ΤΕΙ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΑΚΗΣ

ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ

ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ

Θέμα πτυχιακής εργασίας:

Η ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ

ΑΝΟΡΕΞΙΑ & Ο ΡΟΛΟΣ

ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ

Υποβληθείσα στην καθηγήτρια Κουρτούμα Μαρία

από την

σπουδάστρια ΜΟΥΡΑΤΙΔΟΥ ΣΜΑΡΩ – ΑΕΜ: 509 (Κοτύος 27, 68100 Αλεξ/πολη)

Έναρξη:01-06-2014

Παράδοση:07-11-2014

Διδυμότειχο 2014

ΠεριεχόμεναΕΙΣΑΓΩΓΗ ....................................................................................................................................... 1

1. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ............................................................................................................... 3

1.1 Πρόδρομες περιγραφές ...................................................................................................... 3

1.2 19ος αιώνας .......................................................................................................................... 4

1.3 20ος αιώνας .......................................................................................................................... 4

2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ........................................................................................................................ 6

3. ΟΡΙΣΜΟΣ ................................................................................................................................... 8

4. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ...................................................................................................................... 10

4.1 Σημεία και Συμπτώματα.................................................................................................... 16

4.2 Εργαστηριακά Ευρήματα .................................................................................................. 19

5. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ .......................................................................................................................... 20

6. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ .............................................................................................................................. 23

6.1 Προδιαθεσικοί παράγοντες .............................................................................................. 24

6.2 Εκλυτικοί παράγοντες ....................................................................................................... 28

6.3 Παράγοντες διαιώνισης .................................................................................................... 29

7. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ............................................................................................................ 31

8. ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ .................................................................................................................... 33

8.1 Συναισθηματικές διαταραχές ........................................................................................... 33

8.2 Αγχώδεις διαταραχές ........................................................................................................ 34

8.3 Εξάρτηση από ψυχοδραστικές ουσίες .............................................................................. 35

8.4 Διαταραχές προσωπικότητας ........................................................................................... 36

8.5 Άλλες διαταραχές .............................................................................................................. 37

9. ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ ΣΕ ΑΝΔΡΕΣ ....................................................................................... 38

10. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ............................................................................................................................ 40

10.1 Καρδιαγγειακό σύστημα ................................................................................................. 40

10.2 Κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα .................................................................... 42

10.3 Δέρμα .............................................................................................................................. 42

10.4 Αναπνευστικό σύστημα .................................................................................................. 44

10.5 Γαστρεντερικό σύστημα .................................................................................................. 44

10.6 Ενδοκρινικό σύστημα ...................................................................................................... 47

10.7 Μυοσκελετικό σύστημα .................................................................................................. 48

10.8 Αιμοποιητικό και ανοσοποιητικό σύστημα .................................................................... 49

10.9 Ουροποιητικό σύστημα .................................................................................................. 50

10.10 Σύνδρομο επανασίτισης ............................................................................................... 51

11. ΠΡΟΓΝΩΣΗ ............................................................................................................................ 53

12. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ............................................................................... 55

12.1 Ενδονοσοκομειακή θεραπεία ......................................................................................... 56

12.2 Εξωνοσοκομειακή θεραπεία ........................................................................................... 64

12.3 Φαρμακοθεραπεία ......................................................................................................... 65

12.4 Νοσηλευτική φροντίδα ................................................................................................... 67

10.5 Συμβουλευτική ................................................................................................................ 73

13. ΠΡΟΛΗΨΗ ............................................................................................................................. 74

14. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ‐ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ................................................................................................ 76

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ............................................................................................................................. 78

Λίστα πινάκων

Πίνακας 1‐Κλινικά ευρήματα νευρογενούς ανορεξίας .............................................................. 18

Πίνακας 2‐Εργαστηριακά ευρήματα νευρογενούς ανορεξία ................................................. 19

Πίνακας 3‐Διαγνωστικά κριτήρια νευρογενούς ανορεξίας κατά DSM‐IV .......................... 20

Πίνακας 4‐Διαγνωστικά κριτήρια νευρογενούς ανορεξίας κατά ICD‐10 ........................... 21

Πίνακας 5‐Επιπλοκές νευρογενούς ανορεξίας ............................................................. 52

Πίνακας 6‐Υπηρεσίες βοήθειας πασχόντων από Ν.Α .............................................................. 72

Λίστα εικόνων

Εικόνα 1‐Διαστρεβλωμένη εικόνα σώματος .............................................................................. 11

Εικόνα 2‐Αυτοπροκαλούμενοι έμετοι ........................................................................................ 14

Εικόνα 3‐Υπολογισμός δείκτη μάζας σώματος ........................................................................... 16

Εικόνα 4‐Αιτιοπαθογένεια νευρογενούς ανορεξίας ................................................................... 23

Εικόνα 5‐Ανορεκτικός άνδρας ..................................................................................................... 39

Εικόνα 6‐Αξιολόγηση εικόνας σώματος ..................................................................................... 68

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Η νευρογενής ανορεξία είναι η τρίτη συχνότερη χρόνια πάθηση των αναπτυγμένων

χωρών και εμφανίζεται κυρίως στις γυναίκες που αποτελούν το 94-97% των ασθενών.

Πρόκειται για διαταραχή σχετική με την πρόσληψη τροφής, που χαρακτηρίζεται από

αλλοιώσεις στην αντίληψη της εικόνα του σώματος και από διαρκή κατάσταση άγχους

για επικείμενη αύξηση του σωματικού βάρους. (Στρατουδάκης & Τζανάκης 2004)

Συγκεκριμένα, με τον όρο «νευρογενής ανορεξία» νοείται ο εκούσιος περιορισμός

της λήψης τροφής, που οδηγεί σε σημαντική απίσχναση του σώματος του πάσχοντος

ατόμου, η οποία συνοδεύεται από σοβαρές ψυχολογικές και σωματικές διαταραχές. Σε

ακραίες περιπτώσεις, η νευρογενής ανορεξία μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στο

θάνατο, αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα και σωστά.

Σύμφωνα με τον Crisp (1997), η ασιτία και η υπερφαγική/καθαρτική συμπεριφορά

που αποτελούν χαρακτηριστικά της νευρογενούς ανορεξίας, οφείλονται σε υποκείμενες

ψυχολογικές και συναισθηματικές δυσκολίες. Εκφράζουν, δηλαδή, ασυνείδητα έναν

τρόπο αντιμετώπισης της ζωής που υιοθετεί το άτομο όταν βρίσκεται μπροστά σε

προβλήματα που φαίνονται δύσκολα και δυσεπίλυτα και για τα οποία δεν διαθέτει

επαρκή προετοιμασία. Επίσης, αναπαριστούν μια διαδικασία αποφυγής της εφηβείας,

της ψυχολογικής ωρίμανσης και της σεξουαλικής απαρτίωσης, μια φυγή από τη

διαδικασία της ανάπτυξης. (Crisp 1997)

Η συχνότητα εμφάνισης της νευρογενής ανορεξίας φθάνει το 3,7% του γενικού

πληθυσμού και αφορά κυρίως τις δυτικές βιομηχανικές χώρες, αν και τελευταία

αναφέρεται αύξηση της συχνότητας εμφάνισής της και σε άλλες αναπτυσσόμενες χώρες

του κόσμου. (Στρατουδάκης & Τζανάκης 2004)

Στην χώρα μας η νευρογενής ανορεξία, που είναι η πιο σοβαρή και δύσκολα

αντιμετωπίσιμη από τις διαταραχές πρόσληψης τροφής, αποτελούσε μέχρι πριν λίγες

δεκαετίες μια σπάνια, αν και χρόνια και δυσίατη ψυχιατρική πάθηση. Από τη δεκαετία

του ’80, ωστόσο, παράλληλα με ότι συνέβαινε στις άλλες ανεπτυγμένες χώρες,

παρατηρήθηκε σταδιακή αύξηση στη συχνότητα της ζήτησης εξειδικευμένων

υπηρεσιών για την αντιμετώπιση της. Η πολυδιάστατη φύση της παθολογίας της, η

πολυπαραγοντική αιτιοπαθογένεια της και η βιοψυχοκοινωνική συγκρότηση του

ατόμου που πάσχει, υπαγορεύει ένα μεγάλο εύρος γνώσεων που απαιτούνται στην

προσπάθεια για την κατανόηση και την αντιμετώπισή της.

Τελευταία, μάλιστα, η αναζήτηση θεραπευτικών λύσεων έχει λάβει ιδιαίτερα

πιεστικές διαστάσεις λόγω της ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης του κοινού από τα

Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης για την επικινδυνότητα της διαταραχής.

Οι νοσηλευτές συγκαταλέγονται ανάμεσα στους επαγγελματίες υγείας που

καλούνται να συνεισφέρουν τον δικό τους σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση των

σωματικών εκφάνσεων και προβλημάτων που συνοδεύουν την νευρογενή ανορεξία. Οι

νοσηλευτές είναι από τους πρώτους που θα κληθούν να αντιμετωπίσουν τον πάσχοντα

και να δώσουν συμβουλές και κατευθύνσεις προς το συγγενικό περιβάλλον και τον

ασθενή. Οπότε οφείλουν να γνωρίζουν τη φύση της νόσου, την κλινική εικόνα της, τις

μορφές της, την αιτιοπαθογένειά της, τον τρόπο διάγνωσης της, τις τυχόν επιπλοκές

της, την πρόγνωση της, καθώς και τις αποτελεσματικές τεχνικές πρόληψης αλλά και

θεραπείας της.

Η εκπόνηση αυτής της εργασίας έχει στόχο να επισημάνει τις εποικοδομητικές και

βοηθητικές νοσηλευτικές παρεμβάσεις αλλά και γενικά την νοσηλευτική προσέγγιση

που εφαρμόζουν οι νοσηλευτές στους πάσχοντες από νευρογενή ανορεξία, στα πλαίσια

του θεραπευτικού τους προγράμματος.

Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την καθηγήτρια μου Κουρτούμα Μαρία που μου

έδωσε την ευκαιρία θα ασχοληθώ με αυτό το πολύ ενδιαφέρον θέμα, καθώς και την

οικογένειά μου που στάθηκα πολύτιμος αρωγός και με στήριξε ηθικά καθ’ όλη τη

διάρκεια συγγραφής της εργασίας μου.

1

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στην παρούσα εργασία διαπραγματεύτηκα το θέμα της νευρογενούς ανορεξία, μιας

ψυχιατρικής νόσου που συγκαταλέγεται στις διαταραχές πρόσληψης τροφής, καθώς και

του καίριου ρόλου που διαδραματίζει ο νοσηλευτής στην έκβαση του θεραπευτικού

πλάνου.

Συγκεκριμένα, στο πρώτο κεφάλαιο γίνεται ιστορική αναδρομή από την αρχαιότητα

έως σήμερα των κομβικών σημείων που συντέλεσαν στην ανάδειξη της νευρογενής

ανορεξίας ως ψυχικής νόσου. Στο δεύτερο κεφάλαιο παρατίθενται επιδημιολογικά

δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα εμφάνιση της διαταραχής στο γενικό πληθυσμό και

στον πληθυσμό των εφήβων, όπως και τα ποσοστά θνησιμότητας της νόσου. Στο τρίτο

κεφάλαιο προσδιορίζεται εννοιολογικά ο ορισμός της «νευρογενούς ανορεξίας» ως

ψυχιατρικής διατροφικής διαταραχής και ως τρόπου ψυχολογικής επιβίωσης του

ατόμου.

Στο τέταρτο κεφάλαιο παρουσιάζονται οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, με

σοβαρότερες τη διαστρεβλωμένη εικόνα σώματος, το χαμηλό σωματικό βάρος, την

εμμονή με την άσκηση και τη διατροφή, καθώς και τους προκλητούς εμέτους και τη

χρήση καθαρτικών. Στο πέμπτο κεφάλαιο καταγράφονται τα διαγνωστικά κριτήρια της

νευρογενής ανορεξίας σύμφωνα με τα συστήματα DSM-IV και ICD-10. Στο έκτο

κεφάλαιο αναλύονται οι βιολογικοί, ατομικοί, οικογενειακοί, ψυχολογικοί και

κοινωνικοπολιτισμικοί παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση της διαταραχής.

Στο έβδομο κεφάλαιο παρουσιάζονται οι διαφορικές διαγνώσεις της νευρογενούς

ανορεξίας σε περίπτωση που η συμπτωματολογία της νόσου είναι ασαφής και είναι

δύσκολη η ακριβής διάγνωση της. Στο όγδοο κεφάλαιο αναφέρονται οι ψυχικές

ασθένειες που συνυπάρχουν συνήθως με την νευρογενή ανορεξία, όπως είναι η

κατάθλιψη και οι αγχώδεις διαταραχές, με κυριότερη την ιδεοψυχαναγκαστική

διαταραχή που φαίνεται πως επιβαρύνει την ανορεκτική συμπτωματολογία. Στο ένατο

κεφάλαιο γίνεται αναφορά στην παρουσία της ασθένειας και στους άνδρες με ποσοστό

μόλις 0,3%. Η συμπτωματολογία φαίνεται να μην διαφέρει σημαντικά ανάμεσα στα δύο

φύλα.

Στο δέκατο κεφάλαιο επισημαίνονται οι σοβαρές ιατρικές επιπλοκές που απορρέουν

λόγω του υποσιτισμού, στα διάφορα όργανα του σώματος. Οι σοβαρότερες επιπλοκές

2

είναι οι καρδιολογικές και η αμηνόρροια. Στο εντέκατο αναφέρονται οι παράγοντες που

επιδρούν είτε στη θετική είτε στην αρνητική πορεία της νόσου. Οι έφηβοι φαίνεται να

έχουν καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με τους ενήλικες. Στο δωδέκατο κεφάλαιο

λαμβάνει χώρα η θεραπευτική αντιμετώπιση των ανορεκτικών πασχόντων και η

σημαντική συμβολή της νοσηλευτικής σε αυτή. Η θεραπεία απαρτίζεται από την

ενδονοσοκομειακή και εξωνοσοκομειακή θεραπεία, την φαρμακοθεραπεία, την

συμβουλευτική και την νοσηλευτική διεργασία που εφαρμόζουν οι νοσηλευτές.

Και τέλος αναφέρονται τα επίπεδα και οι τεχνικές πρόληψης που χρησιμοποιούν οι

νοσηλευτές ώστε να αποτρέψουν την εμφάνιση της νευρογενούς ανορεξίας στις ομάδες

υψηλού κινδύνου.

3

1.ΙΣΤΟΡΙΚΗΑΝΑΔΡΟΜΗ

Η πρώτη σύγχρονη περιγραφή της νευρογενούς ανορεξίας, όπως δηλαδή την

γνωρίζουμε εμείς σήμερα, δημοσιεύτηκε το 1873 σχεδόν ταυτόχρονα από δύο ιατρούς,

τον Charles Lasegue στο Παρίσι με τον τίτλο “De I’ Anorexie Hysterique,” και τον sir

William Gull στο Λονδίνο με τον τίτλο “Apepsia Hysterica, Anorexia Hysterica”.

Τα συμπτώματα της διαταραχής που οι δύο ιατροί περιέγραψαν είναι ίδια με αυτά

που και σήμερα θεωρούμε ότι χαρακτηρίζουν την νευρογενή ανορεξία: σημαντική

απώλεια σωματικού βάρους, αμηνόρροια, δυσκοιλιότητα, ψυχοκινητική ανησυχία και

απουσία οργανικής αιτιολογίας των συμπτωμάτων. Ο Lasegue πρότεινε ο θεράπων

ιατρός να περιμένει μέχρι ο ίδιος ο ασθενής να ενοχληθεί από την σωματική του

κατάσταση και μετά να παρέμβει για να καθοδηγήσει την επανασίτισή του. Ενώ ο Gull

συνιστούσε ως θεραπευτική μέθοδο για την αντιμετώπιση του υποσιτισμού τα

υποχρεωτικά πολύ μικρά γεύματα πολλές φορές την ημέρα.

Παρόλο που η νευρογενής ανορεξία περιγράφηκε και μελετήθηκε διεξοδικά από το

δεύτερο μισό του 20ού αιώνα και μετά, η εμφάνισή της στην ιατρική βιβλιογραφία δεν

είναι καθόλου πρόσφατη. Από την αρχαιότητα ακόμη υπάρχουν περιγραφές ατόμων

που περιόριζαν συστηματικά και επί μακρόν τη λήψη τροφής. Κατά τον Μεσαίωνα

μάλιστα ο περιορισμός της λήψης τροφής συνδέθηκε με το ιδανικό του ασκητισμού και

την προσπάθεια του ατόμου να έρθει πιο κοντά στο Θεό. Είναι πιθανό εκείνη την

περίοδο η νευρογενής ανορεξία να καλυπτόταν πίσω από την εγκράτεια στην

ικανοποίηση των σωματικών επιθυμιών που έπρεπε να επιδεικνύει κάθε ευσεβής

χριστιανός. Το αντίθετο, η κατανάλωση δηλαδή μεγάλης ποσότητας τροφής

(λαιμαργία), αποτελούσε ένα από τα επτά θανάσιμα αμαρτήματα.

1.1Πρόδρομεςπεριγραφές

Μετά το πέρας του Μεσαίωνα και με την πρόοδο της Ιατρικής που παρατηρήθηκε

την περίοδο της Αναγέννησης, η στέρηση της τροφής και ο αυτοπροκαλούμενος

υποσιτισμός θεωρήθηκαν συμπτώματα ψυχικών παθήσεων, όπως είναι η υστερία, η

μανία, η μελαγχολία και τα διάφορα είδη ψυχώσεων. Η πρώτη πρώιμη περιγραφή

ανορεκτικής συμπτωματολογίας έγινε από το Βρετανό ιατρό Richard Morton, ο οποίος

στο βιβλίο του “Phthisiologia, seu Exercitationes de Phthisis” (1689) αναφέρεται σε δυο

4

περιπτώσεις νεαρών ασθενών του, ενός άνδρα και μιας γυναίκας, οι οποίοι, δίχως να

παρουσιάζουν συμπτώματα κάποιας σωματικής νόσου, όπως για παράδειγμα

φυματίωσης, αρνούνταν συστηματικά να προσλάβουν τροφή και αδυνάτιζαν συνεχώς.

Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός, ότι ο συγγραφέας στην περίπτωση του άνδρα

ασθενή εστιάστηκε κυρίως στις κακές συνθήκες που επικρατούσαν στην οικογένεια του

και τον προέτρεψε να απομακρυνθεί για κάποιο χρονικό διάστημα από το σπίτι του. Ο

Morton ονόμασε την πάθηση που περιέγραψε “Nervous Consumption”, δηλαδή νευρική

κατανάλωση.

Παρόμοιες περιγραφές περιστατικών δημοσιεύτηκαν από τους ιατρούς Robert Whytt

(1764) και De Valangin (1768). Μάλιστα, ο δεύτερος θεράπευσε την ασθενή του

εφαρμόζοντας ένα πρόγραμμα προοδευτικής επανασίτισης με συνοδό λήψη οίνου την

ώρα των γευμάτων.

1.219οςαιώνας

Περίπου 170 έτη μετά τη δημοσίευση του Morton, ο νεαρός ιατρός Louis-Victor

Marce δημοσίευσε το 1860 στο Παρίσι την περιγραφή μιας παραληρητικής

υποχονδριακής κατάστασης, που μερικά χρόνια αργότερα θα ονομαζόταν νευρογενής

ανορεξία. Στο άρθρο του ο Marce ξεκαθαρίζει ότι η κατάσταση που περιγράφει έχει

μόνο ψυχολογικό χαρακτήρα και δεν είναι σωματική νόσος.

Αυτήν την περίοδο το ενδιαφέρον της ιατρικής κοινότητας για την νευρογενή

ανορεξία αυξήθηκε, καθώς μεσολάβησαν και οι δημοσιεύσεις των γιατρών Gull και

Laseque (1873), με αποτέλεσμα να ακολουθήσουν και άλλες αναφορές στα ιατρικά

περιοδικά της εποχής. Είναι ενδιαφέρον ότι αρκετοί από τους συγγραφείς εκείνης της

εποχής, ανάμεσα στους οποίους ξεχωρίζουν οι Laseque (1873) και Charcot (1889),

προτείνουν ως μέτρο που θα ευοδώσει την προσπάθεια επανασίτισης του πάσχοντα την

απομάκρυνσή του από το οικογενειακό περιβάλλον.

1.320οςαιώνας

Αν και η νευρογενής ανορεξία, από τις πρόδρομες ακόμα περιγραφές της,

θεωρήθηκε ως ψυχική διαταραχή, το 1914 ο Γερμανός παθολογοανατόμος Morris

Simmonds ανέφερε ότι διαπίστωσε ανατομικές ανωμαλίες στην υπόφυση ανορεκτικών

ασθενών. Τα επόμενα είκοσι έτη κυριάρχησε η υπόθεση ότι η νευρογενής ανορεξία

οφειλόταν σε ενδοκρινική δυσλειτουργία, κυρίως της υπόφυσης. Αυτό είχε ως

5

αποτέλεσμα οι ασθενείς να αντιμετωπίζονται μόνο φαρμακευτικά, με εκχυλίσματα

υπόφυσης και άλλα σκευάσματα, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι ψυχολογικοί

παράμετροι της διαταραχής. Η ενδοκρινική υπόθεση ανατράπηκε το 1930 με τη

δημοσίευση της μελέτης του Bergman σε 117 ασθενείς, η οποία κατέληξε στο

συμπέρασμα ότι η υποφυσιακή δυσλειτουργία είναι αποτέλεσμα και όχι αίτιο του

υποσιτισμού που συνοδεύει την νευρογενή ανορεξία και αποκαθίσταται πλήρως όταν

βελτιωθεί η ανορεκτική συμπτωματολογία με τη συμβολή ψυχοθεραπευτικών

παρεμβάσεων.

Παρά τις ποικίλες, όμως, προσπάθειες προσπέλασης της νευρογενής ανορεξίας που

έγιναν στο πρώτο μισό του 20ού αιώνα, η διαταραχή παρέμενε άγνωστη όχι μόνο στο

πλατύ κοινό αλλά και στην ιατρική κοινότητα, με αποτέλεσμα το ενδιαφέρον γι’ αυτήν

να ήταν περιορισμένο. Η στάση αυτή άλλαξε σημαντικά μετά το 1960, κυρίως λόγω

του σημαντικού και πρωτοποριακού έργου της Hilde Bruch (1962,1978), που ανέδειξε

την προβληματική της διαταραχής και ενεργοποίησε το ενδιαφέρον των ειδικών της

ψυχικής υγείας για την νευρογενή ανορεξία και τις επιπτώσεις της. Η Bruch εστίασε

κυρίως στην χαμηλή αυτοεκτίμηση και στη διαταραγμένη εικόνα σώματος των

πασχόντων από νευρογενή ανορεξία, καθώς και στη σχέση των νεαρών κοριτσιών με τη

μητέρα τους.

Τέλος, ο υπερφαγικός τύπος της νευρογενούς ανορεξίας μελετήθηκε συστηματικά

μόλις στις τελευταίες δεκαετίες του 20ού αιώνα, παρόλο που από τις πρώτες

περιγραφές της νευρογενούς ανορεξίας είχε αναφερθεί ότι, εκτός από στέρηση τροφής,

οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν και περιστασιακά επεισόδια υπερφαγίας και

προκλητών εμέτων. Σημαντική συμβολή στην περιγραφή του υπερφαγικού/ καθαρτικού

τύπου της νευρογενούς ανορεξίας είχαν οι Russell (1970) και Casper et al (1980).

(Γονιδάκης & Βάρσου 2008)

6

2.ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Σύμφωνα με το Ελληνικό Κέντρο Διατροφικών Διαταραχών, στην Ελλάδα

παραπάνω από ένα εκατομμύριο έφηβοι και νεαροί ενήλικες πάσχουν από κάποια

μορφή διατροφικής διαταραχής, γεγονός που σημαίνει ότι περίπου δύο εκατομμύρια

οικογένειες βρίσκονται αντιμέτωπες με το πρόβλημα αυτό.

Η σοβαρότερη μορφή των διατροφικών διαταραχών είναι η νευρογενής ανορεξία, η

οποία έχει το μεγαλύτερο ποσοστό θνησιμότητας. Με βάση επιδημιολογικές μελέτες,

στην Ελλάδα νοσεί το 6% του πληθυσμού (1% από νευρογενή ανορεξία και 5% από

νευρογενή βουλιμία), ενώ 7% του πληθυσμού παρουσιάζει ορισμένα συμπτώματα και

των δύο παθήσεων, ανεβάζοντας το συνολικό ποσοστό των πασχόντων σε 13%.

Η νευρογενής ανορεξία ξεκινάει, συνήθως, στην εφηβεία με μια δίαιτα που βγαίνει

εκτός ελέγχου. (Καραγιώργου 2010)

Η δια βίου επίπτωση της νευρογενούς ανορεξίας έχει υπολογιστεί στο 1,2-2,2% του

πληθυσμού των γυναικών, δηλαδή περίπου 12-22 στις 1000 γυναίκες θα νοσήσουν από

νευρογενή ανορεξία κάποια στιγμή στη ζωή τους. Στους άνδρες το ποσοστό αυτό είναι

γύρω στο 0,3, δηλαδή σε 1000 άνδρες μόνο 3 θα νοσήσουν κάποια στιγμή στη ζωή τους

από νευρογενή ανορεξία. (Keski-Rahkonen et al. 2007), (Bulik et al. 2006), (Hoek

2006)

Υπολογίζεται ότι κάθε έτος, σε 100.000 άτομα στο γενικό πληθυσμό, περίπου 8,3 θα

νοσήσουν για πρώτη φορά από νευρογενή ανορεξία. Σε αντίθεση όμως με τον γενικό

πληθυσμό που αποτελεί σπάνια πάθηση, είναι πολύ συχνότερη στην πληθυσμιακή

ομάδα των νέων και έφηβων κοριτσιών (15-19 ετών), όπου κάθε χρόνο μπορεί να

εμφανίζονται έως και 270 νέες περιπτώσεις νευρογενούς ανορεξίας ανά 100.000

κορίτσια. (Lucas et al. 1991), (Hoek & Hoeken 2003), (Keski-Rahkonen et al. 2007)

Αξίζει να σημειωθεί ότι στην πιο πρόσφατη Έρευνα Συμπεριφοράς Κινδύνου των

νέων εφήβων στις Η.Π.Α, που δημοσιεύτηκε από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης

της Νόσου, το 62% των κοριτσιών και το 30% των αγοριών είχαν προσπαθήσει να

χάσουν βάρος, μέσα στις τριάντα ημέρες που προηγήθηκαν της έρευνας. Το 12% είχε

μείνει χωρίς τροφή για πάνω από 24 ώρες για να χάσει βάρος και το 6,1% είχε

χρησιμοποιήσει διαιτητικά χάπια. Οι αυτοπροκαλούμενοι έμετοι ή η χρήση υπακτικών

ήταν συχνή: το 6,2% των κοριτσιών και το 2,8% των αγοριών χρησιμοποίησαν είτε το

7

ένα είτε το άλλο. Το 46% των κοριτσιών και το 30% των αγοριών ανέφεραν

τουλάχιστον ένα επεισόδιο υπερφαγίας κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Όλα τα

παραπάνω δηλώνουν τις ανησυχητικές διαστάσεις που παίρνουν οι βλαπτικές για την

υγεία συνήθειες των νέων για έλεγχο του βάρους, οι οποίες συμβάλλουν καθοριστικά

στην ανάπτυξη της νευρογενούς ανορεξίας. (William et al. 2010a)

Υπολογίζεται ότι το 40% των περιπτώσεων νευρογενούς ανορεξίας θα εκδηλωθεί

μεταξύ των 15 και 19 ετών. Σε πολύ μικρότερα ποσοστά εμφανίζεται για πρώτη φορά

σε γυναίκες που βρίσκονται στο τέλος της νεότητας ή στη μέση ηλικία. (Gowers et al.

1991), (Beck et al. 1996)

Έχει παρατηρηθεί ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, που υπάρχουν διάφορες

φυλετικές ομάδες, η νευρογενής ανορεξία είναι λιγότερη συχνή στους

Αφροαμερικανούς σε σύγκριση με τους Ισπανόφωνους και τους Καυκάσιους,

ανεξάρτητα από το κοινωνικοοικονομικό τους επίπεδο. Επίσης η νευρογενής ανορεξία

δεν παρουσιάζει διαφορές μεταξύ αστικών και αγροτικών περιοχών. (Hoek et al. 1995),

(Crago et al. 1996)

Αν και στις μη δυτικές κοινωνίες, όπως είναι η Αφρική και η Ασία, η νευρογενής

ανορεξία είναι λιγότερο συχνή, τα τελευταία χρόνια η συχνότητα της αυξάνεται και

τείνει να προσεγγίσει αυτή των δυτικών κοινωνιών. Αυτό το εύρημα έχει αποδοθεί τόσο

στην αστικοποίηση και βιομηχανοποίηση των ανωτέρων κοινωνιών όσο και στην

αυξανόμενη επιρροή των δυτικών πολιτισμικών προτύπων. Οπότε η άποψη ότι η

νευρογενής ανορεξία είναι ασθένεια του δυτικού πολιτισμού φαίνεται ότι δεν είναι

απόλυτα ακριβής. (Makino et al. 2004), (Kuboki et al. 1996), (Tsai 2000)

Η θνησιμότητα στον πληθυσμό των ανορεκτικών έχει υπολογιστεί στα 6-10% ανά

δεκαετία νόσησης. Το ποσοστό έχει ελαφρά μειωθεί λόγω της έγκαιρης αναγνώρισης

και της αποτελεσματικότερης θεραπείας των περιπτώσεων νευρογενούς ανορεξίας. Η

αιτία θανάτου στο 54% των περιπτώσεων ήταν επιπλοκές της νευρογενούς ανορεξίας,

στο 27% αυτοκτονία και στο υπόλοιπο 19% άγνωστοι ή άλλοι λόγοι. Τα υπάρχοντα

αποτελέσματα είναι πιθανόν να υποεκτιμούν τον αριθμό των θανάτων που οφείλονται

στην νευρογενή ανορεξία, διότι στα πιστοποιητικά θανάτου αναγράφονται συχνά μόνο

οι παθολογικές αιτίες θανάτου και όχι η υποκείμενη ψυχική νόσος. (Sullivan 1995),

(Birmingham et al. 2007)

8

3.ΟΡΙΣΜΟΣ

Η νευρογενής ανορεξία, γνωστή και ως anorexia nervosa, είναι μια διατροφική

διαταραχή, όπου ο ασθενής ελαττώνει με τη θέληση του την πρόσληψη τροφής.

Ουσιαστικά, δηλαδή, υποβάλλει τον εαυτό του σε αυτοεπιβαλλόμενη ασιτία. Είναι μια

ασθένεια που δεν προκαλείται από κάποια σωματική νόσο αλλά από το ίδιο το

ανθρώπινο μυαλό. Τις περισσότερες φορές το άτομο πάσχει και από άλλες ψυχικές

διαταραχές, όπως νευρώσεις, ψυχώσεις και κυρίως διαταραχές προσωπικότητας.

Βασικά χαρακτηριστικά της είναι η άρνηση του ατόμου να διατηρήσει ένα ελάχιστο

κανονικό βάρος σε σχέση με το φύλο, την ηλικία, το ύψος και τη σωματική του

διάπλαση, καθώς και ο έντονος φόβος μήπως παχύνει, ακόμα κι όταν το βάρος του είναι

λιγότερο από το φυσιολογικό. Ο ασθενής διακατέχεται από μια διαστρεβλωμένη εικόνα

για τον εαυτό του που μπορεί να συντηρείται από διάφορες προκαταλήψεις σχετικά με

το σώμα του, το φαγητό και την διατροφή του. Εκδηλώνεται συνήθως κατά την

εφηβεία, κυρίως μεταξύ του 15ου και του 19ου έτους της ζωής, και έχει συνδεθεί με

την μετάβαση από την παιδική ηλικία στην εφηβεία. Είναι μια σοβαρή ψυχική νόσο με

υψηλό ποσοστό παρενεργειών και θνησιμότητας. (Γιαννοπούλου 2005),

(Παπαγεωργίου 2005)

Ο όρος «ανορεξία» προέρχεται από το στερητικό αν- που δηλώνει στέρηση, έλλειψη

και το ουσιαστικό όρεξις που σημαίνει επιθυμία για φαγητό, οπότε «ανορεξία» είναι η

απουσία της όρεξης, της πείνας (Τεγόπουλος-Φυτράκης 1997). Η ετυμολογία αυτή

όμως, θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί κατά κάποιο τρόπο «άστοχη» και

«αποπροσανατολιστική», αν λάβουμε υπόψη ότι πολλοί λίγοι πάσχοντες πράγματι

χάνουν την όρεξη τους, αυτό συμβαίνει συνήθως στα περισσότερο προχωρημένα

στάδια του υποσιτισμού, αντίθετα οι περισσότεροι λιμοκτονούν και μάχονται με

μεγάλη αυτοσυγκράτηση για να υπερνικήσουν το αίσθημα της πείνας που τους

διακατέχει. (Davison & Neale 1993), (Elkin 1999)

Σύμφωνα με τον Crisp, η νευρογενής ανορεξία αποτελεί τρόπο αντιμετώπισης της ζωής

μέσω της αποφυγής της ανάπτυξης, και όχι -μέσω της ασιτίας- πορεία προς τον θάνατο.

Συμβολίζει τη λύση που υιοθετεί το υποκείμενο για να αντιμετωπίσει τις δυσκολίες που

συναντά και οι οποίες φαίνονται δισεπίλυτες. Οι ανορεκτικοί τρομοκρατούνται με την ιδέα ότι

θα χάσουν τον έλεγχο, και εξαιτίας αυτού του φόβου, το φαγητό και η απώλεια βάρους

9

εκλαμβάνουν πολύ μεγάλη σημασία. Μέσω της επιτυχίας που νοιώθουν, ελέγχοντας το φαγητό

και συνεπώς το βάρος τους, συγκαλύπτουν το βαθιά ριζωμένο φόβο τους για την αποτυχία. Η

στάση ζωής των ανορεκτικών περιλαμβάνει έλλειψη αυτοεκτίμησης σε συνδυασμό με υψηλές

προσδοκίες και τελειοθηρία. Η νευρογενής ανορεξία σε καμιά περίπτωση δεν αποτελεί μια

ηλίθια εμμονή για αδυνάτισμα ή μια πλανημένη προσπάθεια για λεπτότητα και ομορφιά, αλλά

αποτελεί μια απεγνωσμένη προσπάθεια του ατόμου για ψυχολογική επιβίωση. (Crisp 1997)

10

4.ΚΛΙΝΙΚΗΕΙΚΟΝΑ

Οι περισσότερο συχνές κλινικές εκδηλώσεις της νευρογενούς ανορεξίας είναι οι

ακόλουθες:

1. Διατροφή

Η διατροφή των ανορεκτικών ασθενών είναι περιοριστική σε ποσότητα, αλλά και σε

ποικιλία. Συνήθως οι ανορεκτικοί ασθενείς επιλέγουν τροφές με γνώμονα τη χαμηλή

θερμιδική τους αξία, όπως είναι τα προϊόντα “light”, και αποφεύγουν τροφές με υψηλή

περιεκτικότητα σε λίπος και υδατάνθρακες. Οι επιλογές των τροφών δεν είναι πάντα

σταθερές κατά την πορεία της διαταραχής, διότι επηρεάζονται από τα προσωπικά

κριτήρια ή τις απόψεις του ασθενούς. Η αέναη προσπάθεια του ανορεκτικού ασθενούς

να μειώσει το βάρος και να έχει τον έλεγχο της διατροφής του οδηγεί συχνά σε

μεταβολές των διαιτολογικών του προτιμήσεων.

Ο έλεγχος της διατροφής είναι ζωτικής σημασίας. Οι ασθενείς επιδιώκουν πολλές

φορές να παρασκευάζουν μόνοι τους το φαγητό, για να ελέγχουν την θερμιδική αξία

όλων των συστατικών που χρησιμοποιούν για το μαγείρεμα, όπως πχ το λάδι, το κρέας.

Η ημερήσια κατανάλωση θερμίδων μπορεί να φτάνει μέχρι και 100-200 kcal/ημέρα

λόγω του περιορισμού του λίπους. Η παρασκευή και κατανάλωση γίνεται συχνά με

ψυχαναγκαστικό τρόπο. Ο ανορεκτικός ασθενής ζυγίζει και υπολογίζει επιμελώς τις

θερμίδες που έχει η τροφή που θα καταναλώσει, χρησιμοποιεί δικά του σκεύη

μαγειρικής, πιάτο και μαχαιροπήρουνα, και γενικά ακολουθεί μια συγκεκριμένη και

σταθερή τελετουργία φαγητού. Μεγάλο μέρος των ανορεκτικών ασθενών εμφανίζει

έντονο ενδιαφέρον για τη μαγειρική, διαθέτοντας μια πλούσια συλλογή από συνταγές

μαγειρικής και μαγειρεύοντας συχνά για φίλους ή για τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας

τους. Το οξύμωρο είναι ότι συχνά δεν δοκιμάζουν τα φαγητά τους ούτε καν κατά τη

φάση του μαγειρέματός τους.

Η οικογενειακή ζωή των έφηβων και νεαρών ασθενών, πολλές φορές περιστρέφεται

αποκλειστικά γύρω από την προσπάθεια των γονιών να σιτίσουν το παιδί τους, ενώ

εκείνο προβάλλει σθεναρή αντίσταση. Έτσι, τα οικογενειακά γεύματα μετατρέπονται

σε πεδίο μάχης, καθώς ο ανορεκτικός ασθενής υπό το άγρυπνο βλέμμα των οικείων του

τρώει υπερβολικά αργά, κρατάει πολύ ώρα το φαγητό στο στόμα του, επιλέγει

11

μικρότερου μεγέθους πιάτο για να φαίνεται ότι το φαγητό που του σερβίρεται είναι

περισσότερο, προσπαθεί να κρύψει το φαγητό όταν οι άλλοι δεν κοιτάνε ή να το ταΐσει

κρυφά στο κατοικίδιό του. Γενικά η ώρα του φαγητού συνοδεύεται από έντονες

αντιπαραθέσεις και συγκρούσεις.

Τέλος, ορισμένοι ασθενείς για να μπορούν να έχουν έστω τη γευστική απόλαυση

κάποιων «απαγορευμένων» τροφών χωρίς όμως να επιβαρύνονται θερμιδικά από την

κατανάλωση τους, συνηθίζουν να μασάνε το φαγητό και μετά να το φτύνουν.

(Γονιδάκης & Βάρσου 2008)

2. Η σχέση με το σώμα

Μια από τις κεντρικότερες εκδηλώσεις της

νευρογενούς ανορεξίας είναι η διαταραχή της 1

σχέσης του ατόμου με το σώμα του. Ο ασθενής

συνήθως παραπονιέται ότι το σώμα του είναι παχύ

και δύσμορφο. Συνεχίζει δε να δυσφορεί με το

σχήμα του σώματός του ακόμα και όταν το βάρος

του είναι πολύ χαμηλότερο των κατώτερων

φυσιολογικών ορίων. Η δυσαρέσκεια εστιάζεται

κυρίως σε ορισμένες περιοχές του σώματος, όπως η

κοιλιά, οι μηροί, οι γλουτοί και το στήθος. Οι

περιοχές αυτές εκλαμβάνονται ως διογκωμένες και

δύσμορφες, με αποτέλεσμα ο ασθενής να βιώνει

έντονο άγχος. Για να μειώσει αυτό το άγχος, ο ασθενής φροντίζει πριν βγει από το σπίτι

του να έχει καλύψει το σώμα του με φαρδιά ρούχα για να μη διαγράφεται η σιλουέτα

του και για να μη εκτίθεται στα επικριτικά βλέμματα των άλλων, όπως πιστεύει ο ίδιος.

Το σώμα, πέρα από τη δυσφορία που προκαλεί στον ανορεκτικό ασθενή, γίνεται

ταυτόχρονα και το κεντρικό θέμα της συνεχούς σύγκρουσης τόσο με τους άλλους όσο

και με τον εαυτό του. Προοδευτικά το αδύνατο σώμα γίνεται ο κυρίαρχος στόχος της

ύπαρξης του. Ο ασθενής αυτοαξιολογείται σχεδόν αποκλειστικά από το αν θα

κατορθώσει να οδηγήσει το σώμα του στο βάρος και σχήμα που επιθυμεί. Η

τελειοθηρία όμως που διακρίνει την προσπάθεια του δεν επιτρέπει την παραμικρή 1 http://blog.doctoranytime.gr/glossary/nevriki‐anoreksia/

Εικόνα 1‐Διαστρεβλωμένη εικόνα σώματος

12

απόκλιση από την «ιδανική» σωματική εικόνα. Το αποτέλεσμα είναι να μην μπορεί

ποτέ να απαλλαγεί από τη δυσφορία που του προκαλούν οι σωματικές του «ατέλειες».

Επιπλέον, ο υποσιτισμός που αυξάνει τη βουλιμική επιθυμία, προσθέτει τη σταθερή

αγωνία μιας επερχόμενης απώλειας του ελέγχου, που θα οδηγήσει στην καταστροφή,

δηλαδή να πάρει βάρος που θα «συσσωρευτεί» ακριβώς στα επίμαχα σημεία του

σώματος του.

3. Σωματική άσκηση

Η εμμονή με την υπερβολική άσκηση και δραστηριότητα είναι μια συμπεριφορά

ιδιαίτερα συχνή σε ανορεκτικούς ασθενείς. Υπολογίζεται ότι ποσοστό έως 80% των

ανορεκτικών ασθενών στην οξεία φάση της διαταραχής ασκούνται εντατικά. Μάλιστα,

είναι ενδιαφέρον ότι 45% περίπου των ανορεκτικών ασθενών ανέφεραν ότι ασκούνταν

περισσότερο από τους συνομήλικούς τους και πριν από την εμφάνιση της νευρογενούς

ανορεξίας.

Οι περισσότεροι ασθενείς χρησιμοποιούν την άσκηση ως μέσο αύξησης της

κατανάλωσης θερμίδων. Με αυτόν τον τρόπο πιστεύουν ότι θα χάσουν βάρος πιο

εύκολα και γρήγορα. Επίσης, η σωματική άσκηση τους βοηθάει –μετά από κάποιο

γεύμα- να καθησυχαστούν τόσο από τις ενοχές που υπέκυψαν στην πείνα και έφαγαν,

όσο και από τον φόβο ότι θα αυξηθεί το βάρος τους.

Για να μη γίνεται αντιληπτή η υπερβολική χρονική διάρκεια και ένταση της άσκησης

από τα οικεία μέλη της οικογένειας, ορισμένοι ασθενείς προτιμούν να γυμνάζονται

μόνοι τους, κυρίως σε κάποιο ιδιωτικό χώρο, όπως είναι το υπνοδωμάτιο τους. Οι

ασκήσεις που προτιμούν συνήθως είναι κάμψεις και τρέξιμο επί τόπου. Άλλοι

προτιμούν να ασκούνται σε γυμναστήριο ή να προπονούνται για κάποιο άθλημα. Το

πρόβλημα που συχνά αντιμετωπίζει η δεύτερη ομάδα είναι η άρνηση των γυμναστών να

τη συμπεριλάβουν σε κάποια ομάδα εκγύμνασης, λόγω του ιδιαίτερα χαμηλού

σωματικού τους βάρους, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει έντονα συναισθήματα

απόρριψης και θυμού.

Τέλος, το ψυχαναγκαστικό στοιχείο είναι παρόν και στον τρόπο σωματικής άσκησης

των ανορεκτικών ασθενών. Καθημερινά μένουν απόλυτα προσκολλημένοι στη τήρηση

του προγράμματος άσκησης τους και στη συμπλήρωση συγκριμένου χρόνου άσκησης.

Από την επίτευξη του στόχου τους, δηλαδή αν ασκήθηκαν αρκετά μέσα στη μέρα,

13

εξαρτάται αν θα επιτρέψουν στον εαυτό τους να σιτιστεί ή να βγει έξω να διασκεδάσει.

(Davis 1997)

4. Ο έλεγχος του βάρους και του σχήματος του σώματος

Οι ανορεκτικοί ασθενείς διακατέχονται από μια συνεχής αγωνία για τον αν έχουν

πάρει βάρος ή αν έχουν διογκωθεί συγκεκριμένα μέρη του σώματος τους λόγω

συσσώρευσης λίπους, με αποτέλεσμα να οδηγούνται επανειλημμένα στον έλεγχο του

σωματικού τους βάρους (ζύγισμα) ή των αναλογιών του σώματός τους σε καθημερινή

βάση. Το δεύτερο γίνεται συνήθως μπροστά στον καθρέπτη, με χρήση μεζούρας ή τις

παλάμες των χεριών. Συνηθέστερα μέρη που ελέγχονται είναι η κοιλιά και η διάμετρος

των μηρών. Ο έλεγχος συνήθως προκαλεί προσωρινά ανακούφιση, γι’ αυτό και

ενισχύεται ως συμπεριφορά. Ορισμένοι ασθενείς αναφέρουν ότι κάποια στιγμή στην

πορεία της ανορεξίας, μην αντέχοντας τη διαρκή αγωνία για το αποτέλεσμα της

επόμενης ζύγισης του σωματικού τους βάρους, επέλεξαν ως λύση να περιορίσουν

ακόμα περισσότερο την πρόσληψη τροφής και να αποφεύγουν να ζυγίζονται ή να

μετράνε τις σωματικές τους αναλογίες. (Fairburn et al. 2003), (Shafran et al. 2004)

5. Υπερφαγικά επεισόδια

Ο παρατεταμένος υποσιτισμός, καθώς και η πείνα και η στέρηση που τον

συνοδεύουν, μπορεί να οδηγήσει σε άρση του περιορισμού ελέγχου της τροφής και

στην εμφάνιση υπερφαγικού επεισοδίου. Η παραπάνω πιθανότητα τρομάζει τους

περισσότερους ασθενείς, καθώς το υπερφαγικό επεισόδιο αποτελεί μια απόδειξη του

κινδύνου που διατρέχουν να χάσουν τον έλεγχο ακόμα και εκεί που πίστευαν ότι τα

κατάφερναν καλύτερα, δηλαδή στη στέρηση της πρόσληψης τροφής. Τα υπερφαγικά

επεισόδια μπορούν να εμφανιστούν οποιαδήποτε στιγμή μέσα στην πορεία της

νευρογενούς ανορεξίας.

Το είδος της τροφής που καταναλώνεται συνήθως στο ξέσπασμα των υπερφαγικών

επεισοδίων είναι αυτά που ο ασθενής απαγορεύει στον εαυτό του λόγω υψηλής

θερμιδικής αξίας, π.χ αλμυρά και γλυκά σνακ. Η συχνότητα των υπερφαγικών

επεισοδίων ποικίλλει από δύο ή τρεις φορές την ημέρα έως σποραδικά επεισόδια στη

διάρκεια ενός μήνα. Μετά από κάθε υπερφαγικό επεισόδιο συνήθως ακολουθούν

καθαρτικές συμπεριφορές, όπως είναι η πρόκληση εμέτου. (Γονιδάκης & Βάρσου 2008)

14

6. Προκλητοί έμετοι

Στην νευρογενή ανορεξία η πρόκληση εμέτου δεν συνοδεύει μόνο ένα υπερφαγικό

επεισόδιο, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις ακόμα και την παραμικρή απόκλιση από το

αυστηρά καθορισμένο διαιτολόγιο που ο ασθενής έχει επιβάλει στον εαυτό του. Η

πρόκληση εμέτου, αν και βραχυπρόθεσμα ανακουφίζει την αγωνία από την απώλεια

του ελέγχου, μακροπρόθεσμα δεν μπορεί να τροποποιήσει την πεποίθηση του ασθενούς

ότι δεν μπορεί να «συγκρατηθεί» και ότι κινδυνεύει διαρκώς να φάει παραπάνω από

«αυτό που πρέπει». Σπανιότερα, ο ασθενής επιλέγει να προκαλεί εμέτους μετά από

κάθε γεύμα για να μειώσει περισσότερο το βάρος της. Αυτό παρατηρείται όταν η

διαρκής μείωση στην πρόσληψη τροφής δεν προκαλεί πια την αρχική γρήγορη απώλεια

βάρους, λόγω της επιβράδυνσης του μεταβολικού ρυθμού. (Beaumont 2002)

2 Ο έμετος συνήθως προκαλείται αμέσως

μετά το γεύμα με ερεθισμό της σταφυλής

ή της οπισθοφαρυγγικής επιφάνειας με το

δάκτυλο ή ένα κουτάλι ή κάποιο άλλο

επίμηκες αντικείμενο. Για να

υποβοηθήσουν την πρόκληση εμέτου,

πολλοί ασθενείς προσπαθούν να

αυξήσουν τη διάταση του στομάχου πίνοντας μεγάλη ποσότητα νερού ή άλλων υγρών,

π.χ αναψυκτικά χωρίς θερμίδες. Σε χρόνιους ασθενείς, έμετος μπορεί να προκληθεί

ακόμα και με απλή πίεση της κοιλιακής χώρας. Επίσης, περίπου 7,6-28% των ασθενών

με διαταραχή πρόσληψης τροφής έχουν χρησιμοποιήσει την φαρμακευτική ουσία

ιππεκακουάνα3 τουλάχιστον μια φορά για να προκαλέσουν έμετο. Η χρήση της

ιππεκακουάνας ενέχει σημαντικούς κινδύνους για τη ζωή του ασθενούς λόγω των

σοβαρών καρδιολογικών ανεπιθύμητων παρενεργειών της. (Steffen et al. 2007)

7. Χρήση καθαρτικών

Μια από τις πιο διαδεδομένες πρακτικές μεταξύ των ανορεκτικών ασθενών για την

καταπολέμηση της επίμονης δυσκοιλιότητας, που συνοδεύει τον υποσιτισμό, είναι η

2 http://www.farmakeutikoskosmos.gr/ 3 Εμετικό βότανο που χρησιμοποιείται για την πρόκληση εμέτου σε δηλητηριάσεις από του στόματος.

Εικόνα 2‐Αυτοπροκαλούμενοι έμετοι

15

χρήση καθαρτικών. Το 26-50% των ασθενών που πάσχουν από διαταραχή πρόσληψης

τροφής θα χρησιμοποιήσει καθαρτικά κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της διαταραχής

Η κατάχρηση καθαρτικών και κυρίως αυτών που δρουν ερεθιστικά στο εντερικό

τοίχωμα είναι μια από τις συμπεριφορές που παρατηρούνται συνήθως σε ασθενείς που

εμφανίζουν υπερφαγικά επεισόδια. Η κατάχρηση καθαρτικών βρέθηκε ότι σχετίζεται με

την παρουσία τελειοθηρικών, ιστριονικών και αποφευκτικών χαρακτηριστικών στην

προσωπικότητα των ανορεκτικών ασθενών, καθώς και με αυξημένη καταθλιπτική και

ανορεκτική συμπτωματολογία. (Steffen et al. 2007)

Πολλές φορές η κατάχρηση καθαρτικών ενσωματώνεται μέσα στην καθημερινή

ψυχαναγκαστική, ανορεκτική τελετουργία. Δηλαδή, γίνεται συγκεκριμένη ώρα, με

συγκεκριμένη ποσότητα ουσίας ώστε να μην παρακωλύει το ημερήσιο πρόγραμμα του

ασθενούς. Με την πρόκληση διαρροϊκών κενώσεων ο ασθενής αισθάνεται έντονη

ανακούφιση και νοιώθει ότι απαλλάχτηκε από το περιττό βάρος που μόλυνε το σώμα

του. (Pryor et al. 1996)

Στην πραγματικότητα όμως, αυτό που κατορθώνει ο ανορεκτικός ασθενής με τη

χρήση καθαρτικών είναι να επισπεύσει απλά την αποβολή των άχρηστων προϊόντων

του μεταβολισμού που θα αποβαλλόταν ούτως η άλλως με τις κενώσεις, διότι τα

καθαρτικά εστιάζουν μόνο στο τελικό τμήμα του εντέρου και όχι μέσα στο στομάχι

όπως πιστεύουν οι περισσότεροι. Δηλαδή τα καθαρτικά, όπως και τα διουρητικά, είναι

μη αποτελεσματικές μέθοδοι ελέγχου του σωματικού βάρους. (Bryant-Waugh et al.

2006)

8. Χρήση διουρητικών

Η κατάχρηση των διουρητικών δεν είναι τόσο δημοφιλής όσο η κατάχρηση των

καθαρτικών. Μόλις το 3-5% του σχολικού και κολεγιακού πληθυσμού των ΗΠΑ

αναφέρει περιστασιακή χρήση διουρητικών. Αυτό είναι ελπιδοφόρο και παρηγορητικό

για την αντιμετώπιση των επιπλοκών της νευρογενούς ανορεξίας, αν αναλογιστεί

κανείς ότι η κατάχρηση των διουρητικών εγκυμονεί σοβαρότερους κινδύνους για την

σωματική υγεία σε σχέση με την κατάχρηση των καθαρτικών.

Η χρήση των διουρητικών γίνεται συνήθως για να μειωθεί το αίσθημα

«φουσκώματος» που νιώθει ο ασθενής μετά από ένα υπερφαγικό επεισόδιο ή και μετά

από ένα απλό γεύμα. Επίσης, τα διουρητικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν στην

αντιμ

διαπι

τομέ

2003

Σπ

με σ

θυρε

4.1

Ο

να α

επειδ

συνδ

Η

είναι

για

ανορ

μάζα

προς

– είν

μετά

και 2

νοσο

επιβί

ένα α

Τα

αναλ

λειτο

μειών

Οι α

4 http

μετώπιση τ

ιστωθεί ότι

α της υγεία

3)

πανιότερα ο

στόχο να α

εοειδικές ορ

Σημείακ

Οι επαγγελμα

αναγνωρίσο

δή η πρώι

δρόμου.

Η απώλεια β

ι ένα ολοφά

την παρ

ρεξίας. Ο υπ

ας σώματος

ς το τετράγω

ναι ένας α

άφρασης του

25 θεωρείτα

οκομείο και

ίωσης. Βάρ

από τα διαγν

α σωματικά

λογικά του

ουργικά υπο

νεται και ο

ασθενείς έχο

://tzapits.wor

των οιδημά

τα διουρητ

ας, όπως ε

οι ανορεκτικ

αυξήσουν τη

ρμόνες και τ

καιΣυμπτ

ατίες υγείας

υν τα πρώ

ιμη παρέμβ

βάρους κάτ

άνερο σημε

ουσία της

πολογισμός

(BMI) – β

ωνο του ύψ

αποτελεσμα

υ βαθμού τη

αι ως φυσιολ

ι μεταξύ 10

ρος μικρότε

νωστικά κρ

ά συμπτώμ

βαθμού υπ

οθυρεοειδικ

ι ασθενείς α

ουν βραδυκ

rdpress.com/

άτων που π

τικά επιλέγ

ίναι οι φοι

κοί ασθενεί

ην απώλεια

τα χάπια αδυ

τώματα

ς, ανάμεσα

ώιμα σημεία

βαση μπορ

τω από την

ίο συναγερ

ς νευρογε

ς του δείκτη

βάρος σε κιλ

ψους σε μέτ

τικός τρόπ

ης υποθρεψ

λογικός 15

0 με 12 αν

ρο από το

ριτήρια της ν

ατα είναι σ

ποσιτισμού.

κό για να κ

αναφέρουν

καρδία, ιδια

παρατηρούν

ονται συνή

ιτητές ιατρι

ίς χρησιμοπ

α βάρους.

υνατίσματο

στους οποί

α και συμπ

ρεί να απο

ν κατώτερη

μού και θα

ενούς

η 4

ιλά

ρα

πος

ψίας. Ο δείκ

ή λιγότερο

ντιστοιχεί σ

85% του ιδ

νευρογενού

συνήθως δε

Το σώμα

κερδίσει εν

ότι νιώθου

αίτερα στην

Ε

νται στην

θως από άτ

ικής και νο

ποιούν και ά

Οι πιο συν

ος.

ίους είναι κ

πτώματα τη

οτρέψει την

τιμή φυσιο

α πρέπει να

κτης μάζας

υποδεικνύε

στα χαμηλό

δανικού βά

ύς ανορεξίας

ευτεροπαθή

πέφτει σε χ

νέργεια. Η

υν περισσότ

ν ύπτια θέσ

Εικόνα 3‐Υπολο

νευρογενή

τομα που σ

οσηλευτικής

άλλες κατηγ

νήθεις κατη

αι οι νοσηλ

ης νευρογεν

ν ανάπτυξη

ολογικού β

εγείρει την

σώματος (B

ει ανάγκη γ

ότερα όρια

άρους σώμα

ς.

της απώλε

χειμερία νά

θερμοκρασ

ερο κρύο α

η. Μπορεί

ογισμός δείκτη

ανορεξία.

σχετίζονται

ς. (Roerig

γορίες φαρμ

ηγορίες είν

λευτές, θα π

ενούς ανορε

ξη του πλή

βάρους σώμ

ν κλινική υπ

BMI) μεταξ

για εισαγωγή

της ανθρώ

ατος (ΙΒΣ),

λειας βάρου

άρκη και γί

σία του σώμ

από ότι συνή

να εμφανισ

η μάζας σώματο

16

Έχει

με το

et al.

μάκων

ναι οι

πρέπει

εξίας,

ήρους

ματος,

ποψία

ξύ 20

ή στο

ώπινης

είναι

υς και

ίνεται

ματος

ήθως.

στούν

ος

17

ζάλη, κεφαλαλγία και ανακοπή, ως αποτέλεσμα της ορθοστατικής υπότασης, που είναι

δευτεροπαθής της μειωμένης καρδιακής λειτουργίας. Η μάζα της αριστερής κοιλίας

μειώνεται, ο όγκος παλμού επηρεάζεται και η αντίσταση των περιφερικών αγγείων

αυξάνεται, συμβάλλοντας στη συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Η

περιφερική κυκλοφορία μειώνεται. Οι παλάμες και τα πέλματα μπορεί να είναι κυανά

και κρύα. Οι τρίχες λεπταίνουν, τα νύχια γίνονται εύθρυπτα και το δέρμα ξηρό.

Αναπτύσσεται χνούδι ως πρωτόγονη απάντηση στην ασιτία. Το γαστρεντερολογικό

σύστημα μπορεί να επηρεαστεί. Μπορεί να εκδηλωθούν αδυναμία πρόσληψης

φυσιολογικής ποσότητας τροφής, πρώιμος κορεσμός και γαστροοισοφαγική

παλινδρόμηση, καθώς το σώμα προσαρμόζεται στη μειωμένη πρόσληψη τροφής. Το

φυσιολογικό γαστροκολικό αντανακλαστικό μπορεί να χαθεί, λόγω της έλλειψης

διέγερσης από το φαγητό, προκαλώντας μετεωρισμό και δυσκοιλιότητα.

Νευρολογικά, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν ελάττωση της νοητικής

λειτουργίας, ανικανότητα συγκέντρωσης, αυξημένη ευερεθιστότητα και κατάθλιψη,

που μπορεί να σχετίζονται με τις δομικές αλλαγές του εγκεφάλου και τη μειωμένη

εγκεφαλική αιματική ροή.

Ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων αναστέλλει τη λειτουργία του,

καθώς το σώμα παλεύει να επιβιώσει, στρέφοντας τις εξαντλούμενες πηγές ενέργειας

στις ζωτικές λειτουργίες. Τόσο τα αγόρια, όσο και τα κορίτσια, εμφανίζουν μειωμένη

σεξουαλική διάθεση και διακοπή της εφηβικής ανάπτυξης, ανάλογα με τη χρονική

περίοδο της νόσου. Η σκελετική αύξηση μπορεί να διακοπεί.

Χαρακτηριστικό σωματικό σημείο των κοριτσιών με νευρογενή ανορεξία είναι η

αμηνόρροια, που συμβαίνει λόγω δύο αιτιών. Ο άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-

επινεφριδίων αδρανοποιείται με το στρες, προκαλώντας υποθαλαμική αμηνόρροια.

Επιπρόσθετα, ο λιπώδης ιστός χρειάζεται για την μετατροπή των οιστρογόνων στην

ενεργοποιημένη τους μορφή. Όταν η απώλεια βάρους είναι σημαντική, ο λιπώδης ιστός

χάνεται και δεν υπάρχει αρκετό υπόστρωμα για την ενεργοποίηση των οιστρογόνων. Η

επανεμφάνιση της φυσιολογικής εμμήνου ρύσεως παρατηρείται μόνο όταν τόσο το

βάρος σώματος, όσο και το λίπος του σώματος, αυξάνονται. Το 73% των κοριτσιών θα

επανακτήσουν έμμηνο ρύση όταν φτάσουν το 90% του ιδανικού βάρους σώματος. Μια

μελέτη έδειξε ότι η πρόσληψη βάρους-στόχου για την επανεμφάνιση της εμμήνου

18

ρύσεως, είναι περίπου 1kg πάνω από το βάρος στο οποίο σταμάτησε η έμμηνος ρύση.

(William et al. 2010a), (Elspeth & Shon 2005)

Πίνακας 1‐Κλινικά ευρήματα νευρογενούς ανορεξίας

Α. ΚΥΡΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

1) Απώλεια βάρους

2) Συνεχής μείωση πρόσληψης τροφής

Β. ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΑ ΨΥΧΑΝΑΓΚΑΣΤΙΚΑ

Υποθερμία Κατάθλιψη Μέτρηση θερμίδων

Υπόταση Διαταραχές ύπνου Μέτρηση βάρους

Βραδυκαρδία Μείωση ερωτικής διάθεσης Υπερβολική άσκηση

Οίδημα Μείωση αυτοεκτίμησης Ιεροτελεστία φαγητού

Αμηνόρροια Ευερεθιστότητα

Ξηροδερμία Κοινωνική απόσυρση

Κεφαλαλγία Ξεσπάσματα οργής

Δυσκοιλιότητα

Δυσανεξία στο κρύο

Γαστρεντερικά

ενοχλήματα

Μείωση μεταβολικού

ρυθμού

Κακή περιφερική

κυκλοφορία

Απώλεια αδαμαντίνης

δοντιών

19

4.2ΕργαστηριακάΕυρήματα

Τα περισσότερα οργανικά συστήματα μπορούν να πάθουν κάποιου βαθμού βλάβη

στον ανορεκτικό ασθενή, ανάλογα τόσο με τη βαρύτητα, όσο και τη διάρκεια της

νόσου. Ο αρχικός διαγνωστικός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει τη γενική αίματος, τα

επίπεδα των ηλεκτρολυτών ορού, της ουρίας, της κρεατινίνης, του φωσφόρου, του

ασβεστίου, του μαγνησίου και της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης, τις εξετάσεις της

ηπατικής λειτουργίας και τη γενική ούρων. Πρέπει να γίνεται ηλεκτροκαρδιογράφημα

(ΗΚΓ), επειδή μπορεί να υπάρχου σημαντικές ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες,

κυρίως το σύνδρομο παράτασης του QT. Θα πρέπει να γίνεται μέτρηση της οστικής

πυκνότητας, αν η αμηνόρροια επιμείνει για περισσότερο από έξι μήνες, καθώς οι

ασθενείς αρχίζουν να εμφανίζουν κίνδυνο για οστεοπόρωση. (William et al. 2010a)

Πίνακας 2‐Εργαστηριακά ευρήματα νευρογενούς ανορεξία 5

↑ Ουρία και κρεατινίνη αίματος

↓ Λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια και πιο σπάνια ερυθρά αιμοσφαίρια και

αιματοκρίτης

↑ Αλανινική αμινοτρανσφεράση (ALT) και ασπαρτική αμινοτρανσφεράση

(AST)

↑ Χοληστερόλη

↓ Αλκαλική φωσφατάση

↓ Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη και θυροξίνη

↓ Θυλακιοτρόπος ορμόνη, ωχρινοποιητική ορμόνη, οιστραδιόλη και

τεστοστερόνη

↓ Φωσφόρος αίματος

↓ Ινσουλινόμορφος αυξητικός παράγοντας (IGF-1)

↑ Κορτιζόλη

↓ Ειδικό βάρος ούρων

Διαταραχή ηλεκτρολυτών

5 William et al. 2010a

20

5.ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Τα πρώτα διαγνωστικά κριτήρια για την νευρογενή ανορεξία προτάθηκαν από τον

Russell το 1970 και περιλάμβαναν μια συμπεριφορική παράμετρο (την προσπάθεια

απώλεια βάρους), ένα ψυχοπαθολογικό χαρακτηριστικό (τον επίμονο φόβο για την

πιθανότητα αύξησης του βάρους) και μια ενδοκρινική διαταραχή (την αμηνόρροια). Τα

κριτήρια αυτά ενσωματώθηκαν με μικρές διαφοροποιήσεις στα σύγχρονα ταξινομικά

συστήματα, δηλαδή στα DSM-IV και ICD-10. Η βασική διαφορά μεταξύ των δύο

ταξινομικών συστημάτων είναι ότι το DSM-IV προτείνει δύο υποκατηγορίες της

νευρογενούς ανορεξίας: τον περιοριστικό τύπο και τον καθαρτικό/υπερφαγικό τύπο.

Πίνακας 3‐Διαγνωστικά κριτήρια νευρογενούς ανορεξίας κατά DSM‐IV 6

A. Άρνηση διατήρησης του σωματικού βάρους στο/ή πάνω από το κατώτερο όριο

φυσιολογικού βάρους σε σχέση με την ηλικία και το ύψος (π.χ βάρος μικρότερο

από το 85% του αναμενόμενου).

B. Έντονος φόβος αύξησης του βάρους ή πάχυνσης, ακόμα και όταν είναι κανείς

ελλιποβαρής.

C. Διαταραχή στον τρόπο με τον οποίο αντιλαμβάνεται κανείς το βάρος και το

σχήμα του σώματός του, αδικαιολόγητη υπεραξιολόγηση του σωματικού

βάρους ή σχήματος, διαταραχή στον τρόπο με τον οποίο εκτιμά κανείς την

εμφάνιση του εαυτού του ή άρνηση της σοβαρότητας της τρέχουσας χαμηλής

στάθμης του σωματικού βάρους.

D. Αμηνόρροια, σε μετεμμηναρχικές γυναίκες, για χρονική περίοδο τουλάχιστον

τριών κύκλων.

Υποκατηγορίες νευρογενούς ανορεξίας

1) Περιοριστικός τύπος: Σε αυτή την κατηγορία η απώλεια βάρους είναι

αποτέλεσμα αυστηρού περιορισμού της πρόσληψης τροφής. Τα άτομα που

πάσχουν από αυτή τη μορφή νευρογενούς ανορεξίας καταφεύγουν σε δίαιτα,

νηστεία ή υπερβολική άσκηση. Η αίσθηση αυταξίας και

αυτοαποτελεσματικότητας συνδέεται άρρηκτα με το βαθμό στον οποίο μπορούν

6 Γονιδάκης & Βάρσου 2008

21

να ελέγξουν το βάρος τους. Αισθάνονται αυτοκυριαρχία και περηφάνια όταν

χάνουν βάρος ενώ όταν προσλαμβάνουν βάρος νιώθουν αποτυχημένοι και έχουν

την αίσθηση πως δεν είναι πλέον αποδεκτοί από τον κοινωνικό τους περίγυρο.

Συνήθως είναι άτομα που χαρακτηρίζονται από εμμονές, ανελαστική

συμπεριφορά και υπερβολικό αυτοέλεγχο.

2) Υπερφαγικός-καθαρτικός τύπος: η συμπεριφορά των ασθενών σε αυτή την

κατηγορία χαρακτηρίζεται από υπερφαγικά επεισόδια και καθαρτική

συμπεριφορά με την εφαρμογή συγκεκριμένων μέσων, όπως είναι οι

αυτοπροκαλούμενοι έμετοι, η κατάχρηση υπακτικών, διουρητικών ή

υποκλυσμών. Ως παιδιά συνήθως ήταν υπέρβαροι ή παχύσαρκοι, εμφάνιζαν

συχνότερα και άλλες παρορμητικές συμπεριφορές όπως μικροκλοπές,

κατάχρηση ουσιών και αυτοτραυματισμούς και, τέλος, είχαν μεγαλύτερη

συννοσηρότητα με την οριακή, ναρκισσιστική και αντικοινωνική διαταραχή

προσωπικότητας. (Garfinkel 2002)

Πίνακας 4‐Διαγνωστικά κριτήρια νευρογενούς ανορεξίας κατά ICD‐10 7

A. Το σωματικό βάρος παραμένει τουλάχιστον 15% κάτω από το αναμενόμενο

(είτε λόγω απώλειας είτε επειδή ποτέ δεν επιτεύχθηκε) ή ο δείκτης της

σωματικής μάζας κατά Quatelet είναι 17,5 ή λιγότερο. Σε ασθενείς προεφηβικής

ηλικίας μπορεί να παρατηρείται αδυναμία επίτευξης της προσδοκώμενης για την

ηλικία αύξησης του σωματικού βάρους.

B. Η απώλεια βάρους αυτοπροκαλείται με την αποφυγή «παχυντικών τροφών».

Είναι δυνατόν επίσης να υπάρχουν ένα ή περισσότερα από τα επόμενα:

1. Αυτοπροκαλούμενοι έμετοι

2. Αυτοπροκαλούμενες κενώσεις με καθαρτικές ουσίες

3. Υπερβολική σωματική άσκηση

4. Χρήση φαρμάκων κατασταλτικών της όρεξης ή/και διουρητικών

C. Οι ασθενείς χαρακτηρίζονται από έναν υπερτιμημένο φόβο πάχυνσης και

διατηρούν το βάρος τους κάτω από ένα όριο που έχουν οι ίδιοι θέσει.

D. Υπάρχει εκτεταμένη ενδοκρινική διαταραχή του υποθαλαμο-υποφυσιο-

7 Γονιδάκης & Βάρσου 2008

22

γοναδικού άξονα, εκδηλούμενη στις γυναίκες ως αμηνόρροια και στους άντρες

ως απώλεια του σεξουαλικού ενδιαφέροντος και της στυτικής ικανότητας.

Επίσης είναι δυνατόν να υπάρχουν αυξημένα επίπεδα αυξητικής ορμόνης και

κορτιζόλης, μεταβολές στον περιφερικό μεταβολισμό των θυρεοειδικών

ορμονών και ανωμαλίες στην έκκριση ινσουλίνης

E. Εάν η έναρξη της νευρογενούς ανορεξίας τοποθετείται στην προεφηβική ηλικία,

η διαδοχή των διάφορων γεγονότων της ήβης καθυστερεί ή αναστέλλεται (η

ανάπτυξη του ατόμου σταματά, οι μαστοί των κοριτσιών δεν αναπτύσσονται και

υπάρχει πρωτογενής αμηνόρροια, ενώ στα αγόρια τα γεννητικά όργανα

παραμένουν σε ανώριμη κατάσταση). Με την ανάρρωση συχνά η ήβη

συμπληρώνεται φυσιολογικά, αλλά η εμμηναρχή καθυστερεί.

Ο σημαντικότερος προβληματισμός που έχει διατυπωθεί για τα ανωτέρω

διαγνωστικά κριτήρια είναι ότι η εφαρμογή τους είναι ιδιαίτερα περιοριστική.

Αποτέλεσμα αυτού είναι ότι μεγάλος αριθμός ασθενών διαγιγνώσκεται ότι πάσχει από

άτυπη ή μη αλλιώς καθοριζόμενη, σύμφωνα με το DSM-IV, διαταραχή πρόσληψης

τροφής, είτε γιατί το βάρος τους δεν είναι κάτω από το 85% του κανονικού, είτε γιατί

έχουν έμμηνο ρύση, είτε ακόμη γιατί ο φόβος για πιθανή αύξηση του βάρους δεν είναι

ιδιαίτερα ισχυρός. Μάλιστα, ορισμένες μελέτες έδειξαν ότι έως και 60% των

περιπτώσεων διαταραχής πρόσληψης τροφής χαρακτηρίστηκαν ως άτυπες, ενώ το 40%

αυτών των περιπτώσεων θα μπορούσε να διαγνωστεί ως νευρογενής ανορεξία αν τα

κριτήρια δεν ήταν τόσο πολύ περιοριστικά. Το ενδιαφέρον είναι ότι αυτές οι άτυπες

περιπτώσεις δεν φαίνεται να διαφέρουν σε επίπεδο ανορεκτικής συμπτωματολογίας,

συννοσηρότητας, πρόγνωσης ή απάντησης στη θεραπεία από τις «τυπικές» περιπτώσεις

νευρογενούς ανορεξίας. (Fairburn et al. 2007), (Wonderlich et al. 2007)

23

6.ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Οι σύγχρονες αιτιολογικές προσεγγίσεις υποστηρίζουν ότι η διαταραχή είναι

αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης διαφορετικών παραγόντων. Ατομικοί, οικογενειακοί,

κοινωνικο-πολιτισμικοί και βιολογικοί παράγοντες, δρουν παράλληλα με ψυχοπιεστικά

γεγονότα και συμβάλλουν στην εκδήλωση της νευρογενούς ανορεξίας. (Steiner et al.

1995)

Επιπρόσθετα, οι ίδιοι οι ασθενείς, αρκετά έτη μετά την ανάρρωσή τους, αποδίδουν

την εμφάνιση της νευρογενούς ανορεξίας περισσότερο σε προσωπικά αίτια, όπως είναι

οι υψηλές απαιτήσεις από τον εαυτό τους και η τελειοθηρία, και λιγότερο σε

οικογενειακά στρεσογόνα γεγονότα ή έλλειψη επικοινωνίας στην οικογένεια. (Nilsson

et al. 2007)

Στη δεκαετία του 1990, ο Garner πρότεινε ένα αιτιοπαθογενετικό μοντέλο για την

νευρογενή ανορεξία, σύμφωνα με το οποίο οι παράγοντες που συμμετέχουν στην

εμφάνιση και συντήρηση της διαταραχής διακρίνονται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες:

τους προδιαθεσικούς, τους εκλυτικούς και τους παράγοντες διαιώνισης της διαταραχής.

8

8 Γονιδάκης & Βάρσου 2008

Υποσιτισμός Αντιδράσεις των άλλων

Εκλυτικοί παράγοντες Παράγοντες διαιώνισης

Βιολογικοί παράγοντες Ψυχολογικοί παράγοντες Γεγονότα ζωής Οικογενειακοί παράγοντες Πολιτισμικοί παράγοντες

Δυσαρέσκεια με το σώμα Δίαιτα

Προδιαθεσικοί παράγοντες

ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ

Εικόνα 4‐Αιτιοπαθογένεια νευρογενούς ανορεξίας

24

Οι τρεις αυτές κατηγορίες παραγόντων αλληλοεπηρεάζονται τόσο μεταξύ τους όσο

και με την ανορεκτική συμπτωματολογία. Για παράδειγμα, η δίαιτα (εκλυτικός

παράγοντας) μπορεί να επηρεαστεί από την τελειοθηρία που διακρίνει τον ασθενή

(προδιαθεσικός ψυχολογικός παράγοντας), αλλά και το αντίστροφο. Ο υποσιτισμός

(διαιωνιστικός παράγοντας) δεν ενισχύει μόνο την ανορεκτική συμπτωματολογία, αλλά

μπορεί να αυξάνει ταυτόχρονα τη δυσαρέσκεια με το σώμα (εκλυτικός παράγοντας) και

να επηρεάζει την εγκεφαλική λειτουργία (βιολογικός παράγοντας). Παρομοίως, η

παρουσία της νευρογενούς ανορεξίας μπορεί να επιτείνει τόσο τη δυσλειτουργία της

οικογένειας (προδιαθεσικός παράγοντας) όσο και τη δυσαρέσκεια με το σώμα

(εκλυτικός παράγοντας) και τις αντιδράσεις των σημαντικών άλλων (διαιωνιστικός

παράγοντας). (Garner 1993)

6.1Προδιαθεσικοίπαράγοντες

6.1.1Ατομικοί‐βιολογικοίπαράγοντες

Οι μελέτες κληρονομικότητας έδειξαν ότι περίπου το 33-84% της αιτιολογίας της

νευρογενούς ανορεξίας μπορεί να αποδοθεί σε κληρονομικούς παράγοντες. Το

αποτέλεσμα αυτό συνδυάζεται τόσο με την κλινική παρατήρηση ότι στις οικογένειες

των ανορεκτικών ατόμων υπάρχουν και άλλα μέλη που πάσχουν από διαταραχή

πρόσληψης τροφής, όσο και με μελέτες που δείχνουν ότι οι συγγενείς ασθενών με

νευρογενή ανορεξία παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν και αυτοί την ίδια

διαταραχή. Είναι ενδιαφέρον ότι αυξημένη κληρονομική προδιάθεση δεν ανευρίσκεται

μόνο για την νευρογενή ανορεξία αλλά και για ορισμένες συμπεριφορές που

σχετίζονται με αυτήν, όπως η δυσαρέσκεια με το σώμα και η αυξημένη ενασχόληση με

το βάρος και τη διατροφή. (Schmidt 2003), (Gorwood et al. 2003), (Klump & Gobrogge

2005)

Πληθυσμιακές μελέτες έδειξαν ότι η νευρογενής ανορεξίας είναι περίπου 3,6 φορές

συχνότερη σε άτομα που γεννήθηκαν πρόωρα, ειδικά αν ήταν μικρόσωμα για την

εβδομάδα γέννησής τους. Μια εξήγηση που έχει δοθεί είναι ότι οι μητέρες που πάσχουν

από νευρογενή ανορεξία δεν μπορούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης να σιτιστούν

επαρκώς με αποτέλεσμα τα νεογνά να είναι πρόωρα και ελλιποβαρή. Είναι επίσης

πιθανόν παιδιά που λόγω της προωρότητας έχουν υποστεί ήπιες εγκεφαλικές βλάβες να

εμφανίζουν δυσκολίες στην πρόσληψη της τροφής κατά την παιδική ηλικία. Οι

25

δυσκολίες αυτές έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση νευρογενούς ανορεξίας μετά στην

εφηβεία. (Cnattingius et al. 1999)

Ανάμεσα στις απόψεις που κυριαρχούν για την συμμετοχή των γονιδιακών

παραγόντων στην αιτιολογία της νευρογενούς ανορεξίας είναι αυτή της

αλληλεπίδρασης γονιδίων-περιβάλλοντος. Σύμφωνα με αυτήν την θεωρία ορισμένα

άτομα είναι γενετικά ευάλωτα για την εμφάνιση της νευρογενούς ανορεξίας. Λόγω της

μεγαλύτερης γονιδιακής ευαισθησίας τους, η επίδραση διαφόρων παραγόντων, όπως

είναι η δίαιτα, μπορεί να οδηγήσει ευκολότερα στην εμφάνιση νευρογενούς ανορεξίας

σε σύγκριση με άτομα που δεν έχουν τη συγκεκριμένη γενετική ευαλωτότητα, αν και

εκτίθενται και αυτά στο ίδιο περιβαλλοντικό παράγοντα (π.χ κάνουν δίαιτα). (Bulik

2005)

6.1.2Ατομικοί‐ψυχολογικοίπαράγοντες

Ο πιο δημοφιλής ατομικός ψυχολογικός παράγοντας είναι η προσωπικότητα. Ήδη

από τη δεκαετία του 1970 υπάρχουν αναφορές που περιγράφουν τις ανορεκτικές

ασθενείς ως «τελειοθηρικές, εξαρτημένες και συμμορφούμενες». (Bruch 1973)

Η προσωπικότητα των ανορεκτικών ασθενών χαρακτηρίζεται συχνά από το ότι

θέτουν υπερβολικά υψηλούς, μη ρεαλιστικούς στόχους και ότι πιστεύουν ότι οι άλλοι

θα αξιολογήσουν αυστηρά την επίδοση τους, με αποτέλεσμα να προσπαθούν να

πετύχουν άριστα αποτελέσματα σε κάθε τους δραστηριότητα. Οι ανορεκτικοί ασθενείς

συχνά αμφισβητούν την ποιότητα των επιτευγμάτων τους και αντιδρούν αρνητικά στα

λάθη τους θεωρώντας τα ισοδύναμα αποτυχίας. (Halmi et al. 2000), (Bulik et al. 2003)

Από μελέτες που έχουν γίνει έχει διαπιστωθεί ότι υπάρχουν συγκεκριμένα

χαρακτηριστικά της προσωπικότητας των ανορεκτικών ασθενών που προϋπάρχουν της

εμφάνισης της διαταραχής και που είτε μπορεί να συμβάλλουν στην εμφάνισή της, είτε

η διαταραχή να αποτελεί μια ακραία έκφρασή τους. Η αρνητική συναισθηματικότητα

(νευρωτισμός), η τελειοθηρία, η ισχνοέφεση9, το αίσθημα αναποτελεσματικότητας και

η ψυχαναγκαστικότητα είναι παράμετροι της προσωπικότητας που φαίνεται να

σχετίζονται περισσότερο με την πιθανότητα εμφάνισης νευρογενούς ανορεξίας.

(Lilenfeld et al. 2006), (Fairburn et al. 1999), (Stice 2002)

9 Συνεχής προσπάθεια μείωσης του σωματικού βάρους

26

6.1.3Οικογενειακοίπαράγοντες

Αν και δεν είναι σωστό να θεωρούμε ένοχη την οικογένεια για την νευρογενή

ανορεξία ενός μέλους της, επειδή θα μπορούσε θαυμάσια να είναι το αποτέλεσμα της

διαταραχής παρά το αίτιο, πολλοί συγγραφείς θεωρούν ότι κάποιοι παράγοντες που

προέρχονται από την οικογένεια μπορεί να συμβάλλουν στην εκδήλωση της

νευρογενούς ανορεξίας.

Οι ανορεκτικοί ασθενείς βιώνουν, σε σύγκριση με μη ανορεκτικούς, περισσότερο

έλεγχο από τη μητέρα τους, καθώς και υπερπροστασία και εισβολή στην προσωπική

τους ζωή από την οικογένειά τους. Περιγράφουν τις μεν μητέρες τους ως

υπερεμπλεγμένες και χωρίς σαφή διαχωριστικά όρια μεταξύ του εαυτού τους και του

παιδιού τους, τους δε πατέρες τους ως ψυχρούς και απόμακρους. Σε ορισμένες

περιπτώσεις μπορεί να μοιράζονται κοινές ανησυχίες για την τροφή και το σώμα με τις

μητέρες τους. (Minuchin et al. 1978), (Laporte et al. 2001), (Pike & Rodin 1991),

(Steiger et al. 1996)

Το παιδί νιώθει την ανάγκη να απεγκλωβιστεί από την οικογένεια για να μπορέσει

να αποδείξει την αξία του, όμως αυτό το υπερπροστατευτικό μοντέλο οικογένειας στο

οποίο έχει μεγαλώσει, δεν του έχει προσφέρει τη δυνατότητα να νιώθει

προετοιμασμένο. Το αποτέλεσμα αυτής της συμπεριφοράς είναι το παιδί να στρέφεται

προς το σώμα του και να το ελέγχει απόλυτα φτάνοντας σε ακραίες καταστάσεις.

(Godart et al. 2002)

Υπάρχουν, επίσης, οικογένειες που έχουν μεγάλες προσδοκίες και απαιτήσεις από τα

παιδιά τους. Θέλουν να είναι επιτυχημένα και απαιτούν από αυτά να ανταποκρίνονται

στις προσδοκίες που έχουν οι ίδιοι, χωρίς όμως να προσφέρουν στα παιδιά την αγάπη

και την υποστήριξη που τους χρειάζεται, με αποτέλεσμα το παιδί να νιώθει συνεχώς

καταδικασμένο να πετύχει τους στόχους των γονέων ανεξάρτητα εάν αυτό θα επιφέρει

τη δική του ευτυχία. Τα παιδιά αυτών των οικογενειών έχουν μάθει να νιώθουν άξια

μόνο όταν επιτυγχάνουν τις προσδοκίες των γονιών τους. Αποτέλεσμα αυτής της

συμπεριφοράς είναι το παιδί να νιώσει την ανάγκη να πειθαρχήσει το σώμα του και να

του επιβληθεί. (Polivy & Herman 2002)

Από την άλλη πλευρά οι γονείς των ανορεκτικών παιδιών περιγράφουν την

οικογενειακή τους ζωή ως αρμονική και χωρίς έντονες συγκρούσεις. Σε μελέτες στις

27

οποίες ταυτόχρονα με τις απόψεις των μελών της οικογένειας έγινε προσπάθεια να

υπάρχουν και αντικειμενικές μετρήσεις της οικογενειακής λειτουργίας, βρέθηκε

σημαντική οικογενειακή δυσλειτουργία. Δηλαδή, τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν τις

περιγραφές των ανορεκτικών παιδιών. Υπάρχουν πάντως και μελέτες που δεν βρήκαν

διαφορές στην οικογενειακή κατάσταση μεταξύ οικογενειών με ανορεκτικό μέλος και

οικογενειών που δεν είχαν ανορεκτικό μέλος. (North et al. 1995), (Gowers & North

1999), (Thinemann & Steiner 1993)

Ασθενείς που αντιπροσωπεύουν τον υπερφαγικό/καθαρτικό τύπο παρουσίαζαν

μεγαλύτερη οικογενειακή δυσλειτουργία, με ιδιαίτερο χαρακτηριστικό την έλλειψη

οικογενειακής συνοχής. (Strober 1981), (North et al. 1995)

Επίσης, ο βαθμός της αναφερόμενης από τον ανορεκτικό ασθενή οικογενειακής

δυσλειτουργίας έχει συσχετιστεί και με την καταθλιπτική συμπτωματολογία του

ασθενούς. (Fornari et al. 1999), (Dancyger et al. 2005)

Τέλος, ορισμένες μελέτες έδειξαν ότι ακόμα και όταν βελτιωνόταν η κλινική

κατάσταση του ασθενούς, δεν υπήρχε αντίστοιχη βελτίωση της οικογενειακής

λειτουργίας. (Gowers & North 1999)

6.1.4Γεγονόταζωής

Η έρευνα έχει δείξει ότι από το σύνολο των στρεσογόνων γεγονότων, αυτά που

συνδέονται με δυσάρεστες οικογενειακές εμπειρίες, όπως η σωματική βία, το διαζύγιο

των γονιών και η συναισθηματική κακοποίηση από τους γονείς, σχετίζονται

περισσότερο ισχυρά με την έναρξη της νευρογενούς ανορεξίας. (Horesh et al. 1995),

(Gowers et al. 1996)

6.1.5Πολιτισμικοίπαράγοντες

Η αύξηση της ανίχνευσης περιστατικών νευρογενούς ανορεξίας μεταξύ της

δεκαετίας του 1950 και του 1970 οδήγησε στη σύνδεση της νευρογενούς ανορεξίας με

τη μεταβολή των προτύπων της γυναικείας ομορφιάς στις δυτικές κοινωνίες. Το νέο

πρότυπο απαιτούσε από τη γυναίκα να είναι ιδιαίτερη λεπτή, γεγονός που ερχόταν σε

αντίθεση με τα διαρκώς αυξανόμενα ποσοστά της παχυσαρκίας στις ευημερούσες

δυτικές κοινωνίας. Το ιδανικό της ισχνότητας προβλήθηκε εντατικά τόσο από τη

βιομηχανία της μόδας όσο και από μια καινούργια και ακμάζουσα βιομηχανία, αυτή

που σχετιζόταν με τις δίαιτες και τη γυμναστική. Και οι δύο αυτές βιομηχανίες έχουν

28

κατηγορηθεί ότι ευοδώνουν την εμφάνιση διαταραχών πρόσληψης τροφής σε νέα

άτομα, με όφελος τα τεράστια ποσά που ξοδεύονται ετήσια τόσο στις Η.Π.Α όσο και

στην Ευρώπη για να επιτευχθεί αυτό το πολυπόθητο λεπτό και γυμνασμένο σώμα.

(Βάρσου 1997), (Simpson 2002)

Όμως, τα νεότερα δεδομένα τόσο για τη σταθεροποίηση της επίπτωσης και του

επιπολασμού της νευρογενούς ανορεξίας όσο και για την εμφάνιση της διαταραχής σε

εθνικές μειονότητες και σε μη δυτικές κοινωνίες, έδειξαν ότι η νευρογενής ανορεξία

μπορεί να εμφανίζεται σε διάφορες πολιτισμικές συνθήκες, ακόμα και χωρίς το νοσηρό

φόβο της αύξησης του βάρους ή την τελειοθηρική αναζήτηση της ιδανικής σωματικής

φιγούρας. Επιπλέον, η εστίαση στη φοβία της αύξησης του βάρους και στην

πολιτισμική πίεση στη γυναίκα να είναι αδύνατη, έχει δεχθεί την κριτική ότι

αντιμετωπίζει τη γυναίκα μονοδιάστατα και δεν λαμβάνει υπόψη ότι για τις

περισσότερες ανορεκτικές ασθενείς υπάρχουν άλλες ψυχολογικές δυσκολίες,

περισσότερο σημαντικές «από το πόσο αδύνατο θα είναι το πόδι τους», που

συμβάλλουν στην εμφάνιση της διαταραχής. (Makino et al. 2004), (Lee 1995)

Θα ήταν προτιμότερο λοιπόν να μην αντιμετωπίζουμε τους πολιτισμικούς

παράγοντες ως μια παντοδύναμη παράμετρο που μετατρέπει υγιή κορίτσια σε

ανορεκτικές ασθενείς, αλλά να εστιάζουμε στο νόημα που η ανορεξία έχει για την κάθε

μια ασθενή. Ένα νόημα μέσα στο οποίο πολλές φορές ενσωματώνεται και η προβολή

από την κοινωνία των αδύνατων γυναικών ως ευτυχισμένων, ανεξάρτητων, επιθυμητών

και επιτυχημένων. (Katzman & Lee 1997)

6.2Εκλυτικοίπαράγοντες

6.2.1Δυσαρέσκειαμετοσώμα‐Εφηβεία

Η εφηβεία είναι μια ιδιαίτερα ευαίσθητη περίοδος στην ανάπτυξη του ανθρώπου

τόσο ψυχολογικά όσο και βιολογικά. Το βάρος του σώματος αυξάνει κατά 40% περίπου

από την ηλικία των 11 στην ηλικία των 13 ετών και η αναλογία του λίπους αυξάνει από

το 8% του σωματικού βάρους στα κορίτσια, στο 22% στις έφηβες. Οι ανησυχίες για το

σώμα και το βάρος, παρόλο που μπορεί να υπάρχουν ακόμα και σε μικρά παιδιά, στην

εφηβεία αυξάνονται κατακόρυφα, γεγονός που σχετίζεται και με τις πολιτισμικές

παραμέτρους του δυτικού πολιτισμού. (Schmidt 2003)

29

6.2.2Δίαιτα

Η δίαιτα έχει ενοχοποιηθεί ως ο κυριότερος από τους εκλυτικούς παράγοντες της

νευρογενούς ανορεξίας, ιδιαίτερα όταν σχετίζεται με αυξημένη δυσαρέσκεια με το

σχήμα και το βάρος του σώματος. Μάλιστα, λόγω της πολιτισμικής πίεσης κυρίως προς

τη γυναίκα να έχει λεπτό σώμα και της μεγαλύτερης αναλογίας γυναικών σε σχέση με

τους άνδρες που κάνουν δίαιτα, η δίαιτα στο παρελθόν είχε επιπλέον ενοχοποιηθεί και

ως ένας από τους παράγοντες που εξηγούν την ανισότιμη κατανομή της εμφάνισης

νευρογενούς ανορεξίας μεταξύ των δύο φύλων. (Bulik 2005)

Τέλος, είναι ενδιαφέρον ότι έχουν αναφερθεί σπάνια περιστατικά ατόμων στα οποία

η νευρογενής ανορεξία εμφανίστηκε μετά από ακούσια απώλεια βάρους, όπως μετά

από παρασιτικές λοιμώξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων και χειρουργικές

επεμβάσεις. (Brandernburg & Andersen 2007)

6.3Παράγοντεςδιαιώνισης

Οι παράγοντες που σχετίζονται με τη διαιώνιση της ανορεκτικής συμπτωματολογίας

αφορούν κυρίως τις αντιδράσεις των σημαντικών προσώπων στη ζωή του ανορεκτικού

ασθενούς και τις επιπτώσεις του υποσιτισμού.

Ο θαυμασμός για το υπέρβαρο κορίτσι που χάνει πολύ βάρος γιατί καταφέρνει να

«συγκρατηθεί», οι φίλες που ρωτάνε τη «μαγική συνταγή» για να χάσουν και αυτές

βάρος, η δυνατότητα να φορεθούν ρούχα σε πιο μικρό μέγεθος και άλλες παρόμοιες

εμπειρίες, προσφέρουν σημαντική ενίσχυση σε μια ασθενή που βρίσκεται στην έναρξη

της νευρογενούς ανορεξίας. Οπότε, οι αντιδράσεις της οικογένειας και των σημαντικών

άλλων μπορεί να είναι, στα αρχικά τουλάχιστον στάδια, ενισχυτικές για τη διαιώνιση

της διαταραχής. Σε μεταγενέστερο στάδιο, ορισμένες αλλαγές που φέρνει στη

λειτουργία της οικογένειας η εμφάνιση της νευρογενούς ανορεξίας μπορεί να

λειτουργούν και αυτές υπέρ της διαιώνισης της διαταραχής. Για παράδειγμα, αν η

ανησυχία των γονέων για τον υποσιτισμό του παιδιού τους οδηγήσει σε χαλάρωση των

απαγορεύσεων και σε μείωση των απαιτήσεων από αυτό, το «θετικό» αυτό αποτέλεσμα

της νευρογενούς ανορεξίας δημιουργεί στον ασθενή τον εύλογο προβληματισμό μήπως

η προσπάθεια του να φάει κανονικότερα και να αυξήσει το βάρος του θα συνοδευτεί

και από επιστροφή της οικογένειάς του στον πρότερο τρόπο λειτουργίας της.

30

Όταν ο υποσιτισμός επιταθεί, τότε οι μεταβολές που επιφέρει στην ψυχολογία του

ατόμου ενισχύουν ακόμη περισσότερο την ανορεκτική στάση. Συγκεκριμένα, σε

πείραμα που έγινε, όπου νέοι υγιείς άνδρες εθελοντές υποβλήθηκαν για έξι μήνες σε

αυστηρή υποθερμική δίαιτα, έδειξε ότι ο υποσιτισμός ανεξαρτήτως αιτιολογίας, μεταξύ

των άλλων επιπτώσεων του στις ψυχικές λειτουργίες, αυξάνει δραματικά την

εμμονοληπτική ενασχόληση με το φαγητό και μειώνει την ερωτική επιθυμία και το

κίνητρο για άλλες δραστηριότητες εκτός από αυτές που σχετίζονται με το φαγητό.

Μάλιστα, η υπερενασχόληση με το φαγητό μπορεί να συνεχίζεται ακόμα και κατά την

περίοδο της επανασίτισης. (Keys et al. 1950)

31

7.ΔΙΑΦΟΡΙΚΗΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της νευρογενούς ανορεξίας περιπλέκεται λόγω της άρνησης των

συμπτωμάτων από τον άρρωστο, της μυστικοπάθεια με την οποία περιβάλλει τις

παράξενες «τελετουργίες» πρόσληψης τροφής και της αντίστασης του στην αναζήτηση

βοήθειας. Έτσι ίσως αποδειχθεί δύσκολη η εκμαίευση από τον ασθενή του μηχανισμού

απώλειας βάρους και της δυσλειτουργίας των σκέψεων του όσον αφορά την εικόνα που

έχει για το σώμα του. (Χριστοδούλου et al. 2004)

Αν λοιπόν η διάγνωση είναι ασαφής, δηλαδή ο ασθενής έχει χάσει σημαντικό ποσό

βάρους, αλλά δεν έχει τυπική διαταραχή της εικόνας του σώματος ή φοβία του πάχους,

τότε θα πρέπει να σκεφτούμε τη διαφορική διάγνωση της απώλειας βάρους. Αυτή

περιλαμβάνει τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, τη φυματίωση, τον διαβήτη, τον

υπερθυρεοειδισμό, και την κακοήθεια. Λιγότερο συνήθεις διαγνώσεις περιλαμβάνουν

τη επινεφριδιακή ανεπάρκεια και τα σύνδρομα δυσαπορρόφησης, όπως η κοιλιοκάκη.

(William et al. 2010a)

Τα άτομα που υφίστανται απώλεια βάρους εξαιτίας σωματικών παθήσεων, συνήθως

δεν έχουν κίνητρο για να χάσουν βάρος, δεν εκδηλώνουν φόβο του πάχους και δεν

επιδιώκουν την αυξημένη σωματική δραστηριότητα, στοιχεία που είναι χαρακτηριστικά

της νευρογενούς ανορεξία. (Χριστοδούλου et al. 2004), (Kay et al. 2000)

Αν ο κλινικός και παρακλινικός έλεγχος αποκλείσει τα οργανικά αίτια των

συμπτωμάτων, θα πρέπει στη συνέχεια να αποκλειστούν άλλες -πλην της νευρογενούς

ανορεξίας- ψυχικές διαταραχές που οδηγούν σε άρνηση λήψης τροφής, όπως είναι η

κατάθλιψη, οι φοβίες και η σχιζοφρένεια. (Τρίκκας 1997), (Γονιδάκης 2006)

Η απώλεια βάρους, οι περίεργες συμπεριφορές στην πρόσληψη τροφής και οι εμετοί

μπορεί να παρουσιαστούν σε διάφορες ψυχικές διαταραχές. Οι καταθλιπτικές

διαταραχές και η νευρογενής ανορεξία έχουν αρκετά κοινά χαρακτηριστικά, όπως

καταθλιπτική διάθεση, κλάματα, διαταραχές ύπνου, ιδεοληπτικούς μηρυκασμούς και

μερικές φορές αυτοκτονικό ιδεασμό. Ωστόσο και οι δυο διαταραχές έχουν και αρκετά

χαρακτηριστικά που τις διακρίνουν. Γενικά, ένας ασθενής με καταθλιπτική διαταραχή

έχει μειωμένη όρεξη, ενώ ένας ασθενής με νευρογενή ανορεξία έχει φυσική όρεξη και

νιώθει το αίσθημα της πείνας, απλώς αρνείται να φάει. Μόνο σε προχωρημένα στάδια

της νευρογενούς ανορεξίας ο ασθενής παρουσιάζει πραγματικά μειωμένη όρεξη. Σε

32

αντίθεση με την ανησυχία της κατάθλιψης, η υπερκινητικότητα που εμφανίζεται στην

νευρογενή ανορεξία είναι σχεδιασμένη και τελετουργική. Η υπερβολική ενασχόληση με

το θερμιδικό περιεχόμενο των τροφών και τις συνταγές καθώς και η παρασκευή

επιτηδευμένων συμποσίων αποτελούν τυπική συμπεριφορά ανορεκτικού ατόμου και

δεν ανευρίσκεται σε πάσχοντες από καταθλιπτική διαταραχή. Σε περιπτώσεις

καταθλιπτικών διαταραχών άλλωστε οι ασθενείς δεν παρουσιάζουν ούτε έντονο φόβο

της παχυσαρκίας ούτε αφύσικη αντίληψη της εικόνας του σώματος τους, όπως

συμβαίνει στους ανορεκτικούς.

Παραληρητικές ιδέες γύρω από τη τροφή στη σχιζοφρένια σπάνια περιλαμβάνουν το

θερμιδικό περιεχόμενο των τροφών. Ασθενής με σχιζοφρένια σπάνια φοβάται έντονα

και επίμονα μήπως γίνει παχύσαρκος και δεν έχει την υπερκινητικότητα που

παρουσιάζει ασθενής με νευρογενή ανορεξία. Σχιζοφρενικοί ασθενείς έχουν παράξενες

συνήθειες πρόσληψης τροφής και όχι το πλήρες σύνδρομο της νευρογενούς ανορεξίας.

Σε μεσήλικες ή ηλικιωμένες ασθενείς με μείζονα καταθλιπτική ή σχιζοφρενική νόσο,

η απώλεια βάρους μπορεί να οφείλεται στην απώλεια της όρεξης αλλά και στις ιδέες

των ασθενών ότι δεν αξίζει να τρώνε. Επίσης μια σχιζοφρενική ασθενής μπορεί να

αποφεύγει το φαγητό εξαιτίας ενός παρανοϊκού παραληρήματος ότι θέλουν να τη

δηλητηριάσουν. (Gelder et al. 2008a)

Η νευρογενής ανορεξία πρέπει να διακρίνεται από τη νευρογενή βουλιμία, μια

διαταραχή στην οποία εμφανίζονται επεισόδια υπερφαγίας, ακολουθούμενα από

καταθλιπτική διάθεση, ιδέες αναξιότητας και προκλητούς εμετούς. Οι ασθενείς με

νευρογενή βουλιμία διατηρούν το βάρος τους σε φυσιολογικά επίπεδα και σπάνια

παρατηρείται απώλεια βάρους μεγαλύτερη του 15% του αναμενόμενου για την ηλικία,

το φύλο και το ύψος. Οι δύο καταστάσεις συνήθως συνυπάρχουν. (Kaplan et al. 2000)

33

8.ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ

Ένας ασθενής μπορεί να πάσχει ταυτόχρονα από δύο ή περισσότερες ψυχικές

παθήσεις. Η νευρογενής ανορεξία ειδικότερα, εμφανίζει υψηλά ποσοστά

συννοσηρότητας με την κατάθλιψη, τις αγχώδεις διαταραχές και κυρίως την

ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, τις εξαρτήσεις από ουσίες και, τέλος, με κάποιες από

τις διαταραχές προσωπικότητας. Απ’ όλες τις ψυχικές παθήσεις φαίνεται ότι οι

αγχώδεις διαταραχές επηρεάζουν περισσότερο την βαρύτητα των ανορεκτικών

συμπτωμάτων. (Spindler & Milos 2007)

8.1Συναισθηματικέςδιαταραχές

8.1.1Κατάθλιψη

Η νευρογενής ανορεξία συνυπάρχει σε ποσοστό 2,2-35,3% με την κατάθλιψη, ενώ η

πιθανότητα ένας ανορεκτικός ασθενής να νοσήσει κάποια στιγμή στη ζωή του και από

κατάθλιψη είναι 2,6-4 φορές μεγαλύτερη απ’ ό,τι αν δεν έπασχε από νευρογενή

ανορεξία. Το 68% των ανορεκτικών ασθενών εμφάνισαν και κατάθλιψη εντός μίας

δεκαετίας παρακολούθησης. Το ποσοστό αυτό είναι σημαντικά μεγαλύτερο σε

σύγκριση με γυναίκες ίδιας ηλικίας και κοινωνικοοικονομικού επιπέδου που δεν

έπασχαν από νευρογενή ανορεξία. (Godart et al. 2007), (Halmi et al. 1991)

Υπάρχουν τρεις υποθέσεις για την σύνδεση της νευρογενούς ανορεξίας με την

κατάθλιψη:

Η πρώτη υποστηρίζει ότι η εμφάνιση της κατάθλιψης είναι αποτέλεσμα του

υποσιτισμού. Ο υποσιτισμός που χαρακτηρίζει την νευρογενή ανορεξία μπορεί να

συνοδεύεται από έντονα καταθλιπτικά συναισθήματα, αυτοκτονικό ιδεασμό, έλλειψη

κινήτρου για κοινωνικές δραστηριότητες, απώλεια του ενδιαφέροντος και διαταραχές

ύπνου, συμπτώματα δηλαδή που χαρακτηρίζουν και την κατάθλιψη. Αν και τις

περισσότερες φορές, με την άρση του υποσιτισμού τα συμπτώματα αυτά υποχωρούν, σε

ορισμένες περιπτώσεις η καταθλιπτική συμπτωματολογία επιμένει και απαιτείται η

χορήγηση αντικαταθλιπτικής αγωγής.

Η δεύτερη υπόθεση υποστηρίζει ότι η νευρογενής ανορεξία είναι μια μορφή άτυπης

εκδήλωσης της κατάθλιψης. Η υπόθεση αυτή στηρίζεται στο εύρημα ότι σε ποσοστό

25-61% η κατάθλιψη προηγείται της εμφάνισης της ανορεκτικής συμπτωματολογίας.

34

Η τρίτη υπόθεση υποστηρίζει ότι η νευρογενής ανορεξία και η κατάθλιψη, αν και

είναι ξεχωριστές κλινικές οντότητες, μοιράζονται μια κοινή γονιδιακή προδιάθεση.

(O’Brien & Vincent 2003), (Godart et al. 2007), (Bulik 2002)

8.1.2Διπολικήδιαταραχή

Οι ασθενείς με τον υπερφαγικό/καθαρτικό τύπο της νευρογενούς ανορεξίας έχουν

αυξημένη συννοσηρότητα με τη διπολική διαταραχή, αν και η συχνότητα της διπολικής

διαταραχής στο γενικό πληθυσμό δεν είναι τόσο μεγάλη όσο εκείνη της κατάθλιψης.

Δεν φαίνεται να υπάρχει παρόμοια σχέση μεταξύ της διπολικής διαταραχής και της

νευρογενούς ανορεξίας περιοριστικού τύπου. Έχει υπολογιστεί ότι 0-6% των

ανορεκτικών ασθενών πάσχουν και από κάποια μορφή διπολικής διαταραχής. Επίσης, η

συχνότητα εμφάνισης νευρογενούς ανορεξίας στον πληθυσμό των διπολικών ασθενών

είναι περίπου 3%. (MacQueen et al. 2003), (McElroy et al. 2006)

8.2Αγχώδειςδιαταραχές

Οι περισσότεροι ανορεκτικοί ασθενείς αναφέρουν υψηλά επίπεδα άγχους ή ακόμα

και ύπαρξη αγχώδους διαταραχής πριν από την έναρξη της διαταραχής πρόσληψης

τροφής. Ποσοστό 23-54% των ανορεκτικών ασθενών θα νοσήσουν κάποια στιγμή στη

ζωή τους από τουλάχιστον μία αγχώδη διαταραχή. Μάλιστα, σύμφωνα με ορισμένα

θεωρητικά μοντέλα, η νευρογενής ανορεξία αποτελεί μια παθολογική προσπάθεια του

ατόμου να μειώσει το άγχος του. Οι πιο συχνές αγχώδεις διαταραχές στον πληθυσμό

των ανορεκτικών ασθενών είναι η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και η κοινωνική

φοβία.

Ασθενείς που έχουν αναρρώσει από την νευρογενή ανορεξία, ακόμα και αν δεν

έχουν νοσήσει ποτέ από αγχώδη διαταραχή, παραμένουν αγχώδεις, τελειοθηρικοί και

αποφευκτικοί. Επίσης, οι συγγενείς ανορεκτικών ασθενών παρουσιάζουν υψηλότερα

ποσοστά αγχωδών διαταραχών σε σύγκριση με συγγενείς υγιών ατόμων, εύρημα που

υπονοεί και κάποια μορφή γενετικής συμμετοχής στη συννοσηρότητα της νευρογενούς

ανορεξίας με τις αγχώδεις διαταραχές. (Kaye et al. 2004), (Strober et al. 2007)

8.2.1Ιδεοψυχαναγκαστικήδιαταραχή

Η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι η αγχώδης διαταραχή με τη μεγαλύτερη

τεκμηρίωση της σχέσης της με την νευρογενή ανορεξία. Σχεδόν όλες οι μελέτες

συγκλίνουν ότι, ακόμα και αν δεν υπολογιστούν ιδεοληψίες και καταναγκασμοί που

35

σχετίζονται με την πρόσληψη τροφής, η σχέση της νευρογενούς ανορεξίας με την

ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή παραμένει ισχυρή. Το 40-50% των ανορεκτικών

ασθενών θα νοσήσουν κάποια στιγμή στη ζωή τους και από ιδεοψυχαναγκαστική

διαταραχή, ενώ το 16,7% των ιδεοψυχαναγκαστικών ασθενών εμφανίζουν κάποια

μορφή διαταραχής πρόσληψης τροφής. Μάλιστα, η παρουσία της ιδεοψυχαναγκαστικής

διαταραχής μπορεί να επηρεάζει και τη βαρύτητα της ανορεκτικής ψυχοπαθολογίας.

Δύο υποθέσεις έχουν διατυπωθεί γι’ αυτή τη σχέση. Η πρώτη αφορά στην ύπαρξη

κοινής βιολογικής βάσης των δύο διαταραχών, που μπορεί να σχετίζεται με

δυσλειτουργία της σεροτονινεργικής νευρομεταβίβασης, ενώ η δεύτερη υποστηρίζει

την επίδραση του υποσιτισμού στην εμφάνιση καταναγκαστικής συμπεριφοράς. (Jordan

et al. 2008), (Jimenez-Murcia et al. 2007), (O’Brien & Vincent 2003)

8.2.2Κοινωνικήφοβία

Η κοινωνική φοβία είναι η δεύτερη σε συχνότητα αγχώδης διαταραχή που

παρατηρείται σε ανορεκτικούς ασθενείς. Ποσοστό 23,8-55% των ασθενών που πάσχουν

από νευρογενή ανορεξία περιοριστικού τύπου και 23,8-40% των ασθενών που πάσχουν

από τον υπερφαγικό/καθαρτικό τύπο θα νοσήσουν κάποια στιγμή στη ζωή τους και από

κοινωνική φοβία, εύρημα που δείχνει ότι η κοινωνική φοβία είναι συχνότερη στους

ανορεκτικούς ασθενείς απ’ ότι σε άτομα που δεν νοσούν από διαταραχή πρόσληψης

τροφής. (Kaye et al. 2004), (Godart et al. 2007)

8.3Εξάρτησηαπόψυχοδραστικέςουσίες

Η σχέση της νευρογενούς ανορεξίας με τον αλκοολισμό είναι η περισσότερο

μελετημένη εξάρτηση από ψυχοδραστική ουσία. Έχει υπολογιστεί ότι περίπου 1,4%

των αλκοολικών γυναικών πάσχουν και από νευρογενή ανορεξία, ενώ το ποσοστό

μειώνεται στο 1,2% όταν εξαιρεθούν οι περιπτώσεις των ανορεκτικών αλκοολικών

γυναικών που πάσχουν ταυτόχρονα και από κατάθλιψη ή κάποια αγχώδη διαταραχή. Το

παραπάνω εύρημα ενισχύει την υπόθεση ότι η συννοσηρότητα της νευρογενούς

ανορεξίας με τις εξαρτήσεις μπορεί σε έναν αριθμό ασθενών να είναι δευτερογενής, να

οφείλεται δηλαδή στην παρουσία κατάθλιψης ή αγχώδους διαταραχής, δύο κατηγοριών

ψυχικών παθήσεων που είναι γνωστό ότι σχετίζονται στενά με την ανάπτυξη εξάρτησης

από κάποια ψυχοδραστική ουσία. (Schuckit et al. 1996), (Bulik et al. 2004), (Wilson

2002)

36

Ειδικότερα, η εξάρτηση από το αλκοόλ φαίνεται ότι έπεται της έναρξης της

νευρογενούς ανορεξίας περίπου στο 70% των περιπτώσεων. Αυτό το εύρημα οδηγεί

στην υπόθεση ότι η εμφάνιση των διαταραχών πρόσληψης τροφής αυξάνει την

ευαλωτότητα των ασθενών για την ανάπτυξη εξάρτησης από κάποια ψυχοδραστική

ουσία. Ο υπερφαγικός/καθαρτικός τύπος της ψυχογενούς ανορεξίας εμφανίζει ελαφρώς

μεγαλύτερα ποσοστά συννοσηρότητας με εξάρτηση ή χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών

σε σύγκριση με τον περιοριστικό τύπο. (Jordan et al. 2008)

Εκτός από το αλκοόλ, οι συνηθέστερες ψυχοδραστικές ουσίες που χρησιμοποιούν οι

ανορεκτικοί ασθενείς είναι η κάνναβη, η κοκαΐνη και οι αμφεταμίνες. (Herzog et al.

2006)

8.4Διαταραχέςπροσωπικότητας

Οι διαταραχές προσωπικότητας έχουν μελετηθεί εκτεταμένα σε πάσχοντες από

νευρογενή ανορεξία, κυρίως λόγω της επίδρασης της προσωπικότητας στην

αιτιοπαθογένεια και τη διαιώνιση της νευρογενούς ανορεξίας καθώς και στην πορεία

και την πρόγνωσή της. Ειδικότερα, έχει βρεθεί ότι 67% των ανορεκτικών εφήβων

παρουσίαζαν στοιχεία διαταραχής προσωπικότητας, κυρίως ψυχαναγκαστικής, πριν από

την έναρξη της νευρογενούς ανορεξίας. Είναι σημαντικό να τονιστεί η διαφορά

ανάμεσα στη ψυχαναγκαστική διαταραχή και στη ψυχαναγκαστική διαταραχή

προσωπικότητας. Στη πρώτη περίπτωση τα συμπτώματα της διαταραχής βιώνονται ως

ενοχλητικά από τον πάσχοντα, ενώ στην περίπτωση της διαταραχής προσωπικότητας η

ακαμψία και η σταθερότητα δεν βιώνονται ως ιδιαίτερα προβληματικά για τον

πάσχοντα. Η ψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και γενικότερα η παρουσία

έντονων τελειοθηρικών στοιχείων στην προσωπικότητα βρέθηκε ότι αποτελεί

παράγοντα κινδύνου τόσο για την ανάπτυξη της νευρογενούς ανορεξίας όσο και για τη

διαιώνισή της. Ακόμα είναι ενδιαφέρον ότι ενώ είχε υποστηριχθεί πως πολλές

ψυχαναγκαστικές συμπεριφορές μπορεί να οφείλονται στην επίδραση του υποσιτισμού

και όχι στην παρουσία διαταραχής στην προσωπικότητα, η τελειοθηρία και η

συμπτωματολογία της ψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας επιμένει και μετά

την ύφεση της νευρογενούς ανορεξίας και την αποκατάσταση του βάρους. (Rastam

1992), (Jacobi et al. 2004), (Pla & Toro 1999)

37

Οι ανορεκτικοί ασθενείς του υπερφαγικού/καθαρτικού τύπου παρουσιάζουν

μεγαλύτερα ποσοστά συννοσηρότητας με τη διαταραχή προσωπικότητας (39%) σε

σύγκριση με τους ασθενείς του περιοριστικού τύπου (21%). Οι περισσότερες μελέτες

συμφωνούν ότι η νευρογενής ανορεξία και κυρίως ο περιοριστικός τύπος της, έχει

αυξημένη συννοσηρότητα με την καταναγκαστική, αποφευκτική και εξαρτητική

διαταραχή προσωπικότητας και μικρότερη με την οριακή διαταραχή προσωπικότητας,

η οποία είναι συχνότερη στον υπερφαγικό/καθαρτικό τύπο της νευρογενούς ανορεξίας.

(Herzog et al. 1992), (O’Brien & Vincent 2003)

Νεότερες μελέτες έδειξαν ότι η παρουσία της διαταραχής στην προσωπικότητα

επιβαρύνει κυρίως την κοινωνική λειτουργικότητα και σχετίζεται με βαρύτερη γενική

ψυχοπαθολογία και όχι ειδικά με την ανορεκτική ψυχοπαθολογία. Η παρουσία

ιστριονικών στοιχείων στην προσωπικότητα βρέθηκε ότι έχει ευνοϊκή επίδραση στην

πορεία της νευρογενούς ανορεξίας, ενώ αντίθετα η παρουσία ψυχαναγκαστικής

προσωπικότητας έχει αρνητική επίδραση. (Bruce & Steiger 2005), (Jordan et al. 2008)

Συμπερασματικά, θα μπορούσαμε να πούμε ότι η συννοσηρότητα της νευρογενούς

ανορεξίας με άλλες ψυχικές παθήσεις είναι ως ένα βαθμό εμφανής και θα ήταν

εποικοδομητική αν λαμβανόταν υπόψη στο σχεδιασμό προληπτικών στρατηγικών και

αποτελεσματικών θεραπευτικών παρεμβάσεων.

8.5Άλλεςδιαταραχές

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η συνύπαρξη της νευρογενούς ανορεξίας με τη

δυσμορφοβική διαταραχή, καθώς και σε αυτή τη διαταραχή παρατηρούνται έντονοι

φόβοι για συγκεκριμένα μέρη του σώματος και διαταραγμένη εικόνα του σώματος.

Επίσης, και στις δύο παθήσεις οι ασθενείς εμπλέκονται σε καταναγκαστικό έλεγχο

του σώματος, που έχει ως στόχο την ανακούφιση από την αγωνία που προκαλούν

σκέψεις ότι το σώμα έχει διογκωθεί ή παραμορφωθεί. Μεταξύ ασθενών που

νοσηλεύονταν για νευρογενή ανορεξία βρέθηκε ότι το 39% έπασχαν κάποια στιγμή στη

ζωή τους και από δυσμορφοβική διαταραχή, την οποία μάλιστα θεωρούσαν ως

μεγαλύτερο πρόβλημα από την νευρογενή ανορεξία. (Grant et al. 2002), (Ruffolo et al.

2006), (Rabe-Jablonska & Sobow-Tomasz 2000)

38

9.ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣΑΝΟΡΕΞΙΑΣΕΑΝΔΡΕΣ

Η εμφάνιση της νευρογενούς ανορεξίας σε άνδρες δεν είναι ιδιαίτερα συχνή. Οι

επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι το ποσοστό των αρρένων που εμφανίζουν αυτή

τη διατροφική διαταραχή δεν υπερβαίνει το 5-10% του συνόλου των πασχόντων από

νευρογενή ανορεξία. Αναλογιζόμενοι επίσης και τη χαμηλή συχνότητα της διαταραχής

στο γενικό πληθυσμό, αντιλαμβανόμαστε το πόσο σπάνιο είναι να νοσήσει ένας άνδρας

από νευρογενή ανορεξία. Ωστόσο ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι τα ποσοστά

είναι μεγαλύτερα σε άρρενες πάσχοντες εφηβικής ηλικίας. Τα ποσοστά αυτά μπορούν

να φθάσουν έως και το 1/3 του συνόλου των πασχόντων όταν συμπεριληφθούν και οι

άτυπες περιπτώσεις νευρογενούς ανορεξίας, όπου παρά την κλινική παρουσία

διαταραχής πρόσληψης τροφής δεν πληρούνται όλα τα κριτήρια για τη διάγνωση της

νευρογενούς ανορεξίας. (Andersen & Holman 1997), (Hepp et al. 2004), (Muise et al.

2003), (Woodside et al. 2001)

Η κλινική εικόνα των ανδρών που πάσχουν από νευρογενή ανορεξία δεν

παρουσιάζει σημαντικές διαφορές από αυτή των γυναικών. Είναι προφανές ότι λείπει το

κριτήριο της αμηνόρροιας, αντί αυτού όμως αναφέρεται παντελής έλλειψη σεξουαλικού

ενδιαφέροντος ή διέγερσης. Οι ανορεκτικοί άνδρες δυσφορούν περισσότερο για το άνω

παρά για το κάτω τμήμα του σώματος και ξεκινούν δίαιτα σε μεγαλύτερο δείκτη μάζας

σώματος απ’ ότι οι γυναίκες. Αυτό πιθανώς να οφείλεται στο ότι τα μοντέλα ομορφιάς

στις δυτικές κοινωνίες απαιτούν για τις μεν γυναίκες λεπτό, για τους δε άνδρες μυώδες

σώμα. Το ιδανικό ανδρικό σώμα έχει σχήμα V, δηλαδή λεπτά κάτω άκρα, γυμνασμένη

κοιλιακή χώρα, λεπτή μέση και φαρδείς ώμους με γυμνασμένους μυς στη θωρακική και

ραχιαία χώρα. Επίσης η ισχνοέφεση και ο παθολογικός φόβος πάχυνσης είναι λιγότερο

έντονα στους ανορεκτικούς άνδρες. Το μεγάλο ποσοστό των ανδρών που ανέπτυξαν

νευρογενή ανορεξία υπήρξαν στο παρελθόν παχύσαρκοι (50%) ή είχαν έντονη

ενασχόληση με τον αθλητισμό. Πιθανώς, η εμφάνιση νευρογενούς ανορεξίας στους

άνδρες να σχετίζεται με την προσπάθειά τους να ελέγξουν τη διατροφή τους ώστε να

αποκτήσουν ένα ιδανικό μυώδες σώμα. (Geist et al. 1999), (Strober et al. 2006)

Η επικινδυνότητα των επιπλοκών, οι οποίες προκαλούνται από τον υποσιτισμό, τους

αυτοπροκαλούμενους εμέτους και την χρήση καθαρτικών, είναι ακριβώς η ίδια με τις

γυναίκες. (Andersen 2002)

39

Οι άρρενες ανορεκτικοί ασθενείς περιγράφονται από τους γονείς τους ως αγχώδεις,

συγκρατημένοι, τελειοθηρικοί και άκαμπτοι, περιγραφή δηλαδή που είναι σχεδόν

πανομοιότυπη με την περιγραφή της προνοσηρής προσωπικότητας των ανορεκτικών

γυναικών. (Crisp et al. 1986), (Carlat et al. 1997)

Ένα σημαντικό ποσοστό των αρρένων ασθενών με νευρογενή ανορεξία έχουν

ομοφυλόφιλο σεξουαλικό προσανατολισμό, ενώ έχουν περιγραφεί και περιπτώσεις

διδύμων αρρένων ανορεκτικών ασθενών με διαταραχή ταυτότητας φύλου. Ορισμένες

μελέτες έδειξαν ότι το ποσοστό της ομοφυλοφιλίας στην ομάδα των αρρένων

πασχόντων από νευρογενή ανορεξία είναι πολλαπλάσιο του αντίστοιχου στον άρρενα

γενικό πληθυσμό. Παρόμοιο αποτέλεσμα δεν έχει καταγραφεί σε ανορεκτικές γυναίκες

ασθενείς, όπου τα ποσοστά ομοφυλοφιλίας είναι παρόμοια με αυτά του γενικού

πληθυσμού των γυναικών. (Olivardia et al. 1995)

10

10 http://www.boro.gr/52508/andras‐pws‐katalavaineis‐oti‐exei‐taseis‐anoreksias‐h‐voylimias

Εικόνα 5‐Ανορεκτικός άνδρας

40

10.ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Ένα από τα ιδιαίτερα προβλήματα της νευρογενούς ανορεξίας, σε σύγκριση με τις

υπόλοιπες ψυχικές παθήσεις, είναι ότι λόγω του υποσιτισμού, των αυτοπροκαλούμενων

εμέτων, της κατάχρησης καθαρτικών και διουρητικών που τη χαρακτηρίζουν,

συνοδεύεται από σημαντικό αριθμό επιπλοκών. Ορισμένες από αυτές, όπως οι

επιπλοκές του καρδιαγγειακού συστήματος, είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες για την υγεία

του ασθενούς. Άλλες, όπως η οστεοπόρωση, επιβαρύνουν μακροπρόθεσμα τόσο την

υγεία όσο και την ποιότητα ζωής του ατόμου, ακόμα και μετά την ύφεση της

νευρογενούς ανορεξίας.

Οι σημαντικότερες κατά σύστημα επιπλοκές της νευρογενούς ανορεξίας είναι οι

εξής:

10.1Καρδιαγγειακόσύστημα

10.1.1Βραδυκαρδία

Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία είναι η συχνότερη επιπλοκή από το καρδιαγγειακό

σύστημα. Μεγάλο ποσοστό των πασχόντων από νευρογενή ανορεξία έχουν λιγότερες

από 60 σφύξεις ανά λεπτό. Μείωση του αριθμού των σφύξεων κάτω από 50 ανά λεπτό

είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη για την εμφάνιση και άλλων σοβαρότερων αρρυθμιών.

Η περισσότερο αποδεκτή εξήγηση της βραδυκαρδίας αφορά την υπερλειτουργία του

πνευμονογαστρικού νεύρου, που έχει ως στόχο τη μείωση του καρδιακού ρυθμού. Το

παραπάνω εντάσσεται στο πλαίσιο της προσπάθειας του οργανισμού να μειώσει την

κατανάλωση ενέργειας του σώματος. Η βραδυκαρδία έχει συνδεθεί επίσης με τη

μειωμένη συγκέντρωση της θυρεοειδικής ορμόνης Τ3 στο πλάσμα, που και αυτή

σχετίζεται με την προσπάθεια του σώματος για μείωση της κατανάλωσης ενέργειας.

Άλλοι μηχανισμοί που έχουν προταθεί για την ερμηνεία της βραδυκαρδίας είναι οι

ηλεκτρολυτικές διαταραχές και κυρίως η μείωση του Κ+, η δράση φαρμακευτικών

ουσιών που πιθανόν λαμβάνει ο ασθενής, η μείωση του γλυκογόνου των μυοκαρδιακών

κυττάρων και η ατροφία του μυοκαρδίου. (Galetta et al. 2002), (Casiero & Frishman

2006), (Vazquez et al. 2003)

41

10.1.2Αρρυθμίες

Η κυριότερη αρρυθμία που παρατηρείται σε πάσχοντες από νευρογενή ανορεξία

είναι η παράταση του QT διαστήματος στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Οι αλλοιώσεις που

προκαλεί ο υποσιτισμός τόσο στις μυϊκές ίνες του μυοκαρδίου όσο και στις ίνες του

κολλαγόνου έχουν επίπτωση στη ροή αίματος του μυοκαρδίου, που με τη σειρά της

επιδρά στην επαναπόλωση της καρδιάς και ιδιαίτερα των κοιλιών.

Ηλεκτροκαρδιογραφικά, η επίδραση στην επαναπόλωση των κοιλιών καταγράφεται

ως παράταση του QT διαστήματος. Η παράταση του QT διαστήματος μπορεί να

επιβαρύνεται από την έλλειψη μαγνησίου που συνοδεύει τον υποσιτισμό, την

υποκαλιαιμία από την πρόκληση εμέτων και την κατάχρηση καθαρτικών και, τέλος,

από την λήψη φαρμακευτικών ουσιών που πιθανόν λαμβάνει ο ασθενής. Η

συνταγογράφηση άτυπων νευροληπτικών μπορεί να επιδεινώσουν την παράταση του

QT διαστήματος.

Έχει βρεθεί ότι στην νευρογενή ανορεξία η παράταση του QT διαστήματος

σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για κοιλιακή αρρυθμία και αιφνίδιο θάνατο. (Katzman

2005), (Swenne & Larson 1999)

10.1.3Δομικέςκαιλειτουργικέςαλλοιώσειςτηςκαρδιάς

Ο υποσιτισμός που συνοδεύει την νευρογενή ανορεξία προκαλεί δομικές και

λειτουργικές αλλοιώσεις στον καρδιακό μυ. Οι συχνότερες είναι η μείωση της μάζας

του καρδιακού μυός, κυρίως της αριστερής κοιλίας, η πρόπτωση της μιτροειδούς

βαλβίδας και σε προχωρημένο στάδιο ο εκφυλισμός των μυϊκών ινών του μυοκαρδίου.

Επίσης, η υπολευκωματιναιμία μπορεί να προκαλέσει ασυμπτωματική περικαρδίτιδα.

Συχνά, ηχωκαρδιογραφικά, ανευρίσκεται μείωση της τελοσυστολικής και

τελοδιαστολικής διαμέτρου της αριστερής κοιλίας, ενώ το κλάσμα εξώθησης παραμένει

φυσιολογικό.

Σε σπάνιες περιπτώσεις η έλλειψη σεληνίου και βιταμίνης Β1 μπορούν να

προκαλέσουν καρδιακή ανεπάρκεια. (Birmingham & Beumont 2004)

10.1.4Άλλεςκαρδιαγγειακέςεπιπλοκές

Πολύ συχνές επιπλοκές είναι η υπόταση λόγω της μείωσης του όγκου του αίματος

ως συνέπεια της αφυδάτωσης που συνοδεύει τον υποσιτισμό και η ορθοστατική

υπόταση. Η ορθοστατική πίεση ομαλοποιείται μετά από περίπου τρεις εβδομάδες

42

επανασίτισης και όταν οι πάσχοντες έχουν φθάσει περίπου στο 80% του βάρους-στόχου

τους. Η αποκατάσταση της ορθοστατικής πίεσης στα φυσιολογικά επίπεδα μπορεί να

χρησιμοποιηθεί και ως αντικειμενικός δείκτης σταθεροποίησης της σωματικής

κατάστασης των πασχόντων από νευρογενή ανορεξία.

Το σύνολο των καρδιαγγειακών επιπλοκών υποχωρούν πλήρως μετά την

αποκατάσταση του βάρους και της διατροφής τους ασθενούς. Μόνη εξαίρεση αποτελεί

η πρόπτωση της μιτροειδούς, που μπορεί να παραμείνει και μετά την επανασίτιση.

Έχει υπολογιστεί ότι περίπου το 1/3 έως 1/2 των θανάτων σε ενήλικες που πάσχουν

από νευρογενή ανορεξία οφείλεται σε καρδιαγγειακές επιπλοκές. (Shamim et al. 2003),

(Romano et al. 2003)

10.2Κεντρικόκαιπεριφερικόνευρικόσύστημα

Ο απεικονιστικός έλεγχος του εγκεφάλου αναδεικνύει σε κάποιο βαθμό ατροφία των

φλοιωδών ελίκων ή/και διεύρυνση των κοιλιών. Ατροφία έχει παρατηρηθεί και στην

περιοχή της υπόφυσης, ενώ υπάρχουν αναφορές περιστατικών με ατροφία και σε άλλες

εγκεφαλικές περιοχές, όπως στην παρεγκεφαλίδα. Στις περισσότερες των περιπτώσεων

η ατροφία υποχωρεί με την επανασίτιση του ασθενούς και την αποκατάσταση του

σωματικού βάρους. (Addolorato et al. 1998), (Katzman et al. 2001)

Ο υποσιτισμός προκαλεί δυσκολίες σε γνωστικές λειτουργίες, όπως στην προσοχή

και τη συγκέντρωση, διαταραχές ύπνου, υπερκινητικότητα και ευερεθιστότητα. Έχουν

επίσης αναφερθεί επιληπτικές κρίσεις, μεταβολές ή έλλειψη του επιπέδου συνείδησης

και, τέλος, ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια λόγω εμφράκτων από

δυσλειτουργία της μιτροειδούς βαλβίδας.

Η έλλειψη βιταμίνης Β12 μπορεί ακόμα να προκαλέσει δυσλειτουργία του νωτιαίου

μυελού, με επιπτώσεις στην εν τω βάθει αισθητικότητα (ελαττωμένη αίσθηση της θέσης

των αρθρώσεων και του αισθήματος δόνησης) καθώς και την κινητικότητα (αδυναμία

του ανώτερου κινητικού νεύρωνα).

Στο περιφερικό νευρικό σύστημα παρατηρείται κυρίως περιφερική νευροπάθεια

λόγω έλλειψης βιταμίνης Β12 ή πυριδοξίνης. (Casper 2006)

10.3Δέρμα

Οι κυριότερες δερματολογικές επιπλοκές της νευρογενούς ανορεξίας είναι οι εξής:

43

10.3.1Ξηροδερμία

Είναι πολύ συχνή σε άτομα που υποσιτίζονται και μπορεί να επιδεινώνεται κυρίως

στα χέρια, αν συνυπάρχει ψυχαναγκαστική συμπτωματολογία που αναγκάζει το άτομο

να πλένει τα χέρια του πολλές φορές την ημέρα ή να χρησιμοποιεί ακατάλληλα

καθαριστικά. Αντιμετωπίζεται με ενυδατικές κρέμες και υποχωρεί πλήρως μετά την

αποκατάσταση της διατροφής. (Strumia 2005)

10.3.2Υπερτρίχωση(lanugo)

Σε ανορεκτικούς ασθενείς εμφανίζονται συχνά λεπτές, ξανθές τρίχες που θυμίζουν

το χνούδι στο δέρμα των νεογνών και που εντοπίζονται στη ράχη, στην κοιλιά και στα

αντιβράχια11. Η υπερτρίχωση εξαφανίζεται με την αποκατάσταση της διατροφής. Είναι

ενδιαφέρον ότι η επιπλοκή αυτή δεν παρατηρείται όταν ο υποσιτισμός οφείλεται σε

άλλα αίτια πλην της νευρογενούς ανορεξίας.

10.3.3Υπερκαροτιναιμία

Προκαλείται από τη μείωση του βασικού μεταβολικού ρυθμού, που οδηγεί σε

επιβραδυμένη διάσπαση της καροτένης στο ήπαρ, καθώς και από την υπέρμετρη

κατανάλωση τροφών με χαμηλή θερμιδική αξία και υψηλή περιεκτικότητα σε

καροτένη, όπως είναι τα καρότα, το σπανάκι και το κολοκύθι. Το δέρμα αποκτά κίτρινη

χρώση λόγω εναπόθεσης καροτένης. Διαφοροποιείται από τον ίκτερο επειδή δεν

παρατηρείται κίτρινη χρώση του σκληρού χιτώνα του οφθαλμού. Η υπερκαροτιναιμία

υποχωρεί με την αποκατάσταση της διατροφής και την αύξηση του μεταβολικού

ρυθμού.

10.3.4Επιπλοκέςλόγωπρόκλησηςεμέτων

Η συχνότερη δερματολογική επιπλοκή της πρόκλησης εμέτων με εισαγωγή των

δακτύλων του χεριού τη στοματική κοιλότητα για ερεθισμό της οπισθοφαρυγγικής

περιοχής είναι η ανάπτυξη υπερτροφικού τύλου (κάλου) στη ραχιαία επιφάνεια της

άκρας χειρός. Ο τύλος συχνά συνοδεύεται από ερυθρότητα και ρήξη της συνέχειας του

δέρματος. Η επιπλοκή αυτή περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1979 από τον Russell και

φέρει το όνομά του ως σημείο του Russell. Μετά τη διακοπή των εμέτων η δερματική

αλλοίωση συρρικνώνεται, αλλά σπάνια εξαφανίζεται πλήρως.

11 Το μέρος των άνω άκρων από τον αγκώνα έως τον καρπό

44

Επίσης, λόγω της αυξημένης πίεσης στα αγγεία κατά τη διάρκεια των εμέτων μπορεί

να παρατηρηθεί υπόσφαγμα (κόκκινη κηλίδα), που προκαλείται από ρήξη μικρών

αγγείων στους οφθαλμούς.

10.3.5Άλλεςδερματολογικέςεπιπλοκές

Σε ανορεκτικούς πάσχοντες παρατηρούνται επίσης ξηρότητα και λέπτυνση των

τριχών της κεφαλής, τριχόπτωση, περιφερικό οίδημα λόγω κατακράτησης υγρών με

εντόπιση κυρίως στα σφυρά, ακροκυάνωση, δυστροφία των ονύχων λόγω έλλειψης

βιταμίνης Β12, φεριτίνης, φυλλικού οξέος, ψευδαργύρου, ασβεστίου, μαγνησίου και

φωσφόρου. Ακόμα παρατηρείται κοιλωνυχία λόγω έλλειψης σιδήρου, γωνιακή

χειλίτιδα λόγω έλλειψης ριβοφλαβίνης, πελλάγρα λόγω έλλειψης βιταμίνης Β3,

σκορβούτο λόγω έλλειψης βιταμίνης C, εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα λόγω

έλλειψης ψευδαργύρου, κνησμός του πρωκτού, πορφύρα λόγω θρομβοπενίας, και τέλος

ακμή.

10.4Αναπνευστικόσύστημα

Έχουν βρεθεί μεταβολές στην πνευμονική λειτουργία, όπως η αντίδραση του

αναπνευστικού συστήματος στην υπερκαπνία, η μείωση της μέγιστης αναπνευστικής

πίεσης και η αύξηση του υπολειπόμενου όγκου. (Pieters et al. 2000), (Gonzales-Moro et

al. 2003)

Το συχνότερο σύμπτωμα που αναφέρεται είναι η αδυναμία στην αναπνοή

(λαχάνιασμα) και μειωμένη αντοχή στη σωματική κόπωση, που οφείλονται συνήθως σε

εξασθένηση των αναπνευστικών μυών και του διαφράγματος. Στις περισσότερες

περιπτώσεις, οι ενοχλήσεις από το αναπνευστικό σύστημα υφίενται με την

αποκατάσταση της διατροφής. (Ryan et al. 1992)

Επίσης, σε ασθενείς που προκαλούν εμέτους μπορεί να παρατηρηθεί πνευμονία από

εισρόφηση. (Birmingham & Beumont 2004)

10.5Γαστρεντερικόσύστημα

Το πεπτικό σύστημα επηρεάζεται περισσότερο σε άτομα που πάσχουν από τον

υπερφαγικό/καθαρτικό τύπο της νευρογενούς ανορεξίας. Οι συχνότερες

γαστρεντερολογικές επιπλοκές είναι οι εξής:

45

10.5.1Σιελογόνοιαδένες

Σε ασθενείς με νευρογενή ανορεξία που προκαλούν εμέτους παρατηρείται

αμφοτερόπλευρη διόγκωση των σιελογόνων αδένων και ιδιαίτερα των παρωτίδων. Η

διόγκωση υποχωρεί σταδιακά μετά τη διακοπή των εμέτων, αν και σε ορισμένες

περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθούν αρκετοί μήνες για την πλήρη αποκατάσταση των

αδένων στο φυσιολογικό τους μέγεθος.

Εργαστηριακά, παρατηρείται αύξηση του ισοενζύμου της αμυλάσης που εκκρίνεται

από τους σιελογόνους αδένες. Η αύξηση της αμυλάσης λόγω ερεθισμού των

σιελογόνων αδένων δεν φθάνει ποτέ τις υψηλές τιμές που παρατηρούνται στην οξεία

παγκρεατίτιδα, δηλαδή περισσότερο από τριπλάσια της φυσιολογικής. Η χαμηλή τιμή

της λιπάσης, η απουσία κλινικών σημείων οξείας παγκρεατίτιδας, καθώς και ο

προσδιορισμός του ισοενζύμου της αμυλάσης που είναι αυξημένο, μπορεί να

αποκλείσει το ενδεχόμενο η αυξημένη αμυλάση να προέρχεται από φλεγμονή του

παγκρέατος. (Zipfel et al. 2006)

10.5.2Οισοφάγος

Επηρεάζεται κυρίως σε ασθενείς που προκαλούν εμέτους. Διαταραχές στον

περισταλτισμό του εντέρου, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφαγίτιδα, ελάττωση

του τόνου του σφιγκτήρα του κάτω οισοφαγικού στομίου και αιμορραγία είναι οι

συχνότερες επιπλοκές των συχνών προκλητών εμέτων. Επίσης, η μακροχρόνια

πρόκληση εμέτων οδηγεί σε αντικατάσταση του ενδοθηλίου του οισοφάγου από

γαστρικό ενδοθήλιο, που αποτελεί προκαρκινική κατάσταση και χρήζει

παρακολούθησης με τακτικό ενδοσκοπικό έλεγχο. Τέλος, σε σπάνιες περιπτώσεις

μπορεί να προκληθεί αιφνίδια ρήξη του οισοφάγου, η οποία μπορεί να θέσει σε κίνδυνο

τη ζωή του ασθενούς. (Birmingham & Beumont 2004), (Zipfel et al. 2006)

10.5.3Στομάχι

Αίσθημα «φουσκώματος» και πληρότητας ακόμα και αρκετές ώρες μετά το

τελευταίο γεύμα, ναυτία, ερυγές, επιγαστρική δυσφορία και επιγαστραλγία είναι μερικά

από τα συχνά συμπτώματα που αναφέρουν πάσχοντες από νευρογενή ανορεξία. Τα

παραπάνω συμπτώματα μπορεί να επιμένουν ακόμα και μετά την αποκατάσταση της

διατροφής και της κινητικότητας του στομάχου. (Hadley & Walsh 2003)

46

Η κένωση του στομάχου απαιτεί περισσότερο χρόνο απ’ ότι συνήθως τόσο στον

περιοριστικό όσο και στον υπερφαγικό/καθαρτικό τύπο της νευρογενούς ανορεξίας. Η

καθυστέρηση στη γαστρική κένωση πιθανόν να αφορά περισσότερο τις στερεές παρά

τις υγρές τροφές.

Στο 1/6 περίπου των πασχόντων από νευρογενή ανορεξία θα εμφανιστεί έλκος του

στομάχου. (Benini et al. 2004)

10.5.4Παχύκαιλεπτόέντερο

Στην νευρογενή ανορεξία ο περισταλτισμός του εντέρου είναι μειωμένος, με

αποτέλεσμα την εμφάνιση αισθήματος διάτασης της κοιλιακής χώρας, αύξησης των

εντερικών ήχων, επίμονης δυσκοιλιότητας ή ακόμα και παράδοξης διάρροιας από

υπερπλήρωση του εντέρου. Η φυσιολογική περισταλτική ικανότητα του εντέρου μπορεί

να χαθεί σε πάσχοντες που κάνουν χρόνια κατάχρηση καθαρτικών σκευασμάτων και

ιδιαίτερα αυτών που λειτουργούν μέσω ερεθισμού του εντέρου. Οι συγκεκριμένοι

ασθενείς διατρέχουν τον κίνδυνο εμφάνισης συμπτωματολογίας παραλυτικού ειλεού αν

γίνει απότομη διακοπή της λήψης των καθαρτικών. (Birmingham & Beumont 2004)

10.5.5Στοματικήκοιλότητα

Η κυριότερη επιπλοκή της στοματικής κοιλότητας προέρχεται από την πρόκληση

εμέτων και αφορά τη διάβρωση των δοντιών από το όξινο περιεχόμενο του στομάχου.

Οι διαβρώσεις που προκαλούνται από τους εμέτους είναι χαρακτηριστικές, καθώς

αφορούν κυρίως τη γλωσσική και λιγότερο τη μασητική επιφάνεια των προγόμφιων και

των γομφίων. Συνήθως, προσβάλλονται τα δόντια της άνω γνάθου. Διάβρωση των

δοντιών μπορεί να προκληθεί επίσης από την υπερβολική καθημερινή κατανάλωση

ανθρακούχων αναψυκτικών ή τη συνεχή απομύζηση εσπεριδοειδών (κυρίως λεμονιών)

ή ντομάτας.

Σε ανορεκτικούς πάσχοντες περιοριστικού τύπου έχει παρατηρηθεί μειωμένη

έκκριση σιέλου, ξηροστομία, ατροφικός βλεννογόνος της στοματικής κοιλότητας,

καθώς και αιμορραγία των ούλων από έλλειψη βιταμίνης C. (Robb & Smith 1996),

(Little 2002)

47

10.6Ενδοκρινικόσύστημα

10.6.1Αμηνόρροια

Είναι αποτέλεσμα κυρίως της ανεπαρκούς έκκρισης των γοναδοτροπινών, λόγω της

υποθαλαμο-υποφυσιακής δυσλειτουργίας που προκαλεί ο υποσιτισμός, και λιγότερο

από τη μειωμένη μετατροπή των ορμονών στο λιπώδη ιστό. Η μείωση της

συγκέντρωσης των γοναδοτροπινών στο αίμα προκαλεί δευτερογενώς διαταραχές στην

έκκριση των ωοθηκικών ορμονών και διακοπή της εμμήνου ρύσεως. Είναι ενδιαφέρον

ότι σε ορισμένες γυναίκες ο κύκλος δεν διακόπτεται παρόλο που το βάρος έχει μειωθεί

σημαντικά, ενώ έχει παρατηρηθεί και το αντίστροφο, δηλαδή η αμηνόρροια να

εμφανιστεί σε πολύ αρχικά στάδια μετά από μικρή απώλεια βάρους. (Mitan 2004)

Μετά την αποκατάσταση του βάρους η έμμηνος ρύση σε ορισμένες γυναίκες

επανέρχεται άμεσα, ενώ σε άλλες μπορεί να χρειαστούν έως και 6 μήνες για την

αποκατάσταση του κύκλου. (Van Elburg et al. 2007)

10.6.2Υπογλυκαιμία

Είναι αποτέλεσμα της μειωμένης πρόσληψης τροφής και ιδιαίτερα των

υδατανθράκων. Συνήθως είναι ήπια και ασυμπτωματική. Σε ορισμένες περιπτώσεις

όμως μπορεί να είναι σοβαρή και να αποβεί απειλητική για τη ζωή του ατόμου.

Φυσιολογικά, η ινσουλίνη που εκκρίνεται μετά το γεύμα ευοδώνει την είσοδο της

γλυκόζης στα κύτταρα, με αποτέλεσμα τη μείωση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα

(υπογλυκαιμία). Για την αντιρρόπηση αυτής της κατάστασης το πάγκρεας εκκρίνει την

ορμόνη γλυκαγόνη, που προάγει τη διάσπαση μέρους του αποθηκευμένου στο ήπαρ

γλυκογόνου σε γλυκόζη και οδηγεί έτσι σε άνοδο των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

Στην νευρογενή ανορεξία, λόγω του χρόνιου υποσιτισμού, τα αποθέματα γλυκογόνου

στο ήπαρ έχουν εξαντληθεί, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να λειτουργήσει ο

προαναφερθείς αντιρροπιστικός μηχανισμός και να προκαλείται υπογλυκαιμία.

(Mattingly & Bhanjii 1995)

10.6.3Θυρεοειδήςαδένας

Στην νευρογενή ανορεξία οι θυρεοειδικές ορμόνες Τ3 και Τ4 είναι μειωμένες, ενώ η

θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH) είναι μεν αυξημένη αλλά εντός των φυσιολογικών

ορίων. Οι παραπάνω μεταβολές αντανακλούν την προσπάθεια του οργανισμού να

μειώσει το μεταβολισμό για να συντηρήσει τα ζωτικά όργανα του σώματος που

48

υποσιτίζεται. Δεν πρόκειται, επομένως, για παθολογικό υποθυρεοειδισμό και γι’ αυτό

δεν πρέπει να γίνεται προσπάθεια διόρθωσής του. Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται

ως ανώμαλο ευθυρεοειδικό σύνδρομο (sick euthyroid syndrome). Η θυρεοειδική

λειτουργία επανέρχεται στο φυσιολογικό με την άρση του υποσιτισμού. (Birmingham

& Beumont 2004)

10.7Μυοσκελετικόσύστημα

10.7.1Οστά

Η κυριότερη επιπλοκή από τα οστά είναι η οστεοπόρωση. Η οστεοπόρωση

εμφανίζεται στο 38-50% των πασχόντων από νευρογενή ανορεξία. Ο χρόνιος

υποσιτισμός με ελαττωμένη πρόσληψη ασβεστίου, η χαμηλή συγκέντρωση των

οιστρογόνων και του IGF-1 (σωματομεδίνη), η υπερκορτιζολαιμία, η κατάχρηση

διουρητικών και η διαταραγμένη οξεοβασική ισορροπία είναι οι κυριότερες αιτίες που

προκαλούν αρχικά οστεοπενία και στη συνέχεια οστεοπόρωση σε πάσχοντες από

νευρογενή ανορεξία. Οι μελέτες δείχνουν ότι ακόμα και έξι μήνες αμηνόρροιας,

μπορούν να οδηγήσουν σε οστεοπενία ή οστεοπόρωση. Τα αγόρια μπορούν επίσης να

εμφανίσουν οστεοπόρωση, λόγω της μειωμένης τεστοστερόνης και της αυξημένης

κορτιζόλης. (Katzman 2005), (Legroux-Gerot et al. 2005), (Gordon & Nelson 2003)

Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός της οστεοπόρωσης στην νευρογενή ανορεξία

φαίνεται να αφορά το διαταραγμένο ρυθμό οστικής εναλλαγής και κυρίως τη μειωμένη

λειτουργία των οστεοβλαστών και όχι μόνο την αυξημένη απορρόφηση των οστών,

όπως συμβαίνει σε γυναίκες που βρίσκονται στην εμμηνόπαυση. Ο βαθμός της

οστεοπόρωσης σχετίζεται ισχυρά με την ηλικία έναρξης της διαταραχής και τη διάρκειά

της. Πρόσφατα ανακαλύφθηκε ότι η γαστρική ορμόνη γκρελίνη, που σε εργαστηριακές

συνθήκες προάγει τον πολλαπλασιασμό των οστεοβλαστών, σχετίζεται με την οστική

πυκνότητα μόνο σε υγιείς εφήβους αλλά όχι σε πάσχοντες από νευρογενή ανορεξία.

(Bolton et al. 2005), (Misra et al. 2005)

Αν ο ασθενής βρίσκεται στην εφηβεία, τότε εκτός από την οστεοπόρωση μπορεί να

ανασταλεί και η ανάπτυξη κατά ύψος. Στους ενήλικες είναι συχνά τα αυτόματα

κατάγματα λόγω της έντασης που υφίστανται τα οστεοπορωτικά οστά. Η ένταση στα

οστά αυξάνει περαιτέρω και από την ατροφία των μυών, που έχει ως αποτέλεσμα

μεγαλύτερο μέρος του φορτίου στήριξης του ανθρώπινου σώματος να μεταβιβάζεται

49

στα οστά. Σε αρχικά στάδια τα αυτόματα κατάγματα εντοπίζονται κυρίως στα κάτω

άκρα και στην πύελο, ενώ σε προχωρημένη οστεοπόρωση εμφανίζονται και κατάγματα

των σπονδύλων, με αποτέλεσμα μείωση του ύψους, κύφωση και χρόνιο οσφυϊκό άλγος.

Η οστεοπόρωση φαίνεται να αποκαθίσταται σε διάστημα 5 ετών από την άρση του

υποσιτισμού και την επανεμφάνιση της εμμήνου ρύσεως. Η αύξηση της οστικής μάζας

στη σπονδυλική στήλη σχετίζεται με την επανεμφάνιση της εμμήνου ρύσεως, ενώ η

αύξηση της οστικής πυκνότητα στο ισχίο σχετίζεται με την αύξηση του βάρους και

ιδιαίτερα του μη λιπώδους ιστού. Υπάρχουν όμως και μελέτες που αναφέρουν

παραμονή της οστεοπενίας σε σημαντικό αριθμό ατόμων που έχουν αναρρώσει από την

νευρογενή ανορεξία. (Bass et al. 2005), (Miller et al. 2006)

Η αποτελεσματικότητα των παραδοσιακών θεραπειών για την οστεοπόρωση,

δηλαδή ασβέστιο, βιταμίνη D, καλσιτονίνη, παραθορμόνη, εκλεκτικοί τροποποιητές

των υποδοχέων οιστρογόνων και διφωσφονικά, είναι αμφίβολη αν δεν συνοδεύεται από

αύξηση του βάρους και λίπους του σώματος, καθώς και αποκατάσταση της εμμήνου

ρύσεως. Ούτε όμως και η αύξηση του βάρους, από μόνη της, αποτελεί ικανή συνθήκη

για την αποκατάσταση της οστεοπόρωσης. Η χορήγηση αντισυλληπτικών ορμονών για

την πρόκληση εμμήνου ρύσεως αμφισβητείται αναφορικά με τη δυνατότητα της να

προάγει την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης. Μάλιστα, σε κορίτσια που βρίσκονται

στα πρώτα έτη της εφηβείας και πάσχουν από νευρογενή ανορεξία, η χορήγηση τους

μπορεί να αναστείλει ακόμα περισσότερο την ανάπτυξη κατά ύψος. (Mehler 2003),

(Mitchell & Crow 2006)

10.8Αιμοποιητικόκαιανοσοποιητικόσύστημα

10.8.1Αιμοσφαιρίνη

Παρατηρείται συχνά αναιμία, που οφείλεται κυρίως στην έλλειψη σιδήρου,

βιταμίνης Β12, φυλλικού οξέος και σπανιότερα χαλκού. Η αναιμία ανατάσσεται με τη

βελτίωση της διατροφής και τη χορήγηση κατάλληλων σκευασμάτων σιδήρου,

φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β12. Σπανιότερα η αναιμία μπορεί να οφείλεται σε

καταστολή του μυελού των οστών και τότε μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή του

ασθενούς. (Birmingham & Beumont 2004)

50

10.8.2Αιμοπετάλια

Ο αριθμός των αιμοπεταλίων κυμαίνεται συνήθως σε φυσιολογικά επίπεδα. Μπορεί

να μειωθεί λόγω σημαντικής έλλειψης βιταμίνης Β12, φυλλικού οξέος, χαλκού ή λόγω

τοξικής επίδρασης από λήψη πιθανόν φαρμακευτικών σκευασμάτων ή αλκοόλ.

(Birmingham & Beumont 2004)

10.8.3Ανοσοποιητικόσύστημα

Από τα λευκά αιμοσφαίρια, τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα μειώνονται σε

αριθμό, χωρίς όμως να φθάνουν σε επίπεδο κάτω από 500/mm3, που θα έθεταν τον

οργανισμό σε σημαντικό κίνδυνο από βαριές λοιμώξεις. Ο αριθμός των λεμφοκυττάρων

και των ηωσινοφίλων παραμένει συνήθως εντός των φυσιολογικών ορίων, όπως και η

παραγωγή και η συγκέντρωση των ανοσοσφαιρινών. Η μείωση του αριθμού των

ουδετερόφιλων πολυμορφοπυρήνων οφείλεται στην έλλειψη βιταμίνης Β12 και

φυλλικού οξέος, ενώ η έλλειψη μαγνησίου και ψευδαργύρου μπορεί να προκαλέσει

δυσλειτουργία των λευκοκυττάρων. (Birmingham & Beumont 2004)

Το ανοσοποιητικό σύστημα σε ασθενείς με νευρογενή ανορεξία παρουσιάζει

μειωμένη απαντητικότητα σε στρεσογόνα ερεθίσματα. Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι

οι κυτταροκίνες, όπως και οι ορμόνες λεπτίνη και κορτιζόλη, είναι τρεις από τους

παράγοντες που συμμετέχουν και βοηθούν την προσαρμογή του ανοσοποιητικού

συστήματος στην κατάσταση του υποσιτισμού που επιβάλλει η νευρογενή ανορεξία.

(Brambilla 2001), (Corcos et al. 2003), (Nova et al. 2002)

10.9Ουροποιητικόσύστημα

Οι συνηθέστερες επιπλοκές του ουροποιητικού συστήματος οφείλονται στην πιθανή

μειωμένη πρόσληψη υγρών και στη μειωμένη νεφρική ικανότητα συμπύκνωσης των

ούρων και περιλαμβάνουν τη συχνουρία με συνοδό νυχτουρία, το μειωμένο όγκο των

ούρων και σπανιότερα το σχηματισμό λίθων. Η ανάπτυξη νεφρολιθίασης ευοδώνεται

και από τα κετονικά σώματα που παράγονται από τον καταβολισμό του λιπώδους ιστού

λόγω του υποσιτισμού. Η πολυουρία και η μειωμένη νεφρική ικανότητα συμπύκνωσης

των ούρων επιδεινώνονται περαιτέρω όταν σε σπάνιες περιπτώσεις η νευρογενής

ανορεξία συνοδεύεται από νευρογενή πολυδιψία. (Birmingham & Beumont 2004)

Ιδιαίτερα επιβαρυντική για τη λειτουργία των νεφρών είναι η κατάχρηση

διουρητικών και καθαρτικών. Έχει διαπιστωθεί ότι σε πάσχοντες από νευρογενή

51

ανορεξία η πιθανότητα εμφάνισης νεφρικής ανεπάρκειας σχετίζεται αφενός με την

κατάχρηση διουρητικών-καθαρτικών και αφετέρου με τη διάρκεια της διαταραχής. Να

σημειωθεί ότι στην προσπάθεια αντιρρόπησης της υποογκαιμίας που προκαλείται λόγω

της απώλειας ύδατος από τη χρήση των διουρητικών και των καθαρτικών διεγείρετε το

σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης. Ως αποτέλεσμα, όταν διακόπτεται

απότομα η χρήση των διουρητικών και των καθαρτικών, προκαλείται λόγω του

υπεραλδοστερονισμού κατακράτηση υγρών με αποτέλεσμα αύξηση του βάρους και

εμφάνιση οιδημάτων, τα οποία τρομοκρατούν τον ασθενή και τον οδηγούν στην εκ

νέου λήψη διουρητικών και καθαρτικών, δημιουργώντας έτσι έναν αέναο φαύλο κύκλο.

(Takakura et al. 2006)

10.10Σύνδρομοεπανασίτισης

Πρόκειται για σοβαρή κατάσταση, η οποία μπορεί να προκύψει αν η επανασίτιση

δεν γίνει υπό την εποπτεία των επαγγελματιών υγείας, σταδιακά και με προσοχή. Το

σύνδρομο επανασίτισης είναι ιδιαίτερα έντονο σε πάσχοντες από νευρογενή ανορεξία

όταν ο υποσιτισμός είναι μακροχρόνιος, σοβαρός και όταν ο ρυθμός αύξησης του

βάρους του ασθενούς κατά την επανασίτιση είναι μεγαλύτερος από 0,36-0,55kg ανά

τέσσερις ημέρες. Το σύνδρομο οφείλεται σε έντονη μετακίνηση υγρών και

ηλεκτρολυτών από τον εξωκυττάριο στον ενδοκυττάριο χώρο και εκδηλώνεται με

καρδιαγγειακές, νευρολογικές και αιματολογικές διαταραχές. (Solando et al. 1994)

Οι πιο σημαντικές συνέπειες του συνδρόμου επανασίτισης είναι αφενός η

υποφωσφαταιμία, που μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια, αδυναμία των

μυών, ανεπάρκεια ανοσοποιητικού συστήματος και θάνατο, και αφετέρου οι

καρδιαγγειακές επιπλοκές, με συχνότερες τη βραδυκαρδία, τη σοβαρή υπόταση, την

περικαρδίτιδα και την καρδιακή ανακοπή. (Katzman 2005)

Τέλος είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι μεγάλος αριθμός ασθενών εμφανίζει κατά

την επανασίτιση οίδημα στα κάτω άκρα, το οποίο έχει ονομαστεί «οίδημα

επανασίτισης». (Birmingham & Beumont 2004)

52

Πίνακας 5‐Επιπλοκές νευρογενούς ανορεξίας 12

Καρδιαγγειακές Αιματολογικές

Βραδυκαρδία Λευκοπενία

Ορθοστατική υπόταση Αναιμία

Αρρυθμία Θρομβοκυτταροπενία

Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας ↓ ΤΚΕ13

ΗΚΓ ανωμαλίες (παράταση QT) Μειωμένη κυτταρική ανοσία

Ενδοκρινολογικές Μεταβολικές

↑ LH14,FSH15 Αφυδάτωση

↓ T316,↑ rT317, ↓ T418, TSH19 Υποκαλιαιμία

Αμηνόρροια Υπονατριαιμία

Υπερκορτιζολαιμία Υπασβεστιαιμία

Καθυστέρηση αύξησης Υποφωσφαταιμία

Γαστρεντερικές Υπομαγνησιαιμία

Διάβρωση οδόντων Υπερκαροτιναιμία

Οίδημα παρωτίδων Νευρολογικές

Οισοφαγίτιδα Ατροφία φλοιού

Καθυστερημένη γαστρική κένωση Περιφερική νευροπάθεια

Δυσκοιλιότητα Σπασμοί

Διάρροια Ανωμαλίες θερμορρύθμισης

Σύνδρομο άνω μεσεντέριας αρτηρίας Νεφρικές

Υπερχοληστερολαιμία ↓ Συμπυκνωτική ικανότητα νεφρών

Σκελετικές

Οστεοπενία

Κατάγματα

12 William et al. 2010a 13 Ταχύτητα καθίζησης ερυθρών 14 Ωχρινοτρόπος ορμόνη 15 Θυλακιοτρόπος ορμόνη 16 Τριιωδοθυρονίνη 17 Πρόσληψη τριιωδοθυρονίνης από ρητίνες 18 Θυροξίνη 19 Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη

53

11.ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Υπάρχει μεγάλη ποικιλομορφία αποτελεσμάτων μεταξύ των μελετών για την πορεία

της νευρογενούς ανορεξίας, γεγονός που σχετίζεται είτε με διαφορές μεταξύ των υπό

μελέτη ομάδων ανορεκτικών ασθενών, είτε με διαφορές στις παραμέτρους που

μελετώνται καθώς και στη διάρκεια παρακολούθησης.

Οι Keski-Rahkonen et al (2007) ανέφεραν ότι, σε 5 έτη παρακολούθησης, 66,8%

των πασχόντων ανάρρωσαν από τη νευρογενή ανορεξία. Οι Zipfel et al (2000)

ανέφεραν ότι, 21 χρόνια μετά από τον τερματισμό της νοσηλείας τους, 50,6% των

ανορεκτικών ασθενών είχαν αναρρώσει πλήρως, 20,8% είχαν εμφανίσει μέτρια

βελτίωση, ενώ 26% παρουσίασαν κακή έκβαση. Να σημειωθεί ότι 15,6% των ασθενών

απεβίωσαν εντός των 21 ατών της παρακολούθησης από αίτια που σχετίζονταν με την

νευρογενή ανορεξία. Οι Fichter & Quadflieg (1999) βρήκαν ότι, μετά από έξι χρόνια

παρακολούθησης, 55,4% των ασθενών είχαν αναρρώσει πλήρως, ενώ 26,8% των

ανορεκτικών ασθενών εξακολουθούσαν να πάσχουν από νευρογενή ανορεξία, 9,9%

από νευρογενή βουλιμία και 2% από άτυπη διαταραχή πρόσληψης τροφής. Όταν οι

ίδιοι συγγραφείς μελέτησαν τη γενικότερη λειτουργικότητα του ατόμου, βρέθηκε ότι

μετά από έξι χρόνια 34,7% των ασθενών είχαν βελτιωθεί σημαντικά, 38,6% είχαν

εμφανίσει μερική βελτίωση, ενώ σε 20,8% δεν είχε σημειωθεί ουσιαστική βελτίωση της

λειτουργικότητας τους. Το ποσοστό των ασθενών που απεβίωσε μέσα στο διάστημα

των έξι ετών της παρακολούθησης ήταν 6,7%. Τέλος, το 23,9% των ασθενών στην ίδια

μελέτη εξακολουθούσε να έχει αμηνόρροια. (Keski-Rahkonen et al. 2007), (Zipfel et al.

2000), (Fichter & Quadflieg 1999)

Στη μακροχρόνια πορεία της νευρογενούς ανορεξίας ένα ποσοστό των ασθενών

μεταπίπτει σε νευρογενή βουλιμία ή σε κάποια άτυπη διαταραχή πρόσληψης τροφής.

Μετά από δώδεκα έτη παρακολούθησης ασθενών με διαταραχή πρόσληψης τροφής

βρέθηκε ότι 49,4% των ανορεκτικών ασθενών δεν παρουσίαζαν διαταραχή πρόσληψης,

18,9% εξακολουθούσαν να πάσχουν από νευρογενή ανορεξία, ενώ 9% είχαν μεταπέσει

σε νευρογενή βουλιμία και 15,7% σε άτυπη διαταραχή πρόσληψης τροφής. Αντίθετα,

μόνο το 1,8% των βουλιμικών ασθενών είχε μεταπέσει σε νευρογενή ανορεξία εντός

των 12 ετών της παρακολούθησης. (Fichter & Quadflieg 2007)

54

Η πορεία της νευρογενούς ανορεξία στους εφήβους φαίνεται να είναι καλύτερη από

αυτή των ενηλίκων ασθενών, ακόμα και μετά από παρακολούθηση δέκα ετών. Επίσης,

στους εφήβους ασθενείς παρατηρείται χαμηλότερη θνησιμότητα από αίτια που

σχετίζονται με νευρογενή ανορεξία σε σύγκριση με τους ενήλικες ασθενείς. (Herpetz-

Dahlmann et al. 1996), (Herpetz-Dahlmann et al. 2001)

Σε μια σχετικά πρόσφατη μετανάλυση των ερευνών που έχουν γίνει για την πορεία

και την πρόγνωση της νευρογενούς ανορεξίας βρέθηκε ότι, συνολικά, το 46,9% των

ασθενών αναρρώνει πλήρως, το 33,5% μερικώς, ενώ το 20,8% μεταπίπτει σε χρόνια

μορφή της πάθησης. Το βάρος αποκαθίσταται στο 59,6% των ασθενών, η έμμηνος

ρύση επανέρχεται στο 57% και οι διατροφικές συνήθειες ομαλοποιούνται στο 46,8%

των πασχόντων. Οι παράγοντες που έχουν θετική επίδραση στην πρόγνωση της

νευρογενούς ανορεξίας είναι: η μικρή διάρκεια της νόσου πριν από την έναρξη της

θεραπείας, η παρουσία ιστριονικών20 στοιχείων στην προσωπικότητα και η καλή σχέση

γονέα-παιδιού. Ενώ αρνητική επίδραση έχουν: η μεγάλη διάρκεια της διαταραχής, η

παρουσία πριν από την έναρξη της νόσου διαταραχών ανάπτυξης ή/και πρόσληψης

τροφής στην παιδική ηλικία, οι υπερφαγικές και καθαρτικές συμπεριφορές και η

παρουσία καταναγκαστικών στοιχείων στην προσωπικότητα των ασθενών. Άλλες

παράμετροι, όπως η ηλικία έναρξης της νευρογενούς ανορεξίας, η διάρκεια της

ενδονοσοκομειακής θεραπείας, το μέγεθος της απώλειας βάρους, η έντονη σωματική

δραστηριότητα και η δίαιτα ως μέθοδοι απώλειας βάρους, η συννοσηρότητα με

ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, δεν έχουν ή δεν

έχει αποδειχθεί ακόμα ότι έχουν κάποια επίδραση στην πρόγνωση της νευρογενούς

ανορεξίας.

Τέλος, από τους δύο τύπους της νευρογενούς ανορεξίας, ο υπερφαγικός/καθαρτικός

τύπος έχει χειρότερη πρόγνωση σε σύγκριση με τον περιοριστικό τύπο, όπως

αναφέρεται σε ορισμένες μελέτες. (Steinhausen 2002), (Keski-Rahkonen et al. 2007)

20 Εξωστρέφεια, υπερεκφραστικότητα.

55

12.ΘΕΡΑΠΕΙΑΚΑΙΡΟΛΟΣΤΟΥΝΟΣΗΛΕΥΤΗ

Η νευρογενής ανορεξία είναι μια σύνθετη, σοβαρή και συχνά χρόνια κατάσταση που

η θεραπεία της απαιτεί συνεχή προσπάθεια και προσοχή.

Οι παράγοντες που καθορίζουν τη θεραπευτική παρέμβαση είναι η βαρύτητα της

νόσου, η διάρκειά της, αν υπάρχουν προηγούμενες θεραπευτικές προσεγγίσεις και η

έκβαση αυτών, η διαθεσιμότητα προγραμμάτων ίασης και η ασφαλιστική κάλυψη.

Η πιο επιτυχημένη θεραπεία είναι ένας συνδυασμός ψυχοθεραπείας, οικογενειακής

θεραπείας και φαρμακευτικής αγωγής, προσαρμοσμένης στις εξατομικευμένες ανάγκες

του ασθενή. Είναι σημαντικό για το άτομο με ανορεξία να συμμετέχει εκούσια

και ενεργά στη θεραπεία του, αν και πολλές φορές θεωρεί ότι δεν χρειάζεται καμία

θεραπεία.

Η θεραπευτική παρέμβαση στοχεύει πρώτον στην αποκατάσταση της σωστής

θρέψης, δηλαδή στην επαναφορά του βάρους στα φυσιολογικά όρια, και δεύτερον στην

τροποποίηση της παθολογικής συμπεριφοράς που επιδεικνύει το άτομο στην πρόσληψη

τροφής.

Ο ρόλος του νοσηλευτή σε αυτή τη θεραπευτική διαδικασία είναι πολύ σημαντικός

επειδή βοηθάει στη ρύθμιση του σωματικού βάρους και στην βελτίωση της ποιότητας

ζωής του ατόμου, αναπτύσσοντας μια βαθιά, οικεία σχέση εμπιστοσύνης και

ειλικρίνειας μαζί του. Ουσιαστικά αποτελεί τον συνδετικό κρίκο μεταξύ της

εξειδικευμένης διεπιστημονικής ομάδας υγείας που αναλαμβάνει την θεραπευτική

φροντίδα του ανορεκτικού ασθενούς, η οποία αποτελείται συνήθως από ψυχίατρο,

παιδίατρο ή παθολόγο, ψυχολόγο, διαιτολόγο και κοινωνική λειτουργό. Επίσης, ένα

καλά εκπαιδευμένο νοσηλευτικό προσωπικό που δουλεύει ως ομάδα αποτελεί τον

ακρογωνιαίο λίθο μιας επιτυχημένης θεραπείας, γι’ αυτό είναι απαραίτητη η ηθική

υποστήριξη του ώστε να μπορέσει να αναπτύξει την αυτοπεποίθηση και τις δεξιότητές

του.

Οι θεραπευτικές μορφές της νευρογενούς ανορεξίας είναι η εξωνοσοκομειακή και η

ενδονοσοκομειακή θεραπεία. Η ενδονοσοκομειακή θεραπεία είναι ο προτεινόμενος

τρόπος αντιμετώπισης της νευρογενούς ανορεξίας μόνον όταν η εξωνοσοκομειακή

θεραπεία δεν μπορεί να γίνει για διάφορους λόγους (έλλειψη υποδομών, οικονομική

αδυναμία, επιβαρυμένη υγεία) ή έχει δοκιμαστεί και έχει αποτύχει.

56

12.1Ενδονοσοκομειακήθεραπεία

Η νοσηλεία του ασθενούς στο νοσοκομείο θα πρέπει να αποτελεί την τελευταία

επιλογή των επαγγελματιών υγείας, αφού πρώτα έχουν εξαντλήσει όλα τα περιθώρια

της εξωνοσοκομειακής θεραπείας και έχουν αποτύχει, ή δεν μπορούν να εφαρμοστούν

λόγω επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενούς και ανάγκης άμεσης παρέμβασης.

Σύμφωνα με την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία τα κριτήρια που καθορίζουν την

ανάγκη νοσηλείας ενός ανορεκτικού ασθενούς στο νοσοκομείο είναι τα εξής:

Ιατρικές ενδείξεις

Σωματικό βάρος <85% του κατώτερου ορίου φυσιολογικού σωματικού βάρους

ή ταχεία μείωση του βάρους με άρνηση λήψης τροφής ακόμα και αν δεν είναι

<85% του φυσιολογικού σωματικού βάρους.

Καρδιαγγειακές επιπλοκές

Βραδυκαρδία: <40 σφύξεις/λεπτό

Υπόταση: <80/50 mmHg

Σοβαρή αφυδάτωση

Επίμονη υπογλυκαιμία: <60mg/Dl

Πτωχός έλεγχος σακχαρώδους διαβήτη

Σοβαρή διαταραχή ηλεκτρολυτών π.χ κάλιο <3mmol/L

Υποθερμία

Ηπατικές και νεφρικές επιπλοκές (όταν απαιτούν άμεση ανάταξη)

Ψυχιατρικές ενδείξεις

Υψηλός κίνδυνος αυτοκτονίας

Σοβαρή συννοσηρότητα π.χ μείζων κατάθλιψη, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή

Πολύ χαμηλό κίνητρο/εναισθησία

Αδυναμία αυτοελέγχου της υπερβολικής άσκησης και της επαναλαμβανόμενης

καθαρτικής συμπεριφοράς

Υπονομευόμενη εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση

Αφόρητη οικογενειακή κατάσταση π.χ έντονα εκφραζόμενο συναίσθημα,

κακοποίηση

Κοινωνική κατάσταση π.χ ακραία απομόνωση, απουσία υποστήριξης

57

Μεγάλη γεωγραφική απόσταση ανάμεσα στην κατοικία της ασθενούς και την

εξωνοσοκομειακή μονάδα

Αποτυχία αύξησης του βάρους με εξωνοσοκομειακή ψυχοθεραπεία. (Γονιδάκης

& Βάρσου 2008)

Το καλύτερο θα ήταν ο ασθενής να έχει ενημερωθεί διεξοδικά για τις παραμέτρους

της θεραπείας, να έχει συμφωνήσει οικειοθελώς να νοσηλευτεί και να έχει

προετοιμαστεί πριν γίνει η εισαγωγή του στο νοσοκομείο με επισκέψεις στο χώρο

νοσηλείας και συζητήσεις με το νοσηλευτικό προσωπικό και τους θεραπευόμενους. Στη

συναίνεση του ασθενή συνήθως συμβάλει η ύπαρξη ενός ισχυρού κινήτρου από τον ίδιο

καθώς και τα οφέλη που θα αποκομίσει, όπως η ανακούφιση από την αϋπνία, την

δυσκοιλιότητα και τα συμπτώματα της κατάθλιψης.

Η νοσηλευτική φροντίδα και το διατροφικό πρόγραμμα είναι και τα δύο

θεμελιώδους σημασίας στα περισσότερα ενδονοσοκομειακά προγράμματα. Το

διατροφικό πρόγραμμα θεραπείας αποτελεί το μέσον για να αυξηθεί το βάρος του

ασθενούς, ενώ η νοσηλευτική φροντίδα είναι ο κύριος συντελεστής του περιβάλλοντος

μέσα στο οποίο επιτελείται η διατροφική θεραπεία.

Το διατροφικό πρόγραμμα συνίσταται στην χορήγηση εξισορροπημένης, από

πλευράς θρεπτικών ουσιών, δίαιτας που χορηγείται έτσι ώστε να επιτυγχάνεται αύξηση

του βάρους κατά 1-2 κιλά την εβδομάδα. Η ταχύτερη αύξηση βάρους δεν συνιστάται

γιατί προκαλεί στον ασθενή φόβο και αίσθημα απώλειας του ελέγχου. Συνήθως οι

ασθενείς ανέχονται τα γεύματα από το στόμα. Αν όμως αντιστέκονται μπορεί να

χρησιμοποιηθεί η ρινογαστρική ή η ενδοφλέβια διατροφή για βραχύ διάστημα. Επίσης

πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν η ενυδάτωση του ασθενούς και να συμπεριληφθεί η

κατάλληλη ποσότητα υγρών στο πρόγραμμα των γευμάτων. Η αφυδάτωση θα πρέπει να

διορθώνεται αργά. Η οδός από το στόμα είναι συνήθως ικανοποιητική. Η επιθετική

ενδοφλέβια χορήγηση υγρών θα πρέπει να αποφεύγεται, επειδή η μάζα της αριστερής

κοιλίας της καρδιάς είναι μειωμένη και η απότομη αύξηση του όγκου μπορεί να μην

γίνει ανεκτή.

Παρά το ότι ορισμένα προγράμματα βάζουν από την αρχή απ’ ευθείας τους ασθενείς

σε υψηλή θερμιδική δίαιτα (3000-3500 θερμίδων/ημέρα), θεωρείται περισσότερο

σκόπιμο να αρχίζουν με ηπιότερο σχήμα (1000-1500 θερμίδων), έτσι ώστε να

58

αποφεύγονται οι επιπλοκές της ταχείας επανασίτισης σε έναν απισχνασμένο

οργανισμό, όπως η οξεία γαστρική διάταση, το μαζικό περιφερικό οίδημα και η

επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας, επιπλοκές που είναι πιθανό να συμβούν

ιδιαίτερα σε ασθενείς με μεγάλη απώλεια βάρους (>30-40%).

Οπότε κατά την αρχική αύξηση της σίτισης, ο νοσηλευτής θα πρέπει να

παρακολουθεί τον ασθενής για το σύνδρομο επανασίτισης, ένα φαινόμενο που

εμφανίζεται αν η θερμιδική πρόσληψη αυξηθεί πολύ γρήγορα. Τα σημεία του

συνδρόμου επανασίτισης είναι ο μειωμένος φωσφόρος ορού, το μειωμένο κάλιο ορού

και σπάνια το οίδημα, που σχετίζεται με τη μετακίνηση υγρών ή τη συμφορητική

καρδιακή ανεπάρκεια.

Η παρακολούθηση από τον νοσηλευτή, κατά τη διάρκεια της νύχτας, για

βραδυκαρδία, βοηθά στην εκτίμηση του βαθμού καταβολής του μεταβολισμού.

Συνήθως, όσο πιο ταχεία και σοβαρή είναι η απώλεια βάρους, τόσο χειρότερη είναι η

βραδυκαρδία. Η βελτίωση της βραδυκαρδίας σχετίζεται με την ανάκτηση του βάρους.

Ο νοσηλευτής/τρια πρέπει να κάνει ηλεκτροκαρδιογράφημα στον ασθενή επειδή

βρίσκεται σε κίνδυνο συνδρόμου παράτασης του QT και επακόλουθης αρρυθμίας, που

σχετίζεται με τη βαρύτητα της βραδυκαρδίας.

Συνήθως χρειάζονται 2-3 εβδομάδες για να επιτευχθούν οι αρχικοί στόχοι της

εισαγωγής στο νοσοκομείο, δηλαδή σταθερή πρόσληψη βάρους, ανοχή της διατροφής

από το στόμα χωρίς σημεία συνδρόμου επανασίτισης και διόρθωση βραδυκαρδίας (>45

σφύξεις/λεπτό για τρεις συνεχείς νύχτες).

Το ποσό των θερμίδων στην δίαιτα μπορεί να αυξηθεί μετά τις πρώτες ημέρες.

Συχνότερα και μικρότερα γεύματα, π.χ 6 γεύματα των 400-600 θερμίδων, βοηθούν στην

αποφυγή του δυσάρεστου αισθήματος φουσκώματος και έτσι προκαλούν λιγότερο φόβο

στον ασθενή.

Το σερβίρισμα μεγάλου γεύματος προκαλεί φόβο και αίσθημα απώλειας του

ελέγχου. Ακόμη δεν ευοδώνει την ανάπτυξη φυσιολογικών συνηθειών διατροφής. Ο

ασθενής αισθάνεται πιο καθησυχασμένος αν τελειώνει όλο το γεύμα που έχει μπροστά

του και κερδίζει σταθερά βάρος με ρυθμό 1-1,5 κιλό την εβδομάδα.

Η χορήγηση συμπληρωματικών τροφικών υποκατάστατων με μορφή ενισχυμένων

θερμιδικά υγρών πρέπει να αποφεύγεται, γιατί παρεμποδίζουν την εγκατάσταση

59

φυσιολογικών συνηθειών διατροφής. Χρήσιμος είναι ο ρόλος του διαιτολόγου, που

μπορεί σε τακτικές συναντήσεις-συζητήσεις με τον ασθενή να τον βοηθήσει να μάθει

πώς να κάνει σωστές επιλογές τροφών και να του προσφέρει γνώσεις και εκπαίδευση σε

θέματα διατροφής.

Η ομάδα των νοσηλευτών με εμπειρία, ικανότητα και υπομονή έχει την ευθύνη να

ενθαρρύνει τον ασθενή να ολοκληρώσει το γεύμα του αλλά και να τον επιβλέπει, ώστε

να μη διευκολύνεται ο ασθενής στο να απομακρύνει κρυφά τρόφιμα ή να καταφεύγει σε

καθαρτικές μεθόδους. Το νοσηλευτικό προσωπικό πρέπει να μένει κοντά στον ασθενή

όσο τρώει, να συζητάει μαζί του, να τον καλοπιάνει ώστε να τον πείθει να τελειώσει το

γεύμα του και γενικά να προσπαθεί να τον αποσπάσει από τα άγχη που έχει σχετικά με

το φαγητό και την αύξηση του βάρους.

Η νοσηλευτική ομάδα δημιουργεί μία σχέση εμπιστοσύνης με τον ασθενή. Γνωρίζει

τον ασθενή ως άτομο, με τις προσωπικές του ανάγκες και προβλήματα. Οι

νοσηλευτές/τριες θα πρέπει επίσης να γνωρίζουν πολύ καλά την τάση του ανορεκτικού

ασθενούς να αποφεύγει το φαγητό και να ασκείται υπερβολικά. Είναι προτιμότερο το

θεραπευτικό πρόγραμμα να δίνει έμφαση στις υποστηρικτικές παραμέτρους της σχέσης

του νοσηλευτή/τριας με τον ασθενή και λιγότερο στην αναμφισβήτητη ανάγκη για

προσεκτική επιτήρηση. Ο νοσηλευτής/τρια βασίζεται στην καθημερινή καταγραφή του

σωματικού βάρους για να ελέγχει την επιτυχία της θεραπείας, καθώς το διάγραμμα του

βάρους θα πρέπει να δείχνει μια ελαφρά ανερχόμενη καμπύλη. Από την αρχή της

θεραπείας ο ασθενής μαθαίνει ότι οφείλει να καταναλώσει όλο το φαγητό που

τοποθετείται μπροστά του.

Ο ασθενής συχνά παραπονιέται ότι νιώθει φούσκωμα ή ότι έχει ναυτία μετά το

φαγητό. Ο νοσηλευτής/τρια πρέπει να είναι σε θέση να τον καθησυχάσει,

ενημερώνοντας τον ότι αυτά τα αισθήματα σχετίζονται με την επιβράδυνση στην

προώθηση του περιεχομένου του στομάχου εξαιτίας του χρόνιου υποσιτισμού, και ότι

αυτά τα δυσάρεστα αισθήματα θα υποχωρήσουν με τον χρόνο.

Ένας νοσηλευτής που υποψιάζεται ότι ο ασθενής πετά κρυφά ή κρύβει τρόφιμα ή

έχει άλλες καθαρτικές συμπεριφορές (εμέτους, υπακτικά, διουρητικά) πρέπει να τον

αντιμετωπίσει ευγενικά αλλά ανοιχτά και σταθερά, λέγοντας για παράδειγμα: «Ξέρω

ότι είσαι πραγματικά έντιμος και ειλικρινής άνθρωπος, αλλά ακόμα ξέρω ότι η

60

ασθένειά σου μπορεί να σου επιβάλλει να κάνεις πράγματα που δεν είναι στη φύση

σου, ειδικά όταν σε πιάνει το άγχος για την αύξηση του βάρους σου».

Μετά από αυτήν την εξήγηση, ο νοσηλευτής/τρια μπορεί να κάνει έρευνα στο

δωμάτιο και στα πράγματα του ασθενούς, πάντα όμως η έρευνα πρέπει να γίνεται

μπροστά του. Δεν πρέπει να γίνονται ενέργειες πίσω από την πλάτη του ασθενούς για

να μην διακινδυνεύεται η αμεσότητα, η ειλικρίνεια και η εμπιστοσύνη που

χαρακτηρίζει τη σχέση του νοσηλευτή με τον θεραπευόμενο. Επίσης ο νοσηλευτής/τρια

πρέπει να επιτρέπει στον ασθενή να πηγαίνει στο μπάνιο μετά από δύο ώρες από την

κατανάλωση του φαγητού ή να τον συνοδεύει στην τουαλέτα ώστε να τον επιβλέπει για

τυχόν πρόκληση εμέτων ή χρήση καθαρτικών.

Ο νοσηλευτής θα κληθεί ακόμα να προσφέρει υποστηρικτική και εκπαιδευτική

ψυχοθεραπεία, όπου αυτό είναι απαραίτητο και δυνατό. Θα χρειαστεί επανειλημμένα

να καθησυχάσει τον ασθενή ότι δεν θα αφεθεί να πάρει βάρος. Καθώς θα κερδίζει

βάρος, το άγχος του ασθενή θα επικεντρώνεται στην αύξηση των διαστάσεων του στην

κοιλιά, στην περιφέρεια ή τα ισχία και ο νοσηλευτής/τρια μπορεί να του εξηγήσει ότι το

βάρος έχει την τάση να πηγαίνει πρώτα σ’ αυτά τα σημεία του σώματος, αλλά με τον

καιρό κατανέμεται ομοιόμορφα σε όλο το σώμα.

Ακόμα, αν ο ασθενής προέβαινε σε εμέτους ή καθαρτικές συμπεριφορές, είναι

πιθανό με την εισαγωγή του στο νοσοκομείο και σταματώντας αυτά τα μέσα, να πάρει

δραματικά βάρος τις πρώτες μέρες. Αυτό συμβαίνει γιατί γίνεται αποκατάσταση της

αφυδάτωσης και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και υπάρχει μαζική κατακράτηση

υγρών, οπότε θα χρειαστούν λίγες μέρες για να εξισορροπηθεί η κατάσταση. Ο

νοσηλευτής/τρια μπορεί και πρέπει να το εξηγήσει αυτό στον νοσηλευόμενο για να μην

τρομοκρατηθεί.

Στην αρχή του θεραπευτικού προγράμματος, οι δραστηριότητες του ασθενούς γενικά

περιορίζονται δραστικά για να μειωθεί η κατανάλωση ενέργειας και να αυξηθεί το

σωματικό βάρος πιο γρήγορα. Στην συνέχεια για κάθε ασθενή, καλό είναι να

αναπτύσσεται ένα προσωπικό πρόγραμμα από συνεπή, λογικά και σταθερά βήματα

προοδευτικής αύξησης επιτρεπομένων δραστηριοτήτων, ανάλογα με την πρόοδο της

απάντησης στο θεραπευτικό πρόγραμμα.

61

Το κύριο μέλημα της νοσηλευτικής ομάδας είναι να ενθαρρύνει τον ασθενή να τρώει

φυσιολογικά, ώστε να αυξήσει το βάρος του στο κανονικό για την ηλικία και το ύψος

του επίπεδο. Αυτό προφανώς βρίσκεται σε συνάρτηση με τη φάση ανάπτυξης του

οργανισμού, με τις διατροφικές ανάγκες διατήρησης και αναπαραγωγής των ιστών και

τις ενεργειακές ανάγκες, ανάλογα με τις δραστηριότητες του, σωματικές και

πνευματικές. Ο ασθενής θα πρέπει να βοηθηθεί να καταλάβει τις διατροφικές ανάγκες

για την λειτουργία των ιστών και του οργανισμού του και πώς οι ανάγκες αυτές

καλύπτονται με την τροφή. Επίσης πρέπει να καταλάβει τις ενεργειακές του ανάγκες,

με βάση τον τρόπο ζωής του και τις δραστηριότητες του και πώς θα τις καλύπτει ώστε

να διατηρεί ένα σωστό σωματικό βάρος. Αυτές οι εκπαιδευτικού τύπου συζητήσεις για

τις σωστές επιλογές τροφών σε ποσότητες και συνδυασμούς, γίνονται σε πιο

προχωρημένα στάδια του θεραπευτικού προγράμματος, γύρω ή μετά την επίτευξη του

βάρους-στόχου, όταν και οι δραστηριότητες του ασθενούς είναι αυξημένες και

προετοιμάζεται για εξόδους.

Η αποκατάσταση του βάρους του ανορεκτικού ασθενούς φαίνεται να αποτελεί έναν

ιδιαίτερα σημαντικό παράγοντα για τη μετανοσοκομειακή πορεία της θεραπείας. Έχει

βρεθεί ότι αν οι ανορεκτικοί ασθενείς εξέλθουν του νοσοκομείου ενώ είναι ακόμα

ελλιποβαρείς, παρουσιάζουν περισσότερα ανορεκτικά συμπτώματα και έχουν

μεγαλύτερη πιθανότητα να επανανοσηλευτούν, σε σύγκριση με ασθενείς που εξήλθαν

από το νοσοκομείο με φυσιολογικό βάρος.

Το βάρος θα πρέπει να συγκρατηθεί στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα λόγω της

δυσκολίας του ασθενούς να δεχθεί το μετασχηματισμό του σώματος του και ιδιαίτερα

σε συγκεκριμένα μέρη του σώματος, όπως είναι οι γλουτοί, οι μηροί, η κοιλιακή χώρα

και οι μαστοί.

Οι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα υποτροπής και επανεισαγωγής του

ασθενούς είναι: η διάρκεια της νόσου >6 έτη, η ύπαρξη αμηνόρροιας για χρονικό

διάστημα >2,5 έτη, ο πολύ χαμηλός δείκτης μάζας σώματος κατά την εισαγωγή και,

τέλος, η απουσία ισχυρού κινήτρου για αλλαγή κατά την έξοδο από το νοσοκομείο.

Οι δυσκολίες που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς μετά την έξοδό τους από το

νοσοκομείο δεν αφορούν μόνο στην ύφεση της ψυχιατρικής συμπτωματολογίας, αλλά

ακόμα και στις επιπτώσεις της ανορεξίας στην κοινωνική και επαγγελματική τους ζωή.

62

Οι ασθενείς αυτοί, σε σύγκριση με άτομα της ίδιας ηλικίας που δεν πάσχουν από

νευρογενή ανορεξία, είναι πιθανότερο να μην έχουν τεκνοποιήσει ή να είναι άνεργοι,

ακόμα και μία δεκαετία μετά τη νοσηλεία τους. Μάλιστα, η μεγαλύτερη διάρκεια της

νοσηλείας, άρα οι μεγαλύτερες δυσκολίες στην αντιμετώπιση της νευρογενούς

ανορεξίας, άλλα και η συννοσηρότητα με άλλες ψυχικές παθήσεις, αυξάνουν την

πιθανότητα για κακή κοινωνική και επαγγελματική προσαρμογή. (William et al.

2010b), (Gelder et al. 2008b)

Συνοπτικά, τα καθήκοντα του νοσηλευτή στα πλαίσια του θεραπευτικού

προγράμματος αντιμετώπισης της νευρογενούς ανορεξίας είναι τα εξής:

Σύνταξη γραπτού συμβολαίου που περιλαμβάνει τα καθήκοντα του

νοσηλευόμενου αλλά και του νοσηλευτή, καθώς και τη δίαιτα και τις

δραστηριότητες που πρέπει να εφαρμόζονται.

Λήψη ζωτικών σημείων (θερμοκρασία, αρτηριακή πίεση, σφύξεις, αναπνοές).

Ζύγισμα του ασθενούς είτε κάθε μέρα, είτε 1-2 φορές την εβδομάδα. Το ζύγισμα

πρέπει να γίνεται το πρωί, αμέσως μετά την χρήση της τουαλέτας και πριν από

την λήψη του πρωινού.

Καταγραφή προσλαμβανόμενων-αποβαλλόμενων υγρών.

Παρατήρηση για την ύπαρξη τυχόν σημείων-συμπτωμάτων επιπλοκών και την

άμεση κινητοποίηση του προσωπικού.

Εξακρίβωση ότι ο ασθενής δέχεται μια ολιστική θεραπεία από την

εξειδικευμένη διεπιστημονική ομάδα υγείας που τον έχει αναλάβει και δεν

πλήττονται τα συμφέροντά του.

Παροχή θετικών (βόλτα, αγαπημένη δραστηριότητα) ή αρνητικών (απομόνωση,

παραμονή στο κρεβάτι) ενισχύσεων ανάλογα με τη συμμόρφωση ή όχι του

ασθενούς στη θεραπεία.

Αποφυγή οποιασδήποτε συζήτησης σχετικής με το φαγητό, που αυξάνει το

άγχος και το φόβο του ασθενούς για το βάρος και το σώμα του.

Επαγρύπνηση για τυχόν καθαρτικές συμπεριφορές από μέρους του ασθενούς

μετά το γεύμα.

Ανάπτυξη μιας υποστηρικτικής και ειλικρινούς σχέσης με τον ασθενή, η οποία

αυξάνει τις πιθανότητες επιτυχίας του θεραπευτικού πλάνου.

63

Συνεχής ενθάρρυνση ολοκλήρωσης της θεραπείας τόσο στον ίδιο όσο και στην

οικογένειά του.

Παρακάτω τίθεται ένα παράδειγμα προγράμματος νοσοκομειακής περίθαλψης στο

Γενικό Νοσοκομείο του Leicester:

Οι πάσχοντες εισάγονται μόνο μετά από λεπτομερή συζήτηση με τον γιατρό, ο

οποίος τις παρακολουθεί ως εξωτερικές ασθενείς και μετά από τουλάχιστον μία

επίσκεψη-ξενάγηση στην πτέρυγα. Εξαίρεση αποτελούν οι εισαγωγές

επειγόντων περιστατικών. Έτσι, οι περισσότεροι έχουν ήδη μια εβδομαδιαία

επίσκεψη στον ειδικό, κατά την εποχή της εισαγωγής τους.

Με την εισαγωγή του πάσχοντα ορίζεται ο νοσηλευτής/τρια που θα τον

παρακολουθεί, εκτός από τον θεραπευτή, κατά τη διάρκεια της περίθαλψής του.

Οι πάσχοντες μπορούν να αναφέρουν έως και πέντε φαγητά τα οποία δεν τους

αρέσουν. Αυτά δεν μπορούν να επιλεχθούν με κριτήριο το εάν είναι παχυντικά.

Η χορτοφαγία είναι αποδεκτή, εκτός εάν είναι μια πρόσφατη συνήθεια, η οποία

σαφώς σχετίζεται με τη διατροφική διαταραχή. Υπάρχει ένα κυκλικό

διατροφικό πρόγραμμα, τα φαγητά του οποίου επιλέγονται από τους πάσχοντες,

με την επίβλεψη του νοσηλευτικού προσωπικού. Σε διαφορετική περίπτωση, οι

πάσχοντες συμφωνούν να προσαρμοστούν στο προβλεπόμενο διατροφικό

πρόγραμμα. Αυτό είναι μια φυσιολογική διατροφή με αρκετή ποικιλία.

Τίθεται ένα επίπεδο βάρους. Συνήθως αυτό είναι ο δείκτης σωματικής μάζας 20,

εκτός αν υπάρχει σημαντική αιτία για κάτι διαφορετικό.

Την πρώτη περίπου εβδομάδα ο πάσχων διαμένει σε ένα δωμάτιο της πτέρυγας.

Εντός του δωματίου υπάρχει κομοδίνο και νιπτήρας. Επιβλέπεται από μία

νοσηλεύτρια κατά τη διάρκεια των γευμάτων. Δεν υπάρχει περιορισμός στις

επισκέψεις, την παρακολούθηση τηλεόρασης, το διάβασμα ή άλλες ασχολίες.

Μετά την πρώτη περίπου εβδομάδα, όταν ο ασθενής πλέον λαμβάνει

ικανοποιητικές ποσότητες τροφής με την επίβλεψη του νοσηλευτή, μεταφέρεται

σε ένα δωμάτιο με πέντε κρεβάτια μαζί με άλλους πάσχοντες από νευρογενή

ανορεξία. Γευματίζει μαζί τους σε ιδιαίτερη τραπεζαρία, ενώ μια νοσηλεύτρια

επιβλέπει την ομάδα.

64

Μόλις ο πάσχων προσαρμοστεί και αποκτήσει την κατάλληλη φυσική

κατάσταση για κάτι τέτοιο, παρακολουθεί επί ορισμένες ημέρες το Ημερήσιο

Πρόγραμμα Διατροφικών Διαταραχών, στα πλαίσια του οποίου

πραγματοποιούνται διάφορες ομαδικές δραστηριότητες και θεραπείες.

Η ορθή διατροφή εξασφαλίζεται με την προσθήκη ενός γεύματος μεγάλης

ποσότητας και διάφορων ενδιάμεσων και συμπληρωματικών γευμάτων,

προκειμένου να υπάρχει μέση αύξηση βάρους κατά μέσο όρο, ένα περίπου κιλό

ανά εβδομάδα.

Καθώς ο ασθενής θα κερδίζει βάρος, θα του επιτρέπεται να έχει περισσότερες

δραστηριότητες, να αναλάβει περισσότερες ευθύνες και, τελικά, να βγαίνε από

το νοσοκομείο για ταξίδια ή επισκέψεις στην οικογένειά του. Οι περισσότεροι

πάσχοντες περνούν δύο ή τρία σαββατοκύριακα κοντά στην οικογένειά τους,

πριν εγκαταλείψουν το νοσοκομείο. Ωστόσο, οι πάσχοντες που διαμένουν στην

περιοχή του νοσοκομείου, συχνά προσέρχονται στο νοσοκομείο κατά τη

διάρκεια της ημέρας και κοιμούνται στο σπίτι τους το βράδυ, έως ότου φθάσουν

στο επιδιωκόμενο βάρος. Οι πάσχοντες που διαμένουν μακριά από το

νοσοκομείο, συνήθως περιθάλπτονται ως εσωτερικοί ασθενείς, έως ότου

επιτύχουν το επιδιωκόμενο βάρος και λίγες εβδομάδες μετά απ’ αυτό. (Palmer

2006)

12.2Εξωνοσοκομειακήθεραπεία

Δεν χρειάζεται όλοι οι ασθενείς με νευρογενή ανορεξία να εισαχθούν στο

νοσοκομείο, ιδιαίτερα αν οι γονείς και οι επαγγελματίες υγείας αναγνωρίσουν εγκαίρως

τα προειδοποιητικά σημεία της νόσου.

Οι ασθενείς μπορούν να λαμβάνουν θεραπεία σε εξωτερική βάση, με την

υποστήριξη της ίδιας εξειδικευμένης ομάδας ειδικών. Αν διατίθεται εκπαιδευμένος

θεραπευτής, μπορεί να εφαρμοστεί η χειριστική θεραπεία που βασίζεται στην

οικογένεια. Σε αντίθεση με την παραδοσιακή θεραπεία που επιτρέπει στον έφηβο να

ελέγχει την διατροφή του και στους γονείς να παραμένουν αμέτοχοι στην ποσότητα του

φαγητού στη φάση αποκατάστασης, η χειριστική προσέγγιση δίνει πίσω τη δύναμη και

τον έλεγχο στους γονείς. Η θεραπεία αποτελείται από 20 εβδομαδιαίες συνεδρίες. Οι

πρώτες 10 είναι αφιερωμένες στην ενίσχυση των γονιών, βάζοντάς τους να έχουν τον

65

έλεγχο της διατροφής και της άσκησης του παιδιού τους. Οι γονείς εκπαιδεύονται για

τους κινδύνους του υποσιτισμού και τους δίνονται οδηγίες για τον τρόπο που θα πρέπει

να επιβλέπουν κάθε γεύμα. Ένας νοσηλευτής/τρια μπορεί να αναλάβει τα καθήκοντα

του εκπαιδευτή. Η επόμενη φάση, συνεδρίες 11-16, επιστρέφει τον έλεγχο του φαγητού

στον έφηβο, μόλις αποδεχθεί τις απαιτήσεις των γονιών του. Η τελευταία φάση της

θεραπείας, συνεδρίες 17-20, έρχεται όταν ο ασθενής διατηρεί το φυσιολογικό βάρος. Η

προσοχή μετατίθεται πλέον στην επίδραση που έχει η διαταραχή στην καθιέρωση μιας

υγιούς ταυτότητας εφήβου. Αυτή η προσέγγιση αναφέρεται ότι οδηγεί σε καλή ή μέτρια

έκβαση στο 90% των εφήβων που αντιμετωπίζονται. Η κατάλληλη συμβουλευτική

σχετικά με τη διατροφή είναι ζωτικής σημασίας, καθοδηγώντας τον ασθενή και την

οικογένειά του κατά τα αρχικά στάδια της ανάνηψης. Καθώς ο διατροφολόγος

καθοδηγεί την αύξηση της θερμιδικής πρόσληψης από τον ασθενή, ο νοσηλευτής/τρια

πρέπει να παρακολουθεί το βάρος και τα ζωτικά σημεία του. Συχνά πρέπει να μειωθεί

το επίπεδο δραστηριοτήτων του ασθενούς, για να ενισχυθεί η αναστροφή της

καταβολικής κατάστασης του ασθενούς. Λογικός στόχος πρόσληψης βάρους

θεωρούνται τα 0,2-0,5kg/εβδομάδα. Αν η απώλεια βάρους επιμένει, είναι σημαντική η

προσεκτική παρακολούθηση από κάποιον νοσηλευτή/τρια των ζωτικών σημείων,

συμπεριλαμβανομένης της καρδιακής συχνότητας σε ύπτια θέση, για να διαπιστωθεί η

τυχόν αναγκαιότητα αυξημένου επιπέδου φροντίδας και εισαγωγής στο νοσοκομείο.

(William et al. 2010b)

12.3Φαρμακοθεραπεία

Παρά τη μεγάλη πρόοδο της φαρμακολογίας που έχει σημειωθεί τα τελευταία

χρόνια, ακόμα δεν έχει ανακαλυφθεί κάποιο φαρμακευτικό σκεύασμα που να

προσφέρει πλήρη ίαση από την νευρογενή ανορεξία. Οπότε η φαρμακευτική αγωγή

πρέπει να χρησιμοποιείται ως βοηθητικό μέσο θεραπείας των επιπλοκών της

νευρογενούς ανορεξίας και των ψυχιατρικών συμπτωμάτων της, και όχι σαν οριστική

λύση της νόσου.

Αρκετές ανοικτές μελέτες υποστηρίζουν τη χρήση των άτυπων αντιψυχωσικών

φαρμάκων (ρισπεριδόνη, ολανζαπίνη, κουετιαπίνη) για την αποκατάσταση της

διαστρεβλωμένης εικόνας που έχουν για το σώμα τους οι ασθενείς. Μια ανασκόπηση

των μελετών έδειξε ότι η ολανζαπίνη (2,5-15mg/ημέρα) σχετίστηκε με βελτιωμένο

66

βάρος σώματος, μειωμένη παραληρηματική σκέψη, βελτίωση της εικόνας του σώματος

και μειωμένη ταραχή και προγευματικό άγχος.

Έχει διαπιστωθεί ότι οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης

(SSRI, φλουοξετίνη, σιταλοπράμη ή σερτραλίνη) δεν βοηθούν στην αρχική

αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της νευρογενούς ανορεξίας. Όταν όμως ο ασθενής

φτάσει στο 85% του ιδανικού βάρους σώματος, τότε μπορεί να βοηθήσουν στην

πρόληψη της υποτροπής. Η χορήγηση των αντικαταθλιπτικών σκευασμάτων στην

νευρογενή ανορεξία, ακόμη και αν δεν προσφέρει σημαντική βοήθεια στην

αντιμετώπιση της ίδιας της διαταραχής, μπορεί να συμβάλει αποφασιστικά στη μείωση

των καταθλιπτικών και ψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων που πολλές φορές συνοδεύουν

τη διαταραχή.

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο υπότασης και

αρρυθμίας στους ασθενείς με νευρογενή ανορεξία, ειδικότερα σε αυτούς που κάνουν

χρήση υπακτικών και των οποίων η ενυδάτωση είναι ανεπαρκής και η καρδιακή

λειτουργία διαταραγμένη.

Σε περιπτώσεις ενδονοσοκομειακής νοσηλείας και ιδιαίτερα όταν είναι αναγκαίο ο

ασθενής να παραμείνει κλινήρης κατά τη φάση απόκτησης φυσιολογικού βάρους,

βαθμιαία αυξανόμενες δόσεις χλωροπρομαζίνης (μέχρι 400 mg ημερησίως), γίνονται

καλά ανεκτές και βοηθούν σημαντικά στην παραμονή του ασθενούς στο κρεβάτι και τη

συμμόρφωση του στην ενδεικνυόμενη σίτιση.

Η ανεπάρκεια ψευδαργύρου είναι συχνή στην νευρογενή ανορεξία και αρκετές

μελέτες υποστηρίζουν τη χρήση του ως συμπληρώματος κατά τη διάρκεια της αρχικής

φάσης της θεραπείας. Η ανεπάρκεια ψευδαργύρου επηρεάζει αρνητικά τους

νευροδιαβιβαστές και η χορήγησή του βοηθά στην αποκατάσταση της δράσης τους στο

βασικό επίπεδο. Επιπρόσθετα, ο ψευδάργυρος μπορεί να αποκαταστήσει την όρεξη και

να βελτιώσει την καταθλιπτική διάθεση. Ο ψευδάργυρος θα πρέπει να χορηγείται για 2

μήνες περίπου από την έναρξη της θεραπείας, με χορήγηση τουλάχιστον 14mg

στοιχειακού ψευδαργύρου την ημέρα.

Ακόμα επειδή τα διατροφικά ελλείμματα είναι καθολικά, συνιστάται καθημερινά

πολυβιταμινούχο σκεύασμα με σίδηρο.

67

Τέλος, οι πάσχοντες καθώς και οι οικογένειές τους συχνά αναρωτιούνται αν πρέπει

να λάβουν κάποιο οιστρογονικό σκεύασμα με στόχο την αποκατάσταση του κύκλου και

την πρόληψη της οστεοπόρωσης. Από τις δημοσιευμένες μελέτες φαίνεται ότι η

χορήγηση οιστρογόνων για την αποκατάσταση του καταμήνιου κύκλου θα πρέπει να

αποφεύγεται, όχι μόνο γιατί δεν βελτιώνει την οστεοπενία, αλλά και γιατί η πρόκληση

εμμήνου ρύσεως ενισχύει την άρνηση από την πλευρά του ασθενούς της αναγκαιότητας

αύξησης του σωματικού βάρους. (Γονιδάκης & Βάρσου 2008), (William et al. 2010b)

Ο νοσηλευτής/τρια οφείλει να:

εξηγεί τις θεραπευτικές ιδιότητες του φαρμάκου στον ασθενή,

ελέγχει τα ζωτικά σημεία του ασθενή πριν την χορήγηση φαρμάκων,

γνωρίζει τη φαρμακολογική δράση τον φαρμάκων,

χορηγεί τα φάρμακα σύμφωνα με την ιατρική εντολή,

ελέγχει την ημερομηνία λήξης των φαρμάκων,

τηρεί άσηπτη τεχνική πριν και μετά την χορήγηση τους,

διασφαλίσει ότι θα δώσει στο σωστό ασθενή, το σωστό φάρμακο, στη σωστή

δόση, με το σωστό τρόπο, στη σωστή ώρα,

επαγρυπνεί για τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων (ναυτία, εξάνθημα,

σύγχυση, ταχυκαρδία, βραδυκαρδία).

12.4Νοσηλευτικήφροντίδα

12.4.1ΝοσηλευτικήΕκτίμηση

Αρχικά ο νοσηλευτής/τρια λαμβάνει ένα σύντομο ιστορικό από τον ασθενή σχετικά

με τις διατροφικές του συνήθειες. Ζητάει από τον ασθενή να του περιγράψει ένα

ημερήσιο πρόγραμμα διατροφής του. Τον ρωτάει αν αποφεύγει ορισμένες τροφές και

για ποιο λόγο, αν έχε κάνει ποτέ δίαιτα, αν μετρά τις θερμίδες που καταναλώνει, αν έχει

χρησιμοποιήσει ποτέ διαιτητικά χάπια ή υπακτικά για να χάσει βάρος και αν έχει

προκαλέσει στον εαυτό του εμετό για να ξεφορτωθεί το «βάρος» των θερμίδων που

προσέλαβε με το φαγητό.

Στη συνέχεια ο νοσηλευτής/τρια προσπαθεί να εκμαιεύσει πληροφορίες σχετικά με

την εικόνα που έχει ο ασθενής για το σώμα του. Η παραμορφωμένη εικόνα του

αδύνατου εαυτού ως παχύσαρκου είναι πολύ συνηθισμένη στην νευρογενή ανορεξία.

Τον ρωτάει πως νοιώθει με την εικόνα του σώματος του, αν υπάρχουν μέρη στο σώμα

68

του που θα άλλαζε, αν όταν κοιτά τον εαυτό του στον καθρέφτη τον βλέπει υπέρβαρο,

αδύνατο ή ικανοποιητικό. Η διαταραγμένη εικόνα του σώματος θα μπορούσε να

εκτιμηθεί και με τη χρήση παραμορφωμένων εικόνων. Ο ασθενής καλείται να επιλέξει

από μια σειρά εικόνων, ποια πιστεύει ότι τον αντιπροσωπεύει καλύτερα. Από την

επιλογή που θα κάνει ο ασθενής θα φανεί αν έχει θετική (η εικόνα μοιάζει με αυτή του

σώματος του) ή αρνητική (η εικόνα διαφέρει) αίσθηση για το σώμα του.

21

Επίσης, ο νοσηλευτής/τρια αξιολογεί τα ζωτικά σημεία, το σωματικό βάρος καθώς

και τις εργαστηριακές εξετάσεις του ασθενούς. Ζυγίζει τον ασθενή και τον ρωτά αν

έχασε πρόσφατα βάρος και πόσο και αν είναι ευχαριστημένος γενικά με το βάρος που

έχει. Ο ασθενής συνήθως δεν αναφέρει την διακοπεί την εμμήνου ρύσεως που λαμβάνει

χώρα, το παραδέχεται μόνο όταν τον ρωτήσει ο νοσηλευτής/τρια. Ακόμα, ο

νοσηλευτής/τρια παροτρύνει τον ασθενή να του μιλήσει για τις δραστηριότητες με τις

οποίες ασχολείται, προσπαθώντας να διακρίνει κάποια εμμονή με την φυσική άσκηση,

όπως επί τόπου τρέξιμο και κάμψεις πάντα μετά από κάθε γεύμα.

21 Eby & Brown 2010

Εικόνα 6‐Αξιολόγηση εικόνας σώματος

69

12.4.2Νοσηλευτικήδιεργασία

Οι συνήθεις νοσηλευτικές διαγνώσεις για ασθενείς με νευρογενή ανορεξία

περιλαμβάνουν:

Διάγνωση: μη ισορροπημένη διατροφή: λιγότερη από τις ανάγκες του σώματος,

σχετιζόμενη με την άρνηση λήψης τροφής και τον φόβο αύξησης του βάρους.

Παρέμβαση

Δημιουργούμε μια σχέση εμπιστοσύνης με τον ασθενή.

Βοηθάμε τον ασθενή να υιοθετήσει ένα καθημερινό πρόγραμμα φαγητού που να

καλύπτει τις θρεπτικές του ανάγκες, σε συνεργασία με έναν διαιτολόγο.

Ενθαρρύνουμε τον ασθενή να κρατά ημερολόγιο με τα συναισθήματά του ώστε

να καταλάβει ποιες συνθήκες πυροδοτούν το στρες και το άγχος που οδηγούν

στην υπερφαγία και την κάθαρση.

Αφιερώνουμε χρόνο στον ασθενή μετά τα γεύματα και συζητάμε τα

συναισθήματά του. Προσπαθούμε με κάποια δραστηριότητα να του

αποσπάσουμε την προσοχή από τα συναισθήματα άγχους και ντροπής που τον

κατακλύζουν, όπως επίσης και να τον εμποδίσουμε να πάει στην τουαλέτα μετά

το γεύμα και να προβεί σε κάθαρση.

Αποφεύγουμε να είμαστε επικριτικοί κατά τις συναναστροφές μας με τον

ασθενή, ακόμα και όταν η συμπεριφορά του δεν είναι η αρμόζουσα. Ο ρόλος

του νοσηλευτή/τριας είναι να βοηθήσει τον ασθενή να αναπτύξει υγιείς

συμπεριφορές και όχι να τον τιμωρήσει για τα λάθη του.

Διάγνωση: αναποτελεσματικοί μηχανισμοί αντιμετώπισης των δυσκολιών,

σχετιζόμενοι με έλλειψη δεξιοτήτων.

Παρέμβαση

Ενθαρρύνουμε τον ασθενή να εκφράσει τα συναισθήματα του ώστε να μειώσει

το άγχος και να ελαττώσει την ανάγκη για συμπεριφορά κάθαρσης.

Συζητάμε τα συναισθήματα που νιώθει ο ασθενής πριν την υπερφαγία ή την

κάθαρση ώστε να αναπτυχθεί εναισθησία εκ μέρους του ασθενή και να

μπορέσει στο μέλλον να αποφύγει αυτές τις συμπεριφορές.

70

Βοηθάμε τον ασθενή να ανακαλύψει εναλλακτικούς τρόπους αντίδρασης στα

συναισθήματα καταπίεσης, θυμού ή άγχους, που να μη περιλαμβάνουν το

φαγητό. Για παράδειγμα να τηλεφωνήσει σε ένα φίλο ή να πάει έναν περίπατο.

Ενθαρρύνουμε τον ασθενή να τρώει παρέα με άλλους ώστε να αναπτύξει

πρότυπα φυσιολογικής συμπεριφοράς.

Βοηθάμε τον ασθενή να ανακαλύψει τις προσωπικές του δυνάμεις που δεν

σχετίζονται με την κατανάλωση τροφής ή την εμφάνιση.

Διάγνωση: χαμηλή αυτοεκτίμηση, σχετιζόμενη με υποκείμενο αίσθημα έλλειψης

αυτοελέγχου.

Παρέμβαση

Προτείνουμε στον ασθενή να συμμετάσχει σε κάποια ομάδα

αλληλοϋποστήριξης ατόμων με νευρογενή ανορεξία. Η αμοιβαία έκφραση

συναισθημάτων και η ανταλλαγή στρατηγικών αντιμετώπισης των δυσκολιών

με άλλους που έχουν παρόμοιες εμπειρίες θα αυξήσει την αυτοπεποίθηση του.

Βοηθάμε τον ασθενή να καταρτίσει ένα κατάλογο με τα θετικά στοιχεία του

εαυτού του που μπορεί να τον στερεώσει στον καθρέφτη του μπάνιου. Με αυτόν

τον τρόπο θα αντικατασταθούν οι αρνητικές σκέψεις του ασθενούς για τον

εαυτό του με θετικές.

Επιβραβεύουμε και υποστηρίζουμε κάθε προσπάθεια επίτευξης ενός στόχου.

Τονίζουμε τη βαθιά μας πίστη στις ικανότητες του ασθενούς και την βεβαιότητα

μας ότι θα καταφέρει να θεραπευτεί.

Διάγνωση: δυσκοιλιότητα, σχετιζόμενη με χρόνιο υποσιτισμό.

Παρέμβαση

Χορηγούμε κάποιο μαλακτικό κοπράνων.

Αποφεύγουμε τη χρήση υπακτικών λόγω ιστορικού κατάχρησης τους.

Διατροφή πλούσια σε λαχανικά, φρούτα, δημητριακά, ψωμί ολικής αλέσεως και

άφθονων υγρών.

Χορηγούμε χυμούς φρούτων επειδή περιέχουν φρουκτόζη, η οποία είναι φυσικό

υπακτικό.

Πρόγραμμα με κατάλληλες δραστηριότητες μικρής έντασης.

71

Διάγνωση: αναποτελεσματικοί μηχανισμοί αντιμετώπισης της κατάχρησης ουσιών,

σχετιζόμενοι με ανεπαρκείς δεξιότητες επίλυσης προβλημάτων.

Παρέμβαση

Συζητάμε τις συνέπειες της χρήσης ουσιών με τον ασθενή.

Βοηθάμε τον ασθενή να καταρτίσει έναν κατάλογο ευχάριστων ενασχολήσεων

και δραστηριοτήτων αναψυχής (περίπατος, μουσική, διάβασμα, ζωγραφική).

Βοηθάμε τους ασθενείς να προσδιορίσουν τις πηγές βοήθειας που έχουν για την

αντιμετώπιση διαφόρων προβλημάτων ή στρεσογόνων καταστάσεων.

Διάγνωση: κίνδυνος βίαιης συμπεριφοράς του ασθενούς προς τον εαυτό του.

Παρέμβαση

Εκτιμάμε την ψυχική κατάσταση του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένου του

αυτοκτονικού ιδεασμού.

Εάν ο ασθενής έχει αυτοκτονικό ιδεασμό, διερευνάμε εάν έχει σχέδιο γι’ αυτό

και εάν ο ασθενής διαθέτει τα μέσα για την ολοκλήρωση του σχεδίου.

Ενημερώνουμε την ομάδα θεραπείας αναφορικά με τον αυτοκτονικό ιδεασμό.

Συνάπτουμε «σύμφωνο μη αυτοκτονίας» με τον ασθενή.

Δεν αφήνουμε μόνο τον ασθενή που επιδεικνύει αυτοκαταστροφική

συμπεριφορά.

Εκτιμάμε συχνά την ασφάλεια του ασθενή κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Αφαιρούμε δυνητικά επικίνδυνα αντικείμενα από το περιβάλλον του ασθενή

(μαχαίρια, ξυραφάκια).

Διάγνωση: διαταραγμένη κοινωνική αλληλεπίδραση.

Παρέμβαση

Προσεγγίζουμε τον ασθενή με μια στάση αποδοχής. Καλό είναι να είμαστε

έντιμοι και ειλικρινής.

Αλληλεπιδρούμε με τον ασθενή σε προσωπική βάση, λειτουργώντας ως

πρότυπο πρόσφορης κοινωνικής συμπεριφοράς και παρέχοντας τον πρότυπα

κοινωνικών δεξιοτήτων.

Επιβραβεύουμε τις εκούσιες αλληλεπιδράσεις του ασθενούς με τρίτους.

Ενθαρρύνουμε τον ασθενή να συμμετέχει σε ομαδικές δραστηριότητες στο

νοσοκομείο.

72

Διάγνωση: ψυχολογική υποστήριξη των γονιών για την αντιμετώπιση της ασθένειας

του παιδιού τους.

Παρέμβαση

Ενθαρρύνουμε τα μέλη της οικογένειας να εκφράσουν τους φόβους και τις

ανησυχίες τους για την κατάσταση του παιδιού τους. Η έκφραση του φόβου

βοηθάει στη μείωση του άγχους.

Πληροφορούμε τους γονείς για τη φύση της νόσου, τα συμπτώματά της, τις

επιπλοκές της και τις μεθόδους θεραπείας της ώστε να τους καλύψουμε όλα τα

γνωστικά κενά τους.

Ενημερώνουμε την οικογένεια για τις διαθέσιμες υπηρεσίες υγείας σχετικά με

την ασθένεια. (Eby & Brown 2010)

Πίνακας 6‐Υπηρεσίες βοήθειας πασχόντων από Ν.Α 22

1) Α’ Ψυχιατρική Κλινική ΕΚΠΑ. Αιγινήτειο Νοσοκομείο: εξωτερικό ιατρείο

διάγνωσης και παρακολούθησης ενήλικων ασθενών που πάσχουν από

διατροφική διαταραχή, τηλ: 210-72 52 583.

2) Παιδοψυχιατρική Κλινική. Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία»: δέχεται παιδιά

και εφήβους, τηλ: 210-77 57 496, 210-77 09 200

3) Τμήμα Ψυχιατρικής Εφήβων και Νέων. Γενικό Κρατικό Νοσοκομείο Αθηνών

«Γ. Γεννηματάς», τηλ: 210-74 80 901, 210-74 81 365

4) Μονάδας Εφηβικής Υγείας (ΜΕΥ). Β’ Παιδιατρική Κλινική ΕΚΠΑ.

Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού», τηλ:210-77 10 824

5) «Ανάσα». Αστική μη κερδοσκοπική εταιρεία για την καταπολέμηση των

διατροφικών διαταραχών.

Δυστυχώς όμως, όπως μπορούμε να παρατηρήσουμε, όλες οι δημόσιες μονάδες που

προσφέρουν δωρεάν υπηρεσίες αντιμετώπισης των διατροφικών διαταραχών

βρίσκονται στην Αθήνα και καμία στην περιφέρεια. Επίσης, λόγω έλλειψης στις

μονάδες εξειδικευμένων χώρων και προσωπικού, υπάρχει μεγάλος χρόνος αναμονής για

τους ενδιαφερόμενους, που μπορεί να φτάνει μέχρι και τους δύο μήνες.

22 Γονιδάκης & Βάρσου 2008

73

10.5Συμβουλευτική

Οι νοσηλευτές θα ήταν χρήσιμο να παρέχουν συμβουλευτική υποστήριξη στον

ασθενή και την οικογένεια του. Δηλαδή να τους παρέχουν πληροφορίες που αφορούν

την νευρογενή ανορεξία ώστε να τους βοηθήσουν να τροποποιήσουν τις διατροφικές

συμπεριφορές τους. Η παροχή πληροφοριών θα βοηθήσει τον ασθενή να αντιληφθεί τις

εσφαλμένες πεποιθήσεις του και να αυξήσει την κινητοποίησή του για αλλαγή. Ο

ασθενής πρέπει να αντιληφθεί ότι για την εμφάνιση της πάθησης δεν ευθύνεται ένας

συγκεκριμένος παράγοντας, αλλά ότι η φύση της νόσου είναι πολυπαραγοντική. Είναι

σημαντικό ο ασθενής να αναγνωρίσει ότι η πίεση που δέχεται ο άνθρωπος να

«συμμορφωθεί» με το προβαλλόμενο ισχνό πρότυπο ομορφιάς είναι σε ορισμένα

σημεία υπερβολική και είναι επικίνδυνη για την υγεία. Ο νοσηλευτής/τρια πρέπει να

βοηθήσει τον ασθενή να ξεπεράσει τον φόβο του για την ανεξέλεγκτη αύξηση του

βάρους του. Για να το πετύχει αυτό πρέπει να εξηγήσει στον ασθενή ότι αυξάνοντας

σταδιακά τη διατροφή του αυξάνεται παράλληλα και ο μεταβολισμός του, με

αποτέλεσμα μετά από λίγες εβδομάδες το βάρος να μην αυξάνεται άλλο, καθώς ο

οργανισμός μεταβολίζει τις προσλαμβανόμενες θερμίδες και δεν υπάρχει περαιτέρω

αποθήκευσή τους με τη μορφή λίπους. Επίσης, συζητούνται οι επιπτώσεις του

υποσιτισμού και η επικινδυνότητα τους. Ο ασθενής και η οικογένειά ενημερώνονται για

τους τρόπους αποκατάστασης των διατροφικών του συνηθειών. Τέτοιοι τρόποι είναι ο

μηχανικός τρόπος λήψης τροφής που μειώνει το άγχος, ο προγραμματισμός της

ποσότητας και της ποιότητας των γευμάτων και η καταγραφή των διατροφικών

συνηθειών και των συναισθημάτων-σκέψεων που τις συνοδεύουν. Γίνεται ενημέρωση

του ασθενούς για τις επιπλοκές τόσο των εμετών, όσο και της κατάχρησης καθαρτικών

και διουρητικών. Τέλος, σε περίπτωση που ο ασθενής παρεκκλίνει από την θεραπεία, ο

νοσηλευτής βοηθάει τον ασθενή να καταλάβει τους λόγους που δεν τα κατάφερε, και

τον αποτρέπει να μέμφεται τον εαυτό του για την αποτυχία του. (Γονιδάκης & Βάρσου

2008)

74

13.ΠΡΟΛΗΨΗ

Η πρωτογενής πρόληψη στην νευρογενή ανορεξία έχει στραφεί κυρίως στους

πολιτισμικούς παράγοντες που προάγουν την εμφάνιση της διαταραχής, με

προεξάρχοντα το ιδανικό της ισχνότητας που επικρατεί στις δυτικές κοινωνίες.

Παρεμβάσεις που πραγματοποιούνται στο χώρο της μόδας και του αθλητισμού

στοχεύουν στη μείωση της προβολής υποσιτισμένων ανθρώπων ως προτύπων

επιτυχίας, κοινωνικής λάμψης και αποδοχής.

Η δευτερογενής πρόληψη έχει εστιαστεί κυρίως στις ομάδες υψηλού κινδύνου για

την εμφάνιση νευρογενούς ανορεξίας, δηλαδή σε νέες γυναίκες, μαθητές ή φοιτητές και

ειδικότερα σε αυτούς που κάνουν δίαιτα ή ασκούνται εντατικά. Τα προγράμματα που

έχουν εφαρμοστεί έχουν κυρίως ψυχοεκπαιδευτικό χαρακτήρα με στόχο την

ενημέρωση των νέων για τις διαταραχές πρόσληψης τροφής, τη δίαιτα και τις συνέπειές

της, καθώς και για το πού μπορούν να απευθυνθούν αν υποψιάζονται ότι οι ίδιοι ή

κάποιος οικείος τους νοσεί από διαταραχή πρόσληψης τροφής.

Η τριτογενής πρόληψη στην νευρογενή ανορεξία έχει την ιδιαιτερότητα ότι

περιλαμβάνει όχι μόνο τις ψυχοκοινωνικές συνέπειες της διαταραχής, αλλά και τις

μακροχρόνιες ιατρικές επιπλοκές της. Ο ανορεκτικός ασθενής που θα κατορθώσει να

αντιμετωπίσει τη διαταραχή κινδυνεύει να βρεθεί μετά από αρκετά χρόνια διαδρομής

στην νευρογενή ανορεξία με μισοτελειωμένες σπουδές, χωρίς εργασία και με

ελάχιστους μακρινούς φίλους. Επίσης, έχει να αντιμετωπίσει την οστεοπόρωση, τη

υπογονιμότητα, τη χρόνια δυσκοιλιότητα και πιθανώς και άλλα ιατρικά προβλήματα

που συνοδεύουν τους ανορεκτικούς ασθενούς και μετά την υποχώρηση της διαταραχής.

Συνεπώς, είναι σημαντικό να συνεχίζεται η ψυχολογική και ιατρονοσηλευτική στήριξη

του ασθενούς και μετά την αποκατάσταση της διατροφής και του βάρους τους, καθώς,

ιδιαίτερα στις χρόνιες περιπτώσεις, η αποκατάσταση είναι μια μακρά διαδικασία που

ξεκινάει μετά την ύφεση της νευρογενούς ανορεξίας. (Γονιδάκης & Βάρσου 2008)

Επιπρόσθετα, οι νοσηλευτές από την πλευρά τους μπορούν να προάγουν την

πρόληψη της νευρογενούς ανορεξίας, μέσω της εφαρμογής προγραμμάτων αγωγής

υγείας στην ευρύτερη κοινωνία, όπως είναι οι χώροι του σχολείου, του πανεπιστημίου

και του νοσοκομείου, όπου συχνάζουν άτομα των ομάδων υψηλού κινδύνου.

75

Μερικές στρατηγικές πρόληψης της νευρογενούς ανορεξίας, που μπορούν να

συμπεριληφθούν στα προγράμματα αγωγής υγείας των νοσηλευτών, είναι οι παρακάτω:

Βοηθάμε τα παιδιά να αναπτύξουν αυτοεκτίμηση σε μια ποικιλία τομέων,

ανεξάρτητων της σωματικής τους εμφάνισης.

Συζητάμε τους ρόλους των ανδρών και των γυναικών στην κοινωνία,

ανεξαρτήτως της εμφάνισής τους.

Ζητάμε από τους γονείς να εξετάσουν τις δικές τους αντιλήψεις σχετικά με το

φαγητό και να σκεφτούν το πώς αυτές οι συνήθειες επηρεάζουν τον τρόπο που

διαχειρίζονται τη σχέση των παιδιών τους με αυτό.

Ενθαρρύνουμε τους γονείς να μάθουν να αναγνωρίζουν τη συμπεριφορά του

παιδιού τους όταν πεινάει, όταν νιώθει μοναξιά και όταν χρειάζεται στοργή.

Τονίζουμε ότι θα πρέπει να ανταποκρίνονται στην κάθε ανάγκη με τον

κατάλληλο τρόπο και όχι να καλύπτουν όλες τις ανάγκες με την χορήγηση

τροφής. Τους ενθαρρύνουμε να μάθουν να διακρίνουν τη διαφορά μεταξύ της

ανάγκης για φαγητό και της ανάγκης για στοργή.

Αφήνουμε τα παιδιά να καθορίσουν τις διατροφικές τους ανάγκες.

Αποφεύγουμε να χρησιμοποιούμε τη φράση «πρέπει να φας όλο το φαγητό

σου».

Δεν κάνουμε προσβλητικές παρατηρήσεις για τους υπέρβαρους ανθρώπους.

Διδάσκουμε στους γονείς ότι δεν πρέπει να προσδοκούν την τελειότητα στις

αθλητικές δραστηριότητες των παιδιών τους.

Να είμαστε καλό πρότυπο υγιεινής διατροφής. Να τρώμε ποικιλία θρεπτικών

τροφών. Αποφεύγουμε να τρώμε υπερβολικά ή να μην τρώμε καθόλου όταν

βρισκόμαστε κάτω από συνθήκες στρες.

Επισημαίνουμε ότι το να είσαι αδύνατος δεν είναι το ίδιο με το να είσαι

ευτυχισμένος. (Eby & Brown 2010)

76

14.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ‐ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ

Η νευρογενής ανορεξία αποτελεί αναμφισβήτητα μια από τις πιο σοβαρές και

συνάμα τις πιο ενδιαφέρουσες ψυχιατρικές διαταραχές. Ίσως επειδή σε σημαντικό

βαθμό εξακολουθεί να συνιστά μια πρόκληση της εποχής μας. Αποτελεί πρόκληση

τόσο για τους ειδικούς που προσπαθούν να προσδιορίσουν τον ακριβή ρόλο των

ποικίλων αλληλοδιαπλεκόμενων παραγόντων που σχετίζονται με την παθογένεση της

πολύπλοκης αυτής διαταραχής˙ όσο και για το πλατύ κοινό, που προβληματίζεται και

σοκάρεται από τις όλο και συχνότερες σχετικές δημοσιεύσεις και εκπομπές στα μέσα

μαζικής ενημέρωσης, ειδικά όταν αναφέρονται σε περιστατικά θανάτων νεαρών

κοριτσιών ή σε προσβεβλημένες από τη διαταραχή διάσημες νεαρές γυναίκες.

Όλα δείχνουν λοιπόν πως πρέπει να εντατικοποιηθούν οι προσπάθειες ανεύρεσης

αποτελεσματικότερων στρατηγικών πρόληψης και θεραπείας της νευρογενούς

ανορεξίας, ιδιαίτερα στα πρώιμα στάδια της νόσου, ώστε να αναχαιτιστούν τα ολοένα

αυξανόμενα ποσοστά των κρουσμάτων.

Τα μέσα μαζικής επικοινωνίας οφείλουν να σταματήσουν να εξυμνούν τα ιδανικά

της ισχνότητας και της δίαιτας, παρουσιάζοντας τα ως συνώνυμα της ευτυχίας και της

επιτυχίας. Τα μηνύματα τους πρέπει να περικλείουν υγιεινούς τρόπους διατροφής και

άσκησης και όχι ακραίες συμπεριφορές με κοπέλες που λιμοκτονούν.

Οι γονείς από την πλευρά τους καλό θα ήταν να θωρακίσουν τα παιδιά τους απέναντι

στο κίνδυνο της αυτοεπιβαλλόμενης ασιτίας, ενημερώνοντάς τα για τις διατροφικές

διαταραχές και για τις βλάβες που εγκυμονούν οι αυστηρές δίαιτες. Οφείλουν να τα

διδάξουν να σκέφτονται με λογική και σύνεση, με κριτική σκέψη και να φιλτράρουν τα

μηνύματα που δέχονται από τις διάφορες πηγές πληροφόρησης ως ορθά ή μη. Ακόμα

θα ήταν πολύ ωφέλιμο να μάθουν να αναγνωρίζουν τις διάφορες ανάγκες των παιδιών

τους και να μην τις καλύπτουν όλες με το φαγητό, γιατί περνάν λάθος μηνύματα στα

παιδιά.

Το σχολείο θα μπορούσε να παίξει καθοριστικό παράγοντα στην έγκαιρη πρόληψη

της διαταραχής, εφαρμόζοντας προγράμματα αγωγής υγείας σχετικά με τη σωστή

διατροφή και άσκηση και τις ενεργειακές ανάγκες του οργανισμού μας. Επίσης, θα

ήταν χρήσιμο αν έδινε ιδιαίτερη έμφαση στις έμφυτες κλίσεις και τα ταλέντα των

παιδιών και όχι τόσο στην εξωτερική τους εμφάνιση. Η παρουσία ενός νοσηλευτή με

77

γνώσεις ψυχολογίας στο σχολείο θα βοηθούσε στην ενίσχυση της αυτοεικόνας και της

αυτοπεποίθησης των παιδιών, καθώς θα μπορούσαν να μοιράζονται τυχόν ψυχολογικά

προβλήματα σχετικά με το σχήμα και το βάρος του σώματος τους μαζί του και εκείνος

να τους κατευθύνει ανάλογα, αποτρέποντας τα από πιθανά ατοπήματα.

Οι νοσηλευτές συγκαταλέγονται μέσα στους επαγγελματίες υγείας που καλούνται να

συμβάλλουν με κατάλληλη κατάρτιση, εμπειρία και υπομονή, όσο περισσότερο

μπορούν στην επιτυχή αντιμετώπιση της νευρογενούς ανορεξίας, μέσω της ολιστικής

νοσηλευτικής φροντίδας που προσφέρουν.

Τέλος, παρόλο που δεν έχει ανακαλυφθεί έως τώρα κάποιο φαρμακευτικό σκεύασμα

που να προσφέρει πλήρη ίαση από την νευρογενή ανορεξία, ωστόσο το μέλλον

διαγράφεται μάλλον ελπιδοφόρο καθώς καναδοί επιστήμονες σε πιλοτικό στάδιο ακόμη

κατόρθωσαν μέσω μιας τεχνικής βαθιάς διέγερσης του εγκεφάλου να βελτιώσουν την

ψυχική διάθεση ανορεκτικών ασθενών και να αυξήσουν το βάρος τους. Οπότε

αναμένουμε όλοι με αισιοδοξία τις εξελίξεις στο μέλλον.

78

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Ελληνόγλωσση

Βάρσου, Ε., 1997. Πολιτισμικοί παράγοντες. In Διαταραχές πρόσληψης τροφής. Αθήνα: Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, pp. 78–90.

Γιαννοπούλου, Α., 2005. ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ, Αθήνα: ΤΑΒΙΘΑ.

Γονιδάκης, Φ., 2006. Διαταραχές πρόσληψης τροφής. In Σύγγραμμα Ψυχιατρικής. Αθήνα: ΒΗΤΑ Ιατρικές Εκδόσεις, pp. 377–398.

Γονιδάκης, Φ. & Βάρσου, Ε., 2008. ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ Αυτοφυλακισμένες κοπέλες & το μονοπάτι προς την έξοδο, Αθήνα: ΒΗΤΑ Ιατρικές Εκδόσεις ΜΕΠΕ.

Καραγιώργου, Δ., 2010. Έξαρση διατροφικών διαταραχών. Available at: http://www.hcfed.gr/?p=1859 [Accessed October 19, 2014].

Παπαγεωργίου, Β., 2005. ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΚΑΙ ΕΦΗΒΩΝ, Θεσσαλονική: University Studio Press.

Στρατουδάκης, Γ. & Τζανάκης, Ε., 2004. Η νευρογενής ανορεξία στη γυναίκα ασθενή. Archives of Hellenic Medicine, pp.21(5):413–421. Available at: http://www.mednet.gr/archives/2004-5/pdf/413.pdf.

Τεγόπουλος-Φυτράκης, 1997. ΜΕΙΖΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΛΕΞΙΚΟ, Αθήνα: ΑΡΜΟΝΙΑ Α.Ε.

Τρίκκας, Γ., 1997. Διαφορική διάγνωση. In Διαταραχές πρόσληψης τροφής. Αθήνα: Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, pp. 93–98.

Χριστοδούλου, Γ. et al., 2004. Ψυχιατρική, Αθήνα: Βήτα Ιατρικές Εκδόσεις.

Eby, L. & Brown, N., 2010. Η Νοσηλευτική στην Ψυχική Υγεια, Αθήνα: Ιατρικές Εκδόσεις Λαγός Δημήτριος.

Elspeth, G. & Shon, L., 2005. ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ, ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΥ ΑΕ.

Gelder, M.G., Lopez-Ibor, J.J. & Andreasen, N., 2008a. Σύγχρονη Ψυχιατρική, Αθήνα: Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ Πασχαλίδης ΕΠΕ.

Gelder, M.G., Lopez-Ibor, J.J. & Andreasen, N., 2008b. Σύγχρονη Ψυχιατρική, Αθήνα: Π. Χ. Πασχαλίδης.

Palmer, B., 2006. Διατροφικές διαταραχές και η αντιμετώπισή τους, Αθήνα: Παρισιάνου.

79

William, M. et al., 2010a. Σύγχρονη Παιδιατρική Διάγνωση και Θεραπεία Τόμος 1, Π.Χ ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ.

William, M. et al., 2010b. Σύγχρονη Παιδιατρική Διάγνωση και Θεραπεία Τόμος 1, Π.Χ ΠΑΣΧΑΛΙΔΗΣ.

Ξενόγλωσση

Addolorato, G. et al., 1998. A case of marked cerebellar atrophy in a woman with anorexia nervosa and cerebral atrophy and review of the literature. International Journal of Eating Disorders, pp.24:443–447.

Andersen, A., 2002. Eating disorders in males. In Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook. London: Guilford Press, pp. 188–192.

Andersen, A. & Holman, J., 1997. Males with eating disorders: challenges for treatment and research. Psychopharmacology Bulletin, pp.33:391–397.

Bass, S. et al., 2005. Near normalisation of lumbar spine bone density in young women with osteopenia recovered from adolescent onset anorexia nervosa: a longitudinal study. Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, pp.18:897–907.

Beaumont, P., 2002. Clinical presentation of anorexia nervosa and bulimia nervosa. In Eating disorders and obesity. London: Guilford Press, pp. 162–170.

Beck, D., Casper, R. & Andersen, A., 1996. Truly late onset of eating disorders: a study of 11 cases aneraging 60 years of age at presentation. International Journal of Eating Disorders, pp.20:389–395.

Benini, L. et al., 2004. Gastric emptying in patients with restricting and binge/purging subtypes of anorexia nervosa. American Journal of Gastroenterology, pp.99:1448–1454.

Birmingham, C. & Beumont, P., 2004. Medical management of eating disorders, Cambridge: Cambridge University Press.

Birmingham, C., Su, J. & Hlynsky, J., 2007. The mortality rate from anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, pp.38:143–146.

Bolton, J. et al., 2005. A prospective study of changes in bone turnover and bone density associated with regaining weight in women with anorexia nervosa. Osteoporosis International, pp.16:1955–1962.

Brambilla, F., 2001. Social stress in anorexia nervosa: a review of immuno-endocrine relationships. Physiology and Behavior, pp.73:365–369.

80

Brandernburg, B. & Andersen, A., 2007. Unintentional onset of anorexia nervosa. Eating and Weght Disorders, pp.12:97–100.

Bruce, K. & Steiger, H., 2005. Treatment implications of Axis II comorbidity in eating disorders. Eating Disorders, pp.13:93–108.

Bruch, H., 1973. Eating disorders: Obesity, anorexia and the persona within, New York: Basic Books.

Bryant-Waugh, R. et al., 2006. Misuse of laxatives among adult outpatients with eating disorders: prevalence and profiles. International Journal of Eating Disorders, pp.39:404–409.

Bulik, C. et al., 2004. Alcohol use disorder comorbidity in eating disorders: a multicenter study. Journal of Clinical Psychiatry, pp.65:1000–1006.

Bulik, C., 2002. Anxiety, depression and eating disorders. In Eating disorders and obesity. New York, London: Guilford Press, pp. 193–198.

Bulik, C., 2005. Exploring the gene-environment nexus in eating disorders. Journal of Psychiatry and Neurosciences, pp.30:335–339.

Bulik, C. et al., 2006. Prevalence, heritability and prospective risk factors for anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry, pp.63:305–312.

Bulik, C. et al., 2003. The relation between eating disorders and components of perfectionism. American Journal of Psychiatry, pp.160:366–368.

Carlat, D., Carmargo, C. & Herzog, D., 1997. Eating disorders in males: A report on 135 patients. American Journal of Psychiatry, pp.154:1127–1132.

Casiero, D. & Frishman, W., 2006. Cardiovascular complications of eating disorders. Cardiology in Review, pp.14:227–231.

Casper, R., 2006. The “drive for activity” and “restlessness” in anorexia nervosa: potential pathways. Journal of Affective Disorders, pp.92:9–107.

Cnattingius, S. et al., 1999. Very preterm birth, birth trauma, and the risk of anorexia nervosa among girls. Archives of General Psychiatry, pp.56:634–638.

Corcos, M. et al., 2003. Involvement of cytokines in eating disorders: a critical review of the human literature. Psychopharmacology, pp.28:229–249.

Crago, M., Shisslak, C. & Estes, L., 1996. Eating disturbances among American minority groups. International Journal of Eating Disorders, pp.19:239–248.

81

Crisp, A., Burns, T. & Bhat, A., 1986. Primary anorexia nervosa in the male and female: A comparison of clinical features and prognosis. British Journal of Medical Psychology, pp.154:1127–1132.

Crisp, A.., 1997. Anorexia Nervosa as Flight from Growth: Assessment and Treatment based on the Model, in Garner D, Garfinkel P. In Handbook of Treatment to Eating Disorders. London: The Guiford Press, pp. 248–277.

Dancyger, I. et al., 2005. Do daughters with eating disorders agree with their parent’s perception of family functioning? Comprehensive Psychiatry, pp.46:135–139.

Davis, C., 1997. Eating disorders and hyperactivity: a psychobiological perspective. Canadian Journal of Psychiatry, p.42:168175.

Davison, G. & Neale, J., 1993. Abnormal Psychology, USA: John Wiley & Sons.

Van Elburg, A. et al., 2007. Predictprs of recovery of ovarian function during weight gain in anorexia nervosa. Fertility and Sterility, pp.87:902–908.

Elkin, G.., 1999. Introduction to Clinical Psychiatry, USA: Appleton & Lange.

Fairburn, C. et al., 2007. The severity and status of eating disorders. In Behaviour Research and Therapy.

Fairburn, C., Cooper, Z. & Doll, H., 1999. Risk factors for anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry, pp.56:468–476.

Fairburn, C., Cooper, Z. & Shafran, R., 2003. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: “a transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, pp.43:691–701.

Fichter, M. & Quadflieg, N., 2007. Long term stability of eating disorder diagnoses. International Journal of Eating Disorders.

Fichter, M. & Quadflieg, N., 1999. Six-year course and outcome of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, p.26:359=385.

Fornari, V. et al., 1999. Perception of family functioning and depressive symptomatology in individuals with anorexia nervosa or bulimia nervosa. Comprehensive Psychiatry, pp.40:434–441.

Galetta, F., Franzoni, F. & Cupisti, A., 2002. QT interval dispersion in young women with anorexia nervosa. The Journal of Pediatrics, pp.140:456–460.

Garfinkel, P., 2002. Classification and diagnosis of eating disorders. In Eating disorders and obesity. New York, London: Guilford Press, pp. 155–161.

82

Garner, D., 1993. Pathogenesis of anorexia nervosa, Lancet.

Geist, R. et al., 1999. A comparison of male and female adolescent referred to an eating disorder program. Canadian Journal of Psychiatry, pp.44:374–378.

Godart, N. et al., 2007. Comorbidity studies of eating disorders and mood disorders. Critical review of the literature. Journal of Affective Disorders, pp.97:37–49.

Godart, N. et al., 2002. Families of patients with anorexia or bulimia. Review of the literature and therapeutic implications, Paris.

Gonzales-Moro, J., De Miguel-Diez, J. & Paz-Gonzales, L., 2003. Abnormalities of the respiratory function and control of ventilation in patients with anorexia nervosa. Respiration, pp.70:490–495.

Gordon, V. & Nelson, L., 2003. Amenorrhea and bone health in adolescents and young women. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, pp.15:377–384.

Gorwood, P., Kipman, A. & Foulon, C., 2003. The human genetics of anorexia nervosa. European Journal of Pharmacology, pp.480:163–170.

Gowers, S. et al., 1996. Life events percipitants of adolescent anorexia nervosa. Journal of Child Psychology and Psychiatry, pp.37:469–477.

Gowers, S., Crisp, A. & Joughin, N., 1991. Premenarcheal anorexia nervosa. Journal of Child Psychology and Psychiatry, pp.32:515–520.

Gowers, S. & North, C., 1999. Difficulties in family functioning and adolescent anorexia nervosa. Behaviour Research and Therapy, pp.174:63–66.

Grant, J., Kim, S. & Eckert, E., 2002. Body dysmorphic disorder in patients with anorexia nervosa: prevalence, clinical features and delutionality of body image. International Journal of Eating Disorders, pp.32:291–294.

Hadley, S. & Walsh, B., 2003. Gastrointestinal disturbances in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Current Drug Targets CNS and Neurological Disorders, pp.2:1–9.

Halmi, K. et al., 1991. Comorbidity of psychiatric diagnoses in anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry, pp.48:712–718.

Halmi, K. et al., 2000. Perfectionism in anorexia nervosa: variation by clinical subtype, obsessionality, and pathological eating behavior. American Journal of Psychiatry, pp.157:1799–1805.

83

Hepp, U., Milos, G. & Braun-Scharm, H., 2004. Gender identity disorder and anorexia nervosa in male monozygotic twins. International Journal of Eating Disorders, pp.35:239–243.

Herpetz-Dahlmann, B. et al., 1996. Course and outcome in adolescent anoreia nervosa. International Journal of Eating Disorders, pp.19:335–345.

Herpetz-Dahlmann, B. et al., 2001. Prospective 10-year follow up in adolescent anorexia nervosa: course, outcome, psychiatric comorbidity and psychosocial adaptation. Journal of Child Psychology and Psychiatry, pp.42:603–612.

Herzog, D. et al., 2006. Drug abuse in women with eating disorders. International Journal of Eating Disorders, pp.39:364–368.

Herzog, D. et al., 1992. The prevalence of personality disorders in 210 women with eating disorders. Journal of Clinical Psychiatry, pp.53:147–152.

Hoek, H. et al., 1995. Impact of urbanization on detection rates of eating disorders. American Journal of Psychiatry, pp.152:1272–1278.

Hoek, H., 2006. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Current Opinion in Psychiatry, pp.19:389–394.

Hoek, H. & Hoeken, D., 2003. Review of te prevalence and incidence of eating disorders. International Journal of Eating Disorders, pp.34:383–396.

Horesh, N. et al., 1995. Life events and severe anorexia nervosa in adolescence. Acta Psychiatrica Scandinavica, pp.91:5–9.

Jacobi, C. et al., 2004. Coming to terms with risk factors for eating disorders: application of risk terminology and suggestions for a general taxonomy. Psychological Bulletin, pp.130:19–65.

Jimenez-Murcia, S. et al., 2007. Obsessive-compulsive and eating disorders: comparison of clinical and personality features. Psychiatry and Clinical Neurosciences, pp.61:385–391.

Jordan, J. et al., 2008. Specific and nonspecific comorbidity in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, pp.41:47–56.

Kaplan, H., Sadock, B. & Grebb, J., 2000. Ψυχιατρική, Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας.

Katzman, D., 2005. Medical complications in adolescents with anorexia nervosa: A review of the literature. International Journal of Eating Disorders, pp.37:52–59.

84

Katzman, D. et al., 2001. Starving the brain: structural abnormalities and cognitive impairment in adolescents with anorexia nervosa. Seminars in Clinical Neuropsychiatry, pp.6:146–152.

Katzman, M. & Lee, S., 1997. Beyond body image: the integration of feminist and transcultural theories in the understanding of self-starvation. International Journal of Eating Disorders, pp.22:385–394.

Kay, J., Tasman, A. & Lieberman, J.., 2000. Psychiatry - Behavioural Science and Clinical Essentials, USA: W.B. Saunders Company.

Kaye, W. et al., 2004. Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, pp.161:2215–2221.

Keski-Rahkonen, A. et al., 2007. Epidemiology and course of anorexia nervosa in the community. American Journal of Psychiatry, pp.164:1259–1265.

Keys, A. et al., 1950. The biology of human starvation, Minneapolis: University of Minnesota Press.

Klump, K. & Gobrogge, K., 2005. A review and primer of molecular genetic studies of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, pp.37:43–48.

Kuboki, T. et al., 1996. Epidemiological data on anorexia nervosa in Japan. Psychiatry Research, pp.62:11–16.

Laporte, L., Marccoux, V. & Guttman, H., 2001. Characteristics of families of women with restrictive anorexia nervosa compared with families of normal probands, Encephale.

Lee, S., 1995. Self-starvation in context: towards a culturally sensitive understanding of anorexia nervosa. Social Science and Medicine, pp.41:25–36.

Legroux-Gerot, I. et al., 2005. Bone loss associated with anorexia nervosa. Joint Bone Spine, pp.72:489–495.

Lilenfeld, L. et al., 2006. Eating disorders and personality: a methodological and empirical review. Clinical Psychology Review, pp.26:299–320.

Little, J., 2002. Eating disorders: Dental implications. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, pp.93:138–143.

Lucas, A. et al., 1991. 50-year trends in the incidence of anorexia nervosa in Rochester, Minn: a population based study. American Journal of Psychiatry, pp.148:917–922.

85

MacQueen, G., Marriot, M. & Begin, H., 2003. Subsyndromal symptoms assessed in longitudinal, prospective follow up of a cohort of patients with bipolar disorders. Bipolar Disorders, pp.5:349–355.

Makino, M., Tsuboi, K. & Dennerstein, L., 2004. Prevalence of eating disorders: a comparison of western and non-western countries. Medscape General Medicine, pp.6:49–61.

Mattingly, D. & Bhanjii, S., 1995. Hypoglycemia and anorexia nervosa. Journal of the Royal Society of Medicine, pp.88:191–195.

McElroy, S., Kotwal, R. & Keck, P., 2006. Comorbidity of eating disorders with bipolar disorder and treatment implications. Bipolar Disorders, pp.8:686–695.

Mehler, P., 2003. Osteoporosis in anorexia nervosa: prevention and treatment. International Journal of Eating Disorders, pp.33:113–116.

Miller, K. et al., 2006. Determinants of skeletal loss and recovery in anorexia nervosa. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, pp.91:2931–2937.

Minuchin, S., Rosman, B. & Baker, L., 1978. Psychosomatic families: Anorexia nervosa in context, Cambridge Massachusetts: Harvard University Press.

Misra, M. et al., 2005. Ghrelin and bone metabolism in adolescent girls with anorexia nervosa and healthy adolescents. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, pp.90:5082–5087.

Mitan, L., 2004. Menstrual dysfunction in anorexia nervosa. Journal of Pediatric Gynecology and Adolescence, pp.17:81–85.

Mitchell, J. & Crow, S., 2006. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Current Opinion in Psychiatry, pp.19:438–443.

Muise, A., Stein, D. & Arbess, G., 2003. Eating disorders in adolescent boys: A review of the adolescent and young adult literature. Journal of Adolescent Health, pp.33:427–435.

Nilsson, K. et al., 2007. Causes of adolescent onset anorexia nervosa: petient perspectives. Eating Disorders, pp.125–133.

North, C., Gowers, S. & Byram, V., 1995. Familly functioning in adolescent anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, pp.167:673–678.

Nova, E. et al., 2002. The adaptive response of the immune system to the particular malnutrition of eating disorders. European Journal of Clinical Nutrition, pp.56:34–37.

86

O’Brien, K. & Vincent, N., 2003. Psychiatric comorbidity in anorexia nervosa and bulimia nervosa: nature, prevalence and causal relationships. Clinical Psychology Review, pp.23:57–74.

Olivardia, R. et al., 1995. Eating disorders in college men. American Journal of Psychiatry, pp.152:1279–1285.

Pieters, T. et al., 2000. Lung function study and diffusion capacity in anorexia nervosa. Journal of Internal Medicine, pp.248:137–142.

Pike, K. & Rodin, J., 1991. Mothers daughters and disordered eating. Journal of Abnormal Psychology, pp.101:198–204.

Pla, C. & Toro, J., 1999. Anorexia nervosa in a Spanish adolescent sample. Acta Psychiatrica Scandinavica, pp.100:441–446.

Polivy, J. & Herman, C., 2002. Causes of eating disorders. Annu Rev Psychology, pp.53:187–213.

Pryor, T., Wiederman, M. & McGilley, B., 1996. Laxative abuse among women with eating disorders: an indication of psychopathology. International Journal of Eating Disorders, pp.20:13–18.

Rabe-Jablonska, J. & Sobow-Tomasz, M., 2000. The links between body dysmorphic disorder and eating disorders. European Psychiatry, pp.15:302–307.

Rastam, M., 1992. Anorexia nervosa in 51 Swedish adolescents: premorbid problems and comorbidity. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, pp.31:819–829.

Robb, N. & Smith, B., 1996. Anorexia and bulimia nervosa (the eating disorders): conditions od interest to the dental practitioner. Journal of Dentistry, pp.24:7–16.

Roerig, J. et al., 2003. The eating disorders medicine cabinet revisited: a clinicians guide to appetite suppressants and diuretics. International Journal of Eating Disorders, pp.33:443–457.

Romano, C., Chinali, M. & Pasanini, F., 2003. Reduced hemodynamic load and cardiac hypotrophy in patients with anorexia nervosa. American Journal of Clinical Nutrition, pp.77:308–312.

Ruffolo, J. et al., 2006. Comorbidity of body dysmorphic disorder and eating disorders: severity of psychopathology and body image disturbance. International Journal of Eating Disorders, pp.39:11–19.

87

Ryan, C., Whittaker, J. & Road, J., 1992. Ventilatory dysfunction in severe anorexia nervosa. Chest, pp.102:1286–1288.

Schmidt, U., 2003. Aetiology of eating disorders in the 21st century. New answers to old questions. European Child and Adolescent Psychiatry, pp.30–37.

Schuckit, M. et al., 1996. Anorexia nervosa and bulimia nervosa in alcohol dependent men and women and their relatives. International Journal of Eating Disorders, pp.153:74–82.

Shafran, R. et al., 2004. Body checking and its avoidance in eating disorders. International Journal of Eating Disorders, pp.35:93–101.

Shamim, T., Golden, N. & Arden, M., 2003. Resolution of vital sign instability: an objective measure of medical stability in anorexia nervosa. Journal of Adolescent Health, p.32:416.

Simpson, K., 2002. Anorexia nervosa and culture. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, pp.9:65–71.

Solando, M., Jacobson, M. & Heller, L., 1994. Rate of weight gain of inpatients with anorexia nervosa under two behavioral contracts. Pediatrics, p.93:989.

Spindler, A. & Milos, G., 2007. Links between eating disorder symptom severity and psychiatric comorbidity. Eating Behaviors, pp.8:364–373.

Steffen, K. et al., 2007. The eating disorders medicine cabinet revisited: a clinician’s quide to ipecac and laxatives. International Journal of Eating Disorders, pp.40:360–368.

Steiger, H. et al., 1996. Familial eating concerns and psychopathological traits: causal implications of trangenerational effects. International Journal of Eating Disorders, pp.19:147–157.

Steiner, M., Steinberg, S. & Stewart, D., 1995. Fluoxetine in the treatment of premenstrual dysphoria, N Engl J Med.

Steinhausen, H., 2002. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. American Journal of Psychiatry, pp.169:1284–1293.

Stice, E., 2002. Risk and maintenance factors for eating pathology: a meta analytic review. Psychological Bulletin, pp.128:825–848.

Strober, M. et al., 2006. Are there gender differences in core symptoms, temperament and short-term prospective outcome in anorexia nervosa? International Journal of Eating Disorders, pp.39:570–575.

88

Strober, M. et al., 2007. The association of anxiety disorders and obsessive compulsive personality disorder with anorexia nervosa: evidence from a family study with discussion of nosological and neurodevelopmental implications. International Journal of Eating Disorders.

Strober, M., 1981. The significance of bulimia in juvenile anorexia nervosa: an exploration of possible etiological factors. International Journal of Eating Disorders, pp.1:28–43.

Strumia, R., 2005. Dermatologic signs in patients with eating disorders. American Journal of Clinical Dermatology, pp.6:165–173.

Sullivan, P., 1995. Mortality in anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, pp.152:1073–1074.

Swenne, I. & Larson, P., 1999. Heart rate associated with weight loss in anorexia nervosa and eating disorders: risk factors for QT interval prolongation and dispersion. Acta Paediatrica, pp.88:304–309.

Takakura, S. et al., 2006. Factors related to renal dysfunction in patients with anorexia nervosa. Eating Weight Disorders, pp.11:73–77.

Thinemann, M. & Steiner, H., 1993. Family environment of eating disorders and depressed adolescents. International Journal of Eating Disorders, pp.14:43–48.

Tsai, G., 2000. Eating disorders in the Far East. Eating Weight Disorders, pp.5:183–197.

Vazquez, M., Olivares, J. & Fleta, J., 2003. Cardiac disorders in young women with anorexia nervosa. Revista Espanola de Cardiologia, pp.56:669–673.

Wilson, T., 2002. Eating disorders and addictive disorders. In Eating disorders and obesity. New York, London: Guilford Press, pp. 199–203.

Wonderlich, S. et al., 2007. Testing the validity of eating disorders diagnoses. International Journal of Eating Disorders.

Woodside, B., Garfinkel, P. & Lin, E., 2001. Comparison of men with full or partial eating disorders, men without eating disorders and women with eating disorders. American Journal of Psychiatry, pp.158:570–574.

Zipfel, S. et al., 2006. Gastrointestinal disturbances in eating disorders. Autonomic Neuroscience: basic and clinical, pp.129:99–106.

Zipfel, S. et al., 2000. Long-term prognosis in anorexia nervosa: lessons from a 21-year follow up study. Lancet, pp.335:721–722.

89

Καθομολόγηση

Βεβαιώνω ότι ολοκλήρωσα την παρούσα εργασία μόνο με επιτρεπτά μέσα και χωρίς

χρησιμοποίηση άλλων εκτός των αναφερομένων βοηθητικών μέσων. Όλα τα σημεία

που έχουν ληφθεί κατά λέξη ή νοηματικά από δημοσιεύσεις τα έχω κάνει ως τέτοια

γνωστά.