Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2009-2010

Μάθημα 3ο

08 Δεκεμβρίου 2009

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:

Ανδρονίκη ΤασούληΚαρδιολόγος-Εντατικολόγος, Επιμελήτρια Α’, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

Συρίδου ΓαρυφαλλιάΠαιδίατρος, Εξειδικευόμενη Λοιμωξιολογίας, Β’ Παιδιατρική ΚλινικήΠανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού»

Διοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Ανδρονίκη ΤασούληΚαρδιολόγος-Εντατικολόγος

Επιμελήτρια Α’, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ΩνάσειοΚαρδιοχειρουργικό Κέντρο

ΑΝΔΡΑΣ 23 ΕΤΩΝ ΜΕ ΕΜΠΥΡΕΤΟ ΜΕΤΑΑΠΟ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ

ΑΝΑΚΟΠΗ

• Ασθενής, άνδρας ηλικίας 23 ετών διακομίζεται από το Γενικό Νοσοκομείο Λήμνουστο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο λόγω πολλαπλών επεισοδίων απώλειαςσυνείδησης για περαιτέρω αντιμετώπιση στις 7/8/09 (προσυγκοπτικά επεισόδιααυξανόμενης συχνότητας από 15θημέρου)

• Πρόκειται για ασθενή με διαγνωσμένο Σύνδρομο Gorlin – Cohen, με κύριαγνωρίσματα στο συγκεκριμένο ασθενή τη διανοητική υστέρηση, το νυσταγμό, τημυωπία, τον υπογοναδισμό και τη γυναικεία κατανομή λίπους καθώς και τηνεμφάνιση Πρωτοπαθούς Πνευμονικής Υπερτάσεως με προιούσα εξέλιξη

2

ΣΥΝΔΡΟΜΟ GORLIN - COHEN

• Πρωτοπεριγράφεται το 1973 από τον Cohen και τους συνεργάτες του, οι οποίοικατέγραψαν 3 παιδιά (2 δίδυμα και έναν τρίτο ασθενή) με χαρακτηριστική εμφάνισηπροσωπικού κρανίου σε συνδυασμό με νοητική υστέρηση, υποτονία, υπέρμετρηελαστικότητα των αρθρώσεων, παχυσαρκία αρχόμενη κατά την παιδική ηλικία

• Το 1984, ο Norio και οι συνεργάτες του, αναφερόμενοι σε μικρή ομάδα 29 Φινλανδώνασθενών με κοινό κλινικό φαινότυπο συμπεριλαμβάνουν στα γνωρίσματα τουσυνδρόμου τη μικροκεφαλία, τη μεμονωμένη ουδετεροπενία και ειδικέςαιματολογικές και οφθαλμικές ανωμαλίες με κύριες εκδηλώσεις τη μυωπία σοβαρούβαθμού και τη δυστροφία του αμφιβληστροειδούς

• Στη συγκεκριμένη πληθυσμιακή ομάδα, μοριακή γενετική ανάλυση ανέδειξε ένανμεμονωμένο μείζονα τόπο για τη γονιδιακή έκφραση του συνδρόμου, COH1,το μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 8

• Αυτοσωματικός υπολειπόμενος τύπος κληρονομικότητας

• Η καθυστερημένη διάγνωση ερμηνεύεται από την απουσία ειδικής διαγνωστικήςμοριακής δοκιμασίας και την ποικιλομορφία των κλινικών εκδηλώσεων στασποραδικά περιγραφέντα και δημοσιευθέντα περιστατικά με ευρύτατη διακύμανσητης συμπτωματολογίας – σημειολογίας ανάλογα με την ηλικία

• Συνολικά έχουν περιγραφεί μέχρι σήμερα περί τα 100 περιστατικά παγκοσμίως

• Φυσιολογικός τοκετός, μικρό βάρος σώματος

• Δυσχέρεια σίτισης, υποτονία στη νεογνική ηλικία

• Εισπνευστικός συριγμός σε έδαφος δευτεροπαθούς λαρυγγομαλακίας, λαρυγγικής στένωσης, πάρεσης φωνητικών χορδών

• Καθυστέρηση βάδισης, ομιλίας, ανώριμος λόγος, επαρκής επικοινωνία μετά τηνηλικία των 8 ετών, παρακολούθηση σχολείων για άτομα με μαθησιακές δυσκολίες

3

• Δυσμορφία χαρακτηριστικών προσώπου / τυπικό «προσωπείο»

• Επιβράδυνση της ανάπτυξης

• Υποτονία και «υπερεκτασιμότητα» των αρθρώσεων

• Διαταραχές της όρασης με κύρια ευρήματα δυστροφία του αμφιβληστροειδούς καιμυωπία πρωτοδιαγνωσθείσα σε ηλικία 5 ετών

• Μεμονωμένη ουδετεροπενία με παροδικό – περιοδικό χαρακτήρα

• Καθυστερημένη έναρξη εφηβείας

• Αποτελούν τα κύρια γνωρίσματα σε άτομα παιδικής και εφηβικής ηλικίας

• Συνεργάσιμα άτομα, «κοινωνικοί» ενήλικες με ήπιες διαταραχές προσαρμογής στησυμπεριφορά παρά τη σημαντική διανοητική υστέρηση

• Προοδευτική κυφοσκολίωση

• Φυσιολογική ανατομία καρδιάς - Βαθμιαία έκπτωση λειτουργικότηταςαριστερής κοιλίας με την πρόοδο της ηλικίας

• Σπάνιες νοσηλείες, δυνατότητα παραμονής στην οικία τους, με προυπόθεση τηνκαθημερινή επιτήρηση, καλή γενική κατάσταση υγείας χωρίς βράχυνση τουπροσδόκιμου επιβίωσης

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ

• Η παρουσία τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα μείζονα κριτήρια σε παιδί μεμαθησιακές δυσκολίες θέτει τη διάγνωση του συνδρόμου Cohen:

• Χαρακτηριστική μορφή προσώπου• Στικτοειδής Αμφιβληστροειδοπάθεια• Ουδετεροπενία

4

• Ουδετεροπενία απαντάται σε 78% των ασθενών με σύνδρομο Gorlin – Cohen

• Σοβαρές λοιμώξεις σπάνια σχετίζονται με την ανεύρεση ουδετεροπενίας στουςασθενείς με σύνδρομο Gorlin-Cohen

• 60% των ασθενών εμφανίζουν συχνές ελάσσονος βαρύτητας λοιμώξεις δέρματος ήτης στοματικής κοιλότητας

• Ο ασθενής παρακολουθείται διαχρονικά στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο,τοοποίο αποτελεί κέντρο αναφοράς για περιστατικά με Πρωτοπαθή ΠνευμονικήΥπέρταση με σαφή επιδείνωση τόσο της κλινικής εικόνας, όσο και των μετρήσεων εκ

• του διενεργηθέντος δεξιού καθετηριασμού (2006): RA15/8/11, RV96/6/45, PA90/33/57, PCWP61/13/34 και

• του περιοδικού υπερηχογραφικού ελέγχου (RVSP 70mmHg, διάταση και οριακήαπόδοση RV, 2/08, χωρίς μεταβολή από 2006)

• ECG: (-) T στις απαγωγές II, III, avF, V1-V5

Φαρμακευτική αγωγή

• Tracleer• Iloprost inhaler• Sintrom• Dilatrend• Frumil• Depakine• Trileptal

5

• 8/09: RVSP 95mmHg, σοβαρή διάταση, υπερτροφία και οριακή απόδοση RV, διάταση RA, εφο συσπαστικότητα LV, LVEF>60%, LV41/21

• WBCs=7800, πολύ=68.2%, λεμφο=23.6%, γGT=502

• Καρδιακή ανακοπή στο 1ο 24ωρο νοσηλείας, στις 8/8/09 με υποκείμενο ρυθμόάσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα

• Echo καρδιάς: αποκλεισμός πνευμονικής εμβολής και καρδιακού επιπωματισμού

• Εργώδης καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση διάρκειας τουλάχιστον 30-40min καιμεταφορά του ασθενούς στην Καρδιολογική Μονάδα διασωληνωμένου, υπό ΜΥΑ, μεικανοποιητική αερομετρική εικόνα σε SIΜV+PS με fiO2=0,6, ΝΟ 15ppm και ινότροπηυποστήριξη (epinephrine/dobutamine), ολιγοανουρικού υπό dopamine renal dose καιdrip fourosemide

• Καταστολή (ισοκορικός, μύση, (+) φωτοκινητικό αντανακλαστικό)

• Τίθεται Swan-Ganz και διαπιστώνεται PASP>116mmHg, επί SAP=100/58, HR=110bpm(SR)

• θ=36.4ºC, WBCs=33700, D-DIMER=7638

• Εναρξη Begalin-P

• Mέτρα μόνωσης

• 9/8/09: θ=37.6ºC, PASP=85mmHg υπό ΝΟ, με pH= 7.5, pO2=229, PCO2=35, SpO2=99%, fiO2=0.5

• Τροποποίηση αντιμικροβιακής αγωγής (εμπύρετο, λευκοκυττάρωση)• Cubicin350mgx1IV• Ciproxin 200mgx2IV

6

• Σταθεροποίηση αναπνευστικής λειτουργίας, αιμοδυναμικής κατάστασης, διασφάλισηδιούρησης, διατήρηση φαρμακευτικής υποστήριξης

• Ht=27%, Na=149, K=3.9, Ca=7.9, U=213, Cr=2.7, SGOT=118, SGPT=38, γGT=216, ολικά λευκώματα=5.3, λευκωματίνες=2.3, ολική χολερυθρίνη=1.5, pro-BNP=1923

• 13/8/09• Εμμένον εμπύρετο, αδυναμία εκτίμησης ΚΝΣ

Επόμενο βήμα;

• 13/8/09• Εμμένον εμπύρετο, αδυναμία εκτίμησης ΚΝΣ

• Λοιμωξιολογική Εκτίμηση• Θ=39.5ºC, WBCs=21700, ΤΚΕ=126, CRP=193, Ro θώρακα: πύκνωση (αρ)

πνευμονικού πεδίου, μη μουσικοί στις βάσεις άμφω• Cubicin 350mgx1IV (κάθε 2η μέρα), Meronem 1grx2IV, Collistin 2εκ.X3IV• Αλλαγή γραμμών• Αναμονή αποτελεσμάτων αποσταλεισών καλλιεργειών

7

• 13/8/09-17/8/09: Εμμένον εμπύρετο που υφίεται μόνο για 24 ώρες, στις16/8/09

• Βελτίωση αερομετρικής εικόνας, Ro θώρακα, αιμοδυναμικής εικόνας με βαθμιαίαμείωση ινότροπης υποστήριξης, βχ δεικτών νεφρικής λειτουργίας και διούρησης

• 17/8/09: Νέο υψηλό πυρετικό κύμα (θ>39ºC) με εκ νέου αύξηση WBCs=34000, εικόνα τοξικής κοκκίωσης, αύξηση CRP=330, PCT=1.7, συνοδός αύξηση CPK=3015και ολικής χολερυθρίνης=7.0, μεταβολική και αναπνευστική οξέωση

• Κ/Α αίματος(12/8/09):staph.epi

• Aντικατάσταση Cubicin από Voncon σε δοσολογία τροποποιημένη βάσει νεφρικήςλειτουργίας

• Εκ νέου καλλιέργειες

• 18/8/09: Eπανεκτίμηση με τα νέα δεδομένα ασθενούς• Ασθενής σηπτικός, αιμοδυναμικά ασταθής σε κρίσιμη κλινική κατάσταση

• Προτεινόμενες διαγνωστικές ενέργειες και θεραπευτικές παρεμβάσεις;

• 18/8/09:Eπανεκτίμηση με τα νέα δεδομένα ασθενούς

• Σηπτικό προφίλ-υπερδυναμική κυκλοφορία-ενδαγγειακά «άδειος» ασθενής, παρά το(+) ημερήσιο ισοζύγιο υγρών (+3lt),τριτοχωρικός, με επιδείνωση διούρησης και μεCO=7.3, CVP=11, SVR=780

• Ro θώρακος: εικόνα διάμεσου οιδήματος και πιθανής εισρόφησης

• Αύξηση ινότροπης υποστήριξης και αγγειοσύσπασης και μεγιστοποίησηφαρμακευτικής υποστήριξης για διασφάλιση διούρησης

• Αλλαγή Swan-Ganz και κ/α tip• Septifast• CT εγκεφάλου-θώρακα• Φαρυγγικό επίχρισμα για Influenza A H1/N1

• Τροποποίηση αντιμικροβιακής αγωγής:• Διακοπή Meronem• Διατήρηση Voncon• Έναρξη Tygacil και Flagyl

8

• 19/8/09:• CT Εγκεφάλου: ασαφής διαχωρισμός φαιάς-λευκής ουσίας

σύμπτωση φλοιωδών αυλάκων μετωπιαίων λοβώνσυμπίεση συστήματος πλαγίων κοιλιώνεξοίδηση εγκεφαλικής παρεγχυματικής ουσίας

• CT Θώρακα: συρρέουσες βρογχοκυψελιδικές εστίες άμφω, κυρίως στα κορυφαίαάνω λοβών (ως επί εισροφήσεως;) μικρές υπεζωκοτικές συλλογές άμφωηπατομεγαλία

(+)Γρίπη Α H1/N1

WBCs=46300, PLTs=140000, U=69, Cr=0.7, CPK=651, Na=132, CRP=223

Εναρξη Tamiflu 150mg/12hrs και Rebetol 200mg/12hrsΜέτρα μόνωσης

• 20/8/09• Αναζήτηση στοιχείων εκ του ιστορικού/εκ των οικείων του ασθενούς: αναφερόμενη

συμπτωματολογία «γριπώδους συνδρομής» από τον πατέρα του ασθενούς προ20ημέρου

• Tαυτοποίηση Gram(-) παθογόνου σε κ/α αίματος (18/8/09): pseudomonas aeruginosa

• Διακοπή Tygacil. Διατήρηση Voncon-Collistin-Flagyl. Προσθήκη Tazocin–Ecalta

• 20/8/09-23/8/09• Βαρύτατη κλινική εικόνα-Εμμένον εμπύρετο-Προιούσα επιδείνωση αιμοδυναμικής

κατάστασης υπό μείζονα ινότροπη υποστήριξη και αγγειοσύσπαση με παράλληληεμφάνιση υποξαιμίας και ολιγοανουρίας και επακόλουθη εκσεσημασμένη μεταβολικήοξέωση

• Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια – σηπτική καταπληξία

• Υποστήριξη με PRISMA• WBCs=35200, εμπύρετο (PRISMA, κουβέρτα ψύξης), CPK=356

• 23/8/09• Καρδιακή ανακοπή με υποκείμενο ρυθμό άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα

μεταπίπτουσα σε ασυστολία και ανεπιτυχής προσπάθεια καρδιοπνευμονικήςαναζωογόνησης διάρκειας 25-30min

9

ΝΕΑ ΓΡΙΠΠΗ Α (Η1Ν1) ΣΕΑΤΟΜΑ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ

ΝΟΣΟΓιώτα Λουρίδα

Παθολόγος-Εξειδικευόμενη στις ΛοιμώξειςΑ’Παθολογική Κλινική-Τμήμα Λοιμώξεων ΓΝΑ

«Γ.Γεννηματάς»

10

Influenza might act as an acute inflammatory and procoagulant stimulus transientlyaltering endothelial function.*

* Harskamp RE, van Ginkel MW. Acute respiratory tract infections: a potentialtrigger for the acute coronary syndrome. Ann Med 2008;40: 121–28.* Madjid M, Awan I, Ali M, Frazier L, Casscells W. Influenza and atherosclerosis: vaccination for cardiovascular disease prevention.Expert Opin Biol Ther 2005; 5:91–96.

11

Findings from this Review highlight the need to encourage vaccine uptake whereverindicated, especially in those people with diabetes (which increases the risk of acutemyocardial infarction) and existing cardiovascular disease, as recommended by theAmerican Heart Association and American College of Cardiology.

Limited observational evidence suggests that antiviral drugs might be protectiveagainst adverse cardiovascular outcomes in people with infl uenza infection, butthere is a lack of clear evidence of benefit from prospective trials

In conclusion, there is consistent evidence thatinfluenza triggers acute myocardial infarction and

cardiovascular death, and some evidence that influenzavaccines are effective at reducing the risk of cardiac

events in those patients with established cardiovasculardisease.

MMWR-ICU patients with severe novel infl.A(H1N1)virus infection –Michigan-June 2009

• 10 pts with H1N1+ARDS• 9/10 obese BMI≥30(7pts ≥40)• 5/10 pulmonary emboli• 9/10 MODS• 9/10 septic shock (vasopressors)• 6/9 ↑CPK( median 999, range 51-6572)• 3/10 died• Only 3/10 underlying conditions

July 2009

12

13

14

NEJM- Nov12, 2009

• Hospitalized patients with H1N1 Influenza in the USA, April-June 2009

• Overall 272, 25% in ICU, 7%died (median age 26)

• Only 5% ≥65 y.o.• 73% underlying condition(32% more at least 2)• Lung disease 36%>DM, Immunosuppression

15%> CVD 13%

Eurosurveillance-22 Oct 2009

• Pandemic H1N1 in Brazil-Analysis of the first 34.506 cases of ILI+SARI

• Pts with comorbidities had x 2 risk• 11,2 % mortality if confirmed H1N1+ILI+SARI• 11.494pts with comorbidities• 28,4% Chronic Lung disease• 17,2%Metabolic conditions• 13,7 % Cardiovascular disease (16,4% in all

ILI+SARI)

15

NEJM-The ANZIC Influenza investigators(ICUadmitted H1N1 cases in Australia-New Zealand)

• ICU admitted 683 of which• Lund disease 38%• BMI>35 28.6 %• CHF 10.5%• Other 28%• No predisposing conditions 31.7%

People with chronic cardiovascular disease and cerebrovascular disease (CVD) are atincreased risk of experiencing an acute exacerbation of disease during influenzaepidemics. People with chronic cardiovascular disease are at higher risk for both seasonal an2009 H1N1 influenza-related complicationsConsideration should be given for having adequate supplies of commonly usedcardiovascular medications for preventing and treating cardiovascular events.Health care providers should be aware that 2009 H1N1 influenza and seasonalinfluenza might produce increased numbers of cardiovascular events, leading toincreased hospitalizations and use of resources to treat acute coronary events, heartfailure, and stroke. Early empiric use of influenza antiviral medication is recommended for those atincreased risk of influenza complications who present with influenza-like symptoms. This includes adults aged 65 years or older and people with cardiovascular disease.

CDC guidance

16

ISHLT ADVISORY-J.Heart and lung transplantation 2009-Keypoints:

• Vaccination for both seasonal +H1N1 influenza (simultaneously)

• Test ALL potential donors with PCR• If symptoms/suspected immediately post-Tx ,

avoid monoclonal Ab, lower Corticosteroid dose, Oseltamivir 10 days

• H1N1 might have great impact in the number of Tx this year

17

ΝήπιοΝήπιο μεμε πυρετόπυρετό καικαι εξάνθημαεξάνθημα

ΣυρίδουΣυρίδου ΓαρυφαλλιάΓαρυφαλλιάΠαιδίατροςΠαιδίατροςΕξειδικευόμενηΕξειδικευόμενη ΛοιμωξιολογίαςΛοιμωξιολογίαςΒΒ ΠαιδιατρικήΠαιδιατρική ΚλινικήΚλινική ΠανεπιστημίουΠανεπιστημίου ΑθηνώνΑθηνώνΝοσΝοσ. . ΠαίδωνΠαίδων ««ΠΠ. & . & ΑΑ. . ΚυριακούΚυριακού»»

ΠαρούσαΠαρούσα νόσοςνόσος

ΆρρενΆρρεν 3,5 3,5 χρχρ μεμε πυρετόπυρετό απόαπό 44ημέρουημέρουοστρακιοειδέςοστρακιοειδές εξάνθημαεξάνθημα απόαπό 2424ώρουώρουαιμορραγικάαιμορραγικά στοιχείαστοιχεία στονστον ώμοώμο καικαι στηνστηνπλάτηπλάτημέτριαμέτρια επηρεασμένηεπηρεασμένη γενικήγενική κατάστασηκατάσταση

ΟικογενειακόΟικογενειακό--ΑτομικόΑτομικό ΙστορικόΙστορικό

ΤελειόμηνηΤελειόμηνη κύησηκύηση, , ΚΤΚΤ λόγωλόγω περιέλιξηςπεριέλιξηςομφαλίουομφαλίου, , ΒΓΒΓ: 2800: 2800 grgr, , ΠεριγεννητικήΠεριγεννητικήΠερίοδοςΠερίοδος ((--) ) ΑτομικόΑτομικό ιστορικόιστορικό: : ΝοσηλείαΝοσηλεία σεσε ηλικίαηλικία 1,5 1,5 χρόνωνχρόνων λόγωλόγω πυρετικώνπυρετικών σπασμώνσπασμώνΟικογενειακόΟικογενειακό ιστορικόιστορικό: : ελεύθεροελεύθερο

18

ΑντικειμενικήΑντικειμενική εξέτασηεξέταση

ΜέτριαΜέτρια επηρεασμένηεπηρεασμένη γενικήγενική κατάστασηκατάστασηΕξέρυθραΕξέρυθρα παρίσθμιαπαρίσθμια μεμε επίχρισμαεπίχρισμα δεξιάδεξιάΕρυθρότηταΕρυθρότητα δεδε τυμπανικούτυμπανικού υμέναυμέναΦυσιολογικόΦυσιολογικό αναπνευστικόαναπνευστικό ψιθύρισμαψιθύρισμαΔέρμαΔέρμα: : ΜικροκηλιδώδεςΜικροκηλιδώδες εξάνθημαεξάνθημα((οστρακιοειδέςοστρακιοειδές) ) μεμε στοιχείαστοιχεία αιμορραγικάαιμορραγικά, , συνοδευόμενοσυνοδευόμενο απόαπό ξηρότηταξηρότητα..ΛοιπάΛοιπά:: κφκφ

ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχοςεισαγωγήςεισαγωγής

ΓενικήΓενική αίματοςαίματοςΗΗCTCT: : 36.4 %36.4 %HGBHGB: : 12.1 12.1 g/dlg/dlMCV: MCV: 78.8 78.8 ΛευκάΛευκά: : 1080010800/ml /ml ((ΠΠ: : 87%87% ΛΛ::77%%ΜΜ: : 6 %6 %))PLTPLT: : 152000152000/ml/ml

ΓενικήΓενική ούρωνούρωνEBEB: : 10201020ΕρυθράΕρυθρά: : --ΠυοσφΠυοσφ: : --ΑιμοσφαιρίνηΑιμοσφαιρίνη: : --ΛεύκωμαΛεύκωμα: : +2+2NNιτρώδηιτρώδη: : --ΛευκοδιεστεράσηΛευκοδιεστεράση: : --

Strep test(+)Strep test(+)

BBιοχημικόςιοχημικός έλεγχοςέλεγχοςCRPCRP: : 156156 mg/lmg/lOOυρίαυρία: : 29 29 mg/dlmg/dlΚρεατΚρεατ: : 0.50.5 mg/dlmg/dlΚΚ: : 4.6 4.6 mEq/lmEq/lΝΝaa: : 132132 mEq/lmEq/lClCl: : 100 100 mEq/lmEq/lγγ--GTGT: : 11 11 U/lU/lSGOT: SGOT: 7474 U/lU/lSGPT: SGPT: 22 22 U/lU/lΓλυκόζηΓλυκόζη: : 76 mg/dl76 mg/dlCPK:CPK: 92 U/l92 U/l

ΔιαφορικήΔιαφορική ΔιάγνωσηΔιάγνωση

ΟστρακιάΟστρακιάΊωσηΊωσηKawasakiKawasakiΛοίμωξηΛοίμωξη απόαπό ρικέτσιεςρικέτσιες

19

ΜεΜε διάγνωσηδιάγνωση ΟστρακιάΟστρακιά

POS POS ΑντιβιοτικήΑντιβιοτική αγωγήαγωγήΠενικιλλίνηΠενικιλλίνη

22ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας

•επηρεασμένη γενικήκατάσταση•υψηλό πυρετό•υπόταση•πετεχειώδες -μικροκηλιδώδες εξάνθημα μεαπολέπιση•ψηλαφητό ήπαρδιαταραχές πήξηςaPTT:67,88”(26-40)

•Οροί αποκατάστασης ενδαγγειακού όγκου + FFP•Πενικιλλίνη και Κλινδαμυκίνη IV

Κ/α αίματος:Streptococcus pyogenes

33ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας

ΤΤoxicoxic shockshock syndromesyndromeΚαρδιολογικός έλεγχος: Καλή συσταλτικότητα Αρκοιλίας (FS:35%).Ήπια ανεπάρκεια μιτροειδούςβαλβίδας

γ-σφαιρίνη

•Α1:Απομόνωση στρεπτόκοκκου από στείρα περιοχή «αίμα»•Β1:Υπόταση•Β2: Γενικευμένο ερυθηματώδες εξάνθημα με απολέπιση

Ηπατική προσβολή με ↑ SGOT

20

44ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας

ΣημαντικήΣημαντική κλινικήκλινική βελτίωσηβελτίωσηΔεικτώνΔεικτών λοίμωξηςλοίμωξης

κκ//αα αίματοςαίματος ((ΕΕ σεσε : : αμπικιλλίνηαμπικιλλίνη, , κεφοταξίμηκεφοταξίμη, , οφλοξασίνηοφλοξασίνη, , κλινδαμυκίνηκλινδαμυκίνη, , ερυθρομυκίνηερυθρομυκίνη, , βανκομυκίνηβανκομυκίνη, , ΑΑ σεσε : : κοκο--τριμοξαζόλητριμοξαζόλη))

ΕπόμενεςΕπόμενες κκ//εςες αίματοςαίματος στείρεςστείρες

ΔιακοπήΔιακοπή κλινδαμυκίνηςκλινδαμυκίνης

66ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας

ΥποτροπήΥποτροπή τηςτης κλινικήςκλινικής τουτου κατάστασηςκατάστασηςΔιερεύνησηΔιερεύνηση μεμε πλήρηπλήρη έλεγχοέλεγχο λοίμωξηςλοίμωξης

ΝέαΝέα ΔεικτώνΔεικτών λοίμωξηςλοίμωξης

Αλλαγή αγωγής σε Κεφοταξίμη-Κλινδαμυκίνη

21

77ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας

ΝέοΝέο σύμπτωμασύμπτωμα ΠόνοςΠόνος ΔΕΔΕ τραχηλικήςτραχηλικήςχώραςχώρας

ΩΡΛΩΡΛ εκτίμησηεκτίμησηΑΑ//αα πλάγιαπλάγια τραχήλουτραχήλου: : κφκφ

ΔιερεύνησηΔιερεύνηση

ΑΑ//αα θώρακοςθώρακος: : κφκφUSUS κοιλίαςκοιλίας: : κφκφΚαρδιολογικήΚαρδιολογική ::ΚαλήΚαλή συσταλτικότητασυσταλτικότητα AAΡΡ κοιλίαςκοιλίας((FS:36FS:36%). %). ΒαλβίδεςΒαλβίδες χωρίςχωρίς εκβλαστήσειςεκβλαστήσεις. . ΑπουσίαΑπουσία περικαρδιακούπερικαρδιακού υγρούυγρού. . USUS τραχήλουτραχήλου::εικόναεικόνα συμβατήσυμβατή μεμε παραμονήπαραμονή βραγχιακούβραγχιακού τόξουτόξου((πιθανόνπιθανόν 44ουου δεξιούδεξιού)) σεσε φάσηφάση φλεγμονήςφλεγμονής..

22

ΔιερεύνησηΔιερεύνησηMRIMRI τραχήλουτραχήλου: :

ΕικόναΕικόνα φλεγμονώδουςφλεγμονώδους εξεργασίαςεξεργασίας τουτου τραχήλουτραχήλουμεμε συμμετοχήσυμμετοχή ενεν τωτω βάθηβάθη καικαι επιπολήςεπιπολής δομώνδομών..

ΗΗ εικόναεικόνα θαθα μπορούσεμπορούσε νανα αφοράαφορά σεσε βακτηριακήβακτηριακήτραχηλικήτραχηλική φλεγμονήφλεγμονή ((κυτταρίτιδακυτταρίτιδα, , μυοσίτιδαμυοσίτιδα, , fascfasciiitisitis))

ΗΗ κατανομήκατανομή τηςτης αλλοίωσηςαλλοίωσης απόαπό τοντονυποφάρυγγαυποφάρυγγα καικαι τοτο δεξιόδεξιό απιοειδήαπιοειδή κόλποκόλπο μέχριμέχριτοτο ανώτεροανώτερο μεσοθωράκιομεσοθωράκιο έμπροσθενέμπροσθεν τουτουστερνοκλειδομαστοειδούςστερνοκλειδομαστοειδούς θέτουνθέτουν τοτο ενδεχόμενοενδεχόμενοτηςτης παραμονήςπαραμονής υπολείμματοςυπολείμματος τουτου δεξιούδεξιού 44ουουβραγχιακούβραγχιακού τόξουτόξου. .

23

ΣυνοπτικάΣυνοπτικά

ΑγόριΑγόρι 3,5 3,5 ετώνετών εισέρχεταιεισέρχεται μεμε εικόναεικόναοστρακιάςοστρακιάς, , εξελίσσεταιεξελίσσεται σεσε ΤΤoxicoxic SShockhockSSyndromeyndrome καικαι στηστη συνέχειασυνέχεια διαπιστώνεταιδιαπιστώνεταιφλεγμονήφλεγμονή στηνστην περιοχήπεριοχή τουτου τραχήλουτραχήλου μεμεστοιχείαστοιχεία μυοσίτιδαςμυοσίτιδας καικαι fascifasciiitistis σεσε έδαφοςέδαφοςπαραμονήςπαραμονής πιθανώςπιθανώς 44ουου βραγχιακούβραγχιακούτόξουτόξου..

ΘεραπευτικόΘεραπευτικό πλάνοπλάνο

ΜεΜε διάγνωσηδιάγνωση:: TSLSTSLS--FasciitisFasciitis σεσε έδαφοςέδαφοςπαραμονήςπαραμονής 44ουου ΒραγχιακούΒραγχιακού τόξουτόξου

ΑγωγήΑγωγή αντιμικροβιακήαντιμικροβιακή 6/526/52ΧημειοπροφύλαξηΧημειοπροφύλαξη

ΧειρουργικήΧειρουργική αποκατάστασηαποκατάσταση

24

ΠορείαΠορεία

ΣταδιακήΣταδιακή βελτίωσηβελτίωση κλινικήςκλινικής κατάστασηςκατάστασης

Ακολούθησαν επαναληπτικά US της περιοχής για τηνπαρακολούθηση της φλεγμονής, τα οποία ανέδειξαν σταδιακήβελτίωση ένα μήνα μετά.

2η MRI τραχήλου 40 ημέρες μετά την πρώτη:Μεγάλου βαθμού βελτίωση απεικονιστικών ευρημάτωνφλεγμονώδους εξεργασίας δεξιάς πλάγιας τραχηλικής χώρας

25

ΧειρουργικόΧειρουργικό πλάνοπλάνοΥπόΥπό γενικήγενική αναισθησίααναισθησία ενδοσκοπικήενδοσκοπική διερεύνησηδιερεύνησηφάρυγγαφάρυγγα γιαγια αναγνώρισηαναγνώριση ανατομικώνανατομικών δομώνδομών--

πιθανήςπιθανής επικοινωνίαςεπικοινωνίας, , απέβηαπέβη αρνητικόςαρνητικός

ΠρογραμματισμόςΠρογραμματισμός ανοικτούανοικτού χειρουργείουχειρουργείου: : στονστονπροεγχειρητικόπροεγχειρητικό έλεγχοέλεγχο δενδεν απεικονίζεταιαπεικονίζεται πλέονπλέον οο

πόροςπόρος

ΥπόλειμμαΥπόλειμμα 44ουου βραγχιακούβραγχιακού τόξουτόξου19721972--σήμερασήμερα: 3: 333 αναφορέςαναφορές σεσεπαιδιατρικόπαιδιατρικό πληθυσμόπληθυσμό ((case reports, case series)case reports, case series)<100 <100 συνολικάσυνολικά στοστο γενικόγενικό πληθυσμόπληθυσμόΕντόπισηΕντόπιση: >90% : >90% ΑΡΑΡΣυνηθέστερΣυνηθέστερoo: : υπόλειμμαυπόλειμμα 22ουου βραγχιακούβραγχιακού τόξουτόξου

ΑνατομίαΑνατομία

KKλινικήλινική εικόναεικόνα: :

•• κύστηκύστη τραχήλουτραχήλου ασυμπτωματικήασυμπτωματική(5%)(5%)•• υποτροπιάζουσαυποτροπιάζουσα τραχηλικήτραχηλικήφλεγμονήφλεγμονή συνήθωςσυνήθως μεμε δερματικόδερματικόσυρίγγιοσυρίγγιο (2%)(2%)•• απόστημααπόστημα (42%)(42%)•• οξείαοξεία πυώδηςπυώδης θυρεοειδίτιδαθυρεοειδίτιδα (45%)(45%)συνήθωςσυνήθως μετάμετά απόαπό λοίμωξηλοίμωξη ΑΑΣΑΑΣ•• συριγμόςσυριγμός καικαι αναπνευστικήαναπνευστικήδυσχέρειαδυσχέρεια ((νεογνάνεογνά)(3)(3%)%)•• σπάνιασπάνια μεσοθωρακίτιδαμεσοθωρακίτιδα, , οπισθοφαρυγγικόοπισθοφαρυγγικό απόστημααπόστημα, , κυτταρίτιδακυτταρίτιδα

￫￫ ΣπάνιαΣπάνια ηη οξείαοξεία πυώδηςπυώδης θυρεοειδίτιδαθυρεοειδίτιδα σταστα παιδιάπαιδιά, , ελέγχεταιελέγχεται πάνταπάντα γιαγια βραγχιακήβραγχιακή κύστηκύστη ήή συρίγγιοσυρίγγιο￫￫ΣυχνήΣυχνή ηη υποτροπήυποτροπή τηςτης φλεγμονήςφλεγμονής (33(33--60%), 60%), χωρίςχωρίςαποκατάστασηαποκατάσταση

ΔενΔεν αναφέρεταιαναφέρεται στηστη βιβλιογραφίαβιβλιογραφία υπόλειμμαυπόλειμμα 44ουου βραγχβραγχ. . τόξουτόξου καικαι NFNF

ΔιάγνωσηΔιάγνωση1) 1) οισοφαγογράφημαοισοφαγογράφημα : : μπορειμπορει αρνητικόαρνητικό στηνστην οξείαοξεία φάσηφάση λόγωλόγω απόφραξηςαπόφραξηςτουτου συριγγίουσυριγγίου απόαπό τοτο περιβάλλονπεριβάλλον οίδημαοίδημα τωντων μαλακώνμαλακών ιστώνιστών2) 2) άμεσηάμεση λαρυγγοσκόπησηλαρυγγοσκόπηση: : ανάδειξηανάδειξη επικοινωνίαςεπικοινωνίας μεμε στοματοφάρυγγαστοματοφάρυγγα3) 3) USUS :: στηνστην περιοχήπεριοχή τουτου θυρεοειδούςθυρεοειδούς υποηχογενήςυποηχογενής περιοχήπεριοχή￫απόστημα￫απόστημα, , πόροςπόρος ήή φυσαλίδεςφυσαλίδες αέρααέρα στηνστην περιοχήπεριοχή τουτου αποστήματοςαποστήματος ((χειρισμόςχειρισμόςValsalvaValsalva))4) 4) CT CT ήή ΜΜRIRI: : αέραςαέρας ήή φλεγμονήφλεγμονή κατακατα μήκοςμήκος τωντων ανατομικώνανατομικών δομώνδομών, , απόστημααπόστημα, , φυσαλίδεςφυσαλίδες αέρααέρα στηνστην κοιλότητακοιλότητα

ΚαλΚαλ//ειαεια μετάμετά απόαπό παρακέντησηπαρακέντηση ήή σεσε συρίγγιοσυρίγγιο: : αερόβιααερόβια (57%): (57%): Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Streptococcus sp, Staphylococcus sp, HaemophilusHaemophilussp, sp, KlebsiellaKlebsiella, E. Coli, P. , E. Coli, P. aeruginosaaeruginosa, Proteus, , Proteus, CitrobacterCitrobacterαναερόβιααναερόβια (6%): (6%): E. E. corrodenscorrodens, , BacteroidesBacteroides sp, sp, ActinomycesActinomycesodontolyticusodontolyticusμικτήμικτή (25%)(25%)

26

ΑπεικονιστικάΑπεικονιστικά ευρήματαευρήματα

Barium esophagography shows a sinus tract(arrowhead ) that originates from the apex of leftpyriform sinus (arrow) extending caudally into the softtissue of the left side of the neck .

Fistula opening into the left pyriform sinus.

ΘεραπευτικόςΘεραπευτικός αλγόριθμοςαλγόριθμος

Νicougar K et al, J Pediatr Surg 2009

Υποτροπή μετά από παροχέτευση: 89%

Υποτροπή μετά από ανοιχτό χειρουργείοχωρίς μερική θυρεοειδεκτομή: 15%

Υποτροπή μετά από ανοιχτό χειρουργείομε μερική θυρεοειδεκτομή: 8%

TSSTSSΠολυσυστηματικήΠολυσυστηματική νόσοςνόσος ταχείαςταχείας έναρξηςέναρξης, , μεμε πυρετόπυρετό, , ρίγοςρίγος, , υπότασηυπόταση καικαι εξάνθημαεξάνθημαΟφείλεταιΟφείλεται σεσε βακτηριακήβακτηριακή τοξίνητοξίνηΑίτιαΑίτια: : StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus & & StreptococcusStreptococcuspyogenespyogenes ((ToxicToxic shockshock--likelike syndromesyndrome TSLSTSLS).).ΠύληΠύλη εισόδουεισόδου: : δέρμαδέρμα, , κόλποςκόλπος, , φάρυγγαςφάρυγγαςΗΗ νόσοςνόσος προέρχεταιπροέρχεται απόαπό τηντην τοξίνητοξίνη πουπου δραδρα ωςωςυπεραντιγόνουπεραντιγόνο, , μεμε αποτέλεσμααποτέλεσμα τηντην ενεργοποίησηενεργοποίησηπολυκλωνικώνπολυκλωνικών ΤΤ κυττάρωνκυττάρων . >20% . >20% τωντων ΤΤ--κυττάρωνκυττάρωντουτου σώματοςσώματος μπορούνμπορούν νανα ενεργοποιηθούνενεργοποιηθούν ταυτόχροναταυτόχρονα. . ΑυτόΑυτό προκαλείπροκαλεί τοντον καταιγισμόκαταιγισμό απελευθέρωσηςαπελευθέρωσηςκυτοκινώνκυτοκινών ακολουθούμενηακολουθούμενη απόαπό πολυσυστηματικήπολυσυστηματική νόσονόσο. .

Σε 20% στην έναρξη μπορεί ναυπάρχει μια γριππώδης συνδρομή

27

ΕπιδημιολογίαΕπιδημιολογία

11--5 5 //100,000100,000 γυναίκεςγυναίκες μεμεέμμηνοέμμηνο ρύσηρύση

7777--93% 93% σεσε γυναίκεςγυναίκες(41% (41% τωντων οποίωνοποίων 1313--19 19 χρχρ))

1,51,5--5,2/105,2/100,0000,000 μεμε GASGASδιεισδυτικήδιεισδυτική λοίμωξηλοίμωξη..AAπόπό αυτούςαυτούς 88--14% 14% μπορείμπορεί νανα εμφανίσουνεμφανίσουνTSSTSS

τοτο 50% 50% τωντων ασθενώνασθενώνμπορείμπορεί νανα εμφανίζουνεμφανίζουνφλεγμονήφλεγμονή μαλακώνμαλακών ιστώνιστών, , κυτταρίτιδακυτταρίτιδα, , φλεγμονήφλεγμονήπεριτονιώνπεριτονιών ((fascifasciιιtistis))

STSS TSLS

ΑίτιαΑίτια TSLSTSLS

ΣτρεπτοκοκκικήΣτρεπτοκοκκική πυρετογόνοςπυρετογόνοςεξωτοξίνηεξωτοξίνη AA, , B (B (speCspeC, , speFspeF, , speGspeG, , smeZsmeZ, SSA, MF), SSA, MF)ooρότυποιρότυποι ΜΜ11, 2, 3, 12, 28, 2, 3, 12, 2845 45 διαφορετικοίδιαφορετικοί γενότυποιγενότυποι υπεύθυνοιυπεύθυνοι γιαγιαTSLTSLS S καικαι NFNF. . ΣυνηθέστεροςΣυνηθέστερος ￫￫ emmemm11 (37% (37% καικαι 31% 31% αντίστοιχααντίστοιχα), ), συχνόςσυχνός ￫￫ emmemm33 (17% (17% καικαι 14%, 14%, αντίστοιχααντίστοιχα). ).

LukaLuka--HarariHarari B et al, J B et al, J ClinClin MicrobiolMicrobiol. 2009 . 2009

emm type distribution among 10 of the countries participating in the Strep-EURO program in the years 2003 and 2004. The numbers of isolates from each country are indicated beneath each bar. (A) Distribution of the 10 most prevalent emm types within each country and overall, with and without the isolates from the United Kingdom. The overall 10 most prevalent types are indicated on the bar for the total, and other types present in each country are indicated. (B) Distribution of the overall 10 most prevalent emmtypes. The types present when the type made up more than 5% of all types within a country are indicated by the numbers in the figure. Country abbreviations: CZE, Czech Republic; DNK, Denmark; FIN, Finland; FRA, France; GER, Germany; GRC, Greece; ITA, Italy; ROU, Roumania; SWE; Sweden; UK, the United Kingdom.

Luka-Harari B et al, J Clin Microbiol. 2009

Strep-EURO Study Group

28

ΠροδιαθεσικοίΠροδιαθεσικοί παράγοντεςπαράγοντες TSLSTSLS

ΔερματικέςΔερματικές λοιμώξειςλοιμώξειςΧειρουργικάΧειρουργικά τραύματατραύματαΦαρυγγίτιδαΦαρυγγίτιδαΛοίμωξηΛοίμωξη απόαπό ανεμευλογιάανεμευλογιάΛοίμωξηΛοίμωξη απόαπό γρίπηγρίπηΛήψηΛήψη ΜΣΑΦΜΣΑΦ

TSLSTSLS ΔιαγνωστικάΔιαγνωστικά κριτήριακριτήρια

A: A: ΑπομόνωσηΑπομόνωσηστρεπτόκοκκουστρεπτόκοκκου groupgroup A A 1.1. ΑπόΑπό στείραστείρα περιοχήπεριοχή

((αίμααίμα, , ΕΝΥΕΝΥ, , πλευριτικόπλευριτικό υγρόυγρό, , περιτοναϊκόπεριτοναϊκό υγρόυγρό, , τεμάχιοτεμάχιοβιοψίαςβιοψίας ιστούιστού) )

2.2. ΑπόΑπό μημη στείραστείρα περιοχήπεριοχή((φάρυγγαφάρυγγα, , κόλποκόλπο, , πτύελαπτύελα, , επιφανειακέςεπιφανειακές δερματικέςδερματικέςβλάβεςβλάβες))

B: B: ΚλινικάΚλινικά σημείασημεία::1.1. ΥπότασηΥπόταση

ΣΑΠΣΑΠ<90<90 mm mm HgHg στουςστουςενήλικεςενήλικες ήή<5<5ηη ΕΘΕΘ γιαγια τηντην ηλικίαηλικίαγιαγια τατα παιδιάπαιδιά

2.2. ΚλινικήΚλινική εικόναεικόνα καικαιπαθολογικάπαθολογικά ΕΕ//ΕΕ((≥≥ 2 2 απόαπό τατα κάτωθικάτωθικριτήριακριτήρια **))

Σίγουρη διάγνωση όταν A1, B1, και B2 συγχρόνωςΠιθανή όταν A2, B1, και B2 συγχρόνως

B2:B2: ≥≥22 κλινικάκλινικά ήή εργαστηριακάεργαστηριακά ευρήματαευρήματα

ΝεφρικήΝεφρική προσβολήπροσβολή μεμε ↑↑ ουρίαςουρίας ήή κρεατινίνηςκρεατινίνης xx2, 2, ήή άσηπτηάσηπτηπυουρίαπυουρίαΗπατικήΗπατική προσβολήπροσβολή μεμε ↑↑ χολερυθρίνηςχολερυθρίνης ήή SGOTSGOT ,SGPT x2,SGPT x2ΘρομβοκυτοπενίαΘρομβοκυτοπενία μεμε αιμοπετάλιααιμοπετάλια < 100.000< 100.000//mLmLARDSARDS –– ΔιάγνωσηΔιάγνωση βάσειβάσει::(1) (1) οξείαοξεία εμφάνισηεμφάνιση διάχυτωνδιάχυτων πνευμονικώνπνευμονικών διηθήσεωνδιηθήσεων καικαιυποξαιμίαςυποξαιμίας απουσίααπουσία καρδιακήςκαρδιακής ανεπάρκειαςανεπάρκειας,,(2) (2) ενδείξειςενδείξεις διάχυτηςδιάχυτης τριχοειδικήςτριχοειδικής διαφυγήςδιαφυγής μεμε εκδήλωσηεκδήλωση οξείαςοξείαςεμφάνισηςεμφάνισης γενικευμένουγενικευμένου οιδήματοςοιδήματος(3) (3) πλευριτικήπλευριτική ήή περιτοναϊκήπεριτοναϊκή συλλογήσυλλογή μεμε υπολευκωματιναιμίαυπολευκωματιναιμίαΝέκρωσηΝέκρωση μαλακώνμαλακών ιστώνιστών, , όπωςόπως ηη νεκρωτικήνεκρωτική fasciitisfasciitis, , μυοσίτιδαμυοσίτιδα, , ήήγάγγραιναγάγγραιναΈναΈνα γενικευμένογενικευμένο ερυθηματώδεςερυθηματώδες εξάνθημαεξάνθημα μεμε απολέπισηαπολέπιση

Stevens DL, Uptodate 2009

29

ΔιαφορικήΔιαφορική διάγνωσηδιάγνωση TSSTSS::KawasakiKawasakiΤοξικήΤοξική επιδερμικήεπιδερμική νεκρόλυσηνεκρόλυσηΠολύμορφοΠολύμορφο ερύθημαερύθημαΦαρμακευτικόΦαρμακευτικό εξάνθημαεξάνθημαΣΕΛΣΕΛΜηνιγγιτιδοκοκκικέςΜηνιγγιτιδοκοκκικές λοιμώξειςλοιμώξειςΙλαράΙλαράΛοιμώξειςΛοιμώξεις αποαπο αδενοιόαδενοιόΆλλεςΆλλες λοιμώξειςλοιμώξεις ((ερλιχίωσηερλιχίωση, , κηλιδώδηςκηλιδώδης πυρετόςπυρετόςβραχωδώνβραχωδών ορέωνορέων, , λεπτοσπείρωσηλεπτοσπείρωση))

ΘεραπείαΘεραπεία TSLSTSLSΣυμπτωματικήΣυμπτωματική & & υποστήριξηυποστήριξηΑντιμικροβιακάΑντιμικροβιακάπενικιλλίνηπενικιλλίνη καικαι κλινδαμυκίνηκλινδαμυκίνη. .

ΗΗ προσθήκηπροσθήκη κλινδαμυκίνηςκλινδαμυκίνης προσφέρειπροσφέρει καλύτερακαλύτερα αποτελέσματααποτελέσματα απόαπότηντην πενικιλλίνηπενικιλλίνη μόνημόνη τηςτης..

γγ--σφαιρίνησφαιρίνηΣεΣε NF NF επιπλέονεπιπλέον: :

ΧειρουργικόςΧειρουργικός καθαρισμόςκαθαρισμόςΥπερβαρικόΥπερβαρικό οξυγόνοοξυγόνο

ΚορτικοστεροειδήΚορτικοστεροειδή??ΠειραματικάΠειραματικά σεσε ζώαζώα: : πεντοξυφιλλίνηπεντοξυφιλλίνη ((αναστολέαςαναστολέαςκυτταροκινώνκυτταροκινών)), anti, anti--TNF TNF ΑΑbb

Stevens DL, Uptodate 2009

ΘεραπείαΘεραπεία ΤΤSLSSLSΑναγκαιότηταΑναγκαιότητα κλινδαμυκίνηςκλινδαμυκίνης::

ΕπηρεάζεταιΕπηρεάζεται λιγότερολιγότερο απόαπό τοτο βακτηριακόβακτηριακό φορτίοφορτίοσυγκριτικάσυγκριτικά μεμε τιςτις ββ--λακτάμεςλακτάμες..ΚαταστέλλειΚαταστέλλει τηντην παραγωγήπαραγωγή τοξινώντοξινώνΚαταστέλλειΚαταστέλλει τηντην παραγωγήπαραγωγή κυτοκινώνκυτοκινών απόαπό ταταμονοκύτταραμονοκύτταραΑναστέλλειΑναστέλλει τηντην σύνθεσησύνθεση τωντων πρωτεϊνώνπρωτεϊνών πουπου συνδέονταισυνδέονταιμεμε πενικιλλίνηπενικιλλίνη ((penicillinpenicillin--bindingbinding proteinsproteins). ). ΈχειΈχει μεγαλύτερημεγαλύτερη διάρκειαδιάρκεια δράσηςδράσης μετάμετά τητη διακοπήδιακοπή τηςτηςαγωγήςαγωγής ((postantibioticpostantibiotic effecteffect).).

Stevens DL, Uptodate 2009

30

ΕπιπλοκέςΕπιπλοκές TSLSTSLS

Νεφρική δυσλειτουργία σε 48-72 ώρεςARDS (55%) ΔΕΠWaterhouse-Friederichsen S.Θάνατος (30%)

Σπανίως καρδιακή ανεπάρκεια , πνευμονικό οίδημα

ΠρόγνωσηΠρόγνωση

STSSSTSS::ΗΗ πλειοψηφίαπλειοψηφία έχειέχει

καλήκαλή έκβασηέκβαση

ΘνητότηταΘνητότητα 3.3% 3.3%

TSLSTSLS : : ΧειρότερηΧειρότερη πρόγνωσηπρόγνωση

απόαπό τοτο STSSSTSS

ΘνητότηταΘνητότητα 30%30%

Τοdd J. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2003

ΝεκρωτικήΝεκρωτική FasciitisFasciitis ((ΝΝF)F)

ΕπιδημιολογίαΕπιδημιολογία

8% 8% τωντων διεισδυτικώνδιεισδυτικών GAS GAS λοιμώξεωνλοιμώξεων στοστο γενικόγενικόπληθυσμόπληθυσμό ((LamagniTLLamagniTL et et al,,Jal,,J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2008)2008)

4% 4% τωντων διεισδυτικώνδιεισδυτικών GAS GAS λοιμώξεωνλοιμώξεων σεσεπαιδιατρικόπαιδιατρικό πληθυσμόπληθυσμό (0,08:100.000 (0,08:100.000 παιδιάπαιδιά//χρόνοχρόνο) ) ((FrustesFrustes--Morales A et al, Arch Morales A et al, Arch DermatolDermatol 2002)2002)

31

ΝεκρωτικήΝεκρωτική FasciitisFasciitis((ΝΝF)F)

πολυμικροβιακήπολυμικροβιακή αιτιολογίααιτιολογία ((αερόβιααερόβια--αναερόβιαναερόβιαα: : StaphStaph. . AureusAureus, , streptococci, streptococci, enterococcienterococci, E. coli, , E. coli, KlebsiellaKlebsiella, Proteus sp, , Proteus sp, PeptostreptococcusPeptostreptococcus sp, sp, PrevotellaPrevotella, , PorphyromonasPorphyromonas sp, sp, BacteroidesBacteroides fragilisfragilis, Clostridium sp), Clostridium sp)συσχέτισησυσχέτιση μεμε χειρουργικέςχειρουργικές επεμβάσειςεπεμβάσεις, , ΣΔΣΔ, , περιφερικήπεριφερικήαγγειοπάθειααγγειοπάθεια, o, oμφαλίτιδαμφαλίτιδα σταστα νεογνάνεογνάΕντόπισηΕντόπιση: : άκραάκρα, , αυχέναςαυχένας, , πρόσωποπρόσωπο, , περίνεοπερίνεο ((γάγγραιναγάγγραιναFournier)Fournier)ΘνητότηταΘνητότητα 21%21%

TTύποςύπος IIII

GroupGroup A A streptococcusstreptococcus, , ΜΜRSA RSA 50% 50% συσχέτισησυσχέτιση μεμε ΤΤSSSSTTυφλόυφλό τραύματραύμα, , ΕΦΕΦ ναρκωτικάναρκωτικά, , θλαστικόθλαστικό τραύματραύμα, , χειρουργικέςχειρουργικέςεπεμβασειςεπεμβασεις, , τοκετόςτοκετός, , εγκαύματαεγκαύματα, , MMΣΑΦΣΑΦ,, ανεμευλογιάανεμευλογιά, , ανοσοκαταστολήανοσοκαταστολή ((ΟΛΛΟΛΛ))ΘνητότηταΘνητότητα 1414--34% (34% (υψηλότερηυψηλότερη σεσε συνύπαρξησυνύπαρξη ΤΤSS)SS)

Tύπος Ι

Stevens DL,Uptodate 2009

ΤραχηλικήΤραχηλική ΝΝFF

ΣυνήθωςΣυνήθως τύπουτύπου ΙΙ--πολυμικροβιακήςπολυμικροβιακής αιτιολογίαςαιτιολογίας

78% 78% μετάμετά απόαπό οδοντικήοδοντική φλεγμονήφλεγμονή, 22% , 22% μετάμετά απόαπόφλεγμονήφλεγμονή στοματοφάρυγγαστοματοφάρυγγα ήή επέμβασηεπέμβαση--τραύματραύμα στηνστηνπεριοχήπεριοχή

ΕπέκτασηΕπέκταση στοστο πρόσωποπρόσωπο (22%), (22%), κατώτερηκατώτερη περιοχήπεριοχήτραχήλουτραχήλου (56%), (56%), μεσοθωράκιομεσοθωράκιο (40%)(40%)

KKίνδυνοςίνδυνος σσυμπίεσηυμπίεση τραχείαςτραχείας, , ρήξηρήξη καρωτίδαςκαρωτίδας

ΜαΜαthieuthieu D et al. D et al. ClinClin Infect Infect DisDis 19951995

GASGAS--NF NF σεσε παιδικόπαιδικό πληθυσμόπληθυσμό

Minodier P et al, Ped Infect Dis J 2009

32

NF NF καικαι ανεμευλογιάανεμευλογιά

EEωςως 37% 37% διεισδυτικώνδιεισδυτικών GAS GAS λοιμώξεωνλοιμώξεων στασταπαιδιάπαιδιά σχετίζεταισχετίζεται μεμε ανεμευλογιάανεμευλογιά44--6 6 ημημ μετάμετά τηντην έκθυσηέκθυση τουτου εξανθήματοςεξανθήματοςΠαράγοντεςΠαράγοντες κινδύνουκινδύνου::

υποτροπήυποτροπή πυρετούπυρετού ήή πυρετόςπυρετός μετάμετά τητη 22ηη ημημ νόσουνόσουάσθμαάσθμαέκζεμαέκζεμα22οο ενδοοικογενειακόενδοοικογενειακό κρούσμακρούσμακαθυστερημένηκαθυστερημένη επίσκεψηεπίσκεψη στοστο γιατρόγιατρό

Davis HD, Can J Infect Dis 2001

NF IINF II--ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΜεΜε πύληπύλη εισόδουεισόδου: : λύσηλύση δέρματοςδέρματος μετάμετά απόαπόεπέμβασηεπέμβαση--τραυματισμότραυματισμόΧωρίςΧωρίς εμφανήεμφανή πύληπύλη εισόδουεισόδου: : αιματογενώςαιματογενώςαπόαπό τοτο φάρυγγαφάρυγγα στοστο σημείοσημείο τραύματοςτραύματος

GAS M1, M3 GAS M1, M3 YYπεραντιγόναπεραντιγόνα ΑΑ, , ΒΒ, , CC ((speFspeF, , speGspeG, , smeZsmeZ) ) ++ΜΗΜΗC II C II τμήματμήμα αντιγονοπαρουσιαστικώναντιγονοπαρουσιαστικώνκυττάρωνκυττάρων+ + V V ββ τμήματμήμα ΤΤ cell receptor cell receptor κυτταροκίνεςκυτταροκίνες ((TNFTNF--a, IL1, IL6, IL2, a, IL1, IL6, IL2, TNFbTNFb))

Stevens DL, Uptodate 2009

ΚλινικήΚλινική εικόναεικόνα NFNF

ανεξήγητοςανεξήγητος πόνοςπόνος μεμε αυξανόμενηαυξανόμενη έντασηένταση(100(100%) %) ερύθημαερύθημα ((εντοπισμένοεντοπισμένο ήή διάχυτοδιάχυτο) (100%), ) (100%), οίδημαοίδημα (100%), (100%), αιμορραγικέςαιμορραγικές φυσαλίδεςφυσαλίδες--φλύκταινεςφλύκταινες (64%), (64%), ορώδειςορώδεις φυσαλίδεςφυσαλίδες (36%), (36%), κριγμόςκριγμός (10%) (10%) πυρετόςπυρετός (92%)(92%)έμετοιέμετοι, , διάρροιεςδιάρροιες (54%)(54%)κακουχίακακουχία, , μυαλγίεςμυαλγίες, , υπότασηυπόταση (33%)(33%)διαταραχέςδιαταραχές νοητικούνοητικού επιπέδουεπιπέδου (15%)(15%)

Fustes-Morales A et al, Arch Dermatol 2002

33

ΔΔΔΔ λοιμώξεωνλοιμώξεων μυώνμυών--περιτονιώνπεριτονιώνΜυοσίτιδαΜυοσίτιδα((ιογενήςιογενής--παρασιτικπαρασιτικήή))

ΠυομυοσίτιδαΠυομυοσίτιδαAAεριογόνοςεριογόνοςγάγγραιναγάγγραινα

ΤύποςΤύπος ΙΙΙΙνεκρωτικήνεκρωτικήfasciitisfasciitis

ΤύποςΤύπος ΙΙνεκρωτικήνεκρωτικήfasciitisfasciitis

ΚλινικάΚλινικάευρήματαευρήματα

------+/+/--++++++++ΣΔΣΔ----++++(4)++++(4)+/+/--(3)(3)++++++++ΠύληΠύλη εισόδουεισόδου

____++++++++--++++ΚριγμόςΚριγμός((αέραςαέρας στουςστουςιστούςιστούς))

++++++++++++++++++++++++ΤοξικότηταΤοξικότητα

++++++++++++++++++++(2)++++(2)++++ΕντοπισμένοΕντοπισμένοάλγοςάλγος

++++(1)++++(1)++++++++ΔιάχυτοΔιάχυτοάλγοςάλγος

++++++++++++++++++++++++++ΠυρετόςΠυρετός

1. ιός γρίπης :διάχυτη μυαλγία, τριχίνωση: άλγος έντονο και μπορεί εντοπισμένο2. ΝF II: έντονο άλγος, ΝF I: άλγος όχι έντονο λόγω νευροπάθειας ΣΔ3. 50% με NF–GAS χωρίς πύλη εισόδου4. Σε μετατραυματική λόγω Clostridium perfringens, C. septicum, or C. histolyticum .Η αυτόματηλόγω C. septicum συνήθως χωρίς πύλη εισόδου- βακτηριαιμία μετά από εντερική λοίμωξη.

ΠαρακλινικόςΠαρακλινικός έλεγχοςέλεγχοςRisk score Risk score βάσειβάσει ΕΕ//ΕΕ γιαγια διάγνωσηδιάγνωση NFNF

CRPCRP≥≥150 mg/l (4)150 mg/l (4)WBC 15000WBC 15000--25000/ml (1) 25000/ml (1) ήή >25000/ml (2)>25000/ml (2)HbHb 1111--13,5 g/dl (1) 13,5 g/dl (1) ήή ≤≤11 g/dl11 g/dl (2)(2)Na<135 Na<135 meq/lmeq/l (2)(2)CreaCrea >1,6 mg/dl (2)>1,6 mg/dl (2)GluGlu>180 mg/dl>180 mg/dl (1)(1)

Score Score ≥≥ 66:: υποψίαυποψία γιαγια NF,NF, Score Score ≥≥ 8: 8: υψηλήυψηλή προγνωστικήπρογνωστική αξίααξία

ΚαλΚαλ//ειεςειες αίματοςαίματος: + 60% : + 60% ΝΝFII, FII, + + 20% NFI20% NFIKKαλαλ//ειςεις δερμδερμ. . βλάβηςβλάβης--φυσαλίδαςφυσαλίδας

ΑπεικονιστικόςΑπεικονιστικόςΑΑ//αα μαλακώνμαλακών μορίωνμορίων, , U/S, CT, MRI U/S, CT, MRI πάχυνσηπάχυνση περιτονίαςπεριτονίας, , υγρόυγρό στηνστην

περιοχήπεριοχή, , υποδόριουποδόριο οίδημαοίδημα, , αέραςαέρας στουςστους ιστούςιστούς

ΧειρουργικήΧειρουργική προσπέλασηπροσπέλαση: : διαγνωστικήδιαγνωστική!!

Wong CH et al, Crit Care Med 2004

ΘεραπευτικάΘεραπευτικάΕπιθετικόςΕπιθετικός χειρουργικόςχειρουργικός καθαρισμόςκαθαρισμός ((τοτο 11οο 2424ωροωρο))ΑντιμικροβιακάΑντιμικροβιακάΝΝFIFI

ΑμπικιλλίνηΑμπικιλλίνη ήή αμπικιλλίνηαμπικιλλίνη--σουλμπακτάμησουλμπακτάμη + + κλινδαμυκίνηκλινδαμυκίνη ήή μετρονιδαζόλημετρονιδαζόληΣεΣε πρόσφατηπρόσφατη χορήγησηχορήγηση ΑΑ//ΒΒ ήή νοσηλείανοσηλεία::

1.1.τικαρκιλλίνητικαρκιλλίνη--κλαβουλανικόκλαβουλανικό + + κλινδαμυκίνηκλινδαμυκίνη ήή μετρονιδαζόλημετρονιδαζόλη2.2.πιπερακιλλίνηπιπερακιλλίνη--ταζομπακτάμηταζομπακτάμη3. 3. αρχικόαρχικό σχήμασχήμα + + κινολόνηκινολόνη, , ήή αμινογλυκοσίδηαμινογλυκοσίδη ήή κεφαλοσπορίνηκεφαλοσπορίνη γγ ήήκαρβαπενέμηκαρβαπενέμη

NFIINFIIΠενικιλλίνηΠενικιλλίνη GG + + κλινδαμυκίνηκλινδαμυκίνηΒανκομυκίνηΒανκομυκίνη ((ΜΜRSA)RSA)

YYποστήριξηποστήριξη κυκλοφορίαςκυκλοφορίας ((ΑΕΑΕ: : οίδημαοίδημα αναανα σάρκασάρκα σεσε ταχείαταχείααναπλήρωσηαναπλήρωση όγκουόγκου, , αμφωαμφω γάγγραιναγάγγραινα σεσε αγγειοσυσπαστικάαγγειοσυσπαστικά))ΙΙVIG (2g/kg)VIG (2g/kg)ΥπερβαρικόΥπερβαρικό οξυγόνοοξυγόνοGCGC--SFSFΕκχύλισμαΕκχύλισμα θύμουθύμου βόειαςβόειας προέλευσηςπροέλευσης ((ThymostimulinThymostimulin))

Fustes-Morales A et al, Arch Dermatol 2002

34

XXημειοπροφύλαξηημειοπροφύλαξη??

KKίνδυνοςίνδυνος 22ουου ενδοοικογενειακούενδοοικογενειακού κρούσματοςκρούσματος μεμεσοβαρήσοβαρή GAS GAS νόσονόσο > 200 > 200 x RRx RR στοστο γενικόγενικόπληθυσμόπληθυσμόΧΧ//ΠΠ σεσε στενέςστενές επαφέςεπαφές (>4(>4h/dh/d ήή 20h/w20h/w, , ύπνοςύπνοςστοστο ίδιοίδιο δωμάτιοδωμάτιο ηη επαφήεπαφή μεμε εκκρίσειςεκκρίσεις τουτουασθενούςασθενούς μέσαμέσα σεσε 7 7 ημημ απόαπό τηντην έναρξηέναρξη τηςτηςνόσουνόσου))ΕπιβεβαιωμένοΕπιβεβαιωμένο όφελοςόφελος??

Davis HD, Can J Infect Dis 2001

ΕυχαριστούμεΕυχαριστούμε……..!!!!..!!!!

ΥπόλειμμαΥπόλειμμα 44ουου βραγχιακούβραγχιακού τόξουτόξου--ΒιβλιογραφικέςΒιβλιογραφικές αναφορέςαναφορές σεσε

παιδιατρικόπαιδιατρικό πληθυσμόπληθυσμό

1.1. Wang HWang H--K et al, K et al, PediatrPediatr RadiolRadiol 200320032.2. Rea PA et al, J Rea PA et al, J LaryngolLaryngol OtolOtol 200420043.3. Neff L et al, J Neff L et al, J PediatrPediatr SurgSurg 200920094.4. SchrimeSchrime M et al, M et al, IntInt J J OtorhinolaryngolOtorhinolaryngol 200320035.5. StenquistStenquist M et al, M et al, ActaActa OtolaryngolOtolaryngol 200320036.6. Murdoch MJ et al, Murdoch MJ et al, RadiographicsRadiographics 199519957.7. BavettaBavetta S et al, J R Soc Med 1992S et al, J R Soc Med 19928.8. Mantle BA et al, Am J Mantle BA et al, Am J OtolaryngolOtolaryngol 200820089.9. NicollasNicollas R et al, R et al, IntInt J J PediatrPediatr OtorhinolaryngolOtorhinolaryngol 1998199810.10. Houghton DJ et al, Houghton DJ et al, ClinClin EndocrinolEndocrinol ((OxfOxf) 1998) 199811.11. Schneider U et al, Schneider U et al, EurEur J J PediatrPediatr 1995199512.12. Ford GR et al, J Ford GR et al, J LaryngolLaryngol OtolOtol 1992199213.13. Taylor WE Taylor WE JrJr et al, Laryngoscope 1982et al, Laryngoscope 198214.14. Horowitz E et al, Ultrasound Horowitz E et al, Ultrasound ObstetObstet GynecolGynecol 20062006

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας