ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

27
ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΕΣΤΗΣ ΠΑΠΑΝΑΓΝΟΥ Αγγειοχειρουργός Διευθυντής Αγγειοχειρουργικού Τμήματος ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΘΗΝΩΝ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΨΥΧΙΚΟΥ

Transcript of ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Page 1: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΑΝΕΣΤΗΣ ΠΑΠΑΝΑΓΝΟΥΑγγειοχειρουργός

Διευθυντής Αγγειοχειρουργικού ΤμήματοςΙΑΤΡΙΚΟ ΑΘΗΝΩΝ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΨΥΧΙΚΟΥ

Page 2: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Οι χειρουργοί, παγκοσμίως, βρίσκονται υπό διαρκώς αυξανόμενη πίεση να επιβάλλουν μέτρα που θα δύνανται να ελέγχουν την ποιότητα της παρεχομένης περίθαλψης στους ασθενείς. Αυτό προτάσσεται από κυβερνητικές πολιτικές, από επιστημονικά δεδομένα που επιβάλλουν συνεχή επανεκτίμηση και βελτίωση, από το όλο και μεγαλύτερο ενδιαφέρον των ΜΜΕ στην ποιότητα της παρεχομένης υγείας στους πολίτες και στις πιθανές παραλείψεις και λάθη, καθώς και στις όλο και περισσότερες νομικές εμπλοκές λόγω αγωγών και μηνύσεων για malpractise.

Page 3: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Η ευρεία χρήση του διαδικτύου έχει καταστήσει τους πολίτες πολύ πιο ενημερωμένους από ότι στο παρελθόν επί των ζητημάτων υγείας και ως εκ τούτου, ορθώς, απαιτούν από τον θεράποντα ιατρό την καλύτερη δυνατή ενημέρωση επί των προβλημάτων τους.Αυτό όμως έχει οδηγήσει πολλάκις τους πολίτες αλλά και μη ειδικούς επιστήμονες ( π.χ. νομικούς ) στην ψευδαίσθηση μιας ουσιαστικής γνώσης της Ιατρικής επιστήμης, σε σημείο που να γίνονται συχνά κριτές και κατήγοροι των λειτουργών της υγείας, με δυσάρεστες συνέπειες.

Page 4: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Ως εκ των προηγουμένων αλλά και καθαρά για επιστημονικούς λόγους λήψης ορθών αποφάσεων επί του πρακτέου, ο θεράπων ιατρός οφείλει να έχει στην φαρέτρα του τα κατάλληλα εργαλεία που θα τον κατευθύνουν επί τούτου. Ο ιατρός οφείλει πρώτα από όλα να έχει την βαθεία γνώση, την εμπειρία και την κρίση για να λάβει μια σωστή απόφαση, αλλά η εποχή που μόνο η προσωπική άποψη του ιατρού ήταν θέσφατο έχει περάσει προ πολλού. Η παγκόσμια συσσωρευμένη γνώση και εμπειρία, που πολύ εύκολα πλέον είναι προσβάσιμη, αποτελεί το σημείο αναφοράς στην άσκηση της Ιατρικής επιστήμης.

Page 5: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Παρά την πρόοδο στις χειρουργικές τεχνικές, την εισαγωγή νέων τεχνολογιών και την βελτιωμένη περιεγχειρητική φροντίδα, οι υψηλού κινδύνου χειρουργικές επεμβάσεις έχουν ακόμα και σήμερα σημαντικού βαθμού κίνδυνο, με αποτέλεσμα 20000-25000 μετεγχειρητικούς θανάτους ( 1,6% ) στο Ηνωμ. Βασίλειο ( Cullaine et al.: The 2003 Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Who Operates When? ) Κεφαλαιώδη σημασία έχει πλέον στην λήψη αποφάσεων το συνεχώς αυξανόμενο κόστος των Συστημάτων Υγείας παγκοσμίως, με αποτέλεσμα να τίθεται πανταχόθεν το ερώτημα: σε ποιόν πρέπει να εφαρμόσω τι?

Page 6: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Ιδανικά ο θεράπων ιατρός θα πρέπει κάθε φορά που θα λάβει μια απόφαση για την πραγματοποίηση ή όχι μιας θεραπευτικής πράξης, να δύναται να γνωρίζει την πιθανότητα επιτυχίας αλλά και τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών ανά συγκεκριμένο ασθενή!Η Στατιστική Ανάλυση Ομάδων Ασθενών, που αποτελεί το βασικό επιστημονικό εργαλείο άντλησης συμπερασμάτων από τις διάφορες μελέτες, μιλάει για σύνολα και όχι για άτομα .Ως εκ των ανωτέρω αναπτύσσονται διάφορα προγνωστικά μοντέλα, που λαμβάνοντας άλλοτε άλλες παραμέτρους του ασθενούς, προσπαθούν να δώσουν την καλύτερη δυνατή εξατομικευμένη εκτίμηση. Ένα τέτοιο μοντέλο – σύστημα οφείλει πέραν της υψηλής προγνωστικής του αξίας, να είναι όσο το δυνατόν απλό, εύχρηστο, ευνόητο και αυτοματοποιημένο.

Page 7: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Η φιλοσοφία ενός συστήματος περιεγχειρητικής εκτίμησης κινδύνου ενός ασθενούς βασίζεται στην χρησιμοποίηση αριθμού συγκεκριμένων παραγόντων κινδύνου, οι οποίοι έχουν ήδη αποδειχθεί από μελέτες ότι παίζουν σημαντικό προγνωστικό ρόλο, στην βαθμολόγηση της βαρύτητας εκάστου εξ αυτών και στην τελική εξαγωγή ενός αποτελέσματος (score). Αυτό με την σειρά του μας δίνει μια ποσοτική εκτίμηση εμφάνισης ενός ζητουμένου, συνήθως για την χειρουργική, της θνητότητος μετά από μια χειρουργική πράξη. Το δύσκολο κομμάτι σε αυτήν την εξίσωση είναι η σωστή βαθμονόμηση της συμμετοχής κάθε παράγοντα κινδύνου που συμπεριλαμβάνεται, αλλά και η όσο το δυνατόν απλούστευση του μοντέλου.

Page 8: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Τα συστήματα εκτίμησης κινδύνου χωρίζονται σε δύο γενικές κατηγορίες:1. Συστήματα με ευρεία εφαρμογή σε διάφορες

ειδικότητες και σε διάφορες νοσολογικές οντότητες, με παραλλαγές αυτών ανά ειδικότητα και νόσο ( π.χ. POSSUM – V-POSSUM )

2. Συστήματα με εξατομικευμένη εφαρμογή σε συγκεκριμένες νοσολογικές οντότητες, όπως π.χ. προγνωστικά μοντέλα επιβίωσης ασθενών μετά επέμβαση για αντιμετώπιση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Page 9: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

• American Society of Anaesthesiologists Physical Score / ASA-PS. 1941 – 1963: 6 κατηγορίες βαρύτητας. PPV=57% - NPV=80% (Eur J Surg 163:563,1997). Χαμηλή ατομική προγνωστική αξία• Revised Cardiac Risk Index / RCRI. 1977 – 1999: 6 ελεγχόμενοι παράγοντες (τύπος επέμβασης, ισχαιμική καρδιοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, Α.Ε.Ε., ινσουλινοεξαρτώμενος ΣΔ, κρεατινίνη ˃2mg%). Χαμηλή ακρίβεια σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις (Ann Intern Med 152:26,2010), μόνο καρδιαγγειακές επιπλοκές. Βελτιώση ακρίβειας με προσθήκη CRP και NT-proBNP• Carlson Index / CACI. 1987 - 1994: καλή προγνωστική αξία σε σειρές διαφόρων επεμβάσεων, δεν περιλαμβάνει τον παράγοντα βαρύτητα επέμβασης

Page 10: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity ( POSSUM )

Page 11: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

POSSUM / P-POSSUM / V-POSSUM

• Copeland et al: Br J Surg 78:355,1991• Prytherch et al: Br J Surg 85:1217,1998• Navy et al: Br J Surg 90:421,200312 παράμετροι εκτίμησης της φυσιολογίας του ασθενούς ( που αφορούν ηλικία, καρδιολογικό status, πνευμονολογικό status, νευρολογικό status, βασικά βιοχημικά δεδομένα ), καθώς και 6 χειρουργικές-εγχειρητικές παράμετροι ( χρόνος & βαρύτητα επέμβασης, απώλεια αίματος, κακοήθεια, συλλογές, αριθμός επεμβάσεων )

Page 12: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Page 13: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Page 14: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Acute Physiology and Chronic Health EvaluationAPACHE

Page 15: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

APACHE score• Βασίζεται στις αρχικές τιμές 12 συνήθων φυσιολογικών παραμέτρων, στην ηλικία και στην προϋπάρχουσα κατάσταση υγείας του ασθενούς με σκοπό την εκτίμηση της σοβαρότητος της νόσου• Ένα αυξημένο score σχετίζεται στενά με αυξημένο κίνδυνο ενδονοσοκομειακού θανάτου• Χρήση σε ασθενείς νοσηλευομένους στις Μ.Ε.Θ• Hadjianastassiou et al: J Vasc Surg 43:467,2006AAA-APACHE Model

Page 16: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Surgical Apgar score

• 1952 – 2007• Δεκάβαθμη κλίμακα με

υπολογισμό διεγχειρητικώς της απώλειας αίματος, καθώς και των κατωτέρων τιμών της καρδιακής συχνότητας και της μέσης αρτηριακής πίεσης

• Δεν συνυπολογίζει το προεγχειρητικό status του ασθενούς

Page 17: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Biochemistry and Haematology Outcome ModelBHOM

• Prytherch et al: Br J Surg 90:1300,2003• Ηλικία, φύλο, προγραμματισμένη ή επείγουσα εισαγωγή, BUPA Operative Severity Score, αιματολογικές & βιοχημικές παράμετροι• Prytherch et al: Br J Surg 92:714,2005 Εφαρμογή σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις με πολύ καλά προγνωστικά αποτελέσματα για ασθενείς που υποβλήθησαν σε εκλεκτική αντιμετώπιση ΑΚΑ και σε αρτηριακή παράκαμψη κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου• Tang et al: Br J Surg 94:717,2007Παραλλαγή VBHOM

Page 18: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΕΙΔΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗΣ ΓΙΑ Α.Κ.Α.• Glasgow Aneurysm Score. 1994Ηλικία + Καρδιακή νόσος + Α.Ε.Ε. + Shock + Νεφρική λειτουργία + Ανοιχτή ή ενδαγγειακή μέθοδος• Vancouver Score. 1996Ηλικία x 0,062 + Απώλεια συνείδησης ( + / - 1 x 1,14 ) + Καρδιακή ανακοπή ( + / - x 0,6 )• Edinburgh Ruptured Aneurysm Score. 2007Glasgow Coma Scale / όριο 15 + Συστολική Α.Π. / 90mmHg + Προεγχειρητικά επίπεδα Hb / 5,6 mmol/lt• Hardman Index. 1996Ηλικία / όριο 76 + Απώλεια συνείδησης + Νεφρική λειτουργία / 190 μmol/L + Προεγχειρητικά επίπεδα Hb / 5,6 mmol/lt + ΗΚΓ σημεία ισχαιμίας

Page 19: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Page 20: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Page 21: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Page 22: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Page 23: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Page 24: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Page 25: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Page 26: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ• Τα συστήματα εκτίμησης περιεγχειρητικού κινδύνου αποτελούν χρήσιμα εργαλεία για την ατομική εκτίμηση του ασθενούς και ως μέθοδοι audit για το επίπεδο παρεχομένης περίθαλψης• Όλα τα παρόντα συστήματα παρουσιάζουν ατέλειες, έτσι ώστε κανένα να μην έχει την πρωτοκαθεδρία• Φαίνεται ότι πιθανώς χρειάζονται εξειδικευμένα συστήματα ανά ειδικότητα και πιθανώς ανά νόσο ή και ανά πράξη για να έχουμε την καλύτερη δυνατή προβλεψιμότητα• Στην Αγγειοχειρουργική και ειδικά στην αντιμετώπιση του Α.Κ.Α., η σωστή χρήση ενός τέτοιου συστήματος θα βοηθήσει στην σωστή λήψη αποφάσεων επί του πρακτέου

Page 27: ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ  ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ