Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑ∆ΙΚΟΕΚΠΑΙ∆ΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ2015-2016

Μάθημα 7ο

19 Απριλίου 2016

ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ.

Κωνσταντίνος ΑρμένηςΠαθολόγος – Λοιμωξιολόγος, Α΄ Παθολογική Κλινική – ΜΕΛ,

Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

Μυρτώ Αστρίτη Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος, Α΄ Παθολογική Κλινική – ΜΕΛ,

Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

∆ιοργάνωση: Focus on Health

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας

1

ΛΕΠΤΟΣΠΕΙΡΩΣΗΛΑΜΒΛΙΑΣΗ

Κωνσταντίνος Αρμένης

Α’ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ‐ΜΟΝΑΔΑ ΛΟΙΜΩΞΩΝ

ΓΝΑ «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ»

ΛΕΠΤΟΣΠΕΙΡΩΣΗ

ΓΕΝΙΚΑ Η Λεπτοσπείρωση οφείλεται σε παθογόνες σπειροχαίτες του γένους Leptospira

Το γένος έχει 21 είδη από τα οποία 11 είναι παθογόνα, 6 μη παθογόνα και 4 ενδιάμεσης παθογονικότητας

Είναι ζωονόσος με παγκόσμια κατανομή σε περιοχές και με εύκρατο και με τροπικό κλίμα

Παρ’ όλο που τα κρούσματα δηλώνονται πολύ λιγότερο από την πραγματική της επίπτωση, τελευταίες προσπάθειες επιτήρησης υποστηρίζουν οτι είναι η συχνότερη ζωονόσος (873.000 κρούσματα με 48.000 θανάτους)¹

1. World Health Organization. Global burden of human leptospirosis and cross‐sectoral interventions for its prevention and control. http://www.pmaconference.mahidol.ac.th/dmdocuments/2013‐PMAC‐Poster‐P9‐Bernadette%20Abela‐Ridder.pdf (Accessed on August 13, 2013)

2

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ενδημική νόσος που στις τροπικές περιοχές παρουσίαζει peak στην

βροχερή περίοδο ενώ στις εύκρατες περιοχές τέλος Αυγούστου-ΑρχέςΣεπτέμβρη

Το κύριο reservoir είναι τα τρωκτικά που λόγω χρόνιας νεφρικής λόιμωξηςαποβάλουν στα ούρα τους το βακτήριο στο χώμα και στο νερό που σεουδέτερο PH μπορεί να επιβιώσει για μήνες

Ο άνθρωπος μολύνεται τυχαία από άμεση ή έμμεση έκθεση σεεπιμολυσμένο νερό και χώμα από ούρα ζώων από μολυσμένο ιστό με πύληεισόδου ανοικτές πληγές, εκδορές δερματος, βλεννογόνους ή τονεπιπεφυκότα

Σπάνια η μετάδοση μέσω βρώσης μολυσμένων τροφών, μέσω aerosol ήδιαπλακουντιακά

Η μετάδοση μέσω ακέραιου δέρματος είναι αμφίβολη

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η άμεση μετάδοση αφορά κυρίως επαγγελματική έκθεση (γεωργοί,

κτηνίατροι, κρεοπώλες, εργαζόμενοι σε σφαγεία, ορυζοπαραγωγοί κ.α.)

Ψυχαγωγικές και αθλητικές δραστηριότητες όπως κολύμπι σε φρέσκονερό, canoe, kayak, ποδηλασία μονοπατιού (adventure τουρισμός) καιτρίαθλο με κολύμπι σε λίμνη και ποτάμια απότελούν επίσης σημαντικότρόπο μετάδοσης και αιτία επιδημικών «ξεσπασμάτων» (Illinois 1998,Germany 2006, Austria 2010)1,2,3

Στις τροπικές ενδημικές χώρες η νόσος συνδέεται σαφώς με «φτώχεια»(χαμηλό εισόδημα, χαμηλό εκπαιδευτικό επίπεδο, μειωμένη υγιεινή) καιμε επιδημικά «ξεσπάσματα» όταν υπάρχουν αυξημένη βροχόπτωση καιπλημμύρες4

1. Morgan J, Bornstein SL, Karpati AM, et al. Outbreak of leptospirosis among triathlon participants and community residents in Springfield, Illinois, 1998. Clin Infect Dis2002; 34:1593

2. Radl C, Müller M, Revilla-Fernandez S, et al. Outbreak of leptospirosis among triathlon participants in Langau, Austria, 2010. Wien Klin Wochenschr 2011; 123:751.3. Brockmann S, Piechotowski I, Bock-Hensley O, et al. Outbreak of leptospirosis among triathlon participants in Germany, 2006. BMC Infect Dis 2010; 10:91.4. Jesus MS, Silva LA, Lima KM, Fernandes OC. Cases distribution of leptospirosis in City of Manaus, State of Amazonas, Brazil, 2000-2010. Rev Soc Bras Med Trop 2012; 45:713.

ΜΕΤΑΔΟΣΗ

3

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ Σπειροχαίτη με σπειροειδές σχήμα, έντονα κινητικό με 18 ή παραπάνω

σπείρες μήκους 5-15 μicro με σπείρες 0,1-0,2 μicro

Καλύτερα ορατή με μικροσκόπηση σκοτεινού πεδίου

Χαρακτηριστικό στην λεπτόσπειρα το ένα άκρο της που μοιάζει σαν «ερωτηματικό ?»

Πάνω από 250 ορότυποι παθογόνου λεπτόσπειρας που χαρακτηρίζονται ανάλογα με το 0-αντιγόνο του LPS (Lipopolysaccharide)

Η καλλιέργεια της Leptospira σε ειδικά υλικά απαιτεί χρόνο (1-2 εβδομάδες εως 3 μήνες)

Η προσπάθεια κ/α σε στερεό άγαρ έδωσε γρηγορότερη ανάπτυξη, μονές αποικίες και απλό τεστ ευαισθησίας σε μελέτη το 20121

1. WuthiekanunV, Amornchai P, Paris DH, et al. Rapid isolation and susceptibility testing of Leptospira spp. using a new solid medium, LVW agar. Antimicrob Agents Chemother2013; 57:297.

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ

Mandell’ s Principles and Practice of Infectious Disease, 8th edition

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Είσοδος της Leptospira μέσω της πύλης εισόδου προκαλεί αιματογενή διασπορά με >106

βακτήρια / ml1

Διείσδυση στο ΚΝΣ και στο υδατοειδές υγρό

Χαρακτηριστική η συστηματική αγγειίτιδα που προκαλεί διαενδοθηλιακή μετανάστευση και κλινικά επακόλουθα (πνευμονική αιμορραγία, ηπατική βλάβη, νεφρική βλάβη κ.α.)

Ρόλος του ανθρώπινου TLR-4 ως μη ικανός να δεσμεύσει τον LPS της Leptospira2

Ρόλος αιμολυτικών τοξίνών για την άμεση ιστική βλάβη

Ρόλος HLA DQ6 πολυμορφισμού παραγωγή super antigen που παράγει μη-ειδική Τ κυτταρική ενεργοποίηση3

Ρόλος της επιφανειακής λιποπρωτείνης LipL32 στην διάμεση νεφρίτιδα4

1. Utility of quantitative polymerase chain reaction in leptospirosis diagnosis: associationof level of leptospiremia and clinicalmanifestations in Sri Lanka. Agampodi SB, Matthias MA, Moreno AC, Vinetz JM.Clin Infect Dis. 2012 May;54(9):1249‐55. doi: 10.1093/cid/cis035. Epub 2012 Feb 21.

2. Differential TLR recognition of leptospiral lipid A and lipopolysaccharide in murine and human cells.Nahori MA, Fournié‐Amazouz E, Que‐Gewirth NS, Balloy V, Chignard M, Raetz CR, Saint Girons I, Werts C.J Immunol. 2005 Nov 1;175(9):6022‐31.

3. HLA‐DQ6 and ingestion of contaminated water: possible gene‐environment interaction in an outbreak of Leptospirosis.Lingappa J, Kuffner T, Tappero J, Whitworth W, Mize A, Kaiser R, McNicholl J. Genes Immun. 2004 May;5(3):197‐202.

4. The Leptospira outer membrane protein LipL32 induces tubulointerstitial nephritis‐mediated gene expression in mouseYang CW, Wu MS, Pan MJ, Hsieh WJ, Vandewalle A, Huang CC. J Am Soc Nephrol. 2002 Aug;13(8):2037‐45.

4

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Οι εκδηλώσεις ποικιλλουν από ήπια ή υποκλινική αυτοπεριοριζόμενη νόσηση (στο 90% των

περιπτώσεων) εώς πολύ σοβαρή μορφή με ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια και ενδεχόμενο θάνατο

Περίοδος επώασης 2-26 ημέρες (μέση περίοδος 10 ημέρες)

Συχνά διφασική νόσος με την πρώτη βακτηριαιμική φάση να αρχίζει αιφνίδια με υψηλό πυρετό, ρίγος, κεφαλαλγία και έντονες μυαλγίες και μετά από διάστημα ύφεσης του πυρετού να ξεκινάει η ανοσολογική φάση με συνήθως ύφεση των σοβαρών συμπτωμάτων

Συχνά οι δυο φάσεις μη διακριτές ή αντιληπτη μόνο η δεύτερη φάση

Χαρακτηριστική όταν υπάρχει η ένεση επιπεφυκότων με ή χωρίς αιμορραγία (55%)

Άλλα μη ειδικά συμπτώματα είναι : ξηρός βήχας, γαστρεντερικά ενοχλήματα, εξάνθημα, φαρυγγίτιδα, μυική ευαισθησία κυρίως στις κνήμε ς και στην ΟΜΣΣ λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία, διάμεση νεφρίτιδα και σπανιότερα αλιθιασική χολοκυστίτιδα και παγκρεατίτιδα

Συνήθης διάρκεια οξείας φάσης 5-7 ημέρες

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η ανοσολογική φάση διαρκεί από 4-30 ημέρες και η έναρξη συμπίπτει με την ανίχνευση των IgM Ab και έναρξη λεπτοσπειρουρίας

Ύφεση πυρετού αλλά εμφάνιση ποικίλλης βαρύτητας ίκτερος, νεφρική ανεπάρκεια, άσηπτη μηνιγγίτιδα, καρδιακές αρρυθμίες με ή χωρίς μυοκαρδίτιδα, ραγοειδίτιδα, πνευμονίτιδα με ή χωρίς πνευμονική αιμορραγία, αιμορραγική διάθεση, ραβδομυόλυση

Πιο σοβαρή μορφή (5-15%) η ικτεροαιμορραγική μορφή (Νόσος Weil) που εκδηλώνεται συχνά χωρίς διφασικό πρότυπο και χαρακτηρίζεται από κεραυνοβόλο εμφάνιση ηπατικής ανεπάρκειας με ίκτερο, ΟΝΑ, αιμορραγικής πνευμονίτιδας και συχνα πολυοργανική ανεπάρκεια, ARDSκαι shock

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η νεφρική ανεπάρκεια είναι συχνά αναστρέψιμη αλλά μπορεί να χρειαστεί

αιμοκάθαρση

Η ηπατική ανεπάρκεια ειναι επίσης αναστρέψιμη και σπάνια θανατηφόρος χωρίς ΟΝΑ

Από τις πιο σοβαρές επιπλοκές είναι το σύνδρομο σοβαρής πνευμονικής αιμορραγίας (SHPS) που συχνά υποδιαγιγνώσκεται και εμφανίζεται με μικρά οζίδια στους κάτω λοβούς ( “snowflake-like”) μέχρι διάχυτα κυψελιδικά και “ground glass” διηθήματα και ARDS

Θνητότητα κυμαίνεται από 5-40%1 και φαίνεται να αυξάνεται με την ηλικία2, με την εμφάνιση ικτέρου με ΟΝΑ , αναπνευστική ανεπάρκεια , σοβαρές αρρυθμίες, την καθυστερημένη (>2 ημέρες από έναρξη συμπτωμάτων) έναρξη αντιβιοτικών, αλλαγή επιπέδου συνείδησης και με προσβολή απο συγκεκριμένους ορότυπους 3, 4

1. Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. 2001;14:296‐326.2.Ko AI, Galvao Reese M, Ribeiro Durado CM, et al. Urban epidemic of severe leptospirosis in Brazil. Lancet. 1999; 354:820‐8253. Taylor AJ, Paris DH, Newton PN. A Systematic Review of the Mortality from Untreated Leptospirosis. PLoS Negl Trop Dis 2015;9:e0003866.4. Tubiana S, Mikulski M, Becam J, et al. Risk factors and predictors of severe leptospirosis in New Caledonia. PLoS Negl Trop Dis2013; 7:e1991.

5

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝA

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ WBC συνήθως <10,000 (ευρος : 3.000 -26.000)

Η θρομβοπενία συχνό εύρημα (40%), σπανιότερα πανκυτταροπενία

Υπονατριαιμία και υποκαλιαιμία λόγω διαταραχής στον συμμεταφορέα Na, K, Cl στο νεφρικό σωληνάριο από την εξωτερική μεμβράνη της Leptospira1

Αυξημένη ουρία και κρεατινίνη όταν υπάρχει ONA

Πολυ αυξημένη χολερυθρίνη δυσανάλογα με αύξηση τρανσαμινασών (<200 IU/L) και ALP με βραδεία τάση πτώσης

Μικρή αύξηση CPK συνήθως αλλά λιγότερα συχνά ραβδομυόλυση

Μικροσκοπική ούρων: άσηπτη πυουρία με ή χωρίς ερυθρά, ήπια λευκωματουρία καισυχνά υαλοκοκκώδεις κύλινδροι (ως διάμεση νεφρίτιδα)

ENY: πλειοκύττωση λεμφοκυτταρική (<500/μL), αυξημένο λεύκωμα, κφ σάκχαρο

1. Wu MS, Yang CW, Pan MJ, et al. Reduced renal Na+‐K+‐Cl‐ co‐transporter activity and inhibited NKCC2

mRNA expression by Leptospira shermani: from bed‐side to bench. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2472.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Το μόνο χαρακτηριστικό της λοίμωξης είναι η ένεση επιπεφυκότων με ή

χωρίς αιμορραγία

Οι λοιμώξεις που είναι στην διαφορική διάγνωση εξαρτώνται από τα στοιχεία που υπερέχουν στην κλινική εικόνα της λεπτοσπειρωσης και την ενδημικότητα

Ελονοσία, Δάγγειος, τυφοειδής πυρετός σε ενδημικές περιοχές όταν υπάρχει υψηλός πυρετός

Ελονοσία, ιογενής ηπατίτιδα όταν συνυπάρχει ίκτερος

Hanta virus, σηψαιμία όταν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια με ή χωρίς πνευμονική προσβολή

Ρικετσιώσεις και ερλιχίωση όταν υπάρχει υψηλός πυρετός και πιθανό εξάνθημα σε ενδημικές περιοχές

Γρίππη και άλλες ιογενείς λοιμώξεις όταν κυρίως αναπνευστικά συμπτώματα

Μηνιγγίτιδα ιογενής ή βακτηριακή όταν υπάρχει άσηπτη μηνιγγίτιδα

6

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η λεπτόσπειρα ανευρίσκεται στο αίμα και στο

ΕΝΥ στην βακτηριαιμική φάση και για 10 ημέρες περίπου

Μετά την 7η μέρα ανευρίσκεται στα ούρα (λεπτοσπειρουρία) που ανευρίσκεται διαλειπόντως τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά την ύφεση των συμπτωμάτων

Η καλλιέργεια σε όλα τα παραπάνω υλικά απαιτεί εβδομάδες όταν καλλιεργείται στοημισυμπαγές θρεπτικό υλικό EMJH και έχει χαμηλή ευαισθησία (απομόνωση 5-50%)1Μειωμένη διαγνωστική αξία

Η άμεση επισκόπηση του βακτηρίου με DarkFieldMicroscopy στα παραπάνω υλικά έχει χαμηλή ευαισθησία (40,2%) και ειδικότητα (61,5%)2 και συχνά παρουσιάζει artefacts λόγω παρουσίας πρωτεινικού υλικού στα υλικά εξέτασης

1. Zuerner R. Laboratory maintenance of pathogenic Leptospira. Curr Protoc Microbiol. 2005;Chapter 12:Unit 12E.1.2. Vijayachari P, Sugunan AP, et al. Evaluation of darkground microscopy as a rapid diagnostic procedure in leptospirosis.Indian J Med Res. 2001;114:54‐58

Μικροσκόπηση σκοτεινού πεδίου

Spirochetes bacteria observed under dark field microscopy.Source: Boundless. “Dark‐Field Microscopy.” BoundlessMicrobiology. Boundless, 21 Jul. 2015. Retrieved 12 Apr. 2016

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οι ορολογικές μέθοδοι είναι το πιο χρήσιμο εργαλείο διάγνωσης παγκοσμίως

Η gold standard διαγνωστική εξέταση είναι η MAT (Microscopic Agglutination Test) που χρησιμοποιεί ζωντανά αντιγόνα από διάφορους τοπικούς ορότυπους που αντιδρούν με δείγμα ορού και αναζητείται συγκόλληση με DFM1

Πολυ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (>90%) αλλά μόνο σε εργαστήρια αναφοράς (π.χ CDC). Η διπλή λήψη (οξεία φάση και φάση αναρρωσης) με 4πλασιασμό του τίτλου θέτει οριστική διάγνωση και χρησιμοποιείται και σαν επιβεβαιωτική μέθοδος στις άλλες ορολογικές μεθόδους. Μονός τίτλος >1/800 αρκεί συνήθως για πρόσφατη λοίμωξη. Διασταυρούμενα αντισώματα έχουν παρατηρηθεί

IgM αντίσωμα με ELISA Καλή ευαισθησία και ειδικότητα, σχετικά γρήγορη και φθηνή μέθοδος

Rapid test: Latex agglutination test, Lateral flow test3

RT-PCR και LAMP για 16s RNA gene χρήσιμα εργαλεία για έγκαιρη διάγνωση σε σοβαρές και κεραυνοβόλες περιπτώσεις πριν την εμφάνιση Ab για εγκαιρη έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής 4,5

Ιστολογική διάγνωση 1. Levett PN. Usefulness of serologic analysis as a predictor of the infecting serovar in patients with severe leptospirosis. Clin Infect Dis 2003; 36:4472. Limmathurotsakul D, Turner EL, Wuthiekanun V, et al. Fool's gold: Why imperfect reference tests are undermining the evaluation of novel diagnostics: a reevaluation of 5

diagnostic tests for3. leptospirosis. Clin Infect Dis 2012; 55:322.3. Picardeau M, Bertherat E, Jancloes M, et al. Rapid tests for diagnosis of leptospirosis: current tools and emerging technologies. Diagn Microbiol Infect Dis 2014; 78:14. Thaipadungpanit J, Chierakul W, Wuthiekanun V, et al. Diagnostic accuracy of real-time PCR assays targeting 16S rRNA and lipL32 genes for human leptospirosis in Thailand: a

case-control study. PLoS One 2011; 6:e16236.5. Sonthayanon P, Chierakul W, Wuthiekanun V, et al. Accuracy of loop-mediated isothermal amplification for diagnosis of human leptospirosis in Thailand. Am J Trop Med Hyg

2011; 84:614

7

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η διάγνωση της λεπτοσπείρωσης είναι πιθανή όταν συδυάζεται συμβατή

κλινική εικόνα με επιδημιολογική έκθεση

Σε μέτρια ή ισχυρή κλινική υποψία ο κλινικός ιατρός δεν πρέπει να καθυστερεί την έναρξη της αγωγής ακόμη και επί απουσίας εργαστηριακής διάγνωσης

Θεραπεία απαραίτητη για μείωση της διάρκειας νόσησης και μείωση της λεπτοσπειρουρίας

Υποστηρικτική θεραπεία

Καθημερινη αιμοκάθαρση εφόσον χρειάζεται βελτίωνει την θνητότητα1

Διόρθωση όγκου και ηλεκτρολυτών Μηχανικός αερισμός και στρατηγική προστατευτική για τον πνεύμονα2

1. Andrade L, Cleto S, Seguro AC. Door‐to‐dialysis time and daily hemodialysis in patients with leptospirosis: impact on mortality. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:739.2. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of a protective‐ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998;338:347‐354.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Λεπτοσπείρωση ήπιας βαρύτητας σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς

Δοξυκυκλίνη 100 mg 1 X 2 ή

Aζιθρομυκίνη 500 mg 1 X 1 για 3 ημέρες

Λεπτοσπείρωση μέτριας εώς σοβαρή

Πενικιλλίνη IV 1,5 εκαττομύρια μονάδες κάθε 6 ώρες ή

Κεφτιαξόνη 1-2 gr X 1 IV ή

Δοξυκυκλίνη 100 mg 1 X 2 IV

Διάρκεια θεραπείας τουλάχιστόν 7 ημέρες για σοβαρές περιπτώσεις

Η αντίδραση Jarisch-Herxheimer μπορεί να συμβεί με έναρξη θεραπείας συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση με υπόταση, ρίγος και πυρετό

Διάφορες μελέτες έχουν συγκρίνει τα αντιμικροβιακά και δεν έχουν βρει διαφορές στην αποτελεσματικότητα

Ο ρόλος των κορτικοστεροειδών όχι εξακριβωμένος. Ίσως βοηθάει στον μηχανισμό αγγειίτιδας και σε σοβαρές λοιμώξεις

8

ΠΡΟΛΗΨΗ Αποφυγή συμπεριφοράς υψηλού κινδύνου όπως άμεση επαφή με μολυσμένα ζώα και έμμεση επαφή μέσω μολυσμένου νερού και χώματος

Αποφυγή κολύμβησης και βάδισης με γυμνά πόδια

Προστατευτικά μέτρα με γάντια, μπότες

Εμβολιασμός ζώων. Δεν υπάρχει ανθρώπινο εμβόλιο ευρέως διαδεδομένο

Χημειοπροφύλαξη με δοξυκυκλίνη 200 mg /εβδομάδα

ΠΡΟΛΗΨΗ

ΛΑΜΒΛΙΑΣΗ

9

ΓΕΝΙΚΑ Οφείλεται στο πρωτόζωο G. lamblia

(γνωστό επίσης σαν G. duodenalis ή G. intestinalis)

Προκαλεί σποραδικά, ενδημικά και επιδημικά κρούσματα οξέως και χρόνιου διαρροικού συνδρόμου παγκοσμίως

Σημαντική αιτία νοσήματος μεταδιδόμενο με νερό και φαγητό, «διάρροια ταξιδιωτών» και επιδημίες παιδικών σταθμών

Η νόσος παρουσιάζεται κυρίως σε περιοχές με κακές συνθήκες υγιεινής και ανεπαρκείς εγκαταστάσεις καθαρισμού νερού

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Παγκόσμια κατανομή με το ποσοστό λοίμωξης σε περιοχές περιορισμένων πόρων να φτάνει 20-40%, κυρίως στα παιδιά1

Ομάδες υψηλού κινδύνου αποτελούν τα βρέφη/μικρά παιδιά, διεθνείς ταξιδιώτες, ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, ασθενείς με γαστρικό χειρουργείο και ασθενείς με κυστική ίνωση2

Στις ΗΠΑ, στον Καναδά και στις περισσότερες προηγμένες χώρες η λαμβλίαση παρουσιάζει peak σε ηλικίες 1-9 και 35-45 ετών και χρονικά στο τέλος καλοκαιριού και φθινόπωρο3

1. Feng Y, Xiao L. Zoonotic potential and molecular epidemiology of Giardia species and giardiasis. Clin Microbiol Rev2011;24:110.

2.. Laupland KB, Church DL. Population‐based laboratory surveillance for Giardia sp. and Cryptosporidium sp. Infections in alarge Canadian health region. BMC Infect Dis.2005;5:72

3. Roberts DM, Craft JC, Mather FJ, et al. Prevalence of giardiasis in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 1988; 112:555.

ΚΥΚΛΟΣ ΖΩΗΣ

ΚύστειςΟι μολυσματικές μορφές του παράσιτου που αντέχουν σε υγρό περιβάλλον για μακρά περίοδο. Στο εγγύς λεπτό έντερο (12δάκτυλο, εγγύς νήστιδα) μετατρέπονται σε

Τροφοζωίτες μαστιγωτές μορφές που προσκολλώνται στο λ. έντερο αλλά δεν διεισδύουν στο βλεννογόνο. Όσοι δεν προσκολλώνται κύστεις στο κόλον

Σε διάρροια ανεύρεση κυρίως τροφοζωιτών

10

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΗ μετάδοση γίνεται από κατάποση κύστεων λάμβλιας μέσω:

επιμολυσμένου νερού Οι κύστεις επιζούν σε νερά επιφανείας όπως λίμνες,

ποτάμια και ρυάκια (κυρίως κρύα).

Η μη καλή αποστείρωση του νερού από ορειβάτες και εκδρομείς σακιδίου πλάτης και οι μολυσμένοι κάστορες συνεισφέρουν στην διάδοση της λαμβλίασης1

Το νερό από γεώτρηση είναι ασφαλές αλλά οι κύστεις είναι ανθεκτικές στο χλωριωμένο νερό με την συνήθη ποσότητα χλωρίου

επιμολυσμενης τροφής ωμό ή μισοψημένο κρέας. Λιγότερο συχνά επιμόλυνση μετά ψήσιμο

Μετάδοσης από άνθρωπο σε άνθρωπο (κοπρανο-στοματική οδός) κυρίως στα παιδιά σε παιδικούς σταθμούς. Επίσης περιγράφεται σεξουαλική μετάδοση

1. Dykes AC, Juranek DD, Lorenz RA, et al. Municipal waterborne giardiasis: an epidemilogic investigation.Beavers implicated as a possible reservoir. Ann Intern Med 1980; 92:165.

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Το είδος G. duodenalis αποτελείται από 8 γενετικά group (assemblages) από τα οποία ο Α και ο Β αφορούν και τους ανθρώπους

Πειραματική βρώση 10-25 κύστεων προκάλεσε λαμβλίαση1

Η εξέλιξη της λοίμωξης (βαθμός συμπτωμάτων, χρονιότητα) εξαρτάται απο το assemblage και την ποσότητα των κύστεων και από την ανοσιακή απάντηση του ξενιστή

Το παράσιτο μειώνει τις δισακχαριδάσες στην ψηκτροειδή παρυφή, διαταράσσει τα tight junctions, αυξάνει την διαπερατότητα και προάγει την απόπτωση

Σημαντικός ο ρόλος της τοπικής IgA στην χυμική ανοσία

Η κυτταρική ανοσία συνυπεύθυνη για μηχανισμό διάρροιας μέσω IL

To γάλα είναι προστατευτικό για την λοίμωξη από λάμβλια

1. RENDTORFF RC. The experimental transmission of human intestinal protozoan parasites. II. Giardia lamblia cysts given in capsules. Am J Hyg 1954; 59:209.2. Humen MA, Perez PF, Lievin‐Le Moal V. Lipid raftdependent adhesion of Giardia intestinalis trophozoites to a cultured human enterocyte‐like Caco‐2/TC7 cell monolayer leads to

cytoskeleton‐dependent functional injuries. Cell Microbiol. 2011;13:1683‐1702. 77.3. Chin AC, Teoh DA, Scott KG, et al. Strain‐dependent induction of enterocyte apoptosis by Giardia lamblia disrupts epithelial barrier function in a caspase‐3

dependent manner. Infect Immun. 2002;70:3673‐3680.

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΚύστεις G. lamblia Κύστεις και τροφοζωίτες G. lamblia

11

Source: Gallery of histology Woods and Ellis2000

Ventral sucking disc

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Η λοίμωξη μπορεί να εκδηλωθεί ως Ασυμπτωματική Οξύ διαρροικό σύνδρομο Χρόνιο διαρροικό σύνδρομο με δυσαπορρόφηση και απώλεια βάρους

Ο χρόνος επώασης είναι 7-14 ημέρες και η διάρκεια νόσησης για την οξεία διάρροια 2-4 εβδομάδες

Με την κατάποση των κύστεων 5-10% είναι ασυμπτωματικοί φορείς , 25-50% θα παρουσιάσου οξύ διαρροικό σύνδρομο και 35-70% δεν θα εμφανίσουν λοίμωξη1,2

Οι κύστεις μπορούν να αποβάλλονται στα κόπρανα εως και 6 μήνες, κυρίως στα παιδιά3

1. Hill DR, Nash TE. Intestinal flagellate and ciliate infections. In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens andPractice, 3rd ed, Guerrant RL, Walker DA, Weller PF (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia 2011. p.62

2. Nash TE, Herrington DA, Losonsky GA, Levine MM. Experimental human infections with Giardia lamblia. J Infect Dis 1987;156:974.

3. Pickering LK, Woodward WE, DuPont HL, Sullivan P. Occurrence of Giardia lamblia in children in day care centers. JPediatr 1984; 104:522.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΧαρακτηριστικά της οξείας λαμβλίασης

Η παρατεταμένη διάρκεια τηςδιάρροιας (μ.ο. 18 ημέρες) σε σχέσημε άλλα διαρροικά σύνδρομα

Η σύντομη απώλεια βάρους (50%τουλαχιστον 3 kgr κατα την εξέταση

Συνήθως υπάρχει απουσία πύου,αίματος ή βλέννης στα κόπρανα

Παρουσία εξωεντερικών εκδηλώσεων όπως κνίδωση, άλλα εξανθήματα, οφθαλμικά ενοχλήματα, αντιδραστική αθρίτιδα, απόφραξη χοληφόρων, γαστρική λοίμωξη

12

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΣυμπτώματα λαμβλίασης Ποσοστό % Εύρος

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η χρόνια λαμβλίαση:

ακολουθεί την οξεία φάση ή υπάρχει μόνη της χωρίς σαφή οξεία

φάση

Συνεχείς υφέσεις και εξάρσεις

Συνήθως μαλακά κόπρανα και όχι διάρροια με χαρακτηριστική

κοιλιακή δυσφορία μετά φαγητό

Σημαντικού βαθμού δυσαπορρόφηση και απώλεια βάρους

40% επίκτητη εμφάνιση δυσανεξίας στη λακτόζη1

Σχετίζεται με μετέπειτα εμφάνιση IBS και σύνδρομο χρόνιας

κόπωσης2

Στα παιδιά μπορεί να κάνει διαταραχές ανάπτυξης3

1. Rana SV, Bhasin DK, Vinayak VK. Lactose hydrogen breath test in Giardia lamblia-positive patients. Dig Dis Sci 2005; 50:259.2. Hanevik K, Wensaas KA, Rortveit G, et al. Irritable bowel syndrome and chronic fatigue 6 years after giardia infection: a controlled

prospective cohort study. Clin Infect Dis 2014; 59:1394.3. Prado MS, Cairncross S, Strina A, et al. Asymptomatic giardiasis and growth in young children; a longitudinal study in Salvador,

Brazil. Parasitology 2005; 131:51.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κάθε ασθενής με παρατεταμένη διάρροια και ειδικά όταν συνδυάζεται με

απώλεια βάρους και δυσαπορρόφηση πρέπει να εξετάζεται για λαμβλίαση

Τεστ ανίχνευσης αντιγόνων (FDA, ELISA, ανοσοχωματογραφικές μέθοδοι) γρήγορα, φθηνά και με μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα σε σχέση μετην παρασιτολογική κοπράνων (85-98% ευαίσθητη και 90-100% ειδικήεξέταση). Δεν είναι κατάλληλα για follow-up μετά από θεραπεία1,2,3

PCR (NAAT) υψηλή ευαισθησία, ανίχνευση έστω και 1-2 κύστεων,ταυτοποίηση assemblage4. Δεν είναι κατάλληλη για follow-up μετά απόθεραπεία

Παρασιτολογική κοπράνων ανίχνευση κύστεων, τροφοζωιτών ή και ταδύο. Η ευαισθησία αυξάνεται αν στείλουμε 3 δείγματα κοπράνων

Λιγότερα συχνά η διάγνωση μπαίνει με ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού καιλήψη 12δακτυλικού υγρού (string test) και βιοψίες

1. Heyworth MF. Diagnostic testing for Giardia infections Τrans R Soc Trop Med Hyg 2014; 108:123..2. Al FD, Kuştimur S, Ozekinci T, et al. The use of enzyme linked immunosorbent

assay (ELISA) and direct fluorescent antibody (DFA) methods for diagnosis ofGiardia intestinalis. Turkiye Parazitol Derg 2006; 30:275.

3. Garcia LS, Shimizu RY. Evaluation of nine immunoassay kits (enzyme immunoassay and direct fluorescence) for detection ofGiardia lamblia and Cryptosporidium parvum in human fecal specimens. J Clin Microbiol 1997; 35:1526.

4. Boadi S, Polley SD, Kilburn S, et al. A critical assessment of two real-time PCR assays targeting the (SSU) rRNA and gdh genesfor the molecular identification of Giardia intestinalis in a clinical laboratory. J Clin Pathol 2014; 67:811.

13

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Όλοι οι συμπτωματικοί ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία

(Grade 1A)

Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς γενικά δεν χρειάζονται θεραπεία παρά μόνοσε ειδικές περιπτώσεις κινδύνου διασποράς της νόσου όπως χειριστέςτροφής, επαφή εγκύου στο σπίτι, ανοσοκατασταλμένοι και παιδί σεπαιδικό σταθμό (Grade 2C) 1,2,3

Οι ασθενείς με λαμβλίαση πρέπει να αποφεύγουν τα γαλακτομικάτουλάχιστον 1 μήνα μετά την θεραπεία4

Η υποτροπή των συμπτωμάτων συνήθως οφείλεται σε δυσανεξία λακτόζηςκαι όχι σε υποτροπή ή αντοχή στην θεραπεία

Σε μερικούς ασθενείς η απώλεια βάρους και ο μετεωρισμός παραμένουνκαι μετά την θεραπεία λόγω ίσως εμμένουσας φλεγμονής του 12δακτύλου5

1. American Academy of Pediatrics. Giardia intestinalis (formerly Giardia lamblia and Giardia duodenalis) infections. In: Red Book: 2015 Report of the Committeeon Infectious Diseases, 30th, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2015. p.353.

2. Gilman RH, Marquis GS, Miranda E, et al. Rapid reinfection by Giardia lamblia after treatment in a hyperendemic Third World community. Lancet 1988; 1:343.3. Gardner TB, Hill DR. Treatment of giardiasis. Clin Microbiol Rev 2001; 14:1144. Hill DR, Nash TE. Intestinal flagellate and ciliate infections. In: Tropical Infectious Diseases: Principles, Pathogens and Practice, 3rd ed, Guerrant RL, Walker

DA, Weller PF (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia 2011. p.623.5. Hanevik K, Hausken T, Morken MH, et al. Persisting symptoms and duodenal inflammation related to Giardia duodenalis infection. J Infect 2007; 55:524.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Σε υποτροπή συμπτωμάτων πρέπει να εξετάζεται νέο δείγμα

κοπράνων πριν δώσεις αγωγή γιατι το πιθανότερο είναι η δυσανεξία στην λακτόζη

Αν επιβεβαιωθεί στο εργαστήριο η υποτροπή/επαναλοίμωξη τότε δοκιμάζεις πρώτα ένα νέο κύκλο θεραπείας με το πρώτο φαρμάκο

Σε ανθεκτικές περιπτώσεις Δίνεις φάρμακο άλλης κατηγορίας (π.χ νιταζοξανίδη αν είχες δώσει

μετρονιδαζόλη ή τινιδαζόλη)1 ,η πιο ασφαλής λύση στα παιδιά Δίνεις υψηλότερη δόση ή μεγαλύτερης διάρκειας θεραπεία με το

πρώτο φάρμακο2,3

Δίνεις συνδυασμό φαρμάκων ειδικά σε αποτυχία των προηγούμενων και ανοσοκατασταλμένους (μετρονιδαζόλη+αλβενδαζόλη ή μετρονιδαζόλη +quinacrine)4

1. Abboud P, Lemée V, Gargala G, et al. Successful treatment of metronidazole- and albendazole-resistant giardiasis with nitazoxanide in apatient with acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis 2001; 32:1792.2. Granados CE, Reveiz L, Uribe LG, Criollo CP. Drugs for treating giardiasis. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD007787.3. Murphy TV, Nelson JD. Five v ten days' therapy with furazolidone for giardiasis. Am J Dis Child 1983; 137:267.4. Mørch K, Hanevik K, Robertson LJ, et al. Treatment-ladder and genetic characterisation of parasites in refractory giardiasis after anoutbreak in Norway. J Infect 2008; 56:268.

14

ΠΡΟΛΗΨΗ Έλεγχος λοίμωξης ενδονοσοκομειακά (προσοχή με αλλαγή πάνας)

Έλεγχος λοίμωξης σε παιδικούς σταθμούς με αυστηρό πλύσιμο χεριών, προσεχτικό πέταγμα πάνας και θεραπεία των συμπτωματικών παιδιών

Έλεγχος επιδημικών «ξεσπασμάτων» με ενημέρωση των αρμόδιων φορέων που αναλαμβάνει την θεραπεία όλων των συμπτωματικών ατόμων που εργάζονται( π.χ στον παιδικό σταθμό) και τα μέλη της οικογενείας1

Η μετάδοση μέσω νερού περιορίζεται μέσω βρασίματος νερου στους 70ο C για 10’ και με φιλτράρισμα του νερού με φίλτρα πόρων < 1 μm) 2

Οι εκδρομείς πρέπει να «καθαρίζουν» το νερό όχι με χλωριωμένα παράγωγα αλλά με παράγωγα βασιζόμενα στο ιώδιο2

Οι ασθενείς με λαμβλίαση πρέπει να μην χρησιμοποιούν υδάτινους χώρους αναψυχής (π.χ πισίνα) αφού είναι 2 εβδομάδες ασυμπτωματικοί 2

Θηλασμός

Βιταμίνη Α

1. American Academy of Pediatrics. Giardia intestinalis (formerly Giardia lamblia and Giardia duodenalis) infections.In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA,Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2015. p.353.

2. Ongerth JE, Johnson RL, Macdonald SC, et al. Back-country water treatment to prevent giardiasis. Am J PublicHealth 1989; 79:1633.

ΚΑΙ ΕΡΧΕΤΑΙ ΚΑΙ ΚΑΛΟΚΑΙΡΑΚΙ.....!!!!

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

15

Νοσήματα που προκαλούνται από prions

19/04/16

Αστρίτη Μυρτώ

Παθολόγος‐Λοιμωξιολόγος

Α΄Παθολογική κλινική –ΜΕΛ

Νοσήματα από prions ή σπογγώδεις εγκεφαλοπάθειες transmissible

spongiform encephalopathies (TSEs)

• Σπάνια

• Μεγάλη περίοδο επώασης

• Χαρακτηριστικές «σπογγοειδείς» αλλοιώσεις και απώλεια νευρώνων

• Πλήρη απουσία φλεγμονώδους απάντησης

Λοιμώδες αίτιοτρομώδης νόσος των προβάτων (scrapie) γνωστή από το 1750, μεταδοτικότητα 1943

Grifith και Alper 1960

1982, S. Prusiner (Nobel 1997)

Prion (proteinaceous infectious particle)

Η αντίθεση με το κεντρικό δόγμα της βιολογίας: Δεν περιέχει νουκλεϊκά οξέα

Δεν θεωρείται ζωντανός οργανισμός

16

Το debate για τα prions

• Γενετικοί παράγοντες: μεταλλάξεις στο PRNP γονίδιο

• Πολυ–παραγοντική υπόθεση

• Υπόθεση δηλητηρίασης από βαρέα μέταλλα

• Ιολογική υπόθεση: slow virus?

• Υπόθεση του Virino

• Spiroplasma

• Υπόθεση αυτοανοσίας έναντι του Acinetobacter

Prion Protein PrPC

(cellular): φυσιολογική πρωτεΐνη

• Σιαλογλυκοπρτεϊνη με δευτροταγή δομή α‐έλικας• Εκφράζεται κυρίως στα νευρικά κύτταρα των θηλαστικών• Παρόμοιες πρωτεΐνες στους μύκητες• Πρόσδεση στην κυτ. επιφάνεια μέσω μιας άγκυρας

γλυκοφωσφατιδυλο‐ινοσιτόλης• Κάθαρση μέσω ενδοκύτωσης, ευαίσθητη στην πρωτεόλυση και τα

απορρυπαντικά• Κωδικοποιείται από το γονίδιο PRNP, μικρό βραχίονα του

χρωμοσώματος 20

17

Ρόλος της PrPC ?????

• Ομοιόσταση του χαλκού στο νευρικό σύστημα• Διαδικασία αντι‐απόπτωσης• Νευρομεταβίβαση• Συμμετοχή σε ανοσολογικές λειτουργίες

• Συμμετοχή στον καταρράκτη μεταφοράς μηνυμάτων μέσω ενεργοποίησης του ενζύμου Fyn, μια κινάση της τυροσίνης, που διεγείρει ενδοκυττάριες αντιδράσεις όπως η απόκριση σε ερεθίσματα.

• η διάσπαση των PrP πρωτεϊνών στα περιφερικά νευρικά κύτταρα προκαλεί ενεργοποίηση του μηχανισμού επιδιόρθωσης της μυελίνης στα κύτταρα Schwann ενώ έλλειψη PrP πρωτεϊνών προκαλεί απομυελίνωση αυτών των κυττάρων

• Διατήρηση της μακράς διάρκειας μνήμης• Έλλειψη PrP πρωτεϊνών σε αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα οδηγεί σε αυξημένη ευαισθησία και κυτταρική

ερήμωση

PrPSc (scrapie): παθολογική

• διαφορετικής στερεοχημικής μορφής (β‐πτυχωτή επιφάνεια) ισομερές της PrPC

• υδρόφοβη, ανθεκτική στην πρωτεόλυση, τάση άθροισης

• πολυμερισμός => ινίδια ή ράβδοι

• Δεν καταστρέφεται από ενδοκυττάρια κενοτόπια ή λυσοσώματα

• Η PrPSc χρησιμεύει ως καλούπι για την μετατροπή της PrPC. Η PrPC ενώνεται με το πρώτο μόριο PrPScή με το τελικό άκρο του ινιδίου PrPScκαι μετατρέπεται σε PrPSc

• Πρώτο μόριο PrPSc => εξωγενώς ή μετάλλαξη που προκαλεί αποσταθεροποίηση του μορίου PrPC

• Μεταλλάξεις είτε σποραδικές είτε κληρονομικές• Εκθετικός ρυθμός αύξησης: Η εκθετική αύξηση είναι ανάλογη της

τετραγωνικής ρίζας της συγκέντρωσης της PrPC => μεγάλη περίοδος επώασης

Prion replication mechanism

18

• Εξωκυττάρια συγκέντρωση PrPSc

=>Ινίδια ή πλάκες αμυλοειδούς=> διαταραχή της αρχιτεκτονικής του νευρικού ιστού

• Ενδοκυττάρια συγκέντρωση PrPSc => κυτταροτοξική

• απόπτωση και κυτταρικός θάνατος

• Δημιουργία κενών στον ιστό

• Σπογγόμορφη εμφάνιση• Απώλεια νευρώνων, και αντιδραστική

αστροκυτταρική γλοίωση• απουσία φλεγμονώδους απάντησης• Συγκέντρωση PrPSc και αναπόθεση

πλακών αμυλοειδούς

Νευροτοξικότητατης PrPSc

Άλλες Παθολογικές Prion‐like Πρωτεΐνεςthe “prion paradigm”

• Νόσος Alzheimer's: Εναπόθεση αμυλοειδούς που αποτελείται από:

– Το πεπτίδιο αμυλοειδές‐βήτα (Aβ)

– Την πρωτεΐνη tau

• Νόσος Parkinson's: εναπόθεση α‐synuclein.

• Νόσος Huntington: εναπόθεση huntingtin

• Πλάγια μυατροφική σκλήρυνση (ALS): εναπόθεση TDP‐43, frontotemporallobar degeneration with ubiquitin‐positive inclusions (FTLD‐U

• Αμυλοειδείς εναποθέσεις της πρωτεΐνης transthyretin βρίσκονται σε περιφερικά νεύρα, στο νεφρό και αλλού.

• Η παθολογική πρωτεΐνη λειτουργεί σαν σπόρος για να μετατρέψει τις φυσιολογικές σε πρωτεΐνες παθολογικής δομής.

• Ικανότητα «μόλυνσης» άλλων κυττάρων

• Δεν μεταδίδονται σε άλλα άτομα

19

Νόσος Alzheimer και prions• alpha‐secretase : αποτρέπει τον σχηματισμό αμυλοειδούς

από παθολογικές πρωτεΐνες. • Μειωμένη δραστηριότητα alpha‐secretase σε ποντίκια

μολυσμένα με prions ή γενετικά τροποποιημένα ώστε να αναπτύξουν νόσο Alzheimer.

• Αυξημένη δραστηριότατα κινάσης PDK1 στον εγκέφαλο ατόμων με ν. Alzheimer.

• Αναστολή της κινάσης PDK1, φαρμακολογικά ή γενετικά, σε ποντίκια, προστατεύει από την τοξική δράση των prions και του αμυλοειδούς‐βήτα.– σε μόλυνση με prions => επιμήκυνση επιβίωσης και μείωση των κινητικών διαταραχών

– Σε ν.Alzheimer => μείωση των διαταραχών της μνήμης.

Nature Medicine 2013 Jean‐Marie Launay et al.

Νοσήματα από prionsΖώο που προσβάλλεται

Νόσος Έτοςπαρατήρησης

αιγοπρόβατα Τρομώδης νόσος (scrapie) Μέσα 18ου αιώνα

Βοοειδή Σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια των βοοειδών (bovine spongiform encephalopathy (BSE), «νόσος των τρελών αγελάδων»

1986

Βιζόν Μεταδιδόμενη εγκεφαλοπάθεια των ικτιδών(Transmissible Mink Encephalopathy (TME))

1947

Ελάφι, άλκη, τάρανδος

Χρόνια εκφυλιστική νόσος (Chronic Wasting Disease (CWD) )

1967

γάτα Σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια των αιλουροειδών (feline spongiform encephalopathy (FSE)

1990

Αντιλόπη, nyala, oryx, greater kudu

Εξωτική εγκεφαλοπάθεια των οπληφόρων θηλαστικών (Exotic Ungulateencephalopathy (EUE))

1986

στρουθοκάμηλος Σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια (μη μεταδοτική))

λ ύ NHP 1996

20

νόσος Έτος ανακάλυψης

Σποραδικά (85‐90%) Σποραδική Νόσος Creutzfeldt– Jacob (sCJD)

1920

Γενετικά (10‐15%) Οικογενής (fCJD) 1924

Σύνδρομο Gerstman‐Straussler‐Scheinker (GSS)

1936

Θανατηφόρος ΟικογενήςΑϋπνία Fatal Familial Insomnia (FFI)

1986

Επίκτητα (1‐3%) Kuru 1957

Ιατρογενής (iCJD) 1974

Variant (vCJD) 1996

Νοσήματα από prions στον άνθρωπο

Σποραδική Νόσος Creutzfeldt – Jacob (sCJD)

• 1‐1,5 κρούσματα/εκ/έτος

• Μέση ηλικία έναρξης: 57‐62 έτη

• Γενετική: 90% ομόζυγοι στο κωδικόνιο 129 του PRNP γονιδίου για μεθειονίνη(ΜΜ) ή βαλίνη (VV)

• Υποξεία έναρξη– 40% δια/χή νοητικών λειτουργιών (δια/χή μνήμης, του λόγου, της συμπεριφοράς έως άνοια)

– Παρεγκεφαλιδικές διαταραχές (20%)

– Γενικά συμπτώματα (ζάλη, κεφαλαλγία, διαταραχή του ύπνου ή της λήψης τροφής, κόπωση)

– Διαταραχή της συμπεριφοράς (κατάθλιψη, ευερεθιστότητα)

– 15% οπτικές διαταραχές (θόλωση της όρασης, διπλωπία, οπτικές παραισθήσεις)

– Πυραμιδικές και εξωπυραμιδικές εκδηλώσεις

– Άτυπα παρκινσονικά συμπτώματα

– Δυστονία

– Μυοκλωνίες (90% στην πορεία της νόσου)

• Ταχέως εξελισσόμενη => ακινητική κωφαλαλία (akinetic mutism)

• Μέση διάρκεια 4‐6 μήνες, 90% θάνατος σε 1 έτος

21

CDC's Diagnostic Criteria for Creutzfeldt‐Jakob Disease (CJD), 2010

Sporadic CJD

Definite:κλασική παθολ/κή εικόνα, και/ή ανοσοιστοχημικά ευρήματα, και/ή ανεύρεση πρωτεΐνης PrP ανθεκτικής στην πρωτεάση με Western blot, και/ή παρουσία ινιδίων που σχετίζονται με τρομώδη νόσο.

Probable:ταχέως εξελισσόμενη άνοια, και τουλάχιστον 2 από τα κατωτέρω:ΜυόκλωνοςΣημεία οφθαλμικής ή παρεγκεφαλιδικής βλάβηςΠυραμυδικά ή εξωπυραμυδικά σημείαAkinetic mutism

ΚΑΙ θετικό αποτέλεσμα σε μία τουλάχιστον από τις κατωτέρω εργαστηριακές εξετάσεις:

τυπικό ΗΕΓ (περιοδικά οξυκόρυφα συμπλέγματα οξυκόρυφων κυμάτων) κατά τη διάρκεια νόσου οποιασδήποτε διάρκειας και/ήθετικό ΕΝΥ για 14‐3‐3 σε ασθενείς με διάρκεια νόσου < 2 έτηαλλοιώσεις στον κερκοφόρο πυρήνα και/ ή στο κέλυφος στην MRI

ΚΑΙ έλλειψη άλλης διάγνωσης από τον κλασικό έλεγχο

Possible:Προοδευτική άνοια, και τουλάχιστον 2 από τα κατωτέρω κλινικά χαρ/κά:Μυοκλωνίεςοπτικές ή παρεγκεφαλιδικές διαταραχέςσημεία πυραμιδικής ή εξωπυραμιδικής βλάβηςAkinetic mutism

ΚΑΙ απουσία θετικού αποτελέσματος σε οποιαδήποτε από τις εξετάσεις που ταξινομούν τη νόσο “probable” ΚΑΙ διάρκεια νόσου < 2 έτηΚΑΙ έλλειψη άλλης διάγνωσης από τον κλασικό έλεγχο

Ιατρογενής νόσος Creutzfeldt‐Jakob (iCJD)

• > 200 περιστατικά• Παράγωγα ανθρώπινης υπόφυσης (ανθρώπινη

γοναδοτροφίνη και GH), μεταμόσχευση (dural graft), μεταμόσχευση κερατοειδούς, μολυσμένα νευροχειρουργικά εργαλεία ή μολυσμένα ηλεκτρόδια για στερεοτακτικό ΗΕΓ

• Επαγγελματίες υγείας: προσοχή στη διαχείριση δειγμάτων ΕΝΥ και βιοψιών

• 1985: Διακοπή χρήσης ανθρώπινων ορμονών και αλλαγή στις τεχνικές αποστείρωσης νευροχειρουργικών εργαλείων και προετοιμασίας υλικού μεταμοσχεύσεων.

Αποστείρωση εργαλείων

• Η PrPsc είναι ανθεκτική στην ξηρά θερμότητα, στις ιονίζουσεςακτινοβολίες

• Αδρανοποιείται μετά από παρατεταμένη έκθεση στο αυτόκαυστο στους 120ο C (υγρά θερμότητα) ή με εμβάπτιση σε πυκνό διάλυμα μυρμηγκικού οξέος

• Διαχείριση υψηλής μολυσματικότητας υλικών από ασθενείς με επιβεβαιωμένη ή πιθανή ν.CJ, και όλων των υλικών ασθενών με επιβεβαιωμένη ν.CJ

• Απολύμανση επιφανειών και θερμοευαίσθητων εργαλείων που έχουν έρθει σε επαφή με υλικό ασθενών με επιβεβαιωμένη ν.CJ

• Μολυσμλένα υλικά πρέπει να αποτεφρώνονται

WHO infection control guidelines for transmissible spongiform encephalopathies. Report of a WHO consultation, Geneva, Switzerland, 23‐26 March 1999

22

Familial Creutzfeldt‐Jakob Disease (fCJD)

• Μεταλλάξεις στο PRNP γονίδιο που μεταβιβάζονται με επικρατή τρόπο (Ε200Κ, I210V, D178N,V180I)

• 15% της CJD

• Πρωιμότερη έναρξη, μεγαλύτερος χρόνος επιβίωσης.

Γενετική των νόσων prion

• > 50 μεταλλάξεις στο γονίδιο PRNP : σημειακές μεταλλάξεις ή του τύπου των ζευγών βάσεων

• Στο κωδικόνιο129 του γονιδίου PRNP παρατηρείται ένας πολυμορφισμός μεθειονίνης και βαλίνης

• Διαφορετικές μεταλλάξεις σχετίζονται με αλλαγές στην στεροτακτική δομή και τη γλυκοζυλίωση της PrPsc

• Διαφορετικές μεταλλάξεις εκφράζονται με διαφορετικούς φαινοτύπους. Κατάταξη βάσει μεταλλάξεων;;;;

Variant Creutzfeldt‐Jakob Disease (vCJD)

• Εμφάνιση μετά από επιδημία σπογγώδους εγκεφαλοπάθειας των βοοειδών (BSE) στην Αγγλία

• Η μόνη PD με πιθανή μετάδοση από άλλο είδος• 1995‐2013: 225 άτομα με πιθανή vCJD, 174 Αγγλία και 27

Γαλλία• Σε μια μελέτη του 2013 στην Αγγλία βρέθηκε ότι 1/2.000

άτομα μπορεί να είναι φορέας της PrPsc που προκαλεί την vCJD

• Τα μέτρα περιορισμού μείωσαν τα κρούσματα αλλά ακόμα αναφέρονται κρούσματα• Μετάδοση και με μετάγγιση

23

Σχέση με BSE

• Ζώα με εκφυλιστικές σπογγώδεις εγκεφαλοπάθειες μπορεί να μολύνουν το έδαφος με τα κόπρανά τους ή με την ταφή τους.

• Η PrPsc συνδέεται με μεταλλικά στοιχεία του εδάφους παραμένοντας μολυσματική, και μολύνοντας ζώα (σιωπηλοί φορείς)

• Τα φυτά μπορούν να δεσμεύουν prions από το περιβάλλον, να τα ενσωματώνουν στους ιστούς τους και στη συνέχεια να μολύνουν με αυτά τα ζώα που τα καταναλώνουν (cell reports)

• Μέτρα ελέγχου: απαγόρευση χρήσης πρωτεϊνών από μηρυκαστικά στην ζωοτροφή (1990), κατανάλωση ζώων ηλικίας < 30 μηνών (1996)

Μετάδοση με βρώση μολυσμένων οργάνων βοοειδών με BSEΚρέας και γαλακτοκομικά έχουν χαμηλά επίπεδα PrPscΤο έδαφος μπορεί να αποτελεί δεξαμενή της νόσου

Βιοψία αμυγδαλής σε vCJD

Characteristic Classic CJD Variant CJD

Μέση ηλικία 68 έτη 28 έτη

Μέση διάρκεια νόσου 4‐5 μήνες 13‐14 μήνες

Κλινικά σημεία και συμπτώματα Άνοια, νευρολογικά σημεία παρόντα νωρίς

Κυρίως ψυχιατρικές εκδηλώσεις/ διαταραχές της συμπεριφοράς. Όψιμα νευρολογικά σημεία, επώδυνες δυσαισθησίες

Περιοδικά οξέα κύματα στο ΗΕΓ Συχνά παρόντα Συχνά απόντα

"Pulvinar sign" σεMRI όχι Ναι σε >75% των περιπτώσεων

Παρουσία "florid plaques" στην ιστολογικά εξέταση εγκεφάλου

Σπάνιες ή απούσες Παρούσες σε μεγάλο αριθμό

Ανοσοϊστοχημική μελέτη εγκεφάλου Ποικίλη συγκέντρωση Εκσεσημασμένη συγκέντρωση (PrPsc)

Ανεύρεση PrPsc σε λεμφικό ιστό όχι ναι (αμυγδαλές)

PrPsc ετερογένεια Σχεδόν στερεότυπη εμφάνιση PrPscτύπου2

Παρουσία πλακών αμυλοειδούς μπορεί μπορεί

24

Δ.Δ.

• Ν. Alzheimer και μετωποκροταφική άνοια• Αυτοάνοσα νοσήματα, απομυελινωτικές νόσοι,

αγγειϊτις του ΚΝΣ, σαρκοείδωση, εγκεφαλοπάθεια Hashimoto

• Λοιμώξεις ΚΝΣ: μυκητιασική και φυματιώδης μηνιγγίτις, HIV, μετα‐ιογενής εγκεφαλίτις

• Νεοπλάσματα ΚΝΣ και παρανεοπλασματικά σ.• Τοξικές και μεταβολικές εγκεφαλοπάθειες• Αγγειακή εγκεφαλική νόσος όπως εγκεφαλική

αμυλοειδική εγκεφαλοπάθεια• Ψυχιατρικά νοσήματα

Διαγνωστικές εξετάσεις• Ολόσωμο CT Scan : για αποκλεισμό άλλων νοσημάτων

όπως νεοπλάσματα.• Magnetic Resonance Imaging (MRI): Τ2, Τ1, FLAIR και

diffusion‐weighted imaging (DWI), αλλοιώσεις στον φλοιό, το ραβδωτό σώμα, και/ή τον θάλαμο

• Electroencephalography (EEG): το 65% των ασθενών με sCJD έχουν χαρ/κό ΗΕΓ (spike και wave complexes κάθε 1 sec) κάποια στιγμή στην πορεία της νόσου τους.

• ΕΝΥ : συνήθως φυσιολογικό. Αύξηση της πρωτεΐνης 14‐3‐3 (μη ειδικό, μη διαγνωστικό). Επίσης μη ειδικές: NSE και ολική tau πρωτεΐνη

• Βιοψία αμυγδαλής: για την vCJD διαγνωστική, το αρνητικό δεν αποκλείει.

• Βιοψία εγκεφάλου: το αρνητικό δεν αποκλείει

• νεκροψία

25

26

Διαγνωστικές εξετάσεις… το μέλλον

• Το 2010, ομάδα ερευνητών από την Νέα Υόρκη, χρησιμοποιώντας συνδυασμό της τεχνικής Surround Optical Fiber Immunoassay (SOFIA) και ειδικών Ab έναντι της PrPSc κατάφερε να ανιχνεύσει σε αίμα πειραματόζωων, την PrPSc , ακόμα και όταν η συγκέντρωση της στον εγκέφαλο είναι ίση με 1/10−11 , δηλ. πολύ πριν την έναρξη συμπτωμάτων.

• Το 2014 ερευνητές από το Rocky Mountain και το Πανεπιστήμιο της Verona, ανέπτυξαν για πρώτη φορά τεχνική για την διάγνωση CJD σε ζωντανούς ασθενείς. Η τεχνική RT‐QuIC , είναι μια τεχνική ανίχνευσης prions σε κύτταρα του οσφρητικού βλεννογόνου που λαμβάνονται με ρινική βούρτσα. Η μέθοδος έχει ευαισθησία 100% και ειδικότητα 97% .

Gerstmann‐Sträussler‐ScheinkerSyndrome (GSS)

• Εξαιρετικά σπάνιο: 1‐10 περιπτώσεις/100 εκ./έτος• Κληρονομούμενο• Έναρξη 35‐55 έτη

– Προοδευτική παρεγκεφαλιδική εκφύλιση => διαφόρου βαθμού αταξία (αδεξιότητα, αστάθεια, διαταραχή στη βάδιση)

+– Διαφόρου βαθμού άνοια– Απουσία μυοκλωνιών (τυπικό)– Θάνατος σε 5 έτη

• MRI: μη ειδική, ΕΝΥ: κφ, ΗΕΓ: αργό αλλά χωρίς περιοδικά οξέα κύματα, SPECT: διάχυτα μειωμένη αιμάτωση

• Μεταλλάξεις PRNP στην πλειοψηφία των περιπτώσεων => ειδική και ευαίσθητη μέθοδος διάγνωσης

27

Fatal Familial Insomnia (FFI)• Κληρονομούμενη νόσος (επικρατές

αυτοσωμικό). Υπάρχουν και σποραδικές περιπτώσεις.

• Εξαιρετικά σπάνια (28 οικογένειες παγκοσμίως)

• Μέση ηλικία έναρξης 56 έτη. Εξέλιξη σε 4 στάδια: 1. 4 μήνες: προοδευτική αϋπνία, και

ψυχιατρικές διαταραχές όπως κρίσεις πανικού και φοβίες

2. 5 μήνες: παραισθήσεις, πανικός, ευερεθιστότητα και εφιδρώσεις

3. 3 μήνες: πλήρης αϋπνία και απώλεια βάρους.

4. 6 μήνες: άνοια, πλήρης αϋπνία, αλαλία και αιφνίδιος θάνατος.

• + ορμονικές δια/χές + διαταραχές ΑΝΣ• MRI, ΕΝΥ, ΗΕΓ: μη διαγνωστικά, PET:

μειωμένη πρόσληψη στον θάλαμο. • Μεταλλάξεις στο κωδόνιο 178 του PRNP

Kuru

• Η πρώτη νευροεκφυλιστικήνόσος που μελετήθηκε. 1950s‐1960 επιδημία στις φυλές Fore στην Papua New Guinea.

• Συσχέτιση με κανιβαλισμό στα πλαίσια θρησκευτικών τελετών

• Τρία στάδια: 1. τρόμος, αταξία, αδυναμία

στήριξης (Kuru = τρέμω).

2. Αδυναμία βάδισης, μυοκλωνίες, χοριοαθέτωση.

3. Απάθεια, άνοια

• Θανατηφόρος σε διάστημα 6‐12 μηνών

• MRI (‐), ΗΕΓ: ανώμαλο αλλά όχι χαρ/κό, ΕΝΥ: κφ. PRNP: όχι μεταλλάξεις. Διάγνωση: βιοψία

• Variant Protease Sensitive Prionopathy (γονότυπος 129VV): 2008 11 περιπτώσεις: έκδηλες νευροψυχιατρικές διαταραχές, αταξία κασι/ή παρκινσονισμός

• Μετάλλαξη Y163X: (british kindred) νέοι ενήλικες με διάρροια και νευροπάθεια του ΑΝΣ. (μέση ηλικία θανάτου 57 έτη)

• Μετάλλαξη Q160x: μητέρα και κόρη: ως ν.Alzheimer πρώιμης έναρξης. Βιοψία: εκτεταμένες tau(+) neurofibrillary tangles και νευριτικές πλάκες, αλλά (‐)για β‐αμυλοειδές και (+) για PrP.

28

Θεραπεία και πρόγνωση

• Δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία

• Θνητότητα 100%

Ωστόσο….

• Σε πειραματική φάση εμβόλιο που παρέχει προστασία σε λοιμώξεις από prions.

• 2006: γενετικά τροποποιημένα βοοειδή με έλλειψη του απαραίτητου γονιδίου για την παραγωγή prions.

• 2011: τα prions μπορούν να διασπασθούν από λειχήνες.

29

Unique drug screening approach for prion diseases identifies

tacrolimus and astemizole as antiprion agents

Proceedings of the National Academy of Sciences. April 2013; C. Lasmézas, E.C. Weissmann and P. Hodder

• Tacrolimus είναι ανοσοκατασταλτικό, μειώνει την συγκέντρωση PrP στην κυτταρική επιφάνεια και ενδοκυττάρια κατά 70%.

• Astemizole είναι αντιϊσταμινικό (1999 απόσυρση λόγω καρδιακών αρρυθμιών), σε μεγάλες δόσεις ενεργοποιεί την «αυτοφαγία» μια διαδικασία με την οποία τα κύτταρα αποβάλλουν μη επιθυμητά στοιχεία. Η «αυτοφαγία» φαίνεται να σχετίζεται και με άλλα νευροεκφυλιστικάνοσήματα όπως η ν.Alzheimer, η ν.Parkinson και η ν.Huntington.

• an effective drug does not need to eliminate all prions, but simply needs to slow down the rate of exponential growth. is to find a drug that binds to fibril ends and blocks them from growing any further.

30

• It was reported in January 2011 that researchers had discovered prions spreading through airborne transmission on aerosol particles, in an animal testing experiment focusing on scrapie infection in laboratory mice.[61

Steven SchlozmanHarvard psychiatrist

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας