ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ Ε.

ΜΑΡΑΓΚΟΥΔΑΚΗΣ

ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ

Δ/ΝΤΗΣ ΚΑΟ ΟΜΙΛΟΥ

«ΙΑΣΩ»

Date of download: 9/19/2015 Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved.

From: Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: A Randomized Clinical Trial

JAMA. 2011;305(6):569-575. doi:10.1001/jama.2011.90

ALND indicates axillary lymph node dissection; SLND, sentinel lymph node dissection.

Figure Legend:

011

Date of download: 9/19/2015 Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved.

From: Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: A Randomized Clinical Trial

JAMA. 2011;305(6):569-575. doi:10.1001/jama.2011.90

ALND indicates axillary lymph node dissection; SLND, sentinel lymph node dissection.

Figure Legend:

Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):1303-10. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70460-7. Epub 2014 Oct 15.Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial.Donker M1, van Tienhoven G2, Straver ME1, Meijnen P3, van de Velde CJ4, Mansel RE5, Cataliotti L6, Westenberg AH7, Klinkenbijl JH8, Orzalesi L6, Bouma WH9, van der Mijle HC10, Nieuwenhuijzen GA11, Veltkamp SC12, Slaets L13, Duez NJ13, de Graaf PW14, van Dalen T15, Marinelli A16, Rijna H17, Snoj M18,Bundred NJ19, Merkus JW20, Belkacemi Y21, Petignat P22, Schinagl DA23, Coens C13, Messina CG13, Bogaerts J13, Rutgers EJ24

Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):1303-10. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70460-7. Epub 2014 Oct 15.Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial.Donker M1, van Tienhoven G2, Straver ME1, Meijnen P3, van de Velde CJ4, Mansel RE5, Cataliotti L6, Westenberg AH7, Klinkenbijl JH8, Orzalesi L6, Bouma WH9, van der Mijle HC10, Nieuwenhuijzen GA11, Veltkamp SC12, Slaets L13, Duez NJ13, de Graaf PW14, van Dalen T15, Marinelli A16, Rijna H17, Snoj M18,Bundred NJ19, Merkus JW20, Belkacemi Y21, Petignat P22, Schinagl DA23, Coens C13, Messina CG13, Bogaerts J13, Rutgers EJ24

Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):1303-10. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70460-7. Epub 2014 Oct 15.Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial.Donker M1, van Tienhoven G2, Straver ME1, Meijnen P3, van de Velde CJ4, Mansel RE5, Cataliotti L6, Westenberg AH7, Klinkenbijl JH8, Orzalesi L6, Bouma WH9, van der Mijle HC10, Nieuwenhuijzen GA11, Veltkamp SC12, Slaets L13, Duez NJ13, de Graaf PW14, van Dalen T15, Marinelli A16, Rijna H17, Snoj M18,Bundred NJ19, Merkus JW20, Belkacemi Y21, Petignat P22, Schinagl DA23, Coens C13, Messina CG13, Bogaerts J13, Rutgers EJ24

• Οι χειρουργικές επιπλοκές του λεμφαδενικού καθαρισμού μασχάλης (λοίμωξη, αιμορραγία, οίδημα άνω άκρου) έναντι της ακτινοθεραπείας μασχάλης είναι πολύ συχνότερες (23% έναντι 9% P<.001)

• Μετά ένα χρόνο το λεμφοίδημα άνω άκρου ήταν σπανιότερο στο σκέλος της ακτινοθεραπείας έναντι του συμπληρωματικού λεμφαδενικού καθαρισμού μασχάλης (15% vs 25%;P < .001) και πολύ χειρότερο αν χορηγούνταν ΑΚΘ μετά από ΧΛΚΜ (15% vs 59%; P < .001).

• Στα πέντε χρόνια αντίστοιχα (10% vs 21%;P < .001) ή για τον συνδυασμό (10% vs 58%; P < .001).

Το ερώτημα

• Η προσθήκη ακτινοθεραπείας στους λεμφαδένες του μαστού βελτιώνει τις στατιστικές τοπικού ελέγχου και επιβίωσης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική διατήρησης του μαστού?

τυχαιοποίηση• Τυχαιοποιήθηκαν γυναίκες που υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις

διατήρησης του μαστού με θετικούς λεμφαδένες ή μεγάλου κινδύνου με αρνητικούς λεμφαδένες να λάβουν ή όχι ακτινοθεραπεία στους μασχαλιαίους, υπερκλειδίους και έσω μαστικούς λεμφαδένες

τυχαιοποίηση

• 1832 γυναίκες από τον Μάρτιο 2000 έως τον Φεβρουάριο 2007 τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν ή να μη λάβουν ακτινοθεραπεία στους λεμφαδένες και παρακολουθήθηκαν κατά μέσο διάστημα 9,5 έτη

• 916 γυναίκες σε κάθε ομάδα

βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών.

το σύνολο των ασθενών (99%) είχαν όγκους T1 ή T2

έναν έως τρείς λεμφαδένες διηθημένους (85%),

θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς (75%).

οι περισσότερες πήραν χημειοθεραπεία (91%) με ανθακυκλίνες (86%) ή ταξάνες (26%) και ορμονοθεραπεία (76%).

ευρέα εφαπτόμενα πεδία χρησιμοποιήθηκαν 80% στις ασθενείς που έλαβαν ακτινοθεραπεία λεμφαδένων

Καταληκτικά σημεία

• Πρωτεύον καταληκτικό σημείο η συνολική επιβίωση.

• Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ελεύθερη νόσου επιβίωση ελεύθερη τοπικής ή περιοχικής νόσου επιβίωση

ελεύθερη μεταστάσεων επιβίωση

10-ετείς Kaplan–Meier επιβιώσεις

στοιχεία υποτροπών και θανάτων. πίνακας 2

Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συνολική 10-ετή επιβίωση των δύο ομάδων 10-ετής επιβίωση ομάδας ακτινοθεραπείας 82,2%10-ετής επιβίωση ομάδας ελέγχου 81,8%

(hazard ratio for death in the nodal-irradiation group as compared with the control group, 0.91;

95% confidence interval [CI], 0.72 to 1.13; P=0.38

υποτροπή νόσου ή θάνατοι

Επιπλοκές ακτινοθεραπείας λεμφαδένων

Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία λεμφαδένων εμφάνισαν συχνότερα βαθμού 2-4 επιπλοκές όσον αφορά σε:

Οξεία πνευμονίτιδα (1.2% vs. 0.2%, P=0.01)Λεμφοίδημα άκρου (8.4% vs. 4.5%, P=0.001)

Τελαγγειεκτασίες δέρματος και υποδόρια ίνωση

Δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές βαθμού 5

Παρατηρήθηκαν ελάχιστες επιπλοκές βαθμού 4

Δεν παρατηρήθηκαν ακτινική νευροπάθεια βραχιονίου πλέγματος

καρδιοπάθειες

δεύτεροι καρκίνοι

10-ετής συνολική επιβίωση

σε ειδικά επιλεγμένες υποομάδες, όπως ασθενείς με αρνητικούς οιστρογονικούς υποδοχείς, η χορήγηση ακτινοθεραπείας λεμφαδένων επηρεάζει την ολική επιβίωση (81.3% vs. 73.9%), με στατιστικά σημαντική διαφορά!! (hazard ratio, 0.69; 95% CI, 0.47 to 1.00; P=0.05). The test for interaction was 0.08

10-ετείς επιβιώσεις ελεύθερες νόσου κατά υποομάδα

Νέα ερωτήματα• Γιατί προκύπτει στατιστικά σημαντική διαφορά στις ασθενείς με

αρνητικούς ορμονικούς υποδοχείς?• Μήπως η πιθανή ωφέλεια της ακτινοθεραπείας λεμφαδένων

«χάνεται» στον απρόσφορο σχεδιασμό των μελετών?• Μήπως θα πρέπει η τυχαιοποίηση να γίνεται στο εξής με κριτήριο τα

μοριακά χαρακτηριστικά του όγκου και όχι τη σταδιοποίηση?• Αφού αφαιρούνται χειρουργικά οι πάσχοντες λεμφαδένες γιατί να

προκύπτει ωφέλεια από την ακτινοθεραπεία στους παραμένοντες?• Μήπως η μεταφορά κυττάρων στους λεμφαδένες είναι η συνέπεια της

επιθετικής συμπεριφοράς του κυττάρου?

Μοριακή βιολογία ή έκταση νόσου?• Mamounas EP, Tang G, Fisher B, et al. Association between the 21-

gene recurrence score assay and risk of locoregional recurrence in node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer: results from NSABP B-14 and NSABP B-20. J Clin Oncol 2010;28:1677-1683

• Voduc KD, Cheang MCU, Tyldesley S, Gelmon K, Nielsen TO, Kennecke H. Breast cancer subtypes and the risk of local and regional relapse. J Clin Oncol 2010;28:1684-1691

DBCG-IMN: A Population-Based Cohort Study on the Effect of Internal Mammary Node Irradiation in Early Node-

Positive Breast Cancer. JCO.2015.64.7552 Lise Bech Jellesmark Thorsen⇑, Birgitte Vrou Offersen, Hella Danø, Martin Berg, Ingelise

Jensen, Anders Navrsted Pedersen, Sune Jürg Zimmermann, Hans-Jürgen Brodersen, Marie Overgaard and Jens Overgaard

Ασθενείς με 1-3 διηθημένους λεμφαδένες ή μεγάλου κινδύνου χωρίς διηθημένους λεμφαδένες

• 8ετης συνολική επιβίωση μετά από ακτινοθεραπεία έσω μαστικής: 75.9%• 8ετης συνολική επιβίωση χωρίς ακτινοθεραπεία έσω μαστικής: 72.2% (p=0.005)

• 8ετης θνητότητα από καρκίνο μαστού μετά από ακτινοθεραπεία έσω μαστικής: 20.9%• 8ετης θνητότητα από καρκίνο μαστού χωρίς ακτινοθεραπεία έσω μαστικής: 23.4% (p=0.05)

• 8ετης κίνδυνος μεταστάσεων μετά από ακτινοθεραπεία έσω μαστικής: 27.4%• 8ετης κίνδυνος μεταστάσεων χωρίς ακτινοθεραπεία έσω μαστικής: 29.7% (p=0.07)

Internal Mammary and Medial Supraclavicular Irradiation in Breast Cancer

N Engl J Med 2015; 373:317-327Philip M. Poortmans, Ph.D., Rodrigo Arriagada, M.D., Harry Bartelink, Ph.D., and Walter Van den Bogaert, Ph.D.,et al. for the EORTC Radiation Oncology and Breast Cancer Groups

Distant Disease-free and Overall Survival

Προσοχή στη καρδιά!

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΥ

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΥ

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΥ

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΥ

ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΜΕΣΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΜΑΣΤΟΥ• Φλεγμονώδης καρκίνος• Καρκίνοι μεγάλου κινδύνου υποτροπής• Ανάγκη άμεσης χορήγησης Ακτινοθεραπείας

ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΜΕΣΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ• Χρήση διατατήρων σε Ακτινοβολημένους μαστούς • Παχυσαρκία και κάπνισμα

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΥ

ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΜΕΣΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ• Χρήση διατατήρων σε Ακτινοβολημένους μαστούς • Ann Surg Oncol. 2010 Oct;17 Suppl 3:202-10.Complication rates of radiation on tissue expander

and autologous tissue breast reconstruction. Berry T1, Brooks S, Sydow N, Djohan R, Nutter B, Lyons J, Dietz J

• Παχυσαρκία και κάπνισμα • Plast Reconstr Surg. 2011.Postoperative complications in prosthesis-based breast reconstruction

using acellular dermal matrix. Liu AS1, Kao HK, Reish RG, Hergrueter CA, May JW Jr, Guo L.• Plast Reconstr Surg. 2010 Jun;125(6):1606-14. Acellular human dermis implantation in 153

immediate two-stage tissue expander breast reconstructions: determining the incidence and significant predictors of complications. Antony AK1, McCarthy CM, Cordeiro PG, Mehrara BJ, Pusic AL, Teo EH, Arriaga AF, Disa JJ.

Journal of the Formosan Medical Association (2016) xx, 1e7Risk factors for complications following immediate tissue expander based breast reconstruction in Taiwanese population Che-Wei Chang , Hao-Chih Tai, Nai-Chen Cheng, Wei-Tang Li, Hong-Shiee Lai, Hsiung-Fei Chien, a Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, National Taiwan University Hospital and College of Medicine, Taipei, Taiwan.

Η Ακτινοθεραπεία αυξάνει τον κίνδυνο ατυχούς έκβασης του τελικού αισθητικού αποτελέσματος, όπου έχει τοποθετηθεί ένθεμα • Lam TC, Hsieh F, Boyages J. The effects of postmastectomy adjuvant radiotherapy on immediate two-stage prosthetic breast

reconstruction: a systematic review. Plast Reconstr Surg 2013;132:511e8.

• Lin KY, Blechman AB, Brenin DR. Implant-based, two-stage breast reconstruction in the setting of radiation injury: an outcome study. Plast Reconstr Surg 2012;129:817e23.

• Μερικές μελέτες υποστηρίζουν ότι η Ακτινοθεραπεία δεν επηρεάζει ουσιαστικά το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα αν έχει τοποθετηθεί το μόνιμο ένθεμα

• Cordeiro PG, Albornoz CR, McCormick B, Hu Q, Van Zee K. The impact of postmastectomy radiotherapy on two-stage implant breast reconstruction: an analysis of long-term surgical outcomes, aesthetic results, and satisfaction over 13 years. Plast Reconstr Surg 2014;134:588e95. 32. Nava MB, Pennati AE, Lozza L, Spano A, Zambetti M, Catanuto G. Outcome of different timings of radiotherapy in implant-based breast reconstructions. Plast Reconstr Surg 2011;128:353e9. 33.

• Cordeiro PG, Albornoz CR, McCormick B, Hudis CA, Hu Q, Heerdt A, et al. What is the optimum timing of post-mastectomy radiotherapy in two-stage prosthetic reconstruction: radiation to the tissue expander or permanent implant? Plast Reconstr Surg 2015; 135:1509e17.

Journal of the Formosan Medical Association (2016) xx, 1e7Risk factors for complications following immediate tissue expander based breast reconstruction in Taiwanese population Che-Wei Chang , Hao-Chih Tai, Nai-Chen Cheng, Wei-Tang Li, Hong-Shiee Lai, Hsiung-Fei Chien, a Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, National Taiwan University Hospital and College of Medicine, Taipei, Taiwan.

238 ladies underwent tissue expander two stage reconstr.Complications occurred (16.3%) skin necrosis (4.9%)wound dehiscence (4.1%)severe capsular contracture (3.6%)Infection (2.4%)Hematoma (1.2%)Implant rapture (2.0%) tissue expanders removed before permanent rec. (5.8%)

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΥ

• Χρήση διατατήρων σε Ακτινοβολημένους μαστούς • «Η Ακτινοθεραπεία αυξάνει το ποσοστό αντικατάστασης του ενθέματος από

21.2% σε 45.4%»• American Society Of Breast Surgeons Annals of Surgical Oncology October 2010, Volume 17, Supplement 3, pp 202-210

Complication Rates of Radiation on Tissue Expander and Autologous Tissue Breast Reconstruction Tiffany Berry , Suzanne Brooks, Nicole Sydow, Risal Djohan, Benjamin Nutter, Joanne Lyons, Jill Dietz

• Η τοποθέτηση του ενθέματος πριν από την Ακτινοθεραπεία μπορει να επιφέρει συστολή της κάψας, μετακίνηση του ενθέματος, μέτριο αισθητικό αποτέλεσμα

• Plast Reconstr Surg. 2009 Dec;124(6):1790-6. Independent risk factors for infection in tissue expander breast reconstruction. Francis SH1, Ruberg RL, Stevenson KB, Beck CE, Ruppert AS, Harper JT, Boehmler JH 4th, Miller MJ

• Η αποκατάσταση με αυτόλογα μοσχεύματα θα γίνει μετά την ακτινοθεραπεία 2Β

• « Η Ακτινοθεραπεία μετά από μαστεκτομή είναι πρόβλημα για την άμεση αποκατάσταση είτε γίνει με αυτόλογο μόσχευμα, είτε γινει με ένθεμα»

• PMRT remains an undesired event in the setting of immediate breast reconstruction, particularly when performed with expander and implants.

• LAMBERT K, MOKBEL K. Does post-mastectomy radiotherapy represent a contraindication to skinsparing mastectomy and immediate reconstruction? An update. Surg Oncol 2012; 21: e67-74.

• REISH RG, DAMJANOVIC B, AUSTEN WG JR, WINOGRAD J, LIAO EC, CETRULO CL, BALKIN DM, COLWELL AS. Infection following implant based reconstruction in 1952 consecutive breast reconstructions: salvage rates and predictors of success. Plast Reconstr Surg 2013; 131: 1223-1230.

• CORDEIRO PG, PUSIC AL, DISA JJ, MCCORMICK B, VANZEE K. Irradiation after immediate tissue expander/implant breast reconstruction: outcomes, complications, aesthetic results and satisfaction among 156 patients. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 877-881.

• HO AL, BOVILL ES, MACADAM SA, TYLDESLEY S, GIANG J, LENNOX PA. Postmastectomy radiation therapy after immediate two-stage tissue expander/implant breast reconstruction: a University of British Columbia perspective. Plast Reconstr Surg 2014; 134: 1e-10e.

• HIRSCH EM, SETH AK, DUMANIAN GA, KIM JY, MUSTOE TA, GALIANO RD, FINE NA. Outcomes of immediate tissue expander breast reconstruction followed by reconstruction of choice in the setting of postmastectomy radiation therapy. Ann Plast Surg 2014; 72: 274-278.

• PELED AW, FOSTER RD, ESSERMAN LJ, PARK CC, HWANG ES, FOWBLE B. Increasing the time to expander-implant exchange after postmastectomy radiation therapy reduces expander-implant failure. Plast Reconstr Surg 2012; 130: 503-509.

Breast Reconstruction Following Cancer Treatment. Dtsch Arztebl Int. 2015 Aug 31;112(35-36):593-600 Gerber B1, Marx M, Untch M, Faridi A

Increasing the time to expander-implant exchange after postmastectomy radiation therapy reduces expander-implant failure. Plast Reconstr Surg. 2012 Sep;130(3):503-9. Peled AW1, Foster RD, Esserman LJ, Park CC, Hwang ES, Fowble B

• Ατυχής αντικατάσταση διατατήρα – μόνιμου ενθέματος 15.9%• Ατυχής αντικατάσταση πριν τους 6 μήνες 22.4%• Ατυχής αντικατάσταση μετά τους 6 μήνες 7.7% p = 0.036

The impact of breast reconstruction on the oncologic efficacy of radiation therapy: a retrospective analysis. Nahabedian MY1, Momen B. Ann Plast Surg. 2008 Mar;60(3):244-50.

Η χορήγηση ακτινοθεραπείας πριν ή μετά την πλαστική αποκατάσταση επηρεάζει την :εμφάνιση υποτροπών τόσο των αυτόλογων (p=0.0146) όσο και των προσθετικών (p=0.0424)και την συνολική επιβίωση για τις αυτόλογες (p=0.0380)!!!, αλλά όχι για τις προσθετικές (p=0.2827)Που αποδεικνύει ότι δεν επιτρέπεται η καθυστέρηση του ογκολογικού μέρους χάριν του αισθητικού αποτελέσματος

Current indications for radiation therapy in women with breast cancer are controversial and continue to be modified. Current indications for breast reconstruction in the setting of radiation therapy are also controversial and poorly defined. The purpose of this study is to analyze oncologic outcomes following various methods of breast reconstruction in the setting of radiation therapy. A retrospective review of 676 women who had breast reconstruction following mastectomy was completed. A total of 146 women had breast reconstruction either before or after radiation therapy and were analyzed. Response variables included tumor recurrence and patient demise for patients having autologous and prosthetic reconstruction. Explanatory variables included patient age, cancer stage, radiation therapy, diabetes mellitus, and tobacco use. Recurrence of tumor occurred in 29 of 146 women (19.8%), of which 27% was when radiation followed reconstruction and 14.9% was when radiation preceded reconstruction. Patient demise occurred in 8.9%, of which 11.9% was when radiation followed reconstruction and 6.9% was when radiation preceded reconstruction. The difference in tumor recurrence in the setting of radiation therapy before or after breast reconstruction was significant for autologous (P = 0.0146) and prosthetic (P = 0.0424) reconstruction. The difference in patient demise was significant for autologous reconstruction (P = 0.0380) but not for prosthetic reconstruction (P = 0.2827). These results imply that tumor recurrence and patient demise may be increased when radiation therapy is performed following breast reconstruction. The need for a prospective inquiry is validated.

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΑΣΤΟΥ

Ενημέρωση ασθενούς• Η θεραπεία δεν εξασφαλίζει την ίαση• Το lege artis δεν σημαίνει μηδενικές επιπλοκές• Τι έγινε αντιληπτό από τα λεχθέντα ;

Νομικό πλαίσιο συναίνεσης• Επαρκής, ακριβής, κατανοητή ενημέρωση (ταλαιπωρία, εναλλακτικές, Ογκ. Συμβούλιο)• Λευκή συναίνεση ( η άνευ όρων παράδοση στα χέρια του ιατρού, πειθαρχικό εξιτήριο)• Ανίσχυρη συναίνεση ( προϊόν πλάνης, απάτης ή απειλής)• Σιωπηλή συναίνεση ( συναγόμενη από τη συμπεριφορά του)• Προφορική συναίνεση ( αποδεικνύεται με μάρτυρες)• Έγγραφη συναίνεση ( πλαστικές επεμβάσεις, αλλαγής φύλλου, διακοπής κύησης, υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, μεταμοσχεύσεις, κλινικές δοκιμές)