Παιδιατρική | Τόμος 74 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος -...

Τόμος 74 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος 2011Τόμος 74 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος 2011

www.paediatriki.edu.grwww.paediatriki.edu.grISSN 0377-2551ISSN 0377-2551

Volume 74 • Number 1 • January-February-March 2011Volume 74 • Number 1 • January-February-March 2011

Trimonthly publication of the Greek Paediatric Society

PresidentA. Constantopoulos

Editorial Board

Members S. Andronikou M. Anthracopoulos P. Augoustides-Savvopoulou G. Varlamis E. Galanakis L. Thomaidou M. Kanariou A. Kattamis S. Kitsiou-Tzeli A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou E. Charmandari

Manuscript submission

e-mail: [email protected] Instructions to authors: http://www.e-child.gr/paediatriki/ iae.pdf

Manuscript Editing

English EditingS. Nakou

Publisher

K. Griveas

Publishing Coordinator

C & C International S.A.1A Pierias St. GR - 144 51, MetamorfossiTel.: +30 210 68 89 100 Fax: +30 210 68 44 777

Owner

Greek Paediatric Society©

92 Michalakopoulou St.GR - 115 28, AthensTel.: +30 210 7771 140+30 210 7771 663Fax: +30 210 7758 354e-mail: [email protected]

Annual SubscriptionAll foreign countries: US $ 50

PaediatrikiVolume 74 • Number 1 • January-February-March 2011

LETTER FROM THE BOaRd OF diREcTORs

A. Constantopoulos

REViEW aRTicLEs

1 European Paediatric Society (EPA/UNEPSA). The interactive role of the German Paediatricians. J.H.H. Ehrich, G. Gaedicke

5 Vascular complications after kidney transplantation in children S. Kykalos, G.C. Sotiropoulos, B. Kranz, U. Vester, P.F. Hoyer

9 Hypertension and obesity in children and adolescents S. Stabouli, V. Kotsis

18 Early growth disturbances and development of the metabolic syndrome V. Giapros, S. Andronikou

26 The role of B type natriuretic peptide in congenital heart disease Μ. Kavga, G. Varlamis

34 The effect on atherogenic factors of a programme modifying dietary and physical exercise habits in overweight and obese children O. Filippou, C. Vliora, M. Dolianiti, K. Κaranasiou, S. Papadakou-Lagogianni

43 The protective role of breastfeeding against pyelonephritis in infants with urinary tract infection D. Doganis, D. Delis, M. Mavrikou, G. Issaris, A. Martirosova, L. Stamoyiannou, K. Siafas

48 Hereditary spherocytosis in newborn infants. Case report S. Mouskou, A. Nika, N. Mastrantonaki, G. Kourakis

cLiNicaL QUiZ

54 Clinical quiz A. Papadopoulou

NEWs FROM THE iNTERNET

55 Topics of Pediatric Allergy in “Pediatriki” P. Maggina

PROcLaMaTiON

Contents

Τριμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

ΠρόεδροςΑ. Κωνσταντόπουλος

Συντακτική Eπιτροπή

MέληΣ. ΑνδρονίκουΜ. ΑνθρακόπουλοςΠ. Αυγουστίδου-Σαββοπούλου Γ. ΒαρλάμηςΕ. ΓαλανάκηςΛ. ΘωμαΐδουΜ. ΚανάριουA. KαττάμηςΣ. Kίτσιου-ΤζέληΑ. ΠαπαδοπούλουΒ. ΠαπαευαγγέλουΑ. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-ΠαπαβασιλείουΕ. Χαρμανδάρη

Υποβολή Εργασιών

e-mail: [email protected] Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://www.e-child.gr/paediatriki/ iae.pdf

Φιλολογική Eπιμέλεια

Eπιμέλεια αγγλικών κειμένωνΣ. Νάκου

Eκδότης

K. Γριβέας

Συντονιστής Εκδόσεως

C & C International Α.Ε.Πιερίας 1Α 144 51 MεταμόρφωσηTηλ.: 210 68 89 100Fax: 210 68 44 777

Iδιοκτήτης

Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία©

Mιχαλακοπούλου 92Aθήνα 115 28Tηλ.: 210 7771 140

210 7771 663Fax: 210 7758 354e-mail: [email protected]

Eτήσια Συνδρομή: 40¤Eιδικευόμενοι, Φοιτητές: 20€

ΠαιδιατρικήΤόμος 74 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος 2011

ISSN 0377-2551

ΕΠΙΣΤΟΛΗ ΑΠΟ ΤO Δ.Σ.

Α. Κωνσταντόπουλος

aNaΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

1 Ευρωπαϊκή Παιδιατρική Εταιρεία (EPA/UNEPSA). Ο διαδραστικός ρόλος των Γερμανών Παιδιάτρων J.H.H. Ehrich, G. Gaedicke

5 Vascular complications after kidney transplantation in children S. Kykalos, G.C. Sotiropoulos, B. Kranz, U. Vester, P.F. Hoyer

9 Υπέρταση και Παχυσαρκία σε Παιδιά και Εφήβους Σ. Σταμπουλή, Β. Κώτσης

18 Πρώιμες διαταραχές της αύξησης και ανάπτυξη του Μεταβολικού Συνδρόμου Β. Γιάπρος, Σ. Ανδρονίκου

26 Σημασία του Β-τύπου νατριουρητικού πεπτιδίου (BNP) σε συγγενείς καρδιοπάθειες Μ. Καυγά, Γ. Βαρλάμης

34 Η επίδραση ενός προγράμματος τροποποίησης των συνηθειών διατροφής και φυσικής άσκησης υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών, σε αθηρωματικούς παράγοντες Ο. Φιλίππου, Χ. Βλιώρα, Μ. Δολιανίτη, Κ. Καρανάσιου, Σ. Παπαδάκου-Λαγογιάννη

43 Μητρικός θηλασμός και προστασία από ανάπτυξη πυελονεφριτιδικής βλάβης σε βρέφη μετά από ουρολοίμωξη Δ. Δογάνης, Δ. Δελής, Μ. Μαυρίκου, Γ. Ίσσαρης, Α. Mαρτιρόσοβα, Λ. Σταμογιάννου, Κ. Σιαφάς

48 Κληρονομική σφαιροκυττάρωση στη νεογνική ηλικία. Περιγραφή δύο περιπτώσεων Σ. Μούσκου, Α. Νίκα, Ν. Μαστραντωνάκη, Γ. Κουράκης

ΚΛΙΝΙΚΟ ΚΟΥΙΖ

54 Κλινικό κουίζ Α. Παπαδοπούλου

ΝΕΑ ΑΠΟ ΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ

55 Θέματα Παιδιατρικής Αλλεργιολογίας στην “Παιδιατρική” Π. Μαγγίνα

ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ

Περιεχόμενα

iv ΣΥνΤΑΚΤιΚΗ EΠιΤρΟΠΗ EdITOrIAl BOArd

Ειδικοί Συντάκτες

Στέλλα Ανδρονίκου, Νεογνολογία, Ιωάννινα

Μιχαήλ Ανθρακόπουλος, Πνευμονολογία, Πάτρα

Περσεφόνη Αυγουστίδου-Σαββοπούλου, Mεταβολικά νοσήματα, Θεσσαλονίκη

Γεώργιος Βαρλάμης, Καρδιολογία, Θεσσαλονίκη

Εμμανουήλ Γαλανάκης, Ηθική και Δεοντολογία, Ηράκλειο

Λωρέττα Θωμαΐδου, Αναπτυξιακές διαταραχές, Αθήνα

Μαρία Κανάριου, Ανοσολογία, Αθήνα

Αντώνης Καττάμης, Αιματολογία - Oγκολογία, Αθήνα

Σοφία Κίτσιου-Τζέλη, Γενετική, Αθήνα

Αλεξάνδρα Παπαδοπούλου, Γαστρεντερολογία - Διατροφή, Αθήνα

Βασιλική Παπαευαγγέλου, Λοιμωξιολογία, Αθήνα

Αντιγόνη Σιαμοπούλου-Μαυρίδου, Ρευματολογία, Ιωάννινα

Αντιγόνη Συρίγου-Παπαβασιλείου, Νευρολογία, Αθήνα

Ευαγγελία Χαρμανδάρη, Ενδοκρινολογία, Αθήνα

Section Editors

Stella Andronikou, Neonatology, Ioannina

Michael Anthracopoulos, Pneumonology, Patras

Persefoni Avgoustides-Savvopoulou, Metabolic Disorders, Thessaloniki

George Varlamis, Cardiology, Thessaloniki

Emmanouil Galanakis, Ethics and Deontology, Heraklion

Loretta Thomaidou, Developmental Pediatrics, Athens

Maria Kanariou, Immunology, Athens

Antonis Kattamis, Haematology - Oncology, Athens

Sophia Kitsiou-Tzeli, Genetics, Athens

Alexandra Papadopoulou, Gastroenterology - Nutrition, Athens

Vassiliki Papaevagelou, Infectious Diseases, Athens

Antigoni Siamopoulou-Mavridou, Rheumatology, Ioannina

Antigone Syrigou-Papavasiliou, Neurology, Athens

Evangelia Charmandari, Endocrinology, Athens

vΣΥνΤΑΚΤιΚΗ EΠιΤρΟΠΗ EdITOrIAl BOArd

Μέλη της Διέθνούς ςύντακτικης έπιτροπης • MeMbers of the InternatIonal edItorIal board

Alexis Arzimanoglou, Paris, France

Ellis D. Avner, Milwaukee, USA

Swati Bhave, New Delhi, India

Alberto Bissot, Panama, Panama

David Branski, Jerusalem, Israel

Francesco Chiarelli, Chieti, Italy

Chok-Wan Chan, Hong Kong, China

Denis Daneman, Toronto, Canada

Jochen Ehrich, Hannover, Germany

Demetrius Ellis, Pittsburgh, USA

Yoshikatsu Eto, Tokyo, Japan

Richard N. Fine, Stony Brook, USA

Margaret C. Fisher, Philadelphia, USA

Raif Geha, Boston, USA

Adenike Grange, Lagos, Nigeria

Judith G. Hall, Vancouver, Canada

Patricia Hamilton, London, UK

Enver Hasanoglu, Ankara, Turkey

Christer Holmberg, Helsinki, Finland

Lewis B. Holmes, Boston, USA

Peter Hoyer, Essen, Germany

Jan Janda, Prague, Czech Republic

Jan Kimpen, Ultrecht, Netherlands

Craig B. Langman, Chicago, USA

John Manis, Boston, USA

Manuel Moya, Alicante, Spain

Hugh O'Brodovich, Toronto, Canada

Ross Petty, Vancouver, Canada

Willem Proesmans, Leuven, Belgium

Jose Ramet, Antwerp, Belgium

Nikolai Shabalov, St. Petersburg, Russia

Alan Sinaiko, Minneapolis, USA

Nick J. Spencer, Coventry, UK

Alfred Tenore, Udine, Italy

Alkis Togias, Bethesda, USA

Eva Tsalikian, Iowa City, USA

Catherine Weil-Olivier, Paris, France

Max Zach, Graz, Austria

Zheng-Yan Zhao, Hangzhou, China

Johannes Zschocke, Heidelberg, Germany

www.pediatric-congress.gr

[email protected]

ΠανελλήνιοΠαιδιατρικό Συνέδριο10-12 Ιουνίου 2011Costa Navarino, Μεσσηνία

49o80

ΕλληνΙκης ΠαΙδΙατρΙκης

ΕταΙρΕΙας

Χρόνια

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΑΙ∆ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

Μιχαλακοπούλου 92 • 115 28 ΑθήναΤηλ.: 210 7771 140, 210 7771 663Φαξ: 210 7758 354e-mail: [email protected]: www.e-child.gr

Φορέας ∆ιοργάνωσης Συνεδρίου:

www.CandC-group.com

E. [email protected]Τ. 210 68 89 130 F. 210 68 44 777www.pediatric-congress.gr Πιερίας 1A, 144 51 Mεταμόρφωση Αττικής

Association Management

Professional Congress Organiser

Events & Destination Management

Strategy & Communication

MEΛΟΣ ΤΩΝ

KTX 49ou Pediatrikou.indd 1 1/5/11 12:00:37 PM

έπιςτολη απο τo Δ.ς. letter froM the board of dIrectors

Το 2011 είναι μία πολύ σημαντική χρονιά για την Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία. Είναι η χρονιά που συμπληρώνει 80 χρόνια ζωής, όσα και η Αμερικάνικη Παιδιατρική Εταιρεία. Η Ελλη-νική Παιδιατρική Εταιρεία ιδρύθηκε στις 25 Φεβρουαρίου 1931 στην Αθήνα. Το πρώτο καταστα-τικό της Εταιρείας συντάχθηκε το 1943 και τροποποιήθηκε το 1973, το 1993 και το 2002.

Μέλη της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας (ΕΠΕ) αποτελούν οι παιδίατροι, οι ειδικότητες των οποίων καλύπτουν 20 υπο-ειδικότητες της Παιδιατρικής. Επί 80 συναπτά έτη η Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία, πιστή στη δέσμευσή της απέναντι στο γονέα και το παιδί προάγει τη δια βίου εκπαίδευση και ενημέρωση της Παιδιατρικής κοινότητας της Ελλάδας και της Κύπρου αποβλέποντας στην εξέταση όλων των ζητημάτων που αφορούν τη ζωή των μικρών μας φίλων, σε κάθε επίπεδο και τομέα, μέσα από ένα ευρύ φάσμα θεματολογίας και διάδρασης.

Το 1931 η Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία αριθμούσε 26 μέλη και με συνεχείς αγώνες, ιδιαί-τερα τα τελευταία έτη, ανήλθαν σε περίπου 2.500. Σήμερα η Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία αριθμεί περισσότερα από 3.000 μέλη, έχοντας ως στόχο όλοι οι Παιδίατροι της Ελλάδας να γί-νουν μέλη της.

Η Οργανωτική Επιτροπή, διοργανώνει φέτος το 49ο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο που θα πραγματοποιηθεί στις 10-12 Ιουνίου στη Μεσσηνία (Hotel Costa Navarino) και έχει τόσο εκ-παιδευτικό όσο και επετειακό χαρακτήρα. Με την ευκαιρία της επετειακής αυτής χρονιάς, το επιστημονικό πρόγραμμα του συνεδρίου θα είναι πλούσιο και θα περιλαμβάνει παρουσιάσεις ξένων ομιλητών που θα αναπτύξουν πολύ ενδιαφέροντα και πρακτικά θέματα για το γενικό παι-δίατρο, ενώ θα υπάρξουν επίσης έλληνες εισηγητές, στρογγυλά τραπέζια, παρουσιάσεις περι-στατικών, συνεδρίες “ρωτήστε τον ειδικό”, κ.α.

Το Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας και η Επιστημονική Επιτρο-πή του Συνεδρίου καλεί τα μέλη της κοινότητας να τιμήσουν με την παρουσία τους το Συνέδριο, συμμετέχοντας ενεργά με την υποβολή προτάσεων και εργασιών και με τη διαδραστική συμμε-τοχή τους.

Με εκτίμηση,

Ανδρέας ΚωνσταντόπουλοςΠρόεδρος Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας

vii

Scientific ProgrammeIncluding an exciting mix of lectures, round tables, symposia, “Professor meetings”, practical & interactive courses, the Scientific Programme has been designed to stimulate collaborative research and exchange of national experiences in fields that range from primary to secondary care, promote the need of harmonization of practices across Europe and offer dynamic insights on the use of guidelines in paediatrics practice.

Topics include• Advanced updating regarding common problems in

the practice of primary and secondary care• Areas of increasing importance requiring an open

mind towards cooperation between paediatricians and other specialists

• Major causes of death in children

• Science and the humanities• Genetic and environmental determinants• Immigration and integration in Europe• Technology: opportunity and risks• Diversities and analogies in paediatric care in Europe

Book of Abstracts published as a supplement in Evidence Based Child Health: A Cochrane Review Journal.

Individual MembershipThe 5th Europaediatrics 2011 in Vienna is the first to welcome individual members of EPA/UNEPSA. The individual membership is offered at a privileged 50€ annual fee and encompasses a set of attractive benefits including reduced registration fees to Europaediatrics. Visit www.epa-unepsa.org for more information.

Important DatesDeadline for Abstract submission . . . . . . . . . . . . . . .10 March 2011Deadline for Early Registration . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 March 2011Deadline for Late Registration. . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 June 2011

www.europaediatrics2011.orgcontact us: [email protected]

Hosted by:

Organised by:

Austria Center Vienna

The Europaediatrics congress is the highlight of the activities of the European Paediatric Association (EPA/UNEPSA). Taking place every

two years, it aspires to be the meeting point of paediatricians not only from Europe but from all over the world.

KTX_EUROPAEDIATRICS_21X28_new.indd 1 12/15/10 5:31:05 PM

1ΑνΑΚΟινΩΣΗ ANNOUNCEMENT

1 Children’s Hospital, Hannover Medical School

2 Charité Hospital, University Hospital Berlin

Αλληλογραφία:Prof. Dr. med. Jochen HH Ehrich, Abteilung für Pädiatrische Nieren-, Leber- und Stoffwechselerkrankungen, Kinderklinik der Medizinischen Hochschule, Carl Neuberg Str. 1, 30625 HannoverProf. (em.) Dr. med. Gerhard Gaedicke, Dieter Scheffner Fachzentrum für Medizinische Hochschullehre der Charité, Charité Platz 1, 10117 Berlin

Ευρωπαϊκή Παιδιατρική Εταιρεία (UNEPSA/EPA)Μια διεθνής Εταιρεία ενεργών εκπροσώπων των υγιών και άρρωστων παιδιών και εκείνων που τα φροντίζουν:

Ο διαδραστικός ρόλος των Γερμανών Παιδιάτρων

Jochen H.H. Ehrich1, Gerhard Gaedicke2

Η Ευρωπαϊκή Παιδιατρική Εταιρεία (EPA), πρώην Ένωση των Εθνικών Ευρωπαϊκών Παιδι-ατρικών Εταιρειών και Συλλόγων (UNEPSA), ιδρύθηκε το 1976 από τον Klaus Betke, τον πρώ-ην Διευθυντή του Haunerschen Kinderspital του Μονάχου (Εικόνα 1), και τον Σουηδό, Bertil Lindquist (Εικόνα 2). Οι δύο αυτοί εξέχοντες Ευρωπαίοι Παιδίατροι, που ήταν στην ενεργό δράση από τα μέσα του περασμένου αιώνα, δι-καίως μπορούν να θεωρούνται οι πατέρες της EPA/UNEPSA.

Στον Καθηγητή Betke αποδίδονται τα εύση-μα για την τόσο επιτυχημένη πρώτη δεκαετία της EPA/UNEPSA στην Ευρώπη, από το 1976. Στη διαιρεμένη Ευρώπη του «Ψυχρού Πολέ-μου» της εποχής εκείνης, ο Καθηγητής Betke υπήρξε επίσης ένας «πρωτοπόρος στην οικο-δόμηση γεφυρών» ανάμεσα στις διαιρεμένες Παιδιατρικές Ενώσεις της Ανατολικής και της Δυτικής Γερμανίας. Από το 1984 ήδη –πέντε χρόνια πριν από την πτώση του τείχους του Βε-ρολίνου– και υπό την αιγίδα της EPA/UNEPSA σε συνεργασία με τον πρόσφατα θανόντα Κα-θηγητή Patzer από το Erfurt, οργάνωσε ένα κοι-νό Συνέδριο, ως δείγμα της προσδοκίας για στενότερη συνεργασία μεταξύ Ανατολής και Δύσης. Το 1978 οι Betke και Lindquist, και κα-θώς οι διεθνείς σταδιοδρομίες τους πλησίαζαν στο τέλος τους, συμφώνησαν ότι περισσότερα

ορόσημα στην ανάπτυξη της Ευρωπαϊκής Παι-διατρικής επιτεύχθηκαν την πρώτη δεκαετία· συγκεκριμένα, η ενοποίηση της Ευρωπαϊκής Παιδιατρικής με την παγκόσμια Παιδιατρική, με την αντιπροσώπευσή της τότε από τη Διε-θνή Παιδιατρική Ένωση (IPA). Επιτεύχθηκε εντατική επικοινωνία των Ευρωπαίων Παιδιά-τρων σε επίπεδο προέδρων Εθνικών Εταιρειών και των διοικητικών τους συμβουλίων. Η UNEPSA δεν θεωρούσε τότε τον εαυτό της ως «Ευρωπαϊκή Ένωση Παιδιάτρων», αλλά ως μια κεντρική ένωση του συνόλου των Ευρωπαϊκών Παιδιατρικών Συμβουλίων στους τομείς της πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθ-μιας παιδιατρικής φροντίδας και άλλους συν-δεόμενους τομείς. Τέλος, η EPA/UNEPSA ήταν και παραμένει ο σύνδεσμος με κεντρικούς ορ-γανισμούς όπως η Παγκόσμια Οργάνωση Υγεί-ας (ΠΟΥ/WHO), το Συμβούλιο της Ευρώπης (CoE) και η Διεθνής Παιδιατρική Ένωση (IPA), ενώ η εκπροσώπησή της σε αυτούς τους οργα-νισμούς πραγματοποιείται μέσω των μελών της. Ορόσημο αποτελεί η ανάπτυξη ενός διαρ-κούς φόρουμ με σκοπό τη συζήτηση των διαφο-ρετικών δομών παροχής φροντίδας υγείας στην Ευρώπη. Χάρη σε αυτούς τους πρωτεργάτες της UNEPSA, ξεκίνησαν μια διαρκής επικοινωνία και εντατική συνεργασία, προκειμένου να επι-τευχθεί συναίνεση και εναρμόνιση στους πο-λυάριθμους τομείς παροχής παιδιατρικής

Εικόνα 1. Ο Καθηγητής Klaus Betke με τη σύζυγό του, Gertrud, σε ακαδημαϊκή σύνοδο για τον εορτασμό των 95ων γενεθλίων του, το 2009 στο Μόναχο.

Εικόνα 2. Ο Bertil Lindquist (δεξιά) με τον Jean Rey από τη Γαλλία.

Παιδιατρική 2011;74:1-4

2

Paediatriki 2011;74:1-4

J. H.H. Ehrich, G. Gaedicke

φροντίδας υγείας στην Ευρώπη. Περισσότερα από 30 χρόνια μετά το τέλος του Β΄ Παγκοσμίου Πολέ-μου και την απομόνωση που επακολούθησε ως συ-νέπεια, τα μέλη των ανατολικοευρωπαϊκών χωρών ήταν δυνατό να απολαύσουν την εξαιρετική, φιλική ατμόσφαιρα και ανοιχτή ανταλλαγή ιδεών μεταξύ των Δυτικοευρωπαίων συναδέλφων τους. Αυτό κα-τέστη δυνατό χάρη στις προσωπικές επαφές των Ευρωπαίων Παιδιάτρων σε ατομικό επίπεδο, ιδίως εκείνων που εργάζονταν σε Πανεπιστημιακά Παιδι-ατρικά Νοσοκομεία, οι οποίοι μπορούσαν να «σπά-σουν τον πάγο».

Το 1986 ο Καθηγητής Eberhardt Schmidt από το Ντίσελντορφ έλαβε τη θέση του Γενικού Γραμματέα συνεχίζοντας το έργο της UNEPSA σε συνεργασία με τον Jean Rey από τη Γαλλία, ενώ τον διαδέχθηκε ο Timothy Chambers από τη Μ. Βρετανία ο οποίος πα-ρέμεινε στη θέση αυτή με επιτυχία έως το 1994. Τότε ιδρύθηκε ένα επιστημονικό περιοδικό –το οποίο δυ-στυχώς δεν καθιερώθηκε–, ενώ πραγματοποιήθηκε ετήσιο Συνέδριο σχετικά με συγκεκριμένα ζητήματα της Παιδιατρικής, εστιάζοντας στις προκλήσεις της Προστασίας, της Πρόληψης, της Παροχής φροντίδας και των Προοπτικών της Παιδιατρικής. Περίληψη των ευρωπαϊκών δεδομένων που συλλέχθηκαν απε-στάλη στους προέδρους των Εθνικών Παιδιατρικών Ενώσεων σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες για ενημέρω-ση, δεδομένα τα οποία αποτέλεσαν πηγή ενημέρω-σης σε διεθνές επίπεδο. Καθώς δεν υπήρχε δυνατό-τητα ηλεκτρονικής επικοινωνίας έως τα μέσα της δεκαετίας 1990, η EPA/UNEPSA έφθασε γρήγορα στα όρια της διαδραστικής ανταλλαγής πληροφορίας και αναζήτησε άλλα πεδία δράσης.

Από το 1994, οι Armido Rubino (Νάπολη), Jochen Ehrich (Ανόβερο), Manuel Katz (Beer Sheva), Jan Janda (Πράγα) και Gerhard Gaedicke (Βερολίνο) καθιέρωσαν μια νέα βάση επικοινωνίας –που ισχύει μέχρι σήμερα– χρησιμοποιώντας μια ιστοσελίδα (http://www.epa-unepsa.org/), η οποία συνδέεται με τους περισσότερους ιστοτόπους των Εθνικών Εται-ρειών/Ενώσεων. Ο Αντιπρόεδρος της EPA/UNEPSA, Manuel Moya (Αλικάντε) είναι υπεύθυνος για την παραγωγή του Newsletter της Εταιρείας (http://www.epa-unepsa.org/newsletters).

Μια ακόμα δραστηριότητα στην οποία επικε-ντρώνεται η EPA/UNEPSA είναι η μετεκπαίδευση των γενικών παιδιάτρων στα Ευρωπαϊκά Παιδιατρι-κά Συνέδρια, που πραγματοποιούνται ανά διετία. Ο τίτλος «EUROPAEDIATRICS» προτάθηκε από τον Καθ. Johannes Brodehl από το Ανόβερο. Από το 2009, το Δ.Σ. έχει εγκρίνει τη διεξαγωγή έκτακτων Συνεδρίων σε επιλεγμένα σύνθετα ζητήματα, κατά τα ενδιάμεσα έτη («Excellence in Paediatrics» Φλω-

ρεντία 2009, Λονδίνο 2010). Τα Συνέδρια

EUROPAEDIATRICS ξεκίνησαν το 2000 στη Ρώμη,

με 1.700 συμμετέχοντες. Το τελευταίο Συνέδριο που

πραγματοποιήθηκε το 2009 στη Μόσχα είχε πολύ

Χώρα

Αλβανία

Αρμενία

Αυστρία

Βέλγιο

Βοσνία-Ερζεγοβίνη

Βουλγαρία

Γαλλία

Γερμανία

Γεωργία

Δανία

Δημοκρατία της Τσεχίας

Ελβετία

Ελλάδα

Εσθονία

Ηνωμένο Βασίλειο

Ιρλανδία

Ισπανία

Ισραήλ

Ιταλία

Κροατία

Λετονία

Λιθουανία

Λουξεμβούργο

Μολδαβία

Ολλανδία

Ουγγαρία

Ουκρανία

Π.Γ.Δ.Μ.

Πολωνία

Πορτογαλία

Ρουμανία

Ρωσία

Σερβία-Μαυροβούνιο

Σλοβακία

Σλοβενία

Σουηδία

Τουρκία

Φινλανδία

Eικόνα 3. Τριάντα οκτώ ευρωπαϊκές χώρες είναι μέλη της EPA/UNEPSA

3


Ο διαδραστικός ρόλος των Γερμανών Παιδιάτρων

ικανοποιητική συμμετοχή, με 3.525 συνέδρους από 60 χώρες. Το επόμενο EUROPAEDIATRICS θα διε-ξαχθεί στη Βιέννη, στις 23-26 Ιουνίου 2011 (http://www.europaediatrics2011.org/).

Από το 2005 έως το 2008 ο Armido Rubino διατέ-λεσε Πρόεδρος για δεύτερη περίοδο. Επόπτευσε τη μετονομασία της UNEPSA σε EPA/UNEPSA και ει-σήγαγε την ιδιότητα του μέλους (συμμετοχή), τόσο για άτομα, όσο και για οργανισμούς. Ο Ανδρέας Κωνσταντόπουλος (Αθήνα) είναι ο Πρόεδρος της Εταιρείας από το 2008. Στη νέα Ευρώπη των 47 χω-ρών (Εικόνα 3), 37 Παιδιατρικές Εταιρείες και Σύλ-λογοι έχουν γίνει μέλη της EPA/UNEPSA, και ακόμα περισσότεροι συνεχίζουν να προσχωρούν από άλ-λες χώρες. Ο αριθμός των ατομικών συμμετοχών επίσης αυξάνεται. Τα μέλη αυτά λαμβάνουν επίσης το περιοδικό «Evidence-based Child Health: A Cochrane Review Journal», το οποίο έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον για όλους τους παιδιάτρους που δεν έχουν άμεση πρόσβαση σε πανεπιστημιακές βιβλιο-θήκες. Η ατομική συμμετοχή έχει πολλά πλεονε-κτήματα και ενισχύει τα συμφέροντα των εκπροσω-πούμενων παιδιάτρων και των ασθενών τους. Επι-πλέον, η EPA αποβλέπει μέσω των ατομικών συμμε-τοχών στην ενδυνάμωση της σύμπραξης των Ευρω-παίων Παιδιάτρων, κάτι που δεν μπορεί να επιτευ-χθεί αποκλειστικά μέσω των συμμετοχών οργανι-σμών. Ως αποτέλεσμα της αναπτυξιακής πορείας που περιγράψαμε, η EPA/UNEPSA εκπροσωπεί όχι μόνο τις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, αλλά και πολλές άλλες χώρες που ανήκουν γεωγραφικά στην Ευρώπη, αλλά είναι εκτός ΕΕ. Σε αυτό το σημείο, θα πρέπει να τονιστεί ότι μόνο περίπου τα μισά από τα 200 εκατομμύρια παιδιά που ζουν στην Ευρώπη, βρίσκονται εντός της ΕΕ, γεγονός που σημαίνει ότι τα υπόλοιπα ζουν εκτός ΕΕ. Κατά συνέπεια, η EPA/UNEPSA επικεντρώνει τις δραστηριότητές της ειδι-κότερα στην έρευνα που αφορά τις δομές παιδιατρι-κής περίθαλψης στην Ανατολική και τη Δυτική Ευ-ρώπη, καθώς και στον Βορρά και τον Νότο. Έχει συσταθεί επιστημονική ομάδα εργασίας προκειμέ-νου να μελετήσει την ετερογένεια της παιδιατρικής

φροντίδας όσον αφορά «τη διαθεσιμότητα, την οι-κονομική βιωσιμότητα, τη δυνατότητα πρόσβασης, την ισότητα, την αποτελεσματικότητα και αποδοτι-κότητα της παιδιατρικής φροντίδας». Από το 1998, ποικίλες μελέτες και δημοσιεύσεις σχετικά με την πρωτοβάθμια και την τριτοβάθμια παιδιατρική πε-ρίθαλψη (Πίνακας 1), (2) αναφέρουν ότι στην Ευρώ-πη καταγράφονται τρία διαφορετικά συστήματα παιδιατρικής φροντίδας «πρωτοβάθμιας περίθαλ-ψης»: 1) το σύστημα της παιδιατρικής φροντίδας, 2) το μικτό σύστημα και 3) το σύστημα του γενικού ια-τρού (GP). Η πλειονότητα των χωρών που έχουν υιοθετήσει το σύστημα του γενικού ιατρού βρίσκο-νται στη Δυτική και Βόρεια Ευρώπη, ενώ οι χώρες της Ανατολικής Ευρώπης δείχνουν να προτιμούν το σύστημα της παιδιατρικής φροντίδας. Μετά την κα-τάργηση του διαχωρισμού Ανατολής-Δύσης και την ένταξη ορισμένων ανατολικοευρωπαϊκών χωρών στην Ευρωπαϊκή Ένωση, μερικές χώρες μετέβησαν από το σύστημα της παιδιατρικής φροντίδας στο σύστημα του γενικού ιατρού. Αδημοσίευτα στοιχεία από μελέτη της EPA το 2010 αποκαλύπτουν ότι η αλλαγή αυτών των συστημάτων περίθαλψης σε ορι-σμένες χώρες είχε ως επακόλουθο περισσότερα προβλήματα απ’ ό,τι πλεονεκτήματα. Σε μια τρέ-χουσα μελέτη της EPA σχετικά με την Πρόληψη και Προφύλαξη καθώς και τη νοσηλευτική φροντίδα, έλαβαν μέρος 44 χώρες, στις οποίες ζουν συνολικά περισσότερα από 160 εκατομμύρια παιδιά. Τα απο-τελέσματα της αρχικής μελέτης ανακοινώθηκαν στο παιδιατρικό συνέδριο «Europaediatrics 2009» στη Μόσχα και έδειξαν, σε συνδυασμό με τις μεγάλες διαφορές στην παιδιατρική φροντίδα, περαιτέρω σημαντικά ελλείμματα στην παροχή φροντίδας σε ορισμένες χώρες. Επόμενες μελέτες της EPA θα επι-κεντρωθούν στα δημογραφικά χαρακτηριστικά της «Παιδιατρικής Περίθαλψης Υγείας» σε 46 ευρωπαϊ-κές χώρες, οι οποίες θα αξιοποιηθούν ως βάση για μελλοντικό προγραμματισμό της Παιδιατρικής.

Ακόμη ένα κεντρικό σημείο των μελετών της EPA/UNEPSA αποτελεί η «Τριτοβάθμια Παιδιατρι-κή Φροντίδα» όσον αφορά ειδικές δομές περίθαλ-ψης της Παιδιατρικής Νεφρολογίας, Νεογνολογίας, Ογκολογίας και Εφηβικής Ιατρικής. Τα δεδομένα της παιδιατρικής νεφρολογίας δείχνουν ότι περίπου 1% του συνόλου των παιδιάτρων έχουν υποειδικότη-τα στον τομέα της παιδιατρικής νεφρολογίας, ωστόσο μόλις οι μισοί από αυτούς έχουν επαρκή εμπειρία στους τομείς της αιμοδιάλυσης και της μεταμόσχευσης νεφρού (3). Επιπλέον, τα αποτε-λέσματα δείχνουν τη μεγάλη ανισότητα στον τομέα της μεταμοσχευτικής ιατρικής, γεγονός που ση-μαίνει ότι δεν υπάρχει ικανοποιητική προσφορά

Πίνακας 1. Ερευνητικές δραστηριότητες της EPA/UNEPSA

1. Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά της παιδιατρικής περίθαλψης στην Ευρώπη.

2. Η φιλική προς τα παιδιά περίθαλψη στην Ευρώπη.3. Η νεογνική φροντίδα υγείας στην Ευρώπη.4. Η εφηβική φροντίδα υγείας στην Ευρώπη.5. Η προληπτική φροντίδα υγείας για τα παιδιά στην

Ευρώπη.6. Η διασυνοριακή παιδιατρική περίθαλψη στην Ευρώπη. 7. Η τριτοβάθμια παιδιατρική περίθαλψη στην Ευρώπη.

4


J. H.H. Ehrich, G. Gaedicke

δυνατοτήτων μεταμόσχευσης για περίπου το ένα τρίτο των παιδιών με τελικού σταδίου νεφρική ανε-πάρκεια που ζουν στην Ευρώπη.

Η μελέτη σχετικά με τα δημογραφικά δεδομένα στην Εφηβική Ιατρική σε 29 ευρωπαϊκές χώρες, με επικεφαλής τον Mehmed Vural από την Κωνσταντι-νούπολη, δείχνει ότι στις μισές από τις χώρες αυτές, διατίθεται ειδική ιατρική υπηρεσία για «νέους/εφή-βους», ενδονοσοκομειακά ή σε εξωτερικά ιατρεία (4). Εξειδικευμένη εκπαίδευση στην εφηβική ιατρι-κή είναι διαθέσιμη στις 14 από τις 29 χώρες και σε 15 από αυτές αναγνωρίζεται ως αυτοτελής υποειδικό-τητα. Σε χώρες όπου ισχύει το σύστημα παιδιατρι-κής φροντίδας, διακρίνεται ένα περισσότερο δομη-μένο σύστημα εκπαίδευσης στον τομέα της εφηβι-κής ιατρικής σε σύγκριση με τις χώρες στις οποίες ισχύει το σύστημα του γενικού ιατρού.

Η τρέχουσα, υπό εξέλιξη, μελέτη με επικεφαλής την Eva Olah από το Debrecin σχετικά με τη νεογνική φροντίδα στην Ευρώπη, υποδεικνύει ότι ακόμη δεν υπάρχει καθολική τυποποίηση στις μονάδες εντατι-κής θεραπείας νεογνών επιπέδων I έως III στις διά-φορες ευρωπαϊκές χώρες. Η EPA/UNEPSA καταβάλ-λει εντατικές προσπάθειες μαζί με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παιδιατρικής Έρευνας (ESPR) και οι Εθνι-κές Ενώσεις Νεογνολογίας για την εναρμόνιση και την τυποποίηση των δομών περίθαλψης νεογνών.

Όπως και άλλες ευρωπαϊκές παιδιατρικές εται-ρείες, η EPA/UNEPSA αναρωτάται εάν «κάνουμε αρκετά για τα υγιή και τα άρρωστα παιδιά στην Ευ-ρώπη». Σε αντίθεση με την πλειονότητα των συνδε-όμενων με υποειδικότητες εταιρειών, η EPA πιστεύ-ει αναμφίβολα ότι, ανεξάρτητα από το πλήθος των θετικών εξελίξεων στους τομείς της προστασίας και της πρόληψης για τα υγιή παιδιά, θα πρέπει να γί-νουν τεράστιες προσπάθειες συνεργασίας έτσι ώστε τα άρρωστα παιδιά να συμμετέχουν στις μεγάλες αλλά και στις μικρές βελτιώσεις της περίθαλψης. Η

EPA/UNEPSA είναι αφοσιωμένη σε όλα τα παιδιά στην Ευρώπη, ιδιαίτερα σε εκείνα που δεν έχουν πρόσβαση στην ιατρική υψηλής τεχνολογίας / απο-δοτικότητας. Σε συνεργασία με όλους τους Παιδιά-τρους και τις εξειδικευμένες Παιδιατρικές Εταιρείες τους, η EPA αναλαμβάνει αυτή την πρόκληση και επιδιώκει μια εποικοδομητική σχέση συνεργασίας με το σύνολο των Ευρωπαίων Παιδιάτρων (5). Δυ-στυχώς οι Ευρωπαίοι Παιδίατροι δεν μιλούν με μία φωνή και πολύ σπάνια εισακούγονται από τους φο-ρείς λήψης αποφάσεων των μέσων και της πολιτι-κής. Για τον λόγο αυτό, η EPA/UNEPSA επιθυμεί να αποτελέσει τη φωνή των παιδιών και εκείνων που τα φροντίζουν. Για τον ίδιο λόγο, από το 2010 η ιδι-ότητα του μέλους της EPA/UNEPSA δεν περιορίζε-ται στις Παιδιατρικές Ενώσεις, αλλά είναι ανοιχτή σε όλους τους ενεργούς παιδιάτρους - ιδιώτες, νο-σοκομειακούς ιατρούς και ιατρούς σε οργανισμούς της κοινωνίας των πολιτών για την υγεία που δρα-στηριοποιούνται στην Ευρώπη.

Βιβλιογραφία 1. Betke K, Ehrich JH, Janda J, Katz M, Rubino A. Thirty

years of the Union of National European Paediatric Societies and Associations (UNEPSA). Eur J Pediatr. 2007; 166:349-57

2. Katz M, Rubino A, Collier J, Rosen J, Ehrich JH. Demography of pediatric primary care in Europe: delivery of care and training. Pediatrics. 2002;109:788-96.

3. Ehrich JH, El Gendi AA, Drukker A, Janda J, Stefanidis C, Verrier-Jones K, Collier J, Katz M. Demography of paediatric renal care in Europe: organization and delivery. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:297-305.

4. Ercan O, Alikasifoglu M, Erginoz E, Janda J, Kabicek P, Rubino A, Constantopoulos A, Ilter O, Vural M. Demo-graphy of adolescent health care delivery and training in Europe. Eur J Pediatr. 2009;168:417-26.

5. Barak S, Rubino A, Grguric J, Ghenev E, Branski D, Olah E; EPA/UNEPSA Committee. The future of primary paediatric care in Europe: reflections and Report of the EPA/UNEPSA Committee. Acta Paediatr. 2010;99:13-8.

5ΑνΑΣΚΟΠΗΣΗ rEVIEW ArTIClE

1 Department of General, Visceral and Transplantation Surgery University Hospital, Essen, Essen Germany

2 Department of Pediatrics II, Pediatric Nephrology, Endocrinology, Gastroenterology and Transplant Medicine, University Hospital, Essen, Essen Germany

Correspondence:Georgios C. Sotiropoulosgeorgios.sotiropoulos@ uni-due.deDepartment of General, Visceral and Transplantation SurgeryUniversity Hospital EssenHufelandstr. 55, 45122 Essen, Germany

Introduction Vascular complications or vascular problems

after kidney transplantation in children are mul-tidimensional. The localisation is oriented to anatomy.

The major vessels are mostly affected by op-erative and thrombotic complications. In the small vessels the thrombotic microangiopathy, the vascular and the chronic transplant rejec-tions are predominantly responsible. The com-plications could be also as immunological and non-immunological classified. A classification in the context of kidney transplantation is quite difficult, since it is not always possible to dif-ferentiate the immunological from other trigger processes.

Operative complications Surgical complications rarely happen nowa-

days, due to the modern state of surgical tech-nique. They are usually caused by vascular char-acteristics of the transplanted kidney. Thus, if an aberrant vessel can not be anastomosed, it should be ligated with possible complication of a pole-, kidney pelvis- or ureteronecrosis.

The anatomical relationships in childish situs are often narrow. A possible kinking due to com-pression after abdominal closure, can lead to ei-ther renal artery stenosis plus reduction of or-gan’s perfusion or in venous stasis. Because of the vascular calibre discrepancy between the child's and adult’s graft vessels, secondary anastomotic stenosis, leading to renovascular hypertension, is possible.

Surgical vascular complications should no longer result in graft loss, especially if early postoperative or even in the operating room a routine Doppler monitoring (Figure 1, 2) is

performed. The assessment of diastolic flow ve-locity and the calculation of resistance index are of crucial importance. A high vascular resist-ance is found at high parenchyma pressure, by external compression or by swelling of the kid-ney for example by an acute tubular necrosis. A negative diastolic flow should lead, without

Figure 1. Αcute outflow obstruction.

Figure 2. Αcute outflow obstruction after decompression.

Vascular complications after kidney transplantation in children

Stylianos Kykalos1, Georgios C. Sotiropoulos1, Birgitta Kranz2, Udo Vester2, Peter F. Hoyer2

Abstract: Vascular complications after kidney transplantation in children consist a complex problem. Kinking of the graft due to lack of space, and secondary anastomotic stenosis due to diameter discrepancy of vessel lumen are pure surgical complications. Renal vascular thrombosis (Virchow’s Triad and immunological factors) is the main cause of graft loss. Vascular changes of small vessels after renal transplantation such as thrombotic microangiopathy and graft vasculopathy are further analysed. Concluding, it comes out that although the risk factors for great vessels are well understood and can be prevented, the changes of small vessels remain an unresolved problem.

Key words: Paediatric kidney transplantation, paediatric surgery, vascular complications, rejection.


6


S. Kykalos et al.

delay, to an operational revision, in order to exclude a venous compression or renal vein thrombosis.

Thrombotic complications30 years ago Lindström et al. had already defined

[1] the thrombotic complications as the most com-mon surgical cause of graft loss. Arbus et al. published in 1983 the experience of the paediatric transplanta-tion program in Toronto [2] and concluded that thrombosis occurred more frequently in children less than 6 years who had received a large adult kidney. This phenomenon was particularly pronounced, when the natural kidneys were left with a high rest diuresis in situ. Broyer [3] in 1990 published the expe-rience of the paediatric transplantation program in Paris. A renal vein thrombosis was responsible in 12 from 53 cases of graft loss. Young age of donor or re-cipient was identified as special risk factors. In con-trast, protective effects were found regarding the oc-currence of vascular rejection under the use of OKT3. A prospective study conducted in Paris proved that the prophylactic enoxaparin, did significantly reduce the thrombosis rate in the treated patients [4].

The cause of graft failure in about 2000 children was investigated in an analysis of the North American Paediatric Renal Transplantation Cooperative Study (NAPRTCS) [5,6]. Over a study period of 15 years, the chronic rejection with a rate of 33%, followed by acute rejection and renal vascular thrombosis with 15% and 12% respectively, proved to be the main causes of graft loss. The analysis of the last five years resulted in a change of the leading causes: renal vascu-lar thrombosis was in the first place with 21%, fol-lowed by chronic and acute rejection with 19% and 9% respectively. The overall incidence of renal vascu-lar thrombosis was 2.1%. The risk factors for the oc-currence of renal vascular thrombosis were analyzed in a multivariate analysis (use of IL-2 receptor anti-bodies, deceased donors’ kidneys, previous transplan-tation, peritoneal dialysis before transplantation and more than 5 transfusions). Only the use of IL2 recep-tor antibodies seemed to have a significant effect on decreasing the incidence of renal vascular thrombosis. If this conclusion represents a statistical artifact of registry data, or whether immunological factors do really trigger the occurrence of renal vascular throm-bosis can not be answered from this study.

Virchow's triad and thrombotic complications after renal transplantation

In a differentiated approach to the possible causes of vascular thrombosis after kidney transplantation, the classical Virchow's triad is particularly helpful,

since not a single factor, but a combination of them, is responsible for the occurrence of renal vascular thrombosis.

Stasis: risk factors for stasis consist all low flow situations in the transplanted kidney, especially in the transplantation of adult kidneys in an infant recipi-ent, and predominantly in cases where the anastomo-sis is not between renal arteries and aorta [7], but be-tween renal artery and iliac vessels of the young re-ceiver. The large for size situation leads to a reduction of blood flow velocity. Simultaneous organ swelling with increase in the resistance may also reduce the blood flow velocity. Congestion and compression of the kidney transplant in a young child are additional risk factors that occur more frequently in the trans-plantation.

Endothelial lesions: reperfusion injury may pro-voke an endothelial swelling and an increased expres-sion of adhesion molecules on endothelial cells, favor-ing the adhesion of platelets and leukocytes. Fre-quently, endothelial lesions do occur during a vascular rejection procedure (Figure3, 4). Calcineurin inhibi-tors, such as cyclosporine and tacrolimus, may lead to a vascular toxic vasoconstriction. For an older kidney, possible atherosclerosis represents an additional risk factor. Furthermore, the use of additional patches and a long warm ischemia time should be mentioned as surgical causes of endothelial lesions.

Increase of viscosity: this can occur in the frame-work of dehydration [8], particularly in cases of poly-uria. Infants who receive an adult’s organ are, due to high fluid turnover, at particular risk for the develop-ment of dehydration. Changes in the coagulation fac-tors, particularly in the direction of hypercoagulability [9] play a significant role. More frequent risk factors for the development of thrombosis are the APC-re-sistance (hetero-or homozygosity for mutations of factor V), hetero-or homozygosity for mutations in

Figure 3. Αcute vascular rejection.

7

the prothrombin gene, increased levels of homo-cysteine, elevated levels of factor VIII and the Lupus anticoagulant. Rarer causes of an increased risk of thrombosis are the degradation of proteins C, S activ-ity, the decreased concentration of ATIII, and the presence of cardiolipin antibodies and lipoprotein a. Very rare causes are dysfibrinogenemia and increased activity of factor IX and XI.

A possible accumulation of the above mentioned risk factors, in the context of Virchow's triad, during kidney transplantation in childhood, sets this age group at high risk of thrombosis.

Strategies to reduce renal vascular thrombosisIn Essen a preoperative screening for coagulation

disorders [9] is being routinely performed since 1998, as part of the paediatric kidney transplantations pro-gram. The determined factors include prothrombin time, partial thrombin time, fibrinogen, antithrombin III, protein C and S, activated protein C resistance (APC), factor V Leiden mutation (FVR506Q), pro-thrombin mutation (G20210A), antiphospholipid antibodies and MTHFR mutations.

In 90 studied children, there were found11 cases (12.2%) of increased risk of thrombosis. A factor V Leiden mutation was found in 7 cases, a fibrinogen mutation in two cases, antiphospholipid antibodies were detected in two cases (one child had a history of two graft losses as a result of renal vein thrombosis) and in 5 cases, thrombosis had already occurred in the background without any identifiable cause. The Es-sen-based therapeutic strategy for patients without risk of thrombophilia consists of a postoperative low dose heparin for 2 weeks. By patients with throm-bophilia, the heparinisation begins already intraoper-atively and continues for the two first postoperative weeks. All patients receive low-dose aspirin for 1 year.

In the study by Kranz et al. no case of thrombosis oc-curred, while bleeding complications occurred twice (in one patient without and in one with throm-bophilia), but in both cases without any further ad-verse consequences. The first year Graft Survival rates in patients without and with thrombophilia were 93% and 100% respectively

Vascular changes of small vessels after renal transplantation

Vascular changes in the small vessels occur as a re-sult of thrombotic microangiopathy, of vascular rejec-tions or of the so-called chronic graft vasculopathy.

The thrombotic microangiopathy (Figure 5) is a his-topathological description and not a unique entity. Fi-brin deposits in the glomerular and pre-glomerular cap-illaries are found both in the hyperacute rejection as well as the hemolytic-uremic syndrome. In contrast, the vas-cular toxicity of calcineurin inhibitor is mainly in the arteriole, the so-called typical cyclosporine or tacrolimus-associated arteriolopathy with hyaline necrosis.

The hemolytic-uremic syndrome after kidney transplantation is a complication that has been de-scribed since the beginning of transplantation in the 70 years. Originally, it was equated with severe vascu-lar rejection with insufficient immunosuppression (steroids, azathioprine). Furthermore, the hemolytic-uremic syndrome after transplantation was thought to be induced by the calcineurin inhibitors- [10], as this phenomenon occurred in isolated cases of cy-closporine treatment, particularly at high but even at low doses. A switch to tacrolimus showed that this phenomenon may occur with tacrolimus as well. In all proposed theories, this phenomenon is still not properly understood. On the other hand, it is certain that the HUS is not only by calcineurin inhibitors triggered, as there are also many described cases after application of mTOR inhibitors [10].

Figure 5. Τhrombotic microangiopathy (1st posttransplantation day)


Vascular complications after kidney transplantation in children

Figure 4. Αcute chronic vascular rejection.

8


S. Kykalos et al.

In cases where a hemolytic uremic syndrome was the cause of renal insufficiency, exists always the danger of disease recurrence in the graft [11,12]. A more de-tailed recent analysis shows that the risk of recurrence exists exclusively for the atypical HUS. In the so-called typical HUS, which is Verotoxin-induced, the recur-rence probability is very low. In a retrospective analysis of patients with loss of the transplanted kidney due to recurrent HUS, the molecular genetic studies revealed frequent defects in the complement system, in particu-lar factor H mutations [13]. Virtually all patients who showed a factor H mutation, have lost their graft in context of a recurrent HUS. In a special investigation in cooperation with Professor Zipfel, Jena, we did demon-strate an antibody against factor H, in a patient with an atypical hemolytic uremic syndrome.

The identification of these risk factors is of great importance, because without new concepts, trans-plantations in this special group of patients can not promise any success.

Chronic graft vasculopathyChronic graft vasculopathy is currently the most

common cause of chronic graft dysfunction. The causes are multifactorial. Human immunological fac-tors are likely involved. On the other hand, non-im-munological causes, such as arterial hypertension, are considered as pacemaker of chronic graft vasculopa-thy. Especially in childhood and adolescence, the anti-hypertensive treatment is often inadequate.[14] An-other contributing factor is calcineurin inhibitors. Whether calcineurin inhibitor-free immunosuppres-sive protocols would resolve this problem, is still open. The question of endothelial repair processes in the childhood, particularly after an ischemia-reperfusion injury, is unclear. The role of circulating epithelial precursor cells in paediatric graft recipients has not been studied yet, but is eventually indicated by the presence of chimeric endothelial cells in the vascular endothelium of renal transplant (own observations).

SummaryIn transplanted children, all vessel segments in the

graft kidney could be affected by vascular problems. As risk factors of great vessels complications are easily identifiable, a cautious approach can reduce the prob-lem. Regarding small vessels, many different pathoge-netic mechanisms are implicated in thrombotic

microangiopathies, influencing the appropriate ther-apeutic decision. The problem of chronic graft vascu-lopathy, which is especially important for the long-term prognosis in children, remains unresolved. Pro-spective studies with sufficient long-term observation could eventually prove helpful in this direction.

references 1. Lindstrom BL, O. Lindfors (1977) Surgical complications

in 500 kidney transplantations. Proc Eur Dial Transplant Assoc 14: 353-361

2. Arbus GS, B. E. Hardy (1983) Cadaveric renal transplants in children under 6 years of age. Kidney Int Suppl 15: S111-115

3. Broyer M, A. Mitsioni (1990) Early failures in kidney transplantation: A retrospective study of 53 cases. Ann Pediatr (Paris) 37: 87-90

4. Broyer M, Gagnadoux MF, Sierro A, Fischer AM, Revillon Y, Jan D, Beurton D, Niaudet P (1991) [Prevention of vascular thromboses after renal transplantation using low molecular weight heparin]. Ann Pediatr (Paris) 38: 397-9

5. Benfield MR (2003) Current status of kidney transplant: update 2003. Pediatr Clin North Am 50: 1301-34

6. McDonald RA, Smith JM, Stablein D, Harmon WE (2003) Pretransplant peritoneal dialysis and graft thrombosis following pediatric kidney transplantation: a NAPRTCS report. Pediatr Transplant 7: 204-8

7. Vester U, Kranz B, Testa G, Paul A, Broelsch CE, Hoyer PF (2004) Medical and surgical aspects of pediatric renal transplantation using living donors. Transplant Proc 36: 1308-10

8. Ismail H, Kalicinski P, Drewniak T, Smirska E, Kaminski A, Prokurat A, Grenda R, Szymczak M, Chrupek M, Markiewicz M (1997) Primary vascular thrombosis after renal transplantation in children. Pediatr Transplant 1: 43-7

9. Kranz B, Vester U, Nadalin S, Paul A, Broelsch CE, Hoyer PF (2006) Outcome after kidney transplantation in children with thrombotic risk factors. Pediatr Transplant 10: 788-93

10. Ponticelli C, Banfi G (2006) Thrombotic microangiopathy after kidney transplantation. Transpl Int 19: 789-94

11. Quan A, Sullivan EK, Alexander SR (2001) Recurrence of hemolytic uremic syndrome after renal transplantation in children: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Transplantation 72: 742-5

12. Eijgenraam FJ, Donckerwolcke RA, Monnens LA, Proesmans W, Wolff ED, van Damme B (1990) Renal transplantation in 20 children with hemolytic-uremic syndrome. Clin Nephrol 33: 87-93

13. Zimmerhackl LB, Besbas N, Jungraithmayr T, van de Kar N, Karch H, Karpman D, Landau D, Loirat C, Proesmans W, Prufer F, Rizzoni G, Taylor MC (2006) Epidemiology, clinical presentation, and pathophysiology of atypical and recurrent hemolytic uremic syndrome. Semin Thromb Hemost 32: 113-120

14. Seeman T., Hypertension after renal transplantation.Pediatr Nephrol. 2009 May;24(5):959-972

9


ΑνΑΣΚΟΠΗΣΗ rEVIEW ArTIClE

1 Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

2 Ιατρείο Υπέρτασης-24ωρης Καταγραφής ΑΠ, Γ΄ Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο Παπαγεωργίου, Θεσσαλονίκη

Αλληλογραφία:Σ. Σταμπουλή[email protected]Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων,Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Θεσσαλονίκη

1 Paediatric Intensive Care Unit, Hippokration Hospital, Thessaloniki

2 Hypertension-ABPM centre, 3rd Department of Medicine, Papageorgiou Hospital, Thessaloniki, Greece

Correspondence:S. [email protected] Intensive Care Unit, Hippokration Hospital,Thessaloniki 55132, Kalamaria

Υπέρταση και Παχυσαρκία σε Παιδιά και Εφήβους

Σ. Σταμπουλή1, Β. Κώτσης2

Περίληψη: Η παχυσαρκία είναι μια χρόνια νόσος, συχνή τόσο σε αναπτυγμένες όσο και σε αναπτυσσόμενες χώρες που προσβάλλει όχι μόνο ενήλικες, αλλά και παιδιά και εφήβους. Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν αυξημένη επίπτωση της υπέρτασης σε παχύσαρκα παιδιά και εφήβους χρησιμοποιώντας μετρήσεις αρτηριακής πίεσης ιατρείου σε μια ποικιλία εθνικών και φυλετικών ομάδων. Στην παθογένεση της υπέρτασης στην παχυσαρκία εμπλέκονται μηχανισμοί όπου σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν ουσίες που παράγονται στον λιπώδη ιστό (αδιποκίνες, κυτοκίνες), νευροορμονικοί μηχανισμοί, καθώς και παράγοντες που αυξάνουν ή ελαττώνουν την αρτηριακή πίεση. Oι συνεχώς αυξανόμενες ενδείξεις για βλάβες σε όργανα στόχους σε παχύσαρκους νέους αποκαλύπτουν ότι οι αρνητικές επιδράσεις της πρόσληψης βάρους μπορεί να εκδηλωθούν κλινικά ακόμη και στην παιδική ηλικία. Ερευνητικά δεδομένα συνιστούν ότι η παχυσαρκία και οι αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης συνδέονται στενά και αυξάνουν συνεργικά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Οι παθογενετικές διαδικασίες της καρδιαγγειακής νόσου φαίνεται ότι ξεκινούν από την παιδική ηλικία και η παχυσαρκία είναι μια ασθένεια η οποία επιταχύνει την εξέλιξη τους. Η απώλεια βάρους και η σωματική άσκηση παραμένουν ο ακρογωνιαίος λίθος για την αντιμετώπιση των παχύσαρκων παιδιών και εφήβων. Η παρουσία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας χρήζει επιθετικής θεραπείας, με στόχο τη βελτίωση των βλαβών πριν την εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων. Η χορήγηση αντιυπερτασικής θεραπείας ενδείκνυται σε παχύσαρκα παιδιά με υπέρταση σταδίου 2 καθώς και σε αυτά με υπερτροφία της αριστερής κοιλίας.

Λέξεις κλειδιά: Παχυσαρκία, υπέρταση, όργανο στόχος, συμπαθητικό νευρικό σύστημα.

Hypertension and obesity in children and adolescents

S. Stabouli1, V. Kotsis2

Abstract: Obesity is a chronic disease prevalent in both developed and developing countries, which affects children and adolescents as well as adults. Epidemiological studies have demonstrated a higher prevalence of hypertension in obese than in non-obese children and adolescents in a variety of ethnic and racial groups, using clinic blood pressure measurements. Τhe pathogenesis of obesity induced hypertension implicates adipose tissue derivatives (adipokines and cytokines), neurohumoral pathways, metabolic functions and modulation of pressor/depressor mechanisms. Evidence is accumulating of early target organ damage in obese young people, emphasizing the fact that the adverse effects of weight gain may be apparent even in childhood. There is compelling evidence that overweight status and elevated blood pressure are closely related and increase cardiovascular risk synergistically. The pathogenetic process of cardiovascular disease appears to begin in childhood, and obesity may accelerate the progression of the disease. Weight loss and exercise remain the cornerstone for the management of obese children and adolescents with hypertension. The presence of left ventricular hypertrophy may be an indication for more aggressive therapy aimed at inducing the regression of silent target organ damage before a clinical event develops. In addition to lifestyle modifications, antihypertensive medication should be considered for obese children with stage 2 hypertension and for those with left ventricular hypertrophy.

Key words: Obesity, hypertension, target organ, sympathetic nervous system

ΕισαγωγήΗ παιδική και η εφηβική παχυσαρκία απο-

τελεί σήμερα παγκοσμίως ένα σοβαρό ιατρικό πρόβλημα. Σύμφωνα με τo Διεθνή Οργανισμό για την Καταπολέμηση της Παχυσαρκίας (IOTF) 1 στα 10 παιδιά είναι υπέρβαρο, συνολι-κά 155 εκατομμύρια παγκοσμίως (1, 2). Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής αναφέρεται ότι η επίπτωση της παχυσαρκίας σε παιδιά και

εφήβους αυξήθηκε σε 15.5% από 11.3% στα αγόρια και σε 15.5% από 9.7% στα κορίτσια, από το 1988-1994 μέχρι το 1999-2000 (3). Στην Ευ-ρώπη παρατηρήθηκε μια ταχεία άνοδος της τά-σης προς παχυσαρκία κατά τα μέσα της δεκαετί-ας του 1990 (4). Ο αριθμός των παιδιών που γί-νονται υπέρβαρα και παχύσαρκα είναι πάνω από 400.000 το χρόνο και αφορά το 1 στα 4 παιδιά σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση. Η μεγαλύτερη

10


Σ. Σταμπουλή, Β. Κώτσης

συχνότητα παχυσαρκίας παρατηρείται στις νοτιότε-ρες χώρες. Στις βόρειες Ευρωπαϊκές χώρες 10-20% των παιδιών είναι υπέρβαρα, ενώ στη νότια Ευρώπη το ποσοστό ανέρχεται στο 20-35%. Στην Ελλάδα το 26% των αγοριών και το 19% των κοριτσιών, 6-17 ετών, είναι υπέρβαρα και παχύσαρκα (5).

Η παχυσαρκία αυξάνει το κίνδυνο για πολλά χρό-νια νοσήματα, όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης δια-βήτης τύπου ΙΙ, η δυσλιπιδαιμία, η στεφανιαία νόσος, η οστεοαρθρίτιδα, η λιπώδης διήθηση ήπατος, η αποφρακτική άπνοια ύπνου, οι ψυχικές διαταραχές, καθώς και ορισμένες μορφές καρκίνου (6). Οι επι-πλοκές της παχυσαρκίας εμφανίζονται ήδη από την εφηβική ηλικία, καθώς παρατηρείται αύξηση της συ-χνότητας της υπέρτασης και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ στην ηλικία αυτή (7). Εκτιμάται ότι πάνω από 27.000 παχύσαρκα παιδιά στην Ευρωπαϊκή Ένω-ση έχουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, ενώ 1.100.000 έχουν υπέρταση ή υψηλή χοληστερόλη. Περίπου 1.200.000 πιθανόν να έχουν μεταβολικό σύνδρομο (≥3 παραμέτρους του συνδρόμου: υπέρταση, κεντρι-κή παχυσαρκία, υψηλή γλυκόζη αίματος, αντίσταση στην ινσουλίνη, δυσλιπιδαιμία). Στις ΗΠΑ, στο σύνο-λο των εφήβων, εκτιμάται ότι 2.100.000 παρουσιά-ζουν 3 ή περισσότερους παραμέτρους του μεταβολι-κού συνδρόμου. Μεγαλύτερος αριθμός, περίπου 2.600.000 πάσχουν από υπέρταση. Στην παρούσα ανασκόπηση περιγράφονται οι πιθανοί παθογενετκοί μηχανισμοί της υπέρτασης στην παχυσαρκία και σχο-λιάζονται αντιπροσωπευτικές μελέτες που έδειξαν επιδημιολογικές συσχετίσεις μεταξύ αυξημένων τι-μών αρτηριακής πίεσης και παχυσαρκίας σε παιδιά και εφήβους.

Ορισμός ΠαχυσαρκίαςΗ παχυσαρκία ορίζεται ως υπερβολική συσσώ-

ρευση λίπους στον οργανισμό. Ο υπολογισμός του Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) [βάρος σώματος σε κιλά (Kg) διαιρούμενο δια του τετραγώνου του ύψους σε μέτρα (m2)] είναι ο συνιστώμενος τρόπος εκτίμησης της μάζας του λιπώδους ιστού στην κλι-νική πράξη (8). Σύμφωνα με το Διεθνή Οργανισμό Υγείας (WHO) ο ΔΜΣ ≥25 και <30 ορίζει τα υπέρ-βαρα και ο ΔΜΣ ≥30 τα παχύσαρκα ενήλικα άτομα. Στα παιδιά και τους έφηβους, ο ΔΜΣ παρουσιάζει σημαντική μεταβλητότητα και γι’ αυτό η παχυσαρ-κία ορίζεται με βάση το ΔΜΣ για την ηλικία και το φύλο. Ο ΔΜΣ ≥85η εκατοστιαία θέση (ΕΘ) και <95η ΕΘ ορίζει τα υπέρβαρα και ο ΔΜΣ ≥95η ΕΘ τα πα-χύσαρκα παιδιά και εφήβους (1, 9). Ο IOTF έχει προτείνει έναν κοινό διεθνή ορισμό για την παιδική και εφηβική παχυσαρκία σύμφωνα με τον οποίο τα όρια των τιμών του ΔΜΣ που ορίζουν το υπέρβαρο

και το παχύσαρκο παιδί αποτελούν προέκταση των οριακών τιμών 25 και 30 των ενηλίκων (10).

Ο υπολογισμός του z score του ΔΜΣ αποτελεί μια πιο ακριβή μέθοδο για τη εκτίμηση της παχυ-σαρκίας σε παιδιά και εφήβους. To z score του ΔΜΣ διορθώνει για την μη ομαλή κατανομή των τιμών του ΔΜΣ στον πληθυσμό. Υπολογίζεται με τη μέθο-δο LMS του Cole σύμφωνα με τον τύπο: z score= [(ΔΜΣ/M)L-1]/LS, όπου τα Μ και το S αντιστοιχούν στη διάμεση τιμή και στο συντελεστή μεταβλητότη-τας του ΔΜΣ, ενώ το L αντιπροσωπεύει την ανώμα-λη κατανομή του ΔΜΣ, όπως προκύπτουν από αντί-στοιχες καμπύλες για την ηλικία του παιδιού (11). Τιμές του z score ≥2 για την ηλικία και το φύλο του παιδιού ή του εφήβου χρησιμοποιούνται από τους περισσότερους ερευνητές για τον ορισμό της παχυ-σαρκίας.

Παχυσαρκία και ΥπέρτασηΗ υπέρταση είναι γνωστή επιπλοκή της παχυ-

σαρκίας (12). Η σχέση μεταξύ βάρους σώματος και ΑΠ έχει αναφερθεί από το 1924. Η παχυσαρκία είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες για την παθογένεια και την επιμονή της παιδικής ιδιοπα-θούς υπέρτασης. Η άμεση επίδραση της παχυσαρ-κίας στην υπέρταση έχει αναφερθεί ότι αρχίζει πολύ νωρίς, ήδη από την προσχολική ηλικία (13). Η μελέ-τη Muscantine έδειξε ότι οι αλλαγές του βάρους σώ-ματος σε παιδιά κατά τη διάρκεια 11 χρόνων παρα-κολούθησης σχετιζόταν άμεσα με διακυμάνσεις στις τιμές της ΑΠ (14). Η επιδημιολογία της ιδιοπαθούς υπέρτασης, που παλαιότερα θεωρούνταν σπάνια στα παιδιά και τους εφήβους, έχει αλλάξει σε συ-νάρτηση με την αύξηση της επίπτωσης της παχυ-σαρκίας (15). Η αναφερόμενη συχνότητα της ιδιο-παθούς υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους κυμαίνεται από <1% έως και 5.1% παγκοσμίως και φτάνει έως 30% μεταξύ υπέρβαρων παιδιών σε επι-δημιολογικές μελέτες σε σχολεία. Σε μια μελέτη σε 314 παιδιά (218 με ιδιοπαθή υπέρταση), ο ΔΜΣ ήταν μεγαλύτερος στα παιδιά με ιδιοπαθή σε σύ-γκριση με αυτά που είχαν δευτεροπαθή υπέρταση και συσχετιζόταν με την ηλικία έναρξης της υπέρ-τασης (16). Το τυπικό προφίλ του εφήβου με υπέρ-ταση αποτελείται από έναν φαινομενικά υγιή έφη-βο, με παχυσαρκία και συνύπαρξη συνδυασμού άλ-λων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου σχετιζο-μένων με την παχυσαρκία.

Επιδημιολογικές μελέτες επιβεβαίωσαν την αυξημένη επίπτωση της υπέρτασης σε παχύσαρκα παιδιά και εφήβους χρησιμοποιώντας μετρήσεις ΑΠ ιατρείου, σε μια ποικιλία εθνικών και φυλετι-κών ομάδων (17-19). Μία μετα-ανάλυση 8 μεγάλων

11Υπέρταση και Παχυσαρκία σε Παιδιά και Εφήβους

επιδημιολογικών μελετών στις ΗΠΑ, που περιλάμ-βανε πάνω από 47.000 παιδιά, έδειξε ότι η ΑΠ και η συχνότητα της υπέρτασης αυξάνεται γραμμικά με την αύξηση του ΔΜΣ (20). Τα παιδιά με ΔΜΣ στις ανώτερες εκατοστιαίες θέσεις, ανεξάρτητα από τη φυλή, το φύλο και την ηλικία, είχαν 2.5 έως 3.7 με-γαλύτερο κίνδυνο για συστολική υπέρταση σε σύ-γκριση με τα παιδιά με ΔΜΣ στις κατώτερες εκατο-

στιαίες θέσεις. Επίσης, στη Bogalusa Heart Study, τα παχύσαρκα παιδιά σε σύγκριση με παιδιά φυσιολο-γικού βάρους, είχαν 4.5 και 2.4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να έχουν αυξημένη συστολική και διαστολι-κή ΑΠ, αντίστοιχα (21).

Το αρχικό στάδιο της υπέρτασης στην παχυσαρ-κία φαίνεται ότι χαρακτηρίζεται από την επικράτη-ση της συστολικής υπέρτασης (συστολική υπέρτα-ση χωρίς διαστολική υπέρταση), όπως φαίνεται από μια πολυκεντρική μελέτη σε παιδιά (22). Από τα 140 παιδιά που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη το 37% παρουσίαζαν μόνο συστολική υπέρταση. Η συχνό-τητα της συστολικής υπέρτασης ήταν 50% (25/50) στα παχύσαρκα και 30% (27/90) στα μη παχύσαρκα παιδιά. Οι Sorof και συν. αναφέρουν 3 φορές μεγα-λύτερη συχνότητα υπέρτασης σε παχύσαρκους σε σύγκριση με μη παχύσαρκους εφήβους σε μια πλη-θυσμιακή μελέτη σε σχολεία (18). Στην ίδια μελέτη η συχνότητα της συστολικής υπέρτασης εμφάνιζε γραμμική αύξηση σε όλο το εύρος των ΕΘ του ΔΜΣ. Οι Σταμπουλή και συν. έδειξαν σημαντικές συσχετί-σεις μεταξύ της εφηβικής παχυσαρκίας και των αυ-ξημένων τιμών της ΑΠ, τόσο με μετρήσεις της ΑΠ ιατρείου (Εικόνα 1) όσο και με μετρήσεις της 24ωρης καταγραφής της ΑΠ. Οι παχύσαρκοι έφηβοι εμφά-νιζαν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερες τιμές συ-στολικής ΑΠ (24ωρου, ημέρας, νύχτας) σε σύγκριση με τους μη παχύσαρκους εφήβους (23).

160

150

140

130

120

110

100

90

80

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00

z-score ΔΜΣ

Linear Regression

Συστολική πίεση=119,87 + 5,37 * bmizscorR-Square=0,13

N=128

Συ

στολ

ική

ΑΠ

(m

mH

g)

Εικόνα 1. Γραμμική αύξηση της συστολικής ΑΠ με την αύξηση των τιμών του z score του ΔΜΣ (Stabouli et al, unpublished data).

Λιποκύτταρα

↑ Λεπτίνη

↓ Aδιποδεκτίνη

Φλεγμονή

ΥποθάλαμοςΑυξημένη δραστηριότητα ΣΝΣ

↑ IL-8↑ E-selectin↑ CRP

↓ Eυαισθησίαστην ινσουλίνη

↑ Eπαναρρόφηση NaΥπερφόρτιση όγκουΕνεργοποίηση ΣΡΑΑ

Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου

ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Εικόνα 2. Μηχανισμοί υπέρτασης στην παχυσαρκία. IL-6: ιντερλευκίνη-6, CRP : C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, E-selectin: E-σελεκτίνη, ΣΝΣ: συμπαθητικό νευρικό σύστημα, ΣΡΑΑ: σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης.


12



Παθοφυσιολογία της υπέρτασης στην παχυσαρκία

Η ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος σε παχύσαρκους ασθενείς παίζει σημα-ντικό ρόλο στην παθογένεια της υπέρτασης (Εικόνα 2). Τα αποτελέσματα των μικρογραφικών τεχνικών, που αποτελούν άμεση μέθοδο μέτρησης της συ-μπαθητικής δραστηριότητας, αποδεικνύουν αυξη-μένη δράση του συμπαθητικού νευρικού συστήμα-τος στα παχύσαρκα άτομα (24). Η δίαιτα υψηλή σε λίπος και υδατάνθρακες θεωρείται ότι ενεργοποιεί τους περιφερικούς α1- και β- αδρενεργικούς υπο-δοχείς και προκαλεί αυξημένη συμπαθητική δρα-στηριότητα και υπέρταση (25). Ο συνδυασμένος α- και β- αδρενεργικός αποκλεισμός έχει βρεθεί ότι προκαλεί μεγαλύτερη πτώση της ΑΠ σε παχύσαρ-κους σε σχέση με φυσιολογικού βάρους υπερτασι-κούς ασθενείς, επιβεβαιώνοντας την αυξημένη δρά-ση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος στα παχύσαρκα άτομα (26). Μελέτες έδειξαν ότι τα πα-χύσαρκα παιδιά είχαν υψηλότερες τιμές καρδιακής συχνότητας σε ηρεμία σε σύγκριση σε μη παχύσαρ-κα παιδιά, ενώ η απώλεια βάρους είχε ως αποτέλε-σμα σημαντική μείωση της καρδιακής συχνότητας στα παχύσαρκα παιδιά. (18,27,28).

Στα πρώιμα στάδια της παχυσαρκίας παρατηρεί-ται πρωτοπαθής κατακράτηση νατρίου μέσω αύξη-σης της νεφρικής σωληναριακής επαναρρόφησης. Η δράση αυτή αντιρροπείται με νεφρική αγγειοδιαστο-λή, αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης και του διηθήματος ύδατος και ηλεκτρολυτών. Ακολού-θως, ο εξωκυττάριος όγκος υγρών εκπτύσσεται, οδη-γώντας σε μία υπερτασική προσαρμογή της νατριού-ρησης με συνέπεια υπέρταση λόγω υπερφόρτισης όγκου (29, 30). Διάφορες μελέτες έχουν δείξει υψηλή δραστικότητα ρενίνης πλάσματος, αγγειοτενσινογό-νου πλάσματος, αγγειοτενσίνης ΙΙ και αλδοστερόνης στην παχυσαρκία (31-33). Οι Hall και συν. ανέφεραν υπερδιπλάσια αύξηση της δραστικότητας της ρενί-νης πλάσματος σε σκύλους, μετά από χορήγηση για διάστημα 5 εβδομάδων δίαιτας υψηλής σε λιπαρά (34). Επιπρόσθετα, η ελάττωση του σωματικού βά-ρους επιτυγχάνει ελάττωση των τιμών της ρενίνης, της αγγειοτενσίνης ΙΙ και της αλδοστερόνης, υποδει-κνύοντας την πιθανότητα ο βαθμός της παχυσαρκίας να συνδέεται άμεσα με την ενεργοποίηση του συστή-ματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης (RAS).

Στην παχυσαρκία παρατηρείται διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης με υψηλά επίπεδα ιν-σουλίνης στην κυκλοφορία, γνωστή ως αντίσταση στην ινσουλίνη. Η ινσουλίνη προκαλεί απόσυρση του τόνου του παρασυμπαθητικού και ταχυκαρδία, ενώ η προκαλούμενη υπογλυκαιμία ενεργοποιεί το

συμπαθητικό νευρικό σύστημα (35,36). Η κυριότε-ρη δράση της ινσουλίνης στην ΑΠ φαίνεται να προ-καλείται μέσω της περιφερική αγγειοδιαστολής (37). Η χρόνια υπερινσουλιναιμία όμως, έχει συνδε-θεί με παρεμπόδιση της αγγειοδιασταλτικής δράσης της ινσουλίνης. Αναφέρεται αγγειοσύσπαση στη βραχιόνια αρτηρία κατά την έγχυση ινσουλίνης σε έδαφος βαριάς αντίστασης στην ινσουλίνη (38).

Η λεπτίνη είναι μία πεπτιδική ορμόνη εκκρινό-μενη από το λιπώδη ιστό σε άμεση αναλογία προς τη μάζα του (39) και δρα στον τοξοειδή πυρήνα, μία υποθαλαμική περιοχή που ελέγχει τη μεταφορά ρυθμιστικών νευροπεπτιδίων της όρεξης στους πε-ριφερικούς ιστούς. Οι πρωταρχικές επιδράσεις της λεπτίνης στα υποθαλαμικά νευρωνικά συστήματα περιλαμβάνουν ελάττωση της κατανάλωσης τρο-φής, αύξηση της θερμογένεσης και της κατανάλω-σης ενέργειας μέσω διέγερσης της συμπαθητικής δραστηριότητας (29,40). Δεδομένου ότι τα περισσό-τερα παχύσαρκα άτομα έχουν υψηλά επίπεδα κυ-κλοφορούσας λεπτίνης, θα αναμενόταν ελάττωση της πρόσληψης τροφής σε συνδυασμό με αυξημένη θερμιδική παραγωγή. Ωστόσο, στις περιπτώσεις πα-χυσαρκίας φαίνεται να υπάρχει εκλεκτική αντίστα-ση στις μεταβολικές δράσεις της λεπτίνης, ενώ η δράση της στη διέγερση του συμπαθητικού νευρι-κού συστήματος παραμένει ανεπηρέαστη (41-43).

Η παχυσαρκία χαρακτηρίζεται συχνά από ανε-πάρκεια αδιπονεκτίνης, μία πεπτιδική ορμόνη που έχει λιπολυτική δράση και αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη (44-45). Επιπλέον, η αδιποδεκτίνη αποτρέπει την εξέλιξη της αθηρογενετικής διαδικα-σίας διαμέσου αναστολής του σχηματισμού αφρωδών κυττάρων. Ο ουσιώδης ρόλος της αδιπονεκτίνης στην παχυσαρκία εντοπίζεται στο ότι τα επίπεδα αδι-πονεκτίνης του πλάσματος σχετίζονται αντίστροφα με την αντίσταση στην ινσουλίνη (44). Σε μια μελέτη σε παχύσαρκους εφήβους και νεαρούς ενήλικες σε σύγκριση με 100 εθελοντές παρόμοιας ηλικίας, τα επίπεδα της αδιπονεκτίνης πλάσματος συσχετιζόταν αρνητικά με το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των κα-ρωτίδων αρτηριών (45). Επιπλέον, η αδιπονεκτίνη συσχετιζόταν θετικά με την HDL και την απολιπο-πρωτεΐνη-A1 και αρνητικά με τα τριγλυκερίδια πλά-σματος και την αντίσταση στην ινσουλίνη, υποδει-κνύοντας ότι τα χαμηλά επίπεδα αδιπονεκτίνης συ-σχετίζονται με πολλαπλούς παράγοντες καρδιαγγει-ακού κινδύνου. Επιδημιολογικές μελέτες σε παιδιά και εφήβους παρέχουν ενδείξεις για το ρόλο της αδι-πονεκτίνης στην παθογένεση της υπέρτασης στην παχυσαρκία, καθώς οι χαμηλές τιμές αδιπονεκτίνης εμφανίζουν επιδημιολογικές συσχετίσεις με αυξημέ-νες τιμές αρτηριακής πίεσης (46-48).

13



Η παχυσαρκία αντιπροσωπεύει μία κατάσταση φλεγμονής (αγγειακής και συστηματικής) που μπο-ρεί να προκαλέσει βλάβη του ενδοθηλίου. Η αντί-σταση στην ινσουλίνη, τα χαμηλά επίπεδα αδιπονε-κτίνης σε συνδυασμό με τα αυξημένα επίπεδα λε-πτίνης, γλυκόζης και ελεύθερων λιπαρών οξέων πλάσματος συνιστούν μια προ-φλεγμονώδη κατά-σταση που προκαλεί διαταραχή της αγγειακής λει-τουργίας και προδιαθέτει για την ανάπτυξη αθηρο-σκλήρωσης και υπέρτασης (49). Σε μια μελέτη σε 92 παιδιά περιγράφεται ότι τα παχύσαρκα παιδιά εμ-φάνιζαν υψηλότερα επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐ-νης, και κυτοκινών, όπως ιντερλευκίνης-6 και Ε-σελεκτίνης, χωρίς διαφορές στα μόρια προσκόλ-λησης, VCAM-1 και ICAM-1 (50). Τα παχύσαρκα παιδιά παρουσίαζαν επίσης στατιστικά σημαντικά χαμηλότερη αγγειοδιαστολή που διαμεσολαβείται από τη ροή της βραχιονίου αρτηρίας (έμμεσος δεί-κτης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας) και αυξημένο πάχος έσω-μέσου χιτώνα καρωτίδων αρτηριών σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Οι Meyer και συν μελέτησαν δείκτες αγγειακής ενδοθηλιακής δυσλει-τουργίας, όπως ο παράγοντας του von Willebrand, η Ε-σελεκτίνη και η θρομβομοδουλίνη, σε 32 παχύ-σαρκα παιδιά σε σύγκριση με 20 υγιείς μάρτυρες (51). Τα παχύσαρκα παιδιά εμφάνιζαν διαταραγμέ-νη αγγειοδιαστολή που διαμεσολαβείται από τη ροή της βραχιονίου αρτηρίας και αυξημένο πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων αρτηριών. Οι συ-γκεντρώσεις της Ε-σελεκτίνης και της θρομβομο-δουλίνης ήταν σημαντικά αυξημένες στα παχύσαρ-κα παιδιά και συσχετιζόταν με τη βαρύτητα της πα-χυσαρκίας και την υπέρταση.

Παχυσαρκία, καρδιαγγειακός κίνδυνος και βλάβες στα όργανα στόχους

Η αυξημένη επίπτωση της παχυσαρκίας στην παιδική και την εφηβική ηλικία, η οποία προδιαθέ-τει σε παχυσαρκία και στην ενήλικο ζωή, καθώς η αποδεδειγμένη συσχέτιση μεταξύ υπέρτασης και παχυσαρκίας, συνιστά ότι τα παχύσαρκα παιδιά έχουν εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο εμφάνισης υπέρ-τασης με την πάροδο της ηλικίας (52-53). Επιπλέον, οι συνεχώς αυξανόμενες ενδείξεις για βλάβες σε όρ-γανα στόχους σε παχύσαρκους νέους αποκαλύπτουν ότι οι αρνητικές επιδράσεις της πρόσληψης βάρους μπορεί να εκδηλωθούν κλινικά ακόμη και στην παι-δική ηλικία (54-59).

Ερευνητικά δεδομένα συνιστούν ότι παχυσαρκία και οι αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης συνδέο-νται στενά και αυξάνουν συνεργικά τον καρδιαγγεια-κό κίνδυνο. Ο Daniels και οι συν. διερεύνησαν την συσχέτιση μεταξύ των τιμών της αρτηριακής πίεσης

και της μάζας της αριστερής κοιλίας και βρήκαν ότι η μάζα του λιπώδους ιστού και η συστολική ΑΠ είναι σημαντικοί προγνωστικοί δείκτες της μάζας της αρι-στερής κοιλίας (58). Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας είναι συχνότερη σε παχύσαρκα σε σύγκριση με μη παχύσαρκα παιδιά (60-61). Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας συσχετίζεται ανεξάρτητα με αυξη-μένο κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρ-δίου, τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας και αιφνίδιου θανάτου. Σε μια μελέτη με 130 υπερτασικά παιδιά και εφήβους, το 46% είχαν υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (61). Το άρρεν φύλο, ο αυξημένος ΔΜΣ, και ο χαμηλός καρδιακός ρυθμός κατά την άσκηση ήταν προγνωστικοί δείκτες της σοβαρής υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας.

Οι Berenson και συν. εξέτασαν τις αυτοψίες παι-διών και νεαρών ενήλικων, που απεβίωσαν από βίαιο θάνατο, οφειλόμενο σε τραύμα και βρήκαν σημαντι-κές συσχετίσεις μεταξύ ΔΜΣ, ΑΠ και την παρουσία αθηροσκληρωτικών αλλοιώσεων στην αορτή και τις στεφανιαίες αρτηρίες (57). Επίσης, υπάρχουν λίγες μελέτες με μη επεμβατικές υπερηχογραφικές τεχνι-κές που δείχνουν δομικές ή λειτουργικές αγγειακές διαταραχές σε παχύσαρκα παιδιά και εφήβους (62-63). Οι Σταμπουλή και συν διαπίστωσαν ότι το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων αρτηριών ήταν σημαντικά μεγαλύτερο σε παχύσαρκους εφήβους σε σύγκριση με μη παχύσαρκους εφήβους και συσχετι-ζόταν με δείκτες της παχυσαρκίας και τα επίπεδα των τιμών της ΑΠ (23). Οι Sorof και συν μέτρησαν το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων αρτηρι-ών σε υπερτασικά παιδιά και εφήβους και βρήκαν ότι συσχετίζεται θετικά με το ΔΜΣ και το δείκτη μάζας της αριστερής κοιλίας (64).

Η μέτρηση της αποβολής αλβουμίνης στα ούρα είναι μια αξιόπιστη μέθοδος για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κίνδυνου στους ενήλικες (65). Η χρήση της μέτρησης της μικροαλβουμινουρίας στους παιδιατρικούς ασθενείς είναι περιορισμένη. Οι Nguyen και συν έδειξαν, ότι η παρουσία μικροαλ-βουμινουρίας σε παχύσαρκους εφήβους σχετίζεται με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως επηρεασμένη ανοχή στη γλυκόζη, αντοχή στην ιν-σουλίνη, υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη (66).

Οι παχύσαρκοι έφηβοι αποτελούν ένα πληθυσμό με εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα, γιατί η εφηβική παχυσαρκία συσχετίζε-ται με πολλαπλούς παράγοντες καρδιαγγειακού κιν-δύνου (67). Οι Morrison και συν. βρήκαν ότι το 11% των λευκών και το 65% των μαύρων υπέρβαρων έφηβων κοριτσιών εμφάνιζαν τουλάχιστον 3 παρά-γοντες καρδιαγγειακού κίνδυνου, ενώ η αντίστοιχη συχνότητα στο γενικό πληθυσμό ήταν 0.8% (68).

14



Παρόμοια αποτελέσματα διαπιστώθηκαν και στα αγό-ρια (69). Η ταυτόχρονη παρουσία αυτών των παραγό-ντων, εξηγεί την εμφάνιση βλαβών σε όργανα στόχους σε παχύσαρκα παιδιά και εφήβους, ακόμη και με φυσι-ολογικές τιμές ΑΠ.Η αλληλεπίδραση μεταξύ της υπέρ-τασης και των παραγόντων αυτών οδηγεί στην πρώιμη εμφάνιση βλαβών σε όργανα στόχους και στη διαμόρ-φωση ενός εξαιρετικά δυσμενούς προφίλ για καρδιαγ-γειακά νοσήματα. Επίσης, μακροχρόνιες πληθυσμιακές μελέτες έδειξαν ότι τα παχύσαρκα παιδιά και οι έφηβοι έχουν αυξημένα επίπεδα παχυσαρκίας και πολλαπλών καρδιαγγειακών κινδύνων και στην ενήλικο ζωή. Εντυ-πωσιακά είναι τα αποτελέσματα από τη μελέτη αυτο-ψιακού υλικού στη Bogalusa study, όπου τα άτομα με 0,1,2,3, ή 4 παράγοντες κίνδυνου, αντίστοιχα, είχαν 19.1%, 30.3%, 37,9% και 35.0% της έσω επιφάνειας της αορτής καλυμμένη με λιπώδεις πλάκες (57).

Θεραπευτικές προσεγγίσεις στη παιδική παχυσαρκία και υπέρταση

Επιστημονικές μελέτες παρέχουν σημαντικές ενδείξεις για τα οφέλη της μείωσης του σωματικού βάρους σε παιδιατρικούς ασθενείς (70). Οι θερα-πευτικές προσεγγίσεις στα παχύσαρκα παιδιά και εφήβους κατευθύνονται κυρίως στη δίαιτα και τη σωματική άσκηση (71). Οι περισσότερες έρευνες οι οποίες μελέτησαν τις προσεγγίσεις αυτές για τη θε-ραπεία της παιδικής και εφηβικής παχυσαρκίας, δεν έχουν δείξει σημαντική απώλεια βάρους μακροπρό-θεσμα παρά μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς (72). Ο ρόλος της φαρμακολογικής θεραπείας στα παχύ-σαρκα παιδιά και εφήβους παραμένει αμφιλεγόμε-νος, καθώς η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα των εγκεκριμένων φάρμακων στα παιδιά και τους εφήβους δεν έχει επιβεβαιωθεί με μακροχρόνιες μελέτες (71,73). Στις ΗΠΑ δύο φάρμακα έχουν πά-ρει έγκριση από τον Εθνικό φορέα φαρμάκων για χρήση σε εφήβους, η ορλιστάτη, ένα δυσαπορροφη-τικό του λίπους (αναστολέα της λιπάσης) και η σι-βουτραμίνη, ένα κατασταλτικό της όρεξης με κε-ντρική δράση (αναστολέας της επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης). Η ορλιστάτη το 2005 πήρε έγκριση και στην Ευρώπη για χρήση σε παχύσαρκους εφήβους άνω των 12 ετών. H σιβου-τραμίνη έχει αποσυρθεί από τις Ευρωπαϊκές χώρες και απαγορεύεται η χρήση της σε Εφήβους (74). Πι-θανές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν την ελάττωση απορρόφησης των λιποδιαλυτών βιταμι-νών με τη χορήγηση ορλιστάτης. Οι χειρουργικές θεραπευτικές παρεμβάσεις μπορούν να συζητηθούν μόνο σε υπερβολικά παχύσαρκους εφήβους όταν όλες οι άλλες μέθοδοι έχουν αποτύχει και εφόσον οι έφηβοι έχουν φτάσει στο τελικό ύψος τους (75).

Η έγκαιρη αναγνώριση πρώιμων βλαβών σε όρ-γανα στόχους μπορεί να κατευθύνει τις θεραπευτι-κές αποφάσεις. Η παρουσία υπερτροφίας της αρι-στερής κοιλίας χρήζει πιο επιθετικής θεραπείας, με στόχο τη βελτίωση των βλαβών πριν την εμφά-νιση κλινικών εκδηλώσεων. Η χορήγηση αντιυπερ-τασικής θεραπείας ενδείκνυται σε παχύσαρκα παι-διά με υπέρταση σταδίου 2, καθώς και σε αυτά με υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (76). Κατά την επιλογή της φαρμακευτικής θεραπείας της υπέρ-τασης σε παχύσαρκα παιδιά και εφήβους θα πρέ-πει να λαμβάνεται υπόψιν η επίδραση ορισμένων αντιυπερτασικών φάρμακων στο μεταβολισμό της γλυκόζης. Η χορήγηση διουρητικών φαρμάκων σε υψηλές δόσεις ενέχει τον κίνδυνο εμφάνισης υπερ-γλυκαιμίας και υπερλιπιδαιμίας οι οποίες συχνά συνυπάρχουν στον παχύσαρκο πληθυσμό (77). Οι β-αναστολείς μπορεί επίσης, να προκαλέσουν δια-ταραχή του μεταβολισμού υδατανθράκων και λιπι-δίων και συνεπώς δεν θα πρέπει να αποτελούν θε-ραπεία πρώτης εκλογής στα υπερτασικά παχύσαρ-κα παιδιά και εφήβους (76, 78). Οι β-αναστολείς παρουσιάζουν την επιπρόσθετη ανεπιθύμητη ενέργεια της εμφάνισης πρωτο-εμφανιζόμενου σακχαρώδη διαβήτη με αρνητικές προεκτάσεις στο σωματικό βάρος και την ευαισθησία στην ινσουλί-νη (79,80). Φάρμακα πρώτης εκλογής για την υπέρταση σε παχύσαρκα παιδιά και εφήβους απο-τελούν οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγει-οτενσίνης ΙΙ και οι αναστολείς μετατρεπτικού εν-ζύμου της αγγειοτενσίνης, αμφότεροι συνδεόμενοι με μικρότερη επίπτωση εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη σε σύγκριση με άλλες ουσίες καθώς και ευεργετική επίδραση στη λειτουργικότητα της αρι-στερής κοιλίας και τη νεφρική λειτουργία (76, 78). Οι ανταγωνιστές διαύλων Ca++ αποτελούν εναλ-λακτική επιλογή ή μπορεί να προστίθενται στη θε-ραπεία με ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγει-οτενσίνης ΙΙ και αναστολείς μετατρεπτικού ενζύ-μου της αγγειοτενσίνης, σε περίπτωση που η μο-νοθεραπεία δεν επαρκεί για τη ρύθμιση της αρτη-ριακής πίεσης. Πρόκειται για μεταβολικά αδρανή φάρμακα ενώ επιπλέον δρουν ανασταλτικά στη βλάβη των οργάνων-στόχων της υπέρτασης. Άλλες συνυπάρχουσες διαταραχές, όπως είναι η δυσλιπι-δαιμία και ο σακχαρώδης διαβήτης, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται κατάλληλα με στόχο την ελάτ-τωση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου.

ΕπίκρισηΗ αυξημένη επίπτωση της παχυσαρκίας στα

παιδιά και τους εφήβους έχει προκαλέσει ανησυχία σχετικά με τις άμεσες και τις μακροχρόνιες επιπλοκές

15



στον πληθυσμό αυτό. Η επιδημική αύξηση της εφη-βικής παχυσαρκίας αναμένεται ότι θα προκαλέσει μεγάλη αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότη-τας στον ενήλικο πληθυσμό τις επόμενες δεκαετίες. Γενετικοί και περιβαντολλογικοί παράγοντες (δια-τροφή και τρόπος ζωής) καθορίζουν το βαθμό της εφηβικής παχυσαρκίας. Οι επαγγελματίες παροχής υπηρεσιών υγείας καλούνται να αναλάβουν ενεργό ρόλο στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας και σχε-τιζόμενων με αυτή διαταραχών για την πρόληψη της μακροχρόνιας νοσηρότητας και θνητότητας κυ-ρίως από καρδιαγγειακά νοσήματα. Η απώλεια βά-ρους και η σωματική άσκηση παραμένουν ο ακρο-γωνιαίος λίθος για την αντιμετώπιση των παχύσαρ-κων παιδιών και εφήβων με αυξημένο κίνδυνο πρώ-ιμης εμφάνισης υπέρτασης και επιπλοκών. Ερευνη-τικά δεδομένα συνιστούν ότι βλάβες σε όργανα στόχους μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την πα-ρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της απώ-λειας βάρους και των λοιπών θεραπευτικών προ-σεγγίσεων. Η περαιτέρω διερεύνηση των παθογενε-τικών μηχανισμών της υπέρτασης στην παχυσαρκία αναμένεται να οδηγήσει σε πιο αποτελεσματική προσέγγιση για την πρόληψη και την θεραπεία της σε παχύσαρκα παιδιά και εφήβους.

Βιβλιογραφία 1. Lobstein T, Baur L, Uauy R; IASO International Obesity

TaskForce. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004;5 (Suppl 1):4-104.

2. Wang Y, Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity. Int J Pediatr Obes 2006;1:11-25.

3. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA 2002;288:1728-1732.

4. Jackson-Leach R, Lobstein T. Estimated burden of paediatric obesity and co-morbidities in Europe. Part 1. The increase in the prevalence of child obesity in Europe is itself increasing. Int J Pediatr Obes 2006;1:26-32.

5. International Obesity Task Force. EU childhood obesity “out of control”: IOTF Childhood Obesity Report May 2004.

6. Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, Gidding SS, Hayman LL, Kumanyika S, et al. Overweight in children and adolescents: pathophysiology, consequences, prevention, and treatment. Circulation 2005;111:1999-2012.

7. Lobstein T, Jackson-Leach R. Estimated burden of paediatric obesity and co-morbidities in Europe. Part 2. Numbers of children with indicators of obesity-related disease. Int J Pediatr Obes 2006;1:33-41.

8. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. Geneva, Switzerland: WHO technical report series 894, 2000.

9. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 2003;112:424-430.

10. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a

standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320:1240-3.

11. Cole TJ, Freeman JV, Preece MA. British 1990 growth reference centiles for weight, height, body mass index and head circumference fitted by maximum penalized likelihood. Stat Med 1998;17:407-29.

12. Davy KP, Hall JE. Obesity and hypertension: two epidemics or one? Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004;286:R803-13.

13. Gutin B, Basch C, Shea S, Contento I, DeLozier M, Rips J, Irigoyen M, Zybert P. Blood pressure, fitness, and fatness in 5- and 6-year-old children. JAMA 1990;264:1123-7.

14. Clarke WR, Woolson RF, Lauer RM. Changes in ponderosity and blood pressure in childhood: the Muscatine Study. Am J Epidemiol 1986;124:195-206.

15. Sorof JM, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions. Hypertension 2002;40:441-447.

16. Robinson RF, Batisky DL, Hayes JR, Nahata MC, Mahan JD. Body mass index in primary and secondary pediatric hypertension. Pediatr Nephrol 2004;19:1379-84.

17. Macedo ME, Trigueiros D, de Freitas F. Prevalence of high blood pressure in children and adolescents. Influence of obesity. Rev Port Cardiol 1997;16:27-28.

18. Sorof JM, Poffenbarger T, Franco K, Bernard L, Portman RJ. Isolated systolic hypertension, obesity, and hyperkinetic hemodynamic states in children. J Pediatr 2002;140;660-666.

19. Sorof JM, Lai D,Turner G, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004;113:475-482.

20. Rosner B, Prineas R, Daniels SR, Loggie J. Blood pressure differences between blacks and whites in relation to body size among US children and adolescents. Am J Epidemiol 2000;151:1007-19.

21. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 1999;103:1175-82.

22. Sorof JM, Urbina EM, Cunningham RJ, Hogg RJ, Moxey-Mims M, Eissa MA, et al. Ziac Pediatric Hypertension Study Group. Screening for eligibility in the study of antihypertensive medication in children: experience from the Ziac Pediatric Hypertension Study. Am J Hypertens 2001;14:783-7.

23. Stabouli S, Kotsis V, Papamichael C, Constantopoulos A, Zakopoulos N. Adolescent obesity is associated with high ambulatory blood pressure and increased carotid intimal-medial thickness. J Pediatr 2005;147: 651-6.

24. Grassi G, Seravalle G, Cattaneo BM, Bolla G, Lafranchi A, Colombo M, et al. Sympathetic activation in obese normotensive subjects. Hypertension 1995;25:560-563.

25. Rocchini AP, Yang IQ, Gokee A. Hypertension and insulin resistance are not directly related in obese dogs. Hypertension 2004; 43:1011-1016.

26. Wofford MR, Anderson DC Jr, Brown CA, Jones DW, Miller ME, Hall JE. Antihypertensive effect of alpha- and beta-adrenergic blockade in obese and lean hypertensive subjects. Am J Hypertens 2001; 14:694-8.

27. Voors AW, Webber LS, Berenson GS. Resting heart rate and pressure-rate product of children in a total biracial community. The Bogalusa Heart Study. Am J Epidemiol. 1982;116:276–286

16



28. Rocchini AP, Katch V, Schork A, Kelch RP. Insulin and blood pressure during weight loss in obese adolescents. Hypertension 1987;10:267–273.

29. Hall JE, Brands MW, Hildebrandt DA, Kuo J, Fitzgerald S. Role of sympathetic nervous system and neuropeptides in obesity hypertension. Brazilian J Med Biol Research 2000; 33:605-618.

30. Hall JE. Mechanisms of abnormal sodium handling in obesity hypertension. Am J Hypertens 1997; 10:S49-S55.

31. Ruano M, Silvestre V, Castro R, García-Lescún MC, Rodríguez A, Marco A, et al. Morbid obesity, hypertensive disease and the renin-angiotensin-aldosterone axis. Obes Surg 2005;15:670-6.

32. Kidambi S, Kotchen J, Grim C, Raff H, Mao J, Singh R, et al. Association of Adrenal Steroids With Hypertension and the Metabolic Syndrome in Blacks. Hypertension 2007;49;704-711.

33. Massièra F, Bloch-Faure M, Ceiler D, Murakami K, Fukamizu A, Gasc JM, et al. Adipose angiotensinogen is involved in adipose tissue growth and blood pressure regulation. The FASEB Journal 2001;15:2727-2729.

34. Hall JE, Brands MW, Dixon WN, Smith MJ. Obesity-induced hypertension. Renal function and systemic hemodynamics. Hypertension 1993; 22:292-299.

35. Landsberg L. Diet, obesity and hypertension: A hypothesis involving insulin, the sympathetic nervous system, and adaptive thermogenesis. Q J Med 1986;236:1081-1090.

36. Sakaguchi T, Bray GA. Intrahypothalamic injection of insulin decreases firing rate of sympathetic nerves. Proc Natl Acad Sci USA 1987;84:2012-2014.

37. Hall JE. Hyperinsulinemia: A link between obesity and hypertension? Kidney International 1993;43:1402-1417.

38. Hall JE, Brands MW, Zappe DH, Dixon WN, Mizelle L, Reinhart GA, Hildebrandt DA. Hemodynamic and renal responses to chronic hyperinsulinemia in obese, insulin-resistant dogs. Hypertension 1995;25:994-1002.

39. DeCourten M, Zimmet P, Hodge A, Collins V, Nicolson M, Staten M, et al. Hyperleptinemia: the missing link in the metabolic syndrome? Diabetic Medicine 1997;14:200-208.

40. Wynne K, Stanley S, McGowan B, Bloom S. Appetite control. Journal of Endocrinology 2005;184:291-318.

41. Engeli S, Sharma A. Emerging concepts in the pathophysiology and treatment of obesity-associated hypertension. Curr Opin Cardiol 2002;17:355-359

42. Correia ML, Haynes WG, Rahmouni K, Morgan DA, Sivitz WI, Mark AL. The concept of selective leptin resistance: evidence from agouti yellow obese mice. Diabetes 2002;51:439-42.

43. Denis RGP, Bing C, Brocklehurst S, Harrold JA, Vernor RG, Williams G. Diurnal changes in hypothalamic neuropeptide and SOCS-3 expression: effects of lactation and relationship with serum leptin and food intake. J Endocr 2004;183:173-181.

44. Weyer C, Funahashi T, Tanaka S, Hotta K, Matsuzawa Y, Pratley RE, et al. Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia. J Clin Endocr Metab 2001;86:1930-1935.

45. Pilz S, Horejsi R, Moller R, Almer G, Scharnagl H, Stojakovic T, et al. Early Atherosclerosis in Obese Juveniles Is Associated with Low Serum Levels of Adiponectin. J Clin Endocrinol Metab 2005;90: 4792–4796.

46. Sethna CB, Leonard MB, Gallagher PR, Meyers KE. Serum adiponectin levels and ambulatory blood pressure monitoring in pediatric renal transplant recipients. Transplantation. 2009;88:1030-7.

47. Rees A, Thomas N, Brophy S, Knox G, Williams R. Cross sectional study of childhood obesity and prevalence of risk factors for cardiovascular disease and diabetes in children aged 11-13.BMC Public Health. 2009;9:86.

48. Litwin M, Sladowska J, Syczewska M, Niemirska A, Daszkowska J, Antoniewicz J, et al. Different BMI cardiovascular risk thresholds as markers of organ damage and metabolic syndrome in primary hypertension.Pediatr Nephrol. 2008;23:787-96.

49. Kim F, Pham M, Maloney E, Rizzo NO, Morton GI, Wisse BE, et al. Vascular inflammation, insulin resistance and reduced nitric oxide production precede the onset of peripheral insulin resistance. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2008;28:1982-1988.

50. Kapiotis S, Holzer G, Schaller G, Haumer M, Widhalm H, Weghuber D, et al. A Proinflammatory State Is Detectable in Obese Children and Is Accompanied by Functional and Morphological Vascular Changes. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol 2006;26;2541-2546.

51. Meyer A, Kundt G, Steiner M, Schuff-Werner P, Kienast W. Impaired Flow-Mediated Vasodilation, Carotid Artery Intima-Media Thickening, and Elevated Endothelial Plasma Markers in Obese Children: The Impact of Cardiovascular Risk Factors. Pediatrics 2006;117;1560-1567.

52. Geiss HC, Parhofer KG, Schwandt P. Parameters of childhood obesity and their relationship to cardiovascular risk factors in healthy prepubescent children. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:830-837.

53. Wright CM, Parker L, Lamont D, Craft AW. Implications of childhood obesity for adult health: findings from thousand families’ cohort study. BJM 2001;323:1280-1284.

54. McGill HC Jr, McMahan CA, Zieske AW, Malcom GT, Tracy RE, Strong JP. Effects of nonlipid risk factors on atherosclerosis in youth with a favorable lipoprotein profile. Circulation 2001;103:1546 –1550.

55. Kortelainen ML. Adiposity, cardiac size and precursors of coronary atherosclerosis in children: a prospective study of 210 violent deaths. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:691-697.

56. Toprak A, Wang H, Chen W, Paul T, Srinivasan S, Berenson G. Relation of childhood risk factors to left ventricular hypertrophy (eccentric or concentric) in relatively young adulthood (from the Bogalusa Heart Study). Am J Cardiol 2008;101: 1621-5.

57. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP 3rd, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998;338: 1650-6.

58. Daniels SR, Kimball TR, Morrison JA, Khoury P, Witt S, Meyer RA. Effect of lean body mass, fat mass, blood pressure, and sexual maturation on left ventricular mass in children and adolescents. Statistical, biological, and clinical significance. Circulation.. 1995;92: 3249-54.

59. Stabouli S, Kotsis V, Zakopoulos N. Ambulatory blood pressure monitoring and target organ damage in pediatrics. J Hypertens 2007;25:1979-86.

17



60. Hanevold C, Waller J, Daniels S, Portman R, Sorof J. International Pediatric Hypertension Association. The effects of obesity, gender, and ethnic group on left ventricular hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study of the International Pediatric Hypertension Association. Pediatrics.2004;113:328-33.

61. Daniels SR, Loggie JM, Khoury P, Kimball TR. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in children and adolescents with essential hypertension. Circulation 1998;97: 1907-11.

62. Tounian P, Aggoun Y, Dubern B, Varille V, Guy-Grand B, Sidi D, et al. Presence of increased stiffness of common carotid artery and endothelial dysfunction in severely obese children: a prospective study. Lancet 2001;358: 1400-1404.

63. Reinehr T, Kiess W, de Sousa G, Stoffel-Wagner B, Wunsch R. Intima media thickness in childhood obesity: relations to inflammatory marker, glucose metabolism, and blood pressure. Metabolism 2006;55:113-8.

64. Sorof JM, Alexandrov AV, Cardwell G, Portman RJ. Carotid artery intimal-medial thickness and left ventricular hypertrophy in children with elevated blood pressure. Pediatrics 2003;111:61-6.

65. Redon J, Ruilope LM. Microalbuminuria as an intermediate endpoint in essential hypertension: evidence is coming. J Hypertens 2004;22:1679–1681.

66. Nguyen S, McCulloch C, Brakeman P, Portale A, Hsu CY. Being overweight modifies the association between cardiovascular risk factors and microalbuminuria in adolescents. Pediatrics 2008;121:37-45.

67. Thompson DR, Obarzanek E, Franko DL, Barton BA, Morrison J, Biro FM, et al. Childhood overweight and cardiovascular disease risk factors: the National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Health Study. J Pediatr 2007;150:18-25.

68. Morrison JA, Sprecher DL, Barton BA, Waclawiw MA, Daniels SR. Overweight, fat patterning, and cardiovascular disease risk factors in black and white girls: The National Heart, Lung, and Blood Institute Growth and Health Study. J Pediatr 1999;135:458-64.

69. Morrison JA, Barton BA, Biro FM, Daniels SR, Sprecher DL. Overweight, fat patterning, and cardiovascular disease risk factors in black and white boys. J Pediatr 1999;135:451-7.

70. Reinehr T, de Sousa G, Toschke AM, Andler W. Long-term follow-up of cardiovascular disease risk factors in children after an obesity intervention. Am J Clin Nutr 2006;84:490-6.

71. Spear BA, Barlow SE, Ervin C, Ludwig DS, Saelens BE, Schetzina KE, et al. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007;120 (Suppl 40):S254-88.

72. McGovern L, Johnson JN, Paulo R, Hettinger A, Singhal V, Kamath C, et al. Clinical review: treatment of pediatric obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4600-5.

73. Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O'Malley C, Stolk RP, et al. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2009 ;1:CD001872. 74. European Medicines Agency. Press Release: Meeting

Highlights from the Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP); 22 January 2010 EMA/CHMP/32068/21010.

75. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, Skelton JA, Guice KS, Strauss RS, et al. Bariatric surgery for severely overweight adolescents: concerns and recommendations. Pediatrics 2004;114:217-23.

76. Lande MB, Flynn JT. Treatment of hypertension in children and adolescents. Pediatr Nephrol 2009;24:1939-49.

77. Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertens 2006;24:3–10.

78. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C,et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension.European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009 ;27:1719-42.

79. Pischon T, Sharma AM. Use of beta-blockers in obesity hypertension: potential role of weight gain. Obes Rev 2001; 2:275–280.

80. Jacob S, Rett K, Henriksen EJ. Antihypertensive therapy and insulin sensitivity: do we have to redefine the role of beta-blocking agents? Am J Hypertens 1998;11:1258–1265.

18



Πρώιμες διαταραχές της αύξησης και ανάπτυξη του Μεταβολικού Συνδρόμου

Β. Γιάπρος, Σ. Ανδρονίκου

Περίληψη: Στις πρώιμες διαταραχές της αύξησης περιλαμβάνονται η ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης η ενδομήτρια μακροσωμία καθώς και η επιταχυνόμενη αύξηση μετά την γέννηση η αποκαλούμενη και αναπληρωματική αύξηση(ΑΑ). Αυτές οι καταστάσεις έχουν συσχετισθεί με διάφορες παραμέτρους του μεταβολικού συνδρόμου (ΜΣ) όπως είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη (ΑΙ) – ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) τύπου-2, η παχυσαρκία, η υπέρταση και η δυσλιπιδαιμία. Διαταραχές στην παραγωγή, έκκριση και δράση της ινσουλίνης έχουν παρατηρηθεί σε άτομα που γεννήθηκαν λιποβαρή από την ηλικία των 3 ετών με σταδιακή επιδείνωση με την ηλικία. Τα άτομα αυτά εμφανίζουν επίσης αύξηση του λιπώδους ιστού και παχυσαρκία και επιπλέον περισσότερο σπλαχνικό λίπος το οποία συνδέεται με την ΑΙ. Για την αυξημένη αρτηριακή πίεση (ΑΠ) κύριο ρόλο φαίνεται να παίζει ο μειωμένος αριθμός νεφρώνων στα άτομα που γεννήθηκαν λιποβαρή στα οποία, ήδη από την προσχολική ηλικία, η ΑΠ μπορεί να είναι αυξημένη. Μικρό ΒΓ μη συνοδευόμενο με ΑΑ συσχετίζεται με μια ανώμαλη εικόνα λιπιδίων ενώ μικρό ΒΓ και μετέπειτα παχυσαρκία με αυξημένα τριγλυκερίδια. Απαιτείται συστηματική καταγραφή του ΒΓ, του τύπου, της βαρύτητας και της αιτίας της ενδομήτριας καθυστέρησης της αύξησης καθώς και διαχρονική παρακολούθηση των παιδιών αυτών με καταγραφή του ρυθμού της ΑΑ. Από τα μέχρι τώρα δεδομένα δεν υπάρχουν αρκετά τεκμήρια γιά καθιέρωση ιδιαιτέρων παρεμβάσεων ή προληπτικών εξετάσεων στα άτομα αυτά.

Λέξεις κλειδιά: Μικρό βάρος γέννησης, μεταβολικό σύνδρομο, αντίσταση στην ινσουλίνη, αρτηριακή πίεση, ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης

Early growth disturbances and development of the metabolic syndrome

V. Giapros, S. Andronikou

Abstract: Individuals who are born either small (SGA) or large (LGA) for gestational age and those who experience early catch-up growth are characterized as having early growth disturbances. These conditions have been related with several parameters of the metabolic syndrome as insulin resistance (IR), diabetes mellitus (DM) type-2, obesity, elevated blood pressure and dislipidemia. Derangements in the production, secretion and action of insulin in SGA children have been observed as early as in the age of 3 years with deterioration with age. These individuals are prone to develop obesity and central fat distribution, which is linked with IR. Individuals with in-utero growth restriction may have a lower nephron endowment and their blood pressure may be elevated at preschool age. Postnatal catch-up growth in SGA children is related with abnormal serum lipids profile while childhood obesity in the same group of children is related with elevated triglycerides. Birth weight and any information about the type, cause, and severity of in-utero growth restriction as well as postnatal catch-up growth patterns should be recorded in these children. There is inadequate evidence to recommend special interventions or screening test in individuals with early growth disturbances outside of normal clinical practice.

Key words: Low birth weight, metabolic syndrome, insulin resistance, blood pressure, in-utero growth

restriction

ΣυντομογραφίεςΑΑ Αναπληρωματική αύξησηΑΙ Αντίσταση στην ινσουλίνηΑΠ Αρτηριακή πίεσηΒΓ Βάρος γέννησηςΜΣ Μεταβολικό ΣύνδρομοΔΜΣ Δείκτη μάζας σώματος ΣΔ Σακχαρώδης διαβήτης

ΕισαγωγήΤο μικρό βάρος γέννησης (ΒΓ) συσχετίστη-

κε αρχικά με νοσήματα της ενήλικης ζωής όπως ο διαβήτης τύπου-2 και η ισχαιμική καρδιοπά-θεια από τον επιδημιολόγο David Barker στην Αγγλία την 10ετία του 80 (1). Οι αρχικές παρα-τηρήσεις έχουν επιβεβαιωθεί από μελέτες σε

Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Νεογνών (ΜΕΝΝ), Τομέας Υγείας του Παιδιού Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

Αλληλογραφία:Βασίλειος Γιάπρος[email protected]Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Νεογνών (ΜΕΝΝ), Τομέας Υγείας του Παιδιού Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Child Health Department, University of Ioannina, Greece

Correspondence:Vasileios [email protected] Intensive Care Unit, Child Health Department, University of Ioannina, Greece

19


Πρώιμες διαταραχές αύξησης και Mεταβολικό Σύνδρομο

πληθυσμούς άλλων χωρών οι οποίες και επέκτειναν τις συσχετίσεις αυτές και με άλλες παθολογικές κα-ταστάσεις στην ενήλικο ζωή όπως υπέρταση ή αγ-γειακά επεισόδια αλλά και με παράγοντες κινδύνου για νοσήματα φθοράς, ήδη από την παιδική ηλικία, όπως το μεταβολικό σύνδρομο (ΜΣ) (2-6). Επιπλέ-ον έχουν δημοσιευτεί πειραματικές μελέτες που οι πιο πολλές έχουν επιβεβαιώσει τα επιδημιολογικά ευρήματα (7,8).

Το ΜΣ καθορίζεται από ένα σύνολο παραγόντων κινδύνου με κυριότερους την αντίσταση στην ινσου-λίνη (ΑΙ), υπέρταση, παχυσαρκία και δυσλιπιδαιμία που οδηγούν σε καρδιοαγγειακά και άλλα χρόνια νο-σήματα και αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας (9). Τα τελευταία χρόνια το ΜΣ έχει έλθει στο προσκήνιο του ενδιαφέροντος στα παιδιά λόγω της επιδημικής αύξησης της παχυσαρκίας. Ο ακριβής του ορισμός διαμφισβητείται λόγω έλλειψης συναί-νεσης μεταξύ των ερευνητών τόσο στους ενήλικες όσο και τα παιδιά (10). Η παιδική παχυσαρκία κατά κύριο λόγο, το οικογενειακό ιστορικό ΜΣ, διαβήτη ή πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου είναι κλασσικοί πα-ράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη του ΜΣ στα παιδιά. Τα τελευταία χρόνια αναγνωρίζονται όλο και περισσότερο, ως παράγοντες κινδύνου για το ΜΣ, το μικρό βάρος στην γέννηση και η επιταχυνόμενη αύ-ξηση, αποκαλούμενη και αναπληρωματική αύξηση (ΑΑ), άμεσα μετά τη γέννηση, καταστάσεις που ορί-ζονται σαν πρώιμες διαταραχές της αύξησης. Στην μελέτη αυτή ανασκοπείται η συσχέτιση των πρωίμων διαταραχών της αύξησης με την μετέπειτα ανάπτυξη των παθολογικών εκείνων παραμέτρων που ορίζουν το ΜΣ. Είναι ενδιαφέρον ο παιδίατρος να γνωρίζει ποιές ομάδες παιδιών είναι πιο επιρρεπείς στην ανά-πτυξη μεταβολικών διαταραχών, τι παρακολούθηση απαιτείται και πως να αξιολογήσει τυχόν ευρήματα τα οποία μπορούν να εμφανιστούν ήδη από τα πρώτα έτη μετά την γέννηση.

Πρώιμες διαταραχές της αύξησης Άτομα με ιστορικό πρωίμων διαταραχών στην

αύξηση χαρακτηρίζονται κατά κύριο λόγο όσα γεν-νήθηκαν λιποβαρή με ΒΓ <10η ή κατ’ άλλους <3η εκατοστιαία θέση των καμπυλών αύξησης (11). Εντός της ομάδας αυτής τα περισσότερα άτομα έχουν υποστεί ενδομήτριο περιορισμό της αύξησης λόγω ενός αντίξοου ενδομήτριου περιβάλλοντος κυρίως από μητροπλακουντιακά αίτια κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης (11). Ένα μικρότερο πο-σοστό (20%) περίπου είναι άτομα που ως νεογνά έχουν ιδιοσυστασιακά μικρό μέγεθος και βρίσκονται θεωρητικά σε μικρότερο κίνδυνο (11). Άτομα που γεννήθηκαν πρόωρα εμφανίζουν κατά κανόνα εξω-

μήτρια καθυστέρηση της αύξησης τις πρώτες εβδο-μάδες ζωής λόγω περιγεννητικών προβλημάτων (12). Άτομα πού έχουν γεννηθεί και πρόωρα και λι-ποβαρή είναι δυνατόν να εμφανίζουν ενδομήτρια και εξωμήτρια διαταραχή στην αύξηση και θεωρητι-κά υψηλότερο κίνδυνο για μεταβολικές διαταραχές. Μετά την γέννηση τα περισσότερα λιποβαρή νεο-γνά (90%) εμφανίζουν ταχεία ΑΑ (catch-up growth) και διασπούν ανοδικά τις καμπύλες αύξησης βά-ρους και ύψους (11). Πρόκειται γιά μια αντιρροπι-στική απάντηση που σκοπεύει να προάγει άτομα που γεννήθηκαν λεπτά ή μικρά στο πλήρες γενετικό τους δυναμικό. Μένει να καθοριστεί με ακρίβεια ο ορισμός της ΑΑ σε κάθε ηλικία μετά την γέννηση για να υπάρχει συγκρισιμότητα στα αποτελέσματα των διαφόρων μελετών (13). Φαίνεται ότι το χαμηλό ΒΓ που ακολουθείται από ΑΑ αποτελούν ένα συνδυα-σμό αποκλίνουσας αύξησης που συσχετίζεται με τις παραμέτρους του ΜΣ (14 -17). Άτομα που γεννήθη-καν μεγάλα για την ηλικία κύησης (ΒΣ> 4000γρ) αποτελούν μία ιδιαίτερη ομάδα που χαρακτηρίζεται από πρώιμη αποκλίνουσα αύξηση και εμφανίζουν μείωση του ρυθμού αύξησης μετά την γέννηση (catch-down growth) (18,19). Μολονότι η γέννηση παιδιών με μεγάλο ΒΓ έχει συνδεθεί με ΣΔ κυήσεως ένα σημαντικό ποσοστό των παιδιών αυτών προέρ-χεται από μη διαβητικές κυήσεις. Πολύ πρόσφατα στην ομάδα αυτή έχουν ανιχνευτεί μεταβολικές δια-ταραχές κατά την παιδική ήδη ηλικία (20,21).

Αντίσταση στην ινσουλίνη (Αι) και σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) τύπου-2

Η ΑΙ αποτελεί ίσως την βασικότερη παράμετρο του ΜΣ και μία από τις πρώτες που έχουν συσχετι-σθεί με το χαμηλό ΒΓ (3). Έχει θεωρηθεί σαν ουσιώ-δης αντιρροπιστικός μηχανισμός για το έμβρυο που αναπτύσσεται σε ένα αντίξοο ενδομήτριο περιβάλ-λον στοχεύοντας στην εξοικονόμηση ενέργειας για ζωτικά όργανα όπως ο εγκέφαλος σε βάρος των μυ-ών. Η παθοφυσιολογία της ΑΙ στα άτομα που γεννή-θηκαν λιποβαρή δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως. Εί-ναι πιο πιθανά αποτέλεσμα αυξημένης παραγωγής γλυκόζης και αυξημένης συγκέντρωσης λιπαρών οξέων παρά ελαττωμένης εναπόθεσης της γλυκόζης στους περιφερικούς ιστούς (22).

Πολλά από τα εργαστηριακά ευρήματα της ΑΙ που προηγούνται της ανάπτυξης ΣΔ τύπου-2 μπο-ρεί να ανιχνευτούν σε άτομα που γεννήθηκαν λι-ποβαρή πολλές δεκαετίες πριν την εμφάνιση της νόσου. Διαταραχές στην παραγωγή, έκκριση και δράση της ινσουλίνης έχουν παρατηρηθεί σε άτο-μα που γεννήθηκαν λιποβαρή από την ηλικία των 3 ετών με σταδιακή επιδείνωση με την ηλικία

20



οδηγώντας σε ΣΔ τύπου 2 έως 30% από τα άτομα με ΒΓ< 2500γρ (22). Σε παιδιά που γεννήθηκαν λι-ποβαρή έχει δειχθεί μία μετάβαση από χαμηλότε-ρα επίπεδα ινσουλίνης και αυξημένη ινσουλινική ευαισθησία κατά την γέννηση σε ΑΙ κατά την ηλι-κία των 3 ετών (23). Αυτή η μετάβαση συσχετίζεται με ταχεία ΑΑ που μπορεί να υποδηλώνει μια τάση για κεντρογενή εναπόθεση λίπους (23). Υπάρχουν πρόσφατες ενδείξεις ότι η ΑΙ που εμφανίζεται σε παιδιά με ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης συσχετίζεται με την παρουσία περισσοτέρου από το φυσιολογικό λίπος ή οφείλεται στην παθολογι-κή ανακατανομή του λίπους που επισυμβαίνει κα-τά την διάρκεια της ΑΑ (14,15). Κατά την προσχο-λική ηλικία τα λιποβαρή παιδιά έχουν ήδη αυξημέ-νη ΑΙ η οποία και συσχετίζεται με την βαρύτητα της ενδομήτριας καθυστέρησης της αύξησης (24). Κατά την παιδική ηλικία η ινσουλινική ευαισθησία φαίνεται ότι συσχετίζεται επίσης με τον δείκτη μά-ζας σώματος (ΔΜΣ), αλλά τόσο ο ΔΜΣ όσο και η ΑΙ εξαρτώνται από την απότομη αύξηση του σω-ματικού βάρους τα πρώτα έτη ζωής (16). Η μεγάλη διαχρονική μελέτη κοόρτης από την Γαλλική πόλη Haguenau έδειξε ότι όλες οι παράμετροι του ΜΣ ήταν υψηλότερες και η συχνότητά του εξαπλάσια σε νεαρούς ενήλικες που γεννήθηκαν λιποβαρείς σε σχέση με όσους γενήθηκαν με κανονικό ΒΓ (25). Σε νεαρούς ενήλικες, μελέτες που χρησιμοποίη-σαν μεθόδους αναφοράς για την εκτίμηση του με-ταβολισμού της γλυκόζης, έχουν δείξει μια καθαρή συσχέτιση μεταξύ της ΑΑ και της ΑΙ (26).

Όχι μόνον τα άτομα που γεννιούνται λιποβαρή αλλά και όσα γεννιούνται πρόωρα εμφανίζουν αυξη-μένη ΑΙ και μάλιστα μπορεί να υπάρχουν διαφορετι-κές κρίσιμες περίοδοι για τον προγραμματισμό της ανοχής στην γλυκόζη και της αντοχής στην ινσουλίνη (27). Άτομα που έχουν γεννηθεί πρόωρα και λιποβα-ρή ταυτόχρονα, λόγω συνύπαρξης ενδομήτριας αλλά και εξωμήτριας καθυστέρησης της αύξησης, μπορεί να είναι σε αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη ΑΙ ήδη από την προσχολική ηλικία (28). Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι και παιδιά που γεννήθηκαν μεγάλα για την ηλικία κύησης (υπέρβαρα) βρίσκονται σε αυ-ξημένο κίνδυνο για εμφάνιση ΑΙ ακόμη και αν προέρ-χονται από κυήσεις που δεν έχουν επιπλακεί με την εμφάνιση ΣΔ της κυήσεως (20,21).

ΠαχυσαρκίαΤο λιποβαρές νεογνό χαρακτηρίζεται από μειω-

μένο λιπώδη ιστό του οποίου η μετέπειτα παθολο-γική ανάπτυξη και λειτουργία θεωρούνται από τα βασικά αίτια εκδήλωσης του ΜΣ σε άτομα που γεν-νήθηκαν λιποβαρή (22).

Έχει δειχθεί κυρίως σε παιδιά και νεαρούς ενήλι-κες μια γραμμική συσχέτιση μεταξυ ΒΓ και ΔΜΣ ή παχυσαρκίας (29). Όμως ο ΔΜΣ δεν δίνει πληροφο-ρίες για την συσχέτιση μεταξύ μυϊκού και λιπώδους ιστού ούτε για την κατανομή του λίπους στο σώμα. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει αρνη-τική συσχέτιση μεταξύ του ΒΓ και της ανάπτυξης μυϊκού ιστού και θετική με την ανάπτυξη λιπώδους ιστού (30 -32). Συνεπώς στα λιποβαρή παιδιά η τα-χεία μετά την γέννηση ΑΑ αφορά κατά κύριο λόγο τον λιπώδη ιστό. Μια αιτία είναι η ενδομήτρια μειο-νεκτική ανάπτυξη των κυττάρων του μυϊκού ιστού στα παιδιά αυτά πιθανά σαν αποτέλεσμα του ενδο-μήτριου προγραμματισμού. Εκτός από αύξηση του λιπώδους ιστού και εμφάνιση παχυσαρκίας, στα άτομα αυτά πλεονεκτεί το σπλαχνικό λίπος οδηγώ-ντας σε κεντρικού τύπου κατανομή, η οποία είναι άμεσα συνδεδεμένη με την ΑΙ (14,15).

Ήδη στην ηλικία των 8 ετών παιδιά με ΒΓ< 10 εκατοστιαία θέση έχουν 5% περισσότερο λιπώδη ιστό συγκριτικά με παιδιά που γεννήθηκαν με ΒΓ>90 εκατοστιαία θέση (30). Στην εφηβεία παιδιά που γεν-νήθηκαν λιποβαρή έχουν μικρότερο ΔΜΣ χωρίς δια-φορές στο υποδόριο λίπος συνεπώς μικρότερη μυϊκή μάζα (31). Η αυξημένη αναλογία του λιπώδους ιστού σε σχέση με το μυϊκό που έχει διαπιστωθεί κατά την παιδική ηλικία σε άτομα που γεννήθηκαν λιποβαρή έχει επίσης παρατηρηθεί σε μη παχύσαρκα άτομα πολύ μετά την περίοδο της πρώιμης ΑΑ (32). Αντίθε-τα σε παιδιά που γεννήθηκαν μεγάλα για την ηλικία κύησης η αύξηση σε λίπος ήταν λιγότερη σε σύγκρι-ση με την αύξηση σε μυϊκό ιστό (33).

Κατά την ενήλικο ζωή άτομα που εμφάνισαν επιταχυνόμενη αύξηση στην παιδική ηλικία έχουν τριπλάσια πιθανότητα για να είναι υπέρβαρα ή πα-χύσαρκα (13, 34). Είναι ενδιαφέρον ότι ταχεία αύξη-ση στην βρεφική ηλικία μπορεί να διαφέρει από φυ-σιολογικής απόψεως από την ταχεία αύξηση στην παιδική ηλικία σχετικά με την εμφάνιση παχυσαρκί-ας και μπορεί κάθε περίοδος να προσφέρει διαφο-ρετικές ευκαιρίες για πρόληψη της παχυσαρκίας (35). Σε πρόσφατη μελέτη βρέθηκε ότι η παχυσαρ-κία σε άτομα που γεννήθηκαν λιποβαρή συσχετίζε-ται με την αύξηση του βάρους μεταξύ 1.5-5 ετών και όχι με εκείνη κατά την άμεση μεταγεννητική περίο-δο (36).

Οι παρατηρούμενες πρώιμες αλλαγές στον λι-πώδη ιστό οδηγούν στην καλούμενη αναδόμηση (remodeling) του λιπώδους ιστού (37,38) και μπο-ρεί να προγραμματίζουν την ΑΙ. Επιπλέον ο λιπώ-δης ιστός εκκρίνει ορμόνες, τις λιποκίνες (πχ λι-πονεκτίνη, λεπτίνη, ρεζιστίνη), οι οποίες μπορεί να παρέχουν έναν σύνδεσμο σε μοριακό επίπεδο

21


μεταξύ παχυσαρκίας και των λοιπών διαταραχών και η έκκριση των οποίων επηρεάζεται από τις πρώιμες διαταραχές της αύξησης (14,39).

Είναι σημαντικό να διερευνηθεί η δυνατότητα αναστροφής του μεταβολικού προγραμματισμού της ΑΙ. Σε μια από τις λίγες μελέτες αυτού του τύ-που έχει δειχθεί ότι χορήγηση λεπτίνης σε νεογέν-νητα λιποβαρή ποντίκια αναστρέφει τον μεταβολι-κό φαινότυπο της ΑΙ και επιπλέον ωριμάζει ανατο-μικά νευρικές αποφύσεις του εγκεφάλου (40). Χο-ρήγηση γάλακτος με λιγότερες θερμίδες σε πρόωρα νεογνά συνοδεύεται με ελαττωμένη ΑΙ κατά την εφηβική ηλικία (41). Δεν υπάρχουν ακόμη μελέτες διαιτητικών παρεμβάσεων στα βρέφη με σκοπό την τροποποίηση του βάρους ή της σωματικής σύστα-σης. Ποια είναι η ιδανική αύξηση σε βάρος και μή-κος των λιποβαρών νεογνών μετά την γέννηση, που δεν θα συνοδεύεται από μεταβολικές διαταραχές και παθολογικό λιπώδη ιστό, η λεγόμενη υγιής ΑΑ - παραμένει ένα ανοιχτό ερώτημα.

ΔυσλιπιδαιμίαΤα επίπεδα των λιπιδίων φαίνεται ότι ταξιδεύ-

ουν με την ηλικία ενώ μελέτες που γίνονται σε άτο-μα με νεαρότερες ηλικίες επηρεάζονται λιγότερο από συγχυτικούς παράγοντες από ότι οι μελέτες σε ενήλικες. Επιδημιολογική έρευνα έχει δείξει μία αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ της χοληστερόλης και του ΒΓ και πρόσφατες μετααναλύσεις έχουν επι-βεβαιώσει αυτή την συσχέτιση (42). Η επίδραση του μικρού ΒΓ στα επίπεδα της χοληστερόλης φαίνεται να είναι περιορισμένης κλινικής σημασίας (42) αλλά στην πλειονότητα των μελετών άτομα γεννημένα είτε λιποβαρή είτε πρόωρα εξετάζονται μαζί ενώ ο ρυθμός της αύξησης σε βάρος και μήκος μετά την γέννηση δεν λαμβάνεται υπόψη. Πρόσφατες μελέ-τες σε καλά καθορισμένες ομάδες λιποβαρών ή προώρων κατά την παιδική ηλικία έχουν δείξει ότι η συσχέτιση μεταξύ ΑΑ και δυσλιπιδαιμίας δεν είναι τόσο σαφής όσο η αντίστοιχη με την ΑΙ. Απουσία ΑΑ στο ύψος έχει συσχετισθεί με αυξημένη ολική χοληστερόλη ή χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνη σε παιδιά 12 ετών που γεννήθηκαν τελειόμηνα λι-ποβαρή (43). Αντίστροφα τα λιπίδια του ορού δεν επηρεάζονται σε άτομα που γεννήθηκαν λιποβαρή και έχουν αυξήσει αντιρροπιστικά τον ΔΜΣ στην παιδική ηλικία αρκεί να μην έχουν γίνει υπέρβαρα (44). Όταν παιδιά που γεννήθηκαν τελειόμηνα λι-ποβαρή εμφανίζουν παχυσαρκία μπορεί να έχουν υψηλότερα επίπεδα τριγλυκεριδίων συγκρινόμενα με παχύσαρκα κανονικού ΒΓ παιδιά (17). Σε μια με-γάλη μελέτη στους Ινδούς της φυλής Pima έχει δει-χθεί ότι το χαμηλό ΒΓ συνοδευόμενο με ΑΑ είτε στο

βάρος είτε στο ύψος συσχετίζεται με μια μη φυσιο-λογική εικόνα λιπιδίων (45). Φαίνεται ότι τόσο η προγεννητική όσο και η μεταγεννητική αύξηση όταν εξετάζονται χωριστά δεν μπορούν να προβλέψουν ανεξάρτητα τις διαταραχές στα λιπίδια ορού καθώς και οι δύο παράμετροι θεωρείται ότι μπορεί να συμ-μετέχουν.

Η προγευματική τριαγλυκερόλη βρέθηκε αυξη-μένη σε μία μελέτη σε ενήλικες με ιστορικό συνδυ-ασμού προωρότητας και ενδομήτριας καθυστέρη-σης της αύξησης αλλά άλλες μελέτες σε άτομα γεν-νηθέντα πρόωρα δεν έδειξαν διαταραχές στα λιπίδια (46). Παιδιά που γεννήθηκαν μεγάλα για την ηλικία κύησης από μητέρες που δεν εμφάνισαν ΣΔ κύησης έχουν φυσιολογικά λιπίδια ή υψηλότερη προστα-τευτική λιποπρωτεϊνη υψηλής πυκνότητας, αλλά εκείνα που γεννήθηκαν από μητέρες με φτωχά ελεγ-χόμενο ΣΔ κυήσεως μπορεί να εμφανίζουν αυξημέ-νες τιμές λιπιδίων (21,47).

νεφρική νόσος και αρτηριακή πίεσηΗ συσχέτιση του χαμηλού ΒΓ με αυξημένη ΑΠ

τεκμηριώνεται σταθερά στις επιδημιολογικές μελέ-τες (5,48) παρότι οι διαφορές στην ΑΠ είναι μικρές και ορισμένοι έχουν αμφισβητήσει την κλινική τους σημασία (49). Αντιρροπιστικοί μηχανισμοί που τεί-νουν να επαναφέρουν την ΑΠ σε φυσιολογικά επί-πεδα καθώς και η αδυναμία στρατολόγησης απο-κλειστικά ατόμων με τεκμηριωμένη ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης συντελούν ώστε οι δια-φορές αυτές στην ΑΠ να είναι μικρές (6). Οι συσχε-τίσεις καθίστανται πολύ πιο ισχυρές σε πληθυσμούς υπερτασικών ατόμων (50) και επιπλέον υποστηρί-ζονται από πειραματικές μελέτες (7). Ο υποκείμε-νος μηχανισμός βασίζεται στη συσχέτιση του μικρού ΒΓ με τον μικρότερο αριθμό νεφρώνων που έχει δι-απιστωθεί από πειραματικές μελέτες αλλά και από ιστομορφομετρικές μελέτες στον άνθρωπο (51-53). Οι νεφρώνες που αποτελούν την ανατομική και λει-τουργική μονάδα του νεφρού, είναι ενεργοβόροι ιστοί και φαίνεται ότι είναι αριθμητικά λιγότεροι στα πλαίσια του ‘προγραμματισμού’ της ανακατανομής ενέργειας υπέρ του εγκεφάλου σε αντίξοο ενδομή-τριο περιβάλλον. Έχει υποστηριχτεί από τον Brenner ότι οι μειωμένοι νεφρώνες υπερλειτουργούν αντιρ-ροπιστικά, υπερτρέφονται και αναπτύσσεται αρχικά ενδονεφρωνική και εν συνεχεία συστηματική υπέρ-ταση και πρωτεϊνουρία (54). Η υπέρταση οδηγεί σε περαιτέρω νεφρωνική απώλεια και ένας φαύλος κύ-κλος εγκαθίσταται. Αποδείχθηκε σχετικά πρόσφατα ότι ενήλικες με υπέρταση έχουν πράγματι μικρότε-ρο αριθμό υπερτροφικών νεφρώνων και συνεπώς επιβεβαιώνεται η θεωρία αυτή της υπερδιήθησης


22



σαν κύρια αιτία για υπέρταση σε άτομα που γεννή-θηκαν λιποβαρή (55). Μιά λιγότερο πιθανή εκδοχή είναι η αυξημένη ΑΠ να προηγείται των ανατομικών βλαβών του νεφρού (56).

Είναι ενδιαφέρον το εύρημα πρόσφατης μελέτης σε πρόωρα νεογνά, ότι μετά την γέννηση σε ένα αντίξοο εξωμήτριο περιβάλλον, η νεφρωνογένεση σταματά (57). Συνεπώς και τα άτομα που γεννιού-νται πριν τις 34-36 εβδομάδες κύησης – περίοδος σταθμός διότι τότε ολοκληρώνεται ο αριθμός των νεφρώνων στον άνθρωπο- έχουν μικρότερη νεφρική παρακαταθήκη και μεγαλύτερο κίνδυνο για υπέρτα-ση και νεφρική βλάβη.

Όπως είναι φανερό είναι σημαντική η ανεύρεση πρώιμων διαταραχών της νεφρικής λειτουργίας και η ανίχνευση υποομάδων ατόμων σε κίνδυνο για νεφρι-κή βλάβη και υπέρταση πριν αυτά εγκατασταθούν. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε προληπτικά μέ-τρα και τακτικές νεφροπροστασίας. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η νεφρική λειτουργία μπορεί να εμ-φανίσει ήπιες διαταραχές σε παιδιά που γεννήθηκαν πρόωρα και λιποβαρή, νωρίς μετά την γέννηση, με ήπιες διαταραχές τόσο της σπειραματικής όσο και της σωληναριακής λειτουργίας (58) ενώ επιπλέον ο νεφρός ενώ αυξάνεται αντιρροπιστικά μετά την γέν-νηση στα τελειόμηνα λιποβαρή νεογνά παραμένει μικρός στα πρόωρα λιποβαρή νεογνά μέχρι το τέλος του δευτέρου έτους (56,59,60). Ήδη από την προσχο-λική ηλικία η ΑΠ μπορεί να είναι αυξημένη και σωλη-ναριακή δυσλειτουργία να είναι παρούσα στα παιδιά που σαν νεογέννητα ήσαν λιποβαρή με εξαιρετικά μι-κρό ΒΓ (61,62). Η ταχεία ΑΑ μετά την γέννηση στα άτομα που γεννήθηκαν λιποβαρή φαίνεται ότι επιδρά στην ΑΠ σαν ανεξάρτητος παράγοντας συνεργικά με το μικρό βάρος κατά την γέννηση (63). Κατά την νεα-ρή ενήλικο ζωή εξακολουθούν να παρατηρούνται δι-αταραχές της νεφρικής λειτουργίας ενώ τα ευρήματα που αφορούν την ΑΠ δεν είναι σταθερά (64,65). Για τον εντοπισμό ατόμων σε αυξημένο κίνδυνο απαιτεί-ται διαχρονική παρακολούθηση αιτιολογικά ταξινο-μημένων ομάδων ατόμων με ενδομήτρια καθυστέρη-ση της αύξησης.

Πιθανοί μηχανισμοίΕπειδή ο παθοφυσιολογικός σύνδεσμος μεταξύ

του μικρού ΒΓ και των διαφόρων νοσημάτων παρα-μένει άγνωστος έχουν αναπτυχθεί διάφορες θεωρί-ες με πιο πρόσφατη εκείνη του ‘προγραμματισμού’ και της ‘ευπλασίας’ (6). Θεωρείται ότι υπάρχουν κρίσιμοι περίοδοι στην πρώιμη ανάπτυξη που ο ορ-γανισμός δείχνει ευπλασία στη εγκατάσταση κά-ποιων αντιρροπιστικών αλλαγών που επιβάλει ο αντίξοος παράγοντας, οι οποίες όμως καθίστανται

μόνιμες. Αυτό το δυναμικό αποκαλείται ‘προγραμ-ματισμός’ και μπορεί να εκφράζεται με μεταβολές στη δομή των οργάνων ή στην λειτουργία τους κα-θώς και σε κρίσιμα σημεία του ομοιοστατικού μηχα-νισμού (66). Συνεπώς οι αλλαγές στον μεταβολισμό που γίνονται από το έμβρυο για να επιβιώσει σε ένα αντίξοο ενδομήτριο περιβάλλον καθίστανται δυ-σμενείς στο ευνοϊκό για την αύξηση εξωμήτριο πε-ριβάλλον. Η ΑΑ που παρατηρείται μετά τη γέννηση στα περισσότερα λιποβαρή νεογνά φαίνεται ότι επί-σης συμμετέχει στις παρατηρούμενες διαταραχές. Το ΒΓ καθεαυτό δεν εισέρχεται στο αιτιολογικό μο-νοπάτι αλλά αποτελεί έμμεση ένδειξη ενδομήτριας διαταραχής στην αύξηση η οποία πάντως μπορεί να έχει συμβεί και σε άτομα με φυσιολογικό ΒΓ (6).

Επιγενετικές τροποποιήσεις γονιδίων που επο-πτεύουν την αύξηση και το μεταβολισμό μπορεί να συμβούν στις στερητικές ενδομήτριες καταστάσεις και να αποτελέσουν τον γενετικό σύνδεσμο μεταξύ ένδειας διατροφικών συστατικών, ενδομήτριας κα-θυστέρησης της αύξησης και μετέπειτα νοσημά-των(67).Η επιγενετική αναφέρεται σε τροποποίηση του DNA και των ιστονών ( βασικών πρωτεϊνών που σχηματίζουν την μονάδα γύρω από την οποία το DNA περιτυλίγεται) η οποία ρυθμίζει την δράση γο-νιδίων χωρίς να αλλάζει η αλληλουχία του DNA(68). Ο γονότυπος μπορεί επίσης να εμπλέκεται αιτιολο-γικά σε διάφορα επίπεδα. Για παράδειγμα ύπαρξη πολυμορφισμών που επηρεάζουν τον έλεγχο της ιν-σουλινικής ευαισθησίας συνοδεύονται με υψηλότε-ρο κίνδυνο μόνον όταν συνυπάρχει και μικρό ΒΓ (69). O ρόλος της μητρικής διατροφής που αποτε-λεί δυνητικά τροποποιήσιμο παράγοντα, ειδικά η πρόσληψη μικροσυστατικών, χρειάζεται περισσότε-ρη έρευνα (70). Άλλοι μηχανισμοί που ερευνούνται είναι αλλαγές στον κύκλο ζωής των κυττάρων (telomere attrition) με ταχύτερο κύκλο ζωής ή αυξη-μένη απόπτωση καθώς και αλλαγές στην διαφορο-ποίηση κυττάρων και ιστών (ελαττωμένη πυκνότη-τα τριχοειδών, ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, ανωμα-λίες στην έκφραση ενζύμων κλπ) (67).

Συμπεράσματα Διαταραχές στην ενδομήτρια αύξηση αλλά όπως

αποδεικνύεται πρόσφατα και ταχείες μεταβολές στην αύξηση μετά την γέννηση είναι παράγοντες που συσχετίζονται με όλες τις παραμέτρους του ΜΣ. Η ειδική δυναμική αλλαγή στον λιπώδη ιστό που χαραχτηρίζεται από λεπτοσωμία στη γέννηση με επακόλουθη ΑΑ έχει σημαντικό ρόλο στην ανά-πτυξη μακροχρόνιων διαταραχών. Δεν υπάρχουν ακόμη μελέτες διαιτητικών παρεμβάσεων στα βρέ-φη με σκοπό την τροποποίηση του βάρους ή της

23


σωματικής σύστασης. Συστηματική καταγραφή του ΒΓ στα παιδιά που γεννήθηκαν λιποβαρή και κάθε πληροφορία για τον τύπο την βαρύτητα και την αι-τία της ενδομήτριας καθυστέρησης της αύξησης πρέπει να σημειώνεται για να υπάρχει ένα διαθέσι-μο ατομικό πλάνο όταν γίνουν γνωστά περισσότερα στον τομέα αυτό αλλά και για να βοηθήσουν σε μελ-λοντική επιδημιολογική έρευνα. Απαιτείται διαχρο-νική παρακολούθηση των παιδιών αυτών με κατα-γραφή του ρυθμού της ΑΑ. Μολονότι έχουν διαπι-στωθεί μεταβολικές διαταραχές σε όλο σχεδόν το ηλικιακό φάσμα ατόμων που γεννήθηκαν λιποβαρή, από τα μέχρι τώρα δεδομένα δεν υπάρχουν αρκετά τεκμήρια για ιδιαίτερες παρεμβάσεις ή εφαρμογή κάποιου προληπτικού ελέγχου στα άτομα αυτά (67,71). Η πρωτογενής πρόληψη αλλά και η αντιμε-τώπιση των παραγόντων κινδύνου (πχ υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία) στα παιδιά αυτά θα γίνει με βάση τα ισχύοντα μέτρα για την αντιμετώπιση του ΜΣ στα παιδιά γενικά.

Χρειάζεται περισσότερη έρευνα να εξιχνιαστεί η υποκείμενη παθοφυσιολογία στον άνθρωπο. Η έρευ-να πρέπει να εστιαστεί σε τροποποιήσιμους παράγο-ντες κατά την κύηση ή την πρώιμη ανάπτυξη που μπορεί να συνδέονται με νόσηση στην μετέπειτα ζωή και κυρίως σε ανεύρεση ‘χρονικών παραθύρων’ που τα αποτελέσματα να είναι αναστρέψιμα.

Βιβλιογραφία 1. Barker DJP, Osmond C, Winder PD Margetts B, Simmonds

SJ. Weight in infancy and death from ischaemic heart disease. Lancet 1989;2:577-580

2. Stein CE, Fall CHD, Kumaran K, Osmond C, Cox V, Barker DJ. Fetal growth and coronary heart disease in South India. Lancet 1996; 348: 1269-1273

3. Hales CN, Barker DJP, Clark PMS, Cox LJ, Fall C, Osmond C et al. Fetal and infant growth and impaired glucose tolerance at age 64. BMJ 1991;303: 1019-1022

4. Newsome CA, Shiell AW, Fall CHD, Phillips DI, Shier R, Law CM. Is birth weight related to later glucose and insulin metabolism? A systematic review. Diabetes Med 2003;20: 339-348

5. Curhan GC, Chertow GM, Willet WC. Birth weight and adult hypertension and obesity in women. Circulation 1996;94: 1310-1315

6. Barker D. Adult consequences of fetal growth restriction. Clin Obstetr Gynecol 2006; 49:270-283

7. Boubred F, Daniel L, Buffat C, Feuerstein JM, Tsimaratos M, Oliver C, Dignat-George F, Lelièvre-Pégorier M, Simeoni U. Early postnatal overfeeding induces early chronic renal dysfunction in adult male rats. Am J Physiol Renal Physiol. 2009;297:F943-51

8. Villar-Martini VC, Carvalho JJ, Neves MF, Aguila MB, Mandarim-de-Lacerda CA. Hypertension and kidney alterations in rat offspring from low protein pregnancies. J Hypertens 2009; 27:S47-51

9. Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Lenfant C; American Heart Association; National Heart, Lung, and

Blood Institute. Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004 27; 109 :433-438

10. Στεφανοπούλου ΕΧ, Μυριοκεφαλιτάκης ΝΕ. Το μεταβολι-κό σύνδρομο στα παιδιά. Παιδιατρική 2009; 72:274-282

11. Saenger P, Czernichow P, Hughes I, Reiter E. Small for gestational age: Short stature and beyond. Endocrin Rev 2007; 28: 219-251

12. Embleton ND, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation : an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics 2001;107: 270–273

13. Monteiro P,Victora C. Rapid growth in infancy and childhood and obesity in later life-a systematic review. Obesity Rev 2005; 6: 143-154

14. Ibanez L, Lopez-Bermejo A, Suarez L, Marcos MV, Diaz M, de Zegher F. Visceral adiposity without overweight in children born small for gestational age. J Clin Endocrinol Metab 2008: 93; 2079-2083

15. Ibanez L, Lopez-Bermejo A, Diaz M, Marcos MV, Casano P, de Zegher F. Abdominal fat partitioning and high molecular weight adiponectin in short children born small for gestational age. J Clin Endocrinol Metab 2009;94: 1049-1052

16. Ong KK, Petry CJ, Emmett PM, Sandhu MS, Kiess W, Hales CN, et al. ALSPAC study team. Insulin sensitivity and secretion in normal children related to size at birth, postnatal growth, and plasma insulin-like growth factor-I levels. Diabetologia 2004;47:1064-1070

17. Reinehr T, Kleber M and Toschke AM. Small for gestational age status is associated with metabolic syndrome in overweight children. Eur J Endocrinol 2009; 160: 579–584

18. Sun M, Schutz Y, Grezzani A, Clementi M, Gaudino R, Maffeis C. Body size and early growth in appropriate- and large-for-gestational-age infants. Acta Paediatr 2003; 92: 1127-1132

19. Hediger M, Overpeck M, Maurer K, Kuczmarski RJ, McGlynn A, Davis WW. Growth of Infants and Young Children Born. Small or Large for Gestational Age. Arch Pediatr Ad Med 1998;152: 1225-1231

20. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: Association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2005;115:290-296

21. Evagelidou E, Kiortsis D, Bairaktari E, Giapros V, Cholevas V, Tzallas C et al. Lipid profile, glucose homeostasis, blood pressure, and obesity-anthropometric markers in macrosomic offspring of nondiabetic mothers. Diabetes Care 2006; 29: 1197-1201

22. Beltrand J, Levy-Marchal C. Pathophysiology of insulin resistance in subjects born small for gestational age. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008; 22 503-515

23. Mericq V, Ong KK, Bazaes R, Peña V, Avila A, Salazar T, et al. Longitudinal changes in insulin sensitivity and secretion from birth to age three years in small- and appropriate-for-gestational-age children. Diabetologia 2005; 48:2609-2614

24. Evagelidou EN, Giapros VI, Challa AS, Kiortsis DN, Tsatsoulis AA, Andronikou SK. Serum adiponectin levels, insulin resistance, and lipid profile in children born small for gestational age are affected by the severity of growth retardation at birth. Eur J Endocrinol 2007;156:271-277


24



25. Jaquet D, Deghmoun S, Chevenne D, Collin D, Czernichow P, Lévy-Marchal C. Dynamic change in adiposity from fetal to postnatal life is involved in the metabolic syndrome associated with reduced fetal growth. Diabetologia 2005; 48: 849-855

26. Veening MA, Van Weissenbruch MM, Delemarre-Van De Waal HA. Glucose tolerance insulin sensitivity and insulin secretion in children born small for gestational age. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4657-4661

27. Fewtrell MS, Doherrty C, Cole TJ, Stafford M, Hales CN, Lucas A. Effects of size at birth, gestational age and early growth in preterm infants on glucose and insulin concentrations at 9-12 years. Diabetologia 2000; 43: 714-717

28. Bazaes RA, Alegria A, Pittaluga E Avila A, Iniguez G, Mericq V. Determinants of insulin sensitivity and secretion in very-low-birth-weight children. J Clin Endocrinol Metab 2004: 89; 1267-1272

29. Rogers I and the EURO-BLCS study group. The influence of birthweight and intrauterine enviroment on adiposity and fat distribution in later life. Intern J Obes 2003; 27: 755-777

30. Elia M, Betts P, Jackson DM, Mulligan J. Fetal programming of body dimensions and percentage body fat measured in prepubertal children with a 4-component model of body composition, dual-energy X-ray absorptiometry, deuterium dilution, densitometry, and skinfold thicknesses. Am J Clin Nutr 2007;86:618-624

31. Matthes JW, Lewis PA, Davies DP, Bethel JA. Body size and subcutaneous fat patterning in adolescence. Arch Dis Child 1996; 75:521-523.

32. Meas T, Deghmoun S, Armoogum P, Alberti C, Levy-Marchal. Consequences of being born small for gestational age on body composition: an 8-year follow-up study. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93 :3804-3809

33. Hediger ML, Overpeck MD, Kuczmarski RJ, McGlynn A, Maurer KR, Davis WW. Muscularity and fatness of infants and young children born small- or large-for-gestational-age. Pediatrics 1998;02(5):E60

34. Ong KK. Catch-up growth in small for gestational age babies: good or bad? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007;14: 30-34

35. Ekelund U, Ong K, Linné Y, Neovius M, Brage S, Dunger DB et al. Upward weight percentile crossing in infancy and early childhood independently predicts fat mass in young adults: the Stockholm Weight Development Study (SWEDES).Am J Clin Nutr 2006; 83:324-330

36. McCarthy A, Hughes R, Tilling K, Davies D, Smith GD, Ben-Shlomo Y. Birth weight; postnatal, infant, and childhood growth; and obesity in young adulthood: evidence from the Barry Caerphilly Growth Study. Am J Clin Nutr 2007; 86:907-913

37. Bol VV, Delattre AI, Reusens B, Raes M, Remacle C. Forced catch-up growth after fetal protein restriction alters the adipose tissue gene expression program leading to obesity in adult mice. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2009; 297 :R291-29

38. Guan H, Arany E, van Beek JP, Chamson-Reig A, Thyssen S, Hill DJ, Yang K. Adipose tissue gene expression profiling reveals distinct molecular pathways that define visceral adiposity in offspring of maternal protein-restricted rats. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2005;288:E663-673

39. Giapros V, Evagelidou E, Challa A, Kiortsis D, Drougia A, Andronikou S. Serum adiponectin and leptin levels and insulin resistance in children born large-for-gestational-age are affected by the degree of overweight. Clin Endocrinol 2007; 66: 353-359

40. Vickers MH, Gluckman PD, Coveny AH, Hofman PL, Cutfield WS, Gertler A, et al. Neonatal leptin treatment reverses developmental programming. Endocrinology 2005;146:4211-4216

41. Singhal A, Fewtrell M, Cole TJ, Lucas A. Low nutrient intake and early growth for later insulin resistance in adolescents born preterm. Lancet 2003; 361:1089-1097

42. Huxley R, Owen CG, Whincup PH, Cook DG, Colman S, Collins R. Birth weight and subsequent cholesterol levels: exploration of the "fetal origins" hypothesis. JAMA 2004; 292:2755-2764

43. Tenhola S, Martikainen A, Rahiala E, Herrgârd E, Halonen P, Voutilainen R. Serum lipid concentrations and growth characteristics in 12-year-old children born small for gestational age. Pediatr Res 2000;48:623-628

44. Torre P, Ladaki C, Scire G, Spadoni GL, Cianfarani S. Catch-up growth in body mass index is associated neither with reduced insulin sensitivity nor with altered lipid profile in children born small for gestational age. J Endocrinol Invest 2008;31:760-764

45. Bavdekar A, Yajnik C, Fall C, Bapat S, Pandit A, Deshpande V et al. Insulin resistance syndrome in 8-year-old Indian children. Small at birth, big at 8 years, or both? Diabetes 1999; 48:2422-2429.

46. Rotteveel J, van Weissenbruch MM, Twisk JWR, Delemarre-Van de Waal HA. Abnormal lipid profile and hyperinsulinaemia after a mixed meal: additional cardiovascular risk factors in young adults born preterm. Diabetologia 2008; 51:1269–1275

47. Merzouk H, Bouchenak M, Loukidi B, Madani S, Prost J, Belleville J: Fetal macrosomia related to maternal poorly controlled type 1 diabetes strongly impairs serum lipoprotein concentrations and composition. J Clin Pathol 2000; 53:917-923

48. Huxley RR, Shiell AW, Law CM. The role of size at birth and postnatal catch-up growth in determining systolic blood pressure: a systematic review of the literature. J Hypertens 2000;18:815-831

49. .Huxley R, Neil A, Collins R. Unraveling the fetal origins hypothesis: is there really an inverse association between birth weight and subsequent blood pressure? Lancet 2002; 360:659-665

50. Lackland DT, Egan BM, Syddal HE, Barker DJ. Associations between birthweight and antihypertensive medication in black and white Americans. Hypertension 2002; 39:179-183

51. Schreuder MF, Nyengaard JR, Fodor M, van Wijk JA, Delemarre-van de Waal HA. Glomerular number and function are influenced by spontaneous and induced low birth weight in rats. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2913–2919

52. Manalich R, Reyes L, Herrera M, Melendi C, Fundora I. Relationship between weight at birth and the number and size of renal glomeruli in humans: a histomorphometric study. Kidney Int 2000; 58: 770–773

53. Hinchliffe SA, Lynch MR, Sargent PH, Howard CV, Van Velzen D. The effect of intrauterine growth retardation on

25


the development of renal nephrons. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:296–301

54. Brenner BM, Chertow GM. Congenital oligonephronia and the etiology of adult hypertension and progressive renal disease. Am J Kidney Dis 1994; 23: 171–175

55. Keller G, Zimmer G, Mall G, Ritz E, Amann K. Nephron number in patients with primary hypertension. N Engl J Med 2003; 348: 101–108

56. Woods LL, Weeks DA, Rasch R. Hypertension after neonatal uninephrectomy in rats precedes glomerular damage. Hypertension 2001; 38: 337–342

57. Rodriguez M, Gomez A, Abitbol, Chandar J, Duara S, Z i l leruel G. Histomorphometr ic analysis of postnatalglomerulogenesis in extremely preterm infants. Pediatr Devel Pathol 2004; 7: 17–25

58. Giapros V, Papadimitriou P, Challa A, Andronikou S: The effect of intrauterine growth retardation on renal function in the first two months of life. Nephrol Dial Transplant 2007;22:96-103

59. Giapros V, Drougia A, Hotoura E, Papadopoulou F, Argyropoulou M, Andronikou S. Kidney growth in small-for-gestational-age infants: Evidence of early accelerated renal growth. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:3422-3427

60. Drougia A, Giapros V, Hotoura E, Papadopoulou F, Argyropoulou M, Andronikou S. The effects of gestational age and growth restriction on compensatory kidney growth. Nephrol Dial Transplant 2009;24:142-148

61. Basioti M, Giapros V, Kostoula A, Cholevas V, Andronikou S. Growth restriction at birth and kidney function during childhood. Am J Kidney Dis 2009;54:850-858

62. Franco MC, Christofalo DM, Sawaya AL, Ajzen SA, Sesso R. Effects of low birth weight in 8- to 13-year-old children: Implications in endothelial function and uric acid levels. Hypertension 2006; 48:45-50

63. Law CM, Shiell AW, Newsome CA, Syddall HE, Shinebourne EA, Fayers PM, et al .Fetal, infant, and childhood growth and adult blood pressure: a longitudinal study from birth to 22 years of age. Circulation 2002; 105:1088-1092

64. Keijzer-Veen MG, Schrevel M, Finken MJ, Dekker F, Nauta J, Hille E, et al, Dutch POPS-19 Collaborative Study Group: Microalbuminuria and lower glomerular filtration rate at young adult age in subjects born very premature and after intrauterine growth retardation. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2762-2768

65. Keijzer-Veen M, Finken M, Nauta J, Dekker F, Hille E, Frölich M, et al, on behalf of the Dutch POPS-19 Collaborative Study Group. Is Blood Pressure Increased 19 Years After Intrauterine Growth Restriction and Preterm Birth? A Prospective Follow-up Study in the Netherlands. Pediatrics 2005; 116: 725-731

66. Gluckman PD, Hanson MA, Cooper C, Thornburg KL. Effect of In Utero and Early-Life Conditions on Adult Health and Disease. N Engl J Med 2008;359:61-73

67. Fowden AL, Giussani DA, Forhead AJ. Endocrine and metabolic programming during intrauterine development. Early Hum Dev 2005; 81:723-734

68. Chong S, Whitelaw E. Epigenetic germline inheritance. Curr Opin Genet Dev.2004; 14:692-696

69. Eriksson JG, Lindi V, Uusitupa M, Forsén TJ, Laakso M, Osmond C et al. The effects of the Pro12Ala polymorphism of the peroxisome proliferator-activated receptor-gamma2 gene on insulin sensitivity and insulin metabolism interact with size at birth. Diabetes 2002; 51: 2321-2324

70. Belizán JM, Villar J, Bergel E, del Pino A, Di Fulvio S, Galliano SVet al. Long-term effect of calcium supplementation during pregnancy on the blood pressure of offspring: follow up of a randomized controlled trial. BMJ 1997; 315:281-285

71. Clayton PE, Cianfarani S, Czernichow P, Johannsson G, Rapaport R, Rogol A. Management of the child born small for gestational age through to adulthood: a consensus statement of the International Societies of Pediatric Endocrinology and the Growth Hormone Research Society. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:804-810


26



Σημασία του Β-τύπου νατριουρητικού πεπτιδίου (BNP) σε συγγενείς καρδιοπάθειες

Μ. Καυγά, Γ. Βαρλάμης

Περίληψη: Το Β-τύπου νατριουρητικό πεπτίδιo (BNP) είναι μία ορμόνη που εκκρίνεται κυρίως από τις κοιλίες της καρδιάς σε καταστάσεις υπερφόρτωσης όγκου ή πίεσης. Τα τελευταία χρόνια, έχει αναδειχθεί η εξέχουσα θέση του ως αξιόπιστου βιολογικού δείκτη στην αξιολόγηση της καρδιακής λειτουργίας στους ενήλικες.Οι εφαρμογές του ΒΝΡ στην παιδική ηλικία παραμένουν ακόμη περιορισμένες, ενώ κρίνεται επιτακτική η ανάγκη καθορισμού φυσιολογικών τιμών του για την παιδική ηλικία ανάλογα με την ηλικία και το φύλο. Μέχρι τώρα, οι λίγες μελέτες που υπάρχουν στη βιβλιογραφία χρησιμοποιούν το ΒΝΡ κυρίως ως δείκτη παρακολούθησης της καρδιακής ανεπάρκειας ποικίλης αιτιολογίας, ως δείκτη καρδιοτοξικότητας σε παιδιά που υποβάλλονται σε θεραπεία με ανθρακυκλίνες και ως δείκτη παρακολούθησης παιδιών που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση καρδιάς.Παράλληλα αυξάνει συνεχώς η έρευνα όσον αφορά στη σημασία τόσο του BNP όσο και του τερματικού κλάσματος pro-BNP στις συγγενείς καρδιοπάθειες. Τα επίπεδα πλάσματος και των δυο βιοδεικτών πιθανότατα να αναδειχθούν στο μέλλον αποτελεσματικοί δείκτες εκτίμησης της συστολικής δυσλειτουργίας των κοιλιών σε παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες. Στο παρόν άρθρο γίνεται μια σύντομη παρουσίαση της οικογένειας των νατριουρητικών πεπτιδίων και βαθμιαία προσέγγιση των σύγχρονων απόψεων ως προς τη σημασία του ΒΝΡ αφενός στην παιδιατρική και αφετέρου στην παιδιατρική καρδιολογία με ανασκόπηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας.

Λέξεις κλειδιά: Β τύπου νατριουρητικό πεπτίδιο, συγγενείς καρδιοπάθειες, παιδιά.

The role of B type natriuretic peptide in congenital heart disease

Μ. Kavga, G. Varlamis

Abstract: B-type natriuretic peptide (BNP) is a cardiac hormone, secreted mainly by the ventricles in response to volume expansion and pressure load. In the last decades, BNP has been widely recognized as a reliable marker in adult cardiological evaluation, but BNP applications in children have remained limited, and for paediatric patients, age- and sex-related normal values have not yet been compiled.The data from the few studies published to date suggest that the measurement of BNP may be a useful marker in managing i) children with heart failure of various origins, ii) children treated with antracyclines, and iii) children who have had a cardiac transplantation.There is growing interest in research on BNP and pro-BNP in children with congenital heart disease. Serum BNP and pro-BNP levels appear to be of future value as effective biomarkers of systolic ventricular dysfunction in paediatric patients with congenital heart disease.This literature review firstly describes the natriuretic peptide family and secondly summarizes the current state of knowledge regarding the use of BNP in both paediatrics and paediatric cardiology.

Key words: B-type natriuretic peptide, congenital heart disease, children.

ΕισαγωγήΤα επίπεδα πλάσματος του B τύπου νατρι-

ουρητικού πεπτιδίου (Brain Natriuretic Peptide- ΒΝΡ- Εγκεφαλικό Νατριουρητικό Πεπτίδιο) καθώς και του τερματικού κλάσματος Ν- terminal proBNP έχουν αναγνωριστεί ως ευαί-σθητοι δείκτες εκτίμησης του βαθμού επιβά-ρυνσης της συστολικής λειτουργίας των κοι-λιών της καρδιάς και γενικότερα της καρδιακής ανεπάρκειας σε ενήλικες (1,2).

Στην παιδική ηλικία η χρησιμότητα του ΒΝΡ δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Ελάχιστες μελέτες περιορίζονται στην εκτίμηση του βαθμού μυοκαρδιακής βλάβης σε παιδιά που ακολουθούν χημειοθεραπεία, κυρίως με αν-θρακυκλίνες (3), ενώ ακόμη πιο σπάνιες είναι οι μελέτες που αφορούν στο ρόλο του ΒΝΡ στις συγγενείς καρδιοπάθειες κατά τη βρεφι-κή και παιδική ηλικία (4).

Σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής

Δ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘΝοσοκομείο Παπαγεωργίου

Αλληλογραφία:Μαρία Καυγά[email protected]Δ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘΝοσοκομείο ΠαπαγεωργίουΝ. Ευκαρπία, 56403, Θεσσαλονίκη

4th Dept of PediatricsPapageorgiou Hospital

Correspondence:Maria [email protected] 4th Dept of PediatricsPapageorgiou HospitalN. Efkarpia, 56403, Thessaloniki, Greece

27Σημασία του Β-τύπου νατριουρητικού πεπτιδίου (BNP) σε συγγενείς καρδιοπάθειες

ανασκόπησης είναι να περιγράψει τις νεότερες απόψεις όσον αφορά στη σημασία του ΒΝΡ σε διά-φορες παιδιατρικές καταστάσεις, εστιάζοντας στις συγγενείς καρδιοπάθειες με διαφυγή από αριστερά προς τα δεξιά, που είναι οι συχνότερες συγγενείς καρδιοπάθειες.

Δομή και λειτουργία του Β- τύπου νατριουρητικού πεπτιδίου.

To B-τύπου νατριουρητικό πεπτίδιο (BNP) εί-ναι νευροορμόνη που ανήκει στην οικογένεια των νατριουρητικών πεπτιδίων (NPs), μαζί με το κολ-πικό νατριουρητικό πεπτίδιο (ANP), το C-τύπου νατριουρητικό πεπτίδιο (CNP) και την ουροδιλα-τίνη. Πρόκειται για μια οικογένεια δομικά όμοιων πεπτιδικών νευρορμονών, με κοινό δακτύλιο 17 αμινοξέων, που εξυπηρετεί φυσιολογικούς ρυθ-μιστικούς ρόλους στην ομοιόσταση του οργανι-σμού, επιδρώντας κυρίως στον έλεγχο των υγρών του σώματος και στην πίεση του αίματος (5,6) (Εικόνα 1).

Το BNP, όμοια με το ANP είναι ένας ισχυρός, νατρι-ουρητικός, διουρητικός παράγοντας και γενικά αντα-γωνιστής του συστήματος RAAS (Renin Angiotensin Aldosterone System-ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης). Παράλληλα δρα στα αγγεία, προκα-λώντας έντονη αγγειοδιαστολή (5) (Εικόνα 2).

Το ANP αποθηκεύεται σε μορφή κοκκίων στους κόλπους και απελευθερώνεται γρήγορα σε απάντηση στην κολπική διάταση κολπική διάταση. Η ουροδι-λατίνη συντίθεται στα άπω σωληνάρια των νεφρών,

↓ Τόνου συμπαθητικού Νευροενδοκρινική λειτουργία

↓ Bαζοπρεσίνης

↓ κορτικοτροπίνης

↓ πρόληψη άλατος

↓ πρόληψη ύδατος

↓ A.Π. ↓ όγκου αίματος

↑ Φλεβικήςεπιστροφής

Περιφερικήαγγειοδιαστολή

Κάθαρση απότον NPR-C υποδοχέα

↓ Αλδοστερόνης

↑ ANP↑ BNP

Nεφρός

↑ GFR

↑ Απέκκριση Na

↑ Διούρηση

↓ Ρενίνη

Εικόνα 2. Φυσιολογία των νατριουρητικών πεπτιδίων. [Από Levin et al. (5) , τροποποιημένη].

Εικόνα 1. Δομή νατριουρητικών πεπτιδίων (NPs) [Από Cauliez et al. (6)].


28 Μ. Καυγά, Γ. Βαρλάμης

ενώ κυρίαρχη πηγή του CNP πιστεύεται ότι είναι τα ενδοθηλιακά κύτταρα (7).

Όσον αφορά το ΒΝΡ, παρά το γεγονός ότι απο-μονώθηκε αρχικά από εγκεφαλικό ιστό χοίρου από τους Sudoh et al, το 1988 και περιγράφηκε με την αρχική ονομασία «εγκεφαλικό νατριουρητικό πε-πτίδιο» (8), έχει διαπιστωθεί ότι η κύρια πηγή πα-ραγωγής του είναι το μυοκάρδιο των κοιλιών (7).

Το κύριο ερέθισμα για τη σύνθεση και έκκριση του ΒΝΡ είναι η εμφάνιση αυξημένης τάσης αυξημένης τάσης στο τοίχωμα των καρδιακών μυοκυττάρων σε καταστάσεις υπερφόρτωσης όγκου ή πίεσης (7,9).

Αρχικά, στα μυοκαρδιακά κύτταρα της αριστερής κοιλίας συντίθεται ένα πρόδρομο μόριο, το pre-pro BNP (134 αμινοξέα ) που μετατρέπεται μέσω διεργα-σιών σε pro-BNP (108 αμινοξέα). Στη συνέχεια το pro-BNP διασπάται στο φυσιολογικά ενεργό BNP (32 αμινοξέα) και ένα τερματικό κλάσμα, αποκαλούμενο N-τελικό τμήμα ΝΤ-pro BNP (76 αμινοξέα). Τόσο το BNP, όσο και η ανενεργός μορφή NT-proBNP έχουν ανιχνευθεί στο περιφερικό αίμα (6,9,10). (Εικόνα 3)

Το Βνρ ως καρδιακός δείκτης στους ενήλικες Τα νατριουρητικά πεπτίδια αποτελούν ευαίσθη-

τους δείκτες καρδιακής δυσλειτουργίας σε ενήλικες ασθενείς (2). Παρόλο που και τα δύο νατριουρητικά πεπτίδια (ANP-BNP) αυξάνουν σε ενήλικες με καρ-διακή ανεπάρκεια, το BNP αποτελεί πιο ειδικό και ευαίσθητο δείκτη σε σύγκριση με το ANP για την

πρώιμη αναγνώριση δυσλειτουργίας των κοιλιών σύμφωνα με ευρήματα μελετών (11,12).

Έχει αναδειχθεί πλέον η αξία του ΒΝΡ στη διά-γνωση της καρδιακής ανεπάρκειας, στην εκτίμηση της θεραπείας καθώς και στον καθορισμό της πρό-γνωσης, διότι έχει βρεθεί ότι τα επίπεδά του αυξά-νουν σε συστολική ή/και σε διαστολική δυσλειτουρ-γία των κοιλιών (2,12).

Αξίζει να σημειωθεί ότι το BNP του πλάσματος αποδείχθηκε πιο ευαίσθητος δείκτης από το κλά-σμα εξώθησης τόσο για την εκτίμηση της βαρύτητας όσο και για την πρόγνωση της καρδιακής ανεπάρ-κειας (12,13).

Επιπλέον, η Επιτροπή Task Force της Ευρωπαϊ-κής Καρδιολογικής Εταιρείας, υπεύθυνη για τη διά-γνωση και θεραπεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρ-κειας, συμπεριέλαβε τη χρήση της δοκιμασίας να-τριουρητικού πεπτιδίου, π.χ. ΒΝΡ και ΝΤ-proBNP, μαζί με το ηλεκτροκαρδιογράφημα και την ακτινο-γραφία θώρακα, στις οδηγίες της για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό τόσο της οξείας όσο και της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας. Δυστυχώς όμως, δεν υπάρ-χει ομοφωνία για τα ακριβή cut-off επίπεδα των να-τριουρητικών πεπτιδίων. (14)

Εκτός όμως από την καρδιακή ανεπάρκεια έχει εφαρμοστεί στους ενήλικες και σε άλλες καρδιακές παθήσεις, όπως η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, το έμφραγμα του μυοκαρδίου και η αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας (15).

Εικόνα 3. Σχηματική αναπαράσταση pro-BNP και της διάσπασης του στο βιολογικά ενεργό ΒΝΡ (32 αμινοξέα) και το βιολογικά ανε-νεργό ΝΤ- pro BNP (76 αμινοξέα). (Από Hall C 10, τροποποιημένη)

Η2Ν proBNP

Η2Ν

Η2ΝBNP

COOH

COOH

COOH

NT-proBNP


29


Τα τελευταία χρόνια υπάρχει αυξημένο ενδιαφέ-ρον για το BNP και το τερματικό κλάσμα N-terminal pro-BNP, όχι μόνο σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια αλλά και σε πάσχοντες από συγγενείς καρδιοπάθειες (15).

Αξίζει να σημειωθεί ότι οι Giannakoulas et al σε πολύ πρόσφατη μελέτη, προτείνουν τόσο το ΑΝΡ όσο και το ΒΝΡ ως ισχυρούς προγνωστικούς δείκτες θνητότητας σε ενήλικες ασθενείς με συγγενείς καρ-διοπάθειες. Συγκεκριμένα, τιμές ΒΝΡ >78 pg/ml φαίνεται ότι προδιαθέτουν σε θάνατο με ευαισθησία 100 % (16)

Το Βνρ στην παιδική ηλικίαΌσον, όμως, αφορά στην παιδική ηλικία, ελάχι-

στα είναι τα δεδομένα στη διεθνή βιβλιογραφία για τη σημασία που μπορεί να έχει το BNP και το τερμα-τικό κλάσμα N-terminal pro-BNP σε διάφορες πα-θήσεις (4).

Μέχρι σήμερα, έχει μελετηθεί το ΒΝΡ ως δεί-κτης παρακολούθησης παιδιών με καρδιακή ανε-πάρκεια ποικίλης αιτιολογίας (17,18,19), ως δείκτης καρδιοτοξικότητας από ανθρακυκλίνες (20-24) κα-θώς και ως δείκτης παρακολούθησης παιδιών που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση καρδιάς (25,26). Συγκεκριμένα, το ΒΝΡ φαίνεται να αποτελεί χρήσι-μο διαγνωστικό εργαλείο για την πρώιμη ανίχνευση οξείας απόρριψης του μοσχεύματος (26).

Ταυτόχρονα, σποραδικές έρευνες υποδηλώνουν αλλαγές στα επίπεδα του ΒΝΡ στα παιδιά σε ποικί-λες καταστάσεις όπως : νόσος Kawasaki (27), νεφρι-κή υπέρταση (28), οικογενής υπερτροφική μυοκαρ-διοπάθεια (29) και σύνδρομο αποφρακτικών απνοι-ών στον ύπνο (30).

Φυσιολογικές τιμές του Βνρ στην παιδική ηλικία.Σύμφωνα με ευρήματα μελετών, τα επίπεδα

πλάσματος του ΒΝΡ είναι υψηλά αμέσως μετά τη γέννηση και μειώνονται ταχύτατα τις πρώτες μέρες ζωής (4,31).

Από φυσιολογική άποψη τρεις μηχανισμοί πιθα-νώς ενοχοποιούνται για το φαινόμενο αυτό: α) οι αλλαγές στο κυκλοφορικό σύστημα του νεογνού αμέσως μετά τη γέννηση που οδηγούν σε αύξηση όγκου και πίεσης της αριστερής κοιλίας β) η απώ-λεια ύδατος την πρώτη εβδομάδα της ζωής καθώς και γ) η ξαφνική διακοπή της κάθαρσης του ΒΝΡ και των πεπτιδίων του από τον πλακούντα (32).

Οι Koch et al (31), σε μια μελέτη που συμπερι-λάμβανε 195 υγιή νεογνά, βρέφη, παιδιά και εφή-βους (από τη γέννηση έως 17,6 χρόνων), συμπέρα-ναν ότι τα παιδιά εμφανίζουν μικρότερες τιμές ΒΝΡ σε σχέση με τους ενήλικες. Επίσης εμφανίζεται σα-

φής διαφορά στις τιμές ανάλογα με το φύλο στη δεύτερη δεκαετία της ζωής , με τα κορίτσια να εμ-φανίζουν υψηλότερες τιμές. Τα επίπεδα πλάσματος ΒΝΡ στα κορίτσια συσχετίζονται στενά με τις ορμό-νες του φύλου και βρίσκονται αυξημένα στην περί-οδο της εφηβείας (31).

Παράλληλα, οι φυσιολογικές τιμές εξαρτώνται απόλυτα από τη μέθοδο που θα χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό των πεπτιδίων, αφού δεν υπάρχει μόνο μια που να αποτελεί το χρυσό κανόνα (33).

Συνεπώς όταν το ΒΝΡ και το τερματικό κλάσμα pro-BNP χρησιμοποιείται στην παιδική ηλικία πρέ-πει να λαμβάνεται υπόψη η μέθοδος προσδιορισμού του και πάντα να αναπροσαρμόζονται οι τιμές ανά-λογα με το φύλο και την ηλικία(4).

Το Βνρ στις συγγενείς καρδιοπάθειεςΤα τελευταία χρόνια, έχουν πραγματοποιηθεί δι-

άφορες μελέτες(15,34,35) σχετικά με τα επίπεδα του BNP σε παιδιά με ποικίλες συγγενείς καρδιοπά-θειες. Αν και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων πρόκειται για μελέτες με περιορισμένο αριθμό παι-διών και ετερογενή δείγματα, στις οποίες συμπερι-λαμβάνονται ακόμα και αποφρακτικού τύπου καρ-διοπάθειες καθώς και μυοκαρδιοπάθειες, αποδει-κνύεται ότι ασθενείς που πάσχουν από συγγενείς καρδιοπάθειες με σημειολογία καρδιακής ανεπάρ-κειας, παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα του βιολο-γικού δείκτη BNP (15,34,35).

Συγκεκριμένα, οι Westerlind et al (34) μελέτησαν τόσο το ANP όσο και το BNP σε παιδιά με μεσοκοι-λιακή επικοινωνία (υπερφόρτωση όγκου), στένωση ισθμού της αορτής (υπερφόρτωση πίεσης) και δια-τατική μυοκαρδιοπάθεια (συστολική δυσλειτουρ-γία) και διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς που είχαν κλι-νικά σημεία καρδιακής ανεπάρκειας είχαν υψηλότε-ρες τιμές BNP από αυτούς που δεν είχαν καρδιακή ανεπάρκεια.

Στη μελέτη των Cowley et al (35), μετρήθηκαν τα επίπεδα πλάσματος του BNP σε παιδιά που προ-σήλθαν για καρδιακό καθετηριασμό, επειδή έπα-σχαν από διάφορες συγγενείς καρδιοπάθειες (κυρί-ως αποφρακτικού τύπου παθήσεις) ή είχαν υποβλη-θεί σε μεταμόσχευση καρδιάς. Διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς που είχαν μεγαλύτερη καρδιακή επιβά-ρυνση είχαν και υψηλότερες τιμές BNP.

Επίσης, το 2006 οι Koch et al (15) συνέκριναν τα επίπεδα BNP ασθενών με διάφορες συγγενείς καρ-διοπάθειες και υγιών παιδιών αντίστοιχης ηλικίας. Βρέθηκε θετική συσχέτιση του BNP με το μέγεθος της διαφυγής, τη συστολική πίεση της δεξιάς κοιλί-ας και τη μέση πίεση της πνευμονικής αρτηρίας αλ-λά αρνητική συσχέτιση με το κλάσμα εξώθησης.


30



Έχουν δημοσιευτεί μελέτες συσχέτισης του ΒΝΡ, ή και των πρόδρομων μορφών του, με το βαθμό κυ-άνωσης και με τους δείκτες δοκιμασίας κόπωσης σε ασθενείς με ποικίλες κυανωτικές συγγενείς καρδιο-πάθειες. Τα αποτελέσματα ήταν ανόμοια (36,37). Οι Hopkins et al(36) βρήκαν υψηλότερες τιμές ΝΤ pro ΑNP και NT- pro BNP σε 10 ενήλικες ασθενείς με κυανωτικές συγγενείς καρδιοπάθειες, συμπεριλαμ-βανομένου και του συνδρόμου Eisenmenger, σε σχέ-ση με φυσιολογικά άτομα. Η μελέτη πιθανολογεί ότι η υποξία διεγείρει άμεσα τη σύνθεση και έκκριση ΑΝΡ και ΒΝΡ στα καρδιακά μυοκύτταρα. (35). Ενώ οι Trojnarska O et al (37) δεν απέδειξαν θετική συ-σχέτιση του ΒΝΡ με τον κορεσμό του οξυγόνου.

Το Βνρ σε συγγενείς καρδιοπάθειες με διαφυγή από αριστερά προς τα δεξιά

Η μεσοκοιλιακή επικοινωνία (ventricular septal defect - VSD), ο ανοικτός αρτηριακός πόρος (patent ductus arteriosus - PDA) και η μεσοκολπική επικοι-νωνία (atrial septal defect - ASD) είναι πολύ συχνές συγγενείς καρδιοπάθειες με κοινό γνώρισμα τη δια-φυγή άλλοτε άλλου όγκου οξυγονωμένου αίματος από αριστερά προς τα δεξιά (Α→Δ), με συνέπεια την υπερφόρτωση της πνευμονικής κυκλοφορίας και την προοδευτική εκδήλωση παθολογοανατομι-κών βλαβών του πνευμονικού αγγειακού δικτύου, που συνιστούν την πνευμονική αγγειακή αποφρα-κτική νόσο (πνευμονική αρτηριακή υπέρταση - ΠΑΥ). Η τελευταία, όταν δεν είναι αναστρέψιμη (όριο το ΙΙ στάδιο Heath – Edwards) οδηγεί σε πρώ-ιμο θάνατο με φυσιοπαθολογικό μηχανισμό καρδια-κής και αναπνευστικής ανεπάρκειας. Η εκτίμηση της εξέλιξης των βλαβών της ΠΑΥ γίνεται μέχρι σή-μερα, κλινικά, καθώς και με αιματηρή (καρδιακός καθετηριασμός - ΚΚ), αλλά και με αναίμακτη (υπε-ρηχοκαρδιογραφία – ΗΧΟΚΓ) διαγνωστική μέθοδο. Η ταχύτητα της δυσμενούς αυτής εξέλιξης εξαρτά-ται από το μέγεθος του όγκου της διαφυγής, που σχετίζεται θετικά με το μέγεθος και τη θέση του ελ-λείμματος. Η ταχύτητα της εξέλιξης προς ΠΑΥ απο-τελεί διεθνώς το δείκτη για την επιλογή της χει-ρουργικής ή άλλης μορφής επεμβατικής και φαρμα-κευτικής θεραπείας, ανεξάρτητα από την ηλικία. Μικρά ελλείμματα, χωρίς αιμοδυναμική επιβάρυν-ση, έχουν πιθανότητες αυτόματης σύγκλεισης (38,39,40,41).

Σχετικά πρόσφατες έρευνες που επικεντρώνο-νται αποκλειστικά στη μελέτη του ΒΝΡ σε συγγενείς καρδιοπάθειες με Α→Δ διαφυγή, ενθαρρύνουν την υπόθεση ότι τα επίπεδα πλάσματος ΒΝΡ φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση της βα-ρύτητας αυτών των παθήσεων.

Συγκεκριμένα, υπάρχουν δύο μελέτες (42,43) σε παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες με διαφυγή Α→Δ που συγκρίνουν τα επίπεδα του BNP στο πλά-σμα με τη σχέση Qp/Qs (λόγος πίεσης πνευμονικής/συστηματικής κυκλοφορίας) που υπολογίστηκε με καρδιακό καθετηριασμό. Στην πρώτη (42) μετρήθη-καν τα επίπεδα τόσο του ΑΝΡ όσο και του ΒΝΡ σε πάσχοντες από μεσοκοιλιακή επικοινωνία και βρέ-θηκε θετική συσχέτιση των επιπέδων των πεπτιδί-ων αυτών με το μέγεθος της διαφυγής καθώς και με την υπερφόρτωση όγκου των κοιλιών και πίεσης στην πνευμονική αρτηρία και τη δεξιά κοιλία.

Οι Κunni et al (43) οδηγήθηκαν σε παρόμοια συ-μπεράσματα στη μελέτη τους που περιλάμβανε ασθενείς με μεσοκοιλιακή επικοινωνία, ανοικτό αρ-τηριακό πόρο και μεσοκολπική επικοινωνία που προσήλθαν για καρδιακό καθετηριασμό. Διαπιστώ-θηκαν στατιστικά σημαντικά αυξημένες τιμές του ΒΝΡ στους ασθενείς με υπερφόρτωση όγκου των αριστερών ή δεξιών κοιλοτήτων και τα επίπεδα του BNP συσχετίστηκαν θετικά με το Qp/Qs. Ταυτόχρο-να διαπίστωσαν ότι το ΒNP του πλάσματος φαίνεται να αποτελεί προγνωστικό δείκτη για ανάγκη χει-ρουργικής σύγκλεισης σε παιδιά με μεσοκοιλιακή επικοινωνία.

Σε μια τρίτη μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Ozhan et al (44) το 2007, συγκρίθηκαν τα επί-πεδα πλάσματος του ΒΝΡ με αιμοδυναμικές παρα-μέτρους που προσδιορίζονταν αναίμακτα με τις συ-νήθεις υπερηχοκαρδιογραφικές μεθόδους σε παιδιά με Α→Δ διαφυγή (μεσοκολπική και μεσοκοιλιακή επικοινωνία). Η μελέτη αυτή που περιελάμβανε μι-κρό αριθμό ασθενών (μόνο 45), έδειξε σημαντική θετική συσχέτιση των επιπέδων BNP με το μέγεθος της διαφυγής και την τιμή του λόγου Qp/Qs.

Οι Νir et al(45) μελέτησαν το τερματικό κλάσμα ΝΤ-proBNP σε παιδιά με καρδιοπάθειες με σημαντι-κή Α→Δ διαφυγή. Συμπέραναν ότι το ΝΤ-proBNP είναι υψηλότερο σε καρδιοπάθειες με σημαντικό shunt (όπως η μεσοκοιλιακή επικοινωνία και ο ανοι-κτός αρτηριακός πόρος) σε σχέση με τις καρδιοπά-θειες με αιμοδυναμικά ασήμαντη διαφυγή.

Τα τελευταία χρόνια, ελάχιστες μελέτες που εξε-τάζουν τη σχέση του BNP με τη διατήρηση του ανοικτού αρτηριακού πόρου σε πρόωρα νεογνά, προτείνουν τις υψηλές τιμές του πεπτιδίου ως προ-γνωστικό δείκτη μη σύγκλεισης του πόρου (46,47).

Τέλος, μια πρόσφατη μελέτη διενεργήθηκε από τους Davlouros et al (48)και περιελάμβανε 75 νεο-γνά με ύποπτα κλινικά σημεία καρδιοπάθειας κατά τη γέννηση. Προσδιορίστηκε άμεσα το BNP σ’αυτά, χωρίς να έχει διαγνωστεί υπερηχοκαρδιογραφικά συγγενής καρδιοπάθεια και βρέθηκε ότι τα νεογνά

31


που έπασχαν τελικά από συγγενή καρδιοπάθεια με σημαντική Α→Δ διαφυγή ήταν αυτά που εμφάνισαν υψηλότερες τιμές ΒΝΡ.

Το Βνρ σε χειρουργημένες συγγενείς καρδιοπάθειες

Σε παιδιά με χειρουργημένες συγγενείς καρδιο-πάθειες, παρατηρείται αύξηση των τιμών τόσο του ΒΝΡ όσο και του ΝΤ pro-BNP στην άμεση μετεγχει-ρητική περίοδο, που διατηρούνται υψηλές καθόλη τη διάρκεια της πρώτης εβδομάδας μετά την επέμ-βαση (49,50). Οι μετεγχειρητικές τιμές ΒΝΡ σχετί-ζονται θετικά τόσο με τις προεγχειρητικές τιμές όσο και με τη διάρκεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας καθώς και με την τιμή του γαλακτικού οξέος στον ορό την πρώτη ημέρα μετά το χειρουργείο. Ως αιτία της πιο πάνω αύξησης πιθανολογείται ο κυτταρο-προστατευτικός ρόλος του ΒΝΡ, όμοιος με αυτό που λαμβάνει χώρα σε ενήλικες ασθενείς μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου (49).

Ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι επιπτώσεις της εξωσωματικής κυκλοφορίας στις τιμές του ΒΝΡ. Συ-γκεκριμένα, σε παιδιά που υποβάλλονται σε χει-ρουργείο για ποικίλες συγγενείς καρδιοπάθειες, οι τιμές πλάσματος του ΒΝΡ μειώνονται δραματικά κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας (όπου οι κοιλίες της καρδιάς δεν συμμετέχουν στη συστηματική κυκλοφορία) και προοδευτικά αυξά-νουν μετεγχειρητικά. Το εύρημα αυτό ενισχύει την άποψη ότι κύρια πηγή σύνθεσης και απελευθέρω-σης ΒΝΡ σε παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες εί-ναι οι κοιλίες της καρδιάς, ενώ οι μειωμένες τιμές πλάσματος ΒΝΡ μετεγχειρητικά πιθανότατα αντα-νακλούν βελτιωμένη καρδιακή λειτουργία (51).

Η χρήση, όμως, του ΒΝΡ ως προγνωστικού δεί-κτη τόσο περιεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά παραμένει υπό διερεύνηση. Σύμφωνα με μελέτη των Shih CY et al (52), αυξημένα επίπεδα πλάσμα-τος ΒΝΡ 12 ώρες μετά την επέμβαση, αποτελούν πιθανώς ένδειξη για μηχανικό αερισμό παρατεταμέ-νης διάρκειας. Σε μια άλλη μελέτη, οι Berry JG et al (53) διαπίστωσαν ότι οι τιμές ΒΝΡ, μετρημένες 6-12 ώρες μετά την καρδιοχειρουργική επέμβαση σε παι-διά με καρδιοπάθεια τύπου μονήρους κοιλίας, συ-σχετίζονται σημαντικά τόσο με τη διάρκεια της νο-σηλείας όσο και με τη διάρκεια υποστηρικτικής αγωγής με ινότροπα.

Τέλος, όσον αφορά σε παιδιά με διορθωμένη τε-τραλογία Fallot, οι τιμές ΒΝΡ και pro-BNP βρίσκο-νται αυξημένες σε σχέση με φυσιολογικά παιδιά, εύρημα συμβατό με το γεγονός ότι μετά τη διόρθω-ση της τετραλογίας Fallot παραμένει υπολειμματική καρδιακή δυσλειτουργία. Τα τελευταία χρόνια, με-

λέτες υποστηρίζουν ότι στα παιδιά αυτά, τα επίπε-δα ΒΝΡ συσχετίζονται σημαντικά τόσο με την υπερ-φόρτωση όγκου της δεξιάς κοιλίας όσο και με τη βαρύτητα της ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβί-δας, ενώ μειώνονται σημαντικά 6 μήνες μετά την αντικατάσταση της πνευμονικής βαλβίδας (54,55).

Συνεπώς μελλοντικά, άλλη μια πιθανή ένδειξη είναι η χρήση του ΒΝΡ στην απόφαση για επανεγ-χείρηση σε ασθενείς με τετραλογία Fallot που χρειά-ζονται αντικατάσταση της πνευμονικής βαλβίδας. Ταυτόχρονα, δελεαστική φαίνεται η χρήση του ΒΝΡ ως δείκτη καρδιακής δυσλειτουργίας των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων, δεδομένης της δυσκολίας εκτίμησης της με τον υπερηχοκαρδιογράφο.

Με βάση τα παραπάνω γίνεται σαφές ότι το ΒΝΡ μπορεί να αποτελέσει πολύτιμο μετεγχειρητικό ερ-γαλείο, ενώ είναι αναγκαίο να εμπλουτιστεί η βιβλι-ογραφία με περισσότερες μελέτες.

Συμπερασματικά, τα επίπεδα πλάσματος του νατριουρητικού πεπτιδίου τύπου Β φαίνεται να αυ-ξάνουν σε απάντηση στην υπερφόρτωση όγκου που προκαλεί η διαφυγή μέσω των ελλειμμάτων στις συγγενείς καρδιοπάθειες (56). Η αύξηση αυτή αντα-νακλά τον φυσιολογικό μηχανισμό έκκρισης του ΒΝΡ από τα κοιλιακά μυοκαρδιακά κύτταρα, όταν αυτά βρίσκονται υπό αυξημένο αιμοδυναμικό stress.

Συνεπώς, το ΒΝΡ του πλάσματος αποτελεί πιθα-νότατα πολύ ευαίσθητο και ιδιαίτερα απλό στην εφαρμογή του δείκτη της επιβάρυνσης της πνευμο-νικής κυκλοφορίας και πιθανώς πρώιμο δείκτη επέ-λευσης καρδιακής ανεπάρκειας σε παιδιά με συγγε-νή καρδιοπάθεια με διαφυγή Α→Δ. Τέλος, ίσως η χρησιμότητα του ΒΝΡ να αποδειχθεί ακόμη μεγαλύ-τερη σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια λόγω διατατικής μυοκαρδιοπάθειας, όπου μικρές μεταβολές στην υπερηχογραφική εικόνα δεν είναι εύκολο να εκτιμηθούν.

Βιβλιογραφία 1. Maeda K, Takayoshi T, Wada A, Hisanaga T, Kinoshita M.

Plasma brain natriuretic peptide as a biochemical marker of high left ventricular end-diastolic pressure in patients with symptomatic left ventricular dysfunction. Am Heart 1998; 135: 825–832.

2. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, et al, and the Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002; 347: 161–167.

3. Mavinkurve-Groothuis AM, Kapusta L, Nir A, Groot-Loonen J. The role of biomarkers in the early detection of anthracycline-induced cardiotoxicity in children: a review of the literature. Pediatr. Hematol. Oncol 2008; 25(7): 655-64.

4. Favilli S, Frenos S, Lasagni D, Frenos F, Pollini I, Bernini G et al. The use of Btype natriuretic peptide in paediatric


32



patients: a review of literature. Journal of Cardiovascular Medicine 2009;10: 298-302.

5. Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides. N Engl J Med 1998; 339: 321–8.

6. Cauliez Β, Berthe MC, Lavoinne A.Le BNP :aspects physiologiques, biologiques et cliniques. Ann Biol Clin 2005; 63(1): 15-25.

7. Baughman KL. B Type natriuretic peptide –a window to the heart. N Engl J Med. 2002; 347: 158-9.

8. Sudoh T, Kangawa K, Minamino N & Matsuo. A new natriuretic peptide in porcine brain. Nature (Lond) 1988; 332:78–81.

9. Davis GK, Bamforth F, Sarpal A, Dicke F, Rabi Y, Lyon M. B-type natriuretic peptide in pediatrics. Clinical Bioche-mistry 2006; 39: 600-605.

10. Hall C. Essential biochemistry and physiology of (NT-pro)BNP. The European Journal of Heart Failure.2004; 6: 257–260.

11. Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, Glasziou P. How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. BMJ 2005; 330: 625-633.

12. Wu AH. B type Natriuretic peptide and its clinical utility in patients with heart failure, MLO Med Lab Obst 2001;33: 10-14.

13. Μaisel A, Mehra MR. Understanding Β type Natriuretic Peptide and its role in the diagnosis and monitoring congestive heart failure. Clin Comerstone 2005; l1: 7-17.

14. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray J, Ponikowski P, Poole-Wilson PA et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal. 2008;29:2388–2442.

15. Koch A, Zink S, Singer H. B-type natriuretic peptide in paediatric patients with congenital heart disease. European Heart Journal. 2006; 27, 861–866.

16. Giannakoulas G, Dimopoulos K, Bolger AP, Tay EL, Inuzuka R, Bedard E et al. Usefulness of Natriuretic Peptide Levels to Predict Mortality in Adults With Congenital Heart Disease. Am J Cardiol. 2010; 105: 869-73.

17. Tan LH, Jefferies JL, Liang JF, Denfield SW, Dreyer WJ, Mott AR, et al. Concentrations of brain natriuretic peptide in the plasma predicts outcomes of treatment of children with decompensated heart failure admitted to the intensive care unit. Cardiol.Young 2007; 17: 397-406.

18. Price JF, Thomas AK, Grenier M, Eidem BW, O’ Brian Smith E, Denfield SW, et al. B type natriuretic peptide predicts adverse cardiovascular events in paediatric outpatients with chronic left ventricular systolic dysfunction. Circulation 2006; 114: 1063-1069.

19. Koulouri S, Acherman R, Wong P, Chan L, Lewis A. Utility of B-Type Natriuretic Peptide in Differentiating Congestive Heart Failure from Lung Disease in Pediatric Patients with Respiratory Distress. Pediatr. Cardiology. 2004; 25: 341-6.

20. Hayakawa H, Komada Y, Hirayama M, Hori H, Ito M, Sakurai M. Plasma levels of natriuretic peptides in relation to doxorubicin-induced cardiotoxicity and cardiac function in children with cancer. Med Pediatr Oncol 2001; 37:4-9.

21. Soker M, Kervancioglou M. Plasma concentrations of NT-Pro BNP and cardiac troponin –I in relation to doxorubicin-induced cardiomyopathy and cardiac function in childhood malignancy. Saudi Med J 2005; 26: 1197-1202.

22. Ekstein S, Nir A, Rein AJ, Perles J, Bar-Oz B, Salpeter L, et al. N terminal pro Btype natriuretic peptide as a marker for acute anthracyclina cardiotoxicity in children. J Pediatr. Hematol Oncol 2007; 29: 440-444.

23. Germanakis I, Kalmanti M, Parthenakis F, Nikitovic D, Stiakaki E, Patrianakos A, et al. Correlation of plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels with left ventricle mass in children treated with anthracyclines. Int J Cardiol. 2006; 108(2): 212-5.

24. Bryant J, Picot J, Levitt G, Sullivan I, Baxter L, Clegg A. Cardioprotection against the toxic effects of anthracyclines given to children with cancer: a systematic review. Health Technol Assess. 2007; 11(27): 1-84.

25. Lan Y, Chang R, Alejos J, Burch C, Wetzel GT. B-type natriuretic peptide in children after cardiac transplantation. J.Heart Lung Transplant 2004; 23: 558-63.

26. Rossano JW, Denfield SW, Kim JJ, Price JF, Jefferies JL, Decker JA, et al. B-type natriuretic peptide is a sensitive screening test for acute rejection in pediatric heart transplant patients. J Heart Lung Transplant. 2008; 27(6): 649-654.

27. Kurotobi S, Kawakami N, Shimizu K, Aoki H, Nasuno S, Takahashi K, et al. Brain natriuretic peptide as a hormonal marker of ventricular diastolic dysfunction in children with Kawasaki disease. Pediatr Cardiol. 2005;26(4):425-30.

28. Oana S, Terai M, Tanabe M, Kohno Y, Ohnuma N. Plasma brain natriuretic peptides and renal hypertension. Pediatr Nephrol. 2000;14(8-9):813-5.

29. Khan K, Talwar S. Screening for familial hypertrophic cardiomyopathy using brain natriuretic peptide. Eur Heart J. 1999;20(7):550.

30. Kaditis AG, Alexopoulos EI, Hatzi F, Kostadima E, Kiaffas M, Zakynthinos E,et al. Overnight change in brain natriuretic peptide levels in children with sleep-disordered breathing. Chest. 2006;130(5):1377-84.

31. Koch A, Singer H. Normal values of B type natriuretic peptide in infants, children, and adolescents. Heart. 2003;89:875–8.

32. Cantinotti M, Clerico A, Murzi M, Vittorini S, Emdin M. Clinical relevance of measurement of brain natriuretic peptide and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in pediatric cardiology. Clin Chim Acta. 2008;390(1-2):12-22.

33. Giuliani I, Rieunier F, Larue C, Delagneau JF, Granier C, Pau B,et al.Assay for Measurement of Intact B-Type Natriuretic Peptide Prohormone in Blood. Clinical Chemistry 2006; 52: 1054–1061.

34. Westerlind A, Wåhlander H, Lindstedt G, Lundberg P-A, Holmgren D. Clinical signs of heart failure are associated with increased levels of natriuretic peptide types B and A in children with congenital heart defects or cardiomyopathy. Acta Paediatr 2004; 93: 340-5.

35. Cowley CG, Bradley JD, Shaddy RE. B-type natriuretic peptide levels in congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2004; 25: 336–340.

36. Hopkins EW, Chen Z, Fukagawa KN, Hall C, Knot HJ. Increased atrial and brain natriuretic peptides in adults with cyanotic congenital heart disease: enhanced understanding of the relationship between hypoxia and natriuretic peptide secretion. Circulation. 2004; 109; 2872-2877.

37. Trojnarska O, Gwizdala A, Katarzynski S, Katarzynska A, Oko-Sarnowska Z, Grajek S et al. The BNP concentrations and exercise capacity assessment with cardiopulmonary

33



stress test in cyanotic adult patients with congenital heart diseases. Int J Cardiol. 2008 Nov 28. [Epub ahead of print]

38. Ilkiw LR, Miller-Hance CW ,Nihill RM. The Pulmonary Circulation. In Garsin AJr, Bricker JT, McNamara GD. The science and practice of pediatric cardiology. Lea and Febiger. Philadelphia, London, 1990, pp371-373.

39. Nihill RM. Clinical management of patients with pulmonary hypertension. In: Moss and Adams: Heart disease in infants, children and adolescents, Fifth edition. Edited by Emmanouilides G., Allen H., Riemenschneider TA., Cutgesell PH., Williams and Wilkins, Baltimore, Philadelphia, Hong Kong, London, Munich, Sydney, Tokyo:1695-1699.

40. McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation. 2006;114:1417-1431.

41. Galie N, Hoeper M, Humbert M et al. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009, 20: 2493-2537.

42. Suda K, Matsumura M, Matsumoto M. Clinical implication of plasma natriuretic peptides in children with ventricular septal defect. Pediatr Int. 2003; 45: 249–254.

43. Kunii Y, Kamada M, Ohtsuki S, Araki T, Kataoka K, Kageyama M et al. Plasma brain natriuretic peptide and the evaluation of volume overload in infants and children with congenital heart disease. Acta Med Okayama. 2003;57:191–197.

44. Ozhan H, Albayrac S, Uzun H, Ordu S, Kaya A, Yazici M. Correlation of plasma -type natriuretic peptide with shunt severity in Patients with Atrial or Ventricular Septal Defect. Pediatr Cardiol .2007;28:272-275.

45. Nir A, Bar-Oz B, Perles Z, Korach A, Rein AJJT. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide: reference plasma levels from birth to adolescence. Elevated levels at birth and in infants and children with heart diseases. Acta Paediatr 2004;93:603–607.

46. Sanjeev S, Pettersen M, Lua J, Thomas R, Shankaran S, L’Ecuyer T. Role of plasma B-type natriuretic peptide in screening for hemodynamically significant patent ductus arteriosus in preterm neonates. J.Perinatol 2005;25:709-713.

47. Choi BM, Lee KH, Eun BL, Yoo KH, Hong YS, Son CS, et al. Utility of rapid B-type natriuretic peptide assay for diagnosis of symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Pediatrics 2005;115:255-261.

48. Davlouros P, Karatza A, Xanthopoulou I, Dimittriou G, Georgiopoulou A, Mantagos S, et al. Diagnostic role of plasma BNP levels in neonates with signs of congenital heart disease.International Journal of Cardiology 2009;25:1-5.

49. Koch A, Kitzsteiner T, Zink S, Cesnjevar R, Singer H. Impact of cardiac surgery on plasma levels of B-type natriuretic peptide in children with congenital heart disease. Intern J Cardiol 2007; 114: 339–44.

50. Mir TS, Haun C, Lilje C, Laer S, Weil J. Utility of N-terminal brain natriuretic peptide plasma concentrations in comparison to lactate and troponin in children with congenital heart disease following open-heart surgery. Pediatr Cardiol 2006; 27: 209–16.

51. Ationu A, Singer DR, Smith A, Elliott M, Burch M, Carter ND. Studies of cardiopulmonary bypass in children: implications for the regulation of brain natriuretic peptide. Cardiovasc Res 1993; 27: 1538–41.

52. Shih CY, Sapru A, Oishi P, Azakie A, Karl TR, Harmon C, et al. Alterations in plasma B-type natriuretic peptide levels after repair of congenital heart defects: A potential perioperative marker. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 632–638.

53. Berry JG, Askovich B, Shaddy RE, Hawkins JA, Cowley CG. Prognostic Value of B Type Natriuretic Peptide in Surgical Palliation of Children with Single-Ventricle Congenital Heart Disease. Pediatr Cardiol.2008; 29: 70–75.

54. Dodge-Khatami A, Büchel VE, Knirsch W, Kadner A, Rousson V, Dave H et al. Brain Natriuretic Peptide and Magnetic Resonance Imaging in Tetralogy With Right Ventricular Dilatation. Ann Thorac Surg 2006; 82: 983–8.

55. Koch A, Zink S, Glöckler M ,Seeliger T, Dittrich S Plasma levels of B-type natriuretic peptide in patients with tetralogy of Fallot after surgical repair. Int J Cardiol. 2009; 18. [Epub ahead of print]

56. Nir A , Nasser N. Clinical Value of NT-proBNP and BNP in Pediatric Cardiology. Journal of Cardiac Failure 2005;11:76-80

34


ΕρΕΥνΗΤιΚΗ ΕρΓΑΣιΑ OrIGINAl ArTIClE

Η επίδραση ενός προγράμματος τροποποίησης των συνηθειών διατροφής και φυσικής άσκησης υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών, σε αθηρωματικούς παράγοντες.

Ο. Φιλίππου, Χ. Βλιώρα, Μ. Δολιανίτη, Κ. Καρανάσιου, Σ. Παπαδάκου-Λαγογιάννη

ΠερίληψηΕισαγωγή: Ο σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμηθούν τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα ενός 6μηνου παρεμβατικού προγράμματος τροποποίησης της διατροφής και της φυσικής δραστηριότητας, σε υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά και εφήβους.

Υλικό και μέθοδοι: Σε αυτήν την προοπτική μελέτη περιελήφθησαν 170 υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά (109 αγόρια) (96 παχύσαρκοι) ηλικίας 3,5-14 χρόνων (μέση ηλικία: 8,9 ± 2,8 έτη). Κατά τη διάρκεια της πρώτης επίσκεψης στο Ε.Ι. παχυσαρκίας, καταγράφηκαν οι ανθρωπομετρικοί δείκτες, η ΑΠ και οι συνήθειες διατροφής και φυσικής άσκησης και προσδιορίστηκαν τα λιπίδια ορού. Ακολούθως, δόθηκαν διαιτητικές συμβουλές και οδηγίες βελτίωσης της φυσικής δραστηριότητας και οι συμμετέχοντες επανεκτιμήθηκαν σε 3 και 6 μήνες.

Αποτελέσματα: 58 άτομα (34,1%) ήλθαν για επανεξέταση σε 6 μήνες. Σε 19 (32,7%) διαπιστώθηκε πτώση στις Ε.Θ. του ΔΜΣ (μέση πτώση: -5,241 Ε.Θ., p<0,001). Στις μετρήσεις πριν και μετά την παρέμβαση παρατηρήθηκαν: μέση μείωση της Τ-C: -10mg/dl, p=0,009, μέση μείωση της LDL-C: -9,9mg/dl, p=0,007, μέση αύξηση της HDL-C: +2,3mg/dl, p=0,067) και οριακή πτώση στις τιμές της ΑΠ (p=0,085). H μείωση της εβδομαδιαίας κατανάλωσης τροφίμων υψηλής θερμιδικής αξίας, οδήγησε σε ελάττωση της T-C και των TGL, αλλά και στην εμφάνιση φυσιολογικών τιμών της LDL-C (p=0,048, p=0,066 και p=0,042, αντίστοιχα). Η έναρξη συστηματικής φυσικής δραστηριότητας σχετίστηκε σημαντικά με την πτώση της T-C και της LDL-C (p=0,009 και p=0,057, αντίστοιχα), καθώς και με την επάνοδο παθολογικών τιμών LDL-C, σε φυσιολογικές τιμές (p=0.059). Ακόμη, η αύξηση της συχνότητας της συστηματικής άσκησης, οδήγησε σε οριακή πτώση του ΔΜΣ (p=0,052).

Συμπεράσματα: Η συνδυασμένη βραχυπρόθεσμη παρέμβαση βελτίωσε σημαντικά το ΔΜΣ και παράγοντες της αθηρογένεσης, σε υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά της παρούσας μελέτης.

Λέξεις κλειδιά: Παρέμβαση, παράγοντες αθηρωμάτωσης, ΔΜΣ, παιδική παχυσαρκία, επανεξέταση.

The effect on atherogenic factors of a programme modifying dietary and physical exercise habits in overweight and obese children

O. Filippou, C. Vliora, M. Dolianiti, K. Κaranasiou, S. Papadakou-Lagogianni

AbstractIntroduction: This prospective study aimed to evaluate the short-term effects of a 6-month combined dietary and physical activity intervention programme on overweight and obese children and adolescents.

Methods: A total of 170 overweight and obese children (109 boys, 96 obese children) aged 3.5-14 years (mean: 8.9 ± 2.8 years) were included in the study. During their first visit to the outpatient obesity clinic, anthropometric indices, arterial blood pressure and eating and physical activity habits were recorded and their lipid profile was determined. Dietary and physical exercise instructions were given and the participants were invited to attend for follow-up after 3 and 6 months.

results: At the 6 month follow up examination 58 subjects (34.1%) returned for examination. In 19 (32.7%), a reduction in the body mass index (BMI) percentile was observed (mean reduction: -5.241 percentiles, p<0.001). In the measurements carried out before and after intervention, various changes were detected: a mean reduction in total cholesterol (T-C) by -10mg/dl (p=0.009), a mean reduction in LDL-C by –9.9 mg/dl (p=0.007), a mean increase in HDL-C by +2.3mg/dl (p=0.067) and a marginal decrease in blood pressure (p=0.085). A reduction in weekly high-calorie food consumption led to a decrease in levels of T-C and triglycerides (TGL) and in the appearance of normal LDL-C values (p=0.048, p=0.066 και p=0.042 respectively). Taking up systematic physical exercise was significantly associated with a decrease in levels of T-C and LDL-C (p=0.009 and p=0.057, respectively), and in the return of LDL-C to

Γενικό Νοσοκομείο «Ασκληπιείο Βούλας», Παιδιατρική Κλινική

Αλληλογραφία:Φιλίππου Όλγα[email protected]Β. Παύλου 1, Βούλα,Τ.Κ. 16673

Paediatric Clinic, General Hospital “Asklipeio Voulas”, Voula, Attiki

Correspondence:Olga [email protected] V. Pavlou St., Voula,TK 16673

35Η επίδραση ενός προγράμματος τροποποίησης των συνηθειών διατροφής και φυσικής άσκησης υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών, σε αθηρωματικούς παράγοντες

normal levels (p=0.059). Increase in the frequency of systematic exercise resulted in a borderline drop of BMI (p=0.052).

Conclusions: A combined short-term intervention improved the BMI and atherogenic factors substantially in overweight and obese children.

Key words: Intervention, atherogenic risk factors, BMI, childhood obesity, follow-up.

ΣυντομογραφίεςΔΜΣ δείκτης μάζας σώματοςΕ.Θ. εκατοστιαία θέσηΕ.Ι. εξωτερικά ιατρείαΑΠ αρτηριακή πίεσηΣΑΠ συστολική αρτηριακή πίεσηΔΑΠ διαστολική αρτηριακή πίεσηΒΣ βάρος σώματοςT-C ολική χοληστερόληLDL-C λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότηταςHDL-C λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότηταςTGL τριγλυκερίδια SDS standard deviation score

ΕισαγωγήΠαρά τις προσπάθειες που καταβάλλει η

επιστημονική κοινότητα, προκειμένου να πε-ριορίσει τη συχνότητα της παχυσαρκίας, η νό-σος έχει πλέον εξελιχθεί σε επιδημία, προ-σβάλλοντας το 20%-27% των παιδιών, σε πα-γκόσμια κλίμακα (1). Η παχυσαρκία στην εφη-βική ηλικία προδιαθέτει κατά 50% σε παχυ-σαρκία των ενηλίκων, ενώ έχει αποδειχθεί ότι όσο νωρίτερα αρχίζει, τόσο περισσότερες επι-πλοκές προκαλεί στην ενήλικο ζωή (2, 3). Σχε-τίζεται με αυξημένη νοσηρότητα από σακχα-ρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπι-δαιμίες, λιπώδη εκφύλιση του ήπατος και καρ-διαγγειακά νοσήματα, ενώ πολύ συχνά οι πά-σχοντες εκδηλώνουν αναπνευστικές και ενδο-κρινικές διαταραχές, χολολιθίαση, καθώς και ορθοπεδικά προβλήματα (4, 5). Επιπρόσθετα έχει βρεθεί, ότι οι ενήλικες που υπήρξαν παχύ-σαρκα παιδιά παρουσιάζουν αυξημένη θνησι-μότητα και θνητότητα, ανεξάρτητα από το ΒΣ στην ενήλικο ζωή (6).

Όσον αφορά τα αίτια της νόσου, εκτός των γενετικών παραγόντων, μεγάλη σημασία φαί-νεται να έχει η διαταραχή της ισορροπίας με-ταξύ θερμιδικής πρόσληψης (υπέρμετρη κατα-νάλωση τροφών υψηλής θερμιδικής αξίας, με-γάλες μερίδες φαγητού) και θερμιδικής κατα-νάλωσης (μειωμένη φυσική δραστηριότητα και άθληση, καθιστικός τρόπος ζωής, πολλές ώρες καθημερινής απασχόλησης με ηλεκτρονικά παιχνίδια, αυξημένη τηλεθέαση) (1). Γίνεται σαφές, λοιπόν, ότι το κύριο σημείο στόχευσης

για την πρόληψη, αλλά και την αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας, θα πρέπει να είναι η έγκαιρη παρέμβαση και τροποποίηση των συνηθειών διατροφής και φυσικής άσκησης.

Σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμηθούν τα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα ενός 6μηνου προγράμματος παρέμβασης στη διατροφή και σωματική δραστηριότητα υπέρβαρων και πα-χύσαρκων παιδιών και εφήβων, στην περιοχή της ΝΑ Αττικής.

Υλικό - ΜέθοδοςΣε αυτή την προοπτική μελέτη συμμετείχαν 170

παιδιά και έφηβοι (109 Α), (96 παχύσαρκοι) ηλικίας 3,5-14 ετών (μέση ηλικία: 8,9 ± 2,8 έτη) με ΔΜΣ ≥85η Ε.Θ. για την ηλικία και το φύλο, που προσήλθαν στο Ε.Ι. Παχυσαρκίας του Τμήματος κατά τη διάρκεια περί-που 2,5 ετών (Αύγουστος 2005-Ιανουάριος 2008). Υπέρβαρα θεωρήθηκαν τα παιδιά με ΔΜΣ μεταξύ 85ης και 95ης Ε.Θ. και παχύσαρκα εκείνα με ΔΜΣ ≥95η Ε.Θ., με βάση τις καμπύλες ΔΜΣ των Ελλήνων παιδιών και εφήβων (7).

Κανένας από τους συμμετέχοντες δεν είχε κάποιο οργανικό αίτιο για την παχυσαρκία του, ούτε ελάμβανε φαρμακευτική αγωγή, που να σχετίζεται άμεσα ή έμμεσα με τη νόσο (κορτικοστεροειδή, θυρεοειδικές ορμόνες).

Κατά τη διάρκεια της πρώτης επίσκεψης έγινε φυ-σική εξέταση, καταγράφηκαν τα σωματομετρικά δεδο-μένα, η ΑΠ, οι συνήθειες διατροφής και φυσικής δρα-στηριότητας και λήφθηκε εργαστηριακός έλεγχος μετά 12ωρη νηστεία όπου μεταξύ άλλων βιοχημικών και αι-ματολογικών παραμέτρων (γλυκόζη νηστείας, ηπατικά ένζυμα, ινωδογόνο, κορτιζόλη ορού, αιμοσφαιρίνη, αι-ματοκρίτης, σίδηρος και φερριτίνη ορού), προσδιορί-στηκαν τα λιπίδια του ορού. Ακόμη, συζητήθηκαν με τους κηδεμόνες, αλλά και τα ίδια τα παιδιά όπου αυτό ήταν εφικτό, τα αίτια και οι επιπλοκές της νόσου, τα πιθανά κίνητρα απώλειας ΒΣ, ενώ τονίστηκε και η ση-μασία αντιμετώπισης του προβλήματος στα πλαίσια ολόκληρης της οικογένειας.

Δόθηκαν γραπτές οδηγίες, όπου μεταξύ άλλων επισημάνθηκαν:

-η «πυραμίδα» των τροφών,-η αποφυγή κατανάλωσης τροφών εκτός σπιτιού

(και ιδιαίτερα σε ταχυφαγεία), -η αναγκαιότητα μείωσης της πρόσληψης τηγανι-

σμένων τροφών, αναψυκτικών και προΐόντων πλούσι-ων σε κορεσμένα λίπη,

-η σημασία του εμπλουτισμού του καθημερινού δι-αιτολογίου με φρούτα, λαχανικά και προΐόντα ολικής άλεσης,


36


Ο. Φιλίππου και συν.

-οδηγίες παρασκευής και σερβιρίσματος του φαγητού (μαγείρεμα στον ατμό, αποφυγή προσθήκης βούτυρου, αλα-τιού, ζάχαρης κά, καθορισμός μερίδων ανάλογα με την ηλικία και το φύλο, σερβίρισμα με όλη την οικογένεια στο τραπέζι),

-υγιεινές επιλογές φαγητού, ακόμα και στις εξόδους της οικογένειας, τις κοινωνικές εκδηλώσεις και τις διακοπές,

-η αξία της κατανάλωσης πρωινού και επαρκούς ποσό-τητας νερού,

-η αναγκαιότητα λήψης συχνού και καθορισμένου αριθ-μού γευμάτων.

Ακόμη τα παιδιά ενθαρρύνθηκαν να:-ασκήσουν συστηματικά κάποιο άθλημα, -αυξήσουν την καθημερινή τους φυσική δραστηριότητα

ανάλογα με την ηλικία τους (περπάτημα ως το σχολείο, απο-φυγή ανελκυστήρων, παιχνίδι στην αυλή κλπ),

-απασχολούνται όσο το δυνατόν λιγότερο με ηλεκτρονι-κά παιχνίδια και να παρακολουθούν μέχρι 2 ώρες τηλεόραση την ημέρα.

Οι συμμετέχοντες και οι οικογένειες τους επισκέφθηκαν το Ιατρείο Παχυσαρκίας 3 μήνες και 6 μήνες, μετά την πρώ-τη επίσκεψη. Κατά τη δεύτερη επίσκεψη καταγράφηκαν εκ νέου οι σωματομετρικοί δείκτες, η ΑΠ και οι συνήθειες δια-τροφής και άσκησης, ενώ στην τελευταία επίσκεψη, λήφθη-κε επιπλέον, εργαστηριακός έλεγχος για επαναπροσδιορι-σμό των λιπιδίων του ορού.

Σωματομετρικά ΔεδομέναΤο ΒΣ μετρήθηκε σε ζυγαριά τύπου Seca ακριβείας ± 0,5

kgr, με τα παιδιά ελαφρά ντυμένα, ενώ το ύψος μετρήθηκε σε όρθια στάση, χωρίς παπούτσια με το αναστημόμετρο που βρίσκεται ενσωματωμένο στη ζυγαριά. Ο ΔΜΣ υπολογίσθη-κε από τη σχέση του βάρους σε κιλά δια του ύψους σε μέτρα, στο τετράγωνο (kg/m2).

Αρτηριακή ΠίεσηΗ αρτηριακή πίεση αίματος μετρήθηκε με ψηφιακό πιε-

σόμετρο και με πλάτος περιχειρίδας, που κάλυπτε τα 2/3 του μήκους του βραχίονα. Τα παιδιά παρέμεναν σε ύπτια θέση και μετά από 10λεπτη ανάπαυση έγιναν τρεις διαδοχικές με-τρήσεις, με μεσοδιάστημα 1-2 λεπτών. Ο μέσος όρος των μετρήσεων αποτέλεσε την καταγραφόμενη τιμή. Ως προϋ-πέρταση καθορίστηκε τιμή ΣΑΠ ή ΔΑΠ ≥90η, αλλά <95η Ε.Θ. και ως αρτηριακή υπέρταση τιμή ΣΑΠ ή/και ΔΑΠ ≥95η Ε.Θ. για την ηλικία, το φύλο και το ύψος (8).

Εργαστηριακές Μετρήσεις Ο προσδιορισμός του λιπιδαιμικού προφίλ πραγματο-

ποιήθηκε με αιμοληψία που ακολούθησε 12ωρη νηστεία. Τα δείγματα φυγοκεντρήθηκαν στις 3.500 στροφές για 10 λεπτά, σε φυγόκεντρο Universal 2R. Οι μετρήσεις έγιναν με τον ανα-λυτή ADVIA 1200 της Bayer με τη φωτομετρική μέθοδο. Ει-δικότερα, ο υπόλογισμός της T-C έγινε με ενζυμική μέθοδο, της HDL-C και της LDL-C με τη μέθοδο της απάλειψης/κα-ταλάσης και των TGL με τη μέθοδο Fossati. Φυσιολογικές θεωρήθηκαν οι τιμές T-C <170 mg/dl, LDL-C <110 mg/dl, HDL-C >40 mg/dl και TGL <95η Ε.Θ. για την ηλικία και το φύλο (9).

ΕρωτηματολόγιοΤην πρώτη επίσκεψη των παιδιών στο ιατρείο παχυσαρ-

κίας οργάνωνε και κατεύθυνε ο ειδικευμένος παιδίατρος, υπεύθυνος του ιατρείου. Σκοπός της ήταν αφενός μεν η κα-

ταγραφή του προγράμματος διατροφής και φυσικής δραστη-ριότητας και αφετέρου η ενημέρωση των παιδιών και των οικογενειών τους σχετικά με τις επιπτώσεις της παχυσαρκί-ας και τους τρόπους αντιμετώπισής της. Στη συνέχεια, κατα-γράφονταν σε ερωτηματολόγιο οι διατροφικές συνήθειες και η φυσική δραστηριότητα του παιδιού σε εβδομαδιαία βάση. Επίσης σημειωνόταν η πιθανή ενασχόλησή του με κάποιο άθλημα, η παρουσία ή όχι συσκευής τηλεόρασης στο παιδικό δωμάτιο, καθώς και οι ώρες καθημερινής τηλεθέασης. Ανα-λυτική περιγραφή του ερωτηματολογίου αναφέρεται σε προ-ηγούμενη δημοσιευμένη μελέτη (10). Ακολούθως, και σε συνεργασία με τους διαιτολόγους του νοσοκομείου, καταρτι-ζόταν εξατομικευμένο διατροφικό πρόγραμμα, ενώ δίνονταν και οδηγίες για έναρξη συστηματικής άθλησης, ανάλογα με τα ενδιαφέροντα και τις επιθυμίες των παιδιών, καθώς και για αύξηση της καθημερινής φυσικής δραστηριότητας και περιορισμό της παρακολούθησης τηλεόρασης. Στις επανε-ξετάσεις αξιολογούνταν η πορεία των συμμετεχόντων, τόσο από τον θεράποντα γιατρό, όσο και από τους ίδιους τους ασθενείς και τις οικογένειές τους (όπου αυτό ήταν εφικτό) και συμπληρωνόταν νέο ερωτηματολόγιο αναφορικά με τη συμμόρφωση των παιδιών στους στόχους που είχαν τεθεί στην πρώτη επίσκεψη. Η συνεδρία κατέληγε με συζήτηση που στόχευε στον εντοπισμό των δυσκολιών και των προ-βλημάτων κατά την εφαρμογή του προγράμματος και στην προσπάθεια επίλυσής τους.

Στατιστική ανάλυσηΓια τη στατιστική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το πρό-

γραμμα SPSS for Windows, v. 14.0. Για την αξιολόγηση των μεταβολών στις ποσοτικές μεταβλητές, πριν και μετά το πρόγραμμα παρέμβασης, χρησιμοποιήθηκε το paired t-test και ο έλεγχος των προσημασμένων θέσεων του Wilcoxon. Για τη σύγκριση των ομάδων που ακολούθησαν ή όχι τις οδηγίες που εδόθησαν, χρησιμοποιήθηκε το t-test group. Στατιστική σημαντικότητα θεωρήθηκε το p<0,05 και οι τιμές αναφέρο-νται σε μέσες τιμές ± SD.

ΑποτελέσματαΤα σωματομετρικά χαρακτηριστικά και τα απο-

τελέσματα των εργαστηριακών μετρήσεων των συμ-μετεχόντων, κατά την έναρξη και το τέλος του 6μη-νου προγράμματος, περιγράφονται στον Πίνακα 1. Από τα 58 παιδιά (34,1%) (29 παχύσαρκα) που ολο-κλήρωσαν το πρόγραμμα, 21 (36,2%) έχασαν βάρος και 19 (32,7%) παρουσίασαν πτώση στις Ε.Θ. του ΔΜΣ. 5 παχύσαρκα άτομα έγιναν υπέρβαρα, ενώ 1 παχύσαρκο και 13 υπέρβαρα απέκτησαν φυσιολογικό

Πίνακας 1. Σωματομετρικά χαρακτηριστικά και εργαστηριακές μετρήσεις, πριν και μετά το πρόγραμμα της 6μηνης παρέμβασης

Πριν Μετά P value

Ε.Θ. ΒΣ 91,57 ± 9,7 88,93 ± 12,2 0,006Ε.Θ. ΔΜΣ 93,29 ± 5,6 88,05 ± 11,8 <0,001T-C (mg/dl) 182,06 ± 27,7 171,98 ± 29,5 0,009HDL-C (mg/dl) 46,59 ± 7,7 48,92 ± 9,5 0,084LDL-C (mg/dl) 117,64 ± 24,7 107,74 ± 30,1 0,007TGL (mg/dl) 83,55 ± 43,6 78,63 ± 31,9 0,470

37



ΔΜΣ. Η μέση απώλεια ΒΣ ήταν 2,6 Ε.Θ. (p=0,009), γεγονός που οδήγησε σε μέση πτώση του ΔΜΣ κατά 5,241 Ε.Θ. (p<0,001). Οι μεταβολές του ΒΣ και του ΔΜΣ ήταν ανεξάρτητες από το φύλο και το βαθμό παχυσαρκίας (Πίνακας 2).

Σε 47 παιδιά (27,64%) ελήφθη νέος βιοχημικός έλεγχος (Πίνακας 1). Διαπιστώθηκε σημαντική πτώ-ση στις τιμές της Τ-C (μέση μείωση: -10,1mg/dl, p=0,009) και της LDL-C (μέση μείωση: -9,9mg/dl, p=0,007), μη στατιστικά σημαντική ελάτωση στις τι-μές των TGL (μέση μείωση: -4,9mg/dl, p=0,470) κα-θώς και οριακή αύξηση στις τιμές της HDL-C (μέση αύξηση: +2,3mg/dl, p=0,067), πριν και μετά την πα-ρέμβαση.

Σε 58 άτομα (34,1%) επανεξετάστηκε η ΑΠ (Πί-νακας 3). Τα παιδιά που ολοκλήρωσαν το πρόγραμ-μα μείωσαν οριακά τις τιμές της ΑΠ (p=0,085). Ειδι-κότερα, το 31,6% των συμμετεχόντων παρουσίασε ελάττωση της ΑΠ, ενώ το 15,8% αποκατέστησε φυ-σιολογική ΑΠ.

Το πρόγραμμα παρέμβασης τροποποίησε τις συ-νήθειες διατροφής και φυσικής άσκησης και επέ-δρασε άμεσα στους λιπιδαιμικούς δείκτες των ατό-μων της μελέτης. Ειδικότερα, βρέθηκε ότι τα παιδιά ελάττωσαν σημαντικά την εβδομαδιαία λήψη ανα-ψυκτικών, έτοιμων φαγητών, μπισκότων, χυμών και «τσιπς», ενώ παράλληλα, αύξησαν την καθημερινή φυσική δραστηριότητα και ελάττωσαν τις ώρες κα-θημερινής τηλεθέασης (Πίνακας 4). Η μείωση της κατανάλωσης τροφίμων υψηλής θερμιδικής αξίας οδήγησε σε πτώση των τιμών της T-C και των TGL, (p=0,048 και p=0,066 αντίστοιχα), αλλά και σε εμ-φάνιση φυσιολογικών τιμών LDL-C, στα παιδιά που

προηγουμένως είχαν παθολογικές τιμές (p=0,042). Αντίστοιχα, η ελάττωση της πρόσληψης μπισκότων (καθοριζόμενη ως μείωση της κατανάλωσης ανά εβδομάδα) οδήγησε σε οριακή πτώση των επιπέδων της T-C και της LDL-C (p=0,096 και p=0,092, αντί-στοιχα), ενώ η μείωση της κατανάλωσης «τσιπς» συ-νέβαλε στατιστικά σημαντικά στην πτώση των τιμών των TGL (p=0,017).

Η έναρξη συστηματικής φυσικής δραστηριότη-τας, μέτριας ή έντονης έντασης, δηλαδή το ξεκίνη-μα ενασχόλησης των συμμετεχόντων με οργανωμέ-νο άθλημα, είχε ως αποτέλεσμα την ελάττωση της τιμής της T-C και της LDL-C (p=0,009 και p=0,057, αντίστοιχα), ενώ σχετίστηκε με την επάνοδο παθο-λογικών τιμών LDL-C, σε φυσιολογικές τιμές (p=0,059). Τέλος, η αύξηση της εβδομαδιαίας συ-χνότητας της συστηματικής άσκησης, οδήγησε σε οριακή πτώση του ΔΜΣ (p=0,052).

ΣυζήτησηΠαρά τη διαρκώς αυξανόμενη επίπτωση της

παιδικής παχυσαρκίας που παρατηρείται σε ολό-κληρο τον κόσμο, η επιτυχής αντιμετώπισή της φαί-νεται να προσκρούει στις συνήθειες του σύγχρονου τρόπου ζωής (μειωμένη φυσική δραστηριότητα, πε-ριορισμός ελεύθερου χρόνου, εύκολη πρόσβαση σε ποικιλία φτηνών και θερμιδογόνων φαγητών εκτός σπιτιού) (11). Επιπλέον, η μικρή προσφορά θερα-πευτικών προγραμμάτων τροποποίησης του ΒΣ, αλλά και η δύσκολη πρόσβαση των υπέρβαρων ατό-μων σε αυτά, περιπλέκει ακόμα περισσότερο το πρόβλημα, με αποτέλεσμα λιγότερα από το 20%

Πίνακας 2. Επίδραση του φύλου και του βαθμού παχυσαρκίας στις μεταβολές του ΒΣ και του ΔΜΣ

Μέση Μεταβολή ΦΥΛΟ Αγόρια Κορίτσια P value

ΒΣ (Ε.Θ.) -2,7 ± 8 -2,5 ± 6 0,909ΔΜΣ (Ε.Θ.) -6,3 ± 9 -3,6 ± 7 0,209

ΒΑΘΜΟΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Υπέρβαρα Παχύσαρκα P valueΒΣ (Ε.Θ.) -3,5 ± 9 -1,8 ± 5 0,371ΔΜΣ (Ε.Θ.) -7,2 ± 11 -3,3 ± 5 0,091

Πίνακας 3. Αριθμός παιδιών με φυσιολογική ΑΠ, προϋπέρταση και αρτηριακή υπέρταση πριν και μετά το πρόγραμμα παρέμβασης

Φυσιολογική Προϋπέρταση Αρτηριακή ΑΠ Υπέρταση

Πριν 32 (55%) 11 (19%) 15 (26%)Μετά 41 (71%) 8 (14%) 9 (15%)

Πίνακας 4. Τροποποίηση των συνηθειών διατροφής και φυσικής δραστηριότητας, μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος παρέμβασης

Πριν Μετά P value

Τρόφιμα υψηλής 2,8 ± 3 2,2 ± 3 0,216θερμιδικής αξίας (φορές/εβδομάδα)

Αναψυκτικά 1,6 ± 2 0,6 ± 1 0,001 (φορές/εβδομάδα)

Έτοιμα φαγητά 1,3 ± 1 0,7 ± 1 0,003 (φορές/εβδομάδα)

Μπισκότα 3 ± 3 1,5 ± 2 0,002 (φορές/εβδομάδα)

Χυμοί 4 ± 3 2,1 ± 3 <0,001 (φορές/εβδομάδα)

Τσιπς 1,3 ± 2 0,3 ± 1 <0,001 (φορές/εβδομάδα)

Tηλεθέαση 3,2 ± 2 2,7 ± 2 0,048 (ώρες/ημέρα)

Οργανωμένο άθλημα 1,88 ± 2 1,98 ± 2 0,804 (ώρες/εβδομάδα)

38



των παχύσαρκων παιδιών να αρχίζουν μια τέτοια προσπάθεια (1, 12).

Με βάση το γεγονός ότι μόνο προγράμματα συν-δυασμένης παρέμβασης, που παρέχουν διατροφικές συμβουλές και οδηγίες αύξησης της καθημερινής φυσικής δραστηριότητας, έχουν ικανοποιητικές πι-θανότητες επιτυχίας, σχεδιάστηκε και το πρόγραμμα της συγκεκριμένης έρευνας (1, 11, 12, 13, 14).

Μετά την ολοκλήρωση της εξάμηνης παρέμβασης, διαπιστώθηκε σημαντική πτώση στις Ε.Θ. του ΒΣ, αλ-λά και του ΔΜΣ στα υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά

της μελέτης. Ειδικότερα, η μέση απώλεια ΒΣ ήταν 2,6 Ε.Θ. (p=0,006), ενώ η μέση πτώση του ΔΜΣ 5,241 Ε.Θ. (p<0,001). Παρόμοια οι Nemet et al και Eliakim et al από το Ισραήλ, κατέδειξαν ότι ακόμη και ένα 3μηνο βραχυπρόθεσμο πρόγραμμα τροποποίησης των συνη-θειών διατροφής, φυσικής δραστηριότητας, αλλά και συμπεριφοράς, παχύσαρκων παιδιών και εφήβων, μπορεί να μειώσει σημαντικά το ΒΣ, το ΔΜΣ, αλλά και το % ποσοστό του σωματικού λίπους (1, 12).

Το φύλο και ο βαθμός παχυσαρκίας των συμμετε-χόντων δεν φάνηκε να επηρεάζουν τις μεταβολές του

Μέσ

η μ

ετα

βολ

ή τ

ης

Τ-C

μετ

ά τ

ην

πα

ρέμ

βα

ση(m

g/d

l)

10

5

0

-5

-10

-15

1,8

-14

-9,4

-7

-11,8-11,2

-9,7

-1,7

-7,8

-13-11,5

-8,3

5,34,2

Σνακς Αναψυκτικά Μπισκότα Χυμοί Τσιπς Ώρεςτηλεθέασης

Ώρεςάσκησης

Παιδιά που τροποποίησαν τις συνήθειές τους Παιδιά που δεν τροποποίησαν τις συνήθειές τους

Μέσ

η μ

ετα

βολ

ή τ

ης

LD

L-C

μετ

ά τ

ην

πα

ρέμ

βα

ση(m

g/d

l)

20

15

10

5

0

-5

-10

-15

-20

-12,7

-9,9

-13,6

-10,6 -10

-6,5

-17,7

-12,7

-8,2

-2

-4,8

1,9

13,7

5




Εικόνα 1. Μεταβολές στο λιπιδιόγραμμα, ανάλογα με την τροποποίηση ή όχι των συνηθειών διατροφής και φυσικής δραστηριότητας, κατά την ολοκλήρωση του προγράμματος.

39



ΒΣ και του ΔΜΣ στην παρούσα μελέτη, αποτέλεσμα που συμφωνεί με τις περισσότερες εργασίες, που κα-ταλήγουν ότι αυτές οι παράμετροι δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν, ως προγνωστικοί παράγοντες επι-τυχίας των θεραπευτικών παρεμβάσεων (1, 15).

Σε πολυάριθμες πολυκεντρικές προοπτικές με-λέτες έχει αποδειχθεί ότι η παιδική παχυσαρκία σχετίζεται με επηρεασμένα επίπεδα λιπιδίων και λι-ποπρωτεϊνών, αντίσταση στην ινσουλίνη και αρτη-ριακή υπέρταση, με τελική συνέπεια την αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα από καρδιαγγειακά

νοσήματα στην ενήλικο ζωή (12, 16, 17). Η πτώση των τιμών της T-C και της LDL-C, αλλά και η αύξη-ση των τιμών της HDL-C, που διαπιστώθηκε στα υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά που ακολούθησαν το συγκεκριμένο πρόγραμμα ήταν αποτέλεσμα της πτώσης των τιμών του ΔΜΣ. Το εύρημα αυτό, αν και επιβεβαιώνεται σε πολλές μελέτες που αφορούν στην παιδική παχυσαρκία, παραμένει εξαιρετικά σημαντικό, καθώς υπογραμμίζει την αναστρεψιμό-τητα των συνεπειών της. Η ομαλοποίηση του πα-θολογικού λιπιδιογράμματος, ως απάντηση στην

Μέσ

η μ

ετα

βολ

ή τ

ης

TG

L μ

ετά

τη

ν π

αρέ

μβ

αση

(mg/

dl)

20

10

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60




14,7

-9

-23

-32

-42,74

0,4

6,22

4,2

-3,7-7

0,6

-2,7

-56,3

Μέσ

η μ

ετα

βολ

ή τ

ης

HD

L-C

μετ

ά τ

ην

πα

ρέμ

βα

ση(m

g/d

l)

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

-1




7,7

1,84

-0,4

5,3 54,7

5

2 2,2

1

21,7

0,1

2,5

Εικόνα 1. (συνέχεια)

40



αποκατάσταση του σωματικού βάρους, ίσως φαίνε-ται αυτονόητη, αλλά εντούτοις εξακολουθεί να απο-τελεί πρώτιστο θεραπευτικό στόχο, αλλά και δείκτη επιτυχούς πορείας ενός προγράμματος παρέμβα-σης, όπως της παρούσας μελέτης. Παρόμοιες θερα-πευτικές προσεγγίσεις ίσως παίζουν ουσιαστικό ρό-λο στην αντιμετώπιση της νόσου, καθώς εκτός από τη μείωση του ΒΣ και του ποσοστού του σωματικού λίπους, τροποποιούν το λιπιδαιμικό profile, ελατ-τώνοντας τους παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης αθηρωμάτωσης. Στην παρούσα μελέτη, η βελτίωση στις τιμές των λιπιδίων ήταν πιθανόν αποτέλεσμα της αλλαγής των διατροφικών συνηθειών (μείωση ή αποφυγή κατανάλωσης αναψυκτικών, έτοιμων φα-γητών, χυμών, μπισκότων κλπ), αλλά και της βελτί-ωσης της φυσικής δραστηριότητας των ατόμων του δείγματος. Φαίνεται ότι η αποθάρρυνση κατανάλω-σης τροφίμων υψηλής θερμιδικής αξίας και γευμά-των πλούσιων σε θερμίδες και μονοακόρεστα λιπα-ρά, καθώς και η δυνατότητα επιλογής τροφίμων στη βάση μιας υγιεινής και ισορροπημένης διατροφής, έχουν ικανοποιητικά αποτελέσματα, κάποιες φορές καλύτερα και από την αυστηρή τήρηση μιας θερμι-δομετρικής δίαιτας (11, 14). Παράλληλα, διαπιστώ-θηκε ότι η πτώση του ΔΜΣ των συμμετεχόντων σχετίστηκε οριακά με αύξηση της συχνότητας της συστηματικής άσκησης, γεγονός που έχει επιβεβαι-ωθεί από αρκετές μελέτες (1, 11, 12, 14, 15). Γνωρί-ζοντας ότι η φυσική εξάσκηση είναι ιδιαίτερα ωφέ-λιμη στα παχύσαρκα παιδιά, όχι μόνο για την απώ-λεια ΒΣ και ποσοστού του σωματικού λίπους, αλλά και επειδή συμβάλλει σημαντικά στη βελτίωση κύ-ριων μεταβολικών παραμέτρων (τριγλυκερίδια, ιν-σουλίνη, λεπτίνη), που είναι συχνά τροποποιημένες στα άτομα αυτά, γίνονται αντιληπτές οι ευεργετικές συνέπειές της στη θεραπεία της παιδικής παχυσαρ-κίας (18, 19).

Στον αντίποδα της άσκησης πρέπει να τονιστεί η σημασία της μείωσης των ωρών καθημερινής τηλε-θέασης. Τα παιδιά που ολοκλήρωσαν το πρόγραμμα μείωσαν στατιστικά σημαντικά την παρακολούθηση τηλεόρασης (από 3,2±2 ώρες/Η σε 2,7±2 ώρες/Η, p=0,048). Οι περισσότερες μελέτες τεκμηριώνουν άμεση, αλλά και μακροπρόθεσμη σχέση μεταξύ της αυξημένης τηλεθέασης και των υψηλών ποσοστών παιδικής παχυσαρκίας. Παράγοντες που επιδρούν φαίνεται να είναι η παρουσία συσκευής στο παιδικό δωμάτιο, ο μεγαλύτερος αριθμός γευμάτων που κα-ταναλώνονται μπροστά στη συσκευή, η υπέρμετρη διαφήμιση ανθυγιεινών τροφίμων και βλαβερών συ-νηθειών διατροφής, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια παι-δικών προγραμμάτων, η αύξηση της καθιστικής συ-μπεριφοράς κά. Η ΑΑΠ προτείνει για παιδιά >2

ετών τη μείωση της τηλεθέασης σε 2 ώρες/Η ή λιγό-τερο και οι παιδίατροι οφείλουν να συμβουλεύουν τους γονείς για τη βλαπτική επίδραση της υπέρμε-τρης χρήσης τηλεόρασης στη διατροφική υγεία των παιδιών τους (20).

Προγενέστερες έρευνες έχουν δείξει ότι η μείωση του ΔΜΣ παχύσαρκων παιδιών και εφήβων, μπορεί να επιδράσει σημαντικά στις τιμές της ΑΠ (12, 15, 21). Ειδικότερα οι Reihner και Andler (2003), μελετώ-ντας 130 παχύσαρκα άτομα μέσης ηλικίας 10,7 ετών, τα οποία παρακολούθησαν το ετήσιο πρόγραμμα τροποποίησης του ΒΣ «Obeldicks», διαπίστωσαν ότι ελάττωση του SDS-ΔΜΣ κατά 0,5 μονάδες οδήγησε σε στατιστικά σημαντική πτώση τόσο της ΣΑΠ, όσο και της ΔΑΠ (21). Με δεδομένα ότι η αρτηριακή υπέρταση: 1. ως αθηρογόνος παράγοντας, διπλασιά-ζει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου και 2. αποτελεί πλέον πολύ συχνό εύρημα σε παχύσαρκα παιδιά, καταδεικνύεται η αναγκαιότητα για έγκαιρη αντιμετώπισή της (22). Για τους ενήλικες, μάλιστα, έχει βρεθεί ότι ο έλεγχος των επιπέδων της ΑΠ που επιτυγχάνεται μέσω της άσκησης και της μείωσης του ΒΣ, είναι εφάμιλλος με εκείνον που πραγματο-ποιείται με τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, όπως καπτοπρίλης (23, 24).

Αν και μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν επαρκή στοι-χεία για τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της πα-ρούσας παρέμβασης, που βρίσκεται σε εξέλιξη, αρκε-τές έρευνες έχουν αποδείξει ότι τα παχύσαρκα παι-διά, μέσω παρόμοιων συνδυαστικών προγραμμάτων, καταφέρνουν να τροποποιήσουν τη διαβίωσή τους και τα θετικά αποτελέσματα μπορεί να παραμένουν σε βάθος χρόνου (11, 12, 14). Στη Γερμανία, σε μελέτη 203 παχύσαρκων ατόμων ηλικίας 6-14 ετών, που συμ-μετείχαν σε πρόγραμμα παρέμβασης διάρκειας ενός έτους, διαπιστώθηκε ότι διατηρήθηκαν οι ευεργετι-κές συνέπειες του, ένα χρόνο μετά την ολοκλήρωσή του (15). Παρόμοια, οι Savoye et al παρατήρησαν ότι παχύσαρκοι έφηβοι που ακολούθησαν διαιτολογικό πρόγραμμα στηριζόμενο σε υγιεινές επιλογές τρο-φών, μείωσαν σημαντικά το ΔΜΣ, αποτέλεσμα που διατηρήθηκε και δύο χρόνια αργότερα (25). Είναι λοι-πόν πιθανό, ότι για να επιτυγχάνεται καλύτερη συμ-μόρφωση δε θα πρέπει να αποκλείονται τροφές ή ομάδες τροφών, αλλά να αποθαρρύνεται η κατανά-λωσή τους και παράλληλα το διαιτολόγιο να εμπλου-τίζεται με περισσότερα φρούτα, λαχανικά και τρόφι-μα πλούσια σε φυτικές ίνες (26, 27).

Ακόμη, είναι σημαντικό να τονιστεί ότι για την επιτυχία της παρέμβασης θα πρέπει να τίθενται στα παιδιά, αλλά και στους γονείς τους, ρεαλιστι-κοί στόχοι όπως είναι η αποφυγή αύξησης του ΒΣ, η διατήρηση του ΔΜΣ ή ακόμα και η επιβράδυνση

41



της αύξησής του (1, 13, 26). Απώλεια ΒΣ κρίνεται αναγκαία μόνο στις περιπτώσεις ακραίας παχυσαρκί-ας (ΔΜΣ μεταξύ 99,5ης και 99,9ης Ε.Θ.), λόγω της υψηλής υφιστάμενης συνοσηρότητας (18). Παράλ-ληλα, οι γονείς δεν θα πρέπει να περιμένουν ή να απαιτούν γρήγορη μείωση κιλών, που συνήθως επι-τυγχάνεται μέσω υποθερμιδικής δίαιτας και συνδυά-ζεται με την εμφάνιση του φαινόμενου «γιο-γιο», αλ-λά να ενθαρρύνουν τα παιδιά τους, να επιβραβεύουν τις προσπάθειές τους και να προσπαθούν να λειτουρ-γούν οι ίδιοι ως «διατροφικά» πρότυπα (28).

Σημαντικό σημείο της συζήτησης αποτελεί το υψηλό ποσοστό των ατόμων που δεν ολοκλήρωσαν το πρόγραμμα (περίπου 66%), το οποίο αν και συμ-φωνεί με τη διεθνή βιβλιογραφία (29), δημιουργεί προβληματισμό αναφορικά με τα αίτια που το προ-κάλεσαν. Σε μια προσπάθεια να δοθούν απαντήσεις, διενεργήθηκε από την ομάδα μας μελέτη, η οποία έχει ήδη δημοσιευτεί (30) και έδειξε ότι ο κύριος παράγοντας που διαφοροποιεί τις δύο ομάδες παι-διών (εκείνα που συμμετείχαν και εκείνα που εγκα-τέλειψαν το πρόγραμμα) ήταν η ύπαρξη συνοσηρο-τήτων, όπως και η συστηματική ενασχόληση με κά-ποιο άθλημα. Οι συνοσηρότητες είτε σχετίζονταν άμεσα με την παχυσαρκία (δυσλιπιδαιμίες, υπνική άπνοια), είτε όχι (βρογχικό άσθμα, δυσλειτουργία θυρεοειδούς) οδήγησαν σε καλύτερη συμμόρφωση. Τα αποτελέσματα κατέδειξαν τη δυσκολία των οικο-γενειών να αντιληφθούν ότι η παχυσαρκία αποτελεί ξεχωριστή, αυτόνομη και δυνητικά επικίνδυνη νό-σο, ενώ η εκδήλωση επιπτώσεων που χρήζουν άμε-σης φροντίδας, κινητοποίησε γονείς και παιδιά και οδήγησε σε συνέχιση του προγράμματος. Από την άλλη πλευρά, η αθλητική ενασχόληση επικουρεί την προσπάθεια αντιμετώπισης της παχυσαρκίας, πιθανόν λόγω της υιοθέτησης ενός συνολικά ενερ-γητικού και υγιεινού τρόπου ζωής, ενώ παράλληλα διδάσκει τις έννοιες της πειθαρχίας, της επιμονής και της προσήλωσης σε κάποιο στόχο.

Συμπερασματικά, το βραχυπρόθεσμο συνδυαστι-κό πρόγραμμα τροποποίησης της φυσικής δραστηρι-ότητας και της διατροφής, που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη, οδήγησε σε σημαντική πτώση του ΒΣ και του ΔΜΣ, καθώς και σε βελτίωση των τιμών των λιπιδίων και της αρτηριακής πίεσης των ατόμων που συμμε-τείχαν. Ωστόσο περαιτέρω στόχοι παραμένουν: 1. η αύξηση του ποσοστού των υπέρβαρων και παχύσαρ-κων παιδιών και εφήβων, που επανέρχονται για εκτί-μηση και αξιολόγηση και 2. η διατήρηση των ευεργε-τικών αποτελεσμάτων σε βάθος χρόνου.

Βιβλιογραφία 1. Eliakim A, Kaven G, Berger I, Friedland O, Wolach B,

Nemet D. The effect of a combined intervention on body

mass index and fitness in obese children and adolescents – a clinical experience. Eur J Pediatr 2002;161:449-454.

2. Ciarke WR, Lauer RM. Does childhood obesity track into adulthood? Crit Rev Food Sci Nutr. 1993;33(4-5):423-30.

3. Viner RM, Cole Tj. Who changes body mass between adolescence and adulthood? Factors predicting change in BMI between 16 years and 30 years in the 1970 British birth cohort. Int J Obes 2006;30:1368-1374.

4. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa study. N. Engl J Med 1998;338:1650-1656.

5. Mahoney LT, Burns TL, Stanford W, Thompson BH, Witt JD, Rost CA, et al. Coronary risk factors measured in childhood and young adult life are associated with coronary artery calcification in young adults: The Muscatine study. J Am Coll Cardiol 1996;27:277-284.

6. Must A, Jacques PF, Dallal GE, Bajema CJ, Dietz WH. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents: a follow-up of the Harvard Growth Study of 1922-1935. N Engl J Med 1992;327:1350-1355.

7. Χιώτης Δ, Κρίκος Ξ, Τσίφτης Γ, Χατζησυμεών Μ, Μανιάτη Μ, Δάκου–Βουτετάκη Α. ΔΜΣ (ΒΜΙ) και ποσοστό παχυ-σαρκίας σε άτομα της ευρύτερης περιοχής των Αθηνών, ηλι-κίας 0 – 18 χρ. Δελτίο Α΄ Παιδ. Κλινικής 2004;51:139-154.

8. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114(2):555-576.

9. Daniels SR, Frank R, Greer FM and Τhe Committee on Nutrition. Lipid Screening and Cardiovascular Health in Childhood. Pediatrics 2008;122:198–208.

10. Φιλίππου Ό, Δολιανίτη Μ, Καρανάσιου Κ, Τασιοπούλου Β, Ζήβα-Πετροπούλου Μ, Παπαδάκου-Λαγογιάννη Σ. Συχνότητα και επιδημιολογία της παχυσαρκίας στα παι-διά της Ν.Α. Αττικής. Επίδραση του σύγχρονου τρόπου ζωής και ο ρόλος του παιδιάτρου. Παιδιατρική 2008;71: 373-379.

11. Savoye M, Shaw M, Dziura J, Tamborlane W, Rose P, Guandalini C et al. Effects of a weight management program on body composition and metabolic parameters in overweight children: a randomized controlled trial. JAMA 2007;297:2697-2704.

12. Nemet D, Barkan S, Epstein Y, Friedland O, Kowen G, Eliakim A. Short- and long- term beneficial effects of a combined dietary-behavioral-physical activity intervention for the treatment of childhood obesity. Pediatrics 2005; 115:e443-e449.

13. Sung RYT, Yu CW, Chang SKY, Mo SW, Woo KS, Lam CWK. Effects of dietary intervention and strength training on blood lipid level in obese children. Arch Dis Child 2002;86:407-410.

14. Reinehr T, Kersting M, Alexy U, Andler W. Long term follow-up of overweight children: after training, after a single consultation session and without treatment. JPGN 2003;37:72-74.

15. Reinehr T, De Sousa G, Toschke AM, Andler W. Long-term follow-up of cardiovascular disease risk factors in children after an obesity intervention. Am J Clin Nutr 2006;84:490–6.

42



16. Nicklas TA, Baranowski T, Cullen KW, Berenson G. Eating patterns, dietary quality and obesity. J Am Coll Nutr 2001; 20:599-608.

17. McGill HC, McMahan CA, Herderick EE, Zieske AW, Malcom GT, Tracy RE, et al, for the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group: Obesity accelerates the progression of coronary atherosclerosis in young men. Circulation 2002; 105:2712-2718.

18. Kiess W, Marcus C, Wabitsch M. Η παχυσαρκία στην παι-δική και εφηβική ηλικία. Εκδόσεις Πασχαλίδης 2008.

19. Kelley G, Kelley K. Aerobic exercise and lipids and lipoproteins in children and adolescents: A meta-analysis of randomized controlled trials. Atherosclerosis 2007; 191:447-453.

20. Maffeis C, Talamini G, Tato L. Influence of diet, physical activity and parents' obesity on children's adiposity: a four year longitudinal study. Int J Obes 1998;22:758-764.

21. Reinehr T, Andler W. Changes in the atherogenic risk factor profile according to degree of weight loss. Arch Dis Child 2004;89:419-422. 22.Λιναρδάκης Μ, Σαρρή Κ, Μπερτσιάς Γ, Καφάτος Α, Ομάδα Κλινικής Προληπτικής Ιατρικής και Διατροφής. Μεταβολικό σύνδρομο σε παιδιά και εφήβους της Κρήτης σε σχέση με τη διατροφή τους. Παιδιατρική 2007;70:24-36.

23. Hanson L, Hedner T, Lindholm L. The captopril prevention project (CAPPP) in hypertension-baseline data and current status. Blood Press 1997;6:365-367.

24. Wang JG, Staessen JA. Benefits of antihypertensive pharmacologic therapy and blood pressure reduction in outcome trials. J Clin Hypertens 2003;5:66-75.

25. Savoye M, Berry D, Dziura J, Shaw M, Serrecchia JB, Barbetta G, et al. Anthropometric and psychosocial changes in obese adolescents enrolled in a Weight Management Program. J Am Diet Assoc 2005;105(3):364-370.

26. Sothern M. Obesity prevention in children: physical activity and nutrition. Nutrition 2004;20:704-708.

27. Knip M, Nuutinen O. Long-term effects of weight reduction on serum lipids and plasma insulin in obese children. Am J Clin Nutr 1993;57:490-3.

28. Reinehr T, Brylak K, Alexy U, Kersting M, Andler W. Predictors to success in outpatient training in obese children and adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 2003:27:1087-1092.

29. Tershakovec AM, Kuppler K. Ethnicity, insurance type, and follow-up in a pediatric weight management program. Obes Res. 2003;11(1):17–20.

30. Φιλίππου Ό, Καρανάσιου Κ, Δολιανίτη Μ, Βλιώρα Χ, Παυ-λίδης Ι, Παπαδάκου-Λαγογιάννη Σ. Συμμόρφωση υπέρ-βαρων και παχύσαρκων παιδιών σε πρόγραμμα τροποποί-ησης των συνηθειών διατροφής και φυσικής δραστηριότη-τας. Παιδιατρική 2009;72:457-462.

43ΕρΕΥνΗΤιΚΗ ΕρΓΑΣιΑ OrIGINAl ArTIClE


Μητρικός θηλασμός και προστασία από ανάπτυξη πυελονεφριτιδικής βλάβης σε βρέφη μετά από ουρολοίμωξη

Δ. Δογάνης, Δ. Δελής, Μ. Μαυρίκου, Γ. Ίσσαρης, Α. Mαρτιρόσοβα, Λ. Σταμογιάννου, Κ. Σιαφάς

ΠερίληψηΕισαγωγή: Πολυάριθμες μελέτες έχουν διαπιστώσει προστατευτική δράση του μητρικού θηλασμού έναντι των λοιμώξεων και ειδικότερα των ουρολοιμώξεων. Ο πιθανός όμως προστατευτικός ρόλος του θηλασμού έναντι της ανάπτυξης νεφρικής βλάβης μετά από ουρολοίμωξη δεν έχει μελετηθεί.

Υλικό και μέθοδοι: Μελετήθηκαν 137 βρέφη (78 αγόρια, 59 κορίτσια, διάμεση ηλικία 3,1 μήνες) με πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης. Όλα τα βρέφη υποβλήθηκαν σε σπινθηρογράφημα νεφρών με 99mTc-DMSA σε χρόνο ≤28 ημέρες (διάμεσος χρόνος: 5 ημέρες) από τη διάγνωση της λοίμωξης. Μελετήθηκε η συχνότητα ανάπτυξης οξείας πυελονεφρίτιδας (ΟΠΝ) μετά από ουρολοίμωξη σε παιδιά που θήλαζαν κατά τη λοίμωξη, σε αυτά που δεν είχαν θηλάσει ποτέ και σε αυτά που είχαν διακόψει το θηλασμό σε διαφορετικό χρόνο το καθένα προ της λοίμωξης.

Αποτελέσματα: Ευρήματα ΟΠΝ διαπιστώθηκαν σε 31 από τα 69 (45%) βρέφη που θήλαζαν κατά τη λοίμωξη, σε 25 από τα 45 (56%) που είχαν διακόψει το θηλασμό κάποια στιγμή πριν από το επεισόδιο της λοίμωξης ενώ μεταξύ των 23 που δε θήλασαν ποτέ σε 16 (70%). Οξεία πυελονεφριτιδα αναπτύχθηκε σε 29% (6/21) των κοριτσιών που θήλαζαν κατά τη λοίμωξη, σε 62,5% (15/24) αυτών που είχαν διακόψει το θηλασμό ενώ μεταξύ αυτών που δε θήλασαν ποτέ σε 79% (11/14), p=0,008. Στα αγόρια οι αντίστοιχες συχνότητες ήταν 52%, 48% και 56%, p=ns.

Συμπεράσματα: Διαπιστώθηκε ότι ο μητρικός θηλασμός ασκεί προστατευτική δράση έναντι της ανάπτυξης ΟΠΝ στα βρέφη με ουρολοίμωξη, η οποία όμως περιορίζεται στα κορίτσια.

Λέξεις κλειδιά: Μητρικός θηλασμός, βρέφη, οξεία πυελονεφρίτιδα.

The protective role of breastfeeding against pyelonephritis in infants with urinary tract infection

D. Doganis, D. Delis, M. Mavrikou, G. Issaris, A. Martirosova, L. Stamoyiannou, K. Siafas

AbstractBackground: Much evidence shows that breastfeeding protects infants from infection and especially urinary tract infections, but the possible protective effect of breastfeeding against the development of lesions of acute pyelonephritis (APN) among infants with first time urinary tract infection (UTI) has not yet been sufficiently evaluated.

Methods: We studied 137 infants (males: 78, females: 59) aged 0.5-12 months (median 3.1) admitted to the hospital with their first time UTI and we evaluated the effect of breastfeeding on the findings of Technetium-99m-dimercaptosuccinic acid (DMSA) scintigraphy performed within 28 days of the diagnosis of UTI (median time: 5 days).

results: Findings of APN on DMSA scan were documented in 31/69 (45%) of currently breastfed infants, in 25/45 (56%) of infants who had been breastfed in the past for different periods of time and in 16/23 (70%) infants, who had never been breastfed. Among boys, APN was detected in 52%, 48% and 56% of infants with ongoing breastfeeding, prior breastfeeding and no breastfeeding respectively (p=ns) whereas among girls the corresponding percentages were 29%, 62.5% and 79% (p=0.008).

Conclusions: A protective role of breastfeeding against the development of acute pyelonephritis lesions on DMSA scan was noted only in girls with UTI.

Key words: Breastfeeding, infants, acute pyelonephritis.

Α’ και Γ’ Παιδιατρική Kλινική Νοσοκομείου Παίδων «Π. & Α. Κυριακού»

Αλληλογραφία:Δημήτριος Δογάνης[email protected]Α’ Παιδιατρική κλινική Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού»

1st and 3rd Paediatric Clinics, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital, Athens

Correspondence:Dimitrios [email protected] Paediatric Clinic, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital, Athens, Greece

ΕισαγωγήΈνας σημαντικός αριθμός μελετών έχει

δείξει ότι ο μητρικός θηλασμός κατά τη διάρ-

κεια του πρώτου έτους της ζωής παρέχει προ-στασία έναντι αρκετών λοιμώξεων όπως η γα-στρεντερίτιδα, οι λοιμώξεις του ανώτερου και

44


Δ. Δογάνης και συν.

του κατώτερου αναπνευστικού, οι ουρολοιμώξεις, η βακτηριαιμία και η μηνιγγίτιδα (1-3). Η προστασία που παρέχει το μητρικό γάλα, πιθανότατα συνδέε-ται με παράγοντες οι οποίοι διαδραματίζουν ρόλο στην άμυνα έναντι των λοιμώξεων όπως η εκκριτική IgA, η λακτοφερρίνη, τα λεμφοκύτταρα, ολιγοσακ-χαρίτες, ανοσοσφαιρίνες και οι κυτοκίνες (3-5). Οι παράγοντες αυτοί παρουσιάζουν αντιλοιμώδη δρά-ση και ορισμένοι εξ αυτών έχουν αντισυγκολλητικές ιδιότητες με αποτέλεσμα την αναστολή προσκόλ-λησης των βακτηρίων (και ιδιαίτερα της Ε. coli) στα επιθηλιακά κύτταρα του ουροποιητικού και συνε-πώς την αναστολή έναρξης της φλεγμονώδους αντί-δρασης (3,6).

Ειδικά για τις ουρολοιμώξεις, αρκετές μελέτες (4-10) έχουν αναδείξει την προστατευτική δράση του μητρικού θηλασμού στα βρέφη με πιο πρόσφα-τη αυτή των Levy και συν σε πρόωρα βρέφη (11). Όμως, σε αντίθεση με το πλήθος των μελετών που συσχέτισαν τη συχνότητα της ουρολοίμωξης με το μητρικό θηλασμό, δεν υπάρχουν αναφορές για πι-θανή δράση του μητρικού θηλασμού έναντι της ανά-πτυξης νεφρικών βλαβών σε βρέφη που παρουσία-σαν ουρολοίμωξη. Για το λόγο αυτό μελετήσαμε αναδρομικά τα βρέφη που νοσηλεύθηκαν με πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης σε δύο παιδιατρικές κλινι-κές του νοσοκομείου μας και αξιολογήσαμε την επί-δραση του μητρικού θηλασμού στη συχνότητα εμ-φάνισης οξείας πυελονεφριτιδικής βλάβης.

ΜέθοδοιΜελετήθηκαν βρέφη που νοσηλεύθηκαν λόγω ουρολοί-

μωξης, κατά τη χρονική περίοδο 2000-2005 στην Α’ και Γ’ Παιδιατρική κλινική του Περιφερειακού Νοσοκομείου Παί-δων Aθηνών «Παναγιώτη & Αγλαΐας Κυριακού». Κριτήρια ένταξης στη μελέτη αποτέλεσαν: (α) Hλικία μικρότερη ή ίση των 12 μηνών (β) Διάγνωση ουρολοίμωξης με καλλιέργεια ούρων που λαμβάνονταν με υπερηβική παρακέντηση. Προϋ-πόθεση για να χαρακτηριστεί η καλλιέργεια θετική, ήταν η ανάπτυξη οποιουδήποτε αριθμού αποικιών (γ). Έλεγχος με σπινθηρογράφημα νεφρών με 99mTc-DMSA εντός 28 ημε-ρών από τη διάγνωση της ουρολοίμωξης.

Aπό τη μελέτη αποκλείστηκαν: (α) Bρέφη με προηγού-μενο επεισόδιο ουρολοίμωξης (β) Αυτά που έλαβαν θερα-πεία πριν από την προσέλευση στα συμμετέχοντα στη μελέ-τη τμήματα (γ) Βρέφη που ελάμβαναν για οποιoδήποτε λόγο αντιβιοτικό τουλάχιστον τον τελευταίο μήνα προ της διά-γνωσης ή (δ) Υποβλήθηκαν σε σπινθηρογράφημα νεφρών με 99mTc-DMSA σε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 28 ημέ-ρες από την έναρξη της αγωγής και (ε) Βρέφη στα οποία ο απεικονιστικός έλεγχος απεκάλυπτε ατροφικούς, δυσπλα-στικούς νεφρούς ή πεταλοειδή νεφρό.

Η διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας (ΟΠΝ) γινόταν με την πραγματοποίηση σπινθηρογραφήματος με DMSA-Tc99m το οποίο αποτελεί και τη μέθοδο εκλογής για τη διά-γνωσή της (12). Bλάβες του σπινθηρογραφήματος συμβατές με ΟΠΝ θεωρήθηκαν η ύπαρξη μονήρους ή πολλαπλών πε-

ριοχών μειωμένης φλοιώδους πρόσληψης του ραδιοφαρμά-κου ή η διάχυτη μείωση πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου, ενώ απαραίτητη προυπόθεση αποτελούσε η διατήρηση του περιγράμματος του νεφρού (13-14).

Με βάση τη σίτιση με θηλασμό και τη διάρκειά του, δια-κρίναμε τρεις ομάδες παιδιών (α) βρέφη που δε θήλασαν καθόλου (β) αυτά που άρχισαν να θηλάζουν αλλά διέκοψαν το θηλασμό σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα πριν από το επεισόδιο της ουρολοίμωξης και (γ) βρέφη που εξακολου-θούσαν να θηλάζουν έως και το επεισόδιο της λοίμωξης. Με-λετήσαμε τη συχνότητα ανάπτυξης οξείας πυελονεφρίτιδας σε αυτές τις τρεις ομάδες βρεφών.

Για τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιή-θηκαν οι δοκιμασίες: Η μη παραμετρική δοκιμασία Mann-Witney και οι δοκιμασιες chi-square test και fisher’s exact test. Tιμή p<0,05 θεωρήθηκε ως στατιστικά σημαντική.

ΑποτελέσματαΜελετήθηκαν 137 βρέφη ηλικίας 15 ημερών έως

12 μηνών (78 αγόρια, 59 κορίτσια, διάμεση ηλικία 3,1 μήνες) με πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης. Η δι-άμεση τιμή ηλικίας των αγοριών της μελέτης ήταν 2.5 μήνες (0,5 - 7,1) ενώ των κοριτσιών 4.5 μήνες (0,8 - 12), p=0,000, γράφημα. Το σπινθηρογράφημα πραγματοποιήθηκε εντός 7 ημερών σε 121/137 βρέ-φη (88,3%) ενώ σε μόνο 3 βρέφη (2,2%) πραγματο-ποιήθηκε μετά το πέρας των 2 εβδομάδων από την έναρξη της αγωγής (διάμεσος χρόνος πραγματοποί-ησης 5 μέρες). Οξεία πυελονεφρίτιδα με βάση τα αποτελέσματα του σπινθηρογραφήματος διαπιστώ-θηκε σε 72/137 (52,6%) βρέφη.

Στη μελέτη μας 69 βρέφη (50%) εξακολουθού-σαν να θηλάζουν όταν εκδηλώθηκε το επεισόδιο της ουρολοίμωξης, 23 βρέφη (17%) δεν είχαν θηλά-σει ποτέ ενώ τα υπόλοιπα 45 βρέφη (33%) είχαν δι-ακόψει το μητρικό θηλασμό σε διαφορετικό χρονικό διάστημα πριν από το επεισόδιο της ουρολοίμωξης. Ο μικροοργανισμός που αναπτύχθηκε πιο συχνά (114/137, 83%) ήταν η E. coli, Πίνακας 1. Στον ίδιο πίνακα περιγράφεται επίσης η παρουσία πυρετού, το ύψος της θερμοκρασίας, η αναλογία πολυμορφο-πυρήνων, η τιμή της CRP στη διάγνωση, το 24ωρο έναρξης αγωγής από την εμφάνιση συμπτωμάτων, η

3

19

5

18

8

15

26

23

6

3

11

0

1 2 3 4 έως 6Ηλικία (μήνες)

6 έως 9 9 έως 12

Φύ

λο

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%

0%

Aγόρια Κορίτσια

Γράφημα. Φύλο και ηλικία.

45Μητρικός θηλασμός και προστασία από ανάπτυξη πυελονεφριτιδικής βλάβης σε βρέφη μετά από ουρολοίμωξη

συχνότητα της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΠ) και το οικογενειακό ιστορικό ουρολοίμωξης ή άλλης πάθησης του ουροποιητικού στις τρεις ομάδες βρεφών. Επιπλέον, για την ΚΟΠ διαπιστώ-θηκε πως η συχνότητα ΟΠΝ φθάνει το 62,1% (18/29) όταν είναι παρούσα και το 49,5% (52/105) επί απουσίας της, p=ns.

Τα αποτελέσματα της επίδρασης του μητρικού θηλασμού στη συχνότητα ανάπτυξης οξείας πυελο-νεφριτιδικής βλάβης αναφέρονται στον πίνακα 2. Mεταξύ των 69 παιδιών που θήλαζαν έως και το επεισόδιο της ουρολοίμωξης, το σπινθηρογράφημα έδειξε εικόνα ΟΠΝ σε 31 (45%). Mεταξύ των 45 παιδιών που θήλασαν για κάποιο χρονικό διάστημα έως το επεισόδιο της ουρολοίμωξης διαπιστώθηκε ΟΠΝ σε 25 (56%) ενώ μεταξύ των 23 παιδιών που δε θήλασαν ποτέ διαπιστώθηκε ΟΠΝ σε 16 (70%). Οι διαφορές αυτές δεν είναι στατιστικά σημαντικές στο σύνολο των βρεφών, σε επιμέρους ηλικιακές ομάδες αλλά και όταν μελετήσαμε τα αγόρια μεμο-νωμένα, Πίνακας 2. Αντίθετα, προκύπτει προστα-τευτική δράση του θηλασμού όσον αφορά την ανά-πτυξη ΟΠΝ στα κορίτσια, καθώς διαπιστώθηκαν

βλάβες συμβατές με ΟΠΝ σε αναλογία 79% μεταξύ των κοριτσιών που δε θήλασαν καθόλου, 62,5% σε αυτά που θήλασαν για κάποιο χρονικό διάστημα και μόνο σε 29% αυτών που εξακολουθούσαν το μητρι-κό θηλασμό μέχρι και το επεισόδιο της ουρολοίμω-ξης, p=0,008.

ΣυζήτησηΜε την παρούσα μελέτη αναδείξαμε πως ο μητρι-

κός θηλασμός προστατεύει τα βρέφη με ουρολοίμω-ξη –τουλάχιστον τα κορίτσια- από την ανάπτυξη νε-φρικής βλάβης. Η προστατευτική αυτή δράση δεν έχει αναδειχθεί στο παρελθόν αν και η συμβολή του θηλασμού γενικότερα στην προστασία από λοιμώξεις και ειδικότερα από τις ουρολοιμώξεις έχει τεκμηριω-θεί. Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής μάλιστα, έχει δημοσιεύσει στοιχεία και εξέδωσε κατευθυντή-ριες οδηγίες για τα οφέλη του θηλασμού περιλαμβα-νομένης και της προστασίας από λοιμώξεις (15). Πρόσφατη μελέτη (16) επιβεβαιώνοντας προηγού-μενες ερευνητικές εργασίες (17), έδειξε πως ο θηλα-σμός εκτός από τη συχνότητα μειώνει και την εμφά-νιση σοβαρών λοιμώξεων. Στην παρούσα μελέτη

Πίνακας 1. Θηλασμός και κλινικοεργαστηριακά ευρήματα

Καθόλου θηλασμός Διακοπή θηλασμού Θηλασμός έως τη λοίμωξη p=

Σύνολο 22/23 (96%*) 37/45 (82%) 55/69 (80%) nsΕ. coli Αγόρια 8/9 (89%) 15/21 (71%) 38/48 (79%) ns Κορίτσια 14/14 (100%) 22/24 (92%) 17/21 (81%) ns

CRP (mg/L)** Σύνολο 46,4 42 27,05 ns

Oυδετερόφιλα (%)** Σύνολο 58,9 51.6 50,1 0,025

Παρουσία πυρετού Σύνολο 22/23 (96%) 38/45 (84%) 50/69 (72%) 0,019

Θερμοκρασία (0C)** Σύνολο 39 39 38,5 0,036

24ωρο έναρξης αγωγής** Σύνολο 2 3 2 ns

Οικογενειακό Ιστορικό Σύνολο 3/23 (13%) 3/45 (7%) 8/69 (12%) ns Ουρολοίμωξης ή Πάθησης του Ουροποιητικού

Κυστεοουρητηρική Σύνολο 3/22 (14%) 10/44 (23%) 16/68 (23.5%) ns Παλινδρόμηση***

*συχνότητα , **διάμεση τιμή, ***σε 3 βρέφη δεν έγινε έλεγχος

Πίνακας 2. Θηλασμός και συχνότητα οΠν

Καθόλου θηλασμός Διακοπή θηλασμού Θηλασμός έως τη λοίμωξη p=

Αγόρια 5/9 (56%*) 10/21 (48%) 25/48 (52%) nsΚορίτσια 11/14 (79%) 15/24 (62.5%) 6/21 (29%) 0,008≤6 μηνών 13/20 (65%) 17/33 (51.5%) 29/64 (45%) ns>6 μηνών 3/3 (100%) 8/12 (67%) 2/5 (40%) nsΣύνολο 16/23 (70%) 25/45 (56%) 31/69 (45%) ns

*συχνότητα ΟΠΝ


46


Δ. Δογάνης και συν.

εξειδικεύουμε αυτή την ωφέλεια στην προστασία από νεφρική βλάβη σε παιδιά με ουρολοίμωξη.

Ο μηχανισμός με τον οποίο ο θηλασμός προστα-τεύει από την ανάπτυξη νεφρικής βλάβης, τουλάχι-στον στα κορίτσια σύμφωνα με τη μελέτη μας, πα-ραμένει άγνωστος. Μία ερμηνεία μπορεί να δοθεί κατόπιν μελέτης των παραγόντων που περιέχονται στο μητρικό γάλα σε συνδυασμό με τη γνώση πως οι ουρολοιμώξεις του ανώτερου ουροποιητικού είναι συνήθως «ανιούσες» προκαλούμενες από αερόβια βακτήρια που μεταναστεύουν από το πεπτικό και την περιγεννητική περιοχή και αποικίζουν το επι-θήλιο του κατώτερου ουροποιητικού αρχικά.

Το μητρικό γάλα περιέχει παράγοντες με αντισυ-γκολλητικές ιδιότητες που εμποδίζουν την άνοδο και εγκατάσταση των βακτηρίων στο επιθήλιο του ουρο-ποιητικού που θα είχε ως επακόλουθο την πυελονε-φρίτιδα (4-6,18). Η προστατευτική δράση του θηλα-σμού συνδέεται επίσης και με τη διαμόρφωση της τοπικής χλωρίδας με βακτήρια χαμηλής λοιμογόνου δύναμης τα οποία είναι λιγότερο ικανά να ανέρχονται και να εγκαθίστανται στο ουροποιητικό (4,6).

Επίσης μία πρωτείνη του μητρικού γάλακτος, η λακτοφερρίνη, προλαμβάνει την ανάπτυξη βακτη-ρίων και ειδικότερα της E. coli στο πεπτικό (11) ενώ ασκεί μικροβιοκτόνο δράση σε ποικίλλα μικρόβια, χωρίς μάλιστα να προκαλεί φλεγμονή (4). Επιπλέον έχει αναφερθεί πως το χαμηλό pH των κοπράνων των θηλαζόντων βρεφών παρέχει ευνοικό περιβάλ-λον για την ανάπτυξη bifidobacteria και lactobacilli, τα οποία επίσης προστατεύουν τον πεπτικό σωλήνα από λοίμωξη με E. coli (11). Η E. coli στα θηλαζοντα βρέφη μάλιστα, φέρει λιγότερους λοιμογόνους πα-ράγοντες και γενικά στα θηλάζοντα βρέφη διαπι-στώνονται λιγότερο συχνά p-fimbriae στελέχη (3). Ο προστατευτικός ρόλος του μητρικού θηλασμού έναντι της E coli μπορεί να εξηγήσει και την επικρά-τηση Klebsiella sp σε ορισμένες μελέτες (11).

Στη μελέτη μας, η προστατευτική δράση του θη-λασμού έναντι της ΟΠΝ βρέθηκε να αφορά μόνο τα κορίτσια. Αρκετές μελέτες υποστηρίζουν ότι ο θη-λασμός όσον αφορά την προστασία από τις ουρο-λοιμώξεις είναι πιο ωφέλιμος για τα κορίτσια, γεγο-νός που πιθανότατα συνδέεται με ανατομικές δια-φορές του κατώτερου ουροποιητικού μεταξύ των δύο φύλων όπως η μικρότερη απόσταση της ουρο-δόχου κύστης από την περιουρηθρική χλωρίδα στα κορίτσια, λόγω της βραχείας ουρήθρας, σε συνδυα-σμό μάλιστα με την επίδραση του μητρικού γάλα-κτος στη διαμόρφωση της τοπικής χλωρίδας με βα-κτήρια μικρότερης λοιμογόνου δύναμης (4,7,19). Στα αγόρια αναφέρεται παρόμοια τάση που όμως είναι λιγότερο σημαντική και επιπλέον εξασθενεί με

την πάροδο της ηλικίας (7-8). Η επικράτηση των αγοριών μάλιστα στις μικρότερες ηλικίες και αντι-στρόφως των κοριτσιών όσο μεγαλύτερο είναι το βρέφος, θα πρέπει να λαμβάνεται επιπλέον υπ’ όψιν (20). Η αδυναμία ανάδειξης προστατευτικής δρά-σης του θηλασμού ως προς τη νεφρική βλάβη σε αγόρια με ουρολοίμωξη πέρα από την ερμηνεία που δόθηκε για τις διαφορές μεταξύ των δύο φύλων, δεν αποκλείεται να οφείλεται ακριβώς σε αυτό το γεγο-νός, πως στα αγόρια η ουρολοίμωξη εκδηλώνεται σε πολύ μικρότερη ηλικία από τα κορίτσια (γράφημα) και προφανώς δεν έχουν χρόνο να επωφεληθούν από το θηλασμό όσον αφορά την ανάπτυξη νεφρι-κής βλάβης.

Η προστατευτική δράση του θηλασμού έναντι των ουρολοιμώξεων και κατ’ επέκταση της νεφρικής βλάβης διαρκεί όσο το βρέφος θηλάζει αλλά φαίνεται ότι επεκτείνεται χρονικά και μετά τον απογαλακτι-σμό έως και το δεύτερο ή και το τρίτο έτος της ζωής (7). Άλλες βέβαια μελέτες αναφέρουν ότι η προστα-τευτική δράση περιορίζεται μόνο έως την ηλικία των 6-7 μηνών ενώ στη συνέχεια η προστατευτική δράση δεν τεκμηριώνεται (8). Οι Ηowie και συν δε διαπί-στωσαν προστατευτική δράση του μητρικού θηλα-σμού όταν αφορά βραχείας διάρκειας εφαρμογή του. Αναφέρουν όμως πως διάρκεια του θηλασμού επί 13-26 εβδομάδες είναι το ίδιο προστατευτική όσο και μεγαλύτερης διάρκειας εφαρμογή (21). Οι Ladomenou et al μάλιστα, έδειξαν σαφώς πως η προστατευτική δράση έναντι των λοιμώξεων γενικά, αφορά τα απο-κλειστικώς θηλάζοντα βρέφη (16).

Η μελέτη μας όπως και όλες οι ανάλογες μελέτες υπόκειται σε περιορισμούς. Παράγοντες όπως το οικογενειακό ιστορικό, ο χρόνος παραμονής στο μαιευτήριο ή σε μονάδες εντατικής νοσηλείας, λοι-μώξεις και αντιβιοτικά στο παρελθόν, το γονιδιακό υπόβαθρο, η διάρκεια των συμπτωμάτων προ θερα-πείας, η διάρκεια και το είδος της θεραπείας θα μπορούσαν δυνητικά να επηρεάσουν τα αποτελέ-σματα. Σε κάθε περίπτωση ο μηχανισμός πρόκλη-σης της νεφρικής βλάβης επί εδάφους ουρολοίμω-ξης είναι πολυπαραγοντικός και σίγουρα δε θα μπο-ρούσε να εξηγηθεί από την εφαρμογή μόνο του μη-τρικού θηλασμού.

Στην παρούσα μελέτη εκτιμήσαμε παιδιά με πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης. Ο περιορισμός μάλιστα μόνο στη βρεφική ηλικία (σε αναλογία 85% τα βρέφη ήταν μικρότερα των 6 μηνών) μειώ-νει περαιτέρω την πιθανότητα προηγηθείσας λοί-μωξης ή λήψης αντιβιοτικών. Επιπλέον παράγο-ντες όπως η ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, το είδος του βακτηρίου ή η παρουσία ΚΟΠ –όπως αναμενόταν λόγω της φύσης της- αποδείχτηκε πως

47


Μητρικός θηλασμός και προστασία από ανάπτυξη πυελονεφριτιδικής βλάβης σε βρέφη μετά από ουρολοίμωξη

δεν επηρεάζουν το αποτέλεσμα καθώς η επίπτωσή τους βρέθηκε να είναι ανεξάρτητη της διάρκειας του θηλασμού. Eιδικά για την ΚΟΠ, στη μελέτη μας δε διαπιστώθηκε συσχέτιση με τη συχνότητα ανάπτυξης ΟΠΝ σε συμφωνία με προηγηθείσες μελέτες (22). Τέλος, η πραγματοποίηση του σπιν-θηρογραφήματος στη συντριπτική πλειοψηφία των βρεφών εντός της πρώτης εβδομάδας από τη διά-γνωση, περιορίζει στο ελάχιστο την πιθανότητα ψευδώς αρνητικών ευρημάτων.

ΣυμπέρασμαΜε την παρούσα μελέτη διαπιστώθηκε ότι ο μη-

τρικός θηλασμός μειώνει την πιθανότητα ανάπτυ-ξης της οξείας πυελονεφρίτιδας στα κορίτσια, ανα-δεικνύοντας μία ακόμη προστατευτική δράση του μητρικού γάλακτος. Οι ανατομικές διαφορές των δύο φύλων σε συνδυασμό με τη διαμόρφωση της το-πικής χλωρίδας από παράγοντες του μητρικού γά-λακτος καθώς και ο χρόνος εμφάνισης της ουρολοί-μωξης στα αγόρια και τα κορίτσια αποτελούν πιθα-νές ερμηνείες του μηχανισμού της προστατευτικής δράσης αλλά και του περιορισμού αυτής μόνο στα κορίτσια.

Βιβλιογραφία 1. Hanson LA, Korotkova M, Håversen L, Mattsby-Baltzer I,

Hahn-Zoric M, Silfverdal SA et al. Breast-feeding, a complex support system for the offspring. Pediatr Int. 2002;44:347–352.

2. Quigley MA, Kelly YJ, Sacker A. Breastfeeding and hospitalization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom millennium cohort study. Pediatrics. 2007;119:e837–e842.

3. Wold AE, Adlerberth I. Breast feeding and the intestinal microflora of the infant implications for protection against infectious diseases. Adv Exp Med Biol. 2000;478:77-93.

4. Hanson LA. Protective effects of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr. 2004;93:154-156.

5. Coppa GV, Gabrielli O, Giorgi P, Catassi C, Montanari MP, Varaldo PE et al. Preliminary study of breastfeeding and bacterial adhesion to uroepithelial cells. Lancet. 1990;335:569-571.

6. Jodal U. Does breast feeding protect against urinary tract infection in the first few months of life? Pediatr Nephrol. 1992;6:344.

7. Marild S, Hansson S, Jodal U, Oden A, Svedberg K. Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr. 2004;93:164-168.

8. Marild S, Jodal U, Mangelus L. Medical histories of children with acute pyelonephritis compared with controls. Pediatr Infect Dis J. 1989;8:511-515.

9. Pisacane A, Graziano L, Mazzarella G, Scarpellino B, Zona G. Breast-feeding and urinary tract infection. J Pediatr. 1992;120:87-89.

10. Mansour L, Mansour A. Breast feeding protects infants against urinary tract infection. New Egypt J Med. 1993;8:463-464.

11. Levy I, Comarsca J, Davidovits M, Klinger G, Sirota L, Linder N. Urinary tract infection in preterm infants: the protective role of breastfeeding. Pediatr Nephrol. 2009;24:527-531.

12. Rushton HG. The evaluation of acute pyelonephritis and renal scarring with technetium 99m-dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy: evolving concepts and future directions. Pediatr Nephrol. 1997;11:108-120.

13. Majd M, Rushton HG. Renal cortical scintigraphy in the diagnosis of acute pyelonephritis. Semin Nucl Med. 1992;22:98-111.

14. Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging Studies after a First Febrile Urinary Tract Infection in Young Children. N Engl J Med. 2003;348:195-202.

15. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare D, Schanler RJ et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005;115: 496–506.

16. Ladomenou F, Moschandreas J, Kafatos A, Tselentis Y, Galanakis E. Protective effect of exclusive breastfeeding against infections during infancy: a prospective study. Arch Dis Child. 2010;95:1004-1008.

17. Leventhal JM, Shapiro ED, Aten CB, Berg AT, Egerter SA. Does breast-feeding protect against infections in infants less than 3 months of age? Pediatrics. 1986;78:896-903.

18. van der Waaij LA, Limburg PC, Mesander G, van der Waaij D. In vivo IgA coating of anaerobic bacteria in human faeces. Gut 1996;38:348–354.

19. Winberg J, Bollgren I, Gothefors L, Herthelius M, Tullus K. The prepuce: a mistake of nature? Lancet 1989;1: 598–599.

20. Nuutinen M, Uhari M. Recurrence and follow-up after urinary tract infection under the age of 1 year. Pediatr Nephrol. 2001;16:69-72.

21. Ηowie PW, Forsyth JS, Ogston SA, Clark A, Florey CV. Protective effect of breast feeding against infection. Br Med J. 1990;300:11-16.

22. Gordon I, Barkovics M, Pindoria S, Cole TJ, Woolf AS. Primary vesicoureteric reflux as a predictor of renal damage in children hospitalized with urinary tract infection: a systematic review and meta-analysis. J Am Soc Nephrol. 2003;14:739-744.

48


Κληρονομική σφαιροκυττάρωση στη νεογνική ηλικία. Περιγραφή δύο περιπτώσεων

Σ. Μούσκου, Α. Νίκα, Ν. Μαστραντωνάκη, Γ. Κουράκης

Περίληψη: Η κληρονομική σφαιροκυττάρωση οφείλεται σε διαταραχή της μεμβράνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων και αποτελεί τη συχνότερη αιτία κληρονομικής αιμολυτικής αναιμίας. Η διαταραχή υπάρχει στο πρωτεϊνικό δίκτυο της μεμβράνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων με αποτέλεσμα την απώλεια του σχήματος του ερυθροκυττάρου και την πρώιμη καταστροφή του στο σπλήνα. Η διαταραχή μεταβιβάζεται συνήθως με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα, αλλά είναι μεγάλη και η συχνότητα των αυτόματων μεταλλάξεων Η κλινική εικόνα ποικίλλει πολύ ως προς τη βαρύτητα, από βαριά αιμολυτική αναιμία με ίκτερο και ανάγκη μεταγγίσεων από τη βρεφική ηλικία μέχρι την ασυμπτωματική, αντιρροπούμενη, ήπια αιμόλυση, που ανακαλύπτεται τυχαία. Θεραπευτικά εφαρμόζεται η σπληνεκτομή σε ηλικία μεγαλύτερη των 5 χρόνων. Περιγράφονται 2 περιπτώσεις νεογνών, το ένα με θετικό και το άλλο με ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό, που νοσηλεύτηκαν στο τμήμα μας με ίκτερο και αναιμία λόγω αιμόλυσης και παρουσίασαν διαφορετική κλινική πορεία κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους.

Λέξεις κλειδιά: Kληρονομική σφαιροκυττάρωση, αιμολυτική αναιμία, ίκτερος, νεογνό.

Hereditary spherocytosis in newborn infants. Case report

S. Mouskou, A. Nika, N. Mastrantonaki, , G. Kourakis

Abstract: Hereditary spherocytosis is the most common haemolytic anaemia due to a red cell membrane defect. It is the result of abnormalities in the membrane proteins which leads to loss of the erythrocyte shape and their early destruction in the spleen. The disease is transmitted by autosomal dominant inheritance. A significant number of patients, however, represent de novo mutations. The clinical course is extremely variable; some children have severe haemolytic anaemia and jaundice, and need blood transfusions early in their life, while others are asymptomatic, with mild haemolysis which is detected incidentally. Splenectomy is the indicated treatment after the age of 5 years. The cases are presented of 2 neonates with jaundice and haemolytic anemia. Only one had positive family history for spherocytosis. The 2 infants had a different clinical course during their hospitalization.

Key words: Hereditary spherocytosis, haemolytic anaemia, jaundice, neonate.


ΕισαγωγήΗ κληρονομική σφαιροκυττάρωση (ΚΣ) εί-

ναι ιδιαίτερα συχνή στην καυκάσια φυλή (1:2000 γεννήσεις) ενώ σπανίως παρατηρείται στη μαύ-ρη φυλή (1-3).

Οφείλεται σε ανωμαλία της μεμβράνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Το πρωτεϊνικό δίκτυο της μεμβράνης του ερυθροκυττάρου, το οποίο σταθε-ροποιεί το σχήμα, αποτελείται από την α και β σπεκτρίνη που σχηματίζουν διμερή δεσμό με την ανκυρίνη, τις πρωτεΐνες 4.1, 4.2 και band 3. Η κά-θε μία από τις πρωτεΐνες αυτές κωδικοποιείται από διαφορετικό γονίδιο και έτσι η ΚΣ αποτελεί μια ετερογενή διαταραχή, η οποία μπορεί να προ-κύψει από έλλειμμα σε οποιαδήποτε από τις πρωτεΐνες αυτές. Το αποτέλεσμα είναι απώλεια του σχήματος του ερυθροκυττάρου, το οποίο με-τατρέπεται από αμφίκοιλο δίσκο που είναι φυσι-

ολογικά, σε σφαιροκύτταρο και καταστρέφεται στα μικρά αγγεία του σπλήνα (1,2) Στους ασθε-νείς με την τυπική μορφή της νόσου που κληρο-νομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χα-ρακτήρα, η συχνότερη μετάλλαξη φαίνεται να εί-ναι της ανκυρίνης ακολουθούμενη από μεταλλά-ξεις στη band 3 και β-σπεκτρίνη. Στους ασθενείς που κληρονομούν τη νόσο με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα τα ελλείμματα φαίνεται να είναι στην α-σπεκτρίνη και την πρωτεΐνη 4.2 ενώ de novo μεταλλάξεις επηρεάζουν κυρίως την ανκυρίνη και τη β-σπεκτρίνη. Στην πλειοψηφία των Ευρω-παίων ασθενών ανευρίσκεται η μετάλλαξη της σπεκτρίνης και ανκυρίνης που κληρονομείται τό-σο με τον υπολειπόμενο όσο και με τον επικρατη-τικό χαρακτήρα (2-4).

Η ΚΣ αποτελεί αιτία αιμολυτικής νόσου του νεογνού και προβάλλει με ίκτερο και αναιμία,

Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών, Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού»

Αλληλογραφία:Σ. Μούσκου[email protected]Εφέσου 15, Παπάγου15669, Αθήνα

Neonatal Intensive Care Unit, “P. and A. Kyriakou” Children’s Hospital, Athens, Greece

Correspondence:S. [email protected] Efessou St., Papagou15669, Athens

49


Κληρονομική σφαιροκυττάρωση στη νεογνική ηλικία

για την αντιμετώπιση των οποίων μπορεί να χρεια-στούν φωτοθεραπεία ή/και μεταγγίσεις. Επειδή στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει θετικό οικογε-νειακό ιστορικό, η διάγνωση επιβεβαιώνεται σχετι-κά εύκολα. Στις άτυπες όμως περιπτώσεις απαιτού-νται ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις καθώς και γε-νετικός έλεγχος. Η διάγνωση γίνεται τον 1ο χρόνο ζωής μόνο στο 1/3 των παιδιών (5).

Περιγράφονται 2 περιπτώσεις νεογνών που νο-σηλεύτηκαν στο τμήμα μας λόγω της δυσχερούς δι-άγνωσης στην ηλικία αυτή καθώς και της διαφορετι-κής κλινική τους πορείας.

Περιγραφή περιπτώσεωνΠερίπτωση 1η Θήλυ νεογνό διακομίστηκε από περιφερειακό

νοσοκομείο σε ηλικία 5 ημερών, λόγω έμμεσης υπερχολερυθριναιμίας. (χολ.ολ. 20.5mg/dl) Παρά το ότι τέθηκε σε φωτοθεραπεία από τη 2η μέρα ζωής (ολ. χολ13.85 mg/dl) η τιμή της χολερυθρίνης πα-ρουσίαζε ανοδική πορεία.

Είναι το πρώτο παιδί φαινοτυπικά υγιών γονέων (ελληνικής εθνικότητας) που γεννήθηκε με καισα-ρική τομή λόγω περιτύλιξης ομφαλίου λώρου, ΔΚ 37 εβδ., και βάρος γέννησης 2750 (10η – 25η ΕΘ). Περιγεννητικό και μαιευτικό ιστορικό ελεύθερα.

Κατά την εισαγωγή του, παρουσίαζε ικτερική χροιά δέρματος- επιπεφυκότων Ο πρώτος εργαστη-ριακός έλεγχος ήταν ενδεικτικός αιμόλυσης χωρίς όμως σαφή αιτιολογία (Πίνακας 1),καθώς δεν συνυ-πήρχε ασυμβατότητα ομάδων αίματος και Rh, η G6PD ήταν φυσιολογική ,ο έλεγχος για TORCH, η άμεση και έμμεση Coombs ήταν αρνητικές και απο-κλείστηκε η πιθανότητα υποθυρεοειδισμού .Τέθηκε σε φωτοθεραπεία για 5 μέρες.

Λόγω της συνεχιζόμενης πτώσης του Ht και της παράτασης του ικτέρου τη 17η μέρα ζωής στάλθηκε περαιτέρω έλεγχος. Μορφολογία ερυθρών νεογνού : ανισοκυττάρωση, πολυχρωματοφιλία, λίγα σφαιρο-κύτταρα Έλεγχος μητέρας Ηλεκτροφόρηση Hb: HbAFA2 (HbA2 2.0% και HbF 1.0%), τεστ δρεπάνω-σης: αρνητικό, ωσμωτική ευθραυστότητα ερυθρών φυσιολογική και μορφολογία ερυθρών: σφαιροκυτ-τάρωση (++), πολυχρωματοφιλία (++) ,ανισοκυτ-τάρωση.

Εξήλθε την 24η μέρα ζωής σε καλή γενική κατά-σταση με χορήγηση σιδήρου (6 mg/kg/H) και ολο-κλήρωση του ελέγχου σε ηλικία 6 μηνών.

Περίπτωση 2η Θήλυ νεογνό διακομίστηκε από περιφερειακό

νοσοκομείο λόγω πιθανής κληρονομικής σφαιρο-κυττάρωσης.

Είναι το πρώτο παιδί της οικογένειας που γεννή-θηκε μετά από ΔΚ 36 εβδ. με φυσιολογικό τοκετό και βάρος γέννησης 2170 gr (<10η ΕΘ).Η μητέρα υποβλήθηκε σε σπληνεκτομή σε ηλικία 13 ετών λό-γω ΚΣ. Η φαρμακευτική αγωγή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιελάμβανε σίδηρο, ασβέστιο, φυλλικό οξύ και ασπιρίνη 100mg/H. Ειδικός προ-γεννητικός έλεγχος δεν έγινε.

Κατά την εισαγωγή του, στο 2ο 24ωρο ζωής πα-ρουσίαζε ικτερική χροιά δέρματος-επιπεφυκότων (ολ. χολ.13mg/dl ) ενώ ήπαρ και σπλήνας ήταν μό-λις ψηλαφητά. Ο έλεγχος που στάλθηκε (Πίνακας 2) έδειξε 25% σφαιροκύτταρα, πολυχρωματοφιλία (++), μακροκυττάρωση (+) και ανισοκυττάρωση(+), άμεση Coombs και CRP αρνητικές, G6PD φυσιολο-γική ενώ δεν υπήρχε ασυμβατότητα ομάδων αίμα-τος/Rh. Τέθηκε σε φωτοθεραπεία για 4 24ωρα.

Πίνακας 1. Εργαστηριακός έλεγχος 1ης περίπτωσης

WBC /mm3 Ηt % Hb g/dl MCV fl, ΔΕΚ % χολ ολική/ LDH UI/L Μορφολογία (Π/Λ/Μ/Η) % MCH pg, άμεση ερυθρών MCHC g/dl (mg/dl)

5η ΗΖ 11.800 42.4 14.9 110.9 4.81 20.5/1.8 622

21/59/13.5/6.1 39.1

35.3

9η ΗΖ 31 1.86 13.1 ανισοκυττάρωση, 17η ΗΖ 12.200 23.4 8.3 104 12.08 10/0.8 πολυχρωματοφιλία 13/73/8/6 36.8 και λίγα 35.3 σφαιροκύτταρα

24η ΗΖ 20 6,7

ΜΗΤΕΡΑ 11600 31.9 11 10.79 σφαιροκυττάρωση (++), 73/20/3 91.2 πολυχρωματοφιλία (++) 31.4 και ανισοκυττάρωση 34.4

50


Σ. Μούσκου και συν.

Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του, παρά την κα-λή γενική του κατάσταση παρουσίαζε σταδιακή πτώση του Ht. Την 14η Ηζ λόγω ταχυκαρδίας και Ht 20% με-ταγγίστηκε με συμπυκνωμένα ερυθρά (15ml/kg).

Εξήλθε τη 18η μέρα ζωής με Ht 35%, αγωγή με σίδηρο (6 mg/kg/H) και έλεγχο του Ht ανά 10ήμερο. Σε ηλικία 30 ημερών με Ηt 20.6 % μεταγγίστηκε με συμπυκνωμένα ερυθρά (10ml/kg) και εξήλθε με Ht 27.8 %. Σε ηλικία 2 και 3 μηνών το βρέφος είχε Ηt 24.5 % και 20 % αντίστοιχα αλλά λόγω της άριστης γενικής του κατάστασης δεν μεταγγίστηκε.

ΣυζήτησηΗ κληρονομική σφαιροκυττάρωση αποτελεί μια

ετερογενή ομάδα διαταραχών όσον αφορά τον τρό-πο κληρονομικότητας, την κλινική εικόνα και τη βα-ρύτητα της νόσου. Στο 75% κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα όπως και στις 2 περιπτώσεις που αναφέρουμε. Από το υπό-λοιπο 25% οι de novo μεταλλάξεις αποτελούν το μεγαλύτερο ποσοστό ενώ σε πολύ μικρή ομάδα ασθενών η νόσος μεταβιβάζεται με τον υπολειπό-μενο τύπο.(2,6-8).

Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν ήδη από τη νεογνική ηλικία. Ο ίκτερος είναι συχνός τα πρώτα δύο 24ωρα ζωής και σχεδόν τα μισά παιδιά με ΚΣ αναφέρουν στο ιστορικό τους νεογνικό ίκτερο. Το 91% των νεογνών των οποίων η διάγνωση έγινε την 1η εβδομάδα της ζωής είχαν χολ >10mg/dl. (5,7) Η αύξηση της χολερυθρίνης και η αναγκαιότητα φωτο-θεραπείας πρέπει να είναι η πρώτη προτεραιότητα στην αντιμετώπιση του νεογνού. Σε μερικές περι-πτώσεις μπορεί να χρειαστεί αφαιμαξομετάγγιση, χωρίς όμως το γεγονός αυτό να σχετίζεται με τη με-τέπειτα πορεία και σοβαρότητα της νόσου (1,2,9). Ο εμβρυικός ύδρωπας λόγω αναιμίας στα πλαίσια της νόσου, αν και σπάνιος (έχουν αναφερθεί μόνο 4-5 πε-ριπτώσεις), φαίνεται ότι σχετίζεται συγκεκριμένα με μεταλλάξεις στη σπεκτρίνη και στη band 3 (2,10-15).

Αναιμία κατά τη γέννηση (Hb <15 gm/dl) παρουσι-άζει το 28%-43% των νεογνών με ΚΣ καθώς στα πε-ρισσότερα νεογνά η τιμή της Hb είναι φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική. Τις επόμενες όμως εβδομάδες και κυρίως μεταξύ 5ης και 30ης ημέρας ζωής παρατη-ρείται μια δραματική πτώση της Hb οδηγώντας σε πα-ροδική αλλά σοβαρού βαθμού αναιμία. Η τακτική αι-ματολογική παρακολούθηση με σκοπό την αξιολόγη-ση της αναγκαιότητας για φωτοθεραπεία ή/και μετάγ-γιση είναι υψίστης σημασίας καθώς τα 3/4 περίπου των νεογνών αυτών θα χρειαστούν μετάγγιση ή/και με-ταγγίσεις λόγω της μειωμένης ικανότητας των νεο-γνών για ερυθροποίηση κατά τον πρώτο χρόνο ζωής (7,10,11) Φαίνεται ότι η ανάγκη για μεταγγίσεις αμέ-σως μετά τη γέννηση δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως προγνωστικό κριτήριο της μετέπειτα βαρύτητας της κλινικής εικόνας της νόσου, καθώς ασθενείς που μεταγγίστηκαν μία ή δύο φορές σε μικρή ηλικία συνή-θως δεν απαιτούν παρόμοια αντιμετώπιση μετά τον πρώτο χρόνο ζωής. Πρόσφατες μελέτες φαίνεται να οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η χορήγηση ερυθροποι-ητίνης, συνήθως μέχρι την ηλικία των 9 μηνών, μπορεί να οδηγήσει σε ελάττωση ή σε αποφυγή μεταγγίσεων (1,2). Σε μελέτη 34 ασθενών οι οποίοι διαγνώστηκαν στη νεογνική ηλικία, οι 26 μεταγγίστηκαν κατά τον πρώτο χρόνο ζωής (76%), οι 12 μία μόνο μετάγγιση και οι 14 περισσότερες από μία, με την 1η μετάγγιση κατά τους 2 πρώτους μήνες της ζωής (92%) (2). Αυτό απο-δεικνύει ότι η φυσιολογική τιμή της Hb κατά τη γέννη-ση δεν αποκλείει την πιθανότητα διάγνωσης της ΚΣ ούτε την πιθανότητα εμφάνισης σοβαρής αναιμίας τις πρώτες εβδομάδες της ζωής καθώς απότομη πτώση της αιμοσφαιρίνης τις πρώτες μέρες μετά τη γέννηση μπορεί να οφείλεται στην παρουσία κληρονομικού σφαιροκυτταρικού ικτέρου.

Το νεογνό με ΚΣ έχει να αντιμετωπίσει αφενός τον αυξημένο ρυθμό καταστροφής των ερυθροκυτ-τάρων και αφετέρου την περιορισμένη ικανότητα για ερυθροποίηση, δύο παράγοντες που καθορίζουν

Πίνακας 2. Εργαστηριακός έλεγχος 2ης περίπτωσης

WBC/mm3 Ηt % Hb g/dl MCV fl MCH pg, RDW % ΔΕΚ % χολ ολική/ LDH (Π/Λ/Μ/Η) % MCHC g/dl άμεση (mg/dl) UI/L

3η ΗΖ 22.600 35.3 12.4 97 20.9 9,68 17,2/0.6 480

62/28/8 34 35 7η ΗΖ 30 10.6

14η ΗΖ 20 4.41 6

18η ΗΖ 35 3

30η ΗΖ 20,6 7,4 5,7 2,1/0,3

2 μηνών 24,5 8,3 5

3 μηνών 20 6,8 5,47

51


Κληρονομική σφαιροκυττάρωση στη νεογνική ηλικία

την κλινική σοβαρότητα των χρόνιων αιμολυτικών αναιμιών. Η αυξημένη καταστροφή οφείλεται στο γεγονός ότι η σπληνική κυκλοφορία αναπτύσσεται πλήρως μόνο μετά τη γέννηση οδηγώντας σε κατα-στροφή των ανώμαλων ερυθροκυττάρων όπως είναι τα σφαιροκύτταρα. Σαν αποτέλεσμα η αιμόλυση, η οποία στα έμβρυα με ΚΣ είναι υποκλινική (με εξαί-ρεση τις πολύ βαριές περιπτώσεις) αυξάνεται δρα-ματικά μετά τη γέννηση . Η μειωμένη ερυθροποίη-ση η οποία κατά την εμβρυική ζωή διεγείρεται συ-νεχώς, αμέσως μετά τη γέννηση καταστέλλεται λό-γω δραματικής ελάττωσης της ερυθροποιητίνης, πιθανώς λόγω αλλαγής από ηπατική σε νεφρική ερυθροποιητίνη και αύξησης της οξυγόνωσης λόγω έναρξης της αναπνευστικής λειτουργίας. Φαίνεται πάντως ότι οι ασθενείς αποκτούν ικανοποιητική ερυθροποίηση ώστε να αντισταθμίζουν την αιμόλυ-ση μετά από μερικούς μήνες ζωής, όπως φαίνεται από τον αυξημένο αριθμό των ΔΕΚ και την απουσία μεταγγίσεων (2,5,7).

Η διάγνωση της ΚΣ είναι συχνά δύσκολη στη νε-ογνική περίοδο ιδιαίτερα αν απουσιάζει το θετικό οικογενειακό ιστορικό. Από την κλινική εικόνα η σπληνομεγαλία συνήθως απουσιάζει ενώ από τον εργαστηριακό έλεγχο μόνο το 35% των νεογνών έχουν ΔΕΚ > 10% ,όπως και στα περιστατικά που περιγράφουμε. Από τους γνωστούς ερυθροκυτταρι-κούς δείκτες, ο MCV είναι μικρής διαγνωστικής αξί-ας καθώς ανευρίσκεται φυσιολογικός ή ελαφρά μει-ωμένος, ενώ σαφώς πιο αξιόπιστη είναι η αύξηση του RDW καθώς και η αύξηση της τιμής του MCHC, η οποία αντανακλά την απώλεια του σχήματος της μεμβράνης και την αφυδάτωση του ερυθροκυττά-ρου. Ειδικότερα, τιμές MCHC > 35 g/dl και RDW > 14 , σχετίζονται με 63% ευαισθησία και 100% ειδι-κότητα για τη διάγνωση του κληρονομικού σφαιρο-κυτταρικού ικτέρου. (16) Έτσι αύξηση της χολερυ-θρίνης, σε συνδυασμό με αυξημένο MCHC και RDW και αρνητική άμεση δοκιμασία Coombs αυξάνει ση-μαντικά τον αριθμό των περιπτώσεων που διαγι-γνώσκονται κατά τη νεογνική περίοδο και την πρώ-τη βρεφική ηλικία.

Η διάγνωση της ΚΣ πιθανολογείται με την ανεύ-ρεση σφαιροκυττάρων στο περιφερικό αίμα. Στους ασθενείς με μέτρια έως και σοβαρού βαθμού ΚΣ, σφαιροκύτταρα ανευρίσκονται σε ποσοστό μέχρι και 92% σε αντίθεση με τους ασθενείς με ήπια ΚΣ όπου το ποσοστό είναι μόλις 25%-35%.(16) Τα σφαιροκύτ-ταρα και τα μικροσφαιροκύτταρα είναι στους περισ-σότερους ασθενείς τα μόνα παθολογικά κύτταρα που ανευρίσκονται στο περιφερικό αίμα μαζί με την πο-λυχρωματοφιλία (ένδειξη αύξησης των ΔΕΚ) ενώ στοματοσφαιροκύτταρα ανευρίσκονται σπανιότερα.

Επιπλέον έχουν περιγραφεί συγκεκριμένες μορφο-λογικές ανωμαλίες των ερυθροκυττάρων σε σχέση με συγκεκριμένα πρωτεϊνικά ελλείμματα της μεμβράνης όπως «pincered» ή με σχήμα μανιταριού (band 3), ακανθοκύτταρα (β-σπεκτρίνη), σφαιροστοματοκύτ-ταρα (πρωτεϊνη 4.2) (2,5).

Καθώς η μέτρηση της απτοσφαιρίνης δεν αποτε-λεί αξιόπιστο δείκτη αιμόλυσης τους πρώτους μή-νες ζωής, ο αριθμός των σφαιροκυττάρων στο αίμα δεν είναι ενδεικτικός της νόσου στο 33% των νεο-γνών - στο περιφερικό αίμα φυσιολογικών νεογνών ανευρίσκονται αρκετά συχνά σφαιροκύτταρα - και η ωσμωτική αντίσταση των ερυθρών μπορεί να δώσει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, θεωρείται σωστό οι διαγνωστικές εξετάσεις να εκτελούνται μετά τους πρώτους 6 μήνες της ζωής. Αν όμως υπάρχει επεί-γουσα ανάγκη για διάγνωση τότε μπορούν να χρησι-μοποιηθούν ειδικές καμπύλες ωσμωτικής ευθραυ-στότητας σταθμισμένες στα νεογνά (6,7,10).

Η χρήση της κυτταρομετρίας ροής που βασίζε-ται στην αλληλεπίδραση μεταξύ της χρωστικής eosin-5-maleimide και της πρωτεΐνης band 3 της μεμβράνης του ερυθροκυττάρου, φαίνεται να απο-τελεί μια γρήγορη διαγνωστική εξέταση για την ΚΣ με αναφερόμενη 93% ευαισθησία και 99% ειδικότη-τα. Καθώς απαιτείται μικρός όγκος ερυθροκυττά-ρων (5 microL) και τα αποτελέσματα είναι διαθέσι-μα σε 2 ώρες, φαίνεται να αποτελεί ιδιαίτερης αξίας εξέταση για τα νεογνά. Περισσότερες μελέτες ανα-μένονται που να επιβεβαιώνουν την αξία της μεθό-δου αυτής (17,18).

Ο γονιδιακός έλεγχος των ασθενών με ΚΣ και ο προσδιορισμός της παθολογικής πρωτεΐνης της μεμβράνης, δεν θεωρείται απαραίτητος καθώς δεν προσφέρει στην αντιμετώπιση του ασθενούς. Η πλειοψηφία των ασθενών διαγιγνώσκεται με πιο απλές εξετάσεις οι οποίες βοηθούν και στην μετέ-πειτα παρακολούθηση τους. Η γενετική ανάλυση αποτελεί μεγάλη βοήθεια σε άτυπες περιπτώσεις καθώς και στον προσδιορισμό του είδους της με-τάλλαξης και του τρόπου κληρονομικότητας σε ελέγχους οικογενειών (1,2).

Διαφορική Διάγνωση Η δυσκολότερη στη διαφορι-κή διάγνωση περίπτωση είναι η ισοανοσοποίηση λόγω ασυμβατότητας ΑΒΟ. Στη μεταξύ τους διαφορική διά-γνωση βοηθά η μελέτη των αντι-Α,Β ισοσυγκολλητι-νών στη μητέρα, η διαπίστωση μειωμένης ωσμωτικής αντίστασης των ερυθρών μετά επώαση, καθώς και η διαδικασία αυτοαιμόλυσης, η οποία διορθώνεται με προσθήκη γλυκόζης στην ΚΣ όχι όμως στην ασυμβα-τότητα ΑΒΟ. Ακόμη πιο δύσκολη γίνεται η διάγνωση όταν συνυπάρχει με ασυμβατότητα ΑΒΟ και τα νεογνά παρουσιάζουν έντονη αιμολυτική αναιμία και ίκτερο

52


Σ. Μούσκου και συν.

με δικτυοερυθροκυττάρωση. Συνήθως απαιτείται επα-νέλεγχος του νεογνού σε ηλικία μεγαλύτερη των 6 μη-νών όπου η μορφολογία των ερυθρών είναι πια σαφής. (8) Στην αιμολυτική αναιμία λόγω Rh ασυμβατότητας μπορεί επίσης να ανευρίσκονται σφαιροκύτταρα είναι όμως σε μικρότερο ποσοστό απ ότι στην ασυμβατότη-τα ΑΒΟ. Περιστασιακά η βακτηριακή σηψαιμία προ-καλεί αιμολυτική αναιμία με ίκτερο, σφαιροκυττάρω-ση και ελάττωση της αντίστασης των ερυθρών αιμο-σφαιρίων οπότε προκύπτει δυσκολία στη διάγνωση. Υπέρ της σηψαιμίας είναι η κακή γενική κατάσταση του νεογνού, η έντονη λευκοκυττάρωση με στροφή προς τα αριστερά, η θρομβοπενία και η θετική αιμο-καλλιέργεια (1,14,15).

Και στα δυο περιστατικά που περιγράφουμε δεν συνυπήρχε ασυμβατότητα ΑΒΟ ή/και Rh και τόσο η κλινική όσο και η εργαστηριακή εικόνα απέκλειαν την πιθανότητα λοίμωξης.

Θεραπεία Όπως και στις περισσότερες αιμολυτι-κές αναιμίες είναι απαραίτητη η υποστηρικτική θε-ραπεία με φυλλικό οξύ (1mg/μέρα) που σκοπό έχει την ταχύτερη παραγωγή ερυθροκυττάρων. Ειδικά στις περιόδους με αυξημένες ανάγκες και ανεπαρκή διαιτητική πρόσληψη φυλλικού οξέος, η ανάπτυξη μεγαλοβλαστικής αναιμίας μπορεί να επικαλύψει την ήδη υπάρχουσα αιμολυτική αναιμία καθώς ΔΕΚ και Hb ελαττώνονται όταν ο MCV αυξάνεται (5).

Η χορήγηση σιδήρου ενδείκνυται μόνο σε τεκ-μηριωμένη σιδηροπενία ενώ μετάγγιση συμπυκνω-μένων ερυθρών (10ml/kg) είναι απαραίτητη σε πε-ριόδους απλαστικών κρίσεων και βαριάς αναιμίας (Hb < 8 g/dl) (1,5,16).

Η χορήγηση ανασυνδιασμένης ερυθροποιητίνης σε νεογνά με σοβαρή αναιμία (1000 IU / kg/ εβδομά-δα σε 3 υποδόριες χορηγήσεις) φαίνεται ότι μπορεί να ελαττώσει την ανάγκη για μετάγγιση στην ηλικία αυτή καθώς οδηγεί σε ταχεία άνοδο των ΔΕΚ μέσα στην 1η εβδομάδα. Η συγκεκριμένη πρακτική δεν αποτελεί ρουτίνα των μονάδων νοσηλείας νεογνών καθώς οι μελέτες για χρήση ερυθροποητίνης προέρ-χονται από μεμονωμένα κέντρα (19, 20, 21).

Στα βρέφη με ΚΣ είναι απαραίτητη η στενή παρα-κολούθηση με μέτρηση της Hb και των ΔΕΚ τουλάχι-στον μια φορά/ μήνα για τους πρώτους 6 μήνες με σκοπό τη διάγνωση μιας όψιμης αναιμίας. Στα παιδιά με ήπια και μέτρια μορφή της νόσου, τα μεσοδιαστή-ματα ελέγχου μπορούν να αραιώσουν στις 6-8 εβδο-μάδες μετά τους πρώτους 6 μήνες και κάθε 3-4 μήνες το δεύτερο χρόνο ζωής. (7) Στα μεγαλύτερα παιδιά πρέπει να γίνεται επιπλέον έλεγχος για χολολιθίαση η οποία αποτελεί συχνή επιπλοκή στα άτομα με ΚΣ αλλά και για αιμοσιδήρωση λόγω των μεταγγίσεων.

Η σπληνεκτομή παραμένει η βασική θεραπευτική

επιλογή σε μεγαλύτερη ηλικία καθώς τα σφαιροκύτ-ταρα καταστρέφονται αποκλειστικά στο σπλήνα.

Συμπερασματικά, η κληρονομική σφαιροκυττά-ρωση αν και δεν αποτελεί συχνό αίτιο αιμολυτικής αναιμίας στα νεογνά πρέπει να ελέγχεται ακόμη και σε νεογνά με ελεύθερο οικογενειακό ιστορικό. Η ανάπτυξη μίας αξιόπιστης και εύκολης εξέτασης για τη διάγνωση της ΚΣ στη νεογνική ηλικία αποτελεί πρόκληση για το μέλλον.

Βιβλιογραφία 1. Bolton-Maggs PHB, Stevens RF, Dodd N.J, Lamont G,

Tittensor P, King M-J. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis. British Journal of Hematology 2004;126: 455-474

2. Oski Inherited abnormalities of the erythrocyte membrane. In Nathan and Oski .Hematology of Infancy and Child-hood. vol 1. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders ; 1985 p.578-601

3. Oski FA Anemia in the neonatal period. In :Oski FA, Naiman JL. Hematologic problems in the newborn. 3rd ed. Philadelphia, PA:WB Saunders; 1982 p. 56

4. Gallagher P G. Red Cell Membrane Disorders. Hematology 2005;13-18

5. Asselin B L. Hemolytic Anemias. In: Gellis and Kagan’s Current Pediatric Therapy 16, WB Saunders; 1999 p. 685-688

6. Smedley JC, Bellingham AJ. Current problems in haematology 2: Hereditary spherocytosis. J Clin Pathol 1991;44:441-444

7. Perrota S, Gallagher GP, Mohandas N. Hereditary spherocytosis. Lancet 2008;372:1411-1426

8. Segel GB. Hereditary Spherocytosis. In: Nelson. Textbook of Pediatrics 18th ed PA:WB Saunders; 2007 p. 2020-2023

9. Berardi A, Lugli L, Ferrari F, Gargano G, D’Apolito M, Marrone A, Iolascon A. Kernicterus associated with hereditary spherocytosis and UGT!A! promoter poly-morphism. Biol Neonate 2006;90:243-246

10. Schroter W, Kahsnitz E. Diagnosis of hereditary sphero-cytosis in newborn infants. J Pediatr 1983;103(3):460-63

11. Saada V, Cynober T, Brossard Y, Schischmanoff PO, Sendar A, Cohen H et al.Incidence of hereditary spherocytosis in a population of jaundiced neonates. Pediatr Hematol Oncol 2006;23:387-397

12. Alloisio N, Texier P, Vallier A, Ribeiro ML, Morle L, Bozan M et al. Modulation of clinical expression and band 3 deficiency in hereditary spherocytosis. Blood 2004;103: 3233-3240

13. Gallagher PG, Weed SA, Tse WT, Benoit L, Morrow JS, Marchesi SL et al. Recurrent fatal hydrops fetalis associated with a nucleotide substitution in the erythrocyte beta-spectrin gene. J Clin Invest 1995;95:1174-1182

14. Delhommeau F, Cynober T, Schischmanoff PO, Rohrlich P, Delaunay J, Mohandas N, Tchermia G. Natural history of hereditary spherocytosis during the first year of life. Blood 2000;95:393-397

15. Shapiro CM, Josephson AM, Rozengvaig S, Kauffman A. Hereditary spherocytosis in the neonatal period. J Pediatr 1957;50:308-314,

16. Mentzer WC, Bertram HL, Hereditary spherocytosis: Clinical features, diagnosis, and treatment www.uptodate.com

17. King MJ, Smythe JS, Mushens, R. Eosin-5-maleimide

53Κληρονομική σφαιροκυττάρωση στη νεογνική ηλικία

binding to band 3 and Rh-related proteins forms the basis of a screening test for hereditary spherocytosis. Br J Haematol 2004;124:106

18. Kedar PS, Colan RB, Kulkarnis S, Ghosh K, Mohanty D. Experience with eosin-5-maleimide as a diagnostic tool for red cell membrane cytoskeleton disorders. Clin Lab Haematol 2003; 24(6):373-376.

19. Tchernia G., Delhommeau F., Perrotta S. Recombinant erythropoietin therapy as an alternative to blood transfusions in infants with hereditary spherocytosis. J Hematol 2000;1:146-152.

20. Schiff Mr., Hays S, Sann L.. Use of erythropoietin in a newborn suffering from hereditary spherocytosis. Recombinant human erythropoietin (r-HuEPO) therapy in a newborn with hereditary spherocytosis. Arch Pediatr 2003;10: 333-336.

21. Hosono S., Hosono A, Mugishima H. Successful recom-binant erythropoietin therapy for a developing anemic newborn with hereditary spherocytosis. Pediatr Int 2006; 48:178-180.


54

Paediatriki 2011;74:54,59-62

ΚΛινιΚΟ ΚΟΥιΖ ClINICAl QUIZ

Αγόρι ηλικίας 11 ετών προσκομίστηκε στο τακτι-κό παιδογαστρεντερολογικό ιατρείο λόγω υποτρο-πιάζοντος κοιλιακού άλγους από τριετίας, συνοδευ-όμενου από διαρροϊκές κενώσεις χωρίς προσμίξεις βλέννας ή αίματος. Τα παραπάνω συμπτώματα επι-δεινώθηκαν κατά το τελευταίο τρίμηνο, οπότε ανα-φέρθηκε παράλληλα ανορεξία και απώλεια βάρους 3kg, ενώ το κοιλιακό άλγος και οι διάρροιες επιδει-νώνονταν μετά τη λήψη γάλατος. Δεν αναφέρονται άλλα συνοδά συμπτώματα όπως πυρετός, αρθραλγί-ες, δερματικά εξανθήματα κ.ά. Κατά την αντικειμε-νική εξέταση το παιδί παρουσίαζε υπολειπόμενη θρέψη (δείκτη μάζας σώματος << 3η εκατ. Θέση). Η κατά συστήματα εξέταση ήταν φυσιολογική.

Από τον έλεγχο προέκυψε ήπια σιδηροπενική αναιμία (Ht 33%; σίδηρος ορού 40 μg/dl, φερριτίνη 10 ng/dl), στοιχεία συστηματικής φλεγμονής (ΤΚΕ 40, ενώ CRP εντός φυσιολογικών ορίων), ο βιοχημι-κός έλεγχος ήταν φυσιολογικός, τα αντισώματα ένα-ντι ιστικής τρνσγλουταμινάσης, ενδομυίου και γλια-δίνης αρνητικά, οι ανοσοσφαιρίνες IgG και IgA εντός φυσιολογικών ορίων, ενώ τα αντισώματα έναντι CMV και Yersinia ήταν αρνητικά. Καλπροτεκτίνη κοπράνων: >60mg/g κοπράνων. Διενεργήθηκε δοκι-μασία αναπνοής για δυσανεξία στη λακτόζη, η οποία ήταν θετική (αύξηση του Η2 στον εκπνεόμενο αέρα κατά 30 ppm 2 ώρες μετά τη λήψη λακτόζης).

Λόγω της διάρκειας και της επιμονής των συ-μπτωμάτων, το παιδί υποβλήθηκε σε γαστροσκόπη-ση και κολονοσκόπηση. Τα ευρήματα από τη μακρο-σκοπική εικόνα του ανώτερου και του κατώτερου πεπτικού ήταν μη ειδικά (οζώδης εμφάνιση του βλεννογόνου του δωδεκαδακτύλου, κατά τόπους υπεραιμία και μικροπετεχειώδης εμφάνιση του βλεννογόνου του στομάχου και κατά τόπους μετρί-ου βαθμού οίδημα στο βλεννογόνο του παχέος εντέ-ρου). Η ιστολογική εξέταση των βιοψιών έδειξε ει-κόνα μερικής ατροφίας των λαχνών και υπερτροφίας των κρυπτών στη 2η μοίρα του δωδεκαδακτύλου, ενώ των βιοψιών του παχέος εντέρου – εικόνα μη ειδικής χρόνιας φλεγμονώδους εξεργασίας. Ο έλεγ-χος για αντιγόνα ιστοσυμβατότητας HLADQ2/DQ8 και για αυτοαντισώματα κατά των εντεροκυττάρων απέβη αρνητικός, ενώ η γαστρίνη και το αγγειοδρα-στικό εντεροπεπτίδιο ορού, καθώς και το υδροξυιν-δολεακετοξικό οξύ (5-HIAA) ούρων 24ώρου – βρέ-θηκαν όλα εντός φυσιολογικών ορίων.

Πιθανές διαγνώσεις:1. Οψιμα εκδηλούμενη δυσανεξία στη λακτόζη2. Οροαρνητική κοιλιοκάκη3. Νόσος Crohn4. Αυτοάνοση εντεροπάθεια5. Vipoma

Α Παιδιατρική Κλινική,Νοσοκομείο Παίδων«Π. & Α. Κυριακού»

Aλληλογραφία: Α. Παπαδοπούλου[email protected]Α Παιδιατρική ΚλινικήΝοσοκομείο Παίδων«Π. & Α. Κυριακού»,Αθήνα

1st Paediatric Department,“P. & A. Kyriakou”Children’s Hospital

Correspondence:A. [email protected] Paediatric Department,“P. & A. Kyriakou”Children’s HospitalAthens, Greece

H απάντηση στη σελ. 59

55


νέα απο το ΔιαΔικτύο neWs froM the Internet

Θέματα Παιδιατρικής Αλλεργιολογίας στην “Παιδιατρική”Π. Μαγγίνα

Topics of Pediatric Allergy in “Pediatriki”

P. Maggina

Η επίπτωση των αλλεργικών νοσημάτων στην παιδική ηλικία παρουσιάζει σημαντική αύξηση κατά την τελευταία 20ετία τουλάχιστον, όπως καταδεικνύεται και από πολλές πολυκεντρικές μελέτες (ISAAC, EuroPreval). Εκτός από την αυξημένη συχνότητα στον Δυτικό κόσμο, των αλλεργικών παθήσε-ων και ιδιαιτέρως του άσθματος, στα παιδιά είναι συχνή η εμφάνιση πολυσυστηματικών εκδηλώσεων (ατοπική παρέλαση-atopic march) που συχνά χαρακτηρίζονται από επιμονή παρά τις θεραπευτικές παρεμβάσεις. Ακόμα, έχει αυξηθεί ο αριθμός των παιδιών που παρουσιάζουν τροφικές αλλεργίες σε βασικές ομάδες τροφίμων (όπως γάλα, αυγό, σιτηρά) δυσχεραίνοντας την ομαλή ανάπτυξή τους ενώ ορισμένες τροφικές (π.χ. αλλεργία σε ξηρούς καρπούς) αλλά και φαρμακευτικές αλλεργίες μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή.

Οι εξελίξεις στην παιδιατρική αλλεργιολογία είναι ραγδαίες ως προς την επιδημιολογία, την παθο-γένεση, τη διάγνωση αλλά και τις θεραπευτικές παρεμβάσεις. Στην ιστοσελίδα του περιοδικού “Παιδι-ατρική” δημοσιεύονται πολλά άρθρα που αποσκοπούν στην ενημέρωση των παιδιάτρων σχετικά με ορισμένες από τις πρόσφατες εξελίξεις στο χώρο των αλλεργικών παθήσεων. Η αντιμετώπιση και πα-ρακολούθηση των αλλεργικών παιδιών αποτελεί αντικείμενο εξειδικευμένου ιατρείου, ωστόσο η ενη-μέρωση των γενικών παιδιάτρων για τις κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τη διάγνωση και αντιμετώ-πιση βασικών αλλεργικών νοσημάτων όπως είναι το άσθμα, η ρινίτιδα, η ατοπική δερματίτιδα και η τροφική αλλεργία είναι παραπάνω από απαράιτητη.

Παρακάτω επιχειρείται μια ανασκόπηση της σχετικής αρθρογραφίας στην “Παιδιατρική” τα τελευ-ταία 5 έτη. Η θεματολογία των υπό ανασκόπηση 14 άρθρων μπορεί να ταξινομηθεί στις ακόλουθες κα-τηγορίες:

• Επιδημιολογία και αιτιοπαθογένεια αλλεργικών παθήσεων• Άσθμα • Ατοπική δερματίτιδα• Τροφική & φαρμακευτική αλλεργία• Άλλα πιο σπάνια αλλεργικά νοσήματα

Επιδημιολογία και αιτιοπαθογένεια αλλεργικών παθήσεωνΔίνεται μια σύντομη και εμπεριστατωμένη ανασκόπηση σχετικά με τις πρόσφατες μελέτες που κα-

ταδεικνύουν την αυξημένη επίπτωση των αλλεργικών νοσημάτων στις χώρες με Δυτικό πρότυπο ζωής, ενώ παράλληλα γίνεται αναφορά σε πιθανούς υποκείμενους αιτιοπαθογενετικούς ανοσολογικούς μη-χανισμούς που έχουν ως βάση την “υπόθεση της υγιεινής”.

Η αύξηση των αλλεργικών νοσημάτων στη σύγχρονη εποχή: επιδημιολογικά δεδομένα και αιτιολογία Α.Σοφιανού-Κατσούλη Παιδιατρική 2007; 70(4):266-271http://www.e-child.gr/oldmagazines/Paediatriki_2007_70_p_266_271.pdf

ΆσθμαΤο άσθμα αποτελεί ένα μείζον και συνεχώς αυξανόμενο πρόβλημα δημόσιας υγείας, καθώς περισ-

σότεροι από 30 εκατομύρια Ευρωπαίοι πολίτες υποφέρουν από χρόνιο βρογχικό άσθμα, εκ των οποίων 6 εκατομύρια έχουν πολύ σοβαρά συμπτώματα και 1.5 εκατομύριο ζει με το φόβο θανάτου από μια έξαρση άσθματος (Ευρωπαϊκή Πνευμονολογική Εταιρία, Λευκό Βιβλίο, 2003).

Στους συνδέσμους που ακολουθούν εξετάζεται κατά πόσο ακολουθούνται από του Έλληνες ιατρούς

Α’ Παιδιατρική ΚλινικήΝοσοκομείο Παίδων«Π. & Α. Κυριακού»

Αλληλογραφία:Παρασκευή Μαγγίνα[email protected]Α’ Παιδιατρική ΚλινικήΝοσοκομείο Παίδων«Π. & Α. Κυριακού»11527 Αθήνα

1rst Pediatric ClinicChildren’s Hospital“P. & A. Kyriakou”

Correspondence:Paraskevi [email protected] Pediatric ClinicChildren’s Hospital“P. & A. Kyriakou”11527, Athens, Greece

56


οι οδηγίες για την πρόληψη και αντιμετώπιση του άσθματος στα παιδιά, παρουσιάζεται μια ανασκόπη-ση για τα δεδομένα που υπάρχουν σχετικά με το ρόλο της διατροφής στην αιτιολογία και κλινική βαρύ-τητα του άσθματος, μια ανασκόπηση αναφορικά με μη επεμβατικές μεθόδους διαγνωστικού ελέγχου του άσθματος στα παιδιά (π.χ. εκπνεόμενο NO), καθώς και μια ανασκόπηση σχετικά με τη θέση του συνδυασμού εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών και β2-διεγερτών μακράς δράσης στη θεραπεία του παιδικού άσθματος. Παρατίθεται ακόμα ένα άρθρο στο οποίο σχολιάζεται η έλλειψη επαρκών δεδομέ-νων ώστε να υποστηριχθεί η αναγκαιότητα του καθολικού εμβολιασμού των ασθματικών παιδιών με το αντιγριππικό εμβόλιο. Τέλος, σε σχέση με τη βρογχιολίτιδα καθώς και με τα υποτροπιάζοντα επεισόδια συρίττουσας αναπνοής στα πρώτα χρόνια της ζωής, παρουσιάζονται δυο σχετικά άρθρα. Στο πρώτο εξετάζεται ο θεραπευτικός ρόλος της νεφελοποιημένης αδρεναλίνης στη βρογχιολίτιδα και στο δεύτε-ρο παρουσιάζεται μια ανασκόπηση σχετικά με την εφαρμοζόμενη θεραπεία σε υποτροπιάζοντα επεισό-δια συριγμού στα πρώτα 5 έτη της ζωής.

Πόσο εφαρμόζονται οι Διεθνείς Οδηγίες για το παιδικό άσθμα; Ν.Γ. Παπαδόπουλος Παιδιατρική 2006; 69(3):167-168http://www.e-child.gr/oldmagazines/Paediatriki_2006_69_167_168.pdf

Συμμόρφωση Ελλήνων ιατρών στις διεθνείς οδηγίες για την πρόληψη και αντιμετώπιση του άσθματος στα παιδιά Π. Ξεπαπαδάκη, Ν. Δουλαδίρης, Μ. Μανουσάκης, Φ. Σαξώνη-Παπαγεωργίου, Ν.Γ. Παπαδόπουλος Παιδιατρική2006; 69(3):193-198http://www.e-child.gr/oldmagazines/Paediatriki_2006_69_193_198.pdf

Διατροφή και άσθμα στα παιδιά Δ. Παπανδρέου, M. Εμποριάδου Παιδιατρική 2005; 68(6):399-408http://www.e-child.gr/oldmagazines/Pediatriki_2005_68_No6_P399_408.pdf

Μη επεμβατικές μέθοδοι ελέγχου του άσθματος στα παιδιά Χ. Κουτσαυτίκη, Π. Ταπραντζή-Ποταμιάνου, Χ. Γκράτζιου, Α. Κωνσταντόπουλος Παιδιατρική 2006; 69(3):169-177http://www.e-child.gr/oldmagazines/Paediatriki_2006_69_169_177.pdf

O συνδυασμός εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών και β2 αγωνιστών μακράς δράσης στη θεραπεία του παιδικού άσθματος Μ.Β. Ανθρακόπουλος, Κ.Ν. Πρίφτης Παιδιατρική 2006; 69(6): 417-424http://www.e-child.gr/oldmagazines/Paediatriki_2006_69_p_417_424.pdf

neWs froM the Internet

57


νέα απο το ΔιαΔικτύο neWs froM the Internet

Ασθματικά παιδιά και αντιγριπικός εμβολιασμόςΦ. Κυρβασίλης, Ν. Παπαδόπουλος, Ι. Τσανάκας, Φ. ΚανακούδηΠαιδιατρική 2007; 70(5):416-419http://www.e-child.gr/oldmagazines/Paediatriki_2007_70_p_416_419.pdf

Αντιφλεγμονώδης αγωγή υποτροπιάζοντος συριγμού στα πέντε πρώτα χρόνια της ζωής Μ.Β. Ανθρακόπουλος, Φ. Κυρβασίλης, Ι.Ν. Τσανάκας Παιδιατρική 2006; 69(6): 425-431http://www.e-child.gr/oldmagazines/Paediatriki_2006_69_p_425_431.pdf

Νεφελοποιημένη αδρεναλίνη στα παιδιά M.Β. Ανθρακόπουλος, K.Ν. Πρίφτης Παιδιατρική 2008; 71(3):231-234http://www.e-child.gr/oldmagazines/Paediatriki_2008_71_p_231_234.pdf

Ατοπική δερματίτιδαΗ ατοπική δερματίτιδα αποτελεί σύνηθες νόσημα στην καθημερινή παιδιατρική κλινική πράξη. Στο

περιοδικό “Παιδιατρική” στα τελευταία 5 έτη έχουν δημοσιευτεί ένα πρακτικό θέμα και μια ανασκόπηση που αφορούν στην αιτιολογία, διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση της ατοπικής δερματίτιδας.

Ατοπική δερματίτιδα στα παιδιά-θεραπευτική προσέγγιση Τ. Τσιβιτανίδου-Κάκουρου Παιδιατρική 2007; 70(4):330-335http://www.e-child.gr/oldmagazines/Paediatriki_2007_70_p_330_335.pdf

Ατοπική δερματίτιδα: νεότερες απόψεις για την αιτιολογία και τη θεραπευτική αντιμετώπισηΑ. Μαυρουδή, Ε. Χατζηαγόρου, Φ. Κυρβασίληςhttp://www.e-child.gr/sites/default/files/Pediatriki_73_2_90_102.pdf

58


neWs froM the Internet

Τροφική & φαρμακευτική αλλεργίαΟι αλλεργικές αντιδράσεις σε τρόφιμα και φάρμακα στον παιδικό πληθυσμό ενδέχεται να είναι σοβα-

ρές και δυνητικά απειλητικές για τη ζωή. Η διαγνωστική προσπέλαση και η θεραπευτική αντιμετώπιση θα πρέπει να κατευθύνονται μεθοδικά και με ασφάλεια από εξειδικευμένα αλλεργιολογικά κέντρα.

Υπό αυτό τον τίτλο είναι διαθέσιμα δύο άρθρα εκ των οποίων το ένα αποτελεί μια ανασκόπηση με θέμα την αξιολόγηση από του στόματος προκλήσεων για τη διάγνωση φαρμακευτικής αλλεργίας ενώ η δεύτερη αφορά σε μια πρωτοπόρα ερευνητική εργασία με σκοπό τη διερεύνηση της ελληνικής νομοθε-σίας για την επισήμανση κοινών αλλεργιογόνων που ενδέχεται να “κρύβονται” σε κοινά τρόφιμα, δυ-σχεραίνοντας την επιλογή τροφίμων από ασθενείς με τροφική αλλεργία.

Αξιολόγηση της από του στόματος πρόκλησης για τη διάγνωση φαρμακευτικής αλλεργίας A. Σοφιανού-Κατσούλη, G. Du Toit, G. Lack Παιδιατρική 2005; 68(5):337-341http://www.e-child.gr/oldmagazines/Paediatriki_2005_68_No5_P337_341.pdf

Διερεύνηση της εφαρμογής της νομοθεσίας για την επισήμανση κοινών αλλεργιογόνων σε επιλεγμένα ελληνικά τρόφιμα Α. Βασιλοπούλου, Ε. Στρουμπή, Ν.Γ. Παπαδόπουλος, Β. Καραθάνοςhttp://www.e-child.gr/oldmagazines/Paediatriki_2008_71_p_475_481.pdf

Άλλα πιο σπάνια αλλεργικά νοσήματαΗ μαστοκυττάρωση αποτελεί μια σχετικά σπάνια νοσολογική οντότητα που χαρακτηρίζεται από την

συνάθροιση μαστοκυττάρων σε διάφορους ιστούς του σώματος και διακρίνεται στη δερματική και στην συστηματική μορφή.

Παρουσιάζεται η ενδιαφέρουσα και σπάνια αυτή νόσος σε δύο ασθενείς, 7 μηνών και 13 ετών, στο άρθρο που παρατίθεται στην συνέχεια.

Μαστοκυττάρωση στα παιδιά: περιγραφή δύο περιπτώσεων Β. Αγγελάκου, Μ. Κουτλή, Ν. Παπαδόπουλος, Ε. Μανουσάκης, Π. Ξεπαπαδάκη, Ι. Χαρωνίτη, Φ. Σαξώνη-Παπαγεωργίουhttp://www.e-child.gr/oldmagazines/Paediatriki_2008_71_p_486_492.pdf

59ClINICAl QUIZ ΚΛινιΚΟ ΚΟΥιΖ


Τα αρνητικά αντιγόνα ιστοσυμβατότητας HLADQ2/DQ8 απέκλεισαν τη διάγνωση κοιλιο-κάκης, τα αρνητικά αυτοαντισώματα κατά του εντερικού επιθηλίου απέκλεισαν τη διάγνωση αυτοάνοσης εντεροπάθειας, ενώ τα φυσιολογι-κά επίπεδα γαστρίνης και αγγειοδραστικού εντεροπεπτιδίου στον ορό και 5-HIAA στα ούρα 24ώρου απέκλεισαν τους όγκους του πεπτικού. Το παιδί υποβλήθηκε σε MRI εντερογραφία κα-τά την οποία διαπιστώθηκε φλεγμονώδης αντί-δραση του ειλεού.

Λόγω της διαγνωστικής ασάφειας, το παιδί υποβλήθηκε σε ενδοσκόπηση του λεπτού εντέρου με ενδοσκοπική κάψουλα, η οποία έδειξε πολλα-πλά αφθώδη έλκη στην περιοχή της νήστιδας και του εγγύς ειλεού (Εικόνα 1). Με βάση την παρα-πάνω εξέταση, τέθηκε η διάγνωση της Ιδιοπαθούς Φλεγμονώδους Νόσου του εντέρου του τύπου της νόσου Crohn, νηστιδο-ειλεικής εντόπισης.

Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή με στοιχειακή δί-αιτα επί 6 εβδομάδες και αζαθειοπρίνη. Μετά την έναρξη της θεραπείας, ο ασθενής είχε σταδι-ακή ύφεση των κλινικών συμπτωμάτων του και αναπλήρωση του απολεσθέντος βάρους του.

νηστιδοειλεϊκή μορφή της νόσου CrohnΗ νηστιδοειλεϊκή μορφή της νόσου Crohn

έχει θεωρηθεί από κάποιους συγγραφείς ως ξε-χωριστή κλινική οντότητα σε σχέση με τις άλλες μορφές της νόσου Crohn (ειλεοκολική και ειλε-ϊκή μορφή της νόσου). Φέρεται να συμπεριφέ-ρεται διαφορετικά σε σχέση με τις λοιπές εντο-πίσεις της νόσου σε ότι αφορά την κληρονομι-κότητα, την εμφάνιση επιπλοκών όπως είναι οι στενώσεις του εντέρου (συνοδεύεται από αυξη-μένη συχνότητα), την ανάγκη για χειρουργική αποκατάσταση των βλαβών (απαιτεί συχνότερα χειρουργική επέμβαση),την ειλεϊκή συμμετοχή (παρουσιάζει αυξημένη συχνότητα συμμετο-χής), ενώ σε ότι αφορά στην προσβολή του πα-χέος εντέρου, έχει παρατηρηθεί μειωμένη συ-χνότητα συμμετοχής του στη φλεγμονή [1].

Η επίπτωση της νηστιδοειλεϊκής μορφής της νόσου είναι μεγαλύτερη στα παιδιά σε σχέ-ση με τους ενήλικες και αφορά σε ποσοστό 20% των παιδιών έναντι 4% των ενηλίκων [2]. Από μελέτες φαίνεται ότι όσο πιο πρώιμη είναι η εκ-δήλωση της νόσου, τόσο συχνότερη είναι η εντόπιση στο λεπτό έντερο. Στους ενήλικες η επίπτωση της συγκεκριμένης εντόπισης της νό-

σου είναι μεγαλύτερη στις νεαρότερες ηλικίες. Η νηστιδοειλεϊκή μορφή φαίνεται να είναι συ-χνότερη στα αγόρια από ότι στα κορίτσια σε αναλογία 2:1 περίπου, αντίθετα με τις άλλες μορφές της νόσου οπού η επίπτωση είναι μεγα-λύτερη στις γυναίκες [1, 3].

Τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες, η νόσος Crohn που προσβάλει το λεπτό έντερο μπορεί να εκδηλωθεί με κοιλιακό άλγος και υδαρείς κενώσεις. Ωστόσο, στα παιδιά εκδηλώ-νεται και με γενικά συμπτώματα όπως είναι η σταδιακή απώλεια βάρους, οι διαταραχές της ανάπτυξης και η καθυστέρηση της ήβης. Οι κλινικές εκδηλώσεις της νηστιδοειλεϊκής και των άλλων μορφών νόσου Crohn είναι παρό-μοιες αν και η πρώτη στα αρχικά στάδια μπορεί να εκδηλωθεί με πολύ ήπια συμπτωματολογία. Σε πιο προχωρημένα στάδια μπορεί να εκδη-λωθεί με εικόνα αποφρακτικού ειλεού, λόγω στένωσης του εντέρου [4, 5]. Αξίζει να σημειω-θεί ότι σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με νη-στιδοειλεϊκή μορφή της νόσου παρατηρείται συμμετοχή του τελικού ειλεού ή του ανώτερου πεπτικού σωλήνα (οισοφάγου-στομάχου-δωδακαδακτύλου) [6].

H μέση ηλικία διάγνωσης της νόσου Crohn στα παιδιά θεωρούνται τα 11-12 έτη. Ο λανθά-νων χρόνος διάγνωσης διαφοροποιείται αναλό-γως προς την εντόπιση της νόσου. Η νόσος Crohn του λεπτού εντέρου παρουσιάζει λανθά-

ΑΠΑνΤΗΣΗνόσος του Crohn

Εικόνα 1.

60


ClINICAl QUIZ

νοντα χρόνο διάγνωσης 10,5 μήνες ενώ η ειλεο-κολονική και η κολονική προσβολή παρουσιά-ζουν 7 μήνες και 6,4 μήνες αντίστοιχα [5].

Έχει διαπιστωθεί συσχέτιση της νηστιδοειλεϊ-κής μορφής της νόσου και της σοβαρότητας της με τον επίτοπο στο χρωμοσωμα 16 NOD2/CARD15, όπως επίσης και με την παρουσία των αντισωμά-των ASCA IgG και IgA (anti-Saccharomyces cerevisiae antibody) στον ορό. Αντίθετα η παρουσία p-ANCA δε φαίνεται να σχετίζεται με τη συγκεκρι-μένη μορφή της νόσου [7, 8].

Οι απεικονιστικές τεχνικές που εφαρμόζο-νται για την εκτίμηση ασθενών με ΙΦΝΕ περι-λαμβάνουν την ενδοσκόπηση του ανώτερου και του κατώτερου πεπτικού σωλήνα, την αξονική τομογραφία, το σπινθηρογράφημα, τους υπερή-χους και τη μαγνητική εντερογραφία με ή χωρίς εντερόκλυση. Η διάγνωση της νόσου Crohn του λεπτού εντέρου με τις κλασσικές διαγνωστικές τεχνικές είναι δύσκολη, ειδικά στις περιπτώσεις που αφορούν στο λεπτό έντερο το οποίο δεν εί-ναι προσπελάσιμο με τη συμβατική γαστροσκό-πηση και κολονοσκόπηση (νήστιδα, εγγύς ειλε-ός). Λύση στο συγκεκριμένο διαγνωστικό αυτό πρόβλημα έρχονται να δώσουν νέες τεχνικές όπως η προωθητική εντεροσκόπηση και η ενδο-σκοπική βιντεοκάψουλα [5].

H μαγνητιική εντερογραφία είναι χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση της νόσου Crohn του λεπτού εντέρου και για τη διαφορική διάγνωση της νόσου Crohn από την ελκώδη κολίτιδα [9]. Σε αντίθεση με τις συμβατικές τεχνικές, οι οποί-ες αναδεικνύουν βλάβες χαρακτηριστικές προ-χωρημένης νόσου (όπως είναι οι στενώσεις και ο βλεννογόνος δίκην πλακόστρωτου κ.ά.) για να θέσουν τη διάγνωση,. η μαγνητιική εντερογρα-φία παρέχει πληροφορίες ακόμη και κατά τα αρ-χικά στάδια της νόσου. Κατ’ αυτόν τον τρόπο, επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση και την ταχύτε-ρη έναρξη της θεραπευτικής παρέμβασης απο-τρέποντας την ανάπτυξη επιπλοκών, όπως είναι η υποθρεψία και η καθυστέρηση της σωματικής ανάπτυξης, που πολύ συχνά αναπτύσσονται στην περίπτωση της νόσου του Crohn του λε-πτού εντέρου[10].

Η προωθητική εντεροσκόπηση (push enteroscopy) είναι μια τεχνική που χρησιμοποι-είται για τη μελέτη της κατώτερης μοίρας του δωδεκαδακτύλου και του εγγύς λεπτού εντέρου. Η ασφάλεια της μεθόδου έχει επιβεβαιωθεί στους ενήλικες ενώ ανάλογα αποτελέσματα προκύπτουν και από μελέτες σε παιδιατρικούς ασθενείς. Η κύρια ένδειξη για την εφαρμογή της

τεχνικής σε παιδιά είναι η επιβεβαίωση της ύπαρξης της νόσου Crohn του λεπτού εντέρου. [11]. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι αποτε-λεί επεμβατική τεχνική, ότι συνοδεύεται από κίνδυνο διάτρησης του εντέρου και ότι είναι δυ-νατή η εξέταση του λεπτού εντέρου μόλις 80-120 cm μετά το σύνδεσμο του Treitz [12].

Η ασύρματη ενδοσκοπική βιντεο-κάψουλα είναι μια μη επεμβατική τεχνική η οποία σχεδι-άστηκε για να παρέχει εικόνες του λεπτού εντέ-ρου, μιας περιοχής του γαστρεντερικού σωλήνα που είναι εξαιρετικά δύσκολο να απεικονιστεί. Παρέχει εικόνες εξαιρετικής ποιότητας με με-γέθυνση 1:8, μεγαλύτερη από αυτή του κλασσι-κού ενδοσκοπίου, δίνοντας δυνατότητα παρα-τήρησης ακόμη και των εντερικών λαχνών. Η κάψουλα κινείται εντός του εντέρου παθητικά και δεν προκαλεί βλάβες ή φλεγμονή στον εντε-ρικό βλεννογόνο. Η ενδοσκόπηση με κάψουλα είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη σε ασθενείς με υποψία νόσου Crohn και αδιευκρίνιστης κολίτιδας, αλ-λά δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε άτομα με στενωτικές βλάβες του εντέρου, διότι υπάρχει ο κίνδυνος ενσφήνωσής της στον αυλό του εντέ-ρου [13, 14]. Ενδείξεις χρήσης της ασύρματης ενδοσκοπικής κάψουλας αποτελούν οι αιμορ-ραγίες του γαστρεντερικού χωρίς σαφή εστία, οι όγκοι του λεπτού εντέρου και η νόσος Crohn. Πλεονέκτημα της μεθόδου σε σχέση με την προωθητική εντεροσκόπηση αποτελεί το γεγο-νός ότι επιτρέπει την απεικόνιση του συνόλου του λεπτού εντέρου. Μειονέκτημα είναι το γε-γονός ότι δεν παρέχει τη δυνατότητα βιοψιών ή θεραπευτικών παρεμβάσεων, καθώς και το γε-γονός ότι η λειτουργία της μπαταρίας και επο-μένως η λήψη εικόνων από τον αυλό του εντέ-ρου μπορεί να διακοπεί πριν η κάψουλα φτάσει στον τελικό ειλεό [15]. Επιπλοκή της μεθόδου αποτελεί η κατακράτηση της κάψουλας στο λε-πτό έντερο, ωστόσο μόλις στο 1% των ασθενών απαιτείται χειρουργική παρέμβαση για την απο-μάκρυνσή της [16]. Από μελέτες έχει αποδειχθεί ότι η ενδοσκοπική κάψουλα παρέχει τη δυνατό-τητα διάγνωσης της νόσου Crohn σε άτομα στα οποία ήταν αδύνατο να τεθεί διάγνωση με τις κλασσικές μεθόδους [14], παρέχει στοιχεία εν-δεικτικά της νόσου Crohn σε περιπτώσεις που οι άλλες μέθοδοι δε βοηθούν τη διάγνωση[17], ενώ φέρεται να πλεονεκτεί στη διάγνωση της νόσου Crohn έναντι της προωθητικής εντερο-σκόπησης [13] και της ακτινοαπεικόνισης με εντερόκλυση [18].

Το σημαντικότερο πρόβλημα στα παιδιά αλλά

61


ΚΛινιΚΟ ΚΟΥιΖ

και στους εφήβους με την ειλεονηστιδική μορφή της νόσου είναι οι διαταραχές στην ανάπτυξη. Τουλάχιστον το 33% των παιδιών υπολείπονται στο ύψος και το βάρος λόγω της δυσαπορρόφη-σης σε συνδυασμό με την ανεπαρκή σίτιση, ενώ το πρόβλημα επιδεινώνεται στην περίπτωση χρόνιας χορήγησης κορτικοστεροείδων [5]. Η κυκλική εφαρμογή παρεντερικής διατροφής ή ρι-νογαστρικής σίτισης στο σπίτι φαίνεται να βελτι-ώνει σημαντικά τις παραπάνω παραμέτρους [19]. Η νοσηρότητα με την οποία συσχετίζεται η συ-γκεκριμένη μορφή της νόσου είναι επίσης σημα-ντική, λόγω της συχνής ανάπτυξης στενώσεων ή συριγγίων και της συχνότερης ανάγκης σε σχέση με τις λοιπές εντοπίσεις της νόσου για χειρουργι-κές παρεμβάσεις. Για τον παραπάνω λόγο, η νη-στιδοειλεική μορφή της νόσου Crohn συνοδεύε-ται συχνότερα από το σύνδρομο βραχέος εντέ-ρου, με περαιτέρω επιδείνωση της κατάστασης της θρέψης των ασθενών [20]. Η συγκεκριμένη μορφή με έναρξη στην παιδική ηλικία συμπερι-φέρεται πιο επιθετικά στην ενήλικο ζωή [19].

Για την αντιμετώπιση της νηστιδοειλεϊκής μορφής χορηγούνται όπως και στις άλλες μορ-φές της νόσου αποκλειστική σίτιση με υδρική δίαιτα από το στόμα ή μέσω ρινογαστρικού κα-θετήρα επί 6-8 εβδομάδες [21]. Στην περίπτωση μη ανταπόκρισης στην αγωγή χορηγούνται κορ-τικοστεροειδή. Για τη διατήρηση της ύφεσης συ-νιστάται η χορήγηση αζαθειοπρίνης ή 6-μερκα-πτοπουρίνης. Στις περιπτώσεις βαρειάς νόσου ή νόσου συνοδευόμενης από επιπλοκές όπως είναι τα συρίγγια, ή επί ανθεκτικής νόσου στη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών, συνιστάται η έναρξη βιολογικών παραγόντων [5].

Στην περίπτωση του ασθενή μας η διάγνωση της νόσου Crohn του λεπτού εντέρου ήταν αδύ-νατο να τεθεί με τις κλασσικές διαγνωστικές με-θόδους, καθώς τα ευρήματα ήταν συμβατά μεν με τη νόσο, χωρίς ωστόσο, να είναι διαγνωστικά. Αντίθετα, οι νεότερες διαγνωστικές μέθοδοι απεδείχθησαν αποτελεσματικές, με κύρια την ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα, η οποία ανέ-δειξε την παρουσία των χαρακτηριστικών αφθώ-δων ελκών στο λεπτό έντερο που ήταν διαγνω-στικά της νόσου Crohn. Χωρίς την παραπάνω εξέταση, η διάγνωση του συγκεκριμένου τύπου της νόσου Crohn θα ήταν αδύνατη στη δεδομέ-νη χρονική στιγμή. Αποτέλεσμα αυτού του γεγο-νότος θα ήταν η καθυστερημένη διάγνωση της νόσου σε προχωρημένο στάδιο, πιθανότατα κα-τά τη χειρουργική επέμβαση λόγω μεταγενέστε-ρης στένωσης του εντέρου, με οδυνηρές επι-

πτώσεις στη συνολική κατάσταση της υγείας και της θρέψης του παιδιού, σε μία κρίσιμη περίοδο για την ανάπτυξή του, όπως είναι η εφηβία.

Βιβλιογραφία 1. Polito JM, 2nd, Childs B, Mellits ED, Tokayer AZ,

Harris ML, Bayless TM: Crohn's disease: influence of age at diagnosis on site and clinical type of disease. Gastroenterology 1996, 111(3):580-586.

2. Cuffari C, Darbari A: Inflammatory bowel disease in the pediatric and adolescent patient. Gastroenterology clinics of North America 2002, 31(1):275-291.

3. Higuero T, Merle C, Thiefin G, Coussinet S, Jolly D, Diebold MD, Zeitoun P, Cadiot G: Jejunoileal Crohn's disease: a case-control study. Gastroentero-logie clinique et biologique 2004, 28(2):160-166.

4. Tan WC, Allan RN: Diffuse jejunoileitis of Crohn's disease. Gut 1993, 34(10):1374-1378.

5. Cuffari C, Dubinsky M, Darbari A, Sena L, Baldassano R: Crohn's jejunoileitis: the pediatrician's perspective on diagnosis and management. Inflamm Bowel Dis 2005, 11(7):696-704.

6. Freeman HJ: Long-term clinical behavior of jejunoileal involvement in Crohn's disease. Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de gastroenterologie 2005, 19(9):575-578.

7. Vasiliauskas EA, Kam LY, Karp LC, Gaiennie J, Yang H, Targan SR: Marker antibody expression stratifies Crohn's disease into immunologically homogeneous subgroups with distinct clinical characteristics. Gut 2000, 47(4):487-496.

8. Hugot JP, Chamaillard M, Zouali H, Lesage S, Cezard JP, Belaiche J, Almer S, Tysk C, O'Morain CA, Gassull M et al: Association of NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn's disease. Nature 2001, 411(6837):599-603.

9. Darbari A, Sena L, Argani P, Oliva-Hemker JM, Thompson R, Cuffari C: Gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging: a useful radiological tool in diagnosing pediatric IBD. Inflamm Bowel Dis 2004, 10(2):67-72.

10. Low RN, Francis IR: MR imaging of the gastrointestinal tract with i.v., gadolinium and diluted barium oral contrast media compared with unenhanced MR imaging and CT. AJR Am J Roentgenol 1997, 169(4):1051-1059.

11. Darbari A, Kalloo AN, Cuffari C: Diagnostic yield, safety, and efficacy of push enteroscopy in pediatrics. Gastrointest Endosc 2006, 64(2):224-228.

12. Swain CP: The role of enteroscopy in clinical practice. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999, 9(1):135-144.

13. Chong AK, Taylor A, Miller A, Hennessy O, Connell W, Desmond P: Capsule endoscopy vs. push enteroscopy and enteroclysis in suspected small-bowel Crohn's disease. Gastrointest Endosc 2005, 61(2):255-261.

14. Fireman Z, Mahajna E, Broide E, Shapiro M, Fich L, Sternberg A, Kopelman Y, Scapa E: Diagnosing small bowel Crohn's disease with wireless capsule endoscopy. Gut 2003, 52(3):390-392.

62


ClINICAl QUIZ

15. Costamagna G, Shah SK, Riccioni ME, Foschia F, Mutignani M, Perri V, Vecchioli A, Brizi MG, Picciocchi A, Marano P: A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease. Gastroenterology 2002, 123(4):999-1005.

16. Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P, Schmelkin I, Brown A, Lichtiger S, Lewis BS: The risk of retention of the capsule endoscope in patients with known or suspected Crohn's disease. The American journal of gastroenterology 2006, 101(10):2218-2222.

17. Herrerias JM, Caunedo A, Rodriguez-Tellez M, Pellicer F, Herrerias JM, Jr.: Capsule endoscopy in patients with suspected Crohn's disease and negative endoscopy. Endoscopy 2003, 35(7):564-568.

18. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA, Siani A, Catalano O, Cipolletta L: Capsule endoscopy

versus enteroclysis in the detection of small-bowel involvement in Crohn's disease: a prospective trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2005, 3(8):772-776.

19. Attard TM, Horton KM, DeVito K, Darbari A, Oliva-Hemker M, Thompson R, Cuffari C: Pediatric jejunoileitis: a severe Crohn's disease phenotype that requires intensive nutritional management. Inflammatory bowel diseases 2004, 10(4):357-360.

20. Wagtmans MJ, Verspaget HW, Lamers CB, van Hogezand RA: Clinical aspects of Crohn's disease of the upper gastrointestinal tract: a comparison with distal Crohn's disease. The American journal of gastroenterology 1997, 92(9):1467-1471.

21. A Papadopoulou, MO Rawashdeh, GA Brown, AS Mc Neish, IW Booth Remission following an elemental diet or prednisolone in Crohn's disease. Acta Paediatrica 1995; 84:79-83.

ix

1

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ

ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ

ΔΙΟΙΚΗΣΗ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΣ

ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ- ΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝ-ΗΠΕΙΡΟΥ

& ΔΥΤ. ΕΛΛΑΔΑΣ

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΖΑΚΥΝΘΟΥ

ΑΓΙΟΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ

ΓΡΑΦΕΙΟ ΔΙΟΙΚΗΤΗ

ΠΛΗΡ.: Σ. Δρόσσου

ΑΠΟΦΑΣΗ - ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ

Έχοντας υπόψη :

1. Τις διατάξεις :

του άρθρου 26 του Ν.1397/83 «Εθνικό σύστημα Υγείας» ( καταργ. Με το άρθρο 65 του

Ν.2071/92 ως προς το όριο ηλικίας και επανήλθε με το άρθ. 34 του Ν.2519/97 όπως

τροποποιήθηκε με το άρθρο 18 του Ν.3580/07

του άρθρου 13 του Ν. 1965/91

του άρθρου 84 του Ν.2071/92.

της παρ.1 του άρθρου 5 του Ν. 2194/94.

του άρθρου 39 του Ν.2737/99

του άρθρου 13 του Ν.2889/2001 όπως ισχύουν

του Ν.2716/99

του άρθρου 10 του του Ν.2955/01


του Ν.3172/03


το Π.Δ. 131/87 (ΦΕΚ73/Α/87)

της παρ.2 του άρθρου 43 του Ν.1759/88 όπως συμπληρώθηκε με το άρθρο 39 του

Ν.2072/92.

του Ν.3204/03

του Ν.3754/2009 όπως τροποποιήθηκε με το Ν. 3868/10

2. Την ΔΥ13α/39832/97 (ΦΕΚ1088/97 τ.Β’) απόφαση ιεράρχησης κριτηρίων κρίσης και συγκριτικής

αξιολόγησης υποψήφιων για θέσεις του κλάδου ιατρών Ε.Σ.Υ.

3. την ΔΥΙγ/οικ.41255/92 (ΦΕΚ 97/25-2-93 τ.Β’) Υπουργική Απόφαση όπως τροποποιήθηκε με την

ΔΥΙγ/οικ.25338/10-5-93 (ΦΕΚ 376/93 τ.Β’) όπως τροποποιήθηκε με την ΔΥ13α/29804/15-9-97 (ΦΕΚ

859/26-9-97 τ. Β’).

4. Τον οργανισμό του Γ.Ν. Ζακύνθου.

5. Την υπ' αριθμ. 7465/3-11-2010 άγονη προκήρυξη μιας θέσης επιμ. Β' Καρδιολογίας.

6. Την υπ' αριθμ. 7705/10-11-2010άγονη προκήρυξη μιας θέσης επιμ. Β' Παιδιατρικής.

8. Την υπ' αριθμ. Υ10α/162918/24-12-10 (Φ.Ε.Κ. 1250/31-12-2010) απόφαση της Υ.Υ. & Κ. Α. περί

αυτοδίκαιης λύσης της υπαλληλικής σχέσης της Μ. Μιχαλοπούλου, Δ/ντριας Ιατρικής Βιοπαθολογίας,

λόγω συμπλήρωσης ορίου ηλικίας.

9. Τις υπ' αριθμ. 436/3-3-2011, 1908/29-12-2010 και 371/24-2-2011 εγκρίσεις του Διοικητή της 6ης

Υ.ΠΕ. για την επαναπροκήρυξη των ανωτέρω θέσεων.

ΠΕΡΙΒΟΛΑ - ΖΑΚΥΝΘΟΣ - Τ.Κ. 29100 - ΤΗΛ. 26950-59188 FAX: 26950-45203 C:\Documents and Settings\EkdEis2\Τα έγγραφά μου\DIONYSIA\1ΘΕΜΑΤΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΓΝΖ\ΔΙΑΥΓΕΙΑ\4-3-2011\ΕΠΑΝΑΠΡ. 3 ΘΕΣΕΩΝ ΕΠΙΜ. Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ(άγονη) ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ (άγονη) ΙΑΤΡ. ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ (Μιχαλοπουλου) 2011.doc

ΑΝΑΡΤΗΤΕΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΥΚΤΙΟ

ΖΑΚΥΝΘΟΣ 4-3-2011

Α.Π.: 1219

Σχετ. 1089/24-2-11, 219/14-1-11

ΑΔΑ: 4Α194690ΒΞ-Μ

ΠρΟΚΗρΥΞΗ

x ΠρΟΚΗρΥΞΗ

2

ΠΡΟΚΗΡΥΣΣΟΥΜΕ

Την πλήρωση των παρακάτω θέσεων ειδικευμένων ιατρών του κλάδου Ε.Σ.Υ. επί θητεία , στον

εισαγωγικό βαθμό του κλάδου ( Επιμ. Β΄) για το ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΖΑΚΥΝΘΟΥ

«ΑΓΙΟΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ».

1. Μια (1) θέση ειδικευμένου ιατρού επιμ. Β' Καρδιολογίας.

2. Μια (1) θέση ειδικευμένου ιατρού επιμ. Β' Παιδιατρικής.

3. Μια (1) θέση ειδικευμένου ιατρού επιμ. Β' Ιατρικής Βιοπαθολογίας.

Α. Για την κάλυψη των ανωτέρω θέσεων που προκηρύσσονται, γίνονται δεκτοί ως

υποψήφιοι οι εξής:

1. Ιατροί που υπηρετούν στον κλάδο ιατρών Ε.Σ.Υ. ή εκτός του κλάδου ιατρών Ε.Σ.Υ. και έχουν:

α) Ελληνική ιθαγένεια ή προέρχονται από Κράτη Μέλη της ΕΟΚ.

β) Άδεια άσκησης Ιατρικού επαγγέλματος

γ) Τίτλο αντίστοιχης με τη θέση Ιατρικής Ειδικότητας

δ) Ηλικία που να μην υπερβαίνει, το 45ο έτος για τους επιμελητές Β’.

στ) Το ανωτέρω όριο ηλικίας δεν ισχύει για όσους υπηρετούν ήδη στο Ε.Σ.Υ.

Β. Οι ενδιαφερόμενοι να υποβάλλουν τα εξής δικαιολογητικά :

1) Αίτηση - δήλωση για τις συγκεκριμένες θέσεις κατά ειδικότητα και βαθμό

2) Αντίγραφο Πτυχίου

3) Αντίγραφο απόφασης άδειας άσκησης Ιατρικού επαγγέλματος

4) Αντίγραφο απόφασης τίτλου ειδικότητας

5) Βεβαίωση του οικείου Ιατρικού Συλλόγου που να φαίνεται :

α) ο συνολικός χρόνος άσκησης του Ιατρικού επαγγέλματος

β) η ασκούμενη ειδικότητα και ο συνολικός χρόνος άσκησής της

5) Πιστοποιητικό γέννησης

6) Βιογραφικό σημείωμα στο οποίο να γράφονται περιληπτικά τα ουσιαστικά προσόντα και ιδιαίτερα

εκείνα που προβλέπονται με τα στοιχεία α΄- δ΄ της παρ.3 του άρθρου 69 του Ν.2071/92 δηλαδή :

α) Κλινική εμπειρία

β) Το Επιστημονικό έργο και η επιστημονική δραστηριότητα

γ) Η εκπαιδευτική δραστηριότητα (ως εκπαιδευτή ή εκπαιδευόμενου)

δ) Η ιατρική προϋπηρεσία (σε Νοσοκομείο , ασφαλιστικούς οργανισμούς, ελεύθερο

επάγγελμα).

ε) Ανταπόκριση στο ιατρικό λειτούργημα.

στ) Σε κάθε περίπτωση για την απόδειξη των ουσιαστικών προσόντων των ως άνω παραγράφων

ισχύουν όσα αναφέρονται στην υπ’ αριθμ. ΔΥ13α/οικ.39832/4-12-1997 απόφαση του Υπουργείου

Υγείας κ’ Πρόνοιας.

Όσοι έχουν εκπληρώσει την υποχρέωση υπηρεσίας υπαίθρου ή έχουν απαλλαγεί νόμιμα να

υποβάλουν βεβαίωση εκπλήρωσης της υποχρέωσης υπηρεσίας υπαίθρου του Ν.Δ.67/68 ή νόμιμης

απαλλαγής (η υποβαλλόμενη βεβαίωση θα εκδίδεται από την αρμόδια υπηρεσία

του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης).

8) Για την απόδειξη των ουσιαστικών προσόντων υποβάλλονται επίσημα πιστοποιητικά ή βεβαιώσεις

από ξένη χώρα, τα οποία πρέπει να είναι κυρωμένα από την οικεία προξενική αρχή της Ελλάδας και

επίσημα μεταφρασμένα.


xi

3

10) Οι επιστημονικές εργασίες αναφέρονται στο βιογραφικό σημείωμα περιληπτικά ανάτυπα

δημοσιευμάτων επιστημονικών εργασιών και επιστημονικά περιοδικά, στα οποία έχουν

δημοσιευθεί τέτοιες εργασίες, υποβάλλονται κατά την κρίση του υποψηφίου.

Ο εισηγητής στο Συμβούλιο κρίσης ή το ίδιο το Συμβούλιο κρίσης μπορεί να ζητήσει από τον

κρινόμενο υποψήφιο να του προσκομίσει οποιαδήποτε πλήρη επιστημονική εργασία αναφέρει σε

ξένη γλώσσα, πρέπει να υποβάλλονται και μεταφρασμένες στην Ελληνική γλώσσα.

11) Υπεύθυνη δήλωση του υποψηφίου για διορισμό γιατρού στην οποία θα αναφέρονται :

Ότι δεν έχει αρνηθεί διορισμό σε θέση του κλάδου γιατρών Ε.Σ.Υ. ή ότι έχει συμπληρώσει δύο (2)

χρόνια από την παρέλευση της προθεσμίας ανάληψης υπηρεσίας και

ότι δεν έχει παραιτηθεί από θέση κλάδου γιατρών ΕΣΥ πριν από την συμπλήρωση ενός (1) χρόνου

από τον διορισμό του ή σε αντίθετη περίπτωση ότι έχουν συμπληρωθεί δύο (2) χρόνια από την

ημερομηνία παραίτησης του.

Γ. Η Αίτηση - Δήλωση και όλα τα δικαιολογητικά να υποβληθούν στην Γραμματεία του

Νοσοκομείου μέσα σε προθεσμία είκοσι (20) ημερών από την επομένη της τελευταίας δημοσίευσης

της προκήρυξης σε τρία (3) αντίγραφα (το ένα επικυρωμένο) ήτοι :

από 16-3-2011 μέχρι 4-4-2011.

Αιτήσεις - Δηλώσεις μπορούν να υποβληθούν και ταχυδρομικά μαζί με τα

δικαιολογητικά στην Γραμματεία του Νοσοκομείου με συστημένο δέμα στην

καθορισμένη ημερομηνία.

Από τη Γραμματεία του Νοσοκομείου , οι ενδιαφερόμενοι θα μπορούν να παίρνουν

κάθε συμπληρωματική πληροφορία στο τηλ. 26953 - 60565 .

Δ. Η απόφαση - προκήρυξη αυτή να δημοσιευθεί (2) φορές σε δύο (2) τουλάχιστον

μεγάλης κυκλοφορίας Εφημερίδες της Αθήνας και σε μία (1) Εφημερίδα της Θεσ/νίκης.

Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ ΤΟΥ Γ.Ν.Ζ.

ΓΙΑΝΝΗΣ ΚΟΜΙΩΤΗΣ

ΠΕΡΙΒΟΛΑ - ΖΑΚΥΝΘΟΣ - Τ.Κ. 29100 - ΤΗΛ. 26950-59188 FAX: 26950-45203 C:\Documents and Settings\EkdEis2\Τα έγγραφά μου\DIONYSIA\1ΘΕΜΑΤΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΓΝΖ\ΔΙΑΥΓΕΙΑ\4-3-2011\ΕΠΑΝΑΠΡ. 3 ΘΕΣΕΩΝ ΕΠΙΜ. Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ(άγονη) ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ (άγονη) ΙΑΤΡ. ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ (Μιχαλοπουλου) 2011.doc


ΠρΟΚΗρΥΞΗ

xii ΠρΟΣΕΧΗ ΣΥνΕΔριΑ

17-21 ιανουαρίου 2011 Pediatric Emergency Medicine: Sarasota, ΗΠΑ An Evidence-Based Approach Contact: Christy or Kathryn Tel.: 1-866-267-4263 Fax: 1-941-365-7073 E-mail: [email protected]

22 ιανουαρίου 2011 Επιστημονική Ημερίδα με θέμα: Θεσσαλονίκη «Επίκαιρα Θέματα στην Παιδιατρική» Ξενοδοχείο Makedonia Palace Πληροφορίες: Global Events Τηλ.: 2310 247743 Fax: 2310 247746 E-mail: [email protected]

17-20 Φεβρουαρίου 2011 the first Global congress for consensus in Παρίσι Pediatrics and Child Health Contact: CIP Sectretariat Tel.: 41-0-22-533-0948 Fax: 41-0-22-580-2953 E-mail: [email protected]

13-17 Mαρτίου 2011 6th World Congress on Pediatric Critical Care Σίδνευ, Αυστραλία World Federation of Pediatric Intensive and

Critical Care Societies (WFPICCS) Phone: +61 2 9265 0700, Fax: +61 2 9267 5443 Email: [email protected]

17 Μαρτίου 2011 «Βρογχοπνευμονική Δυσπλασία στα νεογνά: Αθήνα νεώτερα Δεδομένα» Επιστημονική Ημερίδα των Νοσοκομείων «Μητέρα» - «Μητώ» Τηλ: 210 68 69000 www.mitera.gr

7-10 Απριλίου 2011 AlAPE Updates in Pediatrics Panama City, Contact: Astrid Sender Παναμάς Tel.: 41-0-22-533-0948 Fax: 41-0-22-580-2953 E-mail: [email protected]

27-30 Απριλίου 2011 22nd Annual Congress of ESPU Δανία European Society for Paediatric Urology E-mail: [email protected]

4 - 6 Μαΐου 2011 2nd European Conference on Pediatric and Μontreux - Neonatal Cardiac Intensive Care Ελβετία Tel. (+41-22) 839 84 84. Fax (+41-22) 839 84 85 Email : [email protected] www.epncic.com

xiii

11-14 Μαΐου 2011 3rd International Congress on Κωνσταντινούπολη lymphoma-leukemia-Myeloma Contact: Ipek Durusu Tel.: 90-312-490-9897 Fax: 90-312-490-9868 E-mail: [email protected]

12-15 Μαΐου 2011 10th European Symposium on Pediatric Αθήνα Cochlear Implantation Divani Apollon Palace Πληροφορίες: GOLDAIR Congress Τηλ.: 210 3274570 Φαξ: 210 3311021 E-mail: [email protected]

3-6 ιουνίου 2011 2nd Summer School of Pediatric dermatology Aegean Sea European Society of Pediatric Dermatology & Hellenic Cruise, Greece

Society of Pediatric Dermatology Πληροφορίες: Erasmus Conferences Tours & Travel S.A. Τηλ: 210 7257693, 210 7257531 Ε-mail: [email protected] www.espdsummerschool2011.org

15-18 ιουνίου 2011 International Association of Paediatric dentistry Αθήνα 23rd Congress (IAPd 2011) Πληροφορίες: Μαρία Ράντου Τηλ.: 210 6889130 Φαξ: 210 6844777 E-mail: [email protected]

23-26 ιουνίου 2011 5th Europaediatrics Βιέννη, Αυστρία European Paediatric Association (EPA/UNEPSA) Tel.: +30 210 6889130, Fax: +30 210 6844777 E-mail: [email protected]

14-17 Οκτωβρίου 2011 52nd Annual Meeting of the European Society Newcastle, for Paediatric research Αγγλία European Society for Paediatric Research Tel: +41 22 908 0488, Fax: +41 22 906 9140 E-mail: [email protected]

Παιδιατρική | Τόμος 74 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος -...

Documents

Transcript of Παιδιατρική | Τόμος 74 • Τεύχος 1 • Ιανουάριος -...