3ο Παγκυπριακό Συνέδριο Παθολογίας

Καθηγητής Γεώργιος Ν Νταλέκος Δντής Παθολογικής Κλινικής amp

Ομώνυμου Ερευνητικού Εργαστηρίου Ιατρικής Σχολής ΠΘ

Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Ήπατος

wwwmeduthgrinternalmedicine

Ηπατολογικά συμβάματα στην κύηση

Χρόνιες παθήσεις και κύηση

bull Αντίσταση στην ινσουλίνηδυσλιπιδαιμία

- προεκλαμψία ή διαβήτη κύησης ΣΔ τύπου ΙΙ

bull Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (7-10Χ risk)

- κληρονομική θρομβοφιλία (50 )

bull Ανοσοκαταστολή (Th1 to Th2 switch)

- RA MS SLE AH βελτίωση στην διάρκεια κύησης bull Υπερογκαιμία (50 αύξηση όγκου πλάσματος)

- σπειραματοπάθειες καρδιομυοπάθεια ανευρύσματα

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Ιστολογία

Ηπατική αιματική ροή

Ηπατική λειτουργία

Α) Αλλαγές ιστολογίας μη ειδικές

Αλλαγές παρόμοιες με λήψη οιστρογόνων

Ποικιλότητα στο μέγεθος και σχήμα ηπατοκυττάρων

Κυτταροπλασματικά κενοτόπια λιπιδίων στα ηπατοκύτταρα των κεντρολοβιακών περιοχών

Υπερτροφία κυττάρων Kupffer

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

B) Αλλαγές ηπατικής αιματικής ροής

ΚΑΜΙΑ ΑΛΛΑΓΗ

Η ηπατική αιματική ροή ΔΕΝ είναι υπεύθυνη για την

αυξημένη καρδιακή παροχή της προχωρημένης κύησης

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Γ) Αλλαγές ηπατικής λειτουργίας (I)

bull Πρωτεΐνες πλάσματος darrαλβουμίνης (10-60) darrαντιθρομβίνης ΙΙΙ uarrσερουροπλασμίνης uarrινωδογόνου uarrτρανσφερίνης TBG κφ PT bull Λιπίδια πλάσματος uarrτριγλυκεριδίων (300) uarrχοληστερόλης (25-60) uarrφωσφολιπιδίων

αιμοαραίωση darrσύνθεση

uarrσύνθεση

uarrλιπόλυση uarrσύνθεση amp απελευθέρωση Τgl VLDL LDL HDL

Βιοσύνθεση ουσιών

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Μεταβολισμός φαρμάκων 17-αιθυνυλ-οιστρογόνα rarr darrCYP450 Σχηματισμός λιθογόνου χολής

1 uarr κορεσμού σε χοληστερόλη 2 uarr χολικό χηνοδεοξυχολικό

+

darr Κινητικότητα χοληδ κύστης

Γ) Αλλαγές ηπατικής λειτουργίας (II)

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Liver Tests During Pregnancy Test Changes during pregnancy Markers of cholestasis Alkaline phosphatase Progressive increase in serum activity to 15-25 times non-pregnant Serum bilirubin None to slight increase Serum bile acids Progressive increase to 2-3 x non-pregnant values Ηepatocellular damage markers ASTALT No change γ-GT Serum activity normal or low Markers of liver function Serum albumin Decrease (by 10-60) Prothrombin time No change Markers of cirrhosis Spider angiomata Appear in up to 67 Palmar erythema Appear in up to 67 Other Anti-thrombin III Decrease

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

LFTs στην εγκυμοσύνη (Bacq et al Hepatology 96)

Δοκιμασία Όχιέγκυος

Έγκυος1ο τρίμ

Έγκυος2ο τρίμ

Έγκυος3ο τρίμ

Αλβουμίνη (gL) 42-56 43 40 39

ALP (IUL) 17-68 29 35 71

ALT (IUL) 2-30 7 8 8

AST (IUL) 1-37 5 7 7

γ-GT (IUL) 2-38 8 7 7

T-BILL (μmoL) 2-20 5 4 3

TBA (μmoL) 05-13 2 2 2

Αύξηση AST ALT γ-GT ή BILL στην εγκυμοσύνη πρέ-πει να θεωρείται ΠΑΝΤΑ παθολο-γική

Πώς μπορούμε να ταξινομήσουμε τα

laquoσυμβάματαraquo του ήπατος κατά την κύηση

Ηπατολογικά συμβάματα

στην κύηση

Παθήσεις ήπατος και κύηση

Νεοεμφανιζόμενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Γνωστή ηπατοπάθεια και κύηση

Παθήσεις που ΔΕΝ σχετίζονται αποκλειστικά με

την κύηση

Παθήσεις που σχετίζονται

αποκλειστικά με την κύηση

Ταξινόμηση ηπατολογικών συμβαμάτων στην κύηση

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Όγκοι ήπατος

Μεταμόσχευση ήπατος

Χρόνια ηπατίτιδα Β και κύηση

Α Γνωστή HBV σε γυναίκα που θέλει να τεκνοποιήσει

Χωρίς σοβαρή ίνωση = αναβολή θεραπείας έως τον τοκετό (C1)

Με σοβαρή ίνωση = ή PegIFN για 1 έτος κατά το οποίο η ασθενής δεν πρέπει να μείνει έγκυος ή Tenofovir (μάλλον το προτιμότερο) με διατήρησή του και κατά την κύηση (C1)

Β Γνωστή HBV σε γυναίκα που λαμβάνει NUC και συλλαμβάνει

bull Επανεξέταση ενδείξεων θεραπείας bull Επί ενδείξεων συνέχιση (πχ κίρρωση)

συνιστάται συνέχιση αγωγής με FDA B class (προτιμότερο Tenofovir) (C1)

FDA class B = Τelbivudine Τenofovir FDA class C = Lamivudine Εntecavir

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Δοκιμασία		Όχι έγκυος		Έγκυος 1ο τρίμ		Έγκυος 2ο τρίμ		Έγκυος 3ο τρίμ
Αλβουμίνη (gL)		42-56		43		40		39
ALP (IUL)		17-68		29		35		71
ALT (IUL)		2-30		7		8		8
AST (IUL)		1-37		5		7		7
γ-GT (IUL)		2-38		8		7		7
T-BILL (μmoL)		2-20		5		4		3
TBA (μmoL)		05-13		2		2		2

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Ιστολογία

Ηπατική αιματική ροή

Ηπατική λειτουργία

Α) Αλλαγές ιστολογίας μη ειδικές

Αλλαγές παρόμοιες με λήψη οιστρογόνων

Ποικιλότητα στο μέγεθος και σχήμα ηπατοκυττάρων

Κυτταροπλασματικά κενοτόπια λιπιδίων στα ηπατοκύτταρα των κεντρολοβιακών περιοχών

Υπερτροφία κυττάρων Kupffer

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

B) Αλλαγές ηπατικής αιματικής ροής

ΚΑΜΙΑ ΑΛΛΑΓΗ

Η ηπατική αιματική ροή ΔΕΝ είναι υπεύθυνη για την

αυξημένη καρδιακή παροχή της προχωρημένης κύησης

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Γ) Αλλαγές ηπατικής λειτουργίας (I)

bull Πρωτεΐνες πλάσματος darrαλβουμίνης (10-60) darrαντιθρομβίνης ΙΙΙ uarrσερουροπλασμίνης uarrινωδογόνου uarrτρανσφερίνης TBG κφ PT bull Λιπίδια πλάσματος uarrτριγλυκεριδίων (300) uarrχοληστερόλης (25-60) uarrφωσφολιπιδίων

αιμοαραίωση darrσύνθεση

uarrσύνθεση

uarrλιπόλυση uarrσύνθεση amp απελευθέρωση Τgl VLDL LDL HDL

Βιοσύνθεση ουσιών

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Μεταβολισμός φαρμάκων 17-αιθυνυλ-οιστρογόνα rarr darrCYP450 Σχηματισμός λιθογόνου χολής

1 uarr κορεσμού σε χοληστερόλη 2 uarr χολικό χηνοδεοξυχολικό

+

darr Κινητικότητα χοληδ κύστης

Γ) Αλλαγές ηπατικής λειτουργίας (II)

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Liver Tests During Pregnancy Test Changes during pregnancy Markers of cholestasis Alkaline phosphatase Progressive increase in serum activity to 15-25 times non-pregnant Serum bilirubin None to slight increase Serum bile acids Progressive increase to 2-3 x non-pregnant values Ηepatocellular damage markers ASTALT No change γ-GT Serum activity normal or low Markers of liver function Serum albumin Decrease (by 10-60) Prothrombin time No change Markers of cirrhosis Spider angiomata Appear in up to 67 Palmar erythema Appear in up to 67 Other Anti-thrombin III Decrease

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

LFTs στην εγκυμοσύνη (Bacq et al Hepatology 96)

Δοκιμασία Όχιέγκυος

Έγκυος1ο τρίμ

Έγκυος2ο τρίμ

Έγκυος3ο τρίμ

Αλβουμίνη (gL) 42-56 43 40 39

ALP (IUL) 17-68 29 35 71

ALT (IUL) 2-30 7 8 8

AST (IUL) 1-37 5 7 7

γ-GT (IUL) 2-38 8 7 7

T-BILL (μmoL) 2-20 5 4 3

TBA (μmoL) 05-13 2 2 2

Αύξηση AST ALT γ-GT ή BILL στην εγκυμοσύνη πρέ-πει να θεωρείται ΠΑΝΤΑ παθολο-γική

Πώς μπορούμε να ταξινομήσουμε τα

laquoσυμβάματαraquo του ήπατος κατά την κύηση

Ηπατολογικά συμβάματα

στην κύηση

Παθήσεις ήπατος και κύηση

Νεοεμφανιζόμενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Γνωστή ηπατοπάθεια και κύηση

Παθήσεις που ΔΕΝ σχετίζονται αποκλειστικά με

την κύηση

Παθήσεις που σχετίζονται

αποκλειστικά με την κύηση

Ταξινόμηση ηπατολογικών συμβαμάτων στην κύηση

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Όγκοι ήπατος

Μεταμόσχευση ήπατος

Χρόνια ηπατίτιδα Β και κύηση

Α Γνωστή HBV σε γυναίκα που θέλει να τεκνοποιήσει

Χωρίς σοβαρή ίνωση = αναβολή θεραπείας έως τον τοκετό (C1)

Με σοβαρή ίνωση = ή PegIFN για 1 έτος κατά το οποίο η ασθενής δεν πρέπει να μείνει έγκυος ή Tenofovir (μάλλον το προτιμότερο) με διατήρησή του και κατά την κύηση (C1)

Β Γνωστή HBV σε γυναίκα που λαμβάνει NUC και συλλαμβάνει

bull Επανεξέταση ενδείξεων θεραπείας bull Επί ενδείξεων συνέχιση (πχ κίρρωση)

συνιστάται συνέχιση αγωγής με FDA B class (προτιμότερο Tenofovir) (C1)

FDA class B = Τelbivudine Τenofovir FDA class C = Lamivudine Εntecavir

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Δοκιμασία		Όχι έγκυος		Έγκυος 1ο τρίμ		Έγκυος 2ο τρίμ		Έγκυος 3ο τρίμ
Αλβουμίνη (gL)		42-56		43		40		39
ALP (IUL)		17-68		29		35		71
ALT (IUL)		2-30		7		8		8
AST (IUL)		1-37		5		7		7
γ-GT (IUL)		2-38		8		7		7
T-BILL (μmoL)		2-20		5		4		3
TBA (μmoL)		05-13		2		2		2

Α) Αλλαγές ιστολογίας μη ειδικές

Αλλαγές παρόμοιες με λήψη οιστρογόνων

Ποικιλότητα στο μέγεθος και σχήμα ηπατοκυττάρων

Κυτταροπλασματικά κενοτόπια λιπιδίων στα ηπατοκύτταρα των κεντρολοβιακών περιοχών

Υπερτροφία κυττάρων Kupffer

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

B) Αλλαγές ηπατικής αιματικής ροής

ΚΑΜΙΑ ΑΛΛΑΓΗ

Η ηπατική αιματική ροή ΔΕΝ είναι υπεύθυνη για την

αυξημένη καρδιακή παροχή της προχωρημένης κύησης

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Γ) Αλλαγές ηπατικής λειτουργίας (I)

bull Πρωτεΐνες πλάσματος darrαλβουμίνης (10-60) darrαντιθρομβίνης ΙΙΙ uarrσερουροπλασμίνης uarrινωδογόνου uarrτρανσφερίνης TBG κφ PT bull Λιπίδια πλάσματος uarrτριγλυκεριδίων (300) uarrχοληστερόλης (25-60) uarrφωσφολιπιδίων

αιμοαραίωση darrσύνθεση

uarrσύνθεση

uarrλιπόλυση uarrσύνθεση amp απελευθέρωση Τgl VLDL LDL HDL

Βιοσύνθεση ουσιών

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Μεταβολισμός φαρμάκων 17-αιθυνυλ-οιστρογόνα rarr darrCYP450 Σχηματισμός λιθογόνου χολής

1 uarr κορεσμού σε χοληστερόλη 2 uarr χολικό χηνοδεοξυχολικό

+

darr Κινητικότητα χοληδ κύστης

Γ) Αλλαγές ηπατικής λειτουργίας (II)

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Liver Tests During Pregnancy Test Changes during pregnancy Markers of cholestasis Alkaline phosphatase Progressive increase in serum activity to 15-25 times non-pregnant Serum bilirubin None to slight increase Serum bile acids Progressive increase to 2-3 x non-pregnant values Ηepatocellular damage markers ASTALT No change γ-GT Serum activity normal or low Markers of liver function Serum albumin Decrease (by 10-60) Prothrombin time No change Markers of cirrhosis Spider angiomata Appear in up to 67 Palmar erythema Appear in up to 67 Other Anti-thrombin III Decrease

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

LFTs στην εγκυμοσύνη (Bacq et al Hepatology 96)

Δοκιμασία Όχιέγκυος

Έγκυος1ο τρίμ

Έγκυος2ο τρίμ

Έγκυος3ο τρίμ

Αλβουμίνη (gL) 42-56 43 40 39

ALP (IUL) 17-68 29 35 71

ALT (IUL) 2-30 7 8 8

AST (IUL) 1-37 5 7 7

γ-GT (IUL) 2-38 8 7 7

T-BILL (μmoL) 2-20 5 4 3

TBA (μmoL) 05-13 2 2 2

Αύξηση AST ALT γ-GT ή BILL στην εγκυμοσύνη πρέ-πει να θεωρείται ΠΑΝΤΑ παθολο-γική

Πώς μπορούμε να ταξινομήσουμε τα

laquoσυμβάματαraquo του ήπατος κατά την κύηση

Ηπατολογικά συμβάματα

στην κύηση

Παθήσεις ήπατος και κύηση

Νεοεμφανιζόμενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Γνωστή ηπατοπάθεια και κύηση

Παθήσεις που ΔΕΝ σχετίζονται αποκλειστικά με

την κύηση

Παθήσεις που σχετίζονται

αποκλειστικά με την κύηση

Ταξινόμηση ηπατολογικών συμβαμάτων στην κύηση

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Όγκοι ήπατος

Μεταμόσχευση ήπατος

Χρόνια ηπατίτιδα Β και κύηση

Α Γνωστή HBV σε γυναίκα που θέλει να τεκνοποιήσει

Χωρίς σοβαρή ίνωση = αναβολή θεραπείας έως τον τοκετό (C1)

Με σοβαρή ίνωση = ή PegIFN για 1 έτος κατά το οποίο η ασθενής δεν πρέπει να μείνει έγκυος ή Tenofovir (μάλλον το προτιμότερο) με διατήρησή του και κατά την κύηση (C1)

Β Γνωστή HBV σε γυναίκα που λαμβάνει NUC και συλλαμβάνει

bull Επανεξέταση ενδείξεων θεραπείας bull Επί ενδείξεων συνέχιση (πχ κίρρωση)

συνιστάται συνέχιση αγωγής με FDA B class (προτιμότερο Tenofovir) (C1)

FDA class B = Τelbivudine Τenofovir FDA class C = Lamivudine Εntecavir

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Δοκιμασία		Όχι έγκυος		Έγκυος 1ο τρίμ		Έγκυος 2ο τρίμ		Έγκυος 3ο τρίμ
Αλβουμίνη (gL)		42-56		43		40		39
ALP (IUL)		17-68		29		35		71
ALT (IUL)		2-30		7		8		8
AST (IUL)		1-37		5		7		7
γ-GT (IUL)		2-38		8		7		7
T-BILL (μmoL)		2-20		5		4		3
TBA (μmoL)		05-13		2		2		2

B) Αλλαγές ηπατικής αιματικής ροής

ΚΑΜΙΑ ΑΛΛΑΓΗ

Η ηπατική αιματική ροή ΔΕΝ είναι υπεύθυνη για την

αυξημένη καρδιακή παροχή της προχωρημένης κύησης

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Γ) Αλλαγές ηπατικής λειτουργίας (I)

bull Πρωτεΐνες πλάσματος darrαλβουμίνης (10-60) darrαντιθρομβίνης ΙΙΙ uarrσερουροπλασμίνης uarrινωδογόνου uarrτρανσφερίνης TBG κφ PT bull Λιπίδια πλάσματος uarrτριγλυκεριδίων (300) uarrχοληστερόλης (25-60) uarrφωσφολιπιδίων

αιμοαραίωση darrσύνθεση

uarrσύνθεση

uarrλιπόλυση uarrσύνθεση amp απελευθέρωση Τgl VLDL LDL HDL

Βιοσύνθεση ουσιών

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Μεταβολισμός φαρμάκων 17-αιθυνυλ-οιστρογόνα rarr darrCYP450 Σχηματισμός λιθογόνου χολής

1 uarr κορεσμού σε χοληστερόλη 2 uarr χολικό χηνοδεοξυχολικό

+

darr Κινητικότητα χοληδ κύστης

Γ) Αλλαγές ηπατικής λειτουργίας (II)

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Liver Tests During Pregnancy Test Changes during pregnancy Markers of cholestasis Alkaline phosphatase Progressive increase in serum activity to 15-25 times non-pregnant Serum bilirubin None to slight increase Serum bile acids Progressive increase to 2-3 x non-pregnant values Ηepatocellular damage markers ASTALT No change γ-GT Serum activity normal or low Markers of liver function Serum albumin Decrease (by 10-60) Prothrombin time No change Markers of cirrhosis Spider angiomata Appear in up to 67 Palmar erythema Appear in up to 67 Other Anti-thrombin III Decrease

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

LFTs στην εγκυμοσύνη (Bacq et al Hepatology 96)

Δοκιμασία Όχιέγκυος

Έγκυος1ο τρίμ

Έγκυος2ο τρίμ

Έγκυος3ο τρίμ

Αλβουμίνη (gL) 42-56 43 40 39

ALP (IUL) 17-68 29 35 71

ALT (IUL) 2-30 7 8 8

AST (IUL) 1-37 5 7 7

γ-GT (IUL) 2-38 8 7 7

T-BILL (μmoL) 2-20 5 4 3

TBA (μmoL) 05-13 2 2 2

Αύξηση AST ALT γ-GT ή BILL στην εγκυμοσύνη πρέ-πει να θεωρείται ΠΑΝΤΑ παθολο-γική

Πώς μπορούμε να ταξινομήσουμε τα

laquoσυμβάματαraquo του ήπατος κατά την κύηση

Ηπατολογικά συμβάματα

στην κύηση

Παθήσεις ήπατος και κύηση

Νεοεμφανιζόμενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Γνωστή ηπατοπάθεια και κύηση

Παθήσεις που ΔΕΝ σχετίζονται αποκλειστικά με

την κύηση

Παθήσεις που σχετίζονται

αποκλειστικά με την κύηση

Ταξινόμηση ηπατολογικών συμβαμάτων στην κύηση

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Όγκοι ήπατος

Μεταμόσχευση ήπατος

Χρόνια ηπατίτιδα Β και κύηση

Α Γνωστή HBV σε γυναίκα που θέλει να τεκνοποιήσει

Χωρίς σοβαρή ίνωση = αναβολή θεραπείας έως τον τοκετό (C1)

Με σοβαρή ίνωση = ή PegIFN για 1 έτος κατά το οποίο η ασθενής δεν πρέπει να μείνει έγκυος ή Tenofovir (μάλλον το προτιμότερο) με διατήρησή του και κατά την κύηση (C1)

Β Γνωστή HBV σε γυναίκα που λαμβάνει NUC και συλλαμβάνει

bull Επανεξέταση ενδείξεων θεραπείας bull Επί ενδείξεων συνέχιση (πχ κίρρωση)

συνιστάται συνέχιση αγωγής με FDA B class (προτιμότερο Tenofovir) (C1)

FDA class B = Τelbivudine Τenofovir FDA class C = Lamivudine Εntecavir

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Δοκιμασία		Όχι έγκυος		Έγκυος 1ο τρίμ		Έγκυος 2ο τρίμ		Έγκυος 3ο τρίμ
Αλβουμίνη (gL)		42-56		43		40		39
ALP (IUL)		17-68		29		35		71
ALT (IUL)		2-30		7		8		8
AST (IUL)		1-37		5		7		7
γ-GT (IUL)		2-38		8		7		7
T-BILL (μmoL)		2-20		5		4		3
TBA (μmoL)		05-13		2		2		2

Γ) Αλλαγές ηπατικής λειτουργίας (I)

bull Πρωτεΐνες πλάσματος darrαλβουμίνης (10-60) darrαντιθρομβίνης ΙΙΙ uarrσερουροπλασμίνης uarrινωδογόνου uarrτρανσφερίνης TBG κφ PT bull Λιπίδια πλάσματος uarrτριγλυκεριδίων (300) uarrχοληστερόλης (25-60) uarrφωσφολιπιδίων

αιμοαραίωση darrσύνθεση

uarrσύνθεση

uarrλιπόλυση uarrσύνθεση amp απελευθέρωση Τgl VLDL LDL HDL

Βιοσύνθεση ουσιών

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Μεταβολισμός φαρμάκων 17-αιθυνυλ-οιστρογόνα rarr darrCYP450 Σχηματισμός λιθογόνου χολής

1 uarr κορεσμού σε χοληστερόλη 2 uarr χολικό χηνοδεοξυχολικό

+

darr Κινητικότητα χοληδ κύστης

Γ) Αλλαγές ηπατικής λειτουργίας (II)

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Liver Tests During Pregnancy Test Changes during pregnancy Markers of cholestasis Alkaline phosphatase Progressive increase in serum activity to 15-25 times non-pregnant Serum bilirubin None to slight increase Serum bile acids Progressive increase to 2-3 x non-pregnant values Ηepatocellular damage markers ASTALT No change γ-GT Serum activity normal or low Markers of liver function Serum albumin Decrease (by 10-60) Prothrombin time No change Markers of cirrhosis Spider angiomata Appear in up to 67 Palmar erythema Appear in up to 67 Other Anti-thrombin III Decrease

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

LFTs στην εγκυμοσύνη (Bacq et al Hepatology 96)

Δοκιμασία Όχιέγκυος

Έγκυος1ο τρίμ

Έγκυος2ο τρίμ

Έγκυος3ο τρίμ

Αλβουμίνη (gL) 42-56 43 40 39

ALP (IUL) 17-68 29 35 71

ALT (IUL) 2-30 7 8 8

AST (IUL) 1-37 5 7 7

γ-GT (IUL) 2-38 8 7 7

T-BILL (μmoL) 2-20 5 4 3

TBA (μmoL) 05-13 2 2 2

Αύξηση AST ALT γ-GT ή BILL στην εγκυμοσύνη πρέ-πει να θεωρείται ΠΑΝΤΑ παθολο-γική

Πώς μπορούμε να ταξινομήσουμε τα

laquoσυμβάματαraquo του ήπατος κατά την κύηση

Ηπατολογικά συμβάματα

στην κύηση

Παθήσεις ήπατος και κύηση

Νεοεμφανιζόμενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Γνωστή ηπατοπάθεια και κύηση

Παθήσεις που ΔΕΝ σχετίζονται αποκλειστικά με

την κύηση

Παθήσεις που σχετίζονται

αποκλειστικά με την κύηση

Ταξινόμηση ηπατολογικών συμβαμάτων στην κύηση

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Όγκοι ήπατος

Μεταμόσχευση ήπατος

Χρόνια ηπατίτιδα Β και κύηση

Α Γνωστή HBV σε γυναίκα που θέλει να τεκνοποιήσει

Χωρίς σοβαρή ίνωση = αναβολή θεραπείας έως τον τοκετό (C1)

Με σοβαρή ίνωση = ή PegIFN για 1 έτος κατά το οποίο η ασθενής δεν πρέπει να μείνει έγκυος ή Tenofovir (μάλλον το προτιμότερο) με διατήρησή του και κατά την κύηση (C1)

Β Γνωστή HBV σε γυναίκα που λαμβάνει NUC και συλλαμβάνει

bull Επανεξέταση ενδείξεων θεραπείας bull Επί ενδείξεων συνέχιση (πχ κίρρωση)

συνιστάται συνέχιση αγωγής με FDA B class (προτιμότερο Tenofovir) (C1)

FDA class B = Τelbivudine Τenofovir FDA class C = Lamivudine Εntecavir

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Δοκιμασία		Όχι έγκυος		Έγκυος 1ο τρίμ		Έγκυος 2ο τρίμ		Έγκυος 3ο τρίμ
Αλβουμίνη (gL)		42-56		43		40		39
ALP (IUL)		17-68		29		35		71
ALT (IUL)		2-30		7		8		8
AST (IUL)		1-37		5		7		7
γ-GT (IUL)		2-38		8		7		7
T-BILL (μmoL)		2-20		5		4		3
TBA (μmoL)		05-13		2		2		2

Μεταβολισμός φαρμάκων 17-αιθυνυλ-οιστρογόνα rarr darrCYP450 Σχηματισμός λιθογόνου χολής

1 uarr κορεσμού σε χοληστερόλη 2 uarr χολικό χηνοδεοξυχολικό

+

darr Κινητικότητα χοληδ κύστης

Γ) Αλλαγές ηπατικής λειτουργίας (II)

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

Liver Tests During Pregnancy Test Changes during pregnancy Markers of cholestasis Alkaline phosphatase Progressive increase in serum activity to 15-25 times non-pregnant Serum bilirubin None to slight increase Serum bile acids Progressive increase to 2-3 x non-pregnant values Ηepatocellular damage markers ASTALT No change γ-GT Serum activity normal or low Markers of liver function Serum albumin Decrease (by 10-60) Prothrombin time No change Markers of cirrhosis Spider angiomata Appear in up to 67 Palmar erythema Appear in up to 67 Other Anti-thrombin III Decrease

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

LFTs στην εγκυμοσύνη (Bacq et al Hepatology 96)

Δοκιμασία Όχιέγκυος

Έγκυος1ο τρίμ

Έγκυος2ο τρίμ

Έγκυος3ο τρίμ

Αλβουμίνη (gL) 42-56 43 40 39

ALP (IUL) 17-68 29 35 71

ALT (IUL) 2-30 7 8 8

AST (IUL) 1-37 5 7 7

γ-GT (IUL) 2-38 8 7 7

T-BILL (μmoL) 2-20 5 4 3

TBA (μmoL) 05-13 2 2 2

Αύξηση AST ALT γ-GT ή BILL στην εγκυμοσύνη πρέ-πει να θεωρείται ΠΑΝΤΑ παθολο-γική

Πώς μπορούμε να ταξινομήσουμε τα

laquoσυμβάματαraquo του ήπατος κατά την κύηση

Ηπατολογικά συμβάματα

στην κύηση

Παθήσεις ήπατος και κύηση

Νεοεμφανιζόμενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Γνωστή ηπατοπάθεια και κύηση

Παθήσεις που ΔΕΝ σχετίζονται αποκλειστικά με

την κύηση

Παθήσεις που σχετίζονται

αποκλειστικά με την κύηση

Ταξινόμηση ηπατολογικών συμβαμάτων στην κύηση

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Όγκοι ήπατος

Μεταμόσχευση ήπατος

Χρόνια ηπατίτιδα Β και κύηση

Α Γνωστή HBV σε γυναίκα που θέλει να τεκνοποιήσει

Χωρίς σοβαρή ίνωση = αναβολή θεραπείας έως τον τοκετό (C1)

Με σοβαρή ίνωση = ή PegIFN για 1 έτος κατά το οποίο η ασθενής δεν πρέπει να μείνει έγκυος ή Tenofovir (μάλλον το προτιμότερο) με διατήρησή του και κατά την κύηση (C1)

Β Γνωστή HBV σε γυναίκα που λαμβάνει NUC και συλλαμβάνει

bull Επανεξέταση ενδείξεων θεραπείας bull Επί ενδείξεων συνέχιση (πχ κίρρωση)

συνιστάται συνέχιση αγωγής με FDA B class (προτιμότερο Tenofovir) (C1)

FDA class B = Τelbivudine Τenofovir FDA class C = Lamivudine Εntecavir

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Δοκιμασία		Όχι έγκυος		Έγκυος 1ο τρίμ		Έγκυος 2ο τρίμ		Έγκυος 3ο τρίμ
Αλβουμίνη (gL)		42-56		43		40		39
ALP (IUL)		17-68		29		35		71
ALT (IUL)		2-30		7		8		8
AST (IUL)		1-37		5		7		7
γ-GT (IUL)		2-38		8		7		7
T-BILL (μmoL)		2-20		5		4		3
TBA (μmoL)		05-13		2		2		2

Liver Tests During Pregnancy Test Changes during pregnancy Markers of cholestasis Alkaline phosphatase Progressive increase in serum activity to 15-25 times non-pregnant Serum bilirubin None to slight increase Serum bile acids Progressive increase to 2-3 x non-pregnant values Ηepatocellular damage markers ASTALT No change γ-GT Serum activity normal or low Markers of liver function Serum albumin Decrease (by 10-60) Prothrombin time No change Markers of cirrhosis Spider angiomata Appear in up to 67 Palmar erythema Appear in up to 67 Other Anti-thrombin III Decrease

Ποιές οι laquoφυσιολογικέςraquo αλλαγές στο ήπαρ κατά την κύηση

LFTs στην εγκυμοσύνη (Bacq et al Hepatology 96)

Δοκιμασία Όχιέγκυος

Έγκυος1ο τρίμ

Έγκυος2ο τρίμ

Έγκυος3ο τρίμ

Αλβουμίνη (gL) 42-56 43 40 39

ALP (IUL) 17-68 29 35 71

ALT (IUL) 2-30 7 8 8

AST (IUL) 1-37 5 7 7

γ-GT (IUL) 2-38 8 7 7

T-BILL (μmoL) 2-20 5 4 3

TBA (μmoL) 05-13 2 2 2

Αύξηση AST ALT γ-GT ή BILL στην εγκυμοσύνη πρέ-πει να θεωρείται ΠΑΝΤΑ παθολο-γική

Πώς μπορούμε να ταξινομήσουμε τα

laquoσυμβάματαraquo του ήπατος κατά την κύηση

Ηπατολογικά συμβάματα

στην κύηση

Παθήσεις ήπατος και κύηση

Νεοεμφανιζόμενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Γνωστή ηπατοπάθεια και κύηση

Παθήσεις που ΔΕΝ σχετίζονται αποκλειστικά με

την κύηση

Παθήσεις που σχετίζονται

αποκλειστικά με την κύηση

Ταξινόμηση ηπατολογικών συμβαμάτων στην κύηση

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Όγκοι ήπατος

Μεταμόσχευση ήπατος

Χρόνια ηπατίτιδα Β και κύηση

Α Γνωστή HBV σε γυναίκα που θέλει να τεκνοποιήσει

Χωρίς σοβαρή ίνωση = αναβολή θεραπείας έως τον τοκετό (C1)

Με σοβαρή ίνωση = ή PegIFN για 1 έτος κατά το οποίο η ασθενής δεν πρέπει να μείνει έγκυος ή Tenofovir (μάλλον το προτιμότερο) με διατήρησή του και κατά την κύηση (C1)

Β Γνωστή HBV σε γυναίκα που λαμβάνει NUC και συλλαμβάνει

bull Επανεξέταση ενδείξεων θεραπείας bull Επί ενδείξεων συνέχιση (πχ κίρρωση)

συνιστάται συνέχιση αγωγής με FDA B class (προτιμότερο Tenofovir) (C1)

FDA class B = Τelbivudine Τenofovir FDA class C = Lamivudine Εntecavir

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Δοκιμασία		Όχι έγκυος		Έγκυος 1ο τρίμ		Έγκυος 2ο τρίμ		Έγκυος 3ο τρίμ
Αλβουμίνη (gL)		42-56		43		40		39
ALP (IUL)		17-68		29		35		71
ALT (IUL)		2-30		7		8		8
AST (IUL)		1-37		5		7		7
γ-GT (IUL)		2-38		8		7		7
T-BILL (μmoL)		2-20		5		4		3
TBA (μmoL)		05-13		2		2		2

LFTs στην εγκυμοσύνη (Bacq et al Hepatology 96)

Δοκιμασία Όχιέγκυος

Έγκυος1ο τρίμ

Έγκυος2ο τρίμ

Έγκυος3ο τρίμ

Αλβουμίνη (gL) 42-56 43 40 39

ALP (IUL) 17-68 29 35 71

ALT (IUL) 2-30 7 8 8

AST (IUL) 1-37 5 7 7

γ-GT (IUL) 2-38 8 7 7

T-BILL (μmoL) 2-20 5 4 3

TBA (μmoL) 05-13 2 2 2

Αύξηση AST ALT γ-GT ή BILL στην εγκυμοσύνη πρέ-πει να θεωρείται ΠΑΝΤΑ παθολο-γική

Πώς μπορούμε να ταξινομήσουμε τα

laquoσυμβάματαraquo του ήπατος κατά την κύηση

Ηπατολογικά συμβάματα

στην κύηση

Παθήσεις ήπατος και κύηση

Νεοεμφανιζόμενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Γνωστή ηπατοπάθεια και κύηση

Παθήσεις που ΔΕΝ σχετίζονται αποκλειστικά με

την κύηση

Παθήσεις που σχετίζονται

αποκλειστικά με την κύηση

Ταξινόμηση ηπατολογικών συμβαμάτων στην κύηση

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Όγκοι ήπατος

Μεταμόσχευση ήπατος

Χρόνια ηπατίτιδα Β και κύηση

Α Γνωστή HBV σε γυναίκα που θέλει να τεκνοποιήσει

Χωρίς σοβαρή ίνωση = αναβολή θεραπείας έως τον τοκετό (C1)

Με σοβαρή ίνωση = ή PegIFN για 1 έτος κατά το οποίο η ασθενής δεν πρέπει να μείνει έγκυος ή Tenofovir (μάλλον το προτιμότερο) με διατήρησή του και κατά την κύηση (C1)

Β Γνωστή HBV σε γυναίκα που λαμβάνει NUC και συλλαμβάνει

bull Επανεξέταση ενδείξεων θεραπείας bull Επί ενδείξεων συνέχιση (πχ κίρρωση)

συνιστάται συνέχιση αγωγής με FDA B class (προτιμότερο Tenofovir) (C1)

FDA class B = Τelbivudine Τenofovir FDA class C = Lamivudine Εntecavir

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Δοκιμασία		Όχι έγκυος		Έγκυος 1ο τρίμ		Έγκυος 2ο τρίμ		Έγκυος 3ο τρίμ
Αλβουμίνη (gL)		42-56		43		40		39
ALP (IUL)		17-68		29		35		71
ALT (IUL)		2-30		7		8		8
AST (IUL)		1-37		5		7		7
γ-GT (IUL)		2-38		8		7		7
T-BILL (μmoL)		2-20		5		4		3
TBA (μmoL)		05-13		2		2		2

Πώς μπορούμε να ταξινομήσουμε τα

laquoσυμβάματαraquo του ήπατος κατά την κύηση

Ηπατολογικά συμβάματα

στην κύηση

Παθήσεις ήπατος και κύηση

Νεοεμφανιζόμενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Γνωστή ηπατοπάθεια και κύηση

Παθήσεις που ΔΕΝ σχετίζονται αποκλειστικά με

την κύηση

Παθήσεις που σχετίζονται

αποκλειστικά με την κύηση

Ταξινόμηση ηπατολογικών συμβαμάτων στην κύηση

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Όγκοι ήπατος

Μεταμόσχευση ήπατος

Χρόνια ηπατίτιδα Β και κύηση

Α Γνωστή HBV σε γυναίκα που θέλει να τεκνοποιήσει

Χωρίς σοβαρή ίνωση = αναβολή θεραπείας έως τον τοκετό (C1)

Με σοβαρή ίνωση = ή PegIFN για 1 έτος κατά το οποίο η ασθενής δεν πρέπει να μείνει έγκυος ή Tenofovir (μάλλον το προτιμότερο) με διατήρησή του και κατά την κύηση (C1)

Β Γνωστή HBV σε γυναίκα που λαμβάνει NUC και συλλαμβάνει

bull Επανεξέταση ενδείξεων θεραπείας bull Επί ενδείξεων συνέχιση (πχ κίρρωση)

συνιστάται συνέχιση αγωγής με FDA B class (προτιμότερο Tenofovir) (C1)

FDA class B = Τelbivudine Τenofovir FDA class C = Lamivudine Εntecavir

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Παθήσεις ήπατος και κύηση

Νεοεμφανιζόμενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Γνωστή ηπατοπάθεια και κύηση

Παθήσεις που ΔΕΝ σχετίζονται αποκλειστικά με

την κύηση

Παθήσεις που σχετίζονται

αποκλειστικά με την κύηση

Ταξινόμηση ηπατολογικών συμβαμάτων στην κύηση

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Όγκοι ήπατος

Μεταμόσχευση ήπατος

Χρόνια ηπατίτιδα Β και κύηση

Α Γνωστή HBV σε γυναίκα που θέλει να τεκνοποιήσει

Χωρίς σοβαρή ίνωση = αναβολή θεραπείας έως τον τοκετό (C1)

Με σοβαρή ίνωση = ή PegIFN για 1 έτος κατά το οποίο η ασθενής δεν πρέπει να μείνει έγκυος ή Tenofovir (μάλλον το προτιμότερο) με διατήρησή του και κατά την κύηση (C1)

Β Γνωστή HBV σε γυναίκα που λαμβάνει NUC και συλλαμβάνει

bull Επανεξέταση ενδείξεων θεραπείας bull Επί ενδείξεων συνέχιση (πχ κίρρωση)

συνιστάται συνέχιση αγωγής με FDA B class (προτιμότερο Tenofovir) (C1)

FDA class B = Τelbivudine Τenofovir FDA class C = Lamivudine Εntecavir

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Όγκοι ήπατος

Μεταμόσχευση ήπατος

Χρόνια ηπατίτιδα Β και κύηση

Α Γνωστή HBV σε γυναίκα που θέλει να τεκνοποιήσει

Χωρίς σοβαρή ίνωση = αναβολή θεραπείας έως τον τοκετό (C1)

Με σοβαρή ίνωση = ή PegIFN για 1 έτος κατά το οποίο η ασθενής δεν πρέπει να μείνει έγκυος ή Tenofovir (μάλλον το προτιμότερο) με διατήρησή του και κατά την κύηση (C1)

Β Γνωστή HBV σε γυναίκα που λαμβάνει NUC και συλλαμβάνει

bull Επανεξέταση ενδείξεων θεραπείας bull Επί ενδείξεων συνέχιση (πχ κίρρωση)

συνιστάται συνέχιση αγωγής με FDA B class (προτιμότερο Tenofovir) (C1)

FDA class B = Τelbivudine Τenofovir FDA class C = Lamivudine Εntecavir

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Χρόνια ηπατίτιδα Β και κύηση

Α Γνωστή HBV σε γυναίκα που θέλει να τεκνοποιήσει

Χωρίς σοβαρή ίνωση = αναβολή θεραπείας έως τον τοκετό (C1)

Με σοβαρή ίνωση = ή PegIFN για 1 έτος κατά το οποίο η ασθενής δεν πρέπει να μείνει έγκυος ή Tenofovir (μάλλον το προτιμότερο) με διατήρησή του και κατά την κύηση (C1)

Β Γνωστή HBV σε γυναίκα που λαμβάνει NUC και συλλαμβάνει

bull Επανεξέταση ενδείξεων θεραπείας bull Επί ενδείξεων συνέχιση (πχ κίρρωση)

συνιστάται συνέχιση αγωγής με FDA B class (προτιμότερο Tenofovir) (C1)

FDA class B = Τelbivudine Τenofovir FDA class C = Lamivudine Εntecavir

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Αrsquo τρίμηνο κύησης έλεγχος HBsAg anti-HBc anti-HBs

HBsAg (-) anti-HBc (-) anti-

HBs (-)

Εμβολιασμός μητέρας αν

ανήκει σε ομάδα uarrκινδύνου

HBsAg (+)

HBV-DNA baseline amp 28 wk

Σκέψη για Tenofovir Telbivudine Lamivudine τη 28-32w

ΚΕΕΛΠΝΟ guidelines 2013 EASL guidelines HBV 2012 Visvanathan et al Gut 2016 Brown et al Hepatology 2016

HBV-DNA gt 106-7 ήκαι προηγούμενο παιδί HBV (+)

Ποια η θέση των NUCs στην πρόληψη HBV μετάδοσης στο νεογνό

Το όριο δεν είναι σαφώς

καθορισμένο Πρόσφατα 2x105IUml

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Έλεγχος στην αrsquo επίσκεψη αν high risk

Ανεπίπλεκτη κύηση συχνότερα ενδοηπατική

χολόσταση κύησης (16 vs 08 σε HCV neg)

Η κάθετη μετάδοση είναι σχετικά σπάνια (3-5)

Δεν υπάρχει προφύλαξη

Η χορήγηση ribavirin + Peg-IFN δεν συνιστάται

Χρόνια ηπατίτιδα C και κύηση

Παράγοντες κάθετης μετάδοσης Υψηλό ιικό φορτίο HIV συνλοίμωξη (20-30) Ρήξη μεμβρανών gt 6h προ τοκετού

Indolfi G et al J Med Virol 2009

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Τρόπος τοκετού Φυσιολογικός (Kαισαρική μόνο για μαιευτικούς λόγους)

Θηλασμός bull HBV ασφαλής (αν έχει λάβει HBIG + εμβόλιο) bull ΟΧΙ όσο η μητέρα λαμβάνει NUCs bull HCV ασφαλής

Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκες με χρόνια ηπατίτιδα Β ή C

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες

Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος

Όγκοι ήπατος

Κίρρωση πυλαία υπέρταση

Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Controlled AH is neither a contraindication to pregnancy nor to breast-feeding (II-2)

bull Maintenance treatment of prednisolone plusmn AZA should (may) be continued (II-2)

bull Mild flares can occur in the first trimester and in particular after delivery and may require transient increase in immu-nosuppression (II-2)

bull MMF is contraindicated (II-2)

AH A disease with many faces EASL amp EEMH 2015 Recommendations on AH

Ειδικές-περιπτώσεις ασθενών (εγκυμοσύνη)

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Schramm et al Am J Gatsroenterol 2006 Joshi et al Lancet 2010 EASL CPG AIH J Hepat 2015 EEMH guidelines 2016

Αυτοάνοση ηπατίτιδα και κύηση

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Ιστορικό

bull Η ασθενής είχε ανεπίπλεκτη κύηση Ήταν καλά εκτός αδυναμία και καταβολή τις τελευταίες ημέρες που αποδόθηκε στην κύηση amp τον τοκετό

bull Ιστορικό ΣΔ τύπου 1 και θυρεοειδίτιδας Hashimoto

bull Διαλείπουσα ήπια αύξηση ASTALT από έτους (NAFLD)

Ο έλεγχος προ καισαρικής κφ Έλεγχος 5η d λοχείας δείχνει

bullAST 220 IUL ALT 310 IUL Bil 25 mgdl γ-GT 89 IUL ALP 55 IUL Σάκχαρο 105 mgdl ουρία 32 mgdl κρεατινίνη 09 mgdl

bull Ιολογικός A B C neg IgG 1830 mgdl (ULN lt 1550)

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Ανοσολογικός έλεγχος

LKM 1 (+) 1640 50 kDa

pos

Βιοψία ήπατος

Κλινικό παράδειγμα 1ο 25 ετών λεχώνα 6 ds με τρανσαμινασαιμία ενώ

βρίσκεται ακόμη στη μαιευτική κλινική μετά καισαρική

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Xολόσταση και συμπτώματα μπορεί ύφεση ή έξαρση

bull Η έξαρση συνήθως στην PBC συμβαίνει μετά τον τοκετό

bull Το UDCA μπορεί (amp πρέπει) να συνεχίζεται με ασφάλεια

bull Η έκβαση εξαρτάται μόνο από την ηπατική επάρκεια και πυλαία υπέρταση

Landon et al Obstet Gynecol 1987 Poupon et al J Hepatol 2005

PBC PSC και κύηση

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Χρόνιες ιογενείς ηπατίτιδες Αυτοάνοσα νοσήματα ήπατος Όγκοι ήπατος Κίρρωση πυλαία υπέρταση Μεταμόσχευση ήπατος

Πώς χειριζόμαστε γνωστή χρόνια ηπατοπάθεια στην κύηση

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Κύηση σπάνια σε κιρρωτικές (αμηνόρροια ή έλλειψη ωορηξίας) uarrκίνδυ-

νος αυτόματης αποβολής πρόωρου τοκετού περιγεννητικού θανάτου

Μητρική θνητότητα έως 10 Όχι διαφορά έκβασης με τρόπο τοκετού

uarrόγκου πλάσματος rarr uarrκίνδυνος ρήξης αντιρρόπησης (uarrκίνδυνος στο 2ο

amp 3ο τρίμηνο και στον τοκετό) 25 γυναικών έχουν επεισόδιο κιρσορρα-

γίας στην κύηση

Προπρανολόλη Ασφαλής (Παρργειες καθυστέρηση ανάπτυξης βραδυ-

καρδία υπογλυκαιμία εμβρύου)

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

laquohellipthe strong desire for a child must be balanced against acceptance of an indeterminate prognosis of intrinsic liver diseasehellip Under these circumstances and with currently available methods for the control of active variceal bleeding a nihilistic approach cannot be justifiedraquo

Britton RC Am J Surg 1982

Κίρρωσηπυλαία υπέρταση και κύηση

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

AH Κλινικό παράδειγμα 2

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Very high ASTALT levels gt 3 ys

bull Polish nationality always negative HBV+HCV profile

bull Asymptomatic BUT high INR hypersplenism esoph varices spiders amp menstrual cycle disorders (amenorrhea)

bull She had participated in programs of assisted reproduction (2)

bull High IgG high SMA titers anti-SLALP amp Ro-52 pos

bull Diagnosis AIH-related cirrhosis bull Immunosuppression (5ys) two

pregnancies so far (25mgd Pr) bull Complete remission for 11 years

AH Κλινικό παράδειγμα 2

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση

Αποτελούν τη συνηθέστερη αιτία ικτέρου στις έγκυες

Συνήθως καλοήθη πορεία (μπορεί παρατεταμένη χολό-

σταση εως τη λοχεία)

Πρόβλημα πιθανή κάθετη μετάδοση

Η μόνη πιθανή επιπλοκή είναι ο πρόωρος τοκετός

Licata et al JVH 2015

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Ηπατίτιδα Α bull Αυξημένη σοβαρότητα στο 2ο + 3ο 3μηνο (IG + εμβόλιο) Αύξη-ση κινδύνου επιπλοκών (μητέρα) amp πρόωρου τοκετού (3ο μήνα)

Ηπατίτιδα Ε bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HEV (θνητότητα 41-54 ειδι-κά στο 3ο 3μηνο - ALF εκλαμψία αιμορραγία)

bull 50-100 πιθανότητα μετάδοσης στο έμβρυο 70 θνητότητα bull Η πρόκληση τοκετού δεν βελτιώνει πάντα την έκβαση

Ηπατίτιδα HSV bull Οι έγκυες είναι πιο ευπαθείς στον HSV (uarruarruarr πιθανότητα ALF ειδικά στο 3ο τρίμηνο - θνητότητα ως 80 χωρίς θεραπεία)

bull Η ηπατίτιδα στο 90 είναι ανικτερική Κλινική υποψία σε Ασυμ-πτωματική γυναίκα με gt3xUNL αύξηση ASTALT +κφ Bil συχνά χωρίς βλεννογονοδερματικές βλάβες

bull Διάγνωση HSV IgM + PCR

Νεκρώσεις

Οξείες ιογενείς ηπατίτιδες με βαρύτερη πορεία στην κύηση

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Ακατάσχετη ναυτία ndash έμετοι οδηγεί σε αφυδάτωση ηλεκ-τρολυτικές διαταραχές απώλεια βάρους gt5 amp κετονουρία

bull 03-2 των κυήσεων συνήθως 1ο τρίμηνο συνήθως stop την 20wk αλλά 10 συνέχιση έως τον τοκετό

bull Παθογένεια άγνωστη rarr παράγοντες ορμονικοί (HCG οιστρογόνα darrπρολακτίνης) ανοσολογικοί (uarrTNFa Ig NKT cells) γενετικοί

bull Παράγοντες κινδύνου uarrΒΜΙ μύλη κύηση ψυχιατρική διαταραχή ΣΔ πολλαπλές κυήσεις

Than et al Best Pr amp Res Clin Gastroenterol 2013

Υπερέμεση κύησης

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Συμμετοχή ήπατος 50-60 περιπτώσεων (AST ALT ήπια αύξηση ndash 20 x UNL rarr υποχώρηση stop εμέτων Αν όχι rarr άλλη διάγνωση

bull Δεν έχει επίπτωση στην περιγεννητική θνησιμότητα

bull Θεραπεία υποστηρικτική

Δίαιτα με μικρά συχνά γεύματα χαμηλά σε λιπαρά πλούσια σε υδατάνθρακες

Αντιεμετικά

Υγρά και θειαμίνη

Υπερέμεση κύησης Εκδηλώσεις από το ήπαρ

Than et al Best Pract amp Res Clin Gastroenterol 2013

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Επιδημιολογικά δεδομένα ICP

bull Κνησμός αυξημένα χολικά οξέα ορού ήκαι αυξημένα ηπατικά ένζυμα στο 2ο3ο τρίμηνο και υφίονται 2-8 w μετά τον τοκετό

bull 2η σε συχνότητα αιτία ικτέρου μετά τις ιογενείς ηπατίτιδες Συχνότητα εμφάνισης USA και Ευρώπη 05-17 Σκανδιναβία 05-3 Ν Αμερική 47-65 Έναρξη 70 3ο τρίμηνο 30 πριν το 3ο τρίμηνο Έναρξη κνησμού Μέσος όρος 28-30 w εύρος 7-40 w Έναρξη ικτέρου 1-4 w μετά τον κνησμό Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις 21-70 Turunen et al AOGS 2013

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Αιτιοπαθογένεια ICP (Ι)

Joshi et al Lancet 2010 Anzivino et al Dig Liv Dis 2013

10 μεταλλαγές στο 15 ICP

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Οιστρογόνα επάγουν χολόσταση σε μοντέλα ζώων Εμφάνιση 3ο τρίμηνο όταν uarruarruarrοιστρογόνα

υποτροπές σε επόμενες κυήσεις αυξημένη επίπτωση σε δίδυμες κυήσεις

Γυναίκες που παρουσίασαν κνησμό κατά τη λήψη αντισυλληπτικών έχουν κίνδυνο ICP

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙ)

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Γενετικοί παράγοντες

Ορμονικοί παράγοντες

Περιβαντολογικοί παράγοντες

Διαιτητικοί παράγοντες

Γεωγραφικές και εποχικές παράμετροι σε γε-νετικά προδιατεθιμένα άτομα περισσότερες ICP το χειμώνα

Diken et al Am J Perinatol 2014

darrdarr Se συν-παράγοντας ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού στο ήπαρ

Joshi et al Lancet 2010

Παθογένεση = άγνωστη πολυπαραγοντική

Αιτιοπαθογένεια ICP (ΙΙΙ)

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Κλινικές εκδηλώσεις Συχνότητα κνησμός 100 ίκτερος 10 (Billt 5mgdl) ναυτία έμετοι 5-75 κοιλιακό άλγος στεατόροια γενικά συμπτώματα (αϋπνία καταβολή ανορεξία)

9-24 συχνά

Κλινικές εκδηλώσεις ICP

Χαρακτηριστικά κνησμού Ήπιος rarr σοβαρός Συνήθως αρχίζει 30wk και υφίεται 48h μετά τον τοκετό Συχνά γενικευμένος κυρίως όμως στις παλάμες-πέλματα και

χειροτερεύει τη νύχτα Μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακά όχι καθημερινά ή να είναι

καθημερινός λίγες ώρες έως και όλο το 24ωρο

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Εργαστηριακά ευρήματα ICP Test Ασθενείς

(n) γυναικών με παθολογικές τιμές

ΜΟ Τιμών Εύρος τιμών

UNL

Bil 991 12-27 10 (επί όλων) 04-84 le11 mgdl 29 (επί των ικτερικών) ALP 753 73 (gt 24xUNL) 146 plusmn66 (~125xUNL) nl-750 le60 KUl

AST 837 64 115 nl-1127 le40 IUl ALT 749 62 160 nl-1734 le40 IUl Serum bile salts 576 96-100 35 nl-430 le65 μmoll Serum cholic acid 91 79 24 nl-148 le5 μmoll

Data derived from 1052 patients in case reports and series published from 1967 to 2002

AST ALT 2x ndash 1000 IUml Bil κφ ndash 5 γGT κφ - uarr ALP μη διαγνωστική στην κύηση Χολικά οξέα νηστείας uarruarruarr gt 10μmolL

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Glycogenic hepatopathy an unusual hepatic complication of diabetes mellitus K Azariadi1 P Arvaniti1 M Tsitsia1 K Zachou1 G Papadamou1 A Loukopoulos1 NΚ Gatselis1 KP Makaritsis1 GK Koukoulis2 GN Dalekos11Dpt of Medicine and Research Lab of Internal Medicine 2Department of Pathology Medical School University of Thessaly Larissa Greece Background Glycogenic hepatopathy is an underdiagnosed complication of type 1 diabetes (T1DM) seen in children and young adults characterized by marked increase of aminotransferases and typical hepatocyte glycogen accumulation on histology Aim To describe a young patient with abdominal pain markedly elevated aminotransferases and poorly controlled T1DM Case report A 19-year-old female presented with a clamping intermittent abdominal pain in the right upper quadrant Her medical history included T1DM diagnosed 7-years ago (recently switched from insulin pump to subcutaneous insulin) and Hashimoto thyroiditis under levothyroxine Clinical and ultrasonographic examination revealed hepatomegaly Laboratory work-up showed deranged liver enzymes (ASTALT 1061568 IUL γ-GTALP 277225 IUL) and hyperglycemia (glucose=196mgdl hemoglobin A1c=112) The patient reported no alcohol consumption over-the-counter medication or illicit drug use Viral hepatitis serology was negative serulosplasmin urine copper excretion a1-antitrypsin and IgG were normal while smooth muscle antibodies (SMA) were detectable (titer1160) Liver biopsy performed in an attempt to confirm or exclude a diagnosis of autoim-mune hepatitis (AIH female with two autoimmune diseases and positive SMA) revealed swollen hepatocytes with abundant cytoplasmic glycogen deposits without fatty change inflammation interface andor lobular hepatitis or fibrosis The patient was managed with rigorous glucose control and after two weeks liver enzymes were within normal limits Conclusion Glycogenic hepatopathy is a rare cause of considerable aminotransferase elevation in T1DM patients Liver biopsy seems mandatory for a prompt a timely diagnosis and to distinguish from other liver disorders like AIH Clinicians should be aware of this entity in order to prevent diagnostic delay and misdiagnosis

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Glycogenic hepatopathy

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Διάγνωση ICP

Ιστορικό κνησμός 2ο ndash 3ο τρίμηνο Αρνητικό US για απόφραξη uarr χολικών οξέων gt10 μmolL

ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ ΔΕN ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ

Βύσματα χολής Χολόσταση χωρίς φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Πρόγνωση μητέρας εμβρύου στην ICP

ΜΗΤΕΡΑ ΕΜΒΡΥΟ bull Προωρότητα (4-20) bull darrενδομήτριας ανάπτυξης (8-10) bull Αιφνίδιος θάνατος (06-25) bull Εμβρυική δυσχέρεια - χρώση μυκωνίου

(15-45)

Χολικά οξέα gt 40 μmolL

Shemer et al Placenta 2012

bull Συνήθως καλοήθης πορεία bull ΟΜΩΣ Αυξημένη επίπτωση HCV

χρόνιων ηπατοπαθειών και κίρρωσης νόσου των χοληφόρων (PBC)

Marschall et al Hepatology 2013

Παρακολούθηση μητέρας

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Θεραπεία UDCA (13-15 mgkgday) rarr uarr έκφραση των μεταφορέων χολικών οξέων (MDR3 MRP4 BSEP)

Βελτίωση συμπτωμάτων μητέρας ασαφές το όφελος για το έμβρυο

bull Στενή παρακολούθηση εμβρύου έναρξη lt 32wk δίδυμη κύηση

bull Σκέψη πρόκλησης τοκετού στις 37 w εάν χολικά οξέα gt 40 μmolL Lee NM et al World J Gastroenterol 2009

Bacq Y Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011 Boregowda et al Best Pr amp Res Clin Obst Gynecol 2013

Αντιμετώπιση ICP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Νεοεμφανιζόμενη υπέρταση (συστολικήgt140 ή διαστολική gt90 mmHg) plusmn πρωτεiumlνουρία (gt300 mg24h) + επιπλέον

bull Δυσλειτουργία οργάνων μητέρας (νεφρική βλάβη ηπατική συμμετοχή νευρολογικές ή αιματολογικές επιπλοκές) +

bull Δυσλειτουργία πλακούντα ή διαταραχή ανάπτυξης εμβρύου (συνήθως μετά την 20wk ή μέχρι και 48h μετά τον τοκετό)

bull Εκλαμψία Εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων + βαριά πρωτεϊνουρία

bull Συχνότητα 2-7 των υγιών πρωτότοκων γυναικών

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (I)

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Προεκλαμψία Ορισμός επιδημιολογία (II)

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλού bull Ιστορικό προεκλαμψίας bull Ιστορικό υπέρτασης bull Χρόνια νεφρική νόσος bull ΣΔ (1 ή 2) bull Αυτοάνοσα νοσήματα

(ΣΕΛ ή αντιφωσφολιπι-δικό σύνδρομο rarr 13 APS)

Μέτριου bull Ηλικία gt40 bull Πρωτότοκος bull BMI gt35 kgm2 bull Πολυκυστικές

ωοθήκες bull Οικογενειακό

ιστορικό bull Πολλαπλή κύηση

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

ISSHP Pregnancy Hypertens 2014 Mol et al Lancet 2015

Εκδηλώσεις προεκλαμψίας

bull Ασυμπτωματική bull Συμπτώματα από όργανα στόχους

Εκδηλώσεις από το ήπαρ bull Άλγος επιγαστρίου ή ΔΕ υποχονδρίου ναυτία έμετοι bull Μικρές αυξήσεις LFTs έως ηπατική ανεπάρκεια (20-30) bull Επιπλοκές (δραματικές) Σύνδρομο HELLP Ηπατικό έμφρακτο Υποκάψιο αιμάτωμα ρήξη ήπατος

Συρρέουσα νέκρωση ενα-πόθεση ινικής πυλαίες amp περιπυλαίες αιμορραγίες

bull Αιφνίδιο άλγος ΔΕ υποχονδρίου bull ASTALTgt 2000 IUL bull Θνητότητα ~ 70 μητέρας εμβρύου

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Σύνδρομο HELLP Hemolysis-Elevated liver enzymes-Low PLT

bull 02-08 κυήσεων bull 5-10 ασθενών με

προεκλαμψία bull Εως 80 το HELLP συνυπάρχει

με προεκλαμψία bull 70 3ο τρίμηνο 30 τέλος 2ου

τριμήνου ή μετά τον τοκετό

Διαγνωστικά κριτήρια

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010 Abildgaard et al Eur J Obst amp Gynecol Repr Biol 2013

Πρόγνωση bull Θνητότητα μητέρας 0-35 PLTlt50000 bull Θνητότητα εμβρύου νεογνού 3-23 bull Γυναίκα με παρατεταμένο HELLP κίνδυνος 14-24 επανεμφάνι-

σης HELLP ή προεκλαμψίας σε επόμενες εγκυμοσύνες

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Haram et al BMC Pregnancy and Childbirth 2009

Αντιμετώπιση HELLP

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Παθήσεις που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Οξεία ιογενής ηπατίτιδα bull Νόσος χοληφόρων bull Σύνδρομο Budd-Chiari

Παθήσεις που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση bull Υπερέμεση της κύησης (Hyperemesis Gravidarum HG) bull Ενδοηπατική χολόσταση κύησης (ICP) bull Προεκλαμψία εκλαμψία σύνδρομο HELLP bull Οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP)

Πώς χειριζόμαστε νεοεμφανιζό- μενη ηπατοπάθεια στην κύηση

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης (AFLP)

bull Μικροφυσσαλιδώδης λιπώδης διήθηση των ηπατοκυττάρων στο 2ο μισό της κύησης (συν-ήθως 3ο τρίμηνο) και οδηγεί συχνά σε ηπατι-κή ανεπάρκεια (1934 Stander amp Cadden)

Χαρακτηριστικά Συχνότητα Συχνότητα 0005- 001 κυήσεων Πρωτότοκες 46 Δίδυμες κυήσεις 10 Άρρεν έμβρυο 71 Έναρξη 36 wk (26-40 wk) Συνύπαρξη προεκλαμψίας gt50

Μικροφυσσαλιδώδης στεάτωση ballooning ηπατοκυττάρων

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Ανήκει στις μιτοχονδριoπάθειες (όπως το σ Rey ηπατοτοξικότα από φάρμακα πχ βαλπροϊκό τετρακυκλίνες)

bull Διαταραχή στη β-οξείδωση στα μιτοχόνδρια είναι η βασική παθογενετική οδός της νόσου

ΜΗΤΕΡΑ

Castro et al Am J Obstet Gynecol 1999 Joshi et al Lancet 2010

Συσσώρευση λιπαρών οξέων με μακρά άλυσο που περνούν μέσω πλακούντα στη μητέρα

Εναπόθεση στο ήπαρ

Ηπατοτοξικότητα

Παθογένεια AFLP (I)

ΕΜΒΡΥΟ

Glu474Gln

Ετεροζυγωτία κοινών μεταλ-λαγών LCHAD 1150-1680 Ευρωπαίους

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Περισσότερες περιπτώσεις σποραδικές 20 οφείλονται σε μεταλλαγές LCHAD

bull Ομόζυγα νεογνά θανατηφόρο υποκετοτική υπογλυ-καιμία σ Rey σκελετικές καρδιακή μυοπάθεια

bull Μητέρες ετερόζυγες με ομόζυγα έμβρυα uarruarrAFLP (43) 22 προεκλαμψία

Μητέρες ετερόζυγες με ετερόζυγα ή κφ έμβρυα 27 ALFP 12 προεκλαμψία

Παθογένεια AFLP (II)

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Kριτήρια διάγνωσης AFLP

lt 500 IUml

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΕΠΙ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

bull Μετά τον τοκετό μέχρι και 4wks χολοστατικό στάδιο bull Έλεγχος νεογνού για υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

μυοπάθεια κλπ + screening για τη μετάλλαξη bull Υποτροπή σε επόμενες κυήσεις ειδικά αν η μητέρα φέρει τη

μετάλλαξη στην LCHAD (20-70) bull Δεν αναπτύσσεται χρόνια ηπατική νόσος στη μητέρα

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Aντιμετώπιση AFLP

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Maternal mortality

All reports 26 (59224 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

5 (5101 cases)

Infant mortality

All reports 32 (80249 cases)

Reports 1991 to 2002 in which delivery was initiated promptly

9 (10108 cases)

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Πρόγνωση AFLP

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

gt30 AFLP γυναικών έχουν και στοιχεία προεκλαμψίας 30 ετερόζυγων γυναικών για τη μετάλλαξη στη LCHAD παρουσιάζουν προεκλαμψία

Boyerrsquos Hepatology 6th Edition 2010

Διαφορική διάγνωση AFLP-HELLP

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Νόσος Τρίμηνο Συχνότητα Κλινικά ευρήματα Εργαστηριακά ΔΔ

Υπερέμεση 1ο 03 -2 Ναυτία πολλαπλοί έμετοι αφυδάτωση

ASTALT lt 300 IUL

Γαστρεντερίτιδα Χολο-κυστίτιδα παγκρεατί-τιδα Ιογενής amp φαρμα-κευτική ηπατίτιδα

Ενδοηπατική χολόσταση κύησης

2ο-3ο 05 -17 Κνησμός γενικά συμπτώματα

ASTALT uarr-uarruarruarr γ-GT κφ -uarruarr Χολικά gt 10 μmolL

Χολολιθίαση Ιογενής amp φαρμακευτική ηπατίτι-δα ΠΧΧ

Προεκλαμψία 3ο μετά τοκετό

2-7 (Ήπαρ 10-20)

Υπέρταση συμπτώ-ματα από συστήματα

ASTALT 10-50 x ULN

HELLP 3ο μετά τοκετό

02-08 Έμετοι άλγος ΔΕ υποχονδρίου ίκτερος (αιμόλυση)

ASTALT 10-20 x ULN LDH gt600 IUL PLTlt 150x109L

Ιογενής ηπατίτιδα TTP HUS AFLP

Οξύ λιπώδες ήπαρ κύησης

3ο

0005- 001 Κοιλιακό άλγος εγκεφαλοπάθεια υπογλυκαιμία ηπατική ανεπάρκεια

ASTALT lt 500 IUL DIC uarruarrουρικό darrγλυκόζη

Ιογενής ηπατίτιδα HELLP Φαρμακευτική ηπατίτιδα

Σύνοψη χαρακτηριστικών νόσων ήπατος αποκλειστικά σχετιζόμενων με την κύηση

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

uarrAST ALT κατά την κύηση

IgM anti-HAV HBsAg anti-HBc IgM ολικό anti-HCV IgM anti-CMV IgM anti-HSV IgM anti-ΗEV

(-) (-) Ιστορικό χρ Ηπατοπάθειας IgG κφ

ALT lt 1000 UL ALT gt 1000 UL

Φάρμακα HG ICP

Χολολιθίαση Ηπατικό απόστημα

HELLP AFLP

Τοκετός άμεσα

Πυρετός uarrWBC άλγος ΔΕ υποχον-δρίου plusmn ίκτερος

Προεκλαμψία Αιμόλυση (uarrLDH)

DIC darrPLT

Νεφρική βλάβη Υπο-γλυκαιμία DIC

bull Φαρμακευτική τοξικότητα bull Ηπατική ισχαιμία ρήξη

Κλινική εικόνα-τρίμηνο

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)

Πυρετός λευκοκυττάρωση άλγος ΔΕ υποχονδρίου plusmn ίκτερος

Όχι Ναι

US ΔΕ υποχονδρίου για χολολιθίαση ndash ηπατικό απόστημα

Αποκλεισμός φαρμακευτικής χολόστασης HG

Κνησμός

ICP

Hunt et al Am Fam Phys 1999

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Ιστορικό bull Έναρξη κακουχίας και ήπιας ναυτίας προ 4ημέρου bull Ιστορικό ΑΗ υπό 75 mg Presolon (ύφεση έως προ διμήνου) bull Άλλα φάρμακα σίδηρος ασβέστιο vit D Ο έλεγχος που προσκομίζει bull Glu=83 mgdl AST=320 IUL ALT=410 IUL Bil=25 mgdl

Κλινική εξέταση bull ΑΠ 14090 mmHg ευαισθησία στο ΔΕ υποχόνδριο bull Υπικτερική χροιά επιπεφυκότων

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Ο περαιτέρω έλεγχος έδειξε

bull Ht 31 MCV 103 fl WBC 9500 PLT 90000

bull Γ ούρων EB 1020 blood (+) protein (+)

bull Ιολογικός anti-HBs (+) λοιπός (-) Coombs (-)

bull Ουρία 23 mgdl κρεατινίνη 135 mgdl

bull IgG 1100 gL LDH 654 IUL INR 12 aPTT 45s

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Λόγω της θρομβοπενίας και της αναιμίας ο θεράπων μαιευτήρας ζήτησε αιματολογική εκτίμηση

bull Ο αιματολόγος ζήτησε περιφερικό πλακάκι (1 σχιστοκύτ-ταροοπτικό πεδίο) και προσδιορισμό ενεργότητας της ADAMTS 13 (πρωτεάση που διασπά πολυμερή του vWF)

bull Τέλος συνέστησε χορήγηση γ-σφαιρίνης υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών και αναμονή

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Συμφωνείτε με τις οδηγίες του αιματολόγου 1 Ως προς τη χορήγηση γ-σφαιρίνης

Α) Ναι

Β) Όχι

2 Ως προς τη χορήγηση κορτικοστεροειδών

Α) Ναι

Β) Όχι

3 Ως προς την αναμονή

Α) Ναι

Β) Όχι

Γιατί η θέση της είναι μόνο στην ITP που αποκλείεται λόγω συνύπαρξης τρανσαμινασαιμίας επηρεσμού νεφρικής λειτουργίας και αιμόλυσης

Γιατί θα βοηθήσει στην ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου

Γιατί η πιθανότερη διάγνωση είναι το σύνδρομο HELLPπροεκλαμψία plusmn AFLP και όχι TTP

Κλινικό παράδειγμα 3ο Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με

τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Tη 2η ημέρα ημέρα νοσηλείας οι τιμές ASTALT αυξήθηκαν περαιτέρω υπήρχε ήπιο οίδημα κάτω άκρων ΑΠ 145 95 mmHg ενώ επιπλέον παρουσίασε υπνηλία με βραδυψυ-χισμό και άλγος ΔΕ υποχονδρίου με εμέτουςhellip Εργαστηριακός έλεγχος Ht 26 WBC 15000L PLT 63000L INR 16 aPTT 58s Glu 55 mgdl AST 660 IUL ALT 780 IUL Ουρία 34 mgdl κρεατινίνη 16 mgdl LDH 734 IUL Ουρικό οξύ 11 mgdl

Ο αιματολόγος συνέστησε πλασμαφαίρεση

Ζητήθηκε Παθολογική - Ηπατολογική εκτίμηση

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Ποια η γνώμη σας ως Παθολόγου ndash Ηπατολόγου

ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ

3ο τρίμηνο κύησης + υπέρταση + τρανσαμινασαιμία + αιμόλυση + θρομβοπενία + υπερουριχαιμία + διαταραχές

πήξης + νεφρική συμμετοχή + υπογλυκαιμία + εκδηλώσεις ΚΝΣ

AFLP + HELLPπροεκλαμψία

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Η TTP είναι στη ΔΔ αιμόλυσης amp θρομβοπενίας (ιδίως 3ο τρίμηνο) όπως και το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (μικροαγγειοπαθητι-κές αιμολυτικές αναιμίες) Όταν όμως συνυπάρχει τρανσαμινασαιμία υπέρταση και στο περιφερικό le 1κοπ σχιστοκύτταρα η διάγνωση αφορά στο HELLP Όταν συνυπάρχουν και διαταραχές πήξης υπογλυκαιμία διαταρα-χές ΚΝΣ το AFLP είναι πολύ πιθανό

ΑΡΑ Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ = ΣΩΤΗΡΙΑ + συμβάλλει στη ΔΔ καθώς η TTP δεν υποχωρεί

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Θα ζητούσατε άλλη επείγουσα εξέταση και ποια

1 Όχι

2 Ναι οστεομυελική βιοψία

3 Ναι MRI εγκεφάλου

4 Ναι ινωδογόνο και D-dimers

5 Ναι US άνω κοιλίας

Λόγω του άλγους ΔΕ υποχονδρίου και την uarr ASTALT τη 2η ημέρα νοσηλείας θα πρέπει να αποκλεισθεί το αιμάτωμα ήπατος που απο-τελεί επιπλοκή του HELLP

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Ποιες οι συστάσεις σας μετά τον τοκετό

1 Δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και ανησυχία

2 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες αλλά πολύ σπάνια

3 Ενημέρωση μητέρας οτι μπορεί να επανεμφανισθεί σε επόμενες εγκυμοσύνες σε ποσοστό gt 10

4 Σύσταση για έλεγχο νεογνού και μητέρας για μεταλλάξεις στην LCHAD ώστε να καθοριστεί η πιθανότητα επανεμφάνισης σε μετέπειτα κυήσεις

Κλινικό παράδειγμα 3ο

Γυναίκα 36 ετών στην 34η εβδομάδα κύησης με τρανσαμινασαιμία εισάγεται στη μαιευτική κλινική

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Οι ηπατοπάθειες στην κύηση κατατάσσονται σrsquo αυτές

- που προϋπάρχουν της κύησης

- που πρωτοεμφανίζονται στην κύηση

- μπορεί να σχετίζονται ή

- να μη σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης στο

νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν είναι

ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωση πυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη αντιρρόπησης

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [εκτός αν μητέρα HIV

(+)] συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνιστάται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Από τις προϋπάρχουσες ηπατοπάθειες Στη ΧΗΒ μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην πρόληψη μετάδοσης

στο νεογνό [όταν HBeAg (+) amp HBVDNAuarruarr] αν η μητέρα λαμβάνει αγωγή δεν τη σταματά αν υπάρχουν ενδείξεις αλλά καλό είναι να αλλάζει σε tenofovir Η XHC μεταδίδεται σπάνια στο νεογνό [αν μητέρα HIV (+)]

συνήθως δεν υπάρχουν συμβάματα στην κύηση Στη XHB και στη XHC ο τοκετός που συνίσταται προς το παρόν

είναι ο φυσιολογικός και οι μητέρες μπορούν να θηλάζουν Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος παρουσιάζουν ύφεση

συνήθως κατά την κύηση Η κίρρωσηπυλαία υπέρταση μπορεί να επιδεινωθεί (ρήξη

αντιρρόπησης)

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

τρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και πρέπει να

μπαίνει στη δδ τρανσαμινασαιμίας με άλγος δε υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

bull Από τις νεοεμφανιζόμενες ηπατοπάθειες που δεν σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο

ρανσαμινασαιμίας και ικτέρου σε όλα τα τρίμηνα Η χολολιθίαση είναι συχνή στην κύηση και είναι στη

ΔΔ τρανσαμινασαιμίας με άλγος ΔΕ υποχονδρίου σε όλα τα τρίμηνα

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στο AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό διαταραχή πήξης υπογλυκαιμία εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

Οι ηπατοπάθειες που σχετίζονται αποκλειστικά με την κύηση είναι - η υπερέμεση της κύησης (1ο τρίμηνο) - η ενδοηπατική χολόσταση της κύησης (ICP 2ο amp 3ο τρίμηνο) - η προεκλαμψία σύνδρομο HELLP (3ο τρίμηνο και λοχεία) - το οξύ λιπώδες ήπαρ της κύησης (AFLP 3ο τρίμηνο) Σε όλες υπάρχει αύξηση ASTALT πιο εκσεσημασμένη στην ICP και στο HELLP Νόσοι κλινικά διακριτές αλλά το HELLP με AFLP αλληλοεπικαλύπτονται Στην AFLP η μητέρα συνήθως είναι πάσχουσα με λευκοκυττάρωση

uarruarrουρικό υπογλυκαιμία διαταραχή πήξης εγκεφαλοπάθεια Η αντιμετώπιση ICP (UDCA) και η έκβαση είναι καλή αν χολικά οξέα lt40

mmolL ενώ το HELLP και το AFLP χρειάζονται άμεση πρόκληση τοκετού

• 3ο Παγκυπριακό Συνέδριο Παθολογίας
• Slide Number 2
• Slide Number 3
• Slide Number 4
• Slide Number 5
• Slide Number 6
• Slide Number 7
• Slide Number 8
• LFTs στην εγκυμοσύνη (Bacq et al Hepatology 96)
• Slide Number 10
• Slide Number 11
• Slide Number 12
• Slide Number 13
• Slide Number 14
• Slide Number 15
• Τοκετόςθηλασμός σε γυναίκεςμε χρόνια ηπατίτιδα Β ή C
• Slide Number 17
• Slide Number 18
• Slide Number 19
• Slide Number 20
• Slide Number 21
• Slide Number 23
• Slide Number 24
• Slide Number 25
• Slide Number 26
• Slide Number 27
• Slide Number 28
• Slide Number 29
• Χαρακτηριστικά οξείων ιογενών ηπατιτίδων στην κύηση
• Slide Number 31
• Slide Number 32
• Slide Number 33
• Slide Number 34
• Slide Number 35
• Slide Number 36
• Slide Number 37
• Slide Number 38
• Slide Number 39
• Slide Number 40
• Slide Number 41
• Slide Number 42
• Slide Number 43
• Slide Number 44
• Slide Number 45
• Slide Number 46
• Slide Number 47
• Slide Number 48
• Slide Number 49
• Slide Number 50
• Slide Number 51
• Slide Number 52
• Slide Number 53
• Slide Number 54
• Slide Number 55
• Slide Number 56
• Slide Number 57
• Slide Number 58
• Slide Number 59
• Slide Number 60
• Σύνοψη πρωτοεμφανιζόμενων ηπατο-παθειών στην κύηση ανάλογα με το τρίμηνο
• Slide Number 62
• uarrAST ALT κατά την κύηση
• Χολόσταση κατά την κύηση (uarrγGT uarruarr ALP Chol)
• Slide Number 65
• Slide Number 66
• Slide Number 67
• Slide Number 68
• Slide Number 69
• Slide Number 70
• Slide Number 71
• Slide Number 72
• Slide Number 73
• Slide Number 74
• Slide Number 75
• Slide Number 76
• Slide Number 77
• Slide Number 78
• Slide Number 79
• Slide Number 80
• Slide Number 81
• Slide Number 82
• Slide Number 83
• Slide Number 84
• Slide Number 85
• Slide Number 86
• Slide Number 87