Μωυσίδης Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική κλινική...

33
Άνδρας 62 ετών , Κ.Υ.Π. , 45 κ.εκ. 2 χρόνια υπό α-blocker , μικρή βελτίωση. Αντιπαράθεση :Συνδυαστική θεραπεία ενάντια χειρουργικής ( Laser & TURP) Υπέρ συνδυαστικής θεραπείας Μωυσίδης Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ. Καθηγητής Ε.Ιωαννίδης ΟΥΕΒΕ 14/6/2013

description

ΟΥΕΒΕ 14/6/2013. Άνδρας 62 ετών , Κ.Υ.Π. , 45 κ.εκ . 2 χρόνια υπό α- blocker , μικρή βελτίωση . Αντιπαράθεση :Συνδυαστική θεραπεία ενάντια χειρουργικής ( Laser & TURP ) Υπέρ συνδυαστικής θεραπείας. Μωυσίδης Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική κλινική του Α.Π.Θ. - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Μωυσίδης Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική κλινική...

Page 1: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Άνδρας 62 ετών , Κ.Υ.Π. , 45 κ.εκ.2 χρόνια υπό α-blocker , μικρή βελτίωση.

Αντιπαράθεση :Συνδυαστική θεραπεία ενάντια χειρουργικής ( Laser & TURP)

Υπέρ συνδυαστικής θεραπείας

Μωυσίδης Κυριάκος ουρολόγοςΒ΄ουρολογική κλινική του Α.Π.Θ.Διευθ. Καθηγητής Ε.Ιωαννίδης

ΟΥΕΒΕ 14/6/2013

Page 2: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης
Page 3: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Οι α-blockers στην εξέλιξη της νόσου: ALTESS

Roehrborn et al , BJUI 2006

Page 4: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

38%

54%

0

10

20

30

40

50

3 έτη 5 έτη

Συνολικά ποσοστά αποτυχίας με alpha blockers

Παρακολούθηση

Re-t

reat

men

t rat

e (%

)

60

de la Rosette et al. J Urol 2002 7

Page 5: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

48%

72%

00

20

30

40

50

60

70

80

< 40 mL > 40 mL

Μέγεθος Προστάτη: Παράγοντας κινδύνου αποτυχίας της θεραπείας με alpha blockers

Μέγεθος Προστάτη

Re-

treat

men

t rat

e (%

)

(n=218) (n=88)

10

5ετία

de la Rosette et al. J Urol 2002

Page 6: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Συνολική αποτυχία της θεραπείας σε ασθενείς με Κ.Υ.Π. και LUTS .

• 1098 ασθενείς .• 82,7 μονοθεραπεία.• 17,3 συνδυαστική.• Το 42,3% είχε

χειρότερο Q8.• To 52% δήλωσε

δυσαρεστημένο.• World J Urol. 2012 June;

30(3): 419–426

Page 7: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Πριν το χειρουργείο θα ήθελα να δοκιμάσω το αποδεδειγμένο αθροιστικό αποτέλεσμα

• Τεραζοσίνη και φιναστερίδη , συνδυαστική θεραπεία

• The prostate pages 45–51, January 2001

• Αλφουζοσίνη και φιναστερίδη.

• Eur Urol 1998

Page 8: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Επιλογή συνδυαστικής θεραπείας αποδεδειγμένη ασφάλεια & αποτελεσματικότητα

Γενικά στοιχεία: διπλή -τυφλή, τυχαιοποιημένη 3047 ασθενείς, ΗΠΑ Διάρκεια μελέτης: Μ.Ο

follow-up 4.5 χρόνια• McConnell et al. N

Engl J Med 2003;349:2387–98

Page 9: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

SymptomsCombAT: Αποτελεσματικότητα IPSS

Roehrborn et al. Eur Urol 2010

Page 10: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Symptoms

Roehrborn et al. Eur Urol 2010

CombAT: Αποτελεσματικότητα IPSS

Υπεροχή Combo over Tamsuαπό τον 9ο μήνα

Page 11: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

SymptomsCombAT: Αποτελεσματικότητα IPSS

Υπεροχή Combo over dutasterideαπό τον 3ο μήνα

Roehrborn et al. Eur Urol 2010

Page 12: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

p≤0.006 combination versus tamsulosin

Month

p<0.001 combination versus dutasteride

Voiding symptoms: Ανωτερότητα συνδυασμού

TamsulosinDutasterideCombination

-2.4

-3.5

-4.0

Montorsi F et al. BJU Int 2011

Υπεροχή Combo από– 6ο μήνα vs tamsulosin– 3ο μήνα vs dutasteride

Symptoms

Page 13: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Είναι τόσο σημαντικές οι διαφορές;

Συνδυαστική θεραπεία• Βελτίωση Qmax 3-4 ml/sec • Βελτίωση του IPSS κατά

41,7 %.• Βελτίωση του QoL έως και

1,5• Θα μείνουν σε αυτά τα

επίπεδα χωρίς εξέλιξη νόσου

Διουρηθρική προστατεκτομή• βελτίωσηQmax κατά 17

ml/sec• Βελτίωση IPSS κατά 63%• Βελτίωση του QoL έως και

1,3• Επανεπέμβαση θα

χρειασθούν το 5,8 (1), το 12,3(5) και το 14, 7(8), στα αντίστοιχα έτη.

• O. Reich Eur Urol 2006

Page 14: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

IPSS (Διεθνής δείκτης συμπτωματολογίας του προστάτη)

Ασθενείς με βαθμολογία ≥2 πριν την

TURP

Ασθενείς με βαθμολογία ≥2 μετά την

TURP

Αποτελεσματικότητα

(%)

Emptying; Αίσθημα κένωσης 102 27 54.3

Voiding frequency :Συχνότητα κένωσης 116 63 38.4

Intermittency: Πόσο συχνά σταματήσατε και ξαναρχίσατε την ούρηση; 101 33 49.3

Urgency: Πόσο συχνά σας ήταν δύσκολο να αναστείλετε την ούρηση από τη στιγμή που νοιώσατε την ανάγκη να ουρήσετε;

103 70 37.0

Weak stream: Μείωση στη ροή των ούρων 122 35 63.0Hesitancy: Πόσο συχνά χρειάστηκε να πιέσετε ή να σφιχτείτε για να αρχίσει η ούρηση; 84 18 47.8

Νυκτουρία 118 91 19.6

Η διουρηθρική προστατεκτομή (TURP) δεν αντιμετωπίζει αποτελεσματικά την Νυκτουρία (n=138)

14. Chang et al. Urology 2006;67:541-544 3. Weiss et al. J Urol 2009:181:538

Page 15: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Αξιολόγηση και διαβάθμιση των προσδοκιών του ασθενή μας.

1. 93% εξαιρετικά σημαντική η αποφυγή του χειρουργείου.

2. 88% ουρολογικές επιπλοκές από Κ.Υ.Π.

3. 58% επίσχεση ούρων.4. 56% γρήγορη

ανταπόκριση.• Emberton M. . Int J Clin Pract.

2007;62:18–26.• Teillak P. Therapie.2002;57:473–83

Page 16: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Αξιολόγηση και διαβάθμιση των προσδοκιών του ασθενή μας.

• Είναι σημαντικότερο η αποφυγή χειρουργείου από τους δείκτες QoL.

• . Can J Urol. 1999;6:819–22• H χρήση της φιναστερίδης

μείωσε κατά 93 % την θέληση για χειρουργείο.

• Teillac . Therapie. 2002;57:473–83.

Page 17: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Ανεπιθύμητες Ενέργειες

Συνδυασμός(n=1610)

Dutasteride(n=1623)

Tamsulosin(n=1611)

Στυτική Δυσλειτουργία 7.4% 6.0% 3.8%Παλ/μη Εκσπερμάτιση 4.2% 0.6% 1.1%Μείωση libido 3.4% 2.8% 1.7%Αποτυχία εκσπερμάτισης 2.4% 0.5% 0.8%Μείωση όγκου σπέρματος 1.8% 0.3% 0.8%Απώλεια libido 1.7% 1.3% 0.9%Ζάλη 1.6% 0.7% 1.7%Γυναικομαστία 1.4% 1.8% 0.8%Πόνος στις Θηλές 1.2% 0.6% 0.3%

Roehrborn et al. J Urol 2008

Απόσυρση: NS6% vs 4% vs 4%

Page 18: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

4-year results from the CombAT study

Ποσοστό στυτικής δυσλειτουργίας Ποσοστό παλίνδρομης εκσπερμάτισης

Roehrborn et al. Eur Urol 2010

Page 19: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

4-year results from the CombAT studyΕλαττωμένη ερωτική επιθυμία Απώλεια ερωτικής επιθυμίας.

Roehrborn et al. Eur Urol 2010

Page 20: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Οι χειρουργικές παρεμβάσεις δεν …..επηρεάζουν την στυτική λειτουργία!

• Εφαρμόστηκαν τρία είδη λέιζερ προστατεκτομών

• Μελέτη ενός κέντρου• Σε 216 άνδρες με ικανή

στυτική λειτουργία.• Φάνηκε να υπάρχει

επηρεασμός της στυτικής λειτουργίας.

• Urology 2012 Nov;80(5):1098-104.

Page 21: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

99 Holmium εκπυρήνηση

34 Holmium εφαρμογή 58 KTP

191 ασθενείς με ικανό IIEF

17,2 ED 41,2 ED29,3 ED

77,3 RE 31.3 RE

33,2

Urology 2012 2012 Nov;80(5):1098-104.

Page 22: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Δεν διακινδυνεύει…. τίποτε αυτός που υποβάλλεται σε TURP , γιατί….. δεν χρησιμοποιούμε

ερωτηματολόγια και δεν έχουμε νούμερα• Παλίνδρομη

εκσπερμάτιση οι 9 στους 10.

• Στυτική δυσλειτουργία το 12-20% των ασθενών

• Επιτακτική ακράτεια για αρκετές εβδομάδες.

• 10% ύφεση της βελτίωσης τρία χρόνια μετά την TURP.

• Επέμβαση μεσαίας βαρύτητας.

• Στενώματα .• Αιμορραγία.• Tur-syndrom.

Page 23: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

2011

Ανάλυση REDUCE:• Παρόμοια ευαισθησία • Η dutasteride δεν εμποδίζει τη διάγνωση PCa• Κάθε αύξηση PSA από το nadir απαιτεί επιβεβαίωση και διερεύνηση

Page 24: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Πως θα παρακολουθώ το PSA ?

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

-6 0 6 12 18 24 30 36

PSA

(ng/

mL)

Months

6.0

Bx

Dutasteride

NadirBx?

Page 25: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Μετά την προστατεκτομή δεν ….. έχω μείωση του PSA ?

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

-6 0 6 12 18 24 30 36

PSA

(ng/

mL)

Months

6.0

Bx

Dutasteride

NadirBx?

Page 26: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Κόστος…….?

• Ποιο κόστος ?• Ξέρει κάποιος πόσο

κοστίζει η προστατεκτομή ?

• Πόσο κοστίζει το laser ?• Εάν κοστίζει ένα

νοσήλιο ή μία εισαγωγή, και απλήρωτο τον γιατρό, ναι τότε είναι φθηνή.

Page 27: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Κόστος: Μοντέλα μαθηματικάQuality-adjusted life year (QALY)

QALY= the numeric representation of the valueof health in a single index that combines survival (lifeyears gained) and quality of life

2011

Page 28: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Κόστος συνδυασμού: Το ισπανικό παράδειγμα

Page 29: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Το κόστος στην Σκανδιναβία.

• Μοντέλα Markov ελέγχουν την εξέλιξη της νόσου σε σειρά χιλίων ασθενών.

• 4-15 χρόνια εξέλιξης.

dudasteride finasteride tamsulosin TUR-P

4 χρόνια 1703 Ε 1967 Ε 2054 Ε 5655 Ε

15 χρόνια 3924 Ε 4593 Ε 4946 Ε 6164 Ε

S J Urology 2007, Vol. 41, No. 2 , Pages 124-131

Page 30: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Κόστος

DiSantostefano BJU Int. 2006;97:1007–1016.

Page 31: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Γιατί δεν θέλω το χειρουργείο σε αυτόν τον άρρωστο.

BPH LUTS

Page 32: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης

Συμπεράσματα • Πιθανόν να έχουμε δρόμο

μπροστά μας για να αποφύγουμε το χειρουργείο.

• Το ,,θέλω,, των ασθενών είναι να αποφύγουν το χειρουργείο.

• Η συνδυαστική θεραπεία είναι ασφαλής και αποτελεσματική , δίνει QoL.

• Την ένδειξη χειρουργείου, την βάζει ουσιαστικά ο ασθενής.

Page 33: Μωυσίδης  Κυριάκος ουρολόγος Β΄ουρολογική  κλινική του Α.Π.Θ. Διευθ . Καθηγητής  Ε.Ιωαννίδης