ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ - ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ...

of 35 /35
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ - ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ - ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΕΩΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΕΩΣ Απ. Παπαβασιλείου Πνευμονολόγος ΕΑ Μονάδα Ανθεκτικής Φυματίωσης Γ.Ν.Ν.Θ.Α «ΣΩΤΗΡΙΑ»

description

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ - ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΕΩΣ. Απ. Παπαβασιλείου Πνευμονολόγος ΕΑ Μονάδα Ανθεκτικής Φυματίωσης Γ.Ν.Ν.Θ.Α «ΣΩΤΗΡΙΑ». ΚΑΝΟΝΑΣ - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ - ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ...

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ - ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ -

ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΕΩΣΦΥΜΑΤΙΩΣΕΩΣ

Απ. Παπαβασιλείου

Πνευμονολόγος ΕΑ

Μονάδα Ανθεκτικής Φυματίωσης

Γ.Ν.Ν.Θ.Α «ΣΩΤΗΡΙΑ»

ΚΑΝΟΝΑΣΚΑΝΟΝΑΣ

Όλοι οι ασθενείς με θετικά πτύελα Όλοι οι ασθενείς με θετικά πτύελα για οξεάντοχα (απλή θετική) και για οξεάντοχα (απλή θετική) και στέλεχος πλήρως ευαίσθητο στα στέλεχος πλήρως ευαίσθητο στα πρωτεύοντα αντιφυματικά πρωτεύοντα αντιφυματικά αρνητικοποιούνται μέσα στο πρώτο αρνητικοποιούνται μέσα στο πρώτο 3μηνο κατάλληλης θεραπείας3μηνο κατάλληλης θεραπείας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΠΟΨΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ – ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒ

Όταν ασθενής με ενεργό ΤΒ έχει Όταν ασθενής με ενεργό ΤΒ έχει :: 1. Ιστορικό προηγούμενης θεραπείας για 1. Ιστορικό προηγούμενης θεραπείας για

ΤΒΤΒ 2. Θετικά πτύελα μετά τον 32. Θετικά πτύελα μετά τον 3οο μήνα μήνα

κατάλληλης θεραπείαςκατάλληλης θεραπείας 3. Κλινική και ακτινολογική επιδείνωση 3. Κλινική και ακτινολογική επιδείνωση

υπό θεραπείαυπό θεραπεία 4. Εκτεθεί με ανθεκτική -πολυανθεκτική 4. Εκτεθεί με ανθεκτική -πολυανθεκτική

φυματίωσηφυματίωση 5. Προέρχεται από χώρες με μεγάλη 5. Προέρχεται από χώρες με μεγάλη

επίπτωση ανθεκτικής ΤΒεπίπτωση ανθεκτικής ΤΒ

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ

Θετικές καλλιέργειες μετά τη Θετικές καλλιέργειες μετά τη συμπλήρωση 4 μηνών κατάλληλης και συμπλήρωση 4 μηνών κατάλληλης και βεβαίας θεραπείαςβεβαίας θεραπείας

Απαιτείται Απαιτείται testtest ευαισθησίας και χορήγηση ευαισθησίας και χορήγηση τουλάχιστον 3 νέων φαρμάκων, κατά τουλάχιστον 3 νέων φαρμάκων, κατά προτίμηση περισσοτέρων (μεταξύ των προτίμηση περισσοτέρων (μεταξύ των οποίων 1 ενέσιμο) μέχρι το οποίων 1 ενέσιμο) μέχρι το testtest ευαισθησίας να είναι διαθέσιμοευαισθησίας να είναι διαθέσιμο

ΑΙΤΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΠΟΤΥΧΙΑΣΑΙΤΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΠΟΤΥΧΙΑΣ

Μη συμμόρφωση του ασθενήΜη συμμόρφωση του ασθενή Πρωτοπαθής ανθεκτικότηταΠρωτοπαθής ανθεκτικότητα Μη κατάλληλο θεραπευτικό σχήμαΜη κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα Δυσαπορρόφηση των φαρμάκωνΔυσαπορρόφηση των φαρμάκων Αναμόλυνση με ένα νέο στέλεχοςΑναμόλυνση με ένα νέο στέλεχος

ΑΝΑΖΩΠΥΡΩΣΗ ΙΑΝΑΖΩΠΥΡΩΣΗ Ι

Μετά την επιτυχή συμπλήρωση της Μετά την επιτυχή συμπλήρωση της αντιφυματικής θεραπείας με αντιφυματικής θεραπείας με αρνητικοποίηση των καλλιεργειώναρνητικοποίηση των καλλιεργειών

οι ασθενείς παρουσιάζουν υποτροπή με οι ασθενείς παρουσιάζουν υποτροπή με νέες θετικές καλλιέργειες ήνέες θετικές καλλιέργειες ή

παρουσιάζουν κλινική ή ακτινολογική παρουσιάζουν κλινική ή ακτινολογική επιδείνωση συμβατή με ενεργό ΤΒεπιδείνωση συμβατή με ενεργό ΤΒ

Η αναζωπύρωση είναι περισσότερο συχνή Η αναζωπύρωση είναι περισσότερο συχνή τον πρώτο χρόνο μετά τη συμπλήρωση τον πρώτο χρόνο μετά τη συμπλήρωση της θεραπείαςτης θεραπείας

ΑΝΑΖΩΠΥΡΩΣΗ ΙΙΑΝΑΖΩΠΥΡΩΣΗ ΙΙ

Οι ασθενείς με σπήλαιο αρχικά και θετική Οι ασθενείς με σπήλαιο αρχικά και θετική καλλιέργεια μετά τους 2 πρώτους μήνες καλλιέργεια μετά τους 2 πρώτους μήνες θεραπείας έχουν υψηλό κίνδυνο θεραπείας έχουν υψηλό κίνδυνο αναζωπύρωσης με το 6μηνο σχήμααναζωπύρωσης με το 6μηνο σχήμα

Οι ασθενείς με αναζωπύρωση έχουν υψηλό Οι ασθενείς με αναζωπύρωση έχουν υψηλό κίνδυνο δευτεροπαθούς ανθεκτικότητας, κίνδυνο δευτεροπαθούς ανθεκτικότητας, ειδικότερα όταν έλαβαν θεραπεία χωρίς ειδικότερα όταν έλαβαν θεραπεία χωρίς κατάλληλη παρακολούθηση και επίβλεψη κατάλληλη παρακολούθηση και επίβλεψη της θεραπείαςτης θεραπείας

ΑΝΑΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΑΝΑΘΕΡΑΠΕΙΑ Ι

Σε αναμονή νέας ευαισθησίαςΣε αναμονή νέας ευαισθησίας

ΌτανΌταν το στέλεχος αρχικά ήταν πλήρως το στέλεχος αρχικά ήταν πλήρως ευαίσθητο και δεν υπάρχει υποψία ευαίσθητο και δεν υπάρχει υποψία ανθεκτικότητας (θεραπευτικά λάθη)ανθεκτικότητας (θεραπευτικά λάθη)

ΤότεΤότε επαναχορηγείται το ίδιο επαναχορηγείται το ίδιο θεραπευτικό σχήμα για τουλάχιστον 12 θεραπευτικό σχήμα για τουλάχιστον 12 μήνες (μήνες (HR)HR)

* εφόσον η κλινική κατάσταση το * εφόσον η κλινική κατάσταση το επιτρέπειεπιτρέπει

ΑΝΑΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΙΑΝΑΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΙ

Σε βαριά κλινική κατάσταση Σε βαριά κλινική κατάσταση (ανοσοκαταστολή, μειωμένη (ανοσοκαταστολή, μειωμένη αναπνευστική εφεδρεία, προσβολή αναπνευστική εφεδρεία, προσβολή ΚΝΣ …)ΚΝΣ …)

Χορηγείται το αρχικό θεραπευτικό Χορηγείται το αρχικό θεραπευτικό σχήμα μαζί με σχήμα μαζί με τουλάχιστον 3 νέα τουλάχιστον 3 νέα φάρμακα,φάρμακα, αναμένοντας το αναμένοντας το test test ευαισθησίαςευαισθησίας

ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΤΒ

Μόνο με τον έλεγχο ευαισθησίας του Μόνο με τον έλεγχο ευαισθησίας του στελέχους στα αντιφυματικά στελέχους στα αντιφυματικά

φάρμακαφάρμακα

MDR-TBMDR-TB = ανθεκτικότητα = ανθεκτικότητα τουλάχιστον στην τουλάχιστον στην INH INH και και RIFRIF

XDR-TBXDR-TB = ανθεκτικότητα = ανθεκτικότητα τουλάχιστον στην τουλάχιστον στην INH, RIF, FQN,INH, RIF, FQN, ενέσιμοενέσιμο

ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ – ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΤΒ– ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΤΒ

Απομονωμένος θάλαμος με αρνητική Απομονωμένος θάλαμος με αρνητική πίεση σε σχέση με το διάδρομο και με πίεση σε σχέση με το διάδρομο και με αερισμό ο οποίος ανανεώνεται αερισμό ο οποίος ανανεώνεται ≥ 12 ≥ 12

φορές την ώρα.φορές την ώρα. Ο εξαγόμενος αέρας φιλτράρεται Ο εξαγόμενος αέρας φιλτράρεται (ΗΕΡΑ) και γίνεται χρήση τακτικά (ΗΕΡΑ) και γίνεται χρήση τακτικά υπεριώδους ακτινοβολίας σε υπεριώδους ακτινοβολίας σε θαλάμους και κοινόχρηστους χώρους. θαλάμους και κοινόχρηστους χώρους. Το προσωπικό να φορά μάσκες Το προσωπικό να φορά μάσκες κατάλληλων προδιαγραφών (3Μ-1863)κατάλληλων προδιαγραφών (3Μ-1863)

Σε αναμονή του ελέγχου Σε αναμονή του ελέγχου ευαισθησίαςευαισθησίας

Περιμένουμε μέχρι 4 εβδομάδες χωρίς Περιμένουμε μέχρι 4 εβδομάδες χωρίς θεραπεία όταν η κλινική κατάσταση του θεραπεία όταν η κλινική κατάσταση του ασθενή το επιτρέπειασθενή το επιτρέπειΔιαφορετικά, χορηγούμε εξατομικευμένο Διαφορετικά, χορηγούμε εξατομικευμένο σχήμα κατά προτίμηση με 5 τουλάχιστον σχήμα κατά προτίμηση με 5 τουλάχιστον φάρμακα που φάρμακα που θεωρούμε βάσιμα ότι είναι θεωρούμε βάσιμα ότι είναι δραστικάδραστικά και δεν έχουν ξαναχρησιμοποιηθεί και δεν έχουν ξαναχρησιμοποιηθείΔεν αφήνουμε φάρμακα για εφεδρείαΔεν αφήνουμε φάρμακα για εφεδρείαΤα χορηγούμε στις Τα χορηγούμε στις μέγιστες επιτρεπτές μέγιστες επιτρεπτές δόσειςδόσεις

Έκθεση σε ανθεκτική ΤΒ και Έκθεση σε ανθεκτική ΤΒ και νόσοςνόσος

Οι ασθενείς μετά από έκθεση με Οι ασθενείς μετά από έκθεση με γνωστό ανθεκτικό - πολυανθεκτικό γνωστό ανθεκτικό - πολυανθεκτικό ασθενή πρέπει να λάβουν σχήμα ασθενή πρέπει να λάβουν σχήμα βασιζόμενο στο τελευταίο βασιζόμενο στο τελευταίο test test ευαισθησίας των φαρμάκων της ευαισθησίας των φαρμάκων της γνωστής «πηγής»γνωστής «πηγής»

Στρατηγική στο σχεδιασμό Στρατηγική στο σχεδιασμό θεραπευτικού σχήματοςθεραπευτικού σχήματος

Διαγράφουμε από τη φαρέτρα μας όλα Διαγράφουμε από τη φαρέτρα μας όλα τα φάρμακα με γνωστή ανθεκτικότητατα φάρμακα με γνωστή ανθεκτικότητα Θεωρούμε αμφίβολα, όσα έχουν ήδη Θεωρούμε αμφίβολα, όσα έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί, τουλάχιστον μέχρι το χρησιμοποιηθεί, τουλάχιστον μέχρι το αναμενόμενο αναμενόμενο testtest ευαισθησίας ευαισθησίας Σχεδιάζουμε σχήμα ισχυρά βασισμένο Σχεδιάζουμε σχήμα ισχυρά βασισμένο στα υπόλοιπα με τον παρακάτω στα υπόλοιπα με τον παρακάτω ιεραρχικό αλγόριθμοιεραρχικό αλγόριθμο

Θεραπευτικό σχήμα για Θεραπευτικό σχήμα για MDR-TBMDR-TB και και XDR-TBXDR-TB

1.1. Ενέσιμο Ενέσιμο ((CMCM, , STR, AMK, KAN). STR, AMK, KAN). Ο ακρογωνιαίος Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας, τουλάχιστον για 6 μήνες, λίθος της θεραπείας, τουλάχιστον για 6 μήνες, κατά προτίμηση περισσότερους και οπωσδήποτε 4 κατά προτίμηση περισσότερους και οπωσδήποτε 4 μήνες μετά την αρνητικοποίηση των πτυέλωνμήνες μετά την αρνητικοποίηση των πτυέλων

2.2. Υπόλοιπα πρωτεύονταΥπόλοιπα πρωτεύοντα ( (EMBEMB, , PZAPZA). Όταν το ). Όταν το στέλεχος θεωρούμε βάσιμα ότι είναι ευαίσθητο σε στέλεχος θεωρούμε βάσιμα ότι είναι ευαίσθητο σε αυτά.αυτά.

3.3. ΚινολόνηΚινολόνη ( (MXLMXL, , LVXLVX). Απαραίτητη αν δεν έχει ). Απαραίτητη αν δεν έχει ξαναχρησιμοποιηθεί.ξαναχρησιμοποιηθεί.

4.4. Άλλα δευτερεύονταΆλλα δευτερεύοντα. Από αυτά προτιμούμε . Από αυτά προτιμούμε κυρίως την εθειοναμίδη (κυρίως την εθειοναμίδη (ETHETH), μετά την ), μετά την κυκλοσερίνη (κυκλοσερίνη (CSCS) και τέλος το) και τέλος το PAS PAS

Σε απελπιστικές καταστάσεις ή Σε απελπιστικές καταστάσεις ή

εναλλακτικάεναλλακτικά Χορηγούνται και τα Χορηγούνται και τα ::

Ριφαμπουτίνη, κλοφαζιμίνη, Ριφαμπουτίνη, κλοφαζιμίνη, θειακεταζόνη, θειακεταζόνη, αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ, αμοξυκιλίνη/κλαβουλανικό οξύ, κλαριθρομυκίνη, θειοριδαζίνη, κλαριθρομυκίνη, θειοριδαζίνη, λινεζολίδη, λινεζολίδη, IFN-IFN-γ, υψηλές δόσεις γ, υψηλές δόσεις ισονιαζίδης (900ισονιαζίδης (900 mg mg) και άλλα) και άλλαΌλοι οι ασθενείς πρέπειΌλοι οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν να λαμβάνουν καθημερινά πυριδοξίνη 150 καθημερινά πυριδοξίνη 150 mgmg

Διασταυρούμενη ανθεκτικότηταΔιασταυρούμενη ανθεκτικότητα

KKατά 80% μεταξύ ριφαμπουτίνης – ατά 80% μεταξύ ριφαμπουτίνης – ριφαμπικίνηςριφαμπικίνης MMεταξύ ΑΜΚ και ΚΑΝεταξύ ΑΜΚ και ΚΑΝ Στις κινολόνεςΣτις κινολόνες Μεταξύ εθειοναμίδης (Μεταξύ εθειοναμίδης (ETH) ETH) και και θειακεταζόνης θειακεταζόνης (TKZ)(TKZ)

Με τη λήψη του Με τη λήψη του testtest ευαισθησίας ευαισθησίας

Προσθέτουμε κάθε φάρμακο με Προσθέτουμε κάθε φάρμακο με αποδεδειγμένη ευαισθησίααποδεδειγμένη ευαισθησία

Διακόπτουμε τυχόν χορηγούμενα με Διακόπτουμε τυχόν χορηγούμενα με αποδεδειγμένη ανθεκτικότητααποδεδειγμένη ανθεκτικότητα

ΣκοπόςΣκοπός Το τελικό θεραπευτικό σχήμα να βασίζεται Το τελικό θεραπευτικό σχήμα να βασίζεται σε τουλάχιστον τέσσερα, κατά προτίμηση σε τουλάχιστον τέσσερα, κατά προτίμηση περισσότερα δραστικά φάρμακα μεταξύ των περισσότερα δραστικά φάρμακα μεταξύ των οποίων απαραίτητα ένα οποίων απαραίτητα ένα ενέσιμοενέσιμο Αν το σχήμα πρέπει να αναπροσαρμοστεί Αν το σχήμα πρέπει να αναπροσαρμοστεί (παρενέργειες, αποτυχία) θα πρέπει να (παρενέργειες, αποτυχία) θα πρέπει να προστεθούν (αν βέβαια είναι διαθέσιμα), προστεθούν (αν βέβαια είναι διαθέσιμα), τουλάχιστον δύο άλλα ταυτόχρονα. τουλάχιστον δύο άλλα ταυτόχρονα. Ποτέ δεν Ποτέ δεν προστίθεται ένα μόνο φάρμακο σε προστίθεται ένα μόνο φάρμακο σε αποτυχημένη θεραπείααποτυχημένη θεραπεία

ΠαρακολούθησηΠαρακολούθηση

Η βακτηριολογική πορεία ελέγχεται Η βακτηριολογική πορεία ελέγχεται τουλάχιστον κάθε μήνα αρχικά (το τουλάχιστον κάθε μήνα αρχικά (το πρώτο 6μηνο) και στη συνέχεια ανά 3 πρώτο 6μηνο) και στη συνέχεια ανά 3 μήνεςμήνες Κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος Κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος ανά εβδομάδα αρχικά και ανά 2 ανά εβδομάδα αρχικά και ανά 2 εβδομάδες μετά την αρνητικοποίηση εβδομάδες μετά την αρνητικοποίηση των πτυέλωντων πτυέλων Απεικονιστικός έλεγχος κάθε 2-3 Απεικονιστικός έλεγχος κάθε 2-3 μήνεςμήνες

Διάρκεια θεραπείαςΔιάρκεια θεραπείας

Απαιτούνται τουλάχιστον 18 μήνες Απαιτούνται τουλάχιστον 18 μήνες μετά την αρνητικοποίηση των μετά την αρνητικοποίηση των

πτυέλωνπτυέλων

Συμπληρωματική χειρουργική Συμπληρωματική χειρουργική θεραπείαθεραπεία

Ενδείκνυται όταν υπάρχει κλινική Ενδείκνυται όταν υπάρχει κλινική ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία αλλά παραμένει ένα μεγάλο σπήλαιο χωρίς αλλά παραμένει ένα μεγάλο σπήλαιο χωρίς βελτίωση 3 μήνες αργότερα. βελτίωση 3 μήνες αργότερα.

Απαραίτητη προϋπόθεση του χειρουργείου Απαραίτητη προϋπόθεση του χειρουργείου η νόσος η νόσος να είναι εντοπισμένηνα είναι εντοπισμένη, ο ασθενής να , ο ασθενής να έχει ικανοποιητική μετεγχειρητική έχει ικανοποιητική μετεγχειρητική αναπνευστική λειτουργία και να υπάρχει αναπνευστική λειτουργία και να υπάρχει ευαισθησία ευαισθησία μόνονμόνον σε 2-3 αδύναμα σε 2-3 αδύναμα δευτερεύοντα φάρμακα που δεν δευτερεύοντα φάρμακα που δεν αναμένονται να αποστειρώσουν τον ασθενήαναμένονται να αποστειρώσουν τον ασθενή

Χημειοπροφύλαξη και Χημειοπροφύλαξη και MDRMDR--TBTB

Τα άτομα που έχουν μολυνθεί από Τα άτομα που έχουν μολυνθεί από πολυανθεκτικούς βακίλλους είναι πολυανθεκτικούς βακίλλους είναι προτιμότερο να παρακολουθούνται προτιμότερο να παρακολουθούνται κλινικά ανά 3μηνο τουλάχιστον για 2 κλινικά ανά 3μηνο τουλάχιστον για 2 χρόνιαχρόνια

Εξαίρεση οι Εξαίρεση οι ανοσοκατασταλμένοιανοσοκατασταλμένοι

ΧΠΦ με 2 φάρμακα για 6–12 μήνεςΧΠΦ με 2 φάρμακα για 6–12 μήνες

Παιδιά και Παιδιά και MDRMDR--TBTB

Οφείλεται σε μετάδοση από Οφείλεται σε μετάδοση από ενήλικαενήλικα Όταν δεν είναι εφικτό να έχουμε Όταν δεν είναι εφικτό να έχουμε testtest ευαισθησίας βασιζόμαστε στο ευαισθησίας βασιζόμαστε στο testtest ευαισθησίας του ενήλικα ευαισθησίας του ενήλικα Επί αποδεδειγμένης Επί αποδεδειγμένης MDRMDR--TBTB σε σε παιδί δεν υπάρχουν απόλυτες παιδί δεν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις φαρμάκωναντενδείξεις φαρμάκων

Εγκυμοσύνη και Εγκυμοσύνη και MDRMDR--TBTB Η εγκυμοσύνη πρέπει να αποφεύγεταιΗ εγκυμοσύνη πρέπει να αποφεύγεται Τα αντισυλληπτικά δεν συνιστώνται λόγω Τα αντισυλληπτικά δεν συνιστώνται λόγω αλληλεπιδράσεωναλληλεπιδράσεων Η θεραπεία είναι προτιμότερο να αρχίζει Η θεραπεία είναι προτιμότερο να αρχίζει μετά το πρώτο 3μηνο χωρίς ενέσιμο, το οποίο μετά το πρώτο 3μηνο χωρίς ενέσιμο, το οποίο προστίθεται μετά τον τοκετό μαζί με άλλο ή προστίθεται μετά τον τοκετό μαζί με άλλο ή άλλα ενδεχομένωςάλλα ενδεχομένως Μεγάλος κίνδυνος αιματογενούς διασποράς Μεγάλος κίνδυνος αιματογενούς διασποράς για το βρέφοςγια το βρέφος Οι μητέρες με θετικά πτύελα Οι μητέρες με θετικά πτύελα απομακρύνονται από το βρέφοςαπομακρύνονται από το βρέφος

MDRMDR--TBTB και νεφρική ανεπάρκεια και νεφρική ανεπάρκεια

Σε κάθαρση κρεατινίνης < 30 Σε κάθαρση κρεατινίνης < 30 ml/min ml/min και αιμοδιάλυσηκαι αιμοδιάλυση- PZA, EMB, CPX, OFPZA, EMB, CPX, OFΧΧ, LVX , LVX χορηγούνται 3 φορές την χορηγούνται 3 φορές την εβδομάδα (στην κανονική ημερήσια δόση)εβδομάδα (στην κανονική ημερήσια δόση)- Αμινογλυκοσίδες και καπρεομυκίνη 12-15Αμινογλυκοσίδες και καπρεομυκίνη 12-15mg/kgmg/kg 3 3 φορές εβδομαδιαίωςφορές εβδομαδιαίως- ETH ETH καθημερινά 500καθημερινά 500 mg mg- CS CS καθημερινά 250καθημερινά 250 mg mg ή 500 ή 500 mg mg 3 φορές 3 φορές εβδομαδιαίωςεβδομαδιαίως- MXL MXL και και CLOF CLOF καθημερινά, το καθημερινά, το PAS PAS 44grgr xx 2 2 καθημερινάκαθημερινάΌλα χορηγούνται αμέσως μετά την αιμοδιάλυσηΌλα χορηγούνται αμέσως μετά την αιμοδιάλυση

ΚΝΣ και ΚΝΣ και MDRMDR--TBTB

Κυκλοσερίνη στη μέγιστη δόση Κυκλοσερίνη στη μέγιστη δόση 1515 mg/kg mg/kg ημερησίως ημερησίως Δραστικά είναι και ταΔραστικά είναι και τα : INH, : INH, PZA,PZA, ETHETH Όλα τα υπόλοιπα επί φλεγμονήςΌλα τα υπόλοιπα επί φλεγμονής

AIDS AIDS και και MDRMDR--TBTB

Υψηλή θνησιμότηταΥψηλή θνησιμότητα Άμεση έναρξη θεραπείας σε Άμεση έναρξη θεραπείας σε συνδυασμό με αντιρετροικάσυνδυασμό με αντιρετροικά Ιατρική συνεργασίαΙατρική συνεργασία Κοινωνική υποστήριξηΚοινωνική υποστήριξη

ΜΟΝΟ-ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΜΟΝΟ-ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΙΣΟΝΙΑΖΙΔΗΙΣΟΝΙΑΖΙΔΗ

RIF, EMB, PZA RIF, EMB, PZA τουλάχιστον 6 κατά τουλάχιστον 6 κατά προτίμηση 9 μήνεςπροτίμηση 9 μήνες

RIF, EMB, PZA RIF, EMB, PZA + κινολόνη (+ κινολόνη (MXL, LVXMXL, LVX) ) σε εκτεταμένη νόσο και τουλάχιστον σε εκτεταμένη νόσο και τουλάχιστον για 6 μήνεςγια 6 μήνες

Όταν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί Όταν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί PZAPZA, τότε , τότε RIF, EMBRIF, EMB, κινολόνη για 12 , κινολόνη για 12 μήνες μήνες

ΜΟΝΟ-ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΗ ΜΟΝΟ-ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΗ ΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗ

INH, EMB, INH, EMB, κινολόνη για 12 – 18 μήνες κινολόνη για 12 – 18 μήνες μαζί με μαζί με PZAPZA τους 2 – 3 πρώτους τους 2 – 3 πρώτους μήνεςμήνες

Σε εκτεταμένη νόσο Σε εκτεταμένη νόσο : INH, EMB: INH, EMB, , κινολόνη για 12 μήνες μαζί με κινολόνη για 12 μήνες μαζί με ενέσιμο και ενέσιμο και PZAPZA τους 2-3 πρώτους τους 2-3 πρώτους μήνες τουλάχιστονμήνες τουλάχιστον

Εναλλακτικά Εναλλακτικά :: INHINH, , PZAPZA και ενέσιμο και ενέσιμο για 9 μήνες για 9 μήνες

ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΟ ΣΧΗΜΑΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΟ ΣΧΗΜΑ INH INH και και PZAPZA → → RIF, EMBRIF, EMB, κινολόνη 12 μήνες, κινολόνη 12 μήνες

INH INH και και EMBEMB →→ RIF, PZARIF, PZA, κινολόνη 12 μήνες, κινολόνη 12 μήνες

INH, EMB, PZAINH, EMB, PZA →→ RIF, RIF, κινολόνη, κινολόνη, ETHETH, ενέσιμο , ενέσιμο

18 μήνες, το ενέσιμο 3 μήνες τουλάχιστον18 μήνες, το ενέσιμο 3 μήνες τουλάχιστον

RIF RIF και και PZAPZA → → INH, EMB, INH, EMB, κινολόνη, ενέσιμο 18 μήνεςκινολόνη, ενέσιμο 18 μήνες

RIF RIF και και EMBEMB → → INH, PZAINH, PZA, κινολόνη, ενέσιμο 18 μήνες, κινολόνη, ενέσιμο 18 μήνες

RIF, EMB, PZARIF, EMB, PZA → → INH, INH, κινολόνη, κινολόνη, ETHETH, ενέσιμο 18 μήνες, ενέσιμο 18 μήνες

ΣχόλιαΣχόλια Η Η MDRMDR--TBTB είναι σχεδόν πάντα το είναι σχεδόν πάντα το αποτέλεσμα μιας ακατάλληλης θεραπείας αποτέλεσμα μιας ακατάλληλης θεραπείας που οφείλεταιπου οφείλεται σε σε :: Μη συμμόρφωσηΜη συμμόρφωση Ιατρικά λάθηΙατρικά λάθη Δυσαπορρόφηση των φαρμάκωνΔυσαπορρόφηση των φαρμάκων Ελλιπή σχεδιασμό και εφαρμογή Ελλιπή σχεδιασμό και εφαρμογή προγράμματος για την καταπολέμηση της προγράμματος για την καταπολέμηση της ΤΒΤΒ

Ιατρικά λάθηΙατρικά λάθη1. Μη χορήγηση του 4πλού σχήματος 1. Μη χορήγηση του 4πλού σχήματος HRZEHRZE2. Χορήγηση θεραπείας χωρίς 2. Χορήγηση θεραπείας χωρίς

βακτηριολογική επιβεβαίωση – βακτηριολογική επιβεβαίωση – ταυτοποίηση και έλεγχο ευαισθησίαςταυτοποίηση και έλεγχο ευαισθησίας

3. Διακοπή φαρμάκων πριν το αποτέλεσμα 3. Διακοπή φαρμάκων πριν το αποτέλεσμα ευαισθησίαςευαισθησίας

4. Υποδοσολογία των φαρμάκων4. Υποδοσολογία των φαρμάκων

5. Αυξημένη χορήγηση Β5. Αυξημένη χορήγηση Β66

6. Προσθήκη 6. Προσθήκη ενός μόνουενός μόνου φαρμάκου σε ένα φαρμάκου σε ένα σχήμα που δεν αποδίδεισχήμα που δεν αποδίδει

Ιατρικά λάθηΙατρικά λάθη

7. Πρόωρη έξοδος από το νοσοκομείο7. Πρόωρη έξοδος από το νοσοκομείο

8. Απρόσωπη σχέση με τους ασθενείς8. Απρόσωπη σχέση με τους ασθενείς

9. Λανθασμένη αντιμετώπιση παρενεργειών9. Λανθασμένη αντιμετώπιση παρενεργειών

10. Ατελής διάρκεια θεραπείας10. Ατελής διάρκεια θεραπείας

11. Χειρουργικές επεμβάσεις πριν την 11. Χειρουργικές επεμβάσεις πριν την έναρξη αντι – ΤΒ αγωγήςέναρξη αντι – ΤΒ αγωγής

12. Έλλειψη συνεργασίας με έμπειρους στη 12. Έλλειψη συνεργασίας με έμπειρους στη φυματίωσηφυματίωση

Δεν είναι απρεπές, αν ένας γιατρός, Δεν είναι απρεπές, αν ένας γιατρός, αμφιβάλλοντας για το τι πρέπει να αμφιβάλλοντας για το τι πρέπει να κάνει σε μια περίπτωση αρρώστου κάνει σε μια περίπτωση αρρώστου του και βρισκόμενος σε αβεβαιότητα του και βρισκόμενος σε αβεβαιότητα από απορία, προσκαλεί και άλλους από απορία, προσκαλεί και άλλους συναδέλφους του για να εξετάσουν συναδέλφους του για να εξετάσουν από κοινού τον άρρωστο και να από κοινού τον άρρωστο και να συνεργαστούν για την εφαρμογή της συνεργαστούν για την εφαρμογή της καλύτερης θεραπείας.καλύτερης θεραπείας.

ΙπποκράτηςΙπποκράτης