11

TEMA XXIV:TEMA XXIV:

TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANATERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA

22

33

11. Inhibidores de la síntesis de la pared . Inhibidores de la síntesis de la pared celular celular

Al inhibir la síntesis de la pared bacteriana, la Al inhibir la síntesis de la pared bacteriana, la bacteria sensible se encuentra indefensa en un medio bacteria sensible se encuentra indefensa en un medio hipotónico y se inician una serie de procesos que hipotónico y se inician una serie de procesos que terminan con su destrucciónterminan con su destrucción..

Β-LACTÁMICOS:Β-LACTÁMICOS:

Extensa familia de antibióticos que Extensa familia de antibióticos que comparten una cierta semejanza en:comparten una cierta semejanza en:

su estructura química (anillo β-lactámico)su estructura química (anillo β-lactámico) un mecanismo de acción un mecanismo de acción una hipersensibilidad cruzada. una hipersensibilidad cruzada.

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Es el grupo más amplio y el de mayor importancia por:Es el grupo más amplio y el de mayor importancia por:- su potente acción bactericida. su potente acción bactericida. - su amplio espectro su amplio espectro - su favorable farmacocinéticasu favorable farmacocinética- Sus escasos efectos adversosSus escasos efectos adversos

El principal mecanismo deEl principal mecanismo de

defensa de las bacterias defensa de las bacterias

frente a estos fármacos esfrente a estos fármacos es

la producción de β-lactamasas,la producción de β-lactamasas,

enzimas que destruyen elenzimas que destruyen el

anillo β-lactámico y con élanillo β-lactámico y con él

la actividad del antibiótico.la actividad del antibiótico.

Gran cantidad de bacteriasGran cantidad de bacterias

orales son productoras de orales son productoras de

β-lactamasas. β-lactamasas.

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A-PENICILINAS A-PENICILINAS

La vía de administraciónLa vía de administración tradicionalmente usada ha tradicionalmente usada ha sido la sido la parenteralparenteral, ya que se inactivan por el , ya que se inactivan por el medio ácido estomacal. También medio ácido estomacal. También oraloral, muy usados, muy usados

Escasas reacciones adversasEscasas reacciones adversas: : alteraciones gastrointestinalesalteraciones gastrointestinales alérgicas que pueden llegar a ser muy graves. alérgicas que pueden llegar a ser muy graves. contraindicadas en pacientes que ya han contraindicadas en pacientes que ya han

demostrado ser alérgicos a β-lactámicos en demostrado ser alérgicos a β-lactámicos en generalgeneral

A-1) Penicilinas de espectro reducido A-1) Penicilinas de espectro reducido

Penicilina G:Penicilina G: fue la primera penicilina descubierta, no fue la primera penicilina descubierta, no activa vía oral. Uso: infecciones estreptocócicas, activa vía oral. Uso: infecciones estreptocócicas, meningocócicas, sífilis. Infecciones odontogénicas meningocócicas, sífilis. Infecciones odontogénicas severas.severas.

Penicilina VPenicilina V: ácido resistente, vía oral. Menos activa : ácido resistente, vía oral. Menos activa que penicilina G. que penicilina G.

66

A-2) Penicilinas resistentes a β- lactamasasA-2) Penicilinas resistentes a β- lactamasas Meticilina. Vía parenteral. Menos activa y más Meticilina. Vía parenteral. Menos activa y más

tóxica que la Flucloxacilina. Menor uso. tóxica que la Flucloxacilina. Menor uso. Flucloxacilina. Vía oral para infecciones Flucloxacilina. Vía oral para infecciones

cutáneas, por cirugía maxilofacial y parotiditis cutáneas, por cirugía maxilofacial y parotiditis

A-3) Penicilinas de amplio espectro + inhibidores de β- A-3) Penicilinas de amplio espectro + inhibidores de β- lactamasas (Sulbactam ó Ácido clavulánico) lactamasas (Sulbactam ó Ácido clavulánico)

Estas combinaciones presentan un espectro de Estas combinaciones presentan un espectro de acción aun mayor. acción aun mayor.

Ampicilina. Activa vía oral. Se puede asociar a Ampicilina. Activa vía oral. Se puede asociar a Sulbactam. Uso: infecciones respiratorias, Sulbactam. Uso: infecciones respiratorias, meningitis. Poco uso en OE por su moderada meningitis. Poco uso en OE por su moderada actividad frente a anaerobios. actividad frente a anaerobios.

Amoxicilina. Activa vía oral. Muy usada: infecciones Amoxicilina. Activa vía oral. Muy usada: infecciones orofaciales agudas (pulpitis, abcesos), del tracto orofaciales agudas (pulpitis, abcesos), del tracto respiratorio superior (sinusitis), infecciones de piel y respiratorio superior (sinusitis), infecciones de piel y tejidos blandos, profilaxis. tejidos blandos, profilaxis.

Se puede asociar con ácido clavulánico, aunque éste Se puede asociar con ácido clavulánico, aunque éste puede producir náuseas, vómitos y diarreas.puede producir náuseas, vómitos y diarreas.

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B- CEFALOSPORINASB- CEFALOSPORINAS

Ventajas frente a las penicilinas: Ventajas frente a las penicilinas: espectro de acción amplio espectro de acción amplio

vida media elevadavida media elevada

son resistentes a β- lactamasas son resistentes a β- lactamasas

Desventajas: son más caras y peor toleradas Desventajas: son más caras y peor toleradas (nefrotoxicidad, alergias). Se dan alergias cruzadas con (nefrotoxicidad, alergias). Se dan alergias cruzadas con penicilinas.penicilinas.

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Son, generalmente de uso hospitalario para las Son, generalmente de uso hospitalario para las infecciones nosocomiales (adquiridas en el hospital) infecciones nosocomiales (adquiridas en el hospital)

Primera generación: buena actividad frente a Primera generación: buena actividad frente a Gram :Gram :CefalexinaCefalexina

Segunda generación: más activas frente a Gram negativos Segunda generación: más activas frente a Gram negativos : : Cefaclor , Cefuroxima-axetiloCefaclor , Cefuroxima-axetilo

Tercera generación: muy activas frente a Gram negativos: Tercera generación: muy activas frente a Gram negativos: Cefotaxima y CefiximaCefotaxima y Cefixima

C - MONOBACTÁMICOSC - MONOBACTÁMICOS

• • AztreonamAztreonam. Espectro reducido. Muy resistente a b-. Espectro reducido. Muy resistente a b-lactamasas. lactamasas.

Uso: vía parenteral, en infecciones graves a nivel hospitalario. Uso: vía parenteral, en infecciones graves a nivel hospitalario.

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D-CARBAPENEMESD-CARBAPENEMES

• • Imipenem. Amplio espectro. Muy resistente a b-Imipenem. Amplio espectro. Muy resistente a b-lactamasas. Nefrotoxicidad lactamasas. Nefrotoxicidad

Uso: infecciones resistentes o polimicrobianas. En OE: Uso: infecciones resistentes o polimicrobianas. En OE: infecciones maxilofaciales muy graves. infecciones maxilofaciales muy graves.

E- GLUCOPOÉPTIDOSE- GLUCOPOÉPTIDOS

• Vancomicina: Espectro reducido. Muy resistente a b-• Vancomicina: Espectro reducido. Muy resistente a b-lactamasas. lactamasas.

Tóxico para el oído y el riñón. Tóxico para el oído y el riñón.

1010

2. Inhibidores de la síntesis de proteínas 2. Inhibidores de la síntesis de proteínas

TETRACICLINASTETRACICLINAS

Es una de las familias de antibióticos Es una de las familias de antibióticos más antigua. Amplio espectro de más antigua. Amplio espectro de acción. La rápida proliferación de acción. La rápida proliferación de cepas resistentes durante el cepas resistentes durante el tratamiento con tetraciclinas, limita tratamiento con tetraciclinas, limita su eficacia. su eficacia.

DoxiciclinaDoxiciclina Minociclina Minociclina

1111

Efectos indeseables:Efectos indeseables:

• • Trastornos digestivos, se alivian con la administración Trastornos digestivos, se alivian con la administración conjunta de alimentos aunque su absorción disminuye conjunta de alimentos aunque su absorción disminuye si se administra con alimentos que contengan calcio, si se administra con alimentos que contengan calcio, hierro, magnesio... ya que forma quelatos con ellos. hierro, magnesio... ya que forma quelatos con ellos.

• • Hipoplasia dental y coloración amarillenta permanente Hipoplasia dental y coloración amarillenta permanente en niños, tienen afinidad por huesos y dientes en en niños, tienen afinidad por huesos y dientes en desarrollo. desarrollo.

Contraindicaciones Contraindicaciones

• • Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia

• • Niños menores de 12 años Niños menores de 12 años

• • Pacientes con insuficiencia renal, la pueden agravarPacientes con insuficiencia renal, la pueden agravar

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B-)CLORANFENICOLB-)CLORANFENICOL

Debido a sus efectos adversos y a la existencia de otras Debido a sus efectos adversos y a la existencia de otras alternativas tiene un alternativas tiene un uso muy restringidouso muy restringido

Su uso está más extendido en países en vías de desarrollo Su uso está más extendido en países en vías de desarrollo por su bajo precio y su eficacia en tratamiento de fiebre por su bajo precio y su eficacia en tratamiento de fiebre entérica. entérica.

Efectos adversos: Efectos adversos: • • Alteraciones hematológicas (depresión medular y Alteraciones hematológicas (depresión medular y

aplasia medular) aplasia medular) • “• “Síndrome gris” del recién nacido que es incapaz de Síndrome gris” del recién nacido que es incapaz de

metabolizar el Cloranfenicol, mortal en un porcentaje metabolizar el Cloranfenicol, mortal en un porcentaje elevado de los casos (fue una auténtica epidemia en elevado de los casos (fue una auténtica epidemia en los años 60). los años 60).

1313

C-C-) MACRÓLIDOS) MACRÓLIDOS

Su espectro antibacteriano abarca a bacterias Su espectro antibacteriano abarca a bacterias Gram + especialmente estreptococos (semejante a Gram + especialmente estreptococos (semejante a penicilinas) por lo que representan la alternativa penicilinas) por lo que representan la alternativa de elección para pacientes alérgicos a penicilinas. de elección para pacientes alérgicos a penicilinas.

La importancia de los macrólidos ha aumentado en La importancia de los macrólidos ha aumentado en los últimos años por la mayor frecuencia de los últimos años por la mayor frecuencia de infecciones producidas por bacterias poco sensibles infecciones producidas por bacterias poco sensibles a otros antibióticos (a otros antibióticos (Legionella, CampylobacterLegionella, Campylobacter). ). Así, el número de macrólidos ha experimentado un Así, el número de macrólidos ha experimentado un considerable aumento buscando:considerable aumento buscando:

- mayor espectro de acción - mayor espectro de acción - mejor absorción oral - mejor absorción oral - mayor semivida (menor número de dosis y mejor - mayor semivida (menor número de dosis y mejor

cumplimiento del tratamiento por parte del paciente) cumplimiento del tratamiento por parte del paciente) - menos efectos adversos (especialmente de tipo - menos efectos adversos (especialmente de tipo

gastrointestinal) gastrointestinal) - menor número de interacciones. - menor número de interacciones.

1414

Eritromicina: Eritromicina: - presenta numerosas interacciones ya que es presenta numerosas interacciones ya que es

inhibidor enzimático de numerosos fármacos) lo que inhibidor enzimático de numerosos fármacos) lo que aumenta sus niveles en sangre y el riesgo de aumenta sus niveles en sangre y el riesgo de toxicidad: teofilina, warfarina, metilprednisolona, toxicidad: teofilina, warfarina, metilprednisolona, carbamacepina.carbamacepina.

- Aumenta la biodisponibilidad de digoxina Aumenta la biodisponibilidad de digoxina - La administración con algunos antihistamínicos La administración con algunos antihistamínicos

puede producir arritmiaspuede producir arritmias

Azitromicina: Azitromicina: - Vida media muy larga, una única ministración/día en Vida media muy larga, una única ministración/día en

tan solo tres días de tratamientotan solo tres días de tratamiento- No presenta interacciones de importancia clínica. No presenta interacciones de importancia clínica. - Es el macrólido de elección. Es el macrólido de elección.

1515

D-)LINCOSAMIDASD-)LINCOSAMIDAS

Se asemejan a los macrólidos por su espectro y su Se asemejan a los macrólidos por su espectro y su modo de acción. modo de acción.

ClindamicinaClindamicina: fármaco relevante en clínica : fármaco relevante en clínica odontológica por su gran efectividad frente a odontológica por su gran efectividad frente a anaerobios y su gran capacidad de penetración en anaerobios y su gran capacidad de penetración en estructuras óseas. estructuras óseas.

Dada su eficacia, conviene reservarlo para Dada su eficacia, conviene reservarlo para infecciones serias, evitando su uso indiscriminado en infecciones serias, evitando su uso indiscriminado en casos triviales.casos triviales.

Inconvenientes; Inconvenientes; administración cada 6 horas y administración cada 6 horas y efectos secundarios gastrointestinales. efectos secundarios gastrointestinales.

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E-) AMINOGLUCÓSIDOSE-) AMINOGLUCÓSIDOS

Activos frente a Gram negativos aerobios. Margen Activos frente a Gram negativos aerobios. Margen terapéutico muy estrecho (monitorización y control terapéutico muy estrecho (monitorización y control de la función renal), uso generalmente hospitalario. de la función renal), uso generalmente hospitalario.

Administración parenteral (im, iv) ya que son bases Administración parenteral (im, iv) ya que son bases y vía oral se absorben mal. Tratamiento de y vía oral se absorben mal. Tratamiento de tuberculosis, brucelosis, infecciones por tuberculosis, brucelosis, infecciones por enterobacterias (que son, con frecuencia, enterobacterias (que son, con frecuencia, resistentes a otros antibióticos). resistentes a otros antibióticos).

• • Estreptomicina: Estreptomicina: tuberculosis, meningitis (im) tuberculosis, meningitis (im)

• • Neomicina: Neomicina: infecciones digestivas graves (vía oral, infecciones digestivas graves (vía oral,

no se absorbe) Nunca parenteral por su toxicidad.no se absorbe) Nunca parenteral por su toxicidad.

1717

• • EspectinomicinaEspectinomicina: tratamiento de infecciones por : tratamiento de infecciones por gonococos resistentes a penicilinas.gonococos resistentes a penicilinas.

• • Gentamicina. Gentamicina. El más usado El más usado Efectos adversos: graves Efectos adversos: graves

Ototoxicidad, irreversible Ototoxicidad, irreversible Nefrotoxicidad, ojo en pacientes con insuficiencia Nefrotoxicidad, ojo en pacientes con insuficiencia

renal renal Parálisis o bloqueo muscular Parálisis o bloqueo muscular Contraindicados en embarazo Contraindicados en embarazo

1818

3. Inhibidores de la síntesis de ácidos 3. Inhibidores de la síntesis de ácidos nucleicosnucleicos

A-) A-) QUINOLONASQUINOLONAS

Las nuevas quinolonas presentan un Las nuevas quinolonas presentan un amplio espectroamplio espectro antibacteriano, buena absorción antibacteriano, buena absorción oraloral y escasa y escasa incidencia de reacciones adversas. incidencia de reacciones adversas.

Indicadas en infecciones Indicadas en infecciones de la pielde la piel (heridas y úlceras, (heridas y úlceras, generalmente en pacientes diabéticos) y de generalmente en pacientes diabéticos) y de tejidos tejidos blandosblandos, infecciones urinarias y respiratorias. No se , infecciones urinarias y respiratorias. No se usan en OE. usan en OE.

Efectos indeseables:Efectos indeseables:• • AlergiasAlergias• • Contraindicadas en mujeres embarazadas y niños Contraindicadas en mujeres embarazadas y niños

Ácido nalidíxico Ácido nalidíxico Norfloxacino Norfloxacino Ciprofloxacino Ciprofloxacino Ofloxacino Ofloxacino Enoxacino Enoxacino

1919

B-) NITROIMIDAZOLESB-) NITROIMIDAZOLES

• • Metronidazol • Tinidazol • Ornidazol Metronidazol • Tinidazol • Ornidazol

Útiles frente a la mayoría de agente anaerobios. Útiles frente a la mayoría de agente anaerobios. Su eficacia aumenta asociándolos a β-lactámicos Su eficacia aumenta asociándolos a β-lactámicos

(amoxicilina) o macrólidos (espiramicina).(amoxicilina) o macrólidos (espiramicina).

Efectos indeseables: en general son leves Efectos indeseables: en general son leves -Alteraciones gastrointestinales -Alteraciones gastrointestinales -Anorexia -Anorexia -Xerostomía-Xerostomía

Interacciones: Interacciones: - Efecto Antabus con el alcohol - Efecto Antabus con el alcohol - Metronidazol inhibe el metabolismo de los - Metronidazol inhibe el metabolismo de los

anticoagulantes orales (disminuir la dosis de estos anticoagulantes orales (disminuir la dosis de estos durante el tratamiento). durante el tratamiento).

2020

C-) RIFAMPICINAC-) RIFAMPICINA

Profilaxis de meningitis. Profilaxis de meningitis.

Efectos indeseables Efectos indeseables

- Hepatotoxicidad - Hepatotoxicidad

- Alteraciones gastrointestinales- Alteraciones gastrointestinales

- Nefrotoxicidad - Nefrotoxicidad

- Anemia hemolítica - Anemia hemolítica

- Potente inductor enzimático (interacciones) - Potente inductor enzimático (interacciones)

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4. Inhibidores de la síntesis de ácido 4. Inhibidores de la síntesis de ácido fólicofólico

A-) A-) SULFAMIDASSULFAMIDAS

• • Amplio espectro Amplio espectro • • Gran afinidad por proteínas plasmáticas que Gran afinidad por proteínas plasmáticas que

condiciona numerosas interacciones farmacológicas, condiciona numerosas interacciones farmacológicas, desplazan la bilirrubina perjudicando el desarrollo desplazan la bilirrubina perjudicando el desarrollo cerebral en el recién nacido (cerebral en el recién nacido (kernicterus) kernicterus)

Tratamiento de infecciones respiratorias y urinariasTratamiento de infecciones respiratorias y urinariasEfectos indeseables:Efectos indeseables:• Alergias, alteraciones hematológicas, • Alergias, alteraciones hematológicas,

hepáticas, renales y digestivashepáticas, renales y digestivas

1) 1) Sistémicas. Vía oral con efectos sistémicosSistémicas. Vía oral con efectos sistémicos: : Sulfadiazina, Sulfisoxazol , Sulfametoxazol, Sulfadoxina Sulfadiazina, Sulfisoxazol , Sulfametoxazol, Sulfadoxina

2) 2) Insolubles. Efecto local intestinalInsolubles. Efecto local intestinal: : Sulfasalazina Sulfasalazina Tópicas. Tratamiento de quemaduras e infecciones Tópicas. Tratamiento de quemaduras e infecciones

cutáneas: cutáneas: Sulfadiazina argéntica Sulfadiazina argéntica

2222

B-)B-) TRIMETOPRIM TRIMETOPRIM

• • Amplio espectro Amplio espectro

• • Infecciones urinarias y respiratorias Infecciones urinarias y respiratorias

• • Vía oral e iv Vía oral e iv

• • Alergias Alergias

C-) TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL ( COTRIMOXAZOLC-) TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL ( COTRIMOXAZOL) ) Asociación sinérgica de ambos antibióticos Asociación sinérgica de ambos antibióticos

(Cotrimoxazol es más eficaz que la suma de ambos (Cotrimoxazol es más eficaz que la suma de ambos por separado). por separado).

Uso: infecciones urinarias, neumonía, shigellosis Uso: infecciones urinarias, neumonía, shigellosis (“diarrea del viajero”). (“diarrea del viajero”).