ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

547
Α.Τ.Ε.Ι. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΘΕΜΑΤΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΘΗΝΑ ΓΕΩΡΓΙΑΔΟΥ καθηγητρια εφαρμογων 1

description

σημειώσεις στην παιδιατρική φυσικοθεραπεία

Transcript of ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Page 1: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Α.Τ.Ε.Ι. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΘΕΜΑΤΑ

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΘΗΝΑ ΓΕΩΡΓΙΑΔΟΥ

καθηγητρια εφαρμογων

ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2004

1

Page 2: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

KE ΦΑΛΑΙΟ 1

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Η συγγραφή αυτων των σημειώσεων πραγματοποιήθηκε στα πλαίσια προσέγγισης και κατανόησης των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών, μιας ιδιαίτερης κατηγορίας ασθενών, που συχνά καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε, τα παιδιά.

Πρόκειται για προσωπικότητες, οι οποίες υπόκεινται σε διαρκείς και με γοργούς ρυθμούς διεργασίες ανάπτυξης. Οι διεργασίες αυτές πραγματοποιούνται τόσο σε ανατομικό, όσο και σε ψυχοσυναισθηματικό επίπεδο.

Το γεγονός αυτό μας υποχρεώνει, ώστε η παρέμβαση μας να γίνεται με σεβασμό και να είναι ποιοτική, καθώς η επιρροή μας είναι καταλυτική στην περαιτέρω εξέλιξη του παιδιού σε έναν "υγιή" ψυχοσωματικά ενήλικα

2

Page 3: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

. Σκέψεις για την «Ανάπτυξη»

των επιστημόνων και όχι μόνο….

GOULD (1977):

Οι εξελικτικές διεργασίες επηρεάζονται από αναπτυξιακούς μηχανισμούς.

RAZEL (1984):Η πρώτη κινητική ανάπτυξη υπαγορεύεται κυρίως από την ωρίμανση.

GOULD (1977):Οι εξελικτικές διεργασίες επηρεάζονται από αναπτυξιακούς παράγοντες.

KONNER (1991)Η μορφή και η ακολουθία της ανάπτυξης του εγκεφάλου, καθώς και οι εκδηλώσεις της μέσω της συμπεριφοράς είναι γενετικά κωδικοποιημένες.

Ο Milani αναφέρει:«Η δυναμική διαδικασία της κινητικής δομής στα πρώτα στάδια της βρεφικής ανάπτυξης παρουσιάζεται να είναι βασικά μια συνύμφαση ποικίλων προτύπων τα οποία παρουσιάζονται και εξαφανίζονται και επηρρεάζονται μεταξύ τους στην αμοιβαία τους αλληλεπίδραση και διαμορφούμενη επιρροή με μια μεθοδική συγχώνευση στην αναπτυξιακή διαδικασία».

Julian Juxley (1931):Οι αλλαγές των αναλογιών μεταξύ των οργάνων οι οποίες προκαλούνται από τους διαφορετικούς ρυθμούς ανάπτυξης, συμβάλλουν στις αλλαγές τόσο της μορφής όσο και της λειτουργίας.

Heinz Prechti (1960):Απέδειξε ότι η φαινομενικά παλιδρομική συμπεριφορά της πρώτης βρεφικής ανάπτυξης οφείλεται στην φυσική προσωρινότητα της νευρικής ανάπτυξης.

Heinz Prechti (1982):Οι νευρικές δομές αναδιοργανώνονται σε όλη τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας μέσω των διεργασιών καταστροφής και αναγέννησης των κυττάρων.

Άρα η περιοδική εμφάνιση ρυθμικών υποτυπωδών κινητικών συμπεριφορών μπορεί να οφείλεται στην συνύπαρξη νευρικών δομών μέχρις ότου η καταστροφή των κυττάρων οδηγήσει στην αντικατάστασή τους.

Konner (1991)«Οι ακολουθίες της κινητικής ανάπτυξης είναι, σε μεγάλο βαθμό, γενετικά προγραμματισμένες». Παρ’ όλο που υπάρχουν ορισμένες πολιτισμικές διαφορές, η σταθερή αλληλουχία των κινητικών οροσήμων μεταξύ των πληθυσμών υποδηλώνει ότι ως προς την κινητική και αισθητικοκινητική ανάπτυξη υπάρχει μια χρονική διαδοχή γεγονότων ειδική στο είδος μας και γενική για ολόκληρο το είδος. Ο δε ρυθμός αυτής της διαδοχής προφανώς καθορίζεται από τα αποθέματα μυελίνης.

3

Page 4: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

McGraw:Α) Πότε και κάτω από ποιές συνθήκες είναι πιθανόν να συμβούν αλλαγές στη λειτουργική συμπεριφορά.Β) Ποιό ρόλο παίζουν οι νευρικές και ανατομικές δομές, είτε στη διευκόλυνση είτε στην καθυστέρηση των λειτουργικών αλλαγών κατά τη διεργασία της νευρομυικής ολοκλήρωσης.

McGraw:Οι περίεργοι ή ασυνήθιστοι τρόποι με τους οποίους τα βρέφη χρησιμοποιούν τα αντικείμενα σε καταστάσεις εξερεύνησης, δείχνουν ότι το παιδί προσπαθεί απλώς να βρει την πιο αποτελεσματική τους χρήση, ή προσφορά, όπως ονομάζεται στις σύγχρονες μελέτες.

COGHILL:Αρχή διαφοροποίησης της συμπεριφοράς: η ώριμη συμπεριφορά εξελίσσεται μέσω μιας διεργασίας αυξανόμενης εξειδίκευσης από ένα ολοκληρωμένο υπόστρωμα, και δεν οικοδομείται από μεμονωμένα ανακλαστικά.Ο αναπτυσσόμενος οργανισμός είναι μια συνολικά οργανωμένη μορφή και όχι μια συλλογή ατελών τμημάτων. Οι συγκεκριμένες λειτουργίες σφυρηλατούνται και δεν συγκολλούνται.

GEORGE COGHILL (1930):Οι πρώιμες τοπικές τμηματικές αντιδράσεις (όρος με ανακλαστικά) δεν είναι αποτέλεσμα ερεθισμάτων, αλλά απελευθερώνονται με την αναχαίτιση της πλήρους αντίδρασης.

GESELL, TOMPSON (1934):Η ανάπτυξη είναι μια διεργασία στην οποία η αμοιβαία καταλληλότητα οργανισμού και περιβάλλοντος πραγματοποιείται προοδευτικά.Η διεργασία αυτή … είναι μια σειρά βιοχημικών, μορφογενετικών γεγονότων: μια διεργασία συνεχούς διαφοροποίησης «συντονισμένη στον χρόνο και στον χώρο, που οδηγεί σε συγκεκριμένους στόχους».

Z . Y . KUO : (1976) Η αναδιοργάνωση των εμβρυικών κινήσεων στις οντογεννετικές τους μορφές αντανακλά απλώς τη συνεχή αλλαγή των διαβαθμίσεων της συμπεριφοράς που ενέχονται στην αντίδραση του οργανισμού προς τα ερεθίσματα του περιβάλλοντος.

EDELMAN (1987), JENKINS,MERZENICH and RECANZONE (1990)Η καθημερινή επικοινωνία του βρέφους με τον κόσμο διαμορφώνει και διαπλάθει αυτό που θεωρούσαμε εγγενές.Αντί για τις εγγενείς δομές, μια εναλλακτική εξήγηση είναι ότι η νευροανατομία παρέχει ένα αδρό μόνο περίγραμμα και ότι οι λεπτομέρειες της χαρτογράφησης του εγκεφάλου εγχαράσσονται μέσω της λειτουργίας.

THELEN and ULRICH (1991),

4

Page 5: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

THELEN and ULRICH and JENSEN (1989): Ακόμα και μια βασική δραστηριότητα όπως το περπάτημα, αναπτύσσεται ως μια εκ των έξω προς τα έσω διεργασία, δηλαδή, οι σταθερές δίοδοι ανακαλύπτονται με τη λειτουργία και όχι με αυτόνομες χρονικά εξαρτώμενες νευρικές αλλαγές.

EDELMAN (1987), GREENOUGH, BLACK and WALLACE (1987), KAAS (1991)Η σύγχρονη έρευνα της νευροφυσιολογίας τονίζει την αξιοθαύμαστη πλαστικότητα του αναπτυσσομένου εγκεφάλου και τον ρόλο της εμπειρίας στον καθορισμό της δομής του εγκεφάλου, ακόμα και στους ενήλικες.Η διαδικασία της ανάπτυξης μπορεί να θεωρηθεί σα μια ελικοειδής προσαρμογή στο χώρο και στο χρόνο.

1. Η φυσιολογική κινητική ανάπτυξη απαιτεί τη δημιουργία κατάλληλου υποστρώματος σε όλα τα συστήματα του σώματος με εσωτερικές φυσιολογικές αλλαγές.

2. Η ωρίμανση του νευρικού συστήματος πραγματοποιείται μέσα από την διαδικασία ανάπτυξης ενός συνεχώς μεταβαλλόμενου μυοσκελετικού συστήματος.

3. Η ανάπτυξη λοιπόν της κίνησης περιλαμβάνει και προϋποθέτει τη σύγχρονη (ταυτόχρονη) ωρίμανση ανάπτυξης και προσαρμογή όλων των συστημάτων του σώματος. Εξαιτίας του γεγονότος ότι αυτές οι αλλαγές συμβαίνουν μέσα στο περιβάλλον πρέπει σ’ αυτές τις αλλαγές να περιλαμβάνονται τόσο η μάθηση όσο και η ίδια η ωρίμανση.

4. Η διαδικασία της ανάπτυξης είναι αλληλεπιδραστική και δυναμική αλλά δεν είναι πλήρως κατανοητή.

GESELΣτην πραγματικότητα τα παιδιά εξερευνούν ανακαλύπτουν δοκιμάζουν όρια αναπτύσσουν στρατηγικές εξασκούνται βρίσκουν εναλλακτικές λύσεις αλληλεπιδρούν με τον κόσμο από την αρχή της ζωής τους.

Αριστοτέλης(Ρητορική 1370)Ευχάριστη είναι και η αλλαγή. Διότι είναι φυσικόν να αλλάζουν όλα. Και το να επαναλαμβάνεται, συνεχώς το ίδιο πράγμα αποτελεί υπερβολήν της συνηθείας που υπάρχει και για αυτό έχει γραφεί ο στίχος:

«Η αλλαγή είναι γλυκύτερο απ’ όλα» (Ευριπίδης, Ορέστεια, στ. 234).

5

Page 6: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αριστοτέλης(Ρητορική 1368 – 1369)Όλαι οι ανθρώπιναι πράξεις οφείλονται είτε σε εξωτερικά αίτια, είτε εις την θέλησιν εκείνου που τας εκτελεί …… επομένως όλαι αι πράξεις των ανθρώπων ανάγονται κατά ανάγκην εις επτά αιτίες:Την τύχην, την φύσιν, την βίαν, την συνήθειαν, την λογικευμένην θέλησιν, τον θυμόν, το πάθος.

Ελύτης«Μια μέρα το παρελθόν θα μας αιφνιδιάσει με την δύναμη της επικαιρότητας του. Δεν θα ’χει αλλάξει εκείνο αλλά το μυαλό μας.»

ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΥΠΙΕΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ

Ο νεαρός οργανισμός του ανθρώπου δεν αποτελεί μικρογραφία ενηλίκου. Το παιδί δεν είναι ένας μικρός «ενήλικος». Διαφέρει από τον ενήλικο ανατομικά και λειτουργικά. Οι διαφορές γίνονται μικρότερες όσο προχωρούμε στην πλήρη ωρίμανση. Τον νεαρό οργανισμό χαρακτηρίζει κυρίως η αύξηση.

ΑΥΞΗΣΗ

Η αύξηση του ζωντανού οργανισμού επιτυγχάνεται με την αύξηση του αριθμού των κυττάρων (υπερπλασία) και του όγκου των κυττάρων (υπερτροφία) ή και των δύο. Ο ρυθμός αύξησης του οργανισμού εξαρτάται από το γενετικό δυναμικό και τους παράγοντες του περιβάλλοντος. Κατά την αύξηση ο οργανισμός δεν αυξάνει μόνο σε όγκο, αλλά με το χρόνο διαφοροποιείται, εξειδικεύεται και τελειοποιείται η λειτουργία των διάφορων οργάνων του (διάπλαση). Η αύξηση και η διάπλαση προχωρούν με ρυθμό αντιστρόφως ανάλογο με την ηλικία. Όσο νεώτερος είναι ο οργανισμός τόσο γρηγορότερη είναι η αύξησή του, με εξαίρεση την εφηβική ηλικία, οπού παρατηρείται ακόμα πιο γρήγορη αύξηση και ιδιαίτερα των αναπαραγωγικών οργάνων.

ΣΤΑΔΙΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΟΥ

ενδομήτρια ή εμβρυϊκή ηλικία,

νεογνική ηλικία (0-30 μέρες),

βρεφική ηλικία (0-12 μήνες),

νηπιακή ηλικία (>1-3 χρόνια),

παιδική ηλικία (>3-12 χρόνια για αγόρια και >4-10 για κορίτσια),

προεφηβική ηλικία (>12-14 χρόνια για αγόρια και >10-12 για κορίτσια),

εφηβική ηλικία (>14-20 χρόνια για αγόρια και >12-18 για κορίτσια),

ενήλικη ηλικία (μετά τα 20 ή 18 χρόνια για αγόρια ή τα κορίτσια).

Η αύξηση συνεχίζεται στον ενήλικο, σταματά όμως να είναι αποδοτική και είναι μόνο ανανεωτική, ανακόπτεται στα γηρατειά και διακόπτεται στο θάνατο.

6

Page 7: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η αύξηση του οργανισμού συνδυάζεται με αυξημένο μεταβολισμό, μεγαλύτερη υδροπληθεία και μεγαλύτερη ανάγκη σε θρεπτικές ουσίες. Με την πάροδο της ηλικίας παρατηρείται ελάττωση του εξωκυττάριου υγρού και αύξηση του μεσεγχύματος σε βάρος του παρεγχύματος. Ο οργανισμός που αυξάνει παρουσιάζει μεγάλη επιφάνεια σώματος σε σχέση με τον όγκο σώματος. Έτσι ώστε, στο νεογνό σε επιφάνεια σώματος (Ε.Σ.) 0.2 m² αντιστοιχεί βάρος σώματος (Β.Σ.) 3 kg και η σχέση Ε.Σ./ Β.Σ. είναι 1:5, ενώ στον ενήλικο σε Ε.Σ. 1.73 m² αντιστοιχεί Β.Σ. 70 kg και η σχέση Ε.Σ./ Β.Σ. είναι 1:40. Με τον ίδιο τρόπο ελαττώνεται η σχέση μήκους σώματος (Μ.Σ.) προς το Β.Σ. που είναι 1:15 στα νεογνά, 1:28 σε παιδιά ηλικίας 8 χρονών και 1:40 στους ενηλίκους.

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗΗ ομοιόσταση, η διατήρηση δηλαδή σε σταθερά επίπεδα της θερμοκρασίας του

σώματος, της ποσότητας ύδατος και των ηλεκτρολυτών, του pH του αίματος, της γλυκαιμίας, της ασβεστιαιμίας κλπ. επιτυγχάνεται με μεγαλύτερη δυσκολία από το βρέφος και το μικρό παιδί σε σχέση με τον ενήλικο.

Τα διάφορα όργανα και οι ιστοί παρουσιάζουν διαφορετικό ρυθμό αύξησης, αυτό έχει αντίκτυπο στην αύξηση ως προς το μήκος και το βάρος και τη σχέση μεταξύ τους, καθώς και τη σχέση του βάρους των διάφορων οργάνων με το βάρος του σώματος. Τα ανώτερα όργανα όπως ο εγκέφαλος και οι ενδοκρινείς αδένες ωριμάζουν νωρίτερα, ώστε το βάρος τους αυξάνει κυρίως στην ενδομήτρια ζωή και στα πρώτα χρόνια μετά τη γέννηση.

ΜΥΪΚΟΣ ΙΣΤΟΣΟ μυϊκός ιστός αυξάνει προοδευτικά πιο γρήγορα από τη νεογνική περίοδο και πέρα

μέχρι την ενηλικίωση. Έτσι ο μυϊκός ιστός στο νεογνό αποτελεί το 25°/ο τον συνολικού βάρους σώματος, ενώ στον ενήλικο η αναλογία αυτή φτάνει το 43°/ο. Ενδιάμεση κατάσταση παρατηρείται για τα διάφορα άλλα όργανα.

ΥΠΟΔΟΡΙΟΣ ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣΟ υποδόριος λιπώδης ιστός αυξάνει γρήγορα σε πάχος τους πρώτους 9 μήνες της ζωής.

Κατόπιν το πάχος του λιγοστεύει σιγά - σιγά. Στην προεφηβική ηλικία αυξάνει πάλι ο υποδόριος ιστός, για να ελαττωθεί στη συνέχεια με την επίταση του ρυθμού της αύξησης. Στα κορίτσια το υποδόριο λίπος είναι περισσότερο. Το βάρος του δέρματος και του υποδόριου ιστού του νεογνού και του ενηλίκου αποτελεί το 18°/ο και το 19°/ο του βάρους σώματος αυτών, αντίστοιχα. Το νεογνό έχει σε ορισμένες περιοχές του σώματός του το «φαιό λιπώδη ιστό», στον οποίο είναι δυνατή η καύση του λίπους για παραγωγή θερμίδων, κάτω από ορισμένες συνθήκες στρες. Στις άλλες ηλικίες το «φαιό λίπος» είναι πολύ λιγότερο.

ΤΟ ΒΑΡΟΣ ΤΟΥ ΣΚΕΛΕΤΟΥΤο βάρος του σκελετού του νεογνού και του ενηλίκου αποτελεί το 14°/ο και το

17°/ο περίπου του βάρους του σώματος τους αντίστοιχα, δηλαδή παρατηρείται μικρή αύξηση της εκατοστιαίας αναλογίας μεταξύ βάρους σκελετού και βάρους σώματος, καθώς προχωρεί η ηλικία.

Η ενδομήτρια αύξηση του εμβρύου είναι πολύ γρήγορη. Το ωάριο αυξάνει κατά 220.000.000 φορές περίπου, μέχρι τη γέννηση.

Στη βρεφική ηλικία η αύξηση του σώματος προχωρά με γοργούς ρυθμούς. Ανάμεσα στο 2ο και 6ο χρόνο η αύξηση επιβραδύνεται. Η αύξηση σε ύψος σε σχέση με τη αύξηση σε βάρος είναι μεγαλύτερη και τα παιδιά παρουσιάζονται λεπτότερα. Από την ηλικία 6-11

7

Page 8: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

χρόνων για τα κορίτσια και 6-12 χρόνων για τα αγόρια σημειώνεται επικράτηση της αύξησης σε βάρος σε σχέση με την αύξηση σε ύψος και τα παιδιά γίνονται περισσότερο σωματώδη. Τέλος, στην εφηβική ηλικία παρατηρείται πιο γρήγορη αύξηση σε ύψος και λιγότερη σε βάρος και τα παιδιά φαίνονται λεπτότερα.

Η αύξηση προχωρεί με πιο γρήγορο ρυθμό όσο προχωρούμε από το κεφάλι προς τον κορμό και τα άκρα, δηλαδή έχει κεφαλουραία πορεία

Συνακόλουθα, σε έμβρυο 2 μηνών το κεφάλι αποτελεί το ½ του συνολικού μήκους, σε τελειόμηνο νεογνό το ¼ του μήκους με τον ομφαλό να βρίσκεται στη μέση, ενώ στον ενήλικο αποτελεί το 1/8 του μήκους και η ηβική βρίσκεται στη μέση του σώματος.

8

Page 9: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ

Ν Ε Ο Γ Ν ΟΤο Β.Σ. του σώματος μετά τον τοκετό φτάνει στα νεογνά τα 2.500 με 4.000 gr , μέσος

όρος για τα αγόρια 3.200 gr και 3.100 για τα κορίτσια. Πρόωρα θεωρούνταν τα βρέφη με βάρος γέννησης κάτω των 2.500. Σήμερα, όμως, η προωρότητα καθορίζεται βάσει της ενδομήτριας ηλικίας του εμβρύου. Τα βρέφη που υστερούν σε ανάπτυξη σε σχέση με την ηλικία τους ονομάζονται «μικρά για την ηλικία». Αυτό μπορεί να οφείλεται: α) σε χρωματοσωματικές ανωμαλίες, β) γενετικούς λόγους (μικρόσωμους γονείς) και γ) ενδομήτριες διαταραχές ανάπτυξης του εμβρύου π.χ. ελλιπή θρέψη του εμβρύου λόγω ανωμαλιών. Το ύψος των νεογνών φτάνει κατά μέσο όρο στα 50 εκατοστά (στα κορίτσια 48).

Η περίμετρος της κεφαλής φτάνει κατά μέσο όρο τα 35 εκατοστά. Οι αναλογίες του νεογνού διαφοροποιούνται σαφώς από αυτές των μεγαλύτερων παιδιών και ενηλίκων. Το κεφάλι είναι σχετικά μεγαλύτερο, το πρόσωπο πιο στρόγγυλο και το πηγούνι μικρότερο. Όπως προαναφέραμε, το μέσον του ύψους βρίσκεται στο επίπεδο του ομφαλού, ενώ στον ενήλικα στην ηβική σύμφυση.

Β Ρ Ε Φ Ο ΣΗ περίμετρος της κεφαλής φτάνει τα 44 εκατοστά τον 6ο μήνα και τα 47 στον πρώτο

χρόνο. Αυτή είναι στο νεογνό λίγο μεγαλύτερη από την περίμετρο του στήθους, ενώ στο τέλος του πρώτου έτους είναι ίσες.

Τα περισσότερα τελειόμηνα νεογνά επανακτούν το βάρος γέννησής τους σε ηλικία 10 ημερών, το διπλασιάζουν σε ηλικία 5 μηνών και το τριπλασιάζουν στο τέλος του πρώτου χρόνου. Στην προεφηβική και εφηβική ηλικία η αύξηση του βάρους είναι μεγαλύτερη και παρουσιάζει τεράστιες ατομικές διαφορές.

Το μήκος του φυσιολογικού βρέφους αυξάνεται στη διάρκεια του πρώτου χρόνου κατά 25 με 30 εκατοστά. Η πρόσθια πηγή ελαττώνεται μετά τους 6 μήνες και Δ Ε Ν ψηλαφάται μεταξύ 9 και 18 μηνών. Η οπίσθια πηγή είναι ψηλαφητή ήδη από τον τέταρτο μήνα.

Η έκφυση των νεογιλών οδόντων αρχίζει μεταξύ 5ου και 9ου μήνα. Αρχικά εμφανίζονται οι δύο κάτω τομείς, έπονται οι επάνω. Ακολουθούν οι πλάγιοι κάτω τομείς, οι πρώτοι γομφίοι, οι κυνόδοντες και οι δεύτεροι γομφίοι μέχρι την ηλικία των 2 ετών.

Π Α Ι Δ ΙΜετά το τέλος του δευτέρου έτους η σωματική ανάπτυξη επιβραδύνεται με αντίστοιχη

ελάττωση των θρεπτικών αναγκών και της όρεξης. Η προέχουσα κοιλιά εξαφανίζεται και το σώμα γίνεται λεπτότερο. Εμφανίζεται η επικράτηση της δεξιότητας του ενός ημιμορίου (αριστερού ή δεξιού) (πλευρίωση).

Οι νεογιλοί οδόντες (20 στον αριθμό) έχουν συμπληρωθεί και η οπτική οξύτητα φτάνει τα 20/20 στην ηλικία των 4 χρονών. Από την ηλικία των 6 αρχίζει η απώλεια των νεογιλών και η έκφυση των μονίμων οδόντων (32 στον αριθμό) που συμπληρώνεται στα 18 χρόνια με τους τρίτους γομφίους. Από την ηλικία 10 ως 20 οι δραματικές και γρήγορες αλλαγές που συντελούνται με την είσοδο στην εφηβική ηλικία οδηγούν στο σχηματισμού του ενήλικου άντρα και γυναίκας αντίστοιχα.

9

Page 10: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΨΥΧΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ

Η γνώση της ψυχοκινητικής εξέλιξης του παιδιού από τη νεογνική ως τη σχολική ηλικία είναι απαραίτητη για την παρακολούθηση και έγκαιρη διάγνωση μιας καθυστέρησης.

Το νευρικό σύστημα ωριμάζει με την πάροδο του χρόνου. Στην ενδομήτριο ζωή ο εγκέφαλος παρουσιάζει τη μεγαλύτερη σχετικά αύξηση από άποψη όγκου. Η σειρά ωρίμανσης των διαφόρων τμημάτων του ΚΝΣ πραγματοποιείται με την εξής σειρά: νωτιαίος μυελός, προμήκης, βασικά γάγγλια, διεγκέφαλος, μεσεγκέφαλος, φλοιός. Ο εγκέφαλος ολοκληρώνει τη βασική ανάπτυξή του με τη συμπλήρωση της κυταρρικής διαίρεσης και την δημιουργία της αγγείωσης και μυελίνωσης στη νεογνική και βρεφική ηλικία. Η συμπλήρωση της μυελίνωσης γίνεται μετά το δεύτερο χρόνο. Σε ορισμένα τμήματα του εγκέφαλου η μυελίνωση τελειοποιείται μέχρι την ενηλικίωση.

Η εξέλιξη των διαφόρων λειτουργιών του εγκεφάλου συντελείται προοδευτικά ως εξής:

Α. Φυτικές λειτουργίες: Πλήρης ανάπτυξη του ΑΝΣ παρατηρείται κατά τη γέννηση.Β. Αισθήσεις : Κατά σειρά ωρίμανσης: αφή, γεύση, όραση, ακοή και όσφρηση.Γ. Κινήσεις : Αρχικά ρυθμίζεται η κινητικότητα από την ωχρή σφαίρα, ενώ μετά το δεύτερο μήνα από το νεοραβδωτό σώμα και εξυπηρετείται από τις έξω πυραμιδικές οδούς. Οι κινήσεις είναι αρχικά αντανακλαστικές αθετωσικές, ενώ αργότερα χορειακές.Δ. Αρχέγονα Αντανακλαστικά : Ε. Εξαρτημένα Αντανακλαστικά: Αντιδράσεις μέσω αυτών ο εγκέφαλος επεμβαίνει στην έκλυση ή όχι των αυτόματων αντανακλαστικών π.χ. πείραμα του Pavlow: η θέα της τροφής προκαλεί την έκκριση γαστρικού υγρού στα σκυλιά. Στην συνέχεια τα εξαρτημένα αντανακλαστικά γίνονται πάμπολλα και υιοθετούνται διαδραματίζοντας καταλυτικό ρόλο στη διαμόρφωση του ανθρώπινου χαρακτήρα

ΔΙΑΠΛΑΣΗΨυχική και συναισθηματική εξέλιξη του βρέφους και του παιδιού: Το νεογνό και το βρέφος σε όλο σχεδόν τον πρώτο και εν μέρει το δεύτερο μήνα δεν έχει ουδεμία επαφή με τον έξω κόσμο. Φέρεται εντελώς παθητικά προς αυτόν και τα εξωτερικά ερεθίσματα.

Η ζωή του εξαρτάται αποκλειστικά μέσω των αυτόματων αντανακλαστικών μηχανισμών, που ρυθμίζουν τις βασικές του λειτουργίες, ενώ η εξυπηρέτηση των φυτικών του αναγκών, καθώς και η προάσπισή του από τους εξωτερικούς κινδύνους, γίνεται ενστικτωδώς (π.χ. ο θηλασμός, η κατάποση κτλ) ή μέσω των αρχέγονων αντανακλαστικών. Ένστικτο και ορμές συνθέτουν τον πνευματικό οπλισμό του ανθρώπου κατά την φυτική του ύπαρξη. Η προκείμενη λειτουργική του ικανότητα έχει συμπληρωθεί ήδη κατά τον τοκετό μέσω της ανατομικής ωριμότητας του νωτιαίου μυελού και του προμήκη και προηγείται συνεπώς της συνειδήσεως.

Πολύ νωρίς το βρέφος καταβάλλει τις πρώτες του προσπάθειες προς γεφύρωση αυτού και του έξω κόσμου και ευνόητα στρέφεται προς τη μητέρα του. Η τελευταία γίνεται αρχικά αντιληπτή δια της αφής και της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας. Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειωθεί η σημασία των εξαρτημένων αντανακλαστικών για την ανατροφή του παιδιού. Θα πρέπει, επίσης, να ληφθεί υπόψη ότι οι φυτικές λειτουργίες, των οποίων αρχικώς η εξέλιξη υπαγορεύεται μόνο από το ανάλογο ειδικό ερέθισμα εκλύονται ή αναστέλλονται από την επίδραση ψυχικών ερεθισμάτων. Αφετέρου, η ισχυροποίηση των εξαρτημένων αντανακλαστικών δρα ανασταλτικά ή κατευναστικά επί των ορμών του παιδιού και τις ρυθμίζει. Εδώ έγκειται και η σημασία και η αξία των εν λόγω αντανακλαστικών στην έρευνα

10

Page 11: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

τη σωματική και τη λοιπή ανάπτυξη του παιδιού εξελίσσεται και ο συναισθηματικός του κόσμος.

Η συναισθηματική ανάπτυξη είναι ραγδαία ως αποτέλεσμα της προοδευτικής ωρίμανσης του ΚΝΣ σε συνδυασμό με τα ποικίλα ερεθίσματα του περιβάλλοντος. Συγκεκριμένα, παρατηρείται η ακόλουθη σταδιακή ανάπτυξη του συναισθήματος: α) το συναίσθημα, δηλαδή η ευχάριστη, δυσάρεστη ή άλλη ψυχική κατάσταση αναπτύσσεται από την αρχή, β) οι διάφορες, πιο εκλεπτυσμένες εκδηλώσεις του συναισθήματος, όπως η δυσφορία, το γέλιο, η αγάπη, η δειλία, η συμπάθεια, καθώς και οι πιο σύνθετες συναισθηματικές καταστάσεις, όπως η κοινωνικότητα, η εχθρικότητα, οι αρετές, οι κακίες, από τα οποία, συντίθεται ο ψυχικός μας κόσμος αναπτύσσονται με τη σειρά.

Επιπλέον, η κοινωνικότητα του ανθρώπου που αποτελεί αναπόσπαστο στοιχείο της ανάπτυξής του εκδηλώνεται πολύ νωρίς με σημείο έναρξης το χαμόγελο του παιδιού, αρχικά προς τη μητέρα και στη συνέχεια σε άλλα πρόσωπα του περιβάλλοντος. Παράλληλα, εμφανίζεται και καλλιεργείται η αρνητική πλευρά της κοινωνικότητας.

Οι «αρετές» και οι «κακίες» αποτελούν αποχρώσεις των ψυχικών αντιδράσεων του ατόμου και εξαρτώνται από το γενετικό υπόστρωμα, που τροποποιείται και διαμορφώνεται ακόμη περισσότερο με την επίδραση του περιβάλλοντος:

Η ψυχική εξέλιξη του παιδιού μπορεί παραστατικά να διαιρεθεί στις παρακάτω περιόδους:

της ψυχικής ενότητας με τη μητέρα (0-6 μήνες),της αναζήτησης (>6-18 μηνών),των ερωτημάτων, των απαιτήσεων και του αρνητισμού (>18 μηνών-4 χρόνων),την προσχολική (>4-6 χρόνων) καιτη σχολική (>6-12 ετών).Στα πρώτα 3-4 χρόνια της ζωής του, λόγω της κυριαρχίας του ρινεγκέφαλου, η

συμπεριφορά του παιδιού καθοδηγείται ακόμη από ενστικτώδεις, παρορμητικές εκδηλώσεις, που πηγάζουν από τα υποφλοιώδη κύταρρα του εγκεφάλου. Κατά τον αυτό τρόπο, χαρακτηριστικές είναι και οι ψυχολογικές ή συναισθηματικές διαταραχές, λόγω της αστάθειας της ψυχικής κατάστασης του αναπτυσσόμενου οργανισμού, που εκδηλώνονται ψυχοσωματικά (κοιλιακοί πόνοι, δυσκοιλιότητα, νυκτερινή διούρηση).

Εν ολίγοις, η προσωπικότητα, το σύνολο, δηλαδή, των πνευματικών και ψυχικών χαρακτηριστικών του ανθρώπου, διαμορφώνεται βασικά τα 5-6 πρώτα χρόνια της ζωής και αναπτύσσεται μέχρι την πλήρη ενηλικίωση.

11

Page 12: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΨΥΧΟΚΙΝΗΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

Με την παρακολούθηση της αύξησης των διαφόρων σωματικών παραμέτρων, καθώς και τον προσδιορισμό της λειτουργίας των οργάνων ελέγχεται η σωματική ανάπτυξη. Για το λόγο αυτό , επισημαίνονται οι ακόλουθοι παράμετροι:α. Το βάρος σώματος, β. Το ύψος, γ. Η περίμετρος κεφαλής, με τη μέτρηση της οποίας ελέγχεται η αύξηση του εγκεφάλου, καθώς η αύξηση του κρανίου ακολουθεί παθητικά την αύξηση του εγκεφάλου. Επομένως, σε μικροεγκεφαλίες παρατηρείται και μικροκεφαλία και αντίθετα σε υδροκεφαλίες η περίμετρος της κεφαλής αυξάνει περισσότερο από το φυσιολογικό όριο. Είναι σημαντικό να παρακολουθείται και η σύγκλιση των ραφών και πηγών του κρανίου. Ελέγχεται κυρίως η πρόσθια πηγή. Αυτή παραμένει συνήθως ανοιχτή στη βρεφική ηλικία και επιτρέπει την εκτίμηση κατά προσέγγιση της ενδοκρανιακής πίεσης, που αυξάνει σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας, υδροκεφάλου κλπ. Παράταση της σύγκλεισης της πηγής μετά τους 18-24 μήνες μπορεί να οφείλεται σε ραχίτιδα, υδροκέφαλο, κλπ. δ. Η περίμετρος θώρακα, η οποία είναι στη γέννηση κατά ένα εκατοστό περίπου μικρότερη από την περίμετρο της κεφαλής, δηλαδή είναι 34 εκατοστά. Το 10ο μήνα γίνεται διασταύρωση των τιμών της περιμέτρου της κεφαλής και του θώρακα και έπειτα η περίμετρος του θώρακα αυξάνει με πολύ γρήγορο ρυθμό.ε. Η οστεοποίηση, η οποία ελέγχεται από την ηλικία των 3-6 μηνών μέχρι την ηλικία των 6 χρόνων με ακτινογραφία των άκρων χεριών (καρπών). Μέχρι τον 6ο μήνα εμφανίζεται ένας τουλάχιστον πυρήνας οστέωσης. Μέχρι το τέλος του πρώτου χρόνου, δυο τρεις πυρήνες οστέωσης και έπειτα ένας πυρήνας κάθε χρόνο. Επιβράδυνση εμφάνισης των εν λόγω πυρήνων παρατηρείται στο συγγενή υποθυρεοειδισμό (κρετινισμό), ενώ πρώιμη εμφάνισή τους σε παραγωγή ανδρογόνων ορμονών.στ. Η οδοντοφυΐα: η ύπαρξη κακής ποιότητας δοντιών οφείλεται κυρίως σε κληρονομικούς λόγους και παρατηρείται σε παιδιά με συγγενείς παθήσεις κυρίως του νευρικού συστήματος.ζ. Μυϊκός τόνος: ()η. Αυτόματα αντανακλαστικά: θ. Κινήσεις / Χειρισμοί: λ. Η όραση: Το βρέφος τις πρώτες εβδομάδες της ζωής ξεχωρίζει το φως από το σκοτάδι και κλείνει τα βλέφαρα, όταν ρίξουμε στα μάτια του φως. Τον 1ο μήνα παρακολουθεί με τα μάτια του το φως, που κινείται μπροστά του και αργότερα άλλα αντικείμενα. Η παρακολούθηση αυτή στην αρχή είναι περιορισμένη και στιγμιαία, σιγά-σιγά όμως γίνεται πιο πλήρης και επεκτείνεται σε μεγαλύτερες αποστάσεις. Τον 3ο μήνα μπορεί να παρακολουθεί αντικείμενα μέχρι 180°.μ. Η ομιλία: Τους 2 πρώτους μήνες της ζωής το βρέφος βγάζει άναρθρες κραυγές. Τον 6ο μήνα επαναλαμβάνει συλλαβές (μαμ-μαμ). Τον 9ο μήνα επαναλαμβάνει λέξεις ή ήχους που κάνουμε εμείς, όπως μά-μά, μπά-μπά. Το 12ο-14ο μήνα αρχίζει να λέει απλές λέξεις. Το 18ο μήνα λέει αρκετές λέξεις. Το 2ο χρόνο σχηματίζει φράσεις με 2-3 λέξεις. Χρησιμοποιεί το "εγώ", "εσύ", "εμένα", κλπ. Τον 3ο χρόνο λέει το φύλο του (αγόρι-κορίτσι). Τον 4ο χρόνο γνωρίζει και λέει τα χρώματα. Λέει τραγουδάκια, ποιηματάκια. Τον 5ο χρόνο γράφει το μικρό του όνομα.

Η καθυστέρηση της ομιλίας μπορεί να οφείλεται σε νοητική υστέρηση ή κώφωση. Μπορεί όμως και να οφείλεται σε ψυχολογικά αίτια, όταν λείπουν τα παραπάνω αίτια.ν. Συναισθηματική ανάπτυξη-κοινωνικότητα: Η συναισθηματική ανάπτυξη του βρέφους και του παιδιού ελέγχεται με την παρακολούθηση της παρουσίας των διαφόρων εκδηλώσεων της. Το χαμόγελο εμφανίζεται συνήθως τον 1ο-2ο μήνα. Τον 4ο-5ο μήνα το βρέφος αναγνωρίζει το μπουκάλι με το γάλα, ή γνώριμα πρόσωπα ή αντικείμενα και τον 5ο-6ο μήνα κατορθώνει να τα συνδέει με τα ονόματά τους. Τον 6ο μήνα απλώνει τα χέρια του για να το

12

Page 13: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

πάρετε αγκαλιά. Τον 9ο μήνα κάνει αντίο, κου-κου, κλπ. Το 12ο μήνα έρχεται όταν το φωνάζετε. Τον δεύτερο χρόνο παίζει με άλλα παιδιά, ενώ τον 4ο παρουσιάζει αναπτυγμένη κοινωνικότητα.ξ. Έλεγχος της πνευματικής και ψυχικής ανάπτυξης του παιδιού: υπάρχουν ευρεία «ατομικά όρια», για την έναρξη και την τελειοποίηση των διαφόρων λειτουργιών, που εξαρτώνται όχι μόνον από την κληρονομικότητα αλλά και από το περιβάλλον και τη διαπαιδαγώγηση του παιδιού.

Η νοητική ανεπάρκεια συνοδεύεται συνήθως από συνολική επιβράδυνση των διαφόρων σωματοψυχικών λειτουργιών. Η καθυστέρηση μιας μόνο λειτουργίας οφείλεται συνήθως σε άλλα αίτια. Έτσι καθυστέρηση των στατικών λειτουργιών, όπως της βάδισης, μπορεί να οφείλεται σε συγγενές εξάρθημα του ισχίου, σε παραλύσεις, υποτονία, (πολλές φορές καλοήθη), ραχίτιδα, συνεχείς αρρώστιες, δυστροφία, παραμονή για πολύ σε ίδρυμα, κλπ. Η καθυστέρηση εξάλλου μόνο της ομιλίας οφείλεται πολλές φορές σε κώφωση. Το σημείο Moro μπορεί να μην παράγεται εξαιτίας κάκωσης του βραχιονίου πλέγματος κατά τον τοκετό.

Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρείται εκλεκτική κινητική καθυστέρηση χωρίς πνευματική καθυστέρηση από συγγενή ή επίκτητα αίτια με ειδική εντόπιση της βλάβης στον εγκέφαλο.

Για την εκτίμηση της πνευματικής ανάπτυξης του παιδιού χρησιμοποιούνται διάφορες δοκιμασίες (τεστ), που προσαρμόζονται στην ηλικία και τις δυνατότητες του παιδιού. Με τις δοκιμασίες αυτές καθορίζεται η πνευματική ηλικία και ο δείκτης νοημοσύνης των παιδιών (IQ). Για να βρεθεί ο δείκτης νοημοσύνης διαιρείται η πνευματική ηλικία (ΠΗ) με τη χρονολογική (ΧΗ) και το αποτέλεσμα πολλαπλασιάζεται επί 100, π.χ. όταν η ΠΗ υπολο-γίζεται σε 5 και η ΧΗ είναι 10 το LQ. = 1~χ 100 = 50.

Με διάφορα αναπτυξιακά τέστ ο ειδικευμένος αναπτυξιολόγος, με κάποια προηγούμενη εκπαίδευση, μπορεί να διαπιστώνει την ψυχοκινητική καθυστέρηση. Με αυτά τα τέστ ελέγχεται:

1) η ατομική και η κοινωνική συμπεριφορά (ντύσιμο, σίτιση, έλεγχος σφιγκτήρων, συνεργασία, παιχνίδι),

2) οι δεξιότητες λεπτής κινητικότητας ή λεπτών χειρισμών (γραφή, πιάσιμο),

3) οι δεξιότητες επικοινωνίας (ακοή, όραση. αντίληψη, έκφραση, ομιλία),

4) οι ικανότητες αδρής κινητικότητας (βάδισμα, τρέξιμο, πήδημα, κλπ.).Πιο συγκεκριμένα υπάρχουν διάφορα τεστ, μεταξύ των οποίων ενδεικτικά μπορούμε να αναφέρουμε το Denver και το Griffiths, που χρησιμοποιούνται το πρώτο για να καλύψει και εξίσου τους 4 τομείς της ψυχογεννητικής ανάπτυξης, έχει δε σταθμισθεί και στην Ελλάδα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε παιδιά 1 μηνά έως 6 1/2 χρόνων και το δεύτερο, που είναι κατάλληλο για παιδιά 0-8 χρόνων, που παρουσιάζουν σωματικές ή αισθητηριακές ανωμαλίες, επειδή δίνει σημαντική εικόνα όλων των ικανοτήτων του παιδιού κατά τομείς χωριστά, ώστε να κατευθύνεται και η θεραπεία ανάλογα με τον τομέα στον οποίο το παιδί υστερεί.

13

Page 14: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΩΡΙΜΑΝΣΗ, ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑTOY ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΩΡΙΜΑΝΣΗ ΤΟΥ Ν.Σ.

Η περίοδος της γρήγορης ανάπτυξης του εγκεφάλου αρχίζει στα μέσα περίπου της κύησης. Παρόλα αυτά, το 85% της ανάπτυξης του εγκεφάλου συμβαίνει μετεμβρυικά. Υπάρχουν ορισμένες περίοδοι όπου παρατηρείται μια γρήγορη και εμφανής ανάπτυξη του εγκεφάλου. Σε αυτές τις περιόδους, ο εγκέφαλος θεωρείται ιδιαίτερα ευαίσθητος στις αλλαγές τόσο του εσωτερικού(ενδομήτριο), όσο και του εξωτερικού περιβάλλοντος, αποδεικνύοντας έτσι την πλαστικότητά του (Timiras 1972, Dobbing 1974).

Κατά τη γέννηση, το τμήμα του εγκεφάλου μπροστά από την πρόσθια κεντρική αύλακα είναι καλύτερα ανεπτυγμένο από το τμήμα που βρίσκεται οπίσθια. Τα τμήματα του εγκεφάλου αναπτύσσονται χωριστά. Ο εγκεφαλικός φλοιός ενός τελειόμηνου είναι ο μισός σε πάχος σε σχέση με εκείνο του ενήλικα. Η αύξησή του θα προέλθει από την αύξηση του μεγέθους των νευρικών κυττάρων και του πολλαπλασιασμού τους. Οι διαδικασίες ανάπτυξης δενδριτών των φλοιώδων νευρώνων ξεκινούν λίγους μήνες μετά τη γέννηση, ενώ είναι ακόμη ατελή και ανώριμα στον εγκέφαλο του νεογέννητου. Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της μετεμβρυικής ζωής, αυτές οι διαδικασίες αναπτύσσονται με σκοπό τη δημιουργία συνδέσεων με άλλους νευρώνες.

Τα εγκεφαλικά τριχοειδή αγγεία είναι σχετικά διαπερατά στη γέννηση. Έτσι σε παιδιά με ίκτερο, η χολερυθρίνη μπορεί να διαπεράσουν τον εγκέφαλο, καταστρέφοντας τα βασικά γάγγλια.

Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι οι κεντρομόλες ίνες στην σπονδυλική στήλη είναι σχετικά επαρκώς μυελυνωμένες ενώ οι φυγόκεντρες οδοί του φλοιού του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού καθώς και η λευκή ουσία των ημισφαιρίων του εγκεφάλου και της παρεγκεφαλίδας είναι σε μεγάλο βαθμό απομυελυνωμένες. Η μυελύνωση των φυγόκεντρων ινών τελειοποιείται μέχρι την ηλικία των 1 με 2 ετών. Οι οδοί της όσφρησης δεν είναι μυελυνωμένες, η οπτική οδός μερικώς και τα υπόλοιπα κρανιακά νεύρα είναι πλήρως μυελυνωμένα. Η πρώιμη ωρίμανση των κρανιακών φαίνεται από την ικανότητα του βρέφους να καταπίνει και να πιπιλίζει. Η ωρίμανση της παρεγκεφαλίδας συντελείται μέχρι την ηλικία των 2 ετών.

Στην ηλικία των 6 μηνών, καθώς το βρέφος αποκτά πιο φλοιώδη έλεγχο των δραστηριοτήτων του, ο μετωπιαίος και ο κροταφικός λοβός ωριμάζουν περισσότερο. Τα περισσότερα τμήματα της Σ.Σ είναι μυελωμένα και το οπτικό νεύρο είναι πλήρως μυελωμένο. Η ανωριμότητα της παρεγκεφαλίδας σε αυτή τη φάση αποδεικνύεται από τον ελλιπή έλεγχο της σύλληψης(Dekeban 1970).

Η διαδικασία της μυελίνωσης ξεκινά κοντά στα νευρικά κύτταρα και συνεχίζει κατά μήκος της νευρικής ίνας(Hamilton et al. 1972). Στον εγκέφαλο η διαδικασία αυτή ακολουθεί ένα συγκεκριμένο πρότυπο ξεκινώντας από το εγκεφαλικό στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα για να προχωρήσει στον υπόλοιπο εγκέφαλο(McArdle et al. 1987). Όλες οι δομές στη Σ.Σ, στο εγκεφαλικό στέλεχος και στην παρεγκεφαλίδα έχουν μυελινωθεί μέχρι το 2ο έτος, ενώ οι περιφερικές οδοί ως το 3ο έτος. Η πλήρης ωρίμανση όλων των δομών ολοκληρώνεται στο 6ο

έτος(Dekeban 1970).Αν και η ωρίμανση του Ν.Σ δεν έχει πλήρως κατανοηθεί, φαίνεται ότι υπάρχει άμεση

σχέση μεταξύ της μυελίνωσης και της ανάπτυξης της νευρικής λειτουργίας, καθώς το ερέθισμα για την μυελίνωση προέρχεται από τη δραστηριοποίηση των διαφόρων συστημάτων. Γίνεται φανερό δηλαδή ότι οι νευρικές οδοί γίνονται λειτουργικές την ίδια περίοδο που μυελυνώνονται. Οι νευρικές ίνες είναι ικανές να στέλνουν νευρικές ώσεις πριν ωριμάσουν, αλλά με βραδύτερο βαθμό.

Η λειτουργία και η εμπειρία φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην μετεμβρυική ωρίμανση των μηχανισμών(Bishop 1982). Έχει ανακαλυφθεί ότι στα γατάκια οι μετεμβρυικές αλλαγές στους σπονδυλικούς κινητικούς νευρώνες σχετίζονται με αλλαγές στη

14

Page 15: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

λειτουργία και στη συμπεριφορά(Huizar et al. 1975). Επίσης, οι νευρώνες στον εγκεφαλικό φλοιό αναπτύσσουν δενδρίτες καθώς ωριμάζουν και η ανάπτυξη αυτών των δομών υποδοχής στα πυραμιδικά κύτταρα επηρεάζεται από το περιβάλλον.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΨΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ

Τα αποτελέσματα μιας βλάβης του Κ.Ν.Σ είναι ανάλογα του σταδίου ωρίμανσης στο οποίο αυτό βρίσκεται. Αν η βλάβη αφορά τον εγκέφαλο και οφείλεται π.χ σε γενετικούς παράγοντες, θα επηρεάσει την αναπαραγωγή και την εξάπλωση των κυττάρων. Έχουν γίνει υποθέσεις πως αν η βλάβη στον εγκέφαλο συμβεί κατά την βρεφική ηλικία, οι επιπτώσεις είναι λιγότερες, σε σχέση με την παιδική ηλικία. Ακόμα βέβαια τίποτα δεν έχει επιβεβαιωθεί. Σύμφωνα με μια άποψη(Goldman 1974), οι συνέπειες μιας βλάβης του Κ.Ν.Σ επηρεάζονται άμεσα από τη θέση και την έκταση της βλάβης, την λειτουργική ικανότητα των εναπομείναντων φυσιολογικών τμημάτων καθώς και των εμπειριών που αποκτήθηκαν πριν τη βλάβη. Σε ένα ανώριμο σύστημα οι συνέπειες μπορεί να εμφανιστούν την περίοδο εκπαίδευσης των λειτουργιών (Milner 1974).

Η δομή και η φυσιολογία του εγκεφάλου ενός μη τελειόμηνου βρέφους είναι διαφορετική σε σχέση με αυτή ενός τελειόμηνου. Το αποτέλεσμα είναι πως οι συνέπειες μιας βλάβης του εγκεφάλου στις δυο αυτές περιπτώσεις δεν είναι ίδιες(Pape and Wigglesworth 1979). Το μη τελειόμηνο βρέφος διατρέχει τον κίνδυνο καθυστερημένης μυελίνωσης εξαιτίας υποξαιμικής αιμορραγίας ή ενδοκρανιακής αιμορραγίας(McArdle et al. 1987).

Αν η βλάβη του Κ.Ν.Σ συμβεί κατά τη διάρκεια της κύησης τότε φαίνεται ότι μπορεί να επέλθει αναδιοργάνωση της εγκεφαλικής φλοιικής και υποφλοιικής κυκλοφορίας(Goldman-Rakic 1980), ενώ σε ένα νεαρό παιδί τα εγκεφαλικά ημισφαίρια έχουν σχεδόν ωριμάσει.

Από όλα τα παραπάνω εξάγεται το συμπέρασμα πως η ηλικία στην οποία συμβαίνει η βλάβη στον εγκέφαλο επηρεάζει τους φυσιολογικούς μηχανισμούς και έχει σαν αποτέλεσμα την μη φυσιολογική ανάπτυξη κινητικού ελέγχου. Επίσης, η κατάσταση του μυϊκού συστήματος και η εμπειρία του βρέφους ή του παιδιού επηρεάζουν το ίδιο τους φυσιολογικούς μηχανισμούς και τα χαρακτηριστικά έλλειψης ελέγχου.

15

Page 16: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2

ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Όπως έχει ήδη περιγραφεί, το νευρικό σύστημα ωριμάζει με την πάροδο του χρόνου. Ο εγκέφαλος από άποψη όγκου παρουσιάζει τη μεγαλύτερη σχετικά αύξηση στην ενδομήτρια ζωή. Έτσι ενώ η σχέση βάρους εγκεφάλου νεογνού και ενήλικα είναι 1 προς 4, η σχέση βάρους σώματος νεογνού και ενήλικα ανεβαίνει σε 1 προς 20. Η σειρά ωρίμανσης των διαφόρων τμημάτων του ΚΝΣ αντιστοιχεί με την φυλογενετική ανάπτυξη τους, δηλαδή ωριμάζουν με τη σειρά ο νωτιαίος μυελός, ο προμήκης, τα βασικά γάγγλια, ο διεγκέφαλος, ο μεσεγκέφαλος και τέλος ο τελικός εγκέφαλος (φλοιός).

Ο εγκέφαλος ολοκληρώνει τη βασική ανάπτυξη του με τη συμπλήρωση της κυτταρικής διαίρεσης και αποπεράτωση της αγγείωσης και της μυελίνωσης στη νεογνική και βρεφική. Η μυελίνωση συμπληρώνεται μετά το 2ο χρόνο της ζωής. Σε ορισμένα μάλιστα τμήματα του εγκεφάλου η μυελίνωση τελειοποιείται μέχρι την ενηλικίωση.

Οι διάφορες λειτουργίες του εγκεφάλου εμφανίζονται, σταθεροποιούνται και ολοκληρώνεται προοδευτικά ως εξής:

ΣΕΙΡΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

1. ΦΥΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ (ΑΥΤΟΝΟΜΟ Ν.Σ.)2. ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ : αφή, γεύση, όραση, ακοή, όσφρηση3. ΚΙΝΗΣΕΙΣ 1. αντανακλαστικές, ασύντακτες, αυτόματες4. (ΝΩΤΙΑΙΟΣ ΜΥΕΛΟΣ, ΠΑΛΑΙΟΡΑΒΔΩΤΟ, ΝΕΟΡΑΒΔΩΤΟ)5. ΑΥΤΟΜΑΤΑ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΑ : Moro, αναζήτησης και σύλληψης (μέχρι τον

3-4ο μήνα), θηλασμού(μέχρι το 1ο έτος), babinski (μέχρι 1-2ο έτος)a. 2. σκόπιμες, οργανωμένες, ενσυνείδητες(ΦΛΟΙΟΣ, ΠΥΡΑΜΙΔΙΚΗ

ΟΔΟΣ)b. 3. εξαρτημένα αντανακλαστικά(ΦΛΟΙΟΣ)

6. ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑ-ΨΥΧΗΠΝΕΥΜΑ : 7. ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑ:

Οι αισθητικές λειτουργίες ωριμάζουν σύντομα μετά τη γέννηση και στη σειρά η αφή, η γεύση, η όραση, η ακοή και η όσφρηση.

Η κινητικότητα αρχικά ρυθμίζεται από το παλαιοραβδωτό σώμα(ωχρή σφαίρα) και από το δεύτερο μήνα από το νεοραβδωτό σώμα και εξυπηρετείται από τις εξωπυραμιδικές οδούς. Οι κινήσεις αρχικά έχουν αντανακλαστικό χαρακτήρα και είναι ασύντακτες, αθετωσικές αρχικά και χορειακές αργότερα.

Αργότερα, όταν ωριμάσει ο φλοιός του εγκεφάλου και αναπτυχθεί η πυραμιδική οδός, οι κινήσεις ελέγχονται από αυτόν και γίνονται οργανωμένες, σκόπιμες και ενσυνείδητες. Το σημείο Babinski εξαφανίζεται.

16

Page 17: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΙΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Η ανάπτυξη – ωρίμανση του νευρικού συστήματος (που αναπτύχθηκε τη δεκαετία του ’80) δεν μπορεί μόνη της να προσδιορίσει την (εξέλιξη) πορεία της κινητικής ανάπτυξης αλλά πολλοί είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν την κίνηση .

Διαφορετικοί επιστημονικοί τομείς εμπλέκονται στην κατανόηση του κινητικού ελέγχου:

νευροεπιστήμεςψυχολογίααποκατάσταση

Δυο μηχανισμοί έχουν περιγραφεί οι οποίοι ελέγχουν την εκτέλεση μιας κίνησης.

1. Η αισθητική επανατροφοδότηση (ή μηχανισμός κλειστής αλυσίδας). Αισθητικές πληροφορίες δίνουν την έναρξη ή παίζουν καθοδηγητικό ρόλο στην ενέργεια των κινήσεων.

Αυτός ο μηχανισμός χρησιμοποιείται για την έναρξη της απόκτησης μιας δεξιότητας ιδίως εκείνων που απαιτούν σύνθετες και επιδέξιες κινήσεις.

2. Η ανοικτή αλυσίδα (ή feedforward μηχανισμός) πιθανόν χρησιμοποιεί αισθητική πληροφόρηση πριν την εκτέλεση της κίνησης και για έλεγχο μετά την εκτέλεση της κίνησης αλλά η αισθητική πληροφορία δεν αλλάζει την κινητική απάντηση κατά την εκτέλεση.

Αυτός ο μηχανισμός χρησιμοποιείται για τις γρήγορες κινήσεις και για τις κινήσεις που ήδη έχουμε μάθει καλά (Giuliani 1991).

Και οι δύο αυτοί μηχανισμοί χρησιμοποιούνται στον κινητικό έλεγχο

Κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής, το βρέφος συνήθως κατακτά νέες κινητικές δεξιότητες αργά με εκούσιο έλεγχο χρησιμοποιώντας περισσότερο την διαδικασία της επανατροφοδότησης. Με την εξάσκηση η δεξιότητα μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς αισθητική πληροφόρηση.

Θεωρία των ΠρoγραμμάτωνΜια από τις θεωρίες κινητικού ελέγχου ερμηνεύει την εκτέλεση της κίνησης με

βάση τα κινητικά προγράμματα στο κεντρικό νευρικό σύστημα.Μερικά από αυτά τα προγράμματα είναι έμφυτα (αναπνοή – «κλώτσημα») ενώ

τα περισσότερα απαιτούν εκπαίδευση.Αποδεικνύεται ότι υπάρχει μια οργάνωση αυτών των προγραμμάτων.Κάθε πρόγραμμα διαθέτει αμετάβλητα χαρακτηριστικά τα οποία παραμένουν

σταθερά και μεταβλητά χαρακτηριστικά τα οποία προσαρμόζονται στην ιδιαίτερη δεξιότητα. (Guiliani 1991).

Αμετάβλητα χαρακτηριστικά είναι: η εντολή της κινητικής δραστηριότητας, ο «χρονισμός» και η απαιτούμενη δύναμη.

Άλλα στοιχεία των κινητικών προτύπων μπορούν να διαφέρουν, όπως η συνολική διάρκεια, συνδυασμός των μυικών συσπάσεων, καθώς και ποιοι ειδικοί μύες και αρθρώσεις χρησιμοποιούνται για την κίνηση (Light 1991).

17

Page 18: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Θεωρία των δυναμικών συστημάτωνΗ θεωρία των δυναμικών συστημάτων προτείνει μια περισσότερο ολιστική

άποψη του κινητικού ελέγχου.Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία ο έλεγχος των κινήσεων είναι αποτέλεσμα της

δυναμικής συνεργασίας πολλών συστημάτων.Ο κινητικός συνδυασμός είναι αποτέλεσμα πολλών παραγόντων όπως :

επίπεδο εγρήγορσης – Κίνητρο νευρομυική δραστηριότητα μυοσκελετικές ιδιότητες καρδιοαναπνευστική λειτουργία περιβαλλοντικοί παράγοντες.

Σύμφωνα με την θεωρία των Δυναμικών συστημάτων κανένας από τους παράγοντες δεν έχει μεγαλύτερη επίδραση από τον άλλο, αλλά όλα τα υποσυστήματα αλληλοεπιδρούν κατά τέτοιο τρόπο ώστε η κινητική συμπεριφορά να φαίνεται ότι δεν εξαρτάται αποκλειστικά από ένα υποσύστημα.

Το σύστημα «αυτοοργανώνεται» (self-organizing) αυτό είναι χαρακτηριστικό του σύνθετου δυναμικού συστήματος.

Σ’ ένα «αυτοοργανωμένο» σύστημα αναπτύσσονται επιλεγόμενες συμπεριφορές. Οι λειτουργικές δεξιότητες μπορούν να επιτευχθούν με μεγάλη ποικιλία συνδυασμών των πιθανών παραγόντων, ώστε τελικά να χρησιμοποιούνται εκείνα τα κινητικά πρότυπα τα οποία αντανακλούν την πιο αποτελεσματική αλληλεπίδραση των υποσυστημάτων και απαιτούν την μικρότερη δαπάνη ενέργειας.

Η πολυπλοκότητα της θεωρίας των Δυναμικών Συστημάτων δηλώνει ότι υπάρχουν πολλά στοιχεία τα οποία μπορούν να διαφέρουν ή να αλλάζουν. Ο Bernstein ονομάζει αυτά τα στοιχεία «Βαθμούς ελευθερίας» ως προς την νευροκινητική λειτουργία. Αυτός είναι ένας πιο γενικός ορισμός σε σχέση με τον Βιομηχανικό Βαθμό Ελευθερίας ο οποίος περιλαμβάνει άξονες και επίπεδα της κίνησης και περιέχει τόσο μυοσκελετικά όσο και νευροκινητικά χαρακτηριστικά.

Η ομαδοποίηση των μυών σε συνδυασμένα συνεργαζόμενα πρότυπα θα περιορίσει τους βαθμούς ελευθερίας. Η ύπαρξη κεντρικού προγραμματισμού για την εκτέλεση μιας κίνησης επίσης ελαττώνει τους βαθμούς ελευθερίας (Atwortez 1991).

Θεωρία των δυναμικών κινητικών προτύπωνΗ θεωρία των δυναμικών προτύπων είναι άλλη μια εκδοχή της ερμηνείας του

πόσο μπορούν να περιοριστούν οι βαθμοί ελευθερίας σε ένα πολύπλοκο σύστημα. Η θεωρία αυτή προτείνει ότι η αρχή της οργάνωσης των προτύπων υπερβαίνει τα όρια των εξειδικευμένων δομών. Πιθανόν τα νευρικά δίκτυα παρέχουν ένα υποστηρικτικό πλαίσιο για τις κινήσεις αλλά δεν καθοδηγούν τα πρότυπα (Scholz 1990).

Τα επιλεγμένα κινητικά πρότυπα προϋπάρχουν αλλά επανοργανώνονται και τροποποιούνται όταν οι απαιτήσεις υπαγορεύουν μια αλλαγή.

Τα κινητικά πρότυπα επαναοργανώνονται με την επίδραση διαφόρων παραμέτρων, οι οποίες μεταβάλλονται και παρέχουν την κατάλληλη συνθήκη για την αλλαγή του προτύπου. Αυτές οι παράμετροι δεν καθορίζουν τι είδους αλλαγή θα παραχθεί, αλλά όταν φτάσουν σε ένα οριακό σημείο, δρουν ως παράγοντες της επανοργάνωσης των κινητικών προτύπων (Heriza 1991).

Στα παραδείγματα πιθανών παραμέτρων ελέγχου περιλαμβάνονται επίπεδο διέγερσης, ταχύτητα, φόρτιση, μεταφορά κέντρου βάρους.

18

Page 19: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Υπάρχουν διαφορετικές παράμετροι ελέγχου για κάθε κινητικό πρότυπο και πιθανό πολλές παράμετροι ελέγχου για κάθε κινητικό πρότυπο.

Η μεταφορά από το ένα πρότυπο συνέργειας σε ένα άλλο ονομάζεται « φάση μετάβασης» (phase shift).

Κατά την διάρκεια της φάσης μεταβίβασης το σύστημα βρίσκεται σε κατάσταση αποσταθεροποίησης έως ότου ένα νέο πρότυπο εδραιωθεί.

Η αλλαγή των προτύπων εμφανίζεται είτε ως μέρος της καθημερινής λειτουργίας είτε ως ανάπτυξη κινητικών δεξιοτήτων.

Κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής παρατηρούνται πολλές παρόμοιες αλλαγές.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΑΣΗΣ Ο Στατικός έλεγχος παρέχει το υπόβαθρο για τη διατήρηση μιας θέσης

ενάντια στη βαρύτητα ενώ συμμετέχει στην εξισορρόπηση των δυνάμεων που παράγονται από την κίνηση.

Η στάση είναι αποτέλεσμα πολλών αισθητικών ερεθισμάτων και διαφόρων μηχανισμών ελέγχου. Οι Bobaths (1964) υποστήριξαν ότι ο κινητικός έλεγχος είναι μια λειτουργία του αντανακλαστικού στατικού μηχανισμού. Πίστευαν ότι οι στατικές αντιδράσεις ήταν υπεύθυνες για την ικανότητα του ανθρώπου να πάρει πίσω την όρθια θέση, να σταθεί ενάντια στη βαρύτητα και ταυτόχρονα να κινηθεί.

Αν και η σύγχρονη νευροφυσιολογία δεν εξετάζει την στάση σύμφωνα με τον «αντανακλαστικό μηχανισμό», είναι απόλυτα εμφανές ότι οι κινήσεις ελέγχονται από ανεξάρτητη διαδικασία και συνεργάζονται για την παρουσίαση λειτουργικών δεξιοτήτων.

Οι Frank και Earl (1990) προτείνουν τρεις τύπους στρατηγικής στατικού ελέγχου οι οποίες έχουν σαν αποτέλεσμα αποτελεσματικές και ασφαλείς κινήσεις.

Η πρώτη στρατηγική: Στατική Προετοιμασία

Θεωρείται η προσοτροφοδοτική δραστηριότητα η οποία αυξάνει τη σταθερότητα πριν την κινητική εκδήλωση. Εδώ πιθανόν να συμπεριλαμβάνεται:

η αλλαγή στη βάση στήριξης και ο περιορισμός της ελευθερίας των αρθρώσεων μέσω της σύσπασης των μυών.

Δεύτερη στρατηγική: Στατική Προσαρμογή.

Περιέχει την άμεση αλλαγή πριν και κατά τη διάρκεια της πραγματοποίησης της κίνησης. Αυτές οι στασικές μεταβολές επιτρέπουν την διατήρηση του κέντρου βάρους, τον έλεγχο της μεταφοράς του κέντρου βάρους κατά τη διάρκεια της κίνησης ή της τοποθέτησής του σε μια νέα βάση στήριξης.

Η αντισταθμιστική επίδραση των κινήσεων στη στάση είναι απαραίτητη και το προσοτροφοδοτικό σύστημα ελέγχου χρησιμοποιείται για να δραστηριοποιηθεί η στασική προσαρμογή ταυτόχρονα με την κίνηση.

Τρίτη στρατηγική: Στασικές Αντιδράσεις.

Χαρακτηρίζονται οι αιφνίδιες αλλαγές του κέντρου βάρους και ελέγχονται από επανατροφοδοτικό μηχανισμό. Αισθητικοί υποδοχείς (αιθουσαίοι, οπτικοί, ιδιοδεκτικοί) ανιχνεύουν την διαταραχή της ισορροπίας και προκαλούν την κατάλληλη αντίδραση στην κατεύθυνση την απόσταση και την ταχύτητα της μετατόπισης του βάρους.

19

Page 20: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Εκτός από την στασική δραστηριότητα σε σχέση με την κίνηση, ο «στατικός τόνος» έχει θεωρηθεί μέρος του Στατικού Ελέγχου.

Οι Bobathts (1964) υποστήριξαν ότι ο φυσιολογικός τόνος είναι ικανοποιητικά υψηλός ώστε να διατηρείται η στάση ενάντια στη βαρύτητα και ταυτόχρονα τόσο χαμηλός ώστε να επιτρέπεται η κίνηση.

Στατικός τόνος είναι ένα γενικό φαινόμενο το οποίο πιθανόν να περιέχει τον μυϊκό τόνο (ενδογενείς ιδιότητες και νευρολογική δραστηριότητα ενός μυός).

Τελευταία ο όρος δυσκαμψία (stiffness) έχει χρησιμοποιηθεί για να περιγράψει την χαρακτηριστική ενδογενή ιδιότητα του μυός σε σχέση με την ευλυγισία. Αυτή είναι μια μόνο παράμετρος του μυϊκού τόνου η οποία πιθανόν να συνεισφέρει στο στατικό τόνο.

Επειδή εξωτερικές δυνάμεις δρουν στο σώμα, χρειάζεται ένας μηχανισμός ο οποίος να σταθεροποιεί τις στάσεις ανεξάρτητα από την κίνηση.

Αν και ιδανικά το μεγαλύτερο μέρος της σταθεροποίησης είναι αποτέλεσμα της δομικής σταθεροποίησης του μυοσκελετικού συστήματος, παρ’όλα αυτό μόνο του δεν είναι επαρκές.

Η διατήρηση της Στάσης είναι μια πολυσυστηματική διαδικασία.Η ανάπτυξη του στασικού ελέγχου αρχίζει από την γέννηση και συνεχίζει κατά

την διάρκεια της ζωής.Οι στασικές αντιδράσεις φαίνονται να αναπτύσσονται σε κεφαλοουριαία

κατεύθυνση, αρχίζοντας από το κεφάλι και τον αυχένα και κατευθύνονται στα κάτω άκρα.

Στασική συνέργεια η οποία συνδυάζεται με την ανάπτυξη των κινήσεων, εδραιώνεται με την εξάσκηση αλλά τα ιδιαίτερα πρότυπα διαφέρουν από άτομο σε άτομο.Η συνέργεια αυτή συνεχίζει να αναπτύσσεται έως την ενηλικίωση.Κατά την διαδικασία της ανάπτυξης ένα μωρό χρησιμοποιεί κύριες θέσεις οι οποίες παρέχουν μηχανική σταθεροποίηση όσο ο στατικός έλεγχος είναι ανώριμος.

Για παράδειγμα στην πρηνή θέση η κάμψη, η απαγωγή και η έξω στροφή των ισχίων σ’ ένα μωρό 3 μηνών σταθεροποιεί το κάτω μέρος του σώματος καθώς το μωρό σηκώνει το κεφάλι .

Στους 5 μήνες η έκταση του ισχίου παρέχει δυναμική σταθεροποίηση.Σύμφωνα με τη θεωρία των Δυναμικών Προτύπων αυτή η δραστηριότητα

περιγράφει μια φάση μετάβασης στο πρότυπο της ανόρθωσης του άνω μέρους του σώματος. Το σύστημα πιθανόν είναι περισσότερο ασταθές σ’ αυτή την χρονική στιγμή και μια ή περισσότεροι παράμετροι ελέγχου μπορεί να είναι υπεύθυνοι για την επαναοργάνωση του συστήματος.

Πιθανοί παράμετροι ελέγχου είναι: η αύξηση της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης και των

αρθρώσεων των ισχίων ή μυϊκή ισχύς και το κίνητρο.

Μια άλλη μέθοδος για την προώθηση της σταθεροποίησης για την ανάπτυξη των κινήσεων είναι να ελαχιστοποιηθεί ο βαθμός ελευθερίας με το «φιξάρισμα» ή την συγκράτηση μέρους του σώματος με μυϊκή σύσπαση. (Bly 1991).

Παράδειγμα η ανύψωση των ώμων χρησιμοποιείται από το μωρό για να σταθεροποιήσει και να ανυψώσει το κεφάλι.

20

Page 21: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Η ανάπτυξη των λειτουργικών κινητικών δεξιοτήτων εξαρτάται από την ανάπτυξη του μυοσκελετικού συστήματος.

Τα υποσυστήματα περιλαμβάνουν όχι μόνο μύες και οστά αλλά και νευρομυικές συνάψεις, αρθρώσεις, μαλακά μόρια όπως τένοντες, σύνδεσμοι και περιτονίες.

Αν και δομικά αυτά τα στοιχεία αναπτύσσονται στην ενδομήτρια ζωή, συνεχίζουν να διαφοροποιούνται κατά την διάρκεια της ζωής. Η διαφοροποίηση αυτή εξαρτάται από τη λειτουργικότητα του μυοσκελετικού συστήματος όπως και με την λειτουργικότητα των άλλων συστημάτων.

Η σχέση μεταξύ αύξησης και μυικής δύναμης επηρεάζει την ανάπτυξη στάσης και κίνησης.

Παραδεχόμαστε ότι κάποιες κινητικές λειτουργίες προάγονται μόνο όταν ικανοποιητική μυική δύναμη έχει αναπτυχθεί ανάλογα προς την μυική μάζα. Επιπλέον, απαιτείται αύξηση του επιπέδου αντοχής η οποία εξαρτάται από τη λειτουργία:

του καρδιαγγειακού, του αναπνευστικού συστήματος, καθώς και από τον μεταβολισμό.Τα σκελετικά τμήματα μεταβάλλονται κατά την αύξηση και την ανάπτυξη και επιδρούν στον έλεγχο των κινήσεων και της στάσης.

Ο Keshner (1990) υποστηρίζει ότι ένα τόσο σύνθετο σύστημα επιτρέπει ένα μεμονωμένο κινητικό πρότυπο να πυροδοτηθεί από πολύπλοκα αισθητικά ερεθίσματα και από ποικίλη μυική δραστηριότητα προτύπων.

Η συμπαγής φύση του τελειόμηνου νεογέννητου παρέχει μηχανική σταθεροποίηση στο μυοσκελετικό σύστημα.

Το περιορισμένο εύρος της κίνησης και η ανατομική επικάλυψη των μαλακών μορίων βοηθούν στην εξασφάλιση σταθεροποίησης έως ότου αναπτυχθούν άλλοι μηχανισμοί. Η επιμήκυνση των μυών και η ελαστικότητα της περιτονίας και του αρθρικού θύλακα είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την ανάπτυξη των λειτουργικών δεξιοτήτων.

Για την επαρκή και συνδυασμένη κίνηση απαιτείται ισορροπία μεταξύ σταθερότητας και κινητικότητας.

Η βιομηχανική των κινήσεων των μελών του σώματος επηρεάζεται από: εξωτερικές δυνάμεις εσωτερικές δυνάμεις

Η βαρύτητα είναι σημαντική εξωτερική δύναμη η οποία δρα στο μυοσκελετικό σύστημα, το οποίο δραστηριοποιείται για την επίτευξη της στάσης και της κίνησης με την καθοδήγηση του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος.

Εσωτερικές δυνάμεις εκπορεύονται από την «συνοχή» των αρθρουμένων μελών και την ευθυγράμμισή τους.

Η βιομηχανική κατά τη διάρκεια μιας κίνησης είναι υπερβολικά πολύπλοκη καθώς αυτές οι συνδυασμένες δυνάμεις δεν είναι σταθερές αλλά αλλάζουν ανάλογα με την ταχύτητα – ένταση – κατεύθυνση της κίνησης στο χώρο.

21

Page 22: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η ανάπτυξη της κινητικής συνεργασίας απαιτούν την συνεργασία πολλών συστημάτων ώστε να συνδυαστούν όλοι οι παράγοντες.

ΑΙΣΘΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Ο ρόλος του αισθητικού συστήματος στο κινητικό έλεγχο είναι κρίσιμος και απίστευτα πολύπλοκος.

Το ΚΝΣ συνέχεια 1. δέχεται εξωτερικά ερεθίσματα 2. φιλτράρει τις πληροφορίες, 3. απορρίπτει κάποιες αισθητηριακές εμπειρίες 4. προωθεί κάποιες άλλες

Τα αισθητηριακά ερεθίσματα μπορούν να αυξήσουν ή να ελαττώσουν το επίπεδο εγρήγορσης καθώς και να γίνουν η δύναμη που θα προκαλέσει την έναρξη μιας κινητικής δραστηριότητας.

Το βρέφος χρησιμοποιεί όλα τα στοιχεία του αισθητικού συστήματος για να ερεθίσει και να παράγει κινητική συμπεριφορά.

Το βρέφος ακόμα έχει την εσωτερική ανάγκη να επαναλαμβάνει κινήσεις για διασκέδαση με αποτέλεσμα να παρέχονται αισθητικές εμπειρίες τόσο κιναισθητικές όσο και αιθουσαίες.

Το αισθητικό σύστημα οδηγεί και οργανώνει την κινητική δραστηριότητα.

Τον πρώτο χρόνο της ζωής το βρέφος μαθαίνει πολλές κινητικές δραστηριότητες μέσα από τις πληροφορίες που του παρέχονται από το απτικό, το κιναισθητικό και το αιθουσαίο σύστημα καθώς αντιδρά στα οπτικά και ακουστικά ερεθίσματα.

Τα αισθητικά ερεθίσματα χρησιμεύουν στην διαδικασία της αξιολόγησης μιας κινητικής εκδήλωσης στις προσοευωδοτικές κινήσεις. Αυτή η διαδικασία πιθανό να οδηγήσει στην επιλογή ενός νέου συνδυαστικού προτύπου ή σε πλουσιότερο ρεπερτόριο δυναμικών προτύπων για να συνδέσουν ειδικές τις συνθήκες ενός κινητικού έργου.

ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΜΑΘΗΣΗΟ κινητικός έλεγχος μπορεί να μελετηθεί από διαφορετικές απόψεις. Η σύγχρονη

βιβλιογραφία περιέχει πληροφορίες που αφορούν την κατάκτηση νέων κινητικών δεξιοτήτων από τους ενήλικες. Παρ’ όλα αυτά η διαδικασία βάσει της οποίας ένα μωρό «μαθαίνει» τις κινητικές δεξιότητες δεν είναι ακόμα αποδεδειγμένη.

Το παραδοσιακό μοντέλο θεωρητικής ερμηνείας της νευρικής ωρίμανσης και του ιεραρχικού ελέγχου του ΚΝΣ δεν είναι πια επαρκές.

Η θεωρία των δυναμικών συστημάτων του κινητικού ελέγχου πρέπει να ενσωματωθεί στην κατανόηση που έχουμε για την κινητική ανάπτυξη.

Η θεωρία του επιπέδου εγρήγορσης και του κινήτρου είναι ιδιαίτερα σημαντικά για την κινητική δραστηριότητα κι την κινητική μάθηση.

22

Page 23: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το βρέφος πρέπει να βρίσκεται σ’ ένα επαρκές επίπεδο εγρήγορσης ώστε να επιθυμήσει (motivated), να προσέξει, να κινηθεί και να ερευνήσει το περιβάλλον του.

Με το κατάλληλο επίπεδο διέγερσης η περιέργεια του βρέφους για τον κόσμο γίνεται μια δυνατή επιθυμία να κερδίσει τον έλεγχο του σώματος, να διασκεδάσει με την επανάληψη κάθε δεξιότητας έως ότου καταστεί αυτή επαρκής ή αυτόματη.

Καθώς το βρέφος εκτελεί κινητικά πρότυπα, το δυναμικό μοντέλο εξελίσσεται ως αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης πολλών συστημάτων με αποτέλεσμα την ανάπτυξη των δεξιοτήτων.

Όταν το σύστημα καθορίσει ποιο κινητικό σχέδιο πρέπει να εκτελεστεί ανιχνεύει στο ρεπερτόριό του για το ειδικό δυναμικό μοντέλο που χρειάζεται ώστε να πραγματοποιηθεί η επιθυμητή δραστηριότητα. Πρέπει να υπολογίσει την «γενική κατηγορία» της δεξιότητας και να εκτιμήσει τις ειδικές συνθήκες της στιγμής. Αυτές είναι η θέση στο χώρο, η βάση στήριξης, το βάρος και ο στόχος. Ένα σημαντικό μέρος της κινητικής ανάπτυξης περιλαμβάνει το εύρος των διαφορετικών συνδυασμών και των συνθηκών ώστε η κίνηση να είναι επιδέξια και λειτουργική.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Οι νέες θεωρίες της κατανόησης του κινητικού ελέγχου ακόμα εξελίσσονται. Παρ’ όλα αυτά παρέχουν ένα πλαίσιο για την κατανόηση της διαδικασίας με την οποία τα

βρέφη κατακτούν κινητικές δεξιότητες.Σύμφωνα με το δυναμικό μοντέλο των συστημάτων σε σχέση με την

κινητική συμπεριφορά, θεωρούμε ότι οι δεξιότητες είναι αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης πολλών συστημάτων και υποσυστημάτων σε ένα συνδυασμένο σχήμα (Αtwater, 1991).

Η ανάπτυξη δεν είναι «ευθεία διαδικασία» αλλά παρουσιάζει στάδια έντασης και κάλυψης κινητικής δραστηριότητας. Όταν εμφανίζεται μια κινητική δεξιότητα σε μια περιοχή, άλλες λειτουργίες πιθανόν σταματούν να εξελίσσονται ή ακόμα ελαττώνονται.

Οι προηγούμενες γνώσεις μας για την αναπτυξιακή διαδικασία πιθανό να μπορούν να ενσωματωθούν στις θεωρίες του κινητικού ελέγχου προσφέροντας μας ένα νέο επίπεδο κατανόησης.Κάθε δραστηριότητα στη ζωή κάθε παιδιού σε συνδυασμό με την αλληλεπίδραση του περιβάλλοντος παίζουν σπουδαίο ρόλο στην απόκτηση κινητικών δεξιοτήτων. Φυσικά η κινητική ανάπτυξη μπορεί να υπεισέρχεται στην κοινωνική, συναισθηματική και διανοητική ανάπτυξη. Έτσι δεν πρέπει να μας ξαφνιάζει ή να μας μπερδεύει όταν τα παιδιά αναπτύσσουν κινητικές δεξιότητες με διαφορετικό ρυθμό και με διαφορετικά πρότυπα ελέγχου στάσης και κίνησης.

23

Page 24: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3

ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ

Εισαγωγή

Η ανάπτυξη του παιδιού δεν συμβαίνει στο κενό αλλά είναι “μέρος μιας μεταβαλλόμενης δυναμικής εξέλιξης λόγω των συνεχών αλλαγών στο εσωτερικό και εξωτερικό περιβάλλον”. Το εσωτερικό είναι το σώμα και ο νούς, που επηρεάζονται από την ανάπτυξη και την ωρίμανση. Ο χώρος, τα αντικείμενα και οι άνθρωποι αποτελούν το εξωτερικό περιβάλλον. Η ανάπτυξη αντικατοπτρίζει το πως αντιδρούν οι δυο αυτοί κόσμοι μαζί αλλά και χωριστά. Η σπουδαιότητα του καθενός ποικίλει ανάλογα με τις δυνατότητες του κάθε παιδιού, τις ιδιαίτερες απαιτήσεις μιας κατάστασης, τα αντικείμενα που εμπλέκονται και τη συμπεριφορά που αναμένεται.

Αν και θεωρείται ότι υπάρχουν τομείς που αναπτύσσονται ξεχωριστά (κινητικός, αισθητικός, ψυχολογικός και κοινωνικός) είναι όμως αλληλοσυσχετιζόμενοι και αλληλοεξαρτώμενοι. Η πολυσυζητημένη κινητική ανάπτυξη δεν είναι αποκομένη κι ανεξάρτητη από τη ζωή του παιδιού, αλλά επηρεάζεται από τη νευροφυσιολογική και κινησιολογική κατάσταση, από τις πρώιμες αισθητικές και γνωστικές εμπειρίες. Γι΄αυτό παρακάτω γίνεται μια προσπάθεια καταγραφής της αισθητικοκινητικής ανάπτυξης, η γνώση της οποίας είναι θεμελιώδης για την κατανόηση της αισθητηριακής ολοκλήρωσης.

Στοιχεία αισθητικοκινητικής συμπεριφοράς

Τα συστατικά της αισθητικοκινητικής συμπεριφοράς είναι απαραίτητο να αναφερθούν πριν τη μελέτη της αισθητικοκινητικής ανάπτυξης λόγω της στενής τους σχέσης με την ολοκλήρωση.

Η ανθρώπινη συμπεριφορά, αυθαίρετα, έχει διαιρεθεί σε συστατικά αισθητικοκινητικής, γνωστικής, ψυχολογικής και ψυχοκοινωνικής ολοκλήρωσης, τα οποία είναι στενά συνδεδεμένα. Η κατανόηση αυτών, των τμημάτων της, και της συσχέτισης τους, παρέχει βασικές πληροφορίες για το παιδί. Συγκεκριμένα η αισθητικοκινητική συμπεριφορά περιέχει την αισθητηριακή την νευρομυϊκή και την κινητική ολοκλήρωση. Ανάλογα με την κατάσταση του παιδιού, ο θεραπευτής πρέπει να εστιάζεται σε κάποια από τα συστατικά της αισθητικοκινητικής συμπεριφοράς, τα οποία εξαρτώνται από την επεξεργασία του αισθητικού ερεθίσματος.

Η αισθητηριακή ολοκλήρωση περιλαμβάνει δεξιότητες, συμπεριφορές στην ανάπτυξη και τη συνέργεια του αισθητικού ερεθίσματος, της κινητικής απάντησης και της αισθητικής επανατροφοδότησης. Βασίζεται στην κατάσταση του ΚΝΣ και στις νευροφυσιολογικές αντιδράσεις του παιδιού. Οι αισθητικοκινητικές αντιδράσεις ακολουθούν μια εξελικτική πορεία (ανάπτυξη) από μια γενικευμένη σε μια περισσότερο ειδική και διακριτική αντίδραση, σε συγκεκριμένο ερέθισμα. Η

24

Page 25: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

αισθητηριακή ολοκλήρωση εμπεριέχει την αισθητική επίγνωση και εξέλιξη, επεξεργασία των ερεθισμάτων και τις δεξιότητες αντίληψης.

Το νευρομυϊκό τμήμα εμπεριέχει αναπτυξιακές περιοχές, που αποτελούν τη βάση για τις κινητικές πλευρές της συμπεριφοράς. Αυτό εξαρτάται από την ωριμότητα του ΚΝΣ και του νευροφυσιολογικού συστήματος. Συγκεκριμένα, αναφέρεται σε αντανακλαστικά, εύρος κίνησης, μυϊκό τόνο, ισχύ, αντοχή, έλεγχο στάσης και ακεραιότητα των μαλακών ιστών.

Το κινητικό τμήμα περιλαμβάνει την εμφάνιση της κινητικής συμπεριφοράς. Γενικά η κινητική συμπεριφορά αναπτύσσεται διαδοχικά, ακολουθώντας συγκεκριμένους κανόνες:1. κεφαλο-ουραία2. από το κέντρο προς τη περιφέρεια και3. από τον αδρό στον λεπτό έλεγχο

Η κινητική λειτουργία αναφέρεται σε: αδρή κινητική συνέργεια, πέρασμα από τη μέση γραμμή, ετεροπλευροποίηση, αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση, “πράξις”, λεπτή κινητική συνέργεια/ επιδεξιότητα, οπτικοκιμητική ολοκλήρωση και στοματοκινητικό έλεγχο.

Η αισθητικοκινητική συμπεριφορά περιέχει την αισθητηριακή ολοκλήρωση, τη νευρομυϊκή ολοκλήρωση την κινητική ολοκλήρωση.

Η αισθητηριακή ολοκλήρωση εμπεριέχει την αισθητική επίγνωση, εξέλιξη, επεξεργασία των ερεθισμάτων και τις δεξιότητες αντίληψης.

Το νευρομυϊκό τμήμα της συμπεριφοράς αναφέρεται σε αντανακλαστικά, εύρος κίνησης, μυϊκό τόνο, ισχύ, αντοχή, έλεγχο στάσης κι ακεραιότητα των μυϊκών ιστών.

Το κινητικό τμήμα της αναφέρεται σε αδρή κινητική συνέργεια, πέρασμα από τη μέση γραμμή, ετεροπλευροποίηση, αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση, “πράξις” λεπτή κινητική συνέργεια/επιδεξιότητα, οπτικοκινητική ολοκλήρωση και στοματοκινητικό έλεγχο.

Αισθητικοκινητική ανάπτυξη

Η ανάπτυξη των αισθήσεων και της κίνησης έχει ήδη αρχίσει από την ενδομήτριο ζωή. Έρευνες των τελευταίων ετών, κατέληξαν σε σημαντικά συμπεράσματα αναφορικά με τις αισθητηριακές, συναισθηματικές, νοητικές εμπειρίες και ικανότητες του εμβρύου. Το έμβρυο έχει ανεπτυγμένες όλες του τις αισθήσεις και ιδιαίτερα αυτές της ακοής και της αφής. Βυθισμένο καθώς είναι στο σκοτάδι και την απομόνωση της μήτρας, αλλά έχοντας εν τούτοις ανεπτυγμένη μέσα του την κοινωνικότητα ως πλήρες λογικό και συναισθηματικό ον, έχει τη μοναδική δυνατότητα επικοινωνίας με τον έξω κόσμο και τους γονείς του, δια μέσω της ακοής και της αφής. Όταν η μητέρα κι ο πατέρας το χαιδεύουν, εκείνο στρέφεται ολόκληρο προς το μέρος του χεριού για να δεχθεί το χάδι.

Από τη στιγμή που το παιδί έρχεται στον κόσμο, αρχίζει μια συνεχή πάλη με τη βαρύτητα, μέχρι να κατορθώσει να σταθεί όρθιο. Η σχέση του με αυτήν είναι περισσότερο αρχέγονη και πιο ουσιώδης απ΄ότι με τη μητέρα του, επειδή η βαρύτητα είναι πιο σημαντική για την αίσθηση της ασφάλειας. Το ανθρώπινο είδος είναι προικισμένο με μια ισχυρή ανάγκη να κυριεύσει τη βαρύτητα και να κατακτήσει την όρθια στάση. Η ικανότητα κίνησης ενάντια σε αυτήν είναι ένα σημείο κλειδί που ψάχνει

25

Page 26: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ο θεραπευτής, γιατί δηλώνει ένα καλά οργανωμένο νευρικό σύστημα. Αυτή η ικανότητα αναπτύσσεται με τον καιρό.

Πρώτος - Τρίτος Μήνας

Το νεογέννητο εμφανίζει μια γενικευμένη καμπτική θέση. Στην ύπτια είναι φανερή η κάμψη σε όλες τις αρθρώσεις του σώματος, με το κεφάλι να βρίσκεται πλάγια, λόγω της έλλειψης ελέγχου. Στο χρονικό αυτό διάστημα όμως συμβαίνουν αλλαγές που αφορούν την κίνηση του και τη συλλογή εμπειριών σχετικά με το εξωτερικό περιβάλλον.

Κατά την τοποθέτηση του παιδιού στην πρηνή, παρόλη την έλλειψη ελέγχου της κεφαλής, είναι αρκετά έξυπνο ώστε να το στρέψει για να μπορεί να αναπνέει. Είναι ικανό να ανασηκώνει το σαγόνι στιγμιαία και φτάνοντας στο 3ο μήνα να το εκτείνει ενάντια στη βαρύτητα και να το κινεί προς όλες τις κατευθύνσεις. Αυτή την περίοδο καταφέρνει να ευθυγραμμίζει τους ώμους και τους αγκώνες για να επιτύχει τελικά τη στήριξη στα αντιβράχια, ξεκινώντας ταυτόχρονα τις πλάγιες μεταφορές πάνω σε αυτά. Έτσι διευρύνεται το φάσμα των απτικών, ιδιοδεκτικών, αιθουσαίων και οπτικών ερεθισμάτων που το ωθούν στην περαιτέρω κινητική ανάπτυξη.

Όπως έχει αναφερθεί παραπάνω, στην ύπτια τα μέλη βρίσκονται σε κάμψη. Στα κάτω άκρα η κάμψη είναι τέτοια ώστε οι φτέρνες βρίσκονται στον αέρα και δεν ακουμπούν στο κρεβάτι παρά μόνο στην 8η εβδομάδα.

Η απτική και ιδιοδεκτική πληροφόρηση από τα πέλματα που έρχονται σε πλήρη επαφη με τη στηρικτική επιφάνεια, επιτυγχάνεται την 14η περίπου εβδομάδα.

Το κεφάλι του παιδιού όταν αυτό έλκεται στην καθιστή συμπαρασύρεται και εμφανίζει μια μικρή μόνο προσπάθεια κάμψης στον αυχένα και αδυναμία διατήρησης του στη μέση γραμμή.

Κατά τον 1ο μήνα η παθητική στροφή της κεφαλής από την ύπτια, μέσω της επίδρασης του συμμετρικού τονικού αντανακλαστικού του αυχένα, προκαλεί το ρολάρισμα προς τα πλάγια χωρίς τη στροφή του κορμού. Το 2ο όμως μήνα επιτυγχάνεται αυτό ενεργητικά, από το ίδιο το παιδί με αφορμή διάφορα ερεθίσματα.

Αυτά μπορεί να είναι εσωτερικά (διέγερση των ιδιοδεκτικών υποδοχέων του αυχένα) ή εξωτερικά (ένα πολύχρωμο παιχνίδι) που πυροδοτούν την εμφάνιση της κίνησης, στη συγκεκριμένη περίπτωση την αυχενική αντίδραση. Η τελική αυτή απάντηση παρέχει την αισθητική επανατροφοδότηση στο ΚΝΣ. Στην περίπτωση που οι υποδοχείς της βαρύτητας δεν λαμβάνουν τις κατάλληλες πληροφορίες, η διατήρηση της κεφαλής ενάντια στην βαρύτητα είναι δύσκολη κι έτσι το παιδί βασίζεται σε οπτική πληροφόρηση για να επιτύχει την απαιτούμενη κεντρική σταθερότητα. Έτσι για τη διατήρηση της πρηνής, το παιδί “κρέμεται” από τους συνδέσμους του με την ωμική ζώνη σε ανύψωση, γεγονός που περιορίζει τις ελεύθερες κινήσεις της κεφαλής και την οπτική ικανότητα αλληλεπίδρασης με το περιβάλλον.

Τελικά με την ολοκλήρωση του συμμετρικού και του ασύμμετρου τονικού αντανακλαστικού του αυχένα επιτυγχάνεται η συμμετρική θέση της κεφαλής καθώς και ο διαχωρισμός κίνησης κεφαλής - κορμού με τη σταδιακή εξασθένιση της αυχενικής αντίδρασης.

Το αντανακλαστικό σύλληψης είναι τόσο ισχυρό μέχρι το πρώτο μήνα ώστε με την έκλυση του, είναι δυνατή η ανύψωση ολόκληρου του βάρους του σώματος. Όταν τοποθετείται ένα αντικείμενο στο χέρι του, το κρατά σφιχτά επειδή δεν αντιλαμβάνεται

26

Page 27: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

την αίσθηση του βάρους και δεν έχει μάθει να θέτει σε ετοιμότητα τη μυϊκή τάση ανάλογα με την επιφάνεια και το βάρος του αντικειμένου. Αυτό συμβαίνει γιατί δεν έχει αναπτυχθεί η κιναισθησία δηλαδή η αίσθηση των μελών του σε σχέση με το σώμα και το χώρο.

Η συνεργασία ματιού - χεριού στο νεογέννητο είναι εύθραυστη και όταν τυχαία τοποθετεί το χέρι του για να φτάσει ένα αντικείμενο αποτυγχάνει. Το ασύμμετρο τονικό αντανακλαστικό του αυχένα εξυπηρετεί το σκοπό αυτό και όταν το 2ο μήνα προσπαθεί εκούσια να φτάσει το αντικείμενο με οπτική καθοδήγηση και αν αποτύχει, το χέρι αποσύρεται και προσπαθεί από την αρχή. Δεν έχει ακόμη τη γνώση της καθοδήγησης του χεριού του στο χώρο. Παρόλα αυτά το 2ο μήνα ανοίγει τα χέρια περιστασιακά. Όταν αργότερα με τη φόρτιση και στήριξη στους αγκώνες αποκτά σταθερότητα στην ωμική ζώνη (κεντρικά) μέσω των ιδιοδεκτικών και απτικών ερεθισμάτων, αρχίζει να ανοίγει τα χέρια του ενεργητικά. Με αυτή τη διαδικασία σταδιακά αναχαιτίζεται το αντανακλαστικό σύλληψης. Εντούτοις χρησιμοποιεί την ανώριμη ωλένια σύλληψη για να κρατήσει ένα αντικείμενο εκούσια, με το αντίθετο χέρι να διατηρείται στη θέση του αντανακλαστικού.

Στο ίδιο χρονικό διάστημα, τυχαία - την πρώτη φορά - βρίσκει το στόμα του κι έτσι αρχίζει η εξερεύνηση μέσω του παιχνιδιού χεριού - στόματος.

Αυτό δίνει το κατάλληλο οπτικό, ιδιοδεκτικό και γευστικό ερέθισμα που αποτελούν το υπόβαθρο για την ανάπτυξη των στοματικών κινητικών ικανοτήτων.

Αφή Ταυτόχρονα εκτυλίσσεται το πρώτο στάδιο της ανάπτυξης του απτικού

συστήματος που αναφέρεται στην διαφορετική απτική αίσθηση που του παρέχει το σώμα του σε αντίθεση με αυτή του περιβάλλοντος.

Όραση. ΄Οσο αφορά την όραση το νεογνό είναι ικανό να βλέπει έντονες φωτεινές εστίες

και κινούμενα αντικείμενα. Στις δύο μέρες ακολουθεί με τα μάτια τροχιές κινήσεις, ενώ σε έντονα φωτεινά ερεθίσματα αντιδρά με το αντανακλαστικό του εναγκαλισμού. Στο τέλος του 2ου μήνα έχει εγκατασταθεί η ικανότητα να ακολουθεί με τα μάτια,

πρώτα στο οριζόντιο επίπεδο, στη συνέχεια στο κάθετο (4-6 εβδομάδες) τέλος στο πλάγιο.

Εστιάζει στο περίγραμμα - όρια της φιγούρας που βρίσκεται στο οπτικό του πεδίο για να μπορέσει να διαπιστώσει εάν υπάρχει κάποιο αντικείμενο. Η εξερεύνηση με το βλέμμα γίνεται πιο πολύπλοκη γύρω στο 2ο μήνα. Σταματά να εστιάζει στα όρια και παρατηρεί τα χαρακτηριστικά του αντικειμένου ή προσώπου. Η βελτίωση της προσοχής με τον καιρό αυξάνει την οπτική ικανότητα.

ΑκοήΣχετικά με την ακοή την πρώτη εβδομάδα ξεχωρίζει τους βασικούς ήχους των

συμφώνων και φωνηέντων χωρίς να αντιδρά σε καθαρούς μεμονωμένους τόνους, αλλά μόνο στο συνδυασμό τους. Κι αυτό επειδή η αποτελεσματική διέγερση του ακουστικού

27

Page 28: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

νεύρου χρειάζεται ενεργοποίηση πολλών διαφορετικών περιοχών του κοχλία. Οι ήχοι των φωνηέντων και ο φυσικός λόγος θέτουν σε ετοιμότητα το νεογνό που φαίνεται να συγχρονίζει τις κινήσεις του στο λόγο. Από την 3η μέρα διακρίνει τη φωνή της μητέρας του και την προτιμά από τη φωνή άλλων γυναικών. Αυτό οδηγεί στην υπόθεση ότι είναι βιολογικά προγραμματισμένο να αντιδρά στον ανθρώπινο λόγο.

Αναπτυξιακά η αισθητική εμπειρία προηγείται των περισσοτέρων κινήσεων. Το αρχικό αισθητικό ερέθισμα μπορεί να είναι ενδογενές, εξωγενές, ή συνδυασμός των δύο. Το νεογνό μαθαίνει τον εαυτό του και το περιβάλλον μέσω της αισθητικοκινητικής εξερεύνησης με το στόμα και τα χέρια. Με αυτόν τον τρόπο παίρνει πληροφορίες για την υφή, το σχήμα και τη θερμοκρασία των αντικειμένων. Έπειτα μέσω της κίνησης μαθαίνει για το χώρο και τη σχέση του με το περιβάλλον. Έτσι η κίνηση παρέχει αισθητική - κινητική - αισθητική διέγερση κι επανατροφοδότηση.

Η υποσυνείδητη αισθητηριακή ολοκλήρωση είναι απαραίτητη. Το απτικό σύστημα εντοπίζει το μέρος του σώματος που είναι σε επαφή με την

υποστηρικτική επιφάνεια. Το ιδιοδεκτικό δίνει πληροφορίες για τη θέση των αρθρώσεων, για το πως και

προς τα που αυτές κινούνται κατά τη μεταφορά βάρους και την μετακίνηση. Το αιθουσαίο πληροφορεί για τη συσχέτιση με τη βαρύτητα, την κατεύθυνση και

την ταχύτητα της μεταφοράς βάρους κατά την κίνηση και στάση. Η οργάνωση και ολοκλήρωση αυτών των αισθήσεων είναι απαραίτητες για σταθερότητα στις αρθρώσεις και για την κατάκτηση της λειτουργικής φόρτισης και μεταφοράς βάρους.

Τέταρτος - Έβδομος Μήνας

Όπως σε ολόκληρο τον πρώτο χρόνο της ζωής, έτσι και σε αυτό το διάστημα είναι φανερή η αλματώδης αισθητικοκινητική ανάπτυξη του παιδιού. Οι αισθητικοκινητικές εμπειρίες που εμφανίστηκαν στην προηγούμενη περίοδο κατακτώνται, εξελίσσονται ή ολοκληρώνονται, και επιτρέπουν την απόκτηση νέων, οδηγώντας σε ανώτερα επίπεδα λειτουργίας.

Στην πρηνή, πλέον, μπορεί να εκτείνει τον κορμό στηριζόμενο στις παλάμες με πλήρη έκταση στους αγκώνες. Είναι ικανό να μεταφέρει το βάρος του στο ένα χέρι και να ελευθερώνει το άλλο, ώστε να φτάνει διάφορα αντικειμενα. Κατά τη μεταφορά βάρους, το υποστηριζόμενο άνω άκρο απαντά με τονικές αλλαγές και με ενεργητικές προσαρμογές του τμήματος του σώματος, που βρίσκεται σε επαφή με την υποστηρικτική επιφάνεια. Για να συμβούν αυτές οι προσαρμογές, το άκρο πρέπει να είναι αρκετά ευαίσθητο στην αναγνώριση των αισθητικών αλλαγών. Επομένως, “ανεπαρκής επεξεργασία των ιδιοδεκτικών κι απτικών ερεθισμάτων επηρεάζει τη φόρτιση και τις μεταφορές βάρους”.

Γύρω στον 5ο μήνα έχει αποκτήσει πλήρη αντιβαρική κάμψη της κεφαλής που φαίνεται και με τη σκόπιμη κάμψη της κατά την έλξη του παιδιού από την ύπτια στη καθιστή. Στο ίδιο διάστημα εξασκείται στον καλό έλεγχο της πυελικής ζώνης, με τη “γέφυρα” από την ύπτια. Έτσι μπορεί και ρολάρει στην πλάγια με την κίνηση να

28

Page 29: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

οδηγείται από το χέρι ή το πόδι (στροφή κορμού) ενώ το γρήγορο, ελεγχόμενο ρολλάρισμα προς την πρηνή, γίνεται γύρω στον 6ο με 7ο μήνα. Του είναι όμως πιο εύκολο να το ξεκινήσει από την πρηνή προς την ύπτια γιατί στην πρώτη έχει κατακτήσει νωρίτερα τον έλεγχο της κεφαλής. Μπορεί πια με αρκετή ευκολία να φέρνει το πόδι στο στόμα ή στο πηγούνι (6ος-70ς) και να παίζει με αυτό, λαμβάνοντας ποικίλα αισθητικά ερεθίσματα (οπτικά, ιδιοδεκτικά και απτικά που αφορούν και την περιοχή του στόματος).

Η απτική εξέλιξη είναι δυνατόν να επηρεάζεται αρνητικά από τη φτωχή αντιβαρική κάμψη και το αντίθετο. Το παιδί που έχει δυσκολία στην επεξεργασία της απτικής πληροφορίας, είναι δυνατόν να μην ενισχύεται από το άγγιγμα των ποδιών κι ως αποτέλεσμα να διακόπτει τη δραστηριότητα. Όταν δεν έχει αναπτύξει ενεργητική ισορροπία μεταξύ κεντρικών αντιβαρυτικών καμπτήρων και εκτεινόντων,επηρεάζεται η ικανότητα του να φέρνει τα χέρια του στη μέση θέση, επιδρώντας έτσι στην ενεργητική εξερεύνηση του σώματος μέσω του απτικού παιχνιδιού (χέρι-πόδι-χέρι-στόμα-πόδι-στόμα).

Ένα αξιοσημείωτο στοιχείο είναι ότι η επαρκής επεξεργασία της απτικής πληροφορίας είναι απαραίτητη στην ανάπτυξη της εικόνας και αντίληψης του σώματος, πάνω στα οποία θα βασιστούν μελλοντικές πρακτικές δεξιότητες. Προβλήματα με την αντιβαρική κάμψη και την απτική επεξεργασία έχουν συνδεθεί με τη δυσπραξία.

Στην αρχή αυτής της περιόδου, έχει πλήρη έλεγχο της κεφαλής στην καθιστή θέση, γεγονός που το καθιστά ικανό να κινεί το κεφάλι του προς οποιαδήποτε κατεύθυνση και να προσηλώνεται σε ήχους και εικόνες που του κεντρίζουν το ενδιαφέρον.

Αργότερα (γύρω στον 6ο μήνα) κάθεται με στήριξη των χεριών στο έδαφος ή στα πόδια του. Εξαιτίας όμως της ανωριμότητας στα κυρτώματα της σπονδυλικής στήλης χρειάζεται μεγάλη βάση στήριξης γι’ αυτό και εμφανίζει μια παραλλαγή από το μακρύ κάθισμα με τα ισχία σε έξω στροφή και τα γόνατα σε κάμψη (static ring sitting).

Μέχρι τον 6ο μήνα το παιδί κάνει πλάγιες μεταφορές βάρους στο ένα χέρι απελευθερώνοντας το άλλο για να εξερευνήσει το χώρο. Έτσι εμφανίζονται οι προστατευτικές αντιδράσεις των χεριών προς το πλάι ενώ προς τα εμπρός έχουν ήδη εμφανιστεί.

Η καθιστή θέση χωρίς στήριξη, επιτυγχάνεται τον 7ο μήνα περίπου και πλέον έχει στη διάθεση του και τα δύο χέρια για το χειρισμό αντικειμένων.

Οι μεταφορές βάρους και οι φορτίσεις στις παλάμες συντελούν στην ανάπτυξη του ανοίγματος (έκταση) του χεριού. Έτσι ωριμάζει η ικανότητα σύλληψης, χειρισμού και απελευθέρωσης των αντικειμένων. Ταυτόχρονα όμως, το άνοιγμα προαπαιτείται και για τις μεταφορές βάρους κατά την μετακίνηση.

Τον 6ο με 7ο μήνα το παιδί έρχεται στο πλάγιο κάθισμα και προετοιμάζεται για την τετραποδική με πλάγιες και πρόσθιες φορτίσεις και στα δύο χέρια. Για την ανάπτυξη της στροφής είναι απαραίτητος ο έλεγχος των πλάγιων κινήσεων και φορτίσεων, όπως και η ολοκλήρωση του μυικού ελέγχου του ενός μισού του κορμού σε σχέση με το αντίθετο, τόσο για τους καμπτήρες (κοιλιακούς) όσο και για τους εκτείνοντες (ιερονωτιαίους). Παράλληλα αυτό οδηγεί στην ετερόπλευρη ολοκλήρωση.

Το παιδί εξαιτίας της ανάγκης του να κινηθεί στο χώρο, σπρώχνει με τα χέρια από την πρηνή και μετακινείται προς τα πίσω με την κοιλιά στο έδαφος γύρω στο 6ο μήνα, ενώ περίπου ένα μήνα αργότερα έρχεται στην τετραποδική και μαθαίνει να μεταφέρει το βάρος του σε πρόσθιο - οπίσθιο επίπεδο (rocking). Η έλλειψη σταθερότητας στην ωμική και πυελική ζώνη στη θέση αυτή, οδηγεί το παιδί στο να “γραπώνεται” στο έδαφος, γεγονός που φανερώνει την υπερευαισθησία στο άγγιγμα και στην πίεση, στις παλάμες και στα γόνατα. Η συσχέτιση αυτή μπορεί όμως να είναι και αντίστροφη.

Όταν το παιδί τοποθετείται στην όρθια τον 5ο μήνα, η ικανότητα φόρτισης που παρουσιάζει είναι μικρή, ενώ μετά τον 7ο μπορεί να φορτίζει ικανοποιητικά και τα δύο πόδια. Με την ολοκλήρωση του συμμετρικού τονικού αντανακλαστικού του αυχένα και

29

Page 30: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

την τελειοποίηση της ισχυρότερης λαβυρίνθειας αντίδρασης προσανατολισμού ξεκινά ο διαχωρισμός των κάτω άκρων. Στο διάστημα αυτό επανεμφανίζεται η αυτόματη θετική αντίδραση στήριξης, η οποία ολοκληρώνεται σ΄όλη την υπόλοιπη ζωή του. Η απτική αμυντικότητα στα πέλματα και η ελλειπής ιδιοδεκτική επεξεργασία μπορούν να καθυστερήσουν την ολοκλήρωση των παραπάνω.Η ώριμη κερκιδική σύλληψη του χεριού παρουσιάζεται περίπου τον 5ο μήνα. Ένα μήνα αργότερα, έχοντας ένα μόνο αντικείμενο στο οπτικό του πεδίο, μπορεί να το φτάνει και να το κρατά χωρίς ταυτόχρονη κίνηση του άλλου χεριού.

Αναπτύσσεται καλός διαχωρισμός στην κίνηση με τον καρπό να κινείτια ανεξάρτητα από τον αγκώνα και τα δάκτυλα να χρησιμοποιούντια για το χειρισμό.

Στο διάστημα αυτό έχει την ικανότητα να φέρει στα χέρια του με έκταση στη μέση γραμμή για παιχνίδι. Αυτό γίνεται σε όλες τις θέσεις και είναι ικανό να καταγράφει οπτικά τις κινήσεις του αντίχειρα και των άλλων δακτύλων καθώς πιάνει διάφορα αντικείμενα. Όταν όμως το αντιβράχιο βρίσκεται σε πρηνισμό, το παιδί δεν μπορεί να δει τον αντίχειρα με αποτέλεσμα να βασίζεται στις απτικές και ιδιοδεκτικές πληροφορίες για επανατροφοδότηση από το χειρισμό του αντικειμένου με τα δάκτυλα.

Σε περίπτωση που υπάρχει πρόβλημα στην επεξεργασία του αιθουσαίου, λόγω της έλλειψης στροφής αδυνατεί να φέρι το χέρι στη μέση γραμμή. Η έλλειψη της στροφής παρατηρείται και στον αντίχειρα, ο οποίος βρίσκεται σε προσαγωγή κατά τις δραστηριότητες σύλληψης.

Εάν προσφερθεί στο παιδί ένα παιχνίδι, απλώνει το χέρι του με καλό έλεγχο, το παίρνει και το φέρνει στο στόμα του. Παίζει με αυτό περνώντας το από το ένα χέρι στο άλλο απευθείας, είτε μέσω του στόματος ή ακουμπώντας το πάνω στο σώμα του. Η καλή συνέργεια ματιού-χεριού φαίνεται από το ότι μπορεί να χτυπάει παλαμάκια καθώς και διάφορες επιφάνειες με δύναμη.

Στον 7ο μήνα απλώνει τα χέρια του προς διαφορετικά αντικείμενα και μπορεί για μερικά δευτερόλεπτα να κρατήσει δύο ταυτόχρονα. Διαπιστώνεται έτσι η ανάπτυξη της αμφοτερόπλευρης ολοκλήρωσης.

Κατά την περίοδο αυτή, όταν το παιδί κάθεται στην αγκαλιά της μητέρας του και οταν γλιστρήσει το παιχνίδι που κρατά στα χέρια του, το παρακολουθεί ενώ πέφτει στο πάτωμα. Στην προσπάθεια που κάνει με τη μητέρας του να το σηκώσει αποκτά την αίσθηση της απόστασης και του ύψους.

ΑφήΤο απτικό σύστημα μπαίνει στο δεύτερο στάδιο της ανάπτυξης του, που είναι η

διάκριση αντικειμένων μόνο με την αίσθηση αυτή.

Όραση Η όραση είναι πια πολύ επιδέξια. Εντούτοις, η καλή οπτική ικανότητα δε

σημαίνει ότι κατέχει τις ανώτερες λειτουργίες του εγκεφάλου, οι οποίες ερμηνεύουν τα οπτικά ερεθίσματα. Συγκεκριμένα στους 6 μήνες έχουν αναπτυχθεί η απλή διοφθαλμική όραση και η οπτική συγχώνευση. Επίσης εγκαθίσταται η στερεοσκοπική όραση, μια υψηλότερη εγκεφαλική λειτουργία, που ολοκληρώνεται μετά από χρόνια.Είναι δύσκολο να διατηρήσει το ενδιαφέρον του για περισσότερο από ένα λεπτό σε αντικείμενα που βρίσκονται σε απόσταση 3 εώς 6 μέτρα. Λόγω της καλής συνέργειας ματιού- χεριού, βρίσκει τα αντικείμενα αυτόματα και αρχίζει να δείχνει με το δείκτη. Προτιμάει το κίτρινο και το κόκκινο χρώμα.

30

Page 31: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑκοήΣτους 6 μήνες προσπαθεί να βρεί ένα παιχνίδι που κάνει θόρυβο εντοπίζοντας το

από τον ήχο, ενώ αργότερα αυτό συμβαίνει μόνο όταν το παιχνίδι είναι και οπτικά ελκυστικό. Έχει πλέον συνειδητοποιήσει ότι οι ήχοι είναι για να τους ακούει και όχι για να τους πιάνει.

Η ανεπαρκής επεξεργασία των απτικών και ιδιοδεκτικών ερεθισμάτων επηρεάζει τη φόρτιση και τις μεταφορές βάρους.

Η ανεπαρκής επεξεργασία της απτικής πληροφορίας έχει επιπτώσεις στην ανάπτυξη της εικόνας και της αντίληψης του σώματος και κατ΄επέκταση στις

πρακτικές δεξιότητες. Τα παραπάνω προβλήματα έχουν συνδεθεί με τη δυσπραξία. Η ελλειπής ιδιοδεκτική επεξεργασία καθυστερεί την ολοκλήρωση του διαχωρισμού

των κάτω άκρων.Προβλήματα στην επεξεργασία του αιθουσαίου καθυστερούν το πέρασμα του

χεριού από τη μέση γραμμή, λόγω της έλλειψης της στροφής.

Όγδοος - Δωδέκατος μήναςΣ’ αυτό το αναπτυξιακό στάδιο οι περισσότερες δραστηριότητες του παιδιού

στρέφονται γύρω από την προσπάθεια να σταθεί όρθιο, γεγονός που καθοδηγείται από την έμφυτη ανάγκη του να έρθει στα δύο του πόδια και να κατακτήσει τον κόσμο. Γι΄αυτό και η ύπτια είναι μια θέση που δεν την προτιμά πλέον.

Το πέρασμα από πρηνή στην καθιστή και στην τετραποδική, γίνεται γρήγορα και εύκολα στον 9ο περίπου μήνα ενώ λίγο αργότερα γίνεται με ομαλό τρόπο και το αντίστροφο. Όσο αφορά την καθιστή, ολοκληρώνονται οι προστατευτικές αντιδράσεις προς τα πίσω, πράγμα που επιτρέπει στο παιδί να υιοθετεί ποικίλους τρόπους καθίσματος, που το διευκολύνουν να χειρίζεται καλύτερα διάφορα αντικείμενα. Μερικά παιδιά (γύρω στον 10ο και 110 μήνα) εμφανίζουν ένα τύπο μετακίνησης με στροφή του κορμού και σύρσιμο ενώ βρίσκονται στην καθιστή.

Νωρίτερα, στον 9ο περίπου μήνα, αρχίζει να τραβάει με τα χέρια, για να σταθεί στην όρθια με εξωτερική υποστήριξη. Η καταγραφή αυτής της θέσης στη μνήμη του είναι η πρόκληση που το ωθεί να ανακαλύψει τρόπους για την επίτευξη της.

Έτσι από την τετραποδική περνάει στο γονάτισμα και το ημιγονάτισμα και καταφέρνει να σταθεί όρθιο με εξωτερική υποστήριξη αλλά χρειάζεται βοήθεια για την επιστροφή στην καθιστή, αλλιώς πέφτει δίχως έλεγχο.

Με τον τρόπο αυτό της έγερσης από την ύπτια στην πρηνή και αφού περάσει από την τετραποδική, στο γονάτισμα, ημιγονάτισμα, και τέλος στην όρθια θέση, η στροφή γύρω από τον άξονα του σώματος είναι στοιχείο που οφείλεται κατά ένα μεγάλο μέρος στην αντίδραση προσανατολισμού του σώματος που επιδρά στο σώμα, η οποία εκλύεται από τον ασύμμετρο ερεθισμό των αισθητικών υποδοχέων της επιφάνειας του σώματος, χωρίς να παραβλέπεται ο ρόλος των άλλων αντιδράσεων (της λαβυρίνθειας, των οπτικών και του σώματος που επιδρά στο κεφάλι) στη φυσιολογική σειρά της κίνησης.

Εφόσον του παρέχεται υποστήριξη αρχίζει να εξερευνά το χώρο κάνοντας πλάγια βήματα μετά το 10ο μήνα. Το παιδί που δεν χρησιμοποίησε το μπουσούλημα ως τρόπο μετακίνησης, είναι δυνατόν σε αυτό το διάστημα να περπατά ανεξάρτητα,

αφού αναγκάστηκε να χρησιμοποιήσει τη βάδιση για τη μεταφορά του νωρίτερα. Τελικά γύρω στον 1ο χρόνο ελέγχει και την επαναφορά του από την όρθια στην

καθιστή. Επίσης, κάνει μεταφορές στο χώρο και βαδίζει χωρίς υποστήριξη. Εάν όμως δεν ήταν καλό στο μπουσούλημα χρησιμοποιεί ευρεία βάση στήριξης και ανοικτά χέρια κατά τη βάδιση. Και αυτό γιατί το μπουσούλημα προσφέρει τα εξής πλεονεκτήματα:

31

Page 32: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Κρατά το κεφάλι του ψηλότερα και έχει πιο ευνοϊκή θέση ώστε να λαμβάνει και να απαντά σε οπτικά και ακουστικά ερεθίσματα, αποκτά τον ώριμο διαχωρισμό της κίνησης των κάτω άκρων, με τα ισχία και τα γόνατα να κάμπτονται εναλλάξ ενώ εκτείνονται οι ποδοκνημικές (για πρώτη φορά), και τέλος με το μπουσούλημα ενισχύεται η στροφή μεταξύ ωμικής και πυελικής ζώνης (διαγώνια χρήση άκρων) στοιχείο απαραίτητο στη βάδιση.

Το βαρυτικά ανασφαλές παιδί, κατά τη βάδιση, χαμηλώνει το κέντρο βάρους, φέρνοντας το κοντά στην στηρικτική επιφάνεια. Αυτό το πρότυπο βάδισης μπορεί επίσης να οφείλεται σε δυσκολίες οπτικής αντίληψης του χώρου. Όταν παρουσιάζονται προβλήματα στην αιθουσαία, ιδιοδεκτική ή απτική διαμόρφωση, εμφανίζει την τάση να περπατά με πελματιαία κάμψη.

Η βάδιση στις μύτες είναι μια φυσιολογική παρέκκλιση στους τρεις έως έξι μήνες από την έναρξη τους. Η φυσιολογική εξελικτική πορεία είναι από δάκτυλα ή δάκτυλα - φτέρνα σε φτέρνα - δάκτυλα. Έρευνες αναφέρουν ότι η αλληλοδιαδοχή δάκτυλα - φρένα που παρατηρείται στην αρχική περίοδο της βάδισης συμβαίνει όταν το παιδί χρειάζεται εξωτερική υποστήριξη. Επίσης γίνεται λόγω πρώιμης τοποθέτησης του στην περπατούρα ή λόγω συγγενούς βράχυνσης του γαστροκνημίου.

Στο παιδί όμως με δυσλειτουργία αισθητηριακής ολοκλήρωσης, μπορεί να συμβαίνει και για άλλους λόγου. Το υποαντιδραστικό στο αιθουσαίο - ιδιοδεκτικό ερέθισμα, χρησιμοποιεί τη βάδιση στις μύτες για να αντιμετωπίσει τον χαμηλό μυϊκό τόνο αναζητώντας πρόσθετα ιδιοδεκτικά ερεθίσματα για τους υποδοχείς των αρθρώσεων. Το απτικά αμυνόμενο, χρησιμοποιεί τον ίδιο τύπο για να αποφύγει τα ερεθίσματα της επιφάνειας βάδισης.

Οι τροποποιημένες φορτίσεις εξαιτίας της βάδισης στις μύτες, μπορούν να οδηγήσουν σε αντισταθμιστικά πρότυπα κίνησης, όμοια με αυτά του παιδιού με νευροκινητικά προβλήματα. Σε αυτό το διάστημα ωριμάζει η κερκιδική σύλληψη χρησιμοποιώντας τον αντίχειρα, το δείκτη και το μέσο δάκτυλο, ενώ λίγο αργότερα γίνεται στη σύλληψη τύπου τανάλιας (pinser grasp). Παρόλο που στον 7ο μήνα ήταν σε θέση να κρατάει για μικρό χρονικό διάστημα από ένα αντικείμενο σε κάθε χέρι, τον 10ο μήνα η συνεργασία των χεριών έχει εξελιχθεί τόσο που κατορθώνει να κρατά δύο αντικείμενα στα χέρια και να τα χτυπά μεταξύ τους.

Το 12ο μήνα είναι δυνατό να ρολάρει μια μπάλα και μπορεί να χτίσει ένα πύργο με περισσότερα τουβλάκια από ότι πριν, λόγω της εκπαίδευσης του και όχι της εξέλιξης της ανάπτυξης.

Επιπρόσθετα αναπτύσσει την ικανότητα να πεταει αντικείμενα και να τα παρατηρεί καθώς πέφτουν. Στο “παιχνίδι” αυτό εξασκείται με διάφορες παραλλαγές χρησιμοποιώντας και τις δύο πλευρές του σώματός του (αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση). Τελείως ασυναίσθητα αντιλαμάνεται ότι ένα τουβλάκι πέφτει γρηγορότερα από ένα φτερό.

Όλα τα παραπάνω αποδεικνύουν ότι βελτιώνεται η αντίληψη του για το βάθος, το ύψος, τις αποστάσεις καθώς και την ταχύτητα και το θόρυβο του αντικειμένο που πέφτει. “Αποκτά έτσι τη συνείδηση του κάθετου χώρου και των διαστάσεων και για αυτό πιάνει τα μικρά αντικείμενα με τον αντίχειρα και το δείκτη, ενώ τα μεγάλα και με τα δύο χέρια.

ΑφήΤο απτικό σύστημα εξελίσσεται φτάνοντας στο τελευταίο στάδιο ανάπτυξης του

που είναι η αναγνώριση των αντικειμένων.

ΌρασηΣχετικά με την όραση, οι δύο διαστάσεις του χώρου γίνονται πλήρως κατανοητές

με το τέλος του 1ου χρόνου. Παρόλο που η αντίληψη του βάθους έχει εμφανιστεί

32

Page 33: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

νωρίτερα, μπορεί να κοιτάξει πίσω από την τηλεόραση για να δει την πλάτη του παρουσιαστή ή να προσπαθεί να πιάσει ένα ζώο από την εικόνα ενός βιβλίου.

Ακοή

Στους 7 έως 9 μήνες το παιδί εντοπίζει με ακρίβεια τους ήχους. Πρώτα στρέφει το κεφάλι σε ήχους που βρίσκονται στο ίδιο επίπεδο με αυτό. Αργότερα στη στροφή προσθέτει και την κάμψη για τον καλύτερο εντοπισμό της πηγής του ήχου. Εξελικτικά ακολουθεί την πορεία ενός τόξου και τελικά τη διαγώνια. Η ανάπτυξη της προς τα κάτω εντόπισης του ήχου συμβαίνει νωρίτερα από την προς τα επάνω. Έτσι στους 7 μήνες εάν μια κουδουνίστρα ηχήσει πάνω από το κεφάλι του, το παιδί μένει ακίνητο και μπερδεύεται. Αυτή η σύγχιση ως προς την εντόπιση μπορεί να το κάνει να κλάψει. Η προς τα πάνω εντόπιση συμβαίνει στους 8 με 9 μήνες της ζωής του.

Το υποαντιδραστικό, στο αιθουσαίο - ιδιοδεκτικό ερέθισμα, παιδί, ή το απτικά αμυνόμενο, περπατά στις μύτες για διαφορετικούς λόγους από ότι το φυσιολογικό. Κι αυτό επειδή αναζητά επιπλέον ιδιοδεκτικά ερεθίσματα ή για να αποφύγει τα ερεθίσματα από την επιφάνεια βάδισης.

Το παιδί με βαρυτική ανασφάλεια ή με δυσκολίες οπτικής αντίληψης του χώρου αποκλείνει από το φυσιολογικό χαμηλώνοντας το κέντρο βάρους του.

Πρώτος - Πέμπτος χρόνοςΗ βάδιση είναι η στέψη όλων των προσπαθειών του πρώτου χρόνου της ζωής

του παιδιού. Τα νέα στοιχεία της ανάπτυξης είναι λιγοστά. Η προσοχή και οι προσπάθειες του πλέον αφορούν την εκλέπτυνση και τελειοποίηση των αδρών και

λεπτών κινήσεων που διευκολύνονται από το κινητικό και αισθητικό υπόβαθρο τους. Η εδραίωση ορισμένων νευρομυϊκών σχέσεων και συνδέσμων, καθώς κι ένα

περιβάλλον πλούσιο σε αισθήσεις, προκαλούν τη χρησιμοποίηση των κινητικών και αισθητικών συστημάτων για την περαιτέρω ανάπτυξη της αντίληψης και της

μάθησης.Γύρω στον 1,5 χρόνο η βάση στήριξης του παιδιού στην όρθια έχει την ίδια

διάμετρο με την λεκάνη του και η ισορροπία δεν είναι ακόμη καλή.Βρίσκεται καταγής και αντιμετωπίζει τον κόσμο των μεγάλων από κάτω προς τα πάνω.

Βαδίζει γρήγορα προς τα εμπρός και κάνει τα πρώτα του βήματα προς τα πίσω, δέιχνοντας ότι βρίσκεται στο στάδιο της αλλαγής της πορείας του νευρικού του συστήματος, που συνεχίζει να παραμένει ατελές. Μπορεί να κάνει πλάγια βήματα χωρίς να σταυρώνει τα πόδια του και να περπατά κουβαλώντας αντικείμενα. Μετά τα 2,5 χρόνια μιμείται τη βάδιση στις μύτες ενώ στα 3 μπορεί να στέκεται σε αυτές, ή μόνο στο ένα πόδι (μονοποδική στήριξη) γεγονός που δηλώνει τη βελτίωση της ισορροπίας του. Στην ίδια ηλικία είναι ικανό να περπατά πάνω σε μια ευθεία γραμμή και φτάνει τελικά αργότερα (4-6 χρόνων) να βαδίζει στην περιφέρεια ενός κύκλου και να ισορροπεί με το ένα πόδι μπορστά από το άλλο για 8-10sec.

Προστίθενται οι αυτόματες συνοδευτικές κινήσεις των άνω άκρων κατά τη βάδιση και βελτιώνεται η ισορροπία σε τέτοιο βαθμό που μπορεί να στέκεται στις μύτες του ενός μόνο ποδιού.

Στον 1,5 χρόνο ανεβαίνει τις σκάλες - ένα σκαλί τη φορά - με εξωτερική υποστήριξη. Θα περάσει ένας χρόνος ακόμη μέχρι να καταφέρει να τις ανέβει με τον τρόπο των ενηλίκων.

33

Page 34: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το κατέβασμα ακολουθεί τα ίδια στάδια ανάπτυξης αλλά επειδή είναι πιο δύσκολο επιτυγχάνεται αργότερα.

Το κάθισμα του παιδιού στο καρεκλάκι γίνεται με δύο τρόπους. ΄Η κυριολεκτικά πέφτει ή σκαρφαλώνει, γυρίζει και μετά κάθεται σε αυτό. Ο δεύτερος τρόπος που είναι φυσιολογικός και πιο ώριμος προϋποθέτει αξιοσημείωτη συναίσθηση του σώματος στο χώρο και την ικανότητα διάκρισης του ψηλού και του χαμηλού και επιτυγχάνεται μέχρι το δεύτερο χρόνο.

Το παιδί μετακινείται γρήγορα στο χώρο, γύρω στον 1,5 χρόνο τρέχοντας με άκαμπτο κορμό (χωρίς στροφή και αιώρηση), αλλά χωρίς να πέφτει.Είναι καλό στην επιτάχυνση αλλά όχι στην επιβράδυνση και δυσκολεύεται να στρίψει.

Μπορεί να πηδά με τα δυό του πόδια στατικά ή από διάφορες επιφάνειες, και με τα χέρια του στραμμένα προς τα πίσω όταν είναι περίπου 2 χρόνων. Το άλμα με αιώρηση των χεριών προς τα εμπρός που είναι περισσότερο ώριμο θα συμβεί αργότερα. Μπορεί να χοροπηδά στο ένα του πόδι στα 3,5 με αποκορύφωμα να πηδά και με τα δύο του πόδια προς όλες τις κατευθύνσεις στα 5 του περίπου χρόνια.

Το παιχνίδι με την μπάλα είναι ιδιαίτερα διασκεδαστικό. Καταφέρνει να παίζει, να την πετάει και να την πιάνει από τον πρώτο κιόλας χρόνο της ζωής του. Αρχικά την πετάει χωρίς μεταφορά βάρους, από κάτω προς τα πάνω, καταφέρνοντας τον ολοκληρωμένο τρόπο που προϋποθέτει την ανύψωση των χεριών, τη στροφή του κορμού και τη μεταφορά του βάρους προς τα μπρός μετά τα 4 χρόνια. Στην προσπάθεια του να κλωτσήσει την μπάλα δεν τα καταφέρνει αλλά αντίθετα την πετά κι αυτό γιατί δεν έχει αναπτύξει πλήρως την αίσθηση των μελών του στο χώρο. Στα 2 του χρόνια είναι ικανό να την κλωτσήσει.

Οι αυξημένες κινητικές του ικανότητες μετά τα 3 χρόνια του επιτρέπουν να χρησιμοποιεί διάφορα παιχνίδια, όπως ποδήλατο, πατίνι roller skate ή να κρέμεται από μια δοκό.

Όσον αφορά τις ικανότητες του χεριού στα 1,5 με 2 χρόνια χειρίζεται ικανοποιητικά το κουτάλι και γυρίζει πολλές σελίδες των βιβλίων μαζί. Κρατά το μολύβι πρώτα με όλη την παλάμη και το χέρι σε πρηνισμό. Ζωγραφίζει ακατάλυπτα σχέδια κυκλικού σχήματος με κίνηση ολόκληρου του άνω άκρου.

Μετά τα 2 χρόνια, κρατώντας το με ολόκληρη την παλάμη και ακουμπώντας την ωλένια πλευρά του χεριού του στο χαρτί, ζωγραφίζει οριζόντιες, κάθετες και κυκλικές γραμμές. Εξελικτικά το γράψιμο κατευθύνεται με το δείκτη και τη ξεχωριστή κίνηση του καρπού. Η ώριμη σύλληψη με τα τρία δάκτυλα μπορεί να εμφανιστεί από τους 18 μήνες έως τα 7 χρόνια, με μέσο όρο τα 4 όταν γίνεται εμφανής και η επικράτηση του χεριού. Η τελευταία θεωρείται ότι κατάγεται από το ασύμμετρο τονικό αντανακλαστικό του αυχένα, υπάρχει όμως και η άποψη ότι στηρίζεται σε κοινωνική καταπίεση και μίμηση.

Η συνέργεια ματιού - χεριού είναι τόσο καλή ώστε το παιδί μπορεί να φτάσει ένα αντικειμενο ενώ κοιτάζει σε άλλη κατεύθυνση (περίπου 2 χρονών). Το αντανακλαστικό “βλέπω-φτάνω” (see-reach) είναι πλέον αυτόματο. Η οπτική επανατροφοδότηση είναι εξίσου σημαντική με την ιδιοδεκτική, για τον κινητικό έλεγχο. Το παιδί μπορεί να ερμηνεύσει σωστά τα οπτικά ερεθίσματα χάρη στην ολοκλήρωση του συστήματος της ισορροπίας. Αυτό γίνεται είτε με αργές, απαλές, ρυθμικές κινήσεις που το ηρεμούν δίνοντας του αυξημένα αιθουσαία ερεθίσματα, ή με απότομες κινήσεις όπως το τίναγμα στον αέρα.

Στο τέλος αυτής της περιόδου, το επίπεδο της αισθητικής και κινητικής λειτουργίας του παιδιού είναι αρκετά υψηλό, επιτρέποντας την επιτυχή προσαρμοστική απάντηση του σε νέα ερεθίσματα και καταστάσεις που παρέχονται από ένα καινούργιο, πιο ευρύ περίβαλλον.

34

Page 35: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αντίληψη και αισθητικοκινητική ολοκλήρωση

“Η αντίληψη είναι ένα προϊόν αλληλεπίδρασης που εμπεριέχει την λήψη των ερεθισμάτων μέσω των αισθητικών συστημάτων, τη διαισθητηριακή ολοκλήρωσή τους και τη γνωστική ανάλυση.” Όλα αυτά τα συστατικά δεν λειτουργούν ανεξάρτητα αλλά αλληλοεπηρεάζονται και αλληλοεξαρτώνται για την καλύτερη λειτουργία τους.

Καθώς το παιδί ωριμάζει η αντίληψη εξαρτάται από τη λειτουργία του ΚΝΣ, καιη ανάπτυξη της φαίνεται από την αύξηση της ταχύτητας και της πολυπλοκότηταςτων πληροφοριών που μπορεί να επεξεργαστεί. Η αντίληψη δεν βασίζεται στην παθητική πληροφόρηση, αλλά στην ενεργητική αλληλεπίδραση μεταξύ του παιδιού και του περιβάλλοντος. Αυτή περιλαμβάνει την κατανόηση της αίσθησης που δίνει το ερέθισμα, την απομνημόνευσή της και τη μελλοντική προσαρμογή και χρησιμοποίησή της ανάλογα με τις προηγούμενες εμπειρίες. Η επιδέξια κινητική δραστηριότητα (προσαρμοστική απάντηση) απαιτεί συνέργεια των ελέγχου στάσης, ισορροπίας, προσανατολισμού, έναρξης της κίνησης και ελέγχου της κίνησης, για τα οποία είναι ουσιώδης η φυσιολογική ιδιοδεκτικότητα. Κάποιες αισθητικές λειτουργίες όπως η συνέργεια ματιού - χεριού, η επίγνωση του σώματος, η αντίληψη της ετεροπλευρικότητας, της απόστασης, χώρου και χρόνου (κιναισθησία) επηρεάζουν την κινητική ανάπτυξη και επηρεάζονται από αυτήν.

Ανάπτυξη Κιναισθησίας

“Η κιναισθησία είναι η αντίληψη της θέσης και της κίνησης.” Το παιδί πρέπει να αναπτύξει την αίσθηση της αφής, της επίγνωσης του σώματός του, του χρόνου, της κατεύθυνσης, του χώρου και του σχήματος, για να μπορέσει να χρησιμοποιήσει όλες τις κινήσεις του σώματος.

Εάν η ανάπτυξη της κιναισθησίας είναι φτωχή, η κινητική εκτέλεση δεν είναι τέλεια, επηρεάζοντας έτσι τις δεξιότητες. Όταν το παιδί γνωρίζει ποιά είναι τα τμήματα του σώματός του, δηλαδή έχει αναπτύξει την σωματογνωσία, μπορεί να δείχνει ή να εκφράζει λεκτικά ένα σημείο που πονά, ή επίσης να καταλαβαίνει τα δάκτυλα του χεριού και του ποδιού που πονά, ή επίσης να καταλαβαίνει ότι τα δάκτυλα του χεριού και του ποδιού του είναι χωρισμένα (από αυτό θα μάθει να απαριθμεί παρόμοια σύνολα, πράγμα που αποτελεί και τη βάση του αριθμητικού συλλογισμού).

Όταν η αντίληψη του σώματος (σωματογνωσία) δεν έχει ολοκληρωθεί, όπως στα πρώτα αναπτυξιακά στάδια, συγχέει τα διάφορα τμήματα του σώματός του και τις

λειτουργίες τους. π.χ. πολύ συχνά φυσά πάνω από ένα λουλούδι όταν του ζητηθεί να Το μυρίσει.

Η κιναισθησία συνδέεται με την ανάπτυξη της αντίληψης του σωματικού σχήματος. Στο παιδί που το σωματικό σχήμα είναι ελάχιστα επεξεργασμένο, δεν συντονίζονται καλά οι κινήσεις. Καθυστερεί όταν ξεντύνεται, το γράψιμό του είναι κακό και η ανάγνωσή του συνοδεύεται με χειρονομίες που δεν είναι αρμονικές (έρχονται μετά την ομιλία), δεν ακολουθεί το ρυθμό της ανάγνωσης ή ακόμη σταματάει στη μέση μιας λέξης.

35

Page 36: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ανάπτυξη αντίληψη του χώρου

Η αίσθηση του χώρου πηγάζει από την αντίληψη ενός αντικειμένου και τη σχέση του με άλλα, είτε δια της αφής, είτε δια της όρασης ή με το συνδυασμό τους. Καθώς αυτός ο τύπος αντιληπτικότητας αναπτύσσεται, το παιδί δεν μαθαίνει μονάχα να αντιλαμβάνεται τα αντικείμενα μέσα σε πραγματικό ή φανταστικό χώρο και να αναπαράγει έτσι τη νοητική τους εικόνα.

Η “μονιμότητα ενός αντικειμένου” δεν είναι κατανοητή πριν από το 7ο ή 8ο μήνα της ζωής. Μετά τα πρώτα του γενέθλια καταλαβαίνει ότι η μπάλα που κύλησε δεν εξαφανίστηκε αλλά εξακολουθεί να υπάρχει λίγα μέτρα μακριά. Χρησιμοποιεί σωστά τα επιρρήματα “μέσα, έξω, πάνω, κάτω” στα 3 χρόνια του, γιατί έχει πλέον καταλάβει τις έννοιες του μήκους και του πλάτους. Τις έννοιες “μακρύ και κοντό” τις καταλαβαίνει τον 4ο χρόνο αλλά θα μπορέσει να τις χρησιμοποιήσει για σύγκριση τον 5ο. Τέλος, καθώς αναπτύσσεται η αίσθηση του χώρου το παιδί ολοκληρώνει δύο βασικές ικανότητες το πως να ελέγχει τις κινήσεις του και πως να μεταχειρίζεται επιδέξια τα αντικείμενα.

Το παιδί του οποίου η αμφιπλευτικότητα δεν σταθεροποιήθηκε, συναντάει προβλήματα σχετικά με το χώρο. Αν δεν αισθάνεται τη διαφορά ανάμεσα στην επικρατέστερη πλευρά, δε διακρίνει τη διαφορά ανάμεσα στο αριστερό και στο δεξιό και είναι ανίκανο να ακολουθήσει τη γραφική κατεύθυνση. Δεν είναι ικανό να διαφοροποιήσει ένα “β” από ένα “θ” ένα “ρ” από ένα “φ”, το “21” από το “12”, αν δεν αντιλαμβάνεται τη διαφορά ανάμεσα στο αριστερό και δεξιό. Αν δε διακρίνει καλά το πάνω και το κάτω, το ψηλά και το χαμηλά, συγχέει το “ν” και το “υ”. Το παιδί με πρόβλημα χωρικού και χρονικού προσανατολισμού, δυσκολεύεται να ανασυντάξει μια φράση που οι λέξεις της ανακατώθηκαν. Τέλος μια κακή χωρική και χρονική οργάνωση προκαλεί αποτυχία στα μαθηματικά.Ανάπτυξη αντίληψης σχήματος και μεγέθους

Ήδη από τη 2η μέρα της ζωής του, το νεογνό προτιμά να βλέπει ριγέ παρά μονόχρωμα αντικείμενα. Στους 18 με 20 μήνες αναγνωρίζει το κυκλικό σχήμα, στα 3 χρόνια το τετράγωνο και τρίγωνο και στα 5 γνωρίζει αρκετά σχήματα αλλά όχι την έννοια αριστερού - δεξιού, πράγμα που το οδηγεί σε ανακριβείς περιγραφές αντικειμένων.

Όσον αφορά το μέγεθος, στους 18 μήνες, δεν μπορεί να καταλάβει ότι ένα αντικείμενο είναι μεγαλύτερο από κάποιο άλλο. Αυτό το καταφέρνει σα 2,5 χρόνια, ωστόσο χρειάζεται να πειραματιστεί πριν τοποθετήσει ένα αντικείμενο μέσα σε ένα μεγαλύτερο. Τη σχέση περιεχομένου - περιεκτικότητας την κατανοεί μετά τον 1,5 χρόνο.

Ανάπτυξη Οπτικοχωρικής Αντίληψης

“Η οπτικοχωρική αντίληψη αναφέρεται στην κατανόηση και καταγραφή στη μνήμη, της εικόνας ενός αντικειμένου στο χώρο.” Το παιδί μπορεί να βλέπει χωρίς όμως να αντιλαμβάνεται. Η οπτική προτίμηση παρουσιάζεται νωρίτερα από την ικανότητα της μνήμης. Όταν υπάρχει η αντίληψη του βάθους και του χώρου καθώς και η μνήμη, γίνεται κατανοητή η μονιμότητα των αντικειμένων.

Με την ωρίμανση του παιδιού αυξάνει η ικανότητα του να προσέχει λεπτομέρειες σε μια εικόνα κι έτσι βελτιώνεται η αντίληψη του. Με αυτόν τον τρόπο η αντίληψη εμπλέκεται στην ανάπτυξη και πιστεύεται ότι η οπτικοκινητική ανάπτυξη είναι σημαντική για τη μάθηση του συλλαβισμού και της ανάγνωσης.

36

Page 37: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ανωμαλίες ή καθυστέρηση στη λήψη του αισθητικού ερεθίσματος οδηγούν σε φτωχή κινητική ανάπτυξη και μπορούν να συνδεθούν με μαθησιακές δυσκολίες.

Ανάπτυξη Οπτικής - Ακουστικής Αντίληψης“Οπτική αντίληψη είναι η ικανότητα ερμηνείας και χρησιμοποίησης του

ορατού.” Η ερμηνεία είναι μια νοητική διαδικασία που απαιτεί τη γνώση η οποία δίνει νόημα στα οπτικά ερεθίσματα.

Η ανάπτυξη της οπτικής αντίληψης βασίζεται στο συνεχές συνδυασμένο αποτέλεσμα της οπτικής εμπειρίας των πολύπλοκων διασυνδέσεων όλων των αισθήσεων και της αυξανόμενης γνώσης. Συμβαίνει σε 2 στάδια: 1. αρχικά γίνεται διαχωρισμός μεταξύ της μορφής και του επιπέδου και εντοπίζονται

τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της μορφής 2. τελικά ερμηνεύεται η μορφή μέσω αναγνώρισης και ταξινόμησης.

Το παιδί με φυσικές, αναπτυξιακές ή μαθησιακές δυσκολίες παρουσιάζει προβλήματα στην ερμηνεία και τη χρήση οπτικών πληροφοριών από το περιβάλλον. Ετσι η οπτική του αντίληψη δεν είναι φυσιολογική, παρόλο που η όραση του είναι.

Το παιδί τους πρώτους μήνες της ζωής του αντιλαμβάνεται το εξωτερικό του περιβάλλον με τους ήχους. Η ακουστική αντίληψη προηγείται της οπτικής όσο αφορά την απόσταση και το βάθος. Και οι δύο είναι απαραίτητες για την εκτίμηση του βάθους και την εντόπιση του ήχου τον 1ο χρόνο. Όσο όμως εξειδικεύονται τόσο διαχωρίζονται οι λειτουργίες τους.

Η αντίληψη εμπεριέχει τη λήψη αισθητικών ερεθισμάτων, τη διαισθητηριακή ολοκλήρωση και τη γνωστική ανάλυση τους, που όσο πιο πολύπλοκα γίνεται, τόσο περισσότερο αναπτύσσεται.

Η αντίληψη της θέσης και της κίνησης συνδέεται με την ανάπτυξη του σωματικού σχήματος.

Η αντίληψη της αίσθησης του χώρου βασίζεται στην αφή, στην όραση ή στο συνδυασμό τους και η ανάπτυξη της ολοκληρώνει τον έλεγχο των κινήσεων και τον επιδέξιο χειρισμό των αντικειμένων. Προβλήματα της φαίνονται με την ανεπαρκή αμφιπλευρικότητα. Η οπτικοχωρική αντίληψη αναφέρεται στην κατανόηση και καταγραφή στη μνήμη, της εικόνας ενός αντικειμένου στο χώρο. Η ανάπτυξη της οπτικής αντίληψης βασίζεται στην οπτική εμπειρία, στις άλλες αισθήσεις και στην αυξανόμενη γνώση.

37

Page 38: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μάθηση και Παιχνίδι“Η μάθηση είναι μια ανώτερη νοητική λειτουργία που και αυτή προκύπτει

από την αλληλεπίδραση του παιδιού με το περιβάλλον.” Τα χαρακτηριστικά του ατόμου που επηρεάζουν την μάθηση περιλαμβάνουν την προηγούμενη γνώση, τη συμπεριφορά, τα κίνητρα και τις γνωστικές ιδιαιτερότητες.

Το “τελικό προϊόν” είναι η συμπεριφορά (κινητική, γνωστική κλπ), που δείχνει εάν η μάθηση έχει επιτευχθεί ή είναι γνώση που έχει αποθηκευτεί και εξαρτάται από την αντίληψη. Περιλαμβάνει κινητικές δεξιότητες (μαζικές και λεπτές), αυτοεξυπηρέτηση, παιχνίδι, λόγο και ορισμένες ακαδημαϊκές ικανότητες.

Είναι φανερό ότι η μάθηση λαμβάνει χώρα όταν υπάρχει αλλαγή στη συμπεριφορά του παιδιού. Η επανατροφοδότηση της ίδιας της μάθησης, έρχεται από το επιτυχημένο προϊόν- αποτέλεσμα, την ενίσχυση της καινούργιας συμπεριφοράς και την παροχή νέων ερεθισμάτων. Μπορεί να είναι ενδογενής και εξωγενής και είναι μεγάλης σημασίας για την εκμάθηση και την προσαρμογή νέων εμπειριών.

“Το πιο σημαντικό μέσο της μάθησης είναι το παιχνίδι.” Αποτελεί την κύρια ενασχόληση του παιδιού, για αυτό και αναφέρεται ως το “επάγγελμά” του. Η Sheridan όρισε το παιχνίδι σαν “την έμφυτη δίψα για ευχάριστη φυσική ή διανοητική προσπάθεια που οδηγεί σε συναισθηματική ικανοποίηση”. Διέκρινε 6 τύπους παιχνιδιού:1. Ενεργητικό2. Εξερευνητικό3. Μιμητικό4. Κατασκευαστικό (ή παιχνίδι τελικού προϊόντος)5. Παραστατικό6. Παιχνίδι με κανόνες

Το παιδί παίζει ακολουθώντας την εξέλιξη των διαφόρων τύπων ανάπτυξης (αισθητικοκινητικής και πνευματικής) και σε αυτήν την εξελικτική πορεία πρέπει να αντιστοιχούν και τα παιχνίδια που χρησιμοποιεί. Οι αισθήσεις είναι το βασικό εργαλείο, μαθαίνει βλέποντας, ακούγοντας, πιάνοντας, μυρίζοντας καθώς και μέσω τις γεύσης, και της κίνησης. Από την 1η μέρα κιόλας ακολουθεί με τα μάτια του ένα ζωηρόχρωμο παιχνίδι και ηρεμεί με απαλούς ήχους. Ερεθίσματα για την όραση και την ακοή προσφέρονται από τα παιχνίδια που κρέμονται από την κούνια ή από μια ελαφριά ξύλινη κουδουνίστρα ευχάριστης αφής.

Παίζει με την μητέρα του ενώ θηλάζει και γελά. Αργότερα προσπαθεί να φτάσει τα αντικείμενα που βλέπει και παίζει με αυτά

βάζοντας τα στο στόμα του, παίρνοντας με αυτόν τον τρόπο πληροφορίες για το σχήμα και την υφή τους. Φτάνει έτσι στον 1ο χρόνο να χειρίζεται, να αισθάνεται και να εξερευνά αντικείμενα όπως κύβους από ξύλο ή χοντρό χαρτόνι, κρίκους, μεγάλα ζάρια, ξύλινα ή πλαστικά καρφιά και σφήνες. Δεν ξέρει όμως να χρησιμοποιεί παιχνίδια σε σχήμα σφυριού.

Η πρωτόγονη ικανότητα για μάθηση τελειοποιείται με αργό ρυθμό και μετά τον 1ο χρόνο έχοντας κατανοήσει την μονιμότητα των αντικειμένων, εξερευνά τα πάντα. Χρησιμοποιεί τη διασκεδαστική ασχολία “κρύβω-βρίσκω” και προτιμά παιχνίδια συναρμολόγησης (κύβους, στεφάνια, γεωμετρικά σχήματα, μεγάλα πάζλ, και αυτοκινητάκια) που βοηθούν στην ανάπτυξη των λεπτών κινητικών δεξιοτήτων. Παράλληλα, εξαιτίας του ότι το παιδί έχει αρχίσει να μετακινείται μόνο του, οι μπάλες, κάποιο ζωάκι ή μετακινούμενο όχημα θα διευκολύνουν την απόκτηση καλού συντονισμού των κινήσεων, την αίσθηση του χώρου και την ανάπτυξη της αδρής

38

Page 39: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

κινητικότητας. Την περίοδο αυτή αρχίζει το συμβολικό παιχνίδι με το παιδί να μιμείται τη χρήση των αντικειμένων, τη συμπεριφορά των ενηλίκων καθώς και το παιχνίδι με τις κούκλες.

Μετά τα 3 χρόνια από το συμβολικό και μιμητικό παιχνίδι περνά στο παραστατικό (κουζινικά, σπιτάκια, εργαλεία, “γιατρός” κλπ. εκ. Β, 14) μέσα από το οποίο το παιδί, ξαναζεί τις χαρές και τις λύπες του, αντισταθμίζοντας και συμπληρώνοντας την πραγματικότητα μέσω της φαντασίας. Σε αυτόν τον τύπο ανήκουν και οι μεταμφιέσεις, οι μαριονέτες και το κουκλοθέατρο. Το φανταστικό - παραστατικό παιχνίδι προάγει τη συμβολική γλώσσα και είναι μια πρόβα για την ενήλικη γλωσσική επικοινωνία ενώ παίζοντας με τις λέξεις και την ομοιοκαταληξία επεκτείνεται το λεξιλόγιο, η γραμματική και η ταύτιση αντικειμένων - εννοιών. Στην ηλικία των 3ων - 4ων χρόνων αγαπά να ζωγραφίζει με τα δάκτυλα, να παίζει με το νερό, τη λάσπη την άμμο (απτικό ερέθισμα), να παλεύει με άλλους να κάνει ποδήλατο και να το σπρώχνουν δυνατά όταν κάνει κούνια (ιδιοδεκτικό αιθουσαίο). Διαπιστώνεται έτσι ότι συγκεκριμένα παιχνίδια βοηθούν την ολοκλήρωση ανάλογων αισθήσεων.

Τέλος με το πέρασμα του χρόνου, το παιχνίδι γίνεται περισσότερο ρεαλιστικό. Με την έναρξη της λογικής σκέψης (6ος χρόνος) περνάει στον τελευταίο τύπο (παιχνίδι με κανόνες). Μέσω αυτού αναπτύσσονται οι ικανότητες συγκέντρωσης και προσοχής και εξελίσσεται σε ομαδικό παιχνίδι που διαδραματίζει ένα σπουδαίο ρόλο στη διαμόρφωση της κοινωνικότητας, του χαρακτήρα - συμπεριφοράς και του ψυχισμού του.

Το κατάλληλο για κάθε ηλικία παιχνίδι διευκολύνει την ανάπτυξη διαφορετικών αισθήσεων. Η μάθηση - που προέρχεται και μέσω του παιχνιδιού - αποδεικνύει το βαθμό αισθητηριακής ολοκλήρωσης που συμβαίνει σε κάθε στάδιο

της αισθητικοκινητικής ανάπτυξης.

39

Page 40: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στα νεογέννητα μια από τις πιο συνήθεις αιτίες θανάτου αποτελεί η αναπνευστική ανεπάρκεια. Αρχικά θα πρέπει να γίνει κατανοητή στους φυσικοθεραπευτές η διαφορά μεταξύ του εμβρύου, νεογέννητου και ενήλικα όσον αφορά τους πνεύμονες, για την αντιμετώπιση εμβρύων και παιδιών με προβλήματα ανεπάρκειας.

Όταν το νεογνό κλαίει για πρώτη φορά οι πνεύμονες δεν είναι πλήρως ανεπτυγμένοι. Ο αριθμός των αναπνευστικών οδών, καθώς και ο αριθμός και η διάμετρος των κυψελίδων αυξάνονται διαρκώς ως την ηλικία των 8 ετών. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο αριθμός των κυψελίδων αυξάνεται μέχρι τα 12, ενώ η φυσιολογική ανάπτυξη και ανακατασκευή του αναπνευστικού συστήματος συνεχίζεται ως την ενηλικίωση. Τα παραπάνω θα πρέπει λαμβάνεται υπόψη κατά την θεραπεία παιδιών με αναπνευστικά προβλήματα, καθώς τόσο η ανάπτυξη των αναπνευστικών οδών όσο και των χώρων αερισμού είναι ανάλογη των αναγκών του παιδιού.

Η παρουσία μιας ασθένειας ή η συσσώρευση εκκρίσεων μπορεί να οδηγήσει σε ανωμαλίες στην ανάπτυξη, καθώς οποιαδήποτε καταστροφική παρέμβαση κατά την περίοδο αύξησης των κυψελίδων θα μειώσει τον αριθμό τους κατά την ενηλικίωση. Ομοίως οι φυσικοθεραπευτές καλούνται να είναι ιδιαίτερα προσεχτικοί, ώστε η παρέμβασή τους να μην επηρεάσει αρνητικά τη μελλοντική ανάπτυξη του πνευμονικού ιστού.

ΟΙ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ

Στοιχεία ανάπτυξης και ανατομία

Την 24η μέρα της εμβρυϊκής ζωής εμφανίζονται οι πρωτογενείς πνεύμονες από το αρχέγονο έντερο(πνευμονικοί βλαστοί). Η ανάπτυξη αυτών είναι ταχεία. Η διαρκής διχοτόμησή τους οδηγεί στην εμφάνιση των πνευμονικών λοβών κατά την 12η εβδομάδα. Η εμφάνιση των κυψελίδων αρχίζει αργότερα.

Κατά την 20η εβδομάδα αναπτύσσεται το τριχοειδές δίκτυο. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι τα τριχοειδή αυτά εφάπτονται πλήρως με το κυψελιδικό τοίχωμα(που λεπταίνει) μόνο την 26η με 28η εμβρυϊκή εβδομάδα. Το κυψελιδικό τοίχωμα συνίσταται από δύο τύπους κυττάρων:

Τύπος Ι: Σχηματίζουν τον μεγαλύτερο ιστικό φραγμό της κυψελιδοτριχοειδής μεμβράνηςΤύπος ΙΙ : Συνθέτουν και απεκκρίνουν τον επιφανειακό παράγοντα, ουσία απαραίτητη για τη λειτουργία της φυσιολογικής αναπνοής

Μετά τη γέννηση ο πνεύμονας εξακολουθεί να αναπτύσσεται. Αυξάνονται κυρίως ο αριθμός των κυψελίδων και των τελικών αεροφόρων οδών (βρογχόλια). Το φυσιολογικό

40

Page 41: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

τελειόμηνο φέρει 25.000.000 κυψελίδες, ενώ μέχρι την ηλικία των 8 ετών φτάνουν σχεδόν τις 300.000.000. Το μεγαλύτερο ποσοστό τους έχει αναπτυχθεί στα 3 με 4 πρώτα χρόνια της ζωής.

Η διαφορά μεγέθους μεταξύ των δύο πνευμόνων οφείλεται στην μετακίνηση της εμβρυϊκής καρδιάς στα αριστερά της πλευρικής κοιλότητας. Η θέση της καρδιάς παράγει τον καρδιακό οδόντωμα στον αριστερό πνεύμονα.

Όσον αφορά το λάρυγγα και την τραχεία η σχέση μεγέθους μεταξύ τους αλλάζει από την εμβρυϊκή περίοδο ως την ενηλικίωση.

Ο λάρυγγας του βρέφους δεν είναι μικρογραφία της μορφής που έχει στον ενήλικα. Η σχετικά υψηλή θέση του καθιστά το νεογνό ικανό να αναπνέει και να καταπίνει ταυτόχρονα περίπου ως και τον 3ο με 4ο μήνα. Η υποεπιγλωτιδική κοιλότητα, κάτω από τις φωνητικές χορδές, επεκτείνεται προς τα πίσω και κάτω στο νεογνό. Στα μεγαλύτερα όμως παιδιά και στους ενήλικες είναι σχεδόν κατακόρυφος. Για τον παραπάνω λόγο θα πρέπει όταν διασωληνώνονται τα βρέφη να χρησιμοποιούνται σωλήνες τόσο μικροί στο μέγεθος όσο και κατάλληλα διαμορφωμένοι.

Η βλεννώδης επιφάνεια του βρεφικού λάρυγγα γίνεται οιδηματώδης και με τον παραμικρό ερεθισμό η ροή του αέρα μπορεί εύκολα να παρεμποδισθεί. Στο έμβρυο ο πλακούντας είναι το όργανο όπου γίνεται η ανταλλαγή αερίων. Κατά τη γέννα στον αερισμό των πνευμόνων ένα νέο αγγειακό στρώμα αντικαθιστά το αγγειακό στρώμα του πλακούντα.

Κατά την απουσία αέρος η πιθανή οδός αναπνοής του εμβρύου βρίσκεται σε επαφή με ένα υγρό, κυρίως αμνιοτικό, εισπνεόμενο κατά τη διάρκεια των αναπνευστικών κινήσεων μέσα στη μήτρα. Εν μέρει συνδράμουν στη διαδικασία αυτή οι υποβλεννώδεις αδένες με τις εκκρίσεις τους, καθώς και τα κύτταρα Goblet, τα οποία εντοπίζονται στην τραχεία και στους βρόγχους και παράγουν βλέννη.

Παρά τις κινήσεις του θώρακα που είναι "τύπου" αναπνευστικές και παρατηρούνται στα έμβρυα, δεν συμβαίνει και ανταλλαγή αερίων. Πριν τη γέννα το διάφραγμα είναι ικανό να παράγει μέγιστη σύσπαση αλλά με τη μορφή λόξυγγα.

Οι πνεύμονες κατά τη γέννηση

Οι αλλαγές κατά τη γέννα από την εξάρτηση του πλακούντα είναι ιδιαίτερα σημαντικές. Μετά τη γέννα οι αναπνευστικές προσπάθειες είναι ανάλογες των μεταβολικών απαιτήσεων(Henderson-Smart 1984) και τα παραπάνω εξαρτώνται από πολλά αίτια μεταξύ των οποίων και του επιπέδου ωρίμανσης του νευρικού συστήματος.

Η πρώτη αναπνοή είναι δύσκολη. Πρόκειται για μια πρώτη σύσπαση του διαφράγματος που ενεργοποιείται μεταξύ άλλων και από θερμικές μεταβολές. Καθώς το βρέφος παίρνει τις πρώτες αναπνοές, οι κυψελίδες ανοίγουν η μια μετά την άλλη. Με το πρώτο δυνατό κλάμα του βρέφους οι πνεύμονές του φουσκώνουν καλά παρά το ότι κατά τις πρώτες 7 με 10 μέρες μικρές περιοχές των πνευμόνων μπορεί να μην φουσκώσουν.

Με αυτές τις πρώτες αναπνοές του βρέφους, ο αέρας αντικαθιστά τα υγρά στις αναπνευστικές οδούς. Μερικά από αυτά τα υγρά αποβάλλονται από τη μύτη και το στόμα, αλλά τα περισσότερα απορροφούνται από τον εντερικό ιστό των πνευμόνων και ακολούθως απομακρύνονται από το λεμφικό σύστημα.

Η μετάπτωση από τις γεμάτες υγρά αναπνευστικές οδούς σε αέρα είναι πιθανόν πολύ επικίνδυνη. Η επιτυχία της αλλαγής αυτής βασίζεται τόσο στην παρουσία όσο και στην ποιότητα του πνευμονικού επιφανειοδραστικού παράγοντα-Ε.Π.(surfactant). Πρόκειται για φωσφολιπιδικό υλικό αποθηκευμένο σε κύτταρα στην εσωτερική επιφάνεια των πνευμονικών κυψελίδων. Η ουσία αυτή ελαττώνει την επιφανειακή τάση εντός των κυψελίδων, επιτρέποντας να φουσκώσουν με μικρότερη πίεση και έργο από ότι αν ήταν ελλιπής. Πριν την πρώτη ανάσα, η επιφανειακή τάση των εν μέρει καταρρεόμενων κυψελίδων κρατά τα κυψελιδικά τοιχώματα μαζί, γι΄αυτό και απαιτείται

41

Page 42: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

μεγάλη προσπάθεια για να φουσκώσουν οι κυψελίδες. Καθώς ο αέρας γεμίζει τις κυψελίδες, η Ε.Π. ελευθερώνεται με γρήγορο ρυθμό στον κυψελιδικό χώρο διαμορφώνοντας τις κατάλληλες συνθήκες μεταξύ των υγρών που παραμένουν και του εισερχόμενου αέρα. Η Ε.Π. διατηρεί την κυψελιδική επιφανειακή τάση χαμηλά επιτρέποντας στον αέρα να μένει συνέχεια στις κυψελίδες ώστε να αποφευχθεί η καταστροφή των αναπνευστικών οδών.

Στα νεογνά με ανεπάρκεια στην ποσότητα και την ποιότητα του Ε.Π. απαιτείται μέγιστη εισπνευστική προσπάθεια ώστε να παράγουν την αναγκαία αρνητική πίεση εντός των αναπνευστικών οδών, με άλλα λόγια για να κρατήσουν αέρα κατά το τέλος της εκπνοής. Αυτή η προσπάθεια εξουθενώνει ακόμα και τα τελειόμηνα βρέφη. Το σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας σε πρόωρα νεογνά οφείλεται στο ότι η Ε.Π. δεν έχει φτάσει στην κατάλληλη χημική σύνδεση εξαιτίας της ανωριμότητας του νεογνού. Η αδυναμία του νεογνού να διατηρήσει τις κυψελίδες "φουσκωμένες" οδηγεί στη μηχανική αναπνευστική υποστήριξη, πολλές φορές χωρίς την οποία θα οδηγηθεί στο θάνατο.

Κατά τη γέννα οι κυψελίδες δεν παρουσιάζουν τον ίδιο αριθμό, όπως στον ενήλικα. Η διάμετρος των κυψελίδων στον 2ο μήνα είναι περίπου 60-130μm, αυξάνονται σε 100-200μm, για να φτάσουν στους ενήλικες στα 200-300μm(Doershuk et al 1975). Παρόλα αυτά οι αναπνευστικοί οδοί έχουν μεγαλύτερη σχετική διάμετρο και ο ανατομικός χώρος είναι αντίστοιχα μεγαλύτερος από ότι του ενήλικα.

Μέχρι την ηλικία των 3-4 ετών, όπου έχουμε την ανάπτυξη μαλακών "smooth" μυών, παρατηρείται μια σχετική αδυναμία των βρογχιόλιων τοιχωμάτων. Αυτή η κατασκευαστική αδυναμία μπορεί να προκαλέσει την καταστροφή των αναπνευστικών οδών και στην παγίδευση του αέρα στα πολύ μικρά παιδιά. Αποτέλεσμα της έλλειψης αυτής της κατασκευαστικής υποστήριξης σε μικρές αναπνευστικές οδούς είναι ότι ο παράλληλος αερισμός διαμέσου πόρων, όπως του Kohu και Laubert' s καναλιών μειώνεται (Murvay 1976). Αυτό οδηγεί σε μεγαλύτερη προδιάθεση ανάπτυξης ατελεκτασιών και μολύνσεων. Η αναπνευστική τιμή ενός παιδιού διαφέρει από ότι σε έναν ενήλικα, φτάνοντας βαθμιαία στην τιμή του ενήλικα κατά την 2η δεκαετία.

Είναι πιθανό η μυϊκή σύσπαση στο νεογέννητο να οδηγήσει σε αναπνευστική πτώση. Η τύπου Ι αργής αντιστροφής, μεγάλης οξυγόνωσης ανθεκτικές μυικές ίνες δεν ανευρίσκονται στην ίδια αναλογία με αυτή των ενηλίκων τόσο στο διάφραγμα όσο και σε άλλους αναπνευστικούς μύες μέχρι και τους 8 μήνες. Το διάφραγμα των πρόωρων νεογνών περιλαμβάνει το λιγότερο 10% από τον τύπο Ι, των νεογέννητων 25% και των ενηλίκων 50%. Σαν αποτέλεσμα της έλλειψης αυτών των μυϊκών ινών τύπου Ι είναι οι μύες να κουράζονται γρήγορα. Η διαφραγματική κόπωση αναφέρεται σε πρόωρα μωρά κατά τον ύπνο και σε μικρά με αναπνευστική ανεπάρκεια.

Μηχανισμός της αναπνοής

Η κυριότερη λειτουργία του πνεύμονα είναι η ανταλλαγή των αερίων του αίματος, δηλαδή του οξυγόνου(Ο2) και του διοξειδίου του άνθρακα(CO2) μεταξύ του ατμοσφαιρικού αέρα και του αίματος.

Για την εισπνοή και την εκπνοή του αέρα απαιτείται η αυξομείωση του μεγέθους του θώρακα. Αυτή η αλλαγή στη θωρακική έκταση συμβαίνει εξαιτίας της συνεργικής σύσπασης και της αύξησης του μήκους των μυών του θώρακα.

Η ήρεμη αναπνοή διακρίνεται σε δύο φάσεις: α) στην εισπνοή που πραγματοποιείται ενεργητικά και β)στην εκπνοή που πραγματοποιείται παθητικά.

Το διάφραγμα αποτελεί στον φυσιολογικό άτομο τον πιο σημαντικό αναπνευστικό μυ, στη σύσπαση του οποίου οφείλεται η φυσιολογική εισπνοή. Είναι ζωτικής σημασίας μιας και κατά την "αναισθησία" και τον βαθύ ύπνο, οπού όλοι οι υπόλοιποι αναπνευστικοί μύες είναι ανενεργοί, αυτός εξακολουθεί να συσπάται. Ανεπαρκής αερισμός στους ενήλικες συμβαίνει εκτός από την παράλυση του διαφράγματος και κατά

42

Page 43: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

τη χρήση βοηθητικών μυών της εισπνοής και των μεσοπλεύριων μυών, παρά το ότι η δραστηριότητα είναι μειωμένη.

Φάση εισπνοής : Αύξηση της χωρητικότητας του θώρακα κατά τρεις διαμέτρους Α) Κάθετη: Οφείλεται στην κάθοδο του διαφράγματος. Εκτελεί το 60-70% της αναπνευστικής λειτουργίας.Β) Προσθιοπίσθια: Οφείλεται στην αλλαγή θέσης της 3ης, 4ης,5ης και 6ης πλευράς αμφοτερόπλευρα, αποκτώντας μια περισσότερο οριζόντια θέση με ταυτόχρονη ανύψωση του στέρνου.Γ) Εγκάρσια: Οφείλεται στην αμφοτερόπλευρη αλλαγή θέσης της 7ης, 8ης, και 9ης με 10ης

πλευράς.

Υπεύθυνοι για τις παραπάνω αλλαγές είναι οι έξω μεσοπλεύριοι.

Φάση εκπνοής: Πρόκειται κατά κύριο λόγο για μια παθητική ενέργεια σε μια ήρεμη αναπνευστική κίνηση. Το διάφραγμα και οι έξω μεσοπλεύριοι μετά το τέλος της φάσης της εισπνοής χαλαρώνουν. Λόγω της βαρύτητας αλλά και της ελαστικότητας του θωρακικού τοιχώματος και του πνεύμονα, τα θωρακικά τοιχώματα επανέρχονται στην αρχική τους θέση.

Διαχωρισμός των αναπνευστικών μυών

Α) Εισπνευστικοί

1) Κύριοι εισπνευστικοί: διάφραγμα, έξω μεσοπλεύριοι

2) Επικουρικοί: μείζων και ελάσσων θωρακικός, στερνοκλειδομαστοειδής, σκαληνοί, τραπεζοειδής, ρομβοειδής, πρόσθιος οδοντωτός, οπίσθιος άνω οδοντωτός.

Β) Εκπνευστικοί

1) Κύριοι

2) Επικουρικοί: έσω μεσοπλεύριοι, κοιλιακοί, πλατύς ραχιαίος, οπίσθιος κάτω οδοντωτός

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΤΟΥ ΠΡΟΤΥΠΟΥ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΤΟΥ ΒΡΕΦΟΥΣ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΥ ΕΝΗΛΙΚΑ

Αυτές οι διαφορές είναι οι εξής:

1. Η σχετική οριζόντια ευθυγράμμιση του στέρνου

2. Η κυκλική διαμόρφωση του θωρακικού κλωβού

Η χόνδρινη φύση του θωρακικού σκελετού

Η οριζόντια γωνία της διαφραγματικής παρέμβασης παρέχει φτωχό μηχανικό πλεονέκτημα στους μεσοπλεύριους και βοηθητικούς μύες

Οι παραπάνω παράγοντες οδηγούν στην μείωση της ικανότητας αερισμού, καθώς και σε μια ευαισθησία ως προς τη μορφή που λαμβάνει το σχήμα του θωρακικού τοιχώματος κατά την εισπνοή(distortion). Αυτός είναι ο λόγος που το διάφραγμα είναι τόσο ζωτικό όργανο για την αναπνοή, κυρίως τις πρώτες μέρες της ζωής των νεογέννητων. Καθώς ο θωρακικός σκελετός περιλαμβάνει τόσους πολλούς εύκαμπτους χόνδρους και παρουσιάζει έλλειψη σταθερότητας, η σύσπαση των βοηθητικών μυών. Για το λόγο αυτό, ο θώρακας τείνει να καταρρεύσει προς τα μέσα με κάθε εισπνοή , κυρίως

43

Page 44: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

κατά τον ύπνο(Henderson-Swarf and Read 1978). Κατά συνέπεια οτιδήποτε εμποδίζει τη διαφραγματική κίνηση θα προκαλέσει αναπνευστική πτώση. Στο πρώιμο βρέφος αυτή η ευαισθησία είναι μεγαλύτερη και με σοβαρότερες συνέπειες.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΚΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ .

Πιθανά αίτια ανάπτυξης αναπνευστικών προβλημάτων.

Σύμφωνα με τον Waring περιγράφονται εφτά μοναδικά χαρακτηριστικά ανάπτυξης των παιδικών πνευμόνων, τα οποία διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη πνευμονικών ασθενειών.

Στα παιδιά, εν αντιθέσει με τους ενήλικες, τα περισσότερα αναπνευστικά προβλήματα εξηγούνται από μια και μόνο αιτιολογία.

Τα παιδιά παρουσιάζουν μικρή αναπνευστική οδό. Με αποτέλεσμα το παραμικρό εμπόδιο να μπορεί να προκαλέσει εύκολα πρόβλημα στην περιοχή και κατ’ επέκταση στην αναπνευστική οδό ενός παιδιού. Ασθένειες του λάρυγγα, καθώς και βρογχιολίτιδες, οι οποίες επηρεάζουν την υποεπιγλωτιδική περιοχή της τραχείας και τα βρογχιόλια, προκαλούνται από οίδημα το οποίο είναι απόρροια μόλυνσης των παραπάνω οδών. Ασθένειες στις οποίες παρατηρείται σοβαρή απόφραξη των αναπνευστικών οδών, σπανίως συναντώνται σε μεγαλύτερα παιδιά ή ενήλικες.

Στα βρέφη και στα μικρά παιδιά, όπου η διάμετρος των βρογχιολίων είναι 1mm, προβάλλεται μεγάλη αντίσταση στην αναπνοή. Παρά το ότι η αντίσταση αυτή είναι απολύτως φυσιολογική, απαιτείται περισσότερο έργο για την αναπνοή για ένα παιδί. Έτσι λοιπόν όταν μια απόφραξη συνδυάζεται με αυξημένο έργο αναπνοής καταλαβαίνουμε το λόγο όπου η μικρά αναπνευστική οδός ενός παιδιού αποτελεί προδιαθετικό παράγοντα μιας πάθησης.

Τα 25.000.000 πνευμονικών κυψελίδων τα οποία είναι παρόντα κατά τη γέννηση αυξάνονται μέχρι την ηλικία των 10 ετών ως ότου φτάσουν τα 300.000.000 που θα πρέπει να εμφανίζει ο ενήλικας. Ασθένειες που αφορούν είτε στην ανάπτυξη των πνευμόνων ή στην καταστροφή των ήδη υπάρχουσων κυψελίδων θα μειώσουν τον πιθανό αριθμό των κυψελίδων. Η ανεπάρκεια στην κυψελιδική ανάπτυξη μειώνει την πνευμονική εφεδρεία και πιθανόν προδιαθέτει το παιδί σε ασθένειες των πνευμόνων κατά την ενηλικίωση.

Μιας και τα αντισώματα του ύστερου που φέρει το έμβρυο από τη μητέρα του εξαφανίζονται ως τον 3ο με 4ο μήνα, το έμβρυο είναι επιρρεπές σε παθογόνους μικροοργανισμούς. Τα αντισώματα του εμβρύου αναπτύσσονται κατά την περιοδική έκθεση του σε μικροοργανισμούς.

Πολλές από τις παιδικές ασθένειες με εμπλοκή των πνευμόνων μεταφέρονται γενετικά. Η κυστική ίνωση αποτελεί ένα τέτοιο παράδειγμα ασθένειας με πολύ καλά αναγνωρισμένους γενετικούς παράγοντες που τελικά επηρεάζουν τους πνεύμονες.

Τα παιδιά στην προσπάθεια γνωριμίας με έναν κόσμο άγνωστο τοποθετούν αντικείμενα στο στόμα τους , προκαλώντας πιθανόν είσοδο ξένων αντικειμένων ή χημικών ουσιών στην αναπνευστική οδό.

Τρεις είναι οι παράγοντες που καθιστούν δύσκολη τη διάγνωση της παιδικής πνευμονικής κατάστασης. Πρώτον ένα παιδί μικρότερο των 5 ετών συνήθως δεν μπορεί να εκτελέσει τα πνευμονικά test, ενώ τα διαγνωστικά μηχανήματα έχουν μεγάλο μέγεθος σε σχέση με το μικρό μέγεθος των πνευμόνων των παιδιών, λόγω του ότι χρησιμοποιούνται σε ενήλικες. Τέλος, αρκετοί άνθρωποι έχουν ψυχολογικό και

44

Page 45: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

συναισθηματικό πρόβλημα να προκαλέσουν πόνο σε ένα παιδί ακόμα και όταν μια εξέταση, όπως η βιοψία πνεύμονα, μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες.

Αξίζει, τέλος, να σημειωθεί ότι στα βρέφη ως 4 μηνών η βλέννα εμφανίζεται περισσότερο κολλώδης από ότι στο μεγαλύτερο παιδί και στον ενήλικα.

ΕπίλογοςΕίναι βασικό για τους φυσικοθεραπευτές, στη θεραπεία των παιδιών με

αναπνευστικά προβλήματα, να λαμβάνουν υπόψη τους ότι ο εγκέφαλος για να λειτουργήσει χρειάζεται οξυγόνο, καθώς και ότι η λειτουργία του σχετίζεται άμεσα με τη λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος. Φαίνεται ότι η οξείδωση και η ανοξία μπορεί να αποτελέσουν σημαντικούς παράγοντες στην πρόκληση βλάβης του Κ.Ν.Σ. Επίσης, μπορεί να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας της βλάβης και το μάκρος της επιβίωσης κάτω από οξειδωτικές συνθήκες και συνθήκες ανοξίας.

Ο συνδυασμός άπνοιας, κυάνωσης, υπότασης και ξαφνικής πτώσης του αιματοκρίτη απεικονίζεται κυρίως στα πρόωρα βρέφη με σοβαρή εγκεφαλική αιμορραγία.

Είναι αξιοσημείωτο να αναφερθεί ότι σε έρευνες (eg Finer and Boyd 1978), όπου μελετήθηκε η αξία της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας σε νεογνό με πνευμονικές ανωμαλίες με σκοπό να καθοριστεί η επιρροή στα αέρια του αρτηριακού αίματος, βρέθηκε ότι η κατάλληλη φυσικοθεραπεία οδηγεί σε αύξηση στην αρτηριακή πίεση του οξυγόνου (PO2).

45

Page 46: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΚΟΚΚΥΤΗΣ

ΟΡΙΣΜΟΣ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Πρόκειται για παιδική μεταδοτική ασθένεια που οφείλεται στο βακτηρίδιο Bordetella pertussis. Η νόσος είναι μεταδοτική αμέσως μετά την εκδήλωση της μέχρι τρεις περίπου εβδομάδες.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Προσβάλλει τους βλεννογόνους του αναπνευστικού, κυρίως των βρόγχων και βρογχολίων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Χορήγηση ερυθρομικύνης, κυρίως με διάρκεια θεραπείας 7 ημερών.

ΞΕΝΟ ΣΩΜΑ ΣΕ ΛΑΡΥΓΓΑ – ΤΡΑΧΕΙΑ – ΒΡΟΓΧΩΝΟΡΙΣΜΟΣ: Εισρόφηση ξένου σώματος στο τραχειοβρογχικό δέντρο. Είναι συχνό πρόβλημα στα παιδιά ιδιαίτερα κάτω των τεσσάρων ετών.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Ο λάρυγγας είναι συχνή θέση κατάποσης ξένου σώματος. Εξαιτίας του γεγονότος ότι ο δεξιός βρόγχος είναι βραχύς και πλατύς και με κατεύθυνση πιο κάθετη από τον αριστερό-λόγω του αορτικού τόξου που σπρώχνει δεξιά την τραχεία-τα ξένα σώματα κατευθύνονται συχνότερα από την τραχεία στον δεξιό βρόγχο.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Εάν το ξένο σώμα δεν απομακρυνθεί αμέσως, ερεθίζει τα τοιχώματα του αναπνευστικού συστήματος προκαλώντας βλεννώδες οίδημα, μόλυνση και οδηγεί στην κατάρρευση του πνευμονικού τμήματος. Οι εκκρίσεις μολύνονται και το παιδί εμφανίζει σημεία πνευμονίτιδας, βήχα και πυρετού.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η ύπαρξη ξένου σώματος στο λάρυγγα οδηγεί σε βήχα, βραχνάδα, δύσπνοια και εισπνευστικό συριγμό, ενώ η ύπαρξη ξένου σώματος στους βρόγχους προκαλεί βήχα, ελαττωμένη είσοδο αέρα και εκπνευστικό συριγμό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Σε περίπτωση ασφυξίας, η επείγουσα αντιμετώπιση γίνεται με χτυπήματα στην πλάτη και σε πιο σοβαρές περιπτώσεις γίνεται διασωλήνωση και τραχειοστομία. Διενεργείται βρογχοσκόπηση και αποφεύγεται η τοποθέτηση δακτύλων στο στόμα.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Συνίσταται βρογχική παροχέτευση, πριν το ξένο σώμα μετακινηθεί και καταλήξει σε κάποιο ζωτικό σημείο, με παρουσία αναζωογονητικού μηχανήματος(Law and Kosloske 1976).

46

Page 47: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Ο όρος βρογχίτιδα σημαίνει φλεγμονή της τραχείας και των βρόγχων, μεγάλου και μεσαίου μεγέθους. Ως σύνδρομο συνοδεύει πολλά αναπνευστικά νοσήματα, όπως άσθμα, κυστική ίνωση κ.ά. Διακρίνεται σε:

ΟΞΕΙΑ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Προκαλείται από ιογενή λοίμωξη και φλεγμονή των παρακείμενων δομών του αναπνευστικού συστήματος. Μερικές οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις από ιούς μπορεί να εκδηλώνονται με βρογχίτιδα, όπως το μυόπλασμα πνευμονίας. Ειδική αιτία, επίσης, στα παιδιά είναι ο κοκκύτης.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Παρατηρείται βήχας που υποχωρεί σε δυο εβδομάδες. Ο πυρετός δεν είναι απαραίτητος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η θεραπεία είναι κυρίως υποστηρικτική(χορήγηση αντιπυρετικών). Υπάρχουν ενδείξεις για αντιβιοτικά ή συνύπαρξη παθήσεων, όπως η μικροβιακή πνευμονία, η ιγμορίτιδα κ.ά.?

ΧΡΟΝΙΑ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ

Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται για να δηλώσει επίμονο ή υποτροπιάζοντα παραγωγικό βήχα με ή χωρίς συρίττουσα αναπνοή και υγρούς ρόγχους για περισσότερο από 3-4 εβδομάδες.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Η χρόνια βρογχίτιδα δεν παρουσιάζεται σε υγιή παιδιά αλλά συνυπάρχει με μερικά χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, όπως κυστική ίνωση, σύνδρομο δυσκινησίας κροσσών. Δεν αποτελεί αυτοτελή νόσο, αλλά είναι περισσότερο σύμπτωμα μιας υποκείμενης νόσου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο.

ΒΡΟΓΧΙΕΚΤΑΣΙΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Πρόκειται για μόνιμη διάταση των βρόγχων(σακκοειδή ή κυλινδροειδή) από οξεία ή χρόνια φλεγμονή και ίνωση. Διακρίνεται σε συγγενή και επίκτητη.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Η επίκτητη βρογχιεκτασία οφείλεται σε απόφραξη του βρογχικού δένδρου από ξένο σώμα, κυστική ίνωση, ανοσοανεπάρκειες, εισρόφηση ξένου σώματος, σύνδρομο δυσκινησίας κροσσών, κοκκύτης κ.ά., ενώ η συγγενής σε πλημμελή κατασκευή των χόνδρων στους βρόγχους.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Η χρόνια λοίμωξη και η φλεγμονή καταστρέφει τα τοιχώματα των βρόγχων, τα οποία διατείνονται, ενώ μειώνεται η μεταφορά της βλέννης και η υπερέκκρισή της οδηγεί σε απόφραξη.

47

Page 48: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Τα παιδιά αυτά παρουσιάζουν παραγωγικό βήχα, αιμόπτυση, πυρετό, πληκτροδακτυλία και επίμονους εντοπισμένους υγρούς ρόγχους. Η ατελεκτασία είναι συχνό εύρημα και οφείλεται σε απόφραξη βρόγχων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η θεραπεία είναι φαρμακευτική και φυσικοθεραπευτική

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Η βρογχιεκτασία διακρίνεται σε δυο τύπους:

Ο σακκοειδής τύπος που είναι συνήθως μη αναστρέψιμη

Ο κυλινδρικός τύπος που είναι αναστρέψιμη

ΟΞΕΙΑ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Πρόκειται για συχνή λοίμωξη των βρογχολίων. Συμβαίνει σε ποσοστό 80% των βρεφών και σε μικρά παιδιά κάτω των δύο ετών, ιδιαίτερα στους πρώτους έξι μήνες της ζωής τους. Τις περισσότερες φορές θεωρείται επέκταση λοίμωξης που προϋπήρχε στη μύτη, στο λάρυγγα, στην τραχεία ή τους μεγάλους βρόγχους.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Στο 70% των περιπτώσεων οφείλεται στους ιούς του αναπνευστικού συγκυτίου, αλλά και σε άλλους, όπως της γρίππης, τους αδενοιούς κ.ά.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ: Στην οξεία βρογχιολίτιδα παρατηρείται: Πτώση και νέκρωση των επιθηλιακών κυττάρων των μικρών αεροφόρων οδών Καταστροφή του μυϊκού και ελαστικού ιστού του τοιχώματος των βρογχολίων Παραγωγή επιθηλιακών κυττάρων χωρίς κροσσούς

Συνέπεια των παραπάνω είναι η μειωμένη μεταφορά βλέννας, που οδηγεί σε οίδημα και συσσώρευση αυτής αποφράσσοντας έτσι τα βρογχόλια είτε μερικώς, με αποτέλεσμα την δημιουργία συρρίτουσας αναπνοής, ή πλήρως με αποτέλεσμα τη δημιουργία της ατελεκτασίας. Επίσης επηρεάζεται η ανταλλαγή των αερίων, με αποτέλεσμα η υποξαιμία και η υποξία να θεωρούνται δεδομένες ακόμα και σε μετρίας βαρύτητας περιπτώσεις στα βρέφη.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Παρατηρείται έντονος βήχας, καθώς και δύσπνοια, κυρίως εκπνευστική. Ακολουθεί ταχύπνοια, εντονότερος βήχας και συρίττουσα αναπνοή. Παράλληλα επιβαρύνεται το κυκλοφορικό, οπότε παρατηρείται ταχυκαρδία. Σε βαριά δύσπνοια το βρέφος μπορεί να παρουσιάσει κυάνωση και αναπνευστική οξέωση.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Υψηλού κινδύνου ομάδα για βαριά βρογχιολίτιδα είναι παιδιά με συγγενή καρδιοπάθεια, βρογχοπνευμονική δυσπλασία, κυστική ίνωση και πιθανών με ιστορικό άσθματος.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ: Παρατηρείται κατάσπαση ημιδιαφράγματος, οριζοντίωση πλευρών, αύξηση μεσοπλεύριων διαστημάτων(εμφυσηματικός θώρακας) και πυκνώσεις που φανερώνουν αταλεκτασία και όχι πνευμονία.

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ

Πρόκειται για σοβαρή μορφή βρογχιολίτιδας, όπου υπάρχει μόνιμη καταστροφή του αναπτυσσόμενου πνεύμονα από το επίπεδο των βρογχολίων και κάτω. Αποτελεί για

48

Page 49: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

σπάνια μορφή αποφρακτικής πνευμονοπάθειας. Το αίτιο είναι λοίμωξη από αδενοιό, κοκκύτη ή ιλαρά.

ΕΣΤΙΑΚΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Περιγράφεται σαν μια καινούργια νόσος στα παιδιά από την 6η εβδομάδα της ζωής τους

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Παρατηρείται βήχας, ταχύπνοια με επεισόδια αναπνευστικής ανεπάρκειας ή εξέλιξη ακόμα και σε θάνατο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Όσον αφορά τη θεραπεία της βρογχιολίτιδας, στις περισσότερες περιπτώσεις ήπιας βρογχιολίτιδας δεν απαιτείται ειδική θεραπεία, απλά υποστηρικτική(αντιπυρετικά, υγρά). Η χορήγηση υγρών είναι ιδιαίτερα σημαντική λόγω της αφυδάτωσης που παρουσιάζουν. Σε βαρύτερες καταστάσεις ενδείκνυται η χορήγηση αντιικών φαρμάκων. Σε παιδιά άνω των 6 μηνών με σοβαρή δύσπνοια και εκπνευστικό συριγμό μπορεί να χορηγηθούν βρογχοδιασταλτικά με εισπνοές κατά την κρίση.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Η πρόγνωση γενικά είναι καλή. Η θνησιμότητα υπολογίζεται σε 1-3% και ιδιαίτερα σε υψηλού κινδύνου βρέφη. Η μέση διάρκεια βελτίωσης είναι 3-4 μέρες. Πάντως το 30-50% των βρεφών με βρογχιολίτιδα αναπτύσσουν βρογχικό άσθμα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΟΡΙΣΜΟΣ: Η πνευμονία ή πνευμονίτιδα σημαίνει οξεία φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος από λοιμώδη(μικρόβια, ιοί, μυκόπλασμα κ.ά.) ή μη λοιμώδη αίτια, όπως εισρόφηση, εισπνοή καπνού, φάρμακα κ.ά.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Προκαλείται από: Ανατομικές ανωμαλίες Αδύναμο αμυντικό σύστημα Έκθεση σε καπνό που αποτελεί προδιάθεση σε λοιμώδη πνευμονία

Όσον αφορά τη νεογνική πνευμονία διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες ανάλογα τον χρόνο της εμφάνισης και τον τρόπο μετάδοσης της λοίμωξης. Έτσι λοιπόν παρατηρούνται:

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ: Προκαλείται αιματογενώς μέσω πλακούντα και εκδηλώνεται κλινικά τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση

1. Πνευμονία που συμβαίνει κατά τη γέννηση: Τα συμπτώματα εκδηλώνονται τις πρώτες ώρες ως τις πρώτες μέρες της ζωής με οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, ενώ συχνά συνυπάρχει σηψαιμία. Η νόσος προκαλείται από εισρόφηση αμνιακού ή άλλων υγρών πρίν ή κατά τη διάρκεια του τοκετού. Συχνότερο αίτιο είναι ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Β.

49

Page 50: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

2. Πνευμονία που συμβαίνει μετά τη γέννηση: Η νόσος εκδηλώνεται μετά την 1η

εβδομάδα της ζωής και ενώ το νεογνό νοσηλεύεται στο νοσοκομείο ή βρίσκεται στο σπίτι του. Η νοσοκομειακή πνευμονία είναι κυρίως μικροβιακή. Στα νεογνά που η πνευμονία εκδηλώνεται ενώ βρίσκονται ήδη στο σπίτι τους η νόσος είτε αρχίζει ως λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού είτε οφείλεται σε περιγεννητική λοίμωξη.

Γενικά, τα μικρόβια που ευθύνονται για την πρόκληση πνευμονίας κατά την 1η

εβδομάδα της ζωής είναι αυτά που αποικίζουν τον κόλπο της εγκύου π.χ. τα Gram-μικρόβια, ενώ κατά την 2η εβδομάδα π.χ. η χλαμύδια.

Σε ηλικία μεγαλύτερη των 3 μηνών με 5 ετών, στα 2/3 των περιπτώσεων το συχνότερο αίτιο είναι οι αναπνευστικοί ιοί. Επίσης , παρατηρείται δυσκολία στη διαφοροποίηση ιογενούς από μικροβιακής προέλευσης πνευμονίας. Σε παιδιά μεγαλύτερα των 6 ετών, οι συχνότερες αιτίες εμφάνισης πνευμονίας είναι το μυόπλασμα και ο πνευμονιόκοκκος. Πάντως, τα πιο επιρρεπή παιδιά είναι αυτά με ανοσοανεπάρκεια ή δυστροφία, με συχνότερα αίτια τα Gram-μικρόβια του εντέρου.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Η μόλυνση των βρογχικών και κυψελιδικών τοιχωμάτων έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση των βλεννώδων εκκρίσεων. Η ατελεκτασία είναι γνώρισμα των περιοχών με απόφραξη. Η μικροβιακή πνευμονία είναι κατεξοχήν κυψελιδική νόσος εντοπισμένη σε ένα λοβό. Η ιογενής και η άτιπη είναι νόσοι του διάμεσου ιστού.

Διαχωρισμός μορφών πνευμονίας

Ανάλογα με την εντόπιση και έκταση της βλάβης

Α. Βρογχοπνευμονίες- γενικευμένη φλεγμονή που καταλαμβάνει περισσότερους λοβούς

Β. Διάμεσες πνευμονίες

Γ. Λοβώδης ή τμηματικές πνευμονίες Ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα

Α. Μικροβιακές

Β. Ιογενείς

Γ. Πνευμονίες από εισρόφηση ή εισπνοή χημικών ουσιών

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: 1) Στα βρέφη οι ιογενείς πνευμονίες που συνοδεύονται από πυρετό αρχίζουν με ευρήματα από το ανώτερο αναπνευστικό(βήχας) και στη συνέχεια φτάνουν μέχρι αναπνευστική δυσχέρεια(ταχύπνοια-κυάνωση). Ξηροί ή λεπτοί ρόγχοι μπορεί να είναι εντοπισμένοι ή διάχυτοι, ενώ συρίττουσα αναπνοή(εκπνευστική) σημαίνει βρογχιολίτιδα.

2) Η μικροβιακή πνευμονία εκδηλώνεται αιφνίδια με ρίγος, πυρετό, βήχα, πόνο στο στήθος και κοιλιά και τοξικό προσωπείο. Στην ακρόαση θώρακα συχνά ακούγονται υγροί ρόγχοι εντοπισμένοι και εξαφάνιση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η θεραπεία εξαρτάται από την ηλικία του ασθενή και την κλινική παρουσίαση της πνευμονίας.

50

Page 51: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η νεογνική πνευμονία αποτελεί απειλή για τη ζωή του νεογνού. Η θνησιμότητα στα νεογνά με περιγεννητική πνευμονία είναι σχεδόν 20%. Χορηγούνται αντιβιοτικά, ενώ μεγάλη σημασία έχει η συμπτωματική αγωγή με χορήγηση Ο2 και συχνή φυσικοθεραπεία και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Καλή, με ταχεία και πλήρη ανάρρωση,συνήθως.

ΑΤΡΗΣΙΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ-ΤΡΑΧΕΙΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΟ ΣΥΡΙΓΓΙΟ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Με τον όρο ατρησία οισοφάγου νοείται η πλήρης διακοπή της συνέχειας αυτού. Συνήθως, συνοδεύεται από ταχειοοισοφαγικό συρίγγιο.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Φυσιολογικά το έμβρυο καταπίνει αμνιακό υγρό, το οποίο απορροφάται από το έντερο και πηγαίνει στη μητρική κυκλοφορία. Αυτό δεν συμβαίνει όταν υπάρχει ατρησία οισοφάγου. Το τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο συμβαίνει στο στάδιο διαχωρισμού του προεντέρου σε ραχιαίο τμήμα, από όπου προέρχεται ο οισοφάγος, και το κοιλιακό που μετασχηματίζεται σε τραχεία την 3η εβδομάδα της εμβρυϊκής ζωής.

Σε ποσοστό 50% συνυπάρχουν και άλλες συγγενείς ανωμαλίες, όπως: Καρδιαγγειακό(μεσοκολπική επικοινωνία) Σκελετικές(υπεράριθμοι σπόνδυλοι) Γαστρεντερικό π.χ. ατρησία εντέρου

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Το αίτιο είναι η συγγενής ατρησία

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Παρουσιάζονται υπερβολικές φαρυγγικές εκκρίσεις, σιελόρροια, φαινόμενα πνιγμονής, ως και κυάνωση, αμέσως μετά τη γέννηση. Επίσης παρατηρείται αδυναμία κατάποσης κατά τη σίτιση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η θεραπεία είναι χειρουργική

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Το βρέφος θα πεθάνει στη νεογνική περίοδο, αν δεν διαγνωσθεί και χειρουργηθεί έγκαιρα. Το ποσοστό επιτυχίας της εγχειρήσεως είναι άνω του 60%, αν δεν συνοδεύεται και από άλλες συγγενείς ανωμαλίες.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Μετά τη θωρακοτομή υπάρχει κίνδυνος καταστροφής του δεξιού άνω λοβού. Σύμφωνα με τους Castilla and Sia (1971) προτείνεται η πρηνής θέση νοσηλείας μετά το χειρουργείο για ταχύτερη ανάρρωση.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ(ΥΑΛΩΔΟΥΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ)

ΟΡΙΣΜΟΣ: Οφείλεται στην ανωριμότητα των πνευμόνων, λόγω ανεπαρκούς παραγωγής μιας ουσίας που ονομάζεται επιφανειοδραστικός παράγοντας(surfactant) που αυξάνει την ελαστικότητα των πνευμόνων. Παρατηρείται στο 1-2% των νεογνών που γεννιούνται και στο 65% των προώρων με βάρος γέννησης μικρότερο των 1000gr. Αυξημένη συχνότητα παρατηρείται σε νεογνά διαβητικών μητέρων, ενώ στα νεογνά με βάρος 1000-1500gr η συχνότητα αυξάνει στο 57%

51

Page 52: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Η ανατομική ανωριμότητα των πνευμόνων εξαιτίας α)της έλλειψης του επιφανειοδραστικού παράγοντα, β)της βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας και γ) του συνδρόμου(Mikity-Wilson), καθώς και η ανεπαρκής έκπτυξη των κυψελίδων σε συνδυασμό με την ατελή διακλάδωση του τριχοειδικού αγγειακού δένδρου, οδηγεί σε υποξαιμία. Επίσης, ο ανελαστικός πνεύμονας και η φτωχή ανταλλαγή αερίων οδηγεί σε αύξηση του έργου της αναπνοής, οπότε οι αναπνευστικοί μύες του νεογνού κουράζονται εύκολα και επέρχεται άπνοια.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Το Σ.Α.Δ. εκδηλώνεται αμέσως μετά τον τοκετό. Παρατηρείται συνήθως ταχύπνοια, ταχυκαρδία, υπαερισμός του πνεύμονα και υγροί ρόγχοι στην ακρόαση. Ο γογγυσμός συνοδεύεται από εσολκές των αναπνευστικών μυών και τελικά εμφανίζεται κυάνωση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Σε ειδικά κέντρα εντατικής νοσηλείας εφαρμόζονται γενικά υποστηρικτικά μέσα, όπως θερμορύθμιση, υγρά, διατροφή, μετάγγιση αίματος, μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, χορήγηση Ο2, καθώς και της ουσίας που λείπει.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ: Οι συνηθέστερες επιπλοκές είναι ο πνευμονοθώρακας, δηλαδή η ρήξη του πνεύμονα και διαφυγή αέρα εκτός πνευμόνων και η εγκεφαλική αιμορραγία, η οποία αποτελεί την κυριότερη αιτία θανάτου στα πρόωρα χαμηλού σωματικού βάρους

.

ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑΟΡΙΣΜΟΣ: Πρόκειται για αποφρακτικού τύπου πνευμονοπάθεια, η οποία αποτελεί την πιο συχνή χρόνια πάθηση της παιδικής ηλικίας.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Πρόκειται για πολυσύνθετη κατάσταση, όπου ενοχοποιούνται αυτόνομοι, ανοσολογικοί, λοιμώδεις, ενδοκρινικοί και ψυχολογικοί παράγοντες.

Η κληρονομικότητα παίζει σπουδαίο ρόλο. Έτσι παιδί με έναν πάσχον γονέα έχει 25% πιθανότητα ανάπτυξης άσθματος και 50% όταν πάσχουν και οι δύο. Πέρα από την κληρονομική προδιάθεση, υπάρχουν διάφορα άλλα εκλυτικά αίτια που μπορούν να διαιρεθούν σε δύο κατηγορίες:

Α) Μη αλλεργικά: Νέφος, υγρασία Διάφορα φάρμακα Έντονο γέλιο, κλάμα Ιώσεις του αναπνευστικού(κρυολόγημα) Έντονη ψυχική φόρτιση Η άσκηση(γυμναστική, παιχνίδι, τρέξιμο) Κρύος αέρας, καπνός τσιγάρου, βαφές, έντονες μυρωδιές

Β) Αλλεργικά: Σκόνη σπιτιού Γύρης Τρίχωμα ζώων, πούπουλα Τροφές, όπως αυγά, ψάρια, γάλα κ.ά.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Στα πέντε πρώτα χρόνια της ζωής του παιδιού, οι ιογενείς λοιμώξεις και η πρώιμη έκθεση στους πρώτους μήνες της ζωής σε υψηλά επίπεδα οικιακής σκόνης, όπως και σε τρίχωμα γάτας, αποτελούν παράγοντες υψηλού κινδύνου ανάπτυξης άσθματος.

52

Page 53: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Παρατηρείται υπεραντιδραστικότητα των αεροφόρων, με αποτέλεσμα την αναστρέψιμη στένωση των βρόγχων, εξαιτίας βρογχοσπασμού και φλεγμονής(οίδημα και υπερέκκριση βλέννας). Τα αποτελέσματα της απόφραξης είναι:I. ΥπεραερισμόςII. ΑτελεκτασίαIII. Μη ομοιόμορφος αερισμός των πνευμόνων, με συνέπεια την πρίκληση

βαρύτερων καταστάσεων, όπως υπερκαπνία, υποξαιμία και υποξία(οξέωση).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Στο βρογχικό άσθμα, κατά τη διάρκεια της κρίσης, παρατηρούνται βήχας παροξυσμικός και μη παραγωγικός, συρίττουσα αναπνοή , κυρίως εκπνευστική. Σε βαριά ασθματική κρίση παρατηρείται ταχύπνοια μεγαλύτερη των 30 αναπνοών/min και ταχυκαρδία 120 σφύξεων/min. Ο ύπνος τους είναι ανήσυχος με δύσπνοια και βήχα. Επίσης, παρατηρούνται σε βαρύτερες καταστάσεις εισολκές των μεσοπλεύριων και κοιλιακών μυών.

Ένα από τα κύρια γνωρίσματα είναι η ωχρότητα, καθώς και η αδυναμία απόκτησης βάρους με μειωμένη αντοχή στην άσκηση, ενώ ο βήχας επιτείνεται κατά τη διάρκεια της άσκησης ή λίγο μετά από αυτήν. Καθώς η ασθματική κρίση υποχωρεί, ο βήχας γίνεται παραγωγικός.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ : Τα παιδιά αυτά αναπνέουν συνήθως με το ανώτερο τμήμα του θώρακα-αν δεν τους έχει γίνει σωστή διδασκαλία αναπνοής- εξαιτίας του χρόνιου υπεραερισμού. Στην ακτινογραφία του θώρακος παρατηρούνται επιπέδωση του διαφράγματος και αύξηση μεσοπλεύριων διαστημάτων που αποτελούν ενδείξεις υπεραερισμού.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η θεραπεία του βρογχικού άσθματος περιλαμβάνει:

Α)Φάρμακα

Β)Έλεγχο του περιβάλλοντος

Γ)Συμμόρφωση του ασθενή

Η φαρμακευτική θεραπεία διακρίνεται στη φάση της οξείας ασθματικής κρίσης και της φάσης συντήρησης με βρογχοδιασταλτικά(β2 διεγέρτες) και αντιφλεγμονώδη(στεροειδή ή μη).

Κατά τη φάση της οξείας ασθματικής κρίσης, η χορήγηση Ο2 2-3L/min θεωρείται άκρως απαραίτητη στα περισσότερα παιδιά για διατήρηση PaO2 70-90mmHg. Παρατηρούνται αφυδάτωση, κυρίως λόγω άδηλης αναπνοής.

Στα πλαίσια του ελέγχου του περιβάλλοντος απαιτείται απομάκρυνση των παραγόντων που πυροδοτούν βρογχοσπασμό, καθώς και ψυχολογική υποστήριξη του παιδιού στα πλαίσια καλής συνεργασίας.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Αξίζει να σημειωθεί ότι στα πλαίσια της εκπαίδευσης λειτουργούν σχολεία άσθματος τα τελευταία χρόνια, με σκοπό την ενημέρωση και την εκπαίδευση. Ένα από αυτά είναι το Ευγενίδιο Θεραπαυτήριο του Κέντρου Αλλεργίας ¨Ασθματος του Πανεπιστημίου Αθηνών.

53

Page 54: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗΟΡΙΣΜΟΣ: Είναι η πιο συχνή (μετά τη μεσογειακή αναιμία) βαριά κληρονομική νόσος και κληρονομείται με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα της.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Οφείλεται σε μετάλλαξη του χρωμοσώματος 7. Η παραγωγή μιας παθολογικής πρωτείνης έχει σαν συνέπεια: Τη διαταραχή μεταφοράς Την παραγωγή βλέννας αυξημένης γλοιότητας

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Η παθογένεια των πνευμονικών εκδηλώσεων αποδίδεται στις παχύρευστες εκκρίσεις που είναι δύσκολο να αποχρεφθούν. Μικρόβια της αναπνευστικής χλωρίδας συγκεντρώνονται στις εκκρίσεις με συνέπεια τη φλεγμονή. Η λοίμωξη προκαλεί έξαρση στη φλεγμονή και οδηγεί τελικά σε χρόνια βρογχίτιδα, βρογχιολίτιδα, αποφρακτική βρογχιολίτιδα, χρόνια πνευμονική καρδία, βρογχιεκτασία και τελικά ίνωση.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Το 50% των παιδιών εμφανίζουν, χρόνιο βήχα ή συρίττουσα αναπνοή και συχνές αναπνευστικές λοιμώξεις.

Στα βρέφη πρωτοεμφανίζεται βρογχιολίτιδα ή ατελεκτασία του δεξιού άνω λοβού

Στα μεγαλύτερα παιδιά, ο χρόνιος παραγωγικός βήχας, η πληκτροδακτυλία, η πνευμονική υπερτροφική, οστεοαρθροπάθεια και η κυάνωση αποτελούν μερικά πολύ συνήθη συμπτώματα.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ : Η πνευμονική λειτουργία μειώνεται αρχικά εξαιτίας απόφραξης των μικρών βρόγχων από παχύρευστες εκκρίσεις(αποφρακτικού τύπου βλάβη) και αργότερα εξαιτίας καταστροφής τμήματος ή λοβού του πνεύμονα(περιοριστικού τύπου βλάβη).

Η μειωμένη πνευμονική λειτουργία(FEV1, FEF25-75, PEFR) πάνω από 20% σε μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να υποδηλώνει έξαρση της νόσου, παράλληλη με τα συμπτώματα. Στην Ro θώρακα παρατηρούνται πυκνώσεις με εικόνα σαν δάχτυλα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Η πρόγνωση εξαρτάται από το βαθμό της πνευμονοπάθειας. Η κυστική ίνωση είναι μια βαριά νόσος, με την κατάλληλη αγωγή, όμως, τα παιδιά μπορεί να ενηλικιωθούν και να επιβιώσουν. Για την πρόληψη γίνεται προγεννητικός έλεγχος με ανάλυση DNA και αμνιοκέντηση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Λαμβάνονται μέτρα για την καταπολέμηση των λοιμώξεων του αναπνευστικού και την πρόληψη της ατελεκτασίας και βρογχιεκτασίας με αντιβιοτικά. Με τη χρήση των βρογχοδιασταλτικών και την φυσικοθεραπεία πραγματοποιείται καθαρισμός του τραχειοβρογχικού δένδρου από τις εκκρίσεις.

54

Page 55: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αξιολόγηση του αναπνευστικού συστήματος απαιτεί 1)παρατήρηση, 2)χρήση τεχνικών, όπως ψηλάφηση, πλήξεις, και 3)ακρόαση των αναπνευστικών ήχων συνήθως με στηθοσκόπιο(για αυτό απαιτείται ιδιαίτερη εκπαίδευση και εμπειρία).

Άκρως απαραίτητη θεωρείται η λήψη ιστορικού κατά την 1η επίσκεψη, καθώς και η συνεχής επαναξιολόγηση του ασθενή σε κάθε θεραπεία. Κατά τη λήψη του ιστορικού μας απασχολούν ερωτήσεις του τύπου αν ο βήχας είναι παραγωγικός ή όχι, αν η ποσότητα των πτυέλων είναι άφθονη, καθώς και ο ποιοτικός χαρακτηρισμός της απόχρεμψης από τον ασθενή. Μας ενδιαφέρει, επίσης, να πληροφορηθούμε αν ο βήχας είναι διαρκής κατά τη διάρκεια της ημέρας ή αν παρουσιάζεται χειρότερος κάποιες συγκεκριμένες ώρες της ημέρας, όπως τις βραδινές.

Ιδιαίτερα σημαντικό είναι να γνωρίζουμε αν το παιδί υποφέρει από ρινίτιδα ή γενικότερα από επαναλαμβανόμενες μολύνσεις του αναπνευστικού. Συγχρόνως, μας αφορά αν το παιδί εμφανίζει δύσπνοια ή αν αμέσως μετά από κάποια μόλυνση του ανώτερου αναπνευστικού εμφανίζεται βήχας.

Τέλος, ζητούμε να μάθουμε αν ο βήχας του παιδιού επιτείνεται κατά τη δραστηριότητα του, η οποία είναι φυσιολογική με βάση την ηλικία του.

Είναι αναγκαίο η γνώση των φαρμάκων που έχουν συσταθεί στο παιδί, καθώς και οι συμβουλές που έχουν δοθεί σε αυτό από το φυσίατρο. Επίσης, ελέγχονται το ραδιογράφημα και οι λοιπές εξετάσεις για διαπίστωση περιοχών με καταστροφές ή άλλες ανωμαλίες.

Γίνεται έλεγχος του σχήματος του θώρακα και παρατηρείται αν παρουσιάζουν καύσος οι κατώτερες πλευρές. Ελέγχεται το στήθος για τυχόν ασυμμετρίες ή αν το άνω τμήμα του στέρνου προεξέχει. Ελέγχεται το πρότυπο της θωρακικής έκπτυξης και κυρίως η ύπαρξη κινητικότητας του άνω θώρακα. Μαζί με αυτά αξιολογούνται και τα υποπλευρικά περιθώρια αν κινούνται πολύ κατά την εισπνοή, γεγονός που αποδεικνύει ότι υπάρχει σχετική επιπέδωση του διαφράγματος και κινείται παράδοξα.

Παρατηρείται αν το παιδί αναπνέει με το στόμα, καθώς και αναπνέει με τη μύτη, αν του ζητηθεί. Εφόσον το παιδί είναι ήρεμο, ελέγχεται το εύρος της αναπνευστικής λειτουργίας και πραγματοποιείται άμεσος έλεγχος των πτυέλων.

Τέλος, με τοποθέτηση των χεριών πάνω στο θωρακικό τοίχωμα, μπορεί να διαπιστωθεί δόνηση εξαιτίας βρογχοσπασμού ή συσσωρευμένων εκκρίσεων και να εντοπισθούν τμήματα που πρέπει να παροχετευθούν.

55

Page 56: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Καλό είναι για την ψυχολογική υποστήριξη του παιδιού να κάθεται στην αγκαλιά του γονιού, καθώς και κατά την εξέταση το παιδί να ξεντυθεί από τον γονιό του. Εννοείται ότι κατά τη διάρκεια της εξέτασης το στήθος του παιδιού πρέπει να είναι γυμνό.

Συλλογή πτυέλων

Σε κάθε συνεδρία ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να ελέγχει την ποιότητα της, την ποσότητα και τον τύπο(βλεννώδη, πυώδη, ορρώδη, αιματηρά) της απόχρεμψης, καθώς και τον τύπο του βήχα(ξηρό, παροξυσμικό).

Θεωρείται απαραίτητο να γίνει ειδική παθολογική εξέταση δείγματος, το οποίο αποστέλλεται σε μικροβιολογικό εργαστήριο. Στην περίπτωση που το παιδί είναι πολύ μικρό, η λήψη του δείγματος γίνεται μέσω ερεθίσματος του αντανακλαστικού του βήχα. Το δείγμα λαμβάνεται με μπατονέτα από το πίσω μέρος του λαιμού.?

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ : Καλό θα ήταν οι παραπάνω διαδικασίες να γίνουν στις πρώτες συνεδρίες, καθώς είναι δυσάρεστες για το παιδί.

Έλεγχος της αντοχής στην άσκηση

Στην περίπτωση ασθματικού παιδιού θα πρέπει να γίνει διαχωρισμός μεταξύ της αντοχής αυτού χωρίς βρογχοσπασμό, καθώς και κατά τη διάρκεια αυτού.

Οι αναπηδήσεις στο τραμπολίνο είναι ένας αποτελεσματικός τρόπος ελέγχου παιδιών με 1)Κυστική ίνωση, 2)Βρογχιεκτασία, 3)Άσθμα. Μετά από δυο λεπτά αυτής της δραστηριότητας γίνονται καταγραφές που αφορούν το αναπνευστικό εύρος, τον αριθμό των παλμών, τη χρήση επικουρικών μυών, καθώς και την αύξηση του βήχα ή το λαχάνιασμα. Αν υπάρχει εργαστηριακός εξοπλισμός πραγματοποιούνται test στο εργομετρικό ποδήλατο, διάδρομο ή stepper . στα παιδιά με βρογχοσπασμό απαιτούνται εξειδικευμένα test σαν διαγνωστικά εργαλεία.

Τέλος, οι γονείς παρέχουν σημαντικές πληροφορίες στο κομμάτι αυτό της αξιολόγησης.

Πνευμονικά λειτουργικά test

Μέτρηση της FEV1

Με αυτό το test μετράται η αναλογία της ζωτικής χωρητικότητας που μπορεί να εκπνεύσει ο ασθενής σε μέγιστη προσπάθεια στο δευτερόλεπτο. Τα παιδιά μπορούν να εκπνεύσουν, συνήθως, περισσότερο από 90% της ζωτικής χωρητικότητας στο 1ο

δευτερόλεπτο. Το test αυτό χρησιμοποιείται κυρίως στα παιδιά με άσθμα, πριν και μετά τη χρήση βρογχοδιασταλτικών.

56

Page 57: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Με τη χρήση σπειρομέτρου, στα πλαίσια μέτρησης της FEV1, μπορούν να πραγματοποιηθούν και δύο ακόμα μετρήσεις που αφορούν τη μέγιστη μεσοεκπνευστική ροή αέρα MMEF ή αλλιώς FEF25-75%. Πρόκειται για τη ροή από το 25% ως το 75% της εκπνευστικής προσπάθειας. Η άλλη μέτρηση αφορά τη ζωτική χωρητικότητα(V.C.). Οι παραπάνω μετρήσεις μας πληροφορούν για τις αντιστάσεις των αεροφόρων οδών μαζί με το FEV1.

Μέτρηση της ακραίας αναπνευστικής ροής αέρα(Peak Expiratory Flow Rate)

Με τη χρήση ειδικού μηχανήματος μετράται η μέγιστη ροή πάνω από 10ms στην αρχή της εκπνοής. Η παραπάνω μέτρηση δίνει πληροφορίες για την αναστρεψιμότητα της απόφραξης των αναπνευστικών οδών μετά τη χρήση βρογχοδιασταλτικών. Με αυτό το test, όμως, δεν δύναται η ακριβής μέτρηση των αλλαγών στις μικρές αναπνευστικές οδούς. Έτσι για αυτές τις περιπτώσεις προτιμάται το σπειρόμετρο.

Μέτρηση της θωρακικής έκπτυξης

Η μέτρηση πραγματοποιείται:1. Στη μασχάλη, στο ύψος της 4ης πλευράς(άνω θωρακική αναπνοή)2. Στο ύψος της ξιφοειδούς απόφυσης(πλάγια πλευρική αναπνοή)3. Στο ύψος της 10ης πλευράς(διαφραγματική αναπνοή)

Με τον τρόπο αυτό εκτιμάται η κίνηση του θωρακικού τοιχώματος. Αποτελεί ένα πολύ σημαντικό μέσο αξιολόγησης για περιπτώσεις παιδιών με αναπνευστικά νοσήματα, όπως βρογχιεκτασίες και κυστική ίνωση, όπου η θωρακική έκπτυξη παρουσιάζει μείωση. Παρόλα αυτά, δεν παρέχει πληροφόρηση όσον αφορά τον τρόπο με τον οποίο διανέμεται ο αέρας στους πνεύμονες, για αυτό και δεν αποτελεί απαραίτητο εργαλείο αξιολόγησης για άλλες περιπτώσεις παιδιών. Σε πολλά παιδιά π.χ. με άσθμα ο φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να επικεντρώσει την προσοχή του στον τρόπο με τον οποίο αναπνέει το παιδί και ως προς αυτό θα πρέπει να αξιολογηθεί.

Όσον αφορά τη φυσικοθεραπεία αυτή περιλαμβάνει:

Βρογχική παροχέτευση

Παρακάτω παρατίθενται οι θέσεις παροχέτευσης. Οι θέσεις τροποποιούνται ανάλογα πάντα με την περίπτωση. Οι θέσεις θα πρέπει να είναι πάντα ακριβείς και το παιδί να αισθάνεται άνετα, ώστε να μπορεί να συνεργάζεται κατά την διαδικασία. Η διαδικασία αυτή θα ήταν καλό να διδαχθεί και στους γονείς, αφού απαιτείται η επανάληψη της πολλές φορές την ημέρα.

Όσον αφορά τα νεογνά, παροχετεύονται γέρνοντας το κρεβατάκι ή τη θερμοκοιτίδα, ώστε να αποκτήσουμε την επιθυμητή κλίση. Ως εναλλακτική λύση

57

Page 58: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

προτείνεται η παροχέτευση να εκτελείται στα γόνατα του φυσικοθεραπευτή. Το αποτέλεσμα ίσως να μην είναι ικανοποιητικό, γιατί δεν παρέχεται η κατάλληλη σταθερότητα.

Επίσης, καλό είναι η παροχέτευση να συνδυάζεται με ασκήσεις-παιχνίδια. Έχει αποδειχθεί ότι η κολύμβηση και το στατικό ποδήλατο αύξησαν-βοήθησαν την ευκολότερη απομάκρυνση των εκκρίσεων.

Σε περιπτώσεις, όπως η κυστική ίνωση, πνευμονία, βρογχιεκτασία, θα πρέπει η παροχέτευση να είναι επίμονη για συγκεκριμένα τμήματα, που παρουσιάζουν πρόβλημα. Σε αντίθεση παιδιά με άσθμα ή βρογχίτιδα, όπου μπορεί να μην παρατηρείται εντοπισμένο πρόβλημα, μπορούν να παροχετευθούν κυρίως για τα οπίσθια τμήματα των κάτω λοβών(σχ.27.16).

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Σε περιπατητικά παιδιά οι εκκρίσεις συσσωρεύονται στη βάση των πνευμόνων, ενώ σε νεογνά και κατακεκλιμένα παιδιά , κυρίως στους άνω λοβούς, ιδίως στα οπίσθια και κάτω τμήματα, λόγω θέσης. Για το λόγο αυτό η παροχέτευση στα νεογνά ξεκινά και τελειώνει πάντοτε από τους άνω λοβούς.

Διαπιστώθηκε ότι παρατηρείται ιδιαίτερη ευαισθησία στο δεξιό άνω λοβό στα νεογνά σε ύπτια θέση. Ένας από τους λόγους της ευαισθησίας αυτής αποτελεί το γεγονός ότι η γωνία μεταξύ του δεξιού μέσου βρόγχου και του δεξιού άνω λοβού του βρόγχου είναι διαφορετική στα νεογνά από ότι στους ενήλικες. Για το λόγο αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή σε αυτή τη θέση, όπου παρατηρείται τόσο κίνδυνος απορρόφησης όσο και συγκέντρωση εκκρίσεων στο δεξιό άνω λοβό. Καλό θα ήταν λοιπόν να αποφεύγεται η παραμονή του βρέφους σε αυτή τη θέση για πολλή ώρα.

Όσον αφορά τα παιδιά με βρογχοσπασμό, προτιμάται η εναλλακτική θέση του σχήματος 26.1, λόγω του γεγονότος ότι δυσκολεύονται να αντέξουν μια θέση με το κεφάλι προς τα κάτω. Αξίζει να σημειωθεί ότι για καλύτερα αποτελέσματα καλό είναι οι τεχνικές παροχέτευσης να εφαρμόζονται μετά τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών ή aerosol.

Επίσης, επειδή κατά τη διάρκεια της βρογχικής παροχέτευσης μπορούν να εκτελεστούν εντοπισμένες αναπνευστικές ασκήσεις, πλήξεις και δονήσεις στο θώρακα, πρέπει η διαδικασία να γίνεται σε σύντομο χρονικό διάστημα, χωρίς να αφήνεται το παιδί για πολύ ώρα σε αυτές τις θέσεις.

Τέλος, θα πρέπει να τονισθεί ότι ο φυσικοθεραπευτής αποφασίζει για τις ώρες παροχέτευσης με σκοπό να είναι πιο παραγωγικές. Συνήθως, οι ώρες αυτές είναι το πρωί, μετά τον ύπνο, καθώς και το βράδυ, πριν το τελευταίο γεύμα.

Εφαρμογή τεχνικών: Πλήξεις και δονήσεις

Η εφαρμογή πλήξεων, κυρίως πελεκισμών, στη ραχιαία επιφάνεια του θώρακα, με κοίλη την παλάμη, έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει το εύρος της απομάκρυνσης των πτυέλων. Τα παραπάνω συνδυαζόμενα με τη βρογχική παροχέτευση και την τεχνική της βίαιης-εξαναγκασμένης- εκπνοής έχουν θεαματικά αποτελέσματα(Webber 1988, Gallon 1991,1992).

58

Page 59: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Σημείωση: Οι πλήξεις στα μεγαλύτερα παιδιά μπορούν να γίνουν και με χρήση μηχανήματος υψηλής συχνότητας κρούσεων(Pryor 1992). Στα νεογνά χρησιμοποιείται το λεγόμενο contact-heal-percussion) με τη χρήση μάσκας Bennett(Parker 1985).

Οι δονήσεις εφαρμόζονται μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα στο τέλος της εκπνοής. Συνδυάζονται και με πίεση. Για τα νεογνά τοποθετούνται τα δύο δάχτυλα το ένα επάνω στο άλλο και κάνουν προσθιοπίσθιες κινήσεις ταλάντευσης στις σωστές γωνίες του θωρακικού τοιχώματος( Finer et al .1978).

Παρατηρήσεις-Συμβουλές: Καλό θα ήταν η εφαρμογή των παραπάνω τεχνικών να μην προκαλεί κλάμα στο παιδί, παρά το γεγονός ότι πολλές φορές αυτό βοηθά το παιδί για να παίρνει βαθιές αναπνοές.

Επειδή πολλές φορές θα πρέπει να γίνει εκμάθηση του βήχα στο παιδί, η διδασκαλία μπορεί να γίνει τοποθετώντας ο φυσικοθεραπευτής το χέρι του μπροστά στο στόμα δίνοντας έτσι στο παιδί την αίσθηση του εκπνεόμενου αέρα.

Οι δονήσεις και οι πλήξεις αντενδείκνυται στα παιδιά και νεογνά με tuberculosis , με ευαισθησία στην αιμορραγία, με οστεοπόρωση ή καρδιακά προβλήματα, όπως αρρυθμίες.

Αναπνευστικές ασκήσεις και βήχας

Οι αναπνευστικές ασκήσεις, κυρίως εισπνευστικές ασκήσεις, εφαρμόζονται στις θέσεις παροχέτευσης. Χρησιμοποιείται κυρίως στην περίπτωση εκτεταμένων εκκρίσεων συγκεντρωμένων στο δεξιό κάτω λοβό, όπου ο φυσικοθεραπευτής μέσω της πίεσης των χεριών του εντοπίζει την αναπνοή του παιδιού στον κατώτερο θώρακα. Εκτελείται εκπνοή στο μέγιστο δυνατό, χωρίς ιδιαίτερη προσπάθεια από το παιδί, καθώς αυτό θα διευκολύνει την παροχέτευση. Έπειτα από μερικές αναπνοές ακολουθεί βήχας με τη μεσολάβηση μικρών διαλειμμάτων. Μια βαθύτερη εισπνοή μπορεί να επιτευχθεί σε ένα βρέφος ή σε ένα παιδί χωρίς απώλεια αισθήσεων, με τον φυσικοθεραπευτή να πιέζει το θώρακα παθητικά με τα χέρια του, ακολουθώντας το ρυθμό της αναπνοής.

Στα βρέφη, όμως, όπου οι πλευρές δεν έχουν αναπτύξει την πλήρη λειτουργική τους δράση , οι πιέσεις εφαρμόζονται περισσότερο οριζόντια.

Αναπνευστικές ασκήσεις

Μπορεί να δοθούν με σκοπό να επιτευχθεί: Ένα περισσότερο φυσιολογικό πρότυπο αναπνοής Η απομάκρυνση εκκρίσεων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος Η διατήρηση ή η αύξηση της θωρακικής κινητικότητας

Συνήθως, πραγματοποιούνται από το παιδί σε συνεργασία με το φυσικοθεραπευτή ή το γονιό, οι οποίοι καθοδηγούν την θωρακική κίνηση. Για όποιο λόγο και αν πραγματοποιούνται οι ασκήσεις, η μέθοδος είναι παρόμοια, αποσκοπώντας πάντα την έκπτυξη των πνευμόνων στα φυσιολογικά πρότυπα.

Αναπνευστικός έλεγχος(Webber 1988)

59

Page 60: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Παραδοσιακά οι φυσικοθεραπευτές καθοδηγούν την κίνηση των πλευρών, με σκοπό την έκπτυξη συγκεκριμένων θωρακικών περιοχών, είτε μονόπλευρα είτε αμφοτερόπλευρα. Αυξάνοντας τη θωρακική ή διαφραγματική έκπτυξη, επηρεάζεται η κινητικότητα του θωρακικού κλωβού, καθώς και του διαφράγματος, χωρίς να μεταβάλλεται η κατανομή του αερισμού.

Ο αναπνευστικός έλεγχος που πραγματοποιείται, δεν είναι τίποτε άλλο παρά μια ήρεμη αναπνοή που γίνεται χρησιμοποιώντας τον κατώτερο θώρακα, με χαλαρούς τους ώμους και τον ανώτερο θώρακα. Στην ουσία πρόκειται για την διαφραγματική αναπνοή. Για παράδειγμα, σε ένα παιδί με έντονη κίνηση του ανώτερου θώρακα ή με σύσπαση των κοιλιακών κατά την εισπνοή, η διαφραγματική αναπνοή είναι ο καλύτερος τρόπος για να επιφέρει χαλάρωση και να έχει αποτελέσματα και στην εκπνοή.

Θωρακική έκπτυξη ή βαθιές αναπνευστικές ασκήσεις

Οι παραπάνω ασκήσεις θεωρούνται ότι βοηθούν στην "γαλακτοποίηση" των εκκρίσεων, η οποία φυσιολογικά πραγματοποιείται μέσω εισπνοής και εκπνοής(Pryor 1992). Συγχρόνως, διαδραματίζουν ρόλο στη διάνοιξη παράπλευρων αναπνευστικών "καναλιών". Όταν λοιπόν οι αναπνευστικές ασκήσεις χρησιμοποιούνται με σκοπό την παροχέτευση εκκρίσεων, ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην βαθιά αναπνοή, καθώς έχει αποβλητικό χαρακτήρα.

Εξειδικευμένες τεχνικές αναπνοής

1. Τεχνική της εξαναγκασμένης εκπνοής(FET)

Σε αυτή την τεχνική πραγματοποιείται μια βίαιη εκπνοή και ακολουθεί μια σύντομη διαφραγματική εισπνοή(Thomson 1978). Μετά από μια με δύο επαναλήψεις, ακολουθεί διάλειμμα 15-30 sec , με διαφραγματική αναπνοή. Οι εκκρίσεις απομακρύνονται μέσω του βήχα. Με την τεχνική αυτή έχει αποδειχθεί ότι βελτιώθηκε η πνευμονική λειτουργία στην κυστική ίνωση(Webber et al. 1986) και ότι οι βρογχικές εκκρίσεις κινητοποιούνται και απομακρύνονατι, χωρίς να αυξάνεται η πίεση στις αναπνευστικές οδούς(Pryor and Webber 1979).

2. Αυτογενής παροχέτευση

Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται με το παιδί στην καθιστή θέση, εκτελώντας βαθιές αναπνοές με ήρεμο τρόπο. Οι εκκρίσεις μετακινούνται προς τα πάνω , λόγω των αναπνοών, και γίνεται η απομάκρυνση αυτών είτε με βήχα ή επιταχυνόμενη εκπνοή. Προτιμάται η επιταχυνόμενη εκπνοή, λόγω της μικρότερης επιβάρυνσης που προκαλεί σε σύγκριση με το βήχα.

Στην τεχνική αυτή χρησιμοποιούνται οι αναπνοές σε διάφορα επίπεδα της πνευμονικής έντασης, με σκοπό να αποκτηθεί η μέγιστη εκπνευστική ροή στα διάφορα επίπεδα των βρόγχων(Schoni 1989). Η παραπάνω τεχνική αποδεικνύεται αποτελεσματική στην κυστική ίνωση.

Σημείωση ; Οι αναπνευστικές ασκήσεις κατά περίπτωση τροποποιούνται. Έτσι λοιπόν σε ένα εμφυσηματικό παιδί μπορούν να δοθούν με τη μορφή παιχνιδιού π.χ. να φυσά

60

Page 61: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

μπαλόνια, όπου οι παρατεταμένες εκπνευστικές προσπάθειες επιφέρουν θεαματικά αποτελέσματα σε σχέση με τις απλές αναπνευστικές.

Αναπνευστικές ασκήσεις στα παιδιά με άσθμα

Οι αναπνευστικές ασκήσεις σε παιδιά με άσθμα, θα πρέπει να πραγματοποιούνται καθημερινά για πέντε λεπτά, αποσκοπώντας στην πλήρη έκπτυξη των πνευμόνων με τον πιο ήρεμο τρόπο.

Ενισχύεται η διαφραγματική αναπνοή, η οποία ενισχύει τη χαλάρωση. Οι αναπνευστικές ασκήσεις με έμφαση στην παρατεταμένη, βίαιη εκπνοή δεν έχουν πλέον θέση στη θεραπεία των ασθματικών παιδιών. Παρατηρήθηκε σε τεστ ότι σχεδόν όλος ο αέρας εκπνέεται στα δυο δευτερόλεπτα της εκπνοής. Προτιμάται μια βαθιά αποτελεσματική εισπνοή η οποία ακολουθείται από μια ήρεμη παθητική εκπνοή.

Βρογχική παροχέτευση στα παιδιά με άσθμα

Αν δεν υπάρχει συγκεκριμένο βρογχοπνευμονικό τμήμα το οποίο επιβάλλεται να παροχετευθεί, προτιμάται η βρογχική παροχέτευση να γίνεται στην πρηνή και πλάγια θέση(σχ.27.16). η ύπτια θέση, ως συνήθως, δεν είναι ανεκτή λόγω της ανόδου του διαφράγματος και των δυσκολιών που προκαλεί στην αναπνοή. Η βρογχική παροχέτευση πραγματοποιείται μετά από την ασθματική κρίση, ως ότου ο βήχας να μην είναι παραγωγικός. Επίσης, για να είναι αποτελεσματική η παροχέτευση θα πρέπει να μην υπάρχει βρογχοσπασμός.

Κρίνεται σκόπιμο η βρογχική παροχέτευση να αποτελεί μια καθημερινή πραγματικότητα για πέντε λεπτά, παρά τις δυσκολίες και αντιρρήσεις που προκύπτουν από τους μικρούς ασθενείς.

Κατά τη διάρκεια της ασθματικής κρίσης, προτείνονται οι θέσεις 26.2 και 26.3, με το παιδί καθισμένο σε καρέκλα μπροστά από τραπέζι, όπου γέρνει τον κορμό προς τα εμπρός και τοποθετεί τα χέρια του χαλαρά πάνω σε μαξιλάρι, το οποίο βρίσκεται τοποθετημένο πάνω στο τραπέζι.

Τα αθλήματα δεν θα πρέπει να αποφεύγονται, εκτός και αν υπάρχει σοβαρός λόγος. Θα πρέπει το παιδί να διδαχθεί πώς να αποφεύγει τη δύσπνοια μέσω χαλαρωτικών θέσεων π.χ. 26.4(ακουμπώντας στον τοίχο). Αν η FEV1 είναι πολύ χαμηλή αποφεύγεται η άσκηση. Το κολύμπι θεωρείται πολύ καλή άσκηση, διότι προωθεί τη θωρακική έκπτυξη και τη γενικότερη καλή φυσική κατάσταση του παιδιού, καθώς προκαλεί πτώση της συγκριτικά με το ποδήλατο και το τρέξιμο.

61

Page 62: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΣΥΓΓΕΝΕΣ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΙΣΧΙΟΥ

ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ ΙΣΧΙΟΥ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Ο όρος συγγενές εξάρθρημα ισχίου(Σ.Ε.Ι.), ο οποίος αντικαταστάθηκε πρόσφατα από τον όρο αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου, περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα ανωμαλιών του ισχίου στο νεογέννητο από το τερατογενές συγγενές εξάρθρημα , που συνοδεύεται και από άλλες συγγενείς ανωμαλίες, μέχρι την μετά γέννηση αστάθεια του ισχίου. Η ανωμαλία αυτή που αφορά τη σχέση κεφαλής μηριαίου προς την κοτύλη είναι ποικίλου βαθμού και παθογένειας, δεν οδηγεί πάντα σε εξάρθρημα, αλλά και όταν καταλήγει σε εξάρθρημα, αυτό συμβαίνει συχνά μετά τη γέννηση και επομένως δεν είναι πάντα συγγενές.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ: Το συγγενές εξάρθρημα ισχίου είναι αποτέλεσμα ανώμαλης ανάπτυξης ενός ή περισσοτέρων στοιχείων της άρθρωσης του ισχίου, όπως της κοτύλης, της κεφαλής, του αρθρικού θύλακα, κ.ά.

Η αιτιολογία της πάθησης είναι πολυπαραγοντική και οι παράγοντες κυρίως γενετικοί. Μπορεί να σχετίζεται με κληρονομικότητα, με προβλήματα κατά τον τοκετό και με παράγοντες μετά τη γέννηση. Πολλές φορές συναντάται σε συνδυασμό με άλλες συγγενείς ανωμαλίες όπως αρθρογρύπωση και ραιβοιπποποδία. Οι παθολογοανατομικές ανωμαλίες που συναντάμε σε ένα συγγενές εξάρθρημα ισχίου είναι πολλές. Ανάλογα με τη βαρύτητα αυτών των ανωμαλιών διακρίνουμε τέσσερις τύπους Σ.Ε.Ι. που μπορεί να αποτελούν και διαδοχικούς στάδια του εξαρθρήματος:

1. Εξαρθρώσιμο ισχίο: Σε αυτό η κεφαλή του μηριαίου βρίσκεται μέσα στην κοτύλη, αλλά είναι δυνατόν να εξαρθρωθεί, αν την πιέσουμε ελαφρά προς τα πίσω δια του μηριαίου κρατώντας τα ισχία σε κάμψη και προσαγωγή( δοκιμασία Barlow)

2. Υπεξαρθρώσιμο ισχίο: Στον τύπο αυτό υπάρχει χαλάρωση των συνδέσμων και του θυλάκου, οπότε η κεφαλή του μηριαίου είναι δυνατόν μερικώς μόνο να μετακινηθεί εκτός της κοτύλης με τη δοκιμασία Barlow , χωρίς αίσθηση 'κλικ'. Η κεφαλή βρίσκεται μερικώς μέσα στην κοτύλη.

62

Page 63: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3. Υπεξαρθρωμένο ισχίο: εδώ οι αλλοιώσεις είναι σοβαρότερες, η κοτύλη έχει μικρό βάθος, η κεφαλή δεν είναι εντελώς σφαιρική, ο στρογγύλος σύνδεσμος έχει ελαφρώς επιμηκυνθεί, αλλά συγκρατεί την κεφαλή ώστε να μη φύγει πλήρως εκτός της κοτύλης.

4. Εξαρθρωμένο ισχίο: Σε αυτό η κεφαλή βρίσκεται έξω από την κοτύλη(άνω ή κάτω και πίσω), ο επιχείλιος χόνδρος έχει αναστραφεί και βρίσκεται συνήθως μέσα στην κοτύλη.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Το Σ.Ε.Ι. είναι συχνότερο στα κορίτσια και στο 1/3 των περιπτώσεων είναι αμφοτερόπλευρο. Τα κλινικά σημεία Σ.Ε.Ι πριν από τη βάδιση είναι: Ασυμμετρία στις πτυχές του μηρού Περιορισμός στην απαγωγή των μηρών Σημείο Ortolani: η εξέταση γίνεται για αναζήτηση εξαρθρήματος του ισχίου. Με τους

μηρούς του βρέφους σε θέση απαγωγής, σπρώχνουμε με το δείκτη και το μέσο δάκτυλο την κεφαλή του μηριαίου προς τα εμπρός. Αν υπάρχει Σ.Ε.Ι. αισθανόμαστε χαρακτηριστικό "κλικ" που παράγεται από την είσοδο της κεφαλής μέσα στην κοτύλη("κλικ" εισόδου)

Η δοκιμασία Barlow: χρησιμοποιείται για την αναζήτηση αστάθειας στο ισχίο(εξαρθρώσιμο). Με το βρέφος στην κλασική ύπτια θέση και με τα ισχία σε κάμψη και προσαγωγή πιέζει την κεφαλή δια του μηριαίου προς τα πίσω και με τον αντίχειρα προς τα έξω, οπότε γίνεται αισθητό χαρακτηριστικό "κλικ" από παρεκτόπιση κεφαλής μηριαίου έξω από την κοτύλη("κλικ" εξόδου)

Βράχυνση του μηρού(φαινομενική) Εμβολοειδείς κινήσεις: Ελέγχονται με το βρέφος ύπτιο και το μηρό σε έκταση 'η σε

κάμψη. Εφαρμόζεται διαδοχικά με το ένα χέρι έλξη και πίεση του μηρού προς τα πίσω κατά τον επιμήκη άξονα, ενώ με το άλλο σταθεροποιείται η λεκάνη του βρέφους. Το εύρος κίνησης είναι μεγαλύτερο στην πλευρά του εξαρθρήματος.

Τα κλινικά σημεία κατά τη βάδιση είναι: Σημείο Trendelenburg Χωλότητα σε μονόπλευρο εξάρθρημα Βάδισμα πάπιας σε αμφίπλευρο εξάρθρημα Χαρακτηριστική λόρδωση σε αμφίπλευρο εξάρθρημα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Αν σε όλες τις παθήσεις η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας επηρεάζει το τελικό αποτέλεσμα, στο Σ.Ε.Ι. η σημασία του παράγοντα αυτού είναι αποφασιστική. Όσο νωρίτερα αρχίσει η θεραπεία, τόσο καλύτερο είναι το αποτέλεσμα και ασφαλώς η πιο κατάλληλη περίοδος είναι αμέσως μετά τη γέννηση. Η θεραπεία είναι διαφορετική ανάλογα με την ηλικία που γίνεται η διάγνωση. Έτσι διακρίνουμε τα πιο κάτω είδη θεραπείας:

ΗΛΙΚΙΑ ΜΕΧΡΙ 6 ΜΗΝΩΝ: η θεραπεία στην ηλικία αυτή είναι απλή και δίνει ικανοποιητικά αποτελέσματα. Αν πρόκειται για υπεξάρθρημα ή εξάρθρημα που ανατάσσεται και συγκρατείται εύκολα, τότε χρησιμοποιούνται ειδικοί νάρθηκες απαγωγής και κάμψης των ισχίων, από τους οποίους αποτελεσματικότερους έχει αποδειχθεί ο νάρθηκας του Pavlik και λιγότερο του Von Rosen, καθώς και το μαξιλάρι Frejka. H υπερβολική απαγωγή μπορεί να προκαλέσει ισχαιμική νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου, ενώ οι πολλοί σφιχτοί νάρθηκες μπορεί να δυσχεραίνουν την αναπνευστική λειτουργία.

63

Page 64: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΗΛΙΚΙΑ 6 ΜΗΝΩΝ ΜΕΧΡΙ 3 ΕΤΩΝ: μετά την ηλικία των 6 μηνών οι νάρθηκες απαγωγής δεν αποδίδουν. Η θεραπεία στην ομάδα αυτή των ηλικιών είναι συντηρητική και χειρουργική. Ο σκοπός είναι ο ίδιος, δηλαδή η ανάταξη και συγκράτηση της κεφαλής του μηριαίου στην κοτύλη μέχρις ότου σταθεροποιηθεί, η οποία είναι βαθμιαία.

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ: Τόσο τα βρέφη όσο και τα παιδιά χρειάζονται συνήθως φυσικοθεραπεία μετά από μια περίοδο ακινητοποίησης. Πάντως τα μικρά παιδιά δεν αντιμετωπίζουν έλλειψη λειτουργικότητας και δυσκινησίας μετά από την εφαρμογή ναρθήκων για κάποιο χρονικό διάστημα, όπως οι ενήλικες.

Τα κινητικά προβλήματα που εμφανίζονται οφείλονται σε μειωμένο εύρος κίνησης στις αρθρώσεις των κάτω άκρων εξαιτίας της ρίκνωσης των μαλακών ιστών και ελάττωσης της μυϊκής ισχύος, λόγω κακής χρήσης τους. Καθώς οι νάρθηκες που χρησιμοποιούνται περιλαμβάνουν και τα δύο άκρα, τα κινητικά προβλήματα που παρουσιάζονται δεν αφορούν μόνο το ένα άκρο.

Κατά τη διάρκεια εφαρμογής των ναρθήκων οι μυς γίνονται αδύναμοι και δεν μπορούν να παρουσιάσουν δραστηριότητες που περιλαμβάνουν στήριξη, κίνηση και ισορροπία. Για το λόγο αυτό οι περισσότερες ασκήσεις στις οποίες εκπαιδεύεται το παιδί, πρέπει να δίνουν έμφαση στη μεταφορά βάρους στο πόδι, καθώς αυτός ο τύπος άσκησης δεν έχει εκπαιδευτεί για κάποιο διάστημα. Προσοχή, όμως, πρέπει να δοθεί στην ήπια εκτέλεσή της,. Αυτού του είδους η άσκηση μπορεί να εκπαιδευτεί και μέσα στο νερό, αν το παιδί φοβάται να κινηθεί ακόμα.

Η εκπαίδευση της βάδισης μπορεί να ξεκινήσει όταν το παιδί μπορεί να σταθεί με τα κάτω άκρα σε σχετικά σωστή θέση. Αν στην αρχή το παιδί χρειάζεται βοήθεια, τότε ενδείκνυται να χρησιμοποιηθούν πατερίτσες, καθώς επιτρέπουν μια πιο φυσιολογική έκταση στο ισχίο. Καλό είναι η εκπαίδευση της βάδισης να γίνεται αργά σε ένα πιο μεγάλο παιδί για να βελτιωθεί η διάρκεια του αποτελέσματος.

ΑΡΘΡΟΓΡΥΠΩΣΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Με τον όρο αρθρογρύπωση αναφερόμαστε σε ένα ετερογενές σύνολο συγγενών ανωμαλιών, οι οποίες δεν επιδεινώνονται, αλλά παραμένουν στάσιμες. Το παιδί γεννιέται με πολλαπλές ανωμαλίες, ρικνώσεις στις αρθρώσεις και μόνιμες συσπάσεις των μαλακών μορίων. Η κλινική εικόνα, όπως και ο βαθμός της ανωμαλίας ποικίλλει από παιδί σε παιδί, αλλά μπορεί να προσβάλλονται και τα τέσσερα άκρα σε συνδυασμό με ραιβοιπποποδία, εξαρθρωμένο ισχίο, κάμψη ισχίων με προσαγωγή ή απαγωγή, κάμψη ή έκταση γονάτων και αγκώνων, προσαγωγή ώμων, γαμψοχειρία, κ.ά. Πάντως δεν υπάρχει αγκύλωση στα οστά. Οι παραμορφώσεις οφείλονται στην φτωχή ανάπτυξη των μυών, στην αντικατάστασή τους από ινώδη ιστό ή σε έλλειψη μυικής ισορροπίας.

64

Page 65: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Είναι μια σχετικά ασυνήθιστη πάθηση. Η αιτιολογία της είναι άγνωστη. Η βιοψία μυός είναι η πιο κοινή διαγνωστική μέθοδο, καθώς επιτρέπει να γίνει διάκριση ανάμεσα σε διαδικασίες νευρογενείς και μυοπαθείς(Adams et al. 1962).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η αντιμετώπιση αυτών των παιδιών είναι αρκετά δύσκολη και περίπλοκη εξαιτίας του συνδυασμού της κινητικής δυσκολίας, των ανωμαλιών, των γενετικών επιπλοκών και των ψυχολογικών προβλημάτων που συνυπάρχουν. Οι δυσκαμψίες με τις οποίες γεννιούνται αυτά τα παιδιά είναι πολύ δύσκολο να διορθωθούν, καθώς είναι άκαμπτες, ενώ η διατήρηση της διόρθωσης δεν συμβαίνει εξαιτίας της μυικής αδυναμίας. Πάντως, είναι δυνατόν να υπάρξει καλή πρόοδο, αν η παρέμβαση είναι έγκαιρη με εφαρμογή παθητικών κινήσεων και τοποθέτηση ναρθήκων καθώς και κινητοποίηση ή εγχείρηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται εγχείρηση, αλλά συνήθως μόνο όταν τα συντηρητικά μέσα έχουν αποδώσει τα μέγιστα.

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ : Η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση σε αυτές τις περιπτώσεις περιλαμβάνει διάταση των ρικνωμένων μαλακών ιστών, ήπια κινητοποίηση των αρθρώσεων και ενθάρρυνση ενεργητικών κινήσεων στα άκρα και στον κορμό, καθώς και λειτουργικών δραστηριοτήτων. Η εφαρμογή ναρθήκων γίνεται για τη διατήρηση του αποτελέσματος που έχουμε κερδίσει. Καλό είναι όλα τα παραπάνω να γίνονται εντατικά, πολλές φορές την ημέρα σε μικρά χρονικά διαστήματα, κυρίως στον πρώτο χρόνο της ζωής του παιδιού μιας και συνήθως η παρέμβαση συνεχίζεται τουλάχιστον μέχρι την ενηλικίωση. Η συμβολή των γονιών είναι αποφασιστική. Η υιοθέτηση της πρηνής θέσης πρέπει να γίνεται για διάταση των δομών του ισχίου ή για διατήρηση της έκτασης του μετά από εγχείρηση για διόρθωση της κάμψης του ισχίου. Η εφαρμογή ναρθήκων πρέπει να είναι τέτοια ώστε να δίνουν τη δυνατότητα στο παιδί να κινείται λειτουργικά και όσο το δυνατόν πιο αποτελεσματικά.

Αυτά τα παιδιά είναι αρκετά έξυπνα και ικανά να κάνουν οτιδήποτε κι αν τους ζητηθεί παρόλο τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν. Για το λόγο αυτό είναι πολύ σημαντικό ο σχεδιασμός και η εφαρμογή της θεραπευτικής παρέμβασης με σκοπό την επίτευξη ενός μέγιστου αποτελέσματος.

ΔΙΣΧΙΔΗΣ ΡΑΧΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Η δισχιδής ράχη ή μυελοδυσπλασία είναι μια συγγενής ανωμαλία όπου παρατηρείται ανωμαλία στην ανάπτυξη της σπονδυλικής στήλης(Σ.Σ.), καθώς υπάρχει ελλιπής σύγκλειση του νωτιαίου μυελού(Ν.Μ.), εξαιτίας της μη ένωσης των σπονδυλικών τόξων. Μπορεί να υπάρξει ή όχι δυσπλασία και πρόπτωση κήλης της Σ.Σ. ή των μεμβρανών της. Φαίνεται ότι αυτή η συγγενής ανωμαλία συμβαίνει στις πρώτες εβδομάδες της κύησης, εξαιτίας της μη σύγκλεισης του νευρικού σωλήνα(Patten 1953, Swaiman 1989). Αποτελεί μια πολύ συχνή συγγενής ανωμαλία και επηρεάζει το νευρομυοσκελετικό και αναπτυξιακό σύστημα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Η αιτιολογία της πάθησης είναι άγνωστη, αλλά θεωρείται ότι πολλοί παράγοντες ευθύνονται για την εμφάνισή της. Η μυελοδυσπλασία

65

Page 66: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

μπορεί να προκαλείται σε τερατογενείς παράγοντες(Janzer 1986) που επηρεάζουν πρόωρα τη σύγκλειση του νευρικού σωλήνα, ο οποίος φυσιολογικά συμβαίνει στην 4η

εβδομάδα. Η εμφάνιση υψηλών επιπέδων άλφα-φετοπρωτεινής στο αμνιακό υγρό αποτελεί ισχυρή ένδειξη μυελομηνιγγοκήλης(Chamberlain 1978, Hood and Robinson 1978, Milunsky et al. 1989). Η μυελομηνιγγοκήλη έχει άμεση σχέση με την ανάπτυξη υδροκεφαλίας και μηνιγγίτιδας.

ΚΑΤΑΤΑΞΗ: Υπάρχει μια μεγάλη ποικιλία μορφών μυελοδυσπλασίας που έχουν περιγραφεί. Αυτές είναι:

1. Κρανιακή μηνιγγοκήλη και κρανιακή εγκεφαλοκήλη

Παρατηρούνται ανωμαλίες στον ανώτερο νευρικό σωλήνα και στο κρανίο, οι οποίες όμως δεν αναφέρονται σαν δισχιδής ράχη. Σε αντίθεση με την ανεγκεφαλία, έχουν καλή πρόγνωση μετά από πρώιμη εγχείρηση.

2. Λανθάνουσα δισχιδής ράχη

Σε αυτή την περίπτωση τα σπονδυλικά τόξα δεν είναι ενωμένα. Αλλαγές στο δέρμα, παθολογικές αλλαγές στην Σ.Σ. και κάποια νευρολογικά σημεία, μπορεί να παρουσιάζονται ή όχι. Πρόκειται για ασυμπτωματική πάθηση και προσβάλλει συνήθως στο ύψος του Ο5 και Θ1. Με την λανθάνουσα σύγκλειση της Σ.Σ.μπορεί να υπάρξει προσβολή της Σ.Σ ή νευρικών ριζών. Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων εξαρτάται από την έκταση και τον βαθμό της νευρικής βλάβης. Παρατηρείται προοδευτική αδυναμία και έλλειψη αισθητικότητας στα κάτω άκρα, ενοχλήσεις στη βάδιση, και δυσλειτουργία ορθού και κύστης. Άλλα σχετικά ευρήματα περιλαμβάνουν μειωμένα τενόντια αχίλλεια αντανακλαστικά, ρίκνωση αχίλλειου, ραιβοιπποποδία και ανισοσκελία(Swaiman 1989).

3. Δισχιδής ράχη Aperta (ραχήσχισης ή μυελόσχισης)

Υπάρχει ολική έλλειψη σύγκλεισης της Σ.Σ. Κλινικά παρατηρείται επίπεδο πέταλο ιστού. Μπορεί να χαρακτηριστεί και σαν ανεγκεφαλία, αν συμβεί στα ανώτερα τμήματα της Σ.Σ προκαλώντας μειωμένη ανάπτυξη του εγκεφάλου, με την παρεγκεφαλίδα να μην λειτουργεί.

4. Κυστική δισχιδής ράχη

Εξωτερικά παρατηρείται η ύπαρξη κύστης που περιέχει υγρό και χωρίζεται σε:i. Μηνιγγοκήλη: Σε αυτή την περίπτωση η κύστη περιέχει εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ενώ

περιβάλλεται από δέρμα ή μεμβράνη. Δεν παρατηρείται μυελοδυσπλασία της Σ.Σ, ούτε κάποια νευρολογικά σημεία είναι παρόντα.

ii. Μυελομηνιγγοκήλη: Αποτελεί τον πιο κοινό τύπο δισχιδούς ράχης. Και αυτή η ανωμαλία συνίσταται σε μη σύγκλειση του σπονδυλικού τόξου, παραμονή οστικού ελλείμματος και προβολή μέσα από αυτό υπό μορφή κήλης κάτω από το δέρμα μόνο των μηνίγγων ή μαζί με το νωτιαίο μυελό ή νωτιαία νεύρα. Η κύστη περιέχει και εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

66

Page 67: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο τύπος και ο βαθμός των νευρολογικών και λειτουργικών προβλημάτων εξαρτάται από την έκταση και τη θέση της βλάβης. Η μυελομηνιγγοκήλη εντοπίζεται κυρίως στην οσφυοιερά μοίρα. Τα κλινικά χαρακτηριστικά ενός βρέφους και ενός νέου παιδιού είναι:

i. Χαλαρή παράλυσηii. Μυική αδυναμία

iii. Μειωμένα ή απόντα τενόντια αντανακλαστικάiv. Μειωμένη ή απούσα αισθητικότητα και ιδιοδεκτικότηταv. Παραλυτικές και συγγενείς παραμορφώσεις

vi. Υδροκεφαλία

Υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις παιδιών με βλάβες στην οσφυική ή θωρακική μοίρα που παρουσιάζουν μυική δραστηριότητα σε μεμονωμένες μυικές ομάδες λόγω των αντίστοιχων ανέπαφων αντανακλαστικών τόξων.

Άλλα δευτερεύοντα κλινικά σημεία που εμφανίζονται είναι: Εξέλκωση του δέρματος από πίεση εξαιτίας απουσίας της αισθητικότητας και φτωχής

τροφικότητας του δέρματος. Σοβαρά προβλήματα στερεογνωσίας Οστεοπόρωση με πιθανότητα πρόκλησης καταγμάτων Ρικνώσεις μαλακών μορίων και προοδευτικές σκελετικές δυσμορφίες εξαιτίας της

βαρύτητας, των θέσεων και της δράσης των ανταγωνιστών μυών Καθυστερημένη διανοητική, φυσική και συναισθηματική ανάπτυξη εξαιτίας της

ανικανότητας του παιδιού να κινηθεί και να εξερευνήσει το περιβάλλον, να παίξει φυσιολογικά και να συνδιαλλαγεί με άλλα παιδιά.

Άλλες συγγενείς ανωμαλίες που μπορεί να συνοδεύουν αυτά τα παιδιά είναι το εξαρθρωμένο ισχίο, ραιβοιπποποδία, κύφωση, σκολίωση, καρδιακά προβλήματα κ.ά.

Tα προβλήματα που συνοδεύουν αυτή την πολύπλοκη συγγενή ανωμαλία είναι πολλά και δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται μεμονωμένα. Αυτά είναι:

Η μάζα της μυελομηνιγγοκήλης

Συνήθως μέσα στις πρώτες 24 με 48 ώρες από τη γέννηση του παιδιού γίνεται εγχείρηση για την αντιμετώπιση της κατάστασης, στα περισσότερα από τα παιδιά που έχουν πρόβλημα μυελοδυσπλασίας. Ο σκοπός της εγχείρησης(Sharrard et al. 1967) είναι η ελαχιστοποίηση του κινδύνου προβολής των μηνίγγων και περαιτέρω καταστροφής της Σ.Σ. που θα έχει σαν αποτέλεσμα την παράλυση. Η πρόωρη παρέμβαση αυτού του είδους αποφεύγεται σε παιδιά με βλάβες ψηλά στην Σ.Σ και υδροκεφαλία, διότι η πρόγνωσή τους δεν είναι καλή(Lorber 1973).

Υδροκεφαλία

Η παρεμπόδιση της φυσιολογικής κυκλοφορίας του Εγκεφαλονωτιαίου Υγρού(ΕΝΥ) σε οποιοδήποτε σημείο της προκαλεί συσσώρευση του ΕΝΥ, αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης και δημιουργίας υδροκεφαλίας.

Το ΕΝΥ παράγεται από το χοριοειδές πλέγμα των πλαγίων κοιλιών του εγκεφάλου και φτάνει μέσω κοιλιών και τρημάτων στις δεξαμενές της βάσης και στην μεγάλη παρεγκεφαλονωτιαία δεξαμενή. Από εκεί γεμίζει τον υπαραχνοειδή χώρο του εγκεφάλου και του ΝΜ προσφέροντας αντικραδασμική προστασία στον ευαίσθητο νευρικό ιστό και απορροφώντας πιθανά έντονα μηχανικά ερεθίσματα στο κρανίο ή στην Σ.Σ. Το ΕΝΥ στη

67

Page 68: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

συνέχεια απορροφάται από τις αραχνοειδείς λάχνες και εισέρχεται στον Οβελιαίο κόλπο, κλείνοντας έτσι τον κύκλο της κυκλοφορίας του.

Τη βασική αιτία διαταραχής της κυκλοφορίας του ΕΝΥ στα παιδιά με ΜΜΚ αποτελεί η δυσμορφία Arnold Chiari II, που προκαλεί σημαντικές αλλαγές στην αρχιτεκτονική διάταξη των στοιχείων του ΚΝΣ και του αποχετευτικού συστήματος. Στα νεογέννητα βρέφη η απομάκρυνση του περίσσου ΕΝΥ γίνεται από το σάκο της ΜΜΚ όπου και υπάρχει διαρροή προς το περιβάλλον. Με την διορθωτική χειρουργική επέμβαση όμως, που γίνεται για το κλείσιμο της ΜΜΚ, το ΕΝΥ δεν έχει πάντα τρόπο διαφυγής στο περιβάλλον, με αποτέλεσμα να συσσωρεύεται στις κοιλίες του εγκεφάλου και να αυξάνεται η ενδοκρανιακή πίεση. Τα οστά του βρεφικού κρανίου όμως είναι εύκαμπτα και υποχωρούν στην πίεση, με αποτέλεσμα να αυξάνεται το μήκος της περιφέρειας της κεφαλής και να δημιουργείται η υδροκεφαλία. Ο χρόνος εμφάνισης της υδροκεφαλίας είναι στις 2-3 πρώτες βδομάδες ζωής του βρέφους. Τα κλινικά σημεία που δημιουργούν υποψία υδροκεφάλου είναι:

i. Η αύξηση της περιφέρειας του κρανίουii. Η αύξηση του μεγέθους της πρόσθιας πηγής

iii. Η διεύρυνση των ραφώνiv. Οι διεσταλμένες φλέβες της κεφαλήςv. Το σημείο του <<Ηλιοβασιλέματος>> όπου οι κόρες των οφθαλμών βρίσκονται

κάτω από τη γραμμή του ορίζοντα των οφθαλμώνvi. Ο στραβισμός

vii. Η ευερεθιστότητα του βρέφους

Η αντιμετώπιση του υδροκεφάλου απαιτεί συνήθως την εισαγωγή εγχειρητικά μιας βαλβίδας ρύθμισης της πίεσης η οποία διοχετεύει το περισσευούμενο ΕΝΥ στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Ο τύπος αυτός παροχέτευσης ονομάζεται κοιλιοπεριτοναική παροχέτευση.

Η βαλβίδα παροχέτευσης του ΕΝΥ του παιδιού με ΜΜΚ πρέπει να παρακολουθείται και να αξιολογείται συχνά από το νευροχειρούργο για την αντιμετώπιση πιθανής δυσλειτουργίας της. Η δυσλειτουργία αυτή μπορεί να προέρχεται από απόφραξη, από μόλυνση της παροχέτευσης, από μετακίνηση της από την αρχική της θέση, ή ακόμα και από αδυναμία απορρόφησης του ΕΝΥ στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

68

Page 69: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τα κλινικά σημεία των οποίων η παρουσία δημιουργεί υποψίες για δυσλειτουργία της παροχέτευσης είναι: Ο συνεχής πονοκέφαλος Το αίσθημα ναυτίας Η τάση για εμετό Οι διατροφικές διαταραχές Η επιδείνωση της νευρολογικής εικόνας του παιδιού Ο λήθαργος Οι επιληψίες Η νευρικότητα και η ευερεθιστότητα του παιδιού

Αυτά τα παιδιά έχει βρεθεί να έχουν διαστολή των κοιλιών ή αποκατεστημένη υδρομυελία(συριγγομυελία). Αυτές οι αλλαγές στον εγκέφαλο θεωρείται ότι αποτελούν το αίτιο της μεγάλης απώλειας της λειτουργικότητας και των άνω και των κάτω άκρων, της σκολίωσης και της μείωσης της νοητικής λειτουργίας που παρατηρείται σε ορισμένα παιδιά.

Ακόμα και όταν το υδροκέφαλο ελεγχθεί, το βάρος του αναπτυσσόμενου κεφαλιού θα αποτελέσει ανασταλτικό παράγοντα στην γρήγορη ανάπτυξη του ελέγχου της κεφαλής και στην γενικότερη κινητική ανάπτυξη του παιδιού. Το παιδί μπορεί να καθίσει πιο αργά από το φυσιολογικό και η απόκτηση ισορροπίας να καθυστερήσει. Πολλά παιδιά παρουσιάζουν κάποιου βαθμού νοητικής υστέρησης, παρόλο τον έλεγχο του υδροκεφάλου.

Καθορισμός νευρολογικού επιπέδου της βλάβης

Οι Lloyd -Roberts και Fixsen (1990) πρότειναν την παρακάτω κατάταξη ασθενών με μηνιγγομυελοκήλη με βάση την κινητική τους λειτουργία στα διάφορα νευρολογικά επίπεδα της βλάβης.

1 η ομάδα: Χαλαρή παράλυση των κάτω άκρων. Το επίπεδο της βλάβης βρίσκεται από το Θ12 μέχρι Ο1.

2 η ομάδα : Παρατηρείται κάμψη και προσαγωγή του ισχίου, ενώ η έκταση γόνατος υπάρχει σε κάποιο βαθμό. Όλοι οι υπόλοιποι μύες του κάτω άκρου είναι παράλυτοι. Το επίπεδο της βλάβης εκτείνεται από τον Ο4 και κάτω. Συχνά συμβαίνει εξάρθρημα στο ισχίο

3 η ομάδα : Η παράλυση παρατηρείται στους μυς κάτω από το γόνατο. Το επίπεδο της βλάβης εκτείνεται από τον Ι1 και κάτω.

Η αξιολόγηση της κινητικής λειτουργίας του βρέφους γίνεται με τη μέθοδο του μυϊκού τεστ κατά την οποία βαθμολογούνται όλοι οι μύες των κάτω άκρων(Hoffer et al 1973).

69

Page 70: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣτην συντηρητική αντιμετώπιση των παιδιών με μυελομηνιγγοκήλη εξέχουσα

θέση κατέχει η φυσικοθεραπεία. Ο στόχος της φυσικοθεραπείας είναι η όσο το δυνατόν καλύτερη πρόληψη των παραμορφώσεων και η ενθάρρυνση της κίνησης και της αυτοεξυπηρέτησης του παιδιού με σκοπό τη μέγιστη δυνατή λειτουργικότητα και αυτονομία του παιδιού.

Η αξιολόγηση ενός βρέφους με ΜΜΚ περιλαμβάνει την εξέταση των εκούσιων κινητικών αντιδράσεων οι οποίες θα πρέπει να διαχωρίζονται από τις ακούσιες. Επίσης, γίνεται αξιολόγηση της επιπολής αισθητικότητας και της όρασης. Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δοθεί στον έλεγχο της λειτουργίας των αντανακλαστικών του θηλασμού και της κατάποσης, καθώς και στο αν υπάρχουν διαταραχές στη λειτουργία της αναπνοής. Ο λόγος είναι ο κίνδυνος μη λειτουργίας των κρανιακών νεύρων εξαιτίας της δυσμορφίας Arnold Chiari II.

Όσον αφορά τη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ενός παιδιού με ΜΜΚ, αρχικά θα πρέπει να αφορά την πρόληψη των σκελετικών παραμορφώσεων. Η πρόληψη των παραμορφώσεων γίνεται με παθητική κινητοποίηση των αρθρώσεων σε όλη τη δυνατή τροχιά, ιδιαίτερα αργά και διάταση των ρικνωμένων μυών. Επίσης τοποθετούνται και νάρθηκες που συγκρατούν το μέλος σε φυσιολογική λειτουργική θέση. Η χρήση των ναρθήκων μπορεί να προκαλέσει εξελκώσεις του δέρματος αν δεν γίνεται σωστά. Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση τόσο του ΣΕΙ όσο και της ΡΙΠ έχουν αναλυθεί. Το βρέφος καλό είναι να τοποθετείται κάποιες ώρες της ημέρας σε πρηνή θέση για να δοθεί η απαιτούμενη έκταση στα ισχία.

Ένα από τα προβλήματα που αντιμετωπίζει το βρέφος με ΜΜΚ είναι η καθυστέρηση της ανάπτυξης ελέγχου της κεφαλής και του κορμού, ειδικά αν συνυπάρχει υδροκεφαλία. Για το λόγο αυτό είναι σημαντικό η εκπαίδευση του ελέγχου και της συμμετρίας της κεφαλής και του κορμού μέσα από αναπτυξιακές και λειτουργικές δραστηριότητες. Είναι προτιμότερο η επιλογή δραστηριοτήτων με λειτουργικό χαρακτήρα από μεμονωμένες ασκήσεις ή ηλεκτρικό ερεθισμό. Επίσης, η επιλογή τέτοιου είδους δραστηριοτήτων θα συμβάλλει στη βελτίωση του οπτικού ελέγχου και των νοητικών λειτουργιών.

Λόγω των αδυναμιών στα κάτω άκρα, το παιδί με ΜΜΚ είναι πολύ πιθανό να μην μπουσουλίσει, οπότε εκπαιδεύεται στην εκπαίδευση ισορροπίας στην καθιστή θέση. Μετά την καθιστή θα ακολουθήσει η όρθια θέση η οποία προτιμάται για τη φόρτιση των οστών των κάτω άκρων. Σε αυτό το στάδιο χρησιμοποιούνται βοηθητικά μέσα, όπως κηδεμόνες και ορθοστάτες.

Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ενός παιδιού δεν είναι πάντα η ίδια και μεταβάλλεται συνεχώς, αφού πρέπει να προσαρμόζεται κάθε φορά στις εκάστοτε ανάγκες και την κινητική ανάπτυξη κάθε ηλικίας. Για να επιτευχθεί αυτό, απαιτείται ικανή γνώση των σταδίων κινητικής ανάπτυξης του βρέφους, ολοκληρωμένη ενημέρωση για την ΜΜΚ και τις συνοδές διαταραχές της, σωστή και αδιάκοπη συνεργασία με τους γονείς, καθώς και συνεχής επαναξιολόγηση της κινητικής κατάστασης του παιδιού και των αναγκών που προκύπτουν από αυτή.

70

Page 71: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΔΥΣΜΕΛΙΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Ο συγγενής ακρωτηριασμός ή η έλλειψη των άκρων είναι συνήθως το αποτέλεσμα της ανώμαλης ανάπτυξης του άκρου, το οποίο συμβαίνει στην 4η με 7η

εβδομάδα της κύησης, περίοδο όπου τα άκρα αναπτύσσονται. Τα αίτια του ακρωτηριασμού είναι άγνωστα, παρόλο που έχει αποδειχθεί ότι η λήψη κάποιων φαρμάκων από τη μητέρα κατά τις πρώτες εβδομάδες της κύησης είναι καθοριστική. Παρόλα αυτά ο ακρωτηριασμός μπορεί να οφείλεται σε τραύμα, όγκο ή άλλες ασθένειες(Krebs and Fishman 1984).

Συνήθως οι όροι που χρησιμοποιούνται είναι η φωκομελία και η αμελία. Ο όρος φωκομελία(Rubin 1967) περιγράφει την ανεπαρκή ανάπτυξη των άκρων, ενώ ο όρος αμελία ορίζει την ολική έλλειψη των άκρων. Οι τύποι της δυσμελίας ποικίλλουν και μπορεί να περιλαμβάνουν από αμελία ενός άκρου μέχρι αμελία όλων των άκρων.

Η συγγενής δυσμελία διακρίνεται σε εγκάρσια(transverse) και επιμήκης(longitudinal)(Day 1988). Στην επιμήκη δυσμελία παρατηρείται μείωση ή έλλειψη ενός ή περισσοτέρων στοιχείων κατά μήκος του μακρού οστού του άκρου. Μπορεί να υπάρχουν φυσιολογικά στοιχεία περιφερικά του ακρωτηριασμένου άκρου ή άκρων. Στην εγκάρσια δυσμελία, το άκρο αναπτύσσεται φυσιολογικά σε ένα ορισμένο επίπεδο, χωρίς την ύπαρξη σκελετικών στοιχείων.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Είναι γνωστό ότι για την φυσιολογική ανάπτυξη του κινητικού ελέγχου, μεταξύ των άλλων, απαιτείται ένα ανέπαφο μυοσκελετικό σύστημα. Διαφορετικά η ανάπτυξη καθυστερεί και είναι ανώμαλη. Είναι πολύ φυσικό λοιπόν τα παιδιά με δυσμελία, συνήθως να χαρακτηρίζονται από καθυστερημένη ανάπτυξη του κινητικού ελέγχου. Η καθυστερημένη ανάπτυξη μπορεί να είναι εντοπισμένη, π.χ. στην περίπτωση ενός παιδιού χωρίς δάχτυλα, ή γενικευμένη σε περίπτωση όπου δεν υπάρχουν ένα ή περισσότερα άκρα.

Έτσι ένα παιδί χωρίς πόδια δεν μπορεί να καθίσει ή να αναπτύξει ικανότητες στην καθιστή ή όρθια θέση, εκτός αν του παρέχεται εξωτερική βοήθεια που θα το βοηθήσει να υιοθετήσει και να διατηρήσει την όρθια και καθιστή θέση. Σε αντίθετη περίπτωση, ένα παιδί χωρίς χέρια δεν θα μπορεί να αναπτύξει ικανοποιητικά την ικανότητα να κάθεται από την πρηνή ή την ύπτια θέση, όπως και να ισορροπεί καθώς κινείται. Επίσης, τα παιδιά αυτά αντιμετωπίζουν προβλήματα αισθητικότητας και ιδιοδεκτικότητας.

Όπως σε κάθε περίπτωση συγγενούς ανωμαλίας, υπάρχει η πιθανότητα εμφάνισης και άλλων ανωμαλιών, έτσι και στα παιδιά με δυσμελία παρατηρούνται δυσμορφίες. Αυτές μπορεί να είναι ραιβοιπποποδία, συγγενές εξάρθρημα ισχίου ή δισχιδής ράχη. Επίσης, υπάρχει ο κίνδυνος δημιουργίας συμφύσεων, κυρίως σε παιδιά με πολύ μικρά άκρα.

Τέλος, παρατηρούνται προβλήματα και σε άλλα συστήματα, όπως προβλήματα καρδιάς, εντέρου, θερμορύθμισης και ανωμαλίες στο πρόσωπο.

ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΑ ΜΕΣΑ

Πάρα πολλοί υποστηρίζουν ότι η χρησιμοποίηση ενός προσθετικού μέσου από ένα παιδί με δυσμελία, πρέπει να συμβαδίζει με το στάδιο της ανάπτυξής του. Αυτό σημαίνει

71

Page 72: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ότι ένα παιδί χωρίς κάτω άκρο θα αρχίσει να φοράει την πρόθεση, όταν είναι έτοιμο να σταθεί, δηλαδή μεταξύ 10 και18 μηνών, ενώ ένα παιδί χωρίς άνω άκρο όταν αποκτήσει ισορροπία στην καθιστή θέση, στους 6 με 8 μήνες.

Ο σκοπός της πρώιμης εφαρμογής της πρόθεσης είναι τόσο η ενσωμάτωσή της με το υπόλοιπο σώμα όσο και η αποδοχή της από το παιδί, ακόμα και αν αργότερα απορριφθεί.

Τα προσθετικά μέσα που χρησιμοποιούνται, επιλέγονται με βάση την λειτουργία, την άνεση και την εμφάνιση, ενώ η πολυπλοκότητα τους εξαρτάται σε ένα βαθμό από την ωρίμανση του κεντρικού νευρικού συστήματος του παιδιού. Καθώς το παιδί αναπτύσσεται η πολυπλοκότητα της πρόθεσης αυξάνει. Σε γενικές γραμμές τα προσθετικά μέσα που χρησιμοποιούν τα παιδιά και οι ενήλικες μοιάζουν, όμως αυτά των παιδιών είναι πιο πολύπλοκα, λόγω του μικρού μεγέθους των παιδιών και της φυσικής, νοητικής και συναισθηματικής ανωριμότητάς τους.

Οι προθέσεις χωρίζονται σε δυο κατηγορίες στις λειτουργικές και στις κοσμετικές. Οι κοσμετικές χρησιμοποιούνται περισσότερο για την βελτίωση της ψυχολογίας τόσο του παιδιού όσο και των γονιών του. Οι λειτουργικές προτιμούνται περισσότερο από τα παιδιά, αν και αυτά τείνουν να χρησιμοποιούν περισσότερο τα εναπομείναντα μέλη τους.

Αμέσως μετά την εφαρμογή τους, απαιτείται η λειτουργική εκπαίδευση του παιδιού, ώστε να μάθει να χρησιμοποιεί την πρόθεση. Αυτό γίνεται με τη συμβολή του φυσικοθεραπευτή.

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: Η ιατρική αντιμετώπιση των παιδιών με συγγενής δυσμελία περιλαμβάνει την χειρουργική επέμβαση, η οποία εκτελείται μετά από συζήτηση με τους γονείς του παιδιού και λαμβάνοντας υπόψη την επιλογή των προσθετικών μέσων και τις απαιτήσεις που θα έχουμε κατά την εφαρμογή τους(Krebs et al. 1991).

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένα παιδί με συγγενής δυσμελία πριν ξεκινήσει ένα πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, αλλά και κατά τη διάρκεια που αυτό εφαρμόζεται, αξιολογείται σε τακτά διαστήματα της ανάπτυξης του, καθώς η αξιολόγηση είναι ένας καθοριστικός παράγοντας για τη θεραπεία. Πριν την εφαρμογή πρόθεσης, αλλά και σε τακτά χρονικά διαστήματα γίνονται μετρήσεις του εύρους της κίνησης και της μυικής ισχύος. Όμως η αξιολόγηση συνεχίζεται και μετά την εφαρμογή της πρόθεσης, όπου αξιολογείται η λειτουργικότητα του παιδιού με την πρόθεση(Robertson 1971).

Όπως και σε κάθε άλλη περίπτωση, έτσι και σε αυτή, ο κύριος σκοπός της φυσικοθεραπείας είναι η ανεξαρτητοποίηση του παιδιού στις καθημερινές του δραστηριότητες, όπως το ντύσιμο, το φαγητό, το παιχνίδι, κ.ά. Το παιδί, με τη βοήθεια της πρώιμης θεραπευτικής παρέμβασης, εκπαιδεύεται στο να πετύχει τη μέγιστη λειτουργικότητα με ή χωρίς την πρόθεση. Βασική προϋπόθεση για την επίτευξη αυτού του στόχου είναι η απόκτηση του επιθυμητού εύρους κίνησης των αρθρώσεων το οποίο θα επιτρέπει την εμφάνιση των καθημερινών λειτουργιών.

Αυτό επιτυγχάνεται μέσα από δραστηριότητες οι οποίες διατηρούν και βελτιώνουν το μήκος των μαλακών μορίων. Για το λόγο αυτό η εκπαίδευση ξεκινάει από την βρεφική

72

Page 73: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ηλικία για τη διατήρηση και τη βελτίωση της κινητικότητας του κορμού και των άκρων. Έτσι παράδειγμα ένα παιδί με φωκομελία στα άνω άκρα απαιτείται να έχει επαρκή κινητικότητα στην άρθρωση του ώμου, με σκοπό να φέρει κοντά στο στόμα το μέλος του. Επίσης, πολύ σημαντικό είναι ο σχεδιασμός ενός προγράμματος αύξησης της μυικής ισχύος και αντιμετώπισης των συγγενών ανωμαλιών, όπως της ραιβοιπποποδίας

Η εκπαίδευση τόσο της γενικής κινητικότητας όσο και της κινητικότητας κάποιων συγκεκριμένων μελών είναι απαραίτητο να αποκτηθούν. Η απόκτηση της γενικής κινητικότητας επιτυγχάνεται με την εκπαίδευση του παιδιού π.χ. στο ρολάρισμα. Έτσι ένα παιδί με αμελία στα άνω άκρα εκπαιδεύεται στο ρολάρισμα με σκοπό να αποκτήσει την καθιστή θέση. Γενικά, όμως η εκπαίδευση της γενικής κινητικότητας επιτυγχάνεται με την ενθάρρυνση του παιδιού να εξερευνεί το περιβάλλον του, χρησιμοποιώντας το στόμα του και τα άκρα του.

Ένας πολύ σημαντικός παράγοντας, που συμβάλλει στην σωστή εκπαίδευση της κίνησης είναι η ανάπτυξη της ισορροπίας. Φυσιολογικά οι αλλαγές των θέσεων επιτυγχάνονται με τη σωστή συνέργεια των μυών. Έτσι τα παιδιά με δυσμελία των κάτω άκρων χρειάζεται να εκπαιδευθούν στην απόκτηση ισορροπίας με σκοπό την λειτουργική χρήση των προσθετικών μέσων. Μαθαίνουν να δίνουν προσοχή στη χρήση του προσθετικού μέσου και να χρησιμοποιούν τους εναπομείναντες αισθητικούς υποδοχείς. Το ίδιο συμβαίνει και στην περίπτωση της δυσμελίας των άνω άκρων, όπου δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για στήριξη ή ισορροπία.

Οι κινήσεις του σώματος, που είναι το αποτέλεσμα των αλλαγών ενάντια στη βαρύτητα και στη διατάραξη της θέσης του σώματος, μπορούν να εκπαιδευτούν από την ύπτια ή πρηνή θέση και από την καθιστή χρησιμοποιώντας μια μπάλα ή ένα ρολό. Πάντως, ο κύριος στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης είναι η συσχέτιση των αλλαγών θέσεων με την εκούσια κινητικότητα, καθώς το παιδί πρέπει να μάθει όχι απλά να απαντά στα διάφορα ερεθίσματα, αλλά να προσαρμόζεται κάθε φορά στις εκούσιες κινήσεις.

Σε παιδιά με δυσμελία των κάτω άκρων, όπου εφαρμόζεται ειδικό μηχάνημα για να μπορούν να καθίσουν, οι αλλαγές των θέσεων επιτυγχάνονται εκπαιδεύοντας τον κορμό, το κεφάλι και τα άνω άκρα. Τα παιδιά με δυσμελία άνω άκρων αντιμετωπίζουν δυσκολία να έρθουν στην όρθια θέση. Η εκπαίδευση της ισορροπίας γίνεται από γονάτισμα και ημιγονάτισμα, με σκοπό να μάθει το παιδί να σηκώνεται από την καθιστή θέση. Το πρόβλημα που αντιμετωπίζουν αυτά τα παιδιά είναι ότι δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν μια πτώση, χρησιμοποιώντας το χέρι τους, οπότε όλες οι προστατευτικές αντιδράσεις πρέπει να γίνουν με τον κορμό, το κεφάλι και τα πόδια. Έτσι το παιδί μαθαίνει να πέφτει πάνω στον ώμο του, προστατεύοντας το κεφάλι του.

Επίσης, είναι πολύ σημαντικό για ένα παιδί με συγγενή δυσμελία που πρόκειται να κινηθεί, ο φυσικοθεραπευτής να αναπτύξει ένα πρόγραμμα ασκήσεων με σκοπό την ενδυνάμωση των απαραίτητων μυών και την συνέργεια αυτών, ώστε να επιτευχθεί η κατάλληλη λειτουργία και να γίνει η όσο το δυνατόν σωστότερη χρήση της πρόθεσης.

Τέλος, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι τα παιδιά με δυσμελία αντιμετωπίζουν προβλήματα συναισθηματικά και νοητικά τα οποία προέρχονται από την κινητική δυσχέρεια που αντιμετωπίζουν και γίνονται όλο και περισσότερο οξύτερα με το πέρασμα του χρόνου. Για το λόγο αυτό η συμβολή του περιβάλλοντος θα πρέπει να είναι πολύ σημαντική.

73

Page 74: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΜΥΩΝ Οι σημαντικότερες παθήσεις των μυών είναι:

Μυοπάθειες

Κληρονομικές: α. μυικές δυστροφίες

β. Μυοπάθειες με ειδικό ενζυματικό μεταβολικό σφάλμα

γ. Μυοτονικές νόσοι

δ. Περιοδικές παραλύσεις

Μη κληρονομικές μυοπάθειες: α. Δευτεροπαθείς μεταβολικές μυοπάθειες

β. Ενδοκρινείς μυοπάθειες

Μυοσίτιδες

α. Μυοσίτιδες άγνωστης αιτίας

β. Μυοσίτιδες γνωστής λοιμώδους αιτίας

Διαταραχές της νευρομυικής σύναψης

α. Βαριά μυασθένει β. Μυασθενικό σύνδρομο

γ. Άλλες διαταραχές της νευρομυικής σύναψης

Η μυϊκή αδυναμία, καθώς και οι ατροφίες είναι οι γενικές εκδηλώσεις της νόσου των μυών. Προτιμούνται τα κεντρικά τμήματα των άκρων, η ωμική ζώνη και η πυελική ζώνη.

Ο όρος μυοπάθεια χρησιμοποιείται για μυικές νόσους με ειδικές μορφολογικές αλλοιώσεις των οποίων η αιτία θεωρείται ότι σχετίζεται με σφάλματα στο βιοχημικό επίπεδο. Οι μυοσίτιδες αφορούν νόσους των μυών με φλεγμονώδη προέλευση Στις μυασθένειες το σφάλμα εντοπίζεται στην νευρομυικής σύναψη.

Σε αυτό το κεφάλαιο θα μας απασχολήσουν τα συχνότερα από τα νοσήματα των μυών που είναι:I. Οι προϊούσες κληρονομικές δυστροφίες, με κύριο εκπρόσωπο τη μυική δυστροφία

τύπου Duchenne , τη μυική δυστροφία τύπου Becker και την μυική δυστροφία τύπου Ewery-Dreifuss

II. Συγγενείς μυοπάθειεςIII. Μυοτονικές δυστροφίες( νόσος του Steinert)

ΜΥΙΚΗ ΔΥΣΤΡΟΦΙΑ ΤΥΠΟΥ DUCHENNE

74

Page 75: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Αποτελεί μυοπάθεια κληρονομικού χαρακτήρα με προϊούσα εκφύλιση μυϊκών ινών και προφανώς από γενετικό σφάλμα του μεταβολισμού.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Κληρονομείται με το υπολειπόμενο φυλοσύνδετο χαρακτήρα. Προσβάλλει σχεδόν αποκλειστικά τα αγόρια ενώ τα κορίτσια είναι φορείς.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ: Παρατηρείται μείγμα ατροφικών και υπερτροφικών ινών των μυών που κατανέμονται τυχαία. Η αιτία της παρατηρούμενης ψευδουπερτροφίας είναι η νέκρωση των ινών με σημεία αναγέννησης, αλλά και σημαντική αύξηση του κολλαγόνου και λίπους με συσσώρευση των κυττάρων ανάμεσα στις παραμένουσες μυικές ίνες.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η νόσος εκδηλώνεται στην μικρή ηλικία, στην πρώτη παιδική, συνήθως πριν από τα 3 χρόνια, μα δυσκολία στη βάδιση. Το παιδί εμφανίζει εύκολη κόπωση ενώ δυσκολεύεται να ανέβει σκάλες ή ν ασηκωθεί από το πάτωμα. Αργότερα σηκώνεται με ιδιαίτερο τρόπο(σημείο Gower σχήμα) αναρριχόμενο στους μηρούς. Γενικά παρατηρούνται: Μυική ατροφία και υπερτροφία των γαστροκνημίων(από εναπόθεση λίπους και

ινώδους ιστού) Αστάθεια στη βάδιση("χήνειο" βάδισμα) με αμφιταλαντεύσεις Λόρδωση Μυική αδυναμία συμμετρική και προοδευτική είναι κυρίως τα συμπτώματα που

ανευρίσκονται ως ότου καταλήξει στην αδυναμία βάδισης, κατά μέσο όρο μέχρι την ηλικία των 10 ετών.

Τα τενόντια αντανακλαστικά ελαττώνονται έως ότου καταργηθούν, ενώ όταν το παιδί πλέον ακινητοποιηθεί εμφανίζονται παραμορφώσεις. Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι συνέπεια τόσο των παραμορφώσεων όσο και της αδυναμίας των αναπνευστικών μυών. Η προσβολή του καρδιακού μυός είναι κανόνας.

Αξίζει να σημειωθεί ότι αυτά τα παιδιά παρουσιάζουν και νοητική υστέρηση με IQ<70, στο 20-30% των περιπτώσεων.

75

Page 76: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Η νόσος έχει γρήγορη εξέλιξη. Γύρω στην ηλικία των 9-10 ετών το παιδί είναι καθηλωμένο σε αναπηρική καρέκλα. Η κρίσιμη περίοδος είναι ο 1ος χρόνος η κατά άλλους τα τρία πρώτα χρόνια μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Ύστερα από 6-7 χρόνια, η νόσος σταθεροποιείται. Περίπου το 20% των ασθενών είναι σε κλινική ύφεση 10-20 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου, από ότι σε άλλες δυστροφίες. Ο θάνατος θα επέλθει συνέπεια καρδιοαναπνευστικών προβλημάτων, τη δεύτερη δεκαετία της ζωής.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Δεν υπάρχει θεραπεία για την Duchenne ή τις άλλες μυικές δυστροφίες, είναι όμως, χρήσιμη η συντηρητική αγωγή και η φυσικοθεραπεία για την καθυστέρηση εξέλιξης της νόσου και την προφύλαξη από παραμορφώσεις και σκολιώσεις. Τελευταία, χορηγείται και η πρεδνιζόνη, που ανήκει στην κατηγορία των κορτικοστεροειδών.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αξιολόγηση περιλαμβάνει:

Αξιολόγηση της λειτουργικότητας: Ο παρακάτω πίνακας αποτελεί προτεινόμενη μέθοδο δοκιμασίας κατά τους Nignos et al(1963).

Βαθμός 1. Περπατάει και ανεβαίνει τα σκαλιά, χωρίς βοήθεια.

Βαθμός 2. Περπατάει και ανεβαίνει τα σκαλιά με τη βοήθεια μιας μπάρας.

Βαθμός 3. Περπατάει και ανεβαίνει τα σκαλιά πολύ αργά με τη βοήθεια μιας μπάρας( περίπου 25sec για κάθε 8 βήματα).

Βαθμός 4. Περπατάει χωρίς βοήθεια και σηκώνεται από μια καρέκλα, αλλά δεν ανεβαίνει τα σκαλιά.

Βαθμός 5. Περπατάει χωρίς βοήθεια, αλλά δεν μπορεί να σηκωθεί από μια καρέκλα και να ανέβει σκαλιά.

Βαθμός 6. Περπατάει μόνο με βοήθεια ή περπατάει ανεξάρτητος με πατερίτσες.

Βαθμός 7. Περπατάει με πατερίτσες,αλλά χρειάζεται βοήθεια για να ισορροπήσει.

Βαθμός 8. Στέκεται μόνο με πατερίτσες., αλλά δεν μπορεί να περπατήσει ακόμα και με βοήθεια.

Βαθμός 9. Βρίσκεται σε αναπηρική καρέκλα. Οι καμπτήρες του αγκώνα βρίσκονται στην κλίμακα 3 του πίνακα της Οξφόρδης.

Βαθμός 10. Βρίσκεται σε αναπηρική καρέκλα. Οι καμπτήρες του καρπού βρίσκονται στην κλίμακα 2 του πίνακα της Οξφόρδης.

Πρόκειται για δοκιμασίες(test), βασιζόμενο στην ικανότητα της βάδισης και πραγματοποιείται σε τρίμηνα διαλείμματα. Συγχρόνως με την παραπάνω δοκιμασία, ο φυσικοθεραπευτής επαναξιολογεί την λειτουργική ικανότητα του παιδιού και επιβεβαιώνεται για τη σωστή εφαρμογή του φυσικοθεραπευτικού προγράμματος από γονείς και παιδιά. Παράλληλα, μπορούν να πραγματοποιηθούν και χρονομετρημένα test π.χ. ο χρόνος που απαιτείται για έγερση από το πάτωμα.

76

Page 77: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μέτρηση του εύρους των αρθρώσεων : Ως τρόπος ασφαλέστερος και ακριβέστερος μέτρησης χρησιμοποιείται το γωνιόμετρο. Οι κύριες μετρήσεις που πρέπει να γίνουν είναι στις αρθρώσεις της ΠΔΚ, του γόνατος και του ισχίου. Έτσι λοιπόν μετράται η ραχιαία κάμψη της ΠΔΚ, η έκταση του γόνατος και η έκταση του ισχίου, αφού είναι οι πρώτες αρθρώσεις που προσβάλλονται, χάνοντας εύρος και αναπτύσσοντας συσπάσεις. Καλό είναι οι μετρήσεις να γίνονται κατά περιόδους, ώστε να ελέγχεται η κατάσταση των μυών και των αρθρώσεων.

Μέτρηση της μυικής δύναμης :

Αυτή μπορεί να γίνει:I.Με τα χέρια του φυσικοθεραπευτή. Πρόκειται για μια γρήγορη τεχνική, αλλά

με κίνδυνο υποκειμενικού λάθους. Η αδυναμία των συνεργών και σταθεροποιών μυών οδηγεί σε ανακριβή αποτελέσματα, όσον αφορά τη δράση των πρωταγωνιστών.

II. Με δυναμόμετρο. Μετράται με ακρίβεια η μυική δύναμη. Το ηλεκτροδυναμόμετρο χειρός μετρά τη μέγιστη ισομετρική δύναμη διαφόρων μυϊκών ομάδων(Brussock et al. 1992).

Αξιολόγηση της πνευμονικής λειτουργίας :

Η αξιολόγηση του τομέα αυτού είναι άκρως σημαντική. Οι διαφοροποιήσεις στη ζωτική χωρητικότητα σε συνδυασμό με τη δύναμη και αντοχή των αναπνευστικών μυών θα πρέπει να καταγράφονται.

Η μέγιστη εκπνευστική ροή αέρα(Peak Expiratory Flow rate) μετράται με ειδικό όργανο μέτρησης(Peak Flow meter), η ζωτική χωρητικότητα με σπειρόμετρο και η μέγιστη εκπνευστική πίεση με μανόμετρο(Florence et al. 1978, Alison 1992).

Τέλος, στην αξιολόγηση μας λαμβάνουμε υπόψη τα τυχόν συνοδά καρδιακά προβλήματα, τη νοητική δυσλειτουργία, τις γαστρεντερικές και ενδοκρινολογικές διαταραχές, καθώς και διαταραχές ειδικών αισθήσεων π.χ. όρασης.

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ

Η αναπνευστική ανεπάρκεια αποτελεί μια από τις πιο συνήθεις αιτίες θανάτου της νόσου. Παρατηρείται αδυναμία και παράλυση των βοηθητικών μυών της αναπνοής, κυρίως των κοιλιακών, του πλατύ ραχιαίου, του στερνοκλειδομαστοειδή, με συνέπεια την αντιμετώπιση δυσκολιών στο αναπνευστικό έργο και στην απομάκρυνση των εκκρίσεων.

Πολύ δύσκολη από φυσικοθεραπευτικής απόψεως είναι η κατάσταση στα τελικά στάδια της ασθένειας με το παιδί κλινήρη, όπου λίγα πράγματα μπορούν να γίνουν. Σε αυτό το στάδιο οι μόνοι μύες που ενεργητικά συσπώνται είναι πιθανόν το διάφραγμα και οι προσωπικοί μύες.

77

Page 78: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Σημείωση: Στα παιδιά με δυστροφία, λόγω της ταχύτατης ανάπτυξης των συνοδών προβλημάτων τους, εξαιτίας της ακινητοποίησης, αντενδείκνυται να είναι κλινήρεις κατά τη διάρκεια παιδικών ασθενειών, όπως οι μαγουλάδες, εκτός αν επιβληθεί από το γιατρό.

Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούμε για την πρόληψη των αναπνευστικών επιπλοκών περιλαμβάνουν την καθημερινή πραγματοποίηση των αναπνευστικών ασκήσεων για 5' περίπου, με κύριο στόχο την πλήρη έκπτυξη των πνευμόνων.

Παρατηρήθηκε ότι το κολύμπι, καθώς και οι αναπνευστικές ασκήσεις αυξάνουν ή διατηρούν την αναπνευστική λειτουργία(Adams and Chandler 1974, Siege 1975).

Στα αρχικά στάδια της νόσου ενθαρρύνουμε το παιδί να κολυμπάει, να μάθει κάποιο πνευστό μουσικό όργανο και να εκτελεί εκπνευστικές ασκήσεις π.χ. φούσκωμα μπαλονιού.

Σε καθημερινή βάση επίσης, εκτελείται βρογχική παροχέτευση για 5-10', 3-4 φορές την ημέρα, ανάλογα βέβαια με την αναγκαιότητα της κατάστασης.

Τέλος, για την απομάκρυνση των εκκρίσεων σε περιπτώσεις μολύνσεων, χρησιμοποιούμε δονήσεις, πλήξεις και ελεγχόμενο βήχα σε συνδυασμό με τις εκπνευστικές ασκήσεις.

Η εκπαίδευση των γονέων στην παροχή βοήθειας θεωρείται απαραίτητη.

Στα τελικά στάδια της νόσου, η βρογχική παροχέτευση αποτελεί πλέον καθημερινή αναγκαιότητα, ενώ μπορεί να χρειάζεται η εφαρμογή συσκευής απομάκρυνσης των εκκρίσεων, όπως και φορητή συσκευή διαλείπουσας θετικής πίεσης.

Προσοχή: Στους ασθενείς αυτούς σημειώνεται νυχτερινή υποξαιμία. Για το λόγο αυτό απαιτείται ο νυχτερινός αερισμός, ο οποίος προωθεί ένα πιο φυσιολογικό και ήρεμο τρόπο ύπνου και δίνει ένα ευχάριστο πρωινό αίσθημα στους μικρούς ασθενείς(Ellis et al. 1987). Σε αυτή την περίπτωση προτιμάται η χρήση αερισμού με μάσκα θετικής πίεσης από την αρνητική, η οποία μπορεί να προκαλέσει παρεμπόδιση των ανώτερων αναπνευστικών οδών(Ellis et al. 1987). Επίσης, η αναπνοή διευκολύνεται με στρώματα αέρος και χρησιμοποίηση κρεβατιού του οποίου ανυψώνεται η κεφαλή.

Σημείωση: Στα παιδιά με μυική δυστροφία παρατηρείται χρόνιος κυψελιδικός υπαερισμός(Buchs? Et al. 1968). Η υποξαιμία, η κατακράτηση CO2 και η αναπνευστική οξείδωση οδηγεί σε σύγχυση, πονοκέφαλο και θολή όραση.

ΠΡΟΛΗΨΗ ΔΥΣΜΟΡΦΙΩΝ ΚΑΙ ΜΑΛΑΚΩΝ ΙΣΤΩΝ

Το μεγαλύτερο ίσως, πρόβλημα που αντιμετωπίζουν αυτά τα παιδιά είναι η αυξανόμενη και προοδευτική σύσπαση των μυϊκών ομάδων. Η μυική αδυναμία κάποιας μυικής ομάδας έχει σαν αποτέλεσμα την σύσπαση της ανταγωνιστικής. Το μήκος των μυών μεταβάλλεται και πολύ σύντομα τα μέλη λαμβάνουν συγκεκριμένες λανθασμένες θέσεις. Η βαρύτητα είναι ένας παράγοντας που επιβαρύνει την υιοθέτηση των λανθασμένων θέσεων. Το φαινόμενο παρατηρείται στους καμπτήρες , οι οποίοι σε συνδυασμό με την αδυναμία που χαρακτηρίζει τους εκτείνοντες , οδηγούνται στην ανάπτυξη συσπάσεων, από τα αρχικά κιόλας στάδια.

Οι παράγοντες πρόκλησης ρικνώσεων και παραμορφώσεων των μαλακών ιστών είναι:

78

Page 79: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η βαρύτητα Η θέση του μέλους Η μη αντιστεκόμενη, δηλαδή η χωρίς έλεγχο μυική σύσπαση

Σημείωση: Σε ορισμένα παιδιά η ανάπτυξη συσπάσεων γίνεται τόσο σοβαρή, ώστε να οδηγεί σε μείωση της δραστηριότητας πριν ακόμα η μυική αδυναμία γίνει άξια λόγου.

Προσοχή : Ιδιαίτερη βαρύτητα θα πρέπει να δοθεί από μέρους των φυσικοθεραπευτών στους χειρισμούς, διότι ακόμα και στα αρχικά στάδια είναι πολύ δύσκολη η διάταση των μυών και είναι πολύ πιθανό να προκαλέσουμε ρήξη των μαλακών ιστών, λόγω της ύπαρξης ινώδους μη ελαστικού ιστού.

Οι στόχοι των δραστηριοτήτων που επιλέγει ο φυσικοθεραπευτής είναι:I. Η προώθηση της κινητικότηταςII. Η διατήρηση του πλήρες εύρους της κίνησης

Ο σκοπός φυσικοθεραπευτή είναι η εκτέλεση κινήσεων στο πλήρες εύρος της κίνησης, ενώ θα πρέπει να δρα- στηριοποιούνται οι ανταγωνιστικές μυικές ομάδες, καθώς δίνεται έμφαση στις εκτατικές ασκήσεις.

Με τις πρώτες ενδείξεις μείωσης του μήκους των μυών ξεκινούν οι διατάσεις. Έχει αποδειχθεί ότι η χρήση ενός προγράμματος παθητικών διατάσεων, καθώς και η εφαρμογή ναρθήκων πίσω από το γόνατο, στα αρχικά στάδια, καθυστερεί την ανάπτυξη συσπάσεων(Scott et al. 1981).

Για την πρόληψη της σύσπασης των μυών της κνήμης, που είναι από τους πρώτους που αναπτύσσουν ρίκνωση, συνιστώνται οι νυχτερινοί νάρθηκες(Dubowitz 1977). Σε πιο προχωρημένα στάδια πραγματοποιούνται και ορθοπαιδικές επεμβάσεις στον αχίλλειο τένοντα και στον πρόσθιο κνημιαίο, προκειμένου να επιτραπεί η ορθοστάτιση και η βάδιση με υποστήριξη. Κριτήριο ώστε να πραγματοποιηθεί η επέμβαση αποτελεί όταν το παιδί έχει χάσει πλέον την ικανότητα της ποιοτικής βάδισης, αλλά μπορεί να ορθοστατεί και να κάνει λίγα βήματα. Άλλωστε η όσο το δυνατόν περισσότερη ώρα διατήρησης της όρθιας στάσης καθυστερεί την ανάπτυξη δυσμορφιών.

Ιδιαίτερη προσοχή χρίζουν και οι συσπάσεις των άνω άκρων, οι οποίες αποτελούν μια πραγματικότητα, κυρίως στα παιδιά που είναι χρήστες ηλεκτρονικών παιχνιδιών. Παρατηρούνται συμπτώματα όπως τσίμπημα και μούδιασμα στις άκρες των δαχτύλων και κόπωση. Ο φυσικοθεραπευτής καλείται να λάβει υπόψη του και τον παράγοντα τεχνολογία στην φυσικοθεραπευτική του παρέμβαση(Physiotherapy 1999).

Tα παιδιά με μυική δυστροφία τύπου Duchenne μπορούν να πετύχουν ένα φυσιολογικό επίπεδο λειτουργικότητας. Είναι όμως απαραίτητο, να αποφευχθούν επιπρόσθετα προβλήματα, όπως στρεβλοποδία ή σκολίωση.

Όσον αφορά τη σκολίωση είναι συνήθως μορφής C , εντοπίζεται στην θωρακοοσφυική περιοχή και συνδέεται με αυξημένες διαταραχές στην πυελική ζώνη, καθώς και αναπνευστικές διαταραχές. Η πλέον επικίνδυνη περίοδος είναι όταν το παιδί εξαρτάται από την αναπηρική καρέκλα. Σε αυτή την περίπτωση χρησιμοποιούνται σπονδυλικοί ορθοστάτες ή χειρουργική σταθεροποίηση της ΣΣ. Καλό θα ήταν οι ορθοστάτες να είναι διορθωτικοί παρά υποστηρικτικοί.

79

Page 80: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ιδιαίτερη σημαντική είναι και η συμβολή των γονέων για τη φροντίδα διατήρησης της σωστής θέσης του παιδιού.

Εικόνες των διατάσεων από το βιβλίο σχ.18.5 κνήμη, 18.6 καμπτήρες ισχίων, 18.7, 18.8 διάταση ισχιοκνημιαίων με γόνατο σε έκταση και κάμψη ισχίου περίπου 60ο

ΠΑΡΕΜΠΟΔΙΣΗ ΤΗΣ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΨΥΧΟΣΩΜΑΤΙΚΉΣ ΑΔΡΑΝΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ

Ο στόχος των ασκήσεων που δίνονται είναι: Κινητοποίηση Αύξηση της αντοχής Αναπνευστικός έλεγχος

Η κολύμβηση αποτελεί έναν πολύ αποτελεσματικό τρόπο επίτευξης των παραπάνω. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν βατραχοπέδιλα, ώστε να βοηθούν το έργο των εκτεινόντων.

Ένας άλλος στόχος μας είναι η δραστηριοποίηση των κοιλιακών, των εκτεινόντων του κορμού και των εκτεινόντων των κάτω άκρων.

Σύμφωνα με τους Tumbridge and Diamond 1966 η αύξηση της αντοχής μπορεί να πραγματοποιηθεί με σκαρφάλωμα σε αμμόλοφους. Συγχρόνως, επιτυγχάνεται αύξηση της αντοχής στην καθιστή θέση ή και στην όρθια μέσω χτυπημάτων σε σάκο του box.

Για την ανάπτυξη δεξιοτήτων στο άνω άκρο ενθαρρύνονται οι χειροτεχνίες στο σχολείο και οι κατασκευές π.χ. με πλαστελίνη.

Τέλος, ενθαρρύνονται οι ασκήσεις με αναπηρική πολυθρόνα.

ΠΡΟΣΟΧΗ : Οι ασκήσεις θα πρέπει να γίνονται τουλάχιστον για 30' και καμία άσκηση δεν πρέπει να προκαλεί κόπωση. Απαραίτητος είναι ο έλεγχος του βάρους.

ΤΑ ΟΣΤΑ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ-ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ

Τα οστά των παιδιών αντιδρούν στο τραύμα με ένα διαφορετικό τρόπο από αυτό των ενήλικων, εκτός βέβαια των περιπτώσεων όπου η οστεοπόρωση αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα.

Τα παιδιά είναι περισσότερο επιρρεπή στα κατάγματα τύπου χλωρό-κλαδί, εξαιτίας του γεγονότος ότι τα οστά τους είναι περισσότερο εύκαμπτα, λόγω της μικρότερης περιεκτικότητας σε ανόργανα στοιχεία. Παρόλα αυτά αν το κάταγμα είναι ολοκληρωτικό το περιόστεο, το οποίο είναι πολύ δυνατό, παραμένει τις περισσότερες φορές άθικτο, βοηθώντας με τον τρόπο αυτό την αποκατάσταση.

80

Page 81: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τα κατάγματα στα παιδιά διαιρούνται τυπικά σε:

1. Κατάγματα σαν σπασμένο χλωρό ξύλο(green stick fracture). Αποτελεί το συχνότερο τύπο κατάγματος κυρίως στα οστά του αντιβραχίου. Παρουσιάζεται κάταγμα στο κυρτό μέρος του οστού, ενώ η κοίλη πλευρά απλώς κάμπτεται. Η ανάταξη επηρεάζεται από την κοίλη πλευρά, ενώ το περιόστεο είναι αυτό που συγκρατεί το οστό.

2. Η απλή κάμψη του οστού χωρίς κάταγμα(bowing). Στην περίπτωση αυτή τα οστά κάμπτονται πέρα από το όριο της ελαστικής επαναφοράς, χωρίς να σπάσουν, οπότε παραμένει πλαστική παραμόρφωση του οστού σε κάμψη, που δεν αποκαθίσταται με την πάροδο του χρόνου. Συμβαίνει κυρίως στην ωλένη και στην περόνη.

3. Συμπιεστικά (torus or buckle fracture). Οφείλεται συνήθως σε βία που δρα κάθετα προς τον άξονα του οστού. Συμβαίνει στην μετάφυση της οποίας η σπογγώδης μοίρα συμπιέζεται, ενώ ο φλοιός υφίσταται πτύχωση. Συμβαίνει π.χ. στους σπονδύλους.

4. Ολοκληρωτικά ή συντριπτικά(complete). Στο ίδιο το σημείο του οστού παρατηρούνται περισσότερα από τρία κομμάτια.

5. Επιφυσιόλυση-επιφυσιολίσθηση. Όταν η βία ασκείται στο επίπεδο του συζευκτικού χόνδρου, το κάταγμα που προκαλείται ονομάζεται επιφυσιόλυση ή επιφυσιολίσθηση. Σύμφωνα με τη διαίρεση των Satter-Harris υπάρχουν 5 τύποι επιφυσιόλυσης.

Γενικός κανόνας: Όσο μικρότερη είναι η ηλικία του παιδιού, τόσο ταχύτερη είναι και η αποκατάσταση του κατάγματος, ακόμα και όταν συνυπάρχουν προβλήματα μυϊκής παράλυσης π.χ. πολυομυελίτιδας, μυελομηνιγγοκήλης, όπου η παρατεταμένη ακινητοποίηση αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα, αυξάνοντας τις πιθανότητες ανάπτυξης οστεοπόρωσης. Σε παιδιά επίσης, με ρευματοειδή αρθρίτιδα μπορεί να παρουσιαστούν προβλήματα οστεοπόρωσης.

Τα παιδιά αυτά εμφανίζονται ιδιαίτερα επιρρεπή στα κατάγματα ακόμη και με το μικρότερο βαθμό πίεσης. Άλλα πάλι παιδιά γεννιούνται με πολλαπλά κατάγματα οφειλόμενα σε μια συγγενή ανωμαλία ονομαζόμενη οστεογενετική IMPERFECTA.

Στις περισσότερες περιπτώσεις παιδιών η αποκατάσταση και η πλήρης επάνοδος της δύναμης και της κινητικότητας είναι γεγονός. Εξαίρεση αποτελούν ίσως, τα παιδιά με "σφιχτό" αγκώνα ως ακόλουθο υπερκονδυλίου κατάγματος του βραχιονίου.

Πρόκειται για πολύ συχνό κάταγμα στα παιδιά, ενώ ο μηχανισμός πρόκλησής του είναι η πτώση πάνω στην παλάμη, ενώ ο αγκώνας βρίσκεται σε έκταση. Παρατηρείται παρεκτόπιση του περιφερικού τμήματος προς τα πίσω και του κεντρικού προς τα εμπρός. Αποτέλεσμα των παραπάνω είναι να κινδυνεύει το μέσο νεύρο και η βραχιόνιος αρτηρία.

Στις επιπλοκές αυτών των καταγμάτων αναφέρονται κυρίως, η οστεοποιός μυΐτιδα, δημιουργία βλαισού ή ραιβού αγκώνα(πώρωση σε θέση γωνίωσης ή καταστροφή τμήματος του συζευκτικού χόνδρου) και η ισχαιμική ρίκνωση VOLKMAN, λόγω βλάβης της βραχιονίου αρτηρίας. Η αποκατάσταση στην άρθρωση αυτή γίνεται με αργό ρυθμό. Είναι άκρως απαραίτητο όλες οι κινήσεις να γίνονται στα όρια του πόνου και δεν πρέπει να ασκείται βία στην άρθρωση διότι κινδυνεύει να αντιδράσει με μεγαλύτερη δυσκαμψία και μόνιμη δυσλειτουργία (Watson-Jones 1960, Sharrard 1971).

ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Τα οστά αποτελούνται από τα ανόργανα συστατικά κατά τα 2/3 και τα οργανικά

κατά το 1/3.Το οργανικό τμήμα περιλαμβάνει:α. τα κύτταρα του οστίτη ιστού (οστεοβλάστες, οστεοκύτταρα, οστεοκλάστες).β. κολλαγόνα ινίδια

81

Page 82: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

γ. θεμέλια ουσίαΗ θεμέλιος ουσία του οστίτη ιστού αποτελείται από τα κολλαγόνα ινίδια και τη

θεμέλια ουσία.Το ανόργανο τμήμα των οστών αποτελείται στο μεγαλύτερο μέρος του(80-90%)

από φωσφορικό ασβέστιο και χλωριούχο, φθοριούχο, ανθρακικό ασβέστιο, αλκαλικά άλατα και φωσφορικό μαγνήσιο. Τα κολλαγόνα ινίδια, καθώς και η θεμέλια ουσία του οργανικού τμήματος εμποτίζονται από αυτά τα συστατικά.

ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΟΣΤΕΟΒΛΑΣΤΩΝ-ΟΣΤΕΟΚΥΤΤΑΡΩΝ- ΟΣΤΕΟΚΛΑΣΤΩΝ

Τα τρία είδη κυττάρων του οστίτη ιστού έχουν ενεργό συμμετοχή στην ανάπτυξη του οστού. Έτσι λοιπόν:Α. Οστεοβλάστες: Πρόκειται για κύτταρα που παράγουν μεσοκυττάρια ουσία. Στη συνέχεια η ουσία οστεοποιείται περικλείοντας τους οστεοβλάστες που μετατρέπονται σε οστεοκύτταρα.Β. Οστεοκύτταρα: Συμμετέχουν ενεργά στον μεταβολισμό και την ομοιόσταση του ασβεστίου.Γ. Οστεοκλάστες: Πρόκειται για γιγαντοκύτταρα. Βρίσκονται σε θέσεις αποδόμησης του ιστού και η ενεργοποίηση τους πραγματοποιείται με τη δράση της παραθορμόνης.Εξετάζοντας μακροσκοπικά τα οστά διαπιστώνονται ότι τα μακρά οστά αποτελούνται από:1. Περιόστεο2. Οστεινη ουσία3. Μυελό των οστών4. Νεύρα και αγγεία Στο περιόστεο γίνεται η πρόσφυση των μυών και των τενόντων, φέρει τα αγγεία και τα νεύρα και περιέχει και τους οστεοβλάστες.

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

Οι παράγοντες που επηρεάζουν τον μεταβολισμό των οστών είναι:1. Τροφικοί: Απαραίτητοι για τη σύνθεση του οργανικού υποστρώματος π.χ. βιταμίνες

Α και C, καθώς και στην οστεοποίηση του π.χ. βιταμίνες D και CA.2. Ορμονικοί παράγοντες, όπως η αυξητική ορμόνη παραθορμόνη, καθώς και οι

ορμόνες των γεννητικών αδένων, π.χ. ανδρογόνα, οιστρογόνα.

Η κατά μήκος αύξηση των οστών πραγματοποιείται με τη βοήθεια της αυξητικής ορμόνης σε συνεργασία με τη θυροξίνη, ενώ η αναστολή της αύξησης και πρόκληση σύγκλεισης του συζευκτικού χόνδρου γίνεται με τις γεννητικές ορμόνες.

3. Μηχανικοί παράγοντες. Σε αυτούς ανήκουν η κίνηση των μυών, η βαρύτητα και οι πιέσεις που ασκούνται γενικότερα στα οστά κατά την ενδομήτρια ζωή κτλ.

Οι παράγοντες αυτοί θεωρούνται άκρως απαραίτητοι για την ωρίμανση του ανώριμου σκελετού, αρκεί να έχουν τη σωστή διεύθυνση και φορά, καθώς και την κατάλληλη δύναμη, ώστε να μην προκαλέσουν παραμορφώσεις και ιδίως σε ηλικίες όπου επηρεάζουν το σχήμα των οστών, όπως στην ενδομήτρια ζωή και στη βρεφική ηλικία. Έτσι π.χ. οι φορτίσεις που δέχεται το οστό (Weight Bearing) οδηγούν σε

82

Page 83: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

αυξημένο πάχος και πυκνότητα του στελέχους της κνήμης. Παρόλα αυτά όμως η ελλιπής φόρτιση μαζί με την ακινητοποίηση οδηγεί σε αφαλάτωση και ατροφία του οστού. Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι έχουμε διαφορετική αντίδραση των οστών ανάλογα με τις μηχανικές πιέσεις που δέχονται από το βάρος και την κίνηση των μυών.

ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Η αύξηση των οστών γίνεται με δύο τρόπους ταυτόχρονα:

Αύξηση σε πάχος: Γίνεται με την εναπόθεση νέων στοιβάδων πάνω στις προϋπάρχουσες. Πραγματοποιείται από το περιόστεο.

Αύξηση σε μήκος: Ειδικά στα μακρά οστά γίνεται πάλι με την εναπόθεση νέων στοιβάδων από τον συζευκτικό χόνδρο. Οι παραγωγικές του μονάδες βρίσκονται προς την επίφυση ενώ οι πυρήνες οστέωσης προς την μετάφυση. Η κατά μήκος αύξηση ολοκληρώνεται στα κορίτσια ως την ηλικία των 14-16 ετών και στα αγόρια 16-18 ετών.

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ Ο σχηματισμός του μυοσκελετικού συστήματος συμβαίνει κατά την εμβρυϊκή

περίοδο στο διάστημα των 2 με 8 πρώτων εβδομάδων μετά τη σύλληψη.Το σκελετικό σύστημα είναι παράγωγο του μεσοδέρματος. Ο σκελετός

δημιουργείται από συμπυκνωμένο μεσέγχυμα, το οποίο υφίσταται χονδροποίηση, σχηματίζοντας το πρότυπο υάλινων χόνδρων από τα διάφορα οστά. Ο σχηματισμός του χόνδρινου σκελετού πραγματοποιείται ταχέως κατά τη διάρκεια των 3 πρώτων μηνών.

Κατά το τέλος της πρώιμης εμβρυϊκής περιόδου εμφανίζονται σε αυτά τα πρότυπα οι πυρήνες οστέωσης.

Μερικά οστά αναπτύσσονται με ενδομεμβρανώδη οστέωση. Η ΣΣ και οι πλευρές αναπτύσσονται από κύτταρα που ξεκινούν από τους σωμίτες.

Οι καταβολές των άκρων εμφανίζονται κατά την 4η εβδομάδα της εμβρυϊκής ζωής. Θυμίζουν μικρά επάρματα στην πλαγιοκοιλιακή περιοχή του τοιχώματος του σώματος. Οι καταβολές των άνω άκρων αναπτύσσονται περίπου 2 ημέρες νωρίτερα από των κάτω άκρων. Οι ιστοί των καταβολών των άκρων προέρχονται από το σωματικό μεσόδερμα και από το εξώδερμα.

83

Page 84: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ

Η προσαρμογή της εμβρυϊκής κυκλοφορίας του νεογνού γίνεται με μια σειρά ανατομικών και λειτουργικών μεταβολών που σκοπό έχουν την εξασφάλιση επαρκούς ροής αίματος στους πνεύμονες, για την ανταλλαγή του Ο2 και του CO2.

Α. Η εμβρυϊκή κυκλοφορία

Οι περισσότερες γνώσεις μας αναφορικά με την εμβρυϊκή κυκλοφορία προέρχονται από μελέτες που έχουν γίνει τα τελευταία 40 χρόνια σε έμβρυα προβάτου.

Η κυκλοφορία στο έμβρυο παρουσιάζει ορισμένα χαρακτηριστικά που την κάνουν να ξεχωρίζει από την κυκλοφορία του νεογνού και του ενήλικα. Η εμβρυϊκή κυκλοφορία γίνεται "εν παραλλήλω" και όχι "εν σειρά" και έχει ως εξής:

Το αίμα της μητέρας από τον πλακούντα μέσω της ομφαλικής φλέβας έρχεται στο πυλαίο φλεβικό σύστημα. Το 50% της ποσότητας αυτής περνάει μέσα από το ήπαρ, ενώ το υπόλοιπο παρακάμπτει το ήπαρ και μέσω του φλεβώδους πόρου (ΦΠ) εκβάλει στην κάτω κοίλη φλέβα (ΚΚΦ). Η τελευταία δέχεται επιπρόσθετα και το αίμα των ηπατικών φλεβών καθώς και το αίμα που επιστρέφει από το κάτω μέρος του σώματος (σχ.1).

Το μέγιστο ποσό του αίματος της ΚΚΦ και κυρίως το προερχόμενο από το ΦΠ διέρχεται μέσα από το ωοειδές τρήμα στον αριστερό κόλπο (ΑΚ-ο), αριστερή κοιλία (ΑΚ-α) και ανιούσα αορτή (ΑΟ).

Το αίμα που επιστρέφει με την άνω κοίλη φλέβα (ΑΚΦ) έχει χαμηλότερη οξυγόνωση και αναμειγνυόμενη με το υπόλοιπο που προέρχεται από την ΚΚΦ περνάει μέσα από την τριγλώχινα και τη δεξιά κοιλία προς την πνευμονική αρτηρία. Λόγω των ψηλών πνευμονικών αντιστάσεων κατά την εμβρυϊκή ζωή, το αίμα εκτρέπεται από το βοτάλλειο πόρο προς την κατιούσα αορτή.

Επακόλουθα αυτού του τρόπου κυκλοφορίας του αίματος κατά την εμβρυϊκή ζωή είναι τα εξής:1. Το αίμα με την καλύτερη οξυγόνωση(ψηλότερο ΡΟ2) κατευθύνεται προς τις

στεφανιαίες αρτηρίες(μυοκάρδιο), στα βραχιοκεφαλικά αγγεία(εγκέφαλος), ενώ το αίμα με τη χαμηλότερη οξυγόνωση περνάει από την κατιούσα αορτή και μέσω των ομφαλικών αρτηριών οδεύει για οξυγόνωση στον πλακούντα.

2. Σε αυτού του είδους την κυκλοφορία το ολικό έργο κατανέμεται κατά 67% στη δεξιά κοιλία και κατά 33% στην αριστερή κοιλία.

Αυτός είναι ο λόγος που η δεξιά κοιλία στο νεογνό είναι ανατομικά μεγαλύτερη από την αριστερή κοιλία και γι' αυτό στο ηλεκτροκαρδιογράφημα υπάρχει δεξιά κοιλιακή υπερτροφία(επικράτηση), που θεωρείται φυσιολογικό εύρημα για την ηλικία αυτή.

Η παρουσία αυτής ακριβώς της "εν παραλλήλω" κυκλοφορίας είναι υπεύθυνη για τη διατήρηση στη ζωή εμβρύων με σοβαρές και πολύπλοκες συγγενείς καρδιοπάθειες.

Επίσης, η περιεκτικότητα σε Ο2 του εμβρυϊκού αίματος είναι χαμηλότερη από ότι η αντίστοιχη του νεογνού και του παιδιού, διότι η ικανότητα του πλακούντα για την ανταλλαγή των αερίων είναι κατά πολύ μικρότερη συγκρινόμενη με την αντίστοιχη ικανότητα του πνεύμονα.

84

Page 85: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Την ώρα της γέννησης, η κυκλοφορία μετατρέπεται από παράλληλη σε "εν σειρά" και μια μεγάλη ποσότητα αίματος θα πρέπει να εξωθηθεί από την αριστερή κοιλία. Ο βοτάλλειος πόρος μπορεί, τουλάχιστον για λίγο να εξασφαλίσει ροή από αριστερά προς τα δεξιά. Την ίδια στιγμή αρχίζει το έργο της αναπνοής, ενώ χάνεται η προστατευτική φροντίδα της μήτρας. Ο μεταβολισμός του νεογνού και η κυκλοφορία θα πρέπει να προσαρμοσθούν έτσι ώστε να διατηρηθεί η θερμοκρασία του νεογνού. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ο ρόλος τον οποίο διαδραματίζει ο θυρεοειδής.

Β. Η μεταβατική κυκλοφορίαΜετά τη γέννηση και την έκπτυξη των πνευμόνων που γίνεται με την πρώτη

αναπνοή, επέρχονται ορισμένες μεταβολές, τόσο στον πνεύμονα όσο και στην καρδιαγγειακή κυκλοφορία, που έχουν σαν σκοπό την ομαλή προσαρμογή του εμβρύου στην εξωμήτρια ζωή. Δυσλειτουργία του πνεύμονα ή της καρδιάς και αδυναμία τους στο να συντονισθούν και να προσαρμοσθούν με τις επερχόμενες μεταβολές, θα έχει σαν συνέπεια γενικευμένη υποξαιμία και εγκεφαλική βλάβη ή θάνατο. Αμέσως μετά την πρώτη αναπνοή, ο χαμηλής αγγειακής αντίστασης πλακούντας αποκλείεται από την κυκλοφορία, είτε από την περίδεση του ομφάλιου λώρου είτε από φυσιολογική αγγειοσύσπαση των ομφαλικών αγγείων, με αποτέλεσμα τη σημαντική αύξηση της αρτηριακής αντίστασης. Την ίδια στιγμή, η έκπτυξη των πνευμόνων έχει σαν αποτέλεσμα την είσοδο οξυγόνου στις κυψελίδες και τη πτώση της πνευμονικής αγγειακής αντίστασης που προκαλείται από την απλή φυσική διεύρυνση των εξωκυψελιδικών πνευμονικών αγγείων και την αγγειοδιαστολή των ενδοκυψελιδικών αγγείων από την αγγειοδιασταλτική δράση του κυψελιδικού οξυγόνου. Η αιφνίδια άνοδος της συστηματικής αντίστασης και η ελάττωση της αντίστοιχης πνευμονικής προκαλεί αναστροφή της ροής δια του βοτάλλειου πόρου και αύξηση της πνευμονικής αιματικής ροής. Συνοπτικά οι αλλαγές που επιτελούνται είναι οι εξής:

1. Πτώση των πνευμονικών αντιστάσεωνΑυτό οφείλεται στη διαστολή των πνευμονικών αρτηριδίων από την αύξηση του

στο αίμα της πνευμονικής αρτηρίας. Με αυτό τον τρόπο αυξάνεται η ροή στους πνεύμονες και σαν συνέπεια αυξάνεται και η επιστροφή αίματος προς τον αριστερό κόλπο. Το τελευταίο οδηγεί σε αύξηση της μέσης πίεσης στον ΑΚ-ο συγκριτικά με το δεξιό κόλπο και έτσι προκαλείται μετακίνηση του διαφράγματος του ωοειδούς τρήματος προς τα δεξιά και λειτουργικό κλείσιμο του τρήματος(ανατομικά το ωοειδές τρήμα κλείνει αρκετούς μήνες μετά τη γέννηση).

2. Αύξηση του ΡΟ2 στο αρτηριακό αίμαΑυτή οδηγεί στη σύσπαση και το λειτουργικό κλείσιμο του βοτάλλειου πόρου.

3. Αύξηση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεωνΜετά τη διακοπή της πλακουντιακής κυκλοφορίας, που είναι κυκλοφορία χαμηλών

αντιστάσεων, αρχίζει η κυκλοφορία των ψηλών αγγειακών αντιστάσεων.

85

Page 86: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τελικά, μετά την προσαρμογή της εμβρυϊκής κυκλοφορίας σε κυκλοφορία νεογνού έχουμε τα εξής αποτελέσματα:

i. Οι δυο κοιλίες εργάζονται σε σειρά (διαδοχικά) και όχι παράλληλα. Δηλαδή, το αίμα κυκλοφορεί διαδοχικά από ΔΚ-ο - ΔΚ-α-πνευμονική αρτηρία - Ακ-ο - Ακ-α-Αορτή (ΑΟ)

ii. Η καρδιακή παροχή (ΚΛΟΑ) αντιπροσωπεύεται από τον όγκο αίματος που εξωθείται από την ΔΚ-α και την ΑΚ-α και που φυσικά είναι ίδιος για κάθε κοιλία ξεχωριστά

iii. Η ΑΚ-α αναλαμβάνει τον κύριο ρόλο σαν αντλία

iv. Οι πνεύμονες δέχονται το απαραίτητο ποσό αίματος για τη φυσιολογική ανταλλαγή του CO2 και του O2.

v. Ο φλεβώδης πόρος δεν φαίνεται ότι είναι ευαίσθητος στις μεταβολές του και του ρΗ, αλλά πιστεύεται ότι κλείνει παθητικά 3-7 ημέρες μετά τη διακοπή της πλακουντιακής κυκλοφορίας.

διαφορες ενηλικα-νεογνουΑπό ανατομικής απόψεως το κυκλοφορικό σύστημα του βρέφους και του παιδιού

δεν παρουσιάζει ουσιώδεις διαφορές από αυτό του ενήλικου, οι λειτουργικές όμως διαφορές είναι σημαντικές. Τοπογραφικώς, η καρδιά του νεογνού βρίσκεται ψηλότερα από αυτή του ενήλικα, το δε βάρος της σε σύγκριση με του ενήλικα είναι μεγαλύτερο. Επίσης, το σχήμα της καρδιάς του παιδιού διαφέρει από αυτό του ενήλικα, καθώς του παιδιού είναι αποπεπλατυσμένη τείνουσα προς υποστρόγγυλο σχήμα. Επιπλέον, το ερεθισματαγωγό σύστημα των βρεφών διαφοροποιείται μορφολογικώς δυσκολότερα από του ενήλικα (Dragendorf). Τέλος, η συχνότητα των σφύξεων του νεογνού είναι διπλάσια από του ενήλικα και ελαττώνεται με την αύξηση, ενώ η αρτηριακή πίεση αυξάνει συνεχώς με την ηλικία. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός πως η κατανομή του αίματος του οργανισμού μεταξύ παιδιού και ενήλικου διαφέρει. Στα παιδιά κυκλοφορεί περισσότερο αίμα στο αρτηριακό σύστημα και τα αρτηριακά τριχοειδή, το οποίο διευκολύνει την αυξημένη ανταλλαγή της ύλης.

86

Page 87: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΚΑΙ ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Το αιμοποιητικό σύστημα ωριμάζει μέσα στον πρώτο χρόνο, αλλά παίρνει την τελική του μορφή μέχρι την ενηλικίωση.

Η αιμοσφαιρίνη του κυήματος είναι κυρίως εμβρυϊκού τύπου η F (α2γ2). Έχει μεγαλύτερη ικανότητα μεταφοράς οξυγόνου σε σχέση με εκείνη του τύπου του ενήλικα. Γίνεται όμως προοδευτική αντικατάσταση της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης του νεογνού από την αιμοσφαιρίνη τύπου ενήλικα η Α (α2β2) και κατεβαίνει αυτή στις τιμές των ενηλίκων(2% περίπου) στο τέλος του πρώτου χρόνου.

Οι τιμές της αιμοσφαιρίνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων και του αιματοκρίτη στα νεογνά μετά τη γέννηση είναι υψηλές. Έπειτα αυτές ελαττώνονται απότομα από τις πρώτες μέρες και μετά προοδευτικά. Μετά αυξάνουν προοδευτικά μέχρι την ενηλικίωση.

Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων την πρώτη μέρα της ζωής είναι ψηλός και ο τύπος τους πολυμορφοπυρηνικός (70% περίπου). Έπειτα τα λευκά αιμοσφαίρια πέφτουν γρήγορα τις πρώτες μέρες και προοδευτικά στη συνέχεια μέχρι την ηλικία των 3 μηνών από την ελάττωση των πολυμορφοπύρηνων, που συνοδεύονται μάλιστα από μικρή αύξηση των λεμφοκυττάρων και ο τύπος τους γίνεται λεμφοκυτταρικός (80%).

Έπειτα ακολουθεί βαθμιαία πτώση των λευκοκυττάρων, από την ελάττωση των λεμφοκυττάρων, και ο τύπος τους γίνεται πολυμορφοπυρηνικός (65% περίπου). Διασταύρωση της τιμής των πολυμορφοπύρηνων και των λεμφοκυττάρων συμβαίνει στον 4ο χρόνο της ζωής. Τα ηωσινόφιλα και τα μεγάλα μονοπύρηνα μένουν σχεδόν σταθερά και κυμαίνονται μεταξύ 2-3% και 5-9% αντίστοιχα, καλύπτοντας και τα δύο μαζί το 10% περίπου του συνόλου των λευκοκυττάρων. Τα αιμοπετάλια κυμαίνονται φυσιολογικά από 150.000-400.000/mm3.

Στο μυελό των οστών η ερυθροβλαστική σειρά εμφανίζει μεγάλη πτώση τις πρώτες μέρες μετά τον τοκετό και φτάνει στις κανονικές του τιμές τον 1ο μήνα περίπου. Τα

87

Σχήμα της εμβρυϊκής κυκλοφορίας

Με μωβ απεικονίζονται τα αγγεία τα

οποία φέρουν ανάμικτο αρτηριακό και

φλεβικό αίμα.

Τα βέλη δείχνουν τη φορά του

ρεύματος του αίματος.

Page 88: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

κύτταρα της μυελικής σειράς αντίθετα αυξάνουν τις 2 πρώτες εβδομάδες, ελαττώνονται απότομα την 3η εβδομάδα και φτάνουν στις κανονικές τους τιμές στο τέλος του 1ου μήνα. Τα λεμφοκύτταρα αυξάνουν μέχρι τον 3ο μήνα, οπότε και φτάνουν σε 47% περίπου και έπειτα ελαττώνονται βαθμιαία μέχρι την ενηλικίωση, φτάνοντας σε 10% περίπου. Ο μυελός των οστών στη μικρή ηλικία εμφανίζει σχετική ανωριμότητα και είναι ευπαθής σε λοιμώδεις και τοξικούς παράγοντες.

Ο λεμφικός ιστός στο νεογνό είναι φτωχός, έπειτα αυξάνει και αρχίζει να ωριμάζει διαδοχικά στις διάφορες περιοχές του σώματος μέχρι το τέλος περίπου του 1ου χρόνου και συνεχίζει να αυξάνει μέχρι την εφηβική ηλικία, οπότε και αρχίζει να υποστρέφει. Τα πλασμοκύτταρα εμφανίζονται προοδευτικά μετά τον τοκετό. Ο θυμός αυξάνει γρήγορα στην ενδομήτρια ζωή και με σχετικά βραδύτερο ρυθμό αργότερα μέχρι την εφηβική ηλικία, οπότε αρχίζει να υποστρέφει. Στην ενδομήτριο ζωή δεν παρατηρείται αξιόλογη σύνθεση αντισωμάτων. Από τον πλακούντα περνούν στο κύημα ορισμένα αντισώματα της μητέρας του τύπου των γG αιμοσφαιρινών. Αυτά μετά ελαττώνονται προοδευτικά και εξαφανίζονται μέχρι το τέλος του 1ου χρόνου και παρέχουν προστασία στο βρέφος εναντίον ορισμένων λοιμώξεων, όπως αυτών της ιλαράς, της ερυθράς, της διφθερίτιδας, του τετάνου κ.λ.π., όχι όμως εναντίον άλλων λοιμώξεων, όπως αυτών που οφείλονται σε Gram μικρόβια ή το σταφυλόκοκκο, το στρεπτόκοκκο κ.λ.π. Δικά του αντισώματα ο οργανισμός παράγει δύσκολα στην ενδομήτρια ζωή και αυτά είναι κυρίως του τύπου των γΜ σφαιρινών. Από τη νεογνική ηλικία ο οργανοσμός παράγει αντισώματα δύσκολα στην αρχή. Με την πρόοδο όμως της ηλικίας η παραγωγή των αντισωμάτων γίνεται τελειότερη. Σχετική μειονεκτικότητα εμφανίζει το νεογνό, πιθανόν και το βρέφος, στη λειτουργία και άλλων αντιμικροβιακών μηχανισμών του οργανισμού, όπως της κυτταρικής ανοσίας, της παραγωγής ιντερφερόνης, της φλεγμονώδους αντίδρασης, της φαγοκυττάρωσης κ.λ.π.

ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Το πεπτικό σύστημα γρήγορα μετά τον τοκετό μεταβάλλεται σε ενεργό σύστημα. Στα νεογνά η θέση του στομάχι είναι οριζόντια, το καρδιακό στόμιο του οισοφάγου δεν κλείνει τελείως και γι αυτό οι αναγωγές και οι εμετοί συμβαίνουν εύκολα στα νεογνά και τα μικρά βρέφη. Το υδροχλωρικό οξύ του γαστρικού υγρού είναι ελαττωμένο στα βρέφη, εκτός από τα νεογνά, στα οποία παρατηρείται παροδική αύξηση του. Το έντερο του νεογνού έχει μήκος περίπου 4m και αυξάνει περίπου 1m μέχρι τον 1ο χρόνο. Η σχέση του λεπτού με το παχύ έντερο είναι 5 προς 1.

Τα ένζυμα του πεπτικού σωλήνα, εκτός από την αμυλάση, υπάρχουν και στην ενδομήτρια ζωή. Στο στομάχι του βρέφους υπάρχει και η χυμάση ή πυτία, που προκαλεί την πήξη του γάλακτος.

Στα νεογνά το ήπαρ είναι μεγάλο σε μέγεθος, γιατί αυτό είναι το κεντρικό όργανο, όπου γίνονται οι κυριότερες μεταβολικές εξεργασίες, που είναι πολύ ανεπτυγμένες σε αυτά. Το ήπαρ στα νεογνά ψηλαφάται συνήθως 2-3cm κάτω από το πλευρικό τόξο, στη μαζική γραμμή. Εξακολουθεί να είναι ψηλαφητό συνήθως μέχρι την ηλικία των 7 ετών. Το ήπαρ στα νεογνά αποτελεί το 1/20 περίπου του βάρους του σώματος. Η σχέση αυτή ελαττώνεται βαθμιαία και φτάνει στον ενήλικα στο 1/45 του βάρους του σώματος. Σχετική ανωριμότητα παρουσιάζει ορισμένες ενζυμικές λειτουργίες του, όπως της ηλυκουρονικής τρανσφεράσης, με την οποία η έμμεση ή ελεύθερη χολερυθρίνη μεταβάλλεται σε άμεση ή κλυκουρονική χολερυθρίνη.

88

Page 89: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τις 2-3 πρώτες μέρες αποβάλλονται από το ορθό του νεογνού μικρές κολλώδεις κενώσεις μαύρου ή καφέ χρώματος, που αποτελούνται από επιδερμικά κύτταρα, σμήγμα, τρίχες, ενάμνιο υγρό και χολή και λέγονται «μηκώνιο».

Το μηκώνιο είναι φτωχό σε μικροοργανισμούς. Το πεπτικό σύστημα, και ο υπόλοιπος οργανισμός, στην ενδομήτρια ζωή είναι στείρο μικροβίων. Στη διάρκεια του τοκετού και ύστερα από αυτόν προκαλείται μόλυνση των επιφανειών του σώματος, εξωτερικών και εσωτερικών, από τα μικρόβια του περιβάλλοντος. Από τα μικρόβια αυτά παραμένουν μόνο, εκτός από τα παθολογικά, όσα προσαρμόζονται στη συμβίωση ή την σαπροφυτική κατάσταση με τον ξενιστή σαν σαπρόφυτα, αποτελώντας τη φυσιολογική χλωρίδα, που εκτός από τα άλλα παρεμποδίζει και την ανάπτυξη των παθογόνων μικροβίων.

Η μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου προέρχεται από μόλυνση από το στόμα και η εγκατάσταση της ολοκληρώνεται μέχρι την 4η-6η μέρα της ζωής.

ΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ

Τα επινεφρίδια στα νεογνά είναι πολύ μεγάλα. Αυτό οφείλεται κυρίως στην πολύ μεγάλη εσωτερική στοιβάδα του φλοιού, που αρχίζει να υποστρέφει αμέσως μετά τον τοκετό.Ο

θυροειδής αδένας είναι καλά ανεπτυγμένος στα νεογνά και αρχίζει τη λειτουργία του πολλούς μήνες μετά τον τοκετό.Τα νησίδια του Langerha παγκρέατος είναι τέλεια

ανεπτυγμένα Οι παραθυρεοειδείς αδένες παρουσιάζουν παροδική υπολειτουργία μετά τον τοκετό.Οι γεννητικοί αδένες ωριμάζουν στην εφηβική ηλικία.Στα νεογνά προκαλείται συχνά, από μητρικές αδένων ορμόνες, που κυκλοφορούν σε αυτά, διόγκωση μαζικών και

έξοδος με την πίεση υγρού σαν γάλα, που λέγεται κοινώς, “μαγικό”. Για την ίδια αιτία παρατηρείται, σπάνια, έξοδος από τον κόλπο του νεογνού τις πρώτες μέρες της ζωής

“οροαιματηρού υγρού”. Οι παραπάνω καταστάσεις είναι παροδικές και δεν χρειάζονται καμιά θεραπευτική αγωγή.

89

Page 90: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ:

Ο όρος εγκεφαλική παράλυση αναφέρεται σε ένα μη εξελισσόμενο σύνολο εγκεφαλικών διαταραχών που οφείλονται σε βλάβη ή σε μη φυσιολογική ανάπτυξη στην νεογνική ή στην πρώιμη βρεφική ηλικία. Τα κύρια χαρακτηριστικά της είναι ο φτωχός κινητικός έλεγχος, οι προσαρμοστικές αλλαγές του μήκους των μυών και σε μερικές περιπτώσεις οι σκελετικές παραμορφώσεις.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ:

Τα αίτια εμφάνισης της Ε.Π. είναι:

Α. Ιστορικό αναπηρίας της οικογενείας π.χ. πνευματική καθυστέρηση

Β. Ενδομήτρια λοίμωξη π.χ ερυθρά

Γ Βάρος γέννησης <2000 gr (σε πρόωρο ή τελειόμηνο )

Δ. Υπερχολερυθριναιμία πάνω από 20 mg % στο τελειόμηνο ή πάνω από 12-15 mg %στα ΜΙΒ.

Ε. Η παρουσία συγγενούς ανωμαλίας, σπασμοί, εγκεφαλικές κακώσεις ή τραύματα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, επιπλοκές από εμβόλια.

ΣΤ. Επιπλοκές στην εγκυμοσύνη- τοκετό π.χ. ανώμαλη αποβολή, δύσκολος τοκέτος.

Ζ. Μεταβολικές διαταραχές π.χ.υπογλυκαιμία, υποασβεσταιμία.

Η. Φανερή ή επιμένουσα καθυστέρηση ομιλίας.

Στα πρόωρα και τελειόμηνα βρέφη ο παθολογικός μηχανισμός που ενοχοποιείται για την εμφάνιση Ε.Π. μπορεί να είναι ενδοκρανιακή αιμορραγία,απόφραξη των αγγείων ή λοιμώδης-τοξική βλάβη του νευρικού ιστού καθώς και εγκεφαλική ανοξία.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Α. Σπαστικού τύπου Ε.Π.: Στην σπαστικού τύπου Ε.Π. παρατηρείται αυξημένος μυϊκός τόνος και έλλειψη μυϊκού ελέγχου. Αυτή η μυϊκή ανισορροπία οδηγεί σε μείωση του εύρους των κινήσεων της πρόσθιας ανάσπασης και κατάσπασης της ωμοπλάτης, της κάμψης, απαγωγής, έξω στροφής του βραχιονίου στην γληνοβραχιόνια άρθρωση, υπτιασμού του αντιβραχίου, έκτασης καρπού και δαχτύλων, απαγωγής ισχίων, έκτασης, έξω στροφής, έκτασης γόνατος, ραχιαίας κάμψη και υπτιασμού της ποδοκνημικής.

90

Page 91: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Β. Σπαστική τετραπληγία: Προσβάλλει και τα τέσσερα άκρα καθώς και την ωμική ζώνη και τον κορμό. Τα πρώτα συμπτώματα εμφάνισης της μπορεί να είναι ανωμαλίες σίτισης και γενικευμένη υποτονία στα νεογνά η οποία κατά το πρώτο έτος μετατρέπεται σε σπαστικότητα

Το βρέφος χαρακτηρίζεται από φτωχό έλεγχο κεφαλής-ανικανότητα κάμψης, έκτασης, στροφής-τόσο στην πρηνή όσο και στην ύπτια θέση. Παρατηρείται κάμψη αγκώνων και προσαγωγή ωμοπλατών στην πρηνή καθώς και ανικανότητα έκτασης χεριών στην ύπτια. Η κίνηση των δαχτύλων είναι μικρή, ενώ τα κάτω άκρα βρίσκονται σε έκταση με μικρή ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής. Τα ίδια συμπτώματα συναντώται στην δυστονία. Επίσης, τα παιδιά αυτά εμφανίζουν συνήθως επιλιπτικό παροξυσμό, συγγενές εξάρθρημα ισχίου, νοητική, οπτική, ακουστική και λεκτική υστέρηση.

Γ. Σπαστική διπληγία: Προσβάλλει κυρίως τα κάτω άκρα, όπου παρατηρείται κατά τη βάδιση υπερβολική προσαγωγή ισχίων με έσω στροφή και πελματιαία κάμψη της ποδοκνημικής. Το αποτέλεσμα τα παιδιά αυτά να "σέρνουν" τα κάτω άκρα τους στη βάδιση, χωρίς την κατάλληλη συνέργεια αυτών. Η σπαστική διπληγία σχετίζεται με κινητική, οπτική και λεκτική υστέρηση.

Δ. Σπαστική ημιπληγία: Προσβάλλει τη μια πλευρά του σώματος, κυρίως τον κορμό και τα άκρα. Το παιδί έχει πάντα την τάση να στρέφει το κεφάλι προς την υγιή πλευρά. Η αυξημένη προσπάθεια της πάσχουσας πλευράς προκαλεί εξαρτημένες αντιδράσεις όπως πρόσθια κατάσπαση ωμοπλάτης, έξω στροφή ώμου, κάμψη αγκώνα, προσαγωγή κάτω άκρων, έσω στροφή και πελματιαία κάμψη. Η ιπποποδία που προκαλείται από ρίκνωση του αχίλλειου τένοντα είναι μια κοινή επιπλοκή, η οποία μπορεί να μειωθεί με την έγκαιρη παρέμβαση. Τα παιδιά αυτά εμφανίζουν στραβισμό, επιλιπτικό παροξυσμό, λεκτικές, μαθησιακές δυσκολίες καθώς και προβλήματα αντίληψης.

Ε. Αταξική εγκεφαλική παράλυση: Τα παιδιά αυτά χαρακτηρίζονται από το σύνδρομο του υποτονικού (πλαδαρού) μωρού(floppy baby syndrome), όπου παρουσιάζουν γενικευμένη υποτονία. Παρουσιάζουν ευρεία βάση στήριξης χαρακτηριστική σε θέσεις μεταφοράς βάρους και φόρτισης. Η αταξία και η ασυνέργεια προκαλούνται από τη μειωμένη ευρεία βάση στήριξης, καθώς το παιδί υιοθετεί πιο σωστές θέσεις. Η απαγωγή των ισχίων είναι συχνά παρούσα. Η αταξική εγκεφαλική παράλυση σχετίζεται με ανώμαλη ανάπτυξη της παρεγκεφαλίδας με οπτικά προβλήματα και καθυστέρηση στην ανάπτυξη ομιλίας.

ΣΤ. Αθετωσική εγκεφαλική παράλυση: Είναι ο πιο κοινός τύπος δυσκινητικής Ε.Π. Παρατηρείται εμφάνιση άσχετων κινήσεων που σχετίζονται με απώλεια σταθερότητας και κυμαινόμενου μυϊκού τόνου, ιδιαίτερα κατά την ομιλία, την αναπνοή, την κατάποση και τις δραστηριότητες των άνω άκρων. Συνοδά συμπτώματα μπορεί να είναι η εμφάνιση σκολίωσης και η απώλεια ακοής. Η νοητική ικανότητα αυτών των παιδιών βρίσκεται σε σχετικά καλό επίπεδο.

Ζ. Σύνθετη Ε.Π.: Συνήθως χαρακτηρίζεται από την παρουσία αθέτωσης και σπαστικότητας, αλλά ο όρος χρησιμοποιείται για την περιγραφή και άλλων συνδυασμών.

91

Page 92: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η. Άλλοι τύποι: Υπάρχουν κάποιοι άλλοι τύποι Ε.Π., όπως η δυσκινητική Ε.Π. ή η ατονική Ε.Π., που δεν κατατάσσονται σε καμιά από τις παραπάνω κατηγορίες, αλλά στα βρέφη με την ανάπτυξη εξελίσσονται σε σπαστική ή αθετωσική Ε.Π.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά που περιγράφηκαν παραπάνω αποτελούν το τελικό στάδιο της Ε.Π. Αυτά τα χαρακτηριστικά μεταβάλλονται καθώς το βρέφος αναπτύσσεται. Η προοδευτική ανάπτυξη της κινητικής ανικανότητας είναι εμφανής στα 2 πρώτα χρόνια της ζωής του παιδιού. Όλες αυτές οι αλλαγές είναι αποτέλεσμα της ωρίμανσης και των προσαρμοστικών διαδικασιών, ενώ επηρεάζονται από το περιβάλλον που ζει και αναπτύσσεται το βρέφος.

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση σε ένα παιδί με Ε.Π. εξαρτάται άμεσα από τον τύπο της Ε.Π., τις ικανότητές του, την ηλικία του και τα συνοδά προβλήματα Ο κύριος στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης είναι η βελτίωση βασικών λειτουργικών δραστηριοτήτων όπως βάδιση, υιοθέτηση καθιστής και όρθιας θέσης, σύλληψη και λειτουργικές δεξιότητες. Επίσης, δίνεται έμφαση στη βελτίωση του μήκους των μαλακών μορίων μέσω της θέσης και της εκπαίδευσης των λειτουργικών δραστηριοτήτων καθώς και στην επιμήκυνση του μήκους των μυών και σταθεροποίηση τους. Πριν από την θεραπευτική αντιμετώπιση όμως προηγείται η αξιολόγηση, η οποία για το βρέφος περιλαμβάνει:

1. Ιστορικό του βρέφους π.χ. τρόπος τοκετού, σημείο Apgar.

2. Παρατήρηση της κίνησης και της συμπεριφοράς του βρέφους σε διάφορες θέσεις όπως ύπτια, πρηνή, πλάγια.

Αξιολόγηση παθητικής κίνησης, φωνητικής λειτουργίας και τρόπος σίτισης.

Τα ιδιαίτερα σημάδια που ένας φυσικοθεραπευτής οφείλει να αντιληφθεί, μετά από παρατήρηση του νεογνού για ένα χρονικό διάστημα,και θα τον οδηγήσουν σε ασφαλές συμπέρασμα είναι:

Α. Η επίμονη ασύμμετρη κίνηση ή θέση που υιοθετεί το βρέφος.

Β. Τα στερεότυπα ή μη φυσιολογικά κινητικά πρότυπα καθώς και η δυστονία.

Γ. Η παρατεταμένη εμφάνιση των αντανακλαστικών Moro και Galant .

Δ. Η ανικανότητα έκτασης των κάτω άκρων και στήριξης του σώματος στην όρθια θέση.

Ε. Ανικανότητα συνδυασμού οπτικών και απτικών ερεθισμάτων και προβλήματα κατάποσης θηλασμού.

Σε παιδιά άνω των 6 μηνών, η αξιολόγηση επικεντρώνεται κυρίως στην παρατήρηση καθημερινών δραστηριοτήτων, όπως π.χ. βάδιση, σύλληψη και χειρισμός αντικειμένων . Επίσης, εφαρμόζονται τεστ αισθητικότητας για τον έλεγχο της όρασης, της ακοής, της αφής, της πίεσης και της ιδιοδεκτικότητας.

92

Page 93: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Οι επιμέρους στόχοι που περιλαμβάνονται σε ένα φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα είναι η εκπαίδευση της στατικής και δυναμικής στροφής με σκοπό την ελάττωση του τόνου σε περίπτωση σπαστικότητας ή σε περίπτωση υποτονίας τη φόρτιση των άκρων μέσω θέσεων π.χ. γονάτισμα, με σκοπό την αύξηση της σταθερότητας. Επίσης, η έγκαιρη διόρθωση της ασυμμετρίας της κεφαλής και του κορμού αποτρέπει το σχηματισμό σκολίωσης και εξαρθρήματος του ισχίου. Σε παιδιά με σπαστικότητα, δίνεται έμφαση στην επιμήκυνση των προσαγωγών και των έσω στροφέων του ισχίου για την επίτευξη μεγάλης βάσης στήριξης καθώς και των δικέφαλων μηριαίων για την αποφυγή κύφωσης και πρόσθιας κλίσης της λεκάνης. Σε περιπτώσεις υποτονίας και αταξίας γίνεται εκπαίδευση ασκήσεων ενδυνάμωσης αυχένα και κορμού για επιμήκυνση και σταθερότητα κορμού. Ένας άλλος στόχος είναι η ανάπτυξη καθώς και η βελτίωση κινητικών δεξιοτήτων αν το παιδί δεν μπορεί να τις εκτελέσει. Ο θεραπευτής λοιπόν διευκολύνει την κίνηση μεταξύ δύο θέσεων όπως το ρολάρισμα ή σταθεροποιεί το παιδί κατάλληλα ώστε αυτό να χρησιμοποιεί τα άκρα του για σύλληψη. Συνήθως, η εκπαίδευση της όρθιας θέσης ξεκινάει γύρω στον 9ο με 10ο μήνα. Επίσης , με την υιοθέτηση θέσεων όπως η καθιστή, βελτιώνεται η επικοινωνία με το περιβάλλον.

Τελικά ο κύριος σκοπός της θεραπευτικής παρέμβασης σε παιδιά με κινητικές δυσκολίες είναι η ελαχιστοποίηση της προσπάθειας που αυτά καταβάλλουν για την επίτευξη καθημερινών λειτουργικών δραστηριοτήτων. Αυτό επιτυγχάνεται με την εκπαίδευση δραστηριοτήτων όπου τα κάτω άκρα παρέχουν στήριξη, ισορροπία και ώθηση για να μπορούν τα άνω άκρα να χρησιμοποιούνται για σύλληψη και χειρισμό αντικειμένων. Στην επίτευξη αυτού του στόχου μπορεί να συμβάλλει σημαντικά το περιβάλλον του παιδιού, γονείς και θεραπευτές, με την παροχή του κατάλληλου εξοπλισμού και της ενεργής θεραπευτικής παρέμβασης.

ΟΡΘΟΤΙΚΑ ΜΕΣΑ

Η αξία των ορθοτικών μέσων σε παιδιά με Ε.Π. αποτελεί ακόμα θέμα προς συζήτηση. Κάποια είδη ναρθήκων, συνήθως, απαιτούνται για να διευκολύνουν ένα παιδί στην κινητική επανεκπαίδευσή του και στην επιμήκυνση των μαλακών μορίων. Οι νάρθηκες αυτοί όμως θα πρέπει να είναι με τέτοιο τρόπο σχεδιασμένοι, ώστε να ακολουθούν τις προσαρμοστικές αλλαγές(e.g. Ada and Canning 1990, Phillips and Audet 1990).

ΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

Για την αντιμετώπιση της Ε.Π. έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς διάφορες ιατρικές και φαρμακευτικές μέθοδοι, ανεπιτυχώς. Όσον αφορά τη φαρμακευτική αγωγή αυτή περιορίζεται κύρια στην αντιμετώπιση της υπερκινητικότητας και των άλλων επακόλουθων της εγκεφαλικής και μυικής δυσλειτουργίας, όπως της σπαστικότητας. Δυστυχώς η νευρομυική λειτουργία ελάχιστα βελτιώνεται. Το ίδιο αποτέλεσμα συμβαίνει

93

Page 94: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

και στην περίπτωση εγχειρήσεων ορθοπαιδικού ή νευρολογικού τύπου, όπου η επιτυχία τους εξαρτάται άμεσα από την φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση.

ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ( M . B . D .)

ΟΡΙΣΜΟΣ: Υπάρχει μια ειδική κατηγορία παιδιών τα οποία χαρακτηρίζονται από μία ή περισσότερες ειδικές ανικανότητες. Αυτές είναι η δυσλεξία (δυσκολία στην ανάγνωση), μαθησιακές δυσκολίες και ανάπτυξη προσοχής καθώς και κινητική αδεξιότητα. Γενικά αυτό το κινητικό έλειμμα ορίζεται ως αδεξιότητα, κινητική ανικανότητα και δυσπραξία. Για την περιγραφή αυτών των χαρακτηριστικών χρησιμοποιείται ο όρος ειδικές κινητικές ανικανότητες (specific motor disabilities) (Lockwood et al. 1987). Παρόλο που αυτά τα κλινικά σημάδια δηλώνουν κάποια εγκεφαλική δυσλειτουργία, δεν οφείλονται σε κάποια ειδική και γνωστή βλάβη. Για να κατατάξουμε ένα παιδί σε αυτή την κατηγορία πρέπει να παρουσιάζει μία ή περισσότερες από αυτές τις ειδικές ανικανότητες χωρίς όμως σημάδια νοητικής υστέρησης και νευρικής βλάβης (Clements 1966).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Καθώς παρατηρούνται αρκετές ειδικές ανικανότητες σε αυτά τα παιδιά γίνεται αντιληπτό ότι η αιτιολογία για τα περισσότερα από αυτά είναι άγνωστη. Το πιο πιθανό είναι η ύπαρξη πολλαπλής αιτιολογίας που συνίσταται από παράγοντες όπως π.χ. οργανική εγκεφαλική βλάβη προκαλούμενη από ανοξία στην εμβρυϊκή περίοδο, μολύνσεις, προωρότητα, γενετικές ανωμαλίες κ.ά (Illingworth 1968, Wender 1971, Gubbay 1975, Shaywitz and Shaywitz 1989) .

Η παθογένεια είναι άγνωστη καθώς τα διάφορα τεστ δεν έδωσαν πολλές πληροφορίες. Σε άτομα με δυσλεξία παρατηρήθηκαν κάποιες εγκεφαλικές ανωμαλίες, ενώ έχει αναφερθεί ότι αυτές οι δυσκολίες είναι αποτέλεσμα υποξαιμικής-ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας (e.g. Hier et al.1979, Knuckey et al. 1983, Galaburda et al.1985).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Συνήθως, υπάρχουν δυσκολίες στην εντόπιση και αναγνώριση αυτών των αποκλίσεων πριν την ηλικία των 6 με 7 ετών, οπότε και γίνονται εμφανείς οι μαθησιακές δυσκολίες και η αδεξιότητα.. Παρόλο που υπάρχει μια πληθώρα από τεστ που παρέχουν πληροφορίες για την κίνηση, λίγα από αυτά συμβάλλουν στη διάγνωση, στην αξιολόγηση και στο σχεδιασμό της θεραπευτικής παρέμβασης. Πάντως κάποια από αυτά βοηθούν στην κατανόηση των κινητικών προβλημάτων των παιδιών.

Η διάγνωση γίνεται πάντα με γνώμονα την εφαρμογή κάποιων τεστ, τα οποία διαφοροποιούνται μεταξύ τους (Henderson 1987 and Larkin and Hoare 1991). Αρχικά, ξεκινάμε με την νευρολογική εξέταση η οποία θα αποδείξει την παρουσία των αποκαλούμενων νευρολογικών ή νευροαναπτυξιακών σημαδιών. Αυτά θα αποδείξουν την παρουσία νευρολογικών ανωμαλιών. Τέτοια σημάδια είναι

- η χορεία (Prechtl and Dijkstra 1960), - φαινόμενα υπερχείλισης,

94

Page 95: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

- δυσδιαδοχοκινησία,

- αταξία και

- κινητικές αποκλίσεις.

Θεωρείται βέβαια απαραίτητο να παρατηρήσουμε πως απαντούν στις ασκήσεις προσανατολισμού, πόσο δραστήρια είναι,

- πως αντιμετωπίζουν την αποτυχία και - σε ποιο βαθμό επιμένουν για την επίτευξη ενός στόχου.

Άλλα τεστ τα οποία εφαρμόζουμε σε αυτά τα παιδιά είναι αυτό - της ικανότητας αναγνώρισης των δαχτύλων του, - της ετεροπλευρίας και - του κινητικού ελέγχου που περιλαμβάνει κινήσεις ισορροπίας στην όρθια στάση,

περπάτημα στις φτέρνες και στις μύτες, και αναπηδήσεις. Επίσης, δεν πρέπει να παραλείψουμε την αξιολόγηση του νοητικού επιπέδου με ειδικά τεστ (e.g. Wechsler Intelligence Scales for Children-Revised), η οποία θεωρείται το ίδιο σημαντική με τα παραπάνω.

Είναι πολύ σημαντικό η διάγνωση και η αξιολόγηση να πραγματοποιούνται στην πρώιμη βρεφική ηλικία εξαιτίας της τάσης αυτών των παιδιών για γρήγορη εμφάνιση των σημαδιών ή εξαφάνιση της συμπεριφοράς τους η οποία μπορεί να εμφανιστεί σε μερικούς μήνες ή χρόνια. Μάλιστα σε ορισμένα από αυτά παρουσιάζονται και στο πρώτο έτος ηλικίας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΜΑΘΗΣΙΑΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ: Τα παιδιά αυτής της κατηγορίας χαρακτηρίζονται από δυσκολία στην ομιλία και στην ανάγνωση (δυσλεξία), στην αρίθμηση (dyscalculia), στο γράψιμο (δυσγραφία) και στον συλλαβισμό. Γενικά, αυτό το γκρουπ των παιδιών διακρίνεται από ετερογένεια (Satz et al. 1985). Κάποια από αυτά τα παιδιά έχουν προβλήματα μνήμης καθώς δεν μπορούν να συγκρατήσουν στη μνήμη τους κάτι, εκτελώντας ταυτόχρονα ό,τι άλλο (Levine 1987). Επίσης, κάποια άλλα έχουν προβλήματα κινητικού ελέγχου, κυρίως στην χρήση των χεριών και στις ασκήσεις ισορροπίας. Γενικά, δεν μπορούν να ακολουθήσουν ένα πρότυπο και να αναγνωρίσουν τα λάθη τους, πιθανό να παρουσιάσουν λειτουργικές δεξιότητες. Οι μαθησιακές δυσκολίες εξαρτώνται από το νοητικό επίπεδο, ενώ αυτά τα παιδιά διακατέχονται από χαμηλό αυτοσεβασμό, αυτοεκτίμηση και το φόβο της αποτυχίας και γενικά είναι πολύ ανήσυχα άτομα.

Δυσλεξία είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για να εκφράσει τη δυσκολία που παρουσιάζει κάποιος με «τη γλώσσα», ειδικά με την κατανόηση της σημασίας των λέξεων και το συλλαβισμό. Παιδιά που παρουσιάζουν αυτό το σύμπτωμα δεν μπορούν να αναγνώσουν καλά και έχουν πρόβλημα καθυστερημένου λόγου (Frith 1981), αλλά μπορεί να μην χαρακτηρίζονται από κανένα άλλο σύμπτωμα. Η δυσλεξία εικάζεται ότι οφείλεται σε γενετικούς παράγοντες.

ΕΛΛΕΙΨΗ ΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ(ΑΔΕΞΙΟΤΗΤΑ): Η νευρομυϊκή δυσλειτουργία είναι εμφανής σε παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες και

95

Page 96: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

χαρακτηρίζεται από ελαττωμένη ισορροπία και ασυνέργεια μεταξύ των μυϊκών ομάδων (Baker 1986). Η έλλειψη κινητικού ελέγχου μπορεί να οφείλεται

1) σε βλάβες της αισθητηριακής ολοκλήρωσης, όπως αυτές που συναντάμε στην αγνωσία ή δυσπραξία, ή

2) σε βλάβες του κινητικού ελέγχου, σαν αυτές που παρουσιάζονται στην αθέτωση, στην αταξία, στην υπερβολική έκλυση αντανακλαστικών ή στην ανώριμη κινητική συμπεριφορά.

Το παιδί μπορεί να παρουσιάζει μυική αδυναμία ή υποτονία και έλλειψη ενεργητικότητας. Γενικά, αυτή η αδεξιότητα μπορεί να περιλαμβάνει ποικίλα χαρακτηριστικά γνωρίσματα παρά συγκεκριμένα. Μπορεί να συνυπάρχουν προβλήματα ομιλίας και ακοής (Paine et al.1968). Η έλλειψη κινητικού ελέγχου είναι εμφανής σε δραστηριότητες, όπως η αναπήδηση και η εκτέλεση λειτουργικών δεξιοτήτων.

Κατά την παρατήρηση των παιδιών με μαθησιακές φαίνεται ότι τα προβλήματα ελέγχου που παρουσιάζουν είναι παρόμοια με αυτά που προκαλούνται μετά από βλάβη στην παρεγκεφαλίδα. Τέτοια μπορεί να είναι η δυσμετρία, η αταξία ακόμα και η ασυνέργια. Όλα αυτά δείχνουν δυσλειτουργία της παρεγκεφαλίδας, καθώς αυτή είναι υπεύθυνη για τον έλεγχο των συγχρονισμένων κινήσεων.

ΕΙΔΙΚΑ ΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ: Αυτού του είδους τα προβλήματα διαφέρουν από παιδί σε παιδί αλλά υπάρχουν ορισμένα τα οποία είναι κοινά. Τέτοια προβλήματα είναι η φτωχή λειτουργικότητα στις κινήσεις του άνω άκρου που φαίνεται π.χ. στη γραφή και στο χειρισμό αντικειμένων καθώς και η έλλειψη ισορροπίας. Η ισορροπία, δηλαδή η προσαρμογή της θέσης μας με σκοπό την εκτέλεση μιας ενέργειας και του στόχου αυτής, αποτελεί ένα κοινό πρόβλημα για τα παιδιά αυτά. Η έλλειψη ισορροπίας είναι εμφανής στη βάδιση, εκεί όπου απαιτείται περισσότερος έλεγχος, στην όρθια θέση ακόμα και στην καθιστή.

Όλα τα παραπάνω προβλήματα μπορούν να εμφανιστούν σε συνδυασμό και με τη φτωχή αισθητικότητα. Παρατηρείται λοιπόν ανεπαρκής αισθητικός διαχωρισμός που εμφανίζεται με προβλήματα στερεογνωσίας και εν τω βάθει αισθητικότητας .όπως και προβλήματα όρασης και προσανατολισμού. Κάποια παιδιά έχουν δυσκολία με τον έλεγχο των κινήσεων των ματιών. Παρατηρείται ελλιπής έλεγχος διαχωρισμού των κινήσεων των οφθαλμών και της κεφαλής, καθώς και ελλιπής οπτικοκινητικός διαχωρισμός μεταξύ άνω άκρου και οπτικής εντόπισης και ακολουθίας. Επίσης, παρουσιάζονται και προβλήματα αισθητηριακής ολοκλήρωσης, και προβλήματα στον υποθάλαμο. Τα προβλήματα στον υποθάλαμο μαζί με την ιδιοδεκτικότητα και το απτικό και οπτικό σύστημα ρυθμίζουν την ισορροπία και τις προσαρμοστικές αλλαγές των θέσεων και του ελέγχού της κίνησης.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ: Τα συμπτώματα αυτής της διαταραχής είναι

1) η έλλειψη προσοχής,

2) η υπερβολική ενεργητικότητα και

3) ο φτωχός έλεγχος λήψης των ερεθισμάτων.

96

Page 97: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αυτά τα συμπτώματα συναντώνται σε παιδιά με τραύμα στον εγκέφαλο, .όπως και σε παιδιά χωρίς ιστορικό τραύματος, ενώ πολλά από αυτά έχουν μαθησιακές δυσκολίες (Safer and Allen 1976). Μία άλλη δυσκολία αποτελεί η συγκέντρωση της προσοχής στη λήψη πληροφοριών. Το παιδί δεν δείχνει επιμονή, ευχαρίστηση, χαρακτηρίζεται από άτακτη συμπεριφορά και μικρή ανεκτικότητα στην άσχημη συμπεριφορά των άλλων. Η άτακτη συμπεριφορά τους διαφέρει από αυτή των φυσιολογικών παιδιών σε κάποιες ηλικίες. Χαρακτηρίζεται από υπερβολική ανησυχία και απροσεξία. Όλες οι αντιδράσεις και οι ενέργειές του είναι υπερβολικές. Το παιδί εμφανίζεται ως 'κακό', αλλά η συμπεριφορά του αυτή αποτελεί ένδειξη της ανικανότητας του να ελέγξει τις ορμές του. Η συμπεριφορά του είναι ανώριμη, παρορμητική, με ξεσπάσματα θυμού. Επίσης, αυτά τα παιδιά μπορεί να παρουσιάσουν και κάποια από τα προβλήματα που περιγράφηκαν παραπάνω.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αξιολόγηση αυτής της κατηγορίας παιδιών ξεκινά με τη λήψη ενός προσεκτικού οικογενειακού ιστορικού μαζί με αυτό του εκπαιδευτή του παιδιού. Στη συνέχεια γίνεται η παρατήρηση του παιδιού κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων του, όπου ο θεραπευτής θα διαπιστώσει τις λειτουργικές δυσκολίες του. Γενικά, η αξιολόγηση περιλαμβάνει

- παρατήρηση της κινητικής συμπεριφοράς, - ειδικά νευρολογικά συμπτώματα,

- έλεγχο της ιδιοδεκτικότητας,

- έλεγχο της αισθητικότητας,

- έλεγχο της στερεογνωσίας,

- έλεγχο της αιθουσαίας λειτουργίας,

- έλεγχο της οπτικής και ακουστικής ικανότητας.

Επίσης, εκτελούνται και διάφορα τεστ όπως αυτό της κιναισθησίας. Ουσιαστικά η χρήση των διαφόρων τεστ γίνεται με σκοπό την αξιολόγηση εκείνων των λειτουργιών όπου το παιδί παρουσιάζει πρόβλημα στην εκτέλεσή τους, κυρίως των καθημερινών δραστηριοτήτων.

Συνήθως τα παιδιά με MBD δεν παρακολουθούνται από κάποιο φυσικοθεραπευτή μέχρι την ηλικία των 3 ή 4 ετών ή μέχρι τη σχολική ηλικία. Ο λόγος είναι ότι τότε στο παιδί παρουσιάζεται ένας συνδυασμός αδεξιότητας, υπερενεργητικότητας, εκπαιδευτικών δυσκολιών και διαταραχών της συμπεριφοράς. Όμως, όλα τα παιδιά με προβλήματα κινητικού ελέγχου ή καθυστερημένη κινητική ανάπτυξη δεν απαιτείται να ενταχθούν σε εντατικό φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα. Μερικά παιδιά μπορεί να ωφεληθούν από ειδικές ομάδες άσκησης και αθλητικών δραστηριοτήτων, οι οποίες είναι ειδικά σχεδιασμένες για την ανάπτυξη ειδικών ικανοτήτων και καθοδηγούνται από ειδικούς.

97

Page 98: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Υπάρχουν ενδείξεις ότι η βελτίωση των κινητικών δεξιοτήτων επηρεάζει τη συμπεριφορά του παιδιού αν αυτή προέρχεται από αυτό το αίτιο. Για το λόγο αυτό παιδιά με κινητικά προβλήματα, μαθησιακές δυσκολίες και προβλήματα συμπεριφοράς πρέπει να περάσουν μια δοκιμαστική περίοδο φυσικοθεραπείας πριν ενταχθούν σε κάποιο ειδικό πρόγραμμα. Η ομαδική θεραπεία ωφελεί την κοινωνικότητα του παιδιού. Κάποια από αυτά μπορεί να βελτιώσουν την κοινωνική συμπεριφορά τους ακόμα και αν δεν παρατηρείται βελτίωση της κινητικής λειτουργίας.

Ο θεραπευτής οφείλει να εκτιμήσει και να αντιμετωπίσει τα υπάρχοντα προβλήματα, ενώ η κινητική επανεκπαίδευση πρέπει να είναι ειδικά σχεδιασμένη για το κάθε παιδί και με κάθε λεπτομέρεια. Έτσι αν ένα παιδί έχει πρόβλημα ισορροπίας, αυτό το πρόβλημα πρέπει να αναλυθεί και να εκπαιδευτεί εκεί όπου εντοπίζεται η δυσκολία. Επίσης, το παιδί δεν πρέπει να δει την κινητική επανεκπαίδευση ως θεραπεία, διότι αυτό του προκαλεί απώθηση, αλλά σαν μια ευχάριστη εμπειρία και μια ευκαιρία βελτίωσης των δυνατοτήτων του. Σε περιπτώσεις όπου αυτά τα παιδιά αντιμετωπίζουν προβλήματα συμπεριφοράς, μαθησιακές δυσκολίες, προβλήματα ακοής και ομιλίας χρειάζονται ειδική θεραπεία. Επιπλέον, είναι πολύ σημαντικό τόσο το οικογενειακό όσο και το σχολικό περιβάλλον να γνωρίζουν πώς να βοηθήσουν το παιδί ώστε αυτό να χρησιμοποιήσει τις δυνατότητες του με επιτυχία.

ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ

Χρησιμοποιείται για να χαρακτηρίσει παιδιά με μικρό δείκτη νοημοσύνης και ανεπαρκείς ικανότητες μάθησης(Swaiman 1989). Επίσης, χρησιμοποιείται και ο όρος νοητική υστέρηση

ΟΡΙΣΜΟΣ: Ο όρος διανοητική παιδιά που δεν έχουν την ικανότητα να συνδέουν την κίνηση με το σκοπό που αυτή επιτελεί. Η διανοητική καθυστέρηση είναι εμφανής από τη γέννηση του παιδιού(Walton 1971).

Τα παιδιά ανάλογα με το δείκτη νοημοσύνης τους κατατάσσονται σε σοβαρής φύσεως(IQ κάτω από 35), μέτριας φύσεως(IQ μεταξύ 36 και 51), ήπιας φύσεως(IQ μεταξύ 52 και 67) και οριακής μορφής(IQ μεταξύ 70 και 79). Τα σοβαρής φύσεως παιδιά συνήθως φροντίζονται σε ινστιτούτα ενώ της ήπιας μορφής καταφέρνουν να ζουν και να εργάζονται στην κοινωνία. Βέβαια αν ένα παιδί είναι ικανό να ενταχθεί στο ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον εξαρτάται από το βαθμό της απόκλισης.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Οι αιτιολογικοί παράγοντες της διανοητικής καθυστέρησης έχουν κατηγοριοποιηθεί ως εξής(Swaiman 1989):1. Μεταβολικές και ενδοκρινικές ανωμαλίες όπως υποθυροειδισμός εκ γενετής ή

κρετινισμός, φαινυλοκετονουρία, ασθένεια του Wilson κλπ.2. Γενετικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες όπως σύνδρομο Down, σύνδρομο του

Klinefelter κλπ.3. Ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος .όπως μικροκεφαλία, υδροκεφαλία,

εγκεφαλοπάθεια κλπ..

Η διανοητική καθυστέρηση συναντάται και σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση, σε πρόωρα, επιληπτικά, με μηνιγγίτιδα, με μυϊκή δυστροφία(Dubowitz 1965), δισχιδής ράχη (Soare and Raimondi 1977

98

Page 99: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο κύριος στόχος της φυσικοθεραπείας και σε αυτή την κατηγορία παιδιών είναι η εκπαίδευση δραστηριοτήτων όπως η βάδιση, η υιοθέτηση καθιστής και όρθιας θέσης, η σύλληψη και χειρισμός αντικειμένων. Όλα τα παραπάνω αποτελούν δραστηριότητες της καθημερινής ζωής και εκπαιδεύονται με σκοπό την όσο το δυνατόν ανεξαρτητοποίηση του παιδιού. Επίσης, με την φυσικοθεραπεία μπορούν να προληφθούν οι ρικνώσεις και οι δυσμορφίες των μαλακών μορίων στις σοβαρές περιπτώσεις, ενώ στις ήπιες μορφές αποτελεί μια καλή μορφή άσκησης. Όλα αυτά επιτυγχάνονται:

Στην πρώιμη βρεφική και παιδική ηλικία ο θεραπευτής χρησιμοποιεί δραστηριότητες από διάφορες θέσεις με σκοπό τον έλεγχο του κορμού ενάντια στην βαρύτητα και τη μεταφορά βάρους.

Διευκόλυνση της έκτασης και στροφής της κεφαλής και του κορμού από την πρηνή θέση, μεταφορές βάρους στη θέση αυτή και εκπαίδευση ρολαρίσματος.

Στην ύπτια και καθιστή θέση, ο θεραπευτής ενθαρρύνει τον προσανατολισμό και δραστηριότητες που προωθούν τη συνεργασία ματιών και χεριών και τον έλεγχο ενάντια στη βαρύτητα του αυχένα και του κορμού.

Δίνεται έμφαση στην έκταση του κορμού και στις φορτίσεις των άκρων, όπου παρατηρείται αύξηση του αξονικού τόνου. Αποφυγή καμπτικών προτύπων όπου παρατηρείται ελάττωση του τόνου.

Διευκόλυνση της διόρθωσης της υιοθέτησης σωστής θέσης και των δραστηριοτήτων από τις θέσεις αυτές μέσω της εκπαίδευσης της στροφής κατά τη διάρκεια της δυναμικής κίνησης παρά της στατικής.

Όταν ο έλεγχος του κορμού και των άκρων είναι σχετικά ικανοποιητικός τότε το παιδί μπορεί να εκπαιδευτεί στην καθιστή και όρθια θέση.

Αναχαίτιση των παθολογικών προτύπων και διευκόλυνση λειτουργικών δραστηριοτήτων με σκοπό την βελτίωση της ομιλίας, της νόησης και της κοινωνικοποίησης.

Εκπαίδευση των γονέων και των άλλων μελών της ομάδας παρακολούθησης δραστηριοτήτων και επιλογών θέσεων που θα συμβάλλουν στην ολοκληρωμένη βελτίωση του παιδιού.

Στη φάση εκπαίδευσης της όρθιας θέσης συνήθως χρησιμοποιούνται ορθωτικά μέσα με σκοπό τη διευκόλυνση της σωστής θέσης του ποδιού.

ΜΟΛΥΝΣΕΙΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η μόλυνση του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) μπορεί να είναι αποτέλεσμα πολλών παραγόντων, ενώ η κλινική εικόνα εξαρτάται από τη σοβαρότητα της μόλυνσης και την περιοχή του νευρικού συστήματος που έχει προσβληθεί. Οι πιο κοινές ασθένειες που προέρχονται από μόλυνση του ΚΝΣ είναι η

99

Page 100: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

εγκεφαλίτιδα, η εγκεφαλομυελίτιδα, η μηνιγγίτιδα, η πολυομυελίτιδα και οι πολυνευροπάθειες με κύρια το σύνδρομο Guillain-Barre.

ΠΟΛΥΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ

Ο όρος πολυομυελίτιδα προέρχεται από τις λέξεις “πολιός” (φαιός) και “μυελός”, εξαιτίας της εντόπισης της βλάβης στα πρόσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού από διηθητό ιό. Εκδηλώνεται αρχικά με οξεία συμπτώματα λοιμώδους νοσήματος, τα οποία ακολουθούν προσωρινές και τελικά μόνιμες παραλύσεις.

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Υπάρχουν τρεις τύποι διηθητού ιού που προκαλούν την πάθηση: οι τύποι Ι, ΙΙ, και ΙΙΙ. Δεν υπάρχει διασταυρούμενη ανοσία ανάμεσα στους τρεις αυτούς τύπους , πράγμα που σημαίνει ότι δεν αποκλείεται δεύτερη προσβολή του ίδιου ατόμου. Η πύλη εισόδου των ιών φαίνεται ότι είναι ο ρινοφάρυγγας, το γαστρεντερικό ή και το αναπνευστικό σύστημα. Μετά την είσοδο τους οι ιοί μεταφέρονται με την κυκλοφορία στα πρόσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού και μερικές φορές στους κινητικούς πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους. Οι βλάβες που προκαλούνται στις θέσεις εντόπισης είναι ανάλογες της τοξικότητας των ιών και μπορεί να είναι προσωρινές ή μόνιμες από πλήρη νέκρωση των κυττάρων. Στην πρώτη περίπτωση προκαλείται παράλυση, η οποία όμως είναι δυνατόν να βελτιωθεί ή και να αποκατασταθεί , ενώ στη δεύτερη η παράλυση είναι μόνιμη.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ παιδί κάτω των 10 ετών, όχι όμως σπάνια προσβάλλονται και άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Περίπου το 90% των περιπτώσεων είναι ασυμπτωματικοί ενώ ένα μικρό ποσοστό εμφανίζει παράλυση.

Η πάθηση εξελίσσεται σε τέσσερα στάδια που το καθένα παρουσιάζει τα δικά του κλινικά χαρακτηριστικά. Αυτά είναι:

Στάδιο έναρξης: Διαρκεί 2-8 μέρες και μοιάζει πολύ με έναρξη λοιμώδους νοσήματος, π.χ. γρίππης. Χαρακτηρίζεται από πονοκέφαλο, πυρετό, πόνους στην κοιλιά, τάση προς έμετο ή και έμετο με διάρροια ή και επίμονη δυσκοιλιότητα. Παρατηρείται πόνος και σύσπαση των αυχενικών μυών καθώς και πόνος στον κορμό και στα άκρα. Συχνά η πάθηση σταματά στο στάδιο αυτό και το παιδί αποκαθίσταται χωρίς να ακολουθήσει το στάδιο των παραλύσεων.

Στάδιο αρχικών παραλύσεων: Ο βαθμός της παράλυσης εξαρτάται από το ποσοστό των κυττάρων που έχουν καταστραφεί. Σε αυτό το στάδιο παρουσιάζεται βαθμιαία αδυναμία και παράλυση με ευαισθησία των μυών στην ψηλάφηση και την παθητική διάταση. Τα αντανακλαστικά απουσιάζουν ή είναι ελαττωμένα. Οι παραλύσεις των μυών στην πολυομυελίτιδα είναι ασύμμετρες και δεν συνοδεύονται από αισθητικές διαταραχές. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου προσβάλλονται και οι αναπνευστικοί μύες, οπότε η ζωή του παιδιού κινδυνεύει από αναπνευστική ανεπάρκεια.

Στάδιο αποκατάστασης: Το στάδιο αυτό ξεκινά μετά την υποχώρηση της οξείας φάσης, όπου το παιδί χαρακτηρίζεται από μυική αδυναμία και παράλυση. Επίσης, παρατηρείται αλλαγή στο μήκος των μυών και μυική ατροφία. η αποκατάσταση οφείλεται σε υποχώρηση του οιδήματος σε νευρικά κύτταρα τα οποία δεν έχουν καταστραφεί.

Στάδιο μόνιμων παραλύσεων: Σε αυτό το στάδιο η παράλυση θεωρείται πλέον μόνιμη.

100

Page 101: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πριν από τη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση της πολυομυελίτιδας προηγείται η αξιολόγηση της κατάστασης, η οποία γίνεται μετά το οξύ στάδιο. Η αξιολόγηση περιλαμβάνει τον 1) έλεγχο του βαθμού της αδυναμίας και της παράλυσης με την βοήθεια κάποιων τεστ. Τα τεστ περιλαμβάνουν την παρατήρηση των κινήσεων του παιδιού και πρόκληση κινητικών αντιδράσεων μετά από κατάλληλα ερεθίσματα. Ο θεραπευτής ελέγχει, επίσης, την αντανακλαστική δραστηριότητα στο παιδί. Γίνεται 2) εκτίμηση της κατάστασης των μυών με την εφαρμογή παθητικών αλλά και ενεργητικών κινήσεων. Μόλις το παιδί γίνει πιο ενεργό γίνεται 3) αξιολόγηση των λειτουργικών δραστηριοτήτων όπως βάδιση, η σύλληψη ενός αντικειμένου κ.ά

. Αυτό θα συμβάλλει στο σχεδιασμό του θεραπευτικού προγράμματος και στην τοποθέτηση ναρθήκων, όπου αυτό κρίνεται απαραίτητο. Σε περίπτωση όπου υπάρχει αναπνευστικό πρόβλημα, 4) η αναπνευστική λειτουργία αξιολογείται με την μέτρηση της ζωτικής χωρητικότητας και εκπνευστικού όγκου αέρα. Η φυσικοθεραπεία στο κάθε στάδιο περιλαμβάνει:

Στάδιο έναρξης: Σε αυτό το στάδιο το παιδί μένει απαραίτητα στο κρεβάτι και αποφεύγονται οι κινήσεις, ενώ γίνεται χορήγηση παυσίπονων. Αν υπάρχει αναπνευστικό πρόβλημα εκτελούνται αναπνευστικές ασκήσεις.

Στάδιο αρχικών παραλύσεων: Και στο στάδιο αυτό συνεχίζεται η θεραπευτική αγωγή και το παιδί παραμένει κλινήρης. Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας είναι περισσότερο προληπτικός. Συνεχίζονται οι αναπνευστικές ασκήσεις, αν αυτές είναι απαραίτητες, και γίνονται αλλαγές θέσεων για αποφυγή κατακλίσεων και καλύτερο αερισμό των πνευμόνων. Υπάρχει πιθανότητα το παιδί να συνδεθεί και με αναπνευστήρα. Η χρησιμοποίηση ναρθήκων, η τοποθέτηση μαξιλαριού κάτω από τα γόνατα και η εφαρμογή θερμών επιθεμάτων ανακουφίζουν το παιδί και συμβάλλουν στην πρόληψη παραμορφώσεων. Συγχρόνως εκτελούνται παθητικές και ενεργητικές υποβοηθούμενες ασκήσεις, αν είναι δυνατόν, χωρίς την άσκηση βίας. Οι ασκήσεις πραγματοποιούνται σε μικρά διαστήματα κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Στάδιο αποκατάστασης: Το στάδιο αυτό ξεκινάει συνήθως 3 εβδομάδες μετά την έναρξη της ασθένειας και η αποκατάσταση εξαρτάται από τη σοβαρότητα της αναπνευστικής λειτουργίας. Το πρόγραμμα περιλαμβάνει ισομετρικές, ισοτονικές, ομόκεντρες και έκκεντρες συσπάσεις, όσο το δυνατόν πιο ήπια, ενώ δεν εφαρμόζεται αντίσταση.

Η αποκατάσταση των μυών δεν επιτυγχάνεται μόνο με ειδικές ασκήσεις σχεδιασμένες για μια συγκεκριμένη μυϊκή ομάδα, αλλά από πιο γενικές δραστηριότητες που έχουν σαν σκοπό τη διατήρηση και επανάκτηση της ισορροπίας και της κίνησης ολόκληρου του σώματος. Ο θεραπευτής πρέπει να σχεδιάσει ένα πρόγραμμα δραστηριοτήτων, όπως το παιχνίδι που θα βελτιώνει την αντοχή και την ευκινησία. Σε περίπτωση που το παιδί είναι μικρό και δεν μπορεί να συνεργαστεί ή να ακολουθήσει τις οδηγίες, οι κινήσεις εκπαιδεύονται τοποθετώντας το σε περιβάλλον όπου ευνοεί τις δραστηριότητες. Επίσης, η θεραπεία στο νερό αποδεικνύεται ιδιαίτερα αποτελεσματική ακόμα και για τη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας με τεχνικές που ενθαρρύνουν το παιδί να αναπνέει βαθιά, να κρατάει την αναπνοή του και να εκπνέει.

Οι ασκήσεις και τα διάφορα ορθoτικά μέσα που χρησιμοποιούνται δεν αποτελούν λύση στο πρόβλημα της ανάπτυξης δυσμορφιών εναντίον μηχανικών παραγόντων, όπως η βαρύτητα. Είναι πιθανό απλά να επιβραδύνουν αυτή την ανάπτυξη. Μόλις επιτευχθεί ο επιθυμητός στόχος, τότε αποφασίζεται το είδος της εγχείρησης που θα εφαρμοσθεί. Η

101

Page 102: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

εφαρμογή ναρθήκων συνεχίζεται σε όλη τη διάρκεια της ανάπτυξης του παιδιού, μέχρι να γίνει εγχείρηση, και αργότερα αν διευκολύνει τη λειτουργικότητα

.

ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

Οι περιφερικές πολυνευροπάθειες προκαλούνται από διάφορους παράγοντες, όπως τοξικούς, τραυματικούς, μεταβολικούς, από νεοπλάσματα. Μπορεί επίσης, να είναι και αγνώστου αιτιολογίας, όπως το σύνδρομο Guillain-Barre. Τα συμπτώματα είναι η μυική αδυναμία και η απώλεια αισθητικότητας ανάλογα με τη θέση της βλάβης.

Το σύνδρομο αποτελεί μια ιδιοπαθής πολυνευροπάθεια, αγνώστου αιτιολογίας. Η παθολογία αναφέρει ότι παρατηρούνται αλλαγές στα περιφερικά νεύρα και στις ρίζες τους με παράλληλη αξονική εκφύλιση. Τα συμπτώματα αυτού του συνδρόμου μοιάζουν με αυτά της πολυομυελίτιδας και πρέπει να διαχωρίζονται. Η διαφορά τους παρατηρείται στο γεγονός ότι οι παραλύσεις είναι συμμετρικές και προσβάλλουν όλους τους μυς των άκρων. Υπάρχει απώλεια αισθητικότητας και ιδιοδεκτικότητας, ενώ το παιδί παραπονιέται για πόνο, μούδιασμα και παραισθησία. Επίσης, παρατηρείται μυική ευαισθησία, απουσία ή ελάττωση των τενόντιων αντανακλαστικών και ποικίλου βαθμού παράλυση ή μυική αδυναμία. Σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να υπάρξει και παράλυση των αναπνευστικών μυών.

Η θεραπεία του συνδρόμου είναι συμπτωματική, ενώ το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα που ακολουθείται είναι όμοιο με αυτό της πολυομυελίτιδας. Πάντως, ιδιαίτερη προσοχή και φροντίδα πρέπει να δοθεί για την απώλεια της αισθητικότητας, αφού πρέπει να αποφεύγεται ο τραυματισμός του δέρματος από την πίεση των ρούχων και των ναρθήκων. Η ασθένεια αυτοιάζεται. Τα περισσότερα παιδιά αναρρώνουν ικανοποιητικά, αλλά κάποια παρουσιάζουν εξάρσεις και υφέσεις των συμπτωμάτων.

ΑΛΛΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΤΟΥ ΚΝΣ

Άλλες ασθένειες που οφείλονται σε μολύνσεις του ΚΝΣ είναι η εγκεφαλίτιδα, η εγκεφαλομυελίτιδα και η μηνιγγίτιδα. Η μηνιγγίτιδα μπορεί να οφείλεται σε διάφορα βακτήρια όπως πνευμονιόκοκκος, Escherichia coli κ.ά Η εγκεφαλοπάθεια μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη και προκαλεί βλάβες στο εγκεφαλικό παρέγχυμα στα περιφερικά νεύρα και σε άλλα όργανα. Οι νευρολογικές επιπλοκές της εγκεφαλοπάθειας μπορεί να οφείλονται σε υδροκεφαλία, σε νέκρωση, σε αιμορραγία κ.ά. Τα συμπτώματα της νόσου στην οξεία φάση είναι πυρετός, πονοκέφαλος, εμετός, κώμα και σπασμούς, οπισθότονο και ευερεθιστότητα Πολλά νεογνά γεννιούνται με εγκεφαλοπάθεια που οφείλεται στην ιλαρά που νοσούσε η μητέρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και

102

Page 103: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

παρουσιάζουν καρδιακά προβλήματα, διανοητική καθυστέρηση, προβλήματα όρασης και ακοής και σκελετικές δυσμορφίες. To πρόγραμμά φυσικοθεραπείας, που ακολουθείται στο στάδιο της αποκατάστασης, είναι ανάλογο με αυτό που περιγράφηκε παραπάνω και προσαρμόζεται ανάλογα με τις ανάγκες του παιδιού.

Όλα τα παραπάνω σύνδρομα μπορεί να οφείλονται σε κοινές παιδικές ασθένειες όπως η ιλαρά, η ανεμοβλογιά ή να είναι αποτέλεσμα κάποιας μόλυνσης.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8

ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΡΑΙΒΟΚΡΑΝΟ

ΟΡΙΣΜΟΣ : Πρόκειται για παραμόρφωση της αυχενικής μοίρας της Σ.Σ., η οποία προκαλεί στροφή και πλάγια κάμψη της κεφαλής προς την πλευρά της βλάβης, ενώ το πιγούνι στρέφεται προς την υγιή πλευρά.

Κατατάσσεται σε:

Συγγενές μυικό ραιβόκρανοΕίναι ανώδυνο και εμφανίζεται μετά τον 1ο μήνα ως ψηλαφητή μάζα μη

συμφυόμενη με το δέρμα. Συνήθως, η μάζα μεγαλώνει μέχρι την 6η εβδομάδα, ενώ προοδευτικά εξαφανίζεται μέχρι τον 6ο μήνα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Η αιτιολογία του συγγενούς μυϊκού ραιβόκρανου δεν είναι πλήρως εξακριβωμένη. Μπορεί να οφείλεται σε κακή θέση μέσα στην μήτρα, προκαλώντας ισχαιμία του στερνοκλειδομαστοειδή(ΣΚΜ). Μπορεί να οφείλεται επίσης, σε γενετικό τραύμα.

103

Page 104: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Παρατηρείται πλάγια κάμψη της κεφαλής προς την πάσχουσα πλευρά και στροφή της προς την υγιή. Συναντάται αρκετές φορές ασυμμετρία του κρανίου με αύξηση της αυχενικής λόρδωσης. Διαπιστώνεται σύσπαση των καμπτήρων της κεφαλής και σκλήρυνση κατά μήκος του μυ(αίσθηση χορδής).

ΠΡΟΣΟΧΗ: Το συγγενές μυϊκό ραιβόκρανο δεν συνοδεύεται από νευρολογικές διαταραχές και οστικές ανωμαλίες. Αν συνοδεύεται από νευρολογικές διαταραχές θα πρέπει να διερευνάται για όγκο στο Κ.Ν.Σ. Στο ? των περιπτώσεων συνοδεύεται από συγγενές εξάρθρημα ισχίων.

Θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από το οστικό ραιβόκρανο.

Οστικό ραιβόκρανο

Οφείλεται σε συγγενείς ανωμαλίες της αυχενικής μοίρας της Σ.Σ.(κυρίως στο επίπεδο των Α1-Α2 σπονδύλων).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η κλινική εικόνα του οστικού ραιβόκρανου είναι όμοια με αυτή του μυϊκού, επιπρόσθετα όμως παρουσιάζεται κοντός παραμορφωμένος αυχένας και ανάσπαση ωμοπλατών.

Σπαστικό ραιβόκρανο

Οφείλεται σε ψυχολογικά αίτια και μπορεί να είναι αποτέλεσμα εγκεφαλικής παράλυσης.

Αντανακλαστικό ή ρευματικό ραιβόκρανο

Οφείλεται σε διαταραχές των αρθρώσεων της Σ.Σ. και εμφανίζεται αιφνίδια από ανεξέλεγκτη κίνηση. Σε ηλικία 6-12 ? παρατηρείται αιφνίδια εμφάνιση.

Σημείωση: Η εμφάνιση ραιβόκρανου στην παιδική ηλικία μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονές των ανώτερων αναπνευστικών οδών.

Οφθαλμικό ραιβόκρανο

Οφείλετ αι σε στραβισμό ή σε οφθαλμικές διαταραχές

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπεία είναι επιτυχής, χωρίς χειρουργική επέμβαση με τη χρήση διορθωτικών γύψινων ναρθήκων και εφαρμογή φυσικοθεραπείας, η οποία συνίσταται σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις.

104

Page 105: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής γίνεται διατομή της κλειδικής μοίρας του ΣΚΜ πριν από την σχολική ηλικία, γιατί μετά αναπτύσσεται ασυμμετρία προσώπου.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΌσον αφορά την αξιολόγηση αυτή περιλαμβάνει:

Ψηλάφηση του ΣΚΜ για διάγνωση τυχόν συρρίκνωσης του μυ(αίσθημα χορδής-κόμπου).

Παρατήρηση της γενικής εικόνας του βρέφους ή παιδιού, όπου διαπιστώνεται ο βαθμός ασυμμετρίας του προσώπου ή του κρανίου με το κεφάλι σε μέση θέση και το πρόσωπο στραμμένο προς τα επάνω. Γίνεται έλεγχος ύπαρξης ασυμμετριών στον κορμό ή στα μέλη, καθώς εμφάνισης μη φυσιολογικής αντανακλαστικής δραστηριότητας, όπως παρουσία του ασύμμετρου τονικού αντανακλαστικού του αυχένα, του αντανακλαστικού Moro, του Galant ή της συλλήψεως.

ΠΡΟΣΟΧΗ : Η παραπάνω διαδικασία είναι ιδιαίτερα απαραίτητη σε μικρά παιδιά , χωρίς ιστορικό ΣΚΜ με σκλήρυνση και παρουσία μάζας ψηλαφητής μη συμφυόμενης με το δέρμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να διαπιστώσει την ύπαρξη νευρολογικών και μυοσκελετικών ανωμαλιών σε εκτεταμένο βαθμό, γεγονός που θα πρέπει απαραιτήτως να αναφέρεται στο γιατρό.

Έλεγχος του εύρους της κίνησης του αυχένα Ενεργητικά π.χ. δίνοντας οπτικά και ακουστικά ερεθίσματα ώστε το παιδί να στρέψει

την κεφαλή Παθητικά με ιδιαίτερη προσοχή στους χειρισμούς ώστε να μην υπάρξει έντονη πίεση

κατά την εκτέλεση των παθητικών κινήσεων. Για ακριβείς μετρήσεις χρησιμοποιείται το γωνιόμετρο. Επίσης, κατά την εκτέλεση των κινήσεων ή κατά την ψηλάφηση ο φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να καταγράφει την ύπαρξη παράδοξου πόνου.

Ο κύριος σκοπός της φυσικοθεραπείας είναι η πλήρης διάταση του προσβεβλημένου ΣΚΜ και των παρακείμενων μυών και μαλακών ιστών, καθώς και η πρόληψη δευτερογενών ασυμμετριών που αφορούν το κρανίο, το πρόσωπο, τους οφθαλμούς και τον κορμό.

105

Page 106: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Σε νεαρά παιδιά, όπου παρατηρείται μικρή ή και καθόλου σύσπαση του ΣΚΜ, αλλά ψηλαφάται η χαρακτηριστική μορφή του(αίσθημα χορδής), ο κύριος σκοπός είναι η πρόληψη.

Σε εγκατεστημένη σύσπαση επιδιώκεται η απόκτηση του πλήρους εύρους της κίνησης, μέσω διατάσεων, διόρθωσης της θέσης του μωρού και ενεργητικής σύσπασης.

Η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση περιλαμβάνει:

Παθητική διάταση(εικ.19.2)

Πραγματοποιούμε διάταση του ΣΚΜ. Ο φυσικοθεραπευτής τοποθετεί το ένα χέρι στον ώμο, σταθεροποιώντας την στερνοκλειδική πρόσφυση του μυ, επιτρέποντας την πλάγια κάμψη της κεφαλής. Με το άλλο χέρι κρατά το κεφάλι του παιδιού με προσοχή ώστε να μην πιέζει το αυτί του και διατείνει το μυ στην κίνηση της πλάγιας κάμψης. Επίσης, μπορεί να γίνει και διάταση του μυ στην κίνηση της στροφής(εικ.19.3), η οποία όμως είναι δυσάρεστη για το παιδί.

Σύμφωνα με τους (Hulbert 1950, Canale et al. 1982), προτείνεται για καλύτερα αποτελέσματα, συγχρόνως με τις διατάσεις να γίνεται και κάμψη της κεφαλής του παιδιού. Αντιθέτως, αντενδείκνυται η έκταση της αυχενικής μοίρας της Σ.Σ., εξαιτίας των πιθανοτήτων τραυματισμού αυτής.

Σημείωση-Προσοχή: Η παραπάνω διαδικασία μπορεί να εκτελεστεί ταυτόχρονα και να γίνει διάταση και ως προς τις δύο κινήσεις, δηλαδή της πλάγιας κάμψης της κεφαλής και της στροφής.

Παρατηρήσεις

Σε πολλά παιδιά κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά την κίνηση, παρατηρείται πόνος του ΣΚΜ κατά την ψηλάφηση, προκαλώντας έτσι δυσανασχέτηση του μωρού. Απαιτείται λοιπόν, πολύ ευγενική μεταχείρηση κατά τη διάταση. Είναι πολύ πιθανό μια βίαιη κίνηση μεταξύ κεφαλής και ώμου να προκαλέσει τραυματισμό του βραχιονίου πλέγματος.

Αν το παιδί πονά ή εμφανιστεί κυανωτικό σταματάμε οτιδήποτε.

Όταν ο ΣΚΜ εμφανίζει ιδιαίτερη σκλήρυνση και μεγάλη έκταση μη συμφυόμενης μάζας, μπορεί να προκαλέσει, λόγω πίεσης στα αγγεία, δυσκολία στη κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας κυάνωση κατά τη στροφική κίνηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, θα πρέπει πρώτα να υποχωρεί η έκταση της μάζας και να κερδίζεται το εύρος της κίνησης βαθμιαία.

Η παθητική διάταση πραγματοποιείται καθημερινά και πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας, το λιγότερο για 5 λεπτά.

Ιδιαίτερη έμφαση θα πρέπει να δοθεί στη σωστή θέση του παιδιού και ιδίως του νεογνού. Έτσι λοιπόν προτείνεται: Το μωρό να τοποθετείται στην πλάγια θέση, πάνω στην ?πάσχουσα πλευρά, με

μαξιλάρι κάτω από το κεφάλι. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται αυτοδιόρθωση, αφού το μωρό λαμβάνει τη σωστή θέση στροφής και κάμψης.

Το μωρό να τοποθετείται στην πλάγια θέση, πάνω στην υγιή, με μαξιλάρι κάτω από τους ώμους και το θώρακα. Με τη βοήθεια της βαρύτητας, το μωρό υποχρεώνεται να γυρίσει στη διορθωτική κάμψη, δηλαδή προς την υγιή πλευρά.

106

Page 107: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Διορθωτικές ασκήσεις με ενεργητική συμμετοχή του παιδιού Πρηνής : Τοποθετείται το άνω άκρο του παιδιού σε θέση κάμψης και έξω στροφής.

Λόγω της θέσης πραγματοποιείται ενεργητική διόρθωση. Πρηνής: Ο φυσικοθεραπευτής κρατά το παιδί τοποθετώντας τα χέρια του και στα

γόνατά του αντίστοιχα. Ο φυσικοθεραπευτής βρίσκεται από την υγιή πλευρά. Όταν το παιδί προσπαθεί να γυρίσει πλάγια, πραγματοποιείται διόρθωση μέσω σύσπασης των μυών της υγιής πλευράς, που διορθώνουν τη θέση.

Σε περιπτώσεις όπου έχουμε τη συνεργασία του παιδιού, απευθυνόμενοι σε μεγαλύτερες ηλικίες, μπορούμε να εφαρμόσουμε τις εξής ασκήσεις: Από την ύπτια θέση ο φυσικοθεραπευτής τοποθετεί τα χέρια του στη βάση του

κρανίου και στο πιγούνι του παιδιού αντίστοιχα. Με εφαρμογή αντίστασης από τον φυσικοθεραπευτή, το παιδί εκτελεί α)κάμψη, β)πλάγια κάμψη προς την υγιή πλευρά και γ)στροφή προς την πάσχουσα πλευρά, εκτελεί δηλαδή τη διορθωτική κίνηση

Ασκήσεις με καθρέφτη

Ο φυσικοθεραπευτής με τη βοήθεια μπάλας κινεί το παιδί με λαβές από τη λεκάνη προς διάφορες θέσεις, μπροστά σε καθρέφτη, ώστε η κεφαλή να υιοθετεί την σωστή θέση

Το παιδί μπροστά στον καθρέφτη προσπαθεί να διορθώσει τη θέση του. Η άσκηση επαναλαμβάνεται με εφαρμογή αντίστασης από τον φυσικοθεραπευτήΜέθοδος διάτασης του αριστερού ΣΚΜ, μπροστά σε καθρέφτη, καθώς κρατάμε το μωρό Η χρήση του καθρέφτη εξυπηρετεί τόσο στο να εφαρμόζονται σωστά οι ασκήσεις, όσο και στο να γνωρίζει το παιδί τον εαυτό του. Ακόμα βοηθά και στις περιπτώσεις, όπου έχουμε μικρές ηλικίες, γιατί αποτελεί κίνητρο εκτέλεσης της άσκησης, καθώς αποσπά την προσοχή του παιδιού.. τέλος δίνει τη δυνατότητα στον φυσικοθεραπευτή ή στον γονέα να εκτελεί τις ασκήσεις, ελέγχοντας τη θέση του παιδιού.

ΓΟΝΕΙΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ

Πριν ή μετά την παθητική διάταση, ο φυσικοθεραπευτής δείχνει στους γονείς τρόπους, όπου κατά τη διάρκεια διαφόρων δραστηριοτήτων π.χ. παιχνίδι, μπορούν να ενισχύσουν την ενεργητική κινητοποίηση της κεφαλής και του αυχένα σε πλήρες εύροςδιάταση αυτού με ενεργητική συμμετοχή του παιδιού κατά το παιχνίδι

Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιούνται κάθε είδους ερεθίσματα, οπτικά, ακουστικά με σκοπό να δραστηριοποιήσουν το παιδί. Επίσης, καλό θα είναι τα παιχνίδια του μικρού να τοποθετούνται από την πάσχουσα πλευρά

Καλό θα ήταν οι ασκήσεις αυτές να γίνονται από τους γονείς τουλάχιστον για 10 λεπτά, το λιγότερο τρεις φορές την ημέρα, σε καθημερινή βάση.

107

Page 108: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αμέσως μετά την εγχείρηση, το παιδί ξαπλώνει χωρίς μαξιλάρι, ενώ φροντίζουμε για την σωστή θέση της κεφαλής, ώστε το παιδί να μην παίρνει το λανθασμένο πρότυπο. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί νάρθηκας ή μαλακό κολάρο ως ότου το παιδί καταφέρνει να διατηρεί από μόνο του τη σωστή θέση.Η ενεργητική κινητοποίηση ξεκινά μετά από 36 ώρες. Συγκεκριμένα στην ύπτια θέση ο φυσικοθεραπευτής κρατώντας το κεφάλι και τον ώμο του παιδιού για σταθεροποίηση, εφαρμόζει την τεχνική του σφίξε-χαλάρωσε και στη συνέχεια ακολουθεί ενεργητική κινητοποίηση στο χειρουργημένο ΣΚΜ. Στόχος μας είναι η απόκτηση του πλήρους εύρους της κίνησης, καθώς και η ενδυνάμωση του μυ για τη διατήρηση αυτού.Επειδή είναι πολύ πιθανό να διατηρείται και να επιμένει το λανθασμένο πρότυπο, κυρίως της πλάγιας κάμψης, θα πρέπει να τονίζεται και να δίνεται από το φυσικοθεραπευτή στο παιδί η αίσθηση της σωστής στάσης-θέσης. Αυτό εκπαιδεύεται με τη χρήση καθρέφτη για διόρθωση της συμμετρίας, με τη βάδιση, όπου το παιδί βαδίζει με αντικείμενα στο κεφάλι ή με την άσκηση ελαφριάς πίεσης στην κορυφή της κεφαλής του παιδιού, καθώς αυτό προσπαθεί να ψηλώσει τον κορμό του ενάντια σε αυτή.

Αν παρά τη θεραπεία, η πλάγια κάμψη επιμένει, τότε θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο της οπτικής βλάβης.

108

Page 109: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΣΚΟΛΙΩΣΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ : Ο όρος σκολίωση υποδηλώνει πλάγιο κύρτωμα της Σ.Σ,, που συνοδεύεται συνήθως από στροφή των σπονδύλων. Η σκολίωση χαρακτηρίζεται από την ανατομική της θέση(αυχενική, θωρακική, οσφυική, αυχενοθωρακική, θωρακοοσφυική) και από το κυρτό της μέρος(δεξιά ή αριστερή θωρακική κ.τ.λ.)

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ: Μπορεί να έχουμε ένα ή περισσότερα κυρτώματα. Πρωτοπαθές κύρτωμα ονομάζεται αυτό που εμφανίζεται πρώτο. Αυτά που δημιουργούνται μετά λέγονται δευτεροπαθή ή αντισταθμιστικά.

Το πρωτοπαθές κύρτωμα αυξάνει δυναμικά ενώ τα δευτεροπαθή ακολουθούν παθητικά, τα οποία αναστέλλουν την ανάπτυξή τους αν ανασταλεί η ανάπτυξη των πρωτοπαθών.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Η σκολίωση ταξινομείται ως εξής:

Α. Λειτουργική όπου παρατηρείται: 'Ελλειψη στροφής Διατήρηση της αρχιτεκτονικής των σπονδύλων

Σε αυτή ανήκει: Ανταλγική που εμφανίζεται κυρίως σε κρίσεις δισκοκήλης Στατική, όπου εξαφανίζεται κατά την επίκυψη Αντισταθμιστική(κατά κανόνα οφείλεται σε ανισοσκελία) και εξαφανίζεται στην

καθιστή θέση.

Β. Οργανική όπου παρατηρείται: Ύπαρξη στροφής των σπονδύλων Δύσκαμπτο κύρτωμα

Σε αυτή ανήκει: Ιδιοπαθής Συγγενής. Πρόκειται για συνοστέωση σπονδύλων ή πλευρών, ενώ μπορεί να

οφείλεται στην παρουσία ημισπονδύλου. Εν μέρει είναι διορθώσιμη, ενώ η θεραπεία είναι συνήθως χειρουργική.

109

Page 110: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Γ. α) Από νευροινομάτωση.

Χαρακτηριστικές είναι οι κηλίδες καφετί χρώματος στο δέρμα , ενώ ο μηχανισμός γένεσης παραμένει άγνωστος.

β) Δευτερογενής σκολίωση από νευρομυικές παθήσεις, όπως: Εγκεφαλική παράλυση Μυελοδυσπλασία Μυική δυστροφία Πολυομυελίτιδα

Ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία.

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ

Στην ακτινογραφία σε περίπτωση σκολίωσης, χαρακτηριστικά σημεία αποτελούν η στροφή και η παρεκτόπιση των σπονδύλων και φυσικά η γωνίωση τους. Κατά την ακτινογραφία καλό είναι να συμπεριλαμβάνεται και η αυχενική μοίρα, καθώς επίσης να λαμβάνονται και ακτινογραφίες της λεκάνης για να ελέγχονται οι επιφύσεις των λαγονίων. Με τον τρόπο αυτό διαπιστώνεται η σκελετική ωρίμανση.

Τέλος, η πλάγια ακτινογραφία βοηθά στη διαπίστωση κύφωσης ή λόρδωσης.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Η παραμόρφωση δεν αυξάνει με σταθερό ρυθμό σε συνάρτηση με την ηλικία. Παρόλα αυτά η σκολίωση εξελίσσεται καθόλη τη διάρκεια της σκελετικής ανάπτυξης, που ολοκληρώνεται 16 χρονών για τα κορίτσια και 18 για τα αγόρια.

Η θωρακική έχει τη χειρότερη πρόγνωση, ενώ όσο χαμηλότερα είναι το πρωτοπαθές κύρτωμα τόσο το καλύτερο. Τέλος, η πρόγνωση εξαρτάται και από την στροφή των σπονδύλων, η οποία όσο μεγαλύτερη είναι τόσο πιο δύσκαμπτη είναι και η σκολίωση. Αν η σκολίωση υπερβαίνει το 50% ? παρατηρούνται καρδιοαναπνευστικές δυσκολίες, ενώ αν είναι μεγαλύτερη του 60% υπάρχει κίνδυνος παραπληγίας και της ίδιας της ζωής.

110

Page 111: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αξιολόγηση ενός παιδιού με σκολίωση ξεκινά με την παρατήρηση και την ψηλάφηση. Το παιδί εξετάζεται όρθιο, χωρίς ρούχα και παπούτσια, σε ένα πολύ καλά φωτισμένο χώρο. Παρατηρείται προβολή της ωμοπλάτης προς την πλευρά του κυρτού(θωρακική σκολίωση) σε σκολιώσεις 15ο-20ο, ενώ η κάτω γωνία της ωμοπλάτης της άλλης πλευράς βρίσκεται χαμηλότερα.

Είναι χρήσιμο να γνωρίζουμε ότι στις θωρακοοσφυικές και οσφυικές σκολιώσεις παρατηρείται ασυμμετρία στην ωμική ζώνη και στην λεκάνη. Έχουμε προβολή του λαγονίου προς την πλευρά του κυρτού, ενώ στην πλευρά του κοίλου στην περιοχή της οσφυϊκής μοίρας εμφανίζεται δερματική πτυχή. Στην πλευρά του κυρτού υπερυψώνεται ο ώμος.

111

Page 112: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στη συνέχεια εκτελείται η δοκιμασία της επίκυψης. Αποτελεί σημείο μόνο των οργανικών σκολιώσεων και οφείλεται στη στροφή των σπονδύλων. Έτσι λοιπόν κατά την κάμψη του κορμού προβάλλει ήβος από τη μεριά του κυρτού. Με αυτόν τον τρόπο μια σκολίωση γίνεται περισσότερο εμφανής, ενώ αποκαλύπτονται και άλλες μικρές που τυχόν να υπάρχουν και να μην έχουν παρατηρηθεί στην όρθια στάση.

1. Παρατηρείται η δυσαναλογία κορμού και σκελών σε αντισταθμιστική σκολίωση.2. Παρατηρείται η γενικότερη κατάσταση του ασθενή και καταγράφονται τυχόν

καρδιοαναπνευστικές δυσκολίες3. Ελέγχεται η κινητικότητα της Σ.Σ. και της μυικής ισχύος.4. Καταγράφονται παράπονα του μικρού ασθενή για πόνο, καθώς σε γενικές

γραμμές δεν είναι συνηθισμένος σε μικρές ηλικίες. Συχνότερα δημιουργείται οσφυαλγία στην θωρακοοσφυική και οσφυική σκολίωση και σπανιότερα στην θωρακική.

ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ1. Μετρώνται τα κάτω άκρα για ανισοσκελία2. Με γραφίδα σημειώνονται οι ακανθώδεις αποφύσεις των σπονδύλων, στα άκρα τους,

δίνοντας μας την φορά των κυρτωμάτων, καθώς και το μέγεθος3. Μετράται μετά από ακτινογραφία η γωνία του κυρτώματος4. Με το νήμα της στάθμης από την ακανθώδη απόφυση του Α7. Φυσιολογικά θα

πρέπει να περνάει από την μεσογλουτιαία σχισμή

Όσον αφορά την φυσικοθεραπεία, ανάλογα με την γωνία του κυρτώματος διακρίνονται οι εξής περιπτώσεις:

i. Σε περίπτωση που η γωνία είναι μικρότερη των 20 μοιρών, μπορεί να περιορισθεί με φυσικοθεραπεία

ii. Σε περίπτωση που η γωνία είναι μεταξύ 20 και 40 μοιρών έχουμε εφαρμογή νάρθηκα και φυσικοθεραπεία

iii. Σε περίπτωση που η γωνία είναι μεγαλύτερη των 40 μοιρών απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση και φυσικοθεραπεία

ΓΙΝΕΤΑΙ ΑΝΤΙΛΗΠΤΟ ΟΤΙ Η ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΣΤΙΣ ΤΡΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ.

Αξίζει να σημειωθεί ότι στην ιδιοπαθή σκολίωση στόχος είναι η αναχαίτιση της εξέλιξης της πάθησης και όχι η πλήρης θεραπεία σε αντίθεση με την λειτουργική, όπου αν δεν έχει δημιουργήσει αλλοιώσεις μπορεί να θεραπευτεί οριστικά.

112

Page 113: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΝΑΡΘΗΚΑ-ΚΗΔΕΜΟΝΑ-ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΡΟΣΟΧΗ: Η εγχείρηση γίνεται σε παιδιά άνω των 10 ετών. Μέχρι αυτή την ηλικία εφαρμόζονται κηδεμόνες και χειρουργούνται στην ηλικία των 12 ετών. Σκοπός του κηδεμόνα σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η συγκρότηση της γωνίας της σκολίωσης σταθερή?. Η χειρουργική παρέμβαση συνίσταται σε διόρθωση της γωνίας της σκολίωσης με παθητικούς χειρισμούς και σπονδυλοδεσία.

Οι κηδεμόνες εφαρμόζονται επίσης, και στις περιπτώσεις όπου η γωνία του κυρτώματος είναι 20-40 μοίρες και το παιδί τους φοράει 23 ώρες το εικοσιτετράωρο μέχρι την ωρίμανση του σκελετού. Κυρίως χρησιμοποιούνται:

1. Οι κηδεμόνες MILWANKEE σε θωρακικές και υξηλές θωρακοοσφυικές σκολιώσεις, όπου ασκείται μικρού βαθμού έλξη.

2. Ο κηδεμόνας BOSTON σε οσφυικές και χαμηλές θωρακοοσφυικές σκολιώσεις.

Προσοχή: Κατά το διάστημα που το παιδί φορά τον κηδεμόνα, η κινησιοθεραπεία και η δραστηριότητα του ατόμου είναι απαραίτητη.

Θα πρέπει επίσης, οι διατάσεις να αποτελούν την καθημερινή ρουτίνα, ώστε να διατηρηθεί το μήκος των μυών. Εκτελούνται αυτοδιατάσεις, όπως το να προσπαθεί το παιδί να ψηλώσει όσο το δυνατόν περισσότερο, ενώ φορά τον κηδεμόνα. Επίσης, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε μυικές ομάδες όπως α) ισχιοκνημιαίοι, β) καμπτήρες του ισχίου και γ)καμπτήρες και προσαγωγοί του ώμου, όπου εμφανίζουν ιδιαίτερη ευαισθησία. Για το λόγο αυτό θα ήταν καλό να δίνονται διατάσεις για αυτές τις ομάδες μυών.

Τα προβλήματα που καλείται να αντιμετωπίσει ο φυσικοθεραπευτής είναι πρώτα από όλα η αναπνευστική δυσλειτουργία, η οποία οφείλεται σε:

α) δυσμορφία του θωρακικού κλωβού

β) φτωχή κινητικότητα πλευρών

γ) μικρή έκπτυξη πνευμόνων

Δίνονται αναπνευστικές ασκήσεις από τον φυσικοθεραπευτή και τους γονείς με σκοπό την πνευμονική έκπτυξη και τον επαρκή αερισμό.

Σε περιπτώσεις μολύνσεων χρησιμοποιούνται οι γνωστοί φυσικοθεραπευτικοί τρόποι απομάκρυνσης των εκκρίσεων, π.χ. βρογχική παροχέτευση.

113

Page 114: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

1. Προεγχειρητικά, αφού πραγματοποιηθεί μέτρηση της πνευμονικής λειτουργίας εκτελούνται αναπνευστικές ασκήσεις και βρογχική παροχέτευση, όπου είναι αναγκαίο. Οι στόχοι είναι: Καθαρισμός της αναπνευστικής οδού Επαρκής αερισμός των πνευμόνων Αποτελεσματικός βήχας

2. Μετεγχειρητικά, τις πρώτες μέρες ακολουθείται ένα εντατικό πρόγραμμα αναπνευστικών ασκήσεων, ενώ ο κύριος στόχος είναι η όσο το δυνατόν συντομότερη κινητοποίηση με σκοπό την αύξηση της δύναμης, της αντοχής και της μυικής ενέργειας.

ΓΕΝΙΚΗ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΕΝΔΥΝΑΜΩΣΗ

Ένα καθημερινό πρόγραμμα ασκήσεων σε συνδυασμό με τη χρήση κηδεμόνα θεωρείται άκρως απαραίτητο στα πλαίσια της αποκατάστασης(Nash 1980).

Οι κύριοι στόχοι του θεραπευτικού προγράμματος είναι:i. Η προώθηση του ελέγχου και της δύναμης των μυών του κορμού και των άκρων

ii. Βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίαςiii. Διατήρηση καλής φυσικής κατάστασης

Έχει διαπιστωθεί ότι σε περιπτώσεις παιδιών των οποίων η σκολίωση οφείλεται σε μυική αδυναμία ή σε παράλυση, η γενική φυσική τους κατάσταση είναι πολύ χαμηλή.

Τα παιδιά με σοβαρή ιδιοπαθή σκολίωση είναι σπανίως ενεργητικά και υποφέρουν από αδυναμία και έλλειψη κινητικότητας, ως αποτέλεσμα(δευτερογενές) της δυσμορφίας τους.

Πέρα από τις άλλες ασκήσεις, προτείνεται κυρίως το κολύμπι ως μέθοδο ευχάριστης προσέγγισης του παιδιού, προωθώντας το καρδιοαναπνευστικό σύστημα σε υψηλότερα επίπεδα λειτουργίας και βοηθώντας στη μυική ενδυνάμωση και διάταση.

Οι ασκήσεις που προτείνονται αποσκοπούν στην ενδυνάμωση των κοιλιακών, καθώς και των μυών που συνδέουν τον κορμό με τα άκρα. Η αύξηση του αριθμού των επαναλήψεων, καθώς και η αντίσταση που πρέπει να εφαρμόζεται, επιλέγονται από τον φυσικοθεραπευτή.

Η μάλαξη, οι αναπνευστικές ασκήσεις, καθώς και η ανάπτυξη της σωστής στάσης αποτελούν όπλα αντιμετώπισης της σκολίωσης.

Παρατηρήσεις: Η βρεφική σκολίωση εμφανίζεται συνήθως, σε αγόρια, σχεδόν πάντα αριστερά στην κατώτερη θωρακική μοίρα και έχει τη μορφή C.

Με την ψηλάφηση και την παρατήρηση διαπιστώνονται, κυρίως, πλάγια κάμψη κορμού και κεφαλής σε όλες τις θέσεις, ενώ εμφανίζονται περιορισμένες οι κινήσεις της κάμψης, της έκτασης και πλάγιας κάμψης προς την κυρτή πλευρά.

Καλό είναι να ελέγχονται τα βρεφικά αντανακλαστικά. Δευτερογενώς μπορεί να αναφερθούν και ασυμμετρία προσώπου-κεφαλής, καθώς και παραμορφώσεις στους άκρους πόδες

114

Page 115: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Κατά τη διάρκεια της νύχτας προτείνεται η πρηνής θέση, καθώς και η χρήση νάρθηκα.

Με ειδικά οπτικά και λεκτικά ερεθίσματα γίνεται προσπάθεια ενεργητικής συμμετοχής του βρέφους σε ένα πρόγραμμα διατατικών ασκήσεων των μυών της κοίλης πλευράς και στη συνέχεια, μέσω παιχνιδιού ενίσχυση της κυρτής.

Οι ασκήσεις αρχικά, εκτελούνται ασύμμετρα, ενώ αργότερα προωθείται η συμμετρία μέσω προγράμματος αμφοτερόπλευρων ασκήσεων.

Επιβάλλεται η παρεμβολή διαστημάτων ξεκούρασης στη διάρκεια των οποίων εκτελείται μάλαξη των μυών της ράχης.

Τέλος, κρίνεται σκόπιμο να παρατεθούν οι παρακάτω τρόποι υποβάσταξης του βρέφους, με σκοπό τη διόρθωση.

Στο κομμάτι της θεραπείας, η συμβολή των γονέων είναι καθοριστική.

115

Page 116: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ : Οι ρευματοειδείς ασθένειες γενικά χαρακτηρίζονται από φλεγμονή του συνδετικού ιστού. Σε αυτές περιλαμβάνονται το σκληρόδεμα, ο συστηματικός ερυθρυματώδης λύκος, η δερματομυοσίτιδα, η ψωριατική αρθρίτιδα, η αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα και η νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα με την οποία θα ασχοληθούμε.

ΟΡΙΣΜΟΣ-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η ΝΡΑ, η οποία παλαιότερα ονομαζόταν και νόσος του Still, είναι η πιο κοινή ρευματική πάθηση της παιδικής ηλικίας και μια από τις κύριες αιτίες ανικανότητας. Η ΝΡΑ ορίζεται από την Αμερικανική Ένωση Ρευματολογίας ως μόνιμη αρθρίτιδα σε μια ή περισσότερες αρθρώσεις, που διαρκεί 6 εβδομάδες ή περισσότερο, σε ένα παιδί ηλικίας μικρότερης των 16 ετών, όταν έχουν αποκλειστεί όλες οι άλλες αιτίες παιδικής αρθρίτιδας. Μπορεί να εμφανιστεί με μια από τις παρακάτω μορφές:

Α)Οξεία συστηματική μορφή(systematic onset): Πρόκειται για τη νόσο του Still που χαρακτηρίζεται από οξεία εισβολή με θορυβώδη κλινική εικόνα. Μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία και τα συμπτώματα μπορεί να είναι πυρετός, συνοδευόμενος από αρθραλγία και μυαλγία, πολυαρθρίτιδα, μεγαλοσπληνία, δερματικό εξάνθημα, λεμφαδενοπάθεια, περικαρδίτιδα κ.ά. Εργαστηριακά οι ασθενείς έχουν λευκοκυττάρωση και αναιμία, δεν έχουν όμως ρευματοειδή παράγοντα.

Β)Μονοαρθρική μορφή(pauciarticular onset): Αποτελεί τον πιο κοινό τύπο ΝΡΑ και προσβάλλει λιγότερες από 5 αρθρώσεις. Συναντάμε δυο γκρουπ. Στο πρώτο γκρουπ κατατάσσονται παιδιά, κυρίως κορίτσια, ηλικίας κάτω των 6 ετών που προσβάλλονται από αυτή τη μορφή της πάθησης. Η προσβολή των αρθρώσεων είναι ασύμμετρη και προσβάλλει κυρίως το ένα γόνατο, τον αγκώνα, τον καρπό ή τον αστράγαλο και σπάνια το ισχίο. H μορφή αυτή όχι σπάνια παρουσιάζει ιριδοκυκλίτιδα και για αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και συχνή παρακολούθηση από οφθαλμίατρο. Στο δεύτερο γκρουπ κατατάσσονται τα παιδιά εκείνα, κυρίως αγόρια, που προσβάλλονται στην ηλικία των 10 ετών ή παραπάνω. Η προσβολή της ΝΡΑ αφορά κυρίως το ισχίο με πιθανότητα εξάπλωσης στη λεκάνη και στην Σ.Σ. Εργαστηριακά δεν ανιχνεύεται ο ρευματοειδής παράγοντας.

Γ)Πολυαρθρική μορφή(polyarticular onset): Αυτά τα παιδιά προσβάλλονται από αρθρίτιδα σε 5 ή περισσότερες αρθρώσεις, κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών. Η έναρξη της νόσου είναι ύπουλη και προσβάλλει συμμετρικά και τις μικρές αλλά και τις μεγάλες αρθρώσεις. Η κροταφογναθική άρθρωση και η αυχενική μοίρα προσβάλλονται λιγότερο. Παρουσιάζεται πιο συχνά στα κορίτσια και ο ρευματοειδής παράγοντας σπάνια βρίσκεται στο αίμα των παιδιών αυτών.

116

Page 117: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ : Η αιτιολογία της ΝΡΑ είναι άγνωστη. Ωστόσο υπάρχουν ενδείξεις αυτοάνοσης παθογένειας, η οποία ενεργοποιείται από την επαφή ενός εξωτερικού παράγοντα, όπως τραύμα ή συστηματική μόλυνση, σε ένα παιδί με προδιαθεσικό παράγοντα. Όσον αφορά την παθολογία, η μόλυνση επηρεάζει τους ιστούς καθώς και τις γύρω αρθρικές επιφάνειες. Οι αλλαγές περιλαμβάνουν υπερτροφία των λαχνών, υπερπλασία του αγγειακού ενδοθηλίου και αυξημένη παραγωγή του υγρού του αρθρικού υμένα που έχει σαν αποτέλεσμα το οίδημα και διόγκωση της κάψουλας της άρθρωσης.

Παρόλο που ο όρος ΝΡΑ αναφέρεται σε ασθένεια που μοιάζει με την ΡΑ των ενηλίκων, εντούτοις υπάρχουν ουσιαστικές διαφορές. Σε αντίθεση με τους ενήλικες, στα περισσότερα παιδιά δεν ανιχνεύεται ο ρευματοειδής παράγοντας και δεν εμφανίζονται τόσο σοβαρά συμπτώματα όπως παρουσιάζονται στους ενήλικες. Παρόλα αυτά υπάρχει ένα μικρό ποσοστό παιδιών, κυρίως μεγαλύτερης ηλικίας, τα οποία αποτελούν εξαίρεση στον κανόνα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ : Η πρόγνωση γενικά στα περισσότερα παιδιά με ΝΡΑ είναι καλή. Περίπου 75% από αυτά παρουσιάζουν μακρά περίοδο ύφεσης με ελάχιστη ή καμιά αναπηρία, η οποία μπορεί να οφείλεται στα μυοσκελετικά προβλήματα που παραμένουν. Πάντα βέβαια τα παιδιά αυτά βρίσκονται κάτω από ιατρική και φυσικοθεραπευτική παρακολούθηση.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΌπως σε κάθε περίπτωση, έτσι και στην συγκεκριμένη, πριν την έναρξη του

φυσικοθεραπευτικού προγράμματος προηγείται η αξιολόγηση αυτής. Η αξιολόγηση αρχικά περιλαμβάνει τη λήψη ιστορικού από το οικογενειακό περιβάλλον, καθώς και την παρατήρηση της κίνησης του ασθενή, όπως π.χ. της βάδισης, και των τυχόν ανωμαλιών, όπως μυική ατροφία, που παρουσιάζονται.

Στη συνέχεια εξετάζεται τόσο το παθητικό όσο και το ενεργητικό εύρος της κίνησης, ενώ γίνεται αξιολόγηση της μυικής δύναμης σύμφωνα με τον πίνακα της Οξφόρδης.

Επιπλέον, το παιδί αξιολογείται στην καθιστή και όρθια θέση για τη διαπίστωση κοινών παραμορφώσεων που μπορεί να συνοδεύουν την ΝΡΑ, όπως κύφωση, λόρδωση ή παραμορφώσεις του άκρου ποδός. Παράλληλα, ο θεραπευτής παρατηρεί το παιδί στην εμφάνιση των λειτουργικών δραστηριοτήτων του και αξιολογεί την ποιότητα και την ταχύτητα της εμφάνισής τους. Έκτος από τα παραπάνω αξιολογούνται και τα βοηθητικά μέσα που χρησιμοποιούνται. Συνοπτικά τα στοιχεία που συνθέτουν την αξιολόγηση παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα.

117

Page 118: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στοιχεία αξιολόγησης παιδιών με ΝΡΑ Παρατήρηση Ιστορικό Αξιολόγηση μυοσκελετικού συστήματος Αξιολόγηση του εύρους της κίνησης Αξιολόγηση της μυικής δύναμης Αξιολόγηση μυικής αντοχής Αερόβια αντοχή Αξιολόγηση στάσης Αξιολόγηση βάδισης Αξιολόγηση πόνου Λειτουργική αξιολόγηση

Το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα που θα εφαρμοστεί σε ένα παιδί με ΝΡΑ, εκτός από το γεγονός ότι διέπεται από κάποιες αρχές, πρέπει να είναι πάντοτε προσαρμοσμένο στην κάθε περίπτωση.

Πριν την έναρξη του προγράμματος, γίνεται αντιμετώπιση του πόνου που νοιώθουν αυτά τα άτομα. Εκτός από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται, μπορεί να γίνει εφαρμογή τόσο του θερμού όσο και του κρύου για μείωση της δυσκαμψίας. Τα μέσα που χρησιμοποιούνται για αυτό το σκοπό είναι οι διαθερμίες, τα υπέρηχα και η παραφίνη. Ιδιαίτερη προσοχή όμως πρέπει να δοθεί στην εφαρμογή του θερμού, καθώς υπάρχει κίνδυνος αύξησης της φλεγμονής.Επίσης, η εφαρμογή του ΤΕΝS έχει αποδειχθεί ότι δεν είναι αποτελεσματική σε παιδιά.

Το πιο σημαντικό κομμάτι όμως της παρέμβασης είναι η άσκηση. Οι σκοποί της άσκησης είναι η πρόληψη της κινητικότητας των αρθρώσεων, η διάταση των μαλακών μορίων, η αύξηση της μυικής ισχύος, η βελτίωση της αερόβιας ικανότητας και η ενίσχυση της λειτουργικότητας.

Το πρόγραμμα συνήθως ξεκινάει με διάταση των μυών, τόσο παθητική όσο και ενεργητική. Θα πρέπει όμως να δοθεί προσοχή ώστε η διάταση να γίνεται ήπια, για να μην προκληθεί κάποια βλάβη.

Μαζί με την εφαρμογή των διατάσεων εκτελούνται και ενεργητικές ασκήσεις με σκοπό την ενδυνάμωση των ανταγωνιστών μυών και την προσαρμογή των αρθρώσεων στο εύρος της κίνησης που αποκτήθηκε. Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης περιλαμβάνουν ισομετρικές ασκήσεις, όταν η ενεργή συμμετοχή είναι αδύνατη είτε εξαιτίας της φλεγμονής είτε όταν η κίνηση ενάντια στη βαρύτητα προκαλεί πόνο. Οι υποβοηθούμενες ενεργητικές ασκήσεις και οι ασκήσεις με εφαρμογή αντίστασης εφαρμόζονται όταν το παιδί μπορεί να κινήσει το μέλος του ενάντια στη βαρύτητα, χωρίς την πρόκληση πόνου. Πάντα οι ασκήσεις πρέπει να είναι ήπιες και να εκτελούνται 2 με 3 φορές την ημέρα.

Εκτός όμως από την εκπαίδευση των μεμονωμένων ασκήσεων, που αποτελεί έναν από τους επιμέρους στόχους του προγράμματος, είναι πολύ σημαντικό να επιτευχθεί τόσο η ανεξαρτητοποίηση των παιδιών με ΝΡΑ στις καθημερινές τους ασχολίες όσο και η βελτίωση της κινητικής τους λειτουργίας.

118

Page 119: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο ρόλος του φυσικοθεραπευτή σε αυτή την περίπτωση είναι:1. Η αξιολόγηση των ικανοτήτων του παιδιού να εκτελεί τους

επιδιωκόμενους στόχους στο σπίτι, στο σχολείο και γενικά στο περιβάλλον που ζει και αναπτύσσεται.

2. Η παρέμβαση με σκοπό τη βελτίωση της κινητικότητας και των κινητικών δεξιοτήτων

3. Η συμβουλή για την χρήση των κατάλληλων βοηθητικών μέσων, των τροποποιήσεων που πρέπει να γίνουν στο περιβάλλον για μεγαλύτερη ανεξαρτησία, καθώς και η εκπαίδευση του παιδιού στην χρησιμοποίηση αυτών.

Η βελτίωση της κινητικής τους λειτουργίας επιτυγχάνεται με ασκήσεις μεταφοράς βάρους, που αυξάνουν την οστική πυκνότητα, βελτιώνουν την μυική ισχύ και προλαμβάνουν τις ρικνώσεις. Έτσι ένα καθημερινό πρόγραμμα όπου ένα παιδί με συσπάσεις των ισχίων και των γονάτων εκπαιδεύεται στην όρθια θέση προσφέρει αρκετά. Επίσης, δραστηριότητες που βελτιώνουν την ισορροπία, τη συνέργεια, την ιδιοδεκτικότητα και τις προστατευτικές αντιδράσεις, αποτελούν μέρος του προγράμματος.

Τέλος έχει αποδειχθεί ότι η συμμετοχή των παιδιών με ΝΡΑ σε αερόβιες δραστηριότητες, όπως η κολύμβηση, το περπάτημα, το στατικό ποδήλατο κ.ά. βελτιώνει την αντοχή τους. Επιπλέον, συνιστώνται αυτού του είδους οι δραστηριότητες, διότι για την εκτέλεσή τους χρησιμοποιούνται μεγάλες μυικές ομάδες ενώ παράλληλα αποφεύγεται η υπερβολική τάση στις αρθρώσεις.

Όσον αφορά την χρησιμοποίηση ναρθήκων και ορθοτικών μέσων, αυτοί θεωρούνται απαραίτητοι σχεδόν σε όλο το σύνολο των περιπτώσεων των παιδιών με ΝΡΑ. Υπάρχουν τρεις κατηγορίες ναρθήκων:

Οι νάρθηκες ανάπαυσης όπου φοριούνται συνήθως κατά τη διάρκεια του ύπνου ή στην οξεία φάση της ασθένειας με σκοπό την ανάπαυση της άρθρωσης σε μια λειτουργική θέση.

Οι νάρθηκες διόρθωσης, όπου σε συνδυασμό με το κατάλληλο θεραπευτικό πρόγραμμα, χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση του εύρους της κίνησης και μπορεί να περιλαμβάνουν serial νάρθηκες ή γυψάκια καθώς και δυναμικούς νάρθηκες. Η άρθρωση τοποθετείται στο μέγιστο εύρος της και μένει σε αυτό για μεγάλες περιόδους της ημέρας.

Οι δυναμικοί νάρθηκες που χρησιμοποιούνται με σκοπό τη συνεχή διάταση των μυών για μείωση των συσπάσεων.

Οι λειτουργικοί νάρθηκες ή τα ορθωτικά μέσα που χρησιμοποιούνται για να παρέχουν στήριξη στην άρθρωση κατά τη διάρκεια των καθημερινών δραστηριοτήτων:

119

Page 120: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ ΟΙ ΣΚΟΠΟΙ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ:

I. Μείωση των επιπλοκώνII. Πρόληψη/ βελτίωση του εύρους της κίνησηςIII. Πρόληψη/ βελτίωση μυικής δύναμης και αντοχήςIV. Πρόληψη/ βελτίωση αερόβιας αντοχήςV. Βελτίωση των προτύπων στάσηςVI. Πρόληψη/ βελτίωση λειτουργίαςVII. Πρόληψη/ βελτίωση αντοχής για φυσική δραστηριότηταVIII. Πρόληψη/ βελτίωση της σωστής βάδισηςIX. Πρόληψη/ βελτίωση κινητικών δεξιοτήτωνX. Πρόληψη/ βελτίωση της ικανότητας του παιδιού να συμμετέχει σε

δραστηριότητες κατάλληλες για την ηλικία τουXI. Παροχή πληροφοριών και υποστήριξης στο παιδί και στους γονείςXII. Παροχή πληροφοριών για την ΝΡΑXIII. Παροχή πληροφοριών για την σπουδαιότητα της άσκησηςXIV. Παροχή βοήθειας στο παιδί και στους γονείς για την επίτευξη ρεαλιστικών

στόχωνXV. Ανάληψη ευθύνης του παιδιού για αυτοεξυπηρέτηση

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η ιατρική αντιμετώπιση της ΝΡΑ αποτελεί προτεραιότητα στην αντιμετώπισή της. Ο κύριος στόχος είναι η αντιμετώπιση της φλεγμονής και των κινητικών προβλημάτων. Σε πολλές περιπτώσεις, όπου η συντηρητική αγωγή αποτυγχάνει, χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση.

120

Page 121: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9

ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Το έγκαυμα αποτελεί ένα από τα πιο σοβαρά τραύματα από το οποίο το σώμα μπορεί να επιβιώσει και ένα από τα πιο επώδυνα που μπορεί να υποφέρει(Cosman 1974).

Τα παιδιά αποτελούν ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού με εγκαύματα, καθώς είναι κοινό είδος τραύματος στην παιδική ηλικία. Τα αίτια που τα προκαλούν είναι κυρίως τα ατυχήματα στο σπίτι, όπως τα εγκαύματα που οφείλονται σε ηλεκτρικές συσκευές, σε ζεμάτισμα από κάποιο ζεστό υγρό, κ.ά., σε περιπτώσεις αυτοκτονίας και εξαιτίας κακοποιήσεων.

ΚΑΤΑΤΑΞΗ: Ένα έγκαυμα μπορεί να εκτείνεται σε όλη τη στοιβάδα του δέρματος, ή να έχει καταστρέψει μόνο ένα τμήμα αυτού. Τα εγκαύματα κατατάσσονται ανάλογα με το βάθος του ιστού που καταστράφηκε. Έτσι έχουμε:

Το 1ου βαθμού έγκαυμα χαρακτηρίζεται από ερύθημα και προσβάλλει μόνο το επιθήλιο του δέρματος. Θεραπεύεται σε λίγες ημέρες.

Τα 2ου βαθμού εγκαύματα μπορεί να είναι επιφανειακά ή βαθιά. Τα επιφανειακά χαρακτηρίζονται από ερύθημα, οίδημα, από φουσκάλες και πόνο. Θεραπεύονται σε διάστημα 2 εβδομάδων, αφήνοντας κάποιο μικρό σημάδι. Τα βαθιά εγκαύματα προκαλούν σε καταστροφή της επιδερμίδας και των ανώτερων στοιβάδων του corium. Μπορεί να θεραπευτούν σε μερικές εβδομάδες δίχως μεταμόσχευση δέρματος, με την προϋπόθεση ότι δεν θα μολυνθούν. Παρόλα αυτά η ύπαρξη σημαδιού είναι αισθητή.

Τα 3ου βαθμού εγκαύματα παρουσιάζουν καταστροφή του δέρματος μαζί με τους θυλάκους των τριχών και καταστροφή των ιδρωτοποιών και σμηματογόνων αδένων. Επίσης, καταστρέφονται και οι απολήξεις των περιφερικών νεύρων. Αυτού του είδους τα εγκαύματα θεραπεύονται δύσκολα και χρειάζονται μεταμόσχευση.

Στα παιδιά τα εγκαύματα που προσβάλλουν πάνω από το 10% της επιφάνειας του σώματος τους θεωρούνται σοβαρά, ενώ σε επιφάνεια προσβολής κάτω από το 60% η βιωσιμότητα είναι αβέβαιη.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Σε ένα έγκαυμα μεγάλης έκτασης χάνεται μια αρκετή ποσότητα υγρού, το οποίο περιέχει νερό, ηλεκτρολύτες και ορό από πρωτείνες, τόσο εξωτερικά όσο και εσωτερικά από τα κατεστραμμένα αγγεία. Αρχικά, παρουσιάζεται οίδημα στο σημείο του εγκαύματος το οποίο σε λίγες ώρες επεκτείνεται.

Η απώλεια του υγρού οδηγεί σε σοκ με αγγειοδιαστολή,αυξημένη διαπερατότητα των αγγείων, αυξημένη απώλεια υγρού και μειωμένη παραγωγή ούρων. Προοδευτικά μπορεί να συμβεί νεφρική ανεπάρκεια, ενώ καρδιοαναπνευστικά συμβαίνει ταχυκαρδία και υπόταση. Επίσης, το παιδί χάνει ένα πολύ σημαντικό αριθμό

121

Page 122: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

θερμίδων. Η σοβαρότητα του σοκ σχετίζεται με την έκταση του εγκαύματος, παρά με το βάθος αυτού. Πάντως, η πρόγνωση ενός εγκαύματος εξαρτάται από το βάθος του.

Καθώς η πληγή χαρακτηρίζεται από απώλεια δέρματος, ο κίνδυνος της σήψης είναι μεγάλος, ενώ η μείωση της ροής του αρτηριακού αίματος έχει σαν αποτέλεσμα την παρουσία ωχρότητας, μουδιάσματος και ανικανότητας κίνησης των δαχτύλων του χεριού ή του ποδιού. Η διακοπή της επιστροφής του φλεβικού αίματος έχει σαν αποτέλεσμα το πρήξιμο, την κυάνωση, τον πόνο, καθώς και την δυσκολία στην κίνηση.

Η θεραπεία του εγκαύματος θα προέλθει προοδευτικά από το σχηματισμό του προσβεβλημένου ιστού που έχει την ικανότητα να συσπάται.

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Σε περίπτωση εγκαύματος η εισπνοή αέρα μπορεί κάψει το στόμα, τη μύτη, το φάρυγγα και το λάρυγγα καθώς και το ανώτερο τμήμα της τραχείας. Οι καπνοί και οι αναθυμιάσεις, ειδικά σε κλειστούς χώρους, μπορεί να βλάψουν τις κατώτερες αναπνευστικές οδούς.

Οι αναπνευστικές επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν βρογχοσπασμό που προκαλείται από εισπνεόμενο καπνό, δύσπνοια, ή λιποθυμία. Σε ορισμένους τύπους εγκαυμάτων, η βλάβη στο αναπνευστικό σύστημα μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτική και σοβαρή βρογχοπνευμονία. Επίσης, οι μολύνσεις που μπορεί να συμβούν οφείλονται σε βακτήρια που βρίσκονται είτε στο αίμα ή στον αέρα. Ένας αυξημένος μεταβολικός ρυθμός μπορεί να προστεθεί στην υπάρχουσα αναπνευστική ανεπάρκεια. Αν το στήθος έχει υποστεί έγκαυμα τότε ένας σφιχτός επίδεσμος γύρω από την περιφέρεια του στήθους μπορεί να περιορίσει την αναπνοή.

ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΓΚΑΥΜΑ

Η περίοδος μετά το έγκαυμα, σύμφωνα με τον Cosman (1974), χωρίζεται σε τρία στάδια:

1. Αρχικό σοκ και ανάκτηση των αισθήσεων(πρώτες 2-4 μέρες) 2. Αναγέννηση του δέρματος(debridement) (3-6 εβδομάδες)3. Αναδόμηση δέρματος(πολλά χρόνια)

Η ανάπτυξη του παιδιού επιβάλλει κάθε φορά αλλαγές στον τρόπο αντιμετώπισης του όσον αφορά την λειτουργία και την εμφάνιση. Έτσι το τρίτο στάδιο διαρκεί αρκετό καιρό.

Σε όλα τα στάδια, η πρόληψη των επιπλοκών είναι απαραίτητη. Έτσι η τροφική υποστήριξη, η αντιμικροβιακή προστασία και η φυσικοθεραπεία είναι απαραίτητη για τη διασφάλιση της σωστής λειτουργίας του αναπνευστικού συστήματος και της σωστής κινητικότητας των άκρων, του κορμού και του αυχένα.

122

Page 123: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο σκοπός της φυσικοθεραπείας σε αυτό το στάδιο είναι η φροντίδα των υπάρχοντων προβλημάτων και η πρόληψη των μελλοντικών. Όσον αφορά την αντιμετώπιση των αναπνευστικών προβλημάτων, οι τεχνικές είναι οι γνωστές και περιγράφονται. Ωστόσο, υπάρχουν κάποιες διαφοροποιήσεις που θα αναφερθούν.

Η εντατική φυσικοθεραπεία, που μπορεί να είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις εισπνοής αερίων κατά το έγκαυμα, προσαρμόζεται ανάλογα με την έκταση και τη θέση των προσβεβλημένων περιοχών. Αν οι πνεύμονες πρέπει να καθαριστούν από τις εκκρίσεις, τότε η εφαρμογή δονήσεων είναι απαραίτητη και αν η περιοχή του στήθους έχει πάθει έγκαυμα, ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να χρησιμοποιεί αποστειρωμένα γάντια. Αν η εφαρμογή δονήσεων προκαλεί πόνο σε εκείνο το σημείο, τότε καλό είναι να αποφεύγονται.

Η βρογχική παροχέτευση θεωρείται απαραίτητη στην μετακίνηση των εκκρίσεων. Η ανύψωση του κάτω μέρους του κρεβατιού, η εκπαίδευση αναπνευστικών ασκήσεων και η πρόκληση βήχα εφαρμόζονται στην περίπτωση που δεν εμποδίζεται από κάποια συγκεκριμένη περιοχή. Αν το παιδί πρέπει να μετακινηθεί για την παροχέτευση ενός συγκεκριμένου λοβού, τότε απαιτείται η βοήθεια κάποιων ατόμων.

Προσοχή: Η θέση όπου τα πόδια βρίσκονται ψηλότερα από το κεφάλι απαγορεύεται όταν υπάρχει οίδημα στο λαιμό και στο πρόσωπο.

Όπου είναι δυνατό, τοποθετούμε τα άκρα που έχουν υποστεί εγκαύματα σε ανάρροπη θέση για λύση του οιδήματος. Τα άκρα τοποθετούνται σε μαξιλάρια και αν είναι απαραίτητο ανυψώνεται το κάτω μέρος του κρεβατιού για τα κάτω άκρα. Η τοποθέτηση του παιδιού στο κρεβάτι πρέπει να γίνει με γνώμονα την αποφυγή συσπάσεων και όχι απλά την άνεση του. Αν π.χ. ο αυχένας έχει υποστεί έγκαυμα, τότε το κεφάλι τοποθετείται σε έκταση σε ένα μαξιλάρι. Η εφαρμογή ναρθήκων μπορεί να είναι απαραίτητη για ορισμένα τμήματα των άκρων.

Μόλις η κατάσταση του παιδιού το επιτρέψει, ξεκινούν οι ενεργητικές υποβοηθούμενες ασκήσεις. Γενικά το παιδί θα έχει την τάση να κινείται λίγο, εκτός και αν το ενθαρρύνουμε. Ο συνδυασμός της σήψης και της ακινησίας μπορεί να προκαλέσει απασβέστωση του οστού(Koepke and Feller 1967). Η έλλειψη της κίνησης θα προκαλέσει συσπάσεις στην περιοχή του εγκαύματος και ρικνώσεις, μυική αδυναμία και μειωμένη αναπνευστική λειτουργία. Για το λόγο αυτό ο φυσικοθεραπευτής οφείλει να ενθαρρύνει το παιδί να κινείται. Βέβαια καλό είναι πρώτα ο φυσικοθεραπευτής να ενημερωθεί για την κατάσταση του δέρματος του παιδιού ώστε να μην καταστραφεί κατά τη διάρκεια της κινητοποίησης. Αν η γενική του κατάσταση το επιτρέπει τότε το παιδί μπορεί να περπατήσει. Τέλος, σε περίπτωση που οι παλάμες του έχουν εγκαύματα, καλό είναι να τοποθετούνται αποστειρωμένες σακούλες με σκοπό να παραμείνει ανεξάρτητο στις καθημερνές του δραστηριότητες, όπως το τάισμα.

123

Page 124: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

Η μεταμόσχευση δέρματος είναι απαραίτητη στην περίπτωση ενός εγκαύματος μεγάλης έκτασης και βάθους και γίνεται χρησιμοποιώντας κομμάτια δέρματος από μια υγιή περιοχή. Βέβαια, και μια επόμενη μεταμόσχευση δέρματος μπορεί να είναι απαραίτητη καθώς το παιδί μεγαλώνει γιατί τόσο ο ιστός της πληγής όσο και το μόσχευμα δεν αναπτύσσονται με τον ίδιο ρυθμό.

Η προετοιμασία για τη μεταμόσχευση δέρματος περιλαμβάνει υδροθεραπεία και αφαίρεση των ξένων σωμάτων και των κατεστραμμένων ιστών, που προέρχονται από την αναγέννηση του δέρματος.

Σε αυτό το στάδιο ο κύριος σκοπός είναι η πρόληψη των μολύνσεων και η επούλωση της πληγής.

Mετά την εγχείρηση οι αναπνευστικές ασκήσεις που περιλαμβάνουν βαθιές αναπνοές, ελεγχόμενο βήχα και βρογχική παροχέτευση είναι απαραίτητες. Και σε αυτό το στάδιο πρέπει ο φυσικοθεραπευτής να πάρει τις απαραίτητες προφυλάξεις, όπως και στην περίοδο μετά το έγκαυμα.

Κανένα είδος κίνησης δεν επιτρέπεται στην εγχειρισμένη περιοχή για αρκετές ημέρες(5-10). Η ακινητοποίηση επιτυγχάνεται με τη βοήθεια θερμοπλαστικού νάρθηκα ή σκελετικής έλξης. Όταν οι συγκεκριμένες περιοχές αρχίζουν να επουλώνονται, περίπου σε 7 με 10 ημέρες, τότε μπορεί να ξεκινήσει η υδροθεραπεία. Οι κινήσεις πρέπει να γίνονται ήπια. Θεωρείται ότι η κίνηση μπορεί, σε ορισμένες περιπτώσεις, να διεγείρει την επούλωση της περιοχής, προκαλώντας σύσπαση στους καμπτήρες μυς της περιοχής(Koepke and Feller 1967). Καλό είναι τα άκρα να μην εκτελούν πολλές κινήσεις, αμέσως μετά την εγχείρηση, γιατί υπάρχει ο κίνδυνος της μικροαιμορραγίας. Αν τα κάτω άκρα παρουσιάζουν πρόβλημα, η υιοθέτηση της όρθιας στάσης γίνεται προοδευτικά με τη βοήθεια ελαστικών στηρικτικών μέσων. Κατά την περίοδο ανάπαυσης, το παιδί πρέπει να ξεκουράζεται με τα κάτω άκρα σε ανάρροπη θέση.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Δυο από τις πιο συχνές επιπλοκές των εγκαυμάτων είναι οι συσπάσεις και η υπερτροφία των περιοχών του εγκαύματος.

Οι συσπάσεις της ουλής του εγκαύματος περιγράφονται σαν συρρίκνωση του προσβεβλημένου ιστού και ξεκινούν αμέσως μετά την εγχείρηση ενώ μπορεί να παρατηρηθούν για αρκετό χρονικό διάστημα. Οφείλονται κυρίως στην ακινητοποίηση και στην προτίμηση του παιδιού να υιοθετεί άνετες προς αυτό θέσεις και οδηγούν σε απώλεια του εύρους της κίνησης ή της ελαστικότητας του δέρματος.

Η υπερτροφία της περιοχής του εγκαύματος περιγράφεται σαν μια αναπτυσσόμενη, παχιά, συνήθως σκληρή περιοχή του δέρματος, που εμφανίζει "γρομπαλάκια"(εικ. 13.4). Μπορεί να συμβεί οπουδήποτε, εκτός από εκείνες τις περιοχές του δέρματος που έχει τοποθετηθεί νάρθηκας οποίος εφάπτεται με τις υποκείμενες δομές.

124

Page 125: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΝΑΡΘΗΚΩΝ

Η εφαρμογή των ναρθήκων, που κατασκευάζονται από θερμοπλαστικό υλικό, γίνεται μόλις το επιτρέψει η κατάσταση του παιδιού για ανάπτυξη λειτουργιών.

Η θέση τωναρθρώσεων του παιδιού πρέπει να είναι τέτοια ώστε να αποφευχθεί η ρίκνωση των μαλακών ιστών. Δυστυχώς, τα παιδιά προτιμούν σε αυτές τις περιπτώσεις τα καμπτικά πρότυπα, οπότε η εφαρμογή ενός νάρθηκα γίνεται με σκοπό τη διατήρηση της έκτασης και τη διευκόλυνση επανάκτησης της λειτουργικότητας. Οι νάρθηκες θεωρούνται απαραίτητοι στα εγκαύματα των χεριών, του λαιμού και της μασχαλιαίας κοιλότητας. Μόλις γίνει η επούλωση του εγκαύματος, η σωστή θέση των εμπλεκόμενων περιοχών διευκολύνεται με τους νάρθηκες και ελαστικούς επιδέσμους.

Σημείωση: Τα παιδιά που έχουν υποστεί εγκαύματα, εκτός από τις επιπλοκές που αναφέρθηκε ότι παρουσιάζουν, μπορεί να εμφανίσουν έλκος στο στομάχι ή στο δωδεκαδάχτυλο ή παράξενα συμπτώματα όπως αμνησία ή οπισθότονο. Επίσης, η συμπεριφορά μπορεί να γίνει πιο επιθετική. Έτσι γίνεται κατανοητό ότι η συμβολή των γονέων είναι σημαντική.

125

Page 126: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΗΞΗΣ

ΑΙΜΟΦΙΛΙΑ (ΑΙΜΟΡΟΦΙΛΙΑ)

Η αιμοφιλία ή αιμοροφιλία πρόκειται για μια κληρονομική ασθένεια κατά την οποία κληρονομείται με τον υπολειπόμενο φυλοσύνδετο χαρακτήρα που βρίσκεται στο Χ χρωμόσωμα. Το αποτέλεσμα είναι η μειωμένη ικανότητα πήξης του αίματος. Οι αιμοφιλίες διαχωρίζονται με βάση την έλλειψη του ανάλογου παράγοντα πήξης ως εξής:

Αιμοφιλία Α(ανεπάρκεια παράγοντα VIII) Αιμοφιλία Β(Νόσος Christmas -ανεπάρκεια παράγοντα IX) Αιμοφιλία(ανεπάρκεια παράγοντα XI) Ανεπάρκεια παράγοντα XII(Hageman) Νόσος Von Willebrand (Αγγειακή Αιμοφιλία)

Εμείς θα αναλύσουμε την αιμοφιλία Α , καθώς συναντάται πιο συχνά.

AIΜΟΦΙΛΙΑ Α(ΚΛΑΣΙΚΗ ΑΙΜΟΦΙΛΙΑ)

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ : Η αιμοφιλία Α περιλαμβάνει 80% από τα άτομα που πάσχουν από αιμοφιλία. Οφείλεται σε έλλειψη ή ανεπάρκεια του παράγοντα VIII. Πρόσφατα έχει μελετηθεί καλύτερα η φύση της διαταραχής στη νόσο αυτή. Ο παράγοντας VIII είναι ενωμένος στο πλάσμα με την πρωτείνη Von Willebrand , που δρα ως μεταφορέας. Οι άρρωστοι με αιμοφιλία Α και οι φορείς γυναίκες της ανωμαλίας αυτής έχουν ελαττωμένοι δραστικότητα του παράγοντα VIII, αλλά φυσιολογικές τιμές της πρωτείνης Von Willebrand, ενώ στη νόσο είναι ελαττωμένοι και οι δύο παράγοντες.

Η αιμοφιλία Α είναι νόσος κληρονομική και μεταβιβάζεται με το φυλοσύνδετο υπολειπόμενο χαρακτήρα. Ο παθολογικός γόνος βρίσκεται στο Χ χρωμόσωμα, έτσι οι γυναίκες φορείς δεν έχουν συμπτώματα και μεταβιβάζουν τη νόσο στους πάσχοντες γιούς τους. Το 30% των περιπτώσεων της αιμοφιλίας Α έχουν ελεύθερο κληρονομικό αναμνηστικό, επειδή στις περιπτώσεις αυτές ο παθολογικός γόνος εμφανίζεται με μετάλλαξη. Η ανωμαλία του γόνου ποικίλλει από σημειακή μεταλλαγή μέχρι απώλεια DNA.

126

Page 127: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η νόσος εκδηλώνεται μέχρι τον 3ο-4ο χρόνο της ζωής με αιματώματα μετά από τραύματα ή ενέσεις, αιμορραγίες στην περιτομή, στην εξαγωγή δοντιών ή άλλους τραυματισμούς. Η αιμορραγική διάθεση μπορεί να εκδηλωθεί από τη νεογνική περίοδο, αλλά τα πιο πολλά νεογνά δεν έχουν συμπτώματα. Η πιο χαρακτηριστική κλινική εκδήλωση της αιμοφιλίας είναι ο αίμαρθρος. Η αιμορραγία μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε άρθρωση, συνήθως όμως του γόνατος, του αγκώνα, της ποδοκνημικής κ.λ.π. και προκαλεί τοπικά αυξημένη θερμοκρασία, πόνο, διόγκωση και περιορισμό κινητικότητας.

Όταν οι αιμορραγίες επαναλαμβάνονται προκαλούν εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην άρθρωση, οστεοπόρωση, μυική ατροφία και τελικά αγκύλωση της άρθρωσης. Η αιμορραγία μέσα στους μυς είναι η δεύτερη σε συχνότητα μετά τον αίμαρθρο κλινική εκδήλωση της αιμοφιλίας. Η ενδομυική αιμορραγία πιο συχνά συμβαίνει στους μυς του αντιβραχίου, της γαστροκνημίας και στο λαγονοψοίτη. Μπορεί να προκαλέσει πίεση νεύρων με αποτέλεσμα μόνιμη βλάβη τους και όταν επαναλαμβάνεται ίνωση των μυών. Άλλες εκδηλώσεις της νόσου είναι η αιματοουρία, η εγκεφαλική αιμορραγία και γενικά αιμορραγία σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος, μετά από ελάχιστη κάκωση ή αυτόματα.

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ : - Η αντιμετώπιση της αιμοφιλίας έχει τρεις στόχους:

1. Η αναγνώριση και αντιμετώπιση της οξείας αιμορραγίας.

Στα οξέα αιμορραγικά επεισόδια χορηγείται νωπό πλάσμα ή νωπό κατεψυγμένο πλάσμα, που περιέχει παράγοντα μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία.Η παρακέντηση της άρθρωσης και η αφαίρεση αίματος σχεδόν πάντοτε απαγορεύεται. Ο αίμαρθρος αντιμετωπίζεται καλύτερα με χορήγηση παράγοντα και κατάλληλη ορθοπεδική θεραπεία. Για τον πόνο μπορούν να χορηγηθούν αρχικά αναλγητικά κατά προτίμηση ναρκωτικά. Απαγορεύεται η χορήγηση ασπιρίνης ή σκευασμάτων που περιέχουν ασπιρίνη.

2. Η μακροχρόνια φροντίδα για την πρόληψη των επιπλοκών από τα οστά και τους μυς και την αντιμετώπιση των ψυχολογικών προβλημάτων.

Για την πρόληψη των επιπλοκών από τις αρθρώσεις και τους μυς σημαντικό ρόλο παίζουν η αποφυγή των τραυμάτων στη μικρή ιδιαίτερη ηλικία και η σωστή και έγκαιρη αντιμετώπιση του αίμαρθρου και της ενδομυικής αιμορραγίας. Για το λόγο αυτό έχουν αναπτυχθεί προγράμματα θεραπείας στο σπίτι, ώστε ο παράγοντας VIII να χορηγείται αμέσως μόλις το παιδί αισθανθεί πόνο ή μετά από κάκωση και ενώ ακόμη δεν υπάρχουν έκδηλα σημεία αιμορραγίας. Από ψυχολογική πλευρά τα αιμοφιλικά παιδιά θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν φυσιολογικά παιδιά, να παρακολουθούν το σχολείο, να συμμετέχουν σε ορισμένα αθλητικά παιχνίδια, εκτός από αυτά που έχουν επαφή , όπως το ποδόσφαιρο, και να καθοδηγούνται στο να υιοθετήσουν έναν ήρεμο τρόπο ζωής.

127

Page 128: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3. Η γενετική καθοδήγηση

Για τις περιπτώσεις αιμοφιλίας Α που το κληρονομικό αναμνηστικό είναι θετικό γίνεται ενημέρωση και διαφώτιση των γονιών για τον κίνδυνο να πάσχουν από τη νόσο τα αγόρια παιδιά τους. Η διάγνωση των φορέων και η προγεννητική διάγνωση γίνεται με τον προσδιορισμό του παράγοντα VIII στο πλάσμα των γυναικών και του εμβρυικού αίματος αντίστοιχα. Σήμερα οι φορείς ανιχνεύονται καλύτερα με DNA ανιχνευτές, η Δε προγεννητική διάγνωση μπορεί να βασίζεται στη μελέτη εμβρυικού DNA , που λαμβάνεται από την τροφοβλάστη( την 8η-10η εβδομάδα της κύησης).

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Με τη βελτίωση της θεραπείας τα αιμοφιλικά παιδιά επιζούν για πολύ χρόνο και αποφεύγουν τις αναπηρίες. Η θνητότητα της νόσου στα παιδιά είναι χαμηλή και ο θάνατος συνήθως προκαλείται από εγκεφαλική αιμορραγία. Οι πιο σοβαρές αναπηρίες της νόσου είναι οι αρθροπάθειες που αναπτύσσονται από την κακή αντιμετώπιση του αίμαρθρου. Το 5-10% των ασθενών με αιμοφιλία Α γίνονται ανθεκτικοί στη θεραπεία με παράγοντα VIII , γιατί έχουν αναπτύξει αναστολείς ή αντισώματα που στρέφονται εναντίον του. Στις περιπτώσεις αυτές χορηγούνται μαζικές δόσεις παράγοντα VIII ή γίνονται αφαιμαξομεταγγίσεις με φρέσκο αίμα. Τα κορτικοστεροειδή και ανοσοκατασταλτικά δεν έχουν αξία.

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φυσικοθεραπεία που εφαρμόζεται σε περιπτώσεις αιμοφιλίας, έχει σαν σκοπό να βοηθήσει στην αποκατάσταση του παιδιού μετά από τα επεισόδια της αιμορραγίας. Έτσι δίνεται έμφαση στην ενδυνάμωση των μυών που περιβάλλουν τις αρθρώσεις στις οποίες συμβαίνουν τα αιμορραγικά επεισόδια, με σκοπό την ελαχιστοποίηση του κινδύνου του τραύματος της περιοχής και της προστασίας της άρθρωσης. Συγκεκριμένα, στην περίπτωση της οξείας αιμορραγίας εφαρμόζονται ψυχρά επιθέματα και πιεστικοί επίδεσμοι, ενώ στον αίμαρθρο συνιστάται η ακινητοποίηση της άρθρωσης για μια με δυο μέρες, μέχρι την υποχώρηση του πόνου, του οιδήματος και των σπασμών. Η άρθρωση κατά τη διάρκεια της ακινησίας τοποθετείται σε λειτουργική θέση, π.χ. το γόνατο σε έκταση. Η κινητοποίηση της άρθρωσης γίνεται αμέσως μετά την οξεία φάση. Οι ισομετρικές συσπάσεις κρίνονται απαραίτητες για την απόκτηση ελέγχου πριν την εφαρμογή ενεργητικών ασκήσεων. Οποιαδήποτε εφαρμογή τεχνικών κινητοποίησης πρέπει να γίνεται προσεχτικά και στα όρια του πόνου.

Έχει αποδειχθεί ότι η πρώιμη φυσικοθεραπευτική παρέμβαση με ένα πρόγραμμα ασκήσεων μυϊκής ενδυνάμωσης, το οποίο θα είναι κατάλληλο με τα συμπτώματα και το επίπεδο της λειτουργικότητας του παιδιού, παρέχει ένα προστατευτικό αποτέλεσμα στους μυς και τις αρθρώσεις. Επίσης, η άσκηση καθώς και άλλες δημιουργικές δραστηριότητες βοηθούν σημαντικά στη βελτίωση της καρδιοαναπνευστικής ικανότητας, της κινητικότητας και στην μυϊκή ενδυνάμωση.

128

Page 129: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΑΙΔΩΝ

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ

Οι συγγενείς καρδιοπάθειες αποτελούν το 90% των καρδιοπαθειών της παιδικής ηλικίας.

Η συχνότητα των συγγενών καρδιοπαθειών ανέρχεται σε 17-8/1000 ζωντανά νεογνά. Σε ποσοστό 10-15% υπάρχουν περισσότερες από μια ανωμαλίες, ενώ ποσοστό 10-15% έχει συγχρόνως και μη καρδιακές ανωμαλίες.. η μεσοκολπική επικοινωνία, η μεσοκοιλιακή ανωμαλία, ο ανοιχτός αρτηριακός πόρος, η στένωση της αορτής, η στένωση του ισθμού της αορτής, η στένωση της πνευμονικής αρτηρίας, η τετραλογία του Fallot και η μετάθεση των μεγάλων αγγείων, καλύπτουν το 93% περίπου του συνόλου των συγγενών ανωμαλιών της καρδιάς.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Στο 80- 90% των περιπτώσεων η αιτιολογία είναι άγνωστη. Στις υπόλοιπες έχουν ενοχοποιηθεί τόσο γενετικοί όσο και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Η γενετική μεταβίβαση είναι συνήθως πολυγονική. Αν σε μια οικογένεια υπάρχει παιδί με συγγενή καρδιοπάθεια, η πιθανότητα να γεννηθεί και δεύτερο παιδί με καρδιακή ανωμαλία είναι 3-4 φορές μεγαλύτερη, από ότι σε οικογένεια χωρίς παιδί με συγγενή καρδιοπάθεια. Εξωγενείς παράγοντες που σχετίζονται με συγγενή καρδιοπάθεια είναι η συγγενής ερυθρά, η χρήση διαφόρων φαρμάκων από τη μητέρα στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και ο διαβήτης της μητέρας. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες που συνυπάρχουν με συγγενή καρδιοπάθεια, είναι το σύνδρομο Down, το σύνδρομο Turner, το σύνδρομο Marfan και οι τρισωμίες 18 και 13-15.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η ανωμαλία εκδηλώνεται συνήθως με ένα από τους παρακάτω τρόπους:

1. Προκάρδια φυσήματα

2. Καρδιακή ανεπάρκεια. Εμφανίζεται συνήθως στον πρώτο χρόνο της ζωής. Στην αρχή εμφανίζονται γενικά συμπτώματα: λήθαργος ή ανησυχία, ανορεξία, εμετοί, δυσκολία σίτισης, στασιμότητα βάρους, συχνές λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος, ταχυκαρδία, ταχύπνοια και στη συνέχεια περισσότερο χαρακτηριστικά σημεία και συμπτώματα, όπως καλπαστικός ρυθμός, δύσπνοια και διόγκωση του ήπατος. Γενικευμένο οίδημα σπάνια εμφανίζεται στα βρέφη. Στην ακτινογραφία του θώρακα πάντοτε διαπιστώνεται καρδιομεγαλία και συχνά πνευμονική συμφόρηση.

129

Page 130: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3. Κυάνωση. Εμφανίζεται από τη γέννηση ή τους πρώτους μήνες της ζωής. Δεν υποχωρεί με τη χορήγηση οξυγόνου σε πυκνότητα 100% και αυτό χρησιμεύει για τη διαφορική διάγνωση από την κυάνωση που οφείλεται σε σοβαρή πνευμονική νόσο.

Επίσης, επειδή το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών των παιδιών υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις, παρουσιάζουν πολύ συχνά πόνο και μείωση της κινητικότητας στον αυχένα, στο θώρακα και στην ωμική ζώνη μετά την εγχείρηση. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να παρατηρείται δυσχέρεια στην αναπνευστική λειτουργία και προβλήματα στην αναπνοή. Επίσης, τα παιδιά με πολύ σοβαρές ανωμαλίες είναι πολύ συχνό το φαινόμενο της καθυστερημένης κινητικής ανάπτυξης. Σε αυτή την περίπτωση η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση συνίσταται μετά την εγχείρηση. Πάντως η αντοχή αυτών των παιδιών στην άσκηση ποικίλλει από μεγάλη αντοχή μέχρι καθόλου, με εμφάνιση κυάνωσης σε αδράνεια.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΩΝ: Οι συγγενείς καρδιοπάθειες μπορούν να διακριθούν σε δυο ομάδες:

1,Μη κυανωτικές, στις οποίες υπάγονται δύο υποομάδες

Με διαφυγή αίματος από αριστερά προς τα δεξιά που περιλαμβάνουν την μεσοκολπική επικοινωνία, την μεσοκοιλιακή επικοινωνία, τον ανοιχτό αρτηριακό πόρο και την πνευμονική υπέρταση

Αποφρακτικές ανωμαλίες που περιλαμβάνουν την στένωση της αορτής, την στένωση του ισθμού της αορτής και τη στένωση της πνευμονικής αρτηρίας

2,Κυανωτικές που διακρίνονται σε δύο τύπους.

Ο πρώτος τύπος εμφανίζει ελαττωμένη αιμάτωση των πνευμόνων (η πιο συνηθισμένη ανωμαλία αυτού του τύπου είναι η τετραλογία του Fallot), ενώ ο δεύτερος τύπος

φυσιολογική ή αυξημένη αιμάτωση των πνευμόνων (αντιπροσωπευτική ανωμαλία είναι η μετάθεση των μεγάλων αγγείων). Άλλες κυανωτικές καρδιοπάθειες είναι ο κοινός

αρτηριακός πόρος, η ολική ανώμαλη εκβολή των πνευμονικών φλεβών, η ατρησία της τριγλώχινας, το σύνδρομο υποπλαστικής αριστερής κοιλίας, οι αγγειακοί δακτύλιοι, η δεξιοκαρδία, η έκφυση αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας από πνευμονική αρτηρία, τα

πνευμονικοαρτηριοφλεβώδη συρρίγια και η ανωμαλία του Ebstein.

130

Page 131: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ

Οι μυοκαρδιοπάθειες περιλαμβάνουν ετερογενείς χρόνιες παθήσεις του μυοκαρδίου με βλάβη πολλές φορές και του ενδοκαρδίου. Ορίζονται ως παθήσεις του μυοκαρδίου άγνωστης αιτιολογίας, αλλά η παλαιότερη ταξινόμηση τους σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς είναι ακόμη αποδεκτή. Οι πρωτοπαθείς έχουν τα ακόλουθα γνωρίσματα: α) προσβάλλεται μόνο το μυοκάρδιο, β) δεν έχουν σαφώς γνωστή αιτιολογία και γ) δεν αποτελούν μέρος γενικότερου νοσήματος. Οι δευτεροπαθείς χαρακτηρίζονται από: α)γνωστό αίτιο και β)προσβολή και άλλων οργάνων από το ίδιο αίτιο.

Οι μυοκαρδιοπάθειες είναι ένα από τα πιο σημαντικά καρδιολογικά προβλήματα νέων, συνήθως, ενηλίκων ατόμων. Οι μυοκαρδιοπάθειες στα παιδιά διαφέρουν α) ως προς τη μικρότερη γενική τους συχνότητα, β)ως προς την ταχύτερη εξέλιξή τους και γ) ως προς την ύπαρξη ιδιαιτέρων μορφών, όπως η ινοελάστωση. Πρωτοπαθείς καρδιοπάθειες στα παιδιά είναι η ινοελάστωση, η υπερτροφική, η συμφορητική (ή διατατική) και η περιορισμένη(ή συνεκτική) μυοκαρδιοπάθεια. Τα αίτια των δευτεροπαθών καρδιοπαθειών είναι: 1)λοιμώδη, 2)μεταβολικά, 3)φαρμακευτικά τοξικά, 4)αιματολογικά, 5)νευρομυικά, 6)νεοπλασματικά, 7)νοσήματα κολλαγόνου, 8)γενετικά σύνδρομα, 9)διάφορα άλλα αίτια.

Επίσης, η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, που αναφέρεται σε ανωμαλία του συνδετικού ιστού των γλωχίνων του δακτυλίου και των τενόντιων χορδών της μιτροειδούς βαλβίδας, αν και περιγράφεται στις ανωμαλίες των βαλβίδων, πρόκειται πιθανώς για είδος "μυοκαρδιοπάθειας".

Άλλα προβλήματα καρδιάς που συναντώται είναι οι ρευματικές βαλβιδοπάθειες που περιλαμβάνουν 1)την ανεπάρκεια της μιτροειδούς, 2)τη στένωση της μιτροειδούς και 3)την ανεπάρκεια της αορτής και οι λοιμώξεις του κυκλοφορικού που περιλαμβάνουν 1)τη σηπτική ή μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα, 2)τη μυοκαρδίτιδα και 3)την περικαρδίτιδα.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πριν την έναρξη της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι είναι η καλύτερη δυνατή και ανταποκρίνεται στο επίπεδο ανάπτυξης και στο επίπεδο της καρδιοπνευμονικής λειτουργίας που βρίσκεται το παιδί. Για το λόγο αυτό οι ασκήσεις που επιλέγονται πρέπει να συμβαδίζουν με την ηλικία και την αντοχή του παιδιού.

Η αξιολόγηση και η θεραπευτική παρέμβαση γίνονται σε δυο φάσεις, προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά. Και στις δυο φάσεις αξιολογούνται τα εξής:

Το εύρος όλων των αρθρώσεων και κυρίως του αυχένα, της ωμικής ζώνης και του θώρακα

Αναπνοή και τα χαρακτηριστικά της

131

Page 132: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο σκοπός της φυσικοθεραπείας, κυρίως μετεγχειρητικά, είναι η απόκτηση πλήρους εύρους κίνησης των αρθρώσεων που σχετίζονται με τη σωστή λειτουργία της καρδιάς, όπως αυχένας, ωμική ζώνη και θώρακα, καθώς και καθαρισμός των εκκρίσεων από τους πνεύμονες μετά την εγχείρηση. Η απόκτηση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων επιτυγχάνεται με εφαρμογή ήπιων ασκήσεων και διόρθωσης της στάσης. Ο καθαρισμός των πνευμόνων επιτυγχάνεται με βρογχική παροχέτευση, πρόκληση βήχα και άλλα.

Μετά την εγχείρηση, και αφού το παιδί έχει αναρρώσει πλήρως, αξιολογούμε το επίπεδο της κινητικής ανάπτυξης του και παρεμβαίνουμε ανάλογα με τα ευρήματα μας.

132

Page 133: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Ο καρκίνος, γενικά, αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου, σε σχέση με τις άλλες ασθένειες, ενώ στα παιδιά ηλικίας 1 μέχρι 14 είναι η δεύτερη αιτία θανάτου, μετά το τραύμα. Παρόλα αυτά τις τελευταίες δεκαετίες, η βιωσιμότητα των παιδιών με καρκίνο οποιαδήποτε μορφής, έχει αυξηθεί.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Τα αίτια του καρκίνου στην παιδική ηλικία παραμένουν άγνωστα, σε μεγάλο ποσοστό. Πάντως, θεωρείται ότι αρκετοί περιβαλλοντικοί και γενετικοί παράγοντες ενοχοποιούνται για την εμφάνιση του καρκίνου. Ένας από αυτούς είναι η ραδιενέργεια. Επίσης, καρκινογενείς παράγοντες θεωρούνται και διάφορα είδη χημικών.

Κάποιοι τύποι καρκίνων μπορεί να είναι κληρονομικής φύσεως ή όχι, όπως ο όγκος του Wilm και το ρετινοβλάστωμα. Επίσης, κάποιες κληρονομικές ασθένειες ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως το σύνδρομο Down, που σχετίζεται με την εμφάνιση παιδικής λευχαιμίας, μπορεί να αποτελούν προδιαθεσικό παράγοντα εμφάνισης καρκίνου.

Σημείωση: Τα συμπτώματα που συνήθως εμφανίζει ένα παιδί με καρκίνο είναι ο πυρετός, ο πόνος, το οίδημα, το μελάνιασμα, η ωχρότητα, οι πονοκέφαλοι, οι νευρολογικές διαταραχές και οι οπτικές ενοχλήσεις. Αρχικά τα παιδιά που πάσχουν από καρκίνο μπορεί να μην διαγνωσθούν, διότι αυτά τα συμπτώματα συναντώνται και σε άλλες ασθένειες.

ΤΥΠΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

Οι τύποι καρκίνου στα παιδιά ποικίλλουν από του ενήλικα. Οι πιο συχνοί τύποι καρκίνου στους ενήλικες περιλαμβάνουν τους πνεύμονες, το στήθος, το δέρμα, ενώ στα παιδιά συναντάμε τις λευχαιμίες, τα σαρκώματα, τους εμβρυογενείς όγκους. Οι πιο συχνοί τύποι καρκίνου στα παιδιά είναι:

1. Λευχαιμία2. Όγκοι του ΚΝΣ3. Λέμφωμα4. Νευροβλάστωμα5. Όγκος του Wilm6. Καρκίνος των οστών7. Ραβδομυοσάρκωμα8. Ρετινοβλάστωμα

133

Page 134: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Λευχαιμία

Η λευχαιμία είναι μια σοβαρή ασθένεια του αίματος, που προκαλείται από το μυελό των οστών, το "υλικό" που γεμίζει την εσωτερική κοιλότητα των οστών. Ο μυελός των οστών παράγει τα ερυθροκύτταρα, τα λευκοκύτταρα και τα αιμοπετάλια(platelets). Στην λευχαιμία, ανώριμα ή μεταλλαγμένα λευκοκύτταρα, που ονομάζονται blasts, πολλαπλασιάζονται στο μυελό των οστών, οπότε προοδευτικά διαταράσσουν την φυσιολογική παραγωγή των κυττάρων του αίματος. Τα κύτταρα της λευχαιμίας, μπορεί επίσης, να προσβάλλουν διάφορα όργανα του σώματος, προκαλώντας δυσλειτουργίες.

Οι τύποι της λευχαιμίας στις οξείες μορφές στα παιδιά είναι η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία και η οξεία μυελογενής λευχαιμία. Στις χρόνιες μορφές λευχαιμίας ανήκει η χρόνια μυελογενής λευχαιμία.

Τα συμπτώματα της λευχαιμίας περιλαμβάνουν πυρετό, ωχρότητα, πόνο στα οστά, λήθαργο, ανορεξία και αιμορραγία. Η διάγνωση της λευχαιμίας, γίνεται με βιοψία του μυελού των οστών.

Όγκοι του εγκεφάλου

Οι όγκοι στον εγκέφαλο είναι ο δεύτερος πιο συχνός τύπος καρκίνου που συναντάμε στα παιδιά. Οι πιο κοινοί τύποι όγκων του εγκεφάλου είναι:

Τα συμπτώματα των όγκων του εγκεφάλου στα παιδιά εξαρτώνται από το μέγεθος του όγκου και την περιοχή που έχει υποστεί τη βλάβη. Τα πιο κοινά συμπτώματα είναι οι πονοκέφαλοι, η ναυτία, ο εμετός, η ερεθιστότητα, οι διαταραχές της ισορροπίας, η αταξία, η ημιπάρεση και τα προβλήματα στην όραση.

Λεμφώματα

Το κακοήθες λέμφωμα του Hodgkin και το καλοήθες λέμφωμα αποτελούν μαζί ένα ετερογενές γκρούπ σοβαρών ασθενειών που προέρχονται από το λεμφικό σύστημα. Το λέμφωμα του Hodgkin εμφανίζεται αρχικά στα περιφερικά λεμφοζίδια. Τα αρχικά συμπτώματα είναι ένα επώδυνο πρήξιμο στο λαιμό, στην μασχάλη και στη βουβωνική χώρα. Το καλοήθες λέμφωμα είναι ένα σύνολο από ανωμαλίες, που συχνά περιλαμβάνουν την κολιακή χώρα και το μεσοθωράκιο. Τα αρχικά συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο στην κοιλιά και πρήξιμο, πρήξιμο στο πρόσωπο και στο λαιμό, η δυσκολία στην κατάποση.

134

Page 135: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Νευροβλάστωμα

Το νευροβλάστωμα είναι ένας όγκος που αναπτύσσεται από τα νευρικά crest κύτταρα. Μπορεί να αναπτυχθεί οπουδήποτε στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα, κυρίως όμως στους επινεφρίδιους αδένες ή στα παρασπονδυλικά γάγγλια. Τα αρχικά συμπτώματα του νευροβλαστώματος ποικίλλουν ανάλογα την περιοχή που βρίσκεται ο όγκος, αλλά τα πιο κοινά είναι ο πόνος, μια κοιλιακή μάζα ή η επίμονη διάρροια.

Όγκος του Wilm

Ο όγκος του Wilm ή νεφροβλάστωμα είναι ένας όγκος που προκαλείται στα νεφρά και μπορεί να είναι κληρονομικός ή όχι. Η κληρονομικότητα της ασθένειας οφείλεται σε ένα αυτοσωμικό επικρατές γονίδιο και μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρο ή πολυεστιακό. Eμφανίζεται σε μικρότερη ηλικία από την μη κληρονομική μορφή. Τα συμπτώματα του όγκου του Wilm είναι η εμφάνιση μάζας στην κοιλιακή χώρα, η αιματουρία, η κόπωση, ο χαμηλός πυρετός ή ο πόνος στην κοιλιακή χώρα. Επίσης, παρατηρούνται ορισμένες αναπτυξιακές ανωμαλίες όπως, η ανιριδία(μερική ή ολική έλλειψη της ίριδας), η υπερτροφία και οι ουρογεννητικές ανωμαλίες.

Καρκίνος των οστών

Οι πιο κοινοί τύποι καρκίνου των οστών στην παιδική ηλικία είναι το οστεογενές σάρκωμα ή οστεοσάρκωμα και το σάρκωμα του Ewing.

Το οστεογενές σάρκωμα προέρχεται από την επίφυση των μακρών οστών, που είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη. Οι πιο κοινές περιοχές που εμφανίζεται το οστεοσάρκωμα είναι τα μακρά οστά των άκρων, συμπεριλαμβανομένου το μηριαίο οστό, το βραχιόνιο και η κνήμη. Τα συμπτώματα που εμφανίζονται είναι ο πόνος, το οίδημα και πιθανά τα παθολογικά κατάγματα. Οι μεταστάσεις στους πνεύμονες θεωρούνται σίγουρες.

Το σάρκωμα του Ewing είναι καρκίνος του οστού που δημιουργείται στη διάφυση το οστού. Μπορεί να προέρχεται από τα μακρά οστά, όπως το μηριαίο και το βραχιόνιο, αλλά το συναντάμε επίσης, στην λεκάνη και στις πλευρές . Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο ή ευαισθησία, οίδημα, πυρετό, ρίγη και αδυναμία. Μεταστάσεις εμφανίζονται στους πνεύμονες και σε άλλα οστά

Ραβδομυοσάρκωμα

Το ραβδομυοσάρκωμα είναι καρκίνος του μαλακού ιστού και προέρχεται από τα μυικά κύτταρα. Οι περιοχές που παρατηρείται είναι το κεφάλι, ο λαιμός, η λεκάνη και τα άκρα. Δεν έχει καλή πρόγνωση, καθώς εξαπλώνεται γρήγορα. Το αρχικό σύμπτωμα της ασθένειας είναι μια ευδιάκριτη μάζα.

Ρετινοβλάστωμα

Το ρετινοβλάστωμα είναι καρκίνος του ματιού και μπορεί να είναι κληρονομικός ή όχι. Στο 1/3 των περιπτώσεων συναντάται αμφοτερόπλευρα.

135

Page 136: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Οι μορφές θεραπείας που χρησιμοποιούνται σε παιδιά με καρκίνο είναι η χειρουργική αντιμετώπιση, η χημειοθεραπεία και οι ακτινοβολίες. Αυτές οι μορφές θεραπείας χρησιμοποιούνται είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό, ανάλογα τον τύπο του καρκίνου και την περιοχή που έχει προσβληθεί.

Χειρουργική επέμβαση

Η εγχείρηση σε παιδιά με καρκίνο γίνεται με σκοπό να εξαφανιστεί ο όγκος, αφαιρώντας όσο το δυνατόν περισσότερα καρκινογόνα κύτταρα. Η χημειοθεραπεία και οι ακτινοβολίες μπορεί να χρησιμοποιηθούν προεγχειρητικά για να συρρικνώσουν τον όγκο ή μετεγχειρητικά ώστε να αντιμετωπιστεί ο όγκος που έχει απομείνει, οι μεταστάσεις ή οι μικρομεταστάσεις.

Χημειοθεραπεία

Πρόκειται για χρήση χημικών υποκατάστατων, που χρησιμοποιούνται μεμονωμένα ή σε συνδυασμό, για έλεγχο ή μείωση της διαδικασίας ανάπτυξης του καρκίνου. Αυτά τα χημικά διακόπτουν τις αναπαραγωγικές ικανότητες των καρκινικών κυττάρων, προκαλώντας το θάνατό τους. Διαφορετικές χημικές ενώσεις επηρεάζουν καρκινικά κύτταρα που βρίσκονται σε διαφορετικές φάσεις του κύκλου τους. Οι στόχοι της χημειοθεραπείας είναι:

Ελάττωση του όγκου προεγχειρητικά Η αντιμετώπιση του όγκου και των μεταστάσεων του σε συνδυασμό με άλλες

θεραπείες Ανακούφιση από τα συμπτώματα

Ακτινοβολία

Πρόκειται για εκπομπή ηλεκτρομαγνητικών ακτινοβολιών σε ένα όγκο με σκοπό την καταστροφή του. Η ποσότητα των ακτινοβολιών που χρησιμοποιούνται εξαρτάται από την ανέχεια του ασθενή στην ακτινοβολία, δηλαδή την ικανότητα του φυσιολογικού ιστού, που περιβάλλει την προσβληθείσα περιοχή, να αντιστέκεται στις επιδράσεις των ακτινοβολιών. Οι στόχοι των ακτινοβολιών είναι:

Ελάττωση του όγκου προεγχειρητικά Καταστροφή του εναπομείναντα όγκου μετεγχειρητικά Καταστροφή όγκου που δεν μπορεί να αφαιρεθεί με εγχείρηση Μείωση του μεγέθους του όγκου για ανακούφιση από τα συμπτώματα

Προσοχή: Επειδή είναι αδύνατον, χρησιμοποιώντας μεθόδους όπως η χημειοθεραπεία και οι ακτινοβολίες, να καταστρέφονται μόνο τα καρκινικά κύτταρα, αυτές οι θεραπείες επηρεάζουν αρνητικά και τα υγιή κύτταρα. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την πρόκληση διαταραχών, όπως η αλωπεκία, η ναυτία και ο εμετός και καταστολή του ΝΣ. Άλλες κοινές διαταραχές που δημιουργούνται είναι μυοσκελετικά, καρδιοαγγειακά και αναπνευστικά προβλήματα, καθώς και τοξικότητα του νευρικού συστήματος.

136

Page 137: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ανοσοθεραπεία-Γενετική θεραπεία

Τα τελευταία χρόνια οι ερευνητές, προσπαθούν να βρουν νέες μεθόδους αντιμετώπισης του καρκίνου. Σε μια από αυτές ερευνούν την ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να αντιστέκεται στην αρχική δημιουργία και ανάπτυξη του καρκίνου, καθώς και πως μπορεί το ανοσοποιητικό σύστημα να χειριστεί μια εισβολή τέτοιων κυττάρων. Αυτή η μέθοδος ονομάζεται ανοσοθεραπεία.

Μια άλλη μέθοδος αντιμετώπισης του καρκίνου είναι η γενετική θεραπεία. Μέσω της γενετικής γίνεται αντικατάσταση του προσβεβλημένου γονιδίου με σκοπό να διακόψει τη μη φυσιολογική λειτουργία και να επιτρέψει στο κύτταρο να αναπαραχθεί και να αναπτυχθεί φυσιολογικά.

Μεταμόσχευση μυελού των οστών

Οι υψηλές δόσεις χημειοθεραπείας και ακτινοβολιών που απαιτούνται για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων, προκαλούν και την καταστροφή των κυττάρων του μυελού των οστών. Για το λόγο αυτό πρέπει να αποκτηθούν από τον οργανισμό νέα κύτταρα του μυελού των οστών, που δεν έχουν εκτεθεί στην θεραπεία. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας υγιή κύτταρα του μυελού των οστών από έναν συμβατό δότη και μεταγγίζοντας τα στον ασθενή. Τότε τα υγιή κύτταρα του δότη διασκορπίζονται στα οστά του ασθενή και αν δεν απορριφθούν από αυτόν, αρχίζουν να παράγουν ξανά υγιή κύτταρα του αίματος. Οι τύποι της μεταμόσχευσης είναι:

i. Μεταμόσχευση του μυελού των οστών που προέρχεται από τα ίδια τα κύτταρα του ασθενή

i. από κύτταρα συμβατού δότη

Κατά τη διάρκεια της μεταμόσχευσης κυττάρων του μυελού των οστών, μπορεί να συμβούν διάφορες επιπλοκές, όπως:

Αποτυχία μεταμόσχευσης και απόρριψης του μοσχεύματος Πνευμονία Μόλυνση Ηπατικές διαταραχές Προβλήματα εξαιτίας της φαρμακευτικής αγωγής

137

Page 138: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΗ φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση, που περιλαμβάνει την αξιολόγηση και την

φυσικοθεραπευτική παρέμβαση, θα ξεκινήσει αφού ο φυσικοθεραπευτής συμβουλευθεί το ιστορικό του παιδιού. Με αυτό τον τρόπο θα πάρει πληροφορίες για τον τύπο, τη θέση, το στάδιο και την έκταση της ασθένειας. Επίσης, θα πρέπει να ενημερωθεί για την τωρινή και παρελθούσα ιατρική παρέμβαση που τυγχάνει, όπως κάποια εγχείρηση, τη χημειοθεραπεία και τις ακτινοβολίες.Μετά από αυτή την πληροφόρηση, ξεκινά η αξιολόγηση του παιδιού, η οποία συνοπτικά περιλαμβάνει:

Φυσικοθεραπευτική Αξιολόγηση

Α. Λήψη οικογενειακού ιστορικού και ιστορικό του ασθενούς

Β. Παρατήρηση

Γ,Αξιολόγηση Του Μυοσκελετικού Συστήματος

Εύρος της κίνησης

Μυϊκή ισχύς

Στάση

Πόνος

Δ. Νευρολογική εκτίμηση

Μυικός τόνος

Αισθητηριακά συστήματα

Αντανακλαστικά

Ισορροπία

Συνέργεια

Ε. Αξιολόγηση Του Καρδιοαναπνευστικού Συστήματος

ΣΤ. Λειτουργική Αξιολόγηση

Μεταφορές

Βάδιση και κινητικότητα

Κινητικές Δεξιότητες

Ζ. Λειτουργικές Δραστηριότητες

138

Page 139: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Σημείωση: Κατά την εκτίμηση του εύρους της κίνησης, ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην κινητικότητα του αυχένα σε παιδιά που πάσχουν από όγκο στον εγκέφαλο, γιατί αυτοί οι ασθενείς τείνουν να αποφεύγουν την κίνηση στην περιοχή της τομής, λόγω του φόβου τους μην πονέσουν. Επίσης, μείωση στο εύρος της κίνησης της άρθρωσης είναι εμφανής σε περιοχές που έχουν υποστεί χημειοθεραπείες.

Στην περίπτωση της αξιολόγησης της μυικής ισχύος και της αισθητικότητας, ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να πάρει προφυλάξεις κατά την εφαρμογή αντίστασης σε ασθενείς που είναι θρομβοκυτοπενικοί, επειδή υπάρχει πιθανότητα πρόκλησης μελανώματος και αιμορραγίας στο μυ ή στην άρθρωση. Η αξιολόγηση της αισθητικότητας, μπορεί να περιλαμβάνει ασυμμετρία, που συναντάται στην ημιπάρεση.

Κατά την αξιολόγηση της στάσης του σώματος, μπορεί να παρατηρηθούν δυσμορφίες, όπως η σκολίωση, η κύφωση και διαφορά μήκους στα κάτω άκρα, ειδικά στους ασθενείς που παρουσιάζουν καταστροφή της επίφυσης εξαιτίας των ακτινοβολιών.

Στην νευρολογική εκτίμηση, η αξιολόγηση της όρασης είναι εξίσου σημαντική για την διαπίστωση προβλημάτων, όπως η διπλωπία ή άλλων διαταραχών. Σε ασθενείς με προσβολή των κρανιακών νεύρων μπορεί να συμβεί παράλυση στο πρόσωπο. Επίσης, οι πιο κοινές αποκλίσεις στη βάδιση που αξιολογείται είναι η ασυμμετρία που εμφανίζεται στην ημιπάρεση, η αταξία που είναι αποτέλεσμα των διαταραχών της παραγκεφαλίδας που οφείλονται σε περιφερική νευροπάθεια.

Τέλος, όσον αφορά την αξιολόγηση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος, αυτή αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση, διότι η αντοχή των παιδιών που πάσχουν από καρκίνο είναι μειωμένη εξαιτίας των μεγάλων περιόδων ανάπαυσης και ακινησίας.

Φυσικοθεραπεία

Η εφαρμογή της φυσικοθεραπείας σε παιδιά με καρκίνο, δεν γίνεται μόνο με σκοπό την αντιμετώπιση των άμεσων διαταραχών , εξαιτίας της ασθένειας, αλλά και την αντιμετώπιση των επιπτώσεων της ιατρικής παρέμβασης.

Συνοπτικά, οι στόχοι της φυσικοθεραπείας είναι:

Η πρόληψη- αποφυγή αδυναμιών-αναπηριών, πριν αυτές συμβούν Η συντήρηση- αύξηση της κινητικότητας των παιδιών με προβλήματα κίνησης Η υποστήριξη- προώθηση του ύψιστου βαθμού λειτουργικής

ανεξαρτητοποίησης, όταν η ασθένεια είναι πλέον εμφανής και υπάρχουν προβλήματα ανικανότητας

Η ανακούφιση-διατήρηση άνεσης και ανεξαρτησίας, σε παιδιά που βρίσκονται στο τελικό στάδιο

139

Page 140: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

1. Μυοσκελετικά προβλήματα

Στα παιδιά με ογκολογικά προβλήματα συμβαίνουν πολλά μυοσκελετικά προβλήματα, σαν αποτέλεσμα της ίδιας της ασθένειας, αλλά και της ιατρικής παρέμβασης. Παρόλο που η πιο αποτελεσματική θεραπεία είναι η πρόληψη, η φυσικοθεραπεία σε αυτή την περίπτωση είναι γενικά συμπτωματική.

Ένα από τα πρώτα προβλήματα που καλείται να αντιμετωπίσει ο φυσικοθεραπευτής είναι η μείωση του εύρους της κίνησης, εξαιτίας της ακινησίας στο κρεβάτι, και φόβου του παιδιού να κινήσει την άρθρωση, λόγω του πόνου ή της ίνωσης του δέρματος και των μαλακών ιστών από τις ακτινοβολίες. Η πρόληψη των συσπάσεων περιλαμβάνει παθητική κινητοποίηση, ασκήσεις διάτασης, καθώς και εφαρμογή ναρθήκων ή γύψινων επιδέσμων. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στους θρομβοκυτοπενικούς ασθενείς, για το φόβο αιμορραγίας.

Ένα άλλο πρόβλημα που παρατηρείται είναι η μυική ατροφία και αδυναμία, που συνοδεύεται από μείωση καρδιοαναπνευστικής αντοχής, εξαιτίας της ακινησίας στο κρεβάτι. Το πρόγραμμα ενδυνάμωσης περιλαμβάνει ισομετρικές συσπάσεις, ενεργητικές υποβοηθούμενες, ελεύθερες ενεργητικές και ασκήσεις με αντίσταση. Επίσης, για την ενίσχυση της καρδιοαναπνευστικής αντοχής, αυτά τα παιδιά μπορούν να κάνουν ήπιες αερόβιες ασκήσεις, όπως παιχνίδια με την μπάλα ή εργομετρικό ποδήλατο.

Επίσης, τα παιδιά αυτά αντιμετωπίζουν διάφορα σκελετικά προβλήματα, όπως η αστάθεια των οστών που αναπτύσσεται σε παιδιά που έχουν υποστεί διάφορες διαδικασίες διάσωσης των άκρων(limb salvage), καθώς και αυτά με μεταστατικό καρκίνο των οστών. Η φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει τεχνικές μείωσης της φόρτισης του οστού, όπως η αποφυγή μεταφοράς βάρους με βοηθητικό μέσο, η χρησιμοποίηση ναρθήκων και εκπαίδευση προστατευτικών μηχανισμών του σώματος. Η σκολίωση, η κύφωση και οι ανισοσκελίες, εμφανίζονται συνήθως στο τελευταίο στάδιο της ασθένειας και αντιμετωπίζονται με ασκήσεις ενδυνάμωσης και κινητικότητας του κορμού. Επιπλέον, οι ασκήσεις στάσης του σώματος πρέπει να αποτελούν μέρος του προγράμματος.

Είναι πολύ φυσικό αυτά τα παιδιά να αντιμετωπίζουν προβλήματα κινητικότητας και βάδισης, που οφείλονται σε περιφερική νευροπάθεια και στα αποτελέσματα της ακινησίας και των οστικών ανωμαλιών που περιγράφηκαν παραπάνω. Το παιδί εκπαιδεύεται προοδευτικά στη βάδιση με τη βοήθεια βοηθητικών και ορθοτικών μέσων.

Ο φυσικοθεραπευτής οφείλει να είναι πολύ προσεχτικός με την εμφάνιση οιδήματος, που οφείλεται σε δυσλειτουργία του λεμφικού συστήματος, εξαιτίας του όγκου. Έτσι οι οδηγίες που δίνονται από τον φυσικοθεραπευτή αφορούν την τοποθέτηση των άκρων σε ανάρροπη θέση και την ενεργητική κίνηση.

Τέλος, κάποιοι από αυτούς τους ασθενείς μπορεί να χρειαστούν αναπηρικά καρότσια και διάφορα βοηθητικά μέσα, όπως νάρθηκες, για την διευκόλυνση των λειτουργικών δραστηριοτήτων.

140

Page 141: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

2. Καρδιοαναπνευστικά προβλήματα

Η ιατρική παρέμβαση σε παιδιά με ογκολογικά προβλήματα, μπορεί να προκαλέσει πολλαπλά καρδιακά και πνευμονολογικά προβλήματα. Τα καρδιακά προβλήματα που εμφανίζονται συχνότερα είναι η καρδιομυοπάθειες και η περικαρδίτιδα. Για τα παιδιά αυτά ενδείκνυται η εφαρμογή ενός βαθμιαίου ενεργητικού προγράμματος με γνώμονα την αντοχή του ασθενή, που θα περιλαμβάνει συχνά διαλείμματα ανάπαυσης και παρακολούθησης των ζωτικών σημείων του παιδιού.

Τα πιο κοινά πνευμονολογικά προβλήματα που εμφανίζονται σε αυτά τα παιδιά είναι η πνευμονική ίνωση, η πνευμονία, που οδηγούν σε μειωμένη κινητικότητα του θώρακα, δύσπνοια και μειωμένη αντοχή. Έτσι η φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει αναπνευστικές ασκήσεις, για διατήρηση της κινητικότητας του θώρακα και της ζωτικής χωρητικότητας.

3. Νευρολογικά προβλήματα

Σε περιπτώσεις όγκων του εγκεφάλου παρουσιάζονται διάφορα νευρολογικά προβλήματα, όπως η ημιπάρεση, η αταξία, η δυσμετρία, οι διαταραχές της ισορροπίας και οπτικές διαταραχές. Επίσης, μπορεί να παρουσιάσουν νοητικές διαταραχές, αφασία, δυσαρθρία και προβλήματα κατάποσης.

Η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση περιλαμβάνει δραστηριότητες για διατήρηση ενός καλού μυοσκελετικού συστήματος, χρησιμοποιώντας παθητική κινητοποίηση και εκπαίδευση κινητικότητας και αισθητικότητας.

Ο φυσικοθεραπευτής αποτελεί ένα σημαντικό μέλος της ομάδας παρακολούθησης ενός παιδιού με ογκολογικό πρόβλημα. Επειδή, λοιπόν είναι ένα ενεργό μέλος που έρχεται σε καθημερινή επαφή με το παιδί, πρέπει να αντιμετωπίζει το παιδί σαν ολότητα και να λαμβάνει υπόψη του στη θεραπεία τους κοινωνικούς και συναισθηματικούς παράγοντες που σχετίζονται με τη διάγνωση καρκίνου στα παιδιά.

141

Page 142: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10

ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ : Κατά τη διάρκεια δύσκολου τοκετού μπορεί να προκληθεί βλάβη από διάταση του βραχιόνιου πλέγματος, η οποία ονομάζεται μαιευτική παράλυση. Η παράλυση εκδηλώνεται με τις ακόλουθες μορφές:

Παράλυση ανώτερου τύπου(παράλυση του Erb) με βλάβη των Α5, Α6 και μερικές φορές Α7 ριζών. Παράλυση κατώτερου τύπου(παράλυση του Klumpke)με βλάβη των Α8 και Θ1

ριζών, και Ολική παράλυση που αφορά σε όλες τις ρίζες του βραχιόνιου πλέγματος.

H παράλυση ανώτερου τύπου είναι η πιο συχνή και αφορά α) τους μυς του ώμου: απαγωγοί (δελτοειδής) και έξω στροφείς = μυοτενόντιο πέταλο (υπερακάνθιος, υπακάνθιος, ελάσσων στρογγύλος), β) στους μυς που ελέγχουν τη λειτουργία του αγκώνα (δικέφαλος, πρόσθιος βραχιόνιος, υπτιαστής και βραχιονοκερκιδικός). Λόγω των παραλύσεων αυτών το χέρι βρίσκεται κρεμασμένο στα πλάγια του θώρακα σε έσω στροφή, με τον αγκώνα σε μικρή κάμψη και το αντιβράχιο σε πρηνισμό. Οι κινήσεις καρπού και δακτύλων είναι φυσιολογικές. Υπάρχουν ελάχιστες αισθητικές διαταραχές.

Στην παράλυση κατώτερου τύπου προσβάλλονται οι καμπτήρες του καρπού, οι μακροί καμπτήρες των δακτύλων και οι μεσόστεοι, ενώ οι μυς του ώμου και του αγκώνα

142

Page 143: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

λειτουργούν φυσιολογικά. Δεν υπάρχουν αισθητικές διαταραχές. Ο τύπος αυτός είναι ο πλέον πιο σπάνιος.

Η ολική παράλυση περιλαμβάνει όλους τους μυς του άνω άκρου και συχνά συνδυάζεται με εκτεταμένες αισθητικές διαταραχές.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Το νεογνό, αμέσως μετά τη γέννησή του, βρίσκεται σε ασύμμετρη θέση, με το προσβεβλημένο άκρο τοποθετημένο χαλαρά δίπλα του, αντίθετα με τη φυσιολογική θέση όπου το χέρι βρίσκεται κυρίως σε θέση κάμψης. Η μυική αδυναμία η ή παράλυση που παρατηρείται είναι αποτέλεσμα της αντικατάστασης των ακέραιων μυών με σκοπό να παράγουν προσαρμοστικές κινήσεις, της δημιουργίας ρικνώσεων και της πιθανότητας μη χρησιμοποίησης του προσβεβλημένου χεριού. Ενέργειες όπως η διατήρηση ισορροπίας στην καθιστή θέση, αμφίπλευρες δραστηριότητες και δραστηριότητες που αφορούν το προσβεβλημένο άκρο, επηρεάζονται σημαντικα.

Η μυϊκή δυσλειτουργία που παρατηρείται είναι αποτέλεσμα του συνδυασμού της μυϊκής αδυναμίας ή παράλυσης, της αντισταθμιστικής δραστηριότητας των υγιών μυών και της λειτουργικής ανισορροπίας που προκαλείται από όλους αυτούς τους παράγοντες. Η δημιουργία ρικνώσεων προέρχεται από την ακινησία των αρθρώσεων και τη θέση του χεριού.

Η απώλεια αισθητικότητας μπορεί να συμβεί στην πλάγια επιφάνεια του χεριού, αλλά μπορεί να μην συνδέεται με την μυϊκή απώλεια. Σε περίπτωση ολικής απώλειας της αισθητικότητας, στην ολικού τύπου μαιευτική παράλυση, υπάρχει απώλεια όλων των αισθήσεων του πόνου, της θερμότητας, της αφής και της ιδιοδεκτικότητας.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ : Η πρόγνωση της μαιευτικής παράλυσης εξαρτάται από το βαθμό της βλάβης του βραχιονίου πλέγματος. Το ηλεκτρομυογράφημα θεωρείται χρήσιμο για τη διαπίστωση του βαθμού της βλάβης. Τα παιδιά μπορεί να αναρρώσουν αυθόρμητα από μια απλή έλξη ενώ η ανάρρωση από σοβαρού τύπου παράλυση είναι περιορισμένη. Η πρόγνωση θεωρείται άσχημη αν η λύση δεν συμβεί σε διάστημα 4 μηνών.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φυσικοθεραπευτική αποκατάσταση ενός παιδιού με Μ.Π πρέπει να αρχίσει μόλις αυτή διαγνωσθεί, μετά από την αξιολόγηση της κατάστασης του.

Η αξιολόγηση της κίνησης γίνεται μέσω της παρατήρησης των αυθόρμητων κινήσεων του βρέφους καθώς αυτό βρίσκεται στην ύπτια και πρηνή θέση, κινείται εκούσια, το παίρνουμε στην αγκαλιά μας και του μιλάμε. Επίσης, η παρατήρηση της κινητικής του συμπεριφοράς γίνεται με την αξιολόγηση των αντανακλαστικών και των αντιδράσεων του(το αντανακλαστικό του Moro,του Galant,της σύλληψης , του συμμετρικού τονικού αντανακλαστικού του αυχένα-neck righting reflex καθώς και τις αντιδράσεις του προσβεβλημένου χεριού. Το αντανακλαστικό του μπορεί να είναι ασύμμετρο, με ανεπαρκής απαγωγή, παρόλο που υπάρχει έκταση αγκώνα και δαχτύλων. Το αντανακλαστικό της σύλληψης εμφανίζεται μόνο στην ανωτέρου τύπου Μ.Π., ενώ η παρουσία του συμμετρικού τονικού αυχενικού αντανακλαστικού υποδηλώνει αν το βρέφος έχει την ικανότητα να απάγει και να κάμψει τον ώμο του.

143

Page 144: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το εύρος των κινήσεων αξιολογείται κινώντας όλο το άνω άκρο σε απαγωγή, ανύψωση, κάμψη, έκταση και στροφή καθώς και κάθε άρθρωση χωριστά, πάντα παθητικά, ώστε να μην προκληθεί υπερβολική διάταση στην γληνοβραχιόνια άρθρωση

Κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης του εύρους των κινήσεων πρέπει να ληφθεί υπόψη η κίνηση της ωμοπλάτης, καθώς η ρίκνωση των μυών που συνδέουν την ωμοπλάτη με το βραχιόνιο οστό έλκουν τη ωμοπλάτη προς το θώρακα κατά την απαγωγή ή την κάμψη του βραχίονα.

Η φυσικοθεραπευτική αποκατάσταση του βρέφους ξεκινά 1-2 εβδομάδες μετά τη γέννηση του, αφού έχει υποχωρήσει η αιμορραγία και το οίδημα και το χέρι του βρέφος έχει τοποθετηθεί σε θέση προσαγωγής, έσω στροφής και υπτιασμού. Οι κύριοι σκοποί της φυσικοθεραπείας είναι η όσο το δυνατόν ποιοτική και ποσοτική αποκατάσταση της κινητικής λειτουργίας, η εξασφάλιση ενός περιβάλλοντος κατάλληλο για τους μυς να ανακτήσουν τη λειτουργία τους, εφόσον παρατηρείται η αναγέννηση των νευρώνων, καθώς και η εκπαίδευση του κινητικού ελέγχου με την εξάσκηση ενεργειών όπως η σύλληψη(Shepherd 1992).

Η εφαρμογή παθητικών αλλά και ήπιων ενεργητικών κινήσεων συνίσταται για την πρόληψη ρικνώσεων των μαλακών μορίων, ειδικά για την γληνοβραχιόνια άρθρωση. Πρέπει να αποφεύγονται οι βίαιες κινήσεις διότι υπάρχει ο κίνδυνος εξαρθρήματος της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης( Zancolli 1981) Η τοποθέτηση ναρθήκων στον αγκώνα, στον καρπό ή στο χέρι ενδείκνυται όχι όμως και στον ώμο.

Οι απόψεις για την εφαρμογή ναρθήκων με σκοπό την πρόληψη των ρικνώσεων είναι αντικρουόμενες, παρόλο που η τοποθέτηση νάρθηκα γι απαγωγή του βραχιονίου οδηγεί σε υπερβολική κινητικότητα την γληνοβραχιόνια άρθρωση, προκαλώντας τραυματισμό της άρθρωσης και εξάρθρημα (Eng et al.1978).

144

Page 145: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η εκπαίδευση του κινητικού ελέγχου μπορεί να ξεκινήσει και από τον πρώτο μήνα της ζωής του παιδιού. Αν και δεν θα υπάρξει καμία ένδειξη σύσπασης των απονευρωμένων μυών, η πρώιμη παρέμβαση θα διεγείρει τη δραστηριότητα τους, θα ελαττώσει την πιθανότητα των ρικνώσεων και θα διδάξει τα σωστά πρότυπα κίνησης.

Ουσιαστικά η εκπαίδευση της κίνησης γίνεται μέσα από ενέργειες που ανάλογες με την ηλικία του παιδιού δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στο να απλώνει το χέρι του για να ακουμπήσει αρχικά ένα αντικείμενο και προοδευτικά να το συλλάβει και να το χειρίζεται. Επίσης, έμφαση δίνεται στην ενεργοποίηση των απαγωγών, των καμπτήρων και των έξω στροφέων του ώμου που είναι οι πρωταγωνιστές για να απλώσει κάποιος το χέρι του πλάγια ή μπροστά, των πρηνιστών του αντιβραχίου, των εκτεινόντων του καρπού και τον απαγωγό του αντίχειρα. Αυτοί οι μύες δεν εκπαιδεύονται μεμονωμένα αλλά λειτουργούν ως συνεργοί μιας συγκεκριμένης ενέργειας. Για το λόγο αυτό επιλέγονται ενέργειες και αντικείμενα που από τη φύση τους ενθαρρύνουν ανάλογες κινήσεις. Σε μεγαλύτερα παιδιά προτιμούμε η εκπαίδευση της κίνησης και της βελτίωσης της έλλειψης αισθητικότητας του προσβεβλημένου άκρου να γίνεται μέσω παιχνιδιού όπως η ανακάλυψη αντικειμένων κρυμμένα σε άμμο και η εντόπιση, η επαφή, η αναγνώριση και η ονομασία κοινών αντικειμένων, ενώ το παιδί δεν βλέπει(τυφλόμυγα). Θεωρείται πάρα πολύ σημαντικό να υπάρχουν περίοδοι μεγαλύτερης έμφασης στο προσβεβλημένο άκρο, ενώ το υγιές δεν θα συμμετέχει καθόλου. Ο λόγος που γίνεται αυτό είναι για να μην "ξεχνάει" το παιδί να χρησιμοποιεί και το προσβεβλημένο άκρο. Επίσης, ενδείκνυται και η δυναμική φόρτιση του χεριού, π.χ. μεταφορά βάρους του σώματος καθώς και αμφίπλευρες κινήσεις των άκρων.

Η αντιμετώπιση της Μ.Π. με τη βοήθεια της ηλεκτροθεραπείας έχει αμφίβολα αποτελέσματα. Έχει θεωρηθεί ότι η ηλεκτρική διέγερση των απονευρωμένων μυών προλαμβάνει τη μυική ατροφία(Eng 1971, Liberson and Terzis 1987). πάντως καλό είναι να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με την ενεργητική εκπαίδευση του προσβεβλημένου άκρου. Αμφίβολη, επίσης, θεωρείται και η εφαρμογή του biofeedback σε παιδιά. Η θεραπευτική αποκατάσταση συνεχίζεται για όσο καιρό συμβαίνει και η ανάρρωση.

Η παράλυση περιλαμβάνει όλους τους μυς του άνω άκρου και συχνά συνδυάζεται με εκτεταμένες αισθητικές διαταραχές.

Ο τύπος της παράλυσης ποικίλλει ανάλογα με το αν το οίδημα που παρουσιάζεται επηρεάζει μια ή δύο ρίζες σε ολική ρήξη του πλέγματος. Η βλάβη μπορεί να περιλαμβάνει νεύρα του προσώπου, με αποτέλεσμα μια ελαφριά πάρεση. Επίσης, άλλες επιπλοκές που παρατηρούνται μπορεί να είναι εξάρθρημα του ώμου, ραιβόκρανο, κάταγμα στην κλείδα ή στο βραχιόνιο και έλξη στην αυχενική μοίρα της Σ.Σ.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Η ανωτέρου τύπου παράλυση προκαλείται από πλάγια κίνηση της κεφαλής με ταυτόχρονη πίεση του αρθρικού θυλάκου του ώμου, η οποία προκαλεί πίεση των νεύρων της περιοχής. Η κατωτέρου τύπου παράλυση προκαλείται από απαγωγή του ώμου με ταυτόχρονη έλξη του χεριού, οπότε παρατηρείται πάλι πίεση νεύρων στην κορακοειδή απόφυση. Η πίεση των νεύρων μπορεί να προκαλέσει από οίδημα του νευρικού ελύτρου με μπλοκάρισμα της νευρικής επικοινωνίας μέχρι αιμορραγία και σχηματισμού ουλής, καθώς και ολική ρήξη του νεύρου.

145

Page 146: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ(Κ.Ε.Κ.)

ΟΡΙΣΜΟΣ: Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις(Κ.Ε.Κ), που αποτελούν τη συχνότερη αιτία θανάτου στα παιδιά, προκαλούνται όταν μια εξωτερική, μηχανική δύναμη δράσει στο κεφάλι είτε από ατύχημα είτε από πρόθεση. Οι Κ.Ε.Κ χαρακτηρίζονται από μια περίοδο μειωμένης ή μεταβαλλόμενης αναισθησίας η οποία ποικίλλει από σύντομο λήθαργο μέχρι παρατεταμένη αναισθησία ή ακόμα εγκεφαλικό θάνατο. Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα την εντόπιση και την έκταση της βλάβης.

Επίσης, οι Κ.Ε.Κ μπορεί να είναι αποτέλεσμα πτώσεων, αυτοκινητιστικών δυστυχημάτων, κακοποιήσεων, πυροβολισμού και ατυχημάτων κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Οι Κ.Ε.Κ, ανάλογα με τον τρόπο που προκαλούνται, κατατάσσονται ως εξής:

1. Κ.Ε.Κ εξαιτίας αδράνειας αντικειμένου

Συμβαίνουν όταν ένα κινούμενο αντικείμενο, όπως μια πέτρα, προσκρούσει στο ακίνητο κεφάλι. Προκαλείται κάταγμα στο κρανίο και δημιουργία ενδοκρανιακής βλάβης.

2. Κ.Ε.Κ εξαιτίας επιτάχυνσης-επιβράδυνσης

Συμβαίνουν όταν το κεφάλι κινείται και προσκρούει σε ένα σχετικά ακίνητο αντικείμενο, όπως ένας τοίχος. Η κατεύθυνση των Κ.Ε.Κ που οφείλονται σε επιτάχυνση μπορεί να είναι γραμμική ή κυκλική. Στην γραμμική Κ.Ε.Κ. , το κεφάλι που βρίσκεται σε κίνηση και προσκρούει σε ένα στατικό αντικείμενο, εκτοπίζεται πλευρικά τόσο το κρανίο όσο και ο εγκέφαλος, ενώ στην κυκλική κατεύθυνση το κρανίο εκτοπίζεται κυκλικά, καθώς ο εγκέφαλος παραμένει στη θέση του.

Ο εγκέφαλος ενός παιδιού είναι πιο ευάλωτος σε κακώσεις από αυτόν του ενήλικα, εξαιτίας της ανωριμότητας του. Τα αποτελέσματα μιας Κ.Ε.Κ μπορεί να είναι άμεσα και έμμεσα. Τα άμεσα αποτελέσματα που προκαλούνται από τις δυνάμεις που επιδρούν στο κεφάλι την ώρα της πρόσκρουσης είναι:

1,Διάσειση

Με τον όρο διάσειση εννοούμε την κλινική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μεταβαλλόμενη άγνοια και απώλεια μνήμης, αμέσως μετά το τραύμα. Διαρκεί από λίγα δευτερόλεπτα μέχρι αρκετές ώρες. Μετά τη διάσειση, μπορεί να εμφανιστούν διαταραχές στη συμπεριφορά και τον ύπνο του παιδιού, καθώς και ερεθιστότητα, που διαρκούν από μερικές μέρες ως λίγους μήνες.

146

Page 147: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

2,Μώλωπες

Ο μώλωπας είναι μια γραντζουνιά ή αιμορραγία στον έλικα ή στην αύλακα των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, που εμφανίζεται συνήθως στους πρόσθιους και κροταφικούς λοβούς , εξαιτίας των ευαίσθητων περιοχών τους.

3. Κατάγματα κρανίου

Τα κατάγματα συναντώται και σε ανοιχτές αλλά και σε κλειστές Κ.Ε.Κ. Πολλές φορές όμως συναντώνται περιπτώσεις, όπου οι Κ.Ε.Κ μπορεί να μην συνοδεύονται από κατάγματα.

4. Ενδοκρανιακή αιμορραγία

Η ενδοκρανιακή αιμορραγία μπορεί να συμβεί με ή χωρίς την άμεση απώλεια συνείδησης ή κατάγματος του κρανίου. Υπάρχουν δύο τύποι ενδοκρανιακής αιμορραγίας το επισκληρίδιο αιμάτωμα, που αναπτύσσεται εξαιτίας ρήξης κυρίως της μηνιγγικής αρτηρίας και των κλάδων της και το ενδοσκληρίδιο αιμάτωμα που περιλαμβάνει το υποσκληρίδιο και το ενδοεγκεφαλικό. Το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα συμβαίνει δευτερογενώς, από τραύμα στις φλέβες στον υποσκληρίδιο χώρο.

Τα έμμεσα αποτελέσματα μιας Κ.Ε.Κ, που είναι το αποτέλεσμα των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που προκαλούνται από το τραύμα, είναι τα εξής:

5. Εγκεφαλικό οίδημα

Αποτελεί την πιο συχνή επιπλοκή και αν συνοδεύεται από αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης δημιουργεί πολλαπλά έμφρακτα, σχηματισμό κήλης στον εγκέφαλο,νέκρωση του εγκεφαλικού στελέχους και κώμα.

6. Σύνδρομο σχηματισμού κήλης( Herniation syndrome )

Είναι το αποτέλεσμα της μετατόπισης του εγκεφάλου από εξάπλωση του οιδήματος και της ρήξης.

7. Υποξαιμικά-ισχαιμικά επεισόδια

Ο όγκος του οξυγόνου και των θρεπτικών συστατικών του εγκεφάλου εξαρτάται από την επαρκή έκχυση εγκεφαλικού υγρού(perfusion). Οι αλλαγές στο εγκεφαλικό υγρό, η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και η έλλειψη οξυγόνου οδηγούν σε υποξαιμικά και ισχαιμικά επεισόδια. Το αποτέλεσμα είναι η δημιουργία σοβαρών ανωμαλιών.

Άλλες επιπλοκές που προέρχονται από μια Κ.Ε.Κ είναι η υδροκεφαλία, η εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων, καθώς και μολύνσεις, όπως μηνιγγίτιδα, και ενδοκρινικές διαταραχές

147

Page 148: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Η πρόγνωση ενός παιδιού με Κ.Ε.Κ εξαρτάται από μια σειρά παραγόντων, όπως τη θέση, τη βαρύτατη έκθεση και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της Κ.Ε.Κ, τις επιπλοκές που συμβαίνουν στην αρχική φάση, την ηλικία, τη διάρκεια της μεταπροτραυματικής αμνησίας καθώς και τη διάρκεια και το βάθος του κώματος, που αποτελεί και το πιο σημαντικό παράγοντα πρόγνωσης.

Σαν κώμα χαρακτηρίζεται η ολική κατάσταση αναισθησίας οπού το παιδί δεν ανοίγει τα μάτια του, δεν ακολουθεί οδηγίες, δεν μιλάει και δεν αντιδρά σε επώδυνα ερεθίσματα. Η κλίμακα της Γλασκόβης αξιολογεί την κατάσταση.

Κλίμακα της Γλασκόβης (ενήλικες) Παιδιατρική κλίμακα

Μάτια ανοιχτά

Αυθόρμητα 4

Στο λόγο 3 ¨Όπως στους ενήλικες

Στον πόνο 2

Καθόλου 1

Κινητική απάντηση

Υπακούει σε εντολές 6

Εντοπίζει τον πόνο 5 Υπακούει σε εντολές 5

Υποχώρηση 4 Εντοπίζει τον πόνο 4

Κάμψη στον πόνο 3 Κάμψη στον πόνο 3

Έκταση στον πόνο Έκταση στον πόνο 2

Καμία 1 Καμία 1

Φωνητική απάντηση

Προσανατολισμένη 5 Προσανατολισμένη 5

Συγκεχυμένη 4 Λέξεις 4

Λέξεις 3 Φωνητικοί ήχοι 3

Ήχοι 2 Κλάμα 2

Καμία 1 Καμία 1

148

Page 149: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Παρόλο που ο εύπλαστος αναπτυσσόμενος εγκέφαλος ενός παιδιού επιτρέπει μια πολύ καλή ανάρρωση, τα αποτελέσματα μιας οξείας προσβολής που προκαλούνται από μια Κ.Ε.Κ, μπορεί να προοδευτικά να δημιουργήσουν μεγαλύτερη νοητική υστέρηση στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο, παρά στον ώριμο. Τα παιδιά που η διάρκεια του κώματος τους ήταν μεταξύ 5 με 6 εβδομάδων ή και μικρότερη, είχαν καλή πρόγνωση, ενώ αυτά που η διάρκεια του κώματος ήταν μεγαλύτερη των 12 εβδομάδων παρουσίασαν διάφορα προβλήματα.

Η κατηγοριοποίηση των αποτελεσμάτων μετά από Κ.E.Κ έχει ως εξής: Θάνατος Μόνιμη κατάσταση κώματος Σοβαρή ανικανότητα Μέτρια ανικανότητα Καλή ανάρρωση

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η κλινική εικόνα εξαρτάται από τη σοβαρότητα της Κ.E.Κ και τις περιοχές του εγκεφάλου που έχουν προσβληθεί. Τα πρώιμα χαρακτηριστικά μπορεί να είναι η πρόκληση εμετού, η υπνηλία ή η ανησυχία, η βύθιση σε κώμα ή δυσκαμψία. Τα δευτερεύοντα χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν προβλήματα κινητικού ελέγχου, αταξίας(ασυνεργία, δυσμετρία), ανικανότητα εμφάνισης γρήγορων κινήσεων, δυσκολία στο συγχρονισμό κινήσεων, σπαστικότητα και αδυναμία, οπτικοακουστικές δυσλειτουργίες, ανικανότητα μνήμης και συγκέντρωσης, απόσπασης προσοχής, πονοκεφάλους, ιλίγγους και μεταπροτραυματική επιληψία (Klonoff et al.1977, Gulbrandsen 1984).

Όσον αφορά την κινητική δυσλειτουργία, η σπαστικότητα και η αταξία θεωρείται ότι εμφανίζεται σε παιδιά με σοβαρού τύπου Κ.E.Κ. Μάλιστα η αταξία είναι το πιο κοινό χαρακτηριστικό που εμφανίζεται. Κατά τη διάρκεια του κώματος παρατηρείται ετερογενής οστεοποίηση κυρίως γύρω από τους ώμους, τους αγκώνες στα ισχία και στα γόνατα. Επίσης, παρατηρούνται ρικνώσεις των μαλακών μορίων εξαιτίας της ακινησίας του παιδιού και αν δεν γίνει γρήγορη και σωστή πρόληψη τότε θα αποτελέσει ανασταλτικό παράγοντα της αποκατάστασης. Επίσης, συχνά αυτά τα παιδιά ταλαιπωρούνται και από άλλες επιπλοκές όπως τραύματα στη σπονδυλική στήλη, μαιευτική παράλυση ή κατάγματα στα πλευρά, στους σπονδύλους ή στα άκρα(Tepas et al. 1989).

Τέλος, παρατηρούνται και αλλαγές στη συμπεριφορά και την προσωπικότητα αυτών των παιδιών με χαρακτηριστικά την αυξημένη ενεργητικότητα, τη διάσπαση προσοχής, τη μειωμένη αυτοεκτίμηση, κ.ά.(Ewing-Cobbs and Fletcher 1987, Hoffer et al. 1990). Όλα τα παραπάνω έχουν αντίκτυπο στην κινητική λειτουργία και πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην θεραπεία.

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: Ο σκοπός της άμεσης ιατρικής παρέμβασης είναι η σταθεροποίηση και η διατήρηση των ζωτικών οργάνων και ο έλεγχος της επαρκούς οξυγόνωσης και τροφοδότησης θρεπτικών στοιχείων του εγκεφάλου. Πολύ σημαντική είναι και η αξιολόγηση του νευρικού συστήματος που περιλαμβάνει αξιολόγηση της αισθητικής και κινητικής λειτουργίας, των αντανακλαστικών, της συνέργιας, του προσανατολισμού και της μνήμης, την παρουσία αμνησίας και έναν οφθαλμολογικό έλεγχο.

149

Page 150: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΠριν την εφαρμογή του φυσικοθεραπευτικού προγράμματος, προηγείται η

αξιολόγηση του παιδιού, η οποία συνοπτικά περιλαμβάνει:

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Ιατρικό ιστορικό

Έναρξη και μηχανισμός της βλάβης Κατάσταση δέρματος

Αποτελέσματα διαγνωστικών τεστ Αναπνευστική λειτουργία

Ιατρικές προφυλάξεις

Ζωτικά σημεία Πρόβλημα δυσφαγίας

Λειτουργία αυτόνομου Ν.Σ Φαρμακευτική αγωγή

Ψυχοκοινωνικές πληροφορίες

Οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον

Νοητικό επίπεδο και επίπεδο συμπεριφοράς

Επίπεδο διέγερσης Μνήμη

Προσανατολισμός Γλώσσα-Επικοινωνία

Προσοχή Εκτελεστικές λειτουργίες

Συμπεριφορά-Επίδραση Νευροψυχολογικές ή ψυχολογικές

διαδικασίες

Αισθητικοκινητικό επίπεδο

Ακουστική λειτουργία

Οπτική, αισθητική ικανότητα και ικανότητα στερεογνωσίας

Αισθητικότητα

Εύρος της κίνησης

Μυϊκός τόνος

Μυική ισχύ

Ανώμαλα κινητικά πρότυπα, θέσεις και αντανακλαστικά

150

Page 151: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ισορροπία

Συνέργεια

Ταχύτητα της κίνησης

Αντοχή

Λειτουργικό επίπεδο

Κινητικότητα στο πάτωμα

Μεταφορές-Μετατοπίσεις

Ικανότητα υιοθέτησης όρθιας και καθιστής θέσης

Μετακίνηση σε διάφορες επιφάνειες

Ανέβασμα-κατέβασμα σκάλας

Κινητικές ικανότητες-σπορ

Όσον αφορά τη φυσικοθεραπευτική παρέμβαση στα παιδιά με Κ.Ε.Κ, αυτή είναι διαφορετική από τους ενήλικες. Η διαφορά έγκειται στο γεγονός ότι τα παιδιά βρίσκονται ακόμα στο στάδιο της ανάπτυξης. Ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να λάβει υπόψη και την ανάπτυξή του καθώς και την πορεία της ανάρρωσης από την νευρολογική προσβολή. Επίσης, η θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει εκπαίδευση λειτουργιών που να συμβαδίζουν τόσο με την ηλικία του παιδιού όσο και με τη νοητική του κατάσταση. Παρόλο που δεν είναι γνωστό ποιό πρόγραμμα αποκατάστασης είναι το πιο κατάλληλο, έρευνες έχουν αποδείξει ότι τα αποτελέσματα της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης είναι θετικά.

O κύριος σκοπός της φυσικοθεραπείας στην οξεία φάση μιας Κ.Ε.Κ είναι η πρόληψη των επιπλοκών, που προκαλούνται από την παρατεταμένη ακινησία και την μειωμένη αισθητικότητα. Οι πιο κοινές επιπλοκές είναι οι κατακλίσεις, τα αναπνευστικά προβλήματα και η δημιουργία συμφύσεων. Η πρόληψη αναπνευστικών επιπλοκών γίνεται μέσω των μεθόδων της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας(Ellis 1990). Για το σκοπό αυτό εφαρμόζονται αναπνευστικές ασκήσεις και βρογχική παροχέτευση. Η βρογχική παροχέτευση δεν μπορεί να εφαρμοσθεί από όλες τις θέσεις, καθώς οι θέσεις όπου το κεφάλι βρίσκεται προς τα κάτω αντενδείκνυται γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος ενδοκρανιακής πίεσης. Για το λόγο αυτό τροποποιείται.

Ένας άλλος στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης στα πρώιμα στάδια είναι η πρόληψη των ρικνώσεων των μαλακών μορίων, ώστε το μυοσκελετικό σύστημα του παιδιού να είναι όσο το δυνατόν πιο ευλύγιστο όταν ξεκινήσει η κινητική επανεκπαίδευση. Όλες οι μυοσκελετικές επιπλοκές σχετίζονται με φτωχό λειτουργικό αποτέλεσμα(Perry 1980). Πάντως, είναι πάρα πολύ δύσκολο και σε μερικές περιπτώσεις αδύνατο η πρόληψη των ρικνώσεων σε παιδιά που βρίσκονται σε βαθύ κώμα. Η ύπτια θέση πρέπει να αποφεύγεται αν είναι δυνατόν, καθώς αυτή η θέση αυξάνει τον μυϊκό

151

Page 152: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

τόνο ενώ η πλάγια θεωρείται η πιο κατάλληλη, καθώς μειώνει την επίδραση των αρχέγονων αντανακλαστικών που δημιουργούνται. Επίσης, προτιμάται και η καθιστή με στήριξη. Οι αλλαγές θέσεων γίνονται κάθε 2 ώρες.

Όσον αφορά τις παθητικές κινήσεις, υπάρχει αμφιβολία αν έχουν κάποιο αποτέλεσμα για την αποφυγή των ρικνώσεων(Williams 1990). Η εφαρμογή των παθητικών κινήσεων είναι ένα μέσο επαφής του θεραπευτή με το παιδί, καθώς ο θεραπευτής κινώντας τα άκρα μιλάει με το παιδί εξηγώντας του την κίνηση που εκτελεί και το διεγείρει. Εφόσον το επίπεδο της συνείδησης βελτιώνεται, η ανάπτυξη επαφής με το παιδί το βοηθάει να έρχεται σε επαφή με το περιβάλλον. Μόλις σταθεροποιηθεί η κατάσταση του παιδιού τότε μπαίνει σε πρόγραμμα υποβοηθούμενων και ενεργητικών ασκήσεων και προοδευτικά έρχεται σε καθιστή και όρθια θέση. Τότε ο θεραπευτής ξεκινά να διευκολύνει τα κινητικά του πρότυπα, δίνοντας έμφαση στον έλεγχο της κίνησης του κορμού, του αυχένα και των άκρων.

Αμέσως μετά την ανάληψη από το κώμα, το παιδί ξεκινά προοδευτικά να συμμετέχει σε λειτουργικές δραστηριότητες, οι οποίες είναι προσαρμοσμένες στις δυνατότητες του παιδιού. Οι δραστηριότητες στις οποίες εκπαιδεύεται το παιδί έχουν σαν σκοπό να βελτιώσουν το εύρος της κίνησης και περιλαμβάνουν κινητικές λειτουργίες όπως ρολάρισμα, εναλλαγές όρθιας και καθιστής θέσης και βάδιση. Καλό είναι το παιδί να συμμετέχει ενεργά στις δραστηριότητες και να τις επαναλαμβάνει με στόχο τη σωστή εκμάθησή τους. Ο λόγος είναι ότι πολλά από αυτά τα παιδιά βρίσκονται σε κατάσταση σύγχυσης μετά από την ανάληψη του κώματος.

Κατά τη διάρκεια του κώματος, όσο και αργότερα, πολλές φορές η εφαρμογή ναρθήκων και γύψων κρίνεται απαραίτητη και αποτελεσματική(Tardieu et al. 1982, Comine et al. 1990) για την πρόληψη των ρικνώσεων. Η χρήση δυναμικών ναρθήκων και ορθοπτικών μέσων για υιοθέτηση της όρθιας θέσης και εμφάνιση διαφόρων λειτουργιών μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση της σπαστικότητας.

Είναι πολύ σημαντικό για το θεραπευτή να λάβει υπόψη του ότι πολλά παιδιά μετά από μια Κ.Ε.Κ δεν θα φτάσουν ένα υψηλό επίπεδο νοητικής λειτουργίας και φυσικής ανάκαμψης. Για το λόγο αυτό ο θεραπευτής οφείλει συνεχώς να επαναξιολογεί το παιδί και να του προσφέρει δυνατότητες που θα το βοηθήσουν να ενταχθεί στο κοινωνικό σύνολο.

152

Page 153: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ( M . B . D .)

ΟΡΙΣΜΟΣ: Υπάρχει μια ειδική κατηγορία παιδιών τα οποία χαρακτηρίζονται από μία ή περισσότερες ειδικές ανικανότητες. Αυτές είναι η δυσλεξία (δυσκολία στην ανάγνωση), μαθησιακές δυσκολίες και ανάπτυξη προσοχής καθώς και κινητική αδεξιότητα. Γενικά αυτό το κινητικό έλειμμα ορίζεται ως αδεξιότητα, κινητική ανικανότητα και δυσπραξία. Για την περιγραφή αυτών των χαρακτηριστικών χρησιμοποιείται ο όρος ειδικές κινητικές ανικανότητες (specific motor disabilities) (Lockwood et al. 1987). Παρόλο που αυτά τα κλινικά σημάδια δηλώνουν κάποια εγκεφαλική δυσλειτουργία, δεν οφείλονται σε κάποια ειδική και γνωστή βλάβη. Για να κατατάξουμε ένα παιδί σε αυτή την κατηγορία πρέπει να παρουσιάζει μία ή περισσότερες από αυτές τις ειδικές ανικανότητες χωρίς όμως σημάδια νοητικής υστέρησης και νευρικής βλάβης (Clements 1966).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Καθώς παρατηρούνται αρκετές ειδικές ανικανότητες σε αυτά τα παιδιά γίνεται αντιληπτό ότι η αιτιολογία για τα περισσότερα από αυτά είναι άγνωστη. Το πιο πιθανό είναι η ύπαρξη πολλαπλής αιτιολογίας που συνίσταται από παράγοντες όπως π.χ. οργανική εγκεφαλική βλάβη προκαλούμενη από ανοξία στην εμβρυϊκή περίοδο, μολύνσεις, προωρότητα, γενετικές ανωμαλίες κ.ά (Illingworth 1968, Wender 1971, Gubbay 1975, Shaywitz and Shaywitz 1989) .

Η παθογένεια είναι άγνωστη καθώς τα διάφορα τεστ δεν έδωσαν πολλές πληροφορίες. Σε άτομα με δυσλεξία παρατηρήθηκαν κάποιες εγκεφαλικές ανωμαλίες, ενώ έχει αναφερθεί ότι αυτές οι δυσκολίες είναι αποτέλεσμα υποξαιμικής-ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας (e.g. Hier et al.1979, Knuckey et al. 1983, Galaburda et al.1985).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Συνήθως, υπάρχουν δυσκολίες στην εντόπιση και αναγνώριση αυτών των αποκλίσεων πριν την ηλικία των 6 με 7 ετών, οπότε και γίνονται εμφανείς οι μαθησιακές δυσκολίες και η αδεξιότητα.. Παρόλο που υπάρχει μια πληθώρα από τεστ που παρέχουν πληροφορίες για την κίνηση, λίγα από αυτά συμβάλλουν στη διάγνωση, στην αξιολόγηση και στο σχεδιασμό της θεραπευτικής παρέμβασης. Πάντως κάποια από αυτά βοηθούν στην κατανόηση των κινητικών προβλημάτων των παιδιών.

Η διάγνωση γίνεται πάντα με γνώμονα την εφαρμογή κάποιων τεστ, τα οποία διαφοροποιούνται μεταξύ τους (Henderson 1987 and Larkin and Hoare 1991). Αρχικά, ξεκινάμε με την νευρολογική εξέταση η οποία θα αποδείξει την παρουσία των αποκαλούμενων νευρολογικών ή νευροαναπτυξιακών σημαδιών. Αυτά θα αποδείξουν την παρουσία νευρολογικών ανωμαλιών. Τέτοια σημάδια είναι

- η χορεία (Prechtl and Dijkstra 1960), - φαινόμενα υπερχείλισης,

- δυσδιαδοχοκινησία,

- αταξία και

153

Page 154: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

- κινητικές αποκλίσεις.

Θεωρείται βέβαια απαραίτητο να παρατηρήσουμε πως απαντούν στις ασκήσεις προσανατολισμού, πόσο δραστήρια είναι,

- πως αντιμετωπίζουν την αποτυχία και - σε ποιο βαθμό επιμένουν για την επίτευξη ενός στόχου.

Άλλα τεστ τα οποία εφαρμόζουμε σε αυτά τα παιδιά είναι αυτό - της ικανότητας αναγνώρισης των δαχτύλων του, - της ετεροπλευρίας και - του κινητικού ελέγχου που περιλαμβάνει κινήσεις ισορροπίας στην όρθια στάση,

περπάτημα στις φτέρνες και στις μύτες, και αναπηδήσεις. Επίσης, δεν πρέπει να παραλείψουμε την αξιολόγηση του νοητικού επιπέδου με ειδικά τεστ (e.g. Wechsler Intelligence Scales for Children-Revised), η οποία θεωρείται το ίδιο σημαντική με τα παραπάνω.

Είναι πολύ σημαντικό η διάγνωση και η αξιολόγηση να πραγματοποιούνται στην πρώιμη βρεφική ηλικία εξαιτίας της τάσης αυτών των παιδιών για γρήγορη εμφάνιση των σημαδιών ή εξαφάνιση της συμπεριφοράς τους η οποία μπορεί να εμφανιστεί σε μερικούς μήνες ή χρόνια. Μάλιστα σε ορισμένα από αυτά παρουσιάζονται και στο πρώτο έτος ηλικίας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΜΑΘΗΣΙΑΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ: Τα παιδιά αυτής της κατηγορίας χαρακτηρίζονται από δυσκολία στην ομιλία και στην ανάγνωση (δυσλεξία), στην αρίθμηση (dyscalculia), στο γράψιμο (δυσγραφία) και στον συλλαβισμό. Γενικά, αυτό το γκρουπ των παιδιών διακρίνεται από ετερογένεια (Satz et al. 1985). Κάποια από αυτά τα παιδιά έχουν προβλήματα μνήμης καθώς δεν μπορούν να συγκρατήσουν στη μνήμη τους κάτι, εκτελώντας ταυτόχρονα ό,τι άλλο (Levine 1987). Επίσης, κάποια άλλα έχουν προβλήματα κινητικού ελέγχου, κυρίως στην χρήση των χεριών και στις ασκήσεις ισορροπίας. Γενικά, δεν μπορούν να ακολουθήσουν ένα πρότυπο και να αναγνωρίσουν τα λάθη τους, πιθανό να παρουσιάσουν λειτουργικές δεξιότητες. Οι μαθησιακές δυσκολίες εξαρτώνται από το νοητικό επίπεδο, ενώ αυτά τα παιδιά διακατέχονται από χαμηλό αυτοσεβασμό, αυτοεκτίμηση και το φόβο της αποτυχίας και γενικά είναι πολύ ανήσυχα άτομα.

Δυσλεξία είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για να εκφράσει τη δυσκολία που παρουσιάζει κάποιος με «τη γλώσσα», ειδικά με την κατανόηση της σημασίας των λέξεων και το συλλαβισμό. Παιδιά που παρουσιάζουν αυτό το σύμπτωμα δεν μπορούν να αναγνώσουν καλά και έχουν πρόβλημα καθυστερημένου λόγου (Frith 1981), αλλά μπορεί να μην χαρακτηρίζονται από κανένα άλλο σύμπτωμα. Η δυσλεξία εικάζεται ότι οφείλεται σε γενετικούς παράγοντες.

ΕΛΛΕΙΨΗ ΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ(ΑΔΕΞΙΟΤΗΤΑ): Η νευρομυϊκή δυσλειτουργία είναι εμφανής σε παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες και χαρακτηρίζεται από ελαττωμένη ισορροπία και ασυνέργεια μεταξύ των μυϊκών ομάδων (Baker 1986). Η έλλειψη κινητικού ελέγχου μπορεί να οφείλεται

154

Page 155: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3) σε βλάβες της αισθητηριακής ολοκλήρωσης, όπως αυτές που συναντάμε στην αγνωσία ή δυσπραξία, ή

4) σε βλάβες του κινητικού ελέγχου, σαν αυτές που παρουσιάζονται στην αθέτωση, στην αταξία, στην υπερβολική έκλυση αντανακλαστικών ή στην ανώριμη κινητική συμπεριφορά.

Το παιδί μπορεί να παρουσιάζει μυική αδυναμία ή υποτονία και έλλειψη ενεργητικότητας. Γενικά, αυτή η αδεξιότητα μπορεί να περιλαμβάνει ποικίλα χαρακτηριστικά γνωρίσματα παρά συγκεκριμένα. Μπορεί να συνυπάρχουν προβλήματα ομιλίας και ακοής (Paine et al.1968). Η έλλειψη κινητικού ελέγχου είναι εμφανής σε δραστηριότητες, όπως η αναπήδηση και η εκτέλεση λειτουργικών δεξιοτήτων.

Κατά την παρατήρηση των παιδιών με μαθησιακές φαίνεται ότι τα προβλήματα ελέγχου που παρουσιάζουν είναι παρόμοια με αυτά που προκαλούνται μετά από βλάβη στην παρεγκεφαλίδα. Τέτοια μπορεί να είναι η δυσμετρία, η αταξία ακόμα και η ασυνέργια. Όλα αυτά δείχνουν δυσλειτουργία της παρεγκεφαλίδας, καθώς αυτή είναι υπεύθυνη για τον έλεγχο των συγχρονισμένων κινήσεων.

ΕΙΔΙΚΑ ΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ: Αυτού του είδους τα προβλήματα διαφέρουν από παιδί σε παιδί αλλά υπάρχουν ορισμένα τα οποία είναι κοινά. Τέτοια προβλήματα είναι η φτωχή λειτουργικότητα στις κινήσεις του άνω άκρου που φαίνεται π.χ. στη γραφή και στο χειρισμό αντικειμένων καθώς και η έλλειψη ισορροπίας. Η ισορροπία, δηλαδή η προσαρμογή της θέσης μας με σκοπό την εκτέλεση μιας ενέργειας και του στόχου αυτής, αποτελεί ένα κοινό πρόβλημα για τα παιδιά αυτά. Η έλλειψη ισορροπίας είναι εμφανής στη βάδιση, εκεί όπου απαιτείται περισσότερος έλεγχος, στην όρθια θέση ακόμα και στην καθιστή.

Όλα τα παραπάνω προβλήματα μπορούν να εμφανιστούν σε συνδυασμό και με τη φτωχή αισθητικότητα. Παρατηρείται λοιπόν ανεπαρκής αισθητικός διαχωρισμός που εμφανίζεται με προβλήματα στερεογνωσίας και εν τω βάθει αισθητικότητας .όπως και προβλήματα όρασης και προσανατολισμού. Κάποια παιδιά έχουν δυσκολία με τον έλεγχο των κινήσεων των ματιών. Παρατηρείται ελλιπής έλεγχος διαχωρισμού των κινήσεων των οφθαλμών και της κεφαλής, καθώς και ελλιπής οπτικοκινητικός διαχωρισμός μεταξύ άνω άκρου και οπτικής εντόπισης και ακολουθίας. Επίσης, παρουσιάζονται και προβλήματα αισθητηριακής ολοκλήρωσης, και προβλήματα στον υποθάλαμο. Τα προβλήματα στον υποθάλαμο μαζί με την ιδιοδεκτικότητα και το απτικό και οπτικό σύστημα ρυθμίζουν την ισορροπία και τις προσαρμοστικές αλλαγές των θέσεων και του ελέγχού της κίνησης.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ : Τα συμπτώματα αυτής της διαταραχής είναι

4) η έλλειψη προσοχής, 5) η υπερβολική ενεργητικότητα και

6) ο φτωχός έλεγχος λήψης των ερεθισμάτων.

Αυτά τα συμπτώματα συναντώνται σε παιδιά με τραύμα στον εγκέφαλο, .όπως και σε παιδιά χωρίς ιστορικό τραύματος, ενώ πολλά από αυτά έχουν μαθησιακές δυσκολίες (Safer and Allen 1976). Μία άλλη δυσκολία αποτελεί η συγκέντρωση της προσοχής στη λήψη πληροφοριών. Το παιδί δεν δείχνει επιμονή, ευχαρίστηση, χαρακτηρίζεται από άτακτη συμπεριφορά και μικρή ανεκτικότητα στην άσχημη συμπεριφορά των άλλων. Η

155

Page 156: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

άτακτη συμπεριφορά τους διαφέρει από αυτή των φυσιολογικών παιδιών σε κάποιες ηλικίες. Χαρακτηρίζεται από υπερβολική ανησυχία και απροσεξία. Όλες οι αντιδράσεις και οι ενέργειές του είναι υπερβολικές. Το παιδί εμφανίζεται ως 'κακό', αλλά η συμπεριφορά του αυτή αποτελεί ένδειξη της ανικανότητας του να ελέγξει τις ορμές του. Η συμπεριφορά του είναι ανώριμη, παρορμητική, με ξεσπάσματα θυμού. Επίσης, αυτά τα παιδιά μπορεί να παρουσιάσουν και κάποια από τα προβλήματα που περιγράφηκαν παραπάνω.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αξιολόγηση αυτής της κατηγορίας παιδιών ξεκινά με τη λήψη ενός προσεκτικού οικογενειακού ιστορικού μαζί με αυτό του εκπαιδευτή του παιδιού. Στη συνέχεια γίνεται η παρατήρηση του παιδιού κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων του, όπου ο θεραπευτής θα διαπιστώσει τις λειτουργικές δυσκολίες του. Γενικά, η αξιολόγηση περιλαμβάνει

- παρατήρηση της κινητικής συμπεριφοράς, - ειδικά νευρολογικά συμπτώματα,

- έλεγχο της ιδιοδεκτικότητας,

- έλεγχο της αισθητικότητας,

- έλεγχο της στερεογνωσίας,

- έλεγχο της αιθουσαίας λειτουργίας,

- έλεγχο της οπτικής και ακουστικής ικανότητας.

Επίσης, εκτελούνται και διάφορα τεστ όπως αυτό της κιναισθησίας. Ουσιαστικά η χρήση των διαφόρων τεστ γίνεται με σκοπό την αξιολόγηση εκείνων των λειτουργιών όπου το παιδί παρουσιάζει πρόβλημα στην εκτέλεσή τους, κυρίως των καθημερινών δραστηριοτήτων.Συνήθως τα παιδιά με MBD δεν παρακολουθούνται από κάποιο φυσικοθεραπευτή μέχρι την ηλικία των 3 ή 4 ετών ή μέχρι τη σχολική ηλικία. Ο λόγος είναι ότι τότε στο παιδί παρουσιάζεται ένας συνδυασμός αδεξιότητας, υπερενεργητικότητας, εκπαιδευτικών δυσκολιών και διαταραχών της συμπεριφοράς. Όμως, όλα τα παιδιά με προβλήματα κινητικού ελέγχου ή καθυστερημένη κινητική ανάπτυξη δεν απαιτείται να ενταχθούν σε εντατικό φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα. Μερικά παιδιά μπορεί να ωφεληθούν από ειδικές ομάδες άσκησης και αθλητικών δραστηριοτήτων, οι οποίες είναι ειδικά σχεδιασμένες για την ανάπτυξη ειδικών ικανοτήτων και καθοδηγούνται από ειδικούς.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι η βελτίωση των κινητικών δεξιοτήτων επηρεάζει τη συμπεριφορά του παιδιού αν αυτή προέρχεται από αυτό το αίτιο. Για το λόγο αυτό παιδιά με κινητικά προβλήματα, μαθησιακές δυσκολίες και προβλήματα συμπεριφοράς πρέπει να περάσουν μια δοκιμαστική περίοδο φυσικοθεραπείας πριν ενταχθούν σε κάποιο ειδικό πρόγραμμα. Η ομαδική θεραπεία ωφελεί την κοινωνικότητα του παιδιού. Κάποια από αυτά μπορεί να βελτιώσουν την κοινωνική συμπεριφορά τους ακόμα και αν δεν παρατηρείται βελτίωση της κινητικής λειτουργίας. Ο θεραπευτής οφείλει να εκτιμήσει και να αντιμετωπίσει τα υπάρχοντα προβλήματα, ενώ η κινητική επανεκπαίδευση πρέπει να είναι ειδικά σχεδιασμένη για το κάθε παιδί και με κάθε λεπτομέρεια. Έτσι αν ένα παιδί έχει πρόβλημα

156

Page 157: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ισορροπίας, αυτό το πρόβλημα πρέπει να αναλυθεί και να εκπαιδευτεί εκεί όπου εντοπίζεται η δυσκολία. Επίσης, το παιδί δεν πρέπει να δει την κινητική επανεκπαίδευση ως θεραπεία, διότι αυτό του προκαλεί απώθηση, αλλά σαν μια ευχάριστη εμπειρία και μια ευκαιρία βελτίωσης των δυνατοτήτων του. Σε περιπτώσεις όπου αυτά τα παιδιά αντιμετωπίζουν προβλήματα συμπεριφοράς, μαθησιακές δυσκολίες, προβλήματα ακοής και ομιλίας χρειάζονται ειδική θεραπεία. Επιπλέον, είναι πολύ σημαντικό τόσο το οικογενειακό όσο και το σχολικό περιβάλλον να γνωρίζουν πώς να βοηθήσουν το παιδί ώστε αυτό να χρησιμοποιήσει τις δυνατότητες του με επιτυχία.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11

ΜΕΘΟΔΟΙ ΝΕΥΡΟΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Σε αυτό το κεφάλαιο θα γίνει μία αδρή μελέτη και ερμηνεία των αρχών, μηχανισμών και τεχνικών προσέγγισης που χρησιμοποιούν οι πιο διαδεδομένες μέθοδοι νευροαποκατάστασης.

Αν προσπαθήσουμε να ορίσουμε τι σημαίνει «μέθοδος» μπορούμε να διαπιστώσουμε τα εξής:

Η μέθοδος προτείνει τον λειτουργικό συνδυασμό επιμέρους τεχνικών και χειρισμών, με σκοπό τον ερεθισμό για την πρόκληση προδιαγεγραμμένης επιθυμητής απάντησης, που βασίζεται σε ανάλογη ερμηνεία των νευροφυσιολογικών δεδομένων.

Οι μέθοδοι αυτές με της σειρά που παρουσιάζονται και το όνομα του θεμελιωτή του είναι: η μέθοδος Rood, η μέθοδος Fay, η μέθοδος PNF, η μέθοδος Vojta και η μέθοδος Bobath.

Μέθοδος Rood

Ιστορία της Μεθόδου

Η Margaret Rood στις αρχές της δεκαετίας του ’50 εξέφρασε τις απόψεις της για την ερμηνεία της κίνησης και για το πώς τα αισθητηριακά συστήματα, με την πληροφόρηση που στέλνουν στο ΚΝΣ, παρεμβαίνουν σε αυτή.

Η Rood ήταν φυσιοθεραπεύτρια και εφάρμοσε τη μέθοδο της θεραπευτικής προσέγγισης σε διάφορες κατηγορίες ασθενών.

Η βασική καινοτομία που η Rood εισήγαγε στις μεθόδους νευροαποκατάστασης ήταν ότι τα δύο μέρη του νευρικού συστήματος – Αυτόνομο και ΚΝΣ – είναι εξίσου υπεύθυνα στην παραγωγή και ρύθμιση της κινητικής δραστηριότητας.

Αρχές της μεθόδου.

- Η επίτευξη μίας επιθυμητής απάντησης θεωρείται ότι σχετίζεται με την επίδραση των κατάλληλων αισθητηριακών παραγόντων. Αναφορικά με τη φυσιολογική κίνηση υπάρχουν ερεθίσματα που η παρουσία τους ευοδώνει τα απαντήσεις που επιτρέπουν την επανατροφοδότηση κατά τη διάρκεια της απάντησης.

- Τα ερεθίσματα χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τη δυναμική τους ικανότητα να ενεργοποιούν και να διευκολύνουν τις επιθυμητές απαντήσεις και να αναχαιτίζουν

157

Page 158: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

αυτές που δεν πρέπει να κυριαρχήσουν. Τα ερεθίσματα εφαρμόζονται για να προσελκύσουν επανατροφοδότηση από τις σωστές απαντήσεις.

- Η επιδέξια συνδυασμένη κίνηση είναι αποτέλεσμα της ταυτόχρονης δραστηριοποίησης κινητικών και σταθεροποιών δράσεων. Όσο αναπτύσσεται η σχέση μεταξύ των δύο αυτών δράσεων μεγαλώνει και η επιδεξιότητα που χαρακτηρίζει την απάντηση καθώς και ο αποτελεσματικός έλεγχος στην κατεύθυνση και ταχύτητα της κινητικής δράσης.

- Υπάρχει παράλληλη δράση ανάμεσα στις αυτόνομες σωματικές και φυσικές λειτουργίες. Στην θεραπεία λαμβάνεται υπόψιν η επίδραση που μπορεί να έχει ένα θεραπευτικό ερέθισμα πάνω σε αυτές τις λειτουργίες. Το ερέθισμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την άμεση επίδραση που ασκεί σε κάποιο σύστημα ή για την έμμεση επίδραση του ενός συστήματος στο άλλο.

- Η λειτουργία ενός μυός θα πρέπει να χαρακτηρίζεται σε σχέση με τα πρότυπα κίνησης και στάσης που αυτός συμμετέχει. Έτσι ο μυς αυτός θα επανεκπαιδευτεί ανάλογα με τις ενδείξεις της λειτουργίας του.

- Η θεραπεία δεν έχει τη μορφή απομονωτικής κινητικής δράσης αλλά είναι η εφαρμογή του ερεθίσματος με σκοπό την πρόκληση μίας απάντησης. Η απάντηση ακολουθείται από αισθητηριακή πληροφόρηση, προϊόν της σωστής απάντησης και από επιπρόσθετα ερεθίσματα που δίνονται για να διευκολύνουν ή να αναστείλουν στοιχεία του προτύπου. Η χρησιμοποίηση άρα του ερεθίσματος είναι μία ολοκληρωμένη ενότητα της θεραπείας, αφού η αισθητηριακή πληροφόρηση είναι μεγάλης σημασίας για την επίτευξη και διατήρηση φυσιολογικών κινητικών δράσεων.

- Κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης της κινητικής δεξιότητας υπάρχουν συγκεκριμένα ερεθίσματα που πρέπει να παρίστανται ώστε να εδραιωθούν τα επιμέρους κινητικά πρότυπα.

---- Αναπτυξιακά πρότυπα κίνησης και στάσης

Η Rood χωρίζει τη θεραπευτική προσέγγιση σε έναν νευρολογικό ασθενή σε δύο ενότητες. Στην πρώτη ενότητα ο θεραπευτής θα ασχοληθεί με τις ζωτικές λειτουργίες του ασθενή. Στην δεύτερη ενότητα ο θεραπευτής θα προσεγγίσει τον ασθενή με στόχους τη βελτίωση των κινητικών του λειτουργιών. Έτσι η Rood προτείνει δύο λειτουργικές ακολουθίες με τα επιμέρους πρότυπά τους: Την ζωτική λειτουργική ακολουθία και τη σκελετική λειτουργική ακολουθία.

Η Rood οδηγείται σε αυτή την υπόθεση – πρόταση με το σκεπτικό ότι τόσο κατά την ανάπτυξη όσο και κατά την ώριμη ηλικία τα συνδυασμένα αποτελέσματα και των δύο ακολουθιών επιδρούν ισχυρά στον καθορισμό του βασικού τόνου.

Οι διαφορές ανάμεσα στις δύο ακολουθίες ανάγονται στον χαρακτηρισμό μερικών τμημάτων της ζωτικής λειτουργίας ακολουθίας σαν εκούσιες σωματικές λειτουργίες και άλλων σαν ακούσιων αυτόνομων λειτουργιών, ενώ όλα τα τμήματα της σκελετικής λειτουργικής ακολουθίας χαρακτηρίζονται εκούσιες σωματικές λειτουργίες.

Η ζωτική λειτουργική ακολουθία περιλαμβάνει: i) αναπνοή, ii) εκπνοή – κλάμα, πτέρνισμα, βήχας, iii) θηλασμός και κατάποση υγρών, iv) φώνηση, v) μάσηση και κατάποση στερεών, vi) άρθρωση λόγου.

Η σκελετική λειτουργική ακολουθία περιλαμβάνει: i) ύπτια καμπτική απόσυρση, ii) ρολάρισμα, iii) ολική έκταση σε πρηνή θέση, iv) συσύσπαση αυχένα από πρηνή θέση, v) πρηνή στήριξη στους αγκώνες, vi) τετραποδική θέση, vii) ορθοστάτηση, viii) βάδιση.

158

Page 159: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Υπάρχουν δύο πρωταρχικές κινητικές λειτουργίες που αναπτύσσονται στην σκελετική λειτουργική ακολουθία και αυτές είναι η κινητικότητα και η σταθερότητα.

Η Rood αναφέρεται στους μύες λέγοντας ότι λειτουργούν μαζί με τους ανταγωνιστές τους σε ένα βραχυμένο ή επιμηκυμένο εύρος. Αυτή η δραστηριοποίηση θα συνδεθεί με τις κινητικές λειτουργίες.

Η Rood επίσης αναφέρεται στην ανάγκη των μυών να λειτουργήσουν σε ένα πρότυπο ομαδικής συσύσπασης. Αυτή η δραστηριοποίηση θα σχετιστεί με τη λειτουργία της σταθερότητας.

Από το συνδυασμό της κινητικότητας και σταθερότητας εξελίσσονται δύο λειτουργίες αναγκαίες για να φτάσουμε στην συνεργική κίνηση.

Η πρώτη συνδυασμένη λειτουργία είναι η κινητικότητα βασισμένη στη σταθερότητα – mobility syperimprosed on stability – σε πρότυπο μεταφοράς βάρους με το κεντρικό τμήμα να κινείται έχοντας ως βάση το σταθερό περιφερικό τμήμα. Ο όρος που αποδίδει η Rood στη δραστηριοποίηση αυτή είναι «κινητικό πρότυπο βαριάς εργασίας βασισμένο στη συσύσπαση» – heavy work movement pattern syperimprosed on cocontraction.

Το δεύτερο και πιο εξελιγμένο σε συνδυασμένες λειτουργίες πρότυπο είναι η κινητικότητα βασισμένη στη σταθερότητα, σε ένα πρότυπο μη μεταφοράς βάρους, με το ελεύθερο περιφερικό τμήμα να κινείται, ενώ το κεντρικό τμήμα σταθεροποιείται δυναμικά. Ο όρος που αποδίδεται σε αυτή τη δραστηριοποίηση είναι «δεξιότητα» – skill.

Η λειτουργική σκελετική ακολουθία σύμφωνα με τη Rood θα χρησιμοποιηθεί σαν η ακολουθία που αναπτύσσονται τα 4 επίπεδα κινητικού ελέγχου. Τα στάδια αυτής της ακολουθίας αναφέρονται και σαν οντογεννητικά κινητικά πρότυπ

1 ο Επίπεδο – Κινητικότητα ( Mobility ).

Ο όρος κινητικότητα περιλαμβάνει τις ενότητες του εύρους και της ταχύτητας και είναι η λειτουργία που ορίζει ένα μέλος του σώματος στο χώρο. Μία κίνηση είναι ελεύθερη και ευέλικτη μόνο αν μπορεί να συμβεί σε πλήρη, φυσιολογική τροχιά και έχει χρονισμό που χαρακτηρίζεται «ζωντανός».

Η λειτουργική κινητικότητα αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια των τριών πρώτων επιπέδων της λειτουργικής σκελετικής ακολουθίας της Rood. Αυτά τα στάδια είναι I) ύπτια απόσυρση, ΙΙ) ρολάρισμα, ΙΙΙ) ολική έκταση σε πρηνή.

Λειτουργίες υποδοχέων που σχετίζονται με τα πρότυπα κινητικότητας.

Τα πρότυπα της κινητικότητας, ειδικά η κάμψη, υπηρετούν το βιολογικό σκοπό της προστασίας. Υπάρχουν αρκετές, επαρκώς ευαισθητοποιημένες, όσον αφορά την προστασία, περιοχές υποδοχέων στο σώμα, οι οποίες θα διευκολύνουν τις προστατευτικές απαντήσεις.

Τα πρόσωπο, οι παλάμες των χεριών και οι πατούσες των ποδιών απαντούν πρώτες σε απτικά ερεθίσματα με αντιδράσεις απαγωγής. Αυτές οι περιοχές έχουν υψηλή συγκέντρωση συγκεκριμένων δερματικών υποδοχέων και όντας σε περιφερικά τμήματα του σώματος θα είναι οι πρώτες που θα έρθουν σε επαφή με το περιβάλλον.

Τα αισθητηριακά ερεθίσματα συγκεντρώνονται στο φλοιό στη σωματοαισθητική περιοχή Ι. Αυτή η περιοχή λαμβάνει κυρίως ώσεις από το πρόσωπο, χείλη, χέρια και άκρους πόδες. Το πόσό της αντιπροσώπευσης ενός μέρους του σώματος είναι καθοριστικό στην διευκόλυνση των απτικών ερεθισμάτων. Θεωρείται ότι οι δερματικοί υποδοχείς με χαμηλή ουδό ενεργοποίησης, αυτοί με ίνες "Α" μεγέθους είναι στενά συνδεδεμένοι με τη λειτουργία των επιπολής φασικών μυών. Αυτοί οι μύες αρχικά

159

Page 160: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

προάγουν την προστατευτική κινητικότητα και αργότερα στην εξελικτική πορεία τις λεπτές κινητικές δεξιότητες.

Παίρνοντας υπόψιν αυτές τις ιδιοδεκτικές λειτουργίες η Rood πιστεύει ότι οι καμπτήρες και πολυαρθρικοί μύες που εδώ ονομάζονται «κινητοποιοί», απαντούν διαφορετικά σε συγκεκριμένους τύπους ερεθισμάτων και μπορεί να περιέχουν διαφορετικές συγκεντρώσεις ιδιοϋποδοχέων από τους «σταθεροποιούς».

2 ο Επίπεδο – Σταθερότητα ( Stability )

Η σταθερότητα αρχικά θα θεωρηθεί σαν η κινητική λειτουργία που συνδέει, σταθεροποιώντας τα μέλη του σώματος, ώστε να είναι εφικτή η μεταφορά βάρους. Αργότερα στα επίπεδα ΙΙΙ και IV η σημασία της σταθερότητας θα επεκταθεί για να περιλάβει το δυναμικό κράτημα κατά τη διάρκεια της κίνησης. Αυτό θα παίξει τελικά ένα ρυθμιστικό ρόλο στην κινητική δεξιότητα. Το ΙΙ επίπεδο από μόνο του δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι περιλαμβάνει όλα τα αναγκαία στοιχεία για την ανάπτυξη της σταθερότητας.

Τελικά τα επίπεδα ΙΙ και ΙΙΙ συνδυάζονται για να δώσουν μία ρεαλιστική εικόνα των λειτουργιών για σταθερότητα.

Τα στάδια της λειτουργικής σκελετικής ακολουθίας της Rood που εξυπηρετούν την επίτευξη των στόχων του επιπέδου είναι: Ι) ολική έκταση σε πρηνή, ΙΙ) συσύσπαση του αυχένα, ΙΙΙ) πρηνής στήριξη στους αγκώνες, IV) τετραποδική θέση, V) ορθοστάτηση.

Λειτουργίες υποδοχέων που σχετίζονται με τα πρότυπα της σταθερότητας.

Ο σκοπός των προτύπων σταθερότητας είναι να διαμορφώσουν ένα σταθερό υπόβαθρο νευρομυϊκής δραστηριότητας που θα λειτουργήσεις στα πρότυπα της κινητικότητας. Αρχικά η σταθερότητα μπορεί να αναπτυχθεί μόνο εάν η επαφή με το περιβάλλον κατορθώσει να εδραιωθεί.

Μια εδραιωμένη απάντηση βασίζεται σε συνεχή αισθητηριακή πληροφόρηση. Δεν μπορεί να υπάρξει εξερεύνηση, μάθηση ή κυριαρχία χωρίς σταθερότητα. Έτσι η επίδραση των απτικών και θερμικών ερεθισμάτων στους υποδοχείς των περιφερικών τμημάτων του σώματος πρέπει να τροποποιηθεί σε τέτοια κατεύθυνση ώστε να επιτρέψει συνεχή επαφή.

Η υπόθεση – πρόταση που χρησιμοποιείται για να αποδείξει ότι ο δερματικός ερεθισμός διευκολύνει τις λειτουργίες της σταθερότητας είναι η εξής:

Οι γενικοί δερματικοί υποδοχείς έχουν ίνες μεγέθους «C». Οι ώσεις της εκπόλωσης αυτών των προσαγωγών νευρώνων μεταφέρονται μέσω του νωτιαιοθαλαμικού συστήματος. Ο δικτυωτός σχηματισμός επηρεάζεται από παράλληλες ώσεις των νωτιαιοθαλαμικών οδών. Οι δικτυονωτιαίες επιδράσεις παράγουν συγκεκριμένες αλλαγές στην εκπόλωση των γ απαγωγών νευρώνων των μυϊκών ατράκτων. Έτσι επιφέρουν αλλαγές στην ευαισθησία των μυϊκών ατράκτων στην επιμήκυνση και άρα μία μεταβολή στην επανατροφοδότηση των μυϊκών ατράκτων προς το ΚΝΣ. Βλέπουμε λοιπόν ότι οι δερματικοί υποδοχείς έχουν εμφανή επίδραση στη λειτουργία της κίνησης και της στάσης.

Οι ώσεις που προσάγονται από τις πρωτεύουσες και δευτερεύουσες απολήξεις της μυϊκής ατράκτου έχουν ένα «καθησυχαστικό» αποτέλεσμα στην υπερβολική εκτατική ευόδωση και βοηθούν σημαντικά στην διευκόλυνση των καμπτήρων. Έτσι επιτρέπουν την εμφάνιση συσύσπασης που είναι καθοριστική για την σταθερότητα.

160

Page 161: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μεγάλης σημασίας για την ανάπτυξη της σταθερότητας είναι η επιμήκυνση, που η μεταφορά του βάρους θέτει στους ίδιους τονικούς μύες των χεριών και των ποδιών. Η επιμήκυνση αυτή διευκολύνει τη συσύσπαση ολόκληρου του άκρου. Όταν οι λειτουργίες της μεταφοράς βάρους γίνονται ετερόπλευρες η μεγαλύτερη δυνατή αρθρική προσέγγιση έχει ευοδωτικό αποτέλεσμα στους εν λόγω σταθεροποιούς μύες. Θεωρείται ότι οι υποδοχείς που ευοδώνουν τις δράσεις της σταθεροποίησης έχουν υψηλότερη ουδό ενεργοποίησης από αυτούς που ευοδώνουν κινητικές λειτουργίες.

3 ο Επίπεδο – Κινητικότητα βασισμένη στη σταθερότητα – Μεταφορά βάρους ( Mobility superimposed on stability ).

Για να λειτουργήσει το άτομο σε θέσεις μεταφοράς βάρους θα πρέπει να έχει και άλλες αντιδράσεις εκτός από το να διατηρεί τη θέση του. Πρέπει να είναι ικανό να μεταφέρει το σώμα του στο χώρο και να κινείται σε όλα τα επίπεδα έχοντας το κεφάλι του προσανατολισμένο. Στις περισσότερες περιπτώσεις θα κινηθεί σε δύο επίπεδα ταυτόχρονα και το προϊόν θα είναι η στροφή.

Το τρίτο επίπεδο στην ανάπτυξη της συνεργικής κίνησης χαρακτηρίζεται από αύξηση των κεντρικών στροφικών λειτουργιών, αύξηση στη σταθερότητα και ανάπτυξη προτύπων «βαριάς εργασίας». Αυτό το επίπεδο θα σχετιστεί με πρότυπα μεταφοράς βάρους, με δραστηριοποίηση των άκρων, που θα παρουσιαστεί όταν τα περιφερικά τμήματα σταθεροποιηθούν στην επιφάνεια στήριξης και με κινήσεις κορμού και αυχένα σε οριζόντια θέση.

Τα στάδια της λειτουργικής σκελετικής ακολουθίας που ενσωματώνονται σε αυτό το επίπεδο είναι: i) συσύσπαση του αυχένα, ii) πρηνής στήριξη στους αγκώνες, iii) τετραποδική θέση, iv) ορθοστάτηση.

Λειτουργίες υποδοχέων που σχετίζονται με την κινητικότητα βασισμένη στη σταθερότητα

Οι πιο σπουδαίες πληροφορίες στους αισθητηριακούς μηχανισμούς που προέρχονται από το ΙΙΙ επίπεδο είναι αυτές που οφείλονται στην υψηλή οδό ενεργοποίησης της μυϊκής ατράκτου και των αρθρικών υποδοχέων. Η επανατροφοδότηση από αυτούς τους υποδοχείς είναι σπουδαία πηγή διευκόλυνσης των προτύπων συσύσπασης.

Οι δραστηριότητες του ρολλαρίσματος και της αναπήδησης επιμηκύνουν τους σταθεροποιούς στο κινητικό τους εύρος. Το φυσιολογικό παιδί διαμορφώνει μια περισσότερο εκτατική θέση όταν αναπηδά. Η ετερόπλευρη μεταφορά βάρους προσφέρει υψηλή αντίσταση στους σταθεροποιούς και αυξημένη αρθρική προσέγγιση. Έχει βρεθεί ότι οι μηχανισμοί που ρυθμίζουν τη λεπτή κίνηση ενεργοποιούνται από την επανατροφοδότηση των υποδοχέων με ψηλή ουδό ενεργοποίησης. Η ρύθμιση της κατεύθυνσης και ταχύτητας είναι αναγκαία για την επιδέξια κίνηση. Όπως το παιδί μετακινείται έχοντας ως βάση στήριξης τα άκρα του εμφανίζεται μεγαλύτερη και διαρκέστερη επαφή των περιφερικών μελών με την επιφάνεια στήριξης. Η συνεχής πίεση ευοδώνει την ενεργοποίηση των συγκεκριμένων υποδοχέων.

4 ο Επίπεδο Δεξιότητα ( Skill )

Ο όρος όπως χρησιμοποιείται από τη Rood αναφέρεται σε συνεργική κίνηση παρά σε υψηλά επίπεδα κινητικού ελέγχου.

161

Page 162: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στην εκτέλεση των προτύπων σε αυτό το επίπεδο το περιφερικό τμήμα του άκρου είναι ελεύθερο από την επιφάνεια που στηρίζεται και οι κινήσεις βασίζονται στη σταθερότητα. Μόνο όταν τα άκρα έχουν αναπτύξει τον στηρικτικό τους ρόλο είναι έτοιμα να χρησιμοποιηθούν για δεξιότητες.

Τα «κινητοποιούμενα» στοιχεία της δεξιότητας έχουν περάσει μία διαδικασία προσαρμογής έτσι ώστε να εκπροσωπούνται από ακριβείς κινήσεις των περιφερικών μερών του σώματος ή του ακραίου τμήματος της κεφαλής. Αντί να παίρνουν τη μορφή αδρών συνολικών προτύπων τα στοιχεία των πρώιμων προτύπων κινητοποίησης μπορούν να επιλεγούν και να ρυθμιστούν προκειμένου αργότερα να ενσωματωθούν σε μία απαντήσει με ακριβή χρονισμό και κατεύθυνση.

Εδώ η Rood χρησιμοποιεί: i) στήριξη στους αγκώνες, ii) τετραποδική, iii) ορθοστάτηση και περπάτημα.

5.2.8. Λειτουργίες των υποδοχέων που σχετίζονται με την δεξιότητα.

Τα πρότυπα της δεξιότητας απαιτούν ακριβείς αισθητηριακές λειτουργίες. Οι εξειδικευμένοι δερματικοί υποδοχείς των περιφερικών μερών του σώματος θεωρείται ότι σχετίζονται πρωτίστως με τις προστατευτικές αντιδράσεις. Ο βασικός ρόλος των εξειδικευμένων υποδοχέων τροποποιήθηκε για να γίνει πιο ακριβής.

Οι ελεύθερες απολήξεις εμφανίζονται να συνεισφέρουν στην τροποποίηση των ρόλων των εξειδικευμένων υποδοχέων.

«Τα αισθητηριακά όργανα με τονικές εκπολώσεις επιδρούν στο δικτυωτό σχηματισμό και αυτός απαντά με αναχαίτιση των συγκεκριμένων αισθητηριακών εισόδων» (Granit – Magoun).

Μερικές δεξιότητες μπορούν να ενσωματωθούν στην ώριμη κινητική συμπεριφορά χωρίς ερέθισμα από το περιβάλλον. Αυτό είναι εφικτό μόνο μέσω μίας συνδυασμένης δράσης ενδογενούς και εξωγενούς πληροφόρησης. Η ολότητα της αισθητικοκινητικής λειτουργίας θεμελιώνει ότι όπως η κίνηση καταλήγει με διαδοχικά βήματα στη δεξιότητα, έτσι και η αισθητηριακή λειτουργία προχωρά με αθροιστικό τρόπο.Διαδικασίες για την επίτευξη συνεργικής κίνησης

Η αναπτυξιολογική συνέχεια, τα πρότυπα που είναι οι σταθμοί στην ακολουθία και οι επιμέρους ενότητες των προϊόντων αυτών είναι το υλικό της θεραπευτικής προσέγγισης του Rood.

Αν μία προσδοκώμενη απάντηση δεν διευκολυνθεί μέσω φυσιολογικών μηχανισμών ή θεραπευτικών προσαρμογών η συνειδητή προσπάθεια μπορεί να αυξήσει ή να ενισχύσει το παθολογικό πρότυπο. Η εκούσια προσπάθεια προκειμένου να εκλυθεί μία απάντηση θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί στα πλαίσια της θεραπείας αφού ο θεραπευτής σιγουρευτεί – όσο το δυνατόν – ότι η απάντηση θα είναι φυσιολογική στην ποιότητά της. Τότε η επανατροφοδότηση από την κινητική δράση θα ευοδώσει και άλλο τη σωστή απάντηση και αποδυναμώσει το παθολογικό πρότυπο. Στην περίπτωση των αυτόνομων απαντήσεων η ενεργοποίηση θα πρέπει να γίνεται χωρίς η εκούσια προσπάθεια να εμποδίζει τις κινήσεις. Κατά τη Rood σπάνια η ενσυνείδητη ενεργοποίηση ενός προτύπου που δεν έχει διευκολυνθεί από θεραπευτικές προσαρμογές είναι αποτελεσματικός τρόπος για να επιτευχθεί ο θεραπευτικός στόχος.

Κατά τη Rood οι θεραπευτικές διαδικασίες για να επιτευχθεί συνεργική κίνηση εμπεριέχουν τη χρησιμοποίηση του ερεθίσματος για να διευκολύνουν, αναχαιτίσουν ή να ενεργοποιήσουν απαντήσεις. Οι συγκεκριμένες απαντήσεις που σχετίζονται με την εφαρμογή του ερεθίσματος εκλύονται στην σειρά που ορίζεται από την σωματική και ζωτική λειτουργικές ακολουθίες. Η σειρά που εμφανίζονται οι απαντήσεις είναι κρίσιμη γιατί η σωστή κινητική δράση θα επιφέρει επανατροφοδότηση η οποία όχι μόνο θα

162

Page 163: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ευοδώσει τη σωστή απάντηση, αλλά θα διαμορφώσει και αισθητικά εγγράμματα για το επιτυχημένο πρότυπο στην λειτουργική ακολουθία.

Ο τελικός σκοπός όλων των θεραπευτικών ερεθισμάτων είναι να επιδράσουν στους α και γ κινητικούς νευρώνες που ενέχονται στη συγκεκριμένη απάντηση του προτύπου.

Εδώ όμως έρχεται η ερώτηση: Πώς θα επιλεγεί ένα θεραπευτικό ερέθισμα όταν δεν είναι δυνατόν να προβλεφθεί η ακριβής απάντηση σε ένα τυχαίο ασθενή;

Τα αποτελέσματα της αξιολόγησης μαζί με την απάντηση του ασθενή απέναντι στη θεραπεία είναι απαραίτητες πηγές που καθοδηγούν στη χρήση των διαδικασιών.

Η Rood κάνει λοιπόν την εξής υπόθεση – πρόταση για να ερμηνεύσει την προσέγγισή της:

- Οι μύες που έχουν χαρακτηριστεί σαν κινητοποιοί – πολυαρθρικοί, καμπτήρες και προσαγωγοί – επιφέρουν μεταβολές στη θέση, στην κίνηση, στο χώρο, στο εύρος και την ταχύτητα της κίνησης. Όλες αυτές οι λειτουργίες χαρακτηρίζονται από μεταβαλλόμενη ή δυναμική δραστηριότητα σε αντίθεση με την στατική εδραιωμένη απάντηση.

Οι υποδοχείς που θα διευκολύνουν τους κινητοποιούς επηρεάζονται από γρήγορα μεταβαλλόμενα ερεθίσματα και έχουν είτε άμεση επίδραση στους φασικούς α κινητικούς νευρώνες ή απενεργοποιούν τα φλοιώδη κέντρα μέσω γρήγορων καθοδηγητικών ώσεων.

- Οι μύες που έχουν χαρακτηριστεί σαν σταθεροποιοί – απαγωγοί, εκτείνοντες–συνεισφέρουν στη διατήρηση της στάσης, διατηρούν την επαφή, διαμορφώνουν στατικές απαντήσεις για τη ρύθμιση της κινητικότητας. Όλες αυτές οι λειτουργίες χαρακτηρίζονται από στασική συνεχή δραστηριότητα.

Οι υποδοχείς που διευκολύνουν τους σταθεροποιούς επηρεάζονται από συνεχή αδιάκοπα ερεθίσματα και έχουν ένα άμεσο αποτέλεσμα στους τονικούς α κινητικούς νευρώνες μέσω πολυσυναπτικών οδών.

Η Rood χρησιμοποιεί τη γρήγορη επιμήκυνση μέσα στο εύρος για να διευκολύνει τα κινητικά μέρη ενός μυός και να αναχαιτίσει τον ανταγωνιστή του μέσω ερεθισμού των πρωτογενών προσαγωγών απολήξεων που βρίσκονται σε μεγάλους αριθμούς στους μύες αυτούς. Αυτές οι απολήξεις έχουν χαμηλότερη ουδό ενεργοποίησης στην επιμήκυνση από τις δευτερεύουσες απολήξεις.

Η επιμήκυνση ή η εφαρμογή αντίστασης στους σταθεροποιούς θα ενεργοποιήσει και τις πρωτεύουσες και τις δευτερεύουσες απολήξεις. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να εξασθενεί η ευόδωση των εκτεινόντων, να διευκολυνθούν οι καμπτήρες και να αρχίσει η συσύσπαση. Διαπιστώνεται δηλαδή ότι οι δευτερεύουσες απολήξεις των σταθεροποιών είναι μεγάλος παράγοντας για την έναρξη της συσύσπασης.

Το γρήγορο βούρτσισμα του δέρματος επιτρέπει την ανάπτυξη «κεντρικής» διευκόλυνσης από μία μη εντοπισμένη αισθητηριακή διέγερση. Αυτό συμβαίνει γιατί οι μύες και το δέρμα είναι σε λειτουργική σχέση μέσω της επίδρασης που οι δερματικοί υποδοχείς έχουν πάνω στους κινητικούς νευρώνες των μυών κάτω από το πεδίο ερεθισμού.

Η εφαρμογή ψυχρών επιθεμάτων μεταξύ 12οC και 17οC για 3΄΄ έως 5΄΄ θα επηρεάσει τις «C» ίνες. Ο πάγος εφαρμόζεται στη λειτουργική δερματική επιφάνεια των σταθεροποιών των άκρων. Ο πάγος που θα εφαρμοστεί στον κορμό θα έχει σπλαχνικά αποτελέσματα και γενικά αποφεύγεται ιδίως στην οπίσθια επιφάνεια του κορμού. Ο χρόνος 3΄΄ με 5΄΄ συνεχούς εφαρμογής πάγου έχει ευοδωτικά αποτελέσματα στους κινητικούς νευρώνες των σταθεροποιών μυών μέσω των ίδιων ουδών όπως και το γρήγορο βούρτσισμα.

Μετά τα εξωδεκτικά ερεθίσματα που στην ουσία προετοιμάζουν τον ασθενή για στασικές λειτουργίες, ο ασθενής τοποθετείται σε τέτοιες θέσεις που θα μπορέσει να εμφανίσει σταθεροποιητική σύσπαση. Σε αυτή τη θέση αρκετά ερεθίσματα

163

Page 164: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

στρατολογούνται για να εφαρμοστούν και να διευκολύνουν τμήματα των προτύπων. Για παράδειγμα έντονη πίεση ή επιμήκυνση μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να εκλυθεί η αρχική απάντηση, η οποία αμέσως θα αντιμετωπίσει αντίσταση ώστε να εδραιωθεί η σύσπαση. Η Rood συχνά χρησιμοποιεί σε αυτή τη φάση αντίσταση που αυξομειώνεται για να διευκολύνει ένα σταθεροποιό μόλις εμφανιστεί η αμοιβαία σύσπαση όπως στην περίπτωση του (Pivot prone Pattern). Από τη στιγμή που θα εμφανιστούν απαντήσεις σε αυτό το πρότυπο ο ασθενής προχωρά σε πρότυπα μεταφοράς βάρους.

Ένας μηχανισμός που χρησιμοποιεί η Rood είναι το αντανακλαστικό του καρωτιδικού βοθρίου – Carotid sinus reflex). Η τετραποδική θέση αυξάνει την πίεση στο καρωτιδικό βόθριο και σύμφωνα με τον Ludsley η διάταση του καρωτιδικού βόθριου μπορεί να αναστείλει την επενέργεια του στελέχους στο φλοιό. Το κλινικό αποτέλεσμα που αποκτάται είναι η μείωση της γενικής τάσης χωρίς αναχαίτιση όμως των στασικών λειτουργιών.

Σε περίπτωση που ο στόχος είναι αύξηση των κινητικών δράσεων, τότε τα ερεθίσματα διαφέρουν σε χαρακτηριστικά και στο πού εφαρμόζονται. Το γρήγορο χτύπημα, η γρήγορη εφαρμογή πάγου στη ραχιαία επιφάνεια των φαλαγγών των δακτύλων – χεριών και ποδιών – χρησιμοποιούνται για να εκλυθεί αμοιβαία δραστηριοποίηση των επιπολής κινητικών μυών. Η αντίσταση χρησιμοποιείται και εδώ για να παρατείνει και να αυξήσει τη δύναμη των απαντήσεων των αγωνιστών. Η επιμήκυνση μαζί με την αντίσταση στους σταθεροποιούς μύες έχουν ευοδωτικά αποτελέσματα στον ανταγωνιστή και ανασταλτικά στον αγωνιστή.

Η Rood διατυπώνει τις εξής σκέψεις και εφαρμογές για την σπαστικότητα. Στην σπαστικότητα οι κινητοποιοί μύες συσπούνται με τέτοιο τρόπο που απαγορεύουν την κίνηση και τα σταθεροποιητικά πρότυπα αναχαιτίζονται. Σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει πρώτα να διευκολύνουμε και να ενεργοποιούμε τις λειτουργίες της σταθεροποίησης, οι οποίες θα αναχαιτίσουν την επιπολής σύσπαση. Επαναλαμβανόμενες ελεύθερες συσπάσεις χωρίς επιμήκυνση θα αναχαιτίσουν τον μυ που συσπάται και θα διευκολύνουν τον ανταγωνιστή μέσω της δράσης του τενόντιου οργάνου του Golgi.

Η δυαδικότητα που υπάρχει στις αισθητικοκινητικές λειτουργίες μπορεί να παρουσιάζει στην ανάλυση των θεραπευτικών διαδικασιών για διευκόλυνση, αναχαίτιση, ενεργοποίηση. Ο θεραπευτικός αισθητηριακός ερεθισμός είναι διγενής. Για κάθε τύπο ερεθίσματος – απτικό, θερμικό, επιμήκυνσης κτλ. – οι υποδοχείς έχουν συγκεκριμένα πεδία ενεργοποίησης. Αυτό οδηγεί στην διάκριση του εφαρμοσμένου ερεθίσματος. Κάθε χειρισμός έχει δύο τεχνικές ερεθισμού: μία για υψηλές και μία για χαμηλές ουδούς ενεργοποίησης των υποδοχέων.

Γενικά οι υποδοχείς με χαμηλή ουδό ενεργοποίησης σχετίζονται με αμοιβαίες κινητικές λειτουργίες και προάγουν ταχύτητα και εύρος στα πρώιμα αναπτυξιολογικά πρότυπα και περιφερική επιδέξια κίνηση στα πιο προχωρημένα πρότυπα. Όπως τα αμοιβαία κινητικά πρότυπα είναι συνεχώς μεταβαλλόμενα και γρήγορα, έτσι και τα ερεθίσματα που ευοδώνουν ή αναχαιτίζουν αυτά τα πρότυπα χαρακτηρίζονται από αμεσότητα, εναλλαγή, ταχύτητα.

Παραδείγματα ερεθισμάτων που χρησιμοποιούνται για να διευκολύνουν την κινητικότητα είναι «γρήγορα» απτικά και ψυχρά ερεθίσματα, επιτάχυνση και επιβράδυνση κατά τη διάρκεια της κίνησης του κεφαλιού, tapping τένοντα, γρήγορη επιμήκυνση και εναλλασσόμενη αντίσταση στην κίνηση.

Οι λειτουργίες των υποδοχέων με υψηλή ουδό ενεργοποίησης συνήθως σχετίζονται με συσυσπώμενες σταθεροποιητικές απαντήσεις, των οποίων η φύση είναι συνεχής και στατική.

Παραδείγματα ερεθισμάτων που χρησιμοποιεί η Rood για να ευοδώσει τη σταθερότητα είναι: γρήγορο βούρτσισμα, η συνεχής επαφή, συνεχής εφαρμογή πάγου για 3΄΄ έως 5’’, μεγάλη αντίσταση για να διατηρήσει σύσπαση σε μειωμένο

164

Page 165: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

εύρος, συνεχή επιμήκυνση ενός σταθεροποιού σε μία άρθρωση, συνεχής πίεση στη γαστέρα, στατική τοποθέτηση του κεφαλιού και μεταφορά βάρους στο ένα άκρο.

Νευρομυϊκή αντανακλαστική ΘεραπείαNeuromuscular reflex therapy – Μέθοδος Fay

Ιστορία της μεθόδου

Ο Dr Fay ήταν νευροχειρουργός. Στις αρχές της δεκαετίας του ’40 και στις επόμενες δύο δεκαετίες παρουσίασε και έγραψε για τις διαδικασίες που σύμφωνα με αυτόν θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά για την αποκατάσταση νευρολογικών ασθενών.

Ο Dr Fay περιέγραψε την «νευρομυϊκή αντανακλαστική θεραπεία» σαν το ανώτερο επίπεδο της χρησιμοποίησης των αντανακλαστικών μηχανισμών. Ο Fay θεώρησε ότι η εκπαίδευση των αδρών κινητικών λειτουργιών είναι η βάση για την ανάπτυξη περισσότερο επιδέξιων λειτουργιών.

Η μέθοδος του Fay εξελίχθηκε από άλλους θεραπευτές και ιατρούς με γνωστότερη τη μέθοδο των Doman - Delacato στα μέσα της δεκαετίας του ΄60.Αρχές της μεθόδου

Οι πρωτόγονες ή στοιχειώσεις κινήσεις για το σκοπό της ομοιοστασίας και προστασίας των ειδών, είναι αποτέλεσμα των αντανακλαστικών νωτιαίων αυτοματισμών και τονικών αντιδράσεων που κατάλληλα απαντούν σε ένα ερέθισμα. Αυτές οι κινήσεις δεν θα ήταν δυνατόν να συμβούν χωρίς έναν υψηλά ανεπτυγμένο και ολοκληρωμένο εγκεφαλικό φλοιό. Οι ανθρώπινες κινήσεις βασίζονται σε πρωτόγονα πρότυπα απαντήσεων που υπήρξαν στις εποχές των Αμφιβίων, Ερπετών και Θηλαστικών.

Ο Fay αναφέρεται στα αντανακλαστικά, νωτιαίους αυτοματισμούς και τονικές αντιδράσεις με τον όρο «ενσωματωμένες ασκήσεις». Πιστεύει ότι είναι κομμάτια της αρχαίας κινητικής συμπεριφοράς, η οποία παραμένει στον άνθρωπο, εξαρτώμενη από το βαθμό ελέγχου που ανώτερα και πιο πρόσφατα εξελιγμένα κέντρα του ΚΝΣ, μπορούν να ασκήσουν.

Στηριζόμενος σε αυτές τις παρατηρήσεις που ανέπτυξε μετά από τις παρατηρήσεις του και την κατανόηση της νευρολογικής δυσλειτουργίας ο Dr Fay εξέφρασε τις ακόλουθες απόψεις όσον αφορά τη θεραπευτική παρέμβαση.

Η θεραπεία θα πρέπει να αρχίσει με απλά κινητικά στοιχεία και να διαμορφωθεί πάνω σε πρότυπα αντανακλαστικών που επικρατούν. Στην αξιολόγηση θα πρέπει να παρατηρηθούν προσεκτικά τα λειτουργικά επίπεδα και να χρησιμοποιηθούν τα παραμένοντα αντανακλαστικά και αυτόματες αντιδράσεις σαν τμήμα της εκπαίδευσης.

Είναι αναγκαίο να αναπτυχθούν τα κατώτερα επίπεδα κινητικότητας πριν να επιτευχθούν τα ανώτερα επίπεδα λειτουργίας. Ανεξάρτητα της ηλικίάς του ασθενή, η εκπλήρωση των στοιχειωδών δραστηριοτήτων θα προσφέρει την προοπτική για πιο προχωρημένη λειτουργία, όπως στην φυσιολογική ανάπτυξη, όπου η κίνηση στα τέσσερα και το έρπην αναπτύσσουν την ορθοστάτηση και το βάδισμα.

Η χρησιμοποίηση των παραμενόντων εσωτερικών μηχανισμών των αντανακλαστικών με κατάλληλη διέγερση, θα αναπτύξει πρότυπα και επιθυμητές απαντήσεις. Οι αντανακλαστικές αντιδράσεις θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν για να

165

Page 166: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

διευκολύνουν μύες να αναχαιτίσουν τους ανταγωνιστές και να ρυθμίσουν τον μυϊκό τόνο και έτσι θα έχουν ως αποτέλεσμα βελτιωμένες ή μερικώς συγχρονισμένες κινήσεις.

Οι παθητικές ασκήσεις αν εφαρμοστούν με σωστό χρονισμό μπορούν να επηρεάσουν τον αισθητηριακό μηχανισμό επανατροφοδότησης. Οι παθητικές ασκήσεις θα πρέπει να πάρουν τη μορφή ολικών προτύπων και να μην απομονώσουν άρθρωση με άρθρωση.

Η συνεχής ενεργητική ή παθητική θα οδηγήσει αυτόματα στην επόμενη υψηλότερου επιπέδου κίνηση.

Αναπτυξιακά πρότυπα στάσης και κίνησης.Η ακολουθία όπως την περιγράφει ο Fay σχετίζει την επιτυχή πρόσληψη της όρθιας και την κινητικότητα με την ακολουθία της ανάπτυξης που αρχίζει στην πρηνή θέση και προχωρά στην όρθια θέση μέσω της σπονδυλικής έκτασης.

Η ακολουθία αυτή ακολουθεί τα πρότυπα της προώθησης προς τα εμπρός όπως παρατηρείται στις μορφές ζωής των ερπετών και αμφίβιων αλλά και του νηπίου. Έμφαση δίνεται στην πρηνή θέση. Ο Fay παρατηρεί ότι τα αντανακλαστικά και οι αντιδράσεις από ύπτια θέση δεν έχουν αρκετή επίδραση στην κίνηση. Αντίθετα από την πρηνή θέση οι αντιδράσεις αυτές μπορούν να συνδεθούν με δραστηριότητες όπως η προώθηση και προστασία.

Το πρώτο πρότυπο που περιγράφει συνδυασμένη κίνηση είναι το ομοπλευρικό πρότυπο – homolateral pattern. Αυτό το πρότυπο παρουσιάστηκε σαν μία στοιχειώδης μορφή πρόσθιας προώθησης που μπορεί να παρατηρηθεί στο φυσιολογικό βρέφος.

Άλλο πρότυπο είναι το ομόλογο πρότυπο – homologus pattern. Αυτό είναι μία αμφίπλευρη συμμετρική κίνηση. Αυτό το πρότυπο αν και παρατηρείται σε νήπια δεν προάγει αποτελεσματική προώθηση στην πρηνή θέση.

Στο χιαστί διαγώνιο πρότυπο – Crossed diagonal pattern – θα παρατηρήσουμε την ανάπτυξη της αντίθετης στροφής του άνω και κάτω κορμού που είναι αναγκαία για την συνδυασμένη κίνηση στην όρθια στάση

Το χιαστί διαγώνιο πρότυπο του FΤο επόμενο επίπεδο είναι η ενάντια της βαρύτητας, τετραποδική θέση. Η θέση αυτή μπορεί να συνδυαστεί με τα προηγούμενα πρότυπα. Στο φυσιολογικό νήπιο αυτό το επίπεδο εμφανίζεται αυτόματα αν ολοκληρωθούν οι αυτόματες αντιδράσεις στα προηγούμενα επίπεδα.

Η στάση και το περπάτημα σε πέλματα και παλάμες ακολουθεί την τετραποδική θέση. Αν και δεν παρατηρείται συχνά στα παιδιά είναι σταθμός για την πρόληψη της όρθιας στάσης.

Η τετραποδική θέση του Fay

Διαδικασίες για απόκτηση συνδυασμένης κίνησης.Ο Fay για την μείωση της υπερτονίας χρησιμοποιεί μηχανισμούς που μοιάζουν με αντανακλαστικά.

Η συνεχής χρησιμοποίηση της καμπτικής – απόσυρσης στα κάτω άκρα βοηθά στην απελευθέρωση από την εκτατική δραστηριότητα και την προετοιμασία για αμοιβαία δραστηριοποίηση των κάτω άκρων.

Ο Fay δίνει μεγάλο βάρος στο «ξεκλείδωμα» των αρθρώσεων από τα σπαστικά τους πρότυπα. Χρησιμοποιεί τις θέσεις αναχαίτισης παθολογικών προτύπων και

166

Page 167: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

εφαρμόζει αυτό το χειρισμό πυκνά (30 με 50 φορές). Αυτό θα μειώσει την υπερτονία και θα προετοιμάσει για δραστηριοποίηση σε ολικά πρότυπα κίνησης.

Η χρήση των ολικών προτύπων κίνησης εξαρτάται από το επίπεδο των λειτουργιών που μπορεί ο ασθενής να παρουσιάσει. Ο τελικός σκοπός είναι ο ασθενής να αναπτύξει την ικανότητα να χρησιμοποιήσει τις συνεργικές κινήσεις για προώθηση και τότε η προοπτική για λειτουργία θα μεγαλώσει.

Όταν ο ασθενής αποκτήσει την ικανότητα να χρησιμοποιεί τα πρότυπα και χωρίς βοήθεια προχωρεί στα επόμενα. Όμως ακόμα κι αν ο ασθενής μπορέσει να πάρει τις θέσεις ενάντια στη βαρύτητα μπορεί να χρειαστεί να συνεχίσει την παθητική εφαρμογή ενός προτύπου έτσι ώστε να βελτιώσει το συγχρονισμό των κινήσεων σε ένα άλλο ανώτερου επιπέδου πρότυπο.

Διάφορες μέθοδοι θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν για να ενθαρρύνουν την ενεργητική δραστηριοποίηση σε οποιοδήποτε επίπεδο της ικανότητας. Αυτό θα εξαρτηθεί από την ηλικία και την διανοητική ικανότητα του ασθενή και η ποικιλία θα καθοριστεί από τη συμμετοχή αυτών που βοηθούν στη θεραπεία.

Η συμμετοχή του θεραπευτή θα αποφασίσει για τις διάφορες συνθήκες που θα ενσωματωθούν στη θεραπεία. Για παράδειγμα, διαφοροποιήσεις στο υλικό και στη γωνίωση του επίπέδου στήριξης ενώ επιχειρείται η προώθηση σε πρηνή θέση, είναι τεχνικές που θα βασιστούν στην εφευρετικότητα του θεραπευτή.

Κατά τη διάρκεια της εφαρμογής αυτού του θεραπευτικού προγράμματος ο έλεγχος του χρονισμού των κινήσεων μπορεί να επηρεαστεί από το ρυθμό που εκτελούνται τα πρότυπα. Η κατεύθυνση των άκρων μπορεί να είναι η φυσιολογική αν οι κινήσεις καθοδηγηθούν σωστά.

Αφού η ακολουθία προχωρά με φυσιολογικό τρόπο, η εγρήγορση του σώματος, η αντίληψη της θέσης και του χώρου θα αναπτυχθεί αρχίζοντας από ολική στήριξη του σώματος και θα προχωρήσει στην ενάντια στη βαρύτητα στάση και κίνηση. Αν αναλύσουμε τη σειρά και την εφαρμογή των χειρισμών θα δούμε ότι καθοδηγούνται ελαφρά στην ανάπτυξη της σταθερότητας.

Η εφαρμογή της θεραπευτικής άσκησης θα πρέπει να βασιστεί πάνω στην προσεκτική αξιολόγηση του ασθενή, θα πρέπει να συνυπολογιστεί η ικανότητα του ασθενή να αντιδρά αποτελεσματικά στα οπτικά, ακουστικά και απτικά ερεθίσματα.

Η αποτελεσματικότητα των χειρισμών εξαρτάται από την έναρξη σε κατάλληλο επίπεδο και από τη βοήθεια που θα του δοθεί για να προχωρήσει από αυτό το σημείο. Η διανοητική και η λειτουργική κινητική ικανότητα είναι τα σημεία κλειδιά που θα καθορίσουν το σημείο έναρξης του θεραπευτικού προγράμματος.

Εισπνοή αερίων

Ο Dr Fay πρότεινε ως συμπλήρωμα στους θεραπευτικούς χειρισμούς τη χρήση διοξειδίου του άνθρακα ως εισπνευστικού αερίου. Η διαδικασία περιλάμβανε σύντομες εισπνοές 1 με 3sec μίγματος 20% διοξειδίου του άνθρακα και 80% οξυγόνου.

Αυτό είχε σαν αποτέλεσμα τη μείωση της υπερτονία ή της υπερκινητικότητας που είχαν προέλθει από εκτεταμένα εγκεφαλικά τραύματα ή αθέτωση. Η διαδικασία αυτή αναπτύχθηκε από τους Doman – Delacato και όταν χρησιμοποιήθηκε υποστηρίχτηκε από αναπνευστικές ασκήσεις και σωματική άσκηση κατά τη διάρκεια της εισπνοής

. Σκοποί της μεθόδουΟ Fay υποστήριξε ότι η θεραπεία πρέπει να αρχίζει από το επίπεδο λειτουργίας που

ο ασθενής έχει. Αν οι εκούσιες συνδυασμένες κινήσεις βρίσκονται σε έκπτωση, η χρήση

167

Page 168: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

των αντανακλαστικών μηχανισμών θα διευκολύνει, αναχαιτίσει και θα εξελίξει τον μυϊκό τόνο.

Όπου υπάρχουν περιορισμοί αρθρικής κίνησης πριν από την παρούσα βλάβη ή προσβολή, θα πρέπει να προσεγγιστούν με μεγάλη προσοχή όσον αφορά την παθητική κίνηση. Παρόλα αυτά η υποβοηθούμενη, η ενεργητική κίνηση κατά την ακολουθία των προτύπων θα φανεί χρήσιμη στην βελτίωση της κινητικότητας. Η χρήση της συνεργίαςσε όλο το σώμα κατά την πρηνή θέση θα βελτιώσει την κινητικότητα και το ρυθμό που είναι αναγκαία για αποτελεσματική δραστηριοποίηση στις αντιβαρικές θέσεις.

Τα πρότυπα και η ακολουθία που θα εκτελεστούν ενεργητικά στην πρηνή ή τετραποδική θέση θα δώσουν την ευκαιρία στον ασθενή για ανεξάρτητη και ασφαλή εξάσκηση των συνδυασμένων δραστηριοτήτων.

168

Page 169: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΙΔΙΟΔΕΚΤΡΙΑ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΣΗProprioceptive Neuromuscular Facilitation (P.N.F.)

Ιστορία της μεθόδουΩς θεμελιωτές της μεθόδου της PNF θεωρούνται οι Herman Kabat και Margaret

Knott. Ο Kabat έχοντας μελετήσει τα αποτελέσματα των νευροφυσιολογικών ερευνών

του Sherrigton και άλλων συγχρόνων του, παρουσίασε ορισμένες τεχνικές για τη θεραπεία της παράλυσης που οφείλονταν στην πολιομυελίτιδα. Στα τέλη της δεκαετίας του ’40 έκδωσε το πρώτο του βιβλίο και περιέγραψε μερικές από τις τεχνικές της PNF που χρησιμοποιούνται ως σήμερα.

Καθοριστική για την εξέλιξη της μεθόδου ήταν η συμβολή δύο θεραπευτριών, της Margaret Knott και της Dorothy Voss που ερμήνευσαν τις παρατηρήσεις του Kabat και μαζί του προχώρησαν σε θεραπείες ασθενών που δεν παρουσίαζαν νευρολογικές δυσλειτουργίες.

Έτσι καθόρισαν από κοινού την ονομασία της μεθόδου και τις βασικές αρχές προκειμένου να μπορέσει η PNF να βοηθήσει αποτελεσματικά στην αύξηση της κινητικής μάθησης σε διάφορες παθολογικές μορφές της κίνησης.

Αρχές της μεθόδου Τα δυναμικά και οι ικανότητες του ασθενή πρέπει να βελτιωθούν και να αυξηθούν ενώ θα ελαττώνονται οι ελλείψεις.

Η φυσιολογική κινητική ανάπτυξη ακολουθεί κεφαλοουριαία και φυγόκεντρη κατεύθυνση. Έτσι η λειτουργία και επιδεξιότητα των άκρων εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της σταθεροποίησης του κορμού και της κεφαλής.

Η πρώιμη κινητική συμπεριφορά κυριαρχείται από αντανακλαστική δραστηριότητα. Η ώριμη κινητική συμπεριφορά υποστηρίζεται από τα στασικά αντανακλαστικά. Στη θεραπεία τα αντανακλαστικά χρησιμοποιούνται για να διευκολύνουν την εκούσια προσπάθεια. Η χρήση ή η ανακεφαλαίωση των ολικών προτύπων κίνησης και στάσης επιτρέπει και προάγει την «ισορροπία» της αντανακλαστικής δραστηριότητας.

Η πρώιμη κινητική συμπεριφορά χαρακτηρίζεται από κινήσεις με ρυθμό και αναστροφή που παραμένουν και στην ώριμη κινητική συμπεριφορά. Στη θεραπεία οι ανεστραμμένες κινήσεις χρησιμοποιούνται για να εδραιώσουν ή να επανεκπαιδεύσουν τη δράση των ανταγωνιστών.

Η ώριμη κινητική συμπεριφορά χαρακτηρίζεται από «ολικά, στασικά και κινητικά πρότυπα» που αποτελούν άθροισμα των επιμέρους προτύπων, τα οποία συνδυάζονται: i) αμφίπλευρα: συμμετρικά και ασύμμετρα, ii) μονόπλευρα: αμοιβαία εναλλασσόμενα και αμοιβαία διαγώνια.

Στη θεραπεία εκτελούνται τα ολικά κινητικά πρότυπα, μέχρι το βαθμό που είναι δυνατόν, σε μία διαγώνια διεύθυνση μαζί με, προς τα εμπρός, προς τα πίσω, από πλευρά σε πλευρά και κυκλικές διευθύνσεις. Ο ασθενής πρέπει οπωσδήποτε να τα εκτελέσει.

169

Page 170: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η ανάπτυξη της κινητικής συμπεριφοράς καθοδηγείται από καμπτική ή εκτατική δράση. Αυτές οι δύο μορφές δράσης εναλλάσσονται στην κυριαρχία της κινητικής συμπεριφοράς. Στη θεραπεία τα «ολικά πρότυπα κίνησης» θα εδραιωθούν κάτω από καμπτική και εκτατική καθοδήγηση.

Η διαγώνια δραστηριοποίηση θα είναι το αποτέλεσμα της ποιοτικής εμπέδωσης των ολικών κινητικών προτύπων.

Η νευρομυϊκή συνεργία είναι αποτέλεσμα της συνεργικής δράσης των αγωνιστών ενώ δραστηριοποιούνται αντίθετα οι ανταγωνιστές.

Όλες οι τεχνικές ή διαδικασίες για την επίτευξη της κινητικής μάθησης και της ικανοποίησης των στόχων βασίζονται στη στάση ή στην κίνηση. Έτσι:

Επιλέγεται για τον ασθενή κατάλληλη αρχική θέση ώστε να είναι δυνατό να αναπτυχθεί η στασική αντανακλαστική δραστηριότητα με εκούσια προσπάθεια.

Η μέγιστη αντίσταση προσφέρεται με στόχο την αύξηση της διέγερσης και της αναχαίτισης.

Ο θεραπευτής με απτική επαφή προσφέρει ερέθισμα για αύξηση ή ελάττωση της σύσπασης διαμέσου της πίεσης, διάτασης και της αντίστασης.

Η συχνότητα των ερεθισμών και η επαναλαμβανόμενη δραστηριοποίηση θα βελτιώσουν την κινητική μάθηση και θα αναπτύξουν αντοχή και δύναμη.

Οι δραστηριότητες που έχουν «στόχο» αν συνδυαστούν με τεχνικές διευκόλυνσης θα βελτιώσουν την εκπαίδευση των ολικών προτύπων βηματισμού και των δραστηριοτήτων αυτοεξυπηρέτησης

Αναπτυξιακά πρότυπα στάσης και κίνησης Ο ασθενής έχει ένα υπόβαθρο προ-γενετικών και μετά-γενετικών κινητικών

εμπειριών και έχει εμπεδώσει την φυσιολογική κινητική ανάπτυξη πριν τη βλάβη στο ΚΝΣ. Από αυτά θα αντλήσει στοιχεία για την επανεκπαίδευση της κίνησης του.

Η ανακεφαλαίωση των μέχρι της βλάβης κινητικών του εμπειριών θα προωθήσει την κινητική μάθηση μέσα από την εκτέλεση πιο αρχέγονων δραστηριοτήτων. Η ανακεφαλαίωση επιτρέπει το συνδυασμό των στασικών αντανακλαστικών και της εκούσιας κίνησης και έτσι προάγει την «ισορροπία» της αντανακλαστικής δραστηριότητας και της δράσης των ανταγωνιστικών μυϊκών ομάδων. Στο παιδί που αναπτύσσεται η ολοκλήρωση των στασικών αντανακλαστικών και η εμφάνιση της εκούσιας κίνησης προχωρούν μαζί.

Στην PNF ο ασθενής πρέπει να ανακεφαλαιώσει την αναπτυξιολογική ακολουθία όσο το δυνατόν περισσότερο.

Ο απώτερος σκοπός της προσέγγισης αυτής είναι η συνδυασμένη εκτέλεση ετερόπλευρων κινήσεων.

Η κεφαλοουριαία κατεύθυνση της ανάπτυξης προσαρμόζεται στην θεραπευτική προσέγγιση ιεραρχώντας τα πρότυπα του κεφαλιού και τα λαιμού να καθοδηγούν την κίνηση και τα πρότυπα των άκρων να ακολουθούν.

Οι θεμελιωτές της PNF χρησιμοποιούν τα διαγώνια σχήματα ως προσέγγιση στην ολοκληρωμένη κινητική πρόοδο. Τα σχήματα αυτά βασίζονται στα ολικά κινητικά πρότυπα.

Σε αυτή την παρουσίαση τα διαγώνια σχήματα θα παρουσιαστούν ως πρώτο και δεύτερο διαγώνιο σχήμα. Επίσης τα καμπτικά πρότυπα θα θεωρηθούν ως αγωνιστές και τα εκτατικά πρότυπα ως ανταγωνιστές.

- Τα πρότυπα των άνω και κάτω άκρων του πρώτου διαγώνιου είναι ομόλογα και απαρτίζονται από τα πρότυπα κάμψη – προσαγωγή – έξω στροφή με το ανταγωνιστικό έκταση – απαγωγή – έσω στροφή.

170

Page 171: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το δεύτερο διαγώνιο σχήμα απαρτίζεται από το πρότυπο των άνω άκρων κάμψη – απαγωγή – έξω στροφή με το ανταγωνιστικό έκταση – προσαγωγή – έσω στροφή και το πρότυπο των κάτω άκρων κάμψη – απαγωγή – έσω στροφή με το ανταγωνιστικό έκταση – προσαγωγή – έξω στροφή.

Οι δράσεις, κατά την ανάληψη της στάσης που εκτελούνται ασύμμετρα απαιτούν παράλληλη δράση των διαγωνίων σχημάτων. Οι κινήσεις για την διόρθωση της ισορροπίας εκτελούνται σε διαγώνια κατεύθυνση και έχουν ανάγκη της παράλληλης δράσης των διαγωνίων σχημάτων επίσης.

Στην μέθοδο PNF η επανεκπαίδευση των αντίθετων στροφών μεταξύ θώρακα και λεκάνης προωθείται με τη χρήση των ανεστραμμένων κινήσεων του θώρακα και της λεκάνης σε πλάγια θέση. Οι ανεστραμμένες κινήσεις συνεισφέρουν στη σταθερότητα του κορμού και προετοιμάζουν τα άκρα για διαγώνια δραστηριοποίηση. Κατά τη βάδιση παρουσιάζεται στα άκρα επιτυχημένη στροφική παράλληλη δράση των σπειροειδών και διαγωνίων προτύπων.

Η PNF συσχετίζει στην θεραπευτική προσέγγιση τις λειτουργίες των ολικών και επιμέρους προτύπων ως εξής:

Ένα ολικό πρότυπο στάσης και κίνησης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ενεργοποιήσει ένα επιμέρους στασικό και κινητικό πρότυπο, αλλά και ένα επιμέρους πρότυπο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ενεργοποιηθεί ένα ολικό πρότυπο.

Στην φυσιολογική κινητική συμπεριφορά χρησιμοποιούνται συμμετρικές και ασύμμετρες στάσεις και κινήσεις. Οι συμμετρικές κινήσεις καθοδηγούν το σώμα σε συμμετρικές στάσεις ενώ οι ασύμμετρες κινήσεις καθοδηγούν το σώμα σε ασύμμετρες στάσεις. Ανεξάρτητα του γεγονότος ότι τα σπειροειδή και διαγώνια πρότυπα εκτελούνται με συμμετρικούς και ασύμμετρους συνδυασμούς υπάρχει μία βασική ασυμμετρία μεταξύ ενός προτύπου και του ανταγωνιστικού του όλα τα πρότυπα εμπλέκουν κίνηση προς ή μακριά από το κέντρο του σώματος. Όλα τα πρότυπα εμπλέκουν στοιχεία προσαγωγής ή απαγωγής μαζί με κάμψη ή έκταση, δηλαδή το στοιχείο της στροφής.Βασιζόμενη σε αυτή την υπόθεση η PNF διατυπώνει την παρακάτω λογική εφαρμογής των προτύπων:

Όταν τα πρότυπα εκτελούνται συμμετρικά η κίνηση προωθείται προς τα εμπρός ή προς τα πίσω, εμπλέκοντας στοιχεία κάμψης και έκτασης.

Όταν τα πρότυπα εκτελούνται ασύμμετρα η κίνηση προωθείται σε κυκλική ή διαγώνια διεύθυνση εμπλέκοντας σύνθετα στοιχεία κίνησης.

Άρα η ασύμμετρη διεύθυνση εκλύει ασύμμετρες κινήσεις, δηλαδή τα σπειροειδή και διαγώνια πρότυπα.

Η μέθοδος τεκμηριώνει μέσα από μία απλή ερμηνεία της φυσιολογικής ανάπτυξης, την ανάγκη για ενσωμάτωση της διαγώνιας δραστηριοποίησης στην θεραπευτική παρέμβαση. Ορίζει τα στροφικά πρότυπα των άκρων σαν «προχωρημένα» αφού στην φυσιολογική ανάπτυξη ωριμάζουν τελευταία και είναι τα πρώτα που παρακμάζουν με τη γήρανση. Από την άλλη η ολική στροφή του σώματος με τον άνω και κάτω κορμό να κινούνται στην ίδια κατεύθυνση είναι πιο πρωτόγονη από την συνδυασμένη ανεστραμμένη στροφή του κεφαλιού και λαιμού, θώρακα και λεκάνης όπως εκτελείται κατά τη φυσιολογική βάδιση.

171

Page 172: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Διαδικασίες για την επίτευξη συνεργικής κίνησης.

Τοποθέτηση του ασθενή.Όπου ο στόχος είναι η μεγαλύτερη ευκολία του ασθενή κατά την εκτέλεση. Ο

ασθενής τοποθετείται ώστε τα τονικά λαβυρίνθια αντανακλαστικά να ευοδώσουν την προσπάθεια του. Αν ο στόχος είναι η αύξηση της προσπάθειας του ασθενή, ο ασθενής τοποθετείται ώστε να πρέπει να υπερκεράσει τα τονικά λαβυρίνθια αντανακλαστικά.

Σπειροειδή και διαγώνια πρότυπα.Όταν τα πρότυπα εκτελούνται σαν ενεργητικές ανεστραμμένες κινήσεις, μέσα στο

κατάλληλο εύρος, τείνουν να διευκολύνουν το ένα το άλλο.Ο συνδυασμός των προτύπων είναι χρήσιμος γιατί ενσωματώνει την

προσδοκώμενη κίνηση σε ένα ευρύτερο συνδυασμό κινήσεων. Τα συνδυασμένα πρότυπα βελτιώνουν την προσδοκώμενη κίνηση ακόμα και αν δεν εφαρμόζεται εξωτερική αντίσταση.Οπτική καθοδήγηση.

Αν ο ασθενής κοιτάζει το μέλος που πρόκειται να κινηθεί και αμέσως μετά την κατεύθυνση της επιδιωκόμενης κίνησης θα εκλυθούν κατάλληλες κινήσεις του κεφαλιού και του αυχένα. Αφού οι κινήσεις του κεφαλιού και του αυχένα ενεργοποιούν τον κορμό και οι κινήσεις των άκρων θα διευκολυνθούν.Θέση του θεραπευτή.

Αν η θέση και κίνηση του θεραπευτή εναρμονίζεται με την κίνησης του ασθενή το επιδιωκόμενο πρότυπο θα διευκολυνθεί. Δηλαδή αν ο θεραπευτής πρόκειται να υποδείξει κατεύθυνση ή να καθοδηγήσει με τα χέρια του, ή να αντισταθεί στην προσπάθεια του ασθενή θα πρέπει να έχει τέτοια θέση που να ευθυγραμμίζεται με την διαγώνια κίνηση.Επαφή με τα χέρια.

Η επαφή με τα χέρια θα βοηθήσει τον ασθενή εφαρμόζοντας πίεση στο δέρμα που καλύπτει τους μύες που ενέχονται στην προσδοκώμενη κίνηση. Όταν η πίεση ασκείται στον αγωνιστή ενεργοποιούνται η μυϊκή άτρακτος του αγωνιστή και αναχαιτίζεται η δραστηριότητα του αγωνιστή.

Λεκτικά παραγγέλματα.Αν οι οδηγίες που δίνει ο θεραπευτής έχουν σκοπό, θα δώσουν στοιχεία για την

κατεύθυνση της κίνησης, είτε με όρους του σώματος του ασθενή ή με όρους του άμεσου περιβάλλοντος. Τα παραγγέλματα πρέπει να είναι σύντομα και σαφή. Πρέπει να προτιμηθούν λέξεις που ο ασθενής κατανοεί γρήγορα.

172

Page 173: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ρυθμός και διακύμανση.Ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθεί το δικό του ρυθμό στην κίνηση. Όταν αυξηθεί η

ικανότητα του ασθενή μπορεί να μεταβληθεί η διακύμανση για να αυξηθεί η προσπάθεια. Η αύξηση της προσπάθειας αν εκτελεστεί με τον παραπάνω τρόπο είναι λιγότερο επικίνδυνη από το να αυξηθεί η αντίσταση.

Όλα τα παραπάνω αισθητηριακά ερεθίσματα της θεραπευτικής προσέγγισης μπορούν αν συνδυαστούν με τη χρήση της μέγιστης αντίστασης. Η ιδιοδέκτρια νευρομυϊκή διευκόλυνση θεωρεί ότι η μέγιστη αντίσταση όταν συνδυαστεί με την εκούσια προσπάθεια του ασθενή ευοδώνει τις λειτουργίες της αντανάκλασης, της επιτυχούς ενσωμάτωσης και της αμοιβαίας νεύρωσης που θα αυξήσουν την κινητική μάθηση.

Οι τεχνικές που βασίζονται στην αντανάκλαση – υπερχείλιση – είναι: η έμφαση στο χρονισμό και οι συνδυασμένες κινήσεις για ενδυνάμωση.

Αυτές που βασίζονται στην επιτυχή ενσωμάτωση – επιτυχή εγγραφή – είναι: η αργή αναστροφή, αργή αναστροφή με κράτημα, γρήγορη αναστροφή και ρυθμική σταθεροποίηση.

Τεχνικές που βασίζονται στην αμοιβαία νεύρωση είναι: η σύσπαση – χαλάρωση, κράτα – χαλάρωσε και αργή αναστροφή – κράτα – χαλάρωσε.

Όλες αυτές οι τεχνικές επανακαθιστούν απαντήσεις και ανοίγουν καινούριες οδούς που προωθούν τον συνεχή ερεθισμό ή δραστηριοποίηση. Περιέχουν επαναλαμβανόμενες συσπάσεις και γρήγορη συνεχή έκλυση του μυοτατικού αντανακλαστικού, συνδυασμένου με εκούσια προσπάθεια και μέγιστη αντίσταση.

Οι τεχνικές που καθοδηγούν τους αρθρικούς υποδοχείς είναι η συμπίεση των αρθρικών επιφανειών για την ενεργοποίηση των εκτατικών απαντήσεων και η έλξη για την ενεργοποίηση των καμπτικών απαντήσεων.

Αυτές που χρησιμοποιούν τις αντιδράσεις προσανατολισμού είναι οι επίμονες γρήγορες διαταραχές της ισορροπιστικής συνθήκης του ασθενή με σκοπό την ενεργοποίηση των λαβυρίνθιων απαντήσεων.

Η γρήγορη επιμήκυνση χρησιμοποιείται για την ενεργοποίηση του αγωνιστή και την χαλάρωση του ανταγωνιστή.

Η χρήση του πάγου θα μεταβάλλει προσωρινά την αντανακλαστική δραστηριότητα και θα προάγει χαλάρωση. Η μείωση της σπαστικότητας είναι το ζητούμενο στην εφαρμογή της κρυοθεραπείας αλλά δεν μπορούμε να υποθέσουμε ότι θα συμβεί σε όλες τις περιπτώσεις ασθενών. Η συνδυασμένη ενσωμάτωση της κρυοθεραπείας στην θεραπευτική προσέγγιση είναι απαραίτητη για την επιτυχή έκβαση των αποτελεσμάτων της.

173

Page 174: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μέθοδος Vojta

Ιστορία της μεθόδου

Ο Dr Vojta ήταν παιδονευρολόγος. Ασχολήθηκε με την πρώιμη θεραπεία των παθήσεων του νευρικού και μυοσκελετικού συστήματος. Παρουσίασε τη μέθοδό του το 1954 με σκοπό να δώσει κατευθύνσεις για θεραπευτική παρέμβαση σε νευροκινητικές διαταραχές περιφερικές παρέσεις, βλαισοιπποποδία, ραιβοποδία, συγγενείς δυσπλασίες του ισχίου.

Στα παιδιά με κινητικές διαταραχές ο Vojta διαπιστώνει μία έλλειψη της κινητικής φυσιολογικής ανάπτυξης. Πιστεύει ότι η σπαστικότητα εμφανίζεται σαν επακόλουθο αυτών των διαταραχών.

Χαρακτηρίζει αυτές τις διαταραχές σαν σύνδρομο πρώιμης σπαστικότητας.

Αρχές της μεθόδουΓια τον Vojta η πρώιμη κινητική εξέλιξη του νεογέννητου είναι το αντανακλαστικό

αρκούδισμα, το οποίο ορίζει σαν φυλογενετική κίνηση. Στις φυλογενετικές κινήσεις με την εξέλιξη της ανάπτυξης προστίθενται και οι οντογενετικές κινήσεις, όπως το αρκούδισμα και το περπάτημα για να εξυπηρετήσουν τις λειτουργικές κινητικές ανάγκες.

- Η ωρίμανση του νευρικού συστήματος είναι η βασική προϋπόθεση για την εξέλιξη της κινητικότητας. Η κινητικότητα αναπτύσσεται ακολουθώντας 3 συνεργικά στάδια:

i) Την ικανότητα να αντιδρά στη θέση με αντανακλαστικούς μηχανισμούς.ii) Την ικανότητα να πάρει την όρθια θέση και να ισορροπήσει.

iii) Τις φασικές κινήσεις.

Η ικανότητα να αντιδρά με αντανακλαστικά είναι κατά τον Vojta η τέλεια και αυτόματη ρύθμιση των θέσεων του σώματος στο χώρο. Είναι δηλαδή η ικανότητα του σώματος να προσαρμόζεται σε μεταβολές του περιβάλλοντός του. Αν κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης στη βρεφική ηλικία διαπιστωθούν παθολογικά κινητικά πρότυπα θα υπάρξουν και μελλοντικές ανωμαλίες στην κινητική ανάπτυξη.

Ο Vojta εξετάζει την ικανότητα της ανόρθωση του σώματος σε ετερόπλευρες μυϊκές δραστηριοποιήσεις. Σπουδαίο ρόλο θα παίξει η ανόρθωση της ζώνης της λεκάνης.

Η ελεύθερη μετακίνηση είναι αποτέλεσμα φασικών κινήσεων και άκρων. Στην κινητική δυσλειτουργία, η λειτουργία της ανόρθωσης και η φασική κίνηση δεν εναλλάσσονται ρυθμικά και στις δύο πλευρές. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να παρακωλύεται η φυσιολογική κινητική ανάπτυξη.

Ο λανθασμένος τρόπος στη διαδικασία της σταθεροποίησης της όρθιας θέσης και οι ελλείψεις στην ανάπτυξη των φασικών κινήσεων, οδηγούν σε κακή ρύθμιση του μυϊκού τόνου και της κίνησης και στη δημιουργία παθολογικών προτύπων στάσης

174

Page 175: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

και κίνησης. Η πρώιμη θεραπευτική παρέμβαση θα προλάβει την ανάπτυξη τέτοιων προτύπων αναχαιτίζοντας την ανόρθωση σε λάθος πρότυπα.

Η εικόνα των αντανακλαστικών θέσης θα δώσει πληροφορίες για την μελλοντική κινητική ανάπτυξη. Τα αντανακλαστικά θέσης σύμφωνα με τη μέθοδο Vojta είναι τα ακόλουθα:i) Αντανακλαστικό της πλάγιας θέσης, ii) Landau, iii) Ανόρθωσης, iv) Ανύψωση, v) Collis – κατακόρυφο, vi) Collis – οριζόντιο, vii) Ανύψωση των χεριών και ταλάντευση.

1)Αντανακλαστικό της πλάγιας θέσης 2)Landau 3)Ανόρθωσης 4)Ανύψωση 5)Collis – κατακόρυφο 6)Collis – οριζόντιο 7)Ανύψωση των χεριών και ταλάντευση.

175

Page 176: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αναπτυξιακά πρότυπα στάσης και κίνησης

Ο Vojta διαιρεί την κινητική ανάπτυξη ως το βάδισμα σε 4 στάδια:

Α. Πρώτο στάδιο κάμψεως . Αυτό το στάδιο διαιρείται μέχρι 6 εβδομάδες μετά τη γέννηση και αργότερα μεταπίπτει στο στάδιο της έκτασης, απεικονίζοντας έτσι την μετάβαση από τη φυλογενετική στην οντογενετική κίνηση.

Β. Πρώτο στάδιο έκτασης . Εκδηλώνεται στις 6 εβδομάδες και παραμένει μέχρι τους 4 πρώτους μήνες της ζωής του βρέφους. Αργότερα περνά στο δεύτερο στάδιο κάμψεως.

Γ. Δεύτερο στάδιο κάμψεως (4 – 8 μήνες ). Σε αυτό το στάδιο το παιδί αισθάνεται ασφαλές στη θέση του και ικανό να ανορθωθεί και να εκτελέσει φασικές κινήσεις. Σε αυτό το στάδιο αξιοσημείωτες κινητικές δράσεις αρχίζουν.

Η ύπτια θέση σταθεροποιείται για να κινηθούν τα άκρα. Εξαφανίζονται τα τονικά αντανακλαστικά. Αρχίζει η ανόρθωση της ωμικής και πυελικής ζώνης. Αναπτύσσεται σιγά – σιγά το αρκούδισμα.

Δ. Δεύτερο στάδιο έκτασης (8 – 14 μήνες). Η ανόρθωση του σώματος εκτελείται σε αυτό το στάδιο. Το παιδί κάθεται χωρίς βοήθεια. Στο τέλος του 14ου μήνα αρχίζει να περπατά.

Ο Vojta περιγράφει ένα συντονισμένο σύνολο κινήσεων, το «αντανακλαστικό αρκούδισμα», το οποίο δεν εμφανίζεται στην κανονική ανάπτυξη. Πρόκειται για ένα σύμπλεγμα φυλογενετικών μετακινήσεων. Αυτό το σύμπλεγμα ελευθερώνεται σε διάφορες ζώνες, τις αντανακλαστικές ζώνες.

Για τα αντανακλαστικά ισχύουν οι νόμοι της ολότητας του χώρου και χρόνου.Διαχωρίζονται σε κύριες και βοηθητικές ζώνες. Οι κύριες αντανακλαστικές ζώνες των άκρων είναι περιφερικές σε σύγκριση με

την ωμική και πυελική ζώνη.Οι βοηθητικές ζώνες βρίσκονται στον κορμό στην ωμική και πυελική ζώνη.

Διαδικασίες για την επίτευξη συνδυασμένης κίνησηςΗ χρήση των κύριων ζωνών προκαλεί το «αντανακλαστικό αρκούδισμα» και έτσι

ευοδώνεται η ανάπτυξη κινητικής λειτουργίας.Η χρήση των βοηθητικών ζωνών προκαλεί αντίσταση στην έκταση συγκεκριμένων

μυϊκών ομάδων. Έτσι μία κινητική απάντηση διευκολύνεται και ελέγχεται καλύτερα.Η κατάλληλα εκλεγμένη αρχική θέση και η χρήση βοηθητικών μέσων – μαξιλάρια,

μπάλες – ευοδώνει την προδιάθεση για κίνηση.Κατά τη χρησιμοποίηση των κύριων αντανακλαστικών ζωνών ο ασθενής βρίσκεται

σε πρηνή θέση με το κεφάλι γυρισμένο στο πλάι. Το σύνολο των μελών που βρίσκονται

176

Page 177: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

προς την πλευρά του προσώπου χαρακτηρίζεται σαν «σύνολο μελών του προσώπου», ενώ αυτό της αντίθετης πλευράς «σύνολο μελών του αυχένα».

Τα πρότυπα ασκήσεων που χρησιμοποιούν τις κύριες αντανακλαστικές ζώνες είναι οι κινήσεις των άνω και κάτω άκρων ομόπλευρα ή ετερόπλευρα του προσώπου και αυχένα:

i) Αντανακλαστικές ζώνες και κινήσεις του άνω άκρου στην πλευρά του προσώπου.

ii) Αντανακλαστικές ζώνες και κινήσεις του άνω άκρου στην πλευρά του αυχένα iii) Αντανακλαστικές ζώνες και κινήσεις του κάτω άκρου στην πλευρά του

προσώπου.iv) Αντανακλαστικές ζώνες και κινήσεις του άνω άκρου στην πλευρά του αυχένα.

Ο επιτυχημένος συνδυασμός των παραπάνω προτύπων-ασκήσεων δρα ευοδωτικά στις λειτουργίες της σταθεροποίησης και της ανόρθωσης, δηλαδή διαμορφώνει στασικά πρότυπα.

Οι βοηθητικές αντανακλαστικές ζώνες χρησιμοποιούνται για να εκπαιδεύσουν επιμέρους κινητικές δράσεις παρά για να εδραιώσουν πρότυπα στάσης. Ο Vojta με τις βοηθητικές ζώνες προσπαθεί να δημιουργήσεις κατάλληλα αισθητικά ερεθίσματα με απώτερο σκοπό τη διαμόρφωση λεπτών κινητικών προτύπων

.Έτσι χωρίζει το σώμα στις ακόλουθες ζώνες:i) Η ζώνη του κορμού

ii) Η ζώνη του πηγουνιού iii) Η ζώνη της κεφαλής. iv) Οι ζώνες των άνω άκρων v) Οι ζώνες των κάτω άκρων.

Κατά τη χρησιμοποίηση των ζωνών αυτών επιχειρείται αρχικά επιμήκυνση στις γαστέρες των μυών που θέλει να ενεργοποιήσει και στη συνέχεια προτείνονται λειτουργικά κινητικά πρότυπα όπου οι μύες θα μπορέσουν να δραστηριοποιηθούν σε μία πιο φυσιολογική κατεύθυνση.

Η πίεση που ασκείται στους μύες στα λεγόμενα αντανακλαστικά σημεία ευοδώνει κατά ένα βαθμό την πρόκληση «αντανακλαστικών» κινήσεων με σκοπό την μετέπειτα ενσωμάτωσή τους σε λειτουργικά πρότυπα στάσης και κίνησης.

Ο Vojta χρησιμοποιεί την αντίσταση για να προκαλέσει τονική ή φασική μυϊκή δράση και αντιδράσεις ανόρθωσης.

Η μέθοδος Vojta θεωρεί ότι αν, σε ένα παιδί με ήδη ανεπτυγμένα παθολογικά κινητικά πρότυπα, προκληθεί η φυσιολογική πορεία της ανάπτυξης θα δημιουργηθούν καλύτερες συνθήκες για εκούσια κίνηση.

177

Page 178: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η μέθοδος Bobath

Ιστορία της μεθόδουΗ μέθοδος του Bobath αναπτύχθηκε μετά το τέλος του Β΄ Παγκοσμίου Πολέμου.

Οι Bobath’s στην αρχή δούλεψαν με παιδιά με εγκεφαλική δυσλειτουργία και αργότερα εφάρμοσαν τις τεχνικές τους σε ενήλικες – κυρίως ημιπληγικούς – νευρολογικούς ασθενείς. Η θεραπεία που ανέπτυξαν έχει κατεύθυνση στις διαταραχές της κίνησης και του στασικού τόνου και στην αποδιοργάνωση των φυσιολογικών αντανακλαστικών μηχανισμών. Έτσι βρήκε απήχηση και εφαρμόστηκε στις περισσότερες περιπτώσεις νευρομυϊκής δυσλειτουργίας όπως σκλήρυνση κατά πλάκας, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, σύνδρομα, παράλληλα με το αρχικό πεδίο εφαρμογής της, την εγκεφαλική παράλυση.

Η μέθοδος των Bobath’s έθεσε αρχές και προβληματισμούς που έγιναν δεκτοί παγκόσμια και αποτέλεσαν αφετηρία για εξέλιξη και άλλων θεραπευτικών

μεθόδων.

Αρχές της μεθόδουΟι Bobath’s ορίζουν ότι η παρέμβαση του θεραπευτή θα πρέπει να αρχίσει από τον

εξής διπλό προβληματισμός:Τι προσπαθώ να αλλάξω; Γιατί;Αυτά τα δύο βασικά ερωτήματα είναι ο μηχανισμός που θα βοηθήσει τον

θεραπευτή να ερμηνεύσει την φιλοσοφία της μεθόδου.Η απάντηση στο πρώτο ερώτημα θα δοθεί από την αξιολόγηση του ασθενή. Η

αξιολόγηση θα πληροφορήσει για την κινητική δραστηριότητα του ασθενή το εύρος που εκτείνεται η παθολογική δραστηριότητα στο ΚΝΣ του και τον σκοπό και τύπο της προσέγγισης που θα επιχειρηθεί.

Η μέθοδος Bobath απαντά στην δεύτερη ερώτηση με το σκεπτικό ότι το πρωταρχικό μέλημα του θεραπευτή είναι η δυσλειτουργία των εγκεφαλικών μηχανισμών που ελέγχουν την κίνηση. Υπεύθυνοι βεβαίως είναι και οι αρθρώσεις και οι μύες με το δικό τους σύστημα ελέγχου, μα η παθολογία δεν βρίσκεται εκεί, αλλά στο ανώτερο συνεργαζόμενο σύστημα που δημιουργεί, βάζει σε λειτουργία και ελέγχει τα κινητικά πρότυπα.

- Για τους Bobath’s σε ένα νευρολογικό ασθενή η κίνηση περιορίζεται σε ποσότητα και ποιότητα. Η ποιότητα καθορίζεται από τα πρότυπα του στασικού τόνου.

- Η απελευθέρωση των τονικών και νωτιαίων αντανακλαστικών προτύπων έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια της επιδέξιας κίνησης και την στερεοτυπία των κινητικών προτύπων.

- Ένας ασθενής που επανατροφοδοτείται μόνο από τη μη φυσιολογική στάση και κίνηση του διαμορφώνει μόνο «λανθασμένη» εικόνα για το σώμα του. Αφού ό,τι κάνει μοιάζει φυσιολογικό σε αυτόν, δεν έχει ανάγκη να διορθώσει τα «λάθη» του. Άρα η θεραπεία έρχεται να δώσει στον ασθενή την αίσθηση της κίνησης που βασίζεται σε φυσιολογικά λειτουργικά πρότυπα.

- Οι φυσιολογικές στασικές αντιδράσεις διαμορφώνουν τον στασικό τόνο σε φυσιολογικά επίπεδα. Ανάλογα τα μη φυσιολογικά στασικά πρότυπα σχετίζονται με μη φυσιολογικό στασικό τόνο. Έτσι κατά την θεραπεία αλλάζοντας τα πρότυπα αλλάζουμε τον τόνο. Η εμφάνιση φυσιολογικού στασικού τόνου θα ακολουθήσει την αλλαγή των μη φυσιολογικών προτύπων. Και μόνο έχοντας ως βάση φυσιολογικό τόνο οι ασθενείς θα αποκτήσουν ποικιλία και λειτουργική ποιότητα.

178

Page 179: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μία θεμελιώδης αρχή της θεραπείας είναι ότι τα παθολογικά στασικά πρότυπα θα πρέπει να αλλάξουν και να διευκολυνθούν οι φυσιολογικές στασικές αντιδράσεις. Για την επίτευξη αυτού πρέπει στα σημεία κλειδιά να ελεγχθούν τα πρότυπα που αναχαιτίζουν τα αντανακλαστικά, ενώ θα παράγονται αυτόματες ενεργητικές αντιδράσεις.

- Η φυσιολογική κίνηση δεν μπορεί να βασιστεί σε μία παθολογική στάση, αλλά χρειάζεται το δικό της, κατάλληλο, στασικό υπόβαθρο.

- Οι στάσεις δεν είναι σταθερές και ούτε ο στόχος είναι η χαλάρωση. Οι μύες κατά τη θεραπεία είναι ενεργητικοί. Μόνο τα πρότυπα αλλάζουν έτσι ώστε να προσαρμόσουν τον στασικό τόνο στις ανάγκες της δραστηριότητας.

Άρα οι κεντρικές μυϊκές ομάδες θα πρέπει να σταθεροποιήσουν το σώμα, ενώ εκτελούνται δυναμικές κινήσεις στα πιο απομακρυσμένα σημεία του σώματος.

Αναπτυξιακά πρότυπα στάσης και κίνησηςΣτη μέθοδο Bobath ο όρος «ανάπτυξη» αναφέρεται στους φυσιολογικούς

μηχανισμούς που συνδυάζουν τα στασικά και κινητικά πρότυπα μεταξύ τους και όχι στα επίπεδα ανάπτυξης των νηπίων. Ακόμα και οι ενήλικες μπορούν αν οπισθοδρομήσουν σε ένα κατώτερο επίπεδο συνεργίας. Εκεί θα χρειαστεί να επανεκπαιδεύσουμε παρά να ακολουθήσουμε την εξελικτική πορεία της συνεργικής κίνησης.

Η φύση της προσέγγισης του θεραπευτή είναι «εκπαιδευτική» αφού μόλις ο ασθενής εκπαιδεύσει μαζί με τον θεραπευτή ένα κινητικό πρότυπο θα πρέπει αν το χρησιμοποιήσει στην καθημερινή του δραστηριότητα.

Η μέθοδος Bobath βασίζεται σε νευροεξελικτικές αρχές που βλέπουν την ανάπτυξη ως:

- Δυναμική – Συνεχή – Κεφαλοουριαία – Φυγόκεντρη – Αυτόματη –

πριν από ενσυνείδητη – Προσαρμόσιμη.

Η βασική προϋπόθεση είναι ότι το βρέφος στους πρώτους μήνες της ζωής του υφίσταται την ωρίμανση του ΚΝΣ. Αρχικά κυριαρχείται από αντανακλαστικά, ασυνείδητα κινητικά πρότυπα, αλλά βαθμιαία αυτές οι ακούσιες κινήσεις γίνονται μέρος της ενσυνείδητης εμπειρίας. Τότε γίνονται ελεγχόμενες, ρυθμικές και συνδυασμένες.

Μόλις το παιδί μπορέσει να ελέγξει την κίνηση σε ένα συγκεκριμένο επίπεδο ωρίμανσης η εξελικτική διαδικασία προχωρά στο επόμενο επίπεδο.

Διαδικασίες για την επίτευξη συνεργικής κίνησηςΚατά τη διάρκεια της θεραπείας ο θεραπευτής γίνεται μέρος του αισθητηριακού

συστήματος του ασθενή και οι χειρισμοί είναι μία δυναμική σχέση μεταξύ του θεραπευτή και των αντιδράσεων του ασθενή.

Ο ασθενής βοηθιέται και καθοδηγείται να βελτιώσει την ποιότητα της κίνησής του. Οι αυτόματες κινήσεις είναι η βάση για όλες τις κινητικές ακολουθίες και για αυτό ευοδώνονται κατευθείαν. Έτσι ο ασθενής εκπαιδεύεται να αντιδρά στην επιδέξια χρήση των χεριών του θεραπευτή παρά σε λεκτικά παραγγέλματα.

ΑναχαίτισηΧρησιμοποιούνται πρότυπα για να αναχαιτίσουν τη μη φυσιολογική

αντανακλαστική δραστηριότητα, τις εξαρτημένες αντιδράσεις και να υπερκεράσουν τον παθολογικό τόνο.

179

Page 180: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τα ανασταλτικά αυτά πρότυπα χρησιμοποιούνται κατά την εκτέλεση μίας κινητικής δράσης και εκεί αναχαιτίζουν τον παθολογικό τόνο, τις εξαρτημένες αντιδράσεις και τα παθολογικά κινητικά πρότυπα. Έτσι ενσωματώνονται στην θεραπευτική προσέγγιση σαν προετοιμασία για ενεργητική κίνηση και για να ελεγχθούν τα προϊόντα της.

Η εφαρμογή των προτύπων αναχαίτισης της αντανακλαστικής δραστηριότητας ακολουθεί δύο βασικούς κανόνες:

Το λιγότερο επιβαρημένο μέρος «δουλεύεται στην αρχήΟι χειρισμοί ξεκινούν από το κέντρο του σώματος.

Σημεία κλειδιάΤα σημεία κλειδιά είναι τα σημεία του σώματος που ο θεραπευτής θα χειριστεί για

να «νορμαλοποιήσει» τον τόνο και να καθοδηγήσει την ενεργητική φυσιολογική κίνηση. Αυτά τα σημεία θα επικεντρώσουν το ενδιαφέρον του θεραπευτή γιατί η συμμετοχή τους στην κίνηση και στάση είναι καθοριστική, αφού αποτελούν κυρίαρχα τμήματα για τη φυσιολογική διατήρηση οποιασδήποτε θέσης.

Οι Βobath’s αναγνωρίζουν ως σημεία κλειδιά τη ζώνη της λεκάνης, την ωμική ζώνη και το κεφάλι. Σύμφωνα με την παραπάνω υπόθεση η μέθοδος Bobath μετά από τη μελέτη της νευροφυσιολογίας της κίνησης και στάσης κατέληξε στην εξής αρχή:

Ο έλεγχος (κινητικός – στασικός) ασκείται κεντρικά.

Διευκόλυνση.Αφού αναχαιτιστούν τα παθολογικά σημεία της κινητικής λειτουργίας θα πρέπει:

i) να αποκτηθεί ένα περισσότερο φυσιολογικό στασικό υπόβαθρο για κίνηση.ii) να αναπτυχθούν οι αντιδράσεις προσανατολισμού και ισορροπίας.

iii) να αναπτυχθούν θεμελιώδη κινητικά πρότυπα, πάνω στα οποία θ εκπαιδευτούν πιο επιδέξιες κινητικές δράσεις.

Όλες οι παραπάνω λειτουργίες βασίζονται στην επιτυχή διευκόλυνση που ο θεραπευτής θα δώσει στον ασθενή.

Η διευκόλυνση περιλαμβάνει κινητική και αισθητηριακή υποστήριξη των προτύπων που πρόκειται να εκτελεστούν. Η υποστήριξη αυτή θα πρέπει να προκαλεί την κινητική απάντηση αλλά σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να αποκλείει την ενεργητική συμμετοχή του ασθενή.

Κίνητρο.Όλοι οι χειρισμοί που χρησιμοποιούνται στην αναχαίτιση και τη διευκόλυνση

έχουν ως στόχο την σκόπιμη κινητική δράση και τις λειτουργικές δεξιότητες. Η ευόδωση αυτών των κυρίαρχων αναγκών του ασθενή εξαρτάται από το βαθμό που η θεραπευτική προσέγγιση θα συμπεριλάβει το κίνητρο για ενεργητική φυσιολογική κινητική δράση. Η θεραπευτική προσέγγιση θα πρέπει να δίνει κάθε στιγμή κίνητρα για ανεξάρτητη φυσιολογική κίνηση. Ο θεραπευτής στη μέθοδο Bobath χρησιμοποιεί τέτοιες θέσεις που θα δώσουν στον ασθενή κίνητρα. Η χρήση των παιχνιδιών και η ενσωμάτωση αδρών κινητικών προτύπων της καθημερινής δραστηριότητας προτείνεται από την Bobath σαν διαδικασία αύξησης των επιδιώξεων του ασθενή. Έτσι η αισθητητριακή καθοδήγηση θα συνδυαστεί με την επιτυχή έκβαση μίας κινητικής δράσης και θα τροφοδοτήσει τον φλοιό με δυνατότερα αισθητικά εγγράμματα.

Η Bobath για να αυξήσει ή να σταθεροποιήσει τον στασικό τόνο χρησιμοποιεί διάφορες αισθητηριακές εισόδους. Εφαρμόζεται tapping στον τένοντα και στη γαστέρα του μυός με σκοπό την πρόκληση συσπάσεων. Οι συσπάσεις αυτές καθοδηγούνται ώστε να ενσωματωθούν σε φυσιολογικά κινητικά ή στασική πρότυπα.

180

Page 181: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η επιμήκυνση και η πίεση στη μυϊκή γαστέρα θα πυροδοτήσουν τους φασικούς υποδοχείς του ανταγωνιστή με σκοπό την αναχαίτιση της υπέρτονης δράσης του αγωνιστή. Η συνδυασμένη χρήση των αποτελεσμάτων της τοποθέτησης του ασθενή, σε θέσεις που αναχαιτίζουν τα παθολογικά πρότυπα και της αρθρικής προσέγγισης ή έλξης είναι μία από τις βασικές τεχνικές που ενσωματώνει η θεραπευτική προσέγγισης των Bobath.

Αξιόλογος αισθητηριακός ερεθισμός επιχειρείται και από την πλευρά του αιθουσαίου συστήματος. Γρήγορες στροφικές και γραμμικές μεταβολές της κινητικής αδράνειας του ασθενή θα προκαλέσουν την αύξηση του στασικού του τόνου. Άλλες φορές η αργή ελεγχόμενη περιστροφή θα αναχαιτίσει την υπερτονία και θα επιμηκύνει μυϊκές ομάδες, ιδίως στον κορμό.

Η προετοιμασία και η ενσωμάτωση των φυσιολογικών κινητικών προτύπων προάγεται από τη χρήση βοηθητικών μέσων όπως μπάλα ρολό σφήνες ή σανίδες ισορροπίας. Κάθε κινητική δράση στο θεραπευτικό κινητικό πρόγραμμα είναι ένα κομμάτι των καταμερισμένων κινητικών προτύπων της καθημερινής δραστηριότητας.

Από τη στιγμή που αυτό το κινητικό πρότυπο εδραιώνεται φυσιολογικά στην κινητική συμπεριφορά του ασθενή ολόκληρη η προσέγγιση προσανατολίζεται για ναδώσει ευκαιρίες στον ασθενή να το ενσωματώσει σε πιο ολοκληρωμένες κινητικές δράσεις.

ΝΕΥΡΟ - ΕΞΕΛΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗKarel και Berta Bobath

Σκοποί – Στόχο ι Ο στόχος της θεραπείας των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση (Ε.Π.) ή παρόμοιες

καταστάσεις που συμπεριλαμβάνουν τον άνω κινητικό νευρώνα του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (Κ.Ν.Σ.), άσχετα από την αιτιολογία, είναι να οδηγήσει τα παιδιά να γίνουν όσο το δυνατόν ανεξάρτητα, κι έτσι να τα προετοιμάσει για μια όσο πιο φυσιολογική εφηβική κι ενήλικη ζωή μπορεί να επιτευχθεί. Αυτός είναι ο σκοπός όλων των θεραπευτικών Σχολών. Εμπεριέχει τη δημιουργία ενός συνολικού προγράμματος χειρισμού για το παιδί, στο οποίο βασικό ρόλο παίζει η εξειδικευμένη φυσιοθεραπεία. Εξ’ ορισμού η Ε.Π. οφείλεται σε καταστροφή ή πλημμελή ανάπτυξη του εγκεφάλου κατά την πρώιμη παιδική ηλικία που επιδρά στην ανάπτυξη και ωρίμανση του παιδιού. Γι’ αυτό επηρεάζει τη συνολική ανάπτυξη του παιδιού αισθητικοκινητική, σωματική, διανοητική, συναισθηματική και κοινωνική. Συχνά οι ποικίλες συναφείς αισθητικές και αντιληπτικές απώλειες είναι δευτερεύουσες σε σχέση με τη σωματική αναπηρία, που παρεμποδίζει το παιδί να εξερευνήσει τον εαυτό του και έτσι δεν αναπτύσσει την ιδέα - έννοια του σώματος που ονομάζουμε «αντίληψη σώματος», όπως κάνει το φυσιολογικό παιδί κατά τη διάρκεια των πρώτων 18 μηνών της ζωής του, πριν τον προσανατολισμό του στο χώρο (Piaget 1977, Pularski 1979).

181

Page 182: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η έλλειψη αυτή της «αντίληψης σώματος» μπορεί να αυξηθεί από την απειρία κι ανικανότητα των γονιών να διαπραγματευθούν την αναπηρία, και είναι για μας ένα από τα βασικά επιχειρήματα για έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της Ε.Π. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία είναι τόσο σημαντική, όσο κι η παρεμπόδιση εμφάνισης βραχύνσεων και παραμορφώσεων, που ναι μεν δεν είναι παρούσες κατά τη γέννηση, μπορεί όμως να εμφανιστούν αργότερα κατά την παιδική ηλικία, καθώς το παιδί χρησιμοποιεί μη φυσιολογικά πρότυπα κίνησης προκειμένου να κάνει μια δραστηριότητα.

Λογική βάση

Η θεραπεία μας αναπτύχθηκε σταδιακά τα 40 τελευταία χρόνια. Δεν είναι μία «μέθοδος», κι ούτε είναι σταθερή ή στάνταρ. Λαμβάνει υπόψη της ότι η Ε.Π. κι οι παρόμοιες καταστάσεις συνθέτουν ένα σύνολο συμπτωμάτων στο οποίο υπάρχει μεγάλη ποικιλία. γι’ αυτό η θεραπεία πρέπει να’ ναι εύκαμπτη – δυναμική - ευλύγιστη και προσαρμόσιμη στις πολλές και ποικίλες ανάγκες του κάθε παιδιού. Κανένα προκαθορισμένη σειρά ασκήσεων δεν επαρκεί για τις ανάγκες όλων των παιδιών.

Πιστεύουμε ότι η αναπηρία των παιδιών με Ε.Π. ξεκινάει βασικά από τη σχέση της ανάπτυξης που φυσιολογικού στασικού ελέγχου ενάντια στη βαρύτητα (Bobath 1980). Η εγκεφαλική βλάβη έχει ως αποτέλεσμα την έκλυση ή εμφάνιση μη φυσιολογικών προτύπων συντονισμού, σε σχέση με τα διάφορα είδη μη φυσιολογικού στασικού τόνου και τη μη φυσιολογική αμοιβαία εννεύρωση. Για παράδειγμα στο παιδί με σπαστικότητα εμφανίζεται ένα σύνολο φυλογενετικά πιο πρωτογενών στασικών προτύπων ενάντια στη βαρύτητα και κυριαρχεί σε μη φυσιολογική μορφή. Τα πρότυπα αυτά μπορούν να προκαλέσουν σπαστικότητα, απώλεια κινητικότητας και διαταραχή αμοιβαίας εννεύρωσης, με έντονη καθήλωση σε τυπικά μη φυσιολογικά πρότυπα. Ακόμα υπάρχει μη φυσιολογική συν-σύσπαση των ανταγωνιστών μυών (κυρίως σε κεντρικές αρθρώσεις), ή μη φυσιολογική αμοιβαία « τονική αναχαίτιση», όπως για παράδειγμα οι καμπτήρες με σπαστικότητα του αντιβραχίου που αναχαιτίζουν την έκταση του αγκώνα. Συχνά η σπαστικότητα θεωρείται ως ένα φαινόμενο απελευθέρωσης του γ - συστήματος (πιο σπάνια του α-συστήματος) από ανώτερα κέντρα ελέγχου (Magoun και Rhines 1946, Matthews 1964, Granit 1968, Eccles 1972).

Η σπαστικότητα συνήθως εξετάζεται αξιολογώντας την αντίσταση που έχει μια ομάδα μυών στην παθητική διάταση. Αυτός ο καθορισμένος έλεγχος της σπαστικότητας έχει καθοδηγήσει τη θεραπεία από τότε που έγινε η πρώτη περιγραφή της κατάστασης αυτής από τον Little, το 1862 (επανεκτύπωση 1958). Παρόλα αυτά παραμελεί τη μάλλον εμφανή παρατήρηση ότι η σπαστικότητα επηρεάζει όλες τις μυϊκές ομάδες σε τυπικά πρότυπα. και δε λαμβάνει υπόψη του ότι η σπαστικότητα είναι πολύ ευμετάβλητη κι αυξάνεται με τον ερεθισμό και την προσπάθεια. Στα διστακτικά αθετωσικές ομάδες της Ε.Π. συναντάμε ένα βασικά χαμηλό τόνο κατά την ανάπαυση, αλλά είναι ασταθής και κυμαίνεται από χαμηλός σε υψηλός ανάλογα με το στρες και τον ερεθισμό. Επιπλέον το εύρος αυτής της διακύμανσης ποικίλει από ασθενή σε ασθενή. Γίνεται επίσης εμφανής κι η έλλειψη ικανότητας για διαβάθμιση της κίνησης λόγω της μη φυσιολογικής αμοιβαίας εννεύρωσης, λόγω ξαφνικής μεγαλύτερης ή μικρότερης αναχαίτισης των ανταγωνιστών.

Ο όρος «αθέτωση» επινοήθηκε από τον Hammond (1871) και σημαίνει μη καθηλωμένη στάση - θέση. Τα αθετωσικά παιδιά δεν μπορούν να διατηρήσουν σταθερές θέσεις λόγω του ότι δεν μπορούν να κάνουν συν-σύσπαση. Παρόμοια προβλήματα χαμηλού τόνου και διαταραγμένης αμοιβαίας εννεύρωσης συναντά κανείς στο αταξικό παιδί και στο «σύνδρομο διαταραγμένης ισορροπίας» που περιγράφθηκε από τον

182

Page 183: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Hagberg κ.ά. (1972). Αυτό εξηγεί γιατί η αθέτωση συχνά συνδυάζεται με την αταξία (Twitchell 1959,1961). Στης αθετωσική ομάδα συμπεριλαμβάνεται κι ο δυστονικός τύπος Ε.Π. που επιδεινώνεται με διαλείποντες σπασμούς ποικίλης ισχύος κι εύρους (Polani, 1959). Μη φυσιολογικό χαμηλό τόνο συναντά κανείς στο αποκαλούμενο «χαλαρό» βρέφος –floppy child- (Dubowitz, 1980). Τέτοια βρέφη με Ε.Π. μπορεί να εμφανίσουν ακολούθως αθέτωση ή αταξία (Lesny, 1979).

Οι αλλαγές στην έμφαση της θεραπείαςΑπό το 1943 που αρχίσαμε τη θεραπεία μας συνεχώς μαθαίνουμε, κι η εμπειρία

μας έχει διδάξει ν’ αλλάζουμε την προσέγγιση και την έμφαση που δίνουμε σε συγκεκριμένα κομμάτια της θεραπείας. Παρόλα αυτά το βασικό σκεπτικό δεν έχει αλλάξει. Σ’ όλη τη διάρκεια καθοδηγούμασταν από τις αντιδράσεις του παιδιού στο χειρισμό μας και κατ’ αυτόν τον τρόπο βελτιώσαμε τη γνώση μας προσπαθώντας να αποφύγουμε επαναλαμβανόμενα λάθη. Μάθαμε να ελέγχουμε την αξία μιας συγκεκριμένης τεχνικής από την απάντηση του παιδιού σ’ αυτή και αναπτύξαμε μια προσέγγιση που βασίζεται στη στενή αλληλεπίδραση μεταξύ του παιδιού και του θεραπευτή.

Συνηθίσαμε να περιγράφουμε τα κινητικά πρότυπα του υπερτονικού παιδιού, τόσο αυτού με σπαστικότητα όσο κι αυτού με δυστονία, με όρους απελευθέρωσης μερικών τονικών αντανακλαστικών που περιγράφονται μεταξύ άλλων από το Magnus (1926), το Rademaker (1935) και το Byers (1938). Σ’ αυτά ανήκουν το τονικό αντ/κό του αυχένα και το τονικό λαβυρίνθειο αντ/κό, καθώς κι η θετική στηρικτική αντίδραση (Bobath 1971). Υπερτιμήσαμε αυτά τα αντ/κά για την επεξήγηση των μη φυσιολογικών προτύπων του υπερτονικού παιδιού. Τα αντ/κά αυτά μελετήθηκαν σε πειραματόζωα και έχουν συγκεκριμένη επίδραση που μπορεί να φανούν πιο καλά σε μερικούς βαρείς τύπους Ε.Π.. Απεναντίας είναι ανεπαρκή για να έχουν αξία για τα ποικίλα μη φυσιολογικά πρότυπα των πιο πολλών υπερτονικών παιδιών. Ακόμα και σε βαριές περιπτώσεις τα αντ/κά αυτά είναι ασταθή κι εξαρτώνται από το βαθμό διέγερσης - ενθουσιασμού και προσπάθειας που καταβάλλει το παιδί, όταν τα εξετάζουμε. Έτσι λοιπόν δεν τα συμπεριλαμβάνουμε στην αξιο-λόγηση των παιδιών.

Οι πιο σημαντικές επιδράσεις των τονικών αντ/κών που συναντώνται στα παιδιά με σπαστικότητα είναι οι αποκαλούμενες «εξαρτημένες αντιδράσεις» (Walshe 1923). Οι εξαρτημένες αντιδράσεις έχουν οριστεί ως γενικευμένα τονικά αντ/κά που ενεργούν από το ένα μέρος του σώματος στα υπόλοιπα προσβεβλημένα μέρη και θα πρέπει πάντα να θυμόμαστε πως όταν εκτελείται μια οποιαδήποτε εκούσια κίνηση με προσπάθεια, κατά τη θεραπεία ενός μέρους του σώματος, αυξάνει η σπαστικότητα σ΄ ένα άλλο προσβεβλημένο μέρος. Γι’ αυτό στο υπερτονικό παιδί οι εξαρτημένες αντιδράσεις συντελούν στο σχηματισμό βραχύνσεων και παραμορφώσεων λόγω του ότι ενισχύουν τα πρότυπα σπαστικότητας.

Με το πέρασμα των χρόνων επηρεαστήκαμε και μάθαμε από άλλους συναδέλφους που δουλεύουν με παιδιά με νευρολογικά προβλήματα. Για παράδειγμα, μάθαμε από τους Knott (1952), Κabat και Κnott (1953) και Κnott και Voss (1973) κι αναγνωρίσαμε τη σημασία του ιδιοδεκτικού ερεθισμού προκειμένου να «χτιστεί» ο τόνος σε ασθενείς με χαμηλό ή κυμαινόμενο στασικό τόνο. Από τους Rood(1954) και Goff (1969,1972), μάθαμε την αξία του απτικού ερεθισμού προκειμένου ν’ αποκτηθούν οι κινήσεις, κυρίως των χεριών, των ποδιών, του στόματος και της γλώσσας. Μάθαμε πάντως τα πιο πολλά απ’ τη μέθοδο Peto (Cotton και Parnwell 1967, Clarke και Evans, 1973), που όπως κι εμείς είδε ότι το πρόβλημα για αυτά τα παιδιά ήταν ο ενδο-συντονισμός για λειτουργία και εκπαίδευση των αθετωσικών παιδιών για τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής.

183

Page 184: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ακόμη μαθαίνουμε από τα λάθη και τις παραλείψεις μας. Βρήκαμε ότι τοποθετώντας τα παιδιά από νωρίς (σε νεαρή ηλικία) σε «θέσεις

αναστολής των αντ/κών», ελαττώνονταν η σπαστικότητα, αφού τροποποιούνταν τα πρότυπά της. Παρόλα αυτά το παιδί τοποθετούνταν παθητικά κι οι θέσεις - στάσεις έλεγχαν το παιδί, παρεμποδίζοντας οποιαδήποτε κίνηση, με αποτέλεσμα να μην υπάρχει μεταφορά από κίνηση σε λειτουργία. Βρήκαμε μετά έναν τρόπο να χρησιμοποιούμε «σημεία κλειδιά για έλεγχο», από τα οποία τα πρότυπα της μη φυσιολογικής δραστηριότητας μπορούσαν να αναχαιτιστούν, ενώ συγχρόνως διευκολύνονταν οι φυσιολογικές κινήσεις. Έτσι το παιδί μπορούσε να κινηθεί ενεργητικά, δεν το κρατούσαμε, κι η ποιότητα των κινήσεων μπορούσε να καθοδηγηθεί και να ελεγχθεί από αυτά τα σημεία κλειδιά. Μ’ αυτόν τον τρόπο μπορούσαμε να διευκολύνουμε διαδοχικές ενεργητικές κινήσεις και να ελαχιστοποιήσουμε της περιορισμό για κίνησης και την επανεμφάνιση της υπερτονίας.

Για ένα διάστημα η θεραπεία μας επικεντρώθηκε κατά πολύ στη διευκόλυνση των αυτόματων αντιδράσεων προσανατολισμού και ελπίζαμε ότι δίνοντας στο παιδί το φυσιολογικό υπόβαθρο των κινήσεων - διευκολύνοντας την «πρωτεύουσα κινητικότητα» κατά τον Schaltenbrand (που είναι αυτόματη κι όχι συνειδητή), το παιδί θα μπορούσε αυθόρμητα να τη μεταφέρει σε λειτουργικές κι εκούσιες κινήσεις. Αυτό δούλεψε καλά με πολύ μικρά μωρά, αλλά, όταν επρόκειτο για την καθιστή θέση με χρήση των χεριών, την ορθοστάτηση και τη βάδιση - δραστηριότητες που όλες τους απαιτούν ισορροπία - βρήκαμε πως ήταν ανεπαρκές. Είδαμε πως το παιδί που δεν είχε ισορροπία φοβόταν να μην πέσει όταν έπρεπε να κινηθεί ή όταν το κινούσαν ενάντια στη βαρύτητα, και πως η υπερτονία ξανά αυξάνονταν περιορίζοντας τις κινήσεις. Η ανάγκη απόκτησης καλών ισορροπιστικών αντιδράσεων, κι η επιζήμια επίδραση που έχει η απουσία τους ή η κακή τους ποιότητα στην κίνηση, παραμένει ακόμα και σήμερα ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματά μας. Μάθαμε ότι ήταν αναγκαίο να ελαττώσουμε σταδιακά το να ελέγχουμε εμείς το παιδί, δίνοντας συστηματικά όλο και πιο πολύ τον έλεγχο στο ίδιο το παιδί, επιτρέποντας το έτσι να ελέγχει τις ίδιες του τις κινήσεις και κυρίως την ισορροπία του. Έπρεπε να εναλλάσσουμε τεχνικές διευκόλυνσης και αναχαίτισης όταν εμπλέκονταν η υπερτονία σε συγκεκριμένα στάδια μιας κίνησης κι αυτό οδήγησε στη βελτίωση της σχέσης μεταξύ του θεραπευτή και τους παιδιού. Ένα ακόμη λογικό βήμα ήταν το να μελετήσουμε προσεκτικά την ανάπτυξη - εξέλιξη της κίνησης, όπως γίνεται στα φυσιολογικά μωρά. Παρόλα αυτά βρήκαμε πως αυτό δεν ήταν αρκετό - στην πραγματικότητα ήταν λάθος - το να προσπαθήσουμε δηλαδή, να ακολουθήσουμε τη φυσιολογική αναπτυξιακή ακολουθία των κινήσεων, τόσο στενά. Είχαμε βάλει το παιδί με ακρίβεια να περνά από το στάδιο του ρολλαρίσματος, πριν πάει για την καθιστή θέση, το πλάγιο κάθισμα, το γονάτισμα, το ημιγονάτισμα, το μπουσούλισμα και τελικά την ορθοστάτηση. το ένα στάδιο αυστηρά μετά το άλλο. Αλλά αυτή η αλληλοδιαδοχή των σταδίων δεν ακολουθείται πιστά από τα φυσιολογικά παιδιά. Η ανάπτυξη αντίθετα με την εντύπωση που επικρατεί και που τη βρίσκουμε σε αναπτυξιακούς χάρτες όπως των Gesell (1947), Griffiths (1954) και Illingworth (1960), δεν προχωρά με καθορισμένη ακολουθία, σύμφωνα με την οποία τα «ορόσημα» ανάπτυξης ακολουθούν το ένα το άλλο. Προφανώς οι χάρτες αυτοί μπορούν να δώσουν μόνο μεμονωμένες δραστηριότητες που είναι χαρακτηριστικές για συγκεκριμένες χρονολογικές ηλικίες, αλλά δεν μπορούν να λάβουν υπόψη τους το ευρύ φάσμα των διαφόρων ηλικιών που κατακτώνται οι δραστηριότητες αυτές. Οι χάρτες αυτοί είναι χρήσιμοι για τον εντοπισμό καθυστερημένης - αργής ανάπτυξης, αλλά δεν είναι έγκυροι για την πρώιμη διάγνωση του παιδιού με Ε.Π., κι ακόμη πιο πολύ, δε χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση των παιδιών και το σχεδιασμό του θεραπευτικού προγράμματος. Τα φυσιολογικά παιδιά αναπτύσσουν πολλές δεξιότητες ταυτοχρόνως, οι οποίες ενισχύουν η μια την άλλη και συσσωρεύονται οριοθετώντας έτσι ένα «ορόσημο». Ακόμη είναι γνωστό ότι η ανάπτυξη

184

Page 185: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

μπορεί να φτάσει σ’ ένα προσωρινό πλατώ σε μια σφαίρα, ή ακόμη να παλινδρομήσει, ενώ το παιδί προχωρά πολύ σε μια άλλη σφαίρα. Αντί για ένα ορισμένο πρότυπο ακολουθίας σταδίων, φαίνεται ότι το μωρό αναπτύσσει μερικά βασικά κινητικά πρότυπα συντονισμού τα οποία σε οποιοδήποτε στάδιο το καθιστούν ικανό να εκτελεί ποικίλες δεξιότητες (Bobath και Bobath 1970).

Το τελευταίο στάδιο εξέλιξης της θεραπείας μας ήταν ότι καταλάβαμε πως η θεραπεία δε μεταφέρονταν σε δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, όπως περιμέναμε ότι θα γινόταν. Τόσο οι γονείς όσο και τα παιδιά θεωρούσαν τη θεραπεία ως ένα σύνολο ασκήσεων, άσχετα από τη λειτουργική χρήση της στο σπίτι. Είδαμε για παράδειγμα πως δε χρησιμοποιούνταν κομμάτια της θεραπείας για το χειρισμό αντικειμένων απ’ το παιδί στο σπίτι. Ήταν εμφανές ότι έπρεπε να μεταφερθεί η θεραπεία και στο σπίτι, κατά την εκτέλεση λειτουργικών δεξιοτήτων. Αυτό είναι το σημείο που βρισκόμαστε τώρα . ακόμα μαθαίνουμε και - ελπίζουμε - βελτιωνόμαστε. Η θεραπεία τώρα ενσωματώνει τη συστηματική προετοιμασία για συγκεκριμένες λειτουργίες κι αναγνωρίζουμε την ανάγκη που υπάρχει για λεπτομερή ανάλυση κάθε δραστηριότητας (στα κινητικά χαρακτηριστικά που τη συνθέτουν), για την εκτέλεση της οποίας προσπαθούμε να προετοιμάσουμε το παιδί. Την ανάλυση αυτή τη συνδέουμε με την αξιολόγηση των αναγκών του κάθε παιδιού, βρίσκοντας έτσι τι σχετίζεται με τι, ή τι λείπει από κάθε τμήμα της δραστηριότητας (ποια κινητικά χαρακτηριστικά λείπουν από το παιδί), που πρέπει να τα προετοιμάσουμε, προκειμένου να μπορέσει να την εκτελέσει. Στόχος μας είναι να θεραπεύουμε τα παιδιά σε λειτουργικές καταστάσεις» δηλ. σ’ εκείνες στις οποίες ζουν στο σπίτι ή στο σχολείο, προκειμένου να σιγουρέψουμε πως οι δεξιότητες που εκπαιδεύονται κατά τη θεραπεία μεταφέρονται στην καθημερινή ζωή. Χρησιμοποιούμε - όσο είναι δυνατόν - τον ίδιο εξοπλισμό που είναι συνηθισμένα τα παιδιά . τα θεραπεύουμε ενώ ντύνονται ή ξεντύνονται. όταν τα ταΐζουν ή τρώνε μόνα τους. Θεραπεία μπορεί να γίνει ενώ το παιδί κάθεται στο ποδηλατάκι του, στο παιδικό του αυτοκινητάκι ή στο γιο-γιο του. Όλα αυτά βέβαια συνδυάζονται με πιο συγκεκριμένη θεραπεία για τα βασικά του προβλήματα, το μη φυσιολογικό του τόνο και την ποιότητα των κινητικών του προτύπων.

Θεραπεία

Η θεραπεία γίνεται ενώ «χειριζόμαστε» το παιδί. μας καθοδηγεί και το καθοδηγούμε μέσω συνεχούς ανατροφοδότησης (feedback). Καθοδηγούμε το κινητικό αποτέλεσμα με το χειρισμό μας προκειμένου οι κινητικές αντιδράσεις του παιδιού να’ ναι όσο το δυνατό πιο φυσιολογικές. Μ’ αυτό τον τρόπο το παιδί μέσω της επανάληψης αποκτά την εμπειρία νέων και πιο φυσιολογικών αισθητικοκινητικών προτύπων και τα εδραιώνει.

Τα μη φυσιολογικά πρότυπα στάσης και κίνησης είναι στενά συνδεδεμένα με το μη φυσιολογικό τόνο (Bernstein 1967), ακριβώς όπως και τα φυσιολογικά πρότυπα συνδέονται με το φυσιολογικό τόνο. Γι’ αυτό όταν αποκτώνται με τη θεραπεία πιο φυσιολογικές κινήσεις, ομαλοποιείται κι ο τόνος. Στο υπερτονικό παιδί αντισταθμίζουμε (αναχαιτίζουμε) τα μη φυσιολογικά πρότυπα δράσης των στασικών αντ/κών που απελευθερώνονται και συγχρόνως διευκολύνουμε τις φυσιολογικές αντιδράσεις με ειδικές τεχνικές χειρισμού. Μ’ αυτόν τον τρόπο στοχεύουμε στην απόκτηση ενεργητικής κίνησης από το παιδί, ενώ αυτό προσαρμόζει τη στάση του στο χειρισμό μας. Διευκόλυνση σημαίνει «να κάνει κάτι να’ ναι εύκολο», αλλά στη θεραπεία σημαίνει επίσης «να κάνει κάτι να’ ναι εφικτό» κι απαραίτητο προκειμένου να γίνει η κίνηση (Bobath και Bobath 1964, Bryce 1972).

185

Page 186: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αποφεύγουμε να ενθαρρύνουμε να καταβάλει ένα παιδί με σπαστικότητα υπέρμετρη προσπάθεια, γιατί κάτι τέτοιο αυξάνει τη σπαστικότητα κι εμφανίζονται εξαρτημένες αντιδράσεις. Η επιθυμητή κίνηση μπορεί να βγει χρησιμοποιώντας λιγότερο εκούσιες κινήσεις και πιο πολύ αυτόματες κινήσεις, για παράδειγμα με το παιχνίδι. Με τα αθετωσικά παιδιά θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί να μην αυξηθούν οι σπασμοί κι οι ακούσιες κινήσεις, ενώ μπορούμε να ενσωματώσουμε τον εκούσιο έλεγχο των κινήσεων να γίνεται από τα ίδια τα παιδιά. Με τα αταξικά παιδιά προσπαθούμε ν’ αποφύγουμε την έκλυση «τρόμου επί σκοπού» (τρόμος που εμφανίζεται κατά την προσπάθεια να κάνει το παιδί κάτι). Γι’ αυτό πρέπει να διαβαθμίζουμε το κίνητρο, να το αυξάνουμε προσεκτικά και να μη χρησιμοποιούμε για αισθητηριακό ερεθισμό αδιάκριτα ό,τι ερέθισμα να’ ναι. Το πρόβλημα δηλαδή στις περιπτώσεις αυτές δεν είναι τόσο η τροποποίηση του ερεθίσματος, αλλά η επίδραση κι ο έλεγχος του αποτελέσματος. Αυτό γίνεται με το φυσικό ερεθισμό που προκαλείται μέσω του χειρισμού αντικειμένων απ’ το παιδί και μέσω του παιχνιδιού, σταματώντας την κινητική απάντηση στο ερέθισμα όταν η στάση κι η κίνηση μεταπίπτει σε παθολογικά πρότυπα. Η κατάσταση αυτή διαφέρει για τα παιδιά με ελάχιστη εγκεφαλική δυσλειτουργία ή με καθυστέρηση στις κινητικές τους δεξιότητες που έχουν πρωτογενή αλλά φυσιολογική και συντονισμένη κινητική δραστηριότητα. Για τα παιδιά αυτά ο αισθητηριακός ερεθισμός είναι πρωτεύουσας σημασίας (Ayres 1966,1972). Στα παιδιά με Ε.Π. δε «διορθώνουμε» τις θέσεις τους, γιατί λόγω της μη φυσιολογικής τους συνέργιας διορθώνοντας μόνο ένα μέρος του σώματος τους τα μη φυσιολογικά πρότυπα μεταφέρονται σ’ ένα άλλο μέρος τους σώματος. Επίσης στα παιδιά αυτά δεν «διδάσκουμε» κινήσεις γιατί ο μόνος τρόπος που μπορούν να τις κάνουν είναι με μη φυσιολογικά πρότυπα. αυτό που προσπαθούμε είναι να προκαλέσουμε να γίνουν εφικτές πιο φυσιολογικές κινήσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η Ε.Π. είναι αισθητικοκινητικό πρόβλημα. Δεν μαθαίνουμε στο παιδί κινήσεις, αλλά την αίσθηση των κινήσεων, βοηθώντας το έτσι να έχει την εμπειρία πιο φυσιολογικών κινήσεων και κινήσεων που πριν δεν έκανε. Το παιδί με Ε.Π. έχει μνήμες μόνο από μη φυσιολογικές κινήσεις, αφού δεν είχε την εμπειρία άλλων κινήσεων και πολλές βασικές θέσεις - στάσεις και κινήσεις που λείπουν τελείως. Τα παιδιά αυτά πρέπει να βιώσουν την εμπειρία των φυσιολογικών κινήσεων κατά τη διάρκεια της θεραπείας και εκπαιδεύοντας τους γονείς να μπορούν να μεταφέρουν τις φυσιολογικές αυτές κινήσεις και στη ζωή τους στο σπίτι.

Όταν καταστρώνουμε ένα θεραπευτικό πλάνο θα πρέπει να’ χουμε στο νου μας ότι πολλές κινητικές δεξιότητες αναπτύσσονται ταυτοχρόνως κι ότι όντως κάποια στοιχεία του εν μέρει συμπίπτουν. Για παράδειγμα γύρω στον 7ο μήνα το φυσιολογικό μωρό μπορεί να ρολλάρει, να έρπει με την κοιλίτσα του στο πάτωμα, να κάθεται και να ισορροπεί με στήριξη στα χέρια και να στέκεται όρθιο υποβασταζόμενο. Γύρω στους εννέα μήνες μπορεί να έρθει στην καθιστή θέση από την πρηνή μόνο του και δε χρειάζεται τα χέρια του για στήριξη, ενώ κάθεται. Μπορεί επίσης να μπουσουλήσει στα τέσσερα ή ν’ αρκουδίσει με τα χέρια και τα πόδια, να τραβηχτεί για να σηκωθεί και να περπατάει ενώ κρατιέται από τα έπιπλα. Παρόλα αυτά οι ηλικίες αυτές είναι κατά προσέγγιση κι υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση από παιδί σε παιδί για το πότε μπορεί να εκτελέσει τις δραστηριότητες αυτές. Η επίτευξη των κινητικών δραστηριοτήτων καθορίζεται από την κουλτούρα του περιβάλλοντος που μεγαλώνει το παιδί, του τρόπου που το φροντίζουν και των συνηθειών των ατόμων που το περιβάλλουν. Μερικά παιδιά τραβιούνται και σηκώνονται όρθια πριν καλά - καλά καταφέρουν να κάτσουν χωρίς υποστήριξη, μερικά δεν μπουσουλάνε στα τέσσερα και αρκουδίζουν κατευθείαν με τα χέρια και τα πόδια ή σέρνονται με τον ποπό τους γύρω - γύρω στο πάτωμα (Robson και Mac Keith 1971). Στα παιδιά που τα περιποιούνται κυρίως στην πρηνή, ο έλεγχος στο κεφάλι καθυστερεί όταν με έλξη τα φέρνουμε σε καθιστή θέση. Καθυστερεί επίσης να αναπτυχθεί και στα παιδιά που τα φροντίζουν κυρίως στην καθιστή θέση και στην ύπτια.

186

Page 187: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η θεραπεία δε θα πρέπει να προσπαθεί να ακολουθεί την αλληλοδιαδοχή των σταδίων που αναφέρθηκαν πιο πάνω, άσχετα από την ηλικία και τη φυσική κατάσταση του κάθε παιδιού. Αντιθέτως, θα πρέπει να αποφασίζεται τι είναι πιο σημαντικό για το κάθε παιδί που βρίσκεται σ’ οποιοδήποτε στάδιο ή ηλικία και τι είναι τελείως απαραίτητο για το παιδί προκειμένου αυτό να προετοιμαστεί για μελλοντικές λειτουργικές δεξιότητες, ή για τη βελτίωση δεξιοτήτων που ήδη έχει κατακτήσει, αλλά που τις εκτελεί με μη φυσιολογικό τρόπο. Θα πρέπει να ξέρουμε ποια κινητικά πρότυπα τα οποία απουσιάζουν ή εκτελούνται με απόκλιση είναι απαραίτητα για τη συγκεκριμένη λειτουργία, ώστε να αποτελέσουν θεραπευτικό στόχο.

Θα πρέπει ακόμη να αναχαιτίσουμε τα μη φυσιολογικά πρότυπα, τα οποία παρεμποδίζουν τη σωστή λειτουργία. Δεν υπάρχει χρόνος για χάσιμο σε μη συγκεκριμένη, γενικευμένη αναπτυξιακή θεραπεία, γιατί μάταια θα περιμένουμε να μεταφερθεί αυτομάτως μια τέτοια θεραπεία σε λειτουργικές δεξιότητες αργότερα.

Η θεραπεία δε θα πρέπει να προσπαθεί να τελειοποιήσει μια συγκεκριμένη δραστηριότητα. Θα χαθεί πολύτιμος χρόνος κι αφού το παιδί με Ε.Π. δεν είναι ικανό να εκτελέσει την κίνηση με φυσιολογικό συντονισμό - ακόμη και με την καλύτερη θεραπεία - η εξάσκηση κι η επανάληψη των κινήσεων αυτών για μακριά χρονική περίοδο θα διαιωνίσει και θα ενισχύσει τα μη φυσιολογικά πρότυπα, αντί να τα βελτιώσει. Ακόμη και τα φυσιολογικά παιδιά ποτέ δεν τελειοποιούν μια δραστηριότητα πριν πάνε σε κάποια άλλη. αυτό που συμβαίνει στην πράξη είναι ότι στην προσπάθεια που κάνουν για να κατακτήσουν μια πιο δύσκολη δραστηριότητα τελειοποιούν την προηγούμενη. Για παράδειγμα το παιδί ήδη στέκεται όρθιο όταν μαθαίνει να έχει ισορροπία στην καθιστή θέση, κι όταν μαθαίνει να περπατά ενώ στηρίζεται στα έπιπλα, ακόμα βελτιώνει το μπουσούλισμα στα τέσσερα. Για το λόγο αυτό δε θα πρέπει να διαλέγουμε και να προσπαθούμε να τελειοποιούμε συγκεκριμένα ορόσημα π.χ. δουλειά για πολύ καιρό στην καθιστή θέση, στο γονάτισμα και στο μπουσούλισμα. Για θεραπεία θα πρέπει να διαλέξουμε τις κινήσεις εκείνες που ανήκουν σ’ οποιοδήποτε αναπτυξιακό στάδιο. Αντί να εστιαζόμαστε μόνο στο κάθισμα και στο έρπισμα θα μπορούσαμε να συνδυάσουμε το ρολάρισμα με το να έρχεται το παιδί στην καθιστή θέση από την πρηνή. Επίσης από την καθιστή θέση με ισορροπία ή και με στήριξη στα χέρια, το παιδί τα απλώνει να πιάσει αντικείμενα και να παίξει, ή να το βοηθούμε να ντυθεί. Θα μπορούσαμε να συνδυάσουμε την πρηνή κατάκλιση με το έρπισμα πάνω στην κοιλίτσα του, ή να συνδυάσουμε το κάθισμα με το γονάτισμα και την ορθοστάτηση. Ο σκοπός δηλαδή θα πρέπει να’ ναι η απάντηση δυναμικής αλληλοδιαδοχής κινήσεων από το παιδί, παρά οι στατικές δραστηριότητες.

Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε αυτό που οι Milani - Comparetti αποκαλούσαν «συναγωνισμός προτύπων»-competition of patterns- που συμβαίνει ακόμη και στο φυσιολογικό παιδί, όταν αυτό προσπαθεί να κάνει κάτι καινούργιο και δυσκολότερο. Κινήσεις που ήδη υπήρχαν και είχαν και καλή συνέργια, μπορεί να εξαφανιστούν ή να περιοριστούν για λίγο καιρό, μέχρις ότου η νέα δεξιότητα γίνει πιο εύκολη κι αυτόματη. Αυτά τα «οπισθοδρομικά» πρότυπα μπορεί κανείς για παράδειγμα να τα δει όταν τα φυσιολογικά μωρά προσπαθούν για πρώτη φορά να τραβηχτούν και να σταθούν όρθια, ή να χρησιμοποιήσουν τα χέρια τους για λεπτό χειρισμό, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν είναι φυσιολογικά. Οι Grady και συν. (1981) αποκάλεσαν τα αδέξια αυτά πρότυπα «πρωτογενή μη φυσιολογικά». Ο συναγωνισμός των προτύπων είναι ένας μεγαλύτερος κίνδυνος στη θεραπεία, αν ο θεραπευτής επικεντρωθεί για πολύ καιρό σε μία δραστηριότητα. Το παιδί με Ε.Π. μπορεί να χρειαστεί πολύ περισσότερο χρόνο σε σχέση με το φυσιολογικό παιδί προκειμένου ν’ αποκτήσει μια καινούργια κίνηση, κι αυτό το κινητικό πρότυπο κυριαρχεί.

187

Page 188: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ένα παράδειγμα είναι όταν το παιδί συνεχίζει να μπουσουλάει στα τέσσερα και δεν μπορεί να προοδεύσει ώστε να ορθοστατήσει και να περπατήσει. Για τα παιδιά με σπαστική διπληγία και τετραπληγία υπάρχει κι ο επιπρόσθετος κίνδυνος εμφάνισης βραχύνσεων στους καμπτήρες των ισχίων και των γονάτων. Γι’ αυτό η γνώση μας για τ’ ότι οι κινητικές λειτουργίες στη φυσιολογική ανάπτυξη του παιδιού συμπίπτουν εν μέρει, θα πρέπει να μας οδηγεί στο να δουλεύουμε για συνδυασμό δραστηριοτήτων που συνδέονται μεταξύ τους, καθώς και για αλληλουχίες κινήσεων.

Τεχνικές θεραπείας

Οι τεχνικές θεραπείας είναι σημαντικές, αλλά είναι απλώς εργαλεία και δε θα πρέπει να θεωρούνται υπεύθυνες για την απόκτηση κάποιου αποτελέσματος λόγω της χρήσης τους. Θα πρέπει να επιλέγονται μόνο αυτές που σχετίζονται με τις συγκεκριμένες ανάγκες του κάθε παιδιού, στη συγκεκριμένη ηλικία και στο συγκεκριμένο στάδιο που αυτό βρίσκεται. Η εκπαίδευση κι η εμπειρία του θεραπευτή τον καθιστά ικανό στο να εκτιμήσει τι θα μπορούσε να δουλέψει σε μια ιδιαίτερη περίπτωση. Καμιά τεχνική δεν ταιριάζει σε όλα τα παιδιά και η προσέγγιση του θεραπευτή θα πρέπει να’ ναι πολυσυστηματική – κριτήριο επιλογής είναι η ανταπόκριση του παιδιού. Πρέπει να δοθεί στο παιδί η ευκαιρία και ο χρόνος ν’ αντιδράσει. Προσαρμόζεται η θεραπευτική διαδικασία στις αντιδράσεις του παιδιού. Η θεραπευτική στρατηγική επιλογής βασίζεται σε συνδυασμό θεραπευτικών τεχνικών (έλξη, συμπίεση, φόρτιση, διέγερση αιθουσαίου συστήματος, λειτουργικό κίνητρο) οι οποίες ορίστηκαν ως τεχνικές «αναχαίτισης και διευκόλυνσης» και στηρίζονται στις θεωρίες ερμηνείας του Κινητικού Ελέγχου.

Ένα συστηματικό και επαρκές πρόγραμμα θεραπείας απαιτεί λεπτομερή αξιολόγηση του κάθε παιδιού, αλλιώς μπορεί να χαθεί πολύτιμος χρόνος κάνοντας πράγματα ασήμαντα χωρίς ν’ ασχολούμαστε με τα βασικά προβλήματα, ή κάνοντας θεραπεία που είναι πολύ εύκολη ή πολύ δύσκολη για το παιδί. Πρέπει να βρούμε τις αιτίες των δυσκολιών του και το πώς σχετίζονται τα διάφορα προβλήματα του - π.χ. σωματικά, συναισθηματικά, κοινωνικά, αντιληπτικά. Θέλουμε να ξέρουμε γιατί το παιδί δεν μπορεί να εκτελέσει μια συγκεκριμένη κίνηση ή δεξιότητα, ή γιατί την εκτελεί μη φυσιολογικά. Θέλουμε να ξέρουμε τι σχετίζεται με τις κινήσεις του και ποια κινητικά πρότυπα μιας συγκεκριμένης δεξιότητας λείπουν από την ανάπτυξη του. Η γνώση αυτή μας δίνει πληροφορίες για να το προετοιμάσουμε ν’ αποκτήσει τις δεξιότητες που θα έπρεπε να’ χει για τη χρονολογική του ηλικία. Η αξιολόγηση κι η θεραπεία δε μας βοηθά απλώς να σχεδιάζουμε τη μετέπειτα θεραπεία, αλλά ακόμη, να διαπιστώσουμε την πρόοδο που κάνει το παιδί. Παρόλα αυτά εκτός από την αρχική αξιολόγηση, αξιολογούμε και επαναξιολογούμε το παιδί όλη την ώρα κατά τη διάρκεια της θεραπείας, παρατηρώντας τις αντιδράσεις του σ’ αυτή.

Το πόσο συχνά θα κάνουμε θεραπεία στο παιδί και πότε θα κάνουμε θεραπεία και στους γονείς προκειμένου να νιώσουν κι οι ίδιοι στο σώμα τους αυτό που κάνουμε στο παιδί ή απλά θα τους εκπαιδεύσουμε για το χειρισμό του παιδιού τους στο σπίτι, εξαρτάται από το ίδιο το παιδί και τη σωματική του κατάσταση. Συχνά η εκπαίδευση των γονέων κι η καθοδήγηση τους είναι αρκετή για ένα παιδί με καθυστέρηση που δεν έχει σωματικά προβλήματα. Προφανώς η συχνότητα των συνεδριών εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κατάστασης του παιδιού κι από την ανάγκη που υπάρχει για την αποφυγή βραχύνσεων ή τη βελτίωση τους.

188

Page 189: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Πλεονεκτήματα και προβλήματα της πρώιμης παρέμβασης

Υπάρχουν πολλοί λόγοι που τονίζουν τη σπουδαιότητα της πρώιμης παρέμβασης στα παιδιά με Ε.Π. σε σχέση με τη θεραπεία που γίνεται σε μεγαλύτερη ηλικία (Bobath, 1967). Η πρώιμη παρέμβαση γύρω στην ηλικία των 3 - 4 μηνών είναι σημαντική, λόγω της μεγάλης προσαρμοστικότητας και πλαστικότητας του βρεφικού εγκεφάλου. Κατά τη διάρκεια των πρώτων 18 μηνών της ζωής ενός παιδιού υπάρχει μεγάλη και ταχύτατη ανάπτυξη που σε κανένα άλλο στάδιο της ζωής του δε μαθαίνει το παιδί τόσο γρήγορα. Είναι η περίοδος που όχι μόνο έχει το υψηλότερο δυναμικό για μάθηση, αλλά και για προσαρμογή στην Ε.Π.

Το να μάθει το παιδί να κινείται εξαρτάται αποκλειστικά από την αισθητηριακή του εμπειρία. Το φυσιολογικό παιδί αλλάζει και τροποποιεί τα έμφυτα αισθητικοκινητικά του πρότυπα και τα προσαρμόζει σε πιο πολύπλοκες λειτουργίες, όπως η σύλληψη και η βάδιση. Από πρόσφατες μελέτες με φωτογραφίες μέσω υπερήχων (Nilsson και συν.1973) με κινηματογραφικό φιλμ (Milani- Comparetti, 1981, Ιanniruberto και Tajani 1981) κι από παρατηρήσεις των Burns και Bullock (1980), μάθαμε ότι το παιδί ήδη μέσα στη μήτρα αποκτά την εμπειρία πλούσιων κι όμορφα συντονισμένων κινήσεων, αρκετό καιρό πριν γεννηθεί. Από τη γέννηση κι έπειτα χρησιμοποιεί και προσαρμόζει τις ίδιες κινήσεις ως απάντηση στις αυξανόμενες απαιτήσεις της ζωής έξω από τη μήτρα, για τον έλεγχο ενάντια στη βαρύτητα, για την αυτοεξυπηρέτηση του και εκτέλεση δεξιοτήτων. Αν η αισθητικοκινητική εμπειρία είναι μη φυσιολογική από την αρχή (όπως στο παιδί με Ε.Π.), θα χρησιμοποιεί μόνο τα μη φυσιολογικά κινητικά του πρότυπα. Όταν δεν υπάρχει σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, το έξυπνο παιδί προσαρμόζει αυτά τα μη φυσιολογικά πρότυπα προς λειτουργική χρήση κι έτσι τα διαιωνίζει και τα ενισχύει. Στις περισσότερες περιπτώσεις η πρώιμη παρέμβαση θα δώσει γρηγορότερα και καλύτερα αποτελέσματα, γιατί το μωρό δεν εμφανίζει ακόμη έντονα τα μη φυσιολογικά στοιχεία για κίνηση κι έτσι η εμπειρία των μη φυσιολογικών κινήσεων είναι μικρή. Ακόμη, επειδή η θεραπεία κι ο χειρισμός του μωρού είναι ευκολότερος για τη μητέρα και το θεραπευτή, πιο εύκολα μπορούν να δοθούν οδηγίες στη μητέρα και να εκπαιδευτεί για το πως να χειρίζεται το μωρό της με τον καλύτερο τρόπο. Ήδη χειρίζεται το μωρό όλη την ημέρα με το να το ντύνει, να το μεταφέρει, να το ταΐζει, να το πλένει κ.τ.λ. Το να συμμετέχει κι η ίδια στη θεραπεία βοηθά στη δημιουργία μιας καλής σχέσης μητέρας - παιδιού, ενώ συγχρόνως της δίνεται υποστήριξη και ενθάρρυνση. Η συμμετοχή της βοηθά στην αποφυγή τόσο της υπερπροστασίας όσο και της απόρριψης του μωρού. Στην πραγματικότητα οι συμβουλές που δίνονται στη μητέρα κι η εκπαίδευση της, την καθιστούν ικανή να βοηθήσει το μωρό της να αποκτήσει πιο φυσιολογικές ενεργητικές κινήσεις, αντιδρώντας στους σωστούς χειρισμούς της (Finnie 1974). Θα μάθει να αποφεύγει απότομους χειρισμούς, οι οποίοι μπορεί να προκαλέσουν φόβο και δυσανασχέτηση στο βρέφος, καθώς και αδικαιολόγητη διάταση των μυών με σπαστικότητα.

Το πρόβλημα στην πρώιμη παρέμβαση είναι ότι συχνά είναι αδύνατον να διαγνωσθεί η Ε.Π. κάτω από την ηλικία των τεσσάρων μηνών, και σ’ ελαφριές περιπτώσεις που εμφανίζουν «ελαφρά - ήπια νευρολογικά σημεία» (Ingram, 1964), δεν μπορεί να διαγνωσθεί κάτω από τους έξι έως οκτώ μήνες. Στην αρχή η πλειοψηφία των μωρών με Ε.Π. δεν εμφανίζουν σαφή σημεία που να’ ναι μη φυσιολογικά, αλλά φαίνονται κυρίως στοιχεία καθυστέρησης (Ellenberg και Nelson, 1981). Αν η διάγνωση για Ε.Π. από νωρίς είναι πολύ δύσκολη, η διάγνωση του τύπου της Ε.Π. είναι ακόμη πιο δύσκολη. Δεν ξέρουμε αν το παιδί θα εμφανίσει τελικά σπαστικότητα, αθέτωση, αταξία ή αν θα είναι η κλινική του εικόνα ανάμεικτη. Δεν είναι σίγουρο αν ένα παιδί θα’ χει τετρα-πληγία, διπληγία, ημιπληγία ή παραπληγία. Ο τόνος μπορεί να φαίνεται φυσιολογικός, αλλά συνήθως είναι αρκετά χαμηλός. Πολύ λίγα παιδιά είναι «σφικτά» με το που γεννιούνται. Μερικά μπορεί να αναρρώσουν ξαφνικά, ενώ άλλα μπορεί να έχουν προσβληθεί βαριά κι ολικά. Σε περιπτώσεις που είναι λιγότερο βαριές, τα σημεία της

189

Page 190: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

σπαστικότητας, της αθέτωσης ή της αταξίας συνήθως δεν είναι εμφανή μέχρι τη στιγμή, που το παιδί αρχίζει να ανταποκρίνεται στα ερεθίσματα του περιβάλλοντος και προσπαθεί να κινηθεί ενάντια στη βαρύτητα.

Στις πιο πολλές περιπτώσεις υπάρχει μη φυσιολογικό ιστορικό γέννησης (lllingworth, 1960), όπως προωρότητα, ανοξία ή ασφυξία όπου χρειάστηκε διασωλήνωση, οξυγόνο κι εισαγωγή του βρέφους στη μονάδα εντατικής νοσηλείας. Αυτά τα μωρά ανήκουν στην ομάδα κινδύνου που θα χρειαστούν προσεκτική παρακολούθηση. Πρόσφατα έχουν αρχίσει θεραπεία και σε μωρά που είναι ακόμη στη θερμοκοιτίδα, με το θεραπευτή να δίνει πολύτιμες οδηγίες στο νοσηλευτικό προσωπικό και στις μητέρες για το πως να τα τοποθετούν και πως να τα χειρίζονται.

Η θεραπεία θα πρέπει ν’ αρχίζει μόνο όταν αρχίζει να εμφανίζεται μη φυσιολογικός τόνος και μη φυσιολογικά πρότυπα κίνησης. Στα πιο πολλά μωρά αυτό γίνεται μετά από μια «σιωπηλή» περίοδο κατά τη διάρκεια της οποίας δεν είναι απαραίτητη η θεραπεία .

αλλά αν αρχίσουν να εμφανίζονται ύποπτα σημεία θα πρέπει η μητέρα να συμβουλευτεί και να εκπαιδευτεί για το πώς να χειρίζεται το μωρό της στο σπίτι. Τα λίγα μωρά που εμφανίζουν σίγουρα σημεία μη φυσιολογικά αμέσως μετά τη γέννηση τους, τα οποία σημεία παραμένουν , δεν είναι πρόβλημα όσο αργεί να βγει η διάγνωση. Θα χρειαστούν αμέσως θεραπεία, αλλά δυστυχώς συνήθως είναι βαριές καταστάσεις με φτωχή πρόγνωση, παρά την πρώιμη παρέμβαση. Μωρά που είναι στην ομάδα κινδύνου κι είναι πιο ήπια προσβεβλημένα, μπορεί να αναπτυχθούν αρκετά φυσιολογικά, αν και μερικοί ερευνητές έχουν βρει ότι κατά τη διάρκεια της σχολικής ηλικίας τα μωρά αυτά έχουν μαθησιακές δυσκολίες κι αδεξιότητα στις κινητικές τους δραστηριότητες (π.χ. Kong, 1972, Touwen, 1979). O Illingworth το ονόμασε αυτό σύνδρομο «ελάχιστης εγκεφαλικής δυσλειτουργίας».

Οι δυσκολίες στην πρώιμη διάγνωση και στην εκτίμηση του τρόπου θεραπείας περιπλέκονται απ’ το γεγονός ότι τα ύποπτα αυτά μη φυσιολογικά σημεία μπορεί να εξαφανιστούν ξαφνικά και χωρίς θεραπεία (Illingworth 1971, Haidvogl και Tauffkirchen 1979). Εξάλλου υπάρχουν τόσες παρεκκλίσεις απ’ αυτό που καλούμε «φυσιολογικό» και που μπορούμε να δούμε και σε τελείως φυσιολογικά μωρά, όπως παρεκκλίσεις που πάνε «πακέτο» με τη φυσιολογική ανάπτυξη (Τouwen 1976, 1978 Flehmig 1979 Bierman-van Eendenburg et al. 1981).

Πεποίθηση μας είναι ότι καμιά συγκεκριμένη θεραπεία δεν μπορεί ν’ αποδειχθεί ότι είναι καλύτερη από μια άλλη, όσον αφορά τα μωρά που ανήκουν στην ομάδα κίνδυνου. Στις μέρες μας, παρά τις δυσκολίες για πρώιμη διάγνωση, πολλά μωρά της ομάδας κινδύνου θεραπεύονται και «γιατρεύονται». Η δυσκολία να διαγνωστούν κι ακόμη πιο πολύ να αξιολογηθούν τα αποτελέσματα της πρώιμης παρέμβασης μεταφέρθηκε από μια στατιστική αξιολόγηση, που έκανε ο Vojta , (1981). Βρήκε ότι, από τα 207 μωρά που διαγνώσθηκαν κι έκαναν θεραπεία μεταξύ της πρώτης εβδομάδας της ζωής τους έως και τους τέσσερις μήνες, τα 199 (96%) σταμάτησαν κι είχαν φυσιολογική κινητική και νοητική δραστηριότητα. Παρόλα αυτά ο Vojta πιστεύει πως είναι δυνατόν τα μισά περίπου από αυτά τα μικρά - που διαγνώστηκαν ως «συμπτωματικά μωρά σε ομάδα κινδύνου» μπορεί να έκαναν θεραπεία, ενώ δεν ήταν απαραίτητο.

Όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, δεν είναι δυνατόν να αναγνωρίσεις ύποπτες περιπτώσεις Ε.Π. με βεβαιότητα πριν τον 4ο μήνα ζωής. Οι Ellenberg και Nelson (1981) έκαναν μια μελέτη με περισσότερα από 32.000 παιδιά, τα οποία τα εξέτασαν σε ηλικία 4 μηνών και τα επανεξέτασαν σε ηλικία 7 ετών προκείμενου να καθορίσουν αν είχαν Ε.Π. Βρήκαν ότι: ‘από τα παιδιά που είχαν θεωρηθεί φυσιολογικά στην ηλικία των 4 μηνών ένα στα χίλια είχε Ε.Π. στην ηλικία των 7 ετών, σε σχέση με το ένα παιδί στα εκατό από αυτά που είχαν θεωρηθεί ύποπτα. Από τα παιδιά που στην ηλικία των 4 μηνών είχαν βρεθεί ότι νευρολογικά είναι σίγουρα μη φυσιολογικά, ένα στα επτά είχε όντως Ε.Π. στη νεαρή σχολική ηλικία’.

190

Page 191: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το αν θα πει κανείς στους γονείς ότι υπάρχει υποψία να έχει το παιδί τους Ε.Π. είναι ένα πολύ δύσκολο πρόβλημα. Αν από νωρίς π.χ. πριν από το τέλος του 4 ου μήνα ζωής, όπου μπορεί να υπάρχουν σημεία δυνητικής καθυστέρησης και κάποια ανάμεικτη αλλά ασαφή παθολογία, δικαιούται ο Παιδίατρος να αποφύγει να στρεσάρει τους γονείς (Egan et al. 1969). Παρόλα αυτά το παιδί θα πρέπει να παρακολουθείται κανονικά σε σύντομα χρονικά διαστήματα και να έχουμε συνεχώς το μυαλό μας ότι σε καμιά άλλη περίοδο της ζωής η ανάπτυξη δεν είναι τόσο γρήγορη και οι αλλαγές τόσο μεγάλες όσο τους πρώτους 10 μήνες της ζωής του. Αν το μωρό ανταποκρίνεται καλά στους χειρισμούς που συνιστά ο θεραπευτής, είναι ασφαλής η συνέχεια της παρακολούθησης του παιδιού σε όλο και μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα. Παρόλα αυτά η θεραπεία θα πρέπει να αρχίσει, όταν γίνει η παθολογία πιο εμφανής.

Οι πρώιμες αλλαγές της κατάστασης του παιδιού και η ασάφεια όσον αφορά τη διάγνωση, δυσκολεύουν επίσης τη θεραπεία. Μερικά ελαφρώς προσβεβλημένα μωρά, θα γίνουν φυσιολογικά ή θα εξελιχθούν ώστε να είναι ελάχιστα προσβεβλημένα, ενώ άλλα που φαίνεται να είναι ελαφρώς προσβεβλημένα θα εξελιχθούν να έχουν σοβαρή παθολογία και θα χρειάζονται μακρόχρονη θεραπεία. Γι’ αυτό «απoκρύπτουμε» την πρόβλεψη του τι θα συμβεί: αρχίζουμε θεραπεία αλλά παρατηρούμε προσεκτικά για τυχόν αλλαγές που μπορεί να συμβούν είτε προς το καλύτερο, είτε προς το χειρότερο και επαναξιολογούμε το βρέφος συχνά!

Ένα άλλο πρόβλημα με την πρώιμη παρέμβαση είναι η ανάγκη να κεντρίσουμε και να ενεργοποιήσουμε το παιδί, χωρίς να του αυξήσουμε τα μη φυσιολογικά σημεία. Τέτοια μη φυσιολογικά σημεία εμφανίζονται όταν το παιδί ενθαρρύνεται και προσπαθεί να λειτουργήσει χωρίς τη φυσιολογική πληρότητα των κινητικών προτύπων. Γι’ αυτό ο θεραπευτής θα πρέπει να’ χει διορατικότητα και να προβλέπει τι θα μπορεί να συμβεί. Η εξέλιξη των περιπτώσεων ποικίλη στους διάφορους τύπους Ε.Π. (Bobath και Bobath, 1957)κι έτσι ο θεραπευτής πρέπει να ανιχνεύει τα πρώτα σημάδια για μελλοντικά μη φυσιολογικά πρότυπα και δραστηριότητες, και να τα αναχαιτίζει όσο γίνεται πριν να εγκατασταθούν. Η θεραπεία θα πρέπει ν’ αλλάζει και να προσαρμόζεται συχνά ανάλογα με τις αλλαγές που παρατηρούνται στην ανάπτυξη του παιδιού καθώς και στο αν το παιδί βελτιώνεται ή περιορίζεται. Είναι λάθος να συνεχίζεται το ίδιο θεραπευτικό πρόγραμμα κι οι ίδιες τεχνικές επί μήνες με την ελπίδα ότι μια μέρα θα μας δώσουν το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Δεν πρέπει να νομίζουμε ότι μπορούμε να γιατρέψουμε την Ε.Π. , ακόμη κι αν το παιδί έχει πρώιμη παρέμβαση. Δεν πρέπει να νομίζουμε ότι μπορούμε ν’ αλλάζουμε όλες τις καταστάσεις στο να εξελιχθούν σε «ελάχιστη» Ε.Π. Παρόλα αυτά αν αρχίσει η θεραπεία πριν εγκατασταθούν τα μη φυσιολογικά πρότυπα κίνησης, μπορεί να βοηθήσει το παιδί να οργανώσει το δυναμικό των δυνατοτήτων κατά τρόπο φυσιολογικό για τον εαυτό του.

Εκπαίδευση γονέων

Η εκπαίδευση κι η καθοδήγηση των γονέων για το χειρισμό του παιδιού τους στο σπίτι είναι μέγιστης σημασίας. Οι γονείς θα πρέπει να θεωρούνται μέλη της θεραπευτικής ομάδας, αφού το παιδί περνά περιορισμένο χρόνο με το θεραπευτή, ενώ την υπόλοιπη ώρα την περνά στο σπίτι. Η εκπαίδευση των γονέων είναι ουσιαστική όχι μόνο για αυτούς που έχουν μωρά αλλά και για αυτούς που έχουν μεγαλύτερα παιδιά. Καμιά θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική, όσο εντατική κι αν είναι, αν η πρόοδος που γίνεται κατά τη διάρκεια της δε μεταφέρεται στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. Οποιοσδήποτε εμπλέκεται στη θεραπεία και στο χειρισμό του παιδιού θα πρέπει να συνδέεται στενά με τη θεραπευτική ομάδα και να κατανοεί με τον ίδιο τρόπο αυτό που γίνεται κατά τη θεραπεία και τους στόχους αυτής. Στο κέντρο μας έχουμε τις μητέρες και καμιά φορά και τους πατέρες κατά τη διάρκεια της θεραπείας και τους εξηγούμε τι κάνουμε και γιατί. Δεν τους δίνουμε λίστα ασκήσεων για το σπίτι, αλλά τους εξασκούμε

191

Page 192: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

έτσι, ώστε να μάθουνε και να συνεχίσουνε τη θεραπεία στο σπίτι, να μάθουνε πως να το χειρίζονται βοηθώντας το έτσι στις κινήσεις που κάνει μόνο του, κατά τη διάρκεια της ημέρας. Θέλουμε να βοηθήσουμε τους γονείς να καταλάβουν γιατί το παιδί τους δεν μπορεί να εκτελέσει συγκεκριμένες κινήσεις και γιατί κάποιες κινήσεις γίνονται με μη φυσιολογικό τρόπο καταβάλλοντας μεγάλη προσπάθεια. Μαζί με τους γονείς παρατηρούμε το παιδί και προσπαθούμε να βρούμε τι σχετίζεται με την κίνηση του. Η εκπαίδευση γονέων χρειάζεται χρόνο κι είναι απαραίτητο να υπάρχει καλή επαφή κι επικοινωνία μεταξύ του θεραπευτή και των γονέων (Bobath και Finnie1970).

Από το βιβλίο του David Scrutton,1984

“Management of the Motor Disorders of Children with Cerebral Palsy

192

Page 193: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12

TESTS ΑΠΑΡΑΊΤΗΤΟ ΕΡΓΑΛΕΙΟ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΘΟΡΙΣΜΟ ΤΟΥ

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ,ΤΟΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟ ΤΩΝ ΣΤΟΧΩΝ

ΚΑΙ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΡΑΤΗΓΙΚΗ.

Όνομα Ηλικία Διάγνωση ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΩΣ 3 ΧΡΟΝΩΝ (Πρωτογενείς αντιδράσεις)

Ημερομηνία α’ εξετάσεως…………….. Ημερομηνία β’ εξετάσεως…………….

1. MORO (αντίδραση ξαφνιάςματος)

Ύπτια θέση- Χτυπήστε το υποστήριγμα ή γύρετε το παιδί προς τα πίσω από την καθιστή θέση. Φυσιολογικό ως 6 μηνών.

2. ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ

Από ύπτια θέση στρίψτε το κεφάλι στο πλάι. Ακολουθείται από στροφή ολόκληρου του σώματος. Φυσιολογικό από τη γέννηση ως 3 χρόνων. Δ.Α…………….. Δ.Α. ……………

3. ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ ΚΟΡΜΟΥ ΣΤΟΝ ΚΟΡΜΟα. Ενεργ.στροφή από ύπτια σε πρηνή θέση

Τμηματική στροφή ανάμεσα στους ώμους και στη λεκάνη- συμπίπτει, με την αυχενική αντίδραση προσανατολισμού από 6 μηνών ως 5 χρονών. Ανακάθισμα συμμετρικό από την ύπτια μετά τα 5 χρόνια

β. Ανακάθεται μόνο του από την πρηνή θέση 4. ΛΑΒΥΡΙΝΘΙΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΟΥ ΔΡΩΣΑ ΣΤΟ ΚΕΦΑΛΙ (συμπίπτει με τις οφθαλμικές αντιδράσεις προσανατολισμού από 6 μηνών και έπειτα)

Μάτια Μάτια Ανοιχτά κλειστά

Μάτια Μάτια Ανοιχτά κλειστά

α. Το παιδί κρατιέται στην πρηνή θέση στο χώρο από τον θώρακα και λεκάνη β. Το ίδιο στην ύπτια θέσηγ. Κλίση προς τα πλάγια 5. ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ LANDAU (Κρατήστε το παιδί στον χώρο κάτω από την κοιλιά. Το κεφάλι σηκώνεται, σπονδυλική στήλη και ισχία εκτείνονται. Από 6 ως 15 μηνών). Ημερομηνία α’ εξετάσεως…………… Ημερομηνία β’ εξετάσεως……………

Δ Α Παρατηρήσεις Δ Α Παρατηρήσεις 1. ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΗ ΕΚΤΑΣΗ Α.Α. Σπρώξτε το παιδί που βρίσκεται σε πλάγιο κάθισμα

193

Page 194: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

α. Προς τα εμπρός β. Προς τα πλάγια γ. Προς τα πίσωδ. Σπρώξτε το παιδί προς τα εμπρός από την όρθια- γονατιστή θέση 2. ΑΜΦΙΒΙΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ – πρηνή θέση

(Σηκώστε τη μια πλευρά τη λεκάνης κάτω από το ισχίο, το Κ.Α. της ανασηκωμένης πλευράς πρέπει να έρθει σε κάμψη και απαγωγή, το άλλο σε έκταση)

3. ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ – Ελέγχονται επάνω σε κεκλιμένο επίπεδο

(Φυσιολογική αντίδραση στην κλίση του υποστηρίγματος είναι η απαγωγή των σκελών στην ανυψωμένη πλευρά με πλάγια κάμψη του κορμού, ο λαιμός και η σπονδυλική στήλη κοίλα προς την άνω και κυρτά προς την κάτω πλευρά του υποστηρίγματος)

α. Ύπτια θέση β. Πρηνή θέση

194

Page 195: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΙΙ. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΙΑΤΗΡΟΥΝΤΑΙ Σ’ ΟΛΗ ΤΗ ΖΩΗ (συνέχεια)

Ημερομηνία α’ εξετάσεως………………… Ημερομηνία β’ εξετάσεως………...

Δ Α Παρατηρήσεις Δ Α Παρατηρήσεις 3. ΙΣΟΡΡΟΠΙΣΤΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ (συν.) Εξέταση στην καθιστή θέση σε κρεβάτι ή πάτωμα χωρίς στήριγμα χεριών α. Παθητική ανύψωση ενός Κ.Α.β. Παθητική ανύψωση και των δύο Κ.Α. γ. Πλάγια ώθηση από τους ώμους ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΤΗΝ 4ΠΟΔΗ ΘΕΣΗ α. ταλάντευση εμπρός- πίσω από τη λεκάνη β. ταλάντευση πλάγια από τη λεκάνη γ. ένα Α.Α. ανυψωμένο, ει δυνατόν ανεξάρτηταδ. ένα Α.Α. και ένα Κ.Α. της ίδιας πλευράς ανυψωμένο ανεξάρτητα, ει δυνατόν ε. ένα Α.Α. και ένα Κ.Α. σε χιασμό ανυψωμένα ενεργητικά ει δυνατόν ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΟΡΘΙΑ ΓΟΝΑΤΙΣΤΗ ΘΕΣΗ α. ταλάντευση πλάγια β. ελαφρά ώθηση πίσω3. ΙΣΟΡΡΟΠΙΣΤΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ (συν.) Εξέταση στη θέση ημι- γονατίσματος (το παιδί τοποθετείται σ’ αυτή τη θέση από τη θεραπεύτρια) α. Το ένα Α.Α. εμπρός β. ταλάντευση εμπρός- πίσωγ. επιστροφή στην όρθια γονατιστή θέση ανεξάρτηταδ. επάνοδος στην ημι- γονατιστή θέση ανεξάρτητα ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΟΡΔΙΑ ΣΤΑΣΗ, ΜΕ ΤΑ ΠΟΔΙΑ ΠΑΡΑΛΛΗΛΑ Πλάγια ώθηση: α. απαγωγή του ελεύθερου Κ.Α.β. χιασμός στο ελεύθερο Κ.Α. γ. εκτελεί βήματα που ακολουθούν τη φορά της ωθήσεωςΏθηση προς τα πίσω: α. Ραχιαία κάμψη των δακτύλων των ποδιών

195

Page 196: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

β. ραχιαία κάμψη ποδοκνημικής και δακτύλων γ. εκτελεί βήματα που ακολουθούν την ώθηση της κινήσεως. Ώθηση προς τα εμπρός: Εκτελεί βήματα που ακολουθούν την ώθηση ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΤΗ ΘΕΣΗ ΒΗΜΑΤΙΣΜΟΥ α. Βάρος στο οπίσθιο Κ.Α.β. Βάρος στο πρόσθιο Κ.ΑΕΞΕΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΟΡΘΙΑ ΣΤΑΣΗ ΜΕ ΣΤΗΡΙΞΗ ΣΤΟ ΕΝΑ Κ.Α. α. υποστηριζόμενο ελαφρά από τον αυχένα α. ανεξάρτητοΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΜΨΕΩΣ ΚΑΙ ΕΚΤΑΣΕΩΣ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ ΤΟΥ Κ.Α. ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΣΤΗΡΙΖΕΤΑΙ α. υποστηριζόμενο ελαφρά από τον αυχέναβ. ανεξάρτητοΕΞΕΤΑΣΗ- ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΩΣ ΠΡΙΟΝΙΣΜΟΥ (SEE- SAW) Ανυψώστε το Κ.Α. εμπρός κρατώντας το άκρο πόδι, κρατάτε το χέρι της ίδιας πλευράς, κινήστε το σώμα προς τα εμπρός πάνω στο Κ.Α. στο οποίο στηρίζεται ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΗΔΗΜΑΤΟΣ ΣΤΟ ΕΝΑ Κ.Α. ΠΡΟΣ ΤΑ ΕΜΠΡΟΣ (HOPPING) α. κρατώντας το ένα χέριβ. ανεξάρτητο ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΗΔΗΜΑΤΟΣ ΣΤΟ ΕΝΑ ΣΚΕΛΟΣ ΣΤΑ ΠΛΑΓΙΑ α. κρατώντας το ένα χέρι

196

Page 197: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗ ΚΑΙ ΜΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ Ονοματεπώνυμο……………………….. Ηλικία………… Ημερ……………..Διάγνωση……………………………..

Δραστηριότητες φυσιολογικού παιδιού Φυσιολογική ηλικία Ασθενής ΠΡΗΝΗΣ ΘΕΣΗ Αντανακλαστικό GALANT Γενική κάμψη Γυρίζει το κεφάλι πλάγια Κεφάλι ανασηκώνεται στιγμιαία Κεφάλι ανασηκώνεται στη μεσαία γραμμήΕναλλασσόμενες έρπουσες κινήσεις των Κ.Α

1-2 μηνών

Στήριξη στα αντιβράχια, ισχία σε έκταση, γόνατα σε κάμψη, Κ.Α. σε απαγωγήΚρατά το κεφάλι υψωμένο στη μεσαία γραμμή «Κολυμπά» στο πάτωμα, τα Κ.Α. σε έκταση. Αρχίζει το LANDAU

3 μηνών

4 μηνών

Α.Α. σε έκταση Το κεφάλι ίσιοΑπλώνει τα χέρια στα παιχνίδιαΠροστατευτική έκταση Α.Α.Το LANDAU δυνατότεροΓυρίζει από την πρηνή θέση στην ύπτια

6 μηνών

Από την πρηνή θέση πηγαίνει στη θέση μπουσουλίσματος (στα χέρια και γόνατα)Αρχίζει το μπουσούλισμα, ταλαντεύεται εμπρός- πίσω. Παρουσιάζονται οι ισορροπιστικές αντιδράσειςΔυνατό LANDAU

8 μηνών

Σηκώνεται όρθιο Έρπει συχνά με τα πέλματα στο πάτωμαΔυνατό LANDAU Μετακίνηση στην ορθή στάσηΤο μπουσούλισμα εγκαταλείπεται

10-12 μηνών

15 μηνών

ΥΠΤΙΑ ΘΕΣΗΓενική κάμψηΑντίδραση προσανατολισμού αυχένοςΑντίδραση ξαφνιάσματος (MORO) Εναλλασσόμενο κλώτσημαΣυμμετρική στάση (νεογέννητο)Στάσεις Α.Τ.Α.Α. (2 μηνών)Γυρίζει από την πλάγια θέση στην ύπτια (3μηνών)Γυρίζει μερικά στο πλάι

1-2 μηνών

Το κεφάλι στη μεσαία γραμμήΣυμμετρική θέση του Α.Α.Σποραδικές στάσεις Τ.Α.ΑΤα Κ.Α. σε κάμψη και απαγωγή

4 μηνών

Η αντίδραση MORO εξαφανίζεται

197

Page 198: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Σηκώνει το κεφάλιΣτρέφεται γύρω στον άξονα του σώματός του. Γυρίζει από την ύπτια θέση στην πρηνή Η επίδραση του Α.Τ.Α.Α. εξαφανίζεταιΣυμμετρική στάση

6-7- μηνών

Δεν του αρέσει για πολύ η ύπτια θέσηΣταματά το κλώτσημαΙσορροπιστικές αντιδράσεις

8 μηνών

Δεν ανέχεται την ύπτια θέσηΑνακάθεταιΑντιδράσεις προσανατολισμού σώματος στο σώμα (Στροφή γύρω στον άξονα του σώματος)

10-12 μηνών

ΧΕΡΙΑΚλεισμένα σφιχτά, τα εξωτερικά δάχτυλα δυνατότεραΑντανακλαστικό συλλήψεως 1-2 μηνών Χαλαρά κλεισμένα 3 μηνώνΑρπάζει- τραβά το ρούχο του στο πρόσωποΟι γροθιές κοντά στο πρόσωπο πάνω στο στήθοςΤο αντανακλαστικό συλλήψεως ασθενέστερο 4 μηνών Παλαμική σύλληψη- πρηνισμός 6 μηνών Εσωτερικά δάχτυλα δυνατότεραΑτελής σύλληψη «λαβίδας»Απλώνει τα χέρια, πιάνειΑντανακλαστικό συλλήψεως εξαφανίζεται

8 μηνών

Εκτείνει τον δείκτηΠιάνει τα παιχνίδια χωρίς να τα αφήνειΚαρποί και δάχτυλα εκτείνονται Καθαρή σύλληψη «λαβίδας»Αντίθεση αντίχειρα (12μηνών)

10-12 μηνών

Μπορεί ν’ αφήσει αντικείμεναΤαΐζεται μόνο του αλλά πασαλείβεται Όταν τραβιέται για να καθίσει: το κεφάλι μένει πίσω. Το κεφάλι αρχίζει να προσανατολίζεται αν η κίνηση είναι αργή (2μηνών)Κάθισμα: γενική κάμψη

1-2 μηνών

Κάθισμα: το κεφάλι μπροστά ανασηκώνεταιΣπρώχνει προς τα πίσω, έκταση

3 μηνών

Όταν τραβιέται για να καθίσει: ελάχιστο κρέμασμα του κεφαλιού προς τα πίσω.Η ράχη στρογγυλή κατά το κάθισμα

4 μηνών

Κάθεται σε καρέκλα με στήριξηΚάθεται στο πάτωμα, μακρύ κάθισμα με Κ.Α. σε απαγωγή, με στήριξη.Βοηθά όταν τραβιέται για να καθίσει. Προστατευτική έκταση των Α.Α. μπροστά.

6 μηνών

Κάθεται με ίσιο κορμό στο πάτωμα με αστάθεια. Προστατευτική έκταση των Α.Α. στο πλάι.

198

Page 199: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ταλαντεύεται εμπρός- πίσω. Αρχίζουν οι ισορροπιστικές αντιδράσεις.

8 μηνών

Κάθεται μόνο του απεριόριστα.Πηγαίνει από την καθιστή στην πρηνή θέσηΚάθεται και περιστρέφεταιΚαλές ισορροπιστικές αντιδράσεις.

10-12 μηνών

Κάθεται μόνο του σε μικρή καρέκλαΣκαρφαλώνει σε κανονική καρέκλα ενηλίκων 18 μηνών ΟΡΘΟΣΤΑΤΗΣΗ – ΒΑΔΙΣΗ Αυτόματη βάδισηΠρωτογενής ορθοστάτηση

1-12 μηνών

Στηρίζει πολύ λίγο βάρος 3 μηνών Περιοδική έκταση των Κ.Α.Γαμψώνει τα δάχτυλα των ποδιών Σηκώνεται στα δάχτυλα

4 μηνών

Στηρίζει αρκετό βάρος στα πόδια Χοροπηδά

6 μηνών

Στηρίζει όλο το βάρος τουΚρατιέται από κιγκλίδωμαΤα Κ.Α. σε απαγωγή, οι φτέρνες στο πάτωμα

8 μηνών

Στηρίζει όλο το βάρος του όταν κρατιέται από το χέρι. Κυκλοφορεί στο πλάι κρατημένο από έπιπλα.Περπατά όταν το κρατούν από το χέρι (12 μηνών) 10-12 μηνών Ορθοστατεί χωρίς βοήθειαΚάνει μόνο του μερικά βήματα.Αρχίζουν οι ισορροπιστικές αντιδράσεις.

15 μηνών

Περπατά μόνο τουΤρέχει αλύγισταΑνεβαίνει σκάλες όταν κρατιέται από το ένα χέρι.

18 μηνών

199

Page 200: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

GMFM

Πολλοί ερευνητές ασχολήθηκαν και δημιούργησαν τεστ μέτρησης της αδρής και λεπτής κινητικότητας ώστε να παρέχουν ποσοστοποίηση του βαθμού της σωματικής αναπηρίας αλλά και να μετρούν μεταβολές της λειτουργίας σε βάθος χρόνου κρίνοντας έτσι και την αποτελεσματικότητα ή όχι των θεραπευτικών μεθόδων. Η μέτρηση της αδρής κινητικότητας για τα παιδιά με ΕΠ πρέπει να βασιστεί στην φυσιολογική κινητική λειτουργία ώστε να πιάνει την ωρίμανση που έρχεται φυσικά, ενώ την ίδια ώρα θα είναι ευαίσθητη προς τις ειδικές ανεπάρκειες που προέρχονται από την ΕΠ. Τα ορόσημα της φυσιολογικής εξέλιξης της αδρής κινητικότητας έχουν καταγραφεί καλά στην βιβλιογραφία και αποτελούν την βάση για τις πέντε κατηγορίες του GMFM.

Η ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΥ ΤΕΣΤΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΩΝ ΕΡΩΤΗΣΕΩΝ

Η αναθεωρημένη μορφή του GMFM συμπεριλαμβάνει 88 ερωτήσεις. Βασίστηκε σε βιβλιογραφία και την κρίση των κλινικών επιστημόνων από τα συμμετέχοντα κέντρα, ενώ μερικές ερωτήσεις προέρχονται από την αξιολόγηση του κινητικού ελέγχου. Συμπεριλήφθηκαν ερωτήσεις που κρίθηκαν μετρήσιμες κλινικά σημαντικές και έχουν τη δυνατότητα να δείξουν μεταβολή στην λειτουργία σε παιδιά που παρακολουθούνται σε κέντρα θεραπείας παιδιών. Όλες οι ερωτήσεις μπορούν συνήθως να εκτελεστούν από ένα παιδί πέντε ετών με κανονικές κινητικές ικανότητες. Επειδή οι θεραπευτικοί στόχοι είναι γενικότερα η ανάπτυξη της δυνατότητας του παιδιού για μεγαλύτερη ανεξαρτησία, θεωρήθηκε σημαντικό να καθορισθεί εάν το παιδί μπορεί μόνο του να εκτελέσει κάποια άσκηση , χωρίς «άμεση» βοήθεια από κάποιον άλλον.Προς διευκόλυνση της χρήσης του οι ερωτήσεις ομαδοποιήθηκαν στην κλίμακα αξιολόγησης βάσει της εξεταζόμενης θέσης και τοποθετήθηκαν σε εξελικτική σειρά, όπως κρίθηκε κλινικά. Για το σκοπό της βαθμολόγησης οι ερωτήσεις αθροίστηκαν για να αντιπροσωπεύουν πέντε ξεχωριστές κατηγορίες της κινητικής λειτουργίας. Οι ερωτήσεις πρηνής και ύπτιας θέσης συνδυάστηκαν για να αντιπροσωπεύουν την οριζόντια θέση και το ρολάρισμα. Η τετραποδική και γονατιστή, για το έρπισμα και το γονάτισμα. Οι ερωτήσεις για την καθιστή και την όρθια θέση υπολογίζονται ξεχωριστά. Οι ερωτήσεις για το περπάτημα, τρέξιμο και σκαρφάλωμα σκάλας αντιπροσωπεύουν την κατηγορία περπάτημα, τρέξιμο και άλμα.

200

Page 201: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗ Η βαθμολόγηση της κάθε ερώτησης του GMFM γίνεται με βάση την κλίμακα Likert των 4 βαθμίδων. Βαθμοί από το 0 έως το 3 μπαίνουν βάσει των 4 κατηγοριών:0 : δεν αρχίζει1: αρχίζει ( λιγότερο του 10% της άσκησης) 2: εκτελεί μερικώς ( από το 10% έως λιγότερο του 100% της άσκησης)3: εκτελεί- ολοκληρώνει.Οι οδηγίες για την χορήγηση του τεστ και την βαθμολόγηση περιέχουν σαφείς ορισμούς της μερικής και ολοκληρωμένης εκτέλεσης της κάθε ερώτησης και είναι απαραίτητες για τη σωστή χορήγηση και βαθμολόγηση. Ένα φυλλάδιο έξι σελίδων χρησιμοποιείται για την καταγραφή των αποτελεσμάτων και τον υπολογισμό του συνολικού βαθμού.

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΣΥΝΟΛΙΚΟΥ ΒΑΘΜΟΥΗ κάθε κατηγορία του τεστ συνεισφέρει το ίδιο στον συνολικό βαθμό. Επομένως η κάθε κατηγορία αθροίζεται και ποσοστοποιείται ( βαθμός παιδιού/μέγιστο βαθμό χ 100). Ο συνολικός βαθμός βγαίνει υπολογίζοντας τον μέσο βαθμό των πέντε κατηγοριών, διαιρούμενος με το 5 (Α+Β+Γ+Δ+Ε/ 5 = Σολ.)

Ο ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΕΝΟΣ ΣΥΝΟΛΙΚΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΣΤΟΧΟΥΜπορεί επίσης να υπολογισθεί ένας συνολικός βαθμός στόχου. Αυτό είναι χρήσιμο για την αύξηση της αποτελεσματικότητας του Τεστ και για την εστίαση του μόνο στις κατηγορίες όπου αναμένεται να υπάρξει μεταβολή.Για παράδειγμα εάν οι στόχοι μας για ένα παιδί επεκτείνονται έως την κατηγορία της αδρής λειτουργικότητας στην Τετραποδική θέση και στα γόνατα, τότε θα βγει ένας συνολικός βαθμός στόχου, υπολογίζοντας τον μέσο βαθμό των βαθμών στις τρεις κατηγορίες.

Η ΕΓΚΥΡΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟΥΤην πιλοτική εξέταση του GMFM ανέλαβαν οι θεραπευτές από το Πρόγραμμα Εξελικτικής Αποκατάστασης Παιδιών στα νοσοκομεία Chedoke-McMaster Hospitals in Hamilton, Ontario και από το κέντρο αποκατάστασης Hugh MacMillan Rehabilitation στο Τορόντο. Το τεστ μεταξύ των άλλων σταθμίστηκε ως προς την εγκυρότητα του, δηλαδή την δυνατότητα να ανταποκρίνεται στην πραγματική μεταβολή όταν υπάρχει ή να είναι σταθερό όταν δεν υπάρχει μεταβολή, και ως προς την αξιοπιστία του, δηλαδή την ικανότητα του να δίνει συνεπείς απαντήσεις ή βαθμούς όταν χρησιμοποιείται επαναλαμβανόμενα με «σταθερά» άτομα. Η σχεδίαση της απόδειξης εγκυρότητας του Τεστ αφορούσε την δυνατότητα του να ανιχνεύει αλλαγές στην αδρή κινητική λειτουργία και δεν σχεδιάστηκε για να αξιολογεί καμία συγκεκριμένη θεραπεία.

201

Page 202: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΚΑΙ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ GMFMΤο GMFM κατασκευάσθηκε για χρήση τόσο σε κλινικές όσο και ερευνητικές συνθήκες. Μετράει τη μεταβολή στην αδρή κινητικότητα-ποσοτικά στο χρόνο σε παιδιά με ΕΠ.Περιλαμβάνει 88 ερωτήσεις σε 5 διαφορετικές κατηγορίες της αδρής κινητικής λειτουργίας. Α: Οριζόντια θέση και Ρολλάρισμα Β: Εδραία θέση Γ: Τετραποδική θέση και στα γόνατα Δ: Όρθια θέση Ε: Περπάτημα, τρέξιμο και άλμα.Αναμένεται ότι ένα παιδί 5 ετών με κανονική αδρή κινητικότητα, μπορεί να εκτελέσει και τις 88 ερωτήσεις.Οι οδηγίες που περιγράφουν τον τρόπο και τη μέθοδο που δίνονται οι ερωτήσεις καθώς και το φύλλο αξιολόγησης του GMFM είναι απαραίτητα για την χορήγηση αυτού του Τεστ.

ΤΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ ΤΩΝ ΕΞΕΤΑΣΤΩΝΤο GMFM και το GMPM που θα γνωρίσουμε αργότερα, πρέπει να χορηγούνται από παιδιατρικούς Φυσιοθεραπευτές και Εργοθεραπευτές που έχουν εμπειρία στην θεραπεία παιδιών με νευροκινητική δυσλειτουργία. Οι χρήστες θα πρέπει να γνωρίζουν καλά τις οδηγίες χορήγησης πριν επιχειρήσουν την αξιολόγηση παιδιού για να εξασφαλίσουν ακρίβεια και συνέπεια. Αν και κάποια επιμορφωτικά σεμινάρια μπορούν να βοηθήσουν στην χορήγηση του τεστ, δεν είναι απαραίτητα. Ωστόσο τα αποτελέσματα από την αξιολόγηση των εκπαιδευτικών εργαστηρίων, έχουν δείξει ότι οι συμμετέχοντες βελτιώνουν σημαντικά την συμφωνία βαθμολόγησης τους με την βιντεοκασέτα- κριτήριο που ακολουθεί την εκπαίδευση. Τουλάχιστον δύο παιδιά θα πρέπει να εξεταστούν σαν πρακτική άσκηση πριν από την χρήση του Τεστ για κλινική αξιολόγηση. Ο ΧΡΟΝΟΣ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙΟ χρόνος που χρειάζεται για να συμπληρωθεί το GMFM είναι περίπου 45-60 λεπτά. Για μερικά παιδιά ίσως χρειαστούν περισσότερες της μίας συνεδρίες. Αν μία ερώτηση έχει ολοκληρωθεί σε μία συνεδρία δεν πρέπει να επανεξετασθεί στην άλλη. Είναι προτιμότερο η αξιολόγηση να συμπληρώνεται σε μία εβδομάδα.

202

Page 203: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΤΕΣΤ1. Εξοπλισμός

Όλος ο απαραίτητος εξοπλισμός θα πρέπει να είναι προετοιμασμένος. Στο πάτωμα σημειωμένες δύο ξεκάθαρες ίσιες παράλληλες γραμμές και ένας κύκλος, με μονωτική ταινία ή βαμμένες.Όλες οι ερωτήσεις από την οριζόντια θέση και ρολλάρισμα, εδραία θέση, τετραποδική θέση και στα γόνατα εκτελούνται πάνω σε στρώμα. Όλες οι ερωτήσεις από το περπάτημα, τρέξιμο και άλμα γίνονται στο πάτωμα, με εξαίρεση τις 52,60,61 και 62 που μπορούν να γίνουν και σε στρώμα. Πάτωμα- λεία σταθερή επιφάνεια Δύο ευθείες γραμμές σε απόσταση 20 εκ. η μία από την άλλη και μήκος 6μ Ευθεία γραμμή με πλάτος 10 εκ και μήκος 6μ Κύκλος με 60 εκ διάμετρο σημειωμένος στο πάτωμα. Μεγάλο σταθερό στρώμα ασκήσεων 1,20μ χ2,40μ τουλάχιστον με μέγιστο πάχος 2,5 εκ Ένα μικρό ενδιαφέρον παιχνίδι ή παιχνίδια, με ύψος λιγότερο από 10εκ, ώστε να μπορούν να πιάσουν με το ένα ή τα δύο χέρια. Ένα μικρό σκαμνάκι όχι μεγαλύτερο από 90 εκ ( όταν κάθεται το παιδί τα πέλματα πρέπει να είναι στο έδαφος). Ένας μεγάλος πάγκος ή τραπέζι, κατάλληλος σε ύψος για τις ερωτήσεις που αφορούν την όρθια θέση και τα πλάγια βήματα ( δηλ. μεταξύ του ύψους της μέσης και του ώμου). Μία ράγα ή παράλληλες μπάρες μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν. Ρολόι με χρονόμετρο ή με δευτερολεπτοδείκτη. Ένα μπαστούνι για την ερ. 75, μήκους 30 έως 60 εκ. Άλλα παιχνίδια μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να κινητοποιήσουν το παιδί κατά την διάρκεια της αξιολόγησης. Ένα μεγαλύτερο αντικείμενο ή παιχνίδι που πρέπει να μεταφερθεί με τα δύο χέρια ( πχ μία μπάλα ποδοσφαίρου) για την ερ. 72. Πέντε σκαλιά σταθερού ύψους με κιγκλίδωμα. Ένα σκαμνάκι με ροδάκια ίσως χρειασθεί για την ερώτηση 51 εάν το παιδί μπορεί να περπατήσει μπροστά κρατώντας το. Εάν κάποιο κομμάτι του εξοπλισμού δεν είναι διαθέσιμο, διαλέξτε εξοπλισμό που να είναι πιο κοντά στις οδηγίες. Σημειώνουμε οποιοδήποτε υποκατάστατο εξοπλισμό στο φύλλο εξέτασης και ξαναχρησιμοποιούμε τον ίδιο στις επόμενες αξιολογήσεις.

2. ΠεριβάλλονΜεγάλο και άνετο δωμάτιο, ώστε να χωράει ο απαιτούμενος εξοπλισμός, το παιδί και ο εξεταστής άνετα. Το παιδί να νιώθει άνετα και αν πρέπει να συνοδεύεται από ένα γονιό ή κηδεμόνα, χωρίς αυτός να βοηθάει με καμία ερώτηση. Συνθήκες άνετες και σταθερές Οποιεσδήποτε συγκεκριμένες τροποποιήσεις γίνονται πρέπει να σημειώνονται, για να είναι βέβαιο ότι θα αντιγραφούν κατά τη διάρκεια επανεξέτασης.

203

Page 204: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3. ΕνδυμασίαΤο παιδί πρέπει να φοράει όσο γίνεται λιγότερα ρούχα, για να επιτραπεί η ανεμπόδιστη παρατήρηση από τον εξεταστή. Το παιδί θα πρέπει να εξετάζεται χωρίς παπούτσια.

4. Η Εξέταση Πρέπει να ακολουθούνται οι οδηγίες για την βαθμολόγηση των ερωτήσεων. Η πρώτη σελίδα του φύλλου πρέπει να συμπληρώνεται πριν αρχίσει η εξέταση.Η σοβαρότητα της κατάστασης βασίζεται στην κλινική εκτίμηση και θα είναι χρήσιμο να σημειώνεται, για να κατασκευαστεί μία βάση δεδομένων για την αναμενόμενη μεταβολή σε παιδιά με διαφορετική διάγνωση, βαρύτητα και ηλικία.Είναι αποδεκτό να εξετάζετε το παιδί με οποιαδήποτε σειρά κατηγορίας. Για παράδειγμα εάν υπάρχει θέμα πειθαρχίας, ίσως να ήταν προτιμότερο να αρχίσετε με μία κατηγορία που να είναι περισσότερο αποδεκτή από το παιδί.Το παιδί επιτρέπεται να κάνει κατά το μέγιστο τρεις προσπάθειες ή δοκιμές, για κάθε ερώτηση. Η αυθόρμητη εκτέλεση οποιασδήποτε ερώτησης είναι αποδεκτή και συμπεριλαμβάνεται ως μία από τις τρεις δοκιμές.Ο βαθμός που δίνεται, βασίζεται στην καλύτερη επίδοση του στο μέγιστο των τριών δοκιμών. Εάν το παιδί καταφέρει την άσκηση στην πρώτη δοκιμή, δεν χρειάζεται να επαναλάβει τις άλλες δύο προσπάθειες.Η λεκτική ενθάρρυνση ή επίδειξη οποιασδήποτε ερώτησης του τεστ επιτρέπεται. Το παιδί μπορεί επίσης να βοηθηθεί μέσα από μία « δοκιμαστική» εξέταση, για να βεβαιωθεί ο θεραπευτής ότι κατανόησε το παιδί την ερώτηση.Εάν είναι ανάγκη, το παιδί μπορεί να τοποθετηθεί στη θέση έναρξης. Επειδή είναι το τεστ εργαλείο παρατήρησης, καμία επιπλέον άμεση βοήθεια ή διευκόλυνση δεν επιτρέπεται, παρά μόνο αν σημειωθεί ειδικά.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΜΕ ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ- ΟΡΘΟΤΙΚΑ ΜΕΣΑΤο GMFM θα πρέπει να χορηγηθεί την πρώτη φορά χωρίς παπούτσια, βοηθήματα ή ορθωτικά μέσα. Εάν ένα παιδί χρησιμοποιεί τέτοια μέσα, το ξαναεξετάζετε με εκείνα χρησιμοποιώντας τις ίδιες οδηγίες. Δεν χρειάζεται να επαναληφθεί ολόκληρο το τεστ, αλλά το βοήθημα ή το ορθοτικό θα πρέπει να φορεθεί στην αρχή μίας κατηγορίας που περιλαμβάνει τις ερωτήσεις που επιθυμείτε να εξετάσετε και να παραμένει σταθερό για την επξ. Εάν η βαθμολογία του παιδιού αλλάζει σαν αποτέλεσμα του βοηθήματος ή του ορθοτικού μέσου, τότε σημειώστε με Α στο κουτάκι που αντιστοιχεί στη βαθμολογία.Για παράδειγμα, εάν την πρώτη φορά στην ερ. 57 στέκεται στο δεξί του πόδι, το παιδί βαθμολογηθεί με 2 και με το βοήθημα ή το ορθοτικό μέσο βαθμολογηθεί με 3, το φύλλο αξιολόγησης θα είναι όπως φαίνεται εδώ :

204

Page 205: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΕΙΔΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΤΕΣΤ

1.Η Βαθμολόγηση Συγκεκριμένων ΕρωτήσεωνΗ βαθμολόγηση βασίζεται σε μία κλίμακα 4 βαθμών για κάθε ερώτηση χρησιμοποιώντας τις παρακάτω οδηγίες : 0 – Δεν αρχίζει 1 – Αρχίζει ( < 10% της ολοκληρωμένης προσπάθειας ) 2 – Εκτελεί μερικώς ( από 10%- 99% της ολοκλήρωσης ) 3 – ΟλοκληρώνειΗ θέση έναρξης είναι σταθερή για κάθε ερώτηση. Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι ερωτήσεων, οι δυναμικές και οι στατικές.Οι δυναμικές ερωτήσεις απαιτούν κίνηση και ίσως χρειάζονται μία μετακίνηση από μία θέση σε άλλη, πχ ρολλάρισμα, ή κίνηση ενώ παραμένει σε μία θέση πχ όρθιος κλωτσάει μπάλα με το δεξί πόδι. Οι στατικές ερωτήσεις δεν απαιτούν κίνηση. Απαιτείται η θέση έναρξης να παραμένει για ένα συγκεκριμένο διάστημα. Μερικές ερωτήσεις είναι συνδυασμός δυναμικών και στατικών τμημάτων. Αυτές απαιτούν να πάρει το παιδί μία θέση και μετά να την διατηρεί για ένα χρονικό διάστημα. Εάν ο θεραπευτής είναι αναποφάσιστος για τι βαθμό να δώσει, τότε να διαλέξει τον χαμηλότερο από τους δύο δυνατούς βαθμούς. Οποιαδήποτε ερώτηση έχει παραλειφθεί ή το παιδί αδυνατεί ή δεν θέλει να δοκιμάσει, θα πρέπει να βαθμολογηθεί με μηδέν. Ο βαθμός που δίνεται για κάθε ερώτηση βασίζεται στο υψηλότερο επίπεδο λειτουργίας που πέτυχε το παιδί στις τρεις δοκιμές. 2. Πριν Συμπληρωθεί η Συνολική Βαθμολογία . Αφού ολοκληρωθεί η εξέταση, πρέπει στο τέλος να συμπληρωθεί αν αυτή είναι η φυσιολογική επίδοση του παιδιού και να σκεφθούμε κάποιους παράγοντες όπως υγεία, βαθμό κόπωσης, βαθμός υπακοής κλπ. Επίσης μπορεί να σημειωθούν συγκεκριμένοι τομείς που φαίνονται ότι παρεμποδίζουν την λειτουργία, πχ έλλειψη κίνησης στον κορμό, ή συγκεκριμένοι τομείς οι οποίοι θα μπορούσαν να δουλευτούν στην θεραπεία.3 . Ο Καθορισμός μιας Συνολικής Βαθμολογίας .Για να καθορισθεί μία συνολική βαθμολογία, προσθέτουμε την βαθμολογία των ερωτήσεων σε κάθε κατηγορία και υπολογίζεται ένας ποσοστιαίος βαθμός για κάθε μία από τις 5 κατηγορίες χωριστά ( η βαθμολογία παιδιού / μέγιστη βαθμολογία χ 100 ). Αθροίζουμε τον μέσο όρο των βαθμών των 5 κατηγοριών και διαιρώντας δια του 5 έχουμε τον μέσο όρο της συνολικής βαθμολογίας. Εάν προκύψει δεκαδικός αριθμός, στρογγυλοποιείται στον πλησιέστερο ακέραιο.4.Ο Καθορισμός των Συνολικών βαθμολογιών όταν εξετάζονται με Βοήθημα ή ορθοτικά μέσα γίνεται όπως προηγουμένως, συμπληρώνοντας δύο βαθμολογίες με και χωρίς βοήθημα.

ΤΟ GMPM

205

Page 206: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Εκτός από το GMFM η ίδια ομάδα με αντιπροσώπους από την Φυσιοθεραπεία την κινησιολογία, την ιατρική, την κλινική επιδημιολογία και την βιοστατιστική, προχώρησαν στην ολοκλήρωση και εγκυροποίηση μιας δεύτερης κλίμακας μέτρησης της ποιότητας της κίνησης σε παιδιά με ΕΠ, την Κλίμακα Μέτρησης της Επίδοσης στην Αδρή Κινητικότητα ( GMPM).Η διαφορά μεταξύ των δύο τεστ είναι ότι το GMFM μετράει την λειτουργία, ή το Πόσο μπορεί να κάνει ένα παιδί, ενώ το GMPM μετράει την επίδοση, ή το πόσο καλά-ποιοτικά ένα παιδί εκτελεί μία ομάδα των ίδιων λειτουργιών αδρής κινητικότητας. Και οι δύο κλίμακες κατασκευάστηκαν και εγκυροποιήθηκαν ειδικά για χρήση σαν αξιολογητικές κλίμακες, δηλαδή για την ικανότητα τους να μετρούν κλινικά σημαντική αλλαγή στο χρόνο ( Kirshner @ Guyatt 1985).Για την κατασκευή του GMPM, πέντε χαρακτηριστικά γνωρίσματα της ποιότητας, ευθυγράμμιση-συντονισμός-ανεξάρτητη κίνηση-σταθερότητα και μεταφορά βάρους, επιλέχθηκαν και καθορίστηκαν λειτουργικά. Επίσης 20 ερωτήσεις από το GMFM επιλέχθηκαν να χρησιμοποιηθούν στο GMPM. Οι αριθμοί των ερωτήσεων του GMPM είναι οι αντίστοιχοι των αριθμών των ερωτήσεων του GMFM. Από αυτές τις 20 ερωτήσεις οι 3 είναι στατικές και οι 17 δυναμικές.

ΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ Παράμετροι αξιολόγησης1.ΕΥΘΥΓΡΑΜΜΙΣΗΗ προσαρμογή και ρύθμιση των τμημάτων και μερών του σώματος σε σχέση το ένα με το άλλο.2.ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣΗ ομαλή και ελεγχόμενη χρήση των κινήσεων κατά την παρουσία της δραστηριότητας. Αυτό λαμβάνει υπόψη τον χρονισμό, την ταχύτητα, την κατεύθυνση, την δύναμη και το εύρος.3.ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΗ ΚΙΝΗΣΗ ( Διαχωρισμός κινήσεων ) Μεμονωμένη κίνηση. Η κίνηση ενός τμήματος του σώματος ανεξάρτητα από το άλλο μέρος (δηλ. το ένα άκρο ανεξάρτητα από το άλλο, ή ένα τμήμα του άκρου ή του κορμού ανεξάρτητα από ένα άλλο τμήμα). Κίνηση που συνδυάζει τμήματα διαφορετικών κινητικών προτύπων ( δηλ. έκταση του ισχίου με κάμψη του γόνατος ).4.ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑΗ ενεργητική διατήρηση μιας θέσης του σώματος, στην παρουσία διαταρακτικών δυνάμεων.5 .ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗ ΤΟΥ ΒΑΡΟΥΣ Κίνηση που αφορά την μετατόπιση του κέντρου βάρους του σώματος. Αυτό λαμβάνει υπόψη την ποσότητα και την κατεύθυνση. Αυτή η μετατόπιση μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε από τα τέσσερα επίπεδα του σώματος ( οπίσθια, πλευρικά, πρόσθια, κάθετα ) ή σε κάποιον συνδυασμό αυτών.

Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΤΟΥ GMPM

206

Page 207: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το τεστ χορηγείται όπως και το GMFM

ΟΡΟΛΟΓΙΑΣτο άνω άκρο περιλαμβάνεται και η ωμική ζώνη, ενώ στο κάτω άκρο και η λεκάνη.

ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣΠρέπει να συμπληρώνεται η πλευρά που θα εξετασθεί. Αυτή είναι η πιο επιβαρημένη εκτός και αν το πρόβλημα είναι το ίδιο και για τις δύο πλευρές. Εάν είναι το ίδιο εξετάζεται η δεξιά πλευρά. Εάν η δυσκολία είναι μεγαλύτερη για το πόδι από την μία πλευρά και για το χέρι από την αντίθετη, εξετάστε την αριστερή πλευρά. Χρησιμοποιούμε την ίδια πλευρά σε μία ακόλουθη εξέταση. Η δεύτερη προϋπόθεση είναι η αξιολόγηση με το GMFM, η οποία πρέπει να προηγείται. Οι βαθμολογίες για τις αντίστοιχες ερωτήσεις του GMFM θα μεταφερθούν στο φύλλο βαθμολόγησης της κλίμακας GMPM.

Η ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΔΟΣΗΣΗ επίδοση βαθμολογείται βάση του επιπέδου λειτουργίας που το παιδί επιτυγχάνει στην κλίμακα λειτουργίας. Δηλαδή, εάν το παιδί παίρνει -0- σε μία ερώτηση της κλίμακας λειτουργίας, το παιδί δεν εξετάζεται στην κλίμακα επίδοσης για την ερώτηση αυτή. Εάν το παιδί παίρνει -1- σε μία ερώτηση της κλίμακας λειτουργίας, εξετάζεται στην κλίμακα επίδοσης βάση της περιγραφής του -1- στην κλίμακα λειτουργίας. Το ίδιο αντίστοιχα θα συμβεί για την βαθμολόγηση με 2- και 3 στο GMFM . Επιτρέπονται τρεις προσπάθειες για κάθε μία από τις ερωτήσεις . Ο βαθμός που δίνεται θα βασίζεται στην επίδοση του, που παρατηρήθηκε και στις τρεις προσπάθειες. Πρέπει να γίνουν τρεις προσπάθειες για να μπορέσει το παιδί να βαθμολογηθεί με 5.Βαθμολογούμε το κάθε χαρακτηριστικό κυκλώνοντας τον κατάλληλο αριθμό σε μία κλίμακα από το 1 έως το 5, χρησιμοποιώντας τους ορισμούς των χαρακτηριστικών και της βαθμολόγησης σαν οδηγό.Όταν λαμβάνονται υπόψη μερικά τμήματα ή μέρη, βαθμολογούμε τον μέσο όρο αυτών.Ο σκοπός της βαθμολόγησης αυτών των γνωρισμάτων, είναι να διαφοροποιήσουμε διάφορες ιδιότητες της κινητικής επίδοσης. Για να εγγυηθούμε ακρίβεια, δεν πρέπει να μπερδεύεται το ένα χαρακτηριστικό με το άλλο. Πχ ένα κφ παιδί με «πηγούνι που πετάει» έχει κανονικό έλεγχο στάσης , αλλά έχει φτωχή ευθυγράμμιση. Το Περιβάλλον, ο Εξοπλισμός, η Ένδυση και η συμπεριφορά του παιδιού αξιολογούνται και ρυθμίζονται όπως και στο GMFM.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ

207

Page 208: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η παθολογία της κίνησης μπορεί να παρουσιασθεί σε μερικά μέρη του σώματος, ενώ σε άλλα όχι.

Η παθολογία της κίνησης μπορεί να είναι παρούσα σε μερικές κινήσεις και σε άλλες όχι.

Η παθολογία της κίνησης μπορεί να είναι παρούσα σε μία προσπάθεια και όχι σε άλλες.

Με τη βαθμολόγηση από το 1 έως το 3 η παθολογία της κίνησης στο τμήμα του σώματος που αξιολογούμε είναι παρούσα σε όλες τις προσπάθειες.

Στις στατικές δραστηριότητες αξιολογούμε την παρουσία παθολογίας κατά την στατική προσαρμογή των μελών του σώματος, την ενεργητική διατήρηση της στάσης καθώς και την ασυμμετρία.

ΓΕΝΙΚΟΣ ΟΔΗΓΟΣ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗΣ

1. Σοβαρή παθολογία κατά τον περισσότερο χρόνο παρουσίασης της δραστηριότητας

2. Μέτρια παθολογία τον περισσότερο χρόνο, σοβαρή ή ελάχιστη μερικές φορές.

3. Ελάχιστη – Ελαφρά παθολογία τον περισσότερο χρόνο. Η παθολογία της κίνησης των τμημάτων του σώματος που αξιολογούνται είναι παρούσα σε όλες τις προσπάθειες. Μέτρια παθολογία πιθανόν μερικές φορές, ποτέ σοβαρή.

4. Τουλάχιστον μία προσπάθεια χωρίς παθολογία στην κίνηση στα μέρη του σώματος που αξιολογούμε. Η παθολογία της κίνησης μπορεί να είναι παρούσα σε μία ή δύο προσπάθειες και πιθανόν ανώριμη κινητική συμπεριφορά να είναι παρούσα και στις τρεις προσπάθειες.

5. Και οι τρεις προσπάθειες εντός των ορίων του φυσιολογικού. Καμία ένδειξη παθολογίας της κίνησης στα μέρη του σώματος που αξιολογούνται. Ελευθερία και ποικιλία στην κίνηση. Επαρκής φυσιολογική προσπάθεια και χρονισμός.

Ποιοτικά Χαρακτηριστικά που αναζητούνται στις ερωτήσεις για το GMPM

ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ

208

Page 209: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Οι συνολικές βαθμολογίες υπολογίζονται για να δημιουργηθούν 5 ξεχωριστές βαθμολογίες των χαρακτηριστικών και μία συνολική βαθμολογία GMPM. Ένας υψηλός βαθμός δείχνει μία συγκριτικά φυσιολογική κινητική επίδοση.

Για να υπολογισθεί το συνολικό σκορ όσον αφορά την ευθυγράμμιση για παράδειγμα, συγκεντρώνουμε και αθροίζουμε κάθε σκορ που αναφέρεται στην ευθυγράμμιση σε κάθε μεμονωμένη κινητική δραστηριότητα. Το συνολικό αυτό σκορ εκφράζεται σαν ένα ποσοστό του μέγιστου δυνατού σκορ σε σχέση και με τον αριθμό των φορών που το παιδί αξιολογήθηκε πάνω στην ευθυγράμμιση. Αυτή η μέθοδος διασφαλίζει ότι το επίπεδο της κινητικής λειτουργίας ή η ικανότητα να παρουσιάσει το παιδί κινητικές δραστηριότητες δεν επηρεάζει το σκορ όσον αφορά την ποιότητα της εκτέλεσης των συγκεκριμένων αυτών δραστηριοτήτων. Έτσι τα μικρά παιδιά χωρίς αναπηρίες, μπορεί να συγκεντρώσουν ένα χαμηλό σκορ όσον αφορά την λειτουργική ικανότητα και ένα υψηλό όσον αφορά την ποιότητα εκτέλεσης. Μεγαλύτερα παιδιά με σοβαρή αναπηρία θα συγκεντρώσουν χαμηλό σκορ και στη λειτουργική ικανότητα και στην ποιότητα εκτέλεσης.

GMFM

ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΑΘΜΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΕΡΩΤΗΣΕΩΝΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑΟΡΙΖΟΝΤΙΑ ΘΕΣΗ ΚΑΙ ΡΟΛΛΑΡΙΣΜΑΕΔΡΑΙΑ ΘΕΣΗΤΕΤΡΑΠΟΔΙΚΗ ΘΕΣΗ ΚΑΙ ΣΤΑ ΓΟΝΑΤΑΟΡΘΙΑ ΘΕΣΗΠΕΡΠΑΤΗΜΑ ΤΡΕΞΙΜΟ ΑΛΜΑ

ΟΡΙΖΟΝΤΙΑ ΘΕΣΗ ΚΑΙ ΡΟΛΛΑΡΙΣΜΑ

Αυτή η κατηγορία περιλαμβάνει 17 ερωτήσεις σε ύπτια και πρηνή θέση.Αυτές οι ερωτήσεις περιλαμβάνουν την ικανότητα του παιδιού να:

ρολλάρει από πρηνή ή ύπτια θέση εκτελέσει συγκεκριμένες ασκήσεις ενώ βρίσκεται στην ύπτια θέση η κάποια παραλλαγή

της πρηνής θέσης.Οι παρακάτω όροι αυτής της κατηγορίας καθορίζονται στην Εξήγηση των Όρων και/ή στηνερώτηση/ήσεις στις οποίες εμφανίζονται, ως μέρος των οδηγιών. Έχουν γραφτεί στη σειρά με την οποία εμφανίζονται.

Ύπτια θέση Ασύμμετρα Δάκτυλα το ένα με το άλλο Φέρνει – χέρια στο μπροστινό μέρος του σώματος Αρχίζει κάμψη του λαιμού Ισχία και γόνατα με πλήρη τροχιά κίνησης

209

Page 210: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Πρηνή θέση Σηκώνει ευθεία το κεφάλι Εκτίνει πλήρως το αντίθετο χέρι Το αντίθετο χέρι ελευθερώνεται

1. Ύπτια θέση κεφάλι στη μέση γραμμή γυρίζει το κεφάλι με τα άκρα συμμετρικά

0. 0. δεν κρατάει το κεφάλι στη μέση γραμμή1. 1. κρατάει το κεφάλι στη μέση γραμμή για 1-3 δευτ.2. 2, κρατάει το κεφάλι στη μέση γραμμή, γυρίζει το κεφάλι και τα άκρα ασύμμετρα 3. 3. γυρίζει το κεφάλι με τα άκρα συμμετρικά

θέση έναρξηςΒάλτε το παιδί με το κεφάλι στη μέση γραμμή και αν είναι δυνατόν τα χέρια ελεύθερα και συμμετρικά(αλλά όχι απαραίτητα στο πλάι). Αυτό θα διευκολύνει να καθοριστεί ο σωστός βαθμός.

ΟδηγίεςΚαθοδηγήστε το παιδί να γυρίζει το κεφάλι από τη μια πλευρά στην άλλη ή να ακολουθήσει ένα αντικείμενο από τη μια πλευρά στην άλλη. Μπορεί να καθοδηγηθεί το παιδί να κρατήσει τα χέρια του ακίνητα, ή στην περίπτωση ενός μικρότερουπαιδιού που μπορεί να προσπαθήσει να φτάσει ένα αντικείμενο παρατηρήστε εάν οι κινήσεις των άνωάκρων είναι «συμμετρικές» ή «ασύμμετρες».Για το βαθμό 2( άκρα «ασύμμετρα») θα πρέπει να υπάρχει εμφανής ασυμμετρία όπου υπερέχει η θέση του κεφαλιού.

2. Ύπτια θέση: φέρνει τα χέρια στη μέση γραμμή, δάχτυλα το ένα με το άλλο.

0. δεν φέρνει και τα δύο χέρια στη μέση γραμμή1. φέρνει αμφίπλευρα χέρια στη μέση γραμμή2. φέρνει χέρια στο μπροστινό μέρος του σώματος, αλλά δεν βάζει δάκτυλα το ένα με το

άλλο3. φέρνει τα χέρια στη μέση γραμμή, δάχτυλα το ένα με το άλλο

θέση έναρξης βάλτε το παιδί σε ύπτια θέση, προτιμότερο με το κεφάλι στη μέση γραμμή και τα χέρια ελεύθερα

οδηγίεςκαθοδηγείστε το παιδί να φέρνει τα χέρια μαζί ή να μιμηθεί τη δική σας επίδειξη.Τα μικρότερα παιδιά συχνά θα φέρνουν χέρια μαζί αυθόρμητα ειδικά εάν περιμένουν ένα παιχνίδι πουτους εμφανίζεται.«Δάχτυλα το ένα με το άλλο» δείχνει ότι το παιδί θα πρέπει να διατηρήσει τα χέρια του μαζί τόσο όσοχρειάζεται να δείξει κάποια ένδειξη επαφής των δαχτύλων τουλάχιστον του ενός χεριού με το άλλο (αυτό μπορεί να είναι τόσο λίγο όσο ένα δάχτυλο να ακουμπάει το αντίθετο χέρι αλλά να μην είναι

210

Page 211: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

χέρια σε γροθιά που να ακουμπάνε στιγμιαία). Τα χέρια μπορεί να αγγίζουν το σώμα ή να βρίσκονται στοναέρα.«Φέρνει χέρια στο μπροστινό μέρος του σώματος» σημαίνει ότι το παιδί μπορεί να φέρει και τα δύο χέρια μπροστά στο σώμα του ( δηλ. ανάμεσα στους ώμους). Τα χέρια μπορεί να ακουμπάνε το σώμα ή να είναι ελεύθερα.

3. Ύπτια θέση. Σηκώνει το κεφάλι στις 45 ο μοίρες . 0, δεν λυγίζει τον λαιμό1.λυγίζει το λαιμό αλλά δεν σηκώνει το κεφάλι2.σηκώνει το κεφάλι < 45ο 3.σηκώνει το κεφάλι 45ο

Θέση έναρξηςΤοποθετείστε το παιδί στην ύπτια θέση προτιμότερα με το κεφάλι στην μεσαία γραμμή.

ΟδηγίεςΑυτή η ερώτηση επιτυγχάνεται εύκολά εάν το παιδί καταλαβαίνει την άσκηση και είναι συνεργάσιμο.Με μικρότερο παιδί ίσως να είναι πιο δύσκολο. Προσπαθήστε να το απασχολείστε με ένα παιχνίδι.Τότε ενώ του διατηρείτε ακόμη το ενδιαφέρον για ένα παιχνίδι, σταδιακά μετακινείστε το παιχνίδιπρος τα πόδια του και έξω από το οπτικό πεδίο του, ελπίζοντας ότι θα προσπαθήσει να σηκώσειτο κεφάλι του για να βρει το παιχνίδι.Επίσης μπορείτε να προσποιηθείτε ότι θα σηκώσετε το παιδί και το κεφάλι ίσως σηκωθεί για νασας δεχτεί. Συχνά αυτή η ερώτηση εκτελείται αυθόρμητα.Για βαθμό 1, «λυγίζει το λαιμό» θα πρέπει να υπάρχει κάποια κίνηση του κεφαλιού με λύγισμα του λαιμού (δηλ. να σηκώνεται το πηγούνι). Αυτό είναι ένα παράδειγμα μιας δυναμικής ερώτησηςεπομένως θα πρέπει να υπάρχει κίνηση προς την απαιτούμενη κατεύθυνση ώστε να δοθεί οποιοδήποτε βαθμός πάνω από το μηδέν.

4. Ύπτια θέση κάμπτει το ΔΕ ισχίο και γόνατο με πλήρη τροχιά κίνησης .

0.δεν ξεκινάει καθόλου την κάμψη ΔΕ ισχίου και γονάτου 1.ξεκινάει την κάμψη ΔΕ ισχίου και γονάτου2.κάμπτει ΔΕ ισχίο και γόνατο με μισή τροχιά κίνησηςκάμπτει ΔΕ ισχίο και γόνατο με πλήρη τροχιά κίνησης.

Θέση έναρξηςΤοποθετείστε το παιδί σε ύπτια θέση προτιμότερο με το κεφάλι στη μεσαία γραμμή και τα πόδια του άνετα σε έκταση.

Οδηγίες.

211

Page 212: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μπορεί να ζητηθεί από τα μεγαλύτερα παιδιά να φέρουν το γόνατο/γόνατα προς το στήθος τους.Πιο μικρά παιδιά ίσως να εκτελέσουν την άσκηση αυτή αυθόρμητα κατά το παιχνίδι (φέρνοντας γόνατα ή πόδια στο χέρι ή στο στόμα) ή κατά το θυμό τους (κλοτσώντας) ίσως μπορέσετε να παρατηρήσετε ένα μικρότερο παιδί να κάμψει το/τα ισχίο/α και γόνατο/α) τοποθετώντας ένα ενδιαφέρον παιχνίδι στο ένα ή δυο πόδια του. Η ερώτηση αυτή βαθμολογείται χρησιμοποιώντας τον γενικό τρόπο βαθμολόγησης (δηλ.1=λιγότερο του 10%, κ.τ.λ).Για λίγη τροχιά κίνησης «του ισχίου και του γονάτου το/τα γόνατο (α) του παιδί θα πρέπει να αγγίζουν (ή σχεδόν να αγγίζουν) το στήθος (ανάλογα με το μέγεθος του μηρού του παιδιού ή την κοιλιά) και the calf θα πρέπει να ακουμπάει το πίσω μέρος του μηρού.

5,Υπτια θέση: Κάμπτει το ΑΡ. ισχίο και γόνατο με πλήρη τροχιά κίνησης.(ακριβώς τα ίδια ισχύουν όπως στην ερώτηση 4).

6 . Ύπτια θέση: Απλώνει το ΔΕ χέρι περνώντας την μεσαία γραμμή προς ένα παιχνίδι.

0. δεν αρχίζει να απλώνει το χέρι παίρνοντας την μεσαία γραμμή.1. αρχίζει να απλώνει το χέρι παίρνοντας την μεσαία γραμμή.2. απλώνει το ΔΕ αλλά το χέρι δεν περνάει την μεσαία γραμμή.3. απλώνει το ΔΕ και το χέρι περνάει την μεσαία γραμμή προς ένα παιχνίδι.

Θέση Έναρξης.Τοποθετείστε το παιδί σε ύπτια θέση προτιμότερα με το κεφάλι στη μεσαία γραμμή και χέρια ελεύθερα (οποιαδήποτε θέση είναι αποδεκτή αρκεί να μην βρίσκονται ή να περνάνε τη μεσαίαγραμμή). Τοποθετείστε το παιχνίδι σε επίπεδο στήθους ώστε να το φθάνει εύκολα το παιδί αλλά τόσο μακριά από το στήθος ώστε να πρέπει να απλώσει το χέρι για να το φθάσει.

Οδηγίες Τα περισσότερα παιδιά θα αντιδράσουν εάν τους ζητηθεί να φθάσουν ένα μικρό παιχνίδι που Βρίσκεται στη μεσαία γραμμή. Μετά σταδιακά μετακινείστε το παιχνίδι προς τα αριστερά τουςγια να σιγουρευτείτε ότι περνάνε τη μεσαία γραμμή με το δεξί τους χέρι.Ωστόσο, η θέση του παιχνιδιού θα διαφέρει ανάλογα με την ικανότητα του παιδιού.Πολλοί θεραπευτές έχουν προσπαθήσει να κρατήσουν το αντίθετο χέρι κάτω, το οποίο δεν είναι αποδεκτό.Για το παιδί που πάντα απλώνει τα δυο του χέρια ή το πλησιέστερο χέρι, χρησιμοποιείστε έναμεγαλύτερο παιχνίδι. Περάστε το παιχνίδι από τα δεξιά στα αριστερά του παιδιού προσπαθώντας να κάνετε το παιδί να απλώσει και τα δύο χέρια (τα χέρια μπορεί να μην

212

Page 213: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ακουμπούν το ένα το άλλο) και ίσως να καταφέρετε να απλώσει το δεξί χέρι και να περάσειτη μεσαία γραμμή.

7. Ύπτια θέση: Απλώνει το ΑΡ χέρι, περνώντας την μεσαία γραμμή προς ένα παιχνίδι.(ακριβώς τα ίδια ισχύουν όπως στην ερώτηση 6).

8.Υπτια θέση : Ρολλάρει σε πρηνή από τη ΔΕ πλευρά 0. δεν αρχίζει να ρολλάρει 1. αρχίζει να ρολλάρει 2. ρολλάρει μέχρι ενός σημείου σε πρηνή θέση3. ρολλάρει σε πρηνή θέση από τη ΔΕ πλευρά.

Θέση Έναρξης.Τοποθετείστε το παιδί σε ύπτια θέση προτιμότερα με το κεφάλι στη μεσαία γραμμή, χέρια καιπόδια ελεύθερα.

ΟδηγίεςΜε μεγαλύτερα παιδιά απλά ζητήστε τους να ρολλάρουν πάνω στα στομάχια τους. Τα μικρότεραπαιδιά συνήθως ρολλάρουν προς ένα παιχνίδι.Η ερώτηση χρησιμοποιεί το γενικό τρόπο βαθμολόγησης (δηλ. 1=λιγότερο από 10%, κ.τ.λ.).Προσέξτε να αναγνωρίσετε οποιαδήποτε προσπάθεια που περιλαμβάνει κίνηση προς την κατεύθυνση που κάποιος θα περιμένει για ρολλάρισμα προς τα δεξιά.Εάν το παιδί ρολλάρει σε πρηνή εντελώς αλλά το δεξί χέρι βρίσκεται παγιδευμένο από κάτω,μπορεί να δοθεί βαθμός 3.

9.Υπτια θέση; Ρολλάρει σε πρηνή από τη ΑΡ πλευρά. (ακριβώς τα ίδια ισχύουν όπως στην ερώτηση 8).

10. Πρηνή θέση: Σηκώνει ευθεία το κεφάλι . 0. δεν αρχίζει να σηκώνει το κεφάλι1. αρχίζει να σηκώνει το κεφάλι, το πηγούνι δεν σηκώνεται από το στρώμα2. σηκώνει το κεφάλι, δεν το σηκώνει στην ευθεία, το πηγούνι δεν ακουμπάει στο

στρώμα.3. σηκώνει ευθεία το κεφάλι.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί σε πρηνή θέση με το κεφάλι στο στρώμα, χέρια και πόδια άνετατοποθετημένα (η κοιλιά και λεκάνη πρέπει να εφάπτονται στο στρώμα). Το κεφάλι μπορεί να είναι με το πρόσωπο κάτω ή γυρισμένο προς κάποια πλευρά.Αυτή η ερώτηση μπορεί να συμπεριλάβει ακόμη και τα παιδιά βαριάς μορφής (ή τα ανώριμα)που θα προσπαθήσουν να σηκώσουν το κεφάλι ευθεία ενώ είναι σε πρηνή.Με το να επιτρέπονται τα χέρια να είναι σε οποιαδήποτε θέση, ένα ευρύ φάσμα παιδιών

213

Page 214: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

συμπεριλαμβάνεται (ακόμη και εκείνα που είναι πιο ικανά και αυτόματα σηκώνουν το κεφάλι ευθεία με το βάρος στα αντιβράχια).

ΟδηγίεςΤα μεγαλύτερα παιδιά μπορούν να σηκώσουν το κεφάλι και να κοιτάζουν μπροστά.Τα μικρότερα παιδιά μπορούν να εξεταστούν με το να έχουν κάποιον μπροστά τους που θα τους τραβήξει το ενδιαφέρον με ένα παιχνίδι ή να τα φωνάζει με το όνομά τους.«Σηκώνει το κεφάλι ευθεία» σημαίνει ότι το κεφάλι έχει φθάσει κάθετα. Ισχύει μόνο για τοsagittal plane (δηλ. τα μάτια είναι προς τα μπροστά αλλά όχι απαραίτητα οριζόντια). Τα παιδιά που σηκώνουν το κεφάλι (ή προσπαθούν) ενώ είναι ακόμη γυρισμένο προς μιαπλευρά ίσως να ικανοποιούν τα κριτήρια για 1 βαθμό ή 2 (εξαρτάται από το εάν το πηγούνι του παιδιού σηκώνεται από το στρώμα ή όχι).Στα παιδιά που γέρνουν ή γυρίζουν το κεφάλι ελαφρώς προς μια πλευρά αλλά συνεχίζουν να ικανοποιούν τα κριτήρια για «ευθεία», θα πρέπει να τους δοθεί βαθμός 3.

11. Πρηνή στα αντιβράχια: σηκώνει το κεφάλι, το στήθος και εκτίνει τους αγκώνες.

0. δεν αρχίζει να σηκώνει το κεφάλι1. αρχίζει να σηκώνει το κεφάλι, το πηγούνι δεν σηκώνεται από το στρώμα2. σηκώνει το κεφάλι, δεν φθάνει στην ευθεία, το βάρος στα αντιβράχια3. σηκώνει το κεφάλι στην ευθεία, εκτίνει τους αγκώνες, σηκώνει το στήθος.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί σε πρηνή θέση με χέρια τοποθετημένα ώστε το βάρος να είναι στα αντιβράχια και πόδια ελεύθερα σε έκταση. Το κεφάλι θα πρέπει να είναι στο στρώμα εάν περιμένετε δυσκολία με το σήκωμα του κεφαλιού. Αλλιώς, μπορεί να μην ακουμπάει στο στρώμα.

ΟδηγίεςΘα πρέπει να παρακινηθεί το παιδί να σηκώσει το κεφάλι κάθετα και να εκτίνει τους βραχίονες. Τα μεγαλύτερα παιδιά μπορούν να αντιδράσουν σε μια λεκτική παράκληση ή σε μια επίδειξη. Τα μικρότερα παιδιά είναι πιο πιθανόν να αντιδράσουν με ένα παιχνίδι που κράτησε μπροστά του και σταδιακά σηκώνετε.Αν και μπορεί να δοθούν δύο βαθμοί στα παιδιά που καταφέρνουν να σηκώσουν το κεφάλιλιγότερο από κάθετα με το βάρος στα αντιβράχια, πρέπει επίσης να δοθεί και σε παιδιά πουσηκώνουν το κεφάλι κάθετα (ή πέρα απ΄αυτό) αλλά ακόμη έχουν το βάρος στα αντιβράχια.

214

Page 215: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Για να δοθούν 3 βαθμοί, το κεφάλι θα πρέπει να είναι ευθεία, θα πρέπει να εκτείνονται οιαγκώνες τόσο ώστε να μην ακουμπούν το στρώμα, το βάρος θα πρέπει να είναι στα χέρια,και το στήθος να μην ακουμπάει το στρώμα.Τα παιδιά που σηκώνουν την λεκάνη από το στρώμα ειδικά όταν εκτίνουν τους βραχίονεςθα βαθμολογούνται μόνο βάσει αυτών που κατάφεραν πριν σηκώσουν την λεκάνη.

12. Πρηνή στα αντιβράχια: στηριζόμενος στο ΔΕ, απλώνει πλήρως το ΑΡ χέρι.

0. δεν αρχίζει να βάζει βάρος στο ΔΕ, αντιβράχιο1. βάρος στο ΔΕ αντιβράχιο, το αντίθετο χέρι ελευθερώνεται, δεν απλώνεται μπροστά2. βάρος στο ΔΕ αντιβράχιο, απλώνει το αντίθετο χέρι μπροστά μερικώς.3. βάρος στο ΔΕ αντιβράχιο, απλώνει το αντίθετο χέρι μπροστά πλήρως

Θέση ΄ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί σε πρηνή θέση με χέρια τοποθετημένα ώστε να είναι το βάρος στααντιβράχια και πόδια σε έκταση ελεύθερα. Το κεφάλι μπορεί να είναι σε οποιαδήποτε θέση.

Οδηγίες Τοποθετείστε ένα παιχνίδι όσο ένα χέρι μακριά μπροστά στο παιδί περίπου στο επίπεδο τωνματιών του και ενθαρρύνετέ το να απλωθεί μπροστά και έξω από το στρώμα προς το παιχνίδι με το αριστερό χέρι.«Απλώνει πλήρως το αντίθετο χέρι μπροστά» σημαίνει ότι το παιδί απλώνεται μπροστά με πλήρη έκταση του αγκώνα και κάμψη του ώμου προς τα μπροστά. Το παιδί που απλώνει μερικώς το χέρι μπροστά θα έπαιρνε μόνο 2 βαθμούς συμπεριλαμβανομένων και αυτών με μυϊκό σπασμό.Για 1 βαθμό έχουμε πει «το αντίθετο χέρι ελευθερώνεται». Αυτό έχει σαν σκοπό να συμπεριλάβει οποιαδήποτε εμφανής ένδειξη ότι βάρος μεταφέρεται από το χέρι που είναι γιανα απλωθεί μπροστά. Το χέρι δεν χρειάζεται να σηκωθεί από το στρώμα, αν και μπορεί επίσης.

13. Πρηνή στα αντιβράχια: Στηριζόμενος στο ΑΡ, απλώνει πλήρως το ΔΕ χέρι

215

Page 216: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

(ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 12).

Για 2 βαθμούς, «εκτίνει μερικώς το αντίθετο χέρι μπροστά» το χέρι που απλώνεται, ακόμηΔεν χρειάζεται να μην ακουμπάει το στο στρώμα. Για 3 βαθμούς, «εκτίνει πλήρως το αντίθετοχέρι μπροστά», το χέρι που απλώνεται θα πρέπει να μην ακουμπάει στο στρώμα.Η θέση του χεριού που κρατάει το βάρος δεν είναι σημαντική αρκεί να είναι σε επαφή με τοστρώμα και να είναι εμφανής ότι κρατάει βάρος (συχνά θα βρίσκεται απέναντι από το στήθος).

14. Πρηνή θέση:Ρολλάρει σε ύπτια από τη ΔΕ πλευρά. 0. δεν αρχίζει να ρολλάρει 1. αρχίζει να ρολλάρει 2. ρολλάρει μερικώς σε ύπτια θέση 3. ρολλάρει σε ύπτια από τη ΔΕ πλευρά.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί σε πρηνή θέση με χέρια και πόδια τοποθετημένα ελεύθερα και προτιμότερα με το κεφάλι κάτω.

ΟδηγίεςΕνθαρρύνετε το παιδί να ρολλάρει σε ύπτια από τη ΔΕ πλευρά είτε μετά από παράκληση ή μετά από επίδειξη. Το μικρότερο παιδί ίσως αντιδράσει με το να ρολλάρει προς παιχνίδια ή έναν γονιό.Δεν είναι αποδεκτό να τοποθετηθούν τα χέρια ώστε οποιαδήποτε προσπάθεια από το παιδίΝα έχει ως αποτέλεσμα «να πέσει σε ύπτια θέση χωρίς να σηκώσει το κεφάλι (δηλ. τοποθετώντας το δεξί χέρι σε κάμψη κάτω από το κεφάλι).Αυτή η ερώτηση χρησιμοποιεί τον γενικό τρόπο βαθμολόγησης (δηλ. 1=λιγότερο από 10%.Θυμηθείτε να αναγνωρίσετε οποιαδήποτε προσπάθεια που συμπεριλαμβάνει κίνηση προς την κατεύθυνση που θα περιμένατε για ρολλάρισμα προς τα δεξιά.Εάν το παιδί ρολλάρει πλήρως σε ύπτια αλλά τα πόδια παραμένουν σταυρωμένα, θα πρέπει να δοθούν 3 βαθμοί.

15. Πρηνή: Ρολλάρει σε ύπτια από την ΑΡ πλευρά. (ακριβώς τα ίδια ισχύουν όπως στην ερώτηση 14).

16. Πρηνή: Γυρίζει προς τα δεξιά 90 ο χρησιμοποιώντας τα άκρα . 0. δεν αρχίζει να γυρίζει προς τα δεξιά1. αρχίζει να γυρίζει προς τα δεξιά χρησιμοποιώντας τα άκρα

216

Page 217: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

2. γυρίζει προς τα δεξιά <90ο χρησιμοποιώντας τα άκρα3. γυρίζει προς τα δεξιά 90ο χρησιμοποιώντας τα άκρα

Θέμα ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί σε πρηνή άνετα προτιμότερα με το κεφάλι κάτω.

ΟδηγίεςΤοποθετείστε το παιχνίδι στα δεξιά του παιδιού και ενθαρρύνετέ το να γυρίσει προς αυτά. Εάν υποψιάζεστε ότι το παιδί θα γυρίσει 90ο , τοποθετείστε το παιχνίδι πέρα από τις 90ο.Με το παιχνίδι στις 90ο μερικά παιδιά τείνουν να γυρίσουν μερικώς και τότε να απλώνουν τοδεξί χέρι τους για το παιχνίδι και να νομίζουν ότι έχουν ολοκληρώσει την άσκηση!Η χρήση οποιουδήποτε συνδυασμού των άκρων είναι αποδεκτή αρκεί να παραμένουν σε πρηνήθέση.Πολλά παιδιά θα επιλέγουν να ρολλάρουν ή να ερπήσουν παρά να γυρίσουν. Σ’ αυτή τη περίπτωσηθα ήταν προτιμότερο να αρχίσετε με το παιχνίδι μόλις στα δεξιά του παιδιού και σταδιακά να το μετακινείτε καθώς θα κινείται το παιδί.

17. Πρηνή θέση: Γυρίζει προς τα αριστερά 90 ο χρησιμοποιώντας τα άκρα(ακριβώς τα ίδια ισχύουν όπως και στην ερώτηση 16).

ΕΔΡΑΙΑ ΘΕΣΗΑυτή η κατηγορία συμπεριλαμβάνει 20 ερωτήσεις που ασχολούνται με διάφορες όψεις της εδραίας θέσης. Αυτές συμπεριλαμβάνουν την ικανότητα του παιδιού να:

Διατηρεί διαφορετικές εδραίες θέσεις Κάθεται από μια ποικιλία θέσεων ή σε διαφορετικές καταστάσεις Να μετακινείται από την εδραία θέση σε μια ποικιλία άλλων θέσεων Να εκτελεί συγκεκριμένες ασκήσεις ενώ διατηρείται στην εδραία θέση

«Η Εδραία θέση» συμπεριλαμβάνει οποιαδήποτε καθιστή θέση (συμπεριλαμβανομένης και τηςθέσης W) εκτός και αν περιγράφεται διαφορετικά (π.χ. #31 «με τα πόδια μπροστά»). Μερικοί θεραπευτές έχουν εκφράσει την ανησυχία τους ότι η καθιστή θέση W επιτρέπεται σε πολλές ερωτήσεις. Νιώθουν ότι ίσως να είναι δύσκολο να ανιχνεύσουν πραγματική μεταβολή στον χρόνο εάν το παιδί χρησιμοποιεί τη θέση W σε κάποια περίσταση και καθιστή θέση με τα πόδια μπροστά σε μια ακόλουθη εξέταση.Ωστόσο, έχει υπάρχει ακόμη πολύ υποστήριξη να συμπεριλαμβάνεται η θέση W όσο το δυνατόν περισσότερο καθώς είναι πολύ συχνά μια πολύ λειτουργική εδραία θέση για παιδιά με ΕΠ.Εάν το παιδί επιδεικνύει μια ισχυρή προτίμηση για μια συγκεκριμένη καθιστή θέση (συμπεριλαμβανομένης και της θέσης w) σημειώστε το στο τμήμα των σχολίων στο τέλος του

217

Page 218: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

φύλλου βαθμολόγησης. Εάν πιστεύετε ότι επηρεάζει την βαθμολόγηση (θετικά ή αρνητικά) ηίδια θέση μπορεί να αντιγραφεί εάν χρειάζεται στην ακόλουθη εξέταση.Οι παρακάτω όροι της κατηγορίας αυτής καθορίζονται στην εξήγηση των όρων και/ή στιςερωτήσεις (-η) στις οποίες εμφανίζονται ως μέρος των οδηγιών. Έχουν γραφτεί με τη σειράστην οποία εμφανίζονται.

Έλεγχος κεφαλιού Καθιστή θέση w Σηκώνει το κεφάλι στην ευθεία Σηκώνει το κεφάλι στη μεσαία γραμμή Στηρίζει με τα χέρια Χέρια ελεύθερα Πλάγιο κάθισμα Με έλεγχο Πέσιμο 4ποδική θέση τα χέρια σε βοήθεια κάθισμα, με τα πόδια στηριγμένα κάθισμα, με τα πόδια ελεύθερα στο πάτωμα

18. Ύπτια θέση, χέρια πιασμένα από τον Φ/Θ: Σηκώνεται στην καθιστή με έλεγχο κεφαλής.

0. δεν αρχίζει να ελέγχει το κεφάλι όταν σηκώνεται στην καθιστή1. αρχίζει να ελέγχει το κεφάλι όταν σηκώνεται στην καθιστή2. βοηθάει να σηκωθεί στην καθιστή, με έλεγχο κεφαλής για κάποιο διάστημα3. σηκώνεται στην καθιστή με έλεγχο κεφαλής

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί σε ύπτια θέση με το κεφάλι προτιμότερα στη μεσαία γραμμή, πόδιακαι χέρια σε ελεύθερη έκταση.

ΟδηγίεςΟ θεραπευτής θα πρέπει να βρίσκεται έτσι ώστε να επιτρέπει στο παιδί αρκετό χώρο για να καθίσει αλλά την ίδια στιγμή να είναι τόσο κοντά ώστε να πιάσει τα χέρια του παιδιού ασφαλώς. Με μικρά παιδιά ο θεραπευτής μπορεί να βρίσκεται στο πλάι αλλά με μεγαλύτερα παιδιά είναι συνήθως αναγκαίο να τοποθετείστε τα πόδια ανοιχτά (προσέξτε να μην ακινητοποιείστε τα πόδια τους).

Ξεκινήστε γέρνοντας μπροστά και πιάνοντας ασφαλώς τα χέρια του παιδιού. Οι αγκώνες των παιδιών θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν σε έκταση για να μπορέσουν να σηκωθούν

218

Page 219: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

στην καθιστή κάμπτοντας τους αγκώνες τους καθώς ο θεραπευτής θα γέρνει ελαφρώςπρος τα πίσω. Τα παιδιά θα πρέπει να καθοδηγούν να σηκωθούν στην καθιστή. Παρατηρείστετον βαθμό ελέγχου της κεφαλής και κατά πόσο συμμετέχουν να σηκωθούν στην καθιστή.«Ο έλεγχος της κεφαλής» είναι η ικανότητα να μένει το κεφάλι στην ευθεία με τη στήλη ή ελαφρώς μπροστά.Για να πάρουν 3 βαθμούς, τα παιδιά θα πρέπει μόνα τους να κάνουν την μεγαλύτερη προσπάθεια (ίσως δεν είναι δυνατόν να ξεκινήστε με πλήρη έκταση των αγκώνων και οιαγκώνες θα πρέπει να αλλάζουν από σχετική έκταση σε κάμψη). Το κεφάλι θα πρέπει ναείναι σε ευθεία με την στήλη ή με ελαφριά κάμψη από την αρχή ως το τέλος.Για 1 βαθμό, τα παιδιά θα πρέπει να επιδείξουν κάποια προσπάθεια ελέγχου της κεφαλής σε κάποια στιγμή ενώ τους σηκώνουν στην καθιστή.Για 2 βαθμούς, τα παιδιά θα πρέπει να βοηθήσουν και να επιδείξουν έλεγχο της κεφαλής για ένα μέρος της προσπάθειας. Αυτό θα συμπεριλαμβάνει πολλά παιδιά που «κρατιούνται» με αγκώνες σε κάμψη ενώ ο θεραπευτής τα τραβάει να καθίσουν και/ή τα παιδιά με κάποιοβαθμό έλλειψης ελέγχου, ειδικά στην αρχή.

19. Ύπτια θέση: Γυρίζει στην ΔΕ μεριά & επιτυγχάνει να καθίσει. 0. δεν επιτυγχάνει να καθίσει από την δεξιά μεριά1. ρολλάρει προς τη δεξιά μεριά, αρχίζει να κάθεται2. ρολλάρει προς τη δεξιά μεριά, μερικώς επιτυγχάνει να καθίσει3. ρολλάρει προς τη δεξιά μεριά, επιτυγχάνει να καθίσει.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί σε ύπτια προτιμότερα με το κεφάλι στη μεσαία γραμμή, πόδια και χέρια ελεύθερα σε έκταση.

Οδηγίες Καθοδηγείστε το παιδί να προσπαθήσει να καθίσει ρολλάροντας πρώτα στην δεξιά μεριά.Για τα παιδιά εκείνα που ήδη χρησιμοποιούν αυτήν την στρατηγική για να καθίσουν αυτήη ερώτηση θα γίνει εύκολα κατανοητή. Αλλά για τα παιδιά εκείνα που δεν χρησιμοποιούν αυτή τη στρατηγική ίσως χρειαστούν περισσότερες εξηγήσεις. Πολλά παιδιά ρολλάρουν σε πρηνή θέση από ύπτια και επιτυγχάνουν να καθίσουν.Αυτή η μέθοδος δεν ταιριάζει με την περιγραφή κανενός βαθμού και το παιδί θα έπαιρνε 0 για την ερώτηση αυτή.Αφού το παιδί έχει ρολλάρει στην δεξιά μεριά, η ερώτηση αυτή βαθμολογείται με τον γενικότρόπο βαθμολόγησης (δηλ. 1=λιγότερο του 10%, κ.τ.λ.).

219

Page 220: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

20. Ύπτια θέση: Γυρίζει στην ΑΡ μεριά & επιτυγχάνει να καθίσει(ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην προηγούμενη ερώτηση 19).

21. Κάθεται στο στρώμα, ο Φ/Θ τον στηρίζει στον θώρακα: σηκώνει το κεφάλι για 3 δευτ. 0. δεν αρχίζει να σηκώνει το κεφάλι1. αρχίζει να σηκώνει το κεφάλι 2. σηκώνει το κεφάλι, όχι στην ευθεία γραμμή, κρατάει για 3 δευτ.3. σηκώνει το κεφάλι στην ευθεία, κρατάει για 3 δευτ.

Θέση Έναρξης Τοποθετείστε το παιδί σε οποιαδήποτε άνετη καθιστή θέση. Το κεφάλι θα πρέπει να είναι σε κάμψη μπροστά.

ΟδηγίεςΟ θεραπευτής θα πρέπει να βρίσκεται πίσω από το παιδί με τα δυο του χέρια πάνω στονθώρακα. Προτείνουμε οπωσδήποτε να υπάρχει ένα δεύτερο άτομο μπροστά στο παιδί κρατώντας ένα παιχνίδι στο επίπεδο των ματιών του παιδιού.Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν η χρήση ενός καθρέπτη τοίχου θα βοηθούσε να κρατήσει τηνπροσοχή του παιδιού.Καθοδηγείστε το παιδί να σηκώσει το κεφάλι και να κοιτάζει προς το παιχνίδι Το παιδί θα πρέπει να σηκώσει το κεφάλι «στην ευθεία γραμμή». Η ευθεία γραμμή «σημαίνει ότι το κεφάλι έχει έρθει κάθετα. Ισχύει μόνο για το sagittal plane (δηλ. τα μάτιαείναι μπροστά αλλά όχι αναγκαστικά οριζόντια).

22. Κάθεται στο στρώμα, ο Φ/Θ τον στηρίζει στον θώρακα: σηκώνει το κεφάλι στη μέση γραμμή για 10 δευτ.

0. δεν αρχίζει να σηκώνει το κεφάλι1. αρχίζει να σηκώνει το κεφάλι, δεν κρατάει τη μέση γραμμή2. σηκώνει το κεφάλι στη μέση γραμμή, κρατάει <10 δευτ.3. σηκώνει το κεφάλι στη μέση γραμμή, κρατάει για 10 δευτ.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί σε οποιαδήποτε άνετη καθιστή θέση. Το κεφάλι θα πρέπει να είναισε κάμψη μπροστά

ΟδηγίεςΟ θεραπευτής θα πρέπει να βρίσκεται πίσω από το παιδί με τα δυο του χέρια πάνω στον θώρακα. Προτείνουμε οπωσδήποτε να υπάρχει ένα δεύτερο άτομο μπροστά στο παιδί κρατώντας ένα παιχνίδι στο επίπεδο των ματιών του παιδιού. Εάν αυτό δεν είναι δυνατόν η χρήση ενός καθρέπτη τοίχου ίσως βοηθούσε να κρατήσει την προσοχή του παιδιού.Καθοδηγείστε το παιδί να σηκώσει το κεφάλι και να κοιτάζει μπροστά το παιχνίδι.Το παιδί θα πρέπει να σηκώσει το κεφάλι στη «μέση γραμμή». Η «μέση γραμμή» δείχνει ότι

220

Page 221: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

το κεφάλι «είναι στη μέση» ή θα μπορούσε να ειπωθεί ότι είναι κάθετα τόσο sagittal andFrontal planes (δηλ. τα μάτια είναι μπροστά και οριζόντια).

23. Κάθεται στο στρώμα με στήριξη στα χέρια: παραμένει για 5 δευτ . 0. δεν παραμένει με τα χέρια σε στήριξη 1. παραμένει < 1 δευτερόλεπτο2. παραμένει, 1 έως 4 δευτ.3. παραμένει, 5 δευτ.

Θέση Έναρξης Τοποθετείστε το παιδί στο στρώμα, σε οποιαδήποτε άνετη καθιστή θέση. Τα χέρια να τοποθετηθούν όπου είναι πιο σωστά για στήριξη.Αυτό μπορεί να είναι μπροστά ή στο πλάι ή οπουδήποτε στο σώμα όπως στους μηρούς. Επίσης τα παιδιά μπορούν να στηριχτούν στο ένα χέρι ή το ένα χέρι πάνω στο άλλο (π.χ. τα ημιπληγικά).Επειδή αυτή είναι μια κλίμακα παρατήρησης, οποιαδήποτε επαφή του χεριού / των χεριών στοσώμα ή στο στρώμα με σκοπό να παραμένει στητός, θεωρείται «στήριξη». ΟδηγίεςΟ θεραπευτής μπορεί να βρίσκεται όπου είναι πιο κατάλληλα για τα παιδιά να κάνουν τηνκαλύτερη προσπάθειά τους. Για τα μικρότερα ή πιο περίπλοκα παιδιά, ο θεραπευτής θα πρέπεινα βρίσκεται πίσω από το παιδί και ένα δεύτερο άτομο μπορεί να το ενθαρρύνει από μπροστά.Μπορεί επίσης να είναι χρήσιμο το παιδί να κοιτάει τον καθρέπτη. Από τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί απλά να τους ζητηθεί να διατηρήσουν την θέση για τον χρόνο που απαιτείται.

24. Κάθεται στο στρώμα: παραμένει με τα χέρια ελεύθερα για 3 δευτ . 0. δεν παραμένει εάν και τα δύο χέρια δεν στηρίζουν1. παραμένει, με ένα χέρι για στήριξη2. παραμένει, χέρια ελεύθερα, < 3 δευτ.3. παραμένει, χέρια ελεύθερα, 3 δευτερ.

Θέση Έναρξης Τοποθετείστε το παιδί στο στρώμα σε οποιαδήποτε άνετη καθιστή θέση. Τα χέρια μπορούν να είναι σε οποιαδήποτε θέση.

ΟδηγίεςΟ θεραπευτής μπορεί να βρίσκεται είτε πίσω είτε μπροστά από το παιδί.Πολλά παιδιά μπορεί να επιλέγουν να ξεκινήσουν «με τα χέρια σε στήριξη» και τότε, ως απάντηση σε μια λεκτική παράκληση, ή επίδειξη, μπορούν να σηκώσουν το ένα ή τα δύο χέρια.Τα μικρά παιδιά μπορούν να ξεκινήσουν με τα χέρια σε στήριξη και τότε να παρακινηθούν να σηκώσουν το ένα ή τα δύο χέρια φτάνοντας για παιχνίδια που είναι μπροστά τους ήσυμμετέχοντας σε παιχνίδια που περιλαμβάνουν κινήσεις και των δύο χεριών (π.χ. παλαμάκια).

221

Page 222: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

«Τα χέρια ελεύθερα» δείχνει ότι δεν υπάρχει βάρος στα χέρια για να πάρει ή να παραμείνειστην καθιστή θέση (τα χέρια να κάνουν παλαμάκια ή να είναι ενωμένα είναι επιτρεπτό).

25. Κάθεται στο στρώμα με 1 μικρό παιχνίδι μπροστά : σκύβει, αγγίζει & επιστρέφει χωρίς χέρια

0. δεν αρχίζει να σκύβει μπροστά1. σκύβει μπροστά, δεν επιστρέφει2. σκύβει μπροστά, αγγίζει το παιχνίδι, επιστρέφει με το χέρι να στηρίζει3. σκύβει μπροστά, αγγίζει το παιχνίδι, επιστρέφει χωρίς χέρια.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί στο στρώμα σε οποιαδήποτε άνετη καθιστή θέση. Η θέση των χεριώνθα διαφέρει ανάλογα με την ικανότητα του παιδιού (για 3 βαθμούς και τα δύο χέρια θαπρέπει να είναι ελεύθερα) αλλά το παιδί θα πρέπει να είναι αρκετά σταθερό στην καθιστήθέση για να προσπαθήσει αυτήν την ερώτηση.

ΟδηγίεςΤοποθετείστε το παιχνίδι τόσο μακριά όσο χρειάζεται για το παιδί να πρέπει να σκύψει μπροστά να το αγγίζει. Αυτό θα εξαρτηθεί από πολλούς παράγοντες (π.χ. αρχική καθιστήθέση, εύρος κίνησης του χεριού που απλώνει κ.τ.λ.). Επιτρέψτε τουλάχιστον μια δοκιμή για να καθορίσετε εάν το παιδί μπορεί να φτάσει το παιχνίδι καθώς επίσης και να πρέπει να σκύψει μπροστά. Για τα περισσότερα παιδιά θα είναι περίπου ανάμεσα στους αστραγάλους εάνκάθονται με τα πόδια μπροστά. Για τα μεγαλύτερα παιδιά, απλά ζητήστε τους τα αγγίξουν τοπαιχνίδι και να επιστρέψουν στην καθιστή χωρίς να στηριχτούν στο αντίθετο χέρι.Τα μικρότερα παιδιά είναι πιο δύσκολο να εξεταστούν. Επιλέγοντας ένα μεγαλύτερο παιχνίδιΓια «να είναι τα χέρια ελεύθερα» είναι μια στρατηγική άξια να δοκιμάσει κάποιος.

26. Κάθεται στο στρώμα:¨αγγίζει παιχνίδι στις 45 ο πίσω από τη ΔΕ μεριά του & επιστρέφει.

0. δεν αρχίζει να αγγίζει το παιχνίδι 1. αρχίζει να φθάνει, δεν φθάνει πίσω2. φθάνει πίσω, δεν αγγίζει το παιχνίδι ή επιστρέφει3. αγγίζει το παιχνίδι στις 45ο πίσω από τη ΔΕ μεριά του & επιστρέφει

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί στο στρώμα σε οποιαδήποτε άνετη καθιστή θέση (μπορεί να είναι και η

222

Page 223: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

θέση w ). Η θέση των χεριών μπορεί να διαφέρει αλλά το παιδί θα πρέπει να είναι αρκετά σταθερό στην καθιστή θέση για να δοκιμάσει αυτήν την ερώτηση.

ΟδηγίεςΤοποθετείστε το παιδί στις 45ο πίσω από τη ΔΕ μεριά του παιδιού σε μια απόσταση ίση με το απλωμένο χέρι του παιδιού από τα οπίσθιά του. (μπορεί να είναι και πιο μακριά εάν βοηθάει νακινητοποιηθεί το παιδί, κ.τ.λ., αλλά δεν μπορεί να είναι πλησιέστερα). Κάποιος θα περιμένει τοπαιδί να περιστραφεί στα δεξιά και να αγγίξει το παιχνίδι. Ωστόσο, πολλά παιδιά κάνουν μικρή ή καμιά περιστροφή κορμού και καταφέρνουν όμως να αγγίζουν το παιχνίδι. Αυτό είναιοπωσδήποτε αποδεκτό για την ερώτηση αυτή δεδομένου ότι το αγγίζουν με το δεξί τους χέρι.Από τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί απλά να τους ζητηθεί να γυρίσουν και να αγγίξουν το παιχνίδιμε το δεξί τους χέρι. Τυπικά, είναι πιο δύσκολο με τα μικρότερα παιδιά. Ο θεραπευτής μπορεί να περάσει το παιχνίδι από τη δεξιά μεριά για να τραβήξει την προσοχή τους και να σταματήσειστην κατάλληλη θέση, περιμένοντας ότι το παιδί θα προσπαθήσει να το φθάσει. Είναι σημαντικό να διατηρηθεί η προσοχή τους πάνω στο παιχνίδι. Για 2 βαθμούς, «φθάνει πίσω», το χέρι θαπρέπει να απλωθεί πέρα από the greater trochanter μεγάλο τροχαντήρα.

27. Κάθεται στο στρώμα: αγγίζει το παιχνίδι στις 45 ο πίσω από την ΑΡ μεριά του & επιστρέφει.(ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 26).

28. ΔΕ πλάγιο κάθισμα:¨παραμένει για 5 δευτ. χωρίς χέρια 0. δεν κάνει ΔΕ πλάγιο κάθισμα1. παραμένει, με τα δυο χέρια σε στήριξη, 5 δευτ.2. παραμένει, δεξί χέρι σε στήριξη, 5 δευτ.3. παραμένει, χέρια ελεύθερα, 5 δευτ.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί σε δεξί πλάγιο κάθισμα (δηλ. το βάρος είναι πολύ πέρα από το δεξίισχίο με τα δύο πόδια λυγισμένα προς τα δεξιά και τα δύο feet πόδια κοντά σε ή στην ίδιαευθεία με το αριστερό ισχίο). Τα παιδιά μπορούν να ξεκινήσουν με τα δύο χέρια σε στήριξηκαι τότε να προσπαθήσουν να στηρίζονται μόνο στο δεξί χέρι ή να έχουν χέρια ελεύθερα.Να θυμάστε ότι τα χέρια μπορούν να είναι στηριγμένα στο σώμα ή στο στρώμα.Ωστόσο γι’ αυτήν την ερώτηση, εάν στηρίζονται στο στρώμα, ο αγκώνας δεν θα πρέπει ναακουμπάει στο στρώμα αλλιώς θα είναι περισσότερο ξάπλωμα στο πλάι παρά πλάγιο κάθισμα.

223

Page 224: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να σηκώσει το αριστερό του χέρι ή και τα δύο χέρια. Αφού αποφάσισε ποια από τις τρεις θέσεις θα προσπαθήσετε, τότε μετρήστε 5 δευτ. Εάν το παιδί δεν μπορεί να παραμένει στη θέση αυτή για 5 δευτ. τότε προσπαθήστε σε χαμηλότερο επίπεδο και μετρήστε 5 δευτ. Ο θεραπευτής μπορεί να κάνει οτιδήποτε χρειάζεται για να εγγυηθεί ότι το παιδί είναι σταθερό στην θέση έναρξης αλλά πρέπει να είναι σίγουρος ότι δεν το βοηθάει αφότου αρχίσει ηχρονομέτρηση. Πολλά παιδιά θα μιμηθούν ή θα απασχοληθούν με «παιχνίδια με τα χέρια»για «να είναι ελεύθερα».

29. ΑΡ πλάγιο κάθισμα:¨παραμένει για 5 δευτ. χωρίς χέρια. (ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως και στην προηγούμενη ερώτηση 28).

0. 30. Κάθεται στο στρώμα: έρχεται στην πρηνή με έλεγχο

1, δεν έρχεται στην πρηνή με έλεγχο2,αρχίζει να έρχεται στην πρηνή με έλεγχο

3,έρχεται στην πρηνή, αλλά «πέφτει»4,έρχεται στην πρηνή με έλεγχο

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί στο στρώμα σε οποιαδήποτε άνετη καθιστή θέση.Όπως και σε κάποιες προηγούμενες ερωτήσεις, η θέση των χεριών μπορεί να διαφέρει καιτο παιδί πρέπει να είναι αρκετά σταθερό στην καθιστή για να δοκιμάσει την ερώτηση αυτή,.

ΟδηγίεςΠροβλέπεται ότι τα παιδιά θα χρησιμοποιήσουν τα χέρια τους για να χαμηλώσουν με έλεγχο.«Με έλεγχο» σημαίνει ότι η κίνηση ελέγχεται ή κατευθύνεται.Από τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί απλά να τους ζητηθεί ξαπλώσουν πάνω στο στομάχι τους.Γι’ αυτά που επιμένουν να πετάνε τον εαυτό τους κάτω (πέσιμο) ζητήστε να ξαπλώσουνπροσεκτικά. Κάποια ίσως χρειαστούν επίδειξη. Το «πέσιμο» ορίζεται ως «πέφτω συγκρούομαιΉ καταρρέω». Πιάνεται ως κίνηση που δεν ελέγχεται. Δεν σκοπεύει να συμπεριλάβει ταπαιδιά που πέφτουν κατά λάθος και τότε ρολλάρουν στην πρηνή. Τα μικρότερα παιδιά μπορούν να παρακινηθούν να έρθουν στην πρηνή με ένα παιχνίδι ή βιβλίο.Συχνά είναι πολύ δύσκολο να τα φέρουμε στην πρηνή θέση γιατί συχνά προτιμούν κάποια παραλλαγή της τετραποδικής.

31. Κάθεται στο στρώμα με τα πόδια μπροστά: έρχεται στην 4ποδική από την ΔΕ

0. δεν αρχίζει την 4ποδική από την ΔΕ

224

Page 225: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

1. αρχίζει την 4 ποδική από την ΔΕ2. έρχεται μερικώς στην 4 ποδική θέση από την ΔΕ3. έρχεται στην 4 ποδική από την ΔΕ

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί στο στρώμα σε καθιστή θέση με τα πόδια άνετα μπροστά του.Σημειώστε ότι διαφέρει από την #30 (δηλ. η θέση w δεν είναι επιτρεπτή για την ερώτησηαυτή).

ΟδηγίεςΠροβλέπεται ότι τα παιδιά θα κινηθούν από κάποια παραλλαγή του δεξιού πλάγιου καθίσματοςή θα κινηθούν μπροστά και προς τα δεξιά πάνω από το δεξί τους πόδι. Ακόμη αναμένεται ότι θα το καταφέρουν αυτό βάζοντας βάρος στα χέρια τους. Δεν παίζει ρόλο εάν πρώτα βάλουν βάρος στο ένα ή στα δύο αντιβράχια και μετά εκτείνουν τα χέρια τους ή εάν βάλουνβάρος στα χέρια τους αμέσως. Ωστόσο, δεν μπορούν να έρθουν στην πρηνή πρώτα και μετά να προχωρήσουν στην 4ποδική από την πρηνή (παίρνοντας την 4ποδική από την πρηνήθέση αξιολογείται στην ερώτηση #41).Τα μεγαλύτερα παιδιά αντιδρούν σε λεκτικές οδηγίες αλλά πολλά θέλουν παραπέρα εξηγήσεις.Επίδειξη ή «περιγραφή βήμα προς βήμα» ίσως είναι απαραίτητη.Τα μικρά παιδιά θα πρέπει πάλι να παρακινηθούν με την στρατηγική τοποθέτηση των παιδιών.Αυτή η ερώτηση είναι συχνά εύκολη για τα μικρά παιδιά που έρπουν στην 4ποδική.Η ερώτηση αυτή βαθμολογείται με τον γενικό τρόπο βαθμολόγησης (δηλ. 1= λιγότερο από 10%, κ.τ.λ.).

32. Κάθεται στο στρώμα με τα πόδια μπροστά: έρχεται στην 4ποδική από την AP . (ακριβώς τα ίδια ισχύουν όπως στην ερώτηση 31)

33. Κάθεται στο στρώμα: περιστρέφεται 90ο χωρίς τη βοήθεια των χεριών.

0. δεν αρχίζει να περιστρέφεται 1. αρχίζει να περιστρέφεται 2. περιστρέφεται 90ο με την βοήθεια των χεριών3. περιστρέφεται 90ο χωρίς τη βοήθεια των χεριών.

Θέση ΈναρξηςΤο παιδί μπορεί να αρχίσει από οποιαδήποτε καθιστή θέση στο στρώμα.Η θέση των χεριών θα διαφέρει ανάλογα με το εάν τα χέρια βοηθάνε ή όχι. Επίσης το παιδί θα πρέπει να είναι αρκετά σταθερά στην καθιστή θέση για να δοκιμάσει την ερώτηση αυτή.

Οδηγίες

225

Page 226: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Καθοδηγείστε το παιδί να περιστραφεί αριστερά ή δεξιά (οποιαδήποτε κατεύθυνση είναιαποδεκτή). Πολλά παιδιά θα ωφεληθούν από την επίδειξη. Μικρότερα παιδιά μπορούν ναπεριστραφούν ψάχνοντας ένα παιχνίδι. Όπως και με την περιστροφή στην πρηνή είναι προτιμότερο να τοποθετηθεί το παιχνίδι πέρα από τις 90ο αλλά ακόμη στο πεδίο τους.Δυστυχώς πολλά μικρά παιδιά θα έρθουν στην 4 ποδική αντί να περιστραφούν. Για 2 βαθμούς, «με την βοήθεια των χεριών», τα χέρια μπορούν να βοηθήσουν με όποιο τρόπο(δηλ. τα χέρια να κινούνται στο πάτωμα καθώς και τα πόδια, ή τα χέρια πάνω στα πόδια είτε για ισορροπία ή για να βοηθήσουν στην κίνησή τους).Για 3 βαθμούς, «χωρίς τη βοήθεια των χεριών», τα χέρια δεν θα πρέπει να βοηθούν στηνπεριστροφή με κανένα τρόπο. Μπορεί να βρίσκονται οπουδήποτε πάνω στο σώμα ή στον αέρα (ακόμη και ενωμένα).

34. Κάθεται σε σκαμνάκι: διατηρεί χέρια και πόδια ελεύθερα για 10 δευτ.

0. δεν παραμένει καθισμένος σε σκαμνάκι 1. παραμένει, με τα χέρια σε στήριξη και πόδια2. παραμένει, χέρια ελεύθερα και πόδια στηριγμένα, 10 δευτ.3. παραμένει, χέρια και πόδια ελεύθερα, 10 δευτ.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί στο σκαμνάκι με τα γόνατα στην άκρη και τα πόδια να κρέμονται.Η θέση των χεριών και η στήριξη για τα πόδια θα εξαρτηθεί από την ικανότητα του παιδιού.Για να εξεταστεί για 3 βαθμούς το παιδί θα πρέπει να είναι σε μεγάλο σκαμνάκι με τα πόδιανα κρέμονται χωρίς καμιά στήριξη (δείτε τον «εξοπλισμό» για την περιγραφή του).Για να εξετάσετε για 1 ή 2 βαθμούς το παιδί μπορεί να παραμένει στο μεγάλο σκαμνάκι καιένα μικρότερο σκαμνάκι μπορεί να τοποθετηθεί κάτω από τα πόδια για στήριξη ή μπορεί να τοποθετηθεί το παιδί σε μικρό σκαμνάκι με τα πόδια στο πάτωμα (δείτε τον «εξοπλισμό»για την περιγραφή του).

ΟδηγίεςΤοποθετείστε το παιδί στο μεγάλο σκαμνάκι όπως θα εξεταζόταν για τους 3 βαθμούς (δηλ. ταπόδια να κρέμονται χωρίς στήριξη). Εάν το παιδί κάθεται σταθερά, ζητήστε από το παιδί νασηκώσει τα χέρια στην θέση «με τα χέρια ελεύθερα». Ο θεραπευτής μπορεί να αφήσει το παιδίπριν ή αφού αφήσει το παιδί «τα χέρια του ελεύθερα». Χρονομετρήστε το παιδί για 10 δευτ.Εάν το παιδί δεν μπορεί να παραμείνει για 10 δευτ. δώστε στήριξη στα πόδια, τότε εάν χρειάζεται

226

Page 227: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

στηρίξτε τα πόδια και αφήστε το χέρι για στήριξη.Αφού έχει καθοριστεί σε ποιο επίπεδο θα εξεταστεί το παιδί, προσφέρετε τρεις προσπάθειες στο επίπεδο αυτό ή μέχρι τρεις προσπάθειες σε περισσότερα από ένα επίπεδο (δηλ. δεν είναι απαραίτητο να μετρήστε αυτές τις δοκιμές ως μέρος των τριών επιτρεπτών δοκιμών όταν οθεραπευτής προσπαθεί να καθορίσει ποιο θα αποπειραθεί το παιδί). Να θυμάστε ότι το παιδί θα πρέπει να διατηρήσει αυτή τη θέση για 10 δευτ. για να βαθμολογηθεί σε οποιοδήποτε επίπεδο.

35. Όρθιος : καταφέρνει να καθίσει σε μικρό σκαμνάκι 0. δεν αρχίζει να καθίσει σε μικρό σκαμνάκι1. αρχίζει να κάθεται σε μικρό σκαμνάκι2. μερικώς καταφέρνει να καθίσει σε μικρό σκαμνάκι3. καταφέρνει να καθίσει σε μικρό σκαμνάκι

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί όρθιο από ένα μικρό σκαμνάκι (δείτε τον «εξοπλισμό» για την περιγραφή του). Είναι επιτρεπτό να κοιτάζει προς αυτό ή όχι ή να είναι παράλληλο με αυτό.Το παιδί μπορεί να ξεκινήσει όρθιο χωρίς στήριξη ή κρατώντας το σκαμνάκι με ένα ή δύο χέρια, αλλά ακουμπώντας στο σκαμνάκι με οποιοδήποτε μέρος του κορμού δεν είναι επιτρεπτό.

ΟδηγίεςΗ ερώτηση αυτή έχει σκοπό να εξετάσει εάν τα παιδιά μπορούν να χαμηλώσουν από το να στέκονται για να καθίσουν στο σκαμνάκι. Αναμένεται τα παιδιά να καταφέρουν να καθίσουνστο σκαμνάκι χρησιμοποιώντας όποιον τρόπο επιλέγουν. Μερικά μπορεί να μπουσουλίσουν πάνω στο σκαμνάκι και να γυρίσουν ή μπορεί να χαμηλώσουν για να καθίσουν.Καθοδηγείστε τα μεγαλύτερα παιδιά να καθήσουν στο σκαμνάκι. Τα μικρότερα παιδιά ίσωςαντιδράσουν καλύτερα στην επίδειξη ή στην ενθάρρυνση με παιχνίδια. Η ερώτηση αυτήβαθμολογείται για τον γενικό τρόπο βαθμολόγησης (δηλ. 1= λιγότερο από 10%, κ.τ.λ.).Για τα παιδιά να πάρουν 1 βαθμό, θα πρέπει να παρουσιάσουν κάποια ένδειξη ότι προσπαθούννα ανέβουν στο σκαμνάκι.

36. Στο πάτωμα :¨καταφέρνει να κάτσει σε μικρό σκαμνάκι . 0. δεν αρχίζει να καθίσει σε μικρό σκαμνάκι1. αρχίζει να κάθεται σε μικρό σκαμνάκι 2. μερικώς καταφέρνει να καθίσει σε μικρό σκαμνάκι3. καταφέρνει να καθίσει σε μικρό σκαμνάκι

Θέση Έναρξης

227

Page 228: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τοποθετείστε το παιδί στο πάτωμα μπροστά από το σκαμνάκι. «Στο πάτωμα» σημαίνει οποιαδήποτε θέση εκτός από όρθιο. Αυτό μπορεί να είναι οποιαδήποτε οριζόντια ή καθιστήθέση καθώς και παραλλαγές της 4ποδικής ή της γονατιστής.Το παιδί μπορεί να κοιτάζει προς το σκαμνάκι ή όχι ή να είναι παράλληλο με αυτό.

Οδηγίες Αντίθετα με την ερώτηση #35 αυτή έχει σκοπό να καθορίσει εάν τα παιδιά μπορούν να σηκώσουν τον εαυτό τους από το πάτωμα για να καθίσουν στο μικρό σκαμνάκι. Όπως στην#35, τα παιδιά μπορούν να καθίσουν στο μικρό σκαμνάκι χρησιμοποιώντας όποιον τρόποεπιλέγουν. Πολλά θα σταθούν όρθια πρώτα αλλά μερικά θα προσπαθήσουν να τραβηχτούν προς το σκαμνάκι χωρίς να σταθούν όρθια μέσα στη διαδικασία.Ζητήστε από τα μεγαλύτερα παιδιά να καθίσουν στο σκαμνάκι. Κάνετε μια επίδειξη εάν χρειάζεται. Πολλά παιδιά θα χρειαστούν πολύ ενθάρρυνση εάν αυτή ή άσκηση χρειάζεται μεγάλη σωματική προσπάθεια. Η στρατηγική τοποθέτηση παιχνιδιών μπορεί ακόμη να βοηθήσει.Αυτή η ερώτηση επίσης βαθμολογείται με το γενικό τρόπο βαθμολόγησης (δηλ. 1= λιγότεροαπό 10% κ.τ.λ.). Όπως και στο #35 όποιο παιδί δείξει ότι προσπαθεί να ανέβει στο σκαμνάκιθα πάρει 1 βαθμό. Αυτό συμπεριλαμβάνει όποιο παιδί προσπαθήσει να σηκωθεί από την θέσηέναρξης και κινείται προς το σκαμνάκι. Για 2 βαθμούς (από 10% εως λιγότερο από 100% το παιδί μπορεί να σηκωθεί όρθιο στο σκαμνάκι ( ή σχεδόν όρθιο χρησιμοποιώντας το σκαμνάκι για στήριξη).

37. Στο πάτωμα: καταφέρνει να καθίσει σε μεγάλο σκαμνάκι (η βαθμολόγηση και η θέση έναρξης είναι ακριβώς τα ίδια με την ερώτηση 36).

Η περιγραφή για το μεγάλο σκαμνάκι υπάρχει στον «εξοπλισμό».

ΟδηγίεςΑυτή η ερώτηση έχει σκοπό να καθορίσει εάν το παιδί μπορεί να σηκωθεί από το πάτωμα να καθίσει σε ένα μεγάλο σκαμνάκι. Όπως και στην #35 και #36 τα παιδιά μπορούν να χρησιμοποιήσουν οποιοδήποτε τρόπο θέλουν.Ζητήστε από τα μεγαλύτερα παιδιά να σκαρφαλώσουν στο σκαμνάκι και να καθίσουν όπωςθέλουν. Ίσως χρειάζεται επίδειξη για να προτείνετε κατάλληλες στρατηγικές. Χρειάζεταιπολύ ενθάρρυνση για να τα παρακινήσετε να προσπαθήσουν. Τα μικρότερα παιδιά συχνάαπολαμβάνουν να σκαρφαλώνουν σε ψηλά έπιπλα αλλά ίσως χρειάζονται επιπλέον επίδειξηκαι ενθάρρυνση για να τα βάλετε να καθίσουν.

228

Page 229: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αυτή η ερώτηση επίσης βαθμολογείται με τον γενικό τρόπο βαθμολόγησης (δηλ. 1= λιγότεροαπό 10% κ.τ.λ.). Όπως και στην #35 και #36, όποιο παιδί δείξει προσπάθεια να ανέβει στοσκαμνάκι παίρνει 1 βαθμό. Αυτό συμπεριλαμβάνει όποια παιδιά προσπαθήσουν να σηκώσουν τον εαυτό τους από την θέση έναρξης και κινούνται προς το σκαμνάκι. 2 βαθμούς (10% εώςλιγότερο από 100%) πρέπει να δοθούν σε όποια παιδιά μπορούν να σηκώσουν τον εαυτό τουςόρθιο στο σκαμνάκι (ή σχεδόν όρθια χρησιμοποιώντας το σκαμνάκι για στήριξη.

ΤΕΤΡΑΠΟΔΙΚΗ ΘΕΣΗ ΚΑΙ ΣΤΑ ΓΟΝΑΤΑ

Αυτή η ερώτηση συμπεριλαμβάνει 14 ερωτήσεις που ασχολούνται με διάφορες πλευρές της4 ποδικής θέσης και της γονατιστής. Αυτές περιλαμβάνουν την ικανότητα του παιδιού να:

καταφέρει και/ή να διατηρεί παραλλαγές της 4 ποδικής και της γονατιστής κινείται προς τα μπρος στην πρηνή 4 ποδική ή στα γόνατα εκτελεί συγκεκριμένες ασκήσεις στην 4 ποδική.

Οι παρακάτω όροι της κατηγορίας αυτής εξηγούνται στην «Εξήγηση των Όρων» και/η στις ερωτήσεις στις οποίες εμφανίζονται, ως μέρος των οδηγιών έχουν γραφτεί με τη σειρά στηνΟποία εμφανίζονται.

Έρπεται 4 ποδική μπουσουλάει τραβιέται μπροστά μπουσουλάει εναλλασσόμενα έρχεται στα γόνατα κρατιέται χρησιμοποιώντας τα χέρια χέρια ελεύθερα ημιγονάτισμα περπατάει στα γόνατα

38. Πρηνή.: Έρπετε μπροστά 2 m (6 πόδια ) 0. δεν αρχίζει να έρπετε μπροστά 1. έρπετε μπροστά < 2 πόδια (=66 εκ.)2. έρπετε μπροστά 2 έως 5 πόδια3. έρπετε μπροστά 6 πόδια (2m)

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στην πρηνή στην μια άκρη ενός στρώματος 8 ποδιών.

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να κινηθεί προς τα μπρός στο στομάχι χρησιμοποιώντας χέρια και

229

Page 230: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

πόδια.Το «έρπησμα» ορίζεται ως κίνηση προς τα μπρος στην πρηνή, χρησιμοποιώντας τα άκρα,Με την κοιλιά στην επιφάνεια. Αυτό περιλαμβάνει όποια παραλλαγή του ερπήσματος κουμάντο.Τοποθετείστε ένα παιχνίδι ως στόχο προς το οποίο θα κινηθεί το παιδί. Το παιχνίδι πρέπεινα βρίσκεται πέρα από τα 6 πόδια (2m) για να αποφεύγει το παιδί να έρπει λιγότερο από 2m και τότε να το φθάσει. Χρησιμοποιείστε κάποιο μέρος από το σώμα του παιδιού (εκτός απότο χέρι) για να κρίνετε την απόσταση που διένυσε. Τα μικρότερα παιδιά που μπορούν να μπουσουλίσουν στην 4 ποδική συχνά δεν καταλαβαίνουν την ερώτηση αυτή ακόμη και μεεπίδειξη. Φτιάχνοντας ένα χαμηλό τούνελ δεν επιτρέπει το μπουσούλησμα στην 4 ποδική καιμπορεί να φανεί χρήσιμο.

39. 4 ποδική : παραμένει με το βάρος του στα γόνατα & χέρια για 10 δευτ.

0. δεν διατηρεί βάρος στα χέρια και γόνατα1. διατηρεί βάρος στα χέρια και γόνατα, < 3 δευτ.2. διατηρεί βάρος στα χέρια και γόνατα, 3 εώς 9 δευτ.3. διατηρεί βάρος στα χέρια και γόνατα, 10 δευτ.

Θέση Έναρξης Τοποθετείστε το παιδί άνετα στο στρώμα στην 4ποδική. «4 ποδική» ορίζεται ως η θέση πουτο βάρος είναι στα χέρια και στα γόνατα. Το κεφάλι, ο κορμός και η λεκάνη δεν ακουμπάνεστο στρώμα και/ή στο lower legs. Η ευθυγράμμιση, κυρίως των χεριών και των ποδιών,μπορεί να διαφέρει εκτός των παραπάνω περιορισμών.

ΟδηγίεςΑπό τη στιγμή που τα παιδιά φαίνονται άνετα στην 4 ποδική θέση, καθοδηγείστε τα να παραμείνουν στην θέση αυτή για τον απαιτούμενο χρόνο. Κοιτάζοντας κάτι που τους τραβάειτην προσοχή μπορεί να βοηθήσει να καταφέρουν αυτήν την ερώτηση. Οι θεραπευτές πρέπεινα απομακρύνουν τα χέρια τους από το παιδί πριν αρχίσουν να μετρούν τα δευτερόλεπτα.Θα πρέπει να δοθεί 1 βαθμός σε οποιαδήποτε εμφανής προσπάθεια κάνει το παιδί να παραμείνει στη θέση αυτή αφότου οι θεραπευτές απομακρύνουν τα χέρια τους (ακόμη καιεάν είναι για μια στιγμή).

40. 4 ποδική : έρχεται στην καθιστή χωρίς την βοήθεια των χεριών 0. δεν αρχίζει να κάθεται1. αρχίζει να κάθεται2. έρχεται στην καθιστή με την βοήθεια των χεριών (του χεριού)

230

Page 231: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3. έρχεται στην καθιστή χωρίς τη βοήθεια των χεριών.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στην 4 ποδική θέση (το παιδί θα πρέπει να παραμένει στην4 ποδική για να προσπαθήσει αυτήν την ερώτηση.

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να έρθει στην καθιστή. Τα μικρότερα παιδιά ίσως χρειάζονται επίδειξηή πρέπει να βοηθούν σωματικά για να κάνουν την μετάβαση πρίν το επιχειρήσουν μόνοι τους.Το να καταφέρουν να καθίσουν, με χέρια ελεύθερα ίσως χρειαστεί να τα απασχολήσετε μεπαιχνίδια με τα χέρια. Για 2 βαθμούς ένα ή και τα δύο χέρια μπορούν να βοηθήσουν γιαστήριξη.

41. Πρηνή:¨έρχεται στην 4 ποδική με το βάρος του σε γόνατα & χέρια.

0. δεν έρχεται στην 4 ποδική 1. έρχεται στην 4 ποδική 2. μερικώς έρχεται στην 4 ποδική3. έρχεται στην 4 ποδική, βάρος στα χέρια και στα γόνατα.

Θέση ΈναρξηςΚαθοδηγείστε το παιδί άνετα στο στρώμα στην πρηνή.

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να έρθει στην 4 ποδική. Να θυμάστε ότι η ευθυγράμμιση στην 4 ποδικήΜπορεί να διαφέρει.Τα μικρότερα παιδιά συχνά έρχονται στην 4 ποδική αυθόρμητα, αλλά κάποια ίσως χρειάζονταιλεκτική ενθάρρυνση ή να τοποθετηθούν κάποια παιχνίδια στρατηγικά.Αυτή η ερώτηση βαθμολογείτε με τον γενικό τρόπο βαθμολόγησης (δηλ. 1= λιγότερο από 10%κ.τ.λ.) για να επιτραπούν και οι παραλλαγές στην αρχή της 4 ποδικής θέσης.

42. 4 ποδική απλώνει τον ΔΕ βραχίονα με το χέρι πάνω από το επίπεδο του ώμου.

0. δεν αρχίζει να απλώνει τον ΔΕ βραχίονα1. αρχίζει να απλώνει τον ΔΕ βραχίονα2. μερικώς απλώνει τον ΔΕ βραχίονα3. απλώνει τον ΔΕ βραχίονα με το χέρι πάνω από το επίπεδο του ώμου.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στην 4 ποδική στο στρώμα. Το παιδί θα πρέπει να μπορεί να παραμείνει στην 4 ποδική για να προσπαθήσει την ερώτηση αυτή.

231

Page 232: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Οδηγίες Από τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί απλά να τους ζητηθεί να απλώσουν το δεξί τους χέρι πάνωαπό το επίπεδο του ώμου. Πολλά παιδιά θα χρειαστούν ενθάρρυνση για να απλώσουν μπροστά το χέρι προς το χέρι του θεραπευτή ή ένα παιχνίδι.Η τοποθέτηση του παιχνιδιού είναι σημαντική γιατί εκείνο θα καθοδηγήσει το παιδί να Απλώσει το δεξί του χέρι πάνω από το επίπεδο του ώμου.Η ευθυγράμμιση των ποδιών και του αριστερού χεριού δεν είναι σημαντική αρκεί να τηρούνται τα κριτήρια για την 4 ποδική. Η ερώτηση αυτή βαθμολογείται με τον γενικό τρόπο βαθμολόγησης (δηλ. 1= λιγότερο από 10% κ.τ.λ.).Το παιδί που απλώνει το χέρι και πάνω από το επίπεδο του ώμου χωρίς όμως την πλήρηέκταση του αγκώνα ακόμη και αν το χέρι είναι πάνω από το επίπεδο του ώμου θα πάρει3 βαθμούς για την ερώτηση αυτή (το να απλώνει το χέρι και πάνω από το επίπεδο του ώμουείναι πιο σημαντικό από την πλήρη έκταση του αγκώνα). Ωστόσο το παιδί θα πρέπει να απλώσει το χέρι τόσο ώστε το δεξί χέρι να έχει κινηθεί πιο μπροστά από το κεφάλι.

43. 4 ποδική : απλώνει τον ΑΡ βραχίονα με το χέρι πάνω από το επίπεδο του ώμου (ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 42)

44. 4 ποδική : μπουσουλάει ή τραβιέται μπροστά 2 m 0. δεν αρχίζει να μπουσουλάει ή να τραβιέται μπροστά 1. μπουσουλάει ή τραβιέται μπροστά < 2 πόδια2. μπουσουλάει ή τραβιέται μπροστά 2 έως 5 πόδια3. μπουσουλάει ή τραβιέται μπροστά 6 πόδια

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στην 4 ποδική στη μια άκρη ενός στρώματος 8 ποδιών.Το παιδί θα πρέπει έστω και στιγμιαία να παραμείνει στην 4 ποδική για να προσπαθήσει τηνερώτηση αυτή.

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να μπουσουλίσει προς το εμπρός ή να τραβηχτεί στην άλλη άκρη τουστρώματος.Το «μπουσούλησμα» ορίζεται ως κίνηση στα χέρια και στα γόνατα. Τα χέρια και τα πόδια δενπρέπει να κινούνται εναλλάξ.Το «τράβηγμα προς τα μπρος » ορίζεται ως κίνηση απότομη, με τινάγματα. Αυτό μπορεί να συμπεριλάβει και «πηδηματάκια όπως του λαγού» ή «τράβηγμα μπροστά πάνω στα οπίσθια»όπου το παιδί κινείται προς τα μπρος χρησιμοποιώντας χέρια και/ή πόδια ενώ παραμένει

232

Page 233: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

σε κάποια παραλλαγή της καθιστής θέσης.Σημειώστε ότι η θέση έναρξης είναι η 4 ποδική ακόμη και αν το παιδί χρησιμοποιήσει το«τράβηγμα μπροστά στα οπίσθια».Τοποθετώντας ένα παιχνίδι στο στρώμα ίσως είναι κατάλληλο για να αποτελεί έναν στόχοπρος το οποίο θα μπουσουλίσει ή θα τραβηχτεί μπροστά το παιδί. Το παιχνίδι μπορεί νατοποθετηθεί πέρα από τα 2m για να μην μπουσουλίσει το παιδί λιγότερο από 2 m και τότε να φθάσει. Ο θεραπευτής μπορεί επίσης να αρχίσει με το παιχνίδι κοντά στο παιδί και σταδιακά να το μετακινεί για να παρακινήσει το παιδί να κινείται μπροστά.

45. 4 ποδική : μπουσουλάει εναλλασσόμενα μπροστά 2 m 0. δεν αρχίζει να μπουσουλάει εναλλασσόμενα μπροστά1. μπουσουλάει εναλλασσόμενα μπροστά < 2 πόδια2. μπουσουλάει εναλλασσόμενα μπροστά από 2 έως 5 πόδια3. μπουσουλάει εναλλασσόμενα μπροστά 2 m

Θέση Έναρξης Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην 4 ποδική στην μια άκρη ενός στρώματος 8 ποδιών.Το παιδί θα πρέπει να παραμένει στην 4 ποδική για να προσπαθήσει την ερώτηση αυτή.

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να μπουσουλίσει εναλλασσόμενα μπροστά μέχρι την ακοή του στρώματος. «Το εναλλασσόμενο μπουσούλησμα» ορίζεται ως κίνηση στα χέρια και τα πόδιαμε εναλλασσόμενες κινήσεις τόσο των χεριών όσο και των ποδιών. Οι εναλλασσόμενες αυτέςκινήσεις δεν πρέπει αναγκαστικά να είναι συντονισμένες. «Τα πηδηματάκια όπως του λαγού»και το τράβηγμα μπροστά στα οπίσθια δεν επιτρέπονται.Σε πολλά παιδιά θα πρέπει να υπενθυμίσετε να χρησιμοποιήσουν το εναλλασσόμενο μπουσούλησμα αντί για «πηδηματάκια όπως του λαγού». Τοποθετώντας ένα παιχνίδι στοστρώμα προς το οποίο θα μπουσουλίσει το παιδί ίσως είναι κατάλληλο. Το παιχνίδι θα πρέπει να τοποθετηθεί πέρα από τα 2 m και τότε το φθάσει. Ο θεραπευτής μπορεί επίσης να αρχίσει με το παιχνίδι κοντά στο παιδί και σταδιακά να το μετακινεί για να παρακινήσει το παιδί να κινείται μπροστά.

46. 4 ποδική :¨ανεβαίνει μπουσουλώντας 4 σκαλιά με τα χέρια & τα γόνατα / πόδια.

0. δεν αρχίζει να ανεβαίνει σκαλιά μπουσουλώντας1. ανεβαίνει μπουσουλώντας 1 σκαλί με τα χέρια & τα γόνατα/πόδια2. ανεβαίνει μπουσουλώντας 2 έως 3 σκαλιά με τα χέρια & τα γόνατα/πόδια3. ανεβαίνει μπουσουλώντας 4 σκαλιά με τα χέρια & τα γόνατα/πόδια

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να ανέβει μπουσουλώντας τα σκαλιά. Ένα μικρό παιδί ίσως χρειαστεί

233

Page 234: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

επίδειξη ή περισσότερη βοήθεια με την χρήση παιχνιδιών. Ο θεραπευτής θα πρέπει να βρίσκεταιπίσω από το παιδί για να αποφευχθεί η πιθανότητα να τραυματιστεί από πέσιμο.Οποια παραλλαγή του ερπίσματος ή μπουσουλήσματος είναι αποδεκτή για την ερώτηση αυτή αρκείτο παιδί να ανεβαίνει τα σκαλιά, ένα τη φορά (δηλ. ανεβαίνοντας τα σκαλιά ανάποδα καθισμένοδεν είναι αποδεκτό). Τόσο τα χέρια όσο και τα πόδια πρέπει να φθάσουν το τέταρτο σκαλί για να πάρει 3 βαθμούς. Μερικά παιδιά θα σταματήσουν όταν τα χέρια τους φθάσουν το τέταρτοσκαλί , η χρήση 6 σκαλιών θα μπορούσε να εγγυηθεί ότι τόσο τα χέρια όσο και τα πόδια έφτασαντην απαιτούμενη απόσταση.

* Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στην 4 ποδική στο πάτωμα μπροστά από τουλάχιστον 4 έως 6 σκαλιά που είναι σταθερού ύψους (δηλ. τουλάχιστον με ύψος 7 ιντσών). Εάν τα παιδιά προτιμούνμπορούν να ξεκινήσουν στην όρθια θέση.

47. 4 ποδική : κατεβαίνει μπουσουλώντας 4 σκαλιά με τα χέρια & τα γόνατα/πόδια.

0. δεν αρχίζει να κατεβαίνει μπουσουλώντας τα σκαλιά 1. κατεβαίνει μπουσουλώντας 1 σκαλί με τα χέρια & τα γόνατα/πόδια2. κατεβαίνει μπουσουλώντας 2 έως 3 σκαλιά με τα χέρια & τα γόνατα/πόδια3. κατεβαίνει μπουσουλώντας 4 σκαλιά με τα χέρια & τα γόνατα/πόδια.

Θέμα ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στην 4ποδική μπροστά από τουλάχιστον 4 εως 6 σκαλιά πουέχουν σταθερό ύψος (δηλ. τουλάχιστον με ύψος 7 ιντσών).

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να κατέβει τα σκαλιά μπουσουλώντας ένα τη φορά.Ένα μικρό παιδί θα χρειαστεί επίδειξη ή επιπλέον βοήθεια με τη χρήση παιχνιδιών.Ο θεραπευτής θα πρέπει να βρίσκεται πίσω από το παιδί για να μην υπάρχει η πιθανότητανα τραυματιστεί από πέσιμο. Πολλά παιδιά είναι νευρικά δοκιμάζοντας αυτήν την άσκησηκαι χρειάζονται στενή προσοχή και ενθάρρυνση. Προσέξτε να μην τα αγγίζετε προσφέρονταςενθάρρυνση!

Όποια παραλλαγή ερπίσματος ή μπουσουλήσματος είναι αποδεκτή για την ερώτηση αυτή αρκεί το παιδί να κινείται προς τα πίσω με τα πόδια πρώτα στα σκαλιά, ένα σκαλί τη φορά

234

Page 235: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

(δηλ. να κινείται μπροστά στην καθιστή ή «γλιστρώντας» στην πρηνή δεν είναι αποδεκτό).Τόσο τα χέρια όσο και τα πόδια πρέπει να φθάσουν το τέταρτο σκαλί για να πάρουν 3 βαθμούς.Πολλά παιδιά θα σταματήσουν μόλις τα πόδια τους ακουμπήσουν το πάτωμα. Εάν έχουν χρησιμοποιηθεί μόνο 4 σκαλιά δεν έχουν ικανοποιήσει τα κριτήρια που απαιτούν τόσο τα χέρια όσο και τα πόδια να έχουν κάνει την απαιτούμενη απόσταση.

48. Καθ. στο στρώμα : έρχεται στα γόνατα με τα χέρια παραμένει 10 δευτ. χωρίς τα χέρια

0. αφού τοποθετηθεί, δεν παραμένει, δεν κρατιέται1. αφού τοποθετηθεί, παραμένει, 10 δευτ.2. έρχεται στα γόνατα, παραμένει για 10 δευτ.3. έρχεται στα γόνατα, χρησιμοποιώντας τα χέρια, παραμένει 10 δευτ. χωρίς τα χέρια

Θέμα ΈναρξηςΑυτή είναι μια από τις λίγες ερωτήσεις όπου η θέση έναρξης διαφέρει.Για 3 βαθμούς, τοποθετείστε το παιδί στο στρώμα σε όποια παραλλαγή της καθιστής θέσης.Για 2 βαθμούς, τοποθετείστε το παιδί στην ίδια θέση αλλά μπροστά σε ένα σκαμνάκι.Για 1 βαθμό, τοποθετείστε το παιδί στα γόνατα και να κρατιέται από το σκαμνάκι.

ΟδηγίεςΑυτή η ερώτηση ίσως χρειαστεί κάποιες «δοκιμές» για να αποφασισθεί εάν το παιδί θα έρθειστα γόνατα από την καθιστή και εάν θα χρησιμοποιηθεί το σκαμνάκι ή όχι.Οι τρείς δοκιμές για βαθμολόγηση μπορούν τότε να ξεκινήσουν. Στα γόνατα, η ευθυγράμμισηΔεν είναι σημαντική αρκεί τα οπίσθια να μην ακουμπούν στο πίσω πόδι και/ή στο στρώμα.Για 3 βαθμούς, καθοδηγείστε το παιδί να έρθει στα γόνατα, χρησιμοποιώντας τα χέρια.«Χρησιμοποιώντας τα χέρια» σημαίνει ότι το ένα ή δύο χέρια μπορούν να χρησιμοποιηθούν στο στρώμα ή όποιο μέρος του σώματος μπορεί να βοηθήσει για να έρθει στα γόνατα.Το να έρθει στα γόνατα χωρίς να χρησιμοποιήσει τα χέρια για βοήθεια είναι επίσης αποδεκτό.Αφού έχει έρθει στα γόνατα, καθοδηγείστε το παιδί να παραμείνει, με τα χέρια ελεύθερα, για 10 δευτ. (Ξαναδείτε «με τα χέρια ελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων).Για 2 βαθμούς καθοδηγείστε το παιδί να έρθει στα γόνατα κρατώντας το σκαμνάκι για στήριξη ή ισορροπία με ένα ή και τα δύο χέρια. Αφού έχει έρθει στα γόνατα, καθοδηγείστε το παιδί να παραμείνει σ’ αυτή τη θέση για 10 δευτ. το παιδί μπορεί να συνεχίσει να κρατάει το σκαμνάκιστα 10 δευτ. ή να το αφήσει με το ένα ή τα δύο χέρια αν προτιμάει. Οποιαδήποτε χρήση τουσκαμνιού για να έρθει ή να παραμείνει στα γόνατα εμποδίζει το παιδί να πάρει 2 βαθμούς.Για 1 βαθμό, καθοδηγείστε το παιδί να παραμείνει στα γόνατα για 10 δευτ. ενώ κρατιέται από

235

Page 236: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

το σκαμνάκι με το ένα ή δύο χέρια.Για καθέναν από αυτούς τους βαθμούς, ο χρόνος των 10 δευτ. πρέπει να επιτευχθεί ώστε να τους δοθεί ο όποιος βαθμός. Πολλά παιδιά χρησιμοποιούν τη θέση «στα γόνατα» ως μετάβασηγια την όρθια θέση. Η χρήση παιχνιδιών για να τα διασπά στο σκαμνάκι ίσως βοηθήσει για να πετύχουν τον χρόνο.

49, στα γόνατα: ΔΕ ημιγονάτισμα με βοήθεια χεριών – παραμένει 10 δευτ. χωρίς χέρια .

0. αφού τοποθετηθεί, δεν παραμένει δεν κρατιέται1. αφού τοποθετηθεί, παραμένει, 10 δευτ.2. έρχεται σε ημιγονάτισμα, παραμένει για 10 δευτ.3. έρχεται σε ημιγονάτισμα χρησιμοποιώντας τα χέρια, παραμένει για 10 δευτ. χωρίς

χέρια.

Θέση ΈναρξηςΑυτή είναι επίσης μια ερώτηση που η θέση έναρξης διαφέρει.Για 3 βαθμούς, τοποθετείστε το παιδί στο στρώμα στα γόνατα.Για 2 βαθμούς, τοποθετείστε το παιδί στο στρώμα στην ίδια θέση μπροστά απ΄το σκαμνάκι.Για 1 βαθμό, τοποθετείστε το παιδί στο στρώμα σε ΔΕ ημιγονάτισμα και να κρατιέται απ’ τοσκαμνάκι. Όποιο παιδί δεν μπορεί να παραμείνει σε ημιγονάτισμα ακόμη και στο σκαμνάκιδεν μπορεί να εξεταστεί γι’ αυτήν την ερώτηση και θα πάρει 0 βαθμούς.

Οδηγίες Αυτή η ερώτηση ίσως χρειαστεί μερικές «δοκιμές» για να καθοριστεί εάν το παιδί ή όχι θαέρθει σε ΔΕ ημιγονάτισμα από την γονατιστή θέση και αν θα χρησιμοποιηθεί το σκαμνάκιή όχι. Οι τρεις δοκιμές για βαθμολόγηση μπορούν τότε να ξεκινήσουν (ξανακοιτάξτε «σταγόνατα» στην εξήγηση των Όρων.Το ημιγονάτισμα σημαίνει ότι το βάρος δίνεται στο ένα γόνατο και στο αντίθετο πόδι.Η ευθυγράμμιση δεν είναι σημαντική αρκεί τα οπίσθια να μην ακουμπούν στο πίσω πόδι και/ήστο στρώμα.Για 3 βαθμούς, καθοδηγείστε το παιδί να έρθει σε ΔΕ ημιγονάτισμα, χρησιμοποιώντας τα χέρια. (Ξαναδείτε «με τη βοήθεια των χεριών στην Εξήγηση των Όρων).Το να έρθει σε ημιγονάτισμα χωρίς τη βοήθεια των χεριών είναι επίσης αποδεκτό.Αφού έρθει σε ημιγονάτισμα, ζητήστε απ’ το παιδί να παραμείνει με τα χέρια ελεύθερα, για 10 δευτ. (Ξαναδείτε «με τα χέρια ελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων).Για 2 βαθμούς, καθοδηγείστε το παιδί να έρθει ΔΕ ημιγονάτισμα και να κρατιέται από τοΣκαμνάκι για στήριξη ή ισορροπία με το ένα ή δύο χέρια. Αφού έρθει σε ημιγονάτισμα,Ζητήστε από το παιδί να παραμείνει στη θέση για 10 δευτ.

236

Page 237: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το να συνεχίσει να κρατιέται από το σκαμνάκι κατά τη διάρκεια των 10 δευτ. ή να αφήσειΤο ένα ή τα δύο χέρια είναι αποδεκτό. Ωστόσο, οποιαδήποτε χρήση του σκαμνιού για να Έρθει ή να παραμείνει σε ημιγονάτισμα περιορίζει το παιδί να πάρει 2 βαθμούς ή λιγότερο.Για 1 βαθμό, καθοδηγείστε το παιδί να παραμείνει στο ΔΕ ημιγονάτισμα για 10 δευτ. ενώΚρατιέται από το σκαμνάκι με ένα ή δυο χέρια.Για καθέναν από τους βαθμούς αυτούς, ο χρόνος των 10 δευτ. πρέπει να επιτευχθεί ώστεΝα τους δοθεί ο όποιος βαθμός. Πολλά παιδιά χρησιμοποιούν το ημιγονάτισμα μόνο ως Μετάβαση για την όρθια θέση (μπορεί και να μην την χρησιμοποιήσουν καθόλου).Η χρήση παιχνιδιών για να τα διασπά στο σκαμνάκι ίσως βοηθήσει για να πετύχουν τον χρόνο.

50. Στα γόνατα: ΑΡ ημιγονάτισμα με βοήθεια χεριών – παραμένει 10 δευτ. χωρίς χέρια. (ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 49).

51. Στα γόνατα:¨περπατάει μπροστά 10 βήματα χωρίς την βοήθεια των χεριών

0. δεν αρχίζει να περπατάει μπροστά στα γόνατα1. περπατάει μπροστά στα γόνατα 10 βήματα, κρατιέται με τα 2 χέρια2. περπατάει μπροστά στα γόνατα 10 βήματα, κρατιέται με το 1 χέρι3. περπατάει μπροστά στα γόνατα 10 βήματα, με τα χέρια ελεύθερα

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί στα γόνατα στο στρώμα.Για 1 βαθμό, το παιδί μπορεί να κρατιέται από οποιονδήποτε εξοπλισμό που έχει περιγραφτεί(δηλ. μικρό σκαμνάκι, παράλληλες μπάρες) ή οποιοδήποτε κατάλληλο υποκατάστατο με τα δύοχέρια, και για 2 βαθμούς το παιδί μπορεί να κρατιέται με το ένα χέρι. Αυτό δεν περιλαμβάνεινα κρατιέται από κάποιο άτομο. Εάν χρησιμοποιηθεί ένα συγκεκριμένο κομμάτι εξοπλισμού είναι προτιμότερο να σημειωθεί στο τμήμα των Σχολίων του φύλλου βαθμολόγησης και να επαναληφθεί με αυτόν τον τρόπο σε μια ακόλουθη εξέταση. Για 3 βαθμούς, το παιδί πρέπεινα τοποθετηθεί στα γόνατα, με τα χέρια ελεύθερα (ξαναδέστε «χέρια ελεύθερα» στην Εξήγησητων Όρων).Το παιδί θα πρέπει να παραμένει στα γόνατα και να κρατιέται με τα δύο χέρια για να δοκιμάσειαυτή την ερώτηση. ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε τα παιδιά να περπατήσουν μπροστά στα γόνατά τους τουλάχιστον 10 βήματα.

237

Page 238: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ένα βήμα μπροστά είναι η κίνηση του ενός παιδιού από «τη θέση έναρξης – σπρώξιμο» έωςτην επαφή με το πάτωμα. Σημειώστε ότι για καθέναν από τις τρεις πιθανές βαθμολογίες θα πρέπει να γίνουν 10 βήματα μπροστά.Ίσως θα πρέπει να γίνουν κάποιες «δοκιμές» για να καθορισθεί εάν το παιδί θα πρέπει να κρατιέται από κάποιον εξοπλισμό, εάν θα χρησιμοποιεί ένα ή δύο χέρια και εάν χρειάζεται,από ποιο είδος εξοπλισμού θα είναι καλύτερα να κρατιέται. Ίσως θα πρέπει να εξεταστεί πάνω σε ποια επιφάνεια θα είναι καλύτερη για το παιδί να περπατήσει με τα γόνατα και εάν ο εξοπλισμός θα κινείται εύκολα.

ΟΡΘΙΑ ΘΕΣΗ

Αυτή η κατηγορία συμπεριλαμβάνει 13 ερωτήσεις που ασχολούνται με τις διάφορες πλευρές της όρθιας θέσης. Αυτές περιλαμβάνουν την ικανότητα του παιδιού να:

Παραμένει σε διάφορες όρθιες θέσεις Να έρχεται στην όρθια θέση από διάφορες θέσεις Να εκτελεί συγκεκριμένες ασκήσεις από την όρθια θέση.

Να θυμάστε ότι όλες οι ερωτήσεις συμπεριλαμβανομένων και αυτών γίνονται χωρίς Παπούτσια.Οι παρακάτω όροι αυτής της κατηγορίας ορίζονται στην Εξήγηση των Όρων και/ή στιςΕρωτήσεις (ηση) στις οποίες εμφανίζονται ως μέρος των οδηγιών.Έχουν γραφτεί με τη σειρά στην οποία εμφανίζονται.

Στο πάτωμα Όρθια θέση Κρατιέται Χέρια ελεύθερα Στα γόνατα Σε ημιγονάτισμα «πέφτει» χρησιμοποιεί τα χέρια με έλεγχο κάθεται οκλαδόν

52. Στο πάτωμα: έλκεται στην όρθια θέση πάνω σε ένα μεγάλο πάγκο

0. δεν αρχίζει να έλκεται στην όρθια θέση1. αρχίζει να έρχεται στην όρθια θέση2. έλκεται στην όρθια θέση μερικώς3. έλκεται στην όρθια θέση πάνω σε ένα μεγάλο πάγκο

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί στο πάτωμα μπροστά σε έναν πάγκο. «Στο πάτωμα» ορίζεται ως όποιαθέση εκτός από την όρθια. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει όποια οριζόντια ή εδραία θέση καθώς

238

Page 239: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

επίσης και όποια παραλλαγή της 4 ποδικής ή της γονατιστής θέσης. Το παιδί μπορεί να βρίσκεταιπρος όποια κατεύθυνση σε σχέση με τον πάγκο. Ξεκινώντας στο στρώμα (αντί για το πάτωμα)είναι επίσης αποδεκτό.Ξαναδείτε «μεγάλο πάγκο» στη λίστα του εξοπλισμού.

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να έρθει στην όρθια θέση πάνω στο μεγάλο πάγκο.Τα μικρότερα παιδιά ίσως χρειάζονται επίδειξη ή ενθάρρυνση είτε λεκτικά είτε με την στρατηγικήτοποθέτηση των παιχνιδιών. Ο στόχος αυτής της ερώτησης είναι να καθορισθεί η ικανότητα του παιδιού να έλκεται στην όρθια θέση αντί της ποιότητας της όρθιας θέσης αφού έχειολοκληρωθεί. Η ερώτηση αυτή βαθμολογείται με τον γενικό τρόπο βαθμολόγησης (δηλ. 1= λιγότερο του 10% για να επιτρέπει τις παραλλαγές στον τρόπο που έρχεται στην ορθια θέσηκαι τις παραλλαγές στην καθιστή θέση.Για 3 βαθμούς, τα παιδιά πρέπει να είναι πάνω στα πόδια τους όρθια, αλλά μπορούν να ακουμπούν στον ψηλό πάγκο με όποιο μέρος του σώματος τους και/ή με τα χέρια τους.

53. Όρθ. : στέκεται για 3 δευτ. χωρίς την βοήθεια των χεριών 0. δεν παραμένει όρθιο, κρατιέται1. παραμένει, κρατιέται με τα δύο χέρια, 3 δευτ.2. παραμένει, κρατιέται με το ένα χέρι, 3 δευτ.3. παραμένει, χωρίς τη βοήθεια των χεριών, 3 δευτ.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση προτιμότερα στο πάτωμα (αντί στο στρώμα).Η «όρθια θέση» ορίζεται ως η ευθεία θέση πάνω στα πόδια. Η ευθυγράμμιση κυρίως τουκορμού και των κάτω άκρων μπορεί να διαφέρει. Η όρθια θέση επίσης θα διαφέρει καιεξαρτάται απ΄το εάν το παιδί κρατιέται ή όχι και εάν κρατιέται με το ένα ή τα δύο χέρια.(Ξαναδείτε «κρατιέται» στην Εξήγηση των Όρων).Για να πάρει τρεις βαθμούς, το παιδί μπορεί να τοποθετηθεί όρθιο στο πάτωμα με ή χωρίς στήριξη έτοιμο να το αφήσει και να σταθεί, με τα χέρια ελεύθερα. (Ξαναδείτε «με τα χέριαελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων). Για 2 βαθμούς ή 1 βαθμό, το παιδί θα πρέπει να τοποθετηθεί κρατώντας οποιονδήποτε από τον εξοπλισμό της λίστας με ένα ή δυο χέρια.

ΟδηγίεςΑυτή η ερώτηση ίσως χρειαστεί κάποιες «δοκιμές» για να καθορισθεί εάν το παιδί θα «κρατιέται» και εάν θα χρησιμοποιεί ένα η δύο χέρια. Οι τρεις προσπάθειες για βαθμολόγηση μπορούν τότε

239

Page 240: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

να ξεκινήσουν.Για 3 βαθμούς καθοδηγείστε το παιδί να αφήσει όποια στήριξη και να σταθεί, με τα χέρια ελεύθερα, για 3 δευτ. (Ξαναδείτε «με τα χέρια ελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων).Για 2 ή 1 βαθμό, το παιδί θα πρέπει να κρατιέται από κάποιο είδος εξοπλισμού με το ένα ή δύοχέρια.ΟδηγίεςΑυτή η ερώτηση ίσως χρειαστεί μερικές «δοκιμές» για να καθορισθεί εάν το παιδί θα «κρατιέται»Και εάν θα χρησιμοποιεί ένα ή δύο χέρια. Οι τρείς δοκιμές για την βαθμολόγηση μπορούν τότεΝα ξεκινήσουν.Για 3 βαθμούς, καθοδηγείστε το παιδί να αφήσει όποια στήριξη και να σταθεί όρθιο με χέριαΕλεύθερα, για 3 δευτ.Για 2 βαθμούς, καθοδηγείσθε το παιδί να σταθεί κρατώντας τον εξοπλισμό με το ένα χέρι για 3 δευτ. ακουμπώντας στον εξοπλισμό με κάποιο άλλο μέρος του σώματος εκτός απ΄το χέρι δεν είναι αποδεκτό.Για 1 βαθμό, καθοδηγείστε το παιδί να σταθεί, κρατώντας τον εξοπλισμό με δύο χέρια για 3 δευτ.Ακουμπώντας στα αντιβράχια ή ακουμπώντας στον εξοπλισμό με άλλα μέρη του σώματος είναιΑποδεκτό αρκεί το βάρος να βρίσκεται στα χέρια και στα πόδια (αντί για τον κορμό).

54. Όρθ. : σηκώνει το ΔΕ πόδι για 3 sec κρατώντας με το 1 χέρι ένα μεγάλο πάγκο.

0. δεν αρχίζει να σηκώνει το ΔΕ πόδι1. κρατώντας με τα 2 χέρια ένα μεγάλο πάγκο, σηκώνει το ΔΕ πόδι, < 3 δευτ.2. κρατώντας με τα 2 χέρια ένα μεγάλο πάγκο, σηκώνει το ΔΕ πόδι, 3 δευτ.3. κρατώντας με το 1 χέρι ένα μεγάλο πάγκο, σηκώνει το ΔΕ πόδι, 3 δευτ.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση προτιμότερα στο πάτωμα (αντί στο στρώμα)κρατώντας έναν μεγάλο πάγκο. Βλέποντας προς τον πάγκο είναι προτιμότερο αν και μπορεί το παιδί να βρίσκεται με τον πάγκο στη μία μεριά του, ειδικά για τους 3 βαθμούς.Για 3 βαθμούς το παιδί αρχίζει κρατώντας τον πάγκο με το ένα χέρι.Για 1 ή 2 βαθμούς, το παιδί αρχίζει κρατώντας τον πάγκο με τα δύο χέρια.Το παιδί μπορεί να μην ακουμπάει στον πάγκο με τον κορμό, αλλά ακουμπώντας στο ένα ή στα δύο αντιβράχια είναι αποδεκτό, εξαρτάται απ΄το εάν το παιδί επιχειρεί τους 3Βαθμούς (με το ένα χέρι) ή 1 ή 2 βαθμούς (με τα δύο χέρια).

ΟδηγίεςΑυτή η ερώτηση ίσως χρειαστεί μερικές «δοκιμές» για να καθορισθεί εάν το παιδί θααρχίσει κρατώντας τον πάγκο με ένα η δύο χέρια. Το πόδι που σηκώνεται δεν θα πρέπεινα ακουμπάει στο πάτωμα καθόλου.Για 3 βαθμούς, καθοδηγείστε το παιδί να σηκώσει το ΔΕ πόδι για 3 δευτ. ενώ κρατιέται

240

Page 241: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

με το ένα χέρι. Δεν είναι αποδεκτό να σηκώσει το δεξί πόδι ενώ κρατιέται με τα δύοχέρια και τότε να αφήσει το ένα χέρι.Για 1 ή 2 βαθμούς, καθοδηγείστε το παιδί να σηκώσει το ΔΕ πόδι ενώ κρατιέται με τα δύο χέρια. Να χρονομετρήστε την πράξη για να επιβεβαιωθεί ότι τηρήθηκε ο χρόνος των 3 δευτ,Τα μικρότερα παιδιά μπορούν να παρακινηθούν να σηκώσουν όποιο πόδι με το να ετοιμάζονται να πατήσουν ένα παιχνίδι ή να φορέσουν το παντελόνι τους, κ.τ.λ.

55. Όρθ. ;΄σηκώνει το ΑΡ πόδι για 3 δευτ. κρατώντας με το 1 χέρι ένα μεγάλο πάγκο.(ισχύουν ακριβώς τα ίδια με την προηγούμενη ερώτηση 54).

56. Όρθ. : στέκεται για 20 sec χωρίς τη βοήθεια των χεριών 0. δεν παραμένει στην όρθια θέση, με τα χέρια ελεύθερα1. παραμένει, με τα χέρια ελεύθερα < 3 δευτ.2. παραμένει, με τα χέρια ελεύθερα από 3 έως 19 δευτ.3. παραμένει, με τα χέρια ελεύθερα 20 δευτ.

Θέση Έναρξης Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση προτιμότερα στο πάτωμα (αντί στο στρώμα).Το παιδί μπορεί να αρχίσει με ή χωρίς στήριξη και να ετοιμάζεται να το αφήσει και να σταθεί,με τα χέρια ελεύθερα, (Ξαναδείτε «όρθια θέση» και «με τα χέρια ελεύθερα» στην Εξήγησητων Όρων).

ΟδηγίεςΑυτή η ερώτηση διαφέρει από την #53 στο ότι διαφέρει ο χρόνος παρά η στήριξη.Το παιδί μπορεί να προσαρμόσει την στάση του αλλά δεν μπορεί να κάνει βήμα προς καμιά κατεύθυνση.Τα μεγαλύτερα παιδιά μπορούν να παρακινηθούν να βοηθήσουν «μετρώντας τα δευτερόλεπτα».Τα μικρότερα παιδιά ίσως χρειαστεί να ασχοληθούν με παιχνίδια με τα χέρια, κ.τ.λ. για να τα ενθαρρύνετε να παραμείνουν όρθια αντί να περπατάνε.

57. Όρθ. : σηκώνει το ΑΡ πόδι για 10 δευτ. χωρίς την βοήθεια των χεριών

0. δεν σηκώνει το ΑΡ πόδι με τα χέρια ελεύθερα1. σηκώνει το ΑΡ πόδι, με τα χέρια ελεύθερα, < 3 δευτ.2. σηκώνει το ΑΡ πόδι, με τα χέρια ελεύθερα, 3-9 δευτ.3. σηκώνει το ΑΡ πόδι, με τα χέρια ελεύθερα, 10 δευτ.4. Θέση Έναρξης

Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση, με τα χέρια ελεύθερα.Το παιδί θα πρέπει να στέκεται στο πάτωμα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί το στρώμα για να μειωθείΗ πιθανότητα τραυματισμού από πέσιμο, αν και μπορεί να κάνει την ερώτηση αυτή πιο δύσκολη.(Ξαναδείτε «όρθια θέση» και «με τα χέρια ελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων).

241

Page 242: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να σηκώσει το ΑΡ πόδι ώστε να μην ακουμπάει στο πάτωμα και να Παραμείνει όρθιο στο ΔΕ πόδι μέχρι και 10 δευτ.Τα μεγαλύτερα παιδιά μπορούν να παραμείνουν στην θέση τόσο όσο χρειάζεται με το να Συμμετέχουν στην διαδικασία χρονομέτρησης. Τα μικρότερα παιδιά ίσως χρειάζονται επίδειξη(είτε οπτική είτε «άμεση») για να σιγουρευτείτε ότι καταλαβαίνουν την ερώτηση αυτή, και τότε επιπλέον ενθάρρυνση ίσως χρειαστεί για να παραμείνουν στην θέση όσο το δυνατόν περισσότερο.

58. Όρθ. : σηκώνει το ΔΕ πόδι για 10 δευτ. χωρίς τη βοήθεια των χεριών.(ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 57)

59. Καθ. σε μικρό σκαμνάκι: σηκώνεται όρθιος χωρίς την βοήθεια των χεριών

0. δεν σηκώνεται όρθιος 1. σηκώνεται όρθιος2. σηκώνεται όρθιος χρησιμοποιώντας τα χέρια πάνω στο σκαμνάκι3. σηκώνεται όρθιος χωρίς τη βοήθεια των χεριών

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί καθιστό στο μικρό σκαμνάκι. Εάν το μικρό σκαμνάκι έχει το κατάλληλο Ύψος, το παιδί θα κάθεται με τα πόδια ίσια στο πάτωμα και τα γόνατα σε κάμψη 90ο.

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να σταθεί όρθιο. Τα μικρότερα παιδιά ίσως χρειάζονται ένα κίνητρο όπως ένα παιχνίδι μπροστά τους σε ένα τραπέζι ή στα χέρια του θεραπευτή για να ενθαρρύνεταινα στέκονται αντί να κατεβούν στο πάτωμα.Για 3 βαθμούς, τα παιδιά πρέπει να πετύχουν την όρθια θέση, με τα χέρια ελεύθερα, χωρίςκαμιά βοήθεια από τα χέρια τους στο σκαμνάκι μετά τη μετάβαση.Για 2 βαθμούς, τα παιδιά πρέπει να έρθουν στην όρθια θέση, με τα χέρια ελεύθερα, χρησιμοποιώντας τα χέρια τους στο σκαμνάκι για να τους βοηθήσει στην μετάβαση από τηνκαθιστή στην όρθια θέση.Για 1 βαθμό, τα παιδιά πρέπει να αρχίσουν την προσπάθεια να σταθούν απ΄το σκαμνάκι.

60. Στα γόνατα: σηκώνεται όρθιος μέσω ΔΕ ημικαθίσματος χωρίς την βοήθεια των χεριών

0. δεν αρχίζει να στέκεται 1. αρχίζει να στέκεται 2. σηκώνεται όρθιος χρησιμοποιώντας το χέρι (-ια)3. σηκώνεται όρθιος μέσω ΔΕ ημικαθίσματος, χωρίς τη βοήθεια των χεριών

242

Page 243: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στο στρώμα στα γόνατα, με τα χέρια ελεύθερα(Ξαναδείτε «στα γόνατα» και «με τα χέρια ελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων).

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να σηκωθεί όρθιο από τα γόνατα χωρίς να χρησιμοποιεί εξωτερικήστήριξη όπως κάποιο έπιπλο ή το πάτωμα. Ίσως χρειαστεί επίδειξη.Αυτή η ερώτηση ίσως χρειαστεί κάποιες «δοκιμές» για να καθορισθεί εάν το παιδί θα χρησιμοποιεί χέρι(-ια) και εάν θα χρησιμοποιηθεί η γονατιστή θέση ως μετάβαση από τηνγονατιστή θέση στην όρθια.Για 3 βαθμούς, το παιδί θα πρέπει να έρθει στην όρθια θέση από την γονατιστή χωρίς καμιάβοήθεια από τα χέρια του παιδιού είτε στο στρώμα ή στο χώμα. Το ΔΕ ημικάθισμα πρέπει ναχρησιμοποιηθεί στην μετάβαση από την γονατιστή θέση στην όρθια. (Ξαναδείτε «ημικάθισμα»στην Εξήγηση των Όρων).Για 2 βαθμούς, πρέπει το παιδί να έρθει στην όρθια θέση από την γονατιστή. Σ΄αυτήν την περίπτωση τα χέρια του παιδιού μπορούν να βοηθήσουν είτε στο στρώμα είτε στο σώμα.Αν και το ΔΕ ημικάθισμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη μετάβαση, δεν είναι απαραίτητο.Άλλες θέσεις όπως να κάθεται οκλαδόν στα χέρια και τα πόδια είναι επίσης αποδεκτές.Για 1 βαθμό, το παιδί θα πρέπει να επιδείξει κάποια προσπάθεια να έρθει στην όρθια θέση απότην γονατιστή.

61. Στα γόνατα:¨σηκώνεται όρθιος μέσω ΑΡ ημικαθίσματος χωρίς τη βοήθεια των χεριών.(ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 60).

62. Όρθ.: χαμηλώνει στην εδραία θέση με έλεγχο και χωρίς την βοήθεια των χεριών.

0. δεν χαμηλώνει στο πάτωμα χωρίς να κρατιέται1. χαμηλώνει στο πάτωμα στην εδραία θέση, αλλά «πέφτει»2. χαμηλώνει στο πάτωμα στην εδραία θέση με έλεγχο, χρησιμοποιώντας τα

χέρια (χέρι) ή κρατιέται

3. χαμηλώνει στο πάτωμα στην εδραία θέση με έλεγχο και χωρίς τη βοήθεια των χεριών.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο πάτωμα ή το στρώμα.Το παιδί θα πρέπει να μπορεί να στέκεται, με τα χέρια ελεύθερα, για να προσπαθήσει αυτήν Την ερώτηση, αν και για 1 ή 2 βαθμούς, κρατώντας κάποιον εξοπλισμό είναι αποδεκτό, αφού

243

Page 244: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Έχει ήδη χαμηλώσει στην εδραία θέση

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να χαμηλώσει στην εδραία θέση στο πάτωμα. Αυτή μπορεί να περιλαμβάνειόποια εδραία θέση. Μερικές «δοκιμές» ίσως χρειαστούν για να καθοριστεί εάν θα χρησιμοποιήσουν τα χέρια ή απαιτείται εξοπλισμός για να «κρατιέται». Η εξέταση μπορεί τότε να ξεκινήσει.Για 3 βαθμούς, το παιδί πρέπει να χαμηλώσει στην εδραία θέση στο πάτωμα με έλεγχο χωρίςνα χρησιμοποιεί τα χέρια στο πάτωμα ή στο σώμα για βοήθεια.«Με έλεγχο» σημαίνει ότι η κίνηση ρυθμίζεται η κατευθύνεται.Για 2 βαθμούς, το παιδί πρέπει να χαμηλώσει στην εδραία θέση με έλεγχο αλλά τα χέρια μπορούννα χρησιμοποιούνται για ισορροπία ή στήριξη στο πάτωμα ή στο σώμα, ή το παιδί μπορεί νακρατιέται από οποιονδήποτε εξοπλισμό της λίστας (ή ένα κατάλληλο υποκατάστατο).Για 1 βαθμό, το παιδί πρέπει να χαμηλώσει στην εδραία θέση στο πάτωμα αλλά δεν χρειάζεται να ελέγχεται (δηλ. πέσιμο). Το «πέσιμο» ορίζεται ως «πέφτω, συγκρούομαι ή καταρρέω», αλλά θα πρέπει να υπάρχει εμφανής πρόθεση (αντί για τυχαίο πέσιμο στο πάτωμα).

63. Όρθ.:¨καταφέρνει να κάτσει οκλαδόν χωρίς την βοήθεια των χεριών

0. δεν αρχίζει να κάθεται οκλαδόν1. αρχίζει να κάθεται οκλαδόν2. καταφέρνει να κάτσει οκλαδόν, χρησιμοποιώντας το χέρι (-ια) ή κρατιέται3. καταφέρνει να κάτσει οκλαδόν, χωρίς την βοήθεια των χεριών.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο πάτωμα ή το στρώμα. Το παιδί πρέπει ναμπορεί να σταθεί, με τα χέρια ελεύθερα, για να δοκιμάσει αυτήν την ερώτηση αν και για 1 ή 2βαθμούς, κρατώντας κάποιον εξοπλισμό είναι αποδεκτό αφού έχει καθίσει οκλαδόν.

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να χαμηλώσει και να καθίσει οκλαδόν.Το «οκλαδόν κάθισμα» ορίζεται ως «χαμηλώνω κοντά στο έδαφος» ή «κάθομαι στις φτέρνες με τα γόνατα λυγισμένα». Για τους σκοπούς αυτής της κλίμακας, τόσο τα ισχία / η μέση και ταγόνατα πρέπει να είναι λυγισμένα περισσότερο από 90ο .Ίσως χρειαστούν κάποιες «δοκιμές» για να καθορισθούν εάν θα χρησιμοποιηθούν τα χέρια ήεάν χρειάζεται κάποιος εξοπλισμός για να «κρατιέται». Η εξέταση μπορεί τότε να ξεκινήσει.Για 3 βαθμούς, το παιδί θα πρέπει να καθίσει οκλαδόν με τα χέρια ελεύθερα. (Ξαναδείτε «μετα χέρια ελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων.

244

Page 245: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Για 2 βαθμούς, το παιδί επίσης θα πρέπει να καθίσει οκλαδόν αλλά μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα χέρια στο σώμα ή στο πάτωμα για ισορροπία ή στήριξη, ή το παιδί μπορεί να κρατηθεί απόοποιονδήποτε εξοπλισμό της λίστας (ή ένα κατάλληλο υποκατάστατο).Για 1 βαθμό, το παιδί θα πρέπει να αρχίσει να κάθεται οκλαδόν χρησιμοποιώντας κάποιες απότις παραπάνω στρατηγικές.

64. Όρθ.¨: σηκώνει 1 αντικείμενο από το πάτωμα & επιστρέφει στην όρθια θέση χωρίς την βοήθεια των χεριών.

0. δεν αρχίζει να σηκώνει ένα αντικείμενο από το πάτωμα1. αρχίζει να σηκώνει 1 αντικείμενο από το πάτωμα2. σηκώνει 1 αντικείμενο από το πάτωμα, χρησιμοποιώντας ένα χέρι(-ια) ή κρατιέται3. σηκώνει 1 αντικείμενο από το πάτωμα & επιστρέφει στην όρθια θέση χωρίς τη

βοήθειατων χεριών.

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο πάτωμα ή το στρώμα. Τα παιδιά θα πρέπει να μπορούν να στέκονται, με τα χέρια ελεύθερα για να προσπαθήσουν αυτήντην ερώτηση, αν και για 1 ή 2 βαθμούς μπορούν να κρατιούνται από κάποιον εξοπλισμόαφού έχουν αρχίσει να σηκώνουν το αντικείμενο.Τοποθετείστε ένα μικρό παιχνίδι στο πάτωμα μπροστά από το παιδί.

Οδηγίες Καθοδηγείστε το παιδί να σηκώσει ένα παιχνίδι και να επιστρέψει στην όρθια θέση.Ίσως χρειαστούν μερικές δοκιμές για να καθορισθεί εάν θα χρησιμοποιηθούν χέρι (-ια)ή εάν χρειάζεται κάποιος εξοπλισμός για να «κρατιέται». Τότε η εξέταση μπορεί ναξεκινήσει.Για 3 βαθμούς, το παιδί πρέπει να σηκώσει το παιχνίδι από το πάτωμα και να επιστρέψειστην όρθια θέση χωρίς τη βοήθεια του χεριού (-ιών) για στήριξη ή ισορροπία στο πάτωμα, το σώμα ή κάποιον εξοπλισμό.Για 2 βαθμούς, το παιδί πρέπει επίσης να σηκώσει το παιχνίδι από το πάτωμα και να επιστρέψει στην όρθια θέση αλλά το χέρι (-ια) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για στήριξηή ισορροπία στο σώμα ή το πάτωμα, ή το παιδί μπορεί να κρατιέται από κάποιον εξοπλισμό της λίστας (ή ένα υποκατάστατο).Για 1 βαθμό, το παιδί θα πρέπει να ξεκινήσει να σηκώνει ένα παιχνίδι από το πάτωμαχρησιμοποιώντας κάποια από τις παραπάνω στρατηγικές.

ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ, ΤΡΕΞΙΜΟ ΚΑΙ ΑΛΜΑ

Αυτή η κατηγορία περιλαμβάνει 24 ερωτήσεις που ασχολούνται με μια ποικιλία ασκήσεωνΠου αρχίζουν στην όρθια θέση. Αυτές περιλαμβάνουν την ικανότητα του παιδιού να:

245

Page 246: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

¨εκτελέσουν μια ποικιλία ασκήσεων περπατήματος πραγματοποιήσουν συγκεκριμένες ασκήσεις όπως να κατέβουν ή να ανέβουν

κάποια σκαλιά ή να κλωτσήσουν μια μπάλα

εκτελούν μια ποικιλία ασκήσεων άλματος

Να θυμάστε ότι όλες οι ερωτήσεις, συμπεριλαμβανομένων και των παραπάνω, πρέπει ναγίνουν χωρίς παπούτσια.Όπου περιγράφεται ή όρθια θέση απλά ως «όρθια» χωρίς καμιά άλλη περιγραφή, σημαίνειότι το παιδί ξεκινάει όρθιο με τα χέρια ελεύθερα.Αυτό σημαίνει ότι δεν κρατιέται με τα χέρια ούτε ακουμπάει σε έπιπλο, κ.τ.λ. (ακόμη και αν μπορεί τα χέρια να είναι ελεύθερα). Αυτό ισχύει για της ερωτήσεις 69 έως και 86 έως 88.Όπου η άσκηση περιγράφεται απλά ως «περπατάει» «πηδάει», κ.τ.λ. και η θέση έναρξηςείναι απλά «η όρθια», σημαίνει επίσης ότι το παιδί εκτελεί την άσκηση χωρίς την βοήθειατων χεριών (δηλ. χωρίς καμία στήριξη είτε από τα χέρια ή ακουμπώντας). Αυτό επίσης ισχύει για τις ερωτήσεις 69 έως 83 και 86 έως 88.Οι παρακάτω όροι αυτής της κατηγορίας ορίζονται στην Εξήγηση των Όρων και/ή στιςερωτήσεις που εμφανίζονται ως μέρος των οδηγιών.Έχουν γραφτεί με τη σειρά στην οποία εμφανίζονται

Όρθια θέση Κάνει ένα βήμα Κάνει μπροστά ένα βήμα Κάνει πίσω ένα βήμα Με τα χέρια ελεύθερα Εναλλασσόμενα βήματα Τρέχει Περπατάει γρήγορα Κλωτσάει Πηδάει Με τα δυο πόδια ταυτόχρονα Όρθιος στο ένα πόδι Αναπηδά Κατεβαίνει/ ανεβαίνει ένα σκαλί

65. Όρθ. :¨2 χέρια πάνω σε μεγάλο πάγκο: κάνει 5 βήματα προς τα ΔΕ

0. δεν αρχίζει να κάνει βήματα προς τα ΔΕ1. κάνει βήματα < 1 βήμα προς τα ΔΕ2. κάνει βήματα 1 έως 4 προς τα ΔΕ3. κάνει βήματα 5 προς τα ΔΕ

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί στην όρθια θέση βλέποντας προς το μεγάλο πάγκο και κρατώντας το,Με τα δυο χέρια (να δείτε την περιγραφή του μεγάλου πάγκου στον εξοπλίσμό). Ακουμπώντας

246

Page 247: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στα αντιβράχια ή ακουμπώντας τον εξοπλισμό με άλλα μέρη του σώματος είναι αποδεκτό αρκείΤο βάρος να βρίσκεται στα χέρια και τα πόδια (αντί για τον κορμό). Το παιδί θα πρέπει να Βρίσκεται στην μια άκρη του πάγκου, και ο πάγκος θα πρέπει να είναι τόσο μακρύς ώστε ναΕπιτρέπει πέντε βήματα προς τα ΔΕ (οι παράλληλες μπάρες μπορούν να χρησιμοποιηθούν).

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να περπατήσει προς το πλάι (cruise) έως πέντε βήματα προς το πλάι. Ίσως χρειαστεί επίδειξη (συμπεριλαμβανόμενης και της «άμεσης» βοήθειας) για να βοηθήσετεΤο παιδί να καταλάβει τι του ζητάτε. Τοποθετείστε ένα κίνητρο όπως ένα αγαπημένο παιχνίδιΠάνω στο πάγκο στα δεξιά του παιδιού μπορεί να βγάλει την κατάλληλη αντίδραση. Η κίνηση προς το πλάι και των δυο ποδιών (ένα τη φορά) αποτελεί ένα βήμα.Το παιδί ίσως γυρίσει ελαφρώς για να κάνει βήμα αλλά πρέπει ακόμη να κάνει βήματα προς τοΠλάι (αντί να περπατάει μπροστά).

66. Όρθ.΄: 2 χέρια πάνω σε μεγάλο πάγκο κάνει πέντε βήματα προς τα ΑΡ(ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 65).

67. Όρθ.:¨κρατημένος από τα 2 χέρια :¨κάνει 10 βήματα μπροστά 0. δεν αρχίζει να περπατάει μπροστά1. περπατάει μπροστά < 3 βήματα2. περπατάει μπροστά 3 έως 9 βήματα3. περπατάει μπροστά 10 βήματα

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί στην όρθια θέση με τα δύο χέρια κρατημένα από τον θεραπευτή.(Ξαναδείτε «όρθια θέση» στην Εξήγηση των Όρων.) Ο θεραπευτής θα πρέπει να βρίσκεταιμπροστά από το παιδί, εάν είναι δυνατόν, για να μειωθεί η τάση να βοηθήσουμε στο περπάτημα.Κρατώντας τα χέρια του παιδιού ο θεραπευτής μπορεί να δώσει στήριξη ή ισορροπία, αλλά τοπαιδί πρέπει να κρατάει το μεγαλύτερο μέρος του βάρους στα πόδια για να παραμένει όρθιο.

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να περπατήσει μπροστά κρατώντας τα δυο χέρια, οσο το δυνατόν περισσότερο, μέχρι και 10 βήματα. Ένα βήμα μπροστά σημαίνει η κίνηση μπροστά του ενόςπαιδιού από το σημείο έναρξης ( σπρωξίματος) μέχρι την επαφή στο πάτωμα ή άγγιγμα της φτέρνας. Τα βήματα αρκεί να είναι διαδοχικά, ίσως υπάρξει μια μικρή παύση 1 ή 2 δευτ. κατά

247

Page 248: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

τη διάρκεια περπατήματος, αλλά όχι περισσότερο, για να θεωρούνται διαδοχικά βήματα.Η λεκτική ενθάρρυνση ή κάποιο οπτικό κίνητρο για να περπατήσει μπροστά μπορεί να δώσειπερισσότερη κινητοποίηση για να περπατήσει περισσότερο.

68. Όρθ.:¨κρατημένος από το 1 χέρι : κάνει 10 βήματα μπροστά (ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 67)

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί στην όρθια θέση με το ένα χέρι (όποιο χέρι) κρατημένο από τον Θεραπευτή. Ο θεραπευτής μπορεί να βρίσκεται μπροστά από το παιδί ή στο πλάι.

69. Όρθ. : κάνει 10 βήματα μπροστά 0. δεν αρχίζει να περπατάει μπροστά 1. περπατάει μπροστά < 3 βήματα2. περπατάει μπροστά 3 έως 9 βήματα.3. περπατάει μπροστά 10 βήματα.

Θέση ΈναρξηςΤο παιδί θα πρέπει να στέκεται, με τα χέρια ελεύθερα, για να δοκιμάσει αυτής την ερώτηση.Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο πάτωμα (Ξαναδείτε «την όρθια θέση» και«με τα χέρια ελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων).

Οδηγίες(ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 67).

70. Όρθ. : κάνει 10 βήματα πίσω 0. δεν αρχίζει να περπατάει προς τα πίσω1. κάνει βήματα πίσω < 3 βήματα2. κάνει από 3 έως 9 βήματα πίσω3. κάνει 10 βήματα πίσω

(ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 69)

Το μέγεθος του βήματος δεν είναι σημαντικό αρκεί το παιδί να περπατάει πίσω.

71. Όρθ.;΄κάνει 10 βήματα μπροστά, σταματά, γυρίζει 180 ο & επιστρέφει

0. κάνει 10 βήματα μπροστά, δεν σταματάει χωρίς να πέσει1. κάνει 10 βήματα μπροστά, σταματάει, δεν αρχίζει να γυρίζει2. κάνει 10 βήματα μπροστά, σταματά, γυρίζει < 180ο 3. κάνει 10 βήματα μπροστά, σταματά, γυρίζει 180ο & επιστρέφει

Θέση Έναρξης

248

Page 249: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο πάτωμα. (Ξαναδείτε «όρθια θέση» και «με τα χέρια ελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων).

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί στις διάφορες απαιτήσεις αυτής της ερώτησης. Το παιδί θα πρέπει ναΜπορεί να περπατάει μπροστά, με τα χέρια ελεύθερα, για να δοκιμάσει την ερώτηση αυτή.Ίσως χρειαστούν κάποιες «δοκιμές» για να επιβεβαιώσουμε ότι όλες οι πλευρές έχουνΚατανοηθεί. Προσέξτε να δώσετε έμφαση στην σωστή διαδοχή. Για παράδειγμα, το παιδί πρέπειΝα σταματήσει και μετά να γυρίσει (αντί να γυρίσει και μετά να σταματήσει). Είναι αποδεκτό για τον θεραπευτή να δίνει βοήθεια κατά τη διάρκεια της κάθε δοκιμής αρκεί Να μην ακουμπάτε το παιδί. Για 3 βαθμούς, σημαίνει ότι με τη λέξη «επιστρέφει» το παιδίΕπιστρέφει στην θέση έναρξης, αλλά δεν είναι απαραίτητο να μετρήσετε τα βήματα.Οι σημαντικές πλευρές της ερώτησης είναι κατά πόσο το παιδί μπορεί να:

¨περπατάει μπροστά και να σταματήσει χωρίς να πέσει περπατάει μπροστά και να γυρίζει 180ο και να ξεκινήσει να περπατάει πάλι.

72. Όρθ.:¨κάνει 10 βήματα μπροστά, κρατάει με τα 2 χέρια ένα μεγάλο αντικείμενο

0. δεν αρχίζει να περπατάει μπροστά κρατώντας ένα μεγάλο αντικείμενο1. περπατάει μπροστά κρατώντας ένα μικρό αντικείμενο με το ένα χέρι2. κάνει 10 βήματα μπροστά, κρατώντας ένα μεγάλο αντικείμενο με τα δύο χέρια.

Θέση ΈναρξηςΤο παιδί θα πρέπει να μπορεί να στέκεται, με τα χέρια ελεύθερα, για να δοκιμάσει αυτήν την προσπάθεια. Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο πάτωμα. (Ξαναδείτε «’ορθιαθέση» και «με τα χέρια ελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων).

ΟδηγίεςΤο παιδί θα πρέπει να μπορεί να περπατάει μπροστά, με τα χέρια ελεύθερα για να δοκιμάσειαυτήν την ερώτηση.Ίσως χρειάζονται μερικές δοκιμές για να καθορισθεί εάν θα χρησιμοποιηθεί ένα μεγάλο ήμικρό αντικείμενο.Μικρό αντικείμενο θεωρείτε κάποιο που εύκολα μπορεί να κρατήσει ένα παιδί με ένα ή δυοχέρια (π.χ. μια μικρή κούκλα ή φορτηγάκι).Μεγάλο αντικείμενο θεωρείτε ενώ που πρέπει να κρατάει με δύο χέρια (δηλ. μια μπάλα ποδοσφαίρου ή ένα μπαλόνι).Καθοδηγείστε το παιδί να κρατήσει το αντικείμενο ενώ περπατάει μπροστά, χωρίς τη βοήθειατων χεριών. Σημειώστε ότι απαιτούνται 10 βήματα μπροστά για καθεμιά από τρείς βαθμολογίες,και το μέγεθος του αντικειμένου και ο αριθμός των χεριών είναι οι μεταβλητές.

249

Page 250: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Βάζοντας τα μικρότερα παιδιά να μεταφέρουν το αντικείμενο από ένα άτομο σε ένα άλλο ίσωςβοηθήσει να πετύχουν αυτή την ερώτηση.

73. Όρθ.:¨κάνει 10 εναλλασσόμενα βήματα μπροστά σε παράλληλες γραμμές 20εκ.

0. δεν αρχίζει να κάνει βήματα μπροστά σε παράλληλες γραμμές 20 εκ.1. αρχίζει να περπατάει μπροστά < 3 εναλλασσόμενα βήματα σε παράλληλες γραμμές

20 εκ.2. περπατάει μπροστά 3έως 9 εναλλασσόμενα βήματα σε παράλληλες γραμμές 20 εκ.3. κάνει 10 βήματα εναλλασσόμενα βήματα μπροστά σε παράλληλες γραμμές 20 εκ.

Θέση Έναρξης Το παιδί πρέπει να μπορεί να περπατάει μπροστά, ,με τα χέρια ελεύθερα για να προσπαθήσειαυτήν την ερώτηση.Προκειμένου να ικανοποιεί τα κριτήρια να περπατάει ανάμεσα σε γραμμές, μέρος του πέλματοςμπορεί να ακουμπάει την γραμμή αλλά να μην την περνάει.Τα βήματα πρέπει να είναι εναλλασσόμενα (δηλ. χωρίς διακοπή). Πέρα απ΄το να μην υπάρχουνπαύσεις μεταξύ των βημάτων μεγαλύτερες από 2 δευτ. θα πρέπει να γίνει ο απαιτούμενοςαριθμός βημάτων χωρίς να περνάνε την γραμμή. Εάν κάποιο πόδι περάσει τη γραμμή, θαπρέπει να ξεκινήσει καινούρια δοκιμή.Καθοδηγείστε το παιδί να περπατάει μπροστά προσεκτικά έχοντας τα δυο πόδια του ανάμεσαστις γραμμές. Θα χρειαστεί επίδειξη για τα περισσότερα παιδιά.

74. Όρθ. : κάνει 10 εναλλασσόμενα βήματα μπροστά πάνω σε γραμμή πλάτους.3/4 ιντσών

0. δεν αρχίζει να περπατάει μπροστά πάνω σε γραμμή1. περπατάει μπροστά < 3 εναλλασσόμενα βήματα πάνω σε γραμμή2. κάνει 3 έως 9 εναλλασσόμενα βήματα πάνω σε γραμμή3. κάνει 10 εναλλασσόμενα βήματα μπροστά πάνω σε μια γραμμή

Θέση Έναρξης Το παιδί θα πρέπει να μπορεί να στέκεται, με τα χέρια ελεύθερα, για να δοκιμάσει την ερώτησηαυτή. Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο πάτωμα στην αρχή μιας ευθείας γραμμής πάθους ¾ ιντσών και μήκους 20 ποδιών (Ξαναδείτε «όρθια θέση» και «με τα χέριαελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων.

Οδηγίες

250

Page 251: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το παιδί θα πρέπει να μπορεί να περπατάει μπροστά, με τα χέρια ελεύθερα για να δοκιμάσειτην ερώτηση αυτή.Προκειμένου να ικανοποιήσει τα κριτήρια να περπατήσει πάνω σε γραμμή, μέρος του πέλματοςθα πρέπει να βρίσκεται πάνω στη γραμμή.Τα βήματα πρέπει να είναι εναλλασσόμενα. Πέρα απ΄το να μην υπάρχουν παύσεις μεταξύ των βημάτων μεγαλύτερες από 2 δευτ. ο απαιτούμενος αριθμός βημάτων θα πρέπει να γίνει με μέρος του πέλματος πάνω στη γραμμή. Εάν κάποιο πόδι ξεφύγει απ΄τη γραμμή, θα πρέπει ναξεκινήσει καινούρια προσπάθεια.Καθοδηγείστε το παιδί να περπατάει μπροστά προσεκτικά έχοντας και τα δύο πόδια στη γραμμή.Επίδειξη θα χρειαστεί για τα περισσότερα παιδιά.

75. Όρθ.΄: περνάει εμπόδιο στο επίπεδο του γόνατος με το ΔΕ πόδι μπροστά

0. δεν αρχίζει να περνάει εμπόδιο με το ΔΕ πόδι μπροστά 1. περνάει εμπόδιο σε ύψος 2 με 3 ίντσες, δεξί πόδι μπροστά2. περνάει εμπόδιο σε επίπεδο στα μισά της κνήμης, ΔΕ πόδι μπροστά3. περνάει εμπόδιο στο επίπεδο του γόνατος με το ΔΕ πόδι μπροστά

Θέση Έναρξης Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο πάτωμα. Ο θεραπευτής πρέπει να είναι μπροστά από το παιδί ή στο πλάι, κρατώντας το εμπόδιο οριζόντια.

ΟδηγίεςΤο παιδί θα πρέπει να περπατάει μπροστά, με τα χέρια ελεύθερα, για να προσπαθήσει αυτήντην ερώτηση. Ίσως χρειάζονται κάποιες «δοκιμές» για να καθορισθεί σε ποιο ύψος θαβρίσκεται το εμπόδιο. Ίσως είναι χρήσιμο να ξεκινήσετε στο χαμηλότερο επίπεδο καισταδιακά να το ανεβάζετε στο κατάλληλο επίπεδο. Η εξέταση μπορεί τότε να ξεκινήσει.Καθοδηγείστε το παιδί να περάσει το εμπόδιο με το ΔΕ πόδι μπροστά.Και τα δύο πόδια δεν πρέπει να ακουμπούν στο εμπόδιο στο συγκεκριμένο επίπεδο.Το παιδί δεν πρέπει να ακουμπάει το εμπόδιο, με τα χέρια ελεύθερα, και να ολοκληρώσειχωρίς να πέσει.

76. Όρθ. :¨περνάει εμπόδιο στο επίπεδο του γόνατος με το ΑΡ πόδι μπροστά.(ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 75).

77. Όρθ. :¨τρέχει απόσταση 10 m & επιστρέφει 0. δεν αρχίζει να τρέχει1. αρχίζει να τρέχει περπατώντας γρήγορα2. τρέχει < 10m3. τρέχει 10m σταματάει και επιστρέφει

251

Page 252: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Θέση ΈναρξηςΤοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο πάτωμα.

ΟδηγίεςΤο παιδί θα πρέπει να μπορεί να περπατάει μπροστά, με τα χέρια ελεύθερα για να προσπαθήσειΑυτήν την ερώτηση.Ίσως χρειάζονται κάποιες «δοκιμές» για να καθορισθεί εάν θα χρησιμοποιηθεί το τρέξιμο ή τοΓρήγορο περπάτημα. Εάν το τρέξιμο είναι μια πιθανότητα, καθοδηγείστε το παιδί να τρέξει προςΚάποιον προορισμό στα 10m να σταματήσει και να τρέξει πίσω στο σημείο εκκίνησης.Για να θεωρηθεί ότι το παιδί «τρέχει» θα πρέπει να υπάρξει μια στιγμή που και τα δύο πόδιαΜπορούν να βρίσκονται στο έδαφος την ίδια στιγμή ακόμη και για πολύ λίγο. Πολλά παιδιά θαΕπωφεληθούν από μια επίδειξη και μερικά μπορεί να επωφεληθούν από τον θεραπευτή που Εκτελεί την ερώτηση ταυτόχρονα.Για 3 βαθμούς, το παιδί πρέπει να τρέξει 10m, να σταματήσει χωρίς να πέσει, να γυρίσει και ναΤρέξει πίσω στο σημείο έναρξης.Για 2 βαθμούς, το παιδί πρέπει να τρέξει μέχρι 10m Για 1 βαθμό, το παιδί πρέπει να αρχίσει να τρέχει περπατώντας γρήγορα μέχρι 10m.Μερικά παιδιά θα φτάσουν ένα επίπεδο που δεν ταιριάζει με καμία από τις παραπάνω περιγραφές.Σε κάθε περίπτωση, πρέπει να διαλέξετε τον χαμηλότερο βαθμό που περιγράφει καλύτερα τηνΕπίδοση που παρατηρήσατε. Για παράδειγμα εάν το παιδί τρέξει 20 πόδια, σταματήσει και πέσει,Θα πρέπει να του δοθούν 2 βαθμούς.

78. Όρθ.: κλωτσάει μπάλα με το ΔΕ πόδι 0. δεν αρχίζει να κλωτσάει 1. σηκώνει ΔΕ πόδι, δεν κλωτσάει2. κλωτσάει μπάλα με το ΔΕ πόδι, αλλά πέφτει3. κλωτσάει μπάλα με το ΔΕ πόδι.

Θέση ΈναρξηςΤο παιδί θα πρέπει να μπορεί να στέκεται, με τα χέρια ελεύθερα για να προσπαθήσει την ερώτηση αυτή. Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο πάτωμα.

ΟδηγίεςΑν και είναι πιθανόν τα περισσότερα παιδιά που δοκιμάζουν αυτήν την ερώτηση να μπορούν ναπερπατούν, με τα χέρια ελεύθερα, δεν είναι αναγκαία προϋπόθεση. Τοποθετείστε τη μπάλα στο πάτωμα μπροστά απ΄το παιδί. Η θέση της μπάλας δεν είναι

252

Page 253: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Σημαντική αρκεί να είναι τουλάχιστον 4 ίντσες μπροστά από τα πόδια του παιδιού.Καθοδηγείστε το παιδί να κλωτσήσει τη μπάλα με το ΔΕ πόδι.Για να θεωρηθεί «κλωτσιά» πρέπει το ΔΕ πόδι να μην ακουμπάει το έδαφος όταν αγγίζει Την μπάλα, και η μπάλα πρέπει να κινηθεί από την δύναμη του ποδιού.Για 3 βαθμούς, το παιδί πρέπει να κλωτσήσει την μπάλα χωρίς να πέσει.Χάνοντας στιγμιαία την ισορροπία ή κάνοντας βήματα να παραμείνει ή να επανέλθει στηνΙσορροπία είναι αποδεκτό.Για όποιον βαθμό, το ΔΕ πόδι πρέπει να σηκωθεί από το έδαφος.

79, Όρθ.: κλωτσάει μπάλα με το ΑΡ πόδι (ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 78).

80. Όρθ.: πηδά 30 cm ψηλά με τα 2 πόδια ταυτόχρονα 0. δεν αρχίζει το άλμα1. πηδάει < 2 ίντσες ψηλά, με τα 2 πόδια ταυτόχρονα -62. πηδάει 2-11 ίντσες ψηλά, με τα 2 πόδια ταυτόχρονα –6-273. πηδάει 30cm ψηλά, με τα 2 πόδια ταυτόχρονα 12inch – 30cm

Θέση Έναρξης Το παιδί θα πρέπει να στέκεται με τα χέρια ελεύθερα για να δοκιμάσει την ερώτηση αυτή.Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο πάτωμα.

ΟδηγίεςΑν και είναι πιθανόν ότι τα παιδιά που δοκιμάζουν αυτήν την ερώτηση να μπορούν να περπατούνμε τα χέρια ελεύθερα, δεν είναι αναγκαία προϋπόθεση.Για να θεωρηθεί άλμα πρέπει και τα δύο πόδια να σηκωθούν από το πάτωμα.Το παιδί πρέπει να πηδήξει και να προσγειωθεί, με τα χέρια ελεύθερα, χωρίς να πέσει για νατου δοθεί όποιος βαθμός.Καθοδηγείστε το παιδί να πηδήξει όσο το δυνατόν ψηλότερα, με τα δύο πόδια ταυτόχρονα.Τα κριτήρια για τα «δύο πόδια ταυτόχρονα» είναι ότι και τα δύο πόδια θα σηκωθούν από το έδαφος ταυτόχρονα, παρόλο που και τα δύο πόδια δεν σηκωθούν ή προσγειωθούν ταυτόχρονα.Το ύψος που ορίζεται είναι η απόσταση του εδάφους μέχρι τα πόδια.

81. Όρθ.: πηδά 30 cm μπροστά με τα 2 πόδια ταυτόχρονα 0. δεν αρχίζει να πηδάει μπροστά, με τα 2 πόδια ταυτόχρονα1. πηδάει μπροστά < 2 ίντσες, με τα δύο πόδια ταυτόχρονα2. πηδάει μπροστά 2 – 11 ίντσες, με τα δύο πόδια ταυτόχρονα3. πηδάει μπροστά 30cm, με τα δύο πόδια ταυτόχρονα

Θέση ΈναρξηςΤο παιδί θα πρέπει να στέκεται, με τα χέρια ελεύθερα, για να δοκιμάσει την ερώτηση αυτή.

253

Page 254: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο πάτωμα με τα δάχτυλα των ποδιών να Ακουμπούν μια ορατή γραμμή στο πάτωμα.Τοποθετείστε δύο παράλληλες γραμμές 30cm ή μια από την άλλη στο πάτωμα που μπορεί το Παιδί εύκολα να δεί.

ΟδηγίεςΤο παιδί πρέπει να πηδήξει και να προσγειωθεί, με τα χέρια ελεύθερα, χωρίς να πέσει για νατου δοθεί ο όποιος βαθμός.Για να θεωρηθεί άλμα πρέπει και τα δύο πόδια να σηκωθούν από το έδαφος,.Καθοδηγείστε τα παιδιά να πηδήξουν όσο το δυνατόν πιο μπροστά (μέχρι 30cm) με τα δύο πόδιαταυτόχρονα. (Ξαναδείτε «με τα δύο πόδια ταυτόχρονα» στην Εξήγηση τωνΌρων.Η απόσταση που πήδηξε είναι η απόσταση που και τα δύο πόδια σηκώνονται από το έδαφος.

82. Όρθ. Στο ΔΕ πόδι:¨αναπηδά με το ΔΕ πόδι 10 φορές μέσα σε στεφάνι 24 ιντσών

0. δεν αρχίζει να πηδά με το ΔΕ πόδι1. αναπηδά με το ΔΕ πόδι < 3φορές μέσα σε στεφάνι 24 ιντσών2. αναπηδά με το ΔΕ πόδι 3 έως 9 φορές μέσα σε στεφάνι 24 ιντσών3. αναπηδά με το ΔΕ πόδι 10 φορές μέσα σε στεφάνι 24 ιντσών

Θέση ΈναρξηςΤο παιδί θα πρέπει να στέκεται, με τα χέρια ελεύθερα, για να δοκιμάσει την ερώτηση αυτή.Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στο ΔΕ πόδι, (δηλ. το ΑΡ πόδι να μην ακουμπάειστο έδαφος), με τα χέρια ελεύθερα και μέσα σε έναν καλά σημειωμένο στεφάνι, με διάμετρο24 ίντσες.

Οδηγίες Καθοδηγείστε το παιδί να αναπηδήσει όσο το δυνατόν περισσότερες φορές (μέχρι 10 φορές)ενώ βρίσκεται μέσα στο στεφάνι (δηλ. μέρος του ΔΕ ποδιού πρέπει να βρίσκεται μέσα στο στεφάνι).

Για να θεωρηθεί «αναπήδηση» το ΑΡ πόδι δεν πρέπει να ακουμπήσει το πάτωμα καθόλου, και το ΔΕ πόδι πρέπει να σηκωθεί από το πάτωμα και να προσγειωθεί χωρίς να πέσει το παιδί.Η αναπήδηση πρέπει να γίνει με τα χέρια ελεύθερα. (Ξαναδείτε «με τα χέρια ελεύθερα στην εξήγηση των Όρων).Οι αναπηδήσεις πρέπει να είναι διαδοχικές. Εκτός από το να μην υπάρχουν παύσεις μεταξύ των

254

Page 255: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

αναπηδήσεων πρέπει να γίνει χωρίς να βγει από το στεφάνι, χωρίς να ακουμπάει το ΑΡ πόδιτο πάτωμα, χωρίς να ακουμπάει οτιδήποτε για στήριξη ή ισορροπία με το χέρι(-ια), ή να πέσουν.Εάν κάποια από αυτές τις διακοπές συμβεί, θα πρέπει να ξεκινήσει μια καινούρια προσπάθεια.

83. Όρθ. Στο πόδι:¨αναπηδά με το ΑΡ πόδι 10 φορές μέσα σε στεφάνι 24 ιντσών.(ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 82).

84. Όρθ. Κρατώντας 1 μπάρα:¨ανεβαίνει 4 σκαλιά εναλλάσσοντας τα πόδια.

0. δεν αρχίζει να ανεβαίνει σκαλιά, κρατώντας 1 μπάρα1. ανεβαίνει 2 σκαλιά, κρατώντας 1 μπάρα, το ίδιο πόδι οδηγεί σταθερά2. ανεβαίνει μέχρι 4 σκαλιά, κρατώντας 1 μπάρα, εναλλάσσοντας πόδια χωρίς

διαδοχή3. ανεβαίνει μέχρι 4 σκαλιά, κρατώντας 1 μπάρα, εναλλάσσοντας τα πόδια.

Θέση ΈναρξηςΤο παιδί δεν χρειάζεται να μπορεί να στέκεται, με τα χέρια ελεύθερα για να δοκιμάσει την ερώτηση αυτή. (Ξαναδείτε «όρθια θέση» και «¨με τα χέρια ελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων).Όπως αναφέρεται στον Εξοπλισμό, τα σκαλιά θα πρέπει να είναι σταθερού ύψους. Ο θεραπευτής πρέπει να είναι πίσω από το παιδί για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητατραυματισμού. Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση στη βάση των σκαλιών, κρατώνταςτη μπάρα με ένα ή δύο χέρια.

ΟδηγίεςΑυτή η ερώτηση ίσως απαιτήσει κάποιες δοκιμές για να καθορισθεί πόσα σκαλιά θα επιχειρήσεινα ανέβει και εάν το παιδί θα καθοδηγηθεί να εναλλάσσει πόδια. Το παιδί θα πρέπει να κινεί ένα πόδι τη φορά και τα δύο πόδια θα πρέπει να ανέβουν κάθεσκαλί για να δοθεί βαθμός για τον απαιτούμενο αριθμό σκαλιών.Το παιδί μπορεί να κρατιέται από την μπάρα με ένα ή δύο χέρια, αλλά πρέπει να σηκώνει τομεγαλύτερο μέρος του βάρους του στα πόδια.

85. Όρθ.:¨κρατώντας 1 μπάρα΄: κατεβαίνει 4 σκαλιά εναλλάσσοντας τα πόδια(ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 84).Ο θεραπευτής θα πρέπει να βρίσκεται μπροστά από το παιδί για να ελαχιστοποιηθεί ηπιθανότητα τραυματισμού.

86. Όρθ.΄: ανεβαίνει 4 σκαλιά εναλλάσσοντας τα πόδια (ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 84).

255

Page 256: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το παιδί μπορεί να μην ακουμπάει την μπάρα ή τα σκαλιά με οποιοδήποτε χέρι. (δηλ. πρέπεινα παραμένει «με τα χέρια ελεύθερα»).

87. Όρθ.΄: κατεβαίνει 4 σκαλιά εναλλάσσοντας τα πόδια (ισχύουν ακριβώς τα ίδια όπως στην ερώτηση 85).

Το παιδί μπορεί να μην ακουμπάει την μπάρα ή τα σκαλιά με οποιοδήποτε χέρι(δηλ. πρέπει να παραμένει «με τα χέρια ελεύθερα»).

88. Όρθ. :¨Σε 1 σκαλί 30 cm ΄: πηδάει κάτω με τα 2 πόδια ταυτόχρονα

1. δεν αρχίζει να πηδάει κάτω, με τα δύο πόδια ταυτόχρονα2. πηδάει κάτω, με τα δύο πόδια ταυτόχρονα, αλλά πέφτει3. πηδάει κάτω, με τα δύο πόδια ταυτόχρονα, αλλά χρησιμοποιεί τα χέρια του στο πάτωμα

για να μην πέσει.4. πηδάει κάτω με τα δύο πόδια ταυτόχρονα

Θέση ΈναρξηςΤο παιδί θα πρέπει να μπορεί να στέκεται, με τα χέρια ελεύθερα, για να δοκιμάσει αυτήν την ερώτηση. Τοποθετείστε το παιδί άνετα στην όρθια θέση, με τα χέρια ελεύθερα, σε ένασκαλί με ύψος 6 ιντσών. Αυτό μπορεί να είναι από έναν σταθερό πάγκο ύψους 6 ιντσώνή το κάτω σκαλί μιας σειράς σκαλοπατιών (αν και το σκαλί μπορεί να είναι πιο κοντά από7 ίντσες εάν είναι σταθερού μεγέθους).(Ξαναδείτε «όρθια θέση» και «με τα χέρια ελεύθερα» στην Εξήγηση των Όρων).

ΟδηγίεςΚαθοδηγείστε το παιδί να πηδήξει κάτω από το σκαλί με τα δύο πόδια ταυτόχρονα.(Ξαναδείτε «με τα δύο πόδια ταυτόχρονα» στην Εξήγηση τωνΌρων).Για 3 βαθμούς, το παιδί πρέπει να πηδήξει κάτω από το σκαλί με τα δύο πόδια ταυτόχρονα,χωρίς να πέσει και χωρίς να χρησιμοποιεί κάποιο χέρι στο πάτωμα για να αποφύγει τοπέσιμο.Για 2 βαθμούς, το παιδί πρέπει να πηδήξει κάτω από το σκαλί με τα δύο πόδια ταυτόχρονααλλά το να ακουμπήσει το πάτωμα με ένα ή δύο χέρια για να αποφύγει το πέσιμο είναι αποδεκτό.Για 1 βαθμό, το παιδί πρέπει να πηδήξει κάτω από το σκαλί με τα δύο πόδια ταυτόχρονα αλλά δεν μπορεί να κρατήσει αρκετή ισορροπία κατά τη προσγείωση (ακόμη και να χρησιμοποιήσει τα χέρια στο πάτωμα) για να αποφύγει το πέσιμο.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 13

ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ – ΣΥΝΔΡΟΜΟ DOWN (ΤΡΙΣΩΜΙΑ 21)

Οι γενετικές ανωμαλίες μπορούν να διαχωρισθούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες σε: Χρωματοσωμικές ανωμαλίες που μπορούν περαιτέρω να

256

Page 257: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

υποδιαχωρισθούν, σε αυτοσωματικές ανωμαλίες, χρωματοσωμικές ανωμαλίες φύλου, και μερική διαγραφή συνδρόμων.

Ειδικές ατέλειες γονιδίων: Το ειδικό γονίδιο ατελειών μπορεί να μεταβιβαστεί διά μέσου τριών διαφορετικών τρόπων κληρονομικότητας: αυτοσωμικό που κυριαρχεί, αυτοσωμικό που υποχωρεί και συνδεδεμένο με το φύλο. (πίνακας).

Χ Ρ Ω Μ Α Τ Ο Σ Ω Μ Ι Κ Ε Σ Α Ν Ω Μ Α Λ Ι Ε Σ ( Χ Α )

Σύμφωνα με τον Smith, η ατέλεια που παράγει την χρωματοσωμική ανωμαλία, είναι συνήθως ποσοτική παρά ποιοτική όσο αναφορά το γενετικό υλικό. Οι περισσότερες ΧΑ παρουσιάζονται με ένα παραπάνω χρωματόσωμα ή με ένα λιγότερο. Η δεύτερη περίπτωση εμφανίζει μεγάλη θνησιμότητα. Στις ΧΑ το ποσοστό των αυτόματων αποβολών των εμβρύων μπορεί να είναι το 50% ως 60%. Από τα έμβρυα με ΧΑ που επιζούν ως το τέλος της κύησης, τα μισά αντιπροσωπεύουν ΧΑ φύλου και τα άλλα μισά αντιπροσωπεύουν αυτοσωμικές τρισωμίες. Οι αυτοσωμικές τρισωμίες (τρισωμίες 13,18 και 21) συμπεριλαμβάνουν σοβαρά νευροκινητικά προβλήματα σε σχέση με τις ΧΑ φύλου και με τα σύνδρομα διαγραφής.

ΤΡΙΣΩΜΙΑ 21

Το DS μία χρωματοσωμική ανωμαλία με κύριο διαγνωστικό στοιχείο, την γενικευμένη- παραμένουσα υποτονία.

Η παρουσία ενός παραπάνω 21ου χρωματοσώματος (Τρισωμία 21), υπολογίζεται γύρω στο 91% όλων των περιπτώσεων των συνδρόμων Down. Η ακριβής αιτία της παρουσίασης του επιπρόσθετου χρωματοσώματος είναι άγνωστη.

Αρχικά περιγράφηκε κλινικά σαν «μογγολισμός» το 1866 από τον Dr Langdon Down.

Το σύνδρομο Down, παρουσιάζεται σε μία ανά 660 ζωντανές γεννήσεις, με όμοια κατανομή στα 2 φύλα και η συχνότητα εμφάνισής του, συσχετίζεται με την προχωρημένη μητρική ηλικία.

Μια λίστα 10 νεογέννητων με χαρακτηριστικές ιδιομορφίες δημοσιεύτηκε από το Hall το 1966: υποτονικότητα, φτωχό αντανακλαστικό Moro, ασταθείς αρθρώσεις, πλεόνασμα δέρματος στο πίσω μέρος του λαιμού, επίπεδο προφίλ προσώπου, επικλινείς βλεφαρικές σχισμές, ανώμαλα πτερύγια αυτιών, δυσπλασία της δεύτερης φάλαγγας του πέμπτου δακτύλου με χαρακτηριστική εμφάνιση πιθηκοιειδών ρυτίδων. Το DS μία χρωματοσωμική ανωμαλία με κύριο διαγνωστικό στοιχείο, την γενικευμένη- παραμένουσα υποτονία.

257

Page 258: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η παρουσία ενός παραπάνω 21ου χρωματοσώματος (Τρισωμία 21), υπολογίζεται γύρω στο 91% όλων των περιπτώσεων των συνδρόμων Down. Η ακριβής αιτία της παρουσίασης του επιπρόσθετου χρωματοσώματος είναι άγνωστη.

Αρχικά περιγράφηκε κλινικά σαν «μογγολισμός» το 1866 από τον Dr Langdon Down.

Το σύνδρομο Down, παρουσιάζεται σε μία ανά 660 ζωντανές γεννήσεις, με όμοια κατανομή στα 2 φύλα και η συχνότητα εμφάνισής του, συσχετίζεται με την προχωρημένη μητρική ηλικία.

Μια λίστα 10 νεογέννητων με χαρακτηριστικές ιδιομορφίες δημοσιεύτηκε από το Hall το 1966: υποτονικότητα, φτωχό αντανακλαστικό Moro, ασταθείς αρθρώσεις, πλεόνασμα δέρματος στο πίσω μέρος του λαιμού, επίπεδο προφίλ προσώπου, επικλινείς βλεφαρικές σχισμές, ανώμαλα πτερύγια αυτιών, δυσπλασία της δεύτερης φάλαγγας του πέμπτου δακτύλου με χαρακτηριστική εμφάνιση πιθηκοιειδών ρυτίδων.

ΟΙ ΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ είναι πολύ συχνές στο DS και περιλαμβάνουν: κοντά μετακάρπια και φάλαγγες χεριών, πυελική υποπλασία με προεξέχουσες λαγόνιες ακρολοφίες, και μία τάση για ατλαντοαξονική

258

Page 259: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

εξάρθρωση. Αναλυτικότερα, οι μυοσκελετικές ανωμαλίες εμφανίζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον εξαιτίας του μεγάλου αριθμού τους, καθώς και της καθοριστικής τους σχέσης με το DS.

Οι ανωμαλίες αυτές οφείλονται, κατά ένα μεγάλο ποσοστό, στην γενικευμένη υποτονία και στην χαλαρότητα του συνδετικού ιστού. (συνδεσμική χαλάρωση).

Εμφανίζονται δυσμορφίες όπως μια πρωταρχική μετατάρσια ραιβότητα και δευτερογενώς εξαιτίας της συνδεσμικής χαλαρότητας, μία μείωση της ποδικής καμάρας.

Συνήθως εμφανίζεται μεγάλο κενό, μεταξύ του 1 ου και 2ου δακτύλου του ποδιού, καθώς και μια ασυνήθιστη κάμψη των δακτύλων.

Λόγω της χαλαρότητας, είναι δυνατόν να εμφανισθεί επιγονατιδική αστάθεια σ’ ένα ποσοστό 23%. Επίσης εμφανίζεται υπεξάρθρωση ή εξάρθρωση του ισχίου σ’ ένα ποσοστό 10%.

Στην θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης εμφανίζεται σχολίωση (σε ένα ποσοστό 52%) με ήπιες ως μέτριες καμπύλες.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ παρατηρήσεις της ΒΑΔΙΣΗΣ στο DS έδειξαν μεγάλη ποικιλία στα πρότυπα και στην ηλικία επίτευξης της ανεξάρτητης βάδισης.

Ένα ώριμο μοντέλο φτέρνας- δακτύλου ποδιού είναι γενικά απών, και αντικατεστημένο από μια επίπεδη επαφή των ποδιών. Υπάρχει μειωμένος χρόνος μονοποδικής στήριξης και αυξημένος χρόνος στην διποδική.

Η αυξημένη κάμψη του ισχίου και του γόνατος στην φάση στήριξης, οφείλεται στην προσπάθεια, να χαμηλώσει το κέντρο βάρος ώστε να εξουδετερωθεί η αστάθεια. Έτσι η βάδιση παρουσιάζεται με το μοντέλο της κίνησης του ισχίου και του γόνατος παρά με την κίνηση (κάμψη- έκταση) της ποδοκνημικής. Η ποδοκνημική εμφανίζει καθυστέρηση στην αλλαγή της κατεύθυνσης της κίνησης, και στην ώθηση προς τα πίσω. Η φάση αιώρησης καθυστερεί να εμφανιστεί και έχει μειωμένη διάρκεια.

Το πιο σημαντικό ορθοπεδικό πρόβλημα που σχετίζεται με το DS είναι ο κίνδυνος ατλαντοαξονικής εξάρθρωσης. Η αυξημένη χαλαρότητα στον κορυφαίο σύνδεσμο του οδόντα και στον εγκάρσιο σύνδεσμο του άτλαντα οδηγεί σε υπερβολική κινητικότητα μεταξύ των Α1 και Α2 σπονδύλων της αυχενικής μοίρας, με αποτέλεσμα την υπεξάρθρωση ή την εξάρθρωση της ατλαντο- αξονικής άρθρωσης.

Την περίπτωση της εξάρθρωσης δεν εμφανίζονται συνήθως, κλινικά σημεία εκτός από ένα μικρό αριθμό περιπτώσεων στις οποίες συνυπάρχει βλάβη του νωτιαίου μυελού, όπως στην περίπτωση της σπαστικής τετραπληγίας.

259

ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΑΡΕΧΕΤΑΙ ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΤΥΠΟΥ ΚΙΝΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΚΤΑΣΗΣ ΤΗΣ, ΤΟΣΟ ΣΤΑ ΙΣΧΙΑ ΟΣΟ ΚΑΙ ΣΤΑ ΓΟΝΑΤΑ ΚΑΙ ΤΙΣ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΕΣ ΓΙΑΤΙ ΑΥΤΕΣ ΟΙ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΕΧΟΥΝ ΑΜΕΣΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΒΑΔΙΣΗ.

ΚΑΤΑΛΛΗΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΕ ΤΑΚΤΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΑ

ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΑΥΤΟΥΣ ΑΦΟΥ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΕΝ ΑΠΟΚΑΛΥΠΤΕΙ ΠΑΝΤΑ

ΤΗΝ ΤΥΧΟΝ ΥΠΑΡΧΟΥΣΑ ΕΞΑΡΘΡΩΣΗ.

Page 260: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Επιπρόσθετα με τις σκελετικές διαφορές που αναφέρθηκαν, ανατομικές έρευνες, που έγιναν σε πτώματα ασθενών, αποκάλυψαν ένα αριθμό μυϊκών διαφορών, συμπεριλαμβανομένου και της συχνής απουσίας συγκεκριμένων μυών, (πλατύς ραχιαίος, κοιλιακοί μύες, μύες της έκφρασης του προσώπου κλπ.).

Άλλες κλινικές ιδιομορφίες που έχουν περιγραφεί περιλαμβάνουν: βραχυκεφαλία, μικρό ανάστημα, επικανθική αναδίπλωση, διάστικτη ίρις, συγκλίνων στραβισμός, νυσταγμός, μείωση ακοής, και συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ παρατηρήσεις της ΒΑΔΙΣΗΣ στο DS έδειξαν μεγάλη ποικιλία στα πρότυπα και στην ηλικία επίτευξης της ανεξάρτητης βάδισης.

Ένα ώριμο μοντέλο φτέρνας- δακτύλου ποδιού είναι γενικά απών, και αντικατεστημένο από μια επίπεδη επαφή των ποδιών. Υπάρχει μειωμένος χρόνος μονοποδικής στήριξης και αυξημένος χρόνος στην διποδική.

Η αυξημένη κάμψη του ισχίου και του γόνατος στην φάση στήριξης, οφείλεται στην προσπάθεια, να χαμηλώσει το κέντρο βάρος ώστε να εξουδετερωθεί η αστάθεια. Έτσι η βάδιση παρουσιάζεται με το μοντέλο της κίνησης του ισχίου και του γόνατος παρά με την κίνηση (κάμψη- έκταση) της ποδοκνημικής. Η ποδοκνημική εμφανίζει καθυστέρηση στην αλλαγή της κατεύθυνσης της κίνησης, και στην ώθηση προς τα πίσω. Η φάση αιώρησης καθυστερεί να εμφανιστεί και έχει μειωμένη διάρκεια.

Το πιο σημαντικό ορθοπεδικό πρόβλημα που σχετίζεται με το DS είναι ο κίνδυνος ατλαντοαξονικής εξάρθρωσης. Η αυξημένη χαλαρότητα στον κορυφαίο σύνδεσμο του οδόντα και στον εγκάρσιο σύνδεσμο του άτλαντα οδηγεί σε υπερβολική κινητικότητα μεταξύ των Α1 και Α2 σπονδύλων της αυχενικής μοίρας, με αποτέλεσμα την υπεξάρθρωση ή την εξάρθρωση της ατλαντο- αξονικής άρθρωσης.

Την περίπτωση της εξάρθρωσης δεν εμφανίζονται συνήθως, κλινικά σημεία εκτός από ένα μικρό αριθμό περιπτώσεων στις οποίες συνυπάρχει βλάβη του νωτιαίου μυελού, όπως στην περίπτωση της σπαστικής τετραπληγίας.

Επιπρόσθετα με τις σκελετικές διαφορές που αναφέρθηκαν, ανατομικές έρευνες, που έγιναν σε πτώματα ασθενών, αποκάλυψαν ένα αριθμό μυϊκών διαφορών, συμπεριλαμβανομένου και της συχνής απουσίας συγκεκριμένων μυών, (πλατύς ραχιαίος, κοιλιακοί μύες, μύες της έκφρασης του προσώπου κλπ.)

. Άλλες κλινικές ιδιομορφίες που έχουν περιγραφεί περιλαμβάνουν:

βραχυκεφαλία, μικρό ανάστημα, επικανθική αναδίπλωση, διάστικτη ίρις,

260

Page 261: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

συγκλίνων στραβισμός, νυσταγμός, μείωση ακοής, και συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες.

ΟΙ ΕΚ ΓΕΝΕΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟ- ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ είναι αρκετά σοβαρές στα άτομα με DS και είναι παρούσες κατά προσέγγιση στο 40% των ατόμων με DS.

Η γνώση της παρουσίας αλλά και της έκτασης των παραπάνω ανωμαλιών έχει μεγάλη σημασία, γιατί ακόμη και μια απλή προσβολή από γρίπη θα μπορούσε να οδηγήσει σε οξείες καρδιό- αναπνευστικές κρίσεις.

Παιδιά που έχουν τέτοιες καρδιο- πνευμονικές ατέλειες, δεν είναι αναγκαίο να εξαιρεθούν από μια φυσική θεραπεία με την προϋπόθεση όμως να ακολουθούνται πιστά, οι ιατρικές συμβουλές.

Έρευνες που έγιναν πάνω στην κινητική ανάπτυξη των βρεφών και παιδιών με DS απέδειξαν ότι μερικές εκ γενετής καρδιακές παθήσεις είναι συνδεδεμένες με την καθυστερημένη ανάπτυξη των επιτευγμάτων της αδρής κινητικότητας.

Πράγματι τα βρέφη με DS είναι αναγκασμένα να παραμένουν στην ύπτια θέση, για μακρό χρονικό διάστημα, εξαιτίας της αναπνευστικής τους δυσκολίας με αποτέλεσμα να έχουν ένα περιορισμένο ρεπερτόριο κινητικών εμπειριών.

ΟΙ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΛΛΕΙΨΕΙΣ , όπως η απώλεια της ακοής, και οι διαταραχές της όρασης, αναφέρονται πολύ συχνά στο DS.

Η ακουστική απώλεια ανέρχεται στην βάση του 64%. Η νόσος ωτίτιδα από επαναλαμβανόμενη γρίπη είναι ένα ιατρικό πρόβλημα που συμβάλλει στην δημιουργία μιας τέτοιας απώλειας.

Οι οπτικές διαταραχές ανέρχονται στην βάση του 75% με κύρια αιτία τον στραβισμό. Πολύ συχνά επίσης εμφανίζονται, νυσταγμός, καταρράκτης και μυωπία. ΑΥΤΕΣ ΟΙ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΛΛΕΙΨΕΙΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΟΥΝ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΣΤΗΝ ΜΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗΣ ΔΟΜΗΣ.

Η ΝΕΥΡΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ σχετικά με το DS αναφέρει: τη συγγένεια του μικρού μεγέθους της παραγκεφαλίδας και του εγκεφαλικού στελέχους. Το βάρος του εγκεφάλου στο DS είναι περίπου το 76% σε σχέση με τα φυσιολογικά άτομα. Το βάρος της παρεγκεφαλίδας και του εγκεφαλικού στελέχους είναι περίπου 66% σε σχέση με τα φυσιολογικά άτομα.

261

Page 262: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η ελάττωση σε μέγεθος των εγκεφαλικών ημισφαιρίων είναι ιδιαίτερα φανερή στο μετωπιαίο επίπεδο, και φαίνεται από έρευνες, πως έχει σχέση με την κλινική αντοχή της αντανακλαστικής σύλληψης των χεριών (grasp) αφού βλάβη στον πρόσθιο μετωπιαίο λοβό ενός ενήλικα μπορεί να ενδυναμώσει το grasp. Άλλο ένα εύρημα, είναι η πιο στρογγυλεμένη μορφή εγκεφάλου με DS, το οποίο δευτερογενώς, οδηγεί σε μικροκεφαλία. Οι εγκέφαλοι των βρεφών δείχνουν μικρότερες έλικες, σε αντίθεση με εκείνες των φυσιολογικών βρεφών, αντίστοιχης ηλικίας (ΣΥΓΓΕΝΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΩΡΙΜΟΤΗΤΑ).

Επίσης χαρακτηρίζονται από έναν επιπλέον αριθμό κυτταρολογικών διαφορών. Η νευρολογική οργάνωση του πυραμιδικού νευρώνα στον κινητικό φλοιό παρουσιάζει διάφορες δομικές ανωμαλίες. Αυτές οι δομικές ανωμαλίας σύμφωνα με έρευνες μπορούν να θεμελιώσουν:

ΤΗ ΜΗ ΑΡΜΟΝΙΚΗ ΚΙΝΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΗ ΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΣΤΟ

DS. Ο Banta σημείωσε ένα έλλειμμα μυελίνωσης, των νευρικών ινών, στο

προκεντρικό τμήμα των μετωπιαίων λοβών και της παρεγκεφαλίδας που υποδεικνύει ένα έλλειμμα της ωριμότητας του ΚΝΣ.

Σύμφωνα με τον Mr Graw, ο οποίος βαθμολόγησε την ποσότητα, της μυελίνης στον εγκέφαλο που αντανακλά τον βαθμό αναπτυξιακής ωριμότητας διαπίστωσε ότι: η χαρακτηριστική, αργοπορημένη μυελίνωση στα βρέφη και στα παιδιά με DS είναι ένας παράγοντας που συμβάλλει στην γενικευμένη υποτονία καθώς και στην εμμονή των αρχέγονων αντανακλαστικών τα οποία θα έπρεπε να είχαν αποχωρήσει με την πάροδο του χρόνου. Αυτά τα αντανακλαστικά είναι:

Grasp στα χέρια και στα πόδια Αντανακλαστική βάδιση Αντανακλαστική Moro

Α Ξ Ι Ο Λ Ο Γ Η Σ Η

ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΤΟ DS

262

Page 263: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΟΥ ΣΤΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ.

Όπως καταδεικνύεται από την αξιολόγηση της κινητικής ανάπτυξης είναι ένα ακόμη σημαντικό κλινικό εύρημα.

- Όταν το βρέφος τραβιέται στην καθιστή θέση δεν παρουσιάζεται καμία προσπάθεια της κεφαλής να σηκωθεί σε σχέση με τον κορμό και παραμένει πίσω. Όταν φέρουμε το βρέφος στην καθιστή θέση το κεφάλι πέφτει εμπρός.

- Κατά την δοκιμασία αντίδρασης Landaw ή κατά την οριζόντια ανάρτηση, εμφανίζεται απώλεια αντιβαρυτικής έκτασης, και το βρέφος «ζαρώνει» πάνω στα χέρια του εξεταστή, με το κεφάλι και τα πόδια να αιωρούνται χαλαρά.

- Στην κάθετη ανάρτηση, το κεφάλι πέφτει μπροστά, τα πόδια αιωρούνται και το βρέφος έχει την τάση να «γλιστρά» μέσα από τα χέρια του εξεταστή.

- Η προσεκτική εκτίμηση των ικανοτήτων και των ελλειμμάτων απαιτεί τον υπολογισμό του αναπτυξιακού επιπέδου των παιδιών σε διάφορα επίπεδα: τον υπολογισμό της νευρομυϊκής λειτουργίας, της κινητικής και γνωστικής ικανότητας, και της ικανότητας για αυτοεξυπηρέτηση. Επίσης τα αρχέγονα αντανακλαστικά, οι αυτόματες αντιδράσεις, ο μυϊκός τόνος και τα ορθοπεδικά προβλήματα, θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά.

- Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε, την ύπαρξη της μεγάλης μεταβλητότητας σχετικά με την παρουσίαση και την συμπεριφορά της κάθε γενετικής δυσλειτουργίας. Τα παιδιά με DS ποικίλουν στο επίπεδο της διανοητικής λειτουργίας αφού μπορεί να εμφανίζουν ελαφριά ως βαριά διανοητική καθυστέρηση. Επίσης μεγάλη μεταβλητότητα εμφανίζεται στην επίτευξη των αναπτυξιακών κινητικών σταθμών.

Στα παιδιά με DS, υπάρχει ελάττωση της σωματοαισθητικής ανάπτυξης εξαιτίας μειωμένης κιναισθητικής ανατροφοδότησης. Τα αισθητηριακά ελλείμματα στα διάφορα συστήματα (αιθουσαίο, ιδιοδεκτικό,- οπτικό- ακουστικό) δίνουν μειωμένες πληροφορίες σχετικά με τον προσανατολισμό την θέση του σώματος σε σχέση με την βαρύτητα και το εξωτερικό περιβάλλον.

Εξαιτίας της γενικευμένης υποτονίας, υπάρχει καθυστέρηση στην πρόωρη κινητική ανάπτυξη, καθώς και ένας αργός κινητικός

263

Page 264: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

προγραμματισμός. Η ανώμαλη νευρομυϊκή συνεργία οδηγεί σε μία επιβραδυνόμενη κεφαλοουριαία κινητική ανάπτυξη.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΜΕΣΟΣ ΟΡΟΣ

ΧΡΟΝΙΚΗ ΠΟΙΚΙΛΙΑ ΣΤΟ DS

Κάθεται μόνο Ερπυσμός Ορθοστάτιση Βάδιση

10 μήνες 15 μήνες 20 μήνες 24 μήνες

6-28 μήνες 9-27 μήνες 11-42 μήνες 12-65 μήνες

Μεγάλη χρονική ποικιλία στην επίτευξη των κινητικών οροσήμων στο DS. Η κίνηση είναι αργή και η ποσότητα της μειωμένη. Αυτή η αργοπορία

οφείλεται στον αυξημένο χρόνο, που απαιτείται για να υπάρξει μια αντίδραση- κινητική απάντηση στα ερεθίσματα. Ο αυξημένος χρόνος αντίδρασης εμφανίζεται εξαιτίας της υποτονίας των ελλειμμάτων στις αντιπαραβαλλόμενες πληροφορίες και στις ανολοκλήρωτες πληροφορίες από τους υποδοχείς. Αυτές οι αιτίες θα επηρεάσουν αναμφίβολα την απόκτηση κινητικών ικανοτήτων.

Ο αυξημένος χρόνος αντίδρασης έχει ως συνέπεια την καθυστέρηση της ανάπτυξης του στατικού τόνου, μία καθυστέρηση που εκφράζεται μέσα από μία αυξημένη ταλάντωση του σώματος.

Αναμφίβολα θα υπάρξει μείωση της βασικής επιδίωξης του στατικού ελέγχου δηλαδή της διατήρησης της ισορροπίας και του προσανατολισμού. Εύλογα λοιπόν δημιουργούνται ερωτήματα όπως:

- Πόση βοήθεια χρειάζεται για να διατηρήσει την θέση; - Αν μεταβάλλουμε την ισορροπιστική του συνθήκη (σπρώξιμο,

τράβηγμα, μετακίνηση της βάσης στήριξης) θα διατηρήσει την ισορροπία του;

- Μπορεί και κατά πόσο να επαναλάβει τις ίδιες διαδικασίες με τα μάτια κλειστά;

- Πως διατηρεί την ισορροπία του σε καθημερινές δραστηριότητες; Οι αργές στατικές αντιδράσεις είναι αποτελεσματικές για την

διατήρηση της ισορροπίας, και την έκλυση των προστατευτικών αντιδράσεων. Εμφανίζονται καθυστερημένα και συσχετίζονται άμεσα με την καθυστερημένη αποχώρηση των αργεγόνων αντανακλαστικών, ως ένδειξη ανωριμότητας του ΚΝΣ.

Οι μειωμένες κινητό- αισθητικές εμπειρίες των παιδιών με DS ελαττώνουν την δυνατότητα αισθητικής προσαρμογής και κινητικής επεξεργασίας για στάση ως απάντηση στις αλλαγές των κινητικών έργων και του περιβάλλοντος. Ελαττώνουν επίσης την πρόβλεψη της επεξεργασίας, μη επιτρέποντας στο παιδί να έχει πρωτογενή αίσθηση, και κινητική επεξεργασία για στάση στην πρόβλεψη της συντήρησης του προοριζόμενου έργου.

Κάθε προσπάθεια των παιδιών να σταθεροποιήσουν τους εαυτούς τους, τα οδηγεί σε χρήση αντισταθιστικών κινητικών στρατηγικών. Στην προσπάθεια

264

Page 265: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

κίνησης των υποτονικών άκρων, η αναγκαιότητα μιας σταθερής βάσης, εκφράζεται με μία «παράδοξη» συνύσπαση των κεντρικότερων τμημάτων.

Η συνεχή εφαρμογή αυτών των στρατηγικών (εγκαθίδρυση μη φυσιολογικών κινητικών προτύπων) είναι μία αιτία των μυοσκελετικών ανωμαλιών. Τα στερεότυπα κινητικά πρότυπα, καθορίζουν το εύρος της κίνησης και η επίδραση της βαρύτητας θα οδηγήσει σε μία μη φυσιολογική διέγερση των υποδοχέων με αποτέλεσμα την στερεότυπη αισθητική ανατροφοδότηση.

Η οριακή σταθερότητα έχει καθοριστεί, ως ένα τμήμα στο οποίο το κέντρο βάρους, μπορεί να μετακινηθεί χωρίς να αλλάξει η βάση στήριξης. Η αντίληψη αυτής της οριακής σταθερότητας επιτυγχάνεται μετά από συχνό σχηματισμό, βάσης, για κίνηση με διατήρηση της ισορροπίας συμβάλλοντας στην σταθερότητα.

Η μειωμένη αντίληψη της «οριακής σταθερότητας» καθιστά τα παιδιά με DS ανίκανα να οργανώσουν κατάλληλες κινητικές στρατηγικές για ισορροπία. Η μεταφορά βάρους χωρίς αλλαγής της βάσης στήριξης είναι δύσκολη αφού απαιτεί υψηλό βαθμό σταθερότητας.

Είναι πιο εύκολο να κατακτήσουν την ικανότητα διατήρησης μιας θέσης, στατική ισορροπία, αλλά έχουν δυσκολία σε κινήσεις μεταφοράς βάρους και σε στροφικές κινήσεις που συνδέονται με τις μεταφορές αυτές, δυναμική ισορροπία.

Σε έρευνες που έγιναν πάνω σε παιδιά με DS διαπιστώθηκε ότι υπάρχει στενή σχέση μεταξύ ακραίας υποτονίας και μιας βαριάς νοητικής καθυστέρησης. Τα παιδιά αυτά εμφανίζουν μια περιορισμένη συγκινησιακή και μαθησιακή ανάπτυξη.

Η ανικανότητα ακριβής λήψης ή οργάνωσης των αισθητικών πληροφοριών, εξαιτίας της δεδομένης υποτονίας στο DS, σε όλη τη διαδικασία της μάθησης, διαμέσου των αισθητό- κινητικών εμπειριών, οδηγεί σε καθυστέρηση της πνευματικής ανάπτυξης, το επίπεδο της οποίας καθορίζεται από ικανότητες όπως, η αντίληψη, η μνήμη και ο κινητικός σχεδιασμός.

Αν θεωρήσουμε την κινητική πράξη ως μια τυπική απάντηση σε μια αντίληψη, θα δούμε πως τα παιδιά με DS, δεν έχουν ακριβή εκτίμηση της αντίληψης και της αποτελεσματικότητας των απαντήσεων. Έτσι δεν μπορούν να κερδίσουν και να απομνημονεύσουν εύκολα το αισθητικό feedback ώστε να το χρησιμοποιήσουν για κινητικό σχεδιασμό.

Η καθυστερημένη εμφάνιση της ομιλίας αποτελεί χαρακτηριστικό κλινικό σύμπτωμα στα παιδιά με DS.

Η ΥΠΟΤΟΝΙΑ οδηγεί στην καθυστερημένη ανάπτυξη στοματικών κινητικών προτύπων. Η εμφάνιση ανώμαλης κίνησης της γλώσσας, η δυσκολία της κατάποσης, καθώς και ο δύσκολος συνδυασμός μεταξύ της αναπνοής και της προφορικής λειτουργίας αποτελούν την μη φυσιολογική βάση για την καθυστερημένη ανάπτυξη της ομιλίας και της σίτισης. (έχει λεχθεί ότι η μυϊκή εργασία, που απαιτείται για το τάισμα είναι βασική προετοιμασία για την ομιλία).

Επίσης στα παιδιά αυτά εμφανίζονται προβλήματα επικοινωνίας, τα οποία επιτείνονται με την ιδρυματοποίησή τους.

Όχι μόνο η ρηματική αλλά και η προρηματική επικοινωνία είναι ελλειπής. Η μειωμένη συγκινησιακή ανάπτυξη επηρεάζει, το κλάμα, το γέλιο τους, το επίπεδο συγκέντρωσης, το κατσούφιασμα αφού υπάρχει επίσης αδυναμία έκφρασης του προσώπου.

265

Page 266: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΟΙΟΤΙΚΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ Η αξιολόγηση θα πρέπει να αρχίσει με ποιοτική εκτίμηση των κινητικών

προτύπων, της ανάπτυξης της αδρής κίνησης και τέλος της λειτουργίας κίνησης και δεξιότητας.

Ένα χαρακτηριστικό ορόσημο των πρώτων κινητικών επιτευγμάτων στα φυσιολογικά βρέφη, είναι το γύρισμα από την πρηνή στην ύπτια, περίπου στους 4 πρώτους μήνες της κινητικής τους ανάπτυξης.

Μια ποιοτική εκτίμηση που σημειώνεται στα βρέφη με DS, για αυτή την κινητική δεξιότητα, φανερώνει την ικανότητά τους, να κινούνται έξω από την πρηνή και μέσα στην ύπτια. Το ορόσημο αυτό εμφανίζεται νωρίς στον πρώτο- δεύτερο μήνα της κινητικής τους ανάπτυξης. Το ταλέντο αυτό εμφανίζεται εξαιτίας της έλλειψης της συν- σύσπασης των μυών του κορμού, και της αδυναμίας να εμφανίσουν μεγάλη κινητικότητα, αφού κάθε προσπάθεια για γύρισμα καταλήγει σε μία κατεύθυνση εμπρός και πάνω ( flip- over) πάντα μέσα στην ύπτια.

Λόγω της γρήγορης υιοθέτησης της ύπτιας θέσης, τα παιδιά αυτά στερούνται εκτός των άλλων, την απτική επαφή που προσφέρεται στην πρηνή με αποτέλεσμα να εμφανίζουν υπερευαισθησία στα χέρια και στα γόνατά τους.

Η ικανότητα των παιδιών για ανύψωση προς την καθιστή θέση είτε από την πρηνή, είτε από την ύπτια θα πρέπει να προσεχθεί ιδιαίτερα στην αξιολόγησή μας, και να συγκρίνεται με την ικανότητα των φυσιολογικών βρεφών.

Προχωρώντας το παιδί με DS από την πρηνή θέση στην καθιστή παραδείγματος χάρη, χωρίς να έχει δεχθεί θεραπευτική παρέμβαση, χαρακτηριστική θα είναι η κατεύθυνση των κάτω άκρων, τα οποία και έρχονται σε πλήρη απαγωγή, σχηματίζοντας γωνία σχεδόν 180 ο, ενώ τα άνω άκρα σπρώχνουν προς τα επάνω και μέσα στην καθιστή θέση. Η πλήρη απαγωγή είναι αυτή που θα το αναγκάσει να σταματήσει το σπρώξιμο με τα χέρια. Υπερκινητικότητα των ισχύων εξαιτίας της έλλειψης της στροφικής κίνησης του κορμού.

Ποια είναι η ικανότητα για μετατόπιση, μεταφορά και διατήρηση του βάρους του;

Η ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗ θεμελιώνει την μετακίνηση. Έτσι θα πρέπει να αξιολογείται η διεύθυνση και η κατεύθυνση της, καθώς και η αλληλοδιαδοχή των σημείων φόρτισης, δηλαδή ο χρονισμός και η ταχύτητα που θα εκτελεσθεί.

266

Page 267: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η ΜΕΤΑΦΟΡΑ του βάρους απαιτεί αρμονική σχέση των αρθρώσεων, δηλαδή φυσιολογική ευθυγράμμιση των αρθρώσεων, σ’ όλες τις θέσεις (αρχική- διάμεση- τελική).

Η ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ του βάρους με ή χωρίς προσαρμογή της βάσης στήριξης και με παρουσία ή όχι εξαρτημένων αντιδράσεων θα οριοθετήσει βασικούς στόχους.

Η πορεία της αναπτυξιακής κινητικής οργάνωσης είναι ένας σημαντικός συντελεστής για τον εντοπισμό των ποιοτικών εκτιμήσεων, όπως και η τμηματική εκτίμηση μιας κίνησης. Αυτή η προτεινόμενη αξιολόγηση, μέσα από μία ποιοτική προοπτική, μπορεί να πραγματοποιηθεί δια μέσου διαφορετικών συντελεστών της κίνησης: δεδομένος τόνος, πρωτόγονα αντανακλαστικά, αυτόματες αντιδράσεις και εκούσια κίνηση.

Η γενικευμένη υποτονία, καθυστερεί ταην ολοκλήρωση των αρχέγονων αντανακλαστικών, την ανάπτυξη των αυτόματων αντιδράσεων και αποδεικνύουν την καθυστέρηση των ορόσημων κινητικών επιτευγμάτων.

Τα ορόσημα αυτά είναι σημαντικά για την φυσιοθεραπευτική εξέταση όχι μόνο το επίπεδο της ανάπτυξης των παιδιών, αλλά και για τις ποιοτικές εκτιμήσεις της κίνησης.

Ποιοτικές εκτιμήσεις θα έπρεπε να περιλαμβάνουν αναλύσεις του τρόπου με τον οποίο εκτελούνται λειτουργικές κινήσεις όπως: ο τρόπος βαδίσματος και οι σχετικές αναλύσεις για την βάση στήριξης (μικρή- μεγάλη), για την ισορροπιστική ικανότητα, για την στάση του σώματος, τις στροφικές κινήσεις κλπ.

Η εκτίμηση του κινητικού επιπέδου ανάπτυξης των παιδιών αυτών είναι ένα ακέραιο τμήμα, της φυσιοθεραπευτικής αξιολόγησης. Σ’ αυτή μας βοηθά η στανταρισμένη φυσιολογική αναφορά στην κινητική εκτίμηση και οργάνωση. ΔΕΝ ΕΚΤΙΜΩ ΜΟΝΟ ΤΙ ΚΑΝΕΙ

ΑΛΛΑ ΚΑΙ ΠΩΣ ΤΟ ΚΑΝΕΙΤο να μπορούμε να αποδεικνύουμε τον βαθμό της καθυστερημένης,

κινητικής ανάπτυξης είναι σημαντικό για διάφορους λόγους, όπως η τοποθέτηση των παιδιών σε κάποιο ειδικό σχολείο ή προγράμματα.

Επίσης μπορούμε να αιτιολογήσουμε και να αποδείξουμε την φυσιοθεραπευτική βοήθεια δημιουργώντας μια βάση μέτρησης, χρησιμοποιώντας την, ως απόδειξη της τροποποιήσεως των αποτελεσμάτων μετά από την παρέμβασή μας.

ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ

Τα test κινητικής ανάπτυξης και κινητικών ικανοτήτων μπορούν να παρέχουν ένα πλαίσιο για την κατανόηση του επιπέδου των ικανοτήτων των νηπίων ή των παιδιών στις διάφορες κινητικές δραστηριότητες.

267

Page 268: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Υπάρχει μεγάλη ποικιλία αναπτυξιακών test όπως Gesell εξέταση, οι κλίμακες Bayley, οι beabody αναπτυξιακές κινητικές κλίμακες, η κινητική αξιολόγηση των βρεφών (ΜΑΙ).

Οποιοδήποτε test και αν επιλεχθεί θα πρέπει να διακρίνεται από μια δική του εσωτερική δυναμική και να είναι «αυτάρκης». Χρειάζεται προσοχή στην επιλογή του κατάλληλου test, το οποίο θα πρέπει να είναι κοινά αποδεκτό από όλους όσους συσχετίζονται μ’ αυτό ή δέχονται την επιρροή του.

Η διεξαγωγή αυτών των test γίνεται από ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό, και με τη χρήση ειδικού εξοπλισμού.

Θα πρέπει να είναι αξιόπιστα, δηλαδή να έχουν την ικανότητα να δίνουν τα ίδια αποτελέσματα, όταν εφαρμόζονται σ’ ένα άτομο πάνω από μία φορά και τα αποτελέσματα αυτά να εκτιμούνται με τον ίδιο τρόπο, από περισσότερους από έναν εξεταστές. Η αξία των test ορίζεται ως η ικανότητα να εντοπίζουν τα αναπτυξιακά προβλήματα. Η αξία τους σχετίζεται με το τι μετρούν και με το πόσο καλά το μετρούν.

Θα περιοριστούμε σε μια συνοπτική παρουσίαση των αρχών δύο δοκιμασιών, της Bayley κλίμακα και της Μ.Α.Ι.

Η Bayley scales στην ανάπτυξη των βρεφών είναι μια στανταρισμένη αξιολόγηση των κινητικών και νοητικών ικανοτήτων των βρεφών και των παιδιών μεταξύ 2 μηνών- 2 ½ ετών. Το test είναι χωρισμένο σε δύο περιοχές:

Η ΝΟΗΤΙΚΗ ΣΚΑΛΑ περιλαμβάνει ομάδες από δοκιμασίες που εκτιμούν την προσπάθεια επίλυσης προβλημάτων μνήμης, οπτικής παρατήρησης, μάθησης και προφορικής επικοινωνίας.

Η ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΣΚΑΛΑ εκτιμά, τις αδρές και λεπτές κινητικές ικανότητες. Για τα βρέφη κάτω από 12 μηνών, η επιτυχημένη προσπάθεια στην νοητική σκάλα, απαιτεί ικανότητα στην οπτική παρακολούθηση και σε λεπτό κινητικό χειρισμό.

Για μεγαλύτερα παιδιά τα νοητά test δίνουν μεγαλύτερη βαρύτητα στην γλωσσική ικανότητα.

Η κινητική σκάλα είναι μια επικρατέστερη αξιολόγηση των αδρών κινητικών ορόσημων, χωρίς να σημειώνονται ποιοτικές αποκλίσεις και ασύμμετρη προσπάθεια.

Η εφαρμογή διαδικασιών διαβαθμισμένων κριτηρίων περιγράφονται σε ειδικό εγχειρίδιο. Σ’ αυτό σημειώνονται σημεία ανάλογα με την παρουσία ή απουσία της απάντησης. Σε κάθε σκάλα υπάρχουν ανώτερα και κατώτερα επίπεδα προσπάθειας.

Στον πίνακα της νοητικής ανάπτυξης (MDI) και της ψυχοκινητικής ανάπτυξης (PDI) τα ακαθόριστα σκορ μετατρέπονται σε στανταρισμένα έχοντας ως μέση τιμή 100 και μια standard μεταβλητή απόκλιση ± 16.

Πρόσφατες αποδείξεις προτείνουν ότι τα φυσιολογικά στοιχεία δεν ισχύουν μακροπρόθεσμα και τα scorer μπορούν να υπερεκτιμούν την βρεφική προσπάθεια σχετικά με το φυσιολογικό πληθυσμό.

Η αξιοπιστία της Beyley σχετίζεται και με τις δύο σκάλες. Ένας αριθμός ερευνών, έδειξε ότι υπάρχει σχέση μεταξύ της προσπάθειας των βρεφών στην Beyley scale και αργότερης έκβασης.

Παρόλο που η νοητική σκάλα, φαίνεται να μπορεί να προβλέπει την αργότερη, γνωστή ανάπτυξη με περισσότερη ακρίβεια απ’ ότι η κινητική σκάλα,

268

Page 269: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

η νευρολογική κατάσταση των παιδιών στα 7 χρόνια, προβλέπεται καλύτερα και πιο αποτελεσματικά με την κινητική σκάλα.

Κινητική αξιολόγηση των βρεφών (MAI) Η κινητική αξιολόγηση των βρεφών, είναι μια συστηματική εξέταση του

μυϊκού τόνου, των αρχέγονων αντανακλαστικών των αυτόματων αντιδράσεων, των αντιδράσεων ισορροπίας και των εκούσιων αδρών και λεπτών κινητικών επιδεξιοτήτων. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι η MAI έχει τους ακόλουθους σκοπούς:

Α) Να αναγνωρίζει την κινητική δυσλειτουργία σε βρέφη άνω των 12 μηνών.

Β) Να ιδρύσουν τις βάσεις του έγκαιρου παρεμβατικού προγράμματος. Γ) Να ελέγχει τις επιδράσεις της φυσιοθεραπείας πάνω σε βρέφη και παιδιά

που η κινητική τους συμπεριφορά είναι ενός χρόνου ή λιγότερο. Δ) Να βοηθά στην συλλογή στοιχείων και στην κλινική έρευνα, πάνω στην

κινητική ανάπτυξη διαμέσου της χρήσης ενός σταθερού συστήματος της κινητικής αξιολόγησης.

Ε) Να εκπαιδεύει τα παιδιά για επιδεξιότητες, να παρατηρεί τις κινήσεις, και την κινητική ανάπτυξη, διαμέσου της εκτίμησης του φυσιολογικού και μη φυσιολογικού παιδιού.

Η περίοδος του test 45 λεπτών, δίνει χρόνο για βαθμολόγηση, για συμβολή των γονέων και για διαλείμματα σίτισης και ξεκούρασης των βρεφών.

Ένας ελαστικός ρυθμός εξέτασης, εξασφαλίζεται αλλά η ομαδοποίηση των σημείων με τοποθέτηση του βρέφους (ύπτια- πρηνή- καθιστή- κάθετη αιώρηση- όρθια) προτείνεται για ελαχιστοποίηση της κούρασης και του stress.

Οι κατηγορίες των αρχέγονων αντανακλαστικών (14 σημεία), οι αυτόματες αντιδράσεις (16 σημεία) και η εκούσια κίνηση (25 σημεία) βαθμολογούνται σε μια σκάλα 4 βαθμίδων, ο μυϊκός τόνος (10 σημεία) υπολογίζεται σε μία σκάλα 6 βαθμίδων.

Η σχέση μεταξύ της MAI στους 4-8 μήνες και της νοητικής και κινητικής σκάλας Beyley στο 1-2 χρόνο ζωής είναι πολύ σημαντική. Η ΜΑΙ στους 4 μήνες της ζωής είχε αποδειχθεί, να είναι περισσότερο ικανή να προβλέπει την μετέπειτα έκβαση απ’ ότι άλλες αξιολογήσεις. Η ΜΑΙ ήταν επίσης περισσότερο ακριβής στην διαφορική διάγνωση της ανωμαλίας απ’ ότι η κινητική σκάλα του Bayley στους 4-8 μήνες της ζωής.

Στην χρήση των test αυτών, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή: Στα αντιπροσωπευτικά test για κάθε ένα ηλικιακό επίπεδο, των παιδιών με

DS, που συγκρίνονται, με όμοιας χρονολογικής ηλικίας φυσιολογικά παιδιά, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψην η εθνικότητα και η κοινωνικό- οικονομική τους στάθμη.

Στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων, των αναπτυξιακών test, θα πρέπει να ληφθούν υπόψην διάφορες προφυλάξεις:

- Οι συγκεκριμένοι περιορισμοί των test. - Οι περιορισμοί της δοκιμασίας του νηπίου, σε σχέση με την προφητική

τους αξία. - Το γεγονός ότι δεν υπάρχουν δεδομένα στοιχεία για βρέφη ή παιδιά με

DS. - Η πρόοδος δεν είναι μοιρασμένη ομοιόμορφα, στις διάφορες περιοχές

ικανοτήτων εξαιτίας των κινητικών ελλειμμάτων στο DS και έτσι η καταγραφή του αποτελέσματος, μπορεί να είναι λανθασμένη.

269

Page 270: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

- Μεγάλη έμφαση σε συγκεκριμένες, αναπτυξιακές ηλικίες, οι οποίες μπορεί να μην είναι έγκυρες, είναι δυνατόν να προκαλέσουν απογοήτευση στους γονείς, όταν αργότερα η δοκιμασία έχει ως αποτέλεσμα σχετικά χαμηλότερο score εξαιτίας εν μέρει της περιπλοκής των θεμάτων.

ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ ΑΥΤΟΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ

Συμπλήρωμα της εκτίμησης του γενικού επιπέδου της κινητικής ανάπτυξης στα παιδιά με DS, είναι επίσης η ανάκληση της εκτίμησης των παιδικών

270

Page 271: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ικανοτήτων σε πλαίσια της αυτοεξυπηρέτησης ή των ημερήσιων, καθημερινών, ικανοτήτων.

Στο DS η καθυστερημένη εμφάνιση ικανοτήτων αυτοεξυπηρέτησης, οφείλεται στο ότι τα παιδιά δεν έχουν οικειοποιηθεί τις κινητικές ικανότητες της χρονολογικής τους ηλικίας. Πέρα από την παρέμβαση των νευρομυϊκών δυσκολιών αναφέρεται και η παρέμβαση, της ανάρμοστης συμπεριφοράς.

Ένας στόχος του προγραμματισμού είναι η ελαχιστοποίηση των παραγόντων που παρεμβαίνουν στην κινητική συμπεριφορά με ανάπτυξη κατάλληλων στρατηγικών για θεραπεία.

Για παράδειγμα τα παιδιά με DS έχουν δυσκολία να πιούνε, από ένα φλυτζάνι. Δύο υποθέσεις μπορούμε να κάνουμε.

- ή ότι το παρεμβατικό πρόβλημα είναι η γενικευμένη υποτονία που επιδρά στο μυϊκό σύστημα του στόματος και έτσι υπάρχει ανεπαρκές σφίξιμο των χειλιών

- ή η ύπαρξη ανάρμοστης συμπεριφοράς, όπως το πέταγμα ή το σπάσιμο του φλιτζανιού.

Εάν η αποτυχία της πόσης, οφείλεται στο φτωχό κλείσιμο των χειλιών, γίνεται ένας σχεδιασμός προγράμματος, με στόχο την αύξηση του τόνου των στοματικών μυών, σε όλη την διάρκεια τέτοιων ενεργειών, με δόνηση ή tapping τα οποία μπορούν να επιφέρουν αποτελέσματα.

Εάν όμως η αποτυχία, οφείλεται σε ανάρμοστη συμπεριφορά και συστηματική αδιαφορία τότε επιλέγεται κάποια άλλη στρατηγική, ενδυναμώνοντας το κίνητρο, (να πίνει με άδειο φλιτζάνι, άλλο χρώμα κλπ.).

Ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα στον τομέα της αυτοεξυπηρέτησης, που αποτελεί αντικείμενο της αξιολόγησης του θεραπευτή είναι η σίτιση.

Η υποτονία των μυών του στόματος, και η καθυστερημένη παρουσία των αντανακλαστικών της περιοχής αυτής έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον.

Λόγω της υπολειτουργίας των αντανακλαστικών εξεμέσεως, υπάρχει κίνδυνος πνιγμού των παιδιών κατά τη διάρκεια της σίτισης. Σημαντικά προβλήματα είναι επίσης, το φτωχό θήλασμα και η κατάποση, σε πρόωρα βρέφη, ο φτωχός έλεγχος των χειλιών, η μικρή γλώσσα που προεξέχει, η σιελόρροια, η δύσκολη μάσηση και η ξηροστομία που δυσκολεύει πιο πολύ την κατάποση.

Υπάρχει μειωμένη ανάπτυξη του προσωπικού σκελετού, δημιουργώντας μικρή στοματική κοιλότητα και ίσως να δημιουργηθεί πλάνη, ότι η γλώσσα είναι ανάρμοστα μεγάλη.

Η πρόωρη θεραπευτική παρέμβαση είναι αναγκαία σ’ αυτά τα βρέφη. Στα παιδιά με DS, η σίτιση θα πρέπει να ενθαρρύνεται και από το οικογενειακό περιβάλλον παρέχοντας φαγητό κατάλληλο με την κινητική ηλικία του παιδιού και όχι σύμφωνα με την χρονολογική του ηλικία. Φαγητά που είναι ιδιαίτερα δύσκολα, στην μάσηση και στην κατάποση, πρέπει να αποφεύγονται. Επίσης η ποσότητα της τροφής πρέπει να προσεχθεί, γιατί η παχυσαρκία μπορεί να εμφανιστεί σε ένα ποσοστό 30% των παιδιών με DS (κύρια ανάμεσα σε ηλικίες από τη γένεση έως 3 χρονών).

Οι φυσιοθεραπευτές εφαρμόζουν συχνά πέρα από τις άλλες τεχνικές, ασκήσεις θρέψεις χρησιμοποιώντας ως κίνητρο την «γεύση» για την ανάπτυξη των στοματικών κινητικών προτύπων. Θα πρέπει όμως να χρησιμοποιούνται με σύνεση και να ενθαρρύνονται ασκήσεις με κατανάλωση συγκεκριμένων θερμίδων για να διατηρείται το βάρος σε αρμονία με την ανάπτυξη.

271

Page 272: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η επίτευξη κάθε αυτοεξυπηρέτησης μπορεί να αποτελέσει θεραπευτικό στόχο, απομακρύνοντας ή μειώνοντας τους παρεμβατικούς παράγοντες, και προσπαθώντας να οικειοποιηθούν τα παιδιά με DS τις κινητικές ικανότητες της χρονολογικής τους ηλικίας

.

Θ Ε Ρ Α Π Ε Υ Τ Ι Κ Ο Ι Σ Τ Ο Χ Ο Ι Κ Α Ι Σ Χ Ε Δ Ι Α Σ Μ Ο Σ Ε Π Ι Τ Ε Υ Ξ Η Σ Τ Ο Υ Σ

272

Page 273: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η λογική ανάλυση για την παροχή θεραπείας είναι βασισμένη στο γεγονός ύπαρξης συγκεκριμένων προβλημάτων, θέσης και κίνησης, που φαίνεται να έχουν σχέση με την αναπτυξιακή πρόοδο.

Η γνώση και η ιεράρχηση των στόχων, βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων, είναι απαραίτητα στοιχεία για την αύξηση της επιτυχίας κάθε θεραπευτικής παρέμβασης, που αφορά την αλλαγή της εικόνας της στατικοκινητικής παθολογίας και την νορμαλοποίηση του τόνου.

Κάθε ένας από τους αντικειμενικούς στόχους θα πρέπει να έχει: - Μελλοντικό αποτέλεσμα - Ακολουθία στην διδασκαλία της ανάπτυξής του. - Καταγραφή των χρονικών περιόδων εμφάνισης των επιτευγμάτων. Στην προσπάθειά του ο θεραπευτής, να καταστρώσει ένα σχέδιο θεραπείας

για την πρόοδο και εξέλιξη του παιδιού ή νηπίου με DS, θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη την μεγάλη μεταβλητότητα που παρουσιάζεται στα αναπτυξιακά ορόσημα των παιδιών. Ο θεραπευτής οφείλει να ερευνήσει κάποιες από τις πηγές της μεταβλητότητας στο DS, όπως το γιατί κάποια παιδιά μπορούν να κάνουν κάποιες δραστηριότητες και άλλα όχι.

Εκτιμώντας τα προβλήματα των παιδιών, το μέγιστο από αυτά θα καθορίσει τον πρώτο θεραπευτικό στόχο (αύξηση του τόνου για καλύτερο έλεγχο του κεφαλιού και του κορμού ώστε να βελτιωθεί η λειτουργικότητα των άκρων).

Αξιολογώντας μια λειτουργία αξιολογούμε παράλληλα, όλα τα επιμέρους τμήματα της και όχι μόνο την εν λόγω λειτουργία. Για παράδειγμα στην διαμόρφωση ισορροπίας ενός παιδιού, εκτός από τον προσανατολισμό και τον μυϊκό τόνο, εξέχοντα ρόλο μπορεί να έχει και η ποιότητα της κίνησης, τα πρότυπα στάσης, καθώς και η συμμετρία.

Ο θεραπευτής δεν θα πρέπει να ασχολείται μόνο με την εντόπιση των ελλειμμάτων του νηπίου αλλά και με την ανίχνευση των δυνατοτήτων που διαθέτει και τους τρόπους προκειμένου να τις αυξήσει.

Η αξιολόγηση των ικανοτήτων και των ελλειμμάτων που εμφανίζονται κλινικά, είναι πιο σημαντική από τον άμεσο καθορισμό του διαγνωστικού επιπέδου του παιδιού.

Ο ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΣ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΑ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΣ ΓΙΑ ΤΟ

«ΙΔΙΑΙΤΕΡΟ» ΠΑΙΔΙ.Η γνώση της στάση του παιδιού απέναντι στην κινητική εκμάθηση, και η

προθυμία του για αναπτυξιακές κινητικές ικανότητες, είναι απαραίτητη, όπως και η μεταβίβαση των πληροφοριών αυτών στους γονείς. Πολλά παιδιά, είναι οπτικοί μαθητές και αντιδρούν, καλά στις επιδείξεις δραστηριότητες. Οι περίπλοκες προφορικές οδηγίες, θα έχουν συχνά μια πολύ αρνητική επίδραση, εξαιτίας των ακουστικών προβλημάτων επεξεργασίας. Οι γονείς θα δαπανήσουν κάποιες φορές πολύ χρόνο σε δραστηριότητες, όπως το περπάτημα, για το οποίο το παιδί μπορεί να μην είναι έτοιμο, και να χρειάζεται παρέμβαση από το θεραπευτή, για μάθηση των προκαταρτικών δραστηριοτήτων, που θα οδηγήσουν στο επιθυμητό αποτέλεσμα.

Η εμπόδιση της ανάπτυξης παθολογικών προτύπων κίνησης είναι ένας ακόμη βασικός θεραπευτικός στόχος . Οι θεραπευτές προσπαθούν να αναπτύξουν κινήσεις με περισσότερο φυσιολογικές γραμμές και να τις κρατούν, σύμφωνα με μοντέλα φυσιολογικής κίνησης, θέσης και ισορροπίας.

Ο φυσιοθεραπευτής πρέπει να δίνει στο παιδί μια ποικιλία εμπειριών, για λειτουργικές θέσεις και κινήσεις ειδικά αυτές που μερικά νήπια ή παιδιά μπορεί

273

Page 274: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

να είναι απρόθυμα να αναλάβουν χωρίς βοήθεια ή κίνητρα, όπως μεταφορές βάρους στην πρηνή θέση και στο κάθισμα πάνω στο στενό βάθρο.

Ο θεραπευτής εστιάζεται στον έλεγχο της κεφαλής και του κορμού για την αποτροπή ανάπτυξης, ανώμαλων αντισταθμιστικών θέσεων.

Σημαντικό είναι επίσης να μπορούμε να διευκολύνουμε τις εμπειρίες- κινήσεις για τις οποίες, το νήπιο δείχνει προθυμία, όπως βάδιση χωρίς υποστήριξη τάισμα με το δάκτυλο, ή με το κουτάλι, χρήση διαφόρων υφών τροφής κ.α. Ο θεραπευτής μπορεί να φτάσει σ’ αυτές τις περιοχές από μια αισθητικοκινητική ή μια προοπτική συμπεριφοράς ή από συνδυασμό και των δύο.

Οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται για την διευκόλυνση και την ενίσχυση των αισιόδοξων προτύπων θέσης και κίνησης περιλαμβάνουν τη χρήση αισθητικών διεγέρσεων συμπεριλαμβανομένου της οπτικής προθαλαμιαίας και της ιδιοπόδοχης εισαγωγής για αύξηση του μυϊκού τόνου του κορμού, των άκρων και την αύξηση της σταθερότητας.

Στροφικές κινήσεις μεταξύ του κορμού και των άκρων, διευκολύνονται για να αυξηθεί η σταθερότητα και για να καλλιεργηθούν οι μεταβατικές κινήσεις των θέσεων όπως μεταξύ καθιστής και πρηνής θέσης.

Σε περιπτώσεις που το παιδί περπατάει ανεξάρτητο δίνεται έμφαση, στην ισορροπία, στατική και δυναμική, με βάδιση σε μία ποικιλία επιφανειών, με εμπόδια ή σκαλοπάτια. Πάντα όμως, ευνοείται η ανεξαρτησία στην κίνηση μέσα στα όρια της ασφάλειας των παιδιών. Το ανέβασμα σκαλοπατιών είναι ένα παράδειγμα, μιας σημαντικής δραστηριότητας, τόσο λειτουργικά, όσο και σε σχέση με τη δύναμη και την ισορροπία. Θα πρέπει λοιπόν να γίνεται εξάσκηση και ενθάρρυνση μέσα στα όρια ασφάλειας κάτω από επίβλεψη.

Θα πρέπει να παρέχονται προτάσεις, για μεταφορά των στόχων της θεραπείας στην σχολική και οικογενειακή ζωή με τρόπους, διασκεδαστικούς και για το παιδί και για την οικογένεια. Η καθοδήγηση μπορεί να δίνεται στους γονείς την ώρα του υπολογισμού, σχετικά με τις προσδοκίες για τα επόμενα στάδια ανάπτυξης, και σχετικά με τα κατάλληλα υλικά παιχνιδιού, τις κατάλληλες δραστηριότητες και περιβαλλοντολογικές εφαρμογές. Τα αδέλφια έχουν σημαντικό ρόλο, στην παρέμβαση γιατί παρέχουν οπτική παρακίνηση και ευκαιρίες για δραστηριότητες με μπάλα και άλλα παιχνίδια. Ο φυσιοθεραπευτής μπορεί να υποδεικνύει για ποια δραστηριότητα είναι έτοιμο το παιδί, και πως μπορεί η οικογένεια να συμβάλλει σ’ αυτή.

Για την ανάπτυξη μακροπρόθεσμων στόχων θα πρέπει να συμβουλευτούμε όλα τα μέλη μιας θεραπευτικής ομάδας (γιατρούς, ειδικούς θεραπευτές, λογοθεραπευτές, εργοθεραπευτές και άλλους). Πρέπει να λάβουμε υπόψη μας, πως ένας αντικειμενικός στόχος, μπορεί να είναι και η οικειοποίηση κάποιων βασικών λειτουργιών στο περιβάλλον του σπιτιού, σαν ένας πόθος των γονέων για επιτεύγματα ειδικών δεξιοτήτων ή φυσιολογικών αναγκών.

Όταν ο σχεδιασμός θεραπείας, αναφέρεται σε μεγαλύτερα παιδιά, θα πρέπει να βρεθεί, σε μια κινητική δραστηριότητα, το παιδί θα ήθελε να βελτιωθεί.

Η αποτελεσματικότητα των ειδικών θεραπευτικών τεχνικών, για τα βρέφη και τα παιδιά με DS, καθώς και η χρήση της αντικειμενικά προσανατολισμένης θεραπευτικής προσέγγισης, βασίζεται στην επαναξιολόγηση και την κλινική παρατήρηση.

274

Page 275: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μέσα από τον θεραπευτικό σχεδιασμό προσπαθούμε να αποκτήσουμε

ένα περισσότερο φυσιολογικό στατικό υπόβαθρο κίνησης, αναχαιτίζοντας την μη φυσιολογική δραστηριότητα.

Διευκολύνουμε να αναπτυχθούν οι αντιδράσεις προσανατολισμού και ισορροπίας, καθώς και τα θεμελιώδη κινητικά πρότυπα, πάνω στα οποία θα εκπαιδευτούν πιο επιδέξιες κινητικές δράσεις.

Κατά την διάρκεια της εφαρμογής της θεραπείας, ο θεραπευτής γίνεται μέρος του αισθητηριακού συστήματος του ασθενή και οι χειρισμοί είναι μια δυναμική σχέση μεταξύ του θεραπευτή και των αντιδράσεων του ασθενή.

Τα σημεία κλειδιά του σώματος, που ο θεραπευτής θα χειρισθεί για να «νορμαλοποιήσει» τον τόνο και να καθοδηγήσει την φυσιολογική ενεργητική κίνηση, είναι η ωμική ζώνη, πυελική και το κεφάλι, αφού αποτελούν τα κυρίαρχα τμήματα για την φυσιολογική διατήρηση οποιασδήποτε θέσης.

Στα παιδιά με DS γνωρίζουμε πως υπάρχει δυσκολία στην υιοθέτηση της πρηνής θέσης, την οποία θα πρέπει να διευκολύνουμε και να υποστηρίξουμε κινητικά και αισθητηριακά. Ο χαμηλός μυϊκός τόνος παρεμβαίνει ουσιαστικά, στις βασικές αρχές ανάπτυξης ενάντια στην βαρύτητα, μια παρέμβαση που εκδηλώνεται στην βιομηχανική συμπεριφορά των αξονικών εκτεινόντων και καμπτήρων μυών.

Θέσεις όπως η τετραποδική και το ημιγονάτισμα υιοθετούνται επίσης δύσκολα, αφού απαιτούν μια αδιαμφισβήτητη σταθερότητα του αυχένα, του κορμού και της ωμικής ζώνης, με διάφορο βαθμό συν- σύσπασης των μυών.

Η μειωμένη- καθυστερημένη εμφάνιση των αντιδράσεων προσανατολισμού και ισορροπίας, αφαιρεί ένα από τα πιο σπουδαία χαρακτηριστικά κάθε φυσιολογικής δραστηριότητας του ανθρώπου, τη στροφή.

Στην έμφυτη ανάγκη για κίνηση, τα παιδιά αυτά, οδηγούνται άλλοτε κοντά και άλλο μακριά από τον «φυσιολογικό δρόμο» της κινητικής ανάπτυξης, χρησιμοποιώντας τις κινητικές του δυνατότητες παράδοξα.

Οι κινήσεις των ελεύθερων άκρων, πραγματοποιούνται πιο εύκολα στο έσω και έξω εύρος παρά στο μέσο. Σε τέτοιες προσπάθειες ο κορμός (άνω ή κάτω) φιξάρεται σε θέσεις υπερβολικής έκτασης ή κάμψης (αδυναμία στροφής, καθυστερημένη ανάπτυξη αυτόματων αντιδράσεων). Επίσης η ασύμμετρη κατανομή του μυϊκού τόνου ή της μυϊκής δύναμης, ή άλλων προβλημάτων ενθαρρύνουν ασύμμετρες θέσεις και εμφανίζονται παθολογικές καταστάσεις όπως οσφυϊκή λόρδωση, κύφωση και σχολίωση.

Η ενσωμάτωση φυσιολογικών κινητικών και στατικών προτύπων συμπεριλαμβάνει το κίνητρο. Οι θέσεις που θα χρησιμοποιήσει ο θεραπευτής θα πρέπει να δίνουν στον ασθενή κίνητρο για φυσιολογική κίνηση, που θα εξυπηρετεί βασικές ανάγκες του. Η χρήση παιχνιδιών, η ενσωμάτωση αδρών κινητικών προτύπων της καθημερινής δραστηριότητας όπως και η αισθητηριακή καθοδήγηση μέσα από διάφορες τεχνικές, αυξάνει τις επιδιώξεις του ασθενή.

Η χρήση βοηθητικών μέσων συνδράμει στην προετοιμασία και στην ενσωμάτωση των φυσιολογικών κινητικών προτύπων. Τέτοια μέσα είναι η μπάλα, το ρολό, η σφήνες ή οι σανίδες ισορροπίας.

Επίσης ο καθρέπτης, οι ρυθμικοί ήχοι, μπορούν να χρησιμοποιηθούν, σαν μια προσπάθεια ενίσχυσης της μειωμένης πληροφόρησης. Οι σκληρές επιφάνειες βοηθούν πιο πολύ τους ασθενείς απ’ ότι τα μαλακά μαξιλάρια, και συχνά τα εφαπτόμενα ερεθίσματα έχουν διεγερτικά αποτελέσματα.

275

Page 276: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Όλα τα παραπάνω βοηθητικά μέσα, είναι ένα απαραίτητο τμήμα του εξοπλισμού, για την εφαρμογή αποτελεσματικής θεραπείας. Ένα άλλο τμήμα αναφέρεται στα υλικοτεχνικά μέσα που προωθούν τις ανάγκες αυτοεξυπηρέτησης των παιδιών, όπως ειδικά τραπέζια και καρέκλες για σίτιση, χώροι για ομαδικά παιχνίδια, υλικά ζωγραφικής κ.α.

ΑΡΧΕΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΉΣ ΠΑΡΈΜΒΑΣΗΣ

Η γνώση της νευροφυσιολογικής λειτουργίας του ΚΝΣ και η ιεράρχηση σκοπών και στόχων, βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων, είναι στοιχεία που θα αυξήσουν την επιτυχία κάθε θεραπευτικής παρέμβασης.

276

Page 277: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο θεραπευτής θα αντλήσει στοιχεία από την αισθητηριακή και κινητική λειτουργία του ΚΝΣ, προκειμένου να παρέμβει αποτελεσματικά, και να αλλάξει την εικόνα της στατικοκινητικής δραστηριότητας.

Οι χειρισμοί και οι τεχνικές που θα χρησιμοποιήσει ο θεραπευτής θα πρέπει να περιλαμβάνουν, όσο το δυνατόν πιο άμεσα την αισθητικοκινητική λειτουργία της συνεργικής κίνησης. Έτσι θα ενεργοποιηθούν όλοι οι μηχανισμοί που θα ευοδώσουν, ή θα αναχαιτίσουν αντίστοιχα, προσδοκώμενες ή μη κινητικές δράσεις.

Ι Δ Ι Ο Δ Ο Χ Ο Σ Ε Ρ Ε Θ Ι Σ Μ Ο Σ Κ Α Ι Δ Ι Ε Υ Κ Ο Λ Υ Ν Σ Η

Εξαιτίας της ΥΠΟΤΟΝΙΑΣ και της έλλειψης των αισθητικοκινητικών εμπειριών στο DS, εφαρμόζεται προώθηση της διευκόλυνσης, με την χρήση ιδιόδοχων ερεθισμάτων.

Οι τεχνικές πιέσεις- φόρτισης καθώς και ο παλαμισμός (tapping) μπορούν να χρησιμοποιηθούν, μαζί με τεχνικές συγκράτησης- τοποθέτησης (placing) ή άλλες τεχνικές διευκόλυνσης (ρυθμική σταθεροποίηση- αργή αντιστροφή- PNF). Όταν ένα τμήμα του σώματος υποστηρίζεται, οι αρθρώσεις και οι γύρω μύες, ενεργοποιούνται ενάντια στην διεύθυνση της πίεσης, και ανακατανέμουν το κέντρο βάρους τους, σε επιμέρους τμήματα, έτσι ώστε να διασφαλίζουν την ισορροπία της υποστηριζόμενης περιοχής, μ’ αυτή τη συνεχόμενη λειτουργία τους.

8.1.1. Ιδιόδοχο διακοπτόμενο ερέθισμα, μπορούμε να επιτύχουμε με το tapping έτσι ώστε να δημιουργήσουμε το υπόβαθρο για ενεργητικό έλεγχο και σταθεροποίηση. Το tapping, στηρίζεται στην συσσώρευση, ολοκληρωμένων απτικών ερεθισμάτων, και το ένα διαδέχεται το άλλο, πριν το αποτέλεσμα από το προηγούμενο ερέθισμα, εξαφανιστεί. Όσο έλεγχος αυξάνεται, τόσο το ερέθισμα μειώνεται σε συχνότητα.

Ανάλογα με τις αντιδράσεις αλλάζουμε την κατεύθυνση, την ταχύτητα και την συχνότητα των ερεθισμάτων.

Υπάρχουν αρκετά είδη Tapping. Επιλεκτικά αναφέρουμε: Tapping πιέσεως που στηρίζεται, στον ταυτόχρονο ιδιοδεκτικό ερεθισμό,

αγωνιστών και ανταγωνιστών (συνσύσπαση). Το έντονο ερέθισμα στους υποδοχείς (αρθρώσεις, συνδέσμους) προκαλεί

την αύξηση του στατικού τόνου (αντίδραση στάσης ενάντια στην βαρύτητα). Δίνουμε αρχική θέση, έτσι ώστε να παρέχεται η δυνατότητα για ερέθισμα.

Εφαρμόζεται πάντα στη μέση θέση (ίδιο μήκος αγωνιστών και ανταγωνιστών) και προσπαθούμε να μιμηθούμε αυτό που θέλουμε να κάνει το παιδί προετοιμάζοντας κατάλληλα την θέση. Σαρωτικό tapping ώστε να ενεργοποιηθούν μυϊκές ομάδες, που

συνεργάζονται για μια κινητική δράση. Στο αδρό σαρωτικό tapping, ακολουθούμε φυγόκεντρη φορά π.χ. πλάτη ® ώμους

Ώμους ® βραχίονες Βραχίονες ® άκρο χέρι

277

Page 278: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο ερεθισμός συγκεκριμένων μυών, θα δραστηριοποιήσει τους αγωνιστές συνεργαζόμενων κινητικών προτύπων με αποτέλεσμα την αύξηση του τόνου της στάσης.

Τοποθέτηση και συγκράτηση (placing)

Η μέθοδος αυτή είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική, για την επίτευξη του ελέγχου ενός μέλους, μέσα στο χώρο, και ιδιαίτερα όταν ο ασθενής παρουσιάζει συγχρόνως έλλειψη ελέγχου με υποτονία. Η βαρύτητα, θα «απελευθερώσει» την φυσιολογική τονική δραστηριότητα της μυϊκής ατράκτου. Ο βομβαρδισμός των ερεθισμάτων, θα διεγείρει, έναν τεράστιο αριθμό αισθητικοκινητικών συστημάτων:

Αναστολή, αμοιβαία νεύρωση, λαβυρίνθειες καιΣωματοαισθητικές αντιδράσεις. Ο θεραπευτής κινεί το μέλος στην κατεύθυνση εκείνη που θέλει να

επιτευχθεί κίνηση ή στην θέση εκείνη του χώρου, ζητώντας από τον ασθενή να διατηρήσει την στάση του. Όταν αισθανθεί, ότι ο ασθενής μπορεί να διατηρήσει το μέλος του, τότε βαθμιαία απομακρύνει τα χέρια του, μέχρι ο ασθενής να κρατήσει το μέλος ισομετρικά.

Εξελικτικά, ζητάμε τον έλεγχο και σε άλλα σημεία, της τροχιάς της κίνησης, έως ότου, του ζητηθεί να παρουσιάσει όλη την τροχιά της κίνησης, τόσο μειομετρικά όσο και πλειομετρικά (σε ένα πιο προχωρημένο επίπεδο).

Η ίδια μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί με στήριξη του μέλους σε σταθερή επιφάνεια.

Πίεση επιμήκυνσης (Stretch pressure)

Η τεχνική αυτή έχει πεδίο ερεθισμού- πίεσης επιμήκυνσης την μυϊκή γαστέρα. Για τον σκοπό αυτό, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ο αντίχειρας, τα ακροδάκτυλα ή και η παλάμη του χεριού.

Αρχικά εφαρμόζονται γρήγορες επιμηκύνσεις, οι οποίες ακολουθούνται από μια σταθερή πίεση. Οι Ια φασικοί και τονικοί υποδοχείς ενεργοποιούνται.

Σε μια ΥΠΟΤΟΝΙΚΗ ΜΥΪΚΗ ΑΤΡΑΚΤΟ, οι υποδοχείς αλλαγής μήκους, δεν θα πυροδοτηθούν, εξαιτίας έλλειψης της εσωτερικής τάσης. Έτσι, το επίκεντρο του χειρισμού, θα είναι οι φασικοί υποδοχείς, ωσότου να αναπτυχθεί ικανή εσωτερική ευαισθησία, που θα πυροδοτήσει και τους υπόλοιπους υποδοχείς. Οι χειρισμοί αυτοί, είναι ευοδωτικοί, στην αύξηση του μυϊκού τόνου.

Δόνηση

Η εφαρμογή υψηλόσυχνης δόνησης, στο μυ ή στον τένοντα, απελευθερώνει μία αντανακλαστική απάντηση γνωστή σαν τονική απάντηση δόνησης.

278

Page 279: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Προκαλείται επιμήκυνση στην μυϊκή άτρακτο και ενεργοποιούνται εκλεκτικά οι Ια προσαγωγοί υποδοχείς. Η τάση μέσα στον μυ, αυξάνει προοδευτικά και μετά σταθεροποιείται καθόλη τη διάρκεια του ερεθίσματος.

Με την ενεργοποίηση των Ια υποδοχέων διευκολύνεται ο αγωνιστή. Έτσι στον υποτονικό μυ, η δόνηση εφαρμόζεται στην γαστέρα του.

Η χρήση της δόνησης, μπορεί να συνδυαστεί και να έχει καλύτερα αποτελέσματα με άλλες τεχνικές, όπως τοποθέτηση, οπτικά καθοδηγούμενη κίνηση κ.α. Ο θεραπευτής θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός κατά την εφαρμογή της και να έχει γνώση των διαφόρων νευρο- φυσιολογικών αντιδράσεων.

Βούρτσισμα

Το βούρτσισμα είναι ένας εξωδεκτικός ερεθισμός που εφαρμόζεται για την αύξηση της ευαισθησίας, των υποδοχέων της μυϊκής ατράκτου. Εφαρμόζεται σε μία δερματική περιοχή, όπου τα δερματόμια βρίσκονται και ανταποκρίνονται μαζί με τα μυοτόμια. Μπορεί επίσης να εφαρμοσθεί απευθείας στο δέρμα, που βρίσκεται πάνω ακριβώς από τον συγκεκριμένο μυ που επιδιώκουμε να διευκολύνουμε την σύσπασή του.

Αντίσταση

Η αντίσταση, που οδηγεί σε ισομετρική σύσπαση, είναι μία ακόμη τεχνική για την αύξηση της γ- φυγόκεντρης δραστηριότητας της μυϊκής ατράκτου.

Οι μύες μπορούν να συσπασθούν ή ισοτονικά ή ισομετρικά. Οι περισσότερες συσπάσεις, όμως είναι ένα μείγμα και των δύο τύπων. Συγκεκριμένες μυϊκές ομάδες όπως οι καμπτήρες, διευκολύνονται και με τους δύο τύπους σύσπασης. Οι εκτείνοντες συνήθως συσπώνται για να δράσουν ενάντια στην βαρύτητα. Γι αυτό οι εκτείνοντες διευκολύνονται περισσότερο από την ισομετρική άσκηση.

Πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί με την χρήση της αντίστασης. - Τα αρχέγονα αντανακλαστικά, όσο και αν φιμώνονται εξαιτίας της

υποτονίας, παραμένουν υποενεργά. - Πολλοί ασθενείς με υποτονικότητα, εμφανίζουν ροπή για υιοθέτηση

ενός αντανακλαστικού σχεδιασμού κίνησης, μαζικής κάμψης και μαζικής έκτασης.

Ο κίνδυνος ενεργοποίησης των αντανακλαστικών και της εμφάνισης ενός παράδοξου κινητικού σχεδιασμού (υπερπροσπάθεια- παράδοξη συν- σύσπαση) μας οδηγεί σε μία διαφορετική εφαρμογή της αντίστασης.

Η ποσότητά της θα πρέπει να είναι τόση από τα χέρια του θεραπευτή, ώστε η κίνηση να καθοδηγείται και να παρουσιάζεται ομαλά σε όλο το εύρος της.

Αντίσταση μπορεί να θεωρηθεί επίσης η ίδια η βαρύτητα αφού είναι ένα ερέθισμα που προκαλεί μια σταθερού εύρους διάταση στους αντιβαρυτικούς μύες, οι οποίες απαντούν με μια παρατεταμένη σύσπαση. Κάθε κίνηση ανόρθωσης ενάντια στην κατεύθυνση της βαρύτητας είναι μια κίνηση με αντίσταση.

279

Page 280: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Κινήσεις σώματος και κεφαλιού στο χώρο. Η συγκεκριμένη αντίδραση του κεφαλιού, θα ποικίλει αφού εξαρτάται

από την κατεύθυνση της κίνησης και τον τρόπο που η βαρύτητα επηρεάζει αρθρώσεις τένοντες και μύες.

Η χρήση της μπάλας μπορεί να χαρακτηρισθεί σαν ιδιοδεκτική- αιθουσαία είσοδος ερεθισμάτων. Το παιδί βρίσκεται πρηνή πάνω στην μπάλα, και δίνουμε σ’ αυτή μια

γρήγορη κίνηση προς τα εμπρός. Με τον τρόπο αυτό, διευκολύνεται η έκταση του κεφαλιού, ενάντια στην βαρύτητα καθώς και ο προσανατολισμός του, ενώ παράλληλα ασκούμε έλεγχο μέσω των ποδοκνημικών γονάτων ή ισχίων. Τη στιγμή που το κεφάλι θα αρχίσει να ανασηκώνεται μπορούμε να εφαρμόσουμε πρόσθετη αντίσταση ή να εφαρμόσουμε tapping ή δόνηση στους προσπονδυλικούς μύες.

Στην ίδια θέση, το παιδί μπορεί να στηριχθεί στους αγκώνες ή στις παλάμες του, μοιράζοντας το βάρος στα χέρια, ενώ ο θεραπευτής κυλά προς τα εμπρός το παιδί. Πετυχαίνουμε έτσι πίεση και στήριξη σε όλη την διάρκεια της κίνησης, δηλαδή ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗ ΒΑΡΟΥΣ μεταξύ των διάφορων σημείων της τροχιάς της κίνησης ώστε να διευκολυνθεί.

Η συν- σύσπαση Η ισορροπία Και ο καλύτερος έλεγχος της εκούσιας κίνησης

Ένας μεγάλος αριθμός ιδιοδεκτικών και αιθουσαίων ερεθισμάτων, καθοδηγείται επίσης από την χρήση σανίδας ισορροπίας, ενός τραμπολίνο ή κεκλιμένου επιπέδου. Τα μέσα αυτά χρησιμοποιούνται:

- Για την καθοδήγηση της θέσης στον χώρο - Και την αύξηση των προστατευτικών αντιδράσεων, αντιδράσεων

ισορροπίας, και στατικού τόνου. Όλα αυτά τα μέσα καθώς και η γρήγορη επιτάχυνση προς τα εμπρός πάνω

σε μπάλα ή ρολό, το έρπην, το ρολλάρισμα, αποτελούν τεχνικές διευκολύνσεις για τους εκτείνοντες. Ευοδώνεται μια αιθουσαία αντίδραση ανόρθωσης του κεφαλιού και παράλληλα θα παρουσιαστεί στατική υπερχείλιση στους ώμους, τον αυχένα και στα ισχία.

Η κινητική απάντηση θα εξαρτάται από την ένταση του ερεθίσματος. Επιπλέον είναι δυνατόν η απάντηση να διαφέρει λόγω του γεγονότος ότι ο τόνος μπορεί να αυξηθεί ή όχι από την ιδιοσυγκρασίας του ασθενή. Φυσικά θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί κάθε φορά τόσο στην εκλογή του θεραπευτικού μέσου όσο και στην επίδραση που θα έχει στον ασθενή.

Ο φόβος ενισχύει την έκλυση ανώμαλου στατικού ελέγχου.

Ακολουθώντας πάντα το φυσιολογικό δρόμο της κινητικής ανάπτυξης, προτρέπουμε- καθοδηγούμε το παιδί με DS σε ρολλάρισμα, σε στροφικές κινήσεις, διευκολύνοντας την αύξηση της σταθερότητας και την ευόδωση των μεταβατικών κινήσεων των θέσεων.

Σεβόμενοι τις κινητικές δυσκολίες των παιδιών και γνωρίζοντας τους κινδύνους που διατρέχουν λόγω της παθολογίας τους, μπορούμε να σχεδιάσουμε ένα θεραπευτικό πρόγραμμα και να εφαρμόσουμε τεχνικές, κατάλληλα προσαρμοσμένες στην ιδιαιτερότητα του κάθε παιδιού.

280

Page 281: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΑΣΚΗΣΕΙΣ

Η πρηνή θέση από μόνη της, αποτελεί θεραπευτική άσκηση αφού μέσω αυτής, διευκολύνεται η έκταση της κεφαλής ενάντια στη βαρύτητα.

Η έκταση της κεφαλής και του θώρακα ενθαρρύνεται με την παροχή σταθερότητας στην ωμική ζώνη, από τα χέρια του θεραπευτή.

Η έκταση της κεφαλής και του θώρακα ενθαρρύνεται με την στήριξη του βάρους στα άνω άκρα.

Ο θεραπευτής δίνει στο παιδί μια ποικιλία εμπειριών, λειτουργικών θέσεων και κινήσεων, ειδικά αυτές που μερικά παιδιά μπορεί να είναι απρόθυμα να αναλάβουν χωρίς βοήθεια ή κίνητρο, όπως μεταφορές βάρους στην πρηνή θέση.

α) Εάν το παιδί παρουσιάζει ελλειπή έλεγχο τότε μπορούμε να τοποθετήσουμε μια σφήνα κάτω από τον θώρακα.

β) Εάν η στήριξη στους αγκώνες είναι δύσκολη, μπορούμε να τοποθετήσουμε ένα ρολό πίσω από τους αγκώνες.

Οι θεραπευτές θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί εξαιτίας του κινδύνου της ατλαντοαξονικής εξάρθρωσης και ίσως έχει ως αποτέλεσμα μια βλάβη στον νωτιαίο μυελό.

Η υπερεκτατικότητα των αρθρώσεων σ’ αυτά τα παιδιά θα πρέπει να αποφεύγεται.

Μία τέτοια προφύλαξη είναι αναγκαία σε συγκεκριμένες δραστηριότητες, όπως στο τράβηγμα ενός παιδιού από την ύπτια στην καθιστή.

Πρέπει πάντοτε να γίνεται τροποποίηση του προγράμματος έτσι ώστε να αποφεύγονται οι υπερεκτατικές θέσεις των αρθρώσεων και των συνδέσμων καθώς επίσης και η μέγιστη τάση των αντίστοιχων μυών.

Χαρακτηριστική είναι η τροποποίηση στο τράβηγμα του παιδιού από την ύπτια στην καθιστή.

Κράτημα του παιδιού περισσότερο κεντρικά στα άνω άκρα, δίνοντας ολοκληρωτική υποστήριξη, μέχρι το κεφάλι και οι ώμοι να βελτιωθούν ως προς την σταθερότητα.

Το παιδί βρίσκεται στην ύπτια θέση με κεκαμένα τα κάτω άκρα. Ο θεραπευτής σταθεροποιεί με τα αντιβράχια, τον κορμό ενώ με τα χέρια του παρέχει σταθερότητα στην ωμική ζώνη. Ο αντίχειρας του ωθεί προς κάμψη τα άνω άκρα, προτρέποντας με το κατάλληλο ερέθισμα την ανόρθωση της κεφαλής. Αργότερα προτρέπεται για στροφές του κορμού.

281

Page 282: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τα παιδιά με DS εμφανίζουν πρόσθια κλίση της λεκάνης. Η αίσθηση της οπίσθιας κλίσης της λεκάνης καθώς και η εξάσκηση της θέσης αυτής μπορεί να πραγματοποιηθεί.

Η στροφή του κορμού γύρω από τον άξονά του, ενθαρρύνεται με κινήσεις όπως η μάθηση του ρολαρίσματος, με το κεφάλι και τον άνω κορμό και με τα κάτω άκρα και τον κάτω κορμό.

Θα πρέπει να ενθαρρύνονται οι κινήσεις αυτές χωρίς το παιδί να εμφανίζει ανώμαλο σχεδιασμό.

Στατικό κράτημα και ρυθμικός ερεθισμός μπορούν να αξιοποιηθούν δίνοντας σταθερότητα στον κορμό.

Ενθαρρύνεται η καθιστή θέση διορθώνοντας τη μη φυσιολογική στάση. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί τόσο με την τοποθέτηση του παιδιού σε ειδικά καθίσματα, όσο και με την τοποθέτηση του πάνω στον θεραπευτή.

Η τετραποδική θέση απαιτεί έναν υψηλό στατικό έλεγχο και παρέχεται φόρτιση των τεσσάρων άκρων (κλειστή βιοκινητική αλυσίδα).

Στα παιδιά που έχουν τη δυνατότητα να στηρίζονται στα εκτεταμένα άνω άκρα, αλλά δεν μπορούν να υιοθετήσουν την τετραποδική θέση, μπορούμε να τοποθετήσουμε ένα μαξιλάρι ή οποιοδήποτε άλλο βοηθητικό μέσο, κάτω από το υπογάστριο, ως συμπληρωματική υποστήριξη.

Όταν φορτίζονται τα εκτεταμένα άνω άκρα, πρέπει να δίνεται προσοχή, στο κλείδωμα του αγκώνα ή στο κλείδωμα του γόνατος όταν πραγματοποιείται η ορθοστάτηση. Ενθαρρύνονται θέσεις με κεκαμένους τους αγκώνες και τα γόνατα όταν εμφανίζεται το παθητικό κλείδωμα των αρθρώσεων αυτών. Ο έλεγχος της όρθιας θέσης είναι ανάγκη να διευκολύνεται στη γονυπετή και ημιγονυπετή θέση.

Τα παιδιά μπορούν να προετοιμαστούν για τη γονυπετή θέση στην πρηνή με τα γόνατα σε κάμψη. Η συν- σύσπαση γύρω από τα κεκαμένα γόνατα μπορεί να ενθαρρυνθεί δίνοντας επαναλαμβανόμενες έντονες πιέσεις, διαμέσου της φτέρνας και της πλάγιας πλευράς του ποδιού. Το παιδί με υπαστή πάνω σε ρολό και ο θεραπευτής με κατάλληλη λαβή διευκολύνει τις πλάγιες προστατευτικές εκτάσεις.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ – ΕΠΙΛΟΓΟΣ

τα παιδιά με συνδρομο Down αντιμετωπίζονται ως άτομα με διαταραχές του μυικού τόνου.

1,Η κλινική παθολογία του ΚΝΣ είναι ταυτόσημη με τις διαταραχές του μυϊκού τόνου.

282

Page 283: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

2,Αν η βλάβη αφορά τις δομές που παράγουν κίνηση, τότε εμφανίζεται υποτονία, η οποία μπορεί να είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα σε μία κλινική εικόνα ή να συνυπάρχει με άλλες διαταραχές.

3,Η υποτονία στερεί την κιναισθητική εμπειρία από τον ασθενή και τον οδηγεί σ’ έναν αργό κινητικό προγραμματισμό, εξαιτίας ενός μειωμένου αισθητικού ερεθισμού, ο οποίος είναι υπεύθυνος για την ενεργοποίηση των σωματο- αισθητικών δυνάμεων και την καθοδήγηση της κινητικής συμπεριφοράς.

4,Η νευροφυσιολογική ερμηνεία του κινητικού ελέγχου, και η βαθιά γνώση των αρχών Ανατομικής, Φυσιολογίας, Κινησιολογίας και ,Κινησιοθεραπείας, αποτελούν την βάση της θεραπευτικής προσέγγισης. Η λύση κάθε θεραπευτικού προβλήματος βρίσκεται στην κατανόηση του ίδιου του προβλήματος.

5,Ο θεραπευτικός άξονας στην υποτονία επιβάλλει παροχή κιναισθητικών εμπειριών, διευκόλυνση των κινήσεων μέσα από κατάλληλα κίνητρα, αναχαίτιση του μη φυσιολογικού κινητικού σχεδιασμού και ιεράρχηση στόχων για την εκτέλεση καθηκόντων, έχοντας ως γνώμονα τη βιομηχανική λειτουργία του μυοσκελετικού συστήματος.

6,Το να αποτελεί ο θεραπευτής μέρος του αισθητηριακού συστήματος του ασθενή απαιτεί, πέρα από γνώσεις, την ικανότητα ευσυνείδητης παροχής βοήθειας.

7,Στο DS στην προσπάθεια αλλαγής του δεδομένου της μειωμένης πληροφόρησης (ανικανότητα ακριβής λήψης ή οργάνωσης των αισθητικών πληροφοριών) θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στον αριθμό και στην πολυπλοκότητα των ερεθισμάτων ώστε να μην οδηγηθεί το παιδί σε αισθητηριακή σύγχυση.

7,Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται επίσης, στην υπερεκτατικότητα των αρθρώσεων κατά την εφαρμογή ασκήσεων- δραστηριοτήτων, λόγω της μειωμένης ύπαρξης συνδεσμικής και δυναμική σταθερότητας.

8,Δεν υπάρχουν έτοιμες λύσεις, ούτε κατάλληλα προγράμματα ή ασκήσεις. Υπάρχει μόνο η κριτική στάση και ο προβληματισμός απέναντι σε κάθε ασθενή.

8,Η αποδοχή του προβλήματος από την οικογένεια και η συνεργατικότητα της συντελεί καθοριστικά στην πραγματοποίηση εφικτών στόχων. 9,Η θεραπευτική ομάδα θα πρέπει να απαρτίζεται από πολλές και κατάλληλες ειδικότητες, προσφέροντας η κάθε μία με τον δικό της τρόπο στον κοινό στόχο που είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής των παιδιών με DS. 10,Τα παιδιά με DS έχουν ανάγκη κοινωνικοποίησης σε ομάδες δίνοντάς τους την ευκαιρία να έρθουν σε επαφή όχι μόνο μεταξύ τους αλλά και με άλλα παιδιά.

283

Page 284: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

11,Οι σύγχρονες απόψεις της κοινωνίας απαιτούν την αντικατάσταση των ιδρυμάτων από αυτόνομες κοινότητες παιδιών με κάποια ιδιαιτερότητα. 12,Η αλλαγή και μόνο του ονόματος των ιδρυμάτων σε αυτόνομες κοινότητες δεν αρκεί, όπως δεν αρκεί μόνο ο εξοπλισμός στους χώρους θεραπείας, αν δεν «εξοπλίσουμε» ταυτόχρονα, το μυαλό, τα χέρια και την καρδιά μας. Η εξειδίκευση σε τεχνικές και μεθόδους είναι αναγκαία, όπως και η απόκτηση γνώσεων που συσχετίζονται με την ειδική αγωγή και την ψυχολογία. 13,Η επικάλεση του φυσιολογικού δρόμου ανάπτυξης, προϋποθέτει την βαθιά γνώση της, η οποία προέρχεται μέσα από την ενασχόληση με παιδιά, ανεξάρτητα από τον προσδιορισμό τους ως «φυσιολογικά- ειδικά- ιδιαίτερα….»

14Η εμπειρία αποτελεί και για τους θεραπευτές, τη βάση για τον σχεδιασμό της εκπαίδευσής τους. 15,Το κίνητρο για την ενασχόλησή μας μ’ αυτά τα παιδιά θα καθορίσει την ποιότητα της θεραπευτικής μας στάσης.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 14

ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗ ΤΩΝ ΜΕΣΩΝ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

Παρατηρώντας προσεκτικά τους χώρους μέσα στους οποίους κινούμαστε στην καθημερινή μας ζωή θα δούμε μια ποικιλία αντικειμένων και βοηθημάτων που φτιάχτηκαν για να μας διευκολύνουν και να κάνουν της ζωή μας πιο άνετη. Έτσι η τεχνολογία εξελίσσεται συνεχώς ανάλογα με τις ανάγκες μας. Έχοντας λοιπόν αυτά ως

284

Page 285: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

δεδομένα ο φυσικοθεραπευτής, που ασχολείται με τα παιδιά με Ε.Π., προσπαθεί, επιλέγοντας τα κατάλληλα υλικά απ’ την καθημερινότητα, να τα προσαρμόσει στις ανάγκες των παιδιών αυτών.

1) Τα μέσα στην νευροεξελικτική μέθοδο- Ορισμός Ο θεραπευτής σύμφωνα με την νευροεξελικτική μέθοδο, μαζί με την υπόλοιπη

θεραπευτική ομάδα, αρχικά αξιολογεί και παρατηρεί τις δυνατότητες αλλά και τις ανάγκες του παιδιού και έπειτα ψάχνει να βρει τρόπους ώστε να πετύχει την μεγαλύτερη δυνατή ανεξαρτητοποίησή του μέσα και έξω από το σπίτι με την βοήθεια της θεραπείας αλλά και των υλικών εκείνων που αποτελούν το περιβάλλον του παιδιού. Αν θέλαμε να ορίσουμε τα μέσα στη νευροεξελικτική μέθοδο θα λέγαμε τα εξής:

Ορισμό ς: Τα μέσα στην νευροεξελικτική μέθοδο είναι τα υλικά εκείνα που παίρνουμε απ’ την καθημερινή μας ζωή και τα χρησιμοποιούμε είτε ως θεραπευτικό βοήθημα είτε για την αυτοεξυπηρέτηση των αναγκών ατόμων με ειδικές ανάγκες.

Όπως αναφέρθηκε και στον ορισμό αναζητάμε τα θεραπευτικά υλικά στην καθημερινή μας ζωή και δεν προσθέτουμε (όσο αυτό είναι εφικτό) ειδικά κατασκευασμένα υλικά. Με αυτό τον τρόπο προσπαθούμε απ’ την μια να μην επιβαρύνεται οικονομικώς η οικογένεια (εφόσον αποφεύγεται η αγορά ειδικών βοηθημάτων) αλλά και απ’ την άλλη να εξυπηρετούνται τα παιδιά, όσον αφορά τις ανάγκες τους. Έτσι για παράδειγμα θα μπορούσε η οικογένεια να μην αγοράσει ειδικό κάθισμα που να προσφέρει πλήρη στήριξη αλλά να προσαρμόσει στις απαιτήσεις που υπάρχουν ένα απλό κάθισμα με την βοήθεια μαξιλαριών.

Άλλωστε αν είναι απαραίτητη η αγορά κάποιου ειδικού βοηθήματος και εγκριθεί απ’ τον ειδικό γιατρό θα καλυφθεί οικονομικώς απ’ το ασφαλιστικό ταμείο που ανήκει το παιδί.

Έπειτα τα ειδικά βοηθήματα που πιθανόν να επιλεγούν θα πρέπει να είναι ανάλογα του χώρου μέσα στον οποίο ζει το παιδί. Για παράδειγμα σε ένα σπίτι που δεν έχει μεγάλο διάδρομο δεν θα προτείναμε scooter ως βοήθημα, διότι δεν θα μπορεί να χρησιμοποιηθεί, εφόσον χρειάζεται ελευθερία κινήσεων ή σε ένα μικρό σπίτι δεν θα μπορούσε να υπάρχουν όλα τα βοηθήματα θέσεων.

Άρα λοιπόν ο φυσικοθεραπευτής οφείλει να προσαρμόσει οικογένεια και σπίτι στις ανάγκες του παιδιού με τον πιο οικονομικό αλλά και τον πιο πρακτικό τρόπο. Πρέπει να εκμεταλλευτεί ότι προσφέρει η καθημερινή απλή διαρρύθμιση ενός σπιτιού για να θεραπεύσει αλλά και να συμβάλλει στην ανεξαρτητοποίηση των ατόμων με ειδικές ανάγκες. Βέβαια για την διεξαγωγή της κάθε θεραπευτικής συνεδρίας θα χρησιμοποιήσει ειδικά κατασκευασμένα υλικά όπως είναι οι μπάλες και οι σφήνες απ’ τα οποία δανείζεται τις κατασκευαστικές τους δυνατότητες

2) Κατάταξη των μέσων- επιλογή- προσοχή στη χρήση.

Τα μέσα που χρησιμοποιούνται στην νευροεξελικτική αγωγή θα ενσωματωθούν στο πρόγραμμα με τον πιο κατάλληλο τρόπο ως προέκταση των χεριών του θεραπευτή. Η κατασκευή τους δίνει τη λύση σε «τεχνικά» προβλήματα, θα λέγαμε, στην εφαρμογή συγκεκριμένων θεραπευτικών ασκήσεων και θέσεων. Για παράδειγμα πάνω στην μπάλα, όπου οι συνθήκες ισορροπίας μεταβάλλονται διαρκώς, μπορούν να αναπτυχθούν καλύτερα οι προστατευτικές αντιδράσεις που υπολείπονται αλλά και ένας καλύτερος έλεγχος του κορμού.

285

Page 286: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚατάταξηΣήμερα, όπου η τεχνολογία και η επιστήμη έχουν αναπτυχθεί, είναι δεδομένο ότι η

ποικιλία και η ποιότητα των μέσων είναι μεγαλύτερη από το παρελθόν. Αν προσπαθούσαμε να ταξινομήσουμε τα μέσα και βοηθήματα τα οποία χρησιμοποιούνται σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση, θα τα ταξινομούσαμε ανάλογα με τον σκοπό που εξυπηρετούν. Στην παρακάτω εργασία η κατάταξη αντιστοιχεί και στον τρόπο με τον οποίο μελετήθηκαν με κριτήριο την χρησιμότητά τους:

Τα μέσα τα οποία είναι ενσωματωμένα στο θεραπευτικό πρόγραμμα όπως μπάλες, ρολά, καθρέφτες, στρώματα, τραμπάλα ισορροπίας, θεραπευτικά καθίσματα, σφήνες, ring για διευκόλυνση ντυσίματος.

Βοηθήματα για ορθοστάτηση. Αυτά που χρησιμεύουν για την πρόληψη παραμορφώσεων, όπως νάρθηκες και

παλαιότερα γύψοι. Βοηθήματα στο σπίτι: α) για σωστές θέσεις όπως μαξιλάρια, ειδικά καθίσματα,

κρεβάτι για πλάγια θέση, προσθετικά μπάνιου, β) για την μετακίνηση όπως διάφορα ειδικά καρότσια, περπατούρες, scooter board. Προτείνονται δηλαδή, μέσα με τα κατάλληλα κριτήρια για πιο ανεξάρτητη ζωή.

Η επιλογή του μέσου Η επιλογή του βοηθήματος που θα χρησιμοποιηθεί στο θεραπευτικό πρόγραμμα θα

αντιστοιχεί στην επιλογή των στόχων όπου έχουν τεθεί από τον φυσικοθεραπευτή, ανάλογα με την αξιολόγηση και την επαναξιολόγηση των δυνατοτήτων και των προβλημάτων του κάθε παιδιού. Η χρησιμοποίηση των μέσων από τον θεραπευτή θα βοηθήσει το παιδί να αποκτήσει μια όσο το δυνατόν πιο φυσιολογική αισθητική και κινητική ανάπτυξη, γεγονός που επιδιώκει όλη η νευροεξελικτική φιλοσοφία. Τα μέσα τα οποία θα χρησιμοποιηθούν πρέπει να είναι προσαρμοσμένα απόλυτα στην θεραπευτική στρατηγική που θα εφαρμοσθεί.

Βασικό είναι ότι στην αγωγή σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση είναι απαραίτητη η ύπαρξη ποικιλίας ασκήσεων αλλά και βοηθημάτων, ώστε το πρόγραμμα να μην είναι μονότονο και κουραστικό για τα παιδιά. Το πρόγραμμα ίσως στις πολύ μικρές ηλικίες να έχει μια μορφή παιχνιδιού.

Προσοχή!!Η ενσωμάτωση των μέσων θεραπείας θα πρέπει να είναι συνετή. Η

αποτελεσματικότητα της χρήσης των μέσων προϋποθέτει την γνώση και ίσως εξειδίκευση του φυσικοθεραπευτή πάνω σε αυτά, διότι χωρίς αυτή δεν γίνεται σωστή χρήση. Ο θεραπευτής είναι αυτός που έχει τον άμεσο έλεγχο, όσον αφορά την χρησιμοποίηση των μέσων και πρέπει να είναι γνώστης του αντικειμένου.

Άμετρη χρήση μπορεί να τα καταστήσει επικίνδυνα, διότι μπορεί όχι μόνο να αυξήσουν την παθολογία αλλά και να εμποδίσουν την εξέλιξη της φυσιολογικής ανάπτυξης. Έτσι μόνο ο φυσικοθεραπευτής είναι το αρμόδιο άτομο για την σωστή επιλογή των βοηθημάτων και την σωστή χρήση τους.

3) Σχέση θεραπευτή με το παιδί και την οικογένεια- Ο ρόλος του θεραπευτή.

Όπως είναι κατανοητό η συνεχής φυσικοθεραπευτική επαφή θεραπευτή παιδιού 2-3 φορές την εβδομάδα και πιθανόν εφ’ όρου ζωής συνήθως δημιουργεί μια στενή σχέση μεταξύ θεραπευτή- παιδιού αλλά και μεταξύ θεραπευτή και οικογένειας. Η σχέση αυτή που θα καλλιεργηθεί με τον καιρό θα δημιουργήσει το ανάλογο επίπεδο επικοινωνίας και κατανόησης μεταξύ των «συνεργατών», θα λέγαμε.

Έτσι απ’ την μια ο θεραπευτής μαθαίνει το παιδί πως λειτουργεί και από άποψη αισθητικοκινητική αλλά και ψυχοσυναισθηματική, οπότε και διαμορφώνει τους στόχους,

286

Page 287: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

την συμπεριφορά του και το πρόγραμμα θεραπείας. Απ’ την άλλη πλευρά το παιδί αποκτά κάποια οικειότητα με τον θεραπευτή και με τον καιρό καταλαβαίνει τι πραγματικά θέλει ο θεραπευτής απ’ το ίδιο, γιατί γίνεται η όλη διαδικασία αλλά και δεν έχει πρόβλημα που ο θεραπευτής το απομακρύνει απ’ την αγκαλιά των γονιών του για αυτό το χρονικό διάστημα.

Έπειτα μέσα στο ίδιο χρονικό διάστημα πιθανόν να δημιουργηθεί μια σχέση και μεταξύ οικογένειας (γονείς) και θεραπευτή (γεγονός που πρέπει να θεωρείται δεδομένο αλλά που πρέπει να αναπτύσσεται διατηρώντας τις κατάλληλες ισορροπίες). Οι γονείς πρέπει να διδαχθούν ως προς τον τρόπο εκτέλεσης: ασκήσεων- κινήσεων, της σωστής θέσεις του σώματος του παιδιού. Θα πρέπει ο θεραπευτής να έχει την άνεση να συζητήσει με τους γονείς για τους προβληματισμούς τους, να τους κρατά ενήμερους μαζί με την υπόλοιπη θεραπευτική ομάδα (γιατροί, κοινωνικοί λειτουργοί κλπ.) και να μπορεί να τους διδάσκει ως προς τον τρόπο που πρέπει να διδάσκουν αυτοί το παιδί τους ως προς την φυσιολογική κίνηση.

Ο ρόλος του φυσιοθεραπευτήΌπως γίνεται κατανοητό απ’ τα παραπάνω ο ρόλος του θεραπευτή είναι ο

σημαντικότερος στην διαμόρφωση του προγράμματος. Κανένα μέσο και βοήθημα δεν θα φέρει το αναμενόμενο αποτέλεσμα αν ο ίδιος ο θεραπευτής δεν δείξει την απαραίτητη αφοσίωση και ενδιαφέρον.

Ο θεραπευτής πρέπει να αναπτύξει την καλύτερη δυνατή σχέση, κρατώντας τις απαραίτητες ισορροπίες, με τον μικρό ασθενή του για να έχει τα καλύτερα αποτελέσματα, να παρακολουθεί συστηματικά το παιδί και να επαναπροσδιορίζει τους στόχους του με τελικό σκοπό την επίτευξη της μεγαλύτερης δυνατής βελτίωσης, να μπορεί να προσεγγίζει το παιδί ανάλογα με τον ψυχοσυναισθηματικό κόσμο του.

4) Πρόγραμμα θεραπείας (θέσεις- αρχική θέση)Το πρόγραμμα θεραπείας που θα ακολουθηθεί, όπως είναι κατανοητό, θα

αντανακλά στους στόχους που έχουν τεθεί και στα ειδικά προβλήματα του κάθε παιδιού, πάσχοντος εξ εγκεφαλικής παραλύσεως. Για παράδειγμα σε ένα παιδί με αθέτωση οι ασκήσεις θα είναι περισσότερο στατικές και αργές, με σκοπό την σταθεροποίηση και τον έλεγχο των μελών, ενώ στην περίπτωση της υποτονίας απαιτούνται κατάλληλοι ερεθισμοί (π.χ. tapping) με καθορισμένη ένταση, ώστε να μην προκαλέσουν την μετάπτωση σε υπερτονία και θέσεις ενάντια στην βαρύτητα για να αυξηθεί ο μυϊκός τόνος. Θα πρέπει να υπάρξει ιδιαίτερη προσοχή στον έλεγχο μετάπτωσης μεταξύ υπερτονίας και υποτονίας διότι οι ισορροπίες είναι μεταβαλλόμενες, για παράδειγμα η δημιουργία του τόνου στους μύες του αυχένα, η έκταση δηλαδή της κεφαλής ενάντια στην βαρύτητα, μπορεί να συμβεί τοποθετώντας το παιδί στην πρηνή θέση γεγονός που θέλει ιδιαίτερη προσοχή.

Θέσεις κατά το πρόγραμμα Φυσιολογικά δηλαδή το παιδί αρχικά θα πρέπει να λαμβάνει σωστές θέσεις, να

μαθαίνει να ρολλάρει από την ύπτια στην πρηνή, να ξαπλώνει φυσιολογικά στην πρηνή με τα άνω άκρα προς τα εμπρός και να αποκτά έλεγχο του κεφαλιού πρώτα στην πρηνή και μετά στην ύπτια. Έτσι το παιδί προετοιμάζεται για την καθιστή θέση. Στην θέση αυτή πρέπει να αποκτά ισορροπία και να αναπτύσσει προστατευτικές αντιδράσεις. Με την ανάπτυξη της ισορροπίας στην καθιστή θέση βελτιώνεται η συνεργασία ματιών και χεριών, όπως επίσης βελτιώνεται η χρησιμοποίηση και η επιδεξιότητα των χεριών.

287

Page 288: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Κατά το στάδιο αυτό το παιδί πρέπει να εκπαιδεύεται ώστε να στηρίζεται στα χέρια του, πρώτα στη θέση «χειράμαξας» ενώ το βάρος του σώματος φέρεται από τον φυσιοθεραπευτή ή κάποιο μέσο (ρολό, μπάλα) και αργότερα στην τετραποδική θέση. Όταν αποκτήσει ισορροπία στην τετραποδική περνάει στην ημιγονυπετή και έρχεται στην όρθια ώστε να αποκτήσει ισορροπία κατά την ορθοστάτηση και τη βάδιση. Για τη βάδιση απαιτείται ικανή ισορροπία του κορμού, έλεγχος στα ισχία και να ελέγχεται ο κορμός ενώ τα άκρα κινούνται. Όταν το παιδί καθοδηγείται και ακολουθεί τη σειρά της φυσιολογικής εξέλιξης των στατικών ή μη λειτουργιών η ανωμαλία του μυϊκού τόνου ελαττώνεται, σε αντίθεση με τα παιδιά που μένουν χωρίς θεραπεία.

Διάφορες δραστηριότητες αλληλοεπηρεάζουν η μία την άλλη όπως άλλωστε γίνεται και κατά την ανάπτυξη των φυσιολογικών προτύπων κίνησης. Έτσι όταν ένα φυσιολογικό παιδί προσπαθεί να κάνει κάτι καινούργιο θα εξασκηθεί σε αυτό, οπότε προηγούμενες δραστηριότητες μπορεί να σταματήσουν ή να χειροτερεύσουν προσωρινά, λόγω της προσπάθειας να κάνει κάτι πιο δύσκολο και νέο, αλλά θα επανέρθουν όταν αφομοιωθεί η νέα δραστηριότητα. Κατά την διάρκεια της θεραπείας οπότε δεν πρέπει κανείς να τελειοποιεί μια δραστηριότητα πριν προχωρήσει στην επόμενη. Γονείς και θεραπευτής θα πρέπει να παρέχουν όσο το δυνατόν περισσότερα ερεθίσματα στο παιδί για όσο το δυνατόν ποιοτική κίνηση. Αρχική θέση

Ξεκινώντας το θεραπευτικό πρόγραμμα δεν θα μπορούσαμε να θεωρήσουμε ότι η επιλογή της αρχικής θέσης είναι προκαθορισμένη σε κάθε συνεδρία. Βέβαια ξεκινάμε συνήθως με μια θέση όπου αναχαιτίζονται τα παθολογικά κινητικά πρότυπα δημιουργώντας τις προϋποθέσεις για φυσιολογική κίνηση πράγμα που επιδιώκεται σε κάθε θέση. Ο όρος δηλαδή αρχική θέση υφίσταται για τη θέση όπου ξεκινάμε για να πετύχουμε κάποιο συγκεκριμένο λειτουργικό επίτευγμα, η εξασφάλιση όσο το δυνατόν πλησιέστερης στο «φυσιολογικό» αρχικής θέσης πριν την έναρξη της διευκόλυνσης ενός κινητικού προτύπου αποτελεί προτεραιότητα στην θεραπευτική διαδικασία.

288

Page 289: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΣΑ ΚΑΙ Η ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΟΥΣ

Οι χώροι στους οποίους εφαρμόζεται η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση σε παιδιά με Ε.Π, μέσα στους οποίους θα συναντήσουμε τα θεραπευτικά μέσα είναι κατάλληλα διαμορφωμένοι. Ο Fay χρησιμοποίησε υδατοδεξαμενή για την ανάπτυξη αμφίβιων κινήσεων, την ανάπτυξη μιας σειράς λειτουργιών όπως σύρσιμο, μπουσούλισμα, και τελικώς ορθοστάτηση και βάδιση.

Τα φυσικοθεραπευτήρια πρέπει να είναι ζεστά και φωτεινά δωμάτια, η ατμόσφαιρα πρέπει να είναι απλή, να υπάρχει μουσική και πολλά παιχνίδια, ενώ το σύστημα εργασίας να είναι διαμορφωμένα διάμεσο του παιχνιδιού, έτσι ώστε τα παιδιά να διασκεδάζουν κατά την θεραπεία και συνεπώς να κερδίζουν σε κίνηση. Αν προσέξουμε ένα φυσικοθεραπευτήριο που εφαρμόζει την νευροεξελικτική μέθοδο θα παρατηρήσουμε κατά πρώτον την πολυχρωμία όπου θα επικρατεί και αυτό για να κεντρίζει το ενδιαφέρον του παιδιού. Έπειτα θα δούμε μια ποικιλία μέσων όπως: μπάλες, σφήνες, ρολά, καθίσματα, ορθοστάτες κ.α. σε μια ποικιλία χρωμάτων και τα οποία χρησιμοποιούνται ως αρωγός στην θεραπευτική αγωγή. Στο πάτωμα υπάρχουν στρώματα και στους τοίχους καθρέφτες παίζοντας και αυτά τον ρόλο τους όπως θα δούμε στη συνέχεια.

1. Στρώματα- Καθρέφτες. Μέσα στα φυσικοθεραπευτικά υλικά θα μπορούσαμε φυσικά να εντάξουμε τα

στρώματα και τους καθρέφτες εφόσον αποτελούν βασικά στοιχεία του χώρου όπου λαμβάνει χώρα η αποκατάσταση των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση. Τα στρώματα είναι ποικίλων χρωμάτων, όπως άλλωστε όλα τα υλικά όπου χρησιμοποιούνται στην αγωγή για παιδιά (ίσως συναντήσουμε σε μεγαλύτερη συχνότητα το μπλε).

Θεωρείται το στρώμα βασικό γιατί πάνω σε αυτό χτίζεται η σχέση ασθενή- θεραπευτή, αλλά πάνω σε αυτό γίνονται και ποικίλες εργασίες χωρίς την χρησιμοποίηση άλλων μέσων. Τα στρώματα καλύπτονται από αδιάβροχο υλικό (νάιλον ή βινίλιο) ιδανικό για τέτοιες περιπτώσεις όπου χρειάζεται συχνός καθαρισμός. Το υλικό όπου χρησιμοποιείται δεν είναι μαλακό, για να δίνει τα κατάλληλα ερεθίσματα- θέσεις, αλλά ούτε σκληρό ώστε να μην είναι επικίνδυνο σε περίπτωση πτώσεων. Τα στρώματα έχουν τέτοιο υλικό ώστε να είναι δυνατή η εκτέλεση των ασκήσεων, να μπορεί να κινείται εύκολα ασθενής και θεραπευτής αλλά και να δίνει τη δυνατότητα ανάπτυξης των κατάλληλων αισθητικοκινητικών ανταποκρίσεων.

Στα στρώματα, εκτός από τις ασκήσεις με την χρήση άλλων μέσων (π.χ. μπάλες, τραμπάλα ισορροπίας), λαμβάνουν χώρα και άλλες ενέργειες όπως:

Γίνεται η αξιολόγηση του παιδιού σε όλες τις θέσεις αξιολογώντας και τον τρόπο με τον οποίο παίρνει τις θέσεις αυτές.

Γίνονται ασκήσεις ισορροπίας, εκλεκτικών συσπάσεων (άσκηση γέφυρας), ορθοστάτησης.

Πάνω στο στρώμα λαμβάνουν χώρο χειρισμοί για την χαλάρωση του παιδιού μέσω θέσεων, στροφής, διάτασης συσπασμένων μυών.

Γίνεται η διδασκαλία της σωστής θέσης. Θα παρατηρήσουμε βέβαια ότι στον χώρο υπάρχουν εντοιχιζόμενοι καθρέφτες

κοντά στους οποίους υπάρχουν τα στρώματα. Οι πολλαπλοί καθρέφτες θεωρούνται σημαντικότατοι διότι βοηθούν στην σωστή εφαρμογή του προγράμματος θεραπείας.

Με τους καθρέφτες αφενός ο θεραπευτής μπορεί να παρατηρεί το παιδί συμμετρικά αλλά και σε όλα τα επίπεδα (μετωπιαίο- οβελιαίο), μπορεί να ελέγχει αν γίνονται σωστά οι ασκήσεις αλλά και να παρατηρεί το πώς γίνονται ώστε να αξιολογεί τις δυνατότητες των παιδιών και να τα διορθώνει. Αφετέρου και το ίδιο το παιδί, εάν έχει την κατάλληλη ηλικία και το κατάλληλο νοητικό επίπεδο, στην προσπάθεια του να διατηρήσει μια θέση

289

Page 290: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ή να κάνει μια άσκηση βλέποντας τον εαυτό του στον καθρέφτη διορθώνει τον εαυτό του ή τουλάχιστον προσπαθεί να κάνει αυτό που του υποδεικνύεται, μαθαίνοντας παράλληλα το τι είναι φυσιολογικό οπτικώς, αναπτύσσει την αντίληψη στο χώρο και «αισθάνεται» θα λέγαμε την σωστή θέση στο χώρο (αίσθηση όσον αφορά την σύσπαση και την θέση των αρθρώσεων).

2. ΜπάλεςΕκτός απ’ τις γνωστές χρήσεις της μπάλας στην καθημερινότητα (παιχνίδι-

αθλητισμός), οι μπάλες έχουν εισχωρήσει δυναμικά θα λέγαμε και στον χώρο της φυσιοθεραπείας και πιο εξειδικευμένα στην εφαρμογή της νευροεξελικτικής αγωγής.

Ειδικότερα τώρα οι “Swiss Balls” άρχισαν να χρησιμοποιούνται απ’ το 1958 από την Mary Quinton μαζί με τους Bobath. Η ιδέα αργότερα διαδόθηκε στην Σουηδία και εισήχθη στους μαθητευόμενους, ως η χρήση μπάλας σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση, από τους Klein- Vogelbach. Έτσι χρησιμοποιούνταν, λαστιχένιες μπάλες κατασκευασμένες στην Ιταλία σε διάφορα μεγέθη(45-55-65cm διάμετρος), για παιδιά με εγκεφαλική παράλυση αλλά και σε άλλους κλάδους, όπως: α) στα νοσοκομεία για την μεταφορά ενός παράλυτου, για παράδειγμα, μέλους με σκοπό την μείωση του φορτίου του σώματος και έτσι την διευκόλυνση της μεταφοράς, β) για την σωστή τοποθέτηση του ασθενή, γ) στην εκγύμναση μετά από πρόβλημα σε κάποιον σύνδεσμο (ορθοπεδική), δ) στην “manual therapy”, ε) σε άλλα νευρολογικά προβλήματα π.χ. Guillaine Barre Syndrome (προβλήματα μεταφοράς λόγω πολυνευροπάθειας).

Εισέβαλλαν έτσι οι μπάλες στην φυσικοθεραπεία και προσπάθησαν να αξιοποιήσουν τις δυνατότητες που παρέχουν παίρνοντας όμως τις απαραίτητες προφυλάξεις λόγω των κινδύνων που επιφυλάσσουν. Οπότε επειδή οι μπάλες κυλούν εύκολα ο θεραπευτής θα πρέπει να μπορεί να ελέγχει τον ασθενή πάνω στην μπάλα διαλέγοντας την κατάλληλη μπάλα και προσέχοντας κάποιες ενδείξεις κατά την χρήση της, που είναι οι εξής:

Α) ποτέ το παιδί και η μπάλα μακριά απ’ τον θεραπευτή. Β) με προσοχή η μπάλα να μην έχει πρόβλημα, Γ) δεν θα πρέπει η μπάλα να προκαλέσει πόνο, Δ) θα πρέπει να είναι πάντα καθαρή και να τσεκάρεται αν το παιδί φέρει κάποια

επικίνδυνη μεταδοτική ασθένεια (αυτό ισχύει γενικά στην θεραπεία), Ε) για μερικούς ασθενείς χρησιμοποιείται ζώνη ασφαλείας, Στ) παιδιά που φοβούνται υπερβολικά δεν πρέπει να πιέζονται να βρεθούν πάνω

στην μπάλα, Ζ) γενικότερα προσέχουμε αν το παιδί δυσφορεί και πονάει πάνω στην μπάλα έτσι

ώστε να το αποφεύγουμε, οπότε καλό είναι να συμβουλευόμαστε και τον γιατρό ως προς τα όρια του παιδιού.

Σήμερα θα δούμε στα φυσικοθεραπευτήρια νευροεξελικτικής αγωγής να χρησιμοποιούνται μπάλες με ποικίλα έντονα χρώματα που προκαλούν το παιδικό οπτικό πεδίο αλλά και την παιδική ψυχοσύνθεση, έτσι ώστε το παιδί να απολαμβάνει την επαφή του με την μπάλα. Υπάρχουν μπάλες μεγάλες και μικρές, μπάλες που η επιφάνειά τους έχουν ρόζους και δημιουργούν και αυξάνουν τα αισθητηριακά ερεθίσματα, μπάλες από PVC σε διάφορα μεγέθη (συνήθως 28cm- 41cm- 56cm διάμετρος), εύκολες και ασφαλείς στο πιάσιμο. Ενώ υπάρχουν και μπάλες με ποδαράκια οι οποίες χρησιμοποιούνται για να κάθεται το παιδί πάνω σ’ αυτές.

290

Page 291: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Χρησιμότητα της μπάλαςΜε την χρήση της μπάλας στην νευροεξελικτική αγωγή μπορεί ο θεραπευτής να

πετύχει ποικιλία ασκήσεων και επιτεύξεων που χωρίς αυτή ίσως να μην ήταν εφικτό στον ίδιο βαθμό. Η μπάλα βοηθάει:

Την βελτίωση και επανάκτηση της αισθητικότητας (αφή, όραση, ιδιοδεκτικότητα) συμμετρικά,

Την ανάπτυξη αντιδράσεων προσανατολισμού (επαναφορά στην μέση γραμμή) και ισορροπίας, την διδασκαλία της προστατευτικής αντίδρασης απ’ την πρηνή θέση,

Την γνώση του σώματος (διδασκαλία στροφής) και την αύξηση του μυϊκού τόνου και της συνεργίας,

Ένα απλό ρολλάρισμα πάνω στην μπάλα χαλαρώνει ενώ πιο έντονο αυξάνει την σπαστικότητα,

Μπορείς να παρατηρήσεις τα όρια της σπαστικότητας. Οι μικρότερες μπάλες (28cm) χρησιμοποιούνται για ρολλάρισμα, σπρώξιμο,

πέταγμα, πιάσιμο ή ένα διασκευασμένο ποδόσφαιρο. Οι μπάλες ερεθίζουν δηλαδή μονοπάτια προς τον εγκέφαλο μέσω της αφής, της

όρασης, της ιδιοδεκτικότητας. Προσπαθούμε να ξυπνήσουμε την παρεγκεφαλίδα μέσω της διαταραχής της ισορροπίας. Όπως ξέρουμε αλλάζοντας την θέση της κεφαλής στον χώρο προκαλείται ο αιθουσαίος ερεθισμός (ερεθισμός τριχοφόρων κυττάρων των ακουστικών ακρολοφιών και των ακουστικών κηλίδων) με αποτέλεσμα την εντολή για επανάκτηση της ισορροπίας. Έτσι με την βοήθεια της μπάλας αυτός ο ερεθισμός γίνεται σε μεγαλύτερη ποσότητα οπότε αυξάνονται και οι πιθανότητες βελτίωσης των αντιδράσεων ισορροπίας. Έπειτα και μέσω της ιδιοδεκτικότητας και της αντανακλαστικής απάντησης των μυών, με την διαταραχή της ισορροπίας, αυξάνεται και ο μυϊκός τόνος (εδώ θα πρέπει να προσέξουμε τα όρια της σπαστικότητας).

Οι μπάλες των 41cm και 56cm είναι πρακτικές και χρησιμοποιούνται για τις πιο εξειδικευμένες ασκήσεις. Ο θεραπευτής είναι αυτός που θα επιλέξει το κατάλληλο μέγεθος ενώ είναι δυνατό ρυθμικές κινήσεις με την μπάλα να συνδυαστούν με μουσική προάγοντας έτσι ένα ήρεμο και απαλλαγμένο από εντάσεις περιβάλλον.

291

Page 292: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3. ΡολάΚυρίαρχη θέση στην διαμόρφωση του θεραπευτικού προγράμματος κατέχουν και

τα ρολά. Στις μέρες μας κυκλοφορούν ρολά ποικίλων σχημάτων αλλά και χρωμάτων, δημιουργώντας έτσι μια ποικιλία ασκήσεων αλλά και κεντρίζοντας το οπτικό πεδίο των μικρών ασθενών, με αποτέλεσμα να μην γίνεται κουραστικό και μονότονο το πρόγραμμα που ακολουθείται.

Τα ρολά που χρησιμοποιούνται είναι τα εξής: κλασικά ρολά με ποικιλία στο μήκος και στην διάμετρο, υπερυψωμένα ρολά στα οποία η μια πλευρά είναι επίπεδη, ρολά σε σχήμα βαρελιού, ρολά τα οποία στενεύουν στην μέση του μήκους τους και αυξάνεται η

διάμετρος τους στις άκρες. Το κάθε σχήμα και είδος ρολού εξυπηρετεί τον συγκεκριμένο σκοπό του. Είναι

κατασκευασμένα από τέτοιο υλικό ώστε να καθαρίζεται εύκολα. Γενικότερα τα ρολά (μερικές φορές καλούνται ως μαξιλάρες) είναι ουσιαστικά

προσαρμοσμένα σχήματα για κινήσεις ρολλαρίσματος ή κουνήματος τα οποία προάγουν την ένα προς ένα σχέση θεραπευτή και ασθενή.

Χρησιμότητα Γενικότερα τα ρολά χρησιμεύουν στα εξής: στην εκπαίδευση της μυϊκής συνέργιας και της εκλεκτικής σύσπασης, στην διευκόλυνση ισορροπιστικών αντιδράσεων (π.χ. στην καθιστή θέση) και

των αντανακλαστικών προστατευτικών αντιδράσεων, στην δημιουργία φυσιολογικού τόνου στην σχέση κορμού με τα άνω και κάτω

άκρα, στην αναχαίτιση παθολογικών προτύπων στάσης και κίνησης, στην μεταφορά βάρους στα άκρα.

4. Σφήνες Ένα απ’ τα πιο πολυμήχανα θεραπευτικά εργαλεία είναι και οι σφήνες, οι οποίες

επιτρέπουν να αλλάξεις την θέση του ασθενή για την διευκόλυνση μιας λειτουργίας. Οι σφήνες μπορούν να συναντηθούν σε διάφορα μεγέθη (το ύψος κυμαίνεται μεταξύ 4 και 12 ιντσών και η βάση 51-56cm ή 61-71cm) και με κάποιες παραλλαγές. Θα συναντήσουμε τους εξής τύπους σφήνας:

κλασικός τύπος σφήνας, σφήνες στις οποίες έχει γίνει προσθήκη ενός απαγωγέα, σφήνες στις οποίες χρησιμοποιούνται ιμάντες σταθεροποίησης του παιδιού, θεραπευτικό σύστημα με σφήνες. Γενικά οι σφήνες χρησιμοποιούνται: για την σωστή τοποθέτηση του παιδιού, αναχαιτίζοντας τα παθολογικά

πρότυπα στην πρηνή, την ύπτια και την πλάγια θέση, παρέχεται μια «άνετη» θέση για την ανάπτυξη άλλων ενεργειών, για την τοποθέτηση του παιδιού σε μια παραλλαγμένη καθιστή θέση όταν το

παιδί δεν έχει έλεγχο κεφαλής, ισορροπία και έλεγχο κορμού.

292

Page 293: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

5. Τραμπάλα ισορροπίας Η τραμπάλα ισορροπίας αποτελεί βασικότατο θεραπευτικό μέσο στην διδασκαλία

της ισορροπίας. Είναι φτιαγμένη από ξύλο και η επιφάνεια είναι λουστραρισμένη ενώ η αντοχή της φτάνει μέχρι και τα 68kg.

Η ικανότητα να διορθώνει το παιδί την ισορροπία του αποτελεί μια απ’ τις βασικές κινητικές ικανότητες. Οι βιολογικοί μηχανισμοί της ισορροπίας (λαβυρίνθεια αντίδραση) παράλληλα με την όραση, με την αφή και την ιδιοδεκτικότητα παρέχουν την γνώση και την αντίληψη των ορίων του σώματος στον χώρο. Έτσι οι ρυθμικές κινήσεις βοηθούν στην δημιουργία αυτής της ικανότητας.

Οι ασκήσεις με την τραμπάλα ισορροπίας βοηθούν στα εξής: την βελτίωση της ισορροπίας του παιδιού στην όρθια, στην καθιστή και σε

άλλες θέσεις, την βελτίωση της αισθητικότητας του σώματος την συνεργασία του ματιού με το κεφάλι, την αναγνώριση των ορίων της σπαστικότητας αλλά και την αύξηση της

ελαστικότητας του κορμού, την διδασκαλία της βάδισης και γενικότερα της μεταφοράς βάρους (μπροστά-

πλάγια), Το επίπεδο επιτυχίας που περιμένουμε θα είναι και ανάλογο των δυνατοτήτων του

παιδιού. Οι ασκήσεις θα μπορούσαν να συνοδεύονται από μουσική πράγμα που κάνει την άσκηση πιο ευχάριστη.

ΟΡΘΟΣΤΑΤΕΣ- ΝΑΡΘΗΚΕΣ:

293

Page 294: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΡΩΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΤΗΣ ΟΡΘΙΑΣ ΘΕΣΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ Ε.Π.

Σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα της φυσιολογικής κινητικής ανάπτυξης ένα παιδί καταφέρνει να ορθοστατήσει στην ηλικία του ενός χρόνου και σταδιακά, αφού ολοκληρωθεί αυτή η λειτουργία, να ανεξαρτητοποιηθεί όσον αφορά την μετακίνησή του. Αυτή η ανάγκη για ανεξαρτητοποίηση υπάρχει σε κάθε άνθρωπο και οπότε σε οποιαδήποτε κατάσταση κι αν βρίσκεται αποτελεί σκοπό ζωής.

Τα παιδιά με εγκεφαλική παράλυση λόγω της νευρολογικής τους ατέλειας και την περαιτέρω ανάπτυξή τους καθυστερούν να σταθούν όρθια και να μετακινηθούν. Μερικά παιδιά βέβαια δεν καταφέρνουν να περπατήσουν είτε λόγω της μορφής και της έκτασης της βλάβης είτε λόγω της περίθαλψης που έτυχαν. Η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση από μέρους της αλλά και η ιατρική επιστήμη αναγνωρίζοντας την ανθρώπινη αυτή ανάγκη θέτει σαν μακροπρόθεσμο στόχο της αγωγής, που ακολουθείται, την όσο το δυνατόν ποιοτική ανεξάρτητη όρθια στάση και βάδιση.

Όσο το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα είναι γνωστό ότι διαμορφώνεται με βάσει την φυσιολογική ανάπτυξη και άρα στοχεύει στην ορθοστάτηση και την βάδιση του παιδιού. Για να φτάσει το παιδί με Ε.Π. να κατακτήσει αυτό τον μακροπρόθεσμο στόχο θα πρέπει πρώτα να αποκτήσει έλεγχο στον κορμό και τα άκρα, να μην έχει παραμορφώσεις στο σώμα του, να έχει όσο το δυνατόν φυσιολογικό μυϊκό τόνο και ικανή μυϊκή ισχύ, γενικότερα να έχει περάσει απ’ τα προηγούμενα στάδια ανάπτυξης.

Όπως όμως για την επίτευξη των λειτουργιών πριν της ορθοστάτησης χρησιμοποιήθηκαν διάφορα μέσα και υλικά έτσι και εδώ η τεχνολογία και η επιστήμη της μηχανικής έρχονται ως αρωγός στο έργο της φυσικοθεραπείας. Οι Bobaths πρώτοι εισήγαγαν τους στύλους ως υποστήριγμα, και για την μείωση των παθολογικών προτύπων, στην όρθια θέση.

Στις μέρες μας για την επίτευξη της όρθιας θέσης αλλά και για την επίλυση και άλλων προβλημάτων έχουν κατασκευαστεί τα εξής μέσα: ορθοστάτες, νάρθηκες και κηδεμόνες. Στην συνέχεια θα παρουσιάσουμε τα παραπάνω μέσα και την χρησιμότητά τους σύμφωνα με τα σημερινά δεδομένα.

1. Ορθοστάτες Όταν ένα παιδί με εγκεφαλική παράλυση καταφέρνει και τραβιέται σε μια όρθια

θέση (σε φυσιολογικά παιδιά στους 10-12 μήνες) τότε και εμείς παράλληλα θα χρησιμοποιήσουμε ορθοστάτες για να τονίσουμε την ποιότητα της θέσης. Οι ορθοστάτες δηλαδή απ’ την μια θα βοηθήσουν στην φυσιολογική αισθητηριακή επανατροφοδότηση στην όρθια θέση σε παιδιά που πρόκειται να περπατήσουν αλλά απ’ την άλλη δίνει την δυνατότητα σε ένα παιδί που δεν πρόκειται να περπατήσει να βιώσει την όρθια θέση.

Η επιλογή του ορθοστάτη θα πρέπει να γίνει αφού πρώτα αξιολογήσουμε τις δυνατότητες του παιδιού, αξιολογήσουμε και τους ορθοστάτες ενώ παράλληλα ο φυσικοθεραπευτής θα είναι αυτός ο οποίος θα κάνει τις προτάσεις για την διαμόρφωση του ορθοστάτη.

Η συσκευή αυτή η οποία φαίνεται στο σχήμα είναι ένας ορθοστάτης ο οποίος αγκαλιάζει όλο το σώμα, στηρίζοντάς το, αφήνοντας έξω τα άνω άκρα, ελεύθερα για άλλες επιδεξιότητες. Ο χρόνος όπου ένα παιδί τοποθετείται πάνω στον ορθοστάτη θα πρέπει να μειώνεται σταδιακά και ανάλογα, με τα στοιχεία που παίρνουμε απ’ την επαναξιολόγηση του παιδιού κάθε φορά. Χρησιμότητα του ορθοστάτη

Η χρήση του ορθοστάτη θα πρέπει να θεωρείται βασική εφόσον παρέχει την δυνατότητα της αίσθησης της φυσιολογικής όρθιας θέσης στα παιδιά με εγκεφαλική

294

Page 295: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

παράλυση τα οποία ως γνωστό έχουν λάθος κινητικά πρότυπα αλλά και μειωμένες δυνατότητες.

Έτσι η προγραμματισμένη και προσεκτική ορθοστάτηση μπορεί να προσφέρει: βελτίωση της αναπνοής και της κυκλοφορίας στο αίμα, διαφοροποίηση της πίεσης στην επιφάνεια του δέρματος και άρα και της

αισθητικότητας στα σημεία φόρτισης ενδυνάμωση των μυών και αύξηση της οστικής μάζας μέσω της φόρτισης

(ορθός προσανατολισμός και σωστής μηχανικής της άρθρωσης), διάταση των ρικνωμένων μυών και άρα πρόληψη των παραμορφώσεων (η

συνεχής φόρτιση μιας άρθρωσης προκαλεί και χαλάρωση των μυών), αύξηση του οπτικού πεδίου του παιδιού δημιουργώντας μια καλύτερη

ψυχολογική κατάσταση και διάθεση για κίνηση, διδασκαλία κατά κάποιο τρόπο της όρθιας θέσης και δυνατότητα μάθησης

αυτής μέσω της ικανότητας του εγκεφάλου να μαθαίνει ισόβια. Εφόσον το παιδί έχει αποκτήσει κάποια αντοχή στην ορθοστάτηση θα μπορούσαμε

με την παραπάνω συσκευή να του διδάξουμε την μεταφορά βάρους απ’ το ένα πόδι στο άλλο. (βλ. σχήμα).

Η μεταφορά βάρους στην μια μεριά του σώματος είναι απαραίτητη για να επιτρέψει στην άλλη πλευρά να κινηθεί, να μπορέσει το παιδί να βαδίσει. Η συγκεκριμένη άσκηση όπως φαίνεται ενδείκνυται και για την διδασκαλία των προστατευτικών αντιδράσεων στην όρθια θέση, που είναι απαραίτητες για τα επόμενα κινητικά του στάδια (βάδιση). Καθώς μεταφέρεται βάρος ως γνωστόν οι μύες του κορμού σύστοιχα στην μεριά φόρτισης επιμηκύνονται ενώ στην αντίθετη βραχύνονται. Αυτό θα συμβεί και στους μύες του αυχένα γεγονός που θα πρέπει να εκμεταλλευτεί ο φυσικοθεραπευτής για την απόκτηση ελέγχου της κεφαλής, ισορροπιστικών αντιδράσεων και προσανατολισμού.

Συχνά το πρόγραμμα πρέπει να επαναξιολογείται και οι στόχοι να αλλάζουν έχοντας πάντα κατά νου το ποιοτικότερο, το καλύτερο για τους μικρούς μας ασθενείς.

2. Νάρθηκες- Κηδεμόνες Ως γνωστόν ένας μυς για να μπορέσει να λειτουργήσει σωστά θα πρέπει να

βρίσκεται στο φυσιολογικό του μήκος. Όμως στην εγκεφαλική παράλυση εξαιτίας του παθολογικού μυϊκού τόνου ασκούνται άνισες δυνάμεις σε μία άρθρωση, κάποιες επικρατούν και έτσι δημιουργούνται ρικνώσεις κάποιων μυών, οι οποίες αν δεν προληφθούν προκαλούν παραμορφώσεις στις αρθρώσεις και τους μύες. Συνέπεια της παραπάνω αλυσίδας αλλά και της εμμονής στα παθολογικά πρότυπα με την παράλληλη επίδραση της βαρύτητας είναι η ανικανότητα για την κατάκτηση μιας ποιοτικής όρθιας θέσης αλλά και οποιασδήποτε άλλης θέσης.

Στα παιδιά με εγκεφαλική παράλυση συχνότερες παραμορφώσεις είναι: η ιπποποδία, η τάση υπεξαρθρήματος στο ισχίο, η σύγκαψη των δακτύλων- καρπού και οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης (λόρδωση και σκολίωση). Για την πρόληψη αυτών των παραμορφώσεων, αλλά και για την κατάκτηση μιας ποιότητας στην κίνηση και την στάση δημιουργήθηκαν οι νάρθηκες και οι κηδεμόνες, ενώ σε ακραίες καταστάσεις όπου οι ρικνώσεις είναι μόνιμες ακολουθείται η χειρουργική επέμβαση. Παραμορφώσεις σπονδυλικής στήλης

Η διόρθωση της σκολίωσης (συχνότητα εμφάνισης σε παιδιά με Ε.Π. μεταξύ 21% και 40%) αλλά και της λόρδωσης που φτάνει το παθολογικό δεν είναι θέμα καλαισθησίας αλλά βελτίωσης της δυσλειτουργίας (λοξότητα της λεκάνης οπότε χάνεται η δυνατότητα για ισορροπία) που προκαλείται. Η σκολίωση αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας και μεγαλώνοντας προκαλεί ακόμα και δυσκολίες στο να πάρει το παιδί μια θέση όπως την

295

Page 296: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

καθιστή. Στα παιδιά αυτά το κάθισμα δεν είναι αναπαυτικό και δεν είναι σταθερά στη θέση τους. Όταν η σκολίωση είναι μικρή, κάτω των 40ο, τότε μπορούν να χρησιμοποιηθούν κηδεμόνες διορθωτικοί αλλά και προληπτικοί της περαιτέρω παραμόρφωσης. Οι κηδεμόνες πρέπει να είναι καλά κατασκευασμένοι, ελαφροί, ανθεκτικοί και αποδεκτοί από τα παιδιά. Επιπρόσθετα δεν θα πρέπει να ασκούν υπερβολική πίεση, γιατί εύκολα δημιουργούνται πληγές εκ πιέσεως. Αν η παραμόρφωση είναι προχωρημένη τότε γίνεται εγχείρηση (αν είναι κάτω των 60ο τότε η πρόγνωση μετά την επέμβαση είναι καλή). Παραμορφώσεις στο άνω άκρο

Μπορεί οι παραμορφώσεις στον καρπό και γενικότερα στα χέρια να μην είναι βασικές για την κατάκτηση της όρθιας θέσης αλλά έχουν μεγάλη σημασία στην ποιότητα της ζωής. Συχνότερη είναι η σύγκαψη των δακτύλων και όταν φτάνει σε ακραία κατάσταση γίνεται χειρουργική αντιμετώπιση. Βελτιώνοντας βέβαια μέσω του θεραπευτικού μας προγράμματος την θέση του καρπού είναι δυνατόν να βοηθήσουμε και στην λειτουργικότητά του. Παραμορφώσεις στο κάτω άκρο

Οι συχνότερες παραμορφώσεις στα κάτω άκρα είναι το υπερξάρθημα του ισχίου (λόγω άνισων δυνάμεων μεταξύ απαγωγέων- προσαγωγών και έσω με έξω στροφέων) και η ιπποποδία (λόγω ανώμαλου τόνου στους καμπτήρες- εκτείνοντες του πέλματος).

Το υπεξάρθημα του ισχίου είναι πιο εύκολο να το προλαμβάνεις παρά να το θεραπεύεις προσπαθώντας να χαλαρώσουμε τους προσαγωγούς και τους καμπτήρες του ισχίου. Η ανάταξή του γίνεται χειρουργικά. Για την πρόληψη του υπεξαρθρήματος του ισχίου μπορούν να χρησιμοποιηθούν νάρθηκες, οι οποίοι διορθώνουν τον τρόπο φόρτισης διορθώνουν και τις δυνάμεις που ασκούνται στο ισχίο για μια περίοδο 3-4 χρόνων.

Συχνότεροι όμως νάρθηκες που θα δούμε να χρησιμοποιούνται σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση είναι αυτοί της ποδοκνημικής. Κοινές απόψεις για την αναγκαιότητα αυτού του νάρθηκα (βλ. σχήμα δίπλα) θα βρούμε απ’ το 1970 όπου μάλιστα αντικαταστάθηκε το υλικό απ’ το οποίο κατασκευάζονταν (από μεταλλικούς τους έκαναν πλαστικούς- συνθετικούς). Προφυλάξεις κατά την εφαρμογή του νάρθηκα

Η απόφαση για την χρήση ενός νάρθηκα είναι αποτέλεσμα κοινής απόφασης του φυσικοθεραπευτή με τον ορθοπεδικό και τους κατασκευαστές αρθρώσεων. Έτσι θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη το εύρος της άρθρωσης, το μήκος των μυών και τον βαθμό της σπαστικότητας για την επιλογή του κατάλληλου νάρθηκα. Επίσης παρατηρήθηκε ότι η εφαρμογή νυκτερινών γύψων που επιτρέπει την συνεχή εφαρμογή των δυνάμεων για την διατήρηση της σωστής θέσης του μέλους σταδιακά περιορίζεται, διότι προκαλούσαν συνεχή διάταση των μυών γεγονός που προκαλεί αύξηση του μυϊκού τόνου (αύξηση της υπερτονίας) και οπότε περιορίστηκε η χρήση τους.

Έτσι ο νάρθηκας θα πρέπει να φοριέται κατά τακτά χρονικά διαστήματα της μέρας αλλά για περιορισμένο χρόνο κάθε φορά. Η τοποθέτηση του νάρθηκα πρέπει να είναι προσεκτική ώστε να προκαλείται η καλύτερη και όσο το δυνατόν φυσιολογική θέση της άρθρωσης.

Το υλικό που χρησιμοποιείται πρέπει να παρέχει την κατάλληλη στήριξη νικώντας τις αντίρροπες δυνάμεις αλλά και ελαφρύ για να μην προκαλεί δυσκολία στο περπάτημα. Ο νάρθηκας φοριέται πάνω από κάλτσες για να αποφεύγονται ερυθρότητες και πληγές.

Τέλος να πούμε πως ο νάρθηκας είναι αυτός που πρέπει να προλαμβάνει τις παραμορφώσεις, να αναχαιτίζει την παθολογία αλλά ο θεραπευτής είναι αυτός που θα διατυπώσει την αναγκαιότητα για την εφαρμογή του

ΒΟΗΘΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΟ ΣΠΙΤΙ ΚΑΙ ΤΗΝ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ

296

Page 297: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η ζωή όμως ενός παιδιού με εγκεφαλική παράλυση θα πρέπει μέρα με την μέρα να γίνεται όλο και πιο ανεξάρτητη, τουλάχιστον για την εξυπηρέτηση βασικών αναγκών, όπως γίνεται φυσιολογικά σε κάθε ύπαρξη. Τα παιδιά αυτά, και αργότερα πολίτες της κοινωνίας μας, πρέπει να αφομοιώνονται στην κοινωνία και να αποτελούν ίσως ενεργά μέλη. Έτσι η επιστήμη της ιατρικής, η φυσικοθεραπεία αλλά και η τεχνολογία στοχεύει στο να δώσει τις δυνατότητες και τις ικανότητες για να συμβεί αυτό.

Παράλληλα με την ομάδα θεραπείας, για να ακολουθήσει ένα παιδί σωστή αγωγή θεραπείας, πρέπει να συμμετέχουν και οι γονείς συμβάλλοντας ενεργά στην επίτευξη των στόχων του θεραπευτή. Θα πρέπει να υπάρξει συνεργασία γονιού- θεραπευτή έτσι ώστε να ακολουθείται πρόγραμμα ασκήσεων και στο σπίτι αλλά κυρίως για την επιλογή των κατάλληλων βοηθημάτων για το σπίτι. Αν επιλεγούν τα σωστά βοηθήματα για την ανεξαρτητοποίηση του παιδιού απ’ την μια θα δίνονται τα σωστά ερεθίσματα και απ’ την άλλη θα αναχαιτίζεται η παθολογία, ακόμα και στο σπίτι ή το σχολείο.Κριτήρια για την επιλογή των κατάλληλων βοηθημάτων για το σπίτι

Ο θεραπευτής στην συνεργασία του με τον γονέα θα του κάνει υποδείξεις για το πώς πρέπει να κρατάει το παιδί, το πώς πρέπει να είναι οι φυσιολογικές θέσεις, τι να αποφεύγει το παιδί ως κίνηση αλλά και θα μάθει απ’ τον γονέα με τι ασχολείται το παιδί, πως κινείται στο σπίτι έτσι ώστε να ορίσει τους στόχους αλλά και τις ανάγκες του παιδιού. Ο θεραπευτής άρα θα καθορίσει και ποια βοηθήματα θα δώσουν την σωστή θέση στο παιδί αλλά και ανάλογα με τις ανάγκες του παιδιού θα προτείνει τα κατάλληλα βοηθήματα για την μεγαλύτερη ανεξαρτησία του παιδιού.

Για τα παιδιά που έχουν τις λιγότερες ικανότητες είναι καλό να προτιμούνται βοηθήματα (καρότσια- ειδικά καθίσματα) τα οποία είναι εύκολα στο πλύσιμο, για να εξυπηρετείται η συχνή χρήση τους παράλληλα με την καθαριότητα. Θα πρέπει να παρέχουν ασφάλεια για να δίνουν την ελευθερία στην μητέρα να έχει τουλάχιστον ελευθερία κινήσεων. Τα βοηθήματα θα πρέπει να έχουν ευχάριστα χρώματα και να έχουν καλή ποιότητα έτσι ώστε να είναι αποδεκτά από το παιδί αλλά και απ’ την οικογένεια, εφόσον αποτελούν μέρος της καθημερινής τους ζωής.

Ο θεραπευτής οφείλει να είναι ενήμερος για το κόστος των βοηθημάτων έτσι ώστε να προτείνει το καλύτερο δυνατό με την καλύτερη τιμή, ώστε να παρέχονται δυνατότητες περισσότερες και για το παιδί αλλά και για την οικογένεια.

Τα διάφορα ειδικά καθίσματα, καναπέδες για πλάγια θέση, τα καρότσια και άλλα βοηθήματα που υπάρχουν πρέπει να προσφέρουν στήριξη για να αποφεύγονται λανθασμένες θέσεις (π.χ. σκολίωση, περιορισμό στην κίνηση) αλλά και ανεξαρτησία που θα εξυπηρετεί τις ανάγκες κάθε παιδιού.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 15

297

Page 298: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΑΙΧΝΙΔΙ

ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ

Ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα που παρουσιάζει το παιδί με Ε.Π. είναι η κινητική του δυσλειτουργία. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος αυτού πολλοί φυσιοθεραπευτές ακολουθούν ένα πρόγραμμα θεραπείας αντίστοιχο με αυτό των ενηλίκων. Αντιμετωπίζουν δηλαδή ως ώριμο και σοβαρό ενήλικο. Ένας πιο αποτελεσματικό και ευχάριστος τρόπος τόσο γι` αυτούς όσο και για το παιδί αποτελεί η θεραπεία μέσω του παιχνιδιού. Διότι το παιχνίδι είναι για το παιδί τρόπος ζωής. Είναι μια από τις βασικότερες ανάγκες του και η πιο συναρπαστική ψυχαγωγία του. Τι είναι όμως παιχνίδι;

ΟΡΙΣΜΟΣ

Με τον όρο παιχνίδι εννοούμε όχι μόνο τα διάφορα ομαδικά και ατομικά παιχνίδια, αλλά και τις σωματικές και πνευματικές παιγνιώδεις ασκήσεις, όπως η λύση σταυρολέξων, γρίφων, η εργασία με μηχανικά παιχνίδια, οι λεκτικές ασκήσεις, οι εργασίες με ξύλο και πηλό, το παιδικό θέατρο, η ζωγραφική, το τραγούδι κ.λ.π.. Το παιδί στην περίπτωση που δεν έχει στη διάθεσή του, τα απαραίτητα ή άλλα υλικά για να παίξει, τότε με την φαντασία του δημιουργεί φανταστικές περιπέτειες με ήρωα τον εαυτό του. Το φαινόμενο αυτό είναι επίσης παιχνίδι.

Πρωταρχικό κίνητρο του παιχνιδιού είναι η εσωτερική ανάγκη που νιώθει το παιδί για να χαρεί, να ψυχαγωγηθεί, να διασκεδάσει. Θέλει να χαρεί τη ζωή με το παιχνίδι, αλλά και με το παιχνίδι θέλει να γνωρίσει τη ζωή.

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑΤο παιχνίδι είναι ταυτόσημο με το παιδί γιατί απ` αυτό αρχίζει και αυτό

περισσότερο ενδιαφέρει κατά την βιολογική ανάπτυξη. Από τη γέννησή του κινείται χωρίς εξωτερικό σκοπό, χρησιμοποιώντας όλες του τις σωματικές και ψυχοπνευματικές λειτουργίες παίζοντας σε κάθε στιγμή.

Το παιχνίδι στην αρχική του μορφή χάνεται μέσα στην προϊστορία. Το παιδί όμως, με την έμφυτη ορμή του, τη διάθεση, τη δράση και το πλεόνασμα της ζωτικότητάς του έγινε ο δημιουργός των πρώτων απλών και βασικών παιχνιδιών. Αυτά ακριβώς τα παιχνίδια ακολούθησαν μια παράδοση από γενιά σε γενιά και είχαν μια ραγδαία ανοδική και εξελικτική πορεία, παράλληλα προς την πολιτική, ιστορική και πολιτιστική εξέλιξη των λαών. Επομένως όσο ο άνθρωπος εξελίσσεται βιολογικά και πνευματικά τόσο τα παιχνίδια έπαιρναν σύνθετη μορφή και γίνονταν περισσότερα, πνευματικότερα και ως προς το περιεχόμενο πλούσια σε ποικιλία.

Η προσπάθεια, ο αγώνας για τη ζωή και η γεύση της χαράς του παιχνιδιού εμφανίστηκαν μαζί με τον άνθρωπο και ο πρωτόγονος είναι το πρώτο δείγμα του. Από τα διάφορα αρχαιολογικά ευρήματα σκαλιστές πέτρες, εργαλεία και γλυπτά φαίνεται ότι τα παιχνίδια των πρωτογόνων ήταν περισσότερο ατομικά παρά ομαδικά. Σιγά-σιγά όμως με τη λατρεία των πνευμάτων έκανα τελετές με τραγούδι, χορό και διήγηση που είχαν σαν

298

Page 299: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

αποτέλεσμα να δημιουργηθούν μορφές ομαδικών παιχνιδιών, σαν μια βασική ανάγκη της ζωής τους. Έτσι προκύπτει ότι το παιχνίδι είναι μια εκδήλωση όλων των εποχών έχει παρακινήσει την προσοχή και τη σκέψη των ανθρώπων από αρχαιoτάτους χρόνους, έχει γίνει αντικείμενο παράστασης στην τέχνη και έχει περιγραφεί στην λογοτεχνία και την ποίηση.

Πρώτοι οι αρχαίοι Έλληνες φιλόσοφοι μεταξύ των οποίων ο Αριστοτέλης και ο Πλάτων ήταν φανατικοί υπέρμαχοι των παιχνιδιών. Πίστευαν στην μεγάλη αξία και στα αποτελέσματά τους, για την καθολική άσκηση του σώματος, την τέρψη της ψυχής, την προπαρασκευή του ανθρώπου για την ζωή και υγιεινή επίδραση επάνω στον ανθρώπινο οργανισμό και τέλος ότι εξυψώνει και εξευγενίζει τον άνθρωπο. Άλλωστε από το παιχνίδι προήλθε η γυμναστική και οι αγώνες, οι οποίοι εξελίχθηκαν και έτυχαν την στοργή και αγάπη των αρχαίων Ελλήνων οι οποίοι δεν αισθανόντουσαν μόνο την ανάγκη να παίξουν, να γυμνάζονται ή να αγωνίζονται οι ίδιοι αλλά και την ανάγκη να βλέπουν άλλους ν’ αγωνίζονται απολαμβάνοντας τις ωραίες και «πλαστικές» κινήσεις.

ΤΟ ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΣΤΟΥΣ ΑΡΧΑΙΟΥΣ ΑΝΑΤΟΛΙΚΟΥΣ ΛΑΟΥΣΑπό μελέτες και έρευνες γίνεται γνωστό ότι οι αρχαίοι λαοί της Ανατολής, οι Αιγύπτιοι, οι Κινέζοι, οι Ινδοί, οι Ιάπωνες, οι Ασσύριοι και οι Πέρσες είχαν αναπτύξει πολλά αθλήματα και παιχνίδια σύμφωνα με τα έθιμά τους. Τα παιχνίδια ήταν προάσκηση για θρησκευτικές τελετές και για απόκτηση ικανοτήτων του κυνηγιού και του πολέμου.

Στους Αιγυπτίους όπως φαίνεται σε τοιχογραφίες τα παιχνίδια είναι χορευτικά, γυμναστικά, παλαιστικά, σφαιριστικά και ακροβατικά, ενώ πάνω σε διάφορα ευρήματα και ιδίως λαξευμένες παραστάσεις εικονίζονται χοροί, τελετές, αρματοδρομίες, πάλη, κωπηλασία, κολύμβηση, ακοντιστές κ.α.

Οι Κινέζοι θεωρούνται ότι επινόησαν το ποδόσφαιρο. Αναπτύχθηκαν παιχνίδια όπως χιονοδρομίες, κωπηλασία, πέταγμα χαρταετών, πυγμαχία, έφιππη σφαίριση κ.α.

Οι Ιάπωνες ανέπτυξαν για θρησκευτικούς λόγους χορευτικά παιχνίδια που σκόπευαν στην προετοιμασία των ιερών χορευτριών. Τα παιδιά εκπαιδεύονταν με αυστηρή στρατιωτική γυμναστική και παιχνίδια τοξοβολίας, δρόμου, πάλης, κονταροκτυπημάτων κ.α.

Οι Ινδοί έβρισκαν ευχαρίστηση στην πάλη, βοοδρομίες, πυγμαχία, κονταρομαχίες, ιπποδρομίες, τυχερά παιχνίδια με ζάρια και θρησκευτικούς χορούς. Επίσης επηρεάστηκαν και από τα ελληνικά παιχνίδια μετά την κατάκτησή τους από τον Μ. Αλέξανδρο.

Οι Ασσύριοι και Βαβυλώνιοι επιδίδονταν στην πάλη, τοξοβολία, ιππασία, κολύμβηση, σφαιριστικά παιχνίδια, αρματοδρομίες κ.α.

Οι Πέρσες επειδή ήταν πολεμική φυλή έδιναν μεγάλη σημασία στην διάπλαση των παιδιών με στρατιωτικά γυμνάσματα, γιατί τους ήθελαν καλούς πολεμιστές. Γυμνάζονται στην ιππασία, τοξοβολία, έφιππη ραβδοσφαίριση, τάβλι κ.α.

Τα περισσότερα όμως παιχνίδια καλλιεργήθηκαν με σκοπό την πολεμική τέχνη. Οι πρώτοι που εμπνεύστηκαν και εφάρμοσαν την σωματική άσκηση με παιχνίδια σαν μέσο αγωγής των παιδιών και της νεολαίας ήταν οι αρχαίοι Έλληνες. Πίστευαν ότι η ισόρροπη καλλιέργεια του σώματος και της ψυχής πλάθει μια ολοκληρωμένη προσωπικότητα.

ΤΟ ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΣΤΗΝ ΟΜΗΡΙΚΗ ΕΠΟΧΗ

299

Page 300: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στα Ομηρικά έτη ο κόσμος επιδίδεται στα παιχνίδια με άριστο φίλαθλο πνεύμα διότι πίστευε ότι εξυπηρετούσαν ευγενείς σκοπούς και ιδεώδη. Πληροφορίες για τα παιχνίδια έχουμε κυρίως από τα δύο Ομηρικά έπη, την Ηλιάδα και Οδύσσεια. Φαίνεται όμως ότι τα σφαιριστικά παιχνίδια είχαν μεγάλη διάδοση όπως περιγράφει στην Οδύσσεια, τα οποία έχουν και χορευτική κίνηση και στην Ηλιάδα.

Στις περιγραφές του ο Όμηρος δεν επεκτείνεται σε λεπτομερή ανάλυση των παιχνιδιών αλλά περιγράφει μονομαχίες και άλλα πολεμικά επεισόδια. Οι ήρωες ασχολούνται αποκλειστικά σ` αγωνιστικές και πολεμικές ασκήσεις ρίχνοντας δίσκο, ακόντιο και τοξοβολία.

Στα σφαιριστικά παιχνίδια έπαιρναν μέρος αγόρια και κορίτσια κυρίως παιδιά βασιλιάδων, όπου η δεξιότητα εθεωρείτο αρετή την οποία έδειχναν σε γιορταστικές εκδηλώσεις, ενώ οι θεατές κρατούσαν τον ρυθμό με παλαμάκια. Η Ελληνική μυθολογία σχετίζει την μπάλα με τους θεούς του Ολύμπου.

ΤΟ ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΟΛΥΜΠΙΑΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΜετά τον Όμηρο οι αρχαίοι φιλόσοφοι τόνισαν την μεγάλη σημασία των παιχνιδιών στην σωματική και ψυχική κατάσταση των παιδιών. Με την καθιέρωση των Ολυμπιακών αγώνων (776 π.Χ.) η δημοτικότητα των παιχνιδιών, η τεχνική τους καθώς και η θέση τους στη ζωή όλων των τάξεων πήρε μεγάλες διαστάσεις.

Ο Σόλωνας, ο Σωκράτης και ο Λυκούργος τόνιζαν την μεγάλη σημασία και αξία του παιχνιδιού πάνω στη μάθηση. Ανέφεραν ότι η διδασκαλία πρέπει να εμπλουτίζεται και να προσφέρεται με διάφορα παιχνίδια, γυμναστική και χορό. Οι Έλληνες αυτής της περιόδου προτιμούσαν τα σφαιριστικά παιχνίδια γι` αυτό και κατασκεύαζαν ιδιαίτερο χώρο το «σφαιριστήριο».

Στην αρχαία Σπάρτη, μέσα στα πλαίσια της αυστηρής στρατιωτικής άσκησης, το παιχνίδι δεν έχασε τη θέση του, που σκοπό είχε την τέρψη των παικτών, την ανακούφιση από τις διδασκαλίες και εργασίες καθώς και την ανάπτυξη ομαδικού πνεύματος και άμιλλας. Αντίθετα στην Αθήνα είχε θέση στην αγωγή των παιδιών από πολύ νωρίς στα πλαίσια της διάπλασης του καλού και αγαθού πολίτη.

ΤΟ ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΣΤΗ ΡΩΜΑΪΚΗ ΚΑΙ ΒΥΖΑΝΤΙΝΗ ΠΕΡΙΟΔΟ Τη ρωμαϊκή εποχή το παιχνίδι είχε πολεμική μορφή και εμφανίζεται μέσα στις πολεμοχαρείς μονομαχίες και ανατριχιαστικές ιπποδρομιακές επιδείξεις.

Ενώ στην αρχή της Βυζαντινής εποχής το παιχνίδι είχε απομονωθεί με τον ανταγωνισμό του Ελληνικού και Χριστιανικού Πνεύματος στην συνέχεια έπαψαν να ισχύουν όπως τα πρώτα χρόνια του Χριστιανισμού οι προλήψεις και ο ασκητισμός, όπου πρόσεχαν μόνο την ψυχή και όχι το ταπεινό περίβλημά της δηλαδή το σώμα.

ΤΟ ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΣΤΟ ΜΕΣΑΙΩΝΑ ΚΑΙ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ

300

Page 301: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το Μεσαίωνα οι θεοκράτες θεώρησαν πως το σώμα είναι εχθρός της ψυχής οπότε το παιχνίδι που αναπτύσσει σώμα και ψυχή θεωρήθηκε ασέβεια, ανώφελο, βλαβερό και πηγή ανηθικότητας. Έτσι το παιχνίδι έχασε την παιδαγωγική του αξία όπως το ίδιο συνέβη και με την γυμναστική. Με την κατάργηση των Ολυμπιακών αγώνων (394 π.Χ.) από τον αυτοκράτορα Μ. Θεοδόσιο Β` προκύπτει ότι ο Μεσαίωνας ήταν μια στείρα και εχθρική περίοδος για τον αθλητισμό και τα παιχνίδια.

Στην Αναγέννηση, οι Έλληνες λόγιοι που κατέφυγαν στην Δύση μετά την άλωση της Κων/πολης μετέφεραν και τα αρχαία παιχνίδια και αγωνίσματα τα οποία αποτέλεσαν τη σωστή βάση για καινούργιες επινοήσεις και εξελίξεις παιχνιδιών. Κηρύσσεται παντού η αξία και η σημασία του παιχνιδιού στη σωματική και ψυχική ανάπτυξη του παιδιού, κατασκευάζονται γυμναστήρια και αργότερα ιδρύονται σύλλογοι.

Ο μεταρρυθμιστής Λούθηρος παρά την θρησκευτικότητά του πρώτος ρίχνει το σύνθημα της σωματικής άσκησης. Ο J.J.Rousseau διακηρύσσει την επιστροφή στη φυσική ζωή και τονίζει ότι το παιδί πρέπει να αποκτά τις εμπειρίες παίζοντας. Ο John Dewey υποστήριξε ότι τα παιχνίδια και οι χειροτεχνικές παιγνιώδεις ενασχολήσεις είναι οι καλύτεροι σκοποί της αγωγής για την παιδική ηλικία.

Οι αρματολοί και κλέφτες της επανάστασης του 1821 διακρίνονταν στα αγωνιστικά παιχνίδια που σήμερα ονομάζονται σκυταλοδρομίες.

Γενικά η Αναγέννηση και οι μετέπειτα χρόνοι ήταν η αφετηρία για την ανάπτυξη και διάδοση των παιχνιδιών και αγώνων. Αποτέλεσμα αυτής της ανάπτυξης ήταν η αναβίωση των Ολυμπιακών αγώνων με πρωτεργάτη τον Πιέρ ντε Κουμπερτέν το 1896 στην Αθήνα.

ΤΟ ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΣΤΗΝ ΣΗΜΕΡΙΝΗ ΕΠΟΧΗΣτη σημερινή εποχή οι λαοί διαπλάθονται μ` αθλητικά, αγωνιστικά παιχνίδια. Οι

συνθήκες διαβίωσης των ανθρώπων έχουν αλλάξει σε μεγάλο βαθμό στη σύγχρονη βιομηχανική κοινωνία και στον τεχνικό πολιτισμό. Το παραδοσιακό παιχνίδι υποχωρεί σταθερά και έχουμε άνθιση στα επιτραπέζια παιχνίδια.

Οι ευκαιρίες και οι διέξοδοι για παιχνίδι είναι περιορισμένες. Μέσω όμως της άθλησης για όλους γίνονται προσπάθειες να επανέλθει πάλι το παιχνίδι στη ζωή μας μαζί με όλα τα ψυχοσωματικά και κοινωνικά του πλεονεκτήματα.

Το παιχνίδι είναι ένα πολύ σοβαρό θέμα και το ιστορικό του ενδιαφέρον πάντα θα υπάρχει. Εκείνο όμως που θα πρέπει να μας ανησυχεί είναι πως θα συνεχιστεί η πορεία του στην Ιστορία

ΤΟ ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΣΤΗΝ ΝΕΟΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΠΟΧΗΗ ελληνική νεολαία έδωσε όλη της την αγάπη στα παιχνίδια και τους αγώνες. Τα παιχνίδια αποκτούν δημοτικότητα και ισχύ, ενώ ο ανεξάντλητος πλούτος των εμπνεύσεων του Ελληνικού λαού επινοεί νέα παιχνίδια τα οποία δεν διαφέρουν πολύ από των αρχαίων. Πολλά από τα παιχνίδια που έπαιζαν οι αρχαίοι παίζονται ακόμη και σήμερα σ` ολόκληρο τον κόσμο με παραλλαγές ή αυτοσχέδιες τροποποιήσεις από τα παιδιά και τους μεταγενέστερους συγγραφείς. Μερικά από αυτά αναφέρονται παρακάτω

Η «Αιώρα» ή κούνια. Η κούνια ήταν γνωστή από τους μυθολογικούς χρόνους και αργότερα έγινε και Βακχική εορτή των Αθηναίων. Είναι παιχνίδι κυρίως των κοριτσιών.Το «Πέταυρον» ή «Πέτευρον» ή τραμπάλαΗ «χάλκη μύϊα» ή «ψηλαφίνδα» ή τυφλόμυγα«Διελκυστίνδα» ή «Ελκυστίνδα»«Πεντάλιθα» ή «Πεντέλιθοι» ή πεντόβολα

301

Page 302: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΔΙΑΚΡΙΣΗ –ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΠΑΙΧΝΙΔΙΩΝ

Για να μπορέσουμε να εκμεταλλευτούμε αποδοτικά την δημιουργική και διαμορφωτική δύναμη του παιχνιδιού θα πρέπει να εντοπίσουμε τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά γνωρίσματά του και με βάση αυτά να διαλέγουμε το κατάλληλο παιχνίδι για κάθε συγκεκριμένο σκοπό, για κάθε αναπτυξιακή ηλικία, για κάθε κινητική εμπειρία, για κάθε εποχιακές και τοπικές κλιματολογικές συνθήκες.

Υπάρχουν πολλές διακρίσεις παιχνιδιών ανάλογα με το σκοπό τους. Μερικές από αυτές τις κατηγορίες είναι οι εξής:

ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΙΝΗΣΗ1. Δρομικά παιχνίδια στα οποία κυριαρχεί το κινητικό στοιχείο του δρόμου.2. Αλματικά παιχνίδια στα οποία κυριαρχεί το αλματικό κινητικό στοιχείο3. Παλαιστικά παιχνίδια στα οποία κυριαρχεί το κινητικό στοιχείο της πάλης με κάποια στοιχεία λαβές, έλξεις, ωθήσεις κ.α..4. Βλητικά και σφαιριστικά παιχνίδια στα οποία κυριαρχούν οι βλητικές ή σφαιριστικές κινητικές ενέργειες που πραγματοποιούνται με όργανα όπως οι μπάλες, σφαίρες, ακόντια, δίσκοι κ.α.

ΟΜΑΔΙΚΟ - ΑΤΟΜΙΚΟΤα ομαδικά παιχνίδια διακρίνονται σε:

Α) Πνευματικά παιχνίδια: «Μήπως γνωρίζετε» σκάκι, ντόμινο, τρίλιζα, δωδεκάδα, παιχνίδια μνήμης, «γράμματα και αριθμοί», μονόπολη, αριθμητικά παιχνίδια, γεωγραφικά παιχνίδια

Β) Κοινωνικά: Οικογενειακά πάρτι, χορωδία, χορός, κουκλοθέατρο, παιδικά σκετς, μπαλέτο, τυφλόμυγα κ.α..

Γ) Αθλητικά και φυσικής αγωγής: Κυνηγητό, κρυφτό, λάστιχο, τραμπάλα, βόλεϊ μπολ, μπάσκετ κ.α.

Τα ατομικά παιχνίδια διακρίνονται σε

Α) Πνευματικά: Κύβοι για συναρμολόγηση σε ορισμένο σχέδιο, η διδακτική μηχανή του Σκίνερ, ο φωτεινός παντογνώστης, ηλεκτρονικός υπολογιστής, «γράμματα και αριθμοί» κ.α.

Β) Δεξιοτήτων: Κατασκευές με χάντρες (σκουλαρίκια, δαχτυλίδια κ.α.), με πηλό (κατασκευή ζώων, ανθρώπων, πουλιών κ.α.), υφαντική, παίξιμο με σβούρα, κατασκευές στην άμμο, κέντημα, πλέξιμο, ξυλουργική (εργαλεία και ξύλο για κατασκευές αντικειμένων),ζωγραφική. Γενικά χορήγηση υλικού για χειροτεχνικές και καλλιτεχνικές κατασκευές.

Γ) Μουσικών: ενδιαφερόντων Φυσαρμόνικα, φλογέρα, ακορντεόν, κιθάρα, πιάνο ανάλογα με την προτίμηση του κάθε παιδιού.

Δ) Με ζώα και πουλιά: Περιποίηση πουλερικών στον κήπο, στο κλουβί, σκυλιού, ψαράκια στη γυάλα κ.λ.π.. Η έλξη των παιδιών για τα ζώα είναι ακατανίκητη.

Ε) Με αθύρματα: Κούκλες, στρατιωτάκια, αυτοκινητάκια, κουρδιστά παιχνίδια.Στ) Φυσικής αγωγής: Σκοινάκι, πατίνι, ποδήλατο, μπάλα, πέδιλα για πατινάζ.Τέλος υπάρχουν παιχνίδια δημιουργικά, ψυχαγωγικά και καθαρά διδακτικά.

302

Page 303: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ1) Ηλικία από 0-2 χρόνων

Α) Παιχνίδια με το σώμα τουΒ) Παιχνίδια με αντικείμεναΓ) Παιχνίδια με άτομα (γονείς, αδέλφια κ.α.)

2) Ηλικία από 2-7 χρόνωνΑ) Παιχνίδια διαφόρων ρόλων (δάσκαλος, οδηγός, αστυνόμος κ.α.)Β) Παιχνίδια κινητικά (κυνηγητό, κρυφτό, σχοινάκι, μπάλες κ.α.)Γ) Παιχνίδια συντροφιάς

3) Ηλικία από 7-10 χρόνωνΑ) Παιχνίδια κατασκευής-συναρμολόγησηςΒ) Παιχνίδια συναισθηματικού χαρακτήρα (κούκλα, λουλούδια, περιποίηση ζώων

κ.α.)

4) Ηλικία από 10-20 χρόνωνΑ) Πριν την εφηβεία: Ομαδικά παιχνίδιαΒ) Εφηβεία: Αγωνιστικά παιχνίδιαΓ) Μετά: σκάκι, τάβλι, χαρτιά, αινίγματα κ.α.

5) Ηλικία από 21 χρόνων και μετάΤυχερά παιχνίδια

Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥ ΠΑΙΧΝΙΔΙΟΥ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Με την ανάπτυξη του παιδιού και το παιχνίδι τροποποιείται αντίστοιχα και παίρνει διαφορετική σε κάθε ηλικία εξέλιξη.

Στη βρεφική και νηπιακή ηλικία επικρατεί εξ΄ ολοκλήρου το φανταστικό δραματικό παιχνίδι που εμψυχώνει τα άψυχα, το επαναληπτικό μιμητικό παιχνίδι, γιατί η μίμηση είναι ισχυρή τάση, το αυθόρμητο ατομικό παιχνίδι, γιατί το παιδί δεν είναι ώριμο να συνεργαστεί με άλλα παιδιά, το παιχνίδι χωρίς κανόνες και χωρίς λογική, αφού το παιδί βρίσκεται ακόμη στην προλογική περίοδο.

Αργότερα στα πρώτα χρόνια της σχολικής περιόδου το εξωλογικό, φανταστικό παιχνίδι υποχωρεί. Το καλαμένιο άλογο, τα ψεύτικα βαφτίσια με γλυκίσματα από πηλό και κουφέτα από βότσαλα χάνουν την πρωτερινή τους γοητεία. Ο μαγικός κόσμος των ψευδαισθήσεων αποβάλλεται σιγά-σιγά και το παιδί αρχίζει να προσγειώνεται στην πραγματικότητα της ζωής. Οι προτιμήσεις του για λογικότερα παιχνίδια όλο και αυξάνονται. Καθημερινά γίνεται και πιο συνεργάσιμο και χαίρεται όλο και περισσότερο το ομαδικό παιχνίδι με τους κανόνες που πρέπει να τηρούνται, αν και η πειθαρχία είναι ακόμη χαλαρή. Τα μεγαλύτερα στην ηλικία παιδιά σαγηνεύονται να παίζουν με μεγαλύτερες ομάδες παιδιών, ενώ τα μικρότερα προτιμούν τις μικρότερες ομάδες. Όσο μικρότερη η ηλικία, τόσο χαλαρότερη και η συνεργατικότητα. Τα μικρότερα παιδιά προτιμούν να συναγωνίζονται ανά δύο. Τα διασκεδάζει πολύ. Συναγωνίζονται και με το χθεσινό εαυτό τους. Φυσικά δεν πρέπει να ξεχνιέται η διαφοροποίηση ακόμη και των παιδιών της ίδιας ηλικίας. Έτσι εξηγείται γιατί υπάρχουν και μεγάλα παιδιά που προτιμούν το ατομικό παιχνίδι ή τις μικροομάδες.

Αργότερα αρχίζει και το παιχνίδι των αινιγμάτων, που κορυφώνεται στο 10ο με 12ο χρόνο της ηλικίας. Με τα αινίγματα το παιδί δοκιμάζει την εξυπνάδα του.

Στον παρακάτω πίνακα αναφέρεται αναλυτικά η αναλυτικά η ανάπτυξη των παιχνιδιών ανάλογα με την ηλικία από 0-72 μηνών.

303

Page 304: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

0-6 ΜΗΝΩΝ

Διαχείριση του χώρου

Αδρή κινητικότητα: χτυπάει δυνατά, φτάνει, παίζει με χέρια και πόδια, κινείται για να συνεχίσει τις ευχάριστες αισθήσεις.

Ενδιαφέρον: άνθρωποι, κοιτάζει πρόσωπα, ακολουθεί κινήσεις, προσέχει φωνές και ήχους, εξερευνά τον εαυτό του και αντικείμενα που μπορεί να φτάσει.

Διαχείριση υλικών

Χειρισμός: χειρίζεται, βάζει στο στόμα παιχνίδια, χτυπάει δυνατά, κουνάει, χτυπάει.Κατασκευή: φέρνει δύο αντικείμενα μαζί.Σκοπός: αίσθηση, χρησιμοποιεί υλικά για να δει, να ακουμπήσει, να ακούσει, να μυρίσει, να

τα βάλει στο στόμα.Προσοχή: ακολουθεί κινούμενα αντικείμενα με τα μάτια, 3-5 sec προσοχή.Προσποίηση – Συμβολισμός Μίμηση: εκφράσεων του προσώπου που έχουν παρατηρηθεί και σχηματικών κινήσεων (π.χ.

γέλιο), μιμείται ήχους.Δραματοποίηση: όχι εμφανής.

Συμμετοχή Τύπος: μοναχικός, καμία προσπάθεια να έρθει σε επαφή με άλλα παιδιά, του αρέσει να το

σηκώνουν, ταλαντεύεται. Συνεργασία: απαιτεί προσωπική προσοχή, απλή συναλλαγή με αυτόν που το φροντίζει. Χιούμορ: χαμογελάει Γλώσσα: προσέχει ήχους και φωνές, μωρολογεί, χρησιμοποιεί χαρούμενους δυνατούς ήχους.

6 – 12 ΜΗΝΩΝ

Διαχείριση του χώρου

Αδρή κινητικότητα: φτάνει στην πρηνή, σέρνεται, κάθεται με ισορροπία, είναι ικανό να παίζει με παιχνίδι ενώ κάθεται, τραβιέται για να σταθεί, περιφέρεται.

Ενδιαφέρον: ακολουθεί αντικείμενα καθώς αυτά εξαφανίζονται, προλαμβάνει κινήσεις, κινείται οδηγούμενο από στόχο.

Διαχείριση υλικών

Χειρισμός: Τραβάει, γυρνάει, σπρώχνει, κλαίει, σκαλίζει, ρίχνει, πιάνει μικρά αντικείμενα. Κατασκευή: συνδυάζει αντικείμενα που σχετίζονται, βάζει αντικείμενα σε κουτί. Σκοπός: δράση για να Παράγει αποτέλεσμα, προκαλεί και επιδρά στα παιχνίδια. Προσοχή: 15sec για λεπτομερές αντικείμενο, 30sec για οπτικό ή ακουστικό παιχνίδι.

Προσποίηση – Συμβολισμός

Μίμηση: μιμείται ενέργειες που έχει παρατηρήσεις, αισθήματα, ήχους και χειρονομίες που δεν είναι γνωστές, πρότυπα οικογενειακών δραστηριοτήτων.

Δραματοποίηση: όχι εμφανής.

Συμμετοχή

Τύπος: επαφή μωρού με μωρό, αντιδρά διαφορετικά σε παιδιά και ενήλικες. Συνεργασία: αρχίζει παιχνίδια και δεν τα ακολουθεί, δείχνει και δίνει αντικείμενα. Χιούμορ: χαμογελάει, γελάει με τα σωματικά παιχνίδια και με την «πρόβλεψη» (τα παιχνίδια

που περιμένει να γίνουν).

304

Page 305: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Γλώσσα: εκφράζει την πρόθεση να επικοινωνήσει, ανταποκρίνεται σε οικογενειακές λέξεις και εκφράσεις του προσώπου, ανταποκρίνεται σε ερωτήσεις.

12 – 18 ΜΗΝΩΝ

Διαχείριση του χώρου

Αδρή κινητικότητα: στέκεται χωρίς υποστήριξη, κάθεται κάτω, σκύβει και ανακτά την ισορροπία, περπατά με μεγάλο βήμα, μεγάλες κινήσεις που περιλαμβάνουν μεγάλες μυϊκές ομάδες, πετάει μπάλα.

Ενδιαφέρον: εξασκεί βασικά κινητικά πρότυπα, πειραματίζεται στην κίνηση, 12-18 εξερευνά ποικίλες κιναισθητικές και ιδιοδεκτικές αισθήσεις, κουνάει παιχνίδια (π.χ. μπάλες, φορτηγά, παιχνίδια που τραβιούνται).

Διαχείριση υλικών

Χειρισμός: πετάει, βάζει, σπρώχνει, τραβάει, κουβαλάει, γυρίζει, ανοίγει, κλείνει. Κατασκευή: στοιβάζει, παίρνει μέρος, τοποθετεί αντικείμενα μαζί, απαιτείται μικρή

προσπάθεια για να έχει αποτέλεσμα, σχετίζει δύο αντικείμενα καταλλήλως (π.χ. το καπάκι στην κατσαρόλα).

Σκοπός: ποικιλία σχεδίων, σημαντική διαδικασία, δοκιμή και λάθος, συλλεκτικό παιχνίδι. Προσοχή: οι γρήγορες αλλαγές στην προσοχή.

Προσποίηση – Συμβολισμός

Μίμηση: απλών κινήσεων, προσφάτων γεγονότων και ενηλίκων, μιμείται πρωτότυπες κινήσεις, συνδέει απλά σχήματα (π.χ. βάζει έναν άνθρωπο στο αυτοκίνητο και το σπρώχνει).

Δραματοποίηση: αρχίζει να προσποιείται ότι χειρίζεται τον εαυτό του (π.χ. ταΐζει τον εαυτό του με το κουτάλι, μιμείται ζωντανά και άψυχα αντικείμενα).

Συμμετοχή

Τύπος: συνδυασμός μοναχικού τύπου και θεατή, αρχίζει σχέση με ζευγάρια. Συνεργασία: ψάχνει προσοχή για τον εαυτό του, απαιτεί παιχνίδια, δείχνει, προσφέρει

παιχνίδια αλλά κατά κάποιο τρόπο με κτήση, επίμονος. Χιούμορ: γελάει με άγνωστα γεγονότα. Γλώσσα: φλυαρεί με τον εαυτό του κατά τη διάρκεια του παιχνιδιού, χρησιμοποιεί

χειρονομίες και λέξεις για να εκφράσει τις απαιτήσεις του, ονομάζει αντικείμενα, χαιρετάει άλλους, απαντά σε απλές ερωτήσεις, πειράζει, κραυγάζει, διαμαρτύρεται, συνδυάζει λέξεις και χειρονομίες.

305

Page 306: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

18-24 ΜΗΝΩΝ

Διαχείριση του χώρου

Αδρή κινητικότητα: τρέχει, σκύβει, ανεβαίνει και κατεβαίνει από καρέκλα, ανεβοκατεβαίνει σκάλες (βήμα-βήμα), κλωτσάει μπάλα, οδηγεί παιδικό αυτοκίνητο.

Ενδιαφέρον: πολυμερής εργασία.

Διαχείριση υλικών

Χειρισμός: χειρίζεται μηχανικό παιχνίδι, ανοίγει καπάκια, βάζει κλωστή σε χάντρες. Κατασκευή: χρησιμοποιεί εργαλεία. Σκοπός: παρατηρεί από πριν τη δραστηριότητα. Προσοχή: ήσυχο παιχνίδι για 5-10min, παιχνίδι με ένα αντικείμενο 5min.

Προσποίηση – Συμβολισμός

Μίμηση: αναπαράσταση, αναγνωρίζει τρόπους για να χρησιμοποιήσει τα παιχνίδια στη μίμηση, παρατεταμένη μίμηση.

Δραματοποίηση: παίζει με την κούκλα (π.χ. την ντύνει, της χτενίζει τα μαλλιά), περισσότερες ενέργειες στην προσποίηση, φανταστικά αντικείμενα.

Συμμετοχή

Τύπος: θεατής, απλές κινήσεις και απρόβλεπτες απαντήσεις μεταξύ ζευγαριών. Συνεργασία: πιο πολύπλοκα παιχνίδια με συμμετοχή ενηλίκων (κρυφτό, κυνηγητό), διατάζει

άλλους να εκτελέσουν δραστηριότητες. Χιούμορ: γελάει με άγνωστες ονομασίες αντικειμένων ή γεγονότων. Γλώσσα: καταλαβαίνει τις λέξεις δράσης, ζητάει πληροφορίες, αναφέρεται σε άτομα και

αντικείμενα που δεν είναι παρόντα, συνδυάζει λέξεις.

24-30 ΜΗΝΩΝ

Διαχείριση του χώρου

Αδρή κινητικότητα: αρχίζει την ολοκλήρωση όλου του σώματος, μέσω των δραστηριοτήτων, συγκεντρώνεται σε πολύπλοκες κινήσεις, πηδάει από το πάτωμα, στέκεται στο ένα πόδι για λίγο, πετάει μπάλα χωρίς να πέφτει.

Ενδιαφέρον: ανακαλύπτει καινούρια πρότυπα κινήσεων (π.χ. πήδημα), κάνει «άνω-κάτω».

Διαχείριση υλικών

Χειρισμός: αισθάνεται, χαϊδεύει, παρατάει, τσουλάει, γεμίζει. Κατασκευή: μουτζουρώνει, περνάει κλωστή σε χάντρες, κάνει πάζλ 4-5 κομμάτια, χτίζει

οριζοντίως και καθέτως. Σκοπός: σημαντικότητα της διαδικασίας, ενδιαφέρεται λιγότερο για το αποτέλεσμα (π.χ.

μουτζουρώνει, ζουλάει), σχεδιάζει δραστηριότητες. Προσοχή: έντονο ενδιαφέρον, ήσυχο παιχνίδι μέχρι 15min, παίζει με ένα αντικείμενο ή θέμα

5-10min.

Προσποίηση – Συμβολισμός

Μίμηση: καθημερινότητα των ενηλίκων με παιχνίδια που έχουν σχέση με τη μίμηση (π.χ. το παιδί που ταΐζει την κούκλα), μιμείται ζευγάρια, αναπαραστατικό παιχνίδι.

Δραματοποίηση: προσωποποιεί της κούκλες, τα αρκουδάκια, φανταστικούς φίλους, απεικονίζει ένα χαρακτήρα, επεξεργάζεται καθημερινά γεγονότα με λεπτομέρειες.

306

Page 307: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Συμμετοχή

Τύπος: παράλληλος (παίζει δίπλα σε άλλους αλλά το παιχνίδι παραμένει ανεξάρτητο), χαίρεται με την παρουσία άλλων, ντροπαλό με ξένους.

Συνεργασία: κτητικό, αρπάζει, πιάνει, κρύβει, δεν μοιράζεται, αντιστέκεται όταν του παίρνουν τα παιχνίδια, ανεξάρτητο, αρχίζει μόνο του παιχνίδια.

Χιούμορ, γελάει με απλούς συνδυασμούς άγνωστων γεγονότων και χρήσεις λέξεων. Γλώσσα: ομιλητικό, μωρολογεί λίγο, αρχίζει να χρησιμοποιεί λέξεις για πληροφορίες,

ερωτήσεις, σχόλια στη δραστηριότητα.

30 – 36 ΜΗΝΩΝ

Διαχείριση του χώρου

Αδρή κινητικότητα: τρέχει γύρω από εμπόδια, στρίβει στις γωνίες, σκαρφαλώνει σε παιδικά μηχανήματα, ανεβοκατεβαίνει σκάλες (εναλλάσσοντας το βήμα), πιάνει την μπάλα παγιδεύοντάς την, στέκεται στις μύτες των ποδιών.

Ενδιαφέρον: παιχνίδι «σκληρό» και με πτώσεις.

Διαχείριση υλικών

Χειρισμός: ταιριάζει, συγκρίνει. Κατασκευή: συνδυασμοί πολλών αντικειμένων. Σκοπός: παιχνίδια με κινούμενα κομμάτια (ανατρεπόμενα, φορτηγά, κούκλες που κινούν τα

μέλη τους). Προσοχή: 15-30min.

Προσποίηση – Συμβολισμός

Μίμηση: τα παιχνίδια ως μέσο (π.χ. η κούκλα που ταΐζει τον εαυτό της), πιο αφηρημένη αναπαράσταση αντικειμένων, συνδυασμός πολλών θεμάτων (π.χ. τάισμα της κούκλας, χαΐδεμα αυτής, τη βάζει στο κρεβάτι).

Δραματοποίηση: ακολουθεί μια σειρά (π.χ. ανακατεύει το κέικ, το ψήνει και το σερβίρει).

Συμμετοχή

Τύπος: παράλληλος, αρχίζει η κοινωνικότητα, παίζει με 2-3 παιδιά, παίζει σε παρέα 1-2 ώρες. Συνεργασία: καταλαβαίνει τις ανάγκες των άλλων. Χιούμορ: γελάει με πολύπλοκους συνδυασμούς άγνωστων γεγονότων και λέξεων. Γλώσσα: ρωτάει «τι;», σχετίζει χρονικές διαδοχές.

36 – 48 ΜΗΝΩΝ

Διαχείριση του χώρου

Αδρή κινητικότητα: πιο συντονισμένες κινήσεις του σώματος, απαλό περπάτημα, πηδάει σκαρφαλώνει, τρέχει, επιταχύνει, μειώνει ταχύτητα, πηδάει στο ένα πόδι 3-5 φορές, χοροπηδάει στο ένα πόδι, πιάνει μπάλα, πετάει μπάλα χρησιμοποιώντας ώμο και αγκώνα, πηδάει αποστάσεις.

Ενδιαφέρον: οτιδήποτε νέο, λεπτός κινητικός χειρισμός των υλικών παιχνιδιού, προκαλεί τον εαυτό του με δύσκολες εργασίες.

Διαχείριση υλικών

Χειρισμός: μικρή μυϊκή δραστηριότητα, σφυροκοπάει, ταξινομεί, εισάγει μικρά αντικείμενα, κόβει.

Κατασκευή: φτιάχνει απλές κατασκευές, συνδέει υλικά παιχνιδιών, φτιάχνει τρισδιάστατα. Σκοπός: αρχίζει να δείχνει ενδιαφέρον στην ολοκλήρωση του έργου.

307

Page 308: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Προσοχή: πιάνει με την παλάμη 30min περίπου, παίζει με ένα αντικείμενο ή με θέμα για 10min.

Προσποίηση – Συμβολισμός

Μίμηση: πιο πολύπλοκη μίμηση του αληθινού κόσμου, έμφαση στο οικιακό παιχνίδι και τα ζώα, συμβολικό, εμπειρίες από το παρελθόν.

Δραματοποίηση: πολύπλοκα σενάρια, διαδοχή ιστοριών, χρησιμοποιεί ένα παιχνίδι για να αναπαραστήσει ένα άλλο, απεικονίζει πολλούς χαρακτήρες με αισθήματα (κυρίως θυμό και κλάμα), μικρό ενδιαφέρον για το ντύσιμο, φανταστικοί χαρακτήρες.

Συμμετοχή

Τύπος: συντροφικό παιχνίδι, δεν οργανώνεται για να φτάσει ένα συνηθισμένο στόχο, μεγαλύτερο ενδιαφέρον για τα ζευγάρια παρά για τη δραστηριότητα, διασκεδάζει με τις παρέες, αρχίζει συνεργατικό παιχνίδι, παιχνίδι σε group.

Συνεργασία: περιορισμένη, ζητάει πράγματα και δεν τα αρπάζει, μικρή προσπάθεια να ελέγχει τους άλλους, αποχωρίζεται εύκολα, ενώνεται με άλλους στο παιχνίδι.

Χιούμορ: γελάει σε λέξεις χωρίς νόημα, ρυθμός. Γλώσσα: χρησιμοποιεί λέξεις για να επικοινωνήσει με ζευγάρια, ενδιαφέρον για νέες λέξεις,

τραγουδάει απλά τραγούδια, χρησιμοποιεί περιγραφικό λεξιλόγιο, αλλάζει το λόγο του ανάλογα με τον ακροατή.

48 – 60 ΜΗΝΩΝ

Διαχείριση του χώρου

Αδρή κινητικότητα: αυξημένο επίπεδο δράσης, μπορεί να συγκεντρωθεί στο στόχο αντί στην κίνηση, ευκολότερη αδρή κινητική ικανότητα, ακροβατεί, τεστάρει την αντοχή του, υπερβολικές κινήσεις, αναρρίχηση, καλπάζει, ανεβαίνει σκάλα, πιάνει μπάλα με τους αγκώνες στο πλάι.

Ενδιαφέρον: παινεύεται για του δουλειά που έχει κάνει (π.χ. δείχνει και μιλάει για τα έργα του, συγκρίνει με φίλους, του αρέσει να δείχνει τις ζωγραφιές), πολύπλοκες ιδέες, παιχνίδι «σκληρό» και με πτώσεις.

Διαχείριση υλικών

Χειρισμός: αυξημένος λεπτός κινητικός έλεγχος, γρήγορες κινήσεις, δύναμη, τράβηγμα, σέρνει.

Κατασκευή: φτιάχνει κατασκευές, συγκεκριμένα σχέδια, χτίζει πολύπλοκες κατασκευές, παζλ 10 κομμάτια.

Σκοπός: σημαντικές κατασκευές που χρησιμοποιούνται για να εκφράσει τον εαυτό του, υπερβάλλει.

Προσοχή: διασκεδάζει τον εαυτό του μέχρι 1 ώρα, παίζει με ένα αντικείμενο ή θέμα 10-15min.

Προσποίηση – Συμβολισμός

Μίμηση: μιμείται καινούριες δραστηριότητες των ενηλίκων (π.χ. ντύσιμο), πραγματικότητα σημαντική.

Δραματοποίηση: χρησιμοποιεί οικογενειακή γνώση για να κατασκευάσει μία πρωτότυπη κατάσταση (π.χ. επεκτείνοντας σε ένα θέμα από μια ιστορία ή ένα TV show), παιχνίδι με ρόλους για/ ή με άλλους, απεικονίζει πιο πολύπλοκα συναισθήματα, βάζει την ιστορία με τη σειρά, θέματα από την οικογένεια για την μαγεία, του αρέσει το ντύσιμο, η επίδειξη.

Συμμετοχή

Τύπος: συνεργάσιμος, group 2-3 ατόμων, οργανωμένα για να πετύχουν ένα στόχο, προτιμάει

308

Page 309: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

να παίζει με άλλους παρά μόνος, ομαδικά παιχνίδια με απλούς κανόνες. Συνεργασία: αλλάζει, επιχειρεί να ελέγχει τις δραστηριότητες των άλλων, αυταρχικός,

δυνατή αίσθηση της οικογένειας και του σπιτιού, αναφέρει τους γονείς ως ειδικούς. Χιούμορ: κοροϊδεύει τους συγγενείς Γλώσσα: παίζει με λέξεις, κατασκευάζει, μακριές διηγήσεις, ρωτάει επίμονα, επικοινωνεί με

ζευγάρια για να οργανώσει δραστηριότητες, καυχιέται, απειλεί, κάνει σαν παλιάτσος, τραγουδάει ολόκληρα τραγούδια, χρησιμοποιεί γλώσσα για να εκφράσει ρόλους, προφορική αιτιολόγηση.

60-72 ΜΗΝΩΝ

Διαχείριση του χώρου

Αδρή κινητικότητα: πιο ήρεμος, καλός μυϊκός έλεγχος και ισορροπία, χοροπηδάει στο ένα πόδι 5+ φορές, χοροπηδάει σε μια ευθεία γραμμή, χτυπάει την μπάλα και την ξαναπιάνει, πηδάει, κάνει τούμπες, πατινάρει σηκώνεται από το πάτωμα.

Ενδιαφέρον: στην πραγματικότητα (χειρισμός αληθινών καταστάσεων) για να κάνει κάτι χρήσιμο, για εκτέλεση έργων, για παιχνίδια που «πραγματικά δουλεύουν».

Διαχείριση υλικών

Χειρισμός: χρησιμοποιεί εργαλεία για να φτιάχνει πράγματα, αντιγράφει, χαράζει, συνδυάζει υλικά.

Κατασκευή: φτιάχνει αναγνωρίσιμες κατασκευές, του αρέσει η μικρή κατασκευή, προσέχει τη λεπτομέρεια, χρησιμοποιεί κατασκευές στο παιχνίδι.

Σκοπός: αντιγράφει την πραγματικότητα. Προσοχή: παίζει με ένα αντικείμενο ή θέμα 15+ min.

Προσποίηση – Συμβολισμός

Μίμηση: συνεχίζει να κατασκευάζει καινούρια θέματα με έμφαση στην πραγματικότητα (ανακατασκευή του αληθινού κόσμου).

Δραματοποίηση: συνεχίζει ιστορίες, ενδιαφέρεται για το ντύσιμο, στηρίζει, παίζει με μαριονέτες, κατευθύνει κινήσεις από 3 κούκλες κάνοντάς τες να αλληλοεπηρεάζονται, οργανώνει άλλα παιδιά και στηρίζει το παιχνίδι με ρόλους.

Συμμετοχή

Τύπος: συνεργαζόμενα group των 3-6, οργάνωση των σύνθετων παιχνιδιών και δραματικών παιχνιδιών, ανταγωνιστικά παιχνίδια, καταλαβαίνει κανόνες του δίκαιου παιχνιδιού.

Συνεργασία: συμβιβάζει για να προάγει το ομαδικό παιχνίδι, άμιλλα στο ανταγωνιστικό παιχνίδι, παιχνίδια με κανόνες, συνεργατικό παιχνίδι.

Όπου οι ρόλοι είναι οργανωμένοι και τα θέματα κατευθύνονται από στόχους. Χιούμορ: γελάει σε πολλαπλές έννοιες των λέξεων. Γλώσσα: διακρίνεται στο κοινωνικοδραματικό παιχνίδι, χρησιμοποιεί λέξεις ως μέρος του

παιχνιδιού και οργανώνει το παιχνίδι, συζήτηση όπως των ενηλίκων, χρησιμοποιεί σχετικούς όρους, τραγουδάει και χορεύει ώστε να εκφράζει τη σημασία των τραγουδιών.

309

Page 310: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΩΣ ΕΠΙΛΕΓΟΥΜΕ ΤΟ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟ ΠΑΙΧΝΙΔΙ

Αν οι θεραπευτές θέλουν να ενθαρρύνουν την κινητική διαδικασία με ένα εκπαιδευτικό παιχνίδι τότε πρέπει να προσέχουν τα παιχνίδια που προτείνουν. Η επιλογή των κατάλληλων παιχνιδιών που ενθαρρύνουν την ενεργητική δραστηριότητα στη διάρκεια της θεραπείας έχει μελετηθεί εκτενώς (Ayrault 1977, Musselwhite 1986). Η επιλογή του παιχνιδιού εξαρτάται από το σκοπό του παιχνιδιού. Τα παιχνίδια επιλέγονται για την εκπαιδευτική, θεραπευτική και ψυχαγωγική τους αξία (Tebo 1986). Τα θεραπευτικά παιχνίδια επιλέγονται με βάση τις ανάγκες του παιδιού, ενώ τα ψυχαγωγικά παιχνίδια επιλέγονται να διευκολύνουν και βασίζονται στις επίκτητες ικανότητες του παιδιού και στην κινητικότητα. Όταν επιλέγεται ένα παιχνίδι είναι απαραίτητο να λάβουμε υπόψιν τα χαρακτηριστικά του παιχνιδιού ΄ασφάλεια, διάρκεια, βαθμός κατασκευής, ευαισθησία του παιχνιδιού και κινητική αξία, την ηλικία που απευθύνεται και την θεραπευτική του αξία (Musselwhite 1986). Τα παιχνίδια για τα παιδιά με σοβαρά κινητικά ελλείμματα πρέπει να επιλέγονται πολύ προσεκτικά. Το σοβαρά προσβεβλημένο παιδί συχνά επιλέγει να παίξει αν το παιχνίδι είναι χρωματιστό και του προσφέρει ευχαρίστηση με απλές κινήσεις (Mogford 1977). Αναφερόμενοι στην θεραπευτική αξία των παιχνιδιών, παιδιά με μεταβαλλόμενο μυϊκό τόνο κερδίζουν από παιχνίδια που είναι βαρύτερα και προσφέρουν αντίσταση, γιατί διευκολύνουν την άμεση σταθερότητα και αυξάνουν την αισθητική επανατροφοδότηση (Boehme 1987). Παιδιά με υπερτονία χρειάζονται παιχνίδια που είναι ελαφρύτερα και προσφέρουν κάποια προβλεψιμότητα, επειδή διευκολύνουν μεγαλύτερα εύροι κίνησης και μειώνουν την ευαισθησία για δυσκαμψία (Boehme 1987). Τα παιχνίδια που απαιτούν λιγότερο ακριβή κινητικές ικανότητες όπως υφασμάτινα play dough, παιχνίδια δράσης, αυτοκόλλητα, μαγνητικά παιχνίδια, ρύζι, βούρτσες και αφρός ή κρέμα ξυρίσματος μπορούν επίσης να θεωρηθούν κατάλληλες επιλογές για πολλά παιδιά. Παιχνίδια που δεν έχουν αυστηρούς και προκαθορισμένους κανόνες και που επιτρέπουν ευελιξία μπορεί να αυξάνουν την συμμετοχή και την αίσθηση κυριαρχίας του παιδιού πάνω στα υλικά. Όπως αντιλαμβανόμαστε τα παιχνίδια είναι άπειρα και το καθένα εξυπηρετεί κάποιο σκοπό έχοντας τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του. Για το λόγο αυτό για να επιλέξουμε το κατάλληλο παιχνίδι που απαιτείται για κάθε παιδί σε οποιαδήποτε φάση της ζωής του πρέπει να έχουμε υπόψη μας δύο πράγματα:- τις συμπάθειες ή αντιπάθειες που τυχόν έχει το παιδί για ορισμένα παιχνίδια και- το επίπεδο της ανάπτυξής του

Το παιχνίδι έχει μεγάλη σημασία στη ζωή του παιδιού και γι` αυτό πρέπει να γνωρίζουμε ποιο παιχνίδι το ενθουσιάζει και το διασκεδάζει. Εάν το παιδί δεν παίζει με τα παιχνίδια, τότε πρέπει να δούμε με ποια πράγματα του αρέσει να ασχολείται καθημερινά. Εάν του αρέσει ο θόρυβος τότε θα μπορούσαμε να του διδάξουμε παιχνίδια με ήχους και με μουσικό-ρυθμικό περιεχόμενο.

Μεγάλες δυσκολίες παρουσιάζονται όταν θέλουμε να διαλέξουμε παιχνίδια κατάλληλα για την ηλικία του παιδιού. Αν το παιδί δείχνει ενδιαφέρον για τα παιχνίδια θα δούμε πως ορισμένα από αυτά το δυσκολεύουν, ενώ άλλα το ευχαριστούν και παίζει μ` αυτά πιο εύκολα. Συνήθως βέβαια τα παιδιά παρατούν τα παιχνίδια που τα δυσκολεύουν πολύ όπως επίσης και εκείνα που είναι πολύ εύκολα γι` αυτά. Αν όμως το παιδί δεν δείχνει ενδιαφέρον για παιχνίδι είναι δύσκολο να βρούμε το κατάλληλο παιχνίδι για το επίπεδο της ηλικίας του. Ένας καλός κανόνας για αυτή την περίπτωση είναι να αρχίζουμε πάντα από το εύκολο παιχνίδι και σιγά-σιγά να προχωράμε στα δύσκολα. Αν αρχίσουμε από τα δύσκολα το παιδί θα αντιδράσει αρνητικά μόλις ζοριστεί.

310

Page 311: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΘΕΩΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΠΑΙΧΝΙΔΙ

Το παιχνίδι αποτελεί την πλέον αυθόρμητη ενεργητικότητα του παιδιού στην οποία κυριαρχεί η φαντασία. Το παιδί κατ` αρχάς μιμείται και μετά δημιουργεί. Μιμείται τα πρόσωπα και τις πράξεις εκείνων οι οποίοι αποτελούν το περιβάλλον του, ενώ στη συνέχεια επινοεί δικά του παιχνίδια. Θεωρείται σαν κανονική μορφή ενεργητικότητας του παιδιού και βασικός συντελεστής της πνευματικής του εξέλιξης.

Οι θεωρίες επιχειρούν να δώσουν μια καθαρά βιολογική εξήγηση στην ανάγκη του ανθρώπου να παίζει. Το κύριο στοιχείο τους είναι ότι παίζουμε για να διατηρήσουμε ή να καταναλώσουμε ενέργεια. Σχεδόν όλες οι παραδοσιακές θεωρίες επηρεάστηκαν από τις απόψεις του Δαρβίνου. Με την έναρξη όμως του 20ου αιώνα οι επιστήμες εξελίχθηκαν και ιδιαίτερα η ψυχολογία ώστε να έχουμε νέες απόψεις και σχολές. Οι σύγχρονες θεωρίες αναφέρουν ότι το παιχνίδι ξεκουράζει και ψυχαγωγεί το παιδί περισσότερο και από την απόλυτη ανάπαυση, ενισχύει την υγεία και το καθιστά εύθυμο και ζωηρό.

Με τις νέες θεωρίες επιχειρείται η κατανόηση του φαινομένου του παιχνιδιού και δίνουν απαντήσεις στα παρακάτω ερωτήματα. Τι είναι το παιχνίδι;, Γιατί παίζει ο άνθρωπος;, Πως εξελίσσονται τα παιχνίδια μέσα στις διάφορες φάσεις της ηλικίας του ανθρώπου; Γιατί άλλα παιχνίδια διατηρούνται και άλλα χάνονται στο πέρασμα των χρόνων; Ποια η σχέση των παιχνιδιών με τις εκάστοτε κοινωνίες και πολιτισμούς; Ποιο το νόημα και η ουσία της κάθε μιας νέας μορφής οργανωμένου παιχνιδιού; Τι σημαίνει το γεγονός ότι παίζει και το ζώο; και γιατί παίζει περισσότερο όταν είναι μικρό και πολύ λιγότερο όταν μεγαλώσει;.

Οι σπουδαιότερες Παραδοσιακές θεωρίες είναι περιληπτικά:

1,ΠΑΙΧΝΙΔΙΑ ΣΑΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ Η΄ ΠΛΕΟΝΑΖΟΥΣΑΣ ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ

Αναπτύχθηκε από τον ποιητή Von Schiller (1875) και την υποστήριξε ενεργά ο Spencer (1873) ο οποίος στηρίχθηκε στα φιλοσοφικά κείμενα του Von Schiller. Η θεωρία υποστηρίζει ότι το παιχνίδι είναι αποτέλεσμα της περίσσειας ενέργειας που υπάρχει στο παιδί και αυτή η πλεονάζουσα ενέργεια διοχετεύεται σε άσκοπη αναζήτηση ικανοποίησης. Επομένως το παιχνίδι είναι καλή ευκαιρία για την απαλλαγή απ` αυτή την ενέργεια. Γι` αυτό όταν οι απαιτήσεις της δουλειάς μειώνονται και αυξάνει ο ελεύθερος χρόνος το παιδί έχοντας περισσότερη ενέργεια ασχολείται πιο πολύ με το παιχνίδι.

Η θεωρία αυτή έχει αρνητικά στοιχεία όπως δεν εξηγεί γιατί π.χ. ορισμένα παιδιά εξακολουθούν να παίζουν ακόμη και όταν είναι εντελώς εξαντλημένα από το παιχνίδι. Θετικό στοιχείο είναι όμως ότι συνδέει τους βιολογικούς με τους ψυχολογικούς παράγοντες διότι και όταν ακόμη κουραστούν αρκετές φορές για ποικιλία ή αλλαγή παιχνιδιών αρκεί για να αναζωογονηθούν οι δυνάμεις τους.

Η θεωρία βρήκε πολλούς υποστηρικτές αλλά και περισσότεροι διαφώνησαν, διότι δεν μπορεί να ερμηνεύσει απόλυτα το παιχνίδι, ενώ είναι ανεπαρκής και για πολύπλοκα παιχνίδια. Γεγονός όμως είναι ότι με αυτή τη θεωρία μπορεί να δικαιολογηθεί η εκλογή για τα παιχνίδια με ζωηρότερες ενέργειες όχι όμως και να ερμηνευθεί το παιχνίδι.

311

Page 312: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

2,ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ (P.JANET) ΚΑΙ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΕΓΩ Η ΠΡΟΒΟΛΗΣ ΤΟΥ ΕΓΩ (J. CHATEAU)

Κατά τον Janet το παιχνίδι χρησιμεύει για να δώσει στο παιδί με ελάχιστη προσπάθεια το συναίσθημα της χαράς το οποίο συνοδεύει τις επιτυχίες. Οι θρίαμβοι της ζωή συμπεριλαμβανομένων και των θριάμβων του σχολικού βίου είναι σπάνιοι και εξασφαλίζονται με μεγάλη προσπάθεια. Ενώ δεν συμβαίνει το ίδιο με τις φανταστικές και φθηνές νίκες του παίκτη, οι οποίες τονώνουν το θάρρος της ζωής και αναζωογονούν τις ψυχικές λειτουργίες.

Ο Γάλλος ψυχολόγος J. Chateau αναφέρει ότι το παιδί με το παιχνίδι επιζητεί να επιβεβαιώσει το «εγώ» να δοκιμάσει τις δυνατότητές του και να φτάσει όσο το δυνατόν νωρίτερα στο επίπεδο των μεγαλύτερων. Δεν ερμηνεύει όμως τα μιμητικά παιχνίδια, διότι σ` αυτά υπάρχει ο αυθορμητισμός που έρχεται σε αντίθεση με την συνειδητή προσπάθεια που καταβάλλεται στα αγωνιστικά παιχνίδια όπου επιβεβαιώνεται το «εγώ» μέσα στον αγώνα για επικράτηση και επιτυχία.

ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΠΡΟΓΟΝΙΚΗΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑΣ Η΄ ΑΤΑΒΙΣΜΟΥΣ’ αυτή τη θεωρία το παιχνίδι δεν αποτελεί ωφέλιμη λειτουργία στο άτομο αλλά

στο είδος. Στηρίζεται στον περίφημο βιογενετικό νόμο του Haeckel κατά τον οποίο η ανάπτυξη του παιδιού αποτελεί σύντομη ανακεφαλαίωση της εξέλιξης της ανθρωπότητας και αυτή η ανακεφαλαίωση γίνεται με το παιχνίδι.

Το παιχνίδι χρησιμεύει για να εξαλείψει με την άσκηση όλες τις στοιχειώδεις λειτουργίες, οι οποίες κατέληξαν να είναι όχι μόνο περιττές αλλά και ενοχλητικές. Η θεωρία αυτή δεν φαίνεται να ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα διότι δεν θα μπορούσε μια άσκηση όπως το παιχνίδι να έχει σαν αποτέλεσμα την εξασθένηση των λειτουργιών προς τις οποίες απευθύνεται. Έχει πολύ περισσότερο πεδίο εφαρμογής αν και είναι αρκετά ενδιαφέρουσα διότι το παιδί όταν παίζει είναι ανάγκη να διέλθει απ’ όλους τους σταθμούς εξέλιξης του ανθρώπινου είδους και όχι με δουλειά όπως οι ενήλικοι.

3,ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΠΡΟΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ Η΄ ΠΡΟΠΑΡΑΣΚΕΥΗΣ Η ΑΥΤΟΑΓΩΓΗΣ

Αναπτύχθηκε από τον Karl Gross (1898-1901) ο οποίος στην αρχή ενδιαφέρθηκε για το παιχνίδι των ζώων (1898) και μετά με το παιχνίδι των ανθρώπων (1901) επειδή το συσχέτισε με την ανάπτυξη της αισθητικής στον άνθρωπο. Το παιχνίδι θεωρείται ότι είναι παράγωγο των ατομικών ενστίκτων. Είναι δηλαδή κάτι που φέρνει τα ένστικτα του ανθρώπου στην επιφάνεια, τα σταθεροποιεί και τα γυμνάζει για να προετοιμάσει το παιδί για την ηλικία της ωριμότητας.

Ο Gross αναφέρει ότι τα ζωτικά ένστικτα προέρχονται από την φύση ακατέργαστα και στα κατώτερα ζώα δεν βρίσκουμε ίχνος παιχνιδιού ενώ στο παιδί η άσκηση αυτή αποτελεί εξαιρετικό τονωτικό της σωματικής ανάπτυξης.

Η θεωρία αυτή μπορεί να ερμηνεύσει ικανοποιητικά τα λειτουργικά παιχνίδια. Αναμφισβήτητα λοιπόν το παιχνίδι αποτελεί μια άσκηση των ζωτικών λειτουργιών του παιδιού όπως και το παιχνίδι των ζώων, η δε θεωρία της προάσκησης μπορεί να θεωρηθεί σ’ αυτή την περίπτωση σωστή. Η επέκτασή της όμως στα υπόλοιπα παιχνίδια συγκρούεται με σοβαρότατες αντιρρήσεις. Γι` αυτό δεν μπορούν να εξηγηθούν με την θεωρία του Gross τα περισσότερα των μιμητικών ανταγωνιστικών και πατροπαράδοτων παιχνιδιών. Μια βασική αδυναμία της θεωρίας είναι ότι δεν εξηγεί γιατί παίζουν και οι μεγάλοι αφού το παιχνίδι θεωρείται σαν μέσο προετοιμασίας κατά κάποιο τρόπο για την ενήλικη ζωή, άρα θα έπρεπε να παίζουν μόνο τα παιδιά.

312

Page 313: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3,ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ Η΄ ΚΑΘΑΡΤΙΚΗ ΘΕΩΡΙΑ Η΄ ΨΥΧΑΝΑΛΥΤΙΚΗ

Η θεωρία της κάθαρσης του Αριστοτέλη ενέπνευσε ορισμένους ψυχολόγους να δώσουν μια ερμηνεία για το παιχνίδι. Σύμφωνα μ` αυτούς το παιχνίδι ικανοποιεί χωρίς κίνδυνο ορισμένες επιθυμίες ή και βίαια πάθη τα οποία απωθεί η συνείδηση και καταδικάζει ο πολιτισμός. Έτσι ο χορός είναι είδος αθώου παιχνιδιού που επιτρέπει στο γενετήσιο ένστικτο να εκδηλωθεί ακίνδυνα. Παρά τις αντιρρήσεις αρκετών ερευνητών η καθαρτική θεωρία δεν στερείται αξίας αλλά δεν μπορούμε να την γενικεύσουμε διότι υπάρχουν πολλά παιχνίδια που δεν μπορεί να τα ερμηνεύσει.

4,ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗΣ Η΄ ΑΝΑΨΥΧΗΣΠρώτος ασχολήθηκε μ` αυτή τη θεωρία ο Πλούταρχος και την συνέχισε ο Lazarus

(1883) ο οποίος ισχυρίστηκε ότι παίζουμε για να αποκτήσουμε δυνάμεις από την κούραση και την ένταση της καθημερινής ρουτίνας. Τίθεται όμως το ερώτημα γιατί παίζουν τα ξεκούραστα άτομα;

Η θεωρία αυτή έχει πολλές ελλείψεις και δεν μας εξηγεί γιατί υπάρχει ανταγωνισμός στις παιγνιώδεις δραστηριότητες ή γιατί οι πρωτόγονοι έπαιζαν αφού ο τρόπος ζωής τους απαιτούσε μεγάλη σωματική κούραση.

ΤΟ ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΣΑΝ ΣΤΑΣΗ

Σχεδόν όλες οι θεωρίες έβλεπαν το παιχνίδι σαν χρήσιμη ενέργεια και συχνά το συσχετίζουν με το γέλιο και την διασκέδαση. Διότι τα παιδιά όταν παίζουν συχνά είναι πολύ προσηλωμένα και σοβαρά σ` αυτό και φαίνεται ότι διασκεδάζουν επειδή δεν είναι υποχρεωμένα να το κάνουν. Έτσι η ελευθερία επιλογής μιας δραστηριότητας είναι ένα χαρακτηριστικό του παιχνιδιού.

5,ΘΕΩΡΙΑ ΤΗΣ ΓΕΝΕΤΙΚΟΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΛΗΨΗΣ Η΄ ΒΙΟΛΟΓΙΚΗΣ Η΄ ΖΩΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Ο Ελβετός ψυχολόγος E. Claparede αναφέρει ότι η ζωική λειτουργία επιτυγχάνεται με το παιχνίδι και διαμορφώνονται τα όργανα του ανθρώπινου σώματος. Επίσης υποστηρίζει ότι το παιχνίδι δίνει στον οργανισμό του παιδιού και ιδιαίτερα στο νευρικό σύστημα την αναγκαία διέγερση για ανάπτυξη. Η θεωρία όμως του Claparede δεν δίνει κατάλληλη απάντηση στο ερώτημα γιατί παίζει το παιδί.

Στην παραπάνω θεωρία πλησιάζει κάπως η βιολογική διότι αναφέρει ότι το παιδί παίζει εξ` αιτίας της κατασκευής του σώματός του και της ανάγκης την οποία έχει για ανάπτυξη. Αυτή η θεωρία κρύβει περισσότερες αλήθειες ώστε κι αν έχουν διατυπωθεί αρκετές αντιρρήσεις και επιφυλάξεις όπως στα ερωτήματα, γιατί παίζει ο ώριμος άνθρωπος του οποίου η ανάπτυξη της κατασκευής του σώματός του έχει περατωθεί ; ή ακόμη παίζοντας το παιδί γνωρίζει την ανάγκη που έχει για ανάπτυξη;

Οι παραδοσιακές θεωρίες επηρέασαν την σύγχρονη σκέψη. Υπάρχει κάποια βάση για την θεωρία της πλεονάζουσας ενέργειας. Πιθανόν υπάρχει πραγματική ανάγκη για την φυσική δραστηριότητα στους ανθρώπους. Η θεωρία του Gross είναι ενδιαφέρουσα και υποστηρίζεται από πολλούς καθηγητές Φυσικής Αγωγής ότι τα σπορ προετοιμάζουν τα παιδιά για την μελλοντική ζωή. Οι θεωρίες της αναψυχής και της ανακεφαλαίωσης είναι αποδεκτές και η μεν πρώτη εφαρμόζεται σαν εξήγηση στα παιχνίδια μεγάλων όχι όμως παιδιών, η δε δεύτερη είναι δύσκολη στην κατανόηση αλλά υπάρχουν πραγματικά στοιχεία ανακεφαλαίωσης της εξελικτικής πορείας του ανθρώπου στο παιχνίδι. Κάθε μια από τις παρακάτω θεωρίες έχει την δική τους αξία διότι ερμηνεύει ορισμένη κατηγορία παιχνιδιών.

313

Page 314: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

6,ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΘΕΩΡΙΕΣΤα αναπάντητα ερωτήματα τα οποία άφησαν οι παραδοσιακές θεωρίες οδήγησαν

τους επιστήμονες με το πέρασμα των χρόνων και την εξέλιξη των επιστημών στην αναζήτηση νέων θεωριών οι οποίες έδιναν απαντήσεις στα βασικά ερωτήματα όπως: 1) Τι παίζουν τα παιδιά; 2) Σε ποια ηλικία, σε ποιο περιβάλλον και με ποιες συνθήκες παίζουν; 3) Μεταβλήθηκαν ή διατηρήθηκαν τα παιχνίδια στη ροή του χρόνου; 4) Σε ποια σχέση βρίσκονται τα διαμορφωμένα παιχνίδια, με τα αυθόρμητα, τα εφευρισκόμενα εκείνη τη στιγμή και τα διαρκώς αναμορφώμενα; 5) Τι πρέπει να παίζουν τα παιδιά; 6) Χρειάζεται επέμβαση και βοήθεια στο παιχνίδι τους;

Τα τρία ρεύματα που κυριάρχησαν στην ψυχολογία είναι

1) Η ψυχανάλυση, 2) Μπεχαβιορισμός, 3) Γνωστική θεωρίαΑν και οι τρεις αλληλοκαλύπτονται μέχρι κάποιο σημείο εντούτοις είναι ξέχωρες απόψεις. Καμιά από αυτές τις θεωρίες δεν έχει σαν κεντρικό θέμα το παιχνίδι αλλά όλες επηρέασαν τις αντιλήψεις σχετικά με το παιχνίδι.

Η ψυχαναλυτική άποψη είναι πιο κοντά στις παραδοσιακές και οι σπουδαιότερες είναι δυο: 1) Παιχνίδι σαν μέσο απελευθέρωσης της έντασης, 2) Παιχνίδι σαν τέλεια κυριαρχία του εγώ.

Ο Μπεχαβιορισμός βασίζεται στην αντικειμενική παρατήρηση της συμπεριφοράς που γίνεται αντιληπτή σε πειραματικές συνθήκες βασικότερες για τα παιχνίδια τις εξής: 1) Παιχνίδι μέσα από δευτερογενείς ενισχύσεις, 2) Παιχνίδι σαν μιμητική μάθηση, 3) Παιχνίδι σαν εξερεύνηση και διερεύνηση, 4) Παιχνίδι σαν ανάγκη για επάρκεια, 5) Παιχνίδι σαν αναζήτηση του νέου του σύνθετου και του αβέβαιου.

Οι Γνωστικές θεωρίες του παιχνιδιού είναι πρόσφατες και είναι αντίθετες με τις δυο προηγούμενες. Εδώ αναγνωρίζονται και οι βιολογικοί παράγοντες και το περιβάλλον το ίδιο σαν ίσης σημασίας μεταβλητές που επηρεάζουν την συμπεριφορά του ατόμου, ενώ δίνεται έμφαση στην μελέτη της γλώσσας, των συμβόλων και της σκέψης. Οι κυριότερες είναι δυο: 1)Παιχνίδι σαν παίξιμο ρόλων, 2)Παιχνίδι σαν αφομοίωση και προσαρμογή.

314

Page 315: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΤΟ ΠΑΙΧΝΙΔΙ ΚΑΙ Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥΤο παιχνίδι, αν για τον ηλικιωμένο είναι μια μορφή ευχάριστης απασχόλησης μετά

την εργασία, για το παιδί είναι το καθ` εαυτό περιεχόμενο της ύπαρξής του και το σπουδαιότερο μέσο για την αβίαστη, σωματική, πνευματική και συναισθηματική ανάπτυξή του.

Από τα αρχαία χρόνια, όταν ο Πλάτων έλεγε «μη τοίνυν βία τους παίδας εν τοις μαθήμασιν, αλλά παίζοντας τρέφε» (Να μη χρησιμοποιείς εξαναγκασμό στα παιδιά όταν διδάσκεις, αλλά να τα μορφώνεις παίζοντας) μέχρι σήμερα, το παιχνίδι διερευνήθηκε συστηματικά, για να αποδειχθεί η σημασία του, στην σωματική και ψυχοπνευματική εξέλιξη του ανθρώπου, σ` όλες τις βαθμίδες της παιδικής και εφηβικής ηλικίας και η τεράστια συμμετοχή του στην ευνοϊκή κοινωνική προσαρμογή του. Γι` αυτό οι μελετητές υιοθέτησαν την άποψη ότι η οικογένεια και το σχολείο πρέπει να διευκολύνουν τα παιχνίδια των παιδιών.

Ο πιο φυσικός και αποτελεσματικός τρόπος διδασκαλίας για μια ολοκληρωμένη εκπαίδευση είναι η μάθηση μέσω του παιχνιδιού, γιατί εκπαιδεύει με συγκλονιστικό ενδιαφέρον και ενιαία τον όλον άνθρωπο, χωρίς να κομματιάζει την ενότητα του ψυχικού βίου. Γι` αυτό, το πνεύμα του παιχνιδιού πρέπει να διέπει και τις άλλες γνωστικές μορφές, για να βρίσκεται σε παράλληλη σχέση με την ψυχοσύνθεση του παιδιού.

Μερικοί εντούτοις, απορρίπτουν το παιχνίδι ως μέθοδο για μάθηση. Ισχυρίζονται ότι δεν είναι ανάγκη να επιδιώκουμε τα ευχάριστα και τα ενδιαφέροντα, γιατί στη ζωή δεν είναι όλα ρόδινα. Τα παιδιά, λένε, θα πρέπει να συνηθίσουν από μικρά ν` αντιμετωπίζουν και τα μη ενδιαφέροντα, ακόμη και τα δυσάρεστα. Προχωρώντας έτσι, φτάνουν στον παραλογισμό να εισηγούνται για μάθηση αδιάφορου στα παιδιά περιεχομένου, γιατί ταυτίζουν το ενδιαφέρον με το εύκολο και ευχάριστο. Ξεχνούν, ωστόσο, πως ότι είναι ενδιαφέρον έλκει, όχι λόγω της ευκολίας του, αλλά λόγω της δυσκολίας του και δεν είναι αναγκαστικά ευχάριστο. Ο ασθενής που ενδιαφέρεται να εισαχθεί στο νοσοκομείο, δε σημαίνει ότι θα περάσει εκεί ευχάριστες ώρες. Το αποτέλεσμα όμως θα είναι θεραπευτικό. Ακόμη και τα δυσάρεστα θέματα μπορούν να αποκτήσουν γνήσιο ενδιαφέρον, αν κατανοηθεί ο συγκεκριμένος ωφελιμιστικός σκοπός, που δίνει σημασία στο περιεχόμενο, ή αν εγερθεί η ανιδιοτελής περιέργεια.

Άλλοι, πάλι, βλέπουν το παιχνίδι ως μέθοδο για μάθηση με πολλή επιφυλακτικότητα. Το θεωρούν εκτροπή από την εργασία και χάσιμο χρόνου. Αλλά το παιχνίδι δεν είναι ραχάτι, παρά ένας ενεργητικός τρόπος έκφρασης. Νομίζουν ότι η μέθοδος του παιχνιδιού ρίχνει σε χαμηλό επίπεδο τη σοβαρή εργασία. Είναι διαπιστωμένο ότι τα παιδιά μαθαίνουν πολλά πράγματα παίζοντας με πολλή σοβαρότητα. Βεβαιότατα, μεταξύ εργασίας και παιχνιδιού, μεταξύ μελέτης και παιχνιδιού, υπάρχει διαφορά. Εργασία είναι η συνειδητή και σκόπιμη καταβολή δυνάμεων για την παραγωγή ενός αγαθού, υλικού ή πνευματικού. Η μελέτη, που είναι το κύριο είδος της εργασίας του μαθητή, αποφέρει πνευματικά αγαθά. Παιχνίδι είναι η αυθόρμητη καταβολή δυνάμεων για ευχαρίστηση. Δεν εργαζόμαστε για χάρη της εργασίας, αλλά παίζουμε για χάρη του παιχνιδιού. Η συνειδητότητα όμως στην εργασία και η αυθορμησία στο παιχνίδι δεν είναι απόλυτα. Στην εργασία που μας αρέσει υπάρχει πολλή αυθορμησία και στο οργανωμένο παιχνίδι πολλή συνειδητότητα και συγκεκριμένος σκοπός. Το παιχνίδι μπορεί να μην έχει, όπως η εργασία, άμεση ωφελιμιστική σκοπιμότητα, αλλά έμμεσα πετυχαίνει να δώσει και υλική και πνευματική ωφέλεια.

315

Page 316: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το παιχνίδι ωφελεί το άτομο και σωματικά και πνευματικά και κοινωνικά. Του ασκεί όλες τις δεξιότητες και όλους τους προσαρμοστικούς μηχανισμούς και το βοηθάει να πετύχει στη ζωή του. Συνεπώς η διαφορά μεταξύ εργασίας και παιχνιδιού δεν είναι και τόσο μεγάλη για την παιδική ηλικία. Αν μάλιστα, η εργασία συνδυαστεί με το παιχνίδι, όπως ταιριάζει στην παιδική ψυχοσύνθεση, η διάκριση μεταξύ εργασίας και παιχνιδιού εξαφανίζεται. Μένει όμως η χαρά της μάθησης, γιατί το παιχνίδι παίζεται και ξαναπαίζεται χωρίς διακοπή και χωρίς ανία. Αλλά μ’ αυτές τις επαναλήψεις πετυχαίνεται τέλεια εμπέδωση των γνώσεων και των δεξιοτήτων.

Πρέπει επίσης να ξεχωρίσουμε τη σημασία του παιχνιδιού για τον μεγάλο ενήλικο από αυτήν του μικρού παιδιού. Για τον ενήλικο το παιχνίδι ταυτίζεται με την ψυχαγωγία, είναι μια ευχάριστη απασχόληση μετά την καθημερινή εργασία του, ενώ για το παιδί είναι η ίδια, η ύπαρξή του και το σπουδαιότερο και αποτελεσματικότερο μέσο για την αβίαστη σωματική, πνευματική, συναισθηματική και την κοινωνική του ανάπτυξη.

Γιατί όπως έχει αναφέρει ο μεγάλος σοβιετικός παιδαγωγός Α. Σ. Μακάρενκο: « Το παιχνίδι έχει μεγάλη σημασία στη ζωή του παιδιού την ίδια σημασία που έχει για τον ενήλικο η δραστηριότητα, η δουλειά, η απασχόληση. Όπως είναι το παιδί στο παιχνίδι, έτσι σε μεγάλο βαθμό θα είναι και στη δουλειά όταν μεγαλώσει. Γι’ αυτό η διάπλαση της μελλοντικής προσωπικότητας συντελείται πρώτα απ’ όλα στο παιχνίδι…».

Εάν παρατηρήσει κανείς όταν το παιδί παίζει θα διαπιστώσει ότι μεγάλο μέρος των ενεργειών του απαιτεί προσοχή, σκέψη και πείραμα, είναι δηλαδή το παιχνίδι του, σοβαρή δουλειά, άσχετα αν δεν έχει οικονομική αξία.

Το παιχνίδι ξεκουράζει, ανακουφίζει, προετοιμάζει και βοηθά το παιδί να ολοκληρωθεί και να αναπτυχθεί σε αυτόνομη προσωπικότητα θέτει σε κίνηση το σύνολο των σωματικών και πνευματικών λειτουργιών του παιδιού. Οι ερευνητές επίσης απέδειξαν ότι οι άνθρωποι που κατά την παιδική τους ηλικία στερήθηκαν το παιχνίδι όταν μεγάλωσαν έγιναν μελαγχολικοί, σκυθρωποί και απαισιόδοξοι. Επομένως παιδί θα πει παιχνίδι και παιχνίδι θα πει κίνηση και θόρυβος. Το παιχνίδι για το παιδί είναι μια άριστη τροφή και το καλύτερο φάρμακο για την υγεία του. Γι΄ αυτό όπως μεριμνάμε για την τροφή, έτσι πρέπει να φροντίζουμε και για το παιχνίδι του, διότι όταν του στερήσουμε το παιχνίδι, του στερούμε την ίδια του τη ζωή.

Το παιχνίδι είναι δικαίωμα του παιδιού, θεμελιακή δραστηριότητα και ζωτική ανάγκη του μικρού οργανισμού. Μ’ αυτό εκδηλώνει την ενεργητικότητά του, ασκεί τη σωματική του δύναμη, εξελίσσει τις αισθήσεις του, την φαντασία του και αποκτά ευχέρεια και επιδεξιότητα. Με το παιχνίδι το παιδί βρίσκει ένα μέσο επικοινωνίας που δεν εκφράζεται με λόγια. Είναι μία άφωνη επικοινωνία, που ικανοποιεί μια εσωτερική του ανάγκη και αναπτύσσει ολόκληρο το παιδί.

Η ενεργητικότητά του είναι δημιουργική και φανταστική, γιατί είναι αυθόρμητη, αφού το παιχνίδι απορροφά το παιδί και το κάνει, να βάζει όλο τον εαυτό του. Ένα γερό παιδί παίζει περίπου 15000 ώρες στα πρώτα 6 χρόνια της ζωής του και άλλες 10000 ώρες στη διάρκεια της σχολικής ζωής του. Αναλογιζόμενος αυτούς τους αριθμούς, συνειδητοποιεί κανείς ότι αξίζει να ενδιαφερθούμε για το πότε, πώς, πού και με τι πρέπει να παίξει το παιδί.

Το μυαλό του παιδιού μέσα από το παιχνίδι, παίρνει παραστάσεις, πληροφορίες, εικόνες, μαθαίνει να συγκεντρώνεται, να παρατηρεί, να θυμάται, να συγκρίνει, να διακρίνει δυνατότητες εξέλιξης, να δημιουργεί. Το σώμα του κυριαρχείται και ελέγχεται, τα χέρια του αποκτούν δεξιοτεχνία, η υπομονή του και οι ευκαιρίες αυτοαπασχόλησης μεγαλώνουν, η διάθεση ολοκλήρωσης καλλιεργείται. Μέσα από τη διασκέδαση, δημιουργούνται οι προϋποθέσεις για την ανάπτυξη των δυνατοτήτων του.

316

Page 317: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το παιχνίδι είναι κάτι μεταξύ του ονείρου και της πραγματικότητας, είναι μια δραστηριότητα, που κινείται μεταξύ του πλασματικού κόσμου του ονείρου και της πραγματικότητας της εργασίας. Πλησιάζει το όνειρο, γιατί περιορίζει στο ελάχιστο το πεδίο του αισθητού, κόβει κάθε δεσμό με την πραγματικότητα. Όμως δεν είναι μόνο όνειρο και φαντασία. Έχει ως κύριο χαρακτηριστικό του την σοβαρότητα.

Το παιχνίδι είναι για το παιδί μια μεγάλη ευχαρίστηση. Αυτό και μόνο έχει τεράστια σημασία για την ανάπτυξή του. Είναι συνυφασμένο με την ανάπτυξη του σώματος, των διανοητικών και ψυχικών ικανοτήτων της προσωπικότητας και με τη διασκέδαση.

Σύμφωνα με τον παιδαγωγό Φράιμπελ, η έμφυτη παιδική ενεργητικότητα μόνο με το παιχνίδι μπορεί να ασκηθεί και να εκδηλωθεί. Και για αυτό πρέπει να ενθαρρύνουμε όσο το δυνατόν νωρίτερα την αυθόρμητη ενεργητικότητα του παιδιού δημιουργώντας του ευκαιρίες για να παίζει.

Οι κοινωνικές συμβάσεις και η καταπίεση της εργασίας έχουν αφαιρέσει από τον άνθρωπο τη χαρά και την ουσία του παιχνιδιού. Γι’ αυτό η διακήρυξη που συντάχθηκε από τη Διεθνή Ένωση, για το δικαίωμα του παιδιού στο παιχνίδι (1977) , αναφέρει τα εξής:1) Τα παιδιά είναι βάση του κόσμου, του μέλλοντος. Τα παιδιά έπαιξαν σ’ όλες τις

εποχές και σ’ όλους τους πολιτισμούς.2) Το παιχνίδι, όπως οι ανάγκες τροφής, υγείας, προστασίας και αγωγής, είναι ζωτικό για

την ανάπτυξη του δυναμισμού όλων των παιδιών.3) Το παιχνίδι είναι ενστικτώδες, θεληματικό και αυθόρμητο. Είναι φυσικό και

εξερευνητικό.4) Το παιχνίδι είναι επικοινωνία και έκφραση, κρίκος που ενώνει τη σκέψη με τη δράση.5) Το παιχνίδι αγγίζει όλες τις απόψεις της ζωής.6) Το παιχνίδι βοηθά στη φυσική, πνευματική, συναισθηματική και κοινωνική ανάπτυξη

του παιδιού. 7) Το παιχνίδι είναι ένα μέσο, που βοηθά το άτομο να μάθει να ζει και όχι μόνο να περνά

τον καιρό του.

317

Page 318: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΧΝΙΔΙΟΥ ΣΤΗ ΒΡΕΦΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ.

Η βρεφική ηλικία αρχίζει απ’ τις πρώτες στιγμές της γέννησης του παιδιού και τελειώνει στον πρώτο χρόνο. Σ’ αυτό το στάδιο, εφόσον το παιδί γεννήθηκε φυσιολογικό και όλα τα αισθητήρια όργανα αντιδρούν στα ερεθίσματα με ετοιμότητα στη βάση των νευροφυσιολογικών έμφυτων αντανακλαστικών μηχανισμών είναι βέβαιο ότι μέρα με την μέρα δημιουργούνται στον εγκέφαλό του πρόσκαιροι δεσμοί με το περιβάλλον του, στη βάση των εξαρτημένων επίκτητων αντανακλαστικών μηχανισμών. Αυτοί οι πρόσκαιροι δεσμοί με τα πρόσωπα και πράγματα αποτελούν το πρώτο υλικό του νευροψυχικού του δυναμικού. Όλες οι βασικές ανάγκες του βρέφους, πείνα, δίψα, καθαριότητα, ύπνος, κ.λ.π. ικανοποιούνται στη βάση χωροχρονικών σχέσεων. Απαραίτητη όμως προϋπόθεση για τη φυσιολογική εξέλιξη είναι η ύπαρξη ενηλίκων που προθυμοποιούνται να το εξυπηρετήσουν αλλά χωρίς υπερπροστασία. Σε δραστηριότητες δηλαδή που το βρέφος μηνών μπορεί να αναπτύξει, να μην του εμποδίσουν την επιθυμία για σημαντικές κινητικές εκφράσεις π.χ. στο ντύσιμό του.

Οι ενήλικες οφείλουν να του προσφέρουν όλα όσα χρειάζεται για την ικανοποίηση των αναγκών του και φυσικά να το φροντίζουν στο βαθμό που αυτό είναι ακόμα ανίκανο για την πιο απλή αυτοεξυπηρέτησή του. Ένα βρέφος άραγε σημαίνει ότι αναπτύσσεται και εξελίσσεται φυσιολογικά επειδή περιβάλλεται από πρόσωπα έτοιμα να το φροντίσουν και να ικανοποιήσουν τις ανάγκες του; Αλλά ποιες ανάγκες του συντελούν περισσότερο στη φυσιολογική νευροψυχολογική του εξέλιξη;

Πώς τροφοδοτείται ο ψυχικός κόσμος του παιδιού ώστε να εξελίσσεται κι αυτός όπως και το σώμα; Ποιες πρώτες αντιδράσεις του βρέφους μας φανερώνουν την ύπαρξη ψυχικού κόσμου;

Πώς τροφοδοτείται ο ψυχικός κόσμος του παιδιού ώστε να εξελίσσεται κι αυτός όπως και το σώμα; Ποιες πρώτες αντιδράσεις του βρέφους μας φανερώνουν την ύπαρξη ψυχικού κόσμου;

Το βρέφος μόλις ξυπνήσει παίζει. Το παιχνίδι είναι η πιο σημαντική ψυχική ανάγκη. Παιχνίδι και βρέφος είναι αδιαχώριστα. Παίζουν τα μάτια του προς όλες τις κατευθύνσεις, παίζουν τα χέρια του κι απλώνονται προς όλα όσα βλέπουν τα μάτια του. Στρέφονται τα αυτιά του κι ολόκληρο το σώμα του προς όλες τις κατευθύνσεις απ’ όπου προέρχονται ήχοι, χρώματα και φωτισμοί. Οι γκριμάτσες του βρέφους, τα χαμόγελά του, τα πρώτα του ψελλίσματα, είναι παιχνίδια με πρόσωπα και πράγματα.

Το παιχνίδι λοιπόν είναι μία βασική και πολύμορφα εκφρασμένη ανάγκη για τη φυσιολογική, νευροψυχολογική εξέλιξη του παιδιού. Παίζω σημαίνει για το βρέφος: ζω, αναπτύσσομαι, εξελίσσομαι. Αναπτύσσεται το σώμα του κιναισθητικά κι εξελίσσεται το ψυχικό του δυναμικό. Για τη Νευροψυχολογία όπως είδαμε ανατομική βάση της ψυχής είναι το Νευρικό Σύστημα. Τούτο σημαίνει ότι με το παιχνίδι εξελίσσονται αρχικά τα αισθητήρια όργανα που είναι η βάση για τις ψυχικές λειτουργίες.

Τα αισθήματα φωτός, θερμότητας, ψύχους, βάρους, πίεσης, κ.λ.π. δομούν την πρώτη και βασική λειτουργία της ψυχής, την αίσθηση. Αυτή η λειτουργία

318

Page 319: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

διαφοροποιείται μέρα με τη μέρα εφόσον τα αισθητήρια όργανα συγκεντρώνουν ερεθίσματα στον εγκέφαλο και με την αρμονική τους αλληλεπίδραση και με τον αλληλοεπηρεασμό τους συντελούν στη δημιουργία πρόσκαιρων δεσμών με το περιβάλλον του παιδιού.

Τα μάτια βλέπουν και ξεχωρίζουν μήνα με το μήνα χρώματα και σχήματα. Τα αυτιά ακούνε και συλλαμβάνουν ήχους. Η μύτη οσφραίνεται και ξεχωρίζει οσμές. Η γευστική διαδικασία δε χάνει την παραμικρή διαφορά γεύσης ήδη απ’ τη βρεφική ηλικία. Όλο το δέρμα αντιδρά με τη βοήθεια της απτικής αίσθησης. Αλλά η αφή δεν είναι το μοναδικό αισθητήριο όργανο του δέρματος. Δεν έχουμε δηλαδή μόνο πέντε αισθήσεις όπως μας δίδασκαν κάποτε στα σχολεία. Σήμερα μιλάμε για αίσθηση ψύχους και θερμότητας όπως αναφέραμε και πιο πάνω. Γνωρίζουμε επίσης ότι το σώμα μας διαθέτει αισθήσεις για το βάρος και την πίεση.

Υπάρχει όμως και μία άλλη αίσθηση πολύ σημαντική για την εξέλιξη του ανθρώπου, η κιναισθησία. Αίσθηση δηλαδή στη βάση της κίνησης. Το βρέφος, είπαμε πιο πάνω, κινείται με ολόκληρο το σώμα του. Επομένως αυτή η αίσθηση πρέπει να θεωρηθεί σημαντική για την εξέλιξή του μια και είναι απόλυτα συνδεδεμένη με τη διαδικασία του παιχνιδιού. Η ψυχική λειτουργία της αίσθησης προσφέρει το πρώτο δομικό υλικό που συγκεντρώνεται στον εγκέφαλο απ’ τα αισθητήριά του όργανα σε μια άλλη ψυχική λειτουργία, στην αντίληψη. Αντιλαμβανόμαστε το χώρο, το χρόνο, τα πρόσωπα και τα πράγματα που μας περιβάλλουν, αντιλαμβανόμαστε επίσης τα σχήματα, τα χρώματα και τα μεγέθη στις σχέσεις τους με διάφορες ιδιότητες και ιδιομορφίες των αντικειμένων που μας προκαλούν αισθήματα. Αλλά για να φτάσει η αντίληψη στην αυτονομία της, ώστε να μην αρκείται στο βασικό, περιορισμένο όμως υλικό που της προσφέρουν τα αισθήματα, είναι απαραίτητη η διαδικασία της παρατήρησης. Το βρέφος λοιπόν χρειάζεται πολύμορφα ερεθίσματα από παιχνίδια και διάφορα αντικείμενα που με τις ιδιότητες, τις ιδιομορφίες τους και τη λειτουργικότητά τους διευρύνουν το ζωτικό του χώρο. Απελευθερώνουν δηλαδή τα χέρια απ’ το στόμα και τα κάνουν συνειδητούς συνεργάτες του μυαλού, ώστε αυτό να επιφέρει εσωτερική και εξωτερική ηρεμία σε ολόκληρο τον οργανισμό. Η διαδικασία της παρατήρησης έχει απόλυτη ανάγκη την εναρμονισμένη ηρεμία του οργανισμού για να μπορέσουν τα αισθητήρια όργανα να εξετάσουν τα πολύμορφα ερεθίσματα που φτάνουν ως αυτά απ’ το περιβάλλον.

Ο ζωτικός και πρώτος χώρος του βρέφους είναι αυτός που απλώνεται απ’ τα χέρια προς το στόμα και αντίστροφα. Τα παιχνίδια του και ότι χουφτώνει στους πρώτους μήνες της ζωής του, τα βάζει στο στόμα, τα πιπιλάει, τα σφίγγει με τα ούλα, τα δαγκώνει κι όταν ακόμα δεν έχει βγάλει δόντια.

Αυτή η πρώτη του σχέση με παιχνίδια είναι σημαντική αλλά δεν επιτρέπεται να βραχυκυκλώνει τις νευροψυχολογικές λειτουργίες και να τις κρατάει σε στασιμότητα.

Οι βασικές δηλαδή ανάγκες του βρέφους πείνα, δίψα, καθαριότητα, μετακίνηση απ’ την κούνια στην αγκαλιά κι απ’ το σπίτι στο πάρκο, δεν είναι φυσιολογικό να βρίσκουν την «ικανοποίησή» τους, να ξεγελιούνται απ’ το κύριο παιχνίδι- κουδουνίστρα που οδηγεί το χέρι στο στόμα.

Πρώτα- πρώτα η τέτοια μορφή «καταλαγιάσματος» των αναγκών δεν επιφέρει εσωτερική ηρεμία, παρά γκρίνια και κλάμα και δεύτερον ένα εκνευρισμένο βρέφος δεν ελέγχει καθόλου τις κινήσεις των μελών του σώματός του, ούτε στηλώνει τα αισθητήριά του νεύρα (ματιών, αυτιών, κ.λ.π.) προς τις πηγές που του στέλνουν ερεθίσματα. Μπορεί βέβαια να βλέπει και να ακούει και σε τέτοιες στιγμές εκνευρισμού, αλλά εφόσον λείπει η ηρεμία, δεν παρατηρεί. Αν όμως το βρέφος πιάνει διάφορα και διαφορετικά παιχνίδια σε ώρες που δεν βρίσκονται οι ανάγκες του ανικανοποίητες, τότε αντιλαμβάνεται μήνα με το μήνα μια άλλη σχέση των χεριών με το χώρο. Το στόμα επιτρέπει πια στα μάτια και στ’ αυτιά να συνεργαστούν μεταξύ τους και να προκαλέσουν τα χέρια ώστε αυτά να δραστηριοποιηθούν με τη βοήθεια αισθημάτων όρασης, ακοής και κιναισθησίας. Τα παιχνίδια επομένως της βρεφικής ηλικίας είναι απαραίτητο να κατασκευάζονται από

319

Page 320: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

υλικό που προκαλεί τα μάτια να παρατηρήσουν και τα χέρια να κρατήσουν κι όχι μόνο να χουφτώνουν κι όλα να τα βάζουν στο στόμα. Επίσης επιβάλλεται να παράγουν ήχους απλούς κι αρχικά σε απόλυτη διαφορά π.χ. δυνατός-σιγανός ήχος και σιγά- σιγά σε σχετική διαφορά, δηλαδή λιγότερο ή περισσότερο δυνατός, σκληρός, μαλακός ήχος κ. λ. π.

Όσο περισσότερα κι επιστημονικά μελετημένα παιχνίδια παρατηρεί το βρέφος, τόσο πιο άνετα και φυσιολογικά εμφανίζεται κι άλλη ψυχική λειτουργία. Πρόκειται για την προσοχή που περνάει από την ακούσια μη θελημένη δηλαδή διαδικασία, στην εκούσια στη θελημένη κι απ’ το μυαλό του βρέφους καθοδηγημένη. Η προσοχή συντελεί στη συνεργασία όλων των αισθητηρίων οργάνων που προσφέρουν στον εγκέφαλο του βρέφους ερεθίσματα με τη βοήθεια και των παιχνιδιών. Όση ώρα το βρέφος παρατηρεί προσεκτικά τα παιχνίδια του- κι αυτό το πετυχαίνει όπως ήδη αναφέραμε με την εναρμονισμένη ηρεμία των εσωτερικών και εξωτερικών του οργάνων- το ψυχικό δυναμικό του συνεργάζεται για μια πολύ σημαντική ψυχική λειτουργία, τη μνήμη.

Για να ερευνά και να χρησιμοποιεί το βρέφος τα παιχνίδια του πολύμορφα και να τα ψάχνει πέρα απ’ τον πρώτο του βασικό χώρο, είναι απαραίτητες πολλές και πολύμορφες αλλά κυρίως σταθερές καταγραφές ερεθισμάτων στον εγκέφαλο. Με τη σταθερότητα των καταγραφών θυμάται το βρέφος μηνών, όχι μόνο ότι μπορεί να παίξει με τα παιχνίδια του, αλλά και πώς θα τα χρησιμοποιήσει για να πετύχει κάποιους στόχους.

Η μνήμη είναι η ψυχική λειτουργία που δεν εξελίσσεται φυσιολογικά αν δεν μεθοδεύεται η παρατήρηση απ’ τη συνεργασία των δύο νευρικών λειτουργιών, της διέγερσης και της αναστολής. Δεν είναι δυνατόν ένα βρέφος αλλά και το παιδί κάθε ηλικίας να θυμάται όταν βρίσκεται σε κατάσταση υπερδιέγερσης. Δεν επιτρέπεται επομένως να προσπαθούμε να το καθησυχάσουμε με παιχνίδια όταν πεινάει, διψάει, είναι λερωμένο κ.λ.π. γιατί αυτές οι καταστάσεις το οδηγούν σε υπερδιέγερση οπότε δεν μπορεί να παρατηρεί προσεκτικά ώστε να καταγράψει το μυαλό υλικό μνήμης. Βέβαια και η διαρκής αναστολή, ο αδιάκοπος π.χ. «ύπνος» του βρέφους, όχι όταν κοιμάται πραγματικά, αλλά επειδή δεν έχει πλούσια και μεθοδευμένα ερεθίσματα που προκαλούν την προσεκτική παρατήρηση, δεν βοηθάει τη μνήμη να σταθεροποιήσει και να τακτοποιήσει κάποιο συγκεκριμένο υλικό μέσα στον εγκέφαλο. Πώς να παίξει ένα βρέφος όταν δεν θυμάται τι έχουν να πράξουν τα χέρια του σε συνεργασία με τα αισθητήριά του όργανα π.χ. της όρασης και της ακοής;

Τα παιχνίδια, όταν προσφέρονται επιστημονικά μεθοδευμένα, σε κατάλληλες δηλαδή χωροχρονικές σχέσεις του βρέφους για ν’ ασχοληθεί μαζί τους, κι εφόσον η κατασκευή τους ανταποκρίνεται στις δυνατότητες του μυαλού, όχι μόνο σταθεροποιούν το υλικό της μνήμης αλλά και το διαφοροποιούν. Η διαφοροποίηση αυτή συντελεί στη συνεργασία όλων των ψυχικών λειτουργιών που ως τώρα αναφέραμε. Όσο πιο αρμονικά και μεθοδευμένα γίνεται αυτή η συνεργασία, τόσο πιο αποτελεσματικά εκδηλώνονται οι διαδικασίες μιας άλλης ψυχικής λειτουργίας. Πρόκειται για την νόηση που ξεκινάει απ’ τη διαδικασία της σύγκρισης, περνάει στην ικανότητα εξαγωγής συμπερασμάτων και στο σχηματισμό συλλογισμών. Το βρέφος 9-10 μηνών που διαθέτει ένα ψυχικό δυναμικό συγκεκριμένο και μη στατικοποιημένο, είναι ικανό να συγκρίνει τα μεγέθη ενός παιχνιδιού του και να βγάλει το συμπέρασμα ότι το μικρό π. χ. πλαστικό κυπελλάκι μπαίνει μέσα στο μεγάλο. Άλλωστε είπαμε ότι ο εγκέφαλός του σηματοδοτείται από το πρώτο σύστημα σήμανσης κι αυτό μεθοδεύει την πολυμορφία των χωροχρονικών του σχέσεων. Η πολύμορφη μεθόδευση αυτών των σχέσεων με τα παιχνίδια του και κυρίως με τη διαδικασία παιχνίδι, προετοιμάζουν την πιο σημαντική για τη συμπεριφορά του ψυχική λειτουργία. Πρόκειται για το λόγο που όπως ήδη τονίσαμε γίνεται «ο ανώτερος ρυθμιστής της συμπεριφοράς του». Τα παιχνίδια- αντικείμενα όμως χρειάζονται συμπαίκτες και συντροφιά ήδη απ’ αυτή την πρώτη ηλικία, για να καταφέρει το παιδί όχι μόνο να μιλήσει, αλλά και να συνειδητοποιήσει τον εαυτό του.

320

Page 321: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η συνειδητοποίηση του εαυτού του ξεκινάει απ’ τις απλές δραστηριότητες ικανοποίησης των αναγκών για να προχωρήσει στη δημιουργία νέων, που απαιτούν πιο σύνθετες δραστηριότητες και πιο διαφοροποιημένες χωροχρονικές σχέσεις για την ικανοποίησή τους.

Ένα βρέφος 11-12 μηνών, είναι ικανό να ικανοποιεί την ανάγκη της πείνας του και με δικές του απλές δραστηριότητες αν δεν το υπερπροστατεύουμε. Αυτή η σχέση με τον εαυτό του το βοηθάει μέρα με τη μέρα να δραστηριοποιείται και για την ικανοποίηση άλλων αναγκών, π.χ. ντύσιμο, γδύσιμο, κ.λ.π. Στα παιχνίδια του με κούκλες δείχνει τα πρώτα σημάδια αυτών των αναγκών. Παράλληλα αισθάνεται την ανάγκη να υπάρχουν κοντά του συμπαίκτες και συντροφάκια που μαζί τους χαίρεται, παίζει και γελάει. Αλλά τώρα με αυτά του τα ανοίγματα προς τους άλλους, πορεύεται στο επόμενο εξελικτικό του στάδιο. Η ανάγκη επικοινωνίας και ανταλλαγής συναισθημάτων, εκδηλώνεται απ’ τη βρεφική ηλικία και είναι μία σημαντική ψυχική λειτουργία όχι μόνο για την εξέλιξη του παιδιού, αλλά και για την διαμόρφωση του χαρακτήρα. Τα συναισθήματά του τα εκδηλώνει το παιδί αρχικά στις κούκλες και τα ζωάκια του και δραστηριοποιείται για χάρη τους. Μιμείται και αντιγράφει τη συμπεριφορά τη δική μας προς αυτό.

Ταΐζει, ποτίζει, κοιμίζει το μωρό του, αλλά γιατί αυτό το ίδιο να παραμένει μωρό;Πριν ακόμη περάσει το κατώφλι του επόμενου εξελικτικού σταδίου έχει τόσες και

τόσες δυνατότητες όχι μόνο να «μεγαλώσει» αλλά και να κοινωνικοποιηθεί. Η γλώσσα που χρησιμοποιούν οι ενήλικες όταν μεθοδεύεται και περνάει σε μαθησιακή διαδικασία, επιτρέπει στο βρέφος να συνειδητοποιήσει τον εαυτό του και να τον κοινωνικοποιήσει. Η μάθηση όμως δεν αποδίδει, αντίθετα καταπιέζει αν γίνεται με «δασκαλίστικο» τρόπο. Μόνο η βιωματική απόκτηση γνώσεων μεθοδεύει το ψυχικό δυναμικό του παιδιού και κυρίως σ’ αυτήν την πρώτη ηλικία.

321

Page 322: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΣΗΜΑΣΙΑ ΠΑΙΧΝΙΔΙΟΥ ΜΕ ΡΟΛΟΥΣ (ΦΑΝΤΑΣΤΙΚΟ ΠΑΙΧΝΙΔΙ)

Το φανταστικό παιχνίδι απαιτεί από το άτομο να είναι σε θέση προσωρινά να αποβάλλει την πραγματικότητα και τις συνέπειές της. Η ικανότητα αυτή παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του παιδιού και μπορεί να συνεισφέρει στη δημιουργικότητα(Singer and Singer 1977). Η φαντασία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε όλη την διάρκεια της θεραπείας για να υποκινήσει το παιδί ή να το ενθαρρύνει να χρησιμοποιεί ενεργητικά δημιουργική σκέψη. Το ακόλουθο παράδειγμα δείχνει την αξία του φανταστικού παιχνιδιού στη θεραπεία.

Μια καλοκαιρινή καταιγίδα ξεκινάει καθώς η Luisa μια φυσικοθεραπεύτρια είναι έτοιμη να ξεκινήσει τη θεραπεία με τον Johnny. Γνωρίζει ότι ο Johnny είναι εξαιρετικά ευαίσθητος στο θόρυβο και γι΄ αυτό φοβάται πολύ την καταιγίδα που έρχεται. Στην αρχή η Luisa ελπίζει ότι το παιδί δεν θα καταλάβει ότι σκοτεινιάζει και ότι η βροχή έρχεται γρήγορα. Όταν το παιδί εκφράσει την ανησυχία του ξέρει ότι ή συνεδρία θα τελειώσει εκτός αν σκεφτεί πως θα τον αποσπάσει από την όλη κατάσταση. Η Luisa αποφασίζει να μπει στη φαντασία με το παιδί ΄ του λεει μια ιστορία που φτιάχνει καθώς οι κεραυνοί και η βροχή έρχονται. Του εξηγεί ότι αυτό απλά είναι ένα πάρτι που συμβαίνει κάπου στον ουρανό. Οι άγγελοι διασκεδάζουν και γίνονται εξαιρετικά θορυβώδεις. Ο θόρυβος του κεραυνού μεταφράζεται ως βαρέλια από σόδα που κυλάνε κάτω για να ξαναγεμίσουν και η λάμψη συμβαίνει επειδή οι άγγελοι είναι λίγο σκανδαλιάρηδες και παίζουν με τα φώτα. Η όλη καταιγίδα μεταφράζεται ότι διασκεδάζουν οι άγγελοι.

Ο Johnny μπαίνει στην ιστορία ρωτώντας για κάθε ήχο που ακούει «είναι αυτό ένα βαρέλι που κυλάει κάτω;» ή «χορεύουν;». Η συνεδρία συνεχίστηκε επιτυχώς και ο Johnny πέρασε ωραία. Τόσο για την θεραπεύτρια, όσο και για το παιδί ο χρόνος θεραπείας ήταν σημαντικός, για το παιδί η σημασία προέκυψε από την ιστορία και για την θεραπεύτρια από την επιτυχία της θεραπευτικής δραστηριότητας.

Σε αυτή την περίπτωση το φανταστικό παιχνίδι χρησιμοποιήθηκε για να τραβήξει την προσοχή και να ακινητοποιήσει το παιδί, να μείνει στη δραστηριότητα ενώ η θεραπεύτρια συνέχιζε να διευκολύνει τον έλεγχο του κορμού. Η Luisa βρήκε στο φανταστικό παιχνίδι ένα τρόπο να αποσπάσει την προσοχή του παιδιού. Ωστόσο ασυνείδητα ενσωμάτωσε όλα τα στοιχεία που αφορούν το παιχνίδι ήταν αυθόρμητη, σεβάστηκε το εσωτερικό κίνητρο του παιδιού να συμμετέχει στο πλάσιμο της ιστορίας και επιπλέον δεν έλεγχε το αποτέλεσμα. Το φανταστικό παιχνίδι θα μπορούσε ακόμα να χρησιμοποιηθεί για να ενθαρρύνει την δημιουργική διαδικασία σκέψης βάζοντας το παιδί να δημιουργήσει μια ιστορία μόνο του. Κάποια παιχνίδια μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην διάρκεια της συνεδρίας καθώς ενθαρρύνουν την ενεργητική συμμετοχή του παιδιού. Το παιδί και η θεραπεύτρια φτιάχνουν εναλλάξ μια ιστορία. Καθένας από τους δυο τους πρέπει να προσαρμοστεί στις αλλαγές που έγιναν από το προηγούμενο άτομο και να συνεχίσει την ιστορία. Στο φανταστικό παιχνίδι μπορεί να χρησιμοποιηθούν καπέλα, κοσμήματα και κοινωνικά παιχνίδια που ενσωματώνουν την ικανότητα προσποίησης.

Πώς εμφανίζεται το δημιουργικό παιχνίδι με ρόλους; Η απάντηση σ’ αυτό το ερώτημα έχει μεγάλη σημασία για να κατανοηθεί η φύση του παιχνιδιού στην προσχολική ηλικία, η σημασία του για την ανάπτυξη του παιδιού.

Είδαμε ότι στην πρώτη του ακόμα ηλικία το παιδί αποκτάει διάφορες ικανότητες και συνήθειες με την βοήθεια των γύρω του ενηλίκων.

Επικοινωνώντας με τους μεγάλους, το παιδί μαθαίνει να μιλάει, να χειρίζεται διάφορα αντικείμενα.

322

Page 323: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Με την επίβλεψη των μεγάλων τα παιδιά μαθαίνουν και να αυτοεξυπηρετούνται: να ντύνονται μόνα τους, να πλένονται, να τρώνε.

Επίσης τα παιδιά μαθαίνουν να παίζουν με τη βοήθεια των μεγάλων. Στην αρχή με τα πιο απλά παιχνίδια: την κουδουνίστρα, την μπάλα, την κούκλα, κ.λ.π.. Έπειτα το παιδί αρχίζει να νανουρίζει την κούκλα, να ταΐζει τα ψεύτικα ζώα, να τα βγάζει βόλτα, να τα πηγαίνει περίπατο με το αυτοκίνητο, με το καροτσάκι, να τους ετοιμάζει το φαγητό κ.λ.π. Φαίνεται κάποτε πως τα παιδιά μαθαίνουν να παίζουν μόνα τους, χωρίς τη βοήθεια των μεγάλων. Στην πραγματικότητα όμως αυτό δεν ισχύει. Οι μεγάλοι δείχνουν στο παιδί πώς να κάνει τη μία ή την άλλη δουλειά και το παιδί αφομοιώνει γρήγορα.

Μεγαλώνοντας, το παιδί όλο και περισσότερο γνωρίζει τη γύρω του πραγματικότητα. Παίζοντας αναπαράγει τις ενέργειες των μεγάλων, στην αρχή των πιο οικείων του, του πατέρα, της μητέρας, κ.λ.π..

Όταν το παιδί εκτελεί στο παιχνίδι το ρόλο του, μετατρέπει τον ενήλικο που μιμείται σε πρότυπο. Το παιδί εκτιμάει τις ίδιες του τις πράξεις, ξεκινώντας από την αντίληψη για το πώς πρέπει να ενεργήσει στην προκειμένη περίπτωση. Συγκρίνει τη συμπεριφορά του με τη συμπεριφορά του μεγάλου, έχοντάς τον σαν πρότυπο και έτσι γνωρίζει βαθύτερα, όχι μόνο τη δραστηριότητα και τις σχέσεις των ενηλίκων, αλλά και τη δική του συμπεριφορά. Δίκιο είχε ο Α.Μ.Γκόρκι, όταν έλεγε ότι το παιχνίδι είναι για τα παιδιά ο δρόμος για την κατανόηση του κόσμου, στον οποίο ζουν και καλούνται να τον μεταβάλουν. Ο δρόμος αυτός περνάει από την εκτέλεση του ρόλου που ανέλαβε στο παιχνίδι, από την υποταγή στους κανόνες της κοινωνικής συμπεριφοράς, που τους επιβάλει ο ρόλος αυτός. Στα λόγια του Γκόρκι πρέπει να προστεθεί ότι το παιχνίδι είναι ταυτόχρονα και ο δρόμος για να γνωρίσει το παιδί τον εαυτό του, τις δικές του δυνατότητες, τη διαγωγή του και τη θέση του ανάμεσα στους γύρω ανθρώπους.

Στην πρώτη ηλικία το παιδί συνδέεται στενά με τους μεγάλους, εξαρτιέται απ’ αυτούς. Συνάμα οι μεγάλοι που το διαπαιδαγωγούν, από νωρίς αρχίζουν να απαιτούν απ’ αυτό όλο και περισσότερη αυτενέργεια. Θέλουν το παιδί τους μόνο του να βαδίζει, να τρώει, να ντύνεται, να πλένεται και τέλος να ξέρει να παίζει αυτόβουλα, να χτίζει, να ζωγραφίζει, να κοιτάζει τις εικόνες κ.λ.π..

Και όπως ήδη μιλήσαμε λεπτομερειακά, στο παιδί εμφανίζεται αρκετά νωρίς η τάση να κάνει όλες τις δουλειές μόνο του( «Εγώ, μόνος!»). Δυστυχώς όμως μερικοί γονείς δείχνουν υπερβολική φροντίδα, εμποδίζουν και τις παραμικρές επιθυμίες του παιδιού, το κηδεμονεύουν σε όλα, του καθυστερούν την ανάπτυξη της αυτενέργειας. Οι παρατηρήσεις δείχνουν πως τα παιδιά που δεν έχουν αρκετά αναπτυγμένη την τάση για αυτοτελή δραστηριότητα, δεν ξέρουν να παίζουν ή παίζουν λίγο και άσχημα.

Για να αναπτυχθεί η ικανότητα του παιδιού της προσχολικής ηλικίας να παίζει δημιουργικά με ρόλους, πρέπει να καλλιεργηθεί σ’ αυτό η αυτενέργεια, γιατί το δημιουργικό παιχνίδι με ρόλους δείχνει πρώτα απ’ όλα τη δική του ανεξάρτητη δραστηριότητα.

Το παιχνίδι με ρόλους έχει σπουδαιότατη σημασία για ολόκληρη την ψυχική ανάπτυξη του παιδιού προσχολικής ηλικίας, για τη διαμόρφωση της προσωπικότητάς του.

Όταν το παιδί αναλαμβάνει κάποιο ρόλο στο παιχνίδι, η εκτέλεσή του είναι γι’ αυτό βασική. Στην πορεία του παιχνιδιού μπορεί να γεννηθούν στο παιδί μια σειρά άλλες επιθυμίες( πραγματικά είναι πολύ ελκυστικά άλλα παιχνίδια, που δεν τα έχει αυτή τη στιγμή), αλλά παραιτείται απ’ αυτές τις επιθυμίες για να εκτελέσει τον ανειλημμένο ρόλο. Μ’ αυτό πρώτο, καλλιεργείται η ικανότητα να υποτάσσει ορισμένες επιθυμίες σε άλλες, δεύτερο ξεχωρίζει τις κύριες από τις δευτερεύουσες επιθυμίες χάρη στην αλληλοϋποταγή των εμφανιζόμενων στο παιχνίδι επιθυμιών και του ανειλημμένου

323

Page 324: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ρόλου, το παιδί αρχίζει να καταλαβαίνει ποια από τις επιθυμίες του έχει μεγαλύτερη σημασία. Επίσης η υποταγή στους κανόνες συμπεριφοράς, όπως απαιτεί από το παιδί ο ανειλημμένος ρόλος, του προκαλεί μεγάλη χαρά.

Η ικανότητα να υποτάσσει ορισμένες επιθυμίες σε άλλες, αποτελεί σπουδαιότατη προϋπόθεση για την ανάπτυξη της θέλησης. Το παιδί μαθαίνει να κάνει αυτό που πρέπει και όχι μόνο αυτό που για κάποιο λόγο τώρα επιθυμεί.

Εξίσου σημαντικός είναι ο ρόλος του παιχνιδιού και στη διαμόρφωση της ηθικής του προσχολικού παιδιού. Φυσικά, αυτές καθαυτές οι ηθικές αντιλήψεις διαμορφώνονται στην άμεση επικοινωνία με τους μεγάλους και όχι στο παιχνίδι. Διαπαιδαγωγώντας το παιδί, οι μεγάλοι του μεταδίδουν μια σειρά ηθικούς κανόνες και απαιτούν να τους εφαρμόζει. Εδώ συμπεριλαμβάνονται οι πιο ποικίλοι κανόνες, που συνδέονται με τις αμοιβαίες σχέσεις των ανθρώπων, με τις σχέσεις παιδιών και ενηλίκων, με τη στάση των παιδιών απέναντι στα πράγματα (αντικείμενα καθημερινής χρήσης και παιχνίδια).

Το παιδί δεν αφομοιώνει αμέσως αυτές τις ηθικές αρχές και τους κανόνες, χρειάζεται χρόνο. Όσο για τους μεγάλους, αυτοί δεν μπορούν να θεωρούν το πρόβλημα λυμένο με το να συμβουλέψουν απλώς το μικρό πώς πρέπει να συμπεριφέρεται. Χρειάζεται να του εξηγήσουν πολλές φορές τους κανόνες συμπεριφοράς, να είναι αυστηρά συνεπείς στις απαιτήσεις τους, να ελέγχουν καθημερινά την εφαρμογή τους.

Παίζοντας το παιδί υποτάσσεται πολύ πιο εύκολα στον κανόνα που έχει σχέση με την εκτέλεση του ανειλημμένου ρόλου. Έτσι για παράδειγμα, είναι δύσκολο να κάνεις ένα παιδί να κάτσει ήσυχο στο τραπέζι, χωρίς να εμποδίζει τους άλλους, γιατί κάθε λίγο και λιγάκι ξεχνιέται, βάζει ερωτήσεις, κ.λ.π.. Αν όμως το παιχνίδι απαιτεί να κάτσει ήσυχο, τότε θα το κάνει χωρίς κόπο και για πολλά ώρα.

Αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι στο παιχνίδι ο κανόνας δεν «επιβάλλεται» στο παιδί, είναι δικός του κανόνας, που πηγάζει άμεσα από τον ανειλημμένο ρόλο. Κατά συνέπεια, το παιχνίδι με ρόλους αποτελεί πηγή ανάπτυξης των ηθικών αρετών του παιδιού. Μπορούμε να πούμε ότι για το παιδί προσχολικής ηλικίας το παιχνίδι είναι σχολείο ηθικής στην πράξη. Εδώ ακριβώς βρίσκεται η σημασία του παιχνιδιού δίπλα σε μια σειρά από άλλα μέσα ηθικής διαπαιδαγώγησης.

ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΟΜΑΔΙΚΟΥ ΠΑΙΧΝΙΔΙΟΥ Το ομαδικό παιχνίδι στη σχολική ηλικία έχει ανυπολόγιστη αξία. Πρώτα πρώτα με

τη συνειδητή ένταξη στην ομάδα καλύπτεται η ανάγκη για συντροφικότητα, η ανάγκη δηλαδή του παιδιού να βρεθεί μαζί με άλλα. Ταυτόχρονα το παιδί αντιλαμβάνεται ότι ανήκει εκτός από την οικογένεια και σε μία παιδική ομάδα. Και αφού αυτή η ομάδα είναι έξω από την οικογένεια ικανοποιείται και η τάση του για ανεξαρτησία. Μολονότι το παιδί ξεμακραίνει λίγο από την οικογενειακή θαλπωρή, το αίσθημα της σιγουριάς δε μειώνεται παρά ισχυροποιείται, διότι και η ομάδα είναι στήριγμα ασφάλειας και σύμβολο συλλογικής δύναμης.

Έπειτα η τάση για πειθαρχημένο σοβαρό παιχνίδι και η υπακοή στους κανόνες του παιχνιδιού και στον αρχηγό της ομάδας, δείχνουν ότι το παιδί επηρεάζεται τώρα από εξωσχολικούς παράγοντες.

Ο δάσκαλος είναι ο φυσικός αρχηγός. Αν γίνει εκφραστής των παιδικών διαφερόντων μπορεί να ηλεκτρίσει τα μέλη της ομάδας, να τα υποκινήσει σε δράση και μάθηση και να επηρεάσει θετικά ακόμα και το χαρακτήρα τους.

Με το ομαδικό παιχνίδι τα παιδιά καλλιεργούν πολύπλευρα το πνεύμα τους όσο με κανένα άλλο μέσο και με τον πιο αβίαστο τρόπο. Συγκεντρώνουν την προσοχή τους στις απαιτήσεις του παιχνιδιού με ένταση και επίμονη προσήλωση, εκτιμούν την απόσταση, την ταχύτητα και το χρόνο, συλλαμβάνουν τις σχέσεις και προβλέπουν το αναμενόμενο, έτοιμα να δράσουν αστραπιαία και αποτελεσματικά. Επιστρατεύουν με άλλα λόγια όλες

324

Page 325: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

τους τις δυνάμεις και κρατούν το εγώ τους σε εγρήγορση, ηλεκτρισμένο από τη συλλογική άμιλλα. Με ευστροφία μηχανεύονται τρόπους και μέσα για να συμβάλλουν στη νίκη της ομάδας.

Όλες αυτές οι πνευματικές αντιδράσεις τα κάνουν περισσότερο έξυπνα και πνευματώδη απ’ τα παιδιά του διαμερίσματος, τα οποία όταν δεν μελετούν, βλέπουν σκιές στην οθόνη.

Με το ομαδικό παιχνίδι ισχυροποιείται η βούληση και ασκείται η αυτενέργεια κατά τον καλύτερο τρόπο, διότι στο παιχνίδι δε χωράει αδράνεια. Το παιδί είναι αναγκασμένο να αποβάλει τη νωθρότητα, τη διστακτικότητα και τη δειλία και να ενεργήσει με θάρρος και αποφασιστικότητα.

Αλλά και το συναίσθημα καλλιεργείται ταυτόχρονα και εκλεπτύνεται. Το παιδί της σχολικής ηλικίας πουθενά αλλού δεν παίρνει τέτοιες συναισθηματικές εμπειρίες, τέτοια σκιρτήματα χαράς και ενθουσιασμού, όσο την ώρα του παιχνιδιού, και μάλιστα τη στιγμή της επιτυχίας του αντικειμενικού σκοπού. Πουθενά αλλού δεν νιώθει να υψώνεται τόσο το γόητρό του, όσο μέσα στην ομάδα του, από την αναγνώριση της επιτυχίας του στο στόχο και της συμβολής του στη νίκη. Εκεί χαίρεται την επιδοκιμασία και το θαυμασμό των φίλων, συνταυτίζεται με την ομάδα που ανήκει και διαποτίζεται με το πνεύμα της. Εκεί μαθαίνει να ελέγχει τις αψιθυμίες του, να μη φιλονικεί για το τίποτα και να μην παραφέρεται.

Με το ομαδικό παιχνίδι παίρνει την καλύτερη κοινωνική μόρφωση. Εκεί σφυρηλατείται ο χαρακτήρας και οικοδομείται η όλη προσωπικότητα. Εκεί μαθαίνει να δίνει βοήθεια στα παιδιά της ομάδας του και αντίστοιχα να δέχεται τη δική τους. Μαθαίνει να συνεργάζεται. Να τηρεί τους κανόνες του παιχνιδιού και να παίζει τίμια. Να μεταφέρεται στη θέση του άλλου και να μη θέλει να κάνει στον άλλο ότι δεν θα ήθελε να κάνουν οι άλλοι σ’ εκείνο. Να άρχει και να άρχεται, να γίνεται άξιος ηγέτης και καλός ακόλουθος.

Είναι γνωστό βέβαια, ότι το παιδί στα πρώτα χρόνια της ηλικίας του περνά μια περίοδο επιθετικότητας, εγωισμού, αυταρχισμού και σκληρότητας. Η κατάλληλη αγωγή και το περιβάλλον βοηθούν να ξεπεραστούν τα πρωτόγονα αυτά ένστικτα. Στην πραγματοποίηση αυτού του σκοπού συμβάλλει αποτελεσματικά και το ομαδικό παιχνίδι, το οποίο μέσω της αγωνιστικότητας δημιουργεί στο παιδί εξάρσεις που φέρνουν κάθαρση. Προκειμένου να εξασφαλιστεί η ομαλή διεξαγωγή του παιχνιδιού, απαραίτητη είναι η αυτοπειθαρχία, η οποία μετατρέπει την έμφυτη επιθετικότητα του παιδιού σε ευγενικό ανταγωνισμό και εποικοδομητική άμιλλα.

Το ομαδικό παιχνίδι καλλιεργεί βέβαια όχι μόνο τις πνευματικές αλλά και τις σωματικές δεξιότητες, αφού το κύριο χαρακτηριστικό του είναι η κίνηση. Το παιδί της σχολικής ηλικίας θαυμάζει τη δύναμη και τη σωματική ορμή και καταβάλλει κάθε προσπάθεια την ώρα του παιχνιδιού για να δείξει ότι κατέχει αυτές τις ικανότητες και δεν υστερεί από τους συμπαίκτες.

Με τις πολλαπλές διαπροσωπικές αλληλεπιδράσεις, ως φυσική συνέπεια του ομαδικού παιχνιδιού, το παιδί συσσωρεύει σε αφάνταστη ποικιλία πλούτο, εμπειρία και γνώσεις για τη ζωή και την κοινωνία, που είναι το πιο σίγουρο υλικό για τη δομή της προσωπικότητας. Γιατί καθώς λέει ο Dewy ένα γραμμάριο εμπειρία, είναι καλύτερο από έναν τόνο θεωρία».

325

Page 326: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Κ Ε Φ Α Λ Α Ι Ο 1 6

Μ Ε Θ Ο Δ Ο Σ S . I .

Ι. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η γνώση της ανάπτυξης του ανθρώπου αποτελεί σημείο εκκίνησης για την κατανόηση της αισθητηριακής ολοκλήρωσης. Από την άλλη, η κατανόησή της είναι περισσότερο σύνθετη από την απλή παρατήρηση της ανάπτυξης των λειτουργιών και των δεξιοτήτων.

Αισθητηριακή ολοκλήρωση (S. I.) είναι η διαδικασία οργάνωσης των αισθητικών πληροφοριών στον εγκέφαλο για την πρόκληση μιας προσαρμοστικής απάντησης. Μια προσαρμοστική απάντηση εκλύεται όταν το

326

Page 327: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

άτομο ανταπεξέρχεται επιτυχώς σε μια περιβαλλοντική πρόκληση. Το πλαίσιο αναφοράς της αισθητηριακής ολοκλήρωσης απευθύνεται στις περιπτώσεις που η ελλειπής εξέλιξη του αισθητικού συστήματος παρεμποδίζει το παιδί να παράγει μια κατάλληλη προσαρμοστική απάντηση . Στο πλαίσιο αυτό φαίνονται οι επιρροές που δέχεται η ολοκλήρωση των αισθητικών συστημάτων, η οποία είναι η βάση για την ανάπτυξη των λειτουργιών και των δεξιοτήτων. Πρόκειται δηλαδή για τα αισθητικά συστήματα που ολοκληρώνουν το νευρικό σύστημα για την πραγματική κατάκτηση των λειτουργιών. (Πίνακας II.)

Ο κλασικός αυτός πίνακας επινοήθηκε από την Ayres και αποτελεί σημείο εκκίνησης προκειμένου να κατανοηθεί το γεγονός ότι οι λειτουργίες και δεξιότητες βασίζονται στην ολοκλήρωση των αισθητικών συστημάτων.

Τα αισθητικά συστήματα (οι αισθήσεις όπως αναφέρονται στον πίνακα ΙΙ) που είναι σημαντικά στο SI είναι το αιθουσαίο, σωματοαισθητικό (ιδιοδεκτικό και απτικό), ακουστικό και οπτικό. Η ανάπτυξη των τριών πρώτων είναι θεμελιώδης για την ανάπτυξη των άλλων και για την εμφάνιση των ικανοτήτων τελικών αποτελεσμάτων (end product abialities). Ακολουθώντας τον πίνακα από αριστερά προς τα δεξιά – καθώς τα αισθητικά συστήματα ολοκληρώνονται – η ολοκλήρωση καταλήγει στα τελικά αποτελέσματα τα οποία αντικατοπτρίζουν τις λειτουργίες και δεξιότητες.

Σκοπός της προσέγγισης με SI είναι η διευκόλυνση της ανάπτυξης των ικανοτήτων τελικού προϊόντος πράγμα που συμβαίνει με την ολοκλήρωση των αισθητικών συστημάτων και των ικανοτήτων λειτουργικής υποστήριξης. (functional support capabilities). Έτσι η παρέμβαση κατευθύνεται στα αισθητικά κατευθύνεται στα αισθητικά συστήματα και στις ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης, σε συνδυασμό με τη διευκόλυνση της προσαρμοστικής απάντησης, τα οποία όλα μαζί καταλήγουν στην ανάπτυξη των τελικών αποτελεσμάτων.

327

Page 328: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

II. ΑΡΧΕΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ ΤΟΥ ΚΝΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑΚΗ ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΗ

Υπάρχουν έξι βασικές υποθέσεις που σχετίζουν την οργάνωση του ΚΝΣ με την αισθητηριακή ολοκλήρωση.

«Το ΚΝΣ είναι οργανωμένο ιεραρχικά. Η φλοιική κατεργασία βασίζεται και εξαρτάται από την επαρκή οργάνωση των αισθήσεων που παρέχεται από τα κατώτερα κέντρα του εγκεφάλου». Φυλογεννετικά, καθώς ο εγκέφαλος αναπτύσσεται, νέου και υψηλότερου επιπέδου δομές- όπως ο φλοιός του εγκεφάλου- παραμένουν σε αλληλοσύνδεση και βασίζονται στην επαρκή λειτουργία των παλαιότερων και κατώτερων εγκεφαλικών δομών. Η ολοκλήρωση των αισθητικών ερεθισμάτων που παρέχεται από τα κατώτερα κέντρα του εγκεφάλου επιτρέπει τα φλοιϊκά ή ανώτερα κέντρα να κατεργαστούν πολύπλοκες και εξειδικευμένες πληροφορίες.

«Η καταγραφή των διεγέρσεων πρέπει να συμβαίνει πριν μπορέσει ο εγκέφαλος να δώσει απάντηση σ’ αυτήν και επομένως να επιτρέψει να συμβεί υψηλότερη λειτουργία, συμπεριλαμβανομένων των προσαρμοστικών απαντήσεων». Η καταχώρηση – επεξεργασία του αισθητικού ερεθίσματος πρέπει να συμβεί για να συνειδητοποιηθεί η αλλαγή στο περιβάλλον, ώστε το άτομο να παραμένει σε εγρήγορση. Για παράδειγμα εάν στο παιδί δεν βρίσκεται σε ετοιμότητα μπροστά στην πιθανότητα να πέσει ενώ περπατάει στις μύτες, δεν μπορεί να έχει μια απάντηση ισορροπίας προσαρμοσμένη στην κατάσταση του περιβάλλοντος. Στην περίπτωση, αυτή, η έλλειψη καταγραφής μπορεί να οφείλεται στα εξής: i) στην ανικανότητα του μηχανισμού ανεύρεσης – στην περίπτωση

αυτή του αιθουσαίου συστήματος. ii) Στη μη εγρήγορση ολόκληρου του αισθητικού συστήματος

(underarousal) και /ή iii) Στην απρόκρυψη της απάντησης λόγω της υπερεγρήγορσης των

άλλων συστημάτων (overarousal). «Ο εγκέφαλος οργανώνεται έμφυτα, προγραμματίζοντας το άτομο, να

ανακαλύψει ερεθίσματα που βοηθούν στην ανάπτυξη και οργάνωσή του». Η πραγματοποίηση μιας προσαρμοστικής απάντησης ενισχύει τη ολοκλήρωση των αισθητικών συστημάτων και βασίζεται στα ερεθίσματα που προέρχονται από αυτά. Το φυσιολογικό παιδί ανακαλύπτει δραστηριότητες και απασχολείται με αυτές, για να προάγει τη νευρική ολοκλήρωση. Αυτό αναφέρεται ως «εσωτερική ανάγκη για αισθητηριακή ολοκλήρωση». Για παράδειγμα το πήδημα, το σκαρφάλωμα και άλλες δραστηριότητες που συναντώνται σε παιδιά 2 χρονών σχετίζονται με την συνειδητοποίηση της βαρύτητας η οποία εμφανίζεται για πρώτη φορά. Στην ηλικία αυτή, το παιδί χρειάζεται να την προκαλέσει, σε όλα τα επίπεδα. Ακόμη και ο ενήλικας ανακαλύπτει δραστηριότητες που του δίνουν μια ισορροπημένη «αισθητηριακή δίαιτα». Αν δουλεύει π.χ. σε ένα γραφείο, πιθανόν να επιλέξει το σκι, το τζόκινγκ ή το aerobic για να αισθανθεί καλύτερα.

328

Page 329: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

«Το ερέθισμα από κάποιο αισθητικό σύστημα μπορεί να διευκολύνει ή να αναστείλει την κατάσταση ολόκληρη του οργανισμού. Το ερέθισμα από κάθε σύστημα επηρεάζει, κάθε άλλο, καθώς και ολόκληρο τον οργανισμό». Με άλλα λόγια η αναστολή και η διευκόλυνση ενός συγκεκριμένου συστήματος δεν συμβαίνει μόνο σε αυτό, αλλά μπορεί να επιτευχθεί μέσω της επιρροής από την αναστολή και διευκόλυνση άλλων αισθητικών συστημάτων. Αυτή η ισχυρή υπόθεση αποτελεί τη βάση για τη θεραπευτική παρέμβαση στη δυσλειτουργία ενός συστήματος μέσω ενός άλλου. Επίσης φαίνεται η τεράστια αλληλοσύνδεση που υπάρχει μεταξύ των δομών και της λειτουργίας του ΚΝΣ.

«Στο ΚΝΣ υπάρχει πλαστικότητα». Η διαδικασία επεξεργασίας στον εγκέφαλο και η δομή του, μπορούν να τροποποιηθούν για να επιφέρουν μια πιο άριστη λειτουργία. Χρησιμοποιώντας το SI, η παρέμβαση κατευθύνεται στα αισθητικά συστήματα και στα επίπεδα των ικανοτήτων λειτουργικής υποστήριξης ώστε να διευκολυνθούν οι αλλαγές στην ικανότητα του παιδιού να παράγει την προσαρμοστική απάντηση. Σε αρκετές περιπτώσεις η αλλαγή είναι μόνιμη και αφορά μια διαφορετική επεξεργασία που δεν μπορεί να αποδοθεί μόνο στη μάθηση. Παρόλο που υποτίθεται ότι τα νεώτερα παιδιά έχουν την μεγαλύτερη νευρική πλαστικότητα, η εμπειρία έχει αποδείξει ότι αλλαγές συμβαίνουν και στην ενηλικίωση.

«Η φυσιολογική ανάπτυξη του ανθρώπου είναι συνεχής». Το SI βασίζεται στην κατανόηση της φυσικής σειράς της ανθρώπινης ανάπτυξης καθώς και στην γνώση των κατάλληλων προσαρμοστικών απαντήσεων που πρέπει να πραγματοποιήσει το παιδί σε κάθε ηλικιακό επίπεδο. Οι προσαρμοστικές απαντήσεις δεν είναι άριστες αν δεν ολοκληρωθεί η διαμόρφωση των συστημάτων και οι ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης. Σκοπός του SI δεν είναι η εκμάθηση συγκεκριμένων επιδεξιοτήτων, αλλά η παροχή δραστηριοτήτων που θα προωθήσουν την προσαρμοστική απάντηση.

329

Page 330: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

III. ΒΑΣΙΚΑ ΑΞΙΩΜΑΤΑ ΤΟΥ S.I.

Η αισθητηριακή ολοκλήρωση περιλαμβάνει 11 βασικά αξιώματα. i) Η ολοκλήρωση του αισθητικού ερεθίσματος είναι ολιστική πράγμα

το οποίο σημαίνει ότι όλα τα συστήματα επιδρούν το ένα το άλλο και στο σύνολο.

ii) Οι συμπεριφορές του παιδιού επηρεάζονται από την κατάσταση του ΚΝΣ. Υπάρχει σχέση μεταξύ συγκεκριμένων συμπεριφορών και υποκείμενων δυσλειτουργιών και ελλειμμάτων του ΚΝΣ. Μερικές συμπεριφορές μπορεί να σχετίζονται με ένα αισθητικό σύστημα αλλά να εμφανίζονται με διαφορετικές εκδηλώσεις. Οι επακόλουθες συμπεριφορές θα συνεχιστούν εάν τα βασικά προβλήματα δεν αναγνωριστούν και αντιμετωπιστούν.

iii) Η λειτουργία των υποκείμενων αισθητικών συστημάτων, καθορίζει την ποιότητα των προσαρμοστικών απαντήσεων.

iv) Για να συμβεί η ολοκλήρωση, η οποία αντικατοπτρίζεται σε μια προσαρμοστική απάντηση, απαιτείται σημαντική καταγραφή αισθητικών ερεθισμάτων.

v) Η κατάλληλη προσαρμοστική απάντηση συμβάλλει ακόμη περισσότερο στην ανάπτυξη των γενικών ικανοτήτων που απορρέουν από την αισθητηριακή ολοκλήρωση.

vi) Η δράση του παιδιού στο περιβάλλον πρέπει να είναι αυτοκατευθυνόμενη ώστε να συμβεί η μεγαλύτερη δυναμική αλλαγή στην υποκείμενη νευρολογική οργάνωση και να καταλήξει σε μια προσαρμοστική απάντηση.

vii) Οι προσαρμοστικές απαντήσεις που χρησιμοποιούνται πρέπει να είναι ανάλογες των ικανοτήτων του παιδιού και να ανταποκρίνονται στο αναπτυξιακό του επίπεδο, το οποίο συνεχώς αξιολογείται. Αυτές οι απαντήσεις πρέπει να βρίσκονται στα ανώτερα όρια των ικανοτήτων του, ώστε να διευκολύνουν την ανάπτυξη.

viii) Δυσκολίες αισθητηριακής ολοκλήρωσης μπορεί να προέρχονται από προβλήματα στο επίπεδο διαμόρφωσης του αισθητικού συστήματος και στις ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης. Το καθένα ξεχωριστά ή ο συνδυασμός τους έχει αποτέλεσμα τα προβλήματα στα τελικά αποτελέσματα.

ix) Η παρέμβαση είναι ειδική για τα υποκείμενα ελλείμματα και όχι για τις συμπεριφορές. Καθώς οι προσαρμοστικές απαντήσεις οργανώνονται, το ίδιο συμβαίνει και με τη συμπεριφορά του παιδιού.

x) Οι συμπεριφορές του παιδιού μπορούν να τροποποιηθούν μέσω κατάλληλων και ελεγχόμενων αισθητικών ερεθισμάτων τα οποία εκμαιεύουν ή διευκολύνουν τις προσαρμοστικές απαντήσεις. Αυτές πρέπει να είναι κινητικές, συναισθηματικές και σχετικές με την ιδέαση.

xi) Μπορεί να χρειάζεται ερέθισμα από αρκετά αισθητικά συστήματα για να επιτευχθεί το επίπεδο καταγραφής (αφύπνιση ή αναστολή) ή ολοκλήρωσης που απαιτείται για μια προσαρμοστική απάντηση.

330

Page 331: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

IV. ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΑΙΣΘΗΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ (SENSORY SYSTEM MODULATION)

Η ικανότητα του παιδιού να απαντά προσαρμοστικά επηρεάζεται από τον τρόπο που τα αισθητικά συστήματα επεξεργάζονται το ερέθισμα. Το σχήμα (Γ1) δείχνει την καμπύλη της εγρήγορσης (arousal) σε σχέση με το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα.

Αξιοσημείωτο είναι ότι η μέση εγρήγορση έχει αποτέλεσμα την τελειότερη προσαρμοστική απάντηση, ενώ η υψηλή εγρήγορση την αποδιοργάνωση της

συμπεριφοράς και ακόμη το άγχος ή την αρνητική συναισθηματική απάντηση. Το σημείο κλειδί που συχνά παραβλέπεται από τον θεραπευτή, είναι ότι η εγρήγορση θέτει σε λειτουργία μια απάντηση «μάχης, φυγής ή ακινητοποίησης» (fight- flight- freeze response), η οποία είναι μια πρωτογενής (συμπαθητική) αντίδραση επιβίωσης του οργανισμού. Όταν η εγρήγορση είναι πολύ υψηλή, ο οργανισμός αντιδρά σαν να υπάρχει μια σοβαρή απειλή επιβίωσης. Αν δεν υπάρχει δυνατότητα μάχης ή φυγής τότε η εγρήγορση δεν υποχωρεί εύκολα, προκαλώντας άγχος, stress και δυσκολία στην ολοκλήρωση της προσαρμοστικής απάντησης. Άτομα με πρόβλημα στη διαμόρφωση του αισθητικού συστήματος έχουν περισσότερο μεταβαλλόμενα επίπεδα εγρήγορσης ή αντίδρασης από τα φυσιολογικά. Αυτά παρουσιάζουν προβλήματα στην προσαρμοστική απάντηση, επειδή τα συστήματά τους δεν έχουν σταθερότητα.

Συνήθως η διαμόρφωση του αισθητικού συστήματος κυμαίνεται σε ένα φυσιολογικό εύρος. Παιδιά με προβλήματα σε αυτήν έχουν μεγαλύτερες διακυμάνσεις. Μερικά αντιδρούν με ένα επικίνδυνο τρόπο και οδηγούνται από την υπεργρήγορση σε ένα «φυσιολογική αποκλεισμό». Ο «αποκλεισμός» που προέρχεται από μεγάλη υπερεγρήγορση στην οποία το νευρικό σύστημα δεν μπορεί να ανταποκριθεί με φυσιολογικό τρόπο- φαίνεται να είναι μια αντίδραση του Α.Ν.Σ. που μπορεί να καταλήξει σε αναπνευστικές και καρδιακές ανωμαλίες, αλλαγές της αρτηριακής πίεσης που μπορεί να επιφέρουν μειωμένο επίπεδο συνείδησης ή και sock.

331

Page 332: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Άλλα παιδιά εμφανίζουν μια επικίνδυνα μεγάλη διακύμανση που πηγαίνει γρήγορα από την υπεργρήγορση στην υπογρήγορση, αλλά όχι στον «αποκλεισμό», η οποία πάλι είναι ένας προστατευτικός μηχανισμός για την σοβαρή αισθητηριακή υπερφόρτωση.

Μια πιο συνηθισμένη αντίδραση του ατόμου με σοβαρή αισθητηριακή υπερφόρτωση, είναι ο αποκλεισμός των ερεθισμάτων δίνοντας έτσι την εικόνα της υποεγρήγορσης. Έτσι όταν αρχίσει η θεραπεία, το παιδί μπορεί γρήγορα να περάσει σε υπερεγρήγορση και επειδή η θεραπευτική προσέγγιση είναι διαφορετική για την υπό- ή την υπερεγρήγορση, αυτές οι δοκιμασίες πρέπει να αναμένονται.

Η διαμόρφωση του αισθητικού συστήματος επηρεάζεται από την αισθητηριακή δίαιτα, η οποία σχετίζεται με τη βασική αλλά και μεταβαλλόμενη ανάγκη του ατόμου να έχει ένα μεγάλο ποσό οργανωμένης και ολοκληρωμένης αίσθησης, συνεχώς καταγραφόμενης στο ΚΝΣ του.

Η αισθητηριακή δίαιτα αποτελεί τη συσσώρευση των συνολικών αισθητικών ερεθισμάτων του παιδιού και του αποτελέσματος που αυτά έχουν και φυσιολογικά δρα ως η μόνη αιτία διαμόρφωσης των συστημάτων που χρειάζεται το νευρικό σύστημα κάτω από τις συνήθεις συνθήκες. Φυσιολογικά το παιδί αποζητά ποικίλα αισθητικά ερεθίσματα για να διατηρήσει φυσιολογικά επίπεδα διαμόρφωσης.

Τα αισθητικά συστήματα δεν δρουν μεμονωμένα. Η εγρήγορση σε μερικά συστήματα μπορεί να συνδυαστεί και έτσι να αυξηθεί, όπως και να ανασταλλεί με τον ανάλογο μηχανισμό.

Κάθε αισθητικό σύστημα έχει ένα συστατικό στη διαδικασία πληροφόρησης ώστε να διακρίνονται τα κατάλληλα στοιχεία του περιβάλλοντος. Τα προβλήματα διαμόρφωσης αποκρύπτουν αυτές τις πληροφορίες των συστημάτων με αποτέλεσμα τη μειωμένη ικανότητα της διαδικασίας πληροφόρησης. Δηλαδή όταν τα αισθητικά συστήματα είναι σωστά διαμορφωμένα τότε επιτυγχάνεται η διαδικασία πληροφόρησης.

332

Page 333: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

1. ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗΣ ΤΩΝ ΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ

Οι 12 αντιδράσεις των αισθητικών συστημάτων που διαμορφώνουν το επίπεδο της εγρήγορσης φαίνονται στον Πίνακα (III). Αναλυτικότερα έχουμε:

α. Απτικό Η φυσιολογική απτική εγρήγορση αντίδραση και η ολοκλήρωση της,

επιτρέπουν στο παιδί να διαφοροποιήσει τους τύπους των απτικών ερεθισμάτων που δέχεται. Η Ayres (1972a, 1975b) κατάλαβε ότι ο συσχετισμός των δύο συστημάτων της αφής θέτει σε ετοιμότητα το παιδί για μια επικίνδυνη κατάσταση (προσθιοπλάγιο σύστημα) ή έχει αποτέλεσμα την κατανόηση του απτικού ερεθίσματος (ειδικό λημνηστικό σύστημα). Εάν αυτός ο συσχετισμός δεν είναι κατάλληλος, τότε το προσθιοπλάγιο σύστημα μπορεί να βρεθεί σε υπερεγρήγορση και να προκαλέσει μια αντίδραση παρόμοια με αυτήν της επιβίωσης, η οποία θέτει σε ετοιμότητα το νευρικό σύστημα και έτσι να συμβεί μια αντίδραση «μάχης- φυγής- ακινητοποίησης». Επειδή τα περισσότερα παιδιά αντιδρούν φυσιολογικά στην αίσθηση της αφής, αυτή η υπεραντίδραση μπορεί να ερμηνευθεί ως πρόβλημα συμπεριφοράς.

Στην πραγματικότητα πρόκειται για μία διαφοροποιημένη (μη ολοκληρωμένη) λειτουργία του απτικού συστήματος, που ονομάζεται απτική αμυντικότητα.

β. Ακουστικό Οι ήχοι που ερμηνεύονται μέσω του ακουστικού συστήματος, πληροφορούν

για τις αλλαγές του περιβάλλοντος, θέτοντας το παιδί σε ετοιμότητα ώστε να τις προσέξει και να αντιδράσει ανάλογα. Το παιδί προσέχει τους ήχους ανάλογα με τον τύπο τους, το επίπεδό τους και το πόσο καινούργιοι είναι.

Όταν αυτοί καταγράφουν, αποφασίζει αν πρέπει να δράσει. Αν όχι ο ήχος αγνοείται. Όταν το παιδί με φυσιολογική ακοή δεν τίθεται σε ετοιμότητα από ήχους που σηματοδοτούν σημαντικές αλλαγές στο περιβάλλον, τότε πιθανώς υπάρχει μια κατάσταση υποαντίδρασης. Αφού δεν έχει τεθεί σε ετοιμότητα, οι αλλαγές στο περιβάλλον δεν καταγράφονται και γι αυτό το παιδί δεν αντιδρά προσαρμοστικά.

Το παιδί που βρίσκεται σε μια κατάσταση υπεραντίδρασης ή άμυνας, μπορεί να τίθεται σε ετοιμότητα από όλους τους περιβαλλοντικούς ήχους, ακόμη και από αυτούς που δεν απαιτούν καμία προσαρμοστική απάντηση. Συχνά δεν μπορεί να συνηθίσει ένα συγκεκριμένο ήχο, με αποτέλεσμα να εξακολουθεί να βρίσκεται σε ετοιμότητα πολύ αργότερα όταν ο ήχος πλέον δεν του είναι καινούργιος. Αυτή η κατάσταση υπεραντίδρασης, καλείται ακουστική αμυντικότητα.

γ. Σχέση με τη βαρύτητα Φυσιολογικά οι υποδοχείς της βαρύτητας (του αιθουσαίου συστήματος),

θέτουν σε ετοιμότητα το παιδί για τις αλλαγές της θέσης της κεφαλής του σε σχέση με τη βαρύτητα. Η αλλαγή της θέσης της κεφαλής που έχει αποτέλεσμα τη διαταραχή της ισορροπίας, προκαλεί αντισταθμιστικές αντιδράσεις στον κορμό και στα άκρα με σκοπό τη διατήρησή της. Το παιδί που υποαντιδρά στη βαρύτητα, φαίνεται να αγνοεί αυτές τις αλλαγές στη θέση της κεφαλής. Έτσι συχνά επιζητεί ισχυρά ερεθίσματα κίνησης που μπορεί να είναι ακόμη και επικίνδυνα για αυτό. Αντίθετα, το παιδί που υπεραντιδρά σε αλλαγές της θέσης της κεφαλής σε σχέση με τη βαρύτητα, έχει πραγματικό φόβο ή έντονη συναισθηματική αντίδραση σε καταστάσεις που φυσιολογικά απαιτούν μια απλή

333

Page 334: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ισορροπιστική αντίδραση. Αυτή η υπερδραστηριότητα θεωρείται μια ωτολιθική αντίδραση που δεν έχει ολοκληρωθεί σωστά και ονομάζεται βαρυτική ανασφάλεια.

δ. Επίπεδο κινητικότητας Το φυσιολογικό παιδί χρησιμοποιεί την κίνηση για να πετύχει ένα τελικό

αποτέλεσμα όπως π.χ. η μεταφορά του από το ένα μέρος στο άλλο. Το παιδί που συνεχώς χρειάζεται να κινείται για να πετυχαίνει ένα φυσιολογικό επίπεδο εγρήγορσης αναφέρεται ως υπερκινητικό. Η ανάγκη του για κίνηση πιθανώς να σχετίζεται μια υπερβολική αναχαίτιση κατά την ολοκλήρωση του αιθουσαίου ερεθίσματος. Έτσι οδηγείται στην ανάγκη για περισσότερο κινητικό ερέθισμα, ώστε να διατηρήσει ένα φυσιολογικό επίπεδο εγρήγορσης και δραστηριότητας (Kimball, 1988),. Μερικές φορές είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί αν υπάρχει πρόβλημα στο επίπεδο της ή της προσοχής. Το παιδί με πρόβλημα στη διαμόρφωση του επιπέδου κινητικότητας δεν έχει απαραίτητα πρόβλημα στην συγκέντρωση και προσοχή. Χρειάζεται να κινεί συνεχώς το σώμα του και να ψάχνει για κινητικά ερεθίσματα. Αντίθετα, το παιδί που εμφανίζει υποαντίδραση κινείται αργά ή αποφεύγει όσο είναι δυνατόν την κίνηση.

ε. Στοματική εγρήγορση Τα μικρά παιδιά τοποθετούν στο στόμα τους αντικείμενα ώστε να

αντιληφθούν την υφή το μέγεθος, το σχήμα και για να εκπληρώσουν την ανάγκη τους για εξερεύνηση με το στόμα. Αυτό αναφέρεται ως στοματική εγρήγορση. Ορισμένα παιδιά αποφεύγουν να τοποθετούν στο στόμα αντικείμενα με συγκεκριμένη υφή, και αποκλείουν τροφές όχι ανάλογα με τη γεύση αλλά με την υφή, επηρεάζοντας έτσι τη δίαιτα και τη διατροφή τους. Αυτή η υπεραντίδραση στην υφή καλείται στοματική αμυντικότητα.

στ. Οσφρητική εγρήγορση Οι οσμές καταγράφονται ισχυρά, επειδή κατευθύνονται απευθείας στο

λιμπικό σύστημα, που αναφέρεται και ως ο «οσφρητικός εγκέφαλος», η έδρα των συναισθημάτων όπως προαναφέρθηκε. Η όσφρηση είναι η μόνη αίσθηση η οποία δεν έχει συνάψεις μέσα στο θάλαμο πριν φτάσει σε ανώτερα κέντρα. Οσφρητική αμυντικότητα καλείται η αρνητική αντίδραση σε ορισμένες οσμές.

ζ. Οπτική εγρήγορση Το παιδί αντιδρά στα οπτικά ερεθίσματα με τον προσανατολισμό του στις

καινούργιες καταστάσεις, τις οποίες ελέγχει και στη συνέχεια αντιδρά ανάλογα. Αυτό που υποκαταχωρεί τα οπτικά ερεθίσματα, πιθανώς να μην αντιδράσει ικανοποιητικά σε μια κατάσταση που απαιτεί εγρήγορση. Αν από την άλλη υπεραντιδρά σε αυτά, δεν θα είναι ικανό να τα συνηθίσει και θα συμπεριφέρεται σαν τα οπτικά ερεθίσματα να είναι συνεχώς καινούργια. Παράδειγμα αποτελεί το αυτιστικό παιδί που μπορεί να καθηλωθεί παρατηρώντας ένα δίσκο που γυρνά.

η. Επίπεδο προσοχής Το επίπεδο της προσοχής ρυθμίζεται από το δικτυωτό σύστημα το οποίο

επηρεάζεται από όλα τα αισθητικά συστήματα. Για τον επιτυχή συσχετισμό με το περιβάλλον απαιτείται μέση προσοχή. Αν

το επίπεδο προσοχής του παιδιού σε όλα τα ερεθίσματα του περιβάλλοντος είναι πολύ υψηλό ή χαμηλό, τότε η μάθηση είναι δύσκολη, λόγω της αδυναμίας εστίασης στο αντικείμενο που αυτή αφορά.

Η περαντίδραση στο ερέθισμα δεν επιτρέπει την ικανότητα του παιδιού να εστιάσει στα «σημαντικά» πράγματα, ενώ η υποαντίδραση το αφήνει με ανεπαρκή εγρήγορση σε ερεθίσματα, στα οποία θα έπρεπε να ανταποκριθεί. Το παιδί με υπεραντίδραση στο επίπεδο προσοχής λέγεται ότι έχει διαταραχή στην προσοχή και μπορεί με αυτήν να συνυπάρχει υπερκινητικότητα.

334

Page 335: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

θ. Μεταπεριστροφικός νυσταγμός Πρόκειται για μια οπτική αντίδραση που σχετίζεται με τα ημικύκλια

κανάλια του αιθουσαίου συστήματος. Εμφανίζεται με ρυθμιστικές κινήσεις του ματιού μπρος- πίσω, που συμβαίνουν μετά από περιστροφή του σώματος. Η αντίδραση σχετίζεται με την εγρήγορση δραστηριοποίηση του αιθουσαίου συστήματος. Ayres 1976, Kimball 1988). Η υποαντίδραση θεωρείται ότι σχετίζεται με την υπερβολική αναχαίτηση στα κατώτερα κέντρα του εγκεφάλου, ενώ αντίθετα η υπεραντίδραση με την ανεπαρκή αναχαίτιση από τον εγκεφαλικό φλοιό. Και οι δύο καταστάσεις είναι προβληματικές.

ι. Ευαισθησία στην κίνηση Το αιθουσαίο σύστημα θεωρείται υπεύθυνο για την ευαισθησία που

επιδεικνύεται στην κίνηση. Σε ευαίσθητα άτομα, η κίνηση συχνά πυροδοτεί μια αντίδραση του αυτόνομου συστήματος, την ναυτία ή τον εμετό. Η ευαισθησία αυτή μπορεί να προκαλείται από ενδοαιθουσαίες διαφορές, την αποστολή δηλαδή διαφορετικών μηνυμάτων από τα ημικύκλια κανάλια και τους ωτόλιθους. Άλλη πιθανή αιτία είναι η αίθουσο- οπτική σύγκρουση, κατά την οποία στέλνονται συγκρούομενα μηνύματα. Αυτός ίσως είναι και ο μηχανισμός της ναυτίας στη θάλασσα και στο αυτοκίνητο. Στο τελευταίο για παράδειγμα, η ευαισθησία στην κίνηση φαίνεται να μειώνεται όταν το άτομο κάθεται στην μπροστινή θέση, επειδή μπορεί να εστιάζει τα μάτια του συνεχώς στο μετακινούμενο περιβάλλον κι έτσι μειώνεται η αιθουσο- οπτική σύγκρουση.

ια. Ιδιοδεκτική ευαισθησία Αυτή αναφέρεται στην αντίδραση του παιδιού στην αρθρική ή μυϊκή

κίνηση ιδιαίτερα όταν η έναρξη της γίνεται από κάποιον άλλο. Οι μηχανισμοί του feedforward απουσιάζουν όταν η κίνηση δεν ξεκινά από το ίδιο το άτομο, και αντίθετα εμφανίζονται οι λιγότερο επαρκείς του feedback. Έτσι δεν δίνεται η νευροφυσιολογική προειδοποίηση ότι το σώμα πρόκειται να κινηθεί. Γι αυτό η κίνηση που ξεκινά από κάποιον άλλο μπορεί να προκαλέσει αρνητική απάντηση. ιβ. Συναισθηματικό επίπεδο

Ο συναισθηματικός τόνος θεωρείται καθαρά ψυχολογική αντίδραση. Παρόλα αυτά πρέπει να αναγνωριστούν οι επιρροές των αισθητικών συστημάτων πάνω στις συγκεκριμένες συμπεριφορές. Το παιδί μπορεί να έχει μεγαλύτερη ή μικρότερη του φυσιολογικού συναισθηματική διακύμανση αφού τα αισθητικά του συστήματα δεν μεταφράζουν τα ερεθίσματα με σωστό τρόπο. Όλα τα συστήματα που αναφέρθηκαν συνεισφέρουν στο συναισθηματικό τόνο.

335

Page 336: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΙΝΑΚΑΣ III

336

Page 337: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑπτικόΑκουστικόΣχέση με τη βαρύτητα Επίπεδο κινητικότητας Στοματική εγρήγορση Οσφρητική εγρήγορση Οπτική εγρήγορσηΕπίπεδο προσοχής Μεταπεριστροφικός νυσταγμόςΕυαισθησία στην κίνηση Ιδιοδεκτική ευαισθησία Συναισθηματικό επίπεδο ΙΚΑΝΟΤΗΤΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ Συγχρονισμός Απομύζησης- Κατάποσης- Αναπνοής Απτική διάκριση Άλλες διακριτικές ικανότητες ΣυνσύσπασηΜυϊκός τόνος Ιδιοδεκτικότητα Ισορροπία Πρωτογενή αντανακλαστικάΕτεροπλευροποίηση Αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση ΤΕΛΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ «Πράξις» Αντίληψη χώρου και σχήματος Συμπεριφορά Ακαδημαϊκές ικανότητεςΛόγος και άρθρωση Συναισθηματικός τόνος Επίπεδο δραστηριότητας Περιβαλλοντική κυριαρχία

337

Page 338: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η υπεραντίδραση μπορεί να οδηγήσει σε υπερκινητικότητα, άγχος και χρόνιο stress, ενώ η υποαντίδραση μπορεί να εκδηλώνεται ως κατάθλιψη. (εικ.Γ.1).

2. ΑΞΙΩΜΑΤΑ Αξιώματα που αφορούν την αλλαγή στο επίπεδο διαμόρφωσης:

i) Εάν η διαμόρφωση του αισθητικού συστήματος είναι μέσα στα φυσιολογικά επίπεδα, τότε είναι πιθανότερο να προκληθεί μια προσαρμοστική απάντηση.

ii) Εάν το παιδί είναι υποαντιδραστικό, τότε το αισθητικό ερέθισμα πρέπει να είναι μεγαλύτερης έντασης, διάρκειας ή σκοπιμότητας, ώστε να μπορέσει να παράγει μια κατάλληλη προσαρμοστική απάντηση. (Εξαίρεση: τα παιδιά που φαίνονται υποδιεγερτικά αλλά στην πραγματικότητα είναι «αποκλεισμένα» εξαιτίας υπερκαταγραφής).

iii) Εάν ένα παιδί είναι υπεραντιδραστικό, η συνηθισμένη προσαρμοστική απάντηση, θα αντικατοπτρίζει ανάγκες επιβίωσης και όχι ολοκλήρωσης, επομένως το αισθητικό ερέθισμα θα πρέπει να διαμορφωθεί ώστε να παραχθεί η κατάλληλη προσαρμοστική απάντηση.

iv) Εάν σε ένα σύστημα έχει δοθεί διαμορφωμένο ερέθισμα, η επίδραση θα φανεί σε όλα τα υπόλοιπα λόγω της αλληλοεξάρτησης τους.

v) Η τροποποιημένη αισθητηριακή δίαιτα είναι περισσότερο πιθανό να οδηγήσει σε διαμόρφωση του αισθητικού συστήματος.

vi) Η νορμαλοποίηση της διαμόρφωσης του αισθητικού συστήματος, θα διευκολύνει τις ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης και των τελικών αποτελεσμάτων.

338

Page 339: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

V. ΙΚΑΝΟΤΗΤΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ (FUNCTIONAL SUPPORT CAPABILITIES).

Είναι οι φυσικές δυνατότητες που παρέχουν υποστήριξη και αποτελούν τη βάση για τα τελικά αποτελέσματα.

1. ΑΝΑΛΥΣΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ

Οι ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης και ολοκλήρωση του ερεθίσματος που προέρχεται από την εγρήγορση- αντίδραση των αισθητικών συστημάτων ολοκληρώνουν. Συγκεκριμένα είναι:

Ο συγχρονισμός απομύζησης- κατάποσης- αναπνοής είναι ζωτικό κομμάτι της κινητικής ανάπτυξης που συχνά παραβλέπεται. Απαραίτητη είναι η ανάπτυξη κατάλληλου μυϊκού τόνου και σταθερότητας στη γλώσσα και τη γνάθο, ώστε να γίνεται ο θηλασμός με κατάλληλη δύναμη (φυσιολογικός) και ο συγχρονισμός κατάποσης- αναπνοής (εικ. Γ.2). Αυτή η λειτουργία οδηγεί στην ανάπτυξη σταθερότητας στους μεσοπλεύριους και στο διάφραγμα και στην καλύτερη υποστήριξη της αναπνοής στην άρθρωση. Επίσης σε αυτήν εμπλέκεται κι η σταθερότητα κεφαλής- ματιού. Όλα τα παραπάνω παρέχουν υποστήριξη για το δάγκωμα, τη μάσηση, τις φωνητικές ικανότητες και τον έλεγχο της στάσης.

Το παιδί που δεν έχει αυτές τις ικανότητες μπορεί να εμφανίζει ένα πρότυπο ρηχής, γρήγορης αναπνοής- εξαιτίας της φτωχής ανάπτυξης (χαμηλός τόνος) των αναπνευστικών μυών- το οποίο καταλήγει σε μια συμπαθητική

απάντηση. Άλλα προβλήματα αυτών περιλαμβάνουν: σιελόρροια, φτωχή μάσηση-

δάγκωμα- κατάποση, φτωχή σταθερότητα αυχένα και κορμού, φτωχή άρθρωση και λανθασμένη λειτουργία των μεγάλων κεντρικών μυών, οι οποίοι περισσότερο φιξάρουν για να βοηθήσουν την αναπνοή παρά κινούνται ελεύθερα για να αναπτύξουν επιδέξια κίνηση. Εξαιτίας του ότι η κεφαλή ελέγχεται από τα κρανιακά νεύρα, αυτά τα προβλήματα πρέπει να εκτιμούνται και να αντιμετωπίζονται ξεχωριστά.

339

Page 340: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η απτική διάκριση είναι η ικανότητα αντίληψης και προσδιορισμού των χωροχρονικών ποιοτήτων του περιβάλλοντος μέσω της αφής. Το ειδικό λημνηστικό σύστημα (για το σώμα) και το τρίδυμο νεύρο (κεφαλή) είναι υπεύθυνα για την απτική διάκριση η οποία παρέχει μια βάση για τη φυσιολογική ανάπτυξη της «πράξις».

Άλλες διακριτικές ικανότητες. Όλα τα αισθητά συστήματα μπορούν να επεξεργάζονται τα ερεθίσματα τους παρέχοντας πληροφορίες διάκρισης στο ΚΝΣ. Το συνεχές ερέθισμα διάκρισης από όλα τα αισθητικά συστήματα προσανατολίζει το άτομο στο περιβάλλον και προσδιορίζει την τροποποίηση ή αλλαγή της συμπεριφοράς.

Συνσύσπαση συμβάλλει στην ισορροπία και βοηθάει στο σχηματισμό της βάσης για την ανάπτυξη των κινητικών προτύπων της «πράξις».

Ο μυϊκός τόνος όταν είναι φυσιολογικός παρέχει τη βάση για την ισορροπία, την κίνηση και την «πράξις».

Η ιδιοδεκτικότητα συμβάλλει στην ισορροπία, στην προσαρμογή του μυϊκού τόνου και στην συνσύσπαση.

Η ισορροπία, όπως διαμορφώνεται από το αιθουσαίο, είναι υπεύθυνη για τη διατήρηση της στάσης και κίνησης στο περιβάλλον. Συνεισφέρει σημαντικά σε όλα τα τελικά αποτελέσματα.

Τα αντανακλαστικά είναι εξαρτώμενα πρότυπα κίνησης, που προκαλούνται από αισθητικό ερέθισμα. Εξαρτώνται Δε από την ηλικία και το στάδιο ανάπτυξης του παιδιού και επηρεάζονται από το επίπεδο εγρήγορσης/ καταγραφής. Η εμφάνιση ή η απουσία τους συμβάλλει στην ολοκλήρωση της κίνησης.

Η ετεροπλευροποίηση έχει σχέση με την ανάπτυξη του επικρατέστερου χεριού- ποδιού- ματιού. Η ανάγκη ενός επικρατέστερου χεριού στην ηλικία των 5-6 χρονών μπορεί να σημαίνει ότι ο εγκέφαλος έχει πλευροποιήσει άλλες λειτουργικές ικανότητες π.χ. την ομιλία στο αριστερό ημισφαίριο και τις ικανότητες αντίληψης στο δεξί. Η έλλειψη του επικρατέστερου χεριού μπορεί να σημαίνει απώλεια της ετεροπλευροποίησης.

340

Page 341: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση είναι η ικανότητα χρησιμοποίησης και των δύο χεριών ταυτόχρονα στις δραστηριότητες (εικ. Γ.3). Μια ένδειξη αμφοτερόπλευρης ολοκλήρωσης είναι η ικανότητα να περνά κανείς τη

μέση γραμμή. Οι ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης πρέπει να ενεργοποιηθούν

κατάλληλα ώστε να εξασφαλίσουν μια οργανωτική και υποστηρικτική βάση για τις προσαρμοστικές απαντήσεις. Εάν οι ικανότητες αυτές, η αντίληψη ή η επανατροφοδότηση είναι λανθασμένες, τότε οδηγούν σε προσαρμοστικές απαντήσεις που δεν είναι ακριβείς. Δηλαδή, είναι ασταθής ή ανεπαρκής η πληροφόρηση στην οποία θα βασιστεί μια προσαρμοστική απάντηση, γεγονός που οδηγεί σε λανθασμένα κινητικά πρότυπα.

2. ΑΞΙΩΜΑΤΑ

Υπάρχουν τρία αξιώματα που αφορούν την αλλαγή των ικανοτήτων λειτουργικής υποστήριξης. i) Ο θεραπευτής παρέχει ερέθισμα στις λειτουργικές περιοχές

υποστήριξης περισσότερο έντονο ή παρατεινόμενο από αυτό που υπάρχει στο περιβάλλον. (Το σώμα και η κεφαλή πρέπει να αντιμετωπίζονται χωριστά εξαιτίας της ξεχωριστής τους νεύρωσης).

ii) Ο θεραπευτής εξασφαλίζει ευκαιρίες για την ενίσχυση ικανοτήτων λειτουργικής υποστήριξης κατά τη διάρκεια ενεργητικής κίνησης που ξεκινάει από το παιδί.

iii) Ο θεραπευτής παρέχει ευκαιρία ταυτόχρονης ενίσχυσης πολλών ικανοτήτων λειτουργικής υποστήριξης.

341

Page 342: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

VI. ΤΕΛΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ (END PRODUCT ABILITIES)

Τα τελικά αποτελέσματα αντικατοπτρίζουν την ολοκλήρωση του αισθητικού συστήματος που έχει επιτευχθεί στα επίπεδα της διαμόρφωσης και των ικανοτήτων λειτουργικής υποστήριξης.

ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΤΕΛΙΚΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ

α. «Πράξις» (PRAXIS) Η «πράξις» συχνά ορίζεται ως κινητικός σχεδιασμός, αλλά στην ουσία

είναι πολύ πιο σύνθετη. Είναι η ικανότητα πραγματοποίησης μιας μη συνηθισμένης κινητικής δράσης ή η ικανότητα συνέργιας του σώματος (ή στο σώμα) μέσω μιας πολύπλοκης κίνησης που απαιτεί μια προσαρμοστική απάντηση. Σύμφωνα με την Ayres (1985) «πράξις» είναι μια μοναδική ανθρώπινη δεξιότητα, η οποία επιτρέπει την αποτελεσματική αλληλεπίδραση μας με το φυσικό κόσμο. Είναι ένας από τους πιο σημαντικούς συνδετικούς κρίκους μεταξύ εγκεφάλου και συμπεριφοράς. Η «Πράξις» στο φυσικό κόσμο αποτελεί ο λόγος στον κοινωνικό. Και τα δύο επιτρέπουν αληλεπιδράσεις και συναλλαγές.

Η «Πράξις» είναι σύνθετη και έχει εξομοιωθεί με την κινητική ευφυία. Πλευρές της περιλαμβάνουν την ιδέαση ή αντίληψη, το σχεδιασμό της πορείας της δράσης (συμπεριλαμβανομένης της αλληλοδιαδοχής των δράσεων) και την εκτέλεση των προσαρμοστικών απαντήσεων.

Αυτό το πλαίσιο αναφοράς θεωρεί ότι η «πράξις» παρέχει μια βάση για την ανάπτυξη των ακαδημαϊκών ικανοτήτων, της συμπεριφοράς, της άρθρωσης, του

342

Page 343: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

συναισθηματικού τόνου και της περιβαλλοντικής κυριαρχίας. Αποτελεί πιθανόν τη πιο σπουδαία οργανωτική πλευρά της λειτουργίας ενός ατόμου. Η «πράξις» δεν έχει να κάνει με το πότε το παιδί μπορεί να πραγματοποιήσει την κίνηση, αλλά με το πότε μπορεί να την πραγματοποιήσει ποιοτικά και ολοκληρωμένα.

Παιδιά που έχουν προβλήματα «πράξις», λέγεται ότι παρουσιάζουν «αναπτυξιακή δυσπραξία», για να διακριθεί ότι το πρόβλημα είναι η βλάβη της ικανότητας κατά την ανάπτυξη και όχι μια απώλεια της ικανότητας «πράξις» όπως συμβαίνει σε ασθενή μετά το εγκεφαλικό (απραξία). Το δυσπραξικό παιδί είναι αδέξιο και το πρόβλημα βασίζεται στη σύνθετη αλληλεπίδραση της ανεπαρκούς αισθητικής εξελικτικής πορείας, των ικανοτήτων λειτουργικής υποστήριξης και της ιδέασης.

Σ’ αυτό το πλαίσιο αναφοράς η δυσπραξία είναι η περιοχή μέγιστης σημασίας και θεωρείται ότι περιβάλλει όλες τις άλλες προβληματικές περιοχές. Γι αυτό η ειδική γνώση της «πράξις» είναι σημαντική για την κατανόηση του ασθενή με προβλήματα αισθητηριακής ολοκλήρωσης.

Το παιδί με δυσπραξία, παρουσιάζει δυσκολία στον αρχικό σχεδιασμό μιας μη συνηθισμένης κίνησης. Εμφανίζει δυσκολία στην εμπέδωση του πλάνου κίνησης και τελικά στη μεταβίβαση της κινητικής μάθησης σε μια νέα κινητική κατάσταση. Δηλαδή, δεν μπορεί να συλλέξει τα κοινά στοιχεία μιας νέας κινητικής εμπειρίας και να τη συγκρίνει με προηγούμενες για να εντοπίσει τις διαφορές και τα καινούργια δεδομένα.

Ένα παράδειγμα θα μπορούσε να είναι η εκμάθηση της οδήγησης. Αρχικά πρέπει να δίνεται προσοχή σε όλες τις κινήσεις, και μόνο όταν η διαδικασία εμπεδώνεται καταλήγει στην ικανότητα οδήγησης οποιουδήποτε αυτοκινήτου. Συγκρίνοντας το παραπάνω με ένα δυσπραξικό παιδί που μαθαίνει roller skate διαπιστώνεται ότι αυτό δουλεύει πιο σκληρά από ότι ένα φυσιολογικό για να μάθει τη δεξιότητα και δεν είναι τόσο άνετο στις κινήσεις του, παρουσιάζοντας δυσκολία σε μη αναμενόμενες καταστάσεις που απαιτούν αλλαγή στο πρότυπο κίνησης (για παράδειγμα μια γρήγορη αλλαγή της διεύθυνσης για την αποφυγή ενός άλλου παιδιού που έπεσε μπροστά του). Τέλος έχει περιορισμένη ικανότητα τροποποίησης της δεξιότητας σε μια νέα παρόμοια ( ice skating).

Η πορεία της «πράξις» αρχίζει με την καταγραφή των άλλων του περιβάλλοντος. Απ’ τη στιγμή που το παιδί κατέγραψε μια αλλαγή, λαμβάνουν χώρα ο προσανατολισμός και η εγρήγορση. Ο προσανατολισμός θέτει σε ετοιμότητα το σύστημα για τη συγκέντρωση περισσότερων πληροφοριών. Συνοδεύεται δε, από μια αλλαγή στην κατάσταση της εγρήγορσης και από μια αυξανόμενη ευαισθησία στην αντίληψη. Το ΚΝΣ του παιδιού κρίνει αυτόματα τη σπουδαιότητα του ερεθίσματος που έχει καταγραφεί (αυτό περιλαμβάνει ανακατανομή της προσοχής και προετοιμασία για δράση).

Όταν η καταγραφή, ο προσανατολισμός και η εγρήγορση έχουν πραγματοποιηθεί, η κατάσταση συγκρίνεται – από το ΚΝΣ – με εγκατεστημένα νευρωνικά μοντέλα επιτρέποντας στο παιδί την ιδέαση ή τη συνειδητοποίηση της ανάγκης για σχεδιασμό. Έτσι, αρχίζει να οργανώνει την πληροφορία για κίνηση- «πράξις»- και μπορεί να εισάγει περισσότερα ερεθίσματα μέσω των αισθητικών συστημάτων, για να διευκολύνει ένα καλύτερο σχέδιο δράσης.

343

Page 344: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο ρόλος του feedforward και feedback. Η δημιουργία νευρωνικών μοντέλων μέσω της αλληλοδιαδοχής του feedforward είναι να παράγει και να ολοκληρώνει την κινητική εντολή μόνο του, (καθώς και την ίδια την κίνηση), τότε οι μόνοι μηχανισμοί που θα τεθούν σε ενέργεια είναι οι εξωτερική και περιβαλλοντική επανατροφοδότηση (feedback). Ωστόσο το feedback είναι ένα ανεπαρκές σύστημα και μπορεί να εξομοιωθεί με την εκμάθηση του σκι όταν αυτή συμβαίνει μόνο στο πέσιμο. Όταν υπάρχει μόνο αυτό, τα νευρωνικά μοντέλα σχηματίζονται αργά και ανεπαρκώς.

Αυτό το πλαίσιο αναφοράς θεωρεί ότι εάν ένα παιδί δεν δημιουργεί επαρκώς τα νευρωνικά μοντέλα τότε η εξάσκηση μιας κινητικής δεξιότητας, βελτιώνει μερικές φορές την ίδια, αλλά όχι τη συνολική ικανότητα του για συνέργια και επέκτασή της σε άλλες καταστάσεις.

β. Αντίληψη σχήματος και χώρου Οι δεξιότητες αντίληψης σχήματος και χώρου θεωρείται ότι είναι μια βάση

για τις ακαδημαϊκές ικανότητες. Η οπτική αντίληψη σχήματος και χώρου μπορεί να εμφανίζει προβλήματα σε διάφορα επίπεδα, τα περισσότερα των οποίων προέρχονται από ελλείμματα της αισθητικοκινητικής εξελικτικής πορείας. Ωστόσο, μερικά παιδιά εμφανίζουν ελαφρά προβλήματα οπτικής αντίληψης του χώρου, για τα οποία θεωρείται ότι ευθύνεται το δεξί ημισφαίριο.

γ. ΣυμπεριφοράΗ συμπεριφορά ως ένα τελικό αποτέλεσμα- δεν μπορεί να αναλυθεί πλήρως

χωρίς τον συνυπολογισμό των επιδράσεων της διαμόρφωσης και των ικανοτήτων λειτουργικής υποστήριξης. Αντίθετα οι ψυχολόγοι θεωρούν τη συμπεριφορά ως τελικό αποτέλεσμα γνωστικών, κοινωνικών και περιβαλλοντικών κυρίως αλληλεπιδράσεων. Κατά το S . I . πρέπει πρώτα να εκτιμηθούν ως προς τη συμβολή τους στη συμπεριφορά, τα προϋπάρχοντα στοιχεία του αισθητικού συστήματος και έπειτα να οριοθετηθούν τα ψυχολογικά επίπεδα.

δ. Ακαδημαϊκές ικανότητες Οι ακαδημαϊκές ικανότητες (εικ.Γ.4) συνήθως εξετάζονται σε σχέση με

δυσκολίες σε άλλα τελικά αποτελέσματα όπως ο λόγος, η αντίληψη σχήματος και χώρου, η συμπεριφορά, το επίπεδο δραστηριότητας και ο συναισθηματικός τόνος. Προσφάτως οι ακαδημαϊκές ικανότητες έχουν αρχίσει να μελετώνται με βάση τα προηγούμενα αποτελέσματα της διαμόρφωσης, των ικανοτήτων λειτουργικής υποστήριξης και της «πράξις».

ε. Ικανότητες λόγου και άρθρωσης

Οι ικανότητες λόγου και άρθρωσης, συχνά εκτιμούνται από λογοθεραπευτές. Οι δυσκολίες τους μερικές φορές όμως καθορίζονται από τα προβλήματα στη διαμόρφωση, στις ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης και στα τελικά αποτελέσματα. Σ’ αυτήν την περίπτωση η «πράξις» θεωρείται το σημαντικότερο τελικό αποτέλεσμα. Εάν το πρόβλημα είναι αυτό της άρθρωσης, συχνά η δυσκολία οφείλεται σε έλλειμμα της «πράξις» το οποίο επηρεάζει το μυϊκό σύστημα της ομιλίας. Αυτός ο τύπος προβλήματος

344

Page 345: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

«πράξις» συμπεριλαμβάνει τη δυσκολία στην παραγωγή μιας κατάλληλης προσαρμοστικής απάντησης. Επιπρόσθετα, η Ayres έχει υποστηρίξει ότι ένα πρότυπο προβλημάτων λόγου (ιδιαίτερα δυσλειτουργία ακουστικού- λόγου), σχετίζεται με διαταραχές του αριστερού ημισφαιρίου.

στ. Συναισθηματικός τόνος Ο συναισθηματικός τόνος- συμπεριλαμβανομένου του επιπέδου άγχους και

της αυτοεκτίμησης- θεωρείται στενά συνδεδεμένος με τη διαμόρφωση του αισθητικού συστήματος. Εάν ένας σημαντικός αριθμός στοιχείων της εμφανίζουν υπεραντίδραση, τότε το άτομο μπορεί να θεωρηθεί αισθητικά αμυντικό. Η αισθητική αμυντικότητα μπορεί να καταλήξει σε συμπεριφορικά και συναισθηματικά προβλήματα, που περιέχουν και την ανησυχία- φόβο. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις χρειάζεται το άτομο να είναι υπερβολικά οργανωμένο και το περιβάλλον να κρατείται υπό έλεγχο, ώστε να μην προστίθεται περισσότερη εγρήγορση στα ήδη υπερδιεγερμένα αισθητικά συστήματα.

ζ. Επίπεδο δραστηριότητας Το επίπεδο δραστηριότητα- συμπεριλαμβανομένου του αυτοελέγχου-

συνδέεται με την ικανότητα του ατόμου να παραμένει γνωστικά και κινητικά συγκεντρωμένο. Συχνά αναφέρεται ότι έχει σχέση μόνο με συμπεριφορές γνωστικής προσοχής, αλλά σύμφωνα με το SI σχετίζεται με τη διαμόρφωση σε όλα τα αισθητικά συστήματα. Ένα υψηλό επίπεδο δραστηριότητας μπορεί να είναι πολύ λειτουργικό και παραγωγικό, εφόσον περιλαμβάνει τη συγκέντρωση. Γίνεται όμως δυσλειτουργικό εάν συμπεριλαμβάνει υπερκινητικότητα και απώλεια της συγκέντρωσης που μπορεί λανθασμένα να θεωρηθούν ως γνωστικό πρόβλημα ή πρόβλημα προσοχής.

η. Περιβαλλοντική κυριαρχία Η περιβαλλοντική κυριαρχία εμπλέκει την ικανότητα παραγωγής μιας

κατάλληλης προσαρμοστικής απάντησης με την ανάλογη «πράξις», συναισθηματικό τόνο, επίπεδο δραστηριότητας, συμπεριφορά και ακαδημαϊκές ικανότητες. Περιλαμβάνει ένα ολοκληρωμένο ρεπερτόριο προσαρμοστικών απαντήσεων που αντανακλούν την ολοκλήρωση όλων των αισθητικών συστημάτων, τις ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης και σε κάποιο βαθμό τα τελικά αποτελέσματα. Το παιδί που ασκεί περιβαλλοντική κυριαρχία έχει πετύχει αισθητική ολοκλήρωση σε όλα τα επίπεδα.

Τα περισσότερα τελικά αποτελέσματα αξιολογούνται ως φτωχά, καλά, και άριστα. Οι εξαιρέσεις είναι η συμπεριφορά και το επίπεδο δραστηριότητας. Η συμπεριφορά χαρακτηρίζεται ως φτωχή, καλή. Το επίπεδο δραστηριότητας ως υποδραστήριο, φυσιολογικό και υπερδραστήριο (τα υπό- και υπερδραστήρια θεωρούνται προβληματικά).

345

Page 346: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΞΙΩΜΑΤΑ Υπάρχουν τρία αξιώματα που αφορούν την αλλαγή των τελικών

αποτελεσμάτων: i) Το παιδί είναι περισσότερο πιθανόν να αναπτύξει ιδέαση, όταν ο

θεραπευτής το ενθαρρύνει να εκφράσει το τι κάνει κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

ii) Εάν το παιδί παρουσιάζει αυξημένες πρακτικές ικανότητες και οργάνωση, τότε θα υπάρχει θετικό αποτέλεσμα και σε άλλα τελικά αποτελέσματα.

iii) Εάν το παιδί πρόκειται να σχεδιάσει κινητικά πλάνα, θα πρέπει να ξεκινά μόνο του τη διαδικασία της προσαρμοστικής απάντησης.

Πίνακας λειτουργιών – δυσλειτουργιών των συστατικών της αισθητηριακής ολοκλήρωσης

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΠΟΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΥΠΕΡΚΑΤΑΓΡΑΦΗ

Απτικό σύστημα: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική, απτική δραστηριότητα και ολοκλήρωση

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Δυσκολία στη διαμόρφωση του απτικού συστήματος

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Του αρέσει το ελαφρύ απαλό. Διαφοροποιεί, ξεχωρίζει τύπους. Διακρίνει και ολοκληρώνει το άγγιγμα από ανθρώπους, αντικείμενα, ζώα, και ρουχισμό.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Υποαντιδραστικότητα: Μπορεί να μην νοιώθει τον πόνο. Μπορεί να μην έχει επίγνωση της βλάβης. Είναι δυνατόν να μη διαφοροποιεί τους τύπους του αγγίγματος.

Υπεραντιδραστικότητα

346

Page 347: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αντιδρά αρνητικά στο ελαφρύ άγγιγμα. Αντιλαμβάνεται το ελαφρύ άγγιγμα ως οδυνηρό ή ερεθιστικό. Είναι δυνατόν να μην ανέχεται συγκεκριμένους τύπους αγγίγματος ρουχισμού, αντικειμένων, ζώων ή ανθρώπων.

Ακουστικό σύστημα: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική προσήλωση στον ήχο

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Αντιδρά ακατάλληλα στο ακουστικό ερέθισμα.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Προσανατολίζεται σε θορύβους και στη συνέχεια αντιδρά κατάλληλα

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Μπορεί να μην προσανατολίζεται στους θορύβους και να μην ξαφνιάζεται/ τρομάζει από δυνατούς ήχους.

Υπεραντιδραστικότητα: Ταράζεται υπερβολικά από θορύβους. Τρομάζει εύκολα από ήχους. Ανησυχεί ή ενοχλείται με φυσιολογικά επίπεδα ήχων.

Σχέση με τη βαρύτητα: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική αντίδραση στη βαρύτητα

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ακατάλληλη αντίδραση στη βαρύτητα.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Φυσιολογική προφύλαξη/ επιφυλακτικότητα σε επικίνδυνες καταστάσεις που σχετίζονται με την κίνηση

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Δεν υπολογίζει τα ύψη, τις πτώσεις ή κινείται γρήγορα και με επικίνδυνους τρόπους ακόμη και όταν η ασφάλεια είναι εγγυημένη. Υπεραντιδραστικότητα: Πραγματικός φόβος, ανησυχία ή συνεχείς συναισθηματική αντίδραση ως απάντηση σε κινητικές καταστάσεις που απαιτούν ετοιμότητα ή αλλαγές στη θέση σώματος/ κεφαλής.

Επίπεδο κίνησης: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογικό ποσό κίνησης. ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μη φυσιολογικό ποσό κίνησης ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Φυσιολογικό ποσό κίνησης.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστιότητα: Κινείται αργά και συντηρητικά Υπεραντιδραστικότητα: Κινείται συνεχώς

Στοματική εγρήγορση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική στοματική αντίδραση σε τροφές ή αντικείμενα

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ακατάλληλη στοματική αντίδραση σε τροφές ή αντικείμενα.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Δεν του αρέσουν κάποια αντικείμενα εξαιτίας της υφής τους, αντιδρά λόγω της γεύσης. Διακρίνει αντικείμενα που δεν είναι κατάλληλα να μπουν στο στόμα.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Βάζει στο στόμα οτιδήποτε. Δεν ενοχλείται με το να βάζει στο στόμα ακατάλληλα αντικείμενα. Υπεραντιδραστικότητα: Υπερβολικά ευαίσθητο όσο αφορά την υφή των αντικειμένων που τοποθετούνται στο στόμα. Αποφεύγει πολλές τροφές εξαιτίας της υφής τους

347

Page 348: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

και όχι της γεύσης. Δεν του αρέσει να έχει αντικείμενα στο στόμα (π.χ. οδοντόβουρτσα). Χρησιμοποιεί δυνατό μάσημα για να καθησυχάσει. Μασά ακατάλληλα αντικείμενα, όπως κουβέρτες.

Οσφρητική εγρήγορση ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογικό επίπεδο ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ακατάλληλη αντίδραση στις

οσμές. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Φυσιολογική αντίδραση στις οσμές.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Φαίνεται να μην προσέχει τις οσμές. Υποαντιδραστικότητα: Αντιδρά υπερβολικά στις οσμές. Οι οσμές μπορεί να κάνουν το παιδί να αισθάνεται ανησυχία ή αποστροφή. Μπορεί να προκαλέσουν αρνητικές αναδρομές στο παρελθόν.

Οπτικό σύστημα ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογικός προσανατολισμός σε αλλαγές στο οπτικό πεδίο.

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ακατάλληλη αντίδραση στις αλλαγές του οπτικού πεδίου.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Προσανατολίζεται φυσιολογικά σε αλλαγές του οπτικού πεδίου.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Υποαντιδρά στις αλλαγές του οπτικού πεδίου ή σε αντικείμενα που «μπαίνουν» μέσα σ’ αυτό. Υποαντιδρά σε αλλαγές στην κίνηση, χρώμα και ομοιότητα ακόμη, κι όταν η οπτική οξύτητα είναι φυσιολογική. Υπεραντιδραστικότητα: Προσανατολίζεται επίμονα σε κοινά αντικείμενα. Δυσκολία στην συνήθεια με την όραση.

Επίπεδο προσοχής: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογικό επίπεδο ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ακατάλληλα επίπεδα

προσοχής. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Φυσιολογικό επίπεδο προσοχής

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Προσέχει λίγο ή καθόλου τις περιβαλλοντικές αλλαγές που απαιτούν ενεργητική απάντηση. Υπεραντιδραστικότητα: Εμφανίζεται να αντιδρά συνεχώς στα ερεθίσματα. Μερικές αντιδράσεις σχετίζονται με κίνηση περιλαμβάνοντας και όλα τα αισθητικά συστήματα.

Μεταπεριστροφικός νυσταγμός ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ζαλίζεται μετά από στροφική κίνηση

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μη φυσιολογική απάντηση στη στροφική κίνηση

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Ζαλίζεται (φυσιολογικά)

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ:

348

Page 349: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

μετά από στροφική κίνηση Υποαντιδραστικότητα: Δεν εμφανίζει ζάλη ή είναι μειωμένη ένη Υπεραντιδραστικότητα: Ζαλίζεται υπερβολικά (παρατεταμένος μεταπεριστροφικός νυσταγμός).

Ευαισθησία στην κίνηση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική απάντηση στη στροφική ή γωνιακή κίνηση.

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μη φυσιολογική απάντηση στη στροφική ή γωνιακή κίνηση.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Ανέχεται κάποιου βαθμού στροφική ή γωνιακή επιτάχυνση, αλλά μετά πρέπει να σταματήσει εξαιτίας της απάντησης του ΑΝΣ.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Ανέχεται την υπερβολική στροφική ή γωνιακή επιτάχυνση, χωρίς να εμφανίζεται η αντίδραση του ΑΝΣ. Υπεραντιδραστικότητα: Ανέχεται μικρή ή καθόλου στροφική ή γωνιακή επιτάχυνση, λόγω της αντίδρασης του ΑΝΣ.

Ιδιοδεκτική ευαισθησία: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική απάντηση στην κίνηση μυών και αρθρώσεων.

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Αρνητική απάντηση στην κίνηση μυών και αρθρώσεων.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Φυσιολογική καταγραφή και απάντηση σε εξωτερικό ιδιοδεκτικό ερέθισμα.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Δείχνει να μην αισθάνεται κάποιες θέσεις ή κινήσεις μελών. Υπεραντιδραστικότητα:Είναι υπερβολικά ευαίσθητο στην αρθρική και μυϊκή κίνηση. Έχει μεγάλη επίγνωση των άκρων.

Συναισθηματική εγρήγορσηΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική έκφραση των συναισθημάτων.

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ακατάλληλη συναισθηματική αντίδραση

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Φυσιολογική έκφραση των συναισθημάτων.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Εμφανίζει μειωμένα επίπεδα συναισθημάτων ή έκφρασης. Υπεραντιδραστικότητα:Εμφανίζεται να ανησυχεί με ασήμαντα αντικείμενα

ΕΙΔΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΕΣ ΦΤΩΧΑ ΑΝΑΠΤΥΓΜΕΝΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΕΣ

349

Page 350: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Απομύζηση- κατάποση- αναπνοήΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική απάντηση ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μη φυσιολογική απάντηση

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Μπορεί να συγχρονίζει πρότυπα απομύζησης- κατάποσης- αναπνοής. Έχει καλό μυϊκό τόνο, σταθερότητα και συνέργια σε όλους τους μηχανισμούς απομύζησης- κατάποσης- αναπνοής.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει δυσκολίες στον συγχρονισμό απομύζησης- κατάποσης- αναπνοής. Ανεπαρκώς αναπτυγμένος μυϊκός τόνος και σταθερότητα με αποτέλεσμα την ανεπαρκή συνέργια των μηχανισμών απομύζησης- κατάποσης- αναπνοής.

Απτική διάκριση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Καλή απτική διάκριση ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φτωχή απτική διάκριση. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Είναι ικανό να αναγνωρίζει διαφορετικά σχήματα, υφές και σχήματα χρησιμοποιώντας μόνο την αφή. Έχει καλή διάκριση δύο σημείων. Χρησιμοποιεί την αφή για πληροφόρηση. Έχει καλή συνειδητή ιδιοδεκτικότητα (κιναισθησία).

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Δεν μπορεί να διαφοροποιήσει με χειρισμούς αντικείμενα ή να το αναγνωρίσει μόνο με την αφή. Έχει φτωχή απτική διαφοροποίηση για την πληροφόρηση. Έχει φτωχή συνειδητή ιδιοδεκτικότητα (κιναισθησία).

Άλλες ικανότητες διάκρισης: ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Ακουστική διάκριση: Μπορεί να χρησιμοποιεί το ακουστικό σύστημα για συλλογή πληροφοριών

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει φτωχή ικανότητα χρήσης του ακουστικού συστήματος για συλλογή πληροφοριών παρά την φυσιολογική ακοή.

Σχέση με τη βαρύτητα: Εμφανίζει φυσιολογικές ισορροπιστικές αντιδράσεις σε αλλαγές της θέσης κεφαλής- σώματος σε σχέση με τη βαρύτητα

Εμφανίζει ανεπαρκή καταγραφή των αλλαγών της θέσης κεφαλής- σώματος που απαιτούν ισορροπιστικές αντιδράσεις.

Μεταπεριστροφικές νυσταγμός: Διακρίνει το μέγεθος της ναυτίας (ή ζάλης) Δυσκολεύεται να διακρίνει το μέγεθος της ναυτίας

(ή ζάλης) Επίπεδο κινητικότητας: Χρησιμοποιεί εντοπισμένες κινήσεις που έχουν συγκεκριμένο σκοπό

Εμφανίζει αρκετές άσκοπες, μη εντοπισμένες κινήσεις

Στοματοκινητική διάκριση:

350

Page 351: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μπορεί να διακρίνει γεύσεις και υφές Έχει φτωχή στοματική διάκριση γεύσης και υφής Οσφρητική διάκριση:

Μπορεί να διακρίνει οσμές Έχει φτωχή διαφοροποίηση οσμών Οπτική διάκριση:

Διαθέτει καλή οπτική διάκριση. Διαθέτει επαρκή οπτική ακρίβεια

Έχει φτωχή οπτική ακρίβεια: χρησιμοποιεί γυαλιά. Έχει φτωχή διάκριση.

Ιδιοδεκτική διάκριση: Χρησιμοποιεί την ιδιοδεκτικότητα για να

διακρίνει την ισχύ, επιτάχυνση και κατεύθυνση της κίνησης

Δεν μπορεί να κρίνει με ακρίβεια την ισχύ, την επιτάχυνση και την κατεύθυνση της κίνησης.

Επίπεδο προσοχής: Μπορεί να προσέχει αρκετά ώστε να παίρνει

περισσότερες/ νέες πληροφορίες Δεν έχει αρκετή προσοχή ώστε να πάρει νέες πληροφορίες

Συναισθηματική διάκριση: Διακρίνει το νόημα και την έκφραση των

συναισθημάτων άλλων και του ίδιουΈχει δυσκολία στη χρήση της συναισθηματικής έκφρασης ως οδηγού δράσης.

Συνσύσπαση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Καλή συνσύσπαση ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φτωχή συνσύσπαση. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Μπορεί να συνσυσπα τους μυς γύρω από την άρθρωση ώστε αυτή να

σταθεροποιηθεί για την δράση.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Δεν μπορεί να συνσυσπα τους μυς γύρω από την άρθρωση με αποτέλεσμα την ανεπαρκή σταθεροποίηση.

Μυϊκός τόνος: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Διαθέτει φυσιολογικό μυϊκό

τόνο ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μη φυσιολογικός μυϊκός τόνος

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Ο φυσιολογικός τόνος

παρέχει σταθερότητα για τα φυσιολογικά πρότυπα κίνησης.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Ύπαρξη χαμηλού τόνου που δεν επιτρέπει σταθερότητα για τα φυσιολογικά πρότυπα κίνησης. ύπαρξη υπερτονίας που παρεμποδίζει τα φυσιολογικά προτυπα κίνησης.

Ισορροπία: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Διαθέτει καλή ισορροπία ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ανεπαρκής ισορροπία

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Οι καλές ικανότητες

ισορροπίας φαίνονται από τη γενική συνεργία

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Δυσκολίες στην προσαρμογή της ισορροπίας

Αναπτυξιακά αντανακλαστικά: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Συνεισφέρουν στην

ολοκλήρωση της κίνησης ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Τα αντανακλαστικά παρεμποδίζουν την κίνηση

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Τα αντανακλαστικά που ολοκληρώνονται με την κίνηση δεν είναι

υποχρεωτικά

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υπάρχει δυσκολία στην εκούσια, αντιβαρυτική κίνηση. Η παραμονή αντανακλαστικών έχει ως αποτέλεσμα την μη φυσιολογική στάση και κίνηση..

Ετεροπλευροποίηση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ετεροπλευροποίηση των

λειτουργιών ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Έλλειψη ή φτωχή ετεροπλευροποίηση

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Επικράτηση ματιού χεριού

και ποδιού της ίδιας πλευράς

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Καθόλου ή μειωμένη επικράτηση

Αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μπορεί να χρησιμοποιήσει και ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Δεν μπορεί να

351

Page 352: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

τα δύο άνω άκρα σε αμφοτερόπλευρες δραστηριότητες

χρησιμοποιήσει και τα δύο άνω άκρα σε αμφοτερόπλευρες δραστηριότητες.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Παρουσιάζει ομαλό πέρασμα του άνω άκρου και του ματιού πέρα από τη

μέση γραμμή

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Τα άνω άκρα δεν περνούν ικανοποιητικά τη μέση γραμμή. Προβλήματα στα μάτια όταν περνούν τη μέση γραμμή

Praxis: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Έχει την ικανότητα να συνεργάζει πολύπλοκες κινήσεις στο ρεπερτόριο του η οποία απαιτεί μια

προσαρμοστική απάντηση

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Έχει δυσκολία στο να σχεδιάζει και να συνεργάζει πολύπλοκες κινήσεις που δεν είναι στο ρεπερτόριο του για το οποίο απαιτείται μια προσαρμοστική απάντηση.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Μπορεί να οργανώνεται

κατάλληλα ώστε οι κινήσει που δεν είναι στο ρεπερτόριο του να πετυχαίνουν μια

κατάλληλη προσαρμοστική απάντηση.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει δυσκολία στην κατάλληλη οργάνωση ώστε οι κινήσει που δεν είναι στο ρεπερτόριο του να πετυχαίνουν μια κατάλληλη προσαρμοστική απάντηση. Παρουσιάζει δυσκολίες σε οποιοδήποτε επίπεδο της ολοκλήρωσης, που είναι φανερό στην οργάνωση, αλληλοδιαδοχή ή επίτευξη της κατάλληλης προσαρμοστικής απόστασης.

Αντίληψη χώρου και σχήματος: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Διαθέτει καλή αντίληψη του

χώρου και των σχημάτων ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Διαθέτει φτωχή αντίληψη του χώρου και των σχημάτων

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Μπορεί να χρησιμοποιεί την

αντίληψη του χώρου και σχήματος για να παράγει προσαρμοστικές απαντήσεις.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Εμφανίζει δυσκολία στην κατανόηση και ερμηνεία των συσχετισμών του χώρου και του ειδώλου σε σχέση με το έδαφος. Η δυσκολία αυτή είναι ιδιαίτερα εμφανής στην ανάγνωση και τα μαθηματικά.

Συμπεριφορά: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Εκδηλώνει την κατάλληλη

συμπεριφορά ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Δεν εκδηλώνει την κατάλληλη συμπεριφορά.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Συμπεριφέρεται κατάλληλα, ανάλογα με την ηλικία του, την κατάσταση

και το περιβάλλον.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Δεν συμπεριφέρεται κατάλληλα, ανάλογα με την ηλικία του, την κατάσταση και το περιβάλλον.

Ακαδημαϊκές ικανότητες: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Έχει καλές ακαδημαϊκές

επιδόσεις ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Έχει φτωχές ακαδημαϊκές επιδόσεις.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Οι επιδόσεις του είναι στο αναμενόμενο επίπεδο ή και ψηλότερα από

αυτό

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Οι επιδόσεις του είναι κάτω από το αναμενόμενο φυσιολογικό επίπεδο.

Ομιλία και άρθρωση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Χρησιμοποιεί σωστή άρθρωση

και ομιλία ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Εμφανίζει δυσκολίες στην άρθρωση και την ομιλία

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Χρησιμοποιεί την ανάλογη με

την ηλικία ομιλία

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Η ομιλία του βρίσκεται σε κατώτερο επίπεδο από αυτό της ηλικίας του. Η άρθρωσή του είναι χειρότερη από την αναμενόμενη χωρίς να υπάρχει βλάβη στις δομές με τις οποίες

352

Page 353: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

σχετίζεται. Συναισθηματικός τόνος:

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Εμφανίζει ισορροπημένο συναισθηματικό τόνο, συμπεριλαμβανομένης

της καλής αυτοεκτίμησης.

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Εμφανίζει ανεπαρκή συναισθηματικό τόνο.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει ισορροπημένο

συναισθηματικό τόνο. Η αυτοεκτίμηση είναι καλή κι ανάλογα με την ηλικία

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει δυσκολίες με το συναισθηματικό του τόνο. Διαθέτει ανεπαρκή αυτοεκτίμηση, μπορεί να είναι αισθητηριακά αμυντικό ή ανεπαρκής οργανωμένο.

Επίπεδο δραστηριότητας: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Εμφανίζει φυσιολογικό

επίπεδο δραστηριότητας ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Εμφανίζει χαμηλότερο ή ψηλότερο επίπεδο δραστηριότητας από το φυσιολογικό

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει φυσιολογικά για την

ηλικία του επίπεδο δραστηριότητας. Επιδεικνύει καλό αυτοέλεγχο για την ηλικία

του.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει χαμηλό επίπεδο δραστηριότητας που μπορεί να δίνει την εικόνα της κατάθλιψης. Επιδεικνύει υψηλό επίπεδο δραστηριότητας χωρίς κάποιος συγκεκριμένο σκοπό, καθώς και φτωχό αυτοέλεγχο.

Κυριάρχηση στο περιβάλλον: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μπορεί να λειτουργεί μέσα

στο περιβάλλον ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ανταποκρίνεται με δυσκολία στις απαιτήσεις του περιβάλλοντος.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Παράγει την αρμόζουσα

προσαρμοστική απάντηση με το κατάλληλο praxis, συναισθηματικό τόνο, επίπεδο

δραστηριότητας, συμπεριφορά και ακαδημαϊκές ικανότητες. Καταλαβαίνει και λειτουργεί σε ένα κατάλληλο με την ηλικία

του επίπεδο.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Επιδεικνύει μη κατάλληλες προσαρμοστικές απαντήσεις, ή φτωχές απαντήσεις με μη κατάλληλο praxis, συναισθηματικό τόνο, επίπεδο δραστηριότητας, συμπεριφορά, ή ακαδημαϊκές ικανότητες. Δυσκολεύεται στην κατανόηση και λειτουργία μέσα στο περιβάλλον που αντιστοιχεί με το ηλικιακό του επίπεδο.

Πίνακας λειτουργιών – δυσλειτουργιών των συστατικών της αισθητηριακής ολοκλήρωσης

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ

ΥΠΟΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΥΠΕΡΚΑΤΑΓΡΑΦΗ

Απτικό σύστημα: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική, απτική δραστηριότητα και ολοκλήρωση

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Δυσκολία στη διαμόρφωση του απτικού συστήματος

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Του αρέσει το ελαφρύ απαλό. Διαφοροποιεί, ξεχωρίζει τύπους. Διακρίνει

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Υποαντιδραστικότητα: Μπορεί να μην νοιώθει τον πόνο. Μπορεί

353

Page 354: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

και ολοκληρώνει το άγγιγμα από ανθρώπους, αντικείμενα, ζώα, και ρουχισμό.

να μην έχει επίγνωση της βλάβης. Είναι δυνατόν να μη διαφοροποιεί τους τύπους του αγγίγματος.

ΥπεραντιδραστικότηταΑντιδρά αρνητικά στο ελαφρύ άγγιγμα. Αντιλαμβάνεται το ελαφρύ άγγιγμα ως οδυνηρό ή ερεθιστικό. Είναι δυνατόν να μην ανέχεται συγκεκριμένους τύπους αγγίγματος ρουχισμού, αντικειμένων, ζώων ή ανθρώπων.

Ακουστικό σύστημα: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική προσήλωση στον ήχο

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Αντιδρά ακατάλληλα στο ακουστικό ερέθισμα.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Προσανατολίζεται σε θορύβους και στη συνέχεια αντιδρά κατάλληλα

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Μπορεί να μην προσανατολίζεται στους θορύβους και να μην ξαφνιάζεται/ τρομάζει από δυνατούς ήχους.

Υπεραντιδραστικότητα: Ταράζεται υπερβολικά από θορύβους. Τρομάζει εύκολα από ήχους. Ανησυχεί ή ενοχλείται με φυσιολογικά επίπεδα ήχων.

Σχέση με τη βαρύτητα: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική αντίδραση στη βαρύτητα

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ακατάλληλη αντίδραση στη βαρύτητα.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Φυσιολογική προφύλαξη/ επιφυλακτικότητα σε επικίνδυνες καταστάσεις που σχετίζονται με την κίνηση

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Δεν υπολογίζει τα ύψη, τις πτώσεις ή κινείται γρήγορα και με επικίνδυνους τρόπους ακόμη και όταν η ασφάλεια είναι εγγυημένη. Υπεραντιδραστικότητα: Πραγματικός φόβος, ανησυχία ή συνεχείς συναισθηματική αντίδραση ως απάντηση σε κινητικές καταστάσεις που απαιτούν ετοιμότητα ή αλλαγές στη θέση σώματος/ κεφαλής.

Επίπεδο κίνησης: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογικό ποσό κίνησης.

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μη φυσιολογικό ποσό κίνησης

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Φυσιολογικό ποσό κίνησης.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστιότητα: Κινείται αργά και συντηρητικά Υπεραντιδραστικότητα: Κινείται συνεχώς

Στοματική εγρήγορση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική στοματική αντίδραση σε τροφές ή αντικείμενα

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ακατάλληλη στοματική αντίδραση σε τροφές ή

354

Page 355: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

αντικείμενα. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Δεν του αρέσουν κάποια αντικείμενα εξαιτίας της υφής τους, αντιδρά λόγω της γεύσης. Διακρίνει αντικείμενα που δεν είναι κατάλληλα να μπουν στο στόμα.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Βάζει στο στόμα οτιδήποτε. Δεν ενοχλείται με το να βάζει στο στόμα ακατάλληλα αντικείμενα. Υπεραντιδραστικότητα: Υπερβολικά ευαίσθητο όσο αφορά την υφή των αντικειμένων που τοποθετούνται στο στόμα. Αποφεύγει πολλές τροφές εξαιτίας της υφής τους και όχι της γεύσης. Δεν του αρέσει να έχει αντικείμενα στο στόμα (π.χ. οδοντόβουρτσα). Χρησιμοποιεί δυνατό μάσημα για να καθησυχάσει. Μασά ακατάλληλα αντικείμενα, όπως κουβέρτες.

Οσφρητική εγρήγορση ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογικό επίπεδο ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ακατάλληλη

αντίδραση στις οσμές. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Φυσιολογική αντίδραση στις οσμές.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Φαίνεται να μην προσέχει τις οσμές. Υποαντιδραστικότητα: Αντιδρά υπερβολικά στις οσμές. Οι οσμές μπορεί να κάνουν το παιδί να αισθάνεται ανησυχία ή αποστροφή. Μπορεί να προκαλέσουν αρνητικές αναδρομές στο παρελθόν.

Οπτικό σύστημα ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογικός προσανατολισμός σε αλλαγές στο οπτικό πεδίο.

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ακατάλληλη αντίδραση στις αλλαγές του οπτικού πεδίου.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Προσανατολίζεται φυσιολογικά σε αλλαγές του οπτικού πεδίου.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Υποαντιδρά στις αλλαγές του οπτικού πεδίου ή σε αντικείμενα που «μπαίνουν» μέσα σ’ αυτό. Υποαντιδρά σε αλλαγές στην κίνηση, χρώμα και ομοιότητα ακόμη, κι όταν η οπτική οξύτητα είναι φυσιολογική. Υπεραντιδραστικότητα: Προσανατολίζεται επίμονα σε κοινά αντικείμενα. Δυσκολία στην συνήθεια με την όραση.

Επίπεδο προσοχής: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογικό επίπεδο ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ακατάλληλα επίπεδα

355

Page 356: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

προσοχής. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Φυσιολογικό επίπεδο προσοχής

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Προσέχει λίγο ή καθόλου τις περιβαλλοντικές αλλαγές που απαιτούν ενεργητική απάντηση. Υπεραντιδραστικότητα: Εμφανίζεται να αντιδρά συνεχώς στα ερεθίσματα. Μερικές αντιδράσεις σχετίζονται με κίνηση περιλαμβάνοντας και όλα τα αισθητικά συστήματα.

Μεταπεριστροφικός νυσταγμός ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ζαλίζεται μετά από στροφική κίνηση

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μη φυσιολογική απάντηση στη στροφική κίνηση

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Ζαλίζεται (φυσιολογικά) μετά από στροφική κίνηση

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Δεν εμφανίζει ζάλη ή είναι μειωμένη ένη Υπεραντιδραστικότητα: Ζαλίζεται υπερβολικά (παρατεταμένος μεταπεριστροφικός νυσταγμός).

Ευαισθησία στην κίνηση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική απάντηση στη στροφική ή γωνιακή κίνηση.

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μη φυσιολογική απάντηση στη στροφική ή γωνιακή κίνηση.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Ανέχεται κάποιου βαθμού στροφική ή γωνιακή επιτάχυνση, αλλά μετά πρέπει να σταματήσει εξαιτίας της απάντησης του ΑΝΣ.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Ανέχεται την υπερβολική στροφική ή γωνιακή επιτάχυνση, χωρίς να εμφανίζεται η αντίδραση του ΑΝΣ. Υπεραντιδραστικότητα: Ανέχεται μικρή ή καθόλου στροφική ή γωνιακή επιτάχυνση, λόγω της αντίδρασης του ΑΝΣ.

Ιδιοδεκτική ευαισθησία: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική απάντηση στην κίνηση μυών και αρθρώσεων.

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Αρνητική απάντηση στην κίνηση μυών και αρθρώσεων.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Φυσιολογική καταγραφή και απάντηση σε εξωτερικό ιδιοδεκτικό ερέθισμα.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Δείχνει να μην αισθάνεται κάποιες θέσεις ή κινήσεις μελών. Υπεραντιδραστικότητα:Είναι υπερβολικά ευαίσθητο στην αρθρική και μυϊκή κίνηση. Έχει μεγάλη επίγνωση των άκρων.

Συναισθηματική εγρήγορσηΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική έκφραση ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ακατάλληλη

356

Page 357: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

των συναισθημάτων. συναισθηματική αντίδραση ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Φυσιολογική έκφραση των συναισθημάτων.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υποαντιδραστικότητα: Εμφανίζει μειωμένα επίπεδα συναισθημάτων ή έκφρασης. Υπεραντιδραστικότητα:Εμφανίζεται να ανησυχεί με ασήμαντα αντικείμενα

ΕΙΔΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΕΣ

ΦΤΩΧΑ ΑΝΑΠΤΥΓΜΕΝΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΙΚΑΝΟΤΗΤΕΣ

Απομύζηση- κατάποση- αναπνοήΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φυσιολογική απάντηση ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μη φυσιολογική

απάντηση

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Μπορεί να συγχρονίζει πρότυπα απομύζησης- κατάποσης- αναπνοής. Έχει καλό μυϊκό τόνο, σταθερότητα και συνέργια σε όλους τους μηχανισμούς απομύζησης- κατάποσης- αναπνοής.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει δυσκολίες στον συγχρονισμό απομύζησης- κατάποσης- αναπνοής. Ανεπαρκώς αναπτυγμένος μυϊκός τόνος και σταθερότητα με αποτέλεσμα την ανεπαρκή συνέργια των μηχανισμών απομύζησης- κατάποσης- αναπνοής.

Απτική διάκριση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Καλή απτική διάκριση ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φτωχή απτική

διάκριση. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Είναι ικανό να αναγνωρίζει διαφορετικά σχήματα, υφές και σχήματα χρησιμοποιώντας μόνο την αφή. Έχει καλή διάκριση δύο σημείων. Χρησιμοποιεί την αφή για πληροφόρηση. Έχει καλή συνειδητή ιδιοδεκτικότητα (κιναισθησία).

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Δεν μπορεί να διαφοροποιήσει με χειρισμούς αντικείμενα ή να το αναγνωρίσει μόνο με την αφή. Έχει φτωχή απτική διαφοροποίηση για την πληροφόρηση. Έχει φτωχή συνειδητή ιδιοδεκτικότητα (κιναισθησία).

Άλλες ικανότητες διάκρισης: ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Ακουστική διάκριση: Μπορεί να χρησιμοποιεί το ακουστικό σύστημα για συλλογή πληροφοριών

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει φτωχή ικανότητα χρήσης του ακουστικού συστήματος για συλλογή πληροφοριών παρά την φυσιολογική ακοή.

Σχέση με τη βαρύτητα: Εμφανίζει φυσιολογικές ισορροπιστικές αντιδράσεις σε αλλαγές της θέσης κεφαλής- σώματος σε σχέση με τη βαρύτητα

Εμφανίζει ανεπαρκή καταγραφή των αλλαγών της θέσης κεφαλής- σώματος που απαιτούν ισορροπιστικές αντιδράσεις.

Μεταπεριστροφικές νυσταγμός: Διακρίνει το μέγεθος της ναυτίας (ή ζάλης) Δυσκολεύεται να διακρίνει το μέγεθος της

ναυτίας (ή ζάλης) Επίπεδο κινητικότητας: Χρησιμοποιεί εντοπισμένες κινήσεις που Εμφανίζει αρκετές άσκοπες, μη

357

Page 358: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

έχουν συγκεκριμένο σκοπό εντοπισμένες κινήσεις Στοματοκινητική διάκριση:

358

Page 359: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μπορεί να διακρίνει γεύσεις και υφές Έχει φτωχή στοματική διάκριση γεύσης και υφής

Οσφρητική διάκριση: Μπορεί να διακρίνει οσμές Έχει φτωχή διαφοροποίηση οσμών

Οπτική διάκριση: Διαθέτει καλή οπτική διάκριση. Διαθέτει

επαρκή οπτική ακρίβεια Έχει φτωχή οπτική ακρίβεια: χρησιμοποιεί γυαλιά. Έχει φτωχή διάκριση.

Ιδιοδεκτική διάκριση: Χρησιμοποιεί την ιδιοδεκτικότητα για να διακρίνει την ισχύ, επιτάχυνση και

κατεύθυνση της κίνησης

Δεν μπορεί να κρίνει με ακρίβεια την ισχύ, την επιτάχυνση και την κατεύθυνση της κίνησης.

Επίπεδο προσοχής: Μπορεί να προσέχει αρκετά ώστε να

παίρνει περισσότερες/ νέες πληροφορίες Δεν έχει αρκετή προσοχή ώστε να πάρει νέες πληροφορίες

Συναισθηματική διάκριση: Διακρίνει το νόημα και την έκφραση των

συναισθημάτων άλλων και του ίδιουΈχει δυσκολία στη χρήση της συναισθηματικής έκφρασης ως οδηγού δράσης.

Συνσύσπαση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Καλή συνσύσπαση ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Φτωχή συνσύσπαση. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Μπορεί να συνσυσπα τους μυς γύρω από την άρθρωση ώστε αυτή να σταθεροποιηθεί για την δράση.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Δεν μπορεί να συνσυσπα τους μυς γύρω από την άρθρωση με αποτέλεσμα την ανεπαρκή σταθεροποίηση.

Μυϊκός τόνος: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Διαθέτει φυσιολογικό

μυϊκό τόνο ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μη φυσιολογικός μυϊκός τόνος

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Ο φυσιολογικός τόνος

παρέχει σταθερότητα για τα φυσιολογικά πρότυπα κίνησης.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Ύπαρξη χαμηλού τόνου που δεν επιτρέπει σταθερότητα για τα φυσιολογικά πρότυπα κίνησης. ύπαρξη υπερτονίας που παρεμποδίζει τα φυσιολογικά προτυπα κίνησης.

Ισορροπία: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Διαθέτει καλή ισορροπία ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ανεπαρκής

ισορροπία ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Οι καλές ικανότητες ισορροπίας φαίνονται από τη γενική

συνεργία

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Δυσκολίες στην προσαρμογή της ισορροπίας

Αναπτυξιακά αντανακλαστικά: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Συνεισφέρουν στην

ολοκλήρωση της κίνησης ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Τα αντανακλαστικά παρεμποδίζουν την κίνηση

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Τα αντανακλαστικά που ολοκληρώνονται με την κίνηση δεν είναι

υποχρεωτικά

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Υπάρχει δυσκολία στην εκούσια, αντιβαρυτική κίνηση. Η παραμονή αντανακλαστικών έχει ως αποτέλεσμα την μη φυσιολογική στάση και κίνηση..

Ετεροπλευροποίηση:

359

Page 360: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ετεροπλευροποίηση των λειτουργιών

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Έλλειψη ή φτωχή ετεροπλευροποίηση

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Επικράτηση ματιού χεριού και ποδιού της ίδιας πλευράς

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Καθόλου ή μειωμένη επικράτηση

Αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μπορεί να

χρησιμοποιήσει και τα δύο άνω άκρα σε αμφοτερόπλευρες δραστηριότητες

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Δεν μπορεί να χρησιμοποιήσει και τα δύο άνω άκρα σε αμφοτερόπλευρες δραστηριότητες.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Παρουσιάζει ομαλό

πέρασμα του άνω άκρου και του ματιού πέρα από τη μέση γραμμή

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Τα άνω άκρα δεν περνούν ικανοποιητικά τη μέση γραμμή. Προβλήματα στα μάτια όταν περνούν τη μέση γραμμή

Praxis: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Έχει την ικανότητα να συνεργάζει πολύπλοκες κινήσεις στο ρεπερτόριο του η οποία απαιτεί μια

προσαρμοστική απάντηση

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Έχει δυσκολία στο να σχεδιάζει και να συνεργάζει πολύπλοκες κινήσεις που δεν είναι στο ρεπερτόριο του για το οποίο απαιτείται μια προσαρμοστική απάντηση.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Μπορεί να οργανώνεται κατάλληλα ώστε οι κινήσει που δεν είναι στο ρεπερτόριο του να πετυχαίνουν μια κατάλληλη προσαρμοστική απάντηση.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει δυσκολία στην κατάλληλη οργάνωση ώστε οι κινήσει που δεν είναι στο ρεπερτόριο του να πετυχαίνουν μια κατάλληλη προσαρμοστική απάντηση. Παρουσιάζει δυσκολίες σε οποιοδήποτε επίπεδο της ολοκλήρωσης, που είναι φανερό στην οργάνωση, αλληλοδιαδοχή ή επίτευξη της κατάλληλης προσαρμοστικής απόστασης.

Αντίληψη χώρου και σχήματος: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Διαθέτει καλή αντίληψη

του χώρου και των σχημάτων ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Διαθέτει φτωχή αντίληψη του χώρου και των σχημάτων

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Μπορεί να χρησιμοποιεί την αντίληψη του χώρου και σχήματος

για να παράγει προσαρμοστικές απαντήσεις.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Εμφανίζει δυσκολία στην κατανόηση και ερμηνεία των συσχετισμών του χώρου και του ειδώλου σε σχέση με το έδαφος. Η δυσκολία αυτή είναι ιδιαίτερα εμφανής στην ανάγνωση και τα μαθηματικά.

Συμπεριφορά: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Εκδηλώνει την

κατάλληλη συμπεριφορά ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Δεν εκδηλώνει την κατάλληλη συμπεριφορά.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Συμπεριφέρεται

κατάλληλα, ανάλογα με την ηλικία του, την κατάσταση και το περιβάλλον.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Δεν συμπεριφέρεται κατάλληλα, ανάλογα με την ηλικία του, την κατάσταση και το περιβάλλον.

Ακαδημαϊκές ικανότητες: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Έχει καλές ακαδημαϊκές

επιδόσεις ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Έχει φτωχές ακαδημαϊκές επιδόσεις.

360

Page 361: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Οι επιδόσεις του είναι

στο αναμενόμενο επίπεδο ή και ψηλότερα από αυτό

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Οι επιδόσεις του είναι κάτω από το αναμενόμενο φυσιολογικό επίπεδο.

Ομιλία και άρθρωση: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Χρησιμοποιεί σωστή

άρθρωση και ομιλία ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Εμφανίζει δυσκολίες στην άρθρωση και την ομιλία

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Χρησιμοποιεί την

ανάλογη με την ηλικία ομιλία

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Η ομιλία του βρίσκεται σε κατώτερο επίπεδο από αυτό της ηλικίας του. Η άρθρωσή του είναι χειρότερη από την αναμενόμενη χωρίς να υπάρχει βλάβη στις δομές με τις οποίες σχετίζεται.

Συναισθηματικός τόνος: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Εμφανίζει ισορροπημένο

συναισθηματικό τόνο, συμπεριλαμβανομένης της καλής

αυτοεκτίμησης.

ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Εμφανίζει ανεπαρκή συναισθηματικό τόνο.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει ισορροπημένο

συναισθηματικό τόνο. Η αυτοεκτίμηση είναι καλή κι ανάλογα με την ηλικία

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει δυσκολίες με το συναισθηματικό του τόνο. Διαθέτει ανεπαρκή αυτοεκτίμηση, μπορεί να είναι αισθητηριακά αμυντικό ή ανεπαρκής οργανωμένο.

Επίπεδο δραστηριότητας: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Εμφανίζει φυσιολογικό

επίπεδο δραστηριότητας ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Εμφανίζει χαμηλότερο ή ψηλότερο επίπεδο δραστηριότητας από το φυσιολογικό

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει φυσιολογικά για

την ηλικία του επίπεδο δραστηριότητας. Επιδεικνύει καλό αυτοέλεγχο για την

ηλικία του.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Έχει χαμηλό επίπεδο δραστηριότητας που μπορεί να δίνει την εικόνα της κατάθλιψης. Επιδεικνύει υψηλό επίπεδο δραστηριότητας χωρίς κάποιος συγκεκριμένο σκοπό, καθώς και φτωχό αυτοέλεγχο.

Κυριάρχηση στο περιβάλλον: ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Μπορεί να λειτουργεί

μέσα στο περιβάλλον ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ: Ανταποκρίνεται με δυσκολία στις απαιτήσεις του περιβάλλοντος.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Παράγει την αρμόζουσα

προσαρμοστική απάντηση με το κατάλληλο praxis, συναισθηματικό τόνο, επίπεδο δραστηριότητας, συμπεριφορά

και ακαδημαϊκές ικανότητες. Καταλαβαίνει και λειτουργεί σε ένα

κατάλληλο με την ηλικία του επίπεδο.

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Επιδεικνύει μη κατάλληλες προσαρμοστικές απαντήσεις, ή φτωχές απαντήσεις με μη κατάλληλο praxis, συναισθηματικό τόνο, επίπεδο δραστηριότητας, συμπεριφορά, ή ακαδημαϊκές ικανότητες. Δυσκολεύεται στην κατανόηση και λειτουργία μέσα στο περιβάλλον που αντιστοιχεί με το ηλικιακό του επίπεδο.

361

Page 362: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

VII. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

Ι. ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ – ΚΛΕΙΔΙ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο στόχος του SI δεν είναι η διδασκαλία επιδεξιοτήτων, αλλά η διευκόλυνση των κατάλληλων φυσικών και συναισθηματικών αντιδράσεων. Σκοπός είναι να διευκολυνθεί μια προσαρμοστική απάντηση, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε οποιαδήποτε στιγμή της ζωής του παιδιού και να προσαρμοστεί ανάλογα- όταν το παιδί τη χρειάζεται- κάτω από διαφορετικές συνθήκες.

Ο θεραπευτής βοηθά έτσι το παιδί να φτιάξει ένα κινητικό και συναισθηματικό ρεπερτόριο. Παρακάτω δίνονται μερικά χαρακτηριστικά μιας προσαρμοστικής απάντησης:

Μια προσαρμοστική απάντηση είναι σημαντική για το παιδί, όταν είναι αναπτυξιακά, κοινωνικά, ψυχολογικά κατάλληλη και ειδική για κάθε περίπτωση.

Δεν είναι μια διδαγμένη επιδεξιότητα ή ένα αμετάβλητο- σταθερό πρότυπο συμπεριφοράς. Αποσπάται μόνο όταν χρειάζεται.

Ενισχύεται με την εκμαίευση, επομένως είναι αυτοενισχυόμενη ειδικά αν είναι ολοκληρωμένη.

Απαιτεί ενεργητική ανάμιξη του ΚΝΣ ενός παιδιού. Μια άριστη προσαρμοστική απάντηση επιτυγχάνεται όταν ο θεραπευτής

αλληλοεπιδρά με το παιδί και όχι όταν το καθοδηγεί. Αδρή αισθητική διέγερση (όπως το στροβίλισμα- στριφογύρισμα του

παιδιού για 10 λεπτά) δεν είναι αισθητηριακή ολοκλήρωση και δεν πρόκειται να αποσπάσει μια ολοκληρωμένη και ώριμη προσαρμοστική απάντηση.

Για τη διευκόλυνση των προσαρμοστικών απαντήσεων ο θεραπευτής πρέπει:

Να αναγνωρίζει πρώτα τα προβλήματα διαμόρφωσης των αισθητικών συστημάτων. Εάν το παιδί βρίσκεται σε συμπαθητική εγρήγορση, η προσαρμοστική απάντηση θα αντανακλά τις ανάγκες της επιβίωσης και όχι την ολοκλήρωση.

Να αποφύγει στην αρχή της συνεδρίας δραστηριότητες που απαιτούν περίπλοκο κινητικό σχεδιασμό και να αναπτύξει τέτοιες δραστηριότητες σταδιακά, μέσω κατάλληλων ερεθισμάτων και άλλων προσαρμοστικών απαντήσεων που θα μεσολαβήσουν.

Η παρέμβαση πρέπει να είναι συγκεκριμένη στο έλλειμμα του αισθητικού συστήματος, όχι στη συμπεριφορά. Η εξάσκηση μπορεί να

362

Page 363: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

βελτιώνει συγκεκριμένες ικανότητες αλλά όχι τη γενίκευση των ικανοτήτων στο σύνολο.

Να εξισορροπήσει την συνεδρία ως προς τη δομή της και την ελευθερία. Στο πλαίσιο της αισθητηριακής ολοκλήρωσης δεν χρησιμεύει το ελεύθερο παιχνίδι, ούτε η αυστηρά δομημένη, κατευθυνόμενη θεραπεία.

Να υποθέσει κατά πόσο το παιδί κατανοεί και τι συμβαίνει στο ΚΝΣ του. Πρέπει να απαντήσει στα εξής: Γνωρίζει τι πρόκειται να κάνει στην δραστηριότητα αυτή; Μπορεί να την εκφράσει με λόγια; Ξέρει τι απαιτείται για την διεκπεραίωση της;

Η παρέμβαση βασίζεται στη γνώση του θεραπευτή όσο αφορά το αναπτυξιακό επίπεδο του παιδιού. Έτσι επιλέγονται δραστηριότητες που απαιτούν προσαρμοστικές απαντήσεις ανάλογες ως προς τα ανώτερα επίπεδα των δυνατοτήτων του παιδιού. Μια εύκολη προσαρμοστική απάντηση δεν θα βοηθήσει στην ολοκλήρωση καινούργιων ικανοτήτων, αφού δεν οργανώνει το νευρικό σύστημα. Κατά τον ίδιο τρόπο, μια πολύ δύσκολη μπορεί να προκαλέσει αποδιοργάνωση κι έτσι το παιδί είναι δυνατόν να χάσει ότι κέρδισε στην συγκεκριμένη θεραπευτική συνεδρία.

Η παρέμβαση που εμπλέκει διάφορα αισθητικά συστήματα και απαιτεί δια- αισθητική ολοκλήρωση, είναι περισσότερο δυναμική από αυτή που χρησιμοποιεί μόνο ένα. Για παράδειγμα μια δραστηριότητα που περιλαμβάνει απλή αιώρηση στο αιωρούμενο ρολό δεν είναι τόσο ολοκληρωτική, όσο εάν σε αυτήν προστεθεί το πιάσιμο και πέταμα μιας μπάλας (εισάγεται στη δραστηριότητα και η ιδιοδεκτικότητα). Επίσης μπορεί να προστεθεί απτικό ερέθισμα, τοποθετώντας ένα κομμάτι δέρμα πάνω στην κούνια, ενώ το παιδί που κάθεται σε αυτήν φορά κοντά παντελόνια.

Ένα από τα αναμενόμενα αποτελέσματα ενός καλοσχεδιασμένου θεραπευτικού προγράμματος είναι η αυθόρμητη ικανότητα του παιδιού να παράγει μια προσαρμοστική απάντηση και να τη μεταβιβάζει σε άλλες καταστάσεις (περιβάλλον). Ωστόσο ο θεραπευτής είναι σημαντικό να γνωρίζει ότι η βελτίωση μπορεί να μην είναι γραμμική, αλλά να γίνεται με άλματα, μεταξύ των οποίων υπάρχουν περίοδοι στασιμότητας. Συχνά, μεγαλύτερα παιδιά με προβλήματα «πράξις» επιδεικνύουν μικρές κινητικές βελτιώσεις ενώ έχουν οργανώσει καλύτερα τον κινητικό σχεδιασμό. Το παιδί μπορεί να αρνηθεί να εκτελέσει δραστηριότητες που έκανε μέχρι τώρα, μπορεί να μην έχει όρεξη, ή να κάνει πίσω ακριβώς πριν από μια σημαντική εξέλιξη. Συχνά μετά από μια σημαντική βελτίωση, χρειάζεται κάποιες αλλαγές για να προσαρμοστεί και να ολοκληρώσει το νέο επίπεδο μάθησης.

ΙΙ. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΣΤΗΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

Οι ειδικές τεχνικές του SI διαφέρουν από αυτές των άλλων μεθόδων. Η παρέμβαση με αυτό το πλαίσιο αναφοράς είναι κυρίως κατευθυνόμενη από το παιδί. Το παιδί χρειάζεται να δράσει στο περιβάλλον του, για την παραγωγή της κατάλληλης και άριστης προσαρμοστικής απάντησης (μέσω των μηχανισμών του feedforward).

Η συνεδρία καθοδηγείται από την εσωτερική ώθηση και κίνητρο του παιδιού να συσχετιστεί με το περιβάλλον, ενθαρρύνοντάς το να επιλέξει τις δραστηριότητες που θέλει να εκτελέσει. Για αυτό η σειρά της θεραπείας δεν μπορεί να προβλεφθεί και να προγραμματιστεί από πριν. Είναι εξαιρετικής

363

Page 364: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

σημασίας η κατανόηση από τον θεραπευτή της ανάγκης για καθοδήγηση από το ίδιο το παιδί, χωρίς την εξανάγκαση προγραμματισμένων δραστηριοτήτων. Ο θεραπευτής πρέπει να επιτρέπει μεγαλύτερη ελευθερία όταν ενθαρρύνει το παιδί να ξεκινήσει μια κίνηση, κινητική μάθηση (Bly 1991). Όταν αναμένεται το παιδί Ωνα αρχίσει μια κίνηση, πρέπει να αναγνωριστούν το επίπεδο της εγρήγορσης και του κινήτρου, στοιχεία που εστιάζει την προσοχή του το SI. Όταν κινείται ενώ του παρέχεται ελευθερία και επιλογές, τότε προσφέρονται πληροφορίες σχετικές με τον κινητικό σχεδιασμό, την αισθητηριακή εξέλιξη και τη βουλητική κίνηση.

ΙΙΙ. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

Σε άλλα πλαίσια αναφοράς, η συνεδρία κατευθύνεται και ελέγχεται από το θεραπευτή, ο οποίος αποφασίζει για τις δραστηριότητες που θα ακολουθηθούν και γνωρίζει την εξέλιξη της θεραπείας. Η θεραπεία μπορεί να εστιαστεί στο χειρισμό ενός συγκεκριμένου τμήματος του σώματος- όπως του κορμού ή του άνω τμήματος του σώματος- με σκοπό την απόκτηση του συστατικού της κίνησης που απαιτείται για μια συγκεκριμένη λειτουργία. Το συστατικό αυτό επιχειρείται να γίνει μέρος του κινητικού ρεπερτορίου του παιδιού στις καθημερινές δραστηριότητες. Έτσι εάν και δύο συνεδρίες μπορεί να είναι όμοιες ή και ταυτόσημες, μπορούν να θεωρηθούν επιτυχείς. Αντίθετα, η επιτυχής παρέμβαση του SI δεν ελέγχεται αυστηρά από το θεραπευτή. Ο ρόλος του (λόγω της φύσης της δυσλειτουργίας του SI όπως π.χ. της απτικής αμυντικότητας, της βαρυτικής ανασφάλειας, της δυσπραξίας και του αποτελέσματος που έχουν στη συμπεριφορά) είναι να επιστρέψει στο παιδί να αποκτήσει έλεγχο στις ενέργειές του κατά την θεραπεία και να τροποποιήσει το περιβάλλον με σκοπό την επίτευξη της επιθυμητής προσαρμοστικής απάντησης. Ο θεραπευτής που χρησιμοποιεί το SI έχει μια σφαιρική άποψη που περιλαμβάνει το επίπεδο εγρήγορσης, την προσοχή, το κίνητρο, τον κινητικό σχεδιασμό και την ικανότητα λύσης προβλημάτων του παιδιού.

Κάθε θεραπευτής πρέπει να γνωρίζει το δικό του στυλ και το αποτέλεσμα που αυτό έχει στη θεραπεία και στη συμπεριφορά του παιδιού. Το θεραπευτικό στυλ μπορεί να κυμαίνεται από τον πλήρη έλεγχο μέχρι την πλήρη ελευθερία.

Οι θεραπευτές που τείνουν να έχουν τον έλεγχο της συνεδρίας προκαλούν την εμφάνιση προσαρμοστικών απαντήσεων μέσω του χειρισμού και της τροποποίησης του περιβάλλοντος. Αντίθετα εκείνοι που επιτρέπουν μεγαλύτερη ελευθερία, προκαλούν την εμφάνιση τους, μέσω του εσωτερικού κινήτρου και ώθησης του παιδιού. Το στυλ των περισσοτέρων βρίσκεται κάπου στη μέση. Οι θεραπευτές τροποποιούν το στυλ τους σύμφωνα με τη συμπεριφορά του παιδιού, το περιβάλλον και τις δικές τους αντιλήψεις για το πώς πρέπει να εξελιχθεί μια συνεδρία. Η αίσθηση ελευθερίας με την παροχή επιλογών κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι μια επιτυχής στρατηγική στην προσέγγιση του ανασφαλούς και επιφυλακτικού παιδιού (όπως π.χ. του αυτιστικού). Από την άλλη ο μεγαλύτερος έλεγχος και κατεύθυνση είναι πιο επιτυχής στην αντιμετώπιση του παθητικού παιδιού που αποφεύγει να προκαλεί καινούργιες καταστάσεις. Διαφορετικά στυλ είναι κατάλληλα για διαφορετικές περιπτώσεις. Είναι σημαντική κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η αναγνώριση του προσωπικού στυλ και η τροποποίησή του, για την εκπλήρωση των αναγκών του παιδιού. Παρόλα αυτά, υπάρχουν περιπτώσεις που ο θεραπευτής δεν μπορεί να προσαρμόσει το στυλ του για να το βοηθήσει καλύτερα, οπότε ένας άλλος θα είναι προτιμότερος.

364

Page 365: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Γενικότερα, ο θεραπευτής αναμένεται να «διασκεδάσει» και να παίξει με το παιδί. Το πιο ευχάριστο «πρόβλημα» είναι αυτό να μη θέλει να φύγει μετά τη θεραπεία. Συχνά θα πρέπει να εξηγήσει στους γονείς τη σημασία της διασκέδασής του κατά τη διάρκεια της συνεδρίας.

Κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής συνεδρίας ο θεραπευτής πρέπει να δίνει συνεχή επανατροφοδότηση στο παιδί. Η λεκτική επανατροφοδότηση βοηθά στο παιδί να καταλάβει τι κάνει και τι έχει ήδη κάνει. Όταν το παιδί μπορεί να εκφράζει προφορικά αυτό που κάνει βοηθείται το «χτίσιμο» της ιδέασης. Για παράδειγμα μπορεί ο θεραπευτής να ξεκινήσει μια δραστηριότητα ζητώντας από το παιδί να εκφράσει στο τι πρόκειται να κάνει ή να του δίνει το πρώτο μέρος μιας άσκησης και στη συνέχεια να του ζητά να πει το επόμενο. Οποιοσδήποτε έπαινος δίνεται, πρέπει να είναι ένα πραγματικό κοπλιμέντο, γιατί το παιδί καταλαβαίνει τους ψεύτικους. Τα θετικά σχόλια πρέπει να αφορούν την προσπάθειά του και όχι τα τελικά αποτελέσματα. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν φράσεις όπως: «πραγματικά προσπάθησες», «πρέπει να είσαι περήφανος που δουλεύεις τόσο σκληρά» και «αυτό ήταν το μεγαλύτερο άλμα που έκανες ποτέ».

Για να υπάρχει αποτέλεσμα, το παιδί πρέπει να είναι αυτοκατευθυνόμενο. Ο ρόλος του θεραπευτή είναι να το δελεάσει, ώστε αυτό να θέλει να δράσει στο περιβάλλον του, γεγονός που επιτυγχάνεται με την οργάνωση αυτού, έτσι ώστε το παιδί να βοηθείται να επιλέξει τις περισσότερες ωφέλιμες δραστηριότητες. Ωστόσο ο θεραπευτής είναι δυνατόν να μην μπορεί να οργανώσει το περιβάλλον ώστε να μειώνονται τα στοιχεία που αποσπούν την προσοχή του παιδιού. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να καθοδηγήσει τις επιλογές του παιδιού, επιτρέποντας όμως σε αυτό να έχει κάποιο έλεγχο. Ένας τρόπος είναι να κάνει ερωτήσεις όπως: θα ήθελες να ανέβεις στο αιωρούμενο ρολό ή στο πατίνι;». Έτσι του δίνει την ευκαιρία να κάνει επιλογές και να αποκτήσει αυτοεκτίμηση.

Η παροχή συναισθηματικής ασφάλειας από πλευράς θεραπευτή είναι καθοριστική. Το παιδί πρέπει να τον εμπιστευθεί ώστε να μπορέσει αυτός να το οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα. Το γέλιο, η μουσική, το τραγούδι βοηθούν και μερικές φορές είναι μέρος της συναισθηματικής προσαρμοστικής απάντησης. Ο ελεγχόμενος φόβος είναι επίσης χρήσιμος. Παιδιά που μαθαίνουν τη βαρύτητα και την κίνηση, συχνά προκαλούν τον εαυτό τους να πηδήξει από ύψος μεγαλύτερο από αυτό που έχουν συνηθίσει. Ο μικρός αυτός φόβος είναι συναρπαστικός στη θεραπεία. Δεν πρέπει όμως να ξεπεράσει τα όρια και να οδηγήσει σε αποδιοργάνωση.

Ο θεραπευτής πρέπει συνεχώς να παρατηρεί τις αντιδράσεις του ΑΝΣ του παιδιού κατά την διάρκεια της θεραπείας, ώστε να αποφευχθεί η υπέρ- ή υποεγρήγορση/ καταχώρηση. Όπως έχει αναφερθεί, η υψηλή υπεργρήγορση/ καταχώρηση μπορεί να οδηγήσει σε αποκλεισμό ή ακόμη και σε shock.

Ένα λάθος που συχνά κάνουν οι θεραπευτές είναι ότι προσπαθούν να χρησιμοποιούν συγκεκριμένα κομμάτια του εξοπλισμού για να πάρουν συγκεκριμένες απαντήσεις. Με αυτόν τον τρόπο όμως πιέζουν το παιδί να χρησιμοποιεί μόνο αυτά τα μέσα. Υπάρχει περίπτωση μόλις μπει στο δωμάτιο να κατευθυνθεί σε κάποιο άλλο θεραπευτικό αντικείμενο ή να επιλέξει μια άλλη δραστηριότητα. Ο θεραπευτής πρέπει να σκεφτεί γρήγορα το πώς αυτή μπορεί να τροποποιηθεί, ώστε να πάρει τον τύπο της επανατροφοδότησης και την προσαρμοστική απάντηση που το παιδί χρειάζεται. Πρέπει πάντα να είναι δημιουργικός για να διευκολύνει τις προσαρμοστικές απαντήσεις ενώ ακολουθεί τις επιθυμίες και επιλογές του παιδιού. Παρατηρώντας φυσιολογικά παιδιά πάνω στον εξοπλισμό ο θεραπευτής διευρύνει τις ιδέες του σχετικά με το πώς αυτός μπορεί να χρησιμοποιηθεί.

365

Page 366: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

IV. ΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ Ο ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ

Ο θεραπευτής που χρησιμοποιεί τη θεραπευτική προσέγγιση του SI χρειάζεται ένα περιβάλλον που παρέχει στο παιδί την ευκαιρία να εξερευνήσει και να πειραματιστεί μια ποικιλία αισθητικών ερεθισμάτων, καθώς παράγει καινούργιες προσαρμοστικές απαντήσεις. Για να προκληθούν αυτές τροποποιεί το περιβάλλον ανάλογα. Παράλληλα και ο εξοπλισμός πρέπει να ωθεί το παιδί να συμμετέχει ενεργητικά σε δραστηριότητες που του παρέχουν τα κατάλληλα αισθητικά ερεθίσματα.

Σημαντικό είναι το περιβάλλον να εμπνέει φυσική και συναισθηματική ασφάλεια στο παιδί. Χρειάζεται αρκετά μεγάλος χώρος ώστε να επιτρέπεται η ασφαλής χρήση του αιωρούμενου και λοιπού εξοπλισμού και η δυνατότητα αναπροσαρμογών που ωθούν το παιδί σε οργανωτική συμπεριφορά. Αντιμετωπίζοντας παιδιά με προβλήματα κινητικού σχεδιασμού, ιδέασης ή συμπεριφοράς, απαιτείται ένας χώρος που αλλάζει από μια συνεδρία στην άλλη, ώστε το παιδί να μην απομνημονεύει ένα συγκεκριμένο πρότυπο απάντησης.

Οι καινοτομίες και η ευελιξία μπορούν να διευκολυνθούν με τη χρήση ενός συστήματος ανάρτησης, το οποίο πρέπει να επιτρέπει την ασφαλή αιώρηση των εξαρτημάτων και να είναι ικανό να σηκώνει ένα παιδί και έναν ενήλικα θεραπευτή ταυτόχρονα. Το σύστημα επιτρέπει τη χρήση μιας ποικιλίας αιωρούμενου εξοπλισμού καθώς και άλλων μεγάλων- κινητών εξαρτημάτων, για δραστηριότητες όπως η αναρρίχηση και διάφορες κατασκευές. Το περιβάλλον πρέπει να δίνει στο παιδί ευκαιρίες για τρέξιμο, πήδημα, κρέμασμα, γλίστρημα, αιώρηση, τράβηγμα, σπρώξιμο, κούνημα και κύλισμα.

Επιπρόσθετα, στο χώρο χρειάζονται υλικά που παρέχουν απτικά και ιδιοδεκτικά ερεθίσματα. Ο ιδιοδεκτικός ερεθισμός αυξάνεται κατά την ενεργητική σύσπαση μιας μυϊκής ομάδας ενάντια σε αντίσταση, πράγμα που συμβαίνει κατά το παιχνίδι με ογκώδη και βαριά αντικείμενα. Ποικιλία απτικών εμπειριών δίνονται, καλύπτοντας τον εξοπλισμό με υλικά διαφορετικής υφής. Άλλοι τύποι σωματοαισθητικών ερεθισμάτων παρέχονται με τη χρήση μεγάλων μαξιλαριών και στρωμάτων που χρησιμοποιούνται για προστασία και παροχή επιπρόσθετης πίεσης. Τα στρώματα πρέπει να είναι αρκετά γεμισμένα ώστε να προστατεύουν από πτώση από μεγάλο ύψος.

Το πάτωμα επίσης έχει μεγάλη σημασία. Η καλύτερη επιλογή είναι το ξύλινο, ενώ στην περίπτωση του τσιμεντένιου πατώματος χρειάζονται περισσότερα στρώματα. Το χρώμα και το σχέδιο του πρέπει να είναι τέτοια ώστε να μην αποσπούν την προσοχή του παιδιού. Έτσι θα μειωθεί ο μεταπεριστροφικός νυσταγμός στη διάρκεια που το παιδί χρησιμοποιεί τον εξοπλισμό.

366

Page 367: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο κλινικός εξοπλισμός περιλαμβάνει υλικά τα οποία τα παιδιά βρίσκουν αστεία και προκλητικά. Μερικά από αυτά (εικ.Ε.1-12) είναι:

Μπάλες και ρολά. Αποτελούν κινητές επιφάνειες που διευκολύνουν τις

προσαρμογές της στάσης και τις αντιδράσεις ισορροπίας. Ανάλογα με την ταχύτητα των κινήσεων, μπορεί να δρουν χαλαρωτικά ή διεγερτικά. Τα ρολά μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την τοποθέτηση του παιδιού και τις δυναμικές δραστηριότητες στην καθιστή, τις ετερόπλευρες ισορροπιστικές δραστηριότητες και τις δραστηριότητες εύρους κίνησης.

Καρεκλάκι- πάγκος. Έχει προσαρμοσμένο ύψος και χρησιμοποιείται για να διευκολύνει τις μεταφορές από το έδαφος στην καθιστή και από την καθιστή στην όρθια.

367

Page 368: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

368

Page 369: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

369

Page 370: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

370

Page 371: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Σανίδα- πατίνι (Scooterboard). Είναι ξύλινο, πλαστικό ή επικαλυμμένο με ύφασμα. Έχει τέσσερις τροχούς, μοιάζει με το skateboard. Παρέχει δυνατότητα για κινητικότητα στην πρηνή. Χρησιμοποιείται για να αυξήσει την ισχύ των εκτεινόντων του άνω άκρου, την κάμψη στον ώμο, τη θωρακική έκταση, την έκταση της κεφαλής και την αισθητική επανατροφοδότηση.

Σκαμνί «Τα» (T- stool) είναι η καρέκλα με ένα πόδι για να εκπαιδεύσει την ισορροπία του παιδιού στην καθιστή εσωματώνοντας και δραστηριότητες των άνω άκρων.

Κούνια- ρολό (Bolster swing). Είναι αιωρούμενο ρολό που ενθαρρύνει την κάμψη ενάντια στη βαρύτητα και την ισορροπία στην καθιστή.

Δίσκος κάμψης/ κούνια κάμψης (Flexion disk/ Flexion swing). Πρόκειται για μια κούνια με κυκλικό κάθισμα (δίσκος) με μια κάθετη δοκό στο κέντρο της. Το παιδί κρατώντας τη δοκό δραστηριοποιεί τους καμπτικούς μύες. Ο βαθμός δυσκολίας εξαρτάται από την υποστήριξη που παρέχει η κούνια.

Ανεμόσκαλα (Rope ladder). Χρησιμοποιείται για την ενθάρρυνση του κινητικού σχεδιασμού και τη βελτίωση της ισχύος και του συνδυασμού ματιού- ποδιού.

Κούνια δοκών/ κούνια «ανεμόπτερο» (Trapeze bar swing/ zip swing flying trapeze). Χρησιμοποιείται για την αύξηση της ανεκτικότητας στην κίνηση.

Κούνια αιώρα (Hammock swing). Παρέχει υποστήριξη στην πρηνή για την ενθάρρυνση της έκτασης της κεφαλής και του θώρακα.

Βαρέλι (Barel). Το παιδί βρίσκεται πάνω ή μέσα σ’ αυτό και προβάλλοντας τα χέρια του (σαν να θέλει να περπατήσει), ενθαρρύνει την έκταση του θώρακα.

Κούνια κουκούλι (Cocoon swing). Επιτρέπει σταδιακές κινητικές εμπειρίες ελεγχόμενες από το παιδί, για την αύξηση της ανεκτικότητας στην κίνηση.

Μπάλα (Hippity- Hop). Είναι μπάλα με χερούλι στην οποία κάθεται το παιδί και χοροπηδώντας προσπαθεί να κινηθεί προς διάφορες κατευθύνσεις.

Επίπεδη κούνια (Platform swing). Είναι μεγάλη, επίπεδη, τετράγωνη παρέχοντας μεγάλη κινητή επιφάνεια, για να προκαλέσει τις αντιδράσεις ισορροπίας.

Σαμπρέλες (Inner Tubes). Χρησιμοποιούνται ως κούνιες. Διαφοροποιούν τον τρόπο στήριξης του παιδιού εκπαιδεύοντας τις ισορροπιστικές αντιδράσεις από την καθιστή σε όλα τα επίπεδα.

“Sit ‘n spin”. Είναι ένας δίσκος με ένα «τιμόνι» στο κέντρο. Το παιδί κάθεται και γυρνώντας το τιμόνι κάνει κύκλους. Δίνει αιθουσαίο ερέθισμα και αυξάνει την καμπτική ισχύ.

Τραμπολίνο, γιλέκα με βαρίδια, για την παροχή ιδιοδεκτικών ερεθισμάτων.

Πισίνα με πλαστικές μπαλίτσες για την αναστολή της απτικής αμυντικότητας

Κουτιά και σακούλες με ρύζι, άμμο, φασόλια κλπ., βούρτσες διαφόρων ειδών, υφάσματα διαφορετικής υφής, τούβλα από αφρώδες υλικό και διάφορα άλλα αντικείμενα που βοηθούν στην απόκτηση ποικίλων απτικών εμπειριών.

Καλαμάκια, σφυρίχτρες και αντικείμενα για μάσηση και απομύζηση, για την προαγωγή των στοματικών κινητικών ικανοτήτων.

371

Page 372: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Εκτός από τα παραπάνω ο θεραπευτής μπορεί να χρησιμοποιεί διάφορα παιχνίδια και υλικά, ακόμη και αντικείμενα καθημερινής χρήσης στη θεραπεία. Φυσικά, το παιχνίδι δεν είναι ότι πιο σπουδαίο, αλλά ο τρόπος που χρησιμοποιείται για να επιτευχθεί μια άριστη προσαρμοστική απάντηση.

V. ΔΟΜΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Όπως έχει αναφερθεί, η παρέμβαση πρέπει να είναι ιεραρχημένη στοχεύοντας στα:

1. διαμόρφωση των αισθητικών συστημάτων, 2. δράση στις ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης μέσω των

προσαρμοστικών απαντήσεων 3. επίτευξη προσαρμοστικών απαντήσεων, απαραίτητων στην εμφάνιση

και εξέλιξη των τελικών αποτελεσμάτων. Η παρέμβαση στο πλαίσιο αναφοράς της αισθητηριακής ολοκλήρωσης,

ακολουθεί τη σειρά της φυσιολογικής ανάπτυξης. Πρέπει πρώτα να νορμαλοποιηθούν τα επίπεδα αισθητηριακής διαμόρφωσης για να διευκολυνθούν οι ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης που θα επιφέρουν τις προσαρμοστικές απαντήσεις των τελικών αποτελεσμάτων.

1. ΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Η διαμόρφωση του αισθητικού συστήματος μπορεί να επηρεαστεί με διαφορετικούς τρόπους. Είναι πολύ σημαντικό να υπάρχει κατά νου, ότι η εγρήγορση σε ένα σύστημα μπορεί να ανεβάσει το επίπεδο σε ολόκληρο το ΚΝΣ. Το παιδί που έχει πρόβλημα στη διαμόρφωση του αισθητικού συστήματος καλείται αισθητηριακά αμυντικό (ΑΑ). Η αισθητηριακή αμυντικότητα χαρακτηρίζεται ως ήπια, μέτρια ή σοβαρή. Τα παιδιά με ήπια ΑΑ περιγράφονται ως «εκλεκτικά», υπερευαίσθητα ή ελαφρώς ελεγχόμενα. Ενοχλούνται από κάποιες αισθήσεις αλλά όχι από όλες. Κατορθώνουν με μεγάλο έλεγχο και προσπάθεια να πετύχουν στο σχολείο και στην κοινωνική τους συμπεριφορά, όταν ο έλεγχος όμως γίνεται δύσκολος, τότε καταρρέουν.

Το παιδί με μέτρια ΑΑ επηρεάζεται σε ορισμένους τομείς (π.χ. δυσκολίες στις κοινωνικές σχέσεις, αυτοεξυπηρέτηση, προσοχή και συμπεριφορά στο σχολείο).

Το παιδί με σοβαρή ΑΑ επηρεάζεται σε όλους τους τομείς της ζωής. Συνήθως κουβαλά άλλες διαγνωστικές ταμπέλες, όπως σοβαρή αναπτυξιακή καθυστέρηση ή συναισθηματική διαταραχή. Η αντιμετώπιση του πρωταρχικού προβλήματος χρειάζεται ώστε να γίνουν αποτελεσματικές και άλλες μορφές θεραπείας.

α. Αντιμετώπιση της αισθητηριακής αμυντικότητας

372

Page 373: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η αντιμετώπιση της ΑΑ μπορεί να πάρει διαφορετικούς δρόμους: Η απλή και μόνο διάγνωση του προβλήματος μπορεί να αυξήσει την

κατανόηση της μη φυσιολογικής συμπεριφοράς. Τα διάφορα αισθητικά συστήματα μπορούν να επηρεαστούν μέσω μιας

προγραμματισμένης αισθητηριακής δίαιτας. Η άμεση παρέμβαση μπορεί να είναι αναγκαία, (όπως γίνεται με μια

βούρτσα επαφής- πίεσης). Τα ερεθίσματα της αισθητηριακής δίαιτας, μπορούν να αυξήσουν ή να

ελαττώσουν το επίπεδο της διαμόρφωσης. Παρακάτω ακολουθούν μερικά παραδείγματα διεγερτικών ή αναχαιτιστικών δραστηριοτήτων.

Διεγερτικές δραστηριότητες Συμμετοχή σε δραστηριότητες luna park Δυνατή μουσική Χορός Άγχος και ανησυχία Αναχαιτιστικές δραστηριότητες Χαλάρωση σε ένα ήσυχο δωμάτιο Απαλός φωτισμός Απαλή μουσική Αυξημένη μυϊκή και αρθρική εργασία Αυξημένη επαφή- πίεση. Παιδιά με προβλήματα διαμόρφωσης του αισθητικού συστήματος, πρέπει

όταν είναι απαραίτητο να τροποποιούν τις αισθητικές δραστηριότητές τους, για να βοηθήσουν στον έλεγχο αυτής. Πρέπει να δίνονται περισσότερες ευκαιρίες για δραστηριότητες που συμβάλλουν στη διαμόρφωση, από τις οποίες ορισμένες είναι αναχαιτιστικές και άλλες διεγερτικές. Εξαιτίας όμως του τύπου της δυσλειτουργίας κάποιων αισθητικών συστημάτων, ορισμένες δραστηριότητες που φαίνονται διεγερτικές έχουν ανασταλτικό αποτέλεσμα.

Παιδιά που εμφανίζουν ένα τύπο υπερενεργητικότητας, στην πραγματικότητα έχουν υποεγρήγορση σε κάποια τμήματα του ΚΝΣ. Διεγερτικά ερεθίσματα (ιδιαίτερα γρήγορα αιθουσαία) μπορούν να υπερφορτώσουν την υποεγρήγορση και να οδηγήσουν στη διαμόρφωση. Στα παιδιά αυτά η συμπεριφορά της υπερενεργητικότητας δεν προκαλείται από την υπερεγρήγορση, αλλά βοηθά στην αύξηση αυτής, αφού αρχικά υπάρχει υποεγρήγορση. Δραστηριότητες γρήγορων αιθουσαίων ερεθισμάτων, ιδιαίτερα όταν συνδυάζονται με ιδιοδεκτικότητα, μπορούν να νορμαλοποιήσουν τις λειτουργίες του αισθητικού συστήματος- τουλάχιστον για κάποιο σύντομο χρονικό διάστημα- και να μειώσουν την υπερενεργητικότητα. Τέτοιες δαρστηριότητες διευκολύνονται πάνω στον αιωρούμενο εξοπλισμό. Τέλος υπάρχουν ενδείξεις ότι οι παραπάνω αλλαγές μπορεί να είναι μόνιμες.

Μη υπερενεργητικά παιδιά έχουν εμφανή υποεγρήγορση ή μεγάλη αναχαίτιση στα κέντρα του κατώτερου εγκεφάλου. Προτιμούν γρήγορες έντονες κινήσεις, που στην πραγματικότητα οδηγούν τη διαμόρφωση της εγρήγορσης σε φυσιολογικά επίπεδα.

Αρκετές φορές απαιτείται άμεση παρέμβαση για την αντιμετώπιση της αισθητηριακής αμυντικότητας (τουλάχιστον αρχικά). Η μέθοδος θεραπείας χρησιμοποιεί απευθείας απτικά ερεθίσματα από ένα συγκεκριμένο τύπο βούρτσας που ακολουθούνται από ιδιοδεκτικά σε όλες τις αρθρώσεις (Willbarger 1991). Ένας συγκεκριμένος τύπος βούρτσας (χειρουργικού καθαρισμού), φαίνεται να ανταποκρίνεται στη ζητούμενη θεραπεία. Δυνατά, γρήγορα, μεγάλης επιφάνειας βουρτσίσματα δίνονται σε κάθε άκρο και στη ράχη (όχι στην κοιλιά

373

Page 374: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

και πρόσωπο). Ακολουθούν 10 γρήγορες συμπιέσεις σε όλες τις αρθρώσεις μαζί (π.χ. χοροπηδώντας) ή σε κάθε μια ξεχωριστά.

Η στοματική αμυντικότητα αντιμετωπίζεται ξεχωριστά, με γρήγορες σταθερές πιέσεις στην υπερώα (Willbarger and Willbarger 1991).

Μερικά προβλήματα αισθητηριακής αμυντικότητας είναι τόσο δύσκολο να αντιμετωπιστούν κι έχουν μεγάλη επιρροή στη ζωή του παιδιού, ώστε η επιβολή του ερεθίσματος είναι ο μόνος τρόπος για την νορμαλοποίηση του συστήματος. Τα πραγματικώς αισθητικά αμυνόμενα άτομα απορρίπτουν οποιαδήποτε θεραπευτική επαφή. Η Ayres το 1972 έγραψε ότι «Περιστασιακά ο θεραπευτής δικαιολογείται στην εφαρμογή ερεθισμάτων (παρά την μη ανεκτικότητα) για λίγες μέρες, σε μια προσπάθεια να επιφέρει μια επαρκή εξισορρόπηση μεταξύ του προστατευτικού και διακριτικού συστήματος απάντησης, με σκοπό να επιτύχει την ανεκτικότητα σε κάποια ερεθίσματα». Το πρόγραμμα πίεσης- ιδιοδεκτικότητας, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της αισθητηριακής αμυντικότητας, ώστε να υπάρχουν αντιδράσεις κατάλληλες στα αισθητικά ερεθίσματα. Μπορεί να εφαρμοστεί ακόμη και από τους γονείς, αλλά πρέπει να παρακολουθείται στενά από ένα θεραπευτή με εμπειρία στις δυσλειτουργίες του αισθητικού συστήματος.

Η αισθητηριακή δίαιτα μπορεί όμως να επιλεχθεί από το ίδιο το παιδί. Η ιδιοδεκτικότητα είναι σημαντική στην αισθητική διαμόρφωση και αφορά την αρθρική συμπίεση ή έλξη. Έτσι, σχεδόν οποιαδήποτε βαριά εργασία που πραγματοποιεί το παιδί, θα έχει ένα ρυθμιστικό αποτέλεσμα στο ΚΝΣ του. Αργές κινήσεις με ιδιοδεκτικά ερεθίσματα είναι ωφέλιμες σχεδόν για κάθε παιδί. Δραστηριότητες γρήγορων κινήσεων έχουν διαφορετικά αποτελέσματα, εξαρτώμενα από την κατάσταση του νευρικού συστήματος. Οι αρθρώσεις του αυχένα και οι κεντρικές ων άκρων (ώμοι, ισχία), είναι περισσότερο υπεύθυνες για τον ιδιοδεκτικό ερεθισμό. Αυτός μπορεί να δοθεί με δραστηριότητες όπως το τραμπολίνο ή το skating, ενώ συγκεκριμένα για τον αυχένα, σπρώξιμο με το κεφάλι των μαξιλαριών του καναπέ από την τετραποδική.

Στο παιδί με νευροκινητικές διαταραχές, η αισθητηριακή δίαιτα παρέχεται από άλλους κι όχι από το ίδιο. Ο θεραπευτής δίνοντας ερεθίσματα εν τω βάθει πίεσης, αιθουσαίου και ιδιοδεκτικότητας, βοηθά το παιδί που είναι υπερευαίσθητο και ανίκανο να διαμορφώσει το αισθητικό ερέθισμα. Το υποαντιδραστικό παιδί απαντά στο ελαφρύ άγγιγμα, στη δόνηση και στο αιθουσαίο- ιδιοδεκτικό ερέθισμα με αυξημένο έλεγχο στάσης και ενεργητικές κινήσεις. Ο θεραπευτικός εξοπλισμός και χώρος βοηθούν στην απόκτηση της απαιτούμενης αισθητηριακής δίαιτας επηρεάζοντας το επίπεδο εγρήγορσης και εξερεύνησης.

β. Απτική αμυντικότητα Στην αντιμετώπισή της είναι σημαντικά τα εξής:

374

Page 375: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Επιτρέπεται στο παιδί να φορά τα ρούχα του κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Είναι χρησιμότερη η μετακίνηση του εξοπλισμού παρά η χρησιμοποίηση σταθερής λαβής για τη διευκόλυνση της στατικής απάντησης.

Το ποσό του απτικού ερεθίσματος ελέγχεται από το ίδιο το παιδί, αφήνοντας να ξεκινήσει απτικές αλληλεπιδράσεις και να εκτεθούν σε απτικές εμπειρίες.

Η λαβή πρέπει να έχει σταθερή πίεση και να μην είναι σαν ελαφρύ άγγιγμα.

Το σταθερό tapping βοηθά στην οργάνωση του παιδιού. Οι δραστηριότητες πρέπει να βοηθούν την οργάνωση των αισθητικών

ερεθισμάτων. Για παράδειγμα ο συνδυασμός ιδιοδεκτικού και απτικού ερεθίσματος κάνει την απτική εμπειρία πιο ανεκτή.

Ενθαρρύνονται η φόρτιση και οι μεταφορές βάρους κατά τη βάδιση πάνω σε ασυνήθιστες επιφάνειες (βάδιση κατά μήκος του αιωρούμενου ρολού ή πάνω σε μια σειρά εμποδίων).

Το παιδί πρέπει να εκτίθεται σε απτικές εμπειρίες που αφορούν τα πέλματα για να ελαττωθεί η βάδιση στις μύτες (π.χ. παιχνίδι με πέλματα στην άμμο ή στο νερό, σπρώξιμο ενός ρολού).

Η υποαντίδραση και η μειωμένη καταγραφή του απτικού ερεθίσματος επηρεάζει το επίπεδο εγρήγορσης, την προσοχή τη μάθηση και τις κινητικές δεξιότητες. Η επίγνωση του σώματος ενισχύεται με την πρόσληψη του κατάλληλου ερεθίσματος.

Αυτό παρατηρείται στο παιδί που ανταποκρίνεται καλύτερα στη διευκόλυνση η οποία περιλαμβάνει εν τω βάθει πίεση ή ιδιοδεκτικό ερέθισμα, όπως το sweeping, ή το πιεστικό tapping. Η μειωμένη απάντηση στο απτικό ερέθισμα αντιμετωπίζεται δίνοντας απτικά και ιδιοδεκτικά ερεθίσματα που έχουν ικανότητες οργάνωσης και εγρήγορσης όπως το ελαφρύ άγγιγμα και η φόρτιση.

γ. Βαρυτική ανασφάλεια Αντιμετωπίζεται δίνοντας στο παιδί εμπειρίες που περιέχουν αιθουσαία-

ιδιοδεκτικά ερεθίσματα. Η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει αργά, με το παιδί να έχει τον έλεγχο του αιθουσαίου ερεθίσματος. Για παράδειγμα, μπορεί να ξεκινήσει με αυτό να κάθεται σε μια μπάλα, έχοντας τα πόδια σταθερά στο έδαφος. Ο θεραπευτής ενθαρρύνει το κούνημα ενώ το παιδί συνεχίζει να κρατά σταθερά τα πόδια. Ενθαρρύνει το παιδί να αρχίσει να κουνιέται ή να μαζεύει αντικείμενα από το πάτωμα και να τα τοποθετεί σε ένα κουτί. Άλλες προτάσεις θεραπείας για την αντιμετώπιση διαταραχών της διαμόρφωσης του αιθουσαίου, περιλαμβάνουν τα εξής: το παιδί κάθεται στην αγκαλιά του θεραπευτή που βρίσκεται πάνω σε μια μπάλα (το παιδί μπορεί να γέρνει στο σώμα του θεραπευτή). Τα χέρια του θεραπευτή παρέχουν πίεση στον κορμό του παιδιού καθώς το κινεί από πλευρά σε πλευρά. Η θέση αυτή επιτρέπει στο παιδί να προσαρμοστεί στην κίνηση, ενώ λαμβάνει την επιρροή διαμόρφωσης της σταθερής πίεσης και ιδιοδεκτικότητας.

Η αντιμετώπιση της υποαντίδρασης στο αιθουσαίο ερέθισμα, είναι ευκολότερη πάνω στον αιωρούμενο εξοπλισμό. Γενικότερα το επίπεδο της

375

Page 376: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

εγρήγορσης, μπορεί να αναγνωριστεί από τη χρήση του αιθουσαίου και ιδιοδεκτικού ερεθίσματος, της εν τω βάθει πίεσης και άλλων τύπων αισθητικών ερεθισμάτων. Η παρατήρηση της απάντησης του παιδιού αισθητικό ερέθισμα, δίνει πληροφορίες σχετικές με την κατάλληλη χρήση του. Μερικά παιδιά, για παράδειγμα, ηρεμούν όταν ταλαντεύονται άλλα όταν αναπηδούν πάνω σε μια μπάλα.

Όταν νορμολοποιηθεί η διαμόρφωση του αισθητικού συστήματος ή τουλάχιστον μειωθεί το επίπεδο εγρήγορσης στην αρχή μιας συνεδρίας, τότε μπορούν να γίνουν εφικτά στη συνέχεια οι ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης και τα τελικά αποτελέσματα. Τονίζεται ότι:

Διαφορετικά ερεθίσματα επηρεάζουν το νευρικό σύστημα για διαφορετικές χρονικές περιόδους. Τα απτικά ερεθίσματα για 1 με 1,5 ώρες, τα ιδιοδεκτικά πάνω από 2 ώρες και τα αιθουσαία πάνω από 4 ώρες.

2. ΙΚΑΝΟΤΗΤΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ

Οι δραστηριότητες που αναπτύσσουν τις ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης είναι πολυάριθμες και σχεδόν όλες συνεισφέρουν στην ανάπτυξη πολλών διαφορετικών συγχρόνως. Η συνσύσπαση και ο μυϊκός τόνος διευκολύνονται καλύτερα με τις δραστηριότητες που αποσκοπούν στη βελτίωση της ιδιοδεκτικότητας και της ισορροπίας. Ο θεραπευτής πρέπει να έχει υπόψη του ότι στις παρεμβάσεις που χρησιμοποιούν δραστηριότητες με ποικίλα αισθητικά ερεθίσματα, είναι περισσότερο πιθανό να συμβεί η αλλαγή, από ότι σε αυτές που χρησιμοποιούν ένα μόνο είδος ερεθίσματος. Έτσι η εκτέλεση ιδιοδεκτικών δραστηριοτήτων με ταυτόχρονη εκπαίδευση της ισορροπίας επηρεάζει όχι μόνο αυτές, αλλά και τη συνσύσπαση, το μυϊκό τόνο, τα αναπτυξιακά αντανακλαστικά και την αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση.

Όσο περισσότεροι μύες και αρθρώσεις συμμετέχουν σε μια δραστηριότητα, τόσο μεγαλύτερη είναι η συνεισφορά της. Όσο πιο χαμηλά στο έδαφος εκτελούνται οι δραστηριότητες, τόσο περισσότερες αρθρώσεις και μύες εμπλέκονται σε αυτές και απαιτείται στοιχειώδης ισορροπία. Η προσέγγιση με SI ενδιαφέρεται για τα ελλείμματα της ολοκλήρωσης και την αντιμετώπισή τους κι όχι για την ανάπτυξη μιας επιδεξιότητας. Ένα παράδειγμα είναι η δραστηριότητα που χρησιμοποιεί το στρώμα νερού: Αν ο θεραπευτής τοποθετήσει το παιδί στην τετραποδική πάνω στο στρώμα νερού, ακουμπώντας και φορτίζοντας σωστά και τα τέσσερα μέλη, τότε η προσαρμοστική απάντηση μπορεί να είναι η αποφυγή της πτώσης. Αν ο θεραπευτής σπρώχνει το στρώμα και παραγγείλει «μην πέσεις», η προσαρμοστική απάντηση στη δραστηριότητα είναι πολύ στοιχειώδης και περισσότερο μια ικανότητα που έχει διδαχθεί, παρά που έχει αναπτυχθεί. Αν όμως ο θεραπευτής πει: «είσαι μια βάρκα μέσα στη θάλασσα κι εγώ ένας τυφώνας που προσπαθεί να σε βουλιάξει», και μάλιστα αρχίζει να κάνει τον ήχο του ανέμου, φυσώντας στο πρόσωπο του παιδιού και κουνώντας το στρώμα, τότε το παιδί παράγει μια συναισθηματική και φυσική προσαρμοστική απάντηση. Επειδή το παιδί συγκεντρώνεται στη διασκέδασή του, οι ισορροπιστικές αντιδράσεις γίνονται περισσότερο αυτόματες και ολοκληρωμένες. Με αυτόν τον τρόπο το περιβάλλον και η δραστηριότητα είναι κατάλληλα προετοιμασμένα για μια επιτυχή και ώριμη προσαρμοστική απάντηση.

Πέρα από την ισορροπία, επηρεάζεται και η ιδιοδεκτικότητα, η συνσύσπαση και ο μυϊκός τόνος (εικ. Ε.13 α,β). Η δραστηριότητα μπορεί να τροποποιηθεί με τον θεραπευτή στη θέση του παιδιού, με αυτό (που βρίσκεται

376

Page 377: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

πάνω στο στρώμα) να προσπαθεί να «βουλιάξει» το θεραπευτή. Μια παραλλαγή είναι η προσποίηση ότι είναι νύχτα, ώστε το παιδί να έχει τα μάτια κλειστά ή να τοποθετηθεί μια χαρτοσακούλα στο κεφάλι για τον αποκλεισμό της όρασης. Με αυτόν τον τρόπο οι ισορροπιστικές αντιδράσεις γίνονται περισσότερο

αυθόρμητες αφού έχουν αποκλεισθεί οι οπτικές αντιδράσεις προσανατολισμού. Μια άλλη δραστηριότητα είναι η χρήση ενός αντικειμένου του εξοπλισμού

(του αιωρούμενου ρολού), που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ισορροπία, την συνσύσπαση, το μυϊκό τόνο και την ιδιοδεκτικότητα συγχρόνως. Παραλλαγή της είναι το να προστεθεί η ταυτόχρονη ρήψη μιας μπάλας στο παιδί. Έτσι απαιτείται πρόσθετη μυϊκή- αρθρική δράση για το πιάσιμο και το ρίξιμο της μπάλας, ενώ αλλάζει η γωνία ρήψης καθώς το ρολό κινείται. Διαφορετικές μπάλες (σε μέγεθος και σχήμα) μπορούν να χρησιμοποιηθούν ώστε το παιδί να προσαρμόζεται συνεχώς, λόγω του διαφορετικού βάρους των αντικειμένων που πρέπει να πιάνει. Αυτές οι συνεχείς αλλαγές στη δραστηριότητα εξασφαλίζουν την προσαρμοστική απάντηση κι όχι μια συμπεριφορά που μαθαίνεται.

Το αιωρούμενο ρολό συνεισφέρει ώστε αυτή η προσαρμοστική απάντηση να χτίσει την «πράξις» και όχι τη συμπεριφορά που έχει διδαχθεί (όπως θα γινόταν αν έπιανε τη μπάλα, ενώ ήταν σε ακίνητη επιφάνεια).

α. Αντιβαρυτική έκταση Η ανάπτυξη της ικανότητας λήψης και παραμονής στη θέση αντιβαρυτικής

έκτασης στην πρηνή, είναι ενδεικτική της αιθουσαίας και ιδιοδεκτικής λειτουργίας. Η θέση αυτή μπορεί να διευκολυνθεί με την τοποθέτηση του παιδιού στην πρηνή σε ένα κινητό επίπεδο, εκτελώντας δραστηριότητες που απαιτούν κίνηση και μεγάλο ιδιοδεκτικό ερεθισμό (εικ. Ε.14) (π.χ. να πετάει μία μπάλα με τα δύο χέρια σε ένα στόχο που βρίσκεται στο έδαφος- ενώ βρίσκεται στο κινητό επίπεδο- με τα πόδια σε έκταση).

377

Page 378: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

378

Page 379: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Επίσης κατάλληλες είναι δραστηριότητες που εκτελούνται στην πρηνή σε μία δικτυωτή αιώρα. Κατά τη διάρκεια αυτών πρέπει να παρατηρείται η θέση της κεφαλής και του κορμού. Το παιδί μερικές φορές χρησιμοποιεί υπερέκταση του αυχένα και προσαγωγή των ωμοπλατών για να ελέγξει την κίνηση, γεγονός που μπορεί να είναι ένδειξη ανεπαρκούς επεξεργασίας του αιθουσαίου ερεθίσματος. Σε αυτήν την περίπτωση πρέπει να διευκολυνθεί η βαθμιαία έκταση. Αυτή μπορεί να επιτευχθεί με δραστηριότητες στις οποίες παρέχεται στήριξη στο σώμα, αρχικά με μεγάλες επιφάνειες και στη συνέχεια με μικρότερες. Η έκταση μπορεί να διαβαθμιστεί στην πρηνή, αρχίζοντας με μια πιο κάθετη τοποθέτηση του παιδιού στον εξοπλισμό και καταλήγοντας σε μια πιο οριζόντια. Κατά την διευκόλυνση της έκτασης, σημαντικό είναι ο θεραπευτής να γνωρίζει ότι οι εμπειρίες γραμμικής κίνησης αυξάνουν την ενεργητική έκταση ενάντια στη βαρύτητα και γι αυτό πρέπει να περιλαμβάνονται στη θεραπεία.

β. Αντιβαρυτική κάμψη Για το θεραπευτή που δεν έχει πείρα, είναι αρκετά δύσκολο να κρίνει την

ποιότητα της αντιβαρυτικής κάμψης. Συχνά φαίνεται ότι το παιδί την καταφέρνει, αλλά η ποιότητα δεν είναι ίδια με αυτή του φυσιολογικού (εικ.Ε15 α,β). Ελέγχεται από την ύπτια θέση, κάμπτοντας τον αυχένα και τα ισχία- γόνατα την ίδια στιγμή. Συχνά τα γόνατα τραβώνται σωστά προς το στομάχι, αλλά ο αυχένας «κάμπτεται» με πρόσθια προβολή της κεφαλής, δηλαδή συμβαίνει έκταση στην περιοχή αντί για κάμψη. Η αντιβαρυτική κάμψη είναι πολύ σημαντική, όχι μόνο για λόγους επιβίωσης αλλά και για την κατάποση και τη σωστή άρθρωση. Όταν υπάρχει πρόσθια προβολή (ελαφριά αυχενική έκταση) υπάρχει δυσκολία στην καθαρή άρθρωση, τη μάσηση και την αποτελεσματική κατάποση. Δραστηριότητες που βοηθούν στην ενίσχυση της αντιβαρυτικής κάμψης είναι αυτές που ενισχύουν την αυχενική ιδιοδεκτικότητα, κι αυτές που διευκολύνουν την ενεργητική δράση των κοιλιακών. Αυτό συμβαίνει όταν, για παράδειγμα, το παιδί κάθεται σε μια αιωρούμενη σαμπρέλα ή σε μια κούνια δοκών και κάμπτει τα κάτω άκρα για να περάσει πάνω από εμπόδια (Εικ. Ε.16), ή όταν παίζει με τις διάφορες κούνιες.

Γενικότερα στην προσέγγιση της αισθητηριακής ολοκλήρωσης, ο θεραπευτής πρέπει να εργαστεί, ακολουθώντας μια φυσιολογική αναπτυξιακή σειρά που αφορά την σταθερότητα, η οποία αποτελεί τη βάση της κινητικότητας. Η συγκεκριμένη σειρά που πρέπει να ακολουθήσει είναι:

i) ικανότητα λήψης της βασικής θέσης εκκίνησης. ii) Ανάπτυξη σταθερότητας στη θέση αυτή. iii) Ικανότητα μετακίνησης από τη θέση αυτή με κίνηση σε ένα επίπεδο,

και iv) Ολοκλήρωση των κινήσεων συμπεριλαμβανομένης και της στροφήςΗ κάμψη από την ύπτια υπολείπεται συχνά στα παιδιά με δυσπραξία. Το

καμπτικό πρότυπο είναι εξαιρετικά σημαντικό στην ανάπτυξη του παιδιού και αναφέρεται ως ένα από τα πρωτογενή πρότυπα επιβίωσης για το ανθρώπινο είδος (Carl Sagan, 1977). Ακολουθεί μια συγκεκριμένη αναπτυξιακή σειρά, η οποία πρέπει να διευκολυνθεί όταν απουσιάζει.

Το πρώτο στάδιο είναι η διατήρηση της κάμψης. Αυτή μπορεί να διευκολυνθεί τοποθετώντας το παιδί σε μια κούνια κάμψης ( flexion swing) και να τη διατηρήσει καθώς κουνιέται. Ένας δυσκολότερος τρόπος είναι να κρεμαστεί με τα χέρια και τα πόδια από το κάτω μέρος ενός αιωρούμενου ρολού.

Το δεύτερο στάδιο είναι η λήψη της καμπτικής θέσης από το ίδιο το παιδί. Σε αυτή την περίπτωση (και ενώ βρίσκεται στην κούνια κάμψης)

379

Page 380: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

αφήνει στιγμιαία την θέση αυτή για να πιάσει ένα αντικείμενο και την ξαναποκτά αμέσως μετά.

Το τρίτο στάδιο ανάπτυξης της είναι η ικανότητα να αφήνει τη θέση στον κατάλληλο χρόνο. Αυτό φαίνεται στο παιδί που κρέμεται στο μονόζυγο, κάμπτει γόνατα- ισχία πάνω από ένα εμπόδιο για να πηδήξει σε ένα συγκεκριμένο μέρος ή να κλωτσήσει ένα κουτί που βρίσκεται μπροστά του. Η δραστηριότητα αυτή προϋποθέτει ότι το παιδί μπορεί να ξεκινήσει να διατηρήσει και να αφήσει τη θέση κάμψης στην κατάλληλη στιγμή.

γ. Ετεροπλευροποίηση και αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση Συγκαταλέγονται στις ικανότητες λειτουργικής υποστήριξης. Η

ολοκληρωμένη κίνηση σε δύο επίπεδα είναι απαραίτητη για την αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση και αυτή στα τρία επίπεδα για τη στροφή (Oetter & Richter, 1992). Μια τεχνική που χρησιμοποιείται για την ολοκλήρωση των παραπάνω είναι η συμπερίληψη της στροφής στις δραστηριότητες. Το παιδί με δυσλειτουργία αισθητηριακής ολοκλήρωσης μπορεί να εμφανίζει την τάση να κινείται με ένα ευθύγραμμο στυλ σε ένα μόνο επίπεδο, χωρίς το στοιχείο της στροφής. Αυτή η ευθύγραμμη κίνηση είναι ένδειξη οργάνωσης, που βασίζεται σε προηγούμενα αναπτυξιακά στάδια. Οι άπειροι θεραπευτές πρέπει να είναι προσεκτικοί στη σειρά της κίνησης, επειδή μερικά παιδιά καταφέρνουν μια βασική κινητική δραστηριότητα, ποιοτικά φτωχότερη της φυσιολογικής, λόγω της έλλειψης ολοκλήρωσης της στροφής.

Η προσέγγιση αφορά την «πράξις» δεν ενδιαφέρεται για το αν το παιδί καταφέρνει μια δραστηριότητα, αλλά για την ποιότητα της κίνησης. Επειδή είναι δύσκολο να προκληθεί η στροφή στο παιδί με δυσλειτουργία αισθητηριακής ολοκλήρωσης, ο θεραπευτής πρέπει να είναι δημιουργικός στην ενσωμάτωσή της στις προσαρμοστικές απαντήσεις. Για παράδειγμα, μπορεί να δοθεί ένα μικρό αντικείμενο στο ένα χέρι του παιδιού και να του ζητηθεί να γυρίσει προς την άλλη πλευρά και να το πετάξει στοχεύοντας κάποιο μακρινό αντικείμενο. Συχνά παρατηρείται να περνά το αντικείμενο στο άλλο χέρι για να αποφύγει τη στροφή ή το πέρασμα της μέσης γραμμής του σώματος. Άλλες δραστηριότητες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διευκόλυνση της στροφής, είναι να τοποθετηθεί το παιδί σε ημιύπτια θέση μέσα στο μπάνιο με τις μπαλίτσες, το οποίο ο θεραπευτής μετακινεί για να ενθαρρύνει την επιθυμητή απάντηση, να κάθεται πλάγια πάνω σε μια κούνια- ρολό ενώ αυτή κινείται, να κάνει κούνια σε διαγώνιο επίπεδο και ταυτόχρονα να κλωτσά κατάλληλα τοποθετημένα αντικείμενα.

380

Page 381: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

δ. Ιδιοδεκτικά- κιναισθητικά ελλείμματα Στην αντιμετώπιση τους περιλαμβάνονται δραστηριότητες που απαιτούν

φόρτιση και αντίσταση. Η κατάλληλη ευθυγράμμιση του σώματος είναι σημαντική όταν χρησιμοποιούνται δραστηριότητες με αυξανόμενη αντίσταση. Δονητικά παιχνίδια μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να αυξήσουν την επίγνωση της κιναισθησίας και της ιδιοδεκτικότητας. Μερικές δραστηριότητες είναι:

Σπρώξιμο και τράβηγμα και μετά δύο άνω άκρα του σχοινιού από το οποίο αιωρείται το ρολό ή η πλατφόρμα. Αυτό μπορεί να γίνει από την όρθια, καθιστή, ημιγονυπετή, ενώ ο θεραπευτής βοηθά το παιδί στην ευθυγράμμιση για την ενεργοποίηση των κατάλληλων μυών. Η γονυπετής συγκεκριμένα είναι μια ιδιαίτερα δύσκολη θέση στο παιδί με δυσλειτουργία αισθητηριακής ολοκλήρωσης, καθώς χρειάζεται συνδυασμός έκτασης στα ισχία και κάμψης στα γόνατα. Η λαβή στους κοιλιακούς και στους εκτείνοντες τα ισχία, που φέρνει τη λεκάνη σε μια πιο ουδέτερη θέση, διευκολύνει την ενεργοποίηση του κορμού και την αποτελεσματικότητα στις μεταφορές βάρους.

Ενώ βρίσκεται στην πρηνή πάνω σε μια σανίδα- πατίνι, ή μια μπάλα, γκρεμίζει τούβλα ή παίζει μπόουλινγκ.

Σπρώχνει και τραβά αντικείμενα μέσα από πηλό και παίζει με αυτόν με τον πλάστη.

Το παιχνίδι «διελκυνστίδα» Περπατά με τα χέρια ενώ ο θεραπευτής κρατά τα πόδια Ενώ βρίσκεται στην πρηνή πάνω στη σανίδα- πατίνι ή στην αιώρα,

προσπαθεί να κινήσει τον εαυτό του τραβώντας ένα σχοινί. Δραστηριότητες στην κούνια δοκών. Διευκόλυνση αναρριχητικών δραστηριοτήτων.

ε. Ελλείμματα απτικής διάκρισης Στην αντιμετώπιση τους πρέπει να περιλαμβάνονται ποικίλες απτικές

εμπειρίες, σε συνδυασμό με την παραγωγή μιας προσαρμοστικής απάντησης. Μερικά παραδείγματα δραστηριοτήτων είναι:

Να βρίσκει αντικείμενα κρυμμένα μέσα σε ένα κουτί με φασόλια, ρύζι, άμμο.

Να βρίσκει και να ζευγαρώνει υφές, αντικείμενα ή σχήματα κρυμμένα σε σάκους.

Να βρίσκει αυτοκόλλητα κρυμμένα σε διάφορα σημεία του σώματος και μπαλάκι κρυμμένα μέσα στη μπλούζα του.

Να απλώνει αφρό ξυρίσματος με διάφορα είδη βούρτσας ή με τα χέρια, σε διαφορετικά τμήματα του σώματος, για τη διευκόλυνση μεμονωμένων κινήσεων στα άκρα.

Να διευκολύνεται στις μεταφορές βάρους στην όρθια ενώ πατάει σε διάφορα κουτιά με ρύζι, φασόλια ή αφρό.

Να ζωγραφίζει με δακτυλομπογιές, με κρέμα ξυρίσματος, πουτίγκες, κρεμοσάπουνο κλπ., ενώ βρίσκεται σε θέσεις που εξαρτώνται από τις επιθυμητές κινήσεις.

Να προσποιείται ότι κάνει μπάνιο απλώνοντας αφρόλουτρο στο σώμα του ή κάνει ότι σκουπίζεται με διαφορετικά υφάσματα.

Να σκαρφαλώνει σε ένα μεγάλο κουτί με μπάλες. Δραστηριότητες που εκτελούνται με εκλεπτισμένες κινήσεις των δακτύλων

παρέχοντας απτικό και/ ή ιδιοδεκτικό ερέθισμα διευκολύνουν την ικανότητα

381

Page 382: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

λεπτής κίνησης και τον επιδέξιο χειρισμό. Μπορεί να περιλαμβάνουν παιχνίδι με πηλό διαφορετικής υφής και αντίστασης, αφρό ξυρίσματος, άμμο και παρόμοια υλικά, μετακίνηση μικρών αντικειμένων μέσα στο χέρι, χρήση δακτυλόκουκλων κλπ.

στ. Μυϊκός τόνος και κεντρική αρθρική σταθερότητα. Ιδιαίτερη μέριμνα χρειάζεται στην αντιμετώπιση του υποτονικού

παιδιού. Ο μυϊκός βρέθηκε ότι αυξάνεται με την απλή τοποθέτηση του παιδιού στην πρηνή, πάνω σε επιφάνειες με διαφορετική υφή. Η κάλυψη του εξοπλισμού με διαφορετικά υλικά που παρέχει στο παιδί ποικιλία οπτικών εμπειριών χρησιμοποιείται στο υποτονικό παιδί. Η εμπειρία των απτικών ερεθισμάτων όμως πρέπει να δίνεται κατά τη διάρκεια ενεργητικών αλληλεπιδράσεων και όχι με την παθητική απτική διέγερση.

ζ. Κινήσεις απομύζησης – κατάποσης – αναπνοής Η ανάπτυξη της φυσιολογικής σειράς τους, είναι ζωτική για την ολοκλήρωση

της σωστής αναπνοής και φωνητικής, την ανάπτυξη του μυϊκού τόνου στη γλώσσα και στις γνάθους, τη σταθερότητα και την ολοκληρωμένη κίνηση στο κεφάλι, αυχένα και κορμό. Τα μάτια του νεογνού όταν αυτό θηλάζει είναι το πρώτο σημείο όπου επέρχεται η σταθερότητα στη μέση γραμμή και η αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση. Οι δραστηριότητες ακολουθούν τη φυσιολογική σειρά από το θηλασμό – εκπνοή, στο δάγκωμα- μάσηση, στη μάσηση- γλείψιμο (κινήσεις γλώσσα) (Delter, Richter & Frich, 1992). Παραδείγματα απομύζησης- εκπνοής είναι η ενθάρρυνση του παιδιού να πίνει με στενό καλαμάκι όχι μόνο νερό αλλά και παχύρρευστα υλικά όπως παγωτό, γιαούρτι, milk shakes. Έντονες γεύσεις που ερεθίζουν τους υποδοχείς του

πικρού και στυφού στο πίσω μέρος της γλώσσας, βοηθούν στην ανάπτυξη του μυϊκού τόνου σε αυτήν όπως και στη σταθερότητα της κάτω γνάθου. Ενθαρρύνεται η χρήση παιχνιδιών στόματος, (εικ. Ε.17) παράξενων σφυρίχτρων και παιχνιδιών φυσήματος ή μουσικών οργάνων για μεγαλύτερα παιδιά. Οι δραστηριότητες δαγκώματος- μάσησης περιέχουν τροφές τραγανής υφής όπως καρότα, παγάκια, ενώ αυτές για μάσηση- γλείψιμο, τσίχλες, σκληρές καραμέλες, παγωτό σε χωνάκι κλπ., παράλληλα μπορεί να χρειαστεί η ενσωμάτωση δραστηριοτήτων για την αντιμετώπιση της στοματικής αμυντικότητας (oral defensiveness).

382

Page 383: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3. ΤΕΛΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα τελικά αποτελέσματα είναι ο συνδυασμός της διαμόρφωσης του αισθητικού συστήματος του παιδιού, των λειτουργικών ικανοτήτων υποστήριξης όπως και των γνωστικών ικανοτήτων του. Χωρίς όμως τα κατώτερα συστήματα, είναι δύσκολο να αναπτυχθούν στο ψηλότερο δυνατόν επίπεδο. Λέγεται συχνά ότι τα παιδιά με προβλήματα αισθητηριακής ολοκλήρωσης δουλεύουν πιο σκληρά από τα άλλα παιδιά για φτωχότερα αποτελέσματα.

α. «Πράξις» Οι θεραπευτές που χρησιμοποιούν το πλαίσιο αναφοράς της αισθητηριακής

ολοκλήρωσης, καταγίνονται αρχικά με την «πράξις». Τα άλλα τελικά αποτελέσματα μπορούν να διευκολυνθούν άμεσα σε μια συνεδρία, αλλά και να επηρεαστούν με 5 κύριους τρόπους:

i) Η μέγιστη οργάνωση που αποκτάται από τις αυξημένες πρακτικές ικανότητες, μπορεί να επηρεάσει άλλα τελικά αποτελέσματα.

ii) Τα αυξημένα συναισθήματα ελέγχου κι αυτοεκτίμησης που κερδίζονται από την παραγωγή κι ενίσχυση των κατάλληλων προσαρμοστικών κινητικών απαντήσεων, μπορεί να οδηγούν σε άλλα τελικά αποτελέσματα.

iii) Η αυξημένη αντίληψη του χώρου που κερδίζεται από τη συνεχή εσωτερική επανατροφοδότηση για το σώμα στο χώρο, επηρεάζει την ανάπτυξη άλλων τελικών αποτελεσμάτων.

iv) Η άρθρωση μπορεί να βελτιωθεί με την ενσωμάτωση κινήσεων της κεφαλής και του αυχένα σε δραστηριότητες που απαιτούν συνέργια.

v) Αύξηση των κινητικών ικανοτήτων σειράς κι εξέλιξης βελτιώνουν γενικές ικανότητες που απαιτούν αλληλοδιαδοχή. Έτσι μπορούν να βελτιωθούν οι ακαδημαϊκές ικανότητες (αφού κι αυτές προϋποθέτουν την αλληλοδιαδοχή).

Τα τελικά αποτελέσματα συχνά αναπτύσσονται και χρησιμοποιούνται και σε άλλα πλαίσια αναφοράς, (όπως αυτά που εστιάζονται στην ανάπτυξη δεξιοτήτων) τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με την αισθητηριακή ολοκλήρωση, όπου ο στόχος είναι η αλλαγή των απαντήσεων του νευρικού συστήματος του παιδιού. Υπάρχουν εννέα γενικότερες γραμμές για την αύξηση των πρακτικών ικανοτήτων του παιδιού.

i) Ο θεραπευτής πρέπει να είναι σίγουρος ότι τα αισθητικά συστήματα του παιδιού τροποποιούνται και διαμορφώνονται. Ένα νευρικό σύστημα με υπερεγρήγορση/ αντίδραση θα παράγει κάποια προσαρμοστική απάντηση εστιασμένη κύρια στην επιβίωση.

ii) Όποτε είναι εφικτό, ο θεραπευτής πρέπει να χρησιμοποιεί στις δραστηριότητες, λειτουργικές ικανότητες υποστήριξης.

383

Page 384: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

iii) Μια συνεδρία πρέπει να οργανώνεται με τέτοιο τρόπο, ώστε να επιτυγχάνεται πρώτα η διαμόρφωση του αισθητικού συστήματος, ακολουθούμενη από λειτουργικές ικανότητες υποστήριξης. Στη συνέχεια ο θεραπευτής εστιάζει την προσοχή του στη χρήση των τελευταίων, σε συνδυασμό με βασικές προσαρμοστικές απαντήσεις, με σκοπό αυτές να γίνουν περισσότερο ολοκληρωμένες. Για παράδειγμα αν το τελικό προϊόν- πρακτική απάντηση- είναι να χτυπήσει το παιδί μια μπάλα με ένα μπαστούνι ενώ κουνιέται πάνω στο αιωρούμενο ρολό, τότε η προκαταρκτική δραστηριότητα πρέπει να περιέχει ισχυρή αιθουσαία και ιδιοδεκτική διέγερση. Τα συστήματα αυτά μπορούν να ενεργοποιηθούν βάζοντας το παιδί να κουνά μόνο του τον εαυτό του, τραβώντας το σχοινί από το οποίο αιωρείται το ρολό, πάνω στο οποίο κάθεται. Ο θεραπευτής μπορεί να επιλέξει μια άλλη δραστηριότητα που απαιτεί μια πιο ολοκληρωμένη προσαρμοστική απάντηση, όπως να το τοποθετήσει σε μια σανίδα- πατίνι στην πρηνή θέση. Μετακινούμενο μαζεύει από το πάτωμα χρωματιστές μπάλες με τα χέρια, καθώς του παραγγέλεται πιο χρώμα με πιο χέρι. Η προκαταρκτική δραστηριότητα μπορεί να είναι η μετακίνηση με αυτή τη σανίδα- πατίνι, σπρώχνοντας το πάτωμα με τα χέρια ή τραβώντας ένα σταθερό σχοινί, ενεργοποιώντας και προετοιμάζοντας έτσι το ιδιοδεκτικό και αιθουσαίο σύστημα, ώστε να είναι πιο ικανά να υποστηρίζουν τη δραστηριότητα της «πράξις». Η πιθανότητα της επιτυχίας με τη χρήση των προκαταρκτικών δραστηριοτήτων αυξάνει και το νευρικό σύστημα έχει την ευκαιρία να χρησιμοποιηθεί τις κατάλληλες οδούς για την επίτευξη της δραστηριότητας, συμβάλλοντας έτσι στην εγκατάσταση ακριβέστερων νευρωνικών μοντέλων για μελλοντική χρήση.

iv) Ο θεραπευτής χρειάζεται αρκετό χώρο και εξοπλισμό για να παρέχει τον κατάλληλο αισθητικό ερεθισμό, ιδιαίτερα την αιθουσαία διέγερση. Ο αιωρούμενος εξοπλισμός είναι απαραίτητος για να δοθεί στο παιδί η εμπειρία του ισχυρού αιθουσαίου και ιδιοδεκτικού ερεθισμού.

v) Ο θεραπευτής πρέπει να παρέχει ιδιοδεκτικά ερεθίσματα όποτε είναι αναγκαίο. Η ιδιοδεκτικότητα δεν έχει χρησιμοποιηθεί όπως θα έπρεπε στην αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας της αισθητηριακής ολοκλήρωσης. Η αρθρική συμπίεση και η έλξη, ιδιαίτερα στον αυχένα και τις κεντρικές αρθρώσεις των άκρων (ώμους, ισχία) προσφέρουν σημαντικά ερεθίσματα για τη βοήθεια του παιδιού στη βελτίωση των πρακτικών ικανοτήτων του. Αν έχει δυσκολία με μια δραστηριότητα «πράξις», ο θεραπευτής μπορεί να σταματήσει τη δραστηριότητα και να δώσει 10 γρήγορες πιέσεις- φορτίσεις στις αρθρώσεις του παιδιού που χρησιμοποιούνται στη δραστηριότητα. Τότε ζητείται από το παιδί να προσπαθήσει ξανά. Συχνά θα παρατηρηθούν σημαντικές αλλαγές στις ικανότητες του να επιτύχει τη δραστηριότητα.

vi) Ο θεραπευτής πρέπει να οργανώσει κατάλληλα το περιβάλλον και να παρέχει προκλήσεις που μπορούν να κατορθωθούν, οδηγώντας το παιδί στην επιτυχία.

384

Page 385: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

vii) Όταν το παιδί θέλει να κάνει δραστηριότητες που ο θεραπευτής δεν έχει προσχεδιάσει, τότε αυτός πρέπει να προσαρμόσει γρήγορα και έξυπνα τη δραστηριότητα αυτή για να πάρει μια ολοκληρωμένη προσαρμοστική απάντηση. Για παράδειγμα, αν ο θεραπευτής έχει ετοιμάσει το αιωρούμενο ρολό αλλά όταν έρθει το παιδί θέλει να παίξει με τη μεγάλη θεραπευτική μπάλα, τότε πρέπει να επινοήσει ένα «παιχνίδι» με το παιδί πάνω σε αυτήν στη πρηνή. (Μπορεί ο θεραπευτής να είναι ο king- kong και να προσπαθεί, βγάζοντας ανάλογους ήχους, να ρίξει το παιδί κάτω από την μπάλα. Ή μπορεί να σκορπίσει στο έδαφος αντικείμενα και αν ζητήσει από το παιδί να τα σηκώσει και να τα ρίχνει σε ένα στόχο ενώ βρίσκεται στην πρηνή πάνω στην μπάλα).

viii) Τα νευρωνικά μοντέλα μπορούν να εγκατασταθούν με την αλλαγή ενός μικρού μόνο μέρους της απαιτούμενης προσαρμοστικής απάντησης. Δεν είναι ανάγκη αν αλλάξει η δραστηριότητα. Αυτό επιτρέπει την απάντηση να παραμένει προσαρμοστική κι όχι κάποια που διδάσκεται και μαθαίνεται. Επιπρόσθετα η μικρή αλλαγή δίνει τη δυνατότητα στο παιδί να πετύχει, επειδή η δραστηριότητα είναι όμοια με την προηγούμενη, άρα δεν απαιτείται πλήρης επανοργάνωση. Για παράδειγμα, αν το παιδί κρατείται από την κούνια δοκών και κουνιέται με τα ισχία και γόνατα κεκαμένα προς το στήθος ώστε να περνά πάνω από μια στοίβα με χαρτοκιβώτια, η δραστηριότητα μπορεί να γίνει δύσκολη με την αύξηση του ύψους της στοίβας, ή ζητώντας από το παιδί να κλωτσά τα κιβώτια σταδιακά. Με τον τρόπο αυτό, η παραπάνω δραστηριότητα που επαναλαμβάνεται, δεν είναι ίδια με την απλή εξάσκηση μιας ικανότητας, επειδή η προσαρμοστική απάντηση αλλάζει κάθε φορά, απαιτώντας την ενσωμάτωση του προτύπου κάμψης σε μια ελαφρώς διαφορετική απάντηση.

ix) Τέλος ο θεραπευτής πρέπει να είναι συνεχώς δημιουργικός για την αλλαγή των προσαρμοστικών απαντήσεων που αναμένονται από το παιδί. Αυτό αποτελεί μια πρόκληση και κρατά το ενδιαφέρον τόσο του θεραπευτή όσο και του παιδιού.

385

Page 386: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Atwater, S. 1991. Should the normal motor developmental sequence be used as theoretical model in pediatric physical therapy? In contemporary management in motor control problems. Proceedings for the II STEP conference, edited by M. Lister, 89-93. Alexandria, VA: Foundation for Physical Therapy.

2. Bly, L. 1991. A historical and current view of the basis of NDT. Pediatric Physical Therapy 3:131-35.

3. Bly, Whiteside, (1992): Facilitation techniques based on NDT principles.4. Bobath, K., and B. Bobath. 1959. The neuropathology of cerebral palsy

and its importance in treatment and diagnosis. Cerebral Palsy Bulletin 1 (8):13-33.

5. Bobath, K., and B. Bobath. 1964. The facilitation of normal postural reactions and movements in the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy 50(8):246-62.

6. Brodal, P. (1992) The Central Nervous System: Structure and function, New York: Oxford University Press.

7. Casaer, P. (1993) ‘Development of motor functions: a development neurological approach.’ In: Kalverboer, A.F.,

8. Hopkins, B.., Grenze, R. (Eds.) Motor Development in Early and Later Childhood: Longitudinal Approaches. Cambridge: Cambridge University Press, pp.125-135.

9. Cambell K. Suzann,(1991) Pediatric Neurologic Physical Therapy. Second edition, Churchill Livingston London .

10. Connolly, K.J. (1981) ‘Maturation and the ontogeny of motor skills.’ In: Connolly, K.J., Prechtl, H.F.R. (Eds) Maturation and Development: Biological and Psychological Perspectives. Clinics in Development Mkedicine No 77/78. London: Spastics International Medical Publications, pp.216-230.

11. Conor Joan, (1998) Elsie Yu: Moving ahead - A training manual for children with motor disorders ,The Hong Kong Society for rehabilitation

12. De Vries, J.I.P. (1984) ‘Fetal motility in the first half of pregnancy.’ In: Prechtl, H.F.R. (Ed.) Continuity of Neural Functions from Prenatal to Postnatal Life. Clinics in Developmental Medicine No 94. London: Spastics International Medical Publications, pp.46-64.

13. De Vries, J.I.P., Visser, G.H.A., Prechtl, H.F.R. (1982). ‘The emergence of fetal behaviour. I. Qualitative aspects’. Early Human Development, 7, 301-322.

14. Dowhie Patricia (1986) Cash’s Textbook of Neurology for Physiotherapists. Fourth edition, Faber and Faber London.

15. Eckersley M. Pamela, (1993): Elements of Paediatric Physiotherapy.16. Edwards, d.D., Edwards, J.S. (1970) ‘Fetal movement: development and

time course.’ Science, 169,95-97.17. Frank, J., and M.Earl. 1990. Coordination of posture and movement.

Physical Therapy 70:855-63.18. Functions Independence Measure (FIM), ( 1995)

386

Page 387: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

19. Giuliani, C. 1991. Theories of motor control: New concepts for physical therapy. In Contemporary management of motor control problems: Proceedings of the II STEP conference, edited by M.Lister, 29-35. Alexandria, VA: Foundation for Physical Therapy.

20. Heriza, C. 1991. Motor development: Traditional and contemporary theories. In Contemporary management of motor control problems: Proceedings of the II STEP conference, edited by M.Lister, 99-126. Alexandria, VA: Foundation for Physical Therapy.

21. Kamm, K. E. Thelen, and J.Jensen. 1990. A dynamic systems approach to motor development. Physical Therapy 70:763-75.

22. Keshner, E. 1990. Controlling stability of a complex movement system. Physical Therapy 70:844-54.

23. Klein – Vogelbach Susanne,(1995): Λειτουργική Κινητική. Παρατηρώντας, αναλύοντας και διδάσκοντας την ανθρώπινη κίνηση.

24. Levitt Sophie, (1994): Paediatric developmental therapy.25. Light, K. 1991. Unpublished notes from lecture.26. McGraw, M.B. (1945) The Neuromuscular Maturation of the Human

Infant. New York: Columbia University Press.27. Prechtl, H.F.R. (1984) ‘Continuity and change in early neural

development.’ In: Prechtl, H.F.R. (Ed.), Continuity of Neural Functions from Prenatal to Postnatal Life. Clinics in Developmental Medicine No 94 . London :Spastics International Medical Publications, pp.1-15.

28. Scholz, J. 1990. Dynamic pattern theory – some implications for the therapeutics. Physical Therapy 70:827-43.

29. Shea M. Alice (1990) Chapter 23: Motor Attainments in Down Syndrome. In II STEP Conference: Contemporary Management of Motor Control Problems. Boston (sid: 225-234).

30. Shumway – Cook A. ( 1995), Woollacott H.M:Motor control, theory and practical application.

31. Touwen, B.C.L. (1976) Neurological Development in Infancy. Clinics in Developmental Medicine No 58. London: Spastics International Medical Publications.

32. Umphred Ann Darcy(1995) Neurological Rehabilitation. Second edition, London .

33. Walker, J. 1991. Musculoskeletal development: A review. Physical Therapy 71:878-89.

387