ΟΡΓΑΝΩΣΗ, ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΚΑΙ

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΣΤΗ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ

ΜΟΝΑΔΩΝ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΙΩΑΝΝΗΣ Σ. ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ

ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΗΡΑΚΛΕΙΟ ΚΡΗΤΗΣ

2012

Περίληψη

Ένα από τα φλέγοντα θέματα του σύγχρονου management στο χώρο της υγείας είναι η

δημιουργία και οργάνωση μονάδων φροντίδας για ασθενείς πάσχοντες από ανίατες ασθένειες,

όπως οι μονάδες ανακουφιστικής φροντίδας για ασθενείς με κακοήθεια τελικού σταδίου. Η

ανάπτυξη και η λειτουργία των ιδιαίτερων μονάδων παροχής ανακουφιστικής ιατρικής

φροντίδας (palliative medicine) βρίσκεται σε άμεση αλληλεπίδραση με την υποκειμενική

οντότητα του ασθενή, με το ευρύτερο περιβάλλον του και προφανώς με το εκάστοτε σύστημα

υγείας. Οι υπηρεσίες ανακουφιστικής ιατρικής οφείλουν να βρίσκονται στην ατζέντα όλων των

σύγχρονων συστημάτων υγείας, επομένως και του ελληνικού. Η αύξηση των περιστατικών

κακοηθειών τελικού σταδίου που καταγράφεται τα τελευταία χρόνια σε συνδυασμό με την

αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης στις αναπτυγμένες χώρες και το σύγχρονο τρόπο ζωής,

καθιστούν αναγκαία την ύπαρξη υπηρεσιών ανακουφιστικής ιατρικής και στο ελληνικό Εθνικό

Σύστημα Υγείας (Ε.Σ.Υ.). Είναι καθήκον της διοικητικής αρχής κάθε νοσοκομείου που

περιθάλπει τέτοιου είδους ασθενείς να είναι εξοικειωμένη με τις σχετικές πληροφορίες, από

θεωρητική, οργανωτική και ιατρική σκοπιά, ώστε να δύναται να λαμβάνει τις απαιτούμενες

οργανωτικές και λειτουργικές αποφάσεις για τις υπηρεσίες ανακουφιστικής φροντίδας. Η

διοίκηση του νοσοκομειακού οργανισμού οφείλει, στα πλαίσια στρατηγικού σχεδιασμού και

προγραμματισμού, να ακολουθεί συγκεκριμένο και καθορισμένο πλάνο διαδικασιών, ώστε να

καθίστανται οι αποφάσεις για τις μονάδες ανακουφιστικής φροντίδας υλοποιήσιμες, με

συγκεκριμένα ενδεικτικά χρονοδιαγράμματα υλοποίησης των σχετικών διεργασιών. Επιπλέον,

ουσιαστική ευθύνη της διοικητικής αρχής είναι η επιτυχής επικοινωνία μεταξύ των

εμπλεκομένων, η δημιουργία του κατάλληλου κλίματος και η επίτευξη των εκάστοτε

επικοινωνιακών στόχων. Τέλος, η διοικητική αρχή έχει ως έργο την στοχοποίηση των

πιθανών προβλημάτων που μπορούν να προκύψουν κατά (ή από) την υλοποίηση των

αποφάσεων αυτών και την εύρεση τρόπων με τους οποίους αυτά θα μπορούσαν να

ξεπεραστούν.

2

Περιεχόμενα

Περίληψη..........................................................................................................................................2

Περιεχόμενα.....................................................................................................................................3

1. Εισαγωγικά εννοιολογικά στοιχεία: Ανακουφιστική φροντίδα και επιμέρους

αλληλεπικαλυπτόμενα πεδία της ανακουφιστικής ιατρικής............................................................4

2. Ο ρόλος της διοικητικής αρχής ενός νοσοκομείου στην οργάνωση ενός τμήματος

ανακουφιστικής φροντίδας. – Συλλογή πληροφοριών για την οργάνωση ενός τμήματος

ανακουφιστικής φροντίδας...............................................................................................................5

3. Η λήψη αποφάσεων στην οργάνωση μιας μονάδας ανακουφιστικής φροντίδας.........................7

4. Επικοινωνία και επικοινωνιακοί στόχοι για τη δημιουργία κατάλληλου κλίματος στην

προσπάθεια υποστήριξης της εφαρμογής αποφάσεων για την οργάνωση μονάδας ανακουφιστικής

ιατρικής...........................................................................................................................................12

5. Προβλήματα που μπορούν να προκύψουν κατά (ή από) την υλοποίηση των αποφάσεων για

τη δημιουργία μονάδων ανακουφιστικής φροντίδας και πως αυτά θα μπορούσαν να

ξεπεραστούν...................................................................................................................................16

Συμπεράσματα................................................................................................................................18

Βιβλιογραφία..................................................................................................................................19

3

1. Εισαγωγικά εννοιολογικά στοιχεία: Ανακουφιστική φροντίδα και επιμέρους

αλληλεπικαλυπτόμενα πεδία της ανακουφιστικής ιατρικής.

Η ανακουφιστική φροντίδα (palliative care), σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας

(World Health Organisation – WHO), ορίζεται ως «μια προσέγγιση που βελτιώνει την ποιότητα

ζωής των ασθενών και των οικογενειών τους, που αντιμετωπίζουν προβλήματα σχετιζόμενα με

νοσήματα απειλητικά για τη ζωή, μέσω της πρόληψης και ανακούφισης του “υποφέρειν”, υπό

την έννοια της πρώιμης διάγνωσης, της αξιολόγησης και αντιμετώπισης του πόνου, καθώς και

των άλλων σωματικών, ψυχοκοινωνικών και πνευματικών προβλημάτων».1 Ο ορισμός αυτός

αντικατέστησε το 2002 παλαιότερο ορισμό του 1986, που αναφερόταν συγκεκριμένα σε

ασθενείς των οποίων η νόσος δεν ανταποκρίνεται σε θεραπεία.2 Ο νέος ορισμός έγινε αποδεκτός

από την υγειονομική κοινότητα, καθώς καταδεικνύει την ανάγκη έναρξης ανακουφιστικής

φροντίδας νωρίτερα στην πορεία μιας ασθένειας.3 Η παρηγορητική ιατρική, εκτός από την

ανακουφιστική φροντίδα, περιλαμβάνει σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Παρηγορητικής

Φροντίδας (European Association for Palliative Care - ΕΑPC)4 και τις έννοιες της φροντίδας

ξενώνα (hospice care), της υποστηρικτικής φροντίδας (supportive care), της φροντίδας στο

τέλος της ζωής (end of life care) και της τελικής φροντίδας (terminal care).5 Η παρηγορητική

ιατρική έχει ως στόχο την ποιότητα ζωής, τον έλεγχο του πόνου και την αντιμετώπιση των

ψυχοκοινωνικών και πνευματικών αναγκών των ασθενών με καταληκτικές νόσους και των

αναγκών των οικογενειών τους.6,12 Η ανακουφιστική φροντίδα αναγνωρίστηκε νομοθετικά ως

ιδιαίτερος κλάδος στην Ελλάδα το 2005 με το άρθρο 29 του Νέου Κώδικα Ιατρικής

Δεοντολογίας (Νόμος 3412/2005).17

Εικόνα 1. Ολοκληρωμένο μοντέλο της θεραπευτικής και της ανακουφιστικής φροντίδας χρόνιων προοδευτικών νόσων. (Πηγή: American Medical Association Institute for Medical Ethics ,1999).

4

Εικόνα 2. Περιεχόμενο και στόχοι της ανακουφιστικής φροντίδας. (Link: http://www.gloryhpc.com/services/palliative-care).

2. Ο ρόλος της διοικητικής αρχής ενός νοσοκομείου στην οργάνωση ενός

τμήματος ανακουφιστικής φροντίδας. – Συλλογή πληροφοριών για την

οργάνωση ενός τμήματος ανακουφιστικής φροντίδας.

Η διοικητική αρχή ενός οργανισμού παροχής υπηρεσιών ανακουφιστικής ιατρικής φροντίδας,

που φιλοξενεί ασθενείς με παθήσεις τελικού σταδίου (π.χ. κακοήθειες), οφείλει να συλλέγει

πληροφορίες που αφορούν μια σειρά από θέματα, όπως:

Οργανωτικού-δομικού χαρακτήρα πληροφορίες.7,27 Ουσιαστικές για τη λήψη αποφάσεων

όσον αφορά τον σχεδιασμό-προγραμματισμό για την υλοποίηση ενός προγράμματος

ανακουφιστικής φροντίδας και για την πρόβλεψη τυχόν περιορισμών στη ρεαλιστική

εφαρμογή ενός τέτοιου προγράμματος.28 Το διοικητικό εύρος της μονάδας, η

τμηματοποίηση της, η εξειδίκευση εντός της μονάδας και το θέμα της δικαιοδοσίας και

ευθύνης στα πλαίσια λειτουργίας της θα οριοθετηθούν από την εκλογικευμένη

διαχείριση των πληροφοριών αυτών.12

Πληροφορίες για τα μοντέλα και τα πρότυπα του ισχύοντος συστήματος υγείας (π.χ.

Εθνικό Σύστημα Υγείας).7,29 Διευκολύνουν την κατανόηση των συσχετισμών της

πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας υγείας με την 5

ανακουφιστική φροντίδα και είναι ουσιαστικές για την εμπέδωση των οργανωτικών

ιδιαιτεροτήτων και του ρόλου των μονάδων ανακουφιστικής ιατρικής στο ευρύτερο

φάσμα ενός οργανωμένου συστήματος υγείας με συγκεκριμένες υγειονομικές δομές και

την ενσωμάτωση των μονάδων στο ευρύτερο οικοδόμημα της υγείας και πρόνοιας.11

Πληροφορίες εσωτερικής διαχείρισης και οικονομικών συσχετισμών.7,16 Σχετίζονται με

τη μεθοδολογία απογραφής (census) των νοσηλευομένων και της διάρκειας νοσηλείας

(length of stay), το σχεδιασμό περίθαλψης (plan of care) και των λειτουργικών εξόδων

για την αποπληρωμή ιατρικού-παραϊατρικού προσωπικού.9 Οι πληροφορίες αυτές είναι

ουσιαστικές για τον καθορισμό των οικονομικών στόχων, του κόστους, της σχέσης

κόστους-οφέλους και τη σωστή οικονομική διαχείρηση.8, 11

Πληροφορίες σχετικές με το προφίλ του ανθρώπινου δυναμικού που θα μπορούσε να

στελεχώσει μονάδες παρηγορητικής φροντίδας.7,30 Είναι χρήσιμες για τη σωστή επιλογή,

προσέλκυση, επιμόρφωση, ανάπτυξη και αξιολόγηση των εμπλεκομένων σε μια τέτοια

μονάδα.31

Επικοινωνιακού χαρακτήρα πληροφορίες.7,30 Αποτελούν την πύλη για την εδραίωση

αμφίδρομης επικοινωνίας μεταξύ των εμπλεκόμενων σε μια μονάδα ανακουφιστικής

φροντίδας (τρίπτυχο διοίκηση-ιατρικό/παραϊατρικό προσωπικό-ασθενείς/οικογένειες

ασθενών).32

Επιστημονικές και επιδημιολογικές πληροφορίες.7,33 Αναφέρονται στις εξελίξεις στην

επιστημονική ιατρική σκέψη και πρακτική (γνώση ορισμών της EAPC και

κατευθυντήριων αρχών της παρηγορητικής ιατρικής, δεικτών νοσηρότητας και

θνησιμότητας και λοιπών επιδημιολογικών-δημογραφικών στοιχείων), οι οποίες

προσδιορίζουν τη έγκυρη και up to date λήψη αποφάσεων σε διοικητικό επίπεδο στον

τομέα της σύγχρονης ηγεσίας και management.4,11

Κοινωνιολογικού-πολιτισμικού-πνευματικού χαρακτήρα πληροφορίες.7,34 Αφορούν τις

κοινωνιολογικοπολιτισμικές παραμέτρους που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής ασθενών

μονάδων ανακουφιστικής φροντίδας υγείας (health related quality of life – κλίμακες

ποιότητας ζωής), την υποστήριξη του συγγενικού περιβάλλοντος των ασθενών και τη

διαχείριση παραγόντων που δρουν περιοριστικά στην άσκηση της ανακουφιστικής

φροντίδας (θρησκευτικοί περιορισμοί, προβλήματα μεσομακροχρόνιας νοσηλείας). 8, 10,12,

6

Νομικού-ηθικού χαρακτήρα πληροφορίες.7,35 Καθιστούν διαχειρίσιμη την πληθώρα των

ηθικών διλλημάτων που προκύπτουν στον τομέα της ανακουφιστικής ιατρικής (ηθική

της φροντίδας, αρετή της ηθικής, ευθανασία, αυτοκτονίες).8,10

Πληροφορίες για τη μεθοδολογία αξιολόγησης της αποδοτικότητας της εφαρμογής της

ανακουφιστικής φροντίδας (π.χ. κατά πόσο επιτυχής είναι η ανακούφιση από τον πόνο

και τα συμπτώματα).7,31 Επιπλέον, πληροφορίες που αφορούν την προαγωγή της

αποτελεσματικής πολιτικής ελέγχου (προγραμματισμός και τύποι ελέγχου) στα πλαίσια

μιας μονάδας ανακουφιστικής φροντίδας και σχετίζονται με την αξιολόγηση της

λειτουργίας της μονάδας, των ιατρικών πρακτικών που εφαρμόζονται στη μονάδα και

του εύρους της προσφοράς στην ευρύτερη κοινωνία και τον πληθυσμό.7,11

3. Η λήψη αποφάσεων στην οργάνωση μιας μονάδας ανακουφιστικής

φροντίδας.

Ουσιαστικό στάδιο της οργάνωσης ενός τμήματος ανακουφιστικής ιατρικής φροντίδας αποτελεί

η λήψη αποφάσεων και ο προγραμματισμός της εφαρμογή τους, στα πλαίσια ευρύτερου

ρεαλιστικού στρατηγικού σχεδιασμού (στρατηγικές αποφάσεις).13 Τα βασικά βήματα στη

διαδικασία λήψης αποφάσεων είναι η οργάνωση στόχων και η αναγνώριση του προβλήματος, η

παραγωγή εναλλακτικών λύσεων, η αξιολόγηση και σύγκριση των εναλλακτικών, η επιλογή της

καταλληλότερης λύσης, η υλοποίηση και εφαρμογή της επιλεγμένης εναλλακτικής λύσης, η

αξιολόγηση της εφαρμοσμένης λύσης και το monitoring (έλεγχος) των αποτελεσμάτων με

μεθόδους ανατροφοδότησης.13,14,15 Οι ιδιαιτερότητες της λήψης αποφάσεων στον υγειονομικό

τομέα καθιστούν απαραίτητη προϋπόθεση να ληφθούν σοβαρά υπ’ όψιν παράγοντες όπως η

μοναδικότητα του κάθε ασθενή, η ανάγκη διαρκούς τήρησης κανόνων ηθικής δεοντολογίας, η

κρισιμότητα των περιπτώσεων, ο περιορισμένος αριθμός των δυνατών επιλογών, η ανάγκη

άμεσης παρέμβασης και η ιδιότητα του λειτουργού.13

7

Εικόνα 1. Σχεδιάγραμμα της διαδικασίας λήψης αποφάσεων. (Link: http://www.emeraldinsight.com/journals.htm?articleid=865163&show=html)

Το πρώτο βήμα αποτελεί την αναγνώριση του προβλήματος από τη διοικητική αρχή, δηλαδή των

ελλείψεων που υπάρχουν στην παροχή ανακουφιστικής ιατρικής.36 Επομένως, ο υπεύθυνος θα

πρέπει να έχει γνώση των πληροφοριών που αφορούν το status της ανακουφιστικής φροντίδας

παγκοσμίως και στην Ελλάδα, προκειμένου να εστιάσει στην επαρκή αναγνώριση του

προβλήματος και να είναι σε θέση να λάβει στρατηγικές αποφάσεις.13,29 Οι οργανωτικού-δομικού

χαρακτήρα ελλείψεις στο θέμα της παρηγορητικής ιατρικής στην Ελλάδα (ελλιπής ενσωμάτωση

ανακουφιστικής φροντίδας στο Ε.Σ.Υ., έλλειψη συντονισμού μεταξύ ειδικών-κλινικών ιατρών

στο θέμα της παρηγορητικής ιατρικής και πρωτοβάθμιας ιατρικής περίθαλψης), η εκτεταμένη και

μη σκόπιμη διασπορά των μονάδων παροχής ανακουφιστικής φροντίδας, τα διαχειριστικά και

οικονομικά προβλήματα που μαστίζουν τις δομές τις υγείας, το επικοινωνιακό κενό που τυχόν

υπάρχει μεταξύ των εμπλεκομένων (υγειονομικών-ασθενών-οικογένειας) που αποκαθηλώνει τον

ασθενή από το επίκεντρο των στόχων της περίθαλψης και επηρεάζει την πρόγνωση της

ασθένειας, η ανεπάρκεια του ανθρώπινου δυναμικού (γνωστική, αριθμητική), τα νομικά, ηθικά,

κοινωνικοπολιτισμικά προβλήματα που σχετίζονται με την παρηγορητική ιατρική, θα πρέπει να

αναγνωριστούν και να διασαφηνιστούν.13,18-21 Άλλα προβλήματα εντοπίζονται στην υπερβολική

έμφαση στην οξύτητα της ασθένειας αντί για τον ασθενή ως οντότητα και την περιορισμένη

υποστήριξη του περιβάλλοντος που τον φροντίζει.37

Κατόπιν, θα πρέπει να καθοριστούν οι απαιτήσεις και τα κριτήρια απόδοσης, ως καταστάλαγμα

της επεξεργασίας των προβλημάτων που έχουν αναγνωριστεί.38 Προκειμένου να καταστεί αυτό

εφικτό, είναι απαραίτητη η σύσταση ομάδας συνεργασίας ανάμεσα στη διοικητική αρχή, το

8

προσωπικό της μονάδας ανακουφιστικής φροντίδας και τυχόν εθελοντές (teamwork), η οποία θα

πρέπει να καθορίσει το βασικό σχέδιο στόχων39, που θα ολοκληρωθεί ενδεχομένως με μια

ανάλυση SWOT 24,26. Η νοσοκομειακή ανακουφιστική φροντίδα θα πρέπει να στοχεύει στην

ανακούφιση από τον πόνο και τα επίπονα συμπτώματα, να βελτιώνει την ποιότητα ζωής, να

προσφέρει ικανοποίηση στους ασθενείς και τις οικογένειές τους, να βοηθά τους ασθενείς στην

ολοκλήρωση θεραπειών ουσιαστικών για την παράταση της ζωής τους. 13,18-25 Επιπλέον κριτήρια

απόδοσης είναι η ελάττωση της επιβάρυνσης των υγειονομικών και η βελτίωση στον τομέα της

μεταβατική διαχείρισης των ασθενών και της λήψης αποφάσεων (ύπαρξη ευελιξίας). 13,18-25 Τα

κριτήρια απόδοσης δεν χαρακτηρίζονται από στατικότατα, επομένως θα πρέπει να

επαναξιολογούνται συνεχώς.13

Το επόμενο στάδιο είναι η παραγωγή των εναλλακτικών λύσεων, η αξιολόγηση τους και η

επιλογή των καταλληλότερων.40 Μια ανάλυση SWOT, με την ανάδειξη των ισχυρών και

αδυνάμων σημείων, των ευκαιριών και των απειλών, θα βοηθήσει στην ορθολογιστική επιλογή

της κατάλληλης λύσης και αναδεικνύει τις συνθήκες κινδύνου.24 Με την πείρα ως οδηγό, μια

ομάδα εργασίας με επικεφαλής τον μάνατζερ, οφείλουν να ανιχνεύσουν τις εναλλακτικές λύσεις

των προβλημάτων που προκύπτουν κατά την οργάνωση μιας μονάδας ανακουφιστικής φροντίδας

και να αποφασίσουν ποιες από αυτές είναι οι κατάλληλες προς εφαρμογή.41 Ο επικεφαλής της

ομάδας εργασίας πρέπει να δώσει στα μέλη σαφείς παραμέτρους εργασίας με προθεσμίες στα

πλαίσια μιας γραπτής προκαθορισμένης ατζέντας. 46 Η ομάδα θα πρέπει να είναι αρκετά μεγάλη

για να φέρει εις πέρας το έργο και αρκετά μικρή για να μπορεί να επικοινωνεί και θα πρέπει να

αποθαρρύνεται ο "ομαδικός προβληματισμός" στους κόλπους της, ώστε να μπορεί να υπάρχει

ανταλλαγή διαφορετικών απόψεων.47 Ο θεσμός της ανακουφιστικής φροντίδας πρέπει να

ανοικοδομηθεί με λύσεις που να μειώνουν το κόστος για τα νοσοκομεία και τους

φορολογούμενους/κράτος, μειώνοντας τη διάρκεια παραμονής των ασθενών στο νοσοκομείο και

τις μονάδες εντατικής θεραπείας καθώς και το άμεσο φαρμακευτικό κόστος.13,18-25 Η

ανακουφιστική φροντίδα στο νοσοκομείο θα πρέπει να βελτιώνει τη μετάβαση σε ξενώνες

φροντίδας και στο σπίτι.42 Είναι σαφές από τα παραπάνω, ότι θα πρέπει με τις επιλογές να

υπάρξει μετάβαση από ένα πατερναλιστικό σε ένα πιο αυτόνομο μοντέλο σχεδιασμού.26

9

Πίνακας 1.26 Ανάλυση SWOT με άξονα την έλλειψη οργανωμένου συστήματος ανακουφιστικής

φροντίδας.

Ισχυρά σημεία Αδύναμα σημεία

Ανάπτυξη των υπαρχόντων μορφών και ικανότητα περίθαλψης

Δημιουργία νομικού υποβάθρου

Μερική επίλυση χρηματοδότησης (π.χ. ΕΣΠΑ)

Βασική εκπαίδευση με υψηλό αριθμό συμμετεχόντων

Επαγγελματική εκπαίδευση

Βελτίωση κοινωνικής αναγνώρισης της προσπάθειας

Σημαντική βελτίωση διεθνούς αναγνώρισης της προσπάθειας

Οργανωτική και περιφερειακή ανισότητα

Φτωχή χρηματοδότηση

Προβλήματα στην ποιότητα περίθαλψης

Έλλειψη πραγματικής διεπιστημονικότητας

Φτωχή επαγγελματική αναγνώριση

Έλλειψη κατάλληλων γνώσεων της παρηγορητικής φροντίδας και της διαχείρισης του πόνου μεταξύ των ιατρών

Κακή εκπαίδευση των ιατρών στην παρηγορητική φροντίδα

Απουσία μονάδων παρηγορητικής φροντίδα μονάδα στις πανεπιστημιακές κλινικές και τα ογκολογικά νοσοκομεία

Ευκαιρίες Απειλές

Ανάπτυξη management

Αποσαφήνιση κριτηρίων επαγγελματικής επάρκειας και σχέσεων

Ενίσχυση αλλαγής κοινωνικής στάσης

Συμμετοχή και εμπλοκή του δημοσίου τομέα

Σύγχυση ανάμεσα στη χρόνια φροντίδας, τη φροντίδα στο σπίτι και τη νοσηλευτική φροντίδα

Έλλειψη σφαιρικής πολιτικής υγείας

Το τελικό στάδιο αναφέρεται στην υλοποίηση και εφαρμογή της απόφασης43. Η υλοποίηση

μπορεί να γίνει αρχικά σε δοκιμαστική κλίμακα (αν υπάρχουν τα περιθώρια). Η πρόβλεψη μιας

διαδικασίας ανατροφοδότησης είναι απαραίτητη, ώστε να μπορεί να γίνει έλεγχος της

αποδοτικότητας και της αποτελεσματικότητας της απόφασης.44 Η αποτελεσματικότητα της

δράσης της ανακουφιστικής φροντίδας συνάγει με μείωση στη διάρκεια της παραμονής των

ασθενών στο νοσοκομείο, μείωση στις εισαγωγές ασθενών στο νοσοκομείο και επομένως στο

συνολικό κόστος νοσηλείας και δίνει τη δυνατότητα για αύξηση εισαγωγών νέων ασθενών και

καλύτερη ποιότητα περίθαλψης.13,18-22

10

Εικόνα 2. Πρόταση μοντέλου λήψης αποφάσεων για τον προγραμματισμό-σχεδιασμό μονάδας ανακουφιστικής φροντίδας (From: Ferris FD, Balfour HM, Bowen K, Farley J, Hardwick M, Lamontagne C, Lundy M, Syme A, West P., A Model to Guide Hospice Palliative Care © Canadian Hospice Palliative Care Association, Ottawa, Canada, 2002.)

Ο καθορισμός χρονοδιαγράμματος gantt για τη διαδικασία λήψης αποφάσεων και τη διαδικασία

εφαρμογής και αξιολόγησης τους πρέπει να 70,46,47:

Δίνει προτεραιότητα στην έγκαιρη εκπλήρωση των βραχυπρόθεσμων και

μακροπρόθεσμων στόχων.

Προγραμματίζει τον απαραίτητο χρόνο για το σχεδιασμό-προγραμματισμό.

Αναλύει την αξιοποίηση του χρόνου από κάθε εμπλεκόμενο φορέα.

Εξαλείφει περιβαλλοντικούς φραγμούς.

Διαχειρίζεται τη γραφειοκρατία άμεσα και αποδοτικά.

Κατακερματίζει ογκώδη καθήκοντα σε μικρότερα, ώστε να είναι επιτεύξιμα.

Χρησιμοποιεί την τεχνολογία για τεκμηρίωση και επικοινωνία

Διακρίνει μεταξύ ανεπαρκούς στελέχωσης και ανεπαρκούς χρόνου ενασχόλησης με τους

ασθενείς.

11

ΧΡΟΝΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΛΗΨΗΣ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ

ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΜΟΝΑΔΑΣ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

(ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΕΡΓΟΥ 6 ΜΗΝΕΣ)

α/α Στάδια Λήψης

Αποφάσεων

ΜΗΝΑΣ

1

ΜΗΝΑΣ

2

ΜΗΝΑΣ

3

ΜΗΝΑΣ

4

ΜΗΝΑΣ

5

ΜΗΝΑΣ

6

1 Αναγνώριση

προβλήματος

2 Καθορισμός

απαιτήσεων και

κριτηρίων απόδοσης

3 Παραγωγή

εναλλακτικών

λύσεων

4 Αξιολόγηση λύσεων

και επιλογή

καταλληλότερης

5 Υλοποίηση και

εφαρμογή απόφασης

6 Απαιτούμενες

διεργασίες ελέγχου

Πίνακας 2. Χρονοδιάγραμμα gantt λήψης αποφάσεων για την οργάνωση μονάδας ανακουφιστικής ιατρικής.70

4. Επικοινωνία και επικοινωνιακοί στόχοι για τη δημιουργία κατάλληλου

κλίματος στην προσπάθεια υποστήριξης της εφαρμογής αποφάσεων για την

οργάνωση μονάδας ανακουφιστικής ιατρικής.

Η επικοινωνία, δηλαδή η αμφίδρομη διαδικασία κατά την οποία πληροφορίες ανταλλάσσονται

και κατανοούνται από δύο ή περισσότερους ανθρώπους, αποτελεί κομβικό σημείο στην

προσπάθεια υποστήριξης της εφαρμογής των αποφάσεων που λαμβάνονται στην προσπάθεια

12

υλοποίησης ενός υγειονομικού προγράμματος, όπως είναι η δημιουργία μονάδων

ανακουφιστικής φροντίδας για καρκινοπαθείς τελικού σταδίου.45 Το μαθηματικό μοντέλο

επικοινωνίας των Shannon και Weaver του 1949, που περιλαμβάνει τον πομπό, τον

κωδικοποιητή, το κανάλι, τον αποκωδικοποιητή και τον δέκτη, αποτελεί την βάση όλων των

μοντέλων επικοινωνίας, ακόμα και αυτών που εφαρμόζονται στο σύγχρονο management.49 Κάθε

επικοινωνία περιλαμβάνει μια πηγή πληροφορίας και ξεκινά με κάποιο σκοπό. Η αποστολή του

κωδικοποιητή είναι να παραλάβει την ιδέα της πηγής και να της δώσει συγκεκριμένη μορφή

χρησιμοποιώντας τον διαθέσιμο κώδικα. Το κανάλι πρόκειται για το σώμα μέσα από το οποίο

μεταδίδεται το σήμα για να φτάσει από τον πομπό στο δέκτη. Για να είναι επιτυχής η

επικοινωνία πρέπει να υπάρχει στην πλευρά του δέκτη ένας αποκωδικοποιητής που να

«μεταφράζει» το σήμα σε μορφή κατανοήσιμη από τον δέκτη. Ο δέκτης πρέπει να είναι σύστημα

ομόλογο του πομπού και να περιλαμβάνει συστήματα ανάλογα που να μπορούν να

αποκωδικοποιούν και να επεξεργάζονται με παρόμοιο τρόπο την πληροφορία.48 Στον τομέα του

management, η διοικητική επιρροή εδραιώνεται μέσω της επικοινωνίας μεταξύ των

εμπλεκομένων, είτε για θέματα συμμόρφωσης στη ρουτίνα είτε για να επιτευχθεί η τελειότητα

στο σχεδιασμό μιας απόφασης.45

Εικόνα 3. Μοντέλο επικοινωνίας των Shannon και Weaver. 48

13

Εικόνα 4. Εφαρμογή μοντέλου επικοινωνίας Shannon και Weever στο management. (Source: McShane, S.L., and Von Glinow, M.A. (2003) Organizational behavior: Emerging realities for the workplace revolution,2nd ed., Boston: McGraw-Hill, p. 324.)

Οι συνηθέστεροι τρόποι επικοινωνίας ανάμεσα στην πηγή και το δέκτη του μηνύματος είναι46,47:

Έγγραφη (Written). Χαρακτηρίζεται από τυπικότητα, αντικειμενικότητα, τεκμηριωμένες

λέξεις, λογικά, στοιχειοθετημένα, σύντομα και μεστά κείμενα.

Πρόσωπο-με-πρόσωπο (Face-to-face). Είναι ανεπίσημη, γρήγορη, αλλά ο κάθε ακροατής

μπορεί να λάβει διαφορετικά μηνύματα (υποκειμενικός παράγοντας). Μπορεί να

επιτευχθεί με επίσημες συναντήσεις.

Μη λεκτική (Nonverbal), όπως η λεγόμενη γλώσσα του σώματος, ο τόνος της φωνής κτλ.

Είναι σημαντικός κρίκος που λείπει στη γραπτή και ηλεκτρονική επικοινωνία.

Τηλεφωνική (Telephone). Είναι γρήγορη αλλά μπορεί να διακοπεί.

Ηλεκτρονική (Electronic). Είναι ταχεία και αποτρέπει τις διακοπές, αλλά απουσιάζει η μη

λεκτική επικοινωνία.

14

Εικόνα 5. Επικρατή επικοινωνιακά μοντέλα και η αποτελεσματικότητα τους. (Link: http://www.agilemodeling.com/essays/communication.htm)

Η επίτευξη των επικοινωνιακών στόχων για τη δημιουργία κατάλληλου κλίματος όσον αφορά

την εφαρμογή των αποφάσεων που έχουν ληφθεί στα πλαίσια οργάνωσης ενός κέντρου

ανακουφιστικής φροντίδας είναι συνάρτηση των εξής παραμέτρων46:

Χρήση επίσημων επικοινωνιακών δικτύων και κατανόηση των λεπτομερειών και

ιδιαιτεροτήτων τους από τους εμπλεκόμενους.50

Καθορισμός συγκεκριμένου ακροατηρίου στο οποίο πρέπει να φτάνει το μήνυμα (π.χ.

ιατροί και παραϊατρικό προσωπικό μονάδας ανακουφιστικής ιατρικής).58

Χρησιμοποίηση κατάλληλου επικοινωνιακού μοντέλου για τη διανομή των

πληροφοριών.51

Κατάλληλη προετοιμασία γραπτών ανακοινώσεων.52

15

Συμβουλευτική και ανταλλαγή απόψεων και εμπειριών με φορείς που έχουν

επικαλυπτόμενες λειτουργίες.53

Εντόπιση ειδοποιού διαφοράς ανάμεσα στην πληροφορία και επικοινωνία.54

Προστασία εμπιστευτικότητας πληροφοριών.55

Κατάλληλη προετοιμασία της διοικητικής αρχής και του προσωπικού στη χρήση της

τεχνολογίας.56 Βελτίωση υπαρχόντων εργαλείων επικοινωνίας και εισαγωγή πρόσθετων

εργαλείων επικοινωνίας.58

Χρησιμοποίηση επικοινωνιακής δυναμικής που προσδίδει η διαφορετικότητα των

ατόμων μιας ομάδας στον τομέα της λήψης και εφαρμογής αποφάσεων (αξιολόγηση

ρόλων διαφορετικών προσώπων, χρησιμοποίηση άτυπης μορφής ηγετικού ρόλου για

επίτευξη στόχων, σαφής και εκπαιδευτική επικοινωνία).57

5. Προβλήματα που μπορούν να προκύψουν κατά (ή από) την υλοποίηση των

αποφάσεων για τη δημιουργία μονάδων ανακουφιστικής φροντίδας και πως

αυτά θα μπορούσαν να ξεπεραστούν.

H υλοποίηση των αποφάσεων που έχουν ληφθεί στα πλαίσια του σχεδιασμού-προγραμματισμού

ενός κέντρου ανακουφιστικής φροντίδας καρκινοπαθών τελικού σταδίου προαπαιτεί την επίλυση

μιας σειράς πιθανών προβλημάτων που ενδέχεται να παρουσιαστούν, όπως απορρέει από τα

αδύναμα σημεία και τις απειλές της σχετικής ανάλυσης SWOT.7,26 Η σωστή επιχειρησιακή

έρευνα, η επιτυχημένη προσομοίωση με μοντέλα και η δημιουργία ενός ευέλικτου

οργανογράμματος λήψης αποφάσεων, πάντα με συνοδοιπόρο την κριτική ικανότητα των

διοικητικών στελεχών και των ομάδων εργασίας, θα βοηθήσουν ώστε να ξεπεραστούν οι

σκόπελοι αυτοί.13 Πιθανά προβλήματα που μπορεί να εμφανιστούν και συνοδοί τρόποι

αντιμετώπισης αυτών είναι29:

Διοικητικού τύπου ανεπάρκεια.29 Περιλαμβάνει ανεπάρκεια στη στελέχωση των ομάδων

που θα μπορούσαν να ασχοληθούν με την οργάνωση μιας μονάδα παροχής

ανακουφιστικής φροντίδας, είτε από διοικητική σκοπιά ή στον τομέα των ειδικών

(παραϊατρικό ή ιατρικό προσωπικό).63 Η τοποθέτηση ειδικών στο θέμα του management

16

και της φροντίδας στις συγκεκριμένες υπηρεσίες υγείας είναι ο μόνος τρόπος να

αντιμετωπιστεί ριζικά η ανεπάρκεια αυτή.65

Ανεπάρκεια στο σύστημα υγείας.29 Ελλείψεις στην εφαρμοζόμενη πολιτική σε κεντρικό

επίπεδο και ελλιπής χρηματοδότηση ενός τέτοιου επιχειρησιακού σχεδιασμού, με

αποτέλεσμα την ανεπάρκεια υποδομών σε ειδικά θεραπευτήρια ανακουφιστικής ιατρικής

και την έλλειψη εξοπλισμού (αντιμετώπιση πόνου / αντλίες έγχυσης, κ.τ.λ.).66 Η

αντιμετώπιση της ανεπάρκειας χρειάζεται ολική αναδιάρθρωση του Ε.Σ.Υ. στον τομέα

της ανακουφιστικής φροντίδας, με τη συμμετοχή τόσο κυβερνητικών όσο και μη

κυβερνητικών οργανώσεων, σύμφωνα με διεθνή πρότυπα.64

Γνωστική ανεπάρκεια των υγειονομικών.29 Ανεπάρκεια στη γνώση των τρόπων

εκτίμησης του πόνου και στη διαχείριση συμπτωμάτων από μερίδα του υγειονομικού

προσωπικού.60 Ειδικότερα, το υγειονομικό προσωπικό μπορεί να θεωρεί λανθασμένα ότι

ήδη παρέχει ανακουφιστική αγωγή ή ότι μπορεί να παρέχει ανακουφιστική φροντίδα

χωρίς να διαθέτει απαραίτητες εξειδικευμένες γνώσεις.61 Επομένως, επιβάλλεται από

πολύ νωρίς στην ιατρική και παραϊατρική εκπαίδευση να διδάσκεται το αντικείμενο της

αντιμετώπισης του πόνου και της ψυχολογικής υποστήριξης στον πόνο (πρόληψη,

αντιμετώπιση, επανένταξη, ηθική της φροντίδας, αρετή της ηθικής).8,62 Αυτό μπορεί να

εφαρμοστεί με πρότυπο στρατιωτικές ιατρικές σχολές, που λόγω της ιδιαιτερότητας στη

διαχείριση ασθενών με πόνο, έχουν μεγαλύτερη γνωστική παράδοση στο αντικείμενο.59 Η

εφαρμογή μιας διαδικασίας αξιολόγησης προϋποθέτει τον καθορισμό των επιπέδων της

ποιότητας βάσει των προσταγών μεθόδων, όπως: Support Team Assessment Schedule –

STAS, το Εdmonton Symptom Assessment System-ESAS, η Palliative Care Outcome

Scale-POS.8

Πολιτισμικό και περιβαλλοντικό έλλειμμα όσον αφορά το θέμα της ανακουφιστικής

φροντίδας, με ανεπάρκεια γνώσεων του υγειονομικού προσωπικού όσον αφορά το θέμα

της εκπαίδευσης, της φιλοσοφίας, της αναγκαιότητας και της προσφοράς της

ανακουφιστικής φροντίδας (συναίνεση στη φροντίδα στο τέλος στη ζωή, δεξιότητες

αντιμετώπισης θλίψης και πένθους κτλ.).29,67 Επιπλέον, δεν υπάρχει πολιτισμική

παράδοση στην παροχή υπηρεσιών τέτοιου είδους στον κοινωνικό ιστό.68 Ο τρόπος για να

17

καλυφθεί αυτό το κενό είναι η ένταξη μαθημάτων στα σχολεία και τα πανεπιστήμια

(παιδεία) και η διαπαιδαγώγηση από κοινωνικούς φορείς και μέσα μαζικής ενημέρωσης.65

Δυσκολίες στην εφαρμογή της ομαδικής εργασίας, ανεπάρκεια στη διακίνηση

πληροφοριών και έλλειψη επικοινωνίας μεταξύ των εμπλεκομένων, με αποτέλεσμα την

φτωχή παροχή υπηρεσιών ανακουφιστικής ιατρικής.29 Υπάρχει πολλές φορές η

λανθασμένη πεποίθηση στο εμπλεκόμενο προσωπικό ότι μια εφαρμογή προγράμματος

ανακουφιστικής φροντίδας θα αυξήσει άσκοπα τις εργατοώρες, τον όγκο εργασίας και τη

γραφειοκρατία.29 Η αποτελεσματική διοικητική αρχή μιας τέτοιας μονάδας θα μπορούσε

να εξαλείψει τα προβλήματα αυτά στα πλαίσια ενημέρωσης των εμπλεκομένων και

άρτιας οργάνωσης των οργανισμών από τις διοικήσεις.45

Συμπεράσματα

Τις τελευταίες δεκαετίες, μετά το πέρας των παγκοσμίων πολέμων, και με συνοδά γεγονότα την

αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης του πληθυσμού, της αύξησης των χρόνιων νόσων

(κακοήθειες, AIDS), η ιατρική επιστήμη και οι συναφείς επιστήμες (νοσηλευτική, διοίκηση

μονάδων υγείας) τείνουν να γίνουν πιο ανθρωποκεντρικές. Στα πλαίσια αυτά, σε κάθε σύγχρονο

σύστημα υγείας, επιβάλλεται η ένταξη της ανακουφιστικής φροντίδας υγείας. Η ανάπτυξη της

τεχνολογίας, η επιστημονική πρόοδος, η αναγνώριση των δικαιωμάτων, οι κοινωνικές αλλαγές

και η χρήση νομικών συμβούλων εκ μέρους των ασθενών, επηρεάζουν την ιατρική σκέψη στη

φροντίδα των ασθενών τελικού σταδίου.8 Τα γεγονότα αυτά μας ωθούν να ελπίσουμε ότι θα γίνει

πραγματικότητα η ζωή των ανθρώπων της ‘χρυσής εποχής’ όπως την περιγράφει ο Ησίοδος στο

έργο του «Έργα και Ημέραι» στίχοι 112-117: «σα θεοί ζούσαν, έχοντας ανέγνοιαστη ψυχή, χωρίς

ολότελα κόπους και πόνο κι ούτε τα φοβερά γεράματα ήταν απάνω τους και πάντα ίδιοι στα

πόδια και χέρια, χαίρονταν στα συμπόσια έξω από όλα τα κακά και πέθαιναν σαν δαμασμένοι

από τον ύπνο». Οφείλουμε επομένως όλοι μας, ο καθένας από το δικό του μετερίζι, να κάνουμε

πιο εύκολο το ταξίδι αυτών των συνανθρώπων μας που έχουν ανεβεί στη βάρκα και διασχίζουν

την Αχερουσία λίμνη.69

18

Βιβλιογραφία

1. World Health Organisation Expert Committee (ed.), (1990). Cancer pain relief and

palliative care: report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series, No. 804,

WHO: Geneva.

2. Sepulveda C.., Marlin A.., Yoshida T., Ullrich A. (2002). Palliative care: The World

Health Organisation’s global perspective. Journal of Pain and Symptom Management, ,

vol. 24, no. 4, pp. 91–96.

3. Ahmedzai S.H., Costa A., Blengini C., Bosch A., Sanz-Ortiz J., Ventafridda V., Verhagen

S.C., on behalf of the international working group convened by the European School of

Oncology (2004). Position Paper: A new international framework for palliative care.

European Journal of Cancer, vol. 40, no. 15, pp. 2192–2200.

4. Διαδικτυακή πρόσβαση: http://www.eapcnet.eu/, 2013.

5. Συντακτική Επιτροπή Ελληνικής Εταιρείας Παρηγορητικής και Συμπτωματικής

Φροντίδας Καρκινοπαθών και μη Ασθενών (ed.). (2010), Παρηγορητική Φροντίδα:

Λευκή χάρτα κανόνων και αρχών για τους ξενώνες και την παρηγορητική φροντίδα στην

Ευρώπη. Παρηγορητική Φροντίδα, τεύχος 13.

6. Σουγλέρη Μ. (2002). Νοσηλευτικό management στην ανακουφιστική φροντίδα. Μονάδα

Χημειοθεραπείας, Ογκολογικό Παθολογικό τμήμα, Π.Γ.Ν. Άγιος Ανδρέας. (Link:

http://www.oncology.gr/1/synedrio3/praktikaagsouglerin.HTM)

7. Δικαίος Κ., Κουτουζής Μ., Πολύζος Ν., Σιγάλας Ι., Χλέτσος Μ. (1999). Βασικές Αρχές

Διοίκησης Διαχείρισης (Management) Υπηρεσιών Υγείας. Ελληνικό Ανοικτό

Πανεπιστήμιο, Πάτρα.

8. Παναγιωτάκη-Δαυΐδ Κ., Ποιότητα ζωής σε ασθενείς τελικού σταδίου: Ηθικά διλήμματα

στον πόνο και την παρηγορητική ιατρική. Βενιζέλειο Νοσοκομείο Ηρακλείου. (Link:

http://www.grpalliative.gr/index.php?option=com_content&view=article&id=125:-dr-

&catid=48:2011-03-15-12-40-23&Itemid=145&lang=en).

19

9. Davis M.P., Walsh D., Nelson K., Konrad D., LeGrand S.B. (2001). The business of

palliative medicine: Management metrics for an acute-care inpatient unit. American

Journal of Hospice and Palliative Care, vol. 18, no.1, pp. 26-29.

10. Gilbert J., Palliative medicine: a new specialty changes an old debate (1996). British

Medical Bulletin, vol. 32, No. 2, pp. 296-307.

11. Hebert R., Fowler N., Arnold R., ‘Palliative Care in Acute Care Hospitals’ in Blank A.,

O' Mahony S., Selwyn A. (eds.). Choices in Palliative Care: Issues in Health Care

Delivery, p.1-17, Springer,2007.

12. Puchalski C., Ferrell B. et all, Improving the Quality of Spiritual Care as a Dimension of

Palliative Care: The Report of the Consensus Conference, Journal of Palliative Medicine,

vol.12, no.10, pp. 885-904.

13. Κουτουζής Μ., Η Διαδικασία Λήψης Αποφάσεων. Βασικές Αρχές Διοίκησης Διαχείρισης

(Management) Υπηρεσιών Υγείας. Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο, Πάτρα 1999, σελ.

213-246.

14. Friday-Stroud S., Sutterfield J.S., (2007). A conceptual framework for integrating six-

sigma and strategic management methodologies to quantify decision making. The TQM

Magazine, vol. 19, no. 6, pp. 561–571.

15. Harrison F., Pelletier M. (2000). The essence of management decision. Management

Decision, vol. 38, no. 7, pp. 462-470.

16. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (ed.), (2007). Palliative Care, Cancer

control : knowledge into action : WHO guide for effective programmes , module 5.

World Health Organization.

17. Άρθρο 29. Ιατρικές Αποφάσεις στο Τέλος της Ζωής. Εφημερίς της Κυβερνήσεως της

Ελληνικής Δημοκρατίας, Τεύχος Πρώτο, Αρ. Φύλλου 287, 28 Νοεμβρίου 2005.

18. Mintzberg H., Westley F. (2001). Decision Making: It’s Not What you Think (Essay).

MIT Sloan Management Review, pp. 89-93.

19. Mintzberg H., Raisinghani D., Theoret A. (1976). The Structure of “Unstructured”

Decision Processes. Administrative Science Quarterly, vol. 21, no. 2, pp. 246-275.

20. Walshe K. & Rundall T. G. (2001). Evidence-Based Management: From Theory to

Practice in Health Care. The Milbank Quarterly, vol. 79. No.3, pp. 429-457.

20

21. Lombardi D. J. & Schermerhorn Jr. J. R. with Kramer B. (2007). Planning and Decision

Making, in Lombardi D. J. & Schermerhorn Jr. J. R. with Kramer B., Health Care

Management, pp. 121-129, Wiley, New York.

22. Meier D.E., (2002). Palliative Care in Hospitals: Making the Case. Center to Advance

Palliative Care in Hospitals and Health System, Mount Sinai School of Medicine, New

York.

23. Center to Advance Palliative Care and The Olive Branch Fund (ed.), (2011). Making the

Case for ED–Palliative Care Integration, A Presentation of the IPAL-EM Project. Center

to Advance Palliative Care.

24. Link:http://el.wikipedia.org/wiki/%CE%91%CE%BD%CE%AC%CE%BB%CF

%85%CF%83%CE%B7_SWOT, (2012).

25. Stein G.L., Advance Care Planning and Palliative Care for People with Disability.

Wurzweiler School of Social Work, Yeshiva University, New York.

26. Hegedűs K., (2010). The SWOT analysis of Hungarian hospice palliative care. Advances

in Palliative Medicine, vol. 9, no. 4, pp. 111-116.

27. Evans R, Stone D, Elwyn G., (2003). Organizing palliative care for rural populations: a

systematic review of the evidence. Family Practice, vol. 20, no. 3, pp. 304-310.

28. Matzo M., Wilkinson A., Lynn J., Gatto M., Phillips S., (2009). Palliative Care

Considerations in Mass Casualty Events with Scarce Resources. Biosecurity and

Bioterrorism: Biodefense Strategy, Practice, and Science, vol.7, no. 2, pp. 1-12.

29. Ferris FD, Balfour HM, Bowen K, Farley J, Hardwick M, Lamontagne C, Lundy M,

Syme A, West P, (2002). A Model to Guide Hospice Palliative Care. Ottawa, ON:

Canadian Hospice Palliative Care Association.

30. Hall S., Petkova H., Tsouros A.D., Costantini M., Higginson I. J., (2011). Palliative Care

for Older People: Better Practices, WHO: Regional Office for Europe.

31. National Consensus Project for Quality Palliative Care, (ed.), (2009). Clinical Practice

Guidelines for Quality Palliative Care, Second Edition, Pittsburgh.

32. Istituto Oncologico Veneto I.R.C.C.S., (ed.). Scientific Report, 2010 – 2011.

33. Michelson K.N., Steinhorn D. M., (2007). Pediatric End-of-Life Issues and Palliative

Care, Clin Pediatr Emerg Med, vol.8, no.3, pp. 212–219.

21

34. Cobb M., (2001). The Dying Soul: Spiritual Care at the End of Life. Open University

Press, Buckingham, Philadelphia.

35. Doyal L., (1999). The moral character of clinicians or the best interests of patients?

British Journal of Medicine, vol. 318, no.7196, pp. 1432–1433.

36. Hospice and Palliative Medicine Core Competencies (ed.), Version 2.3, 2009.

37. Meier D., Sieger C. E., (2008). Improving palliative Care in Nursing Homes. Center to

Advance Palliative Care, New York.

38. Cameron M.(ed.), (2004). Performance Criteria For Professional Services, Service

Acquisition Center of Excellence Opening Ceremony, Booz Allen Hamilton Inc.

39. Institut Catala d’ Oncologia (eds.), (2011). How to Design and Build-up Palliative Care

Services: Foundation Measures. The ‘Qualy’ Observatory, WHO Collaborating Centre

for Public Health Palliative Care Programmes, Catalan Institute of Oncology.

40. Link: http://www.fao.org/docrep/W7500E/w7500e0a.htm

41. Jordhøy M.S., Kaasa S., Fayers P., Underland G., Ahlner-Elmqvist M., (1999).

Challenges in palliative care research; recruitment, attrition and compliance: experience

from a randomized controlled trial, Palliative Medicine, vol. 13 no. 4, pp. 299-310.

42. Palliative Care Information Service. Palliative Caring at Home. Link: www.pcis.org.au.

43. Meier D.E., Thar W., Jordan A.,. Goldhirsch S. L., Siu A., Morrison R. S., (2004).

Integrating Case Management and Palliative Care. Journal of Palliative Medicine, vol.

7, no.1, pp. 119-134.

44. Evaluation Report (eds.), (2008). End of Life Care: An Evaluation of the Implementation

of the Gold Standards Framework and The Liverpool Care Pathway for people with

dementia in five care settings across Greater Manchester.

45. Κουτουζής Μ., Η Επικοινωνία σε έναν Οργανισμό. Βασικές Αρχές Διοίκησης

Διαχείρισης (Management) Υπηρεσιών Υγείας. Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο, Πάτρα

1999, σελ. 247-276.

46. Highfield M, (2001). Leadership & Management in Hospitals & Healthcare Agencies.

California State University, Northridge, USA.

47. Marquis L., Huston C., (eds.), (2009). Specific ideas on how to manage time. Leadership

Roles and Management Function in Nursing: Theory and Application, 6 th Edition.

22

Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.

48. Τσαπατσούλης Ν. (ed.), (2006). Μέσα, Πολυμέσα και Μέτρηση Πληροφορίας.

Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου.

49. Link: http://www.shkaminski.com/Classes/Handouts/Communication%20Models.htm,

(2013).

50. Guo K. L, and. Sanchez Y (eds.), (2005). Workplace Communication. Organizational

Behavior in Health Care, Jones and Bartlett Publishers, Sudbury, Massachusetts, p.p.77-

109.

51. Nemeth C. P. (ed.), (2008). Improving Healthcare Team Communication: Building on

Lessons from Aviation and Aerospace. Ashgate, Great Britain.

52. Quan K., The Importance of Communication: Oral and Written. (Link:

http://www.netplaces.com/health-care-careers/other-issues-to-consider/the-importance-

of-communication-oral-and-written.htm, 2013.)

53. Ellingson L. L., (2002). Communication, Collaboration and Teamwork among Health

Care Professionals. Communication Research Trends, vol.21, no. 3, pp.1-19.

54. Kirshner M., What is the difference between Health Informatics and Health Information

Management?, Oregon Institute of Technology.

(Link:http://www.oit.edu/wilsonville/programs/information-technology/health-

informatics/overview, 2013.)

55. Link: http://www.enotes.com/communication-reference/communication, 2013.

56. Health Communication and Health Information Technology. (Link:

http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/overview.aspx?topicid=18,

2013.)

57. Link: http://en.wikipedia.org/wiki/Organization_development, 2013.

58. McLean Research Administrators Group, (2008). Partners Research Management

Communications. Partners Healthcare.

59. Pain Management Task Force, (2010). Providing a Standardized DoD and VHA Vision

and Approach to Pain Management to Optimize the Care for Warriors and their Families.

Office of The Army Surgeon General.

23

60. National Pharmaceutical Council (NPC), (ed.), (2001).Pain: Current Understanding of

Assessment, Management, and Treatments. Reston, Virginia.

61. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (ed.), (2012). The Handling of Medicines

in Social Care. London, UK.

62. British Pain Society, supported by the Association for Palliative Medicine and the Royal

College of General Practitioners (ed.), (2010). Cancer Pain Management. London, UK.

(Website: www.britishpainsociety.org)

63. Nolte E., Knai C., McKee M., (2008). Managing chronic conditions: Experience

in eight countries. World Health Organization, on behalf of the European Observatory on

Health Systems and Policies. Copenhagen, Denmark.

64. Thomson S., Osborn R. Squires D., Reed S. J., (2011). International Profiles of Health

Care Systems, 2011. The Commonwealth Fund. New York, USA.

65. Link: http://www.dohc.ie/publications/fulltext/quality_and_fairness/part2.html, 2013.

66. Fraser Health Authority, (2012). Driving Quality Health Services: Accreditation Report.

Surrey, BC.

67. Joanna Briggs Collaborating Centre for Evidence-based Multi-professional Practice (ed.),

(2006). Literature Review on Bereavement and Bereavement Care. Faculty of Health and

Social Care. The Robert Gordon University, Aberdeen, UK.

68. Coolen P.R., (2012). Cultural Relevance in End-of-Life Care. EthnoMED. Link:

http://ethnomed.org/clinical/end-of-life/cultural-relevance-in-end-of-life-care.

69. Πετρονικολός Κ.Α., (1981). Ποδολοβίτσα – Πεντάλοφος. Αθήνα.

70. Link: http://en.wikipedia.org/wiki/Gantt_chart, 2013.

24