01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

17
ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ E0701/06 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ Επώνυμο: Όνομα: Σας υποβάλλω σφραγισμένο φάκελο υποψηφιότητας για ένταξη στο Εισαγωγικό Μητρώο Εκπαιδευτών Ενηλίκων του Ε.ΚΕ.ΠΙΣ. Ο φάκελος υποψηφιότητας περιλαμβάνει σε δύο αντίτυπα, πρωτότυπο και αντίγραφο, με αρίθμηση όλων των σελίδων τα ακόλουθα δικαιολογητικά σε επικυρωμένα φωτοαντίγραφα, όπως ορίζεται στην υπ. αριθμ. 113613/9- 11-2006 (ΦΕΚ 1700/Β/21-11-06) Κοινή Υπουργική Απόφαση: 1. Συμπληρωμένο και υπογεγραμμένο το έντυπο της αίτησης υποψηφιότητας 2. Αποδεικτικά τίτλων σπουδών 3. Για την επαγγελματική εμπειρία: Βεβαιώσεις εργοδοτών και Αποδεικτικά φορολογικού ή ασφαλιστικού χαρακτήρα 4. Για τη διδακτική εμπειρία Βεβαιώσεις διδακτικής εμπειρίας και Αποδεικτικά φορολογικού ή ασφαλιστικού χαρακτήρα 5. Δικαιολογητικά που τεκμηριώνουν πρόσθετα στοιχεία (π.χ παιδαγωγική επιμόρφωση) 6. Υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/86 πλήρως συμπληρωμένη 7. Βιογραφικό σημείωμα 8. Αποδεικτικό καταβολής χρηματικού ποσού σε τραπεζικό λογαριασμό του Ε.ΚΕ.ΠΙΣ. 9. Αντίγραφο Αστυνομικού Δελτίου Ταυτότητας Ημερομηνία ….../…./……. Ο/Η ΑΙΤΩΝ/ΟΥΣΑ

description

ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝE0701/06 ΕΓΚΥΡΟΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝΕ Ι Σ Α Γ Ω Γ Ι Κ ΟΜ Η Τ Ρ Ω ΟΕ Κ Π Α Ι Δ Ε Υ Τ Ω ΝΕ Ν Η Λ Ι Κ Ω Ν Επώνυμο: Όνομα: Σας υποβάλλω σφραγισμένο φάκελο υποψηφιότητας για ένταξη στο Εισαγωγικό Μητρώο Εκπαιδευτών Ενηλίκων του Ε.ΚΕ.ΠΙΣ. Ο φάκελος υποψηφιότητας περιλαμβάνει σε δύο αντίτυπα, πρωτότυπο και αντίγραφο, με αρίθμηση όλων των σελίδων τα ακόλουθα δικαιολογητ

Transcript of 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

Page 1: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

E0701/06 ΕΓΚΥΡΟ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝ

Ε Ι Σ Α Γ Ω Γ Ι Κ Ο Μ Η Τ Ρ Ω Ο Ε Κ Π Α Ι Δ Ε Υ Τ Ω Ν Ε Ν Η Λ Ι Κ Ω Ν

Επώνυμο:

Όνομα:

Σας υποβάλλω σφραγισμένο φάκελο υποψηφιότητας για ένταξη στο Εισαγωγικό Μητρώο Εκπαιδευτών Ενηλίκων του Ε.ΚΕ.ΠΙΣ. Ο φάκελος υποψηφιότητας περιλαμβάνει σε δύο αντίτυπα, πρωτότυπο και αντίγραφο, με αρίθμηση όλων των σελίδων τα ακόλουθα δικαιολογητικά σε επικυρωμένα φωτοαντίγραφα, όπως ορίζεται στην υπ. αριθμ. 113613/9-11-2006 (ΦΕΚ 1700/Β/21-11-06) Κοινή Υπουργική Απόφαση:

1. Συμπληρωμένο και υπογεγραμμένο το έντυπο της αίτησης υποψηφιότητας 2. Αποδεικτικά τίτλων σπουδών

3. Για την επαγγελματική εμπειρία:Βεβαιώσεις εργοδοτών καιΑποδεικτικά φορολογικού ή ασφαλιστικού χαρακτήρα

4. Για τη διδακτική εμπειρίαΒεβαιώσεις διδακτικής εμπειρίας καιΑποδεικτικά φορολογικού ή ασφαλιστικού χαρακτήρα

5. Δικαιολογητικά που τεκμηριώνουν πρόσθετα στοιχεία (π.χ παιδαγωγική επιμόρφωση)

6. Υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/86 πλήρως συμπληρωμένη 7. Βιογραφικό σημείωμα

8. Αποδεικτικό καταβολής χρηματικού ποσού σε τραπεζικό λογαριασμό του Ε.ΚΕ.ΠΙΣ.

9. Αντίγραφο Αστυνομικού Δελτίου Ταυτότητας

Ημερομηνία ….../…./…….

Ο/Η ΑΙΤΩΝ/ΟΥΣΑ

(Υπογραφή)

Page 2: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

- ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

ΤΟΥ ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ

Αριθμός πρωτοκόλλου:* *Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία

Α. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΗ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

1. ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Επώνυμο:

Όνομα:

Όνομα πατρός:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: _ _ _ _ _ _ _ Ημερομηνία γέννησης _ _ / _ _ / _ _ _ _

Α.Φ.Μ.: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Δ.Ο.Υ.

Φύλο: Άνδρας: Γυναίκα:

Επάγγελμα: (ολογράφως)

2. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ

Οδός, αριθμός:

Πόλη: Ταχ. Κώδικας:

Νομός : Αρ.τηλεφώνου:

Αριθμός Fax: e-mail:

3. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

Επωνυμία

Οδός, αριθμός:

Πόλη: Ταχ. Κώδικας:

Νομός : Αρ.τηλεφώνου:

Αριθμός Fax: e-mail:

Προτεινόμενη διεύθυνση αλληλογραφίαςΚατοικίας: Εργασίας:

4. ΥΠΟΜΗΤΡΩΟ/Α ΣΤΟ/Α ΟΠΟΙΟ/Α ΑΙΤΕΙΣΘΕ ΕΝΤΑΞΗΣ

Page 3: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

- ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

Γενικό Υπομητρώο Εκπαιδευτών Ενηλίκων

Υπομητρώο Εκπαιδευτών Πληροφορικής και Βασικών Δεξιοτήτων Πληροφορικής

Κατηγορία Εκπαιδευτών Πληροφορικής

Κατηγορία Εκπαιδευτών Βασικών Δεξιοτήτων

Υπομητρώο Εκπαιδευτών Επαγγελματικής Κατάρτισης Α.Ε. (Ι.Ε.Κ. – Κ.Ε.Κ.)

Ι.Ε.Κ.

Κ.Ε.Κ.

Υπομητρώο Εκπαιδευτών Ο.Γ.Ε.Ε.Κ.Α. «ΔΗΜΗΤΡΑ»

Υπομητρώο Εκπαιδευτών Ελληνικής Ένωσης Τραπεζών

Υπομητρώο Εκπαιδευτών Εκπαιδευτών

Κωδικός/οί επαγγέλματος κατά

ΣΤΕΠ-92 για τον/τους οποίο/ους

αιτείσθε ένταξης*

* Επισήμανση:Συμπληρώνετε πάντα τετραψήφιους κωδικούς κατά ΣΤΕΠ '92 σύμφωνα με τον πίνακα 1. Στην περίπτωση που είσθε εκπαιδευτικός ή γεωπόνος συμπληρώνετε επιπρόσθετα πενταψήφιους κωδικούς σύμφωνα με τους πίνακες 2 και 3 αντίστοιχα.Προσοχή: Στο σημείο αυτό μεταφέρετε τους κωδικούς κατά ΣΤΕΠ'92 που έχετε δηλώσει στις ενότητες Γ ή/και Γ1 και οι οποίοι αντιστοιχούν πάντα στην εμπειρία την οποία διαθέτετε.

Ευάλωτες Κοινωνικές Ομάδες στις οποίες διαθέτετε επαγγελματική ή διδακτική εμπειρία και για τις οποίες αιτείσθε αναγνώρισης (βλ. Πίνακα 6)

Κωδικοί Ευάλωτων Κοινωνικών Ομάδων

Page 4: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

- ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

5. ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

ΝΑΙ ΟΧΙ

1. Είσθε κάτοχος Διδακτορικού ή Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης ή Πτυχίου Παιδαγωγικών σπουδών με κατεύθυνση/εξειδίκευση στην Εκπαίδευση Ενηλίκων ή/και Δια βίου Μάθηση ή/και Συνεχιζόμενη Κατάρτιση;

2. Είσθε μέλος Δ.Ε.Π. στη βαθμίδα του επίκουρου και άνω

Είσθε μέλος Δ.Ε.Π. στη βαθμίδα του λέκτορα που διαθέτει τριετή εμπειρία στην Εκπαίδευση

Είσθε εκπαιδευτικός Α.Τ.Ε.Ι. που ανήκει στη βαθμίδα Καθηγητή ή Αναπληρωτή Καθηγητή ή Επίκουρου Καθηγητή και κατέχει διδακτορικό δίπλωμα

3. Απασχολείσθε με οποιαδήποτε σχέση εργασίας σε υπηρεσίες, πληρωμής, διαχείρισης, ελέγχου και αξιολόγησης Δομών και συγχρηματοδοτούμενων ενεργειών Σ.Ε.Κ. ή/και προώθησης της απασχόλησης ή/και ως εμπειρογνώμονας σε διαδικασίες αξιολόγησης συγχρηματοδοτούμενων ενεργειών κατάρτισης ή/και προώθησης της απασχόλησης

Αν, ναι διευκρινίστε:

4. Είσθε ενταγμένος στο Ενιαίο Μητρώο Αξιολογητών (ΕΜΑ) του Υπουργείου Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας;

Αριθμός σελίδων αίτησης: Αριθμός σελίδων δικαιολογητικών:

Page 5: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

- ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

Β. ΤΥΠΙΚΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ

Β.1. Βασικός Τίτλος σπουδών

1η εγγραφή

Εκπαιδευτικό Ίδρυμα

Τμήμα

Πόλη / Χώρα

Κωδικός επίπεδου εκπαίδευσης (βλ. πίνακα 4)

Ακριβής τίτλος σπουδών

Τυχόν εξειδίκευση*

Έτος απόκτησης τίτλου

2η εγγραφή (συμπληρώνεται εφόσον διαθέτετε και άλλο βασικό τίτλο σπουδών)

Εκπαιδευτικό Ίδρυμα

Τμήμα

Πόλη / Χώρα

Κωδικός επίπεδου εκπαίδευσης (βλ. πίνακα 4)

Ακριβής τίτλος σπουδών

Τυχόν εξειδίκευση*

Έτος απόκτησης τίτλου

*Εφόσον δεν αναγράφεται εξειδίκευση στον τίτλο σπουδών η στήλη αυτή δεν συμπληρώνεται

Επισήμανση:Σε περίπτωση που διαθέτετε περισσότερους βασικούς τίτλους σπουδών, προσθέτετε μια ακόμη σελίδα

Page 6: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

- ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

Β.2 Μεταπτυχιακός τίτλος σπουδών

1η εγγραφή

Εκπαιδευτικό Ίδρυμα

Τμήμα

Πόλη/Χώρα

Κωδικός επίπεδου εκπαίδευσης (βλ. πίνακα 4)

Ακριβής τίτλος σπουδών

Τυχόν εξειδίκευση*

Έτος απόκτησης τίτλου

2η εγγραφή (συμπληρώνεται εφόσον διαθέτετε και άλλο μεταπτυχιακό τίτλο σπουδών)

Εκπαιδευτικό Ίδρυμα

Τμήμα

Πόλη/Χώρα

Κωδικός επίπεδου εκπαίδευσης (βλ. πίνακα 4)

Ακριβής τίτλος σπουδών

Τυχόν εξειδίκευση*

Έτος απόκτησης τίτλου

*Εφόσον δεν αναγράφεται εξειδίκευση στον τίτλο σπουδών η στήλη αυτή δεν συμπληρώνεται

Επισήμανση:Σε περίπτωση που διαθέτετε περισσότερους μεταπτυχιακούς τίτλους σπουδών, προσθέτετε μια ακόμη σελίδα

Page 7: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

- ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Β.3 Βεβαιώσεις - Πιστοποιητικά Παιδαγωγικής Κατάρτισης ή/και Επιμόρφωσης

1η εγγραφή

Κωδικός βεβαίωσης

Εκπαιδευτικό Ίδρυμα/Φορέας

Πόλη / Χώρα

Ακριβής τίτλος βεβαίωσης

Έτος απόκτησης

Χρονική διάρκεια ώρες εξάμηνα μήνες

2η εγγραφή (συμπληρώνεται εφόσον διαθέτετε και άλλη βεβαίωση ή πιστοποιητικό)

Κωδικός βεβαίωσης

Εκπαιδευτικό Ίδρυμα/Φορέας

Πόλη / Χώρα

Ακριβής τίτλος βεβαίωσης

Έτος απόκτησης

Χρονική διάρκεια ώρες εξάμηνα μήνες

Κωδικός ΠεριγραφήΗ χρονική διάρκεια πρέπει να συμπληρώνεται σε:

1 Πτυχίο ΠΑΤΕΣ / ΣΕΛΕΤΕ / ΑΣΠΑΙΤΕ Εξάμηνα

2 Πανεπιστημιακό πιστοποιητικό παιδαγωγικής επιμόρφωσης Μήνες

3Βεβαίωση συμμετοχής σε σεμινάριο "Εκπαίδευσης Εκπαιδευτών"

διάρκειας άνω των 100 ωρώνΏρες

Επισήμανση:Σε περίπτωση που διαθέτετε περισσότερες Βεβαιώσεις - Πιστοποιητικά Παιδαγωγικής Κατάρτισης ή/και Επιμόρφωσης, προσθέτετε αντίστοιχες σελίδες

Page 8: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

- ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

Γ. Επαγγελματική εμπειρία

1η εγγραφή

Διάρκεια εργασίας Από: Έως:

Χρονική διάρκεια εργασίας (σε μήνες)

Επωνυμία Φορέα / Επιχείρησης

Κωδικός Φορέα / Επιχείρησης (βλ. πίνακα 5)

Κωδικός/οί Ευάλωτης Κοινωνικής Ομάδας

(Ε.Κ.Ο.) (βλ. πίνακα 6)

Χρονική διάρκεια εργασίας σε Ε.Κ.Ο. (σε

μήνες)

Θέση εργασίας

Αντικείμενο/α θέσης εργασίαςΤετραψήφιος κωδικός

κατά ΣΤΕΠ-92 (πιν. 1)

2η εγγραφή (συμπληρώνεται εφόσον διαθέτετε επιπλέον εμπειρία)

Διάρκεια εργασίας Από: Έως:

Χρονική διάρκεια εργασίας (σε μήνες)

Επωνυμία Φορέα / Επιχείρησης

Κωδικός Φορέα / Επιχείρησης (βλ. πίνακα 5)

Κωδικός/οί Ε.Κ.Ο (βλ. πίνακα 6)

Χρονική διάρκεια εργασίας σε Ε.Κ.Ο (σε

μήνες)

Θέση εργασίας

Αντικείμενο/α θέσης εργασίαςΤετραψήφιος κωδικός

κατά ΣΤΕΠ-92 (πιν. 1)

Επισήμανση:Σε περίπτωση που η επαγγελματική σας εμπειρία απαιτεί περισσότερες εγγραφές, προσθέστε αντίστοιχες σελίδες

Page 9: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

- ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

Γ1. ΔΙΔΑΚΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ του Εκπαιδευτικού Προσωπικού όλων των βαθμίδων του Τυπικού Συστήματος Εκπαίδευσης και Επαγγελματικής Κατάρτισης καθώς και των επαγγελματιών εκπαιδευτών άλλων άτυπων ή/και αδιαβάθμητων συστημάτων Εκπαίδευσης και Κατάρτισης η οποία ΝΟΕΙΤΑΙ ΩΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ

1η εγγραφή

Εκπαιδευτικό/α Έτος/η

Διάρκεια εμπειρίας Από: Έως :

Εκπαιδευτικό ίδρυμα / Φορέας

Κατηγορία/ες εκπαιδευτικών (βλ. πιν. 2)

Μόνιμα διορισμένος ΝΑΙ ΟΧΙ

Χρονική διάρκεια εμπειρίας

(σε ώρες ή μήνες)

Ώρες:

Μήνες:

Κωδικός/οί Ε.Κ.Ο. (βλ. πίνακα 6)

Χρονική διάρκεια εμπειρίας σε Ε.Κ.Ο.

(σε ώρες ή μήνες)

Ώρες:

Μήνες:

Γνωστικό αντικείμενο / Θεματικές

ενότητες

ΕιδικότηταΤετραψήφιος κωδικός κατά

ΣΤΕΠ – 92 (πιν.1)

2η εγγραφή (συμπληρώνεται εφόσον διαθέτετε επιπλέον εμπειρία)

Εκπαιδευτικό/α Έτος/η

Διάρκεια εμπειρίας Από: Εως :

Εκπαιδευτικό ίδρυμα / Φορέας

Κατηγορία/ες εκπαιδευτικών (βλ. πιν. 2)

Μόνιμα διορισμένος ΝΑΙ ΟΧΙ

Χρονική διάρκεια εμπειρίας

(σε ώρες ή μήνες)

Ώρες:

Μήνες:

Κωδικός/οί Ε.Κ.Ο. (βλ. πίνακα 6)

Χρονική διάρκεια εμπειρίας σε Ε.Κ.Ο.

(σε ώρες ή μήνες)

Ώρες:

Μήνες:

Γνωστικό αντικείμενο / Θεματικές

ενότητες

ΕιδικότηταΤετραψήφιος κωδικός κατά

ΣΤΕΠ – 92 (πιν.1)

Επισήμανση: Σε περίπτωση που η επαγγελματική σας εμπειρία απαιτεί περισσότερες εγγραφές, προσθέστε αντίστοιχες σελίδες

Page 10: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

- ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΕΝΤΑΞΗ ΣΤΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

Δ. ΔΙΔΑΚΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ στην εκπαίδευση / κατάρτιση ενηλίκων

1η εγγραφή

Διάρκεια εμπειρίας Από: Έως:

Επωνυμία Φορέα

Κωδικός/οί κατηγορίας ενεργειών

εκπαίδευσης ή κατάρτισης (βλ. πίνακα 7)

Γνωστικά αντικείμενα / Θεματικές ενότητες

Χρονική διάρκεια εμπειρίας (σε ώρες)

Κωδικός/οί Ε.Κ.Ο. (βλ. πίνακα 6)

Χρονική διάρκεια εμπειρίας σε Ε.Κ.Ο. (σε ώρες)

2η εγγραφή (συμπληρώνεται εφόσον διαθέτετε επιπλέον εμπειρία)

Διάρκεια εμπειρίας Από: Έως:

Επωνυμία Φορέα

Κωδικός/οί κατηγορίας ενεργειών

εκπαίδευσης ή κατάρτισης (βλ. πίνακα 7)

Γνωστικά αντικείμενα / Θεματικές

ενότητες

Χρονική διάρκεια εμπειρίας (σε ώρες)

Κωδικός/οί Ε.Κ.Ο. (βλ. πίνακα 6)

Χρονική διάρκεια εμπειρίας σε Ε.Κ.Ο (σε

ώρες)

Επισήμανση:Σε περίπτωση που η διδακτική σας εμπειρία απαιτεί περισσότερες εγγραφές, προσθέστε αντίστοιχες σελίδες

Page 11: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

(άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο

άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1): Ε.ΚΕ.ΠΙΣ.

Ο – Η Όνομα: Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ:

Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ:

Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):

Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου(Εmail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

1. Δεν συντρέχουν τα κωλύματα του άρθρου 8 του Ν. 2683/1999 (Στην περίπτωση που ο υποψήφιος έχει την ιδιότητα του δημοσίου υπαλλήλου ή υπαλλήλου Ο.Τ.Α. ή υπαλλήλου Ν.Π.Δ.Δ. έχει τη δυνατότητα να διαγράψει το σημείο αυτό)

2. Αποδέχομαι το δικαίωμα του Ε.ΚΕ.ΠΙΣ. για χρήση, στατιστική επεξεργασία και δημοσιοποίηση των στοιχείων που έχω υποβάλλει εφόσον ενταχθώ στο Εισαγωγικό Μητρώο Εκπαιδευτών Ενηλίκων του Ε.ΚΕ.ΠΙΣ

3. Δεν κατέχω θέσεις/ιδιότητες που είναι ασυμβίβαστες με την ιδιότητα του μέλους του Μητρώου Εκπαιδευτών Ενηλίκων του Ε.ΚΕ.ΠΙΣ., όπως αυτές περιγράφονται την υπ’ αριθμ.113172/17-11-2005 ΚΥΑ

4. Όλα τα στοιχεία του φακέλου υποψηφιότητας είναι αληθή

Ημερομηνία: ……….20……

Ο – Η Δηλ.

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.(2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

Page 12: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

Βιογραφικό σημείωμα Europass

Προσωπικές πληροφορίες

Επώνυμο (-α) / Όνομα (-τα)Διεύθυνση (-εις)

Τηλέφωνο (-α)Φαξ

Υπηκοότητα

Ημερομηνία γέννησης

Φύλο

Επιθυμητή θέση εργασίας / τομέας απασχόλησης

Επαγγελματική πείρα

Χρονολογίες Περιγράψτε ξεχωριστά κάθε σχετική επαγγελματική θέση, ξεκινώντας από την πιο πρόσφατη. (Προαιρετικά, βλ. οδηγίες).*

Απασχόληση ή θέση που κατείχατεΚύριες δραστηριότητες και

αρμοδιότητεςΌνομα και διεύθυνση εργοδότη

Τύπος ή τομέας δραστηριότητας

Εκπαίδευση και κατάρτιση

Χρονολογίες Περιγράψτε ξεχωριστά κάθε κύκλο σπουδών που έχετε ολοκληρώσει και που τεκμηριώνεται μέσω πιστοποιητικού ή διπλώματος, ξεκινώντας από τον πιο πρόσφατο. (Προαιρετικά, βλ. οδηγίες).*

Τίτλος του πιστοποιητικού ή διπλώματος

Κύρια θέματα / επαγγελματικές δεξιότητες

Επωνυμία και είδος του οργανισμού που παρείχε την εκπαίδευση ή

κατάρτισηΕπίπεδο κατάρτισης με βάση την

εθνική ή διεθνή ταξινόμηση(Προαιρετικά, βλ. οδηγίες)*

Ατομικές δεξιότητες και ικανότητες

Μητρική γλώσσα Αναφέρετε τη/τις μητρική/ες σας γλώσσα / ες

Άλλη (-ες) γλώσσα (-ες)Αυτοαξιολόγηση Κατανόηση Ομιλία Γραπτή

Page 13: 01_ΕΝΤΑΞΗ Αίτηση εκπαιδευτών_6-10

Ευρωπαϊκό επίπεδο (*) Προφορική Ανάγνωση Προφορική επικοινωνία

Προφορική παραγωγή

Γλώσσα

Γλώσσα(*) βαθμίδες του κοινού ευρωπαϊκού πλαισίου αναφοράς

Κοινωνικές δεξιότητες και ικανότητες

Περιγράψτε τις δεξιότητες αυτές και διευκρινίστε πώς τις αποκτήσατε. (Προαιρετικά, βλ. οδηγίες)*

Οργανωτικές δεξιότητες και ικανότητες

Περιγράψτε τις δεξιότητες αυτές και διευκρινίστε πώς τις αποκτήσατε. (Προαιρετικά, βλ. οδηγίες)*

Τεχνικές δεξιότητες και ικανότητες Περιγράψτε τις δεξιότητες αυτές και διευκρινίστε πώς τις αποκτήσατε. (Προαιρετικά, βλ. οδηγίες)*

Δεξιότητες πληροφορικής Περιγράψτε τις δεξιότητες αυτές και διευκρινίστε πώς τις αποκτήσατε. (Προαιρετικά, βλ. οδηγίες)*

Καλλιτεχνικές δεξιότητες και ικανότητες

Περιγράψτε τις δεξιότητες αυτές και διευκρινίστε πώς τις αποκτήσατε. (Προαιρετικά, βλ. οδηγίες)*

Άλλες δεξιότητες και ικανότητες Περιγράψτε τις δεξιότητες αυτές και διευκρινίστε πώς τις αποκτήσατε. (Προαιρετικά, βλ. οδηγίες)*

Άδεια οδήγησης Αναφέρετε τον τύπο της άδειας. (Προαιρετικά, βλ. οδηγίες)*

Πρόσθετες πληροφορίες Αναφέρετε στο σημείο αυτό οποιαδήποτε άλλη πληροφορία κρίνετε χρήσιμη, π.χ. πρόσωπα που μπορούν να δώσουν συστάσεις, δημοσιεύσεις, κλπ. (Προαιρετικά, βλ. οδηγίες)*

Παραρτήματα Απαριθμήστε τα έγγραφα που επισυνάπτονται στο βιογραφικό. (Προαιρετικά, βλ. οδηγίες)*

*Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το Europass, βλέπε http://europass.cedefop.eu.int© Ευρωπαϊκές Κοινότητες, 2003