Χριστίνα Δράμπα, Ειδικευόμενη Ιατρικής Βιοπαθολογίας

`

ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ

ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

ΤΩΝ GRAM ΑΡΝΗΤΙΚΩΝ ΚΟΚΚΩΝ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Χριστίνα Δράμπα, Ειδικευόμενη Ιατρικής Βιοπαθολογίας

Νοσοκομείο Ειδικών Παθήσεων Θεσσαλονίκης (Λοιμωδών)

ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ2

GRAM (-) ΚΟΚΚΟΙ ΜΕ ΙΑΤΡΙΚΟ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝ

A. Neisseria gonorrhoeae

B. Neisseria meningitidis

C. Moraxella catarrhalis

D. Eikenella corrodens

E. Kingella kingae

Μετάδοση

Παθογόνος Δράση -

Παθογένεια

Νοσήματα - Κλινική Εικόνα

Ανοσία

Επιδημιολογία

Α. Neisseria gonorrhoeae

I. Μετάδοση

II. Παθογόνος Δράση - Παθογένεια

III. Νοσήματα - Κλινική Εικόνα

IV. Ανοσία

V. Επιδημιολογία

Ι. ΜΕΤΑΔΟΣΗ: Τρόποι 4

Η γονόρροια μεταδίδεται από άτομο σε άτομο με τη

σεξουαλική επαφή κατά τη διάρκεια σεξουαλικής

δραστηριότητας οποιασδήποτε μορφής

Ανάλογα με το είδος της σεξουαλικής επαφής,

κολπικής, στοματικής ή πρωκτικής μπορεί να

προσβάλλει όργανα και ιστούς των περιοχών αυτών

Από τη μητέρα στο νεογνό κατά τον τοκετό

Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis Eikenella corrodens Kingella kingae

Ι. ΜΕΤΑΔΟΣΗ: Ποσοστά 5

Το 50% των γυναικών που θα έχει σεξουαλική επαφή με άντρα που έχει γονοκοκκική ουρηθρίτιδα θα εμφανίσει τη νόσο μετά από μία μόνο σεξουαλική επαφή

Ο κίνδυνος για τους άνδρες είναι 20% μετά από μια μοναδική επαφή με μολυσμένη γυναίκα

Το 40% των ανδρικών επαφών με συμπτωματικές γυναίκες είναι ασυμπτωματικές ουρηθρίτιδες

Αν δεν πάρουν θεραπεία οι μισοί από αυτούς αναπτύσσουν συμπτώματα της νόσου μέσα σε 7 ημέρες. Οι υπόλοιποι παραμένουν ασυμπτωματικοί, αλλά ικανοί να μεταδώσουν τη λοίμωξη για περίοδο πάνω από 6 μήνες

Η ασυμπτωματική φλεγμονή στους άνδρες είναι σημαντικός παράγοντας μετάδοσης της νόσου


ΙI. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ: Ινίδια 6

Προσκόλληση στα κύτταρα του

ξενιστή (μη τριχοφόρα επιθηλιακά

κύτταρα στόματος, κόλπου,

αμνίου, ουδετερόφιλα,

σπερματοζωάρια)

Μεταφορά γενετικού υλικού

Κινητικότητα

Παρέχουν αντοχή στη θανάτωση από τα ουδετερόφιλα


ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ: PorA & PorB 7

Στη Ν.gonorrhoeae το γονίδιο PorA είναι σιωπηλό, έτσι η

πρωτεΐνη PorB είναι η κύρια πρωτεΐνη της εξωτερικής μεμβράνης

Η PorB εκφράζεται ως δύο διακριτές τάξεις αντιγόνων, PIA και

PIB με πολλούς διακριτούς ορότυπους

Η έκφραση των αντιγόνων PIA και PIB καθιστά τα βακτήρια

ανθεκτικά στη θανάτωση μέσω συμπληρώματος

Αλληλεπίδραση μεταξύ κυττάρων μειώνοντας το δυναμικό της

μεμβράνης κατά την επαφή του βακτηρίου με τα επιθηλιακά

κύτταρα

Επηρεάζει την ενδοκυττάρια νέκρωση του βακτηρίου από τα

πολυμορφοπύρηνα εμποδίζοντας τη σύντηξη του φαγοσώματος

με το λυσόσωμαNeisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis Eikenella corrodens Kingella kingae

ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ 8

Τελευταία, περιγράφηκε η NG

1686 πρωτεΐνη στην επιφάνεια

του γονοκόκκου που διαθέτει

διπλή δραστηριότητα.

Έχει ως στόχο να δώσει στο

κυτταρικό τοίχωμα μορφολογία

ελύτρου και να αντισταθεί στην

τοξική δράση του Η2Ο2 που

παράγεται από τα

πολυμορφοπύρηνα κατά τη

φαγοκυττάρωση


ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ: LOS9

Κατά τη διάρκεια του πολλαπλασιασμού των

γονοκόκκων απελευθερώνονται αυτόματα κυστίδια

εξωτερικής μεμβράνης (θραύσματα της

πεπτιδογλυκάνης)

Τα κυστίδια αυτά:

Περιέχουν LOS και επιφανειακές πρωτεΐνες

Ενισχύουν την τοξικότητα μέσω ενδοτοξίνης

Προστατεύουν τα πολλαπλασιαζόμενα βακτήρια

που κατευθύνονται ενάντια στις πρωτεΐνες


ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ: LOS 10

Διεγείρει τη φλεγμονώδη

απάντηση και αλληλεπιδρά

με τα CD4+ T-κύτταρα

διαμέσου του μηχανισμού

TLR4 και συμβάλλει στην

απελευθέρωση IL-6 και

TGF-β και στην παραγωγή

Th17 κυττάρων

Επίσης απελευθερώνεται

TNF-a, που προκαλεί τα

περισσότερα από τα

συμπτώματα της νόσου

Τα επιθηλιακά κύτταρα της ουρήθρας παράγουν προφλεγμονώδεις

κυτταροκίνες, όπως TNF-a, IL-6, IL-8, IL-1βNeisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis Eikenella corrodens Kingella kingae

ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ Πρωτεΐνη Opa: φλεγμονώδης απάντηση

11

Ο TGF-β αναστέλλει τον

πολλαπλασιασμό και τη

διαφοροποίηση των Th1

και Th2 κυττάρων, καθώς

και την παραγωγή των

κυτταροκινών που

παράγουν (IFN-γ, IL-4

αντίστοιχα)


ΙΙ. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ: Γενικές παρατηρήσεις12

Τα ινίδια, οι πρωτεΐνες PorB και Opa μεσολαβούν στην

προσκόλληση και τη διείσδυση στα κύτταρα του ξενιστή

Οι γονόκοκκοι προσκολλώνται στα κύτταρα των

βλεννογόνων, διεισδύουν, πολλαπλασιάζονται και στη

συνέχεια περνούν διαμέσου των κυττάρων προς τον

υποεπιθηλιακό χώρο όπου εγκαθίσταται η λοίμωξη

Eγκυστώνονται στα φαγοκυτταρικά κυστίδια και έτσι

μπορούν να αποφύγουν την ενδοκυττάρια θανάτωση, με

αποτέλεσμα τον πολλαπλασιασμό και τη διασπορά

Η παραγωγή καταλάσης εμποδίζει τη φαγοκυττάρωση


ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ13

Γονοκοκκική ουρηθρίτιδα: φλεγμονή της ουρήθρας με

παραγωγή πυκνόρρευστου πύου

Το πυώδες έκκριμα αποτελείται από κατεστραμμένα

επιθηλιακά κύτταρα του ουροποιητικού και

συσσώρευση ουδετερόφιλων

Τα συμπτώματα αναπτύσσονται σε 1-14 ημέρες με μέσο

όρο τις 2-7 ημέρες μετά την ύποπτη σεξουαλική επαφή


ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Άντρες

14

Ουρηθρίτιδα: ενοχλητικά συμπτώματα αυτόματης εκφόρτισης

πύου με σοβαρή δυσκολία κατά την ούρηση

Ενοχλήσεις και κοκκίνισμα στην ουρήθρα, φαγούρα,

συχνοουρία, πόνος ή κάψιμο κατά τη διάρκεια της ούρησης

και θολά ούρα


ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Άντρες - Επιπλοκές

15

Η ανιούσα λοίμωξη μπορεί

να οδηγήσει σε προσβολή

του προστάτη, των όρχεων

και της επιδιδυμίδας και

περιουρηθρικά αποστήματα

Αν δεν θεραπευτεί μπορεί να

φράξει το σπερματικό πόρο

και να προκαλέσει στείρωση


ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΓυναίκες

16

Το 50% είναι

ασυμπτωματικές

Τα συμπτώματα μπορεί

να εμφανιστούν και μετά

από 3 εβδομάδες

Ουρηθρίτιδα με φαγούρα, συχνοουρία, πόνο ή κάψιμο

κατά τη διάρκεια της ούρησης

Τραχηλίτιδα με άφθονη κίτρινη πυώδη έκκριση με

άσχημη μυρωδιά

Αίσθημα κνησμού και καύσου στην περιοχή της μήτρας

και δυσπαρεύνιαNeisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis Eikenella corrodens Kingella kingae

ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΓυναίκες - Επιπλοκές

17

Αιδοιοκολπίτιδα μόνο στα μικρά κορίτσια γιατί με την

έναρξη της πρώτης περιόδου ξεκινάει η

κερατινοποίηση του κόλπου

Επίσης σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε

υστερεκτομή η ουρήθρα αποτελεί τη συχνότερη θέση

της πρωτοπαθούς λοίμωξης

Μπορεί να επεκταθεί στους Βαρθολίνειους αδένες, τις

σάλπιγγες και τις ωοθήκες

Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis Eikenella corrodens Kingella kingaeNeisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis Eikenella corrodens Kingella kingae

ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΓυναίκες - Επιπλοκές

18

Το 20% των γυναικών με γονοκοκκική τραχηλίτιδα

αναπτύσσουν ανιούσα γονοκοκκική λοίμωξη με

συνέπεια την πυελική φλεγμονώδη νόσο (κατά ή λίγο

μετά την έναρξη της εμμηνορρυσίας)

Η νόσος αυτή εμφανίζεται με ενδομητρίτιδα ή

σαλπιγγίτιδα

Η σαλπιγγίτιδα μπορεί να προκαλέσει απόφραξη της

σάλπιγγας, εξωμήτριο και στείρωση


ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΓυναίκες - Επιπλοκές (Συνέχεια)

19

Επιπλοκές της πυελικής φλεγμονώδης νόσου :

Αποστήματα σε σάλπιγγες και ωοθήκες

Περιτονίτιδα πυέλου

Το σύνδρομο Fitz-Hugh-Curtis

50% των ασθενών που έχουν 3 ή περισσότερα

επεισόδια αναπτύσσουν στείρωση


ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΠρωκτική και στοματική γονόρροια

20

Εμφανίζεται στους ομοφυλόφιλους άνδρες και στις

ετεροφυλόφιλες γυναίκες που κάνουν χρήση πρωκτικής

συνουσίας και στοματικού έρωτα

Μπορεί να προκαλέσει γονοκοκκική φαρυγγίτιδα

Στους άντρες εμφανίζεται μόλυνση του ορθού και

πρωκτίτιδα:

Πρωκτικός πόνος

Τενεσμός

Βλεννοπυώδεις εκκρίσεις και αιμορραγίες

Οι γυναίκες είναι συνήθως ασυμπτωματικές ή οι πρωκτικές

λοιμώξεις οφείλονται σε ρύπανση της περιγεννητικής χώρας

με μολυσμένο τραχηλοκολπικό έκκριμαNeisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis Eikenella corrodens Kingella kingae

ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΚύηση

21

Στις έγκυες γυναίκες η γονοκοκκική

ενδοτραχηλίτιδα προκαλεί:

Πρόωρη ρήξη αμνιακού σάκου

Πρόωρο τοκετό

Χοριοαμνιονίτιδα

Χωρίς θεραπεία είναι δυνατή η μετάδοση του

μικροβίου στο έμβρυο


ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΓονοκοκκική οφθαλμίτιδα

22

Η ασθένεια εμφανίζεται 1-4 ημέρες μετά τη γέννηση και

προσβάλλει το ένα ή και τα δύο μάτια

Χαρακτηρίζεται από κοκκινισμένα μάτια, πρήξιμο των

βλεφάρων, πυώδες έκκριμα, μπορεί να οδηγήσει σε

τύφλωση (κερατοειδής διάτρηση)

Η νόσος προσβάλλει και

άτομα μεγαλύτερης ηλικίας

(κερατοεπιπεφυκίτιδα)

μετάδοση από τις εκκρίσεις

των γεννητικών οργάνων


ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΔιασπορά γονοκοκκικής λοίμωξης: πρώτη μορφή

23

Αρθρικές και δερματικές εκδηλώσεις

Η αρθρίτιδα εμφανίζεται ως

τενοντοθηκίτιδα (καρπούς, δάχτυλα,

γόνατα και αστραγάλους) και ως

πολυαρθραλγία χωρίς πυώδη

αρθρίτιδα

Η δερματίτιδα εμφανίζεται με τη

μορφή ερυθρών κηλίδων που

εξελίσσονται σε αιμορραγικές

φλύκταινες ή νεκρωτικές βλατίδες σε

24-48 ώρες


ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΔιασπορά γονοκοκκικής λοίμωξης: δεύτερη μορφή

24

Πυώδης αρθρίτιδα

χωρίς δερματικές βλάβες

Ασύμμετρη πολυαρθρίτιδα

Μερικές φορές η πρώτη μορφή

μπορεί να εξελιχθεί σε πυώδη

αρθρίτιδα

Σε σπάνιες περιπτώσεις

ενδοκαρδίτιδα, ηπατίτιδα,

μηνιγγίτιδα ή άλλη συστηματική

νόσο


ΙV. AΝΟΣΙΑ: Γενικά25

Κατά τη γονοκοκκική λοίμωξη έχουν ανιχνευθεί διάφορα

αντισώματα, αλλά δεν φαίνεται να έχουν προστατευτική

σημασία

Η επαναμόλυνση με το μικρόβιο δεν είναι σπάνια και δεν

είναι ασυνήθιστο για ένα σεξουαλικά ενεργό άτομο να έχει

πάνω από 20 ξεχωριστές μολύνσεις (αντιγονική ποικιλία)

Η ανοσία μπορεί να διεγερθεί και μέσω αποικισμού με άλλα

βακτήρια που φέρουν αντιγόνα με διασταυρούμενη

αντίδραση (διάφορα Gram(-))


ΙV. AΝΟΣΙΑ: Αντισώματα Ορού 26

Η IgG3 είναι το κυρίαρχο IgG αντίσωμα που παράγεται ως

απάντηση στη γονοκοκκική λοίμωξη (ακολουθεί IgG1 και IgG4)

Παράγεται IgA ως αντίσωμα των βλεννογόνων

Η αντισωματική απάντηση στην πρωτεΐνη PorB είναι ελάχιστη,

ενώ τα αντισώματα έναντι των πρωτεϊνών των ινιδίων, των

πρωτεϊνών Opa και του λιποολιγοσακχαρίτη ανιχνεύονται συχνά

Τα Anti-Opa αντισώματα δείχνουν προστασία από τη

σαλπιγγίτιδα και προσκολλώνται στα ουδετερόφιλα

Τα αντισώματα έναντι των πρωτεϊνών Rmp μπορούν να

μπλοκάρουν τη βακτηριοκτόνο αντισωματική απάντηση

Στη διασπορά της γονοκοκκικής λοίμωξης τα αντισώματα έναντι

του LOS είναι αυξημένα συγκριτικά με τις λοιμώξεις του

ουροποιητικού


V. ΕΠΙΔΗΜΟΛΟΓΙΑ: Γενικά27

Είναι η δεύτερη μετά τα χλαμύδια σεξουαλικώς μεταδιδόμενη νόσος

στις Η.Π.Α.

Υπάρχουν πάνω από 300.000 περιπτώσεις το χρόνο και αύξηση

10%/χρόνο

Το 2009 η επίπτωση ήταν 98 /100.000 κατοίκους, το 2010 ήταν

100,8/100.000 κατοίκους

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η συχνότητα της γονόρροιας έχει

διπλασιαστεί κατά την τελευταία δεκαετία

Η συχνότητα λοίμωξης είναι ίδια στους άνδρες και τις γυναίκες, ενώ

είναι δυσανάλογα υψηλότερη στους έγχρωμους σε σχέση με τους

ισπανόφωνους αμερικανούς και τους λευκούς

Η κορυφή της επίπτωσης της νόσου βρίσκεται στην ηλικιακή ομάδα

μεταξύ 15 και 24 ετών. Το 2010 αυξήθηκαν τα περιστατικά κυρίως σε

γυναίκες ηλικίας 15-19 ετών και άνδρες 20-24 ετών


V. ΕΠΙΔΗΜΟΛΟΓΙΑ: Στατιστικά στοιχεία28

Στη χώρα μας το σύνολο των επιβεβαιωμένων περιστατικών

γονόρροιας που δηλώθηκαν στο ΚΕΕΛΠΝΟ από όλα τα Δημόσια

Νοσοκομεία το έτος 2010 ανέρχεται σε 312. Αριθμός αυξημένος σε

σχέση με τα ετησίως δηλωθέντα κρούσματα κατά την περίοδο

1990-2009 (92-208 περιστατικά ετησίως)

Ομάδες υψηλού κινδύνου είναι:

I. Άτομα χωρίς προφυλάξεις κατά τη σεξουαλική επαφή

II. Κάτοικοι των πόλεων που βρίσκονται σε χαμηλή

κοινωνικοοικονομική κατάσταση

Οι λόγοι που οδήγησαν στην αλματώδη αύξηση των αφροδισίων

νοσημάτων:

Εναλλαγή σεξουαλικών συντρόφων ενώ συγχρόνως το όριο

της ηλικίας έναρξης των σεξουαλικών σχέσεων έχει μειωθεί


B. Neisseria meningitidis

I. Μετάδοση

II. Παθογόνος Δράση - Παθογένεια

III. Νοσήματα - Κλινική Εικόνα

IV. Ανοσία

V. Επιδημιολογία

Ι. ΜΕΤΑΔΟΣΗ: Τρόποι30

Η μετάδοση γίνεται με άμεση επαφή από άτομο σε άτομο

με σταγονίδια των αναπνευστικών εκκρίσεων

Ο μηνιγγιτιδόκοκκος δεν επιβιώνει στο περιβάλλον και ο

άνθρωπος είναι ο μόνος φυσικός ξενιστής

Οι παράγοντες που επηρεάζουν τη μετάδοση είναι η

επιβίωση του στα μικροσταγονίδια της αναπνοής, η

ανοσολογική κατάσταση του ατόμου και η διάρκεια της

επαφής με κάποιο άτομο φορέα

Η περίοδος μεταδοτικότητας είναι όλη η περίοδος κατά

την οποία ανευρίσκεται στο σάλιο και στις

ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις των ασθενών και των φορέων


Ι. ΜΕΤΑΔΟΣΗ: Φορία31

Πηγή εξάπλωσης είναι ο ασυμπτωματικός αποικισμός

του ανώτερου αναπνευστικού (10% περίπου του γενικού

πληθυσμού)

2% σε παιδιά που δεν παρακολουθούν παιδικό σταθμό

24-37% νεαρών ενηλίκων ηλικίας 15-24 ετών

Σε κλειστούς πληθυσμούς κατά τη διάρκεια επιδημιών

το ποσοστό της φορίας αγγίζει το 100%

Η φορία λοιπόν εξαρτάται από την ηλικία, την

κοινωνικοοικονομική κατάσταση των ατόμων και τις

συνθήκες διαβίωσης και τέλος από την οροομάδα


ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ: PorA και PorB32

Oι πρωτεΐνες Por μπορούν να παρέμβουν

στην αποκοκκίωση των ουδετερόφιλων και

να εμποδίσουν τη θανάτωση των

ενδοκυττάριων βακτηρίων

Στη μεμβράνη του φαγοσώματος

εισέρχονται οι πρωτεΐνες PorB, οι οποίες

εμποδίζουν τη σύντηξη του με το λυσόσωμα


ΙΙ. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ: LOS-φλεγμονώδης απάντηση

33

Αποτελεί ερέθισμα για διάφορα είδη εγκεφαλικών κυττάρων που

εκκρίνουν εντός του Κ.Ν.Σ. πληθώρα φλεγμονωδών κυτταροκινών:

TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8 και IL-10

Οι "προφλεγμονώδεις" κυτταροκίνες (TNF-α και IL-1b):

ενεργοποιούν έναν καταρράκτη μεσολαβητών φλεγμονής, όπως

άλλες κυτταροκίνες, χυμοκίνες, μεταβολίτες του αραχιδονικού

οξέος, PAF, προσταγλανδίνες, δομικές μεταλλοπρωτεϊνάσες

(MMPs) και ενεργείς ρίζες οξυγόνου (ROS) και αζώτου (NO)

Αυξημένα επίπεδα της IL-1b στο ΕΝΥ σχετίζονται με δυσμενή

πρόγνωση, ενώ αυξημένα επίπεδα IL-6 στο ΕΝΥ σχετίζονται με

ευνοϊκή έκβαση (αναστολή TNF-α, IL-1b)

Καταστέλλει τη σύνθεση του λευκοτριενίου B4 από τα

πολυμορφοπύρηνα (χάνουν τη χημειοκινητική τους δράση)


ΙΙ. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ 34

Προϋπόθεση για την πρόκληση μηνιγγίτιδας

είναι ο αποικισμός του ρινοφάρυγγα, όπου προσκολλάται με τα ινίδια

Προηγηθείσα ιογενής λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού λόγω της

μεταβολής της δομής του επιθηλίου κάνει τον οργανισμό πιο επιρρεπή

Μετά τη διάσπαση του επιθηλιακού φραγμού τα μικρόβια προωθούνται

στον υποκείμενο ιστό και από εκεί στην κυκλοφορία όπου αφού

επιβιώσουν της άμυνας του οργανισμού (αντισώματα, συμπλήρωμα,

φαγοκυττάρωση) φτάνουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και προκαλούν

μηνιγγίτιδα

Η ενδαγγειακή επιβίωση των μικροβίων εξαρτάται από την

πολυσακχαριδική τους κάψα που αντιστέκεται στην οψωνινοποίηση και τη

φαγοκυττάρωση

Η εγκεφαλική βλάβη είναι κυρίως αποτέλεσμα της φλεγμονώδους

αντίδρασης του ξενιστή στα βακτηριακά αντιγόνα


ΙΙ. ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ 35

I. Αύξηση της διαπερατότητας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού

II. Αθρόα εισροή πολυμορφοπυρήνων στον υπαραχνοειδή

χώρο (απελευθερώνουν πληθώρα κυτταροτοξικών

παραγόντων, κυρίως οξειδωτικές ουσίες και πρωτεολυτικά

ένζυμα που συμβάλλουν στην ιστική καταστροφή, στον

πυρετό, στο shock και το θάνατο)


III. Φλεγμονώδης αγγειίτιδα (θρόμβωση

και εγκεφαλική ισχαιμία)

IV. Δημιουργία εγκεφαλικού οιδήματος

V. Αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης

VI. Βλάβη των νευρώνων

ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ36

Βακτηριαιμία χωρίς σηψαιμία

Μηνιγγιτιδοκοκκαιμία (σηψαιμία) χωρίς μηνιγγίτιδα

Μηνιγγίτιδα με ή χωρίς μηνιγγιτιδοκοκκαιμία

Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα


ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑΚλινικές μορφές

37

Ανάλυση των περιστατικών μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου κατά το

χρονικό διάστημα 1998-2007

(μέσω του συστήματος ABC στις ΗΠΑ)


Αιφνίδια έναρξη με μη ειδικά πρόδρομα συμπτώματα:

i. Βήχας

ii. Ναυτία

iii. Κεφαλαλγίες

iv. Πυρετός

v. Πονόλαιμος

vi. Ρίγος

vii. Αρθραλγίες και μυαλγίες

viii. Εξάνθημα (50%)

ix. Αυχενική δυσκαμψία και επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης (27%)

x. Κακουχία, έμετοι και σπασμοί στα παιδιά (20-30%)

Η άτυπη κλινική εικόνα τις περισσότερες φορές παρατηρείται στη νεογνική και βρεφική ηλικία

30-50% των ασθενών που παρουσιάζουν νόσο έχουν μηνιγγιτιδοκοκκαιμία χωρίς μηνιγγίτιδα

ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Μηνιγγίτιδα 38


ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Νευρολογικές διαταραχές

39


ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Εξάνθημα

40


Σε τυπικές περιπτώσεις:

πετεχειώδες ή πορφυρικό (80%)

Σε άτυπες: κηλιδοβλατιδώδες ή

κνιδωτικό

Στις μασχάλες, στα πλευρά,

στους καρπούς και στις

ποδοκνημικές θέσεις

Συχνά οι πετέχειες εμφανίζονται

στο κέντρο ανοιχτόχρωμων

κηλίδων και μπορούν να γίνουν

οζώδεις με την πρόοδο της

νόσου (μηνιγγιτιδοκοκκαιμία)

ΙΙΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Μηνιγγιτιδοκοκκαιμία

41


Η κεραυνοβόλος μηνιγγιτιδοκοκκαιμία συνδυάζεται με

αγγειοκινητική κατάρριψη και καταπληξία

10-20% των ασθενών στους οποίους κυκλοφορούν

υψηλά επίπεδα ενδοτοξίνης

Επιπλοκές:

Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ)

Εμφάνιση νέων κηλίδων και βλατίδων που εξελίσσονται

στο σχηματισμό πορφυρικών ή εκχυμωτικών περιοχών

αιμορραγίας και νέκρωσης του δέρματος, γαστρορραγία,

αιμορραγίες ούλων ή αιμορραγίες στις θέσεις

φλεβοκεντήσεων


42



43


Οξείες επιπλοκές:

Εμφάνιση αγγειίτιδας

Σύνδρομο Water-House-Friderichsen

Υπόταση

Πριν από την καταπληξία:

Γενικευμένη αγγειοσυστολή, οι ασθενείς βρίσκονται σε

εγρήγορση και είναι ωχροί με περιστοματική κυάνωση

και ψυχρά άκρα

Μετά την καταπληξία:

Ελαττώνεται η καρδιακή παροχή και η πίεση του αίματος,

η διανοητική κατάσταση επιδεινώνεται και μπορεί να

εμφανισθεί κώμα


44


Λανθάνουσα μηνιγγιτιδοκοκκαιμία: προσβάλλει παιδιά 3-24

μηνών

Πυρετός και μικροβιαιμία χωρίς φανερή πηγή

Συνήθως αποδράμει χωρίς ιδιαίτερη φαρμακευτική

αγωγή

Μπορεί να οδηγήσει σε ανάπτυξη μηνιγγίτιδας

Χρόνια μηνιγγιτιδοκοκκαιμία: σπάνια μορφή που διαρκεί για

εβδομάδες ή μήνες

Πυρετός (διαλείπων), εξανθήματα (οζώδες ερύθημα) και

αρθρίτιδα (ανοσοσυμπλέγματα)

Κλινικά η εικόνα αυτή μοιάζει πολύ με το σύνδρομο

γονοκοκκικής αρθρίτιδας-δερματίτιδας

ΙΙΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Σπάνιες εκδηλώσεις

45


Πυώδης επιπεφυκίτιδα ή παραρρινοκολπίτιδα

Πρωτοπαθής πνευμονία εμφανίζεται σπάνια, δευτεροπαθής

ακολουθεί ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού (γρίπη)

Μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, σηπτική

αρθρίτιδα και οστεομυελίτιδα

10-20% των επιζώντων από μηνιγγίτιδα εμφανίζουν σοβαρά

νευρολογικά κατάλοιπα: πάρεση κρανιακών νεύρων ειδικά

6ης, 7ης και 8ης εγκεφαλικής συζυγίας, υποσκληρίδια

συλλογή, εμπύημα, εγκεφαλικό απόστημα, αταξία,

επιληπτικές κρίσεις, τύφλωση και αποφρακτικός

υδροκέφαλος

5-10% των παιδιών: κώφωση

ΙV. ANOΣΙΑ46


Η φορία στο ρινοφάρυγγα βοηθά στην ανάπτυξη φυσικής

ανοσίας

Η νόσος εμφανίζεται πιο συχνά σε άτομα που έχουν μολυνθεί

πρόσφατα

Η συχνότητα της νόσου είναι μεγαλύτερη στους

νεοσύλλεκτους παρά στους παλιότερους στρατιώτες

Η ύπαρξη αντισωμάτων δεν είναι προστατευτική

Σημαντική ανοσοποίηση ή εκδήλωση νόσου συμβαίνει

συνήθως μέσα σε μία εβδομάδα από την απόκτηση του

μικροβίου

Στα βρέφη παρατηρείται προστατευτική ανοσία μέχρι την

ηλικία των 6 μηνών

Η ανοσία μπορεί να διεγερθεί μέσω διασταυρούμενης

αντίδρασης

ΙV. ANOΣΙΑΑντισώματα ορού

47


Η IgG3 είναι το κυρίαρχο IgG αντίσωμα

Τα αντισώματα έναντι των πρωτεϊνών των ινιδίων, των

πρωτεϊνών Opa και του LOS ανιχνεύονται συχνά

Τα αντισώματα έναντι των πρωτεϊνών Rmp μπορούν να

μπλοκάρουν τη βακτηριοκτόνο αντισωματική απάντηση

Τα αντισώματα έναντι του LOS μπορούν να ενεργοποιήσουν

το συμπλήρωμα, απελευθερώνοντας το συστατικό C5a του

συμπληρώματος το οποίο έχει χημειοτακτική δράση στα

ουδετερόφιλα

Οι ασθενείς με ανεπάρκειες των παραγόντων του

συμπληρώματος (C5, C6, C7, C8) διατρέχουν 6.000 φορές

μεγαλύτερο κίνδυνο

V. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΟροομάδες

48


13 οροομάδες από τις οποίες οι A, B, C, Y και W-135 είναι υπεύθυνες

για την πλειοψηφία των περιπτώσεων διεισδυτικής νόσου

Μέκκα-Σαουδική Αραβία: οροομάδα W135

V. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ: Επίπτωση49

Στην Ευρώπη η επίπτωση κυμαίνεται 0,2-14 περιπτώσεις

ανά 100.000 πληθυσμού (οροομάδα B), ιδίως στα κράτη

που εφαρμόζουν συστηματικό εμβολιασμό με συζευγμένο

εμβόλιο για την οροομάδα C, το οποίο έχει μειώσει τη

θνητότητα (5-15%)

Στην Αμερική η επίπτωση της νόσου κυμαίνεται από 0,3-4

περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού

Η επίπτωση της νόσου είναι μεγαλύτερη κατά τον χειμώνα

και την άνοιξη

Οι οροομάδες Y και W135 σχετίζονται συνηθέστερα με

μηνιγγιτιδοκοκκική πνευμονία


V. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ: Οροομάδες50

O μηνιγγιτιδόκοκκος οροομάδας C:

Σποραδικές περιπτώσεις στις αναπτυγμένες χώρες, αλλά και

επιδημίες σε κοινωνικές ομάδες με κοινή διαβίωση.

Επίσης ευθύνεται για κεραυνοβόλο μηνιγγίτιδα

Ο μηνιγγιτιδόκοκκος οροομάδας Α:

Oι επιδημίες στις ανεπτυγμένες χώρες δεν είναι συχνές και όταν

συμβαίνουν συνήθως παρατηρούνται στις φτωχότερες κοινωνικές

τάξεις, όπου επικρατεί κακή υγιεινή, συνωστισμός και στις

μεγάλες οικογένειες που ζούνε σε μικρούς χώρους

Ο μηνιγγιτιδόκοκκος οροομάδας W135: ενδημική λοίμωξη (Αφρική)


Ο μηνιγγιτιδόκοκκος οροομάδας Β:

Σποραδικές περιπτώσεις στις αναπτυγμένες χώρες

και επιδημίες με λιγότερες όμως περιπτώσεις σε

σχέση με την οροομάδα Α

V. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ: Αφρική51

Μεγαλύτερη συχνότητα στην

υποσαχάρια Αφρική όπου

επηρεάζει 21 χώρες

Υψηλά ποσοστά σποραδικών

περιπτώσεων: 1-20 ανά 100.000

άτομα

Επιδημίες εκδηλώνονται κάθε 7-14

έτη που οφείλονται στην οροομάδα

A, περιστασιακά C, W-135 και Χ

Η επίπτωση κατά τη διάρκεια των

επιδημιών είναι υψηλή: 1000

περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα

Η επίπτωση κορυφώνεται κατά την

περίοδο ξηρασίας (Δεκέμβριο-

Ιούνιο)Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis Eikenella corrodens Kingella kingae

V. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ: Ελλάδα52

Στη χρονική περίοδο

1998-2011 δηλώθηκαν στο

ΚΕΕΛΠΝΟ συνολικά 1952

κρούσματα

Εύρος 50 με 263 ανά έτος

Μέση δηλούμενη

επίπτωση 1,29 ανά

100.000 πληθυσμού

Περισσότερα κρούσματα

σε βρέφη και παιδιά

ηλικίας μέχρι 4 ετών


V. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ: Ελλάδα53

Έγινε οροτυπικός έλεγχος σε 1244 στελέχη

μηνιγγιτιδόκοκκου, από τα οποία 1062 βρέθηκε ότι

ανήκαν σε μία από τις πέντε οροομάδες A, B, C, W135, Y

Στη χώρα μας το 61% οφείλεται στην οροομάδα Β, ενώ

δεύτερη σε συχνότητα είναι η οροομάδα C

Κατά την περίοδο 1998-2011 καταγράφηκαν 117 θάνατοι

(θνητότητα 6%). Η μεγαλύτερη θνητότητα καταγράφηκε το

έτος 1998, ενώ η μικρότερη το 2011


ΑΛΛΑ ΕΙΔΗ ΝΑΙΣΣΕΡΙΩΝ54

N.lactamica N.subflava, N.mucosa, N.sicca, N.flavescens,

N.cinerea

Σαπροφυτούν στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα και

είναι δυνητικά παθογόνα

Μπορεί να διεγείρουν την παραγωγή αντισωμάτων και

να παρέχουν διασταυρούμενη ανοσία έναντι του

μηνιγγιτιδοκόκκου

Σπάνια προκαλούν μηνιγγίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα,

αποστήματα των βαρθολίνειων αδένων, πνευμονία,

ενδοκαρδίτιδα, οφθαλμικές λοιμώξεις, κ.λ.α.

Προσβάλλουν συχνότερα εξασθενημένους ασθενείς,

ασθενείς σε αιμοκάθαρση, ασθενείς με AIDSNeisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis Eikenella corrodens Kingella kingae

C. Moraxella catarrhalis

I. Παθογόνος Δράση

II. Νοσήματα - Κλινική Εικόνα

I. ΠΑΘΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ56


Μερικά στελέχη παράγουν αιμοσυγκολλητίνες που συμβάλλουν στην

προσκόλληση στα κύτταρα. Τα στελέχη αυτά απομονώνονται συχνότερα

από ασθενείς με λοίμωξη και υπάρχει σχέση μεταξύ της έκφρασης

αιμοσυγκολλητίνης και της αντοχής στη μικροβιοκτόνο δράση του ορού

υγιούς ατόμου

Η πρωτεΐνη CD είναι μία σταθερή OMP πρωτεΐνη και λειτουργεί ως πορίνη.

Δρα ως παράγοντας λοιμογόνου δράσης με τη σύνδεση της στα

επιθηλιακά κύτταρα του ρινικού βλεννογόνου και τη μεταφορά του

βακτηρίου μέσω της ευσταχιανής σάλπιγγας προκαλώντας ωτίτιδα

Επιφανειακές πρωτεΐνες Uspa1 και Uspa2

Uspa2: προσκόλληση στους βλεννογόνους, συνδέεται στη

βιτρονεκτίνη των κυττάρων του ξενιστή, η οποία είναι ένας από τους

ρυθμιστές του συμπληρώματος

IΙ. ΝΟΣΗΜΑΤΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 57


Είναι ευκαιριακά παθογόνο και προκαλεί βλάβη, ιδίως σε

ασθενείς που έχουν εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα ή

με υποκείμενη χρόνια ασθένεια

Στους ηλικιωμένους ασθενείς (26%) και στους καπνιστές με

χρόνια πνευμονική νόσο συνδέεται με βρογχοπνευμονία

και με εξάρσεις χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας

Λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος και των

γειτονικών ανατομικών περιοχών: πνευμονία, μέση ωτίτιδα,

παραρρινοκολπίτιδα, βρογχίτιδα, ιγμορίτιδα και λαρυγγίτιδα

Στα παιδιά (50%) με πνευμονία μπορεί να είναι το κύριο

παθογόνο αίτιο ή να αποτελεί δευτερογενές σε έδαφος

προηγούμενης ιογενής λοίμωξης

IΙ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Επιπλοκές

58


Ως επιπλοκή λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος

αναφέρεται και η μικροβιαιμία

Έχει απομονωθεί από ασθενείς με:

Σηπτική αρθρίτιδα

Ενδοκαρδίτιδα

Μηνιγγίτιδα

Οφθαλμικές λοιμώξεις

Περιτονίτιδα σε έδαφος συνεχούς περιτοναϊκής

κάθαρσης

D. Eikenella corrodens

I. Νοσήματα - Κλινική Εικόνα

I. ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ60

Αποικίζει τον ανθρώπινο στοματοφάρυγγα και ανήκει στη

φυσιολογική χλωρίδα των ούλων και του εντέρου

Ευκαιριακά παθογόνο που προκαλεί λοιμώξεις σε ασθενείς

που είναι ανοσοκατεσταλμένοι ή έχουν νόσους ή τραύμα

της στοματικής κοιλότητας

Απομονώνεται συνηθέστερα σε έδαφος τραύματος από

δάγκωμα ανθρώπου ή γροθιά

Η μόλυνση δεν εκδηλώνεται κλινικά αμέσως


I. ΝΟΣΗΜΑΤΑ - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ61

Σε έδαφος προϋπάρχουσας καρδιακής νόσου:

βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα


Λοιμώξεις σε ινσουλινοεξαρτώμενους διαβητικούς

και χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών που γλείφουν τις

βελόνες τους

Παραρρινοκολπίτιδα,

μηνιγγίτιδα,

εγκεφαλικά

και πνευμονικά

αποστήματα,

πνευμονία

E. Kingella kingae

I. Νοσήματα - Κλινική Εικόνα

I. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ63

Φυσιολογική χλωρίδα του στοματοφάρυγγα σε μικρά

παιδιά

Από τραύμα στη στοματική κοιλότητα ή κακή

στοματική υγιεινή μπορεί να εισέλθει στην κυκλοφορία

του αίματος και να θεωρηθεί υπεύθυνο για σηπτική

αρθρίτιδα στα παιδιά και για ενδοκαρδίτιδα σε

ασθενείς όλων των ηλικιών

Οστεομυελίτιδα, βακτηριαιμία και λιγότερο συχνά

λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού

και μηνιγγίτιδα


... ευχαριστώ για την προσοχή σας

Χριστίνα Δράμπα, Ειδικευόμενη Ιατρικής Βιοπαθολογίας

Documents

Transcript of Χριστίνα Δράμπα, Ειδικευόμενη Ιατρικής Βιοπαθολογίας