Θεραπευτικές επιλογές στη λειτουργική δυσπεψία
-
Upload
christos-zavos-md-phd-febgh -
Category
Health & Medicine
-
view
223 -
download
0
Transcript of Θεραπευτικές επιλογές στη λειτουργική δυσπεψία
Θεραπευτικές επιλογές στη λειτουργική δυσπεψία
Χρήστος ΖαβόςΓαστρεντερολόγος
Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες: Καμία
Θεραπευτικός αλγόριθμος
EGD: esophagogastroduodenoscopy; HP: Helicobacter pylori; PPI: proton pump inhibitor; Tx: therapy; FD: functional dyspepsia; Sx: symptoms; TG: therapeutic gain; TCA: tricyclic antidepressants; RR: response rate.
Θεραπευτικές επιλογές
• Η ανταπόκριση στη θεραπεία με placebo προσεγγίζει το 25%
• Έλεγχος και εκρίζωση Hp
• Αντιεκκριτική θεραπεία (PPI, H2-αποκλειστές)• Αντικαταθλιπτικά• Προκινητικά• Επάγοντα χάλαση γαστρικού θόλου• Φάρμακα που μειώνουν την ευαισθησία στο άλγος• Ψυχοθεραπεία• Συμπληρωματική θεραπεία (Μαστίχα Χίου)• Αλλαγή δίαιτας - διατροφής
Επιπολασμός H. pylori
Εκρίζωση Hp
• Σημαντικό όφελος σε ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία• Συνιστάται έλεγχος λοίμωξης για Hp με βιοψία, UBT ή τεστ κοπράνων• Ορολογικός έλεγχος: Χαμηλή θετική προγνωστική αξία
• Μετα-ανάλυση 17 RCT σε 3.566 ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία• Η εκρίζωση του Hp σε 14 ασθενείς σχετίζεται με θεραπεία 1
περίπτωσης λειτουργικής δυσπεψίας (RRR 10%, 95%CI 6-14)
• Πρόσφατη RCT σε 404 ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία: σημαντική
βελτίωση μετά επιτυχή εκρίζωση Hp σε ετήσιο έλεγχο (49% vs. 35%)
Moayyedi P, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002096Mazzoleni LE, et al. Arch Intern Med 2011;171:1929
Αντιεκκριτική θεραπεία - PPIs
• PPI x1: σε ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία χωρίς Hp ή με επιμονή
συμπτωμάτων μετά εκρίζωση του Hp
• PPIs: Μετρίως αποτελεσματικά • Διπλάσια δόση: Όχι καλύτερη αποτελεσματικότητα από την άπαξ
ημερησίως χορήγηση• Μετα-ανάλυση 7 RCT σε 3.725 ασθενείς: Τα PPIs υπερείχαν της
ομάδας ελέγχου (placebo) (RRR 10%, 95%CI 2,7-17,3)• Όφελος PPIs: Κυρίως σε επιγαστραλγία ή συμπτώματα παλινδρόμησης
• Όχι σε μεταγευματική πληρότητα, πρώιμο κορεσμό, μετεωρισμό, ή
τυμπανισμόWang WH, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:178
Moayyedi P, et al. Gastroenterology 2004;127:1329Moayyedi P, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD001960
Αντιεκκριτική θεραπεία – H2RAs
• H2RAs: Υπερέχουν έναντι ομάδα ελέγχου (placebo), αλλά μικρή
πιθανότητα ελέγχου συμπτωμάτων• Μετα-ανάλυση 12 RCT σε 2.183 ασθενείς: H2RAs vs. placebo: RRR
23%, 95%CI 8-35, NNT: 7• Μειονεκτήματα:
• μεγάλη ετερογένεια των 12 RCT• συμπεριλήφθηκαν πολλοί ασθενείς με ΓΟΠΝ άνευ λειτουργικής
δυσπεψίας
Moayyedi P, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD001960Abraham NS, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:631
Αντικαταθλιπτικά – TCAs
• Χορηγούνται σε ασθενείς με επίμονα συμπτώματα παρά τη χορήγηση
PPIs για 8 εβδομάδες
• Δοσολογικό σχήμα: • Έναρξη με χαμηλές δόσεις (αμιτριπτυλίνη ή δεσιπραμίνη 10-25 mg
ή τραζοδόνη 25-50 mg προ του ύπνου (μόνο σε θήλεις, κίνδυνος
πριαπισμού σε άρρενες) και σταδιακή αύξηση της δοσολογίας
ανάλογα με την αποτελεσματικότητα ή τις παρενέργειες• Χορήγηση για 8-12 εβδομάδες και αν αποτελεσματικά συνέχιση για
6 μήνες και σταδιακή διακοπή• Σε περίπτωση υποτροπής μετά διακοπή: Επαναχορήγηση
Talley NJ, et al. Gastroenterology 2015;149:340
Αντικαταθλιπτικά – TCAs
• RCT: 107 ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία ανθεκτική σε PPI και
προκινητικά τυχαιοποιήθηκαν σε ιμιπραμίνη (50 mg/day) ή placebo για
12 εβδομάδες
• Αποτυχία ανταπόκρισης σε ιμιπραμίνη: 22% vs. 46% ομάδας ελέγχου
• Χαμηλή δόση TCAs δυνατόν να βελτιώνει αϋπνία και μυαλγία
• Δεν υφίστανται επαρκή δεδομένα για τη χρήση SSRIs
Wu JC, et al. Gastroenterology 2011;140:S50Jackson JL, et al. Am J Med 2000;108:65
Mertz H, et al. Am J Gastroenterol 1998;93:160van Kerkhoven LA, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:746
Προκινητικά φάρμακα
• Συνιστάται χορήγηση μετοκλοπραμίδης (5-10 mg t.i.d. μισή ώρα προ
γεύματος και τη νύχτα για 4 εβδομάδες) επί αποτυχίας των
προηγούμενων θεραπειών
• Διφορούμενα αποτελέσματα από τη χρήση προκινητικών:• Όφελος σε μικρές μελέτες• Όχι όφελος σε μεγαλύτερες μελέτες • Πιθανό publication bias
• Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη μακροχρόνια χορήγησή τους
(Δομπεριδόνη: Κίνδυνος παράτασης QT και αρρυθμιών)
Veldhuyzen van Zanten SJ, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:689
Προκινητικά φάρμακα
• Μετα-ανάλυση 17 RCT: Βελτίωση συμπτωμάτων με σιζαπρίδη (OR 2,9,
95% CI 1,5-5,8) και δομπεριδόνη (OR 7,0, 95%CI 3,6-16) έναντι
placebo• Μετα-ανάλυση 19 RCT σε 3.178 ασθενείς: μείωση συμπτωμάτων έναντι
της ομάδας ελέγχου κατά 33% (RRR 33%, 95%CI 18-45)• Άλλα προκινητικά:
• Tegaserod, μερικός 5-HT4 αγωνιστής• Itopride, δοπαμινεργικός D2 ανταγωνιστής, αναστολέας
ακετυλοχολινεστεράσης• Mosapride, εκλεκτικός 5-ΗΤ4 αγωνιστής• Acotiamide, αντιχολινεργικός παράγοντας
Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2008;103:1906Iwanaga Y, et al. Jpn J Pharmacol 1996;71:129
Επάγοντα χάλαση θόλου του στομάχου
• Υφίστανται περιορισμένα δεδομένα ότι η χάλαση γαστρικού θόλου
δυνατόν να βελτιώνει τον πρώιμο κορεσμό και τη μεταγευματική
πληρότητα
• Μικρή RCT: Η βουσπιρόνη (10 mg t.i.d. για 4 εβδομάδες) έναντι ομάδας
ελέγχου αύξησε τη γαστρική χωρητικότητα και μείωσε τη βαρύτητα των
συμπτωμάτων δυσπεψίας, παρά την παράταση της γαστρικής κένωσης
των υγρών
Tack J, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1239
Φάρμακα που μειώνουν την ευαισθησία στο άλγος
• Πιθανόν να επηρεάζουν κεντρικά το άλγος μειώνοντας τη σπλαχνική
υπερευαισθησία που σχετίζεται με λειτουργική δυσπεψία
• Καρβαμαζεπίνη, τραμαδόλη, πρεγκαμπαλίνη: Χορήγηση επί
απουσίας αποτελεσματικότητας ή δυσανεξίας στα προκινητικά • Δεν υφίστανται RCT για τα φάρμακα που μειώνουν την ευαισθησία
στο άλγος σε λειτουργική δυσπεψία• Post hoc ανάλυση 6 RCT σε ασθενείς με γενικευμένη αγχώδη
διαταραχή και συμπτώματα πεπτικού: η πρεγκαμπαλίνη υπερείχε της
ομάδας ελέγχου στην αντιμετώπιση άγχους και των πεπτικών
διαταραχών
Stein DJ, et al. Int Clin Psychopharmacol 2009;24:126
Ψυχολογική θεραπευτική προσέγγιση
• Είδη ψυχολογικής θεραπείας • συμπεριφορική θεραπεία• υπνοθεραπεία • ψυχοθεραπεία
Θετική επίδραση σε επιλεγμένους ασθενείς
Hamilton J, et al. Gastroenterology 2000;119:661Mine K, et al. Dig Dis Sci 1998;43:1241
Jones MP, et al. J Clin Gastroenterol 2004;38:866Calvert EL, et al. Gastroenterology 2002;123:1778
• Προϊόν μαστιχοφόρου σχίνου
(Pistacia lentiscus L. var. chia)
• Αποκλειστικά στη Ν. Χίο
• Εκκρίνεται εν είδη δακρύων από
κορμό και μεγάλα κλαδιά του
σχίνου με πρόκληση
επιφανειακών τομών από
αιχμηρά όργανα
Μαστίχα Χίου
• Η νωπή ρητίνη, μετά ολιγοήμερη
παραμονή της κάτωθεν του
θάμνου, στερεοποιείται υπό την
επίδραση καλοκαιρινών
καιρικών συνθηκών (έντονη
ηλιοφάνεια και ξηρασία) που
επικρατούν στη περιοχή
• Ακολούθως, το στερεοποιημένο
προϊόν συλλέγεται και
αποκαθαίρεται από τους
μαστιχοπαραγωγούς
Μαστίχα Χίου
Σύσταση μαστίχας Χίου
Λειτουργική δυσπεψία
• Tυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη
δράσης μαστίχας Χίου στη λειτουργική δυσπεψία:
• 148 ασθενείς που πληρούσαν τα Rome II κριτήρια
κατηγοριοποιήθηκαν τυχαία σε δύο ομάδες:• Oμάδα Α: 350mg tid μαστίχα Χίου για 3 εβδομάδες• Oμάδα Β: 350mg tid εικονικό φάρμακο για 3 εβδομάδες
Dabos et al. J Ethnopharmacol 2010;127:205-209
Αποτελέσματα μελέτης
Σημαντική βελτίωση όλων των συμπτωμάτων των ασθενών (77% έναντι 40%, p<0,02)
Αποτελέσματα μελέτης 3/3
Αποτελέσματα μελέτης
Μαστίχα Χίου
• Μειώνει σημαντικά τη συμπτωματολογία σε ασθενείς με λειτουργική δυσπεψία
• Διαθέτει σημαντικές αντιμικροβιακές ιδιότητες έναντι της Hp λοιμώξεως σε πειράματα in vitro
• Αντίθετα, η μονοθεραπεία με μαστίχα Χίου σε in vivo μελέτες δεν πέτυχε σημαντική εκρίζωση του Hp, πιθανόν λόγω χαμηλής δόσης ή χρήσης ακατέργαστης μαστίχας που περιείχε υψηλή περιεκτικότητα ενός αδιάλυτου και κολλώδους πολυμερούς (poly-β-myrcene) που πιθανόν οδηγεί σε μείωση της απορρόφησης και βιοδιαθεσιμότητας των δραστικών συστατικών της μαστίχας έναντι του Hp
Dabos et al. J Ethnopharmacol 2010;127:205-209
Η φυσική μαστίχα Χίου καταχωρήθηκε τον Ιούλιο 2015 στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων ως "παραδοσιακό φάρμακο φυτικής προέλευσης" με τις ακόλουθες ενδείξεις: 1. ήπια δυσπεπτικά ενοχλήματα2.συμπτωματική θεραπεία ήπιας φλεγμονής του δέρματος και επούλωση μικρών δερματικών πληγών
Διατροφή
• Ενώ η ενστάλλαξη λιπιδίων και πιθανόν άλλων τροφών στο 12δάκτυλο
δυνατόν να επάγει τη δυσπεψία λόγω μεταβολών γαστρικής
κινητικότητας, υφίστανται περιορισμένα δεδομένα που να υποστηρίζουν
αλλαγές διατροφής ασθενών με λειτουργική δυσπεψία
• Δεν έχουν ανευρεθεί συγκεκριμένες τροφές που ενοχοποιούνται στην
πρόκληση λειτουργικής δυσπεψίας
Barbera R, et al. Dig Dis Sci 1995;40:1636Feinle C, et al. Gut 2001;48:347
Saito YA, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2743
Take-home messages (1)
• Η θεραπεία βελτιώνει τα συμπτώματα σε μικρή αναλογία ασθενών
• Nα προηγείται έλεγχος Hp λοιμώξεως και θεραπεία εκρίζωσης επί
παρουσίας Hp
• Επί απουσίας Hp, χορήγηση PPIx1 για 4-8 εβδομάδες
• Xορήγηση TCA, ειδικά σε ασθενείς με συνοδό αϋπνία (πχ αμιτριπτυλίνη
10 mg, δεσιπραμίνη 25 mg, ή τραζοδόνη 25 mg με προοδευτική αύξηση
του δοσολογικού σχήματος x2 ή x3)
Take-home messages (2)
• Χορήγηση προκινητικών επί αποτυχίας Hp εκρίζωσης, PPI και TCA
• Χορήγηση φυσικής Μαστίχας Χίου σε δοσολογικό σχήμα 2-4 κάψουλες
ημερησίως
• Πιθανό όφελος από φάρμακα που μειώνουν την ευαισθησία στο άλγος,
ψυχολογική θεραπεία, ή αλλαγή διατροφής