Νέος σχεδιασμός για την αντιμετώπιση των μαζικών απωλειών . «Αυτόνομα ΤΕΠ»

Γεώργιος Σάπκας

Καθηγητής Ορθοπαιδικής

Αντιπρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Διαχείρισης Κρίσεων

στον Τομέα Υγείας

Τυφώνας Katrina Ν. Ορλεάνη 8/2005

Κασμίρ Οκτώβριος 2005

Αιτή 12/1/2010

9/11/2001 Νέα Υόρκη

Μαραθώνιος Βοστώνης 2013

Μπατακλάν 17

Ιουλίου 2016

Ως Μαζικές Απώλειες Υγείας (Μ.Α.Υ.)ορίζουμε τις

καταστάσεις εκείνες στις οποίες το πλήθος των

Απωλειών Υγείας (Α.Υ.) υπερβαίνει τις δυνατότητες

παροχής περίθαλψης από άποψη :

1. προσωπικού 2. και μέσων

Μαζικές Απώλειες

Υγείας

Ωστόσο μιλώντας για Μαζικές Απώλειες Υγείας,

θα πρέπει να τις αντιδιαστείλουμε από τις Πολλαπλές Απώλειες

όπου,

αν και ο αριθμός των θυμάτων είναι μεγάλος,

το προσωπικό και τα μέσα επαρκούν,

άρα προτεραιότητα δίνεται στο βαρύτερο περιστατικό.

Πολλαπλές Απώλειες

Στόχοι

Η εμπειρία μας δίδαξε ότι στη μαζικότητα των απωλειών κάποιοι έχουν προτεραιότητα στην περίθαλψη, ενώ κάποιοι θα υποκύψουν χάριν της σωτηρίας των άλλων.

Ο στόχος που τίθεται σήμερα είναι σε όσο το δυνατόν περισσότερους, όσο το δυνατόν γρηγορότερα και όσο το δυνατόν καλύτερη αντιμετώπιση

…κάτω από την ιδιαιτερότητα των συνθηκών.

Υπό αυτές τις συνθήκες προτεραιότητα δίνεται σ’ αυτόν που έχει τις μεγαλύτερες δυνατότητες να σωθεί.

Η υλοποίηση της αρχής

αυτής ονομάζεται:

διαλογή

Η διαλογή είναι ένα βαρύτατο ιατρικό καθήκον που οφείλει να ανατίθεται 1. σε εκπαιδευμένα και άρτια

επιστημονικά καταρτισμένα άτομα 2. με ισχυρό χαρακτήρα και

ανεπτυγμένο αίσθημα ευθύνης

ΔΙΑΛΟΓΗ (Triage) χρησιμοποιήθηκε από τον Dominique Larrey κατά τους Ναπολεόντειους πολέμους.

Η πιο εφαρμοσμένη μέθοδος είναι αυτή που προτείνεται από τον Ερυθρό Σταυρό/Ερυθρή

Ημισέληνο

Ασθενείς που χρειάζονται επείγουσα βοήθεια

Ασθενείς που χρειάζονται μεταφορά για τελική φροντίδα

Ασθενείς που μπορούν να περιμένουν

Ασθενείς που δεν θα επιβιώσουν όποια φροντίδα και αν λάβουν

διαλογή

διαλογή

διαλογή

διαλογή

διαλογή

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ

OVER/UNDER TRIAGE1. Πολιτισμικές Διαφορές 2. Προβλήματα που

αφορούν την εφαρμογή του triage από τους ανθρώπους

3. Ηθικές δυσκολίες

ΜΑΖΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΣΤΙΣ Ε.Δ.

1. Σε περίπτωση πολεμικών επιχειρήσεων δεν υπάρχουν μαζικές απώλειες αλλά ροή απωλειών λόγω της μορφής του αγώνα (επίθεση ,σύμπτυξη, κλπ).

2. Η διαλογή έχει επιχειρησιακά στοιχεία και βασίζεται στα τρίπτυχα του ΝΑΤΟ.

3. Το δόγμα της διακομιδής έχει αλλάξει !

a. Οι ΕΔ συμμετέχουν στο Εθνικό Σχέδιο «ΣΥΜΑΖ» της ΓΓΠΠ.

b. Συγκροτούνται τα ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΙΚΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΑΚΑ ΟΡΓΑΝΑ (πρώην ΣΝΟ).

Σχεδίου Διαχείρισ

ης Μαζικών Απωλειών

Ζωής

1. ουσιαστικά ξεκινά αφού ολοκληρωθεί a. η διάσωση και διαλογή των επιζώντων b. και δοθούν οι απαραίτητες ιατρικές παροχές

στους τραυματίες.2. περιλαμβάνει την περισυλλογή των σορών

των θυμάτων από τον τόπο του ατυχήματος a. αφού έχουν χαρακτηριστεί από τις ιατρικές

υπηρεσίες ως νεκροί, b. την προσωρινή συγκέντρωση c. και φύλαξή τους σε συγκεκριμένο χώρο που

έχει οριστεί από τους αρμόδιους φορείς, 3. τη μεταφορά τους στο νεκροτομείο

a. όπου ολοκληρώνεται η διαδικασία αναγνώρισης

b. και την απόδοσή τους στους συγγενείς

Διαχείριση Μαζικών Απωλειών Ζωής

Διαχείριση Μαζικών

Απωλειών Ζωής

Διαχείριση Μαζικών

Απωλειών Ζωής

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ

Ένα άλλο σημαντικό θέμα που προκύπτει είναι :η στατιστικά σημαντική κ αυξημένη ικανότητα των γιατρών με προηγούμενη εμπειρία MCI ή επίσημη εκπαίδευση σε αυτά,

1. να οργανώνουν τον εξοπλισμό – χώρο εργασίας ,

2. καθώς και να μπορούν να φροντίζουν καλύτερα για την ασφάλεια και των ιδίων

Ανάγκη είναι επίσης να μειωθούν οι SUV's (spontaneous unaffilieted

volunteers)

MCI =mass casualty incident

ΤΟΜΕΙΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗΣ ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ ΠΑΡΟΧΩΝ

Ανάγκη ύπαρξης ολοκληρωμένου σχεδίου αντιμετώπισης μαζικών

καταστροφών Οργανωμένο κέντρο άμεσης βοήθειας Αλγόριθμος triage / Guidelines για τη

διασπορά των ασθενών Επαρκείς προμήθειες σε υλικό Επάρκεια ιατρικού και παραϊατρικού

προσωπικού με τις απαραίτητες γνώσεις/εμπειρία

Ειδικές ρυθμίσεις για την βοήθεια από άλλες χώρες(είσοδος -έξοδος-διαπιστεύσεις υλικού/προσωπικού)

Καθοδήγηση των εθελοντών Ανάπτυξη εκ των προτέρων δικτύων

επαφών για την παροχή φροντίδας Σύστημα επικοινωνίας χωρίς επίγειες

γραμμές Πρόβλεψη από το σχέδιο για μικρές

ευκίνητες μονάδες παρά μεγάλα χ/κα κέντρα

Το “αγκάθι” του Re Triage

Το αρχικό triage είναι επιλογή 1. σε ποιόν θα παρέχουμε άμεσα βοήθεια 2. και σε ποιον θα την παρέχουμε αν είναι

δυνατόν αργότερα 3. η και καθόλου (withhold). Το ReTriage ζητά από ποιόν από αυτούς τους ασθενείς που ήδη παρέχουμε βοήθεια θα σταματήσουμε να την παρέχουμε, ακόμα και αν δεν έχει ολοκληρωθεί η απαραίτητη θεραπεία (withdraw).

Το “αγκάθι” του Re Triage

“Ελεγχόμενη προτεραιότητα στους ασθενείς ήδη υπό θεραπεία

Παροχή βοήθειας σε ήδη υπό θεραπεία ασθενείς με εκτιμώμενη έκβαση παρά απόπειρα να “σωθούν” νέοι ασθενείς

Περιρρέουσα αίσθηση περί της ηθικής του <<first come first serve>>

Η παύση παροχής θεραπείας μπορεί να συνιστά ενεργή παρά παθητική βλάβη στον ασθενή

Οι ιατροί δεν θα πρέπει να πιέζονται να συμπεριφερθούν με τρόπο που θα μειώσουν την προσωπική και επαγγελματική τους ηθική και ακεραιότητα

Το

παράδειγμ

α

της

Βοστώ

νης

1. Στην Βοστώνη όπου υπάρχει οργανωμένο σχέδιο καταστροφών το οποίο δουλεύεται συνεχώς με ασκήσεις προσομοίωσης το πρώτο θύμα έφτασε στο νοσοκομείο σε 11 λεπτά ενώ στην πρώτη ώρα είχαν ήδη εκκινήσει 5 χειρουργεία.

2. Η ύπαρξη στο σημείο EMS ήταν καθοριστικό για την παραπάνω έκβαση – Ανάγκη οργάνωσης των πρώτων βοηθειών

3. Μόνο πρόβλημα οργάνωσης για μελλοντική βελτίωση ήταν η επικοινωνία λόγω κατάρρευσης του δικτύου κινητής τηλεφωνίας

EMS =Emergency Station

Τότε ιδρύθηκε η ΟΛΥΜΠΙΑΚΗ

ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ

Η μεγαλύτερη εμπειρία προετοιμασίας για αντιμετώπιση Μαζικών απωλειών υγείας των ΕΔ αλλά και του κράτους

ήταν οι Ολυμπιακοί Αγώνες του 2004.

Νέος προτεινόμε

νος σχεδιασμός

1.Αυτόνομα ΤΕΠ 2.Θεσμοθέτηση της εξειδίκευσης Επείγουσας Ιατρικής

***Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Επείγουσας Ιατρικής (EuSEM), το ΤΕΠ είναι το τμήμα του νοσοκομείου που έχει στόχο «την υποδοχή, αναζωογόνηση, διάγνωση & αντιμετώπιση ασθενών με αδιαφοροποίητα επείγοντα και οξέα προβλήματα που καλύπτουν το πλήρες φάσμα των νόσων, κακώσεων και διαταραχών της συμπεριφοράς, καθώς και τη διαχείριση τους ως τη στιγμή του εξιτηρίου ή της ανάληψης περαιτέρω φροντίδων από άλλο γιατρό»

Υπάρχον ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ

Τη δεκαετία του 1970 αναγνωρίστηκαν δύο ειδικοτήτες για τον τομέα επείγουσας φροντίδας (Emergency care), που είναι:

i. Επείγουσα Ιατρική (Emergency Medicine) ii.Η Επείγουσα Νοσηλευτική (Emergency Nursing)

Αργότερα η οργάνωση, ο τρόπος λειτουργίας και η στελέχωση των Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών (Τ.Ε.Π.) των Νοσοκομείων του Ε.Σ.Υ., καθορίστηκε με τον Νόμο 3868/10 (ΦΕΚ 129 Α ) (Αριθμ. Απόφ. Υ4δ/Γ.Π. οικ. 22869 Αρ. Φύλλου 874 20 Μαρτίου 2012)

Νέος προτεινόμεν

ος σχεδιασμός

Οι προϊστάμενοι των ΤΕΠ ενημερώνουν το συντονιστικό κέντρο του ΕΚΕΠΥ (Εθνικό Κέντρο Επιχειρήσεων Υγείας) 1. για τον αριθμό των κενών

νοσηλευτικών κλινών 2. τον αριθμό των κλινών ΜΕΘ 3. και τον αριθμό των περιστατικών

που υποδέχονται ώστε να εκτιμάται η δυνατότητα ή μη άμεσης αντιμετώπισης νέων περιστατικών.

Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ). Σύγχρονες αντιλήψεις

Το ΤΕΠ πρέπει να αποτελεί αυτοτελές και αυτόνομο Τμήμα αμέσου ετοιμότητας του

Νοσοκομείου

1. Προβαίνει σε άμεση διαλογή (triage)2. Παρέχει άμεση πολυδύναμη και υψηλής

ποιότητας περίθαλψη σε Επείγουσες Περιπτώσεις πασχόντων από οξείες ή απειλητικές καταστάσεις για τη ζωή.

3. Νοσηλεύει σε δικούς του χώρους, ασθενείς των οποίων το πρόβλημα µπορεί να επιλυθεί σε λίγες ώρες χωρίς την ανάγκη εισαγωγής στο Νοσοκομείο.

1. Προβαίνει σε διαχωρισμό των περιστατικών που κρίνονται ότι έχουν ανάγκη νοσηλείας, a. επιλέγοντας την αρμόζουσα ειδικότητα b. και ενημερώνει το τμήμα στο οποίο θα

νοσηλευθούν.2. Σε πλήρη ανάπτυξη το ΤΕΠ νοσηλεύει

a. περιστατικά από τους ήδη νοσηλευόμενους των Κλινικών του Νοσοκομείου

b. τα οποία διακομίζονται όταν κατά την διάρκεια της νοσηλείας των εμφανίζουν οποιαδήποτε αιφνίδια απειλητική για τις ζωτικές τους λειτουργίες κατάσταση (Inter Hospital Emergency).

Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ). Σύγχρονες αντιλήψεις

Inter Hospital Emergency

Κατηγορίες ασθενών που εξυπηρετούνται από τα

οργανωμένα ΤΕΠ

Από την εμπειρία ετών οργανωμένων ΤΕΠ προκύπτει ότι :

10% επί του συνόλου των εξεταζόμενων περιστατικών που διακομίζονται ή προσέρχονται στα ΤΕΠ, έχουν άμεση ανάγκη αντιμετώπισης λόγω έκπτωσης ή απειλής έκπτωσης των Ζωτικών τους Λειτουργιών.

Κατηγορίες ασθενών που εξυπηρετούνται από τα

οργανωμένα ΤΕΠ

60% είναι περιστατικά που αυτοχαρακτηρίζονται σαν Επείγοντα και µετά από µια αδρή κλινική ή και στοιχειώδη εργαστηριακή εκτίμηση παραπέμπονται για πρωτοβάθμια φροντίδα.

30% είναι περιστατικά που έχουν ανάγκη µιας περαιτέρω ιατρικής εκτίμησης και αντιμετώπισης σε ευθύτερο χρόνο.

Στατιστικά στοιχεία

Ιατροί των Τμημάτων του Νοσοκομείου σε βαθμό Επιμελητού ή στο τελευταίο έτος της ειδικότητος τίθενται στην αποκλειστική διάθεση του ΤΕΠ, για ένα τρίμηνο τουλάχιστον, και πλαισιώνουν επί σταθερής βάσεως το µόνιµο προσωπικό του ΤΕΠ.

Ιατροί ανά ειδικότητα: • Καρδιολόγοι • Χειρουργοί • Ορθοπαιδικοί • Παθολόγοι • Γεν. Ιατροί

Για τις ειδικότητες ΩΡΛ, Οφθαλμολογία, ουρολογία, Γυναικολογία, το ΤΕΠ επικουρείται από τους εφημερεύοντες των αντιστοίχων Τμημάτων.

Νέος προτεινόμεν

ος σχεδιασμός

«see and

treαt»

Μεταξύ των οργανωτικών αλλαγών που μπορούν να μειώσουν στα ΤΕΠ το χρόνο αναμονής και τη βελτίωση των παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών στον ασθενή, είναι το σύστημα περίθαλψης γνωστό ως «see and treat».

Προέρχεται από την αρχή κλειδί ότι ο πρώτος κλινικός γιατρός που θα δει τον ασθενή να είναι σε θέση :

να εκτιμήσει, να δώσει θεραπεία και να δώσει εξητήριο στον ασθενή με ασφάλεια. (Acem,2007)

Είναι ενδιαφέρον ότι, η καινοτομία αυτή εισάγεται χωρίς στοιχεία από οποιαδήποτε εθνική αξιολόγηση, αλλά γρήγορα απέδειξε την αξία της και έγινε δεκτή από το προσωπικό και έχει εφαρμοστεί διεθνώς.

Τελικοί

στόχοι

1. Σταδιακή μετάβαση a. από μια πιλοτική εφαρμογή σε

Νοσοκομεία (8 Αθήνα–4 Θεσσαλονίκη) των αυτόνομων ΤΕΠ

b. στην 24ωρη δυνατότητα υποδοχής Επειγόντων Περιστατικών.

2. Γρήγορη και ασφαλής αντιμετώπιση των Επειγόντων Περιστατικών.

3. Η εναρμόνιση της Ελληνικής Νομοθεσίας προς την Ευρωπαϊκή διακήρυξη για την Επείγουσα Ιατρική και την δημιουργία στελεχιακού δυναμικού εξειδικευμένου στην Επείγουσα Ιατρική

Τελικοί στόχοι

1. Ορισμός ιατρού προϊσταμένου του ΤΕΠ (∆ιευθυντού)

2. Ο προϊστάμενος του ΤΕΠ πλαισιώνεται από μόνιµο πυρήνα 4-6 ιατρών σε πλήρη απασχόληση,

i. ανάλογα προς το μέγεθος του Νοσοκομείου

ii. και προς τον αριθμό των κατά μέσον όρο προσερχόμενων ασθενών.

Στόχοι

1. Αυτόνομα Τ.Ε.Π.2. Συντονισμός των αυτόνομων Τ.Ε.Π.

με το Εθνικό Κέντρο Επιχειρήσεων Υγείας για την δια-λειτουργικότητα του Τομέα Υγείας. Επιχειρήσεων Υγεία Κέντρο Επιχειρήσεων Υγεία