Όψιμη ρήξη σπληνός: Μύθοι, δεδομένα και η σημασία τους. Ανάλυση παραγόντων που συντελούν στην εμφάνιση της ρήξης επί ήδη διαγνωσμένης κάκωσης του σπλήνα. (1)Παπαβασιλείου Τ.,(1)Πετρωνιάτης Τ.,(1)Γιωργάκης Εμ.,(1)Κυνούς Β., (1)Σαρτζετάκης Ν.,(1) Οικονομάκης Ι., (2)Γεωργανάς Μ.,(2)Δελαπόρτα Ει.,(2)Φωτεινός Αρ.,(3)Κώτης Αλ.. (1)Ά Χειρουργική κλινική ,(2)Τμήμα Υπολογιστικής και Μαγνητικής Τομογραφίας,(3)Ακτινολογικό Τμήμα. Γενικό Νοσοκομείο Ρόδου. Σκοπός της εργασίας είναι μία ιστορική αναδρομή του ορισμού της ρήξης του σπλήνα, ενώ παράλληλα αναλύονται οι παράγοντες που συντελούν στην εμφάνιση της ρήξης του οργάνου, όταν υπάρχει ήδη διεγνωσμένη κάκωσή του . Ανάλυση παραγόντων που συντελούν στην εμφάνιση ρήξης του σπλήνα, όταν υπάρχει διεγνωσμένη κάκωσή του. Υλικό Μέθοδος: Από 1/1/1999 έως 31/12/2006 νοσηλεύτηκαν στην Α΄ χειρουργική κλινική του Γ.Ν Ρόδου 48 ασθενείς με κάκωση σπληνός. Η μορφή της θεραπείας (συντηρητική ή χειρουργική) καθοριζόταν από την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς, τον βαθμό της κάκωσης του σπλήνα με βάση την ταξινόμηση κατά AAST και την ύπαρξη άλλων ενδο- ή εξωκοιλιακών κακώσεων. Σε 26 ασθενείς (54%) η αντιμετώπιση ήταν συντηρητική και στους υπόλοιπους 22 ασθενείς (46 %) χειρουργική. Οι 13 (50%) από τους 26 συντηρητικά αντιμετωπισθέντες ασθενείς ανήκουν στο στάδιο III της AAST ταξινόμησης. Σε 4, (>30%), από τους 13 πρωτογενώς συντηρητικά αντιμετωπισθέντες ασθενείς του σταδίου ΙΙΙ, παρουσιάστηκε ρήξη του οργάνου την 6 η ,12 η ,18 η και 20 η μετατραυματική ημέρα με αποτέλεσμα η προηγηθείσα συντηρητική θεραπεία να μετατραπεί σε χειρουργική θεραπεία. Η στατιστική ανάλυση παραγόντων έγινε με το x 2 test και η πολυπαραγοντική ανάλυση με ένα Cox μοντέλο. Αποτελέσματα: (Διάγραμμα 1) Και οι τέσσερεις ασθενείς που παρουσίασαν αποτυχία της συντηρητικής αντιμετώπισης της διεγνωσμένης κάκωσης του σπλήνα ήταν άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών, είχαν υποβληθεί σε μετάγγιση τουλάχιστον 2 μονάδων αίματος και στην αξονική τομογραφία το υποκάψιο αιμάτωμα ήταν μεγαλύτερο του 60% της επιφάνειας του οργάνου, είχε επέλθει ρήξη της κάψας του και παρουσίαζαν ενεργή αιμορραγία (εικόνες 1,2 &3). Στατιστικά, ο σχετικός κίνδυνος εμφάνισεως ρήξεως του οργάνου σε αυτούς τους ασθενείς ήταν πενταπλάσιος. Συμπέρασμα: Αν και ο αριθμός των ασθενών είναι μικρός, μπορούμε να πούμε ότι ένας αριθμός ασθενών του σταδίου III της ταξινόμησης κατά Moore που πρωτοπαθώς θα αντιμετωπιζόταν συντηρητικά έχει πενταπλάσιο σχετικό κίνδυνο ρήξεως του οργάνου με αποτέλεσμα να χειρουργηθούν. Αυτοί οι ασθενείς είναι άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών, έχουν μεταγγισθεί με περισσότερες από 2 μονάδες αίματος και στην αξονική τομογραφία παρουσιάζουν ένα μεγάλο υποκάψιο αιμάτωμα με ρήξη της κάψας του οργάνου και παρουσίασαν ήδη ενεργό αιμορραγία. Ιστορική αναδρομή: Ο Balance το 1898 ανέφερε πως οι ρήξεις της κάψας συμβαίνουν κυρίως τη στιγμή του αρχικού τραυματισμού παρά αργότερα. Περαιτέρω ανέλυε πως το περιχαρακωμένο περισπληνικό αιμάτωμα ρηγνύεται στην πορεία, προκαλώντας δευτερογενή αιμορραγία. Ο Baudet το 1907 προτείνε τον όρο «λανθάνουσα περίοδος» (latent period) για να περιγράψει το χρονικό διάστημα που μεσολαβούσε από τον τραυματισμό μέχρι την σπληνική ρήξη. Αυτή η περίοδος χαρακτηρίζεται από κλινική αδράνεια και διαρκεί 48 ώρες ή περισσότερο. Τώρα αναφέρεται ως η «λανθάνουσα περίοδος του Baudet». Ο McIndoe περίγραψε 46 περιπτώσεις ΟΡΣ και κατέληξε πως ο τραυματισμός του σπληνός επισυμβαίνει τη στιγμή του ατυχήματος. Διάλεξε με αυθαίρετο τρόπο ως κριτήρια για τον χαρακτηρισμό της όψιμης ρήξης του σπλήνα, μία λανθάνουσα περίοδο τουλάχιστον 48 ωρών που ακολουθείται από σοκ. Δήλωσε δε ότι η «όψιμη ρήξη του σπλήνα» είναι λανθασμένος όρος. Κλινική σημασία: Η σημασία της όψιμης ρήξης του σπλήνα έγκειται στην ψηλή θνησιμότητα (5-15%) σε σύγκριση με την οξεία ρήξη του οργάνου (1%). Επίπτωση: Οι Zabinski και Harkins, σε μία συλλογική επισκόπηση, κατέληξαν πως η εμφάνιση της όψιμης ρήξης του σπλήνα είναι 14%. Οι Olsen & Polley με τη χρήση διαγνωστικής περιτοναϊκής πλύσης, κατέληξαν πως η εμφάνιση της όψιμης ρήξης του σπλήνα είναι λιγότερο από 1%. Ορισμός:Σανόψιμη ρήξη σπληνός εννοούμε τη ρήξη που παρουσιάζεται σε ασθενείς που κατά την διάρκεια διενέργειας της διαγνωστικής με αξονική τομογραφία μετά από τραυματισμό είχαν έναν φυσιολογικό σπλήνα. Μετά από χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 48 ωρών, οι ασθενείς έγιναν αιμοδυναμικά ασταθείς κι εκδήλωσαν την ανάλογη κλινική συμπτωματολογία. Όσον αφορά στον ορισμό της όψιμης ρήξης του σπλήνα υπάρχουν διαφορές στη βιβλιογραφία και αυτό φαίνεται από την παρακάτω ιστορική αναδρομή. Εικόνα 1: Τραυματική κάκωση σπληνός αντιμετωπισθείσα συντηρητικά Εικόνα 2: Είκοσι ημέρες μετά το τραύμα, όψιμος ρήξη - σπληνεκτομή Εικόνα 3 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: -Delayed splenic rupture: case reports and review of the literature. JTrauma 2005 -Delayed rupture of the spleen-myths, facts and their importance: case reports and literature review.JTrauma 1994 -Delayed splenic rupture: understanding the threat. JTrauma Nurs.2002 -Nonoperative management of blunt Splenic injury: A 5-year experience.JTrauma 2005 A/A Ηλικί α >50 Μέγεθος αιμ/τος 60% επ. σπληνός Ρήξη κάψας Ενεργός αιμορραγ ία Μεταγγίσε ις 1 + + + + 3 2 + + + + 4 3 + + + + 3 4 + + + - 2 Διάγραμμα 1: Ασθενείς σταδίου ΙΙΙ κατά Moore που αντιμετωπίστηκαν Πρωτοπαθώς συντηρητικά κι εν συνεχεία παρουσίασαν ρήξη του οργάνου
3:-Delayed splenic rupture: case reports and review of the
literature. JTrauma 2005-Delayed rupture of the spleen-myths, facts
and their importance: case reports and literature review.JTrauma
1994-Delayed splenic rupture: understanding the threat. JTrauma
Nurs.2002-Nonoperative management of blunt Splenic injury: A 5-year
experience.JTrauma 2005 1: Moore
