6 º ΜΑΚΕΔΟΝΙΚΟ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ Θεσσαλονίκη 2- 4 ...

6º ΜΑΚΕΔΟΝΙΚΟ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ Θεσσαλονίκη 2-4 Νοεμβρίου 2007

Δημ. Μαλόβρουβας Διευθυντής Ουρολογικού Τμήματος

Γ.Ν.Α. ΄΄Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ΄΄

1884

΄΄ Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων

Ουροδόχου Κύστεως.΄΄

Αντιμετώπιση Διηθητικών Όγκων Ουροδόχου Κύστεως.

O ρόλος της Διουρηθρικής Εκτομής

O ρόλος της Ριζικής Κυστεκτομής

Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’

ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

Χημειοθεραπεία - Ακτινοθεραπεία



O ρόλος της Ριζικής Κυστεκτομής :

• Στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως.


1887: Για πρώτη φορά κυστεκτομή από τον Bardenheuer.

1949 : η πρώτη λεπτομερής περιγραφή

ριζικής κυστεοπροστατεκτομής και πυελικής λεμφαδενεκτομής από τους Marshall and Whitmore.

Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Σε ποίους;




T2-T4a NXM0

• 20% των όγκων της κύστης κατά τη διάγνωση.• 20-30% των αρχικά μη διηθητικών όγκων θα

εξελιχθούν σε διηθητικούς.• 50% ήδη υπάρχουν μη ανιχνεύσιμες τοπικές ή

απομακρυσμένες μεταστάσεις.• Ανακριβής κλινική σταδιοποίηση, τοπική

υποσταδιοποίηση 30-50%• Ακρίβεια CT – MRI στην εκτίμηση λεμφαδενικής

νόσου 50-90%.

Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πότε;

>3 μήνες vs <3 μήνες• Μικρότερη επιβίωση (ελεύθερη υποτροπής,

ειδική για τη νόσο και συνολική). Hara I et al, Jpn J Clin Oncol 2002

• 3ετής επιβίωση 35% vs 61%, εξωκυστική ή λεμφαδενική νόσος 84% vs 42%.

Sanchez-Ortiz RF et al, J Urol 2003

• pT3 νόσος 81% vs 52%.Chang SS et al, J Urol 2003




Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ογκολογικό αποτέλεσμα.



Madersbacher,Studer et al, J Clin Oncol 2003; 21:690-696.






Madersbacher,Studer et al, J Clin Oncol 2003; 21:690-696.




Stein et al, J Clin Oncol 2001;19: 666-675.





=23.3%

/1054= 20.2%

/1054= 19.7%

/1054= 10.9%

/1054= 12.6%

/1054= 23.5%

/1054= 12.9%

= 11.2%

= 44.4%

Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Υποτροπή.

Τοπική υποτροπή (5-15%)

Λεμφαδενική διήθηση - Κλινικό στάδιο

Στους πρώτους 24 μήνες

50-70% χωρίς απομακρυσμένες mets

Απομακρυσμένη υποτροπή (~50%)

Λεμφαδενική διήθηση - Κλινικό στάδιο

Στους πρώτους 24 μήνες ( 2-5, >5 έτη)

Πνεύμονες, ήπαρ, οστά.




Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Υποτροπή.




Madersbacher et al, J Clin Oncol 2003; 21:690-696.

Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής



Σταδιοποίηση.

Βελτίωση επιβίωσης (;)

Η κλινική εκτίμηση της λεμφαδενικής νόσου παραμένει επισφαλής.

Νέες τεχνικές MRI (enhanced MRI)

PET






LIMITED PLND

Λεμφαδένες από την περιοχή

της θυροειδούς περιτονίας.

STANDARD PLND

Περιλαμβάνει τους θυροειδείς και εκτείνεται

πλάγια έως την έξω λαγόνιο και κεφαλικά

έως το διχασμό των λαγονίων.

EXTENDED PLND

Εκτείνεται κεφαλικά έως την κάτω μεσεντέριο

(para-caval, intra-aortocaval, para-aortic,

presacral, common and external iliac)

4.3%8.2%4.0%

8.2%8.3% 10.7%

6.8%

15.4%

6.7% 6.5%

10.4%

9.0%

Leissner,J Urol,2004,171,139




Προγνωστικοί παράγοντες σε λεμφαδενική νόσο.

• Αριθμός διηθημένων λεμφαδένων (tumor burden).

• Στάδιο της πρωτοπαθούς εστίας(p stage).

• Αριθμός εξαιρεθέντων λεμφαδένων (extend of

lymphadenectomy).

• Αριθμός διηθημένων λεμφαδένων / Αριθμός

εξαιρεθέντων λεμφαδένων (lymph node density).


Fleischmann,Studer et al J Clin Oncol 2005;23:2358-2365. Herr HW. Urology 2003;61:105.

Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής.



Σε μακροσκοπική λεμφαδενική νόσο?

10 ετής επιβίωση 24% !!!(μετά από εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή)

Ηerr HW et al, J Urol 2001


Παρ’όλα αυτά...EAU Guidelines 2007:

Limited lymph node dissection is recommended.

O θεραπευτικός ρόλος της εκτεταμένης λεμφαδενεκτομής, δεν είναι τεκμηριωμένος.

Μελλοντικά, η βελτίωση των απεικονιστικών μεθόδων ίσως αποτελέσει περιορισμό για εκτεταμένες

λεμφαδενεκτομές.

Η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή αποτελεί expert opinion. (not evidence based)

Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής.




Maybe it is more the expert than the opinion!!!

Γ.Ν.Α. ΄΄O

EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’


Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πού και από ποιόν;

• Νοσηρότητα• Θνητότητα• Αρνητικά χειρουργικά όρια• Αριθμός εξαιρεθέντων λεμφαδένων

Quality ofcystectomy






At risk

Deaths 5-year

survival

P No of

patients

% P

153 98 48 .053 33 23 .06

115 61 58 8 6

137 72 57 14 10

84 52 54 .053 18 21 .02

47 35 40 9 19

Herr HW, Faulkner JR, Grossman HB, et al. Surgical factors influence bladder cancer outcomes: a cooperative group report. J Clin Oncol 2004;22:2781.

SURVIVAL LOCAL RECURRENCE

Surgeon

Urologist

Urologic oncologist

Institution type

Academic

Community

VA/Military

7

Surgeon

Institution type





• Σε μεγάλου όγκου νοσοκομεία

Καλύτερος προεγχειρητικός έλεγχος Εντατικότερη περιεγχειρητική παρακολούθηση Μικρότερη θνησιμότητα Ευρείες λεμφαδενεκτομές Μεγαλύτερο ποσοστό εγκρατών εκτροπών

Hollenbeck, Urology, 2007, 69,671

Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Eπιπλοκές.

• Θνησιμότητα 1-2%

• Νοσηρότητα

Περιεγχειρητική 25%

Απώτερη (είδος εκτροπής) Προϋπάρχουσες – συνυπάρχουσες καταστάσεις Απομάκρυνση της κύστης και γειτονικών

οργάνων Χρήση τμημάτων του ΓΕΣ




Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές.




Λοίμωξη τραύματος 7%

Παρατεταμένος ειλεός 6%

Διαφυγή ούρων 2-8%

Οξεία πυελονεφρίτιδα 3%

Σήψη 3%

Διάσπαση τραύματος 3%

Αιμορραγία γαστρεντερικού 2-4%

Αιμορραγία νεοκύστης 2%

Απόφραξη ουρητήρα 2%

Απόφραξη εντέρου 2%

Διαφυγή κοπράνων 2%

Παραγωγή βλέννης-

απόφραξη καθετήρων

Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Και η ουρήθρα;

♂Κίνδυνος υποτροπής στην ουρήθρα μετά

από κυστεκτομή, 8,1%. (μετα-ανάλυση 3165 περιστατικών)

Stenzl, Eur Urol, 2002, 41,124

Παράγοντες κινδύνου: προστατική προσβολή,

τύπος εκτροπής.



Προεγχειρητικές βιοψίες ή ταχείες ?

απουσία 5%

επιφανειακή 12%

διηθητική 18%

Stein, J Urol,2005,173,1163

Προστατική προσβολή

Κίνδυνος υποτροπήςστην 5ετία


Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Και η ουρήθρα;

♀Κίνδυνος προσβολής της ουρήθρας σε

καρκίνο κύστης, 3,6%. (μετα-ανάλυση 841 περιστατικών)

Stenzl, Eur Urol, 2002, 41,124

Παράγοντας κινδύνου: όγκος στον κυστικό αυχένα.

Προεγχειρητικές βιοψίες κυστικού αυχένα.Ταχείες βιοψίες ?




Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Διατήρηση της ικανότητας.




• Nerve-sparing cystectomy.

• Seminal Vesicle and Prostate-sparing cystectomy.

Neobladder with Prostatic Capsule and Seminal-sparing Cystectomy for Bladder Cancer:

A Step in the Wrong DirectionRichard E. Hautmann, John P. Stein,

Urol Clin N Am 32 (2005) 177–185

• Ογκολογικά επισφαλές• Υψηλό ποσοστό

απομακρυσμένων μεταστάσεων

40% η συνύπαρξη αδενο-ca προστάτη (20% αυτών κλινικά σημαντικοί)

Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Λαπαροσκοπική Ριζική Κυστεκτομή.




• 1993 Sanchez de Babajoz• 1995 Puppo• Οι πρώτες αναφορές εστιάζουν στην τεχνική.• Είναι τεχνικά εφικτή. ( ο χρόνος της νεοκύστης

εκτελείται συνήθως ανοικτά – μίνι λαπαροτομία)• Δεν υπάρχουν επαρκή follow up για την εκτίμηση

του ογκολογικού αποτελέσματος. (no/rare port-site mets)

• Τα πρώιμα λειτουργικά αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά.

Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Το είδος της εκτροπής.

• Αντενδείξεις εγκρατών εκτροπών Νεφρική – ηπατική ανεπάρκεια. Επηρεασμένη λειτουργία του εντέρου λόγω ακτινοβολίας ή

φλεγμονώδους νόσου. Ιστολογικά αποδεδειγμένη προσβολή του προστάτη ή του

κυστικού αυχένα. Πτωχή φυσική – πνευματική κατάσταση. Ανωμαλίες πυελικού εδάφους, σφιγκτήρα, νευρολογικές

νόσοι, εκτεταμένο στένωμα ουρήθρας.

≥ 90% των ασθενών είναι υποψήφιοι για ορθότοπη νεοκύστη.




Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ποιότητα ζωής.




• ΄΄Ποιότητα Ζωής΄΄

Ορισμός Εκτίμηση – σύγκριση με επιστημονικές μεθόδους Health-related Quality of Life (HRQOL) Προσδοκίες ασθενούς

Eγκρατείς εκτροπές- ορθότοπη νεοκύστη

Ριζική Κυστεκτομή στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Ποιότητα ζωής.


ONCOLOGYQUALITY OF LIFE

ONCOLOGYQUALITY OF LIFE



Bladder /Seminal Vesicle and Prostate sparing approaches



O ρόλος της Διουρηθρικής Εκτομής :

•Στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως.

2 concepts• Radical cystectomy• bladder sparing approach


Ριζική TUR-Bt.

Πλεονεκτήματα: • μικρότερη νοσηρότητα• εφαρμογή σε πληθυσμούς με συνυπάρχουσες

παθολογικές καταστάσεις. Μειονεκτήματα:• υποσταδιοποίηση• υποθεραπεία




• Επιλογή του ασθενούς: 5ετής επιβίωση 30 -37%. Barnes et al, Cancer Res 1977,

Roosen et al Scand J Urol Nephrol 1997.

• Τ2a-b νόσος, R TUR ± RC : 5ετής επιβίωση 40-60%.Henry et al, J Urol 1988,

O’Flynn et al, Eur Urol 1975.

• ≥T2 νόσος, R TUR + CHEMO : 5ετής επιβίωση 60%.Thomas et al, BJU Int 1999.



Ριζική TUR-Bt. Επιβίωση.


Ριζική TUR-Bt.

Herr HW. Transurethral resection of muscle-invasive bladder cancer: 10-year outcome. J Clin Oncol 2001;19:89-93.

Solsona et al. Feasibility of transurethral resection of muscle infiltrating carcinoma of the bladder: long-term followup of a prospective study. J Urol. 1998;159:95-99.




Ριζική TUR-Bt. Συστάσεις.

• Αποτελεί αποδεκτή εναλλακτική της κυστεκτομής σε επιλεγμένους ασθενείς με διηθητική νόσο.

• Η απουσία όγκου στην επαναληπτική διουρηθρική είναι σημαντική για αξιόλογα μακροχρόνια αποτελέσματα.

• Στενή πρώιμη και συνεχής παρακολούθηση είναι απαραίτητη.

• Θα ήταν χρήσιμες μελέτες συσχετισμού μοριακών δεικτών και αποτελεσμάτων.

International consultation on bladder tumors. Urology 69( Suppl 1A), Jan 2007.




Μερική κυστεκτομή.




• Εναλλακτική μορφή θεραπείας για επιλεγμένους ασθενείς (~5%).• Η εντόπιση του όγκου αποτελεί τον κύριο περιοριστικό παράγοντα ( θόλος vs πλάγιο τοίχωμα, τρίγωνο).• 5ετής επιβίωση ~70%, 75% διατήρηση της κύστης. επιφανειακή (πολυεστιακότητα, Ca in

situ)• Υποτροπή (-50%) διηθητική (+ όρια, + λεμφαδένες)

Holtzbeierlein et al, J Urol 2004,172,878-881.• Όγκος σε εκκόλπωμα.• 5ετής επιβίωση Ta: 83%, T1: 72%, ≥T2: 45%.

Golijanin et al, J Urol 2003,170,1761-1764. AδενοCa ουραχού.


Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως.

Νεο-επικουρική

Πρωτόκολλα διατήρησης της κύστης

Επικουρική




Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Νεο-επικουρική

Ο στόχος:Αντιμετώπιση μικρομεταστατικής νόσου.

Μικρή τοξικότητα. Καλά ανεκτή.

Δύσκολη εκτίμηση της ανταπόκρισης.

Αναντιστοιχία κλινικού και παθ/αν σταδίου (-30%).

Καθυστέρηση κυστεκτομής.

Ποιό σχήμα??? / 3 ή 4 κύκλοι???

Αύξηση περιεγχειρητικής νοσηρότητας.(???)





Οι μελέτες: NEOADJ ARM

Cis/RT

Cis/RTorRT+cystectomy

Cis/cystectomy

CMV/RT or cystectomy

M-VAC/ cystectomy

M-VAC/ cystectomy

M-VEC/ cystectomy

Cis/5-FU/RT/cystectomy

ADM/Cis/RT/cystectomy

MTX/Cis/cystectomy

CarboMV/cystectomy

STAND ARM

RT

RT/RT+cystectomy

Cystectomy

RT or cystectomy

Cystectomy

Cystectomy

Cystectomy

Cystectomy

RT/Cystectomy

Cystectomy

Cystectomy

Patients (N)

255

99

121

976

298

206

171

104

311

317

194

Survival

ND

ND

ND

5.5% difference in favor of CMV

Benefit with M-VAC (P=0.06)

ND

ND

ND

ND(15% benefit with ADM+Cis in T3-T4a)

ND

Benefit with CarboMV

Study

Cisplatin chemotherapy

Australia/UK

Canada/NCL

Spain (CUETO)

Combination chemotherapy

EORTC/.MRC

SWOG

Italy (GUONE)

Italy (GISTV)

Genoa

Nordic I

Nordic II

Abol-Enein et al Γ.Ν.Α. ΄΄O EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’




Συστάσεις:Όταν συστήνεται νεο-επικουρική ΧΜΘ θα πρέπει να αναμένεται αναντιστοιχία κλινικού και παθ/αν σταδίου.

Η τοξικότητα και η νοσηρότητα είναι αποδεκτές.

Δεν υπάρχουν επαρκείς αναφορές για την ποιότητα ζωής.

Μέτα-αναλύσεις για συνδυασμούς πλατίνας δείχνουν μικρές διαφορές προς όφελος της ΝΕΧ.

Σε ασθενείς μετρίου κινδύνου (cT2) αναμένεται στην καλύτερη περίπτωση μέτριο όφελος.

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (cT3b) αναμένεται μεγαλύτερο όφελος.

Σημαντικός παράγοντας η ποιότητα της κυστεκτομής.



International consultation on bladder tumors. Urology 69( Suppl 1A), Jan 2007.


Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πρωτόκολλα διατήρησης της κύστης

Ο στόχος:Η επίτευξη επιβίωσης ισότιμης της καθιερωμένης

θεραπείας με διατήρηση της ποιότητας ζωής.





Σε ποιούς ασθενείς;

•Κλινικό στάδιο (organ-confined)•Μέγεθος όγκου < 3-5 cm•Απουσία υδρονέφρωσης

•Απουσία ψηλαφητής μάζας•Μονήρης βλάβη

Γ.Ν.Α. ΄΄O

EYAΓΓΕΛΙΣΜΟΣ’’




pTo in restaging TUR/ cystectomy specimen

Herr HW,2001 22%

SWOG,1995 stand arm 15%

Neoadj arm 38%

EORCT/MRC,1999 Neoadj arm 33%





ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ




Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Πρωτόκολλα διατήρησης της κύστης.

ΣυστάσειςΣε επιλεγμένους ασθενείς επιτυγχάνεται περατεταμένη επιβίωση – συγκρίσιμη με σειρές κυστεκτομών.

Σε καμία μελέτη δεν έχει γίνει σύγκριση των δύο θεραπευτικών επιλογών.

Η επιλογή διατήρησης της κύστης κοστίζει, απαιτεί συνεργασία πολλών ειδικοτήτων, και σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα (χημειο + ακτινο)

Η πρόοδος των χειρουργικών τεχνικών και η επιλογή των εγκρατών εκτροπών οδήγησαν σε περιορισμό της νοσηρότητας και καλυτέρευση της ποιότητας ζωής.

Αποτελεί θεραπευτική επιλογή που μπορεί να εφαρμοσθεί σε επιλεγμένα κέντρα και προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς.




Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Επικουρική.

Ο στόχος:Εφαρμόζεται μετά την κυστεκτομή σε ασθενείς

pT3-pT4a και/ή Ν+,Μο , σε μια προσπάθεια να καθυστερήσει η υποτροπή και να επιμηκυνθεί η επιβίωση.

Οι θεραπευτικές αποφάσεις βασίζονται σε παθολογοανατομικά κριτήρια, σε μοριακούς προγνωστικούς παράγοντες και δεν καθυστερεί η θεραπεία της τοπικής νόσου.

Δεν μπορεί να εκτιμηθεί η ανταπόκριση.




Χημειοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Επικουρική.

Οι μελέτες:•Οι διαθέσιμες μελέτες παρέχουν ανεπαρκή τεκμηρίωση για την υποστήριξη της συνήθους χρήσης της επικουρικής χημειοθεραπείας στην κλινική πράξη.

•EORTC Protocol No. 30924:

pT3, pT4, Ν+,

Άμεση εφαρμογή επικουρικής χημειοθεραπείας vs

εφαρμογή επικουρικής χημειοθεραπείας κατά την υποτροπή.

SWOG 4B 951:

Ασθενείς pT1 pT2 μετά κυστεκτομή με p53 μετάλλαξη τυχαιοποιούνται προς M-VAC vs παρακολούθηση.




Ακτινοθεραπεία στον διηθητικό καρκίνο της κύστεως.





ΣυστάσειςΗ ακτινοθεραπεία αποτελεί αποτελεσματική θεραπεία για τον διηθητικό καρκίνο της κύστης.(πλήρης εκρίζωση, τοπικός έλεγχος, παρατεταμένη επιβίωση)

Μονήρης, μικρός (< 5cm), χωρίς συνυπάρχον CIS, χωρίς αποδεδειγμένη λεμφαδενική ή μεταστατική νόσο, με λειτουργική κύστη.

Η βαθιά διουρηθρική πριν την ακτινοθεραπεία μεγιστοποιεί την πιθανότητα επίτευξης πλήρους ανταπόκρισης και μακροχρόνιου τοπικού ελέγχου της νόσου.





ΣυστάσειςΕφ΄όρου ζωής παρακολούθηση.

Επιφανειακές υποτροπές: TURBt + BCG.

Ριζική κυστεκτομή αν : υπολειπόμενη διηθητική νόσος

νέα διηθητική νόσος

Επιφανειακή BCG- ανθεκτική νόσος

Η προγνωστική σημασία της προθεραπευτικής κατάστασης των λεμφαδένων, καθώς και βιολογικοί παράγοντες που επηρεάζουν την εξέλιξη της νόσου και την ανταπόκριση στην ακτινοθεραπεία, θα πρέπει να διερευνηθούν σε μελλοντικές μελέτες.




Αντιμετώπιση μη ουροθηλιακών όγκων της κύστεως.



SCC Ριζική κυστεκτομή Β

Πρωτοπαθές αδενοCa Ριζική κυστεκτομή Β

AδενοCa ουραχού En block αφαίρεση ομφαλού και ουραχού με μερική κυστεκτομή .

Β

Μεταστατικό αδενοCa Πλήρης εκτομή του διηθημένου τμήματος της κύστης: μερική κυστεκτομή με αρνητικά όρια ή

ριζική κυστεκτομή

Β

Μικροκυτταρικό Ca Τοπική θεραπεία και χημειοθεραπεία Β

Grade of recommendation

ΘΕΡΑΠΕΙΑΠΑΘΗΣΗ

Abol-Enein et al, Urology,2007,69(S1A), 93-104


Αντιμετώπιση μη ουροθηλιακών όγκων της κύστεως.



Σάρκωμα Ριζική κυστεκτομή C

Καρκινοσάρκωμα, σαρκωματοειδείς όγκοι

Multimodality therapy C

Παραγαγγλίωμα, φαιοχρωμοκύττωμα

Μερική κυστεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή. Προεγχειρητικός αδρενεργικός αποκλεισμός.

C

Ψευδοόγκος Διουρηθρική εξαίρεση ή μερική κυστεκτομή C

Πρωτοπαθές μελάνωμα Ριζική κυστεκτομή C

Πρωτοπαθές λέμφωμα Εξωτερική ακτινοβολία C

Grade of recommendationΠΑΘΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Abol-Enein et al, Urology,2007,69(S1A), 93-104

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ…

6 º ΜΑΚΕΔΟΝΙΚΟ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ Θεσσαλονίκη 2- 4 ...

Documents

Transcript of 6 º ΜΑΚΕΔΟΝΙΚΟ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ Θεσσαλονίκη 2- 4 ...