18

∆ιαταραχές της Όσφρησης- Οσφρησιομετρία

ΠερίληψηΟι διαταραχές της όσφρησης, κυ-

ρίως η υποσμία και η ανοσμία, οδη-γούν ένα ικανό αριθμό ασθενών στον ειδικό ωτορινολαρυγγολόγο προς διά-γνωση και θεραπεία. Η κλινική εξέτα-ση, πρόσθια και οπίσθια ρινοσκόπηση και ο εργαστηριακός έλεγχος, κυρίως ο απλός ακτινολογικός έλεγχος και κα-τά περίπτωση η αξονική και μαγνητι-κή τομογραφία κόλπων προσώπου, μπορούν να αποκαλύψουν την αιτία μιας ποσοτικής οσφρητικής διαταρα-χής (π.χ. ιογενής ρινίτιδα, αλλεργική ή αγγειοκινητική ρινίτιδα ρινοκολπίτιδα, ρινικοί πολύποδες κ.λπ.). Εκτός από τις ποσοτικές υπάρχουν και οι ποιοτικές δι-αταραχές της όσφρησης, όπως παρο-σμία και φαντοσμία, που μπορεί να οφείλονται σε λοιμώξεις του αναπνευ-στικού, κρανιο-προσωπικές ή κρανιο- εγκεφαλικές κακώσεις ή σε νευρολογι-κές ή ψυχικές παθήσεις. Η διάγνωση τόσο των ποσοτικών όσο και των ποι-οτικών οσφρητικών διαταραχών γίνε-ται με τις υποκειμενικές και αντικειμενι-κές δοκιμασίες της οσφρησιομετρίας. Η μη εξοικείωση του ωτορινολαρυγγολό-γου με την οσφρησιομετρία και η έλλει-ψη εργαστηρίου οσφρησιομετρίας στις ΩΡΛ Κλινικές της χώρας δικαιολογεί τη συγγραφή του ανασκοπικού αυτού άρ-θρου για τις σύγχρονες αντιλήψεις για την οσφρητική λειτουργία και τις σύγ-χρονες μεθόδους μέτρησης. Για την πιο ολοκληρωμένη ενημέρωση στις διατα-ραχές της όσφρησης και στην οσφρησι-ομετρία κρίθηκε σκόπιμη η παράθεση στοιχείων ανατομίας και φυσιολογίας του οσφρητικού οργάνου.

Λέξεις κλειδιά: διαταραχές της όσφρη-σης, οσφρησιομετρία, όσφρηση, αιτιολο-γία, οσφρητική λειτουργία.

Βασική ανατομία και φυσιολογία της όσφρησης

Στον άνθρωπο, το οσφρητικό επι-θήλιο βρίσκεται στην οροφή κάθε ρι-νικής κοιλότητας καλύπτοντας μια πε-ριοχή που καλύπτει τόσο το ανώτερο τμήμα του πλάγιου ρινικού τοιχώμα-τος (άνω ρινική κόγχη και το ανώτε-ρο τμήμα της μέσης ρινικής κόγχης) όσο και το αντίστοιχο ανώτερο τμή-μα του ρινικού διαφράγματος συνο-

λικής έκτασης περίπου 2-3 τετραγωνι-κών εκατοστών (εικόνα 1).

Οι οσμηγόνες ουσίες φτάνουν στο επιθήλιο είτε διαμέσου της ρινικής ανα-πνοής (ορθορινική όσφρηση) είτε δι-αμέσου του ρινοφάρυγγα (οπισθορι-νική όσφρηση), όπου και διαλύονται στην υδατώδη βλέννη που καλύπτει το επιθήλιο πριν συνδεθούν με τα ει-δικά οσφρητικά κύτταρα υποδοχείς του επιθηλίου. Η βλέννη που καλύ-

ΙΟΡ∆AΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝI∆ΗΣ1, ΙΩAΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝI∆ΗΣ2, ΑΝEΣΤΗΣ ΨΗΦI∆ΗΣ3

1Eπιστ. Συνεργάτης ORL Dept, University of Dresden, 2Eπίκουρος Καθηγητής ΩΡΛ, ΑΠΘ, 3Αναπληρωτής Καθηγητής ΩΡΛ, ΑΠΘ

Εικόνα 1. Οσφρητικός βολβός και η κατανομή των οσφρητικών νηματίων στο ρινικό διάφραγμα.

μετωπιαίος κόλπος

οσφρητικός βολβός

πρόσθιο ηθμοειδές νεύρο

οσφρητικά νεύρα διαφράγματος

ενδορρινικοί κλάδοι του πρόσθιου ηθμοειδούς νεύρου

πτερυγοϋπερώιο γάγγλιο (στον πτερυγοειδή πόρο)

ρινικό διάφραγμα

ρινοϋπερώια νεύρα

μείζον υπερώιο νεύρο

έλασσον υπερώιο νεύρο

Εικόνα 2. ∆ομή οσφρητικού επιθηλίου, διακρίνονται τα κύτταρα-υποδοχείς, τα βασι-κά, τα στηρικτικά κύτταρα και οι αδένες του Bowman.

νευράξονες κυττάρων-υποδοχέων

βασικό κύτταρο αδένας του Βοwman

ώριμο κύτταρο-υποδοχέας

στηρικτικά κύτταρα

οσμηγόνες ουσίες

τετρημένοπέταλο ηθμοειδούς

βλέννη

οσφρητικά νημάτια

οσφρητικόφύμα

αναπτυσσόμενοκύτταρο-υποδοχέας

διαιρούμενοαρχέγονοκύτταρο

PANELL WRL.indd 18PANELL WRL.indd 18 31/5/2006 5:44:31 ðì31/5/2006 5:44:31 ðì

20

πτει το οσφρητικό επιθήλιο περιέχει ειδικές πρωτεΐνες οι οποίες συνδέο-νται με υδρόφοβες οσμηγόνες ουσί-ες και έτσι βοηθούν στη διάθεσή τους μέσα στην υδρόφιλη βλέννη. Τα κυτ-ταρικά σώματα των ειδικών κυττάρων υποδοχέων βρίσκονται στο οσφρητι-κό επιθήλιο εκτεθειμένα σε επικίνδυ-νους παράγοντες οι οποίοι μπορεί να εισέλθουν στη ρινική κοιλότητα. Ο κίν-δυνος όμως αυτός καλύπτεται από τη μοναδική ικανότητα των οσφρητικών κυττάρων υποδοχέων να αναγεννώ-νται από τα βασικά κύτταρα του επι-θηλίου ακόμα και σε ενήλικες.

Το οσφρητικό σύστημα, παρά το ότι βρίσκεται στο ανώτερο τμήμα της μύ-της και όχι σε στενή σχέση με το κυρί-ως ρεύμα αέρα της ρινικής αναπνοής, επηρεάζεται από μεταβολές που συμ-βαίνουν σε αυτό. Στη ρινική βαλβίδα το ρεύμα αέρα αλλάζει κατεύθυνση και από ανοδικό γίνεται οριζόντιο, η ταχύ-τητά του μειώνεται δραστικά, με απο-τέλεσμα η ροή από γραμμική μόνο να γίνεται και στροβιλώδης. Το γεγονός αυτό επιτρέπει τη μεγαλύτερη, χρονι-κά, επαφή του αέρα με το βλεννογό-νο. Στην αναπνοή ηρεμίας μόνο ένα μικρό μέρος του ρεύματος αέρα κατευ-θύνεται στην οσφρητική σχισμή (10-15%), ποσοστό που μπορεί να φτάσει και το 20% με αυξημένη εισπνευστι-κή προσπάθεια. Σημαντικό ανατομικό στοιχείο στη φυσιολογία της όσφρη-σης αποτελεί η μέση ρινική κόγχη, της οποίας το σχήμα και η θέση βοηθούν στην κατεύθυνση του ρεύματος αέρα στην οσφρητική σχισμή1.

Οι καλύτεροι δείκτες της ικανότη-τας μιας οσμηγόνου ουσίας να φτάσει στην οσφρητική περιοχή είναι η συγκέ-ντρωσή της στον αέρα και ο ρυθμός ροής του αέρα στη μύτη, ενώ λαμβά-νεται υπόψη η κατάσταση του ρινι-κού βλεννογόνου, καθώς η ύγρανση και θέρμανση του αέρα φαίνεται να είναι βασική για τη φυσιολογική λει-τουργία της όσφρησης. Μελέτες στο ρινικό κύκλο απέδειξαν ότι οι αλλαγές που παρατηρούνται κατά τη διάρκειά του δεν επηρεάζουν τη λειτουργία της όσφρησης2.

Η διακριτική ικανότητα του οσφρη-τικού συστήματος είναι τεράστια, με περίπου 10.000 διαφορετικές ουσίες να αναγνωρίζονται από το οσφρητικό επιθήλιο. Η δυνητική όμως ικανότητα του οσφρητικού επιθηλίου να ανα-γνωρίζει και να κωδικοποιεί οσμές με την περιφερική δομή που διαθέτει εί-ναι πρακτικά απεριόριστη3.

Οσφρητικό κύτταρο υποδοχέαςΤο κύτταρο υποδοχέας της όσφρησης

αποτελεί τον πρώτο οσφρητικό νευρώ-να. Τα κυτταρικά σώματα των νευρώ-νων αυτών βρίσκονται στο οσφρητι-κό επιθήλιο μακριά από το κεντρικό νευρικό σύστημα και συγκεκριμένα, στα εσωτερικά 2/3 του επιθηλίου. Κά-θε κυτταρικό σώμα έχει ένα μοναδικό δενδρίτη ο οποίος φτάνει στην επιφά-νεια του επιθηλίου. Ο δενδρίτης αυ-τός τερματίζει στο οσφρητικό κομβίο κοντά στην επιφάνεια του επιθηλίου. Στο οσφρητικό κομβίο βρίσκονται οι χαρακτηριστικοί κροσσοί (οσφρητι-

κά τριχίδια 10-20) τα οποία παρου-σιάζουν την τυπική 9+2 κατασκευή από τους μικροσωληνίσκους, οι οποί-οι βρίσκονται και στους κινούμενους κροσσούς του αναπνευστικού επιθη-λίου. Παρόλα αυτά τα οσφρητικά τρι-χίδια είναι στον άνθρωπο ημιτελή και δεν κινούνται1. Οι κεντρομόλοι νευρο-άξονες των κυττάρων αυτών δεν καλύ-πτονται από μυελίνη, αλλά συνάπτουν ομάδες των 50-100 αξόνων τα οποία περιβάλλονται από καλυπτήρια κύττα-ρα του Schwann1.

∆ομή του οσφρητικού επιθηλίουΕκτός από τα ειδικά οσφρητικά κύτ-

ταρα υποδοχείς, στο οσφρητικό επιθή-λιο ανήκουν τα βασικά κύτταρα που βρίσκονται στη βασική στοιβάδα του επιθηλίου και από τα οποία προέρχο-νται οι άωρες μορφές των ειδικών κυτ-τάρων υποδοχέων. Κοντά στην επι-φάνεια του οσφρητικού επιθηλίου, οι δενδρίτες των ειδικών κυττάρων υπο-δοχέων περικλείονται από τα κυτταρι-κά σώματα των υποστηρικτικών κυτ-τάρων (εικόνα 2).

Τα στηρικτικά κύτταρα είναι κροσ-σωτά κύτταρα και εκτός από τη στήρι-ξη που παρέχουν στα ειδικά κύτταρα υποδοχείς με συνδέσεις μεταξύ τους, παίζουν σημαντικό ρόλο στη ροή ιό-ντων και μορίων μεταξύ της βλέννης και του επιθηλίου. Η ρυθμιστική δρά-ση των στηρικτικών κυττάρων στη συγκέντρωση διαφόρων ιόντων εί-ναι σημαντική, καθώς τα ιόντα αυτά έχουν σημαντικό ρόλο στη μετάδο-ση του οσφρητικού ερεθίσματος. Τα

Εικόνα 3. ∆ιαδικασία αποπόλωσης της κυτταρικής μεμβράνης μετά τη σύνδεση οσμηγόνου ουσίας με τον ειδικό υποδοχέα.

Εικόνα 4. Η σύν-δεση με το δεύτε-ρο νευρώνα γίνεται στην περιφέρεια του οσφρητικού βολβού στα οσφρη-τικά σπειράματα (glomeruli).

Υποδοχέας

Οσμηγόνος ουσία εγκέφαλος

οστόνευράξονας

οσφρητικά σπειράματα

οσφρητικός βολβός

νευρικά κυτταρικάσώματα

οσφρητικό επιθήλιο

οσφρητική θεμέλια

ουσία

Νa+, K+, Ca2+

ATP

cAMP

PANELL WRL.indd 20PANELL WRL.indd 20 31/5/2006 5:44:33 ðì31/5/2006 5:44:33 ðì

κυτταρικά σώματα των υποστηρικτι-κών κυττάρων περιέχουν υψηλά επί-πεδα του κυτοχρώματος P450, ενός ενζυμικού συστήματος το οποίο είναι εξειδικευμένο στην αποδόμηση ορ-γανικών μορίων και πιθανόν τοξικών ουσιών που εισέρχονται ως οσφρητι-κά ερεθίσματα3.

Οι αδένες του Bowman είναι υπεύ-

θυνοι για την παραγωγή της βλέννης η οποία καλύπτει το οσφρητικό επιθήλιο. Οι εκκρίσεις των αδένων του Bowman φαίνεται ότι ενεργοποιούνται από ερε-θίσματα του συμπαθητικού και του πα-ρασυμπαθητικού συστήματος μετά τη σύνδεση οσμηγόνων ουσιών από τον αέρα στα οσφρητικά τριχίδια4.

Τόσο οι υδρόφιλες οσμηγόνες ου-σίες όσο και οι υδρόφοβες, συνδεό-μενες με ειδικές πρωτεΐνες, διατηρούν τις ίδιες ή και αυξημένες συγκεντρώ-σεις στην υδαρή βλέννη σε σχέση με αυτές στον αέρα. Η οσφρητική βλέν-νη για την προστασία του επιθηλίου περιέχει ανοσοσφαιρίνη Α η οποία εί-ναι υπεύθυνη για την απενεργοποίη-ση παθογόνων οργανισμών στη βλέν-νη, όπως επίσης και αντιμικροβιακές πρωτεϊνες όπως η λακτοφερίνη και η λυσοζύμη1,3.

Η οσμηγόνος ουσία διαμέσου της βλέν νης φτάνει στον ειδικό για αυτήν πρωτεϊνικό υποδοχέα ενός οσφρητι-κού τριχιδίου. Το σύμπλεγμα οσμη-γόνου ουσίας και πρωτεϊνικού υπο-

δοχέα ενεργοποιεί την πρωτεΐνη G7, η οποία ως σύμπλεγμα με ένα μόριο τρισφοσφωρικής γουανοσίνης με τη σειρά της ενεργοποιεί το ένζυμο αδε-νυλ-κυκλάση.

Αυτή με τη σειρά της τροποποιεί ένα μόριο τρισφωσφορικής αδενοσίνης σε κυκλική μονοφοσφωρική αδενοσί-νη (cAMP)5. Το κυκλικό ΑΜP οδηγεί στην ενεργοποίηση διαύλων νατρίου με αποτέλεσμα την είσοδο κατιόντων στο κυτταρόπλασμα και την τελική αποπόλωση του κυττάρου-υποδοχέα με δημιουργία ηλεκτρικών δυναμικών (εικόνα 3).

Αναγεννητική ικανότητα των οσφρητικών κυττάρων -υποδοχέων

Σημαντικό σημείο στην έρευνα της οσ φρητικής λειτουργίας αποτέλεσε η διερεύνηση της αναγεννητικής ικανό-τητας του οσφρητικού επιθηλίου. Σε αντίθεση με τους αισθητικούς νευρώ-νες άλλων συστημάτων, οι υποδοχείς του οσφρητικού επιθηλίου έχουν την

Εικόνα 5. Τα κύτ-ταρα υποδοχείς μιας οσμηγόνου ουσίας συνδέο-νται με συγκεκρι-μένα οσφρητικά σπειράματα.

PANELL WRL.indd 21PANELL WRL.indd 21 31/5/2006 5:44:33 ðì31/5/2006 5:44:33 ðì

22

ικανότητα να αντικαθιστώνται φυσιολο-γικά, γεγονός το οποίο κάνει το οσφρη-τικό επιθήλιο ανθεκτικό σε τραυματι-σμούς και βλάβες του από τη συνεχή έκθεση σε επικίνδυνες ουσίες.

Παλαιότερα υπήρχε η πίστη ότι το οσφρητικό επιθήλιο αντικαθίσταται πλή-ρως κάθε 30 με 40 ημέρες. Πρόσφα-τες ερευνητικές εργασίες όμως κατα-δεικνύουν ότι η διεργασία αυτή είναι περισσότερο περίπλοκη6. Έχει βρεθεί ότι πολλά κύτταρα υποδοχείς έχουν σχετικά μακρά διάρκεια ζωής, παρά τη συνεχή αναγέννηση και αντικατά-σταση των υπολοίπων κυττάρων, ενώ διάφοροι ενδογενείς και εξωγενείς πα-ράγοντες μπορούν να προωθήσουν τον κυτταρικό θάνατο και την αντικα-τάσταση από πρώιμες μορφές βασι-κών κυττάρων.

Παράγοντες που προκαλούν βιοχη-μικό ή μηχανικό στρες στο οσφρητικό επιθήλιο προκαλούν τη διαφοροποίη-ση υποομάδων βασικών κυττάρων σε ώριμα οσφρητικά κύτταρα υποδοχείς. ∆ιαφοροποιημένοι νευρώνες στέλνουν νευρικές ώσεις στα πρώιμα οσφρητι-κά κύτταρα ως κωδικοποιημένες πλη-ροφορίες για τον απαιτούμενο αριθμό ώριμων νευρικών κυττάρων ώστε να διατηρηθεί η ισορροπία στον πληθυ-σμό των κυττάρων-υποδοχέων.

Η απόπτωση και ο κυτταρικός θά-νατος έχουν παρατηρηθεί σε όλα τα στάδια ωρίμανσης των κυττάρων του βλεννογόνου. Πρόσφατα υπήρξαν σο-βαρές ενδείξεις ότι τα μητρικά κύττα-ρα του ρινικού βολβού περιέχουν μια

τροφική ουσία η οποία βοηθά στη δι-ατήρηση και επιβίωση των οσφρητι-κών κυττάρων υποδοχείς7.

Χημικοί παράγοντες που αναστέλλουν τη νευροαναγέννηση είναι ο fibroblast growth factor-2, bone morphogenetic proteins και η ντοπαμίνη, ενώ την προ-άγουν ουσίες όπως ο transforming growth factor-alpha και ο olfactory marker protein7. Οι παράγοντες που προαναφέρθηκαν αποτελούν σήμερα σημαντικό πεδίο έρευνας για τη διερεύ-νηση της οσφρητικής λειτουργίας. Είναι επίσης αξιοσημείωτο ότι τα οσφρητι-κά καλυπτήρια κύτταρα τα οποία καλύ-πτουν τους νευράξονες που διαπερνούν το τετρημένο πέταλο του ηθμοειδούς οστού, καθώς και τον οσφρητικό βολ-βό, έχουν μοναδικές ικανότητες στην αποκατάσταση και αναγέννηση κε-ντρικών και περιφερικών νευρώνων. Για παράδειγμα έχουν τη δυνατότητα να επιταχύνουν τη μυελινοποίηση και την αγωγή ώσεων από απομυελινοποι-ημένους νευράξονες7.

Κωδικοποίηση του οσφρητικού ερεθίσματος

Ο δεύτερος νευρώνας του οσφρη-τικού συστήματος αποτελείται από τα μητροειδή κύτταρα τα οποία βρίσκο-νται στον οσφρητικό βολβό. Οι νευ-ράξονες των ειδικών κυττάρων υπο-δοχέων του οσφρητικού επιθηλίου διασχίζουν το τετριμμένο πέταλο του ηθμοειδούς οστού και συνάπτονται με τα μητροειδή κύτταρα στην περιφέ-ρεια του οσφρητικού βολβού. Οι πε-

ριοχές σύνδεσης των κυττάρων υπο-δοχέων και των μητροειδών κυττάρων ονομάζονται οσφρητικά σπειράματα (εικόνα 4).

Κάθε κύτταρο-υποδοχέας είναι εξει-δικευμένο να συνδέεται με συγκεκρι-μένη οσμηγόνο ουσία ή το πολύ 2 ουσίες. Τα διπολικά κύτταρα που εί-ναι ευαίσθητα σε μια συγκεκριμένη οσμή είναι διάσπαρτα στο οσφρητι-κό επιθήλιο. Παρόλα αυτά οι νευρά-ξονές τους καταλήγουν σε συγκεκριμέ-νη θέση (οσφρητικό σπείραμα) στον οσφρητικό βολβό7 (εικόνα 5).

Με τον τρόπο αυτό κάθε φορά που μια οσμηγόνος ουσία συνδέεται στο οσφρητικό επιθήλιο ενεργοποιούνται συγκεκριμένα οσφρητικά σπειράματα στην περιφέρεια του οσφρητικού βολ-βού. Έτσι, ο οσφρητικός βολβός χρη-σιμεύει ως ένας τρισδιάστατος χάρτης κωδικοποίησης των διαφόρων οσμών με τον οποίο ο εγκέφαλος αναγνωρί-ζει ποια ουσία συνδέθηκε στο οσφρη-τικό επιθήλιο8.

Πρόσφατα ανακαλύφθηκε μια με-γάλη ομάδα γονιδίων περίπου 1.000 τον αριθμό, τα οποία είναι υπεύθυνα για την παραγωγή πρωτεϊνικών ειδι-κών υποδοχέων. Πολύ σημαντικό στην οργάνωση του οσφρητικού συστήμα-τος είναι το γεγονός ότι κάθε πρωτεϊ-νικός υποδοχέας εκφράζει ένα μονα-δικό οσφρητικό γονίδιο9.

Οπισθορινική όσφρηση Αυτό που θεωρούμε «γεύση» στην

καθημερινή ζωή αποτελείται σε μεγά-

Εικόνα 6. ∆ιαγραμ-ματική αναπαράστα-ση των οδών ορθορι-νικής και οπισθορινι-κής όσφρησης.

Εικόνα 7. Α) Το Τεστ της Πενσυλβάνια (scratch and sniff) μιας χρήσης, Β) Sniffin sticks, στυλό που περιέχουν οσμές σε υγρή μορφή.

Aυτή η οσμή μοιάζει

περισσότερο με:

α. ασβό

β. καρύδα

γ. κέδρο

δ. μέλι

5 4 3 2 1

α α α α α

β β β β β

γ γ γ γ γ

δ δ δ δ δ

Ορθορινικήόσφρηση

Οπισθορινική όσφρηση

PANELL WRL.indd 22PANELL WRL.indd 22 31/5/2006 5:44:34 ðì31/5/2006 5:44:34 ðì

λο ποσοστό από οσφρητικά ερεθίσμα-τα. Οσμηγόνες ουσίες απελευθερώ-νονται κατά τη μάσηση τροφών και, μέσω του ρινοφάρυγγα, με τη βοή-θεια των κινήσεων της υπερώας κατα-λήγουν στο οπίσθιο μέρος της μύτης και διεγείρουν το οσφρητικό επιθή-λιο (εικόνα 6).

Τι είναι αυτό που κάνει το ίδιο ερέ-θισμα (π.χ. τυρί, ψάρι) να προσλαμ-βάνεται εντελώς διαφορετικά όταν η οσμηγόνος ουσία προέρχεται από τη μύτη σε σχέση με την αίσθηση από τη στοματική κοιλότητα, δεν είναι ακό-μα γνωστό.

Φαίνεται ότι ενώ περιφερικά η σύν-δεση των οσμών στο οσφρητικό επι-θήλιο γίνεται με τον ίδιο τρόπο όπως και στην ορθορινική όσφρηση, κεντρι-κά, τα δυναμικά που παράγονται ακο-λουθούν διαφορετικές οδούς και κατα-λήγουν σε διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου. Η σημαντική συμμετοχή της όσφρησης στην ανάλυση των γευ-στικών ερεθισμάτων εξηγεί τη μείωση της γευστικής λειτουργίας που παρου-

σιάζεται σε ανοσμικούς ασθενείς10.

Η συμμετοχή του τρίδυμου νεύρου στην όσφρηση

Το τρίδυμο νεύρο δίνει κλάδους για ολόκληρη τη ρινική κοιλότητα καταλή-γοντας σε ελεύθερες νευρικές απολή-ξεις στο ρινικό βλεννογόνο οι οποίες διαθέτουν χημειο-υποδοχείς (αναγνώ-ριση ερεθιστικών, επικίνδυνων ουσιών -αίσθηση καύσου, πόνος), θερμο-υπο-δοχείς (θερμό/ψυχρό) και μηχανο-υπο-δοχείς (αίσθηση ροής ρεύματος αέρα, επαφή). Οι περισσότερες οσμηγόνες ουσίες ερεθίζουν ταυτόχρονα και το οσφρητικό και το τρίδυμο νεύρο, γε-γονός που αποδεικνύει τη συμμετοχή του στην πρόσληψη και την ανάλυση από τον εγκέφαλο αυτών των ερεθι-σμάτων. Η αναγνώριση της πλευράς (δεξιά-αριστερή ρινική κοιλότητα) από την οποία εισέρχεται ένα χημικό ερέθισμα στη μύτη γίνεται μόνο από το τρίδυμο και όχι από το οσφρητι-κό νεύρο11.

Τα δύο συστήματα (οσφρητικό και

τρίδυμο) βρίσκονται σε στενή ανατο-μική και λειτουργική θέση και υπάρχει ισχυρή αλληλεπίδραση μεταξύ τους. Ασθενείς με απώλεια όσφρησης σε πρώτη φάση παρουσιάζουν και μει-ωμένη ενδορινική λειτουργία του τρι-δύμου12. Η νεύρωση των ρινικών κοι-λοτήτων γίνεται από δύο κλάδους του τριδύμου, το ηθμοειδές και το ρινοϋπε-ρώιο νεύρο. Οι νευρικές ίνες του τρι-δύμου κατανέμονται ανομοιογενώς στη μύτη. Ο ερεθισμός του τριδύμου στη μύτη μπορεί να προκαλέσει μια σειρά φυσιολογικών αντανακλαστικών τα οποία είναι από τα πιο ισχυρά στον άνθρωπο. Μείωση του αναπνευστικού ρυθμού, έκκριση επινεφρίνης, αύξη-ση των ρινικών εκκρίσεων, της ρινικής αντίστασης, βραδυκαρδία, περιφερι-κή αγγειοσύσπαση, κλείσιμο γλωττίδας και φτάρνισμα είναι μερικά από αυτά. Παρά το ότι το τρίδυμο νεύρο ερεθί-ζεται από μεγάλη ποικιλία χημικών ου-σιών φαίνεται ότι οι χημειοϋποδοχείς του τριδύμου δεν είναι εξειδικευμένοι και δεν έχουν την ικανότητα να διακρί-

PANELL WRL.indd 23PANELL WRL.indd 23 31/5/2006 5:44:35 ðì31/5/2006 5:44:35 ðì

24

νουν τα χημικά ερεθίσματα13.

Ρινοϋνικό νεύροΈχει περιγραφεί και ως όργανο του

Jacobson, ενώ σήμερα είναι αποδε-κτό ως ρινοϋνικό νεύρο (vomeronasal system) το οποίο λειτουργεί ως επι-κουρικό οσφρητικό σύστημα14. Αρχι-κά συνδέθηκε με την πρόσληψη φε-ρορμονών, ουσιών δηλαδή που όταν παράγονται από το ένα φύλο ενός συ-γκεκριμένου είδους προκαλούν στο αντίθετο φύλο του ίδιο είδους μια σει-ρά αλλαγών (φυσιολογικών, ενδοκρι-νολογικών, συμπεριφοράς). Παρά την απόδειξη της λειτουργικότητας του συ-στήματος αυτού στα ζώα, στον άνθρω-πο φαίνεται ότι δεν είναι λειτουργικό. Σε κάθε περίπτωση δεν αποτελεί στα-θερό κλινικό εύρημα και αναγνωρί-ζεται στο πρόσθιο μέρος του ρινικού διαφράγματος στο 60% του γενικού πληθυσμού. Η ανακάλυψη γονιδίων υπεύθυνων για υποδοχείς φερορμο-νών ίσως να δηλώνει ότι οι φερορ-μόνες αναγνωρίζονται από το κύριο οσφρητικό σύστημα15.

Μέτρηση της οσφρητικής ικανότητας

Ομοίως με άλλα αισθητήρια συστή-ματα, η μέτρηση της όσφρησης βασί-ζεται σε υποκειμενικές ή περισσότερο αντικειμενικές τεχνικές.

Ψυχοφυσιολογικές μέθοδοι μέτρησης της οσφρητικής ικανότητας

Η βασική αρχή αυτών των μεθό-

δων είναι η έκθεση του ασθενούς σε οσφρητικά ερεθίσματα και λήψη απα-ντήσεων από αυτόν σε σχέση με την αναγνώριση και την ένταση οσμών, καθώς και τη διάκριση διαφορετικών οσμών. Η μέθοδος αυτή έχει πολλά πλεονεκτήματα στην καθημερινή κλι-νική πράξη, όπως επίσης έχει και ση-μαντικούς περιορισμούς.

Το σημαντικότερο πλεονέκτημα των απλούστερων δοκιμασιών που εξετά-ζουν μόνο την αναγνώριση οσμών είναι ο μικρός χρόνος που απαιτούν, γεγονός που τις κάνει πολύ χρήσιμα εργαλεία στην κλινική πράξη της Ρι-νολογίας για την αδρή εκτίμηση της οσφρητικής λειτουργίας. Αναλυτι-κότερα, τα τεστ τα οποία εξετάζουν ουδό όσφρησης, διακριτικότητα και αναγνώριση οσμών μπορούν να χρη-σιμεύσουν για τη σταδιοποίηση της οσφρητικής λειτουργίας. Ένα τέτοιο τεστ πρέπει να έχει την ικανότητα να διακρίνει τους ανοσμικούς από τους υποσμικούς και αυτούς με φυσιολογι-κή οσμή αντίστοιχα. Για να γίνει αυτό πρέπει να υπάρχει μια μεγάλη βάση δεδομένων βασισμένη σε φυσιολογι-κό πληθυσμό και ασθενείς.

Σήμερα τα καλύτερα πιστοποιημένα τεστ για την καθημερινή πράξη είναι τρία: 1) είναι το τεστ της Πενσυλβά-νια17 2) το τεστ του Connecticat18 και 3) το Sniffin sticks19 (εικόνα 7).

Τα τεστ αυτά είναι κυρίως τεστ ανα-γνώρισης οσμών και πρόκειται για υπε-ρουδικά τεστ. Παρά την ευρεία βιβλι-ογραφία για την κλινική χρησιμότητα των παραπάνω τεστ, αυτά έχουν ένα

σημαντικό περιορισμό. Βασίζονται στη συνεργασία του ασθενή η οποία όταν εκλείπει, η πραγματοποίηση του ελέγχου είναι πάρα πολύ δύσκολη ή ακόμα και αδύνατη. Αυτό συμβαίνει σε ασθενείς που υποκρίνονται ενδε-χόμενα λόγω ιατρoνομικών προβλη-μάτων, σε ασθενείς με νοητική υστέ-ρηση, με νευρολογικές παθήσεις ή σε παιδιά. Η εκτίμηση της οπισθορινικής όσφρησης γίνεται με ανάλογο τρόπο, με τη βοήθεια οσμηγόνων ουσιών σε σκόνη οι οποίες αναγνωρίζονται με-τά την εφαρμογή τους εντός της στο-ματικής κοιλότητας (στο επάνω μέ-ρος της γλώσσας). Τα τεστ αυτά δεν είναι ακόμα πιστοποιημένα για τη ευ-αισθησία τους19.

Λόγω των παραπάνω προβλημάτων αναπτύχθηκαν περισσότερο αντικειμε-νικές μέθοδοι ελέγχου της οσφρητικής λειτουργίας, οι οποίες βασίζονται λιγό-τερο στη συνεργασία του ασθενή.

Αντικειμενικές μέθοδοι οσφρησιομετρίας

Η ανάγκη για περισσότερο αντικειμενι-κή και λεπτομερή εξέταση της οσφρητι-κής λειτουργίας οδήγησε στην ανάπτυξη των προκλητών δυναμικών με τη χρή-ση ειδικών συσκευών (Olfactometers) με δυνατότητα παραγωγής οσφρητι-κών ερεθισμάτων διαφορετικής ποιό-τητας και έντασης σε ελεγχόμενο πε-ριβάλλον20 (εικόνα 8).

Τα δυναμικά που προέρχονται από τη συγχρονισμένη ενεργοποίηση νευρώ-νων του εγκεφαλικού φλοιού οι οποί-οι πα ράγουν ηλεκτρομαγνητικά πεδία καταγράφονται και αναλύονται με ει-δικό λογισμικό σε Η/Υ με: 1. ηλεκτρο-σφρησιογράφημα, όπου η καταγρα-φή των δυναμικών γίνεται κατευθείαν από το οσφρητικό επιθήλιο21. 2. Κατα-γραφή προκλητών δυναμικών με τη βοήθεια ηλεκτροεγκεφαλογραφήμα-τος22 (εικόνα 9). 3. Απεικονιστικές με-θόδους όπως η λειτουργική μαγνητι-κή τομογραφία (FMRI), με καταγραφή περιοχών ενεργοποίησης και καταστο-λής του εγκεφάλου κατά τη χορήγηση οσφρητικών ερεθισμάτων, αλλά και το-μογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) και απεικόνιση πηγής βιομαγνητικών πεδίων (MSI)23 (εικόνα 10).

Είναι πολύτιμες μέθοδοι για την ανα-

Εικόνα 8. Α) Οσφρη σιο με τρη-τής ΟΜ6 (Wedel, Germany), B) Χορήγηση καικα τα γραφή με ηλε-κτροεγκεφαλογρά-φημα οσφρητικού ερεθίσματος.

PANELL WRL.indd 24PANELL WRL.indd 24 31/5/2006 5:44:36 ðì31/5/2006 5:44:36 ðì

26

γνώριση υποκλινικών δυσλειτουργιών της όσφρησης, στην εξέταση ασθε-νών που δεν μπορούν να συνεργα-στούν στα προαναφερθέντα τεστ, κα-θώς και στις περιπτώσεις ιατρονομικών προβλημάτων.

Συμπτώματα – ΟρισμοίΠαρά το ότι η διαβάθμιση και η κα-

τηγοριοποίηση των ασθενών ως προς το βαθμό της οσφρητικής δυσλειτουρ-γίας είναι θέμα προς συζήτηση, γενικά η διάκριση μεταξύ ποσοτικών και ποι-οτικών διαταραχών της όσφρησης θε-ωρείται βασική και βασίζεται στο ιστο-ρικό του ασθενή και στα αποτελέσματα των οσφρητικών τεστ.

Ποσοτικές διαταραχέςΝορμοσμία, υποσμία, ανοσμία: Ο

όρος νορμοσμία περιγράφει τη φυ-σιολογική λειτουργία της όσφρησης και ορίζεται ως η ικανότητα αναγνώ-ρισης της πλειονότητας των ελεγχό-μενων οσμών που περιέχονται σε ένα δεδομένο οσφρητικό τεστ. Η υποσμία δηλώνει τη μείωση της οσφρητικής λειτουργίας και η ανοσμία την πλή-ρη απώλειά της. Εκτός από την ολική ανοσμία έχουν περιγραφεί και ειδικές ανοσμίες όπου συγκεκριμένες οσμές δεν προσλαμβάνονται, παρά τη φυσι-ολογική λειτουργία της όσφρησης για τις περισσότερες οσμές24.

Ο όρος λειτουργική ανοσμία χρη-σιμοποιείται για να περιγράψει ασθε-νείς με σοβαρή απώλεια όσφρησης που μπορούν να αναγνωρίζουν ένα μικρό αριθμό οσμών, χωρίς όμως η ικανότητά τους αυτή να προσφέρει οποιαδήποτε βοήθεια στην καθημε-ρινή τους ζωή.

Τέλος με τον όρο πρεσβυοσμία πε-ριγράφεται η φυσιολογική έκπτωση

της οσφρητικής ικανότητας με την αύ-ξηση της ηλικίας, η οποία γίνεται κυ-ρίως αντιληπτή μετά την έκτη δεκαε-τία της ζωής.

Ποιοτικές διαταραχέςΜε τον όρο αυτό περιγράφονται

ποιοτικές αλλαγές στην αίσθηση της πρόσληψης οσμών. Ανευρίσκονται αρ-κετά συχνά και δεν σχετίζονται απα-ραίτητα με ποσοτικές διαταραχές της όσφρησης.

Παροσμία: περιγράφει τη διαταρα-χή της αίσθησης πρόσληψης μιας πα-ρούσας οσμηγόνου ουσίας. Αποτε-λεί συνήθως σύμπτωμα διαταραχής της όσφρησης μετά από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού και κρανιο-προσωπικούς τραυματισμούς. Οι πε-ρισσότερες οσμές προσλαμβάνονται ως μη ευχάριστες. Για παράδειγμα σε ασθενείς με παροσμία ο καφές μυρί-ζει σαν καμένο πλαστικό. Ο ακριβής μηχανισμός και η θέση στο οσφρητικό σύστημα όπου γεννώνται τα συμπτώ-ματα αυτά παραμένουν άγνωστα. Κλι-νικά σημαντικό είναι το γεγονός ότι οι ποιοτικές διαταραχές της όσφρησης έχουν την τάση να εξασθενούν μέσα σε λίγους μήνες και να χάνονται εντε-λώς σε μερικά χρόνια.

Φαντοσμία: είναι η αντίληψη οσμής κατά την απουσία οσφρητικού ερεθί-σματος. Συχνότερα παρουσιάζεται με-τά από λοιμώξεις του ανώτερου ανα-πνευστικού και κρανιοπροσωπικούς τραυματισμούς ως μη ευχάριστη αί-σθηση οσμών που δεν υπάρχουν στο περιβάλλον του ασθενή. Σπάνια φαντο-σμία προκαλείται από τον καταμήνιο κύκλο στις γυναίκες και μετά από στρες. Ομοίως με την παροσμία δεν υπάρχει εξήγηση για το πώς και πού συμβαί-νει η διαταραχή αυτή. Επίσης παρου-σιάζουν την ίδια τάση να εξασθενούν με την πάροδο του χρόνου.

Αίτια οσφρητικής δυσλειτουργίαςΗ οσφρητική δυσλειτουργία ακόμα

και η πλήρης ανοσμία αποτελεί για τον άρρωστο μικρότερη αναπηρία από την απώλεια όρασης ή ακοής. Για το λόγο αυτό δεν αναζητά πάντα ιατρική βο-ήθεια και η καταγραφή της συχνότη-τας των διαταραχών αυτών παρουσι-άζει δυσκολίες. Λόγω της μείωσης της οσφρητικής ικανότητας με την πάρο-

δο της ηλικίας η συχνότητα των διατα-ραχών αυτών επηρεάζεται σημαντικά από το μέσο όρο ηλικίας της εξεταζό-μενης ομάδας ασθενών.

Γενικά σήμερα θεωρείται ότι το 5% του γενικού πληθυσμού έχει ανοσμία μη σχετιζόμενη με χρόνια ρινική πά-θηση . Η υψηλότερη συχνότητα πα-ρατηρείται στην ηλικιακή ομάδα άνω των 65 ετών, ενώ αρκετά συχνή εί-ναι και στην ομάδα 45-65 έτη. Αντί-στοιχη συχνότητα παρουσιάζει και η υποσμία, με περίπου 20% του γενι-κού πληθυσμού να παρουσιάζει ήπια έως μετρίου βαθμού οσφρητική δυ-σλειτουργία24-25.

Οι διαταραχές αυτές επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής αυτών των ανθρώπων ενώ αρκετοί βιώνουν επικίνδυνα ατυχήματα στην καθημε-ρινή τους ζωή όπως βρώση αλλοιω-μένων τροφών ή μη αναγνώριση κα-πνού και επικίνδυνων αερίων (π.χ. CO από καυστήρες) στον αέρα. Συ-χνότερα αίτια:

1. Απώλεια όσφρησης μετά από λοί-μωξη του ανώτερου αναπνευστικού

Θεωρείται μία από τις τρεις κύριες αιτίες οσφρητικής δυσλειτουργίας μα-ζί με τη χρόνια ρινοκολπίτιδα και τους κρανιοπροσωπικούς τραυματισμούς1. Στο ιστορικό του ασθενή τυπικά ανα-φέρεται ένα επεισόδιο κοινού κρυολο-γήματος κατά τη διάρκεια του οποίου η αίσθηση της όσφρησης εξαφανίζε-ται. Ενώ κατά τη διάρκεια της λοίμω-ξης οι ασθενείς δεν ανησυχούν, αυτό συνήθως γίνεται 1 με 2 μήνες αργότε-ρα, όταν, παρά την έλλειψη συμπτω-μάτων από τη λοίμωξη, η απώλεια της όσφρησης παραμένει. Αιτιολογικά ενο-χοποιούνται ιοί της ομάδας της γρίπης και της παραϊνφλουέντζας, χωρίς να έχει ακόμα αυτό αποδειχθεί26. Ο μηχα-νισμός βλάβης δεν έχει ξεκαθαριστεί, φαίνεται όμως ότι συμβαίνει περιφερικά στο οσφρητικό επιθήλιο είτε με απευ-θείας δράση των παθογόνων μικροορ-γανισμών είτε από ανοσιακή απάντηση από τον οργανισμό κατά του οσφρη-τικού βλεννογόνου. Γυναίκες με ηλικία άνω των 45 ετών επηρεάζονται περισ-σότερο, γεγονός που ενδεχόμενα υπο-δηλώνει την προστατευτική λειτουρ-γία των οιστρογόνων στην όσφρηση σε μικρότερη ηλικία. Σημαντικό είναι

Eικόνα 9. ∆υναμικό μετά διέγερση με phenylethyl alcohol (οσμή τριαντάφυλλου).

PANELL WRL.indd 26PANELL WRL.indd 26 31/5/2006 5:44:38 ðì31/5/2006 5:44:38 ðì

27

οι ασθενείς να ενημερώνονται για την πιθανότητα ανάπτυξης παροσμίας έως και 2 με 3 μήνες μετά τη λοίμωξη. Θε-ωρείται ότι 25% περίπου αυτών των ασθενών παρουσιάζουν παροσμία και/ή φαντοσμία25.

2. Απώλεια όσφρησης μετά από κρα-νιοπροσωπική κάκωση (ΚΕΚ)

Οι διαταραχές όσφρησης μετά από ΚΕΚ αποτελούν περίπου το 20% των ασθενών που εξετάζονται σε εξειδι-κευμένα κέντρα όσφρησης και γεύ-σης26. Στις περισσότερες περιπτώσεις φαίνεται να εμφανίζεται μετά από ινι-ακά τραύματα. Η εξήγηση βασίζεται στο “contre coup” φαινόμενο και τη βλάβη ή τη διατομή των οσφρητικών νηματίων, γεγονός που οδηγεί σε υπο-σμία ή και ανοσμία. Ο βαθμός απώλει-ας της όσφρησης φαίνεται να σχετίζεται με τη σοβαρότητα του τραυματισμού, παρά τις διαφορές μεταξύ των ασθε-νών ως προς την ευαισθησία των δο-μών του οσφρητικού συστήματος. Πι-θανότατα η βλάβη της οσφρητικής οδού συμβαίνει τις περισσότερες φο-ρές στο σημείο που τα οσφρητικά νη-

μάτια διαπερνούν το τετρημένο πέτα-λο του ηθμοειδούς οστού. Ομοίως με τη μετά λοίμωξη απώλεια όσφρησης, οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν ποι-οτικές διαταραχές της όσφρησης έως και μήνες μετά τον τραυματισμό. Η κλι-νική εμπειρία έχει δείξει ότι και αυτή η ομάδα των ασθενών αντιλαμβάνεται το πρόβλημα στην όσφρηση με αρκε-τή καθυστέρηση27.

3. Χρονία ρινοκολπίτιδα - Ρινικοί

πολύποδεςΟι ασθενείς με χρόνια ρινοκολπίτιδα

με ή χωρίς πολύποδες αποτελούν πε-ρίπου το 20% των αρρώστων που πα-ρουσιάζουν απώλεια όσφρησης. Οι ρινικοί πολύποδες μειώνουν την οσφρη-τική ικανότητα κυρίως λόγω μηχανικής απόφραξης της οσφρητικής σχισμής28 (εικόνα 11).

Ασθενείς με χρόνια ρινοκολπίτιδα χω-ρίς πολύποδες γενικά παρουσιάζουν ηπιότερη δυσλειτουργία της όσφρη σης. Ένα ποσοστό των ασθενών με ρινικούς πολύποδες έχουν νόσο που περιορίζε-ται μόνο στο ανώτερο μέρος των ρι-νικών κοιλοτήτων ώστε να παρουσιά-

ζουν ανοσμία, ενώ έχουν ικανοποιητική ροή αέρα από τη μύτη (ρινοκολπίτιδα της οσφρητικής σχισμής). Το παράδο-ξο γεγονός ασθενείς με εκτεταμένους ρινικούς πολύποδες να παρουσιάζουν καλύτερη όσφρηση από ασθενείς με μετρίου βαθμού ρινοκολπίτιδα δείχνει ότι η θέση των πολυπόδων και η από-φραξη που δημιουργούν αλλά και οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του οσφρη-τικού επιθηλίου από τη χρόνια νόσο εί-ναι σημαντικοί προγνωστικοί παράγο-ντες, η σύνθεση των οποίων δημιουργεί την ποικιλία στην κλινική εκδήλωση της οσφρητικής δυσλειτουργίας. Σε αντίθε-ση με τη μετά λοίμωξη του αναπνευ-στικού και τη μετατραυματική απώλεια όσφρησης, οι ασθενείς με χρόνια ρινο-κολπίτιδα σπάνια παρουσιάζουν πα-ροσμία ή φαντοσμία.Το ποσοστό των ασθενών με ρινικούς πολύποδες που παρουσιάζει οσφρητική δυσλειτουρ-γία κυμαίνεται από 15-48%. Αναλυτι-κότερη εκτίμηση όμως της όσφρησης με ουδικό και υπερουδικό έλεγχο έδει-ξε ότι το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 65% των ασθενών28.

Σε κάθε περίπτωση, αποτελεί ένα από

Εικόνα 10. Α) Λειτουργική μαγνητική τομογραφία με χορήγηση οσφρητικών ερεθισμάτων. Β) Περιοχές ενεργοποίησης (ερυθρές) και καταστολής (κυανές) του εγκεφάλου μετά τη χορήγηση οσμών

PANELL WRL.indd 27PANELL WRL.indd 27 31/5/2006 5:44:38 ðì31/5/2006 5:44:38 ðì

28

τα συχνότερα αναφερόμενα συμπτώ-ματα μετά τη ρινική απόφραξη, την κα-ταρροή και την κεφαλαλγία. Τα ρινικά συμπτώματα δεν ακολουθούν συγκεκρι-μένη τυπική παρουσία αλλά μπορούν να εμφανίζονται με διαφορετικούς συν-δυασμούς που πολλές φορές κάνει τη διάγνωση προβληματική.

4. Αλλεργική ρινίτιδαΑσθενείς με αλλεργική ρινίτιδα συ-

νήθως αναπτύσσουν υποσμία. Σε πρό-σφατες έρευνες σε ασθενείς με ενερ-γό αλλεργική ρινίτιδα πιστοποιημένη με δερματικά τεστ βρέθηκε ότι το 35% των ασθενών είχαν μετρήσιμη πτώση της οσφρητικής λειτουργίας29. Ο βαθ-μός της απώλειας όσφρησης έχει σχέση με το βαθμό των ιστολογικών αλλοιώ-σεων που παρατηρούνται στο οσφρη-τικό επιθήλιο από τη διήθηση με κύτ-ταρα της αλλεργικής αντίδρασης και δομικές αλλαγές σε αυτό από την αλ-λεργική φλεγμονή.

5. ΝεοπλάσματαΚάθε νεόπλασμα της μύτης και των

παραρρίνιων κόλπων που μπορεί να αποφράξει την οσφρητική σχισμή εί-

ναι δυνατό να οδηγήσει σε απώλεια όσφρησης τύπου αγωγιμότητας. Το να εμφανιστεί ασθενής με πρώτο σύμπτω-μα την υποσμία-ανοσμία είναι εξαιρε-τικά σπάνιο ακόμα και σε όγκους που προέρχονται από το οσφρητικό επιθή-λιο (αισθησιονευροβλάστωμα).

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τη θέση και το μέγεθος του όγκου, τυ-πικά όμως συνοδεύονται από ρινική απόφραξη και επεισόδια επίσταξης. Εκτός από την απόφραξη της οσφρη-τικής σχισμής, τα νεοπλάσματα της πε-ριοχής μπορούν να προκαλέσουν και νευροαισθητήρια απώλεια όσφρησης από απευθείας διάβρωση του οσφρη-τικού επιθηλίου30.

6. Χειρουργικές επεμβάσειςΠαρά τον μεγάλο αριθμό των ρινο-

χειρουργικών επεμβάσεων που πραγ-ματοποιούνται, λίγες φορές λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος οσφρητικής δυσλει-τουργίας μετεγχειρητικά. Η απώλεια όσφρησης μπορεί να είναι νευροαισθη-τήριος, από βλάβη π.χ. στο επίπεδο του τετρημένου πετάλου του ηθμοειδούς ή αγωγιμότητας λόγω ανάπτυξης ουλώ-δους ιστού (συνέχειες) ή υπερπλασίας τοπικά του βλεννογόνου στην οσφρη-τική σχισμή31 (εικόνα 12).

Ο κίνδυνος βλάβης της οσφρητικής λειτουργίας στη ρινοχειρουργική υπο-λογίζεται σε ποσοστό περίπου 1% ανε-ξάρτητα από τον τύπο της επέμβασης, ηλικίας και φύλου του ασθενή. Το πο-σοστό αυτό οφείλεται κυρίως σε ασθε-νείς που υποβλήθηκαν σε ρινοπλαστική (βλάβη των οσφρητικών νηματίων από αδράνεια κατά τις οστεοτομίες) και ηθ-μοειδεκτομή (κατάγματα ή/και αφαίρε-ση της μέσης ρινικής κόγχης). Παρόλα αυτά δεν θα πρέπει να μη λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα απώλειας όσφρη-σης και μετά από λιγότερο παρεμβατι-κές ρινοχειρουργικές επεμβάσεις όπως π.χ. η πλαστική του ρινικού διαφράγ-ματος32.

7. Έκθεση σε τοξικές ουσίεςΗ ομάδα αυτών των ασθενών, παρά

το ότι αποτελούν ένα μικρό ποσοστό των αιτιών της οσφρητικής δυσλειτουργίας, είναι πολύ σημαντική γιατί στις περισσό-τερες περιπτώσεις πρόκειται για επαγ-γελματική νόσο. Η μύτη αποτελεί σημείο εισόδου επικίνδυνων ουσιών στον ορ-

γανισμό και για το λόγο αυτό ο ρινικός βλεννογόνος λαμβάνει ενεργά μέρος στην απομάκρυνση τοξικών ουσιών. Πολλές φορές όμως οι προστατευτικοί μηχανισμοί της μύτης δεν επαρκούν. Η συγκέντρωση μιας ουσίας στον αέ-ρα που την κάνει επικίνδυνη κυμαίνε-ται ανάλογα τη χημική ουσία. Χαρακτη-ριστικό παράδειγμα αποτελεί το κάδμιο που προκαλεί σε μικρές συγκεντρώσεις ανοσμία και πρωτεινουρία33.

Μεγάλη ποικιλία ουσιών βλάπτουν το οσφρητικό επιθήλιο. Χημικές ουσί-ες όπως μέταλλα, υλικά για κατεργασία μετάλλων, ανόργανες ουσίες (αμμωνία, SO2, CO2, CO, χλωρίνη κ.ά.), οργανικές ουσίες (π.χ. ακετόνη, βενζίνη), βιομη-χανικά απόβλητα αποτελούν επικίνδυ-νες για την όσφρηση ουσίες. Έκθεση σε υψηλές συγκεντρώσεις τοξικών ου-σιών λόγω κακής εργασιακής υγιεινής ή από ατύχημα μπορεί να βλάψει την όσφρηση, η μακροχρόνια όμως έκθε-ση σε χαμηλές συγκεντρώσεις δεν φαί-νεται να δημιουργεί πρόβλημα. Οι το-ξικές ουσίες μπορούν να επηρεάσουν την όσφρηση είτε έμμεσα προκαλώ-ντας ερεθισμό και απόφραξη της ρο-ής αέρα στην οσφρητική σχισμή από οίδημα του βλεννογόνου ή μείωση της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας εί-τε άμεσα επηρεάζοντας τη ζωτικότητα του οσφρητικού επιθηλίου με την κα-θυστέρηση της ωρίμανσης των διπο-λικών κυττάρων-υποδοχέων και βλάβη των αδένων του Bowman1,33.

8. Νευρολογικές παθήσειςΗ απώλεια όσφρησης είναι το συ-

χνότερο από τα πρώιμα συμπτώμα-τα σε ασθενείς με ιδιοπαθή νόσο του Parkinson και αποτελεί διαφοροδιαγνω-στικό κριτήριο για τη νόσο. Αν δηλαδή ένας ασθενής με φυσιολογική όσφρη-ση παρουσιάζεται με συμπτώματα που πιθανολογούν ιδιοπαθή νόσο του Parkinson, τότε η διάγνωση πρέπει να ελεγχθεί ξανά. Σημαντικό γεγονός απο-τελεί το ότι η απώλεια της όσφρησης προηγείται συνήθως των άλλων συμπτω-μάτων κατά 4 με 6 έτη. Έτσι η νόσος μπορεί πολλές φορές να υποκρύπτε-ται σε ασθενείς με διάγνωση «ιδιοπα-θής απώλεια όσφρησης»34.

Απώλεια όσφρησης επίσης παρατη-ρείται σε ασθενείς με νόσο Alzheimer και σε μικρότερη συχνότητα στη νόσο

Εικόνα 11. Μηχανική απόφραξη και φλεγμο-νώδης πάχυνση του οσφρητικού βλεννογόνου στην οσφρητική σχισμή (ro).

PANELL WRL.indd 28PANELL WRL.indd 28 31/5/2006 5:44:38 ðì31/5/2006 5:44:38 ðì

30

του κινητικού νευρώνα, τη χορεία του Huntington και στη πολυσυστηματική ατροφία35.

9. Ιδιοπαθής απώλεια όσφρησηςΣύμφωνα με επιδημιολογικά δεδο-

μένα η διάγνωση ιδιοπαθής - αγνώ-στου αιτιολογίας απώλεια όσφρησης αποτελεί το 15 με 20% των περιστατι-κών. Λαμβάνοντας υπόψη τα μεθοδο-λογικά προβλήματα στην επιδημιολο-γική έρευνα, το ποσοστό αυτό πρέπει να είναι μικρότερο. Σημαντικός αριθ-μός ασθενών με τη διάγνωση της ιδι-οπαθούς απώλειας όσφρησης πρόκει-ται για περιπτώσεις μη διαγνωσμένης χρονίας παραρρινοκολπίτιδας, λοιμώ-ξεις του ανώτερου αναπνευστικού που απέδραμαν υποκλινικά ή μια αρχόμενη νευροαναγεννητική νόσος.

10. Συγγενής απώλεια όσφρησηςΑποτελεί το αίτιο περίπου του 5% των

δυσλειτουργιών της όσφρησης. Οι ασθε-νείς αυτοί δεν παρουσιάζουν καμιά τάση βελτίωσης, ενώ η οσφρητική λειτουργία τους εν μέρει υποκαθίσταται από τη λει-τουργία του τριδύμου νεύρου.

11. Απόφραξη από ανατομικές ανω-

μαλίες στη μύτηΑνατομικές ανωμαλίες οι οποίες μπο-

ρούν να αποφράξουν την οσφρητική σχι-σμή (π.χ. πνευματοποιημένη μέση ρινι-κή κόγχη) μπορούν να επηρεάσουν την όσφρη λεια όσφρησης λόγω τοξικών ου-σιών ή λήψη φαρμάκων μπορεί να επα-νέλθει μετά τη διακοπή της έκθεσης στα παραπάνω. Η οσφρητική δυσλειτουρ-γία στη χρόνια παραρρινοκολπίτιδα επι-δέχεται θεραπείας και παρουσιάζεται αναλυτικά στην αντίστοιχη για τη θε-ραπεία παράγραφο. ∆ύο σημαντικά αί-τια οσφρητικής δυσλειτουργίας (λοίμω-ξεις του ανώτερου αναπνευστικού και κρανιοπροσωπικοί τραυματισμοί) δεν έχουν μελετηθεί ιδιαίτερα όσο αφορά το ποσοστό βελτίωσης που παρουσιά-ζουν σε βάθος χρόνου. Αυτό οφείλεται κυρίως σε προβλήματα καταγραφής της πραγματικής συχνότητας των παραπά-νω παθολογικών καταστάσεων. Οι πε-ρισσότεροι ασθενείς με μικρή απώλεια όσφρησης ή βελτίωση μετά από απώ-λεια όσφρησης οφειλόμενη στα αίτια αυτά συνήθως δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια. Επομένως, τα δεδομένα προ-έρχονται κυρίως από ασθενείς με εμμέ-νουσα και ικανή συμπτωματολογία οι

οποίοι παρουσιάζονται στα ρινολογικά εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων.

Σύμφωνα με τα δεδομένα αυτά η απώλεια όσφρησης μετά από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού έχει σχε-τικά καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με τη μετατραυματική, κυρίως λόγω του ότι προκαλεί υποσμία και όχι ανοσμία όπως προκαλεί η δεύτερη σε αρκετές περιπτώ-σεις. Από τους ασθενείς με διαταραχή της όσφρησης μετά λοίμωξη του ανω-τέρου αναπνευστικού 5% παρουσιάζει πλήρη ίαση, ενώ 60% κάποιου βαθμού βελτίωση κατά τα επόμενα έτη . Παρά τη γνωστή αναγεννητική ικανότητα του οσφρητικού επιθηλίου, ο ακριβής μη-χανισμός ανάνηψης δεν έχει κατανοη-θεί. Σύμφωνα πάντως με τα σημερινά δεδομένα δεν μπορεί να προβλεφθεί η πορεία της νόσου. Κλινικά, οι νεότεροι ασθενείς θεωρείται ότι παρουσιάζουν καλύτερα ποσοστά ανάνηψης36.

Σε αντίθεση με τις ποσοτικές διαταρα-χές, οι ποιοτικές διαταραχές εμφανίζουν πολύ καλύτερη πρόγνωση αυτόματης ανάνηψης. Η παροσμία συνήθως έρ-χεται σε ανεκτό επίπεδο από τον ασθε-νή εντός ενός έτους. Πρόσφατα δεδομέ-να όμως δείχνουν ότι 50% των ασθενών παραπονούνται για παροσμία και με-τά 2 χρόνια62.

Συμπερασματικά, η καλύτερη αντιμετώ-πιση των ασθενών με απώλεια όσφρησης μετά από λοιμώξεις και τραυματισμούς είναι η σωστή ενημέρωση του ασθενή, χωρίς να αποκλείεται η πιθανότητα ανά-νηψης αλλά και χωρίς υποσχέσεις για ταχεία και πλήρη ανάρρωση.

Θεραπεία

ΧειρουργικήΗ χειρουργική θεραπεία στις δια-

ταραχές όσφρησης έχει κυρίως θέση στην αντιμετώπιση της χρονίας πα-ραρρινοκολπίτιδας, ιδιαίτερα με πα-ρουσία ρινικών πολυπόδων. Η αφαίρε-ση των πολυπόδων που αποφράσσουν την οσφρητική σχισμή και η σταδιακή αποκατάσταση της λειτουργίας του ρι-νικού βλεννογόνου μετά από ενδοσκο-πικές επεμβάσεις βελτίωσης του αερι-σμού των παραρρίνιωνν κόλπων έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει σημαντικά την οσφρητική λειτουργία, χωρίς όμως να την αποκαθιστά πλήρως37.

Εκτός από τις περιπτώσεις αυτές, η

Εικόνα 12. ∆ιάφοροι τύποι συνεχειών στην περιοχή της οσφρητικής σχισμής που μπορούν να επηρεάσουν την οσφρητική λειτουργία.

PANELL WRL.indd 30PANELL WRL.indd 30 31/5/2006 5:44:40 ðì31/5/2006 5:44:40 ðì

31

χειρουργική θεραπεία έχει προταθεί και για ορισμένες περιπτώσεις ποιοτι-κών διαταραχών της όσφρησης. Συ-γκεκριμένα προτείνεται η εκλεκτική αφαίρεση του οσφρητικού επιθηλίου σε περιπτώσεις βαριάς φαντοσμίας και παροσμίας (κακοσμίας) όταν έχουν εξαντληθεί όλα τα συντηρητικά μέσα θεραπείας. Η ιστολογική ανάλυση του οσφρητικού επιθηλίου τέτοιων περι-πτώσεων αποκάλυψε παρουσία πολ-λαπλών νευρινωμάτων. Σε κάθε περί-πτωση οι επεμβάσεις αυτές θα πρέπει να θεωρούνται η τελευταία λύση και να αφήνονται σε χέρια πολύ έμπειρων χειρουργών38.

Συντηρητική1. ΑντιβιοτικάΈχουν θέση στη θεραπεία της οξείας

και χρόνιας παραρρινοκολπίτιδας. Η σωστή αντιμετώπιση θα πρέπει να πε-ριλαμβάνει την απομόνωση του παθο-γόνου μικροβίου και τεστ αντοχής σε αντιβιοτικά πριν ξεκινήσει η οποιαδή-ποτε αντιβιοτική θεραπεία. Ενώ στις οξείες παραρρινοκολπίτιδες τα αντιβι-οτικά αποκαθιστούν τη λειτουργία της όσφρησης ικανοποιητικά, στη χρόνια μορφή της νόσου σημειώνεται σημα-ντικό ποσοστό αποτυχίας ελέγχου τό-σο της νόσου όσο και της οσφρητικής δυσλειτουργίας. Η χρήση ειδικών τε-τρακυκλινών ως μακροχρόνια θερα-πεία φαίνεται να αποτελεί μια λύση, μιας και βοηθά επιπρόσθετα στη βελ-τίωση και αποκατάσταση της αναγεν-νητικής ικανότητας του οσφρητικού επιθηλίου39.

2. Στεροειδή Η ισχυρή αντιφλεγμονώδης δράση

τους μειώνει το υποβλεννογόνιο οίδημα και τις εκκρίσεις του βλεννογόνου και έτσι βελτιώνει τη βατότητα της οσφρητι-κής σχισμής. Η συστηματική χορήγηση στεροειδών φαίνεται να έχει θετική επί-δραση στην οσφρητική λειτουργία της πλειοψηφίας των ασθενών με παραρρι-νοκολπίτιδα. Εκτός από την αντιφλεγμο-νώδη δράση τους, υποστηρίζεται και η απευθείας δράση τους στα κύτταρα-υπο-δοχείς (επιδρώντας στη Κ-Να-ΑΤΡάση). Συχνά η συστηματική χορήγηση στε-ροειδών χρησιμοποιείται ως διαφορο-διαγνωστικό μέσο στις περιπτώσεις ιδι-οπαθούς απώλειας όσφρησης. Όταν η

συστηματική χορήγηση έχει θετικά απο-τελέσματα, τότε ακολουθείται συνήθως από τοπική χρήση στεροειδών. Παρά τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, η συστηματική χορήγηση στεροειδών σε σύντομες θεραπείες (έως 10-15 ημέ-ρες), με μεσοδιαστήματα 6-12 μηνών, θεωρείται ασφαλής.

Παρά τη βιβλιογραφία για τη χρησι-μότητα των τοπικών στεροειδών με μορ-φή σταγόνων ή εκνεφωμάτων, ο ρόλος τους αμφισβητείται . Η αιτία είναι η αδυ-ναμία τους να φτάσουν σε ικανοποιητι-κές συγκεντρώσεις στο ανώτερο τμήμα της μύτης. Το πρόβλημα αυτό μερικώς βελτιώνεται με ενημέρωση του ασθε-νή για χρήση των ρινικών εκνεφωμά-των σε ειδικές θέσεις (π.χ. θέση κεφα-λής προς τα πίσω)40.

Άλλες θεραπείεςΣτη θεραπεία της χρόνιας παραρρι-

νοκολπίτιδας χρησιμοποιούνται επίσης αντιλευκοτριενικά, αντιαλλεργικά φάρ-μακα, πλύσεις με φυσιολογικό ορό, φυ-τικά σκευάσματα κ.ά. Για τη συντηρη-τική αντιμετώπιση των περιπτώσεων απώλειας όσφρησης, μετά από λοιμώ-ξεις του ανώτερου αναπνευστικού και κρανιοπροσωπικούς τραυματισμούς, παρά το ότι δοκιμάστηκαν πλήθος θε-ραπειών (αντι-ιικά, βιταμίνη Α, κ.ά.), σήμερα δεν υπάρχει κοινά αποδεκτή φαρμακευτική θεραπεία. Το Α-λιποϊκό οξύ με τη νευροπροστατευτική και αντι-οξειδωτική του δράση αποτέλεσε ελ-πίδα στη θεραπεία της μετά από ίωση απώλειας όσφρησης. Παρά τα αρχικά ενθαρρυντικά αποτελέσματα φαίνεται ότι δεν παρέχει ασφαλή αποτελέσμα-τα. Ενθαρρυντικά στοχεία υπάρχουν επίσης από τη χρήση μινοκυκλίνης και κανοβερίνης38,39.

Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η χορήγηση οιστρογόνων έχει βρε-θεί να ασκεί κάποιου βαθμού προ-στατευτική δράση στην όσφρηση, η χορήγησή τους όμως σε πτώση της οσφρητικής λειτουργίας δεν έχει θετι-κά αποτελέσματα40.

Η αντιμετώπιση των οσφρητικών δι-αταραχών θα πρέπει να περιλαμβά-νει και τη διερεύνηση περιπτώσεων όπου η αιτία είναι η λήψη κάποιων φαρμάκων που επηρεάζουν αρνητι-κά την όσφρηση για την έγκαιρη δι-ακοπή τους.

Summary Olfactory disturbances - olfactometryΙοr. Κonstantinidis, Ι. Κonstantinidis, Α. Psifidis

Olfactory disturbances, like hyposmia and anosmia lead a certain number of patients to the otorhilaryngologist for diagnosis and treatment. Physical examination and laboratory tests, mainly plain radiology or CT and MRI imagin, accordingly, may reveal the cause of a rather quantitative olfactory disturbance (i.e. viral rhinitis, allergic or vasomotor rhinitis, rhinosinusitis, nasal polyposis etc). Apart from these, there are some qualitative olfactory disturbances, like parosmia and fantosmia, which may be due to respiratory infections, craniofacial or craniocerebral inzuries, neurologic or psychological diseases.

The assessment of the quantitative and qualitative olfactory disturbances is carried out with subjective and objective measurements of olfaction. The lack of awareness and knowledge of olfactometry among the otolaryngologists and the lack of certain laboratories in the hospital ENT departments justifies this article aiming in the description of the modern attidutes in olfaction and of the new methods in olfactometry.

A short description of anatomy and physiology of olfactory organ is given for the scope of information about the olfactory disturbances and olfactometry.

Key words: olfactory organ, olfaction, olfactory disturbances, causation, olfactometry.

Βιβλιογραφία1. Leopold DA. The relationship between nasal anatomy and human olfaction. Laryngoscope 1988; 98:1232-8.2. Zhao K, Scherer PW, Hajiloo SA, Dalton P. Effect of anatomy on human nasal air flow and odorant transport patterns: implications for olfaction. Chem Senses 2004; 29:365-79.3. Doty RL. Οlfaction: a review focusing on recent progress made in understanding olfactory function, emphasizing transduction, measurements and clinical findings. Annual Rev Psychol 2001; 52:423-52.4. Αnholt RR. Molecular neurobiology of olfaction. Crit Rev Neurobiol 1993; 7:1-22.5. Μοοn C, Jaberi P, Otto-Bruc A, Behr W, Palczewski K, Ronnett GV. Calcium sensitive particulate granylyl cyclase as a modulator of c-AMP in olfactory receptors neurons. J Neurosci 1998; 18:3195-205.6. Gradziadei PPC, Monti-Graziadei GA. Continuous nerve cell renewal in the olfactory system. In: Jacobson M, editor. Handbook of sensory physiology. Vol. 9. New York: Springer;

PANELL WRL.indd 31PANELL WRL.indd 31 31/5/2006 5:44:40 ðì31/5/2006 5:44:40 ðì

1978. p. 55.7. Uchida N et al. Odor maps in the mammalian olfactory bulb: domain organization and odorant structural features. Nat Neurosci 2000; 3(10):1035-43.8. Mombaerts P et al. Visualizing an olfactory sensory map. Cell 1996; 87(4):675-86.9. Strotmann J et al. Olfactory neurones expressing distinct odorant receptor subtypes are spatially segregated in the nasal neuroepithelium. Cell Tissue Res 1994; 276(3):429-38.10. Savic I. Imaging of brain activation by odorants in humans. Curr Opin Neurobiol 2002; 12(4):455-61.11. Hummel T et al. Effects of olfactory function, age, and gender on trigeminally mediated sensations: a study based on the lateralization of chemosensory stimuli. Toxicol Lett 2003; 140-141:273-80.12. Hummel T et al. Loss of olfactory function leads to a decrease of trigeminal sensitivity. Chem Senses 1996; 21(1):75-9.13. Dodd J, Castellucci VF. Smell and taste: The chemical senses. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM, editors. Principles of neural sciences. New York: Elsevier Science Publishing Co NY; 1991. p. 512-29.14. Monti-Bloch L, Grosser BI. Effect of putative pheromones on the electrical activity of the human vomeronasal organ and olfactory epithelium. J Steroid Biochem Molec Biol 1991; 39:573-82.15. Witt M et al. Characterization of the adult human vomeronasal organ using immuno-histochemical and electrophysiological measures. Chem Senses 2000; 25:668.27.16. Doty RL, Shaman P, Dann M. Development of the University of Pennsylvania Smell Identification Test: a standardized microencapsulated test of olfactory function. Physiol Behav 1984; 32(3):489-502.17. Cain WS et al. Evaluation of olfactory dysfunction in the Connecticut Chemosensory Clinical Research Center. Laryngoscope 1988; 98(1):83-8.18. Hummel T et al. ‘Sniffin’ sticks’: olfactory performance

assessed by the combined testing of odor identification, odor discrimination and olfactory threshold. Chem Senses 1997; 22(1):39-52.19. Heilmann S, Strehle G, Rosenheim K, Damm M, Hummel T. Clinical Assessment of Retronasal Olfactory function. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 2002; 128:414-8.20. Kobal G, Hummel T. Olfactory evoked potentials in humans, in Smell and Taste. In: Getchell TV, et al, editors. Health and Disease. New York: Raven Press; 1991. p. 255-75.21. Hummel T, Knecht M, Kobal G. Peripherally obtained electrophysiological responses to olfactory stimulation in man: electro-olfactograms exhibit a smaller degree of desensitization compared with subjective intensity estimates. Brain Res 1996; 717:160-4.22. Kobal G, Plattig KH. Methodische Anmerkungen zur Gewinnung olfaktorischer EEG-Antworten des wachen Menschen (objektive Olfaktometrie). Z EEG-EMG 1978; 9:135-45.23. Kettenmann B, Hummel T, Kobal G. Functional imaging of olfactory activation in the human brain. In: Simon SA, Nicolelis MAL, editors. Methods and frontiers in chemosensory research. CRC press: Baco raton, Florida, USA; 2001. p. 477-506.24. BrSmerson A et al. Prevalence of olfactory dysfunction: the skovde population-based study. Laryngoscope 2004; 114(4):733-7.25. Landis BN, Konnerth CG, Hummel T. A study on the frequency of olfactory dysfunction. Laryngoscope 2004; 114:in press.26. Yousem DM et al. Posttraumatic smell loss: relationship of psychophysical tests and volumes of the olfactory bulbs and tracts and the temporal lobes. Acad Radiol 1999; 6(5):264-72.27. Doty RL. Olfaction. In: Mygind N, Lildholdt T, editors. Nasal Polyposis - An inflammatory disease and its treatement. Munksgaard: Copenhagen; 1997. p. 153-9.28. Kern RC, Conley B, Haines K, Robinson AM. Pathology of the olfactory mucosa: Implications for the treatment of olfactory dysfunction. Laryngoscope 2004; 114:279-84.29. Apter AJ et al. Allergic rhinitis and olfactory loss. Ann Allergy

Asthma Immunol 1995; 75:311-6. 30. Dias FL et al. Patterns of failure and outcome in esthesioneuroblastoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129(11):1186-92. 31. Kimmelman CP. The risk to olfaction from nasal surgery. Laryngoscope 1994; 104(8 Pt 1):981-8.32. Damm M et al. Olfactory changes at threshold and suprathreshold levels following septoplasty with partial inferior turbinectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112(1):91-7. 33. Hastings L, Miller ML. Olfactory loss to toxic exposure. In: Seiden AM, editor. Taste and smell disorders. Thieme: New York; 1997. p. 88-106.34. Berendse HW et al. Subclinical dopaminergic dysfunction in asymptomatic Parkinson‘s disease patients‘ relatives with a decreased sense of smell. Ann Neurol 2001; 50(1):34-41. 35. Hawkes C. Olfaction in neurodegenerative disorder. Mov Disord 2003; 18(4):364-72.36. Temmel AF et al. Characteristics of olfactory disorders in relation to major causes of olfactory loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(6):635-41.37. Rowe-Jones JM, Mackay IS. A prospective study of olfaction following endoscopic sinus surgery with adjuvant medical treatment. Clin Otolaryngol 1997; 22:377-81.38. Leopold DA, Loehrl TA, Schwob JE. Long-term follow-up of surgically treated phantosmia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(6):642-7. 39. Mott AE et al. Topical corticosteroid treatment of anosmia associated with nasal and sinus disease. Arch OtolaryngolHead Neck Surg 1997; 123:367-2. 40. Kern R, Conley B, Haines G, Robinson A. Treatment of olfactory dysfunction II: studies with minocycline. Laryngoscope 2004, 114:2200-4.41. Hughes LF et al. Effects of hormone replacement therapy on olfactory sensitivity: cross-sectional and longitudinal studies. Climacteric 2002; 5:140-50. Ω

PANELL WRL.indd 32PANELL WRL.indd 32 31/5/2006 5:44:40 ðì31/5/2006 5:44:40 ðì