το σπίτι των παιιδιών

25
Η Θεραπευτική Τεχνική της Έκθεσης Γ. Κασβίκης και Π. Μυτσκίδου Η μελέτη των ενεργών συστατικών ενός θεραπευτικού πακέτου, όπως αυτό της θεραπείας συμπεριφοράς, με την απόσταξη των συστατικών του, είναι αναπόσπαστο κομμάτι της έρευνας αποτελεσματικότητας. Η έκθεση σε ερεθίσματα που προξενούν παθολογικό άγχος, είναι εμπειρικά τεκμηριωμένο συστατικό της θεραπείας των Διαταραχών Άγχους. Για το λόγο αυτό, θα παρουσιαστεί συνοπτικά η ιστορική εξέλιξη της θεραπευτικής τεχνικής της έκθεσης και θα εξεταστούν τα δραστικά της συστατικά. Α. Εισαγωγή Η αρχή της έκθεσης Η θεραπεία της έκθεσης αποτελεί μια πολύ γνωστή θεραπευτική τεχνική αλλά και ένα τρόπο συμπεριφοράς της καθημερινότητάς μας. Όλοι υφιστάμεθα «θεραπεία έκθεσης» απέναντι στους «φυσιολογικά» παράλογους φόβους και τις προκαταλήψεις που μας δημιουργούνται ή κληροδοτούνται, απλά συμμετέχοντας στην καθημερινή ζωή, δηλαδή ζώντας. Για παράδειγμα: Αν μπούμε κάποια φορά σε ασανσέρ και σταματήσει στη μέση, ασφαλώς αισθανόμαστε κάποιο άγχος μέχρι να έρθουν να μας βγάλουν. Την επόμενη φορά που θα πρόκειται να μπούμε σε αυτό ή σε άλλο ασανσέρ (συνήθως παρόμοιο) είναι

description

Για την επιθετικότητα των παιιδών

Transcript of το σπίτι των παιιδιών

Page 1: το σπίτι των παιιδιών

Η Θεραπευτική Τεχνική της Έκθεσης

Γ. Κασβίκης και Π. Μυτσκίδου

Η μελέτη των ενεργών συστατικών ενός θεραπευτικού πακέτου, όπως αυτό

της θεραπείας συμπεριφοράς, με την απόσταξη των συστατικών του, είναι

αναπόσπαστο κομμάτι της έρευνας αποτελεσματικότητας. Η έκθεση σε ερεθίσματα

που προξενούν παθολογικό άγχος, είναι εμπειρικά τεκμηριωμένο συστατικό της

θεραπείας των Διαταραχών Άγχους. Για το λόγο αυτό, θα παρουσιαστεί συνοπτικά η

ιστορική εξέλιξη της θεραπευτικής τεχνικής της έκθεσης και θα εξεταστούν τα

δραστικά της συστατικά.

Α. Εισαγωγή

Η αρχή της έκθεσης

Η θεραπεία της έκθεσης αποτελεί μια πολύ γνωστή θεραπευτική τεχνική αλλά

και ένα τρόπο συμπεριφοράς της καθημερινότητάς μας. Όλοι υφιστάμεθα «θεραπεία

έκθεσης» απέναντι στους «φυσιολογικά» παράλογους φόβους και τις προκαταλήψεις

που μας δημιουργούνται ή κληροδοτούνται, απλά συμμετέχοντας στην καθημερινή

ζωή, δηλαδή ζώντας.

Για παράδειγμα: Αν μπούμε κάποια φορά σε ασανσέρ και σταματήσει στη

μέση, ασφαλώς αισθανόμαστε κάποιο άγχος μέχρι να έρθουν να μας βγάλουν. Την

επόμενη φορά που θα πρόκειται να μπούμε σε αυτό ή σε άλλο ασανσέρ (συνήθως

παρόμοιο) είναι φυσικό να αισθανόμαστε άβολα, άσχετα με τις λογικές επεξεργασίες

που θα κάνουμε στο μυαλό μας. Αν διαλέξουμε, αντίθετα με τη λογική μας, να μην

μπούμε στο ασανσέρ, να αποφύγουμε δηλαδή το ερέθισμα που μας προκαλεί άγχος,

είναι πολύ πιθανό να αυξήσουμε τον παράλογο φόβο μας με μηχανισμούς

συντελεστικής μάθησης. Αν αντίθετα υπακούσουμε στη λογική μας και μπούμε,

αισθανόμαστε άγχος «μήπως κλειστούμε πάλι μέσα», που όμως μετά από

επανειλημμένες διαδρομές μειώνεται και επανέρχεται στα επίπεδα που βρισκόταν

πριν από το δυσάρεστο συμβάν. Με λίγα λόγια κάνουμε αυτο-θεραπεία έκθεσης σε

ένα παράλογο φόβο μας. Το παράδειγμα αυτό εξηγεί και τα μεγάλα ποσοστά της

Page 2: το σπίτι των παιιδιών

«αυτόματης» αποδρομής των φοβικών συμπτωμάτων στο γενικό πληθυσμό, δηλαδή

την απαλλαγή από άγχος, φοβικά συμπτώματα και αποφυγές.

Η θεωρία των δύο σταδίων από τον Mowrer (1907-1982) προτείνει ένα

πλαίσιο εγκατάστασης και συντήρησης των φοβικών συμπτωμάτων. Ωστόσο,

οποιαδήποτε και να είναι η ερμηνεία της εγκατάστασης των φοβικών συμπτωμάτων,

ένα μικρό μόνον ποσοστό απ’ αυτά αντέχουν στη θεραπεία της έκθεσης. Ο

μηχανισμός δράσης της έκθεσης έχει επίσης εξεταστεί σε μεγάλο βαθμό. Σύγχρονοι

ερευνητές εξετάζουν το ενδεχόμενο η έκθεση και η συνακόλουθη αναδιοργάνωση του

εσωτερικού μας κόσμου, να αποτελεί κοινό χαρακτηριστικό όλων των δραστικών

ψυχοθεραπειών (Carey, 2011). Η πρόταση αυτή φαίνεται εξαιρετικά ενδιαφέρουσα

και ικανή να εξηγήσει την αποτελεσματικότητα τελείως διαφορετικών θεραπευτικών

παρεμβάσεων, μένει ωστόσο να αποδειχθεί.

Πολιτισμικές αναφορές  

Η έκθεση αποτελεί μια τεχνική που δεν εφευρέθηκε σε ένα εργαστήριο ούτε

προτάθηκε για πρώτη φορά ως μέρος μια θεωρίας. Υπήρξε μέρος της κοινής λογικής

και της καθημερινής πρακτικής. Εμφανίζεται σε ποικίλα πολιτισμικά, φιλοσοφικά και

θρησκευτικά ρεύματα και ενσωματώνεται στην ψυχοθεραπεία εξ αιτίας της

αποτελεσματικότητάς της σε αυτά.

Μέθοδοι έκθεσης συμπεριλαμβάνονται στις βουδιστικές διδαχές του Zen σε

συνδυασμό με μεθόδους αυτοσυγκέντρωσης, όπου τονίζεται πως «ο μόνος τρόπος

να πάψει ο παράλογος φόβος να προξενεί προβλήματα, είναι να τον κοιτάξεις στα

μάτια μέχρι να βαρεθείς να τον κοιτάς».

Η ψυχοθεραπεία Morita στην Ιαπωνία χρησιμοποιεί παρόμοιες τεχνικές

έκθεσης στη φαντασία για την θεραπεία ιδεοληπτικών εικόνων. Ανεκδοτολογικά

αναφέρεται το παράδειγμα μιας μοναχής 45 ετών που υπέφερε από ιδεοληπτικές

εικόνες φιδιών για 2 χρόνια. Καθοδηγήθηκε να παρατηρήσει τις νοητικές αυτές

εικόνες, άμεσα και υπομονετικά, ακόμα και αν χοροπηδούσε από το φόβο. «Ποτέ μην

κλείνεις τα μάτια, μην τα καλύπτεις, μην προσπαθείς να αποφύγεις το αίσθημα του

φόβου». Της ζήτησαν να παρατηρήσει με λεπτομέρεια την εμφάνιση και τις κινήσεις

του φιδιού. Δεν της επιτρεπόταν να παραπονιέται για τις εικόνες και δόθηκαν

2

2

Page 3: το σπίτι των παιιδιών

αυστηρές οδηγίες στους ανθρώπους γύρω της να αγνοούν τα παράπονά της. Οι

εικόνες εξαφανίστηκαν και η βελτίωση διατηρήθηκε σε επανεξέταση 22 ετών (Usa &

Usa, 1958). 

Τέλος, σε ένα τελείως διαφορετικό πολιτισμικό πλαίσιο, στην μελέτη των

Senoi, μιας πρώην πρωτόγονης φυλής στη χερσόνησο της Μαλαισίας όπου

παρατηρήθηκε αισθητά μικρή χρήση βίας και μεγάλη ομόνοια ανάμεσα στα μέλη της

φυλής, φάνηκε ότι ο τρόπος διαπαιδαγώγησης των μικρών μελών της φυλής που

χρησιμοποιούσε έκθεση, έπαιζε πολύ σημαντικό ρόλο. Συγκεκριμένα, η φυλή

συνήθιζε το πρωινό μάζεμα της οικογένειας και την ερμηνεία των ονείρων, στα οποία

δινόταν ένα χαρούμενο τέλος. Η επιβράβευση των παιδιών, η εξιδανίκευση του

ονείρου και η διδαχή της αντιμετώπισης των φόβων που παρουσιάζονταν στο όνειρο

γινόταν με την προσωπική πάλη. Με λίγα λόγια, οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνταν

για την ερμηνεία των ονείρων ήταν ανάλογες με τις συμπεριφοριστικές μεθόδους που

χρησιμοποιούνται σήμερα για την θεραπεία των εφιαλτών. Τα παιδιά διηγούνται το

όνειρό τους στους ενήλικες της φυλής οι οποίοι το υποδέχονται σαν μια θαυμάσια

εμπειρία. Όταν το παιδί λεει ότι για εκείνο δεν ήταν θαυμάσια αλλά τρομακτική

εμπειρία απαντούν ότι κάνει λάθος γιατί το όνειρο εξυπηρετεί ένα σκοπό που δεν

μπορεί κανείς να καταλάβει όσο κοιμάται και γι’ αυτό είναι καλό να χαλαρώσει και να

το απολαύσει. Το να πέφτεις για παράδειγμα στο όνειρό σου είναι ο ταχύτερος

τρόπος για να έρθεις σε επαφή με τις δυνάμεις του κόσμου των πνευμάτων που σε

αγαπούν και θέλουν να έρθουν σε επαφή μαζί σου. Γι’ αυτό όταν ξαναδείς ένα όνειρο

πτώσης, ίσως τρομάξεις καθώς έρχεσαι σε επαφή με τόση δύναμη, ωστόσο αν

χαλαρώσεις και παραμείνεις κοιμισμένος ακόμα και αν αισθάνεσαι ότι πεθαίνεις, οι

δυνάμεις αυτές θα σε οδηγήσουν στην χώρα τους και η δική σου πνευματική δύναμη

που είχε στραφεί εναντίον σου θα ενωθεί ξανά μαζί σου αν την δεχτείς. Μετά από

μεγάλη χρονική περίοδο με κοινωνική συνδιαλλαγή αυτού του τύπου, κριτικής,

επιδοκιμασίας, προτροπής και συμβουλών, τα όνειρα που ξεκίνησαν με τον φόβο της

πτώσης μετατρέπονται σε όνειρα χαράς της πτήσης. Σε ότι αφορά τους εφιάλτες οι

Senoi πιστεύουν ότι το παιδί που ονειρεύεται πρέπει πάντα να ορμά και να επιτίθεται

στον κίνδυνο καλώντας στο όνειρό του τους συντρόφους, αν το κρίνει απαραίτητο,

αλλά να πολεμά μόνος μέχρι να φτάσουν, γιατί οι χαρακτήρες των ονείρων είναι

3

3

Page 4: το σπίτι των παιιδιών

κακοί μόνο όσο τους φοβόμαστε και θα μείνουν έτσι για όσο καιρό θα αρνούμαστε να

τους αντιμετωπίσουμε (Stewart 1969).

Ιστορική Εξέλιξη

Στα πλαίσια της ψυχοθεραπείας, γενικοί ψυχίατροι και υπαρξιακοί θεραπευτές

έχουν συχνά τονίσει την αξία της θεραπείας έκθεσης.

Οι ψυχανάλυση έχει επανειλημμένα αναφερθεί στην αξία της έκθεσης, αν και

δεν κατέχει εξέχουσα θέση στις θεραπευτικές τεχνικές της. Σε ένα παραμελημένο

κείμενο του Freud (1919) αναφέρεται πως «κανείς δεν μπορεί να ελέγξει μια φοβία αν

περιμένει να επηρεαστεί από τον αναλυτή. Η επιτυχία είναι πιθανότερη αν κανείς

πεισθεί, μέσω της ανάλυσης, να παλέψει με το άγχος, μόνος». Ο Fenichel (1897-

1946) ακολουθώντας τις ίδιες προτροπές τονίζει: «Ο αναλυτής πρέπει ενεργά να

επέμβει έτσι που να πείσει το θεραπευόμενο να κάνει την πρώτη προσπάθεια να

ξεπεράσει τη φοβία, να εκτεθεί δηλαδή στις καταστάσεις που φοβάται». Τέλος, από

τον Ferenzi το 1952, περιγράφεται ένα παράδειγμα έκθεσης στην πραγματικότητα,

σε τραγουδίστρια με φοβία σκηνής. Ζητήθηκε από τη θεραπευόμενη να τραγουδήσει

και μετά από πολλές ώρες ενθάρρυνσης, τα κατάφερε να τραγουδήσει με καθαρή και

δυνατή φωνή. Η πελάτισσα αναφέρει ότι απόλαυσε το επίτευγμά της.

Όπως σε κάθε νέα θεραπεία, έτσι και στη θεραπεία έκθεσης, επιχειρήθηκε

αρχικά να κρατηθεί επαφή με τη μέχρι τότε παράδοση και τα πρώτα βήματα ήταν

διστακτικά. Στην αρχή η έκθεση εφαρμόζονταν σε ψυχοδυναμικό υλικό (άγχος

ευνουχισμού, οιδιπόδεια σχήματα κ.λ.π). Στη συνέχεια αυτό το υλικό

αντικαταστάθηκε με πραγματικές καταστάσεις αποφυγής, που αντιμετωπίζονταν με

έκθεση στη φαντασία. Έως το 1969 τον κυρίαρχο ρόλο στη θεραπεία των φοβικών

και ιδεοψυχαναγκαστικών διαταραχών είχε η συστηματική απευαισθητοποίηση με

ενδιαφέρον στην κατακλυσμική/ενδοεκρηκτική μέθοδο, και τα δύο στη φαντασία. Σε

μελέτη του 1971 οι Μπουλουγούρης και συνεργάτες έδειξαν ότι η κατακλυσμική

μέθοδος ήταν ανώτερη της απευαισθητοποίησης σε αρρώστους με φοβία και πως οι

μεγαλύτερης διάρκειας συνεδρίες είχαν καλύτερα αποτελέσματα από τις μικρότερης

(Boulougouris et al. 1971).

4

4

Page 5: το σπίτι των παιιδιών

Από τα τέλη της δεκαετίας του 70 άρχισε να γίνεται φανερό ότι πολλά από τα

συμπεριφεριολογικά θεραπευτικά σχήματα (συστηματική απευαισθητοποίηση,

μίμηση προτύπου κλπ) μοιράζονταν ένα κοινό χαρακτηριστικό: την έκθεση στα

ερεθίσματα που προξενούν παθολογικό άγχος. Τα επόμενα βήματα, μετά απ’ αυτή

τη διαπίστωση ήταν: (1) να μειωθεί η χρήση θεραπευτικών τεχνικών με περιορισμένη

αξία στο θεραπευτικό αποτέλεσμα, όπως η χαλάρωση, (2) να δοθεί περισσότερη

έμφαση στην έκθεση στην πραγματικότητα από την έκθεση στη φαντασία και (3) να

αξιολογηθεί η θεραπευτική αποτελεσματικότητα σχημάτων με περισσότερη ή

λιγότερη την ανάγκη παρουσίας του θεραπευτή, που σήμερα μπορεί να

υποκατασταθεί σε μεγάλο βαθμό από βιβλίο ή ηλεκτρονικό υπολογιστή.

Στα επιμέρους χαρακτηριστικά της θεραπείας έκθεσης που εξετάστηκαν

φάνηκε ότι το επίπεδο εγρήγορσης, η σταδιακή προσέγγιση στην ιεραρχία και η

μίμηση προτύπου δεν είχαν ενεργό ρόλο στη θεραπεία. Για παράδειγμα, η μίμηση

προτύπου ενεργούσε μόνο στο βαθμό που περιείχε το στοιχείο της έκθεσης – ο

φόβος μειώνονταν μόνο όταν ο θεραπευόμενος παρακολουθούσε το θεραπευτή να

κάνει έκθεση, όχι χαλάρωση. Η έκλυση υψηλού άγχους δε φάνηκε να είναι

καθοριστική, το τι σκέφτονταν ο θεραπευόμενος την ώρα της έκθεσης δεν είχε

σημασία εφ’ όσον δεν αποσυνδέονταν από την κατάσταση.

Οι θεραπείες για τις φοβίες που βασίζονταν στην τεχνική της έκθεσης

αποδείχθηκαν σταθερά επιτυχείς (Rachman & Wilson 1980, Barlow & Wolfe 1981,

Mathews 1987, Marks 1987) και η σταδιακή, επαναλαμβανόμενη, παρατεταμένη

έκθεση σε ξεκάθαρα σχεδιασμένους στόχους είχε τα καλύτερα αποτελέσματα (Marks

1981, Emmelkamp 1982, Mathews, Gelder &Johnson 1981, Barlow & Beck 1984). Η 

έκθεση φάνηκε να ευνοεί όμοια τους ασθενείς που ήταν θετικά προδιατεθειμένοι

απέναντί της όσο και εκείνους που δεν ήταν (Emmelkamp 1980), δηλαδή η επιτυχία

της θεραπείας έκθεσης ήταν ανεξάρτητη από την γνωσιακή στάση των ασθενών

απέναντί της (Emmelkamp & Van Der Hout 1983).

Ένα σημείο κριτικής που αναδείχτηκε ήταν το ότι η έκθεση είναι μόνο μια

θεραπευτική διαδικασία που δεν εξηγεί την παθογένεση, δεν προσφέρει ένα μοντέλο

ερμηνείας, δεν μας λέει τίποτε για τους μηχανισμούς γένεσης του παθολογικού

φόβου. Ο Ι.Marks σχολιάζει «Όταν λέμε πως η έκθεση στα αγχογόνα ερεθίσματα είναι

5

5

Page 6: το σπίτι των παιιδιών

αναγκαίο θεραπευτικό συστατικό για να παρατηρηθούν αλλαγές σε ομάδες

αρρώστων, δε σημαίνει πως είναι και ικανό. Το κίνητρο, η συστηματική δουλειά και

άλλοι παράγοντες το κάνουν να είναι επιτυχές. Είναι τεράστιας θεωρητικής σημασίας

το γεγονός ότι οι φοβικοί και ιδεοψυχαναγκαστικοί άρρωστοι απαλλάσσονται από τα

συμπτώματά τους και χωρίς έκθεση. Η κατανόηση τέτοιων εξαιρετικών περιπτώσεων

θα διαφώτιζε για τον τρόπο μείωσης του παθολογικού φόβου».

Παρόλα αυτά η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της έκθεσης, συγκριτικά με

άλλες τεχνικές που προσβλέπουν στην εξοικείωση, αναγνωρίζεται από τον Bandura

ήδη από το 1977 στο σημαντικό του άρθρο «Self efficacy: Towards a unifying theory

of behavioral change», «Από την μια μεριά οι μηχανισμοί μέσω των οποίων

αποκτάται και ρυθμίζεται η ανθρώπινη συμπεριφορά, εκφράζονται όλο και συχνότερα

με όρους γνωσιακών διεργασιών. Από την άλλη, οι διαδικασίες που στηρίζονται στην

άσκηση ικανοτήτων αποδεικνύονται οι πιο ισχυρές για την επίτευξη ψυχολογικών

αλλαγών. Κατά συνέπεια, η επιτυχής άσκηση των ικανοτήτων αντικαθιστά την

συμβολικά καταγεγραμμένη εμπειρία, σαν το κύριο όχημα αλλαγής…»

ΙΙ. Βιολογικές και ψυχολογικές διαδικασίες κατά την διάρκεια της έκθεσης:

Παρά το γεγονός όμως ότι η έκθεση δεν εξηγεί την παθογένεση της φοβίας,

υπάρχουν αρκετά στοιχεία που δείχνουν τις βιολογικές και ψυχολογικές διαδικασίες

που λαμβάνουν χώρα κατά την εφαρμογή της και συνεισφέρουν στην θεραπευτική

της αποτελεσματικότητα.

Ευαισθητοποίηση και Εξοικείωση

Οι μηχανισμοί μέσω των οποίων η κεντρική ενεργοποίηση οδηγεί στην

εξοικείωση ερευνώνται σε απλούς οργανισμούς. Η διεργασία που ονομάζουμε

εξοικείωση ανήκει στη γενικότερη μάθηση. Στους απλούστερους οργανισμούς η

νευροχημική βάση της διεργασίας αυτής είναι ευκολότερο να ελεγχθεί. Το μαλάκιο

Aplysia π.χ. απομακρύνει τις αποφυάδες του όταν αγγίζεται, αλλά η αποφυγή αυτή

μειώνεται με την επαναλαμβανόμενη επαφή. Η εξοικείωση αυτή συνοδεύεται από

εξάντληση των αποθηκών νευρομεταβιβαστών στις προσυναπτικές περιοχές και

μπορεί να θεωρηθεί σαν μια μορφή κυτταρικής μνήμης. Η συμπεριφορά αποφυγής

επανέρχεται μετά από τραυματισμό (Kandel, 1991)

6

6

Page 7: το σπίτι των παιιδιών

Διαθέτουμε πολλούς μηχανισμούς που μας προστατεύουν από τον

κατακλυσμό από αγχογόνα ερεθίσματα και μας επιτρέπουν να συνεχίσουμε να

λειτουργούμε κάτω από απαιτητικές συνθήκες. Το φαινόμενο της εξάρτησης

βασίζεται στην ευαισθητοποίηση και την εξοικείωση. Στους ανθρώπους η εξάρτηση

περιλαμβάνει επιλεκτική προσοχή σε ορισμένα γεγονότα, που με τη σειρά τους

συνδέονται αιτιολογικά με καταστάσεις και έχει οντογονική χρησιμότητα. Η

προβλεπτική αυτή ανάγκη εκφράζεται με αιτιολόγηση γεγονότων και συμπεριφορών.

Οι αιτίες όμως που δίνουμε στα πράγματα δεν καθρεφτίζουν υποχρεωτικά και την

νευροφυσιολογική τους βάση. Να θυμίσουμε τα λόγια του Pascal (1623-1662) «le

coeur a des raisons, que la raison ne comprend pas-η καρδιά έχει μια λογική, που η

λογική δεν καταλαβαίνει». Οι ψυχαναλυτές εισήγαγαν τον όρο εκλογίκευση για να

εκφράσουν την εκλεκτική αυτή αξιολόγηση. Για να είναι αποτελεσματική η έκθεση,

χρειάζεται οι αμυντικοί αυτοί μηχανισμοί να ανασταλούν, ώστε να «ξαναμάθουμε».

Είναι γνωστή η διάκριση της νοητική και της συναισθηματικής νοημοσύνης.

Μπορούμε να ξέρουμε πράγματα με το μυαλό μας, αλλά όχι με την καρδιά μας. Τα

συναισθήματα και οι ιδέες χρειάζονται χρόνο για να μεταβολιστούν και να έχουν

αποτελέσματα στη συμπεριφορά. Αυτή η διαδικασία αφορά τόσο στα ευχάριστα όσο

και στα δυσάρεστα γεγονότα. Το πένθος για παράδειγμα, παίρνει μήνες και καμιά

φορά χρόνια για να λυθεί. Ευτυχώς η εξοικείωση στη θεραπεία έκθεσης αρχίζει σε

διάστημα ωρών και μπορεί να συμπληρωθεί σε διάστημα ημερών ή εβδομάδων.

Αλλά μπορεί να αρχίσει μόνον αν το μήνυμα φτάσει στον θεραπευόμενο. Αυτό έχει

ειδική αξία για τον Έλληνα που πολλές φορές εκπληρώνει τις θεραπευτικές του

υποχρεώσεις επισκεπτόμενος το γιατρό του. Σαν γενική αρχή μπορούμε να πούμε

πως η δουλειά του θεραπευόμενου ανάμεσα στις συνεδρίες, ιδίως στις πρώτες, έχει

μεγαλύτερη προβλεπτική σημασία, από τη δουλειά που γίνεται με το θεραπευτή κατά

τη διάρκεια μιας συνεδρίας (Simpson et al ., 2011) .

Εξοικείωση σε ειδικά ερεθίσματα

Η εξοικείωση είναι μια διαδικασία ειδική (specific). Αφορά σε ερεθίσματα που

έχουν επανειλημμένα παρουσιαστεί. Η θεραπεία έκθεσης είναι περισσότερο μια

διαδικασία ειδικής εξοικείωσης σε συγκεκριμένα ερεθίσματα παρά μια διαδικασία

γενικής αύξησης της ικανότητας αντοχής στο στρες. Σε αρρώστους με πολλαπλές

7

7

Page 8: το σπίτι των παιιδιών

φοβίες, η έκθεση μείωσε μόνο τις φοβίες που αντιμετωπίστηκαν κατά τη διάρκεια της

θεραπείας, αν και αυτή η βελτίωση γενικεύτηκε αργότερα και σε ερεθίσματα που δεν

αντιμετωπίστηκαν θεραπευτικά (Williams & Kleinfield, 1985).

Οι μηχανισμοί μέσω των οποίων η θεραπεία έκθεσης μειώνει το φόβο δεν

είναι ακόμα καθαροί. Όπως συμβαίνει στις περισσότερες περιπτώσεις όπου μια

θεραπευτική ενέργεια αποδεικνύεται δραστική σε κάποια συγκεκριμένη αρρώστια,

σπεύδουμε να συνδέσουμε αιτιολογικά τα αποτελέσματα της θεραπείας με τη γένεση

της αρρώστιας. Το γεγονός ότι η θεραπεία έκθεσης αποδείχτηκε αποτελεσματική

στην αντιμετώπιση της φοβικής αποφυγής δεν δηλώνει, υποχρεωτικά, πως η

διατήρηση των «νευρωτικών» συμπτωμάτων βασίζεται μόνον σε αυτήν.

Έκθεση στη φαντασία και έκθεση στην πραγματικότητα.

Όσο πιο κοντά στην πραγματική κατάσταση τόσο το καλύτερο.

Αρκετές έρευνες με ομάδες ελέγχου ήδη από τη δεκαετία του ΄70, συνέκριναν

την έκθεση στη φαντασία με την έκθεση στην πραγματικότητα σε ασθενείς με

κοινωνική φοβία (Marzilli et al., 1976), αγοραφοβία και ιδεοψυχαγκαστική διαταραχή

(Ραμπαβίλας, 1976, Emmelkamp & Vessels, 1975). Όλες υπέδειξαν την έκθεση στην

πραγματικότητα να υπερέχει σε αποτελεσματικότητα της έκθεσης στη φαντασία.

Παρόλα αυτά η έκθεση στη φαντασία χρησιμοποιείται όταν είναι αδύνατη η

έκθεση στην πραγματικότητα, π.χ. έκθεση στη φαντασία στο τραυματικό γεγονός του

σεισμού. Απαραίτητες προϋποθέσεις για τη σωστή εφαρμογή της τεχνικής είναι: να

δημιουργηθεί ή να βρεθεί υλικό σχετικό με φόβους του ασθενούς που προκαλεί

άγχος (όπως προφορικές ή γραπτές περιγραφές, σταθερό οπτικό ερέθισμα όπως η

φωτογραφία, video ή η επίδειξη σε υπολογιστή)., να παρουσιαστεί με τρόπο που να

προκαλέσει δυσφορία (συνήθως γραπτό σενάριο που διαβάζεται από θεραπευτή ή

κασέτα ήχου με τη φωνή του ασθενούς να περιγράφει το σενάριο και εν συνεχεία να

την ακούει στο σπίτι), να καταλάβει ο ασθενής πώς δουλεύει η τεχνική και να

αντιμετωπίσει το άγχος ή την δυσφορία μέχρι να μειωθεί. Προβλήματα προκύπτουν

όταν κατά τη διάρκεια της έκθεσης στη φαντασία ο ασθενής δεν έχει ζωντανή εικόνα

ή δεν αισθάνεται δυσφορία. Αποφεύγει τις λεπτομέρειες που του προκαλούν άγχος ή

αποσπά την προσοχή του από την εικόνα που περιγράφεται. Περιγραφές της

8

8

Page 9: το σπίτι των παιιδιών

φυσικής αντίδρασης του ασθενούς από τον θεραπευτή, όπως ιδρώτας ή ταχυκαρδία,

ενισχύουν την συναισθηματική του εμπλοκή.

Διάρκεια των συνεδριών της έκθεσης

Δεν διακόπτουμε τη  θεραπεία έκθεσης προτού ο θεραπευόμενος να έχει

κερδίσει μια αισθητή μείωση στο άγχος του.

Η μακρόχρονη έκθεση είναι καλύτερη από τη βραχύχρονη γιατί αν η έκθεση

διακοπεί προτού εισπράξει ο θεραπευόμενος την απαραίτητη μείωση του άγχους,

υπάρχει ο βάσιμος και δικαιολογημένος κίνδυνος της ευαισθητοποίησης στο άγχος,

άρα και της διακοπής της θεραπείας (Rabavilas et al., 1976). Η συνεχής και όχι η

διακεκομμένη έκθεση στο αγχογόνο ερέθισμα, είναι πιθανότερο να προκαλέσει ανοχή

και εξοικείωση στο ερέθισμα, κάτι που ισχύει για τις περισσότερες βιολογικές

διαδικασίες. Η εξοικείωση σε φυσιολογικά, βιοχημικά και συμπεριφερολογικά

φαινόμενα πραγματοποιείται επιπλέον σε συνάρτηση με το χρόνο. Πρέπει να δοθεί η

ευκαιρία στον οργανισμό να προσαρμοστεί και αυτό είναι θέμα που μπορεί να

συσχετίζεται με την κυτταρική μνήμη.

Ρυθμός και επίπεδο εγρήγορσης κατά τη διάρκεια της έκθεσης

Το επίπεδο εγρήγορσης και ο ρυθμός της έκθεσης υπόκεινται στη

συνεργασιμότητα του θεραπευόμενου. Ορισμένοι ασθενείς θα συλλάβουν γρήγορα

την ουσία της έκθεσης και θα προσπαθήσουν να απαλλαγούν γρήγορα από τους

παράλογους φόβους τους, εκεί ο θεραπευτής χρειάζεται να δράσει οργανωτικά

(προσκόλληση στις ασκήσεις του ημερολογίου) και περιοριστικά για να αποφύγει την

υπερφόρτωση και την κόπωση του αρρώστου.

Στην επιλογή του ρυθμού έκθεσης συνεκτιμούμε την διάγνωση, την

συννόσηση, την προβληματική χρήση φαρμάκων, την φυσική κατάσταση και τον

βαθμό κατάθλιψης του ασθενούς, το κίνητρό του και την ανοχή στο άγχος. Άσθμα,

στηθάγχη, κυοφορία και σπαστική κολίτιδα καθορίζουν την ταχύτητα εμπλοκής του

ασθενούς σε αγχογόνες συνθήκες.

9

9

Page 10: το σπίτι των παιιδιών

Δεν φαίνεται απαραίτητη η μεγάλη συγκινησιακή φόρτιση του θεραπευόμενου

για να επιτευχθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Σταθερές και επαναλαμβανόμενες

μικρές δόσεις άγχους φαίνεται να είναι εξ΄ ίσου αποτελεσματικές (Rubin et al., 2009).

Η εγρήγορση μπορεί να επηρεαστεί από ασκήσεις αναπνοών. Πολύ υψηλό ή πολύ

χαμηλό επίπεδο εγρήγορσης δεν είναι βοηθητικό για την έκθεση. Παρ’ ότι οι

ασφάλειες που χρησιμοποιούν οι ασθενείς συντηρούν τις συμπεριφορές αποφυγής

και το παθολογικό άγχος, η χρήση ασφαλειών κατά την διάρκεια της έκθεσης δεν έχει

φανεί καταστροφική για το θεραπευτικό αποτέλεσμα (Milosevic & Radomsky, 2008,

Hood et al., 2010).

Συνηθισμένες δυσκολίες που είναι δυνατό να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια

της θεραπείας παρουσιάζοντια στον πίνακα που ακολουθεί.

Συνηθισμένες δυσκολίες κατά τη διάρκεια της θεραπείας

1 Έλλειψη εξοικείωσης (για λόγους που είναι ανάγκη να διερευνηθούν στην ανάλυση συμπεριφοράς)

2 Λανθασμένη εκτίμηση του ασθενούς για τον βαθμό άγχους που προξενεί η θεραπεία,

3 Απροσδόκητα γεγονότα κατά την διάρκεια της έκθεσης (π.χ. σταματάει το ασανσέρ)

4 Γνωσιακές ή συγκεκαλυμμένες αποφυγές που εμποδίζουν την θεραπεία,

5 Έκφραση υπερβολικής ευαισθησίας στο άγχος

Pence et al., 2010, Am J Psychother ;64(1):39-53

Εδώ αξίζει να αναφερθεί το παράδειγμα της παράδοξης πρόθεσης

(paradoxical intention), όπου επιχειρείται να φοβηθεί ο ασθενής όσο χρειάζεται για 

να μην αισθάνεται φόβο. Για παράδειγμα, προτρέπουμε τον αγοραφοβικό να

προσπαθήσει να πάθει αυτό που φοβάται, λέγοντάς του «βγες έξω και προκάλεσε

στον εαυτό σου έμφραγμα». Τα αποτελέσματα της τεχνικής αυτής είναι συζητήσιμα.

Το χιούμορ του θεραπευτή και το προφανώς παράλογο στοιχείο των φόβων, μπορεί 

να βοηθήσουν τον ασθενή να εμπλακεί στην εφαρμογή της.

 

10

10

Page 11: το σπίτι των παιιδιών

Συμμετοχή ή αποστασιοποίηση κατά την έκθεση

Κατά τη διάρκεια της έκθεσης δεν μπορεί να παρεμβάλλεται «ούτε ένα φύλο

συκής» ανάμεσα στον θεραπευόμενο και το φοβογόνο ερέθισμα

Οι περισσότεροι κλινικοί συμφωνούν στο ότι είναι απαραίτητη η μεγαλύτερη

δυνατή συμμετοχή του ασθενή στη θεραπευτική διαδικασία. Οι θεραπευόμενοι

πηγαίνουν λιγότερο καλά αν: (1) διασπούν την προσοχή τους, (2) αγνοούν το

φοβογόνο ερέθισμα, (3) αποστασιοποιούνται από αυτό ή (4) συγκαλυμμένα το

αποφεύγουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Για παράδειγμα, αν ένας ασθενής που

φοβάται το έμφραγμα και κατά τη διάρκεια της έκθεσης, φοράει το φυλαχτό που τον

προφυλάσσει, δεν εξοικειώνεται. Η διέγερση του νευρο-ενδοκρινικού άξονα

υποθαλάμου-υποφύσης και επινεφριδίων, σαν ένα μέτρο συναισθηματικής

συμμετοχής, είναι δείκτης που προβλέπει το θεραπευτικό αποτέλεσμα (Siegmund et

al., 2011).

 

Έκθεση με θεραπευτή και αυτό-έκθεση

Η έκθεση με τον θεραπευτή να λειτουργεί ως πρότυπο μίμησης στοχεύει στην

αύξηση της εμπλοκής του θεραπευόμενου στους στόχους έκθεσης κατά τη διάρκεια

της συνεδρίας, αλλά και στις ασκήσεις μεταξύ των συνεδριών. Ακόμη, βελτιώνει

τηνσυνεργασιμότητα εφόσον ο θεραπευτής βοηθά τον θεραπευόμενο να κάνει

περισσότερα βήματα, πιο γρήγορα. Χρησιμοποιείται στις ειδικές φοβίες, αλλά και σε

περιπτώσεις όπου ο θεραπευόμενος δυσκολεύεται να προχωρήσει στη θεραπεία

μόνος. Κατά τη διάρκεια της έκθεσης είναι βοηθητικό ο θεραπευτής να δείχνει τι

χρειάζεται να γίνει και πώς, και τι όχι.

H αξία της αυτό-έκθεσης αναγνωρίστηκε από πληθώρα ερευνών τόσο στις

φοβίες όσο και στην Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή. Η προσθήκη ημερολογίου, ή

εγχειριδίου οδηγιών και συνεργασίας των προσώπων του οικείου περιβάλλοντος,

απέδωσε εντυπωσιακά αποτελέσματα και μείωσε αισθητά το χρόνο του θεραπευτή

στις πρώτες αυτές μελέτες (McDonald, 1978, Murphy et al.,1998)

Σίγουρα, η επιτυχής αυτο-έκθεση αυξάνει το αίσθημα του αυτό-ελέγχου και της

αυτό-εκτίμησης, το σημείο όμως της θεραπείας όπου θα έχει τα καλύτερα

11

11

Page 12: το σπίτι των παιιδιών

αποτελέσματα η προσθήκη της στρατηγικής αυτής, είναι ένα θέμα που υπαγορεύεται

από περισσότερους από έναν παράγοντες. Σίγουρα το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα

είναι η αύξηση της συμμετοχής και η αποφυγή της απογοήτευσης από τον ασθενή.

Πολλοί άνθρωποι μαθαίνουν διάφορες τέχνες από εγχειρίδια (μαγειρική, ξυλουργική,

μηχανικά αυτοκινήτου), για άλλους κάτι τέτοιο είναι αδύνατο. Το ίδιο ισχύει και για την

έκθεση. Πολλοί εκτίθενται μόνοι τους χωρίς ποτέ να χρειαστεί να έρθουν σε

θεραπεία. Άλλοι χρειάζονται λίγη παρακίνηση και δόμηση και πάνε μια χαρά από εκεί

και πέρα μόνοι τους. Άλλοι χρειάζονται έναν κλινικό να τους ενθαρρύνει, να

καταγράφει την πρόοδό τους κατά διαστήματα χωρίς ποτέ να κάνει έκθεση μαζί τους.

Τέλος, άλλοι χρειάζονται εντατική βοήθεια κατά την μεγαλύτερη διάρκεια της

θεραπείας τους.

Έκθεση και γνωσιακό πείραμα

Βρίσκεται σε εξέλιξη μια μεγάλη συζήτηση για τη χρησιμότητα των γνωσιακών

παρεμβάσεων στις διαταραχές άγχους όπου το γνωσιακό πείραμα (παρέμβαση

έκθεσης, χωρίς τους κανόνες της έκθεσης) είναι το κεντρικό της σημείο. Φαίνεται πως

οι γνωσίες δεν τροποποιούνται θεραπευτικά μόνο με γνωσιακό πρωτόκολλο αλλά και

ως αποτελέσμα της έκθεσης. Αυτή είναι μια πρόκληση σε όσους υποστηρίζουν την

ανάγκη της δομημένης γνωσιακής τροποποίησης (Raes et al., 2011) .

Η έρευνα της βιβλιογραφίας από το 1957 έως το 2008 (McMillan &, Lee 2010)

υποστηρίζει την χρησιμότητα του γνωσιακού πειράματος, γεγονός που ωστόσο

ουδέποτε αμφισβητήθηκε. Είναι ταυτόχρονα τεκμηριωμένες οι αυθόρμητες γνωσιακές

αλλαγές μετά την επιτυχή θεραπεία συμπεριφοράς (Emmelkamp & Raes 2011). Οι

αποδόσεις ελέγχου της υγείας από τον ασθενή, αλλάζουν μετά από θεραπεία που

βασίζεται κυρίως στην τεχνική της έκθεσης αφού οι θεραπευόμενοι αποδίδουν πλέον

την θεραπεία τους αλλά και την μελλοντική διατήρηση της υγείας τους σε

εσωτερικούς παράγοντες όπως οι δικές τους προσπάθειες και συμπεριφορές

(Hoffart & Martisen 1990, Κασβίκης και συν. 2003, 2004). Η παθολυτική δράση της

έκθεσης στην γενικότερη αυτό-διαχείριση της ζωής των ασθενών (οικογενειακές

υποχρεώσεις, κοινωνικότητα, σεξουαλική λειτουργία, αντιμετώπιση αντίξοων

γεγονότων είναι τεκμηριωμένη

Δυσκολίες των θεραπευτών να εφαρμόσουν έκθεση

12

12

Page 13: το σπίτι των παιιδιών

Η συμβατική εικόνα ενός ήρεμου, χαμηλών τόνων θεραπευτή, ο οποίος σε

ένα χώρο πλήρους ηρεμίας, ησυχίας και χαλάρωσης, προσφέρει κατανόηση και

θεραπεία στον θεραπευόμενο του, μεταβάλλεται συχνά για τις ανάγκες των

ασκήσεων έκθεσης. Ο θεραπευτής χρειάζεται συχνά να βγει από το γραφείο του, να

αντιμετωπίζει τους φόβους και την ανασφάλεια του θεραπευόμενού του, να μπει στον

ηλεκτρικό ή το ασανσέρ, να διαχειριστεί σκύλους ή γάτες, να ανεβοκατέβει σκάλες και

να σταθεί σε μπαλκόνια ψηλών κτιρίων ή να διασχίσει γέφυρες. Η δυσκολία του

θεραπευόμενου να εκτεθεί σε συνθήκες έλλειψης ασφάλειας είναι αυτονόητη. Η

δυσκολία του θεραπευτή να συμμετέχει στη δυσφορία του θεραπευόμενου, δεν έχει

γίνει ακόμη αντικείμενο τέτοιας έκτασης μελέτης. Η ανησυχία του θεραπευτή για την

επιτυχή έκβαση, τη διατήρηση του ελέγχου και της καλής συνεργασίας είναι παρούσα

καθόλη τη διάρκεια της έκθεσης. Ωστόσο, ο φόβος δυσαρέσκειας του θεραπευόμενου

και ο κίνδυνος διακοπής της θεραπείας, με ότι αυτό είναι δυνατό να συνεπάγεται για

την αξία του θεραπευτή, την καλή γνώμη του θεραπευόμενού του ή ακόμη και τις

οικονομικές επιπτώσεις, είναι δυνατό να αποτελούν επιπλέον δυσκολίες ενός τέτοιου

εγχειρήματος. Τα όρια ανάμεσα στην εμπάθεια και την συμπάθεια είναι λεπτά, όταν ο

θεραπευτής έχει ενεργητικό ρόλο στο άγχος του ασθενούς. Εξετάζοντας τους

βέλτιστους τρόπους διδασκαλίας της έκθεσης, οι Harned και συνεργάτες (2011)

προτείνουν τρόπους υπέρβασης των προυπαρχουσών απόψεων και των στάσεων

των κλινικών απέναντι στην έκθεση με την χρήση του διαδυκτίου.

Γενικά,

Η έκθεση χρησιμοποιείται όταν:

Υπάρχουν συμπεριφορικοί, ξεκάθαρα πραγματοποιήσιμοι στόχοι, η πορεία προς τους οποίους θα υποδεικνύει πόσο επιτυχής είναι η θεραπεία.Η συμπεριφορά που θέλουμε να αλλάξουμε είναι επαναλαμβανόμενη και παρουσιάζεται σταθερά σε παρεμφερή γεγονότα.Το πρόβλημα μπορεί να οριστεί με ακριβείς όρους και μπορεί να γίνει αντικείμενο παρατήρησης.Ο ασθενής είναι πρόθυμος να προσφέρει κόπο και χρόνο και αισθάνεται ότι η αλλαγή θα σημαίνει πραγματικά κάτι για την ζωή του.Ικανή αλλά όχι αναγκαία η εμπλοκή φίλων ή συγγενών Marks, 1981

13

13

Page 14: το σπίτι των παιιδιών

Ασκήσεις Έκθεσης

Ενδιάμεσοι και τελικοί στόχοι θεραπείας

Οι ασκήσεις έκθεσης στοχεύουν στην αντιμετώπιση των αποφυγών και την άρση

των ασφαλειών και στρατηγικών αντιμετώπισης του ασθενούς, που συντηρούν και

διαιωνίζουν τη διαταραχή. Οι ασκήσεις έκθεσης περιλαμβάνουν τους ενδιάμεσους και

τελικούς στόχους του ασθενή και προκύπτουν από την ιεράρχησή τους, δηλαδή από μια

λίστα των φοβογόνων καταστάσεων που του ζητάμε να γράψει. Πιο συγκεκριμένα στην

λίστα αυτή ο ασθενής καταγράφει ιεραρχικά και με λεπτομέρεια όλες τις δραστηριότητες

που σήμερα αποφεύγει μερικά ή ολικά να κάνει μόνος του και χωρίς ασφάλειες, επειδή

αισθάνεται άγχος όταν τις αντιμετωπίζει. Χρήσιμο είναι δίπλα σε κάθε συγκεκριμένη

κατάσταση να σημειώνει και τον βαθμό άγχους και αποφυγής που αυτή του προκαλεί

τώρα.

Οι ενδιάμεσοι στόχοι αποτελούν τα βήματα που οδηγούν τον ασθενή στην

επίτευξη των τελικών του στόχων. Ξεκινάμε θέτοντας ενδιάμεσους στόχους – ασκήσεις,

που προκαλούν ένα μέτριο έως έντονο άγχος (βαθμός 5 ή 6 στην κλίμακα μέτρησης) και

συνεχίζουμε ανοδικά προς την επίτευξη των τελικών στόχων. Οι τελικοί στόχοι

αποτελούν ορόσημο για τη λήξη της θεραπείας. Είναι δηλαδή οι πιο δύσκολες

καταστάσεις (κατά την έναρξη μπορεί να βαθμολογούνται με 8 στην κλίμακα άγχους και

αποφυγής), που ο ίδιος ο ασθενής θεωρεί ότι αν καταφέρει να κάνει χωρίς άγχος στο

τέλος της θεραπείας του, θα έχει αντιμετωπίσει το πρόβλημά του.

Οι ασκήσεις έκθεσης για να είναι αποτελεσματικές, πρέπει να πληρούν κάποια

κριτήρια, ως προς τη μορφή και το περιεχόμενό τους. Ο όρος αποτελεσματικές

αναφέρεται στην δυνατότητά τους να επιφέρουν σημαντική μείωση στο άγχος του

ασθενή μέσω της ενεργοποίησης του βιολογικού μηχανισμού της εξοικείωσης.

 

Κριτήρια αποτελεσματικότητας των ασκήσεων έκθεσης

Οι ασκήσεις έκθεσης καταγράφονται με λεπτομέρεια. Περιγράφουν το τι θα κάνει ο ασθενής, πότε, πού, πόσο συχνά, για πόσο και με ποιον.

Παρουσιάζονται με θετικούς όρους, αναφέρουν δηλαδή το τι θα κάνει κανείς και όχι τι να αποφύγει. Αναφέρονται σε καταστάσεις που είναι εφικτό να συμβούν. Παραδείγματα ανέφικτων στόχων είναι: να μην έχω κάποιος καθόλου πανικούς, να είμαι

14

14

Page 15: το σπίτι των παιιδιών

χαρούμενος, να μην ξαγρυπνήσω καμία νύχτα. Γίνονται καθημερινά: «βρέξει – χιονίσει»

Εκτελούνται με συνέπεια: συγκεκριμένη ώρα της ημέρας (ιδανικά: την ίδια ώρα, κάθε μέρα). Προσφέρεται το παράδειγμα του αντιβιοτικού που πρέπει να λαμβάνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα.Διαρκούν τουλάχιστον 20 λεπτά (τόσο χρόνο παίρνει περίπου μέχρι η εξοικείωση να λειτουργήσει και τα σωματικά συμπτώματα άγχους να αρχίσουν να μειώνονται). Στην Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή διαρκούν 45΄.Στις ασκήσεις ο ασθενής είναι μόνος και αντιμέτωπος με τον Κύριο Φόβου. Τίποτα δεν πρέπει να τον σώζει από την κατά μέτωπο αντιμετώπισή του.

Σκόπιμο επίσης είναι:

να μην επιλέγονται συμπεριφορές που είναι κάτω από τον έλεγχο άλλων

ανθρώπων,

να επιλέγονται στόχοι από την καθημερινή ζωή που θα είναι σημαντικοί μετά

το πέρας της θεραπείας,

να επιλέγονται στόχοι με πιθανότητα επιτυχίας,

να επιλέγονται ενδιάμεσοι στόχοι για την έναρξη γιατί όταν μετριάζεται το

άγχος ο ασθενής ενθουσιάζεται και πιστεύει στην θεραπεία,

να γίνεται προσπάθεια για εγκατάσταση καινούριας συμπεριφοράς αντί για

εξάλειψη της παλιάς.

 

Σημείωση: υπάρχουν ασκήσεις που δεν γίνεται να πληρούν κάποια από τα

παραπάνω κριτήρια πχ. ασθενής με κοινωνική φοβία που αποφεύγει τις

παρουσιάσεις μπροστά σε κοινό. Σε αυτές τις περιπτώσεις διαμορφώνουμε έτσι την

άσκηση ώστε να είναι όσο πιο αποτελεσματική γίνεται.

 

Συνοψίζοντας, οι στόχοι πρέπει να είναι:

Specific συγκεκριμένοι

Manageable να μπορεί να τους πετύχει κανείς

Achievable να μπορεί να τους κάνει

15

15

Page 16: το σπίτι των παιιδιών

Repetitive επαναλαμβανόμενοι

Time specific συγκεκριμένης διάρκειας και σε συγκεκριμένη στιγμή

 

16

16

Page 17: το σπίτι των παιιδιών

Βιβλιογραφία

Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, et al. (2000) Cognitive-behavioral therapy, imipramine or their combination for panic disorder:a randomized controlled trial. JAMA 283: 2529-2536

 

Boulougouris, J.C., Marks, I.M., & Marset, P. (1971). Superiority of flooding (implosion) to desensitization for reducing pathological fear. Behavioral Research and Therapy, 9:7-16.

 

Boulougouris, J.C. (1973). Case histories and shorter communicatios. Prolonged flooding in cases with obsessive-compulsive neurosis. Behavioral Research and Therapy, 11:227-231.

 

Boulougouris, J.C. & Marks, I.M. (1969). Implosion (flooding) – a new treatment for phobias. British medical Journal, 2:721-723. 44

 

Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ et al.(2005). Randomized, placebo controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine and their combination in the treatment of Obsessive Compulsive disorder. Am. J. Psychiatry, 162:151-161

 

Harned MS, Dimeff LA, Woodcock EA, Skutch JM. (2011). Overcoming barriers to disseminating exposure therapies for anxiety disorders: a pilot randomized controlled trial of training methods. J Anxiety Disord., Mar;25(2):155-63

 

Hood HK, Antony MM, Koerner N, Monson CM. (2010). Effects of safety behaviors on fear reduction during exposure. Behav Res Ther.,  Dec;48(12):1161-9

 

McMillan D, Lee R. (2010). A systematic review of behavioral experiments vs. exposure alone in the treatment of anxiety disorders: A case of exposure while wearing the emperor's new clothes? Clin Psychol Rev . Jul;30(5):467-78

 

Murphy MT , Michelson LK , Marchione K , Marchione N , Testa S . (1998). The role of self-directed in vivo exposure in combination with cognitive therapy, relaxation training, or therapist-assisted exposure in the treatment of panic disorder with agoraphobia. J   Anxiety   Disord. , Mar-Apr;12(2):117-38 

 

Norton PJ, Hayes-Skelton SA, Klenck SC.(2011). What happens in session does not stay in session: changes within exposures predict subsequent improvement and dropout. J Anxiety Disord . , Jun;25(5):654-60

 

17

17

Page 18: το σπίτι των παιιδιών

Pence SL Jr , Sulkowski ML , Jordan C , Storch EA . (2010). When exposures go wrong: troubleshooting guidelines for managing difficult scenarios that arise in exposure-based treatment for obsessive-compulsive disorder. Am J Psychother ;64(1):39-53

 

Rabavilas, A.D., Boulougouris, J.C., & Stefanis, C. (1976). Duration of flooding sessions in the treatment of obsessive-compulsive patients. Behavioral Research and Therapy, 14 (5):349-355

 

Raes AK, Koster EH, Loeys T, De Raedt R. (2011). Pathways to change in one-session exposure with and without cognitive intervention: An exploratory study in spider phobia. J Anxiety Disord., Oct;25(7):964-71

 

Rubin S, Spates CR, Johnson DA, Jouppi L. (2009). Dosed versus prolonged exposure in the treatment of fear: an experimental evaluation and review of behavioral mechanisms. J Anxiety Disord, Aug;23(6):806-12

 

Siegmund A, Köster L, Meves AM, Plag J, Stoy M, Ströhle A.(2011). Stress hormones during flooding therapy and their relationship to therapy outcome in patients with panic disorder and agoraphobia. J Psychiatr Res . , Mar;45(3):339-46

 

Simpson HB , Maher MJ , Wang Y , Bao Y , Foa EB , Franklin M . (2011). Patient adherence predicts outcome from cognitive behavioral therapy in obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol., Apr;79(2):247-52

 

Solem S, Hansen B, Vogel PA, Ottesen Kennair LE. (2009). The efficacy of teaching psychology students exposure and response prevention for obsessive-compulsive disorder. Scand J Psychol., Jun;50(3):245-50

 

 

  

18

18