Σαρολάκης εώργιος Καρδιολόγος MD, FESC, PhD · Incidence of SCD in...
Transcript of Σαρολάκης εώργιος Καρδιολόγος MD, FESC, PhD · Incidence of SCD in...
Σταυρουλάκης Γεώργιος
Καρδιολόγος MD, FESC, PhD
Διδάκτωρ EKΠA
Ειδικός Αθλητικής Καρδιολογίας(St George’s University Hospital, London, UK)
Επιμελητής Καρδιολογικής Κλινικής Υγείας Μέλαθρον (ΤΥΠΕΤ)
ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ
Θέματα
• Καρδιαγγειακή Φυσιολογία
• Φυσιολογία άσκησης και καρδιά
• Ευνοϊκές/δυσμενείς επιδράσεις άσκησης
• Διαφοροδιάγνωση αθλητικής καρδιάς
• Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος νέων/αθλητών
• Προαθλητικός έλεγχος
Καρδιαγγειακό σύστημα-πνεύμονες
Καρδιαγγειακό σύστημα
Συστήματα ρύθμισης κυκλοφορίας
Adapted from Mc Ardle WD, Katch FI, Katch VI, in Exercise Physiology,1996
O2
CO2 O2
CO2
Καρδιαγγειακή λειτουργία
ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ4.0 - 8.0 L/min
ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ
Εκτίμηση καρδιαγγειακής λειτουργίας
• Ιστορικό❑Οικογενειακό
❑Ατομικό
Συμπτώματα
o Προκάρδιο άλγος
o Δύσπνοια
o Αίσθημα παλμών
o Απώλεια συνείδησης
• Φυσική εξέταση❑Σημεία γενετικών
συνδρόμων
❑‘Φύσημα’
Ηλεκτροκαρδιογράφημα
Δοκιμασίες φόρτισης (κόπωσης)
VO2 = (Insp.V x Insp.F O2) – (Exp.V x Exp.F O2)
Υπερηχοκαρδιογράφημα
Καρδιά νέου αθλητή
10% increase in LV and RV cavity.
10-20% increase in left ventricular wall thickness
Elite football player
Υπερηχοκαρδιογράφημα
Μαγνητική τομογραφία καρδιάς
Coronary Calcium Scores/CT Coronary Angiography
Αξονική στεφανιογραφία/Calcium score
Καταγραφές HOLTER- εμφυτεύσιμες συσκευές
Evidence A physically inactive life can lead to CVD (CHD)
J. Morris 1950s
Bus Conductors vs Drivers
Postal Workers Uniform Sizes and Activity
Benefits of Exercise
Merghani A, Sharma S Trends Cardiovasc Med. 2016 Apr;26(3):232-40.
Φυσιολογικές επιδράσεις της άσκησης
Ορισμοί
• Exercise recommendations:– 150-mins moderate activity
• 7.5 MET hrs/wk or 450 MET min/wk (at 3 METS)• 10 MET hrs/wk or 600 MET min/wk (at 4 METS)• 12.5 MET hrs/wk or 750 MET min/wk (at 5 METS)• 15 MET hrs/wk or 900 MET min/wk (at 6 METS)
– 75-mins vigorous activity• 10 MET hrs/wk or 600 MET min/wk (at 8 METS)
• 1 MET = 3.5 ml/kg/min of oxygen uptake(objective measure of energy, relative to the mass)The Global Physical Activity Questionnaire determines
4 METS-moderate and 8 METS-vigorous
Ποιος είναι αθλητής???
ΠΩΣ ΟΡΙΖΕΤΑΙ Ο ΑΘΛΗΤΗΣ ?
• Αθλητής
– Προπονείται και αγωνίζεται συστηματικά (>4h/wk)
• Νέος αθλητής: 14-35 ετών
Cardiac adaptation to exercise
Electrical
Structural
• Sinus bradycardia
• Voltage for chamber enlargement
• Repolarisation anomalies
• Increased cavity size
• Increased wall thickness
Functional
LV geometry in athletes
IVSd+PWd/ LVEDD
Παράμετροι που επηρεάζουν αθλητική αναδιαμόρφωση
Cardiac Dimensions
Age
Gender
Size
Ethnicity
Type of sport
Anabolic Drugs
Inherited Cardiomyopathy or
ion channel disorder
Sex Differences in Relation to Physical Exercise
FEMALES
Smaller size
Lower lean body mass
Reduced circulating androgens
? Lower androgen receptor density in
female heart
Αποτέλεσμα άσκησης αναλόγως έντασης
Classification of sports
Περιορισμοί
Ασαφή όριαΒαθμός συμμετοχής/έντασηςΠροπόνηση
The athlete’s heart
Sharma EHJ 2015
Common dilemma
Athlete’s Heart Cardiomyopathy
“Grey zone”
RV cavity size
LV cavity size
LV wall thickness
LV trabeculations
HCM
LV Non-Compaction
DCM
ARVC
LVWT 13-16mm
LVEDD 60-70mm
EF 45-55%
Dilated RV
LV trabeculations
fulfill LVNC criteria
NOT ALWAYS BLACK OR WHITE
• 1.8/100,000/year = 8 young cardiac deaths/week
Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος νέων και αθλητών.Μέγεθος προβλήματος
2003 FIFA Confederations Cup26 June 2003 Cameroon Colombia in the semi-final
Marc-Vivien Foe
Maron et al, JAMA 1996Maron et al, Circulation 2009
The most common cause of sudden death in athletes
Incidence of SCD inDivision 1 male basketballathletes was 1:5200 AY
Harmon et al, Circulation 2015
90% males
Μη τραυματικός αιφνίδιος θάνατος
Non-cardiac Causes
-Neurological Pathology
-Respiratory Pathology
-Drugs
Cardiac Causes Sudden Cardiac Death
(SCD)
Morphologically Normal Heart
(SADS)
Cardiac abnormality identified at PM
-Ischaemic Heart Disease
-Cardiomyopathies
-Congenital anomalies
-Infectious CV disease
-Degenerative CV disease
Ορισμοί
and White
Septum >15mm
LVIDd <45mmE:E’ = 16.3
Hypertrophic Cardiomyopathy
Abnormal
in 90-95%
LVH
Section of Sports Cardiology
European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)www.sportscardiology.eu
LV LV
Preload
LV
LVLV
Preload
LV
Hypothesis
Section of Sports Cardiology
European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)www.sportscardiology.eu
LV
Preload Normalisationof Preload
First Trimester Third Trimester
LV
Post-Partum
Testing the Hypothesis
The Pregnancy Model
• 102 women, primigravida, no co-morbidities
• 25% developed de novo LV trabeculations in third trimester
Gati S et al. Circulation 2014;130:475-483
ARVC / Naxos disease
Ν . Πρωτονοτάριος
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ECHO!!!
Overt Pre-excitation
Accessory Pathways
In athletes registries of SCD WPW accounts for 0.1-1% of deaths annually
Long QT syndrome
• Prevalence 1 in 2000
• Heritable
• Normal cardiac structure
• ECG characteristicsQTc prolongation
T wave abnormalities
Torsades de Pointes
Delayed
Cardiac
Repolarisation
Brugada Syndrome• First described in 1992• Hereditary 60%• SCD Adult Male in Sleep• Fever, heat• Polymorphic VT and VF• PAF in 10%• Characteristic ECG • Transient, concealed• Normal cardiac structure(?)
Δυσμενείς καρδιακές επιδράσεις άσκησης ?
• Βιοχημικοί δείκτες βλάβης (τροπονίνη κλπ)
• Στεφανιαία νόσος
• Ίνωση μυοκαρδίου
• Αρρυθμίες
Can Exercise Damage a Normal Heart?
Endurance athletes
exercise 10-15 x the daily
recommended exercise.
2 million marathon
participants each year.
Is too much exercise
detrimental to the normal
heart?
Evidence of Transient Cardiac Injury Post Marathon Running
• Raised cardiac troponin levels post race (EXERCISE INDUCED CARDIAC DAMAGE)
• Impaired left ventricular function (EXERCISE INDUCED CARDIAC FATIGUE)
Shave et al J Am Coll Cardiol 2010
Significance of Raised Cardiac Troponins?
Prevalence of Subclinical Coronary Artery Disease in Masters Endurance Athletes
Fibrosis in veteran athletes
• Conflicting data
• 152 masters athletes, LGE in 15
– 7 subendocardial LGE,
– 5 midmyocardial distribution,
– 3 epicardial distribution
Merghani Circulation 2017
Armstrong et al. Circulation. 2015; 131: 721-729
Schnohr et al. JACC. 2015; 65: 411-419
Lee DC et al. JACC. 2015; 64: 472-481
Reverse J Relationship Between Physical Activity and Mortality
20%
31%
37%39%
661,137 male and females
Median age 62 years (21-98)
116,686 deaths. Median FU 14.2 years
39%
Schnohr et al. JACC 2015
1098 joggers v 3950 healthy non joggers.
Jogging 1-2.4 hours, over 2-3 times per week and a slow to moderate pace (6-10 MET equivalents) was associated with the best results for reduction in all cause mortality.
Κολπική μαρμαρυγή σε αθλητές
Κολπική μαρμαρυγή σε αθλητές
Lone Atrial Fibrillation in
AthletesMale sex
Age 40-60
Endurance sport
Tall stature
Exercise time 1500
hours over a life time
5 fold increase in risk of Atrial Fibrillation
Επιπλοκές ΚΜ
❑ΑΕΕ
❑Ταχυ-μυοκαρδιοπαθεια
Θεραπεία ΚΜ
❑αντιπηκτικά
❑Αντι-Ταχυκαρδικά φάρμακα(β αναστολείς)
Exercise and the Heart Ev
en
ts
↓ Obesity↓ BP
Sedentary 5 METS 6-8 METS 10-12 METS >14 METS
13-20% ↓ in cardiac mortality per MET increase
Recommended level of exercise 150 mins/week
↓Diabetes
↓risk of CAD
↓risk of AF↑ Coronary reserve in CAD↑ Functional capacity and
prognosis in HF
•↑ ΣΝ•Δυσλειτουργια RV•Ίνωση•AF•Αγνόηση συμπτωμάτων•Στόχοι βελτίωσης•φάρμακα
Troponin ↑ post exercise
υπόθεση
Προαθλητικός έλεγχος
❖Τρόποι-΄σχολές’
❖Προβλήματα
❖Προαθλητικός έλεγχος σε ενηλίκους αθλητές
❖Κοινωνικά-ηθικά ζητήματα
To screen or not to screen….
To screen or not to screen….
ευαισθησία
ειδικότητα
Νομικά-
ηθικά
Κόστος /
αποτελεσματικότητα
Καρδιακή εκτίμηση νέων αθλητών
Young competitive athlete
Personal and family historyPhysical examination
12-lead rest ECG
Management according to established protocols
Cardiovascular disease
No cardiovascular disease
Eligibility forcompetition
Negative findings
Further evaluation
Positive findings
The American model
Maron et al., Circulation 2014
The UK model
• Professional athletes screened through the respective international organization protocols
• Charities offer screening
• No compulsory screening for non-professional athletes
Screening? Who? How?
Annual Incidence Rates of Sudden Cardiovascular Death in Screened Competitive Athletes and Unscreened Non-athletes Aged 12 to 35 Years in the Veneto Region of Italy (1979-2004)
JAMA 2006
Προαθλητικός έλεγχος σε ενηλίκους αθλητές >35(40)(master athletes)
Συνεχώς αυξανόμενοι
Ανταγωνισμός συστηματικά
Δυναμικά σπορ/Marathons
Αυξανόμενη ένταση άσκησης
2011 London Marathon 60-64 yrs - 3:03:25
2010 New York Marathon 70-74 yrs - 3:18:45
1982 2009
Men > 40 years (%)
25 45
Women > 40 years (%)
15 29
Age of runners in the Twin Cities and
Marine Corps Marathons
Roberts WO BJSM 2012
Age of Marathon Runners
25% of athletes aged 60-69 were faster than 50% of athletes aged 20-54!
Goal Setting
PB at Worlds
Improve aerobic capacity
Perfect technique
Establish pre race diet
Long-term
Intermediate
Short-term
Αν δεν είσαι επαγγελματίας ή πρωταθλητής:
Όχι απαραίτητα
Άκου το σώμα σου
Προαθλητικός έλεγχος σε ενηλίκους αθλητές >35(40)(master athletes)
• Οικογενειακό ιστορικό
• Ατομικό ιστορικό/συμπτώματα
• Φυσική εξέταση
• ECG YES
• αν παράγοντες κινδύνου σε άνδρες >40 ή γυναίκες>50 , ή
συμπτώματα
stress test
• stress test σε ασυμπτωματικούς?? (ψευδώς +) (CTCA?)
ESC Guidelines
Exercise Stress Testing
Good prognostic value in individuals with angina
Low sensitivity and specificity in asymptomatic individuals
Symptomatic Sens 68% Spec 77%
Asymptomatic Sens 46% Spec 16%
Coronary Stenosis Severity Prior to Myocardial Infarction
18%
14%
68%
50-70% stenosis
> 70% stenosis
< 50% stenosis
Ζητήματα νομικά/ηθικά σχετιζόμενα με προαθλητικόέλεγχο
αποκλεισμός
Υποχρεωτικός
Προαθλητικός
έλεγχος έγκριση
Συνέπειες προαθλητικού ελέγχου
❖ψυχολογικές
❖Οικονομικές/επαγγελματικές
❖Νομικά -ηθικά ζητήματα
Φιλελεύθερη/προστατευτική προσέγγιση
paternalistic paradigm libertarian paradigm
Reduction of the protectionist approach to paternalism – perhaps more there?
Άρθρο 16. Η παρ. 9 του άρθρου 33 του ν. 2725/1999 (Α΄ 121), όπως είχε τροποποιηθεί με το άρθρο 18 παρ. 1 του ν. 3708/2008 (Α΄ 210), αντικαθίσταται ως ακολούθως:
Η πιστοποίηση της υγείας των αθλητών είναι υποχρεωτική και αποτελεί προϋπόθεση για τη συμμετοχή τους σε προπονήσεις και αγώνες. Η πιστοποίηση αυτή δίδεται μόνο κατόπιν συγκεκριμένων ιατρικών εξετάσεων, οι οποίες προσδιορίζονται με εισήγηση του Εθνικού Κέντρου Αθλητικών Ερευνών (ΕΚΑΕ) και θεσπίζονται με κοινή υπουργική απόφαση του Υφυπουργού Πολιτισμού και Αθλητισμού και του Υπουργού Υγείας. Η πιστοποίηση ικανότητας προς άθληση καταγράφεται σε κάρτα υγείας, η οποία αποτελεί προσωπικό έγγραφο του αθλητή, βρίσκεται στην κατοχή του και ισχύει για ένα (1) έτος από τη θεώρησή της. Ανανεώνεται και εκδίδεται από τις Εθνικές Αθλητικές Ομοσπονδίες. Η Κάρτα Υγείας του Αθλητή θεωρείται βάσει της προα-ναφερθείσας κοινής υπουργικής απόφασης από ιατρούς μονάδων παροχής υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, Νομαρχιακών, Περιφερειακών ή Πανεπιστημιακών Νοσοκομείων, υγειονομικών στρατιωτικών μονάδων ή από ιατρούς έχοντες οποιαδήποτε σχέση με το Δημόσιο ή Ν.Π.Δ.Δ., καθώς και ιατρούς του ιδιωτικού τομέα, κατέχοντες την καρδιολογική ειδικότητα. Σε ιατρούς λοιπών ειδικοτήτων παρέχεται η δυνατότητα παρακολούθησης μετεκπαιδευτικών σεμιναρίων που διοργανώνει το ΕΥΑΕΤ σε θέματα προαγωνιστικού ελέγχου των αθλητών, με βάση την προαναφερθείσα κοινή υπουργική απόφαση.
Ελληνική πραγματικότητα/νέο κανονιστικό πλαίσιο
❑Ηλικίες <12 ετών???Sports preparticipation cardiac screening: what about children?Sufficient data are lacking to support general preparticipation screeningEur J Pediatr 2014 Jun;173(6):711-9
Ελληνική πραγματικότητα/νέο κανονιστικό πλαίσιο
Two years of exercise begun in middle age can restore the heart's elasticity in previously sedentary adults and forestall the development of heart failure (HF) with preserved ejection fraction (HFpEF)
Erin J. Howden et al Circulation 2018
Πίεση ενσφήνωσης
W.H.O. 25 x 25
Writing and travel broaden your ass if not your mind
and I like to write standing up
Hemingway, 1950
Σας ευχαριστώ !!!!