Υπρριγλυκριαιμία Μαγυμαική...

Υπερτριγλυκεριδαιμία

Μεταγευματική Λιπαιμία

Γενοβέφα Κολοβού, MD, PhD, FESC, SFASA, FRSH

Υπεύθυνη Εξωτερικών Ιατρείων και Προληπτικής Καρδιολογίας

Υπεύθυνη Λιπιδαιμικού Ιατρείου και LDL Αφαίρεσης

Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

• Εισαγωγή

• Ιστορική Αναδρομή

• Σημασία των Τριγλυκεριδίων

• Νοσήματα

• Τριγλυκερίδια και Αθηροσκλήρωση

• Οδηγίες

Υπερτριγλυκεριδαιμία, Μεταγευματική Λιπαιμία

Η επιβίωση του ανθρώπου, εκτός των άλλων, εξαρτάται από την ικανότητά του να ρυθμίζει την αποθήκευση και την

κινητοποίηση της ενέργειας.

Αυτό πραγματοποιείται με τη συνδρομή των τριγλυκεριδίων (ΤΓΛ), τα οποία αποτελούν την κύρια πηγή

ενέργειας του οργανισμού μας.


Tα ΤΓΛ αποθηκεύονται κυρίως στο λιπώδη ιστό στους

σκελετικούς μύες και στο πλάσμα (45-120 mg/dl).


Ο όρος μεταγευματική λιπαιμία αναφέρεται σε μια σειρά

μεταβολικών γεγονότων, που συσχετίζονται με την ↑ των

λιποπρωτεϊνών πλούσιων σε ΤΓΛ (χυλομικρά, VLDL και τα κατάλοιπα

τους) και τα οποία εμφανίζονται μετά από κατανάλωση

λιπαρών τροφών.


16-20 ώρες/24ωρο βρισκόμαστε σε μεταγευματική κατάσταση


Μετά από κατανάλωση λιπαρής τροφής τα χυλομικρά

αυξάνουν, με την υψηλότερη συγκέντρωση σε διάστημα

3-7 ωρών και εξαφανίζονται μετά από ~ 12 ώρες.


Tanaka A, J Atheroscl Thromb 2004

TC (mg/dl)

TG (mg/dl)

HDL (mg/dl)

200

160

200

250

150

100

50

80

40

*

***

* p<0.001

**p<0.01

Μεταβολές λιπιδίων μεταγευματικά


Ορισμός

Νηστείας >150 mg/dl,

Μη-νηστείας >180 mg/dl

Μεταγευματικές τιμές >220 mg/dl.






• Οδηγίες


1932, Man και Gildea , επίδραση του λίπους της τροφής στα λιπίδιααίματος

1947, Moreton, συσχέτισε τη PPL με την αθηροσκλήρωση.

1957, Schwartz και Levick εξέτασαν την επίδραση των πρωτεϊνών,Albrink και Man των υδατανθράκων Havel πλούσιων σε λίπη τροφών PPL

1961, Regan et al, ροή αίματος και την κατανάλωση 02 στομυοκάρδιο PPL


Ιστορική Αναδρομή

1962, Albach, εισήγαγε τη χορήγηση λιπαρού γεύματος για τηδιερεύνηση της PPL

1962, Zsoter et al, ανακοίνωναν την επίδραση της PPL στη ροήαίματος στα περιφερικά αγγεία.

1968, Zauner et al, διερεύνησαν την επίδραση της άσκησης στην PPL

1969, McMahon και Ryan την επίδραση του οινοπνεύματος στην PPL

.



1970, Valek et al, σχέση της PPL με την ισχαιμική καρδιοπάθεια.

1975, Suchy και Sullivan, χορήγησαν από το στόμα λιπαρό γεύμα σεάτομα με φυσιολογική λιπιδαιμική εικόνα.

1979, Zilversmit υπέθεσε ότι τα κατάλοιπα των χυλομικρώνδιαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην αθηρογένεση.

1992, Patsch et al, απέδειξαν τη σχέση μεταξύ της PPL και της CHD








• Οδηγίες


Σχήμα Α. Οι Κύριες Οδοί των Λιπαρών Οξέων/Τριγλυκεριδίων στο

Ήπαρ.

VLDL

Αγγείο

Έντερο

Λίπος της τροφής

ΤΓΛΓλυκερόλη

ΛΟ

Χυλομικρά

Οξείδωση ή αποθήκευση στο λιπώδη ιστό

Κατάλοιπα Χυλομικρών και VLDL

Ινσουλίνη:Μείωση της έκκρισης

των VLDL

Ήπαρ

LPLLDLR

LRP

Η καρδιά προσπορίζεται ενέργεια από ποικίλες πηγές, αλλάσε συνθήκες ενεργειακής επάρκειας, η καρδιά προτιμά σανενεργειακή πηγή τα ΛΟ, από τα οποία παράγεται το 60-70% της απαραίτητης ενέργειας.

Σημασία των τριγλυκεριδίων στην καρδιά


Η αποθήκευση των ΛΟ είναι προστατευτική για το κύτταρο

Προλαμβάνει την εκτροπή τους προς την κατεύθυνση των λιποτοξικών προϊόντων

↓Μπορεί να επιδράσουν δυσμενώς στη διαδικασία της μετάδοσητου σήματος της ινσουλίνης, μέσω της ενεργοποίησης τηςπρωτεϊνικής κινάσης c (PKC), NFkB και της αναστολής τηςπρωτεϊνικής κινάσης Β (Akt).





Η επίπτωση της ΥΤΓΛ (ακόμα και της δίαιτας με ΤΓΛ), είναι ηεναπόθεση λίπους (ΤΓΛ) στην καρδιά

Ενεργοποιούν τους υποδοχείς μεταφοράς των ΛΟ (FABPpm, FATP1/6, CD36)

Ενεργοποιούν την πρωτεϊνική κινάση Β (PKB/Akt) → Ινσουλίνη

Υπερέκφραση της LPL στα μυοκαρδιακά κύτταρα

Λιπώδης καρδιά


Παρατηρείται: Παχυσαρκία, ΣΔτ2 , παθήσεις με ΤΓΛ

Αποτέλεσμα↓

Αύξηση της μάζας της αριστεράς κοιλίας, Διαστολική δυσλειτουργία, ↑ έργο και αυξημένες

ανάγκες της καρδιάς σε O2

Λιποτοξίκωση των μυοκαρδιακών κυττάρων, απόπτωσηκαι αύξηση της εναπόθεσης λιποειδών στο επικάρδιο

Το επικαρδιακό λίπος συσχετίζεται με το σπλαχνικό λίπος, το δείκτη μάζας σώματος, όπως και με αυξημένο αριθμό συνιστωσών του μεταβολικού συνδρόμου



Το επικαρδιακό λίπος προσφέρεται ως τοπική ενεργειακή πηγή και αντισταθμίζει την υπερπαραγωγή ΛΟ

Πηγή των προστατευτικών κυτοκινών και αδιποκινών, όπως της αδιπονεκτίνης και IL-10

Συμβάλλει στη ρύθμιση του αγγειακού τόνου

Σε παθολογικές, όμως, συνθήκες, (παχυσαρκία, ΣΔ) μπορεί να συμβάλει στην πρόκληση τοπικής φλεγμονής, καθώς και να εκκρίνει προ-φλεγμονώδεις κυτοκίνες.








• Οδηγίες


Rare genetic CM syndrome

InheritanceFrequency

Pathogenesis

Lipids Profile

Comments

LPL deficiency (familial type I)

Autosomal recessive(1 in 106)

↑ CMs

↓↓ LPL

HTG>1000↑ CMs

H:lipemia retinalis, hepatosplenomegaly, eruptive xanthomas, CAD rarely

Apo CII deficiency

Autosomalrecessive

↑ CMs

↓↓ ApoCII

HTG>1000

hTG = N

H: pancreatitis,xanthomas, hepatomegaly

Apo AV homozygosity

RareMutation in APOA5gene

TG >1000↑ CMs

Familial chylomicronemia

Other geneticΗTG

Inheritance/Frequency

Pathogenesis

Lipids Profiles

Comments

Heterozygous apo AV

Rare TG 200-1000Associated with ↑ CVD risk

Heterozygous LPL deficiency

↓ LPL TG 200-1000Premature atherosclerosis

Familial HTGL

Common; ≈5-10%Not until adulthood

↑VLDL

production↓ VLDL

catabolism

TG 200-1000apo B = Ν

CHD unless MetS

FCHLGenetically complex

1-2%

↑ apo B↑ TC, ↑TG, ↑ apo B,

s.d. LDLPremature CVD

Familial type IIIAutosomal recessive

Defective apo E

↑ TC, TGs

similarly

Age, alcohol, obesity, DM, hypothyroidismrenal disease






• Οδηγίες


Συσχέτιση ΤΓΛ με ΚΑΑ κίνδυνο: MRFIT, NPHSII,

PHS, PROCAM, ARIC, AMORIS, EWET , ΜΕΛΑΝΥ

και WHS

Υπάρχουν άλλες μελέτες, που δεν συσχετίζουν τα

επίπεδα των ΤΓΛ με τα ΚΑΑ νοσήματα

Τριγλυκερίδια νηστείας και μη-νηστείας και ΣΝ

Μελέτη Πληθυσμός Συμπεράσματα

Ryu και συν, 1992 47 άτομα με

υπερχοληστερολαιμία

ΤΓΛ και το κάπνισμα

συσχετίστηκαν με αυξημένο

πάχος του καρωτιδικού

τοιχώματος

Karpe και συν, 1998 30 άνδρες με ή χωρίς

υπερχοληστερολαιμία

PPL-ΤΓΛ συσχετίστηκαν με

το πάχος του καρωτιδικού

τοιχώματος, ηλικία και LDL

Boquist και συν, 1999 96 άνδρες PPL-ΤΓΛ συσχετίστηκαν με


τοιχώματος

Hamsten και συν, 2005 82 άνδρες PPL-ΤΓΛ συσχετίστηκαν με


τοιχώματος, όπως και ΟΧ

Τριγλυκερίδια νηστείας και μη-νηστείας

και Περιφερικά Αγγεία

Hokanson και Austin 16 μελετών, 46.000 άνδρες και 11.000 γυναίκες,ό λόγος των σχετικών πιθανοτήτων ήταν 1,32 στους άνδρες και 1,76 στις γυναίκες για κάθε αύξηση των επιπέδων των ΤΓΛ κατά 88,5 mg/dl, με αντίστοιχες τιμές 1,14 στους άνδρες και 1,37 στις γυναίκες, μετά την προσαρμογή για την HDL. Sarwar et al, 29 μελετών, 262.000 άτομα, ό λόγος σχετικών πιθανοτήτων για ΚΑΑ επεισόδια 1,7, μεταξύ χαμηλής και υψηλής εκατοστιαία θέσης των ΤΓΛ.

Μεταναλύσεις (Ι)

Emerging Risk Factors Collaboration Study, 68 μελέτες, 302.430 εξάλειψη της ισχυρής συσχέτισης μεταξύ ΤΓΛ και ΚΑΑ επεισοδίων με την προσθήκη της HDL και της non-HDL χοληστερόλης.

Morrison και Hokanson, 46 μελέτες, ΤΓΛ ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου εμφάνισης ΚΑΑ επεισοδίων, μη επηρεαζόμενος από τα επίπεδα της HDL χοληστερόλης.

Η προαναφερόμενη συσχέτιση εξαλείφεται στα άτομα υψηλού κινδύνου, λόγω επικράτησης άλλων παραγόντων κινδύνου.

Μεταναλύσεις (ΙΙ)

Μελέτες Φάρμακο N ΤΓΛ

μείωση

Καταληκτικό

Σημείο

HHS Γεμφιβροζίλη 4081 43% 34%

VA-HIT

(DM)

Γεμφιβροζίλη 2531 31% 24%

BIP (DM) Βεζαφιβράτη 3090 21% 7%

FIELD

(DM)

Φαινοφιβράτη 9795 29% 11%

ACCORD-

LIPID (DM)

Φαινοφιβράτη 2535 20% 8%

Μελέτες με φάρμακα

↑ ΤΓΛ πρόβλεπαν την ↑ ΚΑΑ νοσημάτων Οι στατίνες ↓ ΚΑΑ νοσήματα σε άτομα με αρχικώς ↑ ΤΓΛ

LIPID, τα αρχικά επίπεδα ΤΓΛ δεν συσχετίστηκαν με τον ΚΑΑ κίνδυνο

Ωστόσο, η ↓ ΤΓΛ κατά 89 mg/dl ↓11%, ΚΑΑ

και ↓ 14%, μετά από προσαρμογή των μη-λιπιδαιμικών παραμέτρων

Οι ισχυρότερες λιπιδαιμικές παράμετροι, οι οποίες

συσχετίζονταν με ΚΑΑ κίνδυνο ήταν η apo Β και η LDL

ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΕΣ

PROVE-IT-TIMI , Στατίνες στα άτομα με ΟΣΣ, 2 f-up

ΤΓΛ ανεξάρτητος παράγοντα κινδύνου ↓ επεισόδια στην ομάδα με LDL <70 mg/dlΠολυπαραγοντική ανάλυση, ↓ κατά 27% ΚΑΑ επεισόδια στα άτομα με ΤΓΛ<150 mg/dl vs. >150 mg/dl.

Κάθε μείωση των ΤΓΛ κατά 10 mg/dl συνοδευόταν από ↓ ΚΑΑ νοσημάτων κατά 1,8%.


Ανάλυση των στοιχείων μελετών IDEAL + TNT

↑ 30% ΚΑΑ κίνδυνος στα άτομα υπό υπολιπιδαιμική θεραπείακαι ΤΓΛ >150 mg/dl vs. < 150 mg/dl,

Ωστόσο, όταν στην ανάλυση προστέθηκαν τα επίπεδα της HDLκαι ο λόγος apoΒ/apoΑ, η διαφορά μειώθηκε, και εξαφανίστηκε με την προσθήκη των επιπέδων σακχάρου, της ηλικίας, της υπέρτασης, του καπνίσματος και του BMI


Παράγοντες που επηρεάζουν τη μεταγευματική λιπαιμία

Τριγλυκερίδια νηστείας

Φύλο

Ηλικία

Δείκτης μάζας σώματος

Αντίσταση στην ινσουλίνη

Ποσότητα λίπους

Ποιότητα

Χρονική στιγμή γεύματος

Αλκοόλ

Κάπνισμα

Άσκηση

Γονίδια

02

46

8

All M

etS

Healt

hy

MetS

BM

I<30

MetS

BM

I>=

30

MetS

TG

<150

MetS

TG

>=

150

0

50

100

150

200

250

300

350

400

TG (mg/dl)

Time (h)

Groups

Kolovou G, Anagnostopoulou K, Pavlidis A, Salpea K, Hoursalas I, Manolis A, Cokkinos DV. PPL in menopausal women with metabolic syndrome. Maturitas 2006

Ασθενείς υψηλού κινδύνου για αγγειακά νοσήματα, που έχουν μεγάλη πιθανότητα να εμφανίσουν μεταγευματική υπερτριγλυκεριδαιμία:

ΣΝΥπερτασικοίΣΔτ2Υπέρβαροι – ΠαχύσαρκοιΓυναίκες που βρίσκονται στην εμμηνόπαυσηΗλικιωμένοι >65 ετώνΑσθενείς με μεταβολικό σύνδρομο

EK

ΛΟ

ΛΠΤΓΛ

ΤΓΛ

ΛΠΤΓΛ

Αυλός του αγγείου

Μq

ΛΥLPL LPL

ΠΓΠΓ

Αύξηση προσκόλλησηςΑύξηση φλεγμονής

Θεωρία των κατάλοιπων Θεωρία λιπολυτικής τοξικότητας

ΕΚ

Προσκολλητικά Μόρια

Κυτοκίνες

Κατάλοιπα Λιποπρωτεϊνών

ΚατάλοιπαMCP-1

Μακροφάγα Αφρώδη Κύτταρα

Τροποποιημένα Κατάλοιπα

ΕΚ

Αυλός του Αγγείου






• Οδηγίες


2013, An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management

of Dyslipidemia [www.athero.org]

Οι περισσότεροι ερευνητές, θεωρούν την LDL κύριο θεραπευτικό στόχο, για τη μείωση του KAA κινδύνου

Η non-HDL θεωρείται εξίσου σημαντικός στόχος στα άτομα με ή χωρίς υπερτριγλυκεριδαιμία

Αρκετοί ερευνητές-συγγραφείς τάχθηκαν υπέρ της αντικατάστασης του πρωταρχικού στόχου της LDL με την non-HDL, ενώ άλλοι προτιμούσαν τη μέτρηση της apo Β αντί του υπολογισμού της non-HDL

Τα επιθυμητά επίπεδα της apo Β δεν είναι καθορισμένα, αλλά σύμφωνα με μια μελέτη τιμή <90 mg/dl αντιστοιχεί σε

LDL<100 mg/dl και non-HDL <130 mg/dl



• Σε ότι αφορά την ΥΤΓΛ η ομάδα των Ειδικών πιστεύει ότι:

• Η μικτή δυσλιπιδαιμία αυξάνει των κίνδυνο, περισσότερο από μόνη την αύξηση της LDL



• Η θεραπεία της μικτής δυσλιπιδαιμίας (όταν τα ΤΓΛ <500 mg/dl) απλοποιείται με στόχευση της non-HDL σε επίπεδα <130 mg/dl.

• Οι στατίνες μειώνουν την non-HDL

• Δεν είναι τεκμηριωμένο αν η προσθήκη φιβράτης ή νικοτινικού οξέος είναι αποτελεσματική στην πρωτογενή πρόληψη.

• Τα άτομα με ΥΤΓΛ και ΤΓΛ >500 mg/dl διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης οξείας παγκρεατίτιδας.

• Η χορήγηση φιβράτης ή νικοτινικού οξέως μειώνει τον κίνδυνο παγκρεατίτιδας. Χρήσιμη θεωρείται, επίσης, η χορήγηση μεγάλων δόσεων n-3 ΛΟ.

Molecular sources of residual cardiovascular risk, clinical signals, and innovative solutions: relationship with

subclinical disease, undertreatment, and poor adherence: implications of new evidence upon optimizing

cardiovascular patient outcomes

• Non-HDL is a robust, accurate, useful, and practical marker of atherogenic risk, offering several advantages as a primary therapeutic target

• At every TG level, non-HDL outperforms cholesterol.

Kones. Vasc Health Risk Manag. 2013;9:617-670, Oct 21, 2013.

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol

to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College

of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

• CQs for future guidelines could examine:

• 1. the treatment of hypertriglyceridemia;

• 2. use of non-HDL-C in treatment decision-making;

• 3. whether on-treatment markers such as Apo B, Lp(a), or LDL particles are useful for guiding treatment decisions;

Vasiliki Giannakopoulou

Vana Kolovou

Ioannis Vasiliadis

Georgios Hatzigeorgiou

Constantinos Mihas

Antzi Karakosta

Katerina Anagnostopoulou

Dimitris Damaskos

Olga Diakoumakou

Peggy Kostakou

Sophie Mavrogeni

Eleni BilianouDimitris MikhailidisNiki KatsiskiGeorgios DedoussisEvaggelos ManolopoulosChristina MarvakiConstantinos Dimopoulos

49 triglycerides, 29 PPL14 review

ΔΦ Κόκκινος

Υπρριγλυκριαιμία Μαγυμαική...

Documents

Transcript of Υπρριγλυκριαιμία Μαγυμαική...