ΑΙΤΗΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ 2013/2014

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ(Συμπληρώνονται με κεφαλαία)

ΕΠΩΝΥΜΟ

ΟΝΟΜΑ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)

ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ

ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΉΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ

ΦΥΛΟ

ΕΠΩΝΥΜΟ & ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΠΑΤΕΡΑ

ΕΠΩΝΥΜΟ & ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣοδός ή/και Τ.Θ. αριθμός περιοχή Τ.Κ.

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ

ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ

E-MAIL

Εάν είστε έγγαμος αναφέρατε:

ΕΠΩΝΥΜΟ & ΟΝΟΜΑ ΣΥΖYΓΟΥ

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΣΥΖYΓΟΥ

Γενικές πληροφορίες:

Έχετε υποβάλει ή πρόκειται να υποβάλετε φέτος αίτηση για υποτροφία σε άλλο φορέα, παράλληλα με την παρούσα αίτησή σας;

ΝΑΙ ΟΧΙ

Εάν ναι σε ποιον και πότε θα σας γνωστοποιηθούν τα αποτελέσματα;

Σελ. 1 από 7

Θέση για φωτογραφία

ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΛΑΔΟΥ ΣΠΟΥΔΩΝΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΟΣ ΚΛΑΔΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ

(ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ ΕΠΙΛΕΓΕΤΕ ΕΝΑΝ ΜΟΝΟ ΤΟΜΕΑ: ΤΜΔ ή ΤΟΔ ή ΤΕΥ)

ΤΟΜΕΑΣ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ (ΚΩΔ. ΤΟΜΕΑ: ΤΜΔ)

ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΤΟΜΕΑΣ (σύμφωνα με την προκήρυξη):

Process and Chemical Engineering

Fuel Technology

Environmental Engineering

Maintenance Engineering

Άλλος:………………………………………………………

ΤΟΜΕΑΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ (ΚΩΔ. ΤΟΜΕΑ: ΤΟΔ)

ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΤΟΜΕΑΣ (σύμφωνα με την προκήρυξη):

ΜΒΑ

Finance and Economics

Petroleum Law & Policy

Petroleum Business Marketing and Management

Operations & Manufacturing Management

Information Technology / Systems

Άλλος:………………………………………………………………

ΤΟΜΕΑΣ ΕΡΕΥΝΑΣ & ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΗΣ ΥΔΡΟΓΟΝΑΝΘΡΑΚΩΝ (ΚΩΔ. ΤΟΜΕΑ: ΤΕΥ)

ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΤΟΜΕΑΣ (σύμφωνα με την προκήρυξη):

Exploration / Petroleum Geophysics

Petroleum Geosciences

Σελ. 2 από 9

Petroleum Engineering

Άλλος:………………………………………………………

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ & ΤΜΗΜΑ:

(Μπορείτε να αναφέρετε έως 5 Πανεπιστήμια με σειρά προτίμησης, εφ’ όσον τα προγράμματα αφορούν στον ίδιο Τομέα σπουδών. Οι υποψήφιοι που έχουν ήδη οριστική αποδοχή ή εγγραφή να αναφέρουν το συγκεκριμένο Πανεπιστήμιο και Τμήμα)

Α/Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΣΧΟΛΗ/ ΤΜΗΜΑ ΧΩΡΑ

1.

2.

3.

4.

5.

ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΦΟΙΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΤΗΣΗ ΤΟΥ ΤΙΤΛΟΥ ΣΠΟΥΔΩΝ(Αναφέρατε σε μήνες την ελάχιστη προβλεπόμενη σύμφωνα με τον κανονισμό σπουδών του πανεπιστημίου)

ΕΝΑΡΞΗ ΣΠΟΥΔΩΝ(ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)

ΛΗΞΗ ΣΠΟΥΔΩΝ(ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)

Εάν είστε ήδη εγγεγραμμένος/η, αναφέρατε την ημερομηνία πρώτης εγγραφής(ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)

ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ ΑΠΟ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟ/ΟΚΤΩΒΡΙΟ 2013(Αναφέρατε σε μήνες)

ΔΗΛΩΣΗ ΣΚΟΠΟΥ (Statement of purpose)

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ(Η συμπλήρωση των ακόλουθων πεδίων είναι υποχρεωτική για την αξιολόγηση της αίτησης)

Α) Γιατί αποφασίσατε να ακολουθήσετε σπουδές μεταπτυχιακού επιπέδου, στον συγκεκριμένο Τομέα;(300 λέξεις)

Σελ. 3 από 9

Β) Ποιές είναι οι επαγγελματικές σας επιδιώξεις μετά την λήξη των σπουδών σας; (100 λέξεις)

ΚΟΣΤΟΣ / ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΕΠΙΔΙΩΚΩΜΕΝΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΤΟΥ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥΑναφέρατε το ετήσιο κόστος διδάκτρων τωνεπιδιωκόμενων σπουδών σας.(Χρησιμοποιήστε ακέραιους αριθμούς, όχι δεκαδικούς.Σημειώστε οπωσδήποτε το νόμισμα)

Σας έχει εγκριθεί οποιασδήποτε μορφήςεπιχορήγηση για τις ως άνω σπουδές;

ΝΑΙ ΟΧΙ

Εάν ναι, αναφέρατε:

Α) τον φορέα της επιχορήγησης

Β) το είδος της επιχορήγησηςΑπαλλαγή διδάκτρων με ετήσιο ποσό:

Υποτροφία με ετήσιο ποσό:

Σελ. 4 από 9

Άλλη έμμισθη σχέση με ετήσιο ποσό:

Γ) την διάρκεια της επιχορήγησηςΑπό:(ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)

Έως:(ΗΗ/ΜΜ/ΕΕΕΕ)

Δ) εάν είναι ανανεώσιμη ΝΑΙ ΟΧΙ

ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΜΕΧΡΙ ΣΗΜΕΡΑ

ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΗΘΕΙΣΕΣ Ή ΚΑΙ ΣΕ ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΠΟΥΔΕΣ(Δεν αναγράφονται οι επιδιωκόμενες σπουδές για τις οποίες υποβάλλει αίτηση ο υποψήφιος)

ΕΤΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ / ΣΧΟΛΗ - ΤΜΗΜΑ

ΕΤΟΣ ΑΠΟΦΟΙΤ

Η-ΣΗΣΤΙΤΛΟΣ ΣΠΟΥΔΩΝ *

ΒΑΘΜΟΣ(ΑΡΙΘΜΗΤΙΚΑ

) **

* Πτυχίο, Δίπλωμα, Bachelor’s, Μεταπτυχιακό Δίπλωμα, Master’s** Ο Βαθμός να αναγράφεται με ακρίβεια δύο δεκαδικών ψηφίων

ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ

ΑΓΓΛΙΚΗ ΓΛΩΣΣΑ(Απαιτούμενη γιατην διεξαγωγήτων σπουδών)

ΔΙΠΛΩΜΑ ΕΤΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΒΑΘΜΟΣ

ΑΛΛΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ ΔΙΠΛΩΜΑ ΕΤΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΒΑΘΜΟΣ

ΥΠΟΤΡΟΦΙΕΣ/ ΒΡΑΒΕΙΑ ΠΟΥ ΣΑΣ ΕΧΟΥΝ ΧΟΡΗΓΗΘΕΙ

ΕΤΟΣ ΧΟΡΗΓΟΣ

Σελ. 5 από 9

ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ

1.

2.

3.

4.

5.

ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

Εάν έχετε παιδί/ παιδιά αναφέρατε τον αριθμό και την ηλικία του/ τους.

Συμπληρώστε εάν κάποιος από τους δυο γονείς σας έχει αποβιώσει.

ΠΑΤΕΡΑΣ ΜΗΤΕΡΑ

ΕΙΣΟΔΗΜΑ – ΑΚΑΘΑΡΙΣΤΟ ΕΤΗΣΙΟΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΕΤΟΥΣ 2012(Σημειώσατε την αντίστοιχη κατηγορία. Σε περίπτωση που ο υποψήφιος έχει και προσωπικό εισόδημα, να συνυπολογιστεί με το οικογενειακό)

Μέχρι 10.000 € 10.001 – 20.000 €

20.001 – 35.000 €

35.001 – 50.000 €

50.001 € και άνω

Εάν εργάζεστε αναφέρατε:1. Εργοδότη2. Θέση εργασίας3. Ημερομηνία πρόσληψης

1.

2.

3.

Θα σας χορηγηθεί εκπαιδευτική άδεια κατά την διάρκεια των σπουδών σας;

ΝΑΙ ΟΧΙ

Εάν ναι, η εκπαιδευτική άδεια θα είναι με αποδοχές;

ΝΑΙ ΟΧΙ

ΠΡΟAIΡEΤΙΚΑ ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ ΣΤΟΙΧΕΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ / ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΣΑΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΟΥ ΘΑ ΘΕΛΑΤΕ ΝΑ ΘΕΣΕΤΕ ΣΤΗΝ ΚΡΙΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ

Σελ. 6 από 9

Σελ. 7 από 9

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝΟ/Η υπογεγραμμένος/η………………………………………………………………… του……………………………… δηλώνω υπεύθυνα ότι αποστέλλω αίτηση για το Πρόγραμμα Υποτροφιών 2013/ 2014 του Ομίλου ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΠΕΤΡΕΛΑΙΑ και επισυνάπτω τα ακόλουθα δικαιολογητικά, σύμφωνα με την προκήρυξη:

1. Μία φωτογραφία (πρόσφατη) μεγέθους ταυτότητας

2. Συνοπτικό Βιογραφικό Σημείωμα

3. Αντίγραφο πτυχίου και αναλυτική βαθμολογία όλων των ετών ή αναλυτική βαθμολογία με τον μέχρι τώρα μέσο όρο βαθμολογίας

4. Βεβαίωση του Πανεπιστημίου με την σειρά κατάταξης αποφοίτησης (εάν απαιτείται)

5. Αντίγραφο τίτλου Master ή άλλου μεταπτυχιακού διπλώματος (εάν έχει αποκτηθεί)

6. Απόσπασμα Κανονισμού Σπουδών της Σχολής, όπου αναφέρεται η βαθμολογική κλίμακα του Πανεπιστημίου αποφοίτησης (αφορά τους απόφοιτους ξένων Πανεπιστημίων)

7. Επίσημο αποδεικτικό – πτυχίο αγγλικής γλώσσας

8. Απόσπασμα από τον Κανονισμό Σπουδών του Πανεπιστημίου, όπου θα φοιτήσει ο υποψήφιος, ή επίσημη βεβαίωση της Σχολής για το απαιτούμενο επίπεδο γνώσης της αγγλικής γλώσσας

9. Δύο συστατικές επιστολές

10. Αντίγραφο αλληλογραφίας του υποψήφιου με τα Πανεπιστήμια ή βεβαίωση εγγραφής

11. Από τους υποψήφιους που σπουδάζουν ήδη στις ΗΠΑ: Visa F1 / J1 ή άλλο ανάλογο έγγραφο

12. Πρόγραμμα επιδιωκόμενων σπουδών

13. Αντίγραφο αστυνομικής ταυτότητας

14. Πιστοποιητικό στρατολογικής κατάστασης

15. Βεβαίωση εργασιακής εμπειρίας (όπου απαιτείται)

16. Έγγραφα που αποδεικνύουν την ύπαρξη κοινωνικών / οικονομικών κριτηρίων

Τα ως άνω δικαιολογητικά θα πρέπει να εσωκλείονται στον φάκελο αποστολής ή να επισυνάπτονται και να αποστέλλονται στο email scholarships @ helpe . gr , με την σειρά που αναφέρονται. Εάν κάποιο από αυτά δεν έχει αποσταλεί, ο υποψήφιος θα πρέπει να αναφέρει την αιτία της καθυστέρησης και τον χρόνο που θα το αποστείλει. Κάθε δικαιολογητικό, εάν υπερβαίνει την μία σελίδα, θα είναι απλά συρραμμένο στην άνω αριστερή γωνία. Δεν θα τοποθετούνται σε ζελατίνες ή βιβλιοδετημένα ντοσιέ.

Μέχρι και 31/05/2013, οι υποψήφιοι πρέπει να καταθέσουν συμπληρωματικά:1. Οριστική αποδοχή του υποψήφιου από το Πανεπιστήμιο ή τη Σχολή.2. Βεβαίωση της Σχολής ή σχετικό έντυπο από την ιστοσελίδα της Σχολής για το συνολικό

ετήσιο κόστος σπουδών.

Σελ. 8 από 9

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Δηλώνω υπεύθυνα και γνωρίζοντας τις νόμιμες συνέπειες ότι:

1. Έλαβα πλήρη γνώση της Προκήρυξης Μεταπτυχιακών Υποτροφιών του Ομίλου ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΠΕΤΡΕΛΑΙΑ, ακαδημαϊκού έτους 2013/2014 και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τους όρους.2. Πληρώ όλες τις απαραίτητες προϋποθέσεις που αναφέρονται στην Προκήρυξη για υποβολή αίτησης.3. Δεν εργάζομαι, ούτε έχω συγγένεια πρώτου βαθμού με εργαζόμενο στα ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΠΕΤΡΕΛΑΙΑ και τις θυγατρικές τους.4. Παράλληλα με την παρούσα αίτηση, αποστέλλω όλα τα απαραίτητα δικαιολογητικά με καταληκτική ημερομηνία αποστολής την 1/4/2013.5. Από το ποινικό μου μητρώο προκύπτει ότι:

α) Εκκρεμεί ποινική δίωξη εναντίον μου: ΝΑΙ ΟΧΙ

(Εάν ναι, λόγος:……..………………………………………………………………………………………………………….)

β) Έχει εκδοθεί καταδικαστική απόφαση σε βάρος μου: ΝΑΙ ΟΧΙ

(Εάν ναι, λόγος:………………………………………………………………………………………………………………….)

Όλα τα στοιχεία που αναφέρω στην παρούσα ΑΙΤΗΣΗ-ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ είναι αληθή και θα προσκομίσω κάθε στοιχείο ή δικαιολογητικό που θα μου ζητηθεί για επιβεβαίωσή τους.

Σε περίπτωση ψευδών ή ανακριβών δηλώσεων, γνωρίζω ότι η αίτηση αποσύρεται από την διαδικασία αξιολόγησης.

Γνωρίζω και δίνω την συγκατάθεσή μου στα ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΠΕΤΡΕΛΑΙΑ όπως, στο πλαίσιο της ισχύουσας Νομοθεσίας (Ν. 2472/97) περί προστασίας του Ατόμου από την Επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα, συλλέγει και επεξεργάζεται τις προσωπικές μου πληροφορίες, που περιλαμβάνονται στην παρούσα Αίτηση – Υπεύθυνη Δήλωση, τα συνυποβαλλόμενα με αυτήν έγγραφα και τυχόν άλλα έγγραφα και στοιχεία που υποβάλλω από καιρό σε καιρό, για εσωτερικούς σκοπούς, συμπεριλαμβανομένων της αξιολόγησης των υποψηφιοτήτων, της πορείας σπουδών των υποτρόφων, της δημιουργίας στατιστικών πινάκων και κάθε άλλης συναφούς χρήσης. Αποδέκτες των δεδομένων δύνανται να είναι η Διοίκηση, οι αρμόδιες υπηρεσίες και οι υπάλληλοί τους και οι επιστημονικοί σύμβουλοι που απαρτίζουν την Επιτροπή Αξιολόγησης του Ομίλου ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΠΕΤΡΕΛΑΙΑ.

(Πόλη)................................., ......./......./20..... Ο/ Η Αιτ .............

(υπογραφή)

Ημερομηνία Παραλαβής:…………………………………. Πρωτόκολλο Παραλαβής:………………………………………(Συμπληρώνονται από την Δ/νση ΕΚΕ Ομίλου ΕΛ.ΠΕ.)

Σελ. 9 από 9