ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ 26ου … · Λίγα...

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ HELLENIC SOCIETY OF HAEMATOLOGY

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ 26ου Πανελληνίου Αιματολογικού Συνεδρίου

ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2015

Αίμ

α 6

(4) Π

ρακτικά Εκπ

αιδευτικού Προγράμματος 26ου Π

ανελληνίου Αιματολογικού Συνεδρίου Ο

ΚΤΩ

ΒΡ

ΙΟΣ - Δ

ΕΚ

ΕΜ

ΒΡ

ΙΟΣ 2015

ISSN: 1108-2682

Διευθυντής Σύνταξης: Καθηγητής Φώτης Ν. Μπερής

Συνεκδότες: Καθηγήτρια Ελένη A. Παπαδάκη, Καθηγητής Κωνσταντίνος ΤσαταλάςAναπληρωτής Εκδότης: Επίκουρος Καθηγητής Θεόδωρος Π. Βασιλακόπουλος

viii 26o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ v

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

The Journalof the Hellenic Society of

HEMATOLOGY

Περιοδική Έκδοση της Ελληνικής ΑιμΑτολογικηςΕταιρείας

HELLENIC SOCIETY OF HAEMATOLOGY

ΕΚΔΟΤΗΣΦώτης Ν. Μπερής

Καθηγητής ΑιματολογίαςΙατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Γενεύης

Κινητό: +41 79 957 5461e-mail: [email protected]

EDITORPhotis N. Beris

Professor of HaematologyMedical School Geneva University, Switzerland

Modile: +41 79 957 5461e-mail: [email protected]

Συν-ΕΚΔOΤΕΣ

Κωνσταντίνος ΤσαταλάςΚαθηγητής Αιματολογίας

Πανεπιστημιακή Αιματολογική ΚλινικήΠανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης

E-mail: [email protected]

CO-EDITORs

Konstantinos TsatalasProfessor of Haematology

University Haematology ClinicUniversity General Hospital of Alexandroupolis


Ελένη A. ΠαπαδάκηΚαθηγήτρια Αιματολογίας

Επικεφαλής Αιματολογικού ΤμήματοςΠανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης

Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου ΚρήτηςΤηλ.: 2810 394629Fax.: 2810 394632

e-mail: [email protected]

Helen A. PapadakiProfessor of Haematology

University of Crete School of MedicineHead of Department of Haematology University Hospital of Heraklion, Crete

Τel.: +30 2810 394629Fax.: +30 2810 394632


ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία, Κηφισίας 27, 115 23 Αθήνα, Τηλ.: 210 7211806ΓΡΑΦΕΙΟ ΕΚΔΟΣΗΣ - ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΕΙΣ: VitaCongress - Β. Βουραζέρης & ΣΙΑ Ε.Ε., Παπαδιαμαντοπούλου 4 & Βασ. Σοφίας, 11528 Αθήνα, Τηλ.: 210.72.54.360, Fax: 210.72.54.363, E-mail: [email protected], http://www.vitacongress.grΕΚΤυπΩΣΗ: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑmed, Λ. Μεσογείων 380, 153 41 Αγία Παρασκευή, Τηλ.: +30 210 6000643, Fax: +30 210 6002295, E-mail: [email protected]

ΑνΑπΛΗΡΩΤΗΣ ΕΚΔΟΤΗΣ

πΡΟΗΓΟυΜΕνΟΙ Συν-ΕΚΔOΤΕΣΝικόλαος Κ. Ζούμπος

Θεόδωρος Π. ΒασιλακόπουλοςΕπίκουρος Καθηγητής

Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου ΑθηνώνΑιματολογική Κλινική, ΓΝΑ Λαϊκό

AssOCIATE EDITOR

PAsT C0-EDITORsNicolaos C. Zoumbos

Theodoros P. VassilakopoulosAssistant Professor

Haematology ClinicNational and Kapodistrian University of Athens

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣυΜΒΟυΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗνΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

Πρόεδρος: Δημήτριος Καρακάσης Αντιπρόεδροι: Παναγιώτης Παναγιωτίδης Γεώργιος Πατεράκης Γεν. Γραμματέας: Ιωάννης Μπαλταδάκης Ειδ. Γραμματέας: Μαρία Γκανίδου Ταμίας: Μαρία Παγώνη Μέλη: Άννα Κολοβού Ιωάννης Μπάτσης Ευάγγελος Τέρπος Παναγιώτης Τσιριγώτης

BOARD OF THE HELLENICsOCIETY OF HAEMATOLOGY

President: Dimitrios Karakasis Vice Presidents: Panayiotis Panayiotidis Georgios Paterakis General Secretary: Ioannis Baltadakis Executive Secretary: Maria Gkanidou Treasurer: Maria Pagoni Members: Ioannis Batsis Anna Kolovou Evaggelos Terpos Panayiotis Tsirigotis

ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗ

v

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

The Journalof the Hellenic Society of

HEMATOLOGY

Περιοδική Έκδοση της Ελληνικής ΑιμΑτολογικηςΕταιρείας

HELLENIC SOCIETY OF HAEMATOLOGY

ΕΚΔΟΤΗΣΦώτης Ν. Μπερής

Καθηγητής ΑιματολογίαςΙατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Γενεύης

Κινητό: +41 79 957 5461e-mail: [email protected]

EDITORPhotis N. Beris

Professor of HaematologyMedical School Geneva University, Switzerland

Modile: +41 79 957 5461e-mail: [email protected]

Συν-ΕΚΔOΤΕΣ

Κωνσταντίνος ΤσαταλάςΚαθηγητής Αιματολογίας

Πανεπιστημιακή Αιματολογική ΚλινικήΠανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης


CO-EDITORs

Konstantinos TsatalasProfessor of Haematology

University Haematology ClinicUniversity General Hospital of Alexandroupolis


Ελένη A. ΠαπαδάκηΚαθηγήτρια Αιματολογίας

Επικεφαλής Αιματολογικού ΤμήματοςΠανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης

Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου ΚρήτηςΤηλ.: 2810 394629Fax.: 2810 394632


Helen A. PapadakiProfessor of Haematology

University of Crete School of MedicineHead of Department of Haematology University Hospital of Heraklion, Crete

Τel.: +30 2810 394629Fax.: +30 2810 394632


ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία, Κηφισίας 27, 115 23 Αθήνα, Τηλ.: 210 7211806ΓΡΑΦΕΙΟ ΕΚΔΟΣΗΣ - ΔΙΑΦΗΜΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΕΙΣ: VitaCongress - Β. Βουραζέρης & ΣΙΑ Ε.Ε., Παπαδιαμαντοπούλου 4 & Βασ. Σοφίας, 11528 Αθήνα, Τηλ.: 210.72.54.360, Fax: 210.72.54.363, E-mail: [email protected], http://www.vitacongress.grΕΚΤυπΩΣΗ: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑmed, Λ. Μεσογείων 380, 153 41 Αγία Παρασκευή, Τηλ.: +30 210 6000643, Fax: +30 210 6002295, E-mail: [email protected]

ΑνΑπΛΗΡΩΤΗΣ ΕΚΔΟΤΗΣ

πΡΟΗΓΟυΜΕνΟΙ Συν-ΕΚΔOΤΕΣΝικόλαος Κ. Ζούμπος

Θεόδωρος Π. ΒασιλακόπουλοςΕπίκουρος Καθηγητής

Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου ΑθηνώνΑιματολογική Κλινική, ΓΝΑ Λαϊκό

AssOCIATE EDITOR

PAsT C0-EDITORsNicolaos C. Zoumbos

Theodoros P. VassilakopoulosAssistant Professor

Haematology ClinicNational and Kapodistrian University of Athens

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣυΜΒΟυΛΙΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗνΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

Πρόεδρος: Δημήτριος Καρακάσης Αντιπρόεδροι: Παναγιώτης Παναγιωτίδης Γεώργιος Πατεράκης Γεν. Γραμματέας: Ιωάννης Μπαλταδάκης Ειδ. Γραμματέας: Μαρία Γκανίδου Ταμίας: Μαρία Παγώνη Μέλη: Άννα Κολοβού Ιωάννης Μπάτσης Ευάγγελος Τέρπος Παναγιώτης Τσιριγώτης

BOARD OF THE HELLENICsOCIETY OF HAEMATOLOGY

President: Dimitrios Karakasis Vice Presidents: Panayiotis Panayiotidis Georgios Paterakis General Secretary: Ioannis Baltadakis Executive Secretary: Maria Gkanidou Treasurer: Maria Pagoni Members: Ioannis Batsis Anna Kolovou Evaggelos Terpos Panayiotis Tsirigotis

ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙ ΡΕΙΑ

Γραμματεία: Β. ΒΟΥΡΑΖΕΡΗΣ & ΣΙΑ Ε.Ε.

Παπαδιαμαντοπούλου 4 & Βασ. Σοφίας, 11528 Αθήνα, Τηλ.: 210.7254360, Fax: 210.7254363e-mail: [email protected], web: www.vitacongress.gr

12-14 ΝΟΕΜΒΡΙΟυ 2015Ξενοδοχείο HILTON, Αθήνα

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ

26o ΠΑ ΝΕΛ ΛΗ ΝΙΟΑΙ ΜΑ ΤΟ ΛΟ ΓΙ ΚΟΣΥ ΝΕ ΔΡΙΟ

Χορηγούνται 12 μόρια Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης από τον Π.Ι.Σ. (C.M.E. Credits)

CONTENTS

Myelodysplastic Syndromes: from the Biological Disorder to Therapeuting Targeting

Deregulation of transcription factors, metabolic and signaling pathways: Treatment interventions ...................................................................................................................................................21Eleftheria Hatzimichael, Chrysoula Dontsidou, Konstantina Papathanassiou

Epigenetic disorders and their implications in the therapy of Myelodysplastic Syndromes .......................................................................................................................................27Sotirios Papageorgiou, Diamantina Vasilatou, Vasiliki Pappa

The role of the micro-environment in the pathogenesis of Myelodysplastic Syndromes and targeted therapy strategies ......................................................................................................................................36Charalampos Pontikoglou

Acute Leukemias: New Molecular Insights and Treatment Decisions

Genomic complexity in AML .............................................................................................................................................43George Vassiliou

AML: Therapeutic options on the basis of new molecular insights ................................................................................54Ioannis Kotsianidis, Paraskevi Miltiadi, Eleftheria Labrianidou

ALL: New molecular entities ............................................................................................................................................62Maria Angelopoulou, Pagona Flevari, Pantelis Tsirkinidis, Theodoros Vassilakopoulos

Personalized Therapy of Lymphoproliferative Neoplasms - Where Do We Stand Today?

Diffuse large B-cell lymphoma .........................................................................................................................................73Theodoros Vassilakopoulos, Maria K. Angelopoulou

Multiple Myeloma .............................................................................................................................................................83Evangelos Terpos, Nikolaos Kanellias, Maria Gavriatopoulou

Mantle-cell lymphoma .......................................................................................................................................................96Panagiota Giannoulia, Ioannis Apostolidis

Vol. 6, No 4

October - December 2015

26th CONgrESS Of ThE hEllENiC SOCiETy Of haEmaTOlOgyEDUCaTiONal PrOgrammE

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα: Από τη Βιολογική Διαταραχή στη Θεραπευτική Στόχευση

Διαταραχές Μεταγραφικών Παραγόντων, Σηματοδοτικών και Μεταβολικών Οδών στα Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα. Θεραπευτική Παρέμβαση ....................................................................................21Ελευθερία Χατζημιχαήλ, Χρυσούλα Δοντσίδου, Κωνσταντίνα Παπαθανασίου

Διαταραχές Επιγενετικών Μηχανισμών στα Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα και Θεραπευτικές Προεκτάσεις ......................................................................................................................................27Σωτήριος Γ. Παπαγεωργίου, Διαμαντίνα Βασιλάτου, Βασιλική Παππά

Ο Ρόλος των Διαταραχών του Μικροπεριβάλλοντος στην Παθογένεια των ΜΔΣ και η Θεραπευτική τους Στόχευση .................................................................................................................................36Χαράλαμπος Ποντίκογλου

Οξείες Λευχαιμίες: Νεότερα Μοριακά Δεδομένα και Θεραπευτικές Επιλογές

Genomic Complexity in Acute Myeloid Leukaemia .........................................................................................................43George S. Vassiliou

ΟΜΛ: Θεραπευτικές Επιλογές με βάση τα Νεότερα Δεδομένα ....................................................................................54Ιωάννης Κοτσιανίδης, Παρασκευή Μιλτιάδη, Ελευθερία Λαμπριανίδου

Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία: Νέες Μοριακές Οντότητες ......................................................................................62Μαρία Κ. Αγγελοπούλου, Παγώνα Φλεβάρη, Παντελής Τσιρκινίδης, Θεόδωρος Βασιλακόπουλος

Εξατομίκευση της Θεραπείας των Λεμφικών Κακοηθειών - Πού Βρισκόμαστε Σήμερα

Διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β λεμφοκύτταρα ..........................................................................................................73Θεόδωρος Βασιλακόπουλος, Μαρία Κ. Αγγελοπούλου

Πολλαπλούν Μυέλωμα .....................................................................................................................................................83Ευάγγελος Τέρπος, Νικόλαος Κανέλλιας, Μαρία Γαβριατοπούλου

Λέμφωμα από το κύτταρο του μανδύα............................................................................................................................96Παναγιώτα Γιαννούλια, Ιωάννης Αποστολίδης

Τόμος 6, Τεύχος 4

Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2015

26ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟΠΡΑΚΤΙΚΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ

xii 26o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ

Hematological Manifestations of Non-Blood Diseases

Hematological manifestation of non – blood diseases in Neonates ............................................................................104Loizos Petrikos, Sofia Polychronopoulou

Hematological manifestations of rheumatic diseases in children and adolescents ....................................................112Maria Trachana, Polyxeni Pratsidou-Gkretsi, Grigoris Pardalos

Autoimmune Hemolytic Anemias

Pathophysiology and classification of autoimmune hemolytic anemias ......................................................................118Efthymia Bazani, Diamantina Vasilatou, Vasiliki Pappa

Laboratory Diagnosis and clinical cases .......................................................................................................................123Serena Valsami

Treatment of autoimmune hemolytic anemias ..............................................................................................................130Wilma Barcellini

Newer Data on Specific Therapeutic Issues of Transfusion Medicine

Granulocyte transfusions: Indications and clinical efficacy ...........................................................................................132Aggelos Athanasopoulos

Red cell exchange and therapeutic leukapheresis: Their role in the treatment of haematological disorders ...............................................................................................141Panagiota Koutsogianni

Applications of platelet-rich plasma: Myths and facts ...................................................................................................149Konstantinos Stamoulis

Improving Access of Patients to Allogeneic Stem Cell Transplantation

Selection of donor/graft source for allogeneic stem cell transplantation: all patients can find a donor in 2015 .............................................................................................................................155Maria Ligka, Alexandros Spyridonidis

Allogeneic stem cell transplantation for MDS in 2015: Indications and optimal timing ......................................................................................................................................161Varnavas Konstantinou

Allogeneic stem cell transplantation for lymphoma in 2015: Specific indications and appropriate timing ..................................................................................................................168Fotios Panitsas

Advances In Antiphospholipid Syndrome (Aps)

APS: Pathophysiology and laboratory diagnosis .........................................................................................................176Eleftheria Lefkou

Classification criteria and clinical manifestations of APS: recent data .........................................................................182Maria Tektonidou

New therapeutic approaches in APS management ......................................................................................................185Efrosyni Nomikou

xiii12-14 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2015 - ΑθΗΝΑ

Αιματολογικές Εκδηλώσεις σε μη Αιματολογικά Νοσήματα

Αιματολογικές Εκδηλώσεις σε Μη Αιματολογικά Νοσήματα σε Νεογνά ....................................................................104Λοΐζος Πετρίκκος, Σοφία Πολυχρονοπούλου

Αιματολογικές Εκδηλώσεις σε Ρευματικά Νοσήματα Παιδιών και Εφήβων ...............................................................112Μαρία Τραχανά, Πολυξένη Πρατσίδου-Γκέρτση, Γρηγόρης Παρδαλός

Αυτοάνοσες Αιμολυτικές Αναιμίες

Παθοφυσιολογία και Ταξινόμηση των Αυτοάνοσων Αιμολυτικών Αναιμιών ................................................................118Ευθυμία Μπαζάνη, Διαμαντίνα Βασιλάτου, Βασιλική Παππά

Αυτοάνοσες Αιμολυτικές Αναιμίες: Διάγνωση και Κλινικά Παραδείγματα ..................................................................123Σερένα Βαλσάμη

Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemias ............................................................................................................130Wilma Barcellini

Νεότερα Δεδομένα σε Ειδικά Θεραπευτικά Θέματα Ιατρικής των Μεταγγίσεων

Μετάγγιση Κοκκιοκυττάρων: Κλινικές Ενδείξεις και Αποτελεσματικότητα .................................................................132Άγγελος Γ. Αθανασόπουλος

Ανταλλακτική Ερυθροκυτταροαφαίρεση και Θεραπευτική Λευκαφαίρεση: Η Θέση τους στην Αντιμετώπιση Αιματολογικών Νοσημάτων .....................................................................................141Παναγιώτα Κουτσογιάννη

Βιοπαράγωγα Αιμοπεταλίων: Μύθοι και Πραγματικότητα ...........................................................................................149Κωνσταντινος Σταμούλης

Μπορεί να Βελτιωθεί η Πρόσβαση των Ασθενών στην Αλλογενή Μεταμόσχευση Μυελού των Οστών;

Επιλογή Δότη/Μοσχεύματος για Αλλογενή Μεταμόσχευση: Το 2015 Όλοι οι Ασθενείς Έχουν Πρόσβαση σε Μεταμόσχευση ...............................................................................155Μαρία Λίγκα, Αλέξανδρος Σπυριδωνίδης

Ενδείξεις και Ιδανικός Χρόνος για Αλλογενή Μεταμόσχευση Αιμοποιητικών Κυττάρων στο Μυελοδυσπλαστικό Σύνδρομο ..............................................................................................................................161Βαρνάβας Κ. Κωνσταντίνου

Ενδείξεις και Ιδανικός Χρόνος για Αλλογενή Μεταμόσχευση σε Λεμφώματα το 2015 .................................................................................................................................................168Φώτιος Πανίτσας

Νεώτερα Δεδομένα για το Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο

Παθοφυσιολογία του Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου και Εργαστηριακές Μέθοδοι Διερεύνησης ........................176Eλευθερία Λευκού

Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο: Κριτήρια Ταξινόμησης και Κλινικές Εκδηλώσεις ......................................................182Μαρία Τεκτονίδου

Νέες Θεραπευτικές Προσεγγίσεις στην Αντιμετώπιση του Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου ..................................185Ευφροσύνη Νομικού

xiv 26o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ

ΔΙΟΙΚητΙΚΟ ΣυΜΒΟυΛΙΟ ΕΑΕ ΚΑΙ ΟργΑΝωτΙΚη ΕΠΙτρΟΠη

Πρόεδρος: Δημήτριος Καρακάσης

Αντιπρόεδροι: Παναγιώτης Παναγιωτίδης Γεώργιος Πατεράκης

γεν. γραμματέας: Ιωάννης Μπαλταδάκης

Ειδικός γραμματέας: Μαρία Γκανίδου

ταμίας: Μαρία Παγώνη

Μέλη: Άννα Κολοβού Ιωάννης Μπάτσης Ευάγγελος Τέρπος Παναγιώτης Τσιριγώτης

http: www.eae.gr


ΕΠΙΣτηΜΟΝΙΚη ΕΠΙτρΟΠη

Πρόεδρος: Ελισάβετ Γρουζή

γραμματέας: Ιωάννης Μπαλταδάκης

Μέλη: Αθηνά-Νόρα Βύνιου Μαρία Γαβαλάκη Όλγα Κατσαρού Παναγιώτης Παναγιωτίδης Ιωάννης Παπασωτηρίου Ευάγγελος Τέρπος Αλέξανδρος Σπυριδωνίδης Αικατερίνη Φοίφα

Η αφίσα του 26ου Πανελλήνιου Αιματολογικού Συνεδρίου είναι το έργο “need to grow-1”, ευγενική προσφορά της ζωγράφου Μαρίας Οικονομοπούλου.Λίγα λόγια για το έργο: Πάνω σε ένα πλέγμα από κείμενα, όπως “You above Me, You against Me, You with Me, You or Me, etc” που αναφέρονται σε όλους τους δυνατούς συσχετισμούς μεταξύ ανθρώπων, είναι κεντημένη με κόκκινη κλωστή μια ανθωπόμορφη φιγούρα ενός δένδρου. Ο τίτλος του έργου “need to grow” αναφέρεται στην αναγκαιότητα της τριβής με τους άλλους που αποτελεί προϋπόθεση για την ανάπτυξη ενός ατόμου.

xv12-14 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2015 - ΑθΗΝΑ

ΕΠΙτρΟΠη ΚρΙΣΕωΣ ΕργΑΣΙωΝ

ΕΠΙτρΟΠη ΕΠΑΘΛΟυ «ΑρΚΑγΑΘΟΣ γΟυττΑΣ» & ΒρΑΒΕΙΟυ ΝΕΟυ ΕρΕυΝητη «ΦΑΙΔωΝ ΦΕΣΣΑΣ»

Πρόεδρος: Ελένη Παπαδάκη

Μέλη: Μαρία Αγγελοπούλου Ιωάννης Κοτσιανίδης Μαρία Παπαϊωάννου Νικόλαος Χαρχαλάκης

Μαρία Αγγελοπούλου Αναστασία Αθανασιάδου Ασπασία ΑργυρούΙωάννης Αποστολίδης Σοφία Βακαλοπούλου Σερένα Βαλσάμη Νικόλαος Γιαννακούλας Σωσάνα Δελήμπαση Μαρία Δημοπούλου Μαρία Δήμου Σταματία Θεοδωρίδου Ιωάννης Κάκκας Θέμης Καρμίρης Φλώρα Κοντοπίδου Ιωάννης Κοτσιανίδης

Αλεξάνδρα Κουράκλη-ΣυμεωνίδουΆννα Κουραμπά Ηλίας ΚυριάκουΜαρία- Χριστίνα Κυρτσώνη Θεοδώρα Κωστελίδου Μαρία Λίγκα Αλέξανδρος Μάκης Δέσποινα Μαλλουρή Δήμητρα Μαρκάλα Αικατερίνη Μεγαλακάκη Αθηνά Μούγιου Βασιλική Μπακαλούδη Χρυσούλα Μπέλεση Σωτήρης Παπαγεωργίου Στέφανος Παπαδημητρίου

Μαρία Παπαϊωάννου Μαριάννα Πολίτου Ηλίας Πουλακίδας Αναστασία Σκανδάλη Εμμανουήλ Σπανουδάκης Ματθαίος Σπελέτας Νίκη Σταυρογιάννη Αντωνία Συρίγου Αικατερίνη Σφυριδάκη Δαμιανός Σωτηρόπουλος Παναγιώτης Τσιριγώτης Μαρία Τσιρογιάννη Ελευθερία Χατζημιχαήλ Δημήτριος Χριστούλας

ΔΕυτΕρΟΒΑΘΜΙΑ ΕΠΙτρΟΠη ΚρΙΣΕωΣ ΕργΑΣΙωΝ


Μέλη: Ιωάννης Αποστολίδης Σοφία Βακαλοπούλου Δημήτριος Καρακάσης Ιωάννης Κοτσιανίδης Αλέξανδρος Μάκης Ιωάννης Μπαλταδάκης Ματθαίος Σπελέτας Νίκη Σταυρογιάννη Αικατερίνη Σφυριδάκη Δαμιανός Σωτηρόπουλος Παναγιώτης Τσιριγώτης

xvi 26o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ

ΕΠΙτρΟΠη ΒρΑΒΕυΣηΣ ΑΝΑρτηΜΕΝωΝ ΑΝΑΚΟΙΝωΣΕωΝ


Μέλη: Ιωάννης Αποστολίδης Σοφία Βακαλοπούλου Μαρία Δημοπούλου Ιωάννης Κοτσιανίδης Δέσποινα Μαλλουρή Ματθαίος Σπελέτας Νίκη Σταυρογιάννη Αικατερίνη Σφυριδάκη Δαμιανός Σωτηρόπουλος

ΕΠΙτρΟΠη ΕΚΔΟΣηΣ ΠρΑΚτΙΚωΝ ΕΚΠΑΙΔΕυτΙΚΟυ ΠρΟγρΑΜΜΑτΟΣ

υπεύθυνος Σύνταξης: Ευάγγελος Τέρπος

Μέλη: Γεώργιος Βασιλόπουλος Μαρία Γαβαλάκη Βασιλεία Γαρυπίδου Ελένη Γκουμάκου Σταματία Θεοδωρίδου Αντώνιος Καττάμης Ειρήνη Κατωδρύτου Αλεξάνδρα Κουράκλη - Συμεωνίδου Ελπινίκη Κρητικού-Γρίβα Παρασκευή Κώτση Ιωάννης Μπάτσης Μαρία Παπαϊωάννου Βασίλειος Περιφάνης Αναστασία Πουλή Έλενα Σολωμού

xvii12-14 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2015 - ΑθΗΝΑ

ΕΠΙΣτηΜΟΝΙΚΑ τΜη ΜΑ τΑ

τΜηΜΑ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ-ΑΦΑΙρΕΣηΣ


Αντιπρόεδρος: Κωνσταντίνος Σταμούλης

γραμματέας: Σερένα Βαλσάμη

Μέλη: Ασπασία Αργυρού

Μαρία Γαβαλάκη

τΜηΜΑ ΑΙΜΟΣτΑΣηΣ

Πρόεδρος: Όλγα Κατσαρού

Αντιπρόεδρος: Ευφροσύνη Νομικού

γραμματέας: Παρασκευή Κώτση

Μέλη: Στυλιανή Κοκόρη

Θεοδώρα Κωστελίδου

τΜηΜΑ ΕργΑΣτηρΙΑΚηΣ ΔΙΑγΝωΣηΣ & ΕΛΕγΧΟυ ΠΟΙΟτητΑΣ

Πρόεδρος: Γεώργιος Πατεράκης

Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Κάκκας

γραμματέας: Σταμάτης Καρτάς

Μέλη: Άννα Ταπάρκου

Κατερίνα Φοίφα

τΜηΜΑ ΕρυΘρΟΚυττΑρΟυ & ΑΙΜΟΣΦΑΙρΙΝΟΠΑΘΕΙωΝ

Πρόεδρος: Ιωάννης Παπασωτηρίου

Αντιπρόεδρος: Ευτύχιος Ευτυχιάδης

γραμματέας: Έρση Βοσκαρίδου

Μέλη: Ευθυμία Βλαχάκη

Βαρβάρα Ντούνα

τΜηΜΑ ΛΕΜΦΟΫΠΕρΠΛΑΣτΙΚωΝ ΝΟΣωΝ

Πρόεδρος: Ευάγγελος Τέρπος

Αντιπρόεδρος: Θεόδωρος Βασιλακόπουλος

γραμματέας: Αχιλλέας Αναγνωστόπουλος

Μέλη: Ιωάννης Αποστολίδης

Νίκη Σταυρογιάννη

xviii 26o ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ

τΜηΜΑ ΜΕτΑΜΟΣΧΕυΣηΣ ΑΙΜΟΠΟΙητΙΚωΝ ΚυττΑρωΝ

Πρόεδρος: Ιωάννης Μπαλταδάκης

Αντιπρόεδρος: Ιωάννης Μπάτσης

γραμματέας: Δημήτριος Καρακάσης

Μέλη: Αναστασία Πουλή

Αλέξανδρος Σπυριδωνίδης

τΜηΜΑ ΜυΕΛΟΔυΣΠΛΑΣτΙΚωΝ ΣυΝΔρΟΜωΝ & ΜυΕΛΙΚηΣ ΑΝΕΠΑρΚΕΙΑΣ

Πρόεδρος: Αργύρης Συμεωνίδης

Αντιπρόεδρος: Αθηνά-Νόρα Βύνιου

γραμματέας: Αθανάσιος Γαλανόπουλος

Μέλη: Ιωάννης Κοτσιανίδης

Βασιλική Παππά

τΜηΜΑ ΟΞΕΙωΝ ΛΕυΧΑΙΜΙωΝ & ΜυΕΛΟΫΠΕρΠΛΑΣτΙΚωΝ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑτωΝ

Πρόεδρος: Δαμιανός Σωτηρόπουλος

Αντιπρόεδρος: Μαρία Παγώνη

γραμματέας: Παναγιώτης Τσιριγώτης

Μέλη: Θεόδωρος Μαρινάκης

Παναγιώτης Παναγιωτίδης

τΜηΜΑ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ-ΘρΑΚηΣ

Πρόεδρος: Βασίλειος Περιφάνης

Αντιπρόεδρος: Ευδοκία Μανδαλά

γραμματέας: Γεωργία Καϊάφα

Μέλη: Κυριακή Κοκοβιάδου Γεώργιος Παπαϊωάννου

ΕΠΙΣτηΜΟΝΙΚΑ τΜη ΜΑ τΑ

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Aγαπητοί συνάδελφοι,

Κρατάτε στα χέρια σας τον τόμο των πρακτικών του εκπαιδευτικού προγράμματος του Πανελληνίου Αιματο-λογικού Συνεδρίου μας. Και τη φετινή χρονιά συνεχίστηκε η προσπάθεια για την αναβάθμιση της έκδοσης αυτής, με βάση τις προδιαγραφές της δημιουργίας αντίστοιχων τόμων μεγάλων διεθνών συνεδρίων.

Έτσι, μετά την επιλογή των θεμάτων από την επιστημονική επιτροπή και την επιλογή των ομιλητών, στάλθηκαν σε αυτούς οι οδηγίες συγγραφής των άρθρων καθώς και τα χρονοδιαγράμματα αποστολής τους στη σύνταξη. Επιπρόσθετα, έγινε κρίση των άρθρων αυτών από δυο κριτές, μέλη της ΕΑΕ, συναδέλφους με μεγάλη εμπειρία και ενασχόληση με τα αντίστοιχα γνωστικά αντικείμενα. Μετά τη λήψη των κρίσεων, οι συγγραφείς έστειλαν τις τελικές μορφές των κειμένων για μια ακόμη κρίση μέχρι την τελική μορφή τους που θα δείτε στον τόμο αυτό.

Από τη θέση του υπευθύνου της σύνταξης θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους συναδέλφους που βοήθησαν στη δημιουργία αυτού του πονήματος. Πρώτα από όλους, τους συγγραφείς των άρθρων για την εξαιρετική συνερ-γασία και την ανοχή τους στις πιέσεις που πολλές φορές δέχτηκαν από μένα για την πλήρη εφαρμογή των όρων που είχαν τεθεί από την επιστημονική επιτροπή για τη δημιουργία του κάθε άρθρου. Μέσα στον περιορισμένο ελεύθερο χρόνο που όλοι έχουμε, λόγω των κλινικοεργαστηριακών μας υποχρεώσεων, οι συγγραφείς των άρθρων κατέβαλαν μεγάλη προσπάθεια για την παραγωγή άρτια επιστημονικά κειμένων σε σύντομο χρονικό διάστημα καθώς και για την έγκαιρη αποστολή τους για τη διαδικασία που περιέγραψα πριν. Τους ευχαριστώ θερμά γι’ αυτό. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω από καρδιάς τους κριτές των κειμένων που με τα εποικοδομητικά τους σχόλια και την εμπειρία τους βοήθησαν στη βελτίωση των άρθρων ώστε αυτά να λάβουν την τελική τους μορφή με τον αρτιότερο δυνατό τρόπο.

Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την Επιστημονική Επιτροπή του Συνεδρίου για την υποστήριξή της σε όλα τα βήματα της έκδοσης αυτής, καθώς και την κα Νάσια Τσούγια από τη VitaCongress για τη γραμματειακή της υποστήριξη και την υπομονή της στις απαιτήσεις όλων μας που ασχοληθήκαμε με την έκδοση του τόμου αυτού.

Ελπίζω ο εκπαιδευτικός αυτός τόμος να φανεί χρήσιμος τόσο στους εκπαιδευόμενους νέους αιματολόγους όσο και στον καθένα από μας κατά την άσκηση της καθημερινής μας κλινικής πρακτικής.

Με φιλικούς χαιρετισμούς Ευάγγελος Τέρπος Αιματολόγος Υπεύθυνος Σύνταξης

21

Διαταραχές Μεταγραφικών Παραγόντων, Σηματοδοτικών και Μεταβολικών Οδών στα Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα. Θεραπευτική Παρέμβαση

ΕΛΕΥθΕΡΙΑ ΧΑΤζΗΜΙΧΑΗΛ, ΧΡΥΣΟΥΛΑ ΔΟΝΤΣΙΔΟΥ, ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ ΠΑΠΑθΑΝΑΣΙΟΥΑιματολογική Κλινική, Ιατρικό Τμήμα, Σχολή Επιστημών Υγείας, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

Αίμα 2015;6(4): 21–2626ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο: Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα: Από τη Βιολογική Διαταραχή

στη Θεραπευτική Στόχευση

ΕΙΣΑΓΩΓήΤα Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (ΜΔΣ) είναι

ετερογενείς κλωνικές αιματολογικές νεοπλασίες που χαρακτηρίζονται από περιφερικές κυτταροπενίες, δυ-σπλασία μιας ή περισσοτέρων σειρών στο μυελό των οστών (ΜΟ) και αυξημένο κίνδυνο εκτροπής σε οξεία μυελογενή λευχαιμία (ΟΜΛ). Η αυξανόμενη επίπτωση των ΜΔΣ με την πάροδο της ηλικίας υποδηλώνει την άθροιση γενετικών και επιγενετικών διαταραχών που παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της νόσου. Περίπου των 50% των ασθενών έχουν μια τουλάχιστον καρυοτυπική ανωμαλία, ενώ σε πρόσφατες μελέ-τες, έγινε φανερό ότι το 72-90% των περιπτώσεων, έχουν τουλάχιστον μια μετάλλαξη (κατά μέσο όρο 3 ανά ασθενή), η προγνωστική αξία των οποίων είναι ακόμα υπό μελέτη1. Σημαντικό ρόλο στην παθογένεια των ΜΔΣ φαίνεται να παίζει το μικροπεριβάλλον του ΜΟ και το ανοσοποιητικό σύστημα. Παρά τη σημα-ντική πρόοδο που έχει σημειωθεί στην αποτύπωση κυτταρογενετικών ανωμαλιών και μεταλλάξεων σε ασθενείς με ΜΔΣ, η κατανόηση των μηχανισμών που συμμετέχουν στην παθολογική αιμοποίηση αυτών των ασθενών είναι ακόμα ελλιπής. Η στόχευσή τους ωστόσο έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, αφού οι κλασσικές κυτταροτοξικές θεραπείες έχουν πτωχά αποτελέσμα-τα και συνοδεύονται από σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Στο κείμενο που ακολουθεί θα γίνει σύντομη αναφορά στις σημαντικότερες διαταραχές μεταγρα-φικών παραγόντων, σηματοδοτικών και μεταβολικών οδών, ενώ θα δοθεί έμφαση στη θεραπευτική τους στόχευση όπου αυτή έχει επιτευχθεί2.

Διαταραχές σηματοδοτικών οδών - Θεραπευτική παρέμβασηP38 Mitogen Activated Protein (MAP) Kinase

Διάφορες κυτταροκίνες μπορούν να ενεργοποι-ήσουν το σηματοδοτικό μονοπάτι p38 MAPK σε αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα. Το μονοπάτι αυτό είναι ενεργοποιημένο σε ασθενείς με ΜΔΣ3. Συγκεκρι-μένα, ενεργοποίηση της p38 MAPK παρατηρήθηκε σε ένα μεγάλο ποσοστό κυττάρων στο ΜΟ ασθενών με ΜΔΣ χαμηλού κινδύνου, όπως εκτιμήθηκε από θετική χρώση για phospho-p38 με ανοσοϊστοχημεία. Τόσο το ποσοστό των κυττάρων, όσο και η ένταση της χρώσης είχαν σημαντική διαφορά σε σχέση με αναιμικούς μάρτυρες χωρίς ΜΔΣ. Η ενεργοποίηση του μονοπατιού p38 MAPK φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένη απόπτωση προγονικών κυττάρων στο ΜΟ. Έτσι η αναστολή αυτού του μονοπατιού θα μπορού-σε να αποτελέσει θεραπευτικό στόχο, με σκοπό τη μείωση της απόπτωσης και αύξηση της επιβίωσης των πολυδύναμων και αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων (ΑΑΚ).

Ο SCIO-469 ήταν ο πρώτος μικρομοριακός ανα-στολέας της p38 MAPK που δοκιμάσθηκε κλινικά4. Αναστέλλοντας την άλφα ισομορφή της p38 MAPK, αυτός ο φαρμακολογικός παράγοντας μπορούσε να διεγείρει την αιμοποίηση in vitro5. Μία πολυκεντρική μελέτη φάσης 1/2 του SCIO-469 διενεργήθηκε σε 62 ασθενείς με ΜΔΣ χαμηλού και ενδιαμέσου κινδύνου. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν το φάρμακο σε δόση 30 mg τρις ημερησίως, 60 mg τρις ημερησίως

22

Ε. Χατζημιχαήλ και συν.

και 90 mg τρις ημερησίως. Από τους 62 ασθενείς μόνο 47 ολοκλήρωσαν την αγωγή μέχρι την εβδομάδα 16. Περίπου το 29% (18 από τους 62) εμφάνισε αιματο-λογική βελτίωση σε μια τουλάχιστον αιματολογική σειρά. Πέντε ασθενείς είχαν πρόοδο νόσου, 36 στα-θερή νόσο και ένας κυταρογενετική ύφεση. Με βάση αυτή τη μελέτη το φάρμακο κρίθηκε μέτρια ενεργό ως μονοθεραπεία για ασθενείς με ΜΔΣ χαμηλού και ενδιαμέσου κινδύνου και έγινε σύσταση να δοκιμασθεί σε υψηλότερες δόσεις σε νέες κλινικές δοκιμές.

Πιο πρόσφατα, ακόμα ένας p38 MAPK αναστο-λέας, το ARRY-614 φάνηκε να έχει δραστικότητα στα ΜΔΣ. Αυτός ο παράγοντας αναστέλλει τόσο το μονοπάτι p38 MAPK όσο και το μονοπάτι Tie-2. Το μονοπάτι Tie-2 φαίνεται να συνεπικουρεί το μονοπάτι p38 MAPK στη ρύθμιση κυτταροκινών και στη φαι-νοτυπική ωρίμανση των αιμοποιητικών προγονικών κυττάρων6. Οι Tie-2 συνδέτες (Tie-2 ligands) έχουν βρεθεί να υπερεκφράζονται σε ΜΟ ασθενών με ΜΔΣ ενώ υψηλή έκφραση του Tie-2 έχει συσχετισθεί με κακή πρόγνωση. Μια μελέτη φάσης Ι του Arry-614 σε πολυθεραπευόμενους ασθενείς χαμηλού και εν-διαμέσου-1 κινδύνου ολοκληρώθηκε πρόσφατα7. Αιματολογική απόκριση παρατηρήθηκε στο 20% των ασθενών (14/71) ενώ ένα μικρό ποσοστό των ασθε-νών απεξαρτητοποιήθηκε από τις μεταγγίσεις. Στα θετικά της μελέτης ήταν η τριγραμμική αιματολογική απόκριση, ενώ στα αρνητικά η χαμηλή ανταπόκριση όσον αφορά την ερυθρά σειρά (5%) και το γεγονός ότι οι ανταποκρίσεις δεν είχαν διάρκεια.

Αναστολείς Transforming Growth Factor- β (TGF- β)

Ο ρόλος του TGF-β στην αναστολή των φυσι-ολογικών ΑΑΚ είναι καλά καθορισμένος. Ο TGF-β προσδένεται σε υποδοχείς (TGF-β receptors) που έχουν δράση κινάσης με αποτέλεσμα των ενεργοποί-ηση των ενδοκυττάριων πρωτεϊνών SMAD 2/3. Αυτές οι πρωτεΐνες ενώνονται με άλλους συμπαράγοντες και μεταφέρονται στον πυρήνα του κυττάρου όπου ασκούν τις βιολογικές τους δράσεις. Έχει δειχθεί πειραματικά ότι η πρωτεΐνη SMAD2 είναι ενεργοποιη-μένη και υπερεκφράζεται σε προγονικές μορφές ΜΔΣ κυττάρων. Φαρμακολογική αναστολή του υποδοχέα TGF-β RI οδηγεί σε αυξημένη αιμοποίηση σε διά-φορους υπότυπους ΜΔΣ in vitro, ενώ και αναστολή της δραστηριότητας κινάσης του TGF-β RI βελτίωσε την αναιμία και διέγειρε την αιμοποίηση σε μοντέλα ποντικιών μυελικής ανεπάρκειας8. Αυτές οι μελέτες αποτέλεσαν το προκλινικό υπόβαθρο για τη στόχευση του TGF-β σηματοδοτικού μονοπατιού στα ΜΔΣ.

To Galunisertib (LΥ215729) είναι ένα νέο μικρό

από του στόματος μόριο που στοχεύει και αναστέλ-λει ειδικά τη δράση κινάσης του TGF-β RI και των σηματοδοτικών μονοπατιών που ακολουθούν. Σε μοντέλα ποντικιών μυελικής ανεπάρκειας φάνηκε να βελτιώνει την αναιμία, ενώ μια μελέτη φάσης ΙΙ σε ασθενείς με ΜΔΣ χαμηλού κινδύνου, με πρωταρχικό καταληκτικό σημεία την απόκριση τη ερυθράς σειράς, βρίσκεται σε εξέλιξη.

Παγίδες για Activin και συνδέτες TGF-beta receptor

Τα αιμοποιητικά κύτταρα των ασθενών με ΜΔΣ είναι συνήθως ανθεκτικά στη δράση της ερυθροποιητίνης (EPO) και αυξημένα επίπεδα EPO, που προαγγέλ-λουν και ανθεκτικότητα στη θεραπεία με EPO, συχνά ανευρίσκονται με την πρόοδο της νόσου. Έτσι μόνο ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με ΜΔΣ (~30%) ανταποκρίνεται στην εξωγενή χορήγηση ανθρώπινης ανασυνδυασμένης ερυθροποιητίνης. Τα μέλη της οι-κογένειας της ακτιβίνης ανήκουν στην υπεροικογένεια των TGF συνδετών και παίζουν σημαντικό ρόλο στην κυτταρική ανάπτυξη πολλών ιστών, συμπεριλαμβανο-μένου και του αιμοποιητικού9. Έτσι παράγοντες που μπορούν να ρυθμίζουν τη αιμοποιητική δράση της ακτιβίνης δοκιμάζονται σε ασθενείς με ΜΔΣ. Τo ACE-536 είναι ένας τροποποιημένος υποδοχέας ακτιβίνης τύπου ΙΙ που δρα ως παγίδα για τους συνδέτες της υπεροικογένειας TGF-β που εμπλέκονται στην διαφο-ροποίηση της ερυθράς σειράς. Προκλινικές δοκιμές σε πειραματόζωα έδειξαν αύξηση του αιματοκρίτη, των ερυθροκυττάρων και της αιμοσφαιρίνης σε δόση 10 mg/kg, ενώ ενθαρρυντικά αποτελέσματα έδωσαν και άλλες ακόλουθες μελέτες. Επί του παρόντος το ACE-536 βρίσκεται σε κλινικές δοκιμές φάσης Ι/ΙΙ τόσο σε ασθενείς με ΜΔΣ όσο και σε ασθενείς με θαλασαιμία.

To sotatercept (ACE-011) είναι μια υβριδική πρω-τεΐνη που αποτελείται από τον ανθρώπινο διαλυτό υποδοχέα της ακτιβίνης IIA και από το Fc τμήμα του IgG1 (που λειτουργεί και αυτό ως παγίδα). Η υβριδι-κή πρωτεΐνη έχει φανεί να αναστέλλει τις πρωτεΐνες SMAD2/3. Σε υγιείς δότες προκαλεί ερυθροκυττάρωση και βρίσκεται επί του παρόντος σε κλινικές δοκιμές φάσης Ι/ΙΙ τόσο σε ασθενείς με ΜΔΣ όσο και ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα, θαλασσαιμία και νεφρική ανεπάρκεια.

Αναστολείς του Mammalian target of rapamycin (mTOR)

To PΙ3Κ/mTOR μονοπάτι είναι ένα ενδοκυττάριο σηματοδοτικό μονοπάτι που έχει μελετηθεί σε διάφορες νεοπλασίες. H PI3K είναι μια σερίνη/θρεονίνη κινάση που παίζει βασικό ρόλο σε διάφορα μονοπάτια που

23

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΕΤΑΓΡΑΦΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ, ΣΗΜΑΤΟΔΟΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΟΔΩΝ ΣΤΑ ΜΔΣ. θΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

σχετίζονται με τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και το μεταβολισμό10. Ελέγχοντας την ενζυματική δραστηρι-ότητα και μειώνοντας την αγγειογένεση, οι αναστολείς mTOR έχουν δείξει αντιϋπερπλαστική δραστηριότητα σε διάφορες νεοπλασίες. Προκλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι το ογκογονίδιο evi1 (ecotropic viral integration site 1), ένας πυρηνικός μεταγραφικός παράγοντας, είναι απαραίτητος για τον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση των AAK. Στα ΜΔΣ και στις μυελικές νεοπλασίες με μεταθέσεις του evi1, ο μεταγραφικός αυτός παράγοντας μπορεί να οδηγήσει σε καταστολή του PTEN και ενεργοποίηση του σηματοδοτικού μο-νοπατιού PI3K/mTOR οδηγώντας έτσι σε κυτταρικό πολλαπλασιασμό και μειωμένη διαφοροποίηση11. Έτσι, πολλοί αναστολείς mTOR είναι υπό μελέτη ως μια και-νούρια θεραπευτική στρατηγική στα ΜΔΣ και σε άλλες νεοπλασίες. Το deferolimus έχει μελετηθεί σε υποτρο-πιάζουσες και ανθεκτικές αιματολογικές νεοπλασίες και έχει δείξει αντινεοπλασματική δραστηριότητα12. Το temsirolimus δοκιμάζεται στην κλινική μελέτη TEMDS (temsirolimus in MDS study, NCT01111448).

Rigosertib, αναστολέας των Polo-like kinase, Akt και PI3 kinase

Το rigosertib (Onconova-01910.Na) είναι μια πο-λυ-κινάση που αναστέλλει τα μονοπάτια των Polo-like kinase, Akt και PI3 kinase13. Φαίνεται να έχει εκλεκτικότητα έναντι των νεοπλασματικών κυττάρων που έχουν ενεργοποιημένα αυτά τα μονοπάτια και μπορεί να προκαλέσει απόπτωση μέσω αναστολής της μίτωσης στη φάση G2/M. Προκλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι το rigosertib μπορεί να προκαλέσει εκλεκτική απόπτωση των CD34+ κυττάρων με τρισω-μία 8, μια κυτταρογενετική ανωμαλία που είναι συχνή στα ΜΔΣ. Σε μια μελέτη φάσης Ι με 12 ασθενείς με ΜΔΣ υψηλού κινδύνου και 2 ασθενείς με ΟΜΛ με τρισωμία 8, 3 ασθενείς είχαν μείωση βλαστών >50% και 3 ασθενείς πέτυχαν αιματολογική βελτίωση. Σε μια άλλη μελέτη με 60 ασθενείς με ΜΔΣ φάνηκε μια θετική συσχέτιση της απόκρισης της νόσου στο ΜΟ και της συνολικής επιβίωσης14 και έτσι το φάρμακο προχώρησε σε μελέτη φάσης ΙΙΙ σε ασθενείς με ΜΔΣ που έχουν αποτύχει σε θεραπεία με υπομεθυλιωτι-κούς παράγοντες. Η μελέτη αυτή ωστόσο δεν έδειξε αποτέλεσμα επιβίωσης για την ομάδα που έλαβε το rigosertib σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (καλύτερη υποστηρικτική αγωγή)15. Η διάμεση επιβίωση για την ομάδα του rigosertib ήταν 8.2 μήνες, έναντι 5.9 για την ομάδα ελέγχου, διαφορά που δεν ήταν στατιστικώς σημαντική16. Η από του στόματος μορφή δοκιμάζεται σε ασθενείς με ΜΔΣ χαμηλού κινδύνου.

Ezatiostat (TLK199), αναστολέας του Glutathione S Transferase1-1

Το ένζυμο GSTP1-1 (Glutathione S Transferase pi1) μπορεί να ενώνεται και να αναστέλλει τις Jun κινάσες με επακόλουθo αντίκτυπο στον πολλαπλα-σιασμό και τη διαφοροποίηση τόσο φυσιολογικών όσο και νεοπλασματικών κυττάρων.

To ezatiostat (ανάλογο της γλουταθειόνης) μπορεί να αντικαταστήσει το GSTP1-1 στη θέση δέσμευσης με τις Jun κινάσες. Έτσι το ezatiostat δρα ως ανα-στολέας του GSTP1-1, ενεργοποιεί το σηματοδοτικό μονοπάτι JNK (Jun-N-terminal kinase) στα κύτταρα που εκφράζουν GSTP1-1, και οδηγεί στη διαφορο-ποίηση των φυσιολογικών κυττάρων και την από-πτωση των νεοπλασματικών. Μια μελέτη φάσης ΙΙ σε πολυθεραπευμένους ασθενείς με ΜΔΣ χαμηλού και ενδιαμέσου-1 κινδύνου έδειξε μείωση των μεταγγίσεων στο 29% και απεξαρτητοποίηση από μεταγγίσεις στο 11%17. Λιποσωμιακή μορφή του φαρμάκου είχε επίσης ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε μια μελέτη φάσης ΙΙ, ενώ η από του στόματος μορφή είναι υπό μελέτη σε ασθενείς με del(5q) ΜΔΣ (NCT01422486). Με δεδομένο ότι υπάρχουν περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς με ΜΔΣ χαμηλού κινδύνου χωρίς del(5q), το ezatiostat δοκιμάσθηκε σε μια μελέτη φάσης Ι με τη λεναλιδομίδη. Απόκριση στην ερυθρά σειρά παρατηρήθηκε στο 40% των ασθενών με τη δόση των 2g ezatiostat την ημέρα, ενώ το 43% των ασθενών που ήταν μεταγγισιο-εξαρτώμενοι πριν τη θεραπεία κατάφεραν να απεξαρτητοποιηθούν από τη θεραπεία. Επίσης το 60% των ασθενών είχε απόκριση όσον αφορά τα αιμοπετάλια. Το 33% παρουσίασε απόκριση σε 2 τουλάχιστον σειρές, ενώ όσον αφορά την τοξικότητα πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν οι γαστρεντερικές διαταραχές και οι κυτταροπε-νίες18. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα το ezatiostat προχωρά σε μελέτες φάσης ΙΙ/ΙΙΙ ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με τη λεναλιδομίδη.

Αναστολείς Farnesyl Transferase (FT)

Οι farnesyl transferases ρυθμίζουν την μετα-μεταφραστική φαρνεσυλίωση των πρωτεϊνών που εμπλέκονται στην κυτταρική σηματοδότηση και δια-φοροποίηση. Για την ογκογόνο πρωτεΐνη RAS, αυτές οι τροποποιήσεις είναι απαραίτητες για να είναι η πρωτεΐνη ενεργή. μεταλλάξεισ που προκαλούν λει-τουργικό όφελος (gain of function) του γονιδίου ras έχουν περιγραφεί σε διάφορεσ νεοπλασίες και στο 20% περίπου των ασθενών με ΜΔΣ. Έτσι αναστολείς φαρνεσυλίωσης που έχουν δείξει αντιαγγειογενετική

24


και προαποπτωτική δράση σε κυτταρικές σειρές βρί-σκονται υπό κλινική ανάπτυξη στα ΜΔΣ.

Το Tipifarnib (R11577) μελετήθηκε σε μια κλινική δοκιμή φάσης Ι (300 mg δις ημερησίως για 21 ημέρες σε κύκλο 28 ημερών). Από τους 21 ασθενείς μόνο 4 είχαν RAS μετάλλαξη. Η μέγιστη ανεκτή δόση ήταν τα 400 mg δις ημερησίως, ενώ η μυελοκαταστολή ήταν συχνή παρενέργεια19. Σε μια μεταγενέστερη μελέτη φάσης ΙΙ σε 82 ασθενείς με ενδιαμέσου και υψηλού κινδύνου ΜΔΣ όπου δοκιμάστηκε η δόση των 300 mg δις ημερησίως για 21/28 ημέρες οι 26 αποκρίθηκαν στην αγωγή (12 πλήρης ύφεση, 14 αιματολογική βελτίωση) ενώ 37 είχαν σταθερή νόσο. Η διάμεση διάρκεια απόκρισης αυτών που πέτυχαν πλήρη ύφεση ήταν 11,5 μήνες20.

Το lonafernib είναι ένας άλλος αναστολέας farnesyl transferase. Σε μια μελέτη φάσης ΙΙ μελετήθηκε σε 67 ασθενείς με ΜΔΣ και χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία (ΧΜΜΛ). Αιματολογική βελτίωση αναφέρ-θηκε μόνο σε 6 ασθενείς με ΜΔΣ και σε 10 ασθενείς με ΧΜΜΛ. Κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν η διάρροια, η κόπωση και η ναυτία. Με δεδομένο ότι αρκετοί ασθενείς αποσύρθηκαν πρόωρα από τη μελέτη οι ερευνητές συνέστησαν να δοκιμασθούν στο μέλλον σχήματα με διακοπές του φαρμάκου.

Αναστολείς MEK

Η σύνδεση διεγερτικών αυξητικών παραγόντων με τους αντίστοιχους συνδέτες οδηγεί σε ενεργοποί-ηση των RAS, Raf, ΜΕΚ και ΕRK σηματοδοτικών μονοπατιών. Οι σηματοδοτικοί αυτοί καταρράκτες ρυθμίζουν τον πολλαπλασιασμό, την επιβίωση, και τη διεισδυτική ικανότητα των κυττάρων παράλληλα με την αγγειογένεση. Αναστολή του Mek μονοπατιού σε προκλινικά μοντέλα ΟΜΛ είχε ανασταλτικά απο-τελέσματα όσον αφορά την ανάπτυξη λευχαιμίας και μπορούσε να ευαισθητοποιήσει τα λευχαιμικά κύτταρα σε απόπτωση επαγόμενη από τα χημειοθεραπευτικά. Ο ΜΕΚ αναστολέας GSK1120212 χορηγήθηκε σε 45 ασθενείς με N ή K RAS μεταλλάξεις σε δόση 2 mg την ημέρα και καταγράφηκε συνολική απόκριση στο 31% των ασθενών με πλήρη απόκριση στο 23%21.

Ένας άλλος αναστολέας MEK1/2 είναι ο LGH447. Μελέτη φάσης Ι (NCT02078609) είναι υπό εξέλιξη σε ασθενείς με ΟΜΛ και ΜΔΣ υψηλού κινδύνου.

Αναστολείς σηματοδοτικού μονοπατιού Hedgehog

Στο σηματοδοτικό μονοπάτι Hedgehog (Hh), οι συνδέτες Hh δεσμεύουν τις πρωτεΐνες Patched οι οποίες με τη σειρά τους παύουν να ασκούν ανα-

σταλτική δράση στις πρωτεΐνες Smoothened (Smo) επιτρέποντας στην οικογένεια των μεταγραφικών παραγόντων Glioma-associated oncogene homologue (Gli) να μεταφερθούν στον πυρήνα και να ενεργοποι-ήσουν συγκεκριμένα γονίδια. Το μονοπάτι φαίνεται να είναι ενεργοποιημένο σε διάφορες νεοπλασίες, συμπεριλαμβανομένων των ΜΔΣ.

To Vismodegib είναι ένα Hedgehog αναστολέας που έχει λάβει έγκριση από τον FDA για τη θεραπεία του προχωρημένου βασικοκυτταρικού καρκινώματος. Επειδή έχει την ικανότητα να στοχεύει τα λευχαιμικά αρχέγονα κύτταρα (leukemic stem cells) μελετάται σε συνδυασμό με low dose Ara-C σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα/ανθεκτική ΟΜΛ και ΜΔΣ υψηλού κινδύνου (NCT01880437).

Ο PF-04449913 είναι ένας άλλος αναστολέας Hedgehog, ο οποίος επίσης μελετάται σε μια κλινι-κή δοκιμή σε συνδυασμό με χαμηλή δόση Ara-C ή decitabine σε ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για εντατική χημειοθεραπεία και σε συνδυασμό με Ara-C και daunorubicin στο κλασσικό σχήμα 3+7 για ασθενείς που είναι κατάλληλοι για εντατική χημειοθεραπεία (NCT01546038).

Διαταραχές μεταγραφικών παραγόντων - Θεραπευτική παρέμβαση

Γονιδιακές μεταλλάξεις μεταγραφικών παραγόντων που σχετίζονται με τη διαφοροποίηση των AAK έχουν περιγραφεί στα ΜΔΣ και φαίνεται να συμβάλλουν στην αναστολή διαφοροποίησης. Επιπλέον σωματικές με-ταλλάξεις αυτών των γονιδίων έχουν περιγραφεί και στα οικογενή ΜΔΣ22. Το γονίδιο RUNX1 (runt-related transcription factor 1) έχει βρεθεί μεταλλαγμένο σε πληθώρα αιματολογικών νεοπλασιών ενώ στα ΜΔΣ ανιχνεύεται στο 10–20% των περιπτώσεων23. Είναι ιδιαίτερα συχνό στα δευτεροπαθή ΜΔΣ και τα ΜΔΣ υψηλού κινδύνου24 και έχει συσχετισθεί με σοβαρού βαθμού θρομβοπενία, ενώ αποτελεί και ανεξάρτητο παράγοντα πτωχής πρόγνωσης1,23.

Ο μεταγραφικός παράγοντας ETV6 (Ets variant 6) είναι απαραίτητος για τη διατήρηση των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Μεταλλάξεις και ελλείψεις του ETV6 έχουν περιγραφεί σε ποσοστό <5% σε ασθενείς με ΜΔΣ23,25. Οι μεταλλάξεις του ETV1 είναι ένας από τους πτωχούς προγνωστικούς παράγοντες στα ΜΔΣ23. Άλλες μεταλλάξεις σε μεταγραφικούς πα-ράγοντες συμπεριλαμβανομένων των CEBPA, NPM1, και GATA2, έχουν περιγραφεί σε ΟΜΛ και στα ΜΔΣ αλλά και πάλι σε ποσοστό <5%. Αν και οι ασθενείς με ΟΜΛ που φέρουν διπλές μεταλλάξεις του CEBPA έχουν καλή πρόγνωση, ασθενείς με ΜΔΣ και μια μόνο

25

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΕΤΑΓΡΑΦΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ, ΣΗΜΑΤΟΔΟΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΩΝ ΟΔΩΝ ΣΤΑ ΜΔΣ. θΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

μετάλλαξη του CEBPA έχουν πτωχή πρόγνωση26.Οι μεταλλάξεις των μεταγραφικών παραγόντων

RUNX1 και ETV6 δεν έχουν στοχευθεί θεραπευτικά.

Διαταραχές μεταβολικών οδών - Θεραπευτική παρέμβαση

Τα γονίδια της ισοκιτρικής δευδρογονάσης 1 και 2 (IDH1/2) κωδικοποιούν τα αντίστοιχα ένζυμα IDH1 και 2 που καταλύουν την αποκαρβοξυλίωση του ισοκιτρι-κού σε α-κετογλουταρικό (α-KG), που είναι σημαντι-κός συμπαράγοντας για μια πληθώρα ενζύμων που συμμετέχουν στον κύκλο του Krebs, οδηγώντας στην παραγωγή NADP (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate). H IDH1 είναι ένζυμο του κυτταροπλάσμα-τος ενώ η IDH2 βρίσκεται στα μιτοχόνδρια. Μεταλ-λάξεις των IDH1 και 2 ανευρίσκονται σε ασθενείς με ΜΔΣ σε ποσοστό που κυμαίνεται από 2 έως 12%27. Τα ένζυμα που προκύπτουν από τα μεταλλαγμένα γονίδια είναι ογκογόνα αφού οδηγούν στην άθροιση D-2-υδροξυγλουταρικού (D-2HG) που ανταγωνίζεται τις διοξυγενάσες. Στα ένζυμα αυτά περιλαμβάνονται προλυλ-υδροξυλάσες και ένζυμα τροποποίησης της χρωματίνης (π.χ. απομεθυλάσες των ιστονών και TET-5mC υδροξυλάσες). Έτσι, η αύξηση του D-2HG είναι ένας αρνητικός ρυθμιστής του TET2, οδηγώντας έτσι έμμεσα σε αδυναμία απομεθυλίωσης του DNA28.

Οι μεταλλάξεις των IDH1/2 ανευρίσκονται πιο συχνά σε ασθενείς με ΜΔΣ RAEB II, ενώ η προ-γνωστική τους σημασία εξαρτάται από τον τύπο της μετάλλαξης. Μεταλλάξεις στο κωδικόνιο 132 (Arg132)της IDH1 και στο κωδικόνιο 172 της IDH2 σχετίζονται με πτωχότερη πρόγνωση.

To AG-120 είναι ένας από του στόματος αναστολέ-ας της μεταλλαγμένης IDH1 πρωτεΐνης. Σε μια μελέτη φάσης Ι 57 ασθενών με αιματολογικές κακοήθειες, συμπεριλαμβανομένων ΜΔΣ με IDH1 μετάλλαξη, παρατηρήθηκε απόκριση στο 31% των ασθενών και πλήρης ύφεση στο 15%. Αντίστοιχα, σε φάση κλινικής δοκιμής Ι είναι και το μόριο AG-221 που στοχεύει την IDH2 μεταλλαγμένη πρωτεΐνη.

ΕΠΙΛΟΓΟΣΤα ΜΔΣ παραμένουν μια ανίατη ασθένεια με

λιγοστές θεραπευτικές επιλογές. Πληθώρα διατα-ραχών σηματοδοτικών και μεταβολικών μονοπατιών έχουν περιγραφεί σε ασθενείς με ΜΔΣ και έχουν αποτελέσει στόχο θεραπευτικής παρέμβασης, ενώ οι διαταραχές των μεταγραφικών παραγόντων δεν έχουν θεραπευτικές προεκτάσεις ακόμα. Παρόλο που αρκετοί παράγοντες βρίσκονται ήδη σε φάση

κλινικών δοκιμών Ι και ΙΙ μένει να δούμε πόσοι από αυτούς θα δοκιμασθούν επιτυχώς σε κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙΙ και θα αποτελέσουν χρήσιμες θεραπευτικές επιλογές του μέλλοντος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ 1. Papaemmanuil E, Gerstung M, Malcovati L, Tauro S,

Gundem G, Van Loo P, et al. Clinical and biological implications of driver mutations in myelodysplastic syndromes. Blood. 2013;122:3616-3627; quiz 3699.

2. Bachegowda L, Gligich O, Mantzaris I, Schinke C, Wyville D, Carrillo T, et al. Signal transduction inhibitors in treatment of myelodysplastic syndromes. J Hematol Oncol. 2013;6:50.

3. Verma A, Deb DK, Sassano A, Uddin S, Varga J, Wick-rema A, et al. Activation of the p38 mitogen-activated protein kinase mediates the suppressive effects of type I interferons and transforming growth factor-beta on normal hematopoiesis. J Biol Chem. 2002;277:7726-7735.

4. Schmierer B, Hill CS. TGFbeta-SMAD signal transduc-tion: molecular specificity and functional flexibility. Nat Rev Mol Cell Biol. 2007;8:970-982.

5. Navas TA, Mohindru M, Estes M, Ma JY, Sokol L, Pa-hanish P, et al. Inhibition of overactivated p38 MAPK can restore hematopoiesis in myelodysplastic syndrome progenitors. Blood. 2006;108:4170-4177.

6. Keith T, Araki Y, Ohyagi M, Hasegawa M, Yamamoto K, Kurata M, et al. Regulation of angiogenesis in the bone marrow of myelodysplastic syndromes transforming to overt leukaemia. Br J Haematol. 2007;137:206-215.

7. Sekeres MA, List AF, Khoury HJ, Advani A, Jabbour E, Kantarjian HM, et al. Phase 1 Dose-Escalation/Expan-sion Study Of ARRY-614 In Patients With IPSS Low/Int-1 Risk Myelodysplastic Syndromes 2013 2013-11-15 00:00:00. 387-387 p.

8. Zhou L, Nguyen AN, Sohal D, Ying Ma J, Pahanish P, Gundabolu K, et al. Inhibition of the TGF-beta recep-tor I kinase promotes hematopoiesis in MDS. Blood. 2008;112:3434-3443.

9. Wang Q, Huang Z, Xue H, Jin C, Ju XL, Han JD, et al. MicroRNA miR-24 inhibits erythropoiesis by targeting activin type I receptor ALK4. Blood. 2008;111:588-595.

10. Follo MY, Mongiorgi S, Bosi C, Cappellini A, Finelli C, Chiarini F, et al. The Akt/mammalian target of rapamycin signal transduction pathway is activated in high-risk myelodysplastic syndromes and influences cell survival and proliferation. Cancer Res. 2007;67:4287-4294.

11. Yoshimi A, Goyama S, Watanabe-Okochi N, Yoshiki Y, Nannya Y, Nitta E, et al. Evi1 represses PTEN expres-sion and activates PI3K/AKT/mTOR via interactions with polycomb proteins. Blood. 2011;117:3617-3628.

12. Rizzieri DA, Feldman E, Dipersio JF, Gabrail N, Stock W, Strair R, et al. A phase 2 clinical trial of deforolimus (AP23573, MK-8669), a novel mammalian target of

26


rapamycin inhibitor, in patients with relapsed or re-fractory hematologic malignancies. Clin Cancer Res. 2008;14:2756-2762.

13. Gumireddy K, Reddy MV, Cosenza SC, Boominathan R, Baker SJ, Papathi N, et al. ON01910, a non-ATP-competitive small molecule inhibitor of Plk1, is a potent anticancer agent. Cancer Cell. 2005;7:275-286.

14. Raza A, Greenberg PL, Olnes MJ, Silverman LR, Wilhelm F. Final Phase I/II Results of Rigosertib (ON 01910.Na) Hematological Effects in Patients with Myelodysplastic Syndrome and Correlation with Overall Survival. ASH Annual Meeting Abstracts. 2011;118:3822-.

15. Garcia-Manero G, Fenaux P, Al-Kali A, Baer MR, Sek-eres MA, Roboz GJ, et al. Overall Survival and Sub-group Analysis from a Randomized Phase III Study of Intravenous Rigosertib Versus Best Supportive Care (BSC) in Patients (pts) with Higher-Risk Myelodysplastic Syndrome (HR-MDS) after Failure of Hypomethylat-ing Agents (HMAs). ASH Annual Meeting Abstracts. 2014;124.

16. Garcia-Manero G, Fenaux P, Al-Kali A, Baer MR, Sek-eres MA, Roboz GJ, et al. Overall Survival and Sub-group Analysis from a Randomized Phase III Study of Intravenous Rigosertib Versus Best Supportive Care (BSC) in Patients (pts) with Higher-Risk Myelodysplastic Syndrome (HR-MDS) after Failure of Hypomethylating Agents (HMAs)2014.

17. Raza A, Galili N, Smith SE, Godwin J, Boccia RV, Myint H, et al. A phase 2 randomized multicenter study of 2 extended dosing schedules of oral ezatiostat in low to intermediate-1 risk myelodysplastic syndrome. Cancer. 2012;118:2138-2147.

18. Raza A, Galili N, Mulford D, Smith SE, Brown GL, Steensma DP, et al. Phase 1 dose-ranging study of ezatiostat hydrochloride in combination with lenalidomide in patients with non-deletion (5q) low to intermediate-1 risk myelodysplastic syndrome (MDS). J Hematol Oncol. 2012;5:18.

19. Kurzrock R, Kantarjian HM, Cortes JE, Singhania N, Thomas DA, Wilson EF, et al. Farnesyltransferase in-hibitor R115777 in myelodysplastic syndrome: clinical

and biologic activities in the phase 1 setting. Blood. 2003;102:4527-4534.

20. Fenaux P, Raza A, Mufti GJ, Aul C, Germing U, Kantarjian H, et al. A multicenter phase 2 study of the farnesyltrans-ferase inhibitor tipifarnib in intermediate- to high-risk myelodysplastic syndrome. Blood. 2007;109:4158-4163.

21. Borthakur G, Popplewell L, Kirschbaum MH, Foran JM, Kadia TM, Jabbour E, et al. Phase I/II trial of the MEK1/2 inhibitor GSK1120212 (GSK212) in patients (pts) with relapsed/refractory myeloid malignancies: Evidence of activity in pts with RAS mutation. ASCO Meeting Abstracts. 2011;29:6506.

22. Liew E, Owen C. Familial myelodysplastic syndromes: a review of the literature. Haematologica. 2011;96:1536-1542.

23. Bejar R, Stevenson K, Abdel-Wahab O, Galili N, Nils-son B, Garcia-Manero G, et al. Clinical effect of point mutations in myelodysplastic syndromes. N Engl J Med. 2011;364:2496-2506.

24. Harada Y, Harada H. Molecular mechanisms that produce secondary MDS/AML by RUNX1/AML1 point mutations. J Cell Biochem. 2011;112:425-432.

25. Haferlach T, Nagata Y, Grossmann V, Okuno Y, Bacher U, Nagae G, et al. Landscape of genetic lesions in 944 patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia. 2014;28:241-247.

26. Kato N, Kitaura J, Doki N, Komeno Y, Watanabe-Okochi N, Togami K, et al. Two types of C/EBPalpha mutations play distinct but collaborative roles in leukemogenesis: lessons from clinical data and BMT models. Blood. 2011;117:221-233.

27. Patnaik MM, Hanson CA, Hodnefield JM, Lasho TL, Finke CM, Knudson RA, et al. Differential prognostic effect of IDH1 versus IDH2 mutations in myelodysplastic syndromes: a Mayo Clinic study of 277 patients. Leu-kemia. 2012;26:101-105.

28. Figueroa ME, Abdel-Wahab O, Lu C, Ward PS, Patel J, Shih A, et al. Leukemic IDH1 and IDH2 mutations result in a hypermethylation phenotype, disrupt TET2 function, and impair hematopoietic differentiation. Cancer Cell. 2010;18:553-567.

27

Διαταραχές Επιγενετικών Μηχανισμών στα Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα και Θεραπευτικές Προεκτάσεις

ΣΩΤΗΡΙΟΣ Γ. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ, ΔΙΑΜΑΝΤΙΝΑ ΒΑΣΙΛΑΤΟΥ, ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΠΑΠΠΑΒ΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΕΚΠΑ, Αιματολογικό Τμήμα, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»



ΕΙΣΑΓΩΓήΟι επιγενετικοί μηχανισμοί αποτελούν ένα σύνο-

λο μη κληρονομήσιμων μεταβολών στην γονιδιακή έκφραση, οι οποίες δεν οφείλονται σε αλλαγές στην αλληλουχία του DNA. Ο όρος χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στη δεκαετία του 1940 από τον Conrad Waddington (Holiday 1987, Waddington 1939). Οι μηχανισμοί αυτοί θα περιγραφούν αναλυτικά στη συνέχεια και αποτελούνται από τη μεθυλίωση του DNA, την τροποποίηση των ιστονών και τον έλεγχο της έκφρασης του mRNA. Τα Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα (ΜΔΣ) αποτελούν ετερογενείς διαταραχές του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου (ΑΑΚ) που οδηγούν σε μη-αποδοτική αιμοποίηση και σε αυξη-μένο κίνδυνο εκτροπής σε οξεία μυελογενή λευχαιμία (ΟΜΛ). Παρά το γεγονός ότι οι ακριβείς παθογενετικοί μηχανισμοί δεν έχουν αποσαφηνιστεί, φαίνεται ότι στην παθογένεια της νόσου εμπλέκονται οι γενετικές αλλαγές, η αναστολή της απόπτωσης καθώς και πα-ράγοντες που σχετίζονται με το μικροπεριβάλλον του μυελού (Stintzing 2011). Τα τελευταία χρόνια όμως, πλήθος μελετών υποστηρίζει το σημαντικό ρόλο των επιγενετικών μηχανισμών στην παθογένεια των ΜΔΣ. Στο κεφάλαιο αυτό θα αναπτυχθεί ο ρόλος των επι-γενετικών μηχανισμών τροποποίησης της έκφρασης του DNA τόσο στην παθογένεια των ΜΔΣ όσο και στη θεραπευτική τους αντιμετώπιση.

Μεθυλίωση του DNAΕίναι ο καλύτερα μελετημένος επιγενετικός μηχα-

νισμός και αφορά τη μεθυλίωση του 5’ άνθρακα της

κυτοσίνης (C) που οδηγεί στο σχηματισμό της μέθυ-λο-κυτοσίνης (5mC). Στους ανώτερους οργανισμούς η μεθυλίωση του DNA λαμβάνει κυρίως χώρα στην κυτοσίνη των νησιδίων κυτοσίνης-γουανίνης (CpG) που βρίσκονται πλησίον ή μέσα σε υποκινητές γονι-δίων. Η διαδικασία της μεθυλίωσης ελέγχεται από την οικογένεια των DNA μεθυλοτρανσφερινασών (DNA methyltransferases, DNMTs), η οποία περιλαμβάνει τις DNMT3a, DNMT3b και DNMT1 (Bernstein 2007).

Οι μεταβολές που επιφέρει η μεθυλίωση του DNA οδηγούν στην αναστολή της μεταγραφής του DNA μέσω δύο μηχανισμών. Πρώτον, η μεθυλίωση του DNA εμποδίζει την πρόσδεση των μεταγραφικών παραγό-ντων στους υποκινητές των γονιδίων και δεύτερον στα μεθυλιωμένα διγουανίδια CpG προσδένονται ειδικές πρωτεΐνες που ονομάζονται methyl-CpG-binding proteins (MeCPs), οι οποίες με τη σειρά τους οδηγούν στην πρόσδεση μιας επιπλέον ομάδας πρωτεϊνών που τροποποιούν τη δομή των ιστονών και οδηγούν στην αδρανοποίηση της χρωματίνης (Ballestar 2005). Η μεθυλίωση του DNA είναι μια λειτουργία απαραίτητη για τη φυσιολογική διαφοροποίηση και λειτουργία του κυττάρου και σχετίζεται με φαινόμενα όπως: αδρα-νοποίηση του χρωμοσώματος Χ, genome imprinting, καταστολή της έκφρασης επαναλαμβανόμενων αλ-ληλουχιών αλλά και αλληλουχιών που έχουν εισέλθει στο DNA όπως τα γονίδια ρετροϊών.

Στα ΜΔΣ έχει παρατηρηθεί διαταραχή της φυσιο-λογικής μεθυλίωσης του DNA καθώς και της δράσης των πρωτεϊνών που την ελέγχουν (Πίνακας 1). Φαί-νεται ότι η διαταραχή της μεθυλίωσης στους ασθενείς αυτούς δεν περιορίζεται σε μεμονωμένα γονίδια αλλά επηρεάζει ολόκληρο το γονιδίωμα.

28

Σ.Γ. Παπαγεωργίου και συν.

Επιπρόσθετα, έχει βρεθεί διαταραχή στα επίπε-δα μεθυλίωσης των υποκινητών πολύ σημαντικών γονιδίων. Μέλη των μονοπατιών WNT, MAPK αλλά και γονίδια όπως το CDKN2A είναι μεθυλιωμένα στα ΜΔΣ. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι γονίδια που κωδικοποιούν ανταγωνιστές του μονοπατιού WNT, όπως τα sFRP1, sFRP2, sFRP4, sFRP5 και CKK1 φαίνεται να είναι επίσης μεθυλιωμένα στα ΜΔΣ με αποτέλεσμα τη συνεχή ενεργοποίησή του1. Τέλος, μια ακόμα μελέτη υποστηρίζει ότι το γονίδιο CDKN2A καθώς και το CDKN2Β είναι υπέρ-μεθυλιωμένα και μάλιστα τα επίπεδα μεθυλίωσής τους είναι υψηλό-τερα στην ΟΜΛ σε σχέση με τα ΜΔΣ. Επιπλέον, η διαταραχή αυτή στη μεθυλίωσης τους συσχετίστηκε με εξέλιξη της νόσου2.

Ένας ακόμη ανταγωνιστής του μονοπατιού WNT, το SOX7 (sex determining region Y-box) είναι μεθυ-λιωμένος στο 58.1% των ΜΔΣ. Μάλιστα οι ασθενείς που παρουσίαζαν υψηλότερα επίπεδα μεθυλίωσης του SOX7 παρουσίαζαν και πιο προχωρημένη νόσο. Τα δεδομένα αυτά ενισχύουν την άποψη ότι η δια-ταραχή της μεθυλίωσης του DNA σχετίζεται με την πρόγνωση των ασθενών με ΜΔΣ3.

Η διαδικασία της μεθυλίωσης του DNA είναι ιδι-αιτέρως πολύπλοκη και απαιτεί την συντονισμένη λειτουργία πλήθους ενζύμων και μορίων. Όπως προαναφέρθηκε, η μεθυλίωση του DNA καταλύεται από τις DNMTs. Στον άνθρωπο υπάρχουν τρεις DNMTs. Οι DNMT3Α και Β καταλύουν την de novo μεθυλίωση ενώ η DNMT1 την συνέχιση ήδη υπάρ-χουσας μεθυλίωσης. Επιπλέον, η 5mC μετατρέπεται

σε 5’-hydroxymethylcytocine (5-hmC) από τις πρωτεΐνες ΤΕΤ (ΤΕΤ1, 2 και 3), των οποίων η δράση εξαρτάται από την ύπαρξη α-κετογλουταρικού οξέος (aKG) και Fe2+. H 5-hmC έχει βραχεία διάρκεια ζωής λόγω ταχείας απομεθυλίωσης της κυτοσίνης. Για την παραγωγή του aKG υπεύθυνο είναι το ένζυμο IDH1 (isocitrate dehydrogenase 1). Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι η φυσιολογική λειτουργία του μηχανισμού της μεθυλίω-σης εξαρτάται από τη λειτουργία των ενζύμων αυτών.

Μεταλλάξεις των γονιδίων αυτών περιγράφηκαν για πρώτη φορά στην ΟΜΛ και στη συνέχεια σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου ΜΔΣ (RAEB I και II). Επιπρόσθετα, η ομάδα των Walter et al ανακάλυψαν 13 ετερόζυγες σωματικές μεταλλάξεις (missence, nonsense και frame shift mutations) στην DNMT3A στο 8% των ασθενών με ΜΔΣ. Τέσσερις από τις ανωτέρω μεταλλάξεις εντοπίζονται στο αμινοξύ R882, το οποίο βρίσκεται σε περιοχή καίρια για την λειτουργία του ενζύμου. Η μετάλλαξη αυτή επηρεάζει την ικανότητα πρόσδεσης της DNMT3A στο DNA και οδηγεί σε μει-ωμένη δράση του ενζύμου. Φαίνεται ότι οι μεταλλάξεις αυτές λαμβάνουν χώρα σε πρώιμα στάδια της νόσου και σχετίζονται με δυσμενέστερη ολική επιβίωση (OS) και επιβίωση ελεύθερη συμβάματος (EFS) (Walter 2011). Εκτός από τις σωματικές μεταλλάξεις στα γο-νίδια των DNMTs, έχει παρατηρηθεί και υπερέκφραση τους στα ΜΔΣ και κυρίως σε ασθενείς με RA και RAEB (Langer 2005). Το γεγονός αυτό είναι συμβατό με την κατάσταση υπερ-μεθυλίωσης που έχει περιγραφεί στα ΜΔΣ όπως προαναφέρθηκε.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι

Πίνακας 1. Η επίδραση της μεθυλίωσης του DNA στα ΜΔΣ

ΓΟΝΙΔΙΟ ΜΕΤΑΒΟΛή ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑp15INK4B Υπερ-μεθυλίωση Απενεργοποίηση (Aggerholm 2006,

Christiansen 2003)

WNT pathway Υπερ-μεθυλίωση Απενεργοποίηση Figueroa, 2009

MAPK pathway Υπερ-μεθυλίωση Απενεργοποίηση Figueroa, 2009

CDKN2A Υπερ-μεθυλίωση Απενεργοποίηση Figueroa, 2009

CDKN2B Υπερ-μεθυλίωση Απενεργοποίηση Cechova, 2012

DOCK4 Υπερ-μεθυλίωση Διήθηση νεοπλασματικών κυττάρων Zhou 2011

SOX7 Υπερ-μεθυλίωση Άρση της αναστολής του μονοπατιού WNT Fan, 2012

Dab2 Υπερ-μεθυλίωση Advanced MDS Yang, 2012

DNMT3A Σωματικές μεταλλάξεις (missence, nonsence, frameshift)

Διαταραχή της μεθυλίωσης του DNA Walter 2011, Ewalt 2011

TET-2 Σωματικές μεταλλάξεις (missence, nonsence, frameshift)

Υπομεθυλίωση του DNA Jankowska, 2009

IDH Ετερόζυγες μεταλλάξεις ΜΔΣ πτωχής πρόγνωσης Yoshida 2011, Thol 2010

29

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΠΙΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΣΤΑ ΜΥΕΛΟΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΚΑΙ θΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΕΚΤΑΣΕΙΣ

ασθενείς με ΜΔΣ, ΟΜΛ και Μυελοϋπερπλαστικά Σύνδρομα (ΜΥΣ) παρουσιάζουν το φαινόμενο της μονογονεϊκής δισωμίας (uniparental disomy, UPD) στην περιοχή 4q24. Το φαινόμενο αυτό αναφέρεται σε άτομα που έχουν κληρονομήσει δυο αντίγραφα ενός χρωμοσώματος από τον ένα γονέα και κανένα από τον άλλο γονέα. Στην περιοχή 4q24 εδράζεται το γονίδιο της πρωτεΐνης ΤΕΤ2 που αναφέρθηκε προηγουμένως. Στα ΜΔΣ, έχει παρατηρηθεί απώ-λεια του γονιδίου ή μεταλλάξεις στην περιοχή αυτή (missense, nonsense ή frame shift mutations) σε ποσοστό 10- 26% των ασθενών και μάλιστα σε πρώιμα στάδια της νόσου όπως αποδεικνύεται από την ανεύρεση των μεταλλάξεων αυτών σε CD34+ κύτταρα4. Επιπρόσθετα, στα νοσήματα αυτά έχουν περιγραφεί ομόζυγες, ετερόζυγες αλλά και σύνθετες ετερόζυγες μεταλλάξεις σε συντηρημένες περιοχές του γονιδίου της ΤΕΤ2 αλλά και στο Ν – τελικό άκρο της πρωτεΐνης αυτής5. Η κλινική σημασία των βλαβών αυτών δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί. Φαίνεται όμως ότι επηρεάζουν την καταλυτική ικανότητα του ενζύμου με αποτέλεσμα την μείωση των επιπέδων της 5-hmC. Παρά το γεγονός ότι τα μειωμένα επίπεδα 5-hmC θα έπρεπε να σχετίζονται με υπερ-μεθυλίωση του DNA τελικά παρατηρείται υπο-μεθυλίωση6. Πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι η επίδραση των μεταλλάξεων αυτών στην πρόγνωση των ασθενών αποτελεί ένα επίσης αμφιλεγόμενο ζήτημα. Αρκετές μελέτες υποστηρίζουν την θετική συσχέτιση των μεταλλάξεων της ΤΕΤ2 με την OS και την ανταπόκριση στην 5- αζακυτιδίνη (5-ΑζΑ)7,8. Αντιθέτως, η μελέτη των Smith et al δεν έδειξε κάποια συσχέτιση μεταξύ ΟS και μεταλλάξε-ων της ΤΕΤ29. Ίσως τα διαφορετικά αποτελέσματα να οφείλονται στις μεθοδολογικές διαφορές μεταξύ των μελετών αυτών. Σε κάθε περίπτωση, περαιτέρω έρευνα θα διαφωτίσει και αυτό το ζήτημα.

Όπως αναφέρθηκε ήδη, οι IDH1 και 2 είναι ένζυμα που λαμβάνουν μέρος στον κύκλο του κιτρικού οξέος και καταλύουν την οξειδωτική αποκαρβοξυλίωση του ισοκιτρικού παράγοντα σε aKG.Οι περισσότερες μεταλ-λάξεις τους αφορούν συντηρημένες περιοχές αργινίνης: IDH1-R132, IDH2-R172 και IDH2-R140. Μεταβολικές μελέτες έδειξαν ότι οι μεταλλάξεις της IDH1 οδηγούν στην παραγωγή 2-υδροξυγλουταρικού (2-HG), το οποίο είναι ένας «ογκο-μεταβολίτης». Δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα για το ρόλο των μεταλλάξεων αυτών στα ΜΔΣ. Οι περισσότερες μελέτες ωστόσο συμφω-νούν ότι οι μεταλλάξεις της IDH1 και 2 είναι σπάνιες στα ΜΔΣ (3-5% και 12% σε μία μελέτη), σχετίζονται με φυσιολογικό ή καλής πρόγνωσης καρυότυπο και αντιπροσωπεύουν έναν ανεξάρτητο παράγοντα κακής πρόγνωσης και εκτροπής σε ΟΜΛ10. Εκτός από τις

προαναφερθείσες μεταλλάξεις, βρέθηκε και μια ακόμη μετάλλαξη της IDH1, η R100X, η οποία οδηγεί στην παραγωγή ενός μικρότερου και μη λειτουργικού μο-ρίου10. Τέλος, πρέπει να αναφερθεί ότι οι μεταλλάξεις της IDH1 και 2 οδηγούν σε υπερ-μεθυλίωση του DNA στην ΟΜΛ και είναι αμοιβαίως αποκλειόμενες με τις μεταλλάξεις της ΤΕΤ2 (Figueroa 2010).

Τροποποίηση των ιστονών Οι ιστόνες είναι πρωτεΐνες οι οποίες οργανώνουν

το DNA ενός ευκαρυωτικού κυττάρου σε δομικές μο-νάδες, τα νουκλεοσώματα. Υπάρχουν δύο κατηγορίες ιστονών. Στην πρώτη ανήκουν οι ιστόνες Η2Α, Η2Β, Η3 και Η4 γύρω από τις οποίες γίνεται η περιέλιξη του DNA ενώ στη δεύτερη ανήκει η ιστόνη Η1, η οποία συνδέει τα νουκλεοσώματα μεταξύ τους. Κάθε νουκλεόσωμα είναι ένα οκταμερές, το οποίο αποτελείται από δύο ζεύγη από τις ιστόνες της πρώτης κατηγορίας γύρω από τις οποίες περιελίσσονται 147 ζεύγη βάσεων DNA. Τα άκρα των ιστονών Η3 και Η4 αποτελού-νται κυρίως από λυσίνη και αργινίνη. Επιγενετικές τροποποίησεις των αμινοξέων αυτών (ακετυλίωση, μεθυλίωση, φωσφορυλίωση, ουμπικουιτιλίωση κτλ.) σχετίζονται με συμπύκνωση ή αποσυμπύκνωση της χρωματίνης με αποτέλεσμα καταστολή ή ενεργοποίηση της μεταγραφής αντίστοιχα.

Οι πιο καλά μελετημένες τροποποιήσεις είναι η ακετυλίωση και η μεθυλίωση. Η ακετυλίωση επιτελεί-ται από τα ένζυμα ακετυλάσες των ιστονών (histone acetylases, HAT) και οδηγεί στην ενεργοποίηση της μεταγραφής του DNA. Αντιθέτως, η από-ακετυλίω-ση των ιστονών από τις από-ακετυλάσες (histone deacetylases, HDAC) εμποδίζει τη μεταγραφή. Οι ΗΑΤ διακρίνονται σε δύο κατηγορίες. Τα ένζυμα της ομάδας Α βρίσκονται στον πυρήνα ενώ της ομάδας Β στο κυτταρόπλασμα. Οι HDAC διακρίνονται σε τρεις ομάδες. Η ομάδα Ι βρίσκεται στον πυρήνα και λαμβάνει μέρος στη μεταγραφή, η ομάδα ΙΙ βρίσκεται τόσο στον πυρήνα όσο και στο κυτταρόπλασμα και συμμετέχει στην τροποποίηση των πρωτεϊνών ενώ η ομάδα ΙΙΙ σχετίζεται με τον κυτταρικό κύκλο.

Το αποτέλεσμα της μεθυλίωσης των ιστονών εξαρτάται από την περιοχή στην οποία λαμβάνει χώρα η τροποποίηση και το βαθμό της μεθυλίωσης. Μπορεί να σχετίζεται τόσο με ενεργοποίηση όσο και με καταστολή της μεταγραφής του DNA. Για παρά-δειγμα, τριμεθυλίωση της λυσίνης 27 της ιστόνης Η3 (Η3Κ27me3) από το σύμπλοκο POLYCOMB (PRC2) καταστέλλει τη γονιδιακή έκφραση. Παρο-μοίως, δι- και τρι-μεθυλίωση της λυσίνης 9 της Η3 (Η3Κ9me2/3) οδηγεί σε καταστολή της μεταγραφής

30


του DNA. Αντιθέτως, η τριμεθυλίωση της λυσίνης 4 (Η3Κ4me3) και της λυσίνης 6 της Η3 (Η3Κ6me3) αποτελούν ενδείξεις ενεργού γονιδιακής έκφρασης. Γίνεται λοιπόν αντιληπτό ότι η τροποποίηση των ιστονών αποτελεί ένα διακόπτη “on” – “off” της έκ-φρασης του DNA, o οποίος είναι απαραίτητος για τον έλεγχο της γονιδιακής έκφρασης. Τέλος, οι δύο προαναφερθέντες επιγενετικοί μηχανισμοί, δηλαδή η μεθυλίωση του DNA και η τροποποίηση των ιστονών είναι αναπόσπαστα συνδεδεμένοι μεταξύ τους αφού η τροποποίηση των ιστονών καθοδηγεί τη μεθυλίωση του DNA στα πρώιμα στάδια της ανάπτυξης, ενώ η μεθυλίωση του DNA αποτελεί το πρότυπο για την τροποποίηση των ιστονών (Cedar 2009).

Μεταβολές στην τροποποίηση των ιστονών έχουν συσχετιστεί με την παθογένεια και την πρόγνωση των ΜΔΣ (πίνακας 2). Πιο συγκεκριμένα, έχουν βρεθεί με-ταλλάξεις σε γονίδια που κωδικοποιούν τις πρωτεΐνες της ομάδας Polycomb (PcG). H ομάδα αυτή συμμε-τέχει σε δύο συμπλέγματα, το PRC1 και 2, τα οποία είναι υπεύθυνα για την τροποποίηση των ιστονών. Το PRC1 αποτελείται από τις πρωτεΐνες RING1A, RING1B και BMI1 ενώ το PRC2 αποτελείται από τις πρωτεΐνες EZH2, EED, SUZ12 και RbAp46/48. Το γονίδιο της ΕζΗ2 εδράζεται στην περιοχή 7q36.1, είναι η καταλυτική υποομάδα του PRC2 και καταλύει τη μεθυλίωση τη Η3Κ27, η οποία οδηγεί σε κατα-στολή της γονιδιακής έκφρασης. Μεταλλάξεις της ΕζΗ2 (missense, nonsense, donor-splice site και frameshift) έχουν περιγραφεί στα ΜΔΣ. Ετερόζυγες μεταλλάξεις έχουν βρεθεί σε ασθενείς με απώλειες στην περιοχή 7q αλλά και ομόζυγες μεταλλάξεις σε περιπτώσεις επίκτητης UPD στην περιοχή 7q11,12. Oι μεταλλάξεις αυτές οδηγούν σε μειωμένη μεθυλίωση της Η3Κ27 γεγονός που υποδηλώνει ότι η ΕζΗ2 δρα ογκοκατασταλτικά. Τέλος, οι μεταλλάξεις της ΕζΗ2 σχετίζονται με μειωμένη OS.

To γονίδιο ASXL1 εδράζεται στην περιοχή 20q11 και κωδικοποιεί για ένα μέλος του συμπλέγματος PRC2. H πρωτεΐνη αυτή ελέγχει την γονιδιακή έκφραση καταστέλλοντας την μετάφραση ορισμένων γονιδίων και προάγοντας την μετάφραση άλλων. Μεταλλά-

ξεις (loss of function, frameshift και nonsense) του ASXL1 παρατηρούνται στο 11% - 21% των ασθενών με ΜΔΣ13. Το αποτέλεσμα των μεταλλάξεων αυτών είναι η διαταραχή της φυσιολογικής λειτουργίας της πρωτεΐνης και της μεθυλίωσης της H3K27, γεγονός που θα μπορούσε να συγκριθεί με τις μεταλλάξεις της ΕζΗ214. Πρέπει τέλος να σημειωθεί ότι μεταλλάξεις της ASXL αντιπροσωπεύουν έναν ανεξάρτητο δυσμενή προγνωστικό παράγοντα στα ΜΔΣ15.

Η πρωτεΐνη ΒΜΙ1 ανήκει στο σύμπλοκο PRC1 και συμμετέχει στην ουμπικουιτιλίωση της Η2ΑΚ119 προκαλώντας την στράτευση του συμπλέγματος PRC216. Είναι υπεύθυνη για την ικανότητα των CD34+ κυττάρων να αυτοανανεώνονται και έχει συσχετιστεί με ΜΔΣ πτωχής πρόγνωσης (RAEB και RAEB - T) αλλά και με εκτροπή σε ΟΜΛ17,18. Τέλος, έχει περι-γραφεί υπερέκφραση των πρωτεϊνών EZH, RING1 και ΒΜΙ1 στα ΜΔΣ και έχει συσχετιστεί με πτωχή πρόγνωση (Xu 2011).

Ο ρόλος των microrNAs στα ΜΔΣ και τους επιγενετικούς μηχανισμούς

Τα microRNAs (miRNAs) είναι μικρά μόρια RNA αποτελούμενα από 19-24 νουκλεοτίδια που δεν με-ταφράζονται και ρυθμίζουν τη γονιδιακή έκφραση σε μετα-μεταγραφικό επίπεδο, δηλαδή στο επίπεδο του mRNA. Ειδικότερα, τα miRNAs αναστέλλουν την πρωτεϊνική έκφραση είτε μέσω της καταστολής της μετάφρασης του mRNA, είτε μέσω αποσταθεροποί-ησης του mRNA στόχου τους.

Τα microRNAs αποτελούν αναπόσπαστο στοιχείο του επιγενετικού μηχανισμού και έχουν διττό ρόλο. Αφενός έχουν ως στόχους τους παράγοντες των επι-γενετικών μηχανισμών και αφετέρου η έκφραση τους ρυθμίζεται σε μεγάλο βαθμό από τους επιγενετικούς μηχανισμούς.

Η έκφραση των microRNAs στα ΜΔΣ

Όπως φαίνεται στον πίνακα 3, ο ρόλος των microRNAs στα ΜΔΣ έχει μελετηθεί από πολλές

Πίνακας 2. Τροποποίηση των Ιστονών στα ΜΔΣ

ΓΟΝΙΔΙΟ ΜΕΤΑΒΟΛή ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑEZH2 Μεταλλάξεις(missence, donor-

splice-site, frameshift)Ογκογένεση, ↓συνολικής επιβίωσης Figueroa 2010, Ernst 2010

SUZ12 EED Μεταλλάξεις Δυσλειτουργία PCR2 Tanaka 2012

ASXL1 Μεταλλάξεις Δυσλειτουργία PCR2 Tanaka 2012

BMI1 Μεταλλάξεις ΜΔΣ κακής πρόγνωσης Thol 2011, Shih 2012

31


ομάδες. Από τα πιο σημαντικά ευρήματα αποτελεί το γεγονός ότι υπάρχει διαφορετικό προφίλ έκφρασης των microRNAs μεταξύ ασθενών με ΜΔΣ και υγιών μαρτύρων. Η ανάλυση της έκφρασης των microRNAs με RT-PCR και microarray σε μονοπύρηνα κύτταρα ασθενών με χαμηλού κινδύνου ΜΔΣ και υγιείς μάρ-τυρες ανέδειξε μια ομάδα 13 microRNAs με σαφώς διακριτή έκφραση ανάμεσα στις δύο αυτές ομάδες19. Παρόμοια ήταν τα αποτελέσματα και της ομάδας των Pons και συν. οι οποίοι μελέτησαν την έκφραση των microRNAs σε ασθενείς με ΜΔΣ και υγιείς χρησιμο-ποιώντας RT-PCR και βρήκαν ένα προφίλ αποτελού-μενο από 12 microRNAs με διαφορετική έκφραση20. Επιπλέον, το miR-21 υπερεκφράζεται στο μυελό των οστών ασθενών με ΜΔΣ και έχει ως στόχο του το mRNA της πρωτεΐνης SMAD-7. H πρωτεΐνη αυτή αναστέλλει την έκφραση της κινάσης TGF-β receptor–I. H καταστολή της έκφρασης της SMAD-7 από το miR-21 οδηγεί σε ενεργοποίηση του μονοπατιού TGF-β με αποτέλεσμα μη αποδοτική αιμοποίηση και κυρίως αναιμία και δυσπλασία, χαρακτηριστικά ευρήματα

των ΜΔΣ21. Tέλος, το miR-150 υπερεκφράζεται σε ασθενείς με del(5q) ενώ το miR-221 υποεκφράζεται σε δευτερογενή ΟΜΛ σε σχέση με τις υπόλοιπες κατηγορίες ΜΔΣ (Hussein 2010).

Επιπρόσθετα, η έκφραση των microRNAs δια-φέρει και ανάμεσα στις υποκατηγορίες των ΜΔΣ και σχετίζεται με την πρόγνωση της νόσου. Η ομάδα των Hussein και συν. ανέδειξε μια ομάδα microRNAs με διαφορετική έκφραση μεταξύ ασθενών με ΜΔΣ και φυσιολογικό καρυότυπο και αυτών με καρυοτυπικές ανωμαλίες με τη μέθοδο της low-density RT-PCR22 ενώ η ομάδα των Sokol et al. ασχολήθηκαν με την προγνωστική αξία των microRNAs και ανέδειξαν μια ομάδα 10 microRNAs των οποίων η έκφραση συσχετίστηκε με το IPSS (International Prognostic Scoring System). Τέλος, βρέθηκε ότι τα υψηλά επίπε-δα έκφρασης του miR-181 σχετίζονται με μικρότερη επιβίωση23. Από τη δική μας ομάδα βρέθηκε ότι τα miR-17-5p και miR-20a υποεκφράζονται σε ασθενείς με υψηλού κινδύνου ΜΔΣ κατά IPSS, σε σύγκριση με ασθενείς με χαμηλού κινδύνου ΜΔΣ κατά IPSS24.

Πίνακας 3. Μεταβολή στην έκφραση των microRNAs στα ΜΔΣ

MicrorNA ΜΕΤΑΒΟΛή Κατηγορία ΜΔΣ Βιβλιογραφίαmir-10b, mir-103, mir-126, mir-140, mir-150, mir-342, mir-365, mir-378, mir-483, mir-558, mir-632, mir-636, mir-639

Υποέκφραση Χαμηλού κινδύνου ΜΔΣ Erdogan 2011

mir-128b, mir-213, mir-95, mir-520c Υποέκφραση Σύνδρομο 5q- Votavova 2011

mir-221 Υποέκφραση Δευτεροπαθής ΟΜΛ Hussein 2010

mir-196a*, mir-423-5p, mir-525-5p, mir-507, mir-583, mir-940, mir-1284, mir-1305, HS_122.1

Υποέκφραση Όλες οι κατηγορίες ΜΔΣ Dostalova Merkerova 2011

mir-124, mir-206, mir-146a, mir-150, mir326, let-7e, mir-197, mir-875-5p

Υποέκφραση Όλες οι κατηγορίες ΜΔΣ Sokol 2011

mir-17-3p, mir-17-5p, mir-18a, mir-10a, mir-10b, mir-15a, mir-16, mir-222, mir-155, mir-181a, mir-21, mir-126

Υπερέκφραση Όλες οι κατηγορίες ΜΔΣ Pons 2009

mir-10a, mir-10b, mir-125a, mir-126, mir-130a, mir-148a, mir-151, mir-199a, mir-199b, mir-24, mir-29c, mir-335, mir-34a, mir-486, mir-99b

Υπερέκφραση 5q- syndrome Votavova 2011

mir-21 Υπερέκφραση RCMD και RAEB Bhagat 2013

mir-150 Υπερέκφραση ΜΔΣ-del(5q), ΜΔΣ με χαμηλού κινδύνου καρυότυπο

Hussein 2010

mir-299-3p, mir-299-5p, mir-323-3p, mir-329, mir-370, mir-409-3p, mir-431, mir-432, mir-494, mir-654-5p, mir-665, HS_40, HS_206

Υπερέκφραση Όλες οι κατηγορίες ΜΔΣ Dostalova Merkerova 2011

mir-222, mir-10a, mir-196a, mir-320, mir-100 Υπερέκφραση Όλες οι κατηγορίες ΜΔΣ Sokol 2011

32


Τα microRNAs ελέγχουν τους επιγενετικούς μηχανισμούς

Τα microRNAs τα οποία ελέγχουν τους επιγενε-τικούς μηχανισμούς ονομάζονται epi-microRNAs. Η πρώτη αναφορά σε αυτά έγινε από τους Fabbri και συν. οι οποίοι ανέδειξαν ότι η οικογένεια miR-29 καταστέλλει την έκφραση της DMNT3A και Β στον καρκίνο του πνεύμονα ενώ η υπερέκφρασή του έχει ως αποτέλεσμα υπομεθυλίωση του DNA και άρση της αναστολής της έκφρασης ογκοκατασταλτικών γονιδίων (μέσω υποέκφρασης των DNMTA και Β)25. Παρόμοια είναι τα δεδομένα και για την ΟΜΛ. Πιο συγκεκριμένα το miR-29b αναστέλλει την έκφραση της DNMT3A και Β μέσω πρόσδεσης στην 3’-UTR του mRNA τους και την DNMT1 μέσω καταστολής της έκφρασης του μεταγραφικού παράγοντα Sp126.

Τα microRNAs ρυθμίζουν επίσης και την μεταγραφή γονιδίων κατά την διαφοροποίηση των αιμοποιητικών κυττάρων. Το miR-223 ρυθμίζει την διαφοροποίηση των κοκκιοκυττάρων έχοντας ως στόχο τον NFA-I. Συγκεκριμένα, βρίσκεται στον πυρήνα, σχηματίζει ένα σύμπλοκο με τις πρωτεΐνες PcG και προσδένεται στον υποκινητή του γονιδίου του NFA-I (Fazi 2005). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την καταστολή της μετα-γραφής του γονιδίου που ευοδώνει την ωρίμανση των κοκκιοκυττάρων. Αυτό είναι ένα νέο μονοπάτι ελέγχου της διαφοροποίησης των κοκκιοκυττάρων και υποδηλώνει ότι απορύθμιση της έκφρασης του miR-223 οδηγεί σε διαταραχές της κοκκιώδους σει-ράς και πιθανότατα συμβάλει στην παθογένεση της νόσου. Μάλιστα, στην ΟΜΛ, η πρωτεΐνη AML-ETO προσδένεται στον υποκινητή του γονιδίου που κω-δικοποιεί το miR-223, στρατολογεί ένα σύμπλοκο που αποτελείται από DNMTs, HDAC και MCPs και οδηγεί στην καταστολή της έκφρασής του. Το γεγονός αυτό σχετίζεται με διαταραχή της διαφοροποίησης της μυελικής σειράς, ένα από τα χαρακτηριστικά των βλαστών της ΟΜΛ27.

Επιγενετική τροποποίηση της έκφρασης των microRNAs στα ΜΔΣ

Εκτός από το ρόλο τους στον έλεγχο της γονιδια-κής έκφρασης, πρέπει να τονιστεί ότι τα microRNAs υπόκεινται και αυτά σε επιγενετική τροποποίηση.

Oι ριβονουκλεάσες Dicer και Drosha, οι οποίες είναι απαραίτητες για την ωρίμανση των microRNAs, υποεκφράζονται σε μεσεγχυματικά κύτταρα του στρώ-ματος του μυελού των οστών ασθενών με ΜΔΣ σε σχέση με φυσιολογικούς μάρτυρες αλλά και σε μο-νοπύρηνα κύτταρα ασθενών με ΜΔΣ. Ταυτόχρονα

βρέθηκε συνολική υποέκφραση όλων των microRNAs (συμπεριλαμβανομένων και των miR-155, miR-181 και miR-222 που σχετίζονται με τη φυσιολογική αιμο-ποίηση) στα μεσεγχυματικά κύτταρα. Το εύρημα αυτό αναδεικνύει την διαταραχή στη φυσιολογική παραγωγή των microRNAs στα κύτταρα αυτά (Santamaria 2012). Επιπλέον, η διαταραχή των επιπέδων έκφρασης της Dicer και Drosha στα μεσεγχυματικά κύτταρα του στρώματος των ΜΔΣ υπογραμμίζει για μια ακόμα φορά το ρόλο του μικροπεριβάλλοντος στα ΜΔΣ.

Επιπρόσθετα, το miR-124 κωδικοποιείται από τρεις περιοχές του ανθρώπινου γονιδιώματος ως miR-124a-1 (8p), miR-124a-2 (8q) και miR-124a-3 (20q). To miR-124a-1 είναι μεθυλιωμένο στο 78% των ασθενών με ΜΔΣ και στο 95% των ασθενών με ΟΜΛ και σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση. Μετά από θεραπεία με τον απομεθυλιωτικό παράγοντα 5-αζα-2 δεόξυκυτιδίνη (DAC) παρατηρήθηκε μείωση των επιπέδων μεθυλίωσης των microRNAs αυτών στους ασθενείς που ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία. Αντιθέτως, οι ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν δεν παρουσίασαν καμία μεταβολή στα επίπεδα μεθυλί-ωσης αυτών των microRNAs. Η αύξηση της έκφρα-σης του miR-124 μετά τη θεραπεία συσχετίστηκε με καταστολή της έκφρασης του στόχου του, CDK628.

Τέλος, η έκφραση του miR-10a ελέγχεται από τον μεταγραφικό παράγοντα TWIST-1, ο οποίος υπε-ρεκφράζεται σε CD34+ κύτταρα ασθενών με ΜΔΣ, αλληλεπιδρά με την πρωτεΐνη p53 στην περιοχή πρόσδεσής της με το DNA και οδηγεί σε αναστολή της απόπτωσης. Επιπρόσθετα, ο μεταγραφικός πα-ράγοντας TWIST-1 προσδένεται στον υποκινητή του γονιδίου του miR-10a/b και ενισχύει την μεταγραφή του. Το miR-10a/b υπερεκφράζεται σε CD34+ κύτ-ταρα από το μυελό των οστών ασθενών με ΜΔΣ. Τα miR-10a/b, TWIST-1, NF-kB και p53 απαρτίζουν ένα μονοπάτι το οποίο ελέγχει την απόπτωση στα ΜΔΣ29.

ή θέση των επιγενετικών μηχανισμών στη θεραπεία των ΜΔΣ

Ο όρος επιγενετική θεραπεία αναφέρεται στη προσπάθεια αντιμετώπισης μιας νόσου στοχεύοντας τους επιγενετικούς μηχανισμούς. Η παρατήρηση ότι οι επιγενετικοί μηχανισμοί παίζουν τόσο σημαντικό ρόλο στα ΜΔΣ οδήγησε στην υπόθεση ότι μόρια- κλειδιά των μηχανισμών αυτών μπορεί να αποτελέσουν θεραπευτικά όπλα ή στόχους για την αντιμετώπιση των ΜΔΣ. Δεν είναι τυχαίο ότι οι απομεθυλιωτικοί παράγοντες 5-ΑζΑ και DAC χρησιμοποιούνται ήδη στη θεραπεία των ΜΔΣ. Υπάρχουν πολλοί θεραπευ-τικοί παράγοντες που στοχεύουν τους επιγενετικούς

33


μηχανισμούς, τόσο στην κλινική πράξη όσο και σε ερευνητικό επίπεδο. Είναι σαφές ότι το μέλλον της θεραπευτικής προσέγγισης των ΜΔΣ βασίζεται στην τροποποίηση των επιγενετικών μηχανισμών. Οι σημα-ντικότεροι από αυτούς του θεραπευτικούς παράγοντες αναφέρονται στον πίνακα 4.

Στοχεύοντας τη μεθυλίωση του DNA Όπως προαναφέρθηκε ο επιγενετικός αυτός

μηχανισμός αποτελεί στόχο των απομεθυλιωτικών παραγόντων 5-AZA και DAC. Και οι δύο αποτελούν ανάλογα κυτοσίνης. Η 5-AZA ενσωματώνεται κυρίως στο RNA και λιγότερο στο DNA. Στο DNA, η 5-AZA και η DAC προσδένονται με τις DNMTs και εμποδίζουν τη μεθυλίωση του DNA. Έτσι, οι νέες έλικες του DNA που συντίθενται κατά τη διάρκεια της αντιγραφής σταδιακά απομεθυλιώνονται. Βέβαια ακόμα δεν έχει

διευκρινιστεί πλήρως ο τρόπος με τον οποίο ασκεί την αντινεοπλασματικό της ρόλο στα ΜΔΣ. Πολλοί θεωρούν ότι η απομεθυλίωση αρκεί για να ερμηνεύσει τον αντινεοπλασματικό ρόλο των δύο αυτών φαρμάκων ενώ άλλοι πιστεύουν ότι αυτό αποτελεί υπεραπλού-στευση και στην πραγματικότητα κανείς ακόμα δεν γνωρίζει τι οδηγεί το κύτταρο στην καταστροφή30.

Στοχεύοντας την τροποποίηση των ιστονώνΟ όρος αυτός πρακτικά σημαίνει στόχευση των

ΗDAC. Oι αναστολείς των HDAC προάγουν την κυτ-ταρική διαφοροποίηση και την έκφραση του p21cip/waf (Richton 2000). Όμως δεν έχει γίνει ακόμα γνωστός ο ακριβής τρόπος δράσης τους. Η χρήση τους στη θεραπεία των ΜΔΣ παραμένει ακόμα σε επίπεδων κλινικών ερευνών. Τέλος, έχει βρεθεί ότι το βαλπροϊκό οξύ έχει ως στόχο του τις HDAC και σε συνδυασμό

Πίνακας 4: θεραπευτικοί παράγοντες που στοχεύουν επιγενετικούς μηχανισμούς

Επιγενετικός τροποποιητής Μηχανισμός δράσης Ένδειξη Κλινικά ευρήματαΑπομεθυλιωτικοί Παράγοντες Azacitidine Αναστολή DNMT High IPSS ΜΔΣ

ΟΜΛ (κατά WHO)

Βελτίωση συνολικής επιβίωσης (Fenaux 2009)

Decitabine Αναστολή DNMT ΜΔΣ(ΗΠΑ), ΟΜΛ (Ευρώπη) Βελτίωση PFS σε high IPSS ΜΔΣ (Lubbert 2011)

Zebularine Αναστολή DNMT Σε ερευνητικό επίπεδο Καμία επίδραση (Flotho 2009)

Αναστολείς ήDACΒαλπροϊκό Οξύ Αναστολέας τάξεως Ι και

ΙΙ, αποδόμηση πρωτεα-σώματος

Σε ερευνητικό επίπεδο Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, ίσως υπάρχει καποια δράση του συνδυασμού με ΑTRA (Kuend-gen 2005)

Entinostat Aναστολέας τάξεως Ι Σε ερευνητικό επίπεδο Μικρή αποτελεσματικότητα ως μονοθεραπεία (Duque Afonso 2011)

Panobinostat Παν-HDAC αναστολέας Σε ερευνητικό επίπεδο Μικρή αποτελεσματικότητα ως μονοθεραπεία. H θρομβοπενία δυσχεραίνει το συνδυασμό του με απομεθυλιωτικούς παράγο-ντες (Flinn IW 2010)

Vorinostat Aναστολέας τάξεως Ι και ΙΙ

Σε ερευνητικό επίπεδο Κλινική ανταπόκριση όταν συν-δυάζεται με χαμηλή δόση Ara-C ή 5-ΑΖΑ (Prebet 2010)

Belinostat Aναστολέας τάξεως Ι και ΙΙ

Σε ερευνητικό επίπεδο Μικρή αποτελέσματικότητα ως μονοθεραπεία (Cashen 2012)

romidepsin Aναστολέας τάξεως Ι Σε ερευνητικό επίπεδο Μικρή αποτελεσματικότητα ως μονοθεραπεία

HDAC τάξης Ι: HDAC- 1,-2,-3 και 8. HDAC τάξης ΙΙ: ΗDAC-4,-5

34


με all trans ρετινοϊκό οξύ προάγει τη διαφοροποίηση των νεοπλασματικών κυττάρων (Phiel 2001).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΓίνεται πλέον σαφές ότι η μεθυλίωση του DNA, η

τροποποίηση των ιστονών αλλά και η έκφραση των microRNAs διαδραματίζουν πολύ σημαντικό ρόλο στην παθογένεια και την πρόγνωση των ΜΔΣ. Η σημαντικότερη προσφορά όμως της γνώσης αυτής αποτελεί το ενδεχόμενο ανάπτυξης θεραπευτικών όπλων που στοχεύουν μόρια-κλειδιά των μονοπα-τιών αυτών. Περαιτέρω μελέτη θα αποσαφηνίσει τον τρόπο δράσης των μορίων αυτών και θα επιτρέψει την εφαρμογή τους στη κλινική πράξη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ 1. Masala E, Valencia A, Buchi F, Nosi D, Spinelli E, Gozzini

A, et al. Hypermethylation of Wnt antagonist gene pro-moters and activation of Wnt pathway in myelodysplastic marrow cells. Leukemia research. 2012;36:1290-5. Epub 2012/06/30.

2. Cechova H, Lassuthova P, Novakova L, Belickova M, Stemberkova R, Jencik J, et al. Monitoring of methylation changes in 9p21 region in patients with myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemia. Neoplasma. 2012;59:168-74. Epub 2012/01/18.

3. Fan R, Zhang LY, Wang H, Yang B, Han T, Zhao XL, et al. Methylation of the CpG island near SOX7 gene promoter is correlated with the poor prognosis of pa-tients with myelodysplastic syndrome. The Tohoku journal of experimental medicine. 2012;227:119-28. Epub 2012/06/19.

4. Mohamedali AM, Smith AE, Gaken J, Lea NC, Mian SA, Westwood NB, et al. Novel TET2 mutations associated with UPD4q24 in myelodysplastic syndrome. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2009;27:4002-6. Epub 2009/06/17.

5. Jankowska AM, Szpurka H, Tiu RV, Makishima H, Afable M, Huh J, et al. Loss of heterozygosity 4q24 and TET2 mutations associated with myelodysplastic/myelopro-liferative neoplasms. Blood. 2009;113:6403-10. Epub 2009/04/18.

6. Ko M, Huang Y, Jankowska AM, Pape UJ, Tahiliani M, Bandukwala HS, et al. Impaired hydroxylation of 5-methylcytosine in myeloid cancers with mutant TET2. Nature. 2010;468:839-43. Epub 2010/11/09.

7. Kosmider O, Gelsi-Boyer V, Cheok M, Grabar S, Della-Valle V, Picard F, et al. TET2 mutation is an independent favorable prognostic factor in myelodysplastic syndromes (MDSs). Blood. 2009;114:3285-91. Epub 2009/08/12.

8. Wang J, Ai X, Gale RP, Xu Z, Qin T, Fang L, et al. TET2, ASXL1 and EZH2 mutations in Chinese with myelod-ysplastic syndromes. Leukemia research. 2012. Epub

2012/10/27. 9. Smith AE, Mohamedali AM, Kulasekararaj A, Lim Z,

Gaken J, Lea NC, et al. Next-generation sequencing of the TET2 gene in 355 MDS and CMML patients reveals low-abundance mutant clones with early ori-gins, but indicates no definite prognostic value. Blood. 2010;116:3923-32. Epub 2010/08/10.

10. Yoshida K, Sanada M, Kato M, Kawahata R, Matsub-ara A, Takita J, et al. A nonsense mutation of IDH1 in myelodysplastic syndromes and related disorders. Leukemia: official journal of the Leukemia Society of America, Leukemia Research Fund, UK. 2011;25:184-6. Epub 2010/10/22.

11. Makishima H, Jankowska AM, Tiu RV, Szpurka H, Sugimoto Y, Hu Z, et al. Novel homo- and hemizygous mutations in EZH2 in myeloid malignancies. Leukemia: official journal of the Leukemia Society of America, Leukemia Research Fund, UK. 2010;24:1799-804. Epub 2010/08/21.

12. Nikoloski G, Langemeijer SM, Kuiper RP, Knops R, Massop M, Tonnissen ER, et al. Somatic mutations of the histone methyltransferase gene EZH2 in myelod-ysplastic syndromes. Nature genetics. 2010;42:665-7. Epub 2010/07/06.

13. Gelsi-Boyer V, Brecqueville M, Devillier R, Murati A, Mozziconacci MJ, Birnbaum D. Mutations in ASXL1 are associated with poor prognosis across the spectrum of malignant myeloid diseases. Journal of hematology & oncology. 2012;5:12. Epub 2012/03/23.

14. Abdel-Wahab O, Adli M, LaFave LM, Gao J, Hricik T, Shih AH, et al. ASXL1 mutations promote myeloid transforma-tion through loss of PRC2-mediated gene repression. Cancer cell. 2012;22:180-93. Epub 2012/08/18.

15. Thol F, Friesen I, Damm F, Yun H, Weissinger EM, Krau-ter J, et al. Prognostic significance of ASXL1 mutations in patients with myelodysplastic syndromes. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2011;29:2499-506. Epub 2011/05/18.

16. Shih AH, Abdel-Wahab O, Patel JP, Levine RL. The role of mutations in epigenetic regulators in myeloid malignancies. Nature reviews Cancer. 2012;12:599-612. Epub 2012/08/18.

17. Mihara K, Chowdhury M, Nakaju N, Hidani S, Ihara A, Hyodo H, et al. Bmi-1 is useful as a novel molecular marker for predicting progression of myelodysplastic syndrome and patient prognosis. Blood. 2006;107:305-8. Epub 2005/09/15.

18. Xu F, Yang R, Wu L, He Q, Zhang Z, Zhang Q, et al. Overexpression of BMI1 confers clonal cells resistance to apoptosis and contributes to adverse prognosis in myelodysplastic syndrome. Cancer letters. 2012;317:33-40. Epub 2011/11/29.

19. Erdogan B, Facey C, Qualtieri J, Tedesco J, Rinker E, Isett RB, et al. Diagnostic microRNAs in myelodysplastic syndrome. Experimental hematology. 2011;39:915-26 e2. Epub 2011/06/28.

35


20. Pons A, Nomdedeu B, Navarro A, Gaya A, Gel B, Diaz T, et al. Hematopoiesis-related microRNA expression in myelodysplastic syndromes. Leukemia & lymphoma. 2009;50:1854-9. Epub 2009/11/04.

21. Bhagat TD, Zhou L, Sokol L, Kessel R, Caceres G, Gundabolu K, et al. miR-21 mediates hematopoietic suppression in MDS by activating TGF-beta signaling. Blood. 2013. Epub 2013/02/08.

22. Hussein K, Theophile K, Busche G, Schlegelberger B, Gohring G, Kreipe H, et al. Aberrant microRNA expres-sion pattern in myelodysplastic bone marrow cells. Leukemia research. 2010;34:1169-74. Epub 2010/07/16.

23. Sokol L, Caceres G, Volinia S, Alder H, Nuovo GJ, Liu CG, et al. Identification of a risk dependent microRNA expression signature in myelodysplastic syndromes. British journal of haematology. 2011;153:24-32. Epub 2011/02/22.

24. Vasilatou D, Papageorgiou SG, Kontsioti F, Kontos CK, Tsiotra P, Mpakou V, et al. Expression analysis of mir-17-5p, mir-20a and let-7a microRNAs and their target proteins in CD34+ bone marrow cells of patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia research. 2012. Epub 2012/12/19.

25. Fabbri M, Garzon R, Cimmino A, Liu Z, Zanesi N, Cal-legari E, et al. MicroRNA-29 family reverts aberrant methylation in lung cancer by targeting DNA methyl-

transferases 3A and 3B. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2007;104:15805-10. Epub 2007/09/25.

26. Garzon R, Heaphy CE, Havelange V, Fabbri M, Volinia S, Tsao T, et al. MicroRNA 29b functions in acute myeloid leukemia. Blood. 2009;114:5331-41. Epub 2009/10/24.

27. Xia Q, Hu J, Meng YS. [Abnormal expression of micro-RNA-124 in patients with leukemia or myelodysplastic syndrome and its significance]. Zhongguo shi yan xue ye xue za zhi / Zhongguo bing li sheng li xue hui = Journal of experimental hematology / Chinese As-sociation of Pathophysiology. 2012;20:358-61. Epub 2012/05/01.

28. Castoro Ryan J DM, Saraf J Amanda, Watanabe Yoshi-yuki, Chung Woonbok, Adhab EI Samih, Jelinek Jaro-slav and Issa Jean-Pierre Microrna 124 and Its Role in Response to Epigenetic Therapy in Patients with Acute Mylogenous Leukemia and Myelodysplastic Syndrome Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2008;112.

29. Li X, Xu F, Chang C, Byon J, Papayannopoulou T, Deeg HJ, et al. Transcriptional regulation of miR-10a/b by TWIST-1 in myelodysplastic syndromes. Haematologica. 2012. Epub 2012/09/18.

30. Tuma RS. Epigenetic therapies move into new territory, but how exactly do they work? Journal of the National Cancer Institute. 2009;101:1300-1. Epub 2009/09/17.

36

Ο Ρόλος των Διαταραχών του Μικροπεριβάλλοντος στην Παθογένεια των ΜΔΣ και η Θεραπευτική τους Στόχευση

ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΠΟΝΤΙΚΟΓΛΟΥΕπίκουρος Καθηγητής Αιματολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης, Αιματολογική Κλινική, Πα.Γ.Ν.Η., Ηράκλειο Κρήτης



ΕΙΣΑΓΩΓήΣτο μικροπεριβάλλον του μυελού των οστών η

φυσιολογική αιμοποίηση λαμβάνει χώρα σε εξειδι-κευμένους θύλακες εντός των οποίων πολύπλοκοι ρυθμιστικοί μηχανισμοί διασφαλίζουν την ισορροπία ανάμεσα στο (i) λήθαργο (quiescence), (ii) την αυτο-ανανέωση και (iii) τη διαφοροποίηση των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων1. Τα κυτταρικά στοιχεία του αιμοποιητικού μικροπεριβάλλοντος περιλαμβάνουν τους οστεοβλάστες, τα ενδοθηλιακά κύτταρα των μικρών τριχοειδών, τα περιαγγειακά δικτυοκύτταρα (perivascular reticular cells), τα μακροφάγα, τους οστεοκλάστες και τα Τ-λεμφοκύτταρα1. Όλοι αυτοί οι κυτταρικοί τύποι δρουν ευοδωτικά στη αιμοποίηση, ενώ αντίθετα τα λιποκύτταρα, που επίσης απαντώ-νται στο αιμοποιητικό μικροπεριβάλλον φαίνεται, ότι δρουν ανασταλτικά. Οι οστεοβλάστες, τα περιαγγειακά δικτυοκύτταρα, τα nestin εκφράζοντα κύτταρα, αλλά και τα λιποκύτταρα θεωρείται, ότι προέρχονται από έναν κοινό πρόγονο, το αρχέγονο μεσεγχυματικό κύτταρο (ΑΜΚ)1,2. Τα ΑΜΚ είναι πολυδύναμα κύτταρα, με ικανότητα να προσκολλώνται στον πυθμένα της καλλιεργητικής φλάσκας, που εκφράζουν σειρά μη ειδικών αντιγόνων επιφανείας, όπως CD44, CD73, CD90, CD105, CD146, ενώ αντίθετα δεν εκφράζουν τους αιμοποιητικούς δείκτες CD45, CD34, CD11b, CD14 ή CD192. Επιπλέον τα ΑΜΚ διαθέτουν την αξιοσημείωτη ικανότητα να διαφεύγουν της ανοσο-λογικής αναγνώρισης και να αναστέλουν διάφορες λειτουργίες του ανοσολογικού συστήματος2.

Καθώς ολοένα και περισσότερα δεδομένα συνη-

γορούν υπέρ του ότι τα ΑΜΚ και οι απόγονοί τους διαδραματίζουν μείζονα ρόλο στη ρύθμιση της φυσι-ολογικής αιμοποίησης, είναι λογικό να αναρωτηθεί κανείς, αν διαταραχές των κυττάρων αυτών και εν γένει του αιμοποιητικού μικροπεριβάλλοντος, θα μπορούσαν να εμπλέκονται, είτε αιτιολογικά είτε ως επιφαινόμενο, στην εγκατάσταση ή και στην εξέλιξη κακοήθων νοσημάτων του αίματος. Από τα νεοπλα-σματικά νοσήματα του αίματος ιδιαίτερα ελκυστι-κά για τη διερεύνηση της υπόθεσης αυτής είναι τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (ΜΔΣ). Παρά το ότι πρόκειται για κλωνικά νοσήματα, που προέρχονται από τη εξαλλαγή αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων ή/και αιμοποιητικών προβαθμίδων, οι οποίες έχουν συσσωρεύσει γενετικές και επιγενετικές βλάβες, εν τούτοις η μη αποδοτική αιμοποίηση, που χαρακτηρίζει τα ΜΔΣ, δεν αφορά μόνο τον παθολογικό κλώνο, αλλά και τα φυσιολογικά αιμοποιητικά κύτταρα, γεγονός που συνηγορεί υπέρ γενικότερης παθολογίας στο αιμο-ποιητικό μικροπεριβάλλον. Η άποψη υποστηρίζονταν ήδη από παθολογοανατομικές μελέτες της δεκαετίας του ’903, όπου περιγραφόταν τόσο διαταραχή στην εντόπιση των αιμοποιητικών κυττάρων στο μυελικό όργανο όσο και διαταραχή στη σύσταση του μικροπε-ριβάλλοντος, γεγονός που οδήγησε στην άποψη ότι τα ΜΔΣ είναι μάλλον νόσος του ιστού και όχι μόνον του αιμοποιητικού κυττάρου.

Στο κείμενο που ακολουθεί επιχειρείται ανασκόπη-ση των κυριότερων ευρημάτων που τεκμηριώνουν τη δυσλειτουργία του αιμοποιητικού μικροπεριβάλλοντος στα ΜΔΣ και περιγράφεται ο ρόλος των διαταραχών του τελευταίου στην παθογένεια της νόσου. Συζητεί-

37

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΜΙΚΡΟΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ ΣΤΗΝ ΠΑθΟΓΕΝΕΙΑ ΤΩΝ ΜΔΣ ΚΑΙ Η θΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΤΟΥΣ ΣΤΟΧΕΥΣΗ

ται ακόμα το θεωρητικό υπόβαθρο αναφορικά με τη στόχευση του μικροπεριβάλλοντος ως θεραπευτικής στρατηγικής στα ΜΔΣ και αναφέρονται τα προκλινικά και κλινικά δεδομένα από τέτοιες προσεγγίσεις.

Διαταραχές του Μικροπεριβάλλοντος στα ΜΔΣ Το φλεγμονώδες μικροπεριβάλλον

Δεδομένα από μια σειρά κλινικών, μοριακών και ανοσολογικών μελετών καταδεικνύουν την ύπαρξη σημαντικών διαταραχών του ανοσολογικού συστή-ματος σε ασθενείς με MΔΣ και συνηγορούν υπέρ της συμμετοχής των διαταραχών αυτών στην πα-θογένεια της νόσου. Στις διαταραχές αυτές εντάσ-σεται η παρουσία αυξημένων επιπέδων στο αίμα ή/και στον μυελό ασθενών των κυτταροκινών TNF-α, IFN-γ, TGF-β, IL-4, IL-6, IL-74. Είναι αξιοσημείωτο ότι η αυξημένη έκφραση TNFα έχει ευθέως συσχετι-στεί με την αυξημένη απόπτωση που παρατηρείται στο μυελό των ασθενών. H αποπτωτική δράση του TNFα διαμεσολαβείται κυρίως μέσω επαγωγής του υποδοχέα θανάτου FAS στις CD34+ μυελικές αιμοποι-ητικές προβαθμίδες. Από την άλλη μεριά, ο TNF-α, ο TGF-β και πιθανώς και η IFN-γ ενεργοποιούν και το p38-MAPK σηματοδοτικό μονοπάτι, που επίσης οδηγεί σε απόπτωση4. Ανάμεσα στις κυτταροκίνες των οποίων η έκφραση διαταράσσεται στα ΜΔΣ, είναι και η ανοσοκατασταλτική κυτταροκίνη IL-10. Αυτή εκφράζεται περισσότερο στα υψηλού σε σχέση με τα χαμηλού κινδύνου MDS, γεγονός που ενδεχομένως εξυπηρετεί τη επιβίωση του κλώνου και κατ’ επέκταση την πρόοδο της νόσου4.

Εις ότι αφορά στην Τ-κυτταρική ανοσία, αυτή παρουσιάζει ποικίλες διαταραχές στους ασθενείς με ΜΔΣ. Έτσι, σε χαμηλού κινδύνου ΜΔΣ έχει αναφερθεί ολιγοκλωνική έκπτυξη CD8+ T-λεμφοκυττάρων, η οποία μάλιστα είναι ιδιαίτερα επιβλαβής σε πάσχο-ντες με τρισωμία 8, καθώς τα κυτταροτοξικά αυτά λεμφοκύτταρα στέφονται εναντίον του μορίου WT1, που υπερεκφράζεται στις CD34+ αιμοποιητικές προ-βαθμίδες4,5. Επιπλέον σε χαμηλού κινδύνου MΔΣ έχει βρεθεί αυξημένος αριθμός CD4+ Τh17 T λεμ-φοκυττάρων, ΝΚ κυττάρων και μειωμένος αριθμός Τ-ρυθμιστικών λεμφοκυττάρων4,6. Τα παραπάνω σε συνδυασμό με την προαναφερθείσα υπερέκφραση προφλεγμονωδών κυτταροκινών θεωρείται ότι προ-άγουν ανοσολογική απάντηση εναντίον των αιμοποι-ητικών προβαθμίδων, συμβάλλοντας ενδεχομένως στην ενδομυελική απόπτωση. Αντίθετα, σε υψηλού κινδύνου ΜΔΣ παρατηρείται συνήθως μειωμένος αριθμός CD8+, Τh-17 και NK-λεμφοκυττάρων και αυ-ξημένος αριθμός Τ-ρυθμιστικών λεμφοκυττάρων4,6. Οι

διαταραχές αυτές φαίνεται ότι οδηγούν σε ανάπτυξη ανοσολογικής ανοχής έναντι του παθολογικού κλώνου και σχετίζονται με πρόοδο της νόσου.

Ο αριθμός των μυελοειδών κατασταλτικών κυττά-ρων (ΜΚΚ) είναι σημαντικά αυξημένος σε ασθενείς με ΜΔΣ7. Πρόκειται για σχετιζόμενα με φλεγμονή κύτταρα που έχουν ανοσοκατασταλτική δράση4,7. Τα κύτταρα αυτά ενέχονται ενεργά στη μη αποδοτική αιμοποίηση μέσω επαγωγής της έκκρισης των κατασταλτικών κυτταροκινών ΤGF-β και IL-10. Η κατασταλτική δράση των ΜΚΚ φαίνεται, ως ένα βαθμό, να είναι απότοκος της σύνδεσης του μορίου CD33, που εκφράζεται στη μεμβράνη των κυττάρων, με τον συνδέτη του, το σχετιζόμενο με φλεγμονή σηματοδοτικό μόριο S100A94,7. Το μόριο αυτό εκφράζεται σε αυξημένα επίπεδα στις προβαθμίδες της μυελικής σειράς των ασθενών με MDS, γεγονός που σχετίζεται με έκπτυξη και ενεργοποίηση των ΜΚΚ των ασθενών.

Τέλος, και τα μακροφάγα ασθενών με ΜΔΣ πα-ρουσιάζουν διαταραχές και πιθανώς να μπλέκονται στη παθογένεια της νόσου. Ειδικότερα σε μια πρό-σφατη μελέτη από το εργαστήριό μας8 δείξαμε ότι τα μακροφάγα του μυελού των πασχόντων υπερεκφρά-ζουν τον υποδοχέα TLR4, γεγονός που οδηγεί στην υπερ-παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκινών. Επιπλέον τα μακροφάγα των ασθενών διαπιστώθηκε ότι είναι ελαττωματικά ως προς την ικανότητα τους να καθαίρουν αποπτωτικά κύτταρα κι αυτό συνδέεται με αυξημένη απελευθέρωση του μορίου HMB1 που δρα ως συνδέτης του ΤLR4.

Επιμέρους κύτταρα του μικροπεριβάλλοντος συμμετέχουν ενεργά στην εγκατάσταση και εξέλιξη του ΜΔΣ: προκλινικά δεδομένα

Η πρώτη απόδειξη, σε ζωικό μοντέλο, ότι πρω-τοπαθής βλάβη στο μυελικό μικροπεριβάλλον μπο-ρεί να οδηγήσει σε μυελοδυσπλασία προήλθε το 20109. Έλλειψη (deletion) της Dicer 1, μιας RNase III ενδονουκλεάσης απαραίτητης για τη σύνθεση των microRNAs και της τροποποίησης (processing) του RNA, σε προβαθμίδες οστεοβλαστών είχε ως αποτέ-λεσμα τα ποντίκια να αναπτύξουν ουδετεροπενία με υπερκυτταρικό μυελό και δυσπλαστική μυελική σειρά, εικόνα που ήταν συμβατή με MΔΣ9. Σε συμφωνία με τα παραπάνω, ΑΜΚ από ασθενείς με ΜΔΣ έχουν μειωμένη έκφραση της Dicer1 και της DROSHA, μιας άλλης RNase ΙΙΙ ενδονουκλεάσης, καθώς και ελαττωμένη έκφραση του συνόλου των microRNAs10.

Εκτός από το προαναφερθέν γενετικά τροποποι-ημένο μοντέλο ποντικού, ο ευοδωτικός/βοηθητικός ρόλος των ΑΜΚ στην εγκατάσταση και εξέλιξη της

38

Χ. Ποντίκογλου

μυελοδυσπλασίας αναδείχτηκε πρόσφατα και στον άνθρωπο, με τη βοήθεια μοντέλου ξενομεταμόσχευσης MΔΣ χαμηλού κινδύνου11. Συγκεκριμένα, οι ερευνητές έδειξαν ότι συγχορήγηση CD34+ και AMK ασθενών στη μυελική κοιλότητα ποντικών είχε ως αποτέλε-σμα σημαντικού βαθμού εμφύτευση (engraftment) αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων προερχόμενων από τον παθολογικό κλώνο. Αντίθετα, όταν τα ΑΜΚ που μεταμοσχεύονταν προέρχονταν από υγιή δότη ή όταν η μεταμόσχευση αφορούσε αποκλειστικά CD34+ κύτταρα ασθενών η εμφύτευση ήταν πολύ περιορισμένη. Το γεγονός ότι τα ΑΜΚ ασθενών είναι αποτελεσματικότερα στην υποστήριξη των παθολογι-κών αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων, αποδόθηκε, εν μέρει, στο τροποποιημένο πρότυπο γονιδιακής έκφρασης σε σχέση με τα ΑΜΚ υγιών μαρτύρων. Μάλιστα οι αλλαγές στον γονιδιακή έκφραση των ΑΜΚ των ασθενών φαίνεται να επάγονται από αυτά τα ίδια τα παθολογικά αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα. Επομένως, τα παραπάνω δεδομένα συνηγορούν υπέρ αμφίδρομης αλληλεπίδρασης μεταξύ παθολογικών αιμοποιητικών κυττάρων και ΑΜΚ σε ασθενείς με ΜΔΣ, με τελικό αποτέλεσμα την ανάπτυξη της νόσου, τουλάχιστον στο πλαίσιο του συγκεκριμένου μοντέλου ξενομεταμόσχευσης11.

Ποσοτικές και ποιοτικές διαταραχές των ex vivo εκπτυχθέντων ΑΜΚ ασθενών με ΜΔΣ

Δεδομένου ότι τα AMK και οι απόγονοι αυτών απο-τελούν τα κύρια συστατικά του μυελικού στρώματος, θα μπορούσε κανείς να ισχυριστεί ότι τα κύτταρα αυτά είναι δυνατόν να φέρουν ανωμαλίες, πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς λόγω της επαφής τους με τα πα-θολογικά κύτταρα του διαταραγμένου αιμοποιητικού μικροπεριβάλλοντος και κατ’ αυτόν τον τρόπο να συμβάλουν στη μη-αποδοτική αιμοποίηση που χα-ρακτηρίζει τα ΜΔΣ.

Με το ζήτημα αυτό έχουν καταπιαστεί πολλές μελέτες, χωρίς ωστόσο να καταλήγουν σε ομόφωνα συμπεράσματα12,13. Τα δεδομένα, που προέρχονται από ex vivo εκπτυχθέντα ΑΜΚ πασχόντων, είναι αντιφατικά και συχνά αντικρουόμενα, γεγονός που θα πρέπει πιθανότατα ν’ αποδοθεί στη ετερογένεια των μεθόδων που χρησιμοποιήθηκαν για απομόνωση και καλλιέργεια ΑΜΚ στις διάφορες εργασίες, καθώς και στην ετερογένεια των ασθενών που συμπερι-λαμβάνονταν σε αυτές. Μελέτες από τα εργαστήριό μας, αλλά και άλλες έχουν δείξει ότι τα ΑΜΚ ασθενών δεν διαφέρουν από εκείνα των υγιών μαρτύρων ως προς τα ανοσοφαινοτυπικά τους χαρακτηριστικά12,13. Αντίθετα σε άλλες εργασίες έχει αναφερθεί μειωμένη

έκφραση των δεικτών CD44, CD49e, CD90, CD104 και CD10512,13. Η πλειοψηφία των δημοσιευμένων μελετών έχει δείξει διαταραχές στον πολλαπλασιασμό και την κλωνογονική ικανότητα των ΑΜΚ των πασχό-ντων. Το γεγονός αποδίδεται, τουλάχιστον εν μέρει, σε πρόωρη κυτταρική γήρανση, ενώ έχει συσχετισθεί και με τη μειωμένη έκφραση των CD44 και CD49e στην επιφάνεια των κυττάρων12,13. Περαιτέρω, όπως δείξαμε σε μια προηγούμενη μελέτη μας, στη διατα-ραχή της ικανότητας πολλαπλασιασμού των ΑΜΚ των ασθενών, φαίνεται να συμβάλει ως ένα βαθμό και η απορρύθμιση των σηματοδοτικών μονοπατιών του WNT, που παρατηρείται στον πληθυσμό αυτόν14. Εις ότι αφορά στον πολυδύναμο χαρακτήρα των ΑΜΚ, όπως τουλάχιστον αυτός τεκμαίρεται από την ικανότητά τους να διαφοροποιούνται προς λιποκύτ-ταρα, οστεοκύτταρα και χονδροκύτταρα, διάφορές μελέτες, μεταξύ των οποίων και δική μας, δεν έχουν βρει διαφορές μεταξύ των ασθενών και των υγιών μαρτύρων. Αντίθετα, κάποιες εργασίες έχουν αναφέρει απορρύθμιση της ικανότητας διαφοροποίησης των ΑΜΚ των πασχόντων12,13.

Χρωμοσωμικές ανωμαλίες στα ΑΜΚ έχουν περι-γραφεί σε διάφορες μελέτες, μεταξύ των οποίων και δικές μας12,15,16, σε ποσοστό 5-67% ασθενών με ΜΔΣ, με τη βοήθεια κλασσικής κυτταρογενετικής ανάλυσης. Οι ανωμαλίες αυτές διαφέρουν κατά κανόνα από τις αντίστοιχες στο αιμοποιητικά κύτταρα, γεγονός που υποδηλώνει ότι τα ΑΜΚ δεν προέρχονται από τον παθολογικό κλώνο. Επιπλέον, οι παραχωρηθείσες χρωμοσωμικές βλάβες δεν είναι από τις χαρακτη-ριστικές των ΜΔΣ12,15,16. Πρόκειται για αριθμητικές ανωμαλίες που περιλαμβάνουν υπο-διπλοειδία, ισοζυγισμένες και μη διαμεταθέσεις και ελλείψεις ή προσθήκες μέρους ή ολόκληρου χρωμοσώματος. Από την άλλη μεριά, πάντως, υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν ότι τα ΑΜΚ ασθενών με ΜΔΣ δεν έχουν καρυοτυπικές ανωμαλίες12,13. Οι αντικρουόμενες αυτές πληροφορίες, θα πρέπει μάλλον ν’ αποδοθούν στις διαφορετικές τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν αλλά και στην ετερογένεια των ασθενών στις διά-φορες μελέτες. Η βιολογική σημασία της παρουσίας καρυοτυπικών ανωμαλιών στα ΑΜΚ των ασθενών με ΜΔΣ δεν έχει μέχρι σήμερα αποσαφηνισθεί. Το γεγονός ωστόσο, ότι οι χρωμοσωμικές βλάβες στα ΑΜΚ έχουν συσχετισθεί με μειωμένη συνολική επι-βίωση και επιβίωση ελεύθερης νόσου, δείχνει ότι θα μπορούσαν να ενέχονται στην εξέλιξη της νόσου, πιθανότατα μέσω ευόδωσης της έκπτυξης του αιμο-ποιητικού κλώνου17. Σε συμφωνία με την υπόθεση αυτή η παρουσία ανευπλοειδίας σε ΑΜΚ ασθενών έχει συσχετισθεί με την απορρύθμιση των κινασών

39


Aurora Kinase A και B18. Οι κινάσες αυτές ρυθμίζουν τη μείωση και μίτωση και έχουν επίσης εμπλακεί στην κακοήθη εξαλλαγή.

Επιπλέον, τα ex-vivo εκπτυχθέντα (ΑΜΚ) των ασθενών παρουσιάζουν και διαταραγμένες ανοσο-ρυθμιστικές ιδιότητες12. Οι διαταραχές αυτές φαίνεται ν’ αφορούν κατά κύριο λόγο τα χαμηλού κινδύνου ΜΔΣ και περιλαμβάνουν μειωμένη καταστολή του επαγώμενου από μιτογόνα πολλαπλασιασμού των Τ λεμφοκυττάρων, μειωμένη επαγωγή Tregs και μειωμένη ικανότητα αναστολής της ωρίμανσης των δενδριτικών κυττάρων12. Τα δεδομένα αυτά συνηγο-ρούν, επομένως, υπέρ της ενεργούς συμμετοχής των ΑΜΚ στο φλεγμονώδες περιβάλλον που χαρακτηρίζει τα ΜΔΣ, υπόθεση που αφορά τουλάχιστον σε περι-πτώσεις χαμηλού κινδύνου.

Αναφορικά με την ικανότητα των ex vivo εκπτυ-χθέντων ΑΜΚ των ασθενών με ΜΔΣ να υποστηρίζουν την αιμοποίηση in vitro, τα δεδομένα είναι και πάλι αντικρουόμενα, πιθανώς λόγω της διαφορετικής πειραματικής μεθοδολογίας που ακολουθήθηκε στις διάφορες μελέτες. Έτσι, σε αντίθεση με ορισμένες εργασίες19,20, εμείς και άλλοι συγγραφείς14,21,22 έχου-με δείξει ότι τα ΑΜΚ έχουν μειωμένη ικανότητα να υποστηρίζουν, σε συν-καλλιέργειες, την ανάπτυξη CD34+ κυττάρων από υγιείς μάρτυρες. Η ανωμαλία αυτή θα μπορούσε ν’ αποδοθεί, τουλάχιστον εν μέρει στη διαταραγμένη παραγωγή μορίων που εμπλέκο-νται στην αλληλεπίδραση ΑΜΚ και αιμοποιητικών κυττάρων. Έτσι, σε υπερκείμενα καλλιεργειών ΑΜΚ ασθενών έχουν βρεθεί αυξημένες συγκεντρώσεις των προφλεγμονωδών κυτταροκινών IL-1β και IL-620, ενώ παθολογική έχει βρεθεί και η έκφραση της OPN, του συνδέτη του kit (kit-ligand), της angiopoetin-1, του Jagged122 της Ν-cadherin11 του TGF-β, καθώς και πρωτεϊνών εστιακής προσκόλλησης (focal adhesion proteins)12. Βρέθηκε επίσης ότι τα ΑΜΚ ασθενών παρουσιάζoυν αυξημένη γονιδιακή έκφραση μορί-ων που σχετίζονται με κυτταρική προσκόλληση και ανακατασκευή της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας, γεγονός που υποστηρίζει κάποιου είδους τροπο-ποιημένη αλληλεπίδραση μεταξύ των ΑΜΚ και των αιμοποιητικών κυττάρων στα ΜΔΣ11. Τέλος τα AΜΚ ασθενών παρουσιάζουν αυξημένη έκφραση VEGF11. Αν και ο ρόλος του VEGF δεν είναι απόλυτα ξεκάθα-ρος, εντούτοις τα αυξημένα επίπεδα του στο μυελό των ασθενών με ΜΔΣ έχουν συσχετισθεί με αυξημένη μικροαγγειακή πυκνότητα (microvascular density)23.

Σε αντίθεση με τα παραπάνω δεδομένα που προήλθαν από ex vivo εκπτυχθέντα ΑΜΚ, οι Flores-Figueroa και συν.24 χρησιμοποίησαν ανοσοϊστοχημεία και ανοσοφθορισμό σε δείγματα οστεομυελικής βιο-

ψίας ασθενών και υγιών μαρτύρων και έδειξαν την ύπαρξη εκτεταμένου δικτύου ΑΜΚ στα ΜΔΣ. Τα ΑΜΚ στους πάσχοντες είχαν επίσης υψηλή έκφραση της χυμοκίνης CXCL12. Οι συγγραφείς υπέθεσαν έτσι ότι τα αιμοποιητικά κύτταρα στους ασθενείς έχουν παθολογική επαφή με CXCL12-εκφράζοντα ΑΜΚ, γεγονός που ενδεχομένως οδηγεί σε διαταραχή της κυκλοφορίας των αιμοποιητικών προβαθμίδων στα επιμέρους διαμερίσματα του μυελού των οστών24.

Στη διαταραχή των ΑΜΚ στου ασθενείς με ΜΔΣ θα μπορούσε να συμβάλει και η υπερφόρτωση με σίδηρο, η οποία απαντάται συχνά στους πάσχοντες λόγω των μεταγγίσεων αλλά και λόγω της μη απο-δοτικής αιμοποίησης. Σε συμφωνία με την υπόθεση αυτή, σε μοντέλο ποντικού25, η υπερφόρτωση με σίδηρο οδήγησε σε ελάττωση του πολλαπλασιασμού των μυελικών ΑΜΚ, ελάττωση της ικανότητας δια-φοροποίησης τους προς οστεοβλάστες και αύξησης εκείνης προς λιποκύτταρα και τέλος ελάττωση της ικανότητας τους να υποστηρίζουν την αιμοποίη-ση in vitro. Περαιτέρω, η υπερφόρτωση με σίδηρο έχει δειχθεί ότι επηρεάζει αρνητικά και τη λειτουργία των οστεοβλαστών με αποτέλεσμα τη μείωση της ικανότητάς τους να σχηματίζουν οστό in vivo, ενώ μέσω επαγωγής της δημιουργίας και διαφοροποίησης των οστεοκλαστών οδηγεί σε απορρόφηση οστού13. Επομένως, η υπερφόρτωση με σίδηρο φαίνεται ότι μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς πολλά συστατικά του αιμοποιητικού μικροπεριβάλλοντος και ως εκ τούτο η πιθανή συμμετοχή του στο διαταραγμένο μικροπερι-βάλλον των ΜΔΣ θα πρέπει να διερευνηθεί.

Θεραπευτική Στόχευση του Μικροπεριβάλλοντος στα ΜΔΣ

Ιστορικά, η πρώτη θεραπευτική προσέγγιση με στόχο το μικροπεριβάλλον στα ΜΔΣ αφορά τη χο-ρήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής του τύπου της αντιθυμοκυτταρικής σφαιρίνης ή/και κυκλοσπορίνης26. Το ποσοστό ανταπόκρισης των ασθενών κυμαίνεται μεταξύ 0-82%, με τις περισσότερες πάντως μελέτες να περιγράφουν αιματολογική βελτίωση στο 30% των πασχόντων. Νεώτεροι ασθενείς, ασθενείς που φέρουν τον απλότυπο HLA-DR15, ασθενείς με υποπλαστικού τύπου ΜΔΣ και ασθενείς που φέρουν κλώνο παροξυ-ντικής νυκτερινής αιμοσφαιρινουρίας αναμένεται να έχουν ακόμα υψηλότερα ποσοστά αναταπόκρισης στην ανοσοκατασταλτική αγωγή26; Duong VH et al., Expert Opin. Pharmacother. (2014) 15(13):1811-1825)

Δεδομένου των υψηλών επιπέδων του TNF-α στο αίμα και στον μυελό των οστών, καθώς και του κεντρικού ρόλου του μορίου στη μη αποδοτική αιμο-

40


ποίηση, η εξουδετέρωση της δράσης της κυτταροκίνης θα μπορούσε να προταθεί ως λογική θεραπευτική πρακτική στα ΜΔΣ. Έτσι σε μια μελέτη 12 ασθενών που έλαβαν Etarnecept, έναν αναστολέα του TNF-α, 4 εξ΄ αυτών είχαν βελτίωση της αιματολογικής τους εικόνας ή των αναγκών σε μεταγγίσεις, ενώ σε 3 άτομα η αιματολογική τους εικόνα επιδεινώθηκε26. Επίσης, η χορήγηση του Infliximab, ενός anti-TNF-α μονοκλωνικού αντισώματος σε ασθενείς με χαμηλού κινδύνου ΜΔΣ είχε ομοίως πολύ πτωχά αποτελέσμα-τα26. Επομένως η μεμονωμένη αναστολή του TNF-α δεν φαίνεται, προς το παρόν τουλάχιστον, να αποτελεί ρεαλιστική θεραπευτική επιλογή στα ΜΔΣ.

Το p38MAPK σηματοδοτικό μονοπάτι θα μπο-ρούσε ενδεχομένως να αποτελέσει ένα εναλλακτικό θεραπευτικό στόχο στα ΜΔΣ. Κι αυτό, γιατί το εν λόγω μονοπάτι είναι συνεχώς ενεργοποιημένο στα αρχέγο-να αιμοποιητικά κύτταρα αλλά και στις αιμοποιητικές προβαθμίδες στα ΜΔΣ και η ενεργοποίηση αυτή συσχετίζεται ευθέως με την απόπτωση στον μυελό των οστών των ΜΔΣ27. Το μονοπάτι αυτό φαίνεται να διαμεσολαβεί τις δράσεις ανασταλτικων κυτταροκινών όπως είναι οι ιντερφερόνες, ο TGF-β και ο ΤNF-α, ενώ μοιάζει να εμπλέκεται και στην επαγωγή της έκκρισης TNF-α από καλλιεργηθέντα μυελικά μονο-πύρηνα κύτταρα ασθενών που ελήφθησαν μετά από διαχωρισμό με φικόλη27. Επομένως, θα μπορούσε κανείς να υποθέσει ότι η αναστολή του p38MAPK μονοπατιού θα μείωνε την μέσω προ-φλεγμονωδών κυτταροκινών διαμεσολαβούμενη απόπτωση στις αιμοποιητικές προβαθμίδες στον μυελό των ΜΔΣ. Πράγματι, σε μια μελέτη φάσης Ι/ΙΙ χαμηλού και εν-διαμέσου-Ι κινδύνου ΜΔΣ, ο αναστολέας του p38 MAPK μονοπατιού SCIO-469 οδήγησε σε βελτίωση των κυτταροπενιών σε 30% των ασθενών28. Ομοίως, ένας άλλος αναστολέας του p38 MAPK μονοπατιού, ο ARRY-614, που αναστέλλει επίσης και το Tie-2 μονο-πάτι είχε ως αποτέλεσμα αιματολογική βελτίωση στο 32% των ασθενών με ΜΔΣ χαμηλού και ενδιαμέσου Ι κινδύνου σύμφωνα μα πρόσφατη μελέτη φάσης Ι29.

Μια άλλη θεραπευτική στρατηγική που στοχεύει στις αλληλεπιδράσεις μεταξύ αιμοποιητικών κυττάρων και μικροπεριβάλλοντος στα ΜΔΣ αφορά σε μόρια που αναστέλουν την ακτιβίνη (activin), η οποία αποτελεί μέλος της υπεροικογένειας των πρωτεϊνών TGF. Ένα τέτοιο μόριο είναι το sotatercept/ΑCE-011 ((30; Fields SZ et al., Expert Opin Investig Drugs 2013 Jan;22:87-101)). Πρόκειται για χιμαιρική πρωτεΐνη που αποτελείται από το εξωκυττάριο τμήμα του υποδοχέα ΙΙΙΑ της ακτιβίνης και το Fc τμήμα της ανθρώπινης ΙgG1 ανοσοσφαιρίνης. Το sotatercept ανταγωνίζεται την ακτιβίνη και άλλα μέλη της υπεροικογένειας του

TGF ενώ παρεμβαίνει επίσης και στη μεταγωγή του σήματος, κυρίως μέσω του μονοπατιού SMAD. Χορή-γηση sotatercept σε ασθενείς με καρκίνο και σε υγιείς εθελοντές οδήγησε σε ταχεία αύξηση της αιμοσφαι-ρίνης και του αριθμού δικτυοερυθροκυτττάρων. Ο τρόπος δράσης του μορίου στην ερυθροποίηση δεν είναι επαρκώς ξεκαθαρισμένος. Φαίνεται, ωστόσο, ότι μάλλον δεν επηρεάζει άμεσα τις ερυθροκυτταρικές πρoβαθμίδες, αλλά δρα έμμεσα μέσω των κυττάρων του στρώματος ((30; Fields SZ et al., Expert Opin Investig Drugs 2013 Jan;22:87-101)). Ανάλογο μόριο του sotatercept είναι το luspartacept/ACE-536, του οποίου η ευοδωτική δράση στην ερυθροποίηση έχει δειχθεί σε προκλινικές μελέτες13. Επί τη βάσει των όσων προαναφέρθηκαν το sotatercept και το lusparta-cept δοκιμάζονται πλέον σε ασθενείς με χαμηλού ή ενδιάμεσου-Ι κινδύνου MΔΣ13.

Όπως προαναφέρθηκε, η υπερφόρτωση με σίδηρο προκαλεί ποικίλες διαταραχές στα ΑΜΚ μεταξύ των οποίων και ελάττωση της ικανότητας τους να υπο-στηρίζουν την αιμοποίηση. Σε μοντέλο ποντικού η χορήγηση δεσφεριοξαμίνης βρέθηκε ότι αποκαθιστά ως ένα βαθμό την υποστηρικτική ικανότητα των ΑΜΚ25. Επομένως θα μπορούσε να υποθέσει κανείς ότι σε πάσχοντες με ΜΔΣ η αντιμετώπιση της υπερφόρ-τωσης με σίδηρο με το εν λόγω χηλικό παράγοντα είναι δυνατό να οδηγήσει σε αιματολογική βελτίωση σε κάποιους ασθενείς, πιθανώς μέσω καλύτερης υποστήριξης της αιμοποίησης από τα ΑΜΚ.

Τέλος, το παθολογικό μικροπεριβάλλον στα ΜΔΣ φαίνεται ότι μπορεί να επηρεάζεται και από φάρμακα, που παραδοσιακά θεωρούνται ότι στοχεύουν μόνο τον παθολογικό κλώνο, όπως λχ η αζακυτιδίνη κα η λεναλιδομίδη13. Η λεναλιδομίδη για παράδειγμα, ελαττώνει την έκφραση του CXCL12 από τα ΑΜΚ ασθενών, γεγονός που συνεπάγεται ενδεχομένως την έξοδο των αιμοποιητικών προβαθμίδων από την αιμοποιητική φωλιά, με αποτέλεσμα αυτές να καθίστανται πιθανώς περισσότερο ευαίσθητες στη δράση των κυτταροστατικών φαρμάκων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΟλοένα και περισσότερα δεδομένα αναδεικνύουν

την εμπλοκή των διαφόρων κυττάρων του μικροπε-ριβάλλοντος στην παθογένεια των ΜΔΣ. Bεβαίως, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες προκειμένου να δια-λευκανθούν οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ των κυττάρων του στρώματος και των παθολογικά εκφραζόμενων κυτταροκινών/χυμοκινών στην αιμοποιητική φωλιά και να αποσαφηνισθούν οι επιπτώσεις τους στην επιβίωση τον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση

41


των αιμοποιητικών προβαθμίδων. Τα προκύπτοντα δεδομένα αναμένεται να αποτελέσουν το αναγκαίο θεωρητικό υπόβαθρο για τη σχεδίαση νέων στοχευ-μένων θεραπειών για τα ΜΔΣ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ 1. Morrison SJ, Scadden DT. The bone marrow niche for

haematopoietic stem cells. Nature 2014 Jan 16;505:327-34.

2. Pontikoglou C, Deschaseaux F, Sensebe L, Papadaki HA. Bone marrow mesenchymal stem cells: biological properties and their role in hematopoiesis and hemat-opoietic stem cell transplantation. Stem Cell Rev 2011 Sep;7:569-89.

3. Raaijmakers MH. Myelodysplastic syndromes: revisiting the role of the bone marrow microenvironment in disease pathogenesis. Int J Hematol 2012 Jan;95:17-25.

4. Ganan-Gomez I, Wei Y, Starczynowski DT, Colla S, Yang H, Cabrero-Calvo M, et al. Deregulation of innate immune and inflammatory signaling in myelodysplastic syndromes. Leukemia 2015 Jul;29:1458-69.

5. Sloand EM, Melenhorst JJ, Tucker ZC, Pfannes L, Brenchley JM, Yong A, et al. T-cell immune responses to Wilms tumor 1 protein in myelodysplasia respon-sive to immunosuppressive therapy. Blood 2011 Mar 3;117:2691-9.

6. Kotsianidis I, Bouchliou I, Nakou E, Spanoudakis E, Margaritis D, Christophoridou AV, et al. Kinetics, function and bone marrow trafficking of CD4+CD25+FOXP3+ regulatory T cells in myelodysplastic syndromes (MDS). Leukemia 2009 Mar;23:510-8.

7. Chen X, Eksioglu EA, Zhou J, Zhang L, Djeu J, Fortenbery N, et al. Induction of myelodysplasia by myeloid-derived suppressor cells. J Clin Invest 2013 Nov;123:4595-611.

8. Velegraki M, Papakonstanti E, Mavroudi I, Psyllaki M, Tsatsanis C, Oulas A, et al. Impaired clearance of apo-ptotic cells leads to HMGB1 release in the bone marrow of patients with myelodysplastic syndromes and induces TLR4-mediated cytokine production. Haematologica 2013 Aug;98:1206-15.

9. Raaijmakers MH, Mukherjee S, Guo S, Zhang S, Kob-ayashi T, Schoonmaker JA, et al. Bone progenitor dysfunction induces myelodysplasia and secondary leukaemia. Nature 2010 Apr 8;464:852-7.

10. Santamaria C, Muntion S, Roson B, Blanco B, Lopez-Villar O, Carrancio S, et al. Impaired expression of DICER, DROSHA, SBDS and some microRNAs in mesenchymal stromal cells from myelodysplastic syn-drome patients. Haematologica 2012 Aug;97:1218-24.

11. Medyouf H, Mossner M, Jann JC, Nolte F, Raffel S, Herrmann C, et al. Myelodysplastic cells in patients reprogram mesenchymal stromal cells to establish a transplantable stem cell niche disease unit. Cell Stem Cell 2014 Jun 5;14:824-37.

12. Kastrinaki MC, Pavlaki K, Batsali AK, Kouvidi E, Mav-

roudi I, Pontikoglou C, et al. Mesenchymal stem cells in immune-mediated bone marrow failure syndromes. Clin Dev Immunol 2013;2013:265608.

13. Bulycheva E, Rauner M, Medyouf H, Theurl I, Bornhauser M, Hofbauer LC, et al. Myelodysplasia is in the niche: novel concepts and emerging therapies. Leukemia 2015 Feb;29:259-68.

14. Pavlaki K, Pontikoglou CG, Demetriadou A, Batsali AK, Damianaki A, Simantirakis E, et al. Impaired proliferative potential of bone marrow mesenchymal stromal cells in patients with myelodysplastic syndromes is associated with abnormal WNT signaling pathway. Stem Cells Dev 2014 Jul 15;23:1568-81.

15. Klaus M, Stavroulaki E, Kastrinaki MC, Fragioudaki P, Giannikou K, Psyllaki M, et al. Reserves, functional, immunoregulatory, and cytogenetic properties of bone marrow mesenchymal stem cells in patients with myelod-ysplastic syndromes. Stem Cells Dev 2010 Jul;19:1043-54.

16. Kouvidi E, Stratigi A, Batsali A, Mavroudi I, Ximeri M, Pontikoglou CG, et al. Cytogenetic Evaluation of Mesenchymal Stem/Stroma Cells from patients with Myelodysplastic Syndromes at different time-points during ex vivo expansion. Leuk Res (submitted). 2015.

17. Blau O, Baldus CD, Hofmann WK, Thiel G, Nolte F, Burmeister T, et al. Mesenchymal stromal cells of my-elodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia patients have distinct genetic abnormalities compared with leukemic blasts. Blood 2011 Nov 17;118:5583-92.

18. Oliveira FM, Lucena-Araujo AR, Favarin MC, Palma PV, Rego EM, Falcao RP, et al. Differential expression of AURKA and AURKB genes in bone marrow stromal mesenchymal cells of myelodysplastic syndrome: cor-relation with G-banding analysis and FISH. Exp Hematol 2013 Feb;41:198-208.

19. Soenen-Cornu V, Tourino C, Bonnet ML, Guillier M, Flamant S, Kotb R, et al. Mesenchymal cells generated from patients with myelodysplastic syndromes are devoid of chromosomal clonal markers and support short- and long-term hematopoiesis in vitro. Oncogene 2005 Apr 7;24:2441-8.

20. Flores-Figueroa E, Montesinos JJ, Flores-Guzman P, Gutierrez-Espindola G, Arana-Trejo RM, Castillo-Medina S, et al. Functional analysis of myelodysplastic syndromes-derived mesenchymal stem cells. Leuk Res 2008 Sep;32:1407-16.

21. Zhao ZG, Xu W, Yu HP, Fang BL, Wu SH, Li F, et al. Functional characteristics of mesenchymal stem cells derived from bone marrow of patients with myelodys-plastic syndromes. Cancer Lett 2012 Apr 28;317:136-43.

22. Geyh S, Oz S, Cadeddu RP, Frobel J, Bruckner B, Kundgen A, et al. Insufficient stromal support in MDS results from molecular and functional deficits of mesen-chymal stromal cells. Leukemia 2013 Sep;27:1841-51.

23. Keith T, Araki Y, Ohyagi M, Hasegawa M, Yamamoto K, Kurata M, et al. Regulation of angiogenesis in the bone marrow of myelodysplastic syndromes transforming to

42


overt leukaemia. Br J Haematol 2007 May;137:206-15. 24. Flores-Figueroa E, Varma S, Montgomery K, Greenberg

PL, Gratzinger D. Distinctive contact between CD34+ hematopoietic progenitors and CXCL12+ CD271+ mes-enchymal stromal cells in benign and myelodysplastic bone marrow. Lab Invest 2012 Sep;92:1330-41.

25. Zhang Y, Zhai W, Zhao M, Li D, Chai X, Cao X, et al. Effects of iron overload on the bone marrow microen-vironment in mice. PLoS One 2015;10:e0120219.

26. Epling-Burnette PK, McDaniel J, Wei S, List AF. Emerging immunosuppressive drugs in myelodysplastic syndromes. Expert Opin Emerg Drugs 2012 Dec;17:519-41.

27. Ganan-Gomez I, Bohannan ZS, Garcia-Manero G. p38 MAPK in MDS. Aging (Albany NY) 2015 Jun;7:346-7.

28. Navas T, Zhou L, Estes M, Haghnazari E, Nguyen AN, Mo Y, et al. Inhibition of p38alpha MAPK disrupts the pathological loop of proinflammatory factor production in the myelodysplastic syndrome bone marrow micro-environment. Leuk Lymphoma 2008 Oct;49:1963-75.

29. Garcia-Manero G, Khoury HJ, Jabbour E, Lancet J, Winski SL, Cable L, et al. A phase I study of oral ARRY-614, a p38 MAPK/Tie2 dual inhibitor, in patients with low or intermediate-1 risk myelodysplastic syndromes. Clin Cancer Res 2015 Mar 1;21:985-94.

30. Bachegowda L, Gligich O, Mantzaris I, Schinke C, Wyville D, Carrillo T, et al. Signal transduction inhibitors in treatment of myelodysplastic syndromes. J Hematol Oncol 2013;6:50.

43

Genomic Complexity in Acute Myeloid Leukaemia

GEORGE S. VASSILIOUWellcome Trust Senior Fellow in Clinical Science & Honorary Consultant Haematologist, Wellcome Trust Sanger Institute, Hinxton, Cambridge, UK

Αίμα 2015;6(4): 43–5326ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο: Οξείες Λευχαιμίες: Νεότερα Μοριακά Δεδομένα

και Θεραπευτικές Επιλογές

ABSTrACTAcute myeloid leukaemia AML is the commonest

myeloid malignancy with an incidence of 3-4 cases per 100,000 people. Its clinical presentation is primarily attributable to haemopoietic failure; but this hides a significant degree of molecular heterogeneity. Progress in deciphering this heterogeneity has been made over the last few decades, but this accelerated dramatically with recent advances in cancer genomics. Whilst all subtypes of AML have benefited, most progress was made in understanding the largest and most hetero-geneous subgroup, AML with a normal karyotype (AML-NK), which represents 45% of all cases and will be the focus of this review. AML-NK as a group has an intermediate prognosis; however it is now clear that this category is very heterogeneous. In fact, at least 23 genes are significantly mutated in AML-NK and individual cases arise as a result of different mutational combinations, creating an almost limitless number of permutations. Nevertheless, as well as presenting direct drug targets, individual mutations can impart their own molecular signatures, which influence the clinical features, therapeutic susceptibilities and by extension patient prognosis. This review will discuss important advances in our understanding of the AML genome and their implications to the clonal evolution, treatment and prognosis of myeloid malignancies.

Somatic mutations in AML and related myeloid neoplasms

The salient cytological and immunophenotypic features of AML point to the two important processes

corrupted by leukaemogenesis: block of differentiation and uncontrolled proliferation. In AML with recurrent cytogenetic abnormalities, the former can be primar-ily attributed to mutations such as the fusion genes RUNX1-RUNX1T1 or CBFB-MYH11 which disrupt haemopoietic transcription factors (Class II mutations) and the latter to proliferative mutations such as those affecting FLT3 and RAS genes (Class I)1. However, despite its similar phenotype, the mutations found in AML-NK are less easy to categorize into one or other Class, alluding to the fact that the leukaemic phenotype relies on the synthesis of complimentary molecular effects. Nonetheless, AML-NK mutations can be grouped into classes according to their gene family or their anticipated molecular consequences (Figure 1), bearing in mind that their particular roles in leukaemogenesis are not necessarily fully understood. When examining the patterns of AML-associated muta-tions, it becomes clear that certain mutations co-occur regularly in the same AML (e.g. NPM1 and FLT3), whilst others almost never co-occur (e.g. NPM1 and ASXL1 or NPM1 and translocation-associated fusion genes). By combining these observations with what we know about the function of individual mutations, it becomes apparent that mutations which co-occur more often than expected by chance (co-occurrence) collaborate with each other in leukaemogenesis. By contrast, mutations with similar functions do not co-occur or do so less often than expected by chance (mutual exclusivity).

Another attribute of AML-associated mutations, which has important therapeutic implications, is their hierarchical position in the clonal evolution of the

44

G.S. Vassiliou

disease. There is good evidence that leukaemia-associated translocations are likely to be initiating or “founder” events and that proliferative mutations are usually acquired late in disease evolution2. However, until recently, the clonal hierarchy of the many muta-tions identified in AML-NK was poorly understood. The finding that DNMT3A mutations were consistently stable through the course of AML3 and that they can be present in pre-leukaemic Haemopoietic Stem Cells (HSCs)4 indicated that these mutations were founder events. Similarly TET2 mutations had been identified in elderly individuals with clonal haemo-poiesis, but without any haematological abnormali-ties.5 Subsequent studies have now shown that AML and related myeloid neoplasms are often preceded, probably by many years or even decades, by clonal haemopoiesis driven most commonly by mutations in DNMT3A, TET2, JAK2 and ASXL1 a phenomenon that becomes more frequent with age6,7 (age-related clonal haemopoiesis, ARCH) and is probably present in the majority of persons aged over 90 years8.

These and other relevant findings propose that whilst Darwinian selection underlies the clonal evo-lution of AML, the speed with which the sufficient set of leukaemogenic mutations is acquired (and by extension the likelihood of AML developing in a per-son’s lifetime) is influenced by the ability of individual

mutations to generate large numbers of clonal cells susceptible to the acquisition of subsequent mutations9 (Figure 2). This model also provides an explanation for the frequently subclonal nature of AML, as the large number of susceptible cells required to make onward progression likely, invites the acquisition of different mutations in different cells, each with distinct impacts on growth kinetics. Viewed from a different perspective, the model also explains the extensive overlap in the mutational spectra of AML-NK with those of myeloid neoplasms such the myelodysplastic syn-dromes (MDS)10 and the myeloproliferative disorders (MPD)11, with MDS and MPD representing stages in the evolution of AML-NK (Figure 3). The alternative model, that somatic mutations increase the rate of mutagenesis, is not supported by evidence that AML-NK carries only a small total number of coding mutations (average of 13, of which 5 are “drivers”), which is not significantly different to that of individual normal HSCs from a person of a similar age12. In fact, mathematical models of cancer evolution predict that exogenous mutagens are unlikely to have a role in AML pathogenesis13, whilst the study of mutational signatures revealed that mutations in AML genomes are primarily attributable to stochastic events linked to endogenous cellular mutagenic processes and to the passage of time/ageing14.

Figure 1. Mutation categories in AML with a normal karyotype and their frequency. The most frequently mutated genes in each category are indicated.

45

GENOMIC COMPLEXITY IN ACUTE MYELOID LEUKAEMIA

The above observations are intriguing and reveal many interesting facets of AML-NK biology. A deeper understanding of their basis and in turn of the biology and therapy of AML can be gained by examining what is known about the effects of individual genes and genetic pathways corrupted in AML-NK and related malignancies. The most important mutations are discussed below, with greater emphasis given to the more common or clinically relevant ones.

Genes involved in DNA modificationsGenomic DNA is packaged into a macromolecu-

lar structure known as chromatin and composed of DNA, proteins and RNA. Eukaryotic chromatin carries chemical modifications that are added to either DNA or chromatin proteins. These epigenetic modifications vary across the genome and their presence or absence regulates local gene transcription. The addition and

removal of these chemical marks by proteins referred to collectively as epigenetic modifiers, is a closely regulated process whose disruption plays a role in the pathogenesis of many cancers including AML15. Cyto-sine methylation is the most important direct modifica-tion of DNA and can be found throughout mammalian genomes, with the exception of short regions rich in CpG dinucleotides and known as CpG islands (CGIs). Most CGIs are located within gene promoters and their methylation provides an important means for controlling transcription, with increased methylation associated with reduced gene expression and vice-versa. Several genes are involved in the process of CpG methyla-tion (Figure 4) and, strikingly, the majority of cases of AML-NK harbour mutations in one or more of these.

DNMT3A mutationsThe DNA methyltransferase family includes

Figure 2. Proposed kinetics for the clonal evolution of AML Haemopoietic stem/progenitor cells harbouring the same set of driver mutations are depicted in the same colour and the number of such mutations indicated. The acquisition of one of a limited number of founder mutations such as those affecting DNMT3A, TET2 or ASXL1 leads to the establishment of a founder clone of stem cells that drive clonal haemopoiesis in the absence of detectable clinical abnormalities. As this clone of cells expands, the acquisition of a second mutation in a collaborating gene becomes more likely and when it does occur a new clone is founded harbouring both mutations. This process continues, selecting cell clones along Darwinian principles until a set of mutations oc-curs that imparts on its host cells an AML phenotype. The total number of mutations required for this will vary depending on their potency and the extent to which they collaborate with each other. Importantly, whilst mutation acquisition is stochastic, the time to leukaemic progression is likely to be shorter for mutations that expand cell clones the fastest as this increases the likelihood of acquiring subsequent mutations (“opportunity” hypothesis). Along the path of leukaemic evolution, many independent subclones of different sizes can develop and these can form part of the leukaemic bulk at the time of diagnosis.

46

G.S. Vassiliou

DNMT1, DNMT3A, DNMT3B and DNMT3L. DN-MT3A and DNMT3B are de novo DNA methylases responsible for the establishment of genome-wide DNA methylation patterns during development and play important roles in HSC differentiation. DNMT3A mutations, identified through whole genome and exome sequencing of primary AML samples16, have been shown to occur in more than 30% of cases of AML-NK. Two types of DNMT3A mutations are seen, heterozygous missense mutations affecting codon R882 (60%) and mutations dispersed through the length of the gene which are usually bi-allelic and often lead to premature chain termination (40%)12. The mutations are associated with changes in gene expression and DNA methylation patterns, whilst DNMT3A mutants display a reduced affinity to his-tone H3. The effect of these mutations on DNMT3A protein function has not been fully defined, but there is evidence that they are associated with loss of

methylase activity and, in the case of R882 muta-tions, that they do this is a dominant negative manner offering an explanation for why the latter are almost always heterozygous. Methylation changes associ-ated with loss of DNMT3A function preferentially affect non-CGI regions and occur throughout the genome, although there is evidence that certain genes involved in leukaemogenesis, such as the HOX genes, are hypomethylated in AML-NK with mutant DNMT3A. However, it is most probable that rather than any in-dividual effect of disrupted DNMT3A function, it is the sum total of all its effects that drives clonal outgrowth and promotes the development of AML and related myeloid neoplasms where DNMT3A mutations are also frequently found11, 17. With DNMT3A as the founding mutation, the phenotype of the eventual malignancy is to a significant extent determined by the nature of secondary collaborating mutations9 and this can also be said for mutations affecting TET2.

Figure 3. Molecular connections between myeloid malignancies AML-associated somatic mutations are also frequently seen in other clonal myeloid disorders. As highlighted here, some mutations are characteristic of particular neoplasms (e.g. JAK2 with PV/ET, SF3B1 with MDS, KIT with SM), whilst others are more promiscuous and found in several different disorders including de novo AML (e.g. DNMT3A, TET2, ASXL1). However, virtually all myeloid neoplasms can transform into AML, albeit at very different frequencies, highlighting their shared cellular and molecular ontogeny, and their origin in the haemopoietic stem cell. MDS=Myelosysplastic Syndromes, ET=Essential Thrombocythaemia, PV=polycythaemia Vera, IMF=Idiopathic Myelofibrosis, CMML=Chronic Myelomonocytic Leukaemia, aCML=Atypical Chronic Myeloid Leukaemia, CNL=Chronic Neutrophilic Leukaemia, SM=Systemic Mastocytosis.

47


TET2 mutationsThe Ten-eleven Translocation dioxygenases (TET1,

TET2 and TET3) are responsible for the modification of methyl marks in methylcycytosine nucleotides of DNA. Their enzymatic activity is dependent on iron and 2-ketoglutarate (also known as 2-oxoglutarate) and acts to convert 5-methylcytosine (5mC) to 5-hy-droxymethylcytosine (5hmC) (Figure 4). The precise role of 5hmC is not fully understood, but its introduction may change chromatin structure by recruiting selective 5hmC-binding proteins and displacing chromatin-

modifying complexes recruited by 5mC; thus altering gene transcription. Also conversion of 5mC to 5hmC may provide a means for removal of the methyl mark and restoration of the unmodified cytosine in DNA.

Mutations affecting TET2 disrupt its enzymatic function and are found in up to 27% of patients with AML-NK, can affect one or both alleles of the gene and are associated with a worse prognosis18. Myeloid malignancies with mutant TET2 have decreased global levels of 5hmC, whilst disruption of Tet2 in mouse haemopoietic progenitors promotes myeloid differentiation and enhances HSC self-renewal. The

Figure 4. Enzymes involved in cytosine modification and AML-NK Methylation of cytosines in DNA is an important node for the control of gene expression. Cytosine (C) is methylated by DNA methylases to methylcytosine (mC) and can then be further modified to hydroxymethylcytosine (hmC) by TET deoxygenases. The later reaction uses α-ketoglutarate as substrate and this is generated from isocitrate by the action of isocitrate dehydrogenases (IDH1 in the cytosol and IDH2 in the mitochondria) within the citric acid cycle. These biochemical reactions are frequently corrupted in AML-NK as a result of loss-of-function mutations in the for DNMT3A and TET2 genes or by gain if function mutations in IDH1 and IDH2. Particular IDH1 and IDH2 mutations (red text) lead to the generation of the oncometabolite 2-hydroxyglutarate, which exerts its oncogenic effects through the inhibition of TET dioxygenases (including TET2), chromatin modifying enzymes (such as JmjC domain containing demethylases) and EglN hydroxylases, a family of α-ketoglutarate-dependent dioxygenases that regulate the activity of hypoxia-inducible factor (HIF). Genes/proteins subject to somatic mutations in AML are indicated in blue text.

48

G.S. Vassiliou

changes in 5hmC associated with mutant TET2, are likely to vary throughout the genome in a similar way to those of mutant DNMT3A, but have not been deciphered yet. The recent development of technolo-gies for the quantitative analysis of 5hmC at single base resolution promises to give new insights into the molecular effects of these mutations.

IDH1 and IDH2 mutationsIDH1 and IDH2 are the cytosolic and mitochon-

drial isoenzymes of Isocitrate Dehydrogenase, a key enzyme in the citric acid (Krebs) cycle. Mutations in IDH1 were initially isolated in colonic adenocarcinoma and then glioblastomas, before they were identified in AML where mutations in IDH2 were also identified19,

20. Overall, mutations in IDH1 (IDH1 R132H) are found in 10-16% and those in IDH2 (IDH2 R140Q and R172H) in 10-19% of AML-NK. The role of IDH enzymes in the citric acid cycle is to convert isocitrate to alpha ketoglutarate (α-KG), while reducing NADP+ to NADPH (Figure 3). The mutant forms of the en-zymes change their enzymatic activity leading to the conversion of α-KG to 2-hydroxyglutarate (2-HG)21, an oncometabolite that inhibits enzymes which use α-KG as a substrate, including TET2 and the Jumonji-C domain-containing (JMJC) family of histone lysine demethylases and leading to impaired haemopoietic differentiation.Mice expressing Idh1 R132H condition-ally in the haemopoietic compartment, developed splenomegaly due to extramedullary haemopoiesis and expansion of the multipotent progenitor compart-ment. However, as with Dnmt3a and Tet2 knock-out mice, Idh1 R132H mice did not go on to develop AML.

Reports on the prognostic impact of IDH1 and IDH2 mutations are conflicting and may be compounded by their significant association with NPM1 and mutual exclusivity with TET2 mutations. Nevertheless, early data describing the effects of IDH inhibitors promise to open new therapeutic avenues for patients with IDH1/2 mutations22. Interestingly human AML cells carrying IDH1 or IDH2 mutations were recently shown to be dependent on BCL2 for their survival and were sensitive to treatment with a BCL2 inhibitor23. In this light, the discovery of IDH1/2 mutations is being highlighted as one of the earliest clinical impacts of cancer genomics.

NPM1 mutationsAML-associated mutations in NPM1, the gene for

Nucleophosmin, were identified through the fact that

they lead to mislocalisation of this nucleolar/nuclear protein to the cytoplasm, hence their annotation as “NPM1c”. NPM1c mutations occur in 40-55% of AML-NK and confer a favourable prognosis, although this is annulled when they co-exist with FLT3-ITD. Unlike many of the other mutations discussed here, NPM1c mutations rarely occur in neoplasms other than AML24 and, despite being the commonest mutations in this disease, were not found to drive ARCH, placing them in the role of “gatekeeper” for the development of AML-NK8. In fact, the three most common mutations in AML-NK, namely those affecting DNMT3A, NPM1 and FLT3 are acquired in this order and co-exist in up to 10% of AML-NK, often in the absence of any other driver mutations12.

Cases of AML-NK carrying NPM1c mutations exhibit overexpression of anterior homeobox genes with an established pedigree in leukaemogenesis, including HOXA5, HOXA9 and HOXA10. In fact, mice expressing the human mutation from the endogenous locus also overexpress these genes and prime HSCs to transformation by additional proliferative muta-tions25. Also, mice carrying both NPM1c and FLT3-ITD develop aggressive leukaemia within 4-6 weeks from birth, emphasizing the extraordinary complementar-ity of these two types of mutation26. However, whilst the mutant Nucleophosmin was shown to displace a number of other proteins to the cytoplasm, it is not known which of its many interactions drive its molecular and cellular effects.

Mutations in chromatin modifiersPosttranslational modifications of histone tails play

a central role in the regulation of gene expression. Mutations in genes responsible for these modifi-cations and others influencing their function are common in haemopoietic and other cancers. The longest known of these is the MLL (KMT2A) gene which codes for a histone methyltransferase and is involved in chromosomal translocations and partial tandem duplications in AML and is not discussed further. More recently, mutations in another gene in this category, ASXL1, were identified in diverse myeloid malignancies. These mutations occur in up to 6-25% of AML, their incidence increases with age and they are associated with a poor prognosis 27-29. ASXL1 interacts with several proteins including LSD1 and RARa30, and leukaemia-associated mutations result in loss of protein expression and an associ-ated reduction in histone H3 lysine 27 methylation, a repressive mark normally introduced by the chromatin

49


modifier PRC231. Mouse models with reduced Asxl1 expression developed haemopoietic defects includ-ing myelodysplastic/myeloproliferative syndrome accelerated in the presence of mutant NrasG12D mutations, which co-occur with ASXL1 in human myeloid malignancies31.

Mutations in myeloid transcription factorsSomatic mutations affecting haemopoietic tran-

scription factors occur in up to 20% of AML-NK and most commonly affect the genes CEBPA, RUNX1 and GATA2. Also germline mutations in each of these genes are associated with familial MDS/AML syndromes32.

C/EBPα is an important haemopoietic transcription factor that controls differentiation of myeloid cells to mature granulocytes. Mutations in the CEBPA gene are found in 10-15% of patients with AML-NK and can affect one or both alleles of the genes33. The mutant (truncated) proteins acted in a dominant negative fashion to inhibit wild-type C/EBPα from binding DNA resulting in a failure of myeloid differentiation. Impor-tantly, patients with double, but not single, CEBPA mutations have a favourable prognosis with more than 50% long-term survival34. Also, double CEBPA mutations were found to frequently co-occur with mutations in GATA2, a haemopoietic transcription factor known to interact directly with C/EBPα.

RUNX1 is a master haemopoietic regulator which, as well as participating in the RUNX1-RUNX1T1 (AML1-ETO) fusion gene in AML associated with t(8;21), is also a recurrent target of substitutions and indels in de novo AML-NK35 These mutations usually lead to protein truncation, frequently co-occur with trisomy of chromosome 13 and MLL-PTD mutations and are associated with a worse overall prognosis36.

Mutations in tumour suppressor genesMutations affecting TP53 are found in up to 15%

of de novo AML, are frequently biallelic and usually associated with a complex karyotype (rather than AML-NK)12. They behave as a distinct subgroup of AML which displays primary resistance to therapy and a very poor prognosis. Recently, TP53 mutations associated with therapy-related AML were shown to have been present prior to the administration of chemotherapy, suggesting that a pre-leukaemic clone was present that gained a survival advantage after chemotherapy, rather than the chemotherapy causing the mutation37. This suggests that therapy-

related and de novo AML associated with TP53 mutations may have more in common than was previously thought.

WT1 loss-of-function mutations occur in 10% of AML-NK and are associated with a worse than average prognosis. Unlike other tumour suppressor gene mutations, WT1 mutations usually affect only one allele in AML-NK and rarely co-occur with TET2 or IDH1/2 mutations suggesting they may have re-lated effects. The WT1 protein physically interacts with TET2 and reduction of WT1 levels was recently shown to reduce 5hmC levels, as is seen with TET2 mutations38.

Mutations in cohesin genesCohesin is a molecular complex composed of

four major subunits: SMC1A, SMC3, RAD21 and STAG1/2 with a key role in sister chromatid exchange and important functions in gene expression and DNA damage repair. Mutations in cohesin genes were found in 5-13% of AML, are almost always mutually exclusive of each other and are significantly associ-ated with NPM1c and RUNX1 mutations12,39-41. The incidence of aneuploidy is not increased in AMLs with cohesin gene mutations suggesting that their role in sister chromatid exchange is not central to their leu-kaemogenic properties and turning the focus to their effects on gene expression. One of the possible ways through which cohesin regulates gene expression is through mediating long-range communication events between gene promoters and distant regulatory ele-ments42, a well-established paradigm in haematological cancers including AML.

Mutations in spliceosome genesRNA splicing, the removal of intronic sequences

from newly synthesized pre-mRNA, is performed by a large molecular complex composed of multiple proteins and small nuclear RNAs (snRNA) known as spliceosome. Spliceosome gene mutations in myeloid malignancies can affect many different genes includ-ing SF3B1, SRSF2, U2AF1 and ZRSR2. They were first identified in patients with MDS43, but are also present in other myeloid neoplasms including 6-15% of de novo AML. Of the two most commonly mutated spliceosome genes in MDS, SF3B1 is strongly asso-ciated with refractory anaemia with ring sideroblasts and a favourable prognosis43, 44, and SRSF2 with a worse prognosis45. Patients with SF3B1 and SRSF2 mutations are significantly older than other MDS

50

G.S. Vassiliou

patients and so are patients with haematologically silent clonal haemopoiesis driven by these muta-tions, suggesting that they may only give a clonal advantage in the context of an ageing haemopoietic compartment8. It is not known how spliceosome gene mutations drive leukaemogenesis as their effects on RNA splicing and therefore protein expression appear to be genome-wide. However, recent studies have identified effects on particular genes that include known players in leukaemogenesis such as RUNX1 and ASXL1 (reviewed by Boultwood et al 46). From a therapeutic standpoint, the role of spliceosome inhibi-tors is being investigated as a means for exploiting the fact that cells with spliceosome mutations may be particularly sensitive to these compounds, as they already have impaired splicing46.

Mutations in signal transduction genesMutations affecting the tyrosine kinase gene

FLT3 and RAS pathway genes are widespread in myeloid malignancies and present in more than 70% of AML-NK12. FLT3 is targeted by ITD and tyrosine kinase domain (TKD) mutations, both of which are associated with constitutive activation of the kinase and of downstream signalling pathways that drive cellular proliferation such as RAS (ITD and TKD) and STAT (ITD). FLT3-ITD mutations are found in 35-40% of AML-NK, confer a poor prognosis and significantly co-occur with NPM1 and DNMT3A mutations12. Non-synonymous NRAS and KRAS mutations are widespread in human cancer and are also found in 10-15% of AML-NK, whilst mutations in the RAS regulator PTPN11 were mutated in just under 10%12. FLT3-ITD mutations present an attrac-tive target for targeted therapy and FLT3 inhibitors can achieve initial disease control. However, their efficacy is limited by acquired resistance associ-ated with mutations in the tyrosine kinase domain of the gene47, 48. Strategies to overcome acquired resistance such as the use of FLT3-specific inhibitors (most of the currently available agents inhibit other tyrosine kinases such as KIT49 causing dose-limiting haemopoietic toxicity) and the development of new molecules active against TKD mutant FLT348, 50 are being pursued. However, these approaches need to take into account the fact that FLT3 mutations are usually acquired late in AML evolution and their targeting is unlikely to eliminate ancestral clones or co-existing subclones of the disease carrying differ-ent driver mutations (see Figure 2).

CONcLUSIONMore than four decades after their first introduc-

tion, cytotoxic chemotherapies remain the mainstay of AML therapy. Scientific advances made over this period and accelerated by recent developments in genomics, have greatly enhanced our understand-ing of the molecular pathogenesis of AML. However, whilst some of the leukaemogenic mutations discussed above offer themselves as direct drug targets, others do not, are less well understood and pose much more difficult therapeutic challenges. Nevertheless, prog-ress continues at an unprecedented rate, permitting due optimism that significant therapeutic advances are impending.

rEFErENCES 1. Kelly LM, Gilliland DG. Genetics of myeloid leuke-

mias. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2002;3:179-98. Epub 2002/08/27. doi: 10.1146/annurev.ge-nom.3.032802.115046 032802.115046 [pii]. PubMed PMID: 12194988.

2. Nakano Y, Kiyoi H, Miyawaki S, Asou N, Ohno R, Saito H, et al. Molecular evolution of acute myeloid leukaemia in relapse: unstable N-ras and FLT3 genes compared with p53 gene. British journal of haematology. 1999;104:659-64. PubMed PMID: 10192423.

3. Kronke J, Bullinger L, Teleanu V, Tschurtz F, Gaidzik VI, Kuhn MW, et al. Clonal evolution in relapsed NPM1-mutated acute myeloid leukemia. Blood. 2013;122:100-8. doi: 10.1182/blood-2013-01-479188. PubMed PMID: 23704090.

4. Shlush LI, Zandi S, Mitchell A, Chen WC, Brandwein JM, Gupta V, et al. Identification of pre-leukaemic haematopoietic stem cells in acute leukaemia. Nature. 2014;506:328-33. Epub 2014/02/14. doi: 10.1038/na-ture13038 nature13038 [pii]. PubMed PMID: 24522528.

5. Busque L, Patel JP, Figueroa ME, Vasanthakumar A, Provost S, Hamilou Z, et al. Recurrent somatic TET2 mutations in normal elderly individuals with clonal he-matopoiesis. Nat Genet. 2012;44:1179-81. doi: 10.1038/ng.2413. PubMed PMID: 23001125; PubMed Central PMCID: PMC3483435.

6. Jaiswal S, Fontanillas P, Flannick J, Manning A, Grau-man PV, Mar BG, et al. Age-related clonal hematopoi-esis associated with adverse outcomes. N Engl J Med. 2014;371:2488-98. doi: 10.1056/NEJMoa1408617. PubMed PMID: 25426837.

7. Genovese G, Kahler AK, Handsaker RE, Lindberg J, Rose SA, Bakhoum SF, et al. Clonal hematopoiesis and blood-cancer risk inferred from blood DNA sequence. N Engl J Med. 2014;371:2477-87. doi: 10.1056/NEJ-Moa1409405. PubMed PMID: 25426838; PubMed Central PMCID: PMC4290021.

51


8. McKerrel T, Park N, Moreno T, Grove CS, Ponstingl H, Stephens J, et al. Leukemia-associated somatic mutations drive distinct patterns of age-related clonal hemopoiesis. Cell Reports. 2015;In press.

9. Grove CS, Vassiliou GS. Acute myeloid leukaemia: a paradigm for the clonal evolution of cancer? Disease models & mechanisms. 2014;7:941-51. doi: 10.1242/dmm.015974. PubMed PMID: 25056697; PubMed Central PMCID: PMC4107323.

10. Papaemmanuil E, Gerstung M, Malcovati L, Tauro S, Gundem G, Van Loo P, et al. Clinical and biological implications of driver mutations in myelodysplastic syn-dromes. Blood. 2013;122:3616-27; quiz 99. doi: 10.1182/blood-2013-08-518886. PubMed PMID: 24030381; PubMed Central PMCID: PMCPMC3837510.

11. Nangalia J, Massie CE, Baxter EJ, Nice FL, Gundem G, Wedge DC, et al. Somatic CALR mutations in my-eloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2. N Engl J Med. 2013;369:2391-405. doi: 10.1056/NEJ-Moa1312542. PubMed PMID: 24325359; PubMed Central PMCID: PMC3966280.

12. TCGA_Research_Network. Genomic and Epigenomic Landscapes of Adult De Novo Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2013. Epub 2013/05/03. doi: 10.1056/NEJMoa1301689. PubMed PMID: 23634996.

13. Tomasetti C, Vogelstein B. Cancer etiology. Variation in cancer risk among tissues can be explained by the number of stem cell divisions. Science. 2015;347:78-81. doi: 10.1126/science.1260825. PubMed PMID: 25554788; PubMed Central PMCID: PMCPMC4446723.

14. Alexandrov LB, Nik-Zainal S, Wedge DC, Aparicio SA, Behjati S, Biankin AV, et al. Signatures of mutational processes in human cancer. Nature. 2013;500:415-21. doi: 10.1038/nature12477. PubMed PMID: 23945592; PubMed Central PMCID: PMCPMC3776390.

15. Plass C, Pfister SM, Lindroth AM, Bogatyrova O, Claus R, Lichter P. Mutations in regulators of the epigenome and their connections to global chromatin patterns in cancer. Nature reviews Genetics. 2013;14:765-80. doi: 10.1038/nrg3554. PubMed PMID: 24105274.

16. Ley TJ, Ding L, Walter MJ, McLellan MD, Lamprecht T, Larson DE, et al. DNMT3A mutations in acute my-eloid leukemia. N Engl J Med. 2010;363:2424-33. doi: 10.1056/NEJMoa1005143. PubMed PMID: 21067377; PubMed Central PMCID: PMC3201818.

17. Walter MJ, Ding L, Shen D, Shao J, Grillot M, McLellan M, et al. Recurrent DNMT3A mutations in patients with myelodysplastic syndromes. Leukemia. 2011;25:1153-8. doi: 10.1038/leu.2011.44. PubMed PMID: 21415852; PubMed Central PMCID: PMC3202965.

18. Metzeler KH, Maharry K, Radmacher MD, Mrozek K, Margeson D, Becker H, et al. TET2 mutations improve the new European LeukemiaNet risk classification of acute myeloid leukemia: a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol. 2011;29:1373-81. doi: 10.1200/JCO.2010.32.7742. PubMed PMID: 21343549; PubMed Central PMCID: PMC3084003.

19. Mardis ER, Ding L, Dooling DJ, Larson DE, McLel-lan MD, Chen K, et al. Recurring mutations found by sequencing an acute myeloid leukemia genome. N Engl J Med. 2009;361:1058-66. Epub 2009/08/07. doi: NEJMoa0903840 [pii] 10.1056/NEJMoa0903840. PubMed PMID: 19657110.

20. Paschka P, Schlenk RF, Gaidzik VI, Habdank M, Kro-nke J, Bullinger L, et al. IDH1 and IDH2 mutations are frequent genetic alterations in acute myeloid leuke-mia and confer adverse prognosis in cytogenetically normal acute myeloid leukemia with NPM1 mutation without FLT3 internal tandem duplication. J Clin Oncol. 2010;28:3636-43. doi: 10.1200/JCO.2010.28.3762. PubMed PMID: 20567020.

21. Dang L, White DW, Gross S, Bennett BD, Bittinger MA, Driggers EM, et al. Cancer-associated IDH1 mutations produce 2-hydroxyglutarate. Nature. 2009;462:739-44. doi: 10.1038/nature08617. PubMed PMID: 19935646; PubMed Central PMCID: PMC2818760.

22. Cairns RA, Mak TW. Oncogenic isocitrate dehydro-genase mutations: mechanisms, models, and clini-cal opportunities. Cancer discovery. 2013;3:730-41. doi: 10.1158/2159-8290.CD-13-0083. PubMed PMID: 23796461.

23. Chan SM, Thomas D, Corces-Zimmerman MR, Xavy S, Rastogi S, Hong WJ, et al. Isocitrate dehydrogenase 1 and 2 mutations induce BCL-2 dependence in acute myeloid leukemia. Nature medicine. 2015. doi: 10.1038/nm.3788. PubMed PMID: 25599133.

24. Bains A, Luthra R, Medeiros LJ, Zuo Z. FLT3 and NPM1 mutations in myelodysplastic syndromes: Frequency and potential value for predicting progression to acute myeloid leukemia. American journal of clinical pathology. 2011;135:62-9. doi: 10.1309/AJCPEI9XU8PYBCIO. PubMed PMID: 21173125.

25. Vassiliou GS, Cooper JL, Rad R, Li J, Rice S, Uren A, et al. Mutant nucleophosmin and cooperating pathways drive leukemia initiation and progression in mice. Nat Genet. 2011;43:470-5. Epub 2011/03/29. doi: 10.1038/ng.796 ng.796 [pii]. PubMed PMID: 21441929; PubMed Central PMCID: PMC3084174.

26. Mupo A, Celani L, Dovey O, Cooper JL, Grove C, Rad R, et al. A powerful molecular synergy between mutant Nucleophosmin and Flt3-ITD drives acute my-eloid leukemia in mice. Leukemia. 2013;27:1917-20. doi: 10.1038/leu.2013.77. PubMed PMID: 23478666; PubMed Central PMCID: PMC3768110.

27. Boultwood J, Perry J, Pellagatti A, Fernandez-Mercado M, Fernandez-Santamaria C, Calasanz MJ, et al. Fre-quent mutation of the polycomb-associated gene ASXL1 in the myelodysplastic syndromes and in acute myeloid leukemia. Leukemia. 2010;24:1062-5. doi: 10.1038/leu.2010.20. PubMed PMID: 20182461.

28. Schnittger S, Eder C, Jeromin S, Alpermann T, Fasan A, Grossmann V, et al. ASXL1 exon 12 mutations are frequent in AML with intermediate risk karyotype and are independently associated with an adverse outcome.

52

G.S. Vassiliou

Leukemia. 2013;27:82-91. doi: 10.1038/leu.2012.262. PubMed PMID: 23018865.

29. Metzeler KH, Becker H, Maharry K, Radmacher MD, Kohlschmidt J, Mrozek K, et al. ASXL1 mutations iden-tify a high-risk subgroup of older patients with primary cytogenetically normal AML within the ELN Favorable genetic category. Blood. 2011;118:6920-9. doi: 10.1182/blood-2011-08-368225. PubMed PMID: 22031865; PubMed Central PMCID: PMC3245212.

30. Lee SW, Cho YS, Na JM, Park UH, Kang M, Kim EJ, et al. ASXL1 represses retinoic acid receptor-mediated transcription through associating with HP1 and LSD1. The Journal of biological chemistry. 2010;285:18-29. doi: 10.1074/jbc.M109.065862. PubMed PMID: 19880879; PubMed Central PMCID: PMC2804164.

31. Abdel-Wahab O, Adli M, LaFave LM, Gao J, Hricik T, Shih AH, et al. ASXL1 mutations promote myeloid transformation through loss of PRC2-mediated gene repression. Cancer cell. 2012;22:180-93. doi: 10.1016/j.ccr.2012.06.032. PubMed PMID: 22897849; PubMed Central PMCID: PMC3422511.

32. West AH, Godley LA, Churpek JE. Familial myelodys-plastic syndrome/acute leukemia syndromes: a review and utility for translational investigations. Annals of the New York Academy of Sciences. 2014;1310:111-8. doi: 10.1111/nyas.12346. PubMed PMID: 24467820; PubMed Central PMCID: PMC3961519.

33. Frohling S, Schlenk RF, Stolze I, Bihlmayr J, Benner A, Kreitmeier S, et al. CEBPA mutations in younger adults with acute myeloid leukemia and normal cytogenet-ics: prognostic relevance and analysis of cooperating mutations. J Clin Oncol. 2004;22:624-33. doi: 10.1200/JCO.2004.06.060. PubMed PMID: 14726504.

34. Green CL, Koo KK, Hills RK, Burnett AK, Linch DC, Gale RE. Prognostic significance of CEBPA mutations in a large cohort of younger adult patients with acute myeloid leukemia: impact of double CEBPA mutations and the interaction with FLT3 and NPM1 mutations. J Clin Oncol. 2010;28:2739-47. doi: 10.1200/JCO.2009.26.2501. PubMed PMID: 20439648.

35. Osato M, Asou N, Abdalla E, Hoshino K, Yamasaki H, Okubo T, et al. Biallelic and heterozygous point muta-tions in the runt domain of the AML1/PEBP2alphaB gene associated with myeloblastic leukemias. Blood. 1999;93:1817-24. PubMed PMID: 10068652.

36. Schnittger S, Dicker F, Kern W, Wendland N, Sun-dermann J, Alpermann T, et al. RUNX1 mutations are frequent in de novo AML with noncomplex karyotype and confer an unfavorable prognosis. Blood. 2011;117:2348-57. doi: 10.1182/blood-2009-11-255976. PubMed PMID: 21148331.

37. Wong TN, Ramsingh G, Young AL, Miller CA, Touma W, Welch JS, et al. Role of TP53 mutations in the origin and evolution of therapy-related acute myeloid leukaemia. Nature. 2014. doi: 10.1038/nature13968. PubMed PMID: 25487151.

38. Rampal R, Alkalin A, Madzo J, Vasanthakumar A,

Pronier E, Patel J, et al. DNA Hydroxymethylation Profiling Reveals that WT1 Mutations Result in Loss of TET2 Function in Acute Myeloid Leukemia. Cell Rep. 2014;9:1841-55. doi: 10.1016/j.celrep.2014.11.004. PubMed PMID: 25482556; PubMed Central PMCID: PMC4267494.

39. Thol F, Bollin R, Gehlhaar M, Walter C, Dugas M, Suchanek KJ, et al. Mutations in the cohesin complex in acute myeloid leukemia: clinical and prognostic implications. Blood. 2014;123:914-20. doi: 10.1182/blood-2013-07-518746. PubMed PMID: 24335498.

40. Thota S, Viny AD, Makishima H, Spitzer B, Radivoyevitch T, Przychodzen B, et al. Genetic alterations of the co-hesin complex genes in myeloid malignancies. Blood. 2014;124:1790-8. doi: 10.1182/blood-2014-04-567057. PubMed PMID: 25006131; PubMed Central PMCID: PMC4162108.

41. Kon A, Shih LY, Minamino M, Sanada M, Shiraishi Y, Nagata Y, et al. Recurrent mutations in multiple com-ponents of the cohesin complex in myeloid neoplasms. Nat Genet. 2013;45:1232-7. doi: 10.1038/ng.2731. PubMed PMID: 23955599.

42. Merkenschlager M, Odom DT. CTCF and cohesin: link-ing gene regulatory elements with their targets. Cell. 2013;152:1285-97. doi: 10.1016/j.cell.2013.02.029. PubMed PMID: 23498937.

43. Papaemmanuil E, Cazzola M, Boultwood J, Malcovati L, Vyas P, Bowen D, et al. Somatic SF3B1 mutation in myelodysplasia with ring sideroblasts. N Engl J Med. 2011;365:1384-95. doi: 10.1056/NEJMoa1103283. PubMed PMID: 21995386; PubMed Central PMCID: PMC3322589.

44. Malcovati L, Papaemmanuil E, Bowen DT, Boultwood J, Della Porta MG, Pascutto C, et al. Clinical significance of SF3B1 mutations in myelodysplastic syndromes and myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms. Blood. 2011;118:6239-46. doi: 10.1182/blood-2011-09-377275. PubMed PMID: 21998214; PubMed Central PMCID: PMC3236114.

45. Wu SJ, Kuo YY, Hou HA, Li LY, Tseng MH, Huang CF, et al. The clinical implication of SRSF2 mutation in patients with myelodysplastic syndrome and its stability during disease evolution. Blood. 2012;120:3106-11. doi: 10.1182/blood-2012-02-412296. PubMed PMID: 22932795.

46. Boultwood J, Dolatshad H, Varanasi SS, Yip BH, Pel-lagatti A. The role of splicing factor mutations in the pathogenesis of the myelodysplastic syndromes. Ad-vances in biological regulation. 2014;54:153-61. doi: 10.1016/j.jbior.2013.09.005. PubMed PMID: 24080589.

47. Williams AB, Nguyen B, Li L, Brown P, Levis M, Leahy D, et al. Mutations of FLT3/ITD confer resistance to multiple tyrosine kinase inhibitors. Leukemia. 2013;27:48-55. doi: 10.1038/leu.2012.191. PubMed PMID: 22858906; PubMed Central PMCID: PMC3822911.

48. Leung AY, Man CH, Kwong YL. FLT3 inhibition: a mov-ing and evolving target in acute myeloid leukaemia. Leukemia. 2013;27:260-8. doi: 10.1038/leu.2012.195.

53


PubMed PMID: 22797419. 49. Warkentin AA, Lopez MS, Lasater EA, Lin K, He BL,

Leung AY, et al. Overcoming myelosuppression due to synthetic lethal toxicity for FLT3-targeted acute my-eloid leukemia therapy. eLife. 2014;3. doi: 10.7554/eLife.03445. PubMed PMID: 25531068.

50. Ma HS, Nguyen B, Duffield AS, Li L, Galanis A, Williams AB, et al. FLT3 kinase inhibitor TTT-3002 overcomes both activating and drug resistance mutations in FLT3 in acute myeloid leukemia. Cancer research. 2014;74:5206-17. doi: 10.1158/0008-5472.CAN-14-1028. PubMed PMID: 25060518; PubMed Central PMCID: PMC4301261.

54

ΟΜΛ: Θεραπευτικές Επιλογές με βάση τα Νεότερα Δεδομένα

ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΤΣΙΑΝΙΔΗΣ, ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΜΙΛΤΙΑΔΗ, ΕΛΕΥθΕΡΙΑ ΛΑΜΠΡΙΑΝΙΔΟΥΑιματολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο θράκης,



ΠΕΡΙΛήΨήΗ οξεία μυελογενής λευχαιμία (ΟΜΛ) αποτελεί

τη δεύτερη συχνότερη λευχαιμία στις ανεπτυγμέ-νες χώρες και τη συνηθέστερη αιτία θανάτου από λευχαιμία. Η ΟΜΛ εμφανίζει σημαντικά υψηλότερη επίπτωση και χειρότερη πρόγνωση στους ηλικιω-μένους. Παρά τη σημαντική πρόοδο στη μοριακή κατανόηση της νόσου και την ανάπτυξη νέων προ-γνωστικών συστημάτων, η πρόγνωση της ΟΜΛ παραμένει κακή με αναμενόμενη μακρά ύφεση στο 40% των νέων ασθενών, ενώ λιγότεροι από 10% των ασθενών πάνω από τα 60 έτη απολαμβάνουν μακρά επιβίωση. Η τυπική προσέγγιση της ΟΜΛ στους νέους ασθενείς περιλαμβάνει θεραπεία εφόδου με ανθρακυκλίνη και κυταραβίνη και εδραίωση με αλ-λογενή μεταμόσχευση ή περαιτέρω χημειοθεραπεία. Ωστόσο, δεκαετίες έρευνας στη μοριακή βιολογία και ανοσολογία της ΟΜΛ σε συνδυασμό με τον πρόσφατο καταρράκτη πληροφοριών στη γενετική και επιγενετική της νόσου, έχτισαν τα θεμέλια νέων «βιολογικών» θεραπευτικών προσεγγίσεων. Πρέπει όμως να σημειωθεί πως, αν και βαδίζουμε στην εποχή της αποκρυπτογράφησης των μυστικών του γονιδιώματος, οι κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες παραμένουν εξίσου σημαντικοί για το σχεδιασμό της θεραπείας με αυτούς που βασίζονται στη μοριακή παθολογία της νόσου. Στην παρούσα ανασκόπηση θα επιχειρηθεί η περιγραφή των κλινικών και μορια-κών προγνωστικών παραγόντων και η παρουσίαση επιλεγμένων νέων θεραπειών σε ΟΜΛ εκτός της οξείας προμυελοκυτταρικής.

ΕΙΣΑΓΩΓήΠοιοί ασθενείς είναι «υψηλού κινδύνου»;

Στις περισσότερες αιματολογικές κακοήθειες η δυνατότητα ταυτοποίησης των ασθενών υψηλού κινδύνου βοηθά στην έγκαιρη αλλαγή θεραπευτικής στρατηγικής. Ωστόσο, η ΟΜΛ εμφανίζει ιδιαιτερότη-τες που αποδυναμώνουν σημαντικά το παραπάνω αξίωμα. Πρώτον, η διάμεση ηλικία των ασθενών στη διάγνωση είναι 69 έτη, ενώ έως και 75% των νεοδια-γνωσθέντων ασθενών είναι >60 έτη και το ένα τρίτο >75 έτη1. Δεύτερον, ως συνέπεια του προηγούμενου, σημαντικό ποσοστό της θεραπευτικής αποτυχίας οφείλεται στη θνητότητα λόγω θεραπείας κι όχι μόνο στην αντίσταση στην αγωγή. Έτσι παρά τη διαρκή συσ-σώρευση νέων μοριακών δεδομένων και τη σύνδεσή τους με την κλινική πρακτική, παραμένουν μερικώς μόνο κατανοητές οι αιτίες αποτυχίας και επιτυχίας της θεραπείας της ΟΜΛ. Οι καθοριστικοί παράγοντες είναι εμφανώς πολλαπλοί και μπορούν να διαχωριστούν σε σχετιζόμενους με τον ασθενή («κλινικούς») και σε σχετιζόμενους με τη νόσο («βιολογικούς»).

Κλινικές παράμετροι

Η ηλικία συσχετίζεται αρνητικά με την έκβαση της ΟΜΛ και μάλιστα σε αναδρομικές μελέτες συ-μπεριφέρεται ως αριθμητική παρά ως κατηγορική μεταβλητή, καθώς κάθε επιπρόσθετο ηλικιακό έτος επιδεινώνει την πρόγνωση2. Η πάροδος της ηλικίας συνδέεται με την αύξηση των συννοσυροτήτων και

55

ΟΜΛ: θΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

τη χειρότερη κατάσταση ικανότητας, ενώ οι μεταβο-λές στη φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική των χημειοθεραπευτικών συντελούν στην παρατεταμένη έκθεση των ασθενών σε τοξικά επίπεδα. Επιπρόσθε-τα, η υπονόμευση του ανοσολογικού συστήματος προκαλεί ελαττωμένη αντίσταση στις λοιμώξεις και οι συχνές γνωσιακές διαταραχές και η κοινωνική απο-μόνωση οδηγούν σε πλημμελή προσωπική υγιεινή. Όλα τα παραπάνω έχουν ως αποτέλεσμα είτε την αυξημένη θνητότητα σχετιζόμενη με τη θεραπεία, είτε τη χορήγηση υποθεραπευτικών δόσεων για να αποφευχθεί η τοξικότητα. Άλλοι κλινικοί παράγοντες είναι το προηγηθέν μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, η δευτεροπαθής, μετά από χημειοθεραπεία, ΟΜΛ και η εξωμυελική νόσος, π.χ. προσβολή του ΚΝΣ.

Βιολογικές παράμετροι

Η συμβατική κυτταρογενετική ανάλυση παραμένει ίσως ο ισχυρότερος βιολογικός προγνωστικός παρά-γοντας. Υπάρχουν δύο διεθνώς χρησιμοποιούμενα προγνωστικά συστήματα: το National Comprehensive Cancer Network (NCCN, πίνακας 1) και το European Leukemia Net3 (ELN, πίνακας 2). Καθώς το μείζον πρόβλημα παραμένει η πρόγνωση και ο χειρισμός των ασθενών με φυσιολογικό καρυότυπο, διάφοροι μοριακοί δείκτες έχουν ενσωματωθεί πρόσφατα στα συστήματα αυτά. Τα παραπάνω συστήματα παρου-σιάζουν μικρές διαφορές με πιο ηχηρή αυτή της ταξι-νόμησης της μετάλλαξης FLT3-ITD ως ενδιάμεσου-1 (ELN) έναντι πτωχού (NCCN) κινδύνου, καθώς η αρνητική επίδραση της FLT3-ITD οφείλεται κυρίως σε αύξηση του κίνδυνου υποτροπής παρά μείωση της πιθανότητας επίτευξης πλήρους ύφεσης. Επιπλέον,

πρόσφατα δεδομένα καταδεικνύουν πως η αδυναμία κυτταρογενετικής ανάλυσης λόγω απουσίας λήψης μεταφάσεων προσδίδει πτωχή πρόγνωση και ίσως πρέπει να ενσωματωθεί στα προγνωστικά συστήμα-τα4, ενώ μόνο οι διαλληλικές μεταλλάξεις του CEBPA πρέπει να ταξινομούνται ως καλής πρόγνωσης5.

Πληθώρα νέων γενετικών δεδομένων έχει προ-κύψει τα τελευταία χρόνια μέσω της εξάπλωσης των μεθόδων υψηλής απόδοσης και ειδικότερα της αλληλούχισης επόμενης γενεάς (NGS). Οι μεταλλά-ξεις του p53 σε ασθενείς με σύμπλοκο καρυότυπο, σύμφωνα με τα δεδομένα της Γερμανικής-Αυστριακής ομάδας, ίσως πρέπει να θεωρείται η δυσμενέστερη γενετική διαταραχή στην ΟΜΛ, καθώς προσδίδουν χειρότερη πρόγνωση ακόμη και από τον μονοσωμικό καρυότυπο6. Παρομοίως οι μεταλλάξεις του c-KIT σε ασθενείς με «καλό» καρυότυπο inv16, t(8;21) μεταθέτουν την πρόγνωση στον ενδιάμεσο κίνδυνο7. Αξιοσημείωτο είναι πως η παρουσία της μετάλλαξης στο c-KIT αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής αν >25% των αλληλίων είναι μεταλλαγμένα, εισάγοντας την έννοια της επίδρασης του «φορτίου» της μετάλλαξης.

Εκτός των παραπάνω μεταλλάξεων, διάφορες άλλες γενετικές βλάβες έχουν εντοπιστεί στο γένωμα της ΟΜΛ, η προγνωστική αξία των οποίων είναι επί του παρόντος αδιευκρίνιστη. Η ανεύρεση μεταλλάξε-ων στους επιγενετικούς τροποποιητές IDH1, IDH2, DNMT3A, ASXL-1 και TET2 σε ασθενείς με φυσιο-λογικό καρυότυπο μπορεί να τροποποιήσει το βαθμό κινδύνου. Μεγάλη μελέτη του Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) κατέδειξε πως 26% των ασθενών στο ενδιαμέσου κινδύνου μετατέθηκαν στον ευνοϊκό και 39% στο δυσμενή8. Ειδικότερα, οι μεταλ-λάξεις των IDH1 & 2 προσδίδουν καλύτερη πρόγνωση

Πίνακας 1. Προγνωστικό σύστημα του National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

Ορισμός κινδύνου Κυτταρογενετική Μοριακές ανωμαλίεςΕυνοϊκός Core Binding Factor: t(8;21), t(15;17), inv(16)

ή t(16;16)Φυσιολογικός καρυότυπος με:

• Μεμονωμένη διαλληλική μετάλλαξη CEBPA • Μετάλλαξη NPM1 χωρίς μετάλλαξη FLT3 ITD

Ενδιάμεσος • Φυσιολογικός καρυότυπος Μεμονωμένη +8

• t(9;11)• Άλλες μη χαρακτηριζόμενες δομικές ή

ποσοτικές αλλαγές

Μετάλλαξη του KIT σε λευχαιμία με core binding factor: inv(16), t(16;16), t(8;21)

Πτωχός • Σύμπλοκος (≥3 ανωμαλίες)• Μονοσωμικός:• −5/−5q or −7/−7q

Αναδιατάξεις 11q23 εκτός του t(9;11)inv(3) ή t(3;3), t(6;9), t(9;22)

Φυσιολογικός καρυότυπος με: μετάλλαξη FLT3 ITD

56

Ι. Κοτσιανίδης και συν.

Όπως γίνεται ορατό από τα ανωτέρω, πολλές μεταλλάξεις στην ΟΜΛ στοχεύουν γονίδια που ενέ-χονται στην επιγενετική ρύθμιση και οι μεταβολές του επιγενώματος φαίνεται πως διαδραματίζουν μείζων ρόλο στην παθοβιολογία της ΟΜΛ12. Σε μια προσπάθεια άντλησης προγνωστικών πληροφορι-ών από τις επιγενετικές διαταραχές οι Marcucci και συν. ανίχνευσαν διαφορικά μεθυλιωμένες περιοχές (DMRs) σε υποκινητές 7 γονιδίων (CD34, RHOC, SCRN1, F2RL1, FAM92A1, MIR155HG και VWA8) σε ασθενείς με φυσιολογικό καρυότυπο. Η υψηλή μεθυλίωση και χαμηλή έκφραση αυτού του συνδυ-ασμού γονιδίων συσχετίσθηκε με βελτίωση τόσο στην επίτευξη πλήρους ύφεσης, όσο και στην ολική επιβίωση έχοντας μάλιστα ανεξάρτητη προγνωστική ισχύ, συνηγορώντας περαιτέρω για τη συμμετοχή των διαταραχών της μεθυλίωσης του DNA στην παθοφυ-σιολογία της ΟΜΛ13.

Όσον αφορά τους ανοσολογικούς δείκτες, ο πλέον αξιόπιστος φαίνεται πως είναι το CD25, που προσδίδει δυσμενή πρόγνωση ανεξάρτητα από τους άλλους παράγοντες κινδύνου14. Αν και παραμένει άγνωστος ο ακριβής ρόλος της έκφρασης του CD25 στην ΟΜΛ, πιθανολογείται πως αντικατοπτρίζει τη βιοϋπογραφή στελεχιαίων κυττάρων, ενώ αξιοσημείωτο είναι το γεγονός πως ανάλογο προγνωστικό αντίκτυπο έχει και σε ασθενείς με μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο που λαμβάνουν αζακυτιδίνη15.

Εκτίμηση ελάχιστης υπολειμματικής νόσου (MRD) μετά τη θεραπεία εφόδου

Τα τελευταία χρόνια ο ορισμός της πλήρους ύφε-σης έχει επεκταθεί ούτως ώστε να περιλαμβάνει και ασθενείς που έχουν <5% βλάστες μυελού αλλά χωρίς ανάκαμψη των αιμοπεταλίων (CRp) ή πλήρη αιματολο-γική ανάκαμψη στην περιφέρεια (CRi). Δεδομένου του υψηλού ποσοστού πλήρους ύφεσης στην πλειονότητα των ασθενών με ΟΜΛ, ακόμα και των ηλικιωμένων ή αυτών με δευτεροπαθή ΟΜΛ, η υποτροπή της νόσου αποτελεί επί του παρόντος το μείζον πρόβλημα. Η μέτρηση της MRD με PCR τόσο μετά από θεραπεία εφόδου, όσο και κατά την παρακολούθηση αποτελεί ευαίσθητη μέθοδο με τεκμηριωμένη αξία για την πρόγνωση και θεραπευτική καθοδήγηση στις ΟΜΛ με τις γενετικές διαταραχές PML-RARa, CBFB-MYH11, RUNX1/RUNXT, NPM1, DNMT3A, CEBPA, IDH1/2 και WT1. Ωστόσο, παραμένουν ατελώς καθορισμένα τα ιδανικά χρονικά σημεία και επίπεδα της ποσοτι-κής εκτίμησης των παραπάνω γονιδίων16. Πάνω σ’ αυτό το θέμα πρόσφατη μελέτη κατέδειξε πως στους ασθενείς που πέτυχαν πλήρη ύφεση η κάθαρση του

Πίνακας 2. Προγνωστικό σύστημα του European Leukemia Net (ELN).

Ορισμός κινδύνου

Κυτταρογενετική

Ευνοϊκός • t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13.1q22) ή t(16;16)(p13.1;q22)

• Μετάλλαξη NPM1 χωρίς μετάλλαξη FLT3 ITD (φυσιολογικός καρυότυπος)

• Μετάλλαξη CEBPA (φυσιολογικός καρυότυπος)

Ενδιάμεσος-1 Φυσιολογικός καρυότυπος με:Μετάλλαξη NPM1 και FLT3-ITDΑμετάλλακτο NPM1 και μετάλλαξη FLT3-ITDΑμετάλλακτο NPM1 χωρίς τη μετάλλαξη FLT3-ITD

Ενδιάμεσος-2 • t(9;11)(p22;q23)• Άλλες μη χαρακτηριζόμενες δομικές ή

ποσοτικές αλλαγές

Πτωχός • inv(3)(q21q26.2) ή t(3;3)(q21;q26.2)• t(6;9)(p23;q34)• t(v;11)(v;q23) • 5 ή del(5q) • 7 ή (17p)

Σύμπλοκος (≥3 ανωμαλίες)

σε ασθενείς με μεταλλάξεις NPM1 και αμετάλλακτο FLT3, ενώ αυτές των ΤΕΤ2, MLL (μερικός κατά σει-ρά διπλασιασμός - PTD), ο συνδυασμός DNMT3A με FLT3-ITD+ και ο συνδυασμός ASXL-1 ή PHF6 με FLT3-ITD-, καθιστούν δυσμενή την πρόγνωση σε ασθενείς με φυσιολογικό καρυότυπο. Πρόσφατα έχει προταθεί πως η ενσωμάτωση των παραπάνω γενετικών πληροφοριών στα ήδη υπάρχοντα προγνω-στικά συστήματα βελτιώνει σημαντικά τη δυνατότητα πρόβλεψης αντίστασης στη συμβατική προσέγγιση, τροποποιώντας την τυχαιοποίηση των ασθενών στις κλινικές μελέτες και συμβάλλοντας έτσι στη βέλτιστη αντιμετώπιση της νόσου9,10. Μεταλλάξεις σε ασθενείς με φυσιολογικό καρυότυπο αναφέρονται στη βιβλιο-γραφία και στα γονίδια WT1, BCOR και RUNX1. Η ακριβής προγνωστική αξία των βλαβών αυτών είναι ασαφής, με εξαίρεση τον συνδυασμό μεταλλάξε-ων ASXL1 και RUNX1, που τυπικά απαντάται στις δευτεροπαθείς ΟΜΛ, προερχόμενες από μυελοδυ-σπλαστικό σύνδρομο11. Στον πίνακα 3 συνοψίζεται η συμβολή των νεότερων γενετικών πληροφοριών στην πρόγνωση της ΟΜΛ.

57


συνόλου των λευχαιμικών μεταλλάξεων, εκτιμούμενη με επόμενης γενιάς αλληλούχιση ένα μήνα μετά την έφοδο, συσχετίζεται ισχυρά με βελτίωση της έκβασης17.

Συμπερασματικά, ο ορισμός του «υψηλού κινδύνου» έχει βελτιωθεί σημαντικά με την ενσωμάτωση γενετι-κών πληροφοριών, αλλά λόγω της μη απολυτότητας των περισσότερων συσχετίσεων η τελική επιλογή της θεραπευτικής στρατηγικής επαφίεται στο θεράποντα ιατρό που θα συνθέσει το προφίλ του ασθενούς αρ-μολογώντας τις κλινικές και βιολογικές πληροφορίες.

Ποιοί ασθενείς προκρίνονται για εντατική θεραπεία;

Όπως προαναφέρθηκε, λόγω της προχωρημένης ηλικίας, των συννοσυροτήτων και της κατάστασης ικανότητας της πλειοψηφίας των νεοδιαγνωσθέντων

ασθενών με ΟΜΛ, η θνητότητα σχετιζόμενη με τη θεραπεία αποτελεί φόβητρο για πολλούς θεράποντες. Παρόλα αυτά, η αναστολή χορήγησης εντατικής χη-μειοθεραπείας βάσει μόνο της ηλικίας μπορεί να είναι επιζήμια, όπως φάνηκε στη μεγάλη επιδημιολογική μελέτη της Σουηδικής ομάδας, όπου η επιβίωση ήταν χειρότερη και οι πρώιμοι θάνατοι σημαντικά περισσότεροι σε περιοχές που η χορήγηση της εντα-τικής θεραπείας αποφευγόταν18. Επιπρόσθετα, το περίφημο σχήμα «7+3», αν και τοξικό, παραμένει η καθιερωμένη θεραπεία της ΟΜΛ συνεχίζοντας να δίνει τα καλύτερα αποτελέσματα. Για τους λόγους αυτούς έχουν αναπτυχθεί διάφοροι αλγόριθμοι βασισμένοι σε κλινικά και βιολογικά χαρακτηριστικά προκειμέ-νου να τεκμηριωθεί η βέλτιστη αντιμετώπιση των ασθενών και να ταυτοποιηθούν οι υποψήφιοι για εντατική χημειοθεραπεία19. Ένας εγγενής περιορι-

Πίνακας 3. Αναθεώρηση του προγνωστικού συστήματος του European Leukemia Net (ELN) βάσει των νέων γενετικών δεδομένων.

Ορισμός κινδύνου Κυτταρογενετική Patel JP et al. (NEJM 2012)

Grossmann V et al. (Blood 2012)

Ευνοϊκός • t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13.1q22) ή t(16;16)(p13.1;q22)


• Μετάλλαξη CEBPA (φυσιολογικός καρυότυπος)

• Μετάλλαξη NPM1 χωρίς μετάλλαξη FLT3 ITD (φυσιολογικός καρυότυπος) με μεταλλάξεις στην IDH1 ή IDH2

Πολύ ευνοϊκός:• PML-RARA• Μετάλλαξη CEBPA

(φυσιολογικός καρυότυπος)

Ευνοϊκός:• RUNX1-RUNX1T1• CBFB-MYH11• Μετάλλαξη NPM1 χωρίς

μετάλλαξη FLT3 ITD

Ενδιάμεσος-1 Φυσιολογικός καρυότυπος με:Μετάλλαξη NPM1 και FLT3-ITDΑμετάλλακτο NPM1 και μετάλλαξη FLT3-ITDΑμετάλλακτο NPM1 χωρίς τη μετάλλαξη FLT3-ITD

• Μετάλλαξη CEBPA• Αμετάλλακτο FLT3-ITD- και αμετάλλακτα

τα παρακάτω: ASXL1, MLL-PTD, PHF6, TET2

• Μετάλλαξη FLT3-ITD, τρισωμία 8-αρνητική και αμετάλλακτα τα παρακάτω: MLL-PTD, TET2, DNMT3A

• Μετάλλαξη FLT3-ITD• Μετάλλαξη NPM1 και

FLT3-ITD• Απουσία μεταλλάξεων

Ενδιάμεσος-2 • t(9;11)(p22;q23)• Άλλες μη χαρακτηριζόμενες

δομικές ή ποσοτικές αλλαγές

Πτωχός • inv(3)(q21q26.2) ή t(3;3)(q21;q26.2)

• t(6;9)(p23;q34)• t(v;11)(v;q23) • 5 ή del(5q) • 7 ή (17p)

Σύμπλοκος (≥3 ανωμαλίες)

Μετάλλαξη FLT3-ITD, αμετάλλακτο CEBPA και μετάλλαξη σε οποιοδήποτε από τα παρακάτω ή τρισωμία 8: MLL-PTD, TET2, DNMT3A

Δυσμενής:Μεταλλάξεις στα MLL-PTD ή/και RUNX1 ή/και ASXL1 Πολύ δυσμενής:Μετάλλαξη TP53

58


σμός των αλγορίθμων αυτών είναι ότι βασίζονται σε πληθυσμούς ασθενών που έχουν ήδη επιλεγεί για εντατική θεραπεία, συνεπώς δεν αντανακλούν την κλινική πραγματικότητα που αντιμετωπίζει ο καθέ-νας μας στην καθημερινή ρουτίνα. Η πρόοδος στη μοριακή κατανόηση έχει επιφέρει μία ακόμη αλλαγή στην επιλογή ή όχι της εντατικής θεραπείας: νέοι ασθενείς με καλή κατάσταση ικανότητας και χωρίς συννοσηρότητες, θα πρέπει ίσως να προχωρήσουν σε συμβατική χημειοθεραπεία μόνο αν συνδυαστεί με αλλογενή μεταμόσχευση όταν φέρουν ιδιαίτερα δυσμενούς πρόγνωσης γενετικές βλάβες.

Ποιοί ασθενείς πρέπει να μεταμοσχευθούν; Η αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττά-

ρων (αλλο-ΜΑΑΚ) παραμένει η ισχυρότερη διαθέσιμη

θεραπεία για την ΟΜΛ και αντίστροφα, η τελευταία αποτελεί την κατεξοχήν ένδειξη για αλλο-ΜΑΑΚ. Ωστόσο, καθώς συνοδεύεται από σημαντική τοξικότητα και θνητότητα, η επιλογή των κατάλληλων ασθενών πρέπει να βασίζεται όχι μόνο σε παράγοντες που αφορούν τη βιολογία της νόσου, όπως π.χ. η κυττα-ρογενετική, αλλά και σε παραμέτρους σχετιζόμενους με τον ασθενή. Η ευρωπαϊκή συνεργατική ομάδα το 2012 συνέθεσε έναν αλγόριθμο επιλογής ασθενών για αλλο-ΜΑΑΚ χρησιμοποιώντας κλινικοβιολογικές μεταβλητές τόσο κατά την αρχική διάγνωση, όσο και χρονοεξαρτώμενες20. Στον πίνακα 4 παρουσιάζονται οι τελικές συστάσεις βασισμένες σε παράγοντες της νόσου (ενδογενείς - βιολογικοί), της θεραπείας (κίν-δυνος υποτροπής) και του ασθενούς (πιθανότητα θνητότητας μη οφειλόμενης σε υποτροπή της ΟΜΛ).

Πίνακας 4. Συστάσεις για άλλο-ΜΑΑΚ στην πρώτη ύφεση από το European Leukemia Net (ELN)*.

Ορισμός κινδύνου

Ορισμός κινδύνου βάσει νόσου

Κίνδυνος υποτροπής μετά την εδραίωση %

Προγνωστικά σκορ για θνητότητα εκτός υποτροπής

Ευνοϊκός • t(8;21) με WBC≤20 inv(16) ή t(16;16)


• Μεμονωμένη διαλληλική μετάλλαξη CEBPA

(φυσιολογικός καρυότυπος)• Απουσία MRD σε πρώιμη

πλήρη ύφεση (μετά τον 1ο κύκλο ΧΜθ)

ΧΜΘ/αυτόλογη

35-40

Άλλο-ΜΑΑΚ

15-20

ΕΒΜΤ HCT-CI

≤1

Κίνδυνος%

10-15

Ενδιάμεσος • t(8;21) με WBC>20 Φυσιολογικός καρυότυπος

• WBC≤100 και πρώιμη πλήρη ύφεση (μετά τον 1ο κύκλο ΧΜθ)

50-55 20-25 ≤2 ≤2 <20-25

Πτωχός • Κατηγορία καλή ή ενδιάμεση, αλλά με αποτυχία πλήρους ύφεσης μετά τον 1ο κύκλο ΧΜθ

• Φυσιολογικός καρυότυπος και WBC>100

• Παθολογικός καρυότυπος

70-80 30-40 ≤3-4 ≤3-4 <30

Πολύ πτωχός • Μονοσωμικός καρυότυπος• 3q26• Αυξημένη έκφραση Evi-1

>90 40-50 ≤5 ≤5 <40

*Η εφαρμογή των οδηγιών αυτών στοχεύει στο όφελος επιβίωσης ελεύθερης νόσου τουλάχιστον 10% παραπάνω από ότι με άλλη (εκτός άλλο-ΜΑΑΚ) θεραπεία εδραίωσης.

59


Αναδυόμενες θεραπείεςΗ πρόοδος της μοριακής βιολογίας και ανοσολογίας

σε συνδυασμό με την εκτεταμένη μοριακή ετερογένεια της ΟΜΛ έχει οδηγήσει στον εντοπισμό πληθώρας θεραπευτικών στόχων. Προς χάριν συντομίας θα αναφερθούμε στους νέους θεραπευτικούς παράγοντες με τα πληρέστερα και ωριμότερα κλινικά δεδομένα.

Υπομεθυλιωτικοί παράγοντες

Η επιτυχία της αζακυτιδίνης και ντεσιταμπίνης στα όψιμα ΜΔΣ οφείλεται όχι μόνο στη δραστικότητά τους αλλά και στο καλό προφίλ τοξικότητάς τους. Ήταν λοιπόν αναμενόμενο να δοκιμαστούν και στην ΟΜΛ για ασθενείς μεγάλης ηλικίας ή/και πτωχή κατάσταση ικανότητας. Αν και παραμένει άγνωστος ο μηχανι-σμός δράσης των υπομεθυλιωτικών παραγόντων, δύο μεγάλες κλινικές μελέτες έδειξαν όφελος σε ασθενείς με ΟΜΛ > 65 ετών. Στην πρώτη, η χορή-γηση αζακυτιδίνης σε ασθενείς >65 ετών με ΟΜΛ με >30% βλάστες μυελού φάνηκε να αυξάνει κατά 3,8 μήνες τη διάμεση επιβίωση συγκριτικά με τη συμβα-τική θεραπεία, η οποία περιλάμβανε 3 σκέλη, απλή υποστηρικτική θεραπεία, χαμηλή δόση κυταραβίνης (LDAC), ή εντατική χημειοθεραπεία21. Στην ίδια με-λέτη διαπιστώθηκε πως τα ανεπιθύμητα συμβάντα ήταν παρόμοια με τα αναφερόμενα σε προηγούμενες μελέτες, επιβεβαιώνοντας το καλό προφίλ ασφάλειας του φαρμάκου. Στη δεύτερη μελέτη η χορήγηση ντε-σιταμπίνης σε παρόμοιους ασθενείς βελτίωσε οριακά την επιβίωση συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου που αποτελούνταν από απλή υποστηρικτική θεραπεία ή LDAC22. Περαιτέρω υποανάλυση της μελέτης αυτής κατέδειξε πως οι κλασικοί κλινικοί και δημογραφικοί παράγοντες εξακολουθούν να επηρεάζουν σημα-ντικά την έκβαση της ΟΜΛ που αντιμετωπίζεται με ντεσιταμπίνη23. Συμπερασματικά, οι υπομεθυλιωτικοί παράγοντες αποτελούν χρήσιμα φάρμακα για τους ηλικιωμένους ασθενείς με ΟΜΛ και θα πρέπει ίσως να προτιμούνται ως η θεραπεία με την οποία να συγκρίνονται νέοι παράγοντες σε κλινικές μελέτες. Ωστόσο, λόγω του οριακού οφέλους στην επιβίωση, η επιλογή ανάμεσα σε συμβατική χημειοθεραπεία και υπομεθυλιωτικούς παράγοντες παραμένει δυσχερής και απαιτεί προσεκτική εκτίμηση πλειάδας κλινικών και βιολογικών παραμέτρων24.

Αναστολείς FLT3

Αν και ο υποδοχέας τυροσινικών κινασών FLT3 αποτέλεσε έναν από τους πρώτους βιολογικούς

στόχους στην ΟΜΛ, δεν έχει ακόμη κατορθώσει να καθιερωθεί ως θεραπευτική επιλογή. Περισσότερα και ωριμότερα δεδομένα υπάρχουν για το sorafenib, το οποίο δοκιμάστηκε σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία αφού έδειξε μικρή δραστικότητα ως μονοθεραπεία. Διακόσιοι ένας ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε «7+3» με ή χωρίς λήψη sorafenib ενδιάμεσα των κύκλων για ένα έτος. Η συνολική επιβίωση ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες ακόμη και για τους ασθενείς με FLT3-ITD. Μάλιστα, η πρόσθεση του sorafenib στην έφοδο οδήγησε σε μεγαλύτερη θνητότητα λόγω θεραπείας και μικρότερα ποσοστά πλήρους ύφεσης25. Άλλοι αναστολείς του FLT3 είναι το Quizartinib, ένας ισχυρός και εκλεκτικός αναστολέας της FLT3-ITD με πιθανή δραστικότητα στην ανθεκτική ΟΜΛ26, το crenolanib και η μιδοσταυρίνη για την οποία αναμέ-νονται τα αποτελέσματα τυχαιοποιημένης μελέτης σε νεοδιαγνωσθέντες FLT3-ITD+ ασθενείς16.

Volasertib

Οι polo-like κινάσες (PLKs) διαδραματίζουν σημα-ντικό ρόλο στον κυτταρικό κύκλο και το volasertib, ένας αναστολέας της PLK1 έδειξε σημαντική δραστικότητα σε τυχαιοποιημένη μελέτη φάσεως ΙΙ σε νεοδιαγνω-σθέντες, ηλικιωμένους ασθενείς όπου το σκέλος που έλαβε χαμηλή δόση κυταραβίνης είχε σημαντικά χα-μηλότερα ποσοστά πλήρους ύφεσης και βραχύτερη συνολική επιβίωση από αυτό του συνδυασμού LDAC και volasertib27. Η τοξικότητα των δύο σκελών ήταν συγκρίσιμη και το FDA πρόκρινε το volasertib ως «Επαναστατική Θεραπεία» (Breakthrough Therapy), ενώ έχει ήδη ξεκινήσει μελέτη φάσεως ΙΙΙ με παρόμοιο σχεδιασμό.

Ανοσοθεραπεία

Η δραστικότητα της άλλο-ΜΑΑΚ στην ΟΜΛ είναι το τυπικότερο παράδειγμα και ίσως ισχυρότερο επιχεί-ρημα της αξίας της ανοσοθεραπείας στα λευχαιμικά σύνδρομα. Η αποκρυπτογράφηση των δαιδαλωδών διεργασιών της ανοσολογικής διαφυγής των κακοη-θειών έχει προκαλέσει κυριολεκτική άνθιση στο χώρο της ανοσοθεραπείας του καρκίνου, με το διάσημο περιοδικό Science να χαρακτηρίζει την τελευταία ως μία από τις επιστημονικές επαναστάσεις του έτους 2013. θα περιοριστούμε στη σύντομη αναφορά των μονοκλωνικών αντισωμάτων κατά του CD33, καθώς είναι το πρώτο που εισήχθη στην κλινική πράξη και έχει τα περισσότερα δεδομένα, παρά τις αμφιβολίες για την έκφρασή του στα λευχαιμικά στελεχιαία κύττα-ρα28. Το αρχικό αντίσωμα Gemtuzumab Ozogamicin

60


(GO) αν και είχε δείξει αξιόλογη δραστικότητα κατά της ΟΜΛ, αποσύρθηκε από την αγορά το 2010 λόγω αναποτελεσματικότητας σε δυσμενούς κυτταρογενε-τικής ΟΜΛ, ενώ και η πρώτη φάσεως ΙΙΙ μελέτη με πρόσθεση του GO στην έφοδο διακόπηκε πρώιμα λόγω αυξημένων θανάτων στο σκέλος του GO29. Μολαταύτα, προβλήματα στο σχεδιασμό της μελέτης ίσως να οδήγησαν στο αρνητικό αποτέλεσμα, όπως καταδεικνύουν τα θετικά αποτελέσματα τεσσάρων επακόλουθων τυχαιοποιημένων μελετών30. Αρκε-τοί εναλλακτικοί σχεδιασμοί στόχευσης του CD33 έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια: το παρά-γωγο SGN-CD33a υπερτερεί έναντι του GO καθώς δεν επηρεάζεται από την αντλία MDR και φαίνεται πως είναι δραστικό σε δυσμενή κυτταρογενετική, το αμφιειδικό αντίσωμα AMG 330 που αναγνωρίζει το CD33 και το CD3 και δύναται να φέρει σε επαφή τα Τ κυτταροτοξικά κύτταρα με τους λευχαιμικούς βλά-στες, κατ’ αναλογία με το blinatumomab στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία και, τέλος, ο σχεδιασμός γενετικά τροποποιημένων Τ κυττάρων με χιμαιρικούς αντι-CD33 υποδοχείς (CAR)28.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΟ κλασικός συνδυασμός «7+3» παραμένει η ραχο-

κοκκαλιά της αντιμετώπισης της ΟΜΛ από τη δεκαετία του 1970, γεγονός που από μόνο του δείχνει την αργή πρόοδο στη θεραπευτική της ΟΜΛ. Αν και τα νεότερα μοριακά δεδομένα βοηθούν σημαντικά στη σωστή και έγκαιρη επιλογή της καταλληλότερης προσέγγισης, η πρόγνωση της νόσου δεν έχει αλλάξει αισθητά τις τελευταίες δεκαετίες ειδικά για τους ηλικιωμένους ασθενείς. Ωστόσο, το παράδειγμα της απόλυτα πετυ-χημένης αντιμετώπισης της οξείας προμυελοκυτταρι-κής λευχαιμίας στοχεύοντας το μετάγραφο σύντηξης PML/RARα με ρετινοϊκό οξύ και αρσενικό τριοξείδιο, καταδεικνύει με τον σαφέστερο τρόπο τη σημασία της ενδελεχούς κατανόησης της παθοβιολογίας της νόσου στην ανάπτυξη νέων θεραπειών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ 1. Juliusson G, Lazarevic V, Horstedt AS, Hagberg O,

Hoglund M, Swedish Acute Leukemia Registry G. Acute myeloid leukemia in the real world: why population-based registries are needed. Blood. 2012 Apr 26;119:3890-9. PubMed PMID: 22383796. Pubmed Central PMCID: 3358248.

2. Estey E. AML in older patients: are we making progress? Best Pract Res Clin Haematol. 2009 Dec;22:529-36. PubMed PMID: 19959104.

3. Dohner H, Estey EH, Amadori S, Appelbaum FR, Bu-

chner T, Burnett AK, et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the Eu-ropean LeukemiaNet. Blood. 2010 Jan 21;115:453-74. PubMed PMID: 19880497.

4. Medeiros BC, Othus M, Estey EH, Fang M, Appelbaum FR. Unsuccessful diagnostic cytogenetic analysis is a poor prognostic feature in acute myeloid leukaemia. British journal of haematology. 2014 Jan;164:245-50. PubMed PMID: 24383844. Pubmed Central PMCID: 4117470.

5. Taskesen E, Bullinger L, Corbacioglu A, Sanders MA, Erpelinck CA, Wouters BJ, et al. Prognostic impact, concurrent genetic mutations, and gene expression features of AML with CEBPA mutations in a cohort of 1182 cytogenetically normal AML patients: further evidence for CEBPA double mutant AML as a distinc-tive disease entity. Blood. 2011 Feb 24;117:2469-75. PubMed PMID: 21177436.

6. Rucker FG, Schlenk RF, Bullinger L, Kayser S, Teleanu V, Kett H, et al. TP53 alterations in acute myeloid leuke-mia with complex karyotype correlate with specific copy number alterations, monosomal karyotype, and dismal outcome. Blood. 2012 Mar 1;119:2114-21. PubMed PMID: 22186996.

7. Paschka P, Marcucci G, Ruppert AS, Mrozek K, Chen H, Kittles RA, et al. Adverse prognostic significance of KIT mutations in adult acute myeloid leukemia with inv(16) and t(8;21): a Cancer and Leukemia Group B Study. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2006 Aug 20;24:3904-11. PubMed PMID: 16921041.

8. Patel JP, Gonen M, Figueroa ME, Fernandez H, Sun Z, Racevskis J, et al. Prognostic relevance of integrated genetic profiling in acute myeloid leukemia. The New England journal of medicine. 2012 Mar 22;366:1079-89. PubMed PMID: 22417203. Pubmed Central PMCID: 3545649.

9. Walter RB, Othus M, Paietta EM, Racevskis J, Fer-nandez HF, Lee JW, et al. Effect of genetic profiling on prediction of therapeutic resistance and survival in adult acute myeloid leukemia. Leukemia. 2015 Mar 16. PubMed PMID: 25772026.

10. Grossmann V, Schnittger S, Kohlmann A, Eder C, Roller A, Dicker F, et al. A novel hierarchical prognostic model of AML solely based on molecular mutations. Blood. 2012 Oct 11;120:2963-72. PubMed PMID: 22915647.

11. Carbuccia N, Trouplin V, Gelsi-Boyer V, Murati A, Roc-quain J, Adelaide J, et al. Mutual exclusion of ASXL1 and NPM1 mutations in a series of acute myeloid leukemias. Leukemia. 2010 Feb;24:469-73. PubMed PMID: 19865112.

12. Roboz GJ. Epigenetic targeting and personalized ap-proaches for AML. Hematology / the Education Pro-gram of the American Society of Hematology American Society of Hematology Education Program. 2014 Dec 5;2014:44-51. PubMed PMID: 25696833.

13. Marcucci G, Yan P, Maharry K, Frankhouser D, Nico-

61


let D, Metzeler KH, et al. Epigenetics meets genetics in acute myeloid leukemia: clinical impact of a novel seven-gene score. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2014 Feb 20;32:548-56. PubMed PMID: 24378410. Pubmed Central PMCID: 3918538.

14. Gonen M, Sun Z, Figueroa ME, Patel JP, Abdel-Wahab O, Racevskis J, et al. CD25 expression status improves prognostic risk classification in AML independent of established biomarkers: ECOG phase 3 trial, E1900. Blood. 2012 Sep 13;120:2297-306. PubMed PMID: 22855599. Pubmed Central PMCID: 3447784.

15. Miltiades P, Lamprianidou E, Vassilakopoulos TP, Pa-pageorgiou SG, Galanopoulos AG, Vakalopoulou S, et al. Expression of CD25 antigen on CD34+ cells is an independent predictor of outcome in late-stage MDS patients treated with azacitidine. Blood cancer journal. 2014;4:e187. PubMed PMID: 24583533. Pubmed Central PMCID: 3944665.

16. Estey EH. Acute myeloid leukemia: 2014 update on risk-stratification and management. American journal of hematology. 2014 Nov;89:1063-81. PubMed PMID: 25318680.

17. Klco JM, Miller CA, Griffith M, Petti A, Spencer DH, Ketkar-Kulkarni S, et al. Association Between Mutation Clearance After Induction Therapy and Outcomes in Acute Myeloid Leukemia. Jama. 2015 Aug 25;314:811-22. PubMed PMID: 26305651.

18. Juliusson G, Antunovic P, Derolf A, Lehmann S, Mollgard L, Stockelberg D, et al. Age and acute myeloid leukemia: real world data on decision to treat and outcomes from the Swedish Acute Leukemia Registry. Blood. 2009 Apr 30;113:4179-87. PubMed PMID: 19008455.

19. Ossenkoppele G, Lowenberg B. How I treat the older patient with acute myeloid leukemia. Blood. 2015 Jan 29;125:767-74. PubMed PMID: 25515963.

20. Cornelissen JJ, Gratwohl A, Schlenk RF, Sierra J, Bornhauser M, Juliusson G, et al. The European Leu-kemiaNet AML Working Party consensus statement on allogeneic HSCT for patients with AML in remission: an integrated-risk adapted approach. Nature reviews Clinical oncology. 2012 Oct;9:579-90. PubMed PMID: 22949046.

21. Dombret H, Seymour JF, Butrym A, Wierzbowska A, Selleslag D, Jang JH, et al. International phase 3 study of azacitidine vs conventional care regimens in older patients with newly diagnosed AML with >30% blasts. Blood. 2015 Jul 16;126:291-9. PubMed PMID: 25987659. Pubmed Central PMCID: 4504945.

22. Kantarjian HM, Thomas XG, Dmoszynska A, Wierz-bowska A, Mazur G, Mayer J, et al. Multicenter, rand-omized, open-label, phase III trial of decitabine versus patient choice, with physician advice, of either sup-portive care or low-dose cytarabine for the treatment

of older patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2012 Jul 20;30:2670-7. PubMed PMID: 22689805.

23. Mayer J, Arthur C, Delaunay J, Mazur G, Thomas XG, Wierzbowska A, et al. Multivariate and subgroup analyses of a randomized, multinational, phase 3 trial of decitabine vs treatment choice of supportive care or cytarabine in older patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia and poor- or intermediate-risk cytogenetics. BMC cancer. 2014;14:69. PubMed PMID: 24498872. Pubmed Central PMCID: 3928608.

24. Klepin HD, Rao AV, Pardee TS. Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes in older adults. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2014 Aug 20;32:2541-52. PubMed PMID: 25071138.

25. Serve H, Krug U, Wagner R, Sauerland MC, Heinecke A, Brunnberg U, et al. Sorafenib in combination with intensive chemotherapy in elderly patients with acute myeloid leukemia: results from a randomized, placebo-controlled trial. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2013 Sep 1;31:3110-8. PubMed PMID: 23897964.

26. Cortes JE, Kantarjian H, Foran JM, Ghirdaladze D, Zodelava M, Borthakur G, et al. Phase I study of quizartinib administered daily to patients with relapsed or refractory acute myeloid leukemia irrespective of FMS-like tyrosine kinase 3-internal tandem duplication status. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2013 Oct 10;31:3681-7. PubMed PMID: 24002496. Pubmed Central PMCID: 3804291.

27. Dohner H, Lubbert M, Fiedler W, Fouillard L, Haaland A, Brandwein JM, et al. Randomized, phase 2 trial of low-dose cytarabine with or without volasertib in AML patients not suitable for induction therapy. Blood. 2014 Aug 28;124:1426-33. PubMed PMID: 25006120. Pubmed Central PMCID: 4148765.

28. Walter RB, Appelbaum FR, Estey EH, Bernstein ID. Acute myeloid leukemia stem cells and CD33-targeted immunotherapy. Blood. 2012 Jun 28;119:6198-208. PubMed PMID: 22286199. Pubmed Central PMCID: 3383202.

29. Petersdorf SH, Kopecky KJ, Slovak M, Willman C, Nevill T, Brandwein J, et al. A phase 3 study of gemtuzumab ozogamicin during induction and postconsolidation therapy in younger patients with acute myeloid leuke-mia. Blood. 2013 Jun 13;121:4854-60. PubMed PMID: 23591789. Pubmed Central PMCID: 3682338.

30. Rowe JM, Lowenberg B. Gemtuzumab ozogamicin in acute myeloid leukemia: a remarkable saga about an active drug. Blood. 2013 Jun 13;121:4838-41. PubMed PMID: 23591788.

62

Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία: Νέες Μοριακές Οντότητες

ΜΑΡΙΑ Κ. ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΥ, ΠΑΓΩΝΑ ΦΛΕΒΑΡΗ, ΠΑΝΤΕΛΗΣ ΤΣΙΡΚΙΝΙΔΗΣ, θΕΟΔΩΡΟΣ ΒΑΣΙΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣΑιματολογική Κλινική, Γ.Ν. “Λαϊκό”, Αθήνα



ΕΙΣΑΓΩΓήH οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία (ΟΛΛ) είναι σπά-

νια στους ενήλικες με επίπτωση 1-1.5/100,000, ενώ είναι η συχνότερη λευχαιμία στα παιδιά. Η έκβασή της γίνεται δυσμενέστερη προϊούσης της ηλικίας. Ειδικά στους ενήλικες, η νόσος είναι εξαιρετικά ετερογενής. Ως αποτέλεσμα της σπανιότητας και της ετερογένειάς της, η πρόοδος στην κατανόηση της βιολογίας και στην ανεύρεση γενετικών βλαβών με προγνωστική σημασία είναι καθυστερημένη συγκριτικά με την οξεία μυελογενή λευχαιμία και την ΟΛΛ των παιδιών. Η κατάταξη της ΟΛΛ είναι κυρίως ανοσοφαινοτυπική και μια μειονότητα μόνο των περιπτώσεων κατατάσσεται με βάση τις μοριακές βλάβες σε διακριτές βιολογικά και προγνωστικά ομάδες, [t(12;21), t(9;22), t(4;11), t(1:19)]. Έτσι, η πλειονότητα των περιπτώσεων ΟΛΛ των ενηλίκων εμπίπτουν σε αυτήν του «συνήθους» κινδύνου. Η ανεύρεση μοριακών βιοδεικτών αποτε-λεί αντικείμενο εντατικής έρευνας τα τελευταία έτη, προκειμένου να κατανοήσουμε την εξαιρετικά ετερο-γενή βιολογία της νόσου καθώς και για να ορίσουμε αναπαραγώγιμες προγνωστικές ομάδες.1

ΜεθοδολογίαΟι τρεις βασικές μέθοδοι μελέτης γενετικών βλα-

βών που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή κλινική πράξη είναι η κυτταρογενετική μελέτη με την τεχνική G-banding, ο φθορίζων υβριδισμός in situ (FISH) και η αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (PCR) κυρίως δε η ανάστροφη PCR (RT-PCR). Ο κλασικός κυτταρογενετικός έλεγχος μπορεί να αναδείξει ελλεί-

ψεις ή προσθήκες ολόκληρων χρωμοσωμάτων (υπερ-πλοειδίες, ανευπλοειδίες, υποπλοειδίες) ή τμημάτων τους, τέτοιες που να είναι ορατές με τη μεθοδολογία αυτή. Επίσης μπορεί να αποκαλύψει διαμεταθέσεις ισοζυγισμένες και μη, όταν τα τμήματα που αναδια-τάσσονται είναι ικανού μεγέθους. Αντίθετα δεν μπορεί να αναδείξει υπομικροσκοπικές διαμεταθέσεις γονι-δίων - τις επονομαζόμενες «κρυπτικές» -, ελλείψεις, προσθήκες και μεταλλάξεις γονιδίων. Η τεχνική του in situ υβριδισμού αναδεικνύει ελλείψεις, προσθήκες και αναδιατάξεις γονιδίων, καθώς και κρυπτικές αναδια-τάξεις ακόμα και σε περιπτώσεις όπου το συντροφικό (partner) γονίδιο δεν είναι γνωστό. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση διασπώμενων ανιχνευτών (break apart probes). Επιπλέον μπορεί να αναγνωρίσει ελλείψεις και προσθήκες τμημάτων ή και ολοκλήρων χρωμοσω-μάτων με τη χρήση κεντρομεριδιακών ανιχνευτών. Ο κύριος περιορισμός της τεχνικής είναι ότι μπορεί να αποκαλύψει βλάβες στοχευμένα και όχι να αναδείξει οποιεσδήποτε. Δεν είναι ακόμα κατάλληλη για την ανεύρεση μεταλλάξεων των γονιδίων. Η αντίδραση της RT-PCR είναι ιδανική μέθοδος για την ανάδειξη μεταλλάξεων και διαμεταθέσεων των γονιδίων, εφ’ όσον είναι γνωστά και τα δύο συμμετέχοντα γονίδια. Επιπλέον, η ποσοτική PCR (qPCR/qRT-PCR) είναι η ιδανική μεθοδολογία της παρακολούθησης της ελάχιστης υπολειπομένης νόσου (MRD). Οι τρεις αυτές τεχνικές αλληλοσυμπληρώνονται και σε μεγάλο βαθμό αρκούν για την καθημερινή κλινική πράξη.

Στην ΟΛΛ, παραμένει όμως μεγάλο ποσοστό πε-ριπτώσεων, όπου δεν είναι δυνατό να εντοπισθούν επαναλαμβανόμενες μοριακές βλάβες με τις υπάρ-χουσες τεχνικές. Η πρόοδος στη βιοτεχνολογία έχει

63

ΟξΕΙΑ ΛΕΜΦΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΛΕΥΧΑΙΜΙΑ: ΝΕΕΣ ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ

ως αποτέλεσμα την εισαγωγή νέων ευρείας κλίμακας τεχνικών που έχουν αρχίσει να φέρουν καρπούς ως προς την ανάδειξη αγνώστων μέχρι πρόσφατα γενε-τικών βλαβών, που συμμετέχουν στην παθογένεια της ΟΛΛ και ενδεχομένως καθορίζουν νέες μοριακές οντότητες με προγνωστική σημασία. Οι περισσότερες από αυτές τις τεχνικές βασίζονται στην τεχνολογία των μικροσυστοιχιών (arrays). Τέτοιες είναι ο συγκρι-τικός γενωμικός υβριδισμός [comparative genomic hybridization (aCGH)], CGH με βακτηριακό τεχνητό χρωμόσωμα [bacterial artificial chromosome CGH (BAC CGH)], μικροσυστοιχίες για την ανίχνευση μοναδικών νουκλεοτιδικών πολυμορφισμών [high density single nucleotide polymorphism array (aSNP)] και η τεχνική της εξαρτωμένης ή μη από την αντίδρα-ση της λιγκάσης, πολλαπλής ενίσχυσης ανιχνευτών υβριδοποιημένων στο γονιδίωμα [multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA)]. Οι τεχνικές αυτές μπορούν να αναδείξουν βλάβες του γενετικού υλικού που είναι γνωστές ως παραλλαγές αριθμού αντιγράφων [copy number alterations (CNA)] και αφορούν σε ενισχύσεις ή ελλείψεις γονιδίων καθώς και σε απώλεια της ετεροζυγωτίας. Οι τεχνικές αυτές εντοπίζουν προσθήκη/απώλεια υπομικροσκοπικού γενετικού υλικού σε θέσεις των χρωμοσωμάτων, όπου εδράζονται συγκεκριμένα γονίδια. Έτσι με τη βοήθειά τους έχουν προσφάτως ανακαλυφθεί ελλείψεις/ενισχύσεις σε γονίδια που εμπλέκονται στην παθογένεια της ΟΛΛ, η προγνωστική αξία των οποίων διερευνάται. Ειδικά η τεχνική του συγκριτικού γενωμικού υβριδισμού με μικροσυστοιχίες μπορεί να αναγνωρίσει και την πλειονότητα των κλασικών κυτ-ταρογενετικών ανωμαλιών - εκτός από τις ισοζυγισμέ-νες διαμεταθέσεις - σε περιπτώσεις που ο κλασικός κυτταρογενετικός έλεγχος έχει τεχνικές δυσκολίες. Επιπλέον πληροφορίες μας δίδουν οι νέες τεχνικές αλληλούχησης, όπως οι whole genome sequencing και single molecule sequencing που αναδεικνύουν σωματικές μεταλλάξεις συγκεκριμένων γονιδίων. Μια διαφορετική προσέγγιση που έχει προσφέρει νέες πληροφορίες είναι η μεθοδολογία της έκφρασης γονιδίων που εκτιμά όχι τις βλάβες σε επίπεδο DNA, αλλά τη διαφορική έκφραση σε επίπεδο m-RNA και μπορεί να διαχωρίσει «λειτουργικές» υποκατηγορίες ασθενών ανάλογα με την υπογραφή έκφρασης γο-νιδίων (gene expression profiling-GEP).

ΠαθογένειαΗ ΟΛΛ χαρακτηρίζεται από τη διαδοχική εμφάνιση

επίκτητων γενετικών διαταραχών που οδηγούν στη δημιουργία και συντήρηση του λευχαιμικού κλώνου.

Οι γενετικές ανωμαλίες μπορεί να είναι πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς. Οι πρωτοπαθείς είναι υπεύθυνες για τη δημιουργία του αρχικού προλευχαιμικού κλώνου, που στη συνέχεια λόγω επιπρόσθετων γενετικών ανωμαλι-ών οδηγεί στην εκδήλωση της ΟΛΛ. Οι πρωτοπαθείς γενετικές ανωμαλίες είναι συνήθως χρωμοσωμικές διαμεταθέσεις που δημιουργούν χιμαιρικά γονίδια ή ανευπλοειδίες, ενώ οι δευτεροπαθείς είναι CNΑ (συνήθως μικροελλείψεις) ή σημειακές μεταλλάξεις. Οι πρωτοπαθείς ανωμαλίες είναι παρούσες σε όλα τα κύτταρα του λευχαιμικού κλώνου και καθορίζουν τα χαρακτηριστικά της λευχαιμίας, ενώ οι δευτεροπαθείς βρίσκονται σε κάποια μόνο κύτταρα του κλώνου και μπορούν να δημιουργήσουν διάφορους υπο-κλώνους.2 Στην ΟΛΛ υπάρχει μια ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της πρωτοπαθούς χρωμοσωμικής ανωμαλίας και του φάσματος των δευτεροπαθών μεταλλάξεων (πίνακας 1). Οι πρωτοπαθείς αποτελούν πιο αξιόπιστους προ-γνωστικούς δείκτες από τις δευτεροπαθείς, κυρίως λόγω του γεγονότος ότι καθορίζουν τα χαρακτηριστικά του κλώνου και είναι παρούσες σε όλα του τα κύτταρα.

Στο παρόν κεφάλαιο αναπτύσσονται αρχικά οι πρωτοπαθείς κυτταρογενετικές κατηγορίες, οι περισ-σότερες εκ των οποίων είναι αναγνωρισμένες από την WHO του 2008 και στην συνέχεια αναπτύσσονται οι προσφάτως ανευρεθείσες μοριακές βλάβες: οι CNA, οι ελλείψεις/μεταλλάξεις γονιδίων, και τέλος νέες αναδιατάξεις.

Β-ΟΛΛ Κυτταρογενετικές κατηγορίες στη Β-ΟΛΛ

Οι κατηγορίες αυτές περιλαμβάνουν δυο ειδών διαταραχές: α) της πλοειδίας και β) διαμεταθέσεις που καταλήγουν στη δημιουργία χιμαιρικών πρωτε-ϊνών με ογκογενετικό δυναμικό. Αυτές οι διαταραχές καθορίζουν κυτταρογενετικές κατηγορίες ασθενών με διακριτά ανοσοφαινοτυπικά χαρακτηριστικά και ηλικιακές-προγνωστικές συσχετίσεις.

Ευνοϊκού κινδύνου προγνωστικοί γενετικοί βιοδείκτες Διαμετάθεση t(12;21)(p13;q22); ETV6-RUNX1 (πρώην TEL-AML1)

Αποτελεί τη συχνότερη διαμετάθεση στα παιδιά (¼ των περιπτώσεων), ενώ η συχνότητά της μειώ-νεται προϊούσης της ηλικίας, με αποτέλεσμα να είναι πρακτικά ανύπαρκτη στους ασθενείς άνω των 30 ετών.3 Για την ανίχνευσή της, που είναι κυτταρογενε-τικώς κρυπτική, απαιτείται FISH ή RT-PCR. Αποτελεί αναγνωρισμένο ευνοϊκό προγνωστικό παράγοντα με

64

Μ.Κ. Αγγελοπούλου και συν.

ποσοστά ίασης >90% στα παιδιά και >50% στους ενή-λικες. θεωρείται πρωτογενής διαταραχή, ευρισκόμενη σε προλευχαιμικούς κλώνους. Η χιμαιρική πρωτεΐνη ETV6-RUNX1 διαταράσσει την έκφραση γονιδίων που ρυθμίζονται από τον RUNX1, μετατρέποντάς τον σε μεταγραφικό ανασταλτή και επιπλέον προκαλεί υπερέκφραση του υποδοχέα της ερυθροποιητίνης και πυροδότηση της σηματοδοτικής οδού JAK/STAT. Παρόλα αυτά απαιτείται απόκτηση δευτερογενών γενετικών βλαβών για την εκδήλωση της λευχαιμίας. Μάλιστα, η ETV6-RUNX1+ ΟΛΛ χαρακτηρίζεται από την υψηλότερη συχνότητα συνύπαρξης δευτερογενών γενετικών βλαβών, σε σχέση με τους υπόλοιπους υποτύπους, που περιλαμβάνουν κυρίως ελλείψεις σε γονίδια που κωδικοποιούν μόρια λεμφικής διαφορο-ποίησης (PAX5), μεταγραφικούς συν-ενεργοποιητές (TBL1XR1), τον υποδοχέα των κορτικοειδών (NR3C1) και το ρυθμιστικό αποπτωτικό μόριο BDG1. Ωστόσο, δεν έχει αποδοθεί κάποια προγνωστική αξία σε αυτές τις διαταραχές εντός της ευνοϊκής αυτής ομάδας.

Υπερπλοειδία

Η υψηλή υπερπλοειδία (>50 χρωμοσώματα, συνή-θως 51-65) είναι η συχνότερη κυτταρογενετική ανω-μαλία στα παιδιά (30-35%) και σχετίζεται με ιδιαίτερα ευνοϊκή πρόγνωση. Φαίνεται μάλιστα ότι οι ασθενείς

αυτοί ωφελούνται από τις υψηλές δόσεις μεθοτρεξάτης. Στους ενήλικες είναι σπάνια (5-10%).4 Η υπερπλοειδία ανιχνεύεται με κυτταρογενετική ανάλυση και με FISH με τη χρήση κεντρομεριδιακών ανιχνευτών, καθώς η προσθήκη χρωμοσωμάτων δεν είναι τυχαία με το 75% των περιπτώσεων να αφορά υπερπλοειδίες 8 χρωμοσωμάτων, συγκεκριμένα των Χ, 4, 6, 10, 14,17, 18 και 21. Σε περίπου 20% των περιπτώσεων ανευ-ρίσκονται μεταλλάξεις του FLT-3 που ενεργοποιούν υποδοχείς κινάσης τυροσίνης , δίδοντας βάση για ενδεχόμενο θεραπευτικό στόχο με αναστολείς (TKIs).

Υψηλού κινδύνου προγνωστικοί γενετικοί βιοδείκτες5

Η συχνότητα των υψηλού κινδύνου γενετικών ανωμαλιών είναι 4 φορές υψηλότερη στους ενήλικες σε σχέση με τα παιδιά και τους εφήβους.

Διαμεταθέσεις του MLL (11q23)

Το γονίδιο MLL (11q23) υφίσταται διαμεταθέσεις με πληθώρα γονιδίων – συντρόφων. Οι συχνότερες είναι οι t(4;11)(q21;q23) (MLL-AF4), t(9;11)(p22;q23) (MLL-AF9), t(11;19) (q23;p13.3) (MLL-ENL), t(10;11) (p12;q23) (MLL-AF10) και t(6;11) (q27;q23) (MLL-AF6). Συναντώνται σε <3% και σε 5-10% της ΟΛΛ των παιδιών και των ενηλίκων, αντίστοιχα.6 Η FISH με

Πίνακας 1. Οι βασικές πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς γενετικές ανωμαλίες στην Β-ΟΛΛ.

Πρωτοπαθείς Χρωμοσωμικές Ανωμαλίες

Δευτεροπαθείς Γενετικές Διαταραχές(Ελλείψεις, Αναδιατάξεις, Μεταλλάξεις)

Λεμφική Διαφοροποίηση

Ρύθμιση Κυτταρικού Κύκλου

Πολλαπλασιασμός και Επιβίωση

Μεταγραφικοί Συνπαράγοντες

Χαμηλού Κινδύνου

t(12;21)/ETV6-RUNX1 PAX5 ETV6, BTG1, TBLXR1

Υψηλή Υπερδιπλοειδία K/NRAS, FLT3 CREBBP

Ενδιαμέσου Κινδύνου

t(1;19)/TCF3-PBX1 TCF3, PAX5 CDKN2A/B

Διαμεταθέσεις της IgH IKZF1 CDKN2A/B

Β-ΟΛΛ άλλου τύπου PAX5, IKZF1 CDKN2A/B K/NRAS, CRLF2, JAK2

Υψηλού Κινδύνου

t(9;22)/BCR-ABL1 IKZF1, PAX5 CDKN2A/B K/NRAS, FLT3

Διαμεταθέσεις του MLL CDKN2A/B

iAMP21 RB1 RAS, FLT3, CRLF2

Σχεδόν Απλοειδία CDKN2A/B

Χαμηλή Υποπλοειδία IKZF2, IKZF3 TP53, RB1 K/NRAS, NF1

Σύμπλοκος Καρυότυπος TP53

65


τη χρήση διασπώμενων ανιχνευτών είναι η μέθοδος εκλογής για την ανίχνευσή τους, καθώς τα πολλα-πλά «συντροφικά» του MLL γονίδια αποκλείουν την εφαρμογή της RT-PCR, επειδή χρειάζονται πολλαπλοί αντίστοιχοι εκκινητές. Σε αυτόν τον τύπο της ΟΛΛ, οι δευτερογενείς γενετικές βλάβες σπανίζουν. Η μελέτη όμως με GEP κατέδειξε υπερέκφραση των γονιδίων HOX τάξης 1 και FLT3. Επιπλέον, πρόσφατες με-λέτες έχουν αναδείξει τη σημασία της επιγενετικής απορρύθμισης σε αυτή την ομάδα ασθενών με κύ-ριο εκπρόσωπο τη μεθυλτρανσφεράση DOT1L. Τα παραπάνω δεδομένα υποδεικνύουν την πιθανότητα εφαρμογής στοχευμένων θεραπειών γι’ αυτούς τους υψηλού κινδύνου ασθενείς, όπως αναστολέων της κινάσης FLT-3 και της DOT1L όπως ο EPZ004777.7

t(9;22)(q34;q11) BCR-ABL1

Η BCR-ABL1+ ΟΛΛ αποτελεί το 30% της νόσου στους ενήλικες και αποτελεί αναγνωρισμένο πολύ υψη-λού κινδύνου προγνωστικό βιοδείκτη. Η διαμετάθεση BCR-ABL1 οδηγεί στο αντίστοιχο χιμαιρικό μετάγραφο με ογκογενετικό δυναμικό και δράση κινάσης τυρο-σίνης που αλληλεπιδρά με τα μονοπάτια RAS, AKT και JAK/STAT. Η στοχευμένη θεραπεία με αναστολείς κινάσης τυροσίνης Imatinib και Dasatinib έχει άμεσο ανασταλτικό αποτέλεσμα στη λευχαιμογόνο δράση του ογκογονιδίου BCR-ABL1 και σε συνδυασμό με τη χη-μειοθεραπεία βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών. Στην BCR-ABL1+ ΟΛΛ ανευρίσκονται συχνά ελλείψεις σε ορισμένα εξώνια του γονιδίου IKAROS (IKZF1), που δρα ως μεταγραφικός παράγοντας της λεμφογένεσης. Έτσι, προκαλείται είτε απλοανεπάρκεια ή έκφραση ισομορφών που αναστέλλουν το αλληλό-μορφο γονίδιο. Η παρουσία αυτών των ελλείψεων του IZKF1 καθορίζει μια υποομάδα ασθενών BCR-ABL1+ ΟΛΛ με ιδιαιτέρως δυσμενή πρόγνωση και ανάπτυξη αντίστασης στους αναστολείς κινασών.

Υποπλοειδία

Ανευρίσκεται σε 3-5% των ΟΛΛ. Η υποπλοειδία διαχωρίζεται αναλόγως της βαρύτητάς της σε: σχεδόν απλοειδία (ΣΑ), με 24-31 χρωμοσώματα και χαμηλή υποπλοειδία (ΧΥ), με 32-44 χρωμοσώματα. Η ομάδα αυτή της ΟΛΛ χαρακτηρίζεται από υψηλή συχνότητα δευτερογενών γενετικών διαταραχών, όπως ελλείψε-ων και μεταλλάξεων. Στην ΣΑ ανευρίσκονται συχνά διαταραχές που ενεργοποιούν τη σηματοδοτική οδό RAS , η ΧΥ συνοδεύεται από μεταλλάξεις του TP53 και του RB1, ενώ αμφότερες παρουσιάζουν γενετικές διαταραχές που απενεργοποιούν τα γονίδια IKAROS IKZF2 (HELIOS) και IKZF3 (AIOLOS).8

Διαμετάθεση t(17;19)(q22;p13)/TCF3-HLF

Είναι εξαιρετικά σπάνια, σχετίζεται με προχωρη-μένη ηλικία και δυσμενή πρόγνωση. Η διαμετάθεση γίνεται μεταξύ του αμινοτελικού άκρου του TCF3 (που κωδικοποιεί τους μεταγραφικούς παράγοντες E12 και E47, απαραίτητους για την πρώιμη λεμφογένεση) με το καρβοξυτελικό τμήμα του HLF (μέλος έτερης ομάδος μεταγραφικών παραγόντων). Η χιμαιρική πρωτεΐνη που προκύπτει διαταράσσει τη ρύθμιση γονιδίων που ελέγχουν τον κυτταρικό θάνατο σε λεμφικά προγονικά κύτταρα, όπως τα γονίδια LMO2 και BCL2.

Ενδοχρωμοσωμική ενίσχυση του χρωμοσώματος 21

Η ενδοχρωμοσωμική ενίσχυση του χρωμοσώματος 21 (iAMP21) ανευρίσκεται σε 3-5% των περιπτώσεων. Αποτελεί έναν προσφάτως αναδειχθέντα σημαντικό διαγνωστικό και προγνωστικό δείκτη στην ΟΛΛ των παιδιών. Η περιοχή της ενίσχυσης είναι μεγάλη, ποικίλλουσα και περιλαμβάνει την προσθήκη του-λάχιστον 3 αντιγράφων του RUNX1. Είναι εξαιρετικά σπάνια στους ενήλικες ασθενείς (2%) και γι’ αυτό η προγνωστική της αξία δεν είναι σαφής. Στην εφηβική ηλικία σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση.

Σύμπλοκος Καρυότυπος

Στην ΟΛΛ των ενηλίκων, οι ασθενείς που δεν έχουν κάποια χρωμοσωμική μετάθεση ή διαταραχές της πλοειδίας ταξινομούνται στην κατηγορία του σύμπλοκου καρυοτύπου, εάν ο καρυότυπός τους έχει 5 ή περισσότερες χρωμοσωμικές ανωμαλίες.9 Ο ορισμός αυτός αναγνωρίζει περίπου 5-10% των ασθενών με Β-ΟΛΛ που έχουν υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής ή θανάτου. Δεδομένης της υποκειμενικής φύσης της ανάλυσης των χρωμοσωμάτων και των ιδιαιτεροτήτων της κυτταρογενετικής ονοματολογίας, ο σύμπλοκος καρυότυπος δεν αποτελεί τον ιδεατό βιοδείκτη για την αξιόπιστη αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου.

Ενδιαμέσου ή Αγνώστου Κινδύνου γενετικές διαταραχέςt(1;19)(q23;p13)/TCF3-PBX1

Περίπου 6% της παιδικής ΟΛΛ και 1-3% της ΟΛΛ των ενηλίκων φέρει τη μετάθεση t(1;19), που οδη-γεί στη δημιουργία του χιμαιρικού γονιδίου TCF3-PBX1.10 Πρόκειται για έναν ενδιαφέροντα βιοδείκτη που συσχετίζεται έντονα με pre–B φαινότυπο, με τα λευχαιμικά κύτταρα να εκφράζουν κυτταροπλασματική βαριά αλυσίδα ανοσοσφαιρίνης (μ). Δευτερογενείς

66


Πίνακας 2. Νέες επιπρόσθετες γενετικές ανωμαλίες με πιθανή προγνωστική σημασία στην Β-ΟΛΛ.

Γονίδιο Διαταραχή Επίπτωση Προγνωστική Σημασία ΣχόλιαIKZF1 Ελλείψεις/

μεταλλάξεις15% στα παιδιά30% στους ενήλικες>60% της BCR-ABL+ ΟΛΛ

Δυσμενής προγνωστικός πα-ράγων στην BCR-ABL1+ ΟΛΛ, στην παιδιατρική ΟΛΛ και στην ΟΛΛ των ενηλίκων με + MRD

Μεταγραφικός παράγων απα-ραίτητος για την λεμφική διαφο-ροποίηση. Οι διαταραχές οδη-γούν σε ισόμορφα με απώλεια λειτουργικότητος

PAX5 Ελλείψεις, διαμετα-θέσεις, μεταλλάξεις

20-30% της Β-ΟΛΛ Δεν έχει συσχετισθεί με την έκβαση

Μεταγραφικός παράγων απα-ραίτητος για την λεμφική δια-φοροποίηση.Συμμετέχει στην λευχαιμιογέ-νεση

CRLF2 Διαμεταθέσεις με IgH, P2RY8, μεταλλάξειςΟι διαταραχές κατα-λήγουν σε υπερέκ-φραση

5-10% της Β-ΟΛΛ5% της BCR-ABL1+ ΟΛΛ30% της Β-ΟΛΛ άλλου τύπου>50% επι σ. Down50% των BCR-ABL1-like ΟΛΛ

Αδιευκρίνιστη προγνωστική αξίαΠιθανός θεραπευτικός στόχος

Οι μισές περιπτώσεις με απορ-ρύθμιση της CRLF2 έχουν και μεταλλάξεις JAK1/2Οδηγούν σε ενεργοποίηση των JAK/STAT

JAK1/2Μεταλλάξεις στο τμή-μα της ψευδοκινάσης JAK2 και στο τμήμα της κινάσης JAK1 και JAK2

5-10% της ΟΛΛ18-35% επί σ. Down10% των BCR-ABL1+ ΟΛΛ25% των BCR-ABL1-like ΟΛΛ

Πιθανός θεραπευτικός στόχος Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις με μεταλλάξεις JAK1/2 έχουν απορρυθμισμένη την CRLF2Oδηγoύν σε ενεργοποίηση των οδών JAK/STAT και PI3K/mTOR

ERGΕλλείψεις 3-5% στην παιδιατρική

ΟΛΛ5-15% στην Β-ΟΛΛ άλλου τύπου

Ευνοϊκός προγνωστικός πα-ράγων στα παιδιά

Αναιρεί την αρνητική προγνω-στική αξία της έλλειψης του IKZF1, όταν συνυπάρχουν

PDGFRB, ABL1, JAK2, EPOR

Διαμεταθέσεις κινασών

50% των BCR-ABL1-like ΟΛΛ

Πιθανός θεραπευτικός στόχος

Οδηγούν σε ενεργοποίηση των αντίστοιχων σηματοδοτικών οδώνSH2B3 και

IL7R Ελλείψεις/ Μεταλλάξεις

γενετικές διαταραχές αφορούν γονίδια λεμφικής δι-αφοροποίησης (PAX5, TCF3) και ρυθμιστικά γονίδια του κυτταρικού κύκλου (π.χ κινασών εξαρτώμενων από κυκλίνες). Οι ενήλικες ασθενείς που φέρουν τη διαμετάθεση t(1:19) θεωρούνται ενδιαμέσου κινδύνου, ενώ κάποια κέντρα τους αντιμετωπίζουν ως υψηλού κινδύνου.11

Διαμεταθέσεις που αφορούν το γενετικό τόπο της IGH (βαριά αλυσίδα ανοσοσφαιρίνης)

Πρόσφατες μελέτες έχουν καταδείξει διάφορες IGH διαμεταθέσεις ειδικές για την ΟΛΛ, που οδη-

γούν στην υπερέκφραση ογκογονιδίων. Η πιο συχνή διαμετάθεση περιλαμβάνει ως παρτενέρ το γονίδιο CRLF2, στο 25% περίπου των περιπτώσεων. Άλλοι επαναλαμβανόμενοι παρτενέρ είναι πέντε μέλη της οικογένειας του γονιδίου CEBP και του ID4. Δεδομένης της πληθώρας των γονιδίων που αναδιατάσσονται με την IGH, η τεχνική εκλογής για την ανεύρεση τους είναι η FISH με διασπώμενους ανιχνευτές. Το χαρακτηριστικό των ασθενών με διαμεταθέσεις της IGH είναι η ηλικία τους (συχνότερη στους εφήβους και τους νεαρούς ενήλικες), η παρουσία τους δε προσδίδει μάλλον δυσμενή πρόγνωση.12

67


B- ΟΛΛ άλλου τύπου (B-other ALL)Το 70% των παιδιών και το 60% των ενηλίκων

ασθενών με ΟΛΛ έχουν μια γενετική ανωμαλία από τις προαναφερόμενες, που θεωρείται διαγνωστικός ή προγνωστικός παράγοντας. Οι ασθενείς που δε φέρουν κάποια από αυτές τις διαταραχές χαρακτη-ρίζονται ως B-ΟΛΛ άλλου τύπου. Η διερεύνηση του «άγνωστου» γενετικού τοπίου της ομάδας αυτής αποτελεί το αντικείμενο πολλών ερευνητικών ομάδων με την εφαρμογή μεγάλης ποικιλίας τεχνικών που ανιχνεύουν τις δευτερογενείς γενετικές βλάβες που δεν ανιχνεύονται στο σύνολο των βλαστών, μπορούν δε να αποκτηθούν ή να χαθούν κατά τη φυσική πορεία της νόσου. Οι διαταραχές αυτές αφορούν σε υπομι-κροσκοπικές ελλείψεις μεταλλάξεις ή διαμεταθέσεις γονιδίων σε μονοπάτια κλειδιά της λεμφικής διαφο-ροποίησης και του κυτταρικού κύκλου.

Παρακάτω αναφέρονται οι διαταραχές των κυριο-τέρων γονιδίων που αναδεικνύουν είτε νέες μοριακές οντότητες της Β-ΟΛΛ είτε διαχωρίζουν προγνωστικές υποκατηγορίες στις ήδη διακριτές γενετικές ομάδες της Β-ΟΛΛ.

Νέες Μοριακές Βλάβες στην Β-ΟΛΛ Ελλείψεις του γονιδίου ERG (ETS-related gene)

Ο μεταγραφικός αυτός παράγοντας ανήκει στην οικογένεια ETS και ο γενετικός του τόπος εδράζεται στο χρωμόσωμα 21q22. Οι ελλείψεις του ERG ανευ-ρίσκονται αποκλειστικά στην B-ΟΛΛ άλλου τύπου σε 5-15% των περιπτώσεων και σε 3-5% στην ΟΛΛ γενικά. Το γενετικό φαινόμενο αφορά την έλλειψη κάποιων εξωνίων στο ένα αλλήλιο, οι οποίες το καθιστούν ανα-σταλτή του φυσιολογικού αλληλίου. Η έλλειψη του ERG φαίνεται να ορίζει μία νέα ξεχωριστή, μάλλον ευνοϊκή, μοριακή οντότητα της B- ΟΛΛ άλλου τύπου, καθώς μελέτες σε παιδιατρικούς ασθενείς τη συσχετίζουν με άριστη έκβαση. Παράλληλα, η ευνοϊκή της προγνωστική αξία δεν αναιρείται από τη συνύπαρξη έλλειψης του γονιδίου IKZF1. Έτσι σε ασθενείς που θεωρούνται ως υψηλού κινδύνου με βάση ελλείψεις του IKZF1, πρέπει να καθορίζεται η παρουσία ή μη της έλλειψης ERG, καθώς η τελευταία αναιρεί την δυσμενή προγνωστική αξία των ελλείψεων του IKAROS. Η προγνωστική αξία της έλλειψης ERG στους ενήλικες διερευνάται.

Ελλείψεις IKZF1 (IKAROS) Οι ελλείψεις IKZF1 συμβαίνουν σε 30% των ενη-

λίκων με ΟΛΛ, είναι δε ιδιαίτερα συχνές στη BCR-ABL1+ ΟΛΛ (>60%), προσδίδοντας ιδιαίτερα πτωχή πρόγνωση. Οι ελλείψεις αυτές ανευρίσκονται και

εντός των διακριτών κυτταρογενετικών κατηγοριών καθώς και στη B- ΟΛΛ άλλου τύπου. Οι ελλείψεις του IZKF1 σε συγκεκριμένα εξώνια του γονιδίου έχουν συσχετισθεί με δυσμενή πρόγνωση και στην παιδι-ατρική BCR-ABL1 αρνητική Β-ΟΛΛ. Η προγνωστική του σημασία στην ΟΛΛ των ενηλίκων βρίσκεται υπό διερεύνηση.13 Η έλλειψη IKZF1 δεν ακυρώνει την πρόγνωση καλών προγνωστικών δεικτών όπως του ETV6-RUNX1 και της έλλειψης ERG.14 Προσφάτως η Γαλλική Ομάδα Μελέτης της ΟΛΛ (GRAAL) ανέ-πτυξε ένα προγνωστικό μοντέλο σε νεαρούς ενήλι-κες ασθενείς με BCR-ABL1 αρνητική Β-ΟΛΛ, που περιλαμβάνει την ελάχιστη υπολειπόμενη νόσο μετά τη θεραπεία εφόδου σε συνδυασμό με τις ελλείψεις του IKZF1, το οποίο μπορεί να διαστρωματώσει τους ασθενείς με ιδιαίτερη επιτυχία ως προς την επίπτωση της υποτροπής. Από την ανάλυση αυτή προκύπτει ότι τόσο η παραμονή MRD≥10-4 όσο και οι ελλείψεις του IKAROS αποτελούν ανεξάρτητους δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες. Από τους κλασικούς κυτταρογενετικούς δείκτες, μόνον οι διαμεταθέσεις του MLL διατήρησαν την προγνωστική τους σημα-σία. Επιπλέον φαίνεται ότι η αρνητική προγνωστική ισχύς των ελλείψεων IKZF1 είναι ισχυρότερη στους ασθενείς με υψηλό φορτίο νόσου(MRD+) μετά την αρχική χημειοθεραπεία15,16.

Απορρύθμιση CRLF2 Το γονίδιο της CRFL2 εδράζεται στην ψευδοαυτο-

σωμική θέση1 (PAR1) του χρωμοσώματος Xp22.3/Yp11.3. Η απορρύθμιση αυτή αφορά σε υπερέκφραση της αντίστοιχης πρωτεΐνης, η οποία προκύπτει: α) είτε από αναδιάταξη του γονιδίου με τον εκκινητή του γονιδίου P2RY8, β) ή από αναδιάταξη με την IGH, γ) σπανιότατα μέσω «ενεργοποιητικής» μετάλλαξης και δ) χωρίς κάποια αναγνωρίσιμη γενετική διαταραχή. Η συχνότητα των αναδιατάξεων CRLF2 είναι 5% στην BCR-ABL1+ ΟΛΛ, 30% στη B-ΟΛΛ άλλου τύπου και 50% της ΟΛΛ της σχετιζομένης με σύνδρομο Down. Επιπλέον φαίνεται ότι οι μισοί ασθενείς της νέας οντό-τητας BCR-ABL1-like ΟΛΛ χαρακτηρίζονται από υπε-ρέκφραση της CRFL2 (βλ. παρακάτω). Οι διαταραχές της CRFL2 σχετίζονται ισχυρά με μεταλλάξεις JAK2 και ελλείψεις/μεταλλάξεις του IKZF1. Τα αποτελέσματα μελετών που διερευνούν την προγνωστική σημασία της CRLF2 είναι αντικρουόμενα, λόγω της χρήσης διαφορετικής μεθοδολογίας (ανίχνευση αναδιατάξεων έναντι έκφρασης σε επίπεδο mRNA), καθώς και του γεγονότος ότι ενδεχομένως άλλες συνυπάρχουσες γενετικές διαταραχές (όπως οι IKZF1 και JAK2) έχουν επίσης προγνωστική σημασία. Αν και το CRLF2 δε φαίνεται να αποτελεί ξεκάθαρο προγνωστικό δείκτη,

68


αποτελεί πιθανό θεραπευτικό στόχο με αναστολείς των οδών JAK και PI3K.

Mεταλλάξεις των γονιδίων JAK1 και JAK2Οι μεταλλάξεις αφορούν στα γονίδια JAK1 και

JAK2 και είναι συνήθως missense στο τμήμα της ψευδοκινάσης του JAK2, ενώ πιο σπάνια αφορούν ενεργοποιητικές μεταλλάξεις στο τμήμα κινάσης των JAK1 και JAK2. Είναι δε διαφορετικές από τη με-τάλλαξη V617F των μυελοϋπερπλαστικών νεοπλα-σμάτων. Ανευρίσκονται σε ποσοστά έως 35% στην ΟΛΛ που σχετίζεται με σύνδρομο Down, σε 10% της BCR-ABL1+ ΟΛΛ, και είναι συχνές στη νέα οντότητα της BCR-ABL1-like ΟΛΛ. Είναι αξιοσημείωτο ότι 50% των περιπτώσεων με απορρύθμιση της CRLF2 έχουν μεταλλάξεις στο γονίδιο JAK2 και αντιστρόφως σχεδόν όλες οι περιπτώσεις που έχουν μεταλλάξεις των JAK1/2 έχουν ταυτόχρονα διαμεταθέσεις της CRLF2. Και οι δύο διαταραχές (CRLF2 και JAK1/2) καταλήγουν στην ενεργοποίηση των σηματοδοτικών οδών JAK-STAT και PI3K/mTOR. Ως αποτέλεσμα, η εφαρμογή αναστολέων JAK ή/και PI3K αποτελούν ενδεχόμενους θεραπευτικούς χειρισμούς17.

Copy number (CNA) alteration profiling Ο κύριος περιορισμός στην αξιολόγηση της προ-

γνωστικής αξίας του προφίλ των CNΑ είναι το ότι δε λαμβάνεται υπ’ όψιν πως πολλοί ασθενείς φέρουν περισσότερες της μιας ελλείψεις, ενώ άλλοι δεν έχουν καμία. Μια εναλλακτική προσέγγιση αποτελεί η εν-σωμάτωση του προφίλ CNA στην ήδη υπάρχουσα κυτταρογενετική ταξινόμηση κινδύνου. Έτσι οι Moor-man και συνεργάτες προτείνουν τη συνεκτίμηση της παρουσίας ή μη των οχτώ πιο συχνών ελλείψεων γονιδίων (IKZF1, CDKN2A, PAR1, BTG1, EBF1, PAX5, ETV6 και RB1), η οποία διαχωρίζει κυρίως τη B-ΟΛΛ άλλου τύπου σε δύο γενετικές ομάδες κιν-δύνου, χαμηλού και υψηλού.18 Έτσι αναγνωρίστηκε μια ομάδα ασθενών με B-ΟΛΛ άλλου τύπου με καλής πρόγνωσης προφίλ CΝΑ και μικρό κίνδυνο υποτρο-πής στους οποίους θα μπορούσε να αποκλιμακωθεί η θεραπεία. Αντίθετα, η πρόγνωση των ασθενών με ΟΛΛ ευνοϊκού ή υψηλού κυτταρογενετικού κινδύνου δεν επηρεάζεται από το προφίλ των CNA.

BCR-ABL1-like ΟΛΛ Προσφάτως τέσσερις διαφορετικές ομάδες σε παι-

διατρικές Β-ΟΛΛ ανακοίνωσαν μια νέα υποκατηγορία, που αφορά στους μισούς ασθενείς με B-ΟΛΛ άλλου τύπου και που εμφανίζει παρόμοιο προφίλ έκφρασης

γονιδίων με τη BCR-ABL1+ ΟΛΛ. Η υποκατηγορία αυτή έχει σαφώς δυσμενή πρόγνωση παρά το γεγο-νός ότι η χιμαιρική πρωτεΐνη BCR-ABL1 απουσιάζει. Ανευρίσκεται σε 10% των παιδιατρικών ΟΛΛ και σε 25-30% των ΟΛΛ στους νέους ενήλικες, χωρίς η συ-χνότητά της να αυξάνεται περαιτέρω. Ο ορισμός της ομάδος αυτής έχει προκύψει με την μεθοδολογία της έκφρασης γονιδίων (GEP)13,19. Τα προβλήματα που προκύπτουν για τον ακριβή καθορισμό της ομάδος αυτής είναι η αδυναμία εφαρμογής τέτοιας τεχνικής στην καθημερινή πράξη, καθώς και η μη αναπαρα-γωγιμότητα μεταξύ των μελετών. Επιπλέον τα δεδο-μένα είναι ασαφή στην ΟΛΛ των ενηλίκων. Έτσι επί του παρόντος οι υπογραφές έκφρασης γονιδίων δεν αποτελούν αξιόπιστο προγνωστικό βιοδείκτη. Αρκετές ερευνητικές ομάδες προσπαθούν να συσχετίσουν την συγκεκριμένη υπογραφή έκφρασης γονιδίων της BCR-ABL1-like ΟΛΛ με συγκεκριμένες γενετικές διαταραχές, που θα μπορούσαν να αποτελέσουν χρήσιμο υποκατάστατο στην καθημερινή εφαρμογή. Έτσι φαίνεται ότι η υποομάδα BCR-ABL1-like έχει ορισμένα κοινά γενετικά χαρακτηριστικά. 1. >80% των περιπτώσεων φέρουν μία ή περισσό-

τερες ανωμαλίες σε γονίδια που ενέχονται στην Β-λεμφογένεση, όπως τα IKZF1, TCF3 (E2A), EBF1 και PAX5.

2. 50% των περιπτώσεων χαρακτηρίζονται από δι-αμεταθέσεις του CRLF2 και στις μισές από αυτές συνυπάρχουν μεταλλάξεις των JAK1/2.

Το εάν η έκφραση γονιδίων τύπου BCR-ABL1-like έχει ανεξάρτητη προγνωστική αξία σε σχέση με τις ελλείψεις IKZF1 και την απορρύθμιση του CRLF2 μένει να αποδειχθεί.

3. Στην υποκατηγορία της BCR-ABL1-like ΟΛΛ, η τεχνική της αλληλούχησης του γονιδιώματος αποκάλυψε τη συχνή παρουσία (~50% των πε-ριπτώσεων) νέων γενετικών διαταραχών. Αυτές περιλαμβάνουν διαμεταθέσεις και μεταλλάξεις που οδηγούν σε ενεργοποίηση κινασών, όπως διαμεταθέσεις των PDGFRB, ABL1, ABL2, CSF1R, JAK2 και EPOR και ελλείψεις/μεταλλάξεις των SH2B3 και IL7R. Ανεξαρτήτως των υποκείμενων διαταραχών, οι ασθενείς αυτοί χαρακτηρίζονται από ενεργοποίηση των συγκεκριμένων σηματοδοτικών οδών. Ως εκ τούτου οι αναστολείς κινασών των οδών ABL1/ABL2/PDGFRβ/CSF1R με imatinib/dasatinib και της JAK2 με ruxolitinib αποτελούν νέες θεραπευτικές επιλογές20. Τα χιμαιρικά αυτά γονίδια διερευνώνται ως προς τη

συχνότητά τους γενικότερα στην ΟΛΛ των παιδιών και των ενηλίκων, καθώς μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως προγνωστικοί βιοδείκτες. Η τεχνική FISH με τους

69


κατάλληλους ανιχνευτές είναι η μέθοδος εκείνη που είναι εφαρμόσιμη στην κλινική πράξη και διερευνάται ως screening σε διαγνωστικούς αλγορίθμους.

Τ-ΟΛΛΚαρυοτυπικές Ανωμαλίες

Ο κλασικός καρυοτυπικός έλεγχος αποκαλύπτει δομικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες σε 50% των πε-ριπτώσεων. Σε γενικές γραμμές, η παρουσία των χρωμοσωμικών ανωμαλιών δε σχετίζεται με την πρόγνωση21. Οι αριθμητικές ανωμαλίες είναι σπάνιες, ενώ οι διαμεταθέσεις γονιδίων αφορούν σε: α) ανα-διατάξεις του Τ-κυτταρικού υποδοχέα (TCR) [ΤCRα στο χρωμόσωμα 14 και TCRβ στο χρωμόσωμα 7] με διάφορα συντροφικά (partners) γονίδια, όπως της οικογένειας μεταγραφικών παραγόντων HOX, των γονιδίων TAL-1, LMO1 και-2, LCK και MYB, και β) διαμεταθέσεις που δημιουργούν χιμαιρικά γονίδια, όπως τα CALM-AF10, MLL και ABL122.

Copy number alterationsΑυτού του είδους οι διαταραχές αφορούν κυρίως σε ελλείψεις των γονιδίων TAL1, LMO2, RB1, PTEN, FBXW7 και MYB22.

Μεταλλάξεις γονιδίωνΟι πιο συχνά ανευρεθείσες αφορούν σε γονίδια α.

ελέγχου του κυτταρικού κύκλου, όπως τα CDKN2A/B, β. διαφοροποίησης (HOX, MLL, LYL1, TAL, LMO1/2), γ. πολλαπλασιασμού και κυτταρικής επιβίωσης, όπως τα LCK, ABL1, K/N RAS, JAK1 και PTEN και δ. ελέγ-χου της αυτο-ανανεωτικής ικανότητος του κυττάρου, με κύριους εκπροσώπους τα NOTCH1 και FBXW723.

Από την πληθώρα των διαταραχών αυτών, θα αναφερθούν επιλεκτικά εκείνες, οι οποίες έχουν προ-γνωστική αξία και που μόνες τους ή σε συνδυασμό, μπορούν να καθορίσουν νέες μοριακές οντότητες με διαφορετική πρόγνωση και που υιοθετούνται σε αλγορίθμους κατάταξης κινδύνου των ασθενών με Τ-ΟΛΛ. Οι νέες αυτές «μοριακές» ομάδες κινδύνου είναι οι εξής:

• Μεταλλάξεις των NOTCH1και/ή FBXW7 • Χαμηλή έκφραση των ERG και BAALC• Μεταλλάξεις των N/K RAS και PTEN• ΟΛΛ με φαινότυπο άωρου προγονικού θυμοκυττά-

ρου (early thymocyte progenitor T-ALL – ETP-ALL)Η σηματοδοτική οδός του NOTCH1 είναι απα-

ραίτητη για την Τ-λεμφοποίηση. Οι μεταλλάξεις του

NOTCH1 είναι ενεργοποιητικές και αφορούν είτε το τμήμα ετεροδιμερισμού του, είτε καταλήγουν σε αυ-ξημένο χρόνο ημιζωής του ενδοκυτταρίου NOTCH1. Εναλλακτικά μεταλλάξεις του γονιδίου FBXW7 (του τύπου της απώλειας λειτουργικότητος), που οδηγούν σε αναστολή της αποδόμησης μέσω ουβικιτίνης του ενεργοποιημένου NOTCH1 καταλήγουν σε ενεργοποί-ηση της σηματοδοσίας του NOTCH1. Έτσι οι μεταλ-λάξεις των γονιδίων αυτών εξετάζονται μαζί, καθώς έχουν το ίδιο αποτέλεσμα και ανιχνεύονται με άμεση αλληλούχηση. Οι μεταλλάξεις του NOTCH1 και/ή του FBXW7 (N/F) ανευρίσκονται σε ποσοστό >70% της Τ-ΟΛΛ των παιδιών και των ενηλίκων και καθορίζουν μια υποομάδα ασθενών με ιδιαίτερα ευνοϊκή πρόγνω-ση και στις δύο ηλικιακές ομάδες24,25. Η μελέτη της ομάδας GRAAL επί 232 ενηλίκων ασθενών με T-ΟΛΛ κατέδειξε την θετική ανεξάρτητη προγνωστική αξία των μεταλλάξεων N/F ως προς την συνολική επιβίωση. Επιπλέον η ευνοϊκή προγνωστική τους αξία ήταν πιο έκδηλη σε εντατικοποιημένα - παιδιατρικού τύπου - πρωτόκολλα. Όμως στα πλαίσια των θεραπευτικών πρωτοκόλλων της Γερμανικής Ομάδας (GMALL), οι μεταλλάξεις N/F συσχετίζονται με ευνοϊκότερη έκβαση μόνο στην υποκατηγορία των ασθενών με χαμηλή έκφραση ERG/BAALC και όχι στο σύνολο των ασθενών26.

Η χαμηλή έκφραση του ERG και BAALC αφορά 40% περίπου των ενηλίκων ασθενών με Τ-ΟΛΛ και στις μελέτες της GMALL καθορίζει μια ομάδα με εξαιρετικά ευνοϊκή πρόγνωση26. Αντίθετα η ομάδα GRAAL δεν ανέδειξε τη χαμηλή έκφραση των ERG και BAALC ως ευνοϊκό παράγοντα, παρά το γεγονός ότι υπήρχε μια τάση για καλύτερη έκβαση. Η μεθοδολογία με την οποία ελέγχεται η έκφραση αυτών των γονιδίων είναι η ποσοτική RT-PCR και χρησιμοποιεί αυθαίρετες τιμές προκειμένου να κατατάξει τους ασθενείς σε «χαμηλής» ή «υψηλής» έκφρασης.

Οι μεταλλάξεις των N/K RAS και PTEN μπορούν να διασαφηνίσουν περαιτέρω την πρόγνωση των N/F μεταλλαγμένων περιπτώσεων. Οι μεταλλάξεις των Ν/Κ RAS είναι ενεργοποιητικές και οδηγούν σε ενεργοποίηση της σηματοδοτικής οδού Ras/Raf/MEK/ERK. To μόριο PTEN είναι αρνητικός ρυθμιστής της οδού PI3K/PTEN/Akt/mTOR και οι παρατηρούμενες μεταλλάξεις/ελλείψεις καταλήγουν σε απώλεια λειτουρ-γικότητος του μορίου και στην ενεργοποίηση της οδού PI3K/PTEN/Akt/mTOR. Και οι δύο σηματοδοτικές οδοί προσδίδουν πλεονέκτημα πολλαπλασιασμού και επιβί-ωσης. Οι μεταλλάξεις των Ν/Κ RAS και οι μεταλλάξεις/ελλείψεις PTEN ανευρίσκονται σε 23% του συνόλου των ασθενών με Τ-ΟΛΛ και καθορίζουν μια δυσμενή προγνωστική ομάδα. Μάλιστα η θετική προγνωστική

70


αξία των μεταλλάξεων N/F περιορίζεται μόνο στους ασθενείς που δεν φέρουν μεταλλάξεις Ν/Κ RAS και PTEN . Με βάση τα 4 γονίδια NOTCH1/FBXW7, Ν/Κ RAS και PTEN, η ομάδα GRAAL προτείνει ένα μοντέλο μοριακής ταξινόμησης στην Τ-ΟΛΛ των ενη-λίκων: ως χαμηλού κινδύνου ορίζονται οι ασθενείς με μεταλλάξεις N/F αλλά συγχρόνως χωρίς μεταλλάξεις

των Ν/Κ RAS και PTEN (51% των ασθενών), ενώ ως υψηλού κινδύνου όλοι οι υπόλοιποι. Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, οι χαμηλού κινδύνου ασθενείς έχουν άριστη πρόγνωση με εντατικοποιημένη παιδιατρικού τύπου χημειοθεραπεία επιτυγχάνοντας 5-ετή συνολική επιβίωση 82% έναντι 44% για τους υψηλού κινδύνου ασθενείς27. Οι τελευταίοι είναι υποψήφιοι για στοχευ-

ΓλωσσάριοETV6: ets variant 6 RUNX1: runt-related transcription factor 1JAK: Janus kinase STAT: signal transducer and activator of transcription

PAX5: paired box 5 TBL1XR1: transducin (beta)-like 1 X-linked receptor 1

NR3C1: nuclear receptor subfamily 3, group C, member 1 (glucocorticoid receptor)

BDG1: protein G1-like1

MLL (KMT2A): mixed-lineage leukemia (lysine (K)-specific methyltransferase 2A )

BCR: breakpoint cluster region

ABL1: ABL proto-oncogene 1, non-receptor tyrosine kinase TCF3: transcription factor 3

HLF: hepatic leukemia factor AF4: AF4/FMR2 family, member 1

AF9: MLLT3 (myeloid/lymphoid or mixed-lineage leukemia; translocated to, 3)

AF6: MLLT4 (myeloid/lymphoid or mixed-lineage leukemia; translocated to, 4)

AF10: MLLT10 (myeloid/lymphoid or mixed-lineage leuke-mia; translocated to, 10 )

ENL: MLLT1 (myeloid/lymphoid or mixed-lineage leukemia; translocated to, 1)

HOX: homeobox FLT3: fms-related tyrosine kinase 3

DOTL1: DOT1-like histone H3K79 methyltransferase IKZF1: IKAROS family zinc finger 1 (Ikaros)

IKZF2: IKAROS family zinc finger 2 (Helios) IKZF3: IKAROS family zinc finger 3 (Aiolos)

LMO2: LIM domain only 2 BCL2: B-cell CLL/lymphoma 2

PBX1: pre B cell leukemia homeobox 1 CRLF2: cytokine receptor-like factor 2

ERG: ETS-related gene PAR1: pseudoautosomal region 1

PI3K: phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase mTOR: mechanistic target of rapamycin

CDKN2A: cyclin-dependent kinase inhibitor 2A BTG1: B-cell translocation gene 1

RB1: retinoblastoma 1 EBF1: early B-cell factor 1PDGFRβ: platelet-derived growth factor receptor, beta polypeptide CSF1R: colony stimulating factor 1 receptorEPOR: erythropoietin receptor SH2B3: SH2B adaptor protein 3

IL7R: interleukin 7 receptor CREBBP: CREB binding protein

CDKN2A/B: cyclin-dependent kinase inhibitor 2A/B TP53: tumor protein p53

NF1: neurofibromin 1 NRAS: neuroblastoma RAS viral (v-ras) oncogene homolog

KRAS: Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog TAL1: T-cell acute lymphocytic leukemia 1LMO1: LIM domain only 1 LCK: lymphocyte-specific protein tyrosine kinaseMYB: v-myb avian myeloblastosis viral oncogene homolog CALM (PICALM): phosphatidylinositol binding clathrin

assembly proteinPTEN: phosphatase and tensin homolog FBXW7: F-box and WD repeat domain containing 7, E3

ubiquitin protein ligaseHOX: homeobox LYL1: lymphoblastic leukemia associated

hematopoiesis regulator 1NOTCH1: notch homolog 1 BAALC: brain and acute leukemia, cytoplasmic

71


μένη αναστολή των αντίστοιχων σηματοδοτικών οδών. Όπως και στην Β-ΟΛΛ, η ενσωμάτωση της MRD στο γενετικό προγνωστικό μοντέλο διαστρωματώνει τους ασθενείς με ακόμα μεγαλύτερη ακρίβεια. Φαίνεται όμως ότι σε αντίθεση με την Β-ΟΛΛ, στην Τ-ΟΛΛ η γενετική ταξινόμηση είναι ο πρωταρχικός προγνω-στικός παράγων και όχι η MRD16.

Πρώιμη προ- Τ-ΟΛΛ (Early T precursor ALL: ETP-ALL)

Η υποομάδα αυτή αναδείχθηκε πρόσφατα στο 10-15% των παιδιατρικών Τ-ΟΛΛ. Χαρακτηρίζεται ανοσοφαινοτυπικά από την απώλεια των δεικτών CD1a, CD8, ασθενή έκφραση CD5 και θετικότητα σε δείκτες της μυελικής σειράς καθώς και στο CD34. Τεχνικές αλληλούχησης του γονιδιώματος ανέδειξαν α) ενεργοποιητικές μεταλλάξεις σε ρυθμιστικά γονίδια υποδοχέων κυτοκινών και της σηματοδοτικής οδού RAS (NRAS, KRAS, JAK/STAT, NF1, PTPN11, SH2B3 και IL7R) β) απενεργοποιητικές μεταλλάξεις σε γονίδια της αιμοποιητικής διαφοροποίησης (RUNX1, IKZF1, ETV6, GATA3, and EP300) και γ) τροποποιητικά των ιστονών γονίδια με κύριο εκπρόσωπο το γονίδιο EZH2. Σημειώνεται ότι το προαναφερόμενο γονιδια-κό προφίλ της ETP-ALL ομοιάζει με αυτό της ΟΜΛ, έτσι ώστε σε συνδυασμό με τα ανοσοφαινοτυπικά ευρήματα, η εντύπωση των ερευνητών είναι ότι ο τύπος αυτός της Τ-ΟΛΛ εκτείνεται σε διφαινοτυπικές και αμφιβόλου σειράς οξείες λευχαιμίες. Πιθανώς οι προαναφερόμενες γονιδιακές βλάβες να προσφέρουν θεραπευτικούς στόχους μελλοντικά, δεδομένου ότι η ETP-ALL συνοδεύεται από πτωχή ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία και δυσμενέστατη επιβίωση28. Ωστόσο η πτωχή έκβαση της ETP-ALL δεν επιβεβαι-ώθηκε από μεταγενέστερες μελέτες, όταν η διάκρισή της βασίζεται μόνο σε ανοσοφαινοτυπικά κριτήρια29.

ΕΠΙΛΟΓΟΣΤο πεδίο των γενετικών διαταραχών της ΟΛΛ είναι

ιδιαίτερα περίπλοκο και συνεχώς μεταβαλλόμενο. Παραμένουν σημαντικά ερωτήματα προς απάντηση, ειδικότερα λαμβάνοντας υπ’ όψιν τη σπανιότητα της νόσου στους ενήλικες. Ποιες από αυτές τις νέες γε-νετικές διαταραχές - και με ποια μεθοδολογία - είναι κλινικά σημαντικές, ώστε να υπερκεράσουν τους συμβατικούς προγνωστικούς παράγοντες, ειδικά όταν οι ασθενείς λαμβάνουν εντατικοποιημένη θεραπεία; Υπερέχει η εκτίμηση της ελάχιστης υπολειπομένης νόσου σε σχέση με τους γενετικούς παράγοντες στη διαστρωμάτωση των ασθενών ή παρέχει επιπλέον

προγνωστική πληροφορία; Ποιοι είναι εκείνοι οι πα-ράγοντες που μπορούν να προβλέψουν ποιοι ασθε-νείς θα ωφεληθούν περισσότερο από την αλλογενή μεταμόσχευση στην 1η ύφεση;

Ανεξάρτητα όμως από την προγνωστική τους αξία, ορισμένες από τις γενετικές αυτές διαταραχές αποτελούν θεραπευτικούς στόχους και δίνουν την δυνατότητα της στοχευμένης θεραπείας. Τέτοια πα-ραδείγματα αποτελούν οι αναστολείς κινασών στις διαμεταθέσεις που προαναφέρθηκαν, οι αναστολείς DOT1L για τις διαμεταθέσεις του MLL, οι αναστολείς γ-σεκρετάσης στην Τ-ΟΛΛ με ενεργοποίηση της οδού NOTCH και άλλες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ1. Moorman A. New and emerging prognostic and pre-

dictive genetic biomarkers in B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. Hematology Education: the education program for the annual congress of the Eu-ropean Hematology Association. 2015;9:7-16

2. Anderson K, Lutz C, van Delft FW, et al. Genetic var-iegation of clonal architecture and propagating cells in leukemia. Nature. 2011;469:356-361

3. Jabbar Al Obaidi M, Martineau M, Bennett C, et al. ETV6/AML1 fusion by FISH in adult acute lymphoblastic leukemia. Leukemia. 2002;16:669-674

4. Chilton L, Buck G, Harrison C, et al. High hyperdiploidy among adolescents and adults with acute lymphoblastic leukemia (ALL): cytogenetic features, clinical charac-teristics and outcome. Leukemia. 2014;28:1511-1518

5. Moorman A. The clinical relevance of chromosomal and genomic abnormalities in B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. Blood Rev. 2012;26:123-135

6. Meyer C, Hofmann J, Burmeister T, et al. The MLL recombinome of acute leukemias in 2013. Leukemia. 2013;27: 2165-2176

7. Bernt K, Armstrong S. Targeting epigenetic programs in MLL-rearranged leukemias. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:354-360

8. Harrison C, Moorman A, Broadfield Z, et al. Three dis-tinct subgroups of hypodiploidy in acute lymphoblastic leukemia. Br J Haematol. 2004;125:552-559

9. Moorman A, Harrison C, Buck G, et al. Karyotype is an independent prognostic factor in adult acute lympho-blastic leukemia (ALL): Analysis of cytogenetic data from patients treated on the Medical Research Council (MRC) UKALLXII / Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 2993 Trial. Blood. 2007;109:3189-3197

10. Barber K, Harrison C, Broadfield Z, et al. Molecular cytogenetic characterisation of TCF3 (E2A) / 19p13.3 Rearrangements in B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. Genes Chromosomes Cancer. 2007;46:478-486

11. Garg R, Kantarjian H, Thomas D, et al. Adults with acute lymphoblastic leukemia and translocation (1;19) abnor-

72


mality have a favorable outcome with hyperfractionated cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, and dexa-methasone alternating with methotrexate and high-dose cytarabine chemotherapy. Cancer. 2009;115:2147-2154

12. Russell L, Enshaei A, Jones L, et al. IGH@ translocations are prevalent in teenagers and young adults with acute lymphoblastic leukemia and are associated with a poor outcome. J Clin Oncol. 2014;32:1453-1462

13. Mullighan C, Su X, Zhang J, et al. Deletion of IKZF1 and prognosis in acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2009;360:470-480

14. Clappier E, Auclerc M, Rapion J, et al. An intragenic ERG deletion is a marker of an oncogenic subtype of B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia with a favorable outcome despite frequent IKZF1 deletions. Leukemia. 2014;28:70-77

15. Dagdan E, Zaliova M, Dörge P, et al. The strong prog-nostic effect of concurrent deletions of IKZF1 and PAX5, CDKN2A, CDKN2B or PAR1 in the absence of ERG deletions (IKZF1plus) in pediatric acute lymphoblastic leukemia strongly depends on minimal residual disease burden after induction treatment. Blood. 2014;124:131

16. Beldjord K, Chevret S, Asnafi V, et al. Oncogenetics and minimal residual disease are independent outcome predictors in adult patients with acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2014;123:3739-3749

17. Roberts K, Li Y, Payne-Turner D, et al. Targetable ki-nase activating lesions in Ph-like acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. 2014;371:1005-1015

18. Moorman A, Enshaei A, Schwab C, et al. A novel inte-grated cytogenetic and genomic classification refines risk stratification in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2014;124:1434-1444

19. Den Boer M, van Slegtenhorst M, De Menezes R, et al. A subtype of childhood acute lymphoblastic leukaemia with poor treatment outcome: a genome-wide classifica-tion study. Lancet Oncol. 2009;10:125-134

20. Roberts K, Morin R, Zhang J, et al. Genetic alterations activating kinase and cytokine receptor signaling in high-risk acute lymphoblastic leukemia. Cancer Cell.

2012;22:153-16621. Graux, C., et al., Cytogenetics and molecular genetics

of T-cell acute lymphoblastic leukemia: from thymocyte to lymphoblast. Leukemia. 2006; 20:1496-1510

22. Durincka K, Goossensb S, Peirs S, et al. Novel bio-logical insights in T-cell acute lymphoblastic leukemia. Experimental Hematology. 2015;43:625–639

23. Dombret H. Prognostic markers in Ph-negative adult acute lymphoblastic leukemia: genetics and minimal residual disease. Hematology Education: the educa-tion program for the annual congress of the European Hematology Association 2014; 8 (Supp.1) 7

24. Jenkinson S, Koo K, Mansour M, et al. Impact of NOTCH1/FBXW7 mutations on outcome in pediatric T-cell acute lymphoblastic leukemia patients treated on the MRC UKALL 2003 trial. Leukemia. 2013;27:41-47

25. Ben Abdelali R, Asnafi V, Petit A, et al. The prognosis of CALM-AF10-positive adult T-cell acute lymphoblastic leukemias depends on the stage of maturation arrest. Haematologica. 2013;98:1711-1717

26. Baldus C, Thibaut J, Goekbuget N, et al. Prognostic implications of NOTCH1 and FBXW7 mutations in adult acute T-lymphoblastic leukemia. Haematologica. 2009;94:1383-1390

27. Trinquand A, Tanguy-Schmidt A, Ben Abdelali R, et al. Toward a NOTCH1/FBXW7/RAS/PTEN-based on-cogenetic risk classification of adult T-cell acute lym-phoblastic leukemia: a Group for Research in Adult Acute Lymphoblastic Leukemia study. J Clin Oncol. 2013;31:4333-4342

28. Coustan-Smith E, Mullighan CG, Onciu M, et al. Early T-cell precursor leukemia: a subtype of very high-risk acute lymphoblastic leukemia. Lancet Oncol. 2009;10:147-156

29. Wood B, Winter S, Dunsmore K, et al. T-lymphoblastic leukemia (T-ALL) shows excellent outcome, lack of significance of the early thymic precursor (ETP) im-munophenotype, and validation of the prognostic value of end-induction minimal residual disease (MRD) in Children’s Oncology Group (COG) Study AALL0434. Blood. 2014;124 [Abstract]

73

Εξατομίκευση της Θεραπείας στο Διάχυτο Λέμφωμα από Μεγάλα Β-Κύτταρα: Πού βρισκόμαστε σήμερα;

θΕΟΔΩΡΟΣ Π. ΒΑΣΙΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ, ΜΑΡΙΑ Κ. ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΥ Αιματολογική Κλινική Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Γενικό Λαϊκό Νοσοκομείο

Αίμα 2015;6(4): 73–8226ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο: Εξατομίκευση της Θεραπείας των Λεμφικών Κακοηθειών -

Που Βρισκόμαστε Σήμερα

ΕΙΣΑΓΩΓήΤα διάχυτα λεμφώματα από μεγάλα Β-κύτταρα

(DLBCL) κατατάσσονται στα μη περαιτέρω ταξινο-μούμενα (DLBCL-NOS), που αποτελούν μακράν την πολυπληθέστερη ομάδα επιθετικών Β-λεμφωμάτων και άλλους υποτύπους και συγκεκριμένα το πλούσιο σε Τ-κύτταρα και ιστιοκύτταρα LBCL (THCRLBCL), το πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ από μεγάλα Β-κύτταρα (primary CNS large B-cell lymphoma – PCNSL), το πρωτοπαθές δερματικό DLBCL τύπου ποδός (primary cutaneous DLBCL leg type – pcDLBCL-LT) και το EBV+ DLBCL των ηλικιωμένων (EBV+ DLBCLe). Τα DLBCL θα πρέπει επίσης να διαχωρίζονται από άλλους τύπους λεμφωμάτων από μεγάλα Β-κύτταρα, όπως το πρωτοπαθές λέμφωμα μεσοθωρακίου και άλλες σπανιότερες οντότητες.

Ταξινόμηση Ανάλογα με το Κύτταρο ΠροέλευσηςΑπό τις αρχές της προηγούμενης 10ετίας απεδεί-

χθη ότι τα DLBCL-NOS κατατάσσονται σε 2 μοριακά χαρακτηρισμένες κατηγορίες με βάση την ανάλυση γονιδιακής έκφρασης με μικροσυστοιχίες (Gene Ex-pression Profiling – GEP): Αυτά που προέρχονται από τα κύτταρα των βλαστικών κέντρων (Germinal Center B-cells; GCB) και αυτά που προέρχονται από ενεργοποιημένα Β-κύτταρα (Activated B-Cells; ABC). Η δεύτερη κατηγορία είχε σαφώς χειρότερη πρόγνωση προ της εισαγωγής του rituximab αλλά η διαφορά φαίνεται ότι διατηρείται και στην εποχή του rituximab. Οι δύο αυτές κατηγορίες δεν μπο-ρούν να διαχωρισθούν μορφολογικά, παρ’ ότι τα

«ανοσοβλαστικά» λεμφώματα εμπίπτουν συχνότερα στην κατηγορία ABC. Αν και έχουν ήδη αρχίσει να δημοσιεύονται δεδομένα μοριακής ταξινόμησης σε υλικό παραφίνης, οι μοριακές τεχνικές δε μπορούν να εφαρμοσθούν προς το παρόν στην κλινική πράξη. Για το λόγο αυτό έχουν καταβληθεί επανειλημμένες προσπάθειες προσέγγισης της μοριακής ταξινόμησης με τη συμβατική ανοσοϊστοχημεία. Ο πρώτος αλγό-ριθμος που περιγράφηκε για το σκοπό αυτό είναι ο αλγόριθμος της Hans που βασίζεται στην έκφραση των δεικτών CD10, bcl-6 και MUM-1/IRF4. Η συμφωνία με τη μοριακή ταξινόμηση είναι της τάξεως του 86-87% σε καμμία όμως περίπτωση δεν είναι απόλυτη. Για το λόγο αυτό αναπτύχθηκαν στη συνέχεια και διάφοροι άλλοι αλγόριθμοι, γενικά πιο σύνθετοι, όπως αυτοί των Tally, Choi (αξιολόγηση CD10, MUM-1, GCET, FOXP1 και είτε bcl-6 είτε LMO2 αντίστοιχα), Muris, Nyman, Natkuman. Ο αλγόριθμος Tally εμφανίζει το υψηλότερο ποσοστό συμφωνίας με τη μοριακή ταξινόμηση (93%), αλλά ο αλγόριθμος της Hans παραμένει ο ευρύτερα χρησιμοποιούμενος.

Προγνωστική ΤαξινόμησηΤο προγνωστικό σύστημα που ομόφωνα εφαρ-

μόζεται από το 1993 για τα επιθετικά λεμφώματα είναι ο διεθνής προγνωστικός δείκτης (International Prognostic Index-IPI). Με βάση 5 δυσμενείς προγνω-στικούς παράγοντες (ηλικία >60 ετών, στάδιο III/IV, κατάσταση ικανότητος ≥2, προσβολή ≥2 εξωλεμφα-δενικών θέσεων και αυξημένη LDH), ο ΙΡΙ λαμβάνει τιμές από 0 έως 5 και ορίζει 4 ομάδες κινδύνου, οι οποίες αναδεικνύουν ομάδες ασθενών με κλινικά ση-

74

θ.Π. Βασιλακόπουλος και Μ.Κ. Αγγελοπούλου

μαντικές διαφορές στην επιβίωση (IPI 0-1, 2, 3, 4-5). Ο ΙΡΙ μπορεί να τροποποιηθεί αναλόγως της ηλικίας των ασθενών (≤ ή >60 ετών), οπότε χρησιμοποιείται ο προσαρμοσμένος στην ηλικία ΙΡΙ (age-adjusted IPI ή aaIPI), που πλέον λαμβάνει τιμές από 0 έως 3 αξι-ολογώντας 3 από τις ανωτέρω παραμέτρους (στάδιο III/IV, κατάσταση ικανότητος ≥2 και αυξημένη LDH) και επίσης ορίζει 4 ομάδες κινδύνου. Η εισαγωγή του Rituximab στη θεραπευτική των DLBCL όχι μόνο βελτίωσε τα αποτελέσματα και την επιβίωση αλλά και επισκίασε τη σημασία διαφόρων προγνωστικών παραγόντων του παρελθόντος. Έτσι, τα ποσοστά επιβίωσης στις 4 ομάδες του IPI αυξήθηκαν και το εύρος της διαφοράς μεταξύ βέλτιστης και χειρίστης ομάδος ελαττώθηκε. Παρ’ όλα αυτά ο IPI εξακολουθεί να έχει προγνωστική σημασία στην εποχή του R-CHOP με τα ποσοστά 5-ετούς επιβίωσης των 4 ομάδων να ποικίλλουν μεταξύ 43-54% και 84-90%. Στην εποχή του Rituximab, η ομάδα του Vancouver έδειξε ότι o IPI μπορεί να βελτιωθεί απλά και μόνο με την αναδιάταξη των ομάδων ανάλογα με τον αριθμό των δυσμενών προγνωστικών παραγόντων. Στον Revised IPI (R-IPI) η ομάδα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει και τους ασθενείς με IPI=3, αναδεικνύεται μια ομάδα πολύ χαμηλού κινδύνου με IPI=0, ενώ οι ασθενείς με IPI=1 ή 2 κατατάσσονται σε μια ενδιάμεση ομάδα με καλή πρόγνωση. Πολύ πρόσφατα δημοσιεύθηκε μια ακόμη προσπάθεια βελτίωσης του ΙΡΙ με τη δημιουργία του NCC-IPI, ο οποίος εισάγει την περαιτέρω διαβάθμιση της ηλικίας και της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH) του ορού και αποδίδει σημασία όχι πλέον στον αριθμό αλλά σε συγκεκριμένες εξωλεμφαδενικές εντοπίσεις.

Εισαγωγή στην Εξατομικευμένη ΘεραπείαΤα DLBCL υπήρξαν κατά την προηγούμενη δε-

καετία εξαιρετικό παράδειγμα επιτυχίας της «στο-χευμένης» - «εξατομικευμένης» θεραπείας. Το2002 η μελέτη LNH-98.5 της GELA κατέδειξε την υπεροχή του R-CHOP-21 έναντι του CHOP-21 σε άτομα 60-80 ετών1. Στη συνέχεια η μελέτη MInT κατέδειξε το ίδιο και για τους νέους ασθενείς με aaIPI 0-12. Ο συνδυασμός R-CHOP χρησιμοποιείται κατ’ επέκταση ευρύτατα και στους υψηλότερου κινδύνου ασθενείς <60 ετών με aaIPI 2-3, όπου όμως υπάρχει και η μέγιστη ανάγκη βελτίωσης. Όπως φαίνεται στην εικόνα 1, <10%, 20-25% και >50% των ασθενών με τιμές RIPI πολύ χαμηλού, χαμηλού και υψηλού κινδύνου θα εμφανί-σουν εξέλιξη νόσου εντός 5ετίας και οι περισσότεροι εξ’ αυτών τελικά θα υποκύψουν [Βασιλακόπουλος και συν. ΑΙΜΑ (υπό δημοσίευσιν)].

Η με διάφορους τρόπους εντατικοποίηση της

χημειοθεραπείας υπήρξε αποτελεσματική στην προ Rituximab εποχή. Η εντυπωσιακή βελτίωση των αποτε-λεσμάτων με την εισαγωγή του Rituximab φαίνεται ότι επιτρέπει ελάχιστες επιπλέον βελτιώσεις βασισμένες στην εντατικοποίηση της χημειοθεραπείας1,2. Ως εκ τούτου, οι ελπίδες για βελτίωση των αποτελεσμάτων του κλασσικού R-CHOP βασίζονται κυρίως στην «εξατομικευμένη» θεραπεία, η οποία με τη σειρά της κλασσικά αφορά την ενσωμάτωση «καινοτόμων»-στο-χευμένων φαρμακευτικών παραγόντων. Πέρα όμως από αυτή την προφανή «εξατομίκευση» βάσει της βιολογίας της νόσου, εξατομικευμένες προσεγγίσεις μπορεί να προκύψουν ή ακόμη και υπαγορεύονται και από πολύ απλούστερες παραμέτρους, όπως η ταξινόμηση κινδύνου σύμφωνα με τον IPI, τα δημο-γραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών, οι παράγοντες συννοσηρότητος και η λειτουργική απεικόνιση, όπως φαίνεται στον πίνακα 1. Στο κείμενο που ακολουθεί συνοψίζονται όλες αυτές οι πτυχές της εξατομίκευσης

Εικόνα 1. Ο Αναθεωρημένος Διεθνής Προγνωστικός Δείκτης (R-IPI) για τα επιθετικά Β-λεμφώματα στην εποχή του Rituximab. Ο ΙΡΙ λαμβάνει τιμές 0-5 ανάλογα με τον αριθμό των κάτωθι 5 δυσμενών προγνωστικών παραγόντων, οι οποίοι προσμετρώνται ισότιμα: Ηλικία>60 ετών, Στάδιο νόσου ΙΙΙ/ΙV, Κατάσταση φυσικής ικανότητος ≥2, Αυξημένη LDH, Προσβολή ≥2 εξωλεμφαδενικών θέσεων. Οι ασθενείς κατατάσσονται σε 3 ομάδες κινδύνου: Πολύ χαμηλού (0 παράγοντες – πορτοκαλί γραμμή, άνω), χαμηλού (1-2 παράγοντες – μπλε γραμμή, μέσον) και υψηλού (3-5παράγοντες, μαύρη γραμμή, κάτω) [Από: Βασιλακόπουλος και συν. ΑΙΜΑ (υπό δημοσίευσιν)].

75

ΕξΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΤΗΣ θΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟ ΔΙΑΧΥΤΟ ΛΕΜΦΩΜΑ ΑΠΟ ΜΕΓΑΛΑ Β-ΚΥΤΤΑΡΑ: ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΜΑΣΤΕ ΣΗΜΕΡΑ;

της θεραπείας των DLBCL, ήδη εφαρμοζόμενες ή ευ-ρισκόμενες «προ των πυλών», από τις απλούστερες προς τις πλέον πολύπλοκες, με αποκορύφωμα την εισαγωγή των καινοτόμων θεραπειών. Αναπόφευκτα η ανασκόπηση αυτή παρουσιάζει σημαντική ομοιό-τητα/επικάλυψη με την ανασκόπηση της θεραπείας των DLBCL, η οποία έχει ήδη υποβληθεί προς δη-μοσίευση σε επόμενο τακτικό τεύχος του περιοδικού [Βασιλακόπουλος και συν. ΑΙΜΑ (υπό δημοσίευσιν)].

Εξατομίκευση της Θεραπείας στα DLBCLΤαξινόμηση Κινδύνου κατά IPI και Συναφείς Δείκτες6

Ο απαραίτητος αριθμός κύκλων χημειοθεραπείας εξαρτάται από την ηλικία και την ομάδα κινδύνου κατά IPI με τις ακόλουθες γενικές κατευθύνσεις που αποτελούν το πλέον στοιχειώδες βήμα εξατομίκευσης της θεραπείας των DLBCL: Ασθενείς ≤60 ετών και χαμηλού ή χαμηλού-ενδιαμέσου κινδύνου κατά IPI (0 ή 1 παράγων aaIPI) αντιμετωπίζονται με 6 κύκλους R-CHOP-21. Ασθενείς ≤60 ετών με ενδιαμέσου-υψηλού ή υψηλού κινδύνου νόσο κατά IPI (2 ή 3 παράγοντες aaIPI) μπορούν να λάβουν 8 κύκλους R-CHOP-21 αλλά θα πρέπει να ενθαρρύνεται η ένταξή τους σε κλινικές μελέτες εντατικοποίησης της χημειοθεραπείας ή προσθήκης νέων στοχευμένων

παραγόντων. Ασθενείς >60 ετών αντιμετωπίζονται με 8 κύκλους R-CHOP-21 αλλά επίσης θα πρέπει να ενθαρρύνεται η ένταξή τους σε κλινικές μελέτες κυρίως με την προσθήκη νέων στοχευμένων παραγόντων. θα πρέπει πάντως να καταστεί σαφές ότι η υπεροχή των 8 κύκλων έναντι των 6 δεν έχει αξιολογηθεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες. Ασθενείς >80 ετών, εφόσον είναι επιλέξιμοι για ανοσοχημειοθεραπεία με σκοπό την ίαση, θα πρέπει να λαμβάνουν 6 κύκλους R-CHOP σε ελαττωμένες δόσεις (π.χ. R-miniCHOP, ιδέ κατωτέρω). Ανεξαρτήτως ηλικίας, εάν η νόσος είναι εντοπισμένη (στάδιο Ι ή μη ογκώδες στάδιο ΙΙ) μπορεί να αντιμετωπισθεί με 3-4 κύκλους R-CHOP και ακτινοθεραπεία προσβεβλημένου πεδίου.

Πολλές πρόσφατες μελέτες έχουν αποπειραθεί να ποσοτικοποιήσουν τον κίνδυνο υποτροπής στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) χωρίς όμως να έχει προκύψει κάποιο κοινά αποδεκτό μοντέλο. Προς το παρόν η ένδειξη προφύλαξης του ΚΝΣ είναι εμπειρική, φαίνεται όμως ότι οι σχετικά ασυνήθεις ασθενείς με ειδικές εξωλεμφαδενικές εντοπίσεις διατρέχουν ιδι-αίτερα αυξημένο κίνδυνο υποτροπής στο ΚΝΣ. Έτσι θεωρείται ότι προφύλαξη ΚΝΣ, πέραν των DLBCL όρχεων, θα πρέπει να διενεργείται και σε ασθενείς με εντόπιση στο σπλαγχνικό κρανίο (παραρρίνιοι κόλποι, σκληρά υπερώα, βλέφαρα), παρασπονδυλικές μάζες, εντόπιση στους νεφρούς και τα επινεφρίδια, το

Πίνακας 1. Παράμετροι που εμπλέκονται ή δύνανται να εμπλακούν στην εξατομίκευση της θεραπείας σε ασθενείς με διάχυτα λεμφώματα από μεγάλα Β-κύτταρα (DLBCL).

Παράμετρος ΜηχανισμόςΤαξινόμηση Κινδύνου

IPI ή συναφείς δείκτες Ανάγκη διαφορετικής έντασης χημειοθεραπείας ανάλογα με τον κίνδυνο αστοχίας – προφυλακτική αγωγή ΚΝΣ

Συννοσηρότητα

Γενική κατάσταση- συνοσηρότητες Προσαρμογή της έντασης της χημειοθεραπείας ανάλογα με την ανοχή

Καρδιολογικό υπόστρωμα Αντικατάσταση ανθρακυκλινών

Δημογραφικά Στοιχεία

Ηλικία Προσαρμογή της έντασης της χημειοθεραπείας ανάλογα με την ανοχή

Φύλο Διαφορετική κάθαρση του Rituximab ανάλογα με το φύλο

Λειτουργική Απεικόνιση

Ενδιάμεσο PET/CT Προσαρμογή της θεραπείας ανάλογα με την πρώιμη αξιολόγηση της ανταπόκρισης

Βιολογικά Χαρακτηριστικά της Νόσου

Κύτταρο προέλευσης Διαφορική αποτελεσματικότητα στοχευμένων μορίων ή και χημειοθεραπευτικών συνδυασμών ανάλογα με το κύτταρο προέλευσης

Έκφραση μορίων σε υποομάδες DLBCL (π.χ. CD30, PD-1, bcl-2 κλπ)

Φάρμακα (μονοκλωνικά αντισώματα, μικρομοριακοί αναστολείς) που στρέφονται ειδικά έναντι αυτών

76


μαστό και τις ωοθήκες. Η ένδειξη για τους ασθενείς με διήθηση μυελού και για αυτούς με προσβολή 2 ή περισσοτέρων εξωλεμφαδενικών εντοπίσεων είναι λιγότερη σαφής και εξαρτάται από την πρακτική του κάθε Κέντρου. Αυξημένος κίνδυνος υποτροπής στο ΚΝΣ υφίσταται και στα double-hit DLBCL, όπου η προφύλαξη με ενδορραχιαίες εγχύσεις επίσης συ-νιστάται. Ο ακριβέστερος καθορισμός του κινδύνου υποτροπής στο ΚΝΣ θα βοηθήσει στην περαιτέρω εξατομίκευση της θεραπείας είτε με την προσθήκη ενδορραχιαίων εγχύσεων, είτε με τη χορήγηση υψηλών δόσεων μεθοτρεξάτης ενδοφλεβίως.

Δημογραφικά Χαρακτηριστικά και ΣυνοσηρότηταΗλικία

Η σημασία της ηλικίας έως το όριο των 80 ετών είναι γνωστή και αναφέρθηκε συνοπτικά στην προ-ηγούμενη παράγραφο. Μεγάλη πρόοδος όμως έχει γίνει και στην αντιμετώπιση των πολύ ηλικιωμένων ασθενών.

Έως την εισαγωγή του rituximab στη θεραπευτι-κή των DLBCL, οι πολύ ηλικιωμένοι ασθενείς, >80 ετών, αντιμετωπίζονταν κυρίως παρηγορητικά και ως εκ τούτου είχαν χαμηλά ποσοστά επιβίωσης. Η εισαγωγή του rituximab επέτρεψε την αποκλιμάκωση των δόσεων της χημειοθεραπείας και οδήγησε στην αναπαραγώγιμη επίτευξη υφέσεων που ισοδυναμούν με ίαση σε ικανό ποσοστό ασθενών.

Η αντιμετώπιση των πολύ ηλικιωμένων ασθενών βασίζεται σε μια μελέτη φάσης 2 της GELA3, στην οποία 149 ασθενείς έλαβαν R-miniCHOP με ελατ-τωμένες δόσεις κυκλοφωσφαμίδης (400 mg/m2), αδριαμυκίνης (25 ηmg/m2) και βινκριστίνης (1 mg). Οι ασθενείς ήταν >80 ετών με στάδιο νόσου IX ή II-IV, aaIPI ≥1 (τα 2/3 τουλάχιστον ήταν ενδιαμέσου-υψηλού ή υψηλού κινδύνου κατά IPI), είχαν PS 0-2 (2 στο 1/3) και είχαν προσδόκιμο επιβίωσης >3 μηνών. Η 2-ετής επιβίωση ελεύθερη εξέλιξης της νόσου (ΕΕΕΝ) ήταν 47% και η 2-ετής συνολική επιβίωση (ΣΕ) 57%, ενώ ακόμη και οι ασθενείς υψηλού κινδύνου είχαν επιβίω-ση της τάξεως του 40%. Περίπου 18% των ασθενών απεβίωσαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας (όλοι πλην ενός είχαν αρχικό PS 2). Οι ασθενείς έλαβαν διάμεσο ποσοστό 97% της προβλεπόμενης (ήδη ελαττωμένης) dose intensity της κυκλοφωσφαμίδης και της αδριαμυκίνης.

Η Ελληνική εμπειρία ανακοινώθηκε στο Συνέδριο της European Hematology Association του 2011 επί 56 ασθενών, ενώ η συλλογή των δεδομένων προχωρά με τη συγκέντρωση >100 περιπτώσεων4. Η 5-ετής ΕΕΕΝ ήταν 62% και η 5-ετής ΣΕ 55%. Στην καθ’ ημέρα

πράξη, σε σχέση με το πλήρες R-CHOP, η διάμεση dose intensity ήταν 85% για το Rituximab, 76% για την κυκλοφωσφαμίδη, 60% για την ανθρακυκλίνη (ή ανθρασενδιόνη) και 64% για τη βινκριστίνη. Μεταξύ των ανθρακυκλινών, η διάμεση dose intensity ήταν μέγιστη (80%) για τη μιτοξανδρόνη έναντι 60-63% για τη δοξορουβικίνη και την επιρουβικίνη. Τα δεδομένα αυτά δηλώνουν ότι οι ασθενείς αυτοί λαμβάνουν ακόμη μεγαλύτερες δόσεις χημειοθεραπείας από αυτές που προβλέπονται στο R-miniCHOP με επίτευξη πολύ καλού θεραπευτικού αποτελέσματος και στην καθ’ ημέρα πράξη, εκτός δηλ. κλινικών μελετών.

ΣυννοσηρότηταΗ μεγάλη ηλικία των ασθενών συνδυάζεται με

άλλοτε άλλη συννοσηρότητα, η οποία υπαγορεύει την τροποποίηση ή και απαγορεύει τη χορήγηση της απαιτούμενης χημειοθεραπείας. Στις περιπτώσεις αυτές η αγωγή εξατομικεύεται κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού.

Σε πρόσφατη δημοσίευση από τη Γερμανική Ομά-δα διαπιστώθηκε ότι η έλλειψη βιταμίνης D αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα για τους ασθενείς με DLBCL, οι οποίοι λαμβάνουν R-CHOP όχι όμως και για αυτούς που λαμβάνουν CHOP5. Το εύρημα αυτό αποδίδεται σε ενδεχόμενη παρέμβαση της βιταμίνης D στο μηχανισμό δράσης του Rituximab με ελάττωση της ADCC, στοιχείο που δημιουργεί βάσιμες ελπίδες για μια εύκολη, εξατομικευμένη θεραπευτική παρέμ-βαση σε αυτή την υποομάδα ασθενών.

Ειδικότερη περίπτωση συννοσηρότητος αποτελεί η παρουσία κλινικά σημαντικών καρδιολογικών προ-βλημάτων και κυρίως ήδη εγκατεστημένης καρδιακής ανεπάρκειας, που συνεπάγεται αντένδειξη χορήγησης ανθρακυκλίνης. Οι απόλυτες αντενδείξεις χορήγησης ανθρακυκλινών δεν είναι σαφώς καθορισμένες. Ακόμη και στην περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας, εφ’όσον αυτή δεν αποτελεί επιπλοκή πρότερης χορήγησης ανθρακυκλίνης, η αντένδειξη βασίζεται στη βαθειά επιφύλαξη καθώς δεν υπάρχει εμπειρία από τη χο-ρήγηση ανθρακυκλινών σε τέτοιους ασθενείς (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια από στεφανιαία νόσο). Επι-πλέον, ασθενείς με επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης συνήθως εξαιρούνται από τις σχετικές κλινικές μελέτες.

Πρόσφατα δημοσιευμένα στοιχεία δείχνουν ότι σε πολλούς ασθενείς η ανθρακυκλίνη μπορεί να υπο-κατασταθεί από άλλα κυτταροστατικά (γεμσιταβίνη, ετοποσίδη) με διατήρηση ικανού ποσοστού ίασης. Σε μια μελέτη φάσης 26, 62 ασθενείς με DLBCL διάμεσης ηλικίας 76.5 ετών και με κλάσμα εξώθησης ≤50% (44% του συνόλου) ή >50% αλλά ≤55% και παράγοντες

77


κινδύνου (στεφανιαία νόσο, διαβήτη ή υπέρταση, 56% του συνόλου) έλαβαν έως και 6 κύκλους R-GCVP (G=γεμσιταβίνη, ημέρες 1 και 8). Οι ασθενείς είχαν κυρίως προχωρημένη νόσο με ενδιαμέσου-υψηλού ή υψηλού κινδύνου IPI στο 71%, ενώ όλοι είχαν τουλάχι-στον μίας μορφής συννοσηρότητα. Η οξεία τοξικότητα ήταν σημαντική καθώς 23% των ασθενών απεβίωσαν πριν την αξιολόγηση της ανταπόκρισης, ενώ 16% δεν ανταποκρίθηκαν (σταθερή ή επιδεινούμενη νόσος). Η 2-ετής ΕΕΕΝ ήταν 50% και η 2-ετής ΣΕ 56%. Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές ανάλογα με το κλάσμα εξώθησης10. Ανάλογα αποτελέσματα έχουν αναφερ-θεί σε μορφή περίληψης για την υποκατάσταση της δοξορουβικίνης από 3-ήμερη χορήγηση ετοποσίδης σε 81 ασθενείς με ενδιαμέσου-υψηλού ή υψηλού κινδύνου IPI στο 36% αυτών. Οι ασθενείς αυτοί είχαν «αντένδειξη χορήγησης ανθρακυκλίνης» αλλά οι λε-πτομέρειες των καρδιολογικών τους προβλημάτων δεν αναλύονται λεπτομερώς στην περίληψη7. Και στις δύο παραπάνω μελέτες οι καμπύλες επιβίωσης φαίνεται ότι επιπεδώνονται και ως εκ τούτου οι ανοσοχημει-οθεραπευτικοί αυτοί συνδυασμοί επιφέρουν ίαση σε σημαντικό ποσοστό ασθενών.

ΦύλοΤα τελευταία χρόνια, η λεπτομερής ανάλυση των

αποτελεσμάτων των σχετικών κλινικών μελετών οδήγησε στην παρατήρηση ότι οι άρρενες, ενώ εί-χαν την ίδια έκβαση με τις θήλεις όταν ελάμβαναν CHOP, εμφάνιζαν χειρότερη έκβαση όταν ελάμβαναν R-CHOP8. Παράλληλα διαπιστώθηκε ότι η κάθαρση του Rituximab είναι ταχύτερη στους ηλικιωμένους άρρενες με αποτέλεσμα την ελαττωμένη έκθεσή τους στο Rituximab σε σχέση με τις ηλικιωμένες γυναίκες και τα νεότερα άτομα9. Οι παρατηρήσεις αυτές ανοίγουν το δρόμο για την τροποποίηση της δόσης ή/και του προγράμματος χορήγησης του Rituximab ανάλογα με την ηλικία αλλά και το φύλο.

Με βάση τέτοιες παρατηρήσεις σχεδιάσθηκε η με-λέτη SEXIE-R10, όπου, στα πλαίσια του R-CHOP-14, οι άρρενες ελάμβαναν υψηλότερη δόση Rituximab, δηλ. 500 mg/m2. Στη μελέτη αυτή το άρρεν φύλο απώλεσε τη δυσμενή προγνωστική του σημασία, στοιχείο που αποτελεί έμμεση ένδειξη βελτιωμένου αποτελέσματος. Η τελική δημοσίευση αναμένεται.

Όσον αφορά τη συντήρηση με Rituximab στα DLBCL, πρόσφατα στοιχεία θέτουν εκ νέου το ζήτη-μα παρά το αρνητικό αποτέλεσμα μιας προηγούμε-νης τυχαιοποιημένης μελέτης11. Πράγματι, παρά την αναμφισβήτητη επιτυχία στα οζώδη λεμφώματα και το λέμφωμα μανδύα, η συντήρηση με Rituximab δεν

έχει αποδειχθεί επωφελής στα DLBCL, μια κατηγο-ρία νοσημάτων με πολύ ταχύτερη εξέλιξη αλλά και δυνατότητα οριστικής απαλλαγής από τη νόσο. Κατά το τρέχον έτος δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης NHL1312, στην οποία 683 ασθενείς με DLBCL (συμπεριλαμβανομένων 21 με οζώδες grade 3b), που ευρίσκονταν στην 1η πλήρη τους ύφεση (CR/CRu) μετά από θεραπεία τύπου R-CHOP, τυχαιοποιήθη-καν να λάβουν συντήρηση με Rituximab 375 mg/m2 κάθε 8 εβδομάδες για 2 έτη έναντι καμίας περαιτέρω θεραπείας. Συνολικά, δεν παρατηρήθηκε διαφορά ως προς την ελεύθερη συμβάματος επιβίωση (ΕΣΕ) στην Intent-to-Treat (ITT) ανάλυση, με 3-ετή ΕΣΕ 80.1% έναντι 76.5% για τους ασθενείς που έλαβαν συντήρηση ή όχι (hazard ratio – HR: 0.79, 95% CI 0.57-1.08, p=0.14). Αντίθετα, η 3-ετής ΕΕΕΝ ήταν βελτιωμένη στους ασθενείς που έλαβαν συντήρηση και συγκεκριμένα 86.3% έναντι 79.0% (hazard ratio – HR: 0.62, 95% CI 0.43-0.90, p=0.01) αλλά και οι υποτροπές ήταν λιγότερες (10.7% έναντι 18.6%). Παρ’ όλα αυτά, η συνολική επιβίωση ήταν σχεδόν ίδια με 3-ετή ποσοστά 92.0% έναντι 90.3% (hazard ratio – HR: 0.81, 95% CI 0.49-1.34, p=0.41). Ενδια-φέρον προκαλεί η κατά φύλο ανάλυση της μελέτης, η οποία καταδεικνύει απόλυτο όφελος ~10% για την ΕΣΕ για τους άρρενες αλλά κανένα όφελος για τις θήλεις ασθενείς. Όφελος επίσης προέκυψε για τη μειοψηφία των ασθενών (~10% του συνόλου) που είχαν διήθηση μυελού, γεγονός που πιθανώς οφεί-λεται στην καθυστέρηση της υποτροπής σε ασθενείς με «ασύμφωνη» (discordant) διήθηση μυελού, δηλ. διήθηση από μικρά κύτταρα13.

Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν αδιάσειστα στοιχεία που να δικαιολογούν διαφορετική δόση ή χρονοδι-άγραμμα χορήγησης του Rituximab ανάλογα με το φύλο ή άλλες παραμέτρους. Παρ’ όλα αυτά, οι πα-ραπάνω μελέτες θέτουν το ζήτημα της διενέργειας τυχαιοποιημένων μελετών που να επικεντρώνουν σε συγκεκριμένες υποομάδες, όπως π.χ. οι ηλικιωμένοι άρρενες.

Λειτουργική ΑπεικόνισηΑν και σε μικρότερη κλίμακα σε σχέση με το λέμ-

φωμα Hodgkin, η παραμονή θετικού ενδιαμέσου PET (iPET) μετά από 2-4 κύκλους ανοσοχημειοθεραπείας αποτελεί ισχυρό δυσμενή προγνωστικό παράγοντα και στα DLBCL14-16. Σε αντίθεση με το λέμφωμα Hodgkin, στα DLBCL, η 5βάθμια κλίμακα Deauville παρουσιάζει μέτρια αναπαραγωγιμότητα και μικρότερη συσχέτιση με την πρόγνωση15. Τα προβλήματα αυτά αμβλύνονται με την υιοθέτηση μιας ημιποσοτικής προσέγγισης

78


που βασίζεται στο ποσοστό ελάττωσης του SUVmax μεταξύ της αρχικής και της ενδιάμεσης μελέτης με PET/CT (ΔSUVmax >66% ή ≤66%).

Παρ’ ότι όμως η προγνωστική σημασία του iPET φαίνεται ότι είναι αρκετά ισχυρή και στα DLBCL, πα-ραμένει το κομβικό ερώτημα κατά πόσον η εφαρμογή επιθετικότερης θεραπείας στους ασθενείς με θετικό iPET θα βελτιώσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Το ερώτημα αυτό διερευνάται πλέον σε τυχαιοποιημένες μελέτες. Στη μελέτη PETAL17, 853 ασθενείς με επιθετι-κά λεμφώματα (μεταξύ αυτών 757 με CD20+ επιθετικά Β-λεμφώματα και 80% DLBCL), έλαβαν 2 κύκλους R-CHOP και ακολούθως υποβλήθηκαν σε iPET: 13% των ασθενών παρέμειναν θετικοί (ΔSUVmax <66%) και τυχαιοποιήθηκαν μεταξύ 6 περαιτέρω κύκλων R-CHOP έναντι εντατικής ανοσοχημειοθεραπείας βάσει πρωτοκόλλου σχεδιασμένου για το λέμφωμα Burkitt. Παρ’ ότι το θετικό iPET αναδείχθηκε και πάλι ως δυσμενής προγνωστικός παράγοντας, η εντατι-κοποίηση της θεραπείας απέτυχε να βελτιώσει τόσο

τον έλεγχο της νόσου όσο και τη συνολική επιβίωση. Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώθηκαν και όταν η ομάδα των DLBCL αναλύθηκε ξεχωριστά17. Παρομοίως, στη μελέτη ECOG E3404 οι ασθενείς έλαβαν R-CHOPx3 και υποβλήθηκαν σε iPET. Επί θετικού iPET οι ασθε-νείς ελάμβαναν 4 κύκλους R-ICE. Η 2-ετής ΕΕΕΝ για την ομάδα αυτή ήταν 42%, απέτυχε δε να φθάσει το προκαθορισμένο όριο του 45%, ώστε η τροποποίηση να θεωρηθεί επιτυχής18.

Παρ’ ότι οι προσδοκίες υπήρξαν και παραμένουν μεγάλες, με βάση τα στοιχεία αυτά δε δικαιολογείται η τροποποίηση της θεραπευτικής στρατηγικής λόγω παραμονής θετικού iPET σε ασθενείς με DLBCL εκτός κλινικών μελετών.

Εξατομίκευση της Θεραπείας με Βάση τα Βιολογικά Χαρακτηριστικά της ΝόσουΕξατομίκευση με Βάση το Κύτταρο Προέλευσης

Η σύγχρονη αυτή προσέγγιση είναι και η πλέον

Πίνακας 2. Σύνοψη μελετών προσθήκης νέων παραγόντων στην ανοσοχημειοθεραπεία 1ης γραμμής σε ασθενείς με DLBCL

Νεός Παράγων -Σχήμα

Ασθενείς(#) Δοσολογία

ήλικία [Διάμεση (εύρος)]

PS ≥2 (%)*

IPI 3-5 / Στάδιο

III/IV (%)

Συνολική Ανταπόκριση

(Cr/Cru) (%)

Θάνατοι υπό

θεραπεία

EFS %,(έτη)

PFS %, (έτη)

OS %, (έτη)

Ενδείξεις υπεροχής έναντι του r-CHOP

ΛεναλιδομίδηR2-CHOP19

64 25mg, d.1-10 6 κύκλοι

65 (22-87) 9 52 / 89 98 (80) 1.5% 59 (2) 78 (2) Εξάλειψη της αναμενό-μενης διαφοράς μεταξύ GCB και non-GCB (ανο-σοϊστοχημεία)

ΛεναλιδομίδηR2-CHOP20

49 15mg, d.1-14 6 κύκλοι

69 (60-80) 14 61 / 87 92 (86) 0 70 (2) 80 (2) 92 (2) Εξάλειψη της αναμενό-μενης διαφοράς μεταξύ GCB και non-GCB (ανο-σοϊστοχημεία)

Ibrutinib R-I-CHOP21

24 560mg/ημέρα 6 κύκλοι

60.5 (>18) <17 ΔΑ 95100 (83)¶

0 ΔΑ ΔΑ ΔΑ Πολύ μικρός αριθμός ασθενών

Enzastaurin** Enza-R-CHOP22

57 1125mg φόρ-τιση / 500mg

έως PD

84 (36)** 7% 59 (2) 75 (2) Υπεροχή PFS και ορια-κή διαφορά OS επί ΙΡΙ 3-5 σε μη προσχεδια-σμένη ανάλυση

Bortezomib B-R-CHOP23

40 1.3mg/m2, d.1+4 6 κύκλοι

56 (20-87) 8 50 / 88 88 (75) 100 (86)¶

12.5% 64 (2) 70 (2) Εξάλειψη της αναμενό-μενης διαφοράς μεταξύ GCB και non-GCB (ανο-σοϊστοχημεία)

Bortezomib B-R-CΑP24

84 non-GCB

1.3mg/m2, d.1,4,8,11 6

κύκλοι

59.5 (20-84)

13 51 / 73 93 (65) 2% 76 (2) 80 (2) Απουσία υπεροχής έναντι του R-CHOP σε non-GCB DLBCL (ανο-σοϊστοχημεία). Στο B-R-CAP δε χορηγήθηκε βινκριστίνη

EFS: Ελεύθερη Συμβάματος Επιβίωση, PFS: Επιβίωση Ελεύθερη Εξέλιξης της Νόσου, OS: Συνολική Επιβίωση, MTD: Μέγιστη ανεκτή δόση, PD: Επιδεινούμενη νόσος, ΔΑ: Δεν Αναφέρεται, DI: Dose Intensity* Performance status ECOG: Σε όλες τις μελέτες πλην αυτής του Bevacizumab, ασθενείς με PS 3-4 εξαιρούνταν**Τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης 2. Το 36% αφορά μόνο τις περιπτώσεις CR και όχι CRu¶ Τα ποσοστά αφορούν τους ασθενείς που έλαβαν Ibrutinib και Bortezomib στη μέγιστη ανεκτή δόση

79


υποσχόμενη για τη βελτίωση της έκβασης των ασθε-νών με DLBCL. Η διάκριση των DLBCL σε GCB και non-GCB δεν έχει μόνο παθογενετική και προγνωστική σημασία αλλά και πιθανές θεραπευτικές προεκτάσεις. Η βιολογία των non-GCB DLBCL διαφέρει πολύ από αυτήν των GCB19. Έτσι, τα non-GCB DLBCL χαρα-κτηρίζονται από χρόνια ενεργό σηματοδότηση μέσω του Β-κυτταρικού υποδοχέα (BCR) και συνεχή ενερ-γοποίηση του NFκB μέσω της παρεμβολής διαφόρων μορίων που μπορεί να αποτελέσουν θεραπευτικούς στόχους. Συνεχής ενεργοποίηση του NFκB μπορεί επίσης να προκύψει και με εναλλακτικούς τρόπους, όπως η μετάλλαξη MYD88 L265P, μέσω του IRAK4 και άλλων μορίων. Φάρμακα που παρεμβαίνουν στις εν λόγω οδούς έχει δειχθεί ότι είναι δραστικά σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα/ανθεκτικά non-GCB DLBCL, όπως συμβαίνει με τη λεναλιδομίδη, τον αναστολέα της τυροσινικής κινάσης Bruton (btk) ibrutinib, τον αναστολέα πρωτεασώματος bortezo-mib (σε συνδυασμό με da-EPOCH), τον αναστολέα της spleen tyrosine kinase (syk) fostamatinib καθώς και την ενζασταυρίνη, αναστολέα της protein-kinase C-β (PKC-β). Στο ίδιο πλαίσιο υπάρχουν βάσιμες ελπίδες για την επιτυχή εφαρμογή νεότερων btk και syk αναστολέων (GS-9973), αναστολέων της MALT1, αναστολέων του IRAK4 κλπ19. Αντίθετα προς τα non-GCB, στη βιολογία των GCB DLBCL κυριαρχούν άλλοι μηχανισμοί, όπως η αδρανοποίηση ή οι μεταλλάξεις του PTEN με ενεργοποίηση της οδού PI3K/ΑΚΤ, οι μεταλλάξεις του EZH2 κ.α. Μέχρι στιγμής δεν έχουν αξιόπιστα ταυτοποιηθεί παράγοντες που να δρουν κατά προτίμησιν στα GCB DLBCL. Τέτοια δράση θα μπορούσαν να έχουν οι αναστολείς της PI3K ή του EZH2 χωρίς όμως προς το παρόν να υπάρχουν

σχετικά κλινικά δεδομένα19. Τέλος, ενδιαφέρουσα φαίνεται να είναι και η αναστολή της πρωτεϊνης bcl-2 με το ABT-199, που παρουσιάζει αξιόλογη δραστι-κότητα στα υποτροπιάζοντα/ανθεκτικά DLBCL19 και θα μπορούσε θεωρητικά να ωφελήσει και τα GCB, συμπεριλαμβανομένων και των double-hit, αλλά και σημαντική αναλογία non-GCB DLBCL.

Οι νέοι, στοχευμένοι παράγοντες μπορούν να ενσωματωθούν στη θεραπεία πρώτης γραμμής με R-CHOP με άλλοτε άλλη επιτυχία. Εναλλακτικά, τέτοιοι παράγοντες θα μπορούσαν να είναι δραστικοί και ως θεραπεία συντήρησης με το σκεπτικό της εκρίζωσης της ελάχιστης υπολειμματικής νόσου. Οι στοχευμένοι παράγοντες που έχουν δοκιμασθεί σε μελέτες φάσης ΙΙ σε συνδυασμό με το R-CHOP συνοψίζονται στον πίνακα 320-25. Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει άμεση απόδει-ξη υπεροχής οιουδήποτε τέτοιου σχήματος έναντι του R-CHOP. Παρ’ όλα αυτά έχει δειχθεί ότι η προσθήκη λεναλιδομίδης20,21 ή bortezomib24 στο R-CHOP εξαλείφει τη δυσμενή προγνωστική σημασία του non-GCB φαι-νοτύπου με την επιφύλαξη του περιορισμένου σχετικά αριθμού ασθενών και της όποιας δυσταξινόμησης προκύπτει από την κατάταξη με βάση την ανοσοϊστο-χημεία και όχι την τεχνική GEP. Αυτή η παρατήρηση παραπέμπει σε υπεροχή των σχετικών συνδυασμών έναντι του R-CHOP τουλάχιστον για τα non-GCB DLBCL, η οποία μένει να αποδειχθεί σε τρέχουσες τυχαιοποιημένες μελέτες τόσο για τους παραπάνω παράγοντες όσο και για το ibrutinib22. Παρ’ ότι όμως τέτοιες έμμεσες ενδείξεις είναι άκρως ενθαρρυντικές και πολλά υποσχόμενες, δεν είναι συνώνυμες με τη βελτίωση του αποτελέσματος έναντι του R-CHOP: Πράγματι σε μια πολύ πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης 2, ο συνδυασμός R-Bortezomib-CAP

Πίνακας 3. Σύνοψη τρεχουσών τυχαιοποιημένων μελετών φάσης 3 (ή 2) προσθήκης νέων παραγόντων στην ανοσοχημειοθε-ραπεία 1ης γραμμής σε ασθενείς με DLBCL (Στοιχεία από clinicaltrials.gov)

Μελέτη Νέος Παράγων Σκέλη Κριτήριο Επιλογής Ασθενείς

(#)Εκτιμώμενη ήμερο-μηνία Περάτωσης

ROBUSTNCT02285062

Λεναλιδομίδη R2-CHOP-21 έναντι R-CHOP-216 κύκλοι

ABC DLBCL βάσει GEP

~ 560 ΙΟΥΝ 2018

PHOENIXNCT01855750

Ibrutinib Ibrutinib-R-CHOP-21 έναντι R-CHOP-216-8 κύκλοι

Non-GCB DLBCL βάσει ανοσοϊστοχημείας

~ 800 ΙΟΥΝ 2018

REMoDLBNCT01324596

Bortezomib R-CHOP-21 x1 και Bortezomib-R-CHOP-21 x5

έναντι R-CHOP-21 x6 κύκλοι

Ταξινόμηση βάσει GEP και πρώιμη διακοπή των GCB επί απουσίας ωφέλους

~ 1132 ΑΠΡ 2020

Μελέτη φάσης 2 (τυχαιοποιημένη)NCT00931918

Bortezomib Bortezomib-R-CHOP-21 έναντι R-CHOP-21

6 κύκλοι

Non-GCB DLBCL βάσει ανοσοϊστοχημείας

~ 190 ΣΕΠ 2015

80


(με απαλοιφή της βινκριστίνης) δεν υπερείχε του R-CHOP σε ασθενείς με non-GCB DLBCL25. Η σημασία της προσθήκης και των 3 παραπάνω παραγόντων στο R-CHOP ελέγχεται σε τρέχουσες μεγάλες τυ-χαιοποιημένες μελέτες, οι οποίες συνοψίζονται στον πίνακα 3. Τέλος, η προσθήκη enzastaurin, αναστολέα της PKCβ, μπορεί να ωφελεί τους ασθενείς με ΙΡΙ 3-5, όπως δείχνει μια μη προσχεδιασμένη ανάλυση υποομάδων της σχετικής τυχαιοποιημένης μελέτης φάσης 2 με τους ανάλογους περιορισμούς23.

Άλλες βιολογικές παρεμβάσεις στη σύνθεση της θεραπείας πρώτης γραμμής, όπως η προσθήκη του αντι-CD22 μονοκλωνικού αντισώματος Epratuzumab ή η αντικατάσταση του Rituximab από νεότερα αντι-CD20 μονοκλωνικά αντισώματα (Ofatumumab, Obinu-tuzumab) δεν αναλύονται στην παρούσα ανασκόπηση καθώς είναι δυνητικά εφαρμόσιμες στο σύνολο των DLBCL και ως εκ τούτου δεν αποτελούν «εξατομικευ-μένες» παρεμβάσεις.

Σε επίπεδο θεραπείας συντήρησης σε ασθενείς που ανταποκρίνονται στο R-CHOP δεν υπάρχουν ώριμα δεδομένα για κανέναν από τους νέους παράγο-ντες. Η μελέτη της enzastaurin ολοκληρώθηκε χωρίς να καταδείξει όφελος26, ενώ αναμένονται αποτελέ-σματα για τον αναστολέα mTOR everolimus (μελέτη PILLAR-2) και τη λεναλιδομίδη.

Πέραν όμως της στόχευσης με νέους παράγοντες, φαίνεται ότι και κάποιοι συμβατικοί χημειοθεραπευτικοί συνδυασμοί μπορεί να έχουν διαφορική επίδραση στα DLBCL ανάλογα με το κύτταρο προέλευσης. Ο συν-δυασμός rituximab-ACVBP (R-ACVBP) συγκρίθηκε με 8 κύκλους R-CHOP-21 σε ασθενείς με DLBCL, 18-59 ετών και aaIPI=1, δηλ. χαμηλού-ενδιαμέσου κινδύνου27. Διαπιστώθηκε πλεονέκτημα όσον αφορά την ΕΕΕΝ (87% έναντι 73% στα 3 έτη, p=0.0015) αλλά και τη συνολική επιβίωση (92% έναντι 84% στα 3 έτη, p=0.0071) πλην όμως με μεγαλύτερη τοξικότητα. Σε επακόλουθη ανάλυση διαπιστώθηκε ότι το όφελος ήταν αυστηρά περιορισμένο στους ασθενείς με non-GCB DLBCL και μόνο με αποτέλεσμα την εξίσωση της ΕΕΕΝ μεταξύ περιπτώσεων GCB και non-GCB27. Αντίθετα, στη μελέτη bio-CORAL η διάσωση με R-DHAP υπερ-τερούσε του R-ICE σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα/ανθεκτικά GCB DLBCL, ενώ δεν υπήρχε διαφορά στα non-GCB DLBCL28. Οι βιολογικοί μηχανισμοί που υπόκεινται αυτών των παρατηρήσεων δεν είναι προς το παρόν σαφείς.

Εξατομίκευση με Βάση Άλλα Βιολογικά Χαρακτηριστικά

Τέλος θα πρέπει να αναφερθεί ότι το κύτταρο

προέλευσης αποτελεί μία μόνο μέθοδο προγνωστι-κής διαστρωμάτωσης και πιθανώς επιλογής «εξα-τομικευμένης» θεραπείας στα DLBCL. Πιθανότατα στο εγγύς μέλλον διάφορα βιολογικά μονοπάτια ή μεταλλάξεις θα αλλάξουν το τοπίο στην εξατομίκευση της θεραπείας. Ήδη, η έκφραση του CD30 σε μια υποομάδα DLBCL (~15%) προσφέρει έναν ακόμη θεραπευτικό στόχο: Σε 49 ασθενείς με ανθεκτικά (κυρίως) ή υποτροπιάζοντα DLBCL, η χορήγηση Brentuximab Vedotin απέδωσε ποσοστά συνολικής ανταπόκρισης 44% με 17% πλήρεις υφέσεις, η δε διάρκεια των πλήρων υφέσεων ήταν 16.6 μήνες29. Επιπλέον φαίνεται ότι ακόμη πιο προηγμένες τεχνο-λογικά θεραπευτικές προσεγγίσεις μπορεί σύντομα να αποβούν ιδιαίτερα χρήσιμες. Έτσι σε πρόσφατη δημοσίευση περιγράφονται συχνές και παρατεταμένες υφέσεις σε ασθενείς με χημειοανθεκτικά DLBCL, οι οποίοι έλαβαν φλουνταραμπίνη-κυκλοφωσφαμίδη και ακολούθως υποβλήθηκαν σε έγχυση αυτόλογων Τ-λεμφοκυττάρων, που είχαν υποστεί γενετική τροπο-ποίηση ώστε να εκφράζουν έναν χιμαιρικό αντι-CD19 αντιγονικό υποδοχέα, αναγνωρίζοντας το CD19 στην επιφάνεια των νεοπλασματικών κυττάρων (CAR T cells; Chimeric Antigen Receptor T Cells)30.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΜετά τη μεγάλη βελτίωση της έκβασης των DLBCL

με την εισαγωγή του Rituximab στη θεραπευτική, η εξατομίκευση της θεραπείας φαίνεται ότι αποτελεί το επόμενο βήμα προς την περαιτέρω αύξηση της επιβίωσης. Η εξατομίκευση δεν αφορά μόνο την εν-σωμάτωση καινοτόμων φαρμάκων αλλά και πολλά άλλα επίπεδα της θεραπευτικής των DLBCL, ακόμη και στις απλούστερές της λεπτομέρειες. Πολλές με-λέτες συνηγορούν υπέρ του ότι η βελτίωση του απο-τελέσματος με την εξατομίκευση της θεραπείας είναι εφικτή, πλην όμως κανένα αδιαφιλονίκητο στοιχείο δεν είναι διαθέσιμο μέχρι στιγμής. Προς το παρόν οι γνώσεις μας προέρχονται από υποθέσεις στηριζό-μενες στη βιολογία της νόσου, από προκαταρκτικές μελέτες με ενθαρρυντικά αποτελέσματα και, στην καλύτερη περίπτωση, από έμμεσες ενδείξεις υπερο-χής, κυρίως μέσω της εξάλειψης της προγνωστικής σημασίας του κυττάρου προέλευσης (GCB έναντι non-GCB) και του φύλου ή από μη προσχεδιασμένες υποαναλύσεις κλινικών δοκιμών. Τα στοιχεία αυτά, παρ’ ότι είναι άκρως ενδιαφέροντα και εντυπωσιακά, θα πρέπει να αξιολογούνται με περίσκεψη, καθώς ενδέχεται κατά περίπτωσιν να μην αντέχουν στη δοκιμασία της αδιαμφισβήτητης επιστημονικής από-δειξης. Κατά συνέπεια, η υιοθέτηση ελπιδοφόρων

81


«εξατομικευμένων» θεραπευτικών προσεγγίσεων θα πρέπει να περάσει από το στάδιο των μεγάλων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών που να απαντούν ευθέως κάθε επίμαχο επιστημονικό ερώτημα. Τέτοιες διαδικασίες ευρίσκονται ήδη σε εξέλιξη και αναμένεται να αποδώσουν αποτελέσματα σύντομα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ1. Coiffier B, Lepage E, Briere J, Herbrecht R, Tilly H,

Bouabdallah R, et al. CHOP chemotherapy plus ritux-imab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2002; 346: 235-242

2. Pfreundschuh M, Trumper L, Osterborg A, Pettengell R, Trneny M, Imrie K, et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab compared with CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large B-cell lymphoma: a randomized controlled trial by the Mabthera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol. 2006; 7: 379-391

3. Peyrade F, Jardin F, Thieblemont C, Thyss A, Emile JF, Castaigne S, et al. Attenuated immunochemotherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly patients older than 80 years with diffuse large B-cell lymphoma: A multi-centre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2011; 12: 460-468

4. Vassilakopoulos TP, Papageorgiou S, Angelopoulou MK, Petevi K, Anastasopoulou A, Stavroulaki A, et al. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) in very elderly patients (older than 80 years): Promising results in the era of chemoimmunotherapy despite lower dose intensity. Haematologica/The Hematology J. 2011; 96 (Suppl 2): 438

5. Bittenbring JT, Neumann F, Altmann B, Achenbach M, Reichrath J, Ziepert M, et al. Vitamin D deficiency impairs rituximab-mediated cellular cytotoxicity and outcome of patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with but not without rituximab. J Clin Oncol. 2014; 32: 3242-3248

6. Fields PA, Townsend W, Webb A, Counsell N, Pocock C, Smith P, et al. De novo treatment of diffuse large B-cell lymphoma with rituximab, cyclophosphamide, vincristine, gemcitabine, and prednisolone in patients with cardiac comorbidity: A United Kingdom National Cancer Research Institute trial. J Clin Oncol. 2013; 32: 282-287

7. Moccia AA, Schaff K, Hoskins P, Klasa R, Savage KJ, Shenkier T, et al. R-CHOP with etoposide substituted for doxorubicin (R-CEOP): Excellent outcome in diffuse large B cell lymphoma for patients with a contraindi-cation to anthracyclines. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2009; 114: 408

8. Pfreundschuh M, Mueller C, Zeynalova S, Kuhnt E, Wiesen MHJ, Held G, et al. Suboptimal dosing of ritux-imab in male and female patients with DLBCL. Blood.

2014; 123: 640-646 9. Müller C, Murawski N, Wiesen MH, Held G, Poeschel V,

Zeynalova S et al. The role of sex and weight on ritux-imab clearance and serum elimination half-life in elderly patients with DLBCL. Blood. 2012; 119: 3276-3284

10. Pfreundschuh M, Held G, Zeynalova S, Zwick C, Haenel M, Truemper L, et al. Increased rituximab (R) doses and effect on risk of elderly male patients with aggressive CD20+ B-cell lymphomas: Results from the SEXIE-R-CHOP-14 trial of the DSHNHL. J Clin Oncol (ASCO Annual Meeting Abstracts). 2014; 32: 8501

11. Habermann TM, Weller EA, Morrison VA, Gascoyne R, Cassileth PA, Cohn JB, et al. Rituximab-CHOP versus CHOP alone or with maintenance rituximab in older patients with diffuse large B-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2006; 24: 3121-3127

12. Jaeger U, Trneny M, Melzer H, Praxmarer M, Nawara-wong W, Ben Yehuda D, et al. Rituximab maintenance for patients with aggressive B-cell lymphoma in first remission: results of the randomized NHL13 trial. Hae-matologica. 2015; 100: 955-963

13. Vassilakopoulos TP, Apostolidis J, Angelopoulou MK. Comment on “Rituximab maintenance for patients with aggressive B-cell lymphoma in first remission: results of the randomized NHL13 trial”. Haematologica. 2015 (in press)

14. Vassilakopoulos TP, Prassopoulos V, Rondogianni P, Chatziioannou S, Konstantopoulos K, Angelopoulou MK. Role of FDG-PET/CT in staging and first-line treatment of Hodgkin and aggressive B-cell lymphomas. MEMO. 2015; 8: 105-114

15. Itti E, Meignan M, Berriolo-Riedinger A, Biggi A, Cashen AF, Verra P, et al. An international confirmatory study of the prognostic value of early PET/CT in diffuse large B-cell lymphoma: Comparison between Deauville criteria and ΔSUVmax. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013; 40: 1312-1320

16. Casasnovas RO, Meignan M, Berriolo-Riedinger A, Bardet S, Julian A, Thieblemont C, et al. SUVmax reduction improves early prognosis value of interim positron emission tomography scans in diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2011; 118: 37-43

17. Duehrsen U, Hüttmann A, Müller S, Hertenstein B, Kotzerke J, Mesters R, et al. Positron emission tomog-raphy (PET) guided therapy of aggressive lymphomas – a randomized controlled trial comparing different treatment approaches based on interim PET results (PETAL Trial). Blood. (ASH Annual Meeting Abstracts). 2014; 124: Abstract 391

18. Swinnen LJ, Li H, Quon A, Gascoyne RD, Ranheim EA, Hong F, et al. Response-adapted therapy and predictive value of mid-treatment PET scanning for diffuse large B-cell lymphoma. ECOG study E3404. Hematol Oncol. 2013; 31(S1): 138 (abstr. 126). Hematol Oncol. 2013; 31(S1): 101 (abstr. 016)

19. Mehta-Shah N, Younes A. Novel targeted therapies in diffuse large B-cell lymphoma. Semin Hematol. 2015;

82


52: 126-13720. Nowakowski GS, LaPlant B, Macon WR, Reeder CB,

Foran JM, Nelson GD, et al. Lenalidomide combined with R-CHOP overcomes negative prognostic impact of non-germinal center B-cell phenotype in newly diag-nosed diffuse large B-cell lymphoma: A phase II study. J Clin Oncol. 2014; 33: 251-257

21. Vitolo U, Chiappella A, Franceschetti S, Carella AM, Baldi I, Inghirami G, et al. Lenalidomide plus R-CHOP-21 in elderly patients with untreated diffuse large B-cell lym-phoma: results of the REAL07 open-label, multicenter, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014; 15: 730-737

22. Younes A, Thieblemont C, Morschhauser F, Flinn I, Friedberg JW, Amorim S, et al. Combination of ibru-tinib with rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (R-CHOP) for treatment-naïve patients with CD20-positive B-cell non-Hodgkin lymphoma: a non-randοmised, phase 1b study. Lancet Oncol. 2014; 15: 1019-102

23. Hainsworth JD, Arrowsmith ER, McCleod M, His ED, Hamid O, Shi P, et al. An open-label, randomized, phase 2 study of R-CHOP plus enzastaurin versus R-CHOP in the first-line treatment of patients with intermediate- or high-risk diffuse large B-cell lymphoma. Leuk Lymphoma. DOI: 10.3109/10428194.2015.1045898

24. Ruan J, Martin P, Furman RR, Lee SM, Cheung K, Vose JM, et al. Bortezomib plus CHOP-rituximab for previously untreated diffuse large B-cell lymphoma and mantle cell lymphoma. J Clin Oncol. 2010; 29: 690-697

25. Offner F, Samoilova O, Osmanov E, Eom HS, Topp MS, Raposo J, et al. Frontline rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, and prednisone with bortezomib (VR-CAP)

or vincristine (R-CHOP) for non-GCB DLBCL. Blood. 2015, epublished July 31.

26. Crump M, Leppa S, Fayad LE, Lee JJ, Rocco AD, Ogura M, et al. A phase III study of enzastaurin in patients with high-risk diffuse large B-cell lymphoma following response to primary treatment: the Prelude trial. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2013; 122: 371

27. Molina TJ, Canioni D, Copie-Bergman C, Recher C, Briere J, Haioun C, et al. Young patients with non-germinal center B-cell-like diffuse large B-cell lymphoma benefit from intensified chemotherapy with ACVBP plus rituximab compared with CHOP plus rituximab: Analysis of data from the Group d’ Etudes des Lymphomes de l’ Adulte / Lymphoma Study Association phase III trial LNH03-2B. J Clin Oncol. 2014 ; 32: 3996-4003

28. Thieblemont C, Briere J, Mounier N, Voelker HU, Cuc-cuini W, Hirchaud E, et al. The germinal center/acti-vated B-cell subclassification has a prognostic impact for response to salvage therapy in relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma: A Bio-CORAL study. J Clin Oncol. 2011; 29: 4079-4087

29. Jacobsen ED, Sharman JP, Oki Y, Advani RH, Winter JN, Bello CM, et al. Brentuximab vedotin demonstrates objective responses in a phase 2 study of relapsed/re-fractory DLBCL with variable CD30 expression. Blood. 2015; 125: 1394-1402

30. Kochenderfer JN, Dudley ME, Kassim SH, Somerville RPT, Carpenter RO, Stetler-Stevenson M, et al. Che-motherapy-refractory diffuse large B-cell lymphoma and indolent B-cell malignancies can be effectively treated with autologous T cells expressing an anti-CD19 chi-meric antigen receptor. J Clin Oncol. 2014; 33: 540-549

83

Πολλαπλούν Μυέλωμα

ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΤΕΡΠΟΣ, ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΝΕΛΛΙΑΣ, ΜΑΡΙΑ ΓΑΒΡΙΑΤΟΠΟΥΛΟΥθεραπευτική Κλινική, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Ιατρική Σχολή, Αθήνα


Πού Βρισκόμαστε Σήμερα

ΕΙΣΑΓΩΓή Το Πολλαπλούν Μυέλωμα (ΠΜ) αποτελεί το 1%

του συνόλου των κακοηθειών και το 13% των αι-ματολογικών κακοηθειών με περίπου 86.000 νέες διαγνώσεις ετησίως σε παγκόσμια κλίμακα. Η νόσος προσβάλλει κυρίως ηλικιωμένα άτομα με διάμεση ηλικία διάγνωσης τα 70 έτη. Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας βασίζεται στην ηλικία, τη γενική κατάσταση του αρρώστου, τις συνυπάρχουσες νοσηρότητες και την επιθετικότητα της νόσου. Στο παρόν άρθρο ανα-λύονται τα χρησιμοποιούμενα θεραπευτικά σχήματα, τόσο στη θεραπεία πρώτης γραμμής όσο και σε περιπτώσεις υποτροπιάζοντος ή/και ανθεκτικού ΠΜ, καθώς και οι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψη για την επιλογή της θεραπείας.

Θεραπεία νεοδιαγνωσθέντων ασθενών που είναι κατάληλλοι για αυτόλογη μεταμόσχευσης Εισαγωγική θεραπεία

Η χρήση των νεώτερων παραγόντων στην εισα-γωγική θεραπεία οδήγησε σε βελτίωση των αντα-ποκρίσεων αλλά και της ολικής επιβίωσης (OS). Τα ποσοστά της πολύ καλής μερικής ανταπόκρισης (VGPR) αυξήθηκαν από 15% με το κλασσικό, ευ-ρέως χρησιμοποιούμενο, σχήμα VAD (βινκριστίνη, δοξορουβικίνη, δεξαμεθαζόνη) σε 70 % με τους τριπλούς συνδυασμούς που περιλαμβάνουν σα βάση τη βορτεζομίδη και τη δεξαμεθαζόνη (VD) και ακολούθως τη μεγαθεραπεία με μελφαλάνη σε δόση 200mg/m2 πριν από την αυτόλογη μεταμό-

σχευση (ASCT) (Πίνακας 1)1. Η προσθήκη τρίτου παράγοντα στο σχήμα VD, πχ θαλιδομίδης (VTD), δοξορουβικίνης (PAD), λεναλιδομίδης (RVD), ή κυκλοφωσφαμίδης (VCD), οδήγησε σε βελτιωμένα ποσοστά ανταπόκρισης έναντι του συνδυασμού VD. Επίσης, η ανωτερότητα του συνδυασμού VTD έναντι των συνδυασμών TD και VD καταδείχθη-κε σε τρεις προοπτικές μελέτες. Παρόλο που δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα από μελέτες φάσης 3 συγκριτικά με χορήγηση διαφορετικών σχημάτων, η πρόσφατη μελέτη φάσης 2 EVOLUTION δείχνει ότι τα σχήματα RVD και VCD έχουν παρόμοια απο-τελέσματα. Βασιζόμενοι στο βαθμό και τη διάρκεια ανταπόκρισης καθώς επίσης και στην επιβίωση χωρίς πρόοδο νόσου (PFS), οι τριπλοί συνδυασμοί που περιλαμβάνουν το VD αποτελούν από το 2014 τη βάση της εισαγωγικής θεραπείας με χορήγηση για 3-6 κύκλους προ της ASCT1.

ΜεγαθεραπείαΗ χορήγηση μελφαλάνης σε δόση 200mg/m2

πραμένει η συνήθης δόση της μεγαθεραπείας στο ΠΜ. Μελέτες φάσης 3, των οποίων τα αποτελέσματα αναμένονται, συγκρίνουν τη χορήγηση της μελφα-λάνης με αυτή φαρμάκων όπως η βενδαμουστίνη, η βορτεζομίδη, ή η βουσουλφάνη2.

Διπλή Αυτόλογη ΜεταμόσχευσηΠρο της εισαγωγής των νεώτερων παραγόντων,

η πρακτική της διπλής ASCT είχε θέση σε ασθενείς οι οποίοι επιτύγχαναν ανταπόκριση <VGPR μετά την

84

Ε. Τέρπος και συν.Πί

νακα

ς 1. Σ

υνοπ

τική

παρο

υσία

ση τω

ν σημ

αντικ

ότερ

ων μ

ελετ

ών φ

άσης

3 γι

α τη

χρή

ση νε

ώτε

ρων π

αραγ

όντω

ν στη

ν εισ

αγω

γική

θερα

πεία

πρι

ν την

αυτ

όλογ

η με

ταμό

σχευ

ση.

ΜΕΛ

ΕΤή-

ΕΙΣΑ

ΓΩΓΙ

ΚΟ Σ

ΧήΜ

ΑΘ

ΕΡΑΠ

ΕΙΑ

ΑΣΘ

ΕΝΕΙ

Σ (ν

)Ο

ΛΙΚή

ΑΝΤ

Α-ΠΟ

ΚΡΙΣ

ή (%

) με

τά ε

ισαγ

ωγι

κή

θερα

πεί

α

Cr κ

αι V

GPr

με

τά ε

ισαγ

ωγι

-κή

θερ

απεί

α

ΟΛΙ

Κή Α

ΝΤΑΠ

Ο-

ΚΡΙΣ

ή (%

) μετ

ά AS

CT

Cr κ

αι V

GPr

με

τά A

SCT

ΑΠΟ

ΤΕΛΕ

ΣΜΑΤ

ΑΕΠ

ΙΒΙΩ

ΣήΣ

IFM

200

5-01

(Har

ouss

eau

et a

l. J

Clin

Onc

ol 2

010;

28:4

621-

4629

) VA

D

VAD

x4 ±

DC

EPx2

, AS

CT-

Mel

200

242

631%

CR

15

% ≥

VGPR

779%

CR

37

% ≥

VGPR

διάμ

εση

PFS:

30

μήνε

ς

έναν

τι

VDVD

x4 ±

DC

EPx2

, AS

CT-

Mel

200

240

786%

CR

38

% ≥

VGPR

8016

% C

R

54%

≥VG

PRδι

άμεσ

η PF

S: 3

6 μή

νες

GIM

EMA

MM

-BO

2005

(Cav

o et

al.

Lanc

et 2

010;

376:

2075

-208

5)VT

D

VTD

x3, A

SCT-

Mel

200x

2, V

TDx2

, Dm

236

9319

% C

R

62%

≥VG

PR93

42%

CR

82%

≥VG

PR3-

ετής

PFS

: 68%

3-ετ

ής O

S: 8

6%

έναν

τιTD

TDx3

, ASC

T-M

el20

0x2,

TD

x2, D

m23

879

5% C

R

28%

≥VG

PR84

30%

CR

64%

≥VG

PR3-

ετής

PFS

: 56%

3-ετ

ής O

S: 8

4%PE

THEM

A- G

EM05

MEN

OS6

5 (r

osin

ol e

t al.

Bloo

d 20

12;1

20:1

589-

1596

)TD

TDx6

, ASC

T-M

el20

0,

IFN

m/T

m/V

Tmx3

έτη

127

6214

% C

R

29%

≥VG

PRN

R40

% C

Rδι

άμεσ

η PF

S: 2

8 μή

νες

4-ετ

ής O

S: 6

5%

έναν

τιVT

DVT

Dx6

-ASC

T M

el20

0-IF

Nm

/Tm

/VTm

x3 έ

τη

130

8535

% C

R60

% ≥

VGPR

NR

57%

CR

διάμ

εση

PFS:

56

μήνε

ς4-

ετής

OS:

74%

έναν

τιVB

MC

P/VB

AD/V

elVB

MC

P/VB

ADx4

,Vx2

, AS

CT-

Mel

200,

IFN

m/

Tm/V

Tmx3

έτη

129

7521

% C

R36

% ≥

VGPR

NR

48%

CR

διάμ

εση

PFS:

35

μήνε

ς4-

ετής

OS:

70%

IFM

200

7-02

(Mor

eau

et a

l. Bl

ood

2011

;118

:575

2-57

58)

VD

VDx4

, ASC

T-M

el20

099

8112

% C

R36

% ≥

VGPR

8631

% C

R

58%

≥VG

PRδι

άμεσ

η PF

S: 3

0 μή

νες

έναν

τι VT

DVT

Dx4

, ASC

T-M

el20

010

088

13%

CR

49

% ≥

VGPR

8929

% C

R

74%

≥VG

PRδι

άμεσ

η PF

S: 2

6 μή

νες

HOVO

N-65

/GM

MG

-HD4

23

VAD

VAD

x3, C

AD, A

SCT-

Mel

200,

Tm

x2 έ

τη41

454

2% C

R14

% ≥

VGPR

759%

CR

36%

≥VG

PRδι

άμεσ

η PF

S: 2

8 μή

νες

5-ετ

ής O

S: 5

5%έν

αντι

PAD

PAD

x3, C

AD, A

SCT-

Mel

200,

Vm

x2 έ

τη41

378

7% C

R

42%

≥VG

PR88

21%

CR

62

% ≥

VGPR

διάμ

εση

PFS:

35

μήνε

ς5-

ετής

OS:

61%

Συντ

ομογ

ραφί

ες: C

AD: κ

υκλο

φωσφ

αμίδ

η, δ

οξορ

ουβυ

κίνη

, δεξ

αμεθ

αζόν

η, D

CEP

: δεξ

αμεθ

αζόν

η, κ

υκλο

φωσφ

αμίδ

η, ε

τοπο

σίδη

, σισ

πλατ

ίνα,

Dm

: συν

τήρη

ση μ

ε δε

ξαμε

θαζό

νη, G

IMEM

A:

Gru

ppo

Italia

no M

alat

tie E

mat

olog

iche

del

l’Adu

lto, H

OVO

N: D

utch

-Bel

gian

Hem

ato-

Onc

olog

y G

roup

, IFM

: Int

ergr

oupe

Fra

ncop

hone

du

Mye

lom

e, IF

Nm

: συν

τήρη

ση μ

ε ιν

τερφ

ερόν

η, N

R: μ

η δη

μοσι

ευμέ

νο, P

AD: β

ορτε

ζομί

δη, δ

οξορ

ουβυ

κίνη

, δεξ

αμεθ

αζόν

η, P

ETH

EMA/

GEM

: Pro

gram

a pa

ra e

l Est

udio

y la

Ter

apeu

tica

de la

s H

emop

atıa

s M

alig

nas/

Gru

po E

span

ol d

e M

ielo

ma,

PR

: με

ρική

ύφε

ση, T

D: θ

αλιδ

ομίδ

η, δ

εξαμ

εθαζ

όνη,

Tm

: συν

τήρη

ση μ

ε θαλ

ιδομ

ίδη,

V: β

ορτε

ζομί

δη, V

BAD

: βινκ

ριστ

ίνη, B

CN

U, δ

οξορ

ουβυ

κίνη,

δεξ

αμεθ

αζόν

η, V

BMC

P: β

ινκρι

στίνη

, BC

NU

, μελ

φαλά

νη,

κυκλ

οφω

σφαμ

ίδη,

πρε

δνιζό

νη, V

m: σ

υντή

ρηση

με

βορτ

εζομ

ίδη,

VTD

: βορ

τεζο

μίδη

, θαλ

ιδομ

ίδη,

δεξ

αμεθ

αζόν

η, V

Tm: σ

υντή

ρηση

με

βορτ

εζομ

ίδη

και θ

αλιδ

ομίδ

η.

85

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ

στη θεραπεία σταθεροποίησης οδηγεί σε καλύτερες μοριακές υφέσεις ή σε βαθύτερες υφέσεις με τη χρήση κυτταρομετρία ροής, με αρκετούς ασθενείς να παραμένουν εν ζωή, ελεύθεροι νόσου, με αρνητική ελάχιστη υπολειπόμενη νόσο (MRD) και ταυτόχρονη βελτίωση της PFS (Πίνακας 2)4,5. Μία σειρά μελετών βρίσκεται σε εξέλιξη για να διαπιστωθεί η επίδραση της θεραπείας σταθεροποίησης στη OS, όπως και το βέλτιστο σχήμα σταθεροποίησης.

Θεραπεία ΣυντήρησηςΣε αντίθεση με τη θεραπεία σταθεροποίησης,

η θεραπεία συντήρησης χορηγείται για μεγάλο χρονικό διάστημα με σκοπό τη διατήρηση της δι-άρκειας της ανταπόκρισης, με βελτίωση της PFS και της OS, χωρίς μεγάλη τοξικότητα. Στη θεραπεία

πρώτη μεγαθεραπεία. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η διαδικασία αυτή, σε συνδυασμό με την προ-σθήκη σχημάτων βασισμένων σε νεώτερους παρά-γοντες, μπορεί να υπερκεράσει τη φτωχή πρόγνωση σε ασθενείς με κυτταρογενετικές ανωμαλίες υψηλού κινδύνου3. Η παραπάνω παρατήρηση χρειάζεται επι-βεβαίωση από τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες.

Θεραπεία ΣταθεροποίησηςΗ θεραπεία σταθεροποίησης περιλαμβάνει σχήμα-

τα σύντομα σε διάρκεια, με συνδυασμό παραγόντων υψηλής δραστικότητας και με ελάχιστη τοξικότητα. Στοχεύει στη βελτίωση του ελέγχου της νόσου μέσα από βελτίωση του βάθους των ανταποκρίσεων. Τα πρώτα αποτελέσματα, από μελέτες φάσης 2 και 3, δείχνουν ότι η χρήση νεώτερων παραγόντων

Πίνακας 2. Συνοπτική παρουσίαση των σημαντικότερων μελετών φάσης 2 και 3 για τη χρήση των νεώτερων παραγόντων στη θεραπεία σταθεροποίησης μετά αυτόλογη μεταμόσχευση.ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΔήΜΟΣΙΕΥΣή ΑΣΘΕΝΕΙΣ

(ν)ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣή ΜΕΤΑ ΤήΝ

ASCT (%)ΜΕΤΑ Τή ΣΤΑΘΕ-

ΡΟΠΟΙήΣή (%)PFS ή TTP

VTDx4 (Ladetto et al. J Clin Oncol 2010;28:2077-2084)

39 CR 15 49 NR

VGPR 85 98

Λεναλιδομίδηx28 577 VGPR 58 69 NR

RVDx2 (Roussel et al. J ClinOncol 2014;32:2712-2717)

30 CR+ sCR 47 50 NR

>VGPR 70 87

Μη σταθεροποίηση 96 CR 30 30 4-ετές TTP: 29%

>VGPR 64 64

έναντι >PR 91 91

VTDx2(Leleu et al. Leukemia2013;27:2242-2244)

121 CR>VGPR

>PR

337696

528396

4-ετές TTP: 62%

TD

έναντι

161 CRCR+nCR>VGPR

405581

476188

PFS από την έναρξη της σταθεροποίησης στα 3 έτη: 48%

VTD5 160 CRCR+nCR>VGPR

496386

617392

PFS από την έναρξη της σταθεροποίησης στα 3 έτη: 60%

Μη σταθεροποίηση

έναντι

183 >nCR>VGPR

>PR

213989

355796

διάμεση PFS από την τυχαιοποίηση: 20 μήνες

εβδομαδιαίας iv βορτεζομίδης (20 εγχύσεις) (Mellqvist et al. Blood 2013;121:4647-4654)

187 >nCR>VGPR

>PR

204091

457196

διάμεση PFS από την τυχαιοποίηση: 27 μήνες

Συντομογραφίες: CR: πλήρης ύφεση, NR: μη δημοσιευμένο, nCR: σχεδόν πλήρης ύφεση, PFS: επιβίωση χωρίς πρόοδο νόσου, PR: μερική ύφεση, RVD: λεναλιδομίδη-βορτεζομίδη-δεξαμεθαζόνη, TD: θαλιδομίδη- δεξαμεθαζόνη, ΤΤΡ: διάστημα μέχρι την πρόοδο της νόσου, VGPR: πολύ καλή μερική ύφεση, VTD: βορτεζομίδη-θαλιδομίδη-δεξαμεθαζόνη.

86

Ε. Τέρπος και συν.

συντήρησης μέχρι στιγμής όλοι οι νεώτεροι παράγο-ντες έχουν δοκιμαστεί, με καλύτερα αποτελέσματα να φαίνεται να έχει η λεναλιδομίδη τουλάχιστον όσον αφορά την PFS (Πίνακας 3)1,6-8. Νέα φάρμακα όπως ο καινούργιος αναστολέας πρωτεασώματος, ιξαμομίδη, καθώς και τα μονοκλωνικά αντισώματα δαρατουμουμάβη και ελοτοζουμάβη βρίσκονται σε μελέτες, σα θεραπεία συντήρησης, και προβλέπεται να αλλάξουν τη θεραπευτική του ΠΜ στον τομέα αυτό τα προσεχή χρόνια.

Αμφισβητείται ο ρόλος της Αυτόλογης Μεταμόσχευσης την εποχή των Νέων Παραγόντων;

Η αυξημένη αποτελεσματικότητα των νεώτερων παραγόντων οδήγησε αρκετούς ερευνητές στη χρή-ση τους στη θεραπεία πρώτης γραμμής χωρίς τη διενέργεια ASCT. Σε μία, μη τυχαιοποιημένη, μελέτη που διενεργήθηκε από την ECOG, ο συνδυασμός λεναλιδομίδης και δεξαμεθαζόνης (RD) σα θεραπεία

Πίνακας 3. Σύνοψη των σημαντικότερων μελετών φάσης 3 με νεώτερους παράγοντες σε σχήματα συντήρησης μετά την ASCT.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ (ν) - ΜΕΛΕΤή ΔΟΣή

ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣή έναντι ΕΙΚΟΝΙΚΟΥ φΑΡΜΑ-ΚΟΥ

ΔΙΑΜΕΣή ΠΑΡΑΚΟΛΟΥ-

ΘήΣή

ΣΥΓΚΡΙΣή EFS ή PFS έναντι ΕΙΚΟΝΙΚΟΥ φΑΡΜΑΚΟΥ

ΣΥΓΚΡΙΣή OS έναντι ΕΙΚΟΝΙΚΟΥ φΑΡΜΑΚΟΥ

ΘΑΛΙΔΟΜΙΔή 597 (Attal et al. Blood2006;108:3289-3294)

400 mg CR + VGPR: 67% έναντι 55%

30 μήνες 3τής EFS: 52% vs 36% 3-y EFS: 52% vs 36%

6686 400 mg CR: 64% έναντι 43% 72 μήνες διάμεση EFS: 6 έναντι 4,1 έτη

8-y OS: 57% vs 44%

269 (Spencer et al. J Clin Oncol 2009;27:1788-1793)

200 mg CR + VGPR: 63% vs έναντι 40%

3 έτη 3-ετής PFS: 42% έναντι 23%

3-y OS: 86% vs 75%

556 (Lokhorst et al. Blood 2010;115:1113-1120)

50 mg CR: 31% έναντι 23% 52 μήνες διάμεση PFS: 34 έναντι 25 μήνες

Median OS: 73 vs 60 mo

492 (Morgan et al. Blood 2012;119:7-15)

50 mg ΜΗ ΑΝΑΦΕΡΟΜΕΝΗ 38 μήνες διάμεση PFS: 30 έναντι 23 mo

3-y OS: 75% vs 80%

332 (Stewart et al. Blood 2013;121:1517-1523)

200 mg ΜΗ ΑΝΑΦΕΡΟΜΕΝΗ 4.1 έτη 4ετής PFS: 32% έναντι 14% 4-y OS: 68% vs 60%

ΛΕΝΑΛΙΔΟ-ΜΙΔή

6148 10 mg CR + VGPR: 84% έναντι 76%

45 μήνες διάμεση PFS: 41 έναντι 23 μήνες

4-y OS: 73% vs 75%

4607 10 mg ΜΗ ΑΝΑΦΕΡΟΜΕΝΗ 34 μήνες διάμεση TTP: 46 έναντι 27 μήνες

3-y OS: 88% vs 80%

ΒΟΡΤΕΖΟΜΙΔή 82723 1.3 mg/m2 CR +VGPR: 76% έναντι 56%

41 μήνες διάμεση PFS: 35 έναντι 28 μήνες

5-y OS: 61% vs 55%

266(Rosinol et al. Blood 2012;120(21). Abstract 334)

1.3 mg/m2 ΜΗ ΑΝΑΦΕΡΟΜΕΝΗ 24 μήνες 2ετής PFS: 78% vs 49% ΜΗ ΑΝΑΦΕΡΟΜΕΝΗ

87


πρώτης γραμμής, με ή χωρίς ASCT, ανέδειξε παρό-μοια ποσοστά επιβίωσης στα 2 χρόνια. Επιπλέον, σε άλλη μία μη τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης 2 ο συνδυασμός RVD ως θεραπεία πρώτης γραμμής δεν ανέδειξε διαφορά, όσον αφορά την επιβίωση, μετά την προσθήκη μεγαθεραπείας1. Εντυπωσιακά αποτελέσματα, συμπεριλαμβανομένων υψηλών πο-σοστών MRD-αρνητικών ανταποκρίσεων, έδωσε ο συνδυασμός καρφιλζομίδης, λεναλιδομίδης και χαμη-λών δόσεων δεξαμεθαζόνης (KRd), χωρίς διενέργεια ASCT, σε μελέτης φάσης 1/2 σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με ΠΜ (ΝΔΠM)9. Τα παραπάνω δεδομένα έθεσαν τη χρήση της ASCT υπό αμφισβήτηση για το αν πρέπει να χρησιμοποιείται εξ’ αρχής ή ως θεραπεία διάσωσης σε ασθενείς με πρόοδο νόσου, οι οποίοι έλαβαν αρχικά θεραπεία με νεώτερους παράγοντες.

Μέχρι σήμερα, λίγα δεδομένα από προοπτικές και αναδρομικές μελέτες είναι διαθέσιμα για να συγκρί-νουν την αξία της διενέργειας της ASCT ως θεραπεία αρχικής γραμμής ή θεραπεία διάσωσης. Σε μία ανα-δρομική post-hoc ανάλυση της μελέτης ECOG E4A03 οι ασθενείς έλαβαν αρχική θεραπεία με 4 κύκλους RD ακολουθούμενη είτε από συνεχή χορήγηση RD είτε από ASCT. Παρ’ όλο που η έλλειψη τυχαιοποίησης καθιστά την άμεση σύγκριση αδύνατη, η επιβίωση στα τρία έτη στους ασθενείς που έλαβαν ASCT ήταν υψη-λότερη, υποστηρίζοντας το ρόλο της μεταμόσχευσης ως σκέλος της θεραπείας πρώτης γραμμής σε ασθε-νείς με ΝΔΠΜ10. Η πρώτη προοπτική μελέτη η οποία συνέκρινε τη χορήγηση του συνδυασμού μελφαλάνης, πρεδνιζόνης, λεναλιδομίδης (MPR) έναντι διπλής ASCT μετά από χορήγηση εισαγωγικής θεραπείας με RD σε ασθενείς με ΝΔΠΜ διενεργήθηκε από την Ιταλική Ομάδα Μυελώματος. Τα αποτελέσματα ανέ-δειξαν ότι τόσο η PFS όσο και η OS ήταν σημαντικά μεγαλύτερες σε όσους έλαβαν μεγαθεραπεία και αυ-τόλογη μεταμόσχευση (διάμεση PFS 43 μήνες έναντι 22,4 μηνών και τετραετής OS 81,6% έναντι 65,3%)11. Από την Ιταλική ομάδα μυελώματος αναφέρθηκε άλλη μία προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη (Palumbo et al, ASH 2013, abstract 763) στην οποία συγκρίθηκε η χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης-λεναλιδομίδης-δε-ξαμεθαζόνης ή διπλής ASCT μετά από εισαγωγική θεραπεία με RD. Τα πρώτα αποτελέσματα ανέδειξαν υπεροχή της αυτόλογης μεταμόσχευσης αναφορικά με την PFS. Οι δύο τελευταίες μελέτες απαιτούν προσεκτική ανάλυση διότι η εισαγωγική θεραπεία περιελάμβανε το συνδυασμό RD και όχι τριπλό σχήμα βασιζόμενο στη βορτεζομίδη, που θεωρείται η πιο αποτελεσματική εισαγωγική θεραπεία1,12. Δύο ακόμα υπό εξέλιξη μελέτες (μελέτη EMN02, NCT01208766 και μελέτηIFM/DFCI NCT01208662) αναμένεται να

δώσουν απαντήσεις σχετικά με τη χρήση της ASCT ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε νέους ασθενείς κατάλληλους για μεγαθεραπεία. Τα αποτελέσματα δεν αναμένονται πριν το τέλος του 2015. Ωστόσο θα πρέπει να τονίσουμε ότι τα μέχρι σήμερα δεδομένα υποστηρίζουν τη χρήση μεγαθεραπείας και ΑSCT στους ασθενείς με ΝΔΠΜ που μπορούν να λάβουν την αγωγή αυτή.

Θεραπεία νεοδιαγνωσθέντων ασθενών που δεν είναι κατάληλλοι για αυτόλογη μεταμόσχευσηΣχήματα που βασίζονται στη θαλιδομίδη ή τη βορτεζομίδη

Οι συνδυασμοί που χρησιμοποιούνται για τη θε-ραπεία των ηλικιωμένων ασθενών ή αυτών που δεν είναι κατάληλλοι για ASCT είναι κυρίως οι εξής: ΜΡΤ, CTD, VMP και Rd. Ο συνδυασμός MPT είναι ο πρώτος που περιέχει νεότερο αντιμυελωματικό παράγοντα και πήρε έγκριση στην ομάδα αυτή των ασθενών με ΠΜ. Η προσθήκη της θαλιδομίδης στο συνδυασμό MP οδήγησε σε καθυστέρηση της προόδου νόσου σε 5 τυχαιοποιημένες μελέτες και σε βελτιωμένη OS σε δύο από αυτές12,13. Επίσης, ο συνδυασμός CTD έδειξε μεγαλύτερο όφελος όσον αφορά την OS από το συνδυασμό ΜΡ και χρησιμοποιείται συχνά, κυρίως στο Ηνωμένο Βασίλειο.

Το θεραπευτικό σχήμα VMP αποτελεί άλλη μία βασική επιλογή. Αρχικά περιελάμβανε τη δις εβδομα-διαίως ενδοφλέβια χορήγηση βορτεζομίδης (μελέτη VISTA) 14. Τα αρχικά αποτελέσματα κατέδειξαν υπε-ροχή του VMP έναντι του MP σε όλα τα καταληκτικά σημεία αποτελεσματικότητας συμπεριλαμβανομένων της πλήρους ανταπόκρισης (CR), του χρόνου μέχρι την πρόοδο της νόσου (TTP) και της OS. Η δόση της βορτεζομίδης άλλαξε το 2010, βασιζόμενη σε νέα δεδομένα, από δύο φορές σε μία φορά την εβδομάδα (με εξαίρεση τον πρώτο κύκλο όπου οι περισσότεροι συστείνουν τη χορήγησή της δύοφορές την εβδομά-δα), ενώ το 2012 η χορήγηση της βορτεζομίδης έγινε υποδόρια από ενδοφλέβια. Η τελική ανάλυση της μελέτης VISTA μετά από διάμεση παρακολούθηση 60 μηνών επιβεβαίωσε την ανωτερότητα του VMP έναντι του MP, αναφορικά με το διάμεσο χρόνο μέ-χρι τη δεύτερη αντιμυελωματική θεραπεία (31 μήνες έναντι 20,5 μηνών) και τη διάμεση OS (56 έναντι 43 μηνών)14. Τα σχήματα VD και VTD έδειξαν παρόμοια αποτελέσματα.

Γενικά, οι συνδυασμοί MPT και VMP αποτελούν τους πιο ευρέως χρησιμοποιούμενους μέχρι σήμερα. Να τονιστεί ότι παρά το γεγονός ότι από το 2013 η βορτεζομίδη χορηγείται συνήθως υποδορίως με

88


εβδομαδιαία χορήγηση, αρκετοί τη χρησιμοποιούν δις εβδομαδιαίως σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή εκτεταμένη οστική νόσο1.

Αρκετές μελέτες ερεύνησαν πρόσφατα τη θεραπεία συντήρησης ή τη συνεχή θεραπεία στους ασθενείς με ΝΔΠΜ που δε λαμβάνουν ΑSCT, με σχήματα που βασίζονται στη θαλιδομίδη και τη βορτεζομίδη. Οι μελέτες αυτές περιελάμβαναν το σχήμα VMPT ακολουθούμενο από συντήρηση με VT ή VMP και το συνδυασμό VTP ακολουθούμενο από θεραπεία συντήρησης με VT. Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών έδειξαν ότι η συνεχιζόμενη θεραπεία βελτιώνει τις ανταποκρίσεις και επιμηκύνει την PFS1,12.

Σχήματα που βασίζονται στη λεναλιδομίδηΔύο συνδυασμοί που βασίζονται στη λεναλιδομίδη

και χορηγούνται μέχρι πρόοδο νόσου έχουν πρό-σφατα μελετηθεί. Είναι το σχήμα MPR με χορήγηση λεναλιδομίδης σα θεραπεία συντήρησης (MPR-R) και ο συνδυασμός λεναλιδομίδης με χαμηλή δόση δεξαμεθαζόνης (Rd), που πρόσφατα έλαβε έγκριση για χρήση από τον FDA και τον EMEA. Ο συνδυασμός MPR-R δεν ήταν πάντα καλά ανεκτός σε ασθενείς ηλικίας >75 ετών, ενώ φαίνεται ότι σχετίστηκε και με αυξημένη επίπτωση δευτεροπαθών αιματολογικών κακοηθειών. Η έγκριση του Rd, συνεχώς μέχρι πρόοδο νόσου, βασίστηκε στα αποτελέσμα πρόσφατης μελέτης φάσης 3 (FIRST). Η μελέτη αυτή περιελάμβανε 1623 ασθενείς οι οποίοι δεν ήταν υποψήφιοι για ASCT και έλαβαν τυχαιοποιημένα τρία διαφορετικά σχήματα: Rd έως την υποτροπή της νόσου ή μη ανοχής, Rd για 18 κύκλους και MPT για 12 κύκλους. Η συνεχής χορήγηση Rd επέκτεινε την PFS με όφελος στη OS σε σύγκριση με το MPT. Με διάμεση παρακολούθηση 37 μηνών η διάμεση PFS ήταν 25,5, 20,7 και 21,2 μήνες για τα σχήματα Rd συνεχώς, Rd18 και MPT, αντίστοιχα. Η υπολογιζόμενη τετραετής OS ήταν 59%, 56%, 51% για Rd μέχρι πρόοδο νόσου, Rd18 και MPT αντίστοιχα. Επιπρόσθετα, το Rd ήταν ανώτερο από το MPT σε όλα τα καταληκτικά σημεία αποτελεσματικό-τητας συμπεριλαμβανομένων ολικών ανταποκρίσεων, χρόνου μέχρι τη δεύτερη αντιμυελωματική θεραπεία, διάρκειας απάντησης καθώς και TTP. Επίσης το Rd ήταν καλύτερα ανεκτό από το MPT15.

Άλλα θεραπευτικά σχήματαΗ βενδαμουστίνη έχει μελετηθεί σε ασθενείς με

ΝΔΠΜ που δεν είναι κατάλληλοι για ASCT σε συν-δυασμό με πρεδνιζόνη ή βορτεζομίδη και πρεδνιζόνη με καλά αποτελέσματα. Ωστόσο δεν έχει ακόμη δο-

κιμαστεί σε μελέτες φάσης 3 ώστε να λάβει έγκριση για την ομάδα αυτή των ασθενών1.

Σημαντικές προκλήσεις στη θεραπεία των ασθενών που δεν είναι κατάλληλοι για ASCT

Κυτταρογενετικές ανωμαλίες: H γαλλική ομάδα μελέτης του ΠΜ (IFM) μελέτησε μία ομάδα 1890 ηλικι-ωμένων ασθενών (διάμεση ηλικία 72 έτη, 65 ασθενείς >75 έτη). Η επίπτωση των del(13) και t(4;14) ήταν μικρότερη στους ηλικιωμένους, ενώ η επίπτωση του del(17p) ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες. Άσχετα από τη χορηγούμενη θεραπεία, τόσο η t(4;14) όσο και η del(17p) συσχετίζονταν με φτωχότερο κλινικό αποτέλεσμα. Η διάμεση PFS σε ασθενείς με t(4;14) και del(17p) ήταν 14 και 11 μήνες, αντίστοιχα, ενώ για ασθενείς χωρίς τις παραπάνω ανωμαλίες ήταν 24 μήνες. Παρομοίως η διάμεση OS ήταν 32, 19 και 52 μήνες16.

Γενικευμένη αδυναμία-«ευθραυστότητα»: Συνήθως, η ηλικία των 65 ετών τίθεται ως όριο για τη διενέργεια ή μη ASCT, παρ’ όλο που μερικές φορές μπορεί να διενεργηθεί και σε ασθενείς ηλικίας μέχρι 70 ετών σε καλή γενική κατάσταση. Το ποσοστό των ευρωπαί-ων ηλικίας άνω των 65 αναμένεται να αυξηθεί από 85 εκατομμύρια (17% του συνολικού πληθυσμού) το 2008 σε 151 εκατομμύρια (30% του συνολικού πληθυσμού) το 2060. Αυτή η μεγάλη ομάδα είναι ετερογενής. Τόσο οι ηλικιωμένοι όσο και οι ασθενείς με κακή γενική κατάσταση δεν έχουν μελετηθεί σε κλινικές δοκιμές που αφορούν νέα φάρμακα. Ελάχι-στες μελέτες αφορούν ασθενείς ηλικίας >65 ετών με φτωχή κατάσταση ικανότητας ή όπως ονομάζονται «εύθραυστοι» ασθενείς (frail patients). Σε μία ανα-δρομική ανάλυση 4 Ευρωπαϊκών μελετών φάσης 3, οι οποίες αξιολόγησαν τους συνδυασμούς MP, MPT, VMP και VMPT (1435 ασθενείς) η θνητότητα ήταν μεγαλύτερη σε ασθενείς >75 ετών. Η υπολογιζόμενη τριετής OS ήταν 68% και 57% σε στους ασθενείς <65 και >65 αντίστοιχα. Πέραν της ηλικίας, άλλοι παράγοντες σχετιζόμενοι με βραχύτερη OS ήταν, η καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια, οι λοιμώξεις και η διακοπή των θεραπευτικών σχημάτων17. Σε άλλη μελέτη δημιουργήθηκε μία κλίμακα προσδιορισμού της αδυναμίας βασιζόμενη στην ηλικία και δείκτες συνοσηρότητας και καθημερινής δραστηριότητας. Οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν ως υγιείς, λιγότερο υγι-είς και «εύθραυστοι». Οι λιγότερο υγιείς και «εύθραυ-στοι» ασθενείς είχαν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν μη αιματολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες καθώς και διακοπή της χορηγούμενης θεραπείας. Η διάμεση PFS καθώς και η πιθανότητα μονοετούς OS

89


ήταν σημαντικά μικρότερες στους «εύθραυστους» σε σχέση με τους λιγότερο υγιείς ασθενείς (11 έναντι 14 μήνες και 78% έναντι 96% αντίστοιχα). Η «ευ-θραυστότητα» αποδείχθηκε πιο σημαντική από τις κυτταρογενετικές ανωμαλίες και το στάδιο ISS για τον καθορισμό της OS στην πολυπαραγοντική ανάλυση18. Υπάρχει πλέον ομοφωνία, ότι όχι μόνο η ηλικία, αλλά και η συνοσηρότητα και η «ευθραυστότητα» πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στις θεραπευτικές αποφά-σεις. Ένας τρόπος για να επιτευχθεί αυτό είναι να καθοριστούν καλύτερα οι δοσολογικές μειώσεις των φαρμάκων στους ασθενείς με «ευθραυστότητα» και η διενέργεια γηριατρικής αξιολόγησης. Η τελευταία μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της τοξικότητας που προκαλείται από τη θεραπεία και αποφυγή πρώιμης διακοπής της θεραπείας.

Θεραπεία ασθενών με υποτροπιάζον-ανθεκτικό πολλαπλό μυέλωμα Θεραπευτικές επιλογές

Τα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα (IMiDs: θαλιδομί-δη, λεναλιδομίδη και πομαλιδομίδη) και οι αναστολείς πρωτεασώματος (βορτεζομίδη και καρφιλζομίδη) έχουν εγκριθεί για χρήση στο υποτροπιάζον ή/και ανθεκτικό ΠΜ. Οι σημαντικότερες μελέτες για τα παραπάνω φάρμακα στην ομάδα αυτή των ασθενών με ΠΜ παρουσιάζονται στους πίνακες 4 και 519.

Πότε πρέπει να αρχίσει η θεραπεία στην υποτροπή; Σε ασθενείς με βιοχημική υποτροπή και απουσία

κριτηρίων CRAB δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί η κα-ταλληλότερη στιγμή έναρξης της θεραπείας διάσωσης. Εμφάνιση προηγούμενων επιπλοκών της νόσου (π.χ. εμφάνιση εξωμυελικής νόσου ή νεφρικής ανεπάρ-κειας) υποδεικνύει πιθανά την πρωϊμότερη έναρξη θεραπείας, ενώ ασθενείς χωρίς μεγάλο φορτίο νόσου και επιθετική υποτροπή (χωρίς αύξηση LDH, διαφυγή ελαφρών αλύσεων ή ταχεία αύξηση παραπρωτεΐνης) μπορούν να τεθούν σε παρακολούθηση ανά 4-8 εβδομάδες μέχρι την εκδήλωση συμπτωματικού ΠΜ19.

Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψη για την επιλογή της θεραπείας

Προηγούμενη έκθεση σε φάρμακα και σχετιζόμε-νη τοξικότητα: Πριν την επιλογή του θεραπευτικού σχήματος διάσωσης σε ασθενείς με υποτροπιάζον ή/και ανθεκτικό ΠΜ απαιτείται η εξέταση του ιστορικού των προηγούμενων θεραπειών και της ανοχής σε αυτές. Ασθενείς οι οποίοι εμφάνισαν πρόοδο νόσου

υπό διπλό ή τριπλό συνδυασμό που περιλαμβάνει IMiD, αναστολείς πρωτεασώματος και κυτταροτοξικά φάρμακα όπως RD, VD, TD, VTD, CTD, RVD, VCD, RCD, PΑD μπορούν να λάβουν συνδυασμούς που περιλαμβάνουν την καρφιλζομίδη (KDex, KRd, KCD) ή την πομαλιδομίδη (Pom-LoDex, KPomD, PomCD ή PomVD). Ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν εκτεθεί στη χορήγηση IMiDs ή ΑΠ οφείλουν να λάβουν ένα συνδυασμό βασιζόμενο σε αυτά στηριζόμενο στις προηγούμενες θεραπείες και στο προφίλ τοξικότητας. θα πρέπει η επιλογή του συνδυασμού να γίνεται με βάση την σχετιζόμενη με προηγούμενες θεραπείες τοξικότητα και την καλή ανοχή του χορηγούμενου σχήματος διάσωσης19. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθεί η υπεροχή του συνδυασμού KDex έναντι του VD σε ασθενείς που είχαν λάβει 1-3 προηγούμενες γραμμές θεραπείας. Τόσο η διάμεση PFS όσο και το ποσοστό ανταπόκρισης ≥VGPR ήταν αυξημένα στους ασθενείς που έλαβαν καρφιλζομίδη έναντι αυτών που έλαβαν βορτεζομίδη: 18,7 έναντι 9,4 μήνες και 54% έναντι 29% (μελέτη ENDEAVOR, Dimopoulos et al, ASCO 2015, abstract 8509). Επίσης για ασθενείς που έλαβαν θεραπεία πρώτης γραμμής με θαλιδο-μίδη ή/και βορτεζομίδη, ο τριπλός συνδυασμός KRd υπερέχει του Rd τόσο όσον αφορά τη διάμεση PFS (26,3 μήνες έναντι 17,6 μήνες, p=0,0001) όσο και τη 2-ετή OS (73.3% έναντι 65%, p=0.04). Οι ασθενείς που έλαβαν KRD είχαν επίσης υψηλότερα ποσοστά CR και sCR: 31,8% έναντι 9,3% και 14,1% έναντι 4,3%, αντίστοιχα. Οι παρενέργειες ήταν παρόμοιες στις δύο ομάδες ενώ οι ασθενείς που έλαβαν KRD ανέφεραν καλύτερη ποιότητα ζωής σε σχέση με αυ-τούς που έλαβαν Rd20.

Η διάρκεια της ύφεσης με την/τις προηγούμενη/ες θεραπεία/ες παίζει επίσης σημαντή καθορίζουν την επιθετικότητα της υποτροπής. Ασθενείς οι οποί-οι υποτροπίασαν τους πρώτους 12 μήνες μετά τη μεταμόσχευση μπορούν να λάβουν διαφορετικές θεραπείες βασιζόμενες είτε στους συνδυασμούς IMiDs με αναστολείς πρωτεασώματος (RVD) είτε σε νεώτερες θεραπείες όπως ΚRD ή ΚPomD19.

Επανάληψη θεραπείας με προηγούμενα σχήματα: Δεδομένα από τις μελέτες VISTA και MM-015 δείχνουν ότι η εκ νέου χρήση βορτεζομίδης και λεναλιδομίδης σχετίστηκε με ολικές ανταποκρίσεις 50% και 60% σε ασθενείς που είχαν λάβει VMP και MPR, αντίστοιχα14,21. Μια μελέτη φάσης 2 (RETRIEVE) εκτίμησε το ρόλο της επαναχορήγησης της βορτεζομίδης σε ασθενείς που είχαν λάβει προηγούμενη χορήγηση βορτεζο-μίδης, είχαν ανταποκριθεί και είχαν υποτροπιάσει τουλάχιστον έξι μήνες μετά τη διακοπή του σχήματος. Μεταξύ 130 ασθενών με υποτροπιάζον ή ανθεκτικό

90

Ε. Τέρπος και συν.Πί

νακα

ς 4.

Συν

οπτικ

ή πα

ρουσ

ίαση

των

σημα

ντικό

τερω

ν με

λετώ

ν, φ

άσης

2 κ

αι 3

, με

σχήμ

ατα

που

περι

λαμβ

άνου

ν αν

οσοτ

ροπο

ποιη

τικά

φάρμ

ακα

(IMiD

s) σ

το υ

ποτρ

οπι-

άζον

ή/κ

αι α

νθεκ

τικό

πολλ

απλο

ύν μ

υέλω

μα.

φΑΡΜ

ΑΚΟ

ΜΕΛΕ

ΤήΑΣ

ΘΕ-

ΝΕΙΣ

(ν

)ΣΧ

ήΜΑ

ΔΟΣΟ

ΛΟΓΙ

ΑΠΡ

ΟήΓΟ

ΥΜΕ-

ΝΕΣ

ΓΡΑΜ

ΜΕΣ

ΘΕΡΑ

ΠΕΙΑ

Σ (ν

)

>Pr

(%)

>VGP

r(%

)PF

S(μ

ήνες

)OS

(μήν

ες)

ΤΟΞΙ

ΚΟΤή

ΤΑ(≥

βαθμ

ού 3)

ΘΑΛΙ

ΔΟΜΙ

ΔήDi

mop

oulos

et

al. A

nn O

ncol

2001

;12:

991-

995

44TD

Thal:

200

mg,

Dexa

: 20

mg/

m2 ημ

έρες

1-4

, 9-1

2, 1

7-20

, απ

ό το

υ στό

ματο

ς

355

4,2

12δυ

σκοιλ

ιότητ

α 75

%, ν

αυτία

57%

, ΠN

23%

(όλο

ι οι

βαθμ

οί το

ξικότ

ητας

)

Krop

ff et a

l. Br

J Ha

emat

ol 20

03;1

22:6

07-6

16

60Cy

TDCy

clo: 3

00 m

g/m

2 IV q

12h

x6 η

μέρε

ς 1-3

, De

xa: 2

0 m

g/m

2 ημέ

ρες 1

-4, 9

-12,

17-

20,

Thal:

100

-400

mg/

d PO

272

1119

ουδε

τερο

πενία

67%

, ΠN

16%

, δυσ

κοιλι

ότητ

α 17

%,

ΕΒΦθ

8%

Dim

opou

los e

t al.

Hem

atol

J 20

04;5

:112-

117

53Cy

TDCy

clo: 1

50 m

g/m

2 q 1

2 h

PO η

μέρε

ς 1-5

, Th

al: 4

00 m

g PO

ημέ

ρες 1

-5, 1

4-18

, De

xa: 2

0 m

g/m

2 PO

ημέ

ρες 1

-5, 1

4-18

6012 (TTP

)17

,5ΕΒ

Φθ 4

%, Π

N 2%

Offid

ani e

t al.

Eur J

Hae

mat

ol 20

07;7

8:29

7-30

2

47TD

-PL

D

έναν

τι

Thal:

100

mg,

PLD:

40

mg/

m2 η

μέρα

1, D

exa:

40

mg

PO η

μέρε

ς 1-4

, 9-1

2 κά

θε 2

8 ημ

έρες

375

,536

2135

,5ου

δετε

ροπε

νία 2

5%, Π

N 2%

, θρο

μβοπ

ενία

7%, λ

οιμώ-

ξεις

23%

, θρο

μβοε

μβολ

ική νό

σος 1

3%

47TD

Thal:

100

mg,

De

xa: 4

0 m

g PO

ημέ

ρες 1

-4, 9

-12

κάθε

28

ημέ

ρες

359

,515

σύγχ

υση

2%, θ

ρομβ

οεμβ

ολική

νόσο

ς 6%

καρδ

ιοτοξ

ι-κό

τητα

6%

ΛΕΝΑ

ΛΙΔΟ

ΜΙΔή

Web

er e

t al.

N En

gl J M

ed

2007

;357

:213

3-21

42

177

RD έναν

τι

R: 2

5 m

g ημ

έρες

1-2

1,De

xa: 4

0 m

g ημ

έρες

1-4

, 9-1

2, 1

7-20

, κά

θε 2

8 ημ

έρες

>261

24,3

11,1

29,6

ουδε

τερο

πενία

41%

, ανα

ιμία

13%

, θρο

μβοπ

ενία

15%

, λο

ιμώξε

ις 35

%

176

Dexa

Dexa

: 40

mg

ημέρ

ες 1

-4, 9

-12,

17-

20,

κάθε

28

ημέρ

ες>2

19,9

1,7

4,7

20,2

ουδε

τερο

πενία

4,5

%, α

ναιμί

α 5%

, θρο

μβοπ

ενία

7%,

λοιμώ

ξεις

20,5

%

Ρ<0

,001

<0,0

001

<0,00

01Di

mop

oulos

et

al. N

Eng

l J M

ed

2007

;357

:212

3-21

32

176

RD έναν

τι

R: 2

5 m

g ημ

έρες

1-2

1,De

xa: 4

0 m

g ημ

έρες

1-4

, 9-1

2, 1

7-20

, κά

θε 2

8 ημ

έρες

>260

,224

,411

,3NR

ουδε

τερο

πενία

29,

5%, α

ναιμί

α 8%

, θρο

μβοπ

ενία

11%

, λο

ιμώξε

ις 11

%, E

ΒΦθ

4%

175

Dexa

Dexa

: 40

mg

ημέρ

ες 1

-4, 9

-12,

17-

20,

κάθε

28

ημέρ

ες>2

245,

14,

720

,6ου

δετε

ροπε

νία 2

%, α

ναιμί

α 7%

, θρο

μβοπ

ενία

6%,

λοιμώ

ξεις

6%, E

ΒθΦ

3,5%

Ρ<0

,001

<0,0

001

0,03

ΠΟΜΑ

ΛΙΔΟ

ΜΙΔή

San

Migu

el et

al.

Lan

cet O

ncol

2013

;14:

1055

-10

66

302

Pom

-Lo

Dex

έναν

τι

Pom

: 4 m

g ημ

έρες

1-2

1,De

xa: 4

0 m

g ημ

έρες

1, 8

, 15,

22,

κάθε

28

ημέρ

ες

531

64

12,7

ουδε

τερο

πενία

48%

, ανα

ιμία

33%

, θρο

μβοπ

ενία

22%

, λο

ιμώξε

ις 34

%

153

HiDe

xDe

xa: 4

0 m

g ημ

έρες

1-4

, 9-1

2, 1

7-20

, κά

θε 2

8 ημ

έρες

510

<11,

98,

1ου

δετε

ροπε

νία 1

6%, α

ναιμί

α 37

%, θ

ρομβ

οπεν

ία 26

%,

λοιμώ

ξεις

33%

Ρ<0

,001

<0,0

001

0,02

85

91

ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑΠί

νακα

ς 5.

Συν

οπτικ

ή πα

ρουσ

ίαση

των

σημα

ντικό

τερω

ν με

λετώ

ν, φ

άσης

2 κ

αι 3

, με

σχήμ

ατα

που

περι

λαμβ

άνου

ν αν

αστο

λείς

πρω

τεασ

ώμα

τος

στο

υποτ

ροπι

άζον

ή/κ

αι

ανθε

κτικό

πολ

λαπλ

ούν

μυέλ

ωμα

.

φΑΡ

ΜΑΚ

ΟΜ

ΕΛΕΤ

ήΑΣ

ΘΕ-

ΝΕΙΣ

(ν)

ΣΧήΜ

ΑΔΟ

ΣΟΛΟ

ΓΙΑ

ΠΡΟ

ήΓΟ

ΥΜΕ-

ΝΕΣ

ΓΡΑΜ

ΜΕΣ

Θ

ΕΡΑΠ

ΕΙΑΣ

(ν)

>Pr

(%)

>VG

Pr(%

)PF

S(μ

ήνες

)O

S(μ

ήνες

)ΤΟ

ΞΙΚΟ

ΤήΤΑ

(≥βα

θμού

3)

ΒΟΡΤ

ΕΖΟ

ΜΙΔ

ήR

icha

rdso

n et

al

. N E

ngl J

Med

20

05;3

52:2

487-

2498

333

Vel

έναν

τι

Vel:

1,3

mg/

m2 η

μέρε

ς 1,

4, 8

, 11

κάθε

21

ημέρ

ες2

387

6,2

29,8

ουδε

τερο

πενί

α 14

%, α

ναιμ

ία

10%

, θρο

μβοπ

ενία

30%

, Π

N 8

%

336

Dex

aD

exa:

40

mg

ημέρ

ες 1

-4, 9

-12,

17

-20

κάθε

35

ημέρ

ες2

181

3,5

23,7

ουδε

τερο

πενί

α 1%

, ανα

ιμία

11

%, θ

ρομβ

οπεν

ία 6

%,

ΠN

1%

Ρ<0

,001

<0,0

01<0

,001

0,00

27

Orlo

wsk

i et a

l. J

Clin

Onc

ol

2007

;25:

3892

-390

1

324

Vel-P

LD

έναν

τι

Vel:

1,3

mg/

m2 η

μέρε

ς 1,

4, 8

, 11

κάθε

21

ημέρ

ες,

PLD

: 30

mg/

m2 η

μέρα

4

>244

279,

376

%ου

δετε

ροπε

νία

29%

, ανα

ιμία

9%

, θρο

μβοπ

ενία

23%

, Π

N 3

%

322

Vel

Vel:

1,3

mg/

m2 η

μέρε

ς 1,

4, 8

, 11

κάθε

21

ημέρ

ες>2

4119

6,5

65%

ουδε

τερο

πενί

α 15

%, α

ναιμ

ία

9%, θ

ρομβ

οπεν

ία 1

6%,

ΠN

5%

Ρ0,

430,

015

0,00

004

0,03

Gar

dere

t et a

l. J

Clin

Onc

ol

2012

;30:

2475

-248

2

135

VTD

έναν

τι

Vel:

1,3

mg/

m2 η

μέρε

ς 1,

4, 8

, 11

κάθε

21

ημέρ

ες,

Thal

: 200

mg

ημερ

ησίω

ς,D

exa:

40

mg

εβδο

μαδι

αίω

ς

8756

18,3

71%

ουδε

τερο

πενί

α 11

%, α

ναιμ

ία

8%, θ

ρομβ

οπεν

ία 1

7%, Π

N

31%

, λοι

μώξε

ις 14

%

134

TDTh

al: 2

00 m

g ημ

ερησ

ίως,

Dex

a: 4

0 m

g εβ

δομα

διαί

ως

7235

13,6

65%

ουδε

τερο

πενί

α 16

%, α

ναιμ

ία

5%, θ

ρομβ

οπεν

ία 7

%, Π

N

14%

, λοι

μώξε

ις 7%

Ρ<0

,001

<0,0

010,

001

0,09

Dim

opou

los

et

al. L

ance

t Onc

ol

2013

;14:

1129

-114

0

317

Vel+

Vorin

osta

tVe

l: 1,

3 m

g/m

2 ημέ

ρες

1, 4

, 8, 1

1 κά

θε 2

1 ημ

έρες

,Vo

rinos

tat 4

00 m

g, P

O, η

μέρε

ς 1-

14

256

,27,

63N

Rου

δετε

ροπε

νία

29%

, ανα

ιμία

17

%, θ

ρομβ

οπεν

ία 4

5%, δ

ι-άρ

ροια

16%

, πυρ

ετός

16%

320

Vel

Vel:

1,3

mg/

m2

ημέρ

ες 1

, 4, 8

, 11

κάθ

ε 21

ημέ

ρες

240

,66,

8328

,07

ουδε

τερο

πενί

α 25

%, α

ναιμ

ία

13%

, θρο

μβοπ

ενία

24%

, δι

άρρο

ια 9

%, π

υρετ

ός 5

%

Ρ<0

,001

0,01

>0,5

ΚΑΡφ

ΙΛΖΟ

ΜΙΔ

ήSi

egel

et a

l. Bl

ood

2012

;120

:281

7-28

25

266

Car

Car

: 20

mg/

m2 I

V ημ

έρες

1, 2

, 8,

9, 1

5, 1

6 κά

θε 2

8 ημ

έρες

τον

κύκλ

ο 1,

και

έπε

ιτα 2

7 m

g/m

2

523

,73,

715

,6Αν

αιμί

α 24

%, θ

ρομβ

οπεν

ία

29%

, λεμ

φοπε

νία

20%

, πυ

ρετό

ς 9%

92


ΠΜ, οι οποίοι έλαβαν κατά μέσο όρο 2 προηγούμενες γραμμές θεραπείας (συγχορήγηση δεξαμεθαζόνης στο 72% των ασθενών) το ποσοστό ολικής ανταπόκρισης ήταν 40% και το διάμεσο ΤΤP ήταν 8,4 μήνες22. Η σύ-σταση είναι να επαναχορηγείται προηγούμενο σχήμα όταν ο ασθενής ανταποκρίθηκε σε αυτό, το ανέχτηκε καλά και υποτροπίασε τουλάχιστον 6 μήνες μετά τη διακοπή του. Όσον αφορά την ASCT, ασθενείς που ανταποκρίθηκαν και διατήρησαν την ανταπόκριση για τουλάχιστον 18 μήνες μετά την ΑSCT μπορούν να υποβληθούν εκ νέου σε μεγαθεραπεία και ASCT.

Κυτταρογενετικές ανωμαλίες: Δεν υπάρχουν επαρ-κή δεδομένα για τη χορήγηση θεραπείας διάσωσης σε ασθενείς με υποτροπιάζον/ανθεκτικό ΠΜ οι οποίοι εμφανίζουν del(17p) ή/και t(4;14). Η προγνωστική σημασία των ανωμαλιών αυτών μπορεί να έχει δια-φορετική σημασία στην υποτροπή από τη διάγνωση. Μερικές μελέτες υποστηρίζουν, πως η χρήση των νεώτερων παραγόντων μπορεί να υπερκεράσει, έστω μερικώς, την αρνητική επίδραση των ανωμαλιών αυτών στην επιβίωση. Τα δεδομένα παραμένουν αμ-φιλεγόμενα19. Η χρήση της βορτεζομίδης βελτίωσε την πρόγνωση σε ασθενείς με del(17p) και t(4;14) σε μια μελέτη. Σε άλλη μελέτη, από την ομάδα IFM, με 106 και 54 ασθενείς με t(4;14) και del(17p), αντίστοιχα, η χορήγηση βορτεζομίδης δεν είχε το ίδιο αποτέλεσμα: οι ασθενείς εμφάνισαν μικρότερη PFS και OS σε σύ-γκριση με τους ασθενείς που δεν εμφάνιζαν αυτές τις ανωμαλίες. Το σχήμα PAD βελτίωσε τόσο την ΡFS όσο και την OS σε ασθενείς με t(4;14) αλλά όχι και σε αυτούς με del(17p)23.

Σε μία καναδική μελέτη ο συνδυασμός RD οδήγησε σε PFS 2,2 μηνών σε ασθενείς με del(17p) και 8 μηνών σε ασθενείς με t(4;14). Ο συνδυασμός δεν υπερκέρασε ούτε την αρνητική επίδραση του t(4;14) ούτε αυτή του del(17p) σε όλες τις παραμέτρους επιβίωσης (PFS, TTP, OS). Η πομαλιδομίδη παρουσιάζει ενδιαφέροντα αποτελέσματα, ιδιαίτερα στους ασθενείς με del(17p). Στη μελέτη ΜΜ-003, η οποία συνέκρινε το συνδυασμό πομαλιδομίδης με χαμηλή δόση κορτιζόνης (Pom-LoDex) έναντι υψηλής δόσης κορτιζόνης (HiDex), φάνηκε ότι ο συνδυασμός Pom-LoDex υπερτερούσε του συνδυασμού HiDex όσον αφορά τις ολικές αντα-ποκρίσεις και την επιβίωση (PFS και OS) σε ασθενείς με κυτταρογενετικές ανωμαλίες υψηλού κινδύνου. Η διάμεση OS για ασθενείς υψηλού κυτταρογενετικού κινδύνου έναντι αυτών σταθερού κυτταρογενετικού κινδύνου, οι οποίοι έλαβαν Pom-LoDex ήταν 9,9 έναντι 14,1 μηνών, αντίστοιχα24. Σε άλλη προοπτική μελέτη από την IFM, στην οποία ασθενείς με ανθεκτικό ή/και υποτροπιάζον ΠΜ με del(17p) ή t(4;14) έλαβαν Pom-LoDex, φάνηκε μεγαλύτερη PFS στους ασθενείς

με del(17p) έναντι αυτών με t(4;14)25. Ο συνδυασμός πομαλιδομίδης, βορτεζομίδης και δεξαμεθαζόνης επί-σης οδήγησε σε μεγαλύτερης διάρκειας ανταποκρίσεις σε πληθυσμό βαριά προθεραπευμένων ασθενών με ΠΜ και υψηλού κινδύνου κυτταρογενετικές ανωμαλί-ες. Αν και τα δεδομένα είναι περιορισμένα, φαίνεται ότι ο συνδυασμός πομαλιδομίδης και αναστολέων πρωτεασώματος, παριστούν τη δεδομένη στιγμή, την καλύτερη προσέγγιση σε ασθενείς με ανθεκτικό ή/και υποτροπιάζον ΠΜ και με υψηλού κινδύνου κυτταρογενετικές ανωμαλίες. Συνοψίζοντας, οι νέοι παράγοντες φαίνεται ότι μπορούν μερικώς να ξεπε-ράσουν το εμπόδιο των δυσμενών κυτταρογενετικών ανωμαλιών.

Νεφρική ανεπάρκεια: Οι ασθενείς με υποτροπιάζον ή/και ανθεκτικό ΠΜ μπορεί να παρουσιαστούν με νε-φρική ανεπάρκεια, λόγω συννοσηρότητας (διαβήτης, υπέρταση, αγγειακή νόσος, νεφροτοξικά φάρμακα) ή λόγω του ίδιου του νοσήματος. Η παρουσία νεφρι-κής βλάβης επηρεάζει τις θεραπευτικές επιλογές. Οι αναστολείς πρωτεασώματος, βορτεζομίδη και καρφιλζομίδη μπορούν να χρησιμοποιηθούν χωρίς τροποποίηση και αποτελούν την συνιστώμενη αγω-γή26. Από τα IMiDs η θαλιδομίδη και η πομαλιδομίδη δεν απαιτούν τροποποίηση της δόσης ανάλογα με τη νεφρική λειτουργία, ενώ η λεναλιδομίδη απαιτεί τροποποίηση της δόσης ανάλογα με τη νεφρική λει-τουργία και με βάση τις οδηγίες χρήσης του φαρμάκου. Από τα κυτταροτοξικά φάρμακα, η κυκλοφωσφαμίδη και η δοξορουβυκίνη δεν απαιτούν τροποποίηση της δόσης σε αντίθεση με τη μελφαλάνη η οποία απαιτεί τροποποίηση με βάση τη νεφρική λειτουργία26.

Αναδυόμενες θεραπείες για το υποτροπιάζον - ανθεκτικό πολλαπλούν μυέλωμαΝεότεροι αναστολείς πρωτεασώματος

Η ιξαζομίδη (Ixazomib-MLN9708) είναι ένας από του στόματος αναστολέας πρωτεσώματος με ανα-στρέψιμη δράση. Έχει αξιολογηθεί μέχι σήμερα σε μελέτες φάσης 2, ενώ πρόσφατα έχουν ξεκινήσει και μελέτες φάσης 3. Στην πιο πρόσφατη δημοσιευμένη μελέτη φάσης 2, 33 ασθενείς έλαβαν εβδομαδιαίως την ιξαζομίδη σε δόση 5,5 mg για 3-4 εβδομάδες. Οι ασθενείς έλαβαν δεξαμεθαζόνη αν είχαν σταθερή νόσο ή ελάχιστη ανταπόκριση (MR) μετά 2 κύκλους θεραπείας. Το ποσοστό ολικών ανταποκρίσεων ήταν 34%, ενώ οι κυριότερες παρενέργειες περιελάμβαναν θρομβοπενία, κόπωση, ναυτία και διάρροια27. Άλλοι αναστολείς πρωτεασώματος από του στόματος που βρίσκονται σε μελέτες φάσης 2 είναι η μαριζομίδη

93


(marizomib-NPI0052) και η οπροζομίδη (οprozomib-ONX0912).

Αναστολείς της δεακετυλάσης των ιστονών Οι αναστολείς της δεακετυλάσης των ιστονών

(HDAC inhibitors) έχουν χρησιμοποιηθεί στη θερα-πεία του υποτροπιάζοντος ή/και ανθεκτικού ΠΜ. Η βορινοστάτη δεν είχε κλινικώς σημαντική αποτελε-σματικότητα (Πίνακας 5), ενώ η πανοβινοστάτη σε συνδυασμό με VD δοκιμάστηκε σε μελέτη φάσης 3, τα αποτελέσματα της οποίας οδήγησαν στην έγκριση του τριπλού συνδυασμού από τον FDA τη φετινή χρονιά. Στη μελέτη αυτή 768 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν πανοβινοστάτη (20 mg, από του στόματος, τις ημέρες 1, 3, 5, 8, 10 και 12) ή εικονικό φάρμακο σε συνδυασμό με τις κλασικές δόσεις του VD σε κύκλο 21 ημερών. Η διάμεση PFS ήταν 12 μήνες στο σκέλος της πανοβινοστάτης και 8 μήνες στο σκέλος του εικονικού φαρμάκου (p<0,0001). Tο ποσοστό των ασθενών που πέτυχε CR ή nCR ήταν 27,6% στο σκέλος της πανοβινοστάτης και 15,7% στο σκέλος του εικονικού φαρμάκου (p<0,0001). Κυριότερες παρενέργειες του συνδυασμού PanVD ήταν η θρομβοπενία (67% βαθμού 3 και 4), η διάρροια (26%), η κόπωση (24%) και η περιφερική νευροπάθεια (18%)28.

Ο πιό πρόσφατος HDAC αναστολέας είναι η ρι-κολινοστάτη (ricolinostat-ACY1215) που φαίνεται να αποτελεί το πιο δραστικό φάρμακο της ομάδας αυτής και βρίσκεται σε μελέτες φάσης 2 μέχρι σήμερα.

Μονοκλωνικά αντισώματαΔύο είναι τα μονοκλωνικά αντισώματα που φαίνο-

νται να εισέρχονται δυναμικά στη θεραπευτική του ΠΜ τα τελευταία χρόνια. Η ελοτουζουμάβη (elotuzumab) είναι ένα εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα το οποίο έχει ως στόχο τη γλυκοπρωτείνη κυτταρικής επιφάνειας SLAMF7 των πλασματοκυττάρων. Σε πρόσφατη μελέτη φάσης 3, 321 ασθενείς τυχαιοποι-ήθηκαν να λάβουν το συνδυασμό ελοτουζουμάβης-Rd (EloRd) και 325 μόνο Rd. Μετά διάμεσο χρόνο παρακολούθησης δύο ετών, η πιθανότητα μονοετούς PFS ήταν 68% στο σκέλος του EloRd έναντι 57% στο Rd, ενώ η πιθανότητα 2-ετούς PFS ήταν 41% και 27%, αντίστοιχα. Η διάμεση PFS ήταν 19,4 και 14,9 μήνες, αντίστοιχα (p<0,001). Οι ολικές ανταποκρίσεις ήταν 79% για το σκέλος του EloRd και 66% για το Rd (p<0,001). Οι σημαντικότερες παρενέργειες βαρύ-τητας 3 και 4 και στα δυο σκέλη ήταν παρόμοιες και περιελάμβαναν λεμφοπενία, ουδετεροπενία, κόπωση και λοιμώξεις. Στο σκέλος του EloRd παρατηρήθηκαν

επιπλέον μόνο αλλεργικές αντιδράσεις, στο 10% των ασθενών, κατά τη διάρκεια έγχυσης του μονοκλωνικού αντισώματος29.

Το δεύτερο σημαντικό μονοκλωνικό αντίσωμα είναι η δαρατουμουμάβη (daratumumab). Πρόκει-ται για ένα αντι-CD38 αντίσωμα που είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό έναντι των μυελωματικών κυττάρων. Πρόσφατη μελέτη φάσης 1/2, στην οποία το φάρμακο χορηγήθηκε ενδοφλεβίως, ως μονοθεραπεία, σε 52 πολυθεραπευμένους ασθενείς με υποτροπιάζον ή υποτροπιάζον και ανθεκτικό ΠΜ, ανέδειξε ότι η δόση που θα χορηγείται πλέον στις μελέτες είναι τα 16 mg/kg, αρχικά εβδομαδιαίως για 8 εβδομάδες και στη συνέχεια ανά 15 μέρες για άλλες 8 εβδομάδες και έπειτα μια φορά το μήνα. Η δόση αυτή πέτυχε ολικές ανταποκρίσεις (≥PR) στο 36% των ασθενών και μια διάμεση PFS 5,6 μήνες. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν η θρομβοπενία και η πνευμονία, ενώ αντιδράσεις που σχετίζονταν με την έγχυση, κυρίως αλλεργικές, εμφανίστηκαν στο 71% των ασθενών (ωστόσο μόνο στο 1% ήταν βαρύτητας 3)30. Μετά τη δημοσίευση της μελέτης αυτής, η δαρατουμου-μάβη βρίσκεται σε μελέτες φάσης 2 και 3 σε όλες τις γραμμές θεραπείας του ΠΜ σε συνδυασμούς με τους μέχρι σήμερα εγκεκριμένους συνδυασμούς. Άλλα μονοκλωνικά αντισώματα που στοχεύουν το CD38 και βρίσκονται επίσης σε μελέτες φάσης 2 και 3 είναι το SAR650984 και το MOR-202.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΌλα τα μέχρι σήμερα δεδομένα υποστηρίζουν ότι

οι ασθενείς που είναι κατάλληλοι για μεγαθεραπεία πρέπει να λαμβάνουν εισαγωγική θεραπεία με τρι-πλό συνδυασμό βασισμένο στη βορτεζομίδη και στη συνέχεια μεγαθεραπεία με μελφαλάνη. Η θεραπεία σταθεροποίησης και συντήρησης φαίνεται ότι επιτυγ-χάνουν βαθύτερες ανταποκρίσεις και είναι πολύ πιθανή η ευρεία χρησιμοποίησή τους στο άμεσο μέλλον. Οι ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για μεγαθεραπεία θα λαμβάνουν ανάλογα με τη γενική τους κατάσταση και την επιθετικότητα του νοσήματος Rd συνεχώς μέχρι πρόοδο νόσου, VMP (νεότεροι ασθενείς, με νεφρική ανεπάρκεια ή εκτεταμένη οστική νόσο) ή ΜΡΤ, CTD (οι ασθενείς με «εύθραυστη» υγεία). Οι ασθενείς με υποτροπιάζον ή/και ανθεκτικό ΠΜ έχουν πλέον αρκετές θεραπευτικές επιλογές. Αυτή που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από το είδος των προη-γούμενων θεραπειών, την ανταπόκριση σε αυτές, τη διάρκεια της ανταπόκρισης, τις παρενέργειές τους, την επιθετικότητα της υποτροπής και την κατάσταση ικανότητος του ασθενούς. Νέα φάρμακα, όπως νέοι

94


αναστολείς πρωτεασώματος, αναστολείς της δεακετυ-λάσης των ιστονών και μονοκλωνικά αντισώματα έχουν δώσει εξαιρετικά αποτελέσματα σε κλινικές μελέτες και θα προσφέρουν ακόμη περισσότερες επιλογές στους θεράποντες ιατρούς αλλά και ερωτηματικά για τον καλύτερο συνδυασμό σε κάθε κατάσταση του ασθενούς (υψηλού κινδύνου ΠΜ, «εύθραυστοι» ασθενείς, εξωμυελικά πλασματοκυττώματα κλπ). Η εξατομίκευση της θεραπείας αποτελεί στόχο όσων ασχολούμαστε με τη θεραπεία του ΠΜ. Τα επόμενα χρόνια, με δεκάδες κλινικές μελέτες στο χώρο του ΠΜ, αναμένονται να δώσουν συγκεκριμένες απαντήσεις στα παραπάνω ερωτηματικά.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ1. Moreau P, Attal M, Facon T. Frontline therapy of multiple

myeloma. Blood 2015;125:3076-3084.2. Bayraktar UD, Bashir Q, Qazilbash M, Champlin RE,

Ciurea SO. Fifty years of melphalan use in hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2013;19:344-356.

3. Gertz MA, Dingli D. How we manage autologous stem cell transplantation for patients with multiple myeloma. Blood 2014;124:882-890.

4. Ladetto M, Pagliano G, Ferrero S, Cavallo F, Drandi D, Santo L, et al. Major tumor shrinking and persistent molecular remissions after consolidation with bortezo-mib, thalidomide, and dexamethasone in patients with autografted myeloma. J Clin Oncol 2010;28:2077-2084.

5. Cavo M, Pantani L, Petrucci MT, Patriarca F, Zamagni E, Donnarumma D, et al. Bortezomib-thalidomide-dexa-methasone is superior to thalidomide-dexamethasone as consolidation therapy after autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood 2012;120:9-19.

6. Barlogie B, Pineda-Roman M, van Rhee F, Haessler J, Anaissie E, Hollmig K, et al. Thalidomide arm of Total Therapy 2 improves complete remission duration and survival in myeloma patients with metaphase cytogenetic abnormalities. Blood 2008;112:3115-3121.

7. McCarthy PL, Owzar K, Hofmeister CC, Hurd DD, Hassoun H, Richardson PG, et al. Lenalidomide after stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 2012;366:1770-1781.

8. Attal M, Lauwers-Cances V, Marit G, Caillot D, Moreau P, Facon T, et al. Lenalidomide maintenance after stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 2012;366:1782-91.

9. Jakubowiak AJ, Dytfeld D, Griffith KA, Lebovic D, Vesole DH, Jagannath S, et al. A phase 1/2 study of carfilzo-mib in combination with lenalidomide and low-dose dexamethasone as a frontline treatment for multiple myeloma. Blood 2012;120:1801-1809.

10. Rajkumar SV, Jacobus S, Callander NS, Fonseca R,

Vesole DH, Williams ME, et al. Lenalidomide plus high-dose dexamethasone versus lenalidomide plus low-dose dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma: an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010;11:29-37.

11. Palumbo A, Cavallo F, Gay F, Di Raimondo F, Ben Ye-huda D, Petrucci MT, et al. Autologous transplantation and maintenance therapy in multiple myeloma. N Engl J Med 2014;371:895-905.

12. Engelhardt M, Terpos E, Kleber M, Gay F, Wäsch R, Morgan G, et al. European Myeloma Network recom-mendations on the evaluation and treatment of newly diagnosed patients with multiple myeloma. Haemato-logica 2014;99:232-242.

13. Facon T, Mary JY, Hulin C, Benboubker L, Attal M, Pegourie B, et al. Melphalan and prednisone plus tha-lidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet 2007;370:1209-1218.

14. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, Dimopoulos MA, Shpilberg O, Kropff M, et al. Persistent overall survival benefit and no increased risk of second malignancies with bortezomib-melphalan-prednisone versus melphalan-prednisone in patients with previously untreated multiple myeloma. J Clin Oncol 2013;31:448-455.

15. Benboubker L, Dimopoulos MA, Dispenzieri A, Cata-lano J, Belch AR, Cavo M et al. Lenalidomide and dexamethasone in transplant-ineligible patients with myeloma. N Engl J Med 2014;371:906-917.

16. Avet-Loiseau H, Hulin C, Campion L, Rodon P, Marit G, Attal M, et al. Chromosomal abnormalities are ma-jor prognostic factors in elderly patients with multiple myeloma: the intergroupe francophone du myélome experience. J Clin Oncol 2013;31:2806-2809.

17. Bringhen S, Mateos MV, Zweegman S, Larocca A, Fal-cone AP, Oriol A, et al. Age and organ damage correlate with poor survival in myeloma patients: meta-analysis of 1435 individual patient data from 4 randomized trials. Haematologica 2013;98:980-987.

18. Palumbo A, Bringhen S, Mateos MV, Larocca A, Fa-con T, Kumar SK, et al. Geriatric assessment predicts survival and toxicities in elderly myeloma patients: an International Myeloma Working Group report. Blood 2015;125:2068-2074.

19. Nooka AK, Kastritis E, Dimopoulos MA, Lonial S. Treat-ment options for relapsed and refractory multiple my-eloma. Blood 2015;125:3085-3099.

20. Stewart AK, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Masszi T, Špička I, Oriol A, et al. Carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 2015;372:142-152.

21. Dimopoulos MA, Petrucci MT, Foà R, Catalano J, Kropff M, Terpos E, et al. Impact of maintenance therapy on subsequent treatment in patients with newly di-agnosed multiple myeloma: use of “progression-free survival 2” as a clinical trial end-point. Haematologica

95


2015;100:e328-330.22. Petrucci MT, Giraldo P, Corradini P, Teixeira A, Di-

mopoulos MA, Blau IW, et al. A prospective, inter-national phase 2 study of bortezomib retreatment in patients with relapsed multiple myeloma. Br J Haematol 2013;160:649-659.

23. Sonneveld P, Schmidt-Wolf IG, van der Holt B, El Jarari L, Bertsch U, Salwender H, et al. Bortezomib induction and maintenance treatment in patients with newly di-agnosed multiple myeloma: results of the randomized phase III HOVON-65/ GMMG-HD4 trial. J Clin Oncol 2012;30:2946-2955.

24. Dimopoulos MA, Weisel KC, Song KW, Delforge M, Karlin L, Goldschmidt H, et al. Cytogenetics and long-term survival of pomalidomide and low-dose dexametha-sone in refractory or relapsed and refractory multiple myeloma. Haematologica 2015; in press.

25. Leleu X, Karlin L, Macro M, Hulin C, Garderet L, Rous-sel M, et al. Pomalidomide plus low-dose dexametha-sone in multiple myeloma with deletion 17p and/or translocation (4;14): IFM 2010-02 trial results. Blood 2015;125:1411-1417.

26. Terpos E, Kleber M, Engelhardt M, Zweegman S, Gay F, Kastritis E, et al. European Myeloma Network guide-lines for the management of multiple myeloma-related complications. Haematologica 2015; in press.

27. Kumar SK, LaPlant B, Roy V, Reeder CB, Lacy MQ, Gertz MA, et al. Phase 2 trial of ixazomib in patients with relapsed multiple myeloma not refractory to Bortezomib. Blood Cancer J 2015;4:e338.

28. San-Miguel JF, Hungria VT, Yoon SS, Beksac M, Di-mopoulos MA, Elghandour A, et al. Panobinostat plus bortezomib and dexamethasone versus placebo plus bortezomib and dexamethasone in patients with re-lapsed or relapsed and refractory multiple myeloma: a multicentre, randomised, double-blind phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15:1195-1206.

29. Lonial S, Dimopoulos M, Palumbo A, White D, Grosicki S, Spicka I, et al. Elotuzumab therapy for relapsed or refrac-tory multiple myeloma. N Engl J Med 2015;373:621-631.

30. Lokhorst HM, Plesner T, Laubach JP, Nahi H, Gimsing P, Hansson M, et al. Targeting CD38 with daratumumab monotherapy in multiple myeloma. N Engl J Med 2015; in press.

96

Λέμφωμα από το κύτταρο του μανδύα

ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΓΙΑΝΝΟΥΛΙΑ, ΙΩΑΝΝΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΙΔΗΣΑιματολογική και Λεμφωμάτων Κλινική ΓΠΝ “Ο Ευαγγελισμός”, Αθήνα


Πού Βρισκόμαστε Σήμερα

ΕΙΣΑΓΩΓήΤο λέμφωμα από το κύτταρο του μανδύα (mantle

cell lymphoma, MCL) αντιπροσωπεύει το 6% των non-Hodgkin λεμφωμάτων, με διάμεση ηλικία στη διάγνωση που προσεγγίζει τα 70 έτη, έκδηλη υπεροχή στους άρρενες (3:1), και συχνή εξωλεμφαδενική εντόπιση (αίμα, μυελό των οστών, και ιδιαίτερα το γαστρεντε-ρικό σωλήνα). Από το 1994 που αναγνωρίστηκε ως διακριτή νοσολογική οντότητα με επιθετική βιολογική συμπεριφορά και βραχείας διάρκειας ανταποκρίσεις στη συμβατική θεραπεία, η διάμεση συνολική επιβίωση (overall survival, OS) έχει βελτιωθεί από τα 2.5 έτη στα 5 έτη, αν και πρόσφατες πληθυσμιακές μελέτες παρατήρησης επί ασθενών εκτός κλινικών μελετών δείχνουν ότι η OS περιορίζεται μόλις στα 3-3.5 έτη.1

Η διάγνωση του MCL τίθεται από τον ανοσοφαινο-τυπικά χαρακτηριστικά των λεμφωματικών κυττάρων (CD20+, CD5+, FMC7+, CD23-), την ανοσοϊστοχημική υπερέκφραση της κυκλίνης D1 (τυπικά απούσα στα φυσιολογικά λεμφοκύτταρα) που είναι απότοκη της αντιμετάθεσης t(14;11), η οποία και ανιχνεύεται πιο αξιόπιστα με φθορίζοντα in situ υβριδισμό (FISH) παρά με κυτταρογενετική ανάλυση. Περιορισμένος αριθμός κυκλίνη D1-αρνητικών περιστατικών υπερεκφράζουν κυκλίνη D2 ή D3 (μέσω αναδιατάξεων με IGH ή IGL), και εμφανίζουν παρόμοια κλινική συμπεριφορά και έκβαση με τα περιστατικά που είναι κυκλίνη D1-θετικά.2

Προγνωστικοί παράγοντεςΤο κυριότερο προγνωστικό εργαλείο που διαθέ-

τουμε για να εκτιμήσουμε την έκβαση των ασθενών με MCL είναι το MCL International Prognostic Index

(MIPI) που βασίζεται σε κλινικά δεδομένα της νόσου (κατάσταση ικανότητας κατά ECOG, επίπεδα LDH, και αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων) και αντιπροσωπεύει ένα υποκατάστατο δείκτη της βιολογικής συμπεριφοράς του νοσήματος. Στη μελέτη που καθιέρωσε το MIPI, επί 455 ασθενών με διάμεση OS τους 57 μήνες και διάμεση επιβίωση τους 32 μήνες για τους εν ζωή ασθενείς, το MIPI διαστρωμάτωνε τους ασθενείς σε τρείς ομάδες κινδύνου, χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού, με διάμεση OS μη επιτευχθείσα, 51 μήνες και 29 μήνες, αντίστοιχα.3 Με τη χρήση της τεχνολογίας συστάδων γονιδιακής έκφρασης (GEP) διαπιστώθηκε ότι η γονιδιακή υπογραφή υπερπλασίας (proliferation signature) έχει δραματική επίπτωση στην έκβαση (διάμεση OS κυμαινόμενη από <1 – 7+ έτη).2

O Ki67 (ή ΜΙΒΙ1) χρησιμοποιείται ως αθροιστικός δείκτης πολλαπλασιασμού (</≥30%) με προγνωστική αξία ανεξάρτητη από τον MIPI, αλλά η χρήση του δεν έχει εδραιωθεί γιατί αφενός η μεθοδολογία προσδιορι-σμού του Ki67 με ανοσοϊστοχημεία είναι ημιποσοτική και αφετέρου το Ki67 ανιχνεύεται κατά τη διάγνωση σε επίπεδα >10% ως <30% στην πλειοψηφία των περιστατικών. Οι σπάνιες περιπτώσεις με υψηλό Ki67 στη διάγνωση συχνά συνοδεύονται από del17p/p53 μεταλλάξεις και σχετίζονται με τη βλαστόμορφη πα-ραλλαγή της νόσου, ενώ υψηλό Ki67 ανιχνεύεται και μετά από διαδοχικές υποτροπές της νόσου, δηλαδή σε κλωνική εξέλιξη. Η υπερέκφραση του μεταγραφικού παράγοντα SOX11 έχει περιγραφεί ως διαγνωστικός δείκτης στο MCL και η απουσία έκφρασής του ως χαρακτηριστικός δείκτης της καλοήθους μορφής του MCL.4 Άλλοι παράγοντες με προγνωστική αξία είναι η β2-μικροσφαιρίνη, η υπερέκφραση του miR-18b και ο σύνθετος καρυότυπος. Ολοκληρωμένες γενομικές μελέ-

97

ΛΕΜΦΩΜΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΥΤΤΑΡΟ ΤΟΥ ΜΑΝΔΥΑ

τες επιβεβαιώνουν ότι το σύνθετο μεταλλαξιογόνο τοπίο του MCL συνεισφέρει στην παθογένεση και εξέλιξη της νόσου, που περιλαμβάνει μεταξύ άλλων τις μεταλλάξεις των ATM, p53, BIRC3 και NOTCH1. Μια πρόσφατη μελέτη του Ευρωπαϊκού Δικτύου Μελέτης του MCL έδειξε ότι μεταλλάξεις/ελλείμματα των CDKN2A και TP53 σε νεότερης ηλικίας ασθενείς συνοδεύονται από δυσμενή πρόγνωση που είναι ανεξάρτητη από το MIPI και τη θεραπεία που χορηγήθηκε.5

Προσαρμοσμένες στον κίνδυνο θεραπευτικές επιλογές

Το MCL ανταποκρίνεται σε ένα ευρύ φάσμα θε-ραπειών στη διάγνωση, αλλά οι υφέσεις που επι-τυγχάνονται με συμβατικές θεραπείες είναι βραχείας διάρκειας. Η διάμεση διάρκεια των υφέσεων στις περισσότερες μελέτες είναι 1.5 – 3 έτη ενώ η διάμεση OS με συμβατικές θεραπείες περιορίζεται στα 3 – 6 έτη. Συνυφασμένη με το φάσμα της βιολογικής ετερο-γένειας του νοσήματος, η έκβαση της νόσου επίσης ποικίλει με ασθενείς στο ένα άκρο της Kaplan-Meier καμπύλης OS που έχουν νόσο με επιθετική βιολογική συμπεριφορά και βραχείας διάρκειας επιβίωση, ενώ στο άλλο άκρο της καμπύλης ασθενείς που έχουν νόσο με καλοήθη βιολογική συμπεριφορά και μακρά επιβίωση. Το MCL είναι σχετικά σπάνιο νόσημα και οι προοπτικές τυχαιοποιημένες φάσεως 3 μελέτες στη βιβλιογραφία είναι περιορισμένες σε αριθμό, η δε εμπειρία για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών αντλείται κυρίως από μικρές φάσεως 2 μελέτες και ιστορικές ομάδες ελέγχου.

Καλοήθης μορφή MCL

Ένα 10% - 15% των ασθενών με MCL παρουσιάζο-νται με λευχαιμική εικόνα, απούσα ή μόλις επισημαινό-μενη λεμφαδενοπάθεια, με ή χωρίς σπληνομεγαλία, η νόσος είναι SOX11 αρνητική, έχει υπερμεταλλαξιογόνο φαινότυπο ανάλογο με αυτόν που παρατηρούμε στη μεταλλαγμένη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, και νόσο που συγκριτικά με το κλασσικό MCL σχετίζεται με λιγότερες δευτεροπαθείς γενετικές ανωμαλίες με την πάροδο του χρόνου.6,7 Οι ασθενείς με την καλο-ήθη μορφή του MCL μπορούν να παρακολουθηθούν χωρίς θεραπεία μέχρι να εμφανίσουν συμπτωματική νόσο. Μεγαλύτερο προβληματισμό για την έναρξη ή όχι θεραπείας εγείρει η ομάδα των ασθενών με ΜΙΡΙ χαμηλού-κινδύνου νόσο (χαμηλό φορτίο νόσου, χα-μηλό Ki67). Δεδομένης της προχωρημένη διάμεσης ηλικίας στη διάγνωση, της δυσμενούς πρόγνωσης και της απουσίας αποτελεσματικής θεραπείας για

την αντιμετώπιση της νόσου, δικαίως υπάρχει ο προ-βληματισμός αν ασθενείς με ΜΙΡΙ χαμηλού-κινδύνου νόσο μπορούν να παρακολουθηθούν χωρίς θεραπεία. Μελέτες δείχνουν ότι αυτοί οι ασθενείς αποτελούν το 30% - 40% του συνόλου των ασθενών, με διάμεσο χρόνο για έναρξη κυτταροτοξικής θεραπείας τους 12 μήνες (εύρος, 4 – 128 μήνες) και 79% 3-ετή OS,1,8 αποτελέσματα που δεν διαφέρουν ουσιαστικά από αυτά που επιτυγχάνονται σε ασθενείς που αντιμε-τωπίζονται εξ αρχής στη διάγνωση με κυτταροτοξική θεραπεία.

Θεραπεία εφόδου σε νέους/«βιολογικά ικανούς» ασθενείς

Η επιλογή της θεραπείας εφόδου βασίζεται στην ικανότητα του ασθενούς να ανεχθεί εντατικοποιημέ-να, συνυφασμένη με την ηλικία του ασθενούς (</≥ 65 έτη) και τις συννοσηρότητες που παρουσιάζει στη διάγνωση. Υπάρχει μια σαφής ομοφωνία ότι σε νέους και «βιολογικά ικανούς» ασθενείς η στρατηγική χορήγησης επιθετικής θεραπείας εφόδου οδηγεί σε σημαντική παράταση του PFS (>5 έτη) σε σύγκριση με τον ανοσοχημειοθεραπευτικό συνδυασμό R-CHOP, όπως υπαγορεύουν τα αποτελέσματα κλινικών μελε-τών και η κλινική εμπειρία.9,10 Στη βάση δεδομένων του NCCN για ασθενείς με MCL, η 3-ετής PFS με R-CHOP ήταν 18%, υποτριπλάσια έναντι άλλων πιο εντατικοποιημένων σχημάτων (55% – 58%), αλλά δεν διαπιστώθηκε διαφορά στην OS ανάμεσα στις δύο ομάδες ασθενών.10 Το όφελος της ενσωμάτωσης των υψηλών δόσεων κυταραβίνης (HD-AraC) στα σχήματα εφόδου προτάθηκε από διάφορες φάσεως 2 μελέτες. Η χορήγηση εναλλασσόμενων κύκλων R-CHOP/R-DHAP σε μια σειρά 60 ασθενών ηλικίας ≤65 έτη ακολουθούμενη από μεγαθεραπεία και αυτόλογη μετα-μόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (ASCT) οδήγησε σε αύξηση του ποσοστού των CR (57% έναντι 15%) σε σύγκριση με ιστορική ομάδα ελέγχου που έλαβε μόνον R-CHOP, βελτίωσε εντυπωσιακά το διάμεσο PFS (84 μήνες), ενώ το 75% των ασθενών επιβίωναν στα 5 έτη (η διάμεση επιβίωση δεν είχε επιτευχθεί).11 Διάφοροι άλλοι συνδυασμοί συνεπικρότησαν τα ευ-ρήματα αυτά, όπως το R-hyper-CVAD, καθώς και οι μελέτες NORDIC MCL2 και CALGB 59909.

Το όφελος της προσθήκης του HD-AraC επιβε-βαιώθηκε σε μια μεγάλη τυχαιοποιημένη φάσεως 3 μελέτη της European MCL Network που συνέκρινε το R-CHOP ακολουθούμενο από CY/TBI και ASCT έναντι του εναλλασσόμενου R-CHOP/DHAP ακολουθούμενο από HD-Ara-c/Melphalan/TBI και ASCT.12 Με διάμεση παρακολούθηση τους 51 μήνες, τα αποτελέσματα έδειξαν υπεροχή στο χρόνο εμφάνισης αστοχίας

98

Π. Γιαννούλια και Ι. Αποστολίδης

χρόνο παρακολούθησης τους 40 μήνες, δεν φάνηκε σημαντική διαφορά στην OS, και υπήρχε σημαντικά αυξημένη τοξικότητα στο σκέλος του bortezomib.

Ο συνδυασμός bendamustine + rituximab (BR) καθιερώθηκε από τη γερμανική μελέτη StiL, στην οποία ασθενείς με χαμηλής κακοήθειας λέμφωμα τυχαιοποιήθηκαν στον συνδυασμό BR ή R-CHOP.17 O συνδυασμός του BR έδειξε υπεροχή στο ποσοστό CR (40% έναντι 30%, P=0.02), στη δε υποομάδα των ασθενών με MCL το PFS ήταν 35.4 μήνες στο σκέλος του BR έναντι 22.1 μήνες στο σκέλος του R-CHOP (P=0.004). Ο συνδυασμός του BR φάνηκε να έχει και πιο ευνοϊκό προφίλ αιματολογικής τοξικότητας. Σε μια ανάλογη μελέτη στις ΗΠΑ, την BRIGHT, οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε BR ή R-COP/R-CHOP. Το προφίλ τοξικότητας του συνδυασμού BR ήταν λιγότερο ευ-νοϊκό απ’ ότι στη μελέτη STiL, και δεν υπήρχε σαφής διαφορά στο PFS ανάμεσα στα δύο σκέλη με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης τους 18 μήνες. Παρά την απουσία διαφοράς στην OS, το σχετικά ασφαλέστερο πρώιμο προφίλ τοξικότητας (ιδιαίτερα από τη μελέτη StiL) καθιέρωσε το BR ως το πιο προτιμώμενο σχήμα εφόδου στα περισσότερα κέντρα, προσφέροντας έναν νέο συνδυασμό ως ραχοκοκαλιά για ανάπτυξη άλλων αποτελεσματικότερων θεραπειών. Στα πλαίσια αυτά η ομάδα της LYSA παρουσίασε εντυπωσιακά αποτελέσματα από τη χορήγηση του συνδυασμού RiBVD (rituximab, bendamustine, bortezomib, dexa-methasone) ως 1ης γραμμής θεραπεία σε 74 ασθενείς με MCL. Το ποσοστό CR/CRu ήταν 74%, το οποίο μάλιστα συνοδευόταν από εντυπωσιακό ποσοστό μοριακών υφέσεων στο περιφερικό αίμα (83%) και μυελό (74%) και εκτιμώμενα PFS και ΟS στα 2-ετη, 69% και 80%, αντίστοιχα.18 Ο συνδυασμός BR με κυταραβίνη (R-BAC) έχει επίσης χορηγηθεί σε μικρή σειρά νεοδιαγνωσθέντων ηλικιωμένων ασθενών με ανταπόκριση 100% (95% CR) και 95% PFS στη 2-ετία, αλλά και με εξίσου καλά αποτελέσματα σε ασθενείς σε φάση υποτροπής/ανθεκτικής νόσου με ανταπόκριση 80% (74% CR) και 70% PFS στη 2-ετία.19

Προοπτικές ενσωμάτωσης νέων παραγόντων στην 1ης γραμμής θεραπεία

Η lenalidomide μετά από υποσχόμενα αποτελέ-σματα ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με rituximab σε ασθενείς σε φάση υποτροπής/ανθεκτικής νόσου,20 χορηγήθηκε σε συνδυασμό (rituximab + lenalidomide, R2) ως 1ης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς με MCL.21 Η θεραπεία περιλάμβανε 12 κύκλος R2 ακολουθού-μενη από θεραπεία συντήρησης με R2 μέχρι εμφά-νισης προόδου της νόσου. Τα αποτελέσματα ήταν

της θεραπείας στο σκέλος του HD-AraC (88 έναντι 48 μήνες, P=0.038), στη διάρκεια της ύφεσης (84 έναντι 49 μήνες, P=0.0001) και την OS (μη επιτευ-χθείσα έναντι 84 μήνες, P=0.045). Αν και ο αριθμός των ασθενών που οδηγήθηκαν στην ASCT ήταν παρόμοιος (73% έναντι 72%), το όφελος στο σκέλος του HD-AraC αποδόθηκε στο υψηλότερο ποσοστό πρώιμων CR με παράλληλη αύξηση των μοριακών CR, που ερμηνεύεται ως λιγότερες υποτροπές στους ανταποκριθέντες ασθενείς (n=81 έναντι n=40).13 θα πρέπει να τονιστεί ότι η ανωτέρω μελέτη ανέδειξε την υπεροχή της ενσωμάτωσης των HD-AraC στη θεραπεία εφόδου, αλλά η αξία της σταθεροποίησης με ASCT παραμένει υπό συζήτηση, καθώς και τα δύο σκέλη της μελέτης υποβλήθηκαν σε ASCT και δεν υπάρχουν πειστικές μελέτες στη βιβλιογραφία που να δείχνουν ότι η σταθεροποίηση της εφόδου με ASCT παρατείνει την OS έναντι της συμβατικής θεραπείας.14

Συνοψίζοντας, οι νέοι/«βιολογικά ικανοί» ασθενείς με MCL πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία εφόδου με εντατικοποιημένα σχήματα που περιλαμβάνουν HD-AraC με ή χωρίς σταθεροποίηση με ASCT, που μεταφράζεται σε διάμεσο PFS πέραν της 5-ετίας. Παρ’ αυτά, οι όψιμες υποτροπές είναι συχνές, συνηγορώ-ντας υπέρ της στρατηγικής της σταθεροποίησης/συ-ντήρησης με βιολογικούς παράγοντες (π.χ. rituximab), όπως έδειξε η πρώτη ενδιάμεση ανάλυση μιας πρό-σφατης φάσεως 3 μελέτης, στην οποία φάνηκε ότι η προσθήκη θεραπείας συντήρησης με rituximab μετά από R-DHAP-ASCT παράτεινε το PFS.15 Τρέχουσες μελέτες εκτιμούν και τον ρόλο άλλων βιολογικών παραγόντων, ιδιαίτερα του ibrutinib, μετά από θερα-πεία εφόδου με στόχο την πρόληψη τη υποτροπής της νόσου και με έμφαση στην παρακολούθηση της ελάχιστης υπολειμματικής νόσου (MRD).

Θεραπεία εφόδου για ηλικιωμένους, μη κατάλληλους για ASCT ασθενείς

Για ηλικιωμένους ή ακατάλληλους για εντατικο-ποιημένα σχήματα ασθενείς, το R-CHOP αποτελεί τη βάση των τρεχουσών θεραπευτικών μας επιλογών. Με συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης ~80%, το ποσοστό των CR είναι 30%-40%, με 2-ετές PFS που περιορίζεται όμως στο 18%-25%. Στηριζόμενη στο R-CHOP, η με-λέτη LYM-3002 εξέτασε την προσθήκη του βιολογικού παράγοντα bortezomib, με απάλειψη της βινκριστίνης από τον συνδυασμό, και συνέκρινε τον συνδυασμό VcR-CAP με το R-CHOP.16 Τα αποτελέσματα έδειξαν υπεροχή στο ποσοστό CR και στο PFS (24.7 έναντι 14.4 μήνες, P<0.001) στο σκέλος των ασθενών που έλαβαν bortezomib. Παρ’ όλα αυτά, και με διάμεσο

99


ενθαρρυντικά, με ταχείες ανταποκρίσεις (διάμεσος χρόνος ανταπόκρισης 2.8 μήνες), 84% συνολική ανταπόκριση (53% CR/CRu) και 84% εκτιμώμενο 2-ετες PFS. Μελέτες που συνδυάζουν BR με ibru-tinib (SHINE, NCT01776840), bortezonib (ECOG 1411, NTC01415752) ή lenalidomide (LENA-BERIT, NCT00963534) ως 1ης γραμμής θεραπεία βρίσκονται σε εξέλιξη και τα αποτελέσματα αναμένονται με ενδι-αφέρον (Πίνακας 1).

Θεραπευτικές στρατηγικές σταθεροποίησης και συντήρησης

Στην European MCL Network Intergroup φάσεως 3 μελέτη, ασθενείς ηλικίας ≥60 έτη (διάμεση ηλικία 70 έτη) τυχαιοποιήθηκαν σε R-CHOP (8 κύκλους) ή R-FC (6 κύκλους) ακολουθούμενη από δεύτερη τυχαιοποίηση σε θεραπεία συντήρησης με interferon alpha (IFN-α) ή rituximab.22 Αν και το συνολικό ποσο-στό ανταπόκρισης και CR ήταν παρόμοιο και στα δύο σκέλη (CR: 34% με R-CHOP έναντι 40% με R-FC, P=0.10), το ποσοστό υποτροπών ήταν συχνότερο στο σκέλος του R-FC (14% έναντι 5%). Η 4-ετής OS υπερείχε στο σκέλος του R-CHOP (62% έναντι 47%, P=0.0005), ενώ οι ασθενείς στο σκέλος του R-FC εμφάνισαν και μεγαλύτερη θνητότητα και τοξικότητα. Επιπροσθέτως, στο σκέλος του R-CHOP, η προσθή-κη της θεραπείας συντήρησης με rituximab μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής και παράτεινε την OS (87% έναντι 63%, Ρ=0.0005).22 Πρέπει να σημει-ωθεί ότι από τον σχεδιασμό της μελέτης, οι ασθενείς ελάμβαναν θεραπεία συντήρησης με rituximab μέχρι την εμφάνιση προόδου της νόσου (ορισμένοι ασθενείς εξακολουθούσαν να λαμβάνουν rituximab και πέρα

από τα 5 έτη). Ως αναμενόμενο, η τοξικότητα ήταν μεγαλύτερη στο σκέλος του R-FC, ενώ στα σκέλη της θεραπείας συντήρησης, η τοξικότητα της IFN-a έναντι του rituximab οδήγησε σε μειωμένη συμμόρφωση με τη θεραπεία. Σε μια άλλη φάσεως 2 μελέτη, την ECOG E1405, πρωτοδιαγνωσθέντες ασθενείς έλαβαν θεραπεία εφόδου με VcR-CVAD, ακολουθούμενη από θεραπεία συντήρησης με rituximab και το 3-ετές PFS ήταν 72%.

Η στρατηγική της θεραπείας συντήρησης σε νε-ότερους ασθενείς έχει εκτιμηθεί μετά από θεραπεία εφόδου/σταθεροποίησης με DHAP/ASCT. Από της φάσεως 3 μελέτη Lyma φάνηκε ότι η προσθήκη της θεραπείας συντήρησης με rituximab παρατείνει το PFS.15 Τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα από το όφε-λος της προσθήκης της θεραπείας συντήρησης με rituximab έχουν οδηγήσει στο σχεδιασμό κλινικών μελετών που εξετάζουν τον ρόλο της θεραπείας συντή-ρηση με lenalidomide ± rituximab μετά από έφοδο με R-χημειοθεραπεία (NCT010355463, NCT01865110) ή lenalidomide/rituximab (R2) (NCT01996865).

Η θεραπεία συντήρησης με bortezomib έχει επί-σης μελετηθεί ως στρατηγική για τη βελτίωση της έκβασης ασθενών με MCL. Σε μια φάσεως 2 μελέτη (SWOG-S0601) ασθενείς έλαβαν 1ης γραμμής θε-ραπεία με R-CHOP ακολουθούμενη από θεραπεία συντήρησης με bortezomib. Από τα αποτελέσματα φάνηκε ότι επιτυγχάνεται διπλάσιο PFS με τη θεραπεία συντήρησης με bortezomib έναντι ιστορικής ομάδας ελέγχου που έλαβε μόνο R-CHOP (62% έναντι 30%). Το πιθανό όφελος της προσθήκης θεραπείας συντήρη-σης με bortezomib μετά θεραπεία εφόδου θα πρέπει να επιβεβαιωθεί σε προοπτικές φάσεως 3 μελέτες.

Συνοψίζοντας, η στρατηγική της προσθήκης θερα-

Πίνακας 1. Ενδιαφέρουσες κλινικές μελέτες σε εξέλιξη με 1ης γραμμής θεραπεία στο MCL

Μελέτη φάση μελέτης

ήλικία Θεραπευτικός σχεδιασμός Πρωτεύων καταληκτικό σημείο

NCT00114738 2 ≥18 R-EPOCH vs R-EPOCH + Bortezomib συντήρηση PFS/OSNCT01415752 (ECOG 1411)

2 ≥60 R-Bendamustine (RB) + R-συντήρηση vs RB + Bortezomib (RBV) + R-συντήρηση vs RB + R-Lenalidomide (RL)-συντήρηση vs RBV + RL-συντήρηση

PFS στα 2 έτηΒελτίωση του PFS (σκέλος RL)

NCT00633594 1/2 ≥18 Rituximab + Lenalidomide + Bortezomib MTD/ασφάλειαNCT00963534 1/2 ≥65 Rituximab + Bendamustine + Lenalidomide MTD/PFSNCT01865110 3 ≥65 R-CHOP/R-HiDArac + dexa vs R-CHOP

→ R-συντήρηση vs RL-συντήρηση PFS

NCT01776840 3 ≥65 R-Bendamustine vs R-Bendamustine + Ibrutinib PFSNCT02242097 2 ≥18 R-χημειοθεραπεία + ibrutinib PFS στα 2 έτη

Συντομεύσεις: ΜΤD: μέγιστη ανεκτή δόση. Πηγή: https://clinicaltrials.gov

100


πείας συντήρησης με βιολογικούς παράγοντες απο-τελεί βήμα προόδου στη κατεύθυνση της βελτίωσης της έκβασης ασθενών με MCL, αλλά θα πρέπει να τονιστεί ότι η στρατηγική αυτή θα πρέπει να στοχεύει ασθενείς υψηλού κινδύνου, λαμβάνοντας υπόψιν το κόστος και την τοξικότητα που τη συνοδεύει.

Θεραπευτικές επιλογές σε φάση υποτροπής/ανθεκτικής νόσου

Διάφοροι χημειοθεραπευτικοί συνδυασμοί και βιολογικοί παράγοντες έχουν χορηγηθεί σε ασθενείς με MCL σε φάση υποτροπής/ανθεκτικής νόσου, δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για ενδεδειγμένη θεραπεία στους ασθενείς αυτούς και συνήθως η θε-ραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με τον ασθενή. Λογικό είναι να ακολουθεί ένα σχήμα εφόδου διαφορετικό από αυτό που είχε λάβει προγενέστερα. Ο συνδυα-σμός BR αποτελεί μια θεραπευτική επιλογή, καθώς επιτυγχάνει συνολική ανταπόκριση 75% (50% CR) και διάμεσο PFS 18 μήνες σε ασθενείς με υποτροπή (1-3 προηγηθείσες θεραπείες),23 και θα μπορούσε να χορηγηθεί ως 2ης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς που δεν έλαβαν BR ως αρχική θεραπεία. Ο συνδυασμός R-BAC επίσης έχει σημαντική αποτελεσματικότητα μετά από ≥1 προηγηθείσες θεραπείες, με 80% συνο-λική ανταπόκριση (70% CR) και 70% PFS στη 2-ετία. Για νεότερους ασθενείς που έχουν λάβει 1ης γραμμής θεραπεία με R-CHOP, η διάσωση με R-DHAP ακο-λουθούμενη από ASCT ή αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (allo-HSCT) αποτελεί μια εναλλακτική θεραπευτική στρατηγική. Η allo-HSCT, η μόνη θεραπευτική στρατηγική που παρέχει τη δυνατότητα ίασης, υπό προϋποθέσεις αποτελεί μια πιο ρεαλιστική προσέγγιση, καθώς με τα μειωμένης έντασης σχήματα προετοιμασίας (RIC) έχει μειωθεί σημαντικά η μη-σχετιζόμενη με τη νόσο θνητότητα, και επιτυγχάνεται μακρά επιβίωση χωρίς νόσο στο

37-53% των ασθενών.24 Η χορήγηση των νεότερων βιολογικών παραγόντων ως θεραπεία-γέφυρα πριν τη μεταμόσχευση αναμένεται ότι θα βελτιώσει περαι-τέρω την έκβαση.

Μέχρι πρόσφατα, οι μόνοι εγκεκριμένοι βιολογικοί παράγοντες για χρήση στο MCL σε φάση υποτροπής/ανθεκτικής νόσου ήταν το bortezomib (FDA) και το temsirolimus (EMA). Δύο νέοι παράγοντες έλαβαν πρόσφατα άδεια, η lenalidomide (FDA) και το ibrutinib (FDA, EMA). Ο ανοσοτροποποιητικός και με αντινε-οπλασματικές ιδιότητες παράγοντας lenalidomide παρουσιάζει σημαντική δραστηριότητα σε πολυθε-ραπευμένους ασθενείς, με συνολικές ανταποκρίσεις 28% - 53% και παρατεταμένης διάρκειας υφέσεις (13 – 16 μήνες). Στην προσφάτως δημοσιευθείσα μελέτη MCL-002, μια τυχαιοποιημένη φάσεως 2 μελέτη σε ασθενείς σε φάση υποτροπής/ανθεκτικής νόσου, φάνηκε υπεροχή στο διάμεσο PFS με lenalidomide μονοθεραπεία (8.7 μήνες) έναντι μονοθεραπείας με παράγοντα της επιλογής του θεράποντος ιατρού (5.2 μήνες, P=0.004).25 Το ibrutinib, ένας από του στόματος χορηγούμενος ισχυρός μικρoμοριακός αναστολέας της τυροσυνικής κινάσης του Bruton (BTK) έλαβε άδεια χορήγησης σε ασθενείς με υποτροπιάζων ή ανθεκτι-κό MCL, βάσει των αποτελεσμάτων μιας φάσεως 2 μελέτης που έδειξε συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης 68% (23% CR) και διάμεση διάρκεια ανταπόκρισης τους 17.5 μήνες.26 Σε μια επικαιροποιημένη ανάλυση για την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της μελέ-της αυτής, το PFS και OS στα 2 έτη ήταν 31% και 47%, αντίστοιχα, με ευνοϊκό μεσοπρόθεσμο προφίλ τοξικότητας.27 Τα υποσχόμενα αυτά αποτελέσματα, που συνδυάζουν την από του στόματος χορηγούμενη μονοθεραπεία με το ευνοϊκό προφίλ τοξικότητας, επέ-τρεψαν τον σχεδιασμό και την ανάπτυξη συνδυασμών με βιολογικούς/χημειοθεραπευτικούς παράγοντες, που αποτελούν και αντικείμενο κλινικών μελετών σε εξέλιξη (Πίνακας 2).

Πίνακας 2. Ενδιαφέρουσες κλινικές μελέτες σε εξέλιξη στο MCL σε φάση υποτροπής/ανθεκτικής νόσουΜελέτη φάση μελέτης ήλικία Θεραπευτικός σχεδιασμός Πρωτεύων καταληκτικό σημείοNCT02356458 1/2 ≥18 Bortezomib + Ibrutinib Φάσεως 1: DLT/ΟRR Φάσεως 2: PFSNCT02471391 2 ≥18 ABT-199 + Ibrutinib CRNCT01838434 1/2 ≥18 Lenalidomide ± Idelalisib MTD/PFSNCT02460276 2 ≥18 Rituximab + Lenalidomide + Ibrutinib (I)

→ R + Ibrutinib-συντήρησηORR

NCT01865110 1b ≥65 Rituximab + Lenalidomide + Ibrutinib DLT/MTDNCT02269085 1/2 ≥65 Carflizomib + Ibrutinib MTD/ORRΣυντομεύσεις: DLT: μέγιστη δοσο-εξαρτώμενη τοξικότητα, ORR: συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης, ΜΤD: μέγιστη ανεκτή δόση Πηγή: https://clinicaltrials.gov

101


Μελλοντικές υποσχόμενες θεραπευτικές στρατηγικές

Με την ανάπτυξη μορίων που εμφανίζουν αποτελε-σματικότητα σε ασθενείς με νόσο που είναι ανθεκτική στις καθιερωμένες θεραπείες, η λογική συνέχεια ήταν η πραγματοποίηση κλινικών μελετών με συνδυασμούς τους που περιλαμβάνουν άλλα βιολογικά μόρια ή χη-μειοθεραπευτικούς παράγοντες. Με τον συνδυασμό rituximab + lenalidomide (R2) χορηγούμενο ως 1ης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς με MCL επιτυγχάνεται ανταπόκριση στο 84% των ασθενών, με εκτιμώμενο PFS 84% στα 2 έτη.21 Επίσης με τον συνδυασμό ibrutinib + rituximab, χορηγούμενο σε ασθενείς σε φάση υποτροπής/ανθεκτικής νόσου, επιτυγχάνονται ανταποκρίσεις στο 87% των ασθενών (CR 38%), με 100% ανταπόκριση (CR 48%) σε ασθενείς με Κi-67 <50%.28 Τα πρόδρομα αυτά αποτελέσματα υπο-δεικνύουν ότι οι ανωτέρω συνδυασμοί βελτιώνουν περαιτέρω την αποτελεσματικότητα έναντι της μο-νοθεραπείας, συνηγορώντας υπέρ συνέργειάς τους, αλλά τα υποσχόμενα αυτά αποτελέσματα θα πρέπει να επιβεβαιωθούν σε προοπτικές φάσεως 3 κλινικές μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη ή υπό σχεδιασμό.

Προκλινικές μελέτες δείχνουν ότι το δεύτερης γενιάς αντι-CD20 μονοκλωνικό αντίσωμα GA-101 (obinutuzumab) υπερέχει έναντι του rituximab. Στη φάσεως 2 μελέτη GAUGUIN, με τη χορήγηση του obinutuzumab σε 21 πολυθεραπευμένους ασθενείς με διάχυτο από μεγάλα Β-κύτταρα λέμφωμα ή MCL επετεύχθη ανταπόκριση στο 24% -37% των ασθε-νών, με διάμεση διάρκεια ανταπόκρισης τους 9.8 μήνες.29 Τρέχουσες φάσεως 2/3 μελέτες εξετάζουν τον συνδυασμό obinutuzumab + χημειοθεραπεία σε ένα ευρύ φάσμα λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων, συμπεριλαμβανομένου και του MCL.

Ο νεότερης γενιάς, τύπου BH3-μιμητή, αναστολέας του BCL2 venetoclax30 (ABT-199) και ο αναστολέας του PI3Kδ idelalisib (Kahl BS, et al. Blood 2014; 123: 3398-3405) παρουσιάζουν υποσχόμενη δραστηριό-τητα από φάσεως I μελέτες σε περιορισμένο αριθμό ασθενών με MCL, ενώ δεύτερης γενιάς BTK αναστολείς βρίσκονται ήδη σε κλινικές δοκιμές. Η υιοθετούμενη μεταφορά αυτολόγων Τ-κυττάρων που εκφράζουν τον χιμαιρικό αντι-CD19 αντιγονικό υποδοχέα (chimeric antigen receptor, CAR) αποτελεί μια εντυπωσιακή, αλλά τρεχόντως απαγορευτική λόγω κόστους και παραγωγικής διαδικασίας, θεραπευτική επιλογή κα-θώς επιτυγχάνει βαθιές υφέσεις σε ένα ευρύ φάσμα λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων, περιλαμβανομένου και του MCL (Kochenderfer JN, et al. J Clin Oncol 2015; 33: 540-549). Τέλος, μια άλλη στρατηγική για την επαγωγή Τ-κυτταρικών ανταποκρίσεων είναι

μέσω αναστολής σημείων ελέγχου (checkpoints) της ανοσιακής απάντησης (αντι-PD-1 αναστολείς), παράγοντες που επιδεικνύουν εξαιρετική δραστηρι-ότητα σε πληθώρα νεοπλασματικών νοσημάτων, με εντυπωσιακές ανταποκρίσεις στο λέμφωμα Hodgkin, και αντικείμενο μελέτης σε άλλα λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα (Westin JR, et al. Lancet Oncol 2014; 15: 69-77).

ΣυμπεράσματαΑναμφίβολα, έχει επιτευχθεί σημαντική πρόοδος

στη θεραπεία του MCL. Η θεραπευτική προσέγγιση στηριζόμενη στη «βιολογική ικανότητα» του ασθενούς και την ανοχή της θεραπείας αποτελούν τις θεμελιώδεις αρχές που θα μας κατευθύνουν στην ορθή επιλογή της κατάλληλης για τον ασθενή μας θεραπείας. Με μοχλό τις προοπτικές κλινικές μελέτες, αναμένεται ότι τα υποσχόμενα νεότερα μόρια στόχευσης θα βρουν τη θέση τους στον θεραπευτικό μας αλγόριθμο. Απαιτού-νται προσπάθειες ώστε να μεταφράσουμε την ευρεία βιολογική και συνάμα κλινικής ετερογένεια της νόσου σε κλινικά εύχρηστους και αναπαραγόμενους βιοδεί-κτες για την καλύτερη διαστρωμάτωση των ασθενών μας σε ομάδες κινδύνου και την πιο ορθολογική, από πλευράς κόστους και αποτελεσματικότητας, αντιμε-τώπιση της νόσου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ1. Abrahamsson A, Albertsson-Lindblad A, Brown PN,

Baumgartner-Wennerholm S, Pedersen LM, D’Amore F, et al. Real world data on primary treatment for mantle cell lymphoma: a Nordic Lymphoma Group observational study. Blood 2014; 124:1288-1295.

2. Rosenwald A, Wright G, Wiestner A, Chan WC, Connors JM, Campo E, et al. The proliferation gene expression signature is a quantitative integrator of oncogenic events that predicts survival in mantle cell lymphoma. Cancer Cell 2003; 185-197.

3. Hoster E, Dreyling M, Klapper W, Gisselbrecht C, van Hoof A, Kluin-Nelemans HC, et al. A new prognostic index (MIPI) for patients with advanced-stage mantle cell lymphoma. Blood 2008; 111:558-565.

4. Navarro A, Clot G, Royo C, Hadzidimitriou A, Agath-angelidis A, et al. Molecular subsets of mantle cell lymphoma defined by the IGHV mutational status and SOX11 expression have distinct biologic and clinical features. Cancer Res 2012; 72:5307-5316.

5. Delfau-Larue MH, Klapper W, Berger W, Jardin F, Briere J, Salles G, et al. CDKN2A and TP53 deletions predict adverse outcome in younger mantle cell lymphoma pa-tients, independent of treatment and MIPI, a European MCL Network Study. Blood 2015 prepub

102


6. Navaro A, Campo E. New perspectives in the under-standing of mantle cell lymphoma. Ann Oncol 2011; 22(Suppl. 4):32-35

7. Angelopoulou MK, Siakantaris MP, Vassilakopoulos TP, Kondopidou FN, Rassidakis GZ, Dimopoulou MV, et al. The splenic form of mantle cell lymphoma. Eu J Hematol 2002; 68:12-21.

8. Martin P, Chadburn A, Christos P, Weil K, Furman RR, Ruan J, et al. Outcome of deferred initial therapy in mantle-cell lymphoma. J Clin Oncol 2009; 27:1209-1213.

9. Dreyling M, Lenz G, Hoster E, van Hoof A, Gisselbrecht C, Schmits R, et al. Early consolidation by myeloablative radiochemotherapy followed by autologous stem cell transplantation in first remission significantly prolongs progression-free survival in mantle-cell lymphoma: re-sults of a prospective randomized trial of the European MCL Network. Blood 2005; 105:2677-2684.

10. LaCasce AS, Vandergrift JL, Rodriguez MA, Abel GA, Crosby AL, Czuczman MS, et al. Comparative outcome of initial therapy for younger patients with mantle cell lymphoma: an analysis from the NCCN NHL Database. Blood 2012; 119:2093-2099.

11. Delarue R, Haioun C, Ribrag V, Brice P, Delmer A, Tilly H, et al. CHOP and DHAP plus rituximab followed by autologous stem cell transplantation in mantle cell lymphoma: a phase 2 study from the Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte. Blood 2013; 121:48-53.

12. Hermine O, Hoster E, Walewski J, Ribrag V, Brousse N, Thieblemont C, et al. Alternating courses of 3xCHOP and 3xDHAP plus rituximab followed by high dose ARA-C containing regimen and autologous stem cell transplantation (ASCT) increases overall survival when compared to 6 courses of CHOP plus rituximab followed by myeloablative radiochemotherapy and ASCT in mantle cell lymphoma: final analysis of the MCL Younger Trial of the European MCL Network (abstract). ASH 2012; Abstract 151.

13. Pott C, Hoster E, Delfau-Larue MH, Beldjord K, Böttcher S, Asnafi V, et al. Molecular remission is an independent predictor of clinical outcome in patients with mantle cell lymphoma after combined immunotherapy: a European MCL intergroup study. Blood 2010; 115:3215-3223.

14. Lenz G, Dreyling M, Hoster E, et al. Immunochemo-therapy with rituximab and cyclophosphamide, doxoru-bicin, vincristine, and prednisone significantly improves response and time to treatment failure, but not long-term outcome in patients with previously untreated mantle cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG). J Clin Oncol 2005; 23:1984-1992.

15. Le Gouill S, Thieblemont C, Oberic L, Bouabdallah K, Gyan E, Damaj G, et al. Rituximab maintenance versus wait and watch after four courses of R-DHAP followed by autologous stem cell transplantation in previously untreated young patients with mantle cell lymphoma: a first interim analysis of the phase III prospective Lyma Trial, a Lysa study (abstract). ASH 2014; Abstract 146.

16. Robak T, Huang H, Lin J, Zhu J, Liu T, Samoilova O, et al. Bortezomib-based therapy for newly diagnosed mantle-cell lymphoma. N Engl J Med 2015; 372:944-953.

17. Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer G, Banat GA, von Grunhagen U, Losem C, et al. Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet 2013; 381:1203-1210.

18. Gressin R, Callanan M, Daguindau N, Tempescul A, Car-ras S, Moles MP, et al. Frontline therapy with the Ribvd regimen elicits high clinical and molecular response rates and long PFS in elderly patients with mantle cell lymphoma: final results of a prospective phase II study by the Lysa group (abstract). ASH 2014; Abstract 148.

19. Visco C, Finotto S, Zambello R, Paolini R, Menin A, Zanotti R, et al. Combination of rituximab, benda-mustine, and cytarabine for patients with mantle-cell non-Hodgkin’s lymphoma ineligible for intensive regi-mens or autologous transplantation. J Clin Oncol 2013; 31:1442-1449.

20. Goy A, Sinha R, Williams ME, et al. Single-agent le-nalidomide in patients with mantle cell lymphoma who relapsed or progressed after or were refractory to bortezomib: phase II MCL-001 (EMERGE) Study. J Clin Oncol 2013; 31:3688-3695.

21. Ruan J, Martin P, Shah BD, Schuster SJ, Smith SM, Furman RR, et al. Sustained remission with the combina-tion biologic doublet of lenalidomide plus rituximab as initial treatment for mantle cell lymphoma: a multicentre phase II study report (abstract). ASH 2014; Abstract 625.

22. Kluin-Nelemans HC, Hoster E, Hermine O, Walewski J, Trneny M, Geisler CH, et al. Treatment of older pa-tients with mantle-cell lymphoma. N Engl J Med 2012; 367:520-531.

23. Rummel MJ, Al-Batran SE, Kim SZ, Welslau M, Hecker R, Kofahl-Krause D, et al. Bendamustine plus rituximab is effective and has a favorable toxicity profile in the treatment of mantle cell and low-grade non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23:3383-3389.

24. Robinson S, Dreger P, Caballero D, Corradini P, Geisler C, Ghielmini M, et al. The EBMT/EMCL consensus project on the role of autologous and allogeneic stem cell transplantation in mantle cell lymphoma. Leukemia 2015; 29:464-473.

25. Trneny M, Lamy T, Walewski J, Jurczak W, Belada D, Mayer J, et al. Phase II randomized, multicenter study of lenalidomide vs best investigator’s choice in relapsed/refractory mantle cell lymphoma: results of the MCL-002 (SPRINT) study (abstract). ASH 2014; Abstract 626.

26. Wang ML, Rule S, Martin P, et al. Targeting Bruton’s tyrosine kinase with ibrutinib in relapsed/refractory mantle cell lymphoma. N Engl J Med 2013; 369:507-516.

27. Wang ML, Blum KA, Martin P, Goy A, Auer R, Kahl BS, et al. Long-term follow-up of MCL patients treated with single-agent ibrutinib: Updated safety and efficacy results. Blood 2015; 126:739-745.

103


28. Wang M, Hagemeister F, Westin JR, et al. Ibrutinib and rituximab are an efficacious and safe combination in relapsed mantle cell lymphoma: Preliminary results from a phase II clinical trial (abstract). ASH 2014; Abstract 627.

29. Morschhauser FA, Cartron G, Thieblemont C, Solal-Celigny P, Haioun C, Bouabdallah R, et al. Obinutu-zumab (GA-101) monotherapy in relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma or mantle-cell lymphoma:

results from the phase II GAUGUIN study. J Clin Oncol 2013; 31:2912-2919.

30. Davids MS, Seymour JF, Gerecitano JF, Kahl BS, Pagel JM, Wierda WG, et al. Phase I study of ABT-199 (GDC-0199) in patients with relapsed/refractory non-Hodgkin lymphoma: Responses observed in diffuse large B-cell and follicular lymphoma at higher cohort doses (abstract). ASCO 2014; Abstract 8522.

104

Αιματολογικές Εκδηλώσεις σε Μη Αιματολογικά Νοσήματα σε Νεογνά

ΛΟΐζΟΣ ΠΕΤΡΙΚΚΟΣ, ΣΟΦΙΑ ΠΟΛΥΧΡΟΝΟΠΟΥΛΟΥΤμήμα Παιδιατρικής Αιματολογίας Ογκολογίας, Τ.Α.Ο., Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία»

Αίμα 2015;6(4): 104–11126ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο: Αιματολογικές Εκδηλώσεις σε μη Αιματολογικά Νοσήματα

ΕΙΣΑΓΩΓήΑπό τη εμβρυική ζωή μέχρι τη βρεφική ηλικία και

στην συνέχεια κατά τη παιδική και εφηβική ηλικία, τα κυτταρικά στοιχεία και το πλάσμα του αίματος υφί-στανται σημαντικές αλλαγές. Οι αλλαγές αυτές είναι ιδιαίτερα έκδηλες κατά τη νεογνική ηλικία και κατά τους πρώτους μήνες της ζωής, καθώς ο ανθρώπινος οργανισμός μεταβαίνει από το προστατευμένο, υπο-ξικό ενδομήτριο περιβάλλον στην εξωμήτρια ζωή1. Ως εκ τούτου η διερεύνηση αιματολογικών διαταραχών στη νεογνική περίοδο ενέχει σημαντικές ιδιαιτερότη-τες και αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα ιατρικά προβλήματα. Οι αιματολογικές εκδηλώσεις κατά την νεογνική ηλικία δεν αποτελούν αποκλειστικά ευρήματα κατά τη διαδρομή αιματολογικών και ογκολογικών νοσημάτων, αλλά απαντώνται συχνά και σε άλλα νοσήματα, τα οποία πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση. Στις καταστάσεις αυτές, εκτός από τον εργαστηριακό έλεγχο για να τεθεί η διάγνωση, σημαντικό ρόλο έχει το αναλυτικό ιστορικό κύησης και το περιγεννητικό και μαιευτικό ιστορικό. Στην παρούσα ανασκόπηση αναλύονται τρεις βασικές αιματολογικές εκδηλώσεις (ουδετεροπενία, αναιμία, θρομβοπενία) που παρατηρούνται σε νεογνά με μη αιματολογικά νοσήματα.

ΟυδετεροπενίαΗ ουδετεροπενία είναι ένα σχετικά συχνό εύρημα

στις μονάδες νεογνών, και κυρίως στα νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης (<1500γρ) κατά την πρώτη εβδομάδα της ζωής τους.

Τα υγιή τελειόμηνα και πρόωρα νεογνά παρου-

σιάζουν τιμές ουδετερόφιλων εντός των ίδιων βασι-κών ορίων με τους ενήλικες, αλλά η λειτουργία των ουδετερόφιλων και η κινητική τους στη διαδρομή μιας λοίμωξης διαφέρουν σημαντικά από εκείνες των ενηλίκων2. Η λειτουργία των ουδετερόφιλων στα νεογνά και ιδιαίτερα στα πρόωρα νεογνά, είναι λιγό-τερο δυναμική από εκείνη των ενηλίκων γεγονός που συμβάλει στην αυξημένη προδιάθεση για μόλυνση.

Ο αριθμός των ουδετερόφιλων στο αίμα των φυσι-ολογικών νεογνών αλλάζει σημαντικά κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών μετά τη γέννηση. Οι ενήλικες παρουσιάζουν μια σχετικά σταθερή συγκέντρωση των ουδετερόφιλων με μέσο όρο τα 4400/μL, αλλά σε νεογνά οι μετρήσεις εμφανίζουν μεγαλύτερη ποικιλία μεταξύ 1500 και 28000/μL. Δύο μελέτες καταγραφής και παρουσίασης των τιμών αναφοράς των ουδετερό-φιλων σε νεογνά και σε νεογνά με πολύ χαμηλό βάρος γέννησης έδειξαν ότι η συγκέντρωση των ουδετερόφι-λων αυξάνεται κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 ωρών της ζωής και στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά σε πιο σταθερές τιμές, που κυμαίνονται μεταξύ 2000-6000/μL μέχρι τη 2η-3η ημέρα ζωής2. Μεγαλύτερες μελέτες υποστηρίζουν ότι επιπρόσθετοι παράγοντες όπως το φύλο, το υψόμετρο ή το είδος του τοκετού επηρε-άζουν τον απόλυτο αριθμό ουδετερόφιλων (ΑΑΟ). Συγκεκριμένα o ΑΑΟ είναι υψηλότερος σε μεγαλύτερο υψόμετρο, στα θήλεα και στο φυσιολογικό τοκετό2.

Με τον όρο ουδετεροπενία στα νεογνά δηλώνεται αδρά η μείωση του ΑΑΟ κάτω από 1000/μL, και ως βαριά ουδετεροπενία η πτώση του ΑΑΟ κάτω από 500/μL3. Η ήπια μείωση του ΑΑΟ κάτω από 1500/μL δεν είναι σαφές αν έχει κλινική σημασία στα νεογνά, και δεν αξιολογείται ευρέως.

Τα περισσότερα επεισόδια ουδετεροπενίας στα

105

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΕ ΜΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑ

νεογνά συμβαίνουν κατά την πρώτη εβδομάδα ζωής (πρώιμη νεογνική περίοδος) και είναι συνήθως παρο-δικά. Μόνο το 10-20% των περιπτώσεων επιμένουν μετά την περίοδο αυτή. Στην πραγματικότητα, μόνο περίπου 10% των ουδετεροπενιών που οφείλονται σε λοίμωξη επιμένουν για >24 ώρες. Η ουδετεροπενία μπορεί να είναι αποτέλεσμα α) μειωμένης παραγω-γής ουδετερόφιλων (μηχανισμός που παρατηρείται συχνά σε ορισμένες ιογενείς λοιμώξεις, σε μεταβολικά νοσήματα καθώς και σε χρόνια ουδετεροπενία με μυελική ανεπάρκεια), β) αυξημένης κατανάλωσης ή καταστροφής (όπως σε μικροβιακές λοιμώξεις και σε περιπτώσεις αλλοάνοσης και αυτοάνοσης ουδε-τεροπενίας), γ) υπερβολικής περιφερειοποίησης των ουδετερόφιλων στο μικροαγγειακό ενδοθήλιο (όπως σε ορισμένες περιπτώσεις ουδετεροπενιών που σχε-τίζονται με φάρμακα ή νεκρωτική εντεροκολίτιδα), ή δ) συνδυασμού αυτών. Στον Πίνακα 1 συνοψίζονται τα αίτια ουδετεροπενίας κατά τη νεογνική περίοδο που σχετίζονται με μη αιματολογικά νοσήματα. Σε γενικές γραμμές, σημαντική αριστερή στροφή στον τύπο των λευκών αιμοσφαιρίων (αυξημένα ποσοστά ραβδοπύρηνων και μεταμυελοκυττάρων) υποδηλώνει μηχανισμό επιταχυνόμενης καταστροφής ουδετερό-φιλων ή κατανάλωσης αυτών, ενώ η έλλειψη αρι-στερής στροφής υποδηλώνει μειωμένη παραγωγή ουδετερόφιλων. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις ο μηχανισμός παραμένει ασαφής.

Στα πρόωρα βρέφη, η πρώιμη εμφάνιση ουδε-τεροπενίας σχετίζεται συνήθως με μη αιματολογικά νοσήματα όπως σήψη, υπέρταση της μητέρας κατά την κύηση, ενδομήτρια καθυστέρηση αύξησης του εμβρύου, σοβαρή περιγεννητική ασφυξία και περικοι-λιακή αιμορραγία2,4-6, και σχετίζεται συχνά με αυξημένη επίπτωση εμφάνισης πρώιμης σήψης7, νοσοκομεια-κών λοιμώξεων4 και αποικισμού με Candida8.

Όψιμη έναρξη ουδετεροπενίας εμφανίζεται σε αναιμικά πρόωρα νεογνά τα οποία παρουσιάζουν σημαντική δικτυοερυθροκυττάρωση, πιθανά στα πλαίσια ανταγωνισμού των βλαστικών κυττάρων στο μυελό των οστών μεταξύ ερυθροποίησης και κοκκι-οκυτταροποίησης. Η κατάσταση αυτή σπάνια είναι σοβαρή ή παρατεταμένη και συνήθως δεν απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση. Συχνά καλείται «ιδιοπαθής ουδετεροπενία της προωρότη-τας» όταν παρατηρείται σε νεογνά που γεννήθηκαν σε ηλικία κύησης <30 εβδομάδων κατά την 4η-10η εβδομάδα ζωής και τα οποία παρουσιάζουν αύξηση της ερυθροποίησης χωρίς άλλα προβλήματα. Η ουδε-τεροπενία αυτή υφίεται αυτόματα5 και δεν συνοδεύεται από αριστερή στροφή των λευκών αιμοσφαιρίων ούτε από μορφολογικές ανωμαλίες των ουδετερόφιλων.

Η ουδετεροπενία είναι σχετικά συχνή σε νεογνά - κυρίως σε πρόωρα - με σοβαρή νεκρωτική εντε-ροκολίτιδα (ΝΕΚ) και αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα για το νόσημα, σε αντίθεση με την ου-δετεροφιλία που συνήθως ανευρίσκεται σε ήπια ή μέτριας βαρύτητας ΝΕΚ9.

Η ουδετεροπενία του πρόωρου νεογνού μπορεί να σχετίζεται με την υπέρταση της κύησης και οφεί-λεται - στην περίπτωση αυτή - σε κυκλοφορούντα αναστολέα της κοκκιοκυτταροποίησης πλακουντιακής προέλευσης6. Εμφανίζεται σε ποσοστό έως και 50% των νεογνών μητέρων με υπέρταση της κύησης, αλλά είναι καλής πρόγνωσης, υφίεται συνήθως εντός της πρώτης εβδομάδας ζωής, δεν φαίνεται να αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για βακτηριακές λοιμώξεις και δεν χρήζει χορήγησης rGCSF (ανασυνδυασμένου αυξητικού παράγοντα των κοκκιοκυττάρων)10.

Τέλος, η ουδετεροπενία που παρατηρείται σε νεογνά με ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης (intrauterine growth retardation – IUGR) είναι επίσης παροδική και καλής πρόγνωσης, ο μηχανισμός δε φαίνεται ότι είναι ο ίδιος με αυτόν που παρατηρείται στις περιπτώσεις υπέρτασης της κύησης11. Άλλωστε

Πίνακας 1. Αίτια ουδετεροπενίας στα νεογνά που δεν σχετίζονται με αιματολογικά νοσήματα.Μειωμένη παραγωγή ουδετεροφίλωνΝεογνά μητέρων με υπέρταση της κύησηςΝεογνά δότες σε σύνδρομο μετάγγισης διδύμωνΕνδομήτρια καθυστέρηση της αύξησηςΕνδογενείς διαταραχές του μεταβολισμού (οργανικές οξυαι-μίες, γλυκογονίαση τύπου 1β)Ιογενείς λοιμώξεις (ερυθρά, CMV-λοίμωξη)

Ανεπάρκεια χαλκού

Αυξημένη κατανάλωση ή καταστροφή ουδετεροφίλων

Σήψη οφειλόμενη σε βακτήρια ή μύκητεςΝεκρωτική εντεροκολίτιδα (ΝΕΚ)

Νεογνικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΝΕΛ)

Υπερβολική περιφερειοποίηση των ουδετεροφίλων στο μικροαγγειακό ενδοθήλιοΟυδετεροπενία οφειλόμενη σε φάρμακα (β-λακταμικά, θειαζίδες, ρανιτιδίνη, ακυκλοβίρη)Νεκρωτική εντεροκολίτιδαΙδιοπαθής ουδετεροπενία της προωρότητας

Ψευδοουδετεροπενία (καλοήθης κατάσταση όπου η δεξαμε-νή των κυκλοφορούντων ουδετεροφίλων είναι μικρότερη της περιεφερειοποιημένης αγγειακής δεξαμενής)

Συνδυασμός των ανωτέρω τριών μηχανισμών

106

Λ. Πετρίκκος και Σ. Πολυχρονοπούλου

(ΜΕΝΝ)13. Ως αναιμία στα νεογνά ορίζεται η πτώση της αιμοσφαιρίνης ή του αιματοκρίτη τουλάχιστον κατά 2 σταθερές αποκλίσεις κάτω από τη μέση τιμή για την ηλικία εξωμήτριας ζωής.

Η αναιμία του νεογνού μπορεί να είναι αποτέλε-σμα α) απώλειας αίματος, β) μειωμένης παραγω-γής ερυθροκυττάρων, ή γ) αυξημένης καταστροφής ερυθροκυττάρων. Οι δύο κυριότερες αιτίες αναιμίας στα νεογνά είναι η φυσιολογική αναιμία του νεογνού και η αναιμία της προωρότητας. Τα αίτια που σχετί-ζονται με μη αιματολογικά νόσημα και καταστάσεις παρουσιάζονται στον Πίνακας 2. Κατά τη διερεύνηση της αναιμίας του νεογνού πρέπει να λαμβάνει κανείς υπόψιν τις βασικές διαφορές των ερυθροκυττάρων του νεογνού από αυτά του ενήλικα και του μεγαλύτε-ρου παιδιού (ελαφρώς πιο ανθεκτικά στην ωσμωτική πίεση, παροδικές μορφολογικές διαταραχές, διαφορές στο μεταβολισμό, μικρότερη διάρκεια ζωής, διαφορές στα ποσοστά και κλάσματα των αιμοσφαιρινών)1.

Στα τελειόμηνα νεογνά παρατηρείται σταδιακή μεί-ωση της αιμοσφαιρίνης στις πρώτες εβδομάδες ζωής, κατάσταση η οποία είναι γνωστή ως «φυσιολογική αναιμία του νεογνού»14. Κατά την πρώτη αναπνοή του νεογέννητου σημαντικά περισσότερο οξυγόνο είναι διαθέσιμο για σύνδεση με την αιμοσφαιρίνη, και ο κορεσμός οξυγόνου της αιμοσφαιρίνης αυξά-νει από 50% στο 95% ή και περισσότερο. Με την φυσιολογική αναπτυξιακή μεταστροφή (switch) της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης HbF στην αιμοσφαιρίνη ενηλίκου HbA, αντικαθίσταται η υψηλή συγγένεια με το οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης HbF με την χαμηλή συγγένεια με το οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης HbA, η οποία μπορεί να αποδώσει στους ιστούς μεγαλύτερο κλάσμα από το οξυγόνο που έχει συνδεθεί στην αι-μοσφαιρίνη. Έτσι αμέσως μετά τη γέννηση η αύξηση αφενός του οξυγόνου στο αίμα και αφετέρου της απόδοσης οξυγόνου στους ιστούς προκαλεί μείωση στην παραγωγή ερυθροποιητίνης με αποτέλεσμα την καταστολή της ερυθροποίησης. Η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης συνεχίζει να μειώνεται μέχρις ότου οι ιστικές ανάγκες σε οξυγόνο είναι περισσότερες σε σχέση με την απόδοση οξυγόνου στους ιστούς. Φυ-σιολογικά αυτό το σημείο χρονικά τοποθετείται μεταξύ της 6ης και 12ης εβδομάδας ζωής, όπου οι τιμές της αιμοσφαιρίνης είναι 9,5-11 g/dL. Καθώς οι νεφρικοί και ηπατικοί υποδοχείς ανιχνεύουν την υποξία αυτή, η παραγωγή ερυθροποιητίνης αυξάνεται και η ερυ-θροποίηση αποκαθίσταται15. Οι αποθήκες σιδήρου για την σύνθεση αιμοσφαιρίνης επαρκούν μέχρι την 20η εβδομάδα ζωής ακόμη και επί μειωμένης διαιτητικής λήψης σιδήρου. Η κατάσταση αυτή είναι καλοήθης και δεν απαιτεί θεραπεία.

είναι γνωστό ότι συχνά οι δυο αυτές καταστάσεις συ-νυπάρχουν, στη περίπτωση δε αυτή η ουδετεροπενία αναμένεται να είναι βαρύτερη, εξακολουθεί όμως να είναι παροδική.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η διαγνωστική προσέγγιση του αιτίου της ουδετεροπενίας δεν είναι ιδιαίτερα δύσκολη, καθώς το υποκείμενο αίτιο είναι συνήθως προφανές, όπως για παράδειγμα σε νεογνά με βαρύτατη σήψη, νεογνά με χαμηλό για την ηλικία κύησης βάρος ή νεογνά μητέρων με υπέρταση κύ-ησης. Αυτά τα συχνά αίτια ουδετεροπενίας σπάνια απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση της ουδετεροπενίας. Σε νεογνά με σήψη, εάν η ουδετεροπενία επιμένει πέρα των 2-3 ημερών απαιτείται περαιτέρω διερεύ-νηση12. Ανάλογα οι περιπτώσεις νεογνών με χαμηλό βάρος για την ηλικία κύησης ή νεογνών μητέρων με υπέρταση κύησης, όπου η ουδετεροπενία επιμένει πάνω από 5 ημέρες, χρειάζονται διαγνωστικό έλεγχο3. Ο κίνδυνος για λοίμωξη αυξάνεται όσο αυξάνεται η διάρκεια και η βαρύτητα της ουδετεροπενίας. Έτσι λοιπόν, κάθε ουδετεροπενία που επιμένει, ακόμη και αν είναι μέτριας βαρύτητας, απαιτεί εκτεταμένο έλεγ-χο συμπεριλαμβανομένης συχνά και οστεομυελικής βιοψίας, όπως επίσης και κάθε βαριά ουδετεροπενία (ΑΑΟ <500/μL), εάν επιμένει πέρα από 2-3 ημέρες.

Η ύπαρξη ουδετεροπενίας ή αυτοάνοσου νοσή-ματος στη μητέρα κατά την κύηση υποδηλώνει την διαπλακουντιακή μεταφορά αντιουδετεροφιλικών αντισωμάτων. Συνυπάρχουσα ασθένεια όπως νεκρω-τική εντεροκολίτιδα, βακτηριακή ή μυκητιασική σήψη, ανοσοανεπάρκεια, μυοκαρδιοπάθεια (επί συνδρόμου Barth), ανθεκτική μεταβολική οξέωση ή συνυπάρχουσα αναιμία ή θρομβοπενία, δίνουν σημαντικές πληρο-φορίες για την ανεύρεση του υποκείμενου αιτίου της ουδετεροπενίας.

Τέλος αξίζει να σημειωθεί ότι η χρονική εμφάνιση της ουδετεροπενίας κατά τη νεογνική περίοδο δίνει πληροφορίες για το πιθανό υποκείμενο αίτιο. Για παράδειγμα η ουδετεροπενία που σχετίζεται με την υπέρταση της κύησης ή με τα συγγενή σύνδρομα μυελικής ανεπάρκειας συνήθως παρατηρείται κατά τη γέννηση. Σε αντίθεση η ιδιοπαθής ουδετεροπενία της προωρότητας και η ουδετεροπενία που σχετίζεται με ενδογενείς διαταραχές του μεταβολισμού μπορεί να εμφανισθεί αργότερα κατά τη νοσηλεία στις μονάδες εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ).

ΑναιμίαΗ αναιμία του νεογνού και η ανάγκη χορήγησης

μεταγγίσεων ερυθρών είναι θέματα που απασχολούν πολύ συχνά τις μονάδες εντατικής νοσηλείας νεογνών

107


της προωρότητας». Διάφορες αιτίες συμβάλλουν σε αυτή την κατάσταση. Ένα συχνό αίτιο είναι η απώλεια αίματος λόγω των συχνών αιμοληψιών στις πρώτες εβδομάδες της ζωής στα πρόωρα νεογέννητα των μονάδων εντατικής νοσηλείας. Λόγω της ανεπαρ-κούς σύνθεσης ερυθροποιητίνης ως απάντηση στην υποξία, η ερυθροποίηση δεν μπορεί να ανταποκριθεί πλήρως στις αυξημένες ανάγκες που προκύπτουν από τον μικρό χρόνο ζωής των ερυθροκυττάρων στα πρόωρα βρέφη (περίπου 40-60 ημέρες έναντι των 120 ημερών στους ενήλικες) και από την ταχεία αύξηση της μάζας των ερυθρών που συνοδεύει την ταχεία σωματική ανάπτυξη16. Η ανεπαρκής ερυθρο-ποίηση είναι ακόμη πιο έκδηλη στα μικρά και στα πολύ πρόωρα βρέφη17. Επιπρόσθετα η ανεπαρκής πρόσληψη σιδήρου, φυλλικού οξέος, βιταμίνης Β12, ή βιταμίνης Ε συμβάλλουν και επιδεινώνουν την αναιμία της προωρότητας18,19.

Μία από τις συχνότερες αιτίες αναιμίας του νε-ογνού είναι η απώλεια αίματος20, η οποία οφείλεται σε ποικίλες καταστάσεις που συμβαίνουν πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά τη γέννηση. Αιμορραγία προ του τοκετού συμβαίνει σε περιπτώσεις εμβρυομητρι-κής αιμορραγίας (ανίχνευση εμβρυϊκής αιμοσφαι-ρίνης στην κυκλοφορία της μητέρας με δοκιμασία Kleihauer-Betke), εμβρυοεμβρυϊκής αιμορραγίας σε μονοζυγωτικές πολλαπλές κυήσεις, πρόωρη απο-κόλληση πλακούντα κ.α. Μαιευτικά ατυχήματα (π.χ. ρήξη ομφαλίου λώρου, τομή πλακούντα κατά την καισαρική τομή) και δυσπλασίες του πλακούντα ή του ομφαλίου λωρου (π.χ. αγγειακές ανωμαλίες όπως ανεύρυσμα) είναι καταστάσεις σπάνιες που οδηγούν όμως σε γέννηση αναιμικού νεογνού. Σχετικά μεγαλύτερη συχνότητα παρουσιάζουν οι καταστάσεις που προκαλούν εσωτερική αιμορραγία του νεογνού, όπως εργώδης-τραυματικός τοκετός που επιπλέκεται με γιγαντιαίο κεφαλαιμάτωμα ή αιμορραγία υπό την επικράνια απονεύρωση, υποσκληρίδια ή υπαραχνο-ειδής αιμορραγία, αιμορραγία επινεφριδίου ή ακόμη ρήξη ήπατος ή σπληνός. Η αναιμία στις περιπτώσεις αυτές εμφανίζεται τις πρώτες 24-72 ώρες ζωής. Στα αίτια απώλειας αίματος συμπεριλαμβάνονται και οι τακτικές αιμοληψίες, όπως αναφέρθηκε παραπάνω.

Η διαγνωστική διερεύνηση σε περίπτωση απώλειας αίματος είναι συνήθως εύκολη καθώς η εξωτερική αιμορραγία είναι εύκολα αντιληπτή, είναι όμως δυ-σκολότερη όταν η αιμορραγία δεν είναι προφανής. Ταχέως αναπτυσσόμενη αναιμία με συνοδό υπερχο-λερυθριναιμία και δικτυοερυθροκυττάρωση απουσία τυπικών σημείων των διαφόρων τύπων αιμολυτικής αναιμίας, υποδηλώνει πιθανή εσωτερική αιμορραγία. Έτσι, η παρουσία στοιχείων αναγέννησης ερυθρών

Πίνακας 2. Αίτια αναιμίας στα νεογνά που δεν σχετίζονται με αιματολογικά νοσήματα.

Α. Απώλεια αίματος.1. Αιμορραγία πριν από την γέννηση

- εμβρυομητρική ή εμβρυοεμβρυϊκή αιμορραγία

- προδομικός πλακούντας, πρόωρη αποκόλληση πλα-κούντα

2. Αιμορραγία κατά τη γέννηση- ρήξη ομφαλίου λώρου,- τομή πλακούντα κατά την καισαρική τομή

- ρήξη αγγειακών δυσπλασιών πλακούντα ή ομφαλίου λώρου

3. Αιμορραγία μετά τη γέννηση (ύστερα από εργώδη συ-νήθως τοκετό)- γιγαντιαίο κεφαλαιμάτωμα- αιμορραγία υπό την επικράνια απονεύρωση- υποσκληρίδιος ή υπαραχνοειδής αιμορραγία, - αιμορραγία επινεφριδίου, ρήξη νεφρού, ήπατος ή

σπληνός.

4. Ιατρογενής (τακτικές αιμοληψίες)

Β. Ελαττωμένη παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων.1. Λοιμωδη αίτια

- επίκτητες λοιμώξεις (βακτηριακές, ιογενείς π.χ. παρ-βοϊος-Β19, HIV)

- συγγενείς λοιμώξεις (κυτταρομεγαλοϊός, ερυθρά)

2. Διατροφικές ανεπάρκειες (σιδήρου, φυλλικού οξέος, βιταμίνης Β12)

Γ. Αυξημένη καταστροφή ερυθρών αιμοσφαιρίων 1. Δευτεροπαθής αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία

- νεογνικός ερυθηματώδης λύκος (ΝΕΛ)

- φαρμακευτικά αίτια (πενικιλλίνη, βαλπροϊκό)

2. Λοιμώξεις- επίκτητες λοιμώξεις (συνήθως βακτηριακές) - συγγενείς λοιμώξεις (TORCH)

3. Έλλεψη βιταμίνης Ε

4. Μεταβολικά νοσήματα - Γαλακτοζαιμία - Οστεοπέτρωση (ενδέχεται να προκαλεί και υποπλα-

στική αναιμία)

5. Διαχυτη ενδαγγειακή πήξη

Δ. Φυσιολογική αναιμία νεογνού / προωρότητας.

Στα πρόωρα νεογνά το φαινόμενο της φυσιολο-γικής αναιμίας είναι περισσότερο έντονο και εμφα-νίζεται νωρίτερα, καλείται δε «φυσιολογική αναιμία

108


χωρίς ενδείξεις καταστροφής τους, υποδεικνύει αναιμία οφειλόμενη σε αιμορραγία στο εσωτερικό του σώματος. Η δοκιμασία Kleihauer-Betke σε επίχρισμα μητρικού αίματος ανιχνεύει εμβρυικής προέλευσης ερυθρά και είναι διαγνωστική της εμβρυομητρικής αιμορραγίας.

Στα μη αιματολογικά - ογκολογικά αίτια αναιμίας νεογνού που σχετίζονται με μειωμένη παραγωγή ερυ-θρών αιμοσφαιρίων περιλαμβάνονται λοιμώδη αίτια όπως παρβοϊος Β19, HIV, σύφιλη, κυτταρομεγαλοϊός, ερυθρά, σήψη οφειλόμενη σε βακτηριακά αίτια, ή ακόμη διατροφικές ανεπάρκειες (σιδήρου, φυλλικού οξέος, βιταμίνης Β12)18. Και εδώ, σημαντικό ρόλο στη διαγνωστική προσπέλαση παίζει το αναλυτικό ατομικό αναμνηστικό της λεχωίδος, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της κύησης.

Tέλος, στα αίτια αναιμίας του νεογνού περιλαμ-βάνονται και καταστάσεις με αυξημένη καταστροφή ερυθρών αιμοσφαιρίων, αρκετές εκ των οποίων δεν σχετίζονται με αιματολογικά νοσήματα.

Ο νεογνικός ερυθηματώδης λύκος (ΝΕΛ) αποτελεί διακριτή αυτοάνοση νοσολογική οντότητα, η οποία διαπιστώνεται σε νεογνά των οποίων οι μητέρες πάσχουν ή έχουν προδιάθεση για αυτοάνοσα νοσή-ματα και κυρίως συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, λόγω διαπλακουντιακής μεταφοράς μητρικών αντι-σωμάτων Anti-Ro (SSA) / Anti-La (SSB) και U1 RNP (n-RNP). Στις εκδηλώσεις του ΝΕΛ περιλαμβάνεται συχνά μεταξύ των αιματολογικών εκδηλώσεων και δευτεροπαθής αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία που είναι συνήθως ήπια και παροδική21, αλλά και ουδε-τεροπενία και θρομβοπενία.

Δευτεροπαθής αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία δύ-ναται να οφείλεται και σε φαρμακευτικά αίτια, όπως η χορήγηση στο νεογνό (ή στη μητέρα του) πενικιλλίνης ή βαλπροϊκού οξέος.

Λοιμώξεις από βακτήρια που οδηγούν σε σήψη στο νεογνό ή συγγενείς λοιμώξεις (π.χ TORCH) συχνά περιλαμβάνουν στις εκδηλώσεις τους αναιμία. Άλλα τέλος αίτια που οδηγούν σε αναιμία λόγω αυξημένης καταστροφής ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (DIC), η ανεπάρκεια βιταμίνης Ε19 και μεταβολικά νοσήματα, όπως γαλακτοζαιμία και οστεοπέτρωση.

Η θεραπευτική προσέγγιση της αναιμίας του νε-ογνού εξαρτάται από την υποκείμενη αιτία ή κατά-σταση22. Για παράδειγμα η οξεία απώλεια αίματος >20% του ολικού όγκου, που μπορεί να οδηγήσει σε κυκλοφορική καταπληξία, χρήζει άμεσης χορήγησης μεταγγίσεων αίματος ή, αν αυτές δεν είναι άμεσα διαθέσιμες, χορηγείται αρχικά πλάσμα. Επίσης είναι σημαντικό στις ΜΕΝΝ να καταγράφεται η ποσότητα αίματος που αφαιρείται με τις αιμοληψίες και στην

περίπτωση που αφαιρείται πάνω από 10% του όγκου αίματος του νεογνού, συνιστάται να αντικαθίσταται με τη χορήγηση συμπυκνωμένων ερυθρών. Σε πρόωρα νεογνά με βάρος <1500γρ τα επίπεδα της αιμοσφαιρί-νης πρέπει να διατηρούνται >13gr/dL. Σε φυσιολογική αναιμία του βρέφους μετά την 6η εβδομάδα ζωής δεν χορηγούνται μεταγγίσεις αίματος εκτός εάν το βρέφος παρουσιάζει συμπτώματα ιστικής υποξίας (π.χ. έντονη ταχυκαρδία και ταχύπνοια ή λήθαργο). Τέλος υπό συζήτηση παραμένει η χορήγηση ερυθροποιητίνης σε πρόωρα νεογνά με χαμηλό βάρος γέννησης23.

ΘρομβοπενίαΗ θρομβοπενία είναι ένα από τα συχνότερα αι-

ματολογικά προβλήματα στα νεογνά, και αφορά τουλάχιστον το 25% του συνόλου των εισαγωγών στις μονάδες εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ)24. Υπάρχει ένας μακρύς κατάλογος των διαταραχών (αιματολογικών και μη) που σχετίζονται με τη νε-ογνική θρομβοπενία, οι νεότερες δε ταξινομήσεις διακρίνουν τα αίτια με βάση το χρόνο της έναρξης της θρομβοπενίας α) κατά την εμβρυϊκή περίοδο, β) πρώιμη νεογνική– εντός των τριών πρώτων ημερών εξωμήτριας ζωής και γ) όψιμη νεογνική– μετά την 3η ημέρα ζωής. Με βάση την ταξινόμηση αυτή γίνεται η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των νεογνών με θρομβοπενία.

Πληθυσμιακές μελέτες δείχνουν ότι >98% των τελειόμηνων νεογνών που γεννιούνται από μητέρες με φυσιολογικό αριθμό αιμοπεταλίων έχουν αιμοπε-τάλια κατά τη γέννηση πάνω από 150000/μL25, ενώ παρόμοια κατώτατα όρια παρατηρήθηκαν σε μελέτες σε φυσιολογικά έμβρυα κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης26. Κατ’ επέκταση ως θρομβοπενία στα νεογνά ορίζεται η πτώση του αριθμού των αιμοπεταλίων κάτω από 150000/μL.

Η υποκείμενη αιτία της νεογνικής θρομβοπενίας μπορεί συχνά να προβλεφθεί από τη χρονική στιγμή της έναρξης της θρομβοπενίας και το ιστορικό. Στο πίνακα 3 συνοψίζονται τα αίτια θρομβοπενίας που σχετίζονται με αιματολογικά και μη αιματολογικά νοσήματα και καταστάσεις, και ταξινομούνται με βάση το χρόνο της έναρξης της θρομβοπενίας. Αξίζει να σημειωθεί ότι σήψη ή νεκρωτική εντεροκολίτιδα αποτελούν το αίτιο θρομβοπενίας σε 80% των νεο-γνών που εμφανίζουν όψιμη θρομβοπενία (μετά τις 3 πρώτες ημέρες της ζωής)9. Στις περιπτώσεις αυτές οι τιμές των αιμοπεταλίων πέφτουν ταχέως, εντός 1-2 ημερών, η θρομβοπενία είναι δε πολύ βαριά (αιμοπε-τάλια <30000/μL), ενώ μπορεί να χρειαστεί διάστημα αρκετών εβδομάδων για να την αποκατάσταση της

109


Πίνακας 3. Ταξινόμηση εμβρυϊκής και νεογνικής θρομβοπενίας. Στην 3η στήλη σημειώνεται η βαρύτητα της θρομβοπενίας.

Νόσος / Κατάσταση Βαρύτητα ΘρομβοπενίαςΕμβρυϊκή Αλλοάνοση (ΝΑΑθ) Βαριά

Συγγενείς λοιμώξεις (π.χ. κυτταρομεγαλοϊός, τοξόπλασμα, ερυθρά, HIV) Ποικίλει

Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες (Ανευπλοειδία π.χ. τρισωμία 13, 18, 21, Σύνδρομο Turner, Σύνδρομο Jacobsen)

Ποικίλει

Αυτοάνοση (π.χ. ΙθΠ, ΝΕΛ) Μέτρια-Βαριά

Σοβαρή αιμολυτική νόσος (Rhesus ασυμβατότητα)

Συγγενής/Κληρονομική (π.χ. σύνδρομο Wiskott-Aldrich, φυλοσύνδετη θρομβοπενία) Ποικίλει

Πρώιμη νεογνική (<72ώρες)

Ανεπάρκεια πλακούντα (π.χ. υπέρταση κύησης, προεκλαμψία, διαβήτης κύησης, IUGR)

Ήπια-Μέτρια

Περιγεννητική ασφυξία Βαριά

Περιγεννητική λοίμωξη (π.χ. Streptococcus ομάδας B, Escherichia coli, Haemophilus influenzae)

Ποικίλει

ΔΕΠ Βαριά

Αλλοάνοση (ΝΑΑθ) Βαριά



θρόμβωση (π.χ. αορτής, νεφρικής φλέβας, οβελιαίου κόλπου) Μέτρια

Διήθηση μυελού (π.χ. συγγενής λευχαιμία) Ποικίλει

Σύνδρομο Kasabach-Merritt Μέτρια

Μεταβολικό νόσημα (π.χ. προπιονική, μεθυλμαλο-νική και ισοβαλερική οξυαιμία, νόσος Gaucher)


Συγγενής/Κληρονομική (π.χ. θρομβοπενία απουσία κερκίδας – σύνδρομο TAR, συγγενής αμεγακαρυοκυτταρική θρομβοπενία, αναιμία Fanconi η οποία σπάνια συνοδεύεται από θρομβοπενία στο νεογνό, σύνδρομο Bernard-Soulier)

Ποικίλει

Όψιμη νεογνική (>72ώρες)

Σήψη (όψιμη νεογνική) Βαριά

Νεκρωτική Εντεροκολίτιδα Μέτρια-Βαριά



Σύνδρομο Kasabach-Merritt Μέτρια

Αντιβιοτικά (π.χ. πενικιλλίνη και άλλα β-λακταμικά, βανκομυκίνη, μετρονιδαζόλη) Ποικίλει

Μυκητιακή λοίμωξη (π.χ. Candida spp) Βαριά

Μεταβολικό νόσημα (π.χ. προπιονική, μεθυλμαλονική και ισοβαλερική οξυαιμία, νόσος Gaucher)


Συγγενής/Κληρονομική (π.χ. θρομβοπενία απουσία κερκίδας – σύνδρομο TAR, συγγενής αμεγακαρυοκυτταρική θρομβοπενία, αναιμία Fanconi η οποία σπάνια συνοδεύεται από θρομβοπενία στο νεογνό, σύνδρομο Bernard-Soulier)

Ποικίλει

Με έντονα γράμματα επισημαίνονται τα συχνότερα αίτια νεογνικής θρομβοπενίας. ΝΑΑθ: νεογνική αλλοάνοση θρομβοπενία, ΙθΠ: ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, ΝΕΛ: νεογνικός ερυθηματώδης λύκος, ΔΕΠ: διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.

τιμής των αιμοπεταλίων. Η σήψη και η νεκρωτική εντεροκολίτιδα είναι σπάνια αίτια της πρώιμης νεο-γνική θρομβοπενίας.

Η πιο συχνή αιτία πρώιμης εμφάνισης θρομβο-

πενίας σχετίζεται με τη χρόνια υποξία του εμβρύου, όπως συμβαίνει σε βρέφη που γεννήθηκαν από μητέρες με υπέρταση της κύησης, διαβήτη ή/και παρουσίαζαν ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυ-

110


ξης (IUGR)6. Στις περιπτώσεις αυτές η θρομβοπενία είναι συνήθως ήπιας ή μέτριας βαρύτητας, είναι αυτοπεριοριζόμενη εντός 10 ημερών στην πλειονό-τητα των περιπτώσεων27 και οφείλεται σε μειωμένη μεγακαρυοποίηση. Τα νεογνά αυτά πέρα από την θρομβοπενία εμφανίζουν και άλλες αιματολογι-κές εκδηλώσεις που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση, όπως παροδική ουδετεροπενία, αύξηση του αριθμού των κυκλοφορούντων εμπύρηνων ερυθρών με ή χωρίς συνοδό πολυκυτταραιμία, αυξημένα επίπε-δα ερυθροποιητίνης και μορφολογικές ενδείξεις υπερσπληνισμού (σφαιροκύτταρα, στοχοκύτταρα, σωμάτια Howell- Jolly). Ένα ακόμη αίτιο πρώιμης θρομβοπενίας, που αφορά <5% των περιπτώσεων είναι η νεογνική αλλοάνοση θρομβοπενία (ΝΑΑθ).

Μια σειρά από λιγότερο κοινές διαταραχές μπορεί επίσης να συνοδεύονται από θρομβοπενία κατά τη γέννηση. Στις περιπτώσεις που αποκλείεται η ΝΑΑθ και δεν υπάρχουν ενδείξεις χρόνιας εμβρυϊκής υπο-ξίας οφειλόμενης σε μητρικά αίτια και/ή ιδιοπαθούς IUGR, οι πιο πιθανές αιτίες της θρομβοπενίας είναι: συγγενείς ιογενείς λοιμώξεις (π.χ. από κυτταρομεγα-λοϊό - CMV), περιγεννητικές βακτηριακές λοιμώξεις (π.χ. στρεπτόκοκκος ομάδας Β, Escherichia coli και Haemophilus influenzae), περιγεννητική ασφυξία ή ανευπλοειδία (ιδιαίτερα τρισωμίες 18, 13, και 21).

Πρώιμη εμφάνιση θρομβοπενίας στα νεογνά που επιμένει για περισσότερο από 2 εβδομάδες δεν είναι συνήθης και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις η θρομβοπενία υφίεται σύντομα, η παρατεταμένη και ανεξήγητη θρομβοπε-νία σχετίζεται με κληρονομούμενα αίτια, τα οποία και είναι σπάνια.

Ο κίνδυνος αιμορραγίας σχετίζεται με το υποκείμε-νο αίτιο. Ενδεικτικά είναι μεγαλύτερος σε περιπτώσεις ΝΕΚ και σήψης σε σχέση με τη θρομβοπενία που οφείλεται σε χρόνια υποξία του εμβρύου, και ακόμη μεγαλύτερος στις περιπτώσεις ΝΑΑθ, η οποία συχνά σχετίζεται με σοβαρή αιμορραγία όπως ενδοκρανιακή αιμορραγία (ΕΚΑ). Ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτε-ρος κατά την πρώτη εβδομάδα ζωής ειδικά στα πολύ πρόωρα νεογνά28.

Στη βασική αντιμετώπιση της θρομβοπενίας πε-ριλαμβάνονται μεταγγίσεις αιμοπεταλίων, αν και είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν υπάρχουν μελέτες που να έχουν αποδείξει το κλινικό όφελος των μεταγγίσεων αιμοπεταλίων σε κάθε περίπτωση. Μάλιστα μελέτες υποστηρίζουν ότι μπορεί να υπάρξουν σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις από μεταγγίσεις αιμοπεταλίων στα νεογνά, συμπεριλαμβανομένης της αυξημένης θνησιμότητας, και ότι οι επιπτώσεις της μετάγγισης μπορεί να διαφέρουν σε διαφορετικές ομάδες νεογνών

με θρομβοπενία29. Στα πολύ πρόωρα νεογνά κατά την πρώτη εβδο-

μάδα ζωής χορηγούνται μεταγγίσεις όταν τα αιμοπε-τάλια είναι λιγότερα από 50000/μL. Προφυλακτικές μεταγγίσεις δεν απαιτούνται μετά την πρώτη εβδομάδα ζωής ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης του παιδιού, εκτός αν ο αριθμός των αιμοπεταλίων πέσει κάτω από 30000/μL. Στις περιπτώσεις που ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι >50000/μL οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων περιορίζονται μόνο στις περιπτώσεις σοβαρής ενεργού αιμορραγίας.

Οι σύγχρονες και μελλοντικές μελέτες στοχεύουν στον καλύτερο καθορισμό της σχέσης μεταξύ νεογνι-κής θρομβοπενίας και αιμορραγίας, προκειμένου να καθοριστεί καλύτερα ο κίνδυνος αιμορραγίας και να αναδειχθούν οι περιπτώσεις των νεογνών εκείνων που έχουν πραγματικά ανάγκη και όφελος από μεταγγίσεις αιμοπεταλίων ή άλλης θεραπευτικής-υποστηρικτικής προσέγγισης30.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ 1. Yoder MC. Hematopoiesis. In: De Alarc P, Werner N,

Christensen RD, editors. Neonatal Hematology. Cam-bridge: Cambridge University Press; 2013. p. 11-24.

2. Schmutz N, Henry E, Jopling J, Christensen RD. Ex-pected ranges for blood neutrophil concentrations of neonates: the Manroe and Mouzinho charts revisited. Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association. 2008 Apr;28:275-81.

3. Christensen RD, Calhoun DA. Congenital neutropenia. Clinics in perinatology. 2004 Mar;31:29-38.

4. Cadnapaphornchai M, Faix RG. Increased nosocomial infection in neutropenic low birth weight (2000 grams or less) infants of hypertensive mothers. The Journal of pediatrics. 1992 Dec;121:956-61.

5. Juul SE, Calhoun DA, Christensen RD. “Idiopathic neutropenia” in very low birthweight infants. Acta pae-diatrica. 1998 Sep;87:963-8.

6. Fraser SH, Tudehope DI. Neonatal neutropenia and thrombocytopenia following maternal hypertension. Journal of paediatrics and child health. 1996 Feb;32:31-4.

7. Doron MW, Makhlouf RA, Katz VL, Lawson EE, Stiles AD. Increased incidence of sepsis at birth in neutropenic infants of mothers with preeclampsia. The Journal of pediatrics. 1994 Sep;125:452-8.

8. Manzoni P, Farina D, Monetti C, Priolo C, Leonessa M, Giovannozzi C, et al. Early-onset neutropenia is a risk factor for Candida colonization in very low-birth-weight neonates. Diagnostic microbiology and infectious dis-ease. 2007 Jan;57:77-83.

9. Kling PJ, Hutter JJ. Hematologic abnormalities in se-vere neonatal necrotizing enterocolitis: 25 years later. Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association. 2003 Oct;23:523-30.

111


10. Procianoy RS, Silveira RC, Mussi-Pinhata MM, Souza Rugolo LM, Leone CR, de Andrade Lopes JM, et al. Sepsis and neutropenia in very low birth weight infants delivered of mothers with preeclampsia. The Journal of pediatrics. 2010 Sep;157:434-8, 8 e1.

11. Christensen RD, Henry E, Wiedmeier SE, Stoddard RA, Lambert DK. Low blood neutrophil concentrations among extremely low birth weight neonates: data from a multihospital health-care system. Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association. 2006 Nov;26:682-7.

12. Makkar M, Gupta C, Pathak R, Garg S, Mahajan NC. Performance evaluation of hematologic scoring system in early diagnosis of neonatal sepsis. Journal of clinical neonatology. 2013 Jan;2:25-9.

13. Aher S, Malwatkar K, Kadam S. Neonatal anemia. Semi-nars in fetal & neonatal medicine. 2008 Aug;13:239-47.

14. Gallagher P. The neonatal erythrocyte and its disorders. In: Orkin S, Fisher D, Look T, Lux S, Ginsburg D, Nathan D, editors. Nathan and Oski’s Hematology and Oncol-ogy of Infancy and Childhood. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2015. p. 52.

15. Kling PJ, Schmidt RL, Roberts RA, Widness JA. Se-rum erythropoietin levels during infancy: associations with erythropoiesis. The Journal of pediatrics. 1996 Jun;128:791-6.

16. Mentzer W, Glader B. Erythrocyte disorders in infancy. In: Taeusch H, Ballard R, Gleason C, editors. Avery’s diseases of the newborn: Elsevier Saunders; 2005. p. 1180-214.

17. Dallman PR. Anemia of prematurity: the prospects for avoiding blood transfusions by treatment with recom-binant human erythropoietin. Advances in pediatrics. 1993;40:385-403.

18. Haiden N, Schwindt J, Cardona F, Berger A, Kleber-mass K, Wald M, et al. Effects of a combined therapy of erythropoietin, iron, folate, and vitamin B12 on the transfusion requirements of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006 Nov;118:2004-13.

19. Zipursky A, Brown EJ, Watts J, Milner R, Rand C, Blanchette VS, et al. Oral vitamin E supplementation

for the prevention of anemia in premature infants: a controlled trial. Pediatrics. 1987 Jan;79:61-8.

20. Werner E. Neonatal Hematology. In: Abdelaziz A, edi-tor. Textbook of Clinical Pediatrics. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2012.

21. Silverman E, Jaeggi E. Non-cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus. Scandinavian journal of immunology. 2010 Sep;72:223-5.

22. von Lindern JS, Lopriore E. Management and prevention of neonatal anemia: current evidence and guidelines. Expert review of hematology. 2014 Apr;7:195-202.

23. Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;9:CD004863.

24. Del Vecchio A, Sola MC, Theriaque DW, Hutson AD, Kao KJ, Wright D, et al. Platelet transfusions in the neonatal intensive care unit:factors predicting which patients will require multiple transfusions. Transfusion. 2001 Jun;41:803-8.

25. Sainio S, Jarvenpaa AL, Renlund M, Riikonen S, Teramo K, Kekomaki R. Thrombocytopenia in term infants: a population-based study. Obstetrics and gynecology. 2000 Mar;95:441-6.

26. Forestier F, Daffos F, Galacteros F, Bardakjian J, Rain-aut M, Beuzard Y. Hematological values of 163 normal fetuses between 18 and 30 weeks of gestation. Pediatric research. 1986 Apr;20:342-6.

27. Murray NA, Roberts IA. Circulating megakaryocytes and their progenitors in early thrombocytopenia in preterm neonates. Pediatric research. 1996 Jul;40:112-9.

28. Roberts I, Stanworth S, Murray NA. Thrombocytopenia in the neonate. Blood reviews. 2008 Jul;22:173-86.

29. Kenton AB, Hegemier S, Smith EO, O’Donovan DJ, Brandt ML, Cass DL, et al. Platelet transfusions in infants with necrotizing enterocolitis do not lower mortality but may increase morbidity. Journal of perinatology: official journal of the California Perinatal Association. 2005 Mar;25:173-7.

30. Roberts I, Murray NA. Neonatal thrombocytopenia. Semi-nars in fetal & neonatal medicine. 2008 Aug;13:256-64.

112

Αιματολογικές Εκδηλώσεις σε Ρευματικά Νοσήματα Παιδιών και Εφήβων

ΜΑΡΙΑ ΤΡΑΧΑΝΑ, ΠΟΛΥξΕΝΗ ΠΡΑΤΣΙΔΟΥ-ΓΚΕΡΤΣΗ, ΓΡΗΓΟΡΗΣ ΠΑΡΔΑΛΟΣΠαιδιατρικό Ανοσολογικό και Ρευματολογικό Κέντρο Αναφοράς, Α΄ Παιδιατρική Κλινική ΑΠθ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, θεσσαλονίκη.

Αίμα 2015;6(4): 112–11726ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο: Αιματολογικές Εκδηλώσεις σε μη Αιματολογικά Νοσήματα

ΕΙΣΑΓΩΓήΤα Ρευματικά Νοσήματα (ΡΝ) είναι αυτοάνοσες

νοσολογικές οντότητες που οφείλονται σε παθολογική αντίδραση του οργανισμού κατά την αναγνώριση των δικών (εαυτών) του δομών, τις οποίες εκλαμβάνει ως «ξένες και εχθρικές». Το αποτέλεσμα είναι, μία παρατεταμένη φλεγμονώδης αντίδραση που μπορεί να είναι είτε εντοπισμένη, κυρίως στο συνδετικό ιστό, είτε γενικευμένη (συστηματική), που εκδηλώνεται με ποικίλη συμπτωματολογία από διάφορα όργανα/συστήματα1.

Τα ΡΝ μπορεί να συνοδεύονται ή να εκδηλώνονται με ποικίλες αιματολογικές εκδηλώσεις, η παρουσία των οποίων συνδέεται με αυξημένη νοσηρότητα, άλλοτε άλλης βαρύτητας ή ακόμη και με θνητότητα. Οι αιματολογικές εκδηλώσεις εμφανίζονται είτε ως αρχική εκδήλωση των ΡΝ ή αναδύονται κατά την μετέπειτα πορεία τους1-3.

Αιτιολογία-Παθογένεια: Σε προδιατεθειμένο υπόστρωμα ξενιστή, ο συνδυα-

σμός παθολογικών αντισωμάτων εναντίον φωσφολιπιδί-ων (αPL) ή διαφόρων άλλων αιματολογικών αντιγόνων, σε συνδυασμό με τη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου λόγω της χρόνιας φλεγμονής, οδηγεί στην εμφάνιση ποικίλων αιματολογικών εκδηλώσεων (διαταραχές των κυτταρικών σειρών του αίματος, θρόμβωση, αιμορ-ραγική διάθεση) που μπορεί να συνοδεύουν τα ΡΝ2.

Το φάσμα των αιματολογικών εκδηλώσεων είναι ευρύ και οι σημαντικότερες από αυτές είναι: 1. Διαταραχές των κυτταρικών σειρών του αίματος 2. Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS)

3. θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP) 4. Υποπροθρομβιναιμία 5. Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο- Κακοήθεια 6. Σύνδρομο ενεργοποίησης του μακροφάγου (Mac-

rophage Activation Syndrome, MAS)

Διαταραχές των κυτταρικών σειρών του αίματοςΑναιμία

Η πιο συχνή κυτταροπενία είναι η αναιμία. Μπορεί να οφείλεται στη χρόνια φλεγμονή (αναιμία χρόνιας νόσου), σε αιμόλυση, σε έλλειψη σιδήρου, στην εγκα-τάσταση χρόνιας νεφρικής νόσου ή και σε δυνητική τοξικότητα των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Στη Νεανική Ιδιοπαθή Αρθρίτιδα (NIA), το συχνότερο ρευ-ματικό νόσημα στα παιδιά, η αναιμία είναι συχνή στη συστηματική μορφή της νόσου (ΣΝΙΑ) και οφείλεται συνήθως στη χρόνια φλεγμονή2,3.

Η αιμολυτική αναιμία (ΑΑ) είναι ο συνηθέστερος τύπος αναιμίας στο Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο (ΣΕΛ), όπου εμφανίζεται είτε ως πρώτη εκδήλωσή του είτε στη μετέπειτα πορεία του. Σε αυτούς τους ασθενείς ανευρίσκονται κυρίως αντι-ερυθροκυτταρικά αντισώματα του τύπου των θερμοσυγκολλητινών. Η ΑΑ αντιμετωπίζεται, ανάλογα με τη βαρύτητά της, με στεροειδή σε συστηματική χορήγηση per os ή σε ώσεις, με χορήγηση ενδοφλέβιας γ-σφαιρίνης (IVIg) και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (με πρώτη επιλογή την κυκλοσπορίνη). Ωστόσο, ένα 10% των ασθενών

113

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΕ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΑΙΔΙΩΝ ΚΑΙ ΕΦΗΒΩΝ

παραμένουν ανθεκτικοί στα φάρμακα αυτά και θα χρειαστούν πιο στοχευμένες βιολογικές θεραπείες, με κύριο εκπρόσωπο το Rituximab (αντί CD20)3-6.

Διαταραχές λευκοκυττάρωνα. Λευκοκυττάρωση: Συνοδεύει την έναρξη ή την

υποτροπή της ΣΝΙΑ και των Συστηματικών Αγγειιτίδων (πχ Νόσος Kawasaki). Ειδικότερα η ουδετεροφιλία εί-ναι πρόδρομο εύρημα της ΣΝΙΑ και των Συστηματικών Αγγειιτίδων ως δείκτης οξείας φάσης, ενώ στο ΣΕΛ είναι «πλασματική» λόγω της συνοδού λεμφοπενίας3,7.

β. Λευκοπενία: Συναντάται κυρίως στο ΣΕΛ, στο 50-60% των ασθενών. Ορίζεται σύμφωνα με τα κρι-τήρια κατάταξης του ΣΕΛ κατά American College of Rheumatology (ACR) και Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) ως <4000/mm3 σε 2 ή περισσότερα στιγμιότυπα8. Η ουδετεροπενία (<1000/mm3) όμως αφορά μόνο το 17% των ασθενών με ΣΕΛ. Οφείλεται τόσο σε ενεργότητα της νόσου (αύξηση των παραγόμενων ενδογενών ιντερφερονών), όσο και σε άλλους παράγοντες όπως φάρμακα, αντισώματα κατά των ουδετεροφίλων, λοιμώξεις ή στο MAS3,4.

Η θεραπεία της λευκοπενίας είναι ανάλογη με την αιτιολογία. Σε αυτοάνοσες περιπτώσεις η αντιμετώπι-ση είναι παρόμοια με αυτή της ΑΑ. Η χορήγηση του παράγοντα Granulocyte Colony Stimulating Factor (GCSF) σε βαριά ουδετεροπενία προστατεύει από τις λοιμώξεις, αλλά σύμφωνα με βιβλιογραφικές αναφορές ελλοχεύει ο κίνδυνος έξαρσης της ρευματικής νόσου.

Η λεμφοπενία (λεμφοκύτταρα <1500 /mm3) απο-τελεί εύρημα στο 20-93% των ασθενών με ΣΕΛ και υποδηλώνει ενεργότητα ή βαρύτητα της νόσου. Η βαριά λεμφοπενία (<500/mm3) χρήζει χημειοπροφύλα-ξης για την προστασία από ευκαιριακές λοιμώξεις 4,9.

γ. Ηωσινοφιλία: Είναι χαρακτηριστικό εύρημα και διαγνωστικό κριτήριο της αγγειίτιδας Churg-Strauss, που αξιολογείται εάν συνυπάρχουν και άλλες εκδηλώ-σεις που σηματοδοτούν τη διάγνωση, όπως άσθμα, πνευμονικό διήθημα, δερματικές εκδηλώσεις, μονο- ή πολυνευροπάθεια ή/και ανωμαλίες των παραρρινικών κόλπων10.

Διαταραχές αιμοπεταλίωνΗ θρομβοκυττάρωση αποτελεί έναν επιπρόσθετο

δείκτη οξείας φάσης (πχ ΣΝΙΑ, αγγειίτιδες). Ιδιαίτερα στη νόσο του Kawasaki αποτελεί οδηγό διαγνωστικό εύρημα2,7.

Η θρομβοπενία είναι πολύ συχνή στο ΣΕΛ, καθώς οι μισοί περίπου πάσχοντες θα εμφανίσουν ένα επεισόδιο αυτοάνοσης θρομβοπενίας κατά τη διάρκεια της νόσου,

ενώ το 30% θα εμφανίσουν θρομβοπενία διάρκειας πέραν των 2 εβδομάδων. Αποτελεί σοβαρό προγνω-στικό δείκτη της επιβίωσης των ασθενών με ΣΕΛ και συνδέεται συχνά με ορισμένες κλινικές εκδηλώσεις του ΣΕΛ, όπως νευροψυχιατρικές διαταραχές, APS, νεφρική νόσο και AA. Η αυτοάνοση θρομβoπενία αντιμετωπί-ζεται ανάλογα με τη βαρύτητά της με στεροειδή, IVIg, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (κυρίως κυκλοσπορίνη) ή και με Rituximab σε ανθεκτικές περιπτώσεις2-4,6.

Η θρομβoπενία μαζί με την παρουσία τρανσαμινα-σαιμίας μπορεί να αποτελέσουν αρχικά εργαστηριακά ευρήματα μιας ιδιαίτερης νεογνικής νοσολογικής οντότητας, του Νεογνικού Λύκου, που σε συνδυασμό με άλλες κλινικές εκδηλώσεις, όπως ερύθημα προ-σώπου, δακτυλιοειδείς ή δισκοειδείς πλάκες, ατρο-φικές βλάβες και/ή τηλαγγειεκτασίες και με το ειδικό ανοσολογικό εύρημα των Anti-Ro/SSA και Anti La/SSB αντισωμάτων, οδηγούν στην αναγνώρισή της11.

Συνύπαρξη αναιμίας-θρομβοπενίας: Το Σύνδρομο Evans συναντάται κυρίως στο ΣΕΛ, αρκετές φορές ως πολύ αρχική εκδήλωση, ενώ η κύρια νόσος μπορεί να ακολουθήσει και χρόνια αργότερα12.

Αντιφωσφολιπιδικό ΣύνδρομοΗ παρουσία aPL αντισωμάτων είναι συχνό εύρημα

στο ΣΕΛ σε ποσοστό 47% των ασθενών αλλά και σε άλλα ΡΝ, όπως στις Αγγειίτιδες. Τα aPL είναι του τύπου IgG και IgM και συχνά σχετίζονται με Coombs θετική ΑΑ. Η μακροχρόνια αγωγή με ασπιρίνη και υδροξυχλωροκίνη προστατεύει τους ασθενείς αυτούς από τις θρομβώσεις13.

Η κλινική εκδήλωση του APS περιλαμβάνει εκδηλώ-σεις θορυβώδεις όπως αρτηριοφλεβικές θρομβώσεις ή/και ήπια θρομβοπενία. Το δευτεροπαθές APS σε έδαφος ΡΝ συναντάται συχνότερα από το πρωτο-παθές, αφορά κυρίως στο ΣΕΛ, όπου το 30% των ασθενών αναπτύσσει APS αλλά και σε αγγειίτιδες (κυρίως στη νόσο Αδαμαντιάδη-Behcet)14.

Η ακραία μορφή του APS, αν και σπάνια, είναι το καταστροφικό APS (Catastrophic APS, CAPS), τα διαγνωστικά κριτήρια του οποία φαίνονται στον Πίνακα 1. Η πρωτοπαθής βλάβη στο CAPS είναι συστηματική μικροαγγειοπαθητική θρόμβωση με δευτεροπαθή συ-στηματική φλεγμονώδη απάντηση απότοκη της ιστικής βλάβης. Οι ασθενείς εμφανίζουν ταχέως εξελισσόμενη πολυοργανική ανεπάρκεια λόγω των θρομβώσεων που δεν είναι πάντοτε εμφανείς. Πιο συνήθης είναι η θρόμβωση των μικρών αγγείων στην καρδιά, στους πνεύμονες, στο ΚΝΣ, στους νεφρούς και στην κοιλιά. Οι ασθενείς έχουν εργαστηριακά ευρήματα συστημα-τικής φλεγμονής και διάχυτης ενδαγγειακής πήξης ή

114

Μ. Τραχανά και συν.

αποτελεί την αρχική εκδήλωσή του. Σε μελέτη ανα-σκόπησης της παιδικής TTP, 26% των περιπτώσεων πληρούσε εξ αρχής τα κλινικά κριτήρια του ΣΕΛ ενώ ένα επιπλέον 12% ανέπτυξε τη νόσο στη συνέχεια. Η νόσος οφείλεται σε συσσώρευση αιμοπεταλίων στη μικροκυκλοφορία και εικάζεται ότι εμπλέκεται αυτοάνοσος μηχανισμός17.

Η εμφάνιση εμπύρετης κεραυνοβόλου πορφύρας αποτελεί οδηγό σημείο για τη διάγνωση της νόσου. Εργαστηριακά ευρήματα θρομβοπενίας και ΑΑ με παρουσία σχιστοκυττάρων, σε συνδυασμό με επιδεί-νωση της νεφρικής λειτουργίας και συνύπαρξη νευ-ρολογικής σημειολογίας επιβεβαιώνουν τη διάγνωση. Η πλασμαφαίρεση παραμένει η κύρια θεραπεία για ασθενείς με ΣΕΛ και ΤΤΡ, ενώ εναλλακτικά χορηγού-νται υψηλές δόσεις στεροειδών, ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (κυρίως κυκλοφωσφαμίδης) και πρόσφατα το Rituximab έχει βελτιώσει τη επιβίωση των ασθε-νών αυτών17.

ΥποπροθρομβιναιμίαΣπάνια στο ΣΕΛ μία αιμορραγική διάθεση όπως

μηνορραγία ή και ακόμη και οξεία αιμορραγία μπορεί να αποδοθεί σε ανεπάρκεια της προθρομβίνης που δημιουργείται από αυτοαντισώματα κατά του παρά-γοντα ΙΙ. Οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς απαντούν στα στεροειδή και όπου χρειάζεται στη χο-ρήγηση βιταμίνη Κ και φρέσκου πλάσματος. Υπάρχει περιορισμένη εμπειρία σε ανθεκτικές περιπτώσεις, όπου η θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη επέφερε μα-κροχρόνια ύφεση18.

Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο - Κακοήθεια Η ανάπτυξη κακοηθειών σε παιδιά με ΡΝ είναι

σπάνια, τουλάχιστον μέχρι την ενηλικίωσή τους. Αμερικάνικη μελέτη ασθενών με NIA διαπίστωσε ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης νεοπλασιών τουλάχιστον για την πρώτη δεκαετία της νόσου, δεν διαφέρει σημα-ντικά από τον υγιή πληθυσμό. ΄Οσον αφορά δε στο ενδεχόμενο ανάπτυξης κακοηθειών σε παιδιατρικούς ασθενείς με ΡΝ που υποβλήθηκαν σε αγωγή με βιο-λογικούς παράγοντες, μακροχρόνιες σειρές ασθενών υπό anti-TNF αγωγή κατέδειξαν ότι τα ποσοστά κα-κοήθειας δεν ήταν στατιστικά αυξημένα συγκριτικά με αυτά των παιδιών με ΡΝ που δεν είχαν εκτεθεί στους παράγοντες αυτούς19,20.

Η συνηθέστερη μορφή μυελοδυσπλασίας είναι η μυελοΐνωση που χαρακτηρίζεται από κλωνικό πολ-λαπλασιασμό προγονικών μυελοειδών κυττάρων με συνοδό παραγωγή ινώδους από το στρώμα. Ωστόσο,

θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας (θρομβοπενία, ΑΑ). Αποτελεί μια διαγνωστική πρόκληση στην Παιδιατρική Ρευματολογία, επειδή είναι μία από τις δυσκολότερες διαγνώσεις εξ αιτίας της σπανιότητας και της άτυπης εμφάνισής του. Η μη έγκαιρη αναγνώρισή του απειλεί τη ζωή του ασθενούς. Μόνο στα 2/3 των περιπτώσεων εξακριβώνεται υποκείμενος πυροδοτικός παράγων που συχνότερα είναι η λοίμωξη και πιο σπάνια ένα τραύμα, ή μια χειρουργική επέμβαση ή υποτροπή του υποκειμένου νοσήματος15,16.

Η θεραπεία του CAPS περιλαμβάνει υποστήριξη του βαρέως πάσχοντος ασθενούς (μηχανικό αερισμό, αιμοκάθαρση) και εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή. Η ειδική αγωγή θα δοθεί για τη θρόμβωση (αντιπηκτική αγωγή) και για τη συστηματική φλεγμονή (συστημα-τικά στεροειδή και ανοσοτροποιητικά φάρμακα). Η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιείται συχνά με ένδειξη τη μικροαγγειοπάθεια, ενώ η IVIg, η ινωδόλυση, τα αγγει-οδιασταλτικά και η εμβολεκτομή μπορεί να έχουν θέση σε εξατομικευμένες περιπτώσεις. Γενικά οι σύγχρονες θεραπείες, όπως με Rituximab έχουν περιορίσει τη θνητότητα του CAPS από 50% σε 30%15,16.

Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύραH θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP) της

παιδικής ηλικίας σχετίζεται με το ΣΕΛ και μπορεί να

Πίνακας 1. Διαγνωστικά Κριτήρια Καταστροφικού Αντιφωσφο-λιπιδικού Συνδρόμου.

Οριστική διάγνωση: 4 κριτήρια1. Ένδειξη θρομβωτικού επεισοδίου σε 3 ή περισσότερα

όργανα, συστήματα και/ή ιστούς

2. Ανάπτυξη των θρομβωτικών επεισοδίων σε λιγότερο από μια εβδομάδα

3. Ιστολογική επιβεβαίωση της απόφραξης των μικρών αγγείων σε τουλάχιστον ένα όργανο ή ιστό

4. Εργαστηριακή επιβεβαίωση παρουσίας αντιφωσφο-λιπιδικών αντισωμάτων(αντιπηκτικού του Λύκου και/ή αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων) σε 2 ή περισσότε-ρες μετρήσεις με μεσοδιάστημα 6 εβδομάδων

Πιθανή διάγνωση:

4 κριτήρια πλην της συμμετοχής 2 οργάνων, συστημάτων ή ιστών

4 κριτήρια πλήν, απουσίας εργαστηριακής επιβεβαίωσης αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων για δεύτερη φορά

Κριτήρια 1, 2 και 4

Κριτήρια 1, 3 και 4, πλην της εμφάνισης 3ου θρομβωτι-κού επεισοδίου σε περισσότερο από μια εβδομάδα και λιγότερο από ένα μήνα παρά την αντιπηκτική αγωγή

115


η ακριβής παθογένεση της μυελοΐνωσης σε ασθενείς με ΡΝ παραμένει ακόμη ασαφής. Υπάρχει η άποψη ότι στο μυελό των οστών η ίνωση οφείλεται σε διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ της παραγωγής πρωτεϊνών (κυρίως κολλαγόνου) από τα πλασματοκύτταρα και του ρυθμού αποδόμησής τους. Τα στεροειδή παραμέ-νουν η αποδεκτή θεραπεία για τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα21-23.

Σήμερα είναι αποδεκτό ότι η διαταραχή του ανοσια-κού συστήματος που ευθύνεται για τα ΡΝ προδιαθέτει σε ανάπτυξη νεοπλασιών του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος κυρίως λεμφωμάτων (Hodgkin και μη Hodgkin) και οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας σε απώτερο χρόνο, γι’ αυτό απαιτείται συνεχής ιατρική επαγρύπνηση. Υπάρχει η υπόθεση ότι ο πιθανός μηχανισμός πρόκλησής τους είναι η ενεργοποίηση ογκογονιδίων (c-myc,c-myb) στα λεμφοκύτταρα των ασθενών όπως και η χρόνια ανοσοκατασταλτική αγωγή (πχ με κυκλοφωσφαμίδη, αζαθειοπρίνη)2,22,23.

Σύνδρομο ενεργοποίησης του μακροφάγου

Η εικόνα της ανεξέλεγκτης υπερφλεγμονής που χαρακτηρίζει το MAS είναι ο παρατεινόμενος πυρετός, το ηπατοσπληνικό, οι κυτταροπενίες και οι διαταραχές πηκτικότητας. Σύμφωνα με τα κλασσικά κριτήρια της νόσου, η παρουσία 5 από τα 8 θεσπισθέντα κριτήρια επιβεβαιώνει τη διάγνωση για ασθενείς με ΡΝ (Πίνα-κας 2)24,25. Πρόκειται για μια συστηματική φλεγμονή με κυμαινόμενη βαρύτητα που μιμείται σήψη, που μπορεί να οδηγήσει σε πολυοργανική ανεπάρκεια και αρκετές φορές είναι απειλητική για τη ζωή (θνη-τότητα 20%). Συναντάται σε οποιοδήποτε αυτοάνοσο ή αυτοφλεγμονώδες ΡΝ (κυρίως ΣΕΛ, αγγειίτιδες, κληρονομούμενα σύνδρομα περιοδικού πυρετού), αλλά συνδέεται στενά με τη συστηματική μορφή της NIA26-28. Πολύ πρόσφατα προτάθηκαν κριτήρια διά-γνωσης του MAS αποκλειστικά για ασθενείς με ΣΝΙΑ (Πίνακας 3)29. Το MAS μπορεί να αποτελεί την αρχική εκδήλωση της ΣΝΙΑ αλλά ένα ποσοστό ως και 50% των ασθενών μπορεί να έχει υποκλινικό MAS στην έναρξη ή στην μετέπειτα πορεία της νόσου. Υπάρ-χουν ενδείξεις ότι ασθενείς με ΣΝΙΑ που εμφάνισαν MAS έχουν κοινά γονίδια με ασθενείς που είχαν οικογενή αιμοφαγοκυτταρική λεμφο-ιστιοκυττάρωση (hemophagocytic lymphohistiocytosis – HLH), γι’ αυτό και αρκετοί συγγραφείς προσομοιάζουν το MAS με δευτερογενές HLH25,26. Οι λοιμώξεις αποτελούν τον κύριο πυροδότη του συνδρόμου, όμως MAS μπορεί να προκαλέσουν και αλλαγές στη θεραπεία ή μία υποτροπή της νόσου. Η θεραπεία περιλαμβάνει

ώσεις στεροειδών, κυκλοσπορίνη, ετοποσίδη, IVIg και παράγωγα αίματος για την αναχαίτιση της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης και των κυτταροπενιών25.

Μελλοντικοί θεραπευτικοί παράγοντες για την αντιμετώπιση των αιματολογικών εκδηλώσεων

Οι πρώτες μελέτες της επίδρασης του παράγοντα Belimumab (anti-BlyS) στις αιματολογικές διαταραχές του ΣΕΛ ανέδειξαν ευεργετικά αποτελέσματα και συνεχίζονται σε μεγαλύτερες σειρές ασθενών. Αλλά και άλλα υπό μελέτη φάρμακα που στοχεύουν στα Β κύτταρα μέσω αποκλεισμού των CD20 ή CD22 μορίων επιφανείας, όπως τα tabalumab, blisibimod, atacicept, ocrelizumab και ofatumumab, που δοκιμάζονται σε

Πίνακας 2. Διαγνωστικά κριτήρια Συνδρόμου Ενεργοποιημένου Μακροφάγου 36

Διάγνωση: 5/8 κριτήρια 1. Πυρετός

2. Σπληνομεγαλία

3. Κυτταροπενία (≥ 2 σειρές αίματος: Ηb <9g/dL, PLT<100x109 και/ή πολυ- <1x109/dL)

4. ↑ τριγλυκερίδια (≥ 2.0mmol/L ή 3DS) και / ή ↓ ινωδογόνο (<1.5g/L ή 3DS)

5. Αιμοφαγοκυττάρωση (Μυελός των οστών, ήπαρ, σπλή-να, λεμφαδένες)

6. Απούσα ή δραστικότητα ΝΚ κυττάρων

7. Σπληνομεγαλία

8. ↑ φερριτίνη (≥500mg/L)

9. ↑ sCD25 (IL-2R) (≥ 2400 U/ml)

Πίνακας 3. Κριτήρια κατάταξης στο Σύνδρομο Ενεργοποίησης Μακροφάγου ασθενών με Συστηματική NIA42

Ασθενής με επιβεβαιωμένη ή με υποψία ΣΝΙΑ κατατάσσεται σε αυτούς με MAS, εάν πληροί τα παρακάτω κριτήρια:

Ferritin > 684 ng/ml

και οποιαδήποτε 2 από τα παρακάτω 4 κριτήρια:

1. Αιμοπετάλια ≤ 181 x109/liter

2. SGOT (Aspartate aminotransferase) > 48 U/liter

3. Τριγλυκερίδια > 156 mg/dl

4. Ινωδογόνο ≤ 360 mg/dlΤα παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα δεν μπορούν να αποδίδονται σε άλλες καταστάσεις όπως αυτοάνοση θρομβοπενία, λοιμώδη ηπατίτιδα, σπλαχνική λεισμανίαση ή οικογενή υπερλιπιδαιμία.

116

Μ. Τραχανά και συν.

κλινικές μελέτες, είναι πολλά υποσχόμενα30.

Συμπερασματικά, καθώς οι αιματολογικές εκ-δηλώσεις περιλαμβάνονται στις εκδηλώσεις ΡΝ, ο αιματολόγος οφείλει σε περιπτώσεις κυτταροπενίας, θρόμβωσης ή αιμορραγικής διάθεσης να υποψιάζεται κάποιο από αυτά τα ΡΝ και να αναζητά τη συνεργασία του ρευματολόγου. Από την άλλη πλευρά, ο ρευμα-τολόγος οφείλει να παρακολουθεί και το αιματολογικό προφίλ του ασθενή, ώστε σε περίπτωση αιματολογι-κών εκδηλώσεων να συνεργάζεται με τον αιματολόγο για τη βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση και έκβαση των αιματολογικών εκδηλώσεων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Reyhan I, Goldberg BR, Gottlieb BS. Common presenta-

tions of pediatric rheumatologic diseases: a generalist’s guide. Curr Opin Pediatr 2013; 25:388-96.

2. Shulman AI, Punaro M. Critical care of the pediatric patient with rheumatic disease. Curr Opin Pediatr 2011, 23:263–268.

3. Thakur N, Chandra J, Dhing B, Singh V. Pediatric lupus: varied haematological picture and presentation. Indian J Hematol Blood Transfus 2015; 31:68-70.

4. Fayyaz A, Igoe A, Kurien BT, Danda D, James JA, Stafford HA et al. Hematological features of pediatric systemic lupus erythematosus: suggesting management strategies in children. Lupus Science & Medicine 2015; 2:e000078. doi:10.1136/lupus-2014-0000

5. Abdwani R, Mani R. Anti-CD20 monoclonal antibody in acute life threatening haemolytic anaemia complicating childhood onset SLE. Lupus 2009; 18:460–464.

6. Kumar S, Benseler SM, Kirby-Allen M, Silverman ED. B-cell depletion for autoimmune thrombocytopenia and autoimmune hemolytic anemia in pediatric systemic lupus erythematosus. Pediatrics 2009; 123:e159–e163.

7. Dimitriades VR, Brown AG, Gedalia A. Kawasaki dis-ease: pathophysiology, clinical manifestations, and management. Curr Rheumatol Rep 2014; 16:423-30.

8. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classifica-tion criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64:2677-2686.

9. Vasiliu IM, Petri MA, Baer AN. Therapy with granulocyte colony stimulating factor in systemic lupus erythemato-sus may be associated with severe flares. J Rheumatol 2006; 33: 1878–1880.

10. Gendelman S, Zeft A, Spalding SJ. Childhood-onset eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly Churg-Strauss syndrome): a contemporary single-center cohort. J Rheumatol 2013; 40:929-935.

11. Johnson B. Overview of neonatal lupus. J Pediatr Health Care 2014 ; 28:331-341.

12. Costallat GL, Appenzeller S, Costallat LT. Evans syn-drome and systemic lupus erythematosus: clinical

presentation and outcome. Joint Bone Spine 2012; 79:362–364.

13. Tektonidou MG, Laskari K, Panagiotakos DB, Mout-sopoulos HM. Risk factor for thrombosis and primary thrombosis prevention in patients with systemic lupus erythematosus with or without antiphospholipid antibod-ies. Arthritis Rheum 2009; 61:29–36.

14. Avcin T, Cimaz R, Silverman ED, Cervera R, Gattorno M, Garay S et al. Pediatric antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic features of 121 patients in an international registry. Pediatrics 2008; 122: e1100-1107.

15. Cervera R, Tektonidou MG, Espinosa G, Cabral AR, González EB, Erkan D et al. Task Force on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (APS) and Non-criteria APS Manifestations (II): thrombocytopenia and skin manifestations. Lupus 2011; 20:174-181.

16. Berman H, Rodríguez-Pintó I, Cervera R, Morel N, Costedoat-Chalumeau N, Erkan D et al. Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (CAPS) Registry Project Group (European Forum on Antiphospholipid Antibod-ies). Rituximab use in the catastrophic antiphospholipid syndrome: descriptive analysis of the CAPS registry patients receiving rituximab. Autoimmun Rev 2013; 12: 1085-1090.

17. Letchumanan P, Ng HJ, Lee LH, Thumboo J. A com-parison of thrombotic thrombocytopenic purpura in an inception cohort of patients with and without systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 399–403.

18. Taddio A, Brescia AC, Lepore L, Rose CD. Steady im-provement of prothrombin levels after cyclophosphamide therapy in pediatric lupus anticoagulant hypoprothrom-binemia syndrome (LAHPS). Clin Rheumatol 2007; 26:2167–2169.

19. Bernatsky S, Rosenberg AM, Oen KG, Duffy CM, Ramsey-Goldman R, Labrecque J et al. Malignancies in juvenile idiopathic arthritis: a preliminary report. J Rheumatol 2011 ; 38:760-763.

20. McCroskery P, Wallace CA, Lovell DJ, Stryker S, Cherny-ukhin N, Blosch C et al. Summary of worldwide pediat-ric malignancies reported after exposure to etanercept. Pediatric Rheumatology 2010, 8: 18. http://www.ped-rheum.com/content/8/1/18

21. Leone G, Pagano L, Ben-Yehuda, Voso MT. Therapy-related leukemia and myelodysplasia: susceptibility and incidence. Hematologica 2007; 92: 1389–1398.

22. Wanitpongpun C, Teawtrakul N, Mahakkanukrauh A, Siritunyaporn S, Sirijerachai C, Chansung K. Bone marrow abnormalities in systemic lupus erythematosus with peripheral cytopenia. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: 825–829.

23. Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA. Is there an associa-tion of malignancy with systemic lupus erythematosus? An analysis of 276 patients under long-term review. Rheumatology 2000; 39: 1147–1152.

24. Grom AA, Mellins ED. Macrophage activation syndrome: advances towards understanding pathogenesis. Curr

117


Opin Rheumatol 2010; 22:561–566. 25. Henter J-I, Horne A, Arico M, Egeler M, Filipovich A,

Imashuku S. HLH-2004: Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007; 48:124–131.

26. Cron RQ, Davi S, Minoia F, Ravelli A. Clinical features and correct diagnosis of macrophage activation syn-drome. Expert Rev Clin Immunol 2015; 11:1043-1053.

27. Wang W, Gong F, Zhu W, Fu S, Zhang Q. Macrophage activation syndrome in Kawasaki disease: more com-mon than we thought? Semin Arthritis Rheum 2015; 44:405-410.

28. Vilaiyuk S, Sirachainan N, Wanitkun S, Pirojsakul K, Vaewpanich J. Recurrent macrophage activation syndrome as the primary manifestation in systemic lupus erythematosus and the benefit of serial ferritin measurements: a case-based review. Clin Rheumatol

2013; 32:899-904. 29. Ravelli A, Minoia F, Davi S, Horne A, Bovis F, Pistorio

A et al. Pediatric Rheumatology International Trials Organization; Childhood Arthritis & Rheumatology Research Alliance; Pediatric Rheumatology Collabora-tive Study Group; Histiocyte Society. Development and initial validation of classification criteria for macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idi-opathic arthritis. Arthritis Rheumatol 2015. doi: 10.1002/art.39332. Accepted manuscript online: 28 AUG 2015.

30. Manzi S, Sanchez-Guerrero J, Merrill JT, Furie R, Gladman D, Navarra SV et al. BLISS-52 and BLISS-76 Study Groups. Effects of belimumab, a B lymphocyte stimulator-specific inhibitor, on disease activity across multiple organ domains in patients with systemic lupus erythematosus: combined results from two phase III trials. Ann Rheum Dis 2012;71: 1833–1838.

118

Παθοφυσιολογία και Ταξινόμηση των Αυτοάνοσων Αιμολυτικών Αναιμιών

ΕΥθΥΜΙΑ ΜΠΑζΑΝΗ, ΔΙΑΜΑΝΤΙΝΑ ΒΑΣΙΛΑΤΟΥ, ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΠΑΠΠΑΒ΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. “Αττικόν”, Αθήνα

Αίμα 2015;6(4): 118–12226ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο: Αυτοάνοσες Αιμολυτικές Αναιμίες

Η ύπαρξη της νοσολογικής οντότητας που σήμερα ονομάζουμε Αυτοάνοση Αιμολυτική Αναιμία (ΑΑΑ) φαίνεται ότι είναι γνωστή ήδη από την αρχαιότητα, όταν ο Ιπποκράτης το 400 πΧ συνέδεσε για πρώτη φορά την υγεία και την ασθένεια με τη σύσταση του αίματος. Πολύ αργότερα, περίπου το 1843 μΧ, περι-γράφηκε ένα είδος ιδιοπαθούς αναιμίας η οποία δεν σχετίζεται με απώλεια αίματος αλλά συνδυάζεται με σκουρόχρωμα ούρα. Τελικά, το 1951 χρησιμοποιή-θηκε για πρώτη φορά η ΑΑΑ ως ξεχωριστή οντότητα.

Ταξινόμηση ΑΑΑΕισαγωγικά στοιχεία

Η ταξινόμηση της ΑΑΑ βασίζεται στους παθοφυσι-ολογικούς μηχανισμούς που τη διέπουν και περιλαμ-βάνει την ΑΑΑ θερμού, ψυχρού και μεικτού τύπου. Η ταξινόμηση αυτή βασίζεται στη βέλτιστη θερμοκρασία στην οποία δρουν τα αντισώματα εναντίον των ερυ-θρών αιμοσφαιρίων. Η ΑΑΑ ταξινομείται περαιτέρω σε πρωτοπαθή (ιδιοπαθή) ΑΑΑ και δευτεροπαθή ΑΑΑ. Τέλος, η ΑΑΑ ψυχρού τύπου περιλαμβάνει επιπλέον την πρωτοπαθή και δευτεροπαθή νόσο εκ ψυχρών συγκολλητινών1,2. Παρά το γεγονός ότι η θερμού και η ψυχρού τύπου ΑΑΑ αποτελούν τις συχνότερες μορφές ΑΑΑ, υπάρχουν και λιγότερο συχνοί τύποι όπως η προαναφερθείσα μεικτού τύπου ΑΑΑ και η σχετιζόμενη με φάρμακα ΑΑΑ η οποία είναι σπάνια και χωρίζεται σε επιπλέον υποομάδες ανάλογα με το αν είναι απαραίτητη η παρουσία του φαρμάκου για να εκδηλωθεί η αιμόλυση ή όχι3. Παρά το γεγονός ότι κάθε υποκατηγορία ΑΑΑ αποτελεί ουσιαστικά μέρος

της ίδιας οικογένειας, διαφέρουν ως προς τη διαγνω-στική προσέγγιση, τη θεραπευτική αντιμετώπιση και την πρόγνωση. Για το λόγο αυτό η κατανόηση της ταξινόμησης και της παθοφυσιολογίας της νοσολογικής αυτής οντότητας κρίνεται απαραίτητη.

Θερμού τύπου ΑΑΑΠρωτοπαθής (ιδιοπαθής) και δευτεροπαθής ΑΑΑ θερμού τύπου

Η ιδιοπαθής ΑΑΑ αποτελεί περίπου το 50% του συνόλου των περιπτώσεων ΑΑΑ θερμού τύπου ενώ η δευτεροπαθής ΑΑΑ θερμού τύπου σχετίζεται με διά-φορες καταστάσεις όπως λοιμώδης μονοπυρήνωση, Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ), αυτοά-νοση ηπατίτιδα, ΗΙV και άλλα λεμφοϋπερπλαστικά ή αυτοάνοσα νοσήματα4. Από τα λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα αυτό που σχετίζεται συχνότερα με ΑΑΑ είναι η χρόνια λεμφική λευχαιμία (ΧΛΛ)5. Μάλιστα, περίπου 11% των ασθενών με ΧΛΛ αναπτύσσουν ΑΑΑ θερμού τύπου ενώ ΑΑΑ παρατηρείται και σε ασθενείς με Hodgkin και non-Hodgkin λεμφώματα με ετήσια επίπτωση 2-3%4-7.

Στην ΑΑΑ θερμού τύπου σημαντικό ρόλο διαδρα-ματίζουν τα αντισώματα τάξεως IgG η οποία αποκτά τη μέγιστη ικανότητα αλληλεπίδρασης με τα ερυθρά αιμοσφαίρια σε θερμοκρασία 37 ° C. Σπανιότερα η ΑΑΑ θερμού τύπου οφείλεται στην παρουσία αντισωμάτων IgA και / ή IgM. Η πρόσδεση του αυτοαντισώματος στα ερυθρά αιμοσφαίρια ενεργοποιεί την καταστροφή των τελευταίων εξωαγγειακά, δηλαδή στον σπλήνα.

119

ΠΑθΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΤΑξΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΩΝ ΑΝΑΙΜΙΩΝ

Ψυχρού τύπου ΑΑΑΝόσος ψυχρών συγκολλητινών

Η νόσος εκ ψυχρών συγκολλητινών είναι λιγότε-ρο συχνή από την ΑΑΑ θερμού τύπου και αποτελεί περίπου 15% του συνόλου των περιπτώσεων ΑΑΑ. Παρατηρείται κυρίως στη μέση ηλικία και σε ηλικιω-μένους ασθενείς. Στην νοσολογική αυτή οντότητα η καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων συμβαίνει με τη μεσολάβηση του συμπληρώματος και κυρίως της πρωτεΐνης C3 οδηγώντας σε ενδοαγγειακή κα-ταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων8,9.

Οι μηχανισμοί με τους οποίους πραγματοποιείται η καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων τόσο στην ΑΑΑ θερμού τύπου όσο και στην ψυχρού τύπου αναφέ-ρονται αναλυτικά στην ενότητα της παθοφυσιολογίας.

Παροξυσμική κρυοαιμοσφαιρινουρία

Η παροξυσμική κρυοαιμοσφαιρινουρία, γνωστή και ως σύνδρομο Donath-Landsteiner είναι μια κατηγορία ΑΑΑ ψυχρού τύπου που ενεργοποιείται από πολυ-κλωνικά αυτοαντισώματα IgG (αντισώματα Donath-Landsteiner)4. Όπως και στην προαναφερθείσα νόσο εκ ψυχρών συγκολλητινών, στην παροξυσμική κρυο-αιμοσφαιρινουρία το συμπλήρωμα ενεργοποιείται σε χαμηλές θερμοκρασίες. Η ενεργοποίηση του συμπλη-ρώματος γίνεται με τη βοήθεια του αντιγόνου – Ρ που βρίσκεται στην επιφάνεια των ερυθρών αιμοσφαιρίων και οδηγεί σε ενδοαγγεική αιμόλυση αμέσως μετά την αποκατάσταση της φυσιολογικής θερμοκρασίας του σώματος4,10. Η παροξυσμική κρυοαιμοσφαιρινουρία είναι στην πραγματικότητα μια μορφή δευτεροπαθούς ΑΑΑ και συνήθως αναπτύσσεται κατά την πρώτη εβδομάδα μιας λοίμωξης και κυρίως σε παιδιά. Οι λοιμώξεις αφορούν συνήθως το ανώτερο αναπνευ-στικό και συνήθως δεν είναι εφικτή η ανεύρεση της αιτίας. Η συγγενής σύφιλη ή η σύφιλη προχωρημένων σταδίων είχε συνδεθεί ιστορικά με την παροξυσμική κρυοαιμοσφαιρινουρία αλλά πλέον γίνεται όλο και πιο σπάνια11,12.

Μεικτού τύπου ΑΑΑΗ μεικτού τύπου ΑΑΑ χαρακτηρίζεται από την

παρουσία αντισωμάτων τόσο ψυχρού όσο και ψυ-χρού τύπου καθώς και αντισωμάτων IgG όσο και IgM. Είναι υπεύθυνη για λιγότερο από το 5% των περιπτώσεων ΑΑΑ και είναι ακόμη πιο σπάνια στα παιδιά13. Η ΑΑΑ μεικτού τύπου μπορεί να είναι ιδι-οπαθής ή δευτεροπαθής σχετιζόμενη με κακοήθη

νοσήματα, λεμφώματα ή αυτοάνοσα νοσήματα. Δεν είναι πάντα εύκολο να διαπιστωθεί ποια αντισώματα (IgG ή IgM) είναι υπεύθυνα και σε ποιο θερμικό εύρος δρουν. Οι ασθενείς που πάσχουν από ΑΑΑ μεικτού τύπου είναι δυνατόν να έχουν τόσο θερμού όσο και ψυχρού τύπου αυτοαντισώματα τα οποία μπορούν να δρουν σε διάφορες θερμοκρασίες.

ΑΑΑ σχετιζόμενη με φάρμακαΗ σχετιζόμενη με φάρμακα ΑΑΑ πολλές φορές

παραμένει αδιάγνωστη αλλά και η βαρύτητα της αι-μόλυσης μπορεί να ποικίλει. Υπάρχουν περίπου 150 φάρμακα που σχετίζονται με ΑΑΑ και τα εμπλεκόμενα αντισώματα διακρίνονται σε αυτά που εξαρτώνται από την παρουσία του αντίστοιχου φαρμάκου και αυτά που δεν εξαρτώνται από αυτήν.

Παθοφυσιολογία ΑΑΑΑυτοάνοαση αιμολυτική αναιμία απο θερμό αντίσωμα (WAIHA)

Αποτελεί τη συχνότερη μορφή αιμολυτικής αναιμίας ανοσολογικής αρχής, περίπου στο 80% των περιπτώ-σεων αυτής. Οφείλεται στην ύπαρξη αυτοαντισωμάτων IgG τάξης, συνήθως IgG1 και λιγότερο συχνά IgG3 υποτύπου, που στρέφονται έναντι αντιγόνων της ερυθροκυτταρικής μεμβράνης σε θερμοκρασία 37 °C. Τα θερμά αυτά αντισώματα είναι πάντοτε πολυ-κλωνικά, ακόμη κι όταν σχετίζονται με μονοκλωνικά λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα. Τα αντιγόνα της ερυθροκυτταρικής μεμβράνης έναντι των οποίων στρέφονται τα αυτοαντισώματα είναι συνήθως: πε-πτίδια του συστήματος Rhesus, πρωτεΐνες ζώνης 3 και γλυκοφορίνης Α (Leddy et al, 1993). Η σύνδεση μεταξύ υποδοχέων των μακροφάγων με το Fc τμήμα του IgG αντισώματος στην επιφάνεια των RBC οδηγεί στην καταστροφή και απομάκρυνση των ερυθρών στο σπλήνα κυρίως (εξωαγγειακή αιμόλυση).

Ενώ οι μηχανισμοί που οδηγούν στην αιμόλυση και την εκδήλωση της WAIHA έχουν σχεδόν αποσα-φηνιστεί, μένει να ξεκαθαριστούν οι μηχανισμοί που οδηγούν στη δημιουργία των αυτοαντισωμάτων. Είναι γνωστό ότι αυτοαντισώματα IgM έναντι αντιγονικών RBC βρίσκονται στο πλάσμα σε μικρά, μη παθολογικά επίπεδα. Υπάρχει υπόθεση ότι τα B-κύτταρα, υπεύθυ-να για την παραγωγή αυτών των αυτοαντισωμάτων, τροποποιούνται ώστε να παράγουν IgG αντισώματα σε μεγαλύτερα και κατά συνέπεια παθολογικά επίπεδα.

Αν και τα περισσότερα δεδομένα αφορούν σε πει-ραματόζωα, είναι γνωστό ότι ασθενείς που υπόκεινται

120

Ε. Μπαζάνη και συν.

όπου η θερμοκρασία είναι συνήθως χαμηλότερη.Ο βαθμός της αιμόλυσης εξαρτάται από αρκετούς

παράγοντες26. 1. Ο τίτλος των αντισωμάτων: όσο υψηλότερος είναι

ο τίτλος των αντισωμάτων τόσο εντονότερη είναι η αιμόλυση.

2. Το θερμικό εύρος των αντισωμάτων: Τα περισσό-τερα ψυχρά αντισώματα δεν δρουν σε θερμοκρα-σίες πλησίον των 37 °C. Όσο μεγαλύτερο είναι το θερμικό εύρος των αντισωμάτων, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα αιμόλυσης.

3. Η ειδικότητα των αντισωμάτων: Τα ώριμα ερυθρά έχουν χαμηλότερη συγκέντρωση i-αντιγόνου και είναι λιγότερο επιρρεπή στη δράση anti-i αντισω-μάτων.Τα παθολογικά ψυχρά αντισώματα παράγονται

κυρίως είτε ως απάντηση σε λοιμώδη νοσήματα είτε ως παρανεοπλασματική ή νεοπλασματική εκδήλωση. Οι δύο λοιμώδεις νόσοι που σχετίζονται συχνότερα με ψυχροσυγκολητιναιμία είναι η πνευμονία από myco-plasma και η λοιμώδης μονοπυρήνωση27. Η πρώτη σχετίζεται με ant-I και η δεύτερη με ant-i αντισώματα. Σπανιότερα, ψυχρά αντισώματα είναι δυνατό να εμ-φανιστούν και σε άλλες ιογενείς λοιμώξεις. Ο βαθμός αιμόλυσης συνήθως είναι μικρός στις περισσότερες των περιπτώσεων.

Γνωστή είναι η σχέση της CAIHA με κακοήθειες κυρίως με λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα.Μελέτες σε σειρά ασθενών με εμμένουσα ψυχροσυγκολητιναιμία ανέδειξαν σε μεγάλα ποσοστά ανάπτυξη κακοηθειών του λεμφικού ιστού.

Παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία εκ ψύχουςΑποτελεί ξεχωριστή οντότητα στην κατηγορία αυτή

γιατί προκαλείται από πολυκλωνικά IgG αντισώματα. Τα αντισώματα αυτά προσκολλώνται στη μεμβράνη των ερυθρών σε χαμηλές θερμοκρασίες και ενεργο-ποιούν την οδό του συμπληρώματος και οδηγούν σε ενδαγγειακή αιμόλυση κατά την επάνοδο της θερ-μοκρασίας σε τιμές κοντά στους 37 °C28. θεωρείται δευτεροπαθής μορφή AIHA και εμφανίζεται κυρίως μετά από λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού κυρίως σε παιδιά. Η εμφάνιση της μετά από συγγενή ή τριτοπαθή σύφιλη είναι ολοένα και σπανιότερη στις μέρες μας29.

Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία σχετιζόμενη με φάρμακα

Η πρώτη αναφορά σε ΑΑΑ σχετιζόμενη με φάρ-μακα περιγράφηκε το 1952 μετά την χορήγηση ενός

σε χρόνιο αντιγονικό ερεθισμό μικροβιακής ή ιογενούς αρχής (HIV, λεϊσμάνια) εμφανίζουν θετικοποίηση της άμεσης Coombs με ή χωρίς σημεία αιμόλυσης14,15. Αντίστοιχο φαινόμενο παρατηρείται σε περιπτώ-σεις ανοσοανεπάρκειας (συγγενούς ή επίκτητης) ή λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων. Σημαντικός εδώ φαίνεται να είναι ο ρόλος των Type-2 Helper T-cell (ΤΗ2), αν και τα δεδομένα ακόμη είναι λίγα. Φαίνε-ται ότι σε σύγκριση με υγιείς, οι ασθενείς με WAIHA εμφανίζουν αυξημένα TH2 με υπερέκφραση τόσο της ιντερλευκίνης 4 (IL-4) όσο και της ιντερλευκίνης 10 (IL-10) καθώς και μειωμένης έκφρασης ιντερφε-ρόνης-γ και ιντερλευκίνης 1216-22. Η επικράτηση των TH2 λεμφοκυττάρων οδηγεί στην ενεργοποίηση των Β-κυττάρων και κατά συνέπεια στην εμφάνιση WAIHA.

Ο ρόλος των T-regs φαίνεται να είναι επίσης ση-μαντικός, αν και υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα στην βιβλιογραφία, καθώς πρόσφατα έχει φανεί η σημαντική μείωση του αριθμού τους σε ασθενείς με WAIHA σε σχέση με υγιείς (Ahmad et al, 2011).

Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία από ψυχρό αντίσωμα (CAIHA)

Η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία από ψυχρό αντί-σωμα αποτελεί το 15% των περιπτώσεων ΑΑΑ. Τα αντισώματα που προκαλούν την αιμόλυση, κυρίως IgM, επιδρούν με το αντιγόνο στην επιφάνεια του ερυθρού αιμοσφαιρίου σε θερμοκρασίες μικρότερες αυτής του σώματος (37 °C). Ως εκ τούτου ονομάζο-νται ψυχρά αντισώματα. Όπως ήδη αναφέρθηκε τα ψυχρά αντισώματα είναι κυρίως IgM. Τα IgM αντι-σώματα έχουν δύο σημεία σύνδεσης με τα αντιγόνα της ερυθροκυτταρικής μεμβράνης επομένως ακόμη και μικρός τίτλος αντισωμάτων μπορεί να οδηγήσει σε συγκόλληση και εκδήλωση ΑΑΑ23. Τα πιο συχνά ψυχρά αντισώματα είναι τα anti-I ενώ λιγότερο συχνά εμφανίζονται τα ant-i η δομή των οποίων είναι αρκετά περιορισμένη24,25. Δεδομένου ότι τα κύτταρα του ΔΕΣ δεν έχουν υποδοχείς για τα IgM η καταστροφή των ερυθρών γίνεται με την ενεργοποίηση της οδού του συμπληρώματος (ενδοαγγειακή αιμόλυση), είτε με απευθείας λύση της κυτταρικής μεμβράνης (άμεση λύση), είτε μέσω ανοσοπροσκόλλησης (έμμεση λύση). Και στις δύο περιπτώσεις απαραίτητη είναι η χαμηλή θερμοκρασία. Τα φυσιολογικά ερυθρά έχουν πρωτεΐνες επιφάνειας που τα προστατεύουν από την δράση του συμπληρώματος (CD55, CD59). Για τον λόγο αυτό, για την λύση του κυττάρου απαιτείται μεγάλος αριθμός ενεργοποιημένων μονάδων συμπληρώματος, πάνω στην κυτταρική μεμβράνη. Οι μονάδες αυτές δημι-ουργούνται στα περιφερικότερα σημεία του σώματος,

121

ΠΑθΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΤΑξΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΩΝ ΑΝΑΙΜΙΩΝ

αντισχιστοσωμιακού φαρμάκου,της φουαδίνης. Έκτοτε ένας μεγάλος αριθμός φαρμάκων έχει ενοχοποιηθεί για την πρόκληση αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας.

Υπάρχουν 3 γνωστοί μηχανισμοί πρόκλησης ΑΑΑ από φάρμακα. Κατά τον πρώτο μηχανισμό δημιουργούνται αντισώματα IgG έναντι φαρμακευτι-κού αντιγόνου στη μεμβράνη του ερυθρού (απτίνες) που οδηγούν στην φαγοκυττάρωση και καταστροφή του ερυθρού στο σπλήνα (εξωαγγειακή αιμόλυση). Γνωστότερο φάρμακο που επάγει αιμόλυση στην κατηγορία αυτή είναι η πενικιλλίνη και μάλιστα η χο-ρήγηση αυτής σε υψηλές δόσεις. Μικρότερες δόσεις θετικοποιούν την άμεση Coombs χωρίς την εμφάνιση ΑΑΑ. Με την διακοπή χορήγησης του φαρμάκου το φαινόμενο υποστρέφει. Κατά το δεύτερο μηχανισμό το φάρμακο ή προϊόντα του μεταβολισμού του δημι-ουργούν ανοσοσυμπλέγματα με γλυκοπρωτεϊνες του συστήματος Rh της ερυθροκυτταρικής μεμβράνης. Η αιμόλυση στην περίπτωση αυτή είναι συνήθως ενδοαγγειακή λόγω της ενεργοποίησης της οδού του συμπληρώματος. Τυπικό παράδειγμα στην κατηγορία αυτή είναι οι κεφαλοσπορίνες και ειδικά η κεφτριαξό-νη. Στους παραπάνω μηχανισμούς η παρουσία των φαρμάκων για την πυροδότηση του μηχανισμού της ΑΑΑ είναι απαραίτητη. Αντίθετα στον τρίτο μηχανισμό εμφάνιση της ΑΑΑ μπορεί να εκδηλωθεί και μετά την διακοπή του φαρμάκου λόγω της δημιουργίας ήδη αντισωμάτων έναντι της ερυθροκυτταρικής μεμβράνης. Τι επάγει την δημιουργία αυτών των αντισωμάτων δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί. Γνωστότερο φάρμακο αυτής της κατηγορίας η μεθυλντόπα30. Για κάποια φάρμακα δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί ο ακριβής μηχανισμός πρόκλησης ΑΑΑ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ 1. Michel M. Classification and therapeutic approaches in

autoimmune hemolytic anemia: an update. Expert Rev Hematol. 2011;4:607-18.

2. Mack P, Freedman J. Autoimmune hemolytic anemia: a history. Transfusion medicine reviews. 2000;14:223-33. Epub 2000/07/29.

3. Pierce A, Nester T. Pathology consultation on drug-induced hemolytic anemia. American journal of clinical pathology. 2011;136:7-12. Epub 2011/06/21.

4. Sokol RJ, Hewitt S, Stamps BK. Autoimmune hemolysis: mixed warm and cold antibody type. Acta haematologica. 1983;69:266-74. Epub 1983/01/01.

5. Crowther M, Chan YL, Garbett IK, Lim W, Vickers MA, Crowther MA. Evidence-based focused review of the treatment of idiopathic warm immune hemolytic anemia in adults. Blood. 2011;118:4036-40. Epub 2011/07/23.

6. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmune hemolytic ane-mia. American journal of hematology. 2002;69:258-71. Epub 2002/03/29.

7. Berentsen S, Bo K, Shammas FV, Myking AO, Ulvestad E. Chronic cold agglutinin disease of the “idiopathic” type is a premalignant or low-grade malignant lymphopro-liferative disease. APMIS: acta pathologica, microbio-logica, et immunologica Scandinavica. 1997;105:354-62. Epub 1997/05/01.

8. Berentsen S, Randen U, Tjonnfjord GE. Cold Agglutinin-Mediated Autoimmune Hemolytic Anemia: Hematol On-col Clin North Am. 2015 Jun;29:455-471. doi: 10.1016/j.hoc.2015.01.002. Epub 2015 Mar 12.

9. Berentsen S, Sundic T. Red blood cell destruction in autoimmune hemolytic anemia: role of complement and potential new targets for therapy. Biomed Res Int. 2015;363278:29.

10. Bass GF, Tuscano ET, Tuscano JM. Diagnosis and classification of autoimmune hemolytic anemia. Autoim-munity reviews. 2014;13:560-4. Epub 2014/01/15.

11. Slemp SN, Davisson SM, Slayten J, Cipkala DA, Wax-man DA. Two case studies and a review of paroxysmal cold hemoglobinuria. Lab Med. 2014;45:253-8.

12. Shanbhag S, Spivak J. Paroxysmal Cold Hemoglobinuria: Hematol Oncol Clin North Am. 2015 Jun;29:473-478. doi: 10.1016/j.hoc.2015.01.004. Epub 2015 Mar 7.

13. Mayer B, Yurek S, Kiesewetter H, Salama A. Mixed-type autoimmune hemolytic anemia: differential diagnosis and a critical review of reported cases. Transfusion. 2008;48:2229-34.

14. Bordin JO, Kerbauy J, Souza-Pinto JC, Conti E, Ac-cetturi CA, Kishiwada MA, et al. Quantitation of red cell-bound IgG by an enzyme-linked antiglobulin test in human immunodeficiency virus-infected persons. Transfusion. 1992;32:426-9. Epub 1992/06/01.

15. Vilela RB, Bordin JO, Chiba AK, Castelo A, Barbosa MC. RBC-associated IgG in patients with visceral leishma-niasis (kala-azar): a prospective analysis. Transfusion. 2002;42:1442-7. Epub 2002/11/08.

16. Federico M, Rudiger T, Bellei M, Nathwani BN, Luminari S, Coiffier B, et al. Clinicopathologic characteristics of angioimmunoblastic T-cell lymphoma: analysis of the international peripheral T-cell lymphoma project. Jour-nal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2013;31:240-6. Epub 2012/08/08.

17. Miwa T, Zhou L, Hilliard B, Molina H, Song WC. Crry, but not CD59 and DAF, is indispensable for murine erythro-cyte protection in vivo from spontaneous complement attack. Blood. 2002;99:3707-16. Epub 2002/05/03.

18. Musaji A, Meite M, Detalle L, Franquin S, Cormont F, Preat V, et al. Enhancement of autoantibody pathogenic-ity by viral infections in mouse models of anemia and thrombocytopenia. Autoimmunity reviews. 2005;4:247-52. Epub 2005/05/17.

19. Oldenborg PA, Gresham HD, Chen Y, Izui S, Lindberg FP. Lethal autoimmune hemolytic anemia in CD47-deficient nonobese diabetic (NOD) mice. Blood. 2002;99:3500-4. Epub 2002/05/03.

20. Oldenborg PA, Zheleznyak A, Fang YF, Lagenaur CF,

122

Ε. Μπαζάνη και συν.

Gresham HD, Lindberg FP. Role of CD47 as a marker of self on red blood cells. Science. 2000;288:2051-4. Epub 2000/06/17.

21. Playfair JH, Marshall-Clarke S. Induction of red cell autoantibodies in normal mice. Nature: New biology. 1973;243:213-4. Epub 1973/06/13.

22. Teachey DT, Seif AE, Grupp SA. Advances in the management and understanding of autoimmune lym-phoproliferative syndrome (ALPS). British journal of haematology. 2010;148:205-16. Epub 2009/11/26.

23. Rosse WF. The detection of small amounts of antibody on the red cell in autoimmune hemolytic anemia. Ser Haematol. 1974;7:358-66. Epub 1974/01/01.

24. Silberstein LE, Jefferies LC, Goldman J, Friedman D, Moore JS, Nowell PC, et al. Variable region gene analy-sis of pathologic human autoantibodies to the related i and I red blood cell antigens. Blood. 1991;78:2372-86. Epub 1991/11/01.

25. Smith G, Spellerberg M, Boulton F, Roelcke D, Steven-son F. The immunoglobulin VH gene, VH4-21, specifi-

cally encodes autoanti-red cell antibodies against the I or i antigens. Vox sanguinis. 1995;68:231-5. Epub 1995/01/01.

26. Rosse WF, Adams JP. The variability of hemolysis in the cold agglutinin syndrome. Blood. 1980;56:409-16. Epub 1980/09/01.

27. Horwitz CA, Moulds J, Henle W, Henle G, Polesky H, Balfour HH, Jr., et al. Cold agglutinins in infec-tious mononucleosis and heterophil-antibody-negative mononucleosis-like syndromes. Blood. 1977;50:195-202. Epub 1977/08/01.

28. Petz LD. Cold antibody autoimmune hemolytic anemias. Blood reviews. 2008;22:1-15. Epub 2007/10/02.

29. Wolach B, Heddle N, Barr RD, Zipursky A, Pai KR, Bla-jchman MA. Transient Donath-Landsteiner haemolytic anaemia. British journal of haematology. 1981;48:425-34. Epub 1981/07/01.

30. Arndt PA. Drug-induced immune hemolytic anemia: the last 30 years of changes. Immunohematology / American Red Cross. 2014;30:44-54.

123

Αυτοάνοσες Αιμολυτικές Αναιμίες: Διάγνωση και Κλινικά Παραδείγματα

ΣΕΡΕΝΑ ΒΑΛΣΑΜΗ Επίκουρη Καθηγήτρια Αιματολογίας Ε.Κ.Π.Α., Ν.Υ. Αιμοδοσίας - Αιματολογικό Εργαστήριο, Νοσοκομείο “Αρεταίειον”, Αθήνα


ΕΙΣΑΓΩΓή Η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία (ΑΑΑ) χαρακτη-

ρίζεται από βράχυνση του χρόνου ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων που οφείλεται στην παραγωγή αυτοα-ντισωμάτων έναντι των ερυθροκυτταρικών αντιγόνων του ιδίου του ασθενούς.

Η ταξινόμηση της ΑΑΑ συνήθως βασίζεται στην αιτιοπαθογένεια σε συνδυασμό με τα χαρακτηριστικά του υπεύθυνου αντισώματος. Έτσι διακρίνονται: Α) Η Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία από θερμό αντί-

σωμα ή θερμού τύπου (ιδιοπαθής και δευτεροπα-θής),

Β) Η Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία από ψυχρό αντίσωμα ή ψυχρού τύπου, ή νόσος των ψυχρο-συγκολλητινών, ιδιοπαθής ή δευτεροπαθής),

Γ) Η Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία μικτού τύπου Δ) Η παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία εκ ψύχους-PCH

από διφασικό αντίσωμα και Ε) οι αιμολυτικές αναιμίες που επάγονται από φάρ-

μακα.Η διάγνωση της ΑΑΑ πραγματοποιείται με την

κλινικοεργαστηριακή απόδειξη της αιμόλυσης σε συν-δυασμό με την ορολογική απόδειξη του υπευθύνου αντισώματος. Η ορολογική απόδειξη του αυτοαντισώ-ματος γίνεται με την άμεση δοκιμασία αντισφαιρινικού ορού – άμεση Coombs (Direct Antiglobulin Test-DAT)1.

Κλινικές εκδηλώσειςΟι κλινικές εκδηλώσεις στις περιπτώσεις αυτοάνο-

σης αιμολυτικής αναιμίας θερμού τύπου σχετίζονται με την ίδια την αναιμία, αν και μερικές φορές ο ίκτερος μπορεί να είναι η κύρια εκδήλωση. Η εμφάνιση των

συμπτωμάτων είναι συνήθως αργή και προοδευτική για αρκετούς μήνες. Υπάρχουν ωστόσο περιπτώσεις στις οποίες η νόσος εμφανίζεται με οξέα και απειλητι-κά για την ζωή συμπτώματα. Η φυσική εξέταση είναι συνήθως φυσιολογική. Σπληνομεγαλία εμφανίζει περίπου 20% το των ασθενών. Ωστόσο, στις πιο σοβαρές περιπτώσεις αιμόλυσης οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν πυρετό, ίκτερο, ηπατοσπληνομεγαλία, ταχυκαρδία, ακόμη και στηθάγχη ή καρδιακή ανεπάρ-κεια. Στις περιπτώσεις δευτεροπαθούς ΑΑΑ θερμού τύπου συνήθως προεξάχουν τα συμπτώματα της υποκείμενης νόσου που μπορεί να επισκιάσουν τα συμπτώματα της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας2.

Στις περιπτώσεις ψυχρού τύπου αυτοάνοσης αιμο-λυτικής αναιμίας πολλοί ασθενείς έχουν μια λιγότερο θορυβώδη εικόνα χρόνιας αιμολυτικής αναιμίας. Σε άλλους ασθενείς το χαρακτηριστικό είναι η εμφάνι-ση επεισοδίων, οξείας αιμόλυσης με την εμφάνιση επεισοδίων αιμοσφαιρινουρίας που σχετίζονται με το κρύο και εμφανίζονται συνήθως κατά τους χειμερινούς μήνες. Συνδυασμός αυτών των κλινικών εκδηλώσεων είναι δυνατόν εμφανιστεί. Ακροκυάνωση και άλλα φαινόμενα σχετιζόμενα με την αιμάτωση μπορεί να επηρεάσουν περιοχές του σώματος που εκτίθενται στο κρύο όπως τα δάκτυλα, τη μύτη και τα αυτιά3,4. Τα συμπτώματα αυτά που σχετίζονται με διαταρα-χές της κυκλοφορίας στο ψύχος, εάν καταγραφούν προσεκτικά, αφορούν έως και 90% των ασθενών, με βαρύτητα που ποικίλλει από ακροκυάνωση έως σοβαρό φαινόμενο Raynaud. Σπάνια, η συγκόλληση των ερυθρών είναι τόσο σοβαρή ώστε να προκαλέσει αγγειακή απόφραξη και νέκρωση5.

Στην παροξυντική αιμοσφαιρινουρία εκ ψύχους τα

124

Σ. Βαλσάμη και συν.

συμπτώματα είναι εμφανή μόνο κατά την διάρκεια των παροξυσμών. Μέσα σε λίγα λεπτά μέχρι λίγες ώρες από την έκθεση του ασθενούς στο κρύο συνήθως εμφανίζονται κοιλιακές κράμπες, αιμωδίες και πόνος στα άκρα, κεφαλαλγία που συχνά ακολουθείται από ρίγη και πυρετό. Τα πρώτα ούρα μετά την εκδήλωση των συμπτωμάτων συνήθως περιέχουν αιμοσφαιρίνη.

Η κλινική εκδήλωση των περιπτώσεων αυτοάνο-σης αιμολυτικής αναιμία από φάρμακα δεν διαφέρει από τις άλλες περιπτώσεις αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας. Το ιστορικό έκθεσης σε κάποιο φαρμακευτικό παράγοντα που σχετίζεται με την εμφάνιση αιμολυτικής αναιμίας θα πρέπει να αξιολογείται σε κάθε ασθενή με ΑΑΑ θερμού τύπου ή/και θετική DAT. Γενικά, οι ασθενείς με αιμολυτική αναιμία από φάρμακα με δράση τύπου απτίνης (π.χ. πενικιλίνη) και από φάρμακα που προκαλούν αιμόλυση μέσω αυτοαντισωμάτων (π.χ.. methyldopa) παρουσιάζουν ήπια έως μέτριου βαθμού αιμόλυση με προοδευτική εισβολή των συμπτωμάτων σε διάρκεια ημερών έως εβδομάδων. Σε αντίθεση, η αιμόλυση από φάρμακα με μηχανισμό σχηματισμού συμπλόκου (Trimolecular complex mechanism) (π.χ.. κεφαλοσπορίνες ή quinidine) συνήθως συσχετίζεται με μια αιφνίδια εισβολή και εμφάνιση σοβαρού βαθμού αιμόλυσης με συνοδό αιμοσφαιρινουρία6,7.

Εργαστηριακά ευρήματα αιμόλυσηςΤα εργαστηριακά ευρήματα που σχετίζονται με

την αιμόλυση περιλαμβάνουν την πτώση των τιμών του αιματοκρίτη, της αιμοσφαιρίνης, την αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης, της LDH και την μείωση των απτοσφαιρινών. Η απτοσφαιρίνη ως πρωτείνη οξείας φάσεως πρέπει να εκτιμάται με προσοχή στις περι-πτώσεις συνυπάρχουσας υποκείμενης φλεγμονώδους νόσου. Η αύξηση του ποσοστού ή του απολύτου αριθ-μού των ΔΕΚ αποτελεί μείζον εύρημα στις αιμολυτικές αναιμίες αλλά δεν είναι ειδικό, καθώς παρατηρείται και σε απώλεια αίματος. Στις περιπτώσεις ενδοαγγειακής αιμόλυσης αιμοσφαιρίνη απελευθερώνεται στο πλάσμα με αποτέλεσμα την εμφάνιση αιμοσφαιριναιμίας και αιμοσφαιρινουρίας. Στις περιπτώσεις εξωαγγειακής αιμόλυσης στην οποία τα ερυθρά απομακρύνονται από τα μακροφάγα του ΔΕΣ στο σπλήνα ή το ήπαρ εμφανίζεται υπερχολερυθρυναιμία. Έχει βρεθεί ότι ο συνδυασμός αυξημένης LDH και ελαττωμένης απτοσφαιρίνης είναι 90% ειδικός για τη διάγνωση της αιμόλυσης, ενώ ο συνδυασμός φυσιολογικής LDH και απτοσφαιρίνης ορού >25 mg/dL μπορεί να αποκλείσει την αιμόλυση με ευαισθησία της τάξης του 92%1,8.

Ο ακρoγωνιαίος λίθος για την εργαστηριακή διά-γνωση της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας είναι η

ύπαρξη θετικής άμεσης δοκιμασίας αντισφαιρινικού ορού – θετική άμεση Coombs (Direct Antiglobulin Test-DAT) σε συνδυασμό με αυξημένα δικτυοερυ-θροκύτταρα9. Η DAT είναι μια απλή εργαστηριακή δοκιμασία που ανιχνεύει ανοσοσφαιρίνες IgG ή και παράγοντες του συμπληρώματος που είναι συνδε-δεμένα πάνω στα ερυθροκύτταρα του ασθενούς10. Αυτή η μέθοδος ανίχνευσης ανοσοσφαιρινών ή και συμπληρώματος δεσμευμένων στα ερυθρά είναι η κύρια διαθέσιμη ορολογική δοκιμασία για την δι-άγνωση και την διάκριση των διαφόρων μορφών αιμολυτικής αναιμίας και κυρίως για την διάκριση των αιμολυτικών αναιμιών ανοσολογικής αρχής από της μη ανοσολογικού τύπου. Η δοκιμασία πραγματοποιείται σε δείγμα ερυθρών του ασθενούς με την προσθήκη αντισφαιρινικού ορού (antihuman globulin -AHGs) που περιέχει αντι-IgG και αντι-C3d. Τα Fab τμήματα των αντι-IgG του αντισφαιρινικού αναγνωρίζουν τα Fc τμήματα αυτοαντισωμάτων IgG πάνω στα ερυθρά γεφυρώνοντας το χάσμα μεταξύ των ερυθρών, προκα-λώντας ορατή με το μάτι συγκόλληση. Ο βαθμός της συγκόλλησης είναι συνήθως ανάλογος της ποσότητας του αυτοαντισώματος που επικαλύπτει τα ερυθρά1.

Αυτοάνοση Αιμολυτική Αναιμία Θερμού τύπου-Διάγνωση

Το πρώτο και πιο σημαντικό κριτήριο για την διάγνωση της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας εί-ναι η αναγνώριση της αιμόλυσης και της αναιμίας. Η εμφάνιση ίκτερου και η υπέρχρωση των ούρων υποδηλώνουν αιμόλυση, αλλά εμφανίζονται μόνο σε περίπου 60% των ασθενών με ΑΑΑ θερμού τύπου. Το σημαντικότερο είναι αρχικά να αποκλειστούν άλλες (μη ανοσολογικής αρχής) αιτίες της αιμόλυσης, όπως η μικροαγγειοπαθητική καθώς και κληρονομικές μορ-φές αιμολυτικής αναιμίας (π.χ. σφαιροκυττάρωση ή έλλειψη G6PD ή δρεπανοκυτταρική αναιμία).

Ο ακρoγωνιαίος λίθος για την εργαστηριακή δι-άγνωση της ΑΑΑ είναι η ύπαρξη θετικής άμεσης δοκιμασίας αντισφαιρινικού ορού – θετική άμεση Coombs (Direct Antiglobulin Test-DAT) σε συνδυασμό με αυξημένα ΔΕΚ1,9. Στις περιπτώσεις αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας με θετική την DAT με τον πολυ-δύναμο αντισφαιρινικό ορό η δοκιμασία ακολούθως πραγματοποιείται με ειδικούς μονοδύναμους αντι-ορούς. Επειδή η ΑΑΑ θερμού τύπου προκαλείται συνήθως από θερμό IgG με βέλτιστη θερμοκρασία δράσης τους 37ο C, μια θετική DAT για IgG + είναι τυπικά ενδεικτική της ΑΑΑ θερμού τύπου. Έτσι στην αυτοάνοση αιμολυτική τυπικά το αντίσωμα που ανι-χνεύεται είναι IgG με ή χωρίς συμπλήρωμα και σε

125

ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΕΣ ΑΝΑΙΜΙΕΣ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ

Μεταξύ 2% και 10% όλων των ασθενών με κλινική εικόνα ΑΑΑ θερμού τύπου παρουσιάζουν αρνητική την δοκιμασία Coombs (DAT-), το οποίο είναι πιθανόν να οφείλεται στην ευαισθησία της δοκιμασίας αλλά και άλλους παράγοντες. Σε πολλές από αυτές τις περιπτώ-σεις η ύπαρξη των IgG, IgM ή IgA αυτοαντισωμάτων μπορεί να καταδειχθεί με πιο ευαίσθητες μεθόδους. Η κυτταρομετρία ροής είναι μία μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να επιβεβαιώσει την κλινική υποψία ΑΑΑ σε DAT αρνητικές περιπτώσεις18,19.

Αυτοάνοση Αιμολυτική Αναιμία ψυχρού τύπου- Διάγνωση

Η ΑΑΑ ψυχρού τύπου ή νόσος των ψυχροσυ-γκολλητινών χαρακτηρίζεται από συγκολλήσεις σε θερμοκρασία δωματίου σε δείγμα EDTA και μικροσυ-γκολλήσεις στο πλακάκι. Η συγκόλληση των ερυθρών πλασματικά αυξάνει το μέσο όγκο ερυθρών (MCV), ενώ χαρακτηριστικά μειώνεται ο αριθμός των ερυ-θρών. Αυτά τα παθολογικά ευρήματα εξαφανίζονται όταν το δείγμα θερμανθεί στους 37οC, γεγονός που υποδεικνύει την παρουσία ψυχροσυγκολλητινών και όχι το σχηματισμό rouleaux1,20.

Ενώ οι περιπτώσεις θερμού τύπου ΑΑΑ προκα-λούνται σχεδόν αποκλειστικά από αυτοαντισώματα IgG, η ΑΑΑ ψυχρού τύπου στο 90% των περιπτώσεων οφείλεται σε ψυχρό αντίσωμα IgM. Ωστόσο, στην DAT το συμπλήρωμα είναι συνήθως το μόνο που ανιχνεύεται πάνω στα ερυθρά στις περιπτώσεις ΑΑΑ ψυχρού τύπου. Το ψυχρό IgM αντίσωμα συνδέεται με τα ερυθρά σε χαμηλές θερμοκρασίες όταν το αίμα περνά από τα ψυχρά μέρη του σώματος και ενεργο-ποιεί το συμπλήρωμα. Καθώς το αίμα κυκλοφορεί σε θερμότερες περιοχές το IgM αντίσωμα αποκολλάται από τα ερυθρά ενώ το συμπλήρωμα παραμένει και είναι αυτό που ανιχνεύεται με την DAT. Η DAT λοιπόν είναι θετική και το συχνότερο εύρημα είναι η θετικότητα μόνο στο αντι-C3d που από μόνη της είναι εξαιρετικά ενδεικτική της ΑΑΑ ψυχρού τύπου1,2.

Στις περιπτώσεις με θετική DAT στο C3d και αρνη-τική για IgG ακολουθείται δοκιμασία προσδιορισμού του θερμικού εύρους του υπευθύνου αντισώματος. Συνήθως πρόκειται για ψυχρό IgM μέγιστη δράση στους 4°C και δραστικότητα που φτάνει συνήθως μέχρι τους 30°C. Σε περιπτώσεις με κλινικά σημαντική αιμόλυση το αντίσωμα δρα σε θερμοκρασίες >30ο C και στο 60% των περιπτώσεων αυτών έχει τίτλο >1000 στους 4ο C. Σπάνιες είναι οι περιπτώσεις ΑΑΑ ψυχρού τύπου που σχετίζονται με αντισώματα τύπου IgA και IgG1,2,21.

Αναφορικά με την ειδικότητα των αυτοαντισωμάτων

πολύ σπάνιες περιπτώσεις IgΑ ή IgΜ11.Σύμφωνα με διάφορες μελέτες οι τάξεις των θερ-

μών αυτοαντισωμάτων που έχουν βρεθεί αφορά αντισώματα: 1. IgG μόνο σε ποσοστό που κυμαίνεται από 18.3%

έως 64%11-13. 2. IgG και συμπλήρωμα 34% έως 64.5%11,14,15. 3. Συμπλήρωμα μόνο σε ποσοστό που κυμαίνεται

από 0 έως 10%11,15,16. 4. IgA θερμά αυτοαντισώματα βρέθηκαν σε ποσοστό

που κυμαίνεται από 0,8 έως 2% των περιπτώσε-ων13,14,15.

5. IgM θερμά αυτοαντισώματα ανευρίσκονται σε παρόμοιο ποσοστό με τα IgA δηλαδή περίπου σε ποσοστό 1% των περιπτώσεων με θερμά αυτοαντισώματα11.Η παρουσία του IgG αυτοαντισώματος πάνω στα

ερυθρά μπορεί να επιβεβαιωθεί με έκλουση του από την επιφάνεια των ερυθρών. Το προϊόν της έκλουσης (eluate) όλα τα ερυθρά ελέγχου (εικόνα πανσυγκολ-λητίνης) με την θετικότητα να ενισχύεται με την χρήση ερυθρών ελέγχου επεξεργασμένων με ένζυμο.

Στις περιπτώσεις που το αυτοαντίσωμα καλύπτει όλες τις αντιγονικές θέσεις πάνω στο ερυθρά η περίσ-σεια του ανιχνεύεται και στον ορό με την διαδικασία της έμμεσης Coombs (ΙΑΤ) και αντιδρά τυπικά με όλα τα ερυθρά ελέγχου. Στις περιπτώσεις αυτές η DAT είναι έντονα θετική1.

Όπως αναφέρθηκε το θερμό αυτοαντίσωμα δίνει μη ειδική εικόνα με συγκολλήσεις με όλα τα ερυθρά ελέγχου, σε κάποιες ωστόσο περιπτώσεις παρουσιάζει ειδικότητα για αντιγόνα του συστήματος Rh (D,C,E,c,e). Σπανιότερα έχουν περιγραφεί θερμά αυτοαντισώματα με ειδικότητα για αντιγόνα άλλων συστημάτων όπως των LW, Kell, Kidd, Duffy, και Diego17.

Οι υποτάξεις των IgG θερμών αυτοαντισώμάτων και σχέση τους με την εμφάνιση κλινικά σημαντικής αιμόλυσης αποτυπώνεται στον πίνακα 1.

Πίνακας 1. Υποτάξεις IgG θερμών αυτοαντισώμάτων και σχέση με αιμόλυση.

Αριθμός ασθενών

IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 Αιμόλυση

416 + - - - 75%

4 - + - - 0

13 - - + - 100%

5 - - - + 0

438**438 από 572 ασθενείς με IgG θερμά αυτοαντισώματα μιας μόνο υποτάξης11

126


σε ασθενείς με ΑΑΑ ψυχρού τύπου είναι συνήθως αντι-Ι αναγνωρίζοντας αντιγονικούς επιτόπους στην διακλαδιζόμενη μορφή της αλυσίδας (αντιγόνο Ι) και περιστασιακά παρουσιάζουν ειδικότητα αντι-i αναγνω-ρίζοντας την γραμμική μορφή της αλυσίδας (αντιγόνο i), χωρίς ωστόσο η ειδικότητα να έχει διαγνωστική αξία. Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις έχουν περιγραφεί και άλλες ειδικότητες ψυχρών αυτοαντισωματων, όπως anti-Pr αντι-Α, anti-M like, anti-Sdx11.

Παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία από ψύχος – Διάγνωση

Ενώ οι εκδηλώσεις της παροξυσμικής αιμοσφαι-ρινουρίας από ψύχος (PCH) είναι παρόμοιες με την ΑΑΑ ψυχρού τύπου, η διαφορική τους διάγνωση γίνεται κυρίως ορολογικά. Στην PCH το υπεύθυνο ΙgG αντίσωμα, που συχνά αναφέρεται ως το αντί-σωμα Donath-Landsteiner από τους ερευνητές που το πρωτοπεριέγραψαν, προκαλεί αιμόλυση μέσω ενεργοποίησης του συμπληρώματος τόσο in vitro όσο και In Vivo όταν το αίμα πρώτα ψύχεται (θερμοκρα-σία που επιτρέπει την πρόσδεση του αντισώματος) και στη συνέχεια θερμαίνεται (κατάλληλες συνθήκες αιμόλυσης μέσω συμπλήρωματος). Εξαιτίας αυτών των χαρακτηριστικών το αντίσωμα περιγράφεται ως «διφασική αιμολυσίνη».

Κλινικά η νόσος συνήθως αφορά σχεδόν αποκλει-στικά παιδιά μετά από λοίμωξη ανώτερου αναπνευ-στικού ή λοίμωξή από adenovirus τύπου 2, influenza A ή Haemophilus11,21.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ειδική δοκιμασία ανίχνευσης των αντισωμάτων Donath-Landsteiner που βασίζεται στις χαρακτηριστικές τους ιδιότητες22. Τα αυτοαντισώματα IgG δεσμεύονται στα ερυθρά αιμοσφαίρια στους 4ο C και ακολούθως το δείγμα θερμαίνεται στους 37οC όπου το συμπλήρωμα ενερ-γοποιείται και λαμβάνει χώρα η λύση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Ο τίτλος του αντισώματος στους 4οC είναι χαμηλός συνήθως <64. Επειδή το αντίσωμα σπανίως είναι δραστικό σε θερμοκρασίες πάνω από 4° C δεν παρεμβαίνει στη διαδικασία του προμεταγ-γισιακού ελέγχου1.

Κλασικά η διφασική αιμολυσίνη έχει ειδικότητα anti-P23.

Ανοσολογικού τύπου Αιμολυτική αναιμία που επάγεται από φάρμακα – Διάγνωση

Ασθενείς με Ανοσολογικού τύπου αιμολυτική αναι-μία από φάρμακα (ΑΑΑ από φάρμακα) μπορεί να εμφανίσουν οξεία ενδαγγειακή αιμόλυση σύντομα

μετά τη λήψη του φαρμάκου (π.χ., τα μικρά παιδιά με λήψη κεφτριαξόνης), ή πιο ήπια εξωαγγειακή αι-μόλυση, άλλες φορές η αιμόλυση εμφανίζεται μετά από μήνες θεραπείας (π.χ., methyldopa)6.

Τα κλινικά σημεία και τα εργαστηριακά ευρήμα-τα δεν διαφέρουν από τις άλλες μορφές ΑΑΑ (Π.χ. από ΑΑΑ θερμού τύπου), υπάρχει ωστόσο πάντα το ιστορικό λήψης φαρμάκου (π.χ. κεφτριαξόνη) το οποίο μπορεί να έχει ληφθεί ξανά στο παρελθόν χωρίς πρόβλημα και πιθανότατα το υπεύθυνο για το αιμολυτικό επεισόδιο, επαγόμενο από το φάρμακο αντίσωμα είχε ήδη σχηματισθεί. Αν ο ασθενής δεν έχει ιστορικό προηγούμενης λήψης φαρμάκου, η έκθεση στο φάρμακο μπορεί να έχει συμβεί με έμμεσο και δύσκολα ανιχνεύσιμο τρόπο, όπως για παράδειγμα με την τροφή. Σε μία μελέτη βρέθηκε ότι αντισώματα έναντι της κεφοτετάνης ανιχνεύονται στο πλάσμα περίπου 75% των ατόμων24,25. Αυτά τα αντισώματα μπορεί να υπάρχουν διότι, στις ΗΠΑ για παράδειγμα, τα αντιβιοτικά αυτού του τύπου προστίθενται στην τροφή των βοοειδών και των πουλερικών προφυλα-κτικά26,27, πρακτική που έχει απαγορευτεί σε πολλές χώρες (π.χ., Σκανδιναβικές Χώρες), λόγω της αυ-ξανόμενης διαπίστωσης ανθεκτικών στα αντιβιοτικά οργανισμών6.

Τα αντισώματα που σχετίζονται με αιμολυτική αναιμία που επάγεται από φάρμακα κατατάσσονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες α) τα ανεξάρτητα από το φάρμακο (η DAT είναι θετική ανεξάρτητα από την in vitro παρουσία του φαρμάκου) και β) στα φαρμακο-εξαρτώμενα (η παρουσία του φαρμάκου in vitro είναι απαραίτητη για την θετικοποίηση της DAT)1.

Σπάνιες περιπτώσεις ΑΑΑ από φάρμακα με αρνη-τική DAT έχουν περιγραφεί και συνήθως οφείλονται σε μαζική οξεία ενδοαγγειακή αιμόλυση ή σε πρόσφατες μεταγγίσεις ερυθρών πριν από την εκτέλεση της DAT6.

Η DAT πραγματοποιείται συνήθως χρησιμοποιώ-ντας αντι-IgG και αντι-C3d. θετικά αποτελέσματα με μόνο αντι-IgG, μόνο αντι-C3d ή και τα δύο αντιδρα-στήρια μπορούν να βρεθούν στην ΑΑΑ από φάρμακα. Εάν ο ορός/πλάσμα του ασθενούς και το προϊόν της έκλουσης από τα DAT+ ερυθρά αιμοσφαίρια του ασθενούς περιέχουν ανεξάρτητο από το φάρμακο αντισώματα (αυτοαντίσωμα), η διάγνωση της ιδιοπα-θούς ΑΑΑ θερμού τύπου θα πρέπει να θεωρείται πιο πιθανή από την ΑΑΑ από φάρμακα, δεδομένου ότι είναι πολύ πιο συχνή. Η διαφορική διάγνωση των δύο οντοτήτων είναι αδύνατη με ορολογική μέθοδο στις περιπτώσεις αυτοαντισωματών ανεξάρτητων του φαρ-μάκου (πχ μεθυλντόπα, προκαιναμίδη, fludarabine). Ο μόνος τρόπος για την υποστήριξη της διάγνωσης ΑΑΑ από φάρμακα σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η

127


παρατηρούμενη αιματολογική ύφεση μετά τη διακοπή του φαρμάκου που συνήθως είναι εμφανής σε 1-2 εβδομάδες ενώ η DAT ενδέχεται να χρειαστούν μήνες για να αρνητικοποιηθεί. Η κύρια δυσκολία είναι ότι στις περισσότερες περιπτώσεις στην πράξη ταυτόχρονα με τη διακοπή του φαρμάκου χορηγούνται στεροειδή και έτσι καθίσταται πολύ δύσκολο να γνωρίζουμε εάν η ύφεση συνέβη εξαιτίας της διακοπής του φαρμάκου ή από τα στεροειδή6.

Στις DAT αρνητικές περιπτώσεις και εάν ο ορός / πλάσμα του ασθενούς, ή το προϊόν της έκλουσης από τα ερυθρά του, δεν αντιδρούν με τα ερυθρά ελέγχου και το ιστορικό υποδηλώνει σαφώς ΑΑΑ από φάρμακα, θα πρέπει να αναζητείται φαρμακοεξαρτώμενο αντίσωμα. Τα φαρμακοεξαρτώμενα αντισώματα ταξινομούνται σε δύο υποκατηγορίες σε αυτά που συγκολλούν ερυθρά ελέγχου επεξεργασμένα με φάρμακο (πχ αντισώματα από πενικιλίνη) και σε αυτά που συγκολλούν ερυθρά έλεγχου παρουσία διαλύματος του φαρμάκου (πχ αντισώματα από κινιδίνη, κεφτριαξόνη)1.

Ωστόσο η αναζήτηση φαρμακοεξαρτώμενων αντι-σωμάτων στην πράξη λόγω της πολυπλοκότητας των διαδικασιών και της εμπειρίας που απαιτείται για την αξιολόγηση αυτών διενεργείται σχεδόν αποκλειστικά σε ειδικά κέντρα αναφοράς. Οι τεχνικές διερεύνησης για τα φάρμακα που έχουν ήδη συσχετισθεί με ΑΑΑ είναι διαθέσιμες σε ειδικά εγχειρίδια28. Αν το φάρμακο δεν έχει εμπλακεί έως τώρα σε ΑΑΑ, η ανάπτυξη βέλ-τιστων εργαστηριακών συνθηκών και προσεγγίσεων είναι ένα δύσκολο έργο και πραγματοποιείται σε επί-πεδο βασικής έρευνας στα εργαστήρια αναφοράς. Οι γιατροί που αντιμετωπίζουν τέτοιες περιπτώσεις καλό είναι να επικοινωνούν με αυτά τα ειδικά εργαστήρια αναφοράς, που είναι λίγα σε παγκόσμια κλίμακα6.

Κλινικές Περιπτώσεις Περίπτωση 1

Ασθενής 38 ετών με μείζονα β-μεσογειακή αναιμία που υποβάλλεται σε τακτικές μεταγγίσεις και αποσι-δήρωση διατηρώντας σταθερό επίπεδο Hgb περίπου έως 10g/dl προσέρχεται για τακτική μετάγγιση αλλά παρουσιάζει ασυμβατότητα στη διασταύρωση. Η ομά-δα αίματος του είναι Α RhD θετικό Ccee και Hct: 31,5% Hgb: 10.8gr/dl. Εμφανίζει θετική άμεση DAT(+++), IgG(++) θετική, όχι συμπλήρωμα και θετική Έμμεση Coombs (IAT) με αρνητικούς τους δείκτες αιμόλυσης.

Δύο εβδομάδες πριν την εισαγωγή του είχε με-ταγγισθεί με δύο μονάδες συμβατών συμπυκνωμέ-νων ερυθρών (ΣΕ) Α+ CcDee. Η έμμεση Coombs ήταν τότε αρνητική. Από το ιστορικό του έχει HCV

λοίμωξη, και είχε υποβληθεί σε σπληνεκτομή σε ηλικία 23 ετών.

Η ειδικότητα του αυτοαντισώματος προσδιορίστηκε τόσο στον ορό όσο και στο προϊόν της έκλουσης των ερυθρών και βρέθηκε να είναι αντι-D. Ο ασθενής άρ-χισε αγωγή με κορτικοστεροειδή και δύο εβδομάδες αργότερα, που το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης έπεσε στο 8.6gr/dl έλαβε δύο μονάδες Α Rh D αρνητικά ΣΕ και η τιμή της Hgb σταθεροποιήθηκε στα 10.5gr/dl. Τρεις εβδομάδες αργότερα ο ασθενής είχε ακόμα DAT (++) θετική (IgG (+) θετικό) ενώ η IAT του ήταν αρνητική. Η DAT παρέμεινε θετική για περίπου πέ-ντε μήνες μετά το συμβάν. Ο ασθενής είναι καλά και εξακολουθεί να λαμβάνει RhD αρνητικά στις τακτικές μεταγγίσεις του.

Συμπερασματικά, τα αυτοαντισώματα με ειδικό-τητα για Rh (D) είναι σπάνια και έχουν καταγραφεί σε περιπτώσεις μετά από μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου, σε συνδυασμό με κακοήθειες, σε εγκυμοσύνη ή από φάρμακα. Στην περίπτωση αυτή η ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων με αντι-D ειδικότητα αφορά πολυμε-ταγγιζόμενο ασθενή με μείζονα β-μεσογειακή αναιμία. Δεν μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα τι πυροδότησε τον σχηματισμό αυτών των αντισωμάτων. Παρόλο που ο ασθενής είναι ελεύθερος του αντισώματος πέντε μήνες μετά την αρχική παρουσίαση, εξακολουθεί να μεταγγίζεται με Α Rh D αρνητικά ΣΕ29.

Περίπτωση 2

Ασθενής 77 ετών προσήλθε στο νοσοκομείο ανα-φέροντας σημαντική κόπωση, δύσπνοια στην κόπωση και απώλεια βάρους. Από τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν ωχρότητα, αναιμία Hgb:7,5gr/dl με φυσιολογικά λευκά και αιμοπετάλια 145 Κ/μl, αύξηση της έμμεσης χολερυθρίνης, της LDH (940 με τιμές αναφοράς 120-240 U/L) και μείωση των απτοσφαιρινών <10 mg/dl. Ο χρόνος προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης ήταν φυσιολογικοί. Το επίχρισμα περιφερικού αίματος αποκάλυψε> 5 σφαιροκύτταρα/κοπ ενώ σχιστοκύτταρα δεν εντοπί-στηκαν. Σπληνομεγαλία και λεμφαδενοπάθεια δεν διαπιστώθηκαν.

Από το ατομικό αναμνηστικό της ασθενούς ανα-φέρεται ιστορικό καρκίνου παχέως εντέρου, που διαγνώστηκε πριν από 9 χρόνια και αντιμετωπίσθηκε με χειρουργική εκτομή, χημειοθεραπεία και ακτινο-βολία. Αναφέρεται επίσης ιστορικό ενός επεισοδίου ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας (ITP) περίπου πριν από 20 έτη που αντιμετωπίσθηκε με κορτικοειδή με άριστη ανταπόκριση. Η λαμβανόμενη φαρμακευ-τική αγωγή περιλαμβάνει αμλοδιπίνη, λεβοθυροξίνη

128


βιταμίνη D3 και φουροσεμίδη.Δεδομένης της ηλικίας του ασθενούς, το ιστορικό

του καρκίνου παχέως εντέρου και του προηγούμενου επεισοδίου της ITP, μια δευτεροπαθής ΑΑΑ θερμού τύπου σχετιζόμενη με υποκείμενη κακοήθεια ή αυτοα-νοσία θεωρήθηκε εξαιρετικά πιθανή. Οι δευτεροπαθείς περιπτώσεις ΑΑΑ αφορούν το 20-80% των περιπτώ-σεων ΑΑΑ θερμού τύπου, ανάλογα με τον πληθυσμό ασθενών που μελετάται. Ωστόσο η Άμεση Coombs της ασθενούς ήταν αρνητική κατ’ επανάληψη.

Από τον απεικονιστικό έλεγχο με αξονική θώρα-κος και άνω κάτω κοιλίας δεν υπήρξε ένδειξη της νεοπλασίας. Η κυτταρομετρία ροής ήταν αρνητική για κλώνο Παροξυντικής Νυχτερινής Αιμοσφαιρινουρίας και η δραστικότητα της ADAMTS13 ήταν 47%. Η οστεομυελική βιοψία ανέδειξε νορμοκυτταρικό μυελό με υπερπλασία της ερυθράς σειράς με δευτεροπαθή δυσερυθροποιητικά στοιχεία χωρίς διήθηση από ξένα κύτταρα. Τα λαμβανόμενα από την ασθενή φάρμακα δεν σχετίζονται με ανάπτυξη αιμολυτικής αναιμίας.

Η αναιμία με μειωμένη απτοσφαιρίνη, αυξημένη LDH, και δικτυοερυθροκυττάρωση, είναι αποτέλε-σμα αιμολυτικής αναιμίας. Μια μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία είναι απίθανη δεδομένης της έλ-λειψης σχιστοκυττάρων. Αντίθετα τα σφαιροκύτταρα σχετίζονται με ΑΑΑ.

Η ασθενής μεταγγίσθηκε με δύο μονάδες συ-μπυκνωμένων ερυθρών και τέθηκε σε αγωγή με πρεδνιζόνη 50 mg ημερησίως.

Αρχικά ανταποκρίθηκε στη μετάγγιση με την αιμο-σφαιρίνη από 7,0 να φτάνει τα 10,4 g/dl. Μέσα σε 3 ημέρες, ωστόσο αιμοσφαιρίνη της είχε ξανά μειωθεί σε 8,8 g/dl.

Παρά την αρνητική DAT, υπήρχε ακόμα ισχυρή υποψία για ΑΑΑ από θερμό αντίσωμα. Πραγματο-ποιήθηκε η δοκιμασία με μονοδύναμους αντιορούς (αντι-IgG, αντι-C3d, αντι-IgA, αντι-IgM και διαπιστώ-θηκε ισχυρή συγκόλληση (3+) με το αντι-IgA που επι-βεβαίωσε την παρουσία ενός αντιερυθροκυτταρικού αυτοαντισώματος IgA.

Η ΑΑΑ θερμού τύπου από IgA είναι μια σπάνια κλινική οντότητα με θεραπευτική προσέγγιση που δεν διαφέρει από τις άλλες περιπτώσεις ΑΑΑ θερμού τύπου. Η ασθενής αντιμετωπίσθηκε με κορτικοειδή και Rituximab με ικανοποιητική ανταπόκριση30.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ 1. Roback J, Grossman B, Harris T, Hillyer C. AABB Tech-

nical Manual 17th edition ed: American Association of Blood Banks 2011.

2. Bass GF, Tuscano ET, Tuscano JM. Diagnosis and classification of autoimmune hemolytic anemia. Autoim-

munity reviews2014 Apr-May;13:560-4. 3. Sokol RJ, Hewitt S, Stamps BK. Autoimmune haemolysis:

an 18-year study of 865 cases referred to a regional transfusion centre. British medical journal (Clinical research ed)1981 Jun 20;282:2023-7.

4. Petz L, Garrratty G. Immune hemolytic anemias. Phila-delphia: Churchill Livingstone; 2004.

5. Berentsen S, Ulvestad E, Langholm R, Beiske K, Hjorth-Hansen H, Ghanima W, et al. Primary chronic cold agglutinin disease: a population based clinical study of 86 patients. Haematologica2006 Apr;91:460-6.

6. Garratty G. Immune hemolytic anemia associated with drug therapy. Blood reviews2010 Jul-Sep;24:143-50.

7. Garratty G. Immune hemolytic anemia caused by drugs. Expert opinion on drug safety2012 Jul;11:635-42.

8. Marchand A, Galen RS, Van Lente F. The predictive value of serum haptoglobin in hemolytic disease. Jama1980 May 16;243:1909-11.

9. Dacie J. The haemolytic anaemias. The autoimmune haemolytic anaemias. New York: Churchill Livingstone; 1992.

10. Zantek ND, Koepsell SA, Tharp DR, Jr., Cohn CS. The direct antiglobulin test: a critical step in the evaluation of hemolysis. American journal of hematology2012 Jul;87:707-9.

11. Klein H, Anstee D. Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine. 12th ed: John Wiley & Sons; 2014.

12. Petz L, Garratty G, Stratton G. Laboratory correlations in immune hemolytic anemias. Laboratory Diagnosis of Immunologic Disorders. GN Vyas DS, G Brecher editor. New York1975.

13. Engelfriet CP, Borne AEv, Giessen Mv, Beckers D, van Loghem JJ. Autoimmune haemolytic anaemias. I. Serological studies with pure anti-immunoglobulin reagents. Clinical and experimental immunology1968 Sep;3:605-14.

14. Engelfriet C, Beckers T, Veer Mvt. Recent advances in immune haemolytic anaemia. In: Recent Advances in Haematology. Hollan S, editor. Budapest: Akademia Kiado1982.

15. Petz L, Garratty G. Acquired Immune Hemolytic Ane-mias. New York: Churchill Livingstone; 1980.

16. Issitt PD, Pavone BG, Goldfinger D, Zwikder H, Issitt CH, Tessel JA, et al. Anti-Wrb, and other autoantibod-ies responsible for positive direct antiglobulin tests in 150 individuals. British journal of haematology1976 Sep;34:5-18.

17. Garratty G. Specificity of autoantibodies reacting opti-mally at 37 degrees C. Immunohematology / American Red Cross1999;15:24-40.

18. Roback JD, Barclay S, Hillyer CD. An automatable format for accurate immunohematology testing by flow cytometry. Transfusion2003 Jul;43:918-27.

19. Thedsawad A, Taka O, Wanachiwanawin W. Develop-ment of flow cytometry for detection and quantitation of red cell bound immunoglobulin G in autoimmune hemolytic anemia with negative direct Coombs test. Asian

129


Pacific journal of allergy and immunology / launched by the Allergy and Immunology Society of Thailand2011 Dec;29:364-7.

20. Heni M, Saur SJ. Blood clotting at room temperature in cold agglutinin disease. Blood2013 Jun 20;121:4975.

21. Swiecicki PL, Hegerova LT, Gertz MA. Cold agglutinin disease. Blood2013 Aug 15;122:1114-21.

22. Wolach B, Heddle N, Barr RD, Zipursky A, Pai KR, Bla-jchman MA. Transient Donath-Landsteiner haemolytic anaemia. British journal of haematology1981;48:425-34.

23. Levine P, Celano MJ, Falkowski F. The specificity of the antibody in paroxysmal cold hemoglobinuria (P.C.H.). Transfusion1963 Jul-Aug;3:278-80.

24. Arndt P, Garratty G. Is severe immune hemolytic anemia, following a single dose of cefotetan, associated with the presence of“naturally-occurring” anti-cefotetan? Transfusion2001;41:24S abstr.

25. Arndt PA, Leger RM, Garratty G. Serology of antibodies to

second- and third-generation cephalosporins associated with immune hemolytic anemia and/or positive direct antiglobulin tests. Transfusion1999 Nov-Dec;39:1239-46.

26. Anderson AD, Nelson JM, Rossiter S, Angulo FJ. Public health consequences of use of antimicrobial agents in food animals in the United States. Microbial drug resistance (Larchmont, NY)2003 Winter;9:373-9.

27. Shea KM. Nontherapeutic use of antimicrobial agents in animal agriculture: implications for pediatrics. Pedi-atrics2004 Sep;114:862-8.

28. Judd W, Johnson S. Judd’s methods on immunohema-tology. 3rd ed. Bethesda: AABB Press; 2008.

29. S. Valsami, M. Drosou, M. Papakonstantinou, E. Desilla, F. Drini, Z. Chrona, et al. Auto Anti-D in a major beta-thalas-semic patient. Vox Sanguinis 2007;91(Suppl.1):P-410.

30. Fetzko S, Ahmed A, Cooling L. Finding the elusive and causative autoantibody: An atypical case of autoimmune hemolytic anemia. Clinical case reports 2015;3:227-30.

130

Treatment of Autoimmune Hemolytic Anemias

WILMA BARCELLINIMD, U.O. Oncoematologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy


Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is a het-erogeneous disease usually classified as warm, cold [cold agglutinin disease (CAD)] or mixed, according to the thermal range of the autoantibody. It can be pri-mary or secondary to lymphoproliferative syndromes, infections, immunodeficiency and tumors. Moreover, AIHA is described with increasing frequency following hematopoietic stem cell transplantation (HSCT), as a complication of blood transfusion in alloimmunized patients, and in recipients of solid organ transplants when there is ABO-incompatibility between donor and recipient (passenger lymphocyte syndrome). The clinical presentation of primary AIHA may vary from mild to very severe forms, with a reported mortality of 11% in older series, and of ~4% in a more recent large retrospective study. Diagnosis is based on the direct antiglobulin test (DAT), typically positive with anti-IgG antisera in warm AIHA and anti-C3d in CAD. This distinction is fundamental, as the two forms of AIHA have quite different responses to the available therapies. Nevertheless, the treatment of AIHA is still not evidence-based as there are no randomized studies and only a few prospective phase 2 trials.

The first-line therapy for warm AIHA are cortico-streroids, which provide a response in 70-85% of patients, but are curative in 20-30% of cases only. They should be given at the initial dose of prednisone 1-1.5 mg/kg/day for 1 to 3 weeks until hemoglobin levels greater than 10 g/dL are reached. After stabilization of hemoglobin, prednisone should be gradually and slowly tapered off, during a period no shorter than 4-6 months. In patients with particularly rapid hemolysis and very severe anemia, or complex cases such as

Evans syndrome, intravenous methylprednisolone at a 100-200 mg/day for 10-14 days or 250 to 1000 mg/day for 1 to 3 days may be indicated.

For refractory/relapsed cases, second line therapy is required. The choice is between splenectomy (ef-fective in ~70% cases but with a presumed cure rate of 20%) and rituximab (effective in ~70-80% of cases). The drawbacks of splenectomy are the lack of reli-able predictors of outcome, the associated surgical complications, and above all overwhelming sepsis, with a reported risk of 3-5% and a mortality rate up to 50%, even after the recommended introduction of pre-operative vaccination against pneumococci, meningococci, and hemophilus. Another risk associ-ated with splenectomy is thromboembolism and pul-monary hypertension. In the recent years rituximab is increasingly preferred among second line treatments, although fewer patients seem to maintain a long term response compared to splenectomy. However, most of them respond to additional courses of rituximab at relapse. Recently, rituximab in association with steroids was proven highly effective even as first line therapy, both as standard and low doses. Median time to response is 4-6 weeks following the first rituximab dose, although responses after 3-4 months are not uncommon. The drug has a well-established safety profile (infectious events in roughly 7%), although rare cases of progressive multifocal encephalopathy, hepatitis B reactivation and other viral infections have been reported. To prevent hepatitis B reactivation, both after rituximab and prolonged steroid therapy antiviral prophylaxis is now recommended.

Conventional immunosuppressive drugs (such

131

TREATMENT OF AUTOIMMUNE HEMOLYTIC ANEMIAS

as azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine) are mostly used as steroid-sparing agents when splenectomy is not feasible and/or rituximab unavail-able. Response rates are reported in 40-60%, but partially attributable to concomitant steroid adminis-tration, and serious side effects are not infrequent. Mycofenolate has raised increasing interest because of proven effectiveness in about 90% of refractory immune cytopenias in children, and in post-HSCT AIHA together with rituximab.

Other treatment options include danazol, with responses reported in older studies in 40% of cases, not confirmed in more recent series, and intravenous immunoglobulins, frequently used in children for their low incidence of adverse effects, with responses in about 40-50% of cases. Finally, erythropoietin has been successfully used in patients with therapy-refractory AIHA, and may be indicated particularly in the presence of reticulocytopenia.

As regards last option treatments for the few patients refractory to previous listed therapies, it is worth mentioning high dose cyclophosphamide (50 mg/kg/day for 4 days), and alemtuzumab (particularly in CLL-associated AIHA). The results reported in the literature about the efficacy of plasma-exchange are controversial, with favourable effects generally short-lived. Information on HSCT is limited, this option being used in very severe and ultra-refractory cases (mostly Evans syndrome). The overall complete remission rate is approximately 60% in allogeneic and 50% in autologous HSCT.

Treatment of CAD differs considerably from warm AIHA, and should be deserved to patients with symp-tomatic anemia, transfusion dependence, and/or disabling circulatory symptoms. Non-severe asymp-tomatic forms usually require only protection against

cold exposure and occasional transfusion support in winter. Steroids are effective in a small fraction of cases (15-30%) and usually at unacceptably high doses. Cytotoxic immunosuppressive drugs, such as chlorambucil or cyclophosphamide has shown some beneficial effect in small series, whereas azathioprine, interferon-α, or low-dose cladribine showed no con-vincing responses. Splenectomy is usually ineffective,

due to the prevalent clearance of C3b-opsonized eryth-rocytes in the liver. Rituximab is now recommended as first-line treatment, being the best treatment option (~50% responses, 5-10% complete). Furthermore, combined treatment with rituximab and fludarabine orally (40 mg/m2 on days 1–5) resulted in higher response rates (76% of cases). Since hematological toxicities and infective complications were common, this regimen is suggested for cases refractory to 1-2 courses of rituximab. New experimental approaches include bortezomib and eculizumab. Finally, plasma-pheresis may be useful in acute hemolytic crisis and before surgery requiring hypothermia.

In conclusion, the therapeutic arsenal now available for steroid-refractory AIHA is certainly broader than in the past. As the experience with rituximab is evolved, it is now widely used at an earlier point, particularly in severe cases and in children aged <5-6 years, or when splenectomy is refused or contraindicated for comorbidity or age. As regards CAD, rituximab is now recommended as first-line. However, the choice of second-line therapies is still mostly determined by the physician personal experience, the patients’ preference, and the availability of the new drugs. Ran-domized clinical studies are needed to give precise recommendations on the best sequence and dosing of second-line (and hopefully third-line) therapies, based on efficacy and side effects.

132

Μετάγγιση Κοκκιοκυττάρων: Κλινικές Ενδείξεις και Αποτελεσματικότητα

ΑΓΓΕΛΟΣ Γ. ΑθΑΝΑΣΟΠΟΥΛΟΣΑιματολόγος, Νοσοκομειακή Υπηρεσία Αιμοδοσίας ΕΑΝΠ «ΜΕΤΑξΑ»

Αίμα 2015;6(4): 132–14026ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο: Νεότερα Δεδομένα σε Ειδικά Θεραπευτικά Θέματα Ιατρικής

των Μεταγγίσεων

ΕΙΣΑΓΩΓήΣτη βάση της λογικής των στοχευμένων θεραπειών

με τη χρήση μεμονωμένων παραγώγων αίματος, η μετάγγιση κοκκιοκυττάρων σε ουδετεροπενικούς ασθενείς είναι γνωστή από δεκαετιών.

Η παρουσία θανατηφόρων βακτηριακών και μυκη-τιασικών λοιμώξεων και ιδίως σηψαιμίας, σε σοβαρά και παρατεταμένα ουδετεροπενικούς και σε μεταμο-σχευμένους ασθενείς, οδήγησε στη χρήση αυτού του είδους της υποστηρικτικής θεραπείας παράλληλα με την χορήγηση ισχυρών αντιμικροβιακών και αντιμυ-κητιασικών φαρμάκων1.

Ιστορική αναδρομή«Ιστορική» περίοδος 1. Οι πρώτες καταγεγραμμένες προσπάθειες χο-

ρήγησης αλλογενών κοκκιοκυττάρων σε ασθε-νείς έγιναν τη δεκαετία του 19302. Πειράματα με τη χρήση κοκκιοκυττάρων σε ουδετεροπενικούς σκύλους (Brecher G et al. Proc Soc Exp Biol Med 1953; 84: 54), καθώς και σε μοντέλα λοιμώξεων σε πειραματόζωα (Appelbaum FR et al. Blood 1978; 52: 323), απέδειξαν in vivo την λειτουργικό-τητα των μεταγγιζόμενων κοκκιοκυττάρων. Αρχικά χρησιμοποιούνταν κοκκιοκύτταρα από ασθενείς με Χρόνια Μυελογενή Λευχαιμία, επειδή αυτοί διέθεταν μεγάλο αριθμό κυττάρων στο περιφερικό αίμα. Ιδι-αίτερο ρόλο έπαιξαν από τη δεκαετία του 1960, οι τεχνολογίες Αιμαφαίρεσης, που αναπτύχθηκαν και επέτρεψαν τη συλλογή σχετικά μεγάλων ποσοτήτων κυττάρων από έναν υγιή δότη. Κατά τη δεκαετία του 1970, διάφορες κλινικές μελέτες φάσης ΙΙ και ΙΙΙ

δεν κατάφεραν παρ’ όλα αυτά να δώσουν ασφαλή συμπεράσματα για την αποτελεσματικότητα του θεραπευτικού αυτού μέσου. Μια ανασκόπηση επτά κλινικών μελετών1 διαπιστώνει την ανομοιομορφία των αποτελεσμάτων και καταλήγει στο συμπέρασμα ότι το βασικό πρόβλημα είναι η ποσοτική ανεπάρ-κεια των χορηγουμένων δόσεων κοκκιοκυττάρων. Στην μετέπειτα περίοδο, λόγω της ανάπτυξης νέων, πιο αποτελεσματικών αντιβιοτικών και των σχετικά σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών τους στους ασθενείς-λήπτες κοκκιοκυττάρων, το ενδιαφέρον για τη μέθοδο σταδιακά μειώνεται.

«Νεωτερική» περίοδοςΜε την ανακάλυψη και την διάθεση των ανασυν-

δυασμένων ανθρωπίνων αυξητικών παραγόντων των κοκκιοκυττάρων (rhG-CSF) από τις αρχές της δεκαετί-ας του ’90, διαπιστώνεται ότι με τη χορήγηση τέτοιων παραγόντων στους υποψήφιους δότες με ή χωρίς τη συγχορήγηση κορτικοειδών, επιτυγχάνεται η συλλογή πολύ μεγαλύτερων ποσοτήτων κοκκιοκυττάρων3,4 και το ενδιαφέρον για τη μέθοδο αναθερμαίνεται.

Συλλογή και χορήγηση ΚοκκιοκυττάρωνΕπιλογή Δοτών

Δεν υπάρχει ενιαία αντιμετώπιση από τα διάφορα κέντρα όσον αφορά τη χρήση συγγενών ή μη συγγενών δοτών. Σημαντικό πρόβλημα είναι η δυσκολία στην επιστράτευση συγγενών δοτών, τόσο λόγω ανεπαρκούς αριθμού, όσο και λόγω διαφορετικού τόπου διαμονής από τον τόπο νοσηλείας, ιδίως στις συνθήκες των ΗΠΑ.

133

ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΚΟΚΚΙΟΚΥΤΤΑΡΩΝ: ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙξΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

Οι δότες πρέπει φυσικά να εκπληρώνουν τα κριτή-ρια για την κοινή Αιμοδοσία. Πρέπει επίσης να ενημε-ρώνονται και να υπογράφουν έγγραφη συγκατάθεση για την αποδοχή του σχήματος κινητοποίησης και τις πιθανές επιπλοκές. Γενικά, η επιστράτευση των δοτών για τη συγκεκριμένη διαδικασία παρουσιάζει αρκετά διαδικαστικά προβλήματα. Διαπιστώθηκε μάλιστα ότι ο χρόνος επιστράτευσης μη συγγενών δοτών για λήψη κοκκιοκυττάρων είναι μικρότερος από αυτόν των συγγενών-φίλων δοτών (μέσος χρόνος 3 ημέρες έναντι 5 ημερών)5.

Ανοσολογική τυποποίηση και συμβατότηταΗ ανοσολογική τυποποίηση των δοτών και η

συμβατότητα HLA και HNA με το δέκτη δεν αποτελεί γενικευμένη πρακτική στις μεταγγίσεις κοκκιοκυτ-τάρων. Από τέσσερα μεγάλα κέντρα των ΗΠΑ που κάνουν εκτεταμένη χρήση της μεθόδου (MD Anderson, Seattle, NIH, Iowa), μόνο ένα χρησιμοποιεί HLA τυποποιημένους δότες6. Στο Ηνωμένο Βασίλειο η χρήση HLA τυποποιημένων δοτών συνιστάται μόνο σε περιπτώσεις που υπάρχει ιστορικό αντοχής στις μεταγγίσεις Αιμοπεταλίων λόγω anti-HLA αντισωμάτων ή ιστορικό σοβαρών αντιδράσεων που σχετίζονται με αντιλευκοκυτταρικά αντισώματα7. Αντίθετα, η συμβα-τότητα ΑΒΟ γίνεται σεβαστή στα περισσότερα κέντρα (να σημειωθεί ότι το χορηγούμενο παράγωγο περιέχει ικανή ποσότητα ερυθρών αιμοσφαιρίων). Όσο για τη συμβατότητα RhD, ισχύει ό,τι και για τις μεταγγίσεις αιμοπεταλίων. Τέλος, στις περισσότερες περιπτώσεις τηρείται η συμβατότητα CMV (μετάγγιση CMV αρνη-τικών παραγώγων σε CMV οροαρνητικούς ασθενείς).

Η ύπαρξη αλλοανοσοποίησης ή η ανάπτυξή της κατά τη διάρκεια των μεταγγίσεων, έχει δειχθεί σε μελέτη με κυτταρομετρία ροής ότι επηρεάζει την επιβίωση των κοκκιοκυττάρων και ότι συνδέεται με αντιδράσεις στους δέκτες (Heim KF et al Transfusion 2011;51:1154). Επίσης, σε μελέτες με 111In δείχθηκε ότι με την παρουσία αντισωμάτων τα κοκκιοκύττα-ρα αποτυγχάνουν να κατευθυνθούν στις εστίες της φλεγμονής (McCullough J et al. Blood 1986;67:522).

Σε κάθε περίπτωση, οι ασθενείς θα πρέπει να εξετάζονται για την παρουσία αλλοανοσοποίησης πριν και κατά τη διάρκεια των μεταγγίσεων και, επί παρου-σίας αλλοανοσοποίησης και μάλιστα επί συνύπαρξης αντιδράσεων, οι μεταγγίσεις θα πρέπει να διακόπτονται (McCullough J Transfusion 2011;51:1128).

ΚινητοποίησηΥπάρχουν διάφορα σχήματα κινητοποίησης, που

περιλαμβάνουν α) γλυκοκορτικοειδή μόνα, β) G-CSF

μόνο, γ) G-CSF και γλυκοκορτικοειδή, με διαφορετική το καθένα αποτελεσματικότητα. Κατά το επικρατέ-στερο και αποτελεσματικότερο σχήμα, χορηγείται μία δόση G-CSF 300-480μg (5μg/kg) ΥΔ, καθώς και 8mg δεξαμεθαζόνης p.ο. 12 ώρες πριν την έναρξη της συνεδρίας. Έχει αποδειχθεί ότι αυτό το σχήμα παρέχει τις καλύτερες ποσοτικά συλλογές8-10. Το σχήμα αυτό προκαλεί μια αύξηση των ουδετερόφιλων της τάξεως των 30-40x109/L στο δότη (έναντι 3-9x109/L με μόνα γλυκοκορτικοειδή8,11). Πριν από τη χρήση του G-CSF η κινητοποίηση γινόταν μόνο με γλυκοκορτικοειδή, τα οποία ανακατανέμουν τις δεξαμενές των ουδετερόφι-λων αυξάνοντας τα κυκλοφορούντα κοκκιοκύτταρα. Ο G-CSF προκαλεί και αύξηση των κυκλοφορούντων προγονικών μορφών της κοκκιώδους σειράς, τα οποία συλλέγονται και χορηγούνται στον ασθενή, όπου και ωριμάζουν σε κοκκιοκύτταρα. Σημειωτέον ότι, τόσο τα κορτικοειδή, όσο και ο G-CSF, χρησιμοποιούνται στους δότες εκτός ενδείξεων και μόνο στο πλαίσιο κλινικών μελετών.

Συλλογή- ΣυντήρησηΗ συλλογή των κοκκιοκυττάρων γίνεται σε μηχανή-

ματα Αιμαφαίρεσης με φυγοκέντρηση συνεχούς ροής12. Παλαιότερα είχαν χρησιμοποιηθεί και διαχωριστές με φίλτρο, αλλά αποδείχθηκε ότι τα κοκκιοκύτταρα που παράγονταν, είχαν προβλήματα λειτουργικότητας (Higby DJ et al. N Engl J Med. 1975;292:761). Χρη-σιμοποιείται Hydroxyethyl Starch (HES) ως παράγων καθίζησης των ερυθροκυττάρων (συνήθως 6% HES, μαζί με το αντιπηκτικό trisodium citrate, μέγιστος όγκος 500mL ανά συνεδρία), διότι τούτο αυξάνει σημαντικά την συγκομιδή κοκκιοκυττάρων10.

Συλλέγονται συνήθως τουλάχιστον 4-10x1010

κοκκιοκύτταρα, ποσότητα 3-5 φορές μεγαλύτερη από αυτή που συλλέγεται χωρίς τη χρήση G-CSF4. Να σημειωθεί ότι η ελάχιστη δόση για τον ενήλικα, ώστε να επιτευχθεί κλινικά σημαντικό αποτέλεσμα, θεωρούνται τα 1010 κοκκιοκύτταρα, για δε τα παιδιά τα 1-2x109 /kg. Στον πίνακα 1 φαίνονται οι συλλεγό-μενες ποσότητες από διάφορες μελέτες με τη χρήση κορτικοειδών, G-CSF, ή και των δύο μαζί.

Τα συλλεγόμενα κοκκιοκύτταρα παρουσιάζουν αυξημένη επιβίωση, διατηρούν την χημειοτακτική τους ικανότητα και την βακτηριοκτόνο και μυκητοκτόνο δράση τους, τουλάχιστον για 24 ώρες μετά τη συλ-λογή. Έχει παρατηρηθεί σ’ αυτά αυξημένη έκφραση CD11b, CD18, CD14, CD32, CD64, CD66b, CD177 και μειωμένη έκφραση του CD62L14,15. Επιπλέον, υπάρχει αυξημένη έκφραση Toll-like υποδοχέων που επάγει την παραγωγή IL-8, η οποία ενισχύει τη δράση των κοκκιοκυττάρων (Drewniak A et al Blood

134

Α.Γ. Αθανασόπουλος

2010;115:4588) αλλά συγχρόνως επάγει τη φλεγμο-νώδη αντίδραση του οργανισμού.

Τα κύτταρα ακτινοβολούνται με δόση 25 Gy για την αποτροπή TA-GvHD.

Τα κύτταρα συντηρούνται στους 220C με ήπια ανακίνηση έως και 24 ώρες από τη συλλογή. Συνι-στάται να μεταγγίζονται το συντομότερο δυνατό, ει δυνατόν και αμέσως μετά τη συλλογή. Η συντήρηση στους 100C μοιάζει να υπερέχει ελαφρά (Hubel K et al Transfusion 2005;45:1876).

Εναλλακτικοί τρόποι συλλογής χωρίς αφαίρεση υπάρχουν, αλλά οι συλλεγόμενες ποσότητες είναι σημαντικά μικρότερες. Χαρακτηριστικά, ένα pool από 10 Buffy coats ολικού αίματος περιέχει περίπου 0,9x1010 κοκκιοκύτταρα. Τέτοιες δόσεις είναι κατάλ-ληλες μόνο για παιδιατρικούς ασθενείς (Bashir S et al Br J Haematol 2008;140:701).

Μεσοδιαστήματα-Ανεπιθύμητες ενέργειες στους δότες

Τα εφαρμοζόμενα μεσοδιαστήματα δύο διαδοχικών αφαιρέσεων κυμαίνονται, ανάλογα με το κέντρο, από 1-2 εβδομάδες, 1 μήνα, 8/έτος, 5/έτος, 2/έτος, έως και 1 φορά ισοβίως για κάθε δότη6,12. Οι περιορισμοί οφείλονται κυρίως στην αποφυγή επιβάρυνσης του δότη με HES και στην αποφυγή επιπλοκών από τα

κορτικοειδή και από τον G-CSF. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες στους δότες είναι γενικά

ήπιες και φαίνονται στον πίνακα 2.Οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις του G-CSF στους

δότες είναι αντικείμενο έντονης συζήτησης και διερεύ-νησης τα τελευταία χρόνια, ιδίως μετά την επικράτηση της συλλογής Προγονικών Αιμοποιητικών κυττάρων περιφερικού αίματος έναντι της συλλογής μυελού των οστών για μεταμόσχευση, κυρίως όσον αφορά την εμφάνιση κακοηθειών στους δότες18. Σε γενικές γραμμές, η χορήγηση G-CSF σε υγιείς δότες θεωρείται ασφαλής. Μελέτη δεκαετούς παρακολούθησης δοτών κοκκιοκυττάρων19 δεν διαπιστώνει στατιστικά σημα-ντικές διαφορές ανάμεσα σε δότες κοκκιοκυττάρων και αντίστοιχους αιμοπεταλιοδότες όσον αφορά την γενική αίματος, την CRP, καθώς και την εμφάνιση σοβαρών προβλημάτων υγείας, όπως καρδιακών επεισοδίων ή κακοήθειας. Πάντως συνιστάται η του-λάχιστον δεκαετής παρακολούθηση των δοτών που έχουν λάβει G-CSF ή/και κορτικοειδή18.

Χορήγηση ΚοκκιοκυττάρωνΆμεσες επιδράσεις χορήγησης

Η αύξηση του αριθμού των κοκκιοκυττάρων που προκαλείται 1 ώρα μετά τη μετάγγιση μπορεί να

Πίνακας 1. Επίπεδα ουδετερόφιλων πριν τη συλλογή και αντίστοιχη συγκομιδή κατά σχήμα κινητοποίησης3.

Σχήμα κινητοποίησης Ουδετερόφιλα πριν τη συλλογή (*109 /L)

Συγκομιδή (yield) ανά συλλογή (*109)

Liles et al 19978 G-CSF 300μg 26.5G-CSF 600 μg 27.4Δεξαμεθαζόνη 8mg 8.9G-CSF 300 μg+Δεξ 8 33,9G-CSF 600 μg+Δεξ 8 43

Jendiroba 19989 G-CSF 5 μg/kg/d 34.2 (WBC) 42.3 (WBC)G-CSF5 μg/kg/2d 29.3 (WBC) 46.2 (WBC)Πρεδνιζολόνη 60mg/d 20.7 (WBC) 28.7 (WBC)

Peters 199913 G-CSF 5 μg/kg 15.8 45.3Πρεδνιζολόνη 50-100mg 4.5 13.4

Lee 200111 G-CSF 5 μg/kg 18.9 55Δεξαμεθαζόνη 3mg/m2 3.0 51G-CSF 5 μg/kg + Δεξ 22,4 106

Hubel 20025 G-CSF 600μg (συγγενείς) 45.8G-CSF 600μg (ξένοι) 54.4G-CSF 600μg+Δεξ 8mg 80.8

135


φθάσει και τα 4510 ουδετερόφιλα/μL. Η αύξηση αυτή παραμένει για περίπου 24 ώρες. Η συσχέτιση της αύξησης των ουδετερόφιλων με την χορηγούμενη δόση δεν διαπιστώνεται σε όλες τις μελέτες 5,13,20.

Ας σημειωθεί ότι η ένας φυσιολογικός μυελός πα-ράγει καθημερινά περίπου 1011 ουδετερόφιλα, για να καλύψει τις ανάγκες του οργανισμού, χωρίς λοίμωξη. Σε συνθήκες λοίμωξης, ο αριθμός αυτός μπορεί να φθάσει το 1012 κοκκιοκύτταρα. Άρα, η χορήγηση δό-σεων 0,4-1,0*1011 κυττάρων μόνο μέρος των αναγκών καλύπτει, δεδομένου ότι ο μυελός των ασθενών είναι εξ ορισμού απόλυτα ανεπαρκής.

Η επίδραση της συμβατότητας των κοκκιοκυττά-ρων δότη-δέκτη στην αύξηση των κοκκιοκυττάρων στο δέκτη είναι πολύ πιθανή. Έχει διαπιστωθεί ότι η ασυμβατότητα επηρεάζει αρνητικά την αύξηση ουδετερόφιλων μετά τη μετάγγιση. Σε άλλη μελέτη η ασυμβατότητα δεν είχε επίδραση στην αύξηση των ουδετερόφιλων13.

Επιπλοκές χορήγησης

Οι συχνότερες επιπλοκές στη μετάγγιση κοκκιο-κυττάρων θεωρούνται ήπιες και είναι πυρετός, ρίγος, εξανθήματα και υποξαιμία. Στον πίνακα 3 συνοψίζονται τα ευρήματα μελετών σχετικά με τις επιπλοκές.

Στις περισσότερες μελέτες δεν διαπιστώθηκε άμεση συσχέτιση των επιπλοκών με την παρουσία αλλοαντισωμάτων.

Κλινικές ενδείξεις- ΑποτελεσματικότηταΘεραπευτική Χρήση

Κλινικές ενδείξεις για θεραπευτική χρήση αποτε-λούν βακτηριακές και μυκητιασικές λοιμώξεις που δεν απαντούν στις διαθέσιμες φαρμακευτικές θεραπείες, σε βαριά και παρατεταμένα ουδετεροπενικούς ασθενείς (ANC<500/μL,διάστημα> 10-15 ημέρες), παιδιατρικούς

ή ενηλίκους, μετά αντινεοπλασματική θεραπεία ή μετα-μόσχευση μυελού των οστών, καθώς και σε ασθενείς με σοβαρή απλαστική αναιμία ή βαριά δυσλειτουργία των πολυμορφοπύρηνων (χρόνια κοκκιωματώδης νόσος, CGD)21. Σε πολλούς από αυτούς τους ασθε-νείς κυρίως τους μεταμοσχευμένους, συνυπάρχει σημαντική ανεπάρκεια της κυτταρικής και χυμικής ανοσίας, ακόμη και μετά την αποκατάσταση του αριθμού των ουδετερόφιλων και εμφανίζουν βαριές, επιδεινούμενες, διηθητικές λοιμώξεις, βακτηριακές και ιδίως μυκητιασικές.

Οι ενδείξεις χρήσης κοκκιοκυττάρων περιγράφονται περιεκτικά στις οδηγίες που ισχύουν για το Ηνωμένο Βασίλειο(CLINICAL GUIDELINES FOR THE USE OF GRANULOCYTE TRANSFUSIONS)7:

• Σοβαρή ουδετεροπενία, καθορισμένη σαν απόλυ-τος αριθμός ουδετερόφιλων < 0,5*10 9 / L εξαιτί-ας συγγενούς ή επίκτητου συνδρόμου μυελικής ανεπάρκειας.

• Λήψη ενεργού θεραπείας με σκοπό την επίτευξη ύφεσης της νόσου.

• Τεκμηριωμένη ή πολύ πιθανή μυκητιασική ή βα-κτηριδιακή λοίμωξη που δεν απαντά σε κατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία, όπως φαίνεται από ορατές επεκτεινόμενες βλάβες στο δέρμα, τους βλεννογόνους και στην ακτινολογική απεικόνιση.

• Σε ασθενείς που αναμένεται ανάπλαση των ουδε-τερόφιλων (ANC>0,5*10 9 /L) στο άμεσο μέλλον και/ή στους οποίους έχει σχεδιασθεί καθορισμένη θεραπεία με δυναμικό ιάσεως.

«Ιστορική» Περίοδος

Όσον αφορά την περίοδο πριν τη χρήση του G-CSF στους δότες, οι μελέτες παρέχουν αντιφατικά αποτελέσματα. Σε μια ανασκόπηση 7 ελεγχόμενων μελετών αυτής της περιόδου από τον Strauss το 20121, διαπιστώνεται συνολικό όφελος από τις με-

Πίνακας 2. Ανεπιθύμητες ενέργειες αφαίρεσης κοκκιοκυττάρων.

Από τον G-CSF16 Από τα κορτικοειδή Από τη Λευκαφαίρεση Από το HESΟστικά άλγη, Μυαλγίες αρθραλγίες 47-68% Αϋπνία 30% Προβλήματα φλεβών Κνησμός 6%

Κεφαλαλγία, κόπωση, ναυτία 3-25% Διατ. Διάθεσης Υπασβεστιαιμία

Εξάνθημα 1-3%Αναφυλακτοειδής αντίδραση (σπάνια)

Οπίσθιος υποκαψικός καταρράκτης17

Υπόταση

Πυρετός-Ρίγος 1-5%

(σπανιότατα)Διόγκωση(ρήξη) σπληνός, DIC, shock, ισχ. Μυοκαρδίου, ιρίτιδα, πνευμ. Αιμορρα-γία, Ουρ. Αρθρίτιδα

136


ταγγίσεις κοκκιοκυττάρων σε 3 από αυτές, μερικό όφελος σε 2 και κανένα όφελος σε άλλες 2. Από ενδελεχέστερη θεώρηση των αποτελεσμάτων, στην ίδια ανασκόπηση, διαπιστώνεται ότι στις μελέτες με αρνητικά αποτελέσματα είχαν χρησιμοποιηθεί μικρό-τερες δόσεις κοκκιοκυττάρων ή κοκκιοκύτταρα που είχαν συλλεχθεί σε διαχωριστή με φίλτρο, ενώ δεν είχε

ληφθεί μέριμνα για τη διερεύνηση της συμβατότητας κοκκιοκυττάρων. Μια σύνοψη των παρατηρήσεων αυτών φαίνεται στον πίνακα 4.

Ομοίως, σε μετα-ανάλυση 7 μελετών ενηλίκων και 5 νεογνών της ίδιας περιόδου22, διαπιστώνεται ότι οι διαφορές μεταξύ των μελετών οφείλονται αφενός στη χορηγούμενη δόση κοκκιοκυττάρων και αφετέρου στα

Πίνακας 3. Ανεπιθύμητες ενέργειες μεταγγίσεων κοκκιοκυττάρων.

Μελέτη Δότες Πυρετός Ρίγος Εξάνθημα Αναπνευστική ΔυσχέρειαAdkins et al Transfusion 1997;37:737

HLA συμβατοί Όχι Όχι Όχι 1/10 δύσπνοια

Adkins et al Blood 2000;95:3605

Συγγ. Α’ βαθμού 2/23 ασθενείς 1/23 ασθενείς 1/23 ασθενείς SaO2 89%

Lee 200111 ΑΒΟ συμβατοί Πνευμονικό οίδημα 2/25 ασθε-νείς1 θάνατος!Υποξαιμία 1/25 ασθενείςΠαροξ. Ταχυκαρδία 1/25 ασθε-νείς

Price 199920 Κοινότητας 37% ασθενών 11% ασθενών Πτώση SaO2 >3% 7% μεταγ-γίσεων

Peters 199913 Μη συγγενείς 7,6% μεταγγίσεων 3% μεταγγίσεων 0.7% μεταγγίσεων Δύσπνοια 1% μεταγγίσεωνΥποξαιμία 0,3% μεταγγίσεων

Hubel 20025 Συγγενείς- Μη συγγενείςΕπιπλοκές μόνο σε Μη συγγενείς

17,5% ασθενών3,7% μεταγγίσεων

30% ασθενών7,4% μεταγγίσεων

Πτώση SaO2 1/40 ασθενείς1 διακοπή23% οξύ GvHD σε Μη συγ-γενείς ασθενείς (έναντι 3% σε controls)

Πίνακας 4. Σχεδιασμός και έκβαση επτά τυχαιοποιημένων μελετών της προ G-CSF περιόδου1.

Μελέτη Επιτυχής Έκβαση

Τυχαιοποι-ημένη

Τρόπος Συλλογής

Δόση (*1010) Σχήμα Συμβ.

HLAΣυμβ. WBC

Higby 1975 NAI NAI Φίλτρο 2,2 Ημερήσιο ΟΧΙ NAI

Vogler & Winston 1977

NAI NAI Φυγοκέντρηση 2.7 Ημερήσιο NAI NAI

Herzig 1977 NAI NAI ΦίλτροΦυγοκέντρηση

1.70.4

Ημερήσιο ΟΧΙΟΧΙ

NAINAI

Alavi 1977 ΜΕΡΙΚΗ NAI Φίλτρο 5,9 Ημερήσιο ΟΧΙ ΟΧΙ

Graw 1972 ΜΕΡΙΚΗ ΟΧΙ ΦίλτροΦυγοκέντρηση

2.00.6

ΗμερήσιοΗμερήσιο

ΟΧΙ NAINAI

Winston 1982 ΟΧΙ NAI Φυγοκέντρηση 0.5 Ημερήσιο ΟΧΙ ΟΧΙ

Fortuny 1975 ΟΧΙ ΟΧΙ Φυγοκέντρηση 0.4 Ημερήσιο ΟΧΙ NAI

137


ποσοστά επιβίωσης των ασθενών-controls, δηλαδή στα κέντρα όπου οι δείκτες επιβίωσης των controls είναι χειρότεροι, οι μεταγγίσεις κοκκιοκυττάρων φαί-νεται να δίνουν καλύτερα αποτελέσματα. Μία ακόμη μετα-ανάλυση23 8 τυχαιοποιημένων μελετών της ίδιας περιόδου, διαπιστώνει ότι ο σχετικός κίνδυνος ως προς την επιβίωση μειώνεται σημαντικά, όταν η μεταγγιζόμενη δόση είναι μεγαλύτερη από 1*1010.

«Νεωτερική» Περίοδος

Ελάχιστες είναι οι ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες μελέτες που έχουν δημοσιευθεί για την αποτελεσμα-τικότητα της μετάγγισης κοκκιοκυττάρων κατά την περίοδο αυτή. Σε μια τέτοια μελέτη φάσης ΙΙΙ που δημοσιεύθηκε το 200824, τυχαιοποιήθηκαν ασθενείς με: α)Αιματολογική κακοήθεια, μυελική απλασία ή συμπαγή όγκο β)εμπύρετη ουδετεροπενία (<500/μL) με αναμενόμενη απλασία>5 ημέρες μετά από συμ-βατική Χημειοθεραπεία ή Μεταμόσχευση Μυελού γ)πνευμονική διήθηση ή διήθηση άλλου οργάνου>5cm ή ιστορικό αποδεδειγμένης διηθητικής μυκητίασης (σύμφωνα με EORTC/MSG) και προβλεπόμενη απλα-σία>10 ημέρες. Τα κοκκιοκύτταρα χορηγούνταν κάθε δεύτερη ημέρα. Η μελέτη δεν έδειξε διαφορά στην επιβίωση 28 και 100 ημερών στα διάφορα είδη λοιμώ-ξεων μεταξύ μεταγγισμένων και μη μεταγγισμένων με κοκκιοκύτταρα, και έκλεισε πρόωρα λόγω αδυναμίας στην επιστράτευση περιστατικών εξαιτίας α) άρνησης ασθενών και θεραπόντων να «τυχαιοποιήσουν» τόσο βαριές καταστάσεις β) έλλειψης δοτών γ) διαθεσιμό-τητας νεώτερων αντιβιοτικών.

Εκτός από τις αναφορές μεμονωμένων περι-στατικών, αρκετές αναδρομικές και προοπτικές, μη τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δημοσιευθεί κατά την αναφερόμενη περίοδο. Ανασκοπώντας τις μελέτες αυτής της περιόδου διαπιστώνουμε την ετερογένεια στο σχεδιασμό τους, στα σχήματα κινητοποίησης των δοτών και συνακόλουθα στις χορηγούμενες δόσεις, στη συχνότητα χορήγησης, στη διερεύνηση συμβα-τότητας και σε άλλες παραμέτρους. Στον πίνακα 5 παρουσιάζονται αρκετές από τις μελέτες αυτές.

Όσον αφορά τους παιδιατρικούς ασθενείς, πολλές μελέτες έδειξαν ευεργετικές επιδράσεις, χωρίς να έχει στοιχειοθετηθεί αποδεδειγμένη κλινική υπεροχή των μεταγγίσεων κοκκιοκυττάρων. Μια μετα-ανάλυση 4 μελετών για τα νεογνά27 διαπιστώνει στατιστικά οριακή διαφορά στη θνητότητα όταν συγκρίνει μεταγγίσεις κοκκιοκυττάρων με χορήγηση ανοσοσφαιρινών (υπέρ των μεταγγίσεων), αλλά δεν συμβαίνει το ίδιο για τη σύγκριση μετάγγισης κοκκιοκυττάρων με χορήγηση μόνης συμβατικής αντιμικροβιακής αγωγής.

Προληπτική χρήσηΗ προληπτική μετάγγιση κοκκιοκυττάρων, βασί-

ζεται στη λογική της μείωσης των ημερών απλασίας ή στην πρόληψη αναζωπύρωσης σε ασθενείς με ιστορικό σήψης και διηθητικών λοιμώξεων. Κατά την «ιστορική» περίοδο διάφορα κέντρα είχαν δημοσιεύσει σχετικές μελέτες. Σε μία μετα-ανάλυση οκτώ μελε-τών28, υποδεικνύεται ότι η δόση των κυττάρων και η συμβατότητα επιδρούν στην αποτελεσματικότητα αυτών των μεταγγίσεων.

Μια άλλη ανασκόπηση 10 μελετών της «ιστορικής» περιόδου (πλην μιας νεώτερης), δεν διαπιστώνει δι-αφορές στη θνησιμότητα, όταν όμως περιλάβει μόνο τις μεταγγίσεις με δόση>1010 κύτταρα, διαπιστώνει μείωση της θνητότητας από λοίμωξη σε όσους λαμ-βάνουν μεταγγίσεις. Νεώτερη ανασκόπηση μελετών και της «νεωτερικής» περιόδου διαπιστώνει μείωση του κινδύνου βακτηριαιμίας και μυκηταιμίας για τους λαμβάνοντες δόσεις 1-4x1010 κύτταρα, καθώς και μείωση του κινδύνου λοίμωξης σε αυτούς που έλαβαν τουλάχιστον 1010 κύτταρα. Η ποιότητα των ενδείξεων είναι χαμηλή29.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΑπό την λεπτομερέστερη ανάλυση όλων των

παραπάνω μελετών μπορούν να εξαχθούν γενικές παρατηρήσεις, όπως:

• Οι κυριότεροι παράγοντες που επιδρούν στην έκβαση των μεταγγίσεων κοκκιοκυττάρων είναι άσχετοι με τα ίδια τα κοκκιοκύτταρα: - Η διάρκεια της απλασίας, καθώς και η πιθανότητα επίτευξης ύφεσης έναντι της ανθεκτικής νόσου (ο κυριότερος παράγων)

- Η συνοδός νοσηρότητα, η νοσηλεία σε ΜΕθ, το σηπτικό shock, η πολυοργανική ανεπάρκεια

- Η παρουσία GvHD ή VOD - Η πνευμονία και οι πολυεστιακές λοιμώξεις, καθώς και η (non-albicans) καντινταιμία

- Η καθυστερημένη έναρξη και η παρ΄ ημέρα χορήγηση των κοκκιοκυττάρων

• Είναι προφανής η δυσμενής έκβαση στις διηθητικές μυκητιάσεις: η μελέτη των Raad et al 201326 διαπι-στώνει όχι μόνο ότι οι μεταγγίσεις κοκκιοκυττάρων ΔΕΝ βελτιώνουν την επιβίωση σε ασθενείς με διηθητική ασπεργίλλωση, αλλά ΑΥξΑΝΟΥΝ τον κίνδυνο θανάτου από τη λοίμωξη αυτή, και μάλιστα ανάλογα με τον αριθμό των μεταγγίσεων. Τούτο αποδίδεται σε βλάβες τύπου TRALI που πιθανόν να προκαλούν τα κοκκιοκύτταρα επιδεινώνοντας την κλινική κατάσταση.

138


Πίνακας 5. Κλινικές μελέτες «νεωτερικής» περιόδου.

Μελέτη Αριθμός Ασθενών Μέση Δόση (*1010) HLA συμβατότητα Κλινική έκβασηHester et al J Clin Aph 1995;10:188

15 4.1 60% επιτυχής σε μυκητιάσεις

Grigg et al Aust N Z J Med 1996 Dec;26:813

11 5.9 100% επιτυχής για βακτήρια0% για διηθητική μυκητίαση, 67% για σταθερή μυκητίαση

Peters 199913 30 3.5 Καμία 82% επιτυχής για βακτηριδιακές λοι-μώξεις54% επιτυχής για μυκητιάσεις

Price 200020 19 8.2 25% αλλοανοσοποιημένοι

100% επιτυχής για βακτηριδιακές λοιμώξεις0% για διηθητικές μυκητιάσεις57% για καντιντίαση

Lee 200122 25 5.1-10.6 Καμία 40% επιτυχής για πολλαπλούς μικροοργα-νισμούς

Illerhaus et al Ann Hematol 2002;81: 273

18 2.62 Αρνητική ELISA 66% επιτυχής (βελτίωση)

Hubel 20025 74 4.6-8.1 25% αλλοανοσοποιημένοι

Συγγενείς δότες:75% επιτυχής για βακτηριδιακές λοι-μώξεις40% για καντιντίαση25% για διηθ. ΜυκητιάσειςΜη συγγενείς δότες:55% επιτυχής για βακτηριδιακές λοι-μώξεις0% για καντιντίαση15% για διηθ. Μυκητιάσεις

Rutella et al Cytotherapy. 2003;5:19

20 Καμία 54% επιτυχής για βακτ. Σήψη(βελτίωση)57% επιτυχής για μυκητιάσεις (βελτίωση)

Safdar et al Cancer 2004;101:2859

491 4.0-10 Καμία 35% επιτυχής για καντιντιάσεις

Quillen 200925 32 (Απλαστική Αναιμία)

6.8 25% αλλοανοσοποιημένοι

58% επιβίωση στην έξοδο44% επιβίωση στην έξοδο για τις διηθη-τικές μυκητιάσεις

Raad 201326 128 (οι 75 controls)

5.5 Καμία Μόνο διηθητική ασπεργίλλωση:15% επιτυχής με μετ. κοκκιοκυττάρων31% επιτυχής χωρίς μετ. κοκκιοκυτ-τάρων!

Safdar et al Acta Haematol 2014; 131: 50

74 5.6 Καμία 46% διακοπή λόγω βελτίωσης23% θάνατος λόγω λοίμωξης

• Η συμβατότητα των λευκοκυττάρων, παρ’ όλο που έχει δειχθεί ευεργετική σε πολλές μελέτες, δεν έχει παρ’ όλα αυτά αποδειχθεί ότι βελτιώνει συνολικά την έκβαση, ενώ παράλληλα θέτει πολλά εμπόδια

στην επιστράτευση των δοτών.• Παρά τις πολλές μελέτες, η μόνη φάσης ΙΙΙ μελέ-

τη δεν έγινε δυνατό να ολοκληρωθεί. Η κλινική αποτελεσματικότητα των μεταγγίσεων κοκκιο-

139


κυττάρων εξακολουθεί να μην έχει αποδειχθεί. Έτσι, πολυαναμενόμενη κατέστη μία ελεγχόμενη τυχαιοποιημένη μελέτη που οργανώθηκε από το NHLBI στα ΝΙΗ των ΗΠΑ και τα πρώτα της αποτελέσματα ανακοινώθηκαν πρόσφατα (T. H. Price, ASH Meeting 2014).

Η μελέτη αυτή (The RING Study), με συμμετοχή 14 κέντρων, σχεδιάσθηκε να περιλάβει 236 αλλά τελικά περιέλαβε 114 ασθενείς. Οι 51 ασθενείς έλαβαν ανά 5 (διάμεση τιμή) μεταγγίσεις κοκκιοκυτ-τάρων (3-9) με μέση δόση 5,49x1010. Το ποσοστό επιτυχίας δεν διέφερε από τα controls (42% έναντι 43%, P>0.99). Οι λοιμώξεις ήταν 36% διηθητικές μυκητιάσεις, 27% διηθητικές βακτηριακές και 26% βακτηριαιμία. Σε καμία κατηγορία δεν κατεδείχθη στατιστικά σημαντικό ευεργετικό από τις μεταγγίσεις αποτέλεσμα.

Μελλοντικές ΠροοπτικέςΕνόσω το ερώτημα της αποτελεσματικότητας των

μεταγγίσεων κοκκιοκυττάρων δεν έχει με σαφήνεια απαντηθεί, το πρόβλημα παραμένει. Η ουδετε-ροπενία θα εξακολουθεί να αποτελεί αποτέλεσμα ισχυρών θεραπειών σε ασθενείς με κακοήθειες και η αντιμετώπισή της θα εξακολουθεί να είναι μια κρίσιμη πρόκληση.

Ο εντοπισμός ειδικών υποκατηγοριών ασθενών που ωφελούνται από τη μέθοδο, καθώς και οι ιδι-αίτερες απαιτήσεις τους όσον αφορά τη μετάγγιση κοκκιοκυττάρων, η επίλυση θεμάτων σχετικών με την ανοσολογική συμβατότητα, ο χρόνος έναρξης της θεραπείας, η προληπτική ή μη χρήση των μεταγγίσε-ων, είναι θέματα που απασχολούν τους σύγχρονους ερευνητές στο πεδίο.

Η χρήση κυττάρων που προέρχονται από ex vivo ανάπτυξη κοκκιοκυττάρων από προγονικά κύτταρα, ιδίως από ομφάλιο αίμα30, εμφανίζονται σαν ένα εναλλακτικό πεδίο υπό ανάπτυξη. Στα πλεονεκτήματά του περιλαμβάνονται:

• Η παράκαμψη της χρήσης των δοτών και όλων των προβλημάτων που αυτοί συνεπάγονται,

• Η ταχύτητα στην διαθεσιμότητα των κυττάρων,• Η μειωμένη ανοσογόνος δράση αυτών των κυτ-

τάρων,• Το γεγονός ότι ο φαινότυπος των παραγόμενων

κυττάρων είναι περισσότερο «ομοιογενής» και δεν υπάρχει η διέγερση που συνεπάγεται η χρήση του G-CSF στους δότες.Τέτοιου είδους εναλλακτικές λύσεις, θα αποτελέ-

σουν σίγουρα το αντικείμενο μελλοντικών μελετών.

Ευχαριστίες

Ευχαριστώ πολύ τον φιλόλογο Γ. Αθανασόπουλο για τη γλωσσική επιμέλεια του κειμένου και τη βιολόγο Ε. Καλπάκη για τις πολύτιμες επισημάνσεις.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ(Χρήσιμες ανασκοπήσεις οι 1, 3, 21)

1. Strauss, RG: Role of granulocyte/neutrophil transfusions for haematology/oncology patients in the modern era. Br J Haematol 2012; 158:299-306.

2. Strumnia MM. The effect of leukocytic cream injections in the treatment of neutropenias. Am J Med 1934; 187:527-44.

3. Robinson S P, Marks D I: Granulocyte transfusions in the G-CSF era. Where do we stand? Bone Marrow Transplantation 2004; 34:839–846.

4. Bensinger WI, Price TH, Dale DC, Appelbaum FR, Clift R, Lilleby K. The effects of daily recombinant human granulocyte colony-stimulating factor administration on normal granulocyte donors undergoing leukapheresis. Blood 1993; 81:1883–8.

5. Hübel K, Carter RA, Liles WC, Dale DC, Price TH, Bowden RA et al. Granulocyte transfusion therapy for infections in candidates and recipients of HPC trans-plantation: a comparative analysis of feasibility and outcome for community donors versus related donors. Transfusion 2002; 42:1414–21.

6. Strauss RG, Klein HG, Leitman SF, Price TH, Lichtiger B, Martinez F et al. Preparation of granulocyte concen-trates by apheresis: collection modalities in the USA. Vox Sang.2011; 100:426-33.

7. Elebute M (Convenor), Massey E, Benjamin S, Stanworth S, Navarrete C, Lucas G. Clinical Guidelines for the use of Granulocyte Transfusions Revised by Edwin Massey December 2006, 2010 and 2012 NHSBT INFORMATION DOCUMENT INF276/3 Effective: 12/10/12

8. Liles WC, Huang JE, Llewellyn C, Sen Gupta D, Price TH, Dale SC. A comparative trial of granulocyte-colony-stimulating factor and dexamethasone, separately and in combination, for the mobilization of neutrophils in the peripheral blood of normal volunteers. Transfusion. 1997;37:182–7.

9. Jendiroba DB, Lichtiger B, Anaissie E et al. Evaluation and comparison of three mobilization methods for the col-lection of granulocytes. Transfusion1998; 38: 722–728.

10. Quillen K, Yau YY, Leitman SF: The determinants of granulocyte yield in 1198 granulocyte concentrates col-lected from unrelated volunteer donors mobilized with dexamethasone and granulocyte–colony stimulating fac-tor: a 13-year experience Transfusion 2009;49:421–426

11. Lee, JJ, Chung IJ, Park MR, Kook H, Hwang TJ, Ryang DW, Kim HJ Clinical efficacy of granulocyte transfusion therapy in patients with neutropenia-related infections. Leukemia 2001;15:203–207

140


12. Leitner G, Panzer S, Reesink HW, Stiegler G, Fischer-Nielsen A, Dickmeiss E, et al. Preparation of granulocyte concentrates by apheresis. Vox Sang. 2010; 98:567-75.

13. Peters, C., Minkov, M., Matthes-Martin, S., Potschger, U., Witt, V., Mann et al. Leukocyte transfusions from rhG-CSF or prednisolone stimulated donors for treat-ment of severe infections in immunocompromised neutropenic patients. British Journal of Haematology 1999;106:689–696

14. Drewniak A, Boelens JJ, Vrielink H, Tool AT, Bruin MC, van den Heuvel-Eibrink M, et al. Granulocyte concen-trates: prolonged functional capacity during storage in the presence of phenotypic changes. Haematologica 2008;93:1058–67

15. Dale DC, Liles WC, Llewellyn C, Rodger E, Price TH. Neutrophil transfusions: kinetics and functions of neutrophils mobilized with granulocyte-colony-stimulating factor and dexamethasone. Transfusion 1998;38:713–21

16. McCullough J, Clay M, Herr G et al. Effects of gran-ulocyte-colony-stimulating factor on potential normal granulocyte donors. Transfusion1999;39: 1136–1140

17. Clayton JA, Vitale S, Kim J, Conry-Cantilena C, Byrne P, Reed GF et al. Prevalence of posterior subcapsular cataracts in volunteer cytapheresis donors. Transfusion 2011;51:921-8

18. Goldman JM, Madrigal JA, Pamphilon D: Possible harm-ful effects of short course granulocyte colony-stimulating factor in normal donors. Br J Haematol 2006;135:651-2

19. Quillen K, Byrne P, Yau YY, Leitman SF. Ten-year follow-up of unrelated volunteer granulocyte donors who have received multiple cycles of granulocyte-colony-stimulating factor and dexamethasone. Transfusion 2009;49:513–8

20. Price TH, Bowden RA, Boeckh M, Bux J, Nelson K, Liles WC, et al. Phase I/II trial of neutrophil transfusions from donors stimulated with G-CSF and dexamethasone for treatment of patients with infections in hematopoietic stem cell transplantation. Blood 2000;95:3302–9

21. Drewniak A, Kuijpers TW: Granulocyte transfusion therapy: randomization after all? Haematologica 2009; 94: 1644–1648

22. Vamvakas EC, Pineda AA. Meta-analysis of clinical studies of the efficacy of granulocyte transfusions in the treatment of bacterial sepsis. J Clin Apher.1996;11:1–9

23. Stanworth SJ, Massey E, Hyde C, Brunskill S, Lucas G, Navarrete C et al Granulocyte transfusions for treat-ing infections in patients with neutropenia or neutrophil dysfunction. Cochrane Database Systemic Review, 2005 Jul 20; (3): CD005339

24. Seidel MG, Peters C, Wacker A, Northoff H, Moog R, Boehme A et al. Randomized phase III study of granulo-cyte transfusions in neutropenic patients. Bone Marrow Transplant 2008;42:679–84

25. Quillen K, Wong E, Scheinberg P, Young NS, Walsh TJ, Wu CO, et al. Granulocyte transfusions in severe aplastic anemia: an eleven-year experience. Haema-tologica 2009;94:1661–68

26. Raad II, Chaftari AM, Al Shuaibi MM, Jiang Y, Shomali W, Cortes JE et al. Granulocyte transfusions in hema-tologic malignancy patients with invasive pulmonary aspergillosis: outcomes and complications. Ann Oncol 2013 Jul;24:1873-9

27. Pammi M, Brocklehurst P. Granulocyte transfusions for neonates with confirmed or suspected sepsis and neutropenia. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD003956

28. Vamvakas EC, Pineda AA. Determinants of the efficacy of prophylactic granulocyte transfusions: a meta-analysis. J Clin Aph 1997;12: 74–81

29. Estcourt LJ, Stanworth S, Doree C, Blanco P, Hopewell S, Trivella M et al: Granulocyte transfusions for prevent-ing infections in people with neutropenia or neutrophil dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 29;6:CD005341

30. Brunck ME, Nielsen LK. Concise review: next-generation cell therapies to prevent infections in neutropenic pa-tients. Stem Cells Transl Med. 2014;3:541-8

141

Ανταλλακτική Ερυθροκυτταροαφαίρεση και Θεραπευτική Λευκαφαίρεση:ή Θέση τους στην Αντιμετώπιση Αιματολογικών Νοσημάτων

ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΚΟΥΤΣΟΓΙΑΝΝΗΑιματολόγος, Διευθύντρια Ν.Υ. Αιμοδοσίας Γ.Ν. “Ο Ευαγγελισμός”



Ο όρος Αφαίρεση (Apheresis στην αγγλοσαξονική βιβλιογραφία) αναφέρεται σε διαδικασίες απομά-κρυνσης αίματος από τον ασθενή ή τον δότη, δια-χωρισμού του μέσω φυγοκέντρησης με την βοήθεια μηχανημάτων σε επιμέρους στοιχεία και στη συλλογή ή απομάκρυνση ενός ή περισσοτέρων από αυτά, ενώ τα υπόλοιπα επιστρέφονται. Εφαρμόζεται σε υγιείς δότες για την συλλογή παραγώγων αλλά και σε ασθενείς ως θεραπευτική αφαίρεση. Η εφαρμογή της αφαίρεσης βασίσθηκε στην εξέλιξη της τεχνολογίας των συσκευών με την αρχική περιγραφή της μεθόδου να γίνεται το 1914,ενώ η πρώτη θεραπευτική εφαρ-μογή πραγματοποιήθηκε το 1960 σε ασθενή που έπασχε από μακροσφαιριναιμία Waldenström. Οι ενδείξεις εφαρμογής των θεραπευτικών αφαιρέσεων βασίζονται στην παθοφυσιολογία των νοσημάτων ή σε κλινικές ενδείξεις για τα οφέλη της εφαρμογής1.

Οι θεραπευτικές αφαιρέσεις διακρίνονται σε:• Διαδικασίες μειώσεως κυττάρων (λευκαφαίρεση,

αιμοπεταλιοαφαίρεση)• Διαδικασίες ανταλλαγής συστατικών του αίματος

(πλασμαφαίρεση, ανταλλακτική ερυθροκυτταρο-αφαίρεση)

• Διαδικασίες τροποποίησης συστατικών του αίματος (επιλεκτική αφαίρεση στοιχείου του πλάσματος, εξωσωματική φωτοθεραπεία)Μέσω των θεραπευτικών αφαιρέσεων έχουμε την

δυνατότητα να μειώσουμε γρήγορα και με ασφάλεια τη συγκέντρωση ενός συστατικού του αίματος. Η διαδικασία όμως συνοδεύεται από αντιδράσεις σε ποσοστό περίπου 5%. Συνηθέστερα εμφανίζονται

ναυτία, έμετος, υπόταση, ωχρότητα, ταχυκαρδία, μυϊκοί σπασμοί και ρίγος. Επιπλέον η διαδικασία απαιτεί ικανοποιητική φλεβική πρόσβαση και μερικοί ασθενείς θα χρειασθούν κεντρικό φλεβικό καθετήρα η τοποθέτηση του οποίου μπορεί να προκαλέσει αι-μάτωμα, θρόμβωση, αιμορραγία ή λοίμωξη. Για την πρόληψη της δημιουργίας θρόμβων στο κύκλωμα των συσκευών αφαίρεσης χρησιμοποιείται ως αντιπηκτικό το κιτρικό το οποίο μεταβολίζεται γρήγορα, αλλά σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία μπορεί να έχουμε αλκάλωση. Η υπασβεστιαιμία που οφείλεται στο κιτρικό εκδηλώνεται με μούδιασμα περιστοματικά ή στα άκρα, πονοκέφαλο, ναυτία, μεταλλική γεύση, και επιμήκυνση του διαστήματος QT στο ΗΚΓ. Η πραγματοποίηση της θεραπευτικής αφαίρεσης απαιτεί συνεργασία και συντονισμό κλινικών ιατρών, μονάδας αφαιρέσεων και αιμοδοσίας2.

Από το 1986 η Αμερικανική Εταιρεία Αφαίρεσης (American Society for Apheresis-ASFA) έχει δημοσι-εύσει εκτενείς ανασκοπήσεις, αλλά και Κατευθυντήριες Οδηγίες για τις εφαρμογές της θεραπευτικής αφαίρε-σης. Οι ενδείξεις εφαρμογής στα διάφορα νοσήματα κατηγοριοποιούνται ανάλογα με τις υπάρχουσες αποδείξεις από μελέτες3.

Ανταλλακτική ερυθροκυτταροαφαίρεση Η ανταλλακτική ερυθροκυτταροαφαίρεση είναι η

διαδικασία απομάκρυνσης των παθολογικών ερυ-θροκυττάρων του ασθενούς και της αντικατάστασής τους από αλλογενή ερυθρά δοτών με ή χωρίς την

142

Π. Κουτσογιάννη

προσθήκη κολλοειδών, με την βοήθεια ενός μηχα-νήματος αυτόματης αφαίρεσης.

Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Αφαίρεσης η ανταλλακτική ερυθροκυτταροαφαίρεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπευτική επιλογή στις ακόλουθες ομάδες ασθενών και ανάλογα με τα δεδομένα μελετών κατηγοριοποιούνται σε3:

• Κατηγορία I - Δρεπανοκυτταρική νόσος - οξύ ΑΕΕ (1C) - Σοβαρή μπαμπεσίωση (1C)

• Κατηγορία II - Δρεπανοκυτταρική νόσος - οξύ θωρακικό σύν-δρομο (1C)

- Δρεπανοκυτταρική νόσος -προφύλαξη για ΑΕΕ και υπερφόρτωση με σίδηρο (1C)

- Σοβαρές περιπτώσεις ελονοσίας (2B) - Προφύλαξη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για εκδήλωση μπαμπεσίωσης (2C)

• Κατηγορία III - Δρεπανοκυτταρική νόσος –προεγχειρητικά (2A) - Δρεπανοκυτταρική νόσος-αγγειοαποφρακτική επώδυνη κρίση (2C)

- Δρεπανοκυτταρική νόσος-πολυοργανική ανε-πάρκεια (2C)

- Δρεπανοκυτταρική νόσος-πριαπισμός (2C) - Δρεπανοκυτταρική νόσος- σπληνικός ή ηπατικός εγκλωβισμός, ενδοηπατική χολόσταση (2C)

- Μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων με ελάσσονα ΑΒΟ ασυμβατότητα (2C)

- Αντιμετώπιση υπερβολικής δόσης φαρμάκων-Tarcolimus (2C)

Στον πίνακα 1 αναφέρονται οι τέσσερεις κατηγορίες των ενδείξεων θεραπευτικής αφαίρεσης σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Αφαίρεσης, ενώ στον πίνακα 2 αναφέρεται η ταξινόμηση των συστάσεων σύμφωνα με το σύστημα GRADE.

Ανάλογες οδηγίες για τις εφαρμογές της ανταλλα-κτικής ερυθροκυτταροαφαίρεσης έχει δημοσιεύσει το 2015 και η Βρετανική ομάδα4. Σύμφωνα με αυτές κύρια ένδειξη αποτελούν οι επιπλοκές της Δρεπανοκυτταρι-κής νόσου. Προτείνεται η εφαρμογή σε περιπτώσεις

οξέος θωρακικού συνδρόμου με υποξαιμία (1B),σε σο-βαρή σήψη (1C), σε οξύ ηπατικό εγκλωβισμό (1C),σε οξεία πολυοργανική ανεπάρκεια(1C),σε προοδευτική ενδοηπατική χολόσταση (1C), για την πρόληψη του ΑΕΕ (1A),σε οξύ ΑΕΕ (1C), για την προεγχειρητική προετοιμασία των ασθενών (1B) και όταν η χορήγηση υδροξυκαρβαμίδης έχει αποτύχει ή δεν ενδείκνυται (1C).Επίσης προτείνεται η εφαρμογή της για την αντιμετώπιση ασθενών με σοβαρής μορφής ελονοσία ή μπαμπεσίωση (1C).

Όπως φαίνεται από τις δημοσιευμένες οδηγίες η ανταλλακτική ερυθροκυτταροαφαίρεση χρησι-μοποιείται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο. Η δρεπανοκυτ-ταρική νόσος είναι μια αυτοσωματική υπολειπόμενη διαταραχή που οφείλεται σε σημειακή μετάλλαξη της β- αλύσου της αιμοσφαιρίνης. Οι πλέον συχνοί γονότυποι της δρεπανοκυτταρικής νόσου είναι η ομόζυγη μορφή (HbSS)η οποία έχει και την βαρύτερη κλινική εικόνα, η μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία (συνύπαρξη ετεροζυγωτίας HbS και ετεροζυγωτί-ας θαλασσαιμίας,HbS-β0thal ή HbS-β+thal), και η συνύπαρξη ετεροζυγωτίας αιμοσφαιρίνης S και C (HbSC) ή αιμοσφαιρίνης HbE (HbSE). Παγκό-σμια υπολογίζεται ότι περί τα 100.000.000 άτομα φέρουν το γονίδιο της HbS και στις ΗΠΑ πάσχουν περίπου 70.000 - 100.000 άτομα. Στην Ελλάδα οι φορείς της HbS υπολογίζονται περίπου στο 1%.Σε συνθήκες υποξίας τα μόρια της HbS καθιζάνουν και σχηματίζουν πολυμερή με αποτέλεσμα τα ερυθρά να χάνουν το σχήμα τους και να μετατρέπονται σε δρεπανοκύτταρα τα οποία είναι δύσκαμπτα και εύθραυστα. Οι ασθενείς εμφανίζουν αναιμία λόγω της αιμόλυσης, ενώ τα παθολογικά ερυθροκύτταρα παρεμποδίζουν την αιματική ροή στην μικροκυκλο-φορία με αποτέλεσμα ιστική υποξία και νέκρωση που εκδηλώνονται με επώδυνες κρίσεις και βλάβη οργάνων. Οι κυριότερες οξείες εκδηλώσεις της νόσου είναι τα αγγειο-αποφρακτικά επεισόδια, ο σπληνικός

Πίνακας 1. Κατηγορίες ενδείξεων θεραπευτικής αφαίρεσης

I Κύρια θεραπεία ή υποστηρικτική θεραπεία 1ης γραμμής

II Γενικά αποδεκτή υποστηρικτική θεραπεία

III Πιθανότητα οφέλους αλλά ανεπαρκή δεδομένα

IV Μελέτες που δείχνουν έλλειψη αποτελεσματικότητας

Πίνακας 2. Ταξινόμηση συστάσεων (σύστημα GRADE)

1A Ισχυρή σύσταση-υψηλής ποιότητας αποδείξεις

1B Ισχυρή σύσταση-μέσης ποιότητας αποδείξεις

1C Ισχυρή σύσταση-χαμηλής ποιότητας αποδείξεις

2A Ασθενής σύσταση- υψηλής ποιότητας αποδείξεις

2B Ασθενής σύσταση- μέσης ποιότητας αποδείξεις

2C Ασθενής σύσταση- χαμηλής ποιότητας αποδείξεις

143

ΑΝΤΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΕΡΥθΡΟΚΥΤΤΑΡΟΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΑΙ θΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΛΕΥΚΑΦΑΙΡΕΣΗ: Η θΕΣΗ ΤΟΥΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ

εγκλωβισμός και η παροδική απλασίας της ερυ-θράς σειράς. Όσον αφορά τα αγγειο-αποφρακτικά επεισόδια συχνότερα εκδηλώνονται με πόνο, ενώ σοβαρές εκδηλώσεις τους αποτελούν τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, το οξύ θωρακικό σύνδρομο, ο πριαπισμός και η δυσλειτουργία σπληνός, ήπατος και νεφρών. Οι επιπλοκές των πασχόντων αντιμε-τωπίζονται συνήθως με μεταγγίσεις ερυθρών ώστε να μειωθεί η συγκέντρωση της HbS, να αυξηθεί η τιμή της αιμοσφαιρίνης και τα ερυθροκύτταρα του ασθενούς να μπορούν να μεταφέρουν μεγαλύτερη ποσότητα οξυγόνου. Για την αντιμετώπιση των οξέ-ων επιπλοκών στόχος είναι τα επίπεδα της HbS< 30%, ενώ για τις χρόνιες επιπλοκές επιδιώκεται η διατήρηση της αιμοσφαιρίνης σε επίπεδα 10 g/dL και της HbS στο 30%-50%5.

Η χορήγηση αλλογενών ερυθρών μπορεί να γί-νει ως απλή μετάγγιση ή κατά την διαδικασία της ανταλλακτικής ερυθροκυτταροαφαίρεσης οποία έχει πλεονεκτήματα αλλά και μειονεκτήματα. Στα πλεονε-κτήματα περιλαμβάνονται:

• Η αύξηση του ποσοστού των φυσιολογικών ερυ-θροκυττάρων, αυτών δηλαδή που περιέχουν HbA

• Υπάρχει η δυνατότητα μετάγγισης μεγαλύτερων ποσοτήτων αλλογενών ερυθρών χωρίς να αυξά-νεται ο αιματοκρίτης σε επίπεδα που αυξάνουν την γλοιότητα του αίματος

• Ο όγκος των μεταγγιζόμενων ερυθρών είναι μικρό-τερος με ευνοϊκή επίδραση στην υπερφόρτωση με σίδηροΣτα μειονεκτήματα αναφέρονται η έκθεση των

ασθενών σε περισσότερους αλλογενείς δότες και η πιθανότητα αλλοανοσοποίησης, το αυξημένο κόστος της διαδικασίας και η ανάγκη για ειδικό εξοπλισμό, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις απαιτείται η τοποθέτηση μόνιμης φλεβικής παροχής στον ασθενή5.

Τα μηχανήματα αφαίρεσης συνήθως υπολογίζουν αυτόματα τον όγκο των ερυθρών που θα πρέπει να αντικατασταθεί ώστε να επιτευχθεί η επιθυμητή συγκέ-ντρωση HbS και αιματοκρίτη. Στις οξείες καταστάσεις μία διαδικασία είναι ικανή ώστε να HbS <30% και Hct περίπου 30%.Η αντικατάσταση γίνεται με ερυθρά λευκαφαιρεμένα, αρνητικά για HbS και συμβατά τουλάχιστον ως προς τα αντιγόνα C, E και Kell3.

Οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (Κατηγορία I-1C)

Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) αποτε-λεί συχνή και καταστροφική επιπλοκή σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο. Εάν δεν εφαρμοσθούν μέτρα πρόληψης περίπου το 10% των παιδιών που

πάσχουν θα εμφανίσει ΑΕΕ και σε ποσοστό 46-90% το ΑΕΕ θα επανεμφανισθεί, ενώ σε μεγαλύτερο κίνδυνο βρίσκονται ασθενείς με HbSS ή HbSb0.Συ-νήθως οι ασθενείς εμφανίζουν απότομα αδυναμία, πάρεση, παράλυση, αφασία, επιληπτική κρίση ή και κώμα. Η διάγνωση τίθεται με αξονική ή μαγνητική τομογραφία και με την επιβεβαίωση της διάγνωσης οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν όπως προ-τείνεται σε ανταλλακτική ερυθροκυτταροαφαίρεση, αν και δεν υπάρχουν καλά τεκμηριωμένες μελέτες. Αυτή η θεραπευτική προσέγγιση έχει το σημαντικό πλεονέκτημα της γρήγορης επίτευξης του στόχου της HbS< 30% και Hb=10 g/dl5. Σε αναδρομική μελέτη 137 παιδιών με δρεπανοκυτταρική νόσο και πρώτο ΑΕΕ φάνηκε ότι όσα έλαβαν απλή μετάγγιση είχαν πέντε φορές μεγαλύτερο σχετικό κίνδυνο να εμφανίσουν και δεύτερο ΑΕΕ σε σύγκριση με όσα υποβλήθηκαν σε ερυθροκυτταροαφαίρεση6.

Οξύ θωρακικό σύνδρομο (Κατηγορία II -1C)

Το οξύ θωρακικό σύνδρομο αποτελεί την κυρι-ότερη αιτία θανάτου σε ενήλικες και την δεύτερη πιο συχνή αιτία νοσηλείας για παιδιά και ενήλικες με δρεπανοκυτταρική νόσο. Ως οξύ θωρακικό σύν-δρομο ορίζεται ένα νέο εύρημα στην ακτινογραφία θώρακος που συνοδεύεται από τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: θωρακικό πόνο, πυρετό >38.5°C και ταχύπνοια ή βήχα. Κλινικά ομοιάζει με πνευμονία, συχνά σχετίζεται με λοίμωξη, ενώ στα αρχικά στάδια τα συμπτώματα είναι ήπια. Η θεραπεία περιλαμβάνει υποστηρικτική θεραπεία με χορήγηση οξυγόνου, βρογχοδιασταλτικών, αντιβιοτικών, ενυδάτωσης και παυσίπονων. Η μετάγγιση ερυθρών ενδείκνυται σε ασθενείς με ήπια κλινική εικόνα ενώ η ανταλλακτική ερυθροκυτταροαφαίρεση προτείνεται για ασθενείς με βαρύτερη ή επιδεινούμενη κλινική εικόνα, αλλά δεν υπάρχουν αξιόπιστες μελέτες που να υποστηρίζουν την οδηγία5.

Σε μελέτη βρέθηκε ότι η εφαρμογή της ερυθρο-κυτταροαφαίρεσης σχετίζονταν με μικρότερο χρόνο νοσηλείας και αναγκών των ασθενών σε οξυγόνο7. Σε προοπτική μελέτη που αφορούσε 538 ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο και οξύ θωρακικό σύνδρομο, το 72 % των ασθενών μεταγγίσθηκε λόγω επιδει-νούμενης κλινικής εικόνας και η μετάγγιση (απλή ή ανταλλακτική) βελτίωσε σημαντικά την οξυγόνωση8. Αντίθετα σε μελέτη 40 ασθενών με οξύ θωρακικό σύνδρομο που συνέκρινε την απλή μετάγγιση με την ανταλλακτική ερυθροκυτταροαφαίρεση δεν δι-απιστώθηκαν ουσιαστικές διαφορές στην έκβαση9.

144


Προφύλαξη για ΑΕΕ και υπερφόρτωση με σίδηρο (Κατηγορία II -1C)

Σε ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο η προφύλα-ξη για την αποφυγή νέου ΑΕΕ βασίζεται στις μεταγγί-σεις ώστε η HbS>30 %.Υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις από την μελέτη STOP-I (The Stroke Prevention Trial in SCD) η οποία έδειξε ότι η διατήρηση της HbS σε επίπεδα μικρότερα του 30 % με τακτικές μεταγγίσεις μείωσε κατά 90% την ετήσια επίπτωση εμφάνισης νέου ΑΕΕ σε παιδιά με παθολογικά ευρήματα στο διακρανιακό Doppler, σε σύγκριση με όσα δεν με-ταγγίζονταν10.Η μελέτη STOP II έδειξε ότι η διακοπή των μεταγγίσεων σε αυτή την ομάδα των ασθενών δεν αποτελεί ασφαλή επιλογή11.

Η μακροχρόνια μεταγγισιοθεραπεία οδηγεί με-ταξύ άλλων παρενεργειών και σε υπερφόρτωση με σίδηρο. Η αποσιδήρωση είναι αποτελεσματική για την αντιμετώπιση του προβλήματος, αλλά συχνά αποτυγχάνει λόγω μη συμμόρφωσης των ασθενών ή παρενεργειών. Η αντικατάσταση των απλών μεταγγί-σεων από την ανταλλακτική ερυθροκυτταροαφαίρεση και η διατήρηση του επιπέδου της HbS σε επίπεδα μικρότερα του 50 % απέτρεψε ή μείωσε σημαντικά την υπερφόρτωση με σίδηρο12.

Αγγειοαποφρακτική επώδυνη κρίση (Κατηγορία III-2C)

Οι επώδυνες αγγειοαποφρακτικές κρίσεις συχνά οδηγούν τους ασθενείς στο νοσοκομείο. Η εφαρμογή προγράμματος χρόνιων ερυθροκυτταροαφαιρέσεων σε 12 ασθενείς μείωσε σημαντικά τον αριθμό των επώδυνων κρίσεων με μέσο χρόνο παρακολούθησης τους 70 μήνες13. Ανάλογα ευρήματα υπήρξαν και μεταγενέστερη μελέτη που αφορούσε 43 ασθενείς σε χρόνιο πρόγραμμα ερυθροκυτταροαφαιρέσεων14.Επιπλέον στην μελέτη STOP φάνηκε ότι η συχνότητα των επώδυνων κρίσεων ήταν σημαντικά μικρότερη στην ομάδα των μεταγγιζόμενων ασθενών10.

Πριαπισμός (Κατηγορία III-2C)Ο πριαπισμός, που ορίζεται ως επώδυνη μη υπο-

χωρούσα στύση, εμφανίζεται περίπου 35% των αρρέ-νων ασθενών με δρεπανοκυτταρική νόσο. Η συνήθης αντιμετώπιση περιλαμβάνει ενυδάτωση, παυσίπονα και χειρουργική παρέμβαση. Σε μικρές μελέτες φάνηκε ότι οι μεταγγίσεις μπορεί να βελτιώσουν την κλινική εικόνα, αν και δεν υπάρχει ομοφωνία15. θα πρέπει όμως να ληφθεί υπόψιν ότι σε μελέτη ασθενών με πριαπισμό οι οποίοι αντιμετωπίσθηκαν με ερυθρο-

κυτταροαφαιρέσεις παρουσιάσθηκαν νευρολογικές επιπλοκές 1-11 ημέρες μετά την πραγματοποίησή τους5.

Πολυοργανική ανεπάρκεια (Κατηγορία III -2C)

Η πολυοργανική ανεπάρκεια αφορά κυρίως το ήπαρ, τα νεφρά και τους πνεύμονες. Οι ασθενείς συνήθως δεν έχουν ιστορικό ανεπάρκειας των συ-στημάτων αλλά εμφανίζονται μετά από σοβαρή αγγειοαποφρακτική κρίση. Η αντιμετώπιση, εκτός από υποστηρικτικά μέτρα, μπορεί να περιλάβει και μεταγγίσεις χωρίς όμως να φαίνεται να υπερτερεί η ανταλλακτική ερυθροκυτταροαφαίρεση των απλών μεταγγίσεων16.

Σπληνικός ή ηπατικός εγκλωβισμός και ενδοηπατική χολόσταση (Κατηγορία III -2C)

Αποτελούν οξείες επιπλοκές των ασθενών με δρεπανοκυτταρική νόσο. Η αντιμετώπιση τους εκτός από ενυδάτωση, υποστηρικτική αγωγή, χειρουργική εκτίμηση μπορεί να συμπεριλάβει και μεταγγίσεις. Σε μελέτη απεδείχθη ότι ο σπληνικός εγκλωβισμός είχε καλύτερη έκβαση στην ομάδα ασθενών που είτε έλαβαν απλή μετάγγιση είτε ανταλλακτική17. Επίσης σε αναδρομική μελέτη ασθενών με σοβαρή ενδοηπα-τική χολόσταση όσοι υποβλήθηκαν σε ανταλλακτική ερυθροκυτταροαφαίρεση είχαν καλύτερη έκβαση σε σύγκριση με όσους έλαβαν απλές μεταγγίσεις18.

Προεγχειρητική αντιμετώπιση – Μετάγγιση (Κατηγορία III-2A)

Κατά την περιεγχειρητική περίοδο οι ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο εμφανίζουν σημαντική νοσηρότητα και η συνήθης προεγχειρητική προετοι-μασία περιλαμβάνει μεταγγίσεις ερυθρών με στόχο την επίτευξη τιμής Hb στα 10 g/dL. Σε μεγάλη τυχαι-οποιημένη μελέτη δεν φάνηκε σημαντική διαφορά στις περιεγχειρητικές επιπλοκές ασθενών μεταξύ όσων έλαβαν απλές μεταγγίσεις ή υποβλήθηκαν σε ανταλλακτική ερυθροκυτταροαφαίρεση19. Το 2013 δημοσιεύθηκε η πολυκεντρική μελέτη TAPS (The Transfusion Preoperatively in Sickle Cell Disease) όπου οι ασθενείς που επρόκειτο να υποβληθούν σε απλές ή μέτριας βαρύτητας επεμβάσεις τυχαιοποιή-θηκαν να λάβουν ή όχι μεταγγίσεις προεγχειρητικά. Στόχος ήταν η τιμή της Hb να αγγίξει τα 10 g/dL, ενώ στους ασθενείς με τιμές Hb>9 g/dL πραγματοποι-ήθηκαν ανταλλακτικές ερυθροκυτταροαφαίρεσεις.

145


Η μελέτη διεκόπη λόγω σημαντικών επιπλοκών στην ομάδα των ασθενών που δεν μεταγγίσθηκαν και υποβλήθηκαν σε μέτριας βαρύτητας επεμβάσεις20.

Μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων με ελάσσονα αβο ασυμβατότητα (Κατηγορία III 2C)

Στην μεταμόσχευση πρόδρομων αιμοποιητικών κυττάρων με ελάσσονα ΑΒΟ ασυμβατότητα το μό-σχευμα περιέχει αντισώματα έναντι των Α ή/και Β αντιγόνων του λήπτη. Εάν ο τίτλος των αντισωμάτων είναι υψηλός είναι δυνατόν να έχουμε άμεση αιμόλυση κατά την έγχυση. Επιπλέον είναι δυνατόν να ανα-πτυχθεί μετά από 7-10 ημέρες σοβαρή αλλοάνοση αιμόλυση, διότι τα Β λεμφοκύτταρα του μοσχεύματος παράγουν αντισώματα έναντι των Α ή Β αντιγόνων του λήπτη. Η επιπλοκή δεν μπορεί να προβλεφθεί και αντιμετωπίζεται συνήθως με μεταγγίσεις ερυθρών. Έχει δοκιμασθεί ανταλλακτική ερυθροκυτταροαφαί-ρεση τόσο προφυλακτικά πριν την μεταμόσχευση με στόχο τα υπολειπόμενα ερυθρά του λήπτη να είναι περίπου στο 35%, όσο και μετά την εμφάνιση της επιπλοκής21.

Θεραπευτική λευκαφαίρεσηΚατά την θεραπευτική λευκαφαίρεση τα λευκοκύτ-

ταρα του ασθενούς διαχωρίζονται από τα υπόλοιπα συστατικά του αίματος και συλλέγονται με σκοπό να μειωθεί ο αριθμός των παθολογικών λευκοκυττά-ρων που κυκλοφορούν. Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Αφαίρεσης η θεραπευτική λευκαφαίρεση εφαρμόζεται στις εξής περιπτώσεις3: 1. Υπερ-λευκοκυττάρωση

Συμπτωματική λευκόσταση (κατηγορία I, 1A) 2. Προφυλακτικά (κατηγορία III, 2C)

Δερματομυοσίτιδα-πολυμυοσίτιδα (κατηγορία IV, 2A)

3. Μυοσίτιδα από έγκλειστα (κατηγορία IV, 2C)Σύμφωνα με τις Βρετανικές οδηγίες4 η θεραπευτική

λευκαφαίρεση εφαρμόζεται για την αντιμετώπιση των πολύ αυξημένων αριθμών λευκοκυττάρων ασθενών με λευχαιμία ή μυελουπερπλαστικά νοσήματα παράλληλα με την έναρξη χημειοθεραπείας και υποστηρικτικών μέτρων (1A). Επίσης συνιστάται να εφαρμόζεται σε ασθενείς που εμφανίζουν κλινικά συμπτώματα λευ-κόστασης ή όταν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθούν χημειοθεραπευτικά, όπως κατά την εγκυμοσύνη (1C).

Ως υπερ-λευκοκυττάρωση ορίζεται αριθμός λευκο-κυττάρων μεγαλύτερος των 100.000/μL σε ασθενείς που πάσχουν από λευχαιμίες. Το 5-13% των ενηλί-

κων ασθενών με Οξεία Μυελογενή Λευχαιμία (ΟΜΛ) και το 10-30% των ασθενών με Οξεία Λεμφογενή Λευχαιμία(ΟΛΛ) εμφανίζουν υπερ-λευκοκυττάρω-ση. Ο αυξημένος αριθμός των λευκών σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα διότι μπορεί να οδηγήσει σε λευκόσταση, σύνδρομο λύσης και διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη(ΔΕΠ). Οι ασθενείς με ΟΜΛ και υπερ-λευκοκυττάρωση έχουν πιθανότητα πρόωρου θανάτου 8% την πρώτη ημέρα και 20 % την πρώτη εβδομάδα, ενώ αντίθετα σε όσους δεν εμφάνισαν υπερ-λευκοκυττάρωση τα ποσοστά προώρου θανάτου ήταν 3%- 9%.Συχνότερα εμφανίζουν υπερ-λευκο-κυττάρωση ασθενείς με λευχαιμίες μονοκυτταρικής διαφοροποίησης22.

Η λευκόσταση αναφέρεται στην αγγειακή απόφρα-ξη λόγω του υψηλού αριθμού των λευκοκυττάρων, με συνέπεια ιστική υποξία και τελικά βλάβη οργάνων. Κυρίως προσβάλλονται οι πνεύμονες και το κεντρικό νευρικό σύστημα(ΚΝΣ).Τα συμπτώματα από τους πνεύμονες περιλαμβάνουν δύσπνοια, ταχύπνοια, υποξία και πνευμονικά διηθήματα. Από το ΚΝΣ τα συμπτώματα είναι πονοκέφαλος, ζάλη, σύγχυση, παραλήρημα και κώμα, ενώ η τομογραφία μπορεί να αποκαλύψει και ενδοκράνια αιμορραγία. Η λευ-κόσταση αφορά συχνότερα ασθενείς με ΟΜΛ, αλλά έχει περιγραφεί και σε ασθενείς με αριθμό λευκών μικρότερο των 100.000/μL. Αν και παθολογοανα-τομικά η διάγνωση της λευκόστασης είναι σαφής, κλινικά στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση πιθανολογείται με την εμφάνιση συμπτωμάτων από τους πνεύμονες ή το ΚΝΣ23.

Η παθοφυσιολογία της λευκόστασης δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί. Υπάρχουν δύο επικρατούσες θεωρίες, ενώ πιθανολογείται και η συνύπαρξή τους. Η ρεολογική θεωρία βασίζεται στο γεγονός ότι η γλοι-ότητα του αίματος εξαρτάται από την πλαστικότητα των κυττάρων, η οποία είναι μειωμένη στα βλαστικά κύτταρα, και στον συνολικό όγκο των κυττάρων στο αίμα. Στις περιπτώσεις με υπερ-λευκοκυττάρωση οι βλάστες αποφράζουν τα μικρά αγγεία και ελαττώνουν την ροή στα μεγαλύτερα αγγεία. Η λευκόσταση συμ-βαίνει συχνότερα στις ΟΜΛ διότι οι μυελοβλάστες είναι μεγαλύτεροι από τους λεμφοβλάστες. Η δεύτερη θεω-ρία βασίζεται στην αλληλεπίδραση των βλαστών με το ενδοθήλιο. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα ενεργοποιούνται από τους βλάστες και εκκρίνουν κυτοκίνες(TNF-α, IL-1β),ενώ η αλληλεπίδραση βλαστών-ενδοθηλιακών κυττάρων και μορίων προσκόλλησης ευοδώνει την συγκέντρωση και νέων βλαστικών κυττάρων24.

Ο Novothy25 πρότεινε ένα σύστημα κατάταξης των ασθενών με υπερ-λευκοκυττάρωση ανάλογα με την πιθανότητα ανάπτυξης λευκόστασης. Οι ασθενείς

146


κατατάσσονται σε 4 ομάδες και η κατάταξη βασίζεται στην παρουσία αλλά και στην σοβαρότητα των νευρο-λογικών, πνευμονολογικών και άλλων συμπτωμάτων, αλλά η κατάταξη δεν έγινε καθολικά αποδεκτή.

Το σύνδρομο λύσης προκαλείται από την ταχεία καταστροφή των κυττάρων και χαρακτηρίζεται από πυρετό και υπερουριχαιμία, υπερφωσφαταιμία, υπερ-καλιαιμία και υπερασβεστιαιμία. Οι μεταβολικές διατα-ραχές μπορεί να οδηγήσουν σε νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακές αρρυθμίες ακόμη και θάνατο. Επιπλέον ο υψηλός αριθμός των λευκών εκθέτει την κυκλοφορία σε υψηλά επίπεδα ιστικού παράγοντα που μέσω του παράγοντα VII ενεργοποιεί την εξωγενή οδό της πήξης με αποτέλεσμα πρόκληση ΔΕΠ23,24.

Η αντιμετώπιση της υπερ-λευκοκυττάρωσης πε-ριλαμβάνει την προσπάθεια μείωσης του αριθμού των κυττάρων και υποστηρικτικά μέτρα, τα οποία αφορούν στην πρόληψη του συνδρόμου λύσης και την υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας. Η μείωση του αριθμού των κυττάρων επιτυγχάνεται με την χορήγηση χημειοθεραπείας, υδροξυουρίας και πιθανόν θεραπευτικής λευκαφαίρεσης. Κάθε ασθενής με οξεία λευχαιμία θα πρέπει να λάβει χημειοθεραπεία αλλά εάν ο αριθμός των λευκών δεν μειωθεί πριν από την έναρξη της, η λευκόσταση, το σύνδρομο λύσης ή η ΔΕΠ πιθανόν να επιδεινωθούν. Η υδροξυουρία και η χαμηλή δόση χημειοθεραπείας έχουν χρησιμοποιηθεί για την σταδιακή μείωση του αριθμού των λευκών με χημικά μέσα, ενώ η λευκαφαίρεση για γρηγορότερη μείωση τους με μηχανικό τρόπο. Δεν υπάρχουν τυ-χαιοποιημένες μελέτες που να εξετάζουν τις επιλογές που υπάρχουν και μάλλον δεν θα υπάρξουν διότι οι περιπτώσεις ασθενών με υπερ-λευκοκυττάρωση δεν είναι πολλές και η απόφαση για θεραπεία λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης θα πρέπει να ληφθεί άμεσα. Η υδροξυουρία χρησιμοποιείται συχνά πριν από το σχήμα χημειοθεραπείας εφόδου για να μειώσει το φορτίο της νόσου και την πιθανότητα ανάπτυξη συνδρόμου λύσης. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα μελετών ότι αυτή η αντιμετώπιση υπερέχει της άμεσης έναρξης θεραπείας εφόδου3,22.

Η λευκαφαίρεση βασίζεται στην αρχή της απο-μάκρυνσης των λευκοκυττάρων του ασθενούς μέσω φυγοκέντρησης του αίματος του με την βοήθεια συ-σκευών αφαίρεσης. Σε μία συνεδρία λευκαφαίρεσης είναι δυνατόν ο αριθμός των λευκών να μειωθεί κατά 10-70 %. Ως υγρό αντικατάστασης χρησιμοποιούνται κολλοειδή ή κρυσταλλοειδή, ενώ μπορεί να χρειασθεί η προσθήκη ερυθρών δοτών για να αντικατασταθούν τα ερυθρά που συλλέγονται μαζί με τα λευκοκύτταρα. Συνήθως εφαρμόζεται μια συνεδρία καθημερινά, ενώ σε πολύ σοβαρές καταστάσεις μπορεί να εφαρμοσθούν

και δυο συνεδρίες. Ο επεξεργαζόμενος όγκος ανά συνεδρία είναι 1,5-2 φορές ο ολικός όγκος αίματος του ασθενούς. Οι συνεδρίες συνεχίζονται μέχρι τα συμπτώματα της λευκόστασης να υποχωρήσουν ή ο αριθμός των λευκών να μειωθεί σε επίπεδα μικρό-τερα των 100.000/μL23. Υπάρχουν όμως σημαντικές αντιρρήσεις για την χρήση της λευκαφαίρεσης διότι η πλειοψηφία των βλαστικών κυττάρων βρίσκεται στον μυελό και μετά από μια συνεδρία λευκαφαίρεσης αυτοί μεταφέρονται στο περιφερικό αίμα. Επιπλέον σχεδόν όλες οι μελέτες ασθενών στους οποίους εφαρ-μόσθηκε λευκαφαίρεση δεν έδειξαν ότι αυτοί είχαν καλύτερη μακροχρόνια πρόγνωση, ενώ όσον αφορά τον κίνδυνο πρόωρου θανάτου τα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα. Η λευκαφαίρεση αντενδείκνυται σε ασθενείς με ΟΜΛ τύπου FAB Μ3 λόγω της ΔΕΠ η οποία συνοδεύει αυτού του τύπου την λευχαιμία22,23.

Σε αναδρομική μελέτη 146 ασθενών με ΟΜΛ και αριθμό λευκών μεγαλύτερο από 50.000/μL η εφαρ-μογή λευκαφαίρεσης σε 71 από αυτούς μείωσε τα ποσοστά θανάτου στις πρώτες 15 ημέρες, αλλά δεν βελτίωσε σημαντικά τα ποσοστά πλήρους ύφεσης και συνολικής επιβίωσης26. Ανάλογα ήταν τα ευρή-ματα μελέτης των Bug και συνεργατών27 οι οποίοι συνέκριναν δύο ομάδες ασθενών με ΟΜΛ και αριθμό λευκών μεγαλύτερο από 100.000/μL οι οποίοι υποβλή-θηκαν ή όχι σε λευκαφαίρεση. Ο κίνδυνος πρόωρου θανάτου μειώθηκε σημαντικά με την εφαρμογή της λευκαφαίρεσης, αλλά η συνολική επιβίωση δεν επη-ρεάσθηκε. Σε άλλη αναδρομική μελέτη 15 ασθενών με ΟΜΛ και υπερ-λευκοκυττάρωση η εφαρμογή της λευκαφαίρεσης μείωσε σημαντικά τον αριθμό των λευκών, αλλά σχεδόν οι μισοί ασθενείς πέθαναν την πρώτη εβδομάδα από την διάγνωση28. Σε μελέτη των Porcu και συνεργατών29 48 ασθενείς με ΟΜΛ και βλαστική κρίση ΧΜΛ υποβλήθηκαν σε λευκαφαί-ρεση και το ποσοστό πρόωρων θανάτων ήταν 27%. Έγινε προσπάθεια μετα- ανάλυσης δημοσιευμένων μελετών ασθενών με ΟΜΛ και υπερ-λευκοκυττάρω-ση στους οποίους εφαρμόσθηκε είτε λευκαφαίρεση είτε χορηγήθηκε υδροξυουρία με ή χωρίς χαμηλή δόση χημειοθεραπείας. Αξιολογήθηκαν τελικά 21 αναδρομικές μελέτες με συνολικά 1500 ασθενείς. Το ποσοστό των πρόωρων θανάτων ήταν 20,1%, ενώ οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση δεν φαίνεται βελτίωσε αυτό το ποσοστό30.

Λαμβάνοντας υπόψιν τα μέχρι τώρα στοιχεία των μελετών προτείνεται ασθενείς με συμπτώματα λευκό-στασης, εάν η κλινική τους κατάσταση το επιτρέπει και υπάρχει η τεχνική δυνατότητα, να υποβάλλονται σε λευκαφαίρεση παράλληλα με την έναρξη της χη-μειοθεραπείας και των υποστηρικτικών μέτρων. Σε

147


ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπερ-λευκοκυττάρωση η απόφαση για λευκαφαίρεση θα πρέπει να αποτελεί επιλογή των θεραπόντων ιατρών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ1. McLeod B. Therapeutic apheresis: history, clinical

application, and lingering uncertainties. Transfusion, 2010; 50: 1413-1426.

2. Shelat S. Practical Considerations for Planning a Thera-peutic Apheresis Procedure. The American Journal of Medicine, 2010; 123:777-784.

3. Schwartz J, Winters J, Padmanabhan A, Balogun R, Delaney M, Linenberger M et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue. Journal of Clinical Apheresis, 2013; 28:145–284.

4. Howell C,Douglas K, Cho G, El-Ghariani K, Taylor P, Potok D et al. Guideline on the clinical use of apheresis procedures for the treatment of patients and collection of cellular therapy products. Transfusion Medicine, 2015; 25: 57–78.

5. Haewon K. Red cell exchange: special focus on sickle cell disease. Hematology, 2014; 450-456.

6. Hulbert ML, Scothorn DJ, Panepinto JA,et al. Exchange blood transfusion compared with simple transfusion for first overt stroke is associated with a lower risk of subsequent stroke: a retrospective cohort study of 137 children with sickle cell anemia. J Pediatr, 2006; 149(5):710-712.

7. Liem RI, O Gorman MR, Brown DL. Effect of red cell exchange transfusion on plasma levels of inflamma-tory mediators in sickle cell patients with acute chest syndrome. Am J Hematol, 2004; 76:19-25.

8. Vichinsky EP, Neumayr LD, Earles AN, Williams R, Lennette E, Dean D et al. Causes and outcomes of the acute chest syndrome in sickle cell disease. National Acute Chest Syndrome Study Group. N Engl J Med, 2000; 342:1855-1865.

9. Turner JM, Kaplan JB, Cohen HW and Billett HH. Exchange versus simple transfusion for acute chest syndrome in sickle cell anemia adults. Transfusion, 2009; 49:863-868.

10. Adams RJ, McKie VC, Hsu L, Files B, Vichinsky E, Pegelow C et al. Prevention of a first stroke by transfu-sions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. N Engl J Med, 1998; 339:5-11.

11. Adams RJ, Brambilla D. Optimizing Primary Stroke Prevention in Sickle Cell Anemia (STOP 2) Trial Inves-tigators. Discontinuing prophylactic transfusions used to prevent stroke in sickle cell disease. N Engl J Med, 2005; 353:2769-2778.

12. Kim HC, Dugan NP, Silber JH, et al. Erythrocytapheresis therapy to reduce iron overload in chronically trans-fused patients with sickle cell disease. Blood, 1994; 83:1136-1142.

13. Kalff A, Dowsing C and Grigg A. The impact of a regular erythrocytapheresis program on the acute and chronic complications of sickle cell disease in adults. Br J Hae-matol, 2010; 149:768-774.

14. Driss F, Moh-Klaren J, Pela AM, Tertian G. Regular automated erythrocytapheresis in sickle cell patients. Br J Haematol, 2011; 154: 656-659.

15. McCarthy LJ, Vattuone J, Weidner J, Skipworth E, Fernandez C, Jackson L et al. Do automated red cell exchanges relieve priapism in patients with sickle cell anemia? Ther Apher, 2000; 4:256-8.

16. Hassell KL, Eckman JR et Lane PA. Acute multiorgan failure syndrome: a potentially catastrophic complication of severe sickle cell pain episodes. Am J Med. 1994; 96:155-162.

17. Rao S, Gooden S. Splenic sequestration in sickle cell disease: role of transfusion therapy. Am J Pediatr He-matol Oncol, 1985; 7:298–301.

18. Ahn H, Li CS, Wang W. Sickle cell hepatopathy: clinical presentation, treatment, and outcome in pediatric and adult patients. Pediatr Blood Cancer, 2005; 45:184-190.

19. Vichinsky EP, Neumayr LD, Haberkern C, Earles A, Eck-man J, Koshy M et al. The perioperative complication rate of orthopedic surgery in sickle cell disease: report of the National Sickle Cell Surgery Study Group. Am J Hematol, 1999; 62:129–138.

20. Howard J, Malfroy M, Llewelyn C,Choo L,Hodge R,Johnson T et al. The transfusion alternatives pre-operatively in sickle cell disease (TAPS) study: a ran-domized, controlled, multicentre clinical trial. Lancet, 2013; 381:930-8.

21. Worel N, Greinix HT, Supper V, Leitner G, Mitterbauer M, Rabitsch W et al. Prophylactic red blood cell exchange for prevention of severe immune hemolysis in minor ABO-mismatched allogeneic peripheral blood progenitor cell transplantation after reduced-intensity conditioning. Transfusion, 2007; 47: 1494–1502.

22. C.Rollig and G.Ehninger. How I treat hyperleukocytosis in acute myeloid leukemia. Blood, 2015; 125:3246-3252.

23. Ganzel C, Becker J,Mintz P D, Lazarus MH, Rowe J. Hyperleukocytosis, leukostasis and leukapheresis: Prac-tice management. Blood Reviews, 2012; 26: 117–122.

24. Porcu P, Cripe LD, Ng EW, Bhatia S, Danielson C, Orazi A et al. Hyperleukocytic leukemias and leukostasis: a review of pathophysiology, clinical presentation and management. Leuk Lymphoma, 2000; 39:1–18.

25. Novotny JR, Muller-Beissenhirtz H, Herget-Rosenthal S, Kribben A, Duhrsen U. Grading of symptoms in hyperleukocytic leukaemia: a clinical model for the role of different blast types and promyelocytes in the development of leukostasis syndrome. Eur J Haematol, 2005; 74:501–10.

26. Giles FJ, Shen Y, Kantarjian HM, Korbling M, O’brien S, Anderlini P et al. Leukapheresis reduces early mortality in patients with acute myeloid leukemia with high white cell counts but does not improve long-term survival. Leuk Lymphoma, 2001; 42:67–73.

148


27. Bug G, Anargyrou K, Tonn T, Bialleck H, Seifried E, Hoelzer D et al. Impact of leukapheresis on early death rate in adult acute myeloid leukemia presenting with hyperleukocytosis. Transfusion, 2007; 47: 1843–50.

28. De Santis GC, de Oliveira LC, Romano LG, de Pina Almeida Prado B, Simoes B P, Rego E M et al. Thera-peutic leukapheresis in patients with leukostasis sec-ondary to acute myelogenous leukemia. J Clin Apher, 2011; 26:181–5.

29. Porcu P, Danielson CF, Orazi A, Heerema N, Gabig

T and McCarthy L. Therapeutic leukapheresis in hy-perleucocytic leukaemias: lack of correlation between degree of cytoreduction and early mortality rate. Br J Haematol, 1997; 98:433–6.

30. S. Oberoi, T. Lehrnbecher, B. Phillips, Hitzler J, Ethier M-C,Beyene J et al. Leukapheresis and low-dose chemotherapy do not reduce early mortality in acute myeloid leukemia hyperleukocytosis: A systematic review and meta-analysis. Leukemia Research, 2014; 38: 460–468.

149

Βιοπαράγωγα Αιμοπεταλίων: Μύθοι και Πραγματικότητα

ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΤΑΜΟΥΛΗΣΑιματολόγος, Επιστημονικός Διευθυντής, Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας



ΕΙΣΑΓΩΓήΤα συμπυκνώματα αιμοπεταλίων για χειρουργική

χρήση αποτελούν μία σχετικά νέα κατηγορία βιοπα-ραγώγων. Μπορούν να θεωρηθούν ως εξέλιξη των τεχνολογιών που σχετίζονται με τις κόλλες ινικής που χρησιμοποιούνται εδώ και πολλά χρόνια. Η αρχική ιδέα, για αυτά τα αυτόλογα προϊόντα, βασίσθηκε στη δυνατότητα συγκέντρωσης αιμοπεταλίων και των αυξητικών παραγόντων που αυτά εμπεριέχουν εναιωρημένα σε μία μικρή ποσότητα πλάσματος και στην εν συνεχεία ενεργοποίηση τους με τελικό απο-τέλεσμα τη δημιουργία μίας γέλης ινικής, που μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατευθείαν στη χειρουργική βλάβη, προκειμένου να επιταχυνθεί η διαδικασία επούλω-σης. Αυτά τα συμπυκνώματα αιμοπεταλίων συχνά αναφέρονται ως Πλάσμα Πλούσιο σε Αιμοπετάλια (PRP- Platelet Rich Plasma) χρησιμοποιώντας την ίδια ορολογία με αυτή που χρησιμοποιούν οι αιμοδο-σίες, κάνοντας όμως χρήση διαφορετικών τεχνικών παρασκευής, πολλές εκ των οποίων οδηγούν στην παρασκευή όχι απλών συμπυκνωμάτων αιμοπεταλίων αλλά βιοπαραγώγων με βάση την ινική, που αναφέ-ρονται ως προϊόντα ινικής πλούσιας σε αιμοπετάλια (PRF-Platelet Rich Fibrin).

Tα προϊόντα αυτά, έχουν κατά καιρούς δοκιμαστεί από πολλές ιατρικές ειδικότητες, και ειδικότερα στην ΩΡΛ χειρουργική, πλαστική χειρουργική, ορθοπαιδική, οφθαλμολογία, γυναικολογία στην αθλητιατρική και στην καρδιοχειρουργική. Μεγάλο μειονέκτημα αποτελεί η έλλειψη ακριβούς ορολογίας και οι συνεπακόλουθες παρερμηνείες, κάτι που αντικατοπτρίζεται και στην αντικρουόμενη σχετική διεθνή βιβλιογραφία1. Ουσι-αστικά η δράση αυτών των προϊόντων δεν εξαρτάται

μόνο από τους περιεχόμενους κάθε φορά αυξητικούς παράγοντες αλλά αφορά τη συνεργική δράση πολλα-πλών ρυθμιστών της διαδικασίας επούλωσης όπως των λευκών αιμοσφαιρίων, της ινικής και των κυκλο-φορούντων προγονικών κυττάρων αντικατοπτρίζοντας στην ουσία αυτή καθεαυτή την πολυπλοκότητα του ιδίου του αίματος ως ιστού.

Βασιζόμενοι στη διεθνή επιστημονική βιβλιογρα-φία αλλά και την εξέλιξη της καθημερινής κλινικής πρακτικής είναι δύσκολο να τεκμηριώσει κανείς ποιο από τα προϊόντα είναι πραγματικά χρήσιμο2. Πολλοί συγγραφείς αναφέρουν ότι τα αποτελέσματα των δημοσιευμένων πειραματικών μελετών είναι δύσκολο να ερμηνευθούν ενώ οι κλινικές μελέτες είναι τουλά-χιστον αντικρουόμενες καθώς και η χρησιμότητα των ευρημάτων αμφισβητούμενη. Οι αιτίες που οδηγούν σε αυτή τη δυσαρμονία εντοπίζονται στα κάτωθι:

• χρήση πολλών και διαφορετικών μεθόδων (πολλά εμπορικά συστήματα αλλά και συστήματα μη εμπο-ρικά που εξυπηρετούν τις ανάγκες πειραματικών μελετών) για την παρασκευή του συμπυκνώματος αιμοπεταλίων για χειρουργική χρήση, που έχουν σαν αποτέλεσμα την παρασκευή διαφορετικού, κάθε φορά, τελικού προϊόντος

• δεν υπάρχει κοινώς αποδεκτή ενιαία ορολογία που να περιγράφει τα διαφορετικά προϊόντα των συμπυκνωμάτων αιμοπεταλίων

• υπάρχει μεγάλη σύγχυση όσον αφορά τις τεχνικές καθώς και αδυναμία τυποποίησης των τελικών προϊόντων

Μακρά Ιστορία και σύγχυσηΗ ιστορία των βιοπαραγώγων αιμοπεταλίων έχει

150

Κ. Σταμούλης

τις βάσεις της, στις ερευνητικές εργασίες των Matras3 σχετικά με τις κόλλες ινικής. Σκευάσματα, τα οποία χρησιμοποιούνταν για την επίσπευση της διαδικασίας επούλωσης του δέρματος σε ζωικά μοντέλα κατά τη δεκαετία του 1970. Οι εργασίες αυτές οδήγησαν στην παρασκευή των σκευασμάτων κόλλας ινικής που χρησιμοποιούνται ακόμα και σήμερα4.

Η συγκεκριμένη τεχνολογία βασίζονταν σχεδόν αποκλειστικά στη χρήση της ινικής ως υπόστρω-μα για την ευόδωση της διαδικασίας επούλωσης, γεγονός που περιόριζε τη δράση της συγκριτικά με αυτή που ενδεχομένως θα μπορούσε να έχει εάν χρησιμοποιούνταν κατά τη διαδικασία παρασκευής της και άλλα συστατικά του αίματος. Λίγα χρόνια αργότερα (1975-1979)5, από πολλούς ερευνητές υιοθετήθηκε μία άλλη άποψη που αφορούσε τη συμμετοχή και άλλων συστατικών του αίματος, που περιλαμβανόταν κάτω από τη σύνθετη ονομασία “μίγματα αιμοπεταλίων-ινωδογόνου-θρομβίνης”. Σύμφωνα με αυτή την πρακτική τα σκευάσματα κόλ-λας ινικής περιελάμβαναν και ένα σημαντικό αριθμό αιμοπεταλίων, με την ιδέα να ενισχυθεί η διαδικασία επούλωσης από τη συμμετοχή σε αυτήν και των αιμοπεταλίων. Αυτά τα σκευάσματα αποτέλεσαν τον πρόγονο των σημερινών βιοπαραγώγων αιμοπετα-λίων, και χρησιμοποιήθηκαν στην οφθαλμολογία, τη νευροχειρουργική και τη γενική χειρουργική. Τα χρόνια που ακολούθησαν η χρήση τους επεκτάθηκε με επιτυχία, υπό την ορολογία “Platelet-derived wound healing factors-PDWHF” στη θεραπεία των δερματι-κών ελκών6. Κομβικό ρόλο για την εξέλιξη αυτών των προϊόντων απετέλεσαν οι μελέτες του Whitman το 19777 και κυριότερα των Marx et al. το 19888. Αυτές οι δημοσιεύσεις έβαλαν τη βάση για τη χρήση στη γναθοχειρουργική καθώς και για την ιδέα της χρήσης των αυξητικών παραγόντων των αιμοπεταλίων στην αναγεννητική ιατρική. Από αυτό το σημείο και μετά ο αριθμός των δημοσιεύσεων αλλά και των διαθέ-σιμων συστημάτων στην αγορά αυξάνεται ταχέως δημιουργώντας σύγχυση στην ιατρική κοινότητα παρόλο που αυτά καθαυτά τα παρασκευαζόμενα προ-ϊόντα δεν διαφοροποιούνται συγκριτικά με αυτά που χρησιμοποιούνταν στις προηγούμενες μελέτες. Όλα αυτά τα προϊόντα αναφέρονται με τον όρο “πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια-PRP”, χωρίς να λαμβάνε-ται υπόψη το περιεχόμενο τους, ορολογία η οποία διατηρείται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σχεδόν την ίδια χρονική περίοδο στη Γαλλία αναπτύσσεται μία άλλη μορφή των συμπυκνωμάτων αιμοπετα-λίων που ονομάζεται “Ινική πλούσια σε αιμοπετά-λια” (Platelet-Rich Fibrin–PRF)9, λόγω της ισχυρής δράσης πολυμερισμού της ινικής που χαρακτήριζε

το συγκεκριμένο σκεύασμα. Η τεχνική παρασκευής αυτών των σκευασμάτων αρχικά θεωρήθηκε τόσο διαφορετική ώστε αναφερόταν υπό τον όρο “συμπυ-κνώματα αιμοπεταλίων δεύτερης γενεάς”, όρος που τείνει να εγκαταλειφθεί. Σήμερα αρκετοί συγγραφείς υποστηρίζουν την άποψη για την ανάγκη μίας νέας ορολογίας για τα συμπυκνώματα αιμοπεταλίων, η οποία θα λαμβάνει υπόψη της και τη δράση άλλων κυτταρικών πληθυσμών που εμπεριέχονται σε αυτά, όπως για παράδειγμα των λευκών αιμοσφαιρίων10,11 που φαίνεται ότι διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο. Η ανάγκη για καλύτερο χαρακτηρισμό των κάθε φορά εμπλεκόμενων κυτταρικών πληθυσμών βρίσκεται πίσω από τις αντιπαραθέσεις για τη χρήση αυτών των προϊόντων και τον ρόλο τους ιδιαίτερα στο χώρο της αθλητιατρικής12.

Αιμοπετάλια και διαδικασία επούλωσης Η πλήρης ανασκόπηση της φυσιολογίας των αι-

μοπεταλίων και της συμμετοχής τους στη διαδικασία της φλεγμονής και της επούλωσης των τραυμάτων δεν αποτελεί αντικείμενο της παρούσας εργασίας, αξίζει όμως να αναφερθούν εκείνα τα σημεία που αποτελούν τη θεωρητική βάση που οδήγησε στη χρήση των συμπυκνωμάτων των αιμοπεταλίων (PRP).

Τα αιμοπετάλια είναι μικρά (2-3μm διάμετρος) απύρηνα τμήματα του πρωτοπλάσματος των μεγα-καρυοκυττάρων. Αποτελούνται από τρία πρωτεύο-ντα συστατικά: α) την περιοχή της μεμβράνης β) τα μικροσωληνάρια και γ) τα κοκκία. Η αιμοπεταλιακή μεμβράνη περιλαμβάνει τη εξωτερική μεμβράνη (Glycocalyx), η οποία αλληλεπιδρά με τους αιμο-πεταλιακούς ενεργοποιητές διευκολύνοντας τη δι-αδικασία συγκόλλησης και συσσώρευσης και την πρωτοπλασματική μεμβράνη. Το κυτταρόπλασμα των αιμοπεταλίων περιλαβάνει το επιφανειακά συνδεδε-μένο σωληναριακό σύστημα, το οποίο ονομάζεται και ανοικτό σωληναριακό σύστημα, με ρόλο στην παροχή μίας άμεσης σύνδεσης μεταξύ της εισόδου και της εξόδου των μορίων. Στην ουσία πρόκειται για μία εσωτερική δεξαμενή της μεμβράνης που σκοπό έχει να διευκολύνει την αναδίπλωση των αιμοπεταλίων και το σχηματισμό ψευδοποδίων μετά τη συγκόλληση, ενώ επίσης αποτελεί ένα χώρο αποθήκευσης για τις γλυκοπρωτείνες, οι οποίες αυξάνονται στην αιμοπε-ταλιακή επιφάνεια μετά τη διέγερση. Αντίθετα με το επιφανειακό σωληνώδες σύστημα υπάρχει και το πυκνό σωληνώδες σύστημα το οποίο είναι ένα κλειστό καναλικό σύστημα, που στην πραγματικότητα είναι υπολειμματικό λείο δικτυωτό ενδόπλασμα από τα μεγακαρυοκύτταρα. Αυτό το σύστημα συμμετέχει στη

151

ΒΙΟΠΑΡΑΓΩΓΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ: ΜΥθΟΙ ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

ρύθμιση της μεταφοράς των ενδοκυττάριου ασβεστί-ου και την απελευθέρωση δισθενών κατιόντων μετά τη διέγερση, αποτελώντας και τον τόπο σύνθεσης των προσταγλανδινών και των θρομβοξανών. Τα αιμοπετάλια στερούνται πυρήνων αλλά περιέχουν οργανύλια και στοιχεία όπως μιτοχόνδρια, μικροϊνίδια και κοκκία (α-κοκκία, πυκνά σωμάτια, λυσοσωμάτια και μικρουπεροξυδοσωμάτια). Τα α-κοκκία περιέχουν περισσότερες από 30 βιοενεργές πρωτεΐνες, πολλές από τις οποίες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στις διεργασίες της αιμόστασης και της επούλωσης των ιστών13,14,15.

Ο μεγάλος αριθμός των πρωτεϊνών αυτών επιδρά σε πολλά πεδία της επούλωσης. Για παράδειγμα ο PDGF (Platelet Derived Growth Factor), δρα κυρίως στην πρώιμη φάση επούλωσης προάγοντας τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών, την παραγωγή TGF-β, τη χημειοταξία και την αγγειογένεση. Ο TGF-β (Transforming Growth Factor-β), ο οποίος αποτελεί προϊόν αιμοπεταλίων και μακροφάγων, προάγει τη χημειοταξία, τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών, τη σύνθεση του κολλαγόνου και την αγγειογένεση. Ο VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), μία ιδιαίτερα σημαντική πρωτεΐνη για τη νεοαγγειογένε-ση κατά τη διάρκεια της επούλωσης του τραύματος, διεγείρεται από τον PDGF. Ο IGF (Insulin-like Growth Factor), ο οποίος εκκρίνεται από τα αιμοπετάλια, διαδραματίζει σημαίνοντα ρόλο στην ανάπτυξη των οστών. Ενώ τέλος ο EGF (Epidermal Growth Factor), ο οποίος εκκρίνεται από τα αιμοπετάλια, προάγει το σχηματισμό κοκκιώδους ιστού και την αγγειογένεση, διεγείροντας τον πολλαπλασιασμό επιθηλιακών κυτ-τάρων και ινοβλαστών.

Όσον αφορά τα οστά, μέχρι πρόσφατα υπήρχε η άποψη ότι τα αιμοπετάλια δεν περιέχουν πρωτεΐνες που επηρεάζουν την οστεογένεση (bone morphogenic proteins, BMPs)16. Όμως το 2004 ο Sipe και συ-νεργάτες ταυτοποίησαν τους παράγοντες BMP-2 και BMP-4, σε αιμοπετάλια και μεγακαρυοκύτταρα υποστηρίζοντας ότι παίζουν ρόλο στο σχηματισμό και την επιδιόρθωση του οστού 17. Επιπρόσθετα άλλες μελέτες έχουν αποδείξει ότι μερικές από τις εκκριτικές πρωτεΐνες που συμμετέχουν ενεργά στην πρόοδο της επουλωτικής διαδικασίας απουσιάζουν σε ασθενείς με χρόνια δυσεπούλωτα έλκη18. Φαίνεται ότι το περι-εχόμενο των α-κοκκίων συμμετέχει σε μεγάλο βαθμό στη διαδικασία επούλωσης. Μελέτες σε knockout μύες για το σύνδρομο του φαιού αιμοπεταλίου (ανε-πάρκεια α-κοκκίων, gray platelet syndrome) ανέδει-ξαν ελαττωματική διαδικασία επούλωσης δέρματος, μειωμένη ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού και μειωμένη δραστηριότητα ινοβλαστών19.

Σύγχρονη ταξινόμηση συμπυκνωμάτων αιμοπεταλίων

Ως επακόλουθο των συνεχών επιστημονικών αντιπαραθέσεων σχετικά με τη σύσταση και τον ρόλο των διαφόρων συμπυκνωμάτων αιμοπεταλίων και σε μία προσπάθεια καλύτερης αξιολόγησης και τεκμηρίωσης αυτών, το 2009 δημοσιεύεται η πρώτη ταξινόμηση1. Αυτή η ταξινόμηση διαχωρίζει τα προϊό-ντα χρησιμοποιώντας τουλάχιστον δυο παραμέτρους: την παρουσία άλλων κυττάρων (κυρίως λευκών) και την αρχιτεκτονική δομή της ινικής. Έτσι διακρίνονται 4 κύριες κατηγορίες προϊόντων: 1. Pure Platelet –Rich Plasma (P-PRP) ή Leukocyte-

Poor Platelet-Rich Plasma. Πρόκειται για προϊόντα χωρίς λευκοκύτταρα και με χαμηλής πυκνότητας δίκτυο ινικής μετά την ενεργοποίηση. Oλα τα προ-ϊόντα αυτής της κατηγορίας παρασκευάζονται είτε σε υγρή μορφή είτε με τη μορφή ενεργοποιημένης γέλης. Έτσι μπορεί να χρησιμοποιηθούν με την ενέσιμη μορφή (αθλητιατρική) ή να τοποθετηθούν με τη μορφή της γέλης σε δερματικά έλκη (παρό-μοια με τις κόλλες ινικής). Υπάρχουν πολλές μέ-θοδοι παρασκευής, χρησιμοποιώντας κυτταρικούς διαχωριστές (πλασμαφαίρεση) στα αιματολογικά εργαστήρια. Αυτή η μέθοδος αποτελεί πολύπλοκη διαδικασία μη επιτρέποντας την συχνή και εύκολη χρήση στην καθημερινή πρακτική. Μια πολυδια-φημισμένη μέθοδος παρασκευής P-PRP είναι η υπο την εμπορική ονομασία PRFG20 (Plasma Rich in Growth Factors ή Preparations Rich in Growth Factors ή EndoRet, Biotechnology Institute BTI-εταιρεία οδοντικών εμφυτευμάτων- Victoria, Spain), η οποία έχει δοκιμαστεί σε πολλές περιπτώσεις ειδικότερα στον τομέα της αθλητιατρικής. Η σχετική βιβλιογραφία είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, καθώς το μεγαλύτερο μέρος της αρθρογραφίας προέρχεται από την εταιρεία που προωθεί τη σχετική μεθοδο-λογία10. Μία άλλη τεχνική παρασκευής P-PRP έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως για την αντιμετώπιση των δερματικών ελκών υπό την εμπορική ονομασία Vivostat PRF (Platelet-Rich Fibrin, Vivostat A/S, Alleroed, Denmark). Η επονομασία του προϊόντος προκαλεί σύγχυση διότι ουσιαστικά πρόκειται για ένα προϊόν P-PRP και όχι PRF.

2. Leukocyte-and Platelet-Rich Plasma (L-PRP). Πρόκειται για προϊόντα που περιέχουν λευκά αιμο-σφαίρια και χαμηλής πυκνότητας δίκτυο ινικής μετά την ενεργοποίηση. Όπως και τα P-PRP μπορεί να χρησιμοποιηθούν είτε σαν υγρά διαλύματα είτα με τη μορφή γέλης. Σε αυτή την κατηγορία εντάσσεται η πλειοψηφία των εμπορικών ή πειραματικών

152


συστημάτων με πολλές εφαρμογές στη γενική χειρουργική, ορθοπεδική και αθλητιατρική21. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί πολλά αυτομα-τοποιημένα πρωτόκολλα, τα οποία χρησιμοποιούν ειδικά kits που επιτρέπουν τον ελάχιστο χειρισμό των δειγμάτων αίματος και τη μέγιστη δυνατή τυπο-ποίηση των σκευασμάτων. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν προιόντα όπως Harvest Smart-PrepP (Harvest Technologies, Plymouth, MA, USA) και Biomet GPS III (Biomet Inc., Warsaw, IN, USA) ενώ υπάρχουν και άλλα προιόντα που απιτούν περισόττερους χειρισμούς όπως τα Platex (Praque, Czech Republic) ή Regen PRP (RegenLab, Le Mont-sur-Lausanne, Switzerland)1.

3. Pure Platelet-Rich Fibrin (P-PRF) – ή Leukocyte-Poor Platelet-Rich Fibrin. Πρόκειται για προϊόντα χωρίς λευκοκύτταρα και με υψηλής πυκνότητας δίκτυο ινικής. Αυτά τα προϊόντα υπάρχουν μόνο με τη μορφή ισχυρά ενεργοποιημένης γέλης και ως εκ τούτου δεν μπορεί να εγχέονται ή να χρησιμοποιού-νται όπως οι κλασικές κόλλες ινικής αντίθετα μπορεί να χρησιμοποιούνται όπως οποιοδήποτε στέρεο υλικό. Σε αυτή την κατηγορία ανήκει ένα μόνο εμπορικό σκεύασμα γνωστό ως Fibrinet PRFM (Platelet-Rich Fibrin Matrix, Cascade Medical, Wayne, NJ, USA, το οποίο κυκλοφορεί και για ορθοπεδικές εφαρμογές από τηνVertical Spine, Marconi Road Wall, NJ, USA). Κύριο μειονέκτημα αυτού του προϊόντος αποτελεί το υψηλό κόστος και η σχετική πολυπλοκότητα παρασκευής συγκριτικά με τις άλλες διαθέσιμες μορφές όπως αυτή του Leukocyte-and-Platelet-Rich Fibrin.

4. Leukocyte-and-Platelet-Rich Fibrin (L-PRF). Πρό-κειται για προϊόντα πλούσια σε λευκοκύτταρα και με υψηλής πυκνότητας δίκτυο ινικής22. Κυκλοφο-ρούν μόνο με τη μορφή ισχυρά ενεργοποιημένης γέλης και ως εκ τούτου δεν μπορεί να εγχέονται ή να χρησιμοποιούνται όπως οι κλασικές κόλλες ινικής αντίθετα μπορεί να χρησιμοποιούνται όπως οποιοδήποτε στέρεο υλικό. Η τεχνική παρασκευής τους βασίζεται σε μία φυγοκέντρηση του αίματος χωρίς την παρουσία αντιπηκτικού ή ενεργοποιη-τών9. Το προϊόν είναι απολύτως φυσικό και σε αυτό συνίσταται η διαφορά συγκριτικά με τα προϊόντα των άλλων κατηγοριών. Μέχρι πρόσφατα το μόνο FDA εγκριμένο και με CE σήμανση προϊόν L-PRF κυκλοφορεί με την επωνυμία IntraSpin L-PRF (Intra-Lock Inc., Boca Raton, FL, USA)23. Η τεχνική παρασκευής του είναι πολύ απλή, γρήγορη και χαμηλού κόστους24, αποτελεί δε τη κύρια τεχνική παρασκευής για χρήση στη γναθοχειρουργική. Έχει προταθεί η χρήση του με ενδιαφέροντα αποτελέ-

σματα στην αθλητιατρική και στην ορθοπεδική25 Η συγκεκριμένη ορολογία και ταξινόμηση θεω-

ρείται σήμερα ως το αποτέλεσμα μίας συναινετικής διαδικασίας μεταξύ διαφόρων επιστημονικών κλά-δων, όμως στο μέλλον μπορεί να χρειαστεί επανα-προσέγγιση ανάλογα με τις επιστημονικές εξελίξεις και τον εμπλεκόμενο κάθε φορά, στη χρήση τους, επιστημονικό κλάδο.

PrP και ΑιμοδοσίαΓια τους περισσοτέρους εργαζόμενους στις αιμοδο-

σίες ο όρος “πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια” – PRP, παραπέμπει στο ενδιάμεσο προϊόν που παρασκευ-άζεται από μία αιμοληψία ολικού αίματος μετά από χαμηλή φυγοκέντρηση προκειμένου να διαχωριστούν τα ερυθρά από το πλάσμα και τα αιμοπετάλια. Από μία δεύτερη φυγοκέντρηση σε υψηλές στροφές θα διαχωριστεί το πλάσμα και τα αιμοπετάλια, παρα-σκευάζοντας μία μονάδα ανακτηθέντων αιμοπεταλίων καθώς και μία μονάδα πλάσματος που προορίζεται είτε για μετάγγιση είτε για κλασματοποίηση. Η όλη παραγωγική διαδικασία ρυθμίζεται από ένα πολύ αυ-στηρό κανονιστικό πλαίσιο με σκοπό την παρασκευή προϊόντων με σαφώς καθορισμένους και μετρήσιμους ποιοτικούς δείκτες.

Για τους χειρουργούς, οφθαλμίατρους, αθλίατρους και άλλες ειδικότητες ο όρος πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια – PRP παραπέμπει σε ένα αυτόλογο προϊόν (aPRP), το οποίο συλλέγεται από ασθενείς στο ιατρείο ή στη χειρουργική αίθουσα και χρησιμοποιείται κυρίως για την επούλωση τραυμάτων. Η κοινότητα των ορθοπεδικών έχει κατά καιρούς χρησιμοποιή-σει το aPRP στη θεραπεία των τενοντοπαθειών26, κακώσεων συνδέσμων και χόνδρων καθώς και σε πλειάδα άλλων περιπτώσεων27. H ζήτηση για aPRP αυξήθηκε κατακόρυφα όταν έγινε γνωστό ότι χορηγή-θηκε ενέσιμο aPRP σε παγκοσμίου εμβέλειας αθλητές όπως ο Tiger Woods, Kobe Bryant κ.α προκειμένου να αντιμετωπιστούν αθλητικές κακώσεις. Πολλοί κλινικοί ιατροί υποστηρίζουν τη χρήση του aPRP λόγω του ασφαλούς προφίλ του (αυτόλογο προϊόν), της ευκολίας παρασκευής και χρήσης του αλλά και διότι τα αιμοπετάλια περιέχουν μία ευρεία γκάμα κυτταροκινών και αυξητικών παραγόντων, τα οποία θεωρητικά ευοδώνουν την επούλωση28. Παρόλα αυτά μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν επαρκώς τεκμηριωμένες αποδείξεις για την κλινική αποτελεσματικότητα του aPRP29,30. Μέρος αυτής της αδυναμίας οφείλεται στη μεγάλη ετερογένεια που χαρακτηρίζει αυτά τα προϊόντα, για παράδειγμα δεν υπάρχει ένα πρότυπο βάση του οποίου να καθορίζονται τα χαρακτηριστικά

153

ΒΙΟΠΑΡΑΓΩΓΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ: ΜΥθΟΙ ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

μίας “μονάδας” aPRP. Επιπλέον υπάρχουν πολλές παρασκευαστικές τεχνικές οι οποίες αποδίδουν ένα τελικό προϊόν με πολύ σημαντικές διαφοροποιήσεις όσον αφορά το τελικό περιεχόμενο σε αιμοπετάλια. Επίσης τα προϊόντα διαφοροποιούνται όσον αφορά τις χρονικές ενδείξεις εφαρμογής τους, την ποσότητα που πρέπει να χρησιμοποιηθεί καθώς και εάν απαιτείται η προσθήκη ενεργοποιητή των αιμοπεταλίων. Αυτές οι διαφορές επηρεάζουν ενδεχομένως τον τρόπο δράσης τους και κατά συνέπεια καθιστούν σχεδόν αδύνατη τη σύγκριση των διαφορετικών προϊόντων μεταξύ τους. Επιπρόσθετα δεν είναι σαφές ποια είναι η συνιστώμενη δόση. Στις σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες της International Cellular Medical Society αναφέρονται in vitro μελέτες, οι οποίες συνιστούν η συγκέντρωση αιμοπεταλίων στο τελικό προϊόν να είναι 2,5 φορές μεγαλύτερη από τον αρχικό αριθμό αιμοπεταλίων που μετρήθηκε στον ασθενή. Άλλες πάλι μελέτες συνιστούν τουλάχιστον τέσσερεις φορές μεγαλύτερη συγκέντρωση με τουλάχιστον 1000x109 PLT/L/δόση. Η έλλειψη σοβαρών ανεπιθύμητων αντι-δράσεων που να σχετίζονται με τη χρήση του PRP, μπορεί να οδηγήσει στο αυθαίρετο συμπέρασμα ότι όσο μεγαλύτερη είναι η συγκέντρωση αιμοπεταλίων, στο τελικό προϊόν, τόσο καλύτερο το αποτέλεσμα.

Μέχρι να γίνουν καλά σχεδιασμένες μελέτες που να λαμβάνουν υπόψη τους τον αριθμό των αιμο-πεταλίων, των λευκοκυττάρων και τα επίπεδα των αυξητικών παραγόντων στο τελικό προϊόν, και τη συσχέτιση τους με το κλινικό αποτέλεσμα αλλά και την ασφάλεια του ασθενούς, η κατάλληλη δόση αλλά και η κλινική αποτελεσματικότητα του PRP δεν μπορεί να καθορισθεί.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ 1. Dohan Ehrenfest DM, Rasmusson L, Albrektsson T.

Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte-and platelet-rich fibrin (L-PRF). Trends Biotechnol, 2009, 27, 158-167

2. Del Corso M, Vervelle A, Simonpieri A, Jimbo R, Inchin-golo F, Sammartino G, Ehrenfest D. Current Knowledge and perspectives for the use of platelet-rich plasma (PRP) and platelet rich fibrin (PRF) in oral and maxil-lofacial surgery. Curr Pharm Biotechnol, 2012, 13, 1207-1230

3. Matras H. Die Wirkungen verschiedener Fibrinpraparate auf Kontinuitat-strennungen der Rattenhaut. Oster Z Stomatol.1970;67:338-359

4. Gibble JW, Ness PM. Fibrin glue: the perfect operative sealant?Transfusion 1990;30:741-747

5. Rosenthal AR, Egbert PR, Harbury C, Hopkins JL, Rubenstein E. Use of platelet-fibrinogen-thrombin mix-ture to seal experimental penetrating corneal wounds.

Arch Klin Exp Ophtalmol.1978;207:111-115 6. Knighton DR, Ciresi KF, Fiegel VD, Austin LL, Butler

EL. Classification and treatment of chronic nonhealing wounds.Successful treatment with autologous platelet-derived wound healing factors (PDWHF).Ann Surg. 1986;204:322-330

7. Whitman DH, Berry RL, Green DM. Platelet gel: an autologous alternativeto fibrin glue with applications in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55:1294-1299

8. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;85:638-646

9. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan AJ, Mouhyi J, Gogly B. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part I: tech-nological concepts and evolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2006;101: 37-44

10. Dohan Ehrenfest DM, Bielecki T, Del Corso M, Inch-ingolo F, Sammartino G. Shedding light in the contro-versial terminology for platelet-rich products: platelet-rich plasma(PRP), platelet-rich fibrin (PRF), platelet-leukocyte gel(PLG), preparation rich in growth factors (PRGF), classification and commercialism. J Biomed Mater Res A. 2010;95:1280-1282

11. Dohan Ehrenfest DM, Bielecki T, Jimbo R, Barbé G, Del Corso M, Inchingolo F, Sammartino G. Do the fibrin architecture and leukocyte content influence the growth factor release of platelet concentrates? An evidence-based answer comparing a pure platelet-rich plasma (P-PRP) gel and a leukocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF). Curr Pharm Biotechnol. 2012;13:1145-52

12. Mishra A, Harmon K, Woodall J, Vieira A. Sports medi-cine applications of platelet rich plasma. Curr Phaarm Biotechnol. 2012;13:1185-1195

13. Anitua E, Andia I, Ardanza B, Nurden P, Nurden AT. Autologous platelets as a source of proteins for healing and tissue regeneration. Thromb Haemost.2004;91:4–15

14. Lariviere B, Rouleau M, Picard S, Beaulieu AD. Hu-man plasma fibronectin potentiates the mitogenic activity of platelet-derived growth factor and comple-ments its wound healing effects. Wound Repair Regen. 2003;11:79–89

15. Frost HM. A 2003 update of bone physiology and Wolff’s Law for clinicians. Angle Orthod. 2004;74:3–15.

16. Tischler M. Platelet rich plasma. The use of autologous growth factors to enhance bone and soft tissue grafts. N Y State Dent J. 2002;68:22–24

17. Sipe JB, Zhang J, Waits C, Skikne B, Garimella R, Anderson HC. Localization of bone morphogenetic proteins (BMPs)-2, -4, and -6 within megakaryocytes and platelets. Bone 2004;35:1316-1322

18. Pietrzak WS, Epplet BL. Platelet rich plasma: biology and new technology. J Craniofac Surg. 2005;16:1043-1054

19. Deppermann C, Cherpokova D, Nurden P, Schulz

154


JN, Thielmann I, Kraft P, Vögtle T, Kleinschnitz C, Düt-ting S, Krohne G, Eming SA, Nurden AT,Eckes B, Stoll G, Stegner D, Nieswandt B. Gray platelet syndrome and defective thrombo-inflammation in Nbeal2-deficient mice. J Clin Invest. 2013 Jul 1. pii: 69210. doi: 10.1172/JCI69210. [Epub ahead of print]

20. Anitua E, Sanchez M, Orive G, Andia I. The potential impact of the preparation rich in growth factors(PRGF) in different medical fields. Biomaterials 2007;28: 4551-4560

21. Yuan T, Guo SC, Han P, Zhang CQ, Zeng BF. Applica-tions of leukocyte-and platelet-rich plasma (L-PRP) in trauma surgery. Curr Pharm Biotechnol. 2012;13:1173-1184

22. Dohan Ehrenfest DM, Del Corso M, Diss A, Mouhyi J, Charrier JB. Three-dimensional architecture and cell composition of a Choukroun’s platelet-rich fibrin clot and membrane. J Periodontol. 2010;81:546-555

23. Toeroek R, Dohan Ehrenfest DM. The concept of Screw-Guided Bone Regeneration (S-GBR). Part 2: S-GBR in the severely resorbed preimplant posterior mandible usin bone xenograft and Leukocyte-andPlatelet-Rich Fibrin (L-PRF): a 5-year follow-up. POSEIDO 2013;1:85-92

24. Dohan Ehrenfest DM. How to optimize the preparation of leukocyte-and platelet –rich fibrin clots and mem-branes: introducing the PRF Box. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral Radiol Endod.2010;110: 275-278 25. Zumstein MA, Bielecki T, Dohan Ehrenfest DM. The

future of Platelet Concentrates in Sports Medicine: Platelet Rich Plasma, Platelet-Rich Fibrin, and the Impact of Scaffolds and Cells on the long term delivery of Growth Factors. Operative Techniques in Sports Medicine.2011;19:190-197

26. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA, Weinans H, Tol JL. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010 Jan 13;303(2):144-9. doi: 10.1001/jama.2009.1986.

27. Wang-Saegusa A, Cugat R, Ares O, Seijas R, Cuscó X, Garcia-Balletbó M. Infiltration of plasma rich in growth factors for osteoarthritis of the knee short-term effects on function and quality of life. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;131:311-7

28. Stellos K, Kopf S, Paul A, Marquardt JU, Gawaz M, Huard J, Langer HF. Platelets in regeneration. Semin Thromb Hemost. 2010;36: 175-84

29. Kon E, Filardo G. PRP or not PRP? That is the question.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:870-1

30. Kon E, Filardo G, Di Martino A, Marcacci M. Platelet-rich plasma (PRP) to treat sports injuries: evidence to support its use. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011; 19: 516-27

155

Επιλογή Δότη/Μοσχεύματος για Αλλογενή Μεταμόσχευση: Το 2015 Όλοι οι Ασθενείς Έχουν Πρόσβαση σε Μεταμόσχευση

ΜΑΡΙΑ ΛΙΓΚΑ, ΑΛΕξΑΝΔΡΟΣ ΣΠΥΡΙΔΩΝΙΔΗΣΜονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών, Ρίο/Πάτρα

Αίμα 2015;6(4): 155–16026ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο: Μπορεί να Βελτιωθεί η Πρόσβαση των Ασθενών

στην Αλλογενή Μεταμόσχευση Μυελού των Οστών;

ΕΙΣΑΓΩΓήΗ αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττά-

ρων (άλλο-ΜΑΚ) αποτελεί πλέον μια αποδεδειγμένη θεραπεία ίασης ποικίλων αιματολογικών παθήσεων. Παρόλα αυτά, η δυνατότητα διενέργειας άλλο-ΜΑΚ εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα κατάλληλου δότη/ μοσχεύματος. Ο προτιμώμενος δότης για έναν ασθενή που χρήζει μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων είναι ένας HLA-συμβατός αδελφός. Δυστυχώς, μόνο το ένα τρίτο των υποψηφίων για άλλο-ΜΑΚ, διαθέτει ΗLA συμβατό συγγενή δότη (Matched Related Donor, MRD)1. Για τους ασθενείς χωρίς MRD δότη, υπάρχουν τρεις εναλλακτικές πηγές αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων για άλλο-ΜΑΚ: (1) κύτταρα από εθελοντές μη συγγενείς δότες (Unrelated Donors, UD) (2) κύτταρα ομφαλοπλακουντιακού αίματος (ΟΠΑ) (3) κύτταρα από ΗLA απλοταυτόσημους συγγενείς δότες. Μετά από τους ΗLA συμβατούς συγγενείς δότες, οι συμβατοί UD είναι οι ευρύτατα επιδιωκόμενοι δότες για άλλο-ΜΑΚ2. Εντούτοις, η πιθανότητα εύρεσης ενός UD από την παγκόσμια δεξαμενή δοτών κυμαίνεται σε ποσοστό από 10% στις φτωχά αντιπροσωπευόμενες εθνικές ομάδες, ως 60% στην καυκάσια φυλή και ως 80-90% σε χώρες με ανεπτυγμένες δεξαμενές δοτών όπως η Γερμανία. Η ανεύρεση ενός HLA-συμβατού UD δότη περιορίζεται επίσης από το χρονικό διάστημα που χρειάζεται από την έναρξη αναζήτησης έως την ταυτοποίηση και κινητοποίηση του δότη3,4. Τα 20 τελευ-ταία χρόνια τα μητρώα των δοτών έχουν αναπτυχθεί ταχέως. Το 2010 η παγκόσμια δεξαμενή εθελοντών δοτών (BMDW) είχε εγγεγραμμένους 10 εκατομμύρια

δότες ενώ σήμερα είναι εγγεγραμμένοι παγκοσμίως περισσότεροι από 25 εκατομμύρια πιθανοί δότες και 500.000 μονάδες ΟΠΑ. Το 2013 πραγματοποιήθηκαν στην Ευρώπη, συνολικά 14.950 αλλογενείς μεταμο-σχεύσεις εκ των οποίων οι 53% από UD, 1.300 από απλοταυτόσημο δότη και 780 από ΟΠΑ5.

Άλλο-ΜΑΚ από μη συγγενή δότηΚατά τα 20 τελευταία έτη έχει σημειωθεί μεγάλη

πρόοδος στην άλλο-ΜΑΚ από μη συγγενείς δότες. Γνωρίζουμε πλέον ότι η τυποποίηση HLA υψηλής ανά-λυσης (σε επίπεδο αλληλίου) είναι σημαντική για την επιτυχία έκβασης της άλλο-ΜΑΚ. Η διαφορά επιβίωσης μετά από μεταμόσχευση από συμβατό συγγενή δότη και μη συγγενή δότη μειώνεται τα τελευταία χρόνια σταθερά6. Αρκετές κλινικές μελέτες παρουσίασαν παρόμοια αποτελέσματα από μεταμοσχεύσεις με μη συγγενείς δότες σε σύγκριση με συμβατούς συγγε-νείς δότες, ανεξαρτήτως της διάγνωσης κακοήθειας. Εν τω μεταξύ, η έννοια της ‘’συμβατότητας’’ για τις μεταμοσχεύσεις από μη συγγενείς δότες έχει απο-σαφηνιστεί καλύτερα τα τελευταία χρόνια. Σήμερα, θεωρείται ένας μη συγγενής δότης ως πολύ καλά συμβατός (well matched unrelated donor, WMUD) όταν υπάρχει HLA αλληλόμορφη ταυτότητα στις θέσεις HLA-A, HLA-B, HLA-C, και HLA-DRB1 και η οποία αναφέρεται ως συμβατότητα 8/86. Η περαιτέρω βελτίωση της έννοιας της συμβατότητας μπορεί να περιλαμβάνει τη συμβατότητα στις θέσεις HLA-DQ και HLA-DP6,7.

Το 2007, το CIBMTR και το Εθνικό Αμερικάνικο

156

Μ. Λίγκα και Α. Σπυριδωνίδης

Πρόγραμμα Δοτών Μυελού των Οστών (NMDP) συνέ-ταξε έκθεση σχετικά με το ρόλο της συμβατότητας του HLA για τις μεταμοσχεύσεις από μη συγγενή δότη8. Μια μόνο ασυμβατότητα που ανιχνεύτηκε από τυποποίηση HLA χαμηλής ή υψηλής ανάλυσης στα HLA-A, HLA-B, HLA-C, ή HLA-DRB1 (7/8 συμβατότητα, mismatched UD, MMUD) συσχετίστηκε με υψηλότερη θνησιμότητα (σχετικός κίνδυνος [ΣΚ]= 1.25; P< 0,001) και επιβίωση 1-έτους στο 43% σε σύγκριση με το 52% των ασθενών με WMUD (συμβατότητα 8/8). Μια ασυμβατότητα στον HLA-B ή HLA-C επίτοπο φαίνεται ότι είναι καλύτερα ανεκτή από τις ασυμβατότητες στο HLA-A ή HLA-DRB1. Ασυμβατότητα, είτε σε επίπεδο αντιγόνου είτε σε επίπεδο αλληλίου, σε 2 ή περισσότερα ΗLA αυξάνει περαιτέρω τον κίνδυνο θνησιμότητας. Η επί-δραση ήταν εμφανέστερη στους ασθενής με πρώιμη νόσο, στους οποίους κάθε ασυμβατότητα του HLA μείωσε την επιβίωση κατά 10%, ενώ ήταν λιγότερο σαφής σε ασθενείς με ενδιάμεση ή προχωρημένη νόσο. Αντίστοιχα, οι Saber et al9. ανέλυσαν 2223 ενήλικες ασθενείς με οξεία μυελογενή λευχαιμία οι οποίοι υπεβλήθησαν σε άλλο-ΜΑΚ στο διάστημα 2002-2006 (MRD, n=624, 8/8 WMUD, n=1193; 7/8 MMUD, n=406). Σε πολυπαραγοντική ανάλυση, οι ασθενείς που έλαβαν μόσχευμα από WMUD δότη είχαν παρόμοιο ποσοστό επιβίωσης σε σύγκριση με τους ασθενείς με MRD δότη (ΣΚ= 1.03; P= 0.62). Οι 7/8 MMUD άλλο-ΜΑΚ είχαν υψηλότερη πρώιμη θνησιμότητα σε σχέση με τις MRD άλλο-ΜΑΚ (ΣΚ= 1.40; P< 0.001), αλλά μετά το πέρας των 6 μηνών μετά την μεταμόσχευση τα ποσοστά επιβίωσης τους ήταν παρεμφερή (ΣΚ= 0.88; P= 0.30). Σε μελέτη της κλινικής μας όπου μελετήθηκαν τα αποτελέσματα 101 άλλο-ΜΑΚ βρήκαμε ταυτόσημες καμπύλες επιβίωσης μετά από MRD και WMUD μεταμόσχευση και 10% χαμηλότερη επιβίωση σε ασθενείς με 7/8 MMUD.

Συνοπτικά, τα αποτελέσματα αυτά υποδεικνύουν την σημασία της έγκαιρης εύρεσης ενός WMUD. Παρά ταύτα, παράγοντες κινδύνου του ασθενούς όπως το στάδιο της νόσου παραμένουν σημαντικοί προγνω-στικοί παράγοντες της επιβίωσης. Όταν η νόσος είναι προχωρημένη το χρονικό διάστημα εντοπισμού ενός πλήρως συμβατού δότη (WMUD) θα πρέπει να εξισορροπηθεί έναντι του κινδύνου του να εξελιχθεί η νόσος ενώ βρίσκεται σε εξέλιξη μια παρατεταμένη αναζήτηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις η χρησιμοποίηση ενός MMUD είναι αποδεκτή τακτική.

Μεταμόσχευση με ομφαλοπλακουντιακό αίμα (ΟΠΑ)

Η μεταμόσχευση από ομφαλοπλακουντιακά κύτ-

ταρα είναι μια καθιερωμένη θεραπευτική μέθοδος αιματολογικών ασθενειών στη παιδική ηλικία. Το 1988 έγινε στη Γαλλία από την Eliane Gluckman και τους συνεργάτες της η πρώτη μεταμόσχευση από ΟΠΑ σε ένα εξάχρονο αγόρι με αναιμία Fanconi το οποίο σήμερα είναι ένας υγιής άνδρας. Για τους ενήλικες ασθενείς ο μεγαλύτερος περιορισμός της χρησιμοποί-ησης ΟΠΑ σε άλλο-ΜΑΚ είναι η δόση των κυττάρων και ο βαθμός HLA-συμβατότητας. Δεδομένης της ανωριμότητας του ανοσοποιητικού συστήματος του νεογνού, το ΟΠΑ μπορεί να μεταμοσχευθεί διαμέσου σημαντικών φραγμών HLA και δεν απαιτείται η πλήρης συμβατότητα HLA10. Συνεπώς, κατάλληλες μονάδες ΟΠΑ (μέχρι 2 ασυμβατότητες στις θέσεις HLA-A, -B και -DR) μπορούν να εντοπιστούν για περισσότερους από το 60% των ασθενών, αντιπροσωπεύοντας μία σημαντική επιλογή για τους ασθενείς οι οποίοι χρήζουν άλλο-ΜΑΚ κα δεν ανευρίσκεται UD.

Οι περισσότερες μονάδες ΟΠΑ δεν περιέχουν αρκετά αρχέγονα κύτταρα, ώστε να εγγυηθούν μια αξιόπιστη εμφύτευση σε ενήλικες. Ο διάμεσος συνο-λικός αριθμός των εμπύρηνων κυττάρων και CD34+ κύτταρων που εγχύονται από 1 μονάδα ΟΠΑ είναι μεταξύ 1.0–3.3x107 κύτταρα/kg και 0.7–1.2x105 κύτ-ταρα/kg, αντιστοίχως11. Συνεπώς, η αρχική χρήση ΟΠΑ στους ενήλικες παρεμποδίστηκε από τη χαμηλή περιεκτικότητα κυττάρων των μονάδων του ΟΠΑ, η οποία οδήγησε σε υψηλά ποσοστά μυελικής ανεπάρ-κειας και απόρριψης του μοσχεύματος. Πρόσφατα, έχουν εφαρμοστεί πρωτόκολλα μεταμόσχευσης που ενσωματώνουν την έγχυση δύο μονάδων ΟΠΑ, η οποία φαίνεται ότι οδηγεί σε υψηλότερα ποσοστά εμφύτευσης του μοσχεύματος χωρίς αύξηση της νόσου μοσχεύματος έναντι του ξενιστή (Graft versus Host Disease, GvHD)12. Η επιλογή των μονάδων γίνεται κατά προτεραιότητα βάση της καλύτερης HLΑ συμ-βατότητας. Η συνολική δόση εμπύρηνων κυττάρων και των δυο μονάδων ΟΠΑ θα πρέπει να είναι κατ’ ελάχιστον 3x107 κύτταρα/kg. Δεν φαίνεται να έχει σημαντικό ρόλο η συμβατότητα των μονάδων μεταξύ τους. ‘Άλλες προσπάθειες βελτίωσης της εμφύτευσης του μοσχεύματος έπειτα από την μεταμόσχευση ΟΠΑ αποτελεί η ex vivo έκπτυξη των εμπύρηνων κυττάρων στις μονάδες ΟΠΑ13, η ενζυματική τροποποίηση των εκφραζόμενων σελεκτινών στα αρχέγονα κύτταρα ΟΠΑ14 και η ταυτόχρονη έγχυση μονοπύρηνων κυτ-τάρων περιφερικού αίματος ή μεσεγχυματικών κυττά-ρων για επίτευξη καλύτερου homing στον μυελό15-17. Σε μια πιλοτική μελέτη, η χορήγηση ΟΠΑ απευθείας στο μυελό των οστών του ασθενούς, αντί για την κλασσική ενδοφλέβια έγχυση, φαίνεται να ξεπέρασε το πρόβλημα της μυελικής ανεπάρκειας της μεταμό-

157

ΕΠΙΛΟΓΗ ΔΟΤΗ/ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΑΛΛΟΓΕΝΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ: ΤΟ 2015 ΟΛΟΙ ΟΙ ΑΣθΕΝΕΙΣ ΕΧΟΥΝ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ

σχευσης μιας φτωχής σε κύτταρα μονάδας ΟΠΑ18. Αρκετές ομάδες έχουν αναφέρει χαμηλότερα πο-

σοστά GvHD με τη χρήση ΟΠΑ σε σύγκριση με τα μοσχεύματα μυελού ή κινητοποιημένου περιφερικού αίματος10. Τα παρατηρούμενα χαμηλότερα ποσοστά οξείας GvHD έχουν αποδοθεί στη σχετική ανοσολογική ανωριμότητα των κυττάρων του ομφαλοπλακουντι-ακού αίματος, όπως εκδηλώνεται από ένα λιγότερο «φλεγμονώδες» προφίλ κυτοκινών με μικρότερη πα-ραγωγή TNF-α και IFN-γ10. Άλλες συγκριτικές μελέτες απέτυχαν να βρουν κάποια διαφορά στα ποσοστά της οξείας GvHD με χρήση ΟΠΑ.

Συνοπτικά, ο παρατεταμένος χρόνος εμφύτευσης του μοσχεύματος και συνεπώς ο υψηλότερος κίνδυνος ευκαιριακών λοιμώξεων αντιπροσωπεύουν τα μειονε-κτήματα που συνδέονται με τη μεταμόσχευση ΟΠΑ.

Απλοταυτόσημη μεταμόσχευση Σχεδόν όλοι οι ασθενείς, που στερούνται HLA-

συμβατού συγγενούς δότη, έχουν έναν ΗLA απλο-ταυτόσημο δότη ο οποίος είναι οικογενειακό μέλος που μοιράζεται έναν απλότυπο HLA (για το ΗLA-Α, Β, C και DR) με τον ασθενή. Οι απλοταυτόσημοι δότες προσφέρουν τα εξής πλεονεκτήματα: άμεση διαθεσιμότητα σχεδόν για όλους τους υποψήφιους ασθενείς, την δυνατότητα επιλογής του καταλληλότε-ρου δότη από όλους τους συγγενείς βάση της ηλικίας, του μικροβιολογικού ιστορικού και της πρόσφατα αναγνωρισμένης ΝΚ (natural killer) αλλοαντίδραστι-κότητας και άμεση διαθεσιμότητα του δότη για την χορήγηση λεμφοκυττάρων, εάν απαιτηθεί, μετά τη μεταμόσχευση.

Οι πρώτες μελέτες με απλοταυτόσημες αλλογενείς μεταμοσχεύσεις (άπλο-ΜΑΚ) ήταν απογοητευτικές λόγω του υψηλού ποσοστού GvHD σε μεταμοσχεύσεις χωρίς αφαίρεση των T λεμφοκυττάρων (Τ-repleted) και απόρριψης σε μεταμοσχεύσεις με μοσχεύμα-τα στα οποία έχουν αφαιρεθεί τα Τ λεμφοκύτταρα (T-depleted). Το αρχικό εμπόδιο της εμφύτευσης υπερνικήθηκε από την ομάδα της Perugia με την χορήγηση “μεγα-δόσεων” CD34+ θετικά επιλεγμένων κυττάρων μετά από ένα ισχυρό ανοσο-μυελοαφανιστι-κό προπαρασκευαστικό σχήμα19. Η αφαίρεση των T λεμφοκυττάρων γινόταν αρχικά με μια προκαταρκτική ex vivo E-rosetting αφαίρεση σε συνδυασμό με θετική επιλογή CD34+ κυττάρων με στήλες βιοτίνης-αβιδί-νης (Cell Pro device). Από τον Ιανουάριο του 1999 εφαρμόζεται η CD34+ θετική επιλογή με τη συσκευή Clinimacs που εξασφαλίζει μια καλύτερη αφαίρεση T- λεμφοκυττάρων (4-5 log).

Μία νέα μέθοδος άπλο-ΜΑΚ χωρίς in vitro T cell

depletion χρησιμοποιείται από μια κινέζικη ομάδα20. Η ομάδα του Πεκίνου χρησιμοποιεί ένα πολύ έντονο προπαρασκευαστικό σχήμα για τη μεταμόσχευση και μια εκτεταμένη GvHD προφύλαξη αποτελούμενη από ATG, cyclosporine, methotrexate και mycophenolate mofetil. Λόγω μη ύπαρξης συμβατών αδελφών στις κατά κανόνα οικογένειες ενός τέκνου στην Κίνα και σε συνδυασμό με την σχετικά μικρή ασιατική δεξαμενή UD, η ομάδα του Πεκίνου έχει να παρουσιάσει μια πολύ μεγάλη σειρά απλοταυτόσημων μεταμοσχεύσεων. Σε μια πρόσφατη μελέτη όπου αναλύθηκαν προοπτικά 450 απλοταυτόσημες και 219 MRD μεταμοσχεύσεις οι συγγραφείς παρουσίασαν εκπληκτικά αποτελέσματα επιβίωσης χωρίς καμία διαφορά μεταξύ απλο-ΜΑΚ και MRD (79% vs 82%, p=0.36)21. Τα αποτελέσματα αυτά με την χρήση αυτού του πρωτοκόλλου για άπλο-ΜΑΚ δεν μπόρεσαν μέχρι τώρα να αναπαραχθούν σε ευρωπαϊκά κέντρα (π.χ. Ρώμη) και σε ασθενείς και δότες της καυκάσιας φυλής.

Η ομάδα του Johns Hopkins υιοθέτησε πρόσφατα μια εναλλακτική και πρωτοπόρα προσέγγιση στην απλοταυτόσημη άλλο-ΜΑΚ, χορηγώντας κυκλοφω-σφαμίδη σε μία ή δύο δόσεις αρκετές ημέρες μετά την έγχυση των κυττάρων με στόχο την επιλεκτική ελάττωση των ενεργοποιημένων αλλοδραστικών λεμφοκυττάρων του δότη in vivo22. Η προσέγγιση αυτή οδήγησε σε σταθερή εμφύτευση του μοσχεύμα-τος με αποδεκτά και πιθανώς βελτιωμένα ποσοστά της GvHD23. Ωστόσο, η υποτροπή της νόσου και οι ευκαιριακές λοιμώξεις παραμένουν σημαντικά προ-βλήματα. Παρότι υπάρχουν ακόμα αρκετά αναπάντητα ερωτήματα ως προς τον πιο αποτελεσματικό τρόπο εφαρμογής της απλο-ΜΑΚ με Post-Transplant Cyclo-phosphamide, όπως καταλληλότερο είδος μοσχεύμα-τος (μυελού των οστών vs αρχέγονων περιφερικών αιμοποιητικών κυττάρων), καταλληλότερο σχήμα προ-ετοιμασίας (μυελοαφανιστικό vs μη-μυελοαφανιστικό), καταλληλότερη έναρξη ανοσοκατασταλτικής αγωγής (d1 vs d5) οι αρχικές αναλύσεις αυτών των μεταμο-σχεύσεων είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικές και δίνουν ποσοστά επιβίωσης εφάμιλλα με αυτές των UD και ΟΠΑ20. Μάλιστα κάποιες μελέτες αναφέρουν ότι η απλο-ΜΑΚ με Post-Transplant Cyclophosphamide μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική σε λεμφουπερ-πλαστικά νοσήματα, όπως το λέμφωμα Hodgkin σε σύγκριση με τους HLA-συμβατούς συγγενής ή μη συγγενείς δότες26.

Άλλα χαρακτηριστικά του δότη / μοσχεύματοςΕκτός της HLA συμβατότητας, άλλοι παράγοντες

που συμπεριλαμβάνονται στην επιλογή του δότη είναι:

158


η CMV οροθετικότητα, η ηλικία, το άρρεν φύλο, η ABO ασυμβατότητα και το σωματικό βάρος.

Η φυλή, και η ΑΒΟ ασυμβατότητα δεν φαίνεται να έχουν επίπτωση στην έκβαση της άλλο-ΜΑΚ. Στους CMV οροθετικούς ασθενείς, θα πρέπει να προτιμάται CMV οροθετικός δότης. Οι CMV οροαρνητικοί ασθε-νείς, που είχαν CMV οροθετικούς δότες, παρουσίασαν μεγαλύτερο κίνδυνο για CMV λοίμωξη και θνητότητα από την μεταμόσχευση26. Οι Randolf et al ανέλυσαν τη σχέση φύλου ασθενούς/δότη σε πάνω από 3.000 άλλο-ΜΑΚ από συμβατό συγγενή δότη27. ‘Αρρενες ασθενείς με θήλεις δότες είχαν μικρότερο κίνδυνο υποτροπής και μεγαλύτερο κίνδυνο GvHD. Επίσης η ηλικία του δότη, φαίνεται να επηρεάζει την έκβαση της αλλο-ΜΑΚ. Μια αναδρομική μελέτη 6.878 μετα-μοσχεύσεων, από το NMDP, αναφέρει ότι η ηλικία του δότη ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την ολική επιβίωση6. H 5-ετής ολική επιβίωση ήταν 33%, 29% και 25% για δότες ηλικίας 18-30, 31-45 και >45 ετών, αντίστοιχα. Σε αντίθεση η Lee et al8, σε πολυπαραγοντική μελέτη δεν ανέδειξε συσχέτιση ανάμεσα στην ολική επιβίωση και την ηλικία του δότη.

Πολλαπλές αναδρομικές μελέτες έχουν συγκρίνει την χρήση μυελού των οστών (ΜΟ) έναντι αρχέγονων περιφερικών αιμοποιητικών κυττάρων (Peripheral Blood Stem Cells, PBSC) ως πηγή μοσχεύματος. Η εμφύτευση των ουδετερόφιλων και των αιμοπε-ταλίων είναι γρηγορότερη με τη χορήγηση PBSC σε σχέση με ΜΟ. Επειδή ο απόλυτος αριθμός των Τ κυττάρων είναι μεγαλύτερος κατά 1 λογάριθμο σε PBSC, συγκριτικά με ΜΟ, παρατηρείται μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης χρόνιου GvHD. Τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώθηκαν από τoν Anasetti et al, σε μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης 3, όπου η συχνότητα χρόνιου GvHD ήταν 53% στην άλλο-ΜΑΚ από PBSC και 41% στην άλλο-ΜΑΚ από ΜΟ (P= 0.01)28. Στη ίδια μελέτη αναφέρεται μεγαλύτερο ποσοστό μυελικής ανεπάρκειας σε άλλο-ΜΑΚ από ΜΟ (ΜΟ 9% έναντι PBSC 3%, P= 0.002). Ωστόσο δεν παρατηρήθηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά στην 2-ετή ολική επιβίωση μετά από άλλο-ΜΑΚ από PBSC συγκριτικά με ΜΟ28.

Η έρευνα για τον βέλτιστο δότη έχει προχωρήσει πέραν του συστήματος HLA και περιλαμβάνει τα κύτ-ταρα “φυσικοί φονείς” (Natural Killer, NK). Τα κύτταρα ΝΚ αναγνωρίζουν τους στόχους τους όχι μέσω των κλασσικών HLA μορίων αλλά μέσω ενός πολύπλοκου συστήματος διεγερτικών και ανασταλτικών σημάτων τα οποία, έως τώρα, χαρακτηρίζονται ατελώς. Ο κα-λύτερα κατανοητός ρυθμιστής της λειτουργίας των ΝΚ κυττάρων είναι ο ανασταλτικός υποδοχέας KIR (killer-cell immunoglobulin like receptors). Αλληλεπί-

δραση των ανασταλτικών KIR με τους συνδέσμους τους που είναι ορισμένα μόρια HLA τάξεως Ι, μπο-ρεί να οδηγήσει σε αναστολή της ενεργοποίησης των ΝΚ κυττάρων. Αν ο σύνδεσμος λείπει (όπως σε απλοταυτόσημες μεταμοσχεύσεις), μπορεί τα ΝΚ κύτταρα να ενεργοποιηθούν και να λύσουν το στόχο (όπως τα κακοήθη κύτταρα). H Ruggeri et al. κατέδειξε την ισχύ της NK-αλλοαντίδρασης που κα-θορίστηκε από την “missing-self” αναγνώριση σε ένα πρότυπο ποντικιών κάτι που επιβεβαιώθηκε επίσης στο κλινικό πλαίσιο της T-cell depleted άπλο-ΜΑΚ, με αποτέλεσμα να υπάρχει ισχυρή αντιλευχαιμική δράση και πλεονέκτημα επιβίωσης29. Αυτή η συσχέ-τιση, ωστόσο, παρατηρήθηκε μόνο σε ασθενείς με οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία που υπεβλήθησαν σε άπλο-ΜΑΚ30. Παρότι KIR ασυμβατότητα μπορεί να υπάρχει και σε μεταμόσχευση ΟΠΑ ή MMUD (HLA-C mismatch), δεν έχει αποδειχτεί σαφώς η αξία της στην τελική επιβίωση.

MMUD, ΟΠΑ ή άπλο-ΜΑΚ?Σε περίπτωση μη ύπαρξης MRD ή WMUD μπορεί

να γίνει επιλογή μεταξύ MMUD, ΟΠΑ ή άπλo-ΜΜΑK. Στην παρούσα φάση και μέχρι να αποσαφηνιστεί πλήρως ποιο είναι το ιδανικό μόσχευμα σε αυτή την περίπτωση το μεταμοσχευτικό κέντρο προχωράει με το είδος μεταμόσχευσης με το οποίο έχει μεγαλύτερη εμπειρία. Αρχικές αναδρομικές μελέτες δείχνουν πα-ρόμοια ποσοστά επιβίωσης μετά από MMUD, ΟΠΑ και απλοταυτόσημο δότη τα οποία μάλιστα προσέγγιζαν τα ποσοστά επιβίωσης μετά από MRD ή WMUD24. Βέβαια δεν μπορούν να βγουν ασφαλή συμπεράσμα-τα από αυτές τις μονοκεντρικές (ή ολιγοκεντρικές) αναδρομικές μελέτες και αναμένουμε με αγωνία τα αποτελέσματα μιας πολυκεντρικής μελέτης φάσης ΙΙΙ (BMT CTN #1101) που στόχο έχει να συγκρίνει την 2-ετή επιβίωση μετά από διπλή μεταμόσχευση ΟΠΑ ή άπλο-ΜΑΚ με post transplant cyclophosphamide.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΟι πρόοδοι στη μεταμόσχευση από εναλλακτικό

δότη έχουν διευρύνει σημαντικά τη διαθεσιμότητα της άλλο-ΜΑΚ. Με την ενσωμάτωση των αποδεκτών HLA μερικώς συμβατών μη συγγενών δοτών, των μονάδων ΟΠΑ και των HLA απλοταυτόσημων δοτών, είναι δυνατόν να αναγνωριστεί μια πηγή κυττάρων για τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών που είναι επιλέξιμοι για άλλο-ΜΑΚ. Πρωταρχικό μέλημα είναι η έγκαιρη τυποποίηση του ασθενούς και η διε-ρεύνηση ύπαρξης ενός συμβατού συγγενή δότη. Σε

159

ΕΠΙΛΟΓΗ ΔΟΤΗ/ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΑΛΛΟΓΕΝΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ: ΤΟ 2015 ΟΛΟΙ ΟΙ ΑΣθΕΝΕΙΣ ΕΧΟΥΝ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ

περίπτωση μη ύπαρξης MRD δότη πρέπει να γίνει άμεση έναρξη αναζήτησης στην παγκόσμια δεξαμενή δοτών. Η αναζήτηση ολοκληρώνεται σε διάστημα περίπου τριών μηνών και πέραν αυτού μειώνονται αισθητά οι δυνατότητες εύρεσης καταλληλότερου δότη. Τις αποφάσεις στην επιλογή δότη καθοδηγούν η ένδειξη για αλλογενή μεταμόσχευση, η φύση και επιθετικότητα του νοσήματος, το στάδιο του νοσήμα-τος και ο ενδεδειγμένος χρόνος που πρέπει να γίνει η άλλο-ΜΑΚ. Ιδανικά σε αυτό το διάστημα θα πρέπει να έχει βρεθεί ένας WMUD. Γι αυτό έχει σημασία η περαιτέρω διεύρυνση της παγκόσμιας δεξαμενής δοτών, αλλά και ιδιαίτερα για τους Έλληνες ασθενείς της Ελληνικής Δεξαμενής δοτών καθώς υπάρχουν περισσότερες πιθανότητες ιστοσυμβατότητας μεταξύ ομοεθνών. Αυτό φάνηκε και στην πράξη, όπου στο σχετικά ακόμα μικρό αρχείο δοτών του ΚΕΔΜΟΠ ανευρέθηκαν σε διάστημα 15 μηνών 12 WMUD δότες που προχώρησαν σε δωρεά κυττάρων (8 για Έλληνες και 4 για αλλοδαπούς ασθενείς). Σε μια ανάλυση των απλοτύπων του Ελληνικού πληθυσμού που είναι καταγεγραμμένοι στο μητρώο του ΚΕΔΜΟΠ υπολογίστηκε ότι αύξηση του αριθμού των Ελλήνων δοτών σε >150.000, με προσέλκυσή τους από το σύνολο των περιοχών της ηπειρωτικής αλλά και της νησιωτικής Ελλάδας ώστε να διατηρηθούν τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του μητρώου, μπορεί να οδηγήσει σε αυτοεξυπηρέτηση της Ελλάδας σε μοσχεύματα UD κατά 70-80%. Αυτό είναι ένας εφικτός στόχος καθώς γίνονται πολλές προσπάθειες τελευταία από διάφορα κέντρα προσέλκυσης δοτών για τη διεύρυνση της εθνικής δεξαμενής δοτών. Μια τέτοια ελληνική δεξα-μενή UD σε συνδυασμό με τα μοσχεύματα των δύο δημοσίων τραπεζών ΟΠΑ θα οδηγήσει στο επιθυμητό αποτέλεσμα της έγκαιρης εύρεσης ιδανικού δότη/μοσχεύματος για κάθε ασθενή που το έχει ανάγκη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ1. Szydlo R, Goldman JM, Klein JP, et al. Results of al-

logeneic bone marrow transplants for leukamia using donors other than HLA-identical siblings. J Clin Oncol 1997;15:1767-1777.

2. Hansen JA, Petersdorf E, Martin PJ, Anasetti C. Hema-topoietic stem cell transplants from unrelated donors. Immunol Rev 1997;157:141-151.

3. Tiercy JM, Bujan-Lose M, Chapuis B, Gratwohl A, Gmur J, Seger R et al. Bone marrow transplantation with unrelated donors: what is the probability of finding an HLA-A/B/Cw/DRB1/B3/B5/DQB1-matced donor? Bone Μarrow Transplant 2000; 26:437-441.

4. Βarker JN, Krepski TP, Defor TE, Davies SM, Wagner JE, Weisdorf DJ. Searching for unrelated donor hema-topoietic stem cells: availability and speed of umbelical

cord blood versus bone marrow. Biol Blood Marrow Transplant 2002;8:257-260.

5. Passweg JR, Baldomero H, Bader P, Bonini C, Cesaro S, Dreger P et al. Hematopoietic SCT in Europe 2013: recent trends in the use of alternative donors show-ing more haploidentical donors but fewer cord blood transplants. Bone Marrow Transplant 2015;50:476-82

6. Βacigalupo A. Matched and mismatched unrelated donor transplantation: is the outcome the same as for matched sibling donor transplantation? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012;2012:223-9.

7. Fleischhauer K, Shaw BE, Gooley T, Malkki M, Bardy P, Bignon JD et al. Effect of T cell epitope matching at HLA DPB1 in recipients of unrelated donor haemopoietic-cell transplantation: a retrospective study. Lancet Oncol 2012;13:366-374.

8. Lee SJ, Klein J, Haagenson M, Baxter-Lowe LA, Confer DL, Eapen M et al. High-resolution donor-recipient HLA matching contributes to the success of unrelated donor marrow transplantation. Blood 2007;110:4576–4583.

9. Saber W, Opie S, Rizzo JD, Zhang MJ, Horowitz MM, Schriber J. Outcomes after mached unrelated donor versus identical sibling hematopoietic cell transplanta-tion in adults with acute myelogenous leukemia. Blood 2012;119:3908-16.

10. Gyurkocza B, Rezvani A, Storb RF. Allogeneic hemato-poietic cell transplantation: the state of the art. Expert Rev Hematol 2010;3:285-99

11. Kekre N, Antin J. Hematopoietic stem cell transplanta-tion donor sources in the 21st century: choosing the ideal donor when a perfect match does not exist. Βlood 2014;124:334-43

12. Barker JN, Weisdorf DJ, DeFor TE, Blazar BR, Mc-Glave PB, Miller JS et al. Transplantation of 2 partially HLA-matched umbilical cord blood units to enhance engraftment in adults with hematologic malignancy. Blood 2005;105:1343–1347.

13. Delaney C, Brashem-Stein C, Voorhies H, Gutman J, Dallas M, Heimfeld S et al. Notch-mediated expansion of human cord blood progenitor cells results in rapid myeloid reconstitution in vivo following myeloablative cord blood transplantation. Blood 2008;112:85–86. Abstract 212.

14. Popat U, Mehta RS, Rezvani K, Fox P, Kondo K, Marin D, et al. Enforced fucosylation of cord blood hematopoietic cells accelerates neutrophil and platelet engraftment after transplantation. Blood 2015;125:2885-92.

15. Magro E, Regidor C, Cabrera R, Sanjuán I, Forès R, Garcia-Marco JA et al. Early hematopoietic recovery after single unit unrelated cord blood transplantation in adults supported by co-infusion of mobilized stem cells from a third party donor. Haematologica 2006;91:640–648.

16. Chung NG, Jeong DC, Park SJ, Choi BO, Cho B, Kim HK, et al. Cotransplantation of marrow stromal cells may prevent lethal graft-versus-host disease in major histocompatibility complex mismatched murine hematopoietic stem cell transplantation. Int. J. Hematol

160


2004;80:370–376.17. Martín-Donaire T, Rico M, Bautista G, Gonzalo-Daganzo

R, Regidor C, Ojeda E et al. Immune reconstitution after cord blood transplants supported by coinfusion of mobilized hematopoietic stem cells from a third party donor. Bone Marrow Transplant 2009;44:213-25.

18. Frassoni F, Gualandi F, Podestà M, Raiola AM, Ibatici A, Piaggio G, et al. Direct intrabone transplant of unrelated cord-blood cells in acute leukaemia: a Phase I/II study. Lancet Oncol 2008;9:831–839.

19. Aversa F, Tabilio A, Terenzi A, Velardi A, Falzetti F, Gian-noni C et al. Successful engraftment of T cell-depleted haploidentical ‘three-loci’ incompatibile transplants in leukemia patients by addition of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor-mobilized periph-eral blood progenitor cells to bone marrow inoculum. Blood 1994;84:3948-3955.

20. Huang XJ, Liu DH, Liu KY, Xu LP, Chen H, Han W, et al. Haploidentical hematopoietic stem cell transplanta-tion without in vitro T-cell depletion for the treatment of hematological malignancies. Bone Marrow Transplant 2006;38:291-297.

21. Wang Y, Liu QF, Xu LP, Liu KY, Zhang XH, Ma X et al. Haploidentical vs identical sibling transplant for AML in remission: a multicenter, prospective study. Blood 2015;125:3956-3962.

22. Luznik L, O’Donnell PV, Symons HJ, Chen AR, Leffell MS, Zahurak M et al. HLA-haploidentical bone marrow transplantation for hematologic malignancies using nonmyeloablative conditioning and high-dose, post-transplantation cyclophosphamide. Biol Blood Marrow Transplant 2008;14:641–650.

23. Bashey A, Zhang X, Sizemore CA, Manion K, Brown S, Holland HK et al. T cell replete HLA-haploidentical hematopoietic transplantation for haematological ma-lignancies using post-transplantation cylophosphamide results in outcomes equivalent to those of contempo-

raneous HLA-matched related and unrelated donor transplantation. J Clin Oncol 2013;31:1310-6

24. Raiola AM, Dominietto A, Di Grazia C, Lamparelli T, Gualandi F, Ibatici A et al. Unmanipulated haploidentical transplants compared with other alternative donors and matched sibling grafts. Biol Blood Marrow Transplant 2014:1573-1579.

25. Burroughs LM, O’Donnell PV, Sandmaier BM, Storer BE, Luznik L, Symons HJ et al. Comparison of outcomes of HLA-Matched related, unrelated, or HLA-haploidentical related hematopoietic cell transplantation following non myeloablative conditioning for relapsed or refractory Hodgkin lymphoma. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14:1279–1287.

26. Ljungman P, Brand R, Einsele H, Frassoni F, Niederwi-eser D, Cordonnier C. Donor CMV serologic status and outcome of CMV-seropositive recipients after unrelated donor stem cell transplantation: an EBMT megafile analysis. Blood 2003;102:4255-60.

27. Randolph SS, Gooley TA, Warren EH, Appelbaum FR, Riddell SR. Female donors contribute to a selective graft-versus-leukemia effect in male recipients of HLA-matched, related hematopoietic stem cell transplants. Blood 2004;103:347-52.

28. Anasetti C, Logan BR, Lee SJ, Waller EK, Weisdorf DJ, Wingard JR et al. Peripheral-Blood Stem Cells versus Bone Marrow from Unrelated Donors. NEJM 2012;367:1487-1496

29. Ruggeri L, Capanni M, Urbani E, Perruccio K, Shlom-chik WD, Tosti A et al. Effectiveness of donor natural killer cell alloreactivity in mismatched hematopoietic transplants. Science 2002;295:2097–2100.

30. Ruggeri L, Capanni M, Casucci M, Volpi I, Tosti A, Per-ruccio K et AL. Role of natural killer cell alloreactivity in HLA-mismatched hematopoietic stem cell transplanta-tion. Blood 1999;94:333–339

161

Ενδείξεις και Ιδανικός Χρόνος για Αλλογενή Μεταμόσχευση Αιμοποιητικών Κυττάρων στο Μυελοδυσπλαστικό Σύνδρομο

ΒΑΡΝΑΒΑΣ Κ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥΑιματολογική Κλινική –ΜΜΜΟ, Γ.Ν. ‘‘Γ. Παπανικολάου’’, θεσσαλονίκη



ΠΕΡΙΛήΨήΗ αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυτ-

τάρων (ΜΑΚ) αποτελεί σήμερα τη μοναδική θερα-πεία με δυνατότητα ίασης για το μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο (ΜΔΣ), παρά τη σημαντική πρόοδο των τελευταίων ετών στην αποκάλυψη των κυτταρογενετι-κών και μοριακών ανωμαλιών που σχετίζονται με την παθοφυσιολογία της νόσου. Στην απουσία σχετικών προοπτικών μελετών, αρκετά ερωτήματα παραμένουν σήμερα ασαφώς απαντημένα σε σχέση με διάφορες πτυχές της μεταμόσχευσης, μεταξύ αυτών και των εν-δείξεων και του ιδανικού χρόνου για τη διενέργειά της. Καλύτερα αποτελέσματα από τη μεταμόσχευση, άμεσα μετά τη διάγνωση της νόσου, φαίνεται να υπάρχουν σήμερα στους ασθενείς υψηλότερου κινδύνου, ενώ αντίθετα οι ασθενείς χαμηλότερου κινδύνου φαίνεται να ωφελούνται όταν η διενέργεια της μεταμόσχευσης καθυστερήσει μέχρι την πρόοδο νόσου. Επιλεγμένοι ασθενείς από την κατηγορία χαμηλότερου κινδύνου μπορούν επίσης να επωφεληθούν από την upfront μεταμόσχευση. Η βέλτιστη στρατηγική για τη θεραπεία των ασθενών με ΜΔΣ πριν από τη μεταμόσχευση επίσης δεν είναι ξεκάθαρη, η χρήση ωστόσο των υπομεθυλιωτικών παραγόντων τα τελευταία χρόνια αποδεικνύεται ιδιαίτερα επωφελής σε επιλεγμένες κατηγορίες ασθενών. Η αυξανόμενη γνώση μας για το ρόλο των κυτταρογενετικών και μοριακών βλα-βών στην παθοφυσιολογία της νόσου αναμένεται να μεταφραστεί σε στοχευμένες θεραπείες, αλλά και να συνεισφέρει στη διευκρίνιση ερωτημάτων που αφορούν στην αλλογενή μεταμόσχευση.

ΕΙΣΑΓΩΓήΤο μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο αποτελεί μια ετε-

ρογενή οντότητα, τόσο σε κλινικό όσο και σε μοριακό επίπεδο, νεοπλασιών του αιμοποιητικού ιστού. Λόγω της κλωνικής αιμοποίησης, χαρακτηρίζεται από περι-φερικές κυτταροπενίες και τάση προς εξέλιξη σε οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία (ΟΜΛ). Στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών η διάγνωση γίνεται σε ηλικία άνω των 60 χρόνων και στις περισσότερες περιπτώσεις (περίπου 90%) η νόσος είναι ιδιοπαθούς αιτιολογίας (de novo), ενώ 10 έως 15% των περιπτώσεων σχετίζονται με προηγηθείσα χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία (t-MDS ή δευτεροπαθές). Παρά τη σημαντική πρόοδο των τε-λευταίων ετών στην αποκάλυψη των κυτταρογενετικών και μοριακών ανωμαλιών που σχετίζονται με την παθο-φυσιολογία της νόσου, η μόνη θεραπεία με δυνατότητα ίασης είναι προς το παρόν η αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων. Σημαντικές βελτιώσεις έχουν σημειωθεί και στην αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της αλλογενούς ΜΑΚ, ωστόσο η νοσηρότητα και θνη-σιμότητα από τη μεταμόσχευση, καθώς και τα ποσοστά υποτροπής μετά από αυτή, παραμένουν σε αξιοσημείωτα επίπεδα, καθιστώντας αναγκαία τη σχολαστική επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν σε αυτή. Το παρόν άρθρο εστιάζει στις ενδείξεις και τον ιδανικό χρόνο διενέργειας της αλλογενούς ΜΑΚ στο ΜΔΣ.

Πρόγνωση, θεραπεία και ο ρόλος της μεταμόσχευσης

Η κατάταξη των ασθενών σε κατηγορίες κινδύνου

162

Β.Κ. Κωνσταντίνου

με βάση προγνωστικά συστήματα είναι σημαντική για το θεραπευτικό πλάνο αντιμετώπισης της νόσου. Το πρώτο προγνωστικό σύστημα για το ΜΔΣ, το IPSS (International Prognostic Scoring System), δημιουργή-θηκε πριν από περίπου μια εικοσαετία και παρά τους περιορισμούς που το χαρακτηρίζουν, χρησιμοποιείται και σήμερα ευρέως ως προγνωστικό εργαλείο, κυρίως στη διάγνωση της νόσου στην καθημερινή κλινική πρακτική, αλλά και από πολλές κλινικές μελέτες για το διαχωρισμό των ασθενών σε χαμηλού και υψηλού κινδύνου. Βασίζεται στον καρυότυπο, τον αριθμό των κυτταρικών σειρών που παρουσιάζουν πενίες και στο ποσοστό των μυελικών βλαστών, για να κατατάξει τους ασθενείς με πρωτοπαθές ΜΔΣ σε τέσσερις κα-τηγορίες κινδύνου: χαμηλού (low), ενδιάμεσου -1 και -2 (intermediate -1 και -2) και υψηλού (high risk), με διάμεσο χρόνο επιβίωσης να κυμαίνεται από περίπου έξι χρόνια έως 5 μήνες.1 Οι ασθενείς στις κατηγορίες low και intermediate-1 ανήκουν στην ομάδα χαμηλότε-ρου και οι ασθενείς στις κατηγορίες intermediate-2 και high στην ομάδα υψηλότερου κινδύνου. Η κατάταξη αυτή, ωστόσο, βασίστηκε στη μελέτη ασθενών που αντιμετωπίστηκαν μόνο με υποστηρικτική θεραπεία και αυξητικούς παράγοντες και δεν λαμβάνει υπόψη το βαθμό των κυτταροπενιών και την ανάγκη σε μεταγγίσεις. Νεότερα προγνωστικά συστήματα ξε-πέρασαν κάποιες από αυτές τις αδυναμίες περιλαμ-βάνοντας στην προγνωστική τους στρωματοποίηση περισσότερους παράγοντες. Το WPSS (WHO-based Prognostic Scoring System) συμπεριλαμβάνει στην προγνωστική εκτίμηση, μεταξύ άλλων, την κατάταξη κατά WHO της νόσου, την ανάγκη σε μεταγγίσεις και την παρουσία ή απουσία ίνωσης μυελού, αποτελώντας ένα δυναμικό προγνωστικό σύστημα που μπορεί να χρησιμοποιηθεί εκτός από τη διάγνωση και κατά τη διάρκεια της θεραπείας.2 Το IPSS, επίσης, έχει πρό-σφατα αναθεωρηθεί (IPSS-R) κατατάσσοντας τους ασθενείς βασιζόμενο σε περισσότερες ομάδες κυτταρο-γενετικής βλάβης,3 δίνοντας έτσι στον καρυότυπο την αρμόζουσα βαρύτητα στον καθορισμό της πρόγνωσης και της πρόβλεψης εξέλιξης της νόσου. Επιπρόσθετα, ο βαθμός των κυτταροπενιών αποτελεί παράγοντα του προγνωστικού μοντέλου, σε αντιδιαστολή με το IPSS, με τους ασθενείς να κατηγοριοποιούνται τελικά σε 5 ομάδες κινδύνου (very low, low, intermediate, high, very high). Παρά το γεγονός ότι και το IPSS-R έχει κάποια από τα βασικά μειονεκτήματα του IPSS (βασίστηκε σε ασθενείς με de novo ΜΔΣ με δεδομένα πριν από τη χορήγηση θεραπείας με παράγοντες που μπορούν να τροποποιήσουν τη φυσική πορεία της νόσου), χρησιμοποιείται σήμερα ολοένα και περισ-σότερο, ακόμα και για προγνωστική εκτίμηση μετά

από την έναρξη θεραπείας με τα νεότερα φάρμακα φάρμακα αντιμετώπισης της νόσου.4

Θεραπεία

Η εκτίμηση και κατάταξη του ασθενούς με βάση τα προγνωστικά συστήματα της νόσου αλλά και ο συνυ-πολογισμός ατομικών χαρακτηριστικών του ασθενούς αποτελούν τις συνιστώσες για τον καθορισμό ενός βέλτιστου εξατομικευμένου θεραπευτικού πλάνου. Στους χαμηλότερου κινδύνου ασθενείς η θεραπεία αποσκοπεί σε βελτίωση της αιμοποίησης και των συ-μπτωμάτων της νόσου, που θα αποφέρουν καλύτερη ποιότητα ζωής, όπως επίσης και στην επιβράδυνση της προόδου νόσου. Ασυμπτωματικοί ασθενείς χω-ρίς σοβαρές κυτταροπενίες μπορούν απλά να είναι υπό τακτική παρακολούθηση. Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου που απαιτείται θεραπευτική παρέμβαση χρησιμοποιούνται αιμοποιητικοί αυξητικοί παράγο-ντες (ερυθροποιητίνη, G-CSF), ανοσοκατασταλτική (antithymocyte globulin, ATG) ή ανοσοτροποποιητική θεραπεία (λεναλιδομίδη σε ασθενείς με την κυττα-ρογενετική βλάβη del 5q), υποστηρικτική θεραπεία με μεταγγίσεις και αποσιδήρωση, ή και συνδυασμός αυτών. Τα τελευταία χρόνια οι ασθενείς υψηλότερου κινδύνου μπορούν να επωφεληθούν και από τη θεραπεία με υπομεθυλιωτικούς παράγοντες (ΗΜΑ), οι οποίοι μέσω επιγενετικών αλλαγών μπορούν να τροποποιήσουν τη φυσική πορεία της νόσου, με δυνατότητα επίτευξης αιματολογικής αλλά και κυτ-ταρογενετικής ύφεσης.5

Αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων

Η αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυτ-τάρων αποτελεί τη μόνη, επί του παρόντος, θερα-πεία που προσφέρει τη δυνατότητα ίασης στους ασθενείς με MDS. Ο συνδυασμός του σχήματος προετοιμασίας (conditioning) και η χορήγηση του αιμοποιητικού μοσχεύματος, αποσκοπούν, μέσω της αντινεοπλασματικής δράσης του μοσχεύματος (graft versus tumor effect, GvT), στην εξάλειψη της κλωνικής νόσου και στην αποκατάσταση ενός υγιούς αιμοποιητικού και ανοσοποιητικού συστήματος στον ασθενή. Η αντινεοπλασματική δράση του μοσχεύ-ματος (GvT) έχει δειχθεί και σε ασθενείς με MDS, υπογραμμίζοντας τη θέση της αλλογενούς ΜΑΚ στη νοσολογική αυτή οντότητα. Όπως φάνηκε σε μεγάλη αναδρομική μελέτη του EBMT (European Blood and Marrow Transplantation Group), που περιελάμβανε 48.000 ασθενείς με διάφορες αιματολογικές κακοή-θειες, μεταξύ αυτών και 1511 ασθενείς με MDS και

163

ΕΝΔΕΙξΕΙΣ ΚΑΙ ΙΔΑΝΙΚΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΓΙΑ ΑΛΛΟΓΕΝΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΣΤΟ ΜΥΕΛΟΔΥΣΠΛΑΣΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

MPD, στους ασθενείς με MDS είναι σαφώς υψηλά τα ποσοστά εμφάμισης της νόσου του μοσχεύματος κατά του ξενιστή (GvHD), γεγονός που καταδεικνύει έμμεσα και την ύπαρξη της GvT δράσης.6 Επιπλέον, ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της υποτροπής μετά τη μεταμόσχευση στο ΜΔΣ έχουν ανακοινωθεί και μετά από εγχύσεις λεμφοκυττάρων του δότη (DLI), με ποσοστά ανταπόκρισης που φτά-νουν και το 45%.7

Μεταμόσχευση σε ποιούς ασθενείς με MDS;Παρά το γεγονός της προόδου σε αρκετούς τομείς

της μεταμόσχευσης τα τελευταία χρόνια, που καθιστά τη θεραπεία αυτή διαθέσιμη σε όλο και περισσότερους ασθενείς, αλλά κυρίως σε ασθενείς και μεγαλύτερων ηλικιών, η μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων σχετίζεται ακόμα με ένα αξιοσημείωτο ποσοστό νο-σηρότητας και θνησιμότητας. Για το λόγο αυτό είναι σημαντικό να σταθμίζονται ορθολογιστικά ο κίνδυνος και το ενδεχόμενο όφελος από τη θεραπευτική αυτή διαδικασία, ώστε να καθορίζονται σωστά οι ενδείξεις της, αλλά και για ορθή επιλογή των ασθενών σε ατο-μική βάση που θα προχωρήσουν σε αυτή.

Όλα τα προγνωστικά συστήματα που χρησιμο-ποιούνται στο MDS έχουν πιστοποιηθεί για την προ-γνωστική τους εγκυρότητα και για τον καθορισμό των ενδείξεων για αλλογενή ΜΑΚ, έχοντας μετά από μελέτες επικυρώσει τη σχετική προγνωστική τους αξία και στην έκβαση της μεταμόσχευσης. Είναι προφανές ότι στην ομάδα των ασθενών με υψηλού κινδύνου νόσο, οι οποίοι και αναμένεται εντός μηνών να έχουν πρόοδο νόσου σε οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία, η upfront αλλογενής ΜΑΚ θα έχει τα πιο επωφελή αποτελέσματα. Με βάση το προγνωστικό σύστημα IPSS, οι ασθενείς στις κατηγορίες intermediate-2 και high risk έχουν ένδειξη για αλλογενή ΜΑΚ. Αυτό φάνηκε αρχικά από μια μελέτη ανάλυσης (decision analysis model) που δημοσιεύτηκε το 2004 και που έδειξε καλύτερη ολική επιβίωση σε ασθενείς σταδίων intermediate-2 και high risk που υπεβλήθησαν άμεσα σε ΜΑΚ, σε αντίθεση με τους ασθενείς low και inter-mediate-1 του IPSS που φάνηκε να έχουν καλύτερη επιβίωση αν η μεταμόσχευση γινόταν στο στάδιο της προόδου νόσου σε λευχαιμία.8 Η μελέτη αυτή, ωστόσο, έγινε πριν από την καθιέρωση της χρήσης των υπομεθυλιωτικών παραγόντων και περιελάμβανε μόνο μεταμοσχεύσεις σε ασθενείς κάτω των 60 χρόνων με συμβατούς αδελφούς (identical sibling) ως δότες και με μυελοαφανιστικό σχήμα προετοιμασίας. Οι περιορισμοί αυτής της μελέτης λήφθηκαν υπόψη σε μια παρόμοια ανάλυση που περιελάμβανε ασθενείς

με MDS ηλικίας 60-70 ετών και η οποία επίσης έδειξε ότι ασθενείς με de novo MDS στις ομάδες low και intermediate-1 του IPSS είχαν περισσότερο όφελος από τις συμβατικές θεραπείες παρά από τη μεταμό-σχευση (μέσος χρόνος επιβίωσης 77 μήνες χωρίς μεταμόσχευση και 38 μήνες μετά από μεταμόσχευση), σε αντίθεση με τους ασθενείς των ομάδων intermedi-ate-2 και high risk στους οποίους η RIC αλλογενής ΜΑΚ προσέφερε πλεονέκτημα ολικής επιβίωσης και ποιότητας επιβίωσης (quality-adjusted survival).9

Το προγνωστικό σύστημα WPSS έχει επίσης επι-βεβαιώσει τη σχετική του εγκυρότητα στην έκβαση της αλλογενούς ΜΑΚ στο ΜΔΣ. Σε μια αναδρομική μελέτη του 2008 σε ασθενείς με ΜΔΣ που υπεβλήθησαν σε αλλογενή ΜΑΚ το ποσοστό της πενταετούς ολικής επιβεβαίωσης μετά τη μεταμόσχευση είχε προοδευτική μείωση αντιστρόφως ανάλογα με το σκορ κινδύνου του WPSS:10 από 80% στους ασθενείς lower risk σε 15% στους ασθενείς με very high risk. Από την πολυπαραγοντική ανάλυση της μελέτης, στην οποία συμπεριελήφθησαν παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, το χρονικό διάστημα από τη διάγνωση στη με-ταμόσχευση, το έτος μεταμόσχευσης, το στάδιο νόσου στη μεταμόσχευση, η πηγή του μοσχεύματος, ο τύπος του δότη και το σχήμα προετοιμασίας, φάνηκε ότι το WPSS έχει προγνωστική σημασία τόσο στην επιβίωση όσο και στην πιθανότητα υποτροπής της νόσου. Πρό-σφατα, η προγνωστική αξία του WPSS στην κλινική έκβαση της αλλογενούς ΜΑΚ στο ΜΔΣ επιβεβαιώθηκε και από μια Ασιατική μελέτη με 60 ασθενείς.11

IPSS-R, καρυότυπος και μοριακή γενετική ανάλυση

Η αναθεώρηση του προγνωστικού συστήματος IPSS το 2012 (IPSS-R) για την βελτίωση της στρω-ματοποίησης των ασθενών με ΜΔΣ σε κατηγορίες κινδύνου βασίστηκε στα νέα δεδομένα του κυττα-ρογενετικού προφίλ (5 κατηγορίες κυτταρογενετικού κινδύνου) και στη σημασία του βαθμού των κυτταρο-πενιών. Η Ιταλική ομάδα (GITMO) έδειξε πρόσφατα σε μελέτη με 374 ασθενείς με πρωτοπαθές ΜΔΣ τη συσχέτιση του συστήματος IPSS-R με την έκβαση της αλλογενούς ΜΑΚ.12 Στην πολυπαραγοντική ανάλυση της μελέτης εκτός από το IPSS-R και ο μονοσωμικός καρυότυπος απεδείχθη ανεξάρτητος παράγοντας για μικρότερη επιβίωση και μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής. Οι συγγραφείς της μελέτης προτείνουν, με βάση το IPSS-R, ένα προγνωστικό μοντέλο έκ-βασης της αλλογενούς ΜΑΚ (Transplantation Risk Index) που θα περιλαμβάνει επιπλέον την ηλικία του ασθενούς, τον μονοσωμικό καρυότυπο, το δείκτη συν-νοσηρότητας της ΜΑΚ (HCT-CI, Hematopoietic Cell

164


Transplant-Comorbidity Index) και την ανθεκτικότητα στη χημειοθεραπεία εφόδου. Η κακή πρόγνωση στην έκβαση της αλλογενούς ΜΑΚ στους ασθενείς με ΜΔΣ και μονοσωμικό καρυότυπο έχει επιβεβαιωθεί και από αρκετές άλλες μελέτες, με αποτελέσματα τόσο φτωχά όσο και στους ασθενείς με ΜΔΣ σχετιζόμενο με χημειοθεραπεία (t-MDS).13,14 Επιπλέον δεδομένα για το ΜΔΣ προκύπτουν με αυξανόμενο ρυθμό σή-μερα από τις πολύ πρόσφατες γενετικές αναλύσεις που γίνονται σε μοριακό επίπεδο (molecular genetic profiling). Εκτός από τη διαγνωστική τους δυνατότη-τα, τα δεδομένα από τη μοριακή ανάλυση δεκάδων γονιδίων που πιθανό να εμπλέκονται στην παθογέ-νεση της νόσου, έχουν αποδειχθεί χρήσιμα και στην προγνωστική εκτίμηση και πρόβλεψη της έκβασης της αλλογενούς ΜΑΚ. Οι Bejar et al έχουν δείξει ότι μεταλλάξεις σε συγκεκριμένα γονίδια (p53, DNMT3A, TET2) έχουν σημαντικού βαθμού αρνητική επίδραση στην επιβίωση μετά τη μεταμόσχευση.15 Είναι ανα-μενόμενο ότι σύντομα η μοριακή γενετική ανάλυση θα αποτελέσει τη νέα παράμετρο στην εξέλιξη των προγνωστικών συστημάτων στο ΜΔΣ.

Όσον αφορά στους ασθενείς χαμηλότερου κιν-δύνου (IPSS intermediate-1), ειδικότερα τους νεότε-ρους, κάποιοι από αυτούς σε εξατομικευμένη βάση θα πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για αλλογενή ΜΑΚ. Οι ασθενείς που δεν παρουσιάζουν αυξημένο αριθμό βλαστών και κακής πρόγνωσης καρυότυπο (low risk ασθενείς), μπορούν να επωφεληθούν από τη μεταμόσχευση στις περιπτώσεις που εμφανίζουν σημαντικού βαθμού, απειλητικές για τη ζωή κυτταρο-πενίες. Ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που οι ασθενείς χρειάζονται τακτικές μεταγγίσεις ερυθρών, τίθεται το θέμα της μεταμόσχευσης, αφού η δευτεροπαθής υπερφόρτωση με σίδηρο έχει συσχετισθεί με αρνη-τική επίδραση στην έκβαση της αλλογενούς ΜΑΚ, λόγω αύξησης της μη σχετιζόμενης με υποτροπή θνητότητας (NRM).16 Επιπλέον, στην κατηγορία αυτή των ασθενών η παρουσία κυτταρογενετικής βλάβης φτωχής πρόγνωσης πρέπει να τους θέτει στην ομάδα των υποψηφίων για αλλογενη ΜΑΚ.

Σύμφωνα, τέλος, και με τις κατευθυντήριες εισηγή-σεις του Εuropean LeukemiaNet (2013), υποψήφιοι ασθενείς για αλλογενή ΜΑΚ θα πρέπει να θεωρούνται οι ασθενείς με IPSS intermediate-2 και high risk έως 65-70 χρόνων (χωρίς σημαντική συννοσηρότητα) και οι ασθενείς με IPSS intermediate-1 και περίσσεια βλαστών ή φτωχής πρόγνωσης καρυότυπο.17

Ηλικία και συννοσηρότητα (comorbitity)

Η ηλικία αποτελεί σημαντικό παράγοντα στον κα-

θορισμό της απόφασης για αλλογενή ΜΑΚ. Περίπου το 75% των ασθενών με ΜΔΣ είναι μεγαλύτεροι των 60 χρόνων με σημαντικό ποσοστό από αυτούς να έχουν υψηλού κινδύνου νόσο με φτωχής πρόγνω-σης κυτταρογενετικό προφίλ, παράγοντες που από τη σκοπιά της κατάστασης νόσου (disease status) αποτελούν ενδείξεις για μεταμόσχευση. Μελέτες της προηγούμενης δεκαετίας με τη χρήση μυελοα-φανιστικών σχημάτων προετοιμασίας συσχέτισαν την ηλικία με υψηλότερη NRM και χαμηλότερη ολική επιβίωση. Τα τελευταία χρόνια, ωστόσο, η χρήση των προπαρασκευαστικών σχημάτων μειωμένης έντασης (reduced-intensity conditioning, RIC), καθώς και η βελτίωση στην υποστηρικτική θεραπεία ανέτρεψαν (εν μέρει τουλάχιστον) τα δεδομένα της αρνητικής αυτής συσχέτισης και επέτρεψαν την αλλογενή με-ταμόσχευση και σε πιο προχωρημένης ηλικίας ασθε-νείς, συνυπολογίζοντας πάντα και την κλινική τους κατάσταση. Αποτελέσματα μεγάλων αναδρομικών μελετών που έγιναν πρόσφατα δείχνουν ότι η ηλικία per se δεν αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την έκβαση της μεταμόσχευσης. Σε μια μελέτη του ΕΒΜΤ για την αξιολόγηση των παραγόντων που θα μπορούσαν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα της μεταμόσχευσης σε ασθενείς άνω των 50 ετών με ΜΔΣ ή δευτεροπαθή OΜΛ, φάνηκε ότι το στάδιο νόσου και όχι η ηλικία η κάποιος άλλος παράγοντας (ένταση σχήματος προετοιμασίας) αποτέλεσε τον κύριο ανεξάρτητο ρυθμιστή της ολικής επιβίωσης.18 Στο συμπέρασμα ότι η ηλικία από μόνη της δεν πρέπει να αποτελεί αντένδειξη για αλλογενή ΜΑΚ έφτασε και μια αναδρομική μελέτη του CIBMTR (Center for International Blood and Marrow Transplant Research) σε ασθενείς με ΟΜΛ σε πρώτη πλήρη ύφεση και ΜΔΣ που υπεβλήθησαν μεταξύ 1995 και 2005 σε RIC αλλογενή ΜΑΚ. Ανάμεσα στις διάφορες ηλικια-κές ομάδες που μελετήθηκαν (40-54, 55-59, 60-64, >65 χρ.) δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική επίδραση της ηλικίας στην NRM, στην υποτροπή νόσου, στην DFS, ή στην ολική επιβίωση.19 Στον καθορισμό της απόφασης για μεταμόσχευση στους ασθενείς προχωρημένης ηλικίας με προχωρημένο στάδιο νόσου πρέπει βέβαια να συνεκτιμάται και το πιθανό όφελος από άλλες θεραπευτικές προσεγ-γίσεις, με νεότερους φαρμακευτικούς παράγοντες που μπορούν να τροποποιήσουν τη φυσική πορεία της νόσου. Μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη σε ασθενείς ηλικίας 60-70 χρόνων με high risk de novo MDS ή δευτεροπαθή ΟΜΛ, κατέδειξε την υπεροχή της αλλογενούς ΜΑΚ σε σχέση με τη θεραπεία με αζακυτιδίνη σε ασθενείς που δεν διέθεταν δότες.20 Στον αντίποδα, υπάρχουν και μελέτες που δείχνουν ότι σε

165


αυτή την ηλικιακή ομάδα οι ασθενείς προχωρημένου σταδίου που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση έχουν ενδεχομένως μειονέκτημα επιβίωσης σε σύγκριση με τους ασθενείς που υποβάλλονται σε άλλη θερα-πεία,21 γεγονός που καταδεικνύει και πάλι την ανάγκη διεξαγωγής προοπτικών μελετών.

Όπως και σε άλλες αιματολογικές κακοήθειες, η συννοσηρότητα στο ΜΔΣ είναι σημαντικός πα-ράγοντας έκβασης της μεταμόσχευσης. Η αξία του καθιερωμένου, πλέον, ειδικού δείκτη συννοσηρότητας της μεταμόσχευσης αιμοποιητικών κυττάρων (HCT-CI) στην περαιτέρω εκτίμηση του κίνδυνου από τη μεταμόσχευση έχει επικυροποιηθεί από αρκετές πο-λυκεντρικές μελέτες. Πρόσφατα επίσης, έχει δειχθεί ότι στην αξιολόγηση του ασθενούς με αιματολογική κακοήθεια ο συνδυασμός του δείκτη συννοσηρότητας με την ηλικία αποτελεί ακόμα καλύτερο προγνωστικό εργαλείο στη μεταμόσχευση, ειδικότερα για την NRM και την ολική επιβίωση.22 Ειδικός δείκτης συννοση-ρότητας για το ΜΔΣ (MDS-CI) προτάθηκε αρχικά το 2010 και από Ιταλική ομάδα σε μελέτη 840 ασθενών της Πάβια, ενώ στη συνέχεια η χρησιμότητα του στην περαιτέρω στρωματοποίηση των ασθενών με βάση το προγνωστικό σύστημα IPSS-R επιβεβαιώθηκε σε νέα μελέτη με 504 ασθενείς από το Ντύσελντορφ.23

Ιδανικός χρόνος για αλλογενή μεταμόσχευσηΟ καθορισμός του χρονικού σημείου της μετα-

μόσχευσης στο ΜΔΣ είναι ένα επιπλέον δύσκολο ερώτημα, αλληλένδετο με την ένδειξη για μεταμό-σχευση. Η απάντηση στο ερώτημα αυτό περιλαμβάνει τη στάθμιση του πιθανού οφέλους από την upfront μεταμόσχευση, η οποία αναχαιτίζει την εξέλιξη της νόσου και μειώνει τις πιθανότητες υποτροπής της, με τους κινδύνους της τοξικότητας της θεραπείας και της θνητότητας από τη μεταμόσχευση (TRM), ειδικότερα σε ασθενείς με ενδεχομένως αργή εξέλιξη της νόσου. Όπως έχει αναφερθεί και πιο πάνω, καλύτερα απο-τελέσματα από τη μεταμόσχευση στη διάγνωση της νόσου παρατηρούνται στους ασθενείς υψηλότερου κινδύνου, ενώ αντίθετα οι ασθενείς χαμηλότερου κινδύνου φαίνεται να επωφελούνται αν η διενέργεια της μεταμόσχευσης καθυστερήσει μέχρι την πρόοδο νόσου. Από την άλλη βέβαια, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι το status της νόσου προ μεταμόσχευσης έχει καθοριστικό ρόλο σε όλες τις πτυχές έκβασης της μεταμόσχευσης, γεγονός που συνηγορεί στη διενέργεια της μεταμόσχευσης ενωρίτερα στην πο-ρεία της νόσου.24 Είναι γενικότερα αποδεκτό ότι όσο μικρότερο είναι το διάστημα από τη διάγνωση της νόσου μέχρι τη μεταμόσχευση, τόσο καλύτερη είναι

η ολική επιβίωση και η επιβίωση χωρίς νόσο (RFS) και τόσο χαμηλότερη η TRM. Η καθυστέρηση της μεταμόσχευσης, επιπρόσθετα, μπορεί να οδηγήσει σε εμφάνιση λοιμώξεων, αιμοσιδήρωση από τις μεταγγί-σεις και γενικότερα σε συσσώρευση συννοσηρότητας, με αποτέλεσμα να αυξάνεται ο κίνδυνος για NRM μετά τη μεταμόσχευση. Το θέμα της καθυστέρησης της μεταμόσχευσης σε ασθενείς με ΜΔΣ που έχουν ένδειξη για αυτή, αλλά δεν διαθέτουν συμβατό συγ-γενή δότη (άμεσα διαθέσιμο δότη), απασχόλησε την Ιταλική ομάδα μεταμόσχευσης μυελού των οστών σε πρόσφατη μελέτη που περιελάμβανε 529 ασθενείς με ΜΔΣ. Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής (αδημοσί-ευτα δεδομένα)25 καταδεικνύουν τον αυξημένο κίνδυνο προόδου νόσου και θνητότητας προμεταμοσχευτικά, κατά το διάστημα αναζήτησης συμβατού μη συγγενή δότη, υποστηρίζοντας την επιλογή απλοταυτόσημου δότη για την άμεση διεξαγωγή μεταμόσχευσης στους ασθενείς με υψηλού κινδύνου νόσο.

Ο ρόλος της θεραπείας προμεταμοσχευτικά (pre-HCT therapy)

Η βέλτιστη στρατηγική για τη θεραπεία των ασθε-νών με ΜΔΣ πριν από τη μεταμόσχευση δεν είναι ξεκάθαρη, αφού και στον τομέα αυτό είναι αισθητή η απουσία τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών. Ωστόσο, είναι γνωστό από μεγάλες αναδρομικές μελέτες ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μετα-μόσχευση σε πλήρη ύφεση έχουν σημαντικά καλύ-τερα αποτελέσματα σε σχέση με αυτούς που κατά τη μεταμόσχευση έχουν ενεργό νόσο.26 Πρέπει εδώ, φυσικά, να επισημανθεί ότι αναπόφευκτα σε αυτές τις μελέτες υπάρχει μεροληψία επιλογής (selection bias) για τους ασθενείς με χημειοευαίσθητη νόσο, ενώ δεν υπολογίζονται ασθενείς που δεν υπεβλήθησαν σε μεταμόσχευση λόγω τοξικότητας της προμετα-μοσχευτικής θεραπείας.27 Το φορτίο της νόσου είναι επίσης σημαντικό πριν από τη μεταμόσχευση όπως φάνηκε από αρκετές μελέτες. Σε μελέτη των Warlick et al. η μείωση των μυελοβλαστών σε <5% πριν από τη μεταμόσχευση συσχετίσθηκε με χαμηλότερο ποσοστό υποτροπής στον 1 χρόνο (18%), σε αντιδιαστολή με τους ασθενείς με ποσοστό βλαστών 5-20% οι οποίοι παρουσίασαν διπλάσιο περίπου ποσοστό υποτροπής (35%) (p=0.07).28

Η συνήθης κλινική πρακτική που ακολουθείται σήμερα πριν από τη μεταμόσχευση, ειδικά στους ασθενείς με σημαντικό αριθμό μυελικών βλαστών, είναι η χορήγηση χημειοθεραπείας εφόδου (induction chemotherapy) του τύπου της ΟΜΛ, ενώ νεότερα δεδομένα υποστηρίζουν, σε επιλεγμένους ασθενείς,

166


τη χρήση υπομεθυλιωτικών παραγόντων (ΗΜΑ). Η εντατική χημειοθεραπεία, ωστόσο, παρά τα υψηλότερα ποσοστά πλήρους ύφεσης που επιτυγχάνει σε σχέση με τους υπομεθυλιωτικούς παράγοντες, συνδέεται με σημαντικού βαθμού τοξικότητα που ενδέχεται να καθυστερήσει ή ακόμα και να ματαιώσει τη με-ταμόσχευση. Η χρήση της συνιστάται σε νεότερους ασθενείς (καλό performance status) με υψηλό φορτίο νόσου, που διαθέτουν συμβατό δότη και δεν έχουν φτωχής πρόγνωσης καρυότυπο (λόγω καλύτερης πιθανότητας ανταπόκρισης στην απουσία φτωχού κυτταρογενετικού προφίλ).

Οι υπομεθυλιωτικοί παράγοντες έχουν δοκιμαστεί τα τελευταία χρόνια και ως προμεταμοσχευτική θερα-πεία στο ΜΔΣ και όπως φάνηκε από αναδρομικές με-λέτες έχουν εφάμιλλα με την εντατική χημειοθεραπεία αποτελέσματα με ασφαλέστερο προφίλ τοξικότητας.29 Ενδέχεται επίσης να ενισχύουν την αντινεοπλασματική δράση του μοσχεύματος (graft-versus-MDS), αφού σε προκλινικές μελέτες φάνηκε πως η χρήση τους οδηγεί σε αύξηση της έκφρασης των υποδοχέων KIR, των ελάσσονων αντιγόνων ιστοσυμβατότητας και άλλων αντιγόνων των νεοπλασματικών κυττάρων.30 Η χρήση τους συνιστάται ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, αλλά και ως θεραπεία ‘‘γέφυρας’’ μέχρι την εύρεση δότη για τη μεταμόσχευση. Στις περιπτώσεις που οι ασθενείς ανταποκρίνονται στη θεραπεία με υπομε-θυλιωτικούς παράγοντες, η μεταμόσχευση πρέπει να γίνεται άμεσα με την ύπαρξη δότη, αφού η απώλεια της ανταπόκρισης στη θεραπεία, που ισοδυναμεί με πρόοδο νόσου, επιβαρύνει σημαντικά την πρόγνωση.

ΕΠΙΛΟΓΟΣΗ αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττά-

ρων παραμένει η μόνη θεραπεία με δυνατότητα ίασης για τους ασθενείς με ΜΔΣ και είναι σήμερα διαθέσιμη ακόμα και σε ασθενείς 70 χρονών και άνω. Λόγω και της απουσίας προοπτικών μελετών, σημαντικά ερω-τήματα όπως οι ενδείξεις και ο ιδανικός χρόνος για τη μεταμόσχευση παραμένουν αδιευκρίνιστα σε μεγάλο βαθμό. Η επιλογή των ασθενών και του χρόνου για μεταμόσχευση πρέπει να είναι αποτέλεσμα αρκετών συνιστωσών που περιλαμβάνουν τα χαρακτηριστικά της νόσου και του ασθενούς, αλλά και τις προσδοκίες του ασθενούς. Ιδιαίτερα σε ασθενείς προχωρημένης ηλικίας, στον καθορισμό του θεραπευτικού πλάνου πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η παράμετρος της ποιότητας ζωής και όχι μόνο η αναμενόμενη επιβίωση σε μήνες ή χρόνια. Η αυξανόμενη γνώση μας για το ρόλο των κυτταρογενετικών και μοριακών βλαβών στην παθοφυσιολογία της νόσου αναμένεται

να μεταφραστεί σε στοχευμένες θεραπείες αλλά και να συνεισφέρει στην διευκρίνιση ερωτημάτων που αφορούν στην αλλογενή μεταμόσχευση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ1. Greenberg P, Cox C, LeBeau MM, Fenaux P, Morel P,

Sanz G, et al. International scoring system for evaluat-ing prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood. 1997; 89:2079-2088.

2. Malcovati L, Germing U, Kuendgen A, Della Porta MG, Pascutto C, Invernizzi R, et al. Time-dependent prognostic scoring system for predicting survival and leukemic evolution in myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol. 2007;25:3503-3510.

3. Schanz J, Tüchler H, Solé F, Mallo M, Luño E, Cervera J, et al. New comprehensive cytogenetic scoring system for primary myelodysplastic syndromes (MDS) and oligoblastic acute myeloid leukemia after MDS derived from an international database merge. J Clin Oncol. 2012;30:820-829.

4. Mishra A, Corrales-Yepez M, Ali NA, Kharfan-Dabaja M, Padron E, Zhang L, et al. Validation of the revised International Prognostic Scoring System in treated pa-tients with myelodysplastic syndromes. Am J Hematol. 2013;88:566-570.

5. Fenaux P, Mufti GJ, Hellstrom-Lindberg E, Santini V, Finelli C, Giagounidis, et al; International Vidaza High-Risk MDS Survival Study Group. Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: a randomised, open-label, phase III study. Lancet Oncol. 2009;10:223-32.

6. Stern M, de Wreede LC, Brand R, van Biezen A, Dreger P, Mohty M, et al. Sensitivity of hematological malignan-cies to graft-versus-host effects: an EBMT megafile analysis. Leukemia 2014;28:2235e40.

7. Porter DL, Antin JH. Donor leukocyte infusions in my-eloid malignancies: new strategies. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19:737e55.

8. Cutler CS, Lee SJ, Greenberg P, Deeg HJ, Pérez WS, Anasetti C, et al. A decision analysis of alloge neic bone marrow transplantation for the myelodysplastic syndromes: delayed transplantation for low-risk myelo-dysplasia is associated with improved outcome. Blood. 2004;104:579–585.

9. Koreth J, Pidala J, Perez WS, Deeg HJ, Garcia-Manero G, Malcovati L, et al. Role of reduced-intensity condition-ing allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation in older patients with de novo myelodysplastic syndromes: an international collaborative decision analysis. J Clin Oncol. 2013;31:2662–2670.

10. Alessandrino EP, Della Porta MG, Bacigalupo A, Van Lint MT, Falda M, Onida F, et al. WHO classifi cation and WPSS predict posttransplantation outcome in patients with myelodysplastic syndrome: a study from the Gruppo

167


Italiano Trapianto di Midollo Osseo (GITMO). Blood. 2008;112:895–902.

11. Ma L, Hao S, Diong C, Goh YT, Gopalakrishnan S, Ho A, et al. WPSS is a strong prognostic indicator for clinical outcome of allogeneic transplant for myelodysplastic syndrome in Southeast Asian patients. Ann Hematol. 2015;94:761-9.

12. Della Porta MG, Alessandrino EP, Bacigalupo A, van Lint MT, Malcovati L, Pascutto C, et al. Predictive factors for the outcome of allogeneic transplantation in patients with MDS stratifıed according to the revised IPSS-R. Blood. 2014;123:2333-2342.

13. Schanz J, Tüchler H, Solé F, Mallo M, Luño E, Cervera J, Grau J, et al. Monosomal karyotype in MDS: explain-ing the poor prognosis? Leukemia. 2013;27:1988-1995.

14. Kelaidi C, Tzannou I, Baltadakis I, Batsis I, Mallouri D, Spyridonidis A, et al. Specifıc abnormalities versus number of abnormalities and cytogenetic scoring systems for outcome prediction after allogeneic hematopoietic SCT for myelodysplastic syndromes. Bone Marrow Transplant. 2014;49:1022-1028.

15. Bejar R, Stevenson KE, Caughey B, Lindsley RC, Mar BG, Stojanov P, et al. Somatic mutations predict poor outcome in patients with myelodysplastic syndrome after hematopoietic stem-cell transplantation. J Clin Oncol. 2014;32:2691-2698.

16. Alessandrino EP, Angelucci E, Cazzola M, Porta MG, Di Bartolomeo P, Gozzini A, et al. Iron overload and iron chelation therapy in patients with myelodysplastic syndrome treated by allogeneic stem-cell transplantation: report from the working conference on iron chelation of the Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo. Am J Hematol. 2011;86:897-902.

17. Malcovati L, Hellström-Lindberg E, Bowen D, Adès L, Cermak J, Del Cañizo C, et al. Diagnosis and treat-ment of primary myelodysplastic syndromes in adults: recommendations from the European LeukemiaNet. Blood. 2013;122:2943-64.

18. Lim Z, Brand R, Martino R, van Biezen A, Finke J, Bacigalupo A, et al. Allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation for patients 50 years or older with myelodysplastic syndromes or secondary acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2010;28:405-11

19. McClune BL, Weisdorf DJ, Pedersen TL, Tunes da Silva G, Tallman MS, Sierra J, et al. Effect of age on outcome of reduced-intensity hematopoietic cell transplantation for older patients with acute myeloid leukemia in first complete remission or with myelodysplastic syndrome. J Clin Oncol. 2010;28:1878-87.

20. Platzbecker U, Schetelig J, Finke J, Trenschel R, Scott BL, Kobbe G, et al; German MDS Study; Cooperative Transplant Study Group; Fred Hutchinson Cancer Research Center; Groupe Francophone des Myelodys-plasies. Allogeneic hematopoietic cell transplantation in patients age 60-70 years with de novo high-risk myelo-dysplastic syndrome or secondary acute myelogenous leukemia: comparison with patients lacking donors who

received azacitidine. Biol Blood Marrow Transplant. 2012;18:1415-21.

21. Brand R, Putter H, van Biezen A, Niederwieser D, Martino R, Mufti G, et al. Comparison of allogeneic stem cell transplantation and non-transplant approaches in elderly patients with advanced myelodysplastic syndrome: optimal statistical approaches and a critical appraisal of clinical results using non-randomized data. PLoS One. 2013;8:e74368.

22. Sorror ML, Storb RF, Sandmaier BM, Maziarz RT, Pulsipher MA, Maris MB, et al. Comorbidity-age in-dex: a clinical measure of biologic age before alloge-neic hematopoietic cell transplantation. J Clin Oncol. 2014;32:3249-56.

23. Della Porta MG1, Malcovati L, Strupp C, Ambaglio I, Kuendgen A, Zipperer E, et al. Risk stratification based on both disease status and extra-hematologic comor-bidities in patients with myelodysplastic syndrome. Haematologica. 2011;96:441-9.

24. de Witte T, Brand R, van Biezen A, Mufti G, Ruutu T, Finke J, et al; European Blood and Marrow Trans-plantation Group (EBMT), Chronic Leukemia Working Party (CLWP)-MDS subcommittee. Allogeneic stem cell transplantation for patients with refractory anaemia with matched related and unrelated donors: delay of the transplant is associated with inferior survival. Br J Haematol. 2009;146:627-36.

25. Odenike O, Onida F, Padron E. Myelodysplastic syn-dromes and myelodysplastic/myeloproliferative neo-plasms: an update on risk stratification, molecular ge-netics, and therapeutic approaches including allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015;35:e398-412.

26. Castro-Malaspina H1, Jabubowski AA, Papadopoulos EB, Boulad F, Young JW, Kernan NA, et al. Transplan-tation in remission improves the disease-free survival of patients with advanced myelodysplastic syndromes treated with myeloablative T cell-depleted stem cell transplants from HLA-identical siblings. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14:458-68.

27. Wetzko K, Platzbecker U. Transplants in myelodys-plastic syndromes. Hematol Oncol Clin North Am. 2014;28:1011-22.

28. Warlick ED, Cioc A, DeFor T, et al. Allogeneic stem cell transplantation for adults with myelodysplastic syn-dromes: importance of pretransplant disease burden. Biol Blood Marrow Transplant 2009;15:30–38.

29. Damaj G, Duhamel A, Robin M, Beguin Y, Michallet M, Mohty M, et al. Impact of azacitidine before allogeneic stem-cell transplantation for myelodysplastic syndromes: a study by the Société Française de Greffe de Moelle et de Thérapie-Cellulaire and the Groupe-Francophone des Myélodysplasies. J Clin Oncol. 2012;30:4533-40.

30. Platzbecker U, Mufti G. Allogeneic stem cell trans-plantation in MDS: how? When? Best Pract Res Clin Haematol. 2013 Dec;26:421-9.

168

Ενδείξεις και Ιδανικός Χρόνος για Αλλογενή Μεταμόσχευση σε Λεμφώματα το 2015

ΦΩΤΙΟΣ ΠΑΝΙΤΣΑΣΑιματολόγος, Επικουρικός Ιατρός, Αιματολογική Κλινική και Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών, ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός»



ΠΕΡΙΛήΨήΗ αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττά-

ρων (αλλοΜΑΚ) αποτελεί θεραπευτική επιλογή που παρέχει δυνατότητα ίασης σε επιλεγμένους ασθενείς με αρκετούς τύπους λεμφωμάτων. Η θέση της στους αλγόριθμους αντιμετώπισης των λεμφωμάτων καθο-ρίζεται από το αναμενόμενο όφελος (μείωση κινδύνου υποτροπής) σε σύγκριση με το κόστος (τοξικότητα, θάνατοι σε ύφεση). Υπάρχουν ενδείξεις για ανοσολο-γική δράση του μοσχεύματος κατά του λεμφώματος στους περισσότερους τύπους λεμφωμάτων. Με την καθιέρωση σχημάτων προετοιμασίας μειωμένης έντασης και τη σχεδόν καθολική διαθεσιμότητα πηγών μοσχεύματος, περισσότεροι ασθενείς με λέμφωμα μπορούν να επωφεληθούν από την αλλοΜΑΚ. Η φάση νόσου κατά τη μεταμόσχευση είναι βασικός προγνωστικός παράγοντας της έκβασης της μεταμό-σχευσης. Η θέση της αλλοΜΑΚ στην αντιμετώπιση των λεμφωμάτων θα πρέπει να επανεξετάζεται υπό το φως των πρόσφατων σημαντικών εξελίξεων στη θεραπευτική των λεμφωμάτων.

ΕΙΣΑΓΩΓήΗ θεραπεία των λεμφωμάτων έχει εξελιχθεί σημα-

ντικά τα τελευταία χρόνια. Οι αλγόριθμοι αντιμετώπισης έχουν γίνει περισσότερο πολύπλοκοι, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υποτροπή του νοσήματος ή με ανθεκτική νόσο. Παράλληλα με την πρόοδο στον τομέα των λεμφωμάτων, έχει συντελεστεί σημαντική πρόοδος

και στην αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων (αλλοΜΑΚ). Ο αριθμός των ασθενών με λέμφωμα που υποβάλλονται σε αλλοΜΑΚ στην Ευ-ρώπη αυξάνει συνεχώς με βάση στοιχεία του EBMT1.

Τα λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα έχουν ενδιάμεση ευαισθησία στη GvL δράση συγκρινόμενα με άλλες αιματολογικές νεοπλασίες, όπως φάνηκε σε μελέτη συσχέτισης της υποτροπής με εμφάνιση νόσου μο-σχεύματος κατά του ξενιστή (GvHD)2.

Μερικές από τις βασικές αρχές της αλλοΜΑΚ στα λεμφώματα αναδεικνύονται στα αποτελέσματα μεγά-λης αναδρομικής μελέτης του CIBMTR που ανέλυσε την έκβαση ασθενών ≥40 ετών με επιθετικό (κυρίως DLBCL, MCL, PTCL, Ν=668) ή χαμηλής κακοηθείας λέμφωμα (κυρίως SLL/CLL, FL, MZL, Ν=580) που υποβλήθηκαν σε αλλοΜΑΚ με μυελοαφανιστικό ή μειωμένης έντασης σχήμα προετοιμασίας3. Η επίπτω-ση NRM κυμαινόταν στις διάφορες ηλικιακές ομάδες από 13-18% στις 100 ημέρες και από 22-34% στο πρώτο έτος με υψηλότερη NRM στις ηλικίες ≥55, χει-ρότερη κατάσταση ικανότητας (KPS), προχωρημένη νόσο - προηγηθείσα αυτόλογη μεταμόσχευση, και HLA ασυμβατότητα. Ο κίνδυνος υποτροπής βρέθηκε μεγαλύτερος σε ασθενείς που μεταμοσχεύθηκαν σε προχωρημένη φάση νόσου και σε μεταμοσχεύσεις με in vivo αφαίρεση των Τ-λεμφοκυττάρων. Η PFS στα 3 έτη ήταν 44%, 32% και 27% στις ηλικιακές ομάδες 40-54, 55-64 και ≥65 αντίστοιχα, ενώ η συνολική επιβίωση ήταν 54%, 40% και 39% στις ίδιες ηλικιακές ομάδες αντίστοιχα. Η PFS συσχετίστηκε αρνητικά με μεγαλύτερη ηλικία, μειωμένο KPS, προχωρημένο

169

ΕΝΔΕΙξΕΙΣ ΚΑΙ ΙΔΑΝΙΚΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΓΙΑ ΑΛΛΟΓΕΝΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΣΕ ΛΕΜΦΩΜΑΤΑ ΤΟ 2015

στάδιο νόσου, in vivo αφαίρεση των Τ-λεμφοκυττάρων και HLA ασυμβατότητα. Η συνολική επιβίωση ήταν βραχύτερη σε ασθενείς μεγαλύτερους σε ηλικία, με KPS<80%, HLA ασυμβατότητα, προχωρημένη φάση νόσου και μειωμένης έντασης προετοιμασία. Το 33-37% των συνολικών θανάτων οφειλόταν σε υποτροπή του λεμφώματος. Η επιθετική ιστολογία, σε αντίθεση με την προχωρημένη φάση νόσου, δε βρέθηκε να έχει ανεξάρτητη επίδραση στην έκβαση της μετα-μόσχευσης. Προηγηθείσα αυτόλογη συσχετίστηκε με χειρότερη έκβαση (στις ηλικίες 40-65). Ωστόσο ακόμα και σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο η αλ-λοΜΑΚ με μειωμένης έντασης ή μη μυελοαφανιστική προετοιμασία έδωσε ενθαρρυντικά αποτελέσματα3.

Στην παρουσίαση αυτή θα αναλυθεί η τρέχουσα θέση της αλλοΜΑΚ στον αλγόριθμο αντιμετώπισης των πιο συχνών λεμφωμάτων: Διάχυτο Λέμφωμα από Μεγάλα Β Κύτταρα (DLBCL), Χρόνια Λεμφοκυτ-ταρική Λευχαιμία (CLL), θυλακιώδες Λέμφωμα (FL), Λέμφωμα από Κύτταρα του Μανδύα (MCL), κλασσικό Λέμφωμα Hodgkin (HL), Περιφερικά Τ Κυτταρικά Λεμφώματα (PTCL).

Διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β κύτταρα (DLBCL)

Η αλλοΜΑΚ στο DLBCL έχει γενικά χρησιμοποι-ηθεί σε περιπτώσεις υποτροπής υψηλού κινδύνου ή ανθεκτικής νόσου και σε ασθενείς που υποτροπίασαν μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση.

Οι ασθενείς με χημειοανθεκτική νόσο ή υποτροπή νόσου μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση έχουν πολύ κακή πρόγνωση. Εξαιτίας της GvL δράσης κυρίως αλλά και επειδή το μόσχευμα είναι ελεύθερο νόσου, η αλλοΜΑΚ είναι η μόνη θεραπεία που προσφέρει δυνητικά ίαση σε αυτούς τους ασθενείς. Δυστυχώς η πλειοψηφία των ασθενών που υποτροπιάζουν μετά από αυτόλογη, δεν επιτυγχάνουν επαρκή έλεγχο της νόσου με θεραπείες διάσωσης ώστε να οδηγηθούν σε αλλογενή ή δεν θεωρούνται κατάλληλοι υποψήφιοι λόγω ηλικίας ή συννοσηρότητας.

Σε αναδρομική μελέτη του EBMT σε 101 ασθενείς που υποτροπίασαν μετά αυτόλογη μεταμόσχευση και υποβλήθηκαν σε αλλογενή από συγγενή (70%) ή μη συγγενή δότη με μειωμένης έντασης (2/3) ή μυελοα-φανιστική προετοιμασία η EFS και η OS ήταν 41% και 53% αντίστοιχα στα 3 έτη με αποδεκτή NRM 28%4.

Πολύ σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για την επιβίωση είναι η κατάσταση ύφεσης της νόσου στην αλλοΜΑΚ.

Ασθενείς με πρώτη υποτροπή υψηλού κινδύνου (διάρκεια πρώτης ύφεσης <12 μήνες, Rituximab στη

θεραπεία πρώτης γραμμής και saaIPI 2-3) έχουν χαμηλές πιθανότητες ίασης με αυτόλογη (<25%)5. Στις περιπτώσεις αυτές η αλλοΜΑΚ θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί πρωιμότερα ως θεραπεία δεύτερης γραμμής σε επιλεγμένους ασθενείς.

Σε σύγκριση με αυτόλογη μεταμόσχευση, η αλλο-ΜΑΚ συνοδεύεται από αυξημένη επίπτωση ΝRM (της τάξης 20-45%) που αντισταθμίζει το όφελος σε μειω-μένο κίνδυνο υποτροπής μετά την αλλογενή (25-41% σε 3-5 χρόνια)6. Αναδρομικές συγκρίσεις αυτόλογης με αλλοΜΑΚ είτε δεν δείχνουν σημαντικές διαφορές στην επιβίωση είτε δείχνουν χειρότερη επιβίωση στην ομάδα της αλλοΜΑΚ, ωστόσο οι μελέτες αυτές πιθα-νόν ενέχουν συστηματικό σφάλμα επιλογής (bias)6.

Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία (CLL)Η ομάδα εργασίας χρονίων λευχαιμιών του EBMT

με συναινετική πρόταση το 2007 συνέστησε αλλοΜΑΚ σε κατάλληλους ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία για CLL με πτωχή πρόγνωση με βάση τα εξής κριτήρια: CLL με έλλειψη 17p13 και/ή μεταλλάξεις TP53 που χρειάζεται θεραπεία, πρωτοπαθώς ανθεκτική νόσος ή πρώιμη υποτροπή (<12 μήνες) μετά από θεραπεία που περιέχει ανάλογο πουρινών, υποτροπή σε <24 μήνες μετά από συνδυαστική θεραπεία που περιέχει ανάλογο πουρινών ή θεραπεία αντίστοιχης δραστι-κότητας (αυτόλογη μεταμόσχευση)7.

Τα κριτήρια του EBMT για ένδειξη αλλοΜΑΚ στη CLL επιβεβαιώθηκαν από αναδρομική σύγκριση ασθε-νών που διέθεταν δότη με ασθενείς χωρίς διαθέσιμο δότη εντός 3 μηνών από τότε που τέθηκε ένδειξη για μεταμόσχευση, που έδειξε πλεονέκτημα επιβίωσης στους ασθενείς με δότη (78% έναντι 55% στα δύο έτη)8. Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξε ανάλυ-ση αποφάσεων με μοντέλο Markov που αφορούσε ασθενείς με ανθεκτική νόσο/ υποτροπή CLL που προχώρησαν σε RIC αλλοΜΑΚ σε σύγκριση με ασθε-νείς που έλαβαν συμβατική ανοσο-χημειοθεραπεία9.

Μελέτες με αρκετά μεγάλη παρακολούθηση δίνουν PFS 35-45% και OS 50-65% με επιπέδωση των καμπυλών, γεγονός που υποσημαίνει ίαση. Μόνι-μη αρνητικοποίηση της MRD μπορεί να επιτευχθεί σε έως και 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε αλλοΜΑΚ. Η πρώιμη TRM έχει ελαττωθεί πολύ εξαιτίας της μειωμένης τοξικότητας των σχημάτων προετοιμασίας και της καλύτερης υποστηρικτικής αγωγής, η αθροιστική επίπτωση όμως της TRM αυ-ξάνει στο 15-30% στη συνέχεια, κυρίως εξαιτίας της GvHD. Η επίπτωση της υποτροπής μετά αλλοΜΑΚ είναι 30-45% στα 5 έτη μετά τη μεταμόσχευση και αποτελεί πλέον την πιο σημαντική αιτία αποτυχίας

170

Φ. Πανίτσας

της μεταμόσχευσης. Κοινοί παράγοντες κινδύνου για την έκβαση της αλλοΜΑΚ σε διάφορες μελέτες είναι η ογκώδης νόσος, η φάση νόσου κατά τη μεταμόσχευση και η κατάσταση ικανότητας του ασθενή.

Τα τελευταία χρόνια η θεραπευτική αντιμετώπιση της CLL έχει αλλάξει σημαντικά με την εισαγωγή νέων στοχευμένων θεραπειών (αναστολείς BTK, αναστολείς PI3K, αναστολείς Bcl-2) με σημαντική δραστικότητα, καλό προφίλ ασφάλειας και εύκολη χορήγηση. Τα μειονεκτήματα των παραγόντων αυτών είναι ότι δεν παρέχουν δυνατότητα ίασης της νόσου, η σχετικά μικρότερη δραστικότητά τους στη ανθεκτική / υποτρο-πιάζουσα CLL με TP53 διαταραχές και/ή σύμπλοκο καρυότυπο, η δύσκολη διάσωση των ασθενών που υποτροπιάζουν υπό θεραπεία, η ανάγκη για συνεχή χορήγηση και το σημαντικό οικονομικό κόστος.

Οι νέοι παράγοντες θα μπορούσαν να χρησιμο-ποιηθούν για μείωση του φορτίου νόσου πριν την RIC αλλοΜΑΚ. Όμως, οι υφέσεις που επιτυγχάνονται με τους νέους αναστολείς στην υψηλού κινδύνου CLL φαίνεται ότι είναι λιγότερο σταθερές όταν διακοπεί το φάρμακο και υπάρχει το ενδεχόμενο έξαρσης της νόσου όταν διακοπεί ο αναστολέας.

Οι νέοι αναστολείς μπορεί να έχουν ρόλο στην αντιμετώπιση των ασθενών μετά τη μεταμόσχευση σαν θεραπεία συντήρησης (προφυλακτική χορήγη-ση), για αρνητικοποίηση θετικής MRD ή για διάσωση κλινικής υποτροπής.

Αν η μεταμόσχευση περιοριστεί σε περιπτώσεις με αντοχή στους αναστολείς κινασών και άλλους πα-ράγοντες, η χρησιμότητά τους μετά τη μεταμόσχευση περιορίζεται. Η αλλοΜΑΚ ίσως να αδυνατεί να δια-σώσει ασθενείς με πρόοδο νόσου υπό θεραπεία με νέους αναστολείς, ιδιαίτερα αν η νόσος έχει υποστεί μετατροπή σε επιθετικό λέμφωμα (Richter).

Οι νέες προτάσεις του ERIC/EBMT10 για την αλ-λοΜΑΚ στη CLL είναι ότι όλοι οι ασθενείς με υψηλού κινδύνου CLL με βάση τα EBMT κριτήρια θα πρέπει να έχουν πρόσβαση σε θεραπεία με έναν νέο ανα-στολέα με στόχο την ύφεση. Στη συνέχεια υπάρχουν δύο επιλογές: αλλοΜΑΚ σε πρώτη ύφεση ή συνέχιση θεραπείας. Η επιβίωση των ασθενών στα δύο πρώτα χρόνια φαίνεται παρόμοια και με τις δύο επιλογές. Με βάση τα νέα δεδομένα πιθανόν δικαιολογείται η αναβολή της αλλοΜΑΚ για επόμενη φάση της κλινικής πορείας των ασθενών με del17p / TP53 μεταλλάξεις που πέτυχαν πρώτη ύφεση με νέους παράγοντες. Στην απόφαση αυτή συνεκτιμώνται παράγοντες που αφο-ρούν τη νόσο, τον ασθενή, και τη διαθεσιμότητα δότη.

Αντίθετα, η έκβαση των ασθενών αυτών (del17p / TP53) όταν υποτροπιάσουν παραμένει αμφίβολη ακόμα και αν ανταποκρίνονται σε νέο αναστολέα

και το ίδιο ισχύει για ασθενείς με υψηλού κινδύνου CLL που παρουσιάζουν εξέλιξη νόσου υπό ibrutinib ή idelalisib, ακόμα και αν διασωθούν από άλλον αναστολέα. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να εξετάζεται η επιλογή της αλλοΜΑΚ όταν οι ασθενείς αυτοί επιτύχουν τη μέγιστη ανταπόκριση, ώστε να αποφευχθεί εμφάνιση ανθεκτικότητας της νόσου ή άλλων επιπλοκών10.

Θυλακιώδες Λέμφωμα (FL)Η αλλοΜΑΚ είναι η μόνη θεραπεία που μπορεί να

προσφέρει ίαση σε ασθενείς με FL.Αλλογενής μεταμόσχευση με μυελοαφανιστική

προετοιμασία έχει εφαρμοστεί σε περιπτώσεις FL με προχωρημένη νόσο και έχει δειχθεί ότι μπορεί να προσφέρει μακροχρόνιες υφέσεις και ίαση (πενταετής PFS 45-75%) ακόμα και σε ασθενείς με προχωρημένη φάση νόσου με επιπέδωση των καμπυλών υποτροπής 2-5 έτη μετά τη μεταμόσχευση.

Δυο μεγάλες αναδρομικές μελέτες από το EBMT και το CIBMTR συνέκριναν μυελοαφανιστική αλλο-ΜΑΚ με αυτόλογη και έδειξαν σημαντικά μειωμένη επίπτωση υποτροπής στην αλλοΜΑΚ αλλά με TRM 30-38% με αποτέλεσμα να μην υπάρχει πλεονέκτημα OS σε σύγκριση με την αυτόλογη (μακρόχρονη OS 50-62%)11-13.

Αναδρομική σύγκριση από το EBMT ασθενών με FL σε υποτροπή που υποβλήθηκαν σε πρώτη μετα-μόσχευση είτε αυτόλογη (Ν=726) ή RIC αλλοΜΑΚ (Ν=149)14 έδειξε υψηλότερη TRM μετά RIC αλλοΜΑΚ (23% vs 5% στα 3 έτη) αλλά μειωμένη επίπτωση υποτροπής (20% vs 47% στα 5 χρόνια). Η ανθεκτική νόσος και >3 γραμμές προηγούμενης θεραπείας ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες του κινδύ-νου υποτροπής στην αλλοΜΑΚ, ενώ η Τ κυτταρική εξάλειψη δεν επηρεάσε τον κίνδυνο υποτροπής, σε αντίθεση με άλλες αναδρομικές μελέτες. Παρατηρή-θηκε επιπέδωση των καμπυλών υποτροπής και PFS στην αλλοΜΑΚ. Η επίπτωση cGvHD ήταν 50%. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στην PFS ανάμεσα στην αυτόλογη και αλλοΜΑΚ στους πρώτους 24 μήνες, ενώ μετά τους 24 μήνες η αλλοΜΑΚ υπερείχε ως προς την PFS (57% vs 48% στα 5 έτη). Δεν βρέθηκε διαφορά στην συνολική επιβίωση ανάμεσα στις δύο ομάδες στην πολυπαραγοντική ανάλυση (αλλοΜΑΚ 67%, αυτόλογη 72% στα 5 έτη) και οι παράγοντες με ανεξάρτητη προγνωστική αξία για την OS ήταν η ηλικία, η κατάσταση ικανότητας και η κατάσταση ύφεσης της νόσου στην μεταμόσχευση. Ασθενείς που υποτροπίασαν μετά από αυτόλογη και υποβλήθηκαν σε αλλογενή μεταμόσχευση σε επόμενη φάση της

171


νόσου (Ν=56) είχαν 3ετή TRM, υποτροπή, PFS και OS 30%, 30%, 39% και 50% αντίστοιχα.

Προσπάθεια να συγκριθεί η RIC αλλοΜΑΚ με αυτόλογη μεταμόσχευση σε ασθενείς με χημειοευ-αίσθητη υποτροπή FL (φάση νόσου >CR1/PR1) σε προοπτική μελέτη με βιολογική “τυχαιοποίηση” (ύπαρξη ή όχι πλήρως συμβατού συγγενή δότη) από το BMT CTN δεν ευοδώθηκε λόγω πολύ χαμηλής ένταξης ασθενών στη μελέτη15.

Αναδρομική σύγκριση από το CIBMTR ασθενών με FL που υποβλήθηκαν σε μυελοαφανιστική αλλοΜΑΚ (N=120) και RIC αλλοΜΑΚ (N=88) για FL από συγγενή συμβατό δότη16 έδειξε αυξημένο κίνδυνο υποτροπής μετά RIC αλλοΜΑΚ (HR 2.97) και χωρίς διαφορά στην OS και PFS (71% vs 62% και 67% vs 55% για ΜΑ και RIC αντίστοιχα στα 3 έτη) σε πολυπαραγο-ντική ανάλυση. Η χαμηλή κατάσταση ικανότητας και η χημειοανθεκτική νόσος αναδείχθηκαν ως βασικοί παράγοντες κακής έκβασης. Δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά στην TRM ανάμεσα στις δύο ομάδες (23% στο πρώτο έτος).

Προοπτικές μελέτες RIC αλλοΜΑΚ στο FL με διάμεση παρακολούθηση 3-10 έτη, έδωσαν EFS 43-75% και OS 52-81%. Η χημειοευαισθησία της νόσου στη μεταμόσχευση ήταν σταθερός προγνωστικός παράγοντας της έκβασης στις μελέτες αυτές.

Σχετικά με το ρόλο της αλλοΜΑΚ στο FL, το LWM-EBMT κατέληξε σε ορισμένες δηλώσεις μετά από τυποποιημένη διαδικασία συναίνεσης 12 ειδικών (RAND modified Delphi consensus procedure)17: 1) η αλλοΜΑΚ θα πρέπει να εξετάζεται σαν θεραπεία σε ασθενείς που υποτροπίασαν μετά από μεγαθερα-πεία και αυτόλογη μεταμόσχευση και 2) μειωμένης έντασης /μη μυελοαφανιστικά σχήματα προετοιμασίας θεωρούνται γενικά πιο κατάλληλα για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε αλλοΜΑΚ, εκτός ίσως από περιπτώσεις πολύ νέων ασθενών στους οποίους ίσως είναι προτιμότερα τα μυελοαφανιστικά σχήματα. Δεν υπήρξε συμφωνία για ένδειξη αλλοΜΑΚ αντί για αυτόλογη σε νέους (<40 ετών) ασθενείς με υποτροπή της νόσου αν είχαν υψηλού κινδύνου χαρακτηριστικά.

Λέμφωμα από κύτταρα Μανδύα (MCL)Η πρόγνωση ασθενών με MCL που υποτροπιά-

ζουν μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση είναι πτωχή, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις πρώιμων υποτροπών μετά την αυτόλογη. Νέοι παράγοντες έχουν δείξει σημαντικά ποσοστά ανταπόκρισης σε ασθενείς με υποτροπή MCL, ωστόσο η αλλοΜΑΚ είναι η μόνη θεραπεία που ως τώρα έχει προσφέρει μακροχρόνιο έλεγχο /ίαση του λεμφώματος.

Επιπλέον, ανάλυση της υψηλού κινδύνου ομάδας κατά MIPI ασθενών με νέα διάγνωση MCL από το Nordic Lymphoma Group έδειξε ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν πτωχή έκβαση και πιθανώς να ωφελούνται από αλλογενή μεταμόσχευση σε πρώτη ύφεση18.

Αναδρομική μελέτη του CIBMTR εξέτασε την έκβαση 519 ασθενών με χημειοευαίσθητο MCL που υποβλήθηκαν σε πρώτη μεταμόσχευση είτε αυτόλογη είτε αλλογενή με μειωμένης έντασης προετοιμασία, πρώιμα ή σε πιο προχωρημένη φάση της νόσου τους, και διαπίστωσε καλύτερη έκβαση των ασθενών που μεταμοσχεύθηκαν σε πρώιμη φάση (CR1 ή PR1 και ≤2 γραμμές θεραπείας)19. Η πενατετής συνολική επι-βίωση και η πενατετής PFS ήταν παρόμοιες ανάμεσα σε αυτόλογη και αλλοΜΑΚ και στις δύο φάσεις νόσου (61 vs 62% και 44% vs 31%). Η RIC αλλοΜΑΚ είχε μικρότερη επίπτωση υποτροπής σε σύγκριση με την αυτόλογη (15% vs 32%) αλλά υψηλότερη TRM (25% vs 3% στον πρώτο χρόνο). Παρόμοιο φαινόμενο παρατηρήθηκε και στις μεταμοσχεύσεις που διενερ-γήθηκαν σε προχωρημένη φάση νόσου (υποτροπή 51% vs 38 % και TRM 9 % vs 17 % για αυτόλογη και αλλοΜΑΚ αντίστοιχα). Στις καμπύλες επιβίωσης OS και PFS μετά από RIC αλλοΜΑΚ παρατηρήθηκε επιπέδωση μετά τα πρώτα 1-2 χρόνια, ενώ αυτό δεν ίσχυε για την επιβίωση μετά από αυτόλογη. Οι συγγραφείς προτείνουν RIC αλλοΜΑΚ σε ασθενείς που δεν επιτυγχάνουν πρώτη πλήρη ύφεση μετά από δύο γραμμές θεραπείας, σε ασθενείς σε όψιμη φάση με χημειοανθεκτική νόσο και σε ασθενείς σε όψιμη φάση με χημειοευαίσθητη νόσο εφόσον ζυγιστεί η επιθετικότητα της νόσου με τον κίνδυνο TRM19.

Αναδρομική ανάλυση από το EBMT 360 ασθενών με MCL που υποτροπίασαν μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση έδειξε διάμεση επιβίωση 19 μήνες20. Το 41% των ασθενών που υποτροπίασαν μετά την αυτόλογη είχαν ανθεκτική νόσο στη χημειοθεραπεία διάσωσης. Σε αλλογενή μεταμόσχευση υποβλήθηκαν 22% των ασθενών που υποτροπίασαν (Ν=80) με διετή και πενταετή συνολική επιβίωση 46% και 34% αντίστοιχα. Οι ασθενείς με χημειοευαίσθητη νόσο και όψιμη υποτροπή είχαν καλύτερη έκβαση με 2ετή και 5ετή OS 50%, ενώ οι ασθενείς με πρώιμη υποτροπή (<12 μήνες) είχαν μόνο 25% OS στα 3 έτη. Η επίπτω-ση υποτροπής ήταν 33% και η TRM 30% στα δύο χρόνια. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε δεύτερη αυτόλογη είχαν άσχημη έκβαση αν και ο αριθμός τους ήταν μικρός για στατιστικές συγκρίσεις20.

Το LWP-EBMT και European MCL Network εξέδωσε τις ακόλουθες δηλώσεις για το ρόλο της αλλοΜΑΚ στο MCL για τις οποίες υπήρχε συμφωνία των ειδικών21: 1) η αλλοΜΑΚ θα πρέπει να εξεταστεί σαν θεραπεία

172


σε ασθενείς που υποτροπιάζουν μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση, 2) οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αλλοΜΑΚ θα πρέπει να λαμβάνουν μειωμένης έντασης σχήματα προετοιμασίας, 3) αλλογενής ανοσοθεραπεία (διακοπή ανοσοκαταστολής και χορήγηση DLI απουσία GvHD) θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την εξάλειψη MRD μετά τη μεταμόσχευση, και 4) υπάρχει έλλειψη προγνωστικών κριτηρίων που θα οδηγούσαν τη χρήση της αλλοΜΑΚ ως εδραίωσης πρώτης γραμμής (π.χ. σε ασθενείς υψηλού κινδύνου κατά MIPI). Δεν επιτεύχθηκε συναίνεση για το ρόλο της αλλοΜΑΚ σε υποτροπή MCL μετά από πρώτης γραμμής θεραπεία που δεν περιελάμβανε αυτόλογη μεταμόσχευση.

Λέμφωμα Hodgkin (HL) Οι ασθενείς με πρωτοπαθώς ανθεκτική νόσο σε

πρώτης γραμμής χημειοθεραπεία ή πρώιμη υποτρο-πή (<12 μήνες) οι οποίοι διασώζονται δύσκολα με δεύτερης γραμμής ΧΜθ με ή χωρίς μεγαθεραπεία και αυτόλογη, οι ασθενείς με όψιμη υποτροπή που έχουν χημειοανθεκτική νόσο στη διάσωση, και οι ασθενείς που υποτροπιάζουν μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση έχουν πτωχή πρόγνωση.

Οι νέες θεραπευτικές επιλογές όπως η Bendamus-tine, το συζευγμένο αντίσωμα (ADC) Brentuximab Vedotin (BV) και αναστολείς μηχανισμών ελέγχου της ανοσολογικής απάντησης (ICI) και άλλοι παράγοντες έχουν βελτιώσει τα ποσοστά και την ποιότητα των ανταποκρίσεων των ασθενών που υποτροπιάζουν μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση. Η δυνατότητα όμως αυτών των παραγόντων για μακροχρόνιο έλεγχο της νόσου και ίαση φαίνεται ότι είναι περιορισμένη και η αλλοΜΑΚ είναι η μόνη θεραπεία με αποδεδειγμένη ικανότητα να προσφέρει μακροχρόνιες υφέσεις και ίαση σε ασθενείς με πολυθεραπευμένο/χημειοανθε-κτικό λέμφωμα Hodgkin.

Τα αρχικά αποτελέσματα της αλλοΜΑΚ στο Hodg-kin ήταν απογοητευτικά22, καθώς εφαρμοζόταν σε πολυθεραπευμένους ασθενείς, που είχαν λάβει ακτινο-θεραπεία εκτεταμένου πεδίου, είχαν ενεργό νόσο κατά τη μεταμόσχευση, η προετοιμασία ήταν μυελοαφανι-στική και τα μοσχεύματα μυελικά. Η TRM ήταν πολύ υψηλή (48-61% σε πολυθεραπευμένους ασθενείς, 43% σε πρωιμότερη φάση νόσου) εξαιτίας της μεγάλης επίπτωσης GvHD και των λοιμώξεων και η EFS ήταν της τάξης του 15-20%, με αποτέλεσμα να μην είναι εμφανής GvL δράση της μεταμόσχευσης. Γενικά οι ασθενείς με HL φαίνεται ότι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο NRM μετά αλλοΜΑΚ (αφανιστική ή RIC) σε σύγκριση με ασθενείς με άλλες αιματολογικές παθήσεις. Με την εισαγωγή των σχημάτων προετοιμασίας μειωμένης

έντασης και των μη μυελοαφανιστικών σχημάτων η TRM μειώθηκε σε επίπεδα <30%.

Σε διάφορες σειρές η διετής PFS και OS κυμαί-νονται από 20-39% και από 37-66% αντίστοιχα, με NRM 20-30% στο ένα έτος. Η χημειοανθεκτική νόσος και η μειωμένη κατάσταση ικανότητας (KPS) είναι προγνωστικοί παράγοντες χειρότερης έκβασης μετά την αλλοΜΑΚ. Υπάρχουν έμμεσες ενδείξεις ότι το HL δυνητικά ανταποκρίνεται σε ανοσοθεραπεία22.

Αναδρομική μελέτη από το ΕΒΜΤ/GITMO εξέτασε την πορεία 462 ασθενών που υποτροπίασαν ή είχαν πρόοδο νόσου μετά από αυτόλογη μεταμόσχευση και βρήκε διάμεσο χρόνο υποτροπής 7 μήνες και 5ετή OS 32%23. Πρώιμη υποτροπή, γενικευμένη /εξωλεμφαδενική νόσος (στάδιο IV), ογκώδης νό-σος, κακή κατάσταση ικανότητας και ηλικία≥50 ετών συσχετίστηκαν αρνητικά με την OS που κυμαινόταν από 12-62%23. Σε πολυπαραγοντική ανάλυση, η αλλοΜΑΚ συσχετίστηκε με τάση βελτίωσης της OS. Η πενταετής OS ήταν 48% για τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αλλοΜΑΚ έναντι 32% για αυτούς που αντιμετωπίστηκαν με συμβατική χημειοθεραπεία/ακτινοθεραπεία23.

Σύμφωνα με πρόσφατες οδηγίες της ASBMT24 η αλλοΜΑΚ θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε περιπτώ-σεις υποτροπής μετά από αυτόλογη και προτιμάται ως δεύτερη μεταμόσχευση έναντι της αυτόλογης εκτός από περιπτώσεις όψιμης υποτροπής. Τα δεδομένα για διαδοχική μεταμόσχευση αυτόλογη ακολουθούμενη από αλλογενή είναι περιορισμένα, ενώ δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη θέση της αλλοΜΑΚ ως μετα-μόσχευσης πρώτης γραμμής24.

Τ λέμφωμα (PTCL)Οι περισσότερες αναφορές αλλοΜΑΚ σε Τ λεμφώ-

ματα αφορούν τους πιο συχνούς τύπους PTCL-NOS, AITL, και ALCL, ALK(-). Επίσης, οι μελέτες αλλοΜΑΚ σε Τ λεμφώματα περιγράφουν κυρίως περιπτώσεις προχωρημένης και συχνά ανθεκτικής νόσου. Οι ασθε-νείς με ALCL, ALK(+) έχουν σχετικά καλή πρόγνωση με συμβατική χημειοθεραπεία και τα αποτελέσματα της αυτόλογης μεταμόσχευσης σε υποτροπή είναι αποδεκτά, με αποτέλεσμα αυτοί οι ασθενείς να μην συμπεριλαμβάνονται σε μελέτες αλλοΜΑΚ.

Τα αποτελέσματα της αρχικής θεραπείας δεν είναι ικανοποιητικά με υψηλή επίπτωση υποτροπής/προό-δου της νόσου, ειδικά σε ασθενείς με προχωρημένο στάδιο νόσου ή υψηλό IPI. Επίσης η πρόγνωση ασθενών με περιφερικό Τ λέμφωμα που υποτροπιά-ζουν είναι άσχημη αν η θεραπεία στην υποτροπή δεν περιλαμβάνει αυτόλογη ή αλλογενή μεταμόσχευση25.

173


Ο ρόλος της αλλογενούς ΜΑΚ στα περιφερικά Τ λεμφώματα έχει διερευνηθεί κυρίως με αναδρομικές μελέτες σε σχετικά μικρές και ετερογενείς σειρές ασθενών με μυελοαφανιστικά ή μειωμένης έντασης σχήματα προετοιμασίας και κυρίως σε ασθενείς με προχωρημένη φάση νόσου (υποτροπή / ανθεκτική νόσος, υποτροπή μετά από αυτόλογη) και φαίνεται ότι η αλλοΜΑΚ μπορεί να είναι επιτυχής θεραπευτική επιλογή σε κατάλληλους ασθενείς όσο αφορά την ηλικία, κατάσταση ικανότητας και συννοσηρότητες με διαθέσιμο συμβατό συγγενή ή μη συγγενή δότη26.

Μελέτη 77 ασθενών με PTCL (κυρίως PTCL-NOS, ALCL, AITL) που υποβλήθηκαν σε αλλοΜΑΚ στην πλειοψηφία τους μετά μυελοαφανιστική προετοιμασία έδειξε TRM 34% στα 5 έτη, επιπέδωση των καμπυλών DFS και OS μετά τους 20 μήνες και πενταετή OS και EFS 57% και 53% αντίστοιχα, με την καλύτερη έκβαση να παρατηρείται στους ασθενείς με AITL (80% EFS και OS στα 5 χρόνια)27. Η χημειοανθεκτική νόσος ήταν ανεξάρτητος παράγοντας για βραχύτερη OS και ο μόνος προγνωστικός παράγοντας της EFS ήταν η δραστηριότητα της νόσου κατά τη μεταμόσχευση27.

Σε αναδρομική μελέτη του CIBMTR επί 126 ασθε-νών με ALCL, PTCL-NOS ή AITL που υποβλήθηκαν σε αλλοΜΑΚ οι τριετείς επιβιώσεις ήταν PFS 36% και OS 39% με μυελοαφανιστική προετοιμασία και PFS 33% και OS 52% με RIC προετοιμασία. Η TRM ήταν 32% μετά μυελοαφανιστικό σχήμα και 27% μετά RIC; οι αντίστοιχες αθροιστικές επιπτώσεις υποτροπής ήταν 32% και 40%28. Η χημειοαθεκτική και η πο-λυθεραπευμένη νόσος συχετίστηκαν με σημαντικά χειρότερη έκβαση28.

Η κακή έκβαση πολλών ασθενών με Τ λέμφωμα μετά την αρχική συμβατική θεραπεία και τα ευνοϊκά αποτελέσματα της αλλοΜΑΚ σε ασθενείς με ανθεκτική νόσο ή υποτροπή οδήγησαν στη μελέτη της αλλοΜΑΚ ως εδραίωσης μετά πρώτης γραμμής θεραπεία. Με-λέτη από ένα κέντρο έδειξε ότι αλλοΜΑΚ για PTCL σε πρώτη ύφεση είναι εφικτή με χαμηλή TRM (8.2% στο πρώτο έτος) και καλή έκβαση (διετής OS 72.5%)29. Σημαντικό ποσοστό των ασθενών (40%) δεν έφτασαν στην αλλοΜΑΚ κυρίως λόγω προόδου της νόσου και η κατάσταση ύφεσης κατά τη μεταμόσχευση ήταν βασικός προγνωστικός παράγοντας για την επιτυχία της αλλοΜΑΚ29.

Σε μελέτη φάσης ΙΙ ασθενείς ≤60 ετών με πε-ριφερικό Τ λέμφωμα υποβλήθηκαν σε αλλογενή ή αυτόλογη μεταμόσχευση σε πρώτη ύφεση μετά ανοσοχημειοθεραπεία (Alemtuzumab-CHOP) και εντατική χημειοθεραπεία, ανάλογα με τη διαθεσιμό-τητα δότη30. Το 1/3 των ασθενών δεν κατάφεραν να

φτάσουν στη μεταμόσχευση λόγω τοξικότητας της θεραπείας εφόδου ή λόγω υποτροπής/προόδου της νόσου. Η EFS των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αλλοΜΑΚ ήταν 70%. Δεν παρατηρήθηκε εμφανής διαφορά στην έκβαση των ασθενών που υποβλήθη-καν σε αλλογενή ή αυτόλογη μεταμόσχευση, αν και ο αριθμός των ασθενών σε κάθε σκέλος ήταν μικρός30.

Ορισμένες οντότητες όπως το ηπατοσπληνικό Τ λέμφωμα, ATLL και συστηματικό εξωλεμφαδενικό ΝΚ/Τ λέμφωμα έχουν τόσο κακή πρόγνωση που η αλλογενής μεταμόσχευση δικαιολογείται σε πρώτη ύφεση. Σε άλλα Τ λεμφώματα προγνωστικοί δείκτες όπως ο IPI μπορούν να αναγνωρίσουν ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο υποτροπής που πιθανόν ωφελού-νται από αλλοΜΑΚ σε πρώιμη φάση της νόσου τους.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΗ αλλοΜΑΚ είναι μια αποτελεσματική θεραπεία

σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών με λέμφωμα. Υπάρχουν ενδείξεις GvL δράσης της μεταμόσχευσης στους περισσότερους τύπους λεμφωμάτων.

Η αλλοΜΑΚ είναι τοξική θεραπεία με σημαντική ΝRM που επιτείνεται από την εμφάνιση οξείας και χρόνιας GvHD. Οι κίνδυνοι της αλλογενούς μετα-μόσχευσης είναι μεγαλύτεροι σε ασθενείς μεγα-λύτερης ηλικίας και με συνυπάρχουσες παθήσεις, σε μεταμοσχεύσεις από μη απόλυτα συμβατούς ή εναλλακτικούς δότες, σε χημειοανθεκτική νόσο και σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε μεγαθεραπεία και αυτόλογη μεταμόσχευση. Με την καθιέρωση της αλλοΜΑΚ με μειωμένης έντασης/μη μυελοαφανιστικά σχήματα προετοιμασίας, την σχεδόν καθολική πλέον διαθεσιμότητα δοτών και την καλύτερη υποστηρικτική αγωγή περισσότεροι ασθενείς μπορούν να επωφεληθούν από την αλλο-γενή μεταμόσχευση, δεδομένης και της ηλικιακής κατανομής των ασθενών με λεμφώματα.

Η φάση νόσου λεμφώματος και η ευαισθησία στη χημειοθεραπεία διάσωσης κατά την αλλοΜΑΚ είναι από τους πιο καθοριστικούς παράγοντες της έκβασης.

Tα αποτελέσματα της αλλοΜΑΚ είναι καλύτερα όσο πρωιμότερα χρησιμοποιείται στην κλινική πορεία των ασθενών. θα πρέπει πάντα όμως το αναμενόμενο όφελος από την μείωση της υποτροπής να δικαιολογεί το κόστος της τοξικότητας της μεταμόσχευσης.

Η θέση της αλλοΜΑΚ στη θεραπεία των λεμφω-μάτων θα πρέπει να επαναπροσδιοριστεί στην εποχή των νέων στοχευμένων θεραπειών και της τεχνολογίας των CAR T λεμφοκυττάρων.

174


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ 1. Passweg JR, Baldomero H, Bader P, Bonini C, Cesaro

S, Dreger P, et al. Hematopoietic SCT in Europe 2013: recent trends in the use of alternative donors showing more haploidentical donors but fewer cord blood trans-plants. Bone Marrow Transplantation. 2015;50:476-82.

2. Stern M, de Wreede LC, Brand R, van Biezen A, Dreger P, Mohty M, et al. Sensitivity of hematological malignan-cies to graft-versus-host effects: an EBMT megafile analysis. Leukemia. 2014;28:2235-40.

3. McClune BL, Ahn KW, Wang H-L, Antin JH, Artz AS, Cahn J-Y, et al. Allotransplantation for Patients Age ≥40 Years with Non-Hodgkin Lymphoma: Encouraging Progression-Free Survival. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2014;20:960-8.

4. van Kampen RJW, Canals C, Schouten HC, Nagler A, Thomson KJ, Vernant J-P, et al. Allogeneic Stem-Cell Transplantation As Salvage Therapy for Patients With Diffuse Large B-Cell Non-Hodgkin’s Lymphoma Relaps-ing After an Autologous Stem-Cell Transplantation: An Analysis of the European Group for Blood and Marrow Transplantation Registry. J Clin Oncol. 2011;29:1342-8.

5. Gisselbrecht C, Glass B, Mounier N, Singh Gill D, Linch DC, Trneny M, et al. Salvage Regimens With Autologous Transplantation for Relapsed Large B-Cell Lymphoma in the Rituximab Era. J Clin Oncol. 2010;28:4184-90.

6. Klyuchnikov E, Bacher U, Kroll T, Shea TC, Lazarus HM, Bredeson C, et al. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for diffuse large B cell lymphoma: who, when and how? Bone Marrow Transplant. 2014;49:1-7.

7. Dreger P, Corradini P, Kimby E, Michallet M, Milligan D, Schetelig J, et al. Indications for allogeneic stem cell transplantation in chronic lymphocytic leukemia: the EBMT transplant consensus. Leukemia. 2007;21:12-7.

8. Herth I, Dietrich S, Benner A, Hegenbart U, Rieger M, Stadtherr P, et al. The impact of allogeneic stem cell transplantation on the natural course of poor-risk chronic lymphocytic leukemia as defined by the EBMT consensus criteria: a retrospective donor versus no donor comparison. Annals of Oncology. 2014;25:200-6.

9. Kharfan-Dabaja MA, Pidala J, Kumar A, Terasawa T, Djulbegovic B. Comparing efficacy of reduced-toxicity allogeneic hematopoietic cell transplantation with con-ventional chemo-(immuno) therapy in patients with relapsed or refractory CLL: a Markov decision analysis. Bone Marrow Transplant. 2012;47:1164-70.

10. Dreger P, Schetelig J, Andersen N, Corradini P, van Gelder M, Gribben J, et al. Managing high-risk CLL during transition to a new treatment era: stem cell trans-plantation or novel agents? Blood. 2014;124:3841-9.

11. Peniket AJ, Ruiz de Elvira MC, Taghipour G, Cordon-nier C, Gluckman E, de Witte T, et al. An EBMT registry matched study of allogeneic stem cell transplants for lymphoma: allogeneic transplantation is associated with a lower relapse rate but a higher procedure-related mortality rate than autologous transplantation. Bone

Marrow Transplant. 2003;31:667-78. 12. van Besien K, Loberiza FR, Bajorunaite R, Armitage JO,

Bashey A, Burns LJ, et al. Comparison of autologous and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma. Blood. 2003;102:3521-9.

13. van Besien K, Carreras J, Bierman PJ, Logan BR, Molina A, King R, et al. Unrelated Donor Hematopoietic Cell Transplantation for Non-Hodgkin Lymphoma: Long-Term Outcomes. Biology of Blood and Marrow Transplant. 2009 2015/08/21;15:554-63.

14. Robinson SP, Canals C, Luang JJ, Tilly H, Crawley C, Cahn JY, et al. The outcome of reduced intensity al-logeneic stem cell transplantation and autologous stem cell transplantation when performed as a first transplant strategy in relapsed follicular lymphoma: an analysis from the Lymphoma Working Party of the EBMT. Bone Marrow Transplant. 2013;48:1409-14.

15. Tomblyn MR, Ewell M, Bredeson C, Kahl BS, Goodman SA, Horowitz MM, et al. Autologous versus Reduced-Intensity Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation for Patients with Chemosensitive Follicular Non-Hodgkin Lymphoma beyond First Complete Response or First Partial Response. Biology of Blood and Marrow Trans-plant. 2011 2015/07/17;17:1051-7.

16. Hari P, Carreras J, Zhang M-J, Gale RP, Bolwell BJ, Bredeson CN, et al. Allogeneic Transplants in Follicular Lymphoma: Higher Risk of Disease Progression after Reduced-Intensity Compared to Myeloablative Condi-tioning. Biology of Blood and Marrow Transplant. 2008 2015/07/17;14:236-45.

17. Montoto S, Corradini P, Dreyling M, Ghielmini M, Kimby E, Lopez-Guillermo A, et al. Indications for hematopoietic stem cell transplantation in patients with follicular lym-phoma: a consensus project of the EBMT-Lymphoma Working Party. Haematologica. 2013;98:1014-21.

18. Geisler CH, Kolstad A, Laurell A, RΓ¤ty R, Jerkeman M, Eriksson M, et al. The Mantle Cell Lymphoma In-ternational Prognostic Index (MIPI) is superior to the International Prognostic Index (IPI) in predicting survival following intensive first-line immunochemotherapy and autologous stem cell transplantation (ASCT). Blood. 2009;115:1530-3.

19. Fenske TS, Zhang M-J, Carreras J, Ayala E, Burns LJ, Cashen A, et al. Autologous or Reduced-Intensity Con-ditioning Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation for Chemotherapy-Sensitive Mantle-Cell Lymphoma: Analysis of Transplantation Timing and Modality. J Clin Oncol. 2014;32:273-81.

20. Dietrich S, Boumendil A, Finel H, Avivi I, Volin L, Cornelis-sen J, et al. Outcome and prognostic factors in patients with mantle-cell lymphoma relapsing after autologous stem-cell transplantation: a retrospective study of the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Annals of Oncology. 2014;25:1053-8.

21. Robinson S, Dreger P, Caballero D, Corradini P, Geisler C, Ghielmini M, et al. The EBMT/EMCL consensus project on the role of autologous and allogeneic stem

175


cell transplantation in mantle cell lymphoma. Leukemia. 2015;29:464-73.

22. Peggs KS, Anderlini P, Sureda A. Allogeneic trans-plantation for Hodgkin lymphoma. British Journal of Haematology. 2008;143:468-80.

23. Martinez C, Canals C, Sarina B, Alessandrino EP, Karakasis D, Pulsoni A, et al. Identification of prognostic factors predicting outcome in Hodgkin’s lymphoma patients relapsing after autologous stem cell transplan-tation. Annals of Oncology. 2013;24:2430-4.

24. Perales M-A, Ceberio I, Armand P, Burns LJ, Chen R, Cole PD, et al. Role of Cytotoxic Therapy with Hemat-opoietic Cell Transplantation in the Treatment of Hodgkin Lymphoma: Guidelines from the American Society for Blood and Marrow Transplantation. Biology of Blood and Marrow Transplant. 2015;21:971-83.

25. Schmitz N, Wu H-S, Glass B. Allogeneic Transplanta-tion in T-Cell Lymphomas. Seminars in Hematology. 2014;51:67-72.

26. Gkotzamanidou M, Papadimitriou CA. Peripheral T-cell lymphoma: The role of hematopoietic stem cell trans-plantation. Critical Reviews in Oncology / Hematology.

2014 2015/08/26;89:248-61. 27. Le Gouill S, Milpied N, Buzyn As, Peffault De Latour Rg,

Vernant J-P, Mohty M, et al. Graft-Versus-Lymphoma Effect for Aggressive T-Cell Lymphomas in Adults: A Study by the Societe Francaise de Greffe de Moelle et de Therapie Cellulaire. J Clin Oncol. 2008;26:2264-71.

28. Smith SM, Burns LJ, van Besien K, LeRademacher J, He W, Fenske TS, et al. Hematopoietic Cell Transplantation for Systemic Mature T-Cell Non-Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol. 2013;31:3100-9.

29. Loirat M, Chevallier P, Leux C, Moreau A, Bossard C, Guillaume T, et al. Upfront allogeneic stem-cell transplan-tation for patients with nonlocalized untreated peripheral T-cell lymphoma: an intention-to-treat analysis from a single center. Annals of Oncology. 2014 February 1, 2015;26:386-92.

30. Corradini P, Vitolo U, Rambaldi A, Miceli R, Patriarca F, Gallamini A, et al. Intensified chemo-immunotherapy with or without stem cell transplantation in newly diagnosed patients with peripheral T-cell lymphoma. Leukemia. 2014;28:1885-91.

176

Παθοφυσιολογία του Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου και Εργαστηριακές Μέθοδοι Διερεύνησης

EΛΕΥθΕΡΙΑ ΛΕΥΚΟΥΑιματολόγος, Διδάκτωρ ΑΠθ, Εξειδικευθείσα στην Αιμόσταση-θρόμβωση, St Thomas’ Hospital, London, UK

Αίμα 2015;6(4): 176–18126ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο: Νεώτερα Δεδομένα για το Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο

ΕΙΣΑΓΩΓήΤο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (ΑΦΣ) ή σύν-

δρομο του Hughes- από τον ιατρό που το πρωτο-περιέγραψε το 19831- είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα που εκδηλώνεται με εμφάνιση υποτροπιάζουσας αγγειακής θρόμβωσης (φλεβικής ή/και αρτηριακής) ή μαιευτικών αγγειακών επιπλοκών (καθ΄εξιν αποβολών, καθυστερημένων αποβολών, ενδομήτριων θανάτων, προεκλαμψίας, καθυστέρησης ενδομήτριας ανάπτυ-ξης, αποκόλλησης πλακούντα)2. Στα κύρια εργαστηρι-ακά ευρήματα συμπεριλαμβάνονται αντισώματα που στρέφονται είτε κατά των ανιονικών φωσφολιπιδίων της κυτταρικής μεμβράνης (π.χ. αντικαρδιολιπινικά αντισώματα ή αντιφωσφατιδυλσερίνης αντισώμα-τα), είτε κατά των πρωτεϊνών που συνδέονται με τα φωσφολιπίδια αυτά (πχ αντι-β2-γλυκοπρωτεΐνης αντισώματα), και το αντιπηκτικό του λύκου2,3.

Το σύνδρομο ανήκει στα επίκτητα αίτια θρομβοφι-λίας. Το ΑΦΣ έχει διττό παθοφυσιολογικό μηχανισμό, τόσο στα πλαίσια του αυτοανόσου του υποστρώματος, όσο και στα πλαίσια της θρομβοφιλίας4-6. Υπάρχουν ποικίλες κλινικές μορφές του συνδρόμου. Το ΑΦΣ μπορεί να εκδηλωθεί πρωτοπαθώς ή στα πλαίσια άλλου συστηματικού αυτοανόσου συνδρόμου, συχνό-τερα συστηματικού ερυθηματώδη λύκου,συνδρόμου Sjοgren, ρευματοειδούς αρθρίτιδας κ.α6,7. Ασθενείς με ΣΕΛ συχνά (στο 30-40%) έχουν θετικά αντιφω-σφολιπιδικό αντισώματα, ενώ μόνο το 10% αυτών θα εμφανίσει τελικά θρόμβωση8. Η παρουσία θετικών αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων στον γενικό πλη-θυσμό φτάνει στο 5%, με αυξανόμενη επίπτωση με

την αύξηση της ηλικίας, χωρίς να εμφανίζουν βέβαια όλα αυτά τα άτομα μακροπρόθεσμα θρόμβωση4-7.

Το σύνδρομο φαίνεται να εκδηλώνεται διαφορετικά σε κάθε άτομο, χωρίς απόλυτη συσχέτιση με τον τίτλο των αντισωμάτων, για άγνωστους λόγους. Αναφέρε-ται επίσης ότι ασθενείς με διπλή ή τριπλή θετικότητα αντισωμάτων βρίσκονται σε αυξημένο θρομβωτικό κίνδυνο, χωρίς όμως αυτό, να είναι απόλυτο9. Συνή-θως εκδηλώνεται με συγκεκριμένη προτίμηση σε κάθε ασθενή, με αποτέλεσμα άλλοι ασθενείς να εμφανίζουν κυρίως αρτηριακές, ενώ άλλοι φλεβικές θρομβώσεις ή στις γυναίκες να προκαλεί μόνο μαιευτικές επιπλοκές.

ΠαθοφυσιολογίαΗ ακριβής παθοφυσιολογία του ΑΦΣ και ο μηχανι-

σμός με τον οποίο τελικά προκαλείται η θρόμβωση δεν είναι επαρκώς αποσαφηνισμένα. Υπάρχουν διάφορες υποθέσεις- προτάσεις στην παθοφυσιολογία της νόσου χωρίς καμία από αυτές να είναι αρκετή για να εξηγήσει όλες τις κλινικές εκφάνσεις του συνδρόμου4-7.

Η επικρατούσα θεωρία είναι ότι στο ΑΦΣ προκαλεί-ται αρχικά μία διαταραχή στην κυτταρική απόπτωση με αποτέλεσμα την έκθεση των φωσφολιπιδίων της κυτταρικής μεμβράνης και την επακόλουθη σύνδεση τους με ποικίλες πρωτεΐνες του πλάσματος, όπως για παράδειγμα την β2-γλυκοπρωτεΐνη Ι4-7. Η σύν-δεση αυτή οδηγεί στη δημιουργία ενός συμπλόκου φωσφολιπιδίων- πρωτεϊνών με αποτέλεσμα την αποκάλυψη ενός νεοεπιτόπου, ο οποίος στη συνέχεια γίνεται στόχος αυτοαντισωμάτων. Πρόσφατες μελέτες προτείνουν ότι η οξειδωμένη β2-γλυκοπωτεΐνη Ι είναι

177

ΠΑθΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΚΑΙ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΜΕθΟΔΟΙ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ

ικανή να συνδέεται και στη συνέχεια να ενεργοποιεί τα δενδριτιδικά κύτταρα, με παρόμοιο τρόπο με τον οποίο προκαλείται η ενεργοποίηση μέσω των Toll-like receptor 4 (TLR-4), με αποτέλεσμα να επάγεται τελικά η παραγωγή των αυτοαντισωμάτων.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι υπάρχουν διάφοροι τύποι αντι-β2 γλυκοπρωτεΐνης Ι αντισωμάτων, χωρίς να είναι όλα επιβλαβή. Αυτά που στρέφονται κατά συγκεκρι-μένων επιτόπων της β-2 γλυκοπρωτεΐνης όπως ενός επιτόπου του domain I θεωρείται ότι είναι πραγματικά ανοσοεπαγωγά και ότι συνδέονται με την εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων του συνδρόμου4,6. Σήμερα γίνεται προσπάθεια δημιουργίας μίας εργαστηριακής μεθόδου που θα ανιχνεύει μόνο τα παθογόνα αντι-β2 γλυκοπρωτεΐνης αντισώματα.

Άλλοι μηχανισμοί που έχουν προταθεί στην πα-θοφυσιολογία του συνδρόμου είναι4-8: - Παραγωγή αυτοαντισωμάτων κατά διαφόρων πα-

ραγόντων της πήξης, όπως της προθρομβίνης, της πρωτεΐνης C ή/και της πρωτεΐνης και της ανεξίνης.

- Ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων με αποτέλεσμα την αυξημένη προσκολλητικότητα στο ενδοθήλιο.

- Ενεργοποίηση του αγγειακού ενδοθηλίου με απο-τέλεσμα τη διευκόλυνση της σύνδεσης σε αυτό μονοκυττάρων και αιμοπεταλίων.

- Σύνδεση των αυτοαντισωμάτων με την οξειδω-μένη low-density lipoprotein, με αποτέλεσμα την προδιάθεση για αθηρωμάτωση και έμφραγμα του μυοκαρδίου.

- Ενεργοποίηση συμπληρώματος. Ειδικά σε ότι αφορά στο μαιευτικό ΑΦΣ με εκδήλωση τις καθ΄εξιν αποβολές 1ου τριμήνου, φαίνεται ότι η ενεργοποί-ηση του συμπληρώματος που προκαλείται από τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, αποτελεί βασικό παθοφυσιολογικό μηχανισμό.Βέβαια όπως αναφέρθηκε, δεν εκδηλώνουν όλοι

οι άνθρωποι με θετικά ΑΦΑ θρομβωτική εκδήλωση ή μαιευτική επιπλοκή. Στην προσπάθεια να εξηγηθεί το φαινόμενο αυτό έχει προταθεί η θεωρία των “δύο χτυ-πημάτων” (two-hit theory), δηλαδή ότι στην εκδήλωση της νόσου δεν αρκεί μόνο η παρουσία των ΑΦΑ αλλά πρέπει να συνυπάρχει κι ένας δεύτερος θρομβωτικός παράγοντας κινδύνου (π.χ. ηλικία, υπέρταση, λοίμω-ξη, φλεγμονή, σακχαρώδης διαβήτης, παχυσαρκία, κάπνισμα, κύηση και λοχεία, επέμβαση, κ.α.)4,7.

Εργαστηριακές μέθοδοι διερεύνησης ΑφΣΤα εργαστηριακά διαγνωστικά κριτήρια (2006

consensus criteria)3 που, σε συνδυασμό με την κλι-νική εικόνα, είναι απαραίτητα για τη διάγνωση του ΑΦΣ είναι: - Παρουσία θετικού αντιπηκτικού λύκου (lupus

anticoagulant -LA) στο πλάσμα, σε τουλάχιστον δύο ελέγχους με μεσοδιάστημα μεταξύ τους του-λάχιστον 12 εβδομάδων.

- Παρουσία μετρίου με υψηλού τίτλου αντικαρδι-ολιπινικών αντισωμάτων (anticardiolipin- aCL) IgG ή IgM στον ορό ή στο πλάσμα (π.χ. >40 IgG phospholipid units -GPL/mL ή IgM phospholipid units -MPL/mL ή >99η εκατοστιαία θέση) σε του-λάχιστον δύο ελέγχους με μεσοδιάστημα μεταξύ τους τουλάχιστον 12 εβδομάδων.

- Παρουσία μετρίου με υψηλού τίτλου anti–beta-2 glycoprotein I αντισωμάτων IgG ή IgM στο πλάσμα ή στον ορό (>99η εκατοστιαία θέση) σε τουλάχι-στον δύο ελέγχους με μεσοδιάστημα μεταξύ τους τουλάχιστον 12 εβδομάδων.Σύμφωνα με τις Διεθνείς οδηγίες (2006 consensus

criteria)3 οποιοδήποτε από τα αντισώματα αυτά εάν βρεθεί θετικό σε δύο τουλάχιστον εργαστηριακούς ελέγχους με μεσοδιάστημα μεταξύ τους τουλάχιστον 12 εβδομάδων, σε συνδυασμό με εμφάνιση κλινικής θρόμβωσης ή μαιευτικής επιπλοκής, οδηγεί στη διάγνωση του ΑΦΣ.

Άλλα αντισώματα που στρέφονται κατά συμπλό-κων φωσφολιπιδίων/πρωτεϊνών που δύνανται να ανιχνεύονται στο ΑΦΣ σε ορισμένες περιπτώσεις, τα οποία δεν ανήκουν στα βασικά διαγνωστικά κριτήρια του συνδρόμου είναι (2006 consensus criteria), και η σημασία των οποίων είναι ακόμη αδιευκρύνιστη, είναι τα εξής: - αντικαρδιολιπινικά αντισώματα IgA - αντι-β2 γλυκοπρωτεΐνης Ι αντισώματα IgA - αντιφωσφατιδυλσερίνης αντισώματα - αντι-φωσφατιδυλαιθανολαμίνης αντισώματα - αντι-προθρομβινικά αντισώματα - αντισώματα κατά του συμπλόκου φωσφατιδυλσε-

ρίνης - προθρομβίνης.Συχνά δευτερογενή εργαστηριακά ευρήματα που

ανευρίσκονται στο ΑΦΣ 3,7,10είναι: - Παράταση στον ενεργοποιημένο χρόνο μερικής

θρομβοπλαστίνης (Activated partial thromboplastin time-aPTT)

- Ψευδώς θετικό τεστ για σύφιλη. - Αιμολυτικού τύπου αναιμία. Εμφανίζεται αρκετά

συχνά και σχετίζεται ιδιαίτερα με την παρουσία αντικαρδιολιπινικών ΙgM αντισωμάτων.

- θρομβοπενία. Είναι αρκετά συχνή σε ασθενείς με ΑΦΣ (22% στη διάγνωση, 30% συνολικά) και σχετίζεται με εμφάνιση παράδοξης θρόμβωσης ακόμη και με χαμηλές τιμές αιμοπεταλίων. Είναι βέβαια δυνατόν όταν ο αριθμός τους είναι < 50,000/µL να συνυπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας, με απο-τέλεσμα η αντιμετώπιση αυτών των ασθενών να είναι ιδιαίτερα δύσκολη.

178

E. Λευκού

- Συχνά ανευρίσκονται θετικά αντιπυρηνικά αντι-σώματα σε χαμηλούς τίτλους, χωρίς απαραίτητα να συνδέονται με την παρουσία ΣΕΛ. Υπάρχουν δύο ειδών εργαστηριακές μέθοδοι

διερεύνησης των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (ΑΦΑ). Αυτές είναι: - πηξιολογικές μέθοδοι (clotting assays) για την

ανίχνευση του αντιπηκτικού του λύκου - στερεής φάσης μέθοδοι (solid phase assays- Εlisa)

για την ανίχνευση των αντικαρδιολιπινικών και αντι-β2 γλυκοπρωτεΐνης αντισωμάτων.

Μέθοδοι στερεής φάσης για την ανίχνευση αντικαρδιολιπινικών και αντι-β2 γλυκοπρωτεϊνης αντισωμάτων-ΕlisaΠροβλήματα κατά την μέτρηση των αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων με Εlisa

- τύπος/είδος της χρησιμοποιούμενης επιφάνειας του μικροπλακιδίου (microplate)

- ποσοστό οξείδωσης των β2-γλυκοπρωτεϊνών - είδος/ τύπος των β2-γλυκοπρωτεϊνών - βαθμονομητές (calibrators) - cut-off values

Προβλήματα κατά την μέτρηση των αντι-β2 γλυκοπρωτεϊνικών αντισωμάτων με Εlisa

- τύπος/είδος της χρησιμοποιούμενης επιφάνειας του μικροπλακιδίου (microplate)

- η πηγή και η ποιότητα των β2-γλυκοπρωτεϊνών - βαθμονομητές (calibrators) - cut-off values

Πηξιολογικές μέθοδοι για την ανίχνευση αντιπηκτικού του λύκου

Τα αντιπηκτικά λύκου (lupus anticoagulant-LA) είναι μία ετερογενής ομάδα αυτοαντισωμάτων, τα οποία στρέφονται κατά πρωτεϊνών του πλάσματος που συνδέονται με τα φωσφολιπίδια της κυτταρικής μεμβράνης. Συνήθως είναι της τάξεως IgG ή ΙgM, ή και συνδυασμός και των δύο. Η ύπαρξη La σε έναν ασθενή, επηρεάζει τις συνήθεις εργαστηριακές πηξιο-λογικές μεθόδους που εξαρτώνται από φωσφολιπίδια, με αποτέλεσμα να προκαλείται η in vitro παράτασή τους (π.χ. παράταση χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης, κ.ά.).

Προβλήματα κατά την ανίχνευση του αντιπηκτικού του λύκου

Επειδή ακριβώς δεν υπάρχει μία μέθοδος που

να ανιχνεύει καθολικά με απόλυτη ευαισθησία και ειδικότητα το αντιπηκτικό λύκου, υπάρχουν ποικίλα προβλήματα που παρουσιάζονται ήδη από την προα-ναλυτική φάση, κατά τη συλλογή αλλά και διατήρηση του αίματος.

Προαναλυτικές παράμετροι

1. Εναπομείναντα αιμοπετάλια μπορούν να επηρεά-σουν τις PL- εξαρτώμενες πηξιολογικές μεθόδους, ειδικά μετά από την κατάψυξη- απόψυξη του πλάσματος

Οδηγία επίλυσης προβλήματος: συνιστάται η διπλή φυγοκέντρηση του πλάσματος

2. Σταθερότητα των παραγόντων της πήξης Οδηγία: η ταχεία ψύξη του πλάσματος στους

-70oC είναι απαραίτητη εφόσον η εξέταση θα γίνει αργότερα. Το πλάσμα πρέπει να αποψυχθεί στους 37οC.

Μέθοδοι ανίχνευσης αντιπηκτικού του λύκου

Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι ανίχνευσης του αντι-πηκτικού του λύκου, χωρίς μέχρι σήμερα να έχει γίνει εφικτή η δημιουργία μίας που θα είναι απολύτως ακριβής. Σύμφωνα με τα Διεθνή πρότυπα θα πρέπει σε κάθε εργαστήριο να χρησιμοποιούνται δυο τυπο-ποιημένες μέθοδοι διαφορετικής μεταξύ τους αρχής και συγκεκριμένα9,14-16: - η μία μέθοδος πρέπει να είναι η dilute Russell’s

Viper Venom Time (dRVVT), η οποία θεωρείται και η μέθοδος αναφοράς.

- η δεύτερη μία ευαίσθητη βασισμένη στο aPTT μέθοδος (με μικρή ποσότητα φωσφολιπιδίων και να χρησιμοποιείται το διοξείδιο του πυριτίου- silica- ως ενεργοποιητής). Άλλες μέθοδοι που χρησιμοποιούνται αλλά δεν

προτείνονται ως βασικές μέθοδοι, είναι η dPT, eucarin/textarin, χρόνος καολίνης (KCT). Ειδικά η μέθοδος Taipan snake venom time assay (TSVT), φαίνεται ότι έχει μεγαλύτερη ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία σε σχέση με την DRVVT στην ανίχνευση του αντιπηκτικού λύκου σε ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικά18.

Το αντιπηκτικό λύκου θεωρείται θετικό όταν ανι-χνεύεται τουλάχιστον σε μία από τις δύο μεθόδους με τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια- βήματα: - βήμα πρώτο: δοκιμασία ανίχνευσης- screening:

παρατηρείται παράταση σε τουλάχιστον μία από της πηξιολογικές μεθόδους εξαρτώμενες από τα φωσφολιπίδια

- βήμα δεύτερο: δοκιμασία μίξης: απόδειξη ότι η

179


παράταση οφείλεται στην παρουσία αναστολέα της πήξης

- βήμα τρίτο: επιβεβαίωση-confirmation: απόδειξη ότι ο αναστολέας αυτός στρέφεται κατά των φω-σφολιπιδίων.

1o βήμα- Δοκιμασία ανίχνευσης (screening) αντιπηκτικού του λύκουΑρχικός έλεγχος- screening

- Έλεγχος χρόνου προθρομβίνης (prothrombin time-ΡΤ) και ενεργοποιημένου χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης (activated partial thromboplastin time -APTT).

- Διενέργεια της μεθόδου dilute Russell’s viper venom time (DRVVT).

- Αν το PT, το APTT, και η DRVVT είναι φυσιολογι-κά, δεν χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση, καθώς το αποτέλεσμα θεωρείται αρνητικό για ύπαρξη αντιπηκτικού λύκου.

Γενικές οδηγίες για την εξήγηση-αξιολόγηση των αποτελεσμάτων

- Ορισμός τοπικών cut-off τιμών και όχι χρησιμο-ποίηση των cut-off ορίων άλλων εργαστηρίων: έλεγχος σε πλάσμα από 40 υγιείς δότες. Τα cut-off όρια θα προκύψουν από την τιμή πάνω από την 99η εκατοστιαία θέση των υγιών δοτών.

- Χρησιμοποίηση αληθών θετικών και αρνητικών δειγμάτων πλάσματος για την αξιολόγηση των cut-off ορίων του εργαστηρίου.

- Αξιολόγηση: το αποτέλεσμα θεωρείται θετικό με πιθανή ύπαρξη αντιπηκτικού λύκου όταν ο χρόνος πήξης είναι πιο παρατεταμένος σε σχέση με τις τοπικές cut-off τιμές.

2o βήμα- ΜίξηΣε περίπτωση που εμφανίζεται παράταση στο

ΡΤ, αΡΤΤ ή στην DRVVT θα προχωρήσουμε στην επόμενη φάση, την μίξη. Κατά τη φάση αυτή ιδανικά θα πρέπει να γίνει και εξέταση χρόνου θρομβίνης (thrombin time -TT) και σε περίπτωση που βρεθεί επίσης παρατεταμένος, τότε να γίνει και χρόνος ρεπτιλάσης.

Προβλήματα κατά το δεύτερο βήμα- μίξη

- Κακής ποιότητας pooled normal πλάσματος (ΡΝΡ)Οδηγία: - Το ΡΝΡ πρέπει να παρασκευάζεται ούτως ώστε

να μην υπάρχουν εναπομείναντα αιμοπετάλια και

οι παράγοντες της πήξης να φτάνουν στο 100% της λειτουργικότητας τους.

- το ΡΝΡ πρέπει να διατηρείται σε βαθιά κατάψυξη (-70ο C) σε μικρά σωληνάρια (aliquots)

- έτοιμα εμπορικά λυόφιλα ή κατεψυγμένα ΡΝΡ μπορούν να χρησιμοποιηθούν με την προϋπόθεση ότι είναι ορθώς παρασκευασμένα.

Ορισμός cut-off τιμών εργαστηρίου κατά το στάδιο της μίξης

- Έλεγχος σε πλάσμα 40 υγιών δοτών, με ανάμειξη 1:1 με το ΡΝΡ, χωρίς προηγούμενη επώαση.

- Η cut-off τιμή θα προκύψει από την μεγαλύτερη από την 99η εκατοστιαία θέση της διακύμανσης των φυσιολογικών δοτών

- Εναλλακτικά η cut-off τιμή μπορεί να προκύψει από τον ακόλουθο τύπο χρησιμοποιώντας τo ICA με τον ακόλουθο τύπο: ICA= (ιν- CT PNP/ CT patient) x 100, όπου ICA= Index of circulating anticoagulant.

Αξιολόγηση αποτελεσμάτων μίξης

Το αποτέλεσμα είναι ενδεικτικό παρουσίας αντι-πηκτικού λύκου όταν: - ο χρόνος πήξης (clotting time) είναι παρατεταμένος

σε σχέση με το cut-off όριο του εργαστηρίου - όταν το ΙCA είναι μεγαλύτερο από το τοπικό cut-off

όριο - όταν η ΑΡΤΤ μέθοδος μίξης δεν εμφανίζει διόρ-

θωση του χρόνου πήξης, με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει ηπαρίνη στο δείγμα (δηλαδή ο χρόνος θρομβίνης- ΤΤ είναι φυσιολογικός)- Όταν το DRVVT mix ratio είναι >1.2.Στις περιπτώσεις αυτές συνεχίζουμε στο 3ο βήμα

της επιβεβαίωσης.

3ο βήμα: φάση επιβεβαίωσης Προβλήματα κατά το στάδιο της επιβεβαίωσης

του αντιπηκτικού λύκου - Τύπος/είδος των φωσφολιπιδίων που χρησιμο-

ποιούνται.Οδηγία: - η επιβεβαίωση πρέπει να γίνεται με την αύξηση

της συγκέντρωσης των φωσφολιπιδίων στα πα-ρατεταμένα τεστ.

- πρέπει να χρησιμοποιούνται φωσφολιπίδια διπλής στοιβάδας ή εξαγωνικά.

- δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται φωσφολιπίδια που έχουν πρώτα ψυχθεί.

180

E. Λευκού

Προσδιορισμός cut-off ορίων για τη φάση επιβεβαίωσης του αντιπηκτικού λύκου

- Έλεγχος σε πλάσμα 40 υγιών δοτών σε χαμηλή (έλεγχος- screen) και υψηλή (επιβεβαιωτική- con-firm) συγκέντρωση φωσφολιπιδίων.

- Το cut-off όριο αντιστοιχεί στη μέση εξατομικευ-μένη διόρθωση που υπολογίζεται από τον τύπο: %διόρθωση=(screen- confirm)/screen) x100.

Επιβεβαίωση- αξιολόγηση του αντιπηκτικού λύκου

Το αποτέλεσμα θεωρείται επιβεβαιωτικό για την παρουσία αντιπηκτικού λύκου όταν η % διόρθωση είναι μεγαλύτερη από την τοπική cut-off τιμή-όριο.

Πότε πρέπει να γίνεται η εργαστηριακή διερεύνηση του ΑφΣ

θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι οι πηξιολογικές μέθοδοι για την ανίχνευση αντιπηκτικού λύκου επηρε-άζονται από την αντιπηκτική αγωγή από του στόματος (κουμαρινικά, νεότερα αντιπηκτικά),αλλά και από θεραπευτικές δόσεις κλασικής ηπαρίνης. Για αυτό το λόγο ο έλεγχος θα πρέπει να γίνεται πριν την έναρξη χορήγησης αυτών των φαρμάκων ή μετά τη διακοπή τους. Σε αντίθεση, η χορήγηση ηπαρίνης μικρού μορι-ακού βάρους σε προφυλακτικές δόσεις, ασπιρίνης ή κλοπιδρογρέλης δε φαίνεται να επηρεάζουν σημαντικά την ανίχνευση του αντιπηκτικού λύκου.

Απαιτείται η διενέργεια του εργαστηριακού ελέγχου για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο να γίνεται σε εξει-δικευμένα εργαστήρια από εξειδικευμένο προσωπικό, με απόλυτη συμμόρφωση στα Διεθνή εργαστηριακά πρότυπα. Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του εργαστηριακού ελέγχου πρέπει επίσης να γίνεται από ιατρούς με γνώση της Αιμόστασης και η τελική διάγνωση, αλλά και η απόφαση για την αντιμετώπιση του ΑΦΣ μόνο από ιατρούς εξειδικευμένους στην Αιμόσταση και πάντα με βάση την κλινική εικόνα σε συνδυασμό με τον εργαστηριακό έλεγχο.

Υπάρχει επείγουσα ανάγκη για δημιουργία μίας νέας εργαστηριακής μεθόδου, που θα ανιχνεύει με μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα όλα τα αντιφωσφο-λιπιδικά αντισώματα και για το στόχο αυτό γίνονται ήδη μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες, των οποίων τα αποτελέσματα αναμένονται.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ1. Hughes GRV. Thrombosis, abortion, cerebral disease

and lupus anticoagulant. BMJ 1983;287:1088-9.

2. Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome. Lancet. 2010;376:1498-509.

3. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006; 4:295-306.

4. Giannokopolous B, Krilis S. The Pathogenesis of the Antiphospholipid Sydrome. N Engl J Med. 2003;13:1033-1044.

5. Giannakopoulos B, Passam F, Rahgozar S, Krilis SA. Current concepts on the pathogenesis of the antiphos-pholipid syndrome. Blood. 2007;109:422-30.

6. Chighizola CB, Gerosa M, Meroni PL. New tests to detect antiphospholipid antibodies: anti-domain I be-ta-2-glycoprotein-I antibodies. Curr Rheumatol Rep. 2014;16:402-7

7. Gómez-Puerta JA, Cervera R. Diagnosis and classifica-tion of the antiphospholipid syndrome. J Autoimmun. 2014;48-49:20-25.

8. Barbhaiya M, Erkan D. Top 10 clinical research develop-ments in antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2013;15:367.

9. Cohen D, Berger SP, Steup-Beekman GM, Bloemen-kamp KW, Bajema IM. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. BMJ. 2010; 340:c2541.

10. Pengo V1, Tripodi A, Reber G, Rand JH, Ortel TL, Galli M, et al; Update of the guidelines for lupus anticoagu-lant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Stan-dardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost. 2009;7:1737-40.

11. Galli M, Luciani D, Bertolini G. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a system-atic review of the literature. Blood. 2003. 101:1827-1832.

12. Lambert M, Ferrard-Sasson G, Dubucquoi S, Hachulla E, Prin L, Hatron PY, et al. Diluted Russell viper-venom time improves identification of antiphospholipid syndrome in a lupus anticoagulant-positive patient population. Thromb Haemost. 2009;101:577-81.

13. Nayfe R, Uthman I, Aoun J, Saad Aldin E, Merashli M, Khamashta MA. Seronegative antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford). 2013; 52:1358-67.

14. Girardi G, Redecha P, Salmon JE. Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibit-ing complement activation. Nat Med. 2004; 10:1222-6.

15. Erkan D, Aguiar CL, Andrade D, Cohen H, Cuadrado MJ, Danowski A. 14th International Congress on An-tiphospholipid Antibodies: task force report on antiphos-pholipid syndrome treatment trends. Autoimmun Rev. 2014; 13:685-96.

16. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antiphospholipid syndrome. National Guideline Clear-inghouse. Available at http://guideline.gov/summary/

181


summary.aspx?doc_id=10928. Accessed: May 18, 2009.17. Pennings MT, De Groot PG, Meijers JC, Huisman A,

Derksen RH, Urbanus RT. Optimisation of lupus antico-agulant tests: should test samples always be mixed with normal plasma? Thromb Haemost 2014; 112:736-742.

18. Parmar K, Lefkou E, Doughty H, Connor P, Hunt BJ. The utility of the Taipan snake venom assay in assess-ing lupus anticoagulant status in individuals receiving or not receiving an oral vitamin K antagonist. Blood Coagulation & Fibrinolysis, 2009; 20:271-5.

182

Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο: Κριτήρια Ταξινόμησης και Κλινικές Εκδηλώσεις

ΜΑΡΙΑ ΤΕΚΤΟΝΙΔΟΥΕπίκουρος Καθηγήτρια Ρευματολογίας, Υπεύθυνη Ρευματολογικής Μονάδας, Α΄ Παθολογική Κλινική, Γ.Ν. Λαϊκό, ΕΚΠΑ


Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από αγγειακές θρομβώσεις (αρτηριακές ή/και φλεβικές) ή/και νοσηρότητα της κύησης (αποβολές, ενδομήτριοι θάνατοι, επιβράδυνση της ανάπτυξης του εμβρύου, πρόωροι τοκετοί) σε συνδυασμό με την παρουσία των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Το αντιφω-σφολιπιδικό σύνδρομο διακρίνεται ως πρωτοπαθές ή σχετιζόμενο με υποκείμενη συστηματική αυτοάνοση πάθηση και κυρίως τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ). Ένας μικρός αριθμός ασθενών (<1%) με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αναπτύσσει κατα-στροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, το οποίο χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη θρόμβων σε μικρού μεγέθους αγγεία από τουλάχιστον 3 διαφορετικά όργανα σε χρονικό διάστημα μικρότερο ή ίσο της μίας εβδομάδας.

Eπιδημιολογία-Κριτήρια ΤαξινόμησηςΌσον αφορά στον γενικό πληθυσμό, τα αντιφω-

σφολιπιδικά αντισώματα μπορούν να ανιχνευθούν σε ποσοστό 2-5% των υγιών ατόμων χωρίς καμμία κλινική συσχέτιση, και σε 1 στους 5 ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ηλικία μικρότερη των 50 ετών. Επαναλαμβανόμενες αποβολές πα-ρατηρούνται στο 1% του γενικού πληθυσμού και το 10-15% των γυναικών αυτών διαγιγνώσκεται τελικά με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Tα αντιφωσφολι-πιδικά αντισώματα μπορεί να παρατηρηθούν και σε άλλες καταστάσεις όπως στις λοιμώξεις, κακοήθειες ή φάρμακα, χωρίς καμμία κλινική συσχέτιση.

Στους ασθενείς με ΣΕΛ, η παρουσία θετικών

αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων αφορά στο 30-40% των ασθενών. Από αυτούς, ένας στους τρεις θα εκδηλώσει τελικά κάποια κλινική εκδήλωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου.

Σύμφωνα με τα αναθεωρημένα κριτήρια ταξινό-μησης του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου (Sydney criteria, 2006), ένας ασθενής πληρεί τα κριτήρια για το οριστικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο εάν έχει τουλάχιστον 1 κλινικό κριτήριο και τουλάχιστον 1 εργαστηριακό κριτήριο (πίνακας 1). Συγκεκριμένα, οι ασθενείς πρέπει να έχουν αγγειακή θρόμβωση (αρτηριακή ή/και φλεβική) ή/και νοσηρότητα κύησης και να ανιχνεύονται στον ορό ή το πλάσμα τους του-λάχιστον ένα από τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, αλλά απαραίτητα σε μέτριους ή υψηλούς τίτλους, σε τουλάχιστον 2 διαδοχικές μετρήσεις που απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 12 εβδομάδες.

Αυξημένος κίνδυνος εκδήλωσης αντιφωσφο-λιπιδικού συνδρόμου μεταξύ ατόμων με θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα: 1. οι ασθενείς με θετικά αντισώματα καρδιολιπίνης ή αντι-β2GPI αντισώματα σε υψηλούς τίτλους και στην πλειοψηφία των μετρήσεων 2. ασθενείς με θετικό το αντιπηκτικό του λύκου και 3. ασθενείς με τριπλή θετικότητα των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (θετικά τα αντισώ-ματα καρδιολιπίνης, τα αντι-β2GPI και το αντιπηκτικό του λύκου).

Κριτήρια ταξινόμησης Καταστροφικού Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου

Τα προτεινόμενα κριτήρια ταξινόμησης για το

183

ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ: ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΑξΙΝΟΜΗΣΗΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο που δημοσιεύτηκαν το 2003 συνοψίζονται στον πίνακα 2.

Κλινική Εικόνα

Η κλινική εικόνα του αντιφωσφολιπιδικού συν-δρόμου είναι ετερογενής και μπορεί να περιλαμβάνει οποιαδήποτε από τις κλασικές κλινικές εκδηλώσεις σύμφωνα με τα κριτήρια ταξινόμησης, αλλά και άλ-λες εκτός κριτηρίων εκδηλώσεις (non criteria APS manifestations) (Πίνακας 3).

Πίνακας 1. Κριτήρια ταξιονόμησης αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου(Sydney criteria, 2006).

Κλινικές εκδηλώσεις:1 ή περισσότερα επεισόδια αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης ή θρόμβωσης μικρών αγγείων σε οποιοδήποτε ιστό ή όργανο (απαραίτητη η απεικονιστική ή ιστολογική επιβεβαίωση) ή/και

Νοσηρότητα κύησης

≥3 ανεξήγητες, αιφνίδιες, διαδοχικές αποβολές πριν τη 10η εβδομάδα της κύησης, με τα ανατομικά, ορμονικά και χρωμοσω-μικά αίτια να έχουν αποκλειστεί, ή

≥1 θάνατος μορφολογικά υγιούς εμβρύου μετά τη 10η εβδομάδα της κύησης, ή

πρόωρος τοκετός μορφολογικά υγιούς εμβρύου πριν από την 34η εβδομάδα της κύησης λόγω εκλαμψίας ή προεκλαμψίας

Εργαστηριακά ευρήματα: Αντισώματα καρδιολιπίνης (IgG ή/και IgM) σε μέτριους ή υψηλούς τίτλους (πχ. >40 GPL ή MPL, ή > 99th percentile), σε 2 ή περισσότερες μετρήσεις με προτυποποιημένη μέθοδο ELISA που απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 12 εβδομάδες

Anti-β2GPΙ (IgG ή/και IgM) σε μέτριους ή υψηλούς τίτλους, σε 2 ή περισσότερες μετρήσεις με προτυποποιημένη μέθοδο ELISA που απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 12 εβδομάδες

Αντιπηκτικό του λύκου ανιχνεύσιμο στο πλάσμα βάσει διεθνών προτύπων, σε 2 ή περισσότερες μετρήσεις που απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 12 εβδομάδες

Πίνακας 2. Κριτήρια ταξινόμησης Καταστροφικού αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου

Οριστικό Καταστροφικό Σύνδρομο Παρόντα και τα 4 κριτήρια:

1. Αποδεδειγμένη προσβολή 3 ή περισσοτέρων οργάνων, συστημάτων ή/και ιστών2. Ταυτόχρονη ανάπτυξη των κλινικών εκδηλώσεων σε λιγότερο από μία εβδομάδα3. Ιστολογική επιβεβαίωση προσβολής μικρού μεγέθους αγγείων σε τουλάχιστον ένα όργανο4. Εργαστηριακή επιβεβαίωση παρουσίας αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων στον ορό

Πιθανό Καταστροφικό Σύνδρομο- Παρόντα και τα 4 κριτήρια με προσβολή όμως 2 μόνο οργάνων, συστημάτων ή/και ιστών- Παρόντα και τα 4 κριτήρια χωρίς όμως δυνατότητα επανάληψης των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων εντός 12 εβδο-

μάδων δεδομένου του πρόωρου θανάτου των ασθενών οι οποίοι δεν είχαν ελεγχθεί στο παρελθόν πριν την εμφάνιση του καταστροφικού συνδρόμου

- Παρουσία κριτηρίων 1, 2 και 4- Παρουσία κριτηρίων 1, 3 και 4 και ανάπτυξη τρίτου συμβάματος σε διάστημα πέραν της μίας εβδομάδας αλλά μικρότερο

του ενός μήνα

Διαφορική Διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου περιλαμβάνει τα εξής: 1. Καταστάσεις υπερπηκτικότητας όπως η από του στόματος λήψη αντισυλληπτικής αγωγής ή υποκατάστατων ορμονών, κακοήθειες, πολυκυτταραιμία, θρομβοκυττάρωση, ομο-κυστεϊναιμία, ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ΙΙΙ, πρωτεΐνης C ή πρωτεΐνης S, δυσινωδογοναιμία, παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία, η μετάλλαξη του παρά-γοντα V Leiden, η μετάλλαξη της προθρομβίνης 2.

184

Μ. Τεκτονίδου

Αθηροσκληρυντική αγγειακή νόσος. Η διαφορική διάγνωση του καταστροφικού αντιφω-

σφολιπιδικού συνδρόμου περιλαμβάνει τα εξής: 1. Διά-χυτη ενδοαγγειακή πήξη, 2. θρομβωτική θρομβοπενική Πορφύρα, 3. Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, 4. Κακο-ήθης υπέρταση, 5. θρομβοπενία από Ηπαρίνη (HIT), 6. θρομβωτικές Μικροαγγειοπάθειες σχετιζόμενες με φάρμακα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ1. Chaturvedi S, McCrae KR. Recent advances in the an-

tiphospholipid antibody syndrome. Curr Opin Hematol. 2014;21:371-9.

2. Gómez-Puerta JA, Cervera R. Diagnosis and classifica-tion of the antiphospholipid syndrome. J Autoimmun. 2014;48-49:20-5.

3. Bertolaccini ML, Amengual O, Andreoli L, Atsumi T, Chighizola CB, Forastiero R, et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force. Report on Antiphospholipid syndrome laboratory di-agnostics and trends. Autoimmun Rev. 2014;13:917-3

4. Chighizola CB, Gerosa M, Trespidi L, Di Giacomo A, Rossi F, Acaia B, et al. Update on the current recom-mendations and outcomes in pregnant women with an-tiphospholipid syndrome. Expert Rev Clin Immunol.

2014;10:1505-175. Lim W. Thrombotic risk in the antiphospholipid syndrome.

Semin Thromb Hemost. 2014;40:741-66. Tektonidou MG, Laskari K, Panagiotakos DB, Moutso-

poulos HM. Risk factors for thrombosis and primary thrombosis prevention in patients with systemic lupus erythematosus with or without antiphospholipid antibod-ies. Arthritis Rheum. 2009;61:29-36

7. Abreu MM, Danowski A, Wahl DG, Amigo MC, Tektonidou M, Pacheco MS, et al. The relevance of «non-criteria» clinical manifestations of antiphospholipid syndrome: 14th International Congress on Antiphospholipid Anti-bodies Technical Task Force Report on Antiphospho-lipid Syndrome Clinical Features. Autoimmun Rev. 2015;14:401-14.

8. Cervera R, Serrano R, Pons-Estel GJ, Ceberio-Hualde L, Shoenfeld Y, de Ramón E, et al; Euro-Phospholipid Project Group (European Forum on Antiphospholipid Antibodies). Morbidity and mortality in the antiphospho-lipid syndrome during a 10-year period: a multicentre prospective study of 1000 patients. Ann Rheum Dis. 2015;74:1011-8

9. Nayer A, Ortega LM. Catastrophic antiphospholipid syn-drome: a clinical review. J Nephropathol. 2014;3:9-17.

10. Rodríguez-Pintó I, Espinosa G, Cervera R. Catastrophic APS in the context of other thrombotic microangiopa-thies. Curr Rheumatol Rep. 2015;17:482

Πίνακας 3. Κλινικές εκδηλώσεις αντιφωσφολιπικού συνδρόμου.

Αγγειακές εκδηλώσεις:φλεβικές θρομβώσεις Συχνότερη φλεβική εκδήλωση: εν τω βάθει φλεβική θρόμ-βωση κάτω άκρων με ή χωρίς πνευμονική εμβολήΆλλες εντοπίσεις φλεβικών θρομβώσεων: νεφρικές, ηπα-τικές, πυλαία, μασχαλιαίες

Αρτηριακές θρομβώσειςΣυχνότερη αρτηριακή θρόμβωση: ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό ΕπεισόδιοΆλλες εντοπίσεις αρτηριακών θρομβώσεων: στεφανιαίες, βραχιόνιες, αμφιβληστροειδική, νεφρικές, επινεφριδίων, μεσεντέριος

Καρδιακές: έμφραγμα μυοκαρδίου, πάχυνση ή εκβλα-στήσεις μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας (ενδοκαρδίτιδα Libman-Sacks), ενδοκαρδιακοί θρόμβοι, μυοκαρδιακή δυσλειτουργία

Νευρολογικές: αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδική εγκεφα-λική ισχαιμία, παροδική αμαύρωση, επιληψία, άνοια από πολλαπλά μικροεμφράγματα, χορεία, εικόνα προσομοιάζουσα την σκλήρυνση κατά πλάκας, εγκάρσια μυελίτιδα, γνωσιακές διαταραχές

Πνευμονικές: πνευμονική εμβολή, πνευμονική υπέρταση, διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία

Νεφρικές: απόφραξη νεφρικής αρτηρίας ή φλέβας, νεφροπάθεια αντιφωσφολιπικού συνδρόμου (μη φλεγμονώδεις θρόμβοι νεφρικών αρτηριολίων ή/και σπειραμάτων)

Αιματολογικές: θρομβοπενία, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, σπάνια αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο

Δερματικές: δικτυωτή πελίνωση, έλκη και νεκρώσεις δέρματος

Γαστρεντερικές: σύνδρομo Budd-Chiari, ηπατική νέκρωση, απόφραξη μεσεντερίου

Ενδοκρινικές: επινεφριδιακή ανεπάρκεια, υποφυσισμός

185

Νέες Θεραπευτικές Προσεγγίσεις στην Αντιμετώπιση του Αντιφωσφολιπιδικού Συνδρόμου

ΕΥΦΡΟΣΥΝΗ ΝΟΜΙΚΟΥΑιματολόγος, Διευθύντρια, Ν.Υ. Αιμοδοσίας, Γ.Ν. “Ιπποκράτειο”, Αθήνα


ΕΙΣΑΓΩΓήΗ επίπτωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου

(ΑΦΣ) στον γενικό πληθυσμό υπολογίζεται μεγαλύτερη από 1% με εμφάνιση κυρίως στην ενηλικίωση(μέση ηλικία τα 31 έτη) και με τις θρομβωτικές επιπλοκές να καθορίζουν κατεξοχήν την νοσηρότητα και την θνητότη-τα1. Τα επιδημιολογικά δεδομένα σε συνδυασμό με τις κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις του συνδρόμου υποδηλώνουν την επιτακτική ανάγκη του βέλτιστου θεραπευτικού χειρισμού αυτών των ασθενών. Η επί μακρόν χορηγούμενη αντιπηκτική αγωγή είναι έως σήμερα η μοναδική με αποδεδειγμένο όφελος στο ΑΦΣ, ωστόσο παρουσιάζει σημαντικές επιπλοκές και δεν είναι αποτελεσματική για όλους τους ασθενείς2,3.

Οι πρόσφατες εξελίξεις στην κατανόηση των πα-θογενετικών μηχανισμών, του τρόπου ενεργοποί-ησης από τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα των αιμοπεταλίων, του ενδοθηλίου, της συμμετοχής των κυττάρων της φλεγμονής και του συμπληρώματος, έχουν οδηγήσει στην αναγνώριση νέων πιθανών θε-ραπευτικών στόχων. Η ανάδυση ανοσορρυθμιστικών φαρμάκων που κατευθύνονται σε συγκεκριμένες οδούς θα αποτελέσει πιθανώς και την μελλοντική στοχευμένη θεραπεία του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου.

Θεραπευτικές προσεγγίσειςΑντιπηκτική αγωγή. Σύγχρονες συστάσεις –προβληματισμοί

Η σύγχρονη στρατηγική αντιμετώπισης των θρομ-βωτικών επιπλοκών του ΑΦΣ είναι η χορήγηση αντι-

πηκτικής αγωγής (ηπαρίνη, αντιβιταμίνες Κ). Ωστόσο, έως και 30% των ασθενών εμφανίζουν θρομβωτικές υποτροπές παρά την αντιπηκτική αγωγή. Επιπλέον το βέλτιστο θεραπευτικό εύρος(INR), η διάρκεια της αγωγής, καθώς και η αντιμετώπιση των αρτηριακών θρομβώσεων παραμένουν έως σήμερα σημεία αμ-φιλεγόμενα με τις γνώμες των ειδικών να διίστανται3.

Οι δύο τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που συ-γκρίνουν το θεραπευτικό εύρος INR: 2.0-3.0 με INR: 3.0-4.0 σε ασθενείς με ΑΦΣ και αγωγή με κουμαρινικά, δεν διέκριναν όφελος σε κάποιο σκέλος4,5. Αντιθέτως στην μία μελέτη μεγαλύτερα ποσοστά θρομβωτικών υποτροπών αλλά και αιμορραγιών σημειώθηκαν στους ασθενείς με υψηλότερα ΙΝR πιθανώς εξαιτίας της δυσκολίας συμμόρφωσης των ασθενών4.

Προσφάτως παρατηρήθηκε υψηλό ποσοστό (45%) θρομβωτικών υποτροπών σε ασθενείς με φλεβοθρόμ-βωση που έπαιρναν κουμαρινικά με INR: 2.0 έως 3.0- και τριπλή θετικότητα ΑΦΣ- που είναι γνωστό ότι θεωρούνται ασθενείς υψηλού κινδύνου για θρόμβω-ση6. Πιθανώς αυτή η υποομάδα ασθενών να χρήζει εντατικότερης αντιπηκτικής αγωγής με υψηλότερο θεραπευτικό εύρος, αλλά το ερώτημα παραμένει ανοικτό προς συζήτηση3.

Η χορήγηση της αντιπηκτικής αγωγής, ομόφωνα, δεν διακόπτεται σε ασθενείς με θρόμβωση. Ωστόσο η διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής αποτελεί σημείο διαμάχης για υποομάδες ασθενών. Συγκεκριμένα, σε ασθενείς με παροδικό παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση και χαμηλούς τίτλους αντισωμάτων που εν τέλει αρνητικοποιούνται. Προτείνεται για αυτή την ομάδα μετά 3-6 μήνες αντιπηκτική αγωγή να επι-

186

Ε. Νομικού

χειρείται διακοπή, χωρίς όμως να έχει γίνει ευρέως αποδεκτό3.

Τέλος, σημείο αμφιλεγόμενο στην στρατηγική της αντιμετώπισης των ασθενών με ΑΦΣ αποτελεί η αρτηριακή θρόμβωση. Ενώ όλοι συμφωνούν ότι οι ασθενείς θα πρέπει επ’ αόριστον να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς το είδος της αγωγής και την ένταση αυτής. Η βέλτιστη αντιμετώπιση των ασθενών με αρτηριακή θρόμβωση δεν είναι σήμερα απόλυτα γνωστή. Έτσι πολλοί προ-τείνουν ΙΝR>3 ιδιαίτερα σε ασθενείς υψηλού κινδύ-νου(πχ τριπλή θετικότητα). Άλλη επιλογή θεωρείται ο συνδυασμός μικρής δόσης ασπιρίνης με χαμηλότερο ΙΝR, ενώ μόνο ασπιρίνη προτείνεται σε ασθενείς με ΑΕΕ με προφίλ ΑΦΣ χαμηλής επικινδυνότητας και με άλλους αναστρέψιμους παράγοντες κινδύνου3,7.

Νεώτερα αντιπηκτικά

Τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά – άμεσοι αναστολείς παράγοντα Χa (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) και παράγοντα ΙΙa (Dabigatran) -είναι ήδη εγκεκριμένα από το ΕΜΑ(European Medicines Agency) και FDA(Food and Drug Administration) για διάφορες ενδείξεις. Το Rivaroxaban είναι ήδη εγκεκριμένο στην αγωγή της φλεβοθρόμβωσης – πνευμονικής Εμβολής τόσο στην οξεία φάση όσο και στην πρόληψη υπο-τροπής8. Στη μελέτη ΕINSTEIN του Rivaroxaban που έδωσε τελικά την ως άνω έγκριση είχε συμπεριληφθεί ένας μικρός αριθμός περιστατικών με ΑΦΣ.

Σε αναδρομική μελέτη παρατήρησης 24 ασθενών στη Γαλλία με ΑΦΣ(ιστορικό φλεβικών και αρτηρια-κών θρομβώσεων) που είχε χορηγηθεί Dabigatran ή Rivaroxaban(σε 11 και 13 ασθενείς αντίστοιχα) και μέσο όρο παρακολούθησης 15 μήνες παρατηρήθη-κε μόνο μία θρομβωτική υποτροπή9.. Οι υπόλοιπες δημοσιεύσεις που αξιολογούν τα νέα αντιπηκτικά σε ΑΦΣ αφορούν μικρές σειρές ασθενών με εξαίρεση την μελέτη rAΡS η οποία προσφάτως ολοκληρώθηκε.

Η (Rivaroxaban in antiphospholipid Syndrome: rAPS)είναι προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη σύγκρι-σης της βαρφαρίνης έναντι του Rivaroxaban σε 156 ασθενείς με ΑΦΣ και φλεβικές θρομβώσεις, με ή χωρίς ΣΕΛ3,8,10. Σκοπός της μελέτης είναι να αξιολογήσει αν το Rivaroxaban είναι τόσο ασφαλές όσο και αποτε-λεσματικό(όχι κατώτερο) σε σχέση με την βαρφαρίνη (στόχος ΙΝR: 2.5).Τα έως τώρα συμπεράσματα μετά 6μηνη χορήγηση του Rivaroxaban δείχνουν αποτε-λεσματικότητα και ασφάλεια. Δεν ενοχοποιήθηκε για μείζονες αιμορραγίες και ήταν αποτελεσματικό στην πρόληψη νέων θρομβώσεων όσο και η βαρφαρίνη. Επίσης οι Αrachchillage και συν. κατέδειξαν ότι τα

αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα δεν επηρεάζουν την αντιπηκτική δράση του Rivaroxaban11.

Οι συστάσεις σήμερα παρά τα ενθαρρυντικά μηνύματα της μελέτης RAPS είναι:8

- Οι αντιβιταμίνες Κ παραμένουν ως η αντιθρομ-βωτική αγωγή εκλογής. Τα νεώτερα αντιπηκτικά μπορεί να θεωρηθούν ως επιλογή σε ΑΦΣ ασθενείς με πρώτη ή υποτροπιάζουσα φλεβοθρόμβω-ση χωρίς αντιπηκτική ή με υποθεραπευτικη αγωγή, μόνο εάν υπάρχει αλλεργία, δυσανεξία ή δυσκολία στη ρύθμιση της αντιπηκτικής δράσης των αντιβιταμινών.

- Η μη συμμόρφωση του ασθενούς δεν πρέπει να θεωρείται αιτία αλλαγής.

- Δεν ισχύει η ως άνω σύσταση για ασθενείς με υποτροπιάζουσες φλεβοθρομβώσεις υπό θερα-πευτικό στόχο με αντιβιταμίνες Κ ή σε ΑΦΣ ασθενείς με αρτηριακή θρόμβωση3,8. Ωστόσο γίνεται ειδική μνεία στην δημοσίευση των

τριών περιστατικών που παρουσίασαν θρόμβωση όταν άλλαξαν από βαρφαρίνη σε νεότερο αντιπηκτικό12 και τονίζεται πάντα το γνωστό μειονέκτημα τους, ή έλλειψη αντιδότου. Επιπλέον είναι ανάγκη να γίνουν μελέτες που να αξιολογούν τα νεότερα αντιπηκτικά σε μαιευτικά περιστατικά αλλά και σε αυτά με θρομ-βώσεις μικρών αγγείων.

Μειονέκτημα της μελέτης RAPS είναι ο αποκλει-σμός ασθενών με αρτηριακή θρόμβωση καθώς και ασθενών υψηλού κινδύνου που προφανώς χρήζουν εντονότερη αντιπηκτική αγωγή: INR >3. Ήδη Ισπα-νική μελέτη αξιολογεί τα νεότερα αντιπηκτικά και σε ασθενείς με αρτηριακή θρόμβωση, ενώ με μεγάλο ενδιαφέρον αναμένεται η Ιταλική μελέτη TRAPS που ξεκίνησε μόλις τον Δεκέμβρη 20143. Αυτή θα αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα των νεότερων αντιπηκτικών σε ασθενείς με τριπλή θετικότητα και φλεβικές ή και αρτηριακές θρομβώσεις και ίσως απα-ντήσει τελικά στο ερώτημα αν μπορούν μελλοντικά να αντικαταστήσουν τις αντιβιταμίνες Κ.

ή υδροξυχλωροκίνη (Hydroxychloroquine-HCQ)Η υδροξυχλωροκίνη είναι φάρμακο κατά της ελονο-

σίας με γνωστή ανοσολογική δράση γι αυτό θεωρείται σημαντική η χρήση της σε νοσήματα του συνδετικού ιστού, ιδιαιτέρα στον ΣΕΛ. Αναστέλλει τις κυτοκίνες φλεγμονής (ΤΝFα, IL1, IL2, IL6), την ενεργοποίηση των Τoll-like υποδοχέων (TLR3, TLR7 και TLR9) και επιπλέον ελαττώνει τα κυκλοφορούντα ανοσοσυμ-πλέγματα3,13. Πέραν όμως των αντιφλεγμονωδών ιδιοτήτων έχει και αντιθρομβωτική δράση. Σε in vitro ΑΦΣ πειραματικά μοντέλα, φαίνεται να αναστέλλει

187

ΝΕΕΣ θΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ

την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και την έκφραση της GPIIb/IIIa, να αναστρέφει την δημιουργία των συμπλεγμάτων aPL-β2GPI –PL και πρωτίστως να αναχαιτίζει την εξάλειψη της προστατευτικής δράσης της Ανεξίνης (Αnnexin A5) που προκαλείται από τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα 2,3,14. Επιπλέον χορηγούμενη σε πειραματόζωα ελαττώνει το μέγεθος του θρόμβου.

Σε ασθενείς με ΣΕΛ με ή χωρίς αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα η υδροξυχλωροκίνη ελαττώνει τον κίν-δυνο εμφάνισης θρόμβωσης όπως έχει καταδειχθεί σε αρκετές αναδρομικές και προοπτικές μελέτες3,8. Ωστόσο δεν είναι απολύτως σαφές αν αυτό οφείλεται στη δράση της έναντι των μηχανισμών των αντιφω-σφολιπιδικών αντισωμάτων καθώς οι ασθενείς με ΣΕΛ έχουν επιπλέον κινδύνους(κορτικοειδή, υπερ-λιπιδαιμία, νεφρική νόσο, υπέρταση) τους οποίους επίσης τροποποιούν τα ανθελονοσιακά φάρμακα. Είναι γνωστή η δράση της υδροξυχλωροκίνης στην μείωση των λιπιδίων ή του σακχάρου του αίματος.

Οι συστάσεις σήμερα είναι να δίδεται υδροξυ-χλωροκίνη σε όλους τους ασθενείς με ΣΕΛ και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Δεν υπάρχουν ωστόσο αρκετά δεδομένα ώστε να συσταθεί ή χορή-γηση της ως πρωτογενής πρόληψη σε ασυμπωματικά άτομα με θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα χωρίς υποκείμενο αυτοάνοσο νόσημα8.

Η χορήγηση της υδροξυχλωροκίνης ως δευτερο-γενής πρόληψη σε ασθενείς με πρωτοπαθές ΑΦΣ που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή έχει μελετηθεί προσφάτως με πολύ καλά αποτελέσματα. Οι ασθενείς που έπαιρναν συνδυασμό αντιπηκτικής αγωγής και υδροξυχλωροκίνη δεν παρουσίασαν θρομβωτικές υποτροπές15. Παρά τον μικρό αριθμό ασθενών και άλλων περιορισμών της μελέτης, δεδομένων των πολλών ευεργετικών δράσεων του φαρμάκου, υπάρχει σύσταση ότι δύναται να χορηγείται ως συμπλη-ρωματική αγωγή σε συνδυασμό με αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με ανθεκτικό ΑφΣ και θρομβω-τικές υποτροπές3,8.

Σήμερα βρίσκονται σε εξέλιξη δύο διεθνείς πο-λυκεντρικές προοπτικές μελέτες. Η πρώτη αξιολογεί την δράση της υδροξυχλωροκίνης στην Ανεξίνη Α5 αλλά και σε άλλες παραμέτρους όπως στον τίτλο των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων σε ασθενείς με ή χωρίς ΣΕΛ(clinicaltrials.gov#:NCT01475149). Hδη αποτελέσματα περιορισμένων σε αριθμό μελετών δείχνουν πώς πιθανώς η υδροξυχλωροκίνη να μειώνει τον τίτλο των αυτοαντισωμάτων8. Η δεύτερη αξιολογεί την αποτελεσματικότητά της στην πρωτογενή πρό-ληψη θρόμβωσης σε άτομα με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα χωρίς υποκείμενο αυτοάνοσο νόσημα

σε διάστημα πενταετίας (HCQ trial: clinicaltrials.gov#:ΝCT01784523)

Στατίνες Η αποτελεσματικότητα των στατινών στην πρω-

τογενή και δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου στον γενικό πληθυσμό οφείλεται όχι μόνο στην μείωση των λιπιδίων αλλά και σε ποικίλες ανοσορ-ρυθμιστικές, αντιφλεγμονώδεις και αντιθρομβωτικές τους ιδιότητες.

Σε πειραματόζωα με ΑΦΣ οι στατίνες δρουν ποικι-λοτρόπως στα ενδοθηλιακά κύτταρα, στα λεμφοκύττα-ρα και στα μονοκύτταρα μειώνοντας την φλεγμονώδη απάντηση, την προσκόλληση των λευκοκυττάρων στο ενδοθήλιο αλλά και την προθρομβωτική ενεργοποίησή του. Ομοίως και σε in-vitro μελέτες ανθρωπίνων εν-δοθηλιακών κυττάρων από ομφαλικά αγγεία φαίνεται η ευεργετική δράση των στατινών. Ελαττώνουν την επαγόμενη από τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα έκφραση του ιστικού παράγοντα (Tissue Factor:ΤF) και των μορίων προσκόλλησης του ενδοθηλίου με επακόλουθο την μειωμένη προσκόλληση των μονο-κυττάρων σε αυτό16.

Σε ασθενείς με ΑΦΣ έχουν ολοκληρωθεί δύο με-λέτες με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Οι Lopez-Pedrera και συν. χορήγησαν σε 42 ΑΦΣ ασθενείς 20mg φλουβαστατίνης επί 30 ημέρες και έδειξαν ότι μειώνεται η έκφραση προθρομβωτικών δεικτών όπως ο TF και φλεγμονωδών μεσολαβητών από τα μονοκύτταρα17. Ομοίως οι Erkan και συν. παρέτειναν τη χορήγηση της φλουβοστατίνης για 3 μήνες και κα-τέδειξαν ότι 90 ημέρες μετά την διακοπή της στατίνης παρατηρήθηκε αναστροφή των υψηλών τιμών του TF αλλά και αρκετών κυττοκινών φλεγμονής όπως IL-1, TNF-α, IFN-α18.

Ωστόσο με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα έως σήμερα, δεν υπάρχει σύσταση για την χορήγηση των στατινών στους ασθενείς με ΑΦΣ εκτός αν έχουν υπερλιπιδαιμία8. Καθώς οι συνηθέστεροι καρδιαγ-γειακοί παράγοντες κινδύνου στους ασθενείς με ΑΦΣ είναι η υπερτριγλυκεριδαιμία και η χαμηλή τιμή HDL χοληστερόλης πρέπει οι ασθενείς αυτοί οπωσδήποτε να λαμβάνουν στατίνη.

Υπάρχει ανάγκη μελλοντικών μελετών που να εστιάζουν στον ρόλο των στατινών στην πρόληψη της πρωτογενούς θρόμβωσης σε ασυμπτωματικά άτομα με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, αλλά και ως επικουρική αγωγή στην δευτερογενή πρόληψη σε ασθενείς με υποτροπές παρά την αντιπηκτική αγωγή. Πιθανώς αυτή η υποομάδα των ανθεκτικών ασθενών να ωφεληθεί από την προσθήκη στατίνης8.

188

Ε. Νομικού

Παράγοντες που αναστέλλουν τα Β-λεμφοκύτταρα Τα Β-λεμφοκύτταρα ως κύτταρα αναγνώρισης και

παρουσίασης αντιγόνων αλλά κυρίως μέσω της παρα-γωγής των αντισωμάτων διαδραματίζουν πρωτεύοντα ρόλο στη παθογένεια των αυτοανόσων νοσημάτων, προφανώς και του ΑΦΣ.

Το rituximab (αντι-CD20 μονοκλωνικό αντίσωμα) έχει χρησιμοποιηθεί σε μικρό αριθμό ασθενών με ΑΦΣ σε περιπτώσεις βαρείας θρομβοπενίας, αιμολυτικής αναιμίας, νεκρωτικών δερματικών βλαβών, νεφρικής συμμετοχής, διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας με καλά αποτελέσματα. Έχει χορηγηθεί σε ασθενείς με ανθεκτικό ΑΦΣ και υποτροπιάζουσες θρομβώσεις παρά την αντιπηκτική αγωγή, με κλινική ανταπόκριση σε όλους τους ασθενείς αλλά και εργαστηριακή βελτί-ωση με ελάττωση του τίτλου των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων19.

Ομοίως έχει χρησιμοποιηθεί στο καταστροφικό ΑΦΣ σε συνδυασμό με κορτικοειδή, πλασμαφαίρεση, ΙVIg και αντιπηκτική αγωγή όπου φαίνεται να συμ-βάλλει στη μείωση της θνητότητας20.

Στην πιλοτική μελέτη φάσης ΙΙ RITAPS (Rituximab in APS) αξιολογήθηκε η ασφάλεια του φαρμάκου σε ασθενείς χωρίς άλλο υποκείμενο αυτοάνοσο νόσημα, η επίπτωση στον τίτλο των αντισωμάτων αλλά και η πιθανή δράση σε εκδηλώσεις του συνδρόμου που δεν εμπίπτουν στα διαγνωστικά κριτήρια (non-criteria). Χορηγήθηκε σε δύο δόσεις 1000mg με μεσοδιάστημα 15 ημερών. Το Rituximab θεωρήθηκε ασφαλές, χωρίς σημαντική επίδραση στα επίπεδα των αντιφωσφολιπι-δικών αντισωμάτων και με αποτελεσματικότητα στον έλεγχο μερικών αλλά όχι όλων των μη διαγνωστικών εκδηλώσεων21.

Η σύσταση για την χορήγηση του σήμερα είναι ασθενής και πιθανολογείται ότι ίσως έχει ρόλο σαν συμπληρωματική αγωγή σε δύσκολους ανθεκτικούς ασθενείς, ίσως και σε υποομάδα ασθενών με αιμα-τολογικές μικροθρομβωτικές/μικροαγγειοπαθητικές (non-criteria) εκδηλώσεις8. Ωστόσο επισημαίνεται ότι υπάρχουν αναφορές δύο ΑΦΣ περιστατικών με ΣΕΛ με οξεία επιδείνωση των θρομβωτικών επεισοδίων (Π. Εμβολή) και εμφάνιση εγκάρσιας μυελίτιδας τα οποία συσχετίστηκαν με την χορήγηση του Rituximab22. Η χρήση του χρήζει ιδιαίτερης προσοχής (off label – μη εγκεκριμένη χρήση).

Ανταγωνιστής του BAFF (B-cell-activating factor), σε πειραματικά μοντέλα αναχαιτίζει την εμφάνιση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου. Το Belimumab- μο-νοκλωνικό αντίσωμα που αναστέλλει τον BAFF- έχει εγκριθεί για τον ΣΕΛ. Η διαπίστωση ότι ελαττώνει τα Β-λεμφοκύτταρα, τις ανοσοσφαιρίνες και τα αυτοα-ντισώματα το καθιστά ελκυστική αγωγή για το ΑΦΣ,

αλλά προς το παρόν δεν έχει μελετηθεί σε ασθενείς2,8.

Ανασταλτές του συμπληρώματοςΣε πειραματικά μοντέλα φαίνεται ότι η ενεργο-

ποίηση του συμπληρώματος και ιδιαίτερα το κλάσμα C5a εμπλέκεται στην παθογένεια της επαγόμενης από τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα θρόμβωσης. Το C5a, ισχυρός μεσολαβητής της φλεγμονής, δρα μέσω του υποδοχέα C5aR ως αναφυλοτοξίνη και ως χημειοτακτικός παράγων. Προάγει την ενεργοποίηση των ουδετεροφίλων, των μονοκυττάρων και του εν-δοθηλίου, επάγει την έκφραση του TF συμβάλλοντας στην αγγειακή φλεγμονή αλλά και στη θρόμβωση23. Η χορήγηση αντι- C5 μονοκλωνικού αντισώματος παρεμποδίζει τη δημιουργία θρόμβου σε πειραμα-τόζωα με ΑΦΣ23,24.

Επιπλέον, το C5a φαίνεται να έχει πρωτεύοντα ρόλο στις μαιευτικές επιπλοκές του συνδρόμου καθώς συμβάλλει μέσω της φλεγμονής και της μικροαγγεικής θρόμβωσης στην εκδήλωση των διαταραχών της τροφοβλάστης και στην πλακουντιακή ανεπάρκεια. Οι ανασταλτές του συμπληρώματος σε πειραματόζωα με ΑΦΣ ομοίως παρεμποδίζουν τις αποβολές23.

Μόνο αναφορές περιστατικών υπάρχουν στην βιβλιογραφία για τη χρήση του eculizumab (αντι- C5μονοκλωνικό αντίσωμα) σε ασθενείς με ΑΦΣ. Περιγράφεται μετά την χορήγησή του βελτίωση της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας μετά μεταμόσχευση νεφρού και ανάκαμψη σε ασθενή με καταστροφικό ΑΦΣ που ήταν ανθεκτικός σε όλες τις αγωγές25. Ωστό-σο άλλος ασθενής με την καταστροφική μορφή του συνδρόμου δεν ανταποκρίθηκε στο eculizumab. Μία μόνο μελέτη βρίσκεται σήμερα σε εξέλιξη και διερευνά αν η αναστολή του συμπληρώματος σε ασθενείς με ιστορικό καταστροφικού ΑΦΣ που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση νεφρού θα αυξήσει την επιτυχία της μεταμόσχευσης (clinicaltrials.gov#NCT01029587).

Προσφάτως αρκετές αναφορές έχουν συσχετίσει την ενεργοποίηση του συμπληρώματος και μεταλλάξεις στις ρυθμιστικές πρωτεΐνες του, με το άτυπο Ουραι-μικό Αιμολυτικό σύνδρομο(aHUS),την προεκλαμψία και την παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH).Καθώς η μικροαγγειακή θρόμβωση και η ενεργοποίηση του ενδοθηλίου χαρακτηρίζουν αυτά τα σύνδρομα όπως και το ΑΦΣ, η χρήση των ανα-σταλτών του συμπληρώματος πιθανώς να αποτελεί μελλοντικά και κοινή θεραπεία8. Μελέτες σε ασθενείς με ΑΦΣ και ιδιαίτερα με μικροαγγειοπάθεια (όπως στις μαιευτικές επιπλοκές) θα οδηγήσουν προφανώς σε εξατομικευμένη αγωγή.

Σήμερα δεν είναι δυνατόν να υπάρχει σύσταση για

189


την χορήγηση των ανασταλτών του συμπληρώματος στο ΑΦΣ. Πιθανώς να έχουν θέση σε ανθεκτικούς –δύ-σκολους ασθενείς με υποτροπές παρά την αντιπηκτική αγωγή8, αλλά απαιτούνται γι αυτό κλινικά δεδομένα τα οποία δεν είναι σήμερα διαθέσιμα.

ΠεπτίδιαΔύο τμήματα παρουσιάζουν το μεγαλύτερο εν-

διαφέρον στο μόριο της β2-γλυκοπρωτεΐνης Ι. Η περιοχή DV(Domain V) της β2GPI η οποία συνδέεται με τα φωσφολιπίδια ή άλλους ειδικούς υποδοχείς, και η DΙ (Domain Ι) η οποία είναι η πλέον σημαντική για την σύνδεση με τα αντι- β2GPI αντισώματα, τα οποία κατεξοχήν σχετίζονται με την παθογένεια της θρόμβωσης. Η έρευνα σήμερα εστιάζεται στην προ-σπάθεια να ανασταλεί αυτή η σύνδεση των ανοσοσυ-μπλεγμάτων η οποία θα μπορέσει να αναχαιτίσει το ΑΦΣ. Οι προτεινόμενοι στόχοι είναι το σύμπλεγμα DV- φωσφολιπίδια και η σύνδεση DΙ-αυτοαντισώματα3,8.

Μικρά συνθετικά πεπτίδια με ομοιότητες προς την περιοχή DV αναχαιτίζουν την αλληλεπίδραση της β2GPI με τα φωσφολιπίδια. Παράδειγμα αποτελεί το πεπτίδιο ΤIFI το οποίο χορηγούμενο σε πειραματόζωα αναστέλλει την σύνδεση της β2GPI με τα ενδοθηλιακά κύτταρα και την επαγόμενη από τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα θρόμβωση26.

Έχουν επίσης μελετηθεί μεταλλάξεις στην περιοχή DΙ και παραλλαγές του μορίου το οποίο καταργεί την σύνδεση με τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Ένα τέτοιο συνθετικό DΙ πεπτίδιο έχει αναχαιτίσει σε ΑΦΣ πειραματόζωα την σχετιζόμενη με τα αντιφωσφολι-πιδικά αντισώματα παθογένεια27.

Προσφάτως έχει δημιουργηθεί ένα πρωτότυπο μονοκλωνικό αντίσωμα (ΜΒΒ2) που στοχεύει την περιοχή DΙ, το οποίο χορηγούμενο σε πειραματόζωα δημιουργεί, ως αναμενόταν, θρόμβους. Συγχρόνως παρασκευάστηκε παραλλαγμένο μόριο με την ίδια αντιγονική ειδικότητα με το ΜΒΒ2, αλλά χωρίς την ικανότητα να ενεργοποιεί το συμπλήρωμα. Αυτό το μόριο (ΜΒΒ2ΔCH2) χορηγούμενο σε πειραματόζωα αναχαιτίζει την δημιουργία θρόμβου, ανταγωνιζόμενο με τα κυκλοφορούντα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και αποτρέποντας την σύνδεση τους με την β2GPI28.

Κανένα πεπτίδιο δεν έχει δοκιμαστεί έως σήμε-ρα σε ασθενείς με ΑφΣ. Ωστόσο εφόσον επιτευχθεί χημική τροποποίηση και ελαχιστοποίηση της ανοσο-γόνου δράσης τους, θα είναι τα επόμενα χρόνια έτοιμα να χορηγηθούν και να αξιολογηθούν σε ανθρώπους. Αυτό αναμένεται με μεγάλο ενδιαφέρον καθώς θεω-ρείται η πλέον στοχευμένη αγωγή για το ΑΦΣ.

Ανταγωνιστές των κυτταρικών υποδοχέων Πιθανώς οι ανταγωνιστές των κυτταρικών υπο-

δοχέων που σχετίζονται με την β2GPI σύνδεση στα κύτταρα –στόχους, να μπορέσουν να παρεμποδίσουν την εκδήλωση του ΑΦΣ. Αναστολείς ή μονοκλωνικά αντισώματα έναντι των Τoll -like receptors- TLr2/4, μέσω των οποίων η β2GPI συνδέεται και ενεργοποιεί τα κύτταρα της φλεγμονής και τα ενδοθηλιακά κύτταρα, αποτελούν τέτοια παραδείγματα. Άλλος στόχος είναι η ΑpoEr2 (υποδοχέας 2 της απολιποπρωτεΐνης Ε) μέσω του οποίου συνδέεται η β2GPI με τα ενδοθηλιακά κύτταρα αλλά και τα αιμοπετάλια. Ήδη υπάρχουν με-λέτες με ένα διμερές μόριο (Α1-ΑΙ) το οποίο εμποδίζει την σύνδεση των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων με τον ΑpoER2 υποδοχέα σε πειραματόζωα ανα-χαιτίζοντας την δημιουργία θρόμβων, υποσχόμενο μελλοντική θεραπευτική εφαρμογή29.

Αναστολείς της ενδοκυττάριας οδούΗ δράση των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων

πραγματοποιείται ενδοκυτταρίως μέσω της φωσφο-ρυλίωσης της p38 MAP κινάσης και ενεργοποίησης του πυρηνικού παράγοντα NFκΒ (Nuclear Factor κΒ).Με αυτό τον τρόπο επάγεται η φλεγμονώδης απάντηση, η ενεργοποίηση των μονοκυττάρων και του ενδοθηλί-ου και λαμβάνουν χώρα οι θρομβωτικές εκδηλώσεις του συνδρόμου. Αναστολείς των ενδοκυτταρίων μεσολαβητών (p38 MAPΚ, NFκΒ) αναχαιτίζουν την έκφραση του TF, την έκλυση κυτοκινών αλλά και την δημιουργία θρόμβου σε πειραματικά μοντέλα και δηλώνουν πιθανώς μια πρωτότυπη μελλοντική στρατηγική αντιμετώπισης30.

Πολύ πρόσφατα η οδός mTOr -η ενεργοποίηση της οποίας οδηγεί μέσω πολλαπλών δράσεων στην υπερπλασία του έσω χιτώνα των αγγείων και στην ανάπτυξη αγγειακών βλαβών στο ΑΦΣ- έγινε θερα-πευτικός στόχος. Το Sirolimus (αναστολέας mTOR), χορηγήθηκε σε ασθενείς με ΑΦΣ και νεφροπάθεια που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση νεφρού με ενθαρρυντικά αποτελέσματα, καθώς δεν εμφάνισαν υποτροπές αγγειακών βλαβών και σε ποσοστό 70% διατήρησαν το μόσχευμα (Canaud G και συν. Inhibi-tion of the mTOR pathway in the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2014)

Αναστολείς της ενεργοποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων

Η αναχαίτιση της διέγερσης των Τ-λεμφοκυττάρων με την CTLA4-Ig (cytotoxic-T lymphocyte antigen 4 immunoglobulin) είναι ικανή να να εμποδίσει την

190

Ε. Νομικού

ενεργοποίηση των Β- λεμφοκυττάρων και την πα-ραγωγή αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων2. Tο Abatacept (πρωτεΐνη προερχόμενη από σύντηξη CTLA4-ανοσοσφαιρίνης) έχει προσφάτως εγκριθεί για ανθεκτικές μορφές Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας και αναμένεται να αξιολογηθεί μελλοντικά και σε ασθενείς με ΑΦΣ.

Μόρια που αναστέλλουν την έκφραση μεσολαβητών

Μόρια που αναστέλλουν την έκφραση μεσολαβη-τών, επαγομένων από τα αντιφωσφολιπιδικά αντι-σώματα- οι οποίοι συμβάλλουν στη παθογένεια του ΑΦΣ -πιθανώς να έχουν ρόλο στην θεραπευτική αντιμετώπιση. Παράγοντες που αναστέλλουν την έκφραση του TF από τα μονοκύτταρα όπως οι ACE αναστολείς (angiotensin converting enzyme inhibitors), dilazep, defribotide, διπυριδαμόλη, βιταμίνη D απο-τελούν μερικά παραδείγματα αυτής της κατηγορίας.

Το defribotide,αντιθρομβωτικός παράγοντας με αντιφλεγμονώδη και αντιπηκτική δράση, χρησιμοποι-είται στην αντιμετώπιση της ηπατικής φλεβο-αποφρα-κτικής νόσου μετά μεταμόσχευση και έχει χορηγηθεί επιτυχώς σε καταστροφικό ΑΦΣ2.

Η βιταμίνη D ομοίως διαθέτει αντιθρομβωτικές και ανοσορρυθμιστικές ιδιότητες και συχνά είναι ελαττωμένη σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα. Ανεπάρκεια της βιταμίνης D (<30ng/ml) διαπιστώνεται σε ποσοστό έως και 70% σε ΑΦΣ ασθενείς. Χαμηλές τιμές της βιταμίνης σχετίζονται με αρτηριακές και φλεβικές θρομβώσεις αλλά και με εκδηλώσεις του συνδρόμου που δεν εμπίπτουν στα διαγνωστικά κριτήρια (non-criteria). Υπάρχει σύσταση ως εκ τούτου να χορηγείται σε όλους τους ΑφΣ ασθενείς με ανεπάρκεια3,8.

Το dilazep όπως και το Αbciximab (αναστολέας της GPIIb/IIIa) είναι αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα που επίσης μπορεί να αποδειχθούν ωφέλιμα στην αντιμετώπιση ΑΦΣ ασθενών2,3.

Καθώς η οξείδωση της β2GPI οδηγεί στην απο-κάλυψη ενός επιτόπου που αναγνωρίζεται από τα Β-λεμφοκύτταρα, θα μπορούσε η χορήγηση αντιο-ξειδωτικών παραγόντων ως η Ν-acetylcysteine, η βιταμίνη C και το συνένζυμο Q10 να διερευνηθούν3.

Oι κυτοκίνες ΤΝF,IL-6, IL-8 είναι ομοίως μεσο-λαβητές της φλεγμονής εκλυόμενες από την δράση των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Η χρήση βιολογικών παραγόντων που τις αναστέλλουν πιθανώς να έχουν ευεργετική δράση2,3.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑφΙΑ 1. Cervera R, Khamashta MA, Schoenfeld Y, Camps MT,

Jacoben S, Kiss E et al. Morbidity and mortality in the antiphospholipid syndrome during a 5 year period: a multicentre prospective study of 1000 patients. Ann Rheum Dis 2009;68:1428-1432.

2. Comarmond C,Cacoub P. Antiphospholipid syndrome: From pathogenesis to novel immunomodulatory thera-pies. Autoimmun Rev 2013;12:752-757.

3. Chighizola CB, Ubiali T, Meroni PL. Treatment of throm-botic Antiphospholipid syndrome: the rationale of cur-rent management-an insight into future approaches J Immunol Res 2015; Epub: 1-20.

4. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, Denburg J, Hirsh J, Douketis J et al. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the Antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2003;349:1133-1138.

5. Rosove MH, Brewer PMC. Antiphospholipid thrombo-sis: clinical course after the first thrombotic event in 70 patients Ann Int Med 1992;117:303-308.

6. Pengo V, Ruffatti A, Legnani C, Gresele P, Barcellona D, Erba N et al. Clinical course of high-risk patients diagnosed with antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2010;8:237-242.

7. Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I Brey R, Crowther M, Derksen R et al. Evidence-based recom-mendations for the prevention and long-term manage-ment of thrombosis in antiphospholipid antibody- positive patients: report of a task force at the 13th International congress of Antiphospholipid Antibodies. Lupus 2011;20: 206-218.

8. Erkan D, Aguiar CL, Andrade D, Cohen H, Cuadrado MJ, Danowski A et al. 14th International congress of Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on An-tiphospholipid Syndrome treatment trends. Autoimmun Rev 2014;13:685-696.

9. Noel N, Dutasta F, Costedoat-Chalumeau N, Bienvenu B, Mariette X, Geffray L et al. Safety and efficacy of oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa in Antiphos-pholipid Syndrome. Autoimmun Rev 2015;14:680-685.

10. Cohen H, Dore CJ, Clawson S, Hunt GJ, Isenberg D, Khamashta M et al. RAPS protocol: a prospec-tive, randomized controlled phase II/III clinical trial of rivaroxaban versus warfarin in patients with thrombotic Antiphospholipid Syndrome,with or without SLE. Lupus 2015;24:1087-94

11. Arachchillage DR, Mackie IJ, Efthymiou M, Isenberg DA, Machin SJ, Cohen H. Interactions between Ri-varoxaban and antiphospholipid antibodies in throm-botic Antiphospholipid Syndrome. J Thromb Haemost 2015;13:1264-1273.

12. Schaefer JK, McBane RD, Black DF, Williams LN,

191


Moder KG, Wysokinski WE. Failure of dabigatran and rivaroxaban to prevent thromboembolism in Antiphos-pholipid Syndrome: a case series of three patients. Thromb Haemost 2014;112:947-950.

13. Kuznik A, Bencina M, Svajger U, Jeras M, Rozman B, Jerala R. Mechanism of endosomal TLR inhibition by antimalarial drugs and imidazoquinolines. J Immunol 2011;186:4794-4804.

14. Rand JH, Wu XX, Quinn AS, Ashton AW, Chen PP, Hathcock JJ et al. Hydroxychloroquine protects the Annexin A5 anticoagulant shield from disruption by antiphospholipid antibodies: evidence for a novel effect for an old antimalarial drug. Blood 2010;115:2292-2299.

15. Schmidt –Tanguy A, Voswinkel J, Henrion D, Subra J, Loufrani L, Rohmer V et al. Anti-thrombotic effects of hydroxychloroquine in primary APS patients. J Thromb Haemost 2013;11:1927-9.

16. Meroni PL,Raschi E, Testoni C,Tincani A, Balestrieri G,Molteni R et al. Statins prevent endothelial cells ac-tivation induced by antiphospholipid antibodies: effect on the proadhesive and proinflammatory phenotype. Arthritis Rheum 2001;44:2870-8.

17. Lopez-Pedrera C, Ruiz-Limon P, Aguirre MA, Barbar-roja N, Perez-Sanchez C, Buendia P et al. Global effects of fluvastatin on the prothrombotic status of patients with antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2011;70:675-82.

18. Erkan D, Willis R, Murthy VL, Basra G, Vega J, Ruiz-Limon P et al. A prospective open-label pilot study of fluvastatin on proinflammatory and prothrombotic bio-markers in antiphospholipid antibody positive patients. Ann Rheum Dis 2014;73:1176-80.

19. Khattri S, Zandman-Goddard G, Peeva E. B-cell directed therapies in antiphospholipid antibody syndrome-new directions based on murine and human data. Autoim-mun Rev 2012;11:717-22.

20. Berman H, Rodriguez-Pinto I, Cervera R, Morel N, Costedoat-Chalumeau N, Erkan D et al. Rituximab use in the catastrophic antiphospholipid syndrome: descrip-tive analysis of the CAPS registry patients receiving rituximab. Autoimmun Rev 2013;12:1085-90.

21. Erkan D, Vega J, Ramon G, Kozora E, Lockshin MD. A pilot open-label phase II trial of rituximab for non- criteria

manifestations of antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 2013;65:464-71.

22. Suzuki K, Nagasawa H, Kameda H, Amano K, Kondo T, Itoyama S et al. Severe acute thrombotic exacerba-tion in two cases with antiphospholipid syndrome after retreatment with rituximab in phase I/II clinical trial for refractory SLE. Rheumatology 2009;48:198-9.

23. Girardi G, Berman J, Redecha P, Spruce L, Thurman JM, Kraus D et al. Complement C5a receptors and neutrophils mediate fetal injury in the antiphospholipid syndrome. J Clin Invest 2003;112:1644-54.

24. Pierangeli SS, Colden-Stanfield M, Liu X, Barker JH, An-derson GL, Harris EN. Antiphospholipid antibodies from antiphospholipid syndrome patients activate endothelial cells in vitro and in vivo. Circulation 1999;99:1997-2002.

25. Shapira I, Andrade D, Allen SL, Salmon JE. Brief report: induction of sustained remission in recurrent catastrophic antiphospholipid syndrome via inhibition of terminal complement with eculizumab. Arthritis Rheum 2012; 64:2719-23.

26. Ostertag MV, Liu X, Henderson V, Pierangeli SS. A peptide that mimics the V region of β2 glycoprotein I reverses antiphospholipid- mediated thrombosis in mices. Lupus 2006;15:358-65.

27. Ioannou Y, Romay –Penabad Z, Pericleous C, Giles I, Papalardo E, Vargas G et al. In vivo inhibition of of antiphospholipid antibody- induced pathogenicity utilizing the antigenic target peptide domain I of β2 glycoprotein I: proof of concept. J Thromb Haemost 2009;7:833-42.

28. Agostinis C, Durigutto P, Sblattero D, O.Borghi M, Grossi C, Guida F et al. A non- complement –fixing antibody to β2 glycoprotein I as a novel therapy for antiphospholipid syndrome. Blood 2014; 123:3478-3487.

29. Kolyada A, Porter A, Beglova N. Inhibition of thrombotic properties of persistent autoimmune anti- β2GPI antibod-ies in the mouse model of antiphospholipid syndrome. Blood 2014;123:1090-1097.

30. Nishimura M, Nii T, Trimova G, Miura S,Umezawa K, Ushiyama A et al. The NF-κΒ specific inhibitor DHMEQ prevents thrombus formation in a mouse model of antiphospholipid syndrome. J Nephropathology 2013; 2:114-121.

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ 26ου … · Λίγα...

Documents

Transcript of ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ 26ου … · Λίγα...