Γεώργιος Ντάιος

Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό ΕργαστήριοΙατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας

Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια

Αγριά Βόλου 21/09/2013

Disclosures• Support to attend conferences: Bayer; Sanofi-Aventis; Pfizer; Lundbeck;

Boehringer-Ingelheim; Galenica; Elpen; Bristol Myers Squibb.

• Honoraria: Quintiles; CHUV; Medtronic.

• Speaker fees: Sanofi

• Scholarships: European Stroke Organization; Hellenic Society of Atherosclerosis.

• Participation in trials– National coordinator (Greece) for the ENOS trial.– Sub-investigator (AMGEN, 20110118).

Το ισχαιμικό ΑΕΕ είναι σύνδρομο, όχι νόσος

- 66 ετών- PTCA

- 80 pack/years- Δεξιά ημιπληγία με αφασία CASE 1

TOAST classification

Antiplatelets

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; 3: CD000029

Aspirin vs. control in acute ischemic stroke: recurrence

Aspirin vs. control in acute ischemic stroke: death or dependence

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; 3: CD000029

N Engl J Med 2013; 369:11-9

N Engl J Med 2013; 369:11-9

N Engl J Med 2013; 369:11-9

N Engl J Med 2013; 369:11-9

Lancet 2009; 373: 1849–60

Aspirin

Dipyridamole

Chen ZM, et al. Stroke. 2000; 31:1240-9

Aspirin/dipyridamole vs. Aspirin: stroke recurrence

Stroke 2008;39;1358-1363

Lancet 1996; 348: 1329–39

CAPRIE: Clopidogrel vs. aspirin

CAPRIE: Clopidogrel vs. aspirin

Lancet 1996; 348: 1329–39

PROFESS: Clopidogrel vs. aspirin/dipyridamole

N Engl J Med 2008;359:1238-51

Triflusal

TACIP: Triflusal vs. Aspirin

Matias et al. Stroke 2003;34:840-848

TACIP: Triflusal vs. Aspirin

Matias et al. Stroke 2003;34:840-848

MATCH – Primary end point (Stroke, MI, death)

Lancet 2004; 364: 331–37

MATCH – ICH rates

Lancet 2004; 364: 331–37

CHARISMA: Clopidogrel/aspirin vs. aspirin

N Engl J Med 2006;354:1706-17

AHA guidelines

Stroke 2011;42:31-98

TOAST classification

Antiplatelets

Statins

N Engl J Med 2006;355:549-59

N Engl J Med 2006;355:549-59

SPARCL: Atorvastatin in stroke survivors

TOAST classification

Antiplatelets

StatinsRevascularization

Carotid endarterectomy (CEA)

European Heart Journal; 2009:2693–2704

Lancet 2003; 361: 107–16

Meta-analysis:50-69% stenosis

Lancet 2003; 361: 107–16

Meta-analysis: 70-99% stenosis

Lancet 2003; 361: 107–16

Meta-analysis: Near occlusion

Meta-analysis: How soon to operate? Ideally <2 weeks

Lancet 2004; 363: 915–24

European Heart Journal (2009) 30, 2693–2704

Carotid artery stenting (CAS)

Arch Neurol 2011;68:172-84

CEA vs. CAS studies

Lancet 2010; 376:1062-73

Long-term outcome: EVA-3S, SPACE, ICSS meta-analysis

TOAST classification

Antiplatelets

StatinsRevascularizationSmoking

- 72 ετών- Υπέρταση

- Βαριά δεξιά ημιπληγία με αφασία CASE 2- LA diameter 44mm

TOAST classification

Antiplatelets

StatinsRevascularizationSmoking

Anticoagulation

Courtesy of Patrik Michel, adapted from Hylek et al. NEJM 1996; 335:540-6

INR1.0

5

3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

Odd

s ra

tio

10

15

20

2.0

Target INR 2.5 (range 2-3)

Ischemic stroke

Intracranial hemorrhage

Μειονεκτήματα κουμαρινικών

• Στενό θεραπευτικό παράθυρο• Ανάγκη για συχνή παρακολούθηση INR• Συχνές τροποποιήσεις στη δόση• Απρόβλεπτη απάντηση του ασθενούς • Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα και τροφές• Αργή έναρξη & αποδρομή της δράσης

Μειονεκτήματα κουμαρινικών

• Στενό θεραπευτικό παράθυρο• Ανάγκη για συχνή παρακολούθηση INR• Συχνές τροποποιήσεις στη δόση• Απρόβλεπτη απάντηση του ασθενούς • Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα και τροφές• Αργή έναρξη & αποδρομή της δράσης

Ntaios, Papavasileiou, Diener, Makaritsis, Michel. Stroke 2012; 43: 3298-04

Ntaios, Papavasileiou, Diener, Makaritsis, Michel. Stroke 2012; 43: 3298-04

Ntaios, Papavasileiou, Diener, Makaritsis, Michel. Stroke 2012; 43: 3298-04

Ntaios, Papavasileiou, Diener, Makaritsis, Michel. Stroke 2012; 43: 3298-04

Ntaios, Papavasileiou, Diener, Makaritsis, Michel. Stroke 2012; 43: 3298-04

Σε σύγκριση με τους anti-VKA

- μειώνουν τον κίνδυνο ΑΕΕ ή συστηματικής εμβολής

- μειώνουν τον κίνδυνο αιμορραγικού ΑΕΕ

- μειώνουν τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας

- σταθερή δοσολογία

- χωρίς αλληλεπιδράσεις με φαγητό/φάρμακα

- χωρίς μετρήσεις INR

- 76 ετών- Υπέρταση & ΣΔ

- Δεξιά ημιπληγία CASE 3- Χωρίς αφασία, χωρίς διαταραχές αισθητικότητας

TOAST classification

Antiplatelets

StatinsRevascularizationSmoking

Anticoagulation Antiplatelets

N Engl J Med 2012;367:817-25

N Engl J Med 2012;367:817-25

N Engl J Med 2012;367:817-25

TOAST classification

Antiplatelets

StatinsRevascularizationSmoking

Anticoagulation Antiplatelets

Antihypertensives

Rashid P, et al. Stroke 2003;34;2741-48

TOAST classification

Antiplatelets

StatinsRevascularizationSmoking

Anticoagulation Antiplatelets

AntihypertensivesAntidiabetics

Stratton I, et al. BMJ 2000;321:405–12

Stratton I, et al. BMJ 2000;321:405–12

Intensive glucose-lowering versus standard treatment for stroke prevention

Ray K, et al. Lancet 2009; 373: 1765–72

Intensive glucose-lowering versus standard treatment to reduce mortality

Ray K, et al. Lancet 2009; 373: 1765–72

N Engl J Med 2008;358:2545-59

- 38 ετών- Αριστερή ημιπληγία

- Κανένας παράγοντας κινδύνου CASE 4- PFO

Ntaios, Papavasileiou, Makaritsis, Michel. Int J Cardiol 2013, in press

TOAST classification

Antiplatelets

StatinsRevascularizationSmoking

Anticoagulation Antiplatelets

Antihypertensives

PFO – Don’t close (yet) !

Antidiabetics