วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 ·...

14
วารสารพยาบาลตำารวจ ปีท่ 6 ฉบับที่ 2 กรกฎาคม - ธันวาคม 2557 คำาสำาคัญ : กระบวนการพยาบาล โรคไตวายระยะสุดท้าย การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม * นักศึกษาปรัชญาดุษฎีบัณฑิต สาขาการบริหารการพยาบาล มหาวิทยาลัยคริสเตียน อาจารย์ประจำาสาขาวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเวสเทิร์น วิทยาเขตกาญจนบุรี ** คณบดี คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยอีสเทิร์นเอเชีย การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย ที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ชัชวาล วงค์สารี * พลตรีหญิง ดร. อรนันท์ หาญยุทธ ** บทคัดย่อ ผู ้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการรักษาด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม เป็นผู้ป่วยที่มีความยุ่งยากซับซ้อนในการรักษาพยาบาล พยาบาลไตเทียมและบุคลากรที่เกี่ยวข้อง จึงต้องมีความรู้ความชำานาญในการดูแลและเข้าถึงผู้ป่วยเป็นรายบุคคล การพยาบาลผู้ป่วยในหน่วย ไตเทียมเป็นเรื่องที่ละเอียดซึ่งประยุกต์หลักทางวิทยาศาสตร์และศิลปศาสตร์มาร่วมดูแล นอกจากนีพยาบาลยังต้องชำานาญในเรื่องการประเมินสภาพผู้ป่วยทั้งก่อน และหลังการฟอกเลือด รู้หลักการ ให้ความรู้ ให้คำาปรึกษา สามารถนำากระบวนการพยาบาลมาประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยโรคไตวาย เรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้รับการรักษาด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมได้อย่างมีประสิทธิภาพมาก ยิ่งขึ้น

Transcript of วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 ·...

Page 1: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจปท 6 ฉบบท 2 กรกฎาคม - ธนวาคม 2557

คำาสำาคญ :กระบวนการพยาบาลโรคไตวายระยะสดทายการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

* นกศกษาปรชญาดษฎบณฑตสาขาการบรหารการพยาบาลมหาวทยาลยครสเตยน

อาจารยประจำาสาขาวชาการพยาบาลผใหญและผสงอายคณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยเวสเทรนวทยาเขตกาญจนบร

**คณบดคณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยอสเทรนเอเชย

การใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยไตวายระยะสดทายทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ชชวาล วงคสาร*

พลตรหญง ดร. อรนนท หาญยทธ**

บทคดยอ

ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายทไดรบการรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

เปนผปวยทมความยงยากซบซอนในการรกษาพยาบาล พยาบาลไตเทยมและบคลากรทเกยวของ

จงตองมความรความชำานาญในการดแลและเขาถงผปวยเปนรายบคคลการพยาบาลผปวยในหนวย

ไตเทยมเปนเรองทละเอยดซงประยกตหลกทางวทยาศาสตรและศลปศาสตรมารวมดแลนอกจากน

พยาบาลยงตองชำานาญในเรองการประเมนสภาพผปวยทงกอน และหลงการฟอกเลอด รหลกการ

ใหความรใหคำาปรกษาสามารถนำากระบวนการพยาบาลมาประยกตใชในการดแลผปวยโรคไตวาย

เรอรงระยะสดทายทไดรบการรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมไดอยางมประสทธภาพมาก

ยงขน

Page 2: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

Journal of The Police NurseVol. 6 No. 2 July - December 2014

Keywords :Nursingprocess,end-stagerenaldisease,hemodialysis

The Nursing Process in End - Stage Renal Disease Patiens on Receiving Hemodialysis

Chutchavarn WongsareeMaj, Gen. Orranun Harnyut, Ph.D.

Abstract

Patients with end-stage renal disease with hemodialysis treatment are

complicated. Dialysis nurses and related personnel must have knowledge and

expertiseincareandpatientaccessindividually.Nursingcareindialysisunitsis

delicatewithapplicationofsciencesandartsprinciplestogetherinprovidingcare.

Inaddition,nursesmusthaveexpertiseinpatientassessmentbefore,duringand

afterhemodialysis,knowledgeofteachingandcounselingprinciplesandbeableto

applythenursingprocessinprovidingcaretothepatientswithend-stagerenal

diseasetreatmentwithhemodialysismoreeffectively.

Page 3: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจ222

บทนำา

โรคไตวายเรอรงระยะสดทาย(End-stagerenaldisease)เปนโรคทเกดจากการสญเสย

หนาทของไตไปอยางชา ๆ และดำาเนนไปอยางตอเนองจนเกดการสญเสยหนาทอยางถาวรของไต

ทงสองขางโดยมหลกฐานการตรวจการทำางานของไตวามพยาธสภาพทไตโดยGlomerularfiltration

rate(GFR)นอยกวา15มลลลตร/นาท/1.73ตารางเมตร ทำาใหรางกายไมสามารถขบของเสยออกได

จงเกดการคงของของเสยและภาวะนำาเกนตามมา กอใหเกดความไมสขสบายและภาวะแทรกซอน

ตาง ๆ กบรางกาย อาท ความดนโลหตสง ตวบวมหายใจลำาบากคลนไสอาเจยน เบออาหาร

จนกระทงเกดภาวะของเสยคงอยางรนแรงผปวยจะซมสบสนชกและหมดสตตามมาได(พรรณบปผา

ชวเชยร,2551)การรกษามกเปนการรกษาแบบประคบประคองโดยใชเทคโนโลยขนสงทางการแพทย

โรคไตวายเรอรงระยะสดทายเปนปญหาทางดานสาธารณสขทสำาคญทวโลกในประเทศ

สหรฐอเมรกามจำานวนผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายทไดรบการบำาบดทดแทนไตจากปค.ศ.2000

ซงมจำานวน340,000รายเพมเปน817,100รายในปค.ศ.2009ซงจำานวนผปวยโรคไตเรอรง

ระยะสดทายทไดรบการบำาบดทดแทนไตเพมขนแบบกาวกระโดดและยงพบวาเปนสาเหตการตาย

อนดบท 9 ของประเทศอกดวย (K/DOQI, 2002) ในประเทศไทยพบวามผปวยโรคไตวายเรอรง

สะสมอย8ลานคนโดยมผปวยรายใหมปละประมาณ10,000คนและมแนวโนมสงขนอยางตอเนอง

ทกปและในจำานวนนเปนผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายทตองบำาบดทดแทนไตจำานวน40,000คน

แบงเปนรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 30,000 คน ลางไตทางหนาทอง 7,000 คน

และผาตดปลกถายไต3,000คน(ธญญารตนธรพรเลศรฐ,2555) ซงคาใชจายในกลมทฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมมคาใชจายคอนขางสงประมาณ300,000-350,000บาทตอคนตอป(วชชเกษมทรพย

และคณะ,2548)หรอปละประมาณ4-6พนลานจากผปวยทวประเทศในปพ.ศ.2556สำานกงาน

ประกนสขภาพแหงชาตไดจดสรรงบประมาณในการดแลผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย จำานวน

4,357ลานบาทซงเปนจำานวนเงนทสงมากขอมลวนท31มกราคม2556มผปวยไตวายระยะ

สดทายทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมโดยใชสทธประกนสขภาพถวนหนาจำานวน10,737คน ซงเปน

จำานวนทสงขน จากสถตการเกดโรคไตวายเรอรงขางตนเปนทคาดการณไดวา ประเทศไทยซงเปน

ประเทศทกำาลงพฒนาตองประสบกบจำานวนผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายเพมมากขนมผปวย

ทตองฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมมากขนและสญเสยงบประมาณการบรหารประเทศมาจดสรร

การบรการสาธารณสขดานนเพมขนอยางตอเนอง

เมอเขาสระยะสดทายของโรคผปวยจำาเปนตองไดรบการบำาบดทดแทนไตอยางรวดเรวและ

ตอเนองซงเปาหมายของการรกษาในระยะน เปนเพยงการชวยปรบสภาพสมดลนำาในเซลลและนำา

Page 4: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจ 223

นอกเซลลทผดปกตกลบสภาวะปกตใหเซลลทำาหนาทไดตามปกต และเนนการแกไขความไมสมดล

ของเกลอแรระดบของเสยทสะสมในรางกายในผปวยทไดรบการบำาบดทดแทนไตไมเพยงพอจะทำาให

ผปวยมการเจบปวยรนแรงมากขนและเสยชวตในทสด (บญธรรมจระจนทร,2551)อยางไรกตาม

โรคไตวายเรอรงระยะสดทายไมสามารถรกษาใหหายขาดได การรกษาจงเปนการประคบประคอง

สภาพการทำางานของรางกายใหเปนปกตมากทสดซงในปจจบนมวธการบำาบดทดแทนไต3วธไดแก

การผาตดปลกถายไต(Renalreplacementtherapy:KT)การลางไตทางหนาทอง(Continuous

ambulatoryperitonealdialysis:CAPD)และการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม(Hemodialysis:HD)

ซงการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปนวธทไดรบความนยมมากทสดและเปนวธแรกทอายรแพทย

โรคไตเลอกใชในกรณทผปวยมอาการเหนอยหอบบวมมากของเสยคงจนแสดงอาการคนตามตว

เบออาหาร คลนไสอาเจยนและนอนไมหลบ ซงเปนวธทสะดวกสำาหรบผปวย คดเปนรอยละ 75

(ธญญารตนธรพรเลศรฐ,2555)

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis: HD) เปนการรกษาผปวยดวยวธการ

กรองของเสยออกจากเลอดโดยใชเครองไตเทยมในการดงนำาและของเสยออกจากตวผปวย(ประกาศ

กระทรวงสาธารณสข, 2554) เปนวธทพยาบาลไตเทยมบรการใหสะดวกในเรองการรบบรการของ

ผปวยหลงการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมจะพบวาระดบนำาสวนเกนในตวผปวย ความเปนกรด

ของเลอดและเกลอแรทสะสมจะลดลงอยางชดเจนแตการฟอกเลอดในชวงเวลาหนงจะไมสามารถ

ควบคมความเปนกรดของเลอด ความสมดลของนำาและเกลอแรในรางกายไดตลอดไปจำาเปนตอง

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมอยางนอยสปดาหละ2-3ครงระบบตางๆ จงจะคงสภาวะปกตและ

เกดความเพยงพอในการบำาบดทดแทนไต การรกษาดงกลาวชวยใหคณภาพชวตผปวยดขนอยางไร

กตามถงแมการรกษาดวยวธนทำาใหผปวยใชชวตประจำาวนไดเปนปกตแตตองปฏบตตวอยางเครงครด

ในทกๆดานโดยเฉพาะในดานการดมนำาการรบประทานอาหารซงหากนำาหนกขนมากในระหวาง

รอบของการมาฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมกจะทำาใหเกดดงนำาสวนเกนออกไดไมหมดมการคงคาง

ของนำาในปอดหรอตามสวนตาง ๆ ของรางกาย จากการศกษาของการดงนำาดวยเครองไตเทยม

ออกจากรางกายมากกวา12.7มลลลตรตอชวโมงตอกโลกรมเปนการเพมอตราตายตอผปวยกลมน

อยางมนยสำาคญ

การพยาบาลเปนศาสตรทมความเฉพาะในการบรการทกษะการดแลและความเชยวชาญ

เฉพาะดาน การพยาบาลผปวยทไดรบการบำาบดทดแทนไตสาขาการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

เปนศาสตรทางการพยาบาลอกสาขาหนงทตองใหการพยาบาลดวยทกษะองคความรและความ

ชำานาญในการพยาบาลตอผปวย ซงผปวยกลมนเปนผปวยกลมโรคเรอรงทมความยงยาก ซบซอน

ในเรองการดแลรกษา เปนผปวยทตองดแลแบบใชหวใจความเปนมนษยในการดแลอยางตอเนอง

Page 5: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจ224

กระบวนการพยาบาลจงเปนเครองมอในการแกไขปญหาทนำามาใชเฉพาะเจาะจงในวชาชพการพยาบาล

กระบวนการพยาบาลจงเปนหวใจสำาคญอยางมากทตองนำามาประยกตใชในการดแลผปวยกลมนดวย

เพอใหไดวธการดแลอยางเปนระบบมมาตรฐาน พฒนาการบรการทางการพยาบาลอยางตอเนอง

และเพอประโยชนสงสดทจะเกดกบผปวยไตวายระยะสดทายทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมสบไป

การใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (JohnT.daugirads,PeterblackG.Ing,2007;จราภรณชวงศและเจยมจตโสภณสขสถตย,2554;

Deaver,K.,2010;Gomez.J.,2011)

กระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมหมายถงวธการวางแผน

การพยาบาลเพอแกปญหาสขภาพของผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมโดยอาศยหลกการ

ทางวทยาศาสตรอยางเปนระบบการประยกตใชกระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยทฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมประกอบดวย5ขนตอนดงน1)การประเมนผปวยทฟอกเลอด(Assessment)

2)การวนจฉยทางการพยาบาล(Diagnosis)3)การวางแผนการพยาบาล(Planning)4)การปฏบต

การฟอกเลอด(Implementation)และ5)การสรปผลการพยาบาล(Evaluation)

กระบวนการพยาบาลสามารถทจะหมนยอนกลบเพอการแกไขปญหาของผปวยไดอยาง

สมบรณและปญหาทถกแกไขไปแลวอาจเกดขนใหมไดเสมอ

กระบวนการพยาบาลในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis Nursing

Process) แสดงในภาพ1ซงมรายละเอยดดงน

ภาพ 1กระบวนการพยาบาลในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

Page 6: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจ 225

1. การประเมนผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Patient Assessment)

การประเมนผปวยทฟอกเลอด หมายถง การเกบรวบรวมขอมลเกยวกบภาวะสขภาพ

ความเจบปวยและปจจยเสยงและขอมลพนฐานของแตละบคคลเพอสนองตอบตอการแกปญหา

สขภาพซงในขนตอนของการประเมนสภาพตองประเมนเมอแรกรบขณะใหการฟอกเลอดและหลง

การฟอกเลอดโดยขอมลทประเมนไดจะถกเกบรวมรวมตรวจสอบความถกตองและการจดการขอมล

อยางเปนระบบและบนทกขอมลซงหนวยไตเทยมนยมบนทกในแบบฟอรมบนทกการฟอกเลอดในรอบ

นนๆ

การเกบรวบรวมขอมลอาจไดรบมาจากการซกประวตผปวยหรอผเกยวของบอกหรอการตรวจ

รางกายดวยวธการดการฟงการคลำาการเคาะโดยขอมลทรวบรวมไดมกมงเนนการคนหาปญหาใหม

และขอมลทตอเนองเพอแกไขปญหาเดมเพอใหไดความครอบคลมในการเกบรวบรวมทเกยวของกบ

ภาวะสขภาพในผปวยฟอกเลอดควรใชหลก “DMETHODS” ในการรวบรวมขอมล ประกอบดวย

D (diet): อาหารทผปวยชอบรบประทาน อาหารทผปวยหลกเลยงและการควบคมนำา ผปวยโรคไต

ทไดรบการฟอกเลอดมกไมสามารถควบคมอาหารและนำาได โดยจะพบวานำาหนกเพมมากกวา

1 กโลกรม/วนหรอตรวจพบอาการบวม ฟงปอดไดเสยง crepitation เปนตน M (medication):

พยาบาลควรซกถามชนดของยาทผปวยรบประทาน อาการขางเคยงและควรใหคำาแนะนำาในการงดยา

กลมลดความดนโลหตในตอนเชากอนวนฟอกเลอด E (environment and economic): พยาบาล

ตองทราบสภาพการใชชวตประจำาวนของผปวย ไมวาจะเปนสงแวดลอมในทอยอาศยของผปวย การ

ใชแหลงประโยชนทอยใกลตวผปวย การจดการทางเศรษฐกจทเกยวของ ตลอดจนการแนะนำาอาชพ

ทเหมาะสม T (treatment) : พยาบาลตองประเมนการตงเปาหมายในการรกษารวมกบผปวย ประเมน

ทกษะทจะมงสเปาหมายการรกษา การเฝาระวงอาการผดปกตของตวเองและการจดการตนเองในภาวะ

ฉกเฉน H (health): สขภาพในทนพยาบาลตองประเมนภาวะสขภาพโดยรวมทงรางกาย จตใจและ

รปแบบการดำาเนนชวตทมผลตอสขภาพ ขอจำากดในการดแลสขภาพ ผลกระทบจากความเจบปวย

การปรบวถการดำาเนนชวต การปองกนภาวะแทรกซอน การสงเสรมและฟนฟสภาพรางกาย จตใจ

O (outpatient referring): พยาบาลตองประเมนการมาตรวจตามนดของผปวยรวมถงการมา

ฟอกเลอดตามนดอยางตอเนอง การขอความชวยเหลอหรอความสะดวกในชวงเวลาการฟอกเลอด

สาเหตทผปวยขาดการฟอกเลอดซงสงผลตอแผนการรกษา D (disease): พยาบาลตองประเมนโรค

โรครวม สาเหตของโรค อาการแสดงของแตละครงในการฟอกเลอด และตองประเมนสาเหตสงเสรม

ททำาใหอาการของโรคเหลานนกำาเรบดวย S (Supporting): ตองประเมนการสนบสนนจากครอบครว

สงคมทงทางดานรางกาย จตใจและจตวญญาณทผปวยไดรบ จะไดสงเสรมในการใชประโยชนจาก

แหลงสนบสนนตาง ๆ ไดอยางถกตองเหมาะสม

Page 7: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจ226

นอกจากนการประเมนสภาพในผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายทฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยมยงหมายรวมถงการประเมนเสนเลอดในการฟอกเลอดการตรวจรางกายโดยพยาบาลไตเทยม

เพอหาอาการผดปกตตางๆทเกดขนหลงจากการฟอกเลอดครงทแลวอาการผดปกตตางๆและ

ปรมาณนำาสวนเกนในวนทมาฟอกเลอด

เมอเสรจสนการประเมนสภาพทจะไดมาซงขอมลทเปนปญหา พยาบาลไตเทยมตอง

ตรวจสอบความถกตองของขอมลเพอใหเกดความมนใจในการใชขอมลอาจทำาไดโดยการสอบถาม

เพมเตมหรอเปรยบเทยบดวยชดขอมลในลกษณะเดยวกนเพอหาความสอดคลองกอนนำาขอมลมาจด

หมวดหมเพอกำาหนดภาวะสขภาพของผปวยและใหการพยาบาลไดอยางครอบคลมทกมตของผปวย

ตอไป

1.1 การประเมนผปวยกอนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Pre-Hemodialysis

Assessment)

กจกรรมของพยาบาล(หองรบรองผปวย)ประเมนภาวะสขภาพทวไปกอนการฟอกเลอด

เชน ชงนำาหนก กำาหนดปรมาณนำาเกนทตองกำาจดออก วดสญญาณชพ ตรวจรางกายประเมน

ความผดปกตเบองตนทอาจจะเกดขนดงนอาการหายใจลำาบากอาการบวมความวตกกงวลประวต

การคลนไส อาเจยนหลงการฟอกเลอดในรอบทผานมา การนอนหลบพกผอน อาการคน อาการ

เจบแนนหนาอกและสตสมปชญญะประเมนการทำางานของเสนเลอดทใชในการฟอกเลอดหากพบ

อาการผดปกตทจะสงผลตออนตรายตอผปวยและแผนการรกษาของแพทย ใหคำาปรกษากบผปวย

ตามกรณทรองขอลงบนทกในแฟมประวตการฟอกเลอดประจำาวน

1.1.1 การตรวจประเมน AVF หรอ AVG กอนการแทงเขม ดงน

การด พยาบาลทประเมนเสนฟอกเลอดกอนการแทงเขมควรประเมนอาการ

แสดงของการตดเชอไดแกอาการบวมแดงรอนและการมนำาเหลองไหลกอนเลอด(hematoma)

ทเสนฟอกเลอดดสผวบรเวณมอซดขาวหรอบวมทเกดจากVenoushypertensionดการตายของ

ผวหนงทปลายนวหากมอาการผดปกตเหลานเปนสงทตองรายงานแพทยใหทราบ

การคลำา ใหคลำาตงแตรอยตอของหลอดเลอดดำาและแดงทเชอมตอกนและ

คลำาตามเสนฟอกเลอดใหครอบคลมในเสนฟอกเลอดทปกตจะคลำาไดthrillทแรงและPulseเบา

ถา AVG การคลำาได thrill บงบอกวามปรมาณการไหลของเลอดมากกวา 450 มลลลตร/นาท

ในกรณทคลำาได thrill แต pulse ในแตละตำาแหนงแรงแตกตางกนบงบอกไดวามการตบตนของ

เสนเลอดดำาในตำาแหนงทสงขน

Page 8: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจ 227

การฟง โดยทวไปในการทำางานปกตของเสนฟอกเลอดจะฟงไดBruitทมเสยง

ในชวงdiastolicphaseยาวหากมการตบแคบเสยงทฟงไดจะมชวงdiastolicphaseสนลง

และแหลมกรณทมการอดตนจะฟงไมไดยน

กจกรรมของผปวย(หองรบรองผปวย)มาลงชอตามลำาดบเพอรบควทจะเขารบการ

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมโดยใหความรวมมอในการประเมนภาวะสขภาพกอนการฟอกเลอด

รบประทานอาหารกอนการเขาฟอกเลอดอยางนอย1-2ชวโมงดทวแลกเปลยนสนทนาตามประเดน

การสนทนาทวๆ ไปในกลมผปวยและญาตตดตอเกยวกบสทธการฟอกเลอดขอคำาปรกษาเฉพาะเรอง

กบเจาหนาทโรงพยาบาลขอคำาปรกษากบพยาบาลตามกรณ ลางแขนเตรยมฟอกเลอด โดยทวไป

ผปวยใชเวลารอในระยะกอนการฟอกเลอดประมาณคนละ2-3ชวโมง

1.2 การประเมนระหวางการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Intra hemodialysis

Assessment)

กจกรรมของพยาบาล (หองไตเทยม) ใหการพยาบาลตามปกต ดงน เชญผปวย

เขารบการฟอกเลอดตามลำาดบควของผปวย ดแลใหผปวยไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ตามแผนการรกษาของแพทยประเมนอาการผดปกตภาวะแทรกซอนตางๆ ทอาจเกดขนขณะทำาการ

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ตดตามการทำางานของเครองไตเทยม ประเมนเสนเลอดทใชในการ

ฟอกเลอด วดความดนโลหตทก 30-60 นาทหรอถกวานนตามความจำาเปนของผปวยแตละคน

monitor EKG และใหออกซเจนตามความจำาเปนของผปวยแตละคน หากเกดภาวะแทรกซอน

เกนกวาทพยาบาลจะแกไขไดตามบทบาทรายงานแพทยทนทและแกไขภาวะแทรกซอนดงกลาว

ตามแผนการรกษาใหยาสารนำาอาหารทดแทนตามแผนการรกษาเกบสงสงตรวจตามแผนการ

รกษาและรายงานผลตามความเรงดวนใหคำาปรกษากบผปวยตามกรณทรองขอใหคำาแนะนำาในการ

ปฏบตตวในสงทประเมนไดวาผดปกตลงบนทกในแฟมประวตการฟอกเลอดประจำาวนตอเนอง

1.2.1 การแทงเขมเสนฟอกเลอดชนด AVF และ AVG ตองทำาดวยเทคนคปราศจาก

เชอหากแทงปลายเขมไปทางเดยวกนปลายเขมตองหางกนอยางนอย3เซนตเมตรเมอแทงเขม

ผานเขาไปในเสนฟอกเลอดแลวพบวาเลอดทไหลออกมาชาดำามากกวาปกตหรอเลอดไมออกภายหลง

การแทงเขมหรอดดออกมาไดเปนเลอดหนดๆ หรอดดแลวเลอดไมออกบงบอกไดวาเสนฟอกเลอด

มการอดตนตองรบรายงานแพทยเจาของไขเพอสงรกษาตอหรอทำาการทดสอบซำาดวยการแทงเขม

ตำาแหนงใหม ซงการดดไดกอนเลอดไมไดเปนขอบงชวาตองใหยาตานเกรดเลอดหรอใหยา anti-

thrombotic

Page 9: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจ228

1.2.2 การฟอกเลอดดวยสายสวนทางหลอดเลอดดำาสำาหรบการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม (Double Lumen Hemodialysis catheter)ในระหวางการแกะแผลเพอเตรยม

ฟอกเลอดพยาบาลตองประเมนหาอาการอกเสบทจะเกดขนเชนผวหนงบรเวณexitsiteแดงบวม

รอนถามถงอาการปวดทเกยวของหากพบอาการบวมแดงอาจกดดวามหนองหรอไมและรายงานแพทย

เพอใหการรกษาตออยางทนทวงทในกรณทประเมนวาปกตพยาบาลตองทำาแผลอยางปราศจากเชอ

ตามขนตอน และในระหวางการดดเลอดออกจากสายสวนทางหลอดเลอดดำาสำาหรบการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม (DoubleLumenHemodialysiscatheter)ควรทดสอบดวยวามการสะดด

ของเลอดทออกหรอไมหากมการสะดดจดทาแลวดดใหมแลวดขนแสดงวาเสนฟอกเลอดยงทำางาน

ไดด แตถาดดแลวสะดดแกไขแลวไมดขนหรอดดแลวไมออกบงบอกวาเสนฟอกเลอดอาจสญเสย

หนาทตองรายงานแพทยเปนการดวน

การMonitorการทำางานของเครองไตเทยมและการแปลคาพารามเตอรทเกยวของ

ลวนเปนสงสำาคญทพยาบาลไตเทยมจำาเปนตองรเพอชวยในการประเมนเบองตนทจะนำาพาไปสการ

ดแลผปวยใหไดมาตรฐานการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

กจกรรมของผปวย (หองไตเทยม) เขารบการฟอกเลอดตามควพรอมแฟมประวต

การฟอกเลอดไดรบการฟอกเลอดตามแผนการรกษาและไดรบการพยาบาลตามปกตในขณะฟอกเลอด

4ชวโมงรบประทานอาหารไดหากความดนโลหตไมตำาทงนขนอยกบการพจารณาของพยาบาลไตเทยม

เปนครงๆไปขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมผปวยอาจดทวแลกเปลยนสนทนาตามประเดน

การสนทนาทว ๆ กบผปวยขางเตยง นอนพกผอน ขอคำาปรกษากบพยาบาลตามกรณ ในกรณท

พยาบาลประเมนพบวาเสนฟอกเลอดสญเสยหนาทและรายงานแพทยแลวผปวยมหนาทตองปฏบต

ตามคำาแนะนำาของแพทยและพยาบาลโดยดวนเพอใหไดรบการแกไขเสนฟอกเลอดนนอยางทนทวงท

1.3 การประเมนหลงการฟอกเลอด (Post Hemodialysis)

กจกรรมพยาบาล (หองไตเทยม) ไดรบการประเมนสขภาพผปวย เชน ประเมน

สญญาณชพประเมนระดบการรสกตวยายผปวยไปรอปดแผลเสนเลอดทใชในการฟอกเลอดนดฟอก

ครงถดไปประเมนเสนทใชในการฟอกเลอดและอาการผดปกตตางๆ หลงการฟอกเลอด15นาท

หากไมมอาการผดปกต ชงนำาหนกหลงการฟอกเลอด ใหคำาปรกษากบผปวยตามกรณทรองขอ

สรปการปฏบตการฟอกเลอดประจำาวนลงในแฟมประวตการฟอกเลอดของผปวยและอนญาตให

กลบบานได

Page 10: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจ 229

หลงการถอนเขมฟอกเลอดแลว หากพบวาเลอดทออกนนใชเวลากดนานมากกวา

10 นาทหรอนานมากกวาทเคยเปนโดยไมไดเปลยนแปลงการใหยา heparin ในระหวางการฟอก

หรอมการเปลยนแปลงขนาดของเขมทใหญขนใหสงสยวาเสนเลอดดำาเหนอบรเวณทแทงเขมมการ

ตบตนทำาใหแรงดนบรเวณทเสนฟอกเลอดสงอาจเกดการอกเสบของเนอเยอรอบๆ หลอดเลอดทอย

เหนอจากบรเวณทแทงเขมขนไปพยาบาลตองรายงานแพทยและผปวยตองถกสงตรวจประเมนสภาพ

เสนฟอกเลอดเปนการดวน

กจกรรมของผปวย(หองไตเทยม)ใหความรวมมอในการบอกความผดปกตของตนเอง

ตามความเปนจรงหลงการฟอกเลอดรอปดแผลเสนทใชในการฟอกเลอดตามควสงเกตอาการผดปกต

ของตนเองหลงการฟอกเลอดและบอกพยาบาลทนทหากพบอาการดงกลาว รบใบนดการฟอกเลอด

ครงถดไปขอคำาปรกษากบพยาบาลตามกรณปดแผลเสรจหากไมมอาการผดปกตชำาระเงนรบยา

และกลบบานและมาฟอกเลอดตามนดครงถดไปในกรณทพบปญหาเลอดหยดยากหรอกลบบานแลว

เลอดออกจากตำาแหนงทแทงเขมผปวยตองปฏบตตามทแพทยหรอพยาบาลแนะนำาและบอกอาการ

ผดปกตของตนทกครงทมาฟอกเลอด

อาการผดปกตทประเมนไดในการมาฟอกเลอดแตละครงของผปวยเปนขอมลทพยาบาล

ตองตดตามใหคำาแนะนำาและดแลอยางตอเนองโดยเขาถงผปวยเปนรายบคคลใหการพยาบาลโดยใช

หวใจความเปนมนษยจะสามารถชวยเหลอผปวยกลมนไดนอกจากนแลวอาการทางคลนกอนๆท

ถกประเมนได เชนนำาหนกทเพมขนมาก1กโลกรม/วน อาการคน เหนอยหอบนอนราบไมได

กเปนอาการทผดปกตของผปวยโรคไตวายเรองรงทควรไดรบการรกษาและแกไขใหดขน

นอกจากนการใหความรทถกตองของแพทย พยาบาลไตเทยมยงเปนสงทจำาเปนอยางมาก

ทจะทำาใหแผนการรกษาเกดประสทธภาพและความรทใหนนตองมการตดตามประเมนอยางตอเนอง

อาจเปนทกรอบของการฟอกเลอดในผปวยคนนนๆ หรอตองยำาดวยการใหความรเรองเดมๆ เพอให

ผปวยไดตระหนกถงการปฏบตทถกตองเพราะผปวยคอบคคลทสามารถกำาหนดการดแลชวตตนเอง

ไดดทสดการปฏบตโดยเหนคณคาจากตวผปวยจะเปนความยงยนในการดแลตนเองในทกๆดาน

ฉะนนแพทย พยาบาลและบคลากรทเกยวของจงมบทบาทโดยตรงในการดแลภาวะสขภาพรวมกบ

ผปวยกลมน

2. การวนจฉยทางการพยาบาล (Diagnosis) หมายถงการกำาหนดภาวะสขภาพของผปวย

ทไดจากการประเมนสภาพโดยขอมลทไดตองผานการตความหมายแปลความหมายและสรปความหมาย

ใหสอดคลองกบภาวะสขภาพผปวยแตละคน

Page 11: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจ230

ลกษณะการวนจฉยทางการพยาบาลในการดแลผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมทด

ควรมลกษณะดงตอไปน

(1)ขอวนจฉยการพยาบาลตองมาจากภาวะสขภาพทประเมนไดโดยมขอมลสนบสนน

(2)สภาพปญหาทตงขอวนจฉยตองครบถวนและเปนปจจบน

(3)ตองเขยนดวยองคความรและศาสตรทางการพยาบาล

(4)ตองมความเปนสากลไมซบซอนวเคราะหและตความหมายได

(5)ตองมตวชวดทบงบอกถงความสำาเรจ

การวนจฉยการพยาบาลในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม(NursingDiagnosisin

PatientonHemodialysis)แสดงในภาพ2

ครอบคลมดวยหวใจ

ความเปนมนษย

พยาบาลม

ความสามารถ

ในขอบเขตหนาท

เกดจากการตดสน

ของพยาบาลไตเทยม

เกดจากขอมลท

ตรวจสอบไดสนบสนนดวยปญหา/

ปจจยทเกยวของ

ปญหาสขภาพ

/ ภาวะสขภาพผปวยฟอกเลอด

ภาพ 2การวนจฉยทางการพยาบาลในผปวยฟอกเลอด

การกำาหนดวนจฉยทางการพยาบาลนนตองมการแปลความหมายของขอมลเชนการจด

กลมขอมลตามภาวะสขภาพทเกดขนแปลเทยบกบเกณฑปกต จะไดภาวะสขภาพของผปวยนนและ

ตองมการทวนสอบปญญาทเกดขนใหตรงกบผปวยโดยสวนใหญการกำาหนดการวนจฉยการพยาบาล

ในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมนนจะกำาหนดตามปญหาทเกดขนใหสอดคลองกบสาเหตและ

อาการแสดงของผปวยอาท1)มภาวะนำาเกนเนองจากไตสญเสยหนาท 2) ความทนตอกจกรรม

ลดลงเนองจากภาวะซด 3)อาจเกดเลอดออกและการเชอมตอเสนเลอดลมเหลวภายหลงการผาตด

4) อาจเกดภาวะแทรกซอนของระบบประสาทเนองจากของเสยคงในเลอด 5)ภาวะวตกกงวลกลว

เนองจากขาดความรเรองภาวะเจบปวยและการรกษา 6) ขาดความรในการดแลเสนเลอดทเชอม

หลอดเลอดแดงและดำาสำาหรบไวฟอกเลอด7)วตกกงวลเนองจากขาดความรความเขาใจในวธการ

Page 12: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจ 231

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 8) ภาวะขาดสารอาหารเนองจากมการสลายตวของโปรตนและผล

ของการเบออาหารคลนไสและอาเจยน(จากภาวะยรเมย)9)เซลลของรางกายไดรบออกซเจน

ไมเพยงพอ10)ความสามารถในการดแลตวเองลดลงเนองจากมเลอดคงทปอด11)เลอดเปนกรด

จากไตเสอมหนาท เปนตน ซงขอวนจฉยการพยาบาลเหลานตองกำาหนดวตถประสงคและเกณฑ

การประเมนผลใหชดเจน

3. การวางแผนการพยาบาล (Planning) เปนการวางแผนกจกรรมการพยาบาลทจะดแล

ผปวยตามขอวนจฉยการพยาบาลทกำาหนดไว โดยตองชวดไดจากเกณฑการประเมนทตง โดยการวางแผน

การพยาบาลอาจปฏบตไดจรงหรอปฏบตไดแตไมครอบคลมกเปนได เชน ผปวย ก มาฟอกเลอด

โดยนำาสวนเกนขน5กโลกรมซงขอมลเหลานมาจากการประเมนสภาวะผปวยสงทพยาบาลควร

วางแผนการพยาบาลใหเปนปจจบน คอ การฟอกเลอดในผปวยทมนำาสวนเกนมากโดยทผปวยเกด

ภาวะแทรกซอนนอยทสดและการวางแผนการใหความรในการใหผปวยควบคมนำาหนกทเพมขนได

เปนตนโดยการวางแผนทางการพยาบาลตองสอดคลองกบแผนการรกษาของแพทยดวย

4. การปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Implementation in hemodialysis

nursing) เปนการนำาแผนการพยาบาลมาปฏบตตอผปวย โดยเนนปญหาหลกคอผปวยตองไดรบ

การฟอกเลอดและปญหารองเชนผปวยเบออาหารขดสนเรองคาใชจายเปนตนซงการปฏบต

การพยาบาลตองครอบคลม4มตซงจะขอกลาวในสวนการทพยาบาลไตเทยมตองปฏบตตามหลก

ของการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม2กรณดงนกรณท1ในกรณทเปนการปฏบตเพอตอบสนอง

ภาวะสขภาพทเกดขนจากการฟอกแตละครงพยาบาลตองปฏบตการพยาบาลใหสอดคลองกบปญหา

ทประเมนไดและหากเกนขอบเขตความสามารถตองรายงานแพทยเจาของไขใหทราบทนท เชน

มหนองทเสนฟอกเลอด ซงตองไดรบการแกไขดวยการใหยาฆาเชอตองรายงานแพทยหรอผปวย

ความโลหตดนตำา ขณะฟอกเลอดพยาบาลลดอณหภมเครองไตเทยมเพอปองกนการเกดความดน

โลหตตำา เปนตน ซงการปฏบตการพยาบาลในกรณท 1 นพยาบาลไตเทยมใชบทบาททเปนอสระ

ในวชาชพและกงอสระไดตามสถานการณกรณท2เปนการปฏบตการพยาบาลใหสอคลองกบแผนการ

รกษาโดยยดคำาสงการรกษาของแพทยเปนสำาคญ เชน การกำาหนดนำาหนกทควรจะเปนของผปวย

การใชตวกรองฟอกเลอดการใชยาตานการเกาะกลมของเกลดเลอดขณะฟอกเลอดระยะเวลาในการ

ฟอกเลอดวธของการฟอกเลอดและนำายาบฟเฟอรทใชในการฟอกเลอดเปนตน

ในระหวางปฏบตการฟอกเลอดพยาบาลตองมการประเมนสภาพผปวย เฝาสงเกตและ

แปลคาพารามเตอรทเกยวของอยางตอเนองรวมกบใหการพยาบาลตามแผนการรกษาใหการพยาบาล

ตามขอบเขตวชาชพและตามสมรรถนะของพยาบาลไตเทยมทสภาการพยาบาลกำาหนดโดยทกบรบท

Page 13: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจ232

ทปฏบตตอผปวยพยาบาลตองบนทกอยางชดเจน เพอเปนขอมลในการดแลตอเนองในครงถดไป

และเปนเอกสารทางกฎหมายในกรณทเปนคดความ

5. การสรปผลการพยาบาล (Evaluation) เปนการเขยนรายงานผลของการพยาบาลตาม

วตถประสงคการพยาบาลเมอการปฏบตการปฏบตนนไดผานพนตองมการเขยนรายงานผลออกมา

โดยในหนวยไตเทยมสวนใหญจะกำาหนด ปญหาทางการพยาบาลในรปแบบของบนทกการพยาบาล

เฉพาะโรค (Problem list) จงงายตอการปฏบต ขอมลทพยาบาลตองสรปผลการพยาบาลในการ

ฟอกเลอดแตละครงทนอกเหนอจากการตอบวตถประสงคของขอวนจฉยการพยาบาลแลวพยาบาล

ไตเทยมตองสรปและบนทกลกษณะอาการของผปวยหลงการฟอกเลอดสญญาณชพภาวะแทรกซอน

ทเกดขนในระหวางการฟอกเลอดและการแกไขทผปวยไดรบการทำางานของเสนฟอกเลอดและขอมล

ทตองตดตามตอเนอง เชนขอมลทตองสงผปวยรกษาตอขอมลในการตรวจพเศษการตรวจทาง

หองปฏบตการครงถดไปเปนตนนอกจากนยงตองสรปปรมาณนำาสวนเกนทลดลงในการฟอกเลอด

ครงนและนำาหนกผปวยกอนกลบบานในแบบบนทกการฟอกเลอดใหครบถวน

สรป

การพยาบาลผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พยาบาล

ตองมความเชยวชาญเฉพาะดานและตองเขาถงผปวยทฟอกเลอดในการทจะไดมาซงขอมลทสนบสนน

ภาวะสขภาพโดยขอมลทประเมนไดตองเปนปจจบนและการประเมนผปวยตองอาศยความสามารถ

สวนบคคลภาวะสขภาพทซบซอนจะถกแกไขอยางครอบคลมดวยกระบวนการพยาบาลและการจดการ

ทเปนระบบมงสการพยาบาลทใชหวใจความเปนมนษยในการดแล

พยาบาลไตเทยมตองมทกษะการประเมนสภาพทแมนยำามความรเฉพาะเรองและมเทคนค

การถายทอดความรสการปฏบตใหกบผปวยโรคไตวายเรอรงระยะสดทายทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

เชน การประเมนเสนฟอกเลอด การแนะนำาเรองการควบคมนำาหนก การบรหารเสนฟอกเลอด

การแนะนำาแหลงสนบสนนทางสงคมเปนตนนอกจากนการทำางานเปนทมของบคลากรทเกยวของ

จะสงผลลพธสการดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพมากยงขน

Page 14: วารสารพยาบาลตำรวจ ปี 6 เล่ม 2 · การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

วารสารพยาบาลตำารวจ 233

เอกสารอางอง

จราภรณชวงศและเจยมจต โสภณสขสถตย. (2554).ผลของการใหความรทางดานสขภาพตอ

พฤตกรรรมการดแลตนเองของผปวยไตวายเรอรงทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม.

วารสารวจยทางวทยาศาสตรสขภาพ.ปท5ฉบบท2 :กรกฎาคม-ธนวาคมป2554,

41-50.

ธญญารตนธรพรเลศรฐ.(2555).“ปวยโรคไตพง8ลานเปดรพ.เฉพาะทางรบมอ”. คม-ชด-ลก

คมชดลกออนไลน. แหลงทมา: http://www.komchadluek.net/detail. สบคนเมอ 14

พฤศจกายน2555.

บญธรรมจระจนทร.(2551).ChronicHemodialysisPrescriptionในประเสรฐธนกจจาร

และสพฒน วานชยการ, (บรรณาธการ), ตำาราการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและการ

พยาบาล(หนา47-63).กรงเทพฯ:กรงเทพเวชสาร.

ประกาศกระทรวงสาธารณสข. (2554). “มาตรฐานการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในสถานพยาบาล”

แหลงทมา:http://www.law.hss.moph.go.th.สบคนเมอ12ตลาคม2557.

พรรณบปผาชวเชยร.(2551).RenalFailureandIndicationforDialysisสำานกพมพกรงเทพ

เวชสาร:ในประเสรฐธนกจจารและสพฒนวานชยการ.(บรรณาธการ)ตำาราการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมและการพยาบาล.กรงเทพฯ:กรงเทพเวชสาร.

วชช เกษมทรพย และคณะ. “ความตองการงบประมาณสำาหรบการเขาถงบรการทดแทนไตอยาง

ถวนหนาในประเทศไทย” ในการนำาเสนอสำาหรบการประชมวชาการกระทรวงสาธารณสข

ครงท13/2548ณโรงแรมแอมบาสซาเดอรซตจอมเทยนจ.ชลบร24-26สงหาคม2548.

Deaver,K.(2010).Preventinginfectionsinhemodialysisfistulaandgraftvascular

accesses.Nephrology Nursing Journal, 37(5),503-505.

Gomez,N.J.(2011).Nephrologynursing:Scopeandstandardsofpractice (7thed.).

Pitman,NJ: American Nephrology Nurses’ Association.

John T. Daugirads, Peter BlackG. Ing. (2007). Handbook of Dialysis. (4th ed.).

Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins.

NationalKidneyFoundation.(2002).K/DOQI Clinical Practice Guideline for chronic

kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Available from:

http://www.kidney.or/kdoqi/guideline-ckd/toc.htm.(July27,2013).