Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος...

65
Ορθοπαιδική Ογκολογία Αναλύονται οι συνηθέστερες επεμβάσεις και κατηγορίες όγκων στην Ορθοπαιδική Ογκολογία, με περιγραφή χαρακτηριστικών περιπτώσεων από τα εξειδικευμένα κέντρα που έχω συνεργαστεί Βιοψία Η βιοψία αποτελεί το πρώτο και πολύ σημαντικό στάδιο της θεραπείας. Η τεχνική οφείλει να είναι ατραυματική και η τομή να εναρμονίζεται με το τυχόν επόμενο χειρουργείο. Συνεπώς δέον να παραγματοποιειται απο τον ειδικό ορθοπαιδικό που θα πραγματοποιήσει το τελικό χειρουργείο. Απο μελέτες σε μεγάλα κέντρα έχει καταδειχθεί ότι η διενέργεια βιοψίας σε μη ειδικά κέντρα πολλαπλασιάζει τις επιπλοκές (έως και δώδεκα φορές!), έχει πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες να μην είναι διαγνωστική (ελλειψη εμπειρίας στη λήψη υλικού απο τον Ορθοπαιδικό, επεξεργασίας αυτού και ερμηνεία απο μη εμπειρους παθολογοανατόμους) και πλεον σημαντικό συχνα αλλάζει το θεραπευτικό πλάνο καταδικάζοντας τον ασθενή ( Mankin etal JBJS 1996- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8642021). Και στη δική μας εμπειρία, κακές βιοψίες (αιματώματα, εγκάρσιες τομές, διπλές τομές κλπ) συχνά απαντώνται και τότε τα πράγματα αλλάζουν δραματικά.. Οπως ανεφέρθη η τεχνική πρέπει να είναι ατραυματική, που σημαίνει ότι η τομή πρέπει να είναι μικρή, να αποφεύγεται η τοποθέτηση διατατήρων, κάθε στιβάδα που διανοίγεται να κλείνεται επιμελώς (πχ. περιτονία, περιόστεο), τα ράμματα να τοποθετούνται κοντά στο σημείο τομής, η αιμόσταση και εκπλυση να είναι σχολαστική και εαν χρειάζεται παροχέτευση να είναι πλησίον της χειρουργικής τομής, καθότι η οδός της βιοψίας οφείλει να αφαιρεθεί στο τελικο χειρουργείο ως δυνητικά μολυσμένη. Ως προς τα είδη βιοψίας, υπάρχει η κλειστή βιοψία (δια βελόνης ή τροκάρ), η ανοιχτή βιοψία και η ταχεία βιοψία. Η βιοψία δια βελόνης είναι η πιο ατραυματική με τον μικρότερο κίνδυνο διασποράς, αλλά ενέχει και τα μεγαλύτερα ποσοστά αποτυχίας, επειδή ακριβώς το υλικό είναι περιορισμένο. Σε μεγάλα κέντρα αναφέρεται ότι τα ποσοστά επιτυχίας είναι γύρω στο 70% (Hau etal, Skel Radiol 2002, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12073119). Στη δική μας πρακτική συνήθως προτιμούμε κλειστή βιοψία (εφόσο είναι τεχνικά εφικτή) και εαν αυτή είναι μη διαγνωστική προχωρούμε σε ανοικτή. Με τη βοήθεια του αξονικού τομογράφου, αυξάνεται σημαντικά η ακρίβεια στη λήψη δείγματος, όπως φαίνεται στο παρακάτω περιστατικό (αρχείο Αγίων Αναργύρων), σε όγκο ιερού (λέμφωμα), όπου έγινε βιοψία της βλάβης με τροκάρ υπο αξονικό τομογράφο (δεξιά εικόνα) και επισκληρίδια αναισθησία:

Transcript of Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος...

Page 1: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Ορθοπαιδική Ογκολογία

Αναλύονται οι συνηθέστερες επεμβάσεις και κατηγορίες όγκων στην Ορθοπαιδική Ογκολογία, με περιγραφή χαρακτηριστικών περιπτώσεων από τα εξειδικευμένα κέντρα που έχω συνεργαστεί

Βιοψία

Η βιοψία αποτελεί το πρώτο και πολύ σημαντικό στάδιο της θεραπείας. Η τεχνική οφείλει να είναι ατραυματική και η τομή να εναρμονίζεται με το τυχόν επόμενο χειρουργείο. Συνεπώς δέον να παραγματοποιειται απο τον ειδικό ορθοπαιδικό που θα πραγματοποιήσει το τελικό χειρουργείο. Απο μελέτες σε μεγάλα κέντρα έχει καταδειχθεί ότι η διενέργεια βιοψίας σε μη ειδικά κέντρα πολλαπλασιάζει τις επιπλοκές (έως και δώδεκα φορές!), έχει πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες να μην είναι διαγνωστική (ελλειψη εμπειρίας στη λήψη υλικού απο τον Ορθοπαιδικό, επεξεργασίας αυτού και ερμηνεία απο μη εμπειρους παθολογοανατόμους) και πλεον σημαντικό συχνα αλλάζει το θεραπευτικό πλάνο καταδικάζοντας τον ασθενή (Mankin etal JBJS 1996- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8642021). Και στη δική μας εμπειρία, κακές βιοψίες (αιματώματα, εγκάρσιες τομές, διπλές τομές κλπ) συχνά απαντώνται και τότε τα πράγματα αλλάζουν δραματικά.. Οπως ανεφέρθη η τεχνική πρέπει να είναι ατραυματική, που σημαίνει ότι η τομή πρέπει να είναι μικρή, να αποφεύγεται η τοποθέτηση διατατήρων, κάθε στιβάδα που διανοίγεται να κλείνεται επιμελώς (πχ. περιτονία, περιόστεο), τα ράμματα να τοποθετούνται κοντά στο σημείο τομής, η αιμόσταση και εκπλυση να είναι σχολαστική και εαν χρειάζεται παροχέτευση να είναι πλησίον της χειρουργικής τομής, καθότι η οδός της βιοψίας οφείλει να αφαιρεθεί στο τελικο χειρουργείο ως δυνητικά μολυσμένη. Ως προς τα είδη βιοψίας, υπάρχει η κλειστή βιοψία (δια βελόνης ή τροκάρ), η ανοιχτή βιοψία και η ταχεία βιοψία. Η βιοψία δια βελόνης είναι η πιο ατραυματική με τον μικρότερο κίνδυνο διασποράς, αλλά ενέχει και τα μεγαλύτερα ποσοστά αποτυχίας, επειδή ακριβώς το υλικό είναι περιορισμένο. Σε μεγάλα κέντρα αναφέρεται ότι τα ποσοστά επιτυχίας είναι γύρω στο 70% (Hau etal, Skel Radiol 2002, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12073119). Στη δική μας πρακτική συνήθως προτιμούμε κλειστή βιοψία (εφόσο είναι τεχνικά εφικτή) και εαν αυτή είναι μη διαγνωστική προχωρούμε σε ανοικτή. Με τη βοήθεια του αξονικού τομογράφου, αυξάνεται σημαντικά η ακρίβεια στη λήψη δείγματος, όπως φαίνεται στο παρακάτω περιστατικό (αρχείο Αγίων Αναργύρων), σε όγκο ιερού (λέμφωμα), όπου έγινε βιοψία της βλάβης με τροκάρ υπο αξονικό τομογράφο (δεξιά εικόνα) και επισκληρίδια αναισθησία:

Page 2: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Όσο για την ανοικτή βιοψία πρέπει νε διευκρινίσουμε ότι και αυτή δεν είναι 100% ακριβής αλλά ενέχει ένα μικρό ποσοστό σφάλματος και γι αυτό η κρίση του θεράποντος ορθοπαιδικού και η συνεργασία με όλη την ογκολογική ομάδα είναι πολύ σημαντική. Τέλος η ταχεία βιοψία (διεγχειρητική βιοψία) μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να υποκαταστάσει την ανοικτή προεγχειρητική βιοψία, όμως υπάρχουν και εδώ οι περιορισμοι: δεν ειναι όλοι οι ιστοί επιδεκτικοί της διαδικασίας της ταχείας βιοψίας (λιπώδης ιστός, οστούν), ενώ και η ακρίβεια της είναι σαφώς πιο μικρή της ανοικτής, καθότι το αποτέλεσμα έρχεται σε λίγα λεπτά, σε αντίθεση με την κανονική ανοικτή βιοψία όπου μπορεί να απαιτηθούν ειδικές ιστολογικές χρώσεις και το αποτέλεσμα να αργήσει αρκετές ημέρες. Και εδώ γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι η εμπειρία του χειρουργού και η ικανότητα να ερμηνεύει το αποτέλεσμα της ταχείας βιοψίας (και συχνά να εκτιμησει και ο ίδιος το παρασκεύασμα) είναι πολύ σημαντικές παράμετροι.

Καλοήθεις Οστικοί Όγκοι

Σε αυτη την κατηγορια περιλαμβανονται διαφοροι ογκοι οπως οστεοχόνδρωμα (απλή εξόστωση), μη οστεοποιούμενο ίνωμα, απλή κύστη, ινωδης δυσπλασια, οστεοειδες οστεωμα, ανευρυσματική κύστη, γιγαντοκυτταρικοί όγκοι κλπ. Συχνά αρκεί απλη παρακολουθηση με απεικονιστικο έλεγχο ανα 3-6 μηνες. Σε άλλες περιπτώσεις, ιδιως σε συμπτωματικούς όγκους ή διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα μπορεί να χρειαστεί επέμβαση, η οποία συνήθως συνίσταται σε ενδοκαψική αφαίρεση του όγκου (με διάνοιξη του περιβλήματος του όγκου και αφαίρεση του παθολογικού ιστού με ξέστρο ή παρόμοιο εργαλείο) και πλήρωση της οστικής κοιλότητος με μόσχευμα ή οστικό τσιμέντο με ή χωρίς σταθεροποίηση με υλικά. Παρακάτω απεικονίζεται η θεραπεία σε ινώδη δυσπλασία ισχίου, απόξεση της βλάβης, πλήρωση της οστικής κοιλότητος με μοσχεύματα και στήριξη με ολισθαίνων συμπιεστικό ήλο (νοσ. Memorial), ενώ στην δεύτερη περίπτωση μετά την απόξεση τοποθετήθηκαν μόνο μοσχεύματα χωρίς υλικά

Page 3: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

οστεοσύνθεσης (αρχείο Αγίων Αναργύρων):

Εν συνεχεία απεικονίζεται ένα οστεοειδές οστέωμα κνήμης (πρασινο βέλος) που αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με απλή απόξεση (αρχείο Αγίων Αναργύρων)

Ανάλογα με το είδος του όγκου μπορεί να χρησιμοποιηθούν ειδικές τεχνικές όπως πχ εγχύσεις μυελού ή κορτιζόνης σε απλές κύστεις, καυτηριασμός με

1η περίπτωση

2η περίπτωση

Page 4: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

ραδιοσυχνότητες σε οστεοειδή οστεώματα, φαρμακευτική αγωγή (πχ. denosumab σε γιγαντοκυτταρικούς όγκους). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί πιο επιθετική αντιμετώπιση, όπως σε γιγαντοκυτταρικούς όγκους 3ου σταδίου, όπως αναλύεται στην επόμενη ενότητα.

Γιγαντοκυτταρικοί Ογκοι

Οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι αναλύονται ξεχωριστά γιατί αν και καλοήθεις είναι επιθετικοί με πιθανότητα πνευμονικών μεταστάσεων σε ποσοστό 2% περίπου, ενώ τοπικά υποτροπιάζει στο 15-30% των περιπτώσεων. Προσβάλουν συνήθως γυναίκες 20-40 ετών και εντοπίζονται στις μεταφύσεις/ επιφύσεις (ακραίο τμήμα) των οστών. Από την έρευνα από την ομάδα των Αγίων Αναργύρων έχουμε βρει ότι φέρουν υποδοχείς προγεστερόνης και γι αυτό συχνά χειροτερεύουν στην εγκυμοσύνη (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14690291 ) , ενώ απο το ιστολογικό παρασκεύασμα μπορεί να προβλεφθεί η επιθετικότητα τους σε περιπτωση παρουσίας του p53 ογκογονιδίου, οπότε συνιστάται στενή παρακολουθηση (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20506947). Η κλασσική αντιμετώπιση είναι με απόξεση και ακρυλικό τσιμέντο όπως φαίνεται στην παρακάτω περίπτωση σε ασθενή με ογκο άνω πέρατος κνήμης

Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι έγκαιρη ώστε να αποφευχθεί το παθολογικό κάταγμα της πάσχουσας περιοχής όπως φαίνεται στο παρακάτω περιστατικό (αρχείο Αγ. Αναργύρων). Η 1η εικόνα δείχνει τη μαγνητική (το μπλε βέλος δείχνει τον όγκο που απεικονίζεται με λευκό χρώμα) και η 2η την πλαγία ακτινογραφία, ενώ η 3η δείχνει το κάταγμα κατόπιν πτώσεως της ασθενούς (πράσινο βέλος) που αντιμετωπίστηκε με απόξεση και οστεοσύνθεση (4η εικόνα), με αυξημένες όμως πιθανότητες υποτροπής του όγκου ή αποτυχίας της οστεοσύνθεσης, ενώ και το χειρουργείο ήταν πολύ πιο εργώδες και αιμορραγικό.

Page 5: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Σε επιθετικούς ομως όγκους 3ου σταδίου (που έχουν διαβρώσει πλήρως το οστό) μπορεί να χρειαστεί en blog εκτομή του όγκου (ευρεία εκτομή). Παρακάτω φαίνεται μια περιπτωση νεαρού με παθολογικό κάταγμα ισχίου απο γιγ. όγκο προχωρημένου σταδίου (αρχείο Αγ. Αναργύρων) οπου έγινε ευρεία εκτομή όλου του ανω τριτημορίου του μηριαίιου και αντικατάσταση με ειδική ενδοπροθεση

Page 6: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Εδώ παραθέτω μια άλλη περίπτωση ευρείας εκτομής σε έπιθετικό όγκο κάτω πέρατος κερκίδος όπου έγινε αρθρόδεση με κνημιαίο αυτομόσχευμα (αρχείο Αγ. Αναργύρων). Στις απεικονιστικές εξετάσεις (φαίνεται η καταστροφή του φλοιού και η έξοδος του όγκου στα μαλακά μόρια (μπλε βέλη), ενώ 7 χρόνια μετά την επέμβαση (3η εικόνα) η ασθενής είναι ελεύθερη νόσου με καλό λειτουργικό αποτέλεσμα.

Διάφορες επικουρικές ή σημπληρωματικές θεραπείες εφαρμόζονται σε διαφορα ογκολογικά κέντρα, μεταξύ των οποίων εμβολισμός, φαρμακευτική αγωγή με denosumab ή διφωσφονικά, ή και ακτινοβολίες (αν και έχουν περιγραφεί κακοήθεις εξαλλαγές μετά απο ακτινοβόληση καλοήθων γιγ. όγκων). Ως προς τις διεγχειρητικές μεθόδους, έχουν χρησιμοποιηθεί η χρήση ακρυλικού τσιμέντου όπως αναφέρθηκε το οποίο είναι τοξικό για τα κύτταρα του όγκου, αλλά και φαινόλη ή κρυοθεραπεία. Ειδικά η τελευταία είναι πολύ δημοφιλής και εφαρμόζεται συχνά στο νοσοκομείο memorial αφού έχει καταδειχθεί ότι είναι πλέον αποτελεσματική στην καταστροφή τυχον εναπομεινάντων κυττάρων όγκου (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=The%20effect%20of%20cryosurgery%20and%20polymethylmethacrylat

e%20in%20dogs%20with%20experimental%20bone%20defects%20comparable%20to%20tumor%20defects). Τελος, η χρήση high speed burr (οδοντιατρικού τροχού) θεωρείται απο τους ειδικούς πλέον σημαντική για τη μείωση των τοπικών υποτροπών καθοτι μπορεί να καταστρέφει κρυμένες φωλεές όγκου.

Καλοήθεις Όγκοι Μαλακών Μορίων

Εδώ ανήκουν όγκοι όπως το λίπωμα, μύξωμα, αιμαγγείωμα, νευρίνωμα, λαχνοζώδης υμενίτιδα, δεσμοειδής όγκος κλπ. Η αντιμετώπισή τους αγγίζει τις γενικές αρχές που αναφέρθηκαν στους καλοήθεις οστικούς όγκους. Η ειδοποιός διαφορά εδώ όμως είναι ότι ενώ η οστική αφαίρεση πολύ συχνά δημιουργεί προβλήματα και απαιτείται αποκατάσταση, στα μαλακά μόρια

Page 7: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

συχνα η ευρεία εκτομη΄δεν προκαλεί διαταραχές. Οπου λοιπόν η en bloq εκτομή είναι εφικτή, χωρίς να υπάρχουν λειτουργικά προβλήματα ή αναπηρία μετά την αφαίρεση του όγκου είναι προτιμητέα.

Τα λιπώματα είναι από τους πλέον συνήθης όγκους και συχνά μπορεί να φτάσουν σε τεράστιο μέγεθος όπως στην παρακάτω περίπτωση (αρχείο Αγίων Αναργύρων): Η 1η εικόνα απεικονίζει τον όγκο (βέλος), η 2η την κλινική εικόνα του, η 3η την παρασκευή του (ο χειρουργός κρατάει τον όγκο, ενώ με βέλος απεικονίζεται το ισχιακό νεύρο) και η 4η το τελικό χειρουργικό παρασκεύασμα:

Στο επόμενο άτυπο λίπωμα του βραχίονα σε ένα νεαρό ασθενή μας, έγινε πρώτα παρασκευή του κερκιδικού νεύρου (βλέπε μεσαία εικόνα όπου το κερκιδικό νεύρο επισημαίνεται με τον μπλε βρόγχο) και ακολούθως αφαίρεση του όγκου με άριστα λειτουργικά αποτελέσματα:

Page 8: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Παρακάτω απεικονίζεται ένα μύξωμα μασχαλιαίας χώρας οπου αφαιρέθηκε en bloq (νοσ. Memorial):

Eπίσης ένα νευρίνωμα δελτοειδούς που αφαιρέθηκε στην ολότητα του, χωρίς να χρειαστεί εκτομή σημαντικών ανατομικών δομών (αγγεία ή νεύρα) (αρχείο Αγίων Αναργύρων): Η 1η εικόνα απεικονίζει τον όγκο, η 2η την παρασκευή του και η 3η το χειρουργικό παρασκεύασμα:

Σε περίπτωση όμως που θα υπάρξει σημαντικό λειτουργικό έλλειμα η προσέγγιση πρέπει να είναι πολύ πιο συντηρητική και προσεκτική. Αυτό ισχύει ιδίως στα νευρινώματα, όπου η συνολική αφαίρεση του όγκου μπορεί να απαιτεί εκτομή μείζονος νευρου. Στην παρακάτω περίπτωση, εμφανίστηκε ενα ευμεγέθες ανομοιγενές μόρφωμα σε ασθενή με ιστορικό νευρινοματώσεως (βλεπε τυπικές cafe- au lait κηλιδες), λίαν ύποπτο για κακοήθεια, οπότε θα έπρεπε να θυσιαστεί το ισχιακό νεύρο (αρχείο Αγ. Αναργύρων).

Page 9: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Η ταχεία βιοψία όμως έδειξε καλοήθες νευρίνωμα, οπότε προχωρήσαμε σε προσεκτική παρασκευή του όγκου με διατήρηση του νεύρου και χρήση νευροδιεγέρτη. Η τελική βιοψία επιβεβαίωσε τη διάγνωση. Γίνεται εύκολα αντιληπτο οτι ένας μη εμπειρος χειρουργός μπορούσε να έχει προκαλέσει μείζονα αναπηρία για ένα καλοήθη όγκο.

Παρόμοια περίπτωση έχουμε δημοσιεύσει σε ένα νευρίνωμα στην ποδοκνημική αρθρωση http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19918424 ATTACH

PDF8

Αντιθέτως στην επόμενη περίπτωση ασθενούς με νευροινωμάτωση και έντονα θετικό PET-scan, η προεγχ. βιοψία έδειξε κακόηθες νευρίνωμα (νευρινοσάρκωμα). Κατόπιν συζητήσεως με τον ασθενή, αφαιρέθηκε en bloq o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται στη δεξια εικόνα μέσα στη μάζα του όγκου (νοσ. Memorial). Σε αυτή την περίπτωση η συντηρητική προσέγγιση θα ήταν μοιραία για τον άρρωστο.

Page 10: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Οστικά Σαρκώματα

Το σάρκωμα αποτελεί κακοήθη όγκο εκ μεσεγχυματογενών κυττάρων (οστά, μύες, αγγεία κλπ), ενώ ο καρκίνος κακοήθεια απο επιθηλικά κύτταρα. Η βιολογική τους συμπεριφορά όμως είναι παρόμοια, δηλαδή ειναι τοπικά επιθετικά, δίνουν μακρινές μεταστάσεις και τελικά ο ασθενής αποβιώνει. Η συχνότερη μεταστατική εντόπιση στο σάρκωμα ειναι ο πνεύμονας, σε αντίθεση με τον καρκίνο που ποικίλει (οστά, ήπαρ, πνεύμονες κλπ). Στα οστικά σαρκώματα περιλαμβάνονται το Οστεοσάρκωμα, το σάρκωμα Ewing και το χονδροσάρκωμα. Τα 2 πρώτα εμφανίζονται σε παιδιά- νεαρούς ενήλικες, ενώ το χονδροσάρκωμα σε μεγαλύτερες ηλικίες. Η ακτινολογική εικόνα φανερώνει συνήθως την επιθετικότητα του όγκου (περιοστική αντίδραση, οστική καταστροφή, μάζα μαλακών μορίων κλπ), ενώ δυστυχώς στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι αιματολογικές εξετάσεις είναι φυσιολογικές. Ο συνολικός έλεγχος περιλαμβάνει απλές ακτινογραφίες, μαγνητική τομογραφία, αξονική θώρακος και σπινθηρογράφημα οστών, ενώ κάποιοι προτιμούν το PET- Scan, το οποιο όμως είναι πολύ ακριβότερο, χωρίς να είναι και τεκμηριωμένα πιο αποτελεσματικό. Τα ευχάριστα νέα στη θεραπεια του οστεοσαρκώματος είναι ότι με την πρόοδο στις χειρουργικές τεχνικές και την εφαρμογή χημειοθεραπείας τα ποσοστα ίασης ανέρχονται στο 70% των ασθενών, με παράλληλη διατήρηση του πάσχοντος σκέλους. Αυτό έρχεται σε πλήρη αντιδιαστολή με την εικόνα στη δεκαετία του 1970, οπου η πλειονότητα των ασθενών ακρωτηριαζόταν αλλά η επιβίωση δεν ξεπερνούσε το 20%. Σταδιακά με την εφαρμογή χημειοθεραπείας τα ποσοστά ανέβηκαν, ενω οι εργασίες του Simon και συνεργατών τη δεκαετία του 1980 έδειξαν ότι δεν υπάρχει διαφορά στην επιβίωση μεταξύ ασθενών που ακρωτηριάσθηκαν ή διατήρησαν το πάσχον μέλος (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3465732). Πλέον λιγότεροι απο το 10% των ασθενών υποβάλλονται σε ακρωτηριαστικές επεμβάσεις Φυσικά οι επεμβάσεις διάσωσης μέλους συνίστανται σε ευρεία en bloq εκτομή

Page 11: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

του όγκου, χωρις δηλαδή να ανοιχθεί ή κάψα του. Ο χειρουργός όπου είναι δυνατό μένει έως και αρκετά cm μακριά απο τον όγκο, ο οποίος όταν αφαιρεθεί περιβάλλεται απο ένα μανδύα υγιούς ιστού.

Οστεοσάρκωμα

Ονομάζεται έτσι γιατί τα κακοήθη κύτταρα μπορούν να παράγουν οστεοειδές. Η θεραπεία συνηθως περιλαμβάνει πρώτα τη βιοψία και ακολούθως 3 κύκλους χημειοθεραπείας πριν το χειρουργείο (διάσωσης μέλους) και 3 κύκλους μετά το χειρουργείο. Παρακάτω παρουσιάζουμε μια ενδιαφερουσα περίπτωση σε νεαρή ασθενή μας με οστεοσάρκωμα κατω πέρατος μηριαίου, όπου αφαιρέθηκε το κάτω τριτημοριο του μηριαίου και η ανακατασκευή έγινε με την ειδική πρόθεση Compress που χρησιμοποιειται κυριως στις ΗΠΑ (νοσ. Memorial,UCSF) και είναι ιδανική για νέους ασθενείς με καλό βιολογικό υπόστρωμα, καθότι είναι ατσίμεντη, έχει μικρό στυλεό και μηχανισμό που επάγει την οστεογένεση. Η 1η εικόνα δείχνει την απλή ακτινογραφία, η 2η την αξονική αγγειογραφία που δείχνει τη μεγάλη παρεκτόπιση των μηριαίων αγγείων (πράσινο χρώμα) από τον όγκο, η 3η το διεγχειρητικό παρασκεύασμα, ενώ η τελευταία την μετεγχειρητική ακτινογραφία.

Δύο χρόνια μετά την επέμβαση η ασθενής έχει πλήρες εύρος κίνησης στο γόνατο, με πολύ καλή ενσωμάτωση της προθέσεως, όπως απεικονίζουν τα πράσινα βέλη στην επιφάνεια επαφής οστού- προθέσεως. Την ίδια καλή εμπειρία έχουμε και στους υπόλοιπους 3 ασθενείς που έχουμε χρησιμοποιήσει την εν λόγω πρόθεση:

Page 12: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Σαρκωμα Εwing

Ονομάστηκε έτσι απο τον μεγάλο παθολογοανατόμο James Ewing που το περιεγραψε πρώτος στο νοσ. Memorial. H Θεραπεια και εδώ περιλαμβάνει αρκετούς κύκλους χημειοθεραπείας σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση. Σε δύσκολες περιοχές μπορεί να γίνει ακτινοβόληση του όγκου αντί χημειοθεραπεία, καθότι ο όγκος είναι ακτινοευαίσθητος. Να σημειωθεί όμως ότι το χειρουργείο θεωρείται πιο αποτελεσματικό για τον τοπικό έλεγχο του όγκου. Απεικονίζεται ένα σαρκωμα Ewing σε παιδιατρικό ασθενή στο άνω τριτημόριο του μηριαίου, το οποίο και εξαιρέθηκε και τοποθετήθηκε ειδική

Page 13: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

επιμηκυνόμενη πρόθεση (νος. Memorial):

Χονδροσάρκωμα

Ονομάζεται έτσι γιατί τα κακοήθη κύτταρα μπορούν να παράγουν χόνδρο. Εδώ δεν υπάρχουν επικουρικές θεραπείες καθότι ο όγκος ειναι ανθεκτικός τόσο στη χημειοθεραπεία όσο και στην ακτινοβολία. Έτσι γίνεται εύκολα κατανοητό ότι η ευρεία χειρουργική εξαίρεση έχει μείζονα σημασία. Παρακάτω φαίνεται μια περίπτωση ενός ευμεγέθους όγκου πυέλου (πράσινο βέλος), όπου έγινε εκτομή του πάσχοντος δεξιού λαγονίου οστού (η λεγόμενη εσωτερική πυελεκτομή με διατήρηση του δεξιού μέλους, μια απαιτητική επέμβαση ) και ανακατασκευή με αυτομόσχευμα περόνης (απο τον ίδιο τον ασθενή) (αρχείο Αγίων Αναργύρων).

Η ανακατασκευή του πυελικού δακτυλίου συχνά κρίνεται απαραίτητη γιατί μπορεί να οδηγήσει σε αντισταθμιστική σκολίωση, όπως έχουμε δημοσιεύσει και στο περιοδικό Spine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975486), σε εργασία απο το νοσοκομείο Μemorial.

Αλλοι Πρωτοπαθεις Οστικοι Ογκοι

Εδώ υπάγονται όγκοι όπως το χόρδωμα, το αδαμαντίνωμα κλπ.

Page 14: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Χόρδωμα Ιερού

Το χόρδωμα χρήζει ιδιαίτερης μνείας, καθότι πρόκειται γι ένα όγκο με αργή ανάπτυξη στα αρχικά στάδια, που τελικά όμως δίνει μεταστάσεις και είναι τοπικά επιθετικός και μοιραίος για τον ασθενή. Απαντάται σε μεγαλύτερες ηλικίες και εντοπίζεται συνηθέστερα στο ιερό (αλλά και σε άλλες περιοχές της σπονδυλικής στήλης). Η μόνη ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η en bloq αφαίρεση του όγκου. Κάθε άλλη προσέγγιση, τελικά θα οδηγήσει στο θάνατο του πάσχοντος. Σε περιπτώσεις που ο όγκος είναι κάτω από τον Ι2 σπόνδυλο, ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί ασφαλώς με οπισθία μόνο προσπέλαση με μικρή νοσηρότητα. Στην παρακάτω οριακή περίπτωση ογκου που έφθανε στο όριο Ι1-Ι2, ο όγκος αφαιρέθηκε ευχερώς με οπισθία μονο προσπέλαση. Ενώ αρχικώς είχε σχεδιασθεί να γίνει και στηρικτική σπονδυλοδεσία, αυτό δεν κατέστει δυνατό. λόγω διεγχειρητικής ανακοπής. Η ασθενής τελικά ανένηψε ευχερώς από την επέμβαση και 2 χρόνια μετά είναι πλήρως περιπατητική και ελεύθερη νόσου (αρχείο Αγίων Αναργύρων: η 1η εικόνα δείχνει τον όγκο που έχει διαβρώσει το ιερό και προσβάλει και τους μυς της περιοχής, οπότε απαιτήθηκε εκτομή και ικανού τμήματος δέρματος και μμαλακών μορίων- Β εικόνα, ενώ οι Γ/Δ προφίλ αξονικές δείχνουν την εικόνα του ιερού προ και μετά της αφαίρεσης του όγκου. Με μπλε τόξα απεικονίζεται ο όγκος ).

Page 15: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Για όγκους που επεκτείνονται κεντρικότερα και ιδίως σε ολική αφαίρεση το ιερού οστού, χρειάζεται συνδυασμένη προσθια και οπίσθια προσπέλαση για την αποφυγή τρώσεως μείζονων αγγειακών στελεχών και ολικής αφαίρεσης του όγκου, συνήθως σε 2 χειρουργικά στάδια. Επίσης σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζονται πολύπλοκες τεχνικές σπονδυλοδεσίας καθότι έχει διαταραχθεί η ανατομική συνέχεια σπονδυλικής στήλης- ιεροπυελικού δακτυλίου, καθώς και ειδικές πλαστικές τεχνικές. Παρακάτω απεικονίζεται μια ολική αφαίρεση ιερού σε 2 στάδια και αποκατάσταση με κρημνό ορθού κοιλιακού και πολύπλοκη οπισθία σπονδυλοδεσία (νοσ. Memorial):

Page 16: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Επίσης όσο υψηλότερη είναι η εκτομή του ιερού (και μαζί και των ιερών νεύρων), τοσο μεγαλύτερη η προκύπτουσα αναπηρία (αδυναμία ούρησης/ αφόδευσης/ στύσης) και μπορεί να χρειαστεί κολοστομία ή καθετηριασμός. Ολα αυτά πρέπει να αναλύονται ευκρινώς απο τον θεράποντα χειρουργό και ο ασθενής να αποφασίσει για τη θεραπεία του.

Aδαμαντίνωμα

Το αδαμαντίνωμα είναι ενας πρωτοπαθής κακοήθης όγκος που απαντάται συνήθως στην κνήμη σε ασθενείς ηλικίας 20-50 ετών. Και εδώ έχει θέση μονάχα η enbloq εκτομή του όγκου και ανακατασκευή του οστικού ελλείματος. Για την αποκατάσταση προτιμούμε την μεταφορά της σύστοιχης (αγγειούμενης περόνης) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18210144). Παραθέτω μια περίπτωση απο το αρχείο των Αγίων Αναργύρων που αντιμετωπίσθηκε με

Page 17: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

αυτή την τεχνική:

Σαρκωματα Μαλακων Μοριων

Τα σαρκώματα μαλακών μορίων είναι πιο συχνά από τα οστικά και διέπονται από τις ίδιες αρχές θεραπείας. Η κύρια θεραπεία είναι η en bloq ευρεια εκτομή του όγκου. Στα πιο επιθετικά σαρκώματα δίδεται και περιεγχειρητική ακτινοβολία. οπου έχει σαν στόχο να "αποστειρώσει" την χειρουργική περιοχή απο κακοήθη κύτταρα. Βέβαια η ακτινοβολιά δεν είναι άμοιρη επιπλοκών, καθότι το ακτινοβολημένο δέρμα ομοιάζει με εγκαυματικό, προκαλεί φλεγμονές και μη επουλωση του τραύματος, συγκάμψεις και δευτεροπαθή σαρκώματα σε λίγες περιπτώσεις. Η αύξηση όμως της επιβίωσης των ασθενών, την καθιστά αναγκαία, εκτός απο περιπτώσεις μικρών, και επιφανειακών σαρκωμάτων. Επίσης σε επιλεγμένες περιπτώσεις χορηγείται και χημειοθεραπεία. Η συνολική επιβίωση έχει να κάνει σχέση με το στάδιο του σαρκώματος (ιστολογικός τύπος, μέγεθος, εντόπιση, παρουσία μεταστάσεων) και μπορεί να είναι απο 50% εως 100% στην 5ετία. Το βέβαιον είναι ότι η σωστή βιοψία και χειρουργείο έχουν μείζονα σημασία για την πορεία της νόσου. Παρακάτω παρουσιάζουμε μία ιδιαιτέρως δύσκολη περίπτωση που αντιμετωπίσθηκε απο την ομάδα των Αγίων Αναργύρων: ένα λειομυοσάρκωμα μηρού το οποίο συμπίεζε τα μηριαία αγγεία, όπως φαίνεται στη δεξιά εικόνα (βέλος):

Page 18: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Λόγω της εγγύτητος με τα μηριαία αγγεία χρειάστηκε διπλή προσπέλαση (μεσαία εικόνα), ενώ λόγω της διήθησης του μηριαίου οστού, έγινε enbloq εκτομή του μηριαίου μαζί με τον όγκο, οπως φαίνεται στην 1η εικόνα αριστερά. Για την αποκατάσταση του οστού χρειάστηκε ειδική ενδοπρόθεση (δεξιά εικόνα): Την ανωτέρω τεχνική έχουμε προσφάτως δημοσιεύσει στο Journal of Surgical Oncology (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23280402 )

Μεταστατικοι Ογκοι

Η συντριπτική πλειονότητα των όγκων που αντιμετωπίζει ο ορθοπαιδικός χειρουργός είναι μεταστατικοί (καρκίνοι). Οι συχνότερες πρωτοπαθείς εστίες είναι ο πνεύμονας, νεφροί, μαστός, θυρεοειδής και προστάτης. Η θεραπεία εδώ δεν έχει τους ίδιους στόχους με τους πρωτοπαθείς όγκους καθότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων η θεραπεία είναι παρηγορητική

Page 19: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

και έχει στόχο την ανακούφιση απο τον πόνο, τη σταθεροποίηση σε περίπτωση κατάγματος ή την αποσυμπίεση του νωτιαίου σωλήνα σε εντοπίσεις στη σονδυλική στήλη. Ετσι τη μερίδα του λέοντος εδώ κατέχουν επεμβάσεις όπως ενδομυελικές ηλώσεις, ημιαρθροπλαστικές, οπισθιες σπονδυλοδεσίες, κυφοπλαστικές κλπ. Ως προς την ανάγκη επέμβασης σε επαπειλούμενο κάταγμα, ο Mirels θέσπισε κριτήρια ανάλογα με την εντόπιση, το είδος και την εκταση της βλάβης και το επίπεδο του πόνου (τυπικά ενδομυελική ήλωση). Σε σκορ 9 και άνω συνιστάται επέμβαση (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14600587?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlusDrugs1)

Η αντιμετώπιση όμως πολλών χειρουργών ότι έχουν να κάνουν με ασθενείς τελικού σταδίου οπότε χρειάζεται ένα γρήγορο - και συχνά πρόχειρο χειρουργείο- είναι τελείως εσφαλμένη. Ειδικά σε αυτούς τους ασθενείς, το πρώτο χειρουργείο δέον να είναι αποτελεσματικό και να μην χρειαστει να ξαναυποβληθεί ο ασθενής σε επομενη επέμβαση. Σε αντίθεση με τους υγιής αρρώστους οπου μπορούν να υποβληθούν σε πολλαπλές λχ αναθεωρήσεις αρθροπλαστικών ισχίου, στους καρκινικούς ασθενείς, κάθε επόμενο χειρουργείο είναι πολλαπλώς πιο επιβαρυντικό, ο ασθενής έχει σαφώς μειωμένες εφεδρίες και μπορεί να μην είναι καν χειρουργήσιμος. Η καλύτερη λοιπόν ευκαιρία για τον άρρωστο είναι τώρα και ο χειρουργός οφείλει να μην τη σπαταλήσει. Ειδικά με τις σύγχρονες θεραπείες και την επιμήκυνση της ζωής των ασθενών με καρκίνο, γίνεται επιτακτική η βέλτιστη αντιμετώπιση αυτών. Ο χειρουργός πρέπει να εχει την εμπειρία να διακρίνει σε ποιες περιπτωσεις πρέπει να είναι ριζικότερος στην προσέγγισή του και να σταθμίζει το όφελος απο το χειρουργείο με τους κίνδυνο της επέμβασης. Σίγουρα δε, ο χειρουργός πρέπει να είναι προσεκτικός να μην διασπείρει τον όγκο ως μη οφείλει, ενώ συχνά χρειάζεται ανοικτός καθαρισμός της καταγματικής εστίας. Επίσης συχνά έxουν θέση περιεγχειρητικές θεραπείες (χημειοθεραπείες- ακτινοβολίες) ή χειρισμοί, όπως εμβολισμός του όγκου, όπως έχουμε δημοσιεύσει σε πρόσφατο άρθρο από το νοσοκομείο Memorial (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24964883). ;Έτσι στον επόμενο ασθενή με καρκίνο νεφρό και οστεόλυση νεφρού (αριστερή ακτινογραφία- πράσινο βέλος), αφού προηγήθηκε εμβολισμός για τη μείωση της διεγχειρητικής

Page 20: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

αιμορραγίας (μεσαία εικόνα), ακολούθησε σταθεροποίηση με ενδομυελικό ήλο (δεξιά ακτινογραφία):

Παρακάτω παραθέτω 1 χαρακτηριστικό παράδειγμα από το νοσοκομείο Memorial; ασθενής με μεταστατικό καρκίνο θυρεοειδούς υπεβλήθη σε κλειστή ενδομυελική ήλωση (χωρίς καθαρισμό) το 2005. Η νόσος όμως τοπικά συνέχισε να διαβρώνει το οστούν όπως φαίνεται στις διαδοχικές ακτινογραφίες και το 2008 ο ασθενής αναγκάστηκε να υποβληθεί σε επανεπέμβαση και τοποθέτηση ειδικής μεγαπρόθεσης:

Μια παρόμοια περίπτωση από το αρχείο των Αγίων Αναργύρων παραθέτουμε παρακάτω όπου ασθενής καλής προγνώσεως με καρκίνο του μαστού, αντιμετωπίστηκε πλημμελώς αλαχού με τοποθέτηση ενδομυελικού ήλου:

Page 21: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Βλέπουμε πως μέσα σε μισό χρόνο ο όγκος έχει διαβρώσει το οστούν και ο ήλος είναι κυριολεκτικά στον αέρα, καθηλώνοντας την ασθενή στο κρεβάτι. Έτσι αναγκαστήκαμε να προχωρήσουμε σε αφαίρεση του πάσχοντος οστού μαζί με τον ήλο και την τοπθέτηση ειδικής μεγαπροθέσεως (η αριστερή εικόνα δείχνει το διεγχειρητικό παρασκεύασμα):

Τέτοιες μείζονες επανεπεμβάσεις δεν χρειάζονται εφόσον ο ασθενής αντιμετωπιστεί εξαρχής με την ενδεδειγμένη μέθοδο, όπως η επόμενη ασθενής 65 ετών με μεταστατικό καρκίνο μαστού και επαπειλούμενο παθολογικό κάταγμα ισχίου: Η 1η εικόνα (ακτινογραφία) δείχνει την μεγάλη οστεόλυση του δεξιού, η 2η (σπινθηρογράφημα) την εντόπιση της νόσου στο δεξιο ισχίο, η 3η το διεγχειρητικό παρασκεύασμα (πασχων μηριαίο μαζί με τον όγκο που εκτείνεται στα μαλακά μόρια) και η 4η (ακτινογραφία) την

Page 22: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

τοποθέτηση ενδοπροθέσεως, ενώ τυπικά ακολούθησαν ακτινοθεραπεία/ χημειοθεραπεία.

Σε μια άλλη ασθενή 55 ετών με καρκίνο του μαστού, αλλά μικρότερη βλάβη του πάσχοντος ισχίου, έγινε πιο περιορισμένος καθαρισμός του οστού και τοποθέτηση μακριάς ημιαρθροπλαστικής (τα μπλε τόξα δείχνουν την καρκινική βλάβη στο πάσχον ισχίο, ενώ δεξιά βλέπουμε την μετεγχειρητική ακτινογραφία ένα έτος μετά, με την ασθενή σε αρίστη κλινική κατάσταση):

Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν και πιο πολύπλοκες μέθοδοι

αποκατάστασης. Για παράδειγμα, σε πυελικές μεταστάσεις με διάβρωση της κοτύλης μπορεί να απαιτείται ανακατασκευή με τσιμέντο, ολική αρθροπλαστική και στήριξη του λαγονίου με βελόνες με την ειδικη τεχνική Harrington που έχει περιγραφεί στο νοσ. Memorial

Page 23: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=harrington%2C%20metastatic%2C%20healey) . Απεικονίζεται ασθενής με πολλαπλούν μυέλωμα με εκτεταμένη προσβολή αριστερού ισχίου- κοτύλης- λαγονίου όπου έγινε ανακατασκευή με αρθροπλαστικη, τσιμέντο και βελόνες λαγονίου:

Πιθανές εξαιρέσεις στον πιο πάνω κανόνα αποτελούν ασθενείς με μακρό προσδόκιμο επιβίωσης (οπως σε καρκίνο νεφρού και μονήρη μετάσταση), όπου κάποια μεγάλα κέντρα συνιστούν en bloq εκτομές όπως σε πρωτοπαθείς όγκους. Στη σειρά απο τη Mασαχουσέτη αναφέρεται ότι από τους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν "επιθετικά" επιβίωσαν έως και 39% στη δεκαετία, όσο και αν αυτά τα νούμερα ακούγονται υπερβολικά (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=solitary%20metastasis%2C%20renal%20cell%20cancer%2C%20mankin).

Εδώ παρουσιάζουμε μια ενδιαφέρουσα περίπτωση από ένα μεταστατικό λιποσάρκωμα στη Σπονδυλική Στήλη όπου λόγω καλής πρόγνωσης έγινε enbloq εκτομή του όγκου σε 2 στάδια και σπονδυλοδεσία (νοσ. Moffitt). Στο 1ο στάδιο έγινε οπισθία αποσυμπίεση και σπονδυλοδεσία όπως φαίνεται ακολούθως (με βέλη σκιαγραφείται ο όγκος στον 4ο οσφυικό σπόνδυλο):

Στο 2ο σταδιο 2 ημέρες μετά, ο ασθενής υπεβλήθη σε enbloq αφαίρεση του

Page 24: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

σπονδύλου (αριτερή εικόνα) και τοποθέτηση κλωβού (δεξια εικόνα- βέλος)

Ειδικές Προθεσεις

Στην Ορθοπαιδική Ογκολογία λόγω των μεγάλων οστικών εκτομών που ενίοτε αφορούν την αφαίρεση ολοκλήρου του οστού (πχ. μηριαίο ή βραχιόνιο) χρησιμοποιούνται ειδικές ενδοπροθέσεις, οι οποίες έχουν σχεδιαστεί να ανταποκρίνονται σε αυξημένες εμβιομηχανικές απαιτήσεις. Με την πρόοδο στον σχεδιασμό τους ο χρόνος ζωής τους έχει ανέβει στο 80-95% στα 5 έτη και 70-80% στη δεκαετία. Ήδη δείξαμε ένα περιστατικό με την ειδική ατσίμεντη πρόθεση compress που χρησιμοποιεί μηχανισμό που επάγει την οστεοενσωμάτωση. Επίσης σε παιδιατρικούς ασθενείς χρησιμοποιούνται επιμηκυνόμενες προθέσεις, που να επιτρέπουν την έκπτυξή τους ώστε να αποφεύγεται η ανισοσκελία, αφού το φυσιολογικό μέλος, συνεχίζει να αυξάνεται κανονικά. Υπάρχουν 2 γενικές κατηγορίες αυτών των προθέσεων: 1) Προθέσεις που επιμηκύνονται μηχανικά με μικρή χειρουργική επέμβαση και 2) Προθέσεις που επιμηκύνονται με μαγνητικό μηχανισμό που δεν απαιτεί χειρουργείο. Οι πρώτες είναι εν γένει πιο ανθεκτικές. Οι τελευταίας όμως γενιάς επιμηκυνόμενες μαγνητικές προθέσεις έχουν μεγαλύτερη διάρκεια ζωής και σε παιδιά μικρότερης δραστηριότητας είναι πολύ ελκυστικές και φαίνεται ότι αποτελούν το μέλλον στην ευαίσθητη αυτή ομάδα ασθενών. Τέλος σε ειδικές περιπτώσεις, γίνονται προθέσεις κατά παραγγελία όταν οι έτοιμες προθέσεις που υπάρχουν δεν ανταποκρίνονται στην ιδιαιτερότητα του όγκου. Συχνά αυτές σχεδιάζονται σε ηλεκτρονικό υπολογιστή (Computer Aided Design).

Οι ογκολογικές μεγαπροθέσεις λόγω της περιορισμένης διάρκειας ζωής συχνά χρειάζονται αναθεώρηση. Πρόκειται για εξαιρετικά απαιτητικες και πολύπλοκες επεμβάσεις, όπως φαίνεται στο παρακάτω περιστατικό, με μια ασθενή μας η οποία αρχικά διεγνώσθηκε με οστεοσάρκωμα κάτω πέρατος μηριαίου σε ηλικία 18 ετών (αριστερή ακτινογραφία, βλέπε πράσινο βέλος). Μετά από 15 έτη, υπέστη κάταγμα μηριαίου (μεσαία ακτινογραφία- βλέπε

Page 25: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

πράσινο βέλος) και υπεβλήθη σε μια πολύωρη επέβαση αναθεώρησης με πτωματικό μόσχευμα, πλάκα και σύρματα (δεξιά ακτινογραφία):

Βιολογικές Μέθοδοι Αποκατάστασης

Οπου είναι εφικτό, ιδίως σε νεαρά ατομα, προσπαθούμε να εφαρμόζουμε βιολογικές μεθόδους αποκατάστασης αποφεύγοντας την τοποθέτηση μεταλλικών προθέσεων, είτε με τη χρήση αγγειούμενων μοσχευμάτων, είτε με κλιβανισμό του όγκου (tumor autoclaving). Στην παρακάτω περίπτωση ασθενούς 45 ετών με οστεοσάρκωμα κνήμης αντί για τοποθέτηση ενδοπροθέσεως έγινε μεταφορά αγγειούμενης περόνης (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18210144) και η ασθενής παραμένει ελεύθερη νόσου με καλό λειτουργικό αποτέλεσμα 2 έτη μετά την εκτομή:

Page 26: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

(Οι 3 πρώτες εικόνες απεικονίζουν τον όγκο- βλέπε και πράσινα βέλη, η 4η το χειρουργικό παρασκεύασμα, ενώ η 5η δείχνει τη μεταφορά της αγγειούμενης περόνης- μαύρο βέλος).

Στην παρακάτω ασθενή 18 ετών με σάρκωμα Ewing μηριαίου εφαρμόσαμε για πρώτη φορά στη χώρα μας τον αυτοκλιβανοσμό του όγκου (μέθοδος διαδεδομένη σε άλλες χώρες όπως η Ιαπωνία): H 1η εικόνα δείχνει την προεγχειρητική μαγνητική τομογραφία (με πράσινο βέλος απεικονίζεται ο εναπομείνων όγκος μετά την ακτινοθεραπεία, ενώ οι κίτρινες γραμμές το εγχειρητικό σχεδιασμό με τα επίπεδα οστεοτομίας του μηριαίου), η 2η εικόνα την Παρασκευή του όγκου μετά τις οστεοτομίες (με πράσινο βέλος απεικονίζεται το ισχιακό νεύρο που έχουμε παρασκευάσει), η 3η το διεγχειρητικό παρασκεύασμα (το μηριαίο οστούν μαζί με τα μαλακά μόρια), η 4η το διεγχειρητικό παρασκεύασμα μετά την τοποθέτηση στον κλίβανο για καταστροφή των εναπομεινόντων κακοήθων κυττάρων και την απομάκρυνση όλων των μαλακών μορίων και του μυελού του οστού και η 5η την μετεγχειρητική ακτινογραφία που δείχνει το κλιβανισμένο οστούν που επανατοποθετήθηκε μαζί με πλάκα οστεοσύνθεσης και μόσχευμα περόνης

Page 27: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ Οσφυαλγια

Γενικά Δημογραφικά Στοιχεία

H Oσφυαλγία ποτελεί ένα απο τα συνηθέστερα ορθοπαιδικά προβλήματα. Υπολογίζεται ότι εως και το 80% τ ου πλυθησμού κάποια στιγμή θα παρουσιάσει στη ζωή του οσφυαλγία. Πέρα από το άλγος και την φυσική ανικανότητα, αποτελεί σημαντική πηγή ιατρικοφαρμακευτικής δαπάνης (εξετάσεις, αγωγή) αλλά και διαφυγότων κερδών απο ιδιώτες και επιχειρήσεις, ώστε να μιλάμε πλέον για ένα κοινωνικό φαινόμενο. Στην πλειονότητα των ασθενών (πλέον του 80%) θα υπάρξει υποχώρηση των συμπτωμάτων σε διάστημα έως 8 εβδομάδων με τη συνήθη φαρμακευτική αγωγή, ενώ στους μισούς την 1η εβδομάδα. Στη μειονότητα των ασθενών (περί το 10%), θα επιμείνει σε αυτό που λέμε χρονία ή υποτροπιάζουσα οσφυαλγία. Απο αυτούς τους ασθενείς με χρονίια οσφυαλγία, μόνο στο 1/4 μπορεί να καταδειχθεί με σιγουριά κάποια παθολογία. Συνεπώς η διαφοροδιάγνωση δεν είναι καθόλου εύκολη. Υπάρχουν διάφορες αιτιολογίες συχνότερες των οποίων ειναι: μυοσκελετικό άλγος (strain), δισκογενής πόνος (εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου) περίπου στο 40% των ασθενών, ριζιτικός πόνος

Page 28: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

(από πίεση νεύρικών στελεχών) περίπου στο 30%, πόνος από τις οπίσθιες αρθρώσεις (facets), την ιερολαγόνιες αρθρώσεις κλπ.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΥΘΜΟΣ

Για τη διαφοροδιάγνωση απαιτείται λεπτομερής λήψη ιστορικού, κλινική εξέταση και εν συνεχεία απεικονιστικές εξετάσεις ή και πιο επεμβατικές μεθόδους (διαγνωστικές εγχύσεις/ δισκογραφία). Γενικά ακολουθείται ο κατωτέρω αλγόρυθμος:

Το ιστορικό και η κλινική εξέταση μπορούν ενιοτε να δώσουν τη διάγνωση. Έτσι πόνος στο πόδι με χαρακτηριστική κατανομή και/ή μυική αδυναμία είναι χαρακτηριστικά κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου. Αλλα ειδικά τεστ, μπορούν να οδηγήσουν τη διαγνωστική σκέψη στις οπισθιες αρθρώσεις (facets), στην ιερολαγόνιο άρθρωση ή και σε παθολογία εκτός σπονδυλικής στ'ηλης (πχ. ισχίο).

Η διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων (ακτινογραφίες, μαγνητική κλπ) κρίνονται απαραίτητες στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Μπορεί να αναδείξουν παθολογία όπως κ'ηλη ή εκφύιλση δίσκου, σπονδυλαρθριτικές αλλοιώσεις ενώ είναι πολύ επιτακτικός ο αποκλεισμός επικινδυνων (σπανίων βέβαια) αιτιών άλγους όπως φλεγμονή, κάταγμα ή όγκος.

Σε περίπτωση που τα ανωτέρω δεν είναι διαγνωστικά, μπορούμε να προχωρήσουμε σε διενέργεια διαγνωστικών εγχύσεων εγχυσεων σε διάφορες δομές της σπονδυλικής στήλης για επιβεβαίωση ή αποκλεισμό της προέλευσης του πόνου από αυτές. Αυτές οι εγχύσεις γίνονται με τον ασθενή να έχει τις αισθήσεις του, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, ενώ μετά την παρέλευση μικρής παρακολούθησης (ίδια ημέρα) εξέρχεται περιπατητικός. Για τις εγχύσεις αυτές έχω παρακολουθήσει και το επίσημο πτωματικό course της Αμερικανικής Εταιρείας Σπονδυλικής Στήλης (North America Spine Society- NASS) στο Σικάγο το 2010. Όσο για τη δισκογραφία, αν και έχει ενθερμους υποστηρικτές και συχνά αποδεικνύει την προέλευση του δισκογενούς πόνου, πιθανότατα οδηγεί σε γρηγορότερη εκφύλιση φυσιολογικών δίσκων (βλέπε τη μελέτη του Carragee και συνεργατων- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19755936), ενώ ενέχει και τον μικρό μεν, αλλά υπαρκτό δε, κίνδυνο δισκίτιδος και γι αυτό την αποφεύγω στη δική μου πρακτική.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Εκ των ανωτέρω εύκολα συνάγεται το συμπέρασμα ότι η θεραπεία στην πλειονότητα των περιπτώσεων οφείλει να είναι συντηρητική, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια. Είναι αδικαιολόγητο και λυπηρό το φαινόμενο άνθρωποι 30 και 40 ετών να οδηγούνται αβασάνιστα στο χειρουργείο για σπονδυλοδεσία, καθότι αυτο συνήθως αποτελεί την απαρχή και όχι το τέλος προβλημάτων με την οσφύ.

Αρχικά χορηγούνται παυσίπονα/ αντιφλεγμονώδη και συνιστάται περιορισμός των δραστηριοτήτων και ήπιος κλινοστατισμός. Ακολουθεί φυσιοθεραπευτικές συνεδρίες μόλις παρέλθει η οξεία φάση.

Page 29: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Αν οι απεικονιστικές εξετάσεις δείξουν ορισμένη παθολογία (πχ. κήλη δίσκου), δίδεται κορτιζόνη εκ του στόματος (ισχυρή αντιφλεγμονώσης δράση) ή και επισκληρίδια έγχυση κορτιζόνης. Επίσης μπορούν να γίνουν εγχύσεις σε δομές που παρουσιάζουν παθολογία (πχ. οπίσθιες αρθρώσεις, ιερολαγόνια άρθρωση κλπ.).

Οπως ανεφέρθη, η πλειονότητα των ασθενών θα έχει σημαντική βελτίωση με την παραπάνω αγωγή. Στη μειοψηφία που ο πόνος επιμείνει παρά την αγωγή σε σημαντικό βαθμό, μπορούμε να προχωρήσουμε σε επέμβαση, η οποία όμως οφείλει να έχει γνώμονα τα συμπτώματα του ασθενούς και να ξεκινά απο τις λιγότερο επεμβατικές τεχνικές (δισκεκτομή) και μόνο στο τέλος να φτάνουμε σε βαρύτερες επεμβάσεις (ανοικτές σπονδυλοδεσίες). Εξαιρέσεις στον παραπάνω αλγόρυθμο, αποτελούν σημαντικά νευρολογικά σημεία (πχ. προιούσα μυική αδυναμία, ακράτεια ούρων/κοπράνων ) ή περιπτώσεις με βαριά υποκείμενη παθολογία (πχ μεγάλου βαθμού σπονδυλολίσθηση) που συνήθως όμως πρόκειται για διαγμωσμένα περιστατικά όπου έχει ήδη αποτύχει η συντηρητικότερη αγωγή.

Μικροδισκεκτομη Η Δισκεκτομή οφείλει να είναι η πρώτη επέμβαση στη φαρέτρα του χειρουργού,

καθότι πρόκειται για μια από τις πλέον ατραυματικές επεμβάσεις. Υπάρχει η κλασσική ανοικτή με μεγάλη αφαίρεση οστού (πεταλεκτομή) που πλέον γίνεται σπάνια εκτός φυσικά απο περιπτώσεις μεγάλης σπονδυλικής στένωσης. Οι πιο πολλοι χειρουργοί για τις συνήθεις κήλες χρησιμοποιούν μικρές τομές 2-3cm, είτε με χρήση μεγεθυντικών γυαλιών, είτε μικροσκοπίου, είτε ενδοσκοπίου. Προτιμούμε τη χρήση του μικροσκοπίου (μικροδισκεκτομή) με ή χωρις χρήση ειδικών διατατήρων. Η νοσηρότητα είναι πολύ μικρή, ενώ οι ασθενείς συνήθως εξέρχονται του νοσοκομείου την επομένη του χειρουργείου. Ανάλογα με την εντόπιση της κήλης η προσπέλαση μπορεί να γίνει είτε απο τη μέση γραμμή, είτε πλαγιότερα (far lateral δισκεκτομή). Το πρώτο περιστατικό αφορά μια ευμεγέθη κήλη στο επίπεδο μεταξύ 4ου- 5ου σπονδύλου που προκαλούσε εντονότατο εμμένων α΄λγος στο πόδι: στην αριστερη εικόνα απεικονίζεται η κήλη με το βέλος, ενώ στη δεξιά με το βέλος φαίνεται η μικρή οστική αφαίρεση δίκην κουμπότρυπας ώστε να προσπελάσουμε την κήλη.

Page 30: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Παρακάτω φαίνεται μια οπισθοπλαγία κήλη στο επίπεδο μεταξύ 5ου οσφυικού- 1ου ιερού σπονδύλου (βέλη)

Λόγω της θέσεως έγινε πλάγια δισκεκτομή (far lateral) όπως απεικονίζεται στις παρακάτω εικόνες από το μικροσκόπιο: με βέλη απεικονίζεται το εξερχόμενο 5ο οσφυικό νεύρο, η δε εκτομή του δίσκου γίνεται ακριβώς κάτωθεν του νεύρου).

Page 31: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Εκφυλιστικη Νοσος Οσφυικης Μοιρας

ΓΕΝΙΚΑ: Η εκφυλιστική νόσος συνήθως παρουσιάζεται σε πιο προχωρημένες ηλικίες και αποτελεί το τελικό αποτέλεσμα της φυσιολογικής διαδικάσίας εκφύλισης/ γήρανσης του οργανισμού. Στα πρώιμα στάδια ο δίσκος χάνει το υδάτινο περιεχόμενο του, παρουσιάζει ρωγμές στην περιφέρεια του και ακολούθως συρρικνώνεται και καθιζάνει, ενώ αρχίζουν να εκφυλίζονται και οι τελικές κινητικές πλάκες των σπονδύλων (οστικές αλλαγές). Αυτές οι αλλαγές φαίνονται στην παρακάτω MRI: με πράσινα βέλη απεικονίζονται 2 υγιείς σπόνδυλοι, με κόκκινο ένας αφυδατωμένος (μαύρος) δίσκος (μεταξύ 4ου- 5ου σπονδύλου) και κίτρινα βέλη οι οστικές αλλοιώσεις (αλλοιώσεις Modic) στις τελικές κινητικές πλάκες του υπερκειμένου και υποκειμένου σπονδύλου. Αυτές αποτελούν όπως ανεφέρθη προιόν προχωρημένης εκφύλισης του δίσκου.

Παρακάτω παραθέτω για σύγκριση μια φυσιολογική (αριστερά) με μια εκφυλισμένη (δεξιά) Σπονδυλική Στήλη

Page 32: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Παράλληλα εκφυλίζονται και οι άλλες δομές του σπονδύλου (οπίσθιες αρθρώσεις), εμφανίζονται οστεόφυτα και στενεύει α σπονδυλικός σωλήνας και τα σπονδυλικά τρήματα (τα κανάλια που περνούν τα νεύρα), ενώ συχνά ολισθαίνει και ο ένας σπόνδυλος επι του άλλου (σπονδυλολίσθηση). Όλα αυτά τα στοιχεία απεικονίζονται στην παρακάτω περίπτωση: στην αριστερη εικόνα φαίνεται η στένωση του σπονδυλικού σωλήνα (πράσινο βέλος), ενώ στο ίδιο επίπεδο υπάρχει και μικρή ολίσθηση των σπονδύλων. Στη μεσαία εικόνα φαίνεται η μεγάλη στένωση στο ίδιο επίπεδο σε αντιδιαστολή με το υποκείμενο επίπεδο (δεξιά) που είναι πολύ πιο ανοιχτό (τα κόκκινα βέλη δείχνουν το νωτιαίο μυελό):

H ανωτέρω ασθενής ήταν 66 ετών με σημαντική οσφυαλγία και νευρογενή χωλότητα (πόνος- αιμωδίες κάτω ακρων) και υπεβλήθη σε ανοικτή αποσυμπίεση και οπισθία σπονδυλοδεσία (με ενίσχυση των βιδών με μεθακρυλικό τσιμέντο λόγω συνυπάρχουσας οστεοπώρωσης):

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία ακολουθεί εν γένει τις γενικές κατευθηντήριες γραμμές που ανεφέρθησαν στην ενότητα "Οσφυαλγία": κατ' αρχήν συντηρητική και μόνο επι εξάντλησης αυτής, συμπεριλαμβανομένων και των εγχύσεων προχωρούμε σε χειρουργική προσέγγιση. Και εδώ οφείλει ο χειρουργός να έχει ενα κλιμακούμενο αλγόρυθμο ως προς τη σοβαρότητα της επέμβασης. Καθε σπονδυλαρθρίτιδα δεν συνεπάγεται σπονδυλοδεσία. Συχνά αρκεί μονάχα η

Page 33: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

κλασσική αποσυμπίεση- πεταλεκτομή επέμβαση πολύ λιγότερο επιβαρυντική για τον ασθενή. Στην παρακάτω περίπτωση, ασθενής με στένωση και σπονδυλαρθρίτιδα, υπεβλήθη μονάχα σε αποσυμπίεση, χωρίς υλικά σπονδυλοδεσίας, καθότι τα συμπτώματά του οφείλονταν μονάχα στη σπονδυλική στένωση (χωλότητα): με το πράσινο βέλος αριστερά απεικονίζεται το εύρος της αποσυμπίεσης:

Οταν χρειάζονται μεγαλύτερες επεμβάσεις, δέον να χρησιμοποιούνται νέες, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές όπως αναλύεται σε επομενη ενότητα. Εδώ απεικονίζεται ασθενής 64 ετών με εκφυλιστική νόσο που υπεβλήθη σε ελάχιστα επεμβατική πλαγία σπονδυλοδεσία (XLIF), μια μέθοδο ιδιαιτέρως δημοφιλή στις ΗΠΑ. Με πράσινα βέλη απεικονίζονται οι 2 κλωβοί που τοποθετήθησαν μετά τη δισκεκτομή:

Page 34: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Τέλος σε νεότερους ασθενείς μπορεί να έχει ένδειξη η τοποθέτηση τεχνητού δίσκου, επέμβαση δοκιμασμένη επί 2 δεκαετίες. Η τοποθέτηση γίνεται με προσθία προσπέλαση (δια της κοιλιακής χώρας) συνήθως με την επικουρία γενικού χειρουργού. Παρακάτω απεικονίζεται ένας νέος ασθενής με εμμένουσα οσφυαλγία και εκφύλιση του δίσκου μεταξύ 4-5ου οσφυικού σπονδύλου (πράσινο βέλος- με κόκκινο βέλος φαίνεται ο τεχνητός δίσκος):

Page 35: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Το πλεονέκτημα του τεχνητού δίσκου είναι η διατήρηση της κίνησης στο πάσχον επίπεδο με μείωση του stress στα παρακείμενα επιπέδα και επακόλουθης εκφύλισης τους (νοσος παρακειμένων επιπέδων- adjacent segment disease). Απο μελέτες, αυτή η πιθανότητα ανάγεται σε σε 2.5% (κατά μέσο όρο) ανά έτος μετά την επέμβαση (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21168094 ). Γίνεται ευκόλως αντιληπτό ότι όσο μικρότερος είναι ο ασθενής, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εκφύλισης παρακειμένων δίσκων και επικείμενου χειρουργείου. Παρακάτω είναι μια περίπτωση ασθενούς με προηγούμενη (επιτυχή) σπονδυλοδεσία μεταξύ 2-5ου οσφυικού σπονδύλου. Ο έλεγχος με αξονική (αριστερή άνω εικόνα) και απλή ακτινογραφία (μεσαία άνω) ανέδειξε εκφύλιση του υποκείμένου δίσκου (μεταξύ 5ου οσφυικού και 1ου ιερού) και υπερκειμένου δίσκου (μεταξύ 1-2ου οσφυικού) (βλέπε πράσινα βέλη). Στις δεξιές εικόνες φαίνεται οι μετεγχειρητικές ακτινογραφίες πλαγία (άνω) και face (κάτω) με επέκταση της σπονδυλοδεσίας απο τον 1ο οσφυικό σπόνδυλο έως την πύελο.

Page 36: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Εκφυλιση Αυχενικής Μοιρας

Η παθογένεια προσομοιάζει με την εκφυλιστική νόσο της οσφυικής μοίρας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Και εδώ η χειρουργική θεραπεία έχει θέση μόνο σε αποτυχία της συντηρητικής. Ορισμένα σημεία όπου διαφέρει από την οσφυική μοίρα:

Oι εγχύσεις εχουν αυξημένο αριθμό επιπλοκών, λόγω κυρίως της παρουσίας της σπονδυλικής αρτηρίας και δέον να αποφεύγονται ή να επιτελούνται από πολύ έμπειρους εξειδικευμένους ιατρούς.

Ενώ η δισκεκτομή ενέχει σημαντική θέση στην οσφύ, στον αυχένα η πλειονότητα των χειρουργών προτιμά σπονδυλοδεσία, καθότι είναι πολύ άσφαλέστερη και έχει πολύ υψηλά ποσοστά πώρωσης (περί το 95%).

Η προσθία προσπέλαση είναι πολύ πιο εύκολη και χρησιμοποιείται ευρέως. Σε σύγκριση με την οπισθία χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερο

Page 37: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

ποσοστό δυσκαταποσίας, ενώ η οπισθία απο μεγαλύτερο ποσοστο μετεγχειρητικού άλγους. Η επιλογή της μίας ή της άλλης (ενίοτε συνιστάται και συνδυασμός) είναι πιο πολύπλοκο θέμα που ξεφεύγει από το σκοπό της παρούσης ιστιοσελίδος. Ενδεικτικά να αναφέρουμε ότι σε εκτεταμένη νόσο που εκτείνεται σε πολλαπλά επίπεδα προτιμάται οπισθία επέμβαση καθότι έχει λιγότερες επιπλοκές (δυσκαταποσία, κύφωση, αστοχία υλικών).

Σε νεαρούς ασθενείς όταν συντρέχουν οι ανάλογες προυποθέσεις, όπως και στην οσφύ τοποθετείται τεχνητός δίσκος, εφόσον βέβαια συντρέχουν οι προυποθέσεις. Ο στόχος και εδώ είναι η μείωση της εκφύλισης των παρακειμένων επιπέδων. Παρακάτω απεικονίζεται η περίπτωση ενός 44χρονου ασθενή, ο οποίος μερικά έτη αφότου υπεβλήθη σε προσθία σπονδυλοδεσία, παρουσίασε εκφύλιση των ξειτονικών επιπέδων (πράσινα βέλη). Υπεβλήθη σε αρθροπλαστική (τεχνητό δίσκο) 2 επιπέδων (κόκκινα βέλη):

Στην παρακάτω περιπτωση, ασθενής 62 ετών υπεβλήθη σε πρόσθια σπονδυλοδεσία (με πράσινα επίπεδα απεικονίζονται τα παθολογικά επίπεδα):

Page 38: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Tέλος παραθέτουμε παράδειγμα οπισθίας επέμβασης: σε ασθενή 73 ετών με εκτεταμένη εκφυλιστική νόσο πολλαπλών επιπέδων και διαταραχές βάδισης και λεπτών κινήσεων στα χέρια, έγινε αποσυμπίεση και οπισθία σπονδυλοδεσία:

ΜΕΓΑΛΕΣ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

Συχνά απαντούμε πιο πολύπλοκες παραμορφώσεις, όπως μεγάλες κυφο/σκολιωτικές παραμορφώσεις, αποτυχημένες προηγούμενες επεμβάσεις ή χειρουργική όγκων που αναλύεται στην επομένη ενότητα. Σε αυτές τις -κατα βάσει χειρουργικές- περιπτώσεις χρειάζονται πιο εξειδικευμένες τεχνικές για αναταξη των παραμορφώσεων όπως μικρές ή μεγάλες οστεοτομίες,

Page 39: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

αφαιρέσεις σπονδύλων, εκτεταμένες σπονδυλοδεσίες κλπ. Παρακάτω απεικονίζεται μία περίπτωση ασθενούς 68 ετών με προηγούμενη σπονδυλοδεσία και κατάγματα θωρακικής μοίρας που οδήγησαν σε σημαντική κύφωση (γωνίωση ή "καμπούρα" επι το λαικότερον) στη Θωρακική μοίρα (με πράσινο βέλο επισημαίνεται το σημείο της κυφωτικής παραμόρφωσης). Η ασθενής υπεβλήθη σε οπισθία οστεοτομία, διόρθωση της παραμόρφωσης και επέκταση της σπονδυλοδεσίας στην ανώτερη θωρακική μοίρα:

Στη συνέχεια απεικονίζεται ασθενής με κάταγμα στην ανώτερη θωρακική μοίρα και αποτυχημένη προηγούμενη επέμβαση, που οδήγησε σε μεγάλη κύφωση και νευρολογική σημειολογία (αδυναμία και μούδιασμα κάτω άκρων): με πράσινο βέλος φαίνεται το κάταγμα και η μεγάλη κύφωση (οι αριστερές εικόνες είναι προ της επεμβάσεως). Ο ασθενής υπεβλήθη σε αφαίρεση του πάσχοντος σπονδύλου, ανάταξη της κύφωσης και τοποθέτηση ειδικού κλωβού (κόκκινι βέλος) και μακριάς οπισθίας σπονδυλοδεσίας:

Page 40: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Page 41: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι (Minimal Invasive Surgery) είναι χωρίς αμφιβολία το μέλλον στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης. Δεν αναφέρονται μόνο στο είδος των επεμβάσεων αλλά και τη φιλοσοφία του χειρουργού: διενέργεια "στοχευμένων¨επεμβάσεων με τις μικρότερες δυνατές τομές σε σύγκριση με τις μεγάλες ανοικτές επεμβάσεις του παρελθόντος. Οι λόγοι προφανείς: πέρα απο το κοσμητικό αποτέλεσμα, μικρότερη διαταραχή των ανατομικών δομών της σπονδυλικής στήλης, ελάχιστη απώλεια αίματος και το σημαντικότερο , ισως, πολύ μικρότερη νοσηρότητα και γρηγορότερη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες. Οι εφαρμογές αυτής της φιλοσοφίας, καλύπτουν ένα ευρύτατο φάσμα επεμβάσεων:

Δισκεκτομές (μικροδισκεκτομή ή ενδοσκοπική δισκεκτομή). Διαδερμικές Οπισθίες σπονδυλοδεσίες (διαδερμική τοποθέτηση βιδών

και μεσοσπονδυλίων εμφυτευμάτων). Παρακάτω απεικονίζέται η διαδερμική τοποθέτηση βιδών:

Πλαγίες Προσπελάσεις/ Σπονδυλοδεσίες: Iσως η σημαντικότερη εξέλιξη των τελευταίων ετών. Οπου εχουν ένδειξη, προσφέρουν μεγάλη δυνατότητα ανάταξης των παραμορφώσεων και αποσυμπίεσης των τρημάτων και του σπονδυλικού καναλιού. Η πλάγια προσπέλαση χρησιμοποιείται τόσο στην εκφυλιστική νόσο, όσο και στην ογκολογία, στην οσφυική και κατώτερη/ μέση θωρακική μοίρα. Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα συστήματα/ ονομασίες είναι XLIF (eXtreme Lateral Interbody Fusion) της εταιρείας NuVasive και DLIF (Direct Lateral Interbody Fusion) της εταιρείας Medtronic.

Παρακάτω απεικονίζεται ασθενής με εκφυλιστική νόσο και άλγος στην οσφύ, και πόνο κάτω άκρων από πίεση των νεύρων. Αντιμετωπίστηκε με πλαγία σπονδυλοδεσία σε 3 επίπεδα: με πράσινο βέλος σημειώνονται οι ειδικοί κλωβοί που μπαίνουν μετά τη δισκεκτομή και με κόκκινο τα σπονδυλικά τρήματα, που έχουν εμφανώς διευρυνθεί μετά την τοποθέτηση των κλωβών (αστερακια), αποσυμπιέζοντας έτσι τα νεύρα:

Page 42: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Κυφοπλαστικές (βλέπε επόμενη ενότητα)

Κλείνοντας αυτή την πολύ ενδιαφέρουσα και μοντέρνα ενότητα, παραθέτουμε το παρατάτω περιστατικό, όπου σκιαγραφείται ο συνδυασμός διαφόρων διαδεμικών τεχνικών: ασθενής 66 ετών με εκφυλιστική σκολίωση, υπεβλήθη σε 3 διαδοχικές ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους για διόρθωση της παραμόρφωσης: πλαγία σπονδυλοδεσία (XLIF), βίδα ιερού (Αxial-LIF) και διαδερμικές βίδες, με ελάχιστη νοσηρότητα και απώλεια αίματος διεγχειρητικά. Με κόκκινα βέλη απεικονίζονται οι διαδερμικές βίδες, με πράσινο η βίδα του

Page 43: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

ιερού και με μπλε οι κλωβοί που μπήκαν μετά τη δισκεκτομή με ελάχιστη πλαγία προσπέλαση (περιστατικό από το Florida Orthopedic Institute):

H ασθενής εμφανίστηκε στις 3 εβδομάδες στα εξωτερικά ιατερία, πλήρως περιπατητική, χωρίς τη χρήση βακτηριών φορώντας μονάχα τον οσφυικό κορσέ και με πλήρη διορθωση της σκολιωτικής παραμόρφωσης. Με τη συμβατική ανοικτή οπισθία σπονδυλοδεσία, θα χρειάζονταν 3-6 μήνες για παρόμοια λειτουργική επάνοδο:

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

ΓΕΝΙΚΑ: Αποτελούν τη μειονότητα των όγκων που απαντώνται στη σπονδυλική στήλη, καθότι οι περισσότεροι είναι αποτέλεσμα μεταστατικής νόσου ή συστηματικής παθήσεως (μυέλωμα, λέμφωμα). Διακρίνονται και εδώ σε καλοήθεις και κακοήθεις. Οι καλοήθεις απαντώνται κυρίως στο οπίσθιο τμήμα της σπονδυλικής στήλης και σε μικρότερες ηλικίες, ενώ οι κακοήθεις στο πρόσθιο τμήμα (σώμα του σπονδύλου) και σε μεγαλύτερες ηλικίες, χωρίς φυσικά αυτά να είναι απόλυτα. Οι πιο γνωστοί οστικοί καλοήθεις όγκοι είναι: οστεοειδές οστέωμα, ανευρυσματική κύστη, αιμαγγείωμα, ινώδης δυσπλασία,

Page 44: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

ιστιοκύττωση, ενώ οι πιο γνωστοί καλοήθεις όγκοι εξιρμώμενοι από μαλακά μόρια είναι το νευρίνωμα και το λίπωμα. Απο την άλλη πλευρά, οι πιο γνωστοί κακοήθεις όγκοι είναι το χόρδωμα, οστεοσάρκωμα, χονδροσάρκωμα, σάρκωμα Ewing κλπ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ

Σε καλοήθεις όγκους συχνά αρκεί παρακολούθηση ή συντηρητική επέμβαση σε συμπτωματικούς όγκους ή άτυπες περιπτώσεις (ενδοκαψική αφαίρεση, δηλαδή δια του περιβλήματος του όγκου). Αυτό μπορεί να συνοδευτεί με στήριξη με βίδες (σπονδυλοδεσία), ανάλογα με την περίπτωση. Παρακάτω απεικονίζεται ασθενής με οστεοειδές οστέωμα στον 4ο αυχενικό σπόνδυλο όπου έγινε αφαίρεση του όγκου μαζί με το οπίσθιο τμήμα του οστού (μερική πεταλεκτομή) χωρίς να χρειαστεί σπονδυλοδεσία. Με πράσινο απεικονίζεται η βλάβη στις 2 πρώτες εικόνες:

Παρομοίως σε ένα άλλο νεαρό ασθενή με οστεοειδές οστέωμα του πετάλου του 1ου ιερού σπονδύλου έγινε επιτυχής αφαίρεση του όγκου με πεταλεκτομή και πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων (αριστερά η αξονική με μπλέ βέλος δείχνει την φωλεά του όγκου, ο οποίος έχει αφαιρεθεί πλήρως στη δεξια, μετεγχειρητική αξονική- αρχείο Αγίων Αναργύρων):

Αντιθέτως στον παρακάτω ασθενή με συμπτωματικό αιμαγγείωμα (πράσινο βέλος) μετά την αφαίρεση του όγκου με προσθία προσπέλαση, χρειάστηκε

Page 45: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

αποκατάσταση του σώματος με ειδικό κλωβό (κόκκινο βέλος):

Στην επομένη περίπτωση απεικονίζεται ασθενής με ευμεγέθη συνοβιακή χονδρωμάτωση αυχένος (πράσινο βέλος), που υποτροπίασε μετα την αρχική εκτομή 3 έτη πριν. Μετά την νέα αφαίρεση του όγκου, έγινε επέκταση της σπονδυλοδεσίας στους κατώτερους αυχενικούς σπονδύλους.

O επόμενος ασθενής παρουσίασε νευρίνωμα στη θωρακική μοίρα που συμπίεζε το νωτιαίο μυελό και προκαλούσε αδυναμία στα κάτω άκρα. Με πράσινο βέλος απεικονίζεται ο όγκος προεχγειρητικά, με κόκκινο η διεγχειρητική εικόνα του όγκου και με μωβ η σταθεροποίηση με ράβδους/ βίδες (σπονδυλοδεσία):

Page 46: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Η τελευταία περίπτωση αφορά νεαρή κοπέλα με υποτροπιάζων γιγαντοκυτταρικό όγκο ιερού ο οποίος είχε καταστρέψει πλήρως το ιερό οστό (πράσινα βέλη), ενώ η σπονδυλοδεσία ήταν κυριολεκτικά στον αέρα. Έγινε νέα εκτομή του όγκου και αναθεώρηση της σπονδυλοδεσίας με τοποθέτηση ισχυρών λαγονίων κοχλιών και αυτομοσχευμάτων περόνης:

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ

Οι πρωτοπαθείς κακοήθεις όγκοι που ευτυχώς είναι πολύ πιο σπάνιοι, χρήζουν δραστικότερης αντιμετώπισης και μεγαλυτέρων επεμβάσεων, ή δυνατόν enbloq εκτομών. Παρακάτω απεικονίζεται ασθενής με σάρκωμα αυχένος (πράσινα βέλη), όπου λόγω θέσεως έγινε οπισθία επέμβαση, εκτομή του όγκου (βλέπε κάτω δεξιά εικόνα) και σπονδυλοδεσία με βίδες/ ράβδους

Page 47: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

(πάνω δεξιά).

Ιδιαίτερης μνείας χρήζουν οι όγκοι Pancoast, που αφορούν όγκους της κορυφής του πνεύμονα (καρκίνους). Αυτοι οι όγκοι ενίοτε μπορούν να προσβάλλουν την σπονδυλική στήλη. Σε περίπτωση που δεν υπάρχουν μεταστάσεις, η πλέον ενδεδειγμένη θεραπεία (που μπορεί να οδηγήσει στην πλήρη ίαση) είναι η enbloq εκτομή του όγκου απο συνδυασμένη ομάδα θωρακοχειρουργών και χειρουργών σπονδυλικής στήλης. Το τελικό χειρουργικό παρασκεύασμα αποτελείται από τον λοβό του πνεύμονα, μαζί με το πάσχον τμήμα της σπονδυλικής στήλης και τις πάσχουσες πλευρές. Η τεχνική έχει δημοσιευτεί απο το νοσοκομείου Moffitt (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18590415). Παρακάτω φαίνεται ασθενής 75 ετών με καρκίνο πνεύμονος (πράσινο βέλος) που διηθούσε τη σπονδυλική στήλη (με κόκκινο βέλος απεικονίζεται ο νωτιαίος μυελός). Η ασθενής δεν είχε άλλες εντοπίσεις και έτσι έγινε enbloq εκτομή με την επικουρία θωρακοχειρουργού. Κάτω αριστερά απεικονίζεται το χειρουργικό παρασκευασμα που περιλαμβάνει τον όγκο στην ολότητα του (τμήμα σπονδύλου, πνεύμονος και πλευρές), ενώ στην κάτω δεξιά διεγχειρητική εικόνα μετά την αφαίρεση του όγκου: το μωβ βέλος δείχνει την ράβδο/ βίδα (σπονδυλοδεσία), το κόκκινο το νωτιαίο μυελό πλήρως απελευθερωμένο και το κίτρινο το έλλειιμμα μετά την enbloq εκτομή του όγκου, όπου έχει τοποθετηθεί σωλήνας παροχέτευσης. Η άνω δεξιά εικόνα

Page 48: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

είναι η μετεγχειρητική προφίλ ακτινογραφία.

Σε μια άλλη περίπτωση σε ασθενή απο τους Αγίους Αναργύρους με χονδροσάρκωμα θωρακικής μοίρας χαμηλής κακοήθειας, έγινε οπίσθια σωματεκτομή & σπονδυλοδεσία (με το βελος στην αριστερη μαγνητικη απεικονιζεται ο όγκος που συμπίεζε το νωτιαίο μυελό. H σπονδυλοδεσία 1 έτος μετά την επέμβαση απεικονίζεται με την αξονική- μεσαία εικόνα και τη δεξιά ακτινογραφία, με τον ασθενή σε άριστη κατάσταση):

Όσο για το χόρδωμα, μπορεί να ανευρεθεί σε όλη την σπονδυλική στήλη,

συχνότερα όμως στο ιερό, όπως αναφέρθηκε εκτενώς και στην ενότητα της Ογκολογίας ("Αλλοι Πρωτοπαθείς Όγκοι"). Και εδώ η μόνη αποδεκτή θεραπεία είναι η enbloq εκτομή.

Page 49: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ

Οι περισσότεροι όγκοι όπως προαναφέθηκε είναι μεταστατικής αιτιολογίας. Οι στόχοι της θεραπείας εδώ είναι κυρίως η στήριξη, η ανακούφιση απο τον πόνο και η αποσυμπίεση του σπονδυλικού καναλιού σε περίπτωση επεκτασης του όγκου. Όπως έχει δειχθεί από τις μελέτες του Patchell, που αποτελούν την ισχυρότερη ένδειξη έως σήμερα, η χειρουργική θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική απο την ακτινοβολία στη θεραπεία ασθενών με επέκταση του όγκου στο σπονδυλικό σωλήνα (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16112300). Η αποσυμπίεση συνήθως συνοδεύεται από σπονδυλοδεσία ώστε να προσδώσει σταθερότητα στη σπονδυλική στήλη και μερική αφαίρεση του όγκου. Και εδώ όπως αναφέρθηκε και στους μεταστατικούς όγκους του μυοσκελετικού στην ενότητα της ογκολογίας, ο χειρουργός πρέπει να αφαιρεί όσο δυνατόν καλύτερα και ριζικότερα τον όγκο με ένα ασφαλή τρόπο και με γνώμονα την γενικότερη κατάσταση του ασθενούς, ώστε να αποφεύγονται μελλοντικές επανεπεμβάσεις. Αυτό απεικονίζεται στην επόμενη περίπτωση: ασθενής 42 ετών, με μεταστατικό καρκίνο θυρεοειδούς υπεβλήθη σε προσθία αποσυμπίεση και σπονδυλοδεσία με τοποθέτηση κλωβού λόγω συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Λόγω όμως ανεπαρκούς αφαίρεσης του όγκου, μόλις 3 μήνες μετά την επέμβαση επανεμφάνισε νευρολογικά σημεία (πόνος και αδυναμία άνω άκρων) με νέα συμπίεση του νωτιαίου μυελού: με πράσινο βέλος απεικονίζεται ο όγκος, με κόκκινο ο νωτιαίος μυελός και κίτρινο ο κλωβός που είχε τοποθετήσει ο πρώτος χειρουργός που περιβάλλεται απο μη αφαιρεθέν όγκο.

Page 50: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Έγινε οπισθία προσπέλαση και αποσυμπίεση με τοποθέτηση βιδών/ ράβδων (σπονδυλοδεσία). Η αριστερή εικόνα είναι διεγχειρητική από το μικροσκόπιο και με πράσινο βέλος απεικονίζεται ο νωτιαίος μυελός πλήρως απελευθερωμένος, ενώ με μωβ τα νεύρα που επίσης απελευθερώθηκαν πλήρως. Η δεξιά εικόνα είναι η προσθιοπίσθια ακτινογραφία και με κόκκινα βέλη απεικονίζονται οι βίδες/ ράβδοι (σπονδυλοδεσία):

Οι μεταστατικοί όγκοι μπορούν να εμφανiστούν σε οποιαδήποτε περιοχή της σπονδυλικής στήλης. Παρακάτω απεικονίζεται μεταστατικός όγκος της θωρακικής μοίρας (κόκκινα βέλη) που συμπίεζε το νωτιαίο μυελό (βλέπε μπλε βέλη στις αρχικές μαγνητικές αριστερά). Αντιμετωπίσθηκε με οπισθία προσπέλαση, εκτομή του όγκου και αποκατάσταση με μεθακρυλικό τσιμέντο (κίτρινα βέλη δεξιά) και ράβδους/ βίδες (οπισθία σπονδυλοδεσία):

Page 51: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Η ανακατασκευή του σπονδυλικού σώματος μπορεί να γίνει είτε με μεθακρυλικο τσιμέντο (PMMA) είτε με ειδικούς κλωβούς με εξίσου καλά αποτελέσματα όπως έχουμε δείξει σε δημοσίευση μας : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21390557 ATTACH PDF7

Μια παρόμοια περίπτωση αλλά με διπλή εντόπιση του μεταστατικού όγκου (θωρακική και οσφυική μοίρα) αντιμετωπίσαμε στους Αγίους Αναργύρους με παρόμοια χειρουργική τεχνική αλλά μακριά σπονδυλοδεσία. Η ασθενής παρέμεινε πλήρως περιπατητική για 2.5 χρόνια μετά την επέμβαση, οπότε και απεβίωσε (με μπλε βελη στην αριστερη μαγνητική απεικονίζονται οι όγκοι που πιέζουν το μυελό και προκαλούσαν μερική παραπληγία, ενώ στη δεξια αξονική φαίνεται η μακριά σπονδυλοδεσία):

Page 52: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Η προσπέλαση και αποκατάσταση ποικίλει ανάλογα με την ιδιαιτερότητα του όγκου και την εμπειρία ή προτίμηση του χειρουργού και η περαιτέρω ανάλυση ξεφεύγει του παρόντος. Παρακάτω απεικονίζεται μεταστατικός καρκίνος του νεφρού στον 5ο οσφυικό σπόνδυλο, μια ιδαιτέρως δύσκολη περιοχή, λόγω της παρουσίας μεγάλων αγγείων και τη μεταφορά όλου του βάρους του σώματος απο την σπονδυλική στήλη στην πύελο. Προσφάτως δημοσιεύσαμε την εμπειρία μας απο τη θεραπεία αυτών των δύσκολων όγκων (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21520091). Ο ασθενής υπεβλήθη σε αφαίρεση του όγκου σε μακροσκοπικά υγιή όρια με προσθία προσπέλαση (κοιλιακή χώρα) όπως απεικονίζεται στις εικόνες: με κόκκινα βέλη (αριστερά) είναι ο όγκος που συμπιέζει τα νεύρα (μπλε βέλος), ενώ με κίτρινα φαίνεται ο ειδικός κλωβός που τοποθετήθηκε για την αποκατάσταση του αφαιρεθέντος σπονδύλου σε συνδυασμό με ράβδο/ βίδες (πρόσθια σπονδυλοδεσία).

Page 53: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Στην τελευταία περίπτωση από το νοσοκομείο των Αγίων Αναργύρων, επιλέχθηκε οπισθία προσπέλαση σε μεταστατικό όγκο (κίτρινα βέλος) στην ιερο-οσφυική περιοχή που συμπίεζε τα νεύρα (μπλε βέλη) προκαλώντας άλγο και αδυναμία βάδισης. Εδώ δόθηκε ιδιαίτερο βάρος στην στήριξη της περιοχής με μια πολύπλοκη και στιβαρή οσφυολαγόνια σπονδυλοδεσία και απελευθέρωση των νεύρων, χωρίς να γίνει πλήρη αφαίρεση του όγκου που θα απαιτούσε μείζονα επέμβαση.

Page 54: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Σε αυτή την επέμβαση για μεγαλύτερη διεγχειρητική ακρίβεια χρησιμοποιήσαμε πλοήγηση στο χειρουργείο (navigation) που δίνει μια τρισδιάστατη εικόνα, όπως φαίνεται στις παρακάτω εικόνες απο τον πλοηγό για την τοποθέτηση κοχλιών στην οσφυική μοίρα:

Page 55: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

όπως και για την περιοχή της λεκάνης:

Την εμπειρία μας στη χρήση πλοήγησης έχουμε δημοσιεύσει και στο έγκριτο περιοδικό Orthopedics (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23937743)

Page 56: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

ΚΥΦΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

ΓΕΝΙΚΑ: Η κυφοπλαστική είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική για την αντιμετώπιση συμπτωματικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης (λόγω οστεοπώρωσης ή όγκου). Έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για πλέον των 20 ετών και έχει ένδειξη στα κατάγματα που συνεχίζουν να πονούν μετά την πάροδο 2-3 εβδομάδων εαν ο πόνος δεν ανταποκρίνεται στη συνήθη ιατρικοφαρμακευτική αγωγή. Τα αποτελέσματα είναι καλύτερα σε παρέμβαση εντός 2μήνου από το κάταγμα, χωρίς όμως να αποκλείονται και παλαιότερα κατάγματα- αναφερουμε τη μελέτη μας στη διεθνή βιβλιογραφία (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24575417 - ATTACH PDF4). Εκτός απο τον

πόνο η κυφοπλαστική μπορεί να αποδειχθεί πολύ αποτελεσματική και στη βελτίωση της κύφωσης, ανατάσσοντας τον σπόνδυλο που έχει υποστεί κάταγμα. Αυτό πέρα απο το κοσμητικό αποτέλεσμα, έχει σημαντικά αποττελέσματα όπως βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, μείωση πιθανότητος νέων καταγμάτων (10-20% περίπου όπως ανέδειξε μια μεγάλη μετανάλυση που κάναμε στο νοσοκομείο Moffitt: (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22543412 - ATTACH PDF5).

Η κυφοπλαστική μπορεί να γίνει είτε με τοπική ή γενική νάρκωση, ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις και την επιθυμία του ασθενούς. Χαρακτηρίζεται από ελάχιστη νοσηρότητα και η έξοδος απο το νοσοκομείο γίνεται συνήθως την ίδια (day surgery) ή την επομένη ημέρα. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΕΧΝΙΚΗΣ: Η επέμβαση συνιστάται στην έγχυση ειδικού τσιμέντου, μέσα απο μικρές κάνουλες που μπαίνουν διαδερμικά. Για το σκοπό αυτό απαιτούνται μία ή δύο τομές της τάξεως του μισού εκατοστού. Η τεχνική παριστάνεται σχηματικά παρακάτω: αρχικά βλέπουμε τον "καθισμένο" σπόνδυλο που έχει υποστεί κάταγμα. Στη μέση φαίνεται η εισαγωγή της κάνουλας και στη δεξιά η εισαγωγή του μπαλονιού:

To μπαλονάκι φουσκώνει προοδευτικά ανατάσσοντας το κάταγμα,όπως φαίνεται στη μεσαία εικόνα και αποσύρονται αφήνοντας την νεοδημιουργειθήσα κοιλότητα:

Page 57: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Μέσα απο την κάνουλα εγχύεται τσιμέντο μέχρι να πληρωθεί η κοιλότητα και τελικά αποσύρουμε την κάνουλα.

Φαίνεται παρακάτω σχηματικά ασθενής με "φρέσκο" κάταγμα στην οσφύ, οπου έγινε σημαντική ανάταξη του κατάγματος όπως απεικονίζουν τα κόκκινα τόξα, πριν και μετά την επέμβαση:

Mε την απόκτηση περισσότερης εμπειρίας πάνω στην τεχνική πλέον εφαρμόζεται σε όλο το εύρος της σπονδυλικής στήλης και σε περιπτώσεις όπου παλαιότερα υπήρχε επιφύλαξη όπως σε επέκταση του όγκου ή του κατάγματος στο σπονδυλικό κανάλι. Εδώ να σημειωθεί ότι το νοσοκομείο Moffitt είναι από τα μεγαλύτερα κέντρα κυφοπλαστικής παγκοσμίως με πάνω απο 600 επεμβάσεις ετησίως και 1 απο τα 22 κέντρα σε όλο τον κόσμο (4 ήπειροι) όπου διενεργήθηκε η μοναδική έως τώρα πολυκεντρική μελέτη σε

Page 58: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

ασθενείς με παθολογικά (λόγω όγκου) κατάγματα και δημοσιεύτηκε στο πολύ γνωστό ιατρικό περιοδικό Lancet (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21333599). Για όσους ενδιαφέρονται περισσότερο για την τροποποιημένη διεγχειρητική τεχνική που έχουμε αναπτύξει, παραθέτουμε την δημοσίευση μας τον 6/2014 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24967037.- ATTACH PDF1).

Επίσης παραθέτουμε άλλες 2 διεθνείς δημοσιεύσεις μας για τις ενδείξεις/ αντενδείξεις, επιπλοκές και άλλα σημαντικά θέματα της κυφοπλαστικής τόσο σε παθολογικά (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24667402 - ATTACH

PDF3), όσο και σε οστεοπορωτικά κατάγματα (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24724106. - ATTACH PDF2).

Παρακάτω απεικονίζεται ασθενής από το νοσοκομείο Moffitt με κάταγμα ανώτερης θωρακικής μοίρας με επέκταση στο σπονδυλικό κανάλι. Με γαλάζιο βέλος φαίνεται το κάταγμα που προβάλλει μέσα στο κανάλι (αριστερά), ενώ δεξιά φαίνεται η ανάταξη του κατάγματος και της γωνίωσης (κύφωση) της σπονδυλικής στήλης (σύγκρινε τις κόκκινες γωνίες πριν και μετά την επέμβαση), μετά τη διενέργεια κυφοπλαστικής σε 3 σπονδύλους (τόσο στον υπερκείμενο, όσο και στον υποκείμενο): .

Μια παρόμοια δύσκολη περίπτωση αντιμετωπίσαμε στους Αγίους Αναργύρους σε μια ασθενή 45 ετών με κάταγμα θωρακικών σπονδύλων και μεγάλη κύφωση. Η ασθενής αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με κυφοπλαστική και παραμένει σε ικανοποιητική κατάσταση για διάστημα πλέον των 2 ετών που την παρακολουθούμε (στην αριστερη προεγχειρητική εικόνα με μπλε απεικονίζεται το κάταγμα, ενώ στη δεξια ακτινογραφία η μετεγχειρητική εικόνα):

Page 59: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Οι περίπτωσεις που αναφέρθηκαν βέβαια είναι πιο απαιτητικές και δέον να διενεργολυνται απο έμπειρους ιατρούς. Εσχάτως δημοσιεύσαμε την εμπειρία μας σε τέτοια κατάγματα στο έπίσημο περιοδικό της αμερικανικής ένωσης νευροχειρουργών (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21250808). Κυφοπλαστική πολλών επιπέδων μπορεί να χρειαστεί μερικές φορές και σε οστεοπορωτικά κατάγματα. Αναφέρουμε το παρκάτω περιστατικό μας σε μια ασθενή 64 ετών με αδιάγνωστα πολλαπλά κατάγματα οσφυικής- θωρακικής μοίρας. Διενερήθηκε κυφοπλαστική σε όλους τους οσφυικούς και τους 2 κατώτερους θωρακικούς σπονδύλους, ενώ οι βιοψίες που πάρθηκαν κατά την επέμβαση έδειξαν ότι πρόκειται για οστεοπορωτικά κατάγματα (με μπλε βέλος απεικονίζεται ο 1ος οσφυικός σπόνδυλος, ο οποίος μέσα σε διάστημα λιγων μηνών μεταξύ της αριστερής και μεσαίας μαγνητικής έχει καθιζήσει σχεδόν ολοκληρωτικά, ενώ μετά τις κυφοπλαστικές- δεξια ακτινογραφία έχει ανακτήσει μερικώς το ύψος του):

Page 60: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

ΑΛΛΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ: Επίσης η κυφοπλαστική μπορεί να συνδυαστεί με άλλες διαδερμικές ή ανοικτές επεμβάσεις.

Στον επόμενο ασθενή με κάταγμα στην οσφύ και σπονδυλική συμπίεση, έγινε στην ίδια επέμβαση κυφοπλαστική και αποσυμπίεση του σπονδυλικού σωλήνα (πεταλεκτομή) χωρίς να χρειαστεί η τοποθέτηση υλικών σπονδυλοδεσίας (ράβδοι/ βίδες). Με κίτρινα βέλη απεικονίζεται το κάταγμα (προ και μετά την επέμβαση) ενώ με κόκκινο η σπονδυλική συμπίεση, όπου έγινε και η πεταλεκτομή (αποσυμπίεση):

Page 61: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Τέλος μπορεί να συνδυαστεί και με άλλες σύγχρονες τεχνικές όπως η θερμοκαυτηρίαση του όγκου με ραδιοσυχνότητες (radiofrequency ablation). Στις εικόνες φαίνεται η είσοδος του ειδικού probe των ραδιοσυχνοτήτων μέσα απο την κάνουλα και η καυτηρίαση του όγκου (μεσαία εικόνα) και ακολουθεί η έγχυση τσιμέντου (δεξιά):

Tέλος όπως προαναφέρθηκε μπορεί να εφαρμοστεί σε όλο το εύρος της σπονδυλικής στήλης απο τον αυχένα έως το ιερό, αλλά και σε πολλά άλλα μέρη του σώματος όπου έχουν παρουσιαστεί μεταστατικές εστίες εφόσον η τεχνική γίνει οικεία (τσιμεντοπλαστική). Παραθέτουμε ένα παράδειγμα τσιμεντοπλαστικής σε ασθενή με μετάσταση στον αγκώνα (κίτρινο βέλος) απο το νοσοκομείο Moffitt. Στη μέση φαίνεται η διεγχειρητική έγχυση τσιμέντου και δεξιά η τελική εικόνα:

Page 62: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΕΚ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΙΕΡΟΥ- ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΙΕΡΟΛΑΓΟΝΙΟΥ

ΓΕΝΙΚΑ: Τα κατάγματα εκ κοπώσεως του ιερού αν και σχετικά σπάνια, είναι πολύ βασανιστικά και δυσίατα για τον ασθενή, προκαλώντας εμμένων άλγος και συνακόλουθη αδυναμία βάδισης Έιναι συχνότερα σε ασθενείς με κακοήθεις παθήσεις που μεθίστανται στην περιοχή του ιερού, ιδίως αν έχει γίνει και ακτινοβολία στην περιοχή. Συνήθως έχουν πολυπλοκη μορφολογία και έχει αναφερθεί ότι συχνότερα έχουν μορφολογία σαν "Η". ΘΕΡΑΠΕΙΑ:

Η αρχική θεραπεία είναι συντηρητική. Ξεκινά με φαρμακευτική αγωγή και κατάκλιση.

Αν τα συμπτώματα επιμείνουν, μπορεί να γίνουν διηθήσεις κορτιζόνης στην πάσχουσα περιοχή και την ιερολαγόνιο άρθρωση.

Ο αλγόρυθμος συνεχίζεται με έγχυση τσιμέντου (ιεροπλαστική) με τεχνική συναφή της κυφοπλαστικής.

Σε αποτυχία όλων των παραπάνω μεθόδων προχωρούμε σε χειρουργική επέμβαση. Στο νοσοκομείο Moffitt έχουμε δημοσιεύσει ειδική ελάχιστα επεμβατική τεχνική χειρουργικής θεραπείας με μακριούς διαλαγόνιους κοχλίες υπό τη χρήση πλοήγησης (navigation) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20634734), ενώ σε εξέλιξη βρίσκεται συγριτική εμβιομηχανική μελέτη σε πτωματικά παρασκευάσματα.

TEXNIKH: Παρακάτω απεικονίζεται ασθενής με χειρουργηθέν χόρδωμα ιερού και μεταγενέστερο κάταγμα εκ κοπώσεως (κίτρινα βέλη) στη μεσότητα του ιερού οστού. Ο ασθενής είχε έντονο άλγος που τον εμπόδιζε να περιπατεί:

Page 63: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

Λόγω της αποτυχίας των πιο συντηρητικών μεθόδων που προαναφέρθησαν προχωρήσαμε σε διαδερμική τοποθέτηση κοχλιών. Στην επόμενη εικόνα φαίνεται η διεγχειρητική εικόνα: o ασθενής είναι σε πρηνή θέση, ενώ με κόκκινο βέλος φαίνεται η τοποθέτηση στην πύελο του οδηγού του συστήματος πλοήγησης.

Παρακάτω φαίνεται η εικονική (virtual) τοποθέτηση βιδών με το σύστημα πλοήγησης (navigation). Στην οθόνη του computer απεικονίζεται η εικονική πορεία της βίδας; όταν αυτή κριθεί ικανοποιητική και ασφαλής, μακριά από

Page 64: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται

ευαίσθητες δομές όπως τα ιερά νεύρα και το σπονδυλικό κανάλι που υποσημαίνονται με κόκκινο βέλος (πάνω αριστερά), εισέρχεται ο οδηγός της βίδας. Πάνω στον οδηγό, θα εισέλθει η βίδα που φέρει οπή στο κέντρο της (αυλοφόρος).

Το τελικό ακτινολογικό αποτέλεσμα μετά την τοποθέτηση και του 2ου κοχλία φαίνεται ακολούθως. Με κίτρινα βέλη φαίνονται οι διαλαγόνιοι κοχλίες, ενώ με κόκκινο η προηγούμενη τοποθέτηση τσιμέντου (ιεροπλαστική) που δεν είχε όμως αποτέλεσμα. Η συνολική επέμβαση ήταν σχεδόν πλήρως αναίμακτη, ενώ έγινε με 2 τομές του 1 εκατοστού.

Page 65: Ορθοπαιδική Ογκολογία Info.pdf · 2 η περίπτωση ... o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται