Ανατομία Αορτικού ΤόξουΑνατομία Αορτικού Τόξου

στηνστην E Eπιλογή Καρωτιδικής πιλογή Καρωτιδικής

ΕπέμβασηςΕπέμβασης

Χρήστος ΛιάπηςΧρήστος ΛιάπηςΚαθηγητής ΑγγειοχειρουργικήςΚαθηγητής Αγγειοχειρουργικής

Αγγειοχειρουργική Κλινική Αγγειοχειρουργική Κλινική Αττικό ΝοσοκομείοΑττικό Νοσοκομείο

CEA ή CAS?Ποιο είναι το κλειδί της καρωτιδικής παρέμβασης?

??CASCAS

CEACEA

… … Ωστόσο, συνέβη μια Ωστόσο, συνέβη μια καταστρεπτική επιπλοκή από το καταστρεπτική επιπλοκή από το αριστερό ημισφαίριοαριστερό ημισφαίριο……

……χρησιμοποιήθηκε συσκευή εγκεφαλικής χρησιμοποιήθηκε συσκευή εγκεφαλικής προστασίας...προστασίας...

… … 86 86 χρονών άντραςχρονών άντρας, , με συμπτωματική με συμπτωματική στένωσηστένωση 85% 85% Δεξιάς Εσω Καρωτίδος Δεξιάς Εσω Καρωτίδος ……

Πραγματοποιήθηκε Πραγματοποιήθηκε CAS…CAS…

Οι θέσεις περιεγχειρητικής διαφυγής εμβόλων δεν περιλαμβάνουν μόνο την καρωτίδα

Ξέρουμε πότε δεν πρέπει να κάνουμε CEA

Εχθρικός τράχηλος Ακτινοβολίες Υψηλοί διχασμοί & απομακρυσμένες βλάβες Αντίπλευρη βλάβη λαρυγγικού Επαναστένωση (?)

Ξέρουμε πότε δεν πρέπει να κάνουμε CAS?

Liapis CD. Liapis CD. ESVS Guidelines. Eur J Vasc Endovasc Surg ESVS Guidelines. Eur J Vasc Endovasc Surg

2009;37:Supplement2009;37:Supplement

1. Βλάβες μήκους >3εκ.2. Λοβωτή βλάβη3. Θρόμβοι4. Διαχωρισμός5. Εκτεταμένη εξέλκωση6. Ανευρυσματική έσω

καρωτίδα7. Ελίκωση – γωνίωση8.Δύσκολο αορτικό τόξο

1. Βέλτιστη επιλογή ασθενών2. Τεχνική τελειότητα3. Αρτηριακή πίεση ελέγχου4. Γνώση ανατομίας

Μειώνοντας το ρίσκο του CAS

Βασικοί παράγοντες ανατομικού ρίσκου

Στοιχεία ανατομίας

…το πιο σύνηθες ....

Η διέλευση από το τόξο αποτελεί μια από τις Η διέλευση από το τόξο αποτελεί μια από τις πλέον συνήθεις δυσκολίες του πλέον συνήθεις δυσκολίες του CAS CAS και μια ακόμη και μια ακόμη εμβολογόνο εστία. Ενοχοποιείται εώς και για το εμβολογόνο εστία. Ενοχοποιείται εώς και για το

50% των εγκεφαλικών επεισοδίων μετά απο50% των εγκεφαλικών επεισοδίων μετά απο CAS!!!CAS!!!

Ο ρόλος του αορτικού τόξου στην έκβαση του CAS είναι ζωτικής σημασίας στην επιλογή ασθενών και οι δείκτες του τόξου θα πρέπει να καθοδηγούν τον χειριστή στην επιλογή ασθενών και στον σχεδιασμό του CAS...

Δείκτες τόξουΔείκτες τόξου::

1.1. Διαμόρφωση αορτικού τόξου και επιμήκυνσηΔιαμόρφωση αορτικού τόξου και επιμήκυνση

2.2. Ασβέστωση τόξουΑσβέστωση τόξου

3.3. Στένωση της έκφυσης των κλάδων του αορτικού Στένωση της έκφυσης των κλάδων του αορτικού

τόξουτόξου

LCCA from the LCCA from the InnominateInnominate

1. 1. Διαμόρφωση αορτικού τόξου Διαμόρφωση αορτικού τόξου

Common arch origin of Common arch origin of LCCA & InnominateLCCA & Innominate

Left Vertebral Originating Left Vertebral Originating from the Archfrom the Arch

0.05%0.05%

Bovine VarietyBovine Variety27%27%

Φυσιολογική παραλλαγήΦυσιολογική παραλλαγή70%70%

1. 1. Επιμήκυνση – γωνίωση αορτικού τόξουΕπιμήκυνση – γωνίωση αορτικού τόξου::

Η ταξινόμηση της επιμήκυνσης του αορτικού τόξου χρησιμοποιείται για να απεικονίσει την αυξανόμενη

διεπεμβατική δυσκολία καθετηριασμού της καρωτίδος

Type I: Καμία γωνίωση

Type II: Μέτρια

γωνίωση

Type III: Σοβαρή

γωνίωση

2. 2. Ασβέστωση αορτικού τόξουΑσβέστωση αορτικού τόξου::

Πρόγνωση νευρολογικών εκδηλώσεωνΠρόγνωση νευρολογικών εκδηλώσεων

Σημείο εγκεφαλικής αθηροσκλήρωσηςΣημείο εγκεφαλικής αθηροσκλήρωσης

3. 3. Στένωση της έκφυσης των κλάδων του Στένωση της έκφυσης των κλάδων του αορτικού τόξουαορτικού τόξου

Stenosis <50%Stenosis <50% Stenosis >50%Stenosis >50%

Προεγχειρητική αξιολόγηση των Προεγχειρητική αξιολόγηση των δεικτών αορτικού τόξουδεικτών αορτικού τόξου

ΔιαμόρφωσηΔιαμόρφωση, , ΑσβέστωσηΑσβέστωση, , ΣτένωσηΣτένωση

DSADSA MRAMRACTACTA

DSACTAMRA

DSACTA----

DSACTAMRA

3D-CTA. Cronenwett J. JVS 20093D-CTA. Cronenwett J. JVS 2009

Δείκτες αορτικού τόξουΔείκτες αορτικού τόξου και εκβάσηκαι εκβάση CAS CAS

Παρ’ όλα Παρ’ όλα αυτάαυτά

Variable Total (%)

Stroke / TIA (%)

p Technical failures (%)

p

Aortic ArchAortic ArchIII & Bovine 20.5 11.5 NS 21.1 <0.001<0.001I & II 79.5 6.7 5.5Proximal Proximal Tortuosity IxTortuosity Ix>150 29.5 13.6 0.0230.023 14.8 0.0140.014<150 70.5 5.2 6.2

Faggioly G, et al. J Vasc Surg 2007;46:1119-24

Η γωνίωση του αορτικού τόξου προβλέπει Η γωνίωση του αορτικού τόξου προβλέπει νευρολογικές επιπλοκές και τεχνικές νευρολογικές επιπλοκές και τεχνικές αποτυχίεςαποτυχίες……

Οι μετά-CAS MRI βλάβεςς είναι συνδεδεμένες με το πολυσύνθετο αορτικό τόξο

Faggioly G, et al. J Vasc Surg 2009;49:80-5

Variable Difficult arch or complicated aortic plaque or TI>150

Simple arch or uncomplicated aortic plaque or TI<150

p

Total Volume (mmTotal Volume (mm33)) 564 (570) 31.2 (352) 0.0180.018Volume, ipsilateral lesions (mm(mm33))

0 (117) 0 (172) 0.90.9

Volume, NON IPSILATERAL lesions (mm(mm33))

564 (687) 0 (133) 0.001

Σύσταση Σύσταση 5. 5. Επιλογές αντιμετώπισης σύμφωνα με τα αγγειακά και Επιλογές αντιμετώπισης σύμφωνα με τα αγγειακά και τοπικά ανατομικά χαρακτηριστικάτοπικά ανατομικά χαρακτηριστικά

• CAS CAS δεν συνίσταται σε ασθενείς μεδεν συνίσταται σε ασθενείς με::• εκτεταμένη αορτική πλάκα ή πλάκες στους αορτικούς εκτεταμένη αορτική πλάκα ή πλάκες στους αορτικούς κλάδουςκλάδους• ασβέστωσηασβέστωση και ελίκωσηκαι ελίκωση

……εκτός αν εκτελείται σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών εκτός αν εκτελείται σε κέντρα μεγάλου όγκου περιστατικών με τεκμηριωμένα χαμηλά περιεπεμβατικά ΑΕΕ και ποσοστά με τεκμηριωμένα χαμηλά περιεπεμβατικά ΑΕΕ και ποσοστά θανάτουθανάτου [C]. [C].

Κατευθυντήριες οδηγίεςΚατευθυντήριες οδηγίεςΕΝΔΕΙΞΕΙΣΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Coiling & KinkingCoiling & KinkingLow origin of the Low origin of the

InnominateInnominate

Αυξημένη ηλικίαΑυξημένη ηλικία::

1.1.Αορτική ΑσβέστωσηΑορτική Ασβέστωση2.2.Στένωση κλάδων Στένωση κλάδων αορτικού τόξουαορτικού τόξου3.3.Ελίκωση κλάδων Ελίκωση κλάδων αορτικού τόξουαορτικού τόξου4.4.Επιμήκυνση και Επιμήκυνση και μετατόπιση του μετατόπιση του

αορτικού τόξουαορτικού τόξουSetacci C, JETH 2006

Lam RC, JVS 2007

Kastrup A, JVS 2008

CAS CAS σε Υπερήλικεςσε Υπερήλικες

The CREST StudyThe CREST StudyCAS CAS σε Υπερήλικεςσε Υπερήλικες

CAPTURE 2 (5297 patients)CAPTURE 2 (5297 patients)CAS CAS σε Υπερήλικεςσε Υπερήλικες

Chaturvedi S, et al. Stroke 2010

EVA3s, SPACE & ICSSEVA3s, SPACE & ICSSMetaanalysis (3433 patients)Metaanalysis (3433 patients)

CAS CAS σε Υπερήλικεςσε Υπερήλικες

Bonati LH, et al. Lancet 2010

Σύσταση 4. Επιλογές θεραπείας με βάση την ιατρική συννοσηρότητα

• Το Το CASCAS συσχετίζεται με συσχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά εμβολισμού υψηλότερα ποσοστά εμβολισμού στους στους υπερήλικεςυπερήλικες [B]. [B]. Η Η CEA CEA εκτελείται σε υπερήλικες εκτελείται σε υπερήλικες χωρίς αυξημένο χωρίς αυξημένο κίνδυνο εμβολισμού και με ένα αποδεκτό ποσοστό κίνδυνο εμβολισμού και με ένα αποδεκτό ποσοστό νευρολογικών και καρδιακών επιπλοκών νευρολογικών και καρδιακών επιπλοκών [C][C]

Κατευθυντήριες οδηγίεςΚατευθυντήριες οδηγίεςΕΝΔΕΙΞΕΙΣΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα

 • Οι περισσότερες τεχνικές αποτυχίες σε καρωτιδικά stenting είναι συνδεδεμένες με πολύπλοκο αορτικό τόξο

• Οι δείκτες αορτικόυ τόξου γίνονται σημαντικά δυσμενείς σε μεγάλες ηλικίες

• Οι δείκτες αορτικού τόξου θα πρέπει να οδηγούν το χειριστή σχετικά με την επιλογή των ασθενών

τύπος III αορτικού τόξου

Ασβέστωση Στένωση έκφυσης

ICA ελίκωση

CAS CAS δεν συνίσταταιδεν συνίσταται

Liapis et al. Aortic arch: markers, imaging and procedure planning for carotid intervention. Vasc Dis Manag 2009 Vasc Dis Manag 2009