Βιβλίο Περιλήψεων

11η

Νεογνολογίας

Αναπνευστικά

Γαστρεντερικά

Προβλήματα Νεογνού&

ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ

Η M E Ρ I Δ A

Υπό την Αιγίδα του Ιατρικού Τμήματος Α.Π.Θ.

20 Σεπτεμβρίου 2014

ΜΕΓΑΡΟ ΜΟΥΣΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

Α Νεογνολογική Κλινική & Εντατική Νοσηλεία Νεογνών Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Ιπποκράτειο Γ.Π.Ν.Θ

& Παιδιατρική Εταιρεία Βορείου Ελλάδος

A b s t r a c t s

◗◗ Τα πρώτα 60 λεπτά μετά τη γέννηση. ..................................................................................................................................................................................................3

Τα πιο σημαντικά λεπτά της ζωής.

◗◗ Επιφανειοδραστικός παράγοντας. ............................................................................................................................................................................................................................7

Νεότερες εξελίξεις & προοπτικές.

◗◗ Σύγχρονοι μέθοδοι μηχανικού αερισμού. ......................................................................................................................................................................29

Συνέβαλαν στη βελτίωση της έκβασης;

◗◗ Δυσκοιλιότητα στο νεογνό & μικρό βρέφος. ..............................................................................................................................................33

Διαγνωστική προσέγγιση και μακροχρόνια προβλήματα.

◗◗ Ο ρόλος της εντερικής χλωρίδας του νεογνού ..........................................................................................................................................35

στην άμεση και μακροπρόθεσμη νοσηρότητα.

◗◗ Σιδηροπενία και αναιμία μετά την έξοδο από τη ΜΕΝΝ....................................................................................40

πρόληψη και θεραπεία.

ευρετηρίαση

Στην ιατρική βιβλιογραφία ο όρος «χρυσή ώρα» συνήθως χρησιμοποιείται για ασθενείς που έχουν υποστεί σοβαρό τραύμα, υποδη-λώνοντας έτσι τη σημασία της άμεσης μεταφοράς τους στο Νοσοκομείο και τη σταθεροποίησή τους σε μια ώρα από το συμβάν. ΣτηΝεογνολογία ο όρος «χρυσή ώρα» άρχισε να χρησιμοποιείται στη δεκαετία του 1990 από το Vermont Oxford Network της Αμερικήςγια να περιγράψει τις πρακτικές φροντίδας των πολύ χαμηλού βάρους γέννησης νεογνών (very low birth weight (VLBW) την πρώτηώρα μετά τη γέννηση. Ως VLBW ορίζονται τα νεογνά με ΒΓ<1500g. Συνήθως, τα νεογνά αυτά έχουν ΗΚ<32 συμπληρωμένες εβδομάδες. Για να διατηρηθούνστη ζωή χρειάζονται πολλές παρεμβάσεις ήδη από την αίθουσα τοκετού καθώς και στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών(ΜΕΝΝ). Οι ίδιες παρεμβάσεις όμως που είναι σημαντικές για την επιβίωσή τους, μπορούν να προκαλέσουν μη αναστρέψιμες βλάβεςκαι να οδηγήσουν σε μακροχρόνια νοσηρότητα. Έχοντας τη γνώση αυτή, τις τελευταίες δεκαετίες έγιναν σημαντικά βήματα στοεπίπεδο φροντίδας στις ΜΕΝΝ με αποτέλεσμα βελτίωση της θνησιμότητας και νοσηρότητας. Το παράθυρο που δεν έχει μελετηθείεπαρκώς είναι η φροντίδα τους την πρώτη ώρα μετά τη γέννηση. Προβλήματα όπως, η υποθερμία, η βρογχοπνευμονική δυσπλασία,η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας και η ενδοκοιλιακή αιμορραγία συσχετίζονται με τον τρόπο φροντίδας των νεογνώναυτών την πρώτη «χρυσή ώρα» της ζωής τους.Ο στόχος της χρυσής ώρας για τα νεογέννητα είναι να τυποποιήσει τη φροντίδα των VLBW την πρώτη ώρα ζωής, ώστε αφενός ναπροληφθούν επιπλοκές που έχουν μακροχρόνιες συνέπειες για τη υγεία και αφετέρου να βελτιωθούν οι περιγεννητικοί και νεογνικοίδείκτες νοσηρότητας και θνησιμότητας με μια οργανωμένη και τεκμηριωμένη διαδικασία που προάγεται από την ομαδική δουλειά.

ΥποθερμίαΗ θερμορύθμιση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη φροντίδα των νεογνών. Τα μέτρα που λαμβάνονται στην αίθουσα τοκετών, όπωςσκούπισμα του νεογνού με προθερμασμένες πάνες, απομάκρυνση της υγρής πάνας και τοποθέτηση κάτω από θερμαντική πηγή είναιανεπαρκή για τα VLBW. Η θερμοκρασία τους μπορεί να ελαττωθεί 2-3°C σε λίγα λεπτά από τη γέννηση.Τα VLBW είναι σε αυξημένο κίνδυνο για υποθερμία, λόγω των ελαττωμένων αποθεμάτων λίπους και ειδικά του φαιού λίπους, της με-γάλης επιφάνειας σώματος σε σχέση με το βάρος, το μικρό πάχος του δέρματος, την αδυναμία αγγειοσυστολής τις πρώτες μέρεςζωής και τον ελαττωμένο μυϊκό τόνο που αποτρέπει την κάμψη του σώματος ώστε να μειωθεί η επιφάνεια. Επίσης, έχουν μειωμένηικανότητα να εκδηλώσουν ρίγος για να αυξήσουν τη θερμοκρασία τους. Μπορούν όμως να έχουν «θερμογένεση χωρίς ρίγος» πουαπαιτεί αύξηση της νορεπινεφρίνης και την απελευθέρωση της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) που τελικά οδηγεί σε αυξημένηοξείδωση των λιπών για την παραγωγή θερμότητας. Η «θερμογένεση χωρίς ρίγος» απαιτεί μία μεγάλη ποσότητα των θερμίδων, τοοποίο μπορεί να ισούται 150 kcal/min. Συνεπώς, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να χορηγηθούν γλυκόζη και υγρά εντός μιας ώρας από τηγέννηση.Εάν το νεογνό δεν μπορεί να καλύψει τις μεταβολικές ανάγκες για θερμογένεση για να ρυθμίσει τη θερμοκρασία του, τότε θα χρη-σιμοποιήσει τον αναερόβιο μεταβολισμού, με αποτέλεσμα μεταβολική οξέωση και αγγειοσύσπαση των πνευμονικών αγγείων. Αυτόοδηγεί σε ένα φαύλο κύκλο με μειωμένη καρδιακή παροχή, διαταραχές της ΟΒΙ, διαταραχές στην πήξη, σοκ, οξεία νεφρική ανεπάρκεια,διαταραχές εγκεφαλικής αιματικής ροής και μερικές φορές θάνατο.Στο Vermont Oxford Network που είναι ένα μεγάλο δίκτυο παρακολούθησης των VLBW νεογνών στις ΗΠΑ, ακόμη και το 2010 δια-πιστώθηκε ότι τα μισά VLBW νεογνά έχουν θερμοκρασία <36,5°C κατά την εισαγωγή τους στη ΜΕΝΝ και τα μισά από αυτά έχουνθερμοκρασία <36°C. Η υποθερμία κατά την εισαγωγή στη ΜΕΝΝ αυξάνει τη νοσηρότητα και θνητότητα. Επίσης, ένας άλλος παράγοντας κινδύνου είναι η καισαρική τομή, η συχνότητα της οποίας είναι αυξημένη στα VLBW νεογνά. Αποδίδεταιστην ελάττωσης της φυσιολογικής διέγερσης του συμπαθητικού, που συμβαίνει μετά τον τοκετό ή στις συνθήκες θερμοκρασίας τουπεριβάλλοντος, που συνήθως είναι χαμηλότερες.Η θερμορύθμιση στη ΜΕΝΝ βελτιώνεται με την αύξηση της υγρασίας του περιβάλλοντος της θερμοκοιτίδας (60-70% υγρασία). Οι πρακτικές στην αίθουσα τοκετών που συμβάλλουν στην διατήρηση της θερμοκρασίας των νεογέννητων περιλαμβάνουν την αυ-ξημένη θερμοκρασία χώρου (ο WHO συνιστά θερμοκρασία 25οC), προθερμασμένη τράπεζα αναζωογόνησης, τη χρήση ενός θερμαν-τικού στρώματος κάτω από το νεογνό, την κάλυψη του νεογνού με σακούλες πολυαιθυλενίου και την κάλυψη της κεφαλής μεσκουφάκι, κατά προτίμηση πολυαιθυλενίου. Για τα νεογνά με ΗΚ<28 εβδομάδες ή με ΒΓ<1000g συνιστάται η τοποθέτησή τους αμέσωςμετά τη γέννηση σε σακούλα πολυαιθυλενίου χωρίς σκούπισμα.

Διαμαντή Ελισάβετ Αναπλ. Καθηγήτρια Νεογνολογίας Α.Π.Θ.Α’ Νεογνολογική Κλινική και ΜΕΝΝ, Α.Π.Θ.Ιπποκράτειο Γ.Ν.Θεσσαλονίκης

Τα πρώτα 60 λεπτά μετά τη γέννηση. Τα πιο σημαντικάλεπτά της ζωής.

Abstracts

◗◗

3

& 20/9Βρογχοπνευμονική δυσπλασία (ΒΠΔ)Ορίζεται ως την ανάγκη συμπληρωματικής χορήγησης οξυγόνου μετά την 36η εβδομάδα από τη σύλληψη. Περίπου το 30% των νεογνώνμε ΗΚ<30 εβδομάδες και ΒΓ<1500g εμφανίζουν ΒΠΔ, που οφείλεται σε βλάβη του ανώριμου πνεύμονα από ποικίλα αίτια, όπως υπερδιά-ταση, ατελεκτασία, χορήγηση οξυγόνου, φλεγμονή κτλ. Συσχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα τον πρώτο χρόνο ζωής και με νευροαναπτυ-ξιακά προβλήματα. Σε μελέτες διαπιστώθηκε ότι η εφαρμογή ελάχιστων θετικών πιέσεων μετά τη γέννηση, όπως έξι θετικές πιέσεις,μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στον πνεύμονα. Η ιδιαιτερότητα που έχουν τα VLBW νεογνά είναι ότι ο πρόωρος τοκετός οφείλεται σε πολλά αίτια, αλλά σπάνια λόγω μιας επείγουσας κα-τάστασης από πλευράς του εμβρύου, με αποτέλεσμα τα ζωτικά τους όργανα να λειτουργούν ικανοποιητικά. Τα πρόωρα νεογνά δεν χρειάζονταιαναζωογόνηση αμέσως μετά τον τοκετό, σε αντίθεση με τα ασφυκτικά ή σοβαρά κατεσταλμένα νεογνά. Χρειάζονται απλώς κάποια υπο-στήριξη για να προσαρμοστούν ομαλά στο εξωμήτριο περιβάλλον. Από μερικούς ειδικούς προτείνεται για τα VLBW νεογνά ο όρος “ανα-ζωογόνηση” να αντικατασταθεί από τον όρο “υποστήριξη προσαρμογής”. Ο τρόπος που υποστηρίζονται τα VLBW νεογνά μετά τη γέννηση μπορεί να έχει σημαντική επίπτωση στη μακροχρόνια νοσηρότητα καιστην εμφάνιση της ΒΠΔ. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει η τάση πιο ήπιων χειρισμών, όπως η εφαρμογή μη επεμβατικού αερισμού (ρινικόCPAP), που επιτυγχάνει εξίσου καλά την δημιουργία της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας (FRC), που αποτελεί τον ακρογωνιαίολίθο του αερισμού και της αιμάτωσης των κυψελίδων. Επιπλέον, η χρήση σταθερών θετικών πιέσεων με συσκευή Τ-piece (Neo Puff) μπορείνα αποτρέψει τη βλάβη του πνεύμονα. Τα τελευταία χρόνια άρχισαν να χρησιμοποιούνται μόνιτορ ελέγχου της αναπνευστικής λειτουργίας,ώστε ο νεογνολόγος να μπορεί να εκτιμήσει με τον πλέον αντικειμενικό τρόπο την επίπτωση των χειρισμών του στην αναπνευστική λει-τουργία και να αποτρέψει τη βλάβη του πνεύμονα από υπερδιάταση ή ατελεκτασία. Το οξυγόνο μπορεί να προκαλέσει βλάβη, αλλά δεν υπάρχει ομοφωνία για το πόσο πρέπει να χορηγείται στα VLBW νεογνά.

Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας Η υπεροξία προκαλεί βλάβη σε αρκετά όργανα σε κυτταρικό και λειτουργικό επίπεδο. Επίσης, αποτελεί ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνουγια την ανάπτυξη της αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας (ROP) στα VLBW νεογνά. . Για το λόγο αυτό, στα νεογνά που χρειάζονταιαναζωογόνηση ή αναπνευστική υποστήριξη ή και τα δύο, συνιστάται η χρήση παλμικών οξύμετρων. Ο αισθητήρας πρέπει να τοποθετείταιστο δεξί χέρι ή τον καρπό του νεογνού (preductal επίπεδα-οι τιμές πριν το επίπεδο του βοταλλείου είναι υψηλότερες αυτών μετά τον βο-τάλλειο) πριν τη σύνδεσή του με το παλμικό οξύμετρο. Τα καινούργια παλμικά οξύμετρα για τα νεογνά παρέχουν αξιόπιστες πληροφορίεςσε 1-2 λεπτά από τη γέννηση.Μετά τη γέννηση, τα επίπεδα οξυγόνου στο αίμα αυξάνουν προοδευτικά και φθάνουν στα αποδεκτά επίπεδα του εξωμήτριου περιβάλλοντοςπερίπου σε 10 λεπτά. Ο κορεσμός της οξυαιμοσφαιρίνης μπορεί φυσιολογικά να κυμαίνεται από 70-80% για αρκετά λεπτά μετά τη γέννηση(εικόνα 1, πίνακας 1)

Εικόνα 1: 3η,10η, 25η, 75η, 90η, 97η εκατοστιαία θέση του SpO2 Πίνακας 1: Επίπεδα SpO2 (preductal)

νεογνών με ΗΚ<32 εβδ. Χωρίς παρέμβαση μετά τη γέννηση μετά τη γέννηση

1ο λεπτό 60% - 65%

2ο λεπτό 65% - 70%

3ο λεπτό 70% - 75%

4ο λεπτό 75% - 80%

5ο λεπτό 80% - 85%

10ο λεπτό 85% - 95%

4

Abstracts

Η ενδοκοιλιακή αιμορραγία Τα πρόωρα νεογνά έχουν αυξημένο κίνδυνο για ενδοκοιλιακή αιμορραγία (IVH), γιατί η αυτορύθμιση της ροής αίματος στον εγκέφαλομειονεκτεί, τα αγγεία του εγκεφάλου είναι εύθραυστα ενώ η αρτηριακή παροχή για την ανάπτυξη του εγκεφάλου είναι πλούσια κατά24-32η εβδομάδα κύησης.Συνήθως παρατηρείται τις πρώτες 72 ώρες και >50% συμβαίνουν την πρώτη ημέρα ζωής. Οι παρεμβάσεις που συνιστώνται για τη μείωση των IVH είναι:

• ήπιοι χειρισμοί

• αποφυγή τοποθέτησης του νεογνού σε θέση Trendelenburg

• αποφυγή εφαρμογής μεγάλων θετικών πιέσεων

• διατήρηση του κορεσμού οξυγόνου στα συνιστώμενα επίπεδα

• αποφυγή ταχείας έκχυσης υγρών

Η παρακολούθηση των νεογνών κατά την παραμονή τους στη ΜΕΝΝ γίνεται με υπερηχογραφία εγκεφάλου. Σήμερα, η τεχνολογία προσφέρει τη δυνατότητα η ανάνηψη να γίνεται στο ίδιο κρεβάτι όπου το νεογνό θα παραμείνει τους επόμενουςμήνες. Οι θερμοκοιτίδες αυτές είναι ανοικτές και στην πορεία μπορούν να μετατραπούν σε κλειστές. Αυτό επιτρέπει τον ελάχιστοχειρισμό του βρέφους, καθώς και καλύτερη θερμορύθμιση. Πρόσθετες παρεμβάσεις που αποσκοπούν στη μείωση του IVH είναι η διατήρηση της κεφαλής στη μέση γραμμή και ελάχιστα ερε-θίσματα και επεμβατικούς χειρισμούς τις πρώτες 72 ώρες ζωής.

Φροντίδα στη ΜΕΝΝ Το νεογνό, μετά την αναζωογόνηση και σταθεροποίηση στην αίθουσα τοκετών μεταφέρεται στη ΜΕΝΝ όπου πρέπει να συνεχιστούνοι πρακτικές φροντίδας για την πρόληψη των επιπλοκών. Η χορήγηση του επιφανειοδραστικού παράγοντα, εφόσον χρειάζεται, συνήθωςγίνεται την πρώτη ώρα μετά τη γέννηση. Το νεογνό τοποθετείται σε θερμοκοιτίδα το συντομότερο δυνατόν με υγροποιημένο περιβάλλον για την καλύτερη ρύθμιση της θερ-μοκρασίας, του ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών και την ωρίμανση του δέρματος. Για την πρόληψη της BPD, IVH, ROP το οξυγόνοδιατηρείται σε προκαθορισμένα επίπεδα και η μηχανική υποστήριξη τροποποιείται ανάλογα ώστε να αποφευχθεί η υποκαπνία ή ηυπερκαπνία. Μόλις οι απαραίτητες παρεμβάσεις ολοκληρωθούν, σε μια προσπάθεια μείωσης του κινδύνου για IVH, αποφεύγονται ταάσκοπα ερεθίσματα για τις πρώτες 72 ώρες ενώ οι αναρροφήσεις της τραχείας γίνονται όταν χρειάζεται. Η ενδαγγειακή προσπέλαση είναι σημαντική κατά τη διάρκεια της χρυσής ώρας ζωής για τη χορήγηση υγρών ηλεκτρολυτών και θρε-πτικών συστατικών.

“Οδικός Χάρτης” φροντίδας Η χρήση ενός πρωτοκόλλου ή διαγράμματος ροής είναι το κλειδί της επιτυχίας την πρώτη χρυσή ώρα. Τα μέλη της ομάδας πρέπεινα ενεργούν με συντονισμένο και καθορισμένο τρόπο. Κάθε τοκετός προσεγγίζεται με την ίδια προετοιμασία και κάθε νεογνό φρον-τίζεται για την ίδια διαδικασία, επιτρέποντας λιγότερα λάθη και καλύτερη έκβαση. Η εκπαίδευση της ομάδας με τη χρήση προσομοίωσης δίνει τη δυνατότητα άσκησης του πρωτοκόλλου σε ένα ασφαλές περιβάλλονκαι είναι ένας εξαιρετικός τρόπος για να βελτιωθεί η συνεκτικότητα της ομάδας. Κατά τη διάρκεια του σεναρίου προσομοίωσης επι-τρέπονται τα λάθη που δίνουν το ερέθισμα στην ομάδα και τους εκπαιδευτές να σχολιάσουν ώστε να επιτευχθεί καλύτερος συντο-νισμός και ενέργειες σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες.

Τα πρώτα 60 λεπτά μετά τη γέννηση. Τα πιο σημαντικάλεπτά της ζωής.

◗◗

5

& 20/9Βασικές δεξιότητες που διδάσκει το πρόγραμμα εκπαίδευσης στην αναζωογόνηση ώστε να μειωθούν τα λάθη είναι:

• γνώση του περιβάλλοντος

• πρόβλεψη και οργάνωση

• καθορισμός ρόλων

• επικοινωνία

• ορισμός υπεύθυνου

• γνώση των βιβλιογραφικών δεδομένων

• γνώση πότε να ζητηθεί βοήθεια

• επαγγελματική συμπεριφορά

Ενώ πολλές από αυτές τις δεξιότητες φαίνεται να έχουν κοινή λογική, εντούτοις δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά σε μιαεπείγουσα κατάσταση. Σε αυτές τις δεξιότητες πρέπει να ασκηθεί η ομάδα, ώστε να γίνουν δεύτερη φύση.

Βιβλιογραφία:

1. Brugada M, Schilleman K, Witlox RS, Walther FJ, Vento M, Te Pas AB. Variability in the assessment of ‘adequate’ chest excursion during simulated neonatal resuscitation. Neonatology. 2011;100(1):99–

104

2. Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, Wong C, Cole TJ, Donath SM, et al. Defining the reference range for oxygen saturation for infants after birth. Pediatrics 2010;125:e1340-7.

3. Dawson JA, Kamlin CO, Wong C, et al. Changes in heart rate in the first minutes after birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(3):F177–F181

4. O’Donnell CF, Schmölzer GM, Resuscitation of Preterm Infants Delivery Room Interventions and Their Effect on Outcomes Clin Perinatol 39 (2012) 857–869

5. Reynolds R. The Neonatal Golden Hour Standardized evidence-based process and multidisciplinary teamwork improve outcomes and decrease mortality (from google)

6. Reynolds RD, Pilcher J, Ring A, Johnson R, McKinley P. The Golden Hour: Care of the LBW Infant During the First Hour of Life -- One Unit's Experience Neonatal etwork. 2009;28(4):211-219

7. Rüdiger M, Braun N, Gurth H, Bergert R, Dinger J. Preterm resuscitation I: clinical approaches to improve management in delivery room. Early Hum Dev. 2011;87(11):749–753

8. Rüdiger M, Küster H, Herting E, et al. Variations of Apgar score of very low birth weight infants in different neonatal intensive care units. Acta Paediatr. 2009;98(9):1433–1436

9. Schmolzer GM, Dawson JA, Kamlin COF, O’Donnell CPF, Morley CJ, Davis PG. Airway obstruction and gas leak during mask ventilation of preterm infants in the delivery room. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed 2010;96:F254-7.

10. Schmölzer GM, Morley CJ, Wong C, et al. Respiratory function monitor guidance of mask ventilation in the delivery room: a feasibility study. J Pediatr. 2012;160(3):377–381, e2

11. Schmolzer GM, Kamlin OC, Dawson JA, Te Pas AB, Morley CJ, Davis PG. Respiratory monitoring of neonatal resuscitation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F295-303.

12. Schmolzer GM, Kamlin OC, O’Donnell CP, Dawson JA, Morley CJ, Davis PG. Assessment of tidal volume and gas leak during mask ventilation of preterm infants in the delivery room. Arch Dis Child

Fetal Neonatal Ed 2010;95:F393-7.

13. Schmolzer GM, Te Pas AB, Davis PG, Morley CJ. Reducing lung injury during neonatal resuscitation of preterm infants. J Pediatr 2008;153:741-5.

14. Schmölzer GM, Kamlin OC, O’Donnell CP, Dawson JA, Morley CJ, Davis PG. Assessment of tidal volume and gas leak during mask ventilation of preterm infants in the delivery room.Arch Dis Child

Fetal Neonatal Ed. 2010;95(6):F393–F397

15. Schilleman K, Hummler HD and te Pas A. Techniques and Devices to Improve Noninvasive Ventilation in the Delivery Room Neoreviews 2012;13;e353

16. Vento M, Aguar M, Leone TA, Finer NN, Gimeno A, Rich W, et al. Using intensive care technology in the delivery room: a new concept for the resuscitation of extremely preterm neonates. Pediatrics

2008;122:1113-6.

17. Vento M, Cheung PY, Aguar M. The first golden minutes of the extremely-low-gestational-age neonate: a gentle approach. Neonatology 2008;95:286-98.

6

Επιφανειοδραστικός παράγοντας Ο G. Enhoring και ο B. Robertson χορήγησαν για πρώτη φορά επιφανειοδραστικό παράγοντα σε μοντέλο ανώριμου πνεύμονα κουνελιούμε ΣΑΔ το 1972.

• Μειώνει την επιφανειακή τάση των κυψελίδων• Σταθεροποιεί τις μικρότερες κυψελίδες • Ελαττώνει το έργο της αναπνοής

Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας

• Προφυλακτική ή θεραπευτική χορήγηση ΕΔΠ;

• Πρώιμη ή όψιμη χορήγηση ΕΔΠ;

• ΕΔΠ σε σχέση με επεμβατικό ή μη μηχανικό αερισμό.

• Ποιος είναι ο ενδεδειγμένος τρόπος χορήγησης ΕΔΠ;

• Ποια είναι η ενδεδειγμένη αρχική δόση;

• Μία ή πολλαπλές δόσεις;

• Φυσικός ή συνθετικός ΕΔΠ;

• Σε ποιες άλλες καταστάσεις, εκτός του ΣΑΔ, ενδείκνυται η χορήγηση του ΕΔΠ;

• Προφυλακτική χορήγηση ΕΔΠ: η χορήγηση του ΕΔΠ αμέσως μετά τη γέννηση

• Θεραπευτική χορήγηση ΕΔΠ: η χορήγηση ΕΔΠ μόλις το νεογνό παρουσιάσει σημεία ΣΑΔ

• Πρώιμη χορήγηση ΕΔΠ: η χορήγηση του ΕΔΠ εντός 3 ωρών από τη γέννηση

• Όψιμη χορήγηση ΕΔΠ: η χορήγηση του ΕΔΠ κατόπιν 3 ωρών από τη γέννηση

Χρήστος Τσακαλίδης

Επίκουρος Καθηγητής Νεογνολογίας ΑΠΘ

Επιφανειοδραστικός παράγοντας Νεότερες εξελίξειςκαι προοπτικές.

Abstracts

◗◗

7

G. Enhoring. Γυναικολόγος - Μαιευτήρας B. Robertson. Περιγεννητικός παθολόγος

& 20/9

201211 μελέτες μετααναλύθηκαν που συγκρίνουν προφυλακτική έναντι θεραπευτικής χορήγησης ΕΔΠ. 4507 νεογνά <32 εβδομάδων ΗΚ. Νεογνική θνησιμότητα: θάνατος εντός 28 ημερών από τη γέννησηΒΠΔ: χορήγηση Ο2 στις 28-30 ημέρες ζωήςΧΠΝ: χορήγηση Ο2 στις 36 εβδομάδες μετά τη σύλληψη

Προφυλακτική ή θεραπευτική χορήγηση ΕΔΠ; - Η προφυλακτική χορήγηση σχετίζεται με:• Μειωμένη συχνότητα πνευμοθώρακα και ενδιάμεσου πνευμονικού εμφυσήματος• Μειωμένη συχνότητα ΒΠΔ• Μειωμένη θνησιμότητα

- Μειονεκτήματα μελέτης• Μεγάλο εύρος ηλικιών• Διαφορετικό σκεύασμα ΕΔΠ• Εύρος χορήγησης ΕΔΠ 1-24h

Κατευθυντήριες οδηγίες

8

Χώρα Έτος Εβδομάδες κύησης Προφυλακτική – θεραπευτική χορήγηση

HB 1999 <29 Προφυλακτική

<32 Εάν απαιτηθεί διασωλήνωση για σταθεροποίηση

Καναδάς 2005 <26 Προφυλακτική

26-27 Εάν δεν έχουν χορηγηθεί προγεννητικά στεροειδή

ΗΠΑ 2008 <28 Προφυλακτική

Ευρώπη 2010-2013 <26 Προφυλακτική

Πρώιμη ή όψιμη χορήγηση ΕΔΠ; 20126 μελέτες μετααναλύθηκαν που συγκρίνουν πρώιμη έναντι όψιμης θεραπευτικής χορήγησης ΕΔΠ3577 νεογνά <32 εβδομάδων ΗΚΝεογνική θνησιμότητα: θάνατος εντός 28 ημερών από τη γέννησηΒΠΔ: χορήγηση Ο2 στις 28-30 ημέρες ζωήςΧΠΝ: χορήγηση Ο2 στις 36 εβδομάδες μετά τη σύλληψη

Η πρώιμη θεραπευτική χορήγηση ΕΔΠ σχετίζεται με:

• Μειωμένη ανάγκη ΜΑ στην 1η εβδομάδα ζωής, νεογνών 28-32 εβδομάδων σε CPAP

• Μειωμένη συχνότητα IVH III, πνευμοθώρακα


Abstracts

◗◗

9

20/9

10

&

Συνήθεις τακτικές

Μελετήθηκε η εφαρμογή των οδηγιών σε 173 ΜΕΝΝ σε 21 ευρωπαϊκές χώρες

8 ΜΕΝΝ συμμετείχαν από την Ελλάδα

• 39% εφαρμόζεται προφυλακτική χορήγηση

• Κριτήρια προφυλακτικής χορήγησης ΕΔΠ

• ΕΚ <28 weeks ή • ΒΓ <1000g

• 88% εφαρμόζεται θεραπευτική χορήγηση με κριτήριο FiO2 > 40% εντός 2 ωρών από γέννηση

• 23% των νεογνών έλαβαν ΕΔΠ εντός 15min

• 28% των νεογνών έλαβαν ΕΔΠ μετά από 2h

CPAP ή διασωλήνωση και χορήγηση ΕΔΠ;

• Μελέτη CURPAP 2010

• Σύγκριση προφυλακτικής χορήγησης ΕΔΠ έναντι CPAP-πρώιμης θεραπευτικής χορήγησης ΕΔΠ

• 208 νεογνά 25-28 εβδομάδων

Ανάγκη μηχανικού αερισμού στις πρώτες 5 ημέρες

Συχνότητα πνευμοθώρακα

Συχνότητα ΒΠΔ (NIH criteria)

Θνησιμότητα


Abstracts

◗◗

11

} Δεν παρατηρήθηκε διαφορά

& 20/9

12

CPAP ή διασωλήνωση και χορήγηση ΕΔΠ;

648 νεογνά 26-29 εβδομάδων σε 27 ΜΕΝΝ. Μελετήθηκαν 3 στρατηγικές:

• Ομάδα προφυλακτικής χορήγησης ΕΔΠ και ΜΑ • Ομάδα INSURE • Ομάδα CPAP και θεραπευτικής χορήγησης

ΕΔΠ

- Ίδια συχνότητα ΒΠΔ

- Ίδια ποσοστά θνησιμότητας

- Ίδια ποσοστά νεογνικών επιπλοκών

Συμπέρασμα

• Η πρώιμη έναντι της όψιμης θεραπευτικής χορήγηση ΕΔΠ σχετίζεται με χαμηλότερα ποσοστά πνευμοθώρακα, ΕΠΕ, ΒΠΔ και μειωμένη θνησιμότητα

• Η προφυλακτική χορήγηση ΕΔΠ δεν υπερτερεί έναντι της πρώιμης εφαρμογής CPAP - θεραπευτικής χορήγησης ΕΔΠ

Τρόποι χορήγησης

• Ενδοτραχειακά μέσω ενδοτραχειακού καθετήρα• Μέσω νεφελοποίησης • Οπισθοφαρυγγικά μέσω λεπτού καθετήρα σίτισης • Μέσω λαρυγγικής μάσκας


Abstracts

◗◗

13

& 20/9

14

INSURE

INtubation SURfactant Extubation

• Διασωλήνωση και χορήγηση ΕΔΠ ενδοτραχειακά

• Αποσωλήνωση και απουσία ανάγκης μηχανικού αερισμού για 2 ώρες

Αποτυχία INSURE:

• Ανάγκη επαναδιασωλήνησης εντός 72 ωρών

Παράγοντες κινδύνου αποτυχίας INSURE

• Μειωμένη διάρκεια κύησης

• Χαμηλή αιμοσφαιρίνη


Abstracts

◗◗

15

Τρόπος χορήγησης

INtubation SURfactant Extubation

• 125 νεογνά <30 εβδομάδες

• 3 ομάδες

• Μηχανικός αερισμός στην αίθουσα τοκετού

• Νεογνά σε CPAP

• INSURE

Ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος

• 91% νεογνών είχαν επιτυχή INSURE θεραπεία

• Η επιτυχής INSURE θεραπεία συνδυάστηκε με μειωμένη:

• Σοβαρότητα ΣΑΔ

• Συχνότητα σήψης

• Συχνότητα πνευμοθώρακα

• Διάρκεια νοσηλείας

• Θνησιμότητα

• Minimal Invasive Surfactant Therapy (MIST) – Non Invasive Surfactant Therapy (NIST)

• Χορήγηση ΕΔΠ

• Στοματοφαρυγγική χορήγηση πριν την πρώτη αναπνοή του νεογνού

• Μέσω λαρυγγικής μάσκας

• Μέσω στοματογαστρικού σίτισης/αγγειακού καθετήρα

• Μέσω μάσκας νεφελοποίησης

& 20/9

16

Minimal Invasive Surfactant Therapy (MIST)• Χορήγηση ΕΔΠ στο στοματοφάρυγγα προτού βγουν οι ώμοι, πριν την πρώτη αναπνοή

• Μελέτη 23 νεογνών 26-30 εβδομάδων

• ΒΓ <1500g

• 13 από τα 15 νεογνά που γεννήθηκαν κολπικά δεν απαίτησαν νέα χορήγηση ΕΔΠ ή διασωλήνωση

• Μειονεκτήματα

• Δυσκολίες στην εφαρμογή

• Επώδυνη

• Απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες

• 13 από τα 15 νεογνά που γεννήθηκαν κολπικά δεν απαίτησαν νέα χορήγηση ΕΔΠ ή διασωλήνωση

• Μειονεκτήματα

• Δυσκολίες στην εφαρμογή • Επώδυνη • Απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες

• Χορήγηση ΕΔΠ μέσω λαρυγγικής μάσκας (LMA)

• Ίσως υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν την εκλεκτική χορήγηση ΕΔΠ μέσω LMA σε νεογνά > 1200g • Μειονεκτήματα

• Δεν έχουν καθοριστεί επακριβώς οι διαστάσεις της LMA ανάλογα της ηλικίας κύησης

• Απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες


Abstracts

◗◗

17

200 νεογνά <32 εβδομάδων

• Take care group

• INSURE group

Ανάγκη για μηχανικό αερισμό στις πρώτες 72 ώρες

Χορήγηση ΕΔΠ μέσω λεπτού καθετήρα

& 20/9

18

Minimal Invasive Surfactant Therapy (MIST)

• 11 νεογνά 25-28 εβδομάδων και 14 νεογνά 29-34 εβδομάδων• Χορήγηση ΕΔΠ μέσω αγγειακού καθετήρα• Νεογνά με αυτόματη αναπνοή

• Συνδέεται με μειωμένη ανάγκη ΜΑ την 2η – 3η ημέρα και μειωμένη διάρκεια ΜΑ

• Δε συνδέεται με μειωμένη συχνότητα ΒΠΔ, θνησιμότητα

• Μειονεκτήματα• Ίσως απαιτηθεί καταστολή • Συνδέεται με βραδυκαρδία, βήχα, ανάγκη IPPV• Απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες


Abstracts

◗◗

19

Χορήγηση ΕΔΠ σε νεογνά με αυτόματη αναπνοή

220 νεογνά 26-28 εβδομάδων και ΒΣ <1500g σε 12 ΜΕΝΝ στη Γερμανία

• Ομάδα standard θεραπείας (CPAP, διασωλήνωση, ΕΔΠ)

• Ομάδα παρέμβασης (CPAP, ενδοτραχειακή χορήγηση ΕΔΠ)

Η χορήγηση ΕΔΠ σε νεογνά με αυτόματη αναπνοή μειώνει την ανάγκη μηχανικού αερισμού κατά την 2η και 3η ημέρα

ζωής Δεν παρατηρήθηκαν διαφορές όσον αφορά πνευμοθώρακα, ΒΠΔ, θνησιμότητα

& 20/9

20

Non Invasive Surfactant Therapy (NIST)

• Χορήγηση ΕΔΠ μέσω νεφελοποίησης

• Δοκιμάστηκε για πρώτη φορά το 1963

• Πρέπει να πιστοποιηθεί η βιολογική δραστικότητα του ΕΔΠ στις απομακρυσμένες κυψελίδες

• Έχουν παρατηρηθεί διαφορές όσον αφορά την αποτελεσματικότητα ακόμη και ανάμεσα

στα διαφορετικά σκευάσματα ΕΔΠ

• Προκλήσεις-ongoing study CureNeb (Australia)

• Cost -effectiveness

• Κατάλληλες συσκευές

• Τιτλοποίηση δόσης ΕΔΠ

Συμπέρασμα

• Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να υποστηρίζουν την μη ενδοτραχειακή χορήγηση ΕΔΠ

• Η αρχική εφαρμογή CPAP είναι εξίσου αποτελεσματική

• Αναμένονται περισσότερα δεδομένα από μελέτες για μη επεμβατική χορήγηση ΕΔΠ


Abstracts

◗◗

21

• Απαιτείται δόση φωσφολιποειδών τουλάχιστον 100mg/kg

• Ο Poractant Alfa 200mg/kg σχετίζεται με καλύτερα αποτελέσματα έναντι Βeractant 100mg/kg

• Νεογνά με σοβαρό ΣΑΔ ωφελούνται με πολλαπλές δόσεις ΕΔΠ

Αρχική δόση ΕΔΠ

& 20/9

22

Είδος ΕΔΠ• 14173 νεογνά από 236 ΜΕΝΝ• 3 ομάδες

• Poractant alfa

• Calfactant

• Beractant

• Νεογνά στα οποία χορηγήθηκε Poractact alfa είχαν χαμηλότερα ποσοστά θνησιμότητας

Συνθετικός ΕΔΠ

• Protein-free surfactant• Colfosceril

• Protein-containing• Sinapultide: KL4 •Lucinactant: Surfaxin®


Abstracts

◗◗

23

Είδος ΕΔΠ

Επιφανειοδραστικός παράγοντας

Γενόσημο Εμπορικό όνομα Είδος Εταιρία Δόση

Beractant Survanta Βόειος Ross laboratories (USA) 100 mg/kg

Bovactant Alveofact Βόειος Lyomark Pharma (Germany) 50 mg/kg

Poractant alfa Curosurf Χοίρειος Chiesi Farmaceutici (Italy) 100-200 mg/kg

& 20/9

24

Ευρωπαϊκές Συστάσεις - 2013 update

• Πρόωρα νεογνά με ΣΑΔ πρέπει να λαμβάνουν πρώιμα σκεύασμα φυσικού ΕΔΠ

• Συστήνεται η θεραπευτική έναντι της προφυλακτικής χορήγησης ΕΔΠ με εξαίρεση

• Εξαιρετικά πρόωρα των οποίων η μητέρα δεν έλαβε προγεννητικά στεροειδή

• Νεογνά που απαιτούν διασωλήνωση για σταθεροποίηση

• Ενδείξεις πρώιμης θεραπευτικής χορήγησης

• Νεογνά <26 εβδομάδων όταν FiO2 >30%

• Νεογνά >26 εβδομάδων όταν FiO2 >40%

• Συστήνεται αρχική δόση 200mg/kg Poractant Alfa έναντι 100mg/kg Poractant Alfa / Beractant

• Συστήνεται 2η και 3η δόση ΕΔΠ σε νεογνά με εξελισσόμενο ΣΑΔ


Abstracts

◗◗

25

Καταστάσεις όπου ενδείκνυται η χορήγηση ΕΔΠ

2012

Νεογνά με πνευμονική αιμορραγίαΔεν υπάρχουν κατάλληλες RCTs που να πιστοποιούν την χρησιμότητα του ΕΔΠ στην πνευμονική αιμορραγία

2013

Νεογνά με σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου2 μελέτες οι οποίες συγκρίνουν lavage με standard θεραπεία ΣΕΜ88 νεογνά >34 εβδομάδων Η χορήγηση ΕΔΠ (bolus ή lavage) μπορεί να μειώσει την ανάγκη για ECMO

& 20/9

26


• Νεογνά με συγγενή διαφραγματοκήλη

• Η παραγωγή ΕΔΠ είναι μειωμένη σε νεογνά με συγγενή διαφραγματοκήλη που θα απαιτήσουν ECMO

• Η χορήγηση ΕΔΠ έχει συσχετιστεί με αυξημένη συχνότητά ΒΔΠ, ανάγκη ECMO, θνησιμότητα

• Δε συστήνεται η χορήγηση ΕΔΠ


Abstracts

◗◗

27


• Νεογνά με χρόνια πνευμονική νόσο – ΒΠΔ

• 136 νεογνά 600-900g σε μηχανικό αερισμό

• 5 δόσεις lucinactant (Surfaxin®) ή placebo

Παρατηρήθηκε τάση για μειωμένη συχνότητά ΒΠΔ στις 36 εβδομάδες

Δεν έχει πιστοποιηθεί η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα

& 20/9

28


Νεογνά με γενετικές διαταραχές στις πρωτεΐνες του ΕΔΠ (SP B, SP C)


Enhörning G, Robertson B: Lung expansion in the premature rabbit fetus after tracheal deposition of surfactant. Pediatrics 1972, 50:58–66.Notter RH. Lung surfactants: basic science and clinical applications. New York: Marcel Dekker; 2000.

Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality ιn preterm infants. Cochrane Data-base Syst Rev 2012, 3.

Βahadue FL, Soll R: Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012,11.

Kribs A: How best to administer surfactant to VLBW infants? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011, 96:F238–240.

Trevisanuto D, Grazzina N, Ferrarese P, Micaglio M, Verghese C, Zanardo V: Laryngeal mask airway used as a delivery conduit for the administration of sur-factant to preterm infants with respiratory distress syndrome. Biol Neonate 2005, 87:217–220.

Robillard E, Alarie Y, Dagenais-Perusse P, Baril E, Guilbeault A: Microaerosol administration of synthetic beta-gamma-dipalmitoyl-alpha-lecithin in therespiratory distress syndome: a preliminary report. Can Med Assoc J 1964, 90:55–57.

Shah S: Exogenous surfactant: World J Pediatr 2011, 7:11–15.

Sweet DG, et al: European consensus guidelines on the management of neonatal srespiratory distress syndrome in preterm infants 2013 update. Neonatology2013, 103:353–368.

Η βελτίωση της έκβασης είναι στόχος κεντρικής σημασίας για κάθε σύστημα παροχής υγείας. Όμως τι αποτελεί «βελτίωση στην έκ-βαση»; Πιθανότατα, ένα ευνοϊκότερο τελικό αποτέλεσμα μιας πρακτικής ή παρέμβασης σε μια ιατρική κατάσταση. Στην περίπτωσητου μηχανικού αερισμού (ΜΑ), θα ταίριαζε η επίδρασή του στη θνησιμότητα και στις άμεσες ή απώτερες συνέπειες της εφαρμογήςτου στους ασθενείς που επιβιώνουν. Υπό αυτή την έννοια, το κεντρικό ερωτήματα, αν δηλαδή βελτιώθηκε η έκβαση με την εφαρμογή σύγχρονων μεθόδων ΜΑ στηνεογνική ηλικία είναι δύσκολο να απαντηθεί, άμεσα. Χρειάζεται να αναλογιστούμε όχι μόνο τις διάφορες παραμέτρους έκβασης, αλλάκαι τη γεμάτη προκλήσεις, ενθουσιασμούς και απογοητεύσεις πορεία του ΜΑ, από την αρχική εφαρμογή του στα νεογνά μέχρι σήμερα.Ποιοί, δηλαδή, είναι οι σύγχρονοι μέθοδοι ΜΑ και πώς φτάσαμε ως εδώ! Οι μεταβολές στην έκβαση δεν πραγματοποιήθηκαν αυτό-ματα. Υπήρξαν «ΝΕΕΣ ΙΔΕΕΣ», που δοκιμάστηκαν αν «δουλεύουν» πριν κάποιες μετά συστηματική αξιολόγηση (Ιατρική βασισμένησε ενδείξεις) αποτελέσουν τη ρουτίνα της σύγχρονης Νεογνολογίας. Τα βασικά, λοιπόν, ερωτήματα είναι τα εξής:

Αυξήθηκε η επιβίωση;Ποιός θα μπορούσε να φανταστεί, σήμερα, ότι ένα μεγάλο πρόωρο 34 εβδομάδων με βάρος γέννησης 2100 g θα κατέληγε από σύν-δρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ΣΑΔ) την 3η ημέρα της ζωής του, όταν μάλιστα ήταν ο γιος του προέδρου των ΗΠΑ John FitzgeraldKennedy. Ωστόσο, το γεγονός αυτό -πριν 50 χρόνια (1963)- ήταν καθοριστικό καθώς επιτάχυνε την έρευνα στη Νεογνολογία, κυρίωςως προς τα αναπνευστικά προβλήματα και το μηχανικό αερισμό (ΜΑ) στα νεογνά. Μάλιστα, μια Ελληνίδα Νεογνολόγος, η Μαρία Δε-ληβοριά-Παπαδοπούλου ήταν αυτή που τόλμησε να εφαρμόσει για πρώτη φορά (1963), παγκόσμια, ΜΑ σε νεογέννητα με βαριά, θα-νατηφόρα τότε αναπνευστική ανεπάρκεια. Στη δεκαετία του 60΄ δεν είναι ξεκάθαρος ο ρόλος του ΜΑ στην επιβίωση των νεογνών, αν και φαίνεται ότι βοηθούσε να επιβιώσουννεογνά με βάρος γέννησης μεγαλύτερο από 2 kg (Henderson-Smart DJ 2002). Παράλληλα, ήδη από τα πρώτα βήματα στην εφαρμογήτου ΜΑ, έγινε εμφανές ότι τα νεογνά που επιβιώνουν εμφανίζουν σοβαρή βλάβη στους πνεύμονες και το 1967 περιγράφεται γιαπρώτη φορά από τους Northway και συν. ο όρος «βρογχοπνευμονική δυσπλασία» (ΒΠΔ). Επιπλέον, η εφαρμογή ΜΑ συνδέθηκε μεάλλες παρενέργειες και επιπλοκές από τα διάφορα συστήματα, ιδιαίτερα στα πρόωρα νεογνά, όπως η εγκεφαλική αιμορραγία.Δύο ιατρικές ανακαλύψεις στη δεκαετία του 70΄ θα επηρεάσουν δραματικά την έκβαση των προώρων νεογνών: η εφαρμογή CPAPαπό τον Gregory και συν. (1971) και η προγεννητική χορήγηση στεροειδών από τους Higgins και Howie (1972). Στη συνέχεια, τεράστιοβήμα υπήρξε η ανακάλυψη από τους Ιάπωνες Fujuwara και συν. (1980) του εξωγενούς επιφανειοδραστικού παράγοντα (ΕΔΠ) γιατην αντιμετώπιση του ΣΑΔ στα πρόωρα νεογνά και η ευρεία εισαγωγή του στην κλινική πράξη στις αρχές της επόμενης δεκαετίας.Οι πρόοδοι αυτοί στην περιγεννητική και νεογνική φροντίδα (προγεννητικά στεροειδή, ΕΔΠ) μειώνοντας τη βαρύτητα του ΣΑΔ είχανσαν αποτέλεσμα τη δραματική αύξηση της επιβίωσης των πολύ πρόωρων νεογνών στα τέλη της δεκαετίας του 80’ και τις αρχές του90’ (Hintz SR 2005). Σήμερα, η επιβίωση στα εξαιρετικά πρόωρα φαίνεται ότι έχει φτάσει ένα επίπεδο όπου μια μεγαλύτερη αύξηση δεν είναι πλέονπιθανή. Σύμφωνα με δεδομένα από τις ΗΠΑ (νεογνικό δίκτυο NICHD) για τα έτη 2003-2007, η θνησιμότητα στις εξαιρετικά μικρέςηλικίες κύησης (ΗΚ) των 22 και 23 εβδομάδων εξακολουθεί να είναι ιδιαίτερα υψηλή 94% και 74%, αντίστοιχα, παρόλα τα υψηλά πο-σοστά προγεννητικής χορήγηση στεροειδών, ΕΔΠ και ΜΑ (Stoll BJ 2010).

Ελαττώθηκαν οι επιπλοκές από το ΜΑ;Η αύξηση της επιβίωση όλο και μικρότερων νεογνών δεν συνοδεύτηκε από ανάλογη μείωση της νοσηρότητας από το αναπνευστικόκαι τις συνέπειες του ΜΑ (Hintz SR 2005), αν και η ΒΠΔ που παρατηρείται τις τελευταίες δυο δεκαετίες –η νέα ΒΠΔ- έχει διαφο-ρετικά επιδημιολογικά και παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά. Τα δεδομένα από το Vermont Oxford Network (VON), αν και έδειξαν μικρή ελάττωση στη ΒΠΔ (κλασικός ορισμός: ανάγκη για Ο2στις 36 εβδομάδες από τη σύλληψη) κατά 1,4% μεταξύ 2000 και 2009, αποδεικνύουν ότι η συχνότητά της παραμένει υψηλή (26,3%)στα νεογνά με βάρος γέννησης 500-1500 g (Horbar JD 2012). Παρόμοια, σε επιδημιολογική μελέτη του NIHCD που αφορούσε νεογνά22-28 εβδομάδων κύησης, η συχνότητα της ΒΠΔ ήταν 68% με την νέα, ανάλογα με τη βαρύτητα ταξινόμηση, 41% με την κλασική και40% με τη φυσιολογική εκτίμηση. Μάλιστα, στις 22 εβδομάδες κύησης, η συχνότητα της ΒΠΔ με τον κλασικό ορισμό άγγιξε το 85%στα νεογνά που επιβίωσαν.

Σαραφίδης Κοσμάς Επίκ. Καθηγητής Νεογνολογίας, Α Νεογνολογική Κλινική και Ε.Ν.Ν. Α.Π.Θ, Ιπποκράτειο Γ.Π.Ν.Θ.

Σύγχρονοι μέθοδοι μηχανικούαερισμού. Συνέβαλαν στη βελτίωση της έκβασης;

Abstracts

◗◗

29

& 20/9Είναι ενδιαφέρον το γεγονός ότι η συχνότητα της ΒΠΔ όπως και η επιβίωση χωρίς μείζονες νοσηρότητες στη μελέτη του δικτύου NICHDπαρέμειναν αμετάβλητες παρά την ουσιαστική αύξηση της εφαρμογής CPAP (Stoll BJ 2010). Αντίθετα, στη VON μελέτη, διαπιστώθηκε ση-μαντική μείωση των επιπλοκών της προωρότητας σε βαθμό μεγαλύτερο (όψιμη σηψαιμία, σοβαρή αμφιβληστροειδοπάθεια) ή μικρότερο(πρώιμη σήψη, νεκρωτική εντεροκολίτιδα, σοβαρή εγκεφαλική αιμορραγία ή λευκομαλάκυνση) από ότι η ΒΠΔ. Αν και είναι δύσκολο να αποδειχθεί η άμεση επίδραση του επεμβατικού ΜΑ στις επιπλοκές της προωρότητας, η ύπαρξη ΒΠΔ, εγκεφαλικήςαιμορραγίας και αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας αυξάνει την πιθανότητα δυσμενούς νευροανάπτυξης, ιδιαίτερα όταν συνυπάρ-χουν και οι τρεις νοσηρότητες (88%) (Schmidt B 2003). Επιπλέον, σε παλαιότερη (1999-2005) μελέτη του νεογνικού δικτύου NICHD, το30% των εξαιρετικά χαμηλού βάρους γέννησης (ΕΧΒΓ) νεογνών που είχαν φυσιολογικό υπερηχογράφημα εγκεφάλου στην έξοδο από τονοσοκομείο εμφάνισε εγκεφαλική παράλυση ή ψυχοκινητική καθυστέρηση και το γεγονός αυτό συσχετίστηκε μεταξύ άλλων με παρουσίαπνευμοθώρακα και παράτασης του ΜΑ (Laptook AR 2005). Είναι προφανές ότι εξακολουθούν να υπάρχουν επιπλοκές που συνδυάζονταιμε την εφαρμογή ΜΑ.

Ποιές υπήρξαν οι σημαντικότερες εξελίξεις στο ΜΑ;Δεδομένης της άμεσης συσχέτισης του επεμβατικού ΜΑ με την πρόκληση βλάβης ιδιαίτερα στον ανώριμο νεογνικό πνεύμονα, η έρευνασε συνδυασμό με τις τεχνολογικές εξελίξεις στους νεογνικούς αναπνευστήρες στράφηκε σε πιο «ευγενικούς» τρόπους ΜΑ όπως ο συγ-χρονισμένος και υψίσυχνος ΜΑ, ενώ εισήχθησαν νέες έννοιες (ογκοτραύμα, ατελεκτοτραύμα) και παράμετροι (αναπνεόμενος όγκος) στηνκλινική πράξη. Τα αποτελέσματα των προστατευτικών για τον πνεύμονα στρατηγικών ΜΑ δεν ήταν πάντα τα αναμενόμενα. Οι μελέτες πουδιεξήχθησαν στον τομέα του συγχρονισμένου ΜΑ αν και δεν τεκμηρίωσαν βελτίωση της έκβασης ως προς τη ΒΠΔ έδειξαν μείωση τηςδιάρκειας του ΜΑ (Greenough A 2008, μετα-ανάλυση Cochrane) και το συγκεκριμένο μοντέλο έχει πλέον υιοθετηθεί από τα περισσότερεςνεογνικές μονάδες (van Kaam A 2010). Σήμερα, για το συγχρονισμό νεογνού-αναπνευστήρα ελέγχονται νεότεροι μέθοδοι όπως ο NAVA(Neurally Adjusted Ventilatory Assist) (Stein H και Firestone K 2014). Ο ενθουσιασμός της επιστημονικής κοινότητας (αρχές δεκαετίας 90΄) αναφορικά με τον υψίσυχνο ΜΑ ως πρωταρχική μέθοδο αντιμετώ-πισης του ΣΑΔ δεν επιβεβαιώθηκε σε ανάλογες μελέτες, οι οποίες έδειξαν μικρή επίδραση στην ελάττωση της πνευμονικής βλάβης σταπρόωρα, χωρίς να υπερτερεί καμία στρατηγική ΜΑ (Cools P 2013). Ίσως το κυριότερο όφελος να ήταν ότι ο υψίσυχνος αερισμός συνέβαλεσημαντικά στη βελτίωση της στρατηγικής του συμβατικού ΜΑ (βέλτιστη πνευμονική έκπτυξη). Η επιτρεπόμενη υπερκαπνία (PaCO2 55-65 mmHg) αν και δεν αποδείχθηκε ότι βελτιώνει τη ΒΠΔ, επίσης, (Woodgate PG και Davies MW 2001) είναι γενικά αποδεχτή από τουςΝεογνολόγους στη κλινική πράξη. Αρνητικά ήταν και τα αποτελέσματα πρόσφατων σχετικά μελετών χορήγησης εισπνεόμενου μονοξειδίουτου αζώτου προληπτικά ή ως θεραπεία διάσωσης στα πρόωρα νεογνά με αναπνευστική ανεπάρκεια καθώς δεν βρέθηκε να βελτιώνει τηνεπιβίωση και να προλαμβάνει ή να βελτιώνει την ΒΠΔ και άλλες επιπλοκές της προωρότητας (σοβαρή εγκεφαλική αιμορραγία) (Kumar P2014).Η στρατηγική που φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική ως προς τη μείωση της πνευμονικής βλάβης στα νεογνά στα οποία εφαρμόζεταιεπεμβατικός MA -αν και δεν έχει εισαχθεί ευρέως στην καθημέρα πράξη (van Kaam A 2010)- είναι αυτή του στοχευμένου αναπνεόμενουόγκου αέρα (volume-targeted ventilation). Με το συγκεκριμένο μοντέλο ΜΑ μεταβάλλεται από τον αναπνευστήρα η μέγιστη εισπνευστικήπίεση έτσι ώστε να διατηρείται σταθερός ο αναπνεόμενος όγκος ενώ παράλληλα αποφεύγεται ο υπερ/υπο-αερισμός των πνευμόνων (στόχοςεκπνεόμενου Vt ~ 4-7 ml/kg και επίτευξη νορμοκαπνίας). Σε μετα-αναλύσεις σχετικών μελετών (Wheeler K 2011, Peng W 2014) διαπιστώθηκεότι με τη χρήση στοχευόμενου αναπνεόμενου όγκου στο ΜΑ συγκριτικά με την κλασική υποστήριξη στους αναπνευστήρες πίεσης μειώνονταισημαντικά η ΒΠΔ και άλλες παράμετροι του ΜΑ (διάρκεια, πνευμοθώρακας), η συνδυασμένη πιθανότητα θανάτου/ΒΠΔ όπως και η σοβαρήεγκεφαλική βλάβη (αιμορραγία, περικοιλιακή λευκομαλάκυνση).

Ποια είναι η θέση του επεμβατικού ΜΑ σήμερα;Για μια μεγάλη περίοδο (1980 έως τις αρχές του 2000), ο ΜΑ είχε αντικαταστήσει το CPAP στην αντιμετώπιση του ΣΑΔ. Την προηγούμενηδεκαετία, ωστόσο, με βάση την εμπειρία διαφόρων κέντρων στις ΗΠΑ και τις Σκανδιναβικές χώρες, επιχειρήθηκε η εφαρμογή εναλλακτικών,λιγότερο επεμβατικών τρόπων αναπνευστικής υποστήριξης όπως ρινικού (n)CPAP με στόχο την αποφυγή της διασωλήνωσης και του ΜΑστα πολύ πρόωρα με ΣΑΔ. O επεμβατικός ΜΑ (όπως και η χορήγηση οξυγόνου) αποτελούν σημαντικούς παράγοντες για την ανάπτυξηΒΠΔ συμβάλλοντας στην ενεργοποίηση και διατήρησης της φλεγμονώδους αντίδρασης των πνευμόνων. Στις μελέτες που συγκρίθηκε

30

άμεσα ο επεμβατικός ΜΑ με το CPAP (μελέτες COIN, Support, NICHD, Curpap) δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές στις βρα-χυπρόθεσμες επιπλοκές της προωρότητας. Πρόσφατες όμως μετα-αναλύσεις έδειξαν ότι ο μη επεμβατικός ΜΑ μπορεί να προκαλέσειμικρή αλλά σημαντική μείωση της ΒΠΔ (Schmoltzer G 2013, HendriK S 2013). Το γεγονός αυτό επιβεβαιώνει προηγούμενες κλινικέςαναφορές και παρατηρήσεις όπου η συχνότητα της ΒΠΔ ήταν μικρότερη σε κέντρα με αυξημένη χρήση nCPAP. Αν και σε γενικές γραμμές υπάρχει, σήμερα, η τάση για nCPAP αντί ΣΑ, αξίζει να σημειωθεί ότι θα πρέπει να εφαρμοστεί CPAP σε25-35 νεογνά για να αποφευχθεί η ΒΠΔ σε ένα από αυτά. Πάντως, όπως διαπιστώθηκε σε πολυκεντρική μελέτη στην Ιταλία (2013),η αποφυγή του ΜΑ στην κλινική πράξη είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση της θνησιμότητας και του συνδυασμού της με τηΒΠΔ. Στρατηγικές μη επεμβατικού ΜΑ που διερευνώνται και ενδεχόμενα έχουν κάποια επίδραση στη ΒΠΔ είναι η ρινική χορήγησηθετικών πιέσεων (nIPPV) και υψίσυχνου αερισμού (nHFOV). Δυστυχώς, σε ένα σημαντικό ποσοστό πρόωρων νεογνών που αντιμετωπίζονται αρχικά μη επεμβατικά, το nCPAP θα αποτύχει (ιδιαίτεραστα μικρότερα ως προς την ηλικία κύησης και στα πιο άρρωστα) ή θα εμφανίσει επιδείνωση από το αναπνευστικό (Laughon M 2009).Το γεγονός αυτό εξηγεί πρόσφατη πανευρωπαϊκή μελέτη όπου ο (συμβατικός) επεμβατικός ΜΑ εξακολουθεί να διαδραματίζει κυ-ρίαρχο ρόλο στην αντιμετώπιση της αναπνευστικής ανεπάρκειας στη νεογνική ηλικία (van Kaam A, 2010). Υπάρχουν ενδείξεις ότι διά-φορες επικουρικές στο ΜΑ φαρμακευτικές παρεμβάσεις (εξωγενής ΕΔΠ, βιταμίνη Α, κιτρική καφεΐνη) μπορεί να συμβάλουν στημείωση της ΒΠΔ. Παράλληλα, τελευταία το επιστημονικό ενδιαφέρον στρέφεται στη σημασία των διαφόρων «επιπέδων» στον κορεσμότου αίματος σε οξυγόνο σε συνδυασμό με την έκβαση των εξαιρετικά προώρων νεογνών. Οι σχετικές μελέτες (Boost II 2013) έδειξανμεγαλύτερη θνησιμότητα όταν ο στόχος ήταν ο χαμηλότερος κορεσμός (85%-89%) συγκριτικά με τον υψηλότερο (91%-95%). Υπάρχουνεπιφυλάξεις για τις συνέπειες από τον εγκέφαλο με τους χαμηλότερους κορεσμούς και θεωρητικά μπορεί το αποτέλεσμα ως προςτην ελάττωση της ΒΠΔ να είναι ευνοϊκό. Στη μελέτη Boost II, πάντως, αν και η εξάρτηση από το οξυγόνο στις 36 εβδομάδες από τησύλληψη ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα των υψηλών κορεσμών, δεν διαπιστώθηκε διαφορά στη ΒΠΔ με βάση το «φυσιολογικό» ορισμότης (Β).

Κόστος: έχει σημασία η εφαρμογή και το είδος ΜΑ;Ο παράγοντας κόστος αναμφισβήτητα έχει ιδιαίτερη σημασία στην περίοδο της οικονομικής αστάθειας που υπάρχει, σήμερα, σε παγ-κόσμιο επίπεδο. Ιδιαίτερα, μάλιστα, όταν πρόκειται για την εντατική νοσηλεία που είναι ιδιαίτερα δαπανηρή. Είναι αυτονόητο, ότι ηαύξηση της επιβίωση των προώρων νεογνών σημαίνει μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και άρα αυξημένο κόστος.Το ευχάριστο είναι ότι στις νεογνικές μονάδες τα υψηλά κόστη φαίνεται να «δικαιολογούνται» λόγω της καλής έκβαση των περισσο-τέρων νεογνών, σήμερα, και σε αντίθεση με τις μονάδες εντατικής θεραπείας ενηλίκων όπου το προσδόκιμο για τους ασθενείς δενείναι τόσο ελπιδοφόρο (Buchh B 2007). Από την άποψη της αναπνευστικής υποστήριξης, μικρότερο κόστος υπάρχει όταν ο (επεμβατικός) ΜΑ διαρκεί το συντομότερο καισυνδυάζεται με ελάχιστες ή καθόλου επιπλοκές, όπως συμβαίνει με ορισμένες από τις προσεγγίσεις που προαναφέρθηκαν. Υπάρχουνισχυρές ενδείξεις ότι η εφαρμογή δυνητικά καλύτερων πρακτικών μπορεί να μειώσει όχι μόνο τις επιπλοκές από το αναπνευστικόαλλά και το κόστος από τη χρήση ακριβών φαρμάκων (όπως π.χ. είναι ο εξωγενής ΕΔΠ) και δαπανηρού εξοπλισμού (ύπαρξη καισυντήρηση αναπνευστήρων έναντι απλών συστημάτων CPAP) (Levesque BM 2011).

Σύγχρονοι μέθοδοι μηχανικούαερισμού. Συνέβαλαν στη βελτίωση της έκβασης;

Abstracts

◗◗

31

& 20/9Συνοψίζοντας,

• ο ΜΑ βελτίωσε δραματικά την επιβίωση ιδιαίτερα των προώρων νεογνών. Από αυτή την άποψη, δεν υπάρχει καμιά αμφιβολία, ότι ο ΜΑσυνέβαλε ευνοϊκότατα στην έκβαση και η υπάρχουσα γνώση μπορεί να βοηθήσει καθοριστικά τα άρρωστα νεογνά στις λιγότερο αναπτυγ-μένες χώρες.

• Ως προς τις επιπλοκές του ΜΑ και ιδιαίτερα τη χρόνια πνευμονική βλάβη, εξαρτάται πως θα δει κανείς το «ποτήρι»: μισοάδειο ή μισογεμάτο.Η συχνότητα της ΒΠΔ είναι σχετικά σταθερή παρά την πρόοδο στην εφαρμογή ΜΑ και, αντίθετα, η ΒΠΔ αφορά πλέον σχεδόν πάνταπολύ πιο μικρά νεογνά χωρίς ο ρόλος του επεμβατικού ΜΑ στην ανάπτυξη της συγκεκριμένης πνευμονικής νόσου να είναι τόσο καθορι-στικός.

• Επειδή υπάρχουν και θα υπάρχουν νεογνά υψηλού κινδύνου που χρειάζονται διασωλήνωση της τραχείας και ΜΑ, η σύγχρονη προσέγγισηγια την περαιτέρω μείωση της χρόνιας πνευμονικής βλάβης στα πρόωρα είναι μάλλον ο “εξατομικευμένος” ΜΑ με την εφαρμογή προ-στατευτικών για τον ανώριμο νεογνικό πνεύμονα στρατηγικών σε νεογνά στα οποία έχει παρασχεθεί η βέλτιστη περιγεννητική φροντίδακαι αναζωογόνηση. Σε κάθε περίπτωση, η γρήγορη αποσωλήνωση θα πρέπει να αποτελεί κύριο στόχο.

• Στα 50 χρόνια του επεμβατικού ΜΑ στα νεογνολογία, ο δρόμος μπορεί να φαίνεται ότι ήταν πολύ αργός και τα οφέλη ως προς τιςδιάφορες νοσηρότητες όχι τόσο εντυπωσιακά. Έγιναν όμως πραγματικά επιστημονικά άλματα προς τα εμπρός! Η γενική αίσθηση είναιότι υπάρχει χώρος για μεγαλύτερη βελτίωση στον τρόπο που υποστηρίζονται τα νεογνά με αναπνευστική ανεπάρκεια, έτσι ώστε να επιζούνμε ελάχιστη ή καθόλου πνευμονική βλάβη ή άλλες επιπλοκές.

Επιλεγμένη βιβλιογραφία:

1. Berger TM, Fontana M, Stocker M. The journey towards lung protective respiratory support in preterm neonates. Neonatology. 2013;104:265-74.

2. BOOST II United Kingdom Collaborative Group; BOOST II Australia Collaborative Group; BOOST II New Zealand Collaborative Group. Oxygen saturation and outcomes in preterm infants. N Engl

J Med. 2013;368:2094-104.

3. Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, Laptook AR, et al. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network. Early CPAP versus surfactant in

extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010;362:1970-9.

4. Henderson-Smart DJ, Wilkinson A, Raynes-Greenow CH. Mechanical ventilation for newborn infants with respiratory failure due to pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002770.

5. Horbar JD, Carpenter JH, Badger GJ, Kenny MJ, Soll RF, Morrow KA, Buzas JS. Mortality and neonatal morbidity among infants 501 to 1500 grams from 2000 to 2009. Pediatrics. 2012;129:1019-26.

6. Kumar P; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Use of inhaled nitric oxide in preterm infants. Pediatrics. 2014;133:164-70.

7. Laptook AR, O'Shea TM, Shankaran S, Bhaskar B; NICHD Neonatal Network. Adverse neurodevelopmental outcomes among extremely low birth weight infants with a normal head ultrasound:

prevalence and antecedents. Pediatrics. 2005;115:673-80.

8. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB; COIN Trial Investigators. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med. 2008;358:700-8.

9. Philip AG Historical Perspectives: Forty Years of Mechanical Ventilation …Then and Now… Neoreviews 2003; 4:e335-e339.

10. Roumiantsev S. Invasive Mechanical Ventilation in Premature Infants: Where do we Stand Today? J Pulmon Resp Med 2013

11. Schmidt B, Asztalos EV, Roberts RS, Robertson CM, Sauve RS, Whitfield MF; Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms (TIPP) Investigators. Impact of bronchopulmonary dysplasia, brain injury,

and severe retinopathy on the outcome of extremely low-birth-weight infants at 18 months: results from the trial of indomethacin prophylaxis in preterms. JAMA. 2003;289:1124-9.

12. Schmölzer GM, Kumar M, Pichler G, Aziz K, O'Reilly M, Cheung PY. Non-invasive versus invasive respiratory support in preterm infants at birth: systematic review and meta-analysis. BMJ.

2013;347:f5980.

13. Stein H, Firestone K. Application of neurally adjusted ventilatory assist in neonates. Semin Fetal Neonatal Med. 2014;19:60-9.

14. Van Kaam AH, Rimensberger PC, Borensztajn D, De Jaegere AP; Neovent Study Group. Ventilation practices in the neonatal intensive care unit: a cross-sectional study. J Pediatr. 2010;157:767-71.e1-3.

15. Woodgate PG, Davies MW. Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002061.

32

Η δυσκοιλιότητα στη νεογνική και πρώτη βρεφική ηλικία είναι σχετικά σπάνια εκδήλωση. Ωστόσο, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή καθώςστην πλειονότητα των περιπτώσεων υποκρύπτεται οργανική αιτιολογία που χρειάζεται διερεύνηση.Ο ορισμός της δυσκοιλιότητας στη νεογνική ηλικία είναι κάπως ασαφής, καθώς τα κριτήρια που έχουν θεσπιστεί για τη δυσκοιλιότηταστα παιδιά δεν έχουν απόλυτη εφαρμογή στην ηλικία αυτή. Ο φυσιολογικός αριθμός κενώσεων ποικίλει σημαντικά και εξαρτάταικαι από το είδος της σίτισης. Η νόσος του Hisrchsprung είναι από τα πιο συχνά αίτια δυσκοιλιότητας στη βρεφική ηλικία και οφείλεται σε αναστολή της μετα-νάστευσης κυττάρων από την αρχέγονη νευρική ακρολοφία στο μυεντερικό πλέγμα του μυϊκού και υποβλεννογόνιου χιτώνα του εν-τέρου. Η έλλειψη γαγγλιακών κυττάρων, που ξεκινά πάντα από το ορθό και καταλαμβάνει ποικίλο μήκος, οδηγεί σε αδυναμίαχαλάρωσης του αγαγγλιονικού τμήματος, το οποίο διατηρείται σε σύσπαση. Εκδηλώνεται με καθυστέρηση αποβολής μηκωνίου, διάτασηκοιλιάς, εμέτους, ή εντεροκολίτιδα. Υπάρχουν δυο μορφές της νόσου:1. Στην κλασική μορφή της, η νόσος εμφανίζει βλάβες μικρού μήκους που περιορίζονται στην πρωκτοσιγμοειδική περιοχή και μπορούννα εκδηλωθούν είτε στη νεογνική και βρεφική ηλικία είτε πολύ αργότερα, μέχρι και μετά από χρόνια. Επομένως, η μεγάλη ηλικία εκ-δήλωσης δυσκοιλιότητας δεν αποκλείει εξ ορισμού τη νόσος του Hisrchsprung. Πρέπει πλέον να σημειωθεί ότι η αποβολή μηκωνίουτις πρώτες 48 ώρες ζωής δεν αποκλείει την νόσος του Hisrchsprung. 2. Σε μικρό ποσοστό ασθενών, το αγαγγλιονικό τμήμα εκτείνεται σε μεγάλο μήκος του παχέος εντέρου. Στις περιπτώσεις αυτές, ηνόσος εκδηλώνεται πολύ νωρίς, από τα πρώτα 24ωρα ζωής, και χαρακτηρίζεται από υψηλή νοσηρότητα και θνησιτότητα. Μάλιστα,έχουν δημοσιευθεί περιπτώσεις νεογνικών θανάτων μέσα στην 1η εβδομάδα της ζωής από νεκρωτική εντεροκολίτιδα δευτεροπαθήσε νόσος του Hisrchsprung.Διαγνωστικά, ο βαριούχος υποκλυσμός είναι μια καλή αρχική εξέταση η οποία όμως χαρακτηρίζεται από μεγάλο ποσοστό ψευδώςθετικών και αρνητικών αποτελεσμάτων. Μια σχετικά νέα διαγνωστική μέθοδος είναι η μανομετρία ορθού η οποία αποσκοπεί στηνέκλυση ή μη του ανασταλτικού ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού. ΄Ενα φυσιολογικό αποτέλεσμα κατά τη μανομετρία ορθού αποκλείειτην νόσο, αλλά ένα παθολογικό αποτέλεσμα χρειάζεται να επιβεβαιωθεί με βιοψία ορθού, που αποτελεί το «gold standard». Σε ορι-σμένες περιπτώσεις με μοναδική εκδήλωση την επίμονη δυσκοιλιότητα, η διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει αρκετούς μήνες.Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική και συνίσταται σε αφαίρεση του αγαγγλιονικού τμήματος. Μετεγχειρητικά, ένα σημαντικό ποσοστόασθενών εμφανίζει προβλήματα, όπως είναι η δυσκοιλιότητα, η εντεροκολίτιδα (με τον κίνδυνο εκδήλωσης της να παραμένει διαβίου) και η χαμηλή ποιότητα ζωής, λόγω των λειτουργικών και ψυχολογικών προβλημάτων που μπορεί να παραμένουν μέχρι και τηνενήλικο ζωή.Μια κατάσταση που υποδύεται κλινικά τη νόσο του Hirschsprung, αλλά έχει φυσιολογική βιοψία ορθού, είναι η αχαλασία του πρω-

κτικού σφιγκτήρα. Χαρακτηρίζεται από αδυναμία χαλάρωσης του έσω πρωκτικού σφιγκτήρα με την παρουσία κοπράνων στη λήκυθοκαι η διάγνωση γίνεται με τη μανομετρία ορθού. Η αντιμετώπιση είναι συντηρητική και σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να εφαρμο-στούν σφιγκτηροτομή ή έγχυση αλλαντικής τοξίνης (botox).Οι ορθοπρωκτικές ανωμαλίες, όπως η στένωση πρωκτικού σωλήνα, η ατρησία πρωκτού με συρίγγιο, ο διπλασιασμός ορθού κ.α.,μπορεί να έχουν παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις (εμετοί, κοιλιακή διάταση, αποβολή λεπτών κοπράνων) και ακτινολογικά ευρήματαμε τη νόσο του Hirschsprung. Οι δυσραφίες του νωτιαίου μυελού (μηνιγγομυελοκήλη, δισχιδής ράχη, καθηλωμένος μυελός κ.α.) μπορούν σε ορισμένες περι-πτώσεις να εκδηλωθούν με επίμονη δυσκοιλιότητα, η αντιμετώπιση της οποίας μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Για τη διάγνωσητων δυσραφιών αρκεί το υπερηχογράφημα της σπονδυλικής στήλης για βρέφη έως 3 μηνών, ενώ για μεγαλύτερους ασθενείς απαιτείταιη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας.Η κυστική ίνωση, πέρα από τον γνωστό ειλεό από μηκώνιο κατά τη γέννηση μπορεί να εκδηλωθεί με χρόνια δυσκοιλιότητα, πουοφείλεται σε ένα συνδυασμό παραγόντων, όπως στο αυξημένο ιξώδες του εντερικού περιεχομένου, την αργή διέλευση κοπράνων(λόγω δυσαπορρόφησης και συγκέντρωσης μεγάλης μάζας κοπράνων) και ενίοτε λόγω εντερικής φλεγμονής. Σε ορισμένες περι-πτώσεις, η δυσκοιλιότητα μπορεί να εξελιχθεί σε ειλεό κατά την παιδική ηλικία ή και μεταγενέστερα. Η αλλεργική πρωκτίτιδα είναι μια σπάνια μορφή αλλεργίας στην πρωτεΐνη γάλακτος που εκδηλώνεται με έντονη δυσκοιλιότητακατά τους πρώτους μήνες ζωής. Οφείλεται στην υπερτονία των σφιγκτήρων λόγω της διήθησης τους με ηωσινόφιλα και μιμείται κλι-νικά και ακτινολογικά τη ν. του Hirschsprung. Αποτελεί μη IgE μεσολαβούμενη αλλεργία και συνεπώς τα RAST δεν έχουν καμία δια-γνωστική αξία. Η διάγνωση τίθεται με βιοψία ορθού. Η θεραπεία είναι η σίτιση με γάλα εκτεταμένης υδρόλυσης ή μητρική δίαιτα.

Αγακίδης ΧαράλαμποςΠανεπιστημιακός Υπότροφος Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας Α Παιδιατρική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Δυσκοιλιότητα στο νεογνό & μικρό βρέφος. Διαγνωστική προσέγγιση και

μακροχρόνια προβλήματα.

Abstracts

◗◗

33

& 20/9Γενικά, ο παιδίατρος θα πρέπει να σκεφτεί την πιθανότητα οργανικής δυσκοιλιότητας όταν:

• η δυσκοιλιότητα εμφανίζεται τον 1ο μήνα ζωής

• τα κόπρανα είναι μικρής διαμέτρου

• υπάρχει αίμα στα κόπρανα με απουσία ραγάδων

• συνυπάρχει καθυστέρηση της αύξησης, κοιλιακή διάταση ή πυρετός

• η κλινική εξέταση αποκαλύπτει ευρήματα συμβατά με ορθοπρωκτικές δυσπλασίες και δυσραφίες.

Δεν συνιστάται διερεύνηση για κοιλιοκάκη, θυρεοειδή ή υπερασβεστιαιμία ως έλεγχος ρουτίνας σε βρέφη ή νεογνά με δυσκοιλιότητα.

34

Η σύσταση της εντερικής μικροβιακής χλωρίδας στον άνθρωπο υφίσταται διάφορες μεταβολές στη διάρκεια της ζωής. Εντονότερεςμεταβολές συμβαίνουν κατά τη γέννηση, όπου στο στείρο γαστρεντερικό σωλήνα γίνεται η αρχική εγκατάσταση των μικροβίων, καθώςκαι κατά την περίοδο έναρξης των στερεών τροφών, όπου η χλωρίδα αλλάζει και παίρνει μορφή σταθερότερη και ανάλογη με αυτήτων ενηλίκων. Ο πληθυσμός των μικροοργανισμών του εντέρου είναι ο πιο πολυάριθμος και πολύπλοκος στον ανθρώπινο οργανισμό. Σε ενήλικα τοεντερικό μικροβίωμα, δηλαδή το σύνολο του μικροβιακού γονιδιώματος και των βιομορίων τους στο καθορισμένο περιβάλλον του αν-θρώπινου εντέρου, αποτελείται από περισσότερα από 400 είδη με συνολικό αριθμό μικροβίων 1014. Συγκεκριμένα, στο γαστρεντερικόσωλήνα τα μικροβιακά κύτταρα είναι 10πλάσια των ανθρώπινων κυττάρων και τα γονίδια 100πλάσια.1 Η αλληλεπίδραση με το εντερικόεπιθήλιο παίζει σημαντικό ρόλο στη φυσιολογική λειτουργία του εντέρου, του ανοσοποιητικού συστήματος και στη θρέψη.Οι πρόσφατες εξελίξεις στη μοριακή τεχνολογία επέτρεψαν την καλύτερη ταξινόμηση των στελεχών του μικροβιώματος. Προηγού-μενα, η εφαρμογή των καλλιεργητικών μεθόδων επέτρεπε την ταυτοποίηση των μικροβίων σε ποσοστό έως 20% επί του συνόλου.Η χρήση μοριακών τεχνικών που αναγνωρίζουν τους μικροοργανισμούς από τις μικρές υποομάδες του ριβοσωμικού RNA (16SRNA)πλεονεκτούν έναντι των συμβατικών καλλιεργητικών μεθόδων. Το γονίδιο 16SRNA επιλέγεται πιο συχνά γιατί μπορεί προσφέρει έναταξινομικό καθορισμό που κυμαίνεται από το φύλο μέχρι το είδος. Ο συνδυασμός της με μεθόδους που απλά καθορίζουν το γονιδιακόπροφίλ, όπως Denaturing Gradient Gel Electrophoresis (DGGE), Restriction Fragment Length Polymorphisms (RFLP) και Automatedribosomal Intergenic Spacer Analysis (ARISA) επιτρέπουν ικανοποιητική εκτίμηση της ποικιλομορφίας του μικροβιώματος. Παράλληλα,ποσοτικός προσδιορισμός μπορεί να επιτευχθεί μέσω των μεθόδων FISH και PCR. Πρόσφατες καινοτόμες μέθοδοι καθορισμού αλ-ληλουχιών, όπως η pyrosequencing, καταφέρνουν ακόμα υψηλότερη αναλυτική ικανότητα.1,2

Όπως προαναφέρθηκε, οι σημαντικότερες αλλαγές στη σύνθεση του μικροβιώματος συμβαίνουν στη νεογνική, βρεφική και παιδικήηλικία. Η ποικιλομορφία και η ροή των μικροβίων στη διάρκεια αυτής της περιόδου πιστεύεται πως είναι σημαντική για τη φυσιολογικήαμυντική λειτουργία του οργανισμού καθώς και για τις απώτερες συνέπειες στην υγεία.

Παράγοντες που επηρεάζουν τη σύσταση της εντερικής χλωρίδαςΤο εμβρυϊκό έντερο είναι στείρο μικροβίων ενώ περιέχει αμνιακό υγρό. Ο αποικισμός του ξεκινά αμέσως μετά τον τοκετό. Τα πρώταβακτήρια είναι αυστηρά αερόβια λόγω της περίσσειας οξυγόνου στο έντερο. Το είδος του τοκετού παίζει σημαντικό ρόλο στην εγκα-τάσταση της αρχικής χλωρίδας. Η χλωρίδα νεογνών που γεννιούνται με φυσιολογικό τοκετό αντιπροσωπεύει τη χλωρίδα του κόλπουκαι του γαστρεντερικού της μητέρας με υπεροχή των Streptococci και του Escherichia coli ενώ σε νεογνά με καισαρική τομή απο-μονώνονται σε αυξημένο ποσοστό είδη Staphylococcus spp. O μεταβολισμός τους οδηγεί σε σταδιακή ελάττωση του οξυγόνου, επά-γοντας συνθήκες ευνοϊκές για την εγκατάσταση αναερόβιων στελεχών. Μετά από 2 με 3 ημέρες μέχρι και το τέλος της πρώτηςεβδομάδας ζωής, αρχίζει η ανάπτυξη των πρώτων αναερόβιων μικροβίων. Σε νεογέννητα με φυσιολογικό τοκετό ο πληθυσμός αυτόςαντιπροσωπεύεται κύρια από Bacteroides, Lactobacilli, Bifidobacteria, Clostiridium, Prevotella.2,3 Σε νεογνά καισαρικής τομής μοριακέςμεθόδοι ανέδειξαν μειωμένο ποσοστό Bifidobacterium και Bacteroides.4 Συγκεκριμένα, τα Bifidobacterium εμφανίζονται με καθυ-στέρηση στο γαστρεντερικό σωλήνα που μπορεί να φτάσει και τους 6 μήνες.5 Στη μελέτη KOALA το 20066, περιγράφηκε ιδιαίτεραελαττωμένο το ποσοστό των Bacteroides και παράλληλα αύξηση της συχνότητας των Clostiridium difficile και Escherichia coli στα νε-ογνά καισαρικής τομής. Η αυξημένη συχνότητα τους έχει συσχετισθεί με την εμφάνιση εκζέματος. Μετά τον τοκετό, το νεογνόέρχεται σε επαφή με τη μητέρα (δέρμα, στόμα), με το περιβάλλον (νοσηλευτικό προσωπικό, εργαλεία) κι αυτά αποτελούν την επόμενηπηγή βακτηρίων. 4,6

Πρόσθετα, σημαντικός παράγοντας καθορισμού του μικροβιώματος είναι η σίτιση, δηλαδή η χορήγηση μητρικού γάλατος ήτεχνητής διατροφής (φόρμουλα). Το γάλα υγιών μητέρων περιέχει μέχρι και 109μικρόβια/L. 3 Τα ωφέλιμα συστατικά του μητρικού γά-λατος είναι γνωστά και περιλαμβάνουν ανοσοσφαιρίνες, κυτοκίνες, αυξητικούς παράγοντες, λυσοζύμη, λακτοφερρίνη και τους ολιγο-σακχαρίτες μητρικού γάλατος (HMOs). Πρόκειται για σύμπλοκο υδατανθράκων σε αφθονία στο μητρικό γάλα (πάνω από 200διαφορετικές δομές) με λειτουργία παρόμοια με των προβιοτικών, οι οποίοι επάγουν την αύξηση των Bifidobacterium sp και εκλεκτικάτροποποιούν τη σύσταση του μικροβιώματος.2 Αναερόβια βακτήρια των Bifidobacterium εμφανίζονται από την 1η εβδομάδα ζωής καισυνδέονται με τα HMOs. Παράλληλα, το μητρικό λόγω της χαμηλής ρυθμιστικής του ικανότητας σε σύγκριση με το γάλα φόρμουλαέχει ως αποτέλεσμα το όξινο pH στο τελικό κόλον (5,1 έναντι 6,5), που ευνοεί την αύξηση των Bifidobacteria και Lactobacilli, αλλάδρα ανασταλτικά στην ανάπτυξη άλλων βακτηρίων.7 Ως προς το είδος των βακτηρίων, Bifidobacteria βρέθηκαν και σε νεογνά που σι-τίζονται με μητρικό γάλα και σε νεογνά που σιτίζονται με φόρμουλα, με υπεροχή του B. Infantis στην πρώτη ομάδα και υπεροχή τουΒ. fragilis στη δεύτερη ομάδα, αντίστοιχα.6,8 Αμέσως μετά ακολουθούν τα Bacteroides & Enterobacteria. Τα Clostiridium spp., Strepto-

Τσώνη Κωνσταντίνα Επιμελήτρια Α Ε.Σ.Υ., Α΄ Νεογνολογική Κλινική και Εντατική Νοσηλεία ΝεογνώνΑ.Π.Θ., Ιπποκράτειο Γ.Π.Ν.Θ.

Ο ρόλος της εντερικής χλωρίδαςτου νεογνού στην άμεση και μακροπρόθεσμη νοσηρότητα.

Abstracts

◗◗

35

& 20/9coccus spp, enterococcus faecalis, E. coli εμφανίζονται πιο συχνά σε σίτιση με φόρμουλα.8 Αντίθετα, Lactobacilli, Staphylococci και Ruminococciαπομονώθηκαν μόνο σε θηλάζοντα βρέφη. Τα βακτήρια αυτού του γένους φαίνεται να έχουν ενεργό προστατευτικό ρόλο μέσω της παρα-γωγής ruminococcin A, μιας βακτηριοσίνης που αναστέλλει την ανάπτυξη ειδών Clostiridium.3,9 Η επαγωγή της ταχείας ανάπτυξης ωφέλιμωνβακτηρίων από το θηλασμό φαίνεται να παρέχει προστασία από αλλεργίες, νεκρωτική εντεροκολίτιδα, παχυσαρκία, και σακχαρώδη διαβήτητύπου 2.2

Ακόμα, παράγοντας ρύθμισης του εντερικού μικροβιώματος αποτελεί και η λήψη αντιβιοτικής αγωγής. Η προγεννητική χορήγηση αντιβιοτικώνστη μητέρα δεν επιδρά στην εντερική χλωρίδα του νεογνού, όπως φάνηκε στη μελέτη KOALA.4 Αντίθετα, η χορήγηση και μάλιστα παρα-τεταμένης διάρκειας αντιβιοτικής ή και αντιμυκητιακής αγωγής στα νεογνά, οδηγεί σε α) ελάττωση της μικροβιακής ποικιλομορφίας με πιοέντονη την επίδραση σε μικρότερες ηλικίες. Βρέφη κάτω του έτους, εκτός από το παραπάνω εύρημα, παρουσιάζουν και εκσεσημασμένηελάττωση των Bifidobacterium και Bacteroides.2,4 β) ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών γ) εκδήλωση κολίτιδας από Clostiridium difficile. Συ-νήθως, το στέλεχος προϋπάρχει ως αποτέλεσμα απόκτησής του από το νοσοκομειακό περιβάλλον είτε μετά από προηγηθείσα αντιβιοτικήαγωγή.10

Η ηλικία κύησης διαφοροποιεί το εντερικό μικροβίωμα. Στα πρόωρα νεογνά η ανωριμότητα του αμυντικού συστήματος του γαστρεντερικούτα καθιστά ευάλωτα στην αιματογενή γενίκευση της λοίμωξης (translocation). Πρόσθετα, η παρατεταμένη νοσηλεία στη μονάδα εντατικήςνοσηλείας, η χορήγηση παρεντερικής διατροφής για ποικίλο χρονικό διάστημα, η συχνή ανάγκη για υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίαςκαθώς και η συχνά παρατεταμένη χορήγηση αντιβιοτικών είναι οι κύριοι παράγοντες που διαφοροποιούν την εντερική τους χλωρίδα. Σεανασκόπηση των Westerbeek et al.11, το 2006, σε μελέτες προώρων 26-33 εβδομάδων που στηρίχθηκαν σε συμβατικές καλλιέργειες κο-πράνων από τη γέννηση μέχρι την 20η μέρα ζωής ή και περισσότερο, απομονώθηκαν α) ωφέλιμα βακτήρια: Bifidobacteria και Lactobacilliσε πολύ μικρό ποσοστό, β) δυνητικά παθογόνα: Enterobacteria, Escherichia coli, Bacteroides, Enterococci, Streptococci σε υψηλό ποσοστό,γ) παθογόνα βακτήρια: Staphylococci και Klebsiella σε υψηλό ποσοστό ενώ Clostiridia σε ποσοστό που ποικίλλει. Στην πρόσφατη μελέτητων La Rosa et al.12, το 2014, σε πρόωρα νεογνά 24-36 εβδομάδων, των οποίων τα δείγματα κοπράνων μελετήθηκαν με σύγχρονες μοριακέςμεθόδους διαπιστώθηκε πως η χρονική διαδοχή στο εντερικό μικροβίωμα των προώρων είναι η ακόλουθη:

Bacilli → Gammaproteobacteria → Clostiridia

Η σειρά εμφάνισής τους παραμένει σταθερή ενώ η συγκέντρωσή τους ποικίλει εξαρτώμενη από την ηλικία κύησης, τη χορήγηση αντιβιοτικών,τη δίαιτα και το είδος τοκετού.Τα προβιοτικά είναι ζωντανοί μη παθογόνοι μικροοργανισμοί, ικανοί να αποικίσουν το γαστρεντερικό σωλήνα, οι οποίοι εκκρίνουν αντιμι-κροβιακές ουσίες και ρυθμίζουν την ανοσιακή απάντηση. Παρά το μεγάλο αριθμό μελετών στη βιβλιογραφία, μόλις το 2002, η η επιτροπήτου FDA έδωσε την άδεια εμπλουτισμού με Bifodobacterius lactis σε γάλατα σε σκόνη, χαρακτηρίζοντάς το ως ασφαλές.7 Τα οφέλη από τηνπροσθήκη B. lactis στο εντερικό μικροβίωμα έχουν φανεί από τη νεογνική μέχρι και τη νηπιακή ηλικία.13 Μελέτες σε πρόωρα έδειξαν πωςη χορήγηση προβιοτικών, συγκεκριμένα των ειδών Lactobacillus και Bifidobacteria, είναι ασφαλής. Για την αποτελεσματικότητα των προβιο-τικών, όσον αφορά στην πρόληψη της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, η σχετική βιβλιογραφία δεν είναι σαφής. Ερευνητικές μελέτες σε πει-ραματόζωα δείχνουν πως υπάρχει θετική κατευθυνόμενη ανασύνθεση των στελεχών της εντερικής χλωρίδας και πως κύριο ρόλο σε αυτόπαίζει το είδος και ο συνδυασμός των χορηγούμενων προβιοτικών.14

Τέλος, συσχέτιση με σημαντικές αλλαγές της εντερικής χλωρίδας εμφανίζει και η περίοδος έναρξης των στερεών τροφών. Με την έναρξητων στερεών τροφών, η χλωρίδα των παιδιών που θηλάζουν μεταβάλλεται ομοιάζοντας περισσότερο με των παιδιών σε σίτιση με φόρμουλα,με αύξηση των Εnterococci και Εnterobacteria, και εμφάνιση των Bacteroides, Clostiridia και Streptococci.8 Δίαιτα πλούσια σε ζωϊκές πρω-τεϊνες και κορεσμένα λιπαρά οξέα ευνοεί την ανάπτυξη των Βacteroides, τα οποία πιθανόν επηρεάζουν την ωρίμανση της χυμικής ανοσίαςκαι την ισορροπία ανάμεσα στα βοηθητικά κύτταρα Τ1 και Τ2. Αντίστοιχα, δίαιτα πλούσια σε υδατάνθρακες αυξάνει τη συγκέντρωση της Pre-votella, που φέρει γονίδια υδρόλυσης πολυσακχαρίδων. Φαίνεται πως το μικροβίωμα επηρεάζει την άμυνα αλλά και την ομοιόσταση ενέργειαςτου ξενιστή.2,15 Ήδη από τον 1ο με 2ο χρόνο ζωής το προφίλ της μικροβιακής χλωρίδας είναι ανάλογο με αυτό του ενήλικα με επικράτησητων Bacteroides και Firmicutes.2,16

Η φύση της μικροχλωρίδας στην πρώιμη βρεφική ηλικία φαίνεται πως παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του ανοσιακού συστήματος σετοπικό επίπεδο ενώ τυχόν διαφοροποίηση της σχετίζεται με φλεγμονή, αυτοανοσία και αλλεργικές διαταραχές στην παιδική ηλικία αλλά καιστην ενήλικο ζωή.8

36

Εντερική χλωρίδα και νοσηρότητα Άμεσες συνέπειες

Σήψη: Υπάρχει σαφής διαχωριστική γραμμή ανάμεσα στα «υγιή» τελειόμηνα νεογνά και στα νεογνά υψηλού κινδύνου για λοιμώξεις.Στην πρώτη κατηγορία νεογνών το είδος τοκετού, η ανάγκη νοσηλείας, η σίτιση, η χορήγηση αντιβιοτικών, μπορεί να προκαλέσουναλλαγές στη χλωρίδα, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν στην εκδήλωση όψιμης λοίμωξης. Για παράδειγμα, νεογνά που γεννήθηκαν μεκαισαρική τομή έχουν αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης από MRSA Staphylococcus.17,18 Αντίθετα, τα πρόωρα νεογνά, είναι υψηλού κινδύνουγια την εκδήλωση όψιμης λοίμωξης. Παράγοντες που συμμετέχουν είναι η έλλειψη ποικιλομορφίας του μικροβιώματος καθώς και ηπρώιμη εγκατάσταση παθογόνων μικροβίων, ακόμα και προγεννητικά, λόγω λοίμωξης της μητέρας και προγεννητικής χορήγησης αν-τιβιοτικών.18,19 Σε πρόωρα με σήψη παρατηρήθηκε υπεροχή των Proteobacteria και Firmicutes (Staphylococcus), ενώ σε αντίστοιχηομάδα ελέγχου νεογνών απομονώθηκαν πιο «ώριμα» αναερόβια βακτήρια, όπως Clostridium, Klebsiella and Veillonella. Στα πολύ πρό-ωρα νεογνά παρουσιάζεται υπεροχή του Staphylococcus και το αυξημένο ποσοστό νόσησης φαίνεται να επηρεάζεται από την εύκολημεταφορά του από τον εντερικό σωλήνα στη κυκλοφορία (translocating).

19

Νεκρωτική εντεροκολίτιδα: αποτελεί έναν από τους κύριους παράγοντες νοσηρότητας και θνητότητας στα πρόωρα νεογνά. Η αιτιολογίατης είναι πολυπαραγοντική με κύριους παράγοντες α) την προωρότητα β) το είδος και τη διάρκεια της εντερικής σίτισης γ) το υψηλόγαστρικό pH δ) την εγκατάσταση παθογόνων μικροβίων και την υπεραντίδραση έναντι αυτών με αποτέλεσμα την εκδήλωση τηςνόσου.20 Τα αποτελέσματα στις διάφορες μελέτες είναι αντικρουόμενα και δεν μπορεί να τεκμηριωθεί κατά πόσο η ποικιλομορφίατης εντερικής χλωρίδας είναι ελαττωμένη σε νεογνά με ΝΕΚ. Σε πρόσφατες μελέτες διαπιστώθηκε αύξηση των Proteobacteria σεπρόωρα με ΝΕΚ.20–22 Η συγκέντρωσή τους βρέθηκε ελαττωμένη προ της εκδήλωσης της ΝΕΚ και πιθανά αυτό να ερμηνεύει τηνόσο ως αποτέλεσμα καθυστερημένου αποικισμού και υπέρμετρης αντιφλεγμονώδους απάντησης σε αυτό. Σε μελέτη των Mai et al.21 διαπιστώθηκε κατά 32% μείωση των στελεχών του γένους Firmicutes. Στην ίδια μελέτη πραγματοποιήθηκε περαιτέρω έλεγχος μεμοριακές μεθόδους με καθορισμό Λειτουργικών Ταξινομικών Μονάδων (Operational Taxonomic Units, OUTs), όπου στα νεογνά μεΝΕΚ τα OUTs, κατά πλειοψηφία, ανήκαν στην ομάδα των Enterobacteriae ενώ ένα σε Starhylococcus epidermidis, κοινό ξενιστή τουδέρματος. Βρογχοπνευμονική Δυσπλασία: αν και μη επαρκώς τεκμηριωμένο, μη δημοσιευμένα δεδομένα (Hamvas A., unpublished data)23 συν-δέουν το εντερικό μικροβίωμα με τη βρογχοπνευμονική δυσπλασία. Η αλληλεπίδραση ξενιστή και μικροβίων στο ΓΕΣ σχετίζεται μετην ανάπτυξη και ρύθμιση τόσο της τοπικού όσο και του συστηματικού ανοσοποιητικού συστήματος. Τα αδιαφοροποίητα NK (NaturalKillers) Τ λεμφοκύτταρα αναγνωρίζουν τα αντιγόνα των λιπιδίων και επάγουν προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες. Πειραματικά μοντέλασε δύο ομάδες ποντικών, μία ελεύθερη μικροβίων και μία αποικισμένη από μη παθογόνα στελέχη, έδειξαν πως όταν η πρώτη ομάδαεκτεθεί από την 1η μέρα σε μη παθογόνα βακτήρια δεν εμφανίζει αλλεργικές αντιδράσεις. Αν όμως, εκτεθούν την 5η εβδομάδα ζωής,εμφανίζουν έντονες αλλεργικές αντιδράσεις και αύξηση των αδιαφοροποίητων NK-T λεμφοκυττάρων, όπως φυσιολογικά εμφανίζεταιτην 5η εβδομάδα ζωής. Τόσο στο εντερικό όσο και στο πνευμονικό επιθήλιο διαπιστώθηκε υπερέκφραση του υποδοχέα των χημει-οκινών CXCL16.24 Συμπερασματικά, η πρώιμη επαφή με τα κοινά μικρόβια επηρεάζει τη συστηματική απάντηση των NK Τ-λεμφο-κυττάρων στη μετέπειτα επαφή τους με τα περιβαλλοντικά αντιγόνα και την ανοσιακή απάντηση. Αλλεργία: Ο όρος περιλαμβάνει γενικότερα τις τροφικές αλλεργίες, την ατοπία, την αλλεργική ρινίτιδα και το άσθμα. Η ανοσολογικήβάση της αλλεργίας έγκειται στην υπερέκφραση των Τ βοηθητικών κυττάρων, τα οποία ελευθερώνουν IL-3, IL-4 και IL-13. Τα Τ βοηθητικά(helper) κύτταρα χωρίζονται σε Τ1 και Τ2 βοηθητικά κύτταρα. Τα Τh1 χαρακτηρίζονται από την παραγωγή INF-γ και είναι βασικά στοιχείατης ανοσίας κυτταρικού τύπου, ενώ τα Τh2 προάγουν τη χυμικού τύπου ανοσία, π.χ την παραγωγή IgE και την ηωσινοφιλία. Η ισορροπίαανάμεσα τους επιτυγχάνεται με μηχανισμό αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης.25 Η πρώιμη έκθεση σε μικροβιακά αντιγόνα ενεργοποιείτα Th1 κύτταρα, τα οποία μέσω του μηχανισμού της αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης μειώνουν την έκκριση κυτταροκινών της Th2απόκρισης. Σύμφωνα με την υπόθεση υγιεινής της αλλεργίας (Hygiene hypothesis), η αλλεργία είναι αποτέλεσμα ελαττωμένης πρώιμηςέκθεσης σε μικροβιακά αντιγόνα.25,26 Παιδιά με αλλεργία εμφανίζουν καθυστέρηση στην εγκατάσταση Bifidobacterius και Lactobacil-lus.25 Γενικά, ως προς τα Bifidobacterius, η χλωρίδα των παιδιών με αλλεργία μοιάζει περισσότερο με του ενήλικα ενώ των μη-αλλερ-γικών παιδιών με την αναμενόμενη για την ηλικία χλωρίδα.27 Σε προοπτική μελέτη Laubereau et al.,28 όπου πραγματοποιήθηκεέλεγχος του μικροβιώματος με μοριακές μεθόδους σε 346 νεογνά, διερευνήθηκε η συσχέτιση της εντερικής χλωρίδας με αλλεργικέςεκδηλώσεις. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως η ελαττωμένη ποικιλομορφία μικροβιώματος στη βρεφική ηλικία συνδέεται στην παιδικήηλικία (6 έτη) με αύξηση της ευαισθητοποίησης (δερματικά test και IgE), αλλεργικής ρινίτιδας και ηωσινοφιλίας ενώ δεν διαφάνηκεσυσχέτιση με την εκδήλωση άσθματος ή εκζέματος. Επίσης, παιδιά γεννημένα με καισαρική τομή, παρουσιάζουν σε αυξημένο ποσοστόευαισθητοποίηση, με αύξηση της IgE28, τροφικές αλλεργίες και άσθμα.2


Abstracts

◗◗

37

& 20/9Απώτερες συνέπειες. Φλεγμονώδης Νόσος Εντέρου (ΦΝΕ): περιλαμβάνει μία ομάδα παθήσεων του εντέρου με χρόνια πορεία και υποτρο-πιάζουσες φλεγμονές. Δεν έχει βρεθεί σαφής αιτιολογικός παράγοντας, έχει όμως διαπιστωθεί ανισορροπία στο ανοσοποιητικό σύστημα,που εκφράζεται με αύξηση της δράσης των Τ-NK κυττάρων και της κυτοκίνης CXCL16. Πιθανόν, η εκδήλωση της ΦΝΕ να στηρίζεται στηνυπόθεση της υγεινής.24 Η σύσταση της εντερικής χλωρίδας διαφέρει ανάμεσα σε υγιή και πάσχοντα παιδιά. Χαρακτηριστική είναι η έλλειψηισορροπίας ανάμεσα στον ξενιστή και το μικροβίωμα, γνωστή ως δυσβίωση (dysbiosis), η οποία έχει ως αποτέλεσμα την υπέρμετρη αντι-φλεγμονώδη απάντηση του ξενιστή.2 Ασθενείς με ΦΝΕ εμφανίζουν μειωμένη συγκέντρωση Firmicutes και Bacteroides και αυξημένη συγ-κέντρωση Proteobacteria σε σύγκριση με ομάδα υγιών μαρτύρων.29

Κοιλιοκάκη: Η κοιλιοκάκη είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος με παραγωγή αυτοαντισωμάτων έναντι της γλουτένης. Παράγοντες που επηρε-άζουν την εκδήλωση της, επιδρούν και στο μικροβίωμα. Υπάρχουν ενδείξεις πως η κοιλιοκάκη συνοδεύεται από δυσβίωση.30 Ασθενείς, ανε-ξαρτήτως ενεργότητας της νόσου, έχουν μειωμένα ποσοστά σε Bifidobacterium , ενώ σε παιδιά με ενεργό νόσο έχει βρεθεί αυξημένοποσοστό Staphylococcus και E. coli.31 Σε συγκριτική μελέτη παιδιών με κοιλιοκάκη και ομάδας μαρτύρων ίδιας ηλικίας βρέθηκε πως ταπρώτα έχουν μικρότερη ποικιλότητα και πιο ασταθή εντερική χλωρίδα.30

Παχυσαρκία: Χαρακτηρίζεται ως χρόνια νόσος με χαμηλού βαθμού φλεγμονή και αποτελεί κύριο παράγοντα κινδύνου για σακχαρώδηδιαβήτη τύπου 2, υπέρταση και καρδιαγγειακή νόσο, όλα μαζί γνωστά ως μεταβολικό σύνδρομο. Η παχυσαρκία είναι το τελικό αποτέλεσμααλληλεπίδρασης γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων, στην οποία η εντερική χλωρίδα φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο. Συγκεκρι-μένα, επηρεάζει το μεταβολισμό και τη θρέψη, αφού σύμφωνα με μελέτες σε πειραματόζωα α) προάγει την απορρόφηση των μονοσακχα-ριτών β) αυξάνει το σύνολο των θερμίδων που προσλαμβάνονται από τις τροφές μέσω της ζύμωσης των μη-εύπεπτων ινών γ) αυξάνει τηναποθήκευση αυτών των θερμίδων στο λιπώδη ιστό δ) ελαττώνει την οξείδωση των λιπαρών οξέων στο μυϊκό ιστό ενώ ε) μέσω της παρα-γωγής των ελαχίστων αλύσων λιπαρών οξέων SCFA (small-сhain lipid acids) επηρεάζει τις διαιτητικές συνήθειες με την έκκριση γκρελίνης,πεπτιδίου YY και GLP-1.30,32 Παράλληλα, σχετίζεται και με την μεταβολική ενδοτοξαιμία (αύξηση λιποπολυσακχαριτών, LPS) και τη χαμηλούβαθμού φλεγμονή. Δίαιτα πλούσια σε λιπαρά οξέα αλλάζει τη σύνθεση του μικροβιώματος με τη χαρακτηριστική στα παχύσαρκα άτομα αύ-ξηση των Firmicutes και παράλληλη μείωση των Bacteroides30,33, με αποτέλεσμα την περαιτέρω αύξηση κυτταροκινών και περαιτέρω αύξησητων LPS στο αίμα.33 Στη μελέτη των Kalliomaki et al.34, το 2008, σε δείγματα κοπράνων από νεογνά που εμφάνισαν παχυσαρκία στα 7 έτη,βρέθηκαν σε αυξημένο ποσοστό στελέχη Staphylococcus, ενώ σε αντίστοιχη ομάδα νεογνών με κανονικό βάρος στα 7 έτη, απομονώθηκεBifidobacterium. Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2:Η επίδραση της εντερικής χλωρίδας στην εμφάνιση ΣΔII εξηγείται και μέσω της θεωρίας της αποθήκευσηςκαι μέσω της θεωρίας χαμηλού βαθμού φλεγμονής που σχετίζονται και με την παχυσαρκία. Ως προς τη σύσταση του μικροβιώματος πα-ρατηρήθηκε μείωση των Firmicutes και αύξηση των β-Proteobacteria.30 Σε μελέτη των Furet et al.35 παρατηρήθηκε μεγάλη μείωση τουείδους Firmicutes prausnitzii. Οι Larsen et al.36 σε μελέτη σε ενήλικες, κατέγραψαν εκτός από την μείωση των Firmicutes μείωση και τωνClostiridium, ενώ το ποσοστό των Bacteroides/Firmicutes, Bacteroides/Prevotella, C.coccoides/E.rectalle φάνηκε να έχει θετική συσχέτισημε τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος. Αυτιστικού τύπου διαταραχές: Το εντερικό μικροβίωμα επιδρά και σε όργανα εκτός του γαστρεντερικού συστήματος, όπως στον εγκέφαλο.Οι αυτιστικού τύπου διαταραχές περιλαμβάνουν ένα ευρύ πεδίο νευροαναπτυξιακών διαταραχών, που συνοδεύονται από ιδιαίτερες διαιτητικέςσυνήθειες και γαστρεντερικά προβλήματα. Ο αυτισμός έχει συνδεθεί με εντερική δυσβίωση και με παρουσία παθογόνων μικροβίων πουπαράγουν νευροτοξίνες, όπως τα Clostiridium.37 Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η παρατήρηση της βελτίωσης των συμπτωμάτων μετάτη χορήγηση βανκομυκίνης από το στόμα, προφανώς λόγω ελάττωσης του πληθυσμού των Clostiridium και η υποτροπή δύο εβδομάδεςμετά τη διακοπή της θεραπείας.30 Σε μελέτη των Finegold et al.38, το 2010, σε παιδιά με αυτισμό και αντίστοιχη ομάδα ελέγχου, πραγματο-ποιήθηκε έλεγχος του μικροβιώματος με μοριακές τεχνικές, ο οποίος ανέδειξε αύξηση των Bacteroides και ελάττωση των Bifidobacteriumστα παιδιά με αυτισμό.Θεραπευτικές παρεμβάσεις προς έλεγχο του μικροβιώματοςΣτόχος είναι η ανάπτυξη μικροβίων που συμβιώνουν αρμονικά με το ξενιστή και η ελάττωση της νοσηρότητας. Ο φυσιολογικός τοκετός, ηχρήση αντιβιοτικών επί ενδείξεων και για το μικρότερο επιτρεπόμενο χρονικό διάστημα και φυσικά η υποστήριξη του αποκλειστικούμητρικού θηλασμού συμβάλλουν σε αυτή την κατεύθυνση. Τα προβιοτικά ως μη παθογόνα στελέχη μικροβίων, αποικίζουν το γαστρεντερικόσωλήνα και παίζουν ρυθμιστικό ρόλο και ως προς την άμυνα και ως προς το μεταβολισμό. Υπάρχουν ακόμα ερωτηματικά ως προς το είδοςή το συνδυασμό των στελεχών που ωφελεί τα μέγιστα, την απαραίτητη δόση, αλλά και τις τυχόν μακροπρόθεσμες συνέπειες. Παρόλα αυτά,τελευταίες μεταναλύσεις δείχνουν πως είναι αποτελεσματικά, και δεν προδιαθέτουν σε ΝΕΚ.39

38


1. Mshvildadze M, Neu J. The infant intestinal microbiome: friend or foe? Early Hum Dev 2010;86 Suppl 1:67–71.

2. Johnson CL, Versalovic J. The human microbiome and its potential importance to pediatrics. Pediatrics 2012;129(5):950–60.

3. Morelli L. Postnatal Development of Intestinal Microflora as Influenced by Infant Nutrition. J Nutr 2008;138(9):1791S–1795.

4. Penders J, Thijs C, Vink C, et al. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics 2006;118(2):511–21.

5. Grönlund MM, Lehtonen OP, Eerola E, Kero P. Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery. J

Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28(1):19–25.

6. Penders J, Thijs C, van den Brandt PA, et al. Gut microbiota composition and development of atopic manifestations in infancy: the KOALA Birth Cohort Study. Gut 2007;56(5):661–7.

7. Di Gioia D, Aloisio I, Mazzola G, Biavati B. Bifidobacteria: their impact on gut microbiota composition and their applications as probiotics in infants. Appl Microbiol Biotechnol 2014;98(2):563–77.

8. Guaraldi F, Salvatori G. Effect of breast and formula feeding on gut microbiota shaping in newborns. Front Cell Infect Microbiol 2012;2:94.

9. Dabard J, Bridonneau C, Phillipe C, et al. Ruminococcin A, a new lantibiotic produced by a Ruminococcus gnavus strain isolated from human feces. Appl Environ Microbiol 2001;67(9):4111–8.

10. Wilson KH. The microecology of Clostridium difficile. Clin Infect Dis 1993;16 Suppl 4:S214–8.

11. Westerbeek EAM, van den Berg A, Lafeber HN, Knol J, Fetter WPF, van Elburg RM. The intestinal bacterial colonisation in preterm infants: a review of the literature. Clin Nutr 2006;25(3):361–8.

12. La Rosa PS, Warner BB, Zhou Y, et al. Patterned progression of bacterial populations in the premature infant gut. Proc Natl Acad Sci 2014;111(34):12522–7.

13. Mohan R, Koebnick C, Schildt J, et al. Effects of Bifidobacterium lactis Bb12 supplementation on intestinal microbiota of preterm infants: a double-blind, placebo-controlled, randomized

study. J Clin Microbiol 2006;44(11):4025–31.

14. Cilieborg MS, Boye M, Sangild PT. Bacterial colonization and gut development in preterm neonates. Early Hum Dev 2012;88 Suppl 1:S41–9.

15. De Filippo C, Cavalieri D, Di Paola M, et al. Impact of diet in shaping gut microbiota revealed by a comparative study in children from Europe and rural Africa. Proc Natl Acad Sci U S A

2010;107(33):14691–6.

16. Costello EK, Lauber CL, Hamady M, Fierer N, Gordon JI, Knight R. Bacterial community variation in human body habitats across space and time. Science 2009;326(5960):1694–7.

17. Gregory KE. Microbiome aspects of perinatal and neonatal health. J Perinat Neonatal Nurs 25(2):158–62; quiz 163–4.

18. Madan JC, Farzan SF, Hibberd PL, Karagas MR. Normal neonatal microbiome variation in relation to environmental factors, infection and allergy. Curr Opin Pediatr 2012;24(6):753–9.

19. Madan JC, Salari RC, Saxena D, et al. Gut microbial colonisation in premature neonates predicts neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97(6):F456–62.

20. Claud EC, Walker WA. Hypothesis: inappropriate colonization of the premature intestine can cause neonatal necrotizing enterocolitis. FASEB J 2001;15(8):1398–403.

21. Mai V, Young CM, Ukhanova M, et al. Fecal microbiota in premature infants prior to necrotizing enterocolitis. PLoS One 2011;6(6):e20647.

22. Mshvildadze M, Neu J, Shuster J, Theriaque D, Li N, Mai V. Intestinal microbial ecology in premature infants assessed with non-culture-based techniques. J Pediatr 2010;156(1):20–5.

23. Hamvas Aaron. Microbiome Contribution to Pulmonary Disease in Preterm Infants. Chicago: 2014.

24. Olszak T, An D, Zeissig S, et al. Microbial exposure during early life has persistent effects on natural killer T cell function. Science 2012;336(6080):489–93.

25. Kalliomäki M, Isolauri E. Role of intestinal flora in the development of allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3(1):15–20.

26. Yazdanbakhsh M, Kremsner PG, van Ree R. Allergy, parasites, and the hygiene hypothesis. Science 2002;296(5567):490–4.

27. Ouwehand AC, Isolauri E, He F, Hashimoto H, Benno Y, Salminen S. Differences in Bifidobacterium flora composition in allergic and healthy infants. J Allergy Clin Immunol 2001;108(1):144–5.

28. Laubereau B, Filipiak-Pittroff B, von Berg A, et al. Caesarean section and gastrointestinal symptoms, atopic dermatitis, and sensitisation during the first year of life. Arch Dis Child

2004;89(11):993–7.

29. Li Q, Wang C, Tang C, Li N, Li J. Molecular-phylogenetic characterization of the microbiota in ulcerated and non-ulcerated regions in the patients with Crohn’s disease. PLoS One

2012;7(4):e34939.

30. Kovatcheva-Datchary Petia, Tremaroli Valentina, Backhed Fredric. The Gut Microbiota. In: Rosenberg Eugene et al, editor. The Prokaryotes. Berlin: Springer Berlin Heidelberg; 2013. p. 3–24.

31. Collado MC, Donat E, Ribes-Koninckx C, Calabuig M, Sanz Y. Specific duodenal and faecal bacterial groups associated with paediatric coeliac disease. J Clin Pathol 2009;62(3):264–9.

32. Cani PD, Delzenne NM. The role of the gut microbiota in energy metabolism and metabolic disease. Curr Pharm Des 2009;15(13):1546–58.

33. Wolf KJ, Lorenz RG. Gut Microbiota and Obesity. Curr Obes Rep 2012;1(1):1–8.

34. Kalliomäki M, Collado MC, Salminen S, Isolauri E. Early differences in fecal microbiota composition in children may predict overweight. Am J Clin Nutr 2008;87(3):534–8.

35. Furet J-P, Kong L-C, Tap J, et al. Differential adaptation of human gut microbiota to bariatric surgery-induced weight loss: links with metabolic and low-grade inflammation markers. Diabetes

2010;59(12):3049–57.

36. Larsen N, Vogensen FK, van den Berg FWJ, et al. Gut microbiota in human adults with type 2 diabetes differs from non-diabetic adults. PLoS One 2010;5(2):e9085.

37. Differences between the gut microflora of ch... [J Med Microbiol. 2005] - PubMed - NCBI [Internet]. [cited 2014 Sep 2];Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Parra-

cho+HM,+Bingham+MO,+Gibson+GR,+McCartney+AL+(2005)+Differences+between+the+gut+microflora+of+children+with+autistic+spectrum+disorders+and+that+of+healthy+chil-

dren.+J+Med+Microbiol+54:987–991

38. Finegold SM DSGV. LC. HK ,Wolcot. R. YE ,Summane. P ,Granpeeshe. D ,Dixo. D. LM ,Molitori. D ,Gree. J 3rd. Pyrosequencing study of fecal microflora of autistic and control children.

Anaerobe 2010;16(4):444–53.

39. Indrio F, Neu J. The intestinal microbiome of infants and the use of probiotics. Curr Opin Pediatr 2011;23(2):145–50.


Abstracts

◗◗

39

Η σιδηροπενία είναι η πιο συχνή διατροφική ανεπάρκεια στον κόσμο και η συνηθέστερη αιτία αναιμίας παγκόσμια. Πάνω από 1,6δισεκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο πάσχουν από αναιμία, τα μισά περίπου (47,4%) είναι παιδιά προσχολικής ηλικίας (4-23μηνών). Ο επιπολασμός της σιδηροπενίας είναι μεγαλύτερος στα χαμηλά κοινωνικοοικονομικά στρώματα στις αναπτυσσόμενες χώρεςκαι τους μετανάστες Στην Ευρώπη, ο επιπολασμός της σιδηροπενίας αναφέρεται 5-20%, ενώ της IDA 3-7% μεταξύ των μικρώνπαιδιών. 25% -85% των πρόωρων βρεφών παρουσιάζουν σιδηροπενία (ID) το πρώτο εξάμηνου μετά τον τοκετό λόγω των χαμηλών αποθε-μάτων σιδήρου, δεδομένου ότι η πλήρωση των αποθηκών με σίδηρο ολοκληρώνεται στους τελευταίους 3 μήνες της κύησης, πουείναι περίοδος έντονης ερυθροποίησης. Για να επιτύχει κανείς επίπεδα σιδήρου στα πρόωρα παρόμοια με εκείνα των τελειόμηνωννεογνών, πρέπει να αυξήσει τα συνολικά αποθέματα τρεις έως έξι φορές κατά τη διάρκεια της βρεφικής ηλικίας. Χωρίς συμπληρω-ματική χορήγηση σιδήρου, τα πρόωρα νεογνά έχουν επιτυχή ερυθροποίηση περίπου μέχρι να διπλασιάσουν το βάρος γέννησης γύρωστο 2ο μήνα της ζωής. Ενώ τα τελειόμηνα βρέφη εμφανίζουν τη σιδηροπενία το 2ο εξάμηνο της ζωής. Τα βρέφη και τα παιδιά προ-σχολικής ηλικίας διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο ανεπάρκειας σιδήρου (ID) λόγω των αυξημένων αναγκών σε σίδηρο στη διάρκεια τηςταχείας ανάπτυξης σε συνδυασμό με χαμηλή πρόσληψη σιδήρου.Οι συχνότερες καταστάσεις που οδηγούν σε σιδηροπενία εκτός από την προωρότητα, είναι η σιδηροπενική αναιμία της μητέρας, τοκάπνισμα και η υπέρταση της μητέρας με επακόλουθη υπολειπόμενη εμβρυϊκή αύξηση, ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης, η αποκλει-στική σίτιση με μητρικό γάλα χωρίς συμπλήρωμα μετά τον 4ο-6ο μήνα της ζωής και η χρήση μη τροποποιημένου γάλακτος αγελάδας. Οι απαιτήσεις σε σίδηρο αυξάνονται πολύ στην κύηση (έως 1000mg επιπλέον σιδήρου). Στο 30-50% όλων των κυήσεων παρατηρείταισιδηροπενία με το ποσοστό να αυξάνεται και στο 80% στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η σιδηροπενία της μητέρας με ή χωρίς αναιμίαέχει αρνητική επίδραση στα επίπεδα σιδήρου του εμβρύου. Όταν η μητρική Hb είναι ≤ 8,5mg/dL τότε τα επίπεδα σιδήρου του νεογνούείναι ελαττωμένα (φερριτίνη ομφαλίου λώρου < 60μg/L). Σε σοβαρή αναιμία της μητέρας (Hb ≤ 6mg/dL), η σιδηροπενία του νεογνούείναι ανάλογη (φερριτίνη ομφαλίου λώρου < 30μg/L). Τα παραπάνω επίπεδα υποδηλώνουν ότι όχι μόνο οι αποθήκες σιδήρου του εμ-βρύου είναι άδειες, αλλά ενδεχομένως και οι ιστοί και τα όργανα του (εγκέφαλος, καρδιά). Επίπεδα μητρικής φερριτίνης < 12μg/Lφαίνεται να αποτελούν το όριο κάτω από το οποίο επηρεάζεται η παροχή σιδήρου στο νεογνό. Το 14% των τελειόμηνων νεογνών πουγεννιούνται από σιδηροπενικές μητέρες έχουν στη γέννηση επίπεδα φερριτίνης μικρότερα από 30μg/L. Τα νεογνά μητέρων με ήπιαή μέτρια σιδηροπενική αναιμία, παρόλο που έχουν φυσιολογικά επίπεδα φερριτίνης στη γέννηση, αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνουγια ανάπτυξη σιδηροπενίας στη βρεφική ηλικία, μεταξύ 6 και 12 μηνών.Το 50% των νεογνών με IUGR είναι σιδηροπενικά κατά τη γέννηση (φερριτίνη ομφαλίου λώρου < 60μg/L). Περίπου το 65% των νε-ογνών διαβητικών μητέρων έχουν περιγεννητική σιδηροπενία (φερριτίνη ομφαλίου λώρου < 60μg/L). Στο 25% των παραπάνω νεογνώνη συγκέντρωση της φερριτίνης ομφαλίου λώρου είναι μικρότερη από 35μg/L, γεγονός που υποδηλώνει τη σημαντική σιδηροπενίατων ιστών, συμπεριλαμβανομένου και του εγκεφάλου.Η έλλειψη σιδήρου κατά την εμβρυική, περιγεννητική, νεογνική και βρεφική περίοδο μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία πολλώνοργανικών συστημάτων και να προκαλέσει μη αναστρέψιμες διαταραχές στην ανάπτυξη του ΚΝΣ και στην ψυχοκινητική εξέλιξηακόμη και όταν διορθωθεί η έλλειψη του σιδήρου.

Ορισμοί• Αναιμία: Hb < 11,0 g / dL για αγόρια και κορίτσια ηλικίας 12 έως 35 μηνών, ή Hb<2 SD της μέσης τιμής Hb υγιών ατόμων ίδιου

φύλου και ηλικίας.• Σιδηροπενική αναιμία (IDA) : αναιμία λόγω σιδηροπενίας• Σιδηροπενία: Ανεπαρκής σίδηρος για την διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας του οργανισμού, λόγω ανεπαρκούς απορρόφησης

ή μακροχρόνια αρνητικό ισοζύγιο σιδήρου. Χαρακτηρίζεται από χαμηλά επίπεδα της φερριτίνης. Η σιδηροπενία μπορεί ή όχι να συν-δυάζεται με σιδηροπενική αναιμία.

Ανάγκες σε σίδηρο για βρέφη (έως και 12 μηνών)Α. Πρόωρα νεογνά

• Οι ημερήσιες ανάγκες εξατομικεύονται και εξαρτώνται από τη διάρκεια κυήσης και τα προβλήματα κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΝΝ.Υπολογίζονται σε 2-4 mg/kg/ημέρα όταν χορηγείται από το στόμα.

Σούμπαση-Γρίβα Βασιλική Καθηγήτρια Νεογνολογίας ΑΠΘ

Σιδηροπενία και αναιμία μετά την έξοδο από τη ΜΕΝΝ πρόληψη και θεραπεία

Abstracts

◗◗

40

& 20/9Β. Τελειόμηνα νεογνά

• Για τους πρώτους 4-6 μήνες της ζωής οι ανάγκες είναι χαμηλές (0.27 mg/day) και καλύπτονται από το μητρικό γάλα. Μετά τους 6 μήνεςοι ανάγκες αυξάνονται πολύ και φθάνουν στα 11 mg/ημέρα

Ανάγκες σε σίδηρο για για παιδιά από 1 έως 3 ετών • Η συνιστώμενη ημερήσια δόση για σίδηρο για παιδιά από 1 έως 3 ετών είναι 7 mg / ημέρα

Κλινικά σημεία και συμπτώματα της IDAΤα κλινικά σημεία της IDA είναι εκείνα της ίδιας της αναιμίας. Τα παιδιά με σοβαρή ID συχνά περιγράφονται ως ευερέθιστα, απαθή με κακήόρεξη, ωχρότητα του επιπεφυκότα, της γλώσσας, στις παλάμες και τα νύχια. Σε σοβαρή αναιμία, τα παιδιά μπορούν επίσης να έχουν σημάδιατης συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας με κόπωση, ταχύπνοια, ηπατομεγαλία, και οίδημα, πίκα και παγοφαγία.Η σιδηροπενία επηρεάζει τη σωματική αντοχή, την ικανότητα για εργασία, την αύξηση και ανάπτυξη του βρέφους, και τη λειτουργία τουανοσοποιητικού συστήματος τον ενεργειακό μεταβολισμό των νευρώνων, το μεταβολισμό των νευροδιαβιβαστών, τη μυελίνωση, και τη λει-τουργία της μνήμης με αποτέλεσμα μεταβολές στη συμπεριφορά και μειωμένη βαθμολογία στα νευροαναπτυξιακά τεστ. Ως εκ τούτου,λαμβάνοντας υπόψη ότι ο σίδηρος είναι η πιο συχνή διατροφική ανεπάρκεια, είναι σημαντικό να ελαχιστοποιηθεί η IDA και ID σε βρέφηκαι μικρά παιδιά, ακόμα και αν δεν έχει καθοριστεί μια ξεκάθαρη σχέση μεταξύ IDA/ID και της νευροαναπτυξιακής έκβασης.

ΔιάγνωσηΣτην περιγεννητική περίοδο, δεν υπάρχει ένας εργαστηριακός δείκτης για την εκτίμηση της κατάστασης του σιδήρου σε όλα τα διαμερίσματατου σώματος. Μόνο ο συνδυασμός πολλών δεικτών μπορεί να εκτιμήσει καλύτερα την κατάσταση του σιδήρου στο σώμα. • Η ελάττωση των τιμών της αιμοσφαιρίνης και του μέσου όγκου ερυθρών και η αύξηση του πλάτους διανομής των ερυθρών αιμοσφαιρίων,

που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της σιδηροπενίας σε μεγαλύτερης ηλικίας παιδιά, δεν είναι χρήσιμες για το νεογέννητο. Για παρά-δειγμα, παρόλο που τα IUGR και τα διαβητικής μητέρας νεογνά έχουν φυσιολογική ή υψηλότερη αιμοσφαιρίνη, τα αποθέματα σιδήρουστους ιστούς έχουν εξαντληθεί.

• Η συγκέντρωση της φερριτίνης ορού χρησιμοποιείται ως δείκτης των αποθεμάτων σιδήρου στο σώμα. Η οριστική αναλογία μεταξύ φερ-ριτίνης ορού και νεογνικών αποθεμάτων σιδήρου δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί. Η αναλογία αυτή υπολογίζεται ότι είναι χαμηλότερη στανεογνά (1μg/L φερριτίνης ορού ισοδυναμεί με 2,7 mg αποθηκευμένου σιδήρου) από ότι στους ενήλικες (1 μg/L φερριτίνης ορού ισοδύναμημε 8-10 mg αποθηκευμένου σιδήρου). Όπως και στις άλλες ηλικιακές ομάδες, έτσι και κατά την περιγεννητική περίοδο, οι χαμηλές συγ-κεντρώσεις φερριτίνης ορού βρίσκονται μόνο σε συνθήκες έλλειψης σιδήρου. Οι τιμές της φερριτίνης ορού ποικίλουν ανάλογα με τηνηλικία κύησης και κυμαίνονται από 63 μg/L, στις 23 εβδ, μέχρι 171 μg/L, στις 41 εβδ. Η 5η εκατοστιαία θέση της συγκέντρωσης φερριτίνηςορού είναι 35 μg/L στα πρόωρα και 40 μg/L στα τελειόμηνα νεογνά. Ωστόσο, η αυξημένη φερριτίνη ορού δεν αντιστοιχεί πάντα σε υψηλάεπίπεδα σιδήρου, αλλά παρατηρείται σε φλεγμονώδεις καταστάσεις, ύστερα από μεταγγίσεις ερυθρών και στη νεογνική αιμοχρωμάτωση.

• Η περιεκτικότητα των δικτυοερυθροκυττάρων σε αιμοσφαιρίνη (CHr) προτείνεται (Kuehn et al) ως ο καλύτερος δείκτης για την ανίχνευση τηςέλλειψης σιδήρου στα νήπια. Ο CHr είναι ένα έμμεσο μέτρο του λειτουργικού σιδήρου που είναι διαθέσιμος για την παραγωγή νέων ερυθρώναιμοσφαιρίων και είναι ο ισχυρότερος ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης σιδηροπενίας και IDA με ευαισθησία 83% και ειδικότητα 72%.

• Η μέτρηση του υποδοχέα της τρανσφερρίνης ορού (sTfR) έχει χρησιμοποιηθεί κατά την περιγεννητική περίοδο για να αξιολογήσει τηνκατάσταση του σιδήρου. Τα επίπεδα του sTfR στον ομφάλιο λώρο ελαττώνονται όσο αυξάνεται η ηλικία κύησης και, επίσης, αυξάνονται σεσιδηροπενία και σε κάπνισμα της μητέρας. Τα αυξημένα επίπεδα του sTfR αντανακλούν την ανεπάρκεια σιδήρου των ιστών, τόσο σε παιδιάόσο και σε ενήλικες. Εντούτοις, δεν είναι γνωστό αν αποτελούν αξιόπιστο δείκτη έλλειψης σιδήρου ιστών ή αντανακλούν την αυξημένηερυθροποίηση κατά την περιγεννητική περίοδο.

• Ο σίδηρος και ο κορεσμός της τρανσφερρίνης ορού είναι άλλοι δείκτες που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της κατάστασης του σι-δήρου, αλλά η ευαισθησία τους είναι πολύ μικρή κατά την περιγεννητική περίοδο. Η χρησιμότητα των νεότερων βιοχημικών δεικτών, όπωςπροεψιδίνη και εψιδίνη δεν έχει επαρκώς μελετηθεί κατά την περιγεννητική περίοδο.

41

Εργαστηριακές εξετάσεις για την περιγραφή της κατάστασης του σιδήρου

Παράμετρος Σιδηροπενία Σιδ.Αναιμία Υπερφόρτωση

SF ↓ ↓ ↓ ↑

Transf sut ↓ ↓ ↑ ↑

sTfR ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓

CHr ↓ ↓ κφ

Hb κφ ↓ κφ

MCV κφ ↓ κφ

Hb : Αιμοσφαιρίνη, SF: Φερριτίνη ορού, Transf sut : κορεσμός Τρανσφερρίνης

CHr : Συγκέντρωση Hb δικτυοερυθροκυττάρων, MCV: Μέσος όγκος ερυθρών

sTfR: υποδοχέας της τρανσφερρίνης

Πρόληψη σιδηροπενίας και σιδηροπενικής αναιμίαςΧωρίς την εξωγενή χορήγηση σιδήρου, τα πρόωρα γίνονται σιδηροπενικά σε περίπου 8 εβδομάδες. Η έλλειψη σιδήρου στα πρόωρασυνδυάζεται με κακή νευροαναπτυξιακή έκβαση.Ωστόσο η υπερβολική πρόσληψη σιδήρου θα πρέπει να αποφεύγεται, επειδή δεν υπάρχει μηχανισμός για τη ρύθμιση της απέκκρισηςτου σιδήρου από το ανθρώπινο σώμα και συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης, κακή ανάπτυξη και διαταραχές στην απορρό-φηση άλλων μετάλλων.

◗◗ Πρωτογενής πρόληψη. Μέτρα που να καλύπτουν όλο τον πληθυσμό και να προλαμβάνουν την εμφάνιση ΣΑ. Αυτά περιλαμβά-

νουν διατροφικές παρεμβάσεις και οδηγίες. Με το δεδομένο ότι σε μια μικτή διατροφή απορροφάται το10% του σιδήρου, η

απαιτούμενη πρόσληψη σιδήρου είναι περίπου 7 mg/ημέρα για βρέφη ηλικίας 5-12 μηνών, 6 mg/ημέρα για τα νήπια ηλικίας 1-3

ετών, και 8 mg/ημέρα για παιδιά ηλικίας 4-12 ετών. Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής(ΑΑΠ) επιτροπή για τη διατροφή συνι-

στά για τα αποκλειστικά θηλάζοντα βρέφη συμπληρωματική χορήγηση σιδήρου με 1 mg/kg/ημέρα από το στόμα και έναρξη

από την ηλικία των 4 μηνών μέχρι την εισαγωγή τροφών που περιέχουν σίδηρο. Δεν πρέπει να χορηγείται μη τροποποιημένο

γάλα πριν ηλικία των 12 μηνών. Πρέπει να προστίθενται νωρίς το κόκκινο κρέας και τα λαχανικά με υψηλή περιεκτικότητα σε σί-

δηρο. Τα πρόωρα βρέφη που τρέφονται με μητρικό γάλα θα πρέπει να λαμβάνουν ένα συμπλήρωμα σιδήρου από 2 mg/kg

/ημέρα από τον 1ο μήνα της ηλικίας τους μέχρι την μετάβαση σε φόρμουλα ενισχυμένη με σίδηρο ή την προσθήκη συμπληρω-

ματικών τροφών. Ωστόσο υπάρχει διαφωνία όσον αφορά τη χορήγηση σιδήρου στα υγιή θηλάζοντα βρέφη με την ESPGHAN και

την Καναδική Εταιρεία να προτείνουν μόνο την έγκαιρη έναρξη τροφών πλούσιων σε σίδηρο.

◗◗ Η δευτερογενής πρόληψη περιλαμβάνει τις προσπάθειες για τον εντοπισμό των παιδιών με IDA μέσω ανιχνευτικών προγραμ-

μάτων. Η επιτυχία αυτής της προσέγγισης εξαρτάται από την ικανότητα να προσδιορίσει με ακρίβεια άτομα με IDA και ακολού-

θως στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η προσέγγιση αυτή είναι προβληματική. Η

υπηρεσία Προληπτικής Υγιεινής του Καναδά λόγω έλλειψης δεδομένων για τον καθολικό ανιχνευτικό έλεγχο για ΣΑ, συνιστούν

την εξέταση για βρέφη υψηλού κινδύνου ηλικίας 6-12 μηνών, κατά προτίμηση στην ηλικία των 9 μηνών. Η AAΠ συνιστά έλεγχο

με Hb στους 12 μήνες και εάν είναι< 110 g / L, πρέπει να συνδυάζεται με μέτρηση φερριτίνης και CRP στον ορό, ή CHr .

◗◗ Για τα πρόωρα ο έλεγχος πρέπει να γίνεται στην ηλικία 2 μηνών είτε κατά την έξοδο από τη ΜΕΝΝ, ανάλογα με το ποιο προ-

ηγείται, επανέλεγχος στους 6 μήνες και στη συνέχεια η παρακολούθηση εξατομικεύεται ανάλογα με την κατάσταση του σιδή-

ρου, το ρυθμό αύξησης, τη δόση του σιδήρου τη φόρμουλα και την προσθήκη των τροφών.


Abstracts

◗◗

42

& 20/9Ανιχνευτικός έλεγχος για ID και IDA Η ΑΑΠ καθορίζει καθολικό έλεγχο για αναιμία με τον προσδιορισμό της Hb στην ηλικία του 1ου έτους σε συνδυασμό με την εκτίμησητων παραγόντων κινδύνου για ID/IDA (ιστορικό προωρότητας ή χαμηλό βάρος γέννησης, έκθεση σε μόλυβδο, αποκλειστικός μητρικός θη-λασμός πέραν των 4 μηνών χωρίς συμπλήρωμα σιδήρου, και απογαλακτισμός με πλήρες γάλα και συμπληρωματικές τροφές που δεν πε-ριλαμβάνουν δημητριακά εμπλουτισμένα με σίδηρο ή τρόφιμα πλούσια σε σίδηρο, προβλήματα σίτισης, κακή ανάπτυξη, ανεπαρκής διατροφήσε βρέφη με ειδικά ιατρικά προβλήματα και χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο). Ο έλεγχος πρέπει να εξατομικεύεται ή να επαναλαμβά-νεται σε κάθε περίπτωση που ανευρίσκονται οι παραπάνω παράγοντες κινδύνου. Πρέπει να τονισθεί όμως ότι ο προσδιορισμός της Hb δεναποκλείει την σιδηροπενία ούτε προσδιορίζει αν η αναιμία είναι σιδηροπενική. Εξάλλου από τις αναιμίες της πρώιμης παιδικής ηλικίας μόνοτο 30-40 % οφείλεται στην σιδηροπενία. Επομένως, στα βρέφη με Hb<11.0 mg/dL ή παράγοντες κινδύνου για ID ή IDA, πρέπει η Hb να συνδυάζεται με SF και CRP ή CHr. Επιπλέον,η AAΠ, ο WHO και η ESPGHAN προτείνουν τη μέτρησης της sTfR.

Θεραπεία IDA Σε περίπτωση IDA, πρέπει να γίνεται: α. Ενημέρωση της οικογένειας για τον περιορισμό της ημερήσιας πρόσληψης γάλακτος αγελάδας, την αύξηση τροφών που είναι πλούσιες

σε σίδηρο σε συνδυασμό με τροφές πλούσιες σε βιταμίνη C που βελτιώνουν την απορρόφηση του σιδήρου, και την αποφυγή τροφίμωνπου την μειώνουν, όπως το τσάι.

β. Χορήγηση σκευασμάτων σιδήρου από το στόμα σε δόση 3- 6 mg/kg/ημέρα, στοιχειακό σίδηρο, για τρεις έως τέσσερις μήνες. Ο σίδηροςδεν πρέπει να χορηγείται με ασβέστιο ή φωσφόρο επειδή σχηματίζονται αδιάλυτες ενώσεις και μειώνεται η βιοδιαθεσιμότητα του.

Η ανταπόκριση στη θεραπεία ελέγχεται με τον έλεγχο της Hb σε ένα μήνα που θα πρέπει να έχει αυξηθεί κατά 1gr/L.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΗΝ επιτροπή διατροφής της ESPGHAN Οι συστάσεις ισχύουν για την Ευρώπη και άλλες περιοχές με χαμηλό επιπολασμό της IDA

1. Δεν έχει αποδεχθεί ότι η χορήγηση σιδήρου στις εγκύους βελτιώνει την κατάσταση του σιδήρου στους απογόνους τους, στο ευρωπαϊκόπεριβάλλον.

2. Καθυστέρηση στην περίδεση του ομφάλιου λώρου θα πρέπει να γίνεται σε όλα τα νεογέννητα.

3. Δεν χρειάζεται να χορηγούνται συμπληρώματα σιδήρου σε υγιή βρέφη και νήπια φυσιολογικού βάρους γέννησης, στο ευρωπαϊκό περι-βάλλον.

4. Όταν τα βρέφη σιτίζονται με φόρμουλα έως την ηλικία των 6 μηνών πρέπει αυτή να είναι εμπλουτισμένη με σίδηρο, σε περιεκτικότητααπό 4 έως 8 mg/L.

5. Βρέφη οριακά-χαμηλού βάρους γέννησης (2000-2500 g) πρέπει να λαμβάνουν συμπληρώματα σιδήρου σε δόση 1 -2 mg /kg/day, αρχί-ζοντας από τη 2η-6η εβδομάδα ζωής έως την ηλικία των 6 μηνών, ανεξάρτητα από το αν είναι τελειόμηνα ή πρόωρα.

6. Χαμηλού βάρους γέννησης βρέφη με ΒΓ <2000 g πρέπει να λαμβάνουν συμπληρώματα σιδήρου σε δόση από 2 -3 mg/kg, σύμφωνα μετις κατευθυντήριες οδηγίες ESPGHAN για εντερική διατροφή των πρόωρων βρεφών.

7. Η φόρμουλα δεύτερης βρεφικής ηλικίας πρέπει να είναι εμπλουτισμένη με σίδηρο. Ωστόσο, δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία για να προσ-διοριστεί η βέλτιστη συγκέντρωση σιδήρου.

8. Από την ηλικία των 6 μηνών, όλα τα βρέφη και τα νήπια θα πρέπει να λαμβάνουν τρόφιμα πλούσια σε σίδηρο, συμπεριλαμβανομένων τωνπροϊόντων με βάση το κρέας και / ή τρόφιμα εμπλουτισμένα σε σίδηρο.

9. Το μη τροποποιημένο αγελαδινό γάλα δεν πρέπει να χορηγείται στα βρέφη πριν από την ηλικία των 12 μηνών και η πρόσληψη του θαπρέπει να περιοριστεί σε <500 mL/ημέρα στα νήπια.

10. Είναι σημαντικό να διασφαλιστεί ότι οι διατροφικές αυτές συμβουλές είναι προσιτές και σε ομάδες υψηλού κινδύνου όπως οικογένειεςπου μειονεκτούν κοινωνικοοικονομικά και οικογένειες μεταναστών.

43


Abstracts

◗◗

44

Προτεινόμενα όρια (cutoffs) για τον ορισμό αναιμίας - χαμηλής φερριτίνης ορού σε διαφορετικές ηλικίες

0- 1 εβδ 2 μην 4 μην 6-24 μην 2-5 έτη

Hb, g/L 135 90 105 105 110

s-Ferritin, mg/L 40 40 20 10- 12 10- 12

Τα ακριβή όρια της φερριτίνης εξαρτώνται από την εργαστηριακή μέθοδο

ESPGHAN Επιτροπή για τη διατροφή (JPGN 2014;58: 119 - 129)

Ορισμός IDA Συνδυασμός αιμοσφαιρίνης και φερριτίνης

Γενική επίπτωση IDA στην Ευρώπη σε βρέφη/νήπια <2% εως 6 μην, 2%-3% 6-9 μην, και 3% -9% 1-3 έτη

Θεωρητικές ανάγκες σε σίδηρο Χαμηλές πριν ηλικία των 6 μηνών 0,9 - 1,3 mg /kg/day στους 6 - 12 μην 0,5-0,8 mg/kg/day στα 1-3 έτη

Απορρόφηση του σιδήρου Γενικά χαμηλή, εξαρτάται από τη διατροφή, αλλά τα βρέφη και τα μικρά παιδιά, μπορούν να αυξήσουν την απορρόφηση όταν ελαττώνονται τα αποθέματα σιδήρου

Επιπτώσεις σιδηροπενίας Η IDA στα μικρά παιδιά συνδέεται με μακροχρόνια κακή νευροανάπτυξη

Παρενέργειες υπερφόρτωσης με σίδηρο Ενδεχομένως κακή ανάπτυξη, αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων, ακόμα και κακή νευροανάπτυξη

Χορήγηση σιδήρου στις έγκυες γυναίκες Δεν βελτιώνει την κατάσταση του σιδήρου στα βρέφη σε ευρωπαϊκό πλαίσιο

Καθυστέρηση στην περίδεση ομφάλιου λώρου Βελτιώνει την κατάσταση του σιδήρου των βρεφών

Θηλάζοντα βρέφη <6 μην Τα συμπληρώματα σιδήρου δεν μειώνουν IDA σε πληθυσμούς με ήδη χαμηλή (<5%-10%) επικράτηση της IDA στους 6 μήνες

Σίτιση με φόρμουλα σε βρέφη <6 μην Φόρμουλα ενισχυμένη με σίδηρο αποτρέπει την IDA και ενδεχομένως βελτιώνει την νευροανάπτυξη

Βρέφη χαμηλού βάρους γέννησης <6 μην Τα συμπληρώματα σιδήρου (1-3 mg/kg/ημ, ανάλογα με το βάρος γέννησης) προλαμβάνουν την IDA και, ενδεχομένως βελτιώνουν τη νευροανάπτυξη

Συνέχιση με φόρμουλα 6-12 μην Εμπλουτισμένη φόρμουλα με σίδηρο αποτρέπει την IDA. Αντικρουόμενες ενδείξεις σχετικά με τη νευροανάπτυξη

Συμπληρωματικές τροφές 4-12 μην Συμπληρωματικές τροφές πλούσιες σε σίδηρο και αποφυγή του μη τροποποιημένου αγελαδινού γάλακτος εμποδίζουν την IDA

Χορήγηση σιδήρου μεταξύ 4-12 μην Αποτρέπει την IDA και μπορεί να βελτιώσει την ανάπτυξη του νευρικού συστήματος, αλλά μόνο σε πληθυσμούς με υψηλή (> 10%) επικράτηση της IDA σε ηλικία 6 - 12 μην

Νήπια (12-36 μην) Λίγες μελέτες, αλλά: τροφές πλούσιες σε σίδηρο και περιορισμός πρόσληψης μη τροποποιημένου αγελαδινού γάλακτος <500 mL μπορεί να εμποδίσουν την IDA

IDA σιδηροπενική αναιμία

& 20/9Βιβλιογραφία:

1. Andersson O, Domellöf M, Andersson D, Hellström-Westas L. Effect of delayed vs early umbilical cord clamping on iron status and neurodevelopment at age 12 months: a randomized clinical trial.

JAMA Pediatr. 2014 Jun;168:547-54.

2. Baker RD, Greer FR, and the Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron deficiency anemia in infants and young children.

Pediatrics 2010;126:1040-50.

3. Berglund S, Westrup B, Domello fM. Iron supplements reduce the risk of iron deficiency anemia in marginally low birth weight infants. Pediatrics 2010;126:e874–83.

4. Critch JN; Canadian Paediatric Society, Nutrition and Gastroenterology Committee. Nutrition for healthy term infants, birth to six months: An overview. Paediatr Child Health. 2013 Apr;18(4):206-

9. English, French.

5. Domellöf M, Braegger C, Campoy C, Colomb V, Decsi T, Fewtrell M, Hojsak I,Mihatsch W, Molgaard C, Shamir R, Turck D, van Goudoever J; ESPGHAN Committee on Nutrition. Iron requirements of

infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jan;58:119-29.

6. Domellöf M. Iron requirements in infancy. Ann Nutr Metab. 2011;59(1):59-63.

7. Friel JK, Aziz K, Andrews WL, et al. A double-masked, randomized control trial of iron supplementation in early infancy in healthy term breast-fed infants. J Pediatr 2003;143:582 – 6.

8. Furman LM. Exclusively breastfed infants: iron recommendations are premature. Pediatrics 2011;127:e1098–9.

9. Georgieff MK. Long-term brain and behavioral consequences of early iron deficiency. Nutr Rev. 2011 Nov;69 Suppl 1:S43-8.

10. Health Canada; Canadian Paediatric Society; Dietitians of Canada; Breastfeeding Committee for Canada. Nutrition for healthy term infants: recommendations from birth to six months. Can J Diet

Pract Res. 2012 Winter;73(4):204.

11. Hernell O, Lonnerdal B. Recommendations on iron questioned. Pediatrics 2011;127:e1099–101.

12. Koletzko B, Bhutta ZA, Cai W, et al. Compositional requirements of follow-up formula for use in infancy: recommendations of an inter- national expert group coordinated by the early nutrition

academy. Ann Nutr Metab 2013;62:44 – 54.

13. Lozoff B, Castillo M, Clark KM, Smith JB, Sturza J. Iron supplementation in infancy contributes to more adaptive behavior at 10 years of age. J Nutr. 2014 Jun;144:838-45.

14. Siddappa AM, Rao R, Long JD, et al. The assessment of newborn iron stores at birth: a review of the literature and standards for ferritin concentrations. Neonatology 2007;92:73 – 82.

15. Szajewska H, Ruszczynski M, Chmielewska A. Effects of iron supplementation in nonanemic pregnant women, infants, and young children on the mental performance and psychomotor development

of children: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2010;91:1684 – 90.

16. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO global database on anaemia. Edited by Bruno de Benoist, Erin McLean, Ines Egli, Mary Cogswell. Geneva World Health Organization

17. Ziegler EE, Nelson SE, Jeter JM. Iron supplementation of breastfed infants from an early age. Am J Clin Nutr 2009;89:525–32.

45

For CommunicationΑριστοτέλους 12, 54 623 Θεσσαλονίκη, T: 2310 25 80 84 & 7 • F: 2310 25 80 89www.forcommunication.gr, [email protected]

Ευγενική Χορηγία

Βιβλίο Περιλήψεων

Documents

Transcript of Βιβλίο Περιλήψεων