Μερική Νεφρεκτομή, το “gold standard” στην αντιμετώπιση...

Μερική Νεφρεκτομή,Μερική Νεφρεκτομή, το το “gold standard” “gold standard” στην στην

αντιμετώπιση των μικρών όγκωναντιμετώπιση των μικρών όγκων

Εμμανουήλ ΤυροθουλάκηςΕμμανουήλ Τυροθουλάκης, , FEBUFEBUAAν. Διευθυντής Ουρολογικής κλινικήςν. Διευθυντής Ουρολογικής κλινικής

Γ.Ν.Θ. ¨Ο Άγιος Δημήτριος¨Γ.Ν.Θ. ¨Ο Άγιος Δημήτριος¨

Η ευρεία χρήση απεικονιστικών μεθόδων Η ευρεία χρήση απεικονιστικών μεθόδων στην καθημερινή κλινική πράξη την στην καθημερινή κλινική πράξη την τελευταία δεκαετία, συνέβαλλε στην τυχαία τελευταία δεκαετία, συνέβαλλε στην τυχαία διάγνωση μικρών και ασυμπτωματικών διάγνωση μικρών και ασυμπτωματικών όγκων του νεφρού σε νεώτερους ασθενείςόγκων του νεφρού σε νεώτερους ασθενείς

Η θεραπεία εκλογής αυτών των Η θεραπεία εκλογής αυτών των

νεοπλασμάτων είναι η αφαίρεσή τους με νεοπλασμάτων είναι η αφαίρεσή τους με διατήρηση ικανού λειτουργικού τμήματος διατήρηση ικανού λειτουργικού τμήματος του οργάνου, εφόσον είναι τεχνικά του οργάνου, εφόσον είναι τεχνικά δυνατόδυνατό..

Η πρώτηΗ πρώτη ανοικτή μερική νεφρεκτομή ανοικτή μερική νεφρεκτομή έγινε το 1884 από τονέγινε το 1884 από τον Wells Wells για για αφαίρεση περινεφρικού ινολιπώματοςαφαίρεση περινεφρικού ινολιπώματος..Το 1950 οΤο 1950 ο Vermoten Vermoten ανακοίνωσε ανακοίνωσε μεμονωμένα περιστατικά μερικής μεμονωμένα περιστατικά μερικής νεφρεκτομής για νεφρεκτομής για RCC.RCC.Η πρώτη λαπαροσκοπική μερική Η πρώτη λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή έγινε το 1993 από τον νεφρεκτομή έγινε το 1993 από τον Winfield. Winfield.

Wells S. Br. Med J 1884Wells S. Br. Med J 1884

Vermooten V. J Urol 1950 Vermooten V. J Urol 1950 Winfield HN. J Endourol 1993Winfield HN. J Endourol 1993

Ενώ η ριζική νεφρεκτομή όπως την Ενώ η ριζική νεφρεκτομή όπως την περιέγραψε ο περιέγραψε ο Robson Robson τοτο 1969 1969 σεσε RCC RCC και υγιή νεφρό της άλλης πλευράς είναι και υγιή νεφρό της άλλης πλευράς είναι η η standard standard θεραπεία, σε ορισμένες θεραπεία, σε ορισμένες καταστάσεις θα οδηγούσε σε καταστάσεις θα οδηγούσε σε αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού.αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού.

Robson et al. J. UROL 1969, 101:297-Robson et al. J. UROL 1969, 101:297-301301

Ενδείξεις για μερική Ενδείξεις για μερική νεφρεκτομήνεφρεκτομή

ΑπόλυτεςΑπόλυτες Όγκοι σε μονήρη νεφρόΌγκοι σε μονήρη νεφρό Αμφοτερόπλευρους νεφρικούς Αμφοτερόπλευρους νεφρικούς

όγκους όγκους Σοβαρή μείωση της νεφρικής Σοβαρή μείωση της νεφρικής

λειτουργίαςλειτουργίας

Διατήρηση τμήματος νεφρικού παρεγχύματος Διατήρηση τμήματος νεφρικού παρεγχύματος είναι δυνατόν να αποτρέψει εξωνεφρική κάθαρσηείναι δυνατόν να αποτρέψει εξωνεφρική κάθαρση

ΣχετικέςΣχετικές Καταστάσεις οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν την Καταστάσεις οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν την

λειτουργικότητα του ετερόπλευρου φυσιολογικού λειτουργικότητα του ετερόπλευρου φυσιολογικού νεφρούνεφρούΝεφρολιθίασηΝεφρολιθίασηΧρόνια πυελονεφρίτιδαΧρόνια πυελονεφρίτιδαΧρόνια νεφρική ανεπάρκειαΧρόνια νεφρική ανεπάρκειαΣτένωση της νεφρικής αρτηρίαςΣτένωση της νεφρικής αρτηρίαςΣτένωση της πυελοουρητηρικής συμβολήςΣτένωση της πυελοουρητηρικής συμβολήςΣτένωση της κυστεοουρητηρικής συμβολήςΣτένωση της κυστεοουρητηρικής συμβολής

Συστηματικές παθήσειςΣυστηματικές παθήσειςΣακχαρώδης διαβήτηςΣακχαρώδης διαβήτηςΑρτηριακή υπέρτασηΑρτηριακή υπέρταση

Κληρονομικά νοσήματαΚληρονομικά νοσήματαΣύνδρομο Σύνδρομο Von Hippel-LindauVon Hippel-Lindau

ΕκλεκτικέςΕκλεκτικέςΜέγεθος του όγκου (μέγιστη διάμετρος <4Μέγεθος του όγκου (μέγιστη διάμετρος <4cmcm ) )

Εντόπιση του όγκου (περιφερική εντόπιση)Εντόπιση του όγκου (περιφερική εντόπιση)

Υγιή νέα άτομαΥγιή νέα άτομα ΝΝieder AM, Tanejia SS Urol Clin North Am 2003ieder AM, Tanejia SS Urol Clin North Am 2003

Απεικονιστικός έλεγχοςΑπεικονιστικός έλεγχοςΕνδοφλέβια ουρογραφία Ενδοφλέβια ουρογραφία (IVU)(IVU) χαμηλή ευαισθησία για τις χαμηλή ευαισθησία για τις μικρές αλλοιώσειςμικρές αλλοιώσειςΥπερηχογράφημα νεφρώνΥπερηχογράφημα νεφρών υπολείπεται της υπολείπεται της CTCT για βλάβες <2 για βλάβες <2 cmcmΑξονική τομογραφία (Αξονική τομογραφία (CT)CT) είναι η μέθοδος εκλογής για την είναι η μέθοδος εκλογής για την σταδιοποίησησταδιοποίηση τωντων RCC RCCCT spiralCT spiral υψηλής ποιότητας τρισδιάστατη απεικόνισηυψηλής ποιότητας τρισδιάστατη απεικόνισηΜαγνητική τομογραφία Μαγνητική τομογραφία (MRI)(MRI) καλύτερη εκτίμηση των νεφρικών καλύτερη εκτίμηση των νεφρικών μαζών και της αγγειακής διήθησηςμαζών και της αγγειακής διήθησηςΜαγνητική αγγειογραφία (Μαγνητική αγγειογραφία (MRA)MRA) ανατομία των αγγείωνανατομία των αγγείωνΑγγειογραφία Αγγειογραφία έχει αντικατασταθεί εν μέρει από την έχει αντικατασταθεί εν μέρει από την CTCT

και την και την MRIMRIPET (positron emission tomography)PET (positron emission tomography) σταδιοποίηση και σταδιοποίηση και διάγνωση υποτροπήςδιάγνωση υποτροπήςΔιεγχειρητικό υπερηχογράφημα με έγχρωμο Διεγχειρητικό υπερηχογράφημα με έγχρωμο DopplerDoppler εκτίμηση εκτίμηση των εν τω βάθει παρεγχυματικών βλαβών και την επέκταση των εν τω βάθει παρεγχυματικών βλαβών και την επέκταση του όγκουτου όγκου

Μερική νεφρεκτομήΜερική νεφρεκτομή

Ανοικτή μερική νεφρεκτομή Ανοικτή μερική νεφρεκτομή (OPN)(OPN)

Λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή (Λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή (LPN)LPN)

υποβοηθούμενη υποβοηθούμενη (Hand assisted) LPN(Hand assisted) LPN

da Vinci-assisted robotic LPNda Vinci-assisted robotic LPN

OPEN PARTIAL

NEPHRECTOMY

Αντενδείξεις λαπαροσκοπικής Αντενδείξεις λαπαροσκοπικής μερικής νεφρεκτομήςμερικής νεφρεκτομής

Απόλυτες Απόλυτες παρουσία νεοπλασματικού θρόμβου στη παρουσία νεοπλασματικού θρόμβου στη

νεφρική φλέβα – κάτω κοίλη φλέβανεφρική φλέβα – κάτω κοίλη φλέβα ύπαρξη περισσοτέρων των δύο νεφρικών ύπαρξη περισσοτέρων των δύο νεφρικών

νεοπλασμάτων νεοπλασμάτων τοπικά προχωρημένη νόσοςτοπικά προχωρημένη νόσος

ΣχετικέςΣχετικές προηγηθείσα χειρουργική επέμβασηπροηγηθείσα χειρουργική επέμβαση αιμορραγική διάθεσηαιμορραγική διάθεση παχυσαρκίαπαχυσαρκία

Τα αποτελέσματα της μελέτης ασθενών που Τα αποτελέσματα της μελέτης ασθενών που υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή για υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή για

εντοπισμένο εντοπισμένο RCCRCC

ΜελέτηΑριθμόςασθενών

5-ετής επιβίωση(% των ασθενών) Τοπική υποτροπή

(% των ασθενών)

Διάρκεια παρακολούθησης

(μήνες)

Van Poppel et al. (1998)

51 98 0 75

Herr (1999) 70 97 1.5 120Hafez et al. (1999)

45 100 0 35

Lee et al. (2000) 37 100 0 40Lau (2000) 189 98 1 44Filipas et al. (2000)

180 98 1.6 56.4

McKiernan et al. (2002)

117 100 1.2 25

Kural et al. (2003)

50 100 0 33.1

Patard et al. (2004)

379 97.8 0.8 51

Μελέτη Αριθμόςασθενών

5-ετής επιβίωση(% των ασθενών)


Τοπική υποτροπή(% των ασθενών)


(μήνες)

Pahernik et Pahernik et al. (2006) al. (2006) 504504 98,598,5 96,796,7 1,71,7 230230

Pahernik S et al. J. Urology 2006

Τα αποτελέσματα της μελέτης της ειδικής για Τα αποτελέσματα της μελέτης της ειδικής για τον καρκίνο επιβίωσης τον καρκίνο επιβίωσης ((Cancer-Specific SurvivalCancer-Specific Survival) )

μεταξύ μεταξύ ριζικής ριζικής και και μερικής μερικής νεφρεκτομήςνεφρεκτομής

Μελέτη

Αριθμόςασθενών

5-ετής επιβίωση


Τοπική υποτροπή



(μήνες)RN PN RN PN RN PN

Lerner et al. (1996)

209 185 89 89 NR 94.4 44

Lau (2000) 164 164 97 98 97 99 44

Lee et al. (2000) 183 79 96 96 100 100 40

McKiernan et al. (2002)

173 117 100 100 98.6 96.4 25

Τα ογκολογικά αποτελέσματα της μερικής νεφρεκτομής είναι εφάμιλλα της ριζικής


μεταξύ μεταξύ ριζικήςριζικής (369(369 ασθενείς) ασθενείς) και και μερικής μερικής νεφρεκτομής νεφρεκτομής ((216 216 ασθενείς)ασθενείς)

Becker F. et al. European Urology 2006; 49: 308-313Becker F. et al. European Urology 2006; 49: 308-313

Μελέτη των Μελέτη των ογκολογικών αποτελεσμάτωνογκολογικών αποτελεσμάτων και και της της νεφρικής λειτουργίαςνεφρικής λειτουργίας μετά την μερική μετά την μερική

νεφρεκτομή νεφρεκτομή

ΕνδείξειςΕνδείξεις

Μελέτη ΑριθμόςΑσθενών

5-ετής επιβίωσ

η(% των

ασθενών)

ΤοπικήΥποτροπή (%)

Π/ΧΚρεατινίνη(mg/dl)

Μ/ΧΚρεατινίνη(mg/dl)

Τελ.ΣταδίουΝ.Α.

ΑπόλυτεςΑπόλυτες Fergany et al. (2000)

96 88 4 1.4 ± 0.5 1.8 ± 0.8 7

Adkins et al. (2003)

30 NR 0 1.5 1.8 3

Saranchuk et al. (2004)

54 88 6 1.4 1.5 2

ΣχετικέςΣχετικές McKiernan et al. (2002)

117 100 1.2 0.98 1.0 0

Lau (2000) 189 96 1 1.1 1.2 2

Η εκλεκτική μερική νεφρεκτομή σε Η εκλεκτική μερική νεφρεκτομή σε ασθενείςασθενείς με μικρούς όγκους έχει με μικρούς όγκους έχει εξαιρετικά αποτελέσματα , με εξαιρετικά αποτελέσματα , με διατήρηση του νεφρικού παρεγχύματος διατήρηση του νεφρικού παρεγχύματος και θα πρέπει να γίνει αποδεκτή ως και θα πρέπει να γίνει αποδεκτή ως gold standard gold standard για όγκους <4για όγκους <4cm (pT1a).cm (pT1a).

Rabetw JC. Novick AC. AUA Update Series 2006; 25:253-259Rabetw JC. Novick AC. AUA Update Series 2006; 25:253-259

Becker F. et al. European Urology 2006; 49: 308-313Becker F. et al. European Urology 2006; 49: 308-313


μεταξύ ριζικής μεταξύ ριζικής (841(841 ασθενείς) ασθενείς) και μερικής και μερικής νεφρεκτομής νεφρεκτομής ((9191ασθενείς)ασθενείς) με όγκους με όγκους 4-7 4-7 cmcm

Επιλεγμένοι ασθενείς με εντοπισμένους όγκους > 4Επιλεγμένοι ασθενείς με εντοπισμένους όγκους > 4 cm cm ((pT1b)pT1b) μπορούν να θεραπευτούν με μερική νεφρεκτομή, μπορούν να θεραπευτούν με μερική νεφρεκτομή, με εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα.με εξαιρετικά μακροχρόνια αποτελέσματα.

Bradley C. et al. Journal of Urology 2004; 171:1066-1070Bradley C. et al. Journal of Urology 2004; 171:1066-1070

Επίσης……..Επίσης……..

Η νεφρική δυσλειτουργία μετά από 10 έτη είναι Η νεφρική δυσλειτουργία μετά από 10 έτη είναι σημαντικά συχνότερη μετά σημαντικά συχνότερη μετά RNRN σε σχέση με τη σε σχέση με τη μερική νεφρεκτομή μερική νεφρεκτομή ..

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μερική Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μερική νεφρεκτομή φαίνεται να έχουν βελτιωμένη νεφρεκτομή φαίνεται να έχουν βελτιωμένη ποιότητα ζωής.ποιότητα ζωής.

Ένα μεγάλο ποσοστό (20-30%) μικρών Ένα μεγάλο ποσοστό (20-30%) μικρών ασυμπτωματικών όγκων αποδεικνύονται ασυμπτωματικών όγκων αποδεικνύονται ιστολογικά καλοήθεις.ιστολογικά καλοήθεις.

Clark PE et al. Urology 2001Clark PE et al. Urology 2001

Tsui KH et al. J Urol. 2000Tsui KH et al. J Urol. 2000

Ο ρόλος των χειρουργικών ορίωνΟ ρόλος των χειρουργικών ορίων

Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις ως Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις ως προς την ελάχιστη απόσταση των προς την ελάχιστη απόσταση των χειρουργικών ορίωνχειρουργικών ορίωνΌρια Όρια >1>1cmcm

Novick AC. Urol. Clin. Norrth Am. 1987; 14:419-433Novick AC. Urol. Clin. Norrth Am. 1987; 14:419-433

Όρια Όρια <<11cmcm Sutherland SE. J. Urol 2002; 167:61-64Sutherland SE. J. Urol 2002; 167:61-64

Για να θεωρηθεί ασφαλής η εκτομή Για να θεωρηθεί ασφαλής η εκτομή αρκούν αρκούν λίγα χιλιοστάλίγα χιλιοστά αρνητικών αρνητικών χειρουργικών ορίωνχειρουργικών ορίων

Berdjis N et al. BIU International 2006; 97: 1208-1210Berdjis N et al. BIU International 2006; 97: 1208-1210 Timsit MO. et al. Urology 2006; 67: 923-926Timsit MO. et al. Urology 2006; 67: 923-926

Πολυεστιακή εμφάνιση του Πολυεστιακή εμφάνιση του RCCRCC

Σε 2373 ασθενείς έγινε Σε 2373 ασθενείς έγινε RN RN για για RCCRCCΘηλώδες αδενοκαρκίνωμαΘηλώδες αδενοκαρκίνωμα 29 από26629 από266 10,9%10,9%Διαυγοκυτταρικό καρκίνωμαΔιαυγοκυτταρικό καρκίνωμα 40 από193440 από1934 5 %5 %Χρωμόφοβο καρκίνωμαΧρωμόφοβο καρκίνωμα 2 από 1042 από 104 1,9%1,9%

Εμφανίζεται σε ποσοστό 10-20%Εμφανίζεται σε ποσοστό 10-20%

DiMarco DS. et al Urology 2004; 64:462-7

Σε 2Σε 28787 ασθενείς έγινε ασθενείς έγινε RN RN για για RCCRCC 13,6%13,6%

Remzi M. et al. J Urol 2006; 176:896-9

Η πολυεστιακή εμφάνιση του νεφρικού καρκίνου Η πολυεστιακή εμφάνιση του νεφρικού καρκίνου εμφανίζεται σε ποσοστό 10-20% ανεξαρτήτως του εμφανίζεται σε ποσοστό 10-20% ανεξαρτήτως του μεγέθους του πρωτοπαθούς όγκουμεγέθους του πρωτοπαθούς όγκου

Οι καρκινικές εστίες εντοπίζονται στην πλειονότητα Οι καρκινικές εστίες εντοπίζονται στην πλειονότητα των περιπτώσεων εκτός των χειρουργικών ορίωντων περιπτώσεων εκτός των χειρουργικών ορίων

Τα αποτελέσματα αυτά σε σύγκριση με το ποσοστό Τα αποτελέσματα αυτά σε σύγκριση με το ποσοστό επιβίωσης και την εμφάνιση τοπικών υποτροπών επιβίωσης και την εμφάνιση τοπικών υποτροπών οδηγούν στο συμπέρασμα ότι οι καρκινικές οδηγούν στο συμπέρασμα ότι οι καρκινικές μικροεστίες έχουν προφανώς μικρότερη κακοήθη μικροεστίες έχουν προφανώς μικρότερη κακοήθη δυναμική δυναμική

Εκπυρήνιση νεφρικών όγκωνΕκπυρήνιση νεφρικών όγκων

Μελέτη Αριθμόςασθενών



Τοπική υποτροπή



(μήνες)

Carini M. et Carini M. et al.(2006)al.(2006) 7171 78,278,2 67,567,5 112,62,6 7272

Οι ιστοπαθολογικές μελέτες δείχνουν μικροσκοπική Οι ιστοπαθολογικές μελέτες δείχνουν μικροσκοπική διείσδυση καρκινικών κυττάρων μέσω της ψευδοκάψαςδιείσδυση καρκινικών κυττάρων μέσω της ψευδοκάψας

Η ΜΝ είναι ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία για Η ΜΝ είναι ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία για κυρίως εξωφυτικούς όγκουςκυρίως εξωφυτικούς όγκους

Novick AC (editorial comment) J Urol 2006Novick AC (editorial comment) J Urol 2006

Carini M. et al J Urol 2006; 175:2022-20026

Συμπεράσματα Συμπεράσματα

Στην εποχή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής η Στην εποχή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής η αντιμετώπιση του εντοπισμένου αντιμετώπιση του εντοπισμένου RCC RCC έχει σημαντικά έχει σημαντικά αλλάξει την τελευταία δεκαετία.αλλάξει την τελευταία δεκαετία.Η μερική νεφρεκτομή σε Η μερική νεφρεκτομή σε RCCRCC<4<4cm cm έχει τα έχει τα πλεονεκτήματα της διατήρησης νεφρικού παρεγχύματος πλεονεκτήματα της διατήρησης νεφρικού παρεγχύματος και παρόμοια ποσοστά επιβίωσης με τη ριζική και παρόμοια ποσοστά επιβίωσης με τη ριζική νεφρεκτομή και θα πρέπει να γίνει αποδεκτή ωςνεφρεκτομή και θα πρέπει να γίνει αποδεκτή ως gold gold standardstandard θεραπείαθεραπεία..Αναμένονται με ιδιαίτερο ενδιαφέρον τα αποτελέσματα Αναμένονται με ιδιαίτερο ενδιαφέρον τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης φάσης ιιι της τυχαιοποιημένης μελέτης φάσης ιιι EORTC EORTC ((πρωτόκολλο 30904) όπου συγκρίνονται τα μακροχρόνια πρωτόκολλο 30904) όπου συγκρίνονται τα μακροχρόνια αποτελέσματα της αποτελέσματα της RN RN και της και της PN. PN.

Blute LM. Nat Clin Pract Urol 2007 4:300-1Blute LM. Nat Clin Pract Urol 2007 4:300-1

Μερική Νεφρεκτομή, το “gold standard” στην αντιμετώπιση...

Documents

Transcript of Μερική Νεφρεκτομή, το “gold standard” στην αντιμετώπιση...