29/09/2017 Journée thématique du CNSF 1 ARRARRET …SpO 2 AA 95% Oligurie : 35mL/hr sur 2 h...

ARRARRET CARDIAQUE MATERNEL

EN SALLE DE NAISSANCE

29/09/2017 Journée thématique du CNSF 1

ἒϰλαμψις

M Carlier

ARRARRET CARDIAQUE et mortalité

maternelle


• Pas de données spécifiques / lieu de survenue

• 1996, France : Enquête nationale confidentielle sur les

morts maternelles (ENCMM) : http://www.epopé-inserm.fr

Période Naissances

vivantes

Morts

maternelles

Ratio Morts

Maternelles/

naissances

vivantes

IC 95%

2001-2006 4 829 866 463 9,6 7,5-10,0

2007-2009 2 472 650 254 10,3 9,1-11,7

2010-2012 2 477 240 256 (7/mois) 10,3 9,1-11,7

http://www.epopé-inserm.fr/



ARRARRET CARDIAQUE et mortalité

maternelle


• USA : RMM 7,2 en 1987, 17,8 en 2009

• ACR récupéré ???

• Taux de survie : 58,9% versus 7,5% (Inserm 2013) ou 15/20% en

milieu hospitalier (Sandroni C, Intensive Care Med 2007; 33:237-245)

OMS :

800

DC/j

ARRET CARDIAQUE et mortalité

maternelle 2010-2012 : causes directes

n %

121 47

Hémorragies obstétricales 29 11

Thrombo-embolies

veineuses

26 10

Embolies amniotiques 24 9

Complications hypertensives 12 5

Infections sphère

gynécologique

6 2

Hémorragies du 1er trimestre 5 2

Complications d’anesthésie 4 2

Autres directes 15 6


ARRET CARDIAQUE et mortalité

maternelle 2010-2012 : causes indirectes

n %

99 39

AVC 21 8

Maladies Cardio-vasculaires 19 7

Infections 16 6

Suicides 10 4

Autres 33 13


Causes inconnues 36 14

Morts subites 23 9

Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir

5e rapport de l’Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM), 2010-2012

ARRET CARDIAQUE en salle de

naissance


Césarienne m4 4mn


naissance


Césarienne m4 4mn


naissance : PREVENTION +++


Consultations :

GO

dépistage FDR +++

avis spécialisés : cardio, neuro…

SF

MAR : Cs tardive…Rattrapage

RECOMMANDATIONS 2015 ACR

ILCOR Resuscitation 95 (2015) 148–201

European resuscitation council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac arrest in

special circumstances


1 : Connaître les modifications

physiologiques liées à la grossesse et

impactant la PEC de l’ACR

Circulation. 2015 (132) Cardiac Arrest in Pregnancy

A Scientific Statement From the American

Heart Association


EN SALLE DE NAISSANCE : spécificités


• Evénement rare : estimé à 1/12000 à 1/30000 admissions

en salle de naissance

• Age gestationnel : impacte la PEC

• Physiologie :

• CV : travail cardiaque

• Qc de 30-50% : VES ( 30%) x Fc ( 15%) : oestrogènes

• RVS : VD/ progestérone

• Hypervolémie par rétention hydro-sodée : oestrogènes et aldostérone

• Débit utéro-placentaire : 20% Qc

• Pa : 20-30% entre 7 et 28 SA, ré ensuite

• Pv MI : OMI, varices

• 12-14 SA : compression aorto-cave/utérus

24SA

Viabilité

foetale




• Physiologie : • Respiratoire : 20-30% besoins O2 fœto-placentaires

• F respi : dyspnée 50% femmes enceintes

• Vt : 40% à terme

• VRE : 15%

• VR et CRF : 20-30%

• débit respiratoire : hypocapnie et alcalose respiratoire

• CRF + VO2 : hypoxie +++ si hypoventilation ou apnée

• Déviation courbe dissociation Hb à droite : PIO2 pour maintenir SaO2

• Œdème VAS : laryngoscopie et SI

• Digestif : relaxation sphincter œsophage et durée transit : inhalation

• Hémato : Vplasmatique masse globulaire : anémie physio

• Métabolisme : clearance rénale, variations fraction libre médicaments

RECOMMANDATIONS 2015


3 : Organiser en amont la PEC de l’ACR :

Préparation du personnel : simulations ACR

Préparation à la césarienne pré-mortem hors salle césarienne : procédure

appel spécifique, équipement chir-anesthésie-réa néonat disponibles

Préparation à la PEC des complications obstétricales : ocytocine, prosta

Décisions quant à la viabilité fœtale : collaboration GO-pédiatre-famille : A

TRACER

ARRET CARDIAQUE EN SALLE

DE NAISSANCE


naissance


Césarienne m4 4mn



2 : Dépister les femmes à risque (septique, cardio-vasculaire, respiratoire

et neurologique) en utilisant un score d’alerte précoce validé :

PAS 90 ou 160 mmHg

PAD 100 mmHg

Fc/min 50 or 120 battements

F Respiratoire/min 10 or 30

SpO2 AA 95%

Oligurie : 35mL/hr sur 2 h consécutives

Agitation, confusion, ou perte de connaissance

Patiente pré-éclamptique avec céphalée irréductible ou respiration

superficielle

ARRET CARDIAQUE MATERNEL EN

SALLE DE NAISSANCE : Alerte

SCORE D’ALERTE


Date

Heure

80 3

80-89 2

90-139 0

140-149 1

150-159 2

>160 3

10 3

10-17 0

18-24 1

25-29 2

> 30 3

60 3

60-110 0

11-149 2

>150 3

AA 0

24-39% 1

40% 3

34 3

34,1-35,0 1

35,1-37,9 0

38,0-38,9 1

39 3

Normale GCS + 15 0

Anormale : GCS < 15 3

somme ≥ 6 : ALERTE

PAS

Fq respiratoire

Fq cardiaque

FIO2 nécessaire pour SpO2 96%

Température

Conscience


naissance


Diagnostic ACR

Monitoring en place :

chute PETCO2

modifications ECG

perte de connaissance

Avant monitoring : femme inconsciente, ne bougeant pas, ne

réagissant pas et ne respirant pas ou respirant de façon franchement

anormale (gasps) ; absence de signe de vie et absence de pouls

carotidien ou fémoral

PROCEDURE D’APPEL : code bleu +++ :


naissance


Césarienne m4 4mn



4 : Prise en charge initiale de l’ACR :

URGENTE +++

• optimiser l’hémodynamique : récliner utérus

• traiter ou prévenir l’hypoxémie : MHC

• poser un abord veineux 20G : en territoire cave supérieur

• Bilan et traitement des facteurs aggravants


naissance : RCP



5 : PEC de l’ACR :

APPEL A L’AIDE : 4 personnes minimum

Matériel : chariot urgence – IOT difficile

Ventilation

Plan dur

Défibrillateur

Boîte césarienne/bistouri

Equipe AR/SMUR

GO-SF

IBODE

Equipe Pédiatrique :

Méd-IDE Puer

Désigner une

personne pour

gérer le

chronomètre et

consigner par écrit

la prise en charge objectif

extraction

fœtale à 5 min




MCE en CONTINU

100 compressions / min

Efficaces : dépression 5cm

Interruption ≤ 10s hors intubation/CEE

Mains positionnées AU MILIEU du sternum

DEPLACER l’utérus sur la gauche

dès 22 SA (fond utérin à l’ombilic)

Relai toutes les 2 minutes




VENTILER en CONTINU

Ventilation Manuelle (BAVU + masque facial), 02 à 10-15 L/min :

2mains+++

Intubation dès que possible : sonde de PETIT diamètre (6 à 7)

ou

Masque Laryngé si échec.

10 cycles de ventilation par minute (VT max = 500 mL)

Utiliser un capnographe (vérification intubation et efficacité

réanimation)



5 : PEC de l’ACR

TRAITER

DEFIBRILLATION : rythme

choquable

• Retirer monitoring fœtal si pas

de perte de temps

• Analyser le rythme / 2mn

• 120 à 200 J (grade B)

• Reprendre MCE entre chaque

analyse du rythme

Voie IV sus diaphragmatique ou IO

• Asystolie : Adrénaline 1mg/4mn

• Rythme choquable : après le

3ème choc : Adrénaline 1 mg et

Amiodarone 300mg (2

ampoules)



5 : PEC de l’ACR

TRACER

No-flow : délai sans pouls avant mise en route du MCE

LE PLUS COURT POSSIBLE

Low flow : délai entre le début du MCE et la reprise d’une activité

circulatoire spontanée

Traitements administrés


naissance


Césarienne m4 4mn




Terme 20 SA : EXTRAIRE

• Si MCE inefficace malgré la réclinaison de l’utérus

• Objectif : incision à 4 min de réanimation, extraction à 5 min

• Sur place si ACR en box de salle de naissance ou USI : Grade B

• TOUT TRANSPORT = PERTE DE CHANCE

• UN SCALPEL SUFFIT en l’absence de matériel spécifiqu

• AVB si dilatation complète et engagement fœtal effectif


Numa Pompilius :

(-715 ; -673

Codifie la

césarienne post

mortem dans la lex

regia interdisant

l’inhumation d’une

femme enceinte

avant l’extraction

foetale

Délai césarienne et survie fœtale Délai en mn

ACR-CESARIENNE

Pourcentage

Enfants survivants

Pourcentage

Survivants sans

séquelle neurologique

0-5 45 98

6-15 18 83

16-25 9 33

26-35 4 25

>36 1 0


Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our assumptions

correct? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1916-2

ARRET CARDIAQUE MATERNEL


Matériel Anesthésique Matériel chirurgical Matériel pédiatrique

Airway +++ : DIFFICILE

02, MHC/BAVU,

laryngoscope et

vidéolaryngoscope,

Sondes Intubation 6-6,5-7

Mandrins : rigide et souple

type Cook ; Magill

Masques laryngés 4-5

Kit cricothyroïdectomie,

fibroscope

Stéthoscope

Boite césarienne : scalpel,

écarteurs, compresses,

pinces de Kelly, ciseaux…

Table de réanimation

Néopuff

Laryngoscope lames

droites et courbes 0-1

Magill

Canules de Guedel

Sondes intubation 2,5-3-

3,5

Masques faciaux

Capnographe 83

Aspiration : bocal-sondes Aspiration

Drogues anesthésie,

adrénaline, amiodarone,

soluté lipidique, CaCl2

Adré-Naloxone-

flumazénil-bicarbonates

42%-albumine-

amoxicilline-G5 et 10%


ARRET CARDIAQUE MATERNEL


A DEFINIR ENTRE LES EQUIPES




RECHERCHER la cause

• Hémorragie

• Dysfonction cardiaque

• Embolie (amniotique, cruorique)

• Sepsis…

Assistance Circulatoire si ACR réfractaire

Algorithme PEC


Ne réagit plus, ne respire

plus

2 M

N

Appel

Compressions thorax

Insufflations

DEA

Analyse

rythme

CEE

200J

Choc non indiqué :

Asystolie ou activité

électrique sans pouls FV TV

Restauration

circulatoire

Traitement post ACR

Césarienne

Adré

1mg/4

mn

Amio

darone

300mg

< 24SA


ARRET CARDIAQUE EN SALLE DE

NAISSANCE

Perimortem cesarean section for maternal and fetal salvage: concise review and protocol

Drukker L, Hants Y, Sharon E, Sela HY., Grisaru-Granovsky S. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Oct;93(10):965-72


ECMO : un pont vers la récupération neurologique

MAIS disponibilité ???


EN SALLE DE TRAVAIL : spécificités


• Intoxications : Alx, MgSO4

• MCE : plus haut sur le sternum

• DSA : bon positionnement pour le fœtus,

• Précoce +++ pour viabilité fœtale

• Réclinaison utérine

• Intubation potentiellement plus difficile

• Césarienne après 24 SA

• ECMO

4 mn

RMM post

évènement

http://sfar.org/espace-professionel/outils-

professionnels/boite-a-outils/aides-cognitives-en-

anesthesie-reanimation/


AIDES COGNITIVES POUR GESTION DE CRISE

AU BLOC OPÉRATOIRE

Hémorragie du post-

partum

ACR maternel au

bloc obstétrical

http://sfar.org/espace-professionel/outils-professionnels/boite-a-outils/aides-cognitives-en-anesthesie-reanimation/

















Hemorragie-du-Post-Partum.pdf




Arret_cardiorespiratoire_chez_la_femme_enceinte.pdf

ACR-maternel-au-bloc-obstetrical.pdf

ACR-maternel-au-bloc-obstetrical.pdf

N’OUBLIEZ PAS : 25-26 mai 2018


ARRET CARDIAQUE

MATERNEL


MERCI

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