ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ...

53
Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν.Κομοτηνής

description

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΚΑΙ ΑΝΑΙΜΙΑ. Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν.Κομοτηνής. Κάθε μία από τις τρεις παθολογικές καταστάσεις μπορεί να προκαλέσει τις άλλες ή να προκληθεί απ’ αυτές. Silverberg et al , Clin Nephrol 2002; 58: S37-45. - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ...

Page 1: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Σωτηρακόπουλος ΝικόλαοςΝεφρολόγος

Γ.Ν.Κομοτηνής

Σωτηρακόπουλος ΝικόλαοςΝεφρολόγος

Γ.Ν.Κομοτηνής

Page 2: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Κάθε μία από τις τρεις παθολογικές καταστάσεις

μπορεί να προκαλέσει τις άλλεςή να προκληθεί απ’ αυτές

Silverberg et al, Clin Nephrol 2002; 58: S37-45

Page 3: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΑΝΑΙΜΙΑΣ - ΧΝΝ – ΧΚΑ Αναδρομική ανάλυση 142 ασθενών με ΧΚΑ

Silverberg et al, J Am Col Cardiol 2000; 35: 1737-1744

Page 4: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

30% των ασθενών με ΧΚΑ έχουν ΧΝΝ (GFR<60 ml/min/1,73 m2)

Η ΧΝΝ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για θάνατο σε ασθενείς με ΧΚΑ

ΧΚΑ ΧΝΝ

GFR - επιβίωση σε ασθενείς με ΧΚΑ

GFR - σχετικός κίνδυνος θανάτου σε ασθενείς με ΧΚΑ

Page 5: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

~40% των ασθενών που ξεκινούν εξωνεφρική κάθαρση έχουν ήδη ΧΚΑ Οι υπόλοιποι εμφανίζουν ΧΚΑ στην πορεία, με συχνότητα 7% ανά έτος

Επιβίωση ανάλογα με την παρουσία ΧΚΑ κατά την έναρξη εξωνεφρικής κάθαρσης

ΧΝΝ ΧΚΑ

Η μη ελεγχόμενη ΧΚΑ προκαλεί πτώση του GFR κατά ~1 ml/min/μήνα

Η μη ελεγχόμενη ΧΚΑ προκαλεί πτώση του GFR κατά ~1 ml/min/μήνα

Page 6: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Αύξηση προφορτίου Αύξηση μεταφορτίουΑπόπτωση κυττάρων μυοκαρδίου Ίνωση

Αιμοδυναμικές διαταραχέςΕνεργοποίηση Συμπαθητικού

Ενεργοποίηση RAASΔιουρητικά

Ενεργοποίηση RAASΚατακράτηση Νa+ και Η2ΟΑθηροσκλήρυνση, Lp(a)Ενεργοποίηση συμπαθητικούΑυξημένη PTHΟξειδωτικό stressΠροφλεγμονώδεις κυτταροκίνεςΑ-Φ αναστόμωση

Άμεση βλάβη στο μυοκάρδιο

Ισχαιμία

Άμεση νεφροτοξική

δράση

Page 7: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

ΑNAIMIA

Κριτήρια WHO (1994)

<12 g/dl γυναίκες

<13 g/dl άνδρες

Κριτήρια National Kidney Foundation (KDOQI 2006)

<12 g/dl γυναίκες

<13,5 g/dl άνδρες

Κριτήρια European Best Practice Guidelines 2004 <11 g/dl γυναίκες

<12 g/dl άνδρες

Page 8: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

ΧΚΑ ΑNAIMIA

5% > 65 ετών

10% > 80 ετών

ΑΝΑΙΜΙΑ10 - 60%

2% στο γενικό πληθυσμό

ΜΟ ~40%

Ορισμός αναιμίας Σύνθεση του προς μελέτη πληθυσμού με ΧΚΑ Αναιμία συχνότερη σε ηλικιωμένους σε νοσηλευόμενους με χρόνια νεφρική νόσο

με Σ. διαβήτη με σοβαρότερη ΚΑ

Η συχνότητα δεν επηρεάζεται από τον τύπο της ΚΑ (συστολικού ή διαστολικού)

Page 9: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ
Page 10: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ BNP – Hct ΣΕ 129 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΚΑ

Το BNP (προγνωστικός δείκτης βαρύτητας και θνητότητας της ΧΚΑ)

συσχετίζεται αρνητικά με τα επίπεδα Hct

Page 11: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Groenveld, J Am Coll Cardiol 2008; 52: 818-827

Page 12: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

23,819

18,6 18,7 19,623,3

29,9

41,3

53

69,1

0

10

20

30

40

50

60

70

>17,0 16,0-16,9 15,0-15,9 14,0-14,9 13,0-13,9 12,0-12,9 11,0-11,9 10,0-10,9 9,0-9,9 <9,0

Ρυ

θμό

ς νο

ση

λεία

ς / 1

00 έ

τη α

σθε

νών

Go, Circulation 2006; 113: 2713-2723

Επίπεδα Hb (g/dl)

37.192 νοσηλείες μεταξύ 23.719 ασθενών με ΧΚΑ

Διάστημα παρακολούθησης 1996 - 2002

Page 13: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Das et al, Am J Cardiol 2005; 96: 827-831

Έτη

Εμ

φά

νισ

η σ

υμ

πτω

μά

των

Παρακολούθηση της εξέλιξης 2.281 ασυμπτωματικών ασθενών με αριστερά κοιλιακή συστολική δυσλειτουργία

σε συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια

Page 14: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΚΑ

Anand et al, Circulation 2004; 110: 149-154

Κάθε 1 g/dlπτώσης της Hb

15,8% ετήσια αύξηση

στον κίνδυνο θανάτου

ΣΗΜΑΙΝΕΙ

Page 15: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Υποξία

Περιφερικήαγγειοδιαστολή ΑΠ

Νεφρικής αιμάτωσης

Ρενίνη Αγγειοτενσίνη Αλδοστερόνη ADH

ΚατακράτησηNa+ – Η2ΟΆμεση βλάβη στο μυοκάρδιο

Καρδιακός ρυθμός Όγκος παλμού

Συμπαθητικού τόνου

Κυτταροκίνες(TNFα, IL-1, IL-6)

Παραγωγή ΕPO σε νεφρούς Αντίσταση ΕPO στο Ν. Μυελό Αποδέσμευση Fe από ΔΕΣ Απορρόφηση Fe απόΓΕΣ

Αναστολείς ACE Παραγωγή ΕPO

Ασπιρίνη Αιμορραγία ΓΕΣ

Αιμοαραίωση

Υποσιτισμός

Φλεγμονή(CRP)

Page 16: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

ΧΝΝ ΑNAIMIA

ΗΠΑ: 11% των ενηλίκων πάσχουν από ΧΝΝ

ΣτάδιΣτάδιοο

ΠεριγραφήΠεριγραφή GFRGFR

(ml/min/(ml/min/1,73m1,73m22))

ΣυχνότητΣυχνότηταα

ΣυχνότητΣυχνότηταα (%) (%)

11 Νεφρική βλάβη με Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή φυσιολογικό ή GFRGFR

> 90> 90 55,,9 9 εκατομ.εκατομ.

33,,3%3%

22 ΉπιαΉπια GFR GFR 60-8960-89 55,,3 3 εκατομ.εκατομ.

33,,0%0%

33 Μέση Μέση GFR GFR 30-5930-59 77,,6 6 εκατομ.εκατομ.

44,,3%3%

44 Σοβαρή Σοβαρή GFR GFR 15-2915-29 400400..000000 00,,2%2%

55 Νεφρική Νεφρική ανεπάρκειαανεπάρκεια

< 15 < 15 ή ή κάθαρσηκάθαρση

300300..000000 00,,2%2%

Coresh et al, Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12

Page 17: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

McClellan, Curr Med Res Opin 2004; 20(9): 1501-1510

26,7

41,6

53,6

75,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

>60 60-30 30-15 <15GFR (ml/ min/ 1.73 m2)

Συχνότητα αναιμίας (Hb<12 g/dl) σε 5.222 ασθενείς με ΧΝΝ

%

Η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης ξεκινά

με μέση τιμή Hb ~ 9 g/dl

ΜΟ 47,7%

Page 18: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ
Page 19: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Η πιθανότητα επιβίωσης μετά 1 έτος ήταν:

Hb <10 g/dl 76% Hb 10-11g/dl 82%

Hb 11-12 g/dl 89% Hb >12 g/dl 92%

1428 ασθενείς σε αιμοκάθαρση Επιβίωση

Portolés, NDT 2007; 22(2): 500-507

Μήνες

Page 20: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Portolés, NDT 2007; 22(2): 500-507

Η πιθανότητα για 1 έτος χωρίς ανάγκη νοσηλείας ήταν:

Hb <10 g/dl 33% Hb 10-11 g/dl 47%

Hb 11-12 g/dl 54% Hb >12 g/dl 63%

1428 ασθενείς σε αιμοκάθαρση 1η νοσηλεία

Μήνες

Page 21: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Κάθε 1 g/dlπτώσης της Hb

ΣΗΜΑΙΝΕΙ

ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟ ΚΑΘΑΡΣΗ

κινδύνου γιαθάνατο 14%

ΣΚΑ 18%διάταση LV

42%

Foley, AJKD 1996; 28: 53-61

Page 22: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

ΕρυθροποιητίνηΥποσιτισμός Επιβίωση RBC Απώλεια RBC

Υποξία

Περιφερικήαγγειοδιαστολή

ΑΠ Συμπαθητικού

Ισχαιμία

RAAS

ΣπειραματοσκλήρυνσηΔιάμεση ίνωσηΣωληναριακή ατροφία

Page 23: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Herzog et al, J Card Fail 2004; 10: 467-472

~ 1,1 εκατομμύρια ηλικιωμένοι (76,5±6,9 ετών)

Θνητότητα Εξωνεφρική κάθαρση στη διετία (%) στη διετία (%)

Χωρίς αναιμία, ΧΝΑ ή ΧΚΑ 7,7 0,1

Αναιμία 16,6 0,2

ΧΚΑ 26,1 0,2

ΧΚΑ και αναιμία 34,6 0,3

ΧΝΑ 16,4 2,6

ΧΝΑ και αναιμία 27,3 5,4

ΧΚΑ και ΧΝΑ 38,4 3,5

ΧΝΑ, ΧΚΑ και αναιμία 45,6 5,9

Καθεμιά από τις τρείς παθολογικές καταστάσεις αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου ή κάθαρσης κατά 50-100%,

ενώ και οι τρείς μαζί κατά 300%

Page 24: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Αντιμετώπιση κυρίως εμπειρική Έλλειψη μελετών σε ασθενείς με καρδιο – νεφρική

δυσλειτουργία

Αναστολείς του ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ)Αναστολείς υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ARBs) Πρέπει να αποκλειστεί η στένωση νεφρικής αρτηρίας Συνιστώνται σε ασθενείς με ΚΑ και διαβητική ή υπερτασική ΧΝΝ ή

λευκωματουρία Ενίοτε, κατά τους 2 πρώτους μήνες της αγωγής σε ασθενείς με

υποκείμενη ΧΝΝ, αυξάνουν την κρεατινίνη έως και 30%, η οποία στη

συνέχεια σταθεροποιείται ή υποχωρεί Η αγωγή συνεχίζεται, εκτός εάν η αύξηση της κρεατινίνης

υπερβαίνει

το 30%, η νεφρική λειτουργία συνεχίζει να περιορίζεται, εμφανιστεί

σοβαρή υπερκαλιαιμία ή αγγειοοίδημα ARBs επί παρενεργειών (βήχας, αγγειοοίδημα) Συνδυασμός α-ΜΕΑ και ARBs υπό μελέτη

Page 25: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

β – αναστολείς (carvedilol, metoprolol, bisoprolol)

Συνιστώνται σε ασθενείς με ΧΚΑ και ΧΝΝ, ανεξαρτήτως

κλάσματος εξώθησης

Προσοχή για υπερκαλιαιμία

Διγοξίνη

Συστήνεται σε ασθενείς με ΧΝΝ και ΧΚΑ συστολικού τύπου,

με ή χωρίς κολπική μαρμαρυγή

Σε ασθενείς με διαστολικού τύπου ΧΚΑ συνιστάται η χρήση της

με ιδιαίτερη προσοχή, εάν υπάρχει κολπική μαρμαρυγή

ταχείας κοιλιακής ανταπόκρισης

Page 26: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Διουρητικά

Συστήνονται για τη συμπτωματική θεραπεία της πνευμονικής

συμφόρησης ή του περιφερικού οιδήματος

Στην ήπια ΧΚΑ συστήνονται τα θειαζιδικά διουρητικά, ενώ στις

σοβαρότερες μορφές η φουροσεμίδη

Επιβάλλεται τιτλοποίηση της δόσης, ώστε να αποφεύγεται η

ισχαιμική νεφρική βλάβη

Στη ΣΚΑ η παρουσία οιδήματος και στο ΓΕΣ απαιτεί ΕΦ χορήγηση

Η σπιρονολακτόνη βελτιώνει την πρόγνωση σε σοβαρή ΧΚΑ

Επί συνύπαρξης όμως ΧΝΝ ή επί συγχορήγησης α-ΜΕΑ

επιβάλλεται συχνός έλεγχος των επιπέδων καλίου

Υπάρχει και η νεότερη επλερενόνη, η οποία δεν προκαλεί

γυναικομαστία

Page 27: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Nesiritide: Nατριουρητικό πεπτίδιο

Εκλεκτικοί ανταγωνιστές του υποδοχέα της Α1 αδενοσίνης

Αμφικοιλιακή βηματοδότηση

Καρδιακή μεταμόσχευση

Vaptans: Ανταγωνιστές των V2 υποδοχέων της ADH

ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΧΚΑ

Δεν υπάρχουν μελέτες σε ασθενείς

με καρδιο – νεφρική δυσλειτουργία

Δεν υπάρχουν μελέτες σε ασθενείς

με καρδιο – νεφρική δυσλειτουργία

Page 28: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Αιμοκάθαρση

Μέτρο ανακούφισης σε καρδιο-νεφρική δυσλειτουργία, η οποία

επιδεινώνεται και ο ασθενής είναι έντονα οιδηματώδης, παρά τη χρήση

διουρητικών

Krishnan & Oreopoulos, Adv Perit Dial 2007; 23: 82-89

Περιτοναϊκή Κάθαρση (ΠΚ)

Η ΠΚ είναι απλούστερη και προσφέρει αρκετά πλεονεκτήματα

συγκριτικά με την αιμοκάθαρση: Είναι μία ήδη καθιερωμένη μακροχρόνια μέθοδος κάθαρσης στο σπίτι

Δεν απαιτεί νοσηλεία ή πολύπλοκο εξοπλισμό

Διατηρεί περισσότερο την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία

Προσφέρει ήπια συνεχή υπερδιήθηση, αιμοδυναμική σταθερότητα,

καλύτερη κάθαρση των ουσιών μέσου μοριακού βάρους,

λιγότερες λοιμώξεις και διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων Na+

Page 29: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Στόχος: η διατήρηση της ιδιαίτερα εύθραυστης ισορροπίας,

και όχι η ομαλοποίηση όλων των παραμέτρων

λ.χ. κάποιος βαθμός περιφερικού οιδήματος θα μπορούσε να είναι αποδεκτός

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

• Στενή παρακολούθηση βάρος σώματος, ηλεκτρολύτες, ΑΠ • Εξατομικευμένη θεραπευτική αγωγή• Εξατομικευμένο ισοζύγιο υγρών

• Αυξημένη πρόσληψη άλατος/νερού• RAAS, ADH, συμπαθητικού• Οριακή κοιλιακή λειτουργία• Οριακή νεφρική λειτουργία• Έμετοι – Διάρροια• Έντονη διούρηση• Αναιμία

Καρδιο νεφρική

ανεπάρκεια

Καρδιο νεφρική

ανεπάρκεια

Page 30: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ
Page 31: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

ΑΝΑΙΜΙΑ

Αιμοσφαιρίνη στόχος

12 g/dl ≥ Hb ≥ 11 g/dl

Ανώτατο όριο

13 g/dl

KDOQI 2006 Anemia Guideline

Όλοι οι ασθενείς με ΧΝΑ που σε 2 μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον

2 εβδομάδων έχουν Hb<11 g/dl, πρέπει να αντιμετωπίζονται

Όλοι οι ασθενείς με ΧΝΑ που σε 2 μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον

2 εβδομάδων έχουν Hb<11 g/dl, πρέπει να αντιμετωπίζονται

Revised European Best Practice Guidelines 2004

Page 32: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Θεραπεία

Ερυθροποιητικοί παράγοντες

Σίδηρος

Page 33: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

ΕΡΥΘΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Περίοδος Η δόση τιτλοποιείται ανάλογα με την άνοδο της Hb

Διόρθωσης Συνήθως 50-150 IU/KgΣΒ/W sc ή 150-200 IU/KgΣΒ/W iv

Έλεγχος τιμών Hb ανά 2 - 4 εβδομάδες

Ο ρυθμός ανόδου πρέπει να είναι 1 - 2 g/dl ανά μήνα

Ρυθμός < 1 g/dl χρήζει αναπροσαρμογής της

εβδομαδιαίας δόσης κατά 25%

Ρυθμός > 2 g/dl χρήζει μείωσης της εβδομαδιαίας δόσης

κατά 25-50% ή προσωρινής διακοπής της χορήγησης

Περίοδος Η δόση τιτλοποιείται ανάλογα με την άνοδο της Hb

Διόρθωσης Συνήθως 50-150 IU/KgΣΒ/W sc ή 150-200 IU/KgΣΒ/W iv

Έλεγχος τιμών Hb ανά 2 - 4 εβδομάδες

Ο ρυθμός ανόδου πρέπει να είναι 1 - 2 g/dl ανά μήνα

Ρυθμός < 1 g/dl χρήζει αναπροσαρμογής της

εβδομαδιαίας δόσης κατά 25%

Ρυθμός > 2 g/dl χρήζει μείωσης της εβδομαδιαίας δόσης

κατά 25-50% ή προσωρινής διακοπής της χορήγησης

Περίοδος Συνήθως η δόση συντήρησης είναι 20 -30% μικρότερη από

συντήρησης τη δόση διόρθωσης

Έλεγχος τιμών Hb ανά 1-2 μήνες

Αλλαγή Hb >1 g/dl χρήζει αναπροσαρμογής της

εβδομαδιαίας δόσης κατά 25% (αύξηση ή μείωση) ή / και

αλλαγή στη συχνότητα χορήγησης

Περίοδος Συνήθως η δόση συντήρησης είναι 20 -30% μικρότερη από

συντήρησης τη δόση διόρθωσης

Έλεγχος τιμών Hb ανά 1-2 μήνες

Αλλαγή Hb >1 g/dl χρήζει αναπροσαρμογής της

εβδομαδιαίας δόσης κατά 25% (αύξηση ή μείωση) ή / και

αλλαγή στη συχνότητα χορήγησης Revised European Best Practice Guidelines 2004

Page 34: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Προτελικού σταδίου Α/Κ Π/Κ Μεταμόσχευση

Οδός χορήγησης s.c. s.c. ή i.v. s.c. s.c.

Συχνότητα

Διόρθωση ΕΠΟα 3 x /εβδ ( i.v.)

Συντήρηση ΕΠΟα 3 x /εβδ (i.v.)

ΕΠΟβ 1-3 x / εβδ 3x /εβδ (i.v. ή s.c.) 3 x /εβδ 1-3 x / εβδ

Δαρβ.α 1 x /εβδ 1x/εβδ (i.v. ή s.c.) 1 x /εβδ 1 x /εβδ

ΕΠΟβ 1-3 x / εβδ 1-3 x /εβδ (s.c.) 1-3 x /εβδ 1-3 x / εβδ

2-3 x /εβδ (i.v.)

Δαρβ.α 1 x /εβδ 1 x/εβδ (i.v. ή s.c.) 1 x /εβδ 1 x /εβδ

1 x /2 εβδ 1 x/2 εβδ (i.v. ή s.c.) 1 x /2 εβδ 1 x /2 εβδ

Revised European Best Practice Guidelines 2004

Η i.v.χορήγηση ΕΠΟ απαιτεί 22% υψηλότερη δόση υψηλότερο κόστος

Η δαρβεποετίνη-α δίδεται στην ίδια δόση ανεξαρτήτως της οδού χορήγησης

Page 35: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

ΣΙΔΗΡΟΣ

Προτιμάται η i.v. χορήγηση (πτωχή ΓΕΣ απορρόφηση σε ασθενείς με ΧΝΝ)Αποφυγή i.v. δεξτρανικού σιδήρου ( κίνδυνος αλλεργικών αντιδράσεων)Συνήθης i.v. δόση 25-150 mg/εβδ (τους 6 πρώτους μήνες αγωγής με ESA) Η συχνότητα χορήγησης είναι στην κρίση του θεράποντοςΈλεγχος επιπέδων Fe ανά 3 μήνες σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν ESA ανά 1 μήνα στη φάση διόρθωσης με ESA ανά 3 μήνες στη φάση συντήρησηςΗ χορήγηση σιδήρου διακόπτεται όταν φερριτίνη >500 μg/l

ΣΤΟΧΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΣΙΔΗΡΟ

Φερριτίνη >100 μg/l Υπόχρωμα ερυθρά <10%

ή κορεσμός τρανσφερρίνης >20%

ή Hb ΔΕΚ > 29 pg/κύτταρο

Revised European Best Practice Guidelines 2004KDOQI 2006

Page 36: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ
Page 37: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Μελέτες με διαφορές στα πρωτόκολλα ένταξης ασθενών και θεραπείας

- Διαφορετικά επίπεδα νεφρικής λειτουργίας

- Διαφορετικά επίπεδα αρχικής Hb

- Διαφορετικά επίπεδα Hb – στόχου

- Διαφορετικές θεραπευτικές αγωγές (ESAs, Fe, συνδυασμός τους) Μελέτες με μικρό δείγμα και όχι καλά σχεδιασμένες

EPO: Μη ερυθροποιητικές δράσεις δυνητικά ωφέλιμες στην ΧΚΑ

- Νέο – αγγειοποίηση του ανεπαρκούντος μυοκαρδίου

- Αντιαποπτωτική δράση (προλαμβάνει την λόγω υποξίας απόπτωση

των κυττάρων του μυοκαρδίου και επομένως περιορίζει την ίνωση)

- Αντιοξειδωτική δράση

- Μιτογενετική δράση στα μυοκαρδιακά κύτταρα

Timmer, J Card Fail 2009; 15(4): 353-361

Νέο πεδίο προς έρευνα:

Εστιάζουμε στα επίπεδα της EPO ή στην Hb – στόχο;

Page 38: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ
Page 39: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Silverberg, JACC 2001; 37: 1775 -1780

32 ασθενείς (NHYA III / IV, LVEF≤40%, Hb 10 -11,5 g/dl)

Σε 16 ασθενείς χορηγήθηκε ΕΠΟ s.c. και σουκροζικό σίδηρο i.v. με στόχο Hb >12,5 g/dl (διάρκεια 8,2±2,6 μήνες)

Σε 16 ασθενείς δεν έγινε διόρθωση αναιμίας

Θεραπευόμενοι Μάρτυρες

Hb (g/dl) Φουροσεμίδη i.v. (mg/εβδ)

Θεραπευόμενοι Μάρτυρες

91.3%

28.0%

ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Page 40: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Κρεατινίνη (mg/dl)

Θεραπευόμενοι Μάρτυρες

Στάδιο NYHA

Νοσηλεία (ημέρες)

Θεραπευόμενοι Μάρτυρες

LVEF (%)

42,1%

11,4%

5,5%

5,4%

28,6%

79,0%

57,6%

Σταθερή

Page 41: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Mancini, Circulation. 2003; 107: 294-299

Διάρκεια 3 μήνες ή όταν Ηct>45%

Τυχαιοποιήθηκαν 2 rhEPO: 1 Μάρτυρας

rhEPO 5000 – 10000 U sc (n=15)

Placebo sc (n=8)

Μάρτυρες rhEPO

Αλλαγή στο MLWHFQ Βάδισμα επί 6 λεπτά

Μον

άδε

ς

Απ

όστα

ση

(πόδ

ια)

23 ασθενείς με NHYA III / IV, Hct<35%, Cr≤2,5 mg/dl ελέγχθηκαν για βελτίωση στην ικανότητα για άσκηση

Page 42: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Μάρτυρες rhEPO

P < 0.02

VO

2 (m

l/Kg/

min

)

Μάρτυρες rhEPO

Αλλαγή στον VO2 (ml/Kg/min)

Αλλ

αγή

στη

ν H

b (g

/dl)

Page 43: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ Η ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Silverberg, Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 141-146

aP<0,05 τουλάχιστον έναντι των αρχικών τιμών

95 95 Μη διαβητικοίΜη διαβητικοί 84 84 Διαβητικοί Διαβητικοί ((τύπου ΙΙ)τύπου ΙΙ)

ΑρχικάΑρχικά ΤελικάΤελικά ΑρχικάΑρχικά ΤελικάΤελικάNYHA (3 – 4) 3,91±0,24 2,55±0,48a 3,89±0,24 2,53±0,42a

LVEF % 35,0±15,5 37,6±11,7a 34,8±13,5 39,8±8,0a

Αριθμός νοσηλειών 2,47±2,46 0,09±0,30a 3,38±0,16 0,16±0,37a

Hb g% 10,5±1,0 12,9±1,2a 10,4±1,1 13,1±1,3a

Κρεατινίνη mg% 2,37±1,14 2,38±1,60 2,14±0,80 2,21±0,95

Δ GFR ml/min/μήνα -1,12±1,3 +0,21±1,30a -1,18±1,49 +0,13±1,54a

Όλοι έλαβαν συνδυασμό Epo s.c. και σίδηρο i.v., με στόχο Hb>12,5 g% Διάρκεια μελέτης 11,8±8,2 (5–27) μήνες

Page 44: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Διάρκεια μελέτης 6 μήνες (κανείς δεν έλαβε ΕΠΟ αυτό το διάστημα)

40 ασθενείς με σιδηροπενία, Hb<12,5 g%, GFR<90 ml/min, LVEF< 35%, ΝΥΗΑ ΙΙ-ΙV

Τυχαιοποιήθηκανκαι επί 5 εβδομάδες

Ομάδα Α (n=20)λάμβανε placebo

Ομάδα Β (n=20)λάμβανε σίδηρο i.v.

Toblli, J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1657–1665

02468

101214

1 2 3 4 5 6

Ομάδα Α

Ομάδα Β

Μήνες

Αιμ

οσφ

αιρ

ίνη

(g%

)

P<0,01

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6

Ομάδα Α

Ομάδα Β

Μήνες

Cl.Κ

ρεα

τινί

νης

(ml /

min

)

P<0,01

Στατιστικά σημαντικές μεταβολές σε: Στάδιο ΝΥΗΑ (βελτίωση), LVEF, βελτίωση ικανότητας άσκησης, CRP, pro BNP, λιγότερες νοσηλείες, βελτίωση ποιότητας ζωής (MLWHFQ)

Page 45: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

40 ασθενείς με ΝΥΗΑ IΙΙ-ΙV, Hb<11 g%, Cr ≤ 5 mg/dl

Τυχαιοποιήθηκαν και επί 3 μήνες

Ομάδα Α (n=20)λάμβανε ΕΠΟ sc

+ σίδηρο p.os

Ομάδα Β (n=20)λάμβανε placebo sc

+ σίδηρο p.os

Μετά τους 3 μήνες, στην ομάδα Α παρατηρήθηκαν

Στατιστικά σημαντικές μεταβολές σε: Στάδιο ΝΥΗΑ (βελτίωση), ικανότητα άσκησης (βελτίωση), BNP (μείωση)

Ομάδα Α Ομάδα Β Αρχικά Τελικά Αρχικά Τελικά

Hb (g/dl)

CIcr (ml/min)

Cr (mg/dl)

10,4±0,6 12,4±0,8 10,6±0,7 10,5±0,6

43±9 50±14 45±11 47±8

2,5±0,3 1,8±0,4 2,4±0,6 2,2±0,5

P < 0,01P < 0,05 Palazzuoli, Am Heart J 2006;152(6):1096.e9-15

Page 46: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Ngo, Cochrane Database Syst Rev 2010; 20; (1):CD007613

Η εκτίμηση των κινδύνων και των ωφελειών των ESAs σε αναιμικούς ασθενείς με ΧΚΑ

Περιελήφθησαν 11 μελέτες (794 ασθενείς) μέτριας συνολικής ποιότητας9 μόνο μελέτες είχαν μάρτυρες5 μόνο μελέτες ήταν διπλές τυφλές

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Οι ESAs βελτίωσαν σημαντικά τη διάρκεια άσκησης κατά 96,8 sec (p=0,04)

την επί 6 min απόσταση βάδισης κατά 69,3 μέτρα (p=0,009)

την κατανάλωση Ο2 στο μέγιστο της άσκησης (p=0,007)

το στάδιο NYHA (p<0,001) και το LVEF (p<0,001)

μείωσαν σημαντικά το BNP (p<0,001) και δεν παρουσίασαν παρενέργειες

Οι μελέτες είχαν μικρό δείγμα και μικρή διάρκεια.

ΜΕΤΑ – ΑΝΑΛΥΣΗ

Page 47: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ
Page 48: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Van Veldhuisen, Eur Heart J 2007; 28(18): 2208-2216

165 ασθενείς με συμπτωματική ΧΚΑ > 3μήνες, LVEF < 40%, 9< Hb <12,5 g%, κρεατινίνη ≤3 mg/dl

110 έλαβαν δαρβεποετίνη-α για 26 εβδομάδες με στόχο Hb 13-15 g% 55 έλαβαν placebo για 26 εβδομάδες

Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στο στάδιο NYHA, στο LVEF και βελτίωση στο βάδισμα επί 6 λεπτά

Υπήρξε βελτίωση της ποιότητας ζωής στατιστικά σημαντική, μόνο στην 1 από τις 3 μεθόδους ελέγχου

Placebo Δαρβεποετίνη

Hb (g/dl) 11,4 13,3*

Κρεατινίνη (mg/dl) 1,6 1,3*

eGFR (ml/min/1,73 m2) 52,5 60,2*

* P < 0,05

Page 49: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

TREAT study, N Engl J Med 2009;19; 361(21): 2019-32

4038 ασθενείς με Σ. Διαβήτη, ΧΝΝ προ κάθαρσης και αναιμία

Τυχαιοποιήθηκαν1:1

2012 έλαβαν δαρβεποετίνη-α

με στόχο Hb 13 g/dl

2026 έλαβαν placebo

ή δαρβεποετίνη-α όταν Hb <9 g/dl

Τελικό σημείο: Θάνατος ή μη θανατηφόρο καρδιαγγειακό σύμβαμα Θάνατος ή ΧΝΝ τελικού σταδίου

Θάνατος ή καρδιαγγεικό σύμβαμα: Μη στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,41)

Θάνατος ή ΤΣ-ΧΝΝ: Μη στατιστικά σημαντική διαφορά (p=0,29)

Θανατηφόρο ή μη εγκεφαλικό: Στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ του placebo (p<0,001)

Κόπωση: Τάση, αλλά όχι στατιστικά σημαντική υπέρ της δαρβεποετίνης-α

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

TREAT STUDY

Page 50: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

ΜΕΤΑ – ΑΝΑΛΥΣΗ

Van der Meer, Heart 2009; 95(16): 1309-1314

Η χορήγηση ESAs σε αναιμικούς ασθενείς με ΧΚΑ έχει αποτέλεσμα στη θνητότητα και νοσηρότητά τους ;

Περιελήφθησαν 7 τυχαιοποιημένες μελέτες με μάρτυρες (650 συνολικά ασθενείς), εκ των οποίων 363 έλαβαν ESAs και 287 placebo

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στον κίνδυνο θανάτου (p = 0,21)

ούτε στην εμφάνιση θρόμβωσης ή υπέρτασης

Η ομάδα με ESA είχε σημαντικά μικρότερο κίνδυνο νοσηλείας για ΧΚΑ (p = 0,006)

ΔΥΣΤΥΧΩΣ ΔΕΝ ΕΙΧΕ ΑΝΑΚΟΙΝΩΘΕΙ ΑΚΟΜΑ Η TREAT STUDY

Page 51: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Συμπεράσματα

Τα πρωτόκολλα διόρθωσης της αναιμίας βασίζονται στους ασθενείς με ΧΝΝ

Για το καρδιο-νεφρο-αναιμικό σύνδρομο, δεν γνωρίζουμε ακόμη εάν τα πρωτόκολλα αυτά είναι κατάλληλα, δεν γνωρίζουμε την ιδανική Hb στόχο, ούτε το ρόλο των διακυμάνσεων της Hb

Ανησυχία υπάρχει και για τους δυνητικούς κινδύνους της «υπέρ- διόρθωσης» της αναιμίας

Δεν γνωρίζουμε αν τα επίπεδα ESAs ή η Hb στόχος είναι πιο σημαντικά

Οι έως τώρα μελέτες δείχνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα, ως προς την αποτελεσματικότητα της διόρθωσης της αναιμίας

Page 52: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ

Οι καρδιολόγοι γνωρίζουν καλά την αντιμετώπιση της ΧΚΑ και κάθε επιπλοκής που μπορεί να επηρεάσει τη νεφρική λειτουργία

Οι νεφρολόγοι γνωρίζουν καλά την αντιμετώπιση της ΧΝΝ

Στο καρδιο-νεφρο-αναιμικό σύνδρομο είναι απαραίτητη η συνεργασία τους, τόσο σε κλινικό, όσο και σε ερευνητικό επίπεδο

Θεραπεύουμε τη σοβαρή μόνο αναιμία με σίδηρο ή/και ESAs σε επίπεδα Hb 11-12 g/dl

Αποφεύγουμε υψηλότερους στόχους Hb μέχρι να ολοκληρωθούν μεγαλύτερες μελέτες, που θα απαντούν σε ερωτήματα για το συγκεκριμένο σύνδρομο

Λογική προσέγγιση

Page 53: ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ  ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ  ΚΑΙ  ΑΝΑΙΜΙΑ