ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΤΗΣ

ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

ΜΑΡΙΑ ΚΑΛΑΝΤΖΗΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

ΙΑΣΩ General

ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΚΟΡΙΣΜΟΣ

• ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ

Πάχυνση ή διόγκωση οργάνου λόγω αύξησης του μεγέθους και όχι του αριθμού των κυττάρων του

• ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

Πάχυνση του τοιχώματος του καρδιακού μυ λόγω

αύξησης του μεγέθους των μυοκαρδιακών κυττάρων

ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΚΑΙΤΙΑ

• ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ (χωρίς κάποια προφανή αιτία)

- Υπερτροφική Μυοκαρδιοπάθεια

• ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ

ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΜΕΤΑΦΟΡΤΙΟ

- Αρτηριακή υπέρταση

- Στένωση αορτής

- Στένωση ισθμού αορτής

ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

- Αμυλοείδωση

- Σαρκοείδωση

- Νόσος Fabry

- Καρδιακοί όγκοι

• "AΘΛΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ"

ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΚΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

• ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• ΗΚΓ (αριστερός άξονας QRS, δείκτης Sokolow)

• ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ

• ΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ

• ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΡΔΙΑΣ

• ΡΑΔΙΟΪΣΟΤΟΠΙΚΗ ΚΟΙΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΡΔΙΑΣ (CMR)

ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΚΟ ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ

ΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ

- καθορισμός υπερτροφίας

- καθορισμός συστολικής & διαστολικής λειτουργίας

- μελέτη βαλβίδων

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ

- κακό ακουστικό παράθυρο

- κορυφή, βασικό πρόσθιο πλάγιο ΑΚ

- ακριβής καθορισμός μάζας ΑΚ

- αδυναμία χαρακτηρισμού ιστών

CMR

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΡΔΙΑΣ (CMR)

μία CMR μελέτη παρέχει πληροφορίες για:

• Ανατομία• Λειτουργικότητα της ΑΚ και ΔΚ• Βαλβίδες, ροή• Αιμάτωση του μυοκαρδίου• Χαρακτηρισμός ιστών

•Σε μία συνεδρία (διάρκειας 45-60 λ)•Αναίμακτα•Χωρίς ακτινοβολία•Υψηλή αντίθεση, υψηλή διακριτική ικανότητα•Υψηλή αναπαραγωγιμότητα

ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΚCMR ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ

• bSSFP CINE

• T1/T2

• Phase Contrast sequence (VENC)

• First Pass Perfusion

• Late Gadolinium Enhancement (LGE)

• Τ1, T2 MAPPING

ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΑK ΚΑΙ ΔΚ

κανόνας Simpson’s:

ΤΕΛΟΔΙΑΣΤΟΛΗ

ΤΕΛΟΣΥΣΤΟΛΗ

ΤΔΟ, ΤΣΟ, ΟΠ, ΚΕ, ΚΠ, ΜΑΖΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

17-SEGMENT MODEL

Schiller NB et al J Am Soc Echocardiogr. 1989;2:358 –367

LAD

RCA

LCx

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1213

1614

15

17

ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ

ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ

ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΚΤΥΠΟΣ-ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑΣ

ΥΜΚ

ασύμμετρη υπερτροφία του ΜΚΔ

ΥΜΚ – κορυφαίος τύπος

• υψηλή συχνότητα στην Ιαπωνία •U/S καρδιάς: δύσκολη διάγνωση (near-field problems of the echo probe)•CMR : τεχνική εκλογής (class I)

ΘΕΣΗ – ΕΚΤΑΣΗ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑΣ

18mm 35mm

ΠΑΧΟΣ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ > 30mmΑνεξάρτητος προγνωστικός δείκτης για ΑΚΘ

Rickers C et al. Circulation 2005

ΥΠΕΡΚΟΙΛΙΑΚΗ ΑΚΡΟΛΟΦΙΑ ΔΚ

ΥΜΚ - ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ ΙΣΤΩΝ (LGE)

O’Hanlon et al. JACC 2010

ΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΙΝΩΣΗΣ ΣΥΝΔΕΕΤΑΙ ΜΕ ΥΨΗΛΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΑΚΘ, ΚΑ, ΜΕΚΤMoon et al. JACC 2003 - Moon et al. Heart 2005 - Maron et al. Circ Heart Fail 2008 - Kwon et al. Int J Cardiovasc Imaging 2008 - Bruder et al JACC 2010

ΥΜΚ - ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ ΙΣΤΩΝ (LGE)

- ΑΝΩ ΚΑΙ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΙΟ-ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΣΥΝΔΕΣΗ

- ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΑ ΤΜΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΑΚ

- Πολύ συχνό εύρημα σε ασθενείς με ΥΜΠ (40-80% )

ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΚΠΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΡΥΦΗΣ ΑΚ (BURN OUT)

ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΚΠ - LGE

Available data is currently

NOT sufficient to consider

LGE findings as an independent factor

for adverse prognosis

Maron MS et al. Circ Heart Fail 2008

ΥΜΚ - ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

είναι ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης για ΑKθ?

Maron MS. J Cardiovasc Magn Reson 2012

ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΑ ΑΚ

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΑΙΤΙΑ

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ

•καρδιακή συμμετοχή έως 50% (AL)•50% εμφανίζονται με συμπτώματα ΣΚΑ•μέσος όρος επιβίωσης <6 μήνες

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ

• παρά τη χρήση διαφορετικών τιμών ΤΙ (inversion recovery) και σε διαφορετικές χρονικές φάσεις δεν επετεύχθη ικανοποιητική καταστολή της έντασης σήματος του μυοκαρδίου

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ

• 5-7% συμπτωματικοί ασθενείς, 20-30% (νεκροτομικές μελέτες)• καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, ΑΚΘ• ενίσχυση θεραπείας με στεροειδή, ICD• καθοδήγηση ΕΜΒ• παρακολούθηση

ΥΠΕΡΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΑENDOCARDITIS LOFFLER

Διακρίνεται η έντονη διήθηση του μυοκαρδίου της ΑΚ από τα ηωσινόφιλα (πεπαχυσμένο μυοκάρδιο στη μέση και στην κορυφή καθώς και ένας μεγάλος ενδοκοιλοτικός θρόμβος (βέλος).

ΝΟΣΟΣ ANDERSON - FABRY

Ν. ANDERSON-FABRYΦυλοσύνδετη –υπολειπόμενη κληρονομική νόσος -συσσώρευση γλυκοσφιγγολιπιδίων στο μυοκάρδιο

• μιμείται την ΥΜΠ (4%)• ενίσχυση έντασης σήματος στο

βασικό κατώτερο-πλάγιο τοίχωμα

(Moon et al.Eur Heart J 2003)

ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΟΓΚΟΙ

ΛΙΠΟΣΑΡΚΩΜΑ

LGECINE

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (ΑΥ)

• Η πιο συχνή αιτία υπερτροφίας της ΑΚ

• Η υπερτροφία της ΑΚ αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη νοσηρότητας και θνητότητας σε ασθενείς με ΑΥ

• Συμμετρική και συγκεντρική υπερτροφία της ΑΚ

• Διαστολική και συστολική δυσλειτουργία και τελικά ΚΑ

• Ισχαιμική καρδιοπάθεια (ΣΝ, μικροαγγειακή νόσος)

• Σχετίζεται με περιοχική αλλά κυρίως διάμεση, διάχυτη ίνωση

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ - CMR

• Ακριβής εκτίμηση λειτουργικών παραμέτρων

• Μελέτες σχετικές με την υποστροφή της υπερτροφίας της ΑΚ (LIFE, TELMAR,ALIVE,ALLLAY)

• Δ/Δ από άλλες αιτίες που προκαλούν υπερτροφία ΑΚ

• Ταυτοποίηση αιτιών δευτεροπαθούς ΑΥ (πχ ΣΙΑ, στένωση νεφρικής αρτηρίας)

• Ανίχνευση μυοκαρδιακής ίνωσης (περιοχική (LGE) αλλά κυρίως διάμεση, διάχυτη (Τ1 MAPPING) )

Díez M. Mechanisms of cardiac fibrosis in hypertension. J Clin Hypertens. 2007

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ - LGE

• LGE ακολουθίες σε ασθενή, γυναίκα, 63 ετών με μακροχρόνια ΑΥ

• LGE ευρήματα κατά το βασικό κατώτερο διαφραγματικό, κατώτερο και κατώτερο πλάγιο τοίχωμα της ΑΚ (διάμεση κατανομή, βέλη)

• Δεν είναι η πιο τυπική κατανομή ίνωσης, η οποία συνήθως είναι διάχυτη(Τ1 MAPPING, ShMOLLI).

Impact of Myocardial Fibrosis in Patients WithSymptomatic Severe Aortic Stenosis

• Οι ασθενείς με ΣΣΑ προοδευτικά αναπτύσσουν μυοκαρδιακή ίνωση που τυπικά αφορά το υπενδοκάρδιο των βασικών τμημάτων της ΑΚ (ΕΜΒ, LGE)

• Η ίνωση (LGE ) παρέμεινε (9 μήνες follow-up μετά τη χειρουργική αντικατάσταση της ΑΒ) και οι ασθενείς αυτοί δεν βελτιώθηκαν λειτουργικά (NYHA) συγκριτικά με αυτούς που δεν είχαν ίνωση

• Η ανίχνευση της μυοκαρδιακής ίνωσης ενδέχεται να αποτελεί προγνωστικό παράγοντα της κλινικής έκβασης μετά από την αντικατάσταση της ΑΒ (ΕΑΣ, ΔΙΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ)

Weidemann F et al. Circulation 2009

Myocardial Fibrosis and Cardiac Decompensation in Aortic Stenosis

Calvin W.L. Chin et al. JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, 2016

ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ ΧΡΟΝΙΚΗ ΣΤΙΓΜΗ ΓΙΑ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΒ

ΙΝΩΣΗ – ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

• Μεγάλος αριθμός μελετών διεξάγονται διερευνώντας την κλινική χρησιμότητα των νεότερων τεχνικών (T1, Τ2 mapping) σε διάφορες παθήσεις του μυοκαρδίου (ΥΜΠ,

ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ,ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ κα)

T1 mapping – ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΚ

nativeT1 mapping

post Gd T1 mapping - ECV

LGE

T1 mapping ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ

Karamitsos TD et al. JACC Cardiovasc Imaging 2013

CINE NATIVE T1 MAPPING LGE

T2 mappingΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ

T2 MAPPING LGE

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ• Η υπερτροφία της ΑΚ είναι μια συχνή παθολογική κατάσταση η

Δ/Δ της οποίας μπορεί να αποτελεί πρόκληση αφού συχνά πολλές νοσολογικές οντότητες συνυπάρχουν (πχ ΑΥ με ΥΜΠ, ΑΥ με ΣΑ, αμυλοείδωση με ΣΑ ή ΑΥ κλπ)

• Η Ηχοκαρδιογραφία (Μ-mode, 2D, 3D) αποτελεί την απεικονιστική μέθοδο πρώτης επιλογής (διαθεσιμότητα, ασφάλεια, κόστος)

• Η CMR είναι μία αναίμακτη, χωρίς ακτινοβολία απεικονιστική μέθοδος που παρέχει πολλαπλές πληροφορίες σε μία συνεδρία (‘one stop shop’) με υψηλή ευκρίνεια και επαναληψιμότητα

• Δυνατότητα λήψης τομών σε όλα τα επίπεδα (εγκάρσιο, στεφανιαίο, οβελιαίο, λοξά επίπεδα), δεν εξαρτάται από πτωχό ακουστικό παράθυρο και απεικονίζει εξαιρετικά την κορυφή της ΑΚ

• Η καλύτερη έως σήμερα αναίμακτη τεχνική για την ταυτοποίηση της περιοχικής (LGE) και της διάχυτης (T1 mapping) ίνωσης

• Η CMR μπορεί να συμβάλλει στη διάγνωση, αντιμετώπιση, παρακολούθηση, διαστρωμάτωση κινδύνου και στην πρόγνωση ασθενών με υπερτροφία της ΑΚ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΒ ΜΟΝΟ?

LGE