Διαταραχές ΦωσφόρουΔιαταραχές ΦωσφόρουΣχόλια - ΠαραδείγματαΣχόλια - Παραδείγματα

Γεώργιος ΦιλντίσηςΓεώργιος Φιλντίσης

Αναπληρωτής ΚαθηγητήςΑναπληρωτής Καθηγητής

Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑΤμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ

Σημασία της υποΡΣημασία της υποΡ

Οι βαρά πάσχοντες έχουν αυξημένη Οι βαρά πάσχοντες έχουν αυξημένη επίπτωση υποΡ εξ αιτίας πολλαπλών αιτίωνεπίπτωση υποΡ εξ αιτίας πολλαπλών αιτίων

Η υποΡ είναι συνήθως ασυμπτωματική, Η υποΡ είναι συνήθως ασυμπτωματική, αλλά όταν είναι σοβαρή (<1 αλλά όταν είναι σοβαρή (<1 mg/dl) mg/dl) αυξάνει αυξάνει τη νοσηρότητα αλλά και τη θνητότητα τη νοσηρότητα αλλά και τη θνητότητα (έως και 8 φορές) σε ορισμένες κατηγορίες (έως και 8 φορές) σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών (σήψη, τραύμα, εγχείρηση ασθενών (σήψη, τραύμα, εγχείρηση καρδιάς ή ήπατος)καρδιάς ή ήπατος)

Geerse et al, Critical Care 2010Geerse et al, Critical Care 2010

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1ηη

Ασθενής 75 ετώνΑσθενής 75 ετών Νοσηλεία στη ΜΕΘ 12/2 – 29/8/11Νοσηλεία στη ΜΕΘ 12/2 – 29/8/11 Αναπνευστική ανεπάρκεια, λοίμωξη Αναπνευστική ανεπάρκεια, λοίμωξη

Η1Ν1Η1Ν1 Κυφοσκωλίωση, κολπική μαρμαρυγή, ΑΥΚυφοσκωλίωση, κολπική μαρμαρυγή, ΑΥ Πολλαπλά σηπτικά επεισόδια κυρίως Πολλαπλά σηπτικά επεισόδια κυρίως

από από Acinetobacter & KlebsiellaAcinetobacter & Klebsiella Τραχειοστομία, παρατεταμένη ΜΥΑΤραχειοστομία, παρατεταμένη ΜΥΑ

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1ηη

27/6 στα πλαίσια ενός ακόμη 27/6 στα πλαίσια ενός ακόμη σηπτικού επεισοδίου παρουσιάζει σηπτικού επεισοδίου παρουσιάζει γαστροπάρεση, αδυναμία προώθησης γαστροπάρεση, αδυναμία προώθησης διεντερικής διατροφής και ίκτεροδιεντερικής διατροφής και ίκτερο

LevineLevine σε παροχέτευση σε παροχέτευση Zyvoxid, Colistin, LasixZyvoxid, Colistin, Lasix

Αρχικός εργαστηριακός έλεγχοςΑρχικός εργαστηριακός έλεγχος27/6/1127/6/11

UU 5252 PHPH 7.287.28

CrCr 1.41.4 PCO2PCO2 6060

SGOT/SGPTSGOT/SGPT 16/1516/15 HCO3HCO3 2828

BilBil 1.51.5 NaNa 136136

POPO44 4.04.0 KK 4.24.2

Ουρικό οξύΟυρικό οξύ 3.23.2 ClCl 9797

AGAG

SIDSID

Na/ClNa/Cl

1111

4343

1.401.40

Υπέρηχο χοληφόρων = χολολιθίαση, διάταση Υπέρηχο χοληφόρων = χολολιθίαση, διάταση & οίδημα χοληδόχου& οίδημα χοληδόχου

1/7 λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή 1/7 λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή Διακοπή εντερικής σίτισης για 1 εβδομάδαΔιακοπή εντερικής σίτισης για 1 εβδομάδα Το υπόλοιπο διάστημα ελάμβανε 2000Το υπόλοιπο διάστημα ελάμβανε 2000 kcal kcal

• Fresubin HE-Fresubin HE-750 750 kcal/500 ml x3kcal/500 ml x3• PO4 63 mg/2 mmol/500 mlPO4 63 mg/2 mmol/500 ml

11 mmol=31 mg P mmol=31 mg P

Επόμενος έλεγχοςΕπόμενος έλεγχος

44/7/7 9/9/77 24/724/7 3/83/8 24/824/8

BilBil 6.5/4.76.5/4.7 9.1/8.19.1/8.1 18.1/1318.1/13 8.4/5.48.4/5.4 1.9/1.01.9/1.0

PO4PO4 1.51.5 1.51.5 1.31.3 1.41.4 4.24.2

SGOTSGOT//PTPT 64/5764/57 120/37120/37 145/89145/89 72/3372/33 37/3237/32

UU 6565 9393 106106 130130 5353

CrCr 1.91.9 1.91.9 2.12.1 2.32.3 0.70.7

WBCWBC 85608560 97509750 1197011970 84008400 76307630

ΟυρικόΟυρικό 3.13.1 2.82.8 2.62.6 3.13.1 4.04.0

ABGsABGs

4/74/7 9/79/7 24/724/7 24/824/8

PHPH 7.307.30 7.507.50 7.457.45 7.427.42

PCO2PCO2 3131 3232 4242 5454

HCO3HCO3 1616 2525 2929 3535

NaNa 136136 147147 149149 151522

KK 4.24.2 3.83.8 55 4.44.4

ClCl 111111 105105 102102 104104

AGAG

SIDSID

ΔΔGG

99

2929

-11-11

1717

4646

+6+6

1818

5252

++1111

1133

5252

+12+12

Na/ClNa/Cl 1.231.23 1.401.40 1.461.46 1.461.46

Αίτια ΥποφωσφαταιμίαςΑίτια ΥποφωσφαταιμίαςDecreased GI AbsorptionDecreased GI Absorption

Decreased dietary intake (rare in isolation)Decreased dietary intake (rare in isolation)Diarrhea / Malabsorption Diarrhea / Malabsorption Phosphate binders (calcium acetate, Al & Mg containing antacids)Phosphate binders (calcium acetate, Al & Mg containing antacids)

Decreased Bone Resorption / Increased Bone Mineralization Decreased Bone Resorption / Increased Bone Mineralization Vitamin D deficiency / low calcitriolVitamin D deficiency / low calcitriolHungry bones syndromeHungry bones syndromeOsteoblastic metastasesOsteoblastic metastases

Increased Urinary ExcretionIncreased Urinary ExcretionElevated PTH (as in primary hyperparathyroidism)Elevated PTH (as in primary hyperparathyroidism)Vitamin D deficiency / low calcitriolVitamin D deficiency / low calcitriolFanconi syndromeFanconi syndrome

Internal Redistribution (due to acute stimulation of glycolysis)Internal Redistribution (due to acute stimulation of glycolysis)Refeeding syndrome (seen in starvation, anorexia, and alcholism)Refeeding syndrome (seen in starvation, anorexia, and alcholism)During treatment for DKADuring treatment for DKA

Αυξημένη νεφρική απέκκρισηΑυξημένη νεφρική απέκκριση ΥπερπαραθυρεοειδισμόςΥπερπαραθυρεοειδισμός PTH–related peptide (PTH–related peptide (κακοήθειεςκακοήθειες)) Οστεομαλακία από όγκουςΟστεομαλακία από όγκους Υποφωσφαταιμική ραχίτιδαΥποφωσφαταιμική ραχίτιδα Dent disease (x-linked defective chloride channel)Dent disease (x-linked defective chloride channel) Mutations in sodium-phosphate cotransporter Mutations in sodium-phosphate cotransporter Υπερφόρτωση με υγράΥπερφόρτωση με υγρά Μεταβολική οξέωσηΜεταβολική οξέωση ((έξοδος Ρ από κύτταρα και αποβολή από έξοδος Ρ από κύτταρα και αποβολή από

νεφρούς)νεφρούς)

Fanconi syndrome Fanconi syndrome Φάρμακα (διουρητικά, αμινογλυκοσίδες, αντιικά, Φάρμακα (διουρητικά, αμινογλυκοσίδες, αντιικά,

αντινεοπλασματικά)αντινεοπλασματικά)

Μπορεί να έχει Μπορεί να έχει FanconiFanconi?? Ίκτερος έχει συνδεθεί με εγγύς σωληναριακή Ίκτερος έχει συνδεθεί με εγγύς σωληναριακή

δυσλειτουργίαδυσλειτουργία• Kalambokis, Elisaf, Clinical Nephrology 2006Kalambokis, Elisaf, Clinical Nephrology 2006

Το Το FSFS αναφέρεται σε συγγενή ή επίκτητη αναφέρεται σε συγγενή ή επίκτητη δυσλειτουργία των εγγύς σωληναρίων, με απώλεια δυσλειτουργία των εγγύς σωληναρίων, με απώλεια KK,, HCO3, PO4, GL &HCO3, PO4, GL & αμινοξέων αμινοξέων

Εκδηλώνεται με γλυκοζουρία, αμινοξυουρία, τύπου ΙΙ Εκδηλώνεται με γλυκοζουρία, αμινοξυουρία, τύπου ΙΙ ΝΣΟ, υποουριχαιμία & υποφωσφαταιμίαΝΣΟ, υποουριχαιμία & υποφωσφαταιμία

Το Το FSFS μπορεί να μην είναι πλήρες, εκδηλούμενο με μπορεί να μην είναι πλήρες, εκδηλούμενο με μερικά χαρακτηριστικάμερικά χαρακτηριστικά• Gregory & Schwartz, 1998 Gregory & Schwartz, 1998

Ορισμένα στοιχεία από τα ούραΟρισμένα στοιχεία από τα ούρα

mEq/LmEq/L ΑρχήΑρχή ΑργότεραΑργότερα

PHPH 5.55.5 7.07.0

NaNa 32-9732-97 120 120

KK 1212 17.517.5

ΓλυκόζηΓλυκόζη ++ ++++++

ΜηχανισμόςΜηχανισμός Η σωληναριακή δυσλειτουργία έχει Η σωληναριακή δυσλειτουργία έχει

αποδοθεί σε άμεση βλάβη της αποδοθεί σε άμεση βλάβη της χολερυθρίνης ή των χολικών αλάτωνχολερυθρίνης ή των χολικών αλάτων• Προκαλούν οξειδωτική βλάβη με παραγωγή Προκαλούν οξειδωτική βλάβη με παραγωγή

ριζών Οριζών Ο2

• Τροποποιούν τη διαχείριση των ηλεκτρολυτών Τροποποιούν τη διαχείριση των ηλεκτρολυτών με αναστολή της με αναστολή της Na-H antiportNa-H antiport

Bairaktari et al 2001, Bomzoon et al 1997Bairaktari et al 2001, Bomzoon et al 1997

Σχηματισμός αγγειοδραστικών Σχηματισμός αγγειοδραστικών μεσολαβητών που προκαλούν νεφρική μεσολαβητών που προκαλούν νεφρική αγγειοσύσπαση, μείωση της αγγειοσύσπαση, μείωση της GFRGFR και και νεφρική ανεπάρκειανεφρική ανεπάρκεια

Bomzon et al 1997, Nanji et al, 1985Bomzon et al 1997, Nanji et al, 1985

ΣυνεπώςΣυνεπώς

Επειδή η υποΡ ήταν σταθερό εύρημα Επειδή η υποΡ ήταν σταθερό εύρημα όσο διαρκούσε η όσο διαρκούσε η υπερχολερυθριναιμία, θα μπορούσε υπερχολερυθριναιμία, θα μπορούσε να αποδοθεί σε μερικό να αποδοθεί σε μερικό FSFS, διότι είχε , διότι είχε επιπλέον υποουριχαιμία, και επιπλέον υποουριχαιμία, και αυξημένη νεφρική απώλεια αυξημένη νεφρική απώλεια Na & KNa & K

Στον ασθενή χορηγούνταν μεγάλες Στον ασθενή χορηγούνταν μεγάλες ποσότητες Κποσότητες ΚCICI

Περίπτωση 2Περίπτωση 2ηη

Ασθενής 82 ετών με πρόσφατη διάγνωση Ασθενής 82 ετών με πρόσφατη διάγνωση αδενοαδενοCa Ca ορθού & πνευμονικές μεταστάσειςορθού & πνευμονικές μεταστάσεις

Έναρξη ΧΜΘ προεγχειρητικά στις 19/7/11 Έναρξη ΧΜΘ προεγχειρητικά στις 19/7/11 μεμε • VectibixVectibix (Panitumumab)(Panitumumab)• XelodaXeloda (Capecitabine) (Capecitabine) && • Irinotecan (Camptosa)Irinotecan (Camptosa)

Αρχικά λίγες διάρροιες 2/24ωροΑρχικά λίγες διάρροιες 2/24ωρο 2/8 =P 2.3, Mg 1.9, Ca 7.7, U 63, Cr 1.52/8 =P 2.3, Mg 1.9, Ca 7.7, U 63, Cr 1.5

Εισαγωγή στο νοσοκομείοΕισαγωγή στο νοσοκομείο

Ακολουθεί 2Ακολουθεί 2οςος κύκλος ΧΜΘ στις 9/8 κύκλος ΧΜΘ στις 9/8 Διάρροιες (4-6/24Διάρροιες (4-6/24hh) εμετοί, λιποθυμίες) εμετοί, λιποθυμίες

99/8 =P 2.3, Mg 1./8 =P 2.3, Mg 1.44, Ca 7.7, U , Ca 7.7, U 4444, Cr 1.5, Cr 1.5 14/8 =P 1.7, Mg 1.5, Ca 8.2, U 65, Cr 1.514/8 =P 1.7, Mg 1.5, Ca 8.2, U 65, Cr 1.5

Εισαγωγή & έναρξη αγωγής με Εισαγωγή & έναρξη αγωγής με D5W, primperan, D5W, primperan, ciproxin, flagylciproxin, flagyl

19/8 =P 2.1, Mg 2.1, Ca 7.6, U 40, Cr 1.319/8 =P 2.1, Mg 2.1, Ca 7.6, U 40, Cr 1.3

Εισαγωγή στη ΜΕΘΕισαγωγή στη ΜΕΘ

Στις Στις 23/8 23/8 εμπύρετο με ρίγος, εμπύρετο με ρίγος, ταχύπνοια, πλευριτική συλλογήταχύπνοια, πλευριτική συλλογή

Έναρξη Έναρξη Tazocin, Flagyl, ZyvoxidTazocin, Flagyl, Zyvoxid

Μεταφορά σε ΜΕΘ, ινότροπαΜεταφορά σε ΜΕΘ, ινότροπα Έναρξη Έναρξη PRN PRN διατροφήςδιατροφής Multimel 2000 kcal/24hMultimel 2000 kcal/24h PO4 4.5 mmolPO4 4.5 mmol /140 /140 mgmg

Τι είχε ο ασθενής ?Τι είχε ο ασθενής ?

Σοβαρή σήψη διότι Σοβαρή σήψη διότι • κ/α αίματοςκ/α αίματος== klebsiella pneumonia MDRklebsiella pneumonia MDR• SIRSSIRS• διαταραχή της λειτουργίας ζωτικών διαταραχή της λειτουργίας ζωτικών

οργάνων (αναπνευστικό, καρδιαγγειακό, οργάνων (αναπνευστικό, καρδιαγγειακό, νεφροί)νεφροί)

Αλλαγή αγωγής σε Αλλαγή αγωγής σε Tygacil, GaramycinTygacil, Garamycin

Επόμενες μετρήσειςΕπόμενες μετρήσεις

24/824/8 26/826/8 28/828/8 30/830/8

PO4PO4 2.42.4 2.42.4 2.02.0 2.22.2

MgMg 2.52.5 2.42.4 1.91.9 2.12.1

CaCa 7.67.6 7.77.7 7.67.6 8.38.3

UU 2222 4242 6363 6060

CrCr 1.51.5 1.41.4 1.21.2 1.21.2

WBCWBC 22,00022,000 12,00012,000

ABGsABGs

25/825/8 26/826/8 27/827/8 28/828/8

PHPH 7.407.40 7.377.37 7.427.42 7.457.45

PCO2PCO2 2121 2727 3131 3737

PO2PO2 6363 8181 8080 112112

HCO3HCO3 1313 1515 2020 2525

NaNa 143143 145145 143143 141141

ClCl 104104 108108 105105 100100

AGAG 2828 2222 1919 1616

Transcellular ShiftsTranscellular ShiftsIncreased intracellular use of phosphorusIncreased intracellular use of phosphorus

Glucose infusionGlucose infusion insulin releaseinsulin release InsulinInsulin shift of glucose and phosphorus into cellsshift of glucose and phosphorus into cells RefeedingRefeeding anabolic state leads to ↑cellular demand for phosanabolic state leads to ↑cellular demand for phos

• Usually in first 5 days of refeedingUsually in first 5 days of refeeding Total PRN nutrition Total PRN nutrition (insufficient supplementation)(insufficient supplementation) Respiratory alkalosisRespiratory alkalosis ↑intracellular pH stimulates ↑intracellular pH stimulates

intracellular metabolism and increased phos useintracellular metabolism and increased phos use Tumor growth Tumor growth (leukemia/lymphoma due to ↑ use by (leukemia/lymphoma due to ↑ use by

tumors)tumors) Bone marrow transplantationBone marrow transplantation Hungry bone syndrome Hungry bone syndrome (use of phos/ca/mg) after (use of phos/ca/mg) after

parathyroidectomyparathyroidectomy

Αυξημένη νεφρική απέκκριση ΡΑυξημένη νεφρική απέκκριση Ρ

Μεταβολική οξέωσηΜεταβολική οξέωση Σήψη, ιδίως από Σήψη, ιδίως από Gram-Gram- Φάρμακα - διουρητικά, Φάρμακα - διουρητικά,

γλυκοκορτικοειδή, αμινογλυκοσίδες, γλυκοκορτικοειδή, αμινογλυκοσίδες, αντιικά, αντικαρκινικά αντιικά, αντικαρκινικά

Συνήθη αίτια υποΣυνήθη αίτια υποPP στη ΜΕΘ στη ΜΕΘ ΣήψηΣήψη ΜΤΧ περίοδοςΜΤΧ περίοδος ΤραύμαΤραύμα Χορήγηση υγρώνΧορήγηση υγρών ΕπανασίτισηΕπανασίτιση Αναπνευστική αλκάλωσηΑναπνευστική αλκάλωση Μεταβολική οξέωσηΜεταβολική οξέωση Γλυκόζη/ινσουλίνη, κατεχολαμίνες, Γλυκόζη/ινσουλίνη, κατεχολαμίνες,

διουρητικάδιουρητικά Νεφρική υποκατάστασηΝεφρική υποκατάσταση

Geerse et al, Critical Care 2010Geerse et al, Critical Care 2010

Πιθανά αίτια υποΠιθανά αίτια υποPP στον ασθενή στον ασθενή

Αρχικά πριν τη ΜΕΘ Αρχικά πριν τη ΜΕΘ Επανειλημμένοι εμετοί και διάρροιεςΕπανειλημμένοι εμετοί και διάρροιες

• Η μειωμένη εντερική απορρόφηση του Η μειωμένη εντερική απορρόφηση του PP από μόνη της σπάνια προκαλεί υποαπό μόνη της σπάνια προκαλεί υποPP

• Χρειάζεται συνδυασμός κακής θρέψης,Χρειάζεται συνδυασμός κακής θρέψης, εμετών ή ρινογαστρικής αναρρόφησης εμετών ή ρινογαστρικής αναρρόφησης και διάρροιαςκαι διάρροιας

Πιθανά αίτια υποΠιθανά αίτια υποPP στον ασθενή στον ασθενή

Μετά την είσοδο στη ΜΕΘΜετά την είσοδο στη ΜΕΘ Η ενδοκυττάρια ανακατανομή Η ενδοκυττάρια ανακατανομή

αποτελεί το συνηθέστερο αίτιο σε αποτελεί το συνηθέστερο αίτιο σε ασθενείς ΜΕΘασθενείς ΜΕΘ• Αναπνευστική αλκάλωσηΑναπνευστική αλκάλωση• ΣήψηΣήψη• Χορήγηση ινσουλίνης με γλυκόζηΧορήγηση ινσουλίνης με γλυκόζη• Υψηλές δόσεις αγγειοσυσπαστικώνΥψηλές δόσεις αγγειοσυσπαστικών• Επανασίτιση (ναδίρ σε 2-3 ημέρες) Επανασίτιση (ναδίρ σε 2-3 ημέρες)

Ευχαριστώ για την προσοχή σας