Παιδιατρική | Τόμος 73 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Μάιος -...

Τριμηνιαία έκδοση της Eλληνικής Παιδιατρικής Eταιρείας

ΠρόεδροςΑ. Κωνσταντόπουλος

Συντακτική Eπιτροπή

Διευθυντής Σύνταξης Κ. Στεφανίδης

MέληΣ. ΑνδρονίκουΜ. ΑνθρακόπουλοςΠ. Αυγουστίδου-Σαββοπούλου Γ. ΒαρλάμηςΕ. ΓαλανάκηςΛ. ΘωμαΐδουΜ. ΚανάριουA. KαττάμηςΣ. Kίτσιου-ΤζέληΑ. ΠαπαδοπούλουΒ. ΠαπαευαγγέλουΑ. Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Α. Συρίγου-ΠαπαβασιλείουΕ. Χαρμανδάρη

Υποβολή Εργασιών

e-mail: [email protected] Οδηγίες προς τους συγγραφείς: http://www.e-child.gr/paediatriki/ iae.pdf

Φιλολογική Eπιμέλεια

Επιμέλεια ελληνικών κειμένωνΦ. Μαυροειδή

Eπιμέλεια αγγλικών κειμένωνΣ. Νάκου

Eκδότης

K. Γριβέας

Συντονιστής Εκδόσεως

Communications In Practice Α.Ε.Πιερίας 1Α 144 51 MεταμόρφωσηTηλ.: 210 87 78 884Fax: 210 87 78 822

Iδιοκτήτης

Eλληνική Παιδιατρική Eταιρεία©

Mιχαλακοπούλου 92Aθήνα 115 28Tηλ.: 210 7771 140

210 7771 663Fax: 210 7758 354e-mail: [email protected]

Eτήσια Συνδρομή: 40¤Eιδικευόμενοι, Φοιτητές: 20€

ANAΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

81 Διερεύνηση και αντιμετώπιση πρώιμης ήβης Ε. Χαρμανδάρη

90 Ατοπική δερματίτιδα: νεότερες απόψεις για την αιτιολογία και τη θεραπευτική αντιμετώπιση Α. Μαυρουδή, Ε. Χατζηαγόρου, Φ. Κυρβασίλης

103 Η εφαρμογή της τομογραφίας των ηλεκτρικών αντιστάσεων στη μελέτη του καρδιοαναπνευστικού συστήματος των νεογνών Η. Χατζηιωαννίδης, Θ. Σαμαράς, N. Νικολαΐδης

111 Ο ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός (hMPV) ως παθογόνο σε βρέφη και παιδιά Ι. Ν. Μαμμάς, X. Κουτσαυτίκη, Ν. Μυριοκεφαλιτάκης

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ

115 Παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο σε παιδιά και εφήβους της Ν.Α. Αττικής Ό. Φιλίππου, Μ. Δολιανίτη, Χ. Bλιώρα, Κ. Καρανάσιου, Σ. Παπαδάκου - Λαγογιάννη

121 Η επίδραση της νηστείας της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας στην υγεία και ανάπτυξη παιδιών και εφήβων Ε. Χρυσοχόου, Μ. Λιναρδάκης, Ε. Χατζηαγόρου, Ι. Τσανάκας, Α. Καφάτος

130 Νοσηλεία νεογνού σε μονάδα εντατικής νοσηλείας και η επίδρασή της στις σχέσεις των γονιών Ε. Αγακίδου, Χ. Λαζαρίδου, Ε. Διαμαντή, Κ. Σαραφίδης, Β. Δρόσου

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ

138 Σωματική άσκηση και σωστή διατροφή για την πρόληψη και την αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας Α. Καφάτος

142 Παχύσαρκο παιδί, καρδιοπαθής ενήλικας; Δ. Γεωργακόπουλος

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

147 Σύνδρομο συγγενούς κεντρικού υποαερισμού Α. Ανδρέου, Β. Κούγια, Β. Περιστέρη

ΚΛΙΝΙΚΟ ΚΟΥΙΖ

150 Παιδί με μάζα του τριχωτού της κεφαλής Ν. Αναγνωστάτου, Σ. Κρύγκερ - Κρασαγάκη, Ε. Γαλανάκης, Μ. Καλμαντή

151 ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΘΕΣΕΩΝ

ΝΕΚΡΟΛΟΓΙΕΣ

155 Νικόλαος Ματσανιώτης (1925-2010) Α. Κωνσταντόπουλος

156 Ihsan Dogramaci (1915-2010) X. Σ. Μπαρτσόκας

ΠαιδιατρικήΤόμος 73 • Τεύχος 2 • Απρίλιος-Μάιος-Ιούνιος 2010

Κωδικός Διεύθυνσης Εποπτείας ΜΜΕ: 3889

ISSN 0377-2551

Περιεχόμενα

ΒΙΑΝΕΞ Α.Ε. ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ & ΚΑΛΛΥΝΤΙΚΩΝΓραφεία Επιστημονικής Ενημέρωσης ΑΘΗΝΑ: Οδός Τατοΐου 146 71 Ν. Ερυθραία, Τηλ.: 210 8009111 E-Mail: [email protected] INTERNET: http://www.vianex.grΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: Β.Χατζή 2, Τηλ: 2310 840440

SE9016GARD/1-6/2009

Το εμβόλιο του καρκίνου του τραχήλου

της μήτρας* με τους 4 τύπους του ιού HPV

για ευρεία προστασία και πρώιμα οφέλη

Καρκίνος Τραχήλου Μήτρας3 προ- καρκινικές γεννητικές αλλοιώσεις

Που σχετίζονται αιτιολογικά με τους HPV τύπους 6, 11, 16 και 18

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣGardasil, ενέσιμο εναιώρημα σε προγεμισμένη σύριγγα. Εμβόλιο του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων [Τύποι 6, 11, 16, 18] (Ανασυνδυασμένο, προσροφημένο). ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: 1 δόση (0,5 ml) περιέχει περίπου: L1 πρωτεΐνη2,3 του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων1 τύπου 6 20 μικρογραμμάρια L1 πρωτεΐνη2,3 του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων1 τύπου 11 40 μικρογραμμάρια L1 πρωτεΐνη2,3 του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων1 τύπου 16 40 μικρογραμμάρια L1 πρωτεΐνη 2,3 του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων1 τύπου 18 20 μικρογραμμάρια 1 Ιός των Ανθρώπινων Θηλωμάτων = HPV. 2 L1 πρωτεΐνη με τη μορφή σωματιδίων προσομοιάζοντα του ιού παρασκευαζόμενη σε κύτταρα του ζυμομύκητα (Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C-5 (Στέλεχος 1895)) με την τεχνολογία του ανασυνδυασμένου DNA. 3 προσροφημένη σε άμορφο θειϊκό υδροξυφωσφορικό αργίλιο ανοσοενισχυτικό (225 μικρογραμμάρια Al). Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1. Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Άτομα που εμφανίζουν συμπτώματα ενδεικτικά υπερευαισθησίας μετά τη λήψη μιας δόσης Gardasil δεν πρέπει να λαμβάνουν περαιτέρω δόσεις Gardasil. Η χορήγηση του Gardasil πρέπει να αναβάλλεται σε άτομα που πάσχουν από οξεία σοβαρή εμπύρετη νόσο. Ωστόσο, η παρουσία ήπιας λοίμωξης, όπως η ήπια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος ή ο χαμηλός πυρετός, δεν αποτελεί αντένδειξη για εμβολιασμό. Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση: Όπως με όλα τα ενέσιμα εμβόλια, η ενδεδειγμένη ιατρική αντιμετώπιση πρέπει πάντοτε να είναι άμεσα διαθέσιμη στην περίπτωση εμφάνισης σπάνιων αναφυλακτικών αντιδράσεων μετά τη χορήγηση του εμβολίου. Συγκοπή (λιποθυμία) μπορεί να συμβεί μετά από οποιοδήποτε εμβολιασμό, ειδικά σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Η συγκοπή που σχετίζεται κάποιες φορές με πτώση, έχει προκύψει μετά από εμβολιασμό με Gardasil (Bλέπε λήμμα 4.8). Για το λόγο αυτό, οι εμβολιασθέντες πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά 15 λεπτά μετά τη χορήγηση του Gardasil. Όπως με κάθε εμβόλιο, ο εμβολιασμός με Gardasil μπορεί να μη συνεπάγεται προστασία σε όλους τους εμβολιαζόμενους. Το Gardasil θα προστατεύσει μόνο από τα νοσήματα που σχετίζονται με τους τύπους 6,11,16 και 18 του HPV και σε ένα περιορισμένο βαθμό από τα νοσήματα που προκαλούνται από συγκεκριμένους τύπους που σχετίζονται με τον HPV (Βλέπε παράγραφο 5.1). Συνεπώς, πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνονται οι κατάλληλες προφυλάξεις έναντι των σεξουαλικά μεταδιδομένων νοσημάτων. Το Gardasil δεν έδειξε να έχει θεραπευτική δράση. Συνεπώς το εμβόλιο δεν ενδείκνυται για τη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, τις υψηλού βαθμού δυσπλαστικές βλάβες του τραχήλου της μήτρας, του αιδοίου και του κόλπου ή των ακροχορδόνων των γεννητικών οργάνων. Επίσης δεν προορίζεται για την πρόληψη της εξέλιξης άλλων εγκατεστημένων βλαβών που σχετίζονται με τον HPV. Ο εμβολιασμός δεν υποκαθιστά τον τακτικό έλεγχο ρουτίνας του τραχήλου της μήτρας. Δεδομένου ότι κανένα εμβόλιο δεν είναι αποτελεσματικό 100% και επειδή το Gardasil δεν θα παρέχει προστασία έναντι κάθε τύπου HPV ή έναντι υπάρχουσων λοιμώξεων από HPV, παραμένει αποφασιστικά σημαντικός ο τακτικός έλεγχος ρουτίνας του τραχήλου της μήτρας και θα πρέπει να ακολουθούνται οι τοπικές συστάσεις. Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη χρήση του Gardasil σε άτομα με διαταραχή της ανοσολογικής απάντησης. Άτομα με διαταραχή της ανοσολογικής απάντησης, είτε λόγω της χρήσης ισχυρής ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, γενετικής ανωμαλίας, λοίμωξης από τον Ιό Ανοσοανεπάρκειας του Ανθρώπου (HIV) ή άλλων αιτιών μπορεί να μην απαντήσουν στο εμβόλιο. Το εμβόλιο αυτό πρέπει να δίνεται με προσοχή σε άτομα με θρομβοπενία ή με οποιαδήποτε διαταραχή της πήξεως του αίματος διότι μπορεί να εμφανισθεί αιμορραγία μετά την ενδομυϊκή χορήγηση στα άτομα αυτά. Η διάρκεια της προστασίας είναι προς το παρόν άγνωστη. Παρατεταμένη αποτελεσματική προστασία έχει παρατηρηθεί για 4,5 χρόνια μετά την ολοκλήρωση του σχήματος των 3 δόσεων. Μεγαλύτερης διάρκειας μελέτες παρακολούθησης βρίσκονται σε εξέλιξη (βλέπε παράγραφο 5.1). Δεν υπάρχουν δεδομένα ασφάλειας, ανοσογονικότητας ή αποτελεσματικότητας που να υποστηρίζουν την εναλλαγή του Gardasil με άλλα HPV εμβόλια. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες: Σε 5 κλινικές δοκιμές (4 ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο), στα άτομα χορηγήθηκε Gardasil ή εικονικό φάρμακο την ημέρα εισαγωγής και περίπου 2 και 6 μήνες μετά. Λίγα άτομα (0,2%) διέκοψαν λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών. Η ασφάλεια αξιολογήθηκε είτε στο συνολικό πληθυσμό της μελέτης (4 μελέτες) ή σε μια προκαθορισμένη υποομάδα (μία μελέτη) του πληθυσμού της μελέτης με τη χρήση κάρτας αναφοράς εμβολιασμού (VRC)-βοηθητικής επιτήρησης για 14 ημέρες μετά από κάθε ένεση του Gardasil ή του εικονικού φαρμάκου. Τα άτομα που ελέγχθηκαν με τη χρήση VRC-βοηθητικής επιτήρησης περιελάμβαναν 6.160 άτομα (5.088 γυναίκες ηλικίας 9 έως 26 ετών και 1.072 άντρες ηλικίας 9 έως 15 ετών κατά την εισαγωγή στη μελέτη) που έλαβαν Gardasil και 4.064 άτομα που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Οι ακόλουθες σχετιζόμενες με το εμβόλιο ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρήθηκαν μεταξύ των ληπτών Gardasil σε συχνότητα τουλάχιστον 1,0% και επίσης σε μεγαλύτερη συχνότητα από ότι παρατηρήθηκε μεταξύ των ληπτών εικονικού φαρμάκου. Κατατάσσονται με βάση τη συχνότητα εμφάνισης χρησιμοποιώντας την ακόλουθη συνθήκη: [Πολύ Συχνές (≥1/10), Συχνές (≥1/100, <1/10), Όχι συχνές (≥1/1.000, <1/100), Σπάνιες (≥1/10.000, <1/1.000), Πολύ Σπάνιες (<1/10.000), συμπεριλαμβανομένων μεμονωμένων αναφορών] Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης: Πολύ συχνές: πυρεξία. Πολύ συχνές: στη θέση ένεσης: ερύθημα, άλγος, οίδημα. Συχνές: στη θέση της ένεσης: μώλωπες, κνησμός. Επιπλέον, σε κλινικές δοκιμές οι ανεπιθύμητες ενέργειες τις οποίες ο ερευνητής της μελέτης θεώρησε ότι σχετίζονται με το εμβόλιο ή το εικονικό φάρμακο παρατηρήθηκαν σε συχνότητες μικρότερες από 1%: Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου: Πολύ σπάνιες: βρογχόσπασμος Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού: Σπάνιες: κνίδωση Επτά περιπτώσεις (0,06%) κνίδωσης αναφέρθηκαν στην ομάδα του Gardasil και 17 περιπτώσεις (0,18%) βρέθηκαν στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου που περιείχε ανοσοενισχυτικό. Στις κλινικές μελέτες, τα άτομα στον Πληθυσμό Ασφάλειας ανέφεραν κάθε νέες ιατρικές καταστάσεις κατά τη διάρκεια παρακολούθησης έως 4 χρόνια. Ανάμεσα σε 11.778 άτομα που έλαβαν Gardasil και 9.686 άτομα που έλαβαν εικονικό φάρμακο, υπήρξαν 28 περιπτώσεις μη-ειδικής αρθρίτιδας/αρθροπάθειας που αναφέρθηκαν, 20 στην ομάδα του Gardasil και 8 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Εμπειρία μετά την κυκλοφορία: Έχουν αναφερθεί αυθόρμητες ανεπιθύμητες ενέργειες, μετά την κυκλοφορία του Gardasil και δεν καταγράφονται παραπάνω. Επειδή αυτά τα περιστατικά αναφέρθηκαν οικιοθελώς από ένα πληθυσμό αβέβαιου μεγέθους, δεν είναι δυνατόν να υπολογιστεί αξιόπιστα η συχνότητα εμφάνισής τους ή να αποδειχθεί, για όλα τα περιστατικά, μία αιτιολογική σχέση με την έκθεση στο εμβόλιο. Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος: λεμφαδενοπάθεια Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος: αντιδράσεις υπερευαισθησίας συμπεριλαμβάνοντας αναφυλακτικές /αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Διαταραχές του νευρικού συστήματος: σύνδρομο Guillain-Barré, ζάλη, κεφαλαλγία, λιποθυμία μερικές φορές συνοδευόμενη από τονικο-κλωνικές κινήσεις. Διαταραχές του γαστρεντερικού: ναυτία, έμετος Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού: αρθραλγία, μυαλγία Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης: εξασθένιση, ρίγος, κόπωση, αίσθημα κακουχίας. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Sanofi Pasteur MSD SNC, 8 rue Jonas Salk, F-69007 Lyon,Γαλλία. Πριν την συνταγογράφηση συμβουλευθείτε την πλήρη Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος . Για περισσότερες πληροφορίες απευθυνθείτε στο τμήμα Επιστημονικής Ενημέρωσης της εταιρίας μας Υπεύθυνος κυκλοφορίας στην Ελλάδα: ΒΙΑΝΕΞ Α.Ε.- Οδός Τατοΐου, 146 71 Νέα Ερυθραία, Τηλ. 210 8009111-120 Fax: 210 8071573Λ.Τ.: 162,38€* Που σχετίζεται με τους HPV 16/18

21X28.indd 1 5/27/10 1:22:47 PM

ΒΙΑΝΕΞ Α.Ε. ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ & ΚΑΛΛΥΝΤΙΚΩΝΓραφεία Επιστημονικής Ενημέρωσης ΑΘΗΝΑ: Οδός Τατοΐου 146 71 Ν. Ερυθραία, Τηλ.: 210 8009111 E-Mail: [email protected] INTERNET: http://www.vianex.grΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ: Β.Χατζή 2, Τηλ: 2310 840440

SE9016GARD/1-6/2009

Το εμβόλιο του καρκίνου του τραχήλου

της μήτρας* με τους 4 τύπους του ιού HPV

για ευρεία προστασία και πρώιμα οφέλη

Καρκίνος Τραχήλου Μήτρας3 προ- καρκινικές γεννητικές αλλοιώσεις

Που σχετίζονται αιτιολογικά με τους HPV τύπους 6, 11, 16 και 18

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣGardasil, ενέσιμο εναιώρημα σε προγεμισμένη σύριγγα. Εμβόλιο του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων [Τύποι 6, 11, 16, 18] (Ανασυνδυασμένο, προσροφημένο). ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: 1 δόση (0,5 ml) περιέχει περίπου: L1 πρωτεΐνη2,3 του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων1 τύπου 6 20 μικρογραμμάρια L1 πρωτεΐνη2,3 του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων1 τύπου 11 40 μικρογραμμάρια L1 πρωτεΐνη2,3 του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων1 τύπου 16 40 μικρογραμμάρια L1 πρωτεΐνη 2,3 του Ιού των Ανθρώπινων Θηλωμάτων1 τύπου 18 20 μικρογραμμάρια 1 Ιός των Ανθρώπινων Θηλωμάτων = HPV. 2 L1 πρωτεΐνη με τη μορφή σωματιδίων προσομοιάζοντα του ιού παρασκευαζόμενη σε κύτταρα του ζυμομύκητα (Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C-5 (Στέλεχος 1895)) με την τεχνολογία του ανασυνδυασμένου DNA. 3 προσροφημένη σε άμορφο θειϊκό υδροξυφωσφορικό αργίλιο ανοσοενισχυτικό (225 μικρογραμμάρια Al). Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1. Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Άτομα που εμφανίζουν συμπτώματα ενδεικτικά υπερευαισθησίας μετά τη λήψη μιας δόσης Gardasil δεν πρέπει να λαμβάνουν περαιτέρω δόσεις Gardasil. Η χορήγηση του Gardasil πρέπει να αναβάλλεται σε άτομα που πάσχουν από οξεία σοβαρή εμπύρετη νόσο. Ωστόσο, η παρουσία ήπιας λοίμωξης, όπως η ήπια λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος ή ο χαμηλός πυρετός, δεν αποτελεί αντένδειξη για εμβολιασμό. Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση: Όπως με όλα τα ενέσιμα εμβόλια, η ενδεδειγμένη ιατρική αντιμετώπιση πρέπει πάντοτε να είναι άμεσα διαθέσιμη στην περίπτωση εμφάνισης σπάνιων αναφυλακτικών αντιδράσεων μετά τη χορήγηση του εμβολίου. Συγκοπή (λιποθυμία) μπορεί να συμβεί μετά από οποιοδήποτε εμβολιασμό, ειδικά σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες. Η συγκοπή που σχετίζεται κάποιες φορές με πτώση, έχει προκύψει μετά από εμβολιασμό με Gardasil (Bλέπε λήμμα 4.8). Για το λόγο αυτό, οι εμβολιασθέντες πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά 15 λεπτά μετά τη χορήγηση του Gardasil. Όπως με κάθε εμβόλιο, ο εμβολιασμός με Gardasil μπορεί να μη συνεπάγεται προστασία σε όλους τους εμβολιαζόμενους. Το Gardasil θα προστατεύσει μόνο από τα νοσήματα που σχετίζονται με τους τύπους 6,11,16 και 18 του HPV και σε ένα περιορισμένο βαθμό από τα νοσήματα που προκαλούνται από συγκεκριμένους τύπους που σχετίζονται με τον HPV (Βλέπε παράγραφο 5.1). Συνεπώς, πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνονται οι κατάλληλες προφυλάξεις έναντι των σεξουαλικά μεταδιδομένων νοσημάτων. Το Gardasil δεν έδειξε να έχει θεραπευτική δράση. Συνεπώς το εμβόλιο δεν ενδείκνυται για τη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, τις υψηλού βαθμού δυσπλαστικές βλάβες του τραχήλου της μήτρας, του αιδοίου και του κόλπου ή των ακροχορδόνων των γεννητικών οργάνων. Επίσης δεν προορίζεται για την πρόληψη της εξέλιξης άλλων εγκατεστημένων βλαβών που σχετίζονται με τον HPV. Ο εμβολιασμός δεν υποκαθιστά τον τακτικό έλεγχο ρουτίνας του τραχήλου της μήτρας. Δεδομένου ότι κανένα εμβόλιο δεν είναι αποτελεσματικό 100% και επειδή το Gardasil δεν θα παρέχει προστασία έναντι κάθε τύπου HPV ή έναντι υπάρχουσων λοιμώξεων από HPV, παραμένει αποφασιστικά σημαντικός ο τακτικός έλεγχος ρουτίνας του τραχήλου της μήτρας και θα πρέπει να ακολουθούνται οι τοπικές συστάσεις. Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη χρήση του Gardasil σε άτομα με διαταραχή της ανοσολογικής απάντησης. Άτομα με διαταραχή της ανοσολογικής απάντησης, είτε λόγω της χρήσης ισχυρής ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, γενετικής ανωμαλίας, λοίμωξης από τον Ιό Ανοσοανεπάρκειας του Ανθρώπου (HIV) ή άλλων αιτιών μπορεί να μην απαντήσουν στο εμβόλιο. Το εμβόλιο αυτό πρέπει να δίνεται με προσοχή σε άτομα με θρομβοπενία ή με οποιαδήποτε διαταραχή της πήξεως του αίματος διότι μπορεί να εμφανισθεί αιμορραγία μετά την ενδομυϊκή χορήγηση στα άτομα αυτά. Η διάρκεια της προστασίας είναι προς το παρόν άγνωστη. Παρατεταμένη αποτελεσματική προστασία έχει παρατηρηθεί για 4,5 χρόνια μετά την ολοκλήρωση του σχήματος των 3 δόσεων. Μεγαλύτερης διάρκειας μελέτες παρακολούθησης βρίσκονται σε εξέλιξη (βλέπε παράγραφο 5.1). Δεν υπάρχουν δεδομένα ασφάλειας, ανοσογονικότητας ή αποτελεσματικότητας που να υποστηρίζουν την εναλλαγή του Gardasil με άλλα HPV εμβόλια. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες: Σε 5 κλινικές δοκιμές (4 ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο), στα άτομα χορηγήθηκε Gardasil ή εικονικό φάρμακο την ημέρα εισαγωγής και περίπου 2 και 6 μήνες μετά. Λίγα άτομα (0,2%) διέκοψαν λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών. Η ασφάλεια αξιολογήθηκε είτε στο συνολικό πληθυσμό της μελέτης (4 μελέτες) ή σε μια προκαθορισμένη υποομάδα (μία μελέτη) του πληθυσμού της μελέτης με τη χρήση κάρτας αναφοράς εμβολιασμού (VRC)-βοηθητικής επιτήρησης για 14 ημέρες μετά από κάθε ένεση του Gardasil ή του εικονικού φαρμάκου. Τα άτομα που ελέγχθηκαν με τη χρήση VRC-βοηθητικής επιτήρησης περιελάμβαναν 6.160 άτομα (5.088 γυναίκες ηλικίας 9 έως 26 ετών και 1.072 άντρες ηλικίας 9 έως 15 ετών κατά την εισαγωγή στη μελέτη) που έλαβαν Gardasil και 4.064 άτομα που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Οι ακόλουθες σχετιζόμενες με το εμβόλιο ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρήθηκαν μεταξύ των ληπτών Gardasil σε συχνότητα τουλάχιστον 1,0% και επίσης σε μεγαλύτερη συχνότητα από ότι παρατηρήθηκε μεταξύ των ληπτών εικονικού φαρμάκου. Κατατάσσονται με βάση τη συχνότητα εμφάνισης χρησιμοποιώντας την ακόλουθη συνθήκη: [Πολύ Συχνές (≥1/10), Συχνές (≥1/100, <1/10), Όχι συχνές (≥1/1.000, <1/100), Σπάνιες (≥1/10.000, <1/1.000), Πολύ Σπάνιες (<1/10.000), συμπεριλαμβανομένων μεμονωμένων αναφορών] Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης: Πολύ συχνές: πυρεξία. Πολύ συχνές: στη θέση ένεσης: ερύθημα, άλγος, οίδημα. Συχνές: στη θέση της ένεσης: μώλωπες, κνησμός. Επιπλέον, σε κλινικές δοκιμές οι ανεπιθύμητες ενέργειες τις οποίες ο ερευνητής της μελέτης θεώρησε ότι σχετίζονται με το εμβόλιο ή το εικονικό φάρμακο παρατηρήθηκαν σε συχνότητες μικρότερες από 1%: Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου: Πολύ σπάνιες: βρογχόσπασμος Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού: Σπάνιες: κνίδωση Επτά περιπτώσεις (0,06%) κνίδωσης αναφέρθηκαν στην ομάδα του Gardasil και 17 περιπτώσεις (0,18%) βρέθηκαν στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου που περιείχε ανοσοενισχυτικό. Στις κλινικές μελέτες, τα άτομα στον Πληθυσμό Ασφάλειας ανέφεραν κάθε νέες ιατρικές καταστάσεις κατά τη διάρκεια παρακολούθησης έως 4 χρόνια. Ανάμεσα σε 11.778 άτομα που έλαβαν Gardasil και 9.686 άτομα που έλαβαν εικονικό φάρμακο, υπήρξαν 28 περιπτώσεις μη-ειδικής αρθρίτιδας/αρθροπάθειας που αναφέρθηκαν, 20 στην ομάδα του Gardasil και 8 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Εμπειρία μετά την κυκλοφορία: Έχουν αναφερθεί αυθόρμητες ανεπιθύμητες ενέργειες, μετά την κυκλοφορία του Gardasil και δεν καταγράφονται παραπάνω. Επειδή αυτά τα περιστατικά αναφέρθηκαν οικιοθελώς από ένα πληθυσμό αβέβαιου μεγέθους, δεν είναι δυνατόν να υπολογιστεί αξιόπιστα η συχνότητα εμφάνισής τους ή να αποδειχθεί, για όλα τα περιστατικά, μία αιτιολογική σχέση με την έκθεση στο εμβόλιο. Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος: λεμφαδενοπάθεια Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος: αντιδράσεις υπερευαισθησίας συμπεριλαμβάνοντας αναφυλακτικές /αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Διαταραχές του νευρικού συστήματος: σύνδρομο Guillain-Barré, ζάλη, κεφαλαλγία, λιποθυμία μερικές φορές συνοδευόμενη από τονικο-κλωνικές κινήσεις. Διαταραχές του γαστρεντερικού: ναυτία, έμετος Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού: αρθραλγία, μυαλγία Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης: εξασθένιση, ρίγος, κόπωση, αίσθημα κακουχίας. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Sanofi Pasteur MSD SNC, 8 rue Jonas Salk, F-69007 Lyon,Γαλλία. Πριν την συνταγογράφηση συμβουλευθείτε την πλήρη Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος . Για περισσότερες πληροφορίες απευθυνθείτε στο τμήμα Επιστημονικής Ενημέρωσης της εταιρίας μας Υπεύθυνος κυκλοφορίας στην Ελλάδα: ΒΙΑΝΕΞ Α.Ε.- Οδός Τατοΐου, 146 71 Νέα Ερυθραία, Τηλ. 210 8009111-120 Fax: 210 8071573Λ.Τ.: 162,38€* Που σχετίζεται με τους HPV 16/18

21X28.indd 1 5/27/10 1:22:47 PM

Trimonthly Publication of the Greek Paediatric Society

PresidentA. Constantopoulos

Editorial Board

Editor-in-Chief C. Stefanidis

Members S. Andronikou M. Anthracopoulos P. Augoustides-Savvopoulou G. Varlamis E. Galanakis L. Thomaidou M. Kanariou A. Kattamis S. Kitsiou-Tzeli A. Papadopoulou V. Papaevagelou A. Siamopoulou-Mavridou A. Syrigou-Papavasiliou E. Charmandari

Manuscript submission

e-mail: [email protected] Instructions to authors: http://www.e-child.gr/paediatriki/ iae.pdf

Manuscript Editing

Greek EditingF. Mavroeidi

English EditingS. Nakou

Publisher

K. Griveas

Publishing Coordinator

Communications In Practice S.A.1A Pierias St. GR - 144 51, MetamorfossiTel.: +30 210 87 78 884 Fax: +30 210 87 78 822

Owner

Greek Paediatric Society©

92 Michalakopoulou St.GR - 115 28, AthensTel.: +30 210 7771 140+30 210 7771 663Fax: +30 210 7758 354e-mail: [email protected]

Annual SubscriptionAll foreign countries: US $ 50

PaediatrikiVolume 73 • Number 2 • April-May-June 2010

REVIEW ARTICLES

81 Investigation and treatment of precocious puberty E. Charmandari

90 Atopic dermatitis: new insights on aetiology and treatment A. Mavroudi, E. Chatziagorou, F. Kirvassilis

103 The use of electrical impedance tomography in the study of the neonatal cardiorespiratory system E. Chatziioannidis, T. Samaras, N. Nikolaidis

111 Human metapneumovirus (hMPV) as a viral pathogen in infants and children I. N. Mammas, C. Koutsaftiki, N. Myriokefalitakis

ORIGINAL ARTICLES

115 Obesity and the metabolic syndrome (MetS) in Greek children and adolescents O. Filippou, M. Dolianiti, C. Vliora, K. Karanassiou, S. Papadakou-Lagogianni

121 The effect of Christian Orthodox Church fasting on the health and growth of children and adolescents E. Chryssochoou, M. Linardakis, E. Chatziagorou, I. Tsanakas, A. Kafatos

130 Effect of hospitalization in the NICU on the mother-father relationship E. Agakidou, C. Lazaridou, E. Diamanti, K. Sarafidis, V. Drossou

PRACTICAL ISSUES

138 Physical activity and diet for the prevention and management of obesity in children A. Kafatos

142 Overweight child, adult with heart disease? D. Georgakopoulos

CASE REPORT

147 Congenital central hypoventilation syndrome A. Andreou, V. Kougia, V. Peristeri

CLINICAL QUIZ

150 Child with a scalp mass N. Anagnostatou, S. Krüger-Krasagakis, E. Galanakis, M. Kalmanti

151 ANNOUNCEMENTS

ObITUARΙΕS

155 Nikolaos Matsaniotis (1925-2010) Α. Constantopoulos

156 Ihsan Dogramaci (1915-2010) C. S. Bartsokas

Contents

vΣΥΝΤΑκΤικΗ EΠιΤρΟΠΗ EDITOrIAl BOArD

Μέλη της Διέθνούς ςύντακτικης έπιτροπης • MeMbers of the InternatIonal edItorIal board

Διευθυντής Σύνταξης

Κωνσταντίνος Στεφανίδης, Αθήνα

Ειδικοί Συντάκτες

Στέλλα Ανδρονίκου, Νεογνολογία, Ιωάννινα

Μιχαήλ Ανθρακόπουλος, Πνευμονολογία, Πάτρα

Περσεφόνη Αυγουστίδου-Σαββοπούλου, Mεταβολικά νοσήματα, Θεσσαλονίκη

Γεώργιος Βαρλάμης, Καρδιολογία, Θεσσαλονίκη

Εμμανουήλ Γαλανάκης, Ηθική και Δεοντολογία, Ηράκλειο

Λωρέττα Θωμαΐδου, Αναπτυξιακές διαταραχές, Αθήνα

Μαρία Κανάριου, Ανοσολογία, Αθήνα

Αντώνης Καττάμης, Αιματολογία - Oγκολογία, Αθήνα

Σοφία Κίτσιου-Τζέλη, Γενετική, Αθήνα

Αλεξάνδρα Παπαδοπούλου, Γαστρεντερολογία - Διατροφή, Αθήνα

Βασιλική Παπαευαγγέλου, Λοιμωξιολογία, Αθήνα

Αντιγόνη Σιαμοπούλου-Μαυρίδου, Ρευματολογία, Ιωάννινα

Αντιγόνη Συρίγου-Παπαβασιλείου, Νευρολογία, Αθήνα

Ευαγγελία Χαρμανδάρη, Ενδοκρινολογία, Αθήνα

Editor-in-Chief

Constantinos Stefanidis, Athens

Section Editors

Stella Andronikou, Neonatology, Ioannina

Michael Anthracopoulos, Pneumonology, Patras

Persefoni Avgoustides-Savvopoulou, Metabolic Disorders, Thessaloniki

George Varlamis, Cardiology, Thessaloniki

Emmanouil Galanakis, Ethics and Deontology, Heraklion

Loretta Thomaidou, Developmental Pediatrics, Athens

Maria Kanariou, Immunology, Athens

Antonis Kattamis, Haematology - Oncology, Athens

Sophia Kitsiou-Tzeli, Genetics, Athens

Alexandra Papadopoulou, Gastroenterology - Nutrition, Athens

Vassiliki Papaevagelou, Infectious Diseases, Athens

Antigoni Siamopoulou-Mavridou, Rheumatology, Ioannina

Antigone Syrigou-Papavasiliou, Neurology, Athens

Evangelia Charmandari, Endocrinology, Athens

Alexis Arzimanoglou, Paris, France

Ellis D. Avner, Milwaukee, USA

Swati Bhave, New Delhi, India

Alberto Bissot, Panama, Panama

David Branski, Jerusalem, Israel

Francesco Chiarelli, Chieti, Italy

Chok-Wan Chan, Hong Kong, China

Denis Daneman, Toronto, Canada

Jochen Ehrich, Hannover, Germany

Demetrius Ellis, Pittsburgh, USA

Yoshikatsu Eto, Tokyo, Japan

Richard N. Fine, Stony Brook, USA

Margaret C. Fisher, Philadelphia, USA

Raif Geha, Boston, USA

Adenike Grange, Lagos, Nigeria

Judith G. Hall, Vancouver, Canada

Patricia Hamilton, London, UK

Enver Hasanoglu, Ankara, Turkey

Christer Holmberg, Helsinki, Finland

Lewis B. Holmes, Boston, USA

Peter Hoyer, Essen, Germany

Jan Janda, Prague, Czech Republic

Jan Kimpen, Ultrecht, Netherlands

Craig B. Langman, Chicago, USA

John Manis, Boston, USA

Manuel Moya, Alicante, Spain

Hugh O'Brodovich, Toronto, Canada

Ross Petty, Vancouver, Canada

Willem Proesmans, Leuven, Belgium

Jose Ramet, Antwerp, Belgium

Nikolai Shabalov, St. Petersburg, Russia

Alan Sinaiko, Minneapolis, USA

Nick J. Spencer, Coventry, UK

Alfred Tenore, Udine, Italy

Alkis Togias, Bethesda, USA

Eva Tsalikian, Iowa City, USA

Catherine Weil-Olivier, Paris, France

Max Zach, Graz, Austria

Zheng-Yan Zhao, Hangzhou, China

Johannes Zschocke, Heidelberg, Germany

81

Παιδιατρική 2010;73:81-89

ΕισαγωγήΗ εφηβεία εκδηλώνεται με την έναρξη της

έκκρισης κατά ώσεις της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) από τον υποθάλαμο και την ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων. Η παλμική έκκριση GnRH από τον υποθάλαμο διεγείρει την έκκριση των γοναδοτροπινών, LH (luteinizing hormone, ωχρινοτρόπος ορμόνη) και FSH (follicle-stimulating hormone, ωοθυλακιοτρόπος ορμό-νη), από την πρόσθια υπόφυση. Οι γοναδοτρο-πίνες οδηγούν στην αύξηση του μεγέθους και ωρίμανση των γονάδων (ωοθήκες, όρχεις) και την παραγωγή των στεροειδών του φύλου (οι-στρογόνα, ανδρογόνα) (1,2) (Eικόνα 1). Οι συ-γκεντρώσεις των γοναδοτροπινών και των στε-ροειδών του φύλου σε όλη τη διάρκεια της ζω-ής, από την εμβρυϊκή ηλικία μέχρι και την ενη-λικίωση, είναι άμεσα εξαρτημένες από την ευ-αισθησία του «γοναδοστάτη» του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) στον μηχανισμό παλίνδρομης αρνητικής ανάδρασης των στερο-

ειδών του φύλου. Η ευαισθησία αυτή του «γο-ναδοστάτη» είναι ελαττωμένη κατά την εμβρυ-ϊκή ζωή και πρώτη βρεφική ηλικία και συνο-δεύεται από αύξηση των συγκεντρώσεων των γοναδοτροπινών, αυξάνει κατά την παιδική ηλικία οδηγώντας σε ελάττωση των συγκεντρώ-σεων των γοναδοτροπινών, και ελαττώνεται και πάλι σταδιακά κατά την εφηβεία και την ενήλι-κη ζωή, οδηγώντας σε προοδευτική αύξηση

Εικόνα 1. Άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων.

Υποθάλαμος

Υπόφυση

Γονάδες

LH, FSH

GnRH(-)

(-)

ΟιστρογόναΑνδρογόνα

Inhibin

(-)

ΑΝΑΣκΟΠΗΣΗ rEVIEW ArTIClE

Α΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία» & Τομέας Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού, Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών, Ακαδημία Αθηνών, Αθήνα

Αλληλογραφία:Ευαγγελία Χαρμανδάρη[email protected]Τομέας Ενδοκρινολογίας και ΜεταβολισμούΚέντρο Κλινικής ΈρευναςΊδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας ΑθηνώνΣωρανού του Εφεσίου 4115 27, Αθήνα

First Department of Pediatrics, University of Athens Medical School, “Aghia Sophia” Children’s Hospital & Division of Endocrinology and Metabolism, Biomedical Research Foundation, Academy of Athens, Athens, Greece

Correspondence:Evangelia [email protected] Department of Endocrinology and Metabolism, Clinical Research CentreBiomedical Research Foundation, Academy of Athens 4, Soranou Efessiou St.,115 27, Athens, Greece

Διερεύνηση και αντιμετώπιση πρώιμης ήβης

Ε. Χαρμανδάρη

Περίληψη: Η έναρξη της εφηβείας σηματοδοτεί την αρχή μιας πολύπλοκης διεργασίας που οδηγεί στην ολοκλήρωση της ωρίμανσης του γεννητικού συστήματος. Η διαδικασία αυτή περιλαμβάνει την ανάπτυξη των πρωτογενών και δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου και την απόκτηση της ικανότητας αναπαραγωγής. Οι μεταβολές αυτές πραγματοποιούνται μετά από ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων και την παραγωγή των στεροειδών του φύλου από τις γονάδες. Οι φυσιολογικές αλλαγές που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της εφηβείας ακολουθούν συγκεκριμένη αλληλουχία, αλλά η ηλικία έναρξης και η ταχύτητα των μεταβολών αυτών παρουσιάζουν μεγάλες διαφορές από άτομο σε άτομο. Στο άρθρο αυτό γίνεται ανασκόπηση της αιτιολογίας, της αξιολόγησης, της διερεύνησης και της αντιμετώπισης της πρώιμης ήβης.

Λέξεις κλειδιά: Πρώιμη ήβη, στεροειδή του φύλου, άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων.

Investigation and treatment of precocious puberty

E. Charmandari

Abstract: Puberty arises as a result of activation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis, which leads to increased secretion of gonadal steroids, and is characterized by the development of primary and secondary sexual characteristics, ultimately leading to the attainment of reproductive capacity. The physical changes that take place during pubertal development follow a certain sequence of events; however, the age of onset and the rate of pubertal maturation vary considerable among individuals. This review discusses the etiology, evaluation, investigation and management of children with precocious puberty.

Key words: Precocious puberty, gonadal steroids, hypothalamic-pituitary-gonadal axis.

82

Paediatriki 2010;73:81-89

των συγκεντρώσεων των γοναδοτροπινών και των στεροειδών του φύλου (1,2).

Η αξιολόγηση της έναρξης και εξέλιξης της εφη-βείας γίνεται με βάση τη σταδιοποίηση κατά Tanner. Στα κορίτσια, η έναρξη της εφηβείας χαρακτηρίζε-ται από ανάπτυξη στήθους σταδίου ΙΙ κατά Tanner, ενώ στα αγόρια υποδηλώνεται από την αύξηση του μεγέθους των όρχεων ≥4 mL (3,4) (Eικόνα 2).

Οι κλινικοί γιατροί που αξιολογούν ασθενείς με πρώιμη ήβη πρέπει να απαντήσουν σε μια σειρά από ερωτήσεις: Είναι η εφηβεία πραγματικά πρώι-μη; Ποιος είναι ο υποκείμενος μηχανισμός; Συνο-δεύεται από κίνδυνο σοβαρής νόσου, όπως ενδο-κρανιακή βλάβη; Είναι πιθανόν να εξελιχθεί η εφη-βεία, και αν ναι, θα επηρεάσει τη φυσιολογική σω-ματική, ψυχολογική και κοινωνική ανάπτυξη του παιδιού; Ποια είναι η ενδεδειγμένη διαγνωστική προσέγγιση και ποια η κατάλληλη θεραπεία; Πώς θα γίνει η παρακολούθηση του παιδιού κατά τη διάρ-κεια της θεραπείας;

Οι πρώτες μελέτες που προσδιόρισαν το φυσιο-λογικό εύρος της ηλικίας έναρξης της εφηβείας, οι οποίες περιέγραψαν και τη σταδιοποίηση κατά Tanner, πραγματοποιήθηκαν στα τέλη της δεκαετί-ας του 1960 από τους Marshall & Tanner (3,4). Με βάση τις μελέτες αυτές, φυσιολογική θεωρείται η εφηβεία όταν αρχίζει μεταξύ των 8 και 13 ετών στα κορίτσια και 9½ και 13½ ετών στα αγόρια (3,4). Ωστόσο, ο καθορισμός των χρονολογικών ορίων με

βάση τα οποία χαρακτηρίζεται η εφηβεία ως πρώιμη ήταν αντικείμενο εκτεταμένων συζητήσεων.

Πιο πρόσφατες μελέτες στις ΗΠΑ έδειξαν ότι σε κορίτσια της μαύρης φυλής και σε μικρότερο βαθμό σε κορίτσια της λευκής φυλής, η έναρξη της ήβης παρατηρήθηκε νωρίτερα από ό,τι αναμενόταν. Στην μελέτη Pediatric Research in Office Setting (PROS), που συμπεριέλαβε 17.000 κορίτσια, η ανάπτυξη του στήθους ή/και της τρίχωσης του εφηβαίου παρατη-ρήθηκε σε ποσοστό 27,2% σε κορίτσια της μαύρης φυλής και σε 6,7% σε κορίτσια της λευκής φυλής στην ηλικία των 7 ετών. Με βάση αυτές τις παρατη-ρήσεις προτάθηκε να χαρακτηρίζεται η ήβη ως πρώ-ιμη όταν παρατηρείται πριν από την ηλικία των 6 ετών στα κορίτσια της μαύρης φυλής και πριν από την ηλικία των 7 ετών σε όλα τα υπόλοιπα κορίτσια (5). Ωστόσο, η αξιοπιστία των συστάσεων αυτών αμ-φισβητήθηκε όταν μεταγενέστερες ανασκοπήσεις μεγάλου αριθμού κοριτσιών με έναρξη εφηβείας με-ταξύ 7 και 8 ετών (λευκή φυλή) και 6 με 8 ετών (μαύρη φυλή) έδειξαν ότι σε ποσοστό 12% των πε-ριπτώσεων επρόκειτο για μη ιδιοπαθή πρώιμη ήβη, γεγονός που υποδηλώνει ότι η εμφάνιση των δευτε-ρογενών χαρακτηριστικών του φύλου σε ηλικίες με-ταξύ 6 και 8 ετών δεν είναι απαραίτητα καλοήθης και απαιτεί εργαστηριακή διερεύνηση και παρακο-λούθηση (6). Έτσι, οι περισσότεροι Παιδοενδοκρι-νολόγοι, τόσο στην Ευρώπη, όσο και στις ΗΠΑ, χα-ρακτηρίζουν ως πρώιμη την ήβη όταν εκδηλώνεται πριν από την ηλικία των 8 ετών στα κορίτσια και των 9 ετών στα αγόρια.

Η έναρξη της εφηβείας επηρεάζεται από πολ-λούς παράγοντες. Εκτός από την εθνικότητα, άλλοι παράγοντες που συσχετίζονται με εμφάνιση της εφηβείας νωρίς περιλαμβάνουν την πρώιμη εμμη-ναρχή της μητέρας, το χαμηλό βάρος γέννησης, την υπερβολική αύξηση του βάρους σώματος ή παχυ-σαρκία στη βρεφική και πρώτη παιδική ηλικία, την υιοθεσία (ο κίνδυνος αυξάνει κατά 10-20 φορές), την έκθεση σε ενδοκρινικούς διαταράκτες με οι-στρογονική δράση ή την απουσία του πατέρα από το σπίτι (7-9). Οι παράγοντες αυτοί ευθύνονται για ένα μικρό ποσοστό της διακύμανσης του χρόνου έναρξης της ήβης και δεν λαμβάνονται υπ’ όψιν στον καθορισμό των χρονικών ορίων στην πράξη. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι η έναρξη της εφη-βείας σε «φυσιολογικό» χρονικό διάστημα δεν απο-κλείει μια υποκείμενη παθολογική εξεργασία (7-9).

Αιτιολογία πρώιμης ήβηςΌταν αξιολογούμε έναν ασθενή με κλινική εικόνα

πρώιμης ήβης, θα πρέπει αρχικά να καθορίσουμε κατά πόσο η εφηβεία είναι εξαρτώμενη ή μη εξαρτώμενη


Στήθος I II III IV V

Τρίχωση I II III IV V εφηβαίου

Εικόνα 2. (α) Εξέλιξη του μεγέθους των μαστών και της τρίχω-σης του εφηβαίου στα κορίτσια κατά την εφηβεία. Σταδιοποίηση κατά Tanner. (β) Εξέλιξη του μεγέθους των έξω γεννητικών ορ-γάνων και της τρίχωσης του εφηβαίου στα αγόρια κατά την εφη-βεία. Σταδιοποίηση κατά Tanner (Αναπροσαρμογή από τη βιβλι-ογραφική αναφορά 11).

I II III IV V

Έξω γεννητικά όργανα & τρίχωση εφηβαίου

2α

2β

83



από τις γοναδοτροπίνες. Η διαφορική διάγνωση με-ταξύ των δύο αυτών κατηγοριών έχει ιδιαίτερη ση-μασία, τόσο για τη διαγνωστική προσέγγιση, όσο και τη θεραπεία. Ως πρώιμη ήβη εξαρτώμενη από τις γοναδοτροπίνες (κεντρική ήβη) χαρακτηρίζεται η πρώιμη ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτηριστι-κών του φύλου που οφείλεται σε πρώιμη ενεργο-ποίηση του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-γονάδων, ενώ ως πρώιμη ήβη μη εξαρτώμενη από τις γοναδο-τροπίνες (περιφερική ήβη) χαρακτηρίζεται η πρώι-μη ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου η οποία οφείλεται σε παραγωγή στεροει-δών ορμονών ανεξάρτητα από την έκκριση των γο-ναδοτροπινών. Επιπρόσθετα, τρεις παραλλαγές της φυσιολογικής εφηβείας έχουν περιγραφεί: η μεμο-νωμένη πρώιμη θηλαρχή, η πρώιμη αδρεναρχή (εφηβαρχή) και η πρώιμη εμμηναρχή.

Τα αίτια της κεντρικής πρώιμης ήβης διακρίνο-νται σε αυτά που δεν συνοδεύονται από διαταραχές του ΚΝΣ, όπως η ιδιοπαθής πρώιμη ήβη, η οποία αποτελεί την πιο συχνή αιτία κεντρικής πρώιμης ήβης σε κορίτσια, γενετικά αίτια και η χρόνια έκθε-ση σε στεροειδή του φύλου, και σε αίτια που συνο-δεύονται από διαταραχές του ΚΝΣ, όπως το υποθα-λαμικό αμάρτωμα, οι όγκοι του ΚΝΣ, οι συγγενείς διαμαρτίες του ΚΝΣ και επίκτητες παθήσεις (10,11) (Πίνακας 1α).

Η περιφερική πρώιμη ήβη μπορεί να οφείλεται σε αυτόνομη ενεργοποίηση των γονάδων, η οποία παρατηρείται στο σύνδρομο McCune-Albright και σε υποτροπιάζουσες κύστεις της ωοθήκης που οφείλονται σε σωματικές ενεργοποιητικές μεταλλά-ξεις του γονιδίου GNAS και οδηγούν σε αυξημένη

μεταγωγή του σήματος στο Gs μονοπάτι, σε γαμετι-κές μεταλλάξεις του γονιδίου GNAS, που οδηγούν σε απώλεια ή αύξηση της λειτουργικότητάς του και σε οικογενή πρώιμη ήβη, που οφείλεται σε ενεργο-ποιητικές μεταλλάξεις του γονιδίου του υποδοχέα της LH και παρατηρείται μόνο σε άνδρες (τεστοτο-ξίκωση). Επίσης, η περιφερική πρώιμη ήβη μπορεί να οφείλεται σε όγκους των ωοθηκών ή των όρχεων, όγκους που εκκρίνουν hCG, παθήσεις των επινε-φριδίων, όπως η συγγενής υπερπλασία των επινε-φριδίων και οι επινεφριδιακοί όγκοι, έκθεση σε εξω-γενείς παράγοντες, όπως τα στεροειδή του φύλου και οι ενδοκρινικοί διαταράκτες, και σε σοβαρού βαθμού, μη θεραπευόμενο υποθυρεοειδισμό (Σύν-δρομο van Wyk-Grumbach) (10,11) (Πίνακας 1β).

κλινική αξιολόγησηΤο πρώτο βήμα στην αξιολόγηση ενός παιδιού

με πρώιμη ήβη είναι η λήψη πλήρους οικογενεια-κού ιστορικού, το οποίο θα πρέπει να περιλαμβάνει την ηλικία έναρξης της ήβης στους γονείς και στα αδέλφια. Το ατομικό αναμνηστικό θα πρέπει να πε-ριλαμβάνει την ηλικία έναρξης καθώς και την εξέλι-ξη των σταδίων της ήβης, λοιμώξεις, ακτινοβολία, κακώσεις του ΚΝΣ, όπως και κάθε ένδειξη πιθανής διαταραχής της λειτουργίας του ΚΝΣ (κεφαλαλγίες, αύξηση της περιμέτρου της κεφαλής, διαταραχές της όρασης ή σπασμοί). Συμπτώματα ανεπάρκειας ορμονών της πρόσθιας ή/και οπίσθιας υπόφυσης θα πρέπει επίσης να αναζητηθούν.

Κατά την κλινική εξέταση, απαραίτητη είναι η

Πίνακας 1α. Αιτιολογία κεντρικής πρώιμης ήβης

Χωρίς διαταραχές του ΚΝΣΙδιοπαθής (92-95% κορίτσια, 50% αγόρια)Γενετικά αίτια (μεταλλάξεις σε GPR54 και KISS-1, σύνδρομο William-Beuren) Δευτερογενώς ύστερα από χρόνια έκθεση σε στεροειδή του φύλου

Διαταραχές του ΚΝΣΥποθαλαμικό αμάρτωμα Όγκοι του ΚΝΣ

Αστροκύττωμα, κρανιοφαρυγγίωμα, επενδύμωμα, οπτικό ή υποθαλαμικό γλοίωμα, αδένωμα που εκκρίνει LH, νευροϊνώματα, δυσγερμινώματα

Συγγενείς Διαμαρτίες του ΚΝΣ Αραχνοειδής κύστη, υπερχιασματική κύστη, υδροκέφαλος, δισχιδής ράχη, διαφραγματο-οπτική δυσπλασία, μυελομηνιγγοκήλη, αγγειακές δυσπλασίες

Επίκτητες παθήσειςΛοιμώξεις και φλεγμονώδεις εξεργασίες του ΚΝΣ, τραύμα, ακτινοβολία, χημειοθεραπεία, περιγεννητική ασφυξία

Πίνακας 1β. Αιτιολογία περιφερικής πρώιμης ήβης

Αυτόνομη ενεργοποίηση των γονάδωνΣύνδρομο McCune-AlbrightΥποτροπιάζουσες κύστεις της ωοθήκης

Γαμετικές μεταλλάξεις του γονιδίου GNAS

Οικογενής πρώιμη ήβη (τεστοτοξίκωση)

ΌγκοιΩοθηκικοί όγκοι που προέρχονται από τα κοκκιώδη κύτταραΩοθηκικοί όγκοι που εκκρίνουν ανδρογόναΌγκοι των όρχεων που προέρχονται από τα κύτταρα LeydigΌγκοι που εκκρίνουν hCG

Ηπάτωμα, χοριοεπιθηλίωμα, τεράτωμα

Παθήσεις των επινεφριδίωνΣυγγενής Υπερπλασία των ΕπινεφριδίωνΕπινεφριδιακοί όγκοι

Έκθεση σε εξωγενείς παράγοντεςΣτεροειδή του φύλουΕνδοκρινικοί διαταράκτες

DDT, Dichlorodiphenyltrichloroethane

Σοβαρός, μη θεραπευόμενος υποθυρεοειδισμόςΣύνδρομο van Wyk-Grumbach

84



σταδιοποίηση κατά Tanner (3,4). Το πρώτο εμφανές σημείο της εφηβείας στο 70% των κοριτσιών είναι η ανάπτυξη των μαστών, γνωστή ως θηλαρχή. Η εμ-φάνιση τρίχωσης του εφηβαίου είναι γνωστή ως εφηβαρχή και παρατηρείται πρώτη στο 20-30% των κοριτσιών. Ανεξάρτητα από το ποιο σημείο παρατη-ρείται πρώτο, το άλλο συνήθως ακολουθεί μέσα σε 6 μήνες. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην αξιολό-γηση των παχύσαρκων κοριτσιών, στα οποία θα πρέπει η αξιολόγηση της ανάπτυξης των μαστών να γίνεται τόσο με επισκόπηση, όσο και με ψηλάφηση για να αποφευχθεί πιθανή υπερεκτίμηση. Στα κορί-τσια, η τρίχωση του εφηβαίου σε απουσία ανάπτυ-ξης των μαστών υποδηλώνει πρώιμη εφηβαρχή, πα-θήσεις των επινεφριδίων ή έκθεση σε ανδρογόνα. Στα αγόρια, η τρίχωση του εφηβαίου σε συνδυασμό με προεφηβικό όγκο όρχεων υποδηλώνει πρώιμη εφηβαρχή, παθήσεις των επινεφριδίων και άλλα αί-τια περιφερικής πρώιμης ήβης (10,11).

Κατά την κλινική εξέταση θα πρέπει επίσης να προσδιοριστούν όλα τα σωματομετρικά στοιχεία και να υπολογιστεί ο ετήσιος ρυθμός αύξησης, οποίος παρουσιάζει επιτάχυνση σε εξελισσόμενη πρώιμη ήβη. Η δυσαρμονία των κλινικών σημείων ήβης σε σχέση με το εφηβικό άλμα ύψους πρέπει να εκτιμά-ται πάντοτε, γιατί είναι πιθανόν να υποδηλώνει συ-νυπάρχουσα ενδοκρινοπάθεια (π.χ. υποθυρεοειδι-σμό, έλλειψη αυξητικής ορμόνης).

Θα πρέπει επίσης να καταγραφεί η παρουσία ακ-μής, λιπαρότητας δέρματος και μαλλιών, όπως και το εάν υπάρχουν ψηλαφητές μάζες στην κοιλιά, την πύελο ή τους όρχεις. Η πλήρης νευρολογική εξέτα-ση είναι ιδιαίτερα σημαντική και για τα δύο φύλα, κυρίως όμως για τα αγόρια, στα οποία νευρολογικές διαταραχές παρατηρούνται σε ποσοστό μεγαλύτερο

από 50% σε κεντρική πρώιμη ήβη. Τέλος, θα πρέπει να αναζητηθούν κλινικά σημεία ενδεικτικά συγκε-κριμένων παθήσεων που μπορεί να οδηγήσουν σε πρώιμη ήβη, όπως είναι η νευροϊνωμάτωση τύπου Ι, στην οποία χαρακτηριστικές είναι οι δερματικές υπερχρωματικές κηλίδες και τα νευροϊνώματα, και το σύνδρομο McCune-Albright με τις χαρακτηριστι-κές καφεοειδείς (café-au-lait) κηλίδες και την πολυ-οστοτική ινώδη δυσπλασία (10,11).

Η αξιολόγηση του υποκείμενου μηχανισμού και της δυνατότητας εξέλιξης της πρώιμης ήβης συνι-στάται γενικά σε όλα τα αγόρια με πρώιμη ήβη, κα-θώς και στα κορίτσια με ανάπτυξη στήθους σταδίου ΙΙΙ κατά Tanner ή σταδίου ΙΙ κατά Tanner με επιπρό-σθετα κριτήρια, όπως η επιτάχυνση του ρυθμού σω-ματικής αύξησης, ή συμπτώματα και σημεία ενδει-κτικά διαταραχής του ΚΝΣ ή περιφερικής πρώιμης ήβης. Στον Πίνακα 2 φαίνονται τα κριτήρια διαφορο-διάγνωσης μεταξύ εξελισσόμενης και μη εξελισσόμε-νης πρώιμης ήβης. Όταν τα κριτήρια αυτά μεταβάλ-λονται, είναι προτιμότερο ο θεράπων γιατρός να πε-ριμένει μερικούς μήνες και να αξιολογήσει και πάλι τον ασθενή έτσι ώστε να αποφύγει τη χορήγηση θε-ραπείας που πιθανόν δεν είναι απαραίτητη (11).

Οστική ηλικίαΗ αξιολόγηση της επίδρασης των στεροειδών

του φύλου στην ωρίμανση των επιφύσεων γίνεται με τον προσδιορισμό της οστικής ηλικίας. Η οστική ηλικία σε άτομα με πρώιμη ήβη είναι γενικά μεγαλύ-τερη από την χρονολογική ηλικία. Η οστική ηλικία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να προβλεφθεί το τελικό ανάστημα, αν και ο προσδιορισμός αυτός δεν είναι ακριβής. Για τον προσδιορισμό της οστι-κής ηλικίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως άτλαντας

Πίνακας 2. Διαφοροδιάγνωση μεταξύ εξελισσόμενης και μη εξελισσόμενης πρώιμης ήβης

Κριτήρια Εξελισσόμενη ΠΗ Μη εξελισσόμενη ΠΗ

Κλινικά Εξέλιξη των σταδίων Tanner Εξέλιξη από το ένα στάδιο στο Σταθεροποίηση ή υποχώρηση των άλλο σε 3-6 μήνες σημείων εφηβείαςΡυθμός αύξησης Επιτάχυνση (>6 cm/έτος) Συνήθως φυσιολογικός για τη χρονολογική ηλικίαΟστική ηλικία Συνήθως αύξηση >1 έτος Συνήθως <1 έτος από τη χρονολογική ηλικίαΠροβλεπόμενο τελικό ανάστημα Κάτω από το ύψος στόχο ή με Μέσα στο εύρος του ύψους στόχου πτωτική τάση σε διαδοχικές μετρήσεις

Ανάπτυξη της μήτρας Υπερηχογράφημα πυέλου Όγκος της μήτρας >2 mL ή μήκος Όγκος της μήτρας <2 mL ή μήκος <34 mm, >34 mm, διάταση πυθμένα, προεφηβικό, σωληνώδες σχήμα πάχυνση του ενδομητρίου

Συγκεντρώσεις ορμονώνΟιστραδιόλη Συνήθως ανιχνεύσιμες Συνήθως μη ανιχνεύσιμες συγκεντρώσεις ή συγκεντρώσεις κοντά στο όριο ανίχνευσηςLH έπειτα από GnRH Στο εφηβικό εύρος Στο προεφηβικό εύρος

85



αναφοράς, ο άτλαντας των Greulich and Pyle (12,13). Οι περισσότεροι κλινικοί και ερευνητές χρησιμο-ποιούν μια παραλλαγή της αρχικής μεθόδου των Greulich and Pyle, κατά την οποία γίνεται σύγκριση της συνολικής εικόνας της ακτινογραφίας του αρι-στερού χεριού και καρπού με αντίστοιχες ακτινο-γραφίες του άτλαντα που προέρχονται από «φυσιο-λογικά» παιδιά και επιλέγεται η πιο κοντινή εικόνα, η οποία αντιστοιχεί σε συγκεκριμένη οστική ηλικία. Αν και η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι εί-ναι γρήγορη και κατά συνέπεια εύχρηστη, δεν λαμ-βάνει υπ’ όψιν διαφορές στην ωρίμανση των επιμέ-ρους οστών του καρπού και των μετακαρπίων, ενώ οι διαδοχικές ακτινογραφίες που έχει ο άτλαντας αντιστοιχούν σε ηλικίες παιδιών που απέχουν μετα-ξύ τους κατά 6 μήνες με 1 χρόνο. Επιπλέον, η μέθο-δος αυτή παρουσιάζει σημαντικές διαφορές στον ίδιο παρατηρητή (intra-observer variation) (14).

Από την άλλη πλευρά, η μέθοδος αξιολόγησης της οστικής ηλικίας κατά Tanner and Whitehouse προκύπτει από μια ιδιαίτερα σταθερή μαθηματική βάση. Στη μέθοδο αυτή, 13 (RUS) ή 20 (RUS + Carpal) οστά του αριστερού χεριού ή/και καρπού ταξινομούνται σε ένα από 9 στάδια τα οποία αντι-στοιχούν σε συγκεκριμένους αριθμούς. Το άθροισμα των αριθμών αυτών δίνει έναν τελικό βαθμό με βά-ση τον οποίο καθορίζεται η οστική ηλικία. Η μέθο-δος Tanner and Whitehouse είναι πολύ πιο ακριβής αλλά χρειάζεται περισσότερο χρόνο, ειδική εκπαί-δευση και προηγούμενη εμπειρία για τη σωστή χρή-ση της. Τόσο για τη μέθοδο Greulich and Pyle, όσο και για την Tanner and Whitehouse έχουν αναπτυ-χθεί εξισώσεις για τον υπολογισμό του τελικού ανα-στήματος (14,15).

Μετρήσεις ορμονώνΟι συγκεντρώσεις των στεροειδών του φύλου θα

πρέπει να προσδιορίζονται το πρωί με τη χρήση με-θόδων των οποίων τα όρια ανίχνευσης να έχουν προσαρμοστεί στον παιδιατρικό πληθυσμό. Στα πε-ρισσότερα αγόρια με πρώιμη ήβη, οι συγκεντρώσεις τεστοστερόνης είναι συνήθως μέσα στα φυσιολογι-κά για την εφηβεία όρια. Στα κορίτσια, οι συγκε-ντρώσεις οιστραδιόλης ποικίλλουν ιδιαίτερα και έχουν χαμηλή ευαισθησία για τη διάγνωση της πρώ-ιμης ήβης, καθώς το 41% των κοριτσιών με κεντρική πρώιμη ήβη έχουν συγκεντρώσεις οιστραδιόλης σε προεφηβικά όρια. Πολύ υψηλές συγκεντρώσεις οι-στραδιόλης (>100 pg/mL = 367 nmol/L) σε συνδυα-σμό με κατεσταλμένες γοναδοτροπίνες υποδηλώ-νουν κύστη ωοθήκης ή όγκο (16).

Ο προσδιορισμός των συγκεντρώσεων των γονα-δοτροπινών με πολύ ευαίσθητες μεθόδους είναι ιδι-αίτερα σημαντικός για τη διάγνωση. Καθοριστική για την αξιολόγηση των παιδιών με πρώιμη ήβη εί-ναι η μέτρηση των γοναδοτροπινών έπειτα από διέ-γερση με GnRH ή αγωνιστή της GnRH. Γενικά, μέγι-στες συγκεντρώσεις της LH έπειτα από διέγερση που κυμαίνονται μεταξύ 5-8 IU/L υποδηλώνουν εξελισσόμενη κεντρική πρώιμη ήβη, αλλά υπάρχει αλληλοεπικάλυψη μεταξύ προεφηβικών τιμών και τιμών που παρατηρούνται σε πρώιμη ήβη. Η μέτρη-ση των συγκεντρώσεων της LH με μέθοδο ανοσοχη-μειοφωταύγειας είναι περισσότερο ευαίσθητη και ακριβής από αυτήν του ανοσοφθορισμού (17).

Πολλές μελέτες προσδιόρισαν τα όρια διαχωρι-σμού (cut-off) μεταξύ προεφηβικών και εφηβικών συγκεντρώσεων της LH. Οι πιο πρόσφατες από τις μελέτες αυτές έδειξαν ότι τα αντίστοιχα όρια συγκε-ντρώσεων της LH είναι >3,3 U/L για τα κορίτσια και >4,1 U/L για τα αγόρια για τις μεθόδους ανοσοχημει-οφωταύγειας (18) (Πίνακας 3). Μελέτες που προσ-διόρισαν, τόσο τις βασικές συγκεντρώσεις των LH και FSH, όσο και τις συγκεντρώσεις τους ύστερα

Πίνακας 3. Συγκεντρώσεις LH ενδεικτικές κεντρικής πρώιμης ήβης

Συγγραφέας Πρωτόκολλο Χρόνος μέγιστης Μέθοδος Cut-off συγκέντρωσης LH (min) συγκέντρωσης LH

Oerter KE et al., 1990 GnRH (100 mcg) NA RIA >15 U/L (κορίτσια), >25 U/L (αγόρια)Neely EK et al., 1995 GnRH (100 mcg) 30 ICMA >5 U/L (αγόρια, κορίτσια)Cavallo A et al., 1995 GnRH (100 mcg) 30, 45, 60 IRMA >15 U/LEckert KL et al., 1996 GnRH (100 mcg) 40 ICMA >8 U/LBrito VN et al., 1999 GnRH (100 mcg) 30-45 IFMA >6,9 U/L (κορίτσια), >9,6 U/L (αγόρια)Brito VN et al., 2004 LH 2 h μετά από 120 IFMA >10 U/L (κορίτσια) 3,75 mcg depot LeuprolideResende EA et al., 2007 GnRH (100 mcg) 30-45 ICMA >3,3 U/L (κορίτσια), >4,1 U/L (αγόρια) 30-45 IFMA >4,2 U/L (κορίτσια), >3,3 U/L (αγόρια)

RIA: Radioimmunoassay, IRMA: Immunoradiometric assay, IFMA: Immunofluometric assay, ICMA: Immunochemiluminescent assay

86



από διέγερση με GnRH σε προεφηβικά παιδιά και παιδιά με κεντρική πρώιμη ήβη, έδειξαν ότι οι βασι-κές συγκεντρώσεις LH >0,1 IU/L προσδιόρισαν την κεντρική πρώιμη ήβη με ευαισθησία 94% και ειδικό-τητα 88%. Επιπλέον, οι συγκεντρώσεις της LH που βρέθηκαν σε τυχαία μέτρηση να είναι μεγαλύτερες ή ίσες του 0,3 IU/L, είχαν 100% ειδικότητα για μέγιστες συγκεντρώσεις της LH πάνω από 5 IU/L. Ωστόσο, εκτός και αν οι συγκεντρώσεις της LH είναι εμφανώς αυξημένες, συνιστάται η επιβεβαίωση της διάγνωσης της κεντρικής πρώιμης ήβης με δοκιμασία πρόκλη-σης πριν από την έναρξη της θεραπείας (11,18).

Η μέτρηση των συγκεντρώσεων της FSH δεν εί-ναι χρήσιμη για τη διάγνωση της κεντρικής πρώιμης ήβης, αν και πολύ χαμηλές συγκεντρώσεις συνήθως υποδηλώνουν μη εξαρτώμενη από γοναδοτροπίνες πρώιμη ήβη. Στα αγόρια με μη εξαρτώμενη από τις γοναδοτροπίνες πρώιμη ήβη, πρέπει να πραγματο-ποιείται μέτρηση των συγκεντρώσεων της ανθρώπι-νης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) σε όλες τις περιπτώσεις για να αποκλειστεί η διάγνωση των όγκων που παράγουν hCG. Άλλες εξετάσεις περι-λαμβάνουν έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας και προσδιορισμό των πρόδρομων μορφών των στε-ροειδών των επινεφριδίων (10,11).

Υπερηχογράφημα ελάσσονος πυέλου ή όρχεωνΣτα κορίτσια το υπερηχογράφημα μήτρας και ωο-

θηκών μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση ωοθηκικών κύστεων ή όγκων. Οι αλλαγές στη μορφολογία της μήτρας λόγω έκθεσης στα οιστρογόνα μπορεί να χρη-σιμοποιηθούν ως δείκτης εξέλιξης της εφηβείας. Ο όγκος της μήτρας, ο οποίος είναι μεγαλύτερος από 2 mL, έχει 89% ευαισθησία και ειδικότητα για τη διά-γνωση της πρώιμης ήβης, ενώ ο όγκος των ωοθηκών, η προσθιοπίσθια διάμετρος της μήτρας και η επιμή-κης διάμετρος της μήτρας, αν και είναι σημαντικά αυξημένοι σε κορίτσια με πρώιμη ήβη συγκριτικά με συνομήλικα προεφηβικά κορίτσια, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν από μόνοι τους για να θέσουν τη διάγνωση. Το υπερηχογράφημα των όρχεων μπορεί να εντοπίσει μη ψηλαφητούς όγκους των όρχεων που προέρχονται από τα κύτταρα Leydig και θα πρέπει να πραγματοποιείται σε περιπτώσεις μη συμμετρικής αύξησης του μεγέθους των όρχεων ή σε περιπτώσεις περιφερικής πρώιμης ήβης (19,20).

Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλουΣε όλες τις περιπτώσεις εξελισσόμενης κεντρι-

κής πρώιμης ήβης θα πρέπει να γίνεται μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου για να προσδιορίσει κατά πόσο υπάρχει μια υποκείμενη βλάβη του υποθαλά-μου ή/και της υπόφυσης. Η παρουσία μιας τέτοιας

βλάβης είναι συχνότερη στα αγόρια (40-90%) από ό,τι στα κορίτσια (8-33%) με κεντρική πρώιμη ήβη, ενώ είναι πολύ πιο σπάνια όταν η ήβη ξεκινήσει με-τά την ηλικία των 6 ετών στα κορίτσια (περίπου 2%) (21,22). Έχει προταθεί ότι η χρήση ενός αλγορίθμου που στηρίζεται στην ηλικία και στις συγκεντρώσεις της οιστραδιόλης μπορεί να βοηθήσει στο να απο-φευχθεί η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου στο 1/3 των κοριτσιών, αλλά αυτή η πρακτική δεν έχει εκτενώς τεκμηριωθεί. Σύμφωνα με τον αλγόριθμο αυτό, η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου είναι απαραίτητη σε κορίτσια ηλικίας μικρότερης των 6 ετών, ή σε κορίτσια μεγαλύτερης ηλικίας στα οποία οι συγκεντρώσεις οιστραδιόλης βρίσκονται πάνω από την 45η ΕΘ (23).

Αντιμετώπιση κεντρικής πρώιμης ήβηςΟι στόχοι της αντιμετώπισης της πρώιμης ήβης

είναι: 1) η διάγνωση και θεραπεία της υποκείμενης αιτίας, 2) η καθυστέρηση της εξέλιξης της εφηβείας μέχρι τη φυσιολογική για την έναρξη της εφηβείας ηλικία του παιδιού, 3) η καταστολή της επιτάχυν-σης του ρυθμού σωματικής αύξησης και σκελετικής ωρίμανσης και η βελτίωση του τελικού αναστήμα-τος, 4) η πρόληψη των συναισθηματικών διαταρα-χών του παιδιού, 5) η ανακούφιση του άγχους των γονέων, 6) η καθυστέρηση της έναρξης της σεξουα-λικής δραστηριότητας και η πρόληψη ανεπιθύμη-της εγκυμοσύνης, και 7) η ελάττωση του κινδύνου σεξουαλικής κακοποίησης.

Η θεραπεία με GnRH ανάλογα (GnRHa) αποτε-λεί τη θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της εξελισσόμενης κεντρικής πρώιμης ήβης. Τα GnRH ανάλογα προκαλούν συνεχόμενη διέγερση των γο-ναδοτρόπων κυττάρων της υπόφυσης, οδηγώντας σε απευαισθητοποίηση και ελάττωση της έκκρισης της LH και σε μικρότερο βαθμό της FSH. Πολλά GnRH ανάλογα είναι διαθέσιμα σε depot μορφή. Σε ανοιχτές, μη συγκριτικές, προοπτικές μελέτες, η συστηματική χρήση των GnRHa οδήγησε σε υποχώ-ρηση ή σταθεροποίηση των συμπτωμάτων της εφη-βείας. Η καταστολή της έκκρισης της LH σε δοκιμα-σία πρόκλησης με GnRH είναι ενδεικτική του ότι η θεραπεία είναι αποτελεσματική (10,11,24-27).

Δεν υπάρχουν δεδομένα από τυχαιοποιημένες μελέτες που να αξιολογούν τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της θεραπείας με GnRHa ως προς το τελικό ανάστημα στην κεντρική πρώιμη ήβη. Σε πε-ρίπου 400 κορίτσια που έλαβαν αυτήν τη θεραπεία μέχρι την ηλικία των 11 χρόνων κατά μέσο όρο, το μέσο ύψος μετά την ενηλικίωση ήταν περίπου 160 εκατοστά. Το μέσο ύψος που κέρδισαν τα άτομα αυτά με τη θεραπεία, στις περισσότερες μελέτες

87



κυμαίνεται από 3-10 εκατοστά (28). Παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν το ύψος που κερδίζουν οι ασθε-νείς με τη θεραπεία με GnRHa περιλαμβάνουν την οστική ηλικία κατά την αρχική αξιολόγηση, το χρο-νικό διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ διάγνωσης και έναρξης της θεραπείας, τη χρονολογική ηλικία κατά την έναρξη της θεραπείας και τη διάρκεια της θερα-πείας. Το τελικό ανάστημα είναι περισσότερο αυξη-μένο όσο πιο σύντομα αρχίζει η θεραπεία μετά τη διάγνωση, όσο πιο μικρή είναι η χρονολογική και η οστική ηλικία κατά την έναρξη της θεραπείας και όσο πιο μεγάλη είναι η διάρκειά της (29).

Η θεραπεία με GnRHa πιθανόν να συνοδεύεται από τοπικές επιπλοκές, όπως πόνος, ερύθημα, φλεγ-μονώδης αντίδραση και άσηπτα αποστήματα στα ση-μεία των ενέσεων (παρατηρούνται σε 3-13% των πε-ριπτώσεων), και σπανιότερα από πονοκεφάλους, εξάψεις και άλλα συμπτώματα που παρατηρούνται σε εμμηνόπαυση λόγω καταστολής των οιστρογόνων. Αν και έχουν εκφραστεί ανησυχίες σχετικά με την επικράτηση της παχυσαρκίας και οστεοπόρωσης, προοπτικές μελέτες δείχνουν ότι ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) και η οστική πυκνότητα είναι φυσιο-λογικά μετά τη διακοπή της θεραπείας (30).

Συναινετική δήλωση των ενδοκρινολογικών εταιρειών ESPE/lWPES

Τον Απρίλιο του 2009 οι ενδοκρινολογικές εταιρεί-ες ESPE/LWPES δημοσίευσαν μια συναινετική δήλωση για τη χορήγηση των GnRHa σε παιδιά με πρώιμη ήβη. Σύμφωνα με τη δήλωση αυτή, τα κλινικά κριτήρια για την έναρξη της θεραπείας με GnRHa περιλαμβάνουν την εξελισσόμενη εφηβεία και την επιτάχυνση του ρυθμού αύξησης για διάστημα μεγαλύτερο από 3-6 μήνες, με εξαίρεση την ανάπτυξη στήθους σταδίου 3 κατά Tanner ή τη σημαντικά προχωρημένη οστική ηλι-κία. Στα κορίτσια, η έναρξη θεραπείας πριν από τα 6 χρόνια βοηθά σημαντικά στη βελτίωση του τελικού αναστήματος, ενώ έναρξη θεραπείας μετά τα 6 χρόνια θα πρέπει να αποφασίζεται ανά περίπτωση. Η χορή-γηση της θεραπείας για ψυχοκοινωνικούς λόγους ή για την καθυστέρηση της εμμήνου ρύσεως θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη περίσκεψη. Τα υιοθετημένα παι-διά θα πρέπει να αντιμετωπίζονται όπως και τα μη υι-οθετημένα παιδιά (31).

Ευαίσθητες μέθοδοι προσδιορισμού ορμονών θα πρέπει να χρησιμοποιούνται, τόσο για την αρχική δι-άγνωση, όσο και για την παρακολούθηση κατά τη θε-ραπεία των ασθενών. Οι μετρήσεις αναφοράς της LH μπορεί να είναι διαγνωστικές, ενώ οι συγκεντρώσεις της LH έπειτα από διέγερση είναι σημαντικές, αν και δεν υπάρχουν σαφή όρια διαχωρισμού λόγω αλληλο-επικάλυψης των τιμών σε προεφηβικά παιδιά και

παιδιά με αρχόμενη ήβη. Οι συγκεντρώσεις των στε-ροειδών των γονάδων μπορεί να βοηθήσουν στη διά-γνωση, ωστόσο δεν επαρκούν από μόνες τους για να τη θέσουν. Το υπερηχογράφημα μήτρας και ωοθηκών βοηθά στη διαφορική διάγνωση μεταξύ κεντρικής πρώιμης ήβης και πρώιμης θηλαρχής σε συνδυασμό με τη δοκιμασία πρόκλησης με GnRH (31).

Η μαγνητική τομογραφία υποθαλάμου και υπό-φυσης θα πρέπει να γίνεται σε όλα τα αγόρια με κε-ντρική πρώιμη ήβη και σε κορίτσια με κεντρική πρώιμη ήβη ηλικίας μικρότερης των 6 ετών, όπως και σε κορίτσια με νευρολογικά ευρήματα και ταχεία εξέλιξη της εφηβείας. Είναι αμφιλεγόμενο το κατά πόσο κορίτσια με κεντρική πρώιμη ήβη μεταξύ των 6 και 8 ετών χρειάζονται μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Ο έλεγχος κατά τη θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει έλεγχο αύξησης και εξέλιξης της εφηβείας κάθε 3-6 μήνες, καθώς και περιοδικό έλεγ-χο οστικής ηλικίας. Δεν υπήρχε συναίνεση σχετικά με τον έλεγχο των γοναδοτροπινών και στεροειδών του φύλου. Η χορήγηση GH ή οξανδρολόνης πα-ράλληλα με GnRHa θα πρέπει να αποφασίζεται ανά περίπτωση.

Η διακοπή της θεραπείας με GnRHa συνιστάται να γίνεται σε χρονολογική ηλικία περίπου 11 ετών και οστική ηλικία περίπου 12 ετών, γιατί τότε συνο-δεύεται με το μέγιστο τελικό ανάστημα. Το πότε θα διακοπεί η θεραπεία θα πρέπει να αποφασιστεί με βάση τη χρονολογική ηλικία, τη διάρκεια της θερα-πείας, την οστική ηλικία, το ύψος, το ύψος στόχο και τον ρυθμό αύξησης. Η ωοθηκική λειτουργία έχει μελετηθεί σε γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 31 ετών και είναι φυσιολογική, με έναρξη της εμμήνου ρύσεως 2-61 μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό, ωστόσο, να γίνουν μελέ-τες μεγαλύτερης διάρκειας για την αξιολόγηση της γονιμότητας και στα δύο φύλα (31).

Η παχυσαρκία στην παιδική ηλικία συνοδεύεται από έναρξη της εφηβείας νωρίτερα και η πρώιμη ήβη συνοδεύεται από αυξημένη συχνότητα παχυ-σαρκίας. Ο ΔΜΣ σε παιδιά με κεντρική πρώιμη ήβη είναι συνήθως υψηλότερος από τον μέσο όρο κατά την έναρξη της θεραπείας και μακροπρόθεσμη θε-ραπεία με GnRHa δεν οδηγεί σε παχυσαρκία. Η οστική πυκνότητα είναι φυσιολογική σε νεαρούς ενήλικες που θεραπεύθηκαν με GnRHa.

Η ανάπτυξη του Συνδρόμου Πολυκυστικών Ωο-θηκών (ΣΠΩ) ή μορφολογίας πολυκυστικών ωοθη-κών δεν διαφέρει από τον γενικό πληθυσμό. Η πρώ-ιμη αδρεναρχή και ινσουλινοαντοχή είναι παράγο-ντες που προδιαθέτουν σε ΣΠΩ, ωστόσο όμως δεν είναι σαφές αν η παρουσία αυτών των καταστάσεων σε συνδυασμό με την κεντρική πρώιμη ήβη αυξάνει

88



τον κίνδυνο ΣΠΩ. Τέλος, υπάρχουν λίγα τεκμήρια σχετικά με το αν η κεντρική πρώιμη ήβη οδηγεί σε ψυχολογικά προβλήματα ή προβλήματα συμπερι-φοράς ή κατά πόσο η θεραπεία με GnRHa συνοδεύ-εται από βελτίωση της ψυχολογικής κατάστασης. Για τον λόγο αυτό δεν μπορούν να γίνουν συστάσεις σχετικά με τη χορήγηση GnRHa για τη βελτίωση της ψυχολογικής κατάστασης του ασθενούς (31).

Αντιμετώπιση περιφερικής πρώιμης ήβηςΗ αντιμετώπιση της περιφερικής πρώιμης ήβης

συνίσταται στην αντιμετώπιση της υποκείμενης αι-τίας. Χειρουργική επέμβαση συνιστάται για την αντιμετώπιση των όγκων των γονάδων, ενώ ο ρόλος της μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας και ακτινοθε-ραπείας σε όγκους των κοκκιωδών κυττάρων των ωοθηκών σταδίου Ι δεν έχει προσδιοριστεί. Σε μεγά-λες κύστεις των ωοθηκών (με όγκο >20 mL και διά-μετρο >3,4 cm και ιδιαίτερα αυτές με όγκο >75 mL και διάμετρο >5,2 cm) συνιστάται παροχέτευση για να αποφευχθεί η πιθανότητα συστροφής και χει-ρουργική εξαίρεση. Αν υπήρξε έκθεση σε εξωγενή στεροειδή, θα πρέπει αυτή να διακοπεί (32,33).

Στο σύνδρομο McCune-Albright, η χορήγηση αναστολέων της αρωματάσης για την ελάττωση της παραγωγής των οιστρογόνων, καθώς και ειδικών ρυθμιστών του υποδοχέα των οιστρογόνων (SERMs, selective estrogen receptor modulators) έχουν χρησι-μοποιηθεί ώστε να παρέμβουν στη δράση των οι-στρογόνων. Περιορισμένα δεδομένα από μικρές με-λέτες δείχνουν ότι οι στρατηγικές αυτές είναι απο-τελεσματικές σε κάποιες περιπτώσεις. Η θεραπεία με λετροζόλη, έναν αναστολέα της αρωματάσης τρί-της γενιάς, οδηγεί σε σημαντική ελάττωση του ρυθ-μού σωματικής αύξησης και οστικής ηλικίας σε 12-36 μήνες στο σύνδρομο McCune-Albright, ενώ ο μέσος όγκος των ωοθηκών, η οιστραδιόλη και οι δείκτες μεταβολισμού του ασβεστίου μειώνονται ύστερα από 6 μήνες, αλλά παρουσιάζουν μια αύξη-ση και πάλι έπειτα από 24-36 μήνες από την έναρξη της θεραπείας (34,35).

Συμπερασματικά, η αντιμετώπιση των παιδιών με πρώιμη ήβη συνίσταται σε διερεύνηση της αιτιο-λογίας με τη βοήθεια του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης, καθώς και τον προσδιορισμό της οστικής ηλικίας, των γοναδοτροπινών και των στεροειδών του φύλου. Η παρακολούθηση και θεραπεία των παιδιών αυτών θα πρέπει να γίνεται από Παιδίατρο Ενδοκρινολόγο.

Βιβλιογραφία 1. Brook CGD, Clayton P, Brown R. Brook’s Clinical Paediatric

Endocrinology. Chapter 10. 2005; p. 183-210. 2. Rosenfield RL, Cooke DW, Radovick S. Puberty and its

disorders in the female. In: Sperling’s Pediatric Endocrino-logy. 3rd edition. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008. p. 530-609.

3. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969;44:291-303.

4. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 1970;45:13-23.

5. Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, Bourdony CJ, Bhapkar MV, Koch GG, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings network. Pediatrics 1997;99:505-512.

6. Midyett LK, Moore WV, Jacobson JD. Are pubertal changes in girls before age 8 benign? Pediatrics 2003;111:47-51.

7. Parent AS, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J, Bourguignon JP. The timing of normal puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and changes after migration. Endocr Rev 2003;24:668-693.

8. Teilmann G, Pedersen CB, Skakkebaek NE, Jensen TK. Increased risk of precocious puberty in internationally adopted children in Denmark. Pediatrics 2006;118:e391- e399.

9. Matchock RL, Susman EJ. Family composition and menarcheal age: anti-inbreeding strategies. Am J Hum Biol 2006;18:481-491.

10. Brito VN, Latronico AC, Arnhold IJ, Mendonça BB. Update on the etiology, diagnosis and therapeutic mana-gement of sexual precocity. Arq Bras Endocrinol Metabol 2008;52:18-31.

11. Carel JC, Léger J. Clinical practice. Precocious puberty. N Engl J Med 2008;358:2366-2377.

12. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist. 2nd edition. Stanford, California: Stanford University Press; 1959.

13. Bar A, Linder B, Sobel EH, Saenger P, DiMartino-Nardi J. Bayley-Pinneau method of height prediction in girls with central precocious puberty: correlation with adult height. J Pediatr 1995;126:955-958.

14. Bull RK, Edwards PD, Kemp PM, Fry S, Hughes IA. Bone age assessment: a large scale comparison of the Greulich and Pyle, and Tanner and Whitehouse (TW2) methods. Arch Dis Child 1999;81:172-173.

15. Tanner JM, Whitehouse RH, Cameron N, Marshall WA, Healey MJ, Goldstein H. Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height. 2nd edition. London: Academic Press; 1983.

16. Roger M, Lahlou N, Chaussain JL. Gonadotropin-releasing hormone testing in pediatrics. In: Ranke MB, ed. Diagnostics of endocrine function in children and adolescents. Heidelberg, Germany: Johann Ambrosius Barth Verlag; 1996. p. 346-369.

17. Resende EA, Lara BH, Reis JD, Ferreira BP, Pereira GA, Borges MF. Assessment of basal and gonadotropin-releasing hormone-stimulated gonadotropins by immuno-chemi-luminometric and immunofluorometric assays in normal children. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1424-1429.

18. Neely EK, Wilson DM, Lee PA, Stene M, Hintz RL. Spon-taneous serum gonadotropin concentrations in the eva-luation of precocious puberty. J Pediatr 1995;127:47-52.

19. de Vries L, Horev G, Schwartz M, Phillip M. Ultrasono-graphic and clinical parameters for early differentiation

89



between precocious puberty and premature thelarche. Eur J Endocrinol 2006;154:891-898.

20. Liu G, Duranteau L, Carel J-C, Monroe J, Doyle DA, Shenker A. Leydig-cell tumors caused by an activating mutation of the gene encoding the luteinizing hormone receptor. N Engl J Med 1999;341:1731-1736.

21. Stanhope R. Gonadotrophin-dependent precocious puberty and occult intracranial tumors: which girls should have neuro-imaging? J Pediatr 2003;143:426-427.

22. De Sanctis V, Corrias A, Rizzo V, Bertelloni S, Urso L, Galluzzi F, et al. Etiology of central precocious puberty in males: the results of the Italian Study Group for Physio-pathology of Puberty. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13(Suppl 1):687-693.

23. Chalumeau M, Hadjiathanasiou CG, Ng SM, Cassio A, Mul D, Cisternino M, et al. Selecting girls with precocious puberty for brain imaging: validation of European evidence-based diagnosis rule. J Pediatr 2003;143:445-450.

24. Lahlou N, Carel JC, Chaussain JL, Roger M. Pharmaco-kinetics and pharmacodynamics of GnRH agonists: clinical implications in pediatrics. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(Suppl 1):723-737.

25. Neely EK, Hintz RL, Parker B, Bachrach LK, Cohen P, Olney R, et al. Two-year results of treatment with depot leuprolide acetate for central precocious puberty. J Pediatr 1992;121:634-640.

26. Carel JC, Blumberg J, Seymour C, Adamsbaum C, Lahlou N. Three-month sustained-release triptorelin (11.25 mg) in the treatment of central precocious puberty. Eur J Endo-crinol 2006;154:119-124.

27. Bhatia S, Neely EK, Wilson DM. Serum luteinizing hor-mone rises within minutes after depot leuprolide injection: implications for monitoring therapy. Pediatrics 2002;109: E30-E30.

28. Carel JC, Lahlou N, Roger M, Chaussain JL. Precocious puberty and statural growth. Hum Reprod Update 2004;10: 135-147.

29. Klein KO, Barnes KM, Jones JV, Feuillan PP, Cutler GB Jr. Increased final height in precocious puberty after long-term treatment with LHRH agonists: the National Institutes of Health experience. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: 4711-4716.

30. Palmert MR, Mansfield MJ, Crowley WF Jr, Crigler JF Jr, Crawford JD, Boepple PA. Is obesity an outcome of gonadotropin-releasing hormone agonist administration? Analysis of growth and body composition in 110 patients with central precocious puberty. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4480-4488.

31. Carel JC, Eugster EA, Rogol A, Ghizzoni L, Palmert MR; ESPE-LWPES GnRH Analogs Consensus Conference Group. Consensus statement on the use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children. Pediatrics 2009;123: e752-762.

32. Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A. Granulosa cell tumor of the ovary. Cancer Treat Rev 2008;34:1-12.

33. Linam LE, Darolia R, Naffaa LN, Breech LL, O'hara SM, Hillard PJ, et al. US findings of adnexal torsion in children and adolescents: size really does matter. Pediatr Radiol 2007;37:1013-1019.

34. Feuillan P, Calis K, Hill S, Shawker T, Robey PG, Collins MT. Letrozole treatment of precocious puberty in girls with the McCune-Albright syndrome: a pilot study. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2100-2106.

35. Eugster EA, Rubin SD, Reiter EO, Plourde P, Jou HC, Pescovitz OH. Tamoxifen treatment for precocious puberty in McCune-Albright syndrome: a multicenter trial. J Pediatr 2003;143:60-66.

90



Ατοπική δερματίτιδα: νεότερες απόψεις για την αιτιολογία και τη θεραπευτική αντιμετώπιση

Α. Μαυρουδή, Ε. Χατζηαγόρου, Φ. Κυρβασίλης

Περίληψη: Η ατοπική δερματίτιδα είναι μια χρόνια υποτροπιάζουσα φλεγμονώδης νόσος του δέρματος, της οποίας η συχνότητα στις χώρες του Δυτικού κόσμου ανέρχεται σε ποσοστό 10-20% στον παιδιατρικό πληθυ-σμό. Κύρια διαγνωστικά κριτήρια αποτελούν ο κνησμός και η χρόνια υποτροπιάζουσα δερματοπάθεια, που έχει τυπική κατανομή. Στην παθογένεια της νόσου εμπλέκονται η γενετική προδιάθεση, καθώς και ανοσολο-γικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Τα Τ-κύτταρα του δέρματος των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα στρέφονται προς μια Τh2 ανοσιακή απάντηση και εκκρίνουν IL-4, IL-5 και IL-13, η οποία επάγει την ηωσινο-φιλία και την αύξηση της IgE. Η οξεία φάση της ατοπικής δερματίτιδας συνδέεται με Th2 ανοσιακή απάντη-ση, ενώ η μετάπτωση στη χρόνια φάση συνδέεται με στροφή στην ανοσιακή απάντηση με έκκριση, τόσο των Th1, όσο και των Th2 κυτταροκινών. Οι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα έχουν αυξημένη τάση να ανα-πτύξουν βακτηριδιακές, ιογενείς και μυκητιασικές λοιμώξεις του δέρματος. Η επιτυχής θεραπευτική αντιμε-τώπιση απαιτεί πολύπλευρη προσέγγιση. Η αποκατάσταση της λειτουργίας του δερματικού φραγμού απαι-τεί δερματική ενυδάτωση. Οι τοπικοί αντιφλεγμονώδεις παράγοντες (κορτικοστεροειδή, pimecrolimus, tacrolimus) αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπευτικής αντιμετώπισης, τόσο κατά την οξεία φάση, όσο και για την πρόληψη των υποτροπών. Η αποφυγή των υπεύθυνων τροφικών και εισπνεόμενων αλλεργι-ογόνων εμποδίζουν τις εξάρσεις του νοσήματος. Η αντιμικροβιακή θεραπεία συχνά αποδεικνύεται χρήσιμη σε περιπτώσεις πτωχού ελέγχου του νοσήματος. Τα αντιισταμινικά ίσως αποδειχθούν χρήσιμα στην εξάλειψη του κνησμού που οφείλεται στην έκκριση της ισταμίνης. Οι ασθενείς στους οποίους η ατοπική δερματίτιδα δεν υποχωρεί όταν θεραπεύονται με την παραδοσιακή θεραπεία κατά της ατοπικής δερματίτιδας, μπορούν να θεωρηθούν υποψήφιοι για αντιμετώπιση με συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών ή εναλλακτικών αντιφλεγμονωδών και ανοσοτροποποιητικών παραγόντων.

Λέξεις κλειδιά: Ατοπική δερματίτιδα, παιδί, αιτιοπαθογένεια, κυτταροκίνες, θεραπεία.

Atopic dermatitis: new insights on aetiology and treatment

A. Mavroudi, E. Chatziagorou, F. Kirvassilis

Abstract: Atopic dermatitis (AD) is a highly pruritic chronic inflammatory skin disease with a prevalence in children of 10-20% in westernized countries. Of its major features, pruritus and chronic or relapsing eczematous dermatitis, in a typical distribution pattern, are essential for diagnosis. Interaction between susceptibility genes and the host environment and immunological factors contributes to the pathogenesis of AD. The skin homing T-cells of AD patients express T helper cell type 2 (Th2) cytokines, such as IL-4, IL-5, and IL-13, which induce IgE and eosiniphilia. Transition from acute to chronic AD is associated with a switch from predominantly Th2 cytokines to a combination of Th1 and Th2 gene expression. Patients with AD have an increased tendency to develop bacterial, viral and fungal skin infections. Successful management of AD requires a multipronged approach. Skin hydration and emollients are needed to repair the barrier function of the skin. Topical antiinflammatory agents (corticosteroids, pimecrolimus, tacrolimus) constitute the cornerstone of treatment of acute flare up, and contribute to the prevention of relapses. Avoidance of the offending food and inhalant allergens may prevent flare ups. Antimicrobial therapy is often useful in poorly controlled patients. Systemic antihistamines may be useful in ameliorating histamine-induced pruritus. Patients whose AD is refractory to conventional forms of treatment may be considered suitable subjects for administration of systemic glucocorticoids or alternative antiinflammatory and immunomodulatory agents.

Key words: Atopic dermatitis, child, pathogenesis, cytokines, treatment.

3rd Paediatric Department, Aristotle University of Thessaloniki, Hippocrateion Hospital of Thessaloniki

Correspondence:Antigone [email protected] Paediatric Department, Aristotle University of Thessaloniki, Hippocrateion Hospital of Thessaloniki

Γ΄ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Αλληλογραφία:Αντιγόνη Μαυρουδή[email protected]Γ΄ Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Η ατοπική δερματίτιδα είναι μια χρόνια κνησμώδης νόσος του δέρματος συνώνυμη με το έκζεμα, που συχνά κάνει την εμφάνισή της ήδη από τη βρεφική ηλικία (1). Σε αρκε-τές περιπτώσεις η ατοπική δερματίτιδα

αποτελεί την πρώτη εκδήλωση ατοπίας, ενώ το οικογενειακό ιστορικό ενδέχεται να είναι θετικό για αναπνευστική αλλεργία, όπως αλ-λεργικό βρογχικό άσθμα ή αλλεργική ρινίτι-δα (2).

91


Ατοπική δερματίτιδα: αιτιολογία και θεραπευτική αντιμετώπιση

ΕπιδημιολογίαΣε ό,τι αφορά την επιδημιολογία του νοσήματος

υπάρχουν πρόσφατα πολλές δημοσιευμένες μελέ-τες που αναφέρουν ότι το νόσημα είναι ευρύτατα διαδεδομένο στον Δυτικό κόσμο, με συχνότητα που ανέρχεται σε ποσοστό 10-20% (3,4) στον παιδιατρι-κό πληθυσμό, με τάση πολλαπλασιασμού. Το απο-κορύφωμα στον διπλασιασμό ή τριπλασιασμό της ατοπικής δερματίτιδας παρατηρήθηκε το 1970. Η συχνότητά της είναι αρκετά χαμηλότερη σε αγροτι-κές κοινωνίες, όπως στην Κίνα, την Ανατολική Ευ-ρώπη, στις αγροτικές περιοχές της Αφρικής και στην Κεντρική Ασία.

ΓενετικήΟ κίνδυνος γενετικής μεταβίβασης του νοσήμα-

τος είναι αυξημένος όταν υπάρχει θετικό οικογενει-ακό ιστορικό και ιδιαίτερα όταν πάσχει η μητέρα. Αρκετοί ερευνητές έχουν εστιάσει το ενδιαφέρον τους στο χρωμόσωμα 5q31-33, καθώς περιέχει πλη-θώρα γονιδίων, τα οποία συμμετέχουν στην έκφρα-ση των γονιδίων των κυτταροκινών IL-3, IL-4, IL5, IL-13 και GM-CSF που εκκρίνονται από τα Th2 λεμ-φοκύτταρα. Υπάρχουν δεδομένα που ενισχύουν την άποψη ότι η έκφραση του γονιδίου της IL-4 παίζει αποφασιστικό ρόλο στην εκδήλωση της ατοπικής δερματίτιδας. Έχει αναφερθεί συσχέτιση μεταξύ της ατοπικής δερματίτιδας και της υποομάδας-α του υποδοχέα για την ΙL-4, που βρίσκεται στο χρωμό-σωμα 16q12. Επίσης έχει αναφερθεί ότι μεταλλάξεις της περιοχής C-C της κυτταροκίνης RANTES στη χρωμοσωμική θέση 17q11, καθώς και μιας περιοχής που κωδικοποιεί την ιντερλευκίνη-13 σχετίζονται με την εκδήλωση ατοπικής δερματίτιδας. Η ατοπι-κή δερματίτιδα έχει επίσης συνδεθεί με το χρωμό-σωμα 11q13 που περιέχει γονίδιο το οποίο κωδικο-ποιεί την υποομάδα-β του υποδοχέα υψηλής συγ-γένειας για την IgE (FcεRIβ). Οι περισσότερες από τις μελέτες αυτές διεξήχθησαν σε ασθενείς με αυξη-μένη IgE. Τα υποψήφια γονίδια δηλώνουν ότι η ατο-πική δερματίτιδα έχει κοινή γενετική βάση με άλλα ατοπικά νοσήματα.

Άλλες μελέτες έδειξαν σημαντική συσχέτιση με-ταξύ πολυμορφισμού του γονιδίου της χυμάσης των μαστοκυττάρων και της ατοπικής δερματίτιδας, ενώ δεν βρέθηκε παρόμοια συσχέτιση σε πάσχοντες από άσθμα ή ρινίτιδα (5). Το εύρημα αυτό δείχνει ότι μια γενετική παραλλαγή της χυμάσης των μαστοκυττά-ρων, η οποία είναι μια πρωτεάση που εκκρίνεται από τα μαστοκύτταρα του δέρματος, έχει εκλεκτική δρά-ση στο δέρμα. Η ατοπική δερματίτιδα επίσης συσχε-τίζεται με γονότυπο χαμηλής παραγωγής της κυττα-ροκίνης TGF-β (6). Η κυτταροκίνη TGF-β ασκεί ρυθ-

μιστική δράση στα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα. Για τον λόγο αυτό χαμηλή έκφραση του γονιδίου της, ίσως συμβάλλει σε αυξημένη τάση φλεγμονής του δέρματος.

Μελέτη των Turner και συν. (7) αναφέρει ότι η γενετική προδιάθεση σε ατοπική δερματίτιδα συν-δέεται με το χρωμόσωμα 3q21, που είναι μια χρωμο-σωμική περιοχή η οποία κωδικοποιεί τα CD80 και CD86 μόρια συνδιέγερσης. Αντίθετα, οι Cookson και συν. (8,9) συνδέουν την ατοπική δερματίτιδα με τα χρωμοσώματα 1q21 και 17q25 και 20q. Είναι ενδια-φέρον ότι οι ίδιες χρωμοσωμικές θέσεις περιέχουν γόνους που προδιαθέτουν στην εκδήλωση ψωρία-σης. Επομένως οι γονιδιακές αυτές θέσεις προδια-θέτουν σε νοσολογικές οντότητες που χαρακτηρί-ζονται από ξηρότητα και φολίδωση του δέρματος και είναι ανεξάρτητες από την αλλεργική προδιάθε-ση του ατόμου.

ΑιτιοπαθογένειαΗ ατοπική δερματίτιδα είναι νόσημα με ανοσο-

λογικό υπόστρωμα, για την εκδήλωση της οποίας αλληλεπιδρούν το γενετικό υπόστρωμα σε συνδυα-σμό με περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η φιλαγγρί-νη είναι η πρωτεΐνη που συμβάλλει στην τελική δια-μόρφωση της επιδερμίδας και στη δημιουργία του δερματικού φραγμού. Έχει δειχθεί σε πρόσφατη με-λέτη ότι η απώλεια της λειτουργίας δύο γενετικών παραλλαγών (R510X και 2282de14) του γονιδίου που κωδικοποιεί τη φιλαγγρίνη είναι ισχυροί προδι-αθεσικοί παράγοντες ατοπικής δερματίτιδας (ID:5) (10). Η άποψη ότι η ατοπική δερματίτιδα έχει ανο-σολογικό υπόβαθρο στηρίζεται στην παρατήρηση ότι οι πρωτοπαθείς ανεπάρκειες των Τ-κυττάρων συχνά συνυπάρχουν με αυξημένα επίπεδα IgE και έκζεμα.

Η συστηματική ανοσιακή απάντηση στην ατοπική δερματίτιδα Οι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα έχουν δια-

ταραχή, τόσο της φυσικής, όσο και της ειδικής ανο-σίας. Σε ό,τι αφορά τη φυσική ανοσία, ο έντονος κνησμός που χαρακτηρίζει την ατοπική δερματίτι-δα αναμφισβήτητα οδηγεί σε παρατεταμένο ξύσιμο του δέρματος, αλλά ενδεχομένως και η μη λειτουρ-γική φιλαγγρίνη να οδηγεί σε διάσπαση του δερμα-τικού φραγμού. Είναι γνωστό ότι για την αποτελε-σματική φυσική ανοσιακή απάντηση απαιτείται ένας άθικτος λειτουργικός δερματικός φραγμός. Οι λεκτίνες που συνδέονται με μαννάνες δρουν απευ-θείας ως οψωνίνες με την επικάλυψη του παθογό-νου μικροοργανισμού, ώστε να γίνουν προσιτές για φαγοκυττάρωση ή ενεργοποιώντας απευθείας το

92


Α. Μαυρουδή και συν.

συμπλήρωμα. Έχουν ανακοινωθεί περιπτώσεις ασθενών με ατοπική δερματίτιδα με τάση για επιμό-λυνση, οι οποίοι είχαν μη ανιχνεύσιμα επίπεδα μαν-νάνης συνδεόμενης με λεκτίνες. Η μετάλλαξη στο γονίδιο R735Q που εκφράζει TLR2 βρέθηκε με αυ-ξημένη συχνότητα σε ασθενείς με ατοπική δερματί-τιδα οι οποίοι είχαν τάση για αποικισμό του δέρμα-τος από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο.

Η οδός της ιντερλευκίνης-1 έχει ενοχοποιηθεί για ελαττωματική ανοσιακή απάντηση του ξενιστή από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο, πιθανότατα λόγω ελαττωματικής χημειοταξίας των ουδετερόφιλων. Επειδή οι φλεγμονές του δέρματος επιδεινώνονται κατά το συναισθηματικό stress, θεωρείται πιθανό ότι η έκκριση κορτικοτροπίνης με επακόλουθη μείωση των επιπέδων της IL-18 και IL-1β, συνηγορεί για την επιρρέπεια σε δερματικές λοιμώξεις στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα.

Παιδιά με ατοπική δερματίτιδα βρέθηκε ότι εί-χαν ελαττωμένα επίπεδα του υποδοχέα CD14 που πιθανότατα σχετίζεται με μειωμένη ικανότητα ανο-σιακής απάντησης σε μικρόβια, συμπεριλαμβανο-μένου και του χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου.

Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι ο ιδρώτας ασθενών με ατοπική δερματίτιδα είναι φτωχός σε αντιμικρο-βιακά πεπτίδια σε σύγκριση με υγιή άτομα. Τα πε-πτίδια αυτά χαρακτηρίζονται από την ιδιότητά τους να αποσυνθέτουν την κυτταρική μεμβράνη των πα-θογόνων μικροοργανισμών.

Τέλος, τα πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα έχουν ελαττωμα-τική λειτουργία, σε ό,τι αφορά τη λειτουργία της φα-γοκυττάρωσης. Επιπλέον τα πολυμορφοπύρηνα ου-δετερόφιλα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα εμφάνιζαν ελαττωματική χημειοταξία που σχετιζό-ταν με τη σοβαρότητα της νόσου και την ύπαρξη δερματικής λοίμωξης (11).

Σε ό,τι αφορά την ειδική ανοσιακή απάντηση, στο περιφερικό αίμα ασθενών με ατοπική δερματί-τιδα ανευρίσκονται συχνά Τ-λεμφοκύτταρα του δέρματος που παράγουν IL-4, IL-5 και IL-13, αλλά χαμηλά επίπεδα IFN-γ. Οι ανοσολογικές αυτές με-ταβολές είναι σημαντικές, επειδή η IL-4 και η IL-13 είναι οι μόνες κυτταροκίνες που προάγουν τη μετα-γραφή του εξονίου Cε, προάγοντας έτσι την εκτρο-πή προς τον IgE ισότυπο. Η IL-4 και η ιντερλευκίνη 13 προάγουν την έκφραση των αγγειακών μορίων προσκόλλησης, όπως το μόριο προσκόλλησης-1, που ευθύνονται για τη διήθηση των ιστών από ηωσι-νόφιλα και ασκούν ρυθμιστική δράση στην Th1 πα-ραγωγή κυτταροκινών. Η IL-5 παίζει σημαντικό ρό-λο στην ενεργοποίηση και επιβίωση των ηωσινόφι-λων. Σε αντίθεση η IFN-γ εμποδίζει τη σύνθεση IgE,

τον πολλαπλασιασμό των Τh2 κυττάρων και την έκ-φραση του υποδοχέα της IL-4 στα Τ-λεμφοκύτταρα (12). Η ελαττωμένη παραγωγή IFN-γ από τα Τ-λεμφοκύτταρα των ασθενών με ατοπική δερματί-τιδα, ίσως είναι η αιτία για την ελαττωμένη παραγω-γή IL-18 (13).

Οι παράγοντες που καθορίζουν την εκτροπή σε μια Th2 ανοσιακή απάντηση στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα είναι πολλοί, όπως το περιβάλλον των κυτ-ταροκινών μέσα στο οποίο αναπτύσσονται τα Τ-λεμφο-κύτταρα, φαρμακολογικοί παράγοντες και διάφορα μη-νύματα ενεργοποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων από αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα.

Τα μονοκύτταρα ασθενών με ατοπική δερματίτι-δα έχουν αυξημένη δραστηριότητα του ενζύμου κυ-κλική αδενοσινο-μονοφωσφορική (cAMP)-φωσφο-διεστεράση (PDE) (14). Αυτή η διαταραχή συμβάλλει στην αυξημένη σύνθεση IgE από τα Β-λεμφοκύτταρα και στην παραγωγή IL-4 από τα Τ-λεμφοκύτταρα σε ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα, ενώ η παραγωγή της IgE και IL-4 μειώνονται σε in vitro δοκιμασίες με ανα-στολείς της φωσφοδιεστεράσης.

Μετά την κατάληψη των υποδοχέων των Τ-κυττάρων από τα μόρια MCH I, σε συνδυασμό με πεπτιδικό σύμπλεγμα στα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα, η πλήρης ενεργοποίηση των Τ-κυττάρων απαιτεί συνδιεγερτικά μηνύματα, όπως για παρά-δειγμα αλληλεπίδραση μεταξύ των μορίων CD80 ή CD86 των αντιγονοπαρουσιαστικών κυττάρων και των μορίων CD28 των Τ-κυττάρων (Εικόνα 1). Η έκ-φραση του μορίου συνδιέγερσης CD28 στα Β-λεμφοκύτταρα είναι σημαντικά αυξημένη στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα σε σχέση με τους φυσιολογικούς ασθενείς ή τους ασθενείς με ψωρίαση. Η έκφραση του υποδοχέα CD86 στα Β λεμφοκύτταρα

Εικόνα 1. Ενεργοποίηση του T-κυττάρου μέσω των μορίων συν-διέγερσης CD80/CD86.

APC

MHC 1CD80/CD86

CD28

T

93



ασθενών με ατοπική δερματίτιδα και φυσιολογικών ασθενών παρουσιάζει σημαντική συσχέτιση με αύ-ξηση των επιπέδων της ολικής IgE. Τα μονοκύτταρα του περιφερικού αίματος, τα οποία έχουν προηγου-μένως διεγερθεί με IL-4 και αντι-CD40, παρουσιά-ζουν σημαντικά ελαττωμένη παραγωγή IgE ύστερα από χορήγηση μονοκλωνικών αντι-CD-86, αλλά όχι και μετά τη χορήγηση CD80. Τα δεδομένα αυτά υποστηρίζουν την άποψη ότι η έκφραση των CD86 στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα προάγει τη σύνθεση IgE. Βρέθηκε επίσης ότι οι ιντερλευκίνες 4 και 13 επάγουν την έκφραση του μορίου CD86 στα Β λεμφοκύτταρα προκαλώντας μια κυκλική αύξηση της σύνθεσης της ΙgE στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα (15,16).

Η ανοσοπαθολογία του δέρματοςΚυτταροκίνεςΤο μη προσβεβλημένο δέρμα των ασθενών με ατο-

πική δερματίτιδα έχει αυξημένο αριθμό κυττάρων που παράγουν IL-4 και IL-13, αλλά δεν υπάρχει αύξηση στην παραγωγή IL-5, IL-12 ή IFN-γ, και m-RNA. Οι οξείες και χρόνιες δερματικές βλάβες των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα έχουν σημαντικά μεγαλύτερο αριθμό κυττάρων που παράγουν IL-4, IL-5 και IL-13 σε σύγκριση με τους φυσιολογικούς ασθενείς (17).

Οι οξείες δερματικές βλάβες χαρακτηρίζονται από αυξημένη διήθηση από ενεργοποιημένα CD4+ μνημονικά λεμφοκύτταρα και παρουσιάζουν σημα-ντική αύξηση σε κύτταρα που παράγουν IL-4, IL-5 και IL-13, αλλά λίγα κύτταρα εκκρίνουν IFN-γ και IL-12 σε σχέση με το φυσιολογικό δέρμα.

Εντούτοις, οι χρόνιες δερματικές βλάβες των ασθενών που πάσχουν από ατοπική δερματίτιδα έχουν σημαντικά λιγότερα κύτταρα που παράγουν IL-4 και IL-13, αλλά αυξημένο αριθμό κυττάρων που παράγουν IL-5, GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) και IFN-γ σε σχέση με τις οξείες δερματικές βλάβες. Πιθανό-τατα, η IL-5 και ο παράγοντας GM-CSF συμβάλ-λουν στον αυξημένο αριθμό ηωσινόφιλων και μα-κροφάγων. Πιθανότατα η αυξημένη έκφραση της ΙL-12 στις χρόνιες δερματικές βλάβες των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα επάγει την παραγωγή IFN-γ. Ίσως η έκφραση στα ηωσινόφιλα και/ή στα μακροφάγα αποτελεί το έναυσμα για εκτροπή σε Th1 ή Tho ανοσιακή απάντηση στους ασθενείς με χρόνια ατοπική δερματίτιδα (18).

Τα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα που διη-θούν το δέρμα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα βρέθηκε ότι επάγουν την απόπτωση των κερατινο-κυττάρων, η οποία συμβάλλει στη διαδικασία σπογ-γίωσης του δέρματος (19).

Αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταραΤο δέρμα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα

περιλαμβάνει έναν αυξημένο αριθμό κυττάρων Langerhans και φλεγμονωδών δενδριτικών επιθηλια-κών κυττάρων (ID:9), τα οποία φέρουν υποδοχείς της IgE και φαίνεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην παρουσίαση του αλλεργιογόνου στα Τh2 λεμφο-κύτταρα και στα Th1 λεμφοκύτταρα, αντίστοιχα (ID:9) (20). Τα φυσιολογικά άτομα και οι ασθενείς με αλλεργία του αναπνευστικού εμφανίζουν σε μικρό βαθμό έκφραση του υποδοχέα FcεRI στα κύτταρα Langerhans. Αντίθετα, ο υποδοχέας FcεRI εκφράζε-ται σε υψηλό ποσοστό στα κύτταρα Langerhans και στα δενδριτικά κύτταρα ατόμων με ατοπική δερματί-τιδα. Το υψηλό ποσοστό έκφρασης έχει ως αποτέλε-σμα τη σύλληψη του αλλεργιογόνου και την ενεργο-ποίηση των κυττάρων Langerhans κατά τη σύνδεση αλλεργιογόνου-υποδοχέα. Τα κύτταρα Langerhans του δέρματος που φέρουν τις βλάβες της ατοπικής δερματίτιδας έχουν σε υψηλό ποσοστό τον υποδοχέα CD86 σε σύγκριση με τον υποδοχέα CD80 (21,22). Τα στοιχεία αυτά δείχνουν ότι ο υποδοχέας CD86, που εκφράζεται στα κύτταρα Langerhans, παίζει σημαντι-κό ρόλο ως μόριο συνδιέγερσης στην ενεργοποίηση των T-κυττάρων και ίσως να συνηγορεί για την αυξη-μένη Th2 ανοσιακή απάντηση που επέρχεται έπειτα από επαναλαμβανόμενη παρουσίαση του αντιγόνου από τα κύτταρα Langerhans.

H κυτταρική διήθηση στη φλεγμονήΟ χημειοτακτικός παράγοντας IL-16 των CD4+

λεμφοκυττάρων είναι αυξημένος στις οξείες βλάβες της ατοπικής δερματίτιδας (23,24). Στις δερματικές βλάβες των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα έχουν βρεθεί οι κυτταροκίνες C-C, RANTES, η χημειοτα-κτική πρωτεΐνη-4 των μονοκυττάρων και η εοταξί-νη, που είναι πιθανό να συνηγορούν στη χημειοτα-ξία ηωσινοφίλων και Th2 λεμφοκυττάρων στο δέρμα (25,26). Η χημειοκίνη CTACK/CCL27 των Τ-λεμφοκυττάρων φαίνεται ότι έλκει εκλεκτικά τα CLA+T κύτταρα στο δέρμα (27). Οι χημειοκίνες εο-ταξίνη, RANTES και MCP-4 ασκούν τη δράση τους μέσω του υποδοχέα CCR3 που ανευρίσκεται στα ηωσινόφιλα και στα Th2 λεμφοκύτταρα και αναφέ-ρεται ότι ανευρίσκονται αυξημένες, τόσο στο δέρμα που παρουσιάζει βλάβες, όσο και στο υγιές δέρμα των ασθενών με ατοπική δερματίτιδα (28).

Η οξεία και χρόνια φλεγμονή του δέρματοςΗ παθογένεια της ατοπικής δερματίτιδας δεν εί-

ναι πλήρως διευκρινισμένη. Ο μηχανισμός των αντι-δράσεων υπερευαισθησίας μπορεί να πυροδοτηθεί από ποικίλους παράγοντες, όπως αεροαλλεργιογόνα

94



ή τροφικά αλλεργιογόνα. Η σύνδεση του αλλεργιο-γόνου με την προσκολλημένη στο κύτταρο IgE ανο-σοσφαιρίνη προκαλεί την παρουσίασή του στα Th2 λεμφοκύτταρα, τα οποία εκκρίνουν με τη σειρά τους ένα πλήθος κυτταροκινών, μεταξύ των οποίων IL-4, IL-5, IL-10 και IL-13. Η IL-4 και η IL-13 είναι υπεύ-θυνες για τη διέγερση των Β-λεμφοκυττάρων, τον πολλαπλασιασμό τους και τη σύνθεσή τους από αυ-τά IgE αντισωμάτων. Η ιντερλευκίνη-5 είναι κυρίως υπεύθυνη για την ενεργοποίηση και την επιβίωση των ηωσινόφιλων.

Άλλοτε η ατοπική δερματίτιδα θεωρείτο ως νό-σος που περιλάμβανε μόνο τα Th2 κύτταρα. Τώρα έχει δειχθεί ότι επισυμβαίνει μια διφασική απάντη-ση στο δέρμα και ότι, ενώ στην ατοπική δερματίτιδα αρχικά τα Th2 λεμφοκύτταρα προκαλούν ανοσιακή απάντηση, αυτή μπορεί να αλλάξει και να καταστεί μια Th1 απάντηση σε λίγες μόνο μέρες.

Η χρόνια ατοπική δερματίτιδα έχει συνδεθεί με την παρατεταμένη επιβίωση των ηωσινόφιλων και των μακροφάγων στο ατοπικό δέρμα. Η έκφραση της IL-5 στη χρόνια ατοπική δερματίτιδα παίζει ρόλο στην παράταση της επιβίωσης των ηωσινόφιλων και στην αύξηση της δραστηριότητάς τους. Στη χρόνια ατοπική δερματίτιδα, η αυξημένη έκφραση του πα-ράγοντα GM-CSF διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της επιβίωσης και της λειτουργίας των μονοκυττάρων, των κυττάρων Langerhans και των ηωσινόφιλων (29). Τα επιδερμικά κερατινοκύτταρα στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα ύστερα από διέγερση από τους παράγοντες TNF-α και IFN-γ έχουν αυξημένα επίπεδα RANTES σε σχέση με τα κε-ρατινοκύτταρα των ασθενών με ψωρίαση. Ίσως η πα-ραγωγή TNF-α και IFN-γ στη χρόνια ατοπική δερμα-τίτιδα συμβάλλουν στη χρονιότητα και στη σοβαρό-τητα του εκζέματος. Το μηχανικό τραύμα και αυτό με τη σειρά του, επάγει την απελευθέρωση ΤΝF-α και πολλών άλλων προφλεγμονωδών κυτταροκινών από τα επιδερμικά κερατινοκύτταρα. Έτσι, ο χρόνιος κνη-σμός του δέρματος συμβάλλει στην έναρξη και στη διαιώνιση της δερματικής φλεγμονής (30).

Διάγνωση και διαφορική διάγνωσηΤα διαγνωστικά κριτήρια κατά Hanifin και Ratja

διακρίνονται σε μείζονα και ελάσσονα, όπως φαίνε-ται στους Πίνακες 1 και 2.

Τη διάγνωση μπορούν να θέσουν τρία μείζονα κριτήρια ή και τρία μόνο ελάσσονα κριτήρια.

Η Αμερικανική Ακαδημία Δερματολογίας προ-τείνει διεθνή κριτήρια για τη διάγνωση της ατοπικής δερματίτιδας.Α. Βασικά συμπτώματα που πρέπει να είναι παρόντα, τα

οποία εάν είναι επαρκή θέτουν τη διάγνωση:

1. Κνησμός2. Εκζεματοειδείς βλάβες οξείες, υποξείες και χρόνιες i) Εντόπιση που σχετίζεται με την ηλικία: 1. Πρόσωπο, λαιμός και εκτατικές επιφάνειες

στα βρέφη και τα παιδιά 2. Καμπτικές επιφάνειες σε μεγαλύτερα παιδιά

και ενήλικες 3. Οι δερματικές βλάβες αφήνουν ελεύθερη

την περιοχή της πάνας και την περιοχή της μασχάλης

ii) Χρόνια υποτροπιάζουσα πορεία.Β. Σημαντικά χαρακτηριστικά που στις περισσότερες

περιπτώσεις υποστηρίζουν τη διάγνωση: 1. Μικρή ηλικία έναρξης 2. Ατοπία (IgE υπεραντιδραστικότητα) 3. ΞηροδερμίαΓ. Συνοδά χαρακτηριστικά που βοηθούν τη διάγνωση,

παρόλο που δεν είναι ειδικά:

Πίνακας 2. Ελάσσονα κριτήρια

1. Ξηροδερμία 2. Ιχθύωση, υπεργράμμωση παλαμών 3. Δερματίτιδα παλαμών/πελμάτων άμεσου τύπου Ι

υπερευαισθησία 4. Αυξημένη ολική IgE 5. Μικρή ηλικία έναρξης 6. Τάση για δερματικές λοιμώξεις ιδιαίτερα από

σταφυλόκοκκο και απλό έρπητα 7. Eιδική δερματίτιδα χεριών-ποδιών 8. Έκζεμα θηλών 9. Χειλίτιδα 10. Υποτροπιάζουσες επιπεφυκίτιδες 11. Πτυχές των Dennie Morgan στα κάτω βλέφαρα 12. Κερατόκωνος 13. Πρόσθιος υποκάψιος καταρράκτης 14. Ρινοφθαλμική σκίαση 15. Ωχρότητα προσώπου ή ερύθημα 16. Λευκή πιτυρίαση 17. Πρόσθιες τραχηλικές πτυχές 18. Κνησμός κατά την εφίδρωση 19. Δυσανοχή στο μάλλινο 20. Περιθυλακιώδης επίταση 21. Τροφική δυσανεξία 22. Πορεία που επηρεάζεται από συναισθηματικούς

παράγοντες 23. Λευκός δερμογραφισμός

Πίνακας 1. Μείζονα κριτήρια

1. Κνησμός2. Τυπική μορφολογία και κατανομή (Καταλαμβάνει τις

καμπτικές επιφάνειες στους ενήλικες, ενώ στα βρέφη και στα μικρότερα παιδιά εντοπίζεται στις εκτατικές επιφάνειες)

3. Χρόνια υποτροπιάζουσα δερματοπάθεια4. Ατομικό και οικογενειακό ιστορικό ατοπίας (άσθμα,

αλλεργική ρινίτιδα, ατοπική δερματίτιδα)

95Ατοπική δερματίτιδα: αιτιολογία και θεραπευτική αντιμετώπιση

1. Κεράτωση των θυλάκων, ιχθύαση, υπεργράμ-μωση παλαμών

2. Άτυπες αγγειακές αντιδράσεις 3. Περιθυλακιώδης επίταση, λειχηνοποίηση,

κνήφη 4. Οφθαλμικές, περιοφθαλμικές αλλαγές του δέρ-

ματος 5. Περιστοματικές, περιωτικές βλάβεςΔ. Αποκλεισμός:

Προκειμένου να τεκμηριωθεί η διάγνωση πρέπει να αποκλειστούν καταστάσεις, όπως φθειρίαση, δερματίτιδα εξ επαφής, σμηγματορροϊκή δερματίτι-δα, δερματικό λέμφωμα, ιχθύαση, ψωρίαση και άλ-λες πρωτοπαθείς νοσολογικές οντότητες.

Η διαφορική διάγνωση, όπως φαίνεται στον Πί-νακα 3, περιλαμβάνει διάφορες φλεγμονώδεις κα-ταστάσεις του δέρματος, ανοσοανεπάρκειες, κακο-ήθειες του δέρματος, γενετικές διαταραχές, λοιμώ-ξεις που εμφανίζουν συμπτώματα παρόμοια με αυ-τά της ατοπικής δερματίτιδας.

Παράγοντες που διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα

a) Βακτηρίδια, ιοί, μύκητεςΟι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα έχουν αυξη-

μένη τάση να αναπτύξουν βακτηριδιακές, ιογενείς και μυκητιασικές λοιμώξεις του δέρματος, Ο Staphylococcus aureus βρίσκεται σε ποσοστό μεγαλύτερο από 90% των βλαβών του δέρματος στην ατοπική δερματίτιδα. Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος προκαλεί εξάρσεις και δι-ατήρηση της δερματικής φλεγμονής εκκρίνοντας τοξί-νες, οι οποίες δρουν ως υπεραντιγόνα διεγείροντας και ενεργοποιώντας τα T-κύτταρα και τα μακροφάγα. Οι περισσότεροι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα έχουν ειδικά IgE αντισώματα έναντι σταφυλοκοκκικών υπεραντιγόνων του δέρματός τους (31).

Οι διπλής έλικας DNA ιοί συμπεριλαμβανομέ-νου του απλού έρπητα, της μολυσματικής τερμίν-θου και του ιού της ευλογιάς είναι ικανοί να προ-καλέσουν περισσότερο σοβαρές και γενικευμένες λοιμώξεις στους ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα. Το ερπητικό έκζεμα είναι μεταδοτική μορφή ερπη-τικής λοίμωξης που συχνά αποτελεί επείγον ιατρι-κό πρόβλημα το οποίο απαιτεί άμεση συστηματική χορήγηση αντι-ιικής θεραπείας. Τα στοιχεία αυτά υποδηλώνουν ότι οι ασθενείς με ατοπική δερματί-τιδα, οι οποίοι εμφανίζουν αρχικά Th2 ανοσιακή απάντηση, παρουσιάζουν σε σοβαρότερη μορφή τις λοιμώξεις από τον ιό του απλού έρπητα και άλ-λες εξανθηματικές λοιμώξεις (όπως για παράδειγ-μα η μολυσματική τέρμινθος), καθώς η καταπολέ-μησή τους εξαρτάται από μια φυσιολογική Th1 ανοσιακή απάντηση.

Υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις ότι τα άτομα με ατοπική δερματίτιδα έχουν ασυνήθιστη τάση για αποικισμό με ορισμένα είδη μυκήτων, όπως μύκη-τες που ανήκουν στα γένη Malassezia και Candida. Μελέτη από τη Σουηδία με 132 άτομα με ατοπική δερματίτιδα αποκάλυψε ότι το 60% είχαν θετικές δερματικές δοκιμασίες στο γένος Malassezia σε σχέ-ση με τους μη ατοπικούς ασθενείς, οι οποίοι είχαν αρνητικές δερματικές δοκιμασίες. Επιπρόσθετα, το γένος Candida απομονώθηκε συχνότερα από το δέρμα ασθενών με ατοπική δερματίτιδα σε σχέση με τους ασθενείς που είχαν ψωρίαση και σε σχέση με τους φυσιολογικούς μάρτυρες (11).

β) Ο ρόλος της τροφικής αλλεργίας στην ανάπτυξη του εκζέματοςΗ τροφική αλλεργία έχει ισχυρή συσχέτιση με

την ανάπτυξη της ατοπικής δερματίτιδας, ιδιαίτερα κατά τη βρεφική και την πρώτη παιδική ηλικία. Οι


Πίνακας 3. Η διαφορική διάγνωση της ατοπικής δερματίτιδας

Ανοσοανεπάρκειες Μεταβολικά νοσήματαΣύνδρομο Wiskott-Aldrich ΦαινυλκετονουρίαΣύνδρομο DiGeorge ΤυροσιναιμίαΣύνδρομο Hyper-IgE Ανεπάρκεια απαραίτητων λιπαρών οξέωνΣοβαρή συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια Ανεπάρκεια βιταμίνης Β6Ιστιοκύττωση Χ Ανεπάρκεια ψευδαργύρουΑταξία - Τηλαγγειεκτασία

Λοιμώξεις ΔερματίτιδεςΑπλός έρπης Δερματίτιδα εξ επαφήςΣταφυλόκοκκος aureus Σμηγματορροϊκή δερματίτιδαΨώρα ΨωρίασηΜυκητιασικές λοιμώξεις Αντίδραση σε φάρμακαΕρισύπελας Δερματίτιδα ύστερα από έκθεση σε ακτινοβολία

ΚακοήθειεςΔερματικό λέμφωμα των Τ-κυττάρωνΝόσος των Letterer-Siwe

96



Eigenmann και συν. προσδιόρισαν τη συχνότητα της τροφικής αλλεργίας σε δείγμα παιδιών που έπασχε από μέτρια έως σοβαρή ατοπική δερματίτιδα, η οποία ανερχόταν σε ποσοστό 37%, όπως διαπιστώ-θηκε βάσει των θετικών δοκιμασιών πρόκλησης. Μελέτες που ακολούθησαν έδειξαν ότι ένας περιο-ρισμένος αριθμός τροφών προκαλεί ατοπική δερμα-τίτιδα στα παιδιά. Το γάλα, το αβγό και τα φιστίκια ενοχοποιούνται σε ποσοστό μεγαλύτερο από 75%, ενώ αν στον έλεγχο προστεθεί η σόγια, το ψάρι και οι ξηροί καρποί, τότε η αναγνώριση των τροφών που ενοχοποιούνται για την ατοπική δερματίτιδα στα παιδιά αγγίζει το 98%.

Το ιστορικό είναι ιδιαίτερα επιβοηθητικό σε πε-ριπτώσεις υπερευαισθησίας άμεσου τύπου, κατά τις οποίες η αντίδραση που ακολουθεί την κατανάλωση συγκεκριμένης τροφής κάνει εμφανές το αίτιο που την προκάλεσε. Διαγνωστικό πρόβλημα δημιουρ-γείται από αντιδράσεις υπερευαισθησίας επιβραδυ-νομένου τύπου, κατά τις οποίες ο διαιτητικός παρά-γοντας που ενοχοποιείται δεν είναι εύκολο να ανα-γνωριστεί, ενώ κάποιοι περιβαλλοντικοί παράγοντες που διεγείρουν το νόσημα, όπως αλλεργιογόνα, ερε-θιστικές ουσίες, λοίμωξη, συμβάλλουν στην κάλυψη των εκδηλώσεων που προκαλούν οι υπεύθυνες τρο-φές. Επίσης, η κατ’ εξακολούθηση έκθεση στην τρο-φή που προκαλεί ατοπική δερματίτιδα έχει ως απο-τέλεσμα τη μείωση εκδηλώσεων υπερευαισθησίας άμεσου τύπου κάνοντας λιγότερο εύκολη την ανα-γνώριση της σχέσης μεταξύ διαιτητικού παράγοντα και κλινικής εκδήλωσης. Σε ό,τι αφορά τα θηλάζο-ντα βρέφη πρέπει να ληφθεί διαιτητικό ιστορικό από τη μητέρα, καθώς οι πρωτεΐνες των τροφών περνούν στο μητρικό γάλα (32).

Η καλύτερη προσέγγιση στον έλεγχο παιδιών με μέτρια έως σοβαρή ατοπική δερματίτιδα είναι ο έλεγχος με δερματικές δοκιμασίες νυγμών, ο προσ-διορισμός των ειδικών IgE αντισωμάτων, η διενέρ-γεια των APT (atopy patch tests) για αντιδράσεις υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου και -εφό-σον κριθεί απαραίτητο- η διενέργεια δοκιμασιών πρόκλησης για τροφές όπως αβγό, γάλα, ξηροί καρ-ποί (καρύδι, φιστίκι, αμύγδαλο, φουντούκι), σιτάρι,

σόγια. Στον έλεγχο πρέπει να προστίθενται κι άλλες ύποπτες τροφές, όπως προκύπτει από το ιστορικό που δίνουν οι γονείς (32,33).

Τα κλινικά κριτήρια για την κατάταξη του εκζέμα-τος σε ήπιο, μέτριο και βαρύ παρουσιάζονται στον Πίνακα 4. Για την αξιολόγηση της βαρύτητας του εκ-ζέματος έχουν χρησιμοποιηθεί σε ερευνητικές μελέ-τες οι κλίμακες SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis Index), με βαθμολογία <15 για το ήπιο, 15-40 για το μέτριο και >40 για τη σοβαρή ατοπική δερματίτιδα, (34) και η κλίμακα EASI (Eczema Area and Severity Index), όπως φαίνεται στoυς Πίνακες 5 και 6.

ΘεραπείαΗ θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας διακρί-

νεται σε τοπική και συστηματική.

Τοπική θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδαςΟι ασθενείς με ατοπική δερματίτιδα έχουν βλάβη

στη λειτουργία του δερματικού φραγμού η οποία σχετίζεται με ελαττωμένα επίπεδα κερατίνης και αυ-ξημένη διαδερμική απώλεια νερού. Ως αποτέλεσμα των διαταραχών αυτών υπάρχει ξηρότητα του δέρμα-τος, η οποία οδηγεί σε ανάπτυξη μικροσχισμών που

Πίνακας 5. Δείκτης SCORAD

A. Έκταση Προσβεβλημένη περιοχή επιφάνειας του σώματος («κανόνας των εννέα», 0-100%)

Β. ΈντασηΕρύθημα 0-3Οίδημα / Βλατίδωση 0-3Μικροαιμορραγία / σχηματισμός εφελκίδων 0-3Εκδορά 0-3Λειχηνοποίηση 0-3Ξηρότητα του προσβεβλημένου δέρματος 0-3

0 = απούσα1 = ήπια2 = μέση3 = βαριά

Γ. Υποκειμενικά συμπτώματαΚνησμός 0-10Αϋπνία 0-10

SCORAD τύπος : Α/5 + 7Β/2 + Γ

Πίνακας 4. Κατάταξη της βαρύτητας του εκζέματος

Ήπιο Μέτριο Βαρύ

Περιοχές ξηρότητας Περιοχές ή/και διάχυτη ξηρότητα Διάχυτη ξηρότηταΉπιος περιστασιακός κνησμός Συχνός κνησμός Συνεχής κνησμόςΣτοιχεία ερυθρότητας, λίγες βλατίδες Ερυθρότητα ή/και εκδορές ή/και απολέπιση Ερυθρότητα ή/και εκδορές ή/και

ή/και βλατίδες ή/και τοπικά λειχηνοποίηση οροροή ή/και βλατίδες ή/και λειχηνοποίηση ή/και αλλοιωμένη εναπόθεση μελανίνης

97Ατοπική δερματίτιδα: αιτιολογία και θεραπευτική αντιμετώπιση

λειτουργούν ως πύλες εισόδου για παθογόνους μι-κροοργανισμούς, ερεθιστικές ουσίες και αλλεργιογό-να. Η θεραπεία αποκατάστασης του δερματικού φραγμού περιλαμβάνει παραμονή του παιδιού σε χλιαρό νερό, στο οποίο ενδέχεται να έχουν προστεθεί μαλακτικές ουσίες, για 20 λεπτά με επακόλουθη χρή-ση υδατικής κρέμας. Η χρήση ενός αποτελεσματικού μαλακτικού σε συνδυασμό με θεραπεία ενυδάτωσης βοηθούν στην επαναδόμηση και διατήρηση της κε-ράτινης στιβάδας του δέρματος (35,36).

Ως τοπικά αντιφλεγμονώδη φάρμακα χρησιμο-ποιούνται τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή και οι ανα-στολείς της καλσινευρίνης. Τα τοπικά γλυκοκορτικο-ειδή διακρίνονται ανάλογα με τη δραστικότητά τους σε ισχυρά, μέτριας δραστικότητας και ήπια γλυκο-κορτικοειδή, όπως φαίνεται στον Πίνακα 7 (37).

Η δραστικότητα των διαθέσιμων γλυκοκορτικο-ειδών δεν εξαρτάται μόνο από τη φαρμακευτική ου-σία αλλά και από το έκδοχο που χρησιμοποιείται, καθώς επίσης από την επί τοις εκατό αναλογία του σκευάσματος. Γενικά, οι αλοιφές έχουν ισχυρότερη αντιφλεγμονώδη δράση από τα αντίστοιχα σκευά-σματα σε μορφή κρέμας.

Τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της οξείας φάσης της ατοπικής δερμα-τίτιδας. Ο θεραπευτικός στόχος είναι να οδηγηθεί ο

ασθενής σε θεραπεία συντήρησης με ενυδάτωση του δέρματος και χαμηλής δραστικότητας γλυκοκορτικο-ειδή. Γενικά, οι ασθενείς πρέπει να καθοδηγούνται για θεραπεία μικρής χρονικής διάρκειας, ώστε να αποφεύγονται οι δυνητικές παρενέργειές τους, ενώ η χρήση τους πρέπει να αποφεύγεται στην περιοχή του προσώπου και των γεννητικών οργάνων.

Οι αναστολείς της καλσινευρίνης (pimecrolimus και tacrolimus) έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στην τοπική θεραπεία του παιδικού εκζέματος. Το pimecrolimus έχει αποδειχθεί ότι εμποδίζει την Th1 και Th2 παραγωγή κυτταροκινών και ελαττώνει την αντιγονοπαρουσιαστική ικανότητα των δενδριτικών κυττάρων· επίσης έχει αποδειχθεί ότι εμποδίζει την απελευθέρωση μεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα. Το φάρμακο έχει εγκριθεί από τον FDA για μικρής χρονικής διάρκειας ή διαλείπουσα μακράς διάρκειας θεραπεία ήπιας έως μέτριας ατο-πικής δερματίτιδας σε παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών (38).

Η τοπική χρήση του tacrolimus, ενός αναστο-λέα σύνδεσης στην πρωτεΐνη σύνδεσης Fk εμπο-δίζει την ενεργοποίηση ενός αριθμού κυττάρων που εμπλέκονται στην ατοπική δερματίτιδα, όπως τα T-κύτταρα, τα κύτταρα του Langerhans, τα μα-στοκύτταρα, τα κύτταρα κερατίνης. Το tacrolimus

Πίνακας 7. Κατάταξη τοπικών στεροειδών με βάση τη δραστικότητά τους

Ισχυρά τοπικά γλυκοκορτικοειδή Μετρίως ισχυρά τοπικά γλυκοκορτικοειδή Ήπια τοπικά γλυκοκορτικοειδή

• Βηταμεθαζόνη διπροπιονική 0,05% • Βηταμεθαζόνη βαλεριανική 0,1% (αλοιφή) • Βηταμεθαζόνη βαλεριανική (κρέμα) 0,1% (κρέμα)

• Δεξαμεθαζόνη 0,1% (κρέμα) • Υδροκορτιζόνη 1% (κρέμα) • Μομεταζόνη φουροϊκή 0,1% (αλοιφή) • Μομεταζόνη φουροϊκή 0,1% (κρέμα) • Φλουτικαζόνη προπιονική 0,05% (κρέμα)

Πίνακας 6. Eczema Area and Severity Index (EASI)

Προσβολή διαφόρων περιοχών του σώματος0 1 2 3 4 5 60% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% 90-100%

Σοβαρότητα των σημείων «κλειδιών» Ερύθημα Διήθηση Εκδορά Λειχηνοποίηση0 Καμία 1 Ηπια 2 Μέση 3 Βαριά

Περιοχές σώματοςΆνω άκρα (Ε+Δ+Εκ+Λ) x προσβολή περιοχής x 0,2α

Κάτω άκρα (Ε+Δ+Εκ+Λ) x προσβολή περιοχής x 0,4α

Θώρακα (Ε+Δ+Εκ+Λ) x προσβολή περιοχής x 0,3α

Κεφάλι και λαιμός (Ε+Δ+Εκ+Λ) x προσβολή περιοχής x 0,1α

EASI = Άθροισμα των ανωτέρω τεσσάρων περιοχών του σώματοςΕ = ερύθημα, Δ = διήθηση, Εκ = εκδορά, Λ = λειχηνοποίησηα = συμμεταβολή εξαρτώμενη από την ηλικία του ασθενούς που αξιολογήθηκε


98 Α. Μαυρουδή και συν.

χρησιμοποιείται για βραχεία ή για διαλείπουσα μα-κράς διάρκειας θεραπεία σε παιδιά 2 έως 15 ετών με μέτρια έως σοβαρή ατοπική δερματίτιδα. Η μόνη παρενέργεια που αναφέρθηκε ήταν τοπικά, το αί-σθημα καύσου. Σε αντίθεση με τα τοπικά γλυκοκορ-τικοειδή το tacrolimus σε μορφή αλοιφής δεν προ-καλεί δερματική ατροφία και έχει χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια στο έκζεμα του προσώπου και των βλεφάρων (39).

Η στρατηγική της θεραπευτικής αντιμετώπισης, όπως φαίνεται στον Πίνακα 8, συνίσταται σε σταδι-ακή αύξηση ή μείωση των μέτρων τοπικής φροντί-δας του δέρματος, αλλά και του αριθμού ή της δρα-στικότητας των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται τοπικά ή συστηματικά, ανάλογα με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας (40).

Συστηματική θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδαςΗ συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών,

όπως η από του στόματος πρεδνιζολόνη, σπάνια ενδείκνυται στη θεραπεία της ατοπικής δερματίτι-δας. Η σημαντική κλινική βελτίωση που ίσως προ-κύψει από τη χρήση της συχνά σχετίζεται με σοβα-ρή υποτροπή του εκζέματος που ακολουθεί τη δι-ακοπή της. Η βραχεία χορήγηση από του στόματος γλυκοκορτικοειδών ίσως είναι κατάλληλη σε περί-πτωση έξαρσης του νοσήματος. Αν ο ασθενής πρό-κειται να λάβει βραχείας διάρκειας κορτικοστερο-ειδή από το στόμα, τότε είναι σημαντικό να ελαχι-στοποιήσουμε τη δόση και να εντατικοποιήσουμε τη φροντίδα του δέρματος με έναρξη χρήσης τοπι-κών γλυκοκορτικοειδών, συχνά λουτρά και χρήση ενυδατικών, ώστε να αποφεύγονται οι εξάρσεις του νοσήματος.

Η ενδοφλέβια χρήση γ-σφαιρίνης σε υψηλές δό-σεις φαίνεται να ελαττώνει τη δερματική φλεγμονή σε ανθεκτικές στη θεραπεία μορφές ατοπικής δερμα-τίτιδας. Εντούτοις, τα πλεονεκτήματα από τη χρήση δεν ήταν μακροπρόθεσμα. Για τον λόγο αυτό, τη χρή-ση της πρέπει να ακολουθεί η εντατικοποίηση των τοπικών μέτρων φροντίδας του δέρματος (41).

Η ιντερφερόνη-γ είναι γνωστό ότι καταστέλλει τις αντιδράσεις με διαμεσολάβηση της IgE και ασκεί ρυθμιστικό ρόλο στον πολλαπλασιασμό και τη λει-τουργία των Th2 λεμφοκυττάρων. Μείωση της βα-ρύτητας της κλινικής εικόνας σχετίστηκε με την ικανότητα της ιντερφερόνης-γ να ελαττώνει τον ολικό αριθμό κυκλοφορούντων ηωσινόφιλων.

Η κυκλοσπορίνη είναι ισχυρό ανοσοκατασταλτι-κό φάρμακο που δρα πρωταρχικά στα T-κύτταρα καταστέλλοντας την αντιγραφή των κυτταροκινών. Πολλαπλές μελέτες έδειξαν ότι οι ασθενείς, τόσο ενήλικες, όσο και παιδιά που δεν απαντούν στις συμβατικές θεραπείες, έχουν ωφεληθεί από βραχεί-ας διάρκειας θεραπεία με κυκλοσπορίνη. Όταν γίνε-ται χρήση κυκλοσπορίνης, απαιτείται συστηματική παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας· η άνο-δος της κρεατινίνης ή η περισσότερο σοβαρή βλάβη της νεφρικής λειτουργίας και η υπέρταση πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν (42).

Παρότι οι ιογενείς και μυκητιασικές λοιμώξεις αποτελούν το έναυσμα που επιδεινώνει το νόσημα, ο αποικισμός με τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο αποτελεί τη συχνότερη αιτία των εξάρσεων της ατο-πικής δερματίτιδας. Για τον λόγο αυτό, ο συνδυα-σμός της αντιφλεγμονώδους αγωγής με συστηματι-κά ή τοπικά αντιβιοτικά, έχουν ως αποτέλεσμα τον καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων, ενώ η από του στόματος χορήγηση αντιισταμινικών για την ανα-κούφιση από τον κνησμό έχει ένδειξη σε όλα τα στάδια της αντιμετώπισης, ανεξάρτητα από τη βα-ρύτητα του νοσήματος.

Γενικές αρχές στην αντιμετώπιση του εκζέματοςΤα γενικά μέτρα αντιμετώπισης (40) περιλαμβά-

νουν την αποφυγή των αλκαλικών σαπουνιών, τα οποία πρέπει να αντικαθίστανται από ουδέτερα ή όξινα, καθώς επίσης και παραγόντων που διεγεί-ρουν το νόσημα, όπως ερεθιστικών ουσιών (π.χ. απορρυπαντικών), αλλεργιογόνων, ερεθιστικών ου-σιών, παθογόνων μικροοργανισμών, stress.

Στις περιπτώσεις μέτριου ή σοβαρού εκζέματος,


Πίνακας 8. Η σταδιοποίηση της θεραπείας του εκζέματος

• Στάδιο I: Δέρμα ελεύθερο βλαβών. Χρήση μόνο μαλακτικών• Στάδιο ΙΙ: Ήπιο έκζεμα. Σε ορισμένες περιοχές ξηρότητα του δέρματος και όχι έντονος κνησμός. Χρήση μαλακτικών ως

μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με ήπια τοπικά γλυκοκορτικοειδή.• Στάδιο ΙΙΙ: Μέτριο. Περιοχές ξηρότητας, συχνός κνησμός και ερυθρότητα. Χρήση μαλακτικών σε συνδυασμό με μετρίως

ισχυρό τοπικό γλυκοκορτικοειδές. Διάρκεια εφαρμογής: 7-14 ημέρες για το σώμα και 3-5 ημέρες για το πρόσωπο. Μπορεί να συνδυαστεί με τοπικό αναστολέα της καλσινευρίνης, όπως το tacrolimus.

• Στάδιο ΙV: Σοβαρό. Εκτεταμένες περιοχές ξηρότητας του δέρματος, ακατάπαυστος κνησμός, ερυθρότητα. Χρήση μαλακτικών και ισχυρών τοπικών γλυκοκορτικοειδών (μέτριας ισχύος γλυκοκορτικοειδή για τον λαιμό και το πρόσωπο). Μπορεί να συνδυαστεί με tacrolimus. Συστηματική αντιμετώπιση γίνεται με επίβλεψη ειδικού μόνο σε περίπτωση επιμονής του εκζέματος και επί αποτυχίας της συμβατικής αντιμετώπισης.

99



η χρήση στο μπάνιο αντισηπτικού-αντιμικροβιακού καθαριστικού δύο φορές την εβδομάδα θα αποφορ-τίσει τον αυξημένο μικροβιακό αποικισμό συνει-σφέροντας ουσιαστικά στον έλεγχο των εξάρσεων.

Μαλακτικές ουσίεςΑποτελούν την πλέον κατάλληλη θεραπεία του

εκζέματος, όταν η διάγνωση είναι αναμφισβήτητη και είναι σωστό να συνταγογραφούνται σε μεγάλες ποσότητες. Στα βρέφη μπορούν να αντικαταστή-σουν το σαπούνι ή το σαμπουάν.

Τοπικά στεροειδήΤα ήπια τοπικά στεροειδή μπορούν να χρησιμο-

ποιηθούν για το ήπιο έκζεμα, τα μέτριας ισχύος για το μέτριας βαρύτητας έκζεμα, ενώ τα ισχυρά τοπι-κά γλυκοκορτικοειδή έχουν ένδειξη στο σοβαρό έκζεμα. Η εκπαίδευση του αρρώστου ή των γονέων περιλαμβάνει τη συμβουλή για χρήση ήπιων τοπι-κών γλυκοκορτικοειδών για περιοχές όπως το πρό-σωπο και ο λαιμός, με εξαίρεση την περίοδο έξαρ-σης του νοσήματος κατά την οποία συνιστάται χρήση μέτριας ισχύος τοπικών γλυκοκορτικοειδών και για σύντομο χρονικό διάστημα (3-5 ημέρες) στις περιοχές του προσώπου και του λαιμού. Τα μέτριας ισχύος και τα ισχυρά τοπικά γλυκοκορτι-κοειδή χρησιμοποιούνται σε περιόδους έξαρσης του νοσήματος σε ευαίσθητες περιοχές, όπως η περιοχή της πάνας ή της μασχάλης και για σύντο-μο χρονικό διάστημα που δεν υπερβαίνει τις 7 έως 14 ημέρες. Αν ένα ήπιο ή μέτριας δραστικότητας γλυκοκορτικοειδές δεν υπήρξε αποτελεσματικό στον έλεγχο των συμπτωμάτων της οξείας φάσης εντός διαστήματος 7-14 ημερών, τότε γίνεται σκέ-ψη για δευτεροπαθή βακτηριδιακή ή ιογενή λοίμω-ξη του δέρματος. Εάν ένα ισχυρό τοπικό στεροει-δές αποδειχθεί αναποτελεσματικό μέσα σε σύντο-μο χρονικό διάστημα, τότε ο ασθενής χρήζει παρα-πομπής σε ειδικό δερματολόγο.

Επίδεσμοι και επιθέματαΜπορούν να καλύψουν επιφάνειες του δέρμα-

τος πάνω στις οποίες έχει γίνει χρήση μαλακτικών ή και χρήση μαλακτικού σε συνδυασμό με τοπικά στε-ροειδή.

ΑντιισταμινικάΣε παιδιά με σοβαρό έκζεμα, καθώς και σε παι-

διά με ήπιο ή μέτριο έκζεμα αλλά με έντονο και επί-μονο κνησμό, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιι-σταμινικά χωρίς κατασταλτική δράση για διάστημα ενός μηνός και να συνεχιστούν εφόσον η δοκιμή τους έχει επιτυχία. Σε περιπτώσεις έξαρσης του νο-

σήματος που διαταράσσεται ο ύπνος του παιδιού, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντιισταμινικά που προκαλούν καταστολή για διάστημα ενός ή δύο εβδομάδων.

Λοιμώξεις Οι γονείς πρέπει να έχουν υπ’ όψιν τους ότι οι

συσκευασίες των φαρμάκων, τα οποία χρησιμοποι-ούνται για τοπική θεραπεία, ενδέχεται να μολυν-θούν και να προκαλέσουν εκ νέου λοίμωξη του δέρ-ματος. Για τον λόγο αυτό, πρέπει να συνταγογρα-φούνται εκ νέου για τη θεραπεία μιας υποτροπής. Μέρος της εκπαίδευσης των γονέων αφορά και την αναγνώριση τυχόν επεισοδίου έξαρσης του νοσήμα-τος. Συμπτώματα και σημεία, όπως κλάμα, ευερεθι-στότητα, φλύκταινες ή ξαφνική επιδείνωση του εξανθήματος ενδέχεται να συνηγορούν για επιδεί-νωση της ατοπικής δερματίτιδας.

Όταν υπάρχει υποψία για βακτηριδιακή λοίμωξη άλλη εκτός από αυτή του χρυσίζοντα σταφυλόκοκ-κου ή υποψία για ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά, πρέπει να λαμβάνεται καλλιέργεια δέρματος. Οι εντοπισμένες λοιμώξεις μπορούν να αντιμετωπι-στούν με τοπική χρήση αντιβιοτικών μόνα ή σε συν-δυασμό με τοπικά στεροειδή, ενώ εκτεταμένη λοί-μωξη πρέπει να αντιμετωπίζεται με συστηματικά αντιβιοτικά.

Σε κάθε περίπτωση σοβαρής έξαρσης του εκζέ-ματος πρέπει να τίθεται υπόνοια για λοίμωξη από ερπητοϊό. Η περίπτωση του ερπητικού εκζέματος χρήζει επείγουσας αντιμετώπισης με συνταγογρά-φηση ακυκλοβίρης για συστηματική χορήγηση και άμεσης εκτίμησης από δερματολόγο. Αν το εξάνθη-μα περιλαμβάνει και την περιοχή γύρω από τα μά-τια, τότε πρέπει να συνταγογραφηθεί ακυκλοβίρη για οφθαλμική χρήση και ταυτόχρονα να αναζητηθεί επειγόντως εκτίμηση από οφθαλμίατρο.

Παραπομπή σε ειδικό δερματολόγοΕπείγουσα παραπομπή σε ειδικό δερματολόγο εί-

ναι ενδεδειγμένη όταν υπάρχει υπόνοια ερπητικού εκζέματος, όταν σε περίπτωση σοβαρού εκζέματος δεν υπήρχε ανταπόκριση στην τοπική συμβατική θε-ραπεία ή στη θεραπεία για βακτηριδιακή λοίμωξη εντός χρονικού διαστήματος δύο εβδομάδων.

Μη επείγουσα παραπομπή ενδείκνυται σε περί-πτωση που η διάγνωση της ατοπικής δερματίτιδας είναι αβέβαιη, όταν η συμβατική θεραπεία ήταν αναποτελεσματική, αν υπάρχει υπόνοια δερματίτι-δας εξ επαφής, σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του εκζέματος και στις περιπτώσεις που το έκζεμα έχει σοβαρές ψυχολογικές και κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις.

100

Άλλες θεραπευτικές προσεγγίσειςΦωτοθεραπεία Ευρέως φάσματος υπεριώδης ακτινοβολία Α

(UVA), στενού φάσματος υπεριώδης ακτινοβολία Β (UVB) -που είναι λιγότερο αποτελεσματικές στην οξεία φάση-, υψηλής δόσης υπεριώδης Α1 ακτινο-βολία και συνδυασμός UVAB φωτοθεραπείας ενδέ-χεται να είναι χρήσιμες στη θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας (42). Έχει αποδειχθεί ότι στους ασθε-νείς με έξαρση της νόσου η φωτοθεραπεία κατάφε-ρε να μειώσει σημαντικά τα επιδερμικά κύτταρα, τα οποία συνδέουν την IgE, όπως μαστοκύτταρα, κύτ-ταρα Langerhans και δενδριτικά κύτταρα.

Στις άμεσες πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνο-νται ο πόνος, η ερυθρότητα, ο κνησμός και η υπέρχρω-ση του δέρματος, ενώ οι απώτερες είναι η γήρανση και οι κακοήθειες του δέρματος. Η σκέψη για φωτοθερα-πεία γίνεται όταν οι άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις έχουν αποτύχει ή δεν θεωρούνται κατάλληλες, ή όταν υπάρχει σημαντική επίπτωση στην ποιότητα ζωής.

Προβιοτικά βακτηρίδια και πρεβιοτικές ίνεςΑρκετές είναι οι έρευνες που είχαν ως στόχο, τό-

σο την πρόληψη, όσο και τη θεραπεία της ατοπικής δερματίτιδας με την επαγωγή του Th1 φαινότυπου, χρησιμοποιώντας προβιοτικά βακτηρίδια και πρεβι-

οτικές ίνες στη διατροφή των βρεφών. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ελάττωση της βαθμολογίας του δείκτη SCORAD σε παιδιά με ατοπική δερματί-τιδα, σε διπλές τυφλές μελέτες με χρήση placebo, κατά τις οποίες έγινε εμπλουτισμός με προβιοτικά βακτηρίδια, και σε άλλες μελέτες με πρεβιοτικές ίνες ή συνδυασμό τους (δηλαδή προσθήκη συμβιο-τικών), ενώ σε κάποιες άλλες διαπιστώθηκε αναπο-τελεσματικότητα από τη χρήση τους (43).

Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι πρώιμη διαιτητική παρέμβαση με μίγμα πρεβιοτικών ολιγοσακχαριτών τους πρώτους 6 μήνες της ζωής ελάττωσε την επί-πτωση της ατοπικής δερματίτιδας και τις λοιμώξεις κατά την περίοδο της διαιτητικής παρέμβασης. Προ-οπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή μελέτη με χρήση placebo που ακολούθησε για να διαπιστωθεί εάν τα ευνοϊκά αποτελέσματα ήταν μακροπρόθεσμα, έδειξε ότι η χαμηλή επίπτωση των αλλεργικών εκδη-λώσεων, όπως έκζεμα και τροφική αλλεργία, διατη-ρήθηκε μέχρι το δεύτερο έτος της ζωής (44).

Πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση που είχε ως στόχο να αξιολογήσει ένα σύνολο από τυχαιο-ποιημένες κλινικές μελέτες στις οποίες χρησιμο-ποιήθηκαν προβιοτικά στη θεραπεία του εκζέματος κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχε όφελος ως προς την ύφεση της σοβαρότητας του εκζέματος

(1) Ο ασθενής εμφανίζει εκζεματοειδή κνησμώδη

δερματοπάθεια.

(2) Αξιολόγηση βάσει ιστορικού και φυσικής εξέτασης για ατοπική

δερματίτιδα.

(5) Αντιμετώπιση: Δερματική ενυδάτωση

Τοπικά στεροειδήΑντιισταμινικά

Τοπικοί αναστολείς της καλσινευρίνηςΑποφυγή αλλεργιογόνων και

ερεθιστικών ουσιών. Θεραπεία δερματικών λοιμώξεων.

ΟΧΙ

(6) Επιτυχία

(4) Ατοπική δερματίτιδα

σοβαρή;

(3) Σκέψηγια άλλες

καταστάσεις.

(9) Συμβουλή ειδικού για την ατοπική δερματίτιδα.

Σκέψη για άλλες καταστάσεις.

ΟΧΙ

ΝΑΙΝΑΙ

(7) Παρακολούθηση

(10) Συμβουλή ειδικού για

την ατοπική δερματίτιδα.Εντατικοποίηση μέτρων

αντιμετώπισης και θεραπείας.Σκέψη για:

• Εισαγωγή στο νοσοκομείο• Υγρά επιθέματα

• Συστηματικά στεροειδή-κυκλοσπορίνη• Άλλες θεραπείες με αντιφλεγμονώδη

(8) Επανεκτίμηση

Διάγνωση σωστή; σωστή:

Εικόνα 2. Διάγνωση και αντιμετώπιση ατοπικής δερματίτιδας.



101

σε σχέση με τις ομάδες ελέγχου· για τον λόγο αυτό η θεραπεία με προβιοτικά βακτηρίδια προς το παρόν δεν συνιστάται για τη θεραπεία του εκζέματος (45).

Απαιτούνται περισσότερες μελέτες στο μέλλον, ώστε να αποδειχθούν τα αποτελέσματα των διαιτη-τικών παρεμβάσεων με στόχο την πρόκληση ανοσο-μετατροπής σε ό,τι αφορά την πρόληψη και τη θε-ραπεία της ατοπικής δερματίτιδας.

Στην Εικόνα 2 συνοψίζεται ο κλινικός αλγόριθ-μος της διάγνωσης και αντιμετώπισης της ατοπικής δερματίτιδας (42).

Βιβλιογραφία 1. Leung DYM. Role of Staphylococcus aureus in atopic

dermatitis. In: Bieber T and Leung DYM. Atopic dermatitis. New York: Marcel Dekker, Inc; 2002. p. 401-418.

2. Simpson CR, Newton J, Hippisley-Cox J, Sheikh A. Incidence and prevalence of multiple allergic disorders recorded in a national primary care database. J R Soc Med 2008:101:558-563.

3. Ring J, Huss-Marp J. Atopic eczema. Karger Gazette 2004:7-9. 4. Schultz Larsen F, Hanifin JM. Epidemiology of atopic

dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 2002;22:1-24. 5. Mao XQ, Shirakawa T, Yoshikawa T, Yoshikawa K, Kawai

M, Sasaki S, et al. Association between genetic: variants of mast-cell chymase and eczema, Lancet 1996;348:581-583.

6. Arkwright PD, Chase JM, Babbage S, Pravica V, David TJ, Huchinson IV. Atopic dermatitis is associated with a low-producer transforming growth factor β1 cytokine genotype, J Allergy Clin Immunol 2001;108:281-284.

7. Turner JD, Schwartz RA. Atopic Dermatitis. A clinical challenge. Acta Dermatoven APA 2006;15:59-68.

8. Cookson WO, Ubhi B, Lawrence R, Abecasis GR, Walley AJ, Cox HE, et al. Genetic linkage of childhood atopic dermatitis to psoriasis susceptibility loci. Nat Genet 2001;27:372-373.

9. Cookson WO, Moffatt MF. The genetics of atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:383-387.

10. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, Zhao Y, Liao H, Lee SP, et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006; 38:441-446.

11. Mc Girt L, Berk L. Innate immune defects in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006;118:202-208.

12. Leung D, Boguniewicz M, Howell M, Nomura I, Hamid Q. New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 2004; 113: 651-657.

13. Higashi N, Gesser B, Kawana S, Thestrup-Pedersen K. Expression of IL-18 mRNA and secretion of IL-18 are reduced in monocytes from patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:607-614.

14. Hanifin JM, Chan SC, Cheng JB, Tofte SJ, Henderson WR, Kirby DS, et al. Type 4 phosphodiesterase inhibitors have clinical and in vitro anti-inflammatory effects in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1996;107:51-56.

15. Jirapongsananuruk O, Hofer MF, Trumble AE, Norris DA, Leung DY. Enhanced expression of B7.2 (CD86) in patients with atopic dermatitis: a potential role in the modulation of IgE synthesis. J Immunol 1998;160:4622-4627,1998.

16. Boguniewicz M, Leung DY. Atopic Dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2 Suppl):S475-S480.

17. Hamid Q, Boguniewicz M, Leung DY. Differential in situ cytokine gene expression in acute versus chronic atopic dermatitis. J Clin Invest 1994;94:870-876.

18. Hamid Q, Naseer T, Minshall EM, Song YL, Boguniewicz M, Leung DY. In vivo expression of IL-12 and IL-13 in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1996;98:225-231.

19. Trautmann A, Akdis M, Schmid-Grendelmeier P, Disch R, Brocker EB, Blaser K, et al. Targeting keratinocyte apoptosis in the treatment of atopic dermatitis and allergic contact dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:839-846.

20. von Bubnoff D, Geiger E, Bieber T. Antigen-presenting cells in allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;108:329-339.

21. Ohki O, Yokozeki H, Katayama I, Umeda T, Azuma M, Okumura K, et al. Functional CD86 (B7-2/B70) is predominantly expressed on Langerhans cells in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1997;136:838-845.

22. Schuller E, Teichmann B, Haberstok J, Moderer M, Bieber T, Wollenberg A. In situ expression of the co-stimulatory molecules CD80 and CD86 on Langerhans cells and inflammatory dendritic epidermal cells (IDEC) in atopic dermatitis, Arch Dermatol Res 2001;293:448-454.

23. Laberge S, Ghaffar O, Boguniewicz M, Center DM, Leung DY, Hamid Q. Association of increased CD4+ T-cell infiltration with increased IL-16 gene expression in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1998;102:645-650.

24. Reich K, Hugo S, Middel P, Blaschke V, Middel P, Kaser A, et al. Evidence for a role of Langerhans cell-derived IL-16 in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2002;109:681-687.

25. Taha RA, Minshall EM, Leung DY, Boguniewicz M, Luster A, Muro S, et al. Evidence for increased expression of eotaxin and monocyte chemotactic protein-4 in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105:1002-1007.

26. Morita E, Kameyoshi Y, Hiragun T, Mihara S, Yamamoto S. The C-C chemokines, RANTES and eotaxin, in atopic dermatitis. Allergy 2001; 56:194-195.

27. Morales J, Homey B, Vicari AP, Hudak S, Oldham E, Hedrick J, et al. CTACK, a skin-associated chemokine that preferentially attracts skin-homing memory T cells. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:14470-14475.

28. Yawalkar N, Uguccioni M, Scharer J, Braunwalder J, Karlen S, Dewald B, et al. Enhanced expression of eotaxin and CCR3 in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1999;113:43-48.

29. Bratton DL, Hamid Q, Boguniewicz M, Doherty DE, Kailey JM, Leung DY. Granulocyte macrophage colony-stimu-lating factor contributes to enhanced monocyte survival in chronic atopic dermatitis. J Clin Invest 1995;95:211-218.

30. Giustizieri ML, Mascia F, Frezzolini A, De Pita O, Chinni LM, Giannetti A, et al. Keratinocytes from patients with atopic dermatitis and psoriasis show a distinct chemokine production profile in response to T cell-derived cytokines. J Allergy Clin Immunol 2001;107:871-877.

31. Breuer K, Wittmann M, Bosche B, Kapp A, Werfel T. Severe atopic dermatitis is associated with sensitization to staphy-lococcal enterotoxin B (SEB). Allergy 2000;55:551-555.

32. Jones SM, Wesley Burks. Atopic Dermatitis and Food Hypersensitivity. In: Leung YM, Sampson H, Geha R, Szefler S, editors. Pediatric Allergy: Principles and Practice. New York: Mosby; 2003. p. 538-545.

33. Krakowski A, Eichenfield L, Dohil M. Management of



102



Atopic Dermatitis in paediatric population. Paediatrics 2008; 122:812-824.

34. Kunz B, Oranje AP, Labreze L, Stalder JF, Ring J, Taieb A. Clinical validation and guidelines for the SCORAD index: consensus report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology 1997;195:10-19.

35. Elias PM. Barrier repair trumps immunology in the pathogenesis and therapy of atopic dermatitis. Drug Discov Today Dis Mech. [Internet]. 2008: Webpage: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2614267.

36. Vickery BP. Skin barrier function in atopic dermatitis. Curr Opin Pediatr 2007;19:89-93.

37. Simon C. Childhood atopic eczema. Innovait 2008;1:423-429. 38. Zuberbier T, Chong SU, Grunow K, Guhl S, Walker P,

Grassberger M. The ascomycin macrolactam pimecrolimus (Elidel, SDZ ASM 981) is a potent inhibitor of mediator release from human dermal mast cells and peripheral blood basophils. Allergy Clin Immunol 2001;108:275-280.

39. Reitamo S. Tacrolimus: a new topical immunomodulatory therapy for atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:445-448.

40. National Institute for Clinical Excellence. Atopic eczema in children: management of atopic eczema in children from birth up to age of 12 years. NICE Clinical Guidelines 57.

London: NICE; 2007. Webpage: http://rcgp.org.uk/default.aspx?page=6743.

41. Jolles S. A review of high-dose intravenous immunoglobulin treatment for atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol 2002; 27:3-7.

42. Leung D. Atopic Dermatitis. In: Leung YM, Sampson H, Geha R, Szefler S, editors. Pediatric Allergy: Principles and Practice. New York: Mosby; 2003. p. 561-573.

43. van der Aa L, Heymans H, van Aalderen W, Sprikkelman A. Probiotics and prebiotics in atopic dermatitis: review of the theoretical background and clinical evidence. Pediatr Allergy Immunol [Internet]. 2009 Mar: Webpage: http://www.ifh-homehygiene.org/IntegratedCRD.nsf/861f122a098364b98025750800643950/92de807a69acf7d680257601004e52be?OpenDocument

44. Arslanoglu S, Moro G, Schmitt J, Tandoi L, Rizzardi S, Boehm G. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life. J Nutr 2008;138:1091-1095.

45. Boyle R, Baxt-Hextall F, Leonardi-Bee J, Murrell D, L-K Tang M. Probiotics for the treatment of eczema: a systematic review. Clinical & Experimental Allergy 2009;39:1117-1127.

103ΑΝΑΣκΟΠΗΣΗ rEVIEW ArTIClE


1 Β Mονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών ΑΠΘ, ΓΠΝ «Παπαγεωργίου», Θεσσαλονίκη

2 Τμήμα Φυσικής ΑΠΘ

Αλληλογραφία:Η. Χατζηιωαννίδης[email protected]Αγ. Τριάδος 3Β, 57010, Πεύκα

1 Second Neonatal Intensive Care Unit, Aristotle University of Thessaloniki, General Hospital “Papageorgiou”, Thessaloniki

2 Department of Physics, Aristotle University of Thessaloniki

Correspondence:H. [email protected] Ag. Triados St., 57010, Pefka, Greece

Η εφαρμογή της τομογραφίας των ηλεκτρικών αντιστάσεων στη μελέτη του καρδιοαναπνευστικού συστήματος των νεογνών

Η. Χατζηιωαννίδης1, Θ. Σαμαράς2, N. Νικολαΐδης1

Περίληψη: Η αντιμετώπιση των νοσημάτων του καρδιοαναπνευστικού συστήματος συχνά προϋποθέτει τη συλλογή πληροφοριών ανατομίας και λειτουργίας των υπό μελέτη οργάνων. Η Τομογραφία Ηλεκτρικών Αντιστάσεων (ΤΗΑ) αποτελεί εναλλακτική μέθοδο προσέγγισης σε σχέση με τις ήδη υπάρχουσες τεχνικές. Με τοποθέτηση ηλεκτροδίων στην περίμετρο του σώματος, η ΤΗΑ συνθέτει εικόνες από το όργανο που εξετάζει, χρησιμοποιώντας ως παράμετρο τη μέτρηση της κατανομής της ηλεκτρικής αντίστασης και προσδιορίζει τη μεταβολή της στον χρόνο, χωρίς να εκθέτει τον ασθενή σε ιοντίζουσα ακτινοβολία. Με τη σωστή εφαρμογή των ηλεκτροδίων στην περίμετρο του σώματος, την ταχεία συλλογή δεδομένων και την τήρηση κανόνων ασφάλειας ικανοποιούνται οι απαραίτητες συνθήκες εφαρμογής της στην κλινική πρακτική. Αποτελεί χαμη-λού κόστους τεχνική, με εφαρμογή δίπλα στον ασθενή. Μπορεί να προσδιορίσει την κατανομή του αερι-σμού, την αιμάτωση, τη διάχυτη ή εντοπισμένη βλάβη του πνεύμονα, αλλά και να εκτιμήσει θεραπευτικές παρεμβάσεις ή αλλαγές στη μηχανική υποστήριξη του νεογνού. Η ΤΗΑ αναπτύχθηκε από τις αρχές της δεκα-ετίας του 1980, όμως μόλις πρόσφατα άρχισε να εφαρμόζεται σε νεογνά, κυρίως στη μελέτη της λειτουργίας του αναπνευστικού συστήματος. Το όφελος από την τεχνολογική εξέλιξή της δεν ήταν το αναμενόμενο, με αποτέλεσμα οι κλινικές μελέτες εφαρμογής στα νεογνά να είναι ελάχιστες. Στην ανασκόπηση αυτή αναφέρο-νται οι κύριες μελέτες εφαρμογής της ΤΗΑ στη διερεύνηση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος και συ-γκρίνεται με άλλες τεχνικές απεικόνισης. Το μειονέκτημα της χαμηλής ανάλυσης εικόνων, μπορεί να αντισταθ-μιστεί από τη δυνατότητα εκτίμησης της λειτουργίας των πνευμόνων (σε φυσιολογικές και παθολογικές κα-ταστάσεις), καθότι αερισμός και αντίσταση αποτελούν αναλογικά αλληλοεξαρτώμενες έννοιες. Με την περαι-τέρω εξέλιξή της, πιθανολογείται ότι η τεχνική θα βοηθήσει αποτελεσματικότερα τον κλινικό ιατρό στην εκτίμηση του καρδιοναπνευστικού συστήματος και στην επιλογή της βέλτιστης στρατηγικής παρεμβάσεων.

Λέξεις κλειδιά: Τομογραφία, αντίσταση, αγωγιμότητα, νεογνά, αναπνευστικό, κυκλοφορικό.

The use of electrical impedance tomography in the study of the neonatal cardiorespiratory system

E. Chatziioannidis1, T. Samaras2, N. Nikolaidis1

Abstract: The management of disorders of the cardiorespiratory system is a procedure that usually necessitates collection of data in terms of both the anatomy and the functioning of the organs under study. Electrical Imped-ance Tomography (EIT) constitutes an alternative approach to the traditional imaging techniques. With EIT, electrodes are placed on the perimeters of the body, and images of the organ under investigation are gener-ated, using the measurement of impedance (or resistance) distribution and determining its alteration with time, without the need for the subject to be exposed to ionizing radiation. Its effectiveness depends on the cor-rect placement of the electrodes over the perimeter of the human body, and the technique is characterized by rapidity of data collection, safety, low cost, and its ease of implementation at the patient’s bedside. It enables determination of ventilation distribution and blood supply, and identification of diffuse or localized lung de-fects, but it can also be used to assess therapeutic interventions or changes in the mechanical support of the neonate. EIT was developed at the beginning of the 1980s, but it has only recently begun to be implemented on neonates, particularly in the study of respiratory function. The advantages of the technological development of the method are not as great as were expected, and there are limits to its application in the neonatal period. This review cites the most important studies on EIT in terms of investigation of the cardiorespiratory system, in comparison to other imaging techniques. The poor rates of image analysis is considered to be the major draw-back of EIT, but this is balanced by its potential for the evaluation of lung function (under both normal and pathological conditions), since aeration and resistance are directly proportional quantities. Through its further development, it is anticipated that this technique will be able to offer a great deal of help to the clinician in evaluation of the cardiorespiratory system and selection of the best therapeutic strategies.

Key words: Tomography, resistance, impedance, neonates, cardiorespiratory system.

104


Η. Χατζηιωαννίδης και συν.

ΕισαγωγήH Τομογραφία Ηλεκτρικών Αντιστάσεων (ΤΗΑ)

αναπτύχθηκε στις αρχές της δεκαετίας του 1980 από τους Barber και Brown στο τμήμα Ιατρικής Φυσικής στο Sheffield της Μ. Βρετανίας (1-3). Με την τοποθέ-τηση οκτώ ή δεκαέξι ηλεκτροδίων στην περίμετρο του σώματος, η ΤΗΑ συνθέτει εικόνες από το όργανο που εξετάζει χρησιμοποιώντας ως παράμετρο την κατανομή της ηλεκτρικής αντίστασης (impedance ή συνηθέστερα resistance) και προσδιορίζει τη μεταβο-λή της στον χρόνο χωρίς να εκθέτει τον ασθενή σε ιοντίζουσα ακτινοβολία (4). Η απεικόνιση και μέτρη-ση της ηλεκτρικής αντίστασης των οργάνων του σώ-ματος προκύπτουν με τη χορήγηση ηλεκτρικού ρεύ-ματος υψηλής συχνότητας (ρεύμα διέγερσης - excitation current). Το ρεύμα χορηγείται μεταξύ δύο γειτονικών ηλεκτροδίων και μετρώνται όλα τα δυνα-μικά που παράγονται μεταξύ των υπόλοιπων ζευγών ηλεκτροδίων. Αυτή η διαδικασία επαναλαμβάνεται για όλα τα γειτονικά ζεύγη ηλεκτροδίων με υπολογι-σμό τελικά της αντίστασης των υπό μελέτη ιστών (5). Οι απαραίτητες συνθήκες για την κλινική εφαρμογή της ΤΗΑ είναι η καλή επαφή ηλεκτροδίων με το αν-θρώπινο σώμα, η ταχεία απόκτηση δεδομένων και η ασφάλεια της συσκευής (6). Κυριότερα πεδία εφαρ-μογής της ΤΗΑ στην ιατρική είναι η μελέτη της λει-τουργίας του αναπνευστικού και του πεπτικού συ-στήματος. Έχει δημοσιευθεί πλήθος εργασιών σχετι-κά με την εφαρμογή της ΤΗΑ (3,7-12), οι οποίες όμως αφορούν ενήλικες, ενώ είναι περιορισμένες αυ-τές για τα νεογνά με κύρια αναφορά στη μελέτη του αναπνευστικού συστήματος.

Συσκευές τομογράφωνΟι τύποι των συσκευών της τομογραφίας (5) των

ηλεκτρικών αντιστάσεων που κατασκευάστηκαν εί-ναι οι Mark 1, 2, 3a και 3b και Mk3.5 ΕΙΤ (Electrical Impedance Tomography). H συσκευή Sheffield Mk3a EIT system χρησιμοποιεί 16 ηλεκτρόδια, συλλέγο-ντας δεδομένα (data) σε 8 συχνότητες (μεταξύ 9.6 kHz και 1.2 ΜHz) (3,13). Η εικόνα έχει ικανοποιητι-κή ανάλυση και παρέχει τη δυνατότητα παρακολού-θησης, τόσο του τμηματικού αερισμού (regional ventilation), όσο και των μεταβολών της συγκέντρω-σης των υγρών των πνευμόνων (14-16). Η έως τώρα εφαρμογή της αναφερόταν κυρίως στους ενήλικες και γι’ αυτό ο μεγάλος αριθμός ηλεκτροδίων δεν δη-μιουργούσε πρόβλημα, πετύχαινε όμως ευκρινέστε-ρη εικόνα. Η τεχνική της τομογραφίας δεν βελτιώ-θηκε στον βαθμό που αναμενόταν προκειμένου να χρησιμοποιηθεί στα νεογνά (17). Η πιο πρόσφατη συσκευή τομογραφίας, η Mk3.5 ΕΙΤ, σχεδιάστηκε κυρίως για νεογνά και χρησιμοποιεί 8 ηλεκτρόδια

(Eικόνα 1). Η κατασκευή και διάθεση προς εμπορι-κή χρήση του Mk 3.5 EIT, με τη μέτρηση των αντι-στάσεων σε πολλαπλές συχνότητες και τον υπολο-γισμό της απόλυτης αντίστασης (AbR) των πνευμό-νων, προσφέρει νέες προοπτικές στην παρακολού-θηση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος των νεογνών (18-21).

Α. Μελέτες αναπνευστικού συστήματοςΗ εφαρμογή της ΤΗΑ στα νεογνά είναι πολλά

υποσχόμενη, αφού δεν είναι παρεμβατική και δεν υπάρχει ανταγωνιστική τεχνική εκτίμησης της πνευμονικής λειτουργίας του νεογνού στη θερμο-κοιτίδα του (22). Ωστόσο στη διεθνή βιβλιογραφία οι κλινικές μελέτες εφαρμογής της ΤΗΑ είναι ελάχι-στες (16,23,24). Αυτή τη στιγμή δεν υπάρχει μια τε-χνική δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς που να προσ-διορίζει την κατανομή του αερισμού, την αιμάτωση, τη διάχυτη ή εντοπισμένη βλάβη του πνεύμονα, αλ-λά και να εκτιμά την αποτελεσματικότητα των θε-ραπευτικών παρεμβάσεων ή των αλλαγών στη μη-χανική υποστήριξη της αναπνοής του νεογνού. Η παρακολούθηση του αναπνευστικού με τα αέρια αί-ματος, την οξυμετρία, τη διαδερμική μέτρηση CO2, τη χρήση γραφικών, τον προσδιορισμό παραμέτρων από τον αναπνευστήρα (π.χ. κατά λεπτό όγκο αέρα, αναπνεόμενο όγκο, ευενδοτότητα, αντίσταση αερο-φόρων οδών), αδυνατεί να μελετήσει την κατανομή του αερισμού (24). Η ακτινογραφία θώρακα και σε μικρότερο βαθμό η ακρόαση των πνευμόνων μπο-ρούν να βοηθήσουν στη μελέτη της κατανομής του αερισμού των πνευμόνων (23). Η αξονική τομογρα-φία και το σπινθηρογράφημα του πνεύμονα μπο-ρούν επίσης να το πετύχουν θεωρητικά, όχι όμως πρακτικά. Η ΤΗΑ προσφέρει τη δυνατότητα μελέ-της της κατανομής αερισμού (regional ventilation)

Εικόνα 1. Τοποθέτηση συσκευής Mk 3.5 EIT/ΕΙS σε νεογνό.

105


Tομογραφία ηλεκτρικών αντιστάσεων στο καρδιοαναπνευστικό των νεογνών

διότι οι τμηματικές μεταβολές του όγκου των πνευ-μόνων τροποποιούν την ηλεκτρική αγωγιμότητα την οποία και προσδιορίζει (23,25). H THA θεωρεί-ται χρήσιμη στην εκτίμηση της αποτελεσματικότη-τας των θεραπευτικών παρεμβάσεων (π.χ. χορήγη-ση επιφανειοδραστικού παράγοντα), αλλά και στην πρόγνωση της εξέλιξης οξείας και χρόνιας νόσου του πνεύμονα (26,27). Δεδομένης της αδυναμίας καθορισμού των βέλτιστων ρυθμίσεων στον ανα-πνευστήρα, η τομογραφία μπορεί να βοηθήσει τον κλινικό ιατρό στην επιλογή των κατάλληλων παρεμ-βάσεων.

1) Μελέτη της αντίστασης κατά τη διάρκεια του ανα-πνευστικού κύκλου. Ο Τομογράφος Mk3.5 ΕΙΤ δίνει τη δυνατότητα προσδιορισμού της απόλυτης ειδικής αντίστασης (absolute resistivity), όπως και της επε-ξεργασίας της εικόνας σε πολλές συχνότητες ρεύ-ματος διέγερσης. Η απόλυτη ειδική αντίσταση χρη-σιμοποιείται στον προσδιορισμό της πυκνότητας (lung density) και του όγκου (lung volume) των πνευμόνων. Oι πνεύμονες έχουν υψηλή αντίσταση (28) λόγω υψηλής συγκέντρωσης αέρα. Ο πνευμονι-κός ιστός έχει πέντε φορές υψηλότερη αντίσταση από τους μαλακούς ιστούς του θώρακα που τον πε-ριβάλλουν. Η αναλογία αέρα και λοιπών στερεών ιστών μεταβάλλεται με την ηλικία, με μεταβολή κα-τά συνέπεια και της ηλεκτρικής αντίστασης (21,29). Έτσι, η μέτρηση της απόλυτης αντίστασης προσφέ-ρει μια νέα προσέγγιση στη διαδικασία ωρίμανσης των πνευμόνων από τη νεογνική και βρεφική ηλικία στην ενήλικο ζωή (18,30).

Κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένο αν οι μεταβολές της αντίστασης οφείλονται στον αναπνεόμενο αέρα ή στην αλλαγή της γεωμετρίας του θώρακα ή στην εισροή όγκου αίματος στη θωρακική κοιλότητα.

Μελέτες σε ζωικά μοντέλα έδειξαν ότι οι παρατη-ρούμενες μεταβολές οφείλονται κυρίως στην είσο-δο αέρα στους πνεύμονες. Στην εισπνοή, η αναλο-γία αέρα και συμπαγών ιστών αυξάνεται, καθώς δο-μές όπως το τοίχωμα των κυψελίδων γίνονται λε-πτές με την είσοδο του αέρα. Η ειδική αντίσταση αυξάνεται σημαντικά καθώς διογκώνονται οι κυψε-λίδες και το ρεύμα αέρα εισέρχεται σε αυτές, με δι-πλασιασμό της αντίστασης από την εκπνοή στην εισπνοή (20). Με την απεικόνιση αυτής της μεταβο-λής μπορεί να παρακολουθηθεί η κατανομή του αε-ρισμού των πνευμόνων (31) (Εικόνα 2). Ο Harris (1991) χρησιμοποιώντας τη σπιρομέτρηση και την ΤΗΑ έδειξε τη σαφή συσχέτιση μεταβολής εισπνεό-μενου όγκου αέρα και αντίστασης. Βέβαια, η τιμή συσχέτισης διέφερε από άτομο σε άτομο κι έτσι δεν ήταν δυνατή η μέτρηση απόλυτων τιμών αντίστα-σης (32,21). Η συσκευή Mk3a system απεικονίζει τους πνεύμονες στο επίπεδο τοποθέτησης των ηλε-κτροδίων, σε δυο διαστάσεις, ανάλογα με τη συχνό-τητα του ηλεκτρικού ρεύματος (Εικόνα 3).

2) Μελέτη του αερισμού των πνευμόνων ανάλογα με τη θέση σώματος. Μελέτες έδειξαν ότι η ΤΗΑ βοηθά ιδιαίτερα στον προσδιορισμό διαφορών αερισμού των πνευμόνων ανάλογα με τις θέσεις του σώματος. Οι Harris και συν με τη βοήθεια της THA, χρησιμο-ποιώντας έναν δείκτη αντίστασης (impedance index) για τον κάθε πνεύμονα, βρήκαν διαφορές ανάλογα με τον αναπνεόμενο όγκο αέρα (στην εισπνοή-εκπνοή) (33). Η λειτουργία του δεξιού και αριστε-ρού πνεύμονα μελετήθηκε ξεχωριστά ανάλογα με τη θέση του νεογνού. Συγκεκριμένα, διαπιστώθηκε ότι σε πλάγια (decubitus) θέση δεξιά, αυξάνεται ο αερισμός (άρα και η αντίσταση) ταχύτερα στο άνω τμήμα του δεξιού πνεύμονα απ’ ό,τι στον αριστερό, πιθανότατα λόγω της αύξησης της ευενδοτότητας του πνεύμονα που βρίσκεται χαμηλότερα λόγω βα-ρύτητας. Η κατανομή του αερισμού έχει βρεθεί ότι δεν είναι ισομερής στους δυο πνεύμονες, ακόμη και σε υγιή άτομα, υπάρχει δηλαδή κάποιου βαθμού ανομοιογένεια (inhomogeneity) στη διάχυση του αέρα κατά την αναπνοή (34-36).

3) Μελέτη της κατανομής του αερισμού των πνευμό-νων. H δυνατότητα της ΤΗΑ (27,37-39) να προσδιο-ρίσει διαφορές στην κατανομή του αερισμού των πνευμόνων έχει εκτιμηθεί με μεθόδους όπως η αξο-νική τομογραφία (CT), το σπινθηρογραφήμα αερι-σμού (ventilation scintigraphy) και η έκπλυση αζώ-του (nitrogen washout test) (37,40-42). Παρέχει πληροφορίες σχετικά με την ανομοιογένεια του αερισμού (ventilation inhomogeneity) στο σύνολο ή μέρος των πνευμόνων (global/regional) (23,36). Η ΤΗΑ αποτελεί τη μόνη μη παρεμβατική τεχνική

4.24

4.14

4.04

3.94

3.84Imp

edan

ce (

Rea

l par

t: o

hm

s/5;

)

5.00 15.0 25.0 35.0 45.0

Time (sec)

Εικόνα 2. Μεταβολή της αντίστασης στον χρόνο από την ει-σπνοή (αριστερά) στην εκπνοή (δεξιά).

106



μελέτης της τοπικής κατανομής του αερισμού των πνευμόνων (regional distribution of ventilation, local lung ventilation) (16,36,43,44) μεταξύ ευένδοτων (nondependent areas) και μη ευένδοτων περιοχών (dependent areas), ανάλογα με τη θέση του σώματος και τον τύπο υποστήριξης σε μηχανικό αερισμό. Οι μελέτες της τοπικής κατανομής του αερισμού στα πρόωρα και τελειόμηνα νεογνά είναι ελάχιστες σε αντίθεση με τους ενήλικες. Το σημαντικότερο πρό-βλημα σε αυτή την ηλικιακή ομάδα είναι η έλλειψη συνεργασίας, ενώ απαιτείται πληθώρα παρεμβάσε-ων με τις υπάρχουσες τεχνικές. Δεν προξενεί εντύ-πωση το γεγονός ότι οι δημοσιεύσεις σχετικά με την επίδραση της θέσης του νεογνού στην κατανομή του αερισμού, αφορούν νεογνά με πνευμονοπάθεια, κατεσταλμένα σε μηχανικό αερισμό (45,46).

Ο Ηeinrich και συν (47) μελέτησαν με ΤΗΑ 16 ηλεκτροδίων την επίδραση της θέσης της κεφαλής και του σώματος στην κατανομή του αερισμού των πνευμόνων, δεδομένου ότι οι μεταβολές στην αντί-σταση περιοχών των πνευμόνων (regional impe-dance) σχετίζονται με αντίστοιχες μεταβολές του όγκου τους (regional lung volume) (22,47). Πληθυ-σμό μελέτης αποτέλεσαν τελειόμηνα νεογνά ελεύ-θερα πνευμονικής νόσου με ή χωρίς υποστήριξη σε μηχανικό αερισμό. Τα νεογνά τοποθετήθηκαν σε ύπτια και πρηνή θέση με τη θέση της κεφαλής δε-ξιά, αριστερά και στη μέση γραμμή. Διαπιστώθηκε ότι: α) σε νεογνά με αυτόματη αναπνοή και ύπτια θέση ο αναπνεόμενος όγκος του αριστερού πνεύμο-να ήταν ελαττωμένος όταν η κεφαλή ήταν γυρισμέ-νη αριστερά σε σχέση με τη μέση γραμμή, καθώς και στην πρηνή θέση σε στροφή κεφαλής δεξιά ή αρι-στερά σε σχέση με τη μέση γραμμή, β) στα νεογνά υπό μηχανικό αερισμό, ο αναπνεόμενος όγκος του

αριστερού πνεύμονα ήταν μικρότερος σε πρηνή θέ-ση με το κεφάλι αριστερά απ’ ό,τι στην ύπτια θέση και γ) στα νεογνά που ανέπνεαν ελεύθερα ή βρίσκο-νταν σε μηχανική υποστήριξη, ο αερισμός του δεξι-ού πνεύμονα δεν επηρεαζόταν από τη θέση του σώ-ματος ή της κεφαλής. Οι συγγραφείς συσχέτισαν τα συμπεράσματά τους με την επικρατούσα άποψη σχετικά με την επίδραση της θέσης του νεογνού στην πρόκληση του συνδρόμου του αιφνίδιου βρε-φικού θανάτου (SIDS, Sudden Infant Death Syndrome). Είναι γνωστή η σχέση της πρηνούς θέ-σης και του συνδρόμου χωρίς να γνωρίζουμε την αιτιολογία. Οι Frerichs και συν (23) μελέτησαν την επίδραση της βαρύτητας στην κατανομή αερισμού με την ΤΗΑ. Σε νεογνά που ανέπνεαν αυτόματα δι-απιστώθηκε επικράτηση της «κοιλιακής» περιοχής (ventral) των πνευμόνων σε πρηνή και της «ραχιαί-ας» (dorsal) σε ύπτια θέση νεογνού με φυσιολογι-κούς πνεύμονες (23). Σε νεογνά σε μηχανικό αερι-σμό η κατανομή του αερισμού μεταξύ κοιλιακής και ραχιαίας περιοχής ήταν ακριβώς αντίθετη, υποδη-λώνοντας τη διαφορετική κατανομή αερισμού μετα-ξύ αυτόματης αναπνοής και μηχανικού αερισμού (23). Η χρησιμότητα της ΤΗΑ στην παροχή πληρο-φοριών σχετικά με την κατανομή του αερισμού των πνευμόνων με μη παρεμβατικό τρόπο και δίπλα στον ασθενή (22) είναι που την καθιστούν ιδιαίτερα ελκυστική σε μονάδες εντατικής νοσηλείας (48-52).

4) Μελέτη παθήσεων αναπνευστικού. Η THA προ-σφέρεται για τη διάγνωση παθήσεων του αναπνευ-στικού όπως πνευμονίας, ατελεκτασίας, πνευμονι-κού εμφυσήματος, πνευμοθώρακα. Η γνώση της τοπικής κατανομής του αερισμού των πνευμόνων είναι σημαντική στο κλινικό πεδίο άσκησης της ια-τρικής, διότι όλες οι παθήσεις δεν επηρεάζουν

Εικόνα 3. Απεικόνιση του θώρακα με τη συσκευή Μk 3a EIT system για διαφορετικές συχνότητες του ρεύματος διέγερσης.

2.000 Hz

8.000 Hz

32.000 Hz

128.000 Hz

512.000 Hz

3.175 Hz

12.699 Hz

50.797 Hz

203.187 Hz

812.749 Hz

2.520 Hz

10.079 Hz

40.317 Hz

161.270 Hz

645.080 Hz

4.000 Hz

16.000 Hz

64.000 Hz

256.000 Hz

1.024.000 Hz

5.040 Hz

20.159 Hz

80.635 Hz

322.540 Hz

1.290.159 Hz

6.350 Hz

25.398 Hz

101.594 Hz

406.375 Hz

1.290.159 Hz

107



ομοιoγενώς τους πνεύμονες. Για παράδειγμα, η ατε-λεκτασία ή το ενδιάμεσο πνευμονικό εμφύσημα μπορεί να εδράζονται σε συγκεκριμένες περιοχές του πνεύμονα. Στο Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυ-σχέρειας (ΣΑΔ) η μη ομοιογενής κατανομή του επι-φανειοδραστικού παράγοντα, μπορεί να οδηγήσει σε φτωχά, φυσιολογικά ή υπερβολικά αεριζόμενες περιοχές κατά την εφαρμογή του μηχανικού αερι-σμού (23). Στην εργασία των Frerichs και συν (2001) καταγράφηκαν και απεικονίστηκαν με τομογράφο 16 ηλεκτροδίων (Μk 3b EIT system) οι παρεμβάσεις στον μηχανικό αερισμό σε νεογνά μετά τη χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα. Συγκεκριμένα απεικονίστηκαν οι διαφορές στην κατανομή του αε-ρισμού ανάμεσα στον δεξιό/αριστερό καθώς και κοι-λιακή/ραχιαία επιφάνεια των πνευμόνων μετά τις παρεμβάσεις στον μηχανικό αερισμό (23). Ο προσ-διορισμός της ανομοιογένειας του αερισμού στο πλαίσιο χορήγησης του επιφανειοδραστικού παρά-γοντα, θα βελτιώσει τις παρεμβάσεις στον αναπνευ-στήρα, θα μειώσει τις επιπλοκές (πνευμοθώρακας) και τον χρόνο έκθεσης του νεογνού στις υψηλές συ-γκεντρώσεις οξυγόνου (23).

5) Μελέτη νεογνών με μηχανική υπoστήριξη του αναπνευστικού. Η THA μπορεί να προσδιορίσει τις μεταβολές στην τοπική κατανομή του αερισμού των πνευμόνων (regional ventilation) ανάλογα με τον βαθμό υπoστήριξης σε μηχανικό αερισμό, τη θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP) και τη χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα (35). Στην εργασία των Frerichs και συν (24) εκτιμήθηκε η μεταβολή της κατανομής του αερισμού των πνευμόνων σε νε-ογνά υπό μερικό συγχρονισμένο μηχανικό αερισμό (SIMV) σε αναπνοές που υποστηρίζονταν μηχανικά (mechanical inhalations) και σε αυτόματες (spon-taneous breathing). Στην εργασία επιβεβαιώθηκε ο καλύτερος αερισμός των μη ευένδοτων περιοχών του πνεύμονα (non dependent), όταν το νεογνό βρί-σκεται σε μηχανικό αερισμό, και των ευένδοτων (dependent) όταν βρίσκεται σε αυτόματη αναπνοή (24). Οι Dunlop και συν (53) έλαβαν εικόνες, χρησι-μοποιώντας την ΤΗΑ σε εξαιρετικά χαμηλού βά-ρους νεογνά υπό θετική τελεοεκπνευστική πίεση (CPAP) και σε πειραματόζωα υπό υψίσυχνο αερισμό (HFOV). Η διαπίστωση της κινητοποίησης των κυ-ψελίδων στις μη ευένδοτες περιοχές του πνεύμονα θα μπορούσε να βοηθήσει στον κατάλληλο χειρισμό των παραμέτρων του αναπνευστήρα σε συνάρτηση με την κλινική κατάσταση του ασθενούς (54).

Β) Μελέτες παθήσεων καρδιαγγειακού συστήματοςΗ ΤΗΑ μπορεί να προσδιορίσει, τόσο τον όγκο

υγρού των υπό μελέτη ιστών, όσο και την καρδιακή παροχή (24,55,56) και μπορεί να απεικονίσει τις με-ταβολές του όγκου αίματος των πνευμόνων (57,58), αφού η αντίσταση μεταβάλλεται σε άμεση σχέση με την κυκλοφορία του αίματος στους πνεύμονες. Όταν οι πνεύμονες αιματώνονται, μειώνεται σε μι-κρό ποσοστό η αντίστασή τους. Οι πρώτες μελέτες που απέδειξαν τη δυνατότητα της ΤΗΑ να προσδι-ορίσει την αγγειοσύσπαση και αγγειοδιαστολή των πνευμονικών αγγείων ήταν των Von Noordegraaff (1997) (58) και Smit (2002) (59). Η χρήση της ΤΗΑ σε ασθενείς με πνευμονική υπέρταση έδειξε στατι-στικά σημαντική μείωση της διαφοράς αντίστασης από την παλμική ροή αίματος, ως αποτέλεσμα της μείωσης του παρεχόμενου όγκου αίματος. Αυτό το εύρημα είναι συμβατό με την παθοφυσιολογία της νόσου όπου κυριαρχεί η έκπτωση της αιμάτωσης των πνευμόνων (60). Η απεικόνιση πνευμονικού οι-δήματος είναι δυνατή από τη στιγμή που η παρου-σία υγρού συνοδεύεται από μειωμένη αντίσταση. Εκτιμάται ότι μεταβολές του όγκου των υγρών μέχρι και 10 ml μπορούν να απεικονιστούν με την τομο-γραφία. Αν και η παρουσία υγρού στους πνεύμονες μπορεί να διαγνωσθεί με κλινικά και εργαστηριακά μέσα (ακτινογραφία θώρακα), εντούτοις, η χρησιμο-ποίηση της ΤΗΑ βοηθά στη διάγνωση αλλά και στην παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θε-ραπείας. Οι Noble και συν μελέτησαν τη μεταβολή της αντίστασης πριν και μετά τη χορήγηση διουρη-τικών. Διαπιστώθηκε αύξηση της αντίστασης μετά τη χορήγηση διουρητικών. Ταυτόχρονα έγινε κατα-γραφή των σφύξεων, της αρτηριακής πίεσης και της διούρησης και βρέθηκε ότι δεν αποτελούν αξιόπι-στους δείκτες ανταπόκρισης στη θεραπεία με διου-ρητικά. Η σχέση αντίστασης των πνευμόνων με τη διούρηση βρέθηκε ικανοποιητική (61). Η καταγρα-φή της αντίστασης με την ΤΗΑ μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη παρακολούθηση ασθενών με αριστε-ρή καρδιακή ανεπάρκεια.

Σύγκριση ΤΗΑ με την ακτινογραφία θώρακα και άλλες τεχνικές απεικόνισης

Η ΤΗΑ έχει σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέ-ση με ήδη εφαρμοζόμενες τεχνικές στον έλεγχο του αναπνευστικού συστήματος. Η ΤΗΑ συγκριτι-κά με την ακτινογραφία θώρακα, έχει το πλεονέ-κτημα παρακολούθησης της πνευμονικής λειτουρ-γίας σε βάθος χρόνου και χωρίς επιπλοκές. Προ-σφέρει ποιοτικές πληροφορίες σχετικές με τη λει-τουργία του πνεύμονα, κάτι το οποίο δεν είναι εφικτό με την ακτινογραφία. Δεν αποτελεί στατική μέθοδο παρακολούθησης και δεν εκθέτει τον ασθε-νή σε ιοντίζουσα ακτινοβολία.

108



Η ΤΗΑ έχει φτωχότερη ανάλυση εικόνας σε σχέ-ση με τη μαγνητική (MRI) και την αξονική τομογρα-φία (CT). Όπως αναφέρθηκε, στην ΤΗΑ η ανάλυση εικόνας σχετίζεται με τον αριθμό των ηλεκτροδίων που τοποθετούνται στην περίμετρο του θώρακα. Σε μελέτη με πειραματόζωα, η σχέση της τοπικής κα-τανομής αερισμού (regional ventilation) μεταξύ ΤΗΑ και τομογραφίας μονήρους ενέργειας φωτονί-ων (SPECT, Single Photon Emission Computed Tomography) βρέθηκε ιδιαίτερα υψηλή (38). Η ΤΗΑ ως λειτουργική τεχνική απεικόνισης δεν αποτελεί ανταγωνιστική τεχνική με όλες τις παραπάνω.

Τα αέρια αίματος και η ακτινογραφία θώρακα προσφέρουν ουσιώδεις πληροφορίες για την αποτε-λεσματικότητα του μηχανικού αερισμού. Δεν μπο-ρούν όμως να δώσουν πληροφορίες για την κατανο-μή του αερισμού σε όλα τα πνευμονικά πεδία. Τα στοιχεία αυτά ίσως θα βοηθούσαν τον κλινικό ιατρό στη βέλτιστη ρύθμιση ων παραμέτρων του αναπνευ-στήρα. Ο συνδυασμός των μετρήσεων της ΤΗΑ, του υπερηχογραφήματος της καρδιάς, των πληροφορι-ών από την ανταλλαγή των αερίων του πνεύμονα (νεκρός χώρος, οξεοβασική ισορροπία, κλάσμα Ο2, κυψελιδοτριχοειδική διαφορά Ο2) με την ακτινο-γραφία θώρακα θα δώσουν μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα παρακολούθησης του καρδιοαναπνευστικού συστήματος των νεογνών (35).

ΣυμπεράσματαΠαρατηρούμε ότι οι πρώτες κλινικές μελέτες με

τη χρήση της ΤΗΑ σε ασθενείς που παρακολουθού-νται σε Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας δίνουν εν-θαρρυντικά αποτελέσματα.

Συνοπτικά τα πλεονεκτήματα της ΤΗΑ είναι ότι:1) Δεν απαιτείται συνεργασία από τον ασθενή.2) Δεν είναι παρεμβατική τεχνική.3) Είναι οικονομική τεχνική.4) Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακο-

λούθηση των πνευμόνων (monitoring) σε βάθος χρόνου.

5) Παρέχει τη δυνατότητα της εκτίμησης του τμηματικού αερισμού των πνευμόνων, του υπολει-πόμενου όγκου αέρα και των μεταβολών τους.

6) Μπορεί να διαχωρίσει τη μηχανικά υποστηρι-ζόμενη από την αυτόματη αναπνοή.

7) Προσδιορίζει τον όγκο υγρού των πνευμόνων.8) Θα μπορέσει με τη μέτρηση των αντιστάσεων σε

πολλαπλές συχνότητες, να προσφέρει πληροφορίες σχετικές με την ωρίμανση του αναπνευστικού, όσον αφορά τον αριθμό και το μέγεθος των κυψελίδων.

Τα βασικά μειονεκτήματα είναι:1) Τεχνικές δυσκολίες τοποθέτησης των ηλε-

κτροδίων στην περίμετρο θώρακα.

2) Χαμηλής ανάλυσης εικόνες και η μεταβλητό-τητά τους ανάλογα με τη χρησιμοποιούμενη συχνό-τητα (35).

3) Tα αποτελέσματα εξαρτώνται από το σχήμα του θώρακα, διότι ο αλγόριθμος συλλογής δεδομέ-νων (data) βασίζεται σε τομή δυο διαστάσεων (2D), ενώ το ανθρώπινο σώμα (άρα και ο θώρακας) είναι τριών διαστάσεων (3D) (30).

Η ΤΗΑ δεν είναι -τουλάχιστον ακόμη- σε θέση να απεικονίσει τους πνεύμονες στον βαθμό που αυ-τό επιτυγχάνεται με την αξονική και μαγνητική το-μογραφία, μπορεί όμως να προσφέρει στον υπολο-γισμό του τμηματικού αερισμού (regional venti-lation), της ανακατανομής του αερισμού των πνευ-μόνων και του υγρού στη θωρακική κοιλότητα (35). O ποσοτικός προσδιορισμός του βαθμού ανομοιο-γένειας του αερισμού των πνευμόνων (VI, ventilation inhomogeneity) προσφέρει στον κλινικό ιατρό τη δυνατότητα παρακολούθησης και πρόγνωσης των παθήσεων του αναπνευστικού (34,62). Η ΤΗΑ συ-νεισφέρει στην ελάττωση λήψης πολλών ακτινο-γραφιών και κατευθύνει τις παρεμβάσεις του κλινι-κού ιατρού στον αναπνευστήρα ενισχύοντας συνε-χώς τη βέλτιστη στρατηγική χρήσης του (23).

Η ΤΗΑ από 20ετίας προσπαθεί να καθιερωθεί ως χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο ιδιαίτερα στη μελέτη του καρδιοαναπνευστικού συστήματος σε ενήλικες αλλά και νεογνά, παρά την όποια τεχνολογική εξέλι-ξή της. Θα μπορούσε να προσδιορίσει την κατάλλη-λη στρατολόγηση των κυψελίδων (optimal regional recruitment) δίνοντας τη δυνατότητα αναπροσαρ-μογής του αναπνευστήρα στο μηχανικά υποστηρι-ζόμενο νεογνό προκειμένου να αποφευχθεί η υπερ-διάταση των κυψελίδων, να επιτευχθεί η διάγνωση ατελεκτασικής βλάβης των κυψελίδων, αλλά και να εκτιμηθεί αντικειμενικά η αποτελεσματικότητα θε-ραπευτικών παρεμβάσεων, όπως η χορήγηση του επιφανειοδραστικού παράγοντα.

Βιβλιογραφία 1. Brown BH. Electrical impedance tomography (EIT): a

review. J Med Eng Technol 2003;27(3):97-108. 2. Caples M, Hubmayr RD. Respiratory monitoring tools in the

intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2003;9:230-235. 3. Frerichs I. Electrical impedance tomography (EIT) in

applications related to lung and ventilation: a review of experimental and clinical activities. Physiol Meas 2000; 21:1-21.

4. Taktak A, Spencer A, Record P, Gadd R, Rolfe P. Feasibility of neonatal lung imaging using electrical impedance tomography. Early Hum Dev 1996;44:131-138.

5. Wilson A, Milnes P, Waterworth AR, Brown BH. Mk3.5 a modular, multi-frequency successor to the Mk3.5a EIS/EIT system. Physiol Meas 2001;22:49-54.

6. Mc Leod C. EIT for medical applications at Oxford Brookes 1985-2003. In: D.S. Holder, editor. Electrical Impedance

109



Tomography: Methods, History and Applications. CRC Press 2005; p. 373-387.

7. Brown BH. Overview of clinical applications. Proceedings of the Meeting on Electrical Impedance Tomography; 1990 July 14-16; Copenhagen. p. 29-35.

8. Holder DS, Brown BH. Biomedical applications of EIT: a critical review. In: D. Holder, editor. Clinical and Physio-logical Applications of Electrical Impedance Tomography. Taylor & Frands; 1993.

9. Newell JC, Gisser DG, Isaacson D. An electric current tomography. IEEE Trans Biomed Eng 1988;35:828-833.

10. Morucci JP, Rigaud B. Bioelectrical impedance techniques in medicine part III: impedance imaging. Third section: medical applications. Crit Rev Biomed Eng 1996;24:655-677.

11. Boone K, Barber D, Brown B. Imaging with electricity: Report of the European Concerted Action on Impedance Tomography. J Med Eng Technol 1997;21:201-232.

12. Kotre CJ. Electrical Impedance Tomography. Br J Radiol 1997;70:S200-S205.

13. Brown BH, Seagar AD. The Sheffield data collection system. Clin Phys Physiol Meas 1987; 8(Suppl A):91-97.

14. Noble TJ, Morice AH, Channer KS, Milnes P, Harris ND, Brown BH. Monitoring patients with left ventricular failure by electrical impedance tomography. Eur J Heart Fail 1999;1:379-384.

15. Nopp P, Harris WD, Zhao TX, Brown BH. Model of the dielectric properties of human lung tissue against frequency and air content. Med Biol Eng Comput 1997;35:695-702.

16. Smallwood RH, Hampshire AR, Brown BH, Primhak RA, Marven S, Nopp P. A comparison of neonatal and adult lung impedances derived from EIT images. Physiol Meas 1999;20:401-413.

17. Χατζηιωαννίδης Η, Σιούντας Α, Νικολαΐδης Ν. Εφαρμογή της Τομογραφίας Ηλεκτρικών Αντιστάσεων στη μελέτη του αναπνευστικού συστήματος των νεογνών - από τη θε-ωρία στην πράξη. Παιδιατρική 2009;72:75-81.

18. Hampshire AR, Smallwood RH, Brown BH, Primhak RA. Multi-frequency and parametric EIT images of neonatal lungs. Physiol Meas 1996;17:205-212.

19. Marven SS, Hampshire AR, Smallwood RH, Brown BH, Primhak RH. Reproducibility of electrical impedance tomographic spectroscopy (EITS) images of neonatal lungs. Physiol Meas 1996;17:205-212.

20. Brown BH, Primhak RA, Smallwood RH, Milnes P. Neonatal lungs: maturational changes in lung resistivity spectra. Med Biol Eng Comput 2002;40:506-511.

21. Brown BH, Primhak RA, Smallwood RH, Milnes P. Neonatal lungs- can absolute lung resistivity be determined non-invasively? Med Biol Eng Comput 2002;40;388-394.

22. Wolf GK, Arnold JH. Electrical impedance tomography: Ready for prime time? Intensive Care Med 2006;32:1290-1292.

23. Frerichs I, Schiffmann H, Hahn G, Hellige G. Non-invasive radiation-free monitoring of regional lung ventilation on critically ill infants. Intensive Care Med 2001;27:1385-1394.

24. Frerichs I, Hahn G, Shiffmann H, Berger C. Monitoring lung ventilation by functional Electrical Impedance Tomo-graphy during assisted ventilation. Ann N Y Acad Sci 1999; 873:493-505.

25. Hedenstierna G. Using Electric Impedance Tomography to assess regional ventilation at the bedside. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:777-778.

26. Frerichs I, Hahn G, Hellige G. Thoracic electrical impe-dance tomography measurements during volume controlled ventilation-effects of tidal volume and positive end-expiratory pressure. IEEE Trans Med Imaging 1999; 18:763-773.

27. Kunst PW, Vonk Noordegraaf A, Hoekstra OS, Postmus PE, de Vries PM. Ventilation and perfusion imaging by electrical impedance tomography: a comparison with radionuclide scanning. Physiol Meas 1998;19:481-490.

28. Duck FA. Physical properties of tissue. New York, London: Academic Press; 1990.

29. Schibler A, Henning R. Measurement of functional residual capacity in rabbits and children using an ultrasonic flow meter. Pediatr Research 2001;49:581-588.

30. Barber DC. EIT: The view from Sheffield. In: D.S. Holder editor. Electrical Impedance Tomography: Methods, History and Applications. CRC Press, 2005; p. 348-371.

31. Metherall P, Barber DC, Smallwood RH, Brown BH. Three-dimensional electrical impedance tomography. Nature 1996;380:509-512.

32. Harris ND. Applications of EIT in respiratory medicine [PhD thesis]. University of Sheffield, 1991.

33. Harris ND, Suggett AJ, Barber DC, Brown BH. Applications of applied potential tomography (APT) in respiratory medicine. Clin Phys Phys Measur 1987;8(Suppl. A):155-165.

34. Paiva M, Engel LA. Gas mixing in the lung periphery. Respiratory physiology: an analytical approach. In: Chang HK, Paiva M (eds). 1st ed. New York: Marcel Dekker, 1989; p. 245-276.

35. Pillow JJ, Frerichs I, Stocks J. Lung function tests in neonates and infants with chronic lung disease: global and regional ventilation inhomogeneity. Pediatr Pulmonol 2006;41:105-121.

36. Frerichs I, Braun B, Dudykevych T, Hahn G, Genée D, Hellige G. Distribution of ventilation in young and elderly adults determined by electrical impedance tomography. Respir Physiol Neurobiol 2004;143:63-75.

37. Frerichs I, Hinz J, Herrmann P, Weisser G, Hahn G, Dudykevych T, et al. Detection of local lung air content by electrical impedance tomography compared with electron beam CT. J Appl Physiol 2002;93:660-666.

38. Hinz J, Neumann P, Dudykevych T, Anderson LG. Regional ventilation by Electrical Impedance Tomography. A comparison with ventilation scintigraphy in pigs. Chest 2003;124:314-322.

39. Victorino JA, Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ, Tucci MR, Caramez MP, et al. Imbalances in regional lung ventilation: A validation study on electrical impedance tomography. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:791-800.

40. Frerichs I, Schiffmann H, Oehler R, Dudykevych T, Hahn G, et al. Distribution of lung ventilation in spontaneously breathing neonates lying in different body positions. Intensive Care Med 2003;29:787-794.

41. Hahn G, Ipinková I, Baisch F, Hellige G. Changes in the thoracic impedance distribution under different ventilatory conditions. Physiol Meas 1995;16:161-173.

42. Hinz J, Neumann P, Hahn G, Maripuu E, Andersson LG, Hellige G, et al. Electrical impedance tomography measures ventilation distribution: A comparison with ventilation scintigraphy. Intensive Care Med 2000;26(Suppl 3):292.

43. Riedel T, Richards T, Schibler A. The value of electrical impedance tomography in assessing the effect of body

110



position and positive airway pressures on regional lung ventilation in spontaneously breathing subjects. Intensive Care Med 2005;31:1522-1528.

44. Van Genderingen HR, Vugt AJ, Jansen JR. Estimation of regional lung volume changes by electrical impedance tomography during a pressure-volume manoeuvre. Intensive Care Med 2003;29:233-240.

45. Larsson A, Jonmarker C, Lindahl SG, Werner O. Lung function in the supine and lateral decubitus positions in anaesthetized infants and children. Br J Anaesth 1989;62: 378-384.

46. Schrod L, Frauendienst-Egger G, von Stockhausen HB. Effect of body position and positioning changes on lung function in premature and newborn infants. Klin Pädiatr 1993;205:145-149.

47. Heinrich S, Schiffmann H, Frerichs A, Klockgether-Radke A, Frerichs I. Body and head position effects on regional lung ventilation in infants: An electrical impedance tomo-graphy study. Intensive Care Med. 2006;32:1392-1398.

48. Paluszynska DA, Harris KA, Thach BT. Influence of sleep position experience on ability of prone-sleeping infants to escape from asphyxiating microenvironments by changing head position. Pediatrics 2004;114:1634-1639.

49. Alexander RT, Radisch D. Sudden infant death syndrome risk factors with regards to sleep position, sleep surface, and co-sleeping. J Forensic Sci 2005;50:147-151.

50. Wells D, Gillies D, Fitzgerald D. Positioning for acute respiratory distress in hospitalised infants and children. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD003645.

51. Malloy MH. SIDS-a syndrome in search of a cause. N Engl J Med 2004;2:957-959.

52. Wolf GK, Arnold JA. Noninvasive assessment of lung volu-me: respiratory inductance plethysmography and electrical impedance tomography. Crit Care Med 2005;33:163-169.

53. Dunlop S, Hough J, Riedel T, Fraser JF, Dunster K, Schibler A. Electrical impedance tomography in extremely prematurely born infants and during high frequency oscillatory ventilation analyzed in the frequency domain. Physiol Meas 2006;27:1151-1165.

54. Kunst PW, de Vries PM, Postmus PE, Bakker J. Evaluation of electrical impedance tomography in the measurement of PEEP-induced changes in lung volume. Chest 1999;115: 1102-1106.

55. Eyugboglu BM, Brown BH, Barber DC. In-vivo imaging of cardiac related impedance changes. IEEE Engineering in Medicine & Biology 1989;8:39-45.

56. Brown BH, Barber DC, Morice AH, Leathard AD. Cardiac and respiratory related electrical impedance changes in the human thorax. IEEE Trans Biomed Eng 1994;41:729-734.

57. Zadenkoochak M, Blott BH, Hames TK, George RF. Pulmonary perfusion and ventricular ejection imaging by frequency domain filtering of EIT images. Clin Phys Meas 1992;13:191-196.

58. Von Noordergraaf, Kunst PW, Janse A, Smulders RA, Heethar RM, Postmus PE, et al. The validity and reprodu-cibility of electrical impedance tomography for measure-ment of calf blood flow in healthy subjects. Med Biol Eng Comut 1997;35:107-112.

59. Smit HJ, Noordegraaf AV, Faes TJ, Postmus PE Electrical Impedance Tomography to measure pulmonary perfusion: is the reproducibility high enough for clinical practice? Physiol Meas 2003;24:491-499.

60. Smit HJ, Vonk-Noordegraaf A, Boonstra A, de Vries PM, Postmus PE. Assessment of the pulmonary volume pulse in idiopathic pulmonary arterial hypertension by means of electrical impedance tomography. Respiration 2006;73: 597-602.

61. Νoble TJ, Harris ND, Morice AH, Milnes P, Brown BH. Diuretic induced change in lung water assessed by electrical impedance tomography. Physiol Meas 2000;21:155-163.

62. Serrano RE, Casas O, Lema BD, Feixas R, et al. Unilateral lung ventilation assessment by means of impedance tomography in a clinical environment. Proceedings of the XI International Conference on Electrical Bio-impedance; 2001, June 17-21; Oslo. p. 433-437.

111



Ο ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός (hMPV) ως παθογόνο σε βρέφη και παιδιά

Ι. Ν. Μαμμάς, X. Κουτσαυτίκη, Ν. Μυριοκεφαλιτάκης

Περίληψη: Ο ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός (hMPV) είναι RNA ιός, ο οποίος ανήκει στην οικογένεια Paramyxoviridae και το γένος Metapneumovirus. Ανακαλύφθηκε τον Ιούνιο του 2001 σε παιδιά από την Ολλανδία και σχετικά πρόσφατα έχει ανιχνευθεί σε παιδιά με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού. Παρουσιάζει εποχική κατανομή, με εξάρσεις κατά τη διάρκεια του χειμώνα και της άνοιξης, καθώς και ετήσια διακύμανση. Ορολογικές μελέτες έχουν δείξει πως το 90% των παιδιών θα εκτεθεί στον ιό έως την ηλικία των 5 ετών. Παρά το γεγονός πως η λοίμωξη από τον μεταπνευμονοϊό έχει παρόμοια κλινικά χαρακτηριστικά με εκείνη λόγω προσβολής από τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV), τα ακριβή επιδημιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά της λοίμωξης με τον μεταπνευμονοϊό στην παιδική ηλικία δεν έχουν ακόμα κατανοηθεί πλήρως. Η βρογχιολίτιδα αποτελεί τη συχνότερη κλινική εικόνα στα παιδιά που προσβάλλονται από τον μεταπνευμονοϊό. Η συνύπαρξη μεταπνευμονοϊού και αναπνευστικού συγκυτιακού ιού σε αναπνευστική λοίμωξη θεωρείται από αρκετούς ερευνητές ως κακός προγνωστικός παράγοντας για την κλινική βαρύτητα, τη διάρκεια νοσηλείας και την αναγκαιότητα χορήγησης οξυγόνου. Η ανίχνευση του ιού πραγματοποιείται με τη χρήση της τεχνικής της αντίστροφης μεταγραφάσης-αλυσιδωτής αντίδρασης με πολυμεράση (PCR), με καλλιέργεια κυττάρων, με ανίχνευση αντιγόνου με ανοσοενζυμικό προσδιορισμό ή ανοσοφθορισμό και με ορολογικό έλεγχο. Στην παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζονται τα πρόσφατα στοιχεία της βιβλιογραφίας σχετικά με την επιδημιολογία και την κλινική συμπτωματολογία της λοίμωξης με τον μεταπνευμονοϊό σε βρέφη και παιδιά.

Λέξεις κλειδιά: Ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός, hMPV, βρέφη, παιδιά.

Human metapneumovirus (hMPV) as a viral pathogen in infants and children

I. Ν. Mammas, C. Koutsaftiki, N. Myriokefalitakis

Abstract: Human metapneumovirus (hMPV) is an RNA virus classified in the Paramyxoviridae family and the Metapneumovirus genus. hMPV was first described in June 2001 in children in the Netherlands and it has recently been detected in children with acute respiratory tract infection. hMPV has a seasonal distribution, with recurrent epidemics during the winter and spring months. Serological studies have shown that almost 90% of children have been exposed to hMPV before the age of 5 years. Although hMPV infection has clinical characteristics similar to those of infection by the respiratory syncytial virus (RSV), the precise epidemiological and clinical features of hMPV infection in childhood have yet to be established. Bronchiolitis is the most common clinical diagnosis in children with hMPV infection. RSV and hMPV co-infection has been proposed by several researchers as a risk factor for clinical severity, duration of hospitalization and requirement for supplemental oxygen. Detection of hMPV can be made using the reverse transcriptase-polymerase chain reaction technique (PCR), cellular culture, enzyme-linked immunoassay or immunofluorescence and serological studies. This is a review of recent data reported in the literature regarding the epidemiology and clinical features of hMPV infection in infants and children.

Key words: Human metapneumovirus, hMPV, infants, children.

Α Παιδιατρική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης

Αλληλογραφία:Ιωάννης N. Μαμμάς[email protected]Α Παιδιατρική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης, 152 36, Παλαιά Πεντέλη

1st Department of Paediatrics, General Children’s Hospital of Penteli, Athens, Greece

Correspondence:Ioannis N. [email protected] Department of Paediatrics, General Children’s Hospital of Penteli, 152 36, Palaia Penteli, Athens, Greece

ΕισαγωγήΟ ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός ανακαλύ-

φθηκε τον Ιούνιο του 2001, από την ομάδα του van der Hoogen και συν., σε παιδιά από την Ολ-λανδία (1,2). Ανήκει στην οικογένεια των παρα-μυξοϊών (οικογένεια Paramyxoviridae, υποοικο-γένεια Paramyxovirinae, γένος Metapneumovirus) και είναι ιός RNA, που περιέχει μονόκλωνο

RNA αρνητικής πολικότητας. ΄Εχουν περιγρα-φεί 2 κύριες γενετικές σειρές, Α και Β, με 2 υπο-τύπους για κάθε σειρά, Α1, Α2, Β1 και Β2 (3,4). Οι σειρές Α και Β παρουσιάζουν γενετική ομο-λογία σε ποσοστό 84%, ενώ οι υπότυποι της ίδιας σειράς σε ποσοστό 94% (5). Πρόσφατα, ο υπότυπος Α2 διαιρέθηκε σε δύο κλάδους, Α2a και Α2b (6).

112


Ι. Ν. Μαμμάς και συν.

Επιδημιολογικά στοιχείαO μεταπνευμονοϊός αποτελεί το αίτιο λοιμώξεων

του κατώτερου αναπνευστικού σε 20% των λοιμώξεων με αρνητικό έλεγχο για τους συνήθεις ιούς (18). Ο με-ταπνευμονοϊός παρουσιάζει εποχική κατανομή, με εξάρσεις κατά τη διάρκεια του χειμώνα και της άνοι-ξης (7,8) και ετήσια διακύμανση (3,9,10). Στη μελέτη των Coracciolo και συν. (3), τον χειμώνα 2005-2006, η συχνότητα του μεταπνευμονοϊού σε δείγμα παιδιών ηλικίας μικρότερης των 5 ετών με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού από την Ιταλία ανήλθε στο 25,3%, ενώ τον χειμώνα 2006-2007 ήταν μόλις 4,7%. Στη μελέτη των Mahona και συν. (9), σε παιδιά από τη Γαλλία τον χειμώνα 2002-2003, η συχνότητα του μεταπνευμονοϊ-ού ήταν 10,1%, ενώ τη χρονιά 2003-2004 ήταν 3,3%. Τον χειμώνα 2002-2003 στη Νορβηγία (10), περιγρά-φηκε σε παιδιά έξαρση της λοίμωξης με μεταπνευμο-νοϊό σε ποσοστό 21%, το οποίο ανήλθε στο 57% τους μήνες Νοέμβριο-Ιανουάριο. Πρόσφατα, οι Hopkins και συν. (11), ανίχνευσαν τον ιό τον χειμώνα 2004-2005 σε ποσοστό μόλις 2,3% των παιδιών που νοσηλεύτη-καν στο Alder Hey Children’s Hospital στο Λίβερπουλ της Αγγλίας με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού, πο-σοστό πολύ χαμηλό σε σχέση με το 19% που παρατη-ρήθηκε το χειμώνα 2001-2002 σε παιδιά στην ίδια πε-ριοχή. Οι εξάρσεις λοιμώξεων με τον ιό εμφανίζονται τους μήνες έξαρσης των λοιμώξεων με τον αναπνευ-στικό συγκυτιακό ιό (12).

Στον ελληνικό πληθυσμό, οι Xepapadaki και συν. (13) μελέτησαν 56 νοσηλευόμενα παιδιά με οξεία βρογχιολίτιδα στο Νοσοκομείο Παίδων «Αγλαΐα Κυ-ριακού» με τη χρήση της μεθόδου της αντίστροφης μεταγραφάσης-αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμε-ράσης (RT-PCR) και διαπίστωσαν την παρουσία του μεταπνευμονοϊού σε ποσοστό 16%. Στην ίδια μελέ-τη, ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός ανιχνεύτηκε σε ποσοστό 67,9% και ακολουθούσε παρόμοια μηνιαία κατανομή με τον μεταπνευμονοϊό. Πρόσφατα, στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης, σε δείγμα 63 μη νοσηλευόμενων παιδιών ηλικίας μικρότερης από 12 μήνες με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού, ο με-ταπνευμονοϊός ανιχνεύτηκε σε ποσοστό 9,5% (14). Στη μελέτη αυτή τα παιδιά που ήταν θετικά στον με-ταπνευμονοϊό έπασχαν από οξεία βρογχιολίτιδα.

ΜετάδοσηΗ λοίμωξη με τον μεταπνευμονοϊό μεταδίδεται

στην κοινότητα, ωστόσο έχουν περιγραφεί και περι-πτώσεις ενδονοσοκομειακής μετάδοσης (7). Με βάση ορολογικές μελέτες, έχει διαπιστωθεί ότι μέχρι την ηλικία των 5 ετών το 77,3% των παιδιών έχουν εκτεθεί στον ιό (15). Τα αντισώματα έναντι του ιού μεταδίδο-νται διαπλακουντιακά από τη μητέρα στο βρέφος, τα

οποία κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου της ζωής μειώνονται λόγω της σταδιακής εξάλειψης των μητρι-κών αντισωμάτων, ενώ στη συνέχεια αυξάνονται προ-οδευτικά, για να φτάσουν σε ποσοστό 90% έως την ηλικία των 10 ετών και στο 95,5% έως την ηλικία των 20 ετών (15).

ΔιάγνωσηΗ ανίχνευση του μεταπνευμονοϊού, όπως φαίνεται

στον Πίνακα 1 γίνεται με τη χρήση της τεχνικής της αντίστροφης μεταγραφάσης-αλυσιδωτής αντίδρασης με πολυμεράση (RT-PCR), με καλλιέργεια κυττάρων, με ανίχνευση αντιγόνου με ανοσοενζυμικό προσδιορι-σμό ή ανοσοφθορισμό και με ορολογικό έλεγχο (4,11,15). Η ανακάλυψη του ιού καθυστέρησε λόγω της δυσκολίας που παρουσιάζει η ανάπτυξή του στις καλλιέργειες κυττάρων. Η ανάπτυξη ειδικών για τον ιό μονοκλωνικών αντισωμάτων έδωσε τη δυνατότητα της απευθείας ανίχνευσης του ιού είτε σε ρινικό έκ-πλυμα είτε ύστερα από καλλιέργεια κυττάρων. Η ανί-χνευση του ιικού αντιγόνου αποτελεί λιγότερο ευαί-σθητη μέθοδο, σε σχέση με την ανίχνευση του ιού με μοριακές τεχνικές (11,16). Η ανίχνευση του ιού με την τεχνική της αντίστροφης μεταγραφάσης-αλυσιδωτής αντίδρασης με πολυμεράση (RT-PCR) αποτελεί σήμε-ρα καθιερωμένη εξέταση σε αρκετά εργαστήρια.

κλινική συμπτωματολογίαΟ μεταπνευμονοϊός στον γενικό πληθυσμό έχει

ενοχοποιηθεί για τουλάχιστον 3% των επισκέψεων στον παιδίατρο ή τον γενικό ιατρό παιδιών με λοίμω-ξη του αναπνευστικού, ενώ ανιχνεύεται στο 5% έως 7% των παιδιών που νοσηλεύονται με λοίμωξη του αναπνευστικού (12). Έχει ανιχνευθεί σε παιδιά με λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, του κατώτε-ρου αναπνευστικού (7), με συμπτώματα γρίπης (17), με κρίση άσθματος ή με λαρυγγοβρογχίτιδα (18). Τα ¾ των παιδιών με hMPV θετική λοίμωξη του κατώτε-ρου αναπνευστικού έχουν ηλικία μικρότερη του έτους (18). Η μέση ηλικία παιδιών με λοίμωξη με με-ταπνευμονοϊό του κατώτερου αναπνευστικού είναι οι 11 μήνες, ενώ λοίμωξη με μεταπνευμονοϊό του

Πίνακας 1. Μέθοδοι ανίχνευσης του μεταπνευμονοϊού στην κλινική πράξη

Άμεση ανίχνευση- Τεχνική της αντίστροφης μεταγραφάσης-αλυσιδωτής

αντίδρασης με πολυμεράση (RT-PCR)- Καλλιέργεια κυττάρων - Ανίχνευση αντιγόνου με ανοσοενζυμικό προσδιορισμό- Ανίχνευση αντιγόνου με ανοσοφθορισμό

Έμμεση ανίχνευση- Ορολογικός έλεγχος

113


Ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός

ανώτερου αναπνευστικού παρουσιάζεται πιο συχνά σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας με μέση ηλικία τους 18 μήνες (18). Η βρογχιολίτιδα αποτελεί τη συχνότε-ρη κλινική διάγνωση σε παιδιά με λοίμωξη με τον με-ταπνευμονοϊό (3,4,7,8,18) Η ασθματική κρίση είναι πιο συχνή σε παιδιά με μεταπνευμονοϊό και ρινοϊούς, παρά με αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (9).

Αρκετοί ερευνητές έχουν δείξει πως τα κλινικά χαρακτηριστικά της βρογχιολίτιδας με μεταπνευμο-νοϊό δεν διαφέρουν από εκείνα της βρογχιολίτιδας με αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (13,10,18,19). Στα κλινι-κά συμπτώματα περιλαμβάνονται η δύσπνοια, ο πυ-ρετός, ο βήχας, η ρινική συμφόρηση και καταρροή, η μειωμένη σίτιση και η ωταλγία (Πίνακας 2). Στα κλι-νικά σημεία περιλαμβάνονται η παρουσία συριττό-ντων ήχων, η παράταση εκπνοής, ο συριγμός, η κυά-νωση, η ταχύπνοια και η ταχυκαρδία (7). Ο κορεσμός του οξυγόνου μπορεί να είναι φυσιολογικός ή μειω-μένος. Η ακτινογραφία θώρακα μπορεί να είναι φυσι-ολογική ή παθολογική, με εντοπισμένες πυκνώσεις και περιβρογχικές διηθήσεις (7). Η διάρκεια νοσηλεί-ας παιδιών χωρίς υποκείμενο νόσημα με λοίμωξη με τον μεταπνευμονοϊό έχει υπολογιστεί στις 4,5 ημέρες (19). Έχει διαπιστωθεί ότι η κλινική βαρύτητα της λοίμωξης με τον μεταπνευμονοϊό είναι ηπιότερη σε σχέση με τη λοίμωξη με τον αναπνευστικό συγκυτια-κό ιό, απαιτώντας λιγότερο συχνά χορήγηση οξυγό-νου και λιγότερες μέρες νοσηλείας (1,18).

Στη μελέτη των Noyola και συν. (8), το 26,5% των παιδιών με λοίμωξη με μεταπνευμονοϊό είχε υποκείμε-νη νόσο, συμπεριλαμβανομένων της προωρότητας, των νευρολογικών διαταραχών, της κακοήθειας, της συγγενούς καρδιοπάθειας ή άλλων συγγενών διαμαρτι-ών. Πρόσφατα, οι Estrada και συν. (19) ανακοίνωσαν 5 παιδιά με λοίμωξη με τον μεταπνευμονοϊό που χρειά-στηκαν μηχανικό αερισμό λόγω αναπνευστικής ανε-πάρκειας και νοσηλεύτηκαν σε μονάδα εντατικής θε-ραπείας παίδων, κατά μέσο όρο για 17 ημέρες. Στη με-

λέτη αυτή, στα 3 παιδιά συνυπήρχε νευρομυϊκή νόσος και άσθμα, και η μέση διάρκεια νοσηλείας τους ήταν 34 ημέρες. Ο ιός προκαλεί λοιμώξεις, τόσο σε ανοσοανε-παρκείς, όσο και σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Επίσης, πρόσφατα, οι Dare και συν. (20) ανίχνευσαν τον ιό σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση πνεύμονα πιο συχνά σε σχέση με άλλους ιούς.

Έχει διαπιστωθεί σε πολλές μελέτες παιδιών με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού, η μικτή λοίμωξη του μεταπνευμονοϊού με άλλους ιούς, όπως ο ανα-πνευστικός συγκυτιακός ιός (1,3,4,7,18). Στη μελέτη των Williams και συν. (18), το ποσοστό μικτής λοίμω-ξης στα παιδιά με μεταπνευμονοϊό της μελέτης ήταν 6%, ενώ στις μελέτες των Caracciolo και συν. (3) και Foulongne και συν. (4) η μικτή λοίμωξη μεταπνευμο-νοϊού και αναπνευστικού συγκυτιακού ιού ανήλθε σε ποσοστό 30,8% και 30% των παιδιών με μεταπνευ-μονοϊό, αντίστοιχα. Οι Caracciolo και συν. (3) έχουν προτείνει ότι παιδιά με μικτή λοίμωξη με μεταπνευ-μονοϊό και αναπνευστικό συγκυτιακό ιό αναπτύσ-σουν πιο συχνά πνευμονία σε σχέση με παιδιά με λοί-μωξη μόνο με μεταπνευμονοϊό. Στη μελέτη των Foulongne και συν. (4), η διάρκεια νοσηλείας και η αναγκαιότητα χρήσης οξυγόνου ήταν αυξημένες σε παιδιά με μικτή λοίμωξη με μεταπνευμονοϊό και ανα-πνευστικό συγκυτιακό ιό σε σχέση με παιδιά με λοί-μωξη μόνο με μεταπνευμονοϊό ή μόνο με αναπνευ-στικό συγκυτιακό ιό. Ωστόσο, άλλοι ερευνητές δεν έχουν επιβεβαιώσει τον ρόλο της μικτής λοίμωξης ως επιβαρυντικού παράγοντα της κλινικής σοβαρότη-τας, της διάρκειας νοσηλείας και της αναγκαιότητας οξυγόνου στα παιδιά με μεταπνευμονοϊό (1,18).

Η νόσηση στην παιδική ηλικία δεν αποκλείει τη νόσηση αργότερα στη ζωή, με δεδομένο ότι είναι ανεπαρκής η προστατευτική ανοσολογική απάντη-ση (21). Επίσης, δεν επάγεται διασταυρούμενη προ-στασία ανάμεσα σε διαφορετικά στελέχη του ιού, καθώς έχουν αναφερθεί περιστατικά λοίμωξης στο ίδιο παιδί από διαφορετικά στελέχη του ιού σε διά-στημα ενός μήνα (22).

Η έως τώρα διαθέσιμη θεραπευτική αντιμετώπι-ση των παιδιών με μεταπνευμονοϊό συνίσταται στην αντιμετώπιση της αντίστοιχης κλινικής εκδήλωσης, π.χ. βρογχιολίτιδα, άσθμα. Δεν υπάρχει ειδική αντι-ιική αγωγή έναντι του μεταπνευμονοϊού, παρά το γεγονός πως σε πειραματικό επίπεδο έχει μελετη-θεί η επίδραση έναντι του μεταπνευμονοϊού μιας σειράς χημικών ουσιών, όπως είναι η ριμπαβιρίνη (23) και το λιπίδιο ΝΜSΟ3 (24).

Συμπεράσματα - ΠροοπτικέςΜε βάση τις επιδημιολογικές μελέτες από το 2001

έως σήμερα, η παρουσία του μεταπνευμονοϊού έχει

Πίνακας 2. Κλινική εικόνα παιδιών με λοίμωξη με μεταπνευμονοϊό

Συμπτώματα- Δύσπνοια- Πυρετός- Βήχας- Ρινική συμφόρηση- Μειωμένη σίτιση- Ωταλγία

Σημεία- Συρίττοντες ήχοι- Παράταση εκπνοής- Συριγμός- Κυάνωση- Ταχύπνοια- Ταχυκαρδία

114


Ι. Ν. Μαμμάς και συν.

επιβεβαιωθεί σε βρέφη και παιδιά με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού, παγκοσμίως. Η βρογχιολίτιδα αποτελεί τη συχνότερη κλινική διάγνωση σε παιδιά με λοίμωξη με τον μεταπνευμονοϊό, ωστόσο ο ιός ανευρίσκεται συχνά και σε παιδιά με λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού, πνευμονία, γρίπη, κρίση άσθματος και λαρυγγοβρογχίτιδα. Έχει διαπιστωθεί ότι η κλινική βαρύτητα της λοίμωξης με τον μετα-πνευμονοϊό είναι ηπιότερη σε σχέση με τη λοίμωξη με τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό και απαιτεί λιγό-τερο συχνά χορήγηση οξυγόνου και λιγότερες μέρες νοσηλείας. Η μικτή λοίμωξη με μεταπνευμονοϊό και αναπνευστικό συγκυτιακό ιό θεωρείται από αρκετούς ερευνητές ως επιβαρυντικός παράγοντας της κλινι-κής σοβαρότητας, της διάρκειας νοσηλείας και της αναγκαιότητας χορήγησης οξυγόνου. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν αποτελεσματικά αντιικά φάρμακα ή εμβόλιο για την αντιμετώπιση της λοίμωξης με τον μεταπνευμονοϊό. Στο μέλλον, η κατανόηση της πα-θοφυσιολογίας του μεταπνευμονοϊού στη βρεφική και την παιδική ηλικία θα επιτρέψει την καλύτερη πρόληψη, την αντιμετώπιση και τον περιορισμό των λοιμώξεων με τον μεταπνευμονοϊό.

Βιβλιογραφία 1. von Linstow ML, Larsen HH, Eugen-Olsen J, Koch A,

Nordmann Winther T, Meyer AM, et al. Human metapneu-movirus and respiratory syncytial virus in hospitalized Danish children with acute respiratory tract infection. Scand J Infect Dis 2004;36:578-584.

2. van der Hoogen BG, van Doomun GJ, Fockens JC, Cornelissen JJ, Beyer WE, de Groot R, et al. Prevalence and clinical symptoms of human metapneumovirus infection in hospitalized patients. J Infect Dis 2003;188:1571-1577.

3. Caracciolo S, Minini C, Colombrita D, Rossi D, Miglietti N, Vettore E, et al. Human metapneumovirus infection in young children hospitalized with acute respiratory tract disease: virologic and clinical features. Pediatr Infect Dis J 2008;27:406-412.

4. Foulongne V, Guyon G, Rodière M, Segondy M. Human metapneumovirus infection in young children hospitalized with respiratory tract disease. Pediatr Infect Dis J 2006;25: 354-359.

5. Biacchesi S, Skiadopoulos MH, Boivin G, Hanson CT, Murphy BR, Collins PL, et al. Genetic diversity between human metapneumovirus subgroups. Virology 2003;315:1-9.

6. Hunk B, Scharf G, Neumann-Haefelin D, Weigl J, Falcone V. Novel human metapneumovirus sublineage. Emerg Infect Dis 2006;12:147-150.

7. Esper F, Boucher D, Weibel C, Martinello RA, Kahn JS. Human metapneumovirus infection in the United States: clinical manifestations associated with a newly emerging respiratory infection in children. Pediatrics 2003;111:1407-1410.

8. Noyola DE, Alpuche-Solis AG, Herrera-Diaz A, Soria-Guerra RE, Sanchez-Alvarado J. Human metapneumovirus infections in Mexico: epidemiological and clinical characteristics. J Med Microbiol 2005;54:969-974.

9. Manoha C, Espinosa S, Aho SL, Huet F, Pothier P. Epide-miological and clinical features of hMPV, RSV and RVs infections in young children. J Clin Virol 2007;38:221-226.

10. Døllner H, Risnes K, Radtke A, Nordbø SA. Outbreak of human metapneumovirus infection in Norwegian children. Pediatr Infect Dis J 2004;23:436-440.

11. Hopkins MJ, Redmond C, Shaw JM, Hart IJ, Hart A. Detection and characterization of human metapneumovirus from children with acute respiratory symptoms in north-west England, UK. J Clin Virol 2008;42:273-279.

12. van den Hoogen BG, Osterhaus DM, Fouchier RA. Clinical impact and diagnosis of human metapneumovirus infection. Pediatr Infect Dis J 2004;23:S25-32 .

13. Xepapadaki P, Psarras S, Bossios A, Tsolia M, Gourgiotis D, Liapi-Adamidou G, et al. Human Metapneumovirus as a causative agent of acute bronchiolitis in infants. J Clin Virol 2004;30:267-270.

14. Mammas I, Vagia F, Nika E, Stefanopoulou E, Makri A, Vogiatzi A, et al. Human metapneumovirus (hMPV) in non-hospitalised Greek infants with acute respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J 2009;28:220.

15. Leung J, Esper F, Weibel C, Kahn JS. Seroepidemioloy of human metapneumovirus (hMPV) on the basis of a novel enzyme-linked immunosorbent assay utilizing hMPV fusion protein expressed in recombinant vesicular stomatitis virus. J Clin Microbiol 2005;43:1213-1219.

16. Kukavica-Ibrulj I, Boivin G. Detection of human metapneu-movirus antigens in nasopharyngeal aspirates using an enzyme immunoassay. J Clin Virol 2008;44:88-90.

17. Stockton J, Stephenson I, Fleming D, Zambon M. Human metapneumovirus as a cause of community-acquired respiratory illness. Emerg Infect Dis 2002;8:897-901.

18. Williams JV, Harris PA, Tollefson SJ, Halburnt-Rush LL, Pingsterhaus JM, Edwards KM, et al. Human meta-pneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. N Engl J Med 2004; 250:443-450.

19. Estrada B, Carter M, Barik S, Vidal R, Herbert D, Ramsey KM. Severe human metapneumovirus infection in hospita-lized children. Clin Pediatr 2007;46:258-262.

20. Dare R, Sanghavi S, Bullota A, Keightley M, George, KS, Wadowsky RM, et al. Detection of human metapneumo-virus (hMPV) infection in immunosuppressed lung transplant recipients and children evaluated for pertussis. J Clin Microbiolol 2007;45:548-552.

21. Pelletier G, Déry P, Abed Y, Boivin G. Respiratory tract reinfections by the new human Metapneumovirus in an immunocompromised child. Emerg Infect Dis 2002;8: 976-978.

22. Vargas SO, Kozakewich HP, Perez-Atayde AR, McAdam AJ. Pathology of human metapneumovirus infection: insights into the pathogenesis of a newly identified respiratory virus. Pediatr Dev Pathol 2004;7:478-486.

23. Wyde PR, Chetty SN, Jewell AM, Boivin G, Piedra PA. Comparison of the inhibition of human metapneumovirus and respiratory syncytial virus by ribavirin and immune serum globulin in vitro. Antiviral Res 2003;60:51-59.

24. Wyde PR, Moylett EH, Chetty SN, Jewell A, Bowlin TL, Piedra PA. Comparison of the inhibition of human metapneumovirus and respiratory syncytial virus by NMSO3 in tissue culture assays. Antiviral Res 2004;63:51-59.

115ΕρΕΥΝΗΤικΗ ΕρΓΑΣιΑ OrIGINAl ArTIClE


Παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο σε παιδιά και εφήβους της Ν.Α. Αττικής

Ό. Φιλίππου, Μ. Δολιανίτη, Χ. Bλιώρα, Κ. Καρανάσιου, Σ. Παπαδάκου - Λαγογιάννη

ΠερίληψηΕισαγωγή: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να καταγραφεί η συχνότητα εμφάνισης του ΜΣ, καθώς και των επιμέρους χαρακτηριστικών του, σε ομάδα υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών, συγκριτικά με υγιείς συνομήλικους φυσιολογικού ΒΣ.Υλικό και μέθοδοι: Πρόκειται για μία προοπτική μελέτη διάρκειας περίπου δυόμισι ετών στην οποία συμ-μετείχαν 152 παιδιά και έφηβοι με ΔΜΣ ≥85η ΕΘ, καθώς και 152 άτομα φυσιολογικού ΒΣ, τα οποία αντι-στοιχήθηκαν για την ηλικία και το φύλο. Στις δύο ομάδες καταγράφηκαν δημογραφικά στοιχεία και αν-θρωπομετρικοί δείκτες, υπολογίστηκε ο ΔΜΣ και μετρήθηκε η τιμή της ΑΠ. Επιπλέον προσδιορίστηκαν τα επίπεδα των λιπιδίων και της γλυκόζης ορού, ύστερα από 12ωρη ολονύχτια νηστεία.Αποτελέσματα: Το ποσοστό εμφάνισης του ΜΣ ήταν 14,1% στην ομάδα των υπέρβαρων/παχύσαρκων, έναντι μόλις 1,4% στην ομάδα ελέγχου (p=0,004). Οι παχύσαρκοι παρουσίαζαν σχεδόν διπλάσια πιθανό-τητα εμφάνισης δύο κριτηρίων (ΣΛ=2,28, 95% ΔΕ: 0,46-1,52, p=0,024), ενώ εκδήλωναν συχνότερα τρία κριτήρια του συνδρόμου (9,9% έναντι 1,4%, p=0,004). Αναλύοντας τα επιμέρους χαρακτηριστικά του ΜΣ, διαπιστώθηκε ότι η ομάδα των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών εμφάνιζε με στατιστικά σημαντική δια-φορά υψηλότερες μέσες τιμές Τ-C, LDL-C και γλυκόζης (p=0,010, p=0,002 και p=0,048, αντίστοιχα). Ειδι-κότερα, αυξημένα επίπεδα T-C και LDL-C βρέθηκαν στο 50,7% και στο 48,6% των υπέρβαρων/παχύσαρ-κων παιδιών έναντι 31,9% και 26,1% της ομάδας ελέγχου (p=0,005 και p=0,005, αντίστοιχα). Αρτηριακή υπέρταση παρουσίασε το 43% των υπέρβαρων/παχύσαρκων, έναντι 18,18% της ομάδας ελέγχου (p<0,001), υπεροχή που επιβεβαιώθηκε και στις υποομάδες αγοριών και κοριτσιών.Συμπεράσματα: Η στενή αιτιολογική συσχέτιση παχυσαρκίας και ΜΣ επιβάλλει μεθοδευμένες προσπά-θειες πρόληψης και αντιμετώπισης της νόσου στον παιδιατρικό πληθυσμό.

Λέξεις κλειδιά: Παιδική παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, αθηρωμάτωση, καρδιαγγειακός κίνδυνος.

Obesity and the metabolic syndrome (MetS) in Greek children and adolescents

O. Filippou, M. Dolianiti, C. Vliora, K. Κaranassiou, S. Papadakou - Lagogianni

AbstractIntroduction: The aim of this study was to record the prevalence of the metabolic syndrome (MetS) and its specific features in a group of overweight/obese Greek children compared to a group of healthy children of the same age, of normal weight.Methods: This prospective study, which lasted 2.5 years, included 152 children and adolescents with body mass index (BMI) >85th percentile and 152 children of normal weight, matched for age and gender. In both groups, demographic data and anthropometric indices were recorded, BMI and blood pressure were measured, and blood lipid and glucose levels were determined after a 12h overnight fast.results: The rate of occurrence of MetS was 14.1% in the overweight/obese group, in contrast to only 1.4% in the control group (p=0.004). The probability of obese children having 2 MetS criteria was almost double (OD=2.28, 95% CI: 0.46-1.52, p=0.024) and they were more likely to present 3 MetS criteria (9.9% compared to 1.4%, p=0.004). On analysis of the specific components of MetS, it was established that the overweight/obese group showed statistically significantly higher mean blood levels of Τ-C, LDL-C and glucose (p=0.010, p=0.002 and p=0.048, respectively). Specifically, higher blood levels of Τ-C and LDL-C were found in 50.7% and 48.6%, respectively of overweight/obese children, in contrast to 31.9% and 26.1% of the control group (p=0.005 and p=0.005, respectively). Arterial hypertension was present in 43% in contrast to 18.2% of the control group (p<0.001), a predominance observed in the separate subgroups of boys and girls.Conclusion: The close causative correlation of obesity and MetS confirmed in this study of Greek children demands systematic, preventive and management efforts of this condition in the paediatric population.

Key words: Childhood obesity, metabolic syndrome, atheromatosis, cardiovascular risk.

Γενικό Νοσοκομείο «Ασκληπιείο Βούλας», Παιδιατρική Κλινική

Αλληλογραφία:Όλγα Φιλίππου [email protected]Γενικό Νοσοκομείο «Ασκληπιείο Βούλας», Παιδιατρική ΚλινικήΒ. Παύλου 1, 166 73, Βούλα

Paediatric Department, “Asklepeion Voulas” General Hospital, Voula, Attiki

Correspondence:Olga [email protected] Department, “Asklepeion Voulas” General Hospital1, V. Pavlou St., 166 73, Voula, Greece

116


Ό. Φιλίππου και συν.

ΣυντομογραφίεςΔΜΣ δείκτης μάζας σώματοςΕΘ εκατοστιαία θέσηΣΔ σακχαρώδης διαβήτηςΣΑΠ συστολική αρτηριακή πίεσηΔΑΠ διαστολική αρτηριακή πίεσηT-C ολική χοληστερόληLDL-C λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας HDL-C λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότηταςTGL τριγλυκερίδια ΒΣ σωματικό βάροςΜΣ μεταβολικό σύνδρομοΣΛ σχετικός λόγοςΔΕ διάστημα εμπιστοσύνης

ΕισαγωγήΗ παιδική παχυσαρκία αποτελεί ένα σοβαρό

πρόβλημα δημόσιας υγείας, με συχνότητα που αυ-ξάνεται διαρκώς τις τελευταίες δεκαετίες, σε πα-γκόσμιο επίπεδο. Από στοιχεία του Διεθνούς Ιδρύ-ματος για το Σακχαρώδη Διαβήτη (IDF) προκύπτει ότι το 10% των παιδιών σχολικής ηλικίας σε ολό-κληρο τον κόσμο, δηλαδή 155 εκατομμύρια άτομα, είναι ήδη υπέρβαρα ή παχύσαρκα, ενώ σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ.) τα παχύ-σαρκα παιδιά σήμερα ξεπερνούν τα 22 εκατομμύρια (1,2). Χωρίς ακόμη να είναι ορατή μια άμεση και αποτελεσματική θεραπεία της νόσου, η πρόβλεψη για το 2010 είναι ότι ένα στα δέκα παιδιά σχολικής ηλικίας στην Ευρώπη θα είναι παχύσαρκο (3).

Η παχυσαρκία σχετίζεται με πληθώρα νοσημά-των, που εκδηλώνονται και στην παιδική ηλικία (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, δυ-σλιπιδαιμίες, αναπνευστικά και ενδοκρινικά προ-βλήματα), ορισμένα από τα οποία αποτελούν επιμέ-ρους χαρακτηριστικά του ΜΣ.

Με τον όρο Μεταβολικό Σύνδρομο (ΜΣ), ή Σύν-δρομο αντίστασης στην ινσουλίνη, ή Σύνδρομο Χ περιγράφεται η παρουσία μεταβολικών και μη δια-ταραχών, που εμφανίζονται από κοινού, με συχνό-τητα μεγαλύτερη από την τυχαία συνύπαρξη. Οι δι-αταραχές που περιλαμβάνονται στο σύνδρομο είναι: κεντρική παχυσαρκία, αντίσταση στην ινσουλίνη, διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης, αρτηρι-ακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, διαταραχή των παρα-γόντων πήξης και αύξηση των δεικτών φλεγμονής.

Παρά το γεγονός ότι το ΜΣ αναγνωρίζεται ως παθολογική οντότητα ήδη από την παιδική ηλικία, δεν υπάρχει ομοφωνία ούτε για τον ορισμό του, αλ-λά ούτε και για τα όρια που καθορίζουν τα κατώφλια των παθολογικών τιμών των επιμέρους παραμέτρων του. Στη διεθνή βιβλιογραφία εντοπίζονται τουλά-χιστον 27 άρθρα με 46 ορισμούς, από τους οποίους άλλοι είναι πρωτότυποι, ενώ άλλοι στηρίζονται σε κατευθυντήριες οδηγίες, που έχουν δοθεί από διε-

θνείς οργανισμούς και ιατρικές εταιρείες όπως τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ.), το Εθνικό Πρόγραμμα Επιμόρφωσης για τη Χοληστερόλη (NCEP), την Ευρωπαϊκή Ένωση Μελέτης Ινσουλι-νοαντοχής (EGIR) ή την Αμερικάνικη Ένωση Ενδο-κρινολόγων (ΑΑCE) (4). Πρόσφατα (2006) το IDF έδωσε έναν απλό ορισμό για παιδιά ηλικίας 10-16 ετών, σύμφωνα με τον οποίο, η διάγνωση του ΜΣ τίθεται από την παρουσία κοιλιακής παχυσαρκίας (περίμετρος μέσης ≥90ή ΕΘ) και δύο ή περισσοτέ-ρων από τα παρακάτω:

1. TGL ≥150 mg/dl2. HDL-C <40 mg/dl3. ΣΑΠ ≥130 mmHg ή ΔΑΠ ≥ 85 mmHg 4. Γλυκόζη νηστείας ≥100 mg/dl ή γνωστός ΣΔ

τύπου ΙΙ.Στη μελέτη που παρουσιάζουμε ως ΜΣ ορίζεται

η παρουσία τριών ή περισσότερων από τις παρακά-τω παραμέτρους (χρησιμοποιήθηκαν τα τροποποι-ημένα κριτήρια από την Ειδική Επιτροπή Αντιμετώ-πισης Ενηλίκων (Αdult Treatment Panel III, ATP) του NCEP των Η.Π.Α. (5):

1. Παχυσαρκία: BMI ≥95η ΕΘ για την ηλικία και το φύλο.

2. Τριγλυκερίδια >95η ΕΘ για την ηλικία και το φύλο.

3. HDL-C: <40 mg/dl.4. Αρτηριακή Υπέρταση: ΣΑΠ ή ΔΑΠ ≥90ή ΕΘ

για το φύλο, την ηλικία και το ύψος (6). 5. Γλυκόζη νηστείας ≥100 mg/dl.Σκοπός της έρευνας ήταν να μελετηθεί ο επιπο-

λασμός του ΜΣ σε πληθυσμό υπέρβαρων και παχύ-σαρκων παιδιών και εφήβων της ΝΑ Αττικής, συ-γκριτικά με ομάδα ελέγχου, ίδιας ηλικίας και φύλου, φυσιολογικού ΒΣ.

Υλικό και μέθοδοιΠρόκειται για προοπτική μελέτη διάρκειας περίπου δυό-

μισι ετών (Αύγουστος 2005 - Ιανουάριος 2008). Μελετήθηκαν 152 υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά και έφηβοι (88 παχύσαρ-κα) καθώς και 152 κανονικού βάρους άτομα, που αντιστοιχή-θηκαν για το φύλο και την ηλικία (αντιστοιχία 1:1) και χρησι-μοποιήθηκαν ως ομάδα ελέγχου. Οι δύο ομάδες συγκροτήθη-καν από 90 αγόρια και 62 κορίτσια, μέσης ηλικίας 8,5 ετών και ήταν άτομα που είχαν προσέλθει στο Ιατρείο Παχυσαρκίας και στα ΕΙ της παιδιατρικής κλινικής, αντίστοιχα.

Καταγράφηκαν τα βασικά δημογραφικά στοιχεία και οι ανθρωπομετρικοί δείκτες και υπολογίστηκε ο ΔΜΣ.

Η αρτηριακή πίεση μετρήθηκε με ηλεκτρονικό σφυγμο-μανόμετρο, σε ύπτια θέση και έπειτα από 5-10 λεπτά ανάπαυ-σης. Χρησιμοποιήθηκε μέγεθος περιχειρίδας κατάλληλο για την ηλικία του ατόμου, έγιναν 3 μετρήσεις, με διαφορά λίγων λεπτών και ο μέσος όρος αποτέλεσε την αναφερόμενη τιμή.

Ακόμη πραγματοποιήθηκε αιμοληψία μετά από 12ωρη ολονύχτια νηστεία, προκειμένου να προσδιοριστούν οι συ-γκεντρώσεις των λιπιδίων (T-C, LDL-C, HDL-C, TGL) και

117

της γλυκόζης. Tα δείγματα φυγοκεντρήθηκαν στις 3500 στροφές για 10 λεπτά σε φυγόκεντρο Universal 2R και οι με-τρήσεις έγιναν με τον αναλυτή ADVIA 1200 της Bayer με φω-τομετρική μέθοδο. Αναλυτική περιγραφή των μεθόδων υπάρχει σε προηγούμενη δημοσιευμένη μελέτη (7). Φυσιο-λογικές θεωρήθηκαν οι τιμές T-C <170 mg/dl και LDL-C <110 mg/dl (5,8).

Στατιστική ανάλυσηΕκατόν πενήντα δύο υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά

εξομοιώθηκαν 1:1 (βάση φύλου και ηλικίας) με 152 παιδιά φυσιολογικού ΒΣ.

Για την ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρό-γραμμα SPSS 14.0. Οι ποσοτικές μεταβλητές περιγράφονται με τη χρήση των μέσων τιμών ± τυπική απόκλιση (SD). Για τη σύγκριση αναλογιών χρησιμοποιήθηκαν έλεγχοι χ2. Για τη σύγκριση των τιμών των λιπιδίων, αλλά και των κριτηρίων του ΜΣ μεταξύ των δυο ομάδων της μελέτης, χρησιμοποιή-θηκαν μοντέλα λογαριθμιστικής παλινδρόμησης για εξομοι-ωμένα ζεύγη (conditional logistic regression models). Οι σχε-τικοί λόγοι (ΣΛ) με τα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης τους (95% ΔΕ) παρουσιάζονται από τα αποτελέσματα της λογα-ριθμιστικής παλινδρόμησης. Τα επίπεδα σημαντικότητας είναι αμφίπλευρα και η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε στο 0,05.

ΑποτελέσματαΤα περιγραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος

δίνονται στον Πίνακα 1. H μέση ηλικία των παιδιών στις δύο ομάδες μελέτης ήταν 8,3±3,2 έτη και 8,6±2,8 έτη αντίστοιχα (p=0,352). Το ποσοστό των αγοριών ήταν 59,2% και στις δυο ομάδες, ενώ υπέρ-βαρα ήταν 88 άτομα (42,1%).

Οι μέσες τιμές της T-C, HDL-C, LDL-C, TGL και γλυκόζης παρουσιάζονται στον Πίνακα 2. Διαπι-στώνουμε ότι η ομάδα των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών εμφάνιζε με στατιστικά σημαντική διαφορά υψηλότερες μέσες τιμές T-C, LDL-C και γλυκόζης με σχετικούς λόγους ίσους με 1,01, 1,01 και 1,04 αντίστοιχα. Ειδικότερα, αυξημένα επίπεδα Τ-C βρέ-θηκαν στο 31,9% της ομάδας ελέγχου, έναντι 50,7% της ομάδας των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών με σχετικό λόγο ίσο με 2,81 (p=0,005) (Πίνακας 3). Το ποσοστό των ατόμων με αυξημένα επίπεδα LDL-C ήταν σημαντικά μεγαλύτερο στην ομάδα των υπέρ-βαρων/παχύσαρκων παιδιών με σχετικό λόγο ίσο με 2,80 (95% ΔΕ: 1,36-5,76), καταδεικνύοντας την σχε-δόν τριπλάσια πιθανότητα ένα παιδί με αυξημένα επίπεδα LDL-C να είναι υπέρβαρο ή παχύσαρκο

Πίνακας 2. Μέσες τιμές λιπιδίων και γλυκόζης στις δύο ομάδες μελέτης

Ομάδα ελέγχου Υπέρβαρα/παχύσαρκα Μέση τιμή ±SD Μέση τιμή ±SD ΣΛ (95% ΔΕ)* P

T-C 160,1±30,3 171,2±27,6 1,01 (1,00-1,03) 0,025HDL-C 46,1±17,1 46,9±9,5 1,00 (0,98-1,03) 0,825LDL-C 98,1±30,4 108,6±25,3 1,01 (1,00-1,03) 0,028TGL 81,1±39,6 78,7±42 1,00 (0,99-1,00) 0,358Γλυκόζη 85,3±10 89,2±8,6 1,04 (1,00-1,07) 0,048

*Σχετικός λόγος (95% Διάστημα Εμπιστοσύνης)


Παχυσαρκία και μεταβολικό σ. σε παιδιά και εφήβους

Πίνακας 1. Δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος

Ομάδα ελέγχου Υπέρβαρα/παχύσαρκα N % N % P χ2 test

Φύλο Αγόρια 90 59,2 90 59,2 1,000Κορίτσια 62 40,8 62 40,8 Ηλικία (έτη) ≤5 36 23,7 30 19,7 0,7046-11 87 57,2 92 60,5 >11 29 19,1 30 19,7

Πίνακας 3. Ποσοστά παιδιών με αυξημένες τιμές λιπιδίων και ΑΠ στις δύο ομάδες μελέτης

Ομάδα Υπέρβαρα/ ελέγχου παχύσαρκα N % N % ΣΛ (95% ΔΕ)* P

Αρτηριακή υπέρταση Όχι 56 81,2 81 57,0 5,20 Ναι 13 18,8 61 43,0 (2,64-0,23)

<0,001

Γλυκόζη<100 mg/dl 65 94,2 128 90,1 2,00 ≥100 mg/dl 4 5,8 14 9,9 (0,60-6,64)

0,258

HDL-C<40 mg/dl 27 39,1 27 19,0 0,64 ≥40 mg/dl 42 60,9 115 81,0 (0,33-1,24)

0,186

TGL (↑ τιμές)Όχι 11 15,9 22 15,5 0,72 Ναι 58 84,1 120 84,5 (0,32-1,61)

0,416

T-C<170 mg/dl 47 68,1 70 49,3 2,81≥170 mg/dl 22 31,9 72 50,7 (1,35-5,77)

0,005

LDL-C<110 mg/dl 51 73,9 73 51,4 2,80 ≥110 mg/dl 18 26,1 69 48,6 (1,36-5,76)

0,005

*Σχετικός λόγος (95% Διάστημα Εμπιστοσύνης)

118



(p=0,005). Οι παραπάνω συσχετίσεις ήταν στατιστι-κά σημαντικές και στις υποομάδες αγοριών και κο-ριτσιών. Αναφορικά με τη γλυκόζη ορού, διαπιστώ-σαμε ότι τα υπέρβαρα/παχύσαρκα παιδιά ήταν πι-θανότερο να έχουν αυξημένα επίπεδα (OR: 1,04, 95% ΔΕ: 1,0-1,07, p=0,048). Ωστόσο, όταν θεωρήθη-κε ως «κατώφλι» το όριο των 100 mg/dl (κριτήριο του ΜΣ) δεν επιβεβαιώθηκε σημαντική διαφορά με-ταξύ των δύο ομάδων.

Αρτηριακή υπέρταση βρέθηκε στο 18,8% της ομά-δας ελέγχου και στο 43% της ομάδας των υπέρβαρων/ παχύσαρκων, με σχετικό λόγο: 5,20 (p<0,001), υπε-ροχή που παρατηρήθηκε και στα δύο φύλα. Ειδικό-τερα, στα κορίτσια, αρτηριακή υπέρταση παρουσία-ζε το 14,8% των ατόμων φυσιολογικού ΒΣ, συγκριτι-κά με το 47,3% των παχύσαρκων (p=0,004), ενώ στα αγόρια τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 21,4% και 40,2% (p=0,035). Ακόμη, τα υπέρβαρα/παχύσαρκα παιδιά ήταν 10,25 φορές πιθανότερο να εκδηλώσουν αρτη-ριακή υπέρταση, συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου (95% CI: 3,67-28,62, p<0,001).

ΜΣ διαπιστώθηκε στο 1,4% της ομάδας ελέγχου και στο 14,1% της ομάδας των υπέρβαρων/παχύ-σαρκων παιδιών (p=0,004). Χωρίς κανένα κριτήριο του ΜΣ βρέθηκε το 16,9% της ομάδας των υπέρβα-ρων/παχύσαρκων παιδιών, ενώ το αντίστοιχο ποσο-στό στην ομάδα ελέγχου ήταν 40,6% (ΣΛ=0,29, 95% ΔΕ: 0,15-0,57, p<0,001). Τα υπέρβαρα/παχύσαρκα παιδιά δεν είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφα-νίζουν ένα κριτήριο του ΜΣ (ΣΛ=0,85, 95% ΔΕ: 0,46-1,52, p=0,578), αλλά παρουσίαζαν σχεδόν δι-πλάσια πιθανότητα να έχουν δύο κριτήρια (ΣΛ =2,28, 95% ΔΕ: 1,11-4,65, p=0,024). Ακόμη, οι υπέρ-βαροι/παχύσαρκοι εκδήλωναν συχνότερα τρία χα-ρακτηριστικά (9,9% vs. 1,4%, p=0,004), ενώ 5 από αυτούς (3,5%) και 1 (0,7%) είχαν τέσσερα και πέντε χαρακτηριστικά, αντίστοιχα (Πίνακας 4).

ΣυζήτησηΗ παχυσαρκία αποτελεί έναν αναγνωρισμένο

παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγεια-κών παθήσεων, ενώ συνδέεται στενά με την εκδή-λωση αρτηριακής υπέρτασης και διαταραχών του μεταβολισμού των υδατανθράκων και των λιπιδίων. Πολλές επιδημιολογικές μελέτες έχουν συσχετίσει τη νόσο με την εκδήλωση ΜΣ σε ενήλικες. Στις ΗΠΑ, περίπου ένας στους 4 παχύσαρκους ενήλικες, πάσχει από το σύνδρομο, συμπεριλαμβανομένων 6% των γυναικών και 7% των ανδρών ηλικίας 20-29 ετών (9).

Ωστόσο, οι κλινικές έρευνες έχουν καταδείξει ότι το ΜΣ δεν φείδεται του παιδιατρικού πληθυ-σμού και ότι η παιδική παχυσαρκία αυξάνει τον κίν-

δυνο εμφάνισής του στην ενήλικο ζωή (10). Επιπλέ-ον οι Weiss και συν. υπολόγισαν ότι αύξηση μισής μονάδας του ΔΜΣ, συσχετίζεται με περίπου 50% αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης ΜΣ σε υπέρβαρα παιδιά και εφήβους (3). Στη διεθνή βιβλιογραφία, η επίπτωση του ΜΣ στα παιδιά κυμαίνεται από 18-50% στα παχύσαρκα και 1% ή λιγότερο στα άτομα φυσιολογικού ΒΣ, χρησιμοποιώντας οποιονδήποτε από τους υπάρχοντες ορισμούς (11-13). Οι Ford και συν., χρησιμοποιώντας δεδομένα από την NHANES (National Health and Nutritional Examination Survey) υπολόγισαν ότι περίπου 1.100.000 έφηβοι ηλικίας 12-17 ετών νοσούν από ΜΣ στις ΗΠΑ, σύμ-φωνα με τον τελευταίο ορισμό του IDF (14). Υπάρ-χουν λίγες έρευνες σχετικά με τον επιπολασμό του συνδρόμου στη χώρα μας. Σύμφωνα με πρόσφατη εργασία των Καφάτου και συν. (2007) στην οποία μελετήθηκαν 1.209 παιδιά και έφηβοι, ως προς την παρουσία στοιχείων του ΜΣ σε σχέση με τη διατρο-φή τους, διαπιστώθηκε ότι 3,9% έπασχαν από ΜΣ (4,2% των αγοριών και 3,6% των κοριτσιών), ενώ οι νοσούντες παρουσίαζαν συχνότερα διατροφικές παρεκκλίσεις (15). Ακόμη, από στοιχεία του Ιατρεί-ου Παχυσαρκίας της Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, που αφορούσαν σε 374 υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά και εφήβους, προ-έκυψε ότι το 14,8% των αγοριών και το 15,6% των κοριτσιών παρουσίαζε πλήρες ΜΣ (16). Η συχνότη-τα του συνδρόμου στην παρούσα μελέτη βρέθηκε 14,1% στα παχύσαρκα παιδιά και μόλις 1,4% στην ομάδα ελέγχου, ενώ δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο φύλων.

Οι αποκλίσεις που καταγράφονται διεθνώς στην επίπτωση του ΜΣ, αντικατοπτρίζουν μεταξύ άλλων και την έλλειψη συμφωνίας, αναφορικά με τον ορι-σμό του. Συχνότερα έχει υιοθετηθεί ο ορισμός NCEP/ΑΤP IΙΙ τροποποιημένος για τα παιδιά και τους εφήβους, ενώ πρόσφατα φαίνεται να κερδίζει έδαφος ο νέος ορισμός του IDF.

Τo MΣ χαρακτηρίζεται από σειρά διαταραχών οι οποίες έχουν ως τελικό αποτέλεσμα, την αύξηση

Πίνακας 4. Αριθμός κριτηρίων του ΜΣ στην ομάδα ελέγχου και στην ομάδα υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών

Ομάδα ελέγχου

Παχύσαρκα/υπέρβαρα

50

40

30

20

10

00 1 2 3 4 5

119


Παχυσαρκία και μεταβολικό σ. σε παιδιά και εφήβους

του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου ή σακχαρώδη διαβήτη. Αν και η παθοφυσιολογική βά-ση του συνδρόμου δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, η ποικιλομορφία των εκδηλώσεων του υποδηλώνει ότι συσχετίζεται, τόσο με γενετικούς, όσο και με πε-ριβαλλοντικούς παράγοντες. Φαίνεται ότι μια πλει-άδα γονιδιακών μεταλλάξεων αποτελούν τη γενετι-κή συνιστώσα στην οποία επιδρούν περιβαλλοντι-κοί παράγοντες, όπως η καθιστική ζωή και η πλού-σια διατροφή σε κορεσμένα λιπαρά.

Κεντρική διαταραχή στο ΜΣ είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη, για την οποία εκτός από το γενετικό υπόστρωμα ευθύνεται και η παχυσαρκία, κυρίως κε-ντρικού τύπου (17). Η υπέρμετρη συγκέντρωση σπλαγχνικού λίπους, πιθανόν οδηγεί σε αυξημένη απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων στην συ-στηματική κυκλοφορία, με τελικό αποτέλεσμα την ινσουλινοαντοχή. Επιπλέον το σπλαγχνικό λίπος, ως καθοριστικής σημασίας ενδοκρινής και παρακρι-νής αδένας, εκκρίνει λιποκίνες (λεπτίνη, λιπονεκτί-νη, ρεζιστίνη), καθώς και προφλεγμονώδεις κυτοκί-νες (TNF-a, IL-6, IL-8, παράγοντα αναστολής ενερ-γοποίησης του πλασμινογόνου τύπου 1), που εμπλέκονται στη φλεγμονώδη διεργασία και τον πε-ριορισμό της ινωδόλυσης (17,18).

Εκτός όμως από την αυξημένη συχνότητα του ΜΣ, στην ομάδα των υπέρβαρων/παχύσαρκων παι-διών παρατηρήθηκε και σημαντική συσσώρευση παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο. Ειδι-κότερα, τα άτομα αυτά παρουσίαζαν υψηλότερες τιμές T-C και LDL-C, χαμηλότερες τιμές HDL-C, υψηλότερες τιμές TGL και αρτηριακή υπέρταση.

Είναι γνωστό ότι η πρόωρη και παρατεταμένη έκθεση του αγγειακού ενδοθηλίου στο δυσμενές πε-ριβάλλον που δημιουργεί το ΜΣ (↑ παραγωγή φλεγ-μονωδών παραγόντων, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, ινσουλινοαντίσταση) οδηγεί σε δυσλειτουργία του και πρώιμη αθηρογένεση (19). Σε αρκετές μελέτες έχει καταδειχθεί ότι τα καρδιαγγειακά νοσήματα στην ενήλικη ζωή σχετίζονται με την εμφάνιση πα-χυσαρκίας και λιπιδιακών διαταραχών στην παιδική ηλικία, ανεξάρτητα από την παρουσία των παραγό-ντων αυτών στην ενήλικο ζωή (20,21). Σε συνέχεια αυτών των διαπιστώσεων, οι Morrison και συν. απέ-δειξαν ότι άτομα που παρουσίαζαν ΜΣ στην παιδι-κή ηλικία, εκδήλωσαν 25 χρόνια αργότερα σοβαρό καρδιαγγειακό επεισόδιο (22). Επομένως, η αυξη-μένη επίπτωση του ΜΣ, που παρατηρείται στα πα-χύσαρκα παιδιά, τα καθιστά ομάδα στόχο, τόσο για την πρόληψή του, όσο και για επιθετική θεραπευτι-κή αντιμετώπιση.

Υπάρχει ανάγκη για: α) καθιέρωση ενός διεθνώς αποδεκτού ορισμού για τα παιδιά και τους εφήβους,

που θα επέτρεπε τη σύγκριση στοιχείων από διαφο-ρετικές μελέτες και θα βοηθούσε στη διάγνωση, αλ-λά και στη διαχείριση του συνδρόμου, β) ομοφωνία ως προς τον καθορισμό των παθολογικών τιμών των επιμέρους παραμέτρων του ΜΣ και γ) διερεύνηση των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών, ως προς τα χαρακτηριστικά αυτά.

Τέλος, δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι ο ρόλος μας ως παιδιάτρων είναι, ως επί το πλείστον, να διασφα-λίσουμε την υγεία των παιδιών, αποτρέποντας και ασθένειες του μέλλοντος. Η παιδική ηλικία δίνει πολλές δυνατότητες για παρέμβαση και περιορισμό των παραγόντων κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγεια-κών νοσημάτων. Είναι επιτακτική ανάγκη λοιπόν, να ξεφύγουμε από τη θεωρητική καταγραφή του προβλήματος και να κατευθύνουμε τις προσπάθειές μας προς το σχεδιασμό και την εφαρμογή παρεμβα-τικών προγραμμάτων σε εθνικό, αλλά και σε ατομι-κό επίπεδο.

Βιβλιογραφία 1. Reinehr T, Sousa G, Toschke A, Andler W. Comparison of

metabolic syndrome prevalence using eight different definitions: a critical approach. Arch Dis Child 2007;92: 1067-1072.

2. Saland J. Update on the metabolic syndrome in children. Curr Opin Pediatr 2007;19:183-191.

3. Weiss R, Dziura J, Burgert T, Tamborlane WV, Taksali S, Yeckel C, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N. Engl J Med 2004;350;(23): 2362-2374.

4. Ford E, Li C. Defining the metabolic syndrome in children and adolescents: Will the real definition please stand up? J Pediatr 2008;152:160-164.

5. Grundy SM, Becker D, Clark LT, Cooper R, Denke M, Howard W, et al. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143-3421.

6. Brambilla P, Lissau I, Flodmark CE, Moreno LA, Widhalm K, Wabitsch M, et al. Metabolic risk factor clustering esti-mation in children: to draw a line across pediatric metabolic syndrome. Int J Obes 2007;31:591-600.

7. Φιλίππου Ό, Καρανάσιου Κ, Δολιανίτη Μ, Bλιώρα Χ, Παυ-λίδης Ι, Παπαδάκου-Λαγογιάννη Σ. Συμμόρφωση υπέρβα-ρων και παχύσαρκων παιδιών σε πρόγραμμα τροποποίη-σης των συνηθειών διατροφής και φυσικής δραστηριότη-τας. Παιδιατρική 2009;72:467-472.

8. Daniels SR, Frank R. Greer FM and the Committee on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics 2008;122:198–208.

9. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-359.

10. Raitakari OT, Juonala M, Ronnemaa T, Keltikagas-Jarvinen L, Rasanen L, Pietikainen M, et al. Cohort profile: The cardiovascular risk in young Finns study. Clustering and

120



six year cluster-tracking of serum total cholesterol, HDL-cholesterol and diastolic blood pressure in children and young adults. Int J Epidem 2008;37:1220-1225.

11. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents. Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Ped Adolesc Med 2003;157:821-827.

12. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, et al. Obesity and the Metabolic Syndrome in Children and Adolescents. N Engl J Med 2004;350:2362-2374.

13. Chi CH, Wang Y, Wilson DM, Robinson TN. Definition of metabolic syndrome in preadolescent girls. J Ped 2006; 148:788.

14. Ford E, Li C, Zhao G, Pearson W, Mokdad A. Prevalence of the metabolic syndrome among U.S. adolescents using the definition from the International Diabetes Federation. Diabetes Care 2008;31:587-589.

15. Λιναρδάκης Μ, Σαρρή Κ, Μπέρτσιας Γ, Καφάτος Α - Ομά-δα Κλινικής Προληπτικής Ιατρικής και Διατροφής. Μετα-βολικό σύνδρομο σε παιδιά και εφήβους της Κρήτης σε σχέση με τη διατροφή τους. Παιδιατρική 2007;1:24-36.

16. Καραμούζης Ι, Περβανίδου Π, Κανακά-Gantenbein Χ, Σακ-κά Σ, Μαγιάκου ΜΑ, Παπασωτηρίου Ι, et al. Υψηλή συχνό-τητα του Μεταβολικού Συνδρόμου σε Έλληνες και Ελληνί-δες που αξιολογήθηκαν για απλή παχυσαρκία. 7ο Διεθνές Συνέδριο Παχυσαρκίας. 26-27 Οκτωβρίου 2007, Ιωάννινα.

17. Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: Their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev 2000;21(6):697-738.

18. Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία. Πρακτικά του συνε-δρίου «Εντατική εκπαίδευση στην Ενδοκρινολογία, 9ος κύκλος: Λιπίδια και μεταβολικό σύνδρομο». Αθήνα 2006;322-323.3.

19. Στεφανοπούλου ΕΧ, Μυριοκεφαλιτάκης ΜΕ. Το μεταβο-λικό σύνδρομο στα παιδιά. Παιδιατρική 2009;72:274-282.

20. Raikatari OT, Juonala M, Kähönen M, Taittonen L, Laitinen T, Mäki-Torkko N, et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA 2003;290:2277-2283

21. McGill HC Jr, McMahan CA, Herderick EE, Zieske AW, Malcom GT, Tracy RE, et al. Pathobiological determinants of Atherosclerosis in Υouth (PDAY) Research Group. Obesity Accelerates the Progression of Coronary Atherosclerosis in Young Men. Circulation 2002;105:2712-2718.

22. Morrison JA, Friedman LA, Gray-McGuire C. Metabolic syndrome in childhood predicts adult cardiovascular disease 25 years later: the Princeton Lipid Research Clinics Follow-up Study. Pediatrics 2007;120:340-345.

121ΕρΕΥΝΗΤικΗ ΕρΓΑΣιΑ OrIGINAl ArTIClE


1 Third Paediatric Department, Aristotle University of Thessaloniki

2 Department of Preventive Medicine & Nutrition, Faculty of Medicine, University of Crete

Correspondence:Manolis [email protected] of Crete, School of Health Sciences, Faculty of Medicine, Department of Preventive Medicine & Nutrition Voutes - Stavrakia Junction, 71 003, P.O. Box: 2208, Heraklion, Crete

1 Γ΄ Παιδιατρική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

2 Προληπτική Ιατρική & Διατροφή, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Κρήτης

Αλληλογραφία:Μανόλης Λιναρδάκης[email protected]Πανεπιστήμιο Κρήτης, Σχολή Επιστημών Υγείας Ιατρική Σχολή, Προληπτική Ιατρική και ΔιατροφήΔιασταύρωση Βούτες - Σταυράκια, 71 003, Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο Κρήτης

Η επίδραση της νηστείας της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας στην υγεία και ανάπτυξη παιδιών και εφήβων

Ε. Χρυσοχόου1, Μ. Λιναρδάκης2, Ε. Χατζηαγόρου1, Ι. Τσανάκας1, Α. Καφάτος2

Περίληψη

Εισαγωγή: Η νηστεία της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας αποτελεί βασικό στοιχείο της ελληνικής με-σογειακής διατροφής. Στην παρούσα εργασία ερευνάται η σχέση της με τη θρέψη, τη σωματική ανάπτυξη και άσκηση παιδιών και εφήβων.

Μέθοδοι: Σε 323 αγόρια και 286 κορίτσια, ηλικίας 5-15,5 ετών από ιδιωτικό σχολείο της Θεσσαλονίκης, έγιναν σωματομετρήσεις και συμπληρώθηκαν ερωτηματολόγια για τη σωματική άσκηση, τις διατροφικές συνήθειες και τη συχνότητα νηστείας στις περιόδους: Τετάρτη και Παρασκευή, των Χριστουγέννων, του Πάσχα, των Αγ. Αποστόλων και του Δεκαπενταύγουστου. Ομάδες τροφίμων όπως το κρέας, τα γαλακτοκομικά και τα αβγά καθόρισαν τρεις κατηγορίες κατανάλωσης: καθόλου νηστεία (ΚΝ) στις πέντε περιόδους, αποφυγή σε ορισμέ-νες ή μερική νηστεία (ΜΝ) και τήρηση της καθορισμένης νηστείας ή πλήρης νηστεία (ΠΝ).

Αποτελέσματα: Το 12,1% των παιδιών και εφήβων βρέθηκε με ΠΝ και το 43,3% με ΜΝ. Σημαντικά μεγα-λύτερο ποσοστό ≥10 ετών βρέθηκε με ΠΝ σε σχέση με παιδιά <10 ετών (14,6% έναντι 9,5%, αντίστοιχα). Τα παιδιά με ΠΝ σε σχέση με εκείνα με ΜΝ ή ΚΝ δεν βρέθηκαν να έχουν σημαντικές διαφορές στο ύψος και στον δείκτη φυσικής δραστηριότητας. Το ποσοστό παχύσαρκων παιδιών με ΚΝ ήταν υψηλότερο σε σύγκριση με εκείνα με ΠΝ. Τα παιδιά με ΚΝ σε σχέση με εκείνα με ΜΝ και ΠΝ, βρέθηκαν με σημαντικά μεγαλύτερη μέση πρόσληψη ενέργειας, κορεσμένων λιπαρών οξέων και κατανάλωσης κρέατος. Ακόμη, υψηλότερο ποσοστό παιδιών με ΚΝ, βρέθηκε με πρόσληψη ενέργειας >100% των συνιστώμενων ημερή-σιων ποσοτήτων σε σχέση με τις άλλες δύο ομάδες. Υψηλότερο ποσοστό παιδιών με ΠΝ και <67% των ημερήσιων συνιστώμενων ποσοτήτων βρέθηκαν μόνο στην πρόσληψη μαγνησίου και βιταμίνης Ε.

Συμπεράσματα: Τα παιδιά με ΠΝ φαίνεται να έχουν καλύτερες επιλογές στην κατανάλωση τροφίμων και πλησιάζουν περισσότερο τις ημερήσιες συνιστώμενες ποσότητες των περισσότερων θρεπτικών συστατι-κών, σε σχέση με εκείνα με ΚΝ, ενώ δεν επηρεάζεται η σωματική τους ανάπτυξη.

Λέξεις κλειδιά: Νηστεία, Ορθόδοξη Χριστιανική Εκκλησία, ανάπτυξη, θρέψη, σωματική άσκηση, παιδική παχυσαρκία.

The effect of Christian Orthodox Church fasting on the health and growth of children and adolescents

E. Chryssochoou1, M. Linardakis2, E. Chatziagorou1, I. Tsanakas1, A. Kafatos2

Abstract

Background: The fasting of the Christian Orthodox Church constitutes a fundamental element of the Greek Mediterranean Diet. In this study the relationships between fasting and the nutrition, growth and physical activity of children and adolescents are investigated.

Methods: A group of 323 boys and 286 girls aged 5-15.5 years was selected from a private school in Thessaloniki. Body measurements were made and questionnaires were administered which concerned physical activity levels, dietary habits, and the frequency of fasting in the following periods: every Wednesday and Friday, Pre-Christmas, Pre-Easter, Pre-Holy Disciples’ Day (June 30th) and Pre-15th August. Record was made of 3 food groups excluded during fasting: meat, dairy products and eggs, in 3 categories: no fasting at all in the 5 periods (NF), abstinence in some of the periods or partial fasting (PF), and adherence to fasting or total fasting (TF).

results: Of the 609 children and adolescents, 12% adhered to total fasting and 43.3% fasted partially. A significantly higher percentage of children and adolescents aged ≥10 years followed TF compared to children aged <10 years (14.6% vs 9.5%, respectively). No significant differences were observed in the height and physical activity level between the TF children and the to PF and NF children. The percentage of obese children was higher in the NF group than in the TF group. Compared to the PF and TF children, the NF children were found to have a higher average energy intake and a higher saturated fatty acid intake, and greater meat consumption. Specifically, a higher percentage of NF children was observed

122


Ε. Χρυσοχόου και συν.

who had an energy intake >100% of the recommended daily energy intake, compared with the other 2 categories. Concerning essential nutrients, only the magnesium and vitamin E intakes were assessed to be <67% of the recommended daily intake in a high percentage of TF children.

Conclusions: Children who adhere to the fasting periods appear to be closer than non fasting children to the recommended daily nutrient intake, with the exception of two nutrients, magnesium and vitamin E. No significant difference was observed in the growth rate between children who fasted and those who did not fast at any period.

Key words: Fasting, Christian Orthodox Church, growth, nutrition, physical activity, childhood obesity.

ΕισαγωγήΗ λέξη νηστεία είναι σύνθετη, με πρώτο της

συνθετικό το μόριο «νη», που δηλώνει στέρηση και δεύτερο το ρήμα «εσθίω», που σημαίνει τρώω. Η λέξη νηστεία σήμαινε λοιπόν αρχικά την πλήρη αποχή, εκούσια ή ακούσια, από κάθε τροφή, ενώ σήμερα νηστεία σημαίνει γενικότε-ρα αποχή από κάποιες τροφές.

Η νηστεία ή αποχή από τροφές συναντάται σε αρκετές θρησκείες ή και σε μερικές ειδικές θεραπείες (1-3). Μεταξύ άλλων διακρίνονται πέντε βασικές θρησκείες ή δόγματα για τις οποίες υπήρξε ιδιαίτερο επιδημιολογικό ενδια-φέρον για τη σχέση της νηστείας που ακολου-θούν με τη σωματική και ψυχική υγεία. Αυτές περιλαμβάνουν τους Χριστιανούς (ορθόδοξους, καθολικούς, προτεστάντες κ.ά.), τους Μου-σουλμάνους, τους Ιουδαίους, τους Αντβεντι-στές της Έβδομης Ημέρας και τους Βουδιστές (3). Η νηστεία όπως καθορίζεται από την Ορ-θόδοξη Χριστιανική Εκκλησία, είναι συνέχεια των νηστειών που νομοθετήθηκαν στην Παλαιά Διαθήκη. Εκεί ορίζεται ως αυτοσκοπός, ενώ η Ορθόδοξη Εκκλησία την ορίζει ως μέσο για την πνευματική τελείωση του ατόμου (4).

Σύμφωνα με τους κανόνες της Εκκλησίας, η νηστεία στο σύνολό της διαρκεί 180-200 ημέρες τον χρόνο. Χωρίζεται στις εξής περιόδους: νη-στεία κάθε Τετάρτη και Παρασκευή όλο τον χρόνο με ορισμένες εξαιρέσεις, όπου δεν επι-τρέπεται η κατανάλωση κρέατος, γαλακτοκομι-κών, αβγών, ψαριών και ελαιολάδου. Στη νη-στεία του Πάσχα (Μεγάλη Τεσσαρακοστή), που διαρκεί 48 ημέρες, δεν επιτρέπεται η κατανά-λωση κρέατος, γαλακτοκομικών, αβγών και οί-νου, ενώ ψάρι επιτρέπεται δύο ημέρες, την 25η Μαρτίου και την Κυριακή των Βαΐων. Στην προ των Χριστουγέννων 40ήμερη νηστεία, δεν επι-τρέπονται κρέας, γαλακτοκομικά προϊόντα και αβγά, ενώ επιτρέπεται το ψάρι. Στη νηστεία των Αγίων Αποστόλων (θέρους) που διαρκεί από 7-20 ημέρες, επιτρέπονται τρόφιμα όπως στη νηστεία των Χριστουγέννων. Στη νηστεία

του Δεκαπενταύγουστου, διάρκειας 15 ημερών, γίνεται αποχή από κρέας, γαλακτοκομικά και αβγά, ενώ το ψάρι επιτρέπεται μόνο στις 6 Αυ-γούστου. Επιπλέον σε ορισμένες ημέρες όπως την 5η Ιανουαρίου, 29η Αυγούστου, 14η Σε-πτεμβρίου κ.ά., δεν επιτρέπεται η κατανάλωση ακόμη και ελαιόλαδου. Τα θαλασσινά ωστόσο επιτρέπονται σε όλες τις νηστείες.

Η νηστεία της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκ-κλησίας αποτελεί κύριο χαρακτηριστικό της ελληνικής Μεσογειακής διατροφής (3-5). Πολ-λά από τα τρόφιμα τα οποία είναι αναπόσπαστα συνδεδεμένα με τη μεσογειακή διατροφή είναι και τρόφιμα νηστείας (ελαιόλαδο, ψωμί, θα-λασσινά, όσπρια, ξηροί καρποί, φρούτα, λαχα-νικά). Η μεσογειακή διατροφή δεν αποκλείει την κατανάλωση ζωικών τροφίμων, αλλά την περιορίζει σε μεγάλο βαθμό (6,7).

Πρόσφατα μελετήθηκε η επίδραση της νη-στείας της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας στην προαγωγή της υγείας των ενηλίκων (4,8). Η ελάττωση των δεικτών παχυσαρκίας κατά τη δι-άρκεια των νηστειακών περιόδων συνοδεύεται με σημαντική μείωση των λιπιδίων ορού αίματος, ενώ δεν επηρεάζονται σημαντικά οι δείκτες αναι-μίας και τα επίπεδα των αντιοξειδωτικών βιταμι-νών (8). Ακόμη, φάνηκε να είναι εντονότερη η θετική επίδραση της νηστείας της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας στους ενήλικες σε σύ-γκριση με άλλες θρησκείες, όπως των Αντβεντι-στών και των Μουσουλμάνων. Δεν υπάρχουν όμως δεδομένα σχετικά με την επίδρασή της στη σωματική ανάπτυξη παιδιών και εφήβων.

Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διε-ρεύνηση της σχέσης της νηστείας της Ορθόδο-ξης Χριστιανικής Εκκλησίας με τη διατροφή και σωματική ανάπτυξη παιδιών και εφήβων.

Υλικό και μέθοδοιΚατά το χρονικό διάστημα Απριλίου-Μαΐου του

2005 εξετάστηκαν 609 παιδιά και έφηβοι (323 αγόρια, 286 κορίτσια) από 658, ηλικίας 5-15,5 ετών σε ιδιωτικό σχολείο (δημοτικό και γυμνάσιο) της Θεσσαλονίκης. Η

123Νηστεία, υγεία και ανάπτυξη παιδιών και εφήβων

επιλογή του σχολείου καθορίστηκε από την ιδιαιτερότητα ότι σ’ αυτό δίνεται έμφαση στην τήρηση των κανόνων της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας και κατά συνέπεια στην ακολουθία και τήρηση της νηστείας από τα παιδιά και εφή-βους. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε από την Γ΄ Παιδιατρική Κλινική του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης σε συνεργασία με την Κλινική Προληπτικής Ιατρικής και Δι-ατροφής του Πανεπιστημίου Κρήτης.

Στα παιδιά και εφήβους οι μετρήσεις που έγιναν από δύο εξειδικευμένους παιδίατρους, παρουσία των δασκάλων και με την συγκατάθεση των γονέων, αφορούσαν σωματομετρήσεις, λήψη διαιτητικού ιστορικού και συμπλήρωση ερωτηματολογί-ου σχετικά με τη νηστεία και τη φυσική δραστηριότητα.

ΣωματομετρήσειςΤο βάρος μετρήθηκε με ηλεκτρονικό ζυγό ακριβείας

±100 γραμμαρίων τύπου Seca Alpha και η ζύγιση έγινε μόνο με εσώρουχα και χωρίς παπούτσια. Το ύψος μετρήθηκε με αναστημόμετρο ακριβείας <0,5 εκατοστού, σε όρθια θέση, χωρίς παπούτσια, με χαλαρούς ώμους και τα χέρια τοποθε-τημένα στο πλάι. Ο Δείκτης Μάζας Σώματος υπολογίστηκε από τη σχέση βάρους σε κιλά προς το ύψος σε μέτρα στο τετράγωνο (kg/m2) και τα όρια υπερβολικού βάρους και πα-χυσαρκίας καθορίστηκαν με βάση τα κριτήρια του IOTF (9). Η περίμετρος μέσης μετρήθηκε χωρίς ρούχα σε εκατοστά με πλαστική μετρική ταινία, στο μέσο της απόστασης μεταξύ της τελευταίας πλευράς και της λαγονίου ακρολοφίας.

Διαιτητικό ιστορικό - ΕρωτηματολόγιοΣτα παιδιά-εφήβους δόθηκε διαιτητικό ιστορικό τριών

ημερών με γραπτές οδηγίες για τη συμπλήρωσή του, το οποίο σε συνεργασία με τους γονείς συμπληρώθηκε από 352 παιδιά και εφήβους. Έγινε λεπτομερής καταγραφή των τροφίμων και ποτών που κατανάλωσαν, καθώς και των δραστηριοτήτων τους. Τέσσερα διαιτολόγια αποκλείστηκαν λόγω ελλιπούς συ-μπλήρωσης. Η συμπλήρωσή τους έγινε το διάστημα 8 έως 18 Μαΐου 2005 (αμέσως μετά τη νηστεία του Πάσχα) και περι-λάμβανε τις ημέρες της Τετάρτης και Παρασκευής.

Ακόμη δόθηκαν ερωτηματολόγια που συμπληρώθηκαν και επιστράφηκαν από 373 παιδιά και εφήβους, στα οποία κατα-γράφηκαν οι ημέρες νηστείας που τηρούν σύμφωνα με το τυπι-κό της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας. Στο ερωτηματολό-γιο καλούνταν τα παιδιά να απαντήσουν αν νήστευαν και με ποια συχνότητα (ποτέ, σπάνια, πάντα) στις περιόδους νηστείας που ορίζει η Ορθόδοξη Χριστιανική Εκκλησία και αναφέρθηκαν στην ενότητα της εισαγωγής. Επιπρόσθετα, τα παιδιά απάντη-σαν ποιες ομάδες τροφίμων απέφευγαν στις παραπάνω νηστεί-ες. Τις κύριες ομάδες αποτελούσαν το κρέας, τα γαλακτοκομικά και τα αβγά και καθόρισαν τρεις κατηγορίες κατανάλωσης: Κα-θόλου Νηστεία (ΚΝ) στις πέντε περιόδους, αποφυγή σε ορι-σμένες ή Μερική Νηστεία (ΜΝ) και τήρηση της καθορισμένης νηστείας ή Πλήρης Νηστεία (ΠΝ).

Η ανάλυση των διαιτολογίων έγινε από την Ηλεκτρονική Βάση Τροφίμων της Κλινικής Προληπτικής Ιατρικής και Δι-ατροφής του Πανεπιστημίου Κρήτης (8,10).

Φυσική δραστηριότηταΟ Δείκτης Φυσικής Δραστηριότητας (ΔΦΔ) υπολογίστη-

κε για 352 παιδιά-εφήβους από το σύνολο των δραστηριοτή-των του κάθε παιδιού-εφήβου στη διάρκεια τριών εικοσιτε-τραώρων μαζί με το διαιτολόγιο. Σε κάθε δραστηριότητα αντιστοιχεί διαφορετικός συντελεστής έντασης δραστηριό-

τητας, ο οποίος πολλαπλασιάζεται με τις αντίστοιχες ώρες δραστηριότητας. Από το άθροισμα των γινομένων αυτών, δι-αιρεμένο με το 24, προκύπτει ο ΔΦΔ (11-13).

Στατιστική ανάλυσηΓια την στατιστική ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποι-

ήθηκε το πρόγραμμα SPSS 16.0. Η συχνότητα υπερβολικού βάρους και παχυσαρκίας ελέγχθηκε με τον έλεγχο χ2 και ως προς την κατανομή του φύλου και της ηλικίας. Με την ίδια μέθοδο ελέγχθηκε η κατανομή παιδιών και εφήβων με ανε-πάρκεια πρόσληψης θρεπτικών συστατικών ως προς την τή-ρηση της νηστείας. Επίσης, ως προς την τήρηση της νηστεί-ας ελέγχθηκε με τη μέθοδο ανάλυσης συνδιακύμανσης, η διαφορά στην πρόσληψη θρεπτικών συστατικών και κατανά-λωσης τροφίμων, στις σωματομετρήσεις και τον ΔΦΔ. Ως συμμεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν το φύλο, η ηλικία και ο ΔΦΔ (εκτός του συγκεκριμένου δείκτη), ενώ η ετερογένεια ελέγχθηκε με τη μέθοδο Levene.

Ακόμη, λόγω χαμηλού ρυθμού ανταπόκρισης (<70%) στη συμπλήρωση και επιστροφή των διαιτολογίων - ερωτη-ματολογίων (δεν ακολούθησε ανάκληση λόγω ολοκλήρωσης του σχολικού έτους), έγινε έλεγχος βασικών χαρακτηριστι-κών των παιδιών και εφήβων -όπως στην κατανομή φύλου, ηλικίας και ΔΜΣ- που συμπλήρωσαν και επέστρεψαν τα ερωτηματολόγια - διαιτολόγια (Ν=352) με εκείνα που δεν τα επέστρεψαν (Ν=257). Σημαντική διαφορά βρέθηκε μόνο στην κατανομή του φύλου όπου περισσότερα διαιτολόγια επεστράφησαν από κορίτσια (χ2 έλεγχος: 55,6% έναντι 46,1% των αγοριών, p=0,020).

ΑποτελέσματαΜεταξύ αγοριών και κοριτσιών βρέθηκε σημαντι-

κή διαφορά στην περίμετρο μέσης, στον ΔΦΔ και στην ενεργειακή πρόσληψη (p<0,05), ενώ νηστεύουν κατά μέσο όρο 63 ημέρες τον χρόνο (Πίνακας 1).

Από 101-190 ημέρες τον χρόνο νηστεύει το 21,4% των παιδιών ηλικίας 5,5-9,9 ετών έναντι 30,7% των παιδιών 10,0-15,5 ετών (Πίνακας 2). Στις ομάδες τροφίμων του κρέατος και των γαλακτοκομικών δεν

Πίνακας 1. Περιγραφικά χαρακτηριστικά των παιδιών και εφήβων της μελέτης

Αγόρια Κορίτσια

Ν 348 310Ηλικία (έτη) 10,6 ± 2,5 10,7 ± 2,4ΔΜΣ (kg/m2) 20,5 ± 3,9 (323) 20,5 ± 4,0 (286)Περίμετρος μέσης (cm) 70,0 ± 12,2 (322)* 67,4 ± 10,4 (286)ΔΦΔ 1,51 ± 0,13 (174)* 1,43 ± 0,10 (178)Ενέργεια (θερμίδες/ημέρα) 2242 ± 519 (170)* 1914 ± 455 (178)Ημέρες νηστείας (ανά έτος) 62 ± 59 (190) 64 ± 62 (183)Χρόνια νηστείας 3,6 ± 2,4 (151) 3,6 ± 2,0 (138)

# Οι τιμές είναι μέσος όρος ± τυπική απόκλιση (Ν)* Student t test: P-value<0,05ΔΜΣ: Δείκτης Μάζας ΣώματοςΔΦΔ: Δείκτης Φυσικής Δραστηριότητας


124 Ε. Χρυσοχόου και συν.

διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στην κατανομή των παιδιών που νηστεύουν ως προς την ηλικία τους, καθώς το 35,8% όλων των παιδιών αποφεύγει το κρέας σε όλες τις περιόδους και το 13,5% τα γα-λακτοκομικά, ενώ στα αβγά βρέθηκε το 17,3% των παιδιών <10 ετών και το 23,4% εκείνων με >10 ετών

(p=0,026). Με ΠΝ βρέθηκε το 14,6% των παιδιών ηλικίας 10,0-15,5 ετών έναντι 9,5% ηλικίας 5,5-9,9 ετών (p=0,031). Συνολικά, με ΠΝ βρέθηκε το 12,1% των παιδιών και εφήβων, 43,3% με ΜΝ και 44,6% με ΚΝ. Ωστόσο, τα παιδιά <10 ετών βρέθηκαν να νη-στεύουν σημαντικά λιγότερα χρόνια από εκείνα που

Πίνακας 2. Συσχέτιση χαρακτηριστικών της νηστείας ως προς την ηλικία των παιδιών και εφήβων

Ηλικία (έτη) 5,5-9,9 10,0-15,5 Ν (%) P-value

Ημέρες νηστείας τον χρόνο 0-14 47 (28,0) 53 (25,9) 0,226 15-40 50 (29,8) 55 (26,8) 41-100 35 (20,8) 34 (16,6) 101-190 36 (21,4) 63 (30,7)

Κρέας Καθόλου Νηστεία (ΚΝ) 9 (5,4) 4 (2,0) Μερική Νηστεία (ΜΝ) 101 (60,1) 125 (61,0) 0,197 Πλήρης Νηστεία (ΠΝ) 58 (34,5) 76 (37,1)

Γαλακτοκομικά Καθόλου Νηστεία (ΚΝ) 81 (48,2) 74 (36,1) Μερική Νηστεία (ΜΝ) 68 (40,5) 99 (48,3) 0,056 Πλήρης Νηστεία (ΠΝ) 19 (11,3) 32 (15,6)

Αβγά Καθόλου Νηστεία (ΚΝ) 54 (32,1) 42 (20,5) Μερική Νηστεία (ΜΝ) 85 (50,6) 115 (56,1) 0,029 Πλήρης Νηστεία (ΠΝ) 29 (17,3) 48 (23,4)

Όλα τα τρόφιμα Καθόλου Νηστεία (ΚΝ) 86 (51,2) 78 (38,0) Μερική Νηστεία (ΜΝ) 66 (39,3) 97 (47,3) 0,031 Πλήρης Νηστεία (ΠΝ) 16 (9,5) 30 (14,6)

Έλεγχος χ2

Πίνακας 3. Χαρακτηριστικά των παιδιών και εφήβων και της νηστείας που ακολουθούν, η πρόσληψη ενέργειας και ο ΔΦΔ τους ως προς τις κατηγορίες σωματικού βάρους (του ΔΜΣ)

ΔΜΣ

Φυσιολογικά1 Υπέρβαρα Παχύσαρκα P-value

Φύλο Αγόρια 187 (57,9)2 99 (30,7) 37 (11,5) 0,778 Κορίτσια 158 (55,2) 95 (33,2) 33 (11,5) Ηλικία 5,5-9,9 121 (53,5) 72 (31,9) 33 (14,6) 0,163 10,0-15,5 224 (58,5) 122 (31,9) 37 (9,7) Νηστεία Καθόλου Νηστεία (ΚΝ) 77 (55,0) 46 (32,9) 17 (12,1) 0,912 Μερική Νηστεία (ΜΝ) 80 (53,7) 50 (33,6) 19 (12,8) Πλήρης Νηστεία (ΠΝ) 24 (58,5) 14 (34,1) 3 (7,3) Νηστεία γαλ/κών Καθόλου Νηστεία (ΚΝ) 74 (55,2) 44 (32,8) 16 (11,9) 0,970 Μερική Νηστεία (ΜΝ) 81 (53,6) 51 (33,8) 19 (12,6) Πλήρης Νηστεία (ΠΝ) 26 (57,8) 15 (33,3) 4 (8,9) Ημέρες νηστείας 0-14 46 (51,1) 29 (32,2) 15 (16,7) 0,641 15-40 48 (53,9) 33 (37,1) 8 (9,0) 41-100 37 (60,7) 17 (27,9) 7 (11,5) 101-190 50 (55,6) 31 (34,4) 9 (10,0) Ενέργεια (kcal) 2138±38 (163)3 2037±48 (101) 2013±78 (39) 0,155ΔΦΔ 1,47±0,01 (161) 1,46±0,01 (101) 1,45±0,02 (39) 0,226

1 Όρια IOTF2 Ν (%): έλεγχος χ2 3 Μέσος ± ΤΣ (Ν): Ανάλυση συνδιακύμανσης (ANCOVA). Ως συμμεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν το φύλο και η ηλικία. Η ετερογένεια ελέγχθηκε με τη μέθοδο Levene.


125


Νηστεία, υγεία και ανάπτυξη παιδιών και εφήβων

είναι >10 ετών (δεδομένα δεν παρουσιάζονται σε πίνακα, μέσος χρόνος: 2,6 έναντι 4,3 χρόνια, αντί-στοιχα, Student t test: p<0,001).

Στην κατανομή των παιδιών και εφήβων ως προς το βάρος τους (Πίνακας 3), το 32% βρέθη-καν υπέρβαρα (30,7% των αγοριών και 33,2% των

κοριτσιών) και 11,5% παχύσαρκα. Το ποσοστό των παχύσαρκων παιδιών και εφήβων με ΚΝ ήταν υψηλότερο σε σχέση με εκείνα με ΠΝ (12,1% ένα-ντι 7,3%, αντίστοιχα, μη σημαντική διαφορά). Γενι-κά, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ φυ-σιολογικών, υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών

Πίνακας 4. Κατηγορίες της νηστείας σε σχέση με την πρόσληψη διαιτητικών συστατικών και την κατανάλωση τροφίμων από τα παιδιά και εφήβους

Κατηγορίες νηστείας

Καθόλου Νηστεία Μερική Νηστεία Πλήρης Νηστεία (ΚΝ) (ΜΝ) (ΠΝ)

Μέση τιμή ± ΤΣ (Ν) P-value* P-value trend

Ενέργεια (kcal) 2138±40 (144)α 1986±40 (139) 2042±84 (32) 0,028 -Υδατάνθρακες (g) 239±5 230±5 247±11 - -Υδατάνθρακες (% εν) 44,7±0,5α,β 46,1±0,5 γ 48,2±1,1 0,007 0,003Πρωτεΐνες (g) 78,4±1,5α 72,7±1,6 73,4±3,3 0,034 -Πρωτεΐνες (% εν) 14,8±0,2 14,8±0,2 14,5±0,4 - -Ολικό λίπος (g) 98,1±2,1α,β 88,3±2,1 86,1±4,5 0,002 0,017Ολικό λίπος (% εν) 41,2±0,4α,β 40,0±0,4 38,1±0,9 0,003 0,001Κορεσμένα Λιπαρά Οξέα (g) 36,5±0,9α,β 31,9±0,9 32,1±1,9 0,001 0,041Κορεσμένα Λιπαρά Οξέα (% εν) 15,2±0,2α,β 14,3±0,2 14,1±0,4 0,004 0,023Μονοακόρεστα Λιπαρά Οξέα (g) 37,4±0,8α,β 34,0±0,9 32,4±1,8 0,005 0,014Μονοακόρεστα Λιπαρά Οξέα (% εν) 15,9±0,2β 15,5±0,2 14,5±0,5 0,047 0,015Πολυακόρεστα Λιπαρά Οξέα (g) 10,4±0,3 10,1±0,3 9,4±0,6 - -Πολυακόρεστα Λιπαρά Οξέα (% εν) 4,3±0,1 4,5±0,1 4,1±0,2 - -Trans Λιπαρά Οξέα (g) 2,51±0,09α 2,19±0,09 2,21±0,19 0,042 -ω-6 Λιπαρά Οξέα (g) 8,4±0,2 7,8±0,2 7,6±0,5 - -ω-3 Λιπαρά Οξέα (g) 0,8±0,1β 0,8±0,1 γ 0,6±0,1 - 0,042Χοληστερόλη (mg) 297±9 263±10 264±20 0,026 -Ίνες (g) 15,1±0,6 16,0±0,6 16,1±1,2 - -Ασβέστιο (mg) 1134±28α 1040±28 1090±59 - -Σίδηρος (g) 16,0±0,8 15,1±0,8 18,7±1,7 - -Φυλλικό οξύ (μg) 284±12 283±13 327±26 - -Βιταμίνη A (μg) 766±39 729±40 874±84 - -Βιταμίνη Ε (mg) 8,3±0,4β 7,4±0,4 6,1±0,8 0,037 0,015Βιταμίνη C (mg) 105,9±5,3 109,9±5,4 118,7±11,3 - -Βιταμίνη B1 (mg) 2,4±0,2 2,4±0,2 2,8±0,4 - -Βιταμίνη B2 (mg) 2,5±0,1α 2,3±0,1 2,3±0,1 0,046 -Βιταμίνη B6 (mg) 1,8±0,1 1,7±0,1 1,8±0,1 - -Βιταμίνη B12 (μg) 4,8±0,3 4,9±0,3 3,9±0,5 - -

Δημητριακά (g)‡ 135±7 129±7 159±14 - -Κρέας (g) 90±4α 72±4 89±9 0,014 -Κόκκινο κρέας (g) 70±4α 55±4 65±8 0,019 -Λευκό κρέας (g) 20±2 18±2 23±5 - -Φρούτα και λαχανικά (g) 265±15 284±15 314±31 - -Γαλακτοκομικά (g) 451±14α 383±14 427±30 0,004 -Αναψυκτικά και χυμοί εμπορίου (g) 85±10 95±10 104±20 - -Παγωτά και γλυκά (g) 44±4 38±4 32±7 - -Snacks (g) 30±3 28±3 34±6 - -

Ανάλυση συνδιακύμανσης (ANCOVA). Ως συμμεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν το φύλο και η ηλικία. Η ετερογένεια ελέγχθηκε με τη μέθοδο Levene.* Βρέθηκε σημαντική διαφορά (p<0,05) μεταξύ κατηγοριών:

α ΚΝ σε σχέση με ΜΝ β ΚΝ σε σχέση με ΠΝ γ ΜΝ σε σχέση με ΠΝ

‡ Εκτίμηση μέσης κατανάλωσης τροφίμων για όλα τα παιδιά

126



στις ημέρες νηστείας, στην πρόσληψη ενέργειας και στον ΔΦΔ.

Από τη λήψη των θρεπτικών συστατικών και την κατανάλωση τροφίμων (Πίνακας 4), τα παιδιά με ΚΝ σε σχέση με εκείνα με ΠΝ, βρέθηκαν μεταξύ άλ-λων να έχουν σημαντικά μεγαλύτερη πρόσληψη ενέργειας (2.138 έναντι 1.986 και 2.042 kcal, αντί-στοιχα, p=0,028), κορεσμένων λιπαρών οξέων (36,5 έναντι 31,9 και 32,1 g, αντίστοιχα, p=0,001), trans λι-παρών οξέων (2,51 έναντι 2,19 και 2,21 g, αντίστοι-χα, p=0,042), χοληστερόλης (297 έναντι 263 και 264 mg, αντίστοιχα, p=0,026) και κατανάλωσης κρέατος (90 έναντι 72 και 89 g, αντίστοιχα, p=0,014) και γα-λακτοκομικών (451 έναντι 383 και 427 g, αντίστοιχα, p=0,004). Παράλληλα, τα παιδιά με ΠΝ βρέθηκαν να έχουν σε σχέση με εκείνα με ΜΝ ή ΚΝ, μεγαλύ-τερη ενεργειακή πρόσληψη υδατανθράκων (48,2 έναντι 46,1 και 44,7%, αντίστοιχα, p for trend=0,003), χαμηλότερη λήψη ολικού λίπους (38,1 έναντι 40,0 και 41,2%, αντίστοιχα, p for trend=0,001), κορεσμέ-νου (14,1 έναντι 14,3 και 15,2%, αντίστοιχα, p for trend=0,023), μονοακόρεστου (14,5 έναντι 15,5 και 15,9%, αντίστοιχα, p for trend=0,015) και βιταμίνης Ε (6,1 έναντι 7,4 και 8,3 mg, αντίστοιχα, p for trend=0,015). Ωστόσο, δεν βρέθηκαν σημαντικές δι-

αφορές στην πρόσληψη σιδήρου, ασβεστίου, ινών και βιταμίνης Α και στην κατανάλωση φρούτων/λα-χανικών, αναψυκτικών/χυμών και snacks.

Σημαντικά υψηλότερο ποσοστό παιδιών και εφή-βων με ΚΝ βρέθηκαν με πρόσληψη ενέργειας >100% των συνιστώμενων ποσοτήτων σε σχέση με τα παιδιά των δύο άλλων κατηγοριών (52,1%, 35,3% και 43,8%, p=0,017) (Πίνακας 5). Στην υπερβολική πρόσληψη ενέργειας (>120%) δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφο-ρές στην κατανομή των παιδιών και εφήβων, ενώ ση-μαντικά υψηλότερο ποσοστό τους με ΠΝ σε σχέση με εκείνα με ΜΝ ή ΚΝ, βρέθηκαν με ανεπάρκεια πρόσληψης μόνο στο μαγνήσιο (21,9%, 7,2% και 2,8%, αντίστοιχα, p<0,001) και στη βιταμίνη Ε (68,8%, 61,2% και 48,6%, αντίστοιχα, p=0,033).

Ακόμη, τα παιδιά με ΠΝ σε σχέση με εκείνα με ΜΝ ή ΚΝ, δεν βρέθηκαν να έχουν σημαντικές δια-φορές στο ύψος (144,0 έναντι 145,0 και 145,1 cm, αντίστοιχα), στον ΔΜΣ (20,2 έναντι 20,5 και 20,1 kg/m2, αντίστοιχα), την περίμετρο μέσης (67,6 έναντι 68,6 και 67,4 cm, αντίστοιχα) και τον ΔΦΔ (1,49 ένα-ντι 1,47 και 1,46, αντίστοιχα) (Πίνακας 6). Παρό-μοια, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στις σω-ματομετρήσεις και τον ΔΦΔ όσον αφορά τη νηστεία των γαλακτοκομικών προϊόντων (Πίνακας 7), ενώ

Πίνακας 5. Ποσοστά παιδιών και εφήβων που νήστευαν πλήρως ή μερικώς με υπερβολική και ανεπαρκή πρόσληψη θρεπτικών συστατικών


Καθόλου Νηστεία (ΚΝ) Μερική Νηστεία (ΜΝ) Πλήρης Νηστεία (ΠΝ)

Ν (%) P-value*

Ενέργεια >100% ΣHΠ‡ 75 (52,1) 49 (35,3) 14 (43,8) 0,017 100-120 ΣHΠ 44 (30,6) 33 (23,7) 9 (28,1) - >120% ΣHΠ 31 (21,5) 16 (11,5) 5 (15,6) -Πρωτεΐνες <67% ΣHΠ - - - -Ίνες » 115 (79,9) 95 (68,3) 23 (71,9) -Ασβέστιο » 25 (17,4) 37 (26,6) 7 (21,9) -Σίδηρος » 2 (1,4) 1 (0,7) 1 (3,1) -Μαγνήσιο » 4 (2,8) 10 (7,2) 7 (21,9) <0,001Φώσφορος » 2 (1,4) 5 (3,6) 1 (3,1) -Βιταμίνη A » 21 (14,6) 21 (15,1) 4 (12,5) -Βιταμίνη Ε » 70 (48,6) 85 (61,2) 22 (68,8) 0,033Βιταμίνη C » 7 (4,9) 7 (5,0) - -Βιταμίνη B1 » - 1 (0,7) - -Βιταμίνη B2 » - 1 (0,7) - -Βιταμίνη B6 » - 1 (0,7) - -Βιταμίνη B12 » - 1 (0,7) - -Νιασίνη » 1 (0,7) 3 (2,2) - -Φυλλικό οξύ » 40 (27,8) 39 (28,1) 7 (21,9) -

* Έλεγχος χ2 ‡ ΣHΠ: Συνιστώμενη Ημερήσια Ποσότητα πρόσληψης ή RDA (National Academy of Sciences, National Research Council,

Food and Nutrition Board (1989) Recommended Dietary Allowances, 10th ed. Washington, DC: National Academy Press και Committee on Dietary Allowances, Food and Nutrition Board, National Research Council (2001) Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press)

127Νηστεία, υγεία και ανάπτυξη παιδιών και εφήβων

τα παιδιά με ΚΝ βρέθηκαν να έχουν σημαντικά υψη-λότερη πρόσληψη ασβεστίου από εκείνα με ΜΝ (δεδομένα δεν παρουσιάζονται σε πίνακα, 1.151 έναντι 1.037 mg, αντίστοιχα, p=0,017).

ΣυζήτησηΑπό την παρούσα μελέτη διαφαίνεται ότι τα παι-

διά και έφηβοι με ΠΝ δεν βρέθηκαν με σημαντικές διαφορές στους δείκτες σωματικής ανάπτυξης, αυ-ξημένου βάρους ή παχυσαρκίας και σωματικής άσκησης σε σχέση με τα υπόλοιπα. Ωστόσο, διαπι-στώθηκαν σημαντικές διαφορές στην κατανάλωση τροφίμων και στη λήψη θρεπτικών συστατικών.

Τα παιδιά που νήστευαν δεν διέφεραν από τα υπόλοιπα στην πρόσληψη ενέργειας, σιδήρου και ασβεστίου. Επίσης, εκτός από τις βιταμίνες Ε και Β2 που ήταν σημαντικά χαμηλότερες, τα παιδιά με ΠΝ είχαν σημαντικά χαμηλότερη λήψη κορεσμένου λί-πους και χοληστερόλης, ως συνέπεια της χαμηλότε-ρης κατανάλωσης κρέατος και γαλακτοκομικών.

Οι ομάδες τροφίμων της νηστείας της Ορθόδοξης Χριστιανικής Εκκλησίας συμπίπτουν με τις προτεινό-μενες τροφές της μεσογειακής διατροφής. Η λήψη

όμως κορεσμένων λιπαρών οξέων (14,1% της ενέργει-ας) από τα παιδιά με ΠΝ υπερβαίνει πολύ το ποσοστό 8% που είχαν οι Κρήτες τη δεκαετία του 1960 (14). Η διαφορά αυτή οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στα διαθέσι-μα επεξεργασμένα τρόφιμα υψηλής περιεκτικότητας σε κορεσμένο λίπος, όπως παγωτά, πατατάκια τσιπς, μπισκότα, επεξεργασμένο κρέας κ.ά. (15). Αντίθετα, η κατανάλωση τροφίμων όπως για παράδειγμα το ελαιό-λαδο ως κύρια πηγή λίπους, προσφέρει πλούσια αντι-οξειδωτικά στοιχεία και φυτικές στερόλες στον οργα-νισμό (16), όπως και το πλήθος των φυσικών προϊό-ντων χωρίς πρόσθετες ουσίες και λιπαρά.

Στην πρόσληψη σιδήρου δεν βρέθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των παιδιών που νήστευαν και των υπολοίπων. Τα ευρήματα συμφωνούν με μελέτη που έγινε σε ενήλικες που τηρούσαν τη νηστεία της Ορθόδοξης Εκκλησίας, η οποία έδειξε ότι στις νη-στειακές περιόδους η λήψη σιδήρου δεν ήταν χα-μηλότερη (8). H επαρκής λήψη σιδήρου, ανεξάρ-τητα της αποχής από τρόφιμα ζωικής προέλευσης, αναπληρώνεται από φυτικά τρόφιμα πλούσια σε σίδηρο όπως τα όσπρια, οι ξηροί καρποί, τα οστρα-κοειδή, το ταχίνι, τα εμπλουτισμένα δημητριακά

Πίνακας 7. Κατηγορίες της νηστείας των γαλακτοκομικών σε σχέση με τις σωματομετρήσεις και τον ΔΦΔ των παιδιών και εφήβων



Μέση τιμή ± ΤΣ (Ν) P-value P-value trend

Βάρος (kg) 43,2±0,8 (118) 43,6±0,8 (130) 42,9±1,6 (32) 0,901 0,871Ύψος (cm) 145,2±0,6 144,9±0,6 144,1±1,2 0,712 0,415ΔΜΣ (kg/m2) 20,0±0,3 20,5±0,3 20,3±0,6 0,561 0,700Περίμετρος μέσης (cm) 67,2±0,8 68,7±0,8 67,6±1,6 0,402 0,808ΔΦΔ 1,46±0,01 (139) 1,46±0,01 (145) 1,50±0,02 (37) 0,215 0,080

Ανάλυση συνδιακύμανσης (ANCOVA). Ως συμμεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν το φύλο, η ηλικία και ο ΔΦΔ (εκτός του συγκεκριμένου δείκτη). Η ετερογένεια ελέγχθηκε με τη μέθοδο Levene.

Πίνακας 6. Κατηγορίες της νηστείας σε σχέση με τις σωματομετρήσεις και τον ΔΦΔ των παιδιών και εφήβων



Μέση τιμή ± ΤΣ (Ν) P-value P-value trend

Βάρος (kg) 43,2±0,8 (124) 43,6±0,8 (127) 42,9±1,7 (29) 0,846 0,758Ύψος (cm) 145,1±0,6 145,0±0,6 144,0±1,2 0,730 0,442ΔΜΣ (kg/m2) 20,1±0,3 20,5±0,3 20,2±0,6 0,672 0,894Περίμετρος μέσης (cm) 67,4±0,8 68,6±0,8 67,6±1,7 0,551 0,923ΔΦΔ 1,46±0,01 (148) 1,47±0,01 (140) 1,49±0,02 (33) 0,315 0,162

Ανάλυση συνδιακύμανσης (ANCOVA). Ως συμμεταβλητές χρησιμοποιήθηκαν το φύλο, η ηλικία και ο ΔΦΔ (εκτός του συγκεκριμένου δείκτη). Η ετερογένεια ελέγχθηκε με τη μέθοδο Levene.


128



που επιτρέπονται κατά τη διάρκεια της νηστείας. Ο σίδηρος της αίμης σχετίζεται με σοβαρό οξειδωτικό stress με παραγωγή νιτρωδών και γι’ αυτό η αποφυ-γή κόκκινου και επεξεργασμένου κρέατος (μοσχάρι, χοιρινό, αρνί, κατσίκι και αλλαντικά) για τον μισό χρόνο, σύμφωνα με τη νηστεία της Εκκλησίας, ενέ-χει μεγάλο όφελος για την υγεία, την ανάπτυξη και την πρόληψη χρόνιων νοσημάτων (17).

Σύμφωνα με τη μελέτη των Επτά Χωρών διαφαίνε-ται ότι η παραδοσιακή μεσογειακή διατροφή αυξάνει τη μακροζωία και προλαμβάνει πολλά χρόνια νοσήμα-τα. Πρόσφατη έρευνα αποδεικνύει ότι ο συγκεκριμέ-νος τρόπος διατροφής προστατεύει από την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη σε άτομα με κληρονομική προ-διάθεση (18). Αυτό βασίζεται στο γεγονός ότι το παρ-θένο ελαιόλαδο που είναι το κατεξοχήν συστατικό της μεσογειακής και νηστειακής διατροφής είναι πλούσιο σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα που βελτιώνουν το λι-πιδαιμικό προφίλ, τον γλυκαιμικό δείκτη και την αντο-χή της ινσουλίνης (19-20). Ακόμη η περιορισμένη κα-τανάλωση κορεσμένου λίπους, που προέρχεται κυρίως από κρέας, γαλακτοκομικά προϊόντα και αβγά, προ-στατεύει κατά την ενήλικη ζωή από καρδιαγγειακές διαταραχές, έμφραγμα και διάφορες μορφές καρκίνου (21-22). Αντίθετα, η αυξημένη κατανάλωση φρούτων και λαχανικών συνδέεται άμεσα με την πρόσληψη δι-αιτητικών ινών, ασβεστίου, μαγνησίου, βιταμινών Α, C και D, τα οποία στις ποσότητες που συνιστώνται ημε-ρησίως προάγουν την υγεία και προστατεύουν τον ορ-γανισμό από ασθένειες (23-25). Η αυξημένη λήψη φυ-τοχημικών ουσιών με αντιοξειδωτική δράση, όπως εί-ναι τα φλαβονοειδή και τα καροτενοειδή, βελτιώνουν τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και συμβάλλουν στην πρόληψη των καρκίνων (26).

Αν και τα οφέλη της μεσογειακής διατροφής όπως αναφέρθηκε προηγουμένως είναι πολλά, τις τελευταί-ες δεκαετίες αλλάζει ο τρόπος ζωής και διατροφής καθώς ο πληθυσμός της χώρας μας ακολουθεί καθιστι-κή ζωή και το «Δυτικό μοντέλο» διατροφής, που χαρα-κτηρίζεται από αυξημένη κατανάλωση ζωικού λίπους και μειωμένη πρόσληψη φρούτων, λαχανικών, θαλασ-σινών και δημητριακών (14). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ραγδαία αύξηση της παχυσαρκίας, τόσο στους ενήλικες, όσο και στα παιδιά παγκοσμίως (27). Αυτό επιβεβαιώνεται από την παρούσα μελέτη στην οποία βρέθηκαν 32% υπέρβαρα παιδιά (30,7% των αγοριών και 33,2% των κοριτσιών) και 11,5% παχύσαρκα, ενώ μελέτες στον ελλαδικό χώρο επισημαίνουν την αύξη-ση του επιπολασμού παχυσαρκίας (28,29).

Στη χώρα μας και σε άλλες αναπτυγμένες χώρες, η παχυσαρκία αποτελεί το κυριότερο πρόβλημα δη-μόσιας υγείας μαζί με το κάπνισμα καθώς οδηγούν σε πολλά χρόνια νοσήματα και θανάτους που μπορούν

να προληφθούν σε μεγάλο ποσοστό (9). H παιδική και εφηβική ηλικία είναι κρίσιμες περίοδοι για την εκδήλωση παχυσαρκίας και την ανάπτυξη των συνε-πειών της (30). Έτσι, η παχυσαρκία κατά την παιδική ηλικία συνεχίζει σε μεγάλο ποσοστό και στην ενήλικο ζωή με σοβαρές συνέπειες στην υγεία (υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία κ.ά.) και αυξη-μένη νοσηρότητα και θνησιμότητα (13,31).

Ωστόσο για την παχυσαρκία, η νηστεία δεν φαί-νεται από μόνη της να λειτουργεί προστατευτικά στα παιδιά, για λόγους που ήδη αναφέρθηκαν παρα-πάνω, όπως είναι για παράδειγμα οι αλλαγές στα διατροφικά πρότυπα με την προσθήκη επεξεργα-σμένων προϊόντων και τροφίμων ή και η έλλειψη σωματικής άσκησης. Έχει αποδειχθεί ότι η κατανά-λωση τυποποιημένων χυμών και αναψυκτικών σε παιδιά της Κρήτης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για παχυσαρκία (32), ενώ στους ενήλικες που τη-ρούν τη νηστεία έχει βρεθεί ότι παρά το σημαντικά αυξημένο βάρος τους σε σχέση με τους μη νηστεύο-ντες, η σύσταση του υποδόριου λίπους τους έδειχνε σημαντικά υψηλότερα επίπεδα σε μονοακόρεστα λιπαρά οξέα και χαμηλότερα σε trans (8).

Παράλληλα, η σωματική άσκηση είναι εξίσου ση-μαντικός παράγοντας για την αντιμετώπιση της πα-χυσαρκίας. Στην παρούσα έρευνα, ο Δείκτης Φυσικής Δραστηριότητας (ΔΦΔ) των παιδιών που νήστευαν δεν διέφερε σημαντικά από των υπολοίπων, ενώ τα πολύ χαμηλά επίπεδά του επισημαίνουν γενικότερα ότι τα παιδιά και οι έφηβοι δεν αθλούνται. Αυτό, μαζί με την αυξημένη λήψη ενέργειας (το 45,4% των παι-διών-εφήβων υπερβαίνει το 100% της ημερήσιας συ-νιστώμενης ποσότητας), εξηγεί και το υψηλό ποσο-στό των υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών και εφήβων της μελέτης (43,5%). Σε μελέτη που πραγ-ματοποιήθηκε στη Σουηδία και την Εσθονία σε παι-διά ηλικίας 7-11 ετών διαπιστώθηκε ότι παιδιά με υψηλότερα επίπεδα έντονης σωματικής άσκησης εί-χαν σημαντικά λιγότερο λίπος σώματος (33).

Βασικό μειονέκτημα της παρούσας εργασίας αποτελεί η μη αντιπροσωπευτικότητα του δείγμα-τος μελέτης. Ο λόγος όμως για την επιλογή των παι-διών και εφήβων του συγκεκριμένου σχολείου ήταν ότι τα περισσότερα παιδιά και έφηβοι τηρούσαν λί-γο ή πολύ τη νηστεία της Ορθόδοξης Εκκλησίας. Η διαχρονική ωστόσο παρακολούθηση των παιδιών και εφήβων αλλά και η μέτρηση και άλλων δεικτών, όπως λιπίδια ορού αίματος, αναιμίας, αντιοξειδωτι-κών βιταμινών, θα συνέβαλλε περισσότερο στην κα-τανόηση του στόχου της μελέτης.

Συμπερασματικά, η συγχρονική αυτή μελέτη δεί-χνει ότι η τήρηση της καθορισμένης νηστείας από την Ορθόδοξη Χριστιανική Εκκλησία δεν επηρεάζει

129


Νηστεία, υγεία και ανάπτυξη παιδιών και εφήβων

την ανάπτυξη παιδιών και εφήβων. Η διατροφή όμως των παιδιών και εφήβων που τηρούν την καθορισμέ-νη νηστεία είναι πλησιέστερη στην παραδοσιακή ελ-ληνική διατροφή σε σύγκριση με εκείνη των παιδιών και εφήβων που νηστεύουν σε κάποιες περιόδους και ορισμένα τρόφιμα ή καθόλου.

Βιβλιογραφία 1. Raham Μ, Rashid M, Basher S, Sultana S, Nomani MZ.

Improved serum HDL cholesterol profile among Bagladeshi male students during Ramadan fasting. East Mediterr Health J 2004;10:131-137.

2. Rumawas ME, Mckeown N, Rogers G, Dwyer JT, Meigs J, Jacques P. Mediterranean - style dietary pattern is associated with surrogate measures of insulin resistance in the Framingham Offspring Cohort. Experimental Biology/ FASEB Journal 2007;21:6.

3. Sarri KO, Higgins S, Kafatos A. Are religions “healthy”? A review on religious recommendations on diet and lifestyle. Journal of Human Ecology 2006;14:7-20.

4. Chliaoutakis, JE, et al. Greek Christian orthodox ecclesias-tical lifestyle: could it become a pattern of health-related behavior? Prev Med 2002;34:428-435.

5. Aravanis C, Corcondilas A, Dontas A, Lekos D, Keys A. Coronary heart disease in seven countries: IX. The Greek islands of Crete and Corfu. Circulation 1970;41:188-1100.

6. Παναγιωτάκος Δ, Θεοδωράκη Ε, Μανίκα Β. Ένας δείκτης υιοθέτησης της Μεσογειακής διατροφής και η σχέση του με κλινικούς και βιολογικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Καρδιαγγειακή επιδημιολογία 2005;14.

7. Kafatos A. Mediterranean diet of Crete: foods and nutrient content. J Am Diet Assoc 2000;100:1478-1493.

8. Σαρρή Κ. Η Διατροφική Αξία της Νηστείας της Ορθόδο-ξης Εκκλησίας και η Επίδρασή της στο Μεταβολισμό των Λιπιδίων και σε άλλες Βιοχημικές και Βιολογικές Παραμέ-τρους. Διδακτορική Διατριβή, Πανεπιστήμιο Κρήτης. Ηράκλειο, 2007.

9. Lobstein T, Baur L, Uauy R, IASO International Obesity TaskForce. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obe Rev 2004;5(Suppl 1):4-10.

10. Moschandreas J, Kafatos A. Food and nutrient intakes of Greek (Cretan) adults. Recent data for food- based dietary guidelines in Greece. Br J Nutrition 1999;81(Suppl 2):S71-76.

11. Καφάτος Α. Παχυσαρκία. Πρόληψη και αντιμετώπιση. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα, 2002. σ. 59-61.

12. World Health Organization. Energy and Protein Requirements. Report of a Joint FAO/ WHO/ UNU Expert Consultation Technical Report Series no. 724. Geneva: WHO; 1985.

13. Lof M, Hannestad U, Forsum E. Comparison of commonly used procedures, including the doubly- labelled water technique, in the estimation of total energy expenditure of women with special reference to the significance of body fatness. Br J Nutr 2003;90:961-968.

14. Kafatos A, Kouroumalis I, Vlachonikolis I, Theodorou C, Labadarios D. Coronary-heart-disease risk-factor status of the Cretan urban population in the 1980s. Am J Clin Nutr 1991;54:591-598.

15. Vardavas CI, Yiannopoulos S, Kiriakakis M, Poulli E, Kafatos A. Fatty acid and salt contents of snacks in the Cretan and Cypriot market: A child and adolescent dietary hazard. Food Chemistry 2007;101:924-931.

16. Hakim I. Mediterranean diets and cancer prevention. Arch Intern Med,1998;158: 1169-1170.

17. Cross AJ, Pollock JR, Bingham SA. Haem, not protein or inorganic iron, is responsible for endogenous intestinal N-nitrosation arising from red meat. Cancer Res 2003;63:2358-2360.

18. Martínez-González MA, de la Fuente-Arrillaga C, Nunez-Cordoba JM, Basterra-Gortari FJ, Beunza JJ, Vazquez Z, et al. Adherence to Mediterranean diet and risk of developing diabetes: prospective cohort study. BMJ 2008;336:1348-1351.

19. Garg A. High monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1998;67(3 Suppl):577S-582S.

20. Ros E. Dietary cis-monounsaturated fatty acids and metabolic control in type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2003;78(3 Suppl):617S-625S.

21. Law M. Dietary fat and adult diseases and the implications for childhood nutrition: an epidemiologic approach. Am J Clin Nutr, 2000;72(5 Suppl):1291S-1296S.

22. Fernandez E, Gallus S, La Vecchia C. Nutrition and cancer risk: An overview. J Br Menopause Soc 2006;12:139-142.

23. Darmon N, Darmon M, Maillot M, Drewnowski A. A nutrient density standard for vegetables and fruits: nutrients per calorie and nutrients per unit cost. J Am Diet Assoc 2005;105:1881-1887.

24. Rissanen TH, Voutilainen S, Virtanen JK, Venho B, Vanharanta M, Mursu J, et al. Low intake of fruits, berries, and vegetables is associated with excess mortality in men: the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor (KIHD) Study. J Nutr 2003;133:199-204.

25. Eichholzer M, Luthy J, Gutzwiller F, Stahelin H. The role of folate antioxidant vitamins and other constituents in fruit and vegetables in the prevention of cardiovascular disease: the epidemiological evidence. Int. J. Vitam Nutr Res 2001;71:5-17.

26. Ortega RM. Importance of functional foods in the Mediter-ranean diet. Public Health Nutr 2006;9(8A):1136-1140.

27. Kosti RI, Panagiotakos DB. The epidemic of obesity in children and adolescents in the world. Centr Eur J Public Health 2006;14:151-159.

28. Krassas GE, Tzotzas T, Tsametis C, Konstantinidis T. Prevalence and trends in overweight and obesity among children and adolescents in Thessaloniki, Greece. Pediatr Endocrinol Metab 2001;14(Suppl 5):1319-1326.

29. Ντότης Ι, Σεΐζη Μ, Κοντόβος Λ, Κοτέλη Χ, Τσιούρης Ι. Παιδική Παχυσαρκία: Αξιολόγηση των τιμών του Δείκτη Μάζας Σώματος και της Διατροφής των παιδιών της Νά-ουσας. Νέα Παιδιατρικά Χρονικά 2005;2:93-100.

30. Dietz WH. Critical periods in childhood for the development of obesity. Am J Clin Nutr 1994;59:955-959.

31. Marcus L, Baron A. Childhood obesity: The effects on Physical and Mental Health. [Webpage, Internet]. 9/9/2008: http://www.aboutourkids.org/articles/childhood_obesity _effects_physical_mental_health

32. Linardakis M, Sarri K, Pateraki M-S, Sbokos M, Kafatos A. Sugar-added beverages consumption among kindergarten children of Crete: effects on nutritional status and risk of obesity. BMC Public Health 2008; 8:279.

33. Ruiz JR, Rizzo NS, Hurtig-Wennlof A, Ortega FB, Warnberg J, Sjöström Μ. Relations of total physical activity and intensity to fitness and fatness in children: the European Youth Heart Study. Am J Clin Nutr 2006;84:299-303.

130 ΕρΕΥΝΗΤικΗ ΕρΓΑΣιΑ OrIGINAl ArTIClE


1st Department of Neonatology and NICU, Aristotle University of Thessaloniki

Correspondence:Eleni [email protected], Glinou St.,543 52 Thessaloniki, Greece

Α Νεογνολογική Κλινική και Εντατική Νοσηλεία Νεογνών Α.Π.Θ.

Αλληλογραφία:Αγακίδου Ελένη[email protected]Γληνού 28, 543 52, Θεσσαλονίκη

Νοσηλεία νεογνού σε μονάδα εντατικής νοσηλείας και η επίδρασή της στις σχέσεις των γονιών

Ε. Αγακίδου, Χ. Λαζαρίδου, Ε. Διαμαντή, Κ. Σαραφίδης, Β. Δρόσου

Περίληψη

Εισαγωγή: Η προωρότητα και η νοσηλεία του νεογνού σε μονάδα εντατικής νοσηλείας (ΜΕΝΝ) μπορεί να προκαλέσει σοβαρά ψυχολογικά προβλήματα στους γονείς με πιθανές δυσμενείς συνέπειες στη σχέση τους. Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να διερευνήσει την επίδραση της νοσηλείας πρόωρων νεογνών σε ΜΕΝΝ στη σχέση των γονιών τους και την ύπαρξη ενδεχόμενων επιβαρυντικών παραγόντων.

Μέθοδοι: Μελετήθηκαν 50 ζευγάρια με νεογνά που νοσηλεύονταν σε ΜΕΝΝ για τουλάχιστον 2 εβδομάδες. Συμπληρώθηκαν ειδικά ερωτηματολόγια κατόπιν ενημέρωσης από τον ίδιο ερευνητή.

Αποτελέσματα: Το 77% ανέφερε ότι βελτιώθηκε η σχέση τους, το 88% έχουν εμπιστοσύνη στον σύντροφό τους και 94-98% εξακολουθούν να επικοινωνούν με τον σύντροφό τους και τον αισθάνονται κοντά τους. Μόνο το 10% δήλωσε ότι επηρεάστηκε αρνητικά η σχέση τους και το 39% ότι επηρεάστηκαν αρνητικά οι σεξουαλικές σχέσεις με τον σύντροφό τους. Η διερεύνηση των παραγόντων που ενδεχομένως να προδιαθέτουν σε ρήξη της σχέσης του ζευγαριού έδειξε ότι η ύπαρξη συναισθημάτων ενοχής, η μειωμένη επιθυμία για ζωή και η επένδυση στο παιδί για τον γάμο τους συσχετίζονταν με αυξημένες πιθανότητες δυσμενούς επίδρασης της νοσηλείας του νεογνού στις σχέσεις του ζευγαριού, και ιδιαίτερα στις γυναίκες.

Συμπεράσματα: Η νοσηλεία νεογνού σε ΜΕΝΝ σε μικρό μόνο ποσοστό διαταράσσει τη σχέση των γονιών, αλλά υπάρχουν επιβαρυντικοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο αυτό. Είναι σημαντικό η παρουσία τέτοιων παραγόντων να αναγνωριστεί έγκαιρα, ώστε να οργανωθεί μια πρώιμη ψυχολογική παρέμβαση, η οποία πρέπει να προσφέρεται σε όλες τις ΜΕΝΝ.

Λέξεις κλειδιά: Ψυχολογικό στρες, νοσηλεία σε ΜΕΝΝ, προωρότητα, σχέσεις πατέρα-μητέρας.

Effect of hospitalization in the NICU on the mother-father relationship

E. Agakidou, C. Lazaridou, E. Diamanti, K. Sarafidis, V. Drossou

Abstract

Background: Prematurity and admission to a neonatal intensive care unit (NICU) may give rise to serious psychological problems in the parents and disrupt their relationship. The aim of the study was to assess the effect of neonatal hospitalization in a NICU on the mother-father relationship and investigate the factors that may predispose to a disruption of this relationship.

Methods: A sample of 50 mother-father dyads of premature neonates hospitalized in a NICU was assessed using an appropriate questionnaire.

results: Of the parents studied, 77% stated that their relationship improved, 88% that they trust their spouse, and 94-98% reported that they communicate with their spouse and feel close to him/her; 10% reported a negative influence on their relationship and 39% a negative effect on their sexual relationship. Three factors were significantly associated with a reported negative influence of the baby’s hospitalization in the NICU on the mother-father relationship: a feeling of guilt for the problem of their child, a reduced will for life, and a perception that the child was very important for their marriage. This association was more significant among the mothers.

Conclusions: The risk of disruption of the mother-father relationship following admission of their infant to a NICU is low, but certain factors are associated with increased risk. Identification of these factors is important for the early recognition of parents at risk, to whom psychological intervention in the NICUs should be addressed.

Key words: Psychological stress, NICU nursing, prematurity, mother-father relationship.

131


ΣυντομογραφίεςΜΕΝΝ Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών OR Odds Ratio CI Confidence Intervals

ΕισαγωγήΗ πρόωρη γέννηση, και γενικότερα η γέννηση

ενός πάσχοντος νεογνού που χρειάζεται νοσηλεία σε ΜΕΝΝ, αποτελεί πλήγμα για τις προσδοκίες των γονιών και σοβαρό ψυχολογικό τραύμα, επειδή δεν γεννήθηκε το φυσιολογικό τελειόμηνο νεογνό που περίμεναν (1,2). Οι νοσοκομειακές πρακτικές απο-μάκρυνσης του νεογέννητου από τη μητέρα του υπονομεύουν τη διαδικασία υιοθέτησης του μητρι-κού ρόλου και την ικανότητα της γυναίκας να κατα-στεί μητέρα, ενώ χάνεται η κρίσιμη περίοδος θεμε-λίωσης του δεσμού μητέρας-παιδιού (3,4). Ωστόσο, η συναισθηματική σύγχυση που προκαλείται δεν αφορά μόνο τη δυάδα μητέρας-παιδιού, αλλά πλη-γώνει έντονα και τον πατέρα, ο οποίος εκ των πραγ-μάτων αναλαμβάνει τον πολύ σημαντικό ρόλο να διατηρήσει την οικογενειακή σταθερότητα κατά τη διάρκεια της δύσκολης αυτής περιόδου (5). Οι γο-νείς των νεογνών που νοσηλεύονται σε ΜΕΝΝ δια-κατέχονται από άγχος, ανησυχία, κατάθλιψη και πα-ρουσιάζουν αισθήματα ενοχής και άλλα ψυχολογικά προβλήματα (1,2,6-9). Πολλές μελέτες αναφέρουν ότι οι μητέρες, και σε μικρότερο βαθμό οι πατέρες, πρόωρων νεογνών εμφανίζουν υψηλά ποσοστά κα-τάθλιψης και άγχους (4,10-15).

Λίγα είναι γνωστά για την επίδραση της νοσηλεί-ας του νεογνού σε ΜΕΝΝ στη σχέση των γονιών. Από τη διερεύνηση της βιβλιογραφίας στο PubMed βρέθηκε μόνο μια σχετική μελέτη, η οποία καταλή-γει στο συμπέρασμα ότι η σχέση των γονιών προώ-ρων νεογνών που νοσηλεύονται σε ΜΕΝΝ ενισχύε-ται, συγκριτικά με τη σχέση των γονιών τελειόμηνων βρεφών (16). Είναι πολλοί οι παράγοντες που μπο-ρεί να συμμετέχουν στη διαμόρφωση θετικής ή αρ-νητικής επίδρασης μιας στρεσογόνου κατάστασης, όπως η γέννηση ενός προώρου παιδιού, στη σχέση των γονιών. Σε αυτούς συμπεριλαμβάνονται η ενη-μέρωση που έχουν οι γονείς για τα προβλήματα του παιδιού τους, οι προσδοκίες που είχαν από τη γέν-νηση του παιδιού τους, η ψυχολογική υποστήριξη (η οποία προσφέρεται σε όλες σχεδόν τις ΜΕΝΝ των αναπτυγμένων χωρών), το κοινωνικό περιβάλ-λον κ.ά. (17). Οι παράγοντες αυτοί διαφέρουν από χώρα σε χώρα, αλλά και μεταξύ διαφορετικών ΜΕΝΝ της ίδιας χώρας. Είναι, λοιπόν, σκόπιμο κά-θε ΜΕΝΝ να κάνει τη δική της εκτίμηση και κατα-γραφή του προβλήματος. Η ανάγκη αυτή είναι ιδιαί-τερα επιτακτική στη χώρα μας, όπου μόνο πρόσφα-τα έχουν αρχίσει να αναγνωρίζονται οι συναισθημα-

τικές και ψυχολογικές ανάγκες των ζευγαριών που το παιδί τους έχει γεννηθεί πρόωρο ή χρειάζεται νο-σηλεία σε ΜΕΝΝ, με αποτέλεσμα λίγα μόνο κέντρα να προσφέρουν ψυχολογική υποστήριξη. Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν να διερευνήσει την επίδρα-ση της νοσηλείας των νεογνών σε ΜΕΝΝ στη σχέση των γονιών μεταξύ τους και τους παράγοντες που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο ρήξης της σχέσης αυτής.

Υλικό και μέθοδοιΜελετήθηκε τυχαίο δείγμα 100 γονιών (50 ζευγάρια),

των οποίων τα πρόωρα νεογνά νοσηλεύονταν σε ΜΕΝΝ. Τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη ήταν η ηλικία κύησης μικρό-τερη των 37 εβδομάδων, η προοπτική παραμονής στη μονά-δα τουλάχιστον για 2 εβδομάδες και η συναίνεση και των δυο γονιών να συμμετάσχουν στη μελέτη. Από όλους τους γονείς λήφθηκε προφορική συγκατάθεση συμμετοχής στη μελέτη, αφού προηγήθηκε ενημέρωση για τον τρόπο διεξαγωγής της και τον σκοπό της. Κριτήριο αποκλεισμού ήταν η άρνηση της συγκατάθεσης τουλάχιστον ενός από τους δυο γονείς. Η ηλι-κία κύησης των νεογνών των γονιών που πήραν μέρος στην έρευνα κυμαίνονταν από 24 ως 36 εβδομάδες, με βάρος γέν-νησης από 520 g έως 3.370 g και παρουσίαζαν διάφορα σοβα-ρά, επικίνδυνα για τη ζωή τους προβλήματα, όπως αναπνευ-στική δυσχέρεια, προωρότητα, σύνδρομο Down, καρδιοπά-θεια, στένωση 12δακτύλου, εκτεταμένη ενδοκοιλιακή εγκε-φαλική αιμορραγία. Σε 9 ζευγάρια (18%) η σύλληψη επιτεύ-χθηκε με εξωσωματική γονιμοποίηση. Η μέση ηλικία των μητέρων ήταν 31 χρόνια (SD±6 χρόνια, όρια 19-47 χρόνια) και των πατέρων 34 χρόνια (SD±6 χρόνια, όρια 22-48 χρό-νια). Το επίπεδο εκπαίδευσης ήταν ανώτερο (πτυχιούχοι Α.Ε.Ι./Τ.Ε.Ι.) σε 27 γονείς (15 γυναίκες και 12 άνδρες), μέσο (απόφοιτοι λυκείου) σε 45 γονείς (23 γυναίκες και 22 άνδρες) και κατώτερο (απόφοιτοι γυμνασίου/δημοτικού) σε 28 γο-νείς (12 γυναίκες και 16 άνδρες).

Για τη διεξαγωγή της μελέτης χρησιμοποιήθηκε ερωτη-ματολόγιο που βασίστηκε σε δύο ερωτηματολόγια ξένης βι-βλιογραφίας, τα οποία είναι σταθμισμένα στην Αγγλία, το Infertility Questionnaire και το Infertility Coping Test (18,19). Στα ερωτηματολόγια αυτά έγιναν τροποποιήσεις που στό-χευαν στη συγκέντρωση δημογραφικών στοιχείων και επα-ναδιατύπωση ορισμένων ερωτήσεων, ώστε αυτές να είναι περισσότερο κατανοητές και προσιτές στους γονείς. Τα ερω-τηματολόγια χορηγήθηκαν προσωπικά από τον ίδιο ερευνη-τή, που είχε διπλή ιδιότητα -νοσηλεύτριας και ψυχολόγου- μέσα στον χώρο της κλινικής κατά τη διάρκεια της νοσηλείας των νεογνών. Ο ερευνητής έδινε προσωπικά οδηγίες για τη συμπλήρωση των ερωτηματολογίων και παρέμενε στην αί-θουσα κατά τη διάρκεια συμπλήρωσής του. Κάθε γονέας συ-μπλήρωνε το ερωτηματολόγιο μόνος του, χωρίς η παρουσία του συντρόφου του να επηρεάζει τις απαντήσεις του. Ψυχο-λογική υποστήριξη προσφέρθηκε σε όσους γονείς δήλωσαν ότι θα την επιθυμούσαν.

Στατιστική επεξεργασίαΗ σύγκριση των ποσοτικών μεταβλητών έγινε με τη δο-

κιμασία Student’s t test και η σύγκριση των ποιοτικών μετα-βλητών μεταξύ δυο ή περισσοτέρων ομάδων έγινε με την ακριβή δοκιμασία του Fisher. Υπολογίστηκαν οι αναλογίες πιθανοτήτων (OR) και τα 5%- 95% όρια εμπιστοσύνης (CI).

Νοσηλεία σε ΜΕΝΝ και σχέση των γονιών

132


Επίπεδο p<0,05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό. Η επε-ξεργασία των αποτελεσμάτων έγινε με το στατιστικό πακέτο GraphPad InStat 3,06.

ΑποτελέσματαΟικογενειακή κατάσταση και συνήθειες πριν από τη γέννηση του παιδιούΑπό τα 50 ζευγάρια γονιών, τα 48 (96%) ήταν

παντρεμένα, με διάρκεια γάμου από 1 μήνα έως 17 χρόνια, και τα 21 (42%) ζευγάρια ανέφεραν ότι το νεογνό που νοσηλεύεται στη ΜΕΝΝ είναι το πρώτο τους παιδί. Οι 28 (56%) άνδρες και οι 12 (24%) γυ-ναίκες ανέφεραν ότι η εργασία και η καριέρα τους τους κρατάει πολλές ώρες μακριά από το σπίτι. Τα 34 ζευγάρια έμεναν κοντά στους γονείς του ενός τουλάχιστον συντρόφου. Οι άνδρες της μελέτης περνούσαν τον ελεύθερο χρόνο τους συνήθως οικο-γενειακά (70%) ή/και με φίλους (34%) και λιγότερο σε ταξίδια (10%). Παρόμοια, οι περισσότερες γυναί-κες περνούσαν τον ελεύθερο χρόνο τους οικογενει-ακά (74%) ή/και με φίλους (36%) και λιγότερο σε ταξίδια (6%). Το 50% δήλωσε ως μόνιμο τόπο κα-τοικίας τη Θεσσαλονίκη, ενώ το υπόλοιπο 50% διά-φορες επαρχιακές πόλεις.

Άποψη των γονιών για τον εαυτό τους και συναισθήματα κατά τη νοσηλεία του παιδιού τουςΣτην ερώτηση «πώς θα χαρακτηρίζατε γενικά

τον εαυτό σας;», οι περισσότεροι γονείς, άνδρες και γυναίκες, περιγράφουν τον εαυτό τους αισιόδοξο, στοργικό, κοινωνικό και συνεργάσιμο. Πολύ λίγοι εξέφρασαν αρνητική άποψη για τον χαρακτήρα τους, ενώ δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές δια-φορές μεταξύ ανδρών και γυναικών (Πίνακας 1). Ένα μεγάλο ποσοστό δήλωσε ότι χάνει την εμπιστο-σύνη του στον εαυτό του (59%), έχει ελαττωμένη όρεξη για ζωή (40%) και ότι θεωρεί το πρόβλημα του παιδιού του σαν τιμωρία για κάτι που είχε κάνει στο παρελθόν (29%). Το 28% των ερωτηθέντων δή-

λωσαν ότι αισθάνονται ευάλωτοι και το 17% είχαν έντονο το συναίσθημα της ενοχής. Η σύγκριση με-ταξύ γυναικών και ανδρών έδειξε ότι οι γυναίκες σε σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό αισθάνονταν ευά-λωτες (38% έναντι 18% για τις γυναίκες και τους άνδρες, αντίστοιχα, p=0,0044, OR=2,8, CI=1,1-7,0) και είχαν συναισθήματα ενοχής (28% έναντι 6% για τις γυναίκες και τους άνδρες, αντίστοιχα, p=0,006, OR=6,1, CI=1,6-22,8). Παρόμοιες διαφορές μεταξύ γυναικών και ανδρών δεν παρατηρήθηκαν για τα άλ-λα συναισθήματα που διερευνήθηκαν. Αναφορικά με τις προσδοκίες που έτρεφαν για τη γέννηση του συγκεκριμένου παιδιού, το 73% το θεωρούσε το πιο σημαντικό γεγονός στη ζωή τους, το 77% ότι φέρνει τους γονείς πιο κοντά και το 58% ότι είχε μεγάλη σημασία για τον γάμο του.

Μεταβολές στις σχέσεις των δυο γονιών στη διάρκεια νοσηλείας του παιδιού τουςΑπό τις απαντήσεις των γονιών διαπιστώθηκε

ότι σε ποσοστό 77% πιστεύουν ότι βελτιώθηκε η σχέση τους, ενώ μόνο το 10% είχε την εντύπωση ότι επηρεάστηκε αρνητικά η σχέση τους με τον σύντρο-φό τους. Το 39% των ερωτηθέντων (38% των γυναι-κών και 40% των ανδρών) ανέφεραν ότι επηρεάστη-καν οι σεξουαλικές σχέσεις με τον σύντροφό τους, ενώ το 56% ότι γενικά δεν απολαμβάνει τις σεξουα-λικές σχέσεις. Επιπλέον, 1 στις 4 γυναίκες και 1 στους 5 άνδρες απάντησαν ότι δυσκολεύονται να εκδηλώσουν τα συναισθήματά τους στον σύντροφό τους. Πολύ μικρό ποσοστό των ερωτηθέντων (8%) κατηγορούν τον σύντροφό τους για αυτό που συνέ-βη στο παιδί τους ή χάνουν την εμπιστοσύνη τους σε αυτόν. Σε 2 ζευγάρια παρατηρήθηκε το φαινόμε-νο να κατηγορούν αλλήλους. Στις υπόλοιπες ερω-τήσεις που αφορούσαν τη σχέση του ζευγαριού επι-κρατούσαν οι απαντήσεις που έδειχναν μια καλή σχέση και επικοινωνία μεταξύ των δυο συντρόφων, με το 94-98% των ερωτηθέντων, γυναικών και αν-δρών, να δηλώνουν ότι εξακολουθούν να επικοινω-νούν με το σύντροφό τους, τον στηρίζουν και τον αισθάνονται κοντά τους (Πίνακας 2).

Ως παράγοντες κινδύνου για τη ρήξη της σχέσης και επικοινωνίας μεταξύ των δυο συντρόφων στη δύσκολη κατάσταση που αντιμετώπιζαν, αναλύθη-καν η διάρκεια του γάμου, το επίπεδο εκπαίδευσης, η σημασία που έδιναν οι ερωτηθέντες στο συγκεκρι-μένο παιδί για τον γάμο τους, η σύλληψη με εξωσω-ματική γονιμοποίηση, η διαμονή κοντά στους γονείς τους, η ύπαρξη και άλλων παιδιών στην οικογένεια, η έκφραση συναισθήματος ενοχής για ό,τι συνέβη στο παιδί τους και η μειωμένη επιθυμία για ζωή. Αναλύθηκε η σχέση των παραγόντων αυτών με τις

Ε. Αγακίδου και συν.

Πίνακας 1. Άποψη των γονιών για τον εαυτό τους

Γυναίκες Άνδρες Ν (%) Ν (%) p

Αισιόδοξο 27 (54) 29 (58) Μ.Σ.Στοργικό 30 (60) 27 (54) Μ.Σ.Συνεργάσιμο 28 (56) 27 (54) Μ.Σ.Κοινωνικό 26 (52) 22 (44) Μ.Σ.Ενεργητικό 20 (40) 23 (46) Μ.Σ.Ασφαλή 16 (32) 15 (30) Μ.Σ.Απογοητευμένο 6 (12) 4 (8) Μ.Σ.Αδύναμο 5 (10) 3 (6) Μ.Σ.Επιθετικό 2 (4) 4 (8) Μ.Σ.

Μ.Σ.: μη σημαντική

133


απαντήσεις των γονιών στις ερωτήσεις, αν επηρεά-στηκε και πώς η σχέση τους, αν επηρεάστηκε η σε-ξουαλική ζωή τους και η απόλαυση από αυτήν, αν δυσκολεύονται να εκδηλώσουν τα συναισθήματα και τους φόβους τους στον σύντροφό τους και αν χάνουν την εμπιστοσύνη τους σε αυτόν. Διαπιστώ-θηκε ότι από όλους τους παράγοντες που αναλύθη-καν μόνο η παρουσία συναισθήματος ενοχής και η μειωμένη επιθυμία για ζωή επηρέαζαν αρνητικά τη σχέση μεταξύ των δυο συντρόφων. Η επίδραση αυ-τή είχε σχέση και με το φύλο του ερωτώμενου (Πί-νακας 3). Συγκεκριμένα, οι γυναίκες που εξέφρασαν συναισθήματα ενοχής για το πρόβλημα του παιδιού τους είχαν σημαντικά αυξημένες πιθανότητες να πι-στεύουν ότι επηρεάστηκε αρνητικά η σχέση τους με τον σύντροφό τους καθώς και η σεξουαλική από-λαυση, σε σύγκριση με εκείνες που δεν είχαν συναι-σθήματα ενοχής. Η μειωμένη επιθυμία για ζωή συν-δυαζόταν με σημαντικά αυξημένες πιθανότητες για αρνητική επίδραση του προβλήματος του παιδιού τους πάνω στη σχέση τους με τον σύντροφό τους γενικά, τόσο στις γυναίκες, όσο και στους άνδρες, ενώ οι πιθανότητες αρνητικής επίδρασης στη σε-ξουαλική απόλαυση και απώλειας της εμπιστοσύ-νης στον σύντροφό τους ήταν σημαντικά αυξημένες μόνο στην ομάδα των ανδρών της μελέτης (Πίνακας 3). Επιπλέον, οι γυναίκες που επένδυαν στο συγκε-κριμένο παιδί για τον γάμο τους είχαν σημαντικά αυξημένες πιθανότητες να μην απολαμβάνουν τις

σεξουαλικές σχέσεις με τον σύντροφό τους συγκρι-τικά με εκείνες που δεν ανέφεραν μια τέτοια επέν-δυση στο παιδί τους (Πίνακας 3).

Αναφορικά με τη σχέση με τους γονείς και τους φίλους τους, το 31% των ερωτηθέντων δήλωσε ότι επηρεάστηκε η σχέση του με τους γονείς και φίλους, κυρίως θετικά (Πίνακας 2). Επιπλέον, το 95% ανέ-φεραν ότι έχουν ενημερώσει τους γονείς τους, το 76% δήλωσε ότι οι φίλοι γνωρίζουν το πρόβλημα του παιδιού τους και το 53% ότι το γνωρίζουν και οι συνεργάτες τους. Τέλος, σχεδόν τα τρία τέταρτα των ερωτηθέντων ανέφεραν ότι η νοσηλεία του παιδιού τους στη ΜΕΝΝ επηρέασε το καθημερινό τους ωρά-ριο και το 1/3 των ανδρών ότι επηρέασε το ωράριο της εργασίας τους (Πίνακας 2).

Στις ερωτήσεις σχετικά με την παροχή ψυχολο-γικής υποστήριξης στους γονείς μέσα στις ΜΕΝΝ, το 87% απάντησε ότι θα έπρεπε να προσφέρεται και το 62% (70% των γυναικών και 52% των ανδρών) ότι οι ίδιοι θα δέχονταν μια τέτοια υποστήριξη, αν τους προσφερόταν.

Συζήτηση Από τη μελέτη μας διαπιστώθηκε ότι, στη μεγά-

λη πλειονότητά τους, οι γονείς δεν κατηγόρησαν αλλήλους για το πρόβλημα που παρουσιάστηκε στο παιδί τους, αλλά συνεργάστηκαν μεταξύ τους, υπο-στηρίζοντας ο ένας τον άλλο. Η διατήρηση του δε-σμού μεταξύ των δυο συντρόφων υποδηλώνεται και


Πίνακας 2. Αριθμός (%) θετικών απαντήσεων στις ερωτήσεις που αφορούσαν την επίδραση της νοσηλείας του παιδιού στη ΜΕΝΝ στη σχέση των συντρόφων μεταξύ τους και με τους γονείς-φίλους, σε σχέση με το φύλο

Γυναίκες Άνδρες Ταύτιση p OR CI (Ν, %) (Ν, %) απαντήσεων των δύο συντρόφων (Ν, %)

Πιστεύετε ότι βελτιώθηκαν οι σχέσεις σας με τον σύντροφό σας; 38 (76) 39 (78) 33 (66) Μ.Σ. 0,9 0,4-2,3Ο σύντροφός σας είναι κοντά σας στο διάστημα της νοσηλείας 47 (94) 47 (94) 45 (90) Μ.Σ. 1,0 0,2-5,2 του παιδιού σας;Επικοινωνείτε με τον σύντροφό σας; 47 (94) 48 (96) 47 (94) Μ.Σ. 0,7 0,1-4,1Στηρίζετε ο ένας τον άλλον; 49 (98) 49 (98) 49 (100) Μ.Σ. 1,0 0,6-16,5Έχει επηρεαστεί αρνητικά η σχέση σας με τον σύντροφό σας; 7 (14) 3 (6) 1 (2) Μ.Σ. 2,6 0,6-10,5Κατηγορείτε τον σύντροφό σας; 2 (4) 2 (4) 2 (100) Μ.Σ. 1,0 0,1-7,4Χάνετε την εμπιστοσύνη στον σύντροφό σας; 10 (20) 2 (4) 2 (4) 0,028 6,0 1,2-29,0Δυσκολεύεστε να εκδηλώσετε τα συναισθήματά σας 13 (26) 11 (22) 6 (12) Μ.Σ. 1,2 0,5-3,1 στον σύντροφό σας;Απολαμβάνετε τις σεξουαλικές σχέσεις γενικά; 20 (40) 22 (44) 14 (28) Μ.Σ. 0,8 0,4-1,9Το πρόβλημα του παιδιού σας έχει επηρεάσει 18 (39) 20 (40) 11 (22) Μ.Σ. 0,8 0,4-1,9 τη σεξουαλική σας ζωή;Έχει επηρεαστεί η σχέση με γονείς-φίλους; 18 (36) 13 (26) 10 (20) Μ.Σ. 1,6 0,7-3,8Έχει επηρεαστεί θετικά η σχέση με γονείς-φίλους; 13 (26) 11 (22) 5 (10%) Μ.Σ. 1,2 0,5-3,1Έχει επηρεαστεί το καθημερινό σας ωράριο γενικά; 35 (70) 34 (68) 35 (70) Μ.Σ. 1,1 0,5-2,6Έχει επηρεαστεί το καθημερινό σας ωράριο της δουλειάς; 8 (16) 16 (32) 5 (10%) Μ.Σ. 0,4 0,2-1,1

Μ.Σ.: μη σημαντική

134


μέσα από την καταγραφείσα άποψή τους ότι το πρό-βλημα που απρόσμενα προέκυψε στην οικογένειά τους έφερε τους δυο συντρόφους πιο κοντά και η σχέση τους βελτιώθηκε (77%) και ότι έχουν εμπι-στοσύνη στον σύντροφό τους (88%). Η συντριπτική πλειοψηφία των ερωτηθέντων δήλωσε ότι αισθάνε-ται τον σύντροφό του κοντά του σε όλο το διάστημα της νοσηλείας του παιδιού τους και μόνο ένα μικρό ποσοστό δυσκολεύεται να εκδηλώσει τα συναισθή-ματά του στον σύντροφό του. Τα περισσότερα ζευ-γάρια αντιμετώπισαν την εξέλιξη των προβλημάτων υγείας του βρέφους με ρητές ή άρρητες διαπραγμα-τεύσεις μεταξύ τους. Συμπαραστάθηκαν, λοιπόν, ο ένας στον άλλο μέσα από μια κοινή ανάγκη αποδο-

χής τους, αγάπης και συντροφικότητας. Παρόλα αυ-τά, σχεδόν τα μισά ζευγάρια ανέφεραν ότι μειώθηκε η χαρά και ο αυθορμητισμός από τη σεξουαλική τους ζωή μετά την εμφάνιση των προβλημάτων του παιδιού τους.

Γενικά, ο κλονισμός ή μη της σχέσης του ζευγα-ριού σε δύσκολες καταστάσεις εξαρτάται από την ποιότητα και σταθερότητα των σχέσεών του πριν από την εμφάνιση του προβλήματος. Η ποιότητα αυτή προφανώς σε ορισμένα ζευγάρια δεν ήταν καλή, όπως φαίνεται από το γεγονός ότι ένα ποσοστό των γονέων του δείγματος ανέφεραν ότι η απόκτηση του συ-γκεκριμένου παιδιού είχε μεγάλη σημασία για τον γάμο τους και ήλπιζαν ότι θα λύσει το πρόβλημα


Πίνακας 3. Παράγοντες που συσχετίζονταν με σημαντικά αυξημένες πιθανότητες δυσμενούς επίδρασης της νοσηλείας του παιδιού σε ΜΕΝΝ στις σχέσεις των γονιών μεταξύ τους

Επίδραση στη σχέση των γονιών Επιβαρυντικός παράγοντας

Αισθήματαενοχής ΝΑΙ ΟΧΙ p OR CI (Ν=14 γυναίκες, (Ν=36 γυναίκες, 3 άνδρες) 47 άνδρες)

Αρνητική επίδραση στη σχέση των γονιών Σύνολο 6 4 0,0014 10,8 2,6-44,3 Γυναίκες 5 2 0,028 7,1 1,2-41,5 Άνδρες 1 2 Μ.Σ. 11,3 0,7-182,7Αρνητική επίδραση στη σεξουαλική σχέση των γονιών Σύνολο 11 28 0,027 3,6 1,2-10,8 Γυναίκες 9 10 0,025 4,7 1,3-17,4 Άνδρες 2 18 Μ.Σ. 3,2 0,3-38,2

Μειωμένηεπιθυμίαγιαζωή ΝΑΙ ΟΧΙ p OR CI (Ν=24 γυναίκες, (Ν=26 γυναίκες, 17 άνδρες) 33 άνδρες)

Αρνητική επίδραση στη σχέση των γονιών Σύνολο 9 1 0,0013 16,3 2,0-134,7 Γυναίκες 6 1 0,045 8,3 0,9-75,4 Άνδρες 1 0 0,035 16,2 0,8-333,6Αρνητική επίδραση στη σεξουαλική σχέση των γονιών Σύνολο 23 16 0,0063 3,4 1,5-8,0 Γυναίκες 12 7 Μ.Σ. 2,7 0,8-8,8 Άνδρες 11 9 0,016 4,9 1,4-17,3Αδυναμία εκδήλωσης των συναισθημάτων Σύνολο 16 8 0,044 4,1 1,5-10,8 Γυναίκες 9 4 Μ.Σ. 3,3 0,9-12,7 Άνδρες 7 4 0,03 5,1 1,2-21,1

Επένδυσηστοπαιδίγιατονγάμο ΝΑΙ ΟΧΙ p OR CI (Ν=29 γυναίκες, (Ν=21 γυναίκες, 28 άνδρες) 22 άνδρες)

Αρνητική επίδραση στη σεξουαλική σχέση των γονιών Σύνολο 28 11 0,023 2,8 1,2-6,6 Γυναίκες 15 4 0,037 4,6 1,2-16,9 Άνδρες 13 7 Μ.Σ. 1,86 0,6-6,0

135


στη μεταξύ τους σχέση. Η μεγάλη σημασία που απέ-διδαν στο παιδί τους για τη διάσωση του γάμου τους συνδεόταν με αρνητική επίδραση στη σεξουαλική σχέση των ζευγαριών, αλλά δεν φάνηκε να συνδέεται με ρήξη του δεσμού του ζευγαριού. Η αρνητική επί-δραση στις σεξουαλικές σχέσεις ήταν σημαντική μό-νο για τις γυναίκες, από τις οποίες εκείνες που επέν-δυαν στο παιδί τους για τη διάσωση του γάμου τους είχαν 4,5 φορές περισσότερες πιθανότητες να μην απολαμβάνουν τις σεξουαλικές επαφές μετά την εμ-φάνιση του προβλήματος του παιδιού τους.

Στη μελέτη αναλύθηκαν ορισμένοι παράγοντες που θα μπορούσαν να θέσουν σε δοκιμασία τη σχέση του ζευγαριού στη δύσκολη κατάσταση που προέκυ-ψε από τη γέννηση ενός άρρωστου παιδιού. Από τους παράγοντες που μελετήθηκαν, μόνο η μεγάλη σημασία που απέδιδαν στο παιδί, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, καθώς και η παρουσία συναισθημά-των ενοχής και ελαττωμένης διάθεσης για ζωή συνέ-βαλαν σημαντικά στη διαταραχή της σχέσης και επι-κοινωνίας των δυο συντρόφων, υπό τη σκιά των προβλημάτων υγείας του παιδιού και της νοσηλείας του στη ΜΕΝΝ. Συγκεκριμένα, η παρουσία συναι-σθημάτων ενοχής συνδεόταν με 11πλάσιες πιθανό-τητες να επηρεαστεί αρνητικά η σχέση μεταξύ των δυο συντρόφων. Περαιτέρω ανάλυση αναφορικά με το φύλο έδειξε ότι η συσχέτιση μεταξύ της παρουσί-ας συναισθημάτων ενοχής και δυσμενούς επίδρασης της νοσηλείας στη σχέση των γονιών μεταξύ τους ήταν σημαντική μόνο το θήλυ φύλο, στο οποίο η πι-θανότητα αρνητικής επίδρασης της νοσηλείας του παιδιού τους στη ΜΕΝΝ πάνω στη σχέση τους με το σύντροφό τους ήταν 7πλάσια αν διακατέχονταν από συναισθήματα ενοχής. Πιο έντονη (11πλάσια) ήταν η αντίστοιχη επίδραση στους άνδρες, αλλά η συσχέ-τιση δεν ήταν στατιστικά σημαντική, λόγω του πολύ μικρού αριθμού ανδρών (ν=3) που ανέφεραν ότι αι-σθάνονταν ένοχοι για αυτό που συνέβη στο παιδί τους. Η μειωμένη επιθυμία για ζωή αποτελεί τη συ-νισταμένη πολλών αρνητικών συναισθημάτων και σκέψεων και, όπως φαίνεται από τη μελέτη μας, αποτελεί έναν σημαντικό παράγοντα κινδύνου ρή-ξης της σχέσης του ζευγαριού. Πράγματι, οι γονείς που ανέφεραν μειωμένη επιθυμία για ζωή είχαν 16 φορές περισσότερες πιθανότητες να βιώσουν μια αρνητική επίδραση των προβλημάτων του παιδιού τους στη σχέση τους με τον σύντροφό τους. Επιπλέ-ον, στους άνδρες της μελέτης η μειωμένη επιθυμία για ζωή συνδυαζόταν με 5πλάσιες σχεδόν πιθανότη-τες να μην απολαμβάνουν τη σεξουαλική σχέση με τη σύντροφό τους και να δυσκολεύονται να επικοι-νωνήσουν με αυτήν και να εκδηλώσουν τα συναισθή-ματά τους και τις σκέψεις τους.

Εκτός από τους παράγοντες που αναλύθηκαν δι-εξοδικά στη μελέτη μας, υπάρχουν κι άλλοι που μπορούν να οδηγήσουν σε διαταραχή της σχέσης του ζευγαριού. Οι νέες ανάγκες που εμφανίζονται, δημιουργούν ένα κλίμα αβεβαιότητας και ανασφά-λειας. Σε σημαντικό ποσοστό και οι δυο γονείς ανέ-φεραν ότι διαταράχθηκε το καθημερινό ωράριό τους καθώς και το ωράριο εργασίας, κυρίως για τους άν-δρες. Οι αλλαγές αυτές και η πολύωρη απουσία του πατέρα από την εργασία του του δημιουργεί άγχος, με αποτέλεσμα να γίνεται νευρικός, ευερέθιστος και ερειστικός. Η ανάγκη εγκατάστασης ορισμένες φο-ρές μακριά από τον τόπο εργασίας του, η οποία προκύπτει από την αναγκαιότητα να μένει κοντά στο παιδί του, του δημιουργεί προβλήματα στη δου-λειά του, που συμβάλλουν στην εμφάνιση αρνητι-κής συμπεριφοράς. Το οικονομικό βάρος που καλεί-ται να υποστεί, πολλές φορές είναι δυσβάσταχτο. Αν και όλα αυτά μπορούν να έχουν αρνητική επί-δραση στη σχέση των γονιών, ο αριθμός των γονιών που ανέφεραν αρνητική επίδραση στη σχέση με τον σύντροφό τους ήταν πολύ χαμηλός, ώστε δεν επέ-τρεψε την περαιτέρω ανάλυσή της επίδρασης των δυνητικά επιβαρυντικών αυτών παραγόντων.

Τα ευρήματα της μελέτης μας δείχνουν ότι στην Ελλάδα το ποσοστό των ζευγαριών με παιδί στη ΜΕΝΝ που εμφανίζουν κλονισμό της μεταξύ τους σχέσης είναι μικρό. Αντίθετα, μεγάλος αριθμός ερω-τηθέντων ανέφερε βελτίωση της σχέσης τους με τον σύντροφό τους, όπως παρατηρήθηκε και στη μελέτη των Trause και Kramer, παρά την 25ετή χρονική από-σταση μεταξύ των δύο μελετών (16). Η απουσία δυ-σμενούς επίδρασης της νοσηλείας του παιδιού στη ΜΕΝΝ στη σχέση των γονιών στη μελέτη μας, παρά την έλλειψη ψυχολογικής υποστήριξης στους γο-νείς, θα πρέπει να αναζητηθεί στο κοινωνικό περι-βάλλον του ζευγαριού, που μπορεί να παίξει ενεργό ρόλο στην ψυχολογική υποστήριξη και διατήρηση ανέπαφης της σχέσης των συντρόφων. Η εξωστρέ-φεια κάποιων γονιών θα τους κάνει να μοιραστούν το όλο συμβάν με τους δικούς τους γονείς και τους φίλους τους. Πράγματι, τα περισσότερα ζευγάρια που συμμετείχαν στη μελέτη είχαν κοντά τους τους γονείς και τους φίλους τους, καθώς όλοι σχεδόν οι ερωτηθέντες ανέφεραν ότι το πρόβλημα του παιδιού τους το γνωρίζουν οι γονείς τους και το 75% ότι το γνωρίζουν οι φίλοι τους. Η κοινοποίηση του προ-βλήματός τους αντικατοπτρίζει την ανάγκη που έχουν να το μοιραστούν με το στενό περιβάλλον τους, να δεχτούν την παρηγοριά και την ψυχολογι-κή υποστήριξή τους. Οι γνώμες τρίτων για κάποιους γονείς είναι παρήγορες και το ενδιαφέρον τους ανακουφιστικό. Η κοινοποίηση του προβλήματος


136



αποτελεί υγιή αντίδραση που βοηθά και στη σύσφι-ξη των σχέσεων με το οικογενειακό και φιλικό περι-βάλλον τους, όπως προκύπτει και από το γεγονός ότι το 32% των ερωτηθέντων ανέφερε ότι το πρό-βλημα που απρόσμενα προέκυψε στην οικογένειά τους επηρέασε θετικά τις σχέσεις τους με τους γο-νείς και τους φίλους τους. Τα ευρήματα αυτά εμπερι-έχουν ευοίωνα μηνύματα για την ελληνική κοινωνία. Υποδηλώνουν ότι, αν και οι δεσμοί με την οικογένεια και το φιλικό περιβάλλον δεν είναι όπως παλαιότε-ρα, εντούτοις εξακολουθούν να είναι αρκετά ισχυροί και ότι, συνειδητά ή υποσυνείδητα, οι νέοι γονείς στη δύσκολη κατάσταση που αντιμετωπίζουν, απο-ζητούν σε αυτούς κάποια ψυχολογική υποστήριξη.

Η στήριξη που έχουν από τους γονείς και τους φίλους τους φαίνεται ότι υποκαθιστά εν μέρει την ανάγκη τους για υποστήριξη από ψυχολόγο, ώστε σε μικρό ποσοστό δείχνουν διατεθειμένοι να δε-χθούν ψυχολογική υποστήριξη στη ΜΕΝΝ, παρά το ότι στη μεγάλη τους πλειονότητα οι γονείς δηλώ-νουν ότι χρειάζεται να προσφέρεται ψυχολογική υποστήριξη στις μονάδες και ότι θα μπορούσε να βοηθήσει. Πρέπει όμως να επισημανθεί ότι η στήρι-ξη από το περιβάλλον, αν και βοηθά σημαντικά, δεν μπορεί να υποκαταστήσει πλήρως την ανάγκη των γονιών για ψυχολογική υποστήριξη από επαγγελμα-τίες της υγείας. Σε ΜΕΝΝ του εξωτερικού, σημαντι-κό ρόλο παίζουν και οι νοσηλεύτριες στην ψυχολο-γική υποστήριξη των γονιών (20). Στη χώρα μας, ο αριθμός του νοσηλευτικού προσωπικού είναι ανε-παρκής, ώστε είναι πρακτικά αδύνατο να αφιερώ-σουν στους γονείς τον χρόνο που χρειάζονται. Επι-πλέον, για την πρόληψη των δυσμενών επιπτώσεων στην ψυχολογία και τη σχέση των γονιών, σημαντι-κό ρόλο παίζει και ο γιατρός, με τον τρόπο ενημέ-ρωσης των γονιών, καθώς η σωστή ενημέρωση βαθ-μολογείται από τους γονείς ως η πρώτη σε προτε-ραιότητα ανάγκη τους (21,22). Οι περισσότεροι ξέ-νοι συγγραφείς συνιστούν να ενημερώνονται ταυτό-χρονα και οι δυο γονείς. Έτσι, δίνεται σε αυτούς η ευκαιρία να στηρίξουν ταυτόχρονα ο ένας τον άλ-λον, ώστε να αποφεύγεται η υπερβολική ψυχολογι-κή επιβάρυνση του πατέρα και το ζευγάρι μπορεί να ενισχύσει τον μεταξύ τους δεσμό. Το πλεονέκτημα αυτό υποθηκεύεται από την τακτική της ειδικής με-ταχείρισης της μητέρας, που εφαρμόζεται πολλές φορές από τους γιατρούς, συχνά ύστερα από επιθυ-μία του πατέρα, γιατί θεωρείται πιο ευάλωτη, όπως αποδεικνύεται και από τη μελέτη μας, καθώς και από άλλες σχετικές μελέτες (23,24).

Συμπερασματικά, από τα στοιχεία της μελέτης αυτής, φαίνεται ότι η πιθανότητα διαταραχής της σχέσης των γονιών με νεογνό σε ΜΕΝΝ είναι μικρή,

αλλά υπάρχουν κάποιοι επιβαρυντικοί παράγοντες που μπορούν αυξήσουν τον κίνδυνο αυτό. Είναι ση-μαντικό η παρουσία των παραγόντων αυτών να ανα-ζητηθεί έγκαιρα με την κατάλληλη ψυχολογική διε-ρεύνηση (25,26). Έτσι μόνο θα μπορέσει να οργανω-θεί μια πρώιμη ψυχολογική παρέμβαση, ώστε να αντιμετωπισθούν εν τη γενέσει τους οι αρνητικές ψυχολογικές επιπτώσεις, πριν να επηρεάσουν τη σχέση του ζευγαριού (27-29). Η υποστήριξη αυτή πρέπει να προσφέρεται στο διάστημα που το παιδί τους νοσηλεύεται στη ΜΕΝΝ, το οποίο αποτελεί την πιο κρίσιμη περίοδο για την εμφάνιση ψυχολο-γικών διαταραχών, ενώ αργότερα ο κίνδυνος αυτός αμβλύνεται (24,29). Δυστυχώς, η ανάγκη παροχής ψυχολογικής υποστήριξης στα ζευγάρια αυτά έχει υποεκτιμηθεί στη χώρα μας, ίσως επειδή τα δημοσι-ευμένα δεδομένα για τις ψυχολογικές, κοινωνικές και οικογενειακές επιδράσεις που έχει στους γονείς η νοσηλεία του παιδιού του σε ΜΕΝΝ είναι περιορι-σμένα. Ελπίζουμε ότι τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής θα συμβάλουν στην ενίσχυση της προσπάθει-ας οργάνωσης κατάλληλων υποδομών ψυχολογικής υποστήριξης των γονιών κατά τη διάρκεια νοσηλεί-ας του παιδιού τους σε ΜΕΝΝ.

Βιβλιογραφία 1. Franck LS. Measuring neonatal intensive care unit-rela-

ted parental stress. Journal of Advanced Nursing 2005; 49: 608-615.

2. Affleck G, Tennen H. The effect of newborn intensive care on parents’ psychological well-being. Child Health Care 1991;20:6-14.

3. Bialoskurski MM, Cox CL, Hayes JA. The Nature of Attachment in a Neonatal Intensive Care Unit. J Perinat Neonatal Nurs 1999;13:66-77.

4. Singer LT, Salvator A, Guo S, Collin M, Lilien L, Baley J. Maternal psychological distress and parenting stress after the birth of a very low-birth-weight infant. JAMA 1999; 281:799-805.

5. Sullivan J. Development of father-infant attachment in father of preterm infants. Neonatal Netw 1999;18:33-39.

6. Brunessen SH, Miles M. Sources of environmental stress experienced by mothers of hospitalized medically fragile infants. Neonatal Netw 1996;15:88-89.

7. Miles MS, Funk SG, Kasper MA. The stress response of mothers and fathers of preterm infants. Res Nurs Health 1992;15:261-269.

8. Holditch-Davis D, Miles M. Mothers’ stories about their experiences in the neonatal intensive care. Neonatal Netw 2000;19:13-21.

9. Wereszczak J, Miles M, Holditch-Davis D. Maternal recall of the neonatal intensive care unit. Neonatal Netw 1997;16: 33-40.

10. Carter JD, Mulder RT, Bartram AF, Darlow BA. Infants in a neonatal intensive care unit: parental response. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90: F109-F113. doi: 10.1136/adc.2003.031641

11. Brooten D, Gennaro S, Brown LP, Butts P, Gibbons AL,

137



Bakewell-Sachs S, et al. Anxiety, depression, and hostility in mothers of preterm infants. Nurs Res 1988;37:213-216.

12. Gennaro S. Postpartal anxiety and depression in mothers of term and preterm infants. Nurs Res 1988;37:82-85.

13. Klassen AF, Lee SK, Paina PP, Lisonkova S. Psychological health of family caregivers of children admitted at birth to a NICU and healthy children: a population-based cross-sectional survey. BMC Pediatrics 2004;4:24-35.

14. Skari H, Skreden M, Malt UF, Dalholt M, Ostensen AB, Egeland I, et al. Comparative levels of psychological distress, stress symptoms, depression and anxiety after child-birth-a prospective population-based study of mothers and fathers. BJOG 2002;109:1154-1163.

15. Fegran L, Helseth S, Fagermoen MS. A comparison of mothers’ and fathers’ experiences of the attachment pro-cess in a neonatal intensive care unit. J Clin Nurs 2008;17: 810-816.

16. Trause MA, Kramer LI. The effects of premature birth on parents and their relationship. Dev Med Child Neurol 1983;25:459-465.

17. Turan T, Basbakkal Z, Ozbek S. Effect of nursing inter-ventions on the stressors of parents of premature infant in neonatal intensive care unit. J Clin Nurs 2008; 17:2856-2866.

18. Beinstein J, Mattox J, Potts N. Assessment of psychological dysfunction associated with infertility. JOGNN Nurs 1985; 14:350-423.

19. Servera N. Infertility Coping Test 2000 [Webpage, Internet]. www.drneil.com/quiz177test.html

20. Brazy JE, Anderson BM, Becker PT, Becker M. How parents of premature infants gather information and obtain support Neonatal Netw 2001;20:41-48

21. Ward K. Perceived needs of parents of critically ill infants in a neonatal intensive care unit (NICU). Pediatr Nurs 2001; 27:281-286.

22. Punthmatharith B, Buddharat U, Kamlangdee T. Compa-risons of needs, need responses, and need response satis-faction of mothers of infants in neonatal intensive care units. J Pediatr Nurs 2007;22:498-506.

23. Doering LV, Dracup K, Moser D. Comparison of psycho-social adjustment of mothers and fathers of high-risk infants in the neonatal intensive care unit. J Perinatol. 1999;19:132-137.

24. Tommiska V, Östberg M, Fellman V. Parental stress in families of 2 year old extremely low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:F161-F164.

25. Dyer KA. Identifying, understanding, and working with grieving parents in the NICU, Part I: Identifying and understanding loss and the grief response [Review]. Neonatal Netw 2005;24:35-46.

26. Dyer KA. Identifying, understanding, and working with grieving parents in the NICU, part II: strategies [Review]. Neonatal Netw 2005;24:27-40.

27. Penticuff JH, Arheart KL. Effectiveness of an intervention to improve parent-professional collaboration in neonatal intensive care. J Perinat Neonatal Nurs 2005;19:187-202.

28. Mazurek-Melnyk B, Alpert-Gillis L, Feinstein NF, Crean HF, Johnson J, Fairbanks E, et al. Creating opportunities for parent empowerment: program effects on the mental health / coping outcomes of critically ill young children and their mothers. Pediatrics 2004;113:e597-607.

29. Griffin T. Family-centered care in the NICU [Review]. J Perinat Neonatal Nurs. 2006;20:98-102.

138 ΠρΑκΤικΟ ΘΕΜΑ PrACTICAl ISSUE

Προληπτική Ιατρική & Διατροφή, Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης

Αλληλογραφία:Αντώνης Καφάτος[email protected]Τομέας Κοινωνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο ΚρήτηςΒούτες, 71003, Ηράκλειο

Preventive Medicine & Nutrition, Social Medicine Department, Medical School, University of Crete

Correspondence:Antonis [email protected] Medicine Department, Medical School, University of CreteVoutes, 71003, Heraklion, Crete, Greece

Σωματική άσκηση και σωστή διατροφή για την πρόληψη και την αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας

Α. Καφάτος

Περίληψη: Η ταχεία ανάπτυξη στην παιδική και εφηβική ηλικία καθιστούν αναγκαία την άριστη διατροφή, που σε συνδυασμό με καθημερινή σωματική άσκηση οδηγούν σε προαγωγή της υγείας και της ανάπτυξης και στην πρόληψη χρόνιων νοσημάτων. Αντίθετα, λήψη τροφών υψηλής ενεργειακής πυκνότητας και χαμηλής περιεκτικότητας σε θρεπτικά συστατικά μαζί με μειωμένη κατανάλωση ενέργειας σε σωματική άσκηση οδηγούν σε παιδιά με υπερβολικό βάρος και παχυσαρκία, τα οποία συνδέονται στενά με όλα τα χρόνια νοσήματα. Τα παιδιά με αυξημένο ή πολύ αυξημένο βάρος καταφεύγουν συχνά σε κέντρα αδυνατίσματος για ταχεία απώλεια βάρους. Οι υποθερμιδικές δίαιτες στις οποίες υποβάλλονται τα παιδιά και οι έφηβοι αυτοί έχουν καταστροφικές συνέπειες στην υγεία και την ανάπτυξή τους. Η ανάπτυξη αναστέλλεται, η εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου καθυστερεί, επίσης καθυστερεί η εμμηναρχή ή διακόπτεται η εμμηνορρυσία, δημιουργούνται σιτογενείς αναιμίες και έχουν αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, ασβεστίου και πολλών άλλων απαραίτητων θρεπτικών συστατικών. Γι’ αυτό στο παρόν άρθρο δίνονται πρακτικές οδηγίες, που εύκολα μπορούν να χρησιμοποιηθούν από κάθε παιδίατρο για υπολογισμό του βασικού μεταβολισμού του δείκτη φυσικής δραστηριότητας και της ενέργειας που δαπανάται σε σωματική άσκηση. Στόχος επομένως στα υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά είναι να ελαττωθεί ο ρυθμός αύξησης βάρους, χωρίς απώλεια βάρους, με καθημερινή μέτρια προς έντονη σωματική άσκηση και ένα πλήρες διαιτολόγιο βασισμένο στην παραδοσιακή ελληνική διατροφή με φυσικά τρόφιμα χωρίς πρόσθετες ουσίες. Τα παιδιά και οι έφηβοι με βάρος και ύψος μέσα στα φυσιολογικά όρια πρέπει να ακολουθήσουν ανάλογες οδηγίες για πρωτογενή πρόληψη της παχυσαρκίας και πρόληψη των χρόνιων νοσημάτων.

Λέξεις κλειδιά: Παχυσαρκία, υπέρβαρα παιδιά, πρωτογενής πρόληψη, παραδοσιακή ελληνική διατροφή, άσκηση.

Physical activity and diet for the prevention and management of obesity in children

A. Kafatos

Abstract: Nutrition based on the traditional Greek diet, together with moderate to intense daily physical activity, are required to ensure the optimal physical and mental growth of children and adolescents, and for the primary prevention of chronic diseases. The consumption of high energy density foods with a low content of essential nutrients, along with low energy expenditure in physical activity, leads to obesity in childhood and adolescence, which is associated closely with a variety of chronic diseases. Overweight and obese children and adolescents are frequently submitted to low-calorie diets in weight control centres, which may have disruptive effects on their growth and development. The untoward effects include retardation of linear growth, delay in secondary sex characteristics, delay or cessation of menstruation, various forms of anaemia and negative nitrogen and calcium balance. The purpose of this article is to provide paediatricians with easily understood instructions related to calculation of basal metabolic rate, physical activity level and energy expenditure in physical activities. The main goal is for overweight and obese children and adolescents to decrease their rate of weight gain and avoid weight loss. This will be achieved by moderate to intense daily physical activity in parallel with implementation of the traditional Greek diet. Children and adolescents with weight within normal limits should also follow the traditional Greek diet and undertake daily moderate to intense physical activity for the primary prevention of obesity.

Key words: Obesity, overweight, primary prevention, Greek diet, exercise.

Η ολική ενέργεια που δαπανάται και ιδιαί-τερα η ενέργεια που ξοδεύεται σε σωματική άσκηση, σε σχέση με την ενέργεια που λαμβά-νεται με την τροφή είναι οι κύριοι καθοριστικοί παράγοντες για τη φυσιολογική ανάπτυξη του

παιδιού και του εφήβου. Η παιδική και εφηβι-κή ηλικία είναι μια ιδιαίτερα κρίσιμη περίοδος, κατά την οποία οι συνιστώμενες ημερησίως πο-σότητες σε ενέργεια και θρεπτικά συστατικά πρέπει να καλύπτουν το 100% των αναγκών για


139Σωματική άσκηση και διατροφή στην αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας

την ηλικία και το φύλο, για άριστη ανάπτυξη και πρόληψη των χρόνιων νοσημάτων (1).

Στη βρεφική και εφηβική ηλικία έχουμε τους τα-χύτερους ρυθμούς ανάπτυξης. Ο αποκλειστικός μη-τρικός θηλασμός στη βρεφική ηλικία εξασφαλίζει άριστη ανάπτυξη με πολύ σημαντική μείωση του κινδύνου μελλοντικής παχυσαρκίας. Αποκλειστικός θηλασμός σημαίνει μόνο μητρικό γάλα τους πρώ-τους 6 μήνες και συνέχιση του θηλασμού μαζί με άλλες τροφές μέχρι τον 12ο μήνα.

Ιδιαίτερα κρίσιμη περίοδος ανάπτυξης είναι η προεφηβική και εφηβική ηλικία, όπου η ανισορρο-πία μεταξύ ενέργειας που ξοδεύεται για σωματική άσκηση και της ενέργειας που λαμβάνεται με την τροφή συνεπάγεται σοβαρές επιπτώσεις στην ανά-πτυξη, στην εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτη-ριστικών του φύλου, της εμμηναρχής και στην επί-τευξη του μέγιστου δυνατού αναστήματος που επιτρέπουν οι γενετικές καταβολές του παιδιού.

Μαζί με την επαρκή λήψη ενέργειας απαιτείται επίσης επαρκής λήψη όλων των απαραίτητων θρε-πτικών συστατικών (100% των συνιστώμενων ημε-ρησίως ποσοτήτων) (3). Αν για παράδειγμα δεν λαμ-βάνεται επαρκής ποσότητα ψευδάργυρου από κακή διατροφή τύπου ταχυεστιατορίου, δεν επιτυγχάνε-ται η αναμενόμενη αύξηση του αναστήματος και η εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου. Περί τα 100 ένζυμα του μεταβολισμού εξαρ-τώνται από την παρουσία ψευδάργυρου.

Συχνά υπέρβαρα και παχύσαρκα κορίτσια, κυρί-ως εφηβικής ηλικίας, υποβάλλονται σε μονόπλευ-ρες υποθερμιδικές δίαιτες για απώλεια βάρους από Ινστιτούτα αδυνατίσματος, που δεν γνωρίζουν τις ανάγκες της πολύ γρήγορης ανάπτυξης ιδιαίτερα το χρονικό διάστημα πριν και μετά την εμμηναρχή. Οι συνέπειες είναι σοβαρές, όπως καθυστέρηση της εμμηναρχής, μειωμένη σωματική ανάπτυξη, σιτογε-νείς αναιμίες, αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας, αζώτου, ασβεστίου και άλλων θρεπτικών συστατικών.

Η περίοδος της πιο γρήγορης ανάπτυξης στα κο-ρίτσια προηγείται της εμμηναρχής, ενώ ακολουθεί η επιβράδυνση του ρυθμού ανάπτυξης μετά την εμμη-ναρχή. Η εμμηναρχή συμβαίνει συνήθως στην ηλικία μεταξύ 12-13 ετών (κυμαίνεται μεταξύ 10-16).

Στα αγόρια η ταχύτερη περίοδος ανάπτυξης συμβαίνει σε λιγότερο καλά καθορισμένο χρόνο σε σχέση με την έναρξη των πρώτων σημείων ήβης (αύξηση μεγέθους όσχεου και όρχεων με εμφάνιση τριχωτού εφηβαίου). Άριστη διατροφή μαζί με κα-θημερινή σωματική άσκηση συμβάλλει στη φυσιο-λογική ανάπτυξη του παιδιού και του εφήβου.

Περισσότερη από μιας ώρας καθημερινή μέ-τρια προς έντονη σωματική άσκηση αυξάνει την

ευεξία, συμβάλλει στην άριστη ανάπτυξη του μυ-οσκελετικού συστήματος του παιδιού και προ-λαμβάνει τα χρόνια νοσήματα που παρουσιάζο-νται αργότερα στη ζωή. Ο συνδυασμός της καθη-μερινής σωματικής άσκησης με τη σωστή διατρο-φή ελαττώνει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά νο-σήματα, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, υπέρταση, εγκεφαλικά επεισόδια, οστεοπόρωση και αρκε-τούς καρκίνους. Πολύ σπουδαία είναι η επίδραση της σωματικής άσκησης στη διατήρηση του ιδανι-κού βάρους και την πρόληψη της παχυσαρκίας, καθώς επίσης και στην αύξηση της ευεξίας και την ελάττωση του άγχους και της κατάθλιψης, με θετικά αποτελέσματα στις σπουδές και την καλύ-τερη απόδοση στην εργασία.

Τρόπος υπολογισμού των θερμίδων που δαπανώνται με σωματική άσκησηΚατά την κίνηση, στο διάβασμα, την άθληση και

στον ύπνο δαπανάται ενέργεια. Το ποσό της ενέρ-γειας που δαπανάται εξαρτάται από το είδος, την ένταση και τη διάρκεια της φυσικής δραστηριότη-τάς μας. Οι θερμίδες που χρειάζονται ημερησίως είναι το άθροισμα των θερμίδων του Βασικού Μετα-βολισμού (ΒΜ) και των θερμίδων που καταναλώνο-νται για σωματικές δραστηριότητες.

Βασικός μεταβολισμόςΟ Πίνακας 1 δίνει την εξίσωση για τον υπολογι-

σμό του βασικού μεταβολισμού, ανάλογα με την ηλικία και το φύλο του παιδιού και του εφήβου (2).

Παράδειγμα: Αγόρι 13 ετών, με σωματικό βάρος 52 κιλά

Βασικός μεταβολισμός = (17,5×52) + 651 = 910 + 651 = 1.561 kcal

Δείκτης Φυσικής Δραστηριότητας (ΔΦΔ)Ο δείκτης φυσικής δραστηριότητας ενός παιδιού

υπολογίζεται από το σύνολο των δραστηριοτήτων του σε ένα 24ωρο. Σε κάθε δραστηριότητα αντιστοι-χεί διαφορετικός συντελεστής έντασης, όπως φαί-νεται στον Πίνακα 2.

Πίνακας 1. Υπολογισμός των θερμίδων του βασικού μεταβολισμού ημερησίως

Αγόρια Κορίτσια Ηλικία Υπολογισμός Ηλικία Υπολογισμός (έτη) (έτη)

0-3 (60,9×ΣΒ)-54 0-3 (60×ΣΒ)-51 4-10 (22,7×ΣΒ)+495 4-10 (22,5×ΣΒ)+499 11-18 (17,5×ΣΒ)+651 11-18 (12,2×ΣΒ)+746

ΣΒ = σωματικό βάρος σε κιλά


140

Ο υπολογισμός του ΔΦΔ για ένα 24ωρο γίνεται με την καταγραφή όλων των δραστηριοτήτων σε ώρες για το 24ωρο, οι οποίες πολλαπλασιάζονται με τον αντίστοιχο συντελεστή έντασης και αθροίζονται. Στη συνέχεια διαιρούνται με το 24 και προκύπτει ο ΔΦΔ για το συγκεκριμένο 24ωρο (Πίνακας 3).

Η συνολική ενέργεια η οποία καταναλώνεται μέσα σε ένα 24ωρο προκύπτει αν πολλαπλασιά-σουμε τις θερμίδες του βασικού μεταβολισμού με τον ΔΦΔ.

Παράδειγμα (αγόρι 13 ετών): Ενέργεια που καταναλώθηκε μέσα στο 24ωρο:

Βασικός Μεταβολισμός × ΔΦΔ = 1.561 × 1,85 = 2.888 Kcal

Η ενέργεια που καταναλώνεται μόνο σε φυσική άσκηση και ανάπτυξη προκύπτει αν από τη συνολι-

κή ενέργεια που καταναλώθηκε στο 24ωρο, αφαιρέ-σουμε την ενέργεια του βασικού μεταβολισμού.

Παράδειγμα (αγόρι 13 ετών): Ενέργεια που καταναλώθηκε σε φυσική δραστη-

ριότητα μέσα στο 24ωρο: 2.888 – 1.561 = 1.327 Kcal• Ο κίνδυνος παχυσαρκίας αυξάνει όταν ο ΔΦΔ

είναι κάτω από 1,75.• ΔΦΔ πάνω από 1,8 προάγει σημαντικά την

υγεία και είναι ο μοναδικός τρόπος να αυξηθεί η μυική μάζα και να ελαττωθεί το λίπος (3).

Υπολογισμός θερμίδων για ελάττωση του ρυθμού αύξησης του βάρους σε υπέρβαρα και παχύσαρκα παιδιά και εφήβους

Παράδειγμα: Αγόρι 11 ετών, με σωματικό βάρος 63 κιλά και ΔΦΔ 1,5

Το παιδί αυτό βρίσκεται πάνω από την 95η εκα-τοστιαία θέση στις καμπύλες του βάρους (κόκκινο σημείο στην Εικόνα 1).

Με τον ΔΦΔ στο 1,5 για το σύνηθες 24ωρο, η συ-νολική ενέργεια που καταναλώνει είναι:

(17,5 × 63)+651 = 1.753,5 για τον βασικό μεταβο-λισμό

1.753,5 × 1,5 = 2.630,25 kcal είναι οι συνολικές ενεργειακές του ανάγκες για όλο το 24ωρο.

Για να υπολογίσουμε την ενέργεια που κανονικά

Πίνακας 3. Παράδειγμα υπολογισμού του ΔΦΔ 24ώρου σε αγόρι 13 ετών

Κατηγορία δραστηριότητας Δραστηριότητες και διάρκεια (ώρες) Πολλαπλασιασμός με συντελεστή Αποτέλεσμα

Ανάπαυση Ύπνος + τηλεόραση 12 × 1,0 12Πολύ ελαφριά εργασία – Σχολείο, διάβασμα, 8 × 1,5 12 άσκηση εργασία στον υπολογιστή, γεύματαΕλαφριά εργασία – άσκηση Βάδισμα 1 × 2,5 2,5Μέτρια εργασία – άσκηση Ποδήλατο + γρήγορο βάδισμα 1,5 × 5,0 7,5Βαριά εργασία – άσκηση Ποδόσφαιρο 1,5 × 7,0 10,5Σύνολα - 24 44,5

ΔΦΔ = 44,5 : 24 = 1,85

Πίνακας 2. Κατηγορίες δραστηριοτήτων και συντελεστές έντασης

Κατηγορία δραστηριότητας Συντελεστής έντασης δραστηριότητας

ΑνάπαυσηΎπνος, κατάκλιση, τηλεόραση 1,0

Πολύ ελαφριά εργασία – άσκησηΔραστηριότητες σε καθιστή ή όρθια θέση, εργασία στον υπολογιστή, ράψιμο, σιδέρωμα, μαγείρεμα, παίξιμο μουσικού οργάνου, εργαστηριακή εργασία 1,5

Ελαφριά εργασία – άσκησηΒάδισμα σε επίπεδο δρόμο (4-5 χλμ. / ώρα), εργασία σε εστιατόριο, καθάρισμα σπιτιού, επιτραπέζια αντισφαίριση, ξυλουργική, απασχόληση με τα παιδιά, εργασία σε γκαράζ, ιστιοπλοΐα 2,5

Μέτρια εργασία – άσκησηΓρήγορο βάδισμα (5,5-6,5 χλμ. / ώρα) μεταφορά φορτίου, χορός, σκι, ποδήλατο, σκάψιμο κήπου, τένις 5,0

Βαριά εργασία – άσκησηΒάδισμα ανηφορικά με φορτίο, μπάσκετ, ορειβασία, ποδόσφαιρο, σκάψιμο 7,0

Bάρος Αγοριών

Κιλ

ά (K

g)

Ηλικία (χρόνια)

959085807570656055504540353025201510

56 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

95%

85%75%

50%25%15%

5%

Εικόνα 1. Καμπύλες ανάπτυξης για το βάρος αγοριών σε συνάρ-τηση με την ηλικία (Παιδιατρική 2000).

Α. Καφάτος


141


Σωματική άσκηση και διατροφή στην αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας

θα χρειαζόταν αυτό το παιδί, αν είχε φυσιολογικό βάρος, κάνουμε τα εξής:

• Υπολογίζουμε την ενέργεια που χρειάζεται για τον βασικό μεταβολισμό για το ιδανικό βάρος σώματος, δη-λαδή το βάρος που αντιστοιχεί στην 50ή θέση στις κα-μπύλες για την ηλικία του (πράσινο σημείο στην Εικόνα 1). Στο παράδειγμά μας αυτό είναι τα 40 kg.

(17,5 × 40) + 651 = 1.351 kcal• Αν διατηρήσει τον ίδιο ΔΦΔ (δηλαδή δεν αυξή-

σει τη σωματική δραστηριότητα) τότε οι ημερήσιες ανάγκες σε ενέργεια είναι:

1.351 × 1,5 = 2.026 θερμίδες• Αν αυξήσει τον ΔΦΔ στο 1,75 (δηλαδή αυξήσει

τη σωματική δραστηριότητα) τότε οι ημερήσιες ανάγκες σε ενέργεια είναι:

1.351 × 1,75 = 2.364 θερμίδεςΕπομένως, το αγόρι του παραδείγματός μας, εφό-

σον αυξήσει τον δείκτη φυσικής δραστηριότητας στο 1,75 σε καθημερινή βάση, μπορεί να παίρνει περίπου 2.200 με 2.300 θερμίδες πλήρους διαιτολογίου την ημέρα. Έτσι, δεν θα θέσει σε κίνδυνο την ανάπτυξή του, ενώ παράλληλα θα καταφέρει να μειώσει τον ρυθ-μό με τον οποίο παίρνει βάρος και στο διάστημα των επόμενων 2-3 χρόνων θα επανέλθει στα φυσιολογικά όρια βάρους (κάτω από την 85η εκατοστιαία θέση).

Το διαιτολόγιο που παρουσιάζεται στην Εικόνα 2

βασίζεται στο παραδοσιακό ελληνικό διαιτολόγιο, χωρίς κανένα επεξεργασμένο τρόφιμο με πρόσθε-τες χημικές ουσίες. Το μόνο λιπαρό που περιέχει είναι ελαιόλαδο.

Τα 265 g λαχανικών και 300 g φρούτων υπερκαλύ-πτουν τις ημερήσιες ανάγκες σε βιταμίνες, μέταλλα και ιχνοστοιχεία, ενώ οι διαιτητικές ίνες είναι 25 g και το κορεσμένο λίπος κάτω από 10% της ενέργειας. Το κόκκινο και επεξεργασμένο κρέας πρέπει να κατανα-λώνεται μόνο 1-2 φορές το μήνα, γιατί ο σίδηρος της αίμης είναι πολύ ισχυρός οξειδωτικός παράγοντας και αυξάνει τον κίνδυνο για όλες σχεδόν τις μορφές καρκίνου και άλλων χρόνιων νοσημάτων (4).

Βιβλιογραφία 1. Καφάτος ΑΓ. Διατροφή παιδιών και εφήβων για προαγω-

γή της υγείας και της ανάπτυξης και πρόληψη των χρόνι-ων ασθενειών. Παιδιατρική 2007;70:123-127

2. Frankenfield DC. The Harris-Benedict studies of human basal metabolism: History and limitations. J Amer Diet Assoc 1998;98:439-445.

3. Kafatos AG, Codrington CA. Nutrition and diet for healthy lifestyles in Europe: the “Eurodiet” project. Public Health Nutrition 1999;2:327-328.

4. Cross AJ, Pollock RA, Bingham A: Haem, not protein or inorganic iron, is responsible for endogenous intestinal N-nitrosation arising from red meat. Cancer Research 2003;63:2358-2360.

Ενέργεια

Πρωτεΐνες

Ασβέστιο

Σίδηρος

Μαγνήσιο

Φυλικό οξύ

Βιταμίνη Α

Βιταμίνη E

Βιταμίνη C

Βιταμίνη B1

Βιταμίνη B2

Βιταμίνη B6

2206 kcal

1635 mg

17 g

397 g

463 μg

1380 μg

11,4 mg

284 mg

1,7 mg

2,4 mg

2,3 mg

111 g

Ποσοστό συνιστώμενων ποσοτήτων0 100 200 300 400 500 600

Δια

ιτη

τικά

στο

ιχεί

α

Εικόνα 2. Συνιστώμενο παραδοσιακό ελληνικό διαιτολόγιο και ποσοστά διαιτητικών στοιχείων.

Συνιστώμενο Διαιτολόγιο Νηστείας χωρίς κανένα επεξεργασμένο τρόφιμο

γρ.

Πρωί Ένα πορτοκάλι 100

Ρυζόγαλο 100

Ένα αυγό ολόκληρο 40

10:00 π.μ. Ψωμί 30

Τυρί 30

Γεύμα Σαρδέλες ψητές 150

Πατάτα ψητή 100

Σπανάκι βραστό, 15 γρ. ελαιόλαδο

80

Σαλάτα, 15 γρ. ελαιόλαδο 80

Ψωμί ολικής αλέσεως 30

Ένα μήλο 100

Απόγευμα Ένα γιαούρτι 200

Δείπνο Τόνος, 50 γρ. ελαιόλαδο, ντομάτα κρεμμύδι, μαϊντανός, μακαρόνια ολικής αλέσεως

150

Σαλάτα μαρούλι, ντομάτα, 15 γρ. ελαιόλαδο

30

Ψωμί 30

Ένα πορτοκάλι 100

142


ΠρΑκΤικΟ ΘΕΜΑ PrACTICAl ISSUE

Παχύσαρκο παιδί, καρδιοπαθής ενήλικας;

Δ. Γεωργακόπουλος

Περίληψη: Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών παρατηρήθηκε μία ανησυχητική αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας στην παιδική ηλικία. Η παιδική παχυσαρκία αποτελεί ασφαλώς παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση παχυσαρκίας και κατά την ενήλικο ζωή ενώ οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της στον καρδιοαγγειακό κίνδυνο είναι λιγότερο εύκολο να τεκμηριωθούν. Είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία σχετίζεται στενά με την εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, φλεγμονής των αγγείων και καρδιαγγειακών παθήσεων. Οι καρδιαγγειακές επιπτώσεις της παχυσαρκίας σε μία συγκεκριμένη πληθυσμιακή ομάδα έχουν στενή συσχέτιση και με την παρουσία των λοιπών μειζόνων παραγόντων κινδύνου. Η αύξηση της παιδικής παχυσαρκίας αντανακλά μία γενικευμένη μείωση των επιπέδων της φυσικής δραστηριότητας και της ενεργειακής κατανάλωσης, η οποία δεν συνοδεύεται από αντίστοιχη μείωση της προσλαμβανόμενης ενέργειας. Η αναστροφή των τάσεων αυτών απαιτεί συντονισμένη και συνεχή δράση από πολλούς φορείς. Ακόμα κι αν υποτεθεί ότι τα απαραίτητα μέτρα πρόληψης της παιδικής παχυσαρκίας εφαρμοστούν άμεσα, μία τουλάχιστον γενιά θα εισέλθει στην ενήλικο ζωή με υψηλό ποσοστό παχυσαρκίας μεγάλης χρονικής διάρκειας.

Λέξεις κλειδιά: Παιδική παχυσαρκία, στεφανιαία νόσος, καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου.

Overweight child, adult with heart disease?

D. Georgakopoulos

Abstract: During recent decades there has been an alarming increase in the occurrence of obesity in children. Childhood obesity is a known risk factor for adult obesity, but the direct impact of childhood obesity on cardiovascular risk is less easy to establish. It is widely recognized that obesity is correlated with metabolic syndrome, type 2 diabetes mellitus and inflammation of blood vessels. The cardiovascular consequences of obesity in a particular group of people are closely correlated with the presence of other major risk factors. The increase in childhood obesity reflects an overall low level of physical activity which is not accompanied by an appropriate decrease in the calorie intake. A coordinated effort is needed if these trends are to be reversed. Even if the measures necessary for the prevention of childhood obesity are successfully implemented right away, at least one generation of children will enter adult life with a high level of long-standing obesity.

Key words: Obesity, childhood, cardiovascular risk factors.

Καρδιολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού»

Αλληλογραφία:Δημήτριος Γεωργακόπουλος[email protected]Καρδιολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο Παίδων Αθηνών «Π. & Α. Κυριακού»Θηβών 1, 115 27, Αθήνα

Division of Cardiology, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital

Correspondence:Dimitrios [email protected] of Cardiology, “P. & A. Kyriakou” Children’s Hospital1, Thivon St., 115 27, Athens, Greece

Η παχυσαρκία προκαλείται από μία ανισορρο-πία μεταξύ της πρόσληψης και της κατανάλωσης ενέργειας. Η ανάπτυξη του λιπώδους ιστού αρχί-ζει κατά το μέσον του 3ου τριμήνου της εμβρυϊ-κής ζωής και σήμερα είναι γνωστό ότι ο αριθμός των λιποκυττάρων δεν παραμένει σταθερός μετά τη γέννηση. Κρίσιμες περίοδοι για την ανάπτυξη των λιποκυττάρων θεωρούνται η βρεφική ηλικία, η εφηβεία και διαστήματα κατά τα οποία χορη-γούνται για οποιονδήποτε λόγο κορτικοστεροει-δή (1,2). Με την απώλεια βάρους παρατηρείται μείωση του όγκου των λιποκυττάρων, όχι όμως και του αριθμού τους (3).

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετι-ών παρατηρήθηκε μία ανησυχητική αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας (4). Η αύξηση αυτή ήταν ιδιαίτερα σημαντική στην παιδική

ηλικία και δεν ήταν εντοπισμένη μόνο στις Δυ-τικές κοινωνίες (4).

Η αύξηση της παιδικής παχυσαρκίας αντα-νακλά μία γενικευμένη μείωση των επιπέδων της φυσικής δραστηριότητας και της ενεργεια-κής κατανάλωσης η οποία δεν συνοδεύεται από αντίστοιχη μείωση της προσλαμβανόμενης ενέργειας (4). Η μείωση της φυσικής δραστηρι-ότητας οφείλεται κυρίως σε αλλαγές του τρό-που μετακίνησης, καθώς επίσης και σε αλλαγές των ψυχαγωγικών δραστηριοτήτων (τηλεόρα-ση, υπολογιστές, ηλεκτρονικά παιχνίδια). Η αύξηση των προσλαμβανόμενων θερμίδων οφείλεται στην κατανάλωση από τα παιδιά φα-γητών και ποτών με αυξημένη ενεργειακή περι-εκτικότητα (αναψυκτικά, πάσης φύσεως γλυκά και έτοιμα φαγητά). Η αναστροφή των τάσεων

143


Παιδική παχυσαρκία και καρδιοπάθειες

αυτών απαιτεί συντονισμένη και συνεχή δράση από πολλούς φορείς, διότι σε μεγάλο βαθμό έχουν πλέον καταστεί καθεστώς για την πλειονότητα του πληθυσμού.

Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η παχυσαρκία στους ενήλικες αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αθηρωματική νόσο, καρδιοαγγειακά συμβάματα και καρδιακή δυσλειτουργία (5), εν μέρει λόγω της ισχυ-ρής συσχέτισής της με τον κίνδυνο εμφάνισης σακ-χαρώδη διαβήτη (ΣΔ) τύπου 2.

Η παιδική παχυσαρκία ως παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση παχυσαρκίας και κατά την ενήλικο ζωή

Το φαινόμενο αυτό, της πρωτοφανούς δηλαδή αύξησης της παιδικής παχυσαρκίας, κατά το οποίο μία διάχυτη αύξηση του σωματικού λίπους από πολύ νωρίς στη ζωή θα οδηγήσει σε ένα αυξανόμενο φορ-τίο παχυσαρκίας μεγαλύτερης διάρκειας, καθιστά δύ-σκολη την πρόβλεψη των μακροπρόθεσμων συνεπει-ών. Η παιδική παχυσαρκία αποτελεί ασφαλώς παρά-γοντα κινδύνου για εμφάνιση παχυσαρκίας και κατά την ενήλικο ζωή, γεγονός που είναι πιθανό να εντα-θεί με την παρατηρούμενη γενικευμένη τάση για αύ-ξηση της επίπτωσης της παχυσαρκίας (6). Η πιθανό-τητα αυτή ενισχύεται από το γεγονός ότι οι σχετικές συνήθειες διατροφής και άσκησης που διαμορφώνο-νται κατά την παιδική ηλικία, εξακολουθούν να υφί-στανται και στην ενήλικο ζωή σε πολύ μεγάλο ποσο-στό. Όπως φαίνεται και από μια πρόσφατη μελέτη του National Heart, Lung and Blood Institute (7), κο-ρίτσια τα οποία ήταν υπέρβαρα κατά την παιδική ηλι-κία, και ιδίως μεταξύ 9-12 ετών, έχουν 11-30 φορές περισσότερες πιθανότητες να είναι υπέρβαρα και ως ενήλικες. Κατά συνέπεια, οι μακροπρόθεσμες επι-πτώσεις της παιδικής παχυσαρκίας ευθύνονται εν μέρει τουλάχιστον για την παχυσαρκία της ενήλικης ζωής (5), ενώ οι απευθείας επιπτώσεις της στον μα-κροπρόθεσμο καρδιαγγειακό κίνδυνο είναι λιγότερο εύκολο να τεκμηριωθούν. Εκείνο που παρουσιάζει επίσης ενδιαφέρον είναι το ποιου είδους παχυσαρκία είναι δυνητικά επικίνδυνη. Όπως φαίνεται από δύο σχετικές μελέτες (8,9), η εμφάνιση παραγόντων κιν-δύνου για στεφανιαία νόσο σχετίζονται, όχι τόσο με την απλή αύξηση του βάρους, αλλά με την αύξηση του λιπώδους ιστού και την κατανομή του αυξημέ-νου σωματικού βάρους, όπως εκφράζεται από τη σχέση περιμέτρου μέσης προς περίμετρο λεκάνης.

Η σχέση παχυσαρκίας με το μεταβολικό σύνδρομο και τον ΣΔ τύπου 2

Είναι γενικότερα γνωστό ότι η παχυσαρκία σχετίζε-ται στενά με την εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου

και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Σε ό,τι αφορά το με-ταβολικό σύνδρομο (παχυσαρκία, υπερινσουλιναιμία, υπέρταση και υπερλιπιδαιμία), το 4% των Αμερικανών εφήβων πάσχει από αυτό, ενώ το ποσοστό αυξάνεται στο 30-50% σε περίπτωση παχυσαρκίας (10,11). Το μεταβολικό σύνδρομο πιστεύεται ότι προκαλείται από έναν συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών πα-ραγόντων, όπως η λήψη αυξημένων ποσοτήτων τρο-φής και η μειωμένη φυσική δραστηριότητα. Η κύρια αιτία του συνδρόμου φαίνεται να είναι η παχυσαρκία, η οποία οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή ινσουλίνης, με συνέπεια την αύξηση της αρτηριακής πίεσης και των λιπιδίων. Η προκαλούμενη αύξηση του λιπώδους ιστού οδηγεί στην έκκριση κυτοκινών (ιντερλευκίνη-6, tumor necrosis factor-a, plasminogen activator inhibitor-1) που ενέχονται στη διαδικασία της φλεγμο-νής. Το μεταβολικό σύνδρομο έχει σημαντικές επι-πτώσεις στους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Μελέτες που αξιολόγησαν την αορτική και στεφανιαία αθηροσκλήρωση σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες που είχαν πεθάνει από ατυχήματα (12), κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπήρχε μια σημαντικά θετική συσχέ-τιση με την παχυσαρκία. Επίσης φαίνεται ότι η παιδική παχυσαρκία εμφανίζει ισχυρή θετική συσχέτιση με την υπερινσουλιναιμία, τη μειωμένη ευαισθησία στην ιν-σουλίνη και την αύξηση της ολικής χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων (13), και ότι η παρουσία του μετα-βολικού συνδρόμου στην παιδική ηλικία αποτελεί ση-μαντικό προγνωστικό παράγοντα για την παρουσία του και στην ενήλικο ζωή (14).

Παράλληλα με την αύξηση της παχυσαρκίας και του μεταβολικού συνδρόμου παρατηρήθηκε και μια σημαντική αύξηση του ΣΔ τύπου 2 στους νέους (15). Σύμφωνα με στοιχεία από τις ΗΠΑ, η επίπτωση του διαβήτη τύπου 2 στους νέους είναι πλέον υπερδι-πλάσια της επίπτωσης του διαβήτη τύπου 1 (4,1 έναντι 1,7 ανά 1.000 άτομα). Δεν είναι ακόμα γνωστό κατά πόσο οι έφηβοι με ΣΔ τύπου 2 έχουν τον ίδιο καρδιαγγειακό κίνδυνο με τους ενήλικες διαβητι-κούς. Αν όμως αυτό ισχύει, τότε αναμένεται ότι θα εμφανίσουν καρδιαγγειακά συμβάματα σχετικά νω-ρίς, την 3η-4η δεκαετία ζωής.

Η σχέση παχυσαρκίας με τη φλεγμονή των αγγείων και τις καρδιαγγειακές παθήσεις

Όπως προαναφέρθηκε, η παχυσαρκία μέσω της αυξημένης αντίστασης στην ινσουλίνη προάγει την παραγωγή φλεγμονωδών κυτοκινών. Η φλεγμονώ-δης διαδικασία προκαλείται με την ενεργοποίηση των μονοπύρηνων φαγοκυττάρων, που με τη σειρά τους ενεργοποιούν την ιντερλευκίνη-1, η οποία προάγει την παραγωγή της C-αντιδρώσας πρωτεΐ-νης στο ήπαρ. Η φλεγμονή οδηγεί σε αύξηση του

144



οξειδωτικού stress, κατά το οποίο η παραγωγή ελευ-θέρων ριζών οξυγόνου υπερβαίνει τη δυνατότητα αποδόμησής τους. Είναι γνωστό ότι οι ελεύθερες ρί-ζες οξυγόνου προκαλούν οξείδωση των μορίων χο-ληστερίνης και ότι είναι η οξειδωμένη χοληστερίνη που ενέχεται στη δημιουργία της αθηρωματικής πλάκας. Όπως μάλιστα φαίνεται από μια πρόσφατη μελέτη (16), η αύξηση του σωματικού βάρους από την παιδική ηλικία αποτελεί σημαντικό καθοριστικό παράγοντα της πάχυνσης του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων κατά την ενήλικο ζωή.

Είναι γνωστό ότι οι καρδιαγγειακές παθήσεις προ-καλούν σημαντικά μεγαλύτερη θνησιμότητα σε πα-χύσαρκα άτομα, όπως φάνηκε για πρώτη φορά από το 1956 στη μελέτη των «London bus drivers» (17,18). Εκείνο το οποίο παραμένει ακόμα ασαφές είναι κατά πόσον η παχυσαρκία αποτελεί ανεξάρτητο παράγο-ντα κινδύνου ή δρα μέσω άλλων παραγόντων. Όπως έχει φανεί από τις μελέτες Muscatine (19,20) και Bogalusa (12), η παιδική παχυσαρκία είναι καθοριστι-κή για μια πλειάδα άλλων παραγόντων κινδύνου, όπως για την υπερλιπιδαιμία, την υπέρταση, την υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, την αποφρακτική υπνική άπνοια και την αθηρωμάτωση.

Παχυσαρκία και αρτηριακή υπέρτασηΗ αρτηριακή υπέρταση αποτελεί έναν από τους

σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου και η παχυ-σαρκία, τόσο στα παιδιά, όσο και στους ενήλικες, συ-σχετίζεται με την αυξημένη αρτηριακή πίεση, όπως φάνηκε και από τις μελέτες Muscatine και Bogalusa (19,21). Μάλιστα, στη μελέτη Muscatine, η αρτηρια-κή πίεση των ενηλίκων είχε θετική συσχέτιση με τη μεταβολή του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) από την παιδική μέχρι την ενήλικο ζωή (20).

Η υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας αποτελεί έναν ισχυρό, ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για στεφανιαία νόσο, εγκεφαλικό επεισόδιο και αιφ-νίδιο θάνατο στους ενήλικες. Όπως έχει δειχθεί, η αύξηση του σωματικού βάρους και της μάζας του λιπώδους ιστού συσχετίζονται με την πάχυνση των τοιχωμάτων της αριστεράς κοιλίας και στα παιδιά (22,23). Επίσης, σύμφωνα με τη μελέτη των Toprak et al (24), η αύξηση του σωματικού βάρους από την παιδική ηλικία αποτελεί σημα-ντικό παράγοντα για την εμφάνιση υπερτροφίας κατά την ενήλικο ζωή.

Παχυσαρκία και υπνική αποφρακτική άπνοιαΗ υπνική αποφρακτική άπνοια αναδεικνύεται σε

ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου στους ενήλικες. Όπως φαίνεται από τις εργασίες του Amin (25), η αύξηση του ΔΜΣ στα παιδιά συσχετίζεται με αυξη-

μένη πιθανότητα για εμφάνιση υπνικής άπνοιας, η οποία όταν είναι παρούσα, συνοδεύεται από αυξη-μένο δείκτη μάζας αριστεράς κοιλίας.

Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η παχυσαρκία μπο-ρεί να οδηγήσει στην εμφάνιση αθηρωμάτωσης. Στη μελέτη Bogalusa φάνηκε ότι η ύπαρξη καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου συσχετιζόταν με την παρουσία αθηρωματικών αλλοιώσεων σε νεκροτομικές μελέτες (12). Συγκεκριμένα, βρέθηκε ότι ο αυξημένος ΔΜΣ εί-χε θετική συσχέτιση με την εναπόθεση λιπιδίων στα τοιχώματα των στεφανιαίων αρτηριών ανδρών ηλικίας 15-24 ετών. Η δράση αυτή του ΔΜΣ ήταν ανεξάρτητη από άλλους παράγοντες κινδύνου. Σε ό,τι αφορά την παιδική παχυσαρκία, φαίνεται ότι η αύξηση του ΔΜΣ στην ηλικία των 7-18 ετών συσχετίζεται θετικά με την παρουσία στεφανιαίας νόσου στην ενήλικο ζωή (26). Με τα ευρήματα αυτά συμφωνεί και μια άλλη πρόσφα-τη μελέτη (27), κατά την οποία ο κίνδυνος εμφάνισης οποιουδήποτε καρδιαγγειακού συμβάματος κατά την ενήλικο ζωή παρουσίαζε θετική συσχέτιση με το βά-ρος σώματος στις ηλικίες 7-13 ετών στα αγόρια και 10-13 ετών στα κορίτσια.

καρδιαγγειακές επιπτώσεις της παχυσαρκίας και λοιποί μείζονες παράγοντες κινδύνου

Οι καρδιαγγειακές επιπτώσεις της παχυσαρκίας σε μία συγκεκριμένη πληθυσμιακή ομάδα έχουν στενή συσχέτιση και με την παρουσία των λοιπών μειζόνων παραγόντων κινδύνου. Σε πολλές Δυτικές χώρες, τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρήθηκε μία πτώση της θνητότητας από στεφανιαία νόσο και εγκεφαλικά επεισόδια, η οποία αποδόθηκε στη μείωση του καπνί-σματος, της χοληστερόλης, της αρτηριακής πίεσης και φυσικά στην καλύτερη φαρμακευτική αγωγή (28). Η μειωμένη έκθεση του πληθυσμού σε άλλους παράγο-ντες κινδύνου, πιθανό να μειώσει και τις αρνητικές επιπτώσεις της παχυσαρκίας (29). Από την άλλη πλευ-ρά, είναι επίσης πιθανό τα αυξημένα επίπεδα παχυ-σαρκίας, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αντοχής στην ινσουλίνη και μεταβολικού συνδρόμου, να αναστρέ-ψουν την παρούσα ευνοϊκή τάση μείωσης της καρδι-αγγειακής θνητότητας. Είναι ενδιαφέρον ότι, σε μια μελέτη του Olshansky το 2005 (30), αναφέρεται για πρώτη φορά πως είναι πιθανό το προσδόκιμο ζωής να μειωθεί στις ΗΠΑ κατά τον 21ο αιώνα, γεγονός που θα οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην παχυσαρκία της παι-δικής ηλικίας και τη συνακόλουθη νοσηρότητα.

Σχέση παχυσαρκίας με κοινωνικό και οικονομικό επίπεδο

Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας είναι η κοινω-νική κατανομή της παχυσαρκίας, η οποία στις ανα-πτυγμένες χώρες είναι περισσότερο εκσεσημασμένη

145


Παιδική παχυσαρκία και καρδιοπάθειες

στα χαμηλά οικονομικά εισοδήματα. Το γεγονός αυ-τό είναι πιθανό στο μέλλον να αυξήσει ακόμα περισ-σότερο τις κοινωνικές ανισότητες που παρατηρού-νται στην κατανομή των καρδιαγγειακών νόσων. Αντίθετα, στις αναπτυσσόμενες χώρες, η αύξηση της παχυσαρκίας ακολουθεί την άνοδο του κοινωνι-κού και οικονομικού επιπέδου και τις συνακόλου-θες αλλαγές στον τρόπο ζωής, οι οποίες συνοδεύο-νται από αύξηση των επιπέδων των λιπιδίων και της αρτηριακής πίεσης (31).

Στρατηγική πρόληψης της παχυσαρκίαςΑκόμα κι αν υποτεθεί ότι τα απαραίτητα μέτρα

πρόληψης της παιδικής παχυσαρκίας θα εφαρμο-στούν άμεσα, μία τουλάχιστον γενιά θα εισέλθει στην ενήλικο ζωή με υψηλό ποσοστό παχυσαρκίας μεγάλης χρονικής διάρκειας. Η προφανής στρατη-γική αντιμετώπισης θα αφορά την απώλεια βάρους, όσο το δυνατό νωρίτερα, ώστε να προστατευθούν τα άτομα αυτά από την καρδιαγγειακή νόσο και τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η απώλεια βάρους μπορεί να επιτευχθεί με συνδυασμό υγιεινής δια-τροφής και σχετικά έντονης άσκησης (32). Μένει βέβαια να αποδειχθεί ότι η απώλεια αυτή θα μειώ-σει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα, διότι σε μεγαλύτερες ηλικίες τα οφέλη από την απώλεια βάρους είναι αμφίβολα (33).

Βιβλιογραφία 1. Ivkovic-Lazar T. Development and differentiation of

adipose tissue. Med Pregl 2003;56:142-145. 2. Hauner H, Schmid P, Pfeiffer EF. Glucocorticoids and

insulin promote the differentiation of human adipocyte precursor cells into fat cells. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64:832-835.

3. Reynisdottir S, Langin D, Carlstrom K, Holm C, Rossner S, Arner P. Effects of weight reduction on the regulation of lipolysis in adipocytes of women with upper-body obesity. Clin Sci 1995;89:421-429.

4. Lobstein T, Baur L, Uauy R; IASO International Obesity TaskForce. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004;5(Suppl 1):4-104.

5. Klein S, Burke LE, Bray GA, Blair S, Allison DB, Pi-Sunyer X, et al. Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Nutri-tion, Physical Activity, and Metabolism, endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2004;110:2952-2967.

6. Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC, Hacking B, Alexander D, Stewart L, et al. Health consequences of obesity. Arch Dis Child 2003;88:748-752.

7. Thompson DR, Obarzanek E, Franko DL, Barton BA, Morrison J, Biro FM, et al. Childhood overweight and cardiovascular disease risk factors: The National Heart, Lung, and Blood Institute growth and health study. J Pediatr 2007;150:18-25.

8. Labarthe DR, Dai S, Day RS, Fulton JE, Grunbaum JA. Findings from project HeartBeat! Their importance for CVD prevention. Am J Prev Med 2009;37(1 Suppl): S105-S115.

9. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Risk factors and adult body mass index among overweight children: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 2009;123: 750-757.

10. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adole-scents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:821-827.

11. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004;350:2362-2374.

12. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP III, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart study. N Engl J Med 1998;338:1650-1656.

13. Steinberger J, Morgan A, Hong CP, Jacobs DR Jr, Sinaiko AR. Adiposity in childhood predicts obesity and insulin resistance in young adulthood. J Pediatr 2001;138:469-473.

14. Morrison JA, Friedman LA, Gray-McGuire C. Metabolic syndrome in childhood predicts adult cardiovascular disease 25 years later: the Princeton Lipid Research Clinics Follow-up Study. Pediatrics 2007;120:340-345.

15. Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Daniels SR, Standiford D, Khoury PR, Zeitler P. Increased incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus among adolescents. J Pediatr 1996;128:608-615.

16. Freedman DS, Patel DA, Srinivasan SR, Chen W, Tang R, Bond MG, et al. The contribution of childhood obesity to adult carotid intima-media thickness: the Bogalusa Heart Study. Int J Obes (Lond) 2008;32:749-756.

17. Morris JN, Heady JA, Raffle PA, Roberts CG, Parks JW. Coronary heart disease and physical activity of work. Lancet 1953;265:1053-1057.

18. Heady JA, Morris JN, Raffle PA. Physique of London busmen; epidemiology of uniforms. Lancet 1956;569-570.

19. Lauer RM, Lee J, Clarke WR. Factors affecting the relationship between childhood and adulthood cholesterol levels: the Muscatine study. Pediatrics 1988;82:309-318.

20. Lauer RM, Clarke WR. Childhood risk factors for high adult blood pressure: the Muscatine study. Pediatrics 1989; 84:663-641.

21. Freedman DS, Khan LK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: the Boga-lusa Heart study. Pediatrics 2001;108:712-718.

22. Daniels SR, Kimball TR, Morrison JA, Khoury P, Witt S, Meyer RA. Effect of lean body mass, fat mass, blood pressure and sexual maturation on left ventricular mass in children and adolescents. Statistical, biological and clinical significance. Circulation 1995;92:3249-3254.

23. Daniels SR, Loggie JMH, Khoury P, Kimball TR. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in children and adolescents with essential hypertension. Circulation 1998;97:1907-1911.

24. Toprak A, Wang H, Chen W, Paul T, Srinivasan S, Berenson

146



G. Relation of childhood risk factors to left ventricular hypertrophy (eccentric or concentric) in relatively young adulthood (from the Bogalusa Heart Study). Am J Cardiol 2008;101(11):1621-1625.

25. Amin RS, Kimball TR, Bean JA, Jeffries JL, Wilging JP, Cotton RT, et al. Left ventricular hypertrophy and abnormal ventricular geometry in children and adolescents with obstructive sleep apnea. Am J Resp Crit Care Med 2002;165: 1395-1399.

26. Owen CG, Whincup PH, Orfei L, Chou QA, Rudnicka AR, Wathern AK, et al. Is body mass index before middle age related to coronary heart disease risk in later life? Evi-dence from observational studies. Int J Obes (Lond) 2009; 33:866-877.

27. Baker JL, Olsen LW, Sorensen TI. Childhood body-mass index and the risk of coronary heat disease in adulthood. N Engl J Med 2007;357:2329-2337.

28. Unal B, Critchley JA, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation 2004;109:1101-1107.

29. Gregg EW, Cheng YJ, Cadwell BL, Imperatore G, Williams DE, Flegal KM et al. Secular trends in cardiovascular disease risk factors according to body mass index in US adults. JAMA 2005;293:1868-1874.

30. Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC, et al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N Engl J Med 2005;352:1138-1145.

31. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular disease: Part II: variations in cardiovascular disease by specific ethnic groups and geographic regions and prevention strategies. Circulation 2001;104:2855-2864.

32. Γεωργακόπουλος Δ. Οδηγίες για φυσική δραστηριότητα του Υπουργείου Υγείας των ΗΠΑ. Παιδιατρική 2009;72: 404-405.

33. Sorensen TI, Rissanen A, Korkeila M, Kaprio J. Intention to lose weight, weight changes, and 18-y mortality in overweight individuals without co-morbidities. PLoS Med 2005;2:e171.

147


ΕΝΔιΑΦΕρΟΥΣΑ ΠΕριΠΤΩΣΗ CASE rEPOrT

Νεογνολογικό Τμήμα ΕΣΥ Ιπποκρατείου ΓΝΠ Θεσσαλονίκης

Αλληλογραφία:Αλέξανδρος Ανδρέου[email protected]Νεογνολογικό Τμήμα ΕΣΥ Ιπποκρατείου ΓΝΠ Θεσσαλονίκης

Department of Neonatology, Hippokrateion General Hospital of Thessaloniki

Correspondence:Alexandros [email protected] of Neonatology, Hippokrateion General Hospital of Thessaloniki

Σύνδρομο συγγενούς κεντρικού υποαερισμού

Α. Ανδρέου, Β. Κούγια, Β. Περιστέρη

Περίληψη: Το σύνδρομο συγγενούς κεντρικού υποαερισμού (ΣΣΚΥ) είναι μία σπάνια πάθηση, που χαρα-κτηρίζεται από αποτυχία της αυτόματης ρύθμισης της αναπνοής. Οφείλεται σε μετάλλαξη στο PHOX2B γονί-διο. Περιγράφουμε ένα θήλυ βρέφος με ΣΣΚΥ. Η νόσος εμφανίστηκε με εκδηλώσεις υπόπνοιας, άπνοιας και κυάνωσης, για τα οποία χρειάστηκε ενδοτραχειακή διασωλήνωση από τη 2η μέρα ζωής. Επαναλαμβανόμε-να επεισόδια υποαερισμού και υποξαιμίας συνέβαιναν κατά τη διάρκεια του ήρεμου ύπνου, έπειτα από κάθε προσπάθεια απεξάρτησης από τον αναπνευστήρα. Ο εργαστηριακός έλεγχος, οι απεικονιστικές μέθο-δοι και άλλες βοηθητικές δοκιμασίες απέκλεισαν βλάβες του εγκεφάλου, καρδιαγγειακή και πνευμονική πά-θηση και μεταβολικές διαταραχές. Η μοριακή ανάλυση του γονιδίου PHOX2B έδειξε την ύπαρξη μετάλλαξης με πέντε επεκτάσεις των επαναλήψεων πολυαλανίνης. Η υποστήριξη με αναπνευστήρα συνεχίστηκε μέσω τραχειοστομίας. Το βρέφος παρουσίασε οιδήματα και δυσφαγία, που παρήλθαν σταδιακά. Εξήλθε από την κλινική για το σπίτι του σε ηλικία 8 μηνών, όπου συνεχίζεται η μηχανική υποστήριξη με φροντίδα των γονέ-ων. Σε ηλικία ενός έτους υπολείπεται σε αύξηση και ανάπτυξη.

Λέξεις κλειδιά: Σύνδρομο συγγενούς κεντρικού υποαερισμού, νεογνό, μετάλλαξη στο γονίδιο PHOX2B.

Congenital central hypoventilation syndrome

A. Andreou, V. Kougia, V. Peristeri

Abstract: Congenital Central Hypoventilation Syndrome (CCHS) is a rare disorder, resulting from PHOX2B mutations. It is characterized by failure of automatic control of breathing. A female infant diagnosed with CCHS is described. The disease appeared on the 2nd day of life with symptoms of hypoventilation, apnoea and cyanosis, for which the neonate was intubated. Episodes of hypoventilation and hypoxaemia occurred during quiet sleep. Laboratory tests, radiologic survey and a number of diagnostic tests ruled out brain lesions, cardiopulmonary and metabolic disorders. Molecular analysis of the PHOX2B gene revealed a mutation of 5 polyalanine repeat expansions. Invasive ventilation was performed via tracheostomy. The infant also presented transient oedema and dysphagia, which gradually resolved. At the age of 8 months she was discharged home on mechanical ventilation managed by the parents. At the age of 1 year she presented delay in growth and development.

Key words: Congenital central hypoventilation syndrome, PHOX2B gene mutation.

ΕισαγωγήΤο ΣΣΚΥ είναι μια σπάνια νόσος, που πρωτο-

περιγράφηκε το 1970 (1). Μέχρι σήμερα έχουν αναφερθεί πάνω από 300 περιστατικά (2). Έχει βρεθεί ότι προκαλείται από μεταλλάξεις στο γο-νίδιο PHOX2B και κληρονομείται με τον επι-κρατούντα χαρακτήρα. Οι περισσότεροι ασθε-νείς είναι de novo ετεροζυγώτες μετάλλαξης (3). Ορίζεται ως αποτυχία της μεταβολικής ρύθμι-σης της αναπνοής, που δεν σχετίζεται με πρω-τοπαθή πνευμονική, νευρομυϊκή, καρδιολογική νόσο ή βλάβη του στελέχους και είναι παρούσα από τη γέννηση (4). Η νεογνική αναπνευστική ανεπάρκεια είναι η πιο συχνή κλινική εικόνα (3,5). Το κύριο χαρακτηριστικό της νόσου είναι ο υποαερισμός, που είναι πιο έκδηλος κατά τη δι-άρκεια του ήσυχου ύπνου, ενώ υπάρχει ικανο-ποιητικός αερισμός κατά την εγρήγορση (4). Σε

σοβαρές μορφές, υποαερισμός μπορεί να παρα-τηρηθεί και κατά τον REM ύπνο και την εγρή-γορση (4,6). Πρόσφατα έχει βρεθεί ότι ορισμένα άτομα με ΣΣΚΥ δεν εκδηλώνουν συμπτώματα μέχρι την παιδική και ενήλικη ζωή (7,8). Ασθε-νείς με ΣΣΚΥ μπορεί να έχουν εκδηλώσεις από μια γενικευμένη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, με ανωμαλίες από τις κό-ρες και τους οφθαλμούς, προβλήματα θερμο-ρύθμισης, εφίδρωσης, καρδιακής συχνότητας, όγκους της νευρικής ακρολοφίας και νόσο του Hirschprung (3,4,6,9). Αναφέρεται ακόμα και συ-σχέτιση του ΣΣΚΥ με ALTE (Apparent Life Threatening Events) (3). Αντιμετωπίζεται με διά βίου μηχανικό αερισμό. Είναι πιθανή όμως και μακροχρόνια επιβίωση χωρίς συνεχή αναπνευ-στική υποστήριξη (6). Το παρόν περιστατικό πε-ριγράφεται για την σπανιότητά του.

148


Α. Ανδρέου και συν.

Περιγραφή περιστατικούΝεογνό κορίτσι, γεννήθηκε από δευτεροτόκο

μητέρα 32 ετών έπειτα από κύηση 37 εβδομάδων και βάρος γέννησης 2.760 γρ. Το οικογενειακό ιστο-ρικό ήταν ελεύθερο. Η κύηση θεωρήθηκε επαπει-λούμενη από την 8η εβδομάδα και αντιμετωπίστηκε με προγεστερόνη, ηπαρίνη και κορτιζόνη. Η μητέρα αναφέρει ότι, σε σχέση με το πρώτο παιδί, οι κινή-σεις του εμβρύου ήταν ελαττωμένες. Ο τοκετός ήταν αυτόματος και οξύς και το αμνιακό υγρό κε-χρωσμένο. Η βαθμολογία Apgar ήταν 7 και 9 στο 1ο και 5ο λεπτό, αντίστοιχα. Τη 2η ημέρα ζωής διακο-μίστηκε στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεο-γνών λόγω γενικευμένης υποτονίας και απνοιών. Κατά την εισαγωγή, η αντικειμενική εξέταση έδειξε νεογνό κανονικό για τη διάρκεια κύησης με ρόδινο χρώμα σε αέρα δωματίου, ελαττωμένη ενεργητικό-τητα και γενικευμένη υποτονία. Η εξέταση από τα υπόλοιπα συστήματα ήταν φυσιολογική. Λόγω επα-ναλαμβανόμενων επεισοδίων άπνοιας έγινε ενδο-τραχειακή διασωλήνωση και τοποθετήθηκε σε μη-χανικό αερισμό. Ο αρχικός αιματολογικός έλεγχος, οι ηλεκτρολύτες, η ουρία, η κρεατινίνη, η CRP και η γενική ούρων ήταν φυσιολογικά. Οι καλλιέργειες αί-ματος, ούρων και εγκεφαλονωτιαίου υγρού και ο έλεγχος για συγγενείς λοιμώξεις ήταν αρνητικά. Η ακτινογραφία θώρακος ήταν φυσιολογική, όπως και η MRI εγκεφάλου. Το αμινόγραμμα ορού, τα οργανι-κά οξέα ούρων, τα λιπαρά οξέα μακράς αλύσου, ο μοριακός έλεγχος μυοτονικής δυστροφίας και το τεστ νεοστιγμίνης ήταν αρνητικά. Η κινητικότητα των ημιδιαφραγμάτων ήταν φυσιολογική. Τρεις προσπάθειες αποσωλήνωσης, μέσω ρινικού CPAP και IMV απέτυχαν λόγω υποαερισμού, απνοιών και υπερκαπνίας. Προσεκτική κλινική παρακολούθηση έδειξε ότι το νεογνό παρουσίαζε επεισόδια υπό-πνοιας και άπνοιας κυρίως κατά τη φάση του ήρε-μου ύπνου. Τέθηκε η κλινική διάγνωση του συνδρό-μου κεντρικού υποαερισμού και έγινε επιβεβαίωση με μοριακό έλεγχο του γονιδίου PHOX2B. Βρέθηκε μετάλλαξη σε ένα αλληλόμορφο, που οφειλόταν σε επέκταση των επαναλήψεων πολυαλανίνης από 20 που είναι φυσιολογικά, σε 25. Ο μοριακός έλεγχος των γονέων για την ύπαρξη μετάλλαξης στο PHOX2B ήταν αρνητικός. Από τον τρίτο μήνα ζωής έγιναν επανειλημμένες προσπάθειες υποστήριξης της αναπνοής με ρινικό CPAP και ρινικό IMV για 37 ημέρες. Λόγω των συχνών επεισοδίων υποαερισμού, άπνοιας, υπερκαπνίας και οιδημάτων έγινε τελικά τραχειοστομία και μηχανικός αερισμός μέσω αυτής. Το βρέφος αποσυνδεόταν από τον αναπνευστήρα όταν ήταν σε εγρήγορση και επανασυνδεόταν στη διάρκεια του ύπνου. Οξυγόνο χρειαζόταν περιστα-

σιακά στον βαθύ ύπνο. Τα οιδήματα και η υποτονία παρήλθαν σταδιακά. Αρχικά χρειάστηκε σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα, λόγω δυσφαγίας, που πα-ρήλθε σταδιακά. Η μητέρα του νεογνού εκπαιδεύ-τηκε στη χρήση του αναπνευστήρα και σε ηλικία 8 μηνών το βρέφος μεταφέρθηκε στο σπίτι του, όπου και συνεχίζεται η μηχανική υποστήριξη της ανα-πνοής μόνο κατά τη φάση του ύπνου. Σε ηλικία 10 μηνών το βάρος σώματος (5.850 γρ.), το μήκος σώ-ματος (84 εκ.) και η περίμετρος κεφαλής (41 εκ.) ήταν κάτω από την 3η εκατοστιαία θέση και παρου-σίαζε ελαφρά ψυχοκινητική υστέρηση.

ΣυζήτησηΤο παρόν περιστατικό είχε τα κλασικά ευρήματα

ΣΣΚΥ στην οποία στηρίχτηκε η διάγνωση. Η επιβε-βαίωση της διάγνωσης έγινε με την ανεύρεση με-τάλλαξης επέκτασης των επαναλήψεων της πολυα-λανίνης στο γονίδιο PHOX2B. Η μη ανεύρεση με-τάλλαξης στους γονείς δείχνει ότι η περίπτωση είναι σποραδική. Από όσο γνωρίζουμε, 3 περιστατικά ΣΣΚΥ έχουν νοσηλευθεί στη Μονάδα Εντατικής Θε-ραπείας Παίδων του Νοσοκομείου «Αγία Σοφία» Αθηνών (προσωπική επικοινωνία με τον διευθυντή κ. Α. Χατζή). Έχει επίσης δημοσιευθεί και περιστα-τικό με σύνδρομο Haddad (10).

Στο παρόν περιστατικό, επανειλημμένες προ-σπάθειες μη επεμβατικού αερισμού και ρινικού CPAP απέτυχαν και ο μηχανικός αερισμός συνεχί-στηκε μέσω τραχειοστομίας μόνο κατά τη διάρκεια του ύπνου. Παραδοσιακά τα βρέφη με ΣΣΚΥ αντι-μετωπίζονται με μηχανικό αερισμό μέσω τραχειο-στομίας, συνήθως κατά τον ύπνο (4,6). Στα τελευ-ταία χρόνια έχουν αναφερθεί νεογνά που αντιμετω-πίστηκαν επιτυχώς με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής μέσω μάσκας προσώπου (11).

Το χαρακτηριστικό του ΣΣΚΥ είναι ο υποαερι-σμός κατά τον ύπνο. Στο ΣΣΚΥ οι κεντρικοί και πε-ριφερειακοί υποδοχείς δεν απαντούν στην υπερκα-πνία και υποξία (3,4). Η φάση του ύπνου που επη-ρεάζεται περισσότερο είναι ο βαθύς ύπνος, που ρυθμίζεται αποκλειστικά από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Ο υποαερισμός είναι λιγότερο έντονος ή δεν συμβαίνει κατά τη διάρκεια του REM ύπνου (4). Η ικανότητα των ασθενών να διατηρούν ικανοποιη-τικό αερισμό κατά την εγρήγορση οφείλεται στη λει-τουργία των περιφερικών χημειοϋποδοχέων. Η κυ-ρίαρχη άποψη είναι ότι το ΣΣΚΥ οφείλεται σε πρω-τοπαθή αδυναμία εντόπισης και επεξεργασίας των δεδομένων των χημειοϋποδοχέων στην κεντρική ρύθμιση της αναπνοής (3).

Το γονίδιο υπεύθυνο για το ΣΚΚΥ είναι το PHOX2B, που εδράζεται στο χρωμόσωμα 4p12 (9).

149


Σύνδρομο συγγενούς κεντρικού υποαερισμού

Όλα τα άτομα με φαινότυπο ΣΣΚΥ είναι ετερόζυγα για μετάλλαξη στο γονίδιο αυτό. Στο 92% των περι-πτώσεων υπάρχει ετεροζυγωτία σε μια επέκταση της επανάληψης της πολυαλανίνης στο PHOX2B. (9). Φυσιολογικά οι επαναλήψεις πολυαλανίνης στο PHOX2B είναι 20 και στο ΣΣΚΥ επεκτείνονται κατά 5-13 (σύνολο 25-33) (9). Το μέγεθος της επέκτασης της πολυαλανίνης σχετίζεται με τη βαρύτητα του φαινοτύπου. Στο 8% των περιπτώσεων με ΣΣΚΥ η μετάλλαξη στο PHOX2B δεν οφείλεται σε επέκταση της επανάληψης της πολυαλανίνης (9). Στους ασθε-νείς αυτούς υπάρχει μεγαλύτερη συχνότητα εξάρ-τησης από τον αναπνευστήρα, νόσου του Hirsch-prung (σύνδρομο Haddad) και όγκων της νευρικής ακρολοφίας (νευροβλάστωμα, γαγγλιονεύρωμα και γαγγλιονευροβλάστωμα) (9). Σε οικογένειες απογό-νων με ΣΣΚΥ μπορεί να υπάρχει μη πλήρης διείσδυ-ση με μη εμφανή πάθηση (2). Ο έλεγχός τους είναι απαραίτητος και για τον κίνδυνο μετάδοσης κατά την αναπαραγωγή και διότι οι φορείς ασυμπτωματι-κής μετάλλαξης είναι σε κίνδυνο να αναπτύξουν κυ-ψελιδικό υποαερισμό (9).

Το είδος της μετάλλαξης στο περιστατικό μας έχει μικρή πιθανότητα εμφάνισης προσβολής άλ-λων συστημάτων, βαριάς κλινικής εικόνας ή όγκων της νευρικής ακρολοφίας. Το παιδί αντιμετωπίζεται στο σπίτι με μηχανικό αερισμό μόνο κατά τη διάρ-κεια του ύπνου και σιτίζεται φυσιολογικά. Η φρο-ντίδα παρέχεται αποκλειστικά από τη μητέρα του που εκπαιδεύτηκε στη χρήση του αναπνευστήρα, των καρδιοαναπνευστικών monitors και τη χρήση της ΑMBU. Η σωματική του αύξηση και ανάπτυξη σε ηλικία ενός έτους υπολείπεται σημαντικά από το φυσιολογικό. Αρκετοί ασθενείς με ΣΣΚΥ εμφανί-ζουν μαθησιακές διαταραχές και ευρήματα που σχε-τίζονται με την υποξία, όπως οι σπασμοί (4).

Βιβλιογραφία 1. Mellins RB, Balfour HH, Turino GM, Winters RW. Failure

of automatic control of ventilation (Ondine’s curse). Medicine 1970;49:487-504.

2. Silvestri JM, Chen ML, Weese-Mayer DE, McQuitty JM, Carveth HJ, Nielson DW, et al. Idiopathic Congenital Central Hypoventilation Syndrome: The next generation. Am J Med Genet 2002;112:46-50.

3. Gaultier C, Amiel J, Dauger S, Trang H, Lyonnet S, Gallego J, et al. Genetics and early disturbances of breathing control. Pediatr Res 2004;55:729-733.

4. Chen ML, Keens TG. Congenital central hypoventilation syndrome: not just another rare disorder. Paediatr Respir Rev 2004;5:182-189.

5. Migliori C, Cavazza A, Motta M, Bottino R, Chirico G. Early use of Nasal-BiPAP in two infants with Congenital Central Hypoventilation syndrome. Acta Pædiatr 2003;92: 823-826.

6. Gozal D, Harper RM. Novel insights into congenital hypo-ventilation syndrome. Curr Opin Pulm Med 1999;5:335-338.

7. Lee P, Su Y-N, Yu C-J, Yang P-C, Wu H-D. PHOX2B mutation-confirmed congenital central hypoventilation syndrome in a Chinese family: Presentation from newborn to adulthood. Chest 2009;135:537-544.

8. Windisch W, Hennings E, Storre JM, Matthys H, Sorichter S. Long term survival of a patient with congenital central hypoventilation syndrome despite the lack of continuous ventilatory support. Respiration 2004;71:195-198.

9. Berry-Kravis EM, Zhou L, Rand CM, Weese-Mayer DE. Congenital Central Hypoventilation Syndrome: PHOX2B Mutations and phenotype. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1139-1144.

10. Χατζηκωνσταντίνου Κ, Γυφτοδήμου Γ, Σίωκου Ε, Φωτό-πουλος Σ, Χατζής Α, Αναγνωστάκου Μ. De novo PHOX 2 B μετάλλαξη σε νεογνό με συγγενή κεντρικό υποαερισμό και ολικό αγαγγλιονικό μεγάκολο. Βιβλίο περιλήψεων 45ου Πανελληνίου Παιδιατρικού Συνεδρίου. 25-27 Μαΐου 2007, Χαλκιδική.

11. Tibballs J, Henning RD. Noninvasive ventilatory strategies in the management of a newborn infant and three children with congenital central hypoventilation syndrome. Pediatr Pulmonol 2003;36:544-548.

150

Αγόρι 8 ετών παραπέμφθηκε στην Παιδοχει-ρουργική Κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκο-μείου Ηρακλείου (ΠΑΓΝΗ) για αντιμετώπιση προοδευτικά αυξανόμενου εξέρυθρου και επώδυ-νου μορφώματος του τριχωτού της κεφαλής από 20ημέρου, χωρίς άλλα συστηματικά συμπτώματα (Εικόνα 1). Αντιμετωπίστηκε αρχικά με χορήγηση φουσιδικού οξέος per os, αλλά λόγω έντονης φλεγ-μονής και πυόρροιας η αγωγή τροποποιήθηκε σε ενδοφλέβια χορήγηση κεφοταξίμης και κλινδαμυ-κίνης. Έγινε παρακέντηση με λεπτή βελόνα για καλλιέργεια και κυτταρολογική εξέταση. Το υπε-ρηχογράφημα και η αξονική τομογραφία ανέδει-ξαν μόρφωμα συμπαγούς υφής με ανομοιογενή εσωτερική ηχοδομή, σε άμεση επαφή με την έξω κρανιακή κάψα χωρίς να τη διαβρώνει, με έντονα σημεία φλεγμονής, και συνεστήθη μαγνητική το-μογραφία εγκεφάλου.

Κατά την εισαγωγή του, το παιδί ήταν σε καλή

γενική κατάσταση, απύρετο, με αποψιλωτικό ανώ-δυνο επηρμένο όγκο ερυθρού χρώματος διαστάσε-ων 4x5 cm στο τριχωτό της κεφαλής, αντίστοιχα προς την ινιακή χώρα, χωρίς συνοδά σημεία φλεγ-μονής, κλυδασμού ή επιχώριας λεμφαδενίτιδας. Το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό του ασθε-νούς ήταν ελεύθερο και οι εμβολιασμοί πλήρεις για την ηλικία του. Ο εργαστηριακός έλεγχος ήταν εντός φυσιολογικών ορίων: λευκά 9.600 Κ/μl (Π 70%), αιμοσφαιρίνη 13,1 g/dl, αιμοπετάλια 321 K/μl, ΤΚΕ 3 mm/h, γλυκόζη 84 mg/dl, ουρία 31 mg/dl, κρεατινίνη 0,4 mg/dl, AST 51 U/l, ALT 21 U/l.

Διαφορική διάγνωση:1. Κακοήθης όγκος δέρματος τριχωτού της

κεφαλής2. Κύστη τριχικού θυλάκου3. Απόστημα4. Εν τω βάθει μυκητίαση τριχωτού της κεφαλής

Εικόνα 1. Αρχική εικόνα ασθενούς.

Παιδί με μάζα του τριχωτού της κεφαλήςΝ. Αναγνωστάτου1, Σ. Κρύγκερ - Κρασαγάκη2, Ε. Γαλανάκης1, Μ. Καλμαντή1

Child with a scalp mass

N. Anagnostatou1, S. Krüger - Krasagakis2, E. Galanakis1, M. Kalmanti1

Paediatriki 2010;73:150,152-154

κΛιΝικΟ κΟΥιΖ ClINICAl QUIZ

1 Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου

2 Δερματολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου

Aλληλογραφία: Νικόλ Αναγνωστάτου[email protected]Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου, Κρήτη

1 Paediatric Department, University Hospital of Herakleion

2 Dermatology Department, University Hospital of Herakleion

Correspondence:Nicole [email protected] Department, University Hospital of Herakleion, Crete

H απάντηση στη σελ. 152

151

Παιδιατρική 2010;73:151

ΑΝΑκΟιΝΩΣΕιΣ ANNOUNCEMENTS

Η Bologna Health Jobs ζητά Ειδικευμένους Ιατρούς στο Ισπανικό Εθνικό Σύστημα Υγείας: Αναισθησιολό-γους, Ουρολόγους, Ακτινολόγους, Ορθοπεδικούς, Γυναικολόγους, Παιδιάτρους, Καρδιολόγους, Παθολό-γους, Γαστρεντερολόγους, Δερματολόγους. Οι προσφερόμενες θέσεις αυτή την περίοδο αφορούν Δημόσια Νοσοκομεία στις περιοχές: Μαδρίτη, Βαλένθια, Καταλονία, Εξτρεμαδούρα, Καστίλλη-Μάντσα και Κανά-ρια Νησιά.Όλες οι θέσεις αφορούν συμβόλαια πλήρους απασχόλησης μόνιμη εργασία.Προσόντα: Κάθε Ειδικευμένος Ιατρός, με υπηκοότητα Ευρωπαϊκής Ένωσης μπορεί να είναι υποψήφιος για τις θέσεις. Εάν ο υποψήφιος δεν έχει αναγνωρίσει το Πτυχίο Ιατρικής και Τίτλο Ειδικότητας στην Ισπανία η Bologna Health Jobs αναλαμβάνει να τον βοηθήσει με όλες τις σχετικές διαδικασίες. Απαραίτητη είναι η βασική γνώση της ισπανικής γλώσσας που να εξασφαλίζει την επικοινωνία στο εργασιακό περιβάλλον (δεν απαιτείται πτυχίο γλώσσας). Ειδικευόμενοι Ιατροί που βρίσκονται κοντά στο πέρας της ειδικότητάς τους μπορούν επίσης να στείλουν τα βιογραφικά τους.Αιτήσεις: Οι ενδιαφερόμενοι θα πρέπει να αποστείλουν λεπτομερές βιογραφικό στην ηλεκτρονική διεύ-θυνση [email protected]. Τηλέφωνα επικοινωνίας για περαιτέρω πληροφορίες: 0034-666087613 (κινητό), 0034-933196463 (σταθερό) και (0030) 6972373377 (ελληνικός αρ.). Υπεύθυνη επικοινωνίας για την Ελλάδα: Γκαλίνα Ξανθοπούλου.Προθεσμία: Από Φεβρουάριο 2010 έως την κάλυψη των διαθέσιμων θέσεων.

Ο Δήμος Ιθάκης προκηρύσσει μόνιμη θέση Επίκουρου Ιατρού - Παιδιάτρου στο Κέντρο Υγείας Ιθάκης. Ο Δήμος θα διαθέσει διαμέρισμα για στέγαση του ιατρού έως τη μονιμοποίησή του. Ας σημειωθεί ότι στην Ιθάκη δεν υπάρχει κανείς Παιδίατρος -ούτε ιδιώτης- για τα 600 παιδιά που διαμένουν στο νησί.Πληροφορίες στο Γραφείο Τύπου Δήμου Ιθάκης. Τηλεφωνικό Κέντρο Δήμου: 26740-32795, 23911, 33481

Το ΙΑΣΩ ΠΑΙΔΩΝ ζητά Παιδιάτρους για εφημερίες και Εντατικολόγους Παίδων. Πληροφορίες στο τηλέ-φωνο: 210 6383052.

ΠαρόραμαΗ εργασία με τίτλο «Η επίδραση της νεανικής ιδιοπαθούς αρθρίτιδας στο μυοσκελετικό σύστημα»

των συμμετεχόντων Δ. Χ. Κασίμος, Ν. Γ. Γαλανόπουλος, Θ. Κωνσταντινίδης, Α. Χατζημιχαήλ που δημο-σιεύθηκε στο 1ο τεύχος του τόμου 73 του περιοδικού «ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ» τροποποιείται σε «Η επίδραση της νεανικής ιδιοπαθούς αρθρίτιδας στο μυοσκελετικό σύστημα» των συμμετεχόντων Δ. Χ. Κασίμος, Ν. Γ. Γαλανόπουλος, Θ. Κωνσταντινίδης.

152

Paediatriki 2010;73:150,152-154

ClINICAl QUIZ κΛιΝικΟ κΟΥιΖ

Στην καλλιέργεια πύου της βλάβης απομονώ-θηκε Trichophytum tonsurans και Pseudomonas aeruginosa, συνεπώς η τελική διάγνωση της φλεγ-μονώδους μάζας ήταν μυκητίαση του τριχωτού της κεφαλής (tinea capitis) με συνοδό βακτηριακή επι-μόλυνση.

Η tinea capitis είναι λοίμωξη του τριχωτού της κεφαλής από δερματόφυτα, ιδιαιτέρως κοινή σε παιδιά της μαύρης φυλής 4-14 ετών. Οι μύκητες που ενοχοποιούνται στην πλειονότητα των περι-πτώσεων είναι τα Microsporum canis, M. audoinii, M. gypseum και Trichophytum tonsurans. Το Trichophytum tonsurans είναι ανθρωπόφιλο είδος και μεταδίδεται από μολυσμένο άτομο ή από τα ατομικά είδη υγιεινής, ενώ το Microsporum canis είναι ζωόφιλο είδος και μεταδίδεται από γάτες και σκύλους (1). Παρόλο που το M. canis εξακολουθεί να είναι συχνότερο κυρίως στην Κεντρική και Νό-τια Ευρώπη, διαφαίνεται μια συνεχώς αυξανόμενη τάση για λοίμωξη από ανθρωπόφιλους οργανι-σμούς στη Βόρεια κυρίως Ευρώπη, σε ποσοστό που προσεγγίζει το 50-90% για την Αγγλία. Στη χώρα μας το επικρατούν είδος είναι το Trichophytum violaceum (2). H άνοδος των ανθρωπόφιλων ειδών φαίνεται να σχετίζεται με τη μετανάσταση, ενώ η παρουσία ζωόφιλων στελεχών κυρίως με επιδημίες σε κατοικίδιες και ελεύθερες γάτες (2).

H κλινική διάγνωση συχνά είναι δύσκολη, κα-θώς τα συμπτώματα ποικίλουν από ήπιο κνησμό, ερυθρότητα, απολέπιση ή ουλή με ήπια ή και κα-θόλου τριχόπτωση, μέχρι κλυδάζουσες φλεγμονώ-δεις και έντονα κνησμώδεις μάζες που συνοδεύο-νται από πυρετό και λεμφαδενοπάθεια, όπως στην περίπτωση του κηρίου (3).

Η διαφορική διάγνωση πρέπει να συμπεριλαμ-βάνει αναλόγως με την κλινική εικόνα τα παρακά-τω: τη γυροειδή αλωπεκία και την τριχοτιλλομανία, που παρουσιάζονται με απώλεια τριχών αλλά συ-νήθως χωρίς απολέπιση, την σμηγματορροική δερ-ματίτιδα, ατοπική δερματίτιδα, και ψωρίαση που μπορούν να μοιάζουν με Tinea capitis παρόλο που σπανίως συνυπάρχει τριχόπτωση και λεμφαδενο-πάθεια, καθώς και λιγότερο συχνά αίτια ουλωτικής αλωπεκίας, όπως ο δισκοειδής ερυθηματώδης λύ-κος. Φλεγμονώδεις εικόνες θυμίζουν βακτηριακές ή μυκητιασικές θυλακίτιδες (4).

Η καλλιέργεια τριχών θεωρείται η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της Τinea capitis, απαιτεί ωστόσο αρκετές εβδομάδες για να ολοκληρωθεί. Με την άμεση μικροσκοπική εξέταση των τριχών ύστερα από επεξεργασία με υδροξείδιο του καλίου ανιχνεύονται πολλαπλά αρθροκονίδια ενδοτριχικά επί λοίμωξης από T. tonsurans, ενώ επί λοίμωξης

από M. canis, οι σπόροι είναι γύρω από την τρίχα. Η χρήση της λυχνίας του Wood αποτελεί χρήσιμο ερ-γαλείο μόνο στη διάγνωση της λοίμωξης από M. canis, όπου οι τρίχες φθορίζουν πράσινες (4).

Αν και οι συμβατικές μέθοδοι PCR δεν είχαν προσφέρει πολλά, προσφάτως αναφέρθηκε χρήση πολλαπλής PCR από τους Arabatzis et al. (5), που ανιχνεύει και ταυτοποιεί άμεσα τα κυριότερα δερ-ματόφυτα, τεχνική που θεωρείται υποσχόμενη για την άμεση και ακριβή διάγνωση των δερματομυκη-τιάσεων στο μέλλον.

Θεραπεία εκλογής για όλες τις μορφές tinea capitis θεωρείται η γκριζεοφουλβίνη, που είναι και η μόνη εγκεκριμένη από το FDA για τα παιδιά. Η συνήθης δόση είναι 15-20 mg/kg/24ωρο για διά-στημα 8-12 εβδομάδων (2), ενώ η κατά ώσεις θερα-πεία μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική μέθοδο σε υπανάπτυκτες χώρες (6). Οι ανεπιθύμητες ενέρ-γειες είναι σπάνιες και συμπεριλαμβάνουν ναυτία, εμετούς, κεφαλαλγία, αιματολογικές διαταραχές και ηπατοτοξικότητα (1). Σε μετα-ανάλυση 438 ασθενών από τους Gupta et al. (7), το ποσοστό ία-σης ήταν 73,4% για 4-6 εβδομάδες θεραπεία στη συμβατική δόση, ενώ όταν χρησιμοποιήθηκε δόση 20 -25 mg/kg από τους Sharpe et al. (8), η πιθανότη-τα υποτροπής ή αποτυχίας της θεραπείας εκμηδε-νίστηκε. Η γκριζεοφουλβίνη είναι πιο αποτελε-σματική κατά των Microsporum spp. σε σχέση με τα Trichophytum spp. (88,1% έναντι 67,6%) (2).

Εκτός της γκριζεοφουλβίνης, ολοένα και πε-ρισσότερες μελέτες υποστηρίζουν τη χρήση και άλλων από το στόμα φαρμάκων, όπως της τερβινα-φίνης, της ιτρακοναζόλης και της φλουκοναζόλης στη θεραπεία της δερματοφυτίασης του τριχωτού τη κεφαλής στα παιδιά (2).

H τερβιναφίνη δρα ως μυκητοκτόνο φάρμακο, αναστέλλοντας την παραγωγή της εργοστερόλης, ενός απαραίτητου συστατικού της κυτταρικής μεμβράνης του μύκητα. Η χορηγούμενη δόση είναι 5 mg/kg/ημέρα (μέγιστη δόση 250 mg) ή ακολου-θώντας το δοσολογικό σχήμα: <20 kg: 62,5 mg, 20-40 kg: 125 mg, >40 kg: 250 mg. Οι κυριότερες ανε-πιθύμητες ενέργειες είναι κεφαλαλγία, γαστρεντε-ρικές διαταραχές και εξάνθημα (3). Συγκριτικά με τη γκριζεοφουλβίνη, η τερβιναφίνη είναι πιο δρα-στική έναντι του T. tonsurans, εξίσου δραστική ένα-ντι του T. violaceum, και λιγότερο δραστική έναντι του M. canis (2).

Η ιτρακοναζόλη, αναστέλλοντας τη μετατροπή της λανοστερόλης σε εργοστερόλη, έχει μυκητοστα-τική δράση με ευρεία δράση in vitro, συμπεριλαμβα-νομένων των δερματόφυτων και της Candida. Κυ-κλοφορεί σε εναιώρημα που πρέπει να χορηγείται

ΑΠΑΝΤΗΣΗΜυκητίαση του τριχωτού της κεφαλής

153ClINICAl QUIZ

σε άδειο στομάχι, συνδέεται εκτενώς με τις πρωτε-ΐνες του πλάσματος και κατανέμεται εκτενώς στους λιπόφιλους ιστούς, με αποτέλεσμα μετά τη διακο-πή της θεραπείας να παραμένει στις τρίχες μέχρι και 9 μήνες. Μεταβολίζεται κατά κύριο λόγο στο ήπαρ και γι’ αυτό δεν χρειάζεται τροποποίηση της δοσολογίας σε νεφρική ανεπάρκεια. Η δόση που χορηγείται είναι 5 mg/kg/d για 4 εβδομάδες ή θερα-πεία την πρώτη εβδομάδα κάθε μήνα για 2-4 μήνες (3). Η θεραπεία με ιτρακοναζόλη για 2-3 εβδομά-δες έχει την ίδια αποτελεσματικότητα με τη χρήση γκριζεοφουλβίνης σε δόση 20 mg/kg για 6 εβδομά-δες ή τερβιναφίνης για 2 εβδομάδες (9,10).

Η φλουκοναζόλη έχει επίσης μυκητοστατική δράση, είναι όμως εντόνως υδρόφιλη ουσία. Έπειτα από θεραπεία 4-5 ημερών, το φάρμακο ανιχνεύεται στα μαλλιά για 4-5 μήνες, και επειδή καθαιρείται κυρίως από τους νεφρούς, η δόση της χρειάζεται αναπροσαρμογή σε νεφρική ανεπάρκεια (3). Η αποτελεσματικότητά της σε δόση 6 mg/kg/ημέρα για 2-3 εβδομάδες είναι ταυτόσημη με αυτή της ιτρακοναζόλης (9,10).

Η τοπική θεραπεία δεν επαρκεί από μόνη της, ωστόσο συμβάλλει στον περιορισμό της μετάδοσης των μυκήτων σε άλλα άτομα και καθιστά τους σπό-ρους πιο ευάλωτους στη συστηματική θεραπεία. Χρησιμοποιείται σαμπουάν με 2% κετοκονάζόλη ή 1% θειώδες σελήνιο ή ψευδαργυρούχο πυριθειόνη, τρεις φορές την εβδομάδα για 10-15 λεπτά, ενώ και η χρήση Betadine τοπικά μειώνει τον αριθμό των σπόρων. Συνιστάται η αποφυγή χρήσης κοινών χτενών ή καπέλων προς αποφυγή της εξάπλωσης των μυκήτων, ενώ όταν υπάρχει ζωόφιλος μύκητας πρέπει να ελέγχονται και τα κατοικίδια από κτηνί-ατρο (3). Καπέλα, χτένες, μαξιλάρια, κουβέρτες, ψαλίδια, κ.ά. μπορούν να απολυμανθούν με χλωρί-νη (11). Δεν χρειάζεται ξύρισμα των μαλλιών και τα παιδιά μπορούν να επιστρέφουν στο σχολείο μόλις ξεκινήσει η αγωγή (1). Λόγω της συχνής φορίας σε άλλα άτομα της οικογένειας (12,5-44,5%) (12,13)

και μάλιστα στα ανθρωπόφιλα είδη, κρίνεται σκό-πιμο το λούσιμο όλης της οικογενείας με 2,5% θει-ώδες σελήνιο ή ψευδαργυρούχο πυριθειόνη (1).

Η χρήση κορτιζόνης για τις φλεγμονώδεις μορ-φές είναι αμφιλεγόμενη, με δόση μέχρι 1,5-2 mg/kg/ημέρα για 2 εβδομάδες, ενώ αντιβιοτικά χρειά-ζονται στην περίπτωση δευτεροπαθούς επιμόλυν-σης (4).

Συνοπτικά, η θεραπεία που προτείνεται για τον παιδιατρικό πληθυσμό αναγράφεται στον Πίνακα 1 (11). Στην Ελλάδα, σε εναιώρημα κυκλοφορεί μόνο η ιτρακοναζόλη. Η τερβιναφίνη και η φλουκοναζό-λη μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη μορφή των ενηλίκων με κατάλληλη επεξεργασία, ενώ η γκριζε-οφουλβίνη δεν υπάρχει στη χώρα μας.

Εικόνα 2. Έπειτα από 2 εβδομάδες θεραπείας.

Πίνακας 1. Θεραπεία παιδιών με δερματοφυτίαση τριχωτού κεφαλήςα (11)

Δραστική ουσία Διάρκεια Βάρος

<20 kg 21-40 kg >40 kg

Τερβιναφίνη 5 mg/kg/24ωρο 2-8 εβδ. 62,5 mg qdβ 125 mg qd 250 mg qdΙτρακοναζόλη 5 mg/kg/24ωρο 2-4 εβδ. 100 mg qd/48ωρο 100 mg qd 200 mg qdΙτρακοναζόληγ 5 mg/kg/24ωρο 1-3 IV ώσεις 100 mg qd/48ωρο 100 mg qd 200 qdΦλουκοναζόλη 6 mg/kg/24ωρο 3 εβδ. Γκριζεοφουλβίνη 15-25 mg/kg/24ωρο 6-12 εβδ.

α Η διάρκεια θεραπείας αναφέρεται κυρίως στο Trichophytum tonsurans, ενώ ενδέχεται να χρειαστεί μακρύτερη διάρκεια θεραπείας για το Microsporum canis.

β qd: ανά 6ωρογ Οι ώσεις ιτρακοναζόλης δίνονται για 1 εβδομάδα κάθε μήνα, με 3 εβδομάδες διακοπή πριν από την έναρξη της επόμενης ώσης.

Παιδιατρική Paediatriki 2010;73:150,152-154

154

Paediatriki 2010;73:150,152-154

κΛιΝικΟ κΟΥιΖ

Ο ασθενής μας τέθηκε σε αγωγή με εναιώρημα ιτρακοναζόλης 5 mg/kg/ημέρα σε 1 δόση επί 4 εβδομάδες και τοπική θεραπεία με σαμπουάν θει-ώδους σεληνίου, ενώ συστήθηκε και στην οικογέ-νεια χρήση του ίδιου σαμπουάν. Έπειτα από 2 εβδομάδες παρουσίαζε ήδη σημαντική κλινική βελτίωση (Εικόνα 2).

Βιβλιογραφία 1. Morelli JG. Cutaneous fungal infection. In: Kliegman

RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 2745.

2. Fuller LC. Changing face of tinea capitis in Europe. Curr Opin Infect Dis 2009;22:115-118.

3. Chan Y, Friedlander SF. New treatments for tinea capitis. Curr Opin Infect Dis 2004;17:97-103.

4. Tinea Capitis. In: Committeζe on Infectious Diseases American Academy of Pediatrics. Red Book 2006. 27th ed. p. 654.

5. Arabatzis M, Bruijnesteijn van Coppenraet LE, Kuijper EJ, de Hoog GS, Lavrijsen AP, Templeton K, et al. Diagnosis of common dermatophyte infections by a novel multiplex real-time polymerase chain reaction detection/identification scheme. Br J Der-matol 2007;157:681-689.

6. Nyawalo JO, Bwire M. Single dose and intermittent griseofulvin regimens in the treatment of tinea capitis in Kenya. Mycoses 1998;31:229-234.

7. Gupta AK, Cooper EA, Bowen JE. Meta-analysis: griseofulvin efficacy in the treatment of tinea capitis. J Drugs Dermatol 2008;7:369-372.

8. J Sharpe BA, Smith M. Investigation into the efficacy of conventional dose griseofulvin for treatment of tinea capitis. Poster presentation no.3, Society for Pediatric Dermatology Annual Meeting. Santa Fe, New Mexico, 12-15 July 2000.

9. Gupta AK, Adam P, Dlova N, Lynde CW, Hofstader S, Morar N, et al. Therapeutic options for the treat-ment of tinea capitis caused by Trichophyton species: griseofulvin versus the new oral antifungal agents, terbinafine, itraconazole, and fluconazole. Pediatr Dermatol 2001;18:433-438.

10. Jahangir M, Hussain I, Ul Hassan M, Haroon TS. A double-blind, randomized, comparative trial of itraconazole versus terbinafine for 2 weeks in tinea capitis. Br J Dermatol 1998;139:672-674.

11. Gupta AK, Cooper EA. Update in antifungal therapy of dermatophytosis. Mycopathologia 2008;166: 353-367.

12. Akbaba M, Ilkit M, Sutoluk Z, Ates A, Zorba H.. Comparison of hairbrush, toothbrush, and cotton swab methods for diagnosing asymptomatic dermatophyte scalp carriage. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:356-362.

13. White JM, Higgins EM, Fuller LC. Screening for asymptomatic carriage of Trichophytum tonsurans in household contacts of patients with tinea capitis: results of 209 patients from South London. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1061-1064.

155

Παιδιατρική 2010;73:155

ΝΕκρΟΛΟΓιΑ OBITUArY

Νικόλαος Ματσανιώτης (1925-2010)

Nikolaos Matsianiotis

Μέρα Μαγιού διάλεξε ο κορυφαίος Έλληνας παιδίατρος του 20ού αι-ώνα, Νικόλαος Ματσανιώτης, να πει στους φίλους, συναδέλφους και συ-νεργάτες του το τελευταίο αντίο, φεύγοντας για το μεγάλο του ταξίδι.

Η Παιδιατρική οικογένεια, με βαθύτατη θλίψη, στις 7 του Μάη πληροφορήθηκε τον θάνατο τού, επί σειρά δεκαετιών καθηγητή της Παιδιατρικής, Νικολάου Ματσανιώτη.

Είναι βέβαια γνωστό ότι τη διαδρομή της ζωής σφραγίζουν πιο συ-χνά από τις χαρές, οι θλίψεις που μετριώνται σε ακραία ένταση και διάρκεια, όπως αυτή που συγκλόνισε τους οικείους του, τα χιλιάδες παιδιά που μεγάλωσε και όλους τους παιδιάτρους της Ελλάδας και τους συνεργάτες του.

Δεν θα σταθώ στην επιστημονική του σταδιοδρομία, διότι είναι γνωστή σε όλους μας. Θα σταθώ όμως στις αρετές και τις ικανότητες του άνδρα. Είχα την τύχη να συ-νεργαστώ μαζί του για 25 χρόνια, προτού ακόμη γίνει Καθηγητής.

Η μακροχρόνια παρουσία του Καθηγητή Νικολάου Ματσανιώτη στον χώρο της Παιδιατρικής χαρα-κτηρίζεται από όλους τους παιδίατρους της Ελλάδας ως λαμπρή και δημιουργική.

Η προσωπικότητά του υπήρξε πολύπλευρη και πολυσήμαντη. Χαρισματικός και πειστικός όσο λί-γοι, τον διέκρινε η ευφυΐα, η ευστροφία, η οξύνοια, η μεθοδικότητα, η οργάνωση, η διορατικότητα, η εξαιρετική διοικητική του ικανότητα και η αυτοπεποίθηση. Έβλεπε πάντα μπροστά, και «μυριζόταν» τα γεγονότα πολύ πριν έλθουν. Έτσι, ήταν πάντα στην επικαιρότητα της επιστήμης, μια με το μητρικό θηλασμό, μια με το AIDS, μια με την πολυφαρμακία, μια με τους εμβολιασμούς, μια με τη διατροφή και τα νοσήματα φθοράς. Οργάνωσε εκατοντάδες συνέδρια στην Αθήνα και την περιφέρεια, μιας και ενδι-αφερόταν για την εκπαίδευση των συναδέλφων του παιδιάτρων, όπου και αν αυτοί βρίσκονταν, και ήταν πάντα πρακτικός και πειστικός. Έπειτα από κάθε επιστημονική συνάντηση, ο παιδίατρος έφευγε πλουσιότερος σε γνώσεις, που είχαν άμεση εφαρμογή στο άρρωστο παιδί. Η προσφορά του στην εξέλι-ξη της Παιδιατρικής στην Ελλάδα ήταν συνεχής, ουσιαστική και ανιδιοτελής.

Ουδέποτε αγάπησε το χρήμα και ουδέποτε υπήρξε προσηλωμένος στην επαγγελματική επιτυχία και άνοδο. Η πολύχρονη παρουσία του ως ηγέτη των παιδιάτρων αποτελεί διαδρομή - υποθήκη για όλους εμάς, να συνεχίσουμε το έργο του. Όσοι από εμάς τους παιδιάτρους είχαμε την τύχη και το προ-νόμιο να τον γνωρίσουμε από κοντά, μάθαμε πολλά από τον μεγάλο Ακαδημαϊκό Καθηγητή, και το μόνο που μπορούμε να πούμε είναι ένα μεγάλο ευχαριστώ. Η μνήμη του θα παραμένει για πάντα κοντά μας, αλλά θα μας λείπει ο Νίκος Ματσανιώτης.

Αγαπημένε μας Καθηγητά, συνάδελφε, συνεργάτη και φίλε, ο χαμός σου αφήνει δυσαναπλήρωτο κενό στην Παιδιατρική οικογένεια, αλλά θα σε νιώθουμε δίπλα μας παντοτινά.

Ας είναι ελαφρύ το χώμα της Αττικής γης που σε σκεπάζει.

Ανδρέας Κωνσταντόπουλος

Υ.Γ.: Το Δ.Σ. της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας συνήλθε εκτάκτως στις 12/05/2010 και ομόφωνα αποφάσισε:

1. Να αποσταλεί συλλυπητήρια επιστολή στην οικογένεια του μεταστάντος.2. Να αναρτηθεί η φωτογραφία του στα γραφεία της Ε.Π.Ε.3. Να καθιερωθεί ετήσιο χρηματικό έπαθλο σε μνήμη Ν. Ματσανιώτη, προς βράβευση της καλύτε-

ρης επιστημονικής εργασίας που θα παρουσιάζεται στο Πανελλήνιο Παιδιατρικό Συνέδριο.4. Το ψήφισμα αυτό να δημοσιευθεί στην ημερήσιο τύπο.

Για το Δ.Σ. της Ε.Π.Ε.Ο Πρόεδρος,Α. Κωνσταντόπουλος

156


ΝΕκρΟΛΟΓιΑ OBITUArY

Ihsan Dogramaci (1915-2010)

Ihsan Dogramaci

Στις 25 Φεβρουαρίου 2010 απεβίωσε μια μεγάλη φυσιογνωμία της διε-θνούς Παιδιατρικής, με τεράστια συμβολή στην εκπαίδευση, φίλος της Ελ-λάδος και πολλών Ελλήνων παιδιάτρων.

Η κηδεία του στην Τουρκία είχε παλλαϊκή συμμετοχή και μάλιστα με την παρουσία της πολιτικής, αλλά και της στρατιωτικής ηγεσίας.

Ο Ihsan Dogramaci γεννήθηκε στο Erbil του Ιράκ, που αποτελούσε τμή-μα της Οθωμανικής Αυτοκρατορίας. Ο πατέρας του, Dogramacizade Ali Pasha, ήταν ο δήμαρχος του Erbil και αργότερα, Γερουσιαστής στη Βαγδά-τη. Ο παππούς του, Mehmet Ali Kirdar, διετέλεσε μέλος της Οθωμανικής Βουλής για το Kirkuk. Σπούδασε ιατρική στην Τουρκία αλλά μετά τον Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο και μετεκπαίδευσή του στις ΗΠΑ, ανέλαβε και δημι-ούργησε την ιατρική εκπαίδευση στην Τουρκία με πρωτοποριακά συστή-ματα, ενώ φρόντιζε για την ανάπτυξη της παιδιατρικής ειδικότητας στη γειτονική χώρα.

Θεωρείται ο ιδρυτής του Νοσοκομείου Παίδων του Πανεπιστημίου Hacettepe στην Άγκυρα το 1967. Προηγουμένως διετέλεσε πρύτανης του Πανεπιστημίου της Άγκυρας από το 1963. Αργότερα ίδρυσε το Πανεπιστήμιο Bilkent, αξιόλογο ιδιωτικό πανεπιστήμιο στην Άγκυρα, του οποίου χρημάτισε ως ο πρώ-τος Πρόεδρος και Πρόεδρος του Διοικητικού Συμβουλίου από το 1985.

Μεταξύ 1981 και 1992 εργάσθηκε ως Πρόεδρος του Συμβουλίου Ανώτατης Παιδείας της Τουρκίας. Γνώρισε πολλές διεθνείς διακρίσεις και τιμήθηκε με βραβεία και παράσημα από πολλές χώρες.

Με τις ηγετικές ικανότητες, το έργο του, την ευστροφία του πνεύματος και ιδιαίτερα με τις συμπά-θειες που ανέπτυσσε με τους παιδιάτρους στα συνέδρια και στις επιστημονικές εκδηλώσεις, γρήγορα καθιερώθηκε στο διεθνές στερέωμα της Παιδιατρικής.

Εκλέγεται Μέλος του Επιστημονικού Συμβουλίου (1965-1968), Πρόεδρος (1968-1977) και Διευθύ-νων Σύμβουλος (1977-1992) της Διεθνούς Παιδιατρικής Εταιρείας (ΙΡΑ). Εντυπωσιακό ήταν το έργο του στις θέσεις αυτές. Ηθικός, δίκαιος και υποστηρικτικός από τις θέσεις αυτές στο Παρίσι (Chateau de Longchamp) επανειλημμένως βοήθησε χώρες του τρίτου κόσμου να βελτιώσουν την παιδιατρική φρο-ντίδα με υποστήριξη της εκπαίδευσης των παιδιάτρων.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) του οποίου είχε υπογράψει το ιδρυτικό καταστατικό στην Ν. Υόρκη το 1946, τον επέλεξε ως αντιπρόεδρο της Διεθνούς Συνέλευσης Υγείας το 1967, ενώ κατά την περίοδο 1979-1982 υπηρέτησε ως εκτελεστικό μέλος του ΠΟΥ.

Η Τουρκία του ανέθεσε εντολή σχηματισμού κυβερνήσεως, πρόταση του Cemal Gürsel, την οποία απέρριψε έχοντας θέσει όρους, τους οποίους το καθεστώς δεν ήθελε να αποδεχθεί.

Έχει τιμηθεί ως διδάκτωρ honoris causa από 27 πανεπιστήμια σε όλο τον κόσμο! Μέχρι τον θάνατό του ο I. Dogramaci παρέμεινε ως επίτιμος πρόεδρος της Διεθνούς Παιδιατρικής Εταιρείας (1992-2010), της Διεθνούς Συνόδου για την Ανώτατη Παιδεία (1992-2010), της Τουρκικής Εθνικής Επιτροπής για την UNICEF (2001-2010) και του Διεθνούς Κέντρου για τα Παιδιά (2007-2010). Το 1986 η Αμερικανική Ακα-δημία Παιδιατρικής τον είχε τιμήσει με το Διεθνές Βραβείο για το Παιδί. Διετέλεσε Πρόεδρος της UNICEF σε δύο περιόδους.

Έτσι προτάθηκε και εξελέγη με σημαντική παρέμβαση του Ihsan Dogramaci ο ακαδημαϊκός-καθηγητής, αείμνηστος Νίκος Ματσανιώτης στο Διεθνές Συνέδριο Παιδιατρικής στην Τεχεράνη. Αντί-παλός του ήταν ο Ιρανός καθηγητής Ziai, με μεγάλη υποστήριξη κυρίως από την αμερικανική πλευρά, αλλά ο Dogramaci κράτησε τον λόγο του και πέτυχε την εκλογή του καθηγητού Ματσανιώτη.

Ένα μεγάλο μέρος, ίσως το μεγαλύτερο, της ζωής του ο Ihsan Dogramaci κατοίκησε στο Παρίσι, όπου είχε διαμέρισμα πλησίον του δάσους της Βουλώνης, όπου και το Διεθνές Κέντρο του Παιδιού (Centre International de L’Enfance). Γνώριζε απταίστως την αγγλική, γαλλική, γερμανική, αραβική και περσική γλώσσα.

Έζησε εκεί με την εκλεκτή σύζυγό του Ayser Süleyman, κόρη του αντιβασιλέα του Ιράκ. Απέκτησε τρία παιδιά, έξι εγγόνια και επτά δισέγγονα.

157


OBITUArY

Ο Ihsan Dogramaci υπήρξε άνθρωπος, πλημμυρισμένος από καλοσύνη και αγάπη προς όλους, ιδιαίτερα όμως προς το παιδί, το οποίο υποστήριξε από όλες τις θέσεις που κατείχε στη μακρά σταδιοδρομία του για ένα καλύτερο αύριο.

Ο καθηγητής Dogramaci υπήρξε ένας μοναδικός και με ξεχωριστές ικανότητες άνθρωπος. Αν και μπορούσε να φθάσει στο απόγειο της πολιτικής δύναμης στην Τουρκία, επέλεξε να αφιερώσει τη ζωή του και τη μακρά σταδιοδρομία του στην εξυπηρέτηση της υγείας των παιδιών της πατρίδας του και όλου του κόσμου. Η ευρύτητα γνώσεων και η σημασία της εκπαίδευσης σε μία χώρα και για όλους τους κατοίκους της, τον οδήγησε να αφιερώσει όλη την ενεργητικότητά του στην αναμόρφωση του εκπαι-δευτικού συστήματος της Τουρκίας. Παράλληλα, η γενναιοδωρία και η διορατικότητά του τον ενέπνευ-σαν να ιδρύσει δύο Πανεπιστήμια, τα οποία ίστανται ως γίγαντες διεθνώς, το ένα στις τέχνες και τις επιστήμες και το άλλο στην ιατρική παιδεία και μετεκπαίδευση.

Αξιόλογη υπήρξε και η συμβολή του στην παγκόσμια υγεία με τη μακρά υπηρεσία του στον Παγκό-σμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) και τη UNICEF. Υπήρξε ένας από τους ιδρυτές τους και παρέμεινε δραστήριος στις αρχές τους ολόκληρη τη ζωή του.

Υπήρξε αφοσιωμένος όχι μόνο στις παραδοσιακές αρχές της υγείας του παιδιού, αλλά και στις ευρύ-τερες κοινωνικές ανάγκες, που έχουν μακρά επίπτωση στην κατάσταση των παιδιών, όπως αντανακλά ο ηγετικός ρόλος του στο Διεθνές Κέντρο του Παιδιού, αρχικά στο Παρίσι και μετά στην Άγκυρα. Ου-δέποτε έχασε την πίστη του για την ιδιαίτερη δύναμη των Παιδιάτρων να αλλάξουν τον κόσμο, με την ενασχόλησή τους να υπηρετούν τις ανάγκες των παιδιών και της οικογένειας στον τόπο της φροντίδας τους.

Μεγάλη η ευρύτητα του πνεύματος του Ihsan Dogramaci! Ευρύ το ενδιαφέρον του για την Τέχνη, ιδιαίτερα τη Μουσική και την καλή πολιτισμένη συντροφιά. Η συζήτηση μαζί του ήταν πάντα ευχάρι-στη, αλλά και εποικοδομητική. Ίδρυσε και υποστήριξε εξαιρετική συμφωνική ορχήστρα στις πανεπι-στημιακές δραστηριότητές του. Υπέροχα μάλιστα ήταν τα ρεσιτάλ που οργάνωνε στο σπίτι του.

Όλοι οι παιδίατροι που είχαμε προνόμιο να τον γνωρίσουμε είμαστε τυχεροί και «πλουσιότεροι» από τα χαρίσματά του. Η μνήμη του θα μείνει κοντά μας, αλλά θα μας λείπει ο υπέροχος Ihsan Dogramaci!

Χρήστος Σπ. Μπαρτσόκας

ixΠρΟΣΕΧΗ ΣΥΝΕΔριΑ

20-23 ιουνίου 2010 ISPNO 2010 - 14th International Symposium Vienna, Austria on Pediatric Neuro-Oncology Contact: Congress Secretariat Τel.: 43-1-405-1383 -10 or -32 Fax: 43-1-407-8274 E-mail: ispno2010@medacad

4-9 Αυγούστου 2010 26th International Pediatric Association Johannesburg, Congress of Pediatrics (IPA) South Africa Contact: Kenes International Tel.: 41 22 908 0488 Fax: 41 22 906 9140 E-mail: [email protected]

22-26 Αυγούστου 2010 28th IAlP Congress Αθήνα Διοργάνωση: International Association of Logopedics and Phoniatrics Τηλ.: 210 7499315 Fax: 210 7705752 Ε-mail: [email protected] Website: www.triaenatours.gr

29 Αυγούστου - International Pediatric Nephrology New York, NY, 2 Σεπτεμβρίου 2010 Association (IPNA): 15th Congress of IPNA 2010 United States Tel.: 1-310-206-9295 Fax: 1-310-206-9440 E-mail: [email protected]

3-7 Σεπτεμβρίου 2010 3ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΕΦΥκΕ Λεμεσός, (Εταιρία Φροντίδας Υγείας και Εκπαίδευσης) κύπρος Τηλ.: 6937676725, 6938375762 Email: [email protected] Website: www.efyke.gr

4-9 Σεπτεμβρίου 2010 ESPGHAN Gastroenterology Summer School Μάτι, Αττική “News and Controversies in Paediatric Mati, Attica, Gastroenterology” Greece Aquamarina Hotel Organizer: Alexandra Papadopoulou, Hon. Prof. Dr. med. “P. & A. Kyriakou Children’s Hospital” Website: www.espghan.org, www.helspghan.org

11 Σεπτεμβρίου 2010 ESPGHAN Gastroenterology Summer School Hot Topics Αθήνα “News and Controversies in Paediatric Gastroenterology” Αίγλη Ζαππείου, 09:00-15:00 Πληροφορίες: Αλεξάνδρα Παπαδοπούλου, Λάμπρος Φώτης Noσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» Tηλ.: 210 7726352, 6937 96 24 49 E-mail: [email protected] Είσοδος ελεύθερη

x

17-19 Σεπτεμβρίου 2010 5η Επιστημονική Συνάντηση της Ελληνικής Ακαδημίας Σκαφιδιά Ηλείας Παιδιατρικής ALDEMAR Olympian village Πληροφορίες: Firstevent Τηλ.: 210 8228950 Website: www.firstevent.gr

22-25 Σεπτεμβρίου 2010 ESPE 2010: 49th Annual Meeting of the European Society Prague, for Pediatric Endocrinology Czech republic

Tel.: 46-0-8-459-66-00 Fax: 46-0-8-661-91-25 E-mail: [email protected]

22-26 Σεπτεμβρίου 2010 15th Mediterranean Meeting οf Child Neurology royal Myconian Πληροφορίες: ERA Ltd. Hotel, Myconos Tηλ.: 210 3634944 Fax: 210 3631690 E-mail: [email protected] Website: www.childneurology2010.gr

24-25 Σεπτεμβρίου 2010 1ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παιδοαλλεργιολογίας Ναύπλιο, Πληροφορίες: Synedra Amalia Hotel Τηλ.: 2610432200 E-mail: [email protected] Website: www.synedra.gr

29 Σεπτεμβρίου - 8th Mediterranean Congress of Physical and limassol, 2 Οκτωβρίου 2010 rehabilitation Medicine Cyprus Contact: Michalis Loullis or Carmella Auricchio Tel.: 357-2535-5480 Fax: 357-2537-0795 E-mail: [email protected]

10-13 Οκτωβρίου 2010 The 33rd World Congress of the International Society Jerusalem, of Hematology (ISH 2010) Israel Contact: KENES International Tel.: 41-229-080-488 Fax: 41-229-069-140 E-mail: [email protected]

23-26 Οκτωβρίου 2010 3rd Congress of the European Academy of Copenhagen, Paediatric Societies (EAPS) Denmark Tel.: +41 22 908 0488 Fax: + 41 22 906 9140 E-mail: [email protected], [email protected] Website: www2.kenes.com/paediatrics/pages/home.aspx

2-4 Δεκεμβρίου 2010 Excellence in Paediatrics 2010 london, Πληροφορίες: Μαλβίνα Νέζη England, UK Τηλ.: 210 6889164 Fax: 210 6844777 E-mail: [email protected]

αντιαναγωγικόδυσκοιλιότητα

ελεύθερο λακτόζηςγια δυσανεξία στη λακτόζη - διάρροια

για την ανακούφιση από τους κολικούς

µετά την 2η Bρεφική Hλικία

Γάλα 2ης Bρεφικής Hλικίας

Γάλα 1ης Bρεφικής Hλικίας

N��N��ειδικό υποαλλεργικό γάλα

µειώνει τον κίνδυνο αλλεργίας στις πρωτείνες γάλακτος

Παιδιατρική | Τόμος 73 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Μάιος -...

Documents

Transcript of Παιδιατρική | Τόμος 73 • Τεύχος 2 • Απρίλιος - Μάιος -...