ΠΑΝΤΑΖΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ

ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ, ΕΚΠΑΠΓΝΑ ‘ΑΤΤΙΚΟΝ’

Ήπαρ το μεγαλύτερο όργανο και ο μεγαλύτερος αδένας του

ανθρώπινου σώματος

2% του σωματικού βάρους στον ενήλικα (≈ 1500-1600 gr)

5% του σωματικού βάρους στο νεογέννητο

ΣΗΜΑΣΙΑ ΓΝΩΣΗΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ

Οι λειτουργίες του ήπατος έχουν

επίπτωση σε κάθε ιστό του σώματος

Μακροσκοπική ανατομία Ι• Θέση: Δεξιό υποχόνδριο, μεγαλύτερο τμήμα του επιγαστρίου , τμήμα του αριστερού υποχονδρίου•Στη δεξιά μέση μασχαλιαία γραμμή: 7η - 11η πλευρά •Χοληδόχος κύστη: κάτω από τον δεξιό 9ο πλευρικό χόνδρο

Μακροσκοπική ανατομία ΙΙ

•σχήμα τριγωνικού πρίσματος•τρεις επιφάνειες: η άνω, η κάτω και η οπίσθια

Ηπατικοί σύνδεσμοι Στηρίζουν το ήπαρ στους γειτονικούς

ιστούς. Πτυχές περιτοναϊκών μεμβρανών Ινώδεις χορδές από τα αποφραχθέντα

εμβρυϊκά αγγεία : εμβρυϊκή φλέβα, στρογγύλος σύνδεσμος και φλεβώδης πόρος

Ηπατογαστρικός , ηπατοδωδεκαδακτυλικός : ήπαρ με έλασσον τόξο στομάχου και δωδεκαδάκτυλο

Στεφανιαίος, αριστερός- δεξιός τρίγωνος, δρεπανοειδής, στρογγύλος: στήριξη με πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και κατώτερη επιφάνεια διαφράγματος

Παράγοντες που διατηρούν το ήπαρ στη σωστή ανατομική του θέση

Διάφραγμα, μέσω του στεφανιαίου και των τριγωνικών συνδέσμων και του ενδιάμεσου συνδετικού ιστού στην ελεύθερη περιτοναίου περιοχή

Κάτω κοίλη φλέβα Ηπατικές φλέβες Ενδιάμεσος συνδετικός ιστός.

Ηπατικοί λοβοί

ΑριστερόςΔεξιόςΚερκοφόρος Τετράπλευρος

Άνω ηπατική επιφάνεια

άνω ηπατική επιφάνεια

Δρεπανοειδής σύνδεσμος: διαχωρίζει τον αριστερό από

τον δεξιό λοβό

Oπίσθια-κάτω ηπατική επιφάνεια

•Aριστερή οβελιαία αύλακα (φλεβώδης /στρογγύλος σύνδεσμος): διαχωρίζει τον αριστερό από τον δεξιό λοβό,•Eγκάρσια αύλακα (ηπατική πύλη): κοινό όριο κερκοφόρου -τετράπλευρου λοβού•Aύλακα της ομφαλικής φλέβας/ βόθρος της χοληδόχου κύστης: ορίζουν τον τετράπλευρο λοβό,•Aύλακα του φλεβώδους πόρου (φλεβώδης σύνδεσμος)/βόθρος της κάτω κοίλης φλέβας: ορίζουν επιπλέον τον κερκοφόρο λοβό

Φυσιολογική ανατομία

Ανεξάρτητα τμήματα με δική τους προσαγωγό αιμάτωση

και τις ανάλογες οδούς φλεβικής και χολικής

παροχέτευσης

Λειτουργικά ακέραια μετά από χειρουργική εκτομή των γειτονικών τμημάτων.

Το σύστημα Couinaud

Χρησιμοποιεί τους κλάδους τρίτης γενιάς της ηπατικής φλέβας για το διαχωρισμό του

ήπατος σε 8 φυσιολογικώς ανεξάρτητα τμήματα

Το σύστημα Bismuth• 3 ηπατικές φλέβες: 3 παράλληλα

επίπεδα, κάθε ένα από αυτά διαχωρίζεται από ένα κάθετο επίπεδο που τέμνει τη δεξιά ή αριστερά κύρια πυλαία φλέβα: 4 τμήματα με πυλαίους μίσχους (πυλαία τμήματα).• Μέση ηπατική φλέβα: αριστερό-δεξιό ημιμόριο.• Αριστερή ηπατική φλέβα: αριστερό ημιμόριο σε ένα πλάγιο (ΙΙ) και δύο μεσαία (ΙΙΙ, IV) τμήματα •Δεξιά ηπατική φλέβα: δεξί ημιμόριο : 2 πρόσθια (VI,VII) ,2 οπίσθια (V,VIII) τμήματα

•Τμήμα Ι (κερκοφόρος λοβός): αιματική παροχή και από την αριστερή και από τη δεξιά κύρια πυλαία φλέβα/ φλεβική παροχέτευση –αντί στην κύρια ηπατική φλέβα- άμεσα στην κάτω κοίλη φλέβα

Φυσιολογική ανατομία-χρησιμότητα

Σχεδιασμός και πραγματοποίηση επεμβάσεων Χειρουργικές τομές διαμέσου του κέντρου ενός

τμήματος : νέκρωση ολόκληρου του τμήματος, («πυλαία τριάδα»)

Τομές κατά μήκος της περιφέρειας των τμημάτων: μειώνουν τις πιθανότητες ακούσιου τραυματισμού των ηπατικών φλεβών.

Χειρουργική νόσος που επηρεάζει κάποιο σημείο του τμήματος: αφαίρεση ολόκληρου του πάσχοντος τμήματος /διατήρηση υγιών γειτονικών ιστών.

Κλινικές μελέτες: χαμηλότερα ποσοστά μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας όταν μία επέμβαση στο ήπαρ καθοδηγείται από τις αρχές της φυσιολογικής ανατομίας

Κλασσικό ηπατικό λόβιο –εγκάρσια τομή

Κλασσικό ηπατικό λόβιο

Εξάγωνο πρίσμα με μία κεντρική φλέβα στο κέντρο και έξι καθέτως στοιχισμένα πυλαία κανάλια (διαύλους)

Πυλαίο κανάλι: συνδετικός ιστός, περιβάλλουσες νευρικές ίνες, λεμφαγγεία / «πυλαία τριάδα»

«Πυλαία τριάδα»: τελικοί κλάδοι πυλαίας φλέβας, ηπατικής αρτηρίας, χολαγγείων (χοληφόροι πόροι).

Κλασσικό ηπατικό λόβιο –εγκάρσια τομή

Αναστομούμενες δοκίδες κυβοειδών ηπατοκυττάρων/ αγγειακά κανάλια, ακτινωτά από τις πυλαίες περιοχές και συγκλίνουν στη κεντρική φλέβα

Κολποειδικός λαβύρινθος διαχέεται σε όλο το ηπατικό λόβιο, περιορίζεται στην περιφέρεια από μία περιοριστική περιοχή ηπατοκυττάρων, τα οποία δημιουργούν ένα σχεδόν συνεχές τοίχωμα .

Το τοίχωμα αυτό διαχωρίζει το εσωτερικό του λοβίου από τα πυλαία κανάλια και μόνο οι μικρότεροι από τους κλάδους της ηπατικής αρτηρίας, της πυλαίας φλέβας και των χοληφόρων πόρων μπορούν να διαπεράσουν τις θυρίδες εντός του τοιχώματος αυτού.

Κλασσικό ηπατικό λόβιο

Ηπατικό λόβιο

Η ηπατική κυψέλη

Λειτουργική μικροαγγειακή μονάδα του ήπατος.

Δημιουργείται γύρω από έναν κάθετο άξονα (πυλαίο κανάλι) που αποτελείται από το πυλαίο φλεβίδιο, το ηπατικό αρτηρίδιο, το χοληφόρο σωληνάριο, τα λεμφαγγεία και τα νεύρα. Η ροή του αίματος μέσα στη κυψέλη κατευθύνεται ακτινωτά προς την κεντρική φλέβα και κάθετα στο πυλαίο κανάλι.

Ενδοηπατική ροή της χολήςΗπατικά παρεγχυματικά κύτταρα

χοληφόρα σωληνάρια

χολαγγεία των πυλών

αριστερός και δεξιός ηπατικός πόρος

κοινός ηπατικός πόρος

κυστικός πόρος

χοληδόχος πόρος

Ηπατική αρτηρία

Πυλαία φλέβα

Δεξιά-Αριστερή

Ηπατικά κολποειδή

Είσοδος στην ηπατική πύλη

Παράλληλες διακλαδώσεις

Ενδολόβιες, υπολοβιαίες, μεσολοβιαίες και λοβιαίες φλέβες

δεξιά, μέση και αριστερή ηπατική φλέβα

κάτω κοίλη φλέβα

Προσαγωγός αιμάτωση ηπατοκυττάρων

Αγγεία που περικλείουν την περιφέρεια των λοβίων, παρά εκείνα που βρίσκονται στα πυλαία κανάλια

Η αιματική ροή προς τα ηπατικά λόβια προέρχεται από τα κοινά όρια των κλασσικών λοβίων που βρίσκονται μεταξύ δύο κεντρικών φλεβών

Μικροκυκλοφορία Ι

Η ηπατική κυψέλη έχει τρεις ετερογενείς ζώνες κυκλοφορίας:

Ζώνη 1: περιπυλαία,Ζώνη 2: ενδιάμεση

Ζώνη 3: περικεντρική. Το αίμα στη ζώνη 1: είναι πλούσιο σε

οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά. Το αίμα στη ζώνη 3: πτωχό σε

οξυγόνο, καθώς αυτό έχει πρώτα αρδεύσει τις ζώνες 1 και 2 πριν φθάσει στη ζώνη 3.

Μικροκυκλοφορία ΙΙ Κύκλος της ουρίας: προσλαμβάνει την αμμωνία

και τη μετατρέπει σε ουρία. Κάθε ποσότητα αμμωνίας που διαφεύγει από τον κύκλο αυτό, μεταβολίζεται μέσω της συνθετάσης γλουταμίνης,

Ένζυμα του κύκλου ουρίας : ζώνες 1 και 2. Τα ηπατοκύτταρα στις ζώνες αυτές, μετατρέπουν τα αμινοξέα σε κετοξέα και αμμωνία.

Συνθετάση της γλουταμίνης : ζώνη 3, διευκολύνει την πρόσληψη της αμμωνίας στο υπόστρωμα της γλουταμίνης.

Αν το υπόστρωμα γλουταμίνης βρισκόταν στις ζώνες 1 και 2: ανταγωνιστικά στα ένζυμα του κύκλου της ουρίας για την πρόσληψη αμμωνίας ικανότητα ς ήπατος για αποβολή αμμωνίας.

Μικροκυκλοφορία ΙΙΙ Ζώνη 1 (πλούσια σε μιτοχόνδρια): κύρια

περιοχή οξειδωτικού μεταβολισμού και σύνθεσης γλυκογόνου.

Ζώνη 3 [άφθονο λείο ενδοπλασματικό δίκτυο, ελαττωμένα επίπεδα φωσφορικού νικοτιναμιδο-αδενινο-δινουκλεοτιδίου (NADPH) και πρωτεϊνών του συστήματος του κυτοχρώματος Ρ450 (CYP) ]: κύρια περιοχή αναερόβιου μεταβολισμού και ξενοβιοτικής βιομετατροπής .

Ισχαιμική βλάβη ή νέκρωση της κεντρολοβιακής περιοχής: μειώνει την ικανότητα του ήπατος για την αποβολή φαρμάκων και άλλων ξενοβιοτικών παραγόντων.

Ηπατική αιματική ροή Ι

25% περίπου της καρδιακής παροχής

Διπλή αγγειακή παροχή:Ιδία ηπατική

αρτηρίαΠυλαία φλέβα

Κοινή ηπατική

Κοιλιακή Αορτή

Άνω μεσεντέρι

ος

Σπληνική φλέβα

Ηπατική αιματική ροή ΙΙ

Πυλαία φλέβα: ¾ της συνολικής ηπατικής αιματικής παροχής

Ηπατική αρτηρία: ¼ της συνολικής ηπατικής αιματικής παροχής

Κάθε αγγείο: 50% της ολικής ηπατικής παροχής οξυγόνου

γιατί: η ηπατική αρτηρία μεταφέρει αίμα

πλουσιότερο σε οξυγόνο συγκριτικά με το αίμα της πυλαίας

φλέβας

Μέτρηση ηπατικής αιματικής ροής

Τεχνικές κάθαρσης : αναξιόπιστες παρουσία σοβαρής ηπατικής νόσου: ακαθόριστες οι

επιδράσεις της νόσου στην ηπατική αιματική ροή και στην

ικανότητα του ήπατος να εξουδετερώνει τις διάφορες

ουσίες (μειώνεται με την απώλεια ηπατοκυτταρικής μάζας)

Τεχνικές αραίωσης δεικτών: δεν επηρεάζονται από την ηπατική

νόσο Άμεσες μετρήσεις

Τεχνικές κάθαρσης Έμμεση αρχή του Fick: αξιόπιστη

για ουσίες που έχουν υψηλή ηπατική ενδογενή κάθαρση, και υψηλή ολική

κάθαρση από τον οργανισμό

•Φλουορεσκεϊνη- ινδοκυανίνη: ηπατοκύτταρα προσλαμβάνουν σχεδόν όλη την ποσότητα της ICG και την απεκκρίνουν αναλλοίωτη στη χολή.•Μόνιτορ: επιτρέπει τη μέτρηση των λειτουργιών έκκρισης του ήπατος βασιζόμενο στην απορρόφηση της πράσινης χρωστικής ICG • H ICG ενίεται ενδοφλεβίως και το μόνιτορ παρατηρεί και καταγράφει τη μεταβολή της συγκέντρωσής της στο αίμα μέσω ενός αισθητήρα δακτύλου.•Μονάδα Εντατικής θεραπείας σε σηπτικούς ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία •Πρωτογενείς ηπατικές νόσοι •Μεταμόσχευση ήπατος (Μέτρηση πριν και μετά) •Παρακολούθηση κίρρωσης του ήπατος

Τεχνικές κάθαρσης: Συνεχής έγχυση χρώσης ICG

Τεχνικές κάθαρσης: Ραδιοσεσημασμένα σωματίδια Ικανότητα των κυττάρων Kupffer να

φαγοκυτταρώνουν ραδιοσεσημασμένα σωματίδια, όπως ο χρυσός 198.

Μετά την έγχυση υπολογίζεται η περιοχή κάτω από την αρχική καμπύλη (της ραδιενέργειας ως προς το χρόνο) για τη λήψη μίας αξιόπιστης μέτρησης της ηπατικής αιματικής ροής

Προϋπόθεση: το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα λειτουργεί φυσιολογικά.

Τεχνικές αραίωσης δεικτών

Έγχυση ενός ραδιοσεσημασμένου δείκτη (π.χ. λευκωματίνης σεσημασμένης με ιώδιο) στον σπλήνα: ηπατική αιματική ροή από τις καμπύλες αραίωσης του εκάστοτε δείκτη.

Καμπύλες: συνεχής λήψη δειγμάτων από μία ηπατική φλέβα ή μέσω εξωτερικού γ-σπινθηρογραφήματος.

Προϋπόθεση επιτυχίας: ομοιογενής μίξη του δείκτη προ της έγχυσης και η αντίστασή του στην ηπατική κάθαρση

Άμεσες μετρήσεις Καθετήρες ηλεκτρομαγνητικής

ροής (electromagnetic flow probes): άμεσες μετρήσεις μέσω της ηπατικής αρτηρίας ή της πυλαίας φλέβας.

Μειονέκτημα: οι χειρουργικοί χειρισμοί που απαιτούνται για την εμφύτευσηή τους μεταβάλλουν την ηπατική αιματική ροή.

Οι καθετήρες παραμένουν στη θέση τους μετά τη διαδικασία εμφύτευσης και η αιματική ροή μετράται συνεχώς μέσω τηλεμετρίας.

Σπλαχνικό απόθεμα αίματος Η αγγείωση των σπλαχνικών

οργάνων μπορεί να κατακρατήσει έως το 15% του ολικού όγκου αίματος.

Αρτηρίες :20% Τριχοειδή: 10% Φλέβες : 70%

Π.χ. της αντίστασης των μετακολποειδικών φλεβών του ήπατος διίδρωση πλάσματος προς τα λεμφαγγεία και την περιτοναϊκή κοιλότητα (μέσω της κάψας του Glisson) οίδημα, ασκίτης και υπογκαιμία

του κατακρατούμεν

ου όγκου αίματος

Ρύθμιση της ηπατικής αιματικής ροής

 Ενδογενής ρύθμιση Ηπατική αρτηριακή ρυθμιστική

αντίδραση (hepatic arterial buffer response, HABR)

Μεταβολικός έλεγχος Αυτορρύθμιση πίεσης-ροής

Εξωγενής ρύθμιση Νευρικός έλεγχος Χυμικός έλεγχος

Ηπατική αρτηριακή ρυθμιστική αντίδραση

(hepatic arterial buffer response, HABR) Μεταβολές της πυλαίας φλεβικής ροής

μεταβολές της ηπατικής αρτηριακής ροής,

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ: σύνθεση και απομάκρυνση αδενοσίνης (αγγειοδιασταλτικός παράγοντας) από τις περιπυλαίες

περιοχές: πυλαίας φλεβικής ροής

σύνθεση αδενοσίνης αντίστασης αρτηριδίων ηπατικής αρτηριακής ροής

και αντίστροφα.

Ηπατική αρτηριακή ρυθμιστική αντίδραση

ΣΚΟΠΟΣ: διατήρηση ηπατικής οξυγόνωσης

Μέγιστη δράση: διπλασιασμός της ηπατικής αρτηριακής ροής Όχι πλήρης αποκατάσταση όταν > 50% της πυλαίας ροής, Αλλά, διατηρείται η ηπατική παροχή οξυγόνου

Κατάργηση HABR ήπαρ ευάλωτο σε υποξική βλάβη:

ενδοτοξιναιμία, σπλαχνική υποάρδευση,

Μεταβολικός έλεγχος

της μερικής πίεσης οξυγόνου ή του pH του πυλαίου φλεβικού αίματος

της ηπατικής αρτηριακής ροής

Μεταγευματική υπερωσμωτικότητα,

ηπατική αρτηριακή ροή πυλαία φλεβική ροή

Αυτορρύθμιση πίεσης-ροής ΣΚΟΠΟΣ: Έλεγχος της ροής αίματος στα όργανα παρά τις διακυμάνσεις της

συστηματικής αρτηριακής πίεσης ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ: μυογενείς αντιδράσεις

των λείων μυϊκών ινών των αγγείων στην πίεση

ΑΠ διατοιχωματική πίεση, τάση αρτηριακών λείων μυικών

ινών (αγγειοσύσπαση), εμποδίζεται η αύξηση της αιματικής

ροής του οργάνου.ΑΠ διατοιχωματικής πίεσης και

μυογενούς τόνου (αγγειοδιαστολή) διατήρηση άρδευσης οργάνου

Αυτορρύθμιση πίεσης-ροής-Ρόλος

Ηπατική αρτηρία: παρουσιάζει αυτορρύθμιση μόνο όταν το ήπαρ είναι μεταβολικά ενεργό (μεταγευματικά) και όχι σε κατάσταση νηστείας, συχνή σε χειρουργικούς ασθενείς.

Πυλαία κυκλοφορία: ΌΧΙ Μικρή ή και καμία επίδραση ως

διεγχειρητικός ρυθμιστής της ηπατικής αιματικής ροής

Πιθανή εξαίρεση: επείγουσες χειρουργικές καταστάσεις όπου ο ασθενείς βρίσκεται σε μεταγευματική κατάσταση.

Νεύρωση Τελικά αρτηριόλια και φλεβίδια. Συμπαθητικό :μεταγαγγλιακές ίνες

από το Θ6 έως το Θ11 Παρασυμπαθητικό :πνευμονογαστρικ

ό, φρενικό Πορεία: πύλη , παράλληλα με τα

προσαγωγά ηπατικά αγγεία και τους χοληφόρους πόρους.

Εξωγενής ρύθμιση: Νευρικός έλεγχος

Συμπαθητικό νευρικό σύστημα: ρυθμιστής της σπλαχνικής αγγείωσης.

συμπαθητικός τόνος ο όγκος του σπλαχνικού αποθέματος αίματος.

Συμπαθητικο-επινεφριδιακή διέγερση: μετατοπίζεται όγκος αίματος από το σπλαχνικό απόθεμα προς την κεντρική κυκλοφορία.

Διέγερση πνευμονογαστρικού: τροποποιεί τον τόνο των προκολποειδικών σφιγκτήρων ανακατανομή της ενδοηπατικής αιματικής ροής χωρίς μεταβολή της συνολικής ηπατικής αιματικής ροής.

Εξωγενής ρύθμιση: Χυμικός

έλεγχος/Υποδοχείς Ηπατική αρτηρία: α1-, α2- και β2- αδρενεργικούς υποδοχείς

Πυλαία φλέβα: α- υποδοχείς Επινεφρίνη

Ηπατική αρτηρία: διφασική αντίδραση: αγγειοσύσπαση αρχικά (α-υποδοχείς), αγγειοδιαστολή μετά (β-υποδοχείς)

Πυλαία φλέβα: αγγειοσύσπαση (α-υποδοχείς)

Χυμικός έλεγχος

Ντοπαμίνη που απελευθερώνεται από την συμπαθητικο-επινεφριδιακή ενεργοποίηση: έχει ασθενή αγγειοδραστική επίδραση στο ήπαρ/ υπερκαλύπτεται από την επίδραση της επινεφρίνης και της νορ-επινεφρίνης.

Γλυκαγόνη: δοσοεξαρτώμενη χάλαση των ηπατικών αρτηριακών λείων μυϊκών ινών, εμποδίζει τη δράση των φυσιολογικών αγγειοσυσπαστικών ουσιών στην ηπατική αρτηρία.

Χυμικός έλεγχος

Αγγειοτενσίνη ΙΙ: σύσπαση του ηπατικού αρτηριακού και πυλαίου φλεβικού δικτύου

απότομη ελάττωση της ηπατικής αιματικής ροής (αρτηριακής και πυλαίας)

Βαζοπρεσσίνη : αγγειοσύσπαση αρτηρίες, αγγειοδιαστολή της πυλαίας φλέβας. Μπορεί να είναι αποτελεσματική κατά την αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

Ερώτηση Ι

Το αίμα της Ζώνης 1 της ηπατικής κυψέλης είναι πλούσιο σε οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά

Το αίμα της Ζώνης 2 της ηπατικής κυψέλης είναι πλούσιο σε οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά

Το αίμα της Ζώνης 3 της ηπατικής κυψέλης είναι πλούσιο σε οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά

Ερώτηση ΙΙ

Η Πυλαία φλέβα παρέχει τα ¾ της συνολικής ηπατικής παροχής οξυγόνου και το 50% της συνολικής ηπατικής αιματικής παροχής

Η Πυλαία φλέβα παρέχει τ0 50% της συνολικής ηπατικής παροχής οξυγόνου και τ0 1/4 της συνολικής ηπατικής αιματικής παροχής

Η Ηπατική αρτηρία παρέχει το ¼ της συνολικής ηπατικής αιματικής παροχής και το 50% της ολικής ηπατικής παροχής οξυγόνου

Ερώτηση ΙΙΙ

Η Ηπατική αρτηριακή ρυθμιστική αντίδραση στηρίζεται σε μυογενείς αντιδράσεις των λείων μυϊκών ινών των αγγείων στην πίεση

Κατά την Ηπατική αρτηριακή ρυθμιστική αντίδραση μεταβολές της ροής της πυλαίας φλέβας προκαλούν αντίστροφες μεταβολές της ροής στην ηπατική αρτηρία

Η Ηπατική αρτηριακή ρυθμιστική αντίδραση ισχύει για οποιαδήποτε μεταβολή στην πυλαία φλέβα