2.2.3.2 Classificação Topográfica das Variáveis · β2-microglobulina e a expressão do HFE na...
of 123
/123
Embed Size (px)
Transcript of 2.2.3.2 Classificação Topográfica das Variáveis · β2-microglobulina e a expressão do HFE na...
1
1. INTRODUO
2
1.1 DEFINIO
Esteato-hepatite no alcolica (EHNA) uma condio metablica
caracterizada por acmulo de lpides nos hepatcitos, infiltrado inflamatrio e
fibrose, com aspecto morfolgico indiferencivel da doena heptica
alcolica, em indivduos no etilistas (LUDWIG et al., 1980).
O conceito de esteatose heptica no alcolica compreende um
amplo espectro de leses, que variam de esteatose focal leve a formas com
necrose, em um processo que pode levar a cirrose. A EHNA corresponde
gama que cursa com sinais histolgicos de agresso inflamatria e
deposio de colgeno (MATTEONI et al., 1999).
Diversos termos, como hepatite pseudoalcolica (DESCHAMPS et
al.,1994), hepatite similar alcolica (DIEHL et al, 1988), hepatite com
esteatose (ADLER; SCHAFFNER, 1979), esteatonecrose (VAN THIEL,
1986) e hepatite diabtica (NAGORE; SCHEUER, 1988), foram utilizados
em aluso a essa mesma hepatopatia. Contudo, EHNA o que se afirmou
pela maior aceitao no decorrer do tempo.
1.2 EPIDEMIOLOGIA
Apesar de freqente, a real prevalncia de EHNA na populao geral
no est estabelecida. Cada vez mais, torna-se comum aos clnicos atender
a pacientes assintomticos com enzimas hepticas elevadas, detectadas em
exames de triagem. Nos Estados Unidos, pesquisas em ambulatrios de
3
hepatologia apresentam EHNA como o terceiro diagnstico mais freqente,
superada apenas por hepatopatia alcolica e hepatite crnica pelo vrus C
(BYRON; MINUK, 1996). Dentre aqueles submetidos bipsia heptica,
estima-se que ocorra entre 1,2% a 9% dos casos (SHETH et al., 1997).
Em nosso meio, 10 dos 40 (25%) candidatos a doador de sangue da
Fundao Pr-Sangue Hemocentro de So Paulo com elevao crnica da
alanina aminotransferase srica, submetidos a bipsia heptica, receberam
o diagnstico de EHNA (TOREZAN FILHO, 1999).
O nmero de casos de EHNA pode ser ainda maior se considerarmos
a possibilidade de muitos casos de cirrose criptognica terem sido
originados em uma esteato-hepatite, conforme sugerido por CALDWELL et
al. (1999).
No banco de dados Medline da Biblioteca Nacional de Medicina
norte-americana, 13 citaes entre os anos 1980 a 1990, e 14 entre 1991 a
1995 fazem aluso ao termo esteato-hepatite no alcolica (nonalcoholic
steatohepatitis). No perodo de 1996 at 1999, 48 citaes, 22 das quais
apenas no ltimo ano, denotam crescente interesse e reconhecimento da
importncia desta entidade.
1.3 DIAGNSTICO
A bipsia fundamental ao diagnstico de EHNA, segundo parecer
unnime entre os especialistas reunidos em 1998, no Simpsio de Consenso
4
do Instituto National de Sade dos EUA (Consensus Symposium US
National Institutes of Health). Os exames de imagem disponveis no so
capazes de detectar fibrose ou inflamao heptica com fidedignidade, e h
diferena entre os prognsticos da esteatose simples da EHNA avanada
(JAMES; DAY, 1999). VAN NESS e DIEHL (1989) demonstraram um valor
preditivo para o diagnstico de EHNA sem bipsia heptica de apenas 56%.
O aspecto morfolgico da EHNA indiferencivel da esteato-hepatite
alcolica: esteatose, infiltrado inflamatrio e fibrose. Cistos lipdicos,
corpsculos de Mallory, clulas claras, vacuolizao nuclear, focos de
necrose, metaplasia ductal e hemossiderina hepatocelular tambm podem
estar presentes. A esteatose predominante macrovesicular, com clulas
inflamatrias polimorfonucleares em regio perivenular e discreto infiltrado
linfomononuclear portal. A fibrose apresenta gradiente de quantidade de
colgeno maior junto vnula heptica terminal, reduzindo-se em direo ao
espao-porta (LEE, 1998).
A literatura a respeito de padronizao da avaliao histopatolgica
da esteato-hepatite escassa. BRUNT et al. (1999) categorizaram dez
variveis histolgicas, semiquantificadas em graus leve, moderado ou
intenso, determinando atividade necroinflamatria e alteraes arquiteturais.
5
1.4 HISTRICO
Os primeiros relatos de EHNA datam de quatro dcadas atrs,
quando LEEVY (1962) estudou a associao entre esteatose heptica, com
ou sem necrose, em no alcoolistas, obesos ou diabticos. Padres
histopatolgicos similares tambm foram descritos na lipodistrofia (KLAR et
al, 1970, POWELL et al, 1989), abetalipoproteinemia (PARTIN et al., 1974),
perda de peso acelerada por jejum em obesos (DRENICK et al., 1970) e
doena de Weber-Christian (KIMURA et al, 1980). Em 1980, FALCHUK et al.
estabeleceram o diabetes mellitus no insulino-dependente como etiologia
desta mesma hepatopatia, descrevendo as etapas, de esteatose com hialino
de Mallory cirrose.
Cirurgias de bypass jejunoileal (HOCKING et al. 1983) e
gastroplastia (HAMILTON, et al., 1983) realizadas para tratamento da
obesidade mrbida, perda de peso acelerada por jejum em obesos
(DRENICK et al., 1970), uso de nutrio parenteral recente (WANLESS;
LENTZ, 1990), derivao biliopancretica (GRIMM et al., 1992), resseco
extensa de intestino delgado (PEURA et al., 1980), diverticulose jejunal com
supercrescimento bacteriano (NAZIM et al, 1989) tambm foram descritas
em associao com essa hepatopatia. Drogas como maleato de perexilena
(PESSAYRE, et al., 1979; DESCHAMPS et al., 1994), glicocorticides (ITOH
et al., 1977), hormnios estrgenos sintticos (SEKI et al., 1983), tamoxifeno
(PRATT et al., 1995), amiodarona (LEWIS et al.,1989), e, mais
recentemente, substncias qumicas por via inalatria (REDLICH; CULLEN,
6
1997), como a que esto expostos profissionais da indstria petroqumica
(COTRIM et al., 1999) tambm foram imputados na gnese da EHNA.
Entretanto, por longo tempo houve resistncia pelos mdicos em
reconhecer as etiologias propostas, e muitos pacientes foram taxados de
alcoolistas no confessos.
O termo esteato-hepatite no alcolica foi utillizado pela primeira vez
quando LUDWIG et al., em 1980, definiram-na como entidade clnico-
histolgica. Sua srie, constituda de vinte indivduos sem antecedentes de
consumo alcolico significativo, era predominantemente feminina, obesa e,
com elevada freqncia, diabtica; o padro histopatolgico era similar da
hepatopatia alcolica, inclusive com hialino de Mallory.
Autores como ITOH et al. (1982), DIEHL et al. (1988), LEE (1989),
POWELL et al. (1990) e PINTO et al. (1996) sucederam-se, reafirmando,
atravs de suas casusticas, a EHNA como uma afeco benigna, de mnima
progresso, do sexo feminino na sua quinta ou sexta dcada de vida,
associada a obesidade, diabetes melito e hiperlipidemia.
Contudo, em 1994, BACON et al. publicaram sua srie, na qual sexo
masculino, no obesos, no diabticos, e elevados nveis sricos de
saturao de transferrina e ferritina eram caractersticas predominantes.
Esse estudo provocou impacto na literatura por expandir o espectro de
indivduos acometidos, destacar o potencial cirrotizante e, principalmente,
por levantar a hiptese do papel do ferro na patogenia da EHNA (LONARDO
et al., 1995; PROPST et al.,1995; LEE, 1995; JAMES; DAY, 1999).
7
1.5 FISIOPATOLOGIA
O processo de formao da EHNA ocorre em duas etapas
fundamentais: a deposio lipdica e a reao necroinflamatria (DAY;
JAMES, 1998b).
Inicialmente, os triglicrides acumulam-se nos hepatcitos por uma ou
vrias das seguintes vias: aumento do aporte de cidos graxos livres ao
fgado, aumento da sntese de cidos graxos no fgado, diminuio da -
oxidao de cidos graxos livres ou diminuio de sntese ou de secreo
da lipoprotena de baixssima densidade (VLDL) (SHETH et al., 1997). A
VLDL a principal responsvel pela secreo de cidos graxos pelo fgado.
A seguir, um outro evento induz necrose, inflamao e fibrose.
Evidncias experimentais e clnicas apontam para trs vias fundamentais: o
estresse oxidativo, a produo anmala de citocinas e o distrbio do
metabolismo de cidos graxos e resistncia insulina (DAY; JAMES,
1998a).
Os cidos graxos livres no fgado so normalmente metabolizados
pela -oxidao mitocondrial, todavia, sob condies de estresse oxidativo, a
-oxidao peroxissomal ativada, gerando perxidos de hidrognio. Estes,
por sua vez, originam radicais hidroxil altamente reativos, que induzem a
inflamao e fibrose heptica (NEUSCHWANDER-TETRI; ROLL, 1990). O
acmulo de cidos graxos livres (ACOSTA; WENZEL, 1974), as drogas
inibidoras da cadeia respiratria (BERSON et al., 1998) ou a sobrecarga de
ferro (YOUNG; AISEN, 1994) so causas de estresse oxidativo.
8
Entretanto, o motivo pelo qual muitos pacientes com esteatose
heptica, expostos aos mesmos fatores de estresse oxidativo, jamais
desenvolvem esteato-hepatite uma questo ainda por esclarecer (DAY;
JAMES, 1998a).
1.5.1 O Ferro como Fator de Estresse Oxidativo
O ferro catalisa a produo de radicais livres, reage com agentes
redutores e oxignio, formando os superxidos aninicos O-2 , altamente
lesivos. Alm disso, os complexos nucleotdeos do ferro so potentes
iniciadores da peroxidao lipdica, que, por sua vez, tambm libera radicais
livres. No fgado, sob condies de excesso de ferro, esse processo
particularmente deletrio, por lesar membranas de organelas celulares,
estimulando a fibrognese e determinando cirrose (YOUNG; AISEN, 1994).
Para uma melhor explanao sobre os trabalhos elaborados a partir
da tese da sobrecarga de ferro (BACON et al, 1994), faz-se necessrio
discorrer sobre a hemocromatose hereditria (HH) e o gene HFE.
1.5.2 Hemocromatose hereditria e o Gene HFE
A HH um distrbio autossmico recessivo, no qual o aumento na
absoro intestinal do ferro provoca deposio progressiva do metal
principalmente nas clulas parenquimatosas do fgado, corao e pncreas.
A sndrome diabetes mellitus, cirrose e aumento na pigmentao da pele,
9
descrita inicialmente em 1865 por TROUSSEAU apud BACON (1999), foi
posteriormente denominada hemocromatose por VON RECKLINGHAUSEN
(1889) apud BACON (1999), que identificou o ferro como agente etiolgico.
O carter gentico deste erro inato do metabolismo foi observado em 1935
por SHELDON apud BACON (1999), mas somente em 1996, o grupo
Mercator Genetics conseguiu identificar o gene da HH (FEDER et al.,
1996).
Denominado HFE, esse gene localiza-se no brao curto do
cromossomo 6 em ntima ligao com o locus do HLA classe I. A protena
HFE, composta de 343 aminocidos, compe-se de uma nica membrana
protica que emite trs alas extra-celulares (1, 2 e 3), uma regio
transmembrana celular e uma cauda citoplasmtica curta (FEDER et al.,
1996). Essa protena, em associao com a 2-microglobulina, reduz a
afinidade do receptor de transferrina (TfR), determinando o padro de
absoro intestinal do ferro (FEDER et al., 1998).
A substituio da base guanina (G) pela adenina (A) no nucleotdeo
845, resulta na substituio da cistena (Cys) por tirosina (Tyr), no
aminocido de posio 282, denominada C282Y. Altera a associao com a
2-microglobulina e a expresso do HFE na superfcie da cula, impedindo
a interao com o TfR, o que resulta em maior absoro de ferro (FEDER et
al., 1997). Essa mutao est associada a mais de 80% das HH. Em
populaes nrdicas ou celtas, chega a ser responsvel pela totalidade dos
casos (MERRYWEATHER-CLARKE et al., 1997).
10
Outra mutao, da base citosina (C) em lugar de guanina (G) no
nucleotdeo de posio 187, resulta na substituio de histidina (His) por
cido asprtico (Asp) no aminocido de posio 63 e denominada H63D.
Tambm reduz a afinidade do TfR por transferrina e est associada a uma
forma mais leve de hemocromatose (BEUTLER, 1997).
Na Europa, a freqncia allica da mutao C282Y corresponde de
10 a 20% da populao do noroeste, e de 2 a 4% no sul e leste europeu.
Entretanto, muito rara em nativos da frica, Amrica Central, Amrica do
Sul, Leste da sia, e Ilhas Pacficas. A mutao H63D tem uma distribuio
semelhante, porm ocorre com maior freqncia, chegando a at 40% de
freqncia allica em algumas populaes europias (MERRYWEATHER-
CLARKE et al., 1997).
A C282Y associada a formas mais graves HH. Na Itlia, onde se
observa um gradiente de freqncia da mutao, maior ao norte e
reduzindo-se ao sul, os pacientes com hemocromatose que no apresentam
a mutao C282Y tendem a ter uma doena de manifestao mais tardia e
menos grave (PIPERNO et al., 1998).
Os heterozigotos para as mutaes C282Y ou H63D podem ter
acmulo de ferro em graus intermedirios, s vindo a manifestar doena na
presena de um fator de sobrecarga adicional, como -talassemia, hemlise
crnica, alcoolismo ou hepatite C (SHAM et al., 1997). Os heterozigotos
compostos C282Y/H63D, so responsveis por cerca de 2 a 5% das HH,
com quadro mais leve que o C282Y homozigoto. Esse genotipo tambm
ocorre na populao saudvel (BARTON et al., 1997).
11
1.5.2 EHNA e Sobrecarga de Ferro
Dessa forma, indivduos com mutaes na protena HFE podem cursar
com sobrecarga de ferro no organismo, sem manifestar HH na forma
clssica. Na presena de esteatose, o ferro atuaria como fator de estresse
oxidativo, gerando inflamao e fibrose, determinando EHNA (DAY; JAMES,
1998b).
Baseados nessa hiptese, GEORGE et al. (1998) estudaram 51
pacientes australianos caucasianos com EHNA, traando o perfil srico de
ferro, saturao da transferrina e ferritina, e a morfologia heptica
microscopia tica. Foram determinados o ndice de concentrao de ferro no
tecido heptico conservado em parafina e as mutaes do gene HFE. Trinta
e um porcento dos pacientes com EHNA eram homozigotos ou heterozigotos
para a mutao C282Y, uma freqncia trs vezes superior da populao
geral. Essa mutao estava significantemente associada a grau de siderose
colorao de Perls, aos ndices de saturao da transferrina. Alm disso, o
grau de siderose histopatolgica e a concentrao de ferro heptico eram
proporcionais ao grau de fibrose heptica. Seus resultados apontaram a
mutao C282Y como responsvel pela sobrecarga de ferro heptico e pelo
grau de agressividade histopatolgica da EHNA.
Posteriormente, BONKOVSKY et al. (1999) tambm demonstraram
uma maior prevalncia de mutaes C282Y e H63D, entre norte-americanos
caucasianos com EHNA, na forma homozigota ou de heterozigotos
compostos, que na populao geral. Nesse estudo, nveis sricos de
alanino-aminotransferase, ferritina, ferro e saturao da transferrina
12
correlacionavam-se significantemente com o grau de deposio de ferro no
tecido heptico e a presena das mutaes do gene HFE.
Na esteatose-heptica no alcolica, YOUNOSSI et al. (1999) no
encontraram correlao similar. Foram estudados 65 pacientes norte-
americanos caucasianos com esteatose heptica no alcolica, onde foram
includos casos de EHNA. O ferro depositado em tecido heptico foi
pesquisado por colorao de azul da Prssia de Perls e foram calculados
tambm a concentrao de ferro heptico (HIC) e o ndice de ferro heptico
(HII). Nesse estudo, no se identificou sobrecarga de ferro tecidual
significativa, tampouco associao desta com agressividade histopatolgica.
1.6 OBJETIVOS
1.6.1 conhecer o perfil clnico, laboratorial e histopatolgico heptico da
populao com EHNA do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP);
1.6.2 pesquisar, nessa populao, a presena das mutaes C282Y e
H63D do gene HFE;
1.6.3 identificar associaes entre parmetros clnico-laboratoriais, padres
histopatolgicos hepticos e mutaes do gene HFE pesquisados.
13
2. CASUSTICA E MTODOS_____________________________________________________________
14
2.1 CASUSTICA
2.1.1 Critrios de Incluso
Foram includos os pacientes com diagnstico de EHNA matriculados
nos ambulatrios de Gastroenterologia do HC-FMUSP, no perodo de julho
de 1997 a dezembro de 1999.
O diagnstico de esteato-hepatite foi definido como presena de
esteatose heptica e infiltrado inflamatrio, num aspecto morfolgico
indiferencivel da doena heptica alcolica (LUDWIG et al., 1980), em
indivduos no alcoolistas. Admitiram-se antecedentes de consumo alcolico
at 20 g dirios.
2.1.3 Critrios de Excluso
Foram excludos todos os indivduos com antecedentes de ingesto
alcolica em quantidade e freqncia mal caracterizadas, ou consumo de
etanol maior que ou igual a 20 g ao dia, por perodo superior a 3 meses
consecutivos.
Foram excludos tambm aqueles com sorologia positiva para os
antgenos de superfcie (HBsAg) do vrus da hepatite B, pela tcnica de
ensaio imunoabsorvente ligado enzima (ELISA); com sorologia positiva
para o vrus da hepatite C, pela tcnica de ELISA 2; ou com presena de
genoma do vrus da hepatite C detectada pela tcnica de reao da
15
polimerase em cadeia (PCR), segundo resultados de exames realizados na
rotina do Laboratrio Central do HC-FMUSP.
Alm destes, excluram-se os pacientes com outras hepatopatias
cujos quadros clnico e antomo-patolgico pudessem ser confundidos com
EHNA, tais como hemocromatose, hepatite auto-imune tratada ou doena de
Wilson.
2.1.3 Seleo da Casustica
A casustica foi selecionada a partir de 112 pacientes com diagnstico
definido ou suspeito de EHNA, matriculados nos ambulatrios de
Gastroenterologia.
Cada paciente foi informado a respeito da pesquisa, enfatizando-se a
importncia da veracidade das informaes fornecidas, em especial quanto
ao consumo alcolico, assegurando-se-lhe continuidade do atendimento
mdico, independentemente de preencher ou no critrios de incluso ao
estudo. Procedeu-se, ento, ao questionamento a respeito do etilismo, e,
sempre que possvel, reconfirmou-se a informao com um familiar. Os
marcadores biolgicos do alcoolismo, a saber, elevao dos valores de
volume corpuscular mdio eritrocitrio, aspartato amino-transferase (AST) e
gama-glutamil transferase (GGT), alm de relao aspartato
aminotransferase e alanina aminotransferase (AST/ ALT) maior que dois,
foram utilizados apenas como ferramentas auxiliares no interrogatrio a
16
respeito de ingesto de etanol (CABALLERA, 1995), mas no como critrio
diagnstico de alcoolismo. Nessa etapa, 23 indivduos foram excludos por
no terem informado o real consumo de lcool inicialmente, ou por no
preencherem os critrios definidos em relao ao alcoolismo. Admitiu-se
uma paciente que relatou consumo regular de etanol, porque a dose mxima
foi de 10 g dirios, to somente nos 10 meses que antecederam bipsia.
Os pacientes hiperlipidmicos, diabticos e obesos foram estimulados
a realizar tratamento adequado. Aqueles em uso de drogas
reconhecidamente hepatotxicas foram orientados a suspender seu uso
sempre que possvel. As enzimas hepticas foram monitorizadas ao longo
de seis meses, pelo menos duas vezes, e a bipsia heptica foi indicada
apenas quando houve persistncia das alteraes bioqumicas. Vinte e
quatro pacientes tiveram a indicao de bipsia suprimida pela normalizao
dos parmetros bioqumicos, aps correo daquelas condies, no tendo
sido, portanto, includos na casustica.
Nove pacientes no aceitaram submeter-se bipsia heptica. Dos
56 pacientes remanescentes biopsiados, 19 enquadraram-se dentro do
conceito de esteatose heptica no alcolica mas sem configurar EHNA,
dois apresentaram cirrose heptica sem marcadores etiolgicos, trs fgado
reacional e apenas 32 preencheram os critrios de EHNA.
Os 32 pacientes objetos deste estudo haviam sido submetido aos
testes de dosagem de enzimas hepticas, que os levou ao diagnstico de
EHNA, por motivos diversos: trs (9%) para exames peridicos preventivos;
quatro (12%) por doao de sangue; 13 (41%) por acompanhamento de
17
doenas no gastroenterolgicas e 14 (35%) por investigao de sndromes
gastroenterolgicas.
2.2 MTODOS
Este protocolo, em concordncia com as normas ticas da conveno
de Helsinki, foi aprovado pelas comisses de tica do Departamento de
Gastroenterologia e da Diretoria Clnica do HC-FMUSP.
Todo o processo de seleo, anamnese e atendimento dos pacientes
includos no estudo foram realizados pelo mesmo clnico gastroenterologista
( o autor).
Cada paciente foi informado a respeito do protocolo e forneceu
autorizao para coleta de sangue em documento escrito (Anexo 1).
2.2.1 Caracterizao do Perfil Clnico
Os dados clnicos do momento da bipsia heptica diagnstica foram
obtidos por anamnese e reviso de pronturio. No caso do paciente JFA,
com duas bipsias hepticas includas no estudo, utilizaram-se as
informaes da poca do primeiro diagnstico.
Foram caracterizados os aspectos de anamnese e exames
complementares especificados a seguir.
18
2.2.1.1 Sexo
2.2.1.2 Idade (em anos)
2.2.1.3 Etnia
As etnias branca, negra, asitica e mestios foram definidas com base
em cor da pele em reas sem exposio solar, conformao facial e tipo de
cabelo.
2.2.1.4 Quadro clnico relacionado a EHNA
Os dados clnicos foram obtidos a partir das queixas espontneas do
paciente, alm da anamnese dirigida ao aparelho digestivo. O quadro clnico
foi considerado relacionado a EHNA aps excluso de outras etiologias
provveis para o achado. Definiu-se por sndrome dispptica sintomas de
epigastralgia ou desconforto ps-prandial. A hepatomegalia foi medida em
centmetros de fgado abaixo do rebordo costal direito, em linha
hemiclavicular.
2.2.1.5 Condies metablicas
Os pacientes foram avaliados quanto a obesidade, hiperlipidemia e
diabetes mellitus, segundo especificaes abaixo.
19
2.2.1.5.1 Obesidade: ndice de massa corprea (IMC) maior que ou igual a
30 kg/m2 (KUCZMARSKI et al., 1997). O IMC corresponde ao peso corpreo
em kg, dividido pelo quadrado da altura, em m2.
2.2.1.5.2 Hiperlipidemia: colesterolemia de maior que 200 mg/dL ou
trigliceridemia maior que 200 mg/dL, com jejum de 12 horas e na ausncia
de hipolipemiantes (MANNINEN et al., 1988).
2.2.1.5.3 Diabetes mellitus: glicemia de jejum maior que ou igual a 126
mg/dL, ou glicemia aleatria maior que 200 mg/dL, ou curva de tolerncia
glicose com glicemia maior que 200 mg/dL, na ausncia de hipoglicemiantes
(REPORT OF THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND
CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 1997).
2.2.1.6 Drogas
2.2.1.6.1 Uso de alguma das seguintes drogas, por perodo superior a trs
meses: corticosterides, amiodarona, anticoncepcionais orais de alta
dosagem e tamoxifeno.
2.2.1.6.2 Contato ocupacional com substncias potencialmente
hepatotxicas tais como agrotxicos, derivados petroqumicos e resduos
industriais.
2.2.1.6.3 Outras drogas utilizadas por mais que trs meses consecutivos.
2.2.1.7 Nutrio parenteral total
Antecedentes de uso de nutrio parenteral total por perodo superior
a 14 dias, nos 12 meses que antecederam bipsia heptica.
20
2.2.1.8 Cirurgias
Antecedentes de bypass jejunoileal ou gastroplastia para tratamento
de obesidade e enterectomia extensa.
2.2.1.9 Antecedentes Pessoais
Levantaram-se antecedentes mrbidos pessoais adicionais,
questionando-se especificamente a respeito de transfuso sangnea e
droga adio no perodo anterior ao diagnstico da hepatopatia.
2.2.1.10 Antecedentes Familiares
Os pacientes foram interrogados a respeito de antecedentes mrbidos
hepticos em familiares de primeiro, segundo e terceiro graus.
2.2.2 Caracterizao do Perfil Laboratorial
Foram obtidos os parmetros laboratoriais do sangue de veia
perifrica colhido em jejum de pelo menos oito horas, dentro do perodo de
30 dias antes ou aps a bipsia heptica. Os exames foram realizados pela
rotina do Laboratrio Central do HC-FMUSP. A unidade e os valores de
referncia dos parmetros laboratoriais a seguir esto na Tabela 1.
2.2.2.1 Enzimas Hepticas
21
Foram
pesquisadas as quatro enzimas hepticas:
2.2.2.1.1 Aspartato aminotransferase (AST);
2.2.2.1.2 Alanina aminotransferase (ALT);
2.2.2.1.3 Fosfatase alcalina (FA);
2.2.2.1.4 Gama-glutamiltransferase (GGT).
Determinou-se, para cada uma das enzimas, a relao valor dosado
dividido pelo valor limite normal segundo o padro do laboratrio,
denominando-a nmero de vezes de aumento em relao ao mximo valor
normal (xVN). Realizaram-se anlises comparativas entre esses resultados,
a fim de se estabelecer a expressividade de cada enzima heptica na EHNA.
Para fins de anlise estatstica, os nveis de ALT foram considerados
normais para xVN menor ou igual a 1 e elevados para ALT xVN maior que 1.
Calculou-se, tambm, para cada paciente, sua relao AST/ALT, definida
pelo valor de AST xVN dividido pelo de ALT xVN.
2.2.2.2 Bilirrubinas
2.2.2.2.1 Bilirrubina direta
2.2.2.2.2 Bilirrubina indireta
2.2.2.3 Provas de Funo Heptica
Utilizaram-se os seguintes parmetros:
2.2.2.3.1 Albumina
2.2.2.3.2 Tempo de protrombina
22
A funo heptica foi considerada reduzida quando os valores de
albumina e de tempo de protrombina eram inferiores s suas faixas de
normalidade.
2.2.2.4 Perfil de Ferro
2.2.2.4.1 Saturao da transferrina
2.2.2.4.2 Ferritina
A sobrecarga de ferro srico foi definida na presena de pelo menos
uma das seguintes condies:
- ndices de ferritina maiores que 150 g/L para mulheres ou maiores que
300 g/L para homens;
- nveis de saturao de ferro maior que 40%.
2.2.2.5 Eritrcitos
2.2.2.5.1 Hemoglobina
2.2.2.5.2 Hematcrito
23
TABELA 1 - EXAMES LABORATORIAIS E VALORES DE REFERNCIA
EXAMES VALORES DEREFERNCIA
UNIDADES
AST 1 xVN
ALT 1 xVN
FA 1 xVN
GGT 1 xVN
Bilirrubina Direta 0,1 a 0,4 mg/dL
Bilirrubina Indireta 0,1 a 0,6 mg/dL
Albumina 3,5 a 5,0 g/dL
Tempo de Protrombina 70 a 100 %
Saturao de Transferrina 20 a 40 %
Ferritina Mulher: 10 a 150
Homem: 25 a 300
g/dL
Hemoglobina Mulher: 12 a 16
Homem: 14 a 18
g/dL
Hematcrito Mulher: 35 a 45
Homem: 42 a 52
mL de eritrcitos / dL
xVN= nmero de vezes o valor normal.
24
2.2.3 Caracterizao do Perfil Histopatolgico Heptico
Todos os produtos de bipsia heptica foram conservados em
soluo de formol, emblocados em parafina e corados com hematoxilina e
eosina, azul da Prssia (colorao de Perls), tricrmio de Masson e
reticulina, segundo a rotina do Servio de Anatomia Patolgica do HC-
FMUSP. Dois observadores, o clnico que atendeu aos pacientes (o autor) e
um hepatopatologista experiente (L.C.C.G.) procederam avaliao do
material, sem identificao dos dados clnico-laboratoriais correspondentes.
2.2.3.1 Discriminao das Variveis Histopatolgicas
As variveis histopatolgicas foram descritas e subdivididas em
alteraes hepatocelulares, fibrose, infiltrado inflamatrio e pigmentos.
As alteraes hepatocelulares procuradas sistematicamente foram:
esteatose macrovesicular, esteatose microvesicular, hialino de Mallory,
vacuolizao nuclear, clulas claras, necrose focal e metaplasia ductal.
Outras alteraes hepatocelulares eventualmente encontradas tambm
foram descritas.
O infiltrado inflamatrio foi discriminado em linfomonocitrio ou
polimorfonuclear.
Quanto a pigmentos, procurou-se sistematicamente pela siderose.
25
2.2.3.2 Classificao Topogrfica das Variveis
Algumas variveis foram classificadas topograficamente. O hialino de
Mallory foi discriminado em zonas 3 ou 2-1 de Rappaport; a fibrose, em
perivenular, pericelular, portal ou septal; o infiltrado inflamatrio, em zonas 3
ou 1 de Rappaport; a siderose, de clulas de Kupffer, hepatcitos e
periportal. Na presena de cirrose heptica, o hialino de Mallory, a fibrose e
o infiltrado inflamatrio no foram discriminados topograficamente.
As variveis que foram classificadas e as respectivas regies
topogrficas definidas esto descritas na Tabela 2.
TABELA 2 - EHNA: CLASSIFICAO TOPOGRFICA DAS VARIVEIS HISTOPATOLGICAS
VARIVEIS TOPOGRAFIA
Alteraes Hepatocelulares
Hialino de Mallory Zona 3Zonas 2-1
FibrosePerivenularPericelularPortalSeptal
Infiltrado Inflamatrio
Linfomonocitrio Zona 3Zona 1
Polimorfonuclear Zona 3Zona 1
Pigmentos
Siderose Clulas de KupfferHepatocitrioInterstcio
NOTA: Esta classificao no foi aplicada aos casos com cirrose heptica.
26
2.2.3.3 Estadiamento
O estadiamento foi definido sob trs aspectos: alteraes estruturais,
atividade necroinflamatria e atividade periportal. Entende-se por alteraes
estruturais o reflexo do processo de deposio de colgeno, ou seja, a
fibrose que lesa a arquitetura heptica normal. A atividade necroinflamatria
mede a agresso e destruio hepatocelular, integrada resposta
inflamatria, excluindo-se a varivel fibrose. A atividade periportal reflete o
seqestro de hepatcitos da placa limitante portal, em processo anlogo
hepatite crnica.
2.2.3.4 Gradao das Variveis e do Estadiamento Histopatolgico
As variveis histopatolgicas foram graduadas atribuindo-se valores
de zero a quatro. Zero representou ausncia da varivel estudada, um a
intensidade mnima, dois e trs nveis intermedirios e quatro a mxima
intensidade conhecida em EHNA.
Para as esteatoses macro e microvesicular, a intensidade foi
considerada tendo em vista a porcentagem de hepatcitos infiltrados: at
25%, grau um; entre 26 e 50%, grau dois, entre 51 e 75%, grau trs e 76 a
100%, grau quatro.
No estadiamento das alteraes estruturais, atribuiu-se o grau quatro
para casos com septos de fibrose determinando ndulos ou quando j havia
cirrose estabelecida.
Os graus foram atribudos integrando-se densidade celular e tecidual
das variveis, considerando-se que a distribuio na amostra
27
freqentemente heterognea. Assim, a gradao resultou tanto da
freqncia com que a varivel se apresentava, como tambm da dimenso
de sua expresso.
O sistema de gradao utilizado est representado na Tabela 3.
TABELA 3 - EHNA: GRADAO DAS VARIVEIS E DO ESTADIAMENTO HISTOPATOLGICO
VARIVEL EESTADIAMENTO
GRAUS CRITRIOS DE GRADAO
Alteraes Hepatocelulares
Esteatose 0 a 4 % de hepatcitos acometidos
Hialino de Mallory 0 a 4 freqncia e dimenso
Vacuolizao Nuclear 0 a 4 freqncia
Clulas Claras 0 a 4 freqncia
Necrose Focal 0 a 4 freqncia e dimenso
Metaplasia Ductal 0 a 4 freqncia e extenso
Outros - -
Fibrose 0 a 4 intensidade e extenso
Infiltrado Inflamatrio
Linfomonocitrio 0 a 4 freqncia e quantidade de clulas
Polimorfonuclear 0 a 4 freqncia e quantidade de clulas
Pigmentos
Siderose 0 a 4 intensidade e extenso
Alteraes Estruturais 0 a 4 intensidade e extenso de colgenodepositado que lesa a arquiteturanormal
Atividade Necroinflamatria 0 a 4 intensidade e extenso de lesohepatocelular e de inflamao
Atividade Periportal 0 a 4 intensidade e extenso deseqestro de hepatcitos da placalimitante portal
NOTA: Gradao 0: ausncia da varivel estudada; 1: presena da varivelem intensidade mnima; 2: nvel intermedirio inferior; 3: nvel intermediriosuperior; 4: presena da varivel na mxima intensidade conhecida dentrodesta populao.
28
2.2.4 Pesquisa das Mutaes do Gene HFE
As mutaes C282Y e H63D do gene HFE foram detectadas pela
tcnica de PCR-RFLP (do ingls, restriction fragments length
polymorphism).
2.2.4.1 Extrao de Material Gentico
O cido desoxirribonucleico (DNA) foi extrado de sangue perifrico
pela tcnica que utiliza brometo de hexadecil-trimetil-amnio e dodecil-
trimetil-amnio (DTAB/CTAB), descrita por GUSTINCICH et al.(1991).
2.2.4.2 Reao de Amplificao
As reaes de amplificao do material gentico foram realizadas a
um volume final de 50 l, utilizando as seguintes solues: tampo para
PCR 1 X, cloreto de magnsio a 1,5 mM, dNTPs a 0,2 mM, primers 0,6 M
e gua estril. Para a pesquisa da mutao C282Y e da mutao H63D,
utilizaram-se respectivamente Taq polimerase 1,25 U e 2,0 U; DNA 200 ng e
800 ng e pares de primers G845A e C187G (CHRISTIAN et al., 1997).
Os materiais utilizados nesta reao e suas respectivas
concentraes esto no Anexo 2 e as seqncias dos primers esto
especificadas no Anexo 3.
As solues foram submetidas a um aparelho termociclador PTC-
100 , iniciando-se o programa a 960C, seguindo-se 34 ciclos de
denaturao protica a 960C por 30 segundos, pareamento de bases a 560C,
por 60 segundos e extenso da fita de DNA a 720C, por 60 segundos. A
29
extenso final foi realizada a 720C por cinco minutos, encerrando-se a
reao a 40C.
Os produtos de amplificao do DNA, obtidos pelas reaes com os
pares de primers G845A (35 e 53) e C187G (35 e 53), foram
visualizados atravs de eletroforese em gel de agarose a 1,2%,
respectivamente, bandas de 400 e 208 pares de base (pb).
2.2.4.3 Reaes com Enzimas de Restrio
O material amplificado de 400 pb foi digerido pela enzima SnaB I, que
reconhece a substituio G por A, no codon 282 do gene HFE. Essa
digesto fornece duas bandas - de 290 pb e 110 pb - em mutantes
homozigotos. Na ausncia dessa mutao, no ocorre digesto e portanto,
visualiza-se apenas a banda de 400 pb. Nos mutantes heterozigotos,
ocorrem as trs bandas: 110 pb, 290 pb e 400 pb.
A enzima de restrio Bcl I foi utilizada no material amplificado de 208
pb, para reconhecimento do codon 63 na sua forma no mutante. A mutao
C por G no possui stio de restrio para esta enzima. Os indivduos
mutantes homozigotos apresentam uma nica banda de 208 pb; os
heterozigotos, trs bandas, de 208 pb, 138 pb e 70 pb; e os no mutantes
duas bandas, de 138 pb e 70 pb.
As bandas resultantes da reao com as enzimas de restrio foram
separadas em gel de agarose Nusieve 4%, contendo brometo de etdio 0,5
g/mL. A corrida foi realizada em tampo Tris-EDTA-cido actico glacial
30
(TEA) 1X; posteriormente, visualizou-se por transiluminao ultravioleta,
fotografando-se para documentao.
A provenincia dos materiais utilizados nas reaes esto no Anexo 4
e a composio das solues no Anexo 5.
2.2.5 Comparaes entre Parmetros
Para fins de anlise estatstica entre os diversos parmetros clnicos,
laboratoriais e histopatolgicos, excluram-se os dados da segunda bipsia
heptica do paciente JFA. As comparaes realizadas so discriminadas a
seguir.
2.2.5.1 Condies Metablicas e Esteatose Macrovesicular
O grupo de pacientes obesos foi comparado com o de no obesos
quanto esteatose macrovesicular. Comparaes similares foram realizadas
entre os pares: hiperlipidmicos e no hiperlipidmicos, diabticos e no
diabticos. A esteatose macrovesicular em graus um ou dois foi considerada
leve; em graus trs ou quatro, intensa.
A finalidade dessa comparao era estabelecer se as condies
metablicas obesidade, hiperlipidemia e diabetes mellitus estariam
associadas a esteatose heptica mais intensa.
31
2.2.5.2 Condies Associadas a EHNA e Leses Hepticas
Contabilizou-se para cada paciente o nmero de condies
associadas a EHNA, dentre as sete possibilidades: 1) sexo feminino, 2)
idade maior que 40 anos, 3) obesidade, 4) hiperlipidemia, 5) diabetes
mellitus, 6) antecedentes de uso dos medicamentos citados previamente, de
nutrio parenteral ou de contato ambiental suspeito e 7) sobrecarga de
ferro srico.
Para fins de anlise estatstica, os pacientes foram divididos em dois
grupos: o primeiro inclua aqueles com at trs condies associadas e o
segundo, aqueles com mais de trs. Questionou-se, ento, a associao
entre quantidade de condies associadas com o estadiamento de
alteraes estruturais.
Essa comparao foi realizada a fim de estabelecer se o fato de haver
vrias condies associadas EHNA concomitantemente em um indivduo
tornariam-no mais susceptvel a uma hepatopatia mais agressiva.
2.2.5.3 Esteatose Macrovesicular e Outras Leses Hepticas
Buscou-se estabelecer se graus maiores (trs ou quatro) de esteatose
macrovesicular correlacionavam-se com atividade necroinflamatria de
maior intensidade (graus trs ou quatro) e com alteraes estruturais
avanadas (graus trs ou quatro).
Da mesma forma, pesquisou-se a associao entre maior deposio
de fibrose perivenular (graus trs e quatro) e maior atividade
necroinflamatria (graus trs e quatro).
32
2.2.5.4 Elevao de ALT e Leses Hepticas
A fim de estabelecer se os nveis da transaminase heptica ALT
estava correlacionado com agressividade de leso heptica, considerou-se o
grupo com discreta elevao, quando ALT inferior a 3 xVN, e o grupo com
intensa elevao, quando igual ou superior a 3 xVN. A leso heptica foi
avaliada quanto s alteraes estruturais e atividade necroinflamatria,
consideradas leves para graus um ou dois, e intensas para graus trs ou
quatro.
2.2.5.5 Sobrecarga de Ferro Srico e Mutaes do HFE
Pesquisaram-se associaes entre presena de sobrecarga de ferro
em srico com a presena de pelo menos uma das mutaes, C282Y ou
H63D, na forma heterozigota ou homozigota.
33
3. RESULTADOS_____________________________________________________________
34
3.1 PERFIL CLNICO
Os 32 pacientes, estudados quanto ao perfil clnico, esto
representados nos Anexos 6, 7 e 8, identificados pelas iniciais dos seus
nomes. Os resultados do paciente JFA referem-se poca da primeira
bipsia heptica.
3.1.1 Sexo
Dezenove (59%) eram do sexo feminino, e 13 (41%) do sexo
masculino. A distribuio da casustica por sexo est representada no
Grfico 1.
GRFICO 1 - EHNA: DISTRIBUIO POR SEXO
(n= 32)
MASCULINO 41%
FEMININO 59%
35
3.1.2 Idade
A mdia das idades foi de 49,2 anos, sendo a idade mnima de 32 e a
mxima de 74 anos. Na populao masculina, as idades variaram entre 32 e
65 anos, com mdia de 44,2 anos; na feminina, entre 36 e 74 anos, com
mdia 52,6. Dezenove pacientes (59%) tinham entre 41 e 60 anos. A
distribuio por faixa etria e sexo est representada no Grfico 2.
GRFICO 2 - EHNA: DISTRIBUIO SEGUNDO FAIXA ETRIA E SEXO (n=32)
0
20
40
60
80
MASCULINO FEMININO
IDA
DE
(an
os)
36
3.1.3 Etnia
Foram identificados vinte e trs (72%) pacientes de etnia branca,
quatro (12%) de asitica, quatro (12%) mulatos e um mestio de branca e
asitica (3%). A distribuio dos pacientes por etnias est representada no
Grfico 3.
3.1.4 Quadro Clnico Relacionado a EHNA
Ocorreram sndrome dispptica em 8 casos (25%), dor em
hipocndrio direito em 7 (22%), hepatomegalia em 6 (19%) e diarria crnica
em 3 (9%). Vinte e dois (69%) eram assintomticos em relao ao aparelho
GRFICO 3 - EHNA: DISTRIBUIO SEGUNDO ETNIAS (n= 32)
0 3%12%12%
72%
0
20
40
60
80
branca negra asitica mulato mestiode
asitica ebranca
37
digestivo. Nenhum paciente apresentou ictercia. O Grfico 4 expressa esses
achados.
3.1.5 Condies Metablicas
Em 25 pacientes (78%) ocorreu pelo menos uma das alteraes
metablicas: obesidade, hiperlipidemia ou diabetes mellitus tipo II. Dezesseis
(50%) eram obesos, 17 (53%) hiperlipidmicos e dez (31%) diabticos.
GRFICO 4 - QUADRO CLNICO RELACIONADO EHNA (n= 32)
25%
22%
19%
9%
69%
ASSINTOMTICOS
DIARRIA CRNICA
HEPATOMEGALIA
DOR EM HIPOCNDRIODIREITO
SNDROME DISPPTICA
38
Dentre os obesos, 12 eram do sexo feminino e quatro do masculino.
Dentre os hiperlipidmicos, 12 eram do sexo feminino e cinco do masculino.
Dentre os diabticos, nove eram do sexo feminino e apenas um do
masculino. O Grfico 5 expressa esses achados.
3.1.6 Drogas
Seis pacientes (19%) referiram antecedentes de contato com as
drogas relacionadas a EHNA. Trs (9%) relataram ingesto oral de
medicaes: amiodarona em dois casos e prednisona em um. Os demais
GRFICO 5 - EHNA E CONDIES METABLICASn=32
127
127 9 10
95
8 1 124
0
5
10
15
20
25
OB
ES
O
N
O O
BE
SO
HIP
ER
LIP
ID
MIC
O
N
OH
IPE
RL
IPID
M
ICO
DIA
B
TIC
O
N
O D
IAB
T
ICO
SEXO MASCULINO
SEXO FEMININO
39
casos referiam-se a contato ocupacional por funcionrios de uma companhia
siderrgica.
Dentre os medicamentos hepatotxicos no associados a EHNA, a
alfa-metildopa ocorreu em trs casos: ASS, DAA e MELP. O paciente ESS
recebeu metotrexate, ciclofosfamida e doxorrubicina.
Dentre os medicamentos no tidos como hepatotxicos, as categorias
mais freqentes foram: anti-hipertensivos, hipoglicemiantes orais, insulina e
hipolipemiantes.
3.1.7 Nutrio Parenteral
Nenhum paciente havia recebido nutrio parenteral.
3.1.8 Cirurgias
Um paciente, MN, previamente hgido e no obeso, havia sido
submetido a enterectomia extensa cinco anos antes, em virtude de ferimento
de arma de fogo. Evoluiu com diarria crnica, desnutrio e enzimas
hepticas elevadas, sem receber nutrio parenteral. A bipsia heptica foi
realizada seis meses aps compensao da sndrome, por persistirem as
alteraes bioqumicas.
Nenhum paciente apresentou antecedentes de cirurgia para
tratamento de obesidade.
40
3.1.9 Antecedentes Pessoais
Nenhum paciente apresentou antecedentes pessoais de droga
adio.
Somente o paciente RF relatou hemotransfuso 10 anos antes da
bipsia heptica, em virtude de complicaes relacionadas a uma
nefrolitase.
Onze pacientes (35%) no apresentaram nenhum outro antecedente
mrbido. Dentre os portadores de uma doena crnica concomitante,
predominaram hipertenso arterial sistmica em nove casos (28%) e
tireoidopatias em seis casos (19%).
3.1.10 Antecedentes Familiares
Em quatro pacientes (13%) constataram-se antecedentes mrbidos
hepticos fatais em familiares de primeiro e ou de segundo graus. Nos casos
ASS e JFA, os familiares eram etilistas. No caso MEF, a etiologia da cirrose
no foi definida, tendo-se afastado, contudo, o etilismo. O pai de SAA teve o
diagnstico de hemocromatose hereditria, segundo relatos dos familiares.
41
3.2 PERFIL LABORATORIAL
Os resultados dos exames laboratoriais constam nos Anexos 9 e 10.
Cada caso est identificado pelas iniciais do nome do paciente. Os dados
relativos ao paciente identificado por JFA so inerentes primeira bipsia
heptica.
3.2.1 Enzimas Hepticas
Os nveis de AST, ALT, FA e GGT foram comparados entre si
utilizando-se o teste de Kruskall-Wallis, encontrando-se significncia
estatstica entre os grupos, com p= 0,0001. Aplicou-se ento o teste de
Wilcoxon para as amostras independentes. Os seguintes pares
apresentaram p < 0,05, mostrando associao estatisticamente significante:
AST e ALT; AST e FA; ALT e FA; ALT e GGT e FA e GGT.
A ALT foi a enzima com alteraes mais pronunciadas, elevando-se
at 4,8 xVN, com mediana de 2,1 XVN e estando normal em apenas um
caso. A AST apresentou elevao de at 4,7 xVN, com mediana de 1,5 xVN
e estando normal em sete casos. A GGT apresentou elevao de at 16,3
xVN, com mediana de 1,15 xVN e estando normal em sete casos. A FA
estava em nveis normais em 24 casos. As Tabelas 4 e 5, e o Grfico 6
exibem esses resultados.
42
Quando se calculou a relao AST/ALT de cada caso, isto , o valor
de AST (xVN) dividido pelo de ALT (xVN), todos os resultados obtidos foram
inferiores a dois, sendo em 25 pacientes (78%) inferiores tambm a um. Os
sete pacientes que apresentaram valores de AST/ALT menores que dois,
porm maiores que um foram: ECP, IBS, MAS, MNB, MELP, MEF e SS.
TABELA 4 - EHNA: VALOR DE p NA COMPARAO ENTRE NVEIS DE ELEVAO DAS ENZIMAS HEPTICAS
PARMETRO 1 PARMETRO 2 P
AST (xVN) ALT (xVN) 0,004
AST (xVN) FA (xVN) 0,0001
AST (xVN) GGT (xVN) 0,877
ALT (xVN) FA (xVN) 0,0001
ALT (xVN) GGT (xVN) 0,017
FA (xVN) GGT (xVN) 0,010
NOTA: Foi utilizado o teste de Wilcoxon para as amostras independentes.Para p < 0,05 existe significncia estatstica.
TABELA 5 - EHNA: VARIAES NOS NVEIS DAS ENZIMAS HEPTICAS (n=32)
ENZIMA MEDIANA VALORMNIMO
VALORMXIMO
AST(xVN) 1,5 0,6 4,7
ALT(xVN) 2,1 1,0 4,8
FA(xVN) 0,8 0,3 4,3
GGT(xVN) 1,2 0,4 16,3
43
GRFICO 6 - EHNA: NVEIS DE ENZIMAS HEPTICAS (n=32)
0
5
10
15
20
0 5 10 15 20 25 30 35
NOTA: xVN o nmero de vezes de elevao em relao ao mximo normal. A linha de base do eixo X delimita xVN igual a 1; valores iguais
ou inferiores indicam enzimas com valores dentro da normalidade.
xVN
AST
ALT
FA
GGT
44
3.2.2 Bilirrubinas
Apenas um paciente apresentou nvel de bilirrubina direta acima do
limite definido de normalidade, com 0,5 mg/dL, sendo o limite superior da
normalidade 0,4 mg/dL. Seis apresentaram nveis elevados de bilirrubinas
indiretas, variando de 0,8 a 2,7 mg/dL, sendo o limite superior da
normalidade definido em 0,6 mg/dL.
3.2.3 Provas de Funo Heptica
Os pacientes AMAS e RMO apresentaram reduo do nvel de
albumina (2,4 e 3,1mg/dL respectivamente). Os pacientes ECP e MELP
apresentaram reduo do tempo de protrombina (69% e 49%
respectivamente). Nenhum paciente apresentou alterao concomitante de
ambas as variveis, albumina e tempo de protrombina.
3.2.4 Perfil de Ferro Srico
Dezessete pacientes (53%) apresentaram sobrecarga de ferro srico,
sendo dez com elevao da saturao de transferrina, dez com de ferritina,
sendo que em trs casos as alteraes ocorreram em ambos os testes.
45
3.2.5 Eritrcitos
Todos os pacientes apresentaram ndices de hemoglobina e
hematcrito dentro da faixa de normalidade. Dentre os 17 pacientes com
sobrecarga de ferro srico, dez (59%) eram do sexo feminino, com mdias
de hemoglobina igual a 14,9 g/dL e hematcrito igual a 44,3 %. As pacientes
do sexo feminino sem a sobrecarga apresentavam mdias de hemoglobina
igual a 14,0 g/dL e hematcrito igual a 42,2. Sete pacientes eram do sexo
masculino, com mdias de hemoglobina igual 16,1 g/dL e hematcrito
46,8%. Os pacientes do sexo masculino sem sobrecarga de ferro srico
apresentavam mdias de hemoglobina igual a 16,1 g/dL e de hematcrito
igual a 47,4.
3.3 PERFIL HISTOPATOLGICO HEPTICO
Os resultados da avaliao histopatolgica heptica, de acordo com o
formulrio preenchido, esto expressos no Anexo 10. Cada caso est
identificado pelas iniciais dos nomes dos pacientes. A sntese dos resultados
est expressa na Tabela 6.
O paciente JFA foi submetido a duas bipsias hepticas,
comprovando progresso das alteraes estruturais hepticas esteato-
46
hepatite, dentro do perodo de trs anos. A primeira (Figura 1) foi realizada
por alterao de enzimas hepticas e a segunda (Figura 2), por ocasio de
uma colecistectomia, ainda mantendo as alteraes bioqumicas em nveis
similares.
O paciente IBS tambm foi submetido a duas bipsias hepticas no
intervalo de dez anos, por apresentar enzimas hepticas persistentemente
alteradas. Inicialmente constatou-se esteatose sem inflamao, apenas na
segunda bipsia definiu-se esteato-hepatite.
A esteatose macrovesicular ocorreu em todos os casos, sendo que
em 27 (82%), foi considerada intensa. J a esteatose microvesicular ocorreu
em 24 casos (73%). Desses, 23 apresentaram-na em graus leves, sempre
inferiores quantidade de esteatose macrovesicular concomitante. Em
apenas um caso, JZS, ocorreu esteatose microvesicular grau quatro, mais
intensa que a esteatose macrovesicular concomitante (Figura 3).
Quanto s demais alteraes hepatocelulares, clulas claras
ocorreram em trinta casos (91%) e necrose focal tambm na mesma
freqncia (91%); hialino de Mallory e vacuolizao nuclear em 28 casos
(85%) cada um (Figuras 4, 5, 6, 7 e 8). Com menores freqncias, a
metaplasia ductal foi observada em 13 casos (39%), corpsculos de
Councilman em trs (9%), lipogranulomas em dois (6%) e megamitocndria
em apenas um (3%) (Figuras 9 e 10).
47
FIGURA 1
NDULOS DELIMITADOS POR SEPTOS DE FIBROSEO processo envolve vnulas centro-lobulares, poupando o espao-porta.(caso J.F.A., primeira bipsia heptica, colorao de Masson)
FIGURA 2
CIRROSE HEPTICAProgresso da leso (vide Figura 1)(caso J.F.A., segunda bipsia, colorao de Masson)
48
FIGURA 3
A) ESTEATOSE MICROVESICULAR(caso JZS colorao HE)
FIGURA 5
D) HIALINO DE MALLORYE) INFILTRADO INFLAMATRIO
PREDOMINANTEMENTE DECLULASPOLIMORFONUCLEARES
(caso TA, colorao HE)
FIGURA 4
B) CLULA CLARAC) ESTEATOSE
MACROVESICULAR(caso IBS, colorao HE)
FIGURA 6
F) NECROSE FOCAL(caso TA, colorao HE)
49
FIGURA 7
G) ESTEATOSE MACROVESICULARH) CLULAS CLARAS (Caso TA, colorao HE)
FIGURA 9
J) METAPLASIA DUCTAL(caso SS, colorao HE)
FIGURA 8
I) VACUOLIZAO NUCLEAR(caso TA, colorao HE)
FIGURA 10
K) CORPSCULO DECOUNCILMAN, com fragmento doncleo em seu interior(caso DAA, colorao HE)
50
Houve fibrose em todos os casos, com graus proporcionalmente
maiores em topografia perivenular e ou pericelular (Tabela 7) (Figuras 11 e
12). Entretanto, em seis pacientes observou-se fibrose predominante em
regio portal ou septal.
Todos os casos apresentaram infiltrado inflamatrio em zona 3 de
Rappaport, representada por clulas polimorfonucleares ou
linfomonocitrias. Por outro lado, em seis casos (18%) o infiltrado
inflamatrio estava ausente em zona 1. O infiltrado de clulas
polimorfonucleares em zona 3 (Figura 13) foi o achado de maior
expressividade, apresentando graus maiores que ou equivalentes aos
demais padres de inflamao em 20 casos (61%) (Tabela 8).
A siderose foi visualizada em trs casos (9%), mais freqentemente
em clulas de Kupffer (Tabela 9) (Figura 14).
Vinte casos (61%) apresentaram alteraes estruturais leves, mas
treze (39%) j possuam alteraes avanadas. Destes ltimos, em dois
(6%) estabeleceu-se o diagnstico antomo-patolgico de cirrose, sem
quadro clnico-laboratorial de insuficincia heptica correspondente.
Dezoito casos (55%) apresentaram atividade necroinflamatria leve.
Doze casos (36%) apresentaram atividade periportal, sendo leve em 11.
51
FIGURA 11
L) FIBROSE PERIVENULAR (caso TA, colorao de Masson)
FIGURA 13
N) INFILTRADO INFLAMATRIO EM ZONA 3 DE CLULAS POLIMORFONUCLEARES PREDOMINANTEMENTE(caso TA, colorao HE)
FIGURA 12
M) FIBROSE PERICELULAR (caso IBS, colorao de Masson)
FIGURA 14
O) SIDEROSE GRAU 3 EMCLULAS DE KUPFFER
P) SIDEROSE GRAU 1 EMHEPATCITOS
(caso SAA, colorao de Perls)
52
TABELA 6 EHNA: ACHADOS HISTOPATOLGICOS HEPTICOS (n=33)
VARIVEL TOTAL
% (n)
GRAUS1 OU 2% (n)
GRAUS3 OU 4% (n)
Esteatose Macrovesicular 100% (33) 18% (6) 82% (27)
Esteatose Microvesicular 73% (24) 70% (23) 3% (1)
Hialino de Mallory 85% (28) 46% (15) 40% (13)
Vacuolizao Nuclear 85% (28) 76% (25) 9% (3)
Clulas Claras 91% (30) 58% (19) 33% (11)
Necrose Focal 91% (30) 82% (27) 9% (3)
Metaplasia Ductal 40% (13) 33% (11) 6% (2)
Corpsculo de Councilman 9% (3) - -
Lipogranulomas 6% (2) - -
Megamitocndria 3% (1) - -
Fibrose Perivenular (1) 100% (33) 61% (20) 40% (13)
Infiltrado InflamatrioPolimorfonuclear de Zona 3 (2)
100% (33) 70% (23) 30% (10)
Siderose 9% (3) 6% (2) 3% (1)
Alteraes Estruturais 100% (33) 61% (20) 40% (13)
Atividade Necroinflamatria 100% (33) 55% (18) 46% (15)
Atividade Periportal 36% (12) 33% (11) 3% (1)(1) para os pacientes com cirrose heptica, considerou-se o grau quatro(2) para os pacientes com cirrose heptica, considerou-se o grau geral de infiltrado polimorfonuclear
TABELA 7 - CARACTERSTICAS DA FIBROSE NA EHNA (n= 31)TOPOGRAFIA TOTAL
% (n)GRAUS 1 OU 2% (n)
GRAUS 3 OU 4% (n)
Perivenular 100% (31) 65% (20) 36% (11)
Pericelular 74% (23) 52% (16) 23% (7)
Periportal 65% (20) 36% (11) 29% (9)
Septal 65% (20) 65% (20) - (0)
NOTA: Nesta anlise foram excludos os dois pacientes com cirrose heptica.
53
TABELA 8 - CARACTERSTICAS DO INFILTRADO INFLAMATRIO NA EHNA (n= 31)
TIPO CELULAR ETOPOGRAFIA
TOTAL% (n)
GRAUS 1 OU 2% (n)
GRAUS 3 OU 4% (n)
Polimorfonuclear de Zona 3 100% (31) 71% (22) 23% (9)
Polimorfonuclear de Zona 1 76% (25) 65% (20) 16% (5)
Linfomononuclear de Zona 3 76% (25) 68% (21) 13% (4)
Linfomononuclear de Zona 1 76% (25) 68% (21) 13% (4)
NOTA: Nesta anlise foram excludos os dois pacientes com cirrose heptica.
TABELA 9 CARACTERSTICAS DA SIDEROSE NA EHNA (n=33)TOPOGRAFIA TOTAL
% (n)GRAUS 1 OU 2% (n)
GRAUS 3 OU 4% (n)
Clulas de Kupffer 9% (3) 6% (2) 3% (1)
Hepatcitos 9% (3) 9% (3) -
Regio Periportal 6% (2) 6% (2) -
3.4 MUTAES DO GENE HFE
Os resultados da leitura das bandas esto no Anexo 12. Cada caso
est identificado pelas iniciais do nome do paciente. Nas Figuras 15 e 16
visualizam-se as imagens obtidas na leitura das bandas de DNA obtidas
aps as reaes com enzimas de digesto Bcl I e SnaB I, para pesquisa das
mutaes C282Y e H63D.
54
Houve um paciente com a mutao C282Y na forma heterozigota
(CY). Nenhum paciente apresentou a forma mutante homozigota (YY). A
mutao H63D na forma heterozigota (HD) ocorreu em oito pacientes da
casustica. A forma homozigota (DD) ocorreu em um paciente.
As freqncias allicas de C282Y e H63D entre pacientes com EHNA
esto na Tabela 10.
TABELA 10 FREQNCIA DAS MUTAES DO GENE HFE C282Y E H63D ENTRE PORTADORES DE EHNA (n=31)
MUTAO FREQNCIA ALLICA
C282Y 0
H63D 0,1
55
FIGURA 15- REAO DE DIGESTO: DNA AMPLIFICADO COM A ENZIMA SnaB I, PARA PESQUISA DA MUTAO C282Y
FIGURA 16 - REAO DE DIGESTO: DNA AMPLIFICADO COM A ENZIMA Bcl I, PARA PESQUISA DA MUTAO H63D
1. 1.
.1
A. Ladder de50 pb
B. Heterozigoto:bandas de110 pb, 290pb e 400 pb
C. Formaselvagem:banda nicade 400 pb
A
A. Ladder de 50 pb
B. Heterozigoto:bandas de
70 pb, 138 pb e 208 pb
C. Forma
B
C
selvagem:
A
B
B
C
bandas de 70 pb e 138 pb
D
1. CD. Homozigoto:banda nicade 208 pb
56
3.5 COMPARAES ENTRE PARMETROS
As comparaes efetuadas, os respectivos testes estatsticos e os
valores de p encontrados esto listados na Tabela 11.
TABELA 11 - EHNA: COMPARAES ENTRE OS PARMETROS
FATORDETERMINANTE
VARIVEL ASSOCIADA P TESTEESTATSTICO
Obesidade Esteatose macrovesicular 0,999 Fisher
Hiperlipidemia Esteatose macrovesicular 0,645 Fisher
Diabetes mellitus Esteatose macrovesicular 0,555 Qui-quadrado
Quantidade decondies associadasa EHNA
Alteraes estruturais 1,0 *
EsteatoseMacrovesicular
Atividadenecroinflamatria
0,624 Fisher
EsteatoseMacrovesicular
Alteraes estruturais 0,737 Qui-quadrado
AtividadeNecroinflamatria
Fibrose perivenular 0,026 Qui-quadrado
Elevao de ALT Alteraes estruturais 0,324 Qui-quadrado
Elevao de ALT Atividadenecroinflamatria
0,535 Qui-quadrado
Sobrecarga deFerro Srico
Mutao C282Y 0,999 Fisher
Sobrecarga deFerro Srico
Mutao H63D 0,157 Qui-quadrado
NOTA: Para p< 0,05, existe associao estatisticamente significante.
57
3.5.1 CONDIES METABLICAS E ESTEATOSE HEPTICA
A esteatose macrovesicular em graus mais intensos no apresentou
associao estatisticamente significante com a presena de obesidade,
hiperlipidemia e diabetes mellitus.
3.5.2 CONDIES ASSOCIADAS A EHNA E LESES HEPTICAS
O fato de haver de mais de trs condies associadas a EHNA
coexistentes em um indivduo no se associou estatisticamente com
alteraes estruturais avanadas.
3.5.3 ASSOCIAES ENTRE ACHADOS HISTOPATOLGICOS
Os graus maiores de esteatose macrovesicular no se associaram
estatisticamente com atividade necroinflamatria intensa, nem com
alteraes estruturais avanadas. Houve associao estatisticamente
significante entre fibrose perivenular intensa e atividade necroinflamatria
tambm intensa, com p < 0,05 (Grfico 7).
58
3.5.4 ELEVAO DE ALT E ALTERAES HEPTICAS
Os nveis de elevao da enzima ALT tambm no apresentaram
associao estatisticamente significante com estadiamento de alteraes
estruturais, tampouco com grau de atividade necroinflamatria (Grfico 8).
3.5.5 SOBRECARGA DE FERRO SRICO E LESES HEPTICAS
A presena de perfil de ferro com sobrecarga srico no refletiu em
maiores graus de atividade necroinflamatria (Grfico 9), nem em estdios
mais avanados de alteraes estruturais, segundo os testes estatsticos
aplicados.
3.5.6 SOBRECARGA DE FERRO SRICO E MUTAES DO GENE HFE
Dentre os 16 pacientes com sobrecarga de ferro srico e pesquisa
das mutaes do gene HFE, apenas um era heterozigoto para a mutao
C282Y. Nove apresentaram a mutao H63D, dos quais apenas um era
homozigoto. Apenas um paciente sem sobrecarga apresentava a mutao
H63D na forma heterozigota. A presena de sobrecarga de ferro srico no
se associou estatisticamente com as mutaes C282Y e H63D. Esses
aspectos esto expressos no Grfico 10.
59
GRFICO 7 - EHNA: FIBROSE PERIVENULAR E ATIVIDADE NECROINFLAMATRIA
n=33
15
5
10
30
5
10
15
20
25
Fibrose graus 1 ou 2 Fibrose graus 3 ou 4
atividade necroinflamatriagraus 3 ou 4
atividade necroinflamatriagraus 1 ou 2
GRFICO 8 - EHNA: NVEIS DE ELEVAO DE ALT E ATIVIDADE NECROINFLAMATRIA
n=33
12
6
11
3
0
5
10
15
20
25
ALT < 3 xVLN ALT> ou = 3 xVLN
atividade necroinflamatriagraus 3 ou 4
atividade necroinflamatriagraus 1 ou 2
60
GRFICO 9 - EHNA: SOBRECARGA DE FERRO SRICO E ATIVIDADE NECROINFLAMATRIA
(n=32)
108
5 9
sem sobrecarga com sobrecarga
atividade necroinflamatriagraus 3 e 4atividade necroiflamatriagraus 1 e 2
GRFICO 10 - EHNA: SOBRECARGA DE FERRO EM SANGUE PERIFRICO E MUTAES DO GENE HFE (n=31)
15 13
159
72
semmutaoC282Y
commutaaoC282Y
semmutao
H63D
commutao
H63D
com sobrecarga
sem sobrecarga
1
61
4. DISCUSSO_____________________________________________________________
62
O rigor nos critrios adotados para definio da EHNA restringiu a
casustica aos 32 indivduos. O critrio de excluir ex-etilistas e etilistas
sociais, aqueles bebedores que, pelo uso irregular, no sabiam informar a
dose mdia diria ingerida, foi motivado pelo padro de consumo alcolico
brasileiro, amplamente difundido e tido como um dos mais expressivos do
mundo. O mximo consumo alcolico dirio permitido de 20 g foi definido
com base no conhecimento que doses maiores j so capazes de induzir
esteatose heptica (COATES et al., 1986). Dessa forma, obteve-se maior
segurana no afastamento do fator lcool como etiologia da leso heptica,
limitando-se a possibilidade diagnstica de EHNA. Outras publicaes
valeram-se de critrios mais permissivos, afastando o alcoolismo pela
negao de consumo de bebidas em levantamentos retrospectivos
(LUDWIG et al., 1980; BACON et al., 1994), utilizando limites de consumo de
doses dirias de 40 g (POWELL et al., 1990) at 80 g (COTRIM et al., 1999),
ou pela simples ausncia de antecedentes mdico-sociais suspeitos
recorrentes (WANLESS; LENTZ, 1990), resultando em maior abrangncia
populacional.
A conduta em nossa rotina ambulatorial, de orientar todo potencial
portador de EHNA a corrigir as condies associadas e monitorizar as
enzimas hepticas por seis meses tambm contribuiu para restringir a
casustica. Quando se suspende o uso de medicaes hepatotxicas
(INTERNATIONAL CONSENSUS MEETING, 1990) ou se promove o
emagrecimento de pacientes com obesidade ou sobrepeso, ainda que
modestamente (ERIKSSON et al., 1986; UENO et al., 1997), pode-se obter
63
normalizao das enzimas hepticas na EHNA. Essa conduta
provavelmente suprimiu a indicao de bipsia em muitos casos, no
permitindo que se estabelecesse o diagnstico.
O critrio histopatolgico para definio de EHNA consistiu em
esteatose com infiltrado inflamatrio lobular, numa leso indiferencivel da
doena alcolica, acarretando em excluso de casos de esteatose simples
associada a infiltrado inflamatrio reacional, bem como aqueles de esteatose
intensa, com clulas claras, hialino de Mallory e sem infiltrado inflamatrio. O
paciente IBS, por exemplo, apresentava esteatose simples na primeira
bipsia, e somente na segunda, dez anos aps, preencheu os critrios de
incluso. Portanto, apesar da EHNA ser uma entidade bem definida
(LUDWIG, et al., 1980), no pode ser vista de maneira estanque. Os limites
requeridos para o diagnstico tm importncia para afastar casos como
galactosemia, toxicidade por metotrexate e doena de Wilson (LEE, 1995);
por outro lado, denotam inconsistncias que vm reforando o conceito mais
abrangente de esteatose heptica no alcolica (MATTEONI et al., 1999).
O perfil clssico do paciente com EHNA, caracterizado como mulher
obesa e de meia-idade, correspondeu a aproximadamente um tero do
grupo. Os 59% de sexo feminino na casustica de EHNA do HC-FMUSP
foram uma taxa inferior ao dos primeiros estudos, onde as mulheres
representavam mais de 75% (DIEHL et al., 1988; POWELL et al., 1993) e
aos mais recentes, com menos de 50% (BACON et al., 1994; TELI et al.,
1995). Comportamento similar ocorreu em relao freqncia de
64
obesidade, diabetes mellitus e hiperlipidemia, com resultados intermedirios
aos extremos descritos.
Na Tabela 12 esto listadas as caractersticas gerais de sries de
EHNA publicadas, em comparao aos dados obtidos no presente estudo.
TABELA 12 - CARACTERSTICAS GERAIS DA EHNA: SRIES PUBLICADAS E A CASUSTICA DO HC-FMUSP
AUTOR
ANO
n IDADE(mdia
em
anos)
SEXOFEMININO
(%)
OBESI-
DADE
(%)
DIABETESMELLITUS
(%)
DISLIPI-
DEMIA
(%)
LUDWIG
et al., 1980
20 54 65 90 50 67
DIEHL
et al., 1988
39 52 81 71 55 20
LEE
et al, 1989
49 53 78 69 51 *
POWELL
et al., 1990
42 49 83 95 36 81
BACON
et al., 1994
33 47 42 39 21 21
TELI
et al., 1995
40 57 45 30 10 23
HC-FMUSP
2000
32 49 59 50 31 53
65
A elevada freqncia de mulheres com EHNA encontrada parece ser
reflexo da maior prevalncia de obesidade no sexo feminino. De fato, na
sociedade urbana brasileira, 13% das mulheres e apenas 6% dos homens
tm IMC maior ou igual a 30 kg/m2 (MONTEIRO, 1998). O consumo
alcolico mais freqente entre os homens tambm pode ter influenciado os
percentuais encontrados.
Todavia, a maior freqncia de mulheres entre obesos, diabticos e
hiperlipidmicos observada na casustica sugere tambm que elas possam
ser mais susceptveis EHNA. Experimentalmente, demonstrou-se que,
expostos a estmulo txicos similares, ratas obesas desenvolvem esteato-
hepatite com maior freqncia que seus pares machos (YANG et al., 1997).
A falncia heptica com esteatose microvesicular da gestao (BURT et al.,
1998), a descrio de EHNA associada aos estrgenos sintticos no
tratamento de climatrio ou de cncer prosttico (SEKI et al., 1983; DIEHL et
al., 1988), o conhecimento que os hormnios femininos interferem na
estrutura e funo mitocondrial (FROMENTY; PESSAYRE, 1997) tambm
sustentam essa hiptese. Contudo, no houve nenhum caso com
antecedentes de uso de hormnios femininos no grupo estudado.
O antecedente de hipertenso arterial sistmica em 28% dos
pacientes da casustica foi compatvel com sua prevalncia de at 48% na
populao geral brasileira (YUNIS; KROB, 1998). Entretanto, MARCEAU et
al. (1999), relataram esteato-hepatite agressiva e cirrose na evoluo da
sndrome X (hipertenso arterial sistmica, resistncia perifrica insulina,
dislipidemia e distribuio de gordura corporal em padro andrgeno),
66
tornando a hipertenso arterial sistmica passvel de ser condio associada
ou fator preditivo de gravidade da EHNA.
As tireoidopatias, segundo diagnstico mais freqente dentre as
condies ditas no associadas a EHNA, provocam distrbios no
metabolismo lipdico (TSIMIHODIMOS et al., 1999). Dentre os cinco
portadores de tireoidopatias da casustica, quatro tiveram o diagnstico de
hipotireoidismo e tambm quatro de hiperlipidemia, de modo que a
associao pode ter sido indireta.
A ausncia de pacientes em sua segunda e terceira dcadas de vida
acompanhou a menor prevalncia de obesidade nessa faixa etria em nosso
meio. Esse dado contrasta com a populao de adolescentes norte-
americanos, que tem 13% de obesos (MONTEIRO, 1998) e apresenta EHNA
como o mais freqente diagnstico das bipsias hepticas realizadas entre
eles (BALDRIDGE et al., 1995).
O fato de adolescentes assintomticos normalmente no se
submeterem a avaliaes mdicas de triagem uma outra explicao para
esses resultados. No estudo, os exames laboratoriais para doao de
sangue, admisso em um emprego, acompanhamento de tratamentos de
hipertenso arterial e hipotireoidismo foram os motivos de deteco de
EHNA mais comuns. Alm disso, os servios de Gastroenterologia e de
Hepatologia peditricas do mesmo complexo hospitalar tambm assistem a
pacientes na juventude, o que reduz o universo de indivduos nessa faixa
etria a procurar os ambulatrios de Gastroenterologia Clnica.
67
A distribuio tnica dos pacientes com EHNA, negra (ausente),
mulato ou cafuso (12%), asitica (12%) e branca (72%) - no corresponde
da populao geral do sudeste brasileiro, respectivamente, 7,4%, 26,5%,
0,6% e 65,4% (IBGE, 1997).
O achado de menores ndices de EHNA entre negros e seus mestios
que entre brancos e asiticos, proporcionalmente sua representatividade
na populao, deve ser analisada tendo em vista a fragilidade dos extratos
tnicos (FLINT et al., 1993) decorrente do rico processo de miscigenao
brasileiro (YOKOMIZO, 1998). Alm disso, em nosso meio no se dispem
de dados estatsticos analisando a incidncia de obesidade, diabetes
mellitus e hiperlipidemia por etnias. A despeito das sries publicadas at o
presente momento tambm referirem-se a caucasianos e asiticos,
permanece a questo se a etnia negra estaria geneticamente protegida da
EHNA.
J a elevada freqncia proporcional encontrada de asiticos pode
estar relacionada deficincia da enzima aldedo-desidrogenase (ALDH), do
genotipo ALDH2*2 que ocorre em aproximadamente 50% da populao
japonesa e chinesa (LUMENG; CRABB, 1994). Os portadores dessa
deficincia apresentam intolerncia orgnica ingesto alcolica, e teriam
preenchido com clareza os critrios de ausncia de etilismo. Por este motivo,
os asiticos estariam relativamente mais sujeitos a receber o diagnstico de
EHNA que o restante da populao.
A dor em hipocndrio direito ocorreu quase sempre ligada
hepatomegalia, provavelmente decorrente da deposio de gordura. J a
68
sndrome dispptica, manifesta em um quarto da casustica, um
diagnstico genrico e no encontra sua causa necessariamente ligada
EHNA. No se observaram maiores graus de estadiamento nos casos mais
sintomticos.
Nenhum paciente apresentou insuficincia heptica quando avaliado
no contexto clnico, laboratorial e histopatolgico. Tempo de protrombina e
albuminemia apresentaram-se reduzidos em quatro pacientes, mas as
alteraes ocorreram isoladas, isto , nunca foram de ambas as provas
concomitantemente. Dentre os dois pacientes portadores de cirrose
heptica, apenas um apresentou alterao laboratorial correspondente: o
caso MELP, com reduo no tempo de protrombina. No caso AMAS, com
alteraes estruturais hepticas em grau um, a hipoalbuminemia pode ter
sido uma resposta hipergamaglobulinemia do lupus eritematoso sistmico
(KESHGEGIAN, 1984).
A ausncia de correlao entre nveis de elevao da ALT com
atividade necroinflamatria e com estdio de alteraes estruturais
demonstraram que a dosagem desta enzima no eficaz na identificao de
gravidade da agresso heptica. Por outro lado, a ALT, acima dos limites da
normalidade em todos os casos exceto um, pareceu ser o melhor parmetro
bioqumico de triagem para a deteco de EHNA. Este achado, porm, pode
ter sido apenas conseqncia de uma amostragem viciada, j que elevaes
crnicas de enzimas hepatocelulares (AST e ALT) so critrios indicativos
para a bipsia heptica, enquanto as de canaliculares (FA e GGT) no
necessariamente o so (SCHIFF, E.R.; SCHIFF, L., 1997).
69
O caso RMO ilustrou a questo, porque a identificao da EHNA
partiu do achado de elevao de apenas uma enzima canalicular, com
transaminases dentro dos parmetros de normalidade. A GGT variou dentro
de uma faixa maior de amplitude, entre as enzimas hepticas estudadas, e
associou-se com os nveis de ALT e FA de modo significante. No entanto, a
GGT normal em 22% dos casos no seria eficaz para a deteco de casos
de EHNA. A ampla variabilidade nos nveis de elevao em resposta ao uso
de diversos medicamentos, inclusive corticosterides, e no relacionada aos
graus das leses hepticas, demonstraram que a GGT tambm no se
aplicaria no reconhecimento de agressividade do processo.
A relao AST/ALT, com taxa menor que dois em toda a casustica,
foi similar descrita por outros autores e compatvel com o diagnstico de
EHNA. PINTO et al. (1996), comparando as esteato-hepatites de etiologia
alcolica e no alcolica em pacientes ambulatoriais e hospitalizados,
demonstraram que valores de AST/ALT maiores ou iguais a dois sugerem
fortemente etiologia alcolica, e quando menores que dois, a no alcolica.
SORBI et al. (1999) acrescentaram que taxas de AST/ALT menores que um
so relativamente sensveis e altamente especficas para EHNA; superiores
a dois bastante especficas, mas pouco sensveis para a hepatopatia
alcolica. Esses autores associam as taxas de AST/ALT entre um e dois a
EHNA com fibrose mais acentuada ou cirrose. Esse comportamento no se
repetiu no presente estudo, j que os sete casos com ndices de AST/ALT
entre um e dois apresentaram graus de alteraes estruturais tanto leves
como avanados.
70
O motivo da elevao predominante de ALT em relao AST na
EHNA permanece incompreendido. Alguns estudos atribuem a elevao
mais acentuada de AST total na hepatopatia alcolica deficincia de
piridoxina (DIEHL et al., 1986), ao estmulo da expresso e exportao de
AST mitocondrial induzida pelo lcool (ZHOU et al., 1998) ou diminuio
da capacidade de clareamento pelos sinusides hepticos (SHETH et al.,
1998); por conseguinte, na ausncia do lcool, no haveria o estmulo
exacerbao de AST. A literatura a respeito ainda escassa, e o mecanismo
de elevao das transaminases com suas diferenas etiolgicas ainda
aguardam esclarecimentos.
Como se demonstrou, os perfis clnico e bioqumico no foram
eficazes na avaliao da agresso heptica, confirmando a importncia da
bipsia para avaliao do estdio da EHNA. Em dois teros da casustica
no houve queixas relacionadas ao aparelho digestivo, a anamnese no
identificou caractersticas especficas do diagnstico ou do estadiamento de
EHNA e a magnitude das alteraes das enzimas hepticas tambm foram
incapazes de traduzir intensidade ou gravidade da hepatopatia.
Os dois pacientes com antecedentes de mais de uma bipsia heptica
manifestaram progresso da leso estrutural com maior desarranjo da
arquitetura lobular de grau trs para quatro, e de grau zero para trs, nos
intervalos respectivos de dez e de trs anos. POWELL et al. (1989)
avaliaram 42 casos de EHNA, com uma ou mais bipsias, ao longo de um
perodo superior a duas dcadas de seguimento. Nesta srie, dois casos
tiveram diagnstico inicial de cirrose, um terceiro desenvolveu a posteriori, e
71
associada a carcinoma hepatocelular. Portanto, embora o carter
oligossintomtico e a evoluo indolente o potencial agressivo da EHNA no
deve ser subestimado.
No presente trabalho, onze variveis discriminadas topograficamente
foram semi-quantificados em quatro graus, e a seguir, integradas para a
obteno do estadiamento de alteraes estruturais, atividade
necroinflamatria e atividade periportal. Apesar da importncia da
histopatologia heptica na EHNA, ainda no existe uma padronizao
consensual na sua descrio morfolgica, da mesma forma como o ndice
de atividade histolgica de KNODELL et al. (1981) amplamente aceito para
avaliao das hepatites crnicas.
O hialino de Mallory foi identificado na maioria dos casos (85%). No
passado considerados quase patognomnicos da doena alcolica (BIAVA,
1964), hoje so reconhecidos tambm na EHNA. No presente estudo, o grau
quatro foi atribudo para o padro mximo de expresso conhecido apenas
na EHNA, porque na doena alcolica, caracteristicamente, ele atinge
propores maiores (DIEHL, et al.; 1988). Sem morfologia definida, h uma
certa dificuldade na diferenciao do hialino de Mallory com os hepatcitos
balonizados. A pesquisa utilizando anticorpos contra citoqueratinas ou
ubiquitina talvez pudessem melhorar no apenas sua identificao, mas
tambm a de hepatcitos contendo sinais de degenerao do citoesqueleto,
isto , formas precursoras ou incipientes de Mallory (LEE, 1998). A deteco
precoce dessas leses seria particularmente instigante nos pacientes com
enzimas hepticas elevadas e esteatose heptica simples avaliao
72
rotineira. O caso IBS, sem alteraes degenerativas na primeira bipsia, e
evoluindo posteriormente para uma EHNA com alteraes estruturais em
grau quatro, constitui um exemplo da necessidade de identificar leses
histopatolgicas mais precocemente.
O infiltrado de clulas polimorfonucleares agregadas ao redor de
hepatcitos lesados foi a caracterstica principal da inflamao da casustica,
e em concordncia com a literatura (LEE, 1998; SHETH, 1998; LUDWIG,
1980). Apenas FALCHUCK et al. (1980), descrevendo a hepatopatia
diabtica, consideraram a ausncia de neutrfilos a marca que a
diferenciaria da doena alcolica. Esse achado no foi reproduzido, e a
presente casustica tambm apontou o oposto: todos os pacientes diabticos
apresentaram infiltrado polimorfonuclear, preponderantes ou no em relao
ao infiltrado linfomononuclear coexistente.
A fibrose ocorreu em todos os pacientes da casustica, assim como
nas sries clssicas de EHNA. Sua presena variou entre 63% a 100%
(LUDWIG et al., 1980; LEE, 1989; ITOH et al., 1987; DIEHL et al., 1988;
BACON et al.,1994). A distribuio encontrada correspondeu, de maneira
geral, do infiltrado inflamatrio, confirmando os achados descritos
previamente: o processo patognico origina-se na regio perivenular e
progride centrifugamente, at envolver a regio periportal, formando septos,
determinando, finalmente, cirrose. As propostas de gradao e estadiamento
de LEE (1998), de BRUNT et al. (1999), bem como a utilizada no presente
estudo, foram elaboradas a partir desse conceito. Nos pacientes CAC,
LCMN, JZS, NB, RMO e ZMM, contudo, a deposio de colgeno ocorreu
73
mais intensamente em regio portal ou septal. O papel da fibrose nos
critrios diagnsticos da EHNA, o significado de sua presena e de seu
padro de distribuio merecem melhor esclarecimento.
A correlao estatisticamente significante encontrada entre atividade
necroinflamatria e fibrose perivenular (p=0,026) pareceu plausvel dentro
das teorias fisiopatognicas propostas (DAY; JAMES, 1998b), pois a
deposio de colgeno constituiria resposta agresso inflamatria.
Curiosamente, BRUNT et al. (1999) no estabeleceram essa correlao, e
consideraram que elas refletiriam aspectos da leso heptica independentes
entre si.
A gradao das alteraes estruturais e da atividade necroinflamatria
foram fundamentais porque expressavam, respectivamente, a deposio de
fibrose e a agressividade do processo de inflamao. J a atividade
periportal revelou-se prescindvel: esteve ausente em 64% dos casos e,
quando presente, era em graus inferiores aos da atividade necroinflamatria,
reforando a diferena patognica existente entre as esteato-hepatites e as
hepatites crnicas.
No se observaram correlaes estatisticamente significantes entre
grau de esteatose macrovesicular com a atividade necroinflamatria, nem
com as alteraes estruturais. Esses achados contrariam as evidncias de
que o grau de esteatose seria preditivo para o desenvolvimento de esteato-
hepatite em alcoolistas (SORENSEN et al., 1984) e no alcoolistas
(WANLESS; LENTZ, 1990), pois estaria em estreita correlao com a
peroxidao lipdica (LTTERON, 1996).
74
O caso do paciente JZS fez-se destacar porque, alm do padro de
fibrose predominantemente septal, apresentou grau quatro de esteatose
microvesicular, maior que a macrovesicular coexistente, com atividade
necroinflamatria pobre, infiltrado constitudo eqitativamente de clulas
polimorfonucleares perivenulares e linfomononucleares periportais. A
esteatose microvesicular, que ocorre relacionada a drogas inibidoras da
beta-oxidao mitocondrial (FROMENTY; PESSAYRE, 1997), neste
paciente pode ter sido decorrente da inalao de substncias qumicas
volteis a que estava exposto profissionalmente. Entretanto, nem o padro
de EHNA dos outros dois funcionrios da mesma indstria siderrgica, CAC
e JCS, nem o descrito no plo petroqumico baiano (COTRIM et al., 1999)
assemelharam-se ao encontrado no paciente JZS. Um estudo
epidemiolgico abrangendo todos os profissionais dessa empresa, bem
como o esclarecimento a respeito da natureza das substncias a que esto
expostos poderiam contribuir para a compreenso dessas questes.
Considere-se tambm as evidncias que sugerem que a esteatose
microvesicular e macrovesicular sejam estgios contnuos de progresso da
mesma leso (DAY; YEAMAN, 1994). Dessa forma, o achado no paciente
JZS seria resultado apenas de uma deteco mais precoce da hepatopatia.
No caso MN, a via da agresso heptica foi relacionada
enterectomia extensa. Essa cirurgia provoca aumento da permeabilidade no
intestino remanescente, trazendo circulao heptica lipopolissacrides
bacterianos (VAZQUEZ et al., 1988). Estes geram toxicidade mediante
produo de TNF (GROVE et al.,1997) ou estmulo de interferon , que
75
sensibiliza os hepatcitos ao do TNF (YANG et al., 1997). No paciente
MN, o uso de cido ursodeoxiclico (LAURIN et al., 1996) e metronidazol
(DRENICK et al., 1982) nos anos que antecederam a bipsia heptica,
podem ter atenuado a leso encontrada.
Os resultados encontrados foram diferentes da srie de BACON et al.
(1994) pelo predomnio do sexo masculino, numa faixa etria mais jovem,
no obesa e no diabtica, associada a maiores ndices de saturao de
ferro, ferritina e mutao C282Y. No presente estudo, os homens foram
minoria, em mdia oito anos mais jovens que as mulheres. Dentre eles,
apenas oito (25%) tinham peso normal e no eram diabticos, cinco
apresentavam sobrecarga de ferro srico, trs tiveram siderose colorao
de Perls e somente um portava a mutao H63D. A seguir, sero descritos
alguns desses casos, destacando-se suas particularidades.
O paciente GTEF no apresentou nenhuma das condies
associadas a EHNA, salvo a sobrecarga de ferro srico. O diagnstico de
HH era compatvel com a saturao da transferrina encontrada (MCLAREN,
1998; ADAMS; VALDBERG, 1996), mas no se consolidou na anlise da
siderose, em grau reduzido e ausente em regio periportal, na negatividade
das mutaes e na ausncia de histria familiar. A esteato-hepatite, neste
caso, pode ser uma forma de apresentao incipiente, de uma
hemocromatose secundria ou primria com mutao ainda desconhecida
(SHAM et al., 1997; PIETRANGELO, 1998). Pode, ainda, ser uma EHNA
tpica com diagnstico heptico precoce, em um paciente cujas alteraes
76
metablicas ainda no se evidenciaram, mas nesse caso, a sobrecarga de
ferro srica e a siderose heptica permanecem inexplicadas.
O paciente SS, diabtico, apresentava nveis de saturao de
transferrina e ferritina sricas fortemente sugestivas de HH (MCLAREN,
1998; ADAMS; VALDBERG, 1996). A etnia asitica, entretanto, era pouco
compatvel com o diagnstico, pois nessa populao as mutaes C282Y e
H63D tm apenas 1,9% de freqncia allica (MERRYWEATHER-CLARKE
et al., 1997). De fato, o padro de deposio de ferro no tecido heptico, a
ausncia de histria familiar e a ausncia das mutaes no confirmaram a
suspeita de HH. Sendo uma EHNA tpica, associada ao diabetes mellitus, a
questo da etiologia da sobrecarga de ferro srico e da siderose heptica,
como no caso anterior, carecem de uma explicao.
O paciente SAA destacou-se pelo antecedente familiar de
hemocromatose, mas o padro de siderose, com deposio de ferro
predominante em clulas de Kupffer e ausente em regio periportal, o perfil
de ferro srico normal e a ausncia das mutaes no confirmaram HH. A
natureza da EHNA nesse caso, colocadas as mesmas ressalvas dos casos
anteriores, poderia ser resultado apenas da obesidade.
O depsito de ferro, portanto, nos poucos casos em que foi
identificado, ocorreu em graus leves, envolvendo clulas de Kupffer e sem
caracterizar predileo por regio periportal. Na hemocromatose africana, o
depsito tambm panlobular, sem gradiente periportal-perivenular e
envolvendo as clulas de Kupffer, embora a siderose seja
caracteristicamente intensa (GORDEUK et al., 1992). Entretanto, a baixa
77
freqncia de EHNA na etnia negra e mestios da casustica no favorece
essa hiptese. Uma discreta sobrecarga de ferro srico secundria explicaria
a siderose de clulas de Kupffer, mas no se identificaram antecedentes
mrbidos compatveis, como hemotransfuso, eritropoiese ineficaz crnica
ou hemodilise. Novas mutaes do HFE (MURA et al., 1999; WALLACE et
al., 1999), bem como a possibilidade de haver outros genes envolvidos no
intrigante metabolismo do ferro, ampliam as perspectivas para elucidar
essas questes.
Optou-se por no determinar o ndice de ferro heptico porque
LUDWIG et al. (1993) demonstraram que esse clculo desnecessrio
quando no h siderose colorao de Perls ou quando a siderose
predominante em clulas de Kupffer ou em macrfagos.
Ademais, a populao com EHNA apresentou freqncias de
mutaes do gene HFE em nveis compatveis com os da populao geral.
AGOSTINHO et al. (1999), em estudo realizado na Universidade de
Campinas (UNICAMP) em So Paulo, determinaram as freqncias dessas
mutaes em diversos grupos tnicos que compem a populao brasileira.
Quando se consideram as etnias branca, negra e mulatos, as freqncias
allicas de C282Y variaram entre 1,1 a 1,4%, e de H63D entre 6,4 a 20,3%.
PEREIRA et al. (em publicao) tambm estudaram essas mutaes nos
doadores de sangue de etnias branca, negra e mulatos do Instituto do
Corao (InCor) do HC-FMUSP, encontrando variaes, respectivamente,
de 0,5 a 3,7% e 7,5 a 16,3%. Os resultados obtidos na presente casustica
esto de acordo com esses dados (Tabela 13).
78
TABELA 13 FREQNCIA DAS MUTAES C282Y E H63D DO GENE HFE NA POPULAO BRASILEIRA GERAL E COM EHNA
AUTORANO
n POPULAOESTUDADA
C282Y H63D
AGOSTINHO et al.,1999
247Brasileiros de etniasbranca, negra e mulatosde diferentes regies
1,1 a
1,4%
6,4 a
20,3%
PEREIRA et al.,em publicao
395Brasileiros de etniasbranca, negra e mulatos,doadores de sangue doInCor
0,5 a
3,7%
7,5 a
16,3%
HC-FMUSP, 2000 31 Brasileiros com EHNA(n=31)
1,6% 14,5%
Esses resultados contrapem-se aos relatos de GEORGE et al.
(1998) e de BONKOVSKY et al. (1999), mas compatibilizam-se com a
escassez de siderose detectada nos tecidos hepticos da casustica.
A paciente EAO, portadora homozigota da mutao H63D, apresentou
parmetros bioqumicos de perfil de ferro compatveis com HH. Entretanto, a
morfologia de esteato-hepatite tpica, sem siderose colorao de Perls, foi
associada a obesidade e hiperlipidemia. Alm disso, esse genotipo pode
ocorrer em indivduos sos (ADAMS, 1999), de maneira que o diagnstico
de HH tornou-se pouco provvel.
O fenmeno hiperferritinemia em associao com a sndrome de
resistncia insulina e com a siderose tecidual heptica vem sendo descrito
na literatura (MENDLER et al., 1999). Entretanto, os pacientes com EHNA
estudados apresentaram apenas os dois primeiros itens, isto , a
hiperferritinemia em dez casos e a sndrome de resistncia insulina,
79
representada por obesidade, diabetes ou hiperlipidemia em 25 casos,
entretanto, a siderose heptica no foi notria. possvel que essa diferena
observada seja atribuvel s origens das populaes estudadas, j que em
ambos os estudos, a mdia das idades situava-se entre a quinta
![Classificação - UNICAMP · x v x y r [x y][x v y v] r = ⋅ ... Resposta do Canal Luminante ... 1/3 da capacidade do canal de luminância Dominante Profundidade estereoscópica](https://static.fdocument.org/doc/165x107/5be7b4c309d3f2d66c8c65f2/classificacao-x-v-x-y-r-x-yx-v-y-v-r-resposta-do-canal-luminante.jpg?t=1674898851)
