Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... ·...

19
Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της Βαρτητας των Σοβαρά Πασχόντων Ασθενών στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Σνοψη Οι βαθμολογικές κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας των σοβαρά πασχόντων ασθενών στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας δίνουν στον χρήστη μια αριθμητική τιμή, ή αλλιώς βαθμολογία βαρύτητας, με βάση έναν αριθμό κλι- νικών μεταβλητών. Η τιμή αυτή ποσοτικοποιεί τη βαρύτητα της νόσου και χρησιμοποιείται σε μια μαθηματική εξίσωση, η λύση της οποίας είναι η πιθανότητα θανάτου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενή. Οι χρησι- μοποιούμενες κλίμακες αξιολόγησης διακρίνονται, κυρίως, σ’ αυτές που εκτιμούν τη βαρύτητα της νόσου και προβλέπουν την έκβαση, και σε εκείνες που εκτιμούν την παρουσία και τη βαρύτητα της οργανικής δυσλειτουργίας. Όταν κάποιος χρησιμοποιεί τις συγκεκριμένες κλίμακες, πρέπει να έχει υπόψη του τους περιορισμούς των προ- γνωστικών αυτών συστημάτων. Abstract ICU predictive scoring systems derive a severity score from a variety of clinical variables. This score quantifies the severity of illness and can be entered into a mathematical equation whose solution is the likelihood of hos- pital mortality. There are outcome prediction and organ dysfunction scores. When someone uses these predic- tive scoring systems must have in mind their limitations. V.1. Εισαγωγή Η χρήση συστημάτων αξιολόγησης για την πρόβλεψη του κινδύνου θανάτου και την αξιολόγηση των εκβάσεων σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς είναι πολύ σημαντική στη σύγχρονη ιατρική. Το πρώτο τέτοιο σύστημα αξιο- λόγησης που χρησιμοποιήθηκε ευρέως ήταν το σύστημα APGAR, το οποίο καθιερώθηκε το 1953 και εκτιμά τη ζωτικότητα του νεογέννητου [1]. Άλλα τέτοια συστήματα που απέκτησαν ευρεία χρήση είναι η κλίμακα Γλασκώβης και η βαθμολογία του Ranson. Τις τελευταίες τρεις δεκαετίες, αναπτύχθηκε μεγάλος αριθμός συ- στημάτων αξιολόγησης της βαρύτητας και πρόγνωσης της έκβασης για χρήση στο περιβάλλον της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας. Τα συστήματα αυτά είναι χρήσιμα στη λήψη κλινικών αποφάσεων, στην τυποποίηση της έρευνας και στη σύγκριση της ποιότητας της ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας μεταξύ διαφορετικών MΕΘ. Πρόκειται για κλίμακες που δίνουν στον χρήστη μια αριθμητική τιμή, ή αλλιώς βαθμολογία βαρύτητας, με βάση έναν αριθμό κλινικών μεταβλητών. Η τιμή αυτή ποσοτικοποιεί τη βαρύτητα της νόσου και χρησιμοποιεί- ται σε μια μαθηματική εξίσωση, η λύση της οποίας είναι η πιθανότητα θανάτου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενή. Η σχέση μεταξύ του βαθμού βαρύτητας της κατάστασης του ασθενή και της έκβασής του προσδιορί- ζεται εμπειρικά από μεγάλες βάσεις δεδομένων. Τα προγνωστικά αυτά συστήματα, όμως, δεν μπορούν να προ- βλέψουν την έκβαση ομάδων ασθενών που δεν περιλαμβάνονταν αρχικά στους πληθυσμούς από τους οποίους προήλθαν οι βάσεις των δεδομένων. Έτσι, οι βαθμολογικές κλίμακες δεν είναι αξιόπιστες για την αξιολόγηση των ασθενών που νοσηλεύονται εκτός της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας. V.2. Χαρακτηριστικά των βαθμολογικών κλιμάκων αξιολόγησης της βαρτητας Υπάρχουν δύο πράγματα που πρέπει να έχει κανείς υπόψη του όταν χρησιμοποιεί τις συγκεκριμένες κλίμακες: Πρώτον, η κλίμακα θα πρέπει να σχετίζεται με μια σημαντική έκβαση· τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα συ- στήματα αξιολόγησης της βαρύτητας στη ΜΕΘ προβλέπουν την πιθανότητα ενδονοσοκομειακού θανάτου για τους ασθενείς που εισάγονται στη ΜΕΘ. Δεύτερον, ένα τέτοιο εργαλείο θα πρέπει να είναι εύχρηστο, καθώς η συλλογή δεδομένων για σοβαρά πάσχοντες ασθενείς μπορεί να είναι χρονοβόρα και δαπανηρή. Η ιδανική κλίμακα αξιολόγησης θα πρέπει να έχει αρκετή ισχύ και διάκριση και να είναι καλά βαθμο- νομημένη. «Ισχύς» (validity) είναι ο όρος που χρησιμοποιείται συνήθως για την αξιολόγηση της απόδοσης του μοντέλου πρόβλεψης, με εφαρμογή της κλίμακας στο σύνολο των δεδομένων που χρησιμοποιήθηκαν για την ανάπτυξή της. Η διάκριση του συστήματος (discrimination) είναι η ικανότητα του μοντέλου να διακρίνει τους ασθενείς που επιβιώνουν από τους ασθενείς που πεθαίνουν. H κλίμακα θα πρέπει να αποδίδει υψηλότερη πιθα- νότητα θανάτου σ’ αυτούς που δεν επιβιώνουν σε σχέση με τους επιζώντες. Για παράδειγμα, αν μια κλίμακα προβλέπει θνητότητα 90 %, η διάκριση είναι τέλεια αν η παρατηρούμενη θνητότητα είναι 90 % [2].

Transcript of Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... ·...

Page 1: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της Βαρυτητας

των Σοβαρά Πασχόντων Ασθενών στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

Συνοψη

Οι βαθμολογικές κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας των σοβαρά πασχόντων ασθενών στη Μονάδα Εντατικής

Θεραπείας δίνουν στον χρήστη μια αριθμητική τιμή, ή αλλιώς βαθμολογία βαρύτητας, με βάση έναν αριθμό κλι-

νικών μεταβλητών. Η τιμή αυτή ποσοτικοποιεί τη βαρύτητα της νόσου και χρησιμοποιείται σε μια μαθηματική

εξίσωση, η λύση της οποίας είναι η πιθανότητα θανάτου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενή. Οι χρησι-

μοποιούμενες κλίμακες αξιολόγησης διακρίνονται, κυρίως, σ’ αυτές που εκτιμούν τη βαρύτητα της νόσου και

προβλέπουν την έκβαση, και σε εκείνες που εκτιμούν την παρουσία και τη βαρύτητα της οργανικής δυσλειτουργίας.

Όταν κάποιος χρησιμοποιεί τις συγκεκριμένες κλίμακες, πρέπει να έχει υπόψη του τους περιορισμούς των προ-

γνωστικών αυτών συστημάτων.

Abstract

ICU predictive scoring systems derive a severity score from a variety of clinical variables. This score quantifies

the severity of illness and can be entered into a mathematical equation whose solution is the likelihood of hos-

pital mortality. There are outcome prediction and organ dysfunction scores. When someone uses these predic-

tive scoring systems must have in mind their limitations.

V.1. Εισαγωγή

Η χρήση συστημάτων αξιολόγησης για την πρόβλεψη του κινδύνου θανάτου και την αξιολόγηση των εκβάσεων

σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς είναι πολύ σημαντική στη σύγχρονη ιατρική. Το πρώτο τέτοιο σύστημα αξιο-

λόγησης που χρησιμοποιήθηκε ευρέως ήταν το σύστημα APGAR, το οποίο καθιερώθηκε το 1953 και εκτιμά

τη ζωτικότητα του νεογέννητου [1]. Άλλα τέτοια συστήματα που απέκτησαν ευρεία χρήση είναι η κλίμακα

Γλασκώβης και η βαθμολογία του Ranson. Τις τελευταίες τρεις δεκαετίες, αναπτύχθηκε μεγάλος αριθμός συ-

στημάτων αξιολόγησης της βαρύτητας και πρόγνωσης της έκβασης για χρήση στο περιβάλλον της Μονάδας

Εντατικής Θεραπείας. Τα συστήματα αυτά είναι χρήσιμα στη λήψη κλινικών αποφάσεων, στην τυποποίηση της

έρευνας και στη σύγκριση της ποιότητας της ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας μεταξύ διαφορετικών MΕΘ.

Πρόκειται για κλίμακες που δίνουν στον χρήστη μια αριθμητική τιμή, ή αλλιώς βαθμολογία βαρύτητας, με

βάση έναν αριθμό κλινικών μεταβλητών. Η τιμή αυτή ποσοτικοποιεί τη βαρύτητα της νόσου και χρησιμοποιεί-

ται σε μια μαθηματική εξίσωση, η λύση της οποίας είναι η πιθανότητα θανάτου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας

του ασθενή.

Η σχέση μεταξύ του βαθμού βαρύτητας της κατάστασης του ασθενή και της έκβασής του προσδιορί-

ζεται εμπειρικά από μεγάλες βάσεις δεδομένων. Τα προγνωστικά αυτά συστήματα, όμως, δεν μπορούν να προ-

βλέψουν την έκβαση ομάδων ασθενών που δεν περιλαμβάνονταν αρχικά στους πληθυσμούς από τους οποίους

προήλθαν οι βάσεις των δεδομένων. Έτσι, οι βαθμολογικές κλίμακες δεν είναι αξιόπιστες για την αξιολόγηση

των ασθενών που νοσηλεύονται εκτός της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας.

V.2. Χαρακτηριστικά των βαθμολογικών κλιμάκων αξιολόγησης της βαρυτητας

Υπάρχουν δύο πράγματα που πρέπει να έχει κανείς υπόψη του όταν χρησιμοποιεί τις συγκεκριμένες κλίμακες:

Πρώτον, η κλίμακα θα πρέπει να σχετίζεται με μια σημαντική έκβαση· τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα συ-

στήματα αξιολόγησης της βαρύτητας στη ΜΕΘ προβλέπουν την πιθανότητα ενδονοσοκομειακού θανάτου για

τους ασθενείς που εισάγονται στη ΜΕΘ. Δεύτερον, ένα τέτοιο εργαλείο θα πρέπει να είναι εύχρηστο, καθώς η

συλλογή δεδομένων για σοβαρά πάσχοντες ασθενείς μπορεί να είναι χρονοβόρα και δαπανηρή.

Η ιδανική κλίμακα αξιολόγησης θα πρέπει να έχει αρκετή ισχύ και διάκριση και να είναι καλά βαθμο-

νομημένη. «Ισχύς» (validity) είναι ο όρος που χρησιμοποιείται συνήθως για την αξιολόγηση της απόδοσης του

μοντέλου πρόβλεψης, με εφαρμογή της κλίμακας στο σύνολο των δεδομένων που χρησιμοποιήθηκαν για την

ανάπτυξή της. Η διάκριση του συστήματος (discrimination) είναι η ικανότητα του μοντέλου να διακρίνει τους

ασθενείς που επιβιώνουν από τους ασθενείς που πεθαίνουν. H κλίμακα θα πρέπει να αποδίδει υψηλότερη πιθα-

νότητα θανάτου σ’ αυτούς που δεν επιβιώνουν σε σχέση με τους επιζώντες. Για παράδειγμα, αν μια κλίμακα

προβλέπει θνητότητα 90 %, η διάκριση είναι τέλεια αν η παρατηρούμενη θνητότητα είναι 90 % [2].

Page 2: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

Εικόνα V.1. Βαθμονόμηση (calibration) κλίμακας βαρύτητας: Περιγραφή της προγνωστικής ακρίβειας σε διαφορετικά

επίπεδα κινδύνου.

Η βαθμονόμηση του συστήματος (calibration) περιγράφει την προγνωστική ακρίβεια σε διαφορετικά

επίπεδα κινδύνου. Όταν όλοι οι ασθενείς χωρίζονται σε 5 % ή 10 % διαστήματα, ανάλογα με τον κίνδυνο θνη-

σιμότητας, οι παρατηρούμενοι και οι αναμενόμενοι θάνατοι είναι δυνατόν να συγκριθούν γραφικά (Εικόνα

V.1). Μπορεί να υπάρχουν διαφορές στην απόδοση ενός μοντέλου σε διαφορετικά επίπεδα κινδύνου. Έτσι, η

βαθμονόμηση μιας κλίμακας βαρύτητας θα είναι υψηλή, αν η κλίμακα είναι ακριβής σε προβλεπόμενα ποσοστά

θνητότητας 90 %, 50 % και 20 % [3, 4].

V.3. Κατηγορίες βαθμολογικών κλιμάκων αξιολόγησης της βαρυτητας

Οι χρησιμοποιούμενες κλίμακες αξιολόγησης διακρίνονται, κυρίως, σ’ αυτές που εκτιμούν τη βαρύτητα της

νόσου και προβλέπουν την έκβαση, και σε εκείνες που εκτιμούν την παρουσία και τη βαρύτητα της οργανικής

δυσλειτουργίας.

V.4. Βαθμολογικές κλίμακες αξιολόγησης της βαρυτητας της νόσου και της έκβα-

σης

Οι κύριες κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας της νόσου και της έκβασης είναι οι Acute Physiologic and

Chronic Health Evaluation (APACHE), Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) και Mortality Prediction

Model (MPM).

V.5. Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE)

Η βαθμολογική κλίμακα APACHE χρησιμοποιείται ευρέως και η πρώτη έκδοση δημιουργήθηκε το 1981 [5].

Οι πιο πρόσφατες εκδόσεις της εν λόγω κλίμακας είναι οι APACHE II, APACHE IIΙ και APACHE IV. Η

κλίμακα APACHE απαιτεί την εισαγωγή κλινικών στοιχείων, από τα οποία προκύπτει μια βαθμολογία βαρύ-

τητας που χρησιμοποιείται σε μια λογιστική εξίσωση παλινδρόμησης, η οποία προβλέπει την ενδονοσοκο-

μειακή θνητότητα. Τα απαιτούμενα κλινικά στοιχεία διαφέρουν από έκδοση σε έκδοση, αλλά σε γενικές γραμ-

μές περιλαμβάνουν μεταβλητές όπως η ηλικία, η διάγνωση, η κλινική προηγούμενης θεραπείας, και πολυάριθ-

μες μεταβλητές οξείας και χρόνιας κατάστασης σχετικές με την υγεία του ασθενή. Η κλίμακα APACHE χρη-

σιμοποιεί τις χειρότερες τιμές από τις πρώτες 24 ώρες νοσηλείας στη ΜΕΘ. Όλες οι κλίμακες APACHE έχουν

εξαιρετική ακρίβεια πρόβλεψης, αλλά λιγότερο εντυπωσιακή ικανότητα ακριβούς λειτουργίας σε ευρύ φάσμα

Page 3: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

προβλεπόμενων ποσοστών θνητότητας. Όπως τα περισσότερα μοντέλα πρόβλεψης, το APACHE απαιτεί πε-

ριοδική επαναξιολόγηση, αναθεώρηση και αναβάθμιση, γιατί η ακρίβειά του μειώνεται, καθώς οι θεραπευτικές

παρεμβάσεις και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τη θνητότητα μεταβάλλονται συνεχώς.

Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα μοντέλα APACHE είναι τα APACHE II και III, αν και το APACHE

IV έχει, επίσης, καταστεί έγκυρο.

APACHE IΙ: Η κλίμακα βαρύτητας APACHE II δημιουργήθηκε το 1985, λόγω της πολυπλοκότητας

του αρχικής κλίμακας APACHE, και γρήγορα κατέστη η περισσότερο χρησιμοποιούμενη κλίμακα για τη βα-

ρύτητα της νόσου. Σ’ αυτήν υπάρχουν μόνο 17 φυσιολογικές μεταβλητές, σε σχέση με τις 34 του αρχικού

μοντέλου, και η μέγιστη βαθμολογία είναι το 71. Οι μεταβλητές που χρησιμοποιούνται για τον υπολογισμό της

κλίμακας APACHE II παρουσιάζονται στον Πίνακα V.1. Η κλίμακα βαρύτητας APACHE II στηρίζεται στις

χειρότερες τιμές κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών νοσηλείας στη ΜΕΘ. Ωστόσο, ακόμη και ο υπολογι-

σμός της με βάση τα στοιχεία εισαγωγής στη ΜΕΘ φαίνεται να είναι μια αποδεκτή εναλλακτική λύση [6]. Η

κλίμακα APACHE II δεν είναι, όμως, τέλεια· η έκβαση των ασθενών δεν μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια

για κάθε συγκεκριμένη υποομάδα ασθενών (π.χ., ηπατική ανεπάρκεια, σήψη κ.λπ.) και η προβλεπόμενη θνη-

τότητα είναι μικρότερη από την παρατηρούμενη μεταξύ των ασθενών της ΜΕΘ που μεταφέρονται από άλλα

ενδονοσοκομειακά τμήματα [7, 8].

APACHE IΙΙ: Η κλίμακα βαρύτητας APACHE IIΙ αναπτύχθηκε το 1991 ως μια βελτιωμένη έκδοση

της APACHE II και μοιάζει με αυτήν, με εξαίρεση την προσθήκη αρκετών μεταβλητών (π.χ., της διάγνωσης

και του τόπου νοσηλείας πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ). Η συγκεκριμένη έκδοση προέκυψε από τη συλλογή

δεδομένων από 17.440 ασθενείς ΜΕΘ. Ένα μοναδικό χαρακτηριστικό της κλίμακας βαρύτητας APACHE ΙΙΙ

είναι το ότι χρησιμοποιεί την τρέχουσα κατάσταση των κλινικών πληροφοριών για να υπολογίσει εκ νέου την

αναμενόμενη θνητότητα σε καθημερινή βάση. Αυτό, σε σχέση με τον υπολογισμό με βάση τις πρώτες 24 ώρες

από την εισαγωγή στη ΜΕΘ, έχει μεγαλύτερη προγνωστική ισχύ [10]. Ωστόσο, δεν υπάρχει κανένα στοιχείο

που να δείχνει ότι η συγκεκριμένη πληροφορία βελτιώνει τη λήψη αποφάσεων από τους γιατρούς, τους ασθενείς

και τις οικογένειές τους [11]. Ως αποτέλεσμα της αναμενόμενης μείωσης της προγνωστικής απόδοσης, η κλί-

μακα APACHE ΙΙΙ βαθμονομήθηκε εκ νέου το 1998. Το γεγονός ότι χρησιμοποιεί εξισώσεις που ανήκουν σε

εμπορική εταιρεία και δεν είναι ελεύθερα διαθέσιμη για χρήση περιόρισε την επικύρωση και τη χρήση της.

APACHE ΙV: Η κλίμακα βαρύτητας APACHE IV χρησιμοποιεί μια νέα λογιστική εξίσωση παλινδρό-

μησης, ένα διαφορετικό σύνολο μεταβλητών και ένα νέο στατιστικό μοντέλο. Δημιουργήθηκε το 2006 και η

ανάπτυξή της βασίστηκε σε 110.588 ασθενείς νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ τη χρονική περίοδο 2003-2004. Η αξία

αυτής της έκδοσης φάνηκε από μια μελέτη παρατήρησης διαδοχικών εισαγωγών σε ΜΕΘ, η οποία διαπίστωσε

ότι η κλίμακα APACHE IV προβλέπει τη θνητότητα με μεγαλύτερη ακρίβεια από ό,τι η APACHE ΙΙΙ [12]. Σε

παρόμοια μελέτη φάνηκε ότι η APACHE IV προβλέπει και τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ [13-14].

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ

ΥΨΗΛΕΣ ΜΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ

ΦΥΣΙΟΛ. ΧΑΜΗΛΕΣ ΜΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ

+ 4 + 3 + 2 + 1 0 + 1 + 2 + 3 + 4

1. Θερμοκρασία ορθού (oC) > 41 39-

40,9

38, 5-

38,9

36-38,4 34-35,9 32-

33,9

30-

31,9

< 29,9

2. Μέση αρτηριακή πίεση

(mm Hg)

> 160 130-

159

110-129 70-109 50-69 < 49

3. Καρδιακός ρυθμός (κοι-

λιακή ανταπόκριση)

> 180 140-

179

110-139 70-109 55-69 40-54 < 39

4. Αναπνευστικός ρυθμός

(μηχανικός ή μη αερισμός)

> 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 < 5

5. Οξυγόνωση: AaDO2 ή

PaO2 (mm Hg)

α) FiO2 > 0,5: υπολογισμός

AaDO2

> 500 350-

499

200-349 < 200

β) FiO2 < 0,5: καταγραφή

μόνο PaO2

PaO2 > 70 PaO2

61-70

PaO2

55-60

PaO2

< 55

6. Αρτηριακό pH (επί απου-

σίας αερίων αρτηριακού αί-

ματος, καταγραφή HCO3- ο-

ρού παρακάτω)

> 7,7 7,6-

7,69

7,5-

7,59

7,33-7,49 7,25-

7,32

7, 15-

7, 24

< 7,15

Page 4: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

7. Νάτριο ορού (mmol/L) > 180 160-

179

155-159 150-

154

130-139 120-

129

110-

119

< 110

8. Κάλιο ορού (mmol/L) > 7 6-6,9 5,6-

5,9

3,5-5,4 3-3,4 2,5-

2,9

< 2,5

9. Κρεατινίνη ορού (mg/dL)

(διπλάσια βαθμολογία επί

νεφρικής ανεπάρκειας)

> 3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 < 0,6

10. Αιματοκρίτης (%) 60 50-59,9 46-

49,9

30-45,9 20-

29,9

< 20

11. Λευκά αιμοσφαίρια

(1.000/mm3)

> 40 20-39,9 15-

19,9

3-14,9 1-2,9 < 1

12. Κλίμακα Κώματος Γλα-

σκώβης GCS (Βαθμολογία =

15 - Κλίμακα Γλασκώβης)

15 – GCS =

Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας των παραμέτρων 1-12 =

HCO3- ορού (φλεβικό αίμα –

mmol/L)

52 41-

51,9

32-

40,9

22-31,9 18-21,

9

15-

17,9

Δεν προτιμάται, χρήση μόνο

επί απουσίας αερίων αρτη-

ριακού αίματος

Ηλικία Βαθμολογία Ηλικία Βαθμολογία Ηλικία Βαθμολογία Ηλικία Βαθμολογία Ηλικία Βαθμολογία

< 44 0 44-54 2 55-64 3 65-74 5 > 75 6

Βαθμολογία Χρόνιας Νόσου

Αν ο ασθενής έχει ιστορικό σοβαρής οργανικής ανεπάρκειας ή είναι ανοσοκατεσταλμένος, αποδίδεται βαθμολογία σύμ-

φωνα με τα παρακάτω:

α. Μη χειρουργημένος ασθενής ή ασθενής που χειρουργήθηκε σε επείγουσα βάση: + 5 βαθμοί

β. Μετεγχειρητικός ασθενής μετά από προγραμματισμένη εγχείρηση: + 2 βαθμοί

Βαθμολογία κατά APACHE II: ΑPS + Hλικία + Χρόνια Νόσος

Πίνακας V.1 Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation (APACHE) ΙΙ.

V.6. Simplified Acute Physiologic Score (SAPS)

Η κλίμακα Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) αναπτύχθηκε και σταθμίστηκε στη Γαλλία το 1984, με

χαρακτηριστικό της τη χρήση της ηλικίας και άλλων 13 σταθμισμένων μεταβλητών, για να προβλέψει τον

κίνδυνο θανάτου στους ασθενείς της ΜΕΘ. Όπως η κλίμακα APACHE, έτσι και η SAPS υπολογίζεται από τις

χειρότερες τιμές που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών από την εισαγωγή στη ΜΕΘ.

Το 1993 οι Le Gall et al. χρησιμοποίησαν τη λογιστική παλινδρόμηση για να αναπτύξουν την κλίμακα

SAPS ΙΙ, που περιλαμβάνει 17 μεταβλητές (12 φυσιολογικές μεταβλητές, ηλικία, τύπος της εισαγωγής και 3

μεταβλητές που σχετίζονται με τα υποκείμενα νοσήματα). Οι εν λόγω μεταβλητές περιγράφονται στον Πίνακα

V.2 και πολλές από αυτές (δηλαδή, το AIDS, ο μεταστατικός καρκίνος, οι αιματολογικές κακοήθειες) είναι

διχοτομούμενες (ή ποιοτικές), πράγμα που σημαίνει ότι είτε είναι παρούσες είτε απουσιάζουν. Οι υπόλοιπες

είναι συνεχείς μεταβλητές που κατηγοριοποιήθηκαν με βάση το εύρος ορισμένων τιμών. Για παράδειγμα, συ-

στολική αρτηριακή πίεση ≥ 200 mm Hg αντιστοιχεί σε 2 βαθμούς, 100 με 199 mm Hg σε 0 βαθμούς, 70-99 mm

Hg σε 5 βαθμούς και < 70 mm Hg σε 13 βαθμούς.

Page 5: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

Πίνακας V.2 Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) ΙΙ .

Υψηλότερες τιμές SAPS είναι ενδεικτικές πιο βαριάς κατάστασης και όλες οι βαθμολογίες χρησιμο-

ποιούνται σε μια μαθηματική σχέση, η οποία προβλέπει την ενδονοσοκομειακή θνητότητα. Η κλίμακα SAPS

βασίστηκε σε στοιχεία από 8.500 ασθενείς και η εγκυρότητά της ελέγχθηκε σε δείγμα 4.500 ασθενών [15]·

παρουσιάζει δε εξαιρετική ακρίβεια πρόβλεψης και λειτουργεί με ακρίβεια σε ευρύ φάσμα προβλεπόμενων

ποσοστών θνητότητας [16]. Βρίσκει, επίσης, εφαρμογή σε συνθήκες Μονάδων Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ)

Page 6: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

[17]. Ωστόσο, ίσως είναι λιγότερο ακριβής σε ασθενείς που εισάγονται στη ΜΕΘ για μη καρδιαγγειακή νόσο

[18].

Μια αναβαθμισμένη έκδοση, η SAPS ΙΙΙ, προέκυψε από δεδομένα 16.784 ασθενών σε περισσότερες

από 100 ΜΕΘ σε χώρες από όλες της ηπείρους [19]. Η SAPS III περιλαμβάνει 20 μεταβλητές, οι οποίες χωρί-

ζονται σε τρεις υποκατηγορίες: Τα χαρακτηριστικά του ασθενή πριν από την εισαγωγή, το γεγονός της εισαγω-

γής και τον βαθμό της φυσιολογικής διαταραχής εντός 1 ώρας πριν από ή μετά την εισαγωγή στη ΜΕΘ (σε

αντίθεση με το χρονικό παράθυρο των 24 ωρών στο μοντέλο του SAPS ΙΙ). Η βαθμολογία κυμαίνεται από 0

μέχρι 217 βαθμούς. Σε μελέτη με περισσότερους από 28.000 ασθενείς από 147 ΜΕΘ, διαπιστώθηκε ότι η SAPS

ΙΙΙ έχει καλή ακρίβεια πρόβλεψης, αλλά δεν λειτουργεί με ακρίβεια σε ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσοστών

θνητότητας [20]. Αυτό το εύρημα αναπαράχθηκε και σε πιο πρόσφατες μελέτες [21]. Σε αντίθεση με τα άλλα

συστήματα, η κλίμακα SAPS ΙΙΙ περιλαμβάνει προσαρμοσμένες μεταβλητές για την πρόγνωση της νοσοκο-

μειακής θνησιμότητας σε επτά γεωγραφικές περιοχές: Αυστραλασία, Κεντρική και Νότια Αμερική, Κεντρική

και Δυτική Ευρώπη, Ανατολική Ευρώπη, Βόρεια Ευρώπη, Νότια Ευρώπη και Μεσόγειο, καθώς και Βόρεια

Αμερική. Τα καλύτερα προγνωστικά αποτελέσματα της κλίμακας αποδεικνύονται στη Βόρεια Ευρώπη και τα

χειρότερα στη Νότια και Κεντρική Αμερική.

V.7. Mortality Prediction Model (MPM)

Η κλίμακα MPM (Mortality Prediction Model) δημιουργήθηκε το 1985 και αποτελείται από το μοντέλο της

εισαγωγής, που χρησιμοποιεί 7 μεταβλητές από την εισαγωγή, και το μοντέλο των 24 ωρών, που χρησιμοποιεί

7 μεταβλητές του 24ώρου. Αργότερα, η κλίμακα επικαιροποιήθηκε με βάση την προηγούμενή της μορφή και

με τη χρήση μεγαλύτερου μεγέθους δείγματος ασθενών. Στη νέα έκδοση, η κλίμακα εισαγωγής χρησιμοποιεί

11 μεταβλητές, το μοντέλο των 24 ωρών 14 μεταβλητές και το μοντέλο των 48 ωρών 11 μεταβλητές [22].

Η κλίμακα MPS II (MPM0-II) είναι η νεότερη έκδοση του ΜΡΜ. Η βαθμολογία υπολογίζεται από 15

μεταβλητές, όπως εκτιμώνται κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ (εξ ου και το «0»), και 13 μεταβλητές που εκτιμώ-

νται τις επόμενες ώρες. Οι μεταβλητές που χρησιμοποιούνται περιγράφονται στον Πίνακα V.3.

Σε αντίθεση με τις κλίμακες APACHE και SAPS, εκτός από την ηλικία, όλες οι μεταβλητές είναι διχο-

τομούμενες, είναι δηλαδή παρούσες ή απούσες. Για παράδειγμα, συστολική αρτηριακή πίεση ≤ 90 mm Hg

αντιστοιχεί σε έναν βαθμό, ενώ όλες οι άλλες τιμές της συστολικής αρτηριακής πίεσης αντιστοιχούν σε μηδέν

βαθμούς. Η τελική βαθμολογία χρησιμοποιείται σε μια μαθηματική εξίσωση, η λύση της οποίας μας δίνει την

προβλεπόμενη θνητότητα.

Η κλίμακα MPM0-ΙΙ, που υπολογίζεται κατά την εισαγωγή του ασθενή στη ΜΕΘ, μπορεί να υπολογι-

στεί ξανά μετά από 24 ώρες (MPM24-II) με την ενημέρωση 7 μεταβλητών από αυτές που ελήφθησαν υπόψη

κατά την εισαγωγή του ασθενή και με την προσθήκη 6 νέων μεταβλητών. Η ενημερωμένη βαθμολογία λαμβάνει

υπόψη το κώμα, την αυξημένη ενδοκράνια πίεση, τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, τη μεταστατική νόσο,

την κίρρωση, την αιτία της εισαγωγής στη ΜΕΘ και την ηλικία του ασθενή. Οι πρόσθετες μεταβλητές περι-

λαμβάνουν την κρεατινίνη (> 2 mg/dL), την παραγωγή ούρων εντός 8 ωρών (< 150 mL), την τυχόν επιβεβαιω-

μένη μόλυνση, τη χρήση αγγειοδραστικών φαρμάκων (για ≥ 1 ώρα), την αρτηριακή πίεση οξυγόνου (PaO2)

(< 60 mm Hg) και τον χρόνο προθρομβίνης (εάν είναι μεγαλύτερος από το άθροισμα του μάρτυρα συν 3 δευ-

τερόλεπτα). Ένα πλεονέκτημα της κλίμακας MPM24-ΙΙ είναι ότι μπορεί να συγκριθεί με τη SAPS και την

APACHE, αφού και οι τρεις βαθμολογίες υπολογίζοντα μετά τις πρώτες 24 ώρες από την εισαγωγή του ασθενή

στη ΜΕΘ. Η κλίμακα MPM0-II βασίζεται σε δεδομένα από περισσότερους από 12.500 ασθενείς [23]· παρου-

σιάζει δε εξαιρετική ακρίβεια πρόβλεψης και λειτουργεί με ακρίβεια σε ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσοστών

θνητότητας [16, 23, 24].

Page 7: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

Πίνακας V.3 Mortality Prediction Model II (MPM0-II).

Page 8: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

Η ενημερωμένη έκδοση, η MPM0-ΙΙΙ, λειτουργεί, επίσης, με ακρίβεια σε ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσο-

στών θνητότητας, όπως επικυρώθηκε από μια μεγάλη ομάδα με περισσότερους από 55.000 ασθενείς της ΜΕΘ

[25]. Η κλίμακα MPM0-III περιλαμβάνει τις μεταβλητές της κλίμακας MPM0-II και, επιπλέον, τον χρόνο που

μεσολάβησε πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ και τον βαθμό της παρεχόμενης υποστήριξης-αναζωογόνησης.

Υπάρχουν στοιχεία που υποστηρίζουν την άποψη πως η κλίμακα MPM0-ΙΙΙ παρέχει ακριβέστερη πρόβλεψη

της θνησιμότητας των ασθενών στη ΜΕΘ [26].

V.8. Βαθμολογικές κλίμακες αξιολόγησης της παρουσίας και της βαρυτητας της

οργανικής δυσλειτουργίας

Η βαρύτητα της οργανικής δυσλειτουργίας διαφέρει σημαντικά τόσο μεταξύ των ασθενών όσο και στον ίδιο

ασθενή, ανάλογα με τη χρονική στιγμή της παρατήρησης. Στον χώρο της ΜΕΘ αναπτύχθηκαν αρκετά συστή-

ματα εκτίμησης της οργανικής δυσλειτουργίας· ωστόσο, τρία απ’ αυτά χρησιμοποιούνται ευρέως: Πρόκειται

για τις κλίμακες Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), Multiple Organ Dysfunction Score (MODS)

και Logistic Organ Dysfunction System (LODS).

V.9. Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)

Η κλίμακα Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) αναπτύχθηκε σε συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας

της Ιατρικής της Εντατικής Θεραπείας (ESCCM) το 1994 [27]. Η αρχική της ονομασία ήταν Sepsis-Related

Organ Failure Score, καθώς περιέγραφε ποσοτικά την οργανική δυσλειτουργία και τη νοσηρότητα σε σηπτικούς

ασθενείς της ΜΕΘ. Αργότερα, όμως, έγινε αντιληπτό ότι μπορεί να εφαρμοστεί εξίσου καλά και σε μη σηπτι-

κούς ασθενείς. Η κλίμακα SOFA χρησιμοποιεί απλές μετρήσεις της βασικής λειτουργίας οργάνων για να υπο-

λογίσει τη βαθμολογία βαρύτητας (Πίνακας V.4).

Πίνακας V.4 Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).

Page 9: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

Η βαθμολογία υπολογίζεται 24 ώρες μετά την εισαγωγή στη ΜΕΘ και, στη συνέχεια, κάθε 48 ώρες. Η

μέση και οι υψηλότερες βαθμολογίες είναι περισσότερο ενδεικτικές της πρόγνωσης σε ό,τι αφορά τη θνητό-

τητα. Επιπλέον, βαθμολογίες που αυξάνουν κατά περίπου 30 % σχετίζονται με θνητότητα τουλάχιστον 50 %

[28]. Η αρχική κλίμακα SOFA προέκυψε από τα δεδομένα 1.449 ασθενών από 40 ΜΕΘ σε 16 χώρες [29] και

η βαθμολογία της βασίζεται στον ακόλουθο τρόπο αξιολόγησης της λειτουργίας των οργάνων:

Αναπνευστικό σύστημα: Λόγος της μερικής πίεσης του αρτηριακού οξυγόνου προς το ποσοστό

εισπνεόμενου οξυγόνου (PaO2/FiO2).

Καρδιαγγειακό σύστημα: Δοσολογία των αγγειοδραστικών φαρμάκων που είναι αναγκαία για

την αποτροπή υπότασης.

Ηπατικό σύστημα: Τιμές της χολερυθρίνης.

Πηκτικός μηχανισμός: Συγκέντρωση των αιμοπεταλίων.

Κεντρικό νευρικό σύστημα: Κλίμακα Γλασκώβης.

Νεφροί: Κρεατινίνη ορού ή παραγωγή ούρων.

Η λειτουργιά του κάθε συστήματος βαθμολογείται από 0 (κανονική λειτουργία) έως 4 (κακή λειτουργία) και,

τελικά, προκύπτει μια βαθμολογία από 0 έως 24, ενώ χρησιμοποιείται η χειρότερη τιμή που παρατηρείται κάθε

ημέρα.

V.10. Logistic Organ Dysfunction System (LODS)

Η κλίμακα Logistic Organ Dysfunction System (LODS) προέκυψε από μια βάση δεδομένων 13.152 ασθενών.

Ήταν η πρώτη τέτοιου είδους κλίμακα που χρησιμοποίησε την πολλαπλή λογιστική παλινδρόμηση για να εκτι-

μήσει τη σοβαρότητα της οργανικής δυσλειτουργίας, λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα ενδονοσοκομειακής

θνητότητας. Συνολικά, επιλέχθηκαν 11 μεταβλητές που χαρακτηρίζουν τη δυσλειτουργία έξι οργανικών συ-

στημάτων (νευρικό, καρδιαγγειακό, νεφρικό, αναπνευστικό, αιμοποιητικό, ηπατικό). Καταγράφεται η

χειρότερη τιμή κάθε μεταβλητής εντός 24 ωρών από την εισαγωγή και δίνεται μια τιμή που κυμαίνεται από 0

(καμία δυσλειτουργία) έως 5 (μέγιστη δυσλειτουργία). Οι τιμές της κλίμακας LODS κυμαίνονται από 0 έως 22

(Πίνακας V.5). Αυξημένη βαρύτητα οργανικής δυσλειτουργίας σχετίζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα θανάτου.

Η μέγιστη τιμή της κλίμακας LODS σχετίζεται με θνησιμότητα 99,7 % [30, 31].

V.11. Multiple Organ Dysfunction Score (MODS)

Η κλίμακα MODS, που είχε παρόμοιους στόχους με την κλίμακα SOFA, αναπτύχθηκε το 1995 ως αναγνώριση

της ανάγκης για ένα σύστημα ταξινόμησης και πρόγνωσης που θα μπορούσε να εκτιμήσει την επίδραση της

πολυοργανικής ανεπάρκειας στην έκβαση του ασθενή. Μια σειρά από μεταβλητές, βασισμένες σε εκτεταμένες

βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις και στην προηγούμενη ιατρική εμπειρία, αξιολογήθηκαν για την ικανότητά τους

να προβλέπουν τη θνητότητα κατά δοσο-εξαρτώμενο τρόπο σε 336 περιπτώσεις από μία βάση δεδομένων 692

χειρουργικών ασθενών σε ΜΕΘ. Οι μεταβλητές αυτές επαναξιολογήθηκαν, στη συνέχεια, χάριν απλότητας και

βαθμονομήθηκαν σύμφωνα με τον κίνδυνο θανάτου. Τέλος, η επικύρωση της βαθμολογίας της κλίμακας πραγ-

ματοποιήθηκε στους υπόλοιπους 356 ασθενείς της βάσης δεδομένων.

Στην κλίμακα MODS αξιολογούνται έξι οργανικά συστήματα (αναπνευστικό, καρδιαγγειακό, νεφρικό,

ηπατικό, αιμοποιητικό και κεντρικό νευρικό), για καθένα από τα οποία χρησιμοποιείται η πρώτη μέτρηση της

ημέρας. Το κάθε οργανικό σύστημα βαθμολογείται από 0 (φυσιολογικό) έως 4 (μέγιστη δυσλειτουργία), με

μέγιστη συνολική βαθμολογία το 24 (Πίνακας V.6). Σε αντίθεση με τα συστήματα SOFA και LODS, καταγρά-

φονται οι χειρότερες βαθμολογίες της συνολικής νοσηλείας στη ΜΕΘ. Όπως και στο σύστημα SOFA, η απλό-

τητα της διαδικασίας βαθμολόγησης είναι εξαιρετική. Όμως, η κλίμακα MODS χρησιμοποιεί μια σύνθετη με-

ταβλητή, την καρδιακή συχνότητα προσαρμοσμένη στην πίεση [pressure-adjusted heart rate

(HR x MAP/CVP)], η οποία περιλαμβάνει την κεντρική φλεβική πίεση (CVP), στοιχεία που δεν είναι άμεσα

διαθέσιμα σε όλους τους ασθενείς της ΜΕΘ.

Page 10: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

Μπορεί η κλίμακα MODS να αναπτύχθηκε σε μια χειρουργική ΜΕΘ και να μην είναι σχεδιασμένη για

την πρόβλεψη της θνητότητας, ωστόσο φάνηκε ότι η θνητότητα στη ΜΕΘ αυξάνεται με την αύξηση των τιμών

της ανεπάρκειας των οργανικών συστημάτων [32].

Πίνακας V.5 Logistic Organ Dysfunction System (LODS).

Πίνακας V.6 Multiple Organ Dysfunction Score (MODS).

Page 11: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

V.12. Συγκριση των κλιμάκων αξιολόγησης της βαρυτητας της νόσου

Οι κλίμακες βαρύτητας στη ΜΕΘ, καθώς και οι πιο πρόσφατες εκδοχές τους, έχουν στο σύνολό τους αποδεκτή

ακρίβεια πρόβλεψης και ακρίβεια λειτουργίας σε ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσοστών θνητότητας [24, 26,

33, 34]. Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικοί περιορισμοί και μεθοδολογικές διαφορές μεταξύ τους, συμπεριλαμβα-

νομένων της συλλογής δεδομένων, του υπολογισμού της θνητότητας, της αποτελεσματικότητας και του κό-

στους [35, 36].

Συλλογή δεδομένων: Ο τύπος των μεταβλητών που καταγράφονται και η στιγμή καταγραφής των

μετρήσεων ποικίλλει μεταξύ των διαφορετικών κλιμάκων:

Μεταβλητές που καταγράφονται: Η κλίμακα APACHE απαιτεί τη συλλογή ευρέος φάσματος στοι-

χείων από την κλινική κατάσταση του ασθενή και στοιχείων από τη γενική κατάσταση της υγείας του, ενώ οι

υπόλοιπες κλίμακες χρησιμοποιούν συνοπτικές και εύκολα μετρήσιμες παραμέτρους, προκειμένου να διευκο-

λυνθεί η καταγραφή των δεδομένων [37].

Στιγμή καταγραφής των μετρήσεων: Οι κλίμακες APACHE και SOFA χρησιμοποιούν τις χειρότερες

τιμές που καταγράφηκαν εντός 24 ωρών από την εισαγωγή του ασθενή στη ΜΕΘ. Οι αναβαθμισμένες εκδόσεις

της κλίμακας MPM χρησιμοποιούν δεδομένα από την εισαγωγή στη ΜΕΘ και, στη συνέχεια, τα ίδια δεδομένα

όπως τροποποιούνται 24 ώρες αργότερα, ενώ η κλίμακα SOFA χρησιμοποιεί δεδομένα 24 ώρες μετά την εισα-

γωγή και, κατόπιν, κάθε 48 ώρες.

Υπολογισμός της θνητότητας: Οι κλίμακες παρέχουν μια βαθμολογία βαρύτητας για την περιγραφή

της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενή. Η βαθμολογία είναι το άθροισμα των προαναφερθεισών παρα-

μέτρων και χρησιμοποιείται πιο συχνά για να περιγράψει και να συγκρίνει τη σοβαρότητα της νόσου σε ασθε-

νείς της ΜΕΘ, κάτι που αποδεικνύεται ιδιαίτερα χρήσιμο κατά τον σχεδιασμό κλινικών δοκιμών και άλλων

παρεμβάσεων.

Στην κλίμακα APACHE, η προβλεπόμενη θνητότητα υπολογίζεται από συγκεκριμένο λογισμικό υπο-

λογιστή. Στις κλίμακες SAPS και MPM, η βαθμολογία χρησιμοποιείται σε μια μαθηματική εξίσωση που υπο-

λογίζει την προβλεπόμενη θνητότητα. Στην κλίμακα SOFA, διαδοχικές βαθμολογίες βαρύτητας περιγράφουν

την πορεία της κλινικής εικόνας του ασθενή και παρέχουν μια ημι-ποσοτική εκτίμηση της θνησιμότητας βασι-

σμένη στην πολυοργανική ανεπάρκεια.

Αποτελεσματικότητα: Δεν υπάρχουν μεγάλες προοπτικές μελέτες που να συγκρίνουν αυτές τις τέσ-

σερις κλίμακες βαρύτητας.

Μια αναδρομική μελέτη, με 11.300 ασθενείς της ΜΕΘ από 35 νοσοκομεία, που συνέκρινε τις κλίμακες

MPM III, SAPS II και APACHE IV, διαπίστωσε πως η κλίμακα APACHE IV συνοδεύεται από τη μεγαλύτερη

προγνωστική ακρίβεια. Ωστόσο, η κλίμακα MPM0-ΙΙΙ αποδείχθηκε ότι μπορεί να αποτελεί αποτελεσματική

εναλλακτική λύση, αν ληφθούν υπόψη το κόστος και η δυσκολία της συλλογής δεδομένων [37].

Επίσης, σε μια συστηματική ανασκόπηση των κλιμάκων SOFA, SAPS II, APACHE II και APACHE

III διαπιστώθηκε πως οι κλίμακες APACHE είναι ελαφρώς ανώτερες των SOFA και SAPS II στην πρόβλεψη

της θνητότητας στη ΜΕΘ [33]. Η ακρίβεια μάλιστα των SAPS II και APACHE βελτιώνεται όταν συνδυάζεται

με την εκτίμηση των διαδοχικών βαθμολογιών της κλίμακας SOFA.

Κόστος: Οι κλίμακες APACHE ΙΙΙ και IV απαιτούν τη χρήση εμπορικού λογισμικού και τη συλλογή

δεδομένων. Σε αντίθεση, η κλίμακα APACHE ΙΙ είναι ελεύθερα προσβάσιμη. Οι κλίμακες MPM, SAPS και

SOFA είναι ελεύθερα προσβάσιμες, απαιτούν μικρότερη συλλογή δεδομένων και δεν απαιτούν αγορά υπολο-

γιστή· οι υπολογισμοί γίνονται εύκολα με βάση τις δημοσιευμένες εξισώσεις.

V.13. Συγκριση των κλιμάκων αξιολόγησης της παρουσίας και της βαρυτητας

της οργανικής δυσλειτουργίας

Αρκετές μελέτες συνέκριναν τις διάφορες κλίμακες αξιολόγησης της παρουσίας και της βαρύτητας της οργα-

νικής δυσλειτουργίας. Οι Pettilä et al. διαπίστωσαν στη μελέτη τους συγκρίσιμες διακριτικές ικανότητες

(discrimination) σε ό,τι αφορά την πρόβλεψη της ενδονοσοκομειακής θνητότητας στις κλίμακες APACHE ΙΙΙ,

LODS, SOFA και MODS [38]. Επίσης, οι Peres et al. σε μελέτη με 949 ασθενείς MΕΘ δεν διαπίστωσαν σημα-

ντικές διαφορές μεταξύ των κλιμάκων MODS και SOFA στην πρόβλεψη της θνητότητας [39]. Ωστόσο, όταν

ελήφθη υπόψη η καρδιαγγειακή κατάσταση των ασθενών, η ακρίβεια πρόβλεψης ήταν μεγαλύτερη για την

κλίμακα SOFA σε όλα τα χρονικά διαστήματα σε σχέση με την κλίμακα MODS, ένα εύρημα που επιβεβαιώ-

θηκε και από άλλες μελέτες [40]. Οι Timsit et al. ανέφεραν μεγάλη ακρίβεια τόσο για την κλίμακα SOFA όσο

Page 12: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

και για την κλίμακα LODS [41]. Όμως, σε μια καναδική μελέτη με 1.436 ασθενείς ΜΕΘ, οι κλίμακες SOFA

και MODS επέδειξαν μέτρια ικανότητα διάκρισης μεταξύ των επιζώντων και των μη επιζώντων [40]. Σύμφωνα

με πιο πρόσφατες αναφορές, η κλίμακα SOFA σε σύγκριση με την κλίμακα MODS έχει μεγαλύτερη διακριτική

ικανότητα στην πρόβλεψη της ενδονοσοκομειακής θνητότητας και της δυσμενούς νευρολογικής έκβασης σε

ασθενείς με εγκεφαλική βλάβη [42].

V.14. Χρήση των βαθμολογικών κλιμάκων αξιολόγησης της βαρυτητας

Ενώ ο αρχικός στόχος των κλιμάκων αξιολόγησης της βαρύτητας ήταν ο καθορισμός της πρόγνωσης, στη συ-

νέχεια αποδείχθηκαν χρήσιμες και αλλού [43]:

Διευκολύνουν την αξιολόγηση των διαφόρων παρεμβάσεων, εξασφαλίζοντας ότι συγκρίνονται

ασθενείς παρόμοιου κινδύνου [44]. Αυτό είναι ιδιαίτερα συχνό στις δοκιμές των πιθανών θε-

ραπειών για τη σήψη [45, 46] ή για το σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας [47,

48].

Διευκολύνουν την αξιολόγηση της ποιότητας της φροντίδας, εξασφαλίζοντας ότι συγκρίνονται

ασθενείς παρόμοιου κινδύνου. Ως παράδειγμα αναφέρεται ότι μελέτες που συνέκριναν την «α-

νοιχτού» και την «κλειστού» τύπου ΜΕΘ [49-54], τις εκβάσεις διαφορετικών ΜΕΘ εντός του

ίδιου νοσοκομείου [55], καθώς και τις εκβάσεις ΜΕΘ διαφορετικών νοσοκομείων [55-57] χρη-

σιμοποίησαν προγνωστικά συστήματα βαθμολόγησης (συνήθως το APACHE), για να εξασφα-

λίσουν ότι συγκρίνονται ασθενείς παρόμοιου κινδύνου.

Κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας χρησιμοποιούνται, επίσης, στη διαχείριση των πόρων

των νοσοκομείων, με την παροχή λιγότερο δαπανηρών φροντίδων σε ασθενείς με χαμηλότερη

βαθμολογία [58].

V.15. Περιορισμοί των βαθμολογικών κλιμάκων αξιολόγησης της βαρυτητας

Η ΜΕΘ αποτελεί το ιδανικό περιβάλλον για την εφαρμογή προγνωστικών συστημάτων, επειδή ο πληθυσμός

των ασθενών είναι συγκεκριμένος, η φροντίδα των ασθενών είναι σαφώς καθορισμένη και η σοβαρότητα της

ασθένειας αποτελεί τον καθοριστικό παράγοντα ενδονοσοκομειακής θνητότητας. Παρά το γεγονός αυτό, οι

κλίμακες αξιολόγησης της βαρύτητας έχουν σημαντικούς περιορισμούς [59, 60]:

Ακρίβεια πρόβλεψης: Όλες οι κλίμακες βαρύτητας μπορούν να λειτουργήσουν καλά ως προγνωστικά

μοντέλα μιας ομάδας ασθενών που ταιριάζει απόλυτα με τους ασθενείς στους οποίους στηρίχθηκε η ανάπτυξη

της κλίμακας. Για παράδειγμα, οι κλίμακες APACHE και MPM βασίστηκαν, σε μεγάλο βαθμό, σε πληθυσμούς

της Βόρειας Αμερικής και η κλίμακα SAPS σε ευρωπαίους ασθενείς, ενώ στην SAPS 3 χρησιμοποιήθηκε βάση

δεδομένων που περιελάμβανε γεωγραφικά πιο ετερογενή ομάδα ασθενών [61]. Επιπλέον, στις περισσότερες

από τις κλίμακες, συγκεκριμένοι πληθυσμοί ασθενών εξαιρέθηκαν από τις αρχικές βάσεις δεδομένων (για πα-

ράδειγμα, ασθενείς με εγκαύματα, ασθενείς ηλικίας κάτω των 16 ή 18 ετών, ασθενείς με πολύ μικρή διάρκεια

νοσηλείας στη ΜΕΘ). Επίσης, πρέπει να έχουμε υπόψη ότι οι συγκεκριμένες κλίμακες παρέχουν μια ένδειξη

του κινδύνου θανάτου σε ομάδες ασθενών της ΜΕΘ, αλλά, προσοχή, δεν είναι σχεδιασμένες για εξατομικευμένη

πρόγνωση.

Υποομάδες ασθενών: Παρόλο που τα προγνωστικά συστήματα βαρύτητας αναπτύχθηκαν από μεγάλες

βάσεις δεδομένων ασθενών που νοσηλεύονταν σε ΜΕΘ, αυτές οι βάσεις δεδομένων αποδεικνύονται πολύ μι-

κρές για να επιτρέψουν να αξιολογηθεί κάθε πάθηση ξεχωριστά. Έτσι, η προβλεπόμενη θνητότητα ασθενών με

ορισμένες παθήσεις (π.χ., ηπατική ανεπάρκεια, μαιευτικές νόσους, AIDS) μπορεί να είναι ανακριβής [62-64].

Αυτό μπορεί μάλιστα να ισχύει και για εξειδικευμένες Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, στις οποίες οι ερευνητές

χρησιμοποιούν δεδομένα από δικές τους υποομάδες ασθενών, προκειμένου να αντιρροπήσουν αυτό το πρό-

βλημα [65].

Αβεβαιότητα της ακρίβειας του αποτελέσματος εκτός του περιβάλλοντος της ΜΕΘ: Τα εργαλεία

αυτά αναπτύχθηκαν και επικυρώθηκαν από ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ. Οι κλίμακες αξιολόγησης

της βαρύτητας δεν έχουν καταστεί έγκυρες σε άλλες ομάδες νοσηλευόμενων ασθενών.

Σφάλμα πρώιμης διάγνωσης: Σε συστήματα υγείας που παρέχουν προηγμένες ιατρικές θεραπείες και

παρουσία γιατρών επείγουσας ιατρικής, ακόμη και πριν από την εισαγωγή στο νοσοκομείο, η καταστολή και η

Page 13: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

σταθεροποίηση της αναπνευστικής και κυκλοφορικής λειτουργίας πριν από τη μεταφορά του ασθενή θα επη-

ρεάσει μεταβλητές, όπως είναι η Κλίμακα Γλασκώβης και η αρτηριακή πίεση, που θα καταγραφούν στη ΜΕΘ.

Με τον ίδιο τρόπο, ένας ασθενής, σταθεροποιημένος στον χώρο των Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών

(ΤΕΠ) πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ, θα έχει λιγότερο αποκλίνουσες τιμές στις μεταβλητές που καταγρά-

φονται, με αποτέλεσμα μικρότερο προβλεπόμενο κίνδυνο θανάτου. Αυτή η επιρροή της φροντίδας προ-ΜΕΘ

στην πρόβλεψη της θνησιμότητας συχνά αναφέρεται ως «σφάλμα πρώιμης διάγνωσης». Το σφάλμα πρώιμης

διάγνωσης έχει δειχθεί ότι αποτελεί σημαντικό παράγοντα στον υπολογισμό της πρόβλεψης κινδύνου. Σε μια

μελέτη 76 ασθενών στο Ηνωμένο Βασίλειο, οι Tunnell et al. έδειξαν ότι η συμπερίληψη των μεταβλητών που

καταγράφονται πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ είχε ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη βαθμολογία στις κλίμακες

βαρύτητας, παρά τη μη στατιστική σημαντικότητα [66]. Οι ασθενείς που μεταφέρονται από άλλα νοσοκομεία

και ΜΕΘ έχουν υψηλότερα ποσοστά θνητότητας από ό,τι προβλέπεται από το σύστημα APACHE II [7]. Για

να αντιμετωπιστεί αυτό το πρόβλημα, ο τόπος παροχής της ιατρικής φροντίδας προστέθηκε ως μεταβλητή στο

APACHE III. Η κλίμακα SAPS III λαμβάνει υπόψη κατά τον υπολογισμό της πρόγνωσης τόσο την προ-ΜΕΘ

διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο (length of stay, LOS) όσο και ορισμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις πριν

από την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Είναι αβέβαιο, όμως, το πώς το σφάλμα πρώιμης διάγνωσης επηρεάζει τα άλλα

προγνωστικά συστήματα.

Ανάγκη για συνεχή ενημέρωση: Όλα τα προγνωστικά συστήματα βαρύτητας πρέπει να ενημερώνο-

νται περιοδικά με βάση τα πιο σύγχρονα δεδομένα. Διαφορετικά, μπορεί να αποτύχουν να συλλάβουν τις επι-

πτώσεις των νέων τεχνολογιών και των νέων μεθόδων κλινικής πρακτικής ή ιατρικής φροντίδας. Η αδυναμία

ενημέρωσης των κλιμάκων αξιολόγησης της βαρύτητας μπορεί να οδηγήσει σε σταδιακή απώλεια της ικανό-

τητάς τους να λειτουργούν με ακρίβεια σε ένα ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσοστών θνητότητας. Αυτό έχει

ως αποτέλεσμα την υπερεκτίμηση της θνησιμότητας για κάθε συγκεκριμένη βαθμολογία σοβαρότητας [21].

Κομβικά σημεία

Η πιο κοινή χρήση των βαθμολογικών κλιμάκων βαρύτητας είναι αυτή της σύγκρισης των α-

σθενών σε κλινικές δοκιμές ή στην αξιολόγηση της ποιότητας των Μονάδων Εντατικής Θερα-

πείας. Ο ρόλος τους, όμως, στην κλινική λήψη αποφάσεων, ιδιαίτερα κατά τη φροντίδα ασθε-

νών που βρίσκονται στο τέλος της ζωής τους, παραμένει ασαφής.

Η πρόβλεψη της ενδονοσοκομειακής θνητότητας είναι λιγότερο ακριβής σε ασθενείς ΜΕΘ με

συγκεκριμένες παθήσεις (π.χ., ηπατική ανεπάρκεια, μαιευτικές καταστάσεις, AIDS) και μπορεί

να περιορίζονται από το σφάλμα της πρώιμης διάγνωσης. Τα μοντέλα πρόβλεψης δεν είναι

ακριβή για τους ασθενείς που νοσηλεύονται εκτός ΜΕΘ.

Οι κλίμακες βαρύτητας που χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ πρέπει να επαναξιολογούνται συνε-

χώς και να αναβαθμίζονται σε τακτά χρονικά διαστήματα για να συμβαδίζουν με τη σύγχρονη

κλινική πρακτική και τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών. Στην αντίθετη περίπτωση, η ι-

κανότητά τους να λειτουργούν με ακρίβεια σε ένα ευρύ φάσμα προβλεπόμενων ποσοστών θνη-

τότητας φθίνει, με αποτέλεσμα την υπερεκτίμηση της προβλεπόμενης πιθανότητας θανάτου.

Page 14: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

Βιβλιογραφία/Αναφορές

[1] V. Apgar, "A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant," Curr Res Anesth

Analg, vol. 32, pp. 260-7, Jul-Aug 1953.

[2] H. R. Champion, "Trauma scoring," Scand J Surg, vol. 91, pp. 12-22, 2002.

[3] K. Strand and H. Flaatten, "Severity scoring in the ICU: a review," Acta Anaesthesiol Scand, vol. 52,

pp. 467-78, Apr 2008.

[4] J. R. Le Gall, "The use of severity scores in the intensive care unit," Intensive Care Med, vol. 31, pp.

1618-23, Dec 2005.

[5] J. S. Cowen and M. A. Kelley, "Errors and bias in using predictive scoring systems," Crit Care Clin,

vol. 10, pp. 53-72, Jan 1994.

[6] K. M. Ho, G. J. Dobb, M. Knuiman, J. Finn, K. Y. Lee, and S. A. Webb, "A comparison of admission

and worst 24-hour Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores in predicting hospital

mortality: a retrospective cohort study," Crit Care, vol. 10, p. R4, Feb 2006.

[7] J. J. Escarce and M. A. Kelley, "Admission source to the medical intensive care unit predicts hospital

death independent of APACHE II score," JAMA, vol. 264, pp. 2389-94, Nov 14 1990.

[8] M. Capuzzo, V. Valpondi, A. Sgarbi, S. Bortolazzi, V. Pavoni, G. Gilli, et al., "Validation of severity

scoring systems SAPS II and APACHE II in a single-center population," Intensive Care Med, vol. 26,

pp. 1779-85, Dec 2000.

[9] W. A. Knaus, D. P. Wagner, E. A. Draper, J. E. Zimmerman, M. Bergner, P. G. Bastos, et al., "The

APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized

adults," Chest, vol. 100, pp. 1619-36, Dec 1991.

[10] D. P. Wagner, W. A. Knaus, F. E. Harrell, J. E. Zimmerman, and C. Watts, "Daily prognostic

estimates for critically ill adults in intensive care units: results from a prospective, multicenter,

inception cohort analysis," Crit Care Med, vol. 22, pp. 1359-72, Sep 1994.

[11] "A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand

prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). The SUPPORT

Principal Investigators," JAMA, vol. 274, pp. 1591-8, Nov 22-29 1995.

[12] J. E. Zimmerman, A. A. Kramer, D. S. McNair, and F. M. Malila, "Acute Physiology and Chronic

Health Evaluation (APACHE) IV: hospital mortality assessment for today's critically ill patients," Crit

Care Med, vol. 34, pp. 1297-310, May 2006.

[13] J. E. Zimmerman, A. A. Kramer, D. S. McNair, F. M. Malila, and V. L. Shaffer, "Intensive care unit

length of stay: Benchmarking based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)

IV," Crit Care Med, vol. 34, pp. 2517-29, Oct 2006.

[14] W. A. Knaus, E. A. Draper, D. P. Wagner, and J. E. Zimmerman, "APACHE II: a severity of disease

classification system," Crit Care Med, vol. 13, pp. 818-29, Oct 1985.

[15] J. R. Le Gall, S. Lemeshow, and F. Saulnier, "A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)

based on a European/North American multicenter study," JAMA, vol. 270, pp. 2957-63, Dec 22-29

1993.

[16] X. Castella, A. Artigas, J. Bion, and A. Kari, "A comparison of severity of illness scoring systems for

intensive care unit patients: results of a multicenter, multinational study. The European/North

American Severity Study Group," Crit Care Med, vol. 23, pp. 1327-35, Aug 1995.

[17] I. Auriant, I. Vinatier, F. Thaler, M. Tourneur, and P. Loirat, "Simplified acute physiology score II for

measuring severity of illness in intermediate care units," Crit Care Med, vol. 26, pp. 1368-71, Aug

1998.

[18] P. G. Metnitz, A. Valentin, H. Vesely, C. Alberti, T. Lang, K. Lenz, et al., "Prognostic performance

and customization of the SAPS II: results of a multicenter Austrian study. Simplified Acute

Physiology Score," Intensive Care Med, vol. 25, pp. 192-7, Feb 1999.

[19] D. Ledoux, J. L. Canivet, J. C. Preiser, J. Lefrancq, and P. Damas, "SAPS 3 admission score: an

external validation in a general intensive care population," Intensive Care Med, vol. 34, pp. 1873-7,

Oct 2008.

[20] D. Poole, C. Rossi, A. Anghileri, M. Giardino, N. Latronico, D. Radrizzani, et al., "External

validation of the Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3 in a cohort of 28,357 patients from 147

Italian intensive care units," Intensive Care Med, vol. 35, pp. 1916-24, Nov 2009.

Page 15: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

[21] A. P. Nassar, Jr., A. O. Mocelin, A. L. Nunes, F. P. Giannini, L. Brauer, F. M. Andrade, et al.,

"Caution when using prognostic models: a prospective comparison of 3 recent prognostic models," J

Crit Care, vol. 27, pp. 423 e1-7, Aug 2012.

[22] S. Lemeshow, D. Teres, J. S. Avrunin, and R. W. Gage, "Refining intensive care unit outcome

prediction by using changing probabilities of mortality," Crit Care Med, vol. 16, pp. 470-7, May

1988.

[23] S. Lemeshow, D. Teres, J. Klar, J. S. Avrunin, S. H. Gehlbach, and J. Rapoport, "Mortality

Probability Models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients," JAMA,

vol. 270, pp. 2478-86, Nov 24 1993.

[24] S. Lemeshow and J. R. Le Gall, "Modeling the severity of illness of ICU patients. A systems update,"

JAMA, vol. 272, pp. 1049-55, Oct 5 1994.

[25] T. L. Higgins, A. A. Kramer, B. H. Nathanson, W. Copes, M. Stark, and D. Teres, "Prospective

validation of the intensive care unit admission Mortality Probability Model (MPM0-III)," Crit Care

Med, vol. 37, pp. 1619-23, May 2009.

[26] T. L. Higgins, D. Teres, W. S. Copes, B. H. Nathanson, M. Stark, and A. A. Kramer, "Assessing

contemporary intensive care unit outcome: an updated Mortality Probability Admission Model

(MPM0-III)," Crit Care Med, vol. 35, pp. 827-35, Mar 2007.

[27] J. L. Vincent, R. Moreno, J. Takala, S. Willatts, A. De Mendonca, H. Bruining, et al., "The SOFA

(Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of

the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine,"

Intensive Care Med, vol. 22, pp. 707-10, Jul 1996.

[28] F. L. Ferreira, D. P. Bota, A. Bross, C. Melot, and J. L. Vincent, "Serial evaluation of the SOFA score

to predict outcome in critically ill patients," JAMA, vol. 286, pp. 1754-8, Oct 10 2001.

[29] J. L. Vincent, A. de Mendonca, F. Cantraine, R. Moreno, J. Takala, P. M. Suter, et al., "Use of the

SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a

multicenter, prospective study. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society

of Intensive Care Medicine," Crit Care Med, vol. 26, pp. 1793-800, Nov 1998.

[30] J. R. Le Gall, J. Klar, S. Lemeshow, F. Saulnier, C. Alberti, A. Artigas, et al., "The Logistic Organ

Dysfunction system. A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. ICU Scoring

Group," JAMA, vol. 276, pp. 802-10, Sep 11 1996.

[31] P. G. Metnitz, T. Lang, A. Valentin, H. Steltzer, C. G. Krenn, and J. R. Le Gall, "Evaluation of the

logistic organ dysfunction system for the assessment of organ dysfunction and mortality in critically

ill patients," Intensive Care Med, vol. 27, pp. 992-8, Jun 2001.

[32] J. C. Marshall, D. J. Cook, N. V. Christou, G. R. Bernard, C. L. Sprung, and W. J. Sibbald, "Multiple

organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome," Crit Care Med, vol. 23,

pp. 1638-52, Oct 1995.

[33] L. Minne, A. Abu-Hanna, and E. de Jonge, "Evaluation of SOFA-based models for predicting

mortality in the ICU: A systematic review," Crit Care, vol. 12, p. R161, 2008.

[34] A. A. Kramer, T. L. Higgins, and J. E. Zimmerman, "Comparison of the Mortality Probability

Admission Model III, National Quality Forum, and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

IV hospital mortality models: implications for national benchmarking*," Crit Care Med, vol. 42, pp.

544-53, Mar 2014.

[35] L. G. Glance, T. M. Osler, and A. Dick, "Rating the quality of intensive care units: is it a function of

the intensive care unit scoring system?," Crit Care Med, vol. 30, pp. 1976-82, Sep 2002.

[36] L. G. Glance, T. M. Osler, and A. W. Dick, "Identifying quality outliers in a large, multiple-institution

database by using customized versions of the Simplified Acute Physiology Score II and the Mortality

Probability Model II0," Crit Care Med, vol. 30, pp. 1995-2002, Sep 2002.

[37] M. W. Kuzniewicz, E. E. Vasilevskis, R. Lane, M. L. Dean, N. G. Trivedi, D. J. Rennie, et al.,

"Variation in ICU risk-adjusted mortality: impact of methods of assessment and potential

confounders," Chest, vol. 133, pp. 1319-27, Jun 2008.

[38] V. Pettila, M. Pettila, S. Sarna, P. Voutilainen, and O. Takkunen, "Comparison of multiple organ

dysfunction scores in the prediction of hospital mortality in the critically ill," Crit Care Med, vol. 30,

pp. 1705-11, Aug 2002.

Page 16: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

[39] D. Peres Bota, C. Melot, F. Lopes Ferreira, V. Nguyen Ba, and J. L. Vincent, "The Multiple Organ

Dysfunction Score (MODS) versus the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score in

outcome prediction," Intensive Care Med, vol. 28, pp. 1619-24, Nov 2002.

[40] D. A. Zygun, K. B. Laupland, G. H. Fick, J. D. Sandham, and C. J. Doig, "Limited ability of SOFA

and MOD scores to discriminate outcome: a prospective evaluation in 1,436 patients," Can J Anaesth,

vol. 52, pp. 302-8, Mar 2005.

[41] J. F. Timsit, J. P. Fosse, G. Troche, A. De Lassence, C. Alberti, M. Garrouste-Orgeas, et al.,

"Calibration and discrimination by daily Logistic Organ Dysfunction scoring comparatively with daily

Sequential Organ Failure Assessment scoring for predicting hospital mortality in critically ill

patients," Crit Care Med, vol. 30, pp. 2003-13, Sep 2002.

[42] D. Zygun, L. Berthiaume, K. Laupland, J. Kortbeek, and C. Doig, "SOFA is superior to MOD score

for the determination of non-neurologic organ dysfunction in patients with severe traumatic brain

injury: a cohort study," Crit Care, vol. 10, p. R115, 2006.

[43] M. H. Kollef and D. P. Schuster, "Predicting intensive care unit outcome with scoring systems.

Underlying concepts and principles," Crit Care Clin, vol. 10, pp. 1-18, Jan 1994.

[44] W. A. Knaus, D. P. Wagner, J. E. Zimmerman, and E. A. Draper, "Variations in mortality and length

of stay in intensive care units," Ann Intern Med, vol. 118, pp. 753-61, May 15 1993.

[45] E. Rivers, B. Nguyen, S. Havstad, J. Ressler, A. Muzzin, B. Knoblich, et al., "Early goal-directed

therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock," N Engl J Med, vol. 345, pp. 1368-77, Nov

8 2001.

[46] G. R. Bernard, J. L. Vincent, P. F. Laterre, S. P. LaRosa, J. F. Dhainaut, A. Lopez-Rodriguez, et al.,

"Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis," N Engl J Med, vol.

344, pp. 699-709, Mar 8 2001.

[47] "Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury

and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network," N

Engl J Med, vol. 342, pp. 1301-8, May 4 2000.

[48] A. Anzueto, R. P. Baughman, K. K. Guntupalli, J. G. Weg, H. P. Wiedemann, A. A. Raventos, et al.,

"Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. Exosurf

Acute Respiratory Distress Syndrome Sepsis Study Group," N Engl J Med, vol. 334, pp. 1417-21,

May 30 1996.

[49] P. J. Pronovost, D. C. Angus, T. Dorman, K. A. Robinson, T. T. Dremsizov, and T. L. Young,

"Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review,"

JAMA, vol. 288, pp. 2151-62, Nov 6 2002.

[50] A. S. Multz, D. B. Chalfin, I. M. Samson, D. R. Dantzker, A. M. Fein, H. N. Steinberg, et al., "A

"closed" medical intensive care unit (MICU) improves resource utilization when compared with an

"open" MICU," Am J Respir Crit Care Med, vol. 157, pp. 1468-73, May 1998.

[51] J. B. Dimick, P. J. Pronovost, R. F. Heitmiller, and P. A. Lipsett, "Intensive care unit physician

staffing is associated with decreased length of stay, hospital cost, and complications after esophageal

resection," Crit Care Med, vol. 29, pp. 753-8, Apr 2001.

[52] T. C. Li, M. C. Phillips, L. Shaw, E. F. Cook, C. Natanson, and L. Goldman, "On-site physician

staffing in a community hospital intensive care unit. Impact on test and procedure use and on patient

outcome," JAMA, vol. 252, pp. 2023-7, Oct 19 1984.

[53] J. J. Brown and G. Sullivan, "Effect on ICU mortality of a full-time critical care specialist," Chest,

vol. 96, pp. 127-9, Jul 1989.

[54] S. S. Carson, C. Stocking, T. Podsadecki, J. Christenson, A. Pohlman, S. MacRae, et al., "Effects of

organizational change in the medical intensive care unit of a teaching hospital: a comparison of 'open'

and 'closed' formats," JAMA, vol. 276, pp. 322-8, Jul 24-31 1996.

[55] B. Afessa, M. T. Keegan, R. D. Hubmayr, J. M. Naessens, O. Gajic, K. H. Long, et al., "Evaluating

the performance of an institution using an intensive care unit benchmark," Mayo Clin Proc, vol. 80,

pp. 174-80, Feb 2005.

[56] J. E. Zimmerman, C. Alzola, and K. T. Von Rueden, "The use of benchmarking to identify top

performing critical care units: a preliminary assessment of their policies and practices," J Crit Care,

vol. 18, pp. 76-86, Jun 2003.

Page 17: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

[57] J. E. Zimmerman, S. M. Shortell, W. A. Knaus, D. M. Rousseau, D. P. Wagner, R. R. Gillies, et al.,

"Value and cost of teaching hospitals: a prospective, multicenter, inception cohort study," Crit Care

Med, vol. 21, pp. 1432-42, Oct 1993.

[58] J. E. Zimmerman, D. P. Wagner, W. A. Knaus, J. F. Williams, D. Kolakowski, and E. A. Draper, "The

use of risk predictions to identify candidates for intermediate care units. Implications for intensive

care utilization and cost," Chest, vol. 108, pp. 490-9, Aug 1995.

[59] S. Katsaragakis, K. Papadimitropoulos, P. Antonakis, S. Strergiopoulos, M. M. Konstadoulakis, and

G. Androulakis, "Comparison of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)

and Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) scoring systems in a single Greek intensive care

unit," Crit Care Med, vol. 28, pp. 426-32, Feb 2000.

[60] P. A. Patel and B. J. Grant, "Application of mortality prediction systems to individual intensive care

units," Intensive Care Med, vol. 25, pp. 977-82, Sep 1999.

[61] R. P. Moreno, P. G. Metnitz, E. Almeida, B. Jordan, P. Bauer, R. A. Campos, et al., "SAPS 3--From

evaluation of the patient to evaluation of the intensive care unit. Part 2: Development of a prognostic

model for hospital mortality at ICU admission," Intensive Care Med, vol. 31, pp. 1345-55, Oct 2005.

[62] P. S. Barie, L. J. Hydo, and E. Fischer, "Comparison of APACHE II and III scoring systems for

mortality prediction in critical surgical illness," Arch Surg, vol. 130, pp. 77-82, Jan 1995.

[63] M. C. Brown and W. B. Crede, "Predictive ability of acute physiology and chronic health evaluation

II scoring applied to human immunodeficiency virus-positive patients," Crit Care Med, vol. 23, pp.

848-53, May 1995.

[64] G. Lewinsohn, A. Herman, Y. Leonov, and E. Klinowski, "Critically ill obstetrical patients: outcome

and predictability," Crit Care Med, vol. 22, pp. 1412-4, Sep 1994.

[65] Y. Sakr, C. Krauss, A. C. Amaral, A. Rea-Neto, M. Specht, K. Reinhart, et al., "Comparison of the

performance of SAPS II, SAPS 3, APACHE II, and their customized prognostic models in a surgical

intensive care unit," Br J Anaesth, vol. 101, pp. 798-803, Dec 2008.

[66] R. D. Tunnell, B. W. Millar, and G. B. Smith, "The effect of lead time bias on severity of illness

scoring, mortality prediction and standardised mortality ratio in intensive care--a pilot study,"

Anaesthesia, vol. 53, pp. 1045-53, Nov 1998.

Page 18: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

Κριτήρια αξιολόγησης

Κριτήριο αξιολόγησης 1 Πώς λειτουργουν οι κλίμακες αξιολόγησης της βαρυτητας;

Απάντηση Οι βαθμολογικές αυτές κλίμακες δίνουν στον χρήστη μια αριθμητική τιμή, ή αλλιώς βαθμολογία βαρύτητας,

με βάση έναν αριθμό κλινικών μεταβλητών. Η τιμή αυτή ποσοτικοποιεί τη βαρύτητα της νόσου και χρησιμο-

ποιείται σε μια μαθηματική εξίσωση, η λύση της οποίας είναι η πιθανότητα θανάτου κατά τη διάρκεια της

νοσηλείας του ασθενή.

Κριτήριο αξιολόγησης 2 Ποιες είναι οι κυριες κλίμακες αξιολόγησης της βαρυτητας της νόσου και της έκβασης;

Απάντηση Οι κύριες κλίμακες αξιολόγησης της βαρυτητας της νόσου και της έκβασης είναι οι εξής: Acute Physiologic

and Chronic Health Evaluation (APACHE), Simplified Acute Physiologic Score (SAPS) και Mortality

Prediction Model (MPM).

Κριτήριο αξιολόγησης 3 Ποιες είναι οι κυριες κλίμακες αξιολόγησης της παρουσίας και της βαρυτητας της οργανικής δυσλειτουρ-

γίας;

Απάντηση Οι κύριες κλίμακες αξιολόγησης της παρουσίας και της βαρύτητας της οργανικής δυσλειτουργίας είναι οι ακό-

λουθες:

Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) και Logistic Organ

Dysfunction System (LODS).

Κριτήριο αξιολόγησης 4 Ποια είναι τα κυρια χαρακτηριστικά των βαθμολογικών κλιμάκων αξιολόγησης της βαρυτητας;

Απάντηση Η ακρίβεια της πρόβλεψης (discrimination) και η ικανότητα να λειτουργούν με ακρίβεια σε ένα ευρύ φάσμα

προβλεπόμενων ποσοστών θνητότητας (calibration).

Κριτήριο αξιολόγησης 5 Πώς χρησιμοποιουνται οι κλίμακες αξιολόγησης της βαρυτητας;

Απάντηση Οι πιο κοινές χρήσεις των βαθμολογικών κλιμάκων βαρύτητας είναι αυτή του καθορισμού της πρόγνωσης και

αυτή της σύγκρισης των ασθενών σε κλινικές δοκιμές και στην αξιολόγηση της ποιότητας των Μονάδων Εντα-

τικής Θεραπείας. Ο ρόλος τους, όμως, στην κλινική λήψη αποφάσεων, ιδιαίτερα κατά τη φροντίδα ασθενών

που βρίσκονται στο τέλος της ζωής τους, παραμένει ασαφής.

Κριτήριο αξιολόγησης 6 Ποιοι είναι οι περιορισμοί των κλιμάκων αξιολόγησης της βαρυτητας;

Απάντηση Οι περιορισμοί των βαθμολογικών κλιμάκων αξιολόγησης της βαρύτητας είναι: α. η μη ακριβής πρόγνωση της

θνητότητας σε υποομάδες ασθενών με ορισμένες παθήσεις (π.χ., ηπατική ανεπάρκεια, μαιευτικές νόσους,

Page 19: Κεφάλαιο V- Βαθμολογικές Κλίμακες Αξιολόγησης της ... · Ολική Βαθμολογία (APS) Άθροιση της βαθμολογίας

AIDS), β. η αβεβαιότητα της ακρίβειας του αποτελέσματος εκτός του περιβάλλοντος της ΜΕΘ, γ. το σφάλμα

της πρώιμης διάγνωσης και δ. η ανάγκη για συνεχή ενημέρωση.