Υπονατριαιμία της Υπονατριαιμία της άσκησηςάσκησης

Σπ. ΜιχαήλΣπ. Μιχαήλ

ΟρισμόςΟρισμός

[[NaNa++] ] ορού ή πλάσματος <135ορού ή πλάσματος <135 mmol/L mmol/L

Κατά τη διάρκεια παρατεταμένης Κατά τη διάρκεια παρατεταμένης

φυσικής άσκησης ή στο πρώτο 24ωρο φυσικής άσκησης ή στο πρώτο 24ωρο

μετά τη διακοπή τηςμετά τη διακοπή της

Βαρειά και δυνητικά Βαρειά και δυνητικά θανατηφόρος υπονατριαιμίαθανατηφόρος υπονατριαιμία

Σε αθλητές αγώνων αντοχήςΣε αθλητές αγώνων αντοχής

ΤρίαθλοΤρίαθλο Κολύμβηση : 3,8 Κολύμβηση : 3,8 kmkm Ποδηλασία : 180 Ποδηλασία : 180 kmkm Μαραθώνιος : 42,2 Μαραθώνιος : 42,2 kmkm

Μαραθώνιος : 42,2 Μαραθώνιος : 42,2 kmkm Βάδην : 100 Βάδην : 100 kmkm

ΕπίπτωσηΕπίπτωση

Ποικίλλει ευρέως ανάλογα με το Ποικίλλει ευρέως ανάλογα με το είδος και τη διάρκεια της άσκησηςείδος και τη διάρκεια της άσκησης

Μαραθώνιος και τρίαθλοΜαραθώνιος και τρίαθλο 0 – 18%0 – 18%

Ορειβασία 161 Ορειβασία 161 kmkm** Μέχρι 51%Μέχρι 51%

* Συχνότερη σε ακραία αθλήματα αντοχής * Συχνότερη σε ακραία αθλήματα αντοχής διάρκειας >24 ωρώνδιάρκειας >24 ωρών

N Engl Med 2005, 352: 1550

ΕπίπτωσηΕπίπτωσηΑγώνας μαραθωνίου δρόμουΑγώνας μαραθωνίου δρόμου

Αρ. ΑθλητώνΑρ. Αθλητών766766

13%13%0,6%0,6%

190019009090

Τερματίσαντες αθλητέςΤερματίσαντες αθλητές511511

Δείγμα αίματος: 488 αθλητέςΔείγμα αίματος: 488 αθλητές [[NaNa++]] mmol/Lmmol/L <135<135 <120<120

Αναγωγή στους 15000 τερματίσαντες Αναγωγή στους 15000 τερματίσαντες αθλητεςαθλητες

ΥπονατριαιμίαΥπονατριαιμίαΒαρειά Βαρειά

υπονατριαιμίαυπονατριαιμία

ΕπίπτωσηΕπίπτωσηHew – Butler T et al Clin J Sport Med 2007, 17: Hew – Butler T et al Clin J Sport Med 2007, 17:

289289

ΑνασκόπησηΑνασκόπηση

(2135 αθλητές δρόμων αντοχής)(2135 αθλητές δρόμων αντοχής)

[[NaNa++] mmol/L] mmol/L

6%6% 129 – 135129 – 135

1%1% < 129< 129

13%13% ΥπερνατριαιμίαΥπερνατριαιμία

Rosner M et al Clin J Am Soc Nephrol 2007, 2: 151Rosner M et al Clin J Am Soc Nephrol 2007, 2: 151

Μέχρι 29%Μέχρι 29%

Παράγοντες κινδύνουΠαράγοντες κινδύνου

ΑθλητήςΑθλητής Υπερβολική Υπερβολική

κατανάλωση υγρών*κατανάλωση υγρών* Αύξηση ΣΒΑύξηση ΣΒ Χαμηλό ΣΒΧαμηλό ΣΒ Γυνακείο φύλοΓυνακείο φύλο Υπερυδάτωση πριν την Υπερυδάτωση πριν την

έναρξη της άσκησηςέναρξη της άσκησης Μικρή εμπειρία, Μικρή εμπειρία,

ελλιπής προπόνησηελλιπής προπόνηση Μη στεροειδή Μη στεροειδή

αντιφλεγμονώδηαντιφλεγμονώδη*Σημαντικότερος*Σημαντικότερος

ΆθλημαΆθλημα Διάρκεια άσκησης (>4 Διάρκεια άσκησης (>4

ώρες)ώρες) Διαθεσιμότητα υγρώνΔιαθεσιμότητα υγρών Υψηλή ή χαμηλή Υψηλή ή χαμηλή

θερμοκρασία θερμοκρασία περιβάλλοντοςπεριβάλλοντος

ΚατανάλωσηΚατανάλωση ΣωματικόΣωματικόΥγρώνΥγρών ΒάροςΒάρος

ΥπονατριαιμίαΥπονατριαιμία

Διάρκεια άσκησηςΔιάρκεια άσκησης

N Engl J Med 2005, 352:15

Κίνδυνος υπονατριαιμίας και βαρειάς Κίνδυνος υπονατριαιμίας και βαρειάς υπονατριαιμίας μεταξύ 766 δρομέων στο υπονατριαιμίας μεταξύ 766 δρομέων στο μαραθώνιο της Βοστώνης το 2002μαραθώνιο της Βοστώνης το 2002

N Engl J Med 2005, 352:15

Προσαρμοσμένοι λόγοι πιθανοτήτωνΠροσαρμοσμένοι λόγοι πιθανοτήτων για τις μεταβολές του ΣΒ και για τις μεταβολές του ΣΒ και τη διάρκεια της άσκησης ως προγνωστικούς δείκτες τη διάρκεια της άσκησης ως προγνωστικούς δείκτες υπονατριαιμίαςυπονατριαιμίας

PNAS 2005,102:180550

Συσχέτιση μεταξύ [Συσχέτιση μεταξύ [NaNa++] ] ορού στο τέλος της άσκησης και της ορού στο τέλος της άσκησης και της μεταβολής του σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της άσκησης μεταβολής του σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της άσκησης σε 2135 αθλητέςσε 2135 αθλητές

Clin J Sport Med 2003, 13:41

Γραμμική συσχέτιση μεταξύ [Γραμμική συσχέτιση μεταξύ [NaNa++] ] ορούορού στο τέλος της άσκησης και στο τέλος της άσκησης και ποσότητας καταναλωθέντων υγρών κατά τη διάρκεια μαραθωνίουποσότητας καταναλωθέντων υγρών κατά τη διάρκεια μαραθωνίου

Clin J Sport Med 2003, 13:41

Γραμμική συσχέτιση μεταξύ [Γραμμική συσχέτιση μεταξύ [NaNa++] ] ορούορού στο στο τέλος της άσκησης και διάρκειας άσκησηςτέλος της άσκησης και διάρκειας άσκησης

Clin J Sport Med 2010, 20:193

Συσχέτιση μεταξύ [Συσχέτιση μεταξύ [NaNa++] ] ορού στο τέλος της άσκησης ορού στο τέλος της άσκησης και της μεταβολής του και της μεταβολής του TBWTBW κ κ ECF ECF σε 42 δρομείς 161σε 42 δρομείς 161kmkm

Παθογένεια-ΠαθοφυσιολογίαΠαθογένεια-ΠαθοφυσιολογίαΥποτονική υπονατριαιμίαΥποτονική υπονατριαιμία

Αύξηση του ολικού νερού του σώματος σε Αύξηση του ολικού νερού του σώματος σε σχέση με το ολικό εναλλάξιμο σχέση με το ολικό εναλλάξιμο NaNa++

Πρόσληψη υπότονωνΠρόσληψη υπότονων Μειωμένη νεφρικήΜειωμένη νεφρικήυγρών > απωλειώνυγρών > απωλειών κάθαρση ελεύθερου νερού κάθαρση ελεύθερου νερού

Ενδογενής (μεταβολική)Ενδογενής (μεταβολική) παραγωγή νερούπαραγωγή νερού •• ↑ ↑ ADH ADH•• Μείωση της Μείωση της αραιωτικής λειτουργίας αραιωτικής λειτουργίας των νεφρών των νεφρών

Υπερβολική πρόσληψη υπότονων Υπερβολική πρόσληψη υπότονων υγρών κατά τη διάρκεια της άσκησηςυγρών κατά τη διάρκεια της άσκησης

Ο σημαντικότερος παράγονταςΟ σημαντικότερος παράγοντας

Γραμμική αρνητική συσχέτιση Γραμμική αρνητική συσχέτιση μεταξύ [μεταξύ [NaNa++]] ορού και ποσότητας ορού και ποσότητας καταναλωθέντων υγρών και Σ.Β.καταναλωθέντων υγρών και Σ.Β.

Επιδημιολογικά δεδομέναΕπιδημιολογικά δεδομένα Μείωση της επίπτωσης της υπονατριαιμίας Μείωση της επίπτωσης της υπονατριαιμίας

με τον περιορισμό της υπερκατανάλωσης με τον περιορισμό της υπερκατανάλωσης υγρών κατά τη διάρκεια της άσκησηςυγρών κατά τη διάρκεια της άσκησης

Η υπερκατανάλωση υπότονων Η υπερκατανάλωση υπότονων υγρών είναι ο μοναδικός υγρών είναι ο μοναδικός παράγοντας;παράγοντας; 70% των αθλητών δεν εμφανίζουν 70% των αθλητών δεν εμφανίζουν

υπονατριαιμία παρά την υπερκατανάλωση υπονατριαιμία παρά την υπερκατανάλωση υγρών και την αύξηση του σωματικού βάρουςυγρών και την αύξηση του σωματικού βάρους

Μερικοί αθλητές εμφανίζουν υπονατριαιμία Μερικοί αθλητές εμφανίζουν υπονατριαιμία χωρίς να αυξήσουν το σωματικό βάροςχωρίς να αυξήσουν το σωματικό βάρος

PNAS 2005, 102:18550PNAS 2005, 102:18550

Μέγιστη ικανότητα νεφρικής αποβολής νερούΜέγιστη ικανότητα νεφρικής αποβολής νερού 750-1500750-1500 mL/ mL/ώραώρα

Απώλεια υγρών με ιδρώτα κ άδηλο αναπνοήΑπώλεια υγρών με ιδρώτα κ άδηλο αναπνοή 500500 mL/ mL/ώραώρα

Br J Sports Med 2006, 40:567

Για να συμβεί Για να συμβεί υπονατριαιμίαυπονατριαιμίαΚατανάλωση υγρώνΚατανάλωση υγρών

Μεγαλύτερη των 1500Μεγαλύτερη των 1500 mL/ h mL/ h

Ποσότητα που οι περισσότεροι αθλητές Ποσότητα που οι περισσότεροι αθλητές δεν μπορούν να καταναλώσουν κατά δεν μπορούν να καταναλώσουν κατά

τη διάρκεια της άσκησηςτη διάρκεια της άσκησης

Συμμετοχή και άλλων Συμμετοχή και άλλων μηχανισμών στην παθογένεια της μηχανισμών στην παθογένεια της υπονατριαιμίας της άσκησηςυπονατριαιμίας της άσκησης

Διαταραχές στην αραιωτική ικανότητα των Διαταραχές στην αραιωτική ικανότητα των

νεφρώννεφρών

Απώλεια Απώλεια NaNa++ κατά τη διάρκεια της άσκησης κατά τη διάρκεια της άσκησης

Αδυναμία μετακίνησης του εναλλάξιμου Αδυναμία μετακίνησης του εναλλάξιμου NaNa++

Προσθήκη νερού από το μεταβολισμό του Προσθήκη νερού από το μεταβολισμό του

γλυκογόνου και των τριγλυκεριδίωνγλυκογόνου και των τριγλυκεριδίων

Διαταραχές της αραιωτικής Διαταραχές της αραιωτικής λειτουργίας των νεφρώνλειτουργίας των νεφρών

Μη ωσμωτική έκκριση Μη ωσμωτική έκκριση ADHADH

Μείωση του όγκου του διηθήματος Μείωση του όγκου του διηθήματος

που φθάνει στα άπω τμήματα του που φθάνει στα άπω τμήματα του

νεφρούνεφρού

Am J Med 2007, 120:461

ADHADH πλάσματος στο τέλος μαραθωνίου αγώνα σε 16 δρομείς με πλάσματος στο τέλος μαραθωνίου αγώνα σε 16 δρομείς με καταπληξία και υπονατριαιμία καταπληξία και υπονατριαιμία ([Na([Na++] < 135 mmol/L)] < 135 mmol/L)

2 μαραθωνοδρόμοι με βαρειά 2 μαραθωνοδρόμοι με βαρειά υπονατριαιμία και καταπληξίαυπονατριαιμία και καταπληξία

Ωσμωτικότητα ούρωνΩσμωτικότητα ούρων [[NaNa++] ] ούρωνούρων

((mosm/kg)mosm/kg) (mmol/L)(mmol/L)

329329 8181 121121 2525

Ευρήματα συμβατά με Ευρήματα συμβατά με SIADHSIADH

J Clin Endocrinol Metab 2008, 93:2072

Μέση μεταβολήΜέση μεταβολή P P

Σωματικό Βάρος(%)Σωματικό Βάρος(%) -3.8 -3.8 ±± 0.1 0.1<0.01<0.01

NaNa+ + πλάσματοςπλάσματος -1.3 -1.3 ±± 0.5 0.5 NSNSΌγκος πλάσματος(%)Όγκος πλάσματος(%) -8.5 -8.5 ±± 0.1 0.1

<0.01<0.01Ωσμωτικότητα ούρωνΩσμωτικότητα ούρων 122.3 122.3 ±± 33.3 33.3

<0.001<0.001ADHADH πλάσματος πλάσματος 5.7 5.7 ±± 0.9 0.9 <0.0001<0.0001ΩκυτοκίνηΩκυτοκίνη 1.8 1.8 ±± 0.2 0.2 <0.0001<0.0001BNPBNP 130.9 130.9 ±± 15.5 15.5 <0.0001<0.0001IL-6IL-6 48.5 ± 3.848.5 ± 3.8 <0.0001<0.0001

Ισορροπία υγρών και ορμονικές μεταβολές σε 82 Ισορροπία υγρών και ορμονικές μεταβολές σε 82 αθλητές σε αγώνα 56αθλητές σε αγώνα 56 km km διάρκειας 6 ωρώνδιάρκειας 6 ωρών

Br J Sports Med 2010, 44:594

Συσχέτιση μεταξύ [Συσχέτιση μεταξύ [NaNa++] ] πλάσματος και πλάσματος και ADHADH ορμόνης ορμόνης σε 33 ποδηλάτες σε αγώνα 109σε 33 ποδηλάτες σε αγώνα 109 km km, διάρκειας 5 ωρών, διάρκειας 5 ωρών

Μηχανισμοί μη ωσμωτικής Μηχανισμοί μη ωσμωτικής έκκρισης έκκρισης ADHADH

Μη ειδικές πιεστικές καταστάσειςΜη ειδικές πιεστικές καταστάσεις Πόνος, έντονα συναισθήματα, κοπιώδης Πόνος, έντονα συναισθήματα, κοπιώδης

άσκηση κ.α.άσκηση κ.α.

ΥπογκαιμίαΥπογκαιμία

Απελευθέρωση κυτοκινών από τους Απελευθέρωση κυτοκινών από τους

μύεςμύες Ιντερλευκίνη-6Ιντερλευκίνη-6

Υποογκαιμία και έκκριση Υποογκαιμία και έκκριση ADHADH

ΒαριάΒαριάΑπώλεια >7-8% όγκου υγρώνΑπώλεια >7-8% όγκου υγρών

Δεν προκαλείται σε αθλητέςΔεν προκαλείται σε αθλητές Οι περισσότεροι αθλητές με Οι περισσότεροι αθλητές με

υπονατριαιμία εμφανίζουν αυξημένο υπονατριαιμία εμφανίζουν αυξημένο ΣΒ και όγκο πλάσματοςΣΒ και όγκο πλάσματος

Η υπονατριαιμία είναι σπάνια σε Η υπονατριαιμία είναι σπάνια σε αθλητές με απώλεια ΣΒαθλητές με απώλεια ΣΒ

Διαταραχές της αραιωτικής Διαταραχές της αραιωτικής λειτουργίας των νεφρών ανεξάρτητα λειτουργίας των νεφρών ανεξάρτητα απο την απο την ADHADH

Μείωση του όγκου του διηθήματοςΜείωση του όγκου του διηθήματος

↑ ↑ επαναρρόφησης επαναρρόφησης NaNa++ στο εγγύςστο εγγύς

• ΣΝΣ, ΣΝΣ, RAARAA

↓↓ Νεφρικής ροής αίματος καιΝεφρικής ροής αίματος και GFR GFR

Απώλεια Απώλεια NaNa++

ΙδρώταςΙδρώτας

Συγκέντρωση ΝαΣυγκέντρωση Να++ στον ιδρώτα στον ιδρώτα 15 – 65 15 – 65 mmol/L (40 mmol/L)mmol/L (40 mmol/L)

Όγκος εκκρινόμενου ιδρώτα κατά την Όγκος εκκρινόμενου ιδρώτα κατά την άσκησηάσκηση

250250 mL – 2 L/ mL – 2 L/ώραώρα

Προστασία έναντι της υπονατριαιμίαςΠροστασία έναντι της υπονατριαιμίας

Αθλητής ΣΒ 70Αθλητής ΣΒ 70 kg kg σε αγώνα 90 σε αγώνα 90 kmkm

[[NaNa++] ] στον ιδρώτα 25 ή 50 στον ιδρώτα 25 ή 50 mmol/Lmmol/L Όγκος ιδρώτα 8.6 Όγκος ιδρώτα 8.6 LL Απώλεια Απώλεια NaNa++ 215 ή 430 215 ή 430 mmolmmol Αντικατάσταση όλου του όγκου του Αντικατάσταση όλου του όγκου του

ιδρώτα με νερόιδρώτα με νερό [[NaNa++] ] πλάσματος 135 ή 130 πλάσματος 135 ή 130 mmol/Lmmol/L

ΑναπόδεικτοΑναπόδεικτο

Άλλοι παράγοντεςΆλλοι παράγοντες

Ρόλος των αποθηκών εναλλάξιμου Ρόλος των αποθηκών εναλλάξιμου

Na+Na+

Διάσπαση γλυκογόνου κατά τη Διάσπαση γλυκογόνου κατά τη

διάρκεια της άσκησηςδιάρκεια της άσκησης

Κλινικές εκδηλώσεις της Κλινικές εκδηλώσεις της υπονατριαιμίας της άσκησηςυπονατριαιμίας της άσκησης

ΒαρύτηταΒαρύτητα Ρυθμός και μέγεθος της μείωσης της Ρυθμός και μέγεθος της μείωσης της

τονικότητας του εξωκυττάριου υγρούτονικότητας του εξωκυττάριου υγρού Λιγότερο με την απόλυτη τιμή της Λιγότερο με την απόλυτη τιμή της

[[NaNa++] ] πλάσματοςπλάσματος Η πιθανότητα εκδήλωσης και Η πιθανότητα εκδήλωσης και

βαρύτητας των συμπτωμάτων βαρύτητας των συμπτωμάτων αυξάνει με το μέγεθος της πτώσης αυξάνει με το μέγεθος της πτώσης της [της [NaNa++]]

Μη προβλέψιμο αποτέλεσμαΜη προβλέψιμο αποτέλεσμα

PNAS 2005, 102:18550

• • Από 24 δρομείς με συμπτώματα συμβατά Από 24 δρομείς με συμπτώματα συμβατά με υπονατριαιμική εγκεφαλοπάθειαμε υπονατριαιμική εγκεφαλοπάθεια

[[NaNa++]] ορού ορού ≥ 130 ≥ 130 mmol/Lmmol/L 4 4 αθλητέςαθλητές

• • Από 15 αθλητές με βαρειά Από 15 αθλητές με βαρειά υπονατριαιμία (≤ 125 υπονατριαιμία (≤ 125 mmol/L)mmol/L)

4 4 ασυμπτωματικοίασυμπτωματικοί

Κλινικές εκδηλώσειςΚλινικές εκδηλώσεις [[NaNa++]] ορού: 134 – 128 ορού: 134 – 128 mmol/Lmmol/L

ΑσυμπτωματικοίΑσυμπτωματικοί Ήπια συμπτώματαΉπια συμπτώματα

• Αδυναμία, ζάλη, κεφαλαλγία, έμετοιΑδυναμία, ζάλη, κεφαλαλγία, έμετοι

• [[NaNa++]] ορού: < 126 ορού: < 126 mmol/L mmol/L• Εγκεφαλικό οίδημα, διανοητικές διαταραχές, Εγκεφαλικό οίδημα, διανοητικές διαταραχές,

σπασμοί, κώμα, θάνατοςσπασμοί, κώμα, θάνατος• Μερικοί αθλητές με [Μερικοί αθλητές με [NaNa++]] > 130 > 130 mmol/L mmol/L

• Αδιαθεσία, κάθονται σε στάση εμβρύου σε μια γωνία, Αδιαθεσία, κάθονται σε στάση εμβρύου σε μια γωνία, αποφεύγουν το φως και την επικοινωνία, ελαφρώς αποφεύγουν το φως και την επικοινωνία, ελαφρώς συγχυτικοίσυγχυτικοί

• Κυκλοφορική καταπληξίαΚυκλοφορική καταπληξία• Μαραθώνιοι Βοστώνης (2001 – 2008)Μαραθώνιοι Βοστώνης (2001 – 2008)

• Υπονατριαιμία: 6%Υπονατριαιμία: 6%• Υπέρνατριαιμια: 28%Υπέρνατριαιμια: 28%

Κλινικές εκδηλώσειςΚλινικές εκδηλώσεις

ΣυμπέρασμαΣυμπέρασμα

Διάγνωση επισφαλήςΔιάγνωση επισφαλής

Απαιτείται δυνατότητα επιτόπου Απαιτείται δυνατότητα επιτόπου προσδιορισμού της [προσδιορισμού της [NaNa++]]

ΑντιμετώπισηΑντιμετώπιση

Ασυμπτωματική υπονατριαιμίαΑσυμπτωματική υπονατριαιμία Περιορισμός πρόσληψης υγρών μέχρι την έναρξη της Περιορισμός πρόσληψης υγρών μέχρι την έναρξη της

διούρησηςδιούρησης Οδηγίες για αναζήτηση ιατρικής βοήθειας επί Οδηγίες για αναζήτηση ιατρικής βοήθειας επί

εμφάνισης συμπτωμάτωνεμφάνισης συμπτωμάτων

Συμπτωματική υπονατριαιμίαΣυμπτωματική υπονατριαιμία Ως επί οξείας υπονατριαιμίαςΩς επί οξείας υπονατριαιμίας

• Ώσεις 100Ώσεις 100 ml ml NaClNaCl 3% επιτόπου 3% επιτόπου• Άριστα αποτελέσματαΆριστα αποτελέσματα• Χωρίς κίνδυνο για ωσμωτική απομυελίνωση ή Χωρίς κίνδυνο για ωσμωτική απομυελίνωση ή

κεντρική μυελινόλυση της γέφυραςκεντρική μυελινόλυση της γέφυρας• Μεταφορά αθλητή στο νοσοκομείοΜεταφορά αθλητή στο νοσοκομείο

ΠρόληψηΠρόληψη

Κύρια αιτία της υπονατριαιμίαςΚύρια αιτία της υπονατριαιμίας

Πρόσληψη υγρών σε ποσότητα μεγαλύτερη Πρόσληψη υγρών σε ποσότητα μεγαλύτερη των απωλειών με τα ούρα και τον ιδρώτατων απωλειών με τα ούρα και τον ιδρώτα

Ρυθμός έκκρισης ιδρώτα και η Ρυθμός έκκρισης ιδρώτα και η αραιωτική ικανότητα των νεφρών αραιωτική ικανότητα των νεφρών ποικίλλουν ευρέωςποικίλλουν ευρέως

Γενικές οδηγίες δεν μπορεί να δοθούνΓενικές οδηγίες δεν μπορεί να δοθούν

Πρόληψη υπονατριαιμίας της Πρόληψη υπονατριαιμίας της άσκησηςάσκησης

Πρόσληψη υγρώνΠρόσληψη υγρών Δίψα, < 800Δίψα, < 800 mL/ mL/ώραώρα

Προσδιορισμός ωριαίας αποβολής ιδρώταΠροσδιορισμός ωριαίας αποβολής ιδρώτα Διαδοχικές μετρήσεις ΣΒ κατά τη διάρκεια και Διαδοχικές μετρήσεις ΣΒ κατά τη διάρκεια και

στο τέλος της άσκησης σε διαφ. συνθήκεςστο τέλος της άσκησης σε διαφ. συνθήκες Αποφυγή Αποφυγή ↑ΣΒ, ↓ μέχρι 2%↑ΣΒ, ↓ μέχρι 2%

Περιορισμός της διαθεσιμότητας υγρώνΠεριορισμός της διαθεσιμότητας υγρών Τοποθέτηση σταθμών βοήθειαςΤοποθέτηση σταθμών βοήθειας

• Μαραθώνιος: ανά 5 Μαραθώνιος: ανά 5 kmkm• Τρίαθλο: ανά 20 Τρίαθλο: ανά 20 km (km (ποδηλασία)ποδηλασία)

:ανά 2.5 :ανά 2.5 km (km (τρέξιμο)τρέξιμο)

• Εκπαίδευση όλων των συμμετεχόντωνΕκπαίδευση όλων των συμμετεχόντων• Δυνατότητα επιτόπου μέτρησης της Δυνατότητα επιτόπου μέτρησης της [[NaNa++]]