Υπονατριαιμία Υπονατριαιμία Σχόλια – ΠαραδείγματαΣχόλια – Παραδείγματα και πολλά άλλα και πολλά άλλα

Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό ΣεμινάριοΕτήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο

Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής ισορροπίαςΥγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής ισορροπίας 6ο Σεμινάριο6ο Σεμινάριο

Στρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ: ΥπονατριαιμίαΣτρογγυλό τραπέζι ΙΙΙ: ΥπονατριαιμίαΠροεδρείοΠροεδρείο: Ν.Αφεντάκης,Π.Κούκη: Ν.Αφεντάκης,Π.Κούκη

28-29 Σεπτεμβρίου 201228-29 Σεπτεμβρίου 2012Συνεδριακό Κέντρο «ΑΡΚΑΔΙΑ» ΚομοτηνήΣυνεδριακό Κέντρο «ΑΡΚΑΔΙΑ» Κομοτηνή

Σάββατο, 29 Σεπτεμβρίου 2012 09.00-11.00

Καθηγητής Γεώργιος Ι. ΜπαλτόπουλοςΔιευθυντής ΠανΜΕΘ Γ.O.Ν.K. “ Οι ΄Αγιοι Ανάργυροι”

Δήλωση συμφερόντων για τα τελευταία 4 χρόνια- Conflict of Interest

• Υποστήριξη έρευνας– BIOTEST AG, Germany – Astellas

• Για υπηρεσίες συμβούλου (advisory board meetings )

– Astellas- MSD- Novartis-Pfizer-Gilead Sciences

• Honoraria για διαλέξεις– BIOTEST AG, Roche Diagnostics, Astellas,Pfizer,Gilead Sciences

Τι ορίζουμε ως υπονατριαιμία?

• [Na+] ορού < 136 mmol/L. Δεν είναι και σίγουρο!!!

• Σε αντίθεση με την υπερνατριαιμία μπορεί να σχετίζεται με χαμηλή, φυσιολογική ή υψηλή τονικότητα

Adrogué J, Madias N. Hyponatremia. NEJM 2000; 342:1581-1589

[Na+] ορού < 136 mmol/L ή 135 mmol/L . Είναι μεγάλη διαφορά;

• 1 mmol/L ή 1 mEq/L= 23 mg/L

• ♂ 80 kg ≈ 50% H2O ≈ 40 kg H2O ≈ 23x 40= 920 mg Na ≈ 1gr λιγότερο από το πρέπον

• Ή 0.7% περισσότερο νερό από το πρέπον

Etiologies of Hyponatremia

Poor Intake of Sodium

Increased Urinary Loss of Sodium

Diuretics

Proximal RTA

Aldosterone deficiency/resistance

Increased GI Loss of Sodium (Fluid loss must be followed by repletion with free water).

Vomitting

Diarrhea

Increased Transcutaneous Loss of Sodium (Fluid loss must be followed by repletion with free water).

Excessive Intake of Water (1° polydipsia)

Psychosis

Decreased Urinary Excretion of Water

Decreased GFR

Increased ADH

Decreased effective circulating volume

True volume depletion (any cause)

Apparent volume depletion

Heart failure

Cirrhosis

SIADH

Reset osmostat

Transmembrane Shift of Water

Hyperglycemia

Primary Sodium Loss Primary Water Excess

Οι τέσσαρες περίοδοι της ζωής και τα υγρά που καταναλώνουμε

Na+ 70 mEq/L 10mEq/L in 1Wk

Na+ 10 mEq/L

Na+ 1.5 mEq/L

Na+ 1 mEq/L

Na+ 2.3 mEq/L

Na+ ???? mEq/L

Ταξινόμηση

Υπονατριαιμία

Υποτονική

Υπερτονική

Ισοτονική

Μη Υποτονική

New Engl J Med 2000; 342:1581-9

ΥπογκαιμίαΟλικό Η2Ο↓

Ολικό Νa+ ↓ ↓

ΕυογκαιμίαΟλικό Η2Ο ↑

Ολικό Νa+ φυσιολογικό

ΥπερογκαιμίαΟλικό Η2Ο ↑ ↑Ολικό Νa+ ↑

Μη Υποτονική Υπονατριαιμία

Παρουσία ουσιών στον εξωκυττάριο χώρο, που διαπερνούν δύσκολα τις κυτταρικές μεμβράνες

Υπερτονική

Ισοτονική

ΥπεργλυκαιμίαΜαννιτόλ

ηΣορβιτόλ

ηΓλυκερόλ

η↑ [γλυκόζης] αίματος κατά 100 mg/dl

↓[Na+] κατά 1,7 mmol/L↑ωσμωτικότητας κατά 2 mOsm/kgr

Ψευδοϋπονατριαιμία ↑λιπίδια

↑πρωτεΐνες

Lancet 1998; 352: 220-8

Υποτονική Υπονατριαιμία

Εκτίμηση ενδαγγειακού όγκου

Υποογκαιμία Ευογκαιμία Υπερογκαιμία

Νa ούρων

>20mmol/LΝεφρικές απώλειες

- Διουρητικά- Έλλειψηαλατοκορτικοειδών - Salt-losing νεφροπάθεια- Διττανθρακουρία μενεφρική σωληναριακή οξέωση και μεταβολική αλκάλωση- Κετονουρία- Εγκεφαλικό salt-wastingσύνδρομο

< 20mmol/LΕξωνεφρικές απώλειες

- Έμετοι- Διάρροια- Τρίτος χώρος (έγκαυμα, παγκρεατίτιδα, τραύμα)

- Έλλειψη γλυκοκορτικοειδών- Υποθυρεοειδισμός- Φάρμακα- SIADH

- Οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια- Κύηση

> 20mmol/L <20mmol/L

- Νεφρωσικό σύνδρομο- Κίρρωση- Καρδιακή ανεπάρκεια

Νa ούρων>20mmol/L Νa ούρων

Thompson C. Differential diagnosis of hyponatraemia. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2012; 26: S7–S15

Fun Facts67% of cases presenting with Human Ehrlichiosis have

hyponatremia

… of course, they also have fever (100%), thrombocytopenia (92%), and rash (67%)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

JASN 2006; 17:1820–1832

Περίπτωση

• 21 χρονος φοιτητής- Φοιτητική εστία

• Στο happy hour της Παρασκευής ήπιε 3 - 4 gallons νερού με μια καυτή σάλτσα!!

• Μετά έγινε συγχυτικός και αντιδρούσε νωθρά στα ερεθίσματα

• Στις 4 το πρωί ανέπτυξε επιληπτικούς σπασμούς και στις 7 μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο

Περίπτωση Ημέρα 1 στο νοσοκομείο

• Υπόταση/ shock δύσκολα ανταποκρινόμενο στα αγγειοδραστικά

• Αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου Ι, ΜΥΑ. Διεγερτικός ΜΕΘ 100% Ο2, maximum PEEP, Μεγάλες πιέσεις, IV norepinephrine. Βαροτραύμα.

• Κόρες μη αντιδρώσες, Εγκεφαλικό οίδημα Μανιτόλη

• Νa+ 126mEq/L, Λευκοκυττάρωση, sOsmol 272, που στις 8h έγινε 263, CPK 2100. Λοιπά κ.φ.

• Πορεία– Επιβάρυνση της ΑΑ extra-corporeal

oxygenationπνευμοπεριτόναιο – 3η ημέρα ηεκτρολύτες κ.φ.– 4η ημέρα βελτίωση ΚΝΣ– 7η ημέρα weaning– 8η ημέρα πτέρυγα– 10η ημέρα έξοδος κ.φ.

Μετά πόση 3-4 γαλονιών νερού

08:0

0

11:3

0

13:2

0

18:0

0

23:0

0

03:0

0

10:4

5

13:0

0

16:0

0

20:0

0100110120130140150400500600700800

400060008000

10000 CPK

Uosmol

sNa+

1η ημέρα 2η ημέρα

mE

q/k

g &

mo

smo

/kg

DDAVP

Water intoxication in cattleΝύχτα τα βγάζω.. Νύχτα τα μπάζω τι έχουν τα έρμα και

ψοφάνε;;

• J AFR VET ASSOC 1999 DEC; 70(4)

• Water intoxication is common in cattle, and also has been described in other domestic animals. Comprehensive description is lacking…

Water intoxication in weaned beef calvesFiona GilchristCan Vet J 1996; 37: 490-491

DJ Farrell et al. Fatal water intoxication: Journal of Clinical Pathology 2003 p 803

• 64 χρόνων ♀ με μιτροειδοπάθεια • Υπερκατανάλωση νερού σε ένα βράδυ: 30-40

ποτήρια • Ώρες μετά: «Υστερική» συμπεριφορά – βαθύς

ύπνος- νεκρή την άλλη μέρα το πρωί • Νεκροτομή: αμφοτερόπλευρες πλευριτικές

συλλογές, Υπερτροφία ΑΚ, αυξημένη κορτιζόλη • Na+ = 92meq/L

Chen et al. Autopsy case of rare iatrogenic water ingestion, Forensic Sci International: 1995

• 21 χρόνων ♀ απόπειρα αυτοκτονίας με 18 κεφάλια σπίρτων λειωμένα

• 17:00 hrs: 3L νερό • 17:30 hrs: 800ml• 18:00 hrs: 4L νερό, με NG σωλήνα• Κεφαλαλγία, δύσπνοια, κυάνωση, κώμα • Νεκροτομή: Εγκολεασμός, πνευμονικό οίδημα • Na+ 112

Πολύ σπάνια θα πεθάνει κάποιος σε χρόνο < 2.5 ωρών

Alan Arief. Fatal child abuse by forced water intoxication Pediatrics 1999;103

• 3 παιδιά τιμωρήθηκαν να πιούν > 6 liters

• Σπασμοί, έμετος, κώμα, υποξαιμία

• Na+ 112mEq/L

• Νεκροτομή: εγκεφαλικό οίδημα

Ακραίες τιμές / Αθλητισμός

• Καύσωνας 1987– Na+ 102

• Αναστασάκης-Ψυχάκιας– Na+ 92

• Σπάρταθλον• 92 αθλητές

– 11 ≤135– 79 ε.φ.ο.– 2>145

• Ολυμπιακοί 2000

1) Source: http://www.msnbc.msn.com/id/16614865/ns/us_news-life/t/woman-dies-after-water-drinking-contest/SACRAMENTO, Calif. — A woman who competed in a radio station’s contest to see how much water she could drink without going to the bathroom died of water intoxication, the coroner’s office said Saturday. Jennifer Strange, 28, was found dead Friday in her suburban Rancho Cordova home hours after taking part in the “Hold Your Wee for a Wii” contest in which KDND 107.9 promised a Nintendo Wii video game system for the winner. “She said to one of our supervisors that she was on her way home and her head was hurting her real bad,” said Laura Rios, one of Strange’s co-workers at Radiological Associates of Sacramento. “She was crying and that was the last that anyone had heard from her.” It was not immediately known how much water Strange consumed. A preliminary investigation found evidence “consistent with a water intoxication death,” said assistant Coroner Ed Smith. John Geary, vice president and marketing manager for Entercom Sacramento, the station’s owner, said station personnel were stunned when they heard of Strange’s death. “We are awaiting information that will help explain how this tragic event occurred,” he said. Initially, contestants were handed eight- ounce (29.5735 ml ) bottles of water to drink every 15 minutes. “They were

small little half- pint bottles (pint =473.176 ml ), so we thought it was going to be easy,” said fellow contestant James Ybarra of Woodland. “They told us if you don’t feel like you can do this, don’t put your health at risk.” Ybarra said he quit after drinking five bottles. “My bladder couldn’t handle it anymore,” he added. After he quit, he said, the remaining contestants, including Strange, were given even bigger bottles to drink. “I was talking to her and she was a nice lady,” Ybarra said. “She was telling me about her family and her three kids and how she was doing it for kids.”

Πιές πολύ νερό και μην πας στην τουαλέταΟ νικητής κερδίζει ένα Nintendo!!

Death by Water intoxication MIL MED 2002; p 167

• 3 θάνατοι νεοσυλλέκτων

• Νερό που ήπιαν: 6 - 10 λίτρα σε 2 - 3 hrs

• “Ασφαλής ποσότητα” πιθανά 1 λίτρο/h

Υπονατριαιμία στη ΜΕΘ (ICU)

Κλινικά Περιστατικά

Υπονατριαιμία στη ΜΕΘ

• 14% στην εισαγωγή

• 25% κατά τη διάρκεια νοσηλείας– 50% νορμοογκαιμικοί– 25% υποογκαιμικοί– 25% υπερογκαιμικοί

• Θνητότητα: 38%

• Bennani, Rev Med Interne 2003, αναδρομική μελέτη >2000 ασθενών στη Γαλλία

Διαφορική Διάγνωση Υπονατριαιμίας

Τονικότητα ορού

Ωσμωτικότητα ούρων

Ενδαγγειακός όγκος

Na ούρων

Schrier R, Bansal S. Diagnosis and management of hyponatremia in acute illness. Current Opinion in Critical Care 2008, 14:627–634

Ωσμωτικότητα Ούρων• < 100 mOsm/kg: φυσιολογική αραιωτική

ικανότητα νεφρών

→ ψυχογενής πολυδιψία

• > 100 mOsm/kg: διαταραγμένη αραιωτική ικανότητα νεφρών (ενώ επί υποτονικότητας του ορού τα ούρα θα έπρεπε να είναι μέγιστα αραιωμένα). Αυξημένα επίπεδα βαζοπρεσσίνης στον ορό

Ενδαγγειακός Όγκος

• Υποογκαιμία: ξηρή γλώσσα, χαμηλή CVP, αυξημένη ουρία, ταχυκαρδία, υπόταση

• Υπερογκαιμία: οίδημα, ασκίτης, αυξημένη πίεση σφαγιτίδων, αυξημένη CVP

Thompson C. Differential diagnosis of hyponatraemia. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2012; 26: S7–S15

1ο Περιστατικό- Status Epilepticus

• Γυναίκα 84 ετών• Εισάγεται σε Ορθοπεδική Κλινική λόγω

υποκεφαλικού κατάγματος ΔΕ ισχίου μετά πτώση εξ ιδίου ύψους

• Α.Α.: ΑΥ, Οστεοαρθρίτιδα γονάτων• Λαμβανόμενη αγωγή:

– νεμπιβολόλη (Lobivon), βεναζεπρίλη+υδροχλωροθειαζίδη (Cibadrex), Salospir, αγχολυτικό (Xanax)

• Μία εβδομάδα μετά (αφού διεκόπη το Salospir) υποβάλλεται σε ΔΕ ημιαρθροπλαστική

1ο Περιστατικό - Πορεία νόσου

• 8 ημέρες μετά την επέμβαση και ενώ είχε κινητοποιηθεί με περιπατητήρα βάδισης εμφανίζει 3 επεισόδια σπασμών, που χαρακτηρίζονται ως σύνθετες εστιακές επιληπτικές κρίσεις

• Μεταφέρεται στη Νευρολογική Κλινική όπου αντιμετωπίζεται αρχικά με φαινυτοίνη και λεβετιρακετάμη (Keppra) και ακολούθως με βαλπροϊκό νάτριο

• Τις επόμενες 3 ημέρες εμφανίζει συνεχώς επιληπτικές κρίσεις που συνοδεύονται από αφασία εκπομπής

• Διασωληνώνεται λόγω status epilepticus και μεταφέρεται στο τμήμα αναζωογόνησης του νοσοκομείου, όπου παραμένει για 5 ημέρες, διασωληνωμένη υπό καταστολή

1ο Περιστατικό- Διαγνωστικός Έλεγχος

• 3 διαδοχικές CT εγκεφάλου, κατά το 1ο επεισόδιο και 2 και 3 ημέρες μετά αναδεικνύουν εγκεφαλική ατροφία και μικροϊσχαιμικές αλλοιώσεις περικοιλιακής λευκής ουσίας και βασικών γαγγλίων

• ΟΝΠ: υγρό άχρουν διαυγές, κύτταρα 5 κκχ, σάκχαρο και λεύκωμα εφο

1ο Περιστατικό – Εισαγωγή στα ΤΕΠ

• Αιμοδυναμικά σταθερή, CVP 18 mm Hg, διατεταμένες σφαγίτιδες, οιδήματα κάτω άκρων

• PO2/FIO2: 256• Α/α θώρακος:• Εργαστηριακός έλεγχος: Na 126 mEq/L

U 46 mg/dl

sCr 1,1 mg/dl

Glu 68 mg/dl

1ο Περιστατικό

Η υπονατριαιμία είναι υποτονική? → Posm 263 mmol/kg (υπολογισμένη)

Πώς ανταποκρίνεται ο νεφρός? ?Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου? → υπερογκαιμίαΠοιο το νάτριο ούρων? ?Ο ασθενής είναι συμπτωματικός?

1ο Περιστατικό- Εργαστηριακός έλεγχος ΤΕΠ26/6/12

(Εισαγωγή)

30/6/12 02/07/12 09/07/12

(6 ημέρες μετά επέμβαση)

13/07/12

(επομένη της

1ης κρίσης)

*17/07/12

(2 ημέρες μετά

τη διασωλήνωση)

* 18/07/12 * 19/07/12 * 20/07/12

Νa (mmol/L)

φ.τ 135-150 130 121 129 128 126 137 136 134 137

Κ (mmol/L)

φ.τ. 3,9-5,2 3,8 3,7 3,3 3,4 2,3 3,5 3,6 3,1

Cl (mmol/L)

φ.τ. 99-111 95 84 92 89 89 101 105 102 108

Ca (mmol/L)

φ.τ. 8,4-10,2 8,0 αλβουμίνη?

8,3 6,7 6,3

Mg (mmol/L)

φ.τ. 1,7-2,7 0,74

P (mmol/L)

φ.τ. 2-6,1 1,2

* Νοσηλεία στο τμήμα Αναζωογόνησης στα ΤΕΠ

110

115

120

125

130

135

140

Na

9/726/6

30/6

2/713/7

17/7

18/7

19/7 20/7

ΤΕΠ: Χορήγηση φουροσεμίδης, αρνητικό ισοζύγιο, Saline 3% για μερικές ημέρες

1ο Περιστατικό-Νοσηλεία στη ΜΕΘΕισαγωγή• Υπό καταστολή με μιδαζολάμη και προποφόλη• Καλή ανταλλαγή αερίων σε AC mode, FIO2 40%• Αιμοδυναμικά σταθερή χωρίς αγγειοσυσπαστικά• Διούρηση καλή• Έντονος τρίτος χώρος• Triplex καρδιάς: διαστολική δυσλειτουργία ΑΡ κοιλίας, διάταση ΑΡ

κόλπου, ανεπάρκεια μιτροειδούς 3 / 4, PASP 60 mm Hg• APACHE II score 9 (death probability 10%)Πορεία νόσου• Διακοπή μιδαζολάμης άμεσα, σταδιακή διακοπή προποφόλης εντός 3

ημερών, διαδικασία weaning• Αρκετά επεισόδια AF, έλεγχος με διλτιαζέμη και αμιοδαρόνη• Έλεγχος ΑΥ, μείωση τρίτου χώρου με διούρηση + Human Albumin,

αντιβιοτικά ευρέος φάσματος για τραχειοβρογχίτιδα• Διακοπή αντιεπιληπτικών από την 6η ημέρα, δεν επανεμφάνισε

επιληπτικές κρίσεις• Εξήλθε της ΜΕΘ σε καλή κατάσταση, με αυτόματη αναπνοή

1ο Περιστατικό-Εργαστηριακός έλεγχος ΜΕΘ

20/07/12 21/07/12 23/07/12 25/07/12 29/07/12 31/07/12 01/08/12 03/08/12

Νa (mmol/L)

φ.τ 135-150138 141 137 136 139 140 141

Κ (mmol/L)

φ.τ. 3,9-5,23,3 4,8 4,1 4,0 4,9 3,5 5,1

Cl (mmol/L)

φ.τ. 99-111105 100 99 100

Ca (mmol/L)

φ.τ. 8,4-10,26,5ΑΛΒ 2,3

6,6ΑΛΒ 2,7

7,6ΑΛΒ 3,4

8,1ΑΛΒ 3,7

9ΑΛΒ 3,9

9ΑΛΒ 3,9

9,8

Mg (mmol/L)

φ.τ. 1,7-2,71,18 1,8 2,5 1,9 2,7 2,8 2,3

P (mmol/L)

φ.τ. 2-6,11,6 2.2 2,3 2,4 1.5 2,5

Χορήγηση GluCa 1 amp/d

και 1 amp Glucophos

Συνέχισε να λαμβάνει Saline 1,3% (NS 1000 ml με 3 amp NaCl 15%), 1,5-1 L/24ωρο

Συνέχιση φουροσεμίδης, αρνητικό ισοζύγιο

2ο Περιστατικό• Άνδρας 63 ετών, ΒΣ 75 kg, με ελεύθερο ατομικό

αναμνηστικό εισάγεται στη ΜΕΘ λόγω συνδρόμου Guillain-Barre (χαλαρή τετραπληγία-αναπνευστική ανεπάρκεια) με κλινική εικόνα που εξελίχθηκε εντός 2 ημερών

• Χωρίς συμπτωματολογία από το ΚΝΣ σε όλη τη διάρκεια νοσηλείας του

• APACHE II score: 12• Τυχαίο εύρημα από MRI εγκεφάλου: αδένωμα υπόφυσης• Έλαβε δύο φορές 5ημέρο σχήμα ανοσοσφαιρινών, κλινική

εικόνα αμετάβλητη• Από τη 10η ημέρα νοσηλείας εμφανίζει εμμένουσα ήπια

υπονατριαιμία

2ο Περιστατικό-Πορεία Νατρίου

Ημέρες

νοσηλείας

1η 3η 6η 9η 12η 15η 18η 21η 24η 27η 30η 33η 36η 39η 42η 45η 48η

Νa (mmol/L)

φ.τ. 135-150

138 134 136 135 131 134 131 138 140 135 132 138 137 136 133 129 131

Ημέρες

νοσηλείας

51η 54η 57η 60η 63η 66η 69η 72η 75η 78η 81η 84η 87η 90η 93η 96η 99η

Νa (mmol/L)

φ.τ. 135-150

130 136 137 135 131 132 134 129 130 133 134 133 130 128 127 132 134

Ημέρες

νοσηλείας

102η 105η 108η 111η 114η 117η 120η 123η 127η 130η 133η 136η 139η 142η 145η 148η

Νa (mmol/L)

φ.τ. 135-150

132 132 133 132 133 133 135 129 130 135 137 137 136 136 138 137

Διαγνωστική προσπέλαση

1. Η υπονατριαιμία είναι υποτονική?

2. Πώς ανταποκρίνεται ο νεφρός?

3. Ποια η κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου?

4. Ποιο το νάτριο ούρων?

5. Ο ασθενής είναι συμπτωματικός?

6. Η υπονατριαιμία είναι οξεία ή χρόνια?

2ο περιστατικό - Έλεγχος• Αιμοδυναμικά σταθερός , πλην των 10 πρώτων ημερών

που εμφάνιζε δυσαυτονομία (εναλλαγή αντιυπερτασικών-αγγειοσυσπαστικών), CVP: ε.φ.ο.

• Χωρίς οιδήματα, ενδείξεις τρίτου χώρου• Έλαβε φουροσεμίδη bolus ή στάγδην από την 5η ως την 60η

ημέρα νοσηλείας Η ΔΔ είναι δυσχερής επί λήψης διουρητικών

Η κλασματική απέκκριση ουρικού οξέος (FE-UA) είναι χρήσιμη στην περίπτωση αυτή, με τιμές >12% να συνηγορούν επί SIADH και τιμές <8% να το αποκλείουν

2ο Περιστατικό – Εργαστηριακό profil

63η ημέρα:

Na 131 mEq/L

Posm 267 mmol/kg (μέτρηση με ωσμώμετρο)

Υποτονική Υπονατριαιμία

→ Uosm 496 mmol/kg

→ Εικόνα ευογκαιμίας, Bun 12 mg/dl, SCr 0,8 mg/dl, HCO3 23 mEq/L

→ Ουρικό οξύ 1,7 mg/dl

→ Na ούρων 145 mEq/L

SIADH?• TSH 1,02 μIU/ml

• Συνέχιση υπέρτονων υγρών, στέρηση υγρών

→ εμμένουσα υπονατριαιμία

• 65η ημέρα, κορτιζόλη ορού 7,6 mmol/L πρωινή τιμή και 12,4 mmol/L απογευματινή (↓)

• 66η ημέρα: έναρξη υδροκορτιζόνης 20 mg πρωί-10 mg βράδυ

• 71η ημέρα: τιμή κορτιζόλης 9,65 mmol/L (εφο) και προλακτίνης 7,64 ng/ml (εφο)

→ Νa 129 mEq/L

Κριτήρια SIADHΒασικά

• Χαμηλή ωσμωτικότητα ορού (<275 mOsm/kg H2O)

• Φυσιολογική ωσμωτικότηρα ούρων (>100 mOsm/kg H2O

• Κλινικά ευογκαιμία

• [Na+] ούρων >40 mmol/L με φυσιολογική διαιτητική πρόσληψη νατρίου

• Φυσιολογική θυρεοειδική και επινεφριδική λειτουργία

• Καθόλου χρήση διουρητικών την εβδομάδα προ της εκτίμησης

Υποστηρικτικά

• Ουρικό οξύ ορού <4 mg/dL

• Άζωτο ουρίας <10 mg/dL

• Κλασματική απέκκριση νατρίου, κλασματική απέκκριση ουρίας >55%

• Αποτυχία βελτίωσης μετά χορήγηση 0.9% φυσιολογικού ορού

• Βελτίωση μετά στέρηση υγρών

Ellison DH et al. N Engl J Med 2007; 356: 2064–2072

Επινεφριδική Ανεπάρκεια ?

• 96η ημέρα: αύξηση υδροκορτιζόνης σε 40 mg-20 mg πρωί-βράδυ και έναρξη φθοριοϋδροκορτιζόνης

→ Νa 132 mEq/L• 125η ημέρα: τροποποίηση υδροκορτιζόνης σε 20mg-20

mg-10 mg πρωί-μεσημέρι-βράδυ • 128η ημέρα: εκτίμηση τιμών GH (1,337 ng/ml με φ.τ.

0,003-0,971) και αλδοστερόνης: 43 pg/ml (φ.τ. 29-161) • 132η ημέρα: εκτίμηση ρυθμού κορτιζόλης (τιμή προ

χορήγησης 7,4 mmol/L, 2 ώρες μετά 22,8 mmol/L -άρα δοσολογία σωστή)

2ο Περιστατικό συνοπτικά Τι απέγινε το Νάτριο και ο ασθενής?

120

125

130

135

140

145

1η

12

η

24

η

36

η

48

η

60

η

72

η

84

η

96

η

10

8η

12

0η

13

3η

14

5η

Na ορού

Έναρξη κορτιζόλης

Αύξηση κορτιζόλης + στέρηση ύδατος

Υπό υπέρτονο NS

Διαγνωστικός έλεγχος

Στέρηση ύδατος

3ο Περιστατικό Γυναίκα 64 ετώνΑιτία Εισόδου: ΜΤΧ υποστήριξη μετά αποσυμπίεση /κυφοπλαστική Ο1-Ο2 και σπονδυλοδεσία λόγω επαπειλούμενης παραπληγίας από μεταστατικό Ca ωοθηκώνΑ.Α.: Ca ωοθηκών-υστερεκτομή προ 4ετίας, έκτοτε ΑΚΘ-ΧΜΘ, AY, ΣΔΕισαγωγή στη ΜΕΘ: υπό καταστολή και ΜΥΑ με κακή ανταλλαγή αερίων, αιμοδυναμικά ασταθής, υποθερμικήΤις επόμενες ώρες η αιμοδυναμική αστάθεια επιδεινώνεται και απαιτεί μεγάλες δόσεις αγγειοσυσπαστικών (80 γ νοραδρεναλίνη), ολιγοανουρία, σταδιακή πτώση Hct-PLTs, μεταγγίσεις 4 RBCs και 4 FFPsΣταθεροποίηση μετά τις μεταγγίσεις, πιθανή διάγνωση: αιμορραγία στην περιοχή της σπονδυλοδεσίαςΣταθερή αιμοδυναμικά μετά την 3η ημέρα νοσηλείας τηςΔιαπιστώνεται υπονατριαιμία από την εισαγωγή της

3ο Περιστατικό

Ημέρες νοσηλείας

1η 2η 3η 4η 5η 6η 7η

Na (mmol/L)φ.τ. 135-150

127 133 130 127 129 128 134

8η 9η 10η 11η 12η 13η 14η 15η

131 133 132 134 135 134 133 136

Ποιο το πιθανότερο αίτιο της υπονατριαιμίας?

3ο Περιστατικό – Περαιτέρω έλεγχος

• Posm 262 mOsm/kg (μετρημένη)

• Uosm 235 mOsm/kg

• Αιμοδυναμικά σταθερή από την 3η ημέρα

• CVP 8-12 mm Hg

• Χωρίς τρίτο χώρο

[UNa] 84 mmol/L (δεν είχε λάβει διουρητικά έως τότε)

Ουρικό οξύ 2 mg/dl

SIADH ?SIADH ?

3ο Περιστατικό- Πορεία νόσου

• TSH 2,77 μIU/ml

• Κορτιζόλη ορού 13 μg/dl

Αντιμετωπίσθηκε με χορήγηση Saline 1,5% (1000 ml NS 0,9% + 6 amp Saline 15%) έως και την έξοδό της

Ισοζύγιο αρνητικό καθημερινά (διαλείπουσα χορήγηση φουροσεμίδης)

Εξήλθε της ΜΕΘ τη 15η ημέρα νοσηλείας σε σταθερή κατάσταση

Μυελινόλυση

• 33% βαριές νευρολογικές βλάβες-όχι αυτοσυντήρηση

• 33% νευρολογικές βλάβες- αυτοσυντηρηση

• 33% πλήρης ίαση

RadioGraphics 2009; 29:933–938

DDAVP Is Effective in Preventing and Reversing Inadvertent

Overcorrection of Hyponatremia• Προσέχετε το ρυθμό διόρθωσης!!!

– Ρυθμός διόρθωσης σε ασθενή χωρίς ή με ήπια συμπτώματα :

• 0,5 mmol/L/h. Όχι παραπάνω από 8-10 mmol/L το

24ωρο ή 18mmol/L το 48ωρο

– Ρυθμός διόρθωσης σε ασθενή με έντονα συμπτώματα:

• 1-1,5 mmol/L την ώρα, μέχρι το Na+ του πλάσματος να αυξηθεί κατά 5-10 mmol/L

• Αν σας ξεφύγει δράστε διορθωτικά

Clin J Am Soc Nephrol 3: 331-336, 2008. doi: 10.2215/CJN.03190807

Αυτό το ψάρι δεν είναι το ίδιο με της κ. Κυρικλίδου

Είναι του γλυκού νερού!