Πολύδυμη κύηση

7/21/2019 Πολύδυμη κύηση

http://slidepdf.com/reader/full/-5695d20c1a28ab9b0298ee63 1/67

ΠΟΛΥΔΥΜH ΚΥΗΣH

ΓΝΑ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑΑ΄Μ/Γ Κλινική Πανεπιστημίου

Αθηνών Γεώργιος Δασκαλάκης



Συχνότης Διδύμων

• Μονοωογενή Δίδυμα • Σταθερή 3 -5/1000 γεννήσεις

• Διωογενή Δίδυμα • Κυμαινόμενη 4 -50/1000 γεννήσεις



• Διωογενή Δίδυμα • Γονιμοποίηση δύο ωαρίων,

Διχοριακά, Διαμνιακά

• Μονοωογενή Δίδυμα • Γονιμοποίηση ενός ωαρίου το οποίο

διασπάται σε διάφορες χρονικές στιγμέςτις 2 πρώτες εβδομάδες της εμβρυογένεσης



Τεχνικές υποβοηθούμενης

αναπαραγωγής • Αύξηση συχνότητας διωογενών διδύμων

λόγω υπερδιέγερσης με FSH, LH

• Αύξηση 8 φορές των μονοωογενώνδιδύμων λόγω καθυστέρησης τηςεμφύτευσης ή βλάβης της διαφανούς ζώνης



Εποχιακές διακυμάνσεις

• Αυξημένη συχνότητα διδύμων το καλοκαίρι

• Ηλιοφάνεια προκαλεί πολλαπλήωοθυλακορρηξία



Οικογενειακό ιστορικό

• Επίτοκες με δίδυμα και

• Επίτοκες με κληρονομικό ιστορικό

έχουν αυξημένη συχνότητα διδύμων



Κοινωνικοοικονομικό επίπεδο

Υψηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδοσυνδέεται με αυξημένη συχνότητα

διωογενών διδύμων



Ύψος - Βάρος

Η υπόθεση συσχέτισης βάρους και ύψουςμε δίδυμη κύηση στηρίζεται στις

διατροφικές συνήθειες



Δίδυμη σύλληψη > Δίδυμη κύηση



Αυτόματη αποβολή ενός διδύμου

Συχνά ασυμπτωματικήΠολλές φορές κολπική αιμόρροια



Μονοχοριακά Μονοαμνιακά

Δίδυμα • Συχνότητα 0,1% -2,3% όλων των διδύμων

• Περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα ανέρχεται στο 50%



Μονοχοριακά Δίδυμα

Αυξημένος κίνδυνος:

• Υπολειπόμενης ανάπτυξης

• Ενδομητρίου θανάτου

• Εμβρυο -εμβρυϊκής μετάγγισης

• Σιαμαίων εμβρύων



Μονογενή Δίδυμα

• Ίδια φυσικά και γενετικά χαρακτηριστικά

• Ίδιο φύλο

• Συχνά το ένα καθρέπτης του άλλου



Συχνότητα Διδύμων

Μονοωογενή Διωογενή

Νιγηρία -Yoruba 5% 49%

ΗΠΑ- Afroamerican 4,7% 10,1%Λευκές 4,2% 7,1%

Αγγλία -Ουαλία 3,5% 8,8%

Ινδία -Καλκούτα 3,3% 8,1%

Ιαπωνία 3,0% 1,3%



Διοωγενή Δίδυμα

Γονιμοποίηση δύο ωαρίων Αιτιολογία όχι κατανοητή

Παράγοντες που επηρεάζουν συχνότητα διδύμων:

• Ηλικία επιτόκου • Πολυτοκία

• Οικογενειακό ιστορικό

• Εποχιακές διακυμάνσεις

• Φυλή -βάρος - ύψος

• Τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής



Επίτοκος με υψηλή

συχνότητα διδύμων • Επίτοκος ηλικίας 35 -39 ετών

• Πολυτόκος -Ψηλή -Υπέρβαρη

• Υψηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου • Με οικογενειακό ιστορικό διδύμων• Διαμένουσα σε χώρα με ηλιοφάνεια και η

οποία • έμεινε έγκυος πρωί με τεχνικές

υποβοηθούμενης αναπαραγωγής



ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ

Αύξηση των πολυδύμων κυήσεων • 1/3 λόγω της χρήσης

ωοθυλακιορρηκτικών φαρμάκων • 1/3 λόγω της εισαγωγής τεχνικών

υποβοηθούμενης αναπαραγωγής • 1/3 λόγω της “γήρανσης” του

μαιευτικού πληθυσμού



Άλλαξε η φυσική ιστορία των πολυδύμωνκυήσεων μετά το 1980.Ιατρογενείς κυήσεις50% των διδύμων και>75% των πολυδύμων

(> 3 έμβρυα)

•Διπλάσια συχνότητα διδύμων •400- 600% αύξηση τωνπολυδύμων

•Πρόωρος τοκετός •LBWέμβρυα

(Επιδημία τωνπολυδύμων κυήσεων)

•Έγκυες μεγαλύτερης ηλικίας

•Μεγαλύτερος κίνδυνοςεπιπλοκών

•Ανάγκη γιά προγεννητικόέλεγχο



ΠΟΛΥΔΥΜΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ -ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

• Αυξημένη περιγεννητική θνητότητα και νοσηρότητα • Πρόωρος τοκετός • Υπέρταση-Προεκλαμψία (13 -23%-35%)• Πρόωρη ρήξη υμένων (20%) • Σακχ. Διαβήτης (9 -19%)• Υπολειπόμενη ανάπτυξη (10 -20%)• Αναιμία (9 -35%)

• Αποκόλληση πλακούντα • Ουρολοίμωξη



Ηλικία κύησης κατά τον τοκετό

Αριθμός εμβρύων Ηλικία κύησης

Μονήρης 40 εβδ Δίδυμα (αυτόματα) 36,5 εβδ Δίδυμα (μειωμένα) 35,5 εβδ

Τρίδυμα 33 εβδ Τετράδυμα 29,5 εβδ Πεντάδυμα 29 εβδ



Κίνδυνος μακροχρόνιας

νοσηρότητας Ανά νεογνό Ανά κύηση

Μονήρης 2% 2%Δίδυμα 4% 7%Τρίδυμα

9% 22%Τετράδυμα/ 11% 50%πεντάδυμα



Συσχέτιση μεταξύ ηλικίας γέννησης καιαριθμού εμβρύων



Συσχέτιση μεταξύ βάρους γέννησης καιαριθμού εμβρύων



Καμπύλες ανάπτυξης μονήρων, διδύμων

και τριδύμων κυήσεων



Προγεννητική διάγνωση σε

πολύδυμες κυήσεις

• Σχετίζεται με τον αριθμό τωνεμβρύων • Επηρεάζεται από τη

χοριονικότητα



Zygocity and ChorionicityTwin pregnancies

Monozygotic, 33% Dizygotic, 67%

All dichorionic

Dichoriodiamnio

33% Days 0-3

Two placentas

Two sacs

Monochoriodiamnio

65% Days 3-9

One placenta

Two sacs

Monochoriomonoamnio

2% Days 9-12

One placenta

One sac

Conjoined(siamese)

Days 12-15

One placenta

One sac



Δίδυμα: Δημογραφικά χαρακτηριστικά

•Η συχνότητα των μονοζυγωτικών διδύμωνπαραμένει σταθερή

•Η συχνότητα των διζυγωτικών διδύμων αυξάνει με την ηλικία

Συχνότητα διχοριακών διδύμων

•Μητρική ηλικία •Φυλή •Οικογενειακό ιστορικό •Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή



Καθορισμός χοριονικότητας

1. Αποβολές σε MC: 13%σε DC: 3%2. Περιγεννητική θνητότητα σε MCδίδυμα 3-4 φορές

μεγαλύτερη 3. Διαφορετικός κίνδυνος γενετικών και ανατομικών

ανωμαλιών 4. Προγεννητικός έλεγχος και αντιμετώπιση

ανωμαλίας σε ένα έμβρυο 5. Έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση επιπλοκών MCδιδύμων



Υπερηχογραφικός καθορισμός χοριονικότητας

• Εμβρυϊκό φύλο (2/3 των διδύμων έχουν ίδιοφύλο)

• Αριθμός πλακούντων

• Πάχος μεμβράνης -αριθμός υμένων • Αριθμός λεκιθικών ασκών (1λεκιθικός ασκός:

μονοαμνιακά) • Υπερηχογραφική διερεύνηση της βάσης της

μεμβράνης • 6-9 wks παχύ διάφραγμα • 10-14wks σημείο λάμδα • > 16 wksλιγότερο αξιόπιστο



Χοριονικότητα N=368 δίδυμες κυήσεις

Sepulveda et al 1996

Διχοριακά Δύο πλακούντες , sign

N=287

Μονοχοριακά

Ένας πλακούντας , - sign

N=81



Κίνδυνος ανευπλοειδίας σε δίδυμα

• Μονοζυγωτικά • Ίδιος καρυότυπος • Κίνδυνος ανευπλοειδίας γιά κάθε έμβρυο ίδιος

όπως στις μονήρεις • Διζυγωτικά

• Κάθε έμβρυο διαφορετικό κίνδυνο • Κίνδυνος γιά ένα τουλάχιστον έμβρυο

ανευπλοειδικό: διπλάσιος από αυτόν της μονήρουςκύησης



Δίδυμα : Υπολογισμός κινδύνου

Ανατομικές ανωμαλίες

Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες

Μονογονιδιακά νοσήματα

x 2 σε DCδίδυμα x 8 σε MCδίδυμα

x 2 σε DC δίδυμα

x 1 σε MCδίδυμα

x 2 σε DCδίδυμα x 1 σε MCδίδυμα



Screening for Trisomies

Fetal Nuchal Translucency Sens 87% (27 / 31)Sebire et al 2000

N=1,278

Maternal Serum BiochemistrySens <50%

Cuckle 1998

NT>95 th Fetuses

DC 4.8%

MC 8.6%



Screening for Trisomies

Detection for a 5% FPRTwin pregnancy NT(%) Combined test(%) Integrated test (%)M/C twins 73 84 93D/C twins 68 70 78All twins 69 72 80

Singletons 73 85 95

Wald et al, 2003



Επεμβάσεις προγεννητικού ελέγχου σεδίδυμα

Παράγοντες που εξετάζονται Χοριονικότητα

Πιθανότητα ανώμαλου αποτελέσματος Δυνατότητα λήψης δείγματος και από τα 2 έμβρυα Εμβρυϊκές απώλειες μετά από εκλεκτική μείωση

Ειδικά προβλήματα Μίξη των δειγμάτων

Ταυτοποίηση των εμβρύων



Αμνιοπαρακέντηση ή λήψη

τροφοβλάστης

Αποβολή μετά τηνεπέμβαση

Δυνατότητα εκλεκτικήςμείωσης

Κίνδυνος γιά ανώμαλο αποτέλεσμα σε σχέση με τονκίνδυνο από την επέμβαση



Αμνιοπαρακέντηση ή λήψητροφοβλάστης

• Η επιλογή της επέμβασης γίνεται με βάση τονκίνδυνο που υπολογίζεται από το συνδυασμό

της ηλικίας και της μέτρησης της αυχενικήςδιαφάνειας • Σε διχοριακά: Εάν ο κίνδυνος γιά ένα

τουλάχιστον έμβρυο είναι > 1/50 προτιμάται η CVS.Εάν ο κίνδυνος χαμηλότεροςασφαλέστερη η αμνιοπαρακέντηση. Σεμονοχοριακά: Λήψη τροφοβλάστης



Επεμβάσεις προγεννητικού ελέγχουσε δίδυμα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

CVSασφαλής όσο η αμνιοπαρακέντηση Διάγνωση στο 1 ο τρίμηνο Δυνατότητα εκλεκτικής μείωσης στο 1 ο τρίμηνο

FBS έχει μεγαλύτερο κίνδυνο πουεξαρτάται από την ένδειξη



8,111,2

40,6

15,4

8,9

19,6

41

14,9

5

15,7

47,3

10 9

14,3

38,6

16,2

0

10

20

30

40

50

3 t o

2 4 t

o 2

> 4 t

o 2

T O T

A L

MiscPD<33wksPD<36wks

TFL

Embryo Reduction in M ul tiple Pregnancies

N=313



Embryo Reduction in Tr iplets

2,8

35,7

81,4

4,8 8,1 8,2 11,215,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Triplets Reduced

Misc

PD<33 wks

PD<36 wksTFL

Triplets = 70, median gestation 33 wks

3 to 2 = 185, median gestation 36 wks



Εκλεκτική μείωση σε πολύδυμα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ •Το ποσοστό αποβολής εξαρτάται κυρίως με τον αριθμό των

εμβρύων που απομένουν

•Το ποσοστό αποβολής μετά από αμνιοπαρακέντηση δε διαφέρει σε μειωμένα δίδυμα

•MFPRελατώνει τις αποβολές β΄ τριμήνου και τη σοβαρή

προωρότητα σε τετράδυμες και άνω πολύδυμες κυήσεις

•Σε τρίδυμα η μείωση ελατώνει τη σοβαρή προωρότητα



Παρακολούθηση διδύμου κύησης

• Υπερηχογράφημα 11 -14 εβδ. • Υπερηχογράφημα μεταξύ 16 -26 εβδ: ανά 2

εβδ. σε ΜΧ, ανά 3 εβδ. σε ΔΧ • Μέτρηση τραχήλου ανά 2 εβδ από τις 18 εβδ. • Αναλυτικό υπερηχογράφημα μεταξύ 20 -22

εβδ. • Υπερηχογράφημα ανάπτυξης και Doppler

ομφαλικών αρτ ανά 3 εβδομάδες • Καρδιοτοκογράφημα ανά εβδομάδα από τις 35εβδ.



ΤΟΚΕΤΟΣ ΕΠΙ ΔΙΔΥΜΟΥ ΚΥΗΣΕΩΣ



≈10% η περιγεννητική θνησιμότητα (λόγω προωρότητας – ΠΡΥ-αιμορραγιών – τοξιναιμίαςκαι προβλημάτων κατά τον τοκετό λόγω κακής

προβολής του ενός ή και των δύο διδύμων πουσυμβαίνει περίπου στο 60% των περιπτώσεων )

ACOG 1998



• Δεν υπάρχουν προπτικές μελέτες όσοναφορά τον τρόπο μαίευσης των διδύμων



-Η συχνότητα ΚΤ αναφέρεται 11 - 75% καιπαρουσιάζει διαφορές σχετιζόμενες με το

νοσοκομείο,την χώρα και την εποχή.

Robinson 2004



ί ύξ ό



Αίτια αύξησης συχνότητας ΚΤ 1. Οι προγραμματισμενες ΚΤ .2. Μείωση των επιπλοκών επί ΚΤ ;;3. Μη εμπειρία ιατρών στον τοκετό

ισχιακής προβολής. 4. Απουσία τυχαιοποιημένων προοπτικών

μελετών όσον αφορά την έκβαση τουΒ΄διδύμου σε σχεση με τον τοκετό (κολπικό -ΚΤ).

5. Η πιθανότητα συνδυασμένου τοκετού (κολπικούτο Α΄και ΚΤ το Β΄δίδυμο).

6. Μεγαλύτερη περιγεννητική θνησιμότητα τουΒ΄διδύμου ≥37 W (3,7/1000 έναντι 1/1000κολπικός πρωτοτόκου και 0.5/1000πολυτόκου με ένα έμβρυο)



Ο τρόπος τοκετού των διδύμωνβασίζεται κυρίως

:1. Στην προβολή του πρώτου διδύμου.

2. Στο εκτιμώμενο βάρος των εμβρύων κατά τηγέννηση

Βάρος < 600 γρ



Βάρος < 600 γρ.και

ηλικία κυήσεως < 26 εβδομάδες

• Κολπικός τοκετός



Μονοαμνιακά Δίδυμα

• Λόγω των συχνών επιπλοκών και τηςδιεθνώς περιορισμένης εμπειρίας κολπικούτοκετού επί μονοαμνιακών διδύμωνσυνιστάται τοκετός δια προγραμματισμένηςΚΤ



• Τοκετός επί Διχοριακών διδύμων



1. Προβολές

1. Κεφαλική - Κεφαλική προβολή ( 45%).

2. Κεφαλική – Μη κεφαλική προβολή (34%).

3. Μη κεφαλική – Κεφαλική προβολή (21%).



Απαραίτητα γιά ΦΤ

Επί αυτόματης έναρξη τοκετού ή πρόκληση τοκετούτην 37 Ε – 38 Ε:

• Συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση • Διασταυρωμένο αίμα,ευρύς ενδοφλέβιος

καθετήρας. • Ύπαρξη Μαιευτήρα - Αναισθησιολόγου -

Νεογνολόγου. • Ύπαρξη συνθηκών γιά διενέργεια επείγουσας ΚΤ. • Ύπαρξη υπερηχογραφήματος. • Επισκληρίδιος αναισθησία. • Εκπαιδευμένος μαιευτήρας



• Υπερηχογράφημα με την εισαγωγή ακόμη και αν έχει πρόσφατο(καθορισμός προβολής) ή ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ.

• Υπολογισμός βάρους ( προ της εισαγωγής...) και της διαφοράςβάρους (...15...30% )

• Επι US βάρους <1700 γρμ. ΚΤ (Robinson 2004, Αndrew 2005)

• Συχνή η αλλαγή θέσης και προβολής των εμβρύων. - 28- 32 εβδ...................αλλαγή 60%. - > 37 εβδ.....................αλλαγή 30%. - Επί Κεφ. - Κεφ.............αλλαγή 7%.

_ Επί Εγκαρ - Εγκαρ......αλλαγή 100% Divon 1993

Απαραίτητα γιά ΦΤ



Κεφαλική – Κεφαλική προβολή (45%)

• ACOG και RCOG θεωρούν ότι πρέπεινα γίνεται κολπικός τοκετός, εκτός

και αν υπάρχει μαιευτικός λόγος.



• Επιβάλλεται η χρήση ωκυτοκίνης εάν δεν υπάρχουνωδίνες.

• Ρήξη του θυλακίου του Β΄διδύμου γίνεται αφούεμπεδωθεί η κεφαλή.

• Αν δεν υπάρχει πρόβλημα παλμών αναμένεις ΦΤ. Ανυπάρχει αλλοίωση παλμών γίνεται εμβρυουλκία ή ΚΤ.

• ΚΤ επί μη προόδου της διαστολής επί 2ωρο με καλέςωδίνες ή μη καθόδου της κεφαλής επί 1 ώρα επί

τελείας διαστολής. Sibony 2006

Κεφαλική – Κεφαλική προβολή



Α΄έμβρυο Κεφαλική –Β΄έμβρυο ΜΗΚεφαλική προβολή (34%)

• Μεγάλες διαφωνίες βιβλιογραφικά και αναμονήπροοπτικής μελέτης ώστε η ιατρική απόφαση αλλάκαι η ενημέρωση των γονέων να είναι βασισμένησε δεδομένα.

• ACOG και RCOG προτείνουν κολπικό τοκετό.



Α΄έμβρυο Κεφαλική –Β΄έμβρυο ΜΗ Κεφαλικήπροβολή. Κριτήρια για κολπικό τοκετό

1. Φυσιολογική πυελομέτρηση. 2. Βάρος γέννησης < 3800 γρμ. 3. Διαφορά βάρους εμβρύων ≤ 30%.

4. BPD ≤ 98 mm.5. ΟΧΙ υπερέκταση κεφαλής. 6. ΟΧΙ προηγηθείσα ΚΤ. 7. Ενημέρωση ασθενούς (..και για επιπλοκές ΚΤ). 8. Το 2ο έμβρυο καλόν είναι να γεννάται προ της

παρέλευσης 30 λεπτών μετά την έξοδο τουπρώτου.



Α΄έμβρυο Κεφαλική –Β΄έμβρυο μηΚεφαλική προβολή - 1

• Τρόπος τοκετού του Β΄διδύμου .1. Εξωτερικός μετασχηματισμός. 2. Εξελκυσμός.

3. Καισαρική τομή.



Α΄έμβρυο Κεφαλική –Β΄έμβρυο μη Κεφαλική προβολή – 2. Τοκετός Β΄ Διδύμου.

1. Εξωτερικός μετασχηματισμός τουΒ΄διδύμου σε κεφαλικό .

Σε 11 μελέτες(9 ΗΠΑ +Καναδα +Ισραήλ ) επί 315 κυήσεων - Επιτυχής εξωτερικός μετ/μός ..............62%.

- Εξελκυσμό λόγω αποτυχίας ΕΜ............16% - ΚΤ λόγω (απειρίας - προπτ.ομφ - άλλα).....22%

** Δεν υπήρξε θάνατος ή τραυματισμός εμβρύου. ** Η επιτυχία του εξωτερικού μετασχηματισμού εξαρτάται από 5

παράγοντες ( Parity- διαστολή - βάρος εμβρύου - θέση πλακούντα -

προβολή εμβρύου) Robinson 2004



Α΄έμβρυο Κεφαλική –Β΄έμβρυο μηΚεφαλική προβολή – 3.

2.Εξελκυσμός αντί εξωτερικού μετασχηματισμού .( 5 μελέτες )

137 Εξωτ.Μετ . 205 εξελκυσμοί .42% KT 2% ΚΤ15% Επιπλοκές 2% Επιπλοκές.

** Εξελκυσμός γίνεται όταν > 150 0gr

Robinson2004



Α΄έμβρυο Κεφαλική –Β΄έμβρυο μηΚεφαλική προβολή – 4.

3. ΚΤ για τον τοκετό του Β΄διδύμου. (Διχογνωμίες )

** The term breech collaborative trial ( κάθε 14 ΚΤ

ένα αποφέυγει θάνατο ή σοβαρό τραυματισμό).

** ΑCOG και RCOG συστήνουν εξελκυσμόβασιζόμενοι στην προοπτικη τυχαιοποιημένη

μελέτη των Rabinovici et al.1987-60 περιπτώσεις K-MK προβολές 27 ΚΤ....έναντι...... 33 Κολπικά/εξελκυσμό.

Το ίδιο Apgar αλλά Πυρετοί επί ΚΤ3.



Α΄έμβρυο μη Κεφαλική –Β΄έμβρυοάλλες προβολές

• Συχνότητα 21%. • ACOG: ΚΤ λόγω μη ύπαρξης δεδομένων. • Blickstein et al.1987

239 κολπικά και 374 ΚΤ (45 Κεντρα Ευρώπης). Συμπεράσματα. 1. Δεν υπήρξε ούτε μία «αγκίστρωση». 2. Κολπικά όταν > 1500 γρ άλλως νεογνικός

θάνατος 45% έναντι 8% επί ΚΤ. 3. Είναι αποδεκτός ο κολπικός τοκετός αλλά με

συγκατάθεση των γονέων.



Συμπεράσματα – 11. Με την εισαγωγή πρέπει να γίνεται U/S προςκαθορισμό της προβολής των εμβρύων. 2. Εάν σχεδιάζεται κολπικός τοκετός πρέπει να έχει

υπολογισθεί το βάρος των εμβρύων.

3. Επί Κεφαλικής - Κεφαλικής προβολής ΚΤ πρέπει ναγίνεται μόνο για μαιευτικούς λόγους.



Συμπεράσματα – 2

4. Ο εξωτερικός μετασχηματισμός του Β΄εμβρύου συνοδεύεταιμε περισσσότερες επιπλοκές απ΄ότι ο εξελκυσμός.

5. Επί Κεφαλικής – Μη κεφαλικής προβολής κολπικός τοκετός

με εξελκυσμό του Β΄ πρέπει να γίνεται (α) Άν έχειυπογραφεί συγκατάθεση (β) άν το βάρος του είναι byUS> 1700 γρ και (γ) Αν υπάρχει έμπειρος ιατρός για ΚΙτοκετό.

6. Μη κεφαλική – Άλλες προβολές και τα μονοαμνιακά δίδυμα

πρέπει να γεννώνται με ΚΤ. Barrrrett 2004Rao 2004



Ευχαριστώ

Πολύδυμη κύηση

Documents

Transcript of Πολύδυμη κύηση