05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

51
HIPERBILIRUBINEMIILE LA NOU NĂSCUT

Transcript of 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Page 1: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

HIPERBILIRUBINEMIILE LA NOU NĂSCUT

Page 2: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Icterul reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor şi Icterul reprezintă coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor corespunzător unei creşteri a bilirubinemiei mucoaselor corespunzător unei creşteri a bilirubinemiei >5mg%.>5mg%.

• Hiperbilirubinemia neonatală - grup de afecHiperbilirubinemia neonatală - grup de afecţţiuni semnalate iuni semnalate pentru prima oara de Hipocrate. pentru prima oara de Hipocrate.

• A fost descrisă ca boală în secolul ΧΙΧ-lea,A fost descrisă ca boală în secolul ΧΙΧ-lea,• Icterul reprezintă a doua cauză de morbiditate neonatală, Icterul reprezintă a doua cauză de morbiditate neonatală,

după detresa respiratoriedupă detresa respiratorie• Incidenţa - crescută în perioada neonatală. Incidenţa - crescută în perioada neonatală.

• aproximativ 60-70% din nou-născuţi au icter neonatal.aproximativ 60-70% din nou-născuţi au icter neonatal.• la prematuri incidenţa poate fi mai mare, până la 80%.la prematuri incidenţa poate fi mai mare, până la 80%.

Page 3: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Particularităţile metabolismului bilirubinei la făt şi nou-născut : 

• Bilirubina este produsul final al catabolismului Bilirubina este produsul final al catabolismului hemului.hemului.

• Bilirubina neconjugată (indirectă) - fracţiunea Bilirubina neconjugată (indirectă) - fracţiunea liposolubila, care este neurotoxică în concentraţii liposolubila, care este neurotoxică în concentraţii crescute.crescute.

• Bilirubina conjugată - fracţiunea de bilirubină Bilirubina conjugată - fracţiunea de bilirubină hidrosolubilă care nu traverseaza bariera hidrosolubilă care nu traverseaza bariera hematoencefalicahematoencefalica

• Lumirubina este un izomer al bilirubinei produs al Lumirubina este un izomer al bilirubinei produs al fototerapiei cu solubilitate relativă în apă ce poate fi fototerapiei cu solubilitate relativă în apă ce poate fi excretat prin urină.excretat prin urină.

Page 4: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Metabolismul bilirubinei recunoaste 4 etapeMetabolismul bilirubinei recunoaste 4 etape• BiligenezaBiligeneza are loc la nivelul SRH (preponderend ficat, are loc la nivelul SRH (preponderend ficat,

splină, măduva osoasă) existând 2 tipuri de bilirubină:splină, măduva osoasă) existând 2 tipuri de bilirubină:• Eritropoetică,Eritropoetică, care la rândul ei este: care la rândul ei este:

• eritrocitară (85-90% din bilirubina totală) provenind eritrocitară (85-90% din bilirubina totală) provenind din distrucţia eritrocitelor îmbătrânite (1 g de Hb din distrucţia eritrocitelor îmbătrânite (1 g de Hb →→ 35 mg bilirubină neconjugată)35 mg bilirubină neconjugată)

• neeritrocitară (10-15% ), hemul intramedular care neeritrocitară (10-15% ), hemul intramedular care fie încă nu a fost utilizat în formarea Hb, fie că a fie încă nu a fost utilizat în formarea Hb, fie că a rezultat din distrucţia intramedulară a unor elemente rezultat din distrucţia intramedulară a unor elemente foarte tinere ale seriei roşiifoarte tinere ale seriei roşii

• NeeritropoeticăNeeritropoetică sau metabolică ce se formează în ficat, sau metabolică ce se formează în ficat, în cantităţi mici, din precursori ai hemului.în cantităţi mici, din precursori ai hemului.

Page 5: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Transportul la ficat - Transportul la ficat - legată de albuminălegată de albumină. Unele medicamente . Unele medicamente (antipiretice, fenilbutazona, cefalosporine, peniciline, sulfamide, (antipiretice, fenilbutazona, cefalosporine, peniciline, sulfamide, novobiocina) disloca bilirubina neconjugată de pe albuminnovobiocina) disloca bilirubina neconjugată de pe albuminăă. Excesul . Excesul de bilirubină neconjugată, care circulă liberă, se poate excreta renal de bilirubină neconjugată, care circulă liberă, se poate excreta renal sau traversează membranele celulare cu risc de toxicitate cerebrală sau traversează membranele celulare cu risc de toxicitate cerebrală (icter nuclear).(icter nuclear).

• Etapa hepatică presupune:Etapa hepatică presupune:• CaptareaCaptarea bilirubinei neconjugate la nivelul polului vascular – bilirubinei neconjugate la nivelul polului vascular –

cu ajutorul proteinelor hepatice Y şi Z. Vitamina K poate cu ajutorul proteinelor hepatice Y şi Z. Vitamina K poate acţiona competitiv cu bilirubina neconjugată pentru sediile de acţiona competitiv cu bilirubina neconjugată pentru sediile de legare la nivelul polului vascular.legare la nivelul polului vascular.

• ConjugareaConjugarea bilirubinei neconjugate se face cu acidul bilirubinei neconjugate se face cu acidul glicuronic, în prezenţa glicuronic, în prezenţa glicuroniltransferazei.glicuroniltransferazei. Activitatea Activitatea enzimei poate fi inhibată de hormoni ca pregnandiolul sau enzimei poate fi inhibată de hormoni ca pregnandiolul sau stimulată de glucocorticoizi, androgeni, fenobarbitalstimulată de glucocorticoizi, androgeni, fenobarbital, , riboflavină, vitamina B2,riboflavină, vitamina B2, care au rol de inducţie enzimatică. care au rol de inducţie enzimatică.

• Transportul bilirubinei conjugate către polul biliar al Transportul bilirubinei conjugate către polul biliar al hepatocitului şi apoi excreţia ei în arborele biliar se hepatocitului şi apoi excreţia ei în arborele biliar se desfăşoară printr-un proces activ.desfăşoară printr-un proces activ.

Page 6: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Etapa intestinalăEtapa intestinală – pe calea canalelor biliare – pe calea canalelor biliare intra- şi extrahepatice, bilirubina conjugată intra- şi extrahepatice, bilirubina conjugată → → în în intestinul subţire unde, sub acţiunea florei intestinul subţire unde, sub acţiunea florei bacteriene reducătoare, rezultă urobilinogenul bacteriene reducătoare, rezultă urobilinogenul care se elimină prin scaun (stercobilină şi care se elimină prin scaun (stercobilină şi urobilină) .O mică parte din urobilinogen (<20%) urobilină) .O mică parte din urobilinogen (<20%) se absoarbe în intestin se absoarbe în intestin →→ circulaţia circulaţia enterohepatica enterohepatica →→ficat, fiind reexcretat în căile ficat, fiind reexcretat în căile biliare şi intestin (ciclu enterohepatic). biliare şi intestin (ciclu enterohepatic). <10%) din urobilinogenul absorbit se elimină <10%) din urobilinogenul absorbit se elimină prin urină.prin urină.

• La nou-născuţi, sub acţiunea La nou-născuţi, sub acţiunea β-glucuronidazei β-glucuronidazei intestinale, bilirubină conjugată intestinale, bilirubină conjugată →→ bilirubină bilirubină neconjugată, care se reabsoarbe în circulaţia neconjugată, care se reabsoarbe în circulaţia enterohepatică, circulaţie mult mai accentuată decât enterohepatică, circulaţie mult mai accentuată decât la adult.la adult.

Page 7: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Factorii de risc perinatal pentru icter neonatal:• Factorii genetici, etnici şi influenţe familialeFactorii genetici, etnici şi influenţe familiale

• Factorul geneticFactorul genetic-- incidenţa crescută a incidenţa crescută a hiperbilirubinemiei la nou-născuţii care au avut hiperbilirubinemiei la nou-născuţii care au avut fraţi cu hiperbilirubinemie.fraţi cu hiperbilirubinemie.

• Rasa - Rasa - hiperproducţia de bilirubină este mai hiperproducţia de bilirubină este mai crescută la nou-născuţii americanilor băştinaşi, crescută la nou-născuţii americanilor băştinaşi, populaţiile est asiaticpopulaţiile est asiaticee, greci., greci.

Page 8: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Factori materni care influenţează nivelul bilirubinemiei neonataleFactori materni care influenţează nivelul bilirubinemiei neonatale::• Primipare sau mame vârstnice, diabet matern, hipertensiune arterială Primipare sau mame vârstnice, diabet matern, hipertensiune arterială

indusă de sarcină, contraceptive oraleindusă de sarcină, contraceptive orale• Sângerare în trimestrul 1 de sarcinăSângerare în trimestrul 1 de sarcină• Nivelul de zinc plasmatic scăzut Nivelul de zinc plasmatic scăzut • Fumatul matern. Se sugerează că nou-născuţii mamelor care Fumatul matern. Se sugerează că nou-născuţii mamelor care

fumează în timpul sarcinii au nivel mai scăzut de bilirubină decât fumează în timpul sarcinii au nivel mai scăzut de bilirubină decât nou-născuţii a căror mame sunt nefumătoare.nou-născuţii a căror mame sunt nefumătoare.

• Medicamente administrate mameiMedicamente administrate mamei::• Incidenta crescuta a icterului la copiii mamelor care au primit Incidenta crescuta a icterului la copiii mamelor care au primit

oxitocină, diazepam, anestezie epidurală, prometazină, perfuzii oxitocină, diazepam, anestezie epidurală, prometazină, perfuzii cucu glucoză în travaliu.glucoză în travaliu.

• droguri cum ar fi: agenţi narcotici, barbiturice, aspirină, rezerpină, droguri cum ar fi: agenţi narcotici, barbiturice, aspirină, rezerpină, fenitoină, heroină, alcoolul sunt asociate cu scăderea nivelului fenitoină, heroină, alcoolul sunt asociate cu scăderea nivelului bilirubinemiei.bilirubinemiei.

Page 9: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Factorii legaţi de travaliu şi expulzieFactorii legaţi de travaliu şi expulzie : : • ruptura prematură de membrană, prezentaţia ruptura prematură de membrană, prezentaţia

pelviană, finalizarea pe cale vaginală, extracţia pelviană, finalizarea pe cale vaginală, extracţia cu forceps şi vacuum. cu forceps şi vacuum.

• Factori legaţi de nou-născut:Factori legaţi de nou-născut:• greutate mică la naştere, greutate mică la naştere, prematuritateaprematuritatea, sexul , sexul

masculin, întârzierea legării cordonului masculin, întârzierea legării cordonului ombilical, eliminarea tardivă a meconiului, ombilical, eliminarea tardivă a meconiului, alimentaţie naturală, scăderea ponderală alimentaţie naturală, scăderea ponderală accentuataaccentuata

• Medicamente administrate nou-născutuluiMedicamente administrate nou-născutului: : • cloralhidrat, pancuronium cloralhidrat, pancuronium

• Alţi factori Alţi factori • altitudine crescută, vitamina k, carenţă în altitudine crescută, vitamina k, carenţă în

vitamina E.vitamina E.

Page 10: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Factori de risc pentru hiperbilirubinemii severe:

• Icter în primele 24 de ore – întotdeauna patologicIcter în primele 24 de ore – întotdeauna patologic• prematuri prematuri • Sex masculinSex masculin• Vârsta mamei peste 25 de aniVârsta mamei peste 25 de ani• Etnie est asiatică sau nativi americaniEtnie est asiatică sau nativi americani• Traumatisme obstetricale la naştere (cefalhematoame, Traumatisme obstetricale la naştere (cefalhematoame,

echimoze întinse)echimoze întinse)• Nou-născuţii alimentaţi exclusiv naturalNou-născuţii alimentaţi exclusiv natural• Incompatibilitate de grup ABO şi RhIncompatibilitate de grup ABO şi Rh• Diabet gestaţionalDiabet gestaţional• PolicitemiePolicitemie• Administrarea la mamă în cursul sarcinii de diazepam, Administrarea la mamă în cursul sarcinii de diazepam,

oxitocinoxitocin

Page 11: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Criteriile care exclud diagnosticul de icter fiziologic Criteriile care exclud diagnosticul de icter fiziologic sunt:sunt:• icterul evident clinic în primele 24 oreicterul evident clinic în primele 24 ore• creşterea cu >5 mg/dl/zicreşterea cu >5 mg/dl/zi• valoarea bilirubinei totală > 12,9 mg/dl la nou-valoarea bilirubinei totală > 12,9 mg/dl la nou-

născutul la termen, şi > 15mg/dl la prematurnăscutul la termen, şi > 15mg/dl la prematur• bilirubina directă > 1,5-2 mg%bilirubina directă > 1,5-2 mg%• Icterul persistent peste 2 săptămâni la nou-nscutul Icterul persistent peste 2 săptămâni la nou-nscutul

la termen şi peste 3 săptămâni la prematurla termen şi peste 3 săptămâni la prematur• Scaune acolice şi urini coluriceScaune acolice şi urini colurice• Valorile ale ilirubinemiei corelate cu vârsta civilă: Valorile ale ilirubinemiei corelate cu vârsta civilă:

• Peste 5 mg/dl în prima ziPeste 5 mg/dl în prima zi• Peste 10 mg/dl în a doua ziPeste 10 mg/dl în a doua zi• 12-13 mg/dl după a doua zi12-13 mg/dl după a doua zi

Page 12: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Icterul fiziologic al nou-născutului:• Icterul fiziologic este cunoscut şi sub numele de icter comun al nou-Icterul fiziologic este cunoscut şi sub numele de icter comun al nou-

născutului şi nu modifică starea generală nou-născutului.născutului şi nu modifică starea generală nou-născutului.• Termenul de „fiziologic” nu exclude faptul că bilirubina indirectă nu Termenul de „fiziologic” nu exclude faptul că bilirubina indirectă nu

ar putea fi toxică pentru nou-născut în anumite conjuncturi.ar putea fi toxică pentru nou-născut în anumite conjuncturi.• IncidenţaIncidenţa icterului este de 50-80% la nou-născutul la termen şi 90% la icterului este de 50-80% la nou-născutul la termen şi 90% la

prematuri.prematuri. • Gartner şi colaboratorii clasifică icterul fiziologic în două faze Gartner şi colaboratorii clasifică icterul fiziologic în două faze

evolutive:evolutive:• Prima fază ce include primele 5 zile de viaţă la nou-născut la Prima fază ce include primele 5 zile de viaţă la nou-născut la

termen şi este caracterizată prin creşterea rapidă a nivelului de termen şi este caracterizată prin creşterea rapidă a nivelului de bilirubină serică spre ziua 3-a, 4-a, când apoi începe să scadă.bilirubină serică spre ziua 3-a, 4-a, când apoi începe să scadă.

• Faza a doua este caracterizată prin stabilitate până la 2 săptămâni la Faza a doua este caracterizată prin stabilitate până la 2 săptămâni la nou-născut, după 2 săptămâni nivelul bilirubinei scade.nou-născut, după 2 săptămâni nivelul bilirubinei scade.

Page 13: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• La nou-născuţii prematuri faza întâi poate fi până în La nou-născuţii prematuri faza întâi poate fi până în ziua a şasea, şaptea şi valorile bilirubinei atinse sunt ziua a şasea, şaptea şi valorile bilirubinei atinse sunt mai înalte ca la nou-născutul matur născut la termen, mai înalte ca la nou-născutul matur născut la termen, iar durata icterului poate persista în faza a doua până iar durata icterului poate persista în faza a doua până la 3 săptămâni după care este considerat icter la 3 săptămâni după care este considerat icter prelungit.sprelungit.s

• Carateristicile icterului fiziologic sunt:Carateristicile icterului fiziologic sunt:• icter cu bilirubină neconjugată (bilirubina indirectă icter cu bilirubină neconjugată (bilirubina indirectă

serică este uşor crescută: 3-5 mg/dl şi nu depăşeşte serică este uşor crescută: 3-5 mg/dl şi nu depăşeşte 12 mg/dl la nou-născutul la termen).12 mg/dl la nou-născutul la termen).

• Nu se însoţeşte de alte anomalii (anemie, Nu se însoţeşte de alte anomalii (anemie, eritroblastoză).eritroblastoză).

• Urina şi scaunul sunt normal colorateUrina şi scaunul sunt normal colorate• Nu se evidenţiază hepatosplenomegalieNu se evidenţiază hepatosplenomegalie

• Evoluţia icterului este favorabilă, icterul scade rapid Evoluţia icterului este favorabilă, icterul scade rapid în intensitate şi nu necesită nici un tratament.în intensitate şi nu necesită nici un tratament.

Page 14: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Etiologia hiperbilirubinemiei cu bilirubină neconjugată:

• Producţie excesivă de bilirubinăProducţie excesivă de bilirubină• Afecţiuni hemoliticeAfecţiuni hemolitice

• ImuneImune• Rh, ABO şi alte incompatibilităţi de grup sangvinRh, ABO şi alte incompatibilităţi de grup sangvin

• GeneticeGenetice• Defecte ale membranei eritrocitareDefecte ale membranei eritrocitare : sferocitoză, : sferocitoză,

piknocitozăpiknocitoză• Deficit enzimatic eritrocitar: Deficit enzimatic eritrocitar: deficit de G6PD, deficit de deficit de G6PD, deficit de

piruvat kinază şi alte deficite de enzime eritrocitarepiruvat kinază şi alte deficite de enzime eritrocitare• Hemoglobinopatii: Hemoglobinopatii: α talasemia, β-γ-talasemiaα talasemia, β-γ-talasemia

• DobânditeDobândite• Medicamente sau infecţieMedicamente sau infecţie

• Septicemia, CIDSepticemia, CID• Extravazare sanguină (debut >48 ore): cefalhematom, hemoragie Extravazare sanguină (debut >48 ore): cefalhematom, hemoragie

intracraniană, pulmonară, cerebrală, intraabdominalăintracraniană, pulmonară, cerebrală, intraabdominală

Page 15: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Policitemie (debut >48 ore): Ht>70% la dismatur cu Policitemie (debut >48 ore): Ht>70% la dismatur cu pensare tardivă a cordonului ombilical, tireotoxicoză, pensare tardivă a cordonului ombilical, tireotoxicoză, diabet zaharat, sindrom transfuzor –transfuzatdiabet zaharat, sindrom transfuzor –transfuzat

• Copii macrosomi cu mame diabeticeCopii macrosomi cu mame diabetice• Induse medicamentosInduse medicamentos

• vitamina K ( doze mari ) de aceea se administrează doar vitamina K ( doze mari ) de aceea se administrează doar K1 1-5 mg/ziK1 1-5 mg/zi

• Creşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubineiCreşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubinei• obstrucobstrucţiţii intestinale, i intestinale, • stenoză hipertrofică de pilor, stenoză hipertrofică de pilor, • sânge înghiţitsânge înghiţit• ileus meconial, ileus meconial, • fibroză chistică fibroză chistică • orice boală asociată cu stază intestinală nu produce icter orice boală asociată cu stază intestinală nu produce icter

ci agravează icterul de orice cauzăci agravează icterul de orice cauză• Icterul prin alimentaţie naturală (la sân)Icterul prin alimentaţie naturală (la sân)• PrematuritateaPrematuritatea

Page 16: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Defecte de conjugare sau excreţieDefecte de conjugare sau excreţie• deficit hormonal (hipotiroidism, hipopituitarism)deficit hormonal (hipotiroidism, hipopituitarism)• deficite în metabolismul bilirubineideficite în metabolismul bilirubinei• congenitalecongenitale

• sindrom Crigler Najar tip I, cu transmitere sindrom Crigler Najar tip I, cu transmitere autosomal recesivă – deficit total al glucuronil-autosomal recesivă – deficit total al glucuronil-transferazeitransferazei

• sindrom Crigler Najar tip II, cu trasmitere sindrom Crigler Najar tip II, cu trasmitere autosomal dominantă – deficit parţial al autosomal dominantă – deficit parţial al glucuronil-transferazeiglucuronil-transferazei

• icter Gilberticter Gilbert• Dobândite – sindrom Lucey DriscollDobândite – sindrom Lucey Driscoll• Icterul nou-născutului alimentat la sânIcterul nou-născutului alimentat la sân

Page 17: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Cauze metabolice: Cauze metabolice: • GalactozemiaGalactozemia• anomalii congenitale ale metabolismului anomalii congenitale ale metabolismului

aa: hipertirozinemie, hipermetioninemieaa: hipertirozinemie, hipermetioninemie

• Substanţe ce afectează legarea de albumină Substanţe ce afectează legarea de albumină a bilirubinei: medicamente, acizii graşi din a bilirubinei: medicamente, acizii graşi din preparate nutriţionale, asfixia, acidoza, preparate nutriţionale, asfixia, acidoza, sepsis, hipotermie, hiperosmolaritate, sepsis, hipotermie, hiperosmolaritate, hipoglicemia.hipoglicemia.

Page 18: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Hiperbilirubinemie cu bilirubină conjugată (directă):

• 1.Infecţii:1.Infecţii:• septicemia bacterianăsepticemia bacteriană• infecţia intrauterină: TORCH (toxoplasmoză, rubeolă, infecţia intrauterină: TORCH (toxoplasmoză, rubeolă,

citomegalovirus, herpes simplex, coxsackie), alte virusuricitomegalovirus, herpes simplex, coxsackie), alte virusuri• 2.Asfixie perinatală2.Asfixie perinatală• 3.Hemoliză severă3.Hemoliză severă• 4.Alimentaţie parenterală prelungită4.Alimentaţie parenterală prelungită• 5.Obstrucţii ale ductului biliar:5.Obstrucţii ale ductului biliar:

• ColangiopatiiColangiopatii• Perforaţii spontane ale ductului biliarPerforaţii spontane ale ductului biliar• Stenoza de conduct biliarStenoza de conduct biliar• Afecţiune CaroliAfecţiune Caroli• Alte cauzeAlte cauze

• 6.Sindrom colestatic idiopatic 6.Sindrom colestatic idiopatic

Page 19: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• 7.Boli metabolice:7.Boli metabolice:• Afecţiuni ale metabolismului aminoacizilorAfecţiuni ale metabolismului aminoacizilor• Afecţiuni ale metabolismului lipidelorAfecţiuni ale metabolismului lipidelor• Afecţiuni ale metabolismului ciclului ureeiAfecţiuni ale metabolismului ciclului ureei• Afecţiuni ale metabolismului carbohidraţilorAfecţiuni ale metabolismului carbohidraţilor• Afecţiuni ale sintezei acizilor biliariAfecţiuni ale sintezei acizilor biliari• Afecţiuni ale fosforilării oxidativeAfecţiuni ale fosforilării oxidative• Alte suferinţeAlte suferinţe

• 8.Asociaţii variate:8.Asociaţii variate:• Şoc, hipoperfuziiŞoc, hipoperfuzii• Lupus eritematos neo-natalLupus eritematos neo-natal• ECMOECMO

• În perioada neonatală etiologia principală a În perioada neonatală etiologia principală a hiperbilirubinemiilor rămâne incompatibilitatea Rh.hiperbilirubinemiilor rămâne incompatibilitatea Rh.

Page 20: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Hiperbilirubinemia prin incompatibilitate Rh (izoimunizarea Rh)

• Maladia hemolitică Maladia hemolitică - - stare de hiperhemoliză stare de hiperhemoliză neonatală ce apare secundar agresiunii anticorpilor neonatală ce apare secundar agresiunii anticorpilor izoimuni materni asupra eritrocitelor fetale şi izoimuni materni asupra eritrocitelor fetale şi neonatale.neonatale.

• IncidenţaIncidenţa bolii hemolitice prin incompatibilitate de bolii hemolitice prin incompatibilitate de Rh raportată la numărul de femei cu sarcini Rh raportată la numărul de femei cu sarcini heterospecifice (mama Rh negativă şi heterospecifice (mama Rh negativă şi fat fat Rh pozitiv) Rh pozitiv) este aproximativ de este aproximativ de 5%.5%. Boala hemolitică tinde să fie Boala hemolitică tinde să fie mai severă la a doua sarcină decât la prima, la care a mai severă la a doua sarcină decât la prima, la care a apărut sensibilizarea, iar la următoarele sarcini apărut sensibilizarea, iar la următoarele sarcini severitatea bolii este uniformă.severitatea bolii este uniformă.

• Prezenţa antigenului Rh la copil se identifică prin Prezenţa antigenului Rh la copil se identifică prin tipizare sanguină. Imunoglobina anti D conţine numai tipizare sanguină. Imunoglobina anti D conţine numai anticorpi anti D.anticorpi anti D.

Page 21: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Patogenia Patogenia bolii hemolitice include mai multe verigi:bolii hemolitice include mai multe verigi:• Cuplu heterospecific: mama Rh negativCuplu heterospecific: mama Rh negativ - - făt Rh făt Rh

pozitiv.pozitiv.• Trecere de eritrocite fetale Rh pozitivTrecere de eritrocite fetale Rh pozitivee în circulaţia în circulaţia

maternă.maternă.• Sensibilizarea maternă la antigenul eritrocitar fetal, Sensibilizarea maternă la antigenul eritrocitar fetal,

cu producţie de anticorpi anti Rh D materni cu producţie de anticorpi anti Rh D materni (imunoglobuline M şi imunoglobuline G).(imunoglobuline M şi imunoglobuline G).

• Pasaj activ transplacentar al anticorpilor anti D Pasaj activ transplacentar al anticorpilor anti D materni în circulaţia fetală.materni în circulaţia fetală.

• Ataşarea anticorpilor materni pe suprafaţa Ataşarea anticorpilor materni pe suprafaţa eritrocitelor fetale Rh pozitiv D cu distrugerea sau eritrocitelor fetale Rh pozitiv D cu distrugerea sau liza eritrocitelor fetale învelite cu anticorpi.liza eritrocitelor fetale învelite cu anticorpi.

Page 22: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Sensibilizarea mamei se identifică prin Sensibilizarea mamei se identifică prin testul Coombs indirecttestul Coombs indirect (reacţie indirectă (reacţie indirectă antiglobulină la mamă). antiglobulină la mamă). Testul Coombs directTestul Coombs direct la copil evidenţiază ataşarea la copil evidenţiază ataşarea anticorpilor naturali la eritrocitele fătului sau nou-născutului.anticorpilor naturali la eritrocitele fătului sau nou-născutului.

• Incidenţa izoimunizării creşte de la 5% la 17% când sângele fătului este ABO Incidenţa izoimunizării creşte de la 5% la 17% când sângele fătului este ABO compatibil cu al mamei. Dacă cei doi, mama şi fătul, nu sunt identici în compatibil cu al mamei. Dacă cei doi, mama şi fătul, nu sunt identici în antigenitatea ABO există şansa ca hematiile fetale ajunse în circulaţia maternă antigenitatea ABO există şansa ca hematiile fetale ajunse în circulaţia maternă să fie distruse de aglutininele de grup α, β şi astfel să nu aibă posibilitatea de să fie distruse de aglutininele de grup α, β şi astfel să nu aibă posibilitatea de producere de anticorpi. Incompatibilitatea ABO oferă protecţie faţă de producere de anticorpi. Incompatibilitatea ABO oferă protecţie faţă de sensibilizarea Rh.sensibilizarea Rh.

• Antigenitatea factorului D. Puterea antigenică a factorului D este mică ceea ce Antigenitatea factorului D. Puterea antigenică a factorului D este mică ceea ce rezultă şi din nevoia de a se repeta stimulul antigenic pentru declanşarea rezultă şi din nevoia de a se repeta stimulul antigenic pentru declanşarea izoimunizării – riscul bolii creşte de la a 2-a şi a 3-a sarcină incompatibilă.izoimunizării – riscul bolii creşte de la a 2-a şi a 3-a sarcină incompatibilă.

• Constelaţia antigenică a sistemului Rh de asemenea poate influenţa riscul Constelaţia antigenică a sistemului Rh de asemenea poate influenţa riscul izoimunizării astfel: femeia Rh negativă care provine de la o mamă Rh pozitivă, izoimunizării astfel: femeia Rh negativă care provine de la o mamă Rh pozitivă, are capacitate imunogenă anti D mai slabă datorită faptului că în perioada de are capacitate imunogenă anti D mai slabă datorită faptului că în perioada de imunotoleranţă embrională linia clonară imunogenă anti D a fost inhibată în imunotoleranţă embrională linia clonară imunogenă anti D a fost inhibată în dezvoltarea sa de contactul cu antigenul matern D, la aceste femei este mai rară dezvoltarea sa de contactul cu antigenul matern D, la aceste femei este mai rară izoimunizarea.izoimunizarea.

Page 23: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Limitele expunerii pentru prevenirea Limitele expunerii pentru prevenirea izoimunizării:izoimunizării:

• volumul minim de sânge Rh pozitiv pentru volumul minim de sânge Rh pozitiv pentru imunizare este de 0.3 mlimunizare este de 0.3 ml

Page 24: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Diagnosticul prenatal:• Diagnosticul prenatal este important pentru diferite intervenţii oportune sau Diagnosticul prenatal este important pentru diferite intervenţii oportune sau

pentru finalizarea sarcinii. Diagnosticul prenatal se bazează pe:pentru finalizarea sarcinii. Diagnosticul prenatal se bazează pe:• Dispensarizarea gravidelor Dispensarizarea gravidelor

• la prima vizită a gravidei se determină grup sanguin şi Rhla prima vizită a gravidei se determină grup sanguin şi Rh• dacă mama este Rh negativă se deteremină Rh la tatădacă mama este Rh negativă se deteremină Rh la tată• dacă Rh este pozitiv riscul de izoimunizare este prezentdacă Rh este pozitiv riscul de izoimunizare este prezent• dacă tata este Rh pozitiv, heterogrup în sistem ABO, fătul poate fi dacă tata este Rh pozitiv, heterogrup în sistem ABO, fătul poate fi

incompatibil cu mama în sistem ABO, cu scăderea riscului la 2%incompatibil cu mama în sistem ABO, cu scăderea riscului la 2%• dozările de Ac se efectuează astfel: dacă la 12 SS Ac sunt negativi – se dozările de Ac se efectuează astfel: dacă la 12 SS Ac sunt negativi – se

determină apoi la 28 SS, 34 SSdetermină apoi la 28 SS, 34 SS• Ac pozitivi se urmăresc în dinamică la 2 săptămâni pentru determinarea Ac pozitivi se urmăresc în dinamică la 2 săptămâni pentru determinarea

creşterii ulterioare şi posibilităţii afectării fătuluicreşterii ulterioare şi posibilităţii afectării fătului• Dacă titrul de Ac este mai mare de 1/32 se recomandă amniocenteza: Dacă titrul de Ac este mai mare de 1/32 se recomandă amniocenteza:

prima puncţie la 24 SS, apoi periodic la 2 săptămâni interval, pentru prima puncţie la 24 SS, apoi periodic la 2 săptămâni interval, pentru dozarea bilirubinei totale din lichidul amniotic; se poate realiza dozarea bilirubinei totale din lichidul amniotic; se poate realiza determinarea spectrometrică a curbelor.determinarea spectrometrică a curbelor.

Page 25: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Anamneza corectă a gravideiAnamneza corectă a gravidei cu antecedentele cu antecedentele obstetricale patologice (transfuzii de sânge Rh obstetricale patologice (transfuzii de sânge Rh pozitiv, avorturi, născuţi morţi sau vii, cu pozitiv, avorturi, născuţi morţi sau vii, cu anasarcă feto-placentară, ictere grave sau anemie anasarcă feto-placentară, ictere grave sau anemie hemolitică, naşteri în antecedente cu făt Rh hemolitică, naşteri în antecedente cu făt Rh pozitiv) anamneza cu privire la afectarea fetală pozitiv) anamneza cu privire la afectarea fetală precedentă.precedentă.

• Titru de anticorpi urmăriţi în dinamicăTitru de anticorpi urmăriţi în dinamică la mamă. la mamă. • Spectofotometria lichidului amnioticSpectofotometria lichidului amniotic – – IO pt. IO pt.

bilirubina-bilirubina- determiarea spectofotometrică a determiarea spectofotometrică a bilirubinei în lichidul amnioticbilirubinei în lichidul amniotic - - indicator al indicator al hemolizei hemolizei ccaare are a crescut acurateţea estimării crescut acurateţea estimării severităţii bolii severităţii bolii anteantenatal. natal.

Page 26: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Amnioscopia.Amnioscopia. - d- după săptămâna 30 de upă săptămâna 30 de gestaţie, amnioscopia joacă un rol gestaţie, amnioscopia joacă un rol important în depistarea suferinţei fetale. important în depistarea suferinţei fetale. Lichidul amniotic transparent semnifică un Lichidul amniotic transparent semnifică un făt indemn, dacă este făt indemn, dacă este hemoragic hemoragic atunci atunci fătul este muribund.fătul este muribund.

• Introducerea ultrasonografiei fetale a Introducerea ultrasonografiei fetale a ameliorat acurateţea diagnosticului fetal de ameliorat acurateţea diagnosticului fetal de izoimunizare, dar numai în stadiile de izoimunizare, dar numai în stadiile de hidrops fetal.hidrops fetal. Se apreciaza grosimea Se apreciaza grosimea placentei, hepatosplenomegalia, anasarca placentei, hepatosplenomegalia, anasarca fetalafetala

Page 27: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Diagnostic postnatal al bolii hemolitice:• Boala hemolitică uşoară sau Boala hemolitică uşoară sau icterul accentuat cu anemie icterul accentuat cu anemie

moderatămoderată• jumatate din cazurile diagnosticate sunt incluse în această jumatate din cazurile diagnosticate sunt incluse în această

formă.formă.• Nou-născuţii au o anemie moderată la naştere. Hb din Nou-născuţii au o anemie moderată la naştere. Hb din

cordonul ombilical este de 12 g/dl sau mai marecordonul ombilical este de 12 g/dl sau mai mare,, iar iar bilirubina din cordonul ombilical nu atinge un nivel bilirubina din cordonul ombilical nu atinge un nivel periculos (sub 3,5 g/dl) periculos (sub 3,5 g/dl)

• În perioada neo-natală nivelul seric al bilirubinei indirecte În perioada neo-natală nivelul seric al bilirubinei indirecte rareori depăşeşte 20 mg/dl şi Hb rareori scade sub 8 g/dl.rareori depăşeşte 20 mg/dl şi Hb rareori scade sub 8 g/dl.

• Boala hemolitică medie sau Boala hemolitică medie sau anemia severă la naştereanemia severă la naştere 25-30% din 25-30% din cazuri.cazuri. In CO In CO Hb < 12g% şi bilirubina totală Hb < 12g% şi bilirubina totală este între 3-5mg/dl.este între 3-5mg/dl.

• Valori ale hemoglobinei sunt între 7 şi 12 mg/dl, la valori ale Valori ale hemoglobinei sunt între 7 şi 12 mg/dl, la valori ale hemoglobinei sub 9 g/dl anemia fiind însoţită de hemoglobinei sub 9 g/dl anemia fiind însoţită de hepatosplenomegalie.hepatosplenomegalie.

• Această formă impune fototerapie şi posibil Această formă impune fototerapie şi posibil exsanguinotransfuzie (EST).exsanguinotransfuzie (EST).

Page 28: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Boala hemolitică severăBoala hemolitică severă• 20-25% 20-25% din cazuri din cazuri• Transfuzia intrauterina eTransfuzia intrauterina este frecvent necesar pentru a prelungi sarcina ste frecvent necesar pentru a prelungi sarcina

până la viabilitatea fetală (26 de săptămâni de gestaţie sau până la până la viabilitatea fetală (26 de săptămâni de gestaţie sau până la maturitatea fetală 32 de săptămâni de gestaţie).maturitatea fetală 32 de săptămâni de gestaţie).

• Nivelul hemoglobinei Nivelul hemoglobinei in CO in CO << 7 g/dl, deci o anemie severă. 7 g/dl, deci o anemie severă.• Hidropsul apare atunci când valoarea hemogobinei scade mult sub 7 g/dl. Hidropsul apare atunci când valoarea hemogobinei scade mult sub 7 g/dl. • Hidropsul fetal este caracterizat prin:Hidropsul fetal este caracterizat prin:

• apare când valoarea Hb este mai mică de 7 g%apare când valoarea Hb este mai mică de 7 g%• edeme generalizate, paloare, hepatosplenomegalieedeme generalizate, paloare, hepatosplenomegalie• insuficienţă cardiacă congestivă, ascităinsuficienţă cardiacă congestivă, ascită• hematopoeza extramedulară ce duce la hepatosplenomegaliehematopoeza extramedulară ce duce la hepatosplenomegalie• vilozităţi placentare edemaţiate şi diluate cu perfuzie placentară vilozităţi placentare edemaţiate şi diluate cu perfuzie placentară

precipitatăprecipitată• Poate determina decesul în utero, iar dacă se naşte viu, el este prematur Poate determina decesul în utero, iar dacă se naşte viu, el este prematur

sub 34 SS.sub 34 SS.• MortalitateaMortalitatea crescuta crescuta

Page 29: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Date paraclinice:• demonstrarea cuplului heterospecific demonstrarea cuplului heterospecific : : mama Rh negativă mama Rh negativă

copil Rh pozitiv;copil Rh pozitiv;• test Coombs direct şi indirect pozitiv la copil şi mamă;test Coombs direct şi indirect pozitiv la copil şi mamă;• titru de anticorpi Rh mai mare de 1/64 la mamă;titru de anticorpi Rh mai mare de 1/64 la mamă;• hemoleucograma arată –Hb < 13 g% în sângele cordonului hemoleucograma arată –Hb < 13 g% în sângele cordonului

ombilicalombilical• reticulocite crescutereticulocite crescute• eritroblaşti 50.000-200.000 cu origine în focare de eritroblaşti 50.000-200.000 cu origine în focare de

eritropoeză extramedularăeritropoeză extramedulară• bilirubinemia indirectă în cordon peste 3 mg/ml, valori bilirubinemia indirectă în cordon peste 3 mg/ml, valori

alarmante la 18-20 g% bilirubină, când bilirubina directă alarmante la 18-20 g% bilirubină, când bilirubina directă este crescută — este un indicator de afectare hepaticăeste crescută — este un indicator de afectare hepatică

• Sesizarea momentului clinic este foarte important în profilaxia Sesizarea momentului clinic este foarte important în profilaxia complicaţiilor nervoase.complicaţiilor nervoase.

Page 30: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Complicaţii:• Cea mai gravă complicaţie este Cea mai gravă complicaţie este icterul nuclear.icterul nuclear.• Alte complicaţii sunt reprezentate de hemoragii, hipoglicemie, anemii Alte complicaţii sunt reprezentate de hemoragii, hipoglicemie, anemii

precoce şi tardive.precoce şi tardive.• Sindromul de „bilă groasă” este datorat hemolizei severe. Rezultă un Sindromul de „bilă groasă” este datorat hemolizei severe. Rezultă un

icter persistent caracterizat prin conversia bilirubinemiei indirecte în icter persistent caracterizat prin conversia bilirubinemiei indirecte în bilirubinemie directă într-un interval de până la 2 luni.bilirubinemie directă într-un interval de până la 2 luni.

• Icterul colestatic apare secundar unei hemolize masive Icterul colestatic apare secundar unei hemolize masive →→ dopurilor dopurilor de bilă intra şi extrahepatice.de bilă intra şi extrahepatice.

• Prima problemă care se pune într-o sarcină izoimunizată este Prima problemă care se pune într-o sarcină izoimunizată este stabilirea timpului când se termină sarcina.stabilirea timpului când se termină sarcina.

• Sarcina se va termina la vârsta de gestaţie de 34-35 de săptămâni prin Sarcina se va termina la vârsta de gestaţie de 34-35 de săptămâni prin inducerea unei naşteri naturale sau prin cezariană când în istoricul inducerea unei naşteri naturale sau prin cezariană când în istoricul obstetrical al gravidei se semnalează copil născut cu anasarca obstetrical al gravidei se semnalează copil născut cu anasarca sisi titru titru de anticorpi crescuţi.de anticorpi crescuţi.

• Se indică terminarea sarcinii la 36-37 săptămâni de gestaţie când în Se indică terminarea sarcinii la 36-37 săptămâni de gestaţie când în antecedentele obstetricale există un icter grav al nou-născutului şi titru antecedentele obstetricale există un icter grav al nou-născutului şi titru de anticorpi crescut.de anticorpi crescut.

Page 31: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Boala hemolitică prin incompatibilitate sanguină de grup ABO

• Boala hemolitică prin incompatibilitate sanguină de grup ABO este mai Boala hemolitică prin incompatibilitate sanguină de grup ABO este mai frecventă decât incompatibilitatea Rh, în schimb formele clinice grave sunt frecventă decât incompatibilitatea Rh, în schimb formele clinice grave sunt mai rare. Incidenţa bolii raportată la cupluri incompatibilitatea este de 5-mai rare. Incidenţa bolii raportată la cupluri incompatibilitatea este de 5-10%.10%.

• Cea mai frecventă formă de imunizare în cadrul grupelor sanguine ABO Cea mai frecventă formă de imunizare în cadrul grupelor sanguine ABO este prin incompatibilitate materno-fetale este prin incompatibilitate materno-fetale (0Ι, AΙΙ)(0Ι, AΙΙ) după care urmează (0Ι, după care urmează (0Ι, BΙΙΙ).BΙΙΙ).

• Hemoliza asociată cu incompatibilitatea ABO este similară bolii hemolitice Hemoliza asociată cu incompatibilitatea ABO este similară bolii hemolitice Rh, în care anticorpii materRh, în care anticorpii materni ni anti A şi anti B intră în circulaţia fetală şi anti A şi anti B intră în circulaţia fetală şi reacţionează cu antigenele A şi B de la suprafaţa eritrocitelor.reacţionează cu antigenele A şi B de la suprafaţa eritrocitelor.

• Boala hemolitică poate apare la prima sarcină la 1/3 din cupluri. Icterul de Boala hemolitică poate apare la prima sarcină la 1/3 din cupluri. Icterul de obicei apare de la 24 de ore de viaţă până la 72 de ore, mai târziu decât în obicei apare de la 24 de ore de viaţă până la 72 de ore, mai târziu decât în incompatibilitatea Rh.incompatibilitatea Rh.

• Paraclinic boala evoluează cu grade variate de hiperbilirubinemie spre Paraclinic boala evoluează cu grade variate de hiperbilirubinemie spre deosebire de incompatibilitatea unde hiperbilirubinemia este marcată.deosebire de incompatibilitatea unde hiperbilirubinemia este marcată.

Page 32: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Imunoprofilaxia anti-Rh:

• administrarea de Ig antiD femeilor Rh negative cu sarcina Rh pozitivaadministrarea de Ig antiD femeilor Rh negative cu sarcina Rh pozitiva

• IndicaţiiIndicaţii• Categorii de paciente care se supun profilaxiei în mod obligatoriuCategorii de paciente care se supun profilaxiei în mod obligatoriu

• Lăuzele Rh negativ cu nou-născut Rh pozitiv, compatibil în Lăuzele Rh negativ cu nou-născut Rh pozitiv, compatibil în sistem ABO. Doza este de 300 ng pentru 30 ml în caz de sistem ABO. Doza este de 300 ng pentru 30 ml în caz de hemoragie materno fetală, administrată în primele 72 de ore de la hemoragie materno fetală, administrată în primele 72 de ore de la naştere.naştere.

• Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, care au un avort Gravidele Rh negativ cu parteneri Rh pozitiv, care au un avort spontan sau întrerupere terapeutică în trimestrul II de sarcină. spontan sau întrerupere terapeutică în trimestrul II de sarcină. Doza este de 300 ng de imunoglobulină anti D, administrată Doza este de 300 ng de imunoglobulină anti D, administrată imediat după avort sau sarcină extrauterină imediat după avort sau sarcină extrauterină

• Detectarea şi tratarea cu Ig antiD la toate cazurile cu test Detectarea şi tratarea cu Ig antiD la toate cazurile cu test Kleihauer pozitiv (tansfuzie transplacentară feto-maternă dacă Kleihauer pozitiv (tansfuzie transplacentară feto-maternă dacă mama este Rh – şi fatul Rh +)mama este Rh – şi fatul Rh +)

Page 33: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• B. Postnatal:B. Postnatal:• Exsanguinotranfuzia Exsanguinotranfuzia (EST): (EST):

• Factorii ce afectează decizia de ESTFactorii ce afectează decizia de EST• VG, GN, vârsta postnatalaVG, GN, vârsta postnatala• creşterea bilirubinei cu mai mult de creşterea bilirubinei cu mai mult de

0,5mg/dl/h; 0,5mg/dl/h; • transfuzia de albumină poate fi utilă când transfuzia de albumină poate fi utilă când

bilirubina totală > 20mg/dl şi albumina serică bilirubina totală > 20mg/dl şi albumina serică < 3g/dl, administrarea de 1g cu o oră inainte < 3g/dl, administrarea de 1g cu o oră inainte poate îmbunătăţi legarea bilirubinei. poate îmbunătăţi legarea bilirubinei.

Page 34: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Au fost raportate studii în care s-a evidenţiat scăderea Au fost raportate studii în care s-a evidenţiat scăderea necesităţii EST în boala hemolitică severă a nou-necesităţii EST în boala hemolitică severă a nou-născutului prin administrarea de născutului prin administrarea de Ig intravenos.Ig intravenos. Mecanismul de acţiune este relaţionat cu blocarea Mecanismul de acţiune este relaţionat cu blocarea receptorilor Fc de pe Ig la nivelul sistemului reticulo-receptorilor Fc de pe Ig la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Doza recomandată este de 500-1000 mg/kg endotelial. Doza recomandată este de 500-1000 mg/kg în primele ore de viaţă ale nou-născutului. Eficienţa în primele ore de viaţă ale nou-născutului. Eficienţa depinde de momentul administrării, durata depinde de momentul administrării, durata tratamentului şi severitatea hemolizei.tratamentului şi severitatea hemolizei.

• Fototerapia preoce cu lungime de undă Δ=420-500 nm Fototerapia preoce cu lungime de undă Δ=420-500 nm (lămpi cu lumină albastră cu Δ=420-480 mai eficiente)(lămpi cu lumină albastră cu Δ=420-480 mai eficiente)

• Terapia cu fenobarbital este eficientă după 3-7 zile; mai Terapia cu fenobarbital este eficientă după 3-7 zile; mai eficientă administrarea la mamă cu boală hemolitică eficientă administrarea la mamă cu boală hemolitică documentatădocumentată

• Metaloporfirine - prin inhibarea hem-oxigenazei (Zn Metaloporfirine - prin inhibarea hem-oxigenazei (Zn metaloporfirine, cu inhibarea producţiei de bilirubină)metaloporfirine, cu inhibarea producţiei de bilirubină)

Page 35: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Fototerapia:• În hiperbilirubinemiile patologice nehemolitice se În hiperbilirubinemiile patologice nehemolitice se

utilizează fototerapia discontinuă ceea ce impune utilizează fototerapia discontinuă ceea ce impune fototerapie de maxim 16 ore pe zi în reprize de 3-4 fototerapie de maxim 16 ore pe zi în reprize de 3-4 ore de fototerapie.ore de fototerapie.

• Fototerapia intensivă poate scădea nivelul Fototerapia intensivă poate scădea nivelul bilirubinemiei serice cu bilirubinemiei serice cu 1-2 mg la fiecare 4-6 ore.1-2 mg la fiecare 4-6 ore.

• Fototerapia determină fotodegradarea bilirubinei din Fototerapia determină fotodegradarea bilirubinei din tegumentul nou-născutului. Este o formă de terapie tegumentul nou-născutului. Este o formă de terapie fizică utilizată frecvent, fiind eficientă şi la nivele fizică utilizată frecvent, fiind eficientă şi la nivele mici de bilirubină serică. Fototerapia degradează mici de bilirubină serică. Fototerapia degradează bilirubina din piele la o profunzime de 2 mm.bilirubina din piele la o profunzime de 2 mm.

• Indicaţii:Indicaţii: Se efectuează în funcţie de vârstă, VG, Se efectuează în funcţie de vârstă, VG, valoarea bilirubinei totale.valoarea bilirubinei totale.

Page 36: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Tehnică:Tehnică:• Există mai multe tipuri de fototerapii disponibile:Există mai multe tipuri de fototerapii disponibile:

• Fototerapia convenţionalăFototerapia convenţională• Fototerapia intensivăFototerapia intensivă

• Tipuri de lumină folosită în centrele de terapie intensivă Tipuri de lumină folosită în centrele de terapie intensivă neonatală:neonatală:

• Tuburi fluorescente speciale cu lumina albastra sau Tuburi fluorescente speciale cu lumina albastra sau verdeverde

• Lămpile halogeneLămpile halogene• Sistemele de fibre opticeSistemele de fibre optice

• Lungimea de undă utilizată este Δ = 420-500; se utilizează Lungimea de undă utilizată este Δ = 420-500; se utilizează lumină albastră cu 420-480 nm.lumină albastră cu 420-480 nm.

• Energia eliberată trebuie să fie minim 5μW/cm2/nmEnergia eliberată trebuie să fie minim 5μW/cm2/nm• Suprafaţa expusă: cu cât mai mare cu atât mai eficientă; la Suprafaţa expusă: cu cât mai mare cu atât mai eficientă; la

prematur se aplică dubla fototerapie (deasupra lumină + prematur se aplică dubla fototerapie (deasupra lumină + saltea pentru fototerapie, cu fibră optică)saltea pentru fototerapie, cu fibră optică)

Page 37: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Lumina produce asupra bilirubinei trei tipuri Lumina produce asupra bilirubinei trei tipuri de reacţii chimice:de reacţii chimice:• FotooxidareFotooxidare• Izomerizare configuraţionalăIzomerizare configuraţională• Izomerizare structurală.Izomerizare structurală.

• Eficienţa fototerapiei depinde de:Eficienţa fototerapiei depinde de:• Lungimea de undă şi intensitatea sursei de Lungimea de undă şi intensitatea sursei de

luminălumină• De durata terapieiDe durata terapiei• Suprafaţa corporală expusăSuprafaţa corporală expusă• Distanţa corporală faţă de sursa luminoasăDistanţa corporală faţă de sursa luminoasă• Tipul de fototerapieTipul de fototerapie

Page 38: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Îngrijirea generală a nou-născutului icteric sub fototerapie:• Se menţine nou-născutul în condiţii de neutralitate termică deoarece hipotermia Se menţine nou-născutul în condiţii de neutralitate termică deoarece hipotermia

determină creşterea acizilor graşi neesterificaţi cu disocierea bilirbinei de pe determină creşterea acizilor graşi neesterificaţi cu disocierea bilirbinei de pe albumină.albumină.

• Se trece la administrarea precoce a alimentaţiei, administrarea de glucoză 5% Se trece la administrarea precoce a alimentaţiei, administrarea de glucoză 5% care scad nivelul de acizi graşi neesterificaţi.care scad nivelul de acizi graşi neesterificaţi.

• Nou-născuţii sub fototerapie trebuie să fie protejaţi (acoperiţi) la nivelul Nou-născuţii sub fototerapie trebuie să fie protejaţi (acoperiţi) la nivelul organelor genitale externe şi ocular cu ştergerea repetată cu ser fiziologic.organelor genitale externe şi ocular cu ştergerea repetată cu ser fiziologic.

• Se păstrează tegumente curate şi uscate (în special în zona perianală), pentru a Se păstrează tegumente curate şi uscate (în special în zona perianală), pentru a preveni escoriaţiile. Nu se folosesc creme şi loţiuni pentru tegumentele nou-preveni escoriaţiile. Nu se folosesc creme şi loţiuni pentru tegumentele nou-născutului pentru că există risc de arsură.născutului pentru că există risc de arsură.

• Se schimbă poziţia nou-născutului frecvent.Se schimbă poziţia nou-născutului frecvent.• Se suplimentează cu fluide Se suplimentează cu fluide (datorită creşterii pierderilor insensibile) cu 0,5 (datorită creşterii pierderilor insensibile) cu 0,5

ml/kg/h la cei cu GN sub 1500g şi cu 1ml/kg/h la cei cu GN peste 1500g.ml/kg/h la cei cu GN sub 1500g şi cu 1ml/kg/h la cei cu GN peste 1500g.• Se monitorizează fluidele (pierderi insensibile, diaree – în cazurile în care Se monitorizează fluidele (pierderi insensibile, diaree – în cazurile în care

hiperbilirubinemia este asociată cu scăderi ponderale mari). O suplimentare de hiperbilirubinemia este asociată cu scăderi ponderale mari). O suplimentare de rutină cu apă, dextroză a tuturor nou-născuţilor sub fototerapie nu este indicată.rutină cu apă, dextroză a tuturor nou-născuţilor sub fototerapie nu este indicată.

• Nu se recoltează sânge sub fototerapie.Nu se recoltează sânge sub fototerapie.• Copilul va avea ochii acoperiţi pentru protejarea retinei.Copilul va avea ochii acoperiţi pentru protejarea retinei.

Page 39: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Efecte adverse şi complicaţii ale fototerapiei:

• Diareea poate fi consecinţa unei mari concentraţii Diareea poate fi consecinţa unei mari concentraţii de bilirubină şi săruri biliare în lumenul intestinalde bilirubină şi săruri biliare în lumenul intestinal

• Eritem până la arsuri când lumina este prea Eritem până la arsuri când lumina este prea apropiată de tegumentul nou-născutuluiapropiată de tegumentul nou-născutului

• DeshidratareaDeshidratarea• Bronzarea tegumentelor dată de retenţia Bronzarea tegumentelor dată de retenţia

lumirubinei ce nu poate fi excretată prin bilălumirubinei ce nu poate fi excretată prin bilă• Retinită la marii prematuriRetinită la marii prematuri• Lumina albastră poate determina modificări Lumina albastră poate determina modificări

celulare incluzând modificări ADN.celulare incluzând modificări ADN.

Page 40: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Contraindicaţii:Contraindicaţii:• Icter cu bilirubină conjugatăIcter cu bilirubină conjugată• Porfiria eritropoietică congenitală reprezintă Porfiria eritropoietică congenitală reprezintă

contraindicaţie absolutăcontraindicaţie absolută• Terminarea fototerapieiTerminarea fototerapiei se face când: se face când:

• valoarea bilirubinei totală elimină riscul valoarea bilirubinei totală elimină riscul icterului nuclearicterului nuclear

• factorii de risc s-au rezolvatfactorii de risc s-au rezolvat• copilul se descurcă singur metaboliccopilul se descurcă singur metabolic

Page 41: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Encefalopatia bilirubinemică:• Bilirubinemia precoce induce o disfuncţie Bilirubinemia precoce induce o disfuncţie

neurologică ce este tranzitorie şi reversibilă. Aceasta neurologică ce este tranzitorie şi reversibilă. Aceasta constă în prelungirea latenţei undelor specifice .constă în prelungirea latenţei undelor specifice .

• Encefalopatia bilirubinemică reprezintă afectarea Encefalopatia bilirubinemică reprezintă afectarea neurologică sechelară unei hiperbilirubinemii neurologică sechelară unei hiperbilirubinemii netratate.netratate.

• Evoluţia se realizează în 2 etape:Evoluţia se realizează în 2 etape:• Faza acută se caracterizează prin letargie, hipotonie, Faza acută se caracterizează prin letargie, hipotonie,

reflex de supt diminuat. Netratată, copilul devine reflex de supt diminuat. Netratată, copilul devine hiperton, apare febra, cu plâns ascuţit, iar în stadiul hiperton, apare febra, cu plâns ascuţit, iar în stadiul final până la poziţia de decerebrare.final până la poziţia de decerebrare.

• În faza cronică apare paralizia cerebrală cu elemente În faza cronică apare paralizia cerebrală cu elemente coreoatetozice, surditate, displazie dentară şi mai coreoatetozice, surditate, displazie dentară şi mai puţin retard mental.puţin retard mental.

Page 42: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Icterul nuclear:

• Reprezintă un diagnostic histopatologic de evidenţiere a Reprezintă un diagnostic histopatologic de evidenţiere a toxicităţii bilirubinei la nivel cerebral.toxicităţii bilirubinei la nivel cerebral.

• Histopatologic se poate evidenţia:Histopatologic se poate evidenţia:• colorarea şi necrozele la nivel neuronalcolorarea şi necrozele la nivel neuronal• toxicitatea bilirubinei poate fi reversibilă dacă nivele au toxicitatea bilirubinei poate fi reversibilă dacă nivele au

scăzut înainte de saturarea nucleilor SNC.scăzut înainte de saturarea nucleilor SNC.• Există controverse legate de nivelul plasmatic al Există controverse legate de nivelul plasmatic al

bilirubinei la statusul nehemolitic. Se consideră că la nou-bilirubinei la statusul nehemolitic. Se consideră că la nou-născutul la termen un nivel al bilirubinei totale > 25 mg/dl născutul la termen un nivel al bilirubinei totale > 25 mg/dl este considerat cu risc. este considerat cu risc.

Page 43: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Sindroame genetice cu hiperbilirubinemia datorită defectelor deconjugare:Sindroame genetice cu hiperbilirubinemia datorită defectelor deconjugare:• deficitul congenital de glucuroniltransferază deficitul congenital de glucuroniltransferază

• tip I = deficit total – absenţa totală a uridil-difosfo-glucuronil-tip I = deficit total – absenţa totală a uridil-difosfo-glucuronil-transferazeitransferazei

• transmitere autosomal recesivă, extrem de rară – 1/1.000.000transmitere autosomal recesivă, extrem de rară – 1/1.000.000• nu răspunde la tratamentul cu fenobarbitalnu răspunde la tratamentul cu fenobarbital• prognostic rezervatprognostic rezervat

• tip II = deficit moderat – sau boală Arias, mai frecventă, dar dificil tip II = deficit moderat – sau boală Arias, mai frecventă, dar dificil de recunoscut în prima săptămână de viaţăde recunoscut în prima săptămână de viaţă

• autosomal dominant sau autosomal recesivautosomal dominant sau autosomal recesiv• Răspunde la terapia cu fenobarbitalRăspunde la terapia cu fenobarbital• S-au sugerat de asemenea terapii genice, transpant hepaticS-au sugerat de asemenea terapii genice, transpant hepatic

• Sindrom Gilbert = icterul nehemolitic familialSindrom Gilbert = icterul nehemolitic familial• 5-10% din populaţia generală5-10% din populaţia generală• Formă de deficit moderatFormă de deficit moderat• Transmitere autosomal dominantăTransmitere autosomal dominantă• BenignBenign• Răspunde la fenobarbital, nu este nevoie de terapieRăspunde la fenobarbital, nu este nevoie de terapie

• Inhibarea glucuronil transferazeiInhibarea glucuronil transferazei• medicamente – novobiocinămedicamente – novobiocină

Page 44: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Sindrom Lucey – DriscollSindrom Lucey – Driscoll• o substanţă, posibil hormon gestaţional evidenţiat atât în o substanţă, posibil hormon gestaţional evidenţiat atât în

serul mamei cât şi al nou-născutului care inhibă conjugarea serul mamei cât şi al nou-născutului care inhibă conjugarea bilirubineibilirubinei

• se rezolvă de obicei spontanse rezolvă de obicei spontan• de multe ori rămâne diagnosticat ca hiperbilirubinemie de de multe ori rămâne diagnosticat ca hiperbilirubinemie de

cauză necunoscutăcauză necunoscută• Hiperbilirubinemia nou-născutului alimentat la sânHiperbilirubinemia nou-născutului alimentat la sân

• apare la 10-30% dintre nou-născuţii alimentaţi natural în apare la 10-30% dintre nou-născuţii alimentaţi natural în săptămânile 2-6 de viaţăsăptămânile 2-6 de viaţă

• rezultatul prelungirii circuitului enterohepatic datorită unui rezultatul prelungirii circuitului enterohepatic datorită unui factor neidentificat existent în laptele de mamă care factor neidentificat existent în laptele de mamă care determină creşterea absorbţiei intestinale a bilirubinei – determină creşterea absorbţiei intestinale a bilirubinei – este doar o ipoteză speculativăeste doar o ipoteză speculativă

• apare un peak înalt de 10-30 mg/dl în ziua 10-15 de viaţă şi apare un peak înalt de 10-30 mg/dl în ziua 10-15 de viaţă şi un declin lent ce poate dura până la câteva săptămâniun declin lent ce poate dura până la câteva săptămâni

• icterul poate apare şi la sarcinile viitoare – 70%icterul poate apare şi la sarcinile viitoare – 70%

Page 45: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Hiperbilirubinemiile cu bilirubină conjugată

• Definiţie:Definiţie:• Hiperbilirubinemia conjugată este un semn al Hiperbilirubinemia conjugată este un semn al

disfuncţiei hepatobiliare, apare la nou-născut disfuncţiei hepatobiliare, apare la nou-născut după prima săptămână de viaţă, când bilirubina după prima săptămână de viaţă, când bilirubina indirectă a icterului fizilogic este în remisie. indirectă a icterului fizilogic este în remisie. Când valoarea bilirubinei directe > 5 mg/dl, sau Când valoarea bilirubinei directe > 5 mg/dl, sau mai mult de 20% din bilirubina totală devine mai mult de 20% din bilirubina totală devine semnificativă clinic la orice vârstă, peste 5 semnificativă clinic la orice vârstă, peste 5 mg/dl este severă.mg/dl este severă.

Page 46: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Cauze:

• Afectare biliară extrahepatică:Afectare biliară extrahepatică:• atrezia biliarăatrezia biliară• chist coledocianchist coledocian• alte afecţiuni ale canalelor extrahepatice: stenoze, colelitiază, alte afecţiuni ale canalelor extrahepatice: stenoze, colelitiază,

neoplasmneoplasm• Afectare ductelor biliare intrahepaticeAfectare ductelor biliare intrahepatice

• paucitatea ductelor intrahepatice : sindromică – sindromul paucitatea ductelor intrahepatice : sindromică – sindromul Alagille, ce asociază colestază, stenoza arterei pulmonare, Alagille, ce asociază colestază, stenoza arterei pulmonare, anomalii ale vertebrelor (în fluture) modificări ale polului anomalii ale vertebrelor (în fluture) modificări ale polului posterior ocular, facies caracteristic; nonsindromicăposterior ocular, facies caracteristic; nonsindromică

• colestază intrahepatică progresivăcolestază intrahepatică progresivă• sindrom de bilă groasăsindrom de bilă groasă

Page 47: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

• Boli hepatocelulareBoli hepatocelulare• boli genetice şi metaboliceboli genetice şi metabolice

• deficit de α1 antitripsină (autosomal recesivă, are loc o acumulare de alfa1 antitripsină în deficit de α1 antitripsină (autosomal recesivă, are loc o acumulare de alfa1 antitripsină în hepatocite cu necroză hepatocitară secundară)hepatocite cu necroză hepatocitară secundară)

• fibroză chicticăfibroză chictică• sindrom cerebro-hepato-renal Zellweger (absenţa peroxizomilor în celulele hepatice şi sindrom cerebro-hepato-renal Zellweger (absenţa peroxizomilor în celulele hepatice şi

celulele epiteliului renal, asociată cu disfuncţie mitocondrială la nivelul diferitelor organe)celulele epiteliului renal, asociată cu disfuncţie mitocondrială la nivelul diferitelor organe)• sindroame Dubin Johnson şi Rotor (autosomal recesive, deficit de secreţie canaliculară a sindroame Dubin Johnson şi Rotor (autosomal recesive, deficit de secreţie canaliculară a

bilirubinei conjugate, respective perturbare de depozitare intrahepatocitară a anionilor)bilirubinei conjugate, respective perturbare de depozitare intrahepatocitară a anionilor)• galactozemia – autosomal recesivă, deficit de galactozo-1-fosfat uridiltransferază, asociază: galactozemia – autosomal recesivă, deficit de galactozo-1-fosfat uridiltransferază, asociază:

colestază, hepatomegalie, hipoglicemie, cataractă, vărsături, falimentul creşteriicolestază, hepatomegalie, hipoglicemie, cataractă, vărsături, falimentul creşterii• alte defecte metabolice sau genetice : tirozinemia, fructozemia, boala Nieman pick, boala alte defecte metabolice sau genetice : tirozinemia, fructozemia, boala Nieman pick, boala

Gaucher, boala Wolman, etcGaucher, boala Wolman, etc• infecţiiinfecţii

• infecţii congenitale: transmiterea verticală a hepatitei B, C, hepatita cu Cocsakie, Epstein infecţii congenitale: transmiterea verticală a hepatitei B, C, hepatita cu Cocsakie, Epstein Barr, adenovirusBarr, adenovirus

• sepsis - atenţie la infecţia urinară în perioada neonatalăsepsis - atenţie la infecţia urinară în perioada neonatală• alimentaţia parenterală totalăalimentaţia parenterală totală• hepatita neonatală – trebuie să fie diagnostic de excluderehepatita neonatală – trebuie să fie diagnostic de excludere• altelealtele

• hemocromatoză neonatalăhemocromatoză neonatală• şoc cu hipoperfuzieşoc cu hipoperfuzie• ECMOECMO

Page 48: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Clinic :

• ictericter• scaune acolicescaune acolice• urini închise la culoareurini închise la culoare• hepatospenomagaliehepatospenomagalie• pruritprurit• falimentul creşteriifalimentul creşterii• ascitaascita• hipertensiune portalăhipertensiune portală

Page 49: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Diagnostic:• determinări paraclinicedeterminări paraclinice• bilirubină totală (BT), bilirubină directă (BD)bilirubină totală (BT), bilirubină directă (BD)• Funcţie hepatică: TGO, TGP, FAFuncţie hepatică: TGO, TGP, FA• TPTA, timp de tromboplastină (coagulogramă)TPTA, timp de tromboplastină (coagulogramă)• Enzime de colestază: gamma-GT, FAEnzime de colestază: gamma-GT, FA• HLG, reticulociţiHLG, reticulociţi• colesterol, trigliceride, proteine totalecolesterol, trigliceride, proteine totale• ureeuree• GlicemieGlicemie• TORCHTORCH• Alfa-fetoproteinăAlfa-fetoproteină• Teste specifice pentru boli metabolice Teste specifice pentru boli metabolice • Ag HBSAg HBS• Culturi perifericeCulturi periferice

• radiologie şi imagisticăradiologie şi imagistică• ecografie abdominalăecografie abdominală• colecistografie cu substanţă de contrastcolecistografie cu substanţă de contrast

• puncţie hepaticăpuncţie hepatică• laparatomie exploratorielaparatomie exploratorie

Page 50: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Prognostic:

• în general etiologiile infecţioase (virale şi în general etiologiile infecţioase (virale şi bacteriene) se pot vindecabacteriene) se pot vindeca

• galactozemia are prognosticul bun dacă galactozemia are prognosticul bun dacă tratamentul este prompttratamentul este prompt

• deficitele genetice sau metabilice evoluează deficitele genetice sau metabilice evoluează spre afectare cronică a ficatului.spre afectare cronică a ficatului.

Page 51: 05 - Hiperbilirubinemiile La Nou Nascut

Algoritm de abordare a icterului în perioada neonatală: