Η ΣΝ στο άτομο με διαβήτη Webinar σεπ 2013 - Α. Μελιδώνης

Δρ Α. ΜελιδώνηςΔρ Α. Μελιδώνης

Συντονιστής ΔιευθυντήςΣυντονιστής Διευθυντής

Α Παθολογικής κλινικήςΑ Παθολογικής κλινικής

και Διαβητολογικού Κέντρουκαι Διαβητολογικού Κέντρου

Γ.Ν. Πειραιά Γ.Ν. Πειραιά «ΤΖΑΝΕΙΟ»«ΤΖΑΝΕΙΟ»

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ (ΕΔΕ)ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ (ΕΔΕ)ΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣΥΝΕΧΙΖΟΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΗ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟΥΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΩΝ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΗ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟΥ4 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 20134 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2013

«Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: «Χρόνιες επιπλοκές του ΣΔΤ2: Η ΣΝ στο άτομο με διαβήτη»Η ΣΝ στο άτομο με διαβήτη»

Η ΣΝ στο άτομο με διαβήτηΗ ΣΝ στο άτομο με διαβήτη

• Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομέναΕπιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα

• Διαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσουΔιαβήτης, ισοδύναμο στεφ. νόσου

• Screening Screening στεφανιαίας νόσουστεφανιαίας νόσου

• Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.Γλυκαιμική ρύθμιση και νοσηλεία των Ο. Σ. Σ.

• Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσεις στη Σ. Ν. Πρωτογενείς και δευτερογενείς παρεμβάσεις στη Σ. Ν. στο Σ. Δ.στο Σ. Δ.

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ

• Η καρδιαγγειακή νόσος είναι υπεύθυνη για το 80% των Η καρδιαγγειακή νόσος είναι υπεύθυνη για το 80% των

θανάτων των ατόμων με ΣΔθανάτων των ατόμων με ΣΔ

– 75% εξ αυτών οφείλεται στην 75% εξ αυτών οφείλεται στην στεφανιαία νόσοστεφανιαία νόσο

• Οι διαβητικοί παρουσιάζουν τονΟι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο στεφανιαιας ίδιο κίνδυνο στεφανιαιας

νόσου με αυτόν των μη διαβητικών που είναι μεγαλύτεροι νόσου με αυτόν των μη διαβητικών που είναι μεγαλύτεροι

κατά 15 χρόνιακατά 15 χρόνια **

• 50% των νεοδιαγνωσμένων διαβητικών έχουν 50% των νεοδιαγνωσμένων διαβητικών έχουν ηδη ηδη

καρδιαγγειακή νόσοκαρδιαγγειακή νόσο

Z. Bloomgarden Diabetes Care 2005Z. Bloomgarden Diabetes Care 2005* * Lancet 2006; 368: 29Lancet 2006; 368: 29

Diab.Care 2011;Supll.1Diab.Care 2011;Supll.1

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.spa-resorts.cz/temp/article_zoom_1199_1.jpg&imgrefurl=http://www.spa-resorts.cz/eng/kaleidoskop/angina-pectoris-treatment-1199.html&usg=__KBptCN5jr7-2hNaYm74GJLc7tPc=&h=341&w=419&sz=39&hl=el&start=89&sig2=cduoDJOYscv-YlkKEWHIzA&um=1&itbs=1&tbnid=gQwYryCLGdKh-M:&tbnh=102&tbnw=125&prev=/images%3Fq%3Ddanger%2Band%2Bheart%26start%3D80%26um%3D1%26hl%3Del%26sa%3DN%26ndsp%3D20%26tbs%3Disch:1&ei=cI29S8aGMIamOMiryKQH

Ο κίνδυνος Στεφ. Νόσου σε άτομα με ΣΔ vs μη διαβητικά άτομα μετά Ο κίνδυνος Στεφ. Νόσου σε άτομα με ΣΔ vs μη διαβητικά άτομα μετά βαθμιαία προσαρμογή προς τους παράγοντες κινδύνουβαθμιαία προσαρμογή προς τους παράγοντες κινδύνου

Μεταανάλυση 102 μελετώνΜεταανάλυση 102 μελετών

The Lancet 2010;375:2215-2222The Lancet 2010;375:2215-2222

The Continuum of CV Risk in The Continuum of CV Risk in Type 2 DiabetesType 2 Diabetes

Adapted from American Diabetes Association. Adapted from American Diabetes Association. Diabetes CareDiabetes Care. 2003;26:3160-3167.. 2003;26:3160-3167.Tsao PS, et al. Tsao PS, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:947-953.1998;18:947-953.

Hsueh WA, et al. Hsueh WA, et al. Am J MedAm J Med. 1998;105(1A):4S-14S.. 1998;105(1A):4S-14S.American Diabetes Association. American Diabetes Association. Diabetes CareDiabetes Care. 1998;21:310-314.. 1998;21:310-314.

Most Cardiovascular Patients Have Abnormal Most Cardiovascular Patients Have Abnormal Glucose MetabolismGlucose Metabolism

35%35% 31%31%

34%34%

37%37%18%18%

45%45%

37%37% 27%27%

36%36%

GAMIGAMIn = 164n = 164

EHSEHSn = 1920n = 1920

CHSCHSn = 2263n = 2263

GAMI = Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction study; GAMI = Glucose Tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction study; EHS = Euro Heart Survey; CHS = China Heart SurveyEHS = Euro Heart Survey; CHS = China Heart Survey

PrediabetesPrediabetesNormoglycemiaNormoglycemia Type 2 DiabetesType 2 Diabetes

Anselmino M, et al. Anselmino M, et al. Rev Cardiovasc MedRev Cardiovasc Med. 2008;9:29-38.. 2008;9:29-38.

Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο:Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο: Βραχυπρόθεσμη έκβαση (30 ημερών)Βραχυπρόθεσμη έκβαση (30 ημερών)

Melidonis et al. World Diabetes Congress 2011, IDFMelidonis et al. World Diabetes Congress 2011, IDF

Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο: Μακροπρόθεσμη έκβαση (12 μηνών)Οξύ Στεφανιαίο Επεισόδιο: Μακροπρόθεσμη έκβαση (12 μηνών)

Melidonis et al. World Diabetes Congress 2011, IDFMelidonis et al. World Diabetes Congress 2011, IDF

1ΑΡ< 0,001

2ΑΡ= NS

3ΑΡ< 0,001

Πάσχοντα αγγείαανά ασθενή

Ρ<0,001

ΜΜelidonis et al. Angiologyelidonis et al. Angiology 1999;50:997-1005 1999;50:997-1005

0

10

20

30

40

50

25.9%

43.8%

27.0% 28.6%

47.1%

27.6%

2.21.8

Διαβητικοί : 453Control: 332

* Οι 2 ομάδες ήταν απόλυτα συγκρίσιμες * Οι 2 ομάδες ήταν απόλυτα συγκρίσιμες ως προς την ηλικία, το φύλο και τους κλασσικούς ως προς την ηλικία, το φύλο και τους κλασσικούς Παράγοντες κινδύνου.Παράγοντες κινδύνου.

Οι διαβητικοί παρουσιάζουν πλέον διάχυτη στεφανιαίαΟι διαβητικοί παρουσιάζουν πλέον διάχυτη στεφανιαία νόσο νόσο (Αγγειογραφική μελέτη – Προσαρμογή προς τους (Αγγειογραφική μελέτη – Προσαρμογή προς τους RFs)RFs)

Οι διαβητικοί με Σ. Ν. παρουσιάζουν μεγαλύτερη Οι διαβητικοί με Σ. Ν. παρουσιάζουν μεγαλύτερη παράπλευρη κυκλοφορίαπαράπλευρη κυκλοφορία

G. Niccoli et al EHJ 2013;34:729-741G. Niccoli et al EHJ 2013;34:729-741

Η ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΟΥ ΠΑΧΟΥΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΟΥ ΠΑΧΟΥΣ ΤΟΥ ΕΣΩ - ΜΕΣΟΥ ΧΙΤΩΝΑ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ , ΣΤΗΝ ΤΟΥ ΕΣΩ - ΜΕΣΟΥ ΧΙΤΩΝΑ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ , ΣΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΚΑΙ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ, ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΚΑΙ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ, ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

ΤΥΠΟΥ 2ΤΥΠΟΥ 2

Melidonis et al. Diabetes Care 2003: 26; 3189Melidonis et al. Diabetes Care 2003: 26; 3189

Στη πολυπαραγοντική ανάλυση μόνο τοΣτη πολυπαραγοντική ανάλυση μόνο το ΙΜΤΙΜΤ >> 0.9250.925 σχετιζόταν ανεξάρτητα (σχετιζόταν ανεξάρτητα (p=0.02p=0.02)) μεμε την την παρουσία ΣΝ με παρουσία ΣΝ με R.R R.R (σχετικό(σχετικό κίνδυνο) = 25κίνδυνο) = 25

0.000.00 .25.25 .50.50 .75.75 1.001.000.000.00

0.250.25

0.500.50

0.750.75

1.001.00 IMT=0.925IMT=0.925ROC CURVEROC CURVE

1 -SPECIFITY1 -SPECIFITY

SEN

SITI

VITY

SEN

SITI

VITY

ROC Area=0.79; SE=75% and SP=80%; p=0.02ROC Area=0.79; SE=75% and SP=80%; p=0.02

Η παθοφυσιολογική υπόθεση των διαβητικών επιπλοκώνΗ παθοφυσιολογική υπόθεση των διαβητικών επιπλοκών

Diabetes Care 2010;33:442-449Diabetes Care 2010;33:442-449

Η παθοβιολογία της αθηρωματικης πλάκας στα οξέα Η παθοβιολογία της αθηρωματικης πλάκας στα οξέα στεφανιαία σύνδρομαστεφανιαία σύνδρομα

S. Sanon et al Am. J. Cardiol 2012;110:13B-23BS. Sanon et al Am. J. Cardiol 2012;110:13B-23B

Η ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ ΣΤΟΝ ΔΙΑΒΗΤΗ. Η ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ ΣΤΟΝ ΔΙΑΒΗΤΗ. ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗ

Πολυεστιακή κατανομή των αγγειακών βλαβώνΠολυεστιακή κατανομή των αγγειακών βλαβών με διάχυτη προσβολή των με διάχυτη προσβολή των στεφ.αρτηριών,των αρτηριών των κάτω άκρων των ενδο- και εξωκρανιακών στεφ.αρτηριών,των αρτηριών των κάτω άκρων των ενδο- και εξωκρανιακών αρτηριών ενώ είναιαρτηριών ενώ είναι ταχύτερη η εξέλιξη της αγγειοπάθειαςταχύτερη η εξέλιξη της αγγειοπάθειας στον Σ.Δ.στον Σ.Δ.

Οι μεταβολικές διαταραχές που χαρακτηρίζουν τον ΣΔ (Υπεργλυκαιμία, Οι μεταβολικές διαταραχές που χαρακτηρίζουν τον ΣΔ (Υπεργλυκαιμία, ΕΛΟ, ΕΛΟ, Ινσουλινοαντίσταση) προωθούν ιδιαίτερους μοριακούς μηχανισμούςΙνσουλινοαντίσταση) προωθούν ιδιαίτερους μοριακούς μηχανισμούς (( κύκλος κύκλος πολυολών, πολυολών, AGES,AGES, δραστηριοποίηση δραστηριοποίηση PKC PKC και οδού και οδού HexosamineHexosamine,),) που συμβάλουν που συμβάλουν στην αθηρωμάτωση του ΣΔ. Σημαντικός ο ρόλος τουστην αθηρωμάτωση του ΣΔ. Σημαντικός ο ρόλος του αυξημένου οξειδωτικού αυξημένου οξειδωτικού stressstress στην ενεργοποίηση όλων των άλλων μοριακών μηχανισμών.στην ενεργοποίηση όλων των άλλων μοριακών μηχανισμών.

Οι αθηρωματικές πλάκες των διαβητικών, είναι πλουσιότερες σε λιπίδια Οι αθηρωματικές πλάκες των διαβητικών, είναι πλουσιότερες σε λιπίδια

και πιο εύθραστεςκαι πιο εύθραστες. . Συχνότερη επίσης η εμφάνιση επιλεγμένων Συχνότερη επίσης η εμφάνιση επιλεγμένων

αθηρωματικών πλακών με ενδοπλακική αιμορραγία και εξέλκωση.αθηρωματικών πλακών με ενδοπλακική αιμορραγία και εξέλκωση.

Η αθηρωμάτωση στον Σ.Δ. χαρακτηρίζεται από τηνΗ αθηρωμάτωση στον Σ.Δ. χαρακτηρίζεται από την συνύπαρξη συνύπαρξη

γενικευμένης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και μικροαγγειοπάθειαςγενικευμένης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και μικροαγγειοπάθειας..

Συχνότητα των θανατηφόρων και μη θανατηφόρων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου διαβητικών σε σχέση με μη διαβητικούς ασθενείς

East-West Study

0

10

20

30

40

50

Συχν

ότητ

α (%

)

(n=69)

Nondiabetics with prior MI

Nondiabetics with no prior MI

Diabetics with prior MI

Diabetics with no prior MI

18.8

Haffner SM et al. Haffner SM et al. N Engl J MedN Engl J Med 1998;339:229-234. Παρακολούθηση 7 Ετών 1998;339:229-234. Παρακολούθηση 7 Ετών

(n=1304) (n=169) (n=890)

3.0 0.5 7.8 3.2

3.5

45.0

20.2

Συμβάματα ανά 1.000 έτη ασθενών

P<0.001

p<0.001

Είναι ο διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου;Είναι ο διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου; Μεταανάλυση 13 μελετών 38.578 άτομα. Μέσο Fu = 13 έτηΜεταανάλυση 13 μελετών 38.578 άτομα. Μέσο Fu = 13 έτη

U. Bulugahapitiya et al, Diabetic Medicine 2009;26:142 - 148U. Bulugahapitiya et al, Diabetic Medicine 2009;26:142 - 148

Μόνο ο διαβήτης μακράς διάρκειας είναι ισοδύναμος Μόνο ο διαβήτης μακράς διάρκειας είναι ισοδύναμος Στεφανιαίας ΝόσουΣτεφανιαίας Νόσου

British Regional Heart Study – 4045 British Regional Heart Study – 4045 άτομαάτομα

Event Event No diabetes and no No diabetes and no

prior MI (n=3197) prior MI (n=3197) Late-onset diabetes Late-onset diabetes

(n=307) *(n=307) *Early-onset diabetes Early-onset diabetes

(n=107) *(n=107) *Men with prior MI Men with prior MI

and no diabetes and no diabetes

(n=368) (n=368)

Major coronary heart Major coronary heart

disease disease 1.01.0 1.54 (1.07–2.21)1.54 (1.07–2.21) 2.39 (1.41–4.05)2.39 (1.41–4.05) 2.51 (1.88–3.36)2.51 (1.88–3.36)

Major cardiovascular Major cardiovascular

diseasediseasebb 1.01.0 1.37 (1.01–1.84)1.37 (1.01–1.84) 2.08 (1.33–3.25)2.08 (1.33–3.25) 2.17 (1.71–2.77)2.17 (1.71–2.77)

All-cause mortality All-cause mortality 1.01.0 1.31 (1.06–1.62)1.31 (1.06–1.62) 1.68 (1.19–2.38)1.68 (1.19–2.38) 1.48 (1.22–1.78)1.48 (1.22–1.78)

a.a. Adjusted for age, smoking, alcohol consumption, social factors, body-mass index, physical activity, stroke, blood pressure,Adjusted for age, smoking, alcohol consumption, social factors, body-mass index, physical activity, stroke, blood pressure, HDL and total cholesterol, respiratory factorHDL and total cholesterol, respiratory factor , C-reactive protein, von Willebrand factor levels, and estimated glomerular filtration rate , C-reactive protein, von Willebrand factor levels, and estimated glomerular filtration rate

* * Early onset diab.: diagnosed <60years old age (mean duration of diabetes : 15 years)Early onset diab.: diagnosed <60years old age (mean duration of diabetes : 15 years) Late onset diab.: diagnosed > 60 years old age (mean duration of diabetes : 5 years)Late onset diab.: diagnosed > 60 years old age (mean duration of diabetes : 5 years)

Wannamethee et al. Arch Int Med 2011;171:404-410Wannamethee et al. Arch Int Med 2011;171:404-410Idris Arch Int. Med 2011;171:411Idris Arch Int. Med 2011;171:411

Στεφανιαία νόσος: Screening και αγωγή Στεφανιαία νόσος: Screening και αγωγή ADA ADA 20120133

Screening: Εκτίμηση παραγόντων κινδύνου, αξιολόγηση του 10ετούς Screening: Εκτίμηση παραγόντων κινδύνου, αξιολόγηση του 10ετούς κινδύνου και θεραπευτική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνουκινδύνου και θεραπευτική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου (Β)(Β)

Σε άτομα με γνωστό CVD δίνεται a-Mea (C), ασπιρίνη (Α) και στατίνη Σε άτομα με γνωστό CVD δίνεται a-Mea (C), ασπιρίνη (Α) και στατίνη (Α) Σε άτομα με (Α) Σε άτομα με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου δίνεται β-blocker (A) προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου δίνεται β-blocker (A)

Σε άτομα >40 ετών με ένα ακόμα παράγοντα κινδύνου (ΥΤ, Σε άτομα >40 ετών με ένα ακόμα παράγοντα κινδύνου (ΥΤ, οικογενειακό ιστορικό, δυσλιπιδαιμία, μικρολευκωματινουρία, Κ.Α.Ν, οικογενειακό ιστορικό, δυσλιπιδαιμία, μικρολευκωματινουρία, Κ.Α.Ν, κάπνισμα) μπορεί να δοθεί ασπιρίνη και στατίνη (Β)κάπνισμα) μπορεί να δοθεί ασπιρίνη και στατίνη (Β)

Σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια αντενδεικνύονται τα TZDs (C)Σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια αντενδεικνύονται τα TZDs (C) Σε άτομα με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να δοθεί Σε άτομα με σταθερή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να δοθεί

μετφορμίνη εάν είναι καλή η νεφρική λειτουργία. Αποφεύγεται σε μετφορμίνη εάν είναι καλή η νεφρική λειτουργία. Αποφεύγεται σε ασταθή Κ.Α ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α (C)ασταθή Κ.Α ή σε νοσηλευόμενη Κ.Α (C)

Diabetes Care 201Diabetes Care 20133;32:Suppl I, S6 – S12;32:Suppl I, S6 – S12

Αλγόριθμος διερεύνησης στα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη Αλγόριθμος διερεύνησης στα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη και Στεφανιαία νόσοκαι Στεφανιαία νόσο

ΣΝ & ΣΔ

Κύρια διάγνωσηΣΔ ± ΣΝ

Κύρια διάγνωσηΣΝ ± ΣΔ

ΣΝ Άγνωστη ΣΝ γνωστήΕπί θετικών ευρημάτων,

παραπομπή σε καρδιολόγο

ΣΔ ΆγνωστοςOGTT: Έλεγχος

λιπιδίων & σακχ.

ΗbA1C: εάν ΕΜ ή ΟΣΣ: στόχος η

νορμογλυκαιμία

ΣΔ γνωστόςΈλεγχος νεφροπάθ.

Εάν κακή γλυκ. Ρύθμ. (HbA1C>7%) στον

διαβητολόγο

Παθολογικά ευρήματαΠαραπομπή σε καρδιολόγο

Άγωγή ισχαιμίαςΜη επεμβατική ή επεμβατική

Νεοδιαγνωσθείς ΣΔ ή IGT ± μεταβ. σύνδρομο

Παραπομπή σε διαβητολόγο

Ryden L. et al. Eur. Heart Journal 2007; 28: 88 -136Ryden L. et al. Eur. Heart Journal 2007; 28: 88 -136

Guidelines ESC & EASD 2007Guidelines ESC & EASD 2007

ΣΝ γνωστήΕπί θετικών ευρημάτων,

παραπομπή σε καρδιολόγο

ΣΔ ΆγνωστοςOGTT, Έλεγχος

λιπιδίων & ΗbA1C

Εάν ΕΜ ή ΟΣΣ: στόχος η

νορμογλυκαιμία

ECG, echocardiography, exercise test

Normal Follow-up

Normal Follow-up

Ο έλεγχος με Ο έλεγχος με SPECT SPECT ασυμπτωματικών διαβητικών ασυμπτωματικών διαβητικών δεν οδηγεί σε μείωση των καρδιακών συμβαμάτωνδεν οδηγεί σε μείωση των καρδιακών συμβαμάτων

DIAD Study 1130 DIAD Study 1130 άτομα άτομα Fu = 5 Fu = 5 έτη έτη

BMJ 2009;338:b1617BMJ 2009;338:b1617BMJ 2009;338:b1617BMJ 2009;338:b1617

1111 2222 3333 4444 Years Years Years Years

Στεφανιαία νόσος και ΣακχΣτεφανιαία νόσος και Σακχ. . Διαβήτης: Διαβήτης: Screening Screening και Αγωγήκαι Αγωγή

ADA 2013ADA 2013

• Σε ασυμπτωματικά για Σ. Ν. άτομα με ΣΔ, δεν συνιστάται Σε ασυμπτωματικά για Σ. Ν. άτομα με ΣΔ, δεν συνιστάται screening screening για στεφ. Νοσο γιατι δεν σχετιζεται με βελτίωση των εκβάσεων.για στεφ. Νοσο γιατι δεν σχετιζεται με βελτίωση των εκβάσεων. ΗΗ εμφαση στην αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου (Α)(Α)

• Σε άτομα με ΣΔ και γνωστή Σε άτομα με ΣΔ και γνωστή CVD CVD συνιστάται χορήγηση α – ΜΕΑ ( συνιστάται χορήγηση α – ΜΕΑ ( C )C ) όπως επίσης χορήγησηόπως επίσης χορήγηση

aspirin aspirin και στατίνης (Α)και στατίνης (Α)• Σε άτομα με ΣΔ και προηγούμενο Ε. Μ. συνιστάται χορήγηση β – Σε άτομα με ΣΔ και προηγούμενο Ε. Μ. συνιστάται χορήγηση β –

ανασταλτών για δύο χρόνια τουλάχιστον μετά το Ε. Μ. ( Β ). ανασταλτών για δύο χρόνια τουλάχιστον μετά το Ε. Μ. ( Β ). • Μεγαλύτερης διάρκεια χορήγηση β – ανασταλτών, απουσία Μεγαλύτερης διάρκεια χορήγηση β – ανασταλτών, απουσία

υπέρτασης, είναι δόκιμη, αλλά τα δεδομένα είναι λίγα (Ε)υπέρτασης, είναι δόκιμη, αλλά τα δεδομένα είναι λίγα (Ε)• Αποφυγή αγωγής με Αποφυγή αγωγής με TZDs TZDs σε ασθενεις με συμπτωματική καρδιακη σε ασθενεις με συμπτωματική καρδιακη

ανεπάρκειαανεπάρκεια ((C)C) • AAποφυγή αγωγής με ποφυγή αγωγής με metformin metformin σε ασταθη ή νοσηλευόμενη σε ασταθη ή νοσηλευόμενη

καρδιακή ανεπάρκεια (καρδιακή ανεπάρκεια (C)C)

Diabetes Care January 2013 36:S11-S63Diabetes Care January 2013 36:S11-S63

Cardiovascular risk assessment in diabetesCardiovascular risk assessment in diabetes

L. Ryden et al EHJ August 30, 2013L. Ryden et al EHJ August 30, 2013

20132013

ΕΔΕ 2011: ΕΔΕ 2011: Καρδιολογικός έλεγχος σε άτομα με ΣΔ Καρδιολογικός έλεγχος σε άτομα με ΣΔ

• ΗΚΓ ηρεμίας κατ’ έτος ΗΚΓ ηρεμίας κατ’ έτος (Α)(Α)

• Ευρύτερος καρδιολογικός έλεγχος Ευρύτερος καρδιολογικός έλεγχος ασυμπτωματικών ασθενών με φυσιολογικό ΗΚΓ ασυμπτωματικών ασθενών με φυσιολογικό ΗΚΓ ηρεμίας δεν οδηγεί στη λήψη θεραπευτικών ηρεμίας δεν οδηγεί στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων με κλινικό όφελος από εκείνο που αποφάσεων με κλινικό όφελος από εκείνο που προσφέρει η αντιμετώπιση των παραγόντων προσφέρει η αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου κινδύνου (Α)(Α)

Πότε θα κάνουμε αναίμακτο έλεγχοΠότε θα κάνουμε αναίμακτο έλεγχοΚατευθυντηριες οδηγιες ΕΔΕ 201Κατευθυντηριες οδηγιες ΕΔΕ 20133

• Τυπικά ή άτυπα συμπτώματα ενδεικτικά καρδιακής νόσου

• ΗΚΓ με ενδείξεις ισχαιμίας ή ΕΜ• Περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια ή

αποφρακτική καρωτιδική νόσος• >35 ετών, καθιστική ζωή και έναρξη εντόνου

προγράμματος άσκησης

ΠΤΩΧΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗΠΤΩΧΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΠΙ ΟΞΕΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝΕΠΙ ΟΞΕΩΝ ΙΣΧΑΙΜΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ

• Εκτεταμένη στεφανιαία αθηρωμάτωσηΕκτεταμένη στεφανιαία αθηρωμάτωση• Διαβητική μυοκαρδιοπάθειαΔιαβητική μυοκαρδιοπάθεια• Διαταραχές αιμοπεταλίωνΔιαταραχές αιμοπεταλίων και πηκτιδολογικού και πηκτιδολογικού

μηχανισμού μηχανισμού • Αυτόνομη νευροπάθεια – Σιωπηλή ισχαιμίαΑυτόνομη νευροπάθεια – Σιωπηλή ισχαιμία• Αυξημένη κατανάλωση ελεύθερων λιπαρών οξέων Αυξημένη κατανάλωση ελεύθερων λιπαρών οξέων

(αυξημένες απαιτήσεις σε Ο(αυξημένες απαιτήσεις σε Ο22))• Ανεπαρκής θεραπείαΑνεπαρκής θεραπεία

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ

Η ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗΝ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ – ΜΕΤΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

ΝΝΤ: 9ΝΝΤ: 9

Θεραπευτικές παρεμβάσεις στα πλαίσια οξέων στεφανιαίωνΘεραπευτικές παρεμβάσεις στα πλαίσια οξέων στεφανιαίων συνδρόμων στο σακχαρώδη διαβήτη συνδρόμων στο σακχαρώδη διαβήτη

Εντατικός Εντατικός Γλυκαιμικός έλεγχοςΓλυκαιμικός έλεγχος με με ινσουλινοθεραπείαινσουλινοθεραπεία

Βελτίωση της ινωδολυτικής δραστηριότητας

(Melidonis A,Foussas Clin Cardiol 2000;23:160-64). Βελτίωση της διασποράς του QTc διαστήματος

(Foussas S, Stefanidis S, Melidonis Diabetes Care 2003) Μείωση αριθμού και διάρκειας νέας ισχαιμίας κατά την νοσηλεία

( Μelidonis A . Acta Cardiol. 2002) Βελτίωση της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας

(Stefanidis A, Melidonis A, Am J Cardiol 2003

Νοσηλεία στις καρδιολογικές ΜΕΘ ασθενών με ΣΔ και Νοσηλεία στις καρδιολογικές ΜΕΘ ασθενών με ΣΔ και ΟΣΣΟΣΣ

Συστάσεις Συστάσεις ESC, EASD 2007ESC, EASD 2007

ΣυστάσειςΣυστάσεις ClassClass Επίπεδο Επίπεδο ευρημάτωνευρημάτων

Η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση με εντατική ινσουλινοθεραπεία βελτιώνει νοσηρότητα και θνητότητα ασθενών με ΣΔ και ΟΣΣ νοσηλευομένων στη καρδιολογική ΜΕΘ.

II ΑΑ

Η αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση με εντατ. ινσουλίνη βελτιώνει νοσηρότητα και θνητότητα διαβητικών ασθενών μετά καρδιοχειρουργική επέμβαση.

ΙΙ ΒΒ

Ryden L. et al. Eur. Heart Journal 2007; 28: 88 -136Ryden L. et al. Eur. Heart Journal 2007; 28: 88 -136

Η εντατική ινσουλινοθεραπεία στους νοσηλευόμενους διαβητικούς Η εντατική ινσουλινοθεραπεία στους νοσηλευόμενους διαβητικούς ασθενείς και ο κίνδυνος υπογλυκαιμίαςασθενείς και ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας

Μετανάλυση 21 μελετώνΜετανάλυση 21 μελετών

Cochrane Database of Syst. Reviews. Ann. Int Med 2011;154:268-282Cochrane Database of Syst. Reviews. Ann. Int Med 2011;154:268-282

Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας μετά χρήση των γνωστών πρωτοκόλλων Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας μετά χρήση των γνωστών πρωτοκόλλων IV IV ινσουλίνης στις καρδιαγγειακές ΜΕΘινσουλίνης στις καρδιαγγειακές ΜΕΘ

Μετααναλυση 10 μελετωνΜετααναλυση 10 μελετων

Νοσηλεία στις καρδιολογικές ΜΕΘ και κλινικές διαβητικών Νοσηλεία στις καρδιολογικές ΜΕΘ και κλινικές διαβητικών ασθενών με ΟΕΜ: Συστάσεις και στόχοι ασθενών με ΟΕΜ: Συστάσεις και στόχοι ADA Guidelines 2013ADA Guidelines 2013

Στις καρδιολογικές ΜΕΘ στόχος: επίπεδα σακχάρου 140mg-180mg%.(A)

Για την επίτευξη του στόχου συνιστώνται πρωτόκολλα ενδοφλέβιας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης (C)

Στη νοσηλεία του ΟΕΜ στην καρδιολογική κλινική στόχος: επίπεδα σακχάρου νηστείας <140mg% και μεταγευματικά ή τυχαία σάκχαρα νοσηλείας <180mg%Προτιμώμενη αντιδιαβητική θεραπευτική αγωγή για την επίτευξη των στόχων η ινσουλινοθεραπεία (Ε)

Diabetes Care2013;suppl1:15-60Diabetes Care2013;suppl1:15-60

DCCT Research Group. DCCT Research Group. N Engl J MedN Engl J Med 1993;329:977 1993;329:977 UKPDS 33: UKPDS 33: LancetLancet 1998; 352, 837-853 1998; 352, 837-853

DCCT-EDIC study:NEJM 2006;353:2643 DCCT-EDIC study:NEJM 2006;353:2643 Holman etal:NEJM2008;359 .Holman etal:NEJM2008;359 .

HbA1CHbA1C

Αμφιβληστροειδ.Αμφιβληστροειδ.

NNεφροπάθειαεφροπάθεια

NNευροπάθειαευροπάθεια

ΚαρδιαγγειακήΚαρδιαγγειακή

νοσοςνοσος

DCCTDCCT

9 9 7.2% 7.2%

63%63%

54% 54%

60%60%

41%41%

KumamotoKumamoto

9 9 7% 7%

69%69%

70% 70%

65%65%

--

UKPDSUKPDS

8 8 7% 7%

17-21%17-21%

24-33% 24-33%

--

16%*16%*

Η αυστηρή γλυκαιμικη ρύθμιση Η αυστηρή γλυκαιμικη ρύθμιση μειώνει μειώνει την επίπτωση των επιπλοκώντην επίπτωση των επιπλοκών

*p=0.052*p=0.052

DCCT/EDIC studyDCCT/EDIC study: 11: 11έτηέτη παρακολούθησηπαρακολούθηση ( (σύνολοσύνολο 17 17 ετηετη), ), έδειξανέδειξαν 57% 57% μείωσημείωση στοστο CVD CVD κίνδυνοκίνδυνο..UKPDSUKPDS: 10: 10 έτη έτη παρακολούθησηπαρακολούθηση ( (σύνολοσύνολο 2020 ετηετη), ), έδειξανέδειξαν σημαντικήσημαντική μείωσημείωση στοστο CVD CVD κίνδυνοκίνδυνο

Σύγκριση των μεγάλων Σύγκριση των μεγάλων κλινικών μελετών για τη ρύθμιση διαβητικώνκλινικών μελετών για τη ρύθμιση διαβητικών

ασθενών υψηλού κινδύνου ασθενών υψηλού κινδύνου

ACCORD ADVANCE VADT

Ηλικία 62 66 60,4

Διάρκεια Σ.Δ 10 8 11,5

Υψηλού κινδύνου ή CVD Ναι Ναι Ναι

% σε ινσουλίνη 77% 40% 90%

Εντατική ρύθμιση 3,5 έτη 5 έτη ~5 έτη

Εξομοίωση ρύθμισης - - -

Μικροαγγειοπάθεια Όφελος;

? + 0

ΜακροαγγειοπάθειαΌφελος;

↓Μη θανατηφόρα

Ε.Μ0 0

Κίνδυνος θανάτου ↑ = =

NEJM 2008;358:2537-39 NEJM 2008;358:2630-33NEJM 2008;358:2537-39 NEJM 2008;358:2630-33

Η εντατική γλυκαιμική ρύθμιση μειώνει τον κίνδυνο εμφραγμάτων και στεφανιαίων Η εντατική γλυκαιμική ρύθμιση μειώνει τον κίνδυνο εμφραγμάτων και στεφανιαίων συμβαμάτων συμβαμάτων

(Μεταανάλυση 5 μελετών –(Μεταανάλυση 5 μελετών – UKPDS, PROACTIVE, ACCORD, ADVANCE, VADT) UKPDS, PROACTIVE, ACCORD, ADVANCE, VADT)

End pointEnd point Odds ratio (95% CI)Odds ratio (95% CI)

Μη θανατηφόρα εμφράγματα Μη θανατηφόρα εμφράγματα μυοκαρδίουμυοκαρδίου

0.83 (0.75 – 0.93)0.83 (0.75 – 0.93)

Συμβάματα στεφανιαίας Συμβάματα στεφανιαίας νόσουνόσου

0.85 (0.77 – 0.93)0.85 (0.77 – 0.93)

ΑΕΕΑΕΕ 0.93 (0.81 – 1.06)0.93 (0.81 – 1.06)

Θνητότητα κάθε αιτιολογίαςΘνητότητα κάθε αιτιολογίας 1.02 (0.87 – 1.19)1.02 (0.87 – 1.19)

Ray et al. Lancet 2009;373:1765-1772Ray et al. Lancet 2009;373:1765-1772

Η εντατική γλυκαιμική ρύθμιση μειώνει τον κίνδυνο μη θανατηφόρων Η εντατική γλυκαιμική ρύθμιση μειώνει τον κίνδυνο μη θανατηφόρων εμφραγμάτων μυοκαρδίουεμφραγμάτων μυοκαρδίου

Cochrane data base: Cochrane data base: Μετανάλυση 8Μετανάλυση 8 μελετώνμελετών

ΒΜΒΜJ 2011;343:d4169J 2011;343:d4169

Θεραπευτικοί Θεραπευτικοί στόχοι-στόχοι-

ΜείωσηΜείωση

Καρδ/κούΚαρδ/κού

κινδύνουκινδύνου

Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψη Κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή πρόληψη στα άτομα με ΣΔστα άτομα με ΣΔ

Statement ADA 2013Statement ADA 2013

Παράγοντες κινδύνου Στόχοι αγωγής

Κάπνισμα Διακοπή καπνίσματος

Αρτηριακή πίεση <140/ 80 mmHg

LDL χοληστερόλη Στοχος<100 mg/dl

Λήψη υπολιπιδαιμικής αγωγής ανεξαρτητα επιπ.LDL εάν ηλικια>40ετων+ενας τουλ.παρ. Κινδυνου(Α) η

Σε διαβητικους χαμηλου κινδυνου χορηγηση στατινης εαν επιμενει LDL>100 η επι παρουσιας πολλων παρ. Κινδυνου(Ε)

Tριγλυκερίδια -<150 mg/dl

ΗDL Αύξηση ΗDL>40 mg/dl (άνδρες) και >50 mg/dl (γυναίκες)

Προθρομβωτική κατάσταση

Μικρή δόση ασπιρίνης :75 -162 mg/ ημ. Σε άτομα με ΣΔ >50 ετών(ανδρες) ή>60 ετων(γυναικες) με 1 επιπλεον παράγοντα κινδύνου) (C)

Γλυκαιμική ρύθμιση -Γενικά Α1C <7%

Εξατομικευμένος στόχος Α1C εγγύτερα του φυσιολογικού (<6%)

Υπερβάλλον βάρος- Παχυσαρκία (ΒΜΙ≥25)

Στόχος η απώλεια 5-7% του σωματικού βάρους

Έλλειψη σωματικής άσκησης

Αεροβική άσκηση μέτριας έντασης 150 min/ εβδ. ή Αεροβική άσκηση έντονη 90 min/ εβδ.

Recommendations on diabetes mellitusRecommendations on diabetes mellitusESC GUIDELINES 2012ESC GUIDELINES 2012

EHJ 2012;33(12):1635-1701EHJ 2012;33(12):1635-1701

Η αντιαιμοπεταλική αγωγή στο διαβήτηΗ αντιαιμοπεταλική αγωγή στο διαβήτηΚατευθυντήριες οδηγίες Κατευθυντήριες οδηγίες ADA ADA 20120133

• Χορήγηση aspirin (75 - 162 mg) στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης στα άτομα με ΣΔ Ι ή ΣΔ ΙΙ αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου (10ετής κίνδυνος>10%) που είναι κυρίως οι άνδρες > 50 ετών ή γυναίκες > 60 ετών που έχουν τουλάχιστον και ένα επιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό CVD, Υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, μικρολευκ/ρία ) ( C )( C )

• Δεν συνιστάται χορήγηση aspirin σε διαβητικούς χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως οι άνδρες < 50 ετών ή γυναίκες < 60 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου. Επί παρουσίας πολλών παραγόντων κινδύνου συνιστάται κλινική εκτίμηση και αξιολόγηση ( ( C )C )

• Χορήγηση aspirin ( 75 – 162 mg) στα πλαίσια δευτερογενούς πρόληψης σε όλα τα άτομα με ΣΔ και ιστορικό CVD (Α)(Α)

• Επί αλλεργίας στην ασπιρίνη στα άτομα με ΣΔ και ιστορικό CVD μπορεί να χορηγηθεί clopidogrel ( B )( B )

• Χορήγηση συνδυαστικής αγωγής aspirin ( 75 – 162 mg) και clopidogrel (75mg/ημ.) μέχρι ένα έτος μετά οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (Β)(Β)


Antiplatelet therapy in patients with diabetesAntiplatelet therapy in patients with diabetes

L. Ryden et al EHJ August 30, 2013L. Ryden et al EHJ August 30, 2013

20132013

Η ωφελιμότητα της θεραπευτικής παρέμβασης Η ωφελιμότητα της θεραπευτικής παρέμβασης Το ΝΝΤ στις μεγάλες Το ΝΝΤ στις μεγάλες placebo – controlled placebo – controlled μελέτεςμελέτες

Μελέτη Τίτλος μελέτης Αριθμός συμμ/ντων

Διάρκεια Είδος παρέμβασης

ΝΝΤ

UKPDSUKPDS Αγενής σε νέους διαβητικούς τύπου ΙΙ

342 (Υποομ)

10,7 χρόνια Metformin 150/έτος

PROactivePROactive 2γενής παέμβαση στον ΣΔΙΙ και μακροαγγ. νοσομ

5238 34,5 μήνες Pioglitazone 120/έτος (πρωτ end point) 143/έτος (δευτ end points)

HOPEHOPE Αγενής και 2γενής σε CV υψηλού κινδύνου (υποομάδα διαβητ)

9541 (3577 με ΣΔ)

4,5 χρόνια Ramipril 91/έτος

ADVANCEADVANCE Αγενής και 2γενής παρέμβαση στον ΣΔΙΙ και Μ.Ν

11140 4,3 χρόνια Perindr. + Indapamid

331/έτος

HPSHPS Αγενής και 2γενής παρέμβαση σε Μ.Ν (υποομάδα με ΣΔ και ΜΝ

20536 (3051 με ΣΔ)

5 χρόνια Simvastatin 75/έτος

4S4S 2γενής σε ΣΝ (υποομάδα διαβητ)

4398 (483 με ΣΔ)

5,4 χρόνια Simvastatin 42/έτος

CARECARE 2γενής σε ΣΝ 4159 (586 με ΣΔ)

5 χρόνια Pranast 54/έτος

ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΙ ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔΙΙΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔΙΙ

Steno2 StudySteno2 Study

Goede P et al. NEJM 2003; 348: 383-393. Goede P et al. NEJM 2003; 348: 383-393.

. Risk reduction : 50%. Risk reduction : 50%

NNT:5NNT:5

Στεφανιαία νόσος και ΣακχΣτεφανιαία νόσος και Σακχ. . Διαβήτης: Διαβήτης: ΑγωγήΑγωγή

ADA 2013ADA 2013

• Σε ασυμπτωματικά για Σ. Ν. άτομα με ΣΔ, δεν συνιστάται Σε ασυμπτωματικά για Σ. Ν. άτομα με ΣΔ, δεν συνιστάται screening screening για στεφ. Νοσο γιατι δεν σχετιζεται με βελτίωση των εκβάσεων.για στεφ. Νοσο γιατι δεν σχετιζεται με βελτίωση των εκβάσεων. Η Η εμφαση στην αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παραγόντων εμφαση στην αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου (Α) κινδύνου (Α)

• Σε άτομα με ΣΔ και γνωστή CVD συνιστάται χορήγηση α – ΜΕΑ ( ( C )C ) όπως επίσης χορήγηση

aspirin και στατίνης (Α)(Α)• Σε άτομα με ΣΔ και προηγούμενο Ε. Μ. συνιστάται χορήγηση β –

ανασταλτών για δύο χρόνια τουλάχιστον μετά το Ε. Μ. ( Β ).( Β ). • Μεγαλύτερης διάρκεια χορήγηση β – ανασταλτών, απουσία

υπέρτασης, είναι δόκιμη, αλλά τα δεδομένα είναι λίγα (Ε)(Ε)• Αποφυγή αγωγής με Αποφυγή αγωγής με TZDs TZDs σε ασθενεις με συμπτωματική καρδιακη σε ασθενεις με συμπτωματική καρδιακη

ανεπάρκειαανεπάρκεια ((C)C) • AAποφυγή αγωγής με ποφυγή αγωγής με metformin metformin σε ασταθη ή νοσηλευόμενη σε ασταθη ή νοσηλευόμενη

καρδιακή ανεπάρκεια (καρδιακή ανεπάρκεια (C)C)


Management of patients with stable and unstableManagement of patients with stable and unstablecoronary artery disease and diabetescoronary artery disease and diabetes

L. Ryden et al L. Ryden et al EHJEHJ August 30, 2013 August 30, 2013

20132013

0

20

40

60

80

100

Η 7-ΕΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΣΤΗΝΗ 7-ΕΤΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗΜΕΛΕΤΗ BARI BARI ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΣΥΓΚΡΙΣΗ CABG KAI PTCACABG KAI PTCA

BARI Investigators. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1122-1129BARI Investigators. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1122-1129

%

% Ε

πιβ

ίωσ

ηΕ

πιβ

ίωσ

η

ΈτηΈτη

Ασθενείς χωρίς θεραπεία για το διαβήτη

0

20

40

60

80

100

%

% Ε

πιβ

ίωσ

ηΕ

πιβ

ίωσ

η

00 11 33 44 55 7722 66

Όλοι οι ασθενείς

0

20

40

60

80

100

%

% Ε

πιβ

ίωσ

ηΕ

πιβ

ίωσ

η

Ασθενείς υπό θεραπεία για το διαβήτη

p = 0.0425

p = 0.7155p = 0.0011

CABG (n=914)

PTCA (n=915)

CABG (n=180)

PTCA (n=173)

CABG (n=734)

PTCA (n=742)

84.484.4

80.980.9

76.476.4

55.755.7

86.886.8

86.486.4

0 1 3 4 5 72 6 0 1 3 4 5 72 6

Επαναγγείωση Επαναγγείωση vs vs Φαρμακευτική αγωγή στην Στεφανιαία Νόσο διαβητικών Φαρμακευτική αγωγή στην Στεφανιαία Νόσο διαβητικών ασθενώνασθενών

BARI 2D BARI 2D (2368 άτομα με ΣΔ και ΣΝ(2368 άτομα με ΣΔ και ΣΝ Fu=5 Fu=5 έτη)έτη)

N Engl J Med 2009;360:2503-2514N Engl J Med 2009;360:2503-2514N Engl J Med 2009;360:2503-2514N Engl J Med 2009;360:2503-2514

Study name Outcome Time point Statistics for each study Risk difference and 95% CI

Risk Lower Upper difference limit limit p-Value PCI CABG

AWESOME Survival 60 months 0.000 -0.144 0.144 1.000 48 / 65 58 / 79 Diabetes

BARI Survival 60 months -0.150 -0.288 -0.012 0.033 45 / 69 75 / 93 Treated Diabetes

EAST Survival 60 months -0.003 -0.166 0.160 0.971 23 / 26 24 / 27 Diabetes

ERACI-II Survival 60 months 0.002 -0.132 0.136 0.977 35 / 39 35 / 39 Diabetes

MASS-II Survival 60 months -0.022 -0.130 0.085 0.684 50 / 56 54 / 59 Diabetes

RITA Survival 60 months 0.173 0.001 0.346 0.049 27 / 29 25 / 33 Diabetes

-0.008 -0.083 0.066 0.823 229 / 284 272 / 330

-0.25 -0.13 0.00 0.13 0.25

Favors CABG Favors PCI

Study name Outcome Time point Statistics for each study Risk difference and 95% CI

Risk Lower Upper difference limit limit p-Value PCI CABG

BARI Survival 60 months 0.000 -0.037 0.037 1.000 426 / 468 409 / 449 No Diabetes

EAST Survival 60 months -0.039 -0.108 0.030 0.270 130 / 148 137 / 150 No Diabetes

ERACI-II Survival 60 months 0.054 -0.004 0.112 0.069 174 / 186 164 / 186 No Diabetes

MASS-II Survival 60 months 0.037 -0.029 0.104 0.270 138 / 149 128 / 144 No Diabetes

0.013 -0.023 0.049 0.483 868 / 951 838 / 929

-0.25 -0.13 0.00 0.13 0.25

Favors CABG Favors PCI

Survival at 5 years for Patients with DiabetesSurvival at 5 years for Patients with Diabetes

Survival at 5 years for Patients Without DiabetesSurvival at 5 years for Patients Without Diabetes

Στην Στην πενταετία οι σακχαροδιαβητικοί που αντιμετωπίστηκαν με CABG είχανπενταετία οι σακχαροδιαβητικοί που αντιμετωπίστηκαν με CABG είχαν καλύτερη επιβίωση (80.5%) από τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με PCI (65.5%). Aυτή η διαφορά καλύτερη επιβίωση (80.5%) από τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με PCI (65.5%). Aυτή η διαφορά

δεν παρατηρήθηκε στους μη διαβητικούς PCI (91.1%) CABG (91.1%). δεν παρατηρήθηκε στους μη διαβητικούς PCI (91.1%) CABG (91.1%).

Hlatky M.et all Lancet 2009;373:1190-97Hlatky M.et all Lancet 2009;373:1190-97

DES stends vs bypass DES stends vs bypass για πολυαγγειακή στεφ. νόσο σε διαβητικούς ασθενείςγια πολυαγγειακή στεφ. νόσο σε διαβητικούς ασθενείςΜελέτη Μελέτη FREEDOM, 1900 FREEDOM, 1900 άτομα με ΣΔ και ΣΝ. 140 κέντραάτομα με ΣΔ και ΣΝ. 140 κέντρα

Μ. Μ. Farkouh et al NEJM November 5, 2012Farkouh et al NEJM November 5, 2012

Coronary revascularizationCoronary revascularization of patients with diabetes of patients with diabetes

L. Ryden et al L. Ryden et al EHJEHJ August 30, 2013 August 30, 2013

2013

Η συνδυαστική επίδραση του διαβήτου και της φυσικής δραστηριότητας Η συνδυαστική επίδραση του διαβήτου και της φυσικής δραστηριότητας στο κίνδυνο θνητότητας από στο κίνδυνο θνητότητας από CVDCVD αίτια αίτια HUNT study: 53837 HUNT study: 53837 άτομα, άτομα, Fu = 12 Fu = 12 έτηέτη

B. Moe et al Diabetes Care 2013;36:690-695B. Moe et al Diabetes Care 2013;36:690-695

Πρωτογενής πρόληψη Πρωτογενής πρόληψη CVD CVD νόσου με είδη μεσογειακής διατροφής νόσου με είδη μεσογειακής διατροφής PREDIMED study: 7447 PREDIMED study: 7447 άτομα. άτομα. Fu=Fu= 4,8 4,8 έτηέτη

R. Estruch et al NEJM April 2013 R. Estruch et al NEJM April 2013

Η εξατομικευμένη φροντίδα (Η εξατομικευμένη φροντίδα (personalised care) personalised care) των ατόμων των ατόμων με ΣΔΙΙ μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκώνμε ΣΔΙΙ μειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών

• General Practise study in Denmark: Τυχαιοποιημένη controlled μελέτη που εκτιμά τη δομημένη ατομική φροντίδα (ΔΑΦ) vs συνηθή φροντίδα σε διάστημα 6 ετών

• Στην ομάδα της ΔΑΦ κάθε 3 μήνες σε συναντήσεις με νοσηλεύτρια και γιατρό προσδιορίζουν εκ νέου οι στόχοι (ρύθμισης σακχάρου, απώλειας βάρους και αρτηριακή πίεση) και αποφασίζονταν οι νέες παρεμβάσεις

• Τα άτομα της ΔΑΦ μείωσαν περισσότερο τα επίπεδα σακχάρου στο πλάσμα (7,9 vs 8,7 mmol/l p<0,001) της A1C (8,5% vs 9% p< 0,001) της ΣΑΠ (145 vs 150 mmHg p < 0,001) και της χοληστερόλης (6,0 vs 6,1 mmol/l p=0,02) συγκριτικά με την συμβατική ομάδα

• 14 χρόνια μετά την παρέμβαση εκτιμήθηκαν οι 14 χρόνια μετά την παρέμβαση εκτιμήθηκαν οι longterm longterm επιπλοκέςεπιπλοκές - - Τα άτομα της Τα άτομα της ΔΑΦΔΑΦ είχαν μειωμένο κίνδυνο εμφραγματος είχαν μειωμένο κίνδυνο εμφραγματος

Μυοκαρδίου (ΗΜυοκαρδίου (ΗR = 0,81 p=0,03) R = 0,81 p=0,03) και και end point end point σχετιζόμενου σχετιζόμενου με το ΣΔ (με το ΣΔ (HR=0,83 p = 0,016)HR=0,83 p = 0,016)

L. Anekwe BMJ 2013;346:f 12393L. Anekwe BMJ 2013;346:f 12393

19241924

...η κατάλληλη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη επιτυγχάνεται με διατήρηση του μεταβολισμού της γλυκόζης όσο το δυνατό πιο κοντά στις φυσιολογικές τιμές που χαρακτηρίζουν έναν μη διαβητικό ασθενή…

Joslin EP. The treatment of diabetes mellitus, 3rd edition. London, H.Kimpton, 1924

20122012……

To To κλειδί για τον περιορισμό της στεφανιαίας κλειδί για τον περιορισμό της στεφανιαίας θνητότητας στον σακχαρώδη διαβήτη βρίσκεται θνητότητας στον σακχαρώδη διαβήτη βρίσκεται στην στην πρώιμη διάγνωση του ΣΔ και της ΣΝ και στην πρώιμη διάγνωση του ΣΔ και της ΣΝ και στην επιθετική αντιμετώπιση όλων των παραγόντων επιθετική αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου…κινδύνου…

Editorial: R . Nesto. Am. J .Med 2010;Editorial: R . Nesto. Am. J .Med 2010;

Σας ευχαριστώ -Σας ευχαριστώ -

Η ΣΝ στο άτομο με διαβήτη Webinar σεπ 2013 - Α. Μελιδώνης

Health & Medicine

Transcript of Η ΣΝ στο άτομο με διαβήτη Webinar σεπ 2013 - Α. Μελιδώνης