2.2.3.2 Classificação Topográfica das Variáveis · β2-microglobulina e a expressão do HFE na...

of 123 /123
1 1. INTRODUÇÃO

Embed Size (px)

Transcript of 2.2.3.2 Classificação Topográfica das Variáveis · β2-microglobulina e a expressão do HFE na...

1

1. INTRODUO

2

1.1 DEFINIO

Esteato-hepatite no alcolica (EHNA) uma condio metablica

caracterizada por acmulo de lpides nos hepatcitos, infiltrado inflamatrio e

fibrose, com aspecto morfolgico indiferencivel da doena heptica

alcolica, em indivduos no etilistas (LUDWIG et al., 1980).

O conceito de esteatose heptica no alcolica compreende um

amplo espectro de leses, que variam de esteatose focal leve a formas com

necrose, em um processo que pode levar a cirrose. A EHNA corresponde

gama que cursa com sinais histolgicos de agresso inflamatria e

deposio de colgeno (MATTEONI et al., 1999).

Diversos termos, como hepatite pseudoalcolica (DESCHAMPS et

al.,1994), hepatite similar alcolica (DIEHL et al, 1988), hepatite com

esteatose (ADLER; SCHAFFNER, 1979), esteatonecrose (VAN THIEL,

1986) e hepatite diabtica (NAGORE; SCHEUER, 1988), foram utilizados

em aluso a essa mesma hepatopatia. Contudo, EHNA o que se afirmou

pela maior aceitao no decorrer do tempo.

1.2 EPIDEMIOLOGIA

Apesar de freqente, a real prevalncia de EHNA na populao geral

no est estabelecida. Cada vez mais, torna-se comum aos clnicos atender

a pacientes assintomticos com enzimas hepticas elevadas, detectadas em

exames de triagem. Nos Estados Unidos, pesquisas em ambulatrios de

3

hepatologia apresentam EHNA como o terceiro diagnstico mais freqente,

superada apenas por hepatopatia alcolica e hepatite crnica pelo vrus C

(BYRON; MINUK, 1996). Dentre aqueles submetidos bipsia heptica,

estima-se que ocorra entre 1,2% a 9% dos casos (SHETH et al., 1997).

Em nosso meio, 10 dos 40 (25%) candidatos a doador de sangue da

Fundao Pr-Sangue Hemocentro de So Paulo com elevao crnica da

alanina aminotransferase srica, submetidos a bipsia heptica, receberam

o diagnstico de EHNA (TOREZAN FILHO, 1999).

O nmero de casos de EHNA pode ser ainda maior se considerarmos

a possibilidade de muitos casos de cirrose criptognica terem sido

originados em uma esteato-hepatite, conforme sugerido por CALDWELL et

al. (1999).

No banco de dados Medline da Biblioteca Nacional de Medicina

norte-americana, 13 citaes entre os anos 1980 a 1990, e 14 entre 1991 a

1995 fazem aluso ao termo esteato-hepatite no alcolica (nonalcoholic

steatohepatitis). No perodo de 1996 at 1999, 48 citaes, 22 das quais

apenas no ltimo ano, denotam crescente interesse e reconhecimento da

importncia desta entidade.

1.3 DIAGNSTICO

A bipsia fundamental ao diagnstico de EHNA, segundo parecer

unnime entre os especialistas reunidos em 1998, no Simpsio de Consenso

4

do Instituto National de Sade dos EUA (Consensus Symposium US

National Institutes of Health). Os exames de imagem disponveis no so

capazes de detectar fibrose ou inflamao heptica com fidedignidade, e h

diferena entre os prognsticos da esteatose simples da EHNA avanada

(JAMES; DAY, 1999). VAN NESS e DIEHL (1989) demonstraram um valor

preditivo para o diagnstico de EHNA sem bipsia heptica de apenas 56%.

O aspecto morfolgico da EHNA indiferencivel da esteato-hepatite

alcolica: esteatose, infiltrado inflamatrio e fibrose. Cistos lipdicos,

corpsculos de Mallory, clulas claras, vacuolizao nuclear, focos de

necrose, metaplasia ductal e hemossiderina hepatocelular tambm podem

estar presentes. A esteatose predominante macrovesicular, com clulas

inflamatrias polimorfonucleares em regio perivenular e discreto infiltrado

linfomononuclear portal. A fibrose apresenta gradiente de quantidade de

colgeno maior junto vnula heptica terminal, reduzindo-se em direo ao

espao-porta (LEE, 1998).

A literatura a respeito de padronizao da avaliao histopatolgica

da esteato-hepatite escassa. BRUNT et al. (1999) categorizaram dez

variveis histolgicas, semiquantificadas em graus leve, moderado ou

intenso, determinando atividade necroinflamatria e alteraes arquiteturais.

5

1.4 HISTRICO

Os primeiros relatos de EHNA datam de quatro dcadas atrs,

quando LEEVY (1962) estudou a associao entre esteatose heptica, com

ou sem necrose, em no alcoolistas, obesos ou diabticos. Padres

histopatolgicos similares tambm foram descritos na lipodistrofia (KLAR et

al, 1970, POWELL et al, 1989), abetalipoproteinemia (PARTIN et al., 1974),

perda de peso acelerada por jejum em obesos (DRENICK et al., 1970) e

doena de Weber-Christian (KIMURA et al, 1980). Em 1980, FALCHUK et al.

estabeleceram o diabetes mellitus no insulino-dependente como etiologia

desta mesma hepatopatia, descrevendo as etapas, de esteatose com hialino

de Mallory cirrose.

Cirurgias de bypass jejunoileal (HOCKING et al. 1983) e

gastroplastia (HAMILTON, et al., 1983) realizadas para tratamento da

obesidade mrbida, perda de peso acelerada por jejum em obesos

(DRENICK et al., 1970), uso de nutrio parenteral recente (WANLESS;

LENTZ, 1990), derivao biliopancretica (GRIMM et al., 1992), resseco

extensa de intestino delgado (PEURA et al., 1980), diverticulose jejunal com

supercrescimento bacteriano (NAZIM et al, 1989) tambm foram descritas

em associao com essa hepatopatia. Drogas como maleato de perexilena

(PESSAYRE, et al., 1979; DESCHAMPS et al., 1994), glicocorticides (ITOH

et al., 1977), hormnios estrgenos sintticos (SEKI et al., 1983), tamoxifeno

(PRATT et al., 1995), amiodarona (LEWIS et al.,1989), e, mais

recentemente, substncias qumicas por via inalatria (REDLICH; CULLEN,

6

1997), como a que esto expostos profissionais da indstria petroqumica

(COTRIM et al., 1999) tambm foram imputados na gnese da EHNA.

Entretanto, por longo tempo houve resistncia pelos mdicos em

reconhecer as etiologias propostas, e muitos pacientes foram taxados de

alcoolistas no confessos.

O termo esteato-hepatite no alcolica foi utillizado pela primeira vez

quando LUDWIG et al., em 1980, definiram-na como entidade clnico-

histolgica. Sua srie, constituda de vinte indivduos sem antecedentes de

consumo alcolico significativo, era predominantemente feminina, obesa e,

com elevada freqncia, diabtica; o padro histopatolgico era similar da

hepatopatia alcolica, inclusive com hialino de Mallory.

Autores como ITOH et al. (1982), DIEHL et al. (1988), LEE (1989),

POWELL et al. (1990) e PINTO et al. (1996) sucederam-se, reafirmando,

atravs de suas casusticas, a EHNA como uma afeco benigna, de mnima

progresso, do sexo feminino na sua quinta ou sexta dcada de vida,

associada a obesidade, diabetes melito e hiperlipidemia.

Contudo, em 1994, BACON et al. publicaram sua srie, na qual sexo

masculino, no obesos, no diabticos, e elevados nveis sricos de

saturao de transferrina e ferritina eram caractersticas predominantes.

Esse estudo provocou impacto na literatura por expandir o espectro de

indivduos acometidos, destacar o potencial cirrotizante e, principalmente,

por levantar a hiptese do papel do ferro na patogenia da EHNA (LONARDO

et al., 1995; PROPST et al.,1995; LEE, 1995; JAMES; DAY, 1999).

7

1.5 FISIOPATOLOGIA

O processo de formao da EHNA ocorre em duas etapas

fundamentais: a deposio lipdica e a reao necroinflamatria (DAY;

JAMES, 1998b).

Inicialmente, os triglicrides acumulam-se nos hepatcitos por uma ou

vrias das seguintes vias: aumento do aporte de cidos graxos livres ao

fgado, aumento da sntese de cidos graxos no fgado, diminuio da -

oxidao de cidos graxos livres ou diminuio de sntese ou de secreo

da lipoprotena de baixssima densidade (VLDL) (SHETH et al., 1997). A

VLDL a principal responsvel pela secreo de cidos graxos pelo fgado.

A seguir, um outro evento induz necrose, inflamao e fibrose.

Evidncias experimentais e clnicas apontam para trs vias fundamentais: o

estresse oxidativo, a produo anmala de citocinas e o distrbio do

metabolismo de cidos graxos e resistncia insulina (DAY; JAMES,

1998a).

Os cidos graxos livres no fgado so normalmente metabolizados

pela -oxidao mitocondrial, todavia, sob condies de estresse oxidativo, a

-oxidao peroxissomal ativada, gerando perxidos de hidrognio. Estes,

por sua vez, originam radicais hidroxil altamente reativos, que induzem a

inflamao e fibrose heptica (NEUSCHWANDER-TETRI; ROLL, 1990). O

acmulo de cidos graxos livres (ACOSTA; WENZEL, 1974), as drogas

inibidoras da cadeia respiratria (BERSON et al., 1998) ou a sobrecarga de

ferro (YOUNG; AISEN, 1994) so causas de estresse oxidativo.

8

Entretanto, o motivo pelo qual muitos pacientes com esteatose

heptica, expostos aos mesmos fatores de estresse oxidativo, jamais

desenvolvem esteato-hepatite uma questo ainda por esclarecer (DAY;

JAMES, 1998a).

1.5.1 O Ferro como Fator de Estresse Oxidativo

O ferro catalisa a produo de radicais livres, reage com agentes

redutores e oxignio, formando os superxidos aninicos O-2 , altamente

lesivos. Alm disso, os complexos nucleotdeos do ferro so potentes

iniciadores da peroxidao lipdica, que, por sua vez, tambm libera radicais

livres. No fgado, sob condies de excesso de ferro, esse processo

particularmente deletrio, por lesar membranas de organelas celulares,

estimulando a fibrognese e determinando cirrose (YOUNG; AISEN, 1994).

Para uma melhor explanao sobre os trabalhos elaborados a partir

da tese da sobrecarga de ferro (BACON et al, 1994), faz-se necessrio

discorrer sobre a hemocromatose hereditria (HH) e o gene HFE.

1.5.2 Hemocromatose hereditria e o Gene HFE

A HH um distrbio autossmico recessivo, no qual o aumento na

absoro intestinal do ferro provoca deposio progressiva do metal

principalmente nas clulas parenquimatosas do fgado, corao e pncreas.

A sndrome diabetes mellitus, cirrose e aumento na pigmentao da pele,

9

descrita inicialmente em 1865 por TROUSSEAU apud BACON (1999), foi

posteriormente denominada hemocromatose por VON RECKLINGHAUSEN

(1889) apud BACON (1999), que identificou o ferro como agente etiolgico.

O carter gentico deste erro inato do metabolismo foi observado em 1935

por SHELDON apud BACON (1999), mas somente em 1996, o grupo

Mercator Genetics conseguiu identificar o gene da HH (FEDER et al.,

1996).

Denominado HFE, esse gene localiza-se no brao curto do

cromossomo 6 em ntima ligao com o locus do HLA classe I. A protena

HFE, composta de 343 aminocidos, compe-se de uma nica membrana

protica que emite trs alas extra-celulares (1, 2 e 3), uma regio

transmembrana celular e uma cauda citoplasmtica curta (FEDER et al.,

1996). Essa protena, em associao com a 2-microglobulina, reduz a

afinidade do receptor de transferrina (TfR), determinando o padro de

absoro intestinal do ferro (FEDER et al., 1998).

A substituio da base guanina (G) pela adenina (A) no nucleotdeo

845, resulta na substituio da cistena (Cys) por tirosina (Tyr), no

aminocido de posio 282, denominada C282Y. Altera a associao com a

2-microglobulina e a expresso do HFE na superfcie da cula, impedindo

a interao com o TfR, o que resulta em maior absoro de ferro (FEDER et

al., 1997). Essa mutao est associada a mais de 80% das HH. Em

populaes nrdicas ou celtas, chega a ser responsvel pela totalidade dos

casos (MERRYWEATHER-CLARKE et al., 1997).

10

Outra mutao, da base citosina (C) em lugar de guanina (G) no

nucleotdeo de posio 187, resulta na substituio de histidina (His) por

cido asprtico (Asp) no aminocido de posio 63 e denominada H63D.

Tambm reduz a afinidade do TfR por transferrina e est associada a uma

forma mais leve de hemocromatose (BEUTLER, 1997).

Na Europa, a freqncia allica da mutao C282Y corresponde de

10 a 20% da populao do noroeste, e de 2 a 4% no sul e leste europeu.

Entretanto, muito rara em nativos da frica, Amrica Central, Amrica do

Sul, Leste da sia, e Ilhas Pacficas. A mutao H63D tem uma distribuio

semelhante, porm ocorre com maior freqncia, chegando a at 40% de

freqncia allica em algumas populaes europias (MERRYWEATHER-

CLARKE et al., 1997).

A C282Y associada a formas mais graves HH. Na Itlia, onde se

observa um gradiente de freqncia da mutao, maior ao norte e

reduzindo-se ao sul, os pacientes com hemocromatose que no apresentam

a mutao C282Y tendem a ter uma doena de manifestao mais tardia e

menos grave (PIPERNO et al., 1998).

Os heterozigotos para as mutaes C282Y ou H63D podem ter

acmulo de ferro em graus intermedirios, s vindo a manifestar doena na

presena de um fator de sobrecarga adicional, como -talassemia, hemlise

crnica, alcoolismo ou hepatite C (SHAM et al., 1997). Os heterozigotos

compostos C282Y/H63D, so responsveis por cerca de 2 a 5% das HH,

com quadro mais leve que o C282Y homozigoto. Esse genotipo tambm

ocorre na populao saudvel (BARTON et al., 1997).

11

1.5.2 EHNA e Sobrecarga de Ferro

Dessa forma, indivduos com mutaes na protena HFE podem cursar

com sobrecarga de ferro no organismo, sem manifestar HH na forma

clssica. Na presena de esteatose, o ferro atuaria como fator de estresse

oxidativo, gerando inflamao e fibrose, determinando EHNA (DAY; JAMES,

1998b).

Baseados nessa hiptese, GEORGE et al. (1998) estudaram 51

pacientes australianos caucasianos com EHNA, traando o perfil srico de

ferro, saturao da transferrina e ferritina, e a morfologia heptica

microscopia tica. Foram determinados o ndice de concentrao de ferro no

tecido heptico conservado em parafina e as mutaes do gene HFE. Trinta

e um porcento dos pacientes com EHNA eram homozigotos ou heterozigotos

para a mutao C282Y, uma freqncia trs vezes superior da populao

geral. Essa mutao estava significantemente associada a grau de siderose

colorao de Perls, aos ndices de saturao da transferrina. Alm disso, o

grau de siderose histopatolgica e a concentrao de ferro heptico eram

proporcionais ao grau de fibrose heptica. Seus resultados apontaram a

mutao C282Y como responsvel pela sobrecarga de ferro heptico e pelo

grau de agressividade histopatolgica da EHNA.

Posteriormente, BONKOVSKY et al. (1999) tambm demonstraram

uma maior prevalncia de mutaes C282Y e H63D, entre norte-americanos

caucasianos com EHNA, na forma homozigota ou de heterozigotos

compostos, que na populao geral. Nesse estudo, nveis sricos de

alanino-aminotransferase, ferritina, ferro e saturao da transferrina

12

correlacionavam-se significantemente com o grau de deposio de ferro no

tecido heptico e a presena das mutaes do gene HFE.

Na esteatose-heptica no alcolica, YOUNOSSI et al. (1999) no

encontraram correlao similar. Foram estudados 65 pacientes norte-

americanos caucasianos com esteatose heptica no alcolica, onde foram

includos casos de EHNA. O ferro depositado em tecido heptico foi

pesquisado por colorao de azul da Prssia de Perls e foram calculados

tambm a concentrao de ferro heptico (HIC) e o ndice de ferro heptico

(HII). Nesse estudo, no se identificou sobrecarga de ferro tecidual

significativa, tampouco associao desta com agressividade histopatolgica.

1.6 OBJETIVOS

1.6.1 conhecer o perfil clnico, laboratorial e histopatolgico heptico da

populao com EHNA do Hospital das Clnicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP);

1.6.2 pesquisar, nessa populao, a presena das mutaes C282Y e

H63D do gene HFE;

1.6.3 identificar associaes entre parmetros clnico-laboratoriais, padres

histopatolgicos hepticos e mutaes do gene HFE pesquisados.

13

2. CASUSTICA E MTODOS_____________________________________________________________

14

2.1 CASUSTICA

2.1.1 Critrios de Incluso

Foram includos os pacientes com diagnstico de EHNA matriculados

nos ambulatrios de Gastroenterologia do HC-FMUSP, no perodo de julho

de 1997 a dezembro de 1999.

O diagnstico de esteato-hepatite foi definido como presena de

esteatose heptica e infiltrado inflamatrio, num aspecto morfolgico

indiferencivel da doena heptica alcolica (LUDWIG et al., 1980), em

indivduos no alcoolistas. Admitiram-se antecedentes de consumo alcolico

at 20 g dirios.

2.1.3 Critrios de Excluso

Foram excludos todos os indivduos com antecedentes de ingesto

alcolica em quantidade e freqncia mal caracterizadas, ou consumo de

etanol maior que ou igual a 20 g ao dia, por perodo superior a 3 meses

consecutivos.

Foram excludos tambm aqueles com sorologia positiva para os

antgenos de superfcie (HBsAg) do vrus da hepatite B, pela tcnica de

ensaio imunoabsorvente ligado enzima (ELISA); com sorologia positiva

para o vrus da hepatite C, pela tcnica de ELISA 2; ou com presena de

genoma do vrus da hepatite C detectada pela tcnica de reao da

15

polimerase em cadeia (PCR), segundo resultados de exames realizados na

rotina do Laboratrio Central do HC-FMUSP.

Alm destes, excluram-se os pacientes com outras hepatopatias

cujos quadros clnico e antomo-patolgico pudessem ser confundidos com

EHNA, tais como hemocromatose, hepatite auto-imune tratada ou doena de

Wilson.

2.1.3 Seleo da Casustica

A casustica foi selecionada a partir de 112 pacientes com diagnstico

definido ou suspeito de EHNA, matriculados nos ambulatrios de

Gastroenterologia.

Cada paciente foi informado a respeito da pesquisa, enfatizando-se a

importncia da veracidade das informaes fornecidas, em especial quanto

ao consumo alcolico, assegurando-se-lhe continuidade do atendimento

mdico, independentemente de preencher ou no critrios de incluso ao

estudo. Procedeu-se, ento, ao questionamento a respeito do etilismo, e,

sempre que possvel, reconfirmou-se a informao com um familiar. Os

marcadores biolgicos do alcoolismo, a saber, elevao dos valores de

volume corpuscular mdio eritrocitrio, aspartato amino-transferase (AST) e

gama-glutamil transferase (GGT), alm de relao aspartato

aminotransferase e alanina aminotransferase (AST/ ALT) maior que dois,

foram utilizados apenas como ferramentas auxiliares no interrogatrio a

16

respeito de ingesto de etanol (CABALLERA, 1995), mas no como critrio

diagnstico de alcoolismo. Nessa etapa, 23 indivduos foram excludos por

no terem informado o real consumo de lcool inicialmente, ou por no

preencherem os critrios definidos em relao ao alcoolismo. Admitiu-se

uma paciente que relatou consumo regular de etanol, porque a dose mxima

foi de 10 g dirios, to somente nos 10 meses que antecederam bipsia.

Os pacientes hiperlipidmicos, diabticos e obesos foram estimulados

a realizar tratamento adequado. Aqueles em uso de drogas

reconhecidamente hepatotxicas foram orientados a suspender seu uso

sempre que possvel. As enzimas hepticas foram monitorizadas ao longo

de seis meses, pelo menos duas vezes, e a bipsia heptica foi indicada

apenas quando houve persistncia das alteraes bioqumicas. Vinte e

quatro pacientes tiveram a indicao de bipsia suprimida pela normalizao

dos parmetros bioqumicos, aps correo daquelas condies, no tendo

sido, portanto, includos na casustica.

Nove pacientes no aceitaram submeter-se bipsia heptica. Dos

56 pacientes remanescentes biopsiados, 19 enquadraram-se dentro do

conceito de esteatose heptica no alcolica mas sem configurar EHNA,

dois apresentaram cirrose heptica sem marcadores etiolgicos, trs fgado

reacional e apenas 32 preencheram os critrios de EHNA.

Os 32 pacientes objetos deste estudo haviam sido submetido aos

testes de dosagem de enzimas hepticas, que os levou ao diagnstico de

EHNA, por motivos diversos: trs (9%) para exames peridicos preventivos;

quatro (12%) por doao de sangue; 13 (41%) por acompanhamento de

17

doenas no gastroenterolgicas e 14 (35%) por investigao de sndromes

gastroenterolgicas.

2.2 MTODOS

Este protocolo, em concordncia com as normas ticas da conveno

de Helsinki, foi aprovado pelas comisses de tica do Departamento de

Gastroenterologia e da Diretoria Clnica do HC-FMUSP.

Todo o processo de seleo, anamnese e atendimento dos pacientes

includos no estudo foram realizados pelo mesmo clnico gastroenterologista

( o autor).

Cada paciente foi informado a respeito do protocolo e forneceu

autorizao para coleta de sangue em documento escrito (Anexo 1).

2.2.1 Caracterizao do Perfil Clnico

Os dados clnicos do momento da bipsia heptica diagnstica foram

obtidos por anamnese e reviso de pronturio. No caso do paciente JFA,

com duas bipsias hepticas includas no estudo, utilizaram-se as

informaes da poca do primeiro diagnstico.

Foram caracterizados os aspectos de anamnese e exames

complementares especificados a seguir.

18

2.2.1.1 Sexo

2.2.1.2 Idade (em anos)

2.2.1.3 Etnia

As etnias branca, negra, asitica e mestios foram definidas com base

em cor da pele em reas sem exposio solar, conformao facial e tipo de

cabelo.

2.2.1.4 Quadro clnico relacionado a EHNA

Os dados clnicos foram obtidos a partir das queixas espontneas do

paciente, alm da anamnese dirigida ao aparelho digestivo. O quadro clnico

foi considerado relacionado a EHNA aps excluso de outras etiologias

provveis para o achado. Definiu-se por sndrome dispptica sintomas de

epigastralgia ou desconforto ps-prandial. A hepatomegalia foi medida em

centmetros de fgado abaixo do rebordo costal direito, em linha

hemiclavicular.

2.2.1.5 Condies metablicas

Os pacientes foram avaliados quanto a obesidade, hiperlipidemia e

diabetes mellitus, segundo especificaes abaixo.

19

2.2.1.5.1 Obesidade: ndice de massa corprea (IMC) maior que ou igual a

30 kg/m2 (KUCZMARSKI et al., 1997). O IMC corresponde ao peso corpreo

em kg, dividido pelo quadrado da altura, em m2.

2.2.1.5.2 Hiperlipidemia: colesterolemia de maior que 200 mg/dL ou

trigliceridemia maior que 200 mg/dL, com jejum de 12 horas e na ausncia

de hipolipemiantes (MANNINEN et al., 1988).

2.2.1.5.3 Diabetes mellitus: glicemia de jejum maior que ou igual a 126

mg/dL, ou glicemia aleatria maior que 200 mg/dL, ou curva de tolerncia

glicose com glicemia maior que 200 mg/dL, na ausncia de hipoglicemiantes

(REPORT OF THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND

CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 1997).

2.2.1.6 Drogas

2.2.1.6.1 Uso de alguma das seguintes drogas, por perodo superior a trs

meses: corticosterides, amiodarona, anticoncepcionais orais de alta

dosagem e tamoxifeno.

2.2.1.6.2 Contato ocupacional com substncias potencialmente

hepatotxicas tais como agrotxicos, derivados petroqumicos e resduos

industriais.

2.2.1.6.3 Outras drogas utilizadas por mais que trs meses consecutivos.

2.2.1.7 Nutrio parenteral total

Antecedentes de uso de nutrio parenteral total por perodo superior

a 14 dias, nos 12 meses que antecederam bipsia heptica.

20

2.2.1.8 Cirurgias

Antecedentes de bypass jejunoileal ou gastroplastia para tratamento

de obesidade e enterectomia extensa.

2.2.1.9 Antecedentes Pessoais

Levantaram-se antecedentes mrbidos pessoais adicionais,

questionando-se especificamente a respeito de transfuso sangnea e

droga adio no perodo anterior ao diagnstico da hepatopatia.

2.2.1.10 Antecedentes Familiares

Os pacientes foram interrogados a respeito de antecedentes mrbidos

hepticos em familiares de primeiro, segundo e terceiro graus.

2.2.2 Caracterizao do Perfil Laboratorial

Foram obtidos os parmetros laboratoriais do sangue de veia

perifrica colhido em jejum de pelo menos oito horas, dentro do perodo de

30 dias antes ou aps a bipsia heptica. Os exames foram realizados pela

rotina do Laboratrio Central do HC-FMUSP. A unidade e os valores de

referncia dos parmetros laboratoriais a seguir esto na Tabela 1.

2.2.2.1 Enzimas Hepticas

21

Foram

pesquisadas as quatro enzimas hepticas:

2.2.2.1.1 Aspartato aminotransferase (AST);

2.2.2.1.2 Alanina aminotransferase (ALT);

2.2.2.1.3 Fosfatase alcalina (FA);

2.2.2.1.4 Gama-glutamiltransferase (GGT).

Determinou-se, para cada uma das enzimas, a relao valor dosado

dividido pelo valor limite normal segundo o padro do laboratrio,

denominando-a nmero de vezes de aumento em relao ao mximo valor

normal (xVN). Realizaram-se anlises comparativas entre esses resultados,

a fim de se estabelecer a expressividade de cada enzima heptica na EHNA.

Para fins de anlise estatstica, os nveis de ALT foram considerados

normais para xVN menor ou igual a 1 e elevados para ALT xVN maior que 1.

Calculou-se, tambm, para cada paciente, sua relao AST/ALT, definida

pelo valor de AST xVN dividido pelo de ALT xVN.

2.2.2.2 Bilirrubinas

2.2.2.2.1 Bilirrubina direta

2.2.2.2.2 Bilirrubina indireta

2.2.2.3 Provas de Funo Heptica

Utilizaram-se os seguintes parmetros:

2.2.2.3.1 Albumina

2.2.2.3.2 Tempo de protrombina

22

A funo heptica foi considerada reduzida quando os valores de

albumina e de tempo de protrombina eram inferiores s suas faixas de

normalidade.

2.2.2.4 Perfil de Ferro

2.2.2.4.1 Saturao da transferrina

2.2.2.4.2 Ferritina

A sobrecarga de ferro srico foi definida na presena de pelo menos

uma das seguintes condies:

- ndices de ferritina maiores que 150 g/L para mulheres ou maiores que

300 g/L para homens;

- nveis de saturao de ferro maior que 40%.

2.2.2.5 Eritrcitos

2.2.2.5.1 Hemoglobina

2.2.2.5.2 Hematcrito

23

TABELA 1 - EXAMES LABORATORIAIS E VALORES DE REFERNCIA

EXAMES VALORES DEREFERNCIA

UNIDADES

AST 1 xVN

ALT 1 xVN

FA 1 xVN

GGT 1 xVN

Bilirrubina Direta 0,1 a 0,4 mg/dL

Bilirrubina Indireta 0,1 a 0,6 mg/dL

Albumina 3,5 a 5,0 g/dL

Tempo de Protrombina 70 a 100 %

Saturao de Transferrina 20 a 40 %

Ferritina Mulher: 10 a 150

Homem: 25 a 300

g/dL

Hemoglobina Mulher: 12 a 16

Homem: 14 a 18

g/dL

Hematcrito Mulher: 35 a 45

Homem: 42 a 52

mL de eritrcitos / dL

xVN= nmero de vezes o valor normal.

24

2.2.3 Caracterizao do Perfil Histopatolgico Heptico

Todos os produtos de bipsia heptica foram conservados em

soluo de formol, emblocados em parafina e corados com hematoxilina e

eosina, azul da Prssia (colorao de Perls), tricrmio de Masson e

reticulina, segundo a rotina do Servio de Anatomia Patolgica do HC-

FMUSP. Dois observadores, o clnico que atendeu aos pacientes (o autor) e

um hepatopatologista experiente (L.C.C.G.) procederam avaliao do

material, sem identificao dos dados clnico-laboratoriais correspondentes.

2.2.3.1 Discriminao das Variveis Histopatolgicas

As variveis histopatolgicas foram descritas e subdivididas em

alteraes hepatocelulares, fibrose, infiltrado inflamatrio e pigmentos.

As alteraes hepatocelulares procuradas sistematicamente foram:

esteatose macrovesicular, esteatose microvesicular, hialino de Mallory,

vacuolizao nuclear, clulas claras, necrose focal e metaplasia ductal.

Outras alteraes hepatocelulares eventualmente encontradas tambm

foram descritas.

O infiltrado inflamatrio foi discriminado em linfomonocitrio ou

polimorfonuclear.

Quanto a pigmentos, procurou-se sistematicamente pela siderose.

25

2.2.3.2 Classificao Topogrfica das Variveis

Algumas variveis foram classificadas topograficamente. O hialino de

Mallory foi discriminado em zonas 3 ou 2-1 de Rappaport; a fibrose, em

perivenular, pericelular, portal ou septal; o infiltrado inflamatrio, em zonas 3

ou 1 de Rappaport; a siderose, de clulas de Kupffer, hepatcitos e

periportal. Na presena de cirrose heptica, o hialino de Mallory, a fibrose e

o infiltrado inflamatrio no foram discriminados topograficamente.

As variveis que foram classificadas e as respectivas regies

topogrficas definidas esto descritas na Tabela 2.

TABELA 2 - EHNA: CLASSIFICAO TOPOGRFICA DAS VARIVEIS HISTOPATOLGICAS

VARIVEIS TOPOGRAFIA

Alteraes Hepatocelulares

Hialino de Mallory Zona 3Zonas 2-1

FibrosePerivenularPericelularPortalSeptal

Infiltrado Inflamatrio

Linfomonocitrio Zona 3Zona 1

Polimorfonuclear Zona 3Zona 1

Pigmentos

Siderose Clulas de KupfferHepatocitrioInterstcio

NOTA: Esta classificao no foi aplicada aos casos com cirrose heptica.

26

2.2.3.3 Estadiamento

O estadiamento foi definido sob trs aspectos: alteraes estruturais,

atividade necroinflamatria e atividade periportal. Entende-se por alteraes

estruturais o reflexo do processo de deposio de colgeno, ou seja, a

fibrose que lesa a arquitetura heptica normal. A atividade necroinflamatria

mede a agresso e destruio hepatocelular, integrada resposta

inflamatria, excluindo-se a varivel fibrose. A atividade periportal reflete o

seqestro de hepatcitos da placa limitante portal, em processo anlogo

hepatite crnica.

2.2.3.4 Gradao das Variveis e do Estadiamento Histopatolgico

As variveis histopatolgicas foram graduadas atribuindo-se valores

de zero a quatro. Zero representou ausncia da varivel estudada, um a

intensidade mnima, dois e trs nveis intermedirios e quatro a mxima

intensidade conhecida em EHNA.

Para as esteatoses macro e microvesicular, a intensidade foi

considerada tendo em vista a porcentagem de hepatcitos infiltrados: at

25%, grau um; entre 26 e 50%, grau dois, entre 51 e 75%, grau trs e 76 a

100%, grau quatro.

No estadiamento das alteraes estruturais, atribuiu-se o grau quatro

para casos com septos de fibrose determinando ndulos ou quando j havia

cirrose estabelecida.

Os graus foram atribudos integrando-se densidade celular e tecidual

das variveis, considerando-se que a distribuio na amostra

27

freqentemente heterognea. Assim, a gradao resultou tanto da

freqncia com que a varivel se apresentava, como tambm da dimenso

de sua expresso.

O sistema de gradao utilizado est representado na Tabela 3.

TABELA 3 - EHNA: GRADAO DAS VARIVEIS E DO ESTADIAMENTO HISTOPATOLGICO

VARIVEL EESTADIAMENTO

GRAUS CRITRIOS DE GRADAO

Alteraes Hepatocelulares

Esteatose 0 a 4 % de hepatcitos acometidos

Hialino de Mallory 0 a 4 freqncia e dimenso

Vacuolizao Nuclear 0 a 4 freqncia

Clulas Claras 0 a 4 freqncia

Necrose Focal 0 a 4 freqncia e dimenso

Metaplasia Ductal 0 a 4 freqncia e extenso

Outros - -

Fibrose 0 a 4 intensidade e extenso

Infiltrado Inflamatrio

Linfomonocitrio 0 a 4 freqncia e quantidade de clulas

Polimorfonuclear 0 a 4 freqncia e quantidade de clulas

Pigmentos

Siderose 0 a 4 intensidade e extenso

Alteraes Estruturais 0 a 4 intensidade e extenso de colgenodepositado que lesa a arquiteturanormal

Atividade Necroinflamatria 0 a 4 intensidade e extenso de lesohepatocelular e de inflamao

Atividade Periportal 0 a 4 intensidade e extenso deseqestro de hepatcitos da placalimitante portal

NOTA: Gradao 0: ausncia da varivel estudada; 1: presena da varivelem intensidade mnima; 2: nvel intermedirio inferior; 3: nvel intermediriosuperior; 4: presena da varivel na mxima intensidade conhecida dentrodesta populao.

28

2.2.4 Pesquisa das Mutaes do Gene HFE

As mutaes C282Y e H63D do gene HFE foram detectadas pela

tcnica de PCR-RFLP (do ingls, restriction fragments length

polymorphism).

2.2.4.1 Extrao de Material Gentico

O cido desoxirribonucleico (DNA) foi extrado de sangue perifrico

pela tcnica que utiliza brometo de hexadecil-trimetil-amnio e dodecil-

trimetil-amnio (DTAB/CTAB), descrita por GUSTINCICH et al.(1991).

2.2.4.2 Reao de Amplificao

As reaes de amplificao do material gentico foram realizadas a

um volume final de 50 l, utilizando as seguintes solues: tampo para

PCR 1 X, cloreto de magnsio a 1,5 mM, dNTPs a 0,2 mM, primers 0,6 M

e gua estril. Para a pesquisa da mutao C282Y e da mutao H63D,

utilizaram-se respectivamente Taq polimerase 1,25 U e 2,0 U; DNA 200 ng e

800 ng e pares de primers G845A e C187G (CHRISTIAN et al., 1997).

Os materiais utilizados nesta reao e suas respectivas

concentraes esto no Anexo 2 e as seqncias dos primers esto

especificadas no Anexo 3.

As solues foram submetidas a um aparelho termociclador PTC-

100 , iniciando-se o programa a 960C, seguindo-se 34 ciclos de

denaturao protica a 960C por 30 segundos, pareamento de bases a 560C,

por 60 segundos e extenso da fita de DNA a 720C, por 60 segundos. A

29

extenso final foi realizada a 720C por cinco minutos, encerrando-se a

reao a 40C.

Os produtos de amplificao do DNA, obtidos pelas reaes com os

pares de primers G845A (35 e 53) e C187G (35 e 53), foram

visualizados atravs de eletroforese em gel de agarose a 1,2%,

respectivamente, bandas de 400 e 208 pares de base (pb).

2.2.4.3 Reaes com Enzimas de Restrio

O material amplificado de 400 pb foi digerido pela enzima SnaB I, que

reconhece a substituio G por A, no codon 282 do gene HFE. Essa

digesto fornece duas bandas - de 290 pb e 110 pb - em mutantes

homozigotos. Na ausncia dessa mutao, no ocorre digesto e portanto,

visualiza-se apenas a banda de 400 pb. Nos mutantes heterozigotos,

ocorrem as trs bandas: 110 pb, 290 pb e 400 pb.

A enzima de restrio Bcl I foi utilizada no material amplificado de 208

pb, para reconhecimento do codon 63 na sua forma no mutante. A mutao

C por G no possui stio de restrio para esta enzima. Os indivduos

mutantes homozigotos apresentam uma nica banda de 208 pb; os

heterozigotos, trs bandas, de 208 pb, 138 pb e 70 pb; e os no mutantes

duas bandas, de 138 pb e 70 pb.

As bandas resultantes da reao com as enzimas de restrio foram

separadas em gel de agarose Nusieve 4%, contendo brometo de etdio 0,5

g/mL. A corrida foi realizada em tampo Tris-EDTA-cido actico glacial

30

(TEA) 1X; posteriormente, visualizou-se por transiluminao ultravioleta,

fotografando-se para documentao.

A provenincia dos materiais utilizados nas reaes esto no Anexo 4

e a composio das solues no Anexo 5.

2.2.5 Comparaes entre Parmetros

Para fins de anlise estatstica entre os diversos parmetros clnicos,

laboratoriais e histopatolgicos, excluram-se os dados da segunda bipsia

heptica do paciente JFA. As comparaes realizadas so discriminadas a

seguir.

2.2.5.1 Condies Metablicas e Esteatose Macrovesicular

O grupo de pacientes obesos foi comparado com o de no obesos

quanto esteatose macrovesicular. Comparaes similares foram realizadas

entre os pares: hiperlipidmicos e no hiperlipidmicos, diabticos e no

diabticos. A esteatose macrovesicular em graus um ou dois foi considerada

leve; em graus trs ou quatro, intensa.

A finalidade dessa comparao era estabelecer se as condies

metablicas obesidade, hiperlipidemia e diabetes mellitus estariam

associadas a esteatose heptica mais intensa.

31

2.2.5.2 Condies Associadas a EHNA e Leses Hepticas

Contabilizou-se para cada paciente o nmero de condies

associadas a EHNA, dentre as sete possibilidades: 1) sexo feminino, 2)

idade maior que 40 anos, 3) obesidade, 4) hiperlipidemia, 5) diabetes

mellitus, 6) antecedentes de uso dos medicamentos citados previamente, de

nutrio parenteral ou de contato ambiental suspeito e 7) sobrecarga de

ferro srico.

Para fins de anlise estatstica, os pacientes foram divididos em dois

grupos: o primeiro inclua aqueles com at trs condies associadas e o

segundo, aqueles com mais de trs. Questionou-se, ento, a associao

entre quantidade de condies associadas com o estadiamento de

alteraes estruturais.

Essa comparao foi realizada a fim de estabelecer se o fato de haver

vrias condies associadas EHNA concomitantemente em um indivduo

tornariam-no mais susceptvel a uma hepatopatia mais agressiva.

2.2.5.3 Esteatose Macrovesicular e Outras Leses Hepticas

Buscou-se estabelecer se graus maiores (trs ou quatro) de esteatose

macrovesicular correlacionavam-se com atividade necroinflamatria de

maior intensidade (graus trs ou quatro) e com alteraes estruturais

avanadas (graus trs ou quatro).

Da mesma forma, pesquisou-se a associao entre maior deposio

de fibrose perivenular (graus trs e quatro) e maior atividade

necroinflamatria (graus trs e quatro).

32

2.2.5.4 Elevao de ALT e Leses Hepticas

A fim de estabelecer se os nveis da transaminase heptica ALT

estava correlacionado com agressividade de leso heptica, considerou-se o

grupo com discreta elevao, quando ALT inferior a 3 xVN, e o grupo com

intensa elevao, quando igual ou superior a 3 xVN. A leso heptica foi

avaliada quanto s alteraes estruturais e atividade necroinflamatria,

consideradas leves para graus um ou dois, e intensas para graus trs ou

quatro.

2.2.5.5 Sobrecarga de Ferro Srico e Mutaes do HFE

Pesquisaram-se associaes entre presena de sobrecarga de ferro

em srico com a presena de pelo menos uma das mutaes, C282Y ou

H63D, na forma heterozigota ou homozigota.

33

3. RESULTADOS_____________________________________________________________

34

3.1 PERFIL CLNICO

Os 32 pacientes, estudados quanto ao perfil clnico, esto

representados nos Anexos 6, 7 e 8, identificados pelas iniciais dos seus

nomes. Os resultados do paciente JFA referem-se poca da primeira

bipsia heptica.

3.1.1 Sexo

Dezenove (59%) eram do sexo feminino, e 13 (41%) do sexo

masculino. A distribuio da casustica por sexo est representada no

Grfico 1.

GRFICO 1 - EHNA: DISTRIBUIO POR SEXO

(n= 32)

MASCULINO 41%

FEMININO 59%

35

3.1.2 Idade

A mdia das idades foi de 49,2 anos, sendo a idade mnima de 32 e a

mxima de 74 anos. Na populao masculina, as idades variaram entre 32 e

65 anos, com mdia de 44,2 anos; na feminina, entre 36 e 74 anos, com

mdia 52,6. Dezenove pacientes (59%) tinham entre 41 e 60 anos. A

distribuio por faixa etria e sexo est representada no Grfico 2.

GRFICO 2 - EHNA: DISTRIBUIO SEGUNDO FAIXA ETRIA E SEXO (n=32)

0

20

40

60

80

MASCULINO FEMININO

IDA

DE

(an

os)

36

3.1.3 Etnia

Foram identificados vinte e trs (72%) pacientes de etnia branca,

quatro (12%) de asitica, quatro (12%) mulatos e um mestio de branca e

asitica (3%). A distribuio dos pacientes por etnias est representada no

Grfico 3.

3.1.4 Quadro Clnico Relacionado a EHNA

Ocorreram sndrome dispptica em 8 casos (25%), dor em

hipocndrio direito em 7 (22%), hepatomegalia em 6 (19%) e diarria crnica

em 3 (9%). Vinte e dois (69%) eram assintomticos em relao ao aparelho

GRFICO 3 - EHNA: DISTRIBUIO SEGUNDO ETNIAS (n= 32)

0 3%12%12%

72%

0

20

40

60

80

branca negra asitica mulato mestiode

asitica ebranca

37

digestivo. Nenhum paciente apresentou ictercia. O Grfico 4 expressa esses

achados.

3.1.5 Condies Metablicas

Em 25 pacientes (78%) ocorreu pelo menos uma das alteraes

metablicas: obesidade, hiperlipidemia ou diabetes mellitus tipo II. Dezesseis

(50%) eram obesos, 17 (53%) hiperlipidmicos e dez (31%) diabticos.

GRFICO 4 - QUADRO CLNICO RELACIONADO EHNA (n= 32)

25%

22%

19%

9%

69%

ASSINTOMTICOS

DIARRIA CRNICA

HEPATOMEGALIA

DOR EM HIPOCNDRIODIREITO

SNDROME DISPPTICA

38

Dentre os obesos, 12 eram do sexo feminino e quatro do masculino.

Dentre os hiperlipidmicos, 12 eram do sexo feminino e cinco do masculino.

Dentre os diabticos, nove eram do sexo feminino e apenas um do

masculino. O Grfico 5 expressa esses achados.

3.1.6 Drogas

Seis pacientes (19%) referiram antecedentes de contato com as

drogas relacionadas a EHNA. Trs (9%) relataram ingesto oral de

medicaes: amiodarona em dois casos e prednisona em um. Os demais

GRFICO 5 - EHNA E CONDIES METABLICASn=32

127

127 9 10

95

8 1 124

0

5

10

15

20

25

OB

ES

O

N

O O

BE

SO

HIP

ER

LIP

ID

MIC

O

N

OH

IPE

RL

IPID

M

ICO

DIA

B

TIC

O

N

O D

IAB

T

ICO

SEXO MASCULINO

SEXO FEMININO

39

casos referiam-se a contato ocupacional por funcionrios de uma companhia

siderrgica.

Dentre os medicamentos hepatotxicos no associados a EHNA, a

alfa-metildopa ocorreu em trs casos: ASS, DAA e MELP. O paciente ESS

recebeu metotrexate, ciclofosfamida e doxorrubicina.

Dentre os medicamentos no tidos como hepatotxicos, as categorias

mais freqentes foram: anti-hipertensivos, hipoglicemiantes orais, insulina e

hipolipemiantes.

3.1.7 Nutrio Parenteral

Nenhum paciente havia recebido nutrio parenteral.

3.1.8 Cirurgias

Um paciente, MN, previamente hgido e no obeso, havia sido

submetido a enterectomia extensa cinco anos antes, em virtude de ferimento

de arma de fogo. Evoluiu com diarria crnica, desnutrio e enzimas

hepticas elevadas, sem receber nutrio parenteral. A bipsia heptica foi

realizada seis meses aps compensao da sndrome, por persistirem as

alteraes bioqumicas.

Nenhum paciente apresentou antecedentes de cirurgia para

tratamento de obesidade.

40

3.1.9 Antecedentes Pessoais

Nenhum paciente apresentou antecedentes pessoais de droga

adio.

Somente o paciente RF relatou hemotransfuso 10 anos antes da

bipsia heptica, em virtude de complicaes relacionadas a uma

nefrolitase.

Onze pacientes (35%) no apresentaram nenhum outro antecedente

mrbido. Dentre os portadores de uma doena crnica concomitante,

predominaram hipertenso arterial sistmica em nove casos (28%) e

tireoidopatias em seis casos (19%).

3.1.10 Antecedentes Familiares

Em quatro pacientes (13%) constataram-se antecedentes mrbidos

hepticos fatais em familiares de primeiro e ou de segundo graus. Nos casos

ASS e JFA, os familiares eram etilistas. No caso MEF, a etiologia da cirrose

no foi definida, tendo-se afastado, contudo, o etilismo. O pai de SAA teve o

diagnstico de hemocromatose hereditria, segundo relatos dos familiares.

41

3.2 PERFIL LABORATORIAL

Os resultados dos exames laboratoriais constam nos Anexos 9 e 10.

Cada caso est identificado pelas iniciais do nome do paciente. Os dados

relativos ao paciente identificado por JFA so inerentes primeira bipsia

heptica.

3.2.1 Enzimas Hepticas

Os nveis de AST, ALT, FA e GGT foram comparados entre si

utilizando-se o teste de Kruskall-Wallis, encontrando-se significncia

estatstica entre os grupos, com p= 0,0001. Aplicou-se ento o teste de

Wilcoxon para as amostras independentes. Os seguintes pares

apresentaram p < 0,05, mostrando associao estatisticamente significante:

AST e ALT; AST e FA; ALT e FA; ALT e GGT e FA e GGT.

A ALT foi a enzima com alteraes mais pronunciadas, elevando-se

at 4,8 xVN, com mediana de 2,1 XVN e estando normal em apenas um

caso. A AST apresentou elevao de at 4,7 xVN, com mediana de 1,5 xVN

e estando normal em sete casos. A GGT apresentou elevao de at 16,3

xVN, com mediana de 1,15 xVN e estando normal em sete casos. A FA

estava em nveis normais em 24 casos. As Tabelas 4 e 5, e o Grfico 6

exibem esses resultados.

42

Quando se calculou a relao AST/ALT de cada caso, isto , o valor

de AST (xVN) dividido pelo de ALT (xVN), todos os resultados obtidos foram

inferiores a dois, sendo em 25 pacientes (78%) inferiores tambm a um. Os

sete pacientes que apresentaram valores de AST/ALT menores que dois,

porm maiores que um foram: ECP, IBS, MAS, MNB, MELP, MEF e SS.

TABELA 4 - EHNA: VALOR DE p NA COMPARAO ENTRE NVEIS DE ELEVAO DAS ENZIMAS HEPTICAS

PARMETRO 1 PARMETRO 2 P

AST (xVN) ALT (xVN) 0,004

AST (xVN) FA (xVN) 0,0001

AST (xVN) GGT (xVN) 0,877

ALT (xVN) FA (xVN) 0,0001

ALT (xVN) GGT (xVN) 0,017

FA (xVN) GGT (xVN) 0,010

NOTA: Foi utilizado o teste de Wilcoxon para as amostras independentes.Para p < 0,05 existe significncia estatstica.

TABELA 5 - EHNA: VARIAES NOS NVEIS DAS ENZIMAS HEPTICAS (n=32)

ENZIMA MEDIANA VALORMNIMO

VALORMXIMO

AST(xVN) 1,5 0,6 4,7

ALT(xVN) 2,1 1,0 4,8

FA(xVN) 0,8 0,3 4,3

GGT(xVN) 1,2 0,4 16,3

43

GRFICO 6 - EHNA: NVEIS DE ENZIMAS HEPTICAS (n=32)

0

5

10

15

20

0 5 10 15 20 25 30 35

NOTA: xVN o nmero de vezes de elevao em relao ao mximo normal. A linha de base do eixo X delimita xVN igual a 1; valores iguais

ou inferiores indicam enzimas com valores dentro da normalidade.

xVN

AST

ALT

FA

GGT

44

3.2.2 Bilirrubinas

Apenas um paciente apresentou nvel de bilirrubina direta acima do

limite definido de normalidade, com 0,5 mg/dL, sendo o limite superior da

normalidade 0,4 mg/dL. Seis apresentaram nveis elevados de bilirrubinas

indiretas, variando de 0,8 a 2,7 mg/dL, sendo o limite superior da

normalidade definido em 0,6 mg/dL.

3.2.3 Provas de Funo Heptica

Os pacientes AMAS e RMO apresentaram reduo do nvel de

albumina (2,4 e 3,1mg/dL respectivamente). Os pacientes ECP e MELP

apresentaram reduo do tempo de protrombina (69% e 49%

respectivamente). Nenhum paciente apresentou alterao concomitante de

ambas as variveis, albumina e tempo de protrombina.

3.2.4 Perfil de Ferro Srico

Dezessete pacientes (53%) apresentaram sobrecarga de ferro srico,

sendo dez com elevao da saturao de transferrina, dez com de ferritina,

sendo que em trs casos as alteraes ocorreram em ambos os testes.

45

3.2.5 Eritrcitos

Todos os pacientes apresentaram ndices de hemoglobina e

hematcrito dentro da faixa de normalidade. Dentre os 17 pacientes com

sobrecarga de ferro srico, dez (59%) eram do sexo feminino, com mdias

de hemoglobina igual a 14,9 g/dL e hematcrito igual a 44,3 %. As pacientes

do sexo feminino sem a sobrecarga apresentavam mdias de hemoglobina

igual a 14,0 g/dL e hematcrito igual a 42,2. Sete pacientes eram do sexo

masculino, com mdias de hemoglobina igual 16,1 g/dL e hematcrito

46,8%. Os pacientes do sexo masculino sem sobrecarga de ferro srico

apresentavam mdias de hemoglobina igual a 16,1 g/dL e de hematcrito

igual a 47,4.

3.3 PERFIL HISTOPATOLGICO HEPTICO

Os resultados da avaliao histopatolgica heptica, de acordo com o

formulrio preenchido, esto expressos no Anexo 10. Cada caso est

identificado pelas iniciais dos nomes dos pacientes. A sntese dos resultados

est expressa na Tabela 6.

O paciente JFA foi submetido a duas bipsias hepticas,

comprovando progresso das alteraes estruturais hepticas esteato-

46

hepatite, dentro do perodo de trs anos. A primeira (Figura 1) foi realizada

por alterao de enzimas hepticas e a segunda (Figura 2), por ocasio de

uma colecistectomia, ainda mantendo as alteraes bioqumicas em nveis

similares.

O paciente IBS tambm foi submetido a duas bipsias hepticas no

intervalo de dez anos, por apresentar enzimas hepticas persistentemente

alteradas. Inicialmente constatou-se esteatose sem inflamao, apenas na

segunda bipsia definiu-se esteato-hepatite.

A esteatose macrovesicular ocorreu em todos os casos, sendo que

em 27 (82%), foi considerada intensa. J a esteatose microvesicular ocorreu

em 24 casos (73%). Desses, 23 apresentaram-na em graus leves, sempre

inferiores quantidade de esteatose macrovesicular concomitante. Em

apenas um caso, JZS, ocorreu esteatose microvesicular grau quatro, mais

intensa que a esteatose macrovesicular concomitante (Figura 3).

Quanto s demais alteraes hepatocelulares, clulas claras

ocorreram em trinta casos (91%) e necrose focal tambm na mesma

freqncia (91%); hialino de Mallory e vacuolizao nuclear em 28 casos

(85%) cada um (Figuras 4, 5, 6, 7 e 8). Com menores freqncias, a

metaplasia ductal foi observada em 13 casos (39%), corpsculos de

Councilman em trs (9%), lipogranulomas em dois (6%) e megamitocndria

em apenas um (3%) (Figuras 9 e 10).

47

FIGURA 1

NDULOS DELIMITADOS POR SEPTOS DE FIBROSEO processo envolve vnulas centro-lobulares, poupando o espao-porta.(caso J.F.A., primeira bipsia heptica, colorao de Masson)

FIGURA 2

CIRROSE HEPTICAProgresso da leso (vide Figura 1)(caso J.F.A., segunda bipsia, colorao de Masson)

48

FIGURA 3

A) ESTEATOSE MICROVESICULAR(caso JZS colorao HE)

FIGURA 5

D) HIALINO DE MALLORYE) INFILTRADO INFLAMATRIO

PREDOMINANTEMENTE DECLULASPOLIMORFONUCLEARES

(caso TA, colorao HE)

FIGURA 4

B) CLULA CLARAC) ESTEATOSE

MACROVESICULAR(caso IBS, colorao HE)

FIGURA 6

F) NECROSE FOCAL(caso TA, colorao HE)

49

FIGURA 7

G) ESTEATOSE MACROVESICULARH) CLULAS CLARAS (Caso TA, colorao HE)

FIGURA 9

J) METAPLASIA DUCTAL(caso SS, colorao HE)

FIGURA 8

I) VACUOLIZAO NUCLEAR(caso TA, colorao HE)

FIGURA 10

K) CORPSCULO DECOUNCILMAN, com fragmento doncleo em seu interior(caso DAA, colorao HE)

50

Houve fibrose em todos os casos, com graus proporcionalmente

maiores em topografia perivenular e ou pericelular (Tabela 7) (Figuras 11 e

12). Entretanto, em seis pacientes observou-se fibrose predominante em

regio portal ou septal.

Todos os casos apresentaram infiltrado inflamatrio em zona 3 de

Rappaport, representada por clulas polimorfonucleares ou

linfomonocitrias. Por outro lado, em seis casos (18%) o infiltrado

inflamatrio estava ausente em zona 1. O infiltrado de clulas

polimorfonucleares em zona 3 (Figura 13) foi o achado de maior

expressividade, apresentando graus maiores que ou equivalentes aos

demais padres de inflamao em 20 casos (61%) (Tabela 8).

A siderose foi visualizada em trs casos (9%), mais freqentemente

em clulas de Kupffer (Tabela 9) (Figura 14).

Vinte casos (61%) apresentaram alteraes estruturais leves, mas

treze (39%) j possuam alteraes avanadas. Destes ltimos, em dois

(6%) estabeleceu-se o diagnstico antomo-patolgico de cirrose, sem

quadro clnico-laboratorial de insuficincia heptica correspondente.

Dezoito casos (55%) apresentaram atividade necroinflamatria leve.

Doze casos (36%) apresentaram atividade periportal, sendo leve em 11.

51

FIGURA 11

L) FIBROSE PERIVENULAR (caso TA, colorao de Masson)

FIGURA 13

N) INFILTRADO INFLAMATRIO EM ZONA 3 DE CLULAS POLIMORFONUCLEARES PREDOMINANTEMENTE(caso TA, colorao HE)

FIGURA 12

M) FIBROSE PERICELULAR (caso IBS, colorao de Masson)

FIGURA 14

O) SIDEROSE GRAU 3 EMCLULAS DE KUPFFER

P) SIDEROSE GRAU 1 EMHEPATCITOS

(caso SAA, colorao de Perls)

52

TABELA 6 EHNA: ACHADOS HISTOPATOLGICOS HEPTICOS (n=33)

VARIVEL TOTAL

% (n)

GRAUS1 OU 2% (n)

GRAUS3 OU 4% (n)

Esteatose Macrovesicular 100% (33) 18% (6) 82% (27)

Esteatose Microvesicular 73% (24) 70% (23) 3% (1)

Hialino de Mallory 85% (28) 46% (15) 40% (13)

Vacuolizao Nuclear 85% (28) 76% (25) 9% (3)

Clulas Claras 91% (30) 58% (19) 33% (11)

Necrose Focal 91% (30) 82% (27) 9% (3)

Metaplasia Ductal 40% (13) 33% (11) 6% (2)

Corpsculo de Councilman 9% (3) - -

Lipogranulomas 6% (2) - -

Megamitocndria 3% (1) - -

Fibrose Perivenular (1) 100% (33) 61% (20) 40% (13)

Infiltrado InflamatrioPolimorfonuclear de Zona 3 (2)

100% (33) 70% (23) 30% (10)

Siderose 9% (3) 6% (2) 3% (1)

Alteraes Estruturais 100% (33) 61% (20) 40% (13)

Atividade Necroinflamatria 100% (33) 55% (18) 46% (15)

Atividade Periportal 36% (12) 33% (11) 3% (1)(1) para os pacientes com cirrose heptica, considerou-se o grau quatro(2) para os pacientes com cirrose heptica, considerou-se o grau geral de infiltrado polimorfonuclear

TABELA 7 - CARACTERSTICAS DA FIBROSE NA EHNA (n= 31)TOPOGRAFIA TOTAL

% (n)GRAUS 1 OU 2% (n)

GRAUS 3 OU 4% (n)

Perivenular 100% (31) 65% (20) 36% (11)

Pericelular 74% (23) 52% (16) 23% (7)

Periportal 65% (20) 36% (11) 29% (9)

Septal 65% (20) 65% (20) - (0)

NOTA: Nesta anlise foram excludos os dois pacientes com cirrose heptica.

53

TABELA 8 - CARACTERSTICAS DO INFILTRADO INFLAMATRIO NA EHNA (n= 31)

TIPO CELULAR ETOPOGRAFIA

TOTAL% (n)

GRAUS 1 OU 2% (n)

GRAUS 3 OU 4% (n)

Polimorfonuclear de Zona 3 100% (31) 71% (22) 23% (9)

Polimorfonuclear de Zona 1 76% (25) 65% (20) 16% (5)

Linfomononuclear de Zona 3 76% (25) 68% (21) 13% (4)

Linfomononuclear de Zona 1 76% (25) 68% (21) 13% (4)

NOTA: Nesta anlise foram excludos os dois pacientes com cirrose heptica.

TABELA 9 CARACTERSTICAS DA SIDEROSE NA EHNA (n=33)TOPOGRAFIA TOTAL

% (n)GRAUS 1 OU 2% (n)

GRAUS 3 OU 4% (n)

Clulas de Kupffer 9% (3) 6% (2) 3% (1)

Hepatcitos 9% (3) 9% (3) -

Regio Periportal 6% (2) 6% (2) -

3.4 MUTAES DO GENE HFE

Os resultados da leitura das bandas esto no Anexo 12. Cada caso

est identificado pelas iniciais do nome do paciente. Nas Figuras 15 e 16

visualizam-se as imagens obtidas na leitura das bandas de DNA obtidas

aps as reaes com enzimas de digesto Bcl I e SnaB I, para pesquisa das

mutaes C282Y e H63D.

54

Houve um paciente com a mutao C282Y na forma heterozigota

(CY). Nenhum paciente apresentou a forma mutante homozigota (YY). A

mutao H63D na forma heterozigota (HD) ocorreu em oito pacientes da

casustica. A forma homozigota (DD) ocorreu em um paciente.

As freqncias allicas de C282Y e H63D entre pacientes com EHNA

esto na Tabela 10.

TABELA 10 FREQNCIA DAS MUTAES DO GENE HFE C282Y E H63D ENTRE PORTADORES DE EHNA (n=31)

MUTAO FREQNCIA ALLICA

C282Y 0

H63D 0,1

55

FIGURA 15- REAO DE DIGESTO: DNA AMPLIFICADO COM A ENZIMA SnaB I, PARA PESQUISA DA MUTAO C282Y

FIGURA 16 - REAO DE DIGESTO: DNA AMPLIFICADO COM A ENZIMA Bcl I, PARA PESQUISA DA MUTAO H63D

1. 1.

.1

A. Ladder de50 pb

B. Heterozigoto:bandas de110 pb, 290pb e 400 pb

C. Formaselvagem:banda nicade 400 pb

A

A. Ladder de 50 pb

B. Heterozigoto:bandas de

70 pb, 138 pb e 208 pb

C. Forma

B

C

selvagem:

A

B

B

C

bandas de 70 pb e 138 pb

D

1. CD. Homozigoto:banda nicade 208 pb

56

3.5 COMPARAES ENTRE PARMETROS

As comparaes efetuadas, os respectivos testes estatsticos e os

valores de p encontrados esto listados na Tabela 11.

TABELA 11 - EHNA: COMPARAES ENTRE OS PARMETROS

FATORDETERMINANTE

VARIVEL ASSOCIADA P TESTEESTATSTICO

Obesidade Esteatose macrovesicular 0,999 Fisher

Hiperlipidemia Esteatose macrovesicular 0,645 Fisher

Diabetes mellitus Esteatose macrovesicular 0,555 Qui-quadrado

Quantidade decondies associadasa EHNA

Alteraes estruturais 1,0 *

EsteatoseMacrovesicular

Atividadenecroinflamatria

0,624 Fisher

EsteatoseMacrovesicular

Alteraes estruturais 0,737 Qui-quadrado

AtividadeNecroinflamatria

Fibrose perivenular 0,026 Qui-quadrado

Elevao de ALT Alteraes estruturais 0,324 Qui-quadrado

Elevao de ALT Atividadenecroinflamatria

0,535 Qui-quadrado

Sobrecarga deFerro Srico

Mutao C282Y 0,999 Fisher

Sobrecarga deFerro Srico

Mutao H63D 0,157 Qui-quadrado

NOTA: Para p< 0,05, existe associao estatisticamente significante.

57

3.5.1 CONDIES METABLICAS E ESTEATOSE HEPTICA

A esteatose macrovesicular em graus mais intensos no apresentou

associao estatisticamente significante com a presena de obesidade,

hiperlipidemia e diabetes mellitus.

3.5.2 CONDIES ASSOCIADAS A EHNA E LESES HEPTICAS

O fato de haver de mais de trs condies associadas a EHNA

coexistentes em um indivduo no se associou estatisticamente com

alteraes estruturais avanadas.

3.5.3 ASSOCIAES ENTRE ACHADOS HISTOPATOLGICOS

Os graus maiores de esteatose macrovesicular no se associaram

estatisticamente com atividade necroinflamatria intensa, nem com

alteraes estruturais avanadas. Houve associao estatisticamente

significante entre fibrose perivenular intensa e atividade necroinflamatria

tambm intensa, com p < 0,05 (Grfico 7).

58

3.5.4 ELEVAO DE ALT E ALTERAES HEPTICAS

Os nveis de elevao da enzima ALT tambm no apresentaram

associao estatisticamente significante com estadiamento de alteraes

estruturais, tampouco com grau de atividade necroinflamatria (Grfico 8).

3.5.5 SOBRECARGA DE FERRO SRICO E LESES HEPTICAS

A presena de perfil de ferro com sobrecarga srico no refletiu em

maiores graus de atividade necroinflamatria (Grfico 9), nem em estdios

mais avanados de alteraes estruturais, segundo os testes estatsticos

aplicados.

3.5.6 SOBRECARGA DE FERRO SRICO E MUTAES DO GENE HFE

Dentre os 16 pacientes com sobrecarga de ferro srico e pesquisa

das mutaes do gene HFE, apenas um era heterozigoto para a mutao

C282Y. Nove apresentaram a mutao H63D, dos quais apenas um era

homozigoto. Apenas um paciente sem sobrecarga apresentava a mutao

H63D na forma heterozigota. A presena de sobrecarga de ferro srico no

se associou estatisticamente com as mutaes C282Y e H63D. Esses

aspectos esto expressos no Grfico 10.

59

GRFICO 7 - EHNA: FIBROSE PERIVENULAR E ATIVIDADE NECROINFLAMATRIA

n=33

15

5

10

30

5

10

15

20

25

Fibrose graus 1 ou 2 Fibrose graus 3 ou 4

atividade necroinflamatriagraus 3 ou 4

atividade necroinflamatriagraus 1 ou 2

GRFICO 8 - EHNA: NVEIS DE ELEVAO DE ALT E ATIVIDADE NECROINFLAMATRIA

n=33

12

6

11

3

0

5

10

15

20

25

ALT < 3 xVLN ALT> ou = 3 xVLN

atividade necroinflamatriagraus 3 ou 4

atividade necroinflamatriagraus 1 ou 2

60

GRFICO 9 - EHNA: SOBRECARGA DE FERRO SRICO E ATIVIDADE NECROINFLAMATRIA

(n=32)

108

5 9

sem sobrecarga com sobrecarga

atividade necroinflamatriagraus 3 e 4atividade necroiflamatriagraus 1 e 2

GRFICO 10 - EHNA: SOBRECARGA DE FERRO EM SANGUE PERIFRICO E MUTAES DO GENE HFE (n=31)

15 13

159

72

semmutaoC282Y

commutaaoC282Y

semmutao

H63D

commutao

H63D

com sobrecarga

sem sobrecarga

1

61

4. DISCUSSO_____________________________________________________________

62

O rigor nos critrios adotados para definio da EHNA restringiu a

casustica aos 32 indivduos. O critrio de excluir ex-etilistas e etilistas

sociais, aqueles bebedores que, pelo uso irregular, no sabiam informar a

dose mdia diria ingerida, foi motivado pelo padro de consumo alcolico

brasileiro, amplamente difundido e tido como um dos mais expressivos do

mundo. O mximo consumo alcolico dirio permitido de 20 g foi definido

com base no conhecimento que doses maiores j so capazes de induzir

esteatose heptica (COATES et al., 1986). Dessa forma, obteve-se maior

segurana no afastamento do fator lcool como etiologia da leso heptica,

limitando-se a possibilidade diagnstica de EHNA. Outras publicaes

valeram-se de critrios mais permissivos, afastando o alcoolismo pela

negao de consumo de bebidas em levantamentos retrospectivos

(LUDWIG et al., 1980; BACON et al., 1994), utilizando limites de consumo de

doses dirias de 40 g (POWELL et al., 1990) at 80 g (COTRIM et al., 1999),

ou pela simples ausncia de antecedentes mdico-sociais suspeitos

recorrentes (WANLESS; LENTZ, 1990), resultando em maior abrangncia

populacional.

A conduta em nossa rotina ambulatorial, de orientar todo potencial

portador de EHNA a corrigir as condies associadas e monitorizar as

enzimas hepticas por seis meses tambm contribuiu para restringir a

casustica. Quando se suspende o uso de medicaes hepatotxicas

(INTERNATIONAL CONSENSUS MEETING, 1990) ou se promove o

emagrecimento de pacientes com obesidade ou sobrepeso, ainda que

modestamente (ERIKSSON et al., 1986; UENO et al., 1997), pode-se obter

63

normalizao das enzimas hepticas na EHNA. Essa conduta

provavelmente suprimiu a indicao de bipsia em muitos casos, no

permitindo que se estabelecesse o diagnstico.

O critrio histopatolgico para definio de EHNA consistiu em

esteatose com infiltrado inflamatrio lobular, numa leso indiferencivel da

doena alcolica, acarretando em excluso de casos de esteatose simples

associada a infiltrado inflamatrio reacional, bem como aqueles de esteatose

intensa, com clulas claras, hialino de Mallory e sem infiltrado inflamatrio. O

paciente IBS, por exemplo, apresentava esteatose simples na primeira

bipsia, e somente na segunda, dez anos aps, preencheu os critrios de

incluso. Portanto, apesar da EHNA ser uma entidade bem definida

(LUDWIG, et al., 1980), no pode ser vista de maneira estanque. Os limites

requeridos para o diagnstico tm importncia para afastar casos como

galactosemia, toxicidade por metotrexate e doena de Wilson (LEE, 1995);

por outro lado, denotam inconsistncias que vm reforando o conceito mais

abrangente de esteatose heptica no alcolica (MATTEONI et al., 1999).

O perfil clssico do paciente com EHNA, caracterizado como mulher

obesa e de meia-idade, correspondeu a aproximadamente um tero do

grupo. Os 59% de sexo feminino na casustica de EHNA do HC-FMUSP

foram uma taxa inferior ao dos primeiros estudos, onde as mulheres

representavam mais de 75% (DIEHL et al., 1988; POWELL et al., 1993) e

aos mais recentes, com menos de 50% (BACON et al., 1994; TELI et al.,

1995). Comportamento similar ocorreu em relao freqncia de

64

obesidade, diabetes mellitus e hiperlipidemia, com resultados intermedirios

aos extremos descritos.

Na Tabela 12 esto listadas as caractersticas gerais de sries de

EHNA publicadas, em comparao aos dados obtidos no presente estudo.

TABELA 12 - CARACTERSTICAS GERAIS DA EHNA: SRIES PUBLICADAS E A CASUSTICA DO HC-FMUSP

AUTOR

ANO

n IDADE(mdia

em

anos)

SEXOFEMININO

(%)

OBESI-

DADE

(%)

DIABETESMELLITUS

(%)

DISLIPI-

DEMIA

(%)

LUDWIG

et al., 1980

20 54 65 90 50 67

DIEHL

et al., 1988

39 52 81 71 55 20

LEE

et al, 1989

49 53 78 69 51 *

POWELL

et al., 1990

42 49 83 95 36 81

BACON

et al., 1994

33 47 42 39 21 21

TELI

et al., 1995

40 57 45 30 10 23

HC-FMUSP

2000

32 49 59 50 31 53

65

A elevada freqncia de mulheres com EHNA encontrada parece ser

reflexo da maior prevalncia de obesidade no sexo feminino. De fato, na

sociedade urbana brasileira, 13% das mulheres e apenas 6% dos homens

tm IMC maior ou igual a 30 kg/m2 (MONTEIRO, 1998). O consumo

alcolico mais freqente entre os homens tambm pode ter influenciado os

percentuais encontrados.

Todavia, a maior freqncia de mulheres entre obesos, diabticos e

hiperlipidmicos observada na casustica sugere tambm que elas possam

ser mais susceptveis EHNA. Experimentalmente, demonstrou-se que,

expostos a estmulo txicos similares, ratas obesas desenvolvem esteato-

hepatite com maior freqncia que seus pares machos (YANG et al., 1997).

A falncia heptica com esteatose microvesicular da gestao (BURT et al.,

1998), a descrio de EHNA associada aos estrgenos sintticos no

tratamento de climatrio ou de cncer prosttico (SEKI et al., 1983; DIEHL et

al., 1988), o conhecimento que os hormnios femininos interferem na

estrutura e funo mitocondrial (FROMENTY; PESSAYRE, 1997) tambm

sustentam essa hiptese. Contudo, no houve nenhum caso com

antecedentes de uso de hormnios femininos no grupo estudado.

O antecedente de hipertenso arterial sistmica em 28% dos

pacientes da casustica foi compatvel com sua prevalncia de at 48% na

populao geral brasileira (YUNIS; KROB, 1998). Entretanto, MARCEAU et

al. (1999), relataram esteato-hepatite agressiva e cirrose na evoluo da

sndrome X (hipertenso arterial sistmica, resistncia perifrica insulina,

dislipidemia e distribuio de gordura corporal em padro andrgeno),

66

tornando a hipertenso arterial sistmica passvel de ser condio associada

ou fator preditivo de gravidade da EHNA.

As tireoidopatias, segundo diagnstico mais freqente dentre as

condies ditas no associadas a EHNA, provocam distrbios no

metabolismo lipdico (TSIMIHODIMOS et al., 1999). Dentre os cinco

portadores de tireoidopatias da casustica, quatro tiveram o diagnstico de

hipotireoidismo e tambm quatro de hiperlipidemia, de modo que a

associao pode ter sido indireta.

A ausncia de pacientes em sua segunda e terceira dcadas de vida

acompanhou a menor prevalncia de obesidade nessa faixa etria em nosso

meio. Esse dado contrasta com a populao de adolescentes norte-

americanos, que tem 13% de obesos (MONTEIRO, 1998) e apresenta EHNA

como o mais freqente diagnstico das bipsias hepticas realizadas entre

eles (BALDRIDGE et al., 1995).

O fato de adolescentes assintomticos normalmente no se

submeterem a avaliaes mdicas de triagem uma outra explicao para

esses resultados. No estudo, os exames laboratoriais para doao de

sangue, admisso em um emprego, acompanhamento de tratamentos de

hipertenso arterial e hipotireoidismo foram os motivos de deteco de

EHNA mais comuns. Alm disso, os servios de Gastroenterologia e de

Hepatologia peditricas do mesmo complexo hospitalar tambm assistem a

pacientes na juventude, o que reduz o universo de indivduos nessa faixa

etria a procurar os ambulatrios de Gastroenterologia Clnica.

67

A distribuio tnica dos pacientes com EHNA, negra (ausente),

mulato ou cafuso (12%), asitica (12%) e branca (72%) - no corresponde

da populao geral do sudeste brasileiro, respectivamente, 7,4%, 26,5%,

0,6% e 65,4% (IBGE, 1997).

O achado de menores ndices de EHNA entre negros e seus mestios

que entre brancos e asiticos, proporcionalmente sua representatividade

na populao, deve ser analisada tendo em vista a fragilidade dos extratos

tnicos (FLINT et al., 1993) decorrente do rico processo de miscigenao

brasileiro (YOKOMIZO, 1998). Alm disso, em nosso meio no se dispem

de dados estatsticos analisando a incidncia de obesidade, diabetes

mellitus e hiperlipidemia por etnias. A despeito das sries publicadas at o

presente momento tambm referirem-se a caucasianos e asiticos,

permanece a questo se a etnia negra estaria geneticamente protegida da

EHNA.

J a elevada freqncia proporcional encontrada de asiticos pode

estar relacionada deficincia da enzima aldedo-desidrogenase (ALDH), do

genotipo ALDH2*2 que ocorre em aproximadamente 50% da populao

japonesa e chinesa (LUMENG; CRABB, 1994). Os portadores dessa

deficincia apresentam intolerncia orgnica ingesto alcolica, e teriam

preenchido com clareza os critrios de ausncia de etilismo. Por este motivo,

os asiticos estariam relativamente mais sujeitos a receber o diagnstico de

EHNA que o restante da populao.

A dor em hipocndrio direito ocorreu quase sempre ligada

hepatomegalia, provavelmente decorrente da deposio de gordura. J a

68

sndrome dispptica, manifesta em um quarto da casustica, um

diagnstico genrico e no encontra sua causa necessariamente ligada

EHNA. No se observaram maiores graus de estadiamento nos casos mais

sintomticos.

Nenhum paciente apresentou insuficincia heptica quando avaliado

no contexto clnico, laboratorial e histopatolgico. Tempo de protrombina e

albuminemia apresentaram-se reduzidos em quatro pacientes, mas as

alteraes ocorreram isoladas, isto , nunca foram de ambas as provas

concomitantemente. Dentre os dois pacientes portadores de cirrose

heptica, apenas um apresentou alterao laboratorial correspondente: o

caso MELP, com reduo no tempo de protrombina. No caso AMAS, com

alteraes estruturais hepticas em grau um, a hipoalbuminemia pode ter

sido uma resposta hipergamaglobulinemia do lupus eritematoso sistmico

(KESHGEGIAN, 1984).

A ausncia de correlao entre nveis de elevao da ALT com

atividade necroinflamatria e com estdio de alteraes estruturais

demonstraram que a dosagem desta enzima no eficaz na identificao de

gravidade da agresso heptica. Por outro lado, a ALT, acima dos limites da

normalidade em todos os casos exceto um, pareceu ser o melhor parmetro

bioqumico de triagem para a deteco de EHNA. Este achado, porm, pode

ter sido apenas conseqncia de uma amostragem viciada, j que elevaes

crnicas de enzimas hepatocelulares (AST e ALT) so critrios indicativos

para a bipsia heptica, enquanto as de canaliculares (FA e GGT) no

necessariamente o so (SCHIFF, E.R.; SCHIFF, L., 1997).

69

O caso RMO ilustrou a questo, porque a identificao da EHNA

partiu do achado de elevao de apenas uma enzima canalicular, com

transaminases dentro dos parmetros de normalidade. A GGT variou dentro

de uma faixa maior de amplitude, entre as enzimas hepticas estudadas, e

associou-se com os nveis de ALT e FA de modo significante. No entanto, a

GGT normal em 22% dos casos no seria eficaz para a deteco de casos

de EHNA. A ampla variabilidade nos nveis de elevao em resposta ao uso

de diversos medicamentos, inclusive corticosterides, e no relacionada aos

graus das leses hepticas, demonstraram que a GGT tambm no se

aplicaria no reconhecimento de agressividade do processo.

A relao AST/ALT, com taxa menor que dois em toda a casustica,

foi similar descrita por outros autores e compatvel com o diagnstico de

EHNA. PINTO et al. (1996), comparando as esteato-hepatites de etiologia

alcolica e no alcolica em pacientes ambulatoriais e hospitalizados,

demonstraram que valores de AST/ALT maiores ou iguais a dois sugerem

fortemente etiologia alcolica, e quando menores que dois, a no alcolica.

SORBI et al. (1999) acrescentaram que taxas de AST/ALT menores que um

so relativamente sensveis e altamente especficas para EHNA; superiores

a dois bastante especficas, mas pouco sensveis para a hepatopatia

alcolica. Esses autores associam as taxas de AST/ALT entre um e dois a

EHNA com fibrose mais acentuada ou cirrose. Esse comportamento no se

repetiu no presente estudo, j que os sete casos com ndices de AST/ALT

entre um e dois apresentaram graus de alteraes estruturais tanto leves

como avanados.

70

O motivo da elevao predominante de ALT em relao AST na

EHNA permanece incompreendido. Alguns estudos atribuem a elevao

mais acentuada de AST total na hepatopatia alcolica deficincia de

piridoxina (DIEHL et al., 1986), ao estmulo da expresso e exportao de

AST mitocondrial induzida pelo lcool (ZHOU et al., 1998) ou diminuio

da capacidade de clareamento pelos sinusides hepticos (SHETH et al.,

1998); por conseguinte, na ausncia do lcool, no haveria o estmulo

exacerbao de AST. A literatura a respeito ainda escassa, e o mecanismo

de elevao das transaminases com suas diferenas etiolgicas ainda

aguardam esclarecimentos.

Como se demonstrou, os perfis clnico e bioqumico no foram

eficazes na avaliao da agresso heptica, confirmando a importncia da

bipsia para avaliao do estdio da EHNA. Em dois teros da casustica

no houve queixas relacionadas ao aparelho digestivo, a anamnese no

identificou caractersticas especficas do diagnstico ou do estadiamento de

EHNA e a magnitude das alteraes das enzimas hepticas tambm foram

incapazes de traduzir intensidade ou gravidade da hepatopatia.

Os dois pacientes com antecedentes de mais de uma bipsia heptica

manifestaram progresso da leso estrutural com maior desarranjo da

arquitetura lobular de grau trs para quatro, e de grau zero para trs, nos

intervalos respectivos de dez e de trs anos. POWELL et al. (1989)

avaliaram 42 casos de EHNA, com uma ou mais bipsias, ao longo de um

perodo superior a duas dcadas de seguimento. Nesta srie, dois casos

tiveram diagnstico inicial de cirrose, um terceiro desenvolveu a posteriori, e

71

associada a carcinoma hepatocelular. Portanto, embora o carter

oligossintomtico e a evoluo indolente o potencial agressivo da EHNA no

deve ser subestimado.

No presente trabalho, onze variveis discriminadas topograficamente

foram semi-quantificados em quatro graus, e a seguir, integradas para a

obteno do estadiamento de alteraes estruturais, atividade

necroinflamatria e atividade periportal. Apesar da importncia da

histopatologia heptica na EHNA, ainda no existe uma padronizao

consensual na sua descrio morfolgica, da mesma forma como o ndice

de atividade histolgica de KNODELL et al. (1981) amplamente aceito para

avaliao das hepatites crnicas.

O hialino de Mallory foi identificado na maioria dos casos (85%). No

passado considerados quase patognomnicos da doena alcolica (BIAVA,

1964), hoje so reconhecidos tambm na EHNA. No presente estudo, o grau

quatro foi atribudo para o padro mximo de expresso conhecido apenas

na EHNA, porque na doena alcolica, caracteristicamente, ele atinge

propores maiores (DIEHL, et al.; 1988). Sem morfologia definida, h uma

certa dificuldade na diferenciao do hialino de Mallory com os hepatcitos

balonizados. A pesquisa utilizando anticorpos contra citoqueratinas ou

ubiquitina talvez pudessem melhorar no apenas sua identificao, mas

tambm a de hepatcitos contendo sinais de degenerao do citoesqueleto,

isto , formas precursoras ou incipientes de Mallory (LEE, 1998). A deteco

precoce dessas leses seria particularmente instigante nos pacientes com

enzimas hepticas elevadas e esteatose heptica simples avaliao

72

rotineira. O caso IBS, sem alteraes degenerativas na primeira bipsia, e

evoluindo posteriormente para uma EHNA com alteraes estruturais em

grau quatro, constitui um exemplo da necessidade de identificar leses

histopatolgicas mais precocemente.

O infiltrado de clulas polimorfonucleares agregadas ao redor de

hepatcitos lesados foi a caracterstica principal da inflamao da casustica,

e em concordncia com a literatura (LEE, 1998; SHETH, 1998; LUDWIG,

1980). Apenas FALCHUCK et al. (1980), descrevendo a hepatopatia

diabtica, consideraram a ausncia de neutrfilos a marca que a

diferenciaria da doena alcolica. Esse achado no foi reproduzido, e a

presente casustica tambm apontou o oposto: todos os pacientes diabticos

apresentaram infiltrado polimorfonuclear, preponderantes ou no em relao

ao infiltrado linfomononuclear coexistente.

A fibrose ocorreu em todos os pacientes da casustica, assim como

nas sries clssicas de EHNA. Sua presena variou entre 63% a 100%

(LUDWIG et al., 1980; LEE, 1989; ITOH et al., 1987; DIEHL et al., 1988;

BACON et al.,1994). A distribuio encontrada correspondeu, de maneira

geral, do infiltrado inflamatrio, confirmando os achados descritos

previamente: o processo patognico origina-se na regio perivenular e

progride centrifugamente, at envolver a regio periportal, formando septos,

determinando, finalmente, cirrose. As propostas de gradao e estadiamento

de LEE (1998), de BRUNT et al. (1999), bem como a utilizada no presente

estudo, foram elaboradas a partir desse conceito. Nos pacientes CAC,

LCMN, JZS, NB, RMO e ZMM, contudo, a deposio de colgeno ocorreu

73

mais intensamente em regio portal ou septal. O papel da fibrose nos

critrios diagnsticos da EHNA, o significado de sua presena e de seu

padro de distribuio merecem melhor esclarecimento.

A correlao estatisticamente significante encontrada entre atividade

necroinflamatria e fibrose perivenular (p=0,026) pareceu plausvel dentro

das teorias fisiopatognicas propostas (DAY; JAMES, 1998b), pois a

deposio de colgeno constituiria resposta agresso inflamatria.

Curiosamente, BRUNT et al. (1999) no estabeleceram essa correlao, e

consideraram que elas refletiriam aspectos da leso heptica independentes

entre si.

A gradao das alteraes estruturais e da atividade necroinflamatria

foram fundamentais porque expressavam, respectivamente, a deposio de

fibrose e a agressividade do processo de inflamao. J a atividade

periportal revelou-se prescindvel: esteve ausente em 64% dos casos e,

quando presente, era em graus inferiores aos da atividade necroinflamatria,

reforando a diferena patognica existente entre as esteato-hepatites e as

hepatites crnicas.

No se observaram correlaes estatisticamente significantes entre

grau de esteatose macrovesicular com a atividade necroinflamatria, nem

com as alteraes estruturais. Esses achados contrariam as evidncias de

que o grau de esteatose seria preditivo para o desenvolvimento de esteato-

hepatite em alcoolistas (SORENSEN et al., 1984) e no alcoolistas

(WANLESS; LENTZ, 1990), pois estaria em estreita correlao com a

peroxidao lipdica (LTTERON, 1996).

74

O caso do paciente JZS fez-se destacar porque, alm do padro de

fibrose predominantemente septal, apresentou grau quatro de esteatose

microvesicular, maior que a macrovesicular coexistente, com atividade

necroinflamatria pobre, infiltrado constitudo eqitativamente de clulas

polimorfonucleares perivenulares e linfomononucleares periportais. A

esteatose microvesicular, que ocorre relacionada a drogas inibidoras da

beta-oxidao mitocondrial (FROMENTY; PESSAYRE, 1997), neste

paciente pode ter sido decorrente da inalao de substncias qumicas

volteis a que estava exposto profissionalmente. Entretanto, nem o padro

de EHNA dos outros dois funcionrios da mesma indstria siderrgica, CAC

e JCS, nem o descrito no plo petroqumico baiano (COTRIM et al., 1999)

assemelharam-se ao encontrado no paciente JZS. Um estudo

epidemiolgico abrangendo todos os profissionais dessa empresa, bem

como o esclarecimento a respeito da natureza das substncias a que esto

expostos poderiam contribuir para a compreenso dessas questes.

Considere-se tambm as evidncias que sugerem que a esteatose

microvesicular e macrovesicular sejam estgios contnuos de progresso da

mesma leso (DAY; YEAMAN, 1994). Dessa forma, o achado no paciente

JZS seria resultado apenas de uma deteco mais precoce da hepatopatia.

No caso MN, a via da agresso heptica foi relacionada

enterectomia extensa. Essa cirurgia provoca aumento da permeabilidade no

intestino remanescente, trazendo circulao heptica lipopolissacrides

bacterianos (VAZQUEZ et al., 1988). Estes geram toxicidade mediante

produo de TNF (GROVE et al.,1997) ou estmulo de interferon , que

75

sensibiliza os hepatcitos ao do TNF (YANG et al., 1997). No paciente

MN, o uso de cido ursodeoxiclico (LAURIN et al., 1996) e metronidazol

(DRENICK et al., 1982) nos anos que antecederam a bipsia heptica,

podem ter atenuado a leso encontrada.

Os resultados encontrados foram diferentes da srie de BACON et al.

(1994) pelo predomnio do sexo masculino, numa faixa etria mais jovem,

no obesa e no diabtica, associada a maiores ndices de saturao de

ferro, ferritina e mutao C282Y. No presente estudo, os homens foram

minoria, em mdia oito anos mais jovens que as mulheres. Dentre eles,

apenas oito (25%) tinham peso normal e no eram diabticos, cinco

apresentavam sobrecarga de ferro srico, trs tiveram siderose colorao

de Perls e somente um portava a mutao H63D. A seguir, sero descritos

alguns desses casos, destacando-se suas particularidades.

O paciente GTEF no apresentou nenhuma das condies

associadas a EHNA, salvo a sobrecarga de ferro srico. O diagnstico de

HH era compatvel com a saturao da transferrina encontrada (MCLAREN,

1998; ADAMS; VALDBERG, 1996), mas no se consolidou na anlise da

siderose, em grau reduzido e ausente em regio periportal, na negatividade

das mutaes e na ausncia de histria familiar. A esteato-hepatite, neste

caso, pode ser uma forma de apresentao incipiente, de uma

hemocromatose secundria ou primria com mutao ainda desconhecida

(SHAM et al., 1997; PIETRANGELO, 1998). Pode, ainda, ser uma EHNA

tpica com diagnstico heptico precoce, em um paciente cujas alteraes

76

metablicas ainda no se evidenciaram, mas nesse caso, a sobrecarga de

ferro srica e a siderose heptica permanecem inexplicadas.

O paciente SS, diabtico, apresentava nveis de saturao de

transferrina e ferritina sricas fortemente sugestivas de HH (MCLAREN,

1998; ADAMS; VALDBERG, 1996). A etnia asitica, entretanto, era pouco

compatvel com o diagnstico, pois nessa populao as mutaes C282Y e

H63D tm apenas 1,9% de freqncia allica (MERRYWEATHER-CLARKE

et al., 1997). De fato, o padro de deposio de ferro no tecido heptico, a

ausncia de histria familiar e a ausncia das mutaes no confirmaram a

suspeita de HH. Sendo uma EHNA tpica, associada ao diabetes mellitus, a

questo da etiologia da sobrecarga de ferro srico e da siderose heptica,

como no caso anterior, carecem de uma explicao.

O paciente SAA destacou-se pelo antecedente familiar de

hemocromatose, mas o padro de siderose, com deposio de ferro

predominante em clulas de Kupffer e ausente em regio periportal, o perfil

de ferro srico normal e a ausncia das mutaes no confirmaram HH. A

natureza da EHNA nesse caso, colocadas as mesmas ressalvas dos casos

anteriores, poderia ser resultado apenas da obesidade.

O depsito de ferro, portanto, nos poucos casos em que foi

identificado, ocorreu em graus leves, envolvendo clulas de Kupffer e sem

caracterizar predileo por regio periportal. Na hemocromatose africana, o

depsito tambm panlobular, sem gradiente periportal-perivenular e

envolvendo as clulas de Kupffer, embora a siderose seja

caracteristicamente intensa (GORDEUK et al., 1992). Entretanto, a baixa

77

freqncia de EHNA na etnia negra e mestios da casustica no favorece

essa hiptese. Uma discreta sobrecarga de ferro srico secundria explicaria

a siderose de clulas de Kupffer, mas no se identificaram antecedentes

mrbidos compatveis, como hemotransfuso, eritropoiese ineficaz crnica

ou hemodilise. Novas mutaes do HFE (MURA et al., 1999; WALLACE et

al., 1999), bem como a possibilidade de haver outros genes envolvidos no

intrigante metabolismo do ferro, ampliam as perspectivas para elucidar

essas questes.

Optou-se por no determinar o ndice de ferro heptico porque

LUDWIG et al. (1993) demonstraram que esse clculo desnecessrio

quando no h siderose colorao de Perls ou quando a siderose

predominante em clulas de Kupffer ou em macrfagos.

Ademais, a populao com EHNA apresentou freqncias de

mutaes do gene HFE em nveis compatveis com os da populao geral.

AGOSTINHO et al. (1999), em estudo realizado na Universidade de

Campinas (UNICAMP) em So Paulo, determinaram as freqncias dessas

mutaes em diversos grupos tnicos que compem a populao brasileira.

Quando se consideram as etnias branca, negra e mulatos, as freqncias

allicas de C282Y variaram entre 1,1 a 1,4%, e de H63D entre 6,4 a 20,3%.

PEREIRA et al. (em publicao) tambm estudaram essas mutaes nos

doadores de sangue de etnias branca, negra e mulatos do Instituto do

Corao (InCor) do HC-FMUSP, encontrando variaes, respectivamente,

de 0,5 a 3,7% e 7,5 a 16,3%. Os resultados obtidos na presente casustica

esto de acordo com esses dados (Tabela 13).

78

TABELA 13 FREQNCIA DAS MUTAES C282Y E H63D DO GENE HFE NA POPULAO BRASILEIRA GERAL E COM EHNA

AUTORANO

n POPULAOESTUDADA

C282Y H63D

AGOSTINHO et al.,1999

247Brasileiros de etniasbranca, negra e mulatosde diferentes regies

1,1 a

1,4%

6,4 a

20,3%

PEREIRA et al.,em publicao

395Brasileiros de etniasbranca, negra e mulatos,doadores de sangue doInCor

0,5 a

3,7%

7,5 a

16,3%

HC-FMUSP, 2000 31 Brasileiros com EHNA(n=31)

1,6% 14,5%

Esses resultados contrapem-se aos relatos de GEORGE et al.

(1998) e de BONKOVSKY et al. (1999), mas compatibilizam-se com a

escassez de siderose detectada nos tecidos hepticos da casustica.

A paciente EAO, portadora homozigota da mutao H63D, apresentou

parmetros bioqumicos de perfil de ferro compatveis com HH. Entretanto, a

morfologia de esteato-hepatite tpica, sem siderose colorao de Perls, foi

associada a obesidade e hiperlipidemia. Alm disso, esse genotipo pode

ocorrer em indivduos sos (ADAMS, 1999), de maneira que o diagnstico

de HH tornou-se pouco provvel.

O fenmeno hiperferritinemia em associao com a sndrome de

resistncia insulina e com a siderose tecidual heptica vem sendo descrito

na literatura (MENDLER et al., 1999). Entretanto, os pacientes com EHNA

estudados apresentaram apenas os dois primeiros itens, isto , a

hiperferritinemia em dez casos e a sndrome de resistncia insulina,

79

representada por obesidade, diabetes ou hiperlipidemia em 25 casos,

entretanto, a siderose heptica no foi notria. possvel que essa diferena

observada seja atribuvel s origens das populaes estudadas, j que em

ambos os estudos, a mdia das idades situava-se entre a quinta