ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

547
Α.Τ.Ε.Ι. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΘΕΜΑΤΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΘΗΝΑ ΓΕΩΡΓΙΑΔΟΥ καθηγητρια εφαρμογων 1

description

σημειώσεις στην παιδιατρική φυσικοθεραπεία

Transcript of ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Page 1: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Α.Τ.Ε.Ι. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΘΕΜΑΤΑ

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΘΗΝΑ ΓΕΩΡΓΙΑΔΟΥ

καθηγητρια εφαρμογων

ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2004

1

Page 2: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

KE ΦΑΛΑΙΟ 1

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Η συγγραφή αυτων των σημειώσεων πραγματοποιήθηκε στα πλαίσια προσέγγισης και κατανόησης των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών, μιας ιδιαίτερης κατηγορίας ασθενών, που συχνά καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε, τα παιδιά.

Πρόκειται για προσωπικότητες, οι οποίες υπόκεινται σε διαρκείς και με γοργούς ρυθμούς διεργασίες ανάπτυξης. Οι διεργασίες αυτές πραγματοποιούνται τόσο σε ανατομικό, όσο και σε ψυχοσυναισθηματικό επίπεδο.

Το γεγονός αυτό μας υποχρεώνει, ώστε η παρέμβαση μας να γίνεται με σεβασμό και να είναι ποιοτική, καθώς η επιρροή μας είναι καταλυτική στην περαιτέρω εξέλιξη του παιδιού σε έναν "υγιή" ψυχοσωματικά ενήλικα

2

Page 3: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

. Σκέψεις για την «Ανάπτυξη»

των επιστημόνων και όχι μόνο….

GOULD (1977):

Οι εξελικτικές διεργασίες επηρεάζονται από αναπτυξιακούς μηχανισμούς.

RAZEL (1984):Η πρώτη κινητική ανάπτυξη υπαγορεύεται κυρίως από την ωρίμανση.

GOULD (1977):Οι εξελικτικές διεργασίες επηρεάζονται από αναπτυξιακούς παράγοντες.

KONNER (1991)Η μορφή και η ακολουθία της ανάπτυξης του εγκεφάλου, καθώς και οι εκδηλώσεις της μέσω της συμπεριφοράς είναι γενετικά κωδικοποιημένες.

Ο Milani αναφέρει:«Η δυναμική διαδικασία της κινητικής δομής στα πρώτα στάδια της βρεφικής ανάπτυξης παρουσιάζεται να είναι βασικά μια συνύμφαση ποικίλων προτύπων τα οποία παρουσιάζονται και εξαφανίζονται και επηρρεάζονται μεταξύ τους στην αμοιβαία τους αλληλεπίδραση και διαμορφούμενη επιρροή με μια μεθοδική συγχώνευση στην αναπτυξιακή διαδικασία».

Julian Juxley (1931):Οι αλλαγές των αναλογιών μεταξύ των οργάνων οι οποίες προκαλούνται από τους διαφορετικούς ρυθμούς ανάπτυξης, συμβάλλουν στις αλλαγές τόσο της μορφής όσο και της λειτουργίας.

Heinz Prechti (1960):Απέδειξε ότι η φαινομενικά παλιδρομική συμπεριφορά της πρώτης βρεφικής ανάπτυξης οφείλεται στην φυσική προσωρινότητα της νευρικής ανάπτυξης.

Heinz Prechti (1982):Οι νευρικές δομές αναδιοργανώνονται σε όλη τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας μέσω των διεργασιών καταστροφής και αναγέννησης των κυττάρων.

Άρα η περιοδική εμφάνιση ρυθμικών υποτυπωδών κινητικών συμπεριφορών μπορεί να οφείλεται στην συνύπαρξη νευρικών δομών μέχρις ότου η καταστροφή των κυττάρων οδηγήσει στην αντικατάστασή τους.

Konner (1991)«Οι ακολουθίες της κινητικής ανάπτυξης είναι, σε μεγάλο βαθμό, γενετικά προγραμματισμένες». Παρ’ όλο που υπάρχουν ορισμένες πολιτισμικές διαφορές, η σταθερή αλληλουχία των κινητικών οροσήμων μεταξύ των πληθυσμών υποδηλώνει ότι ως προς την κινητική και αισθητικοκινητική ανάπτυξη υπάρχει μια χρονική διαδοχή γεγονότων ειδική στο είδος μας και γενική για ολόκληρο το είδος. Ο δε ρυθμός αυτής της διαδοχής προφανώς καθορίζεται από τα αποθέματα μυελίνης.

3

Page 4: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

McGraw:Α) Πότε και κάτω από ποιές συνθήκες είναι πιθανόν να συμβούν αλλαγές στη λειτουργική συμπεριφορά.Β) Ποιό ρόλο παίζουν οι νευρικές και ανατομικές δομές, είτε στη διευκόλυνση είτε στην καθυστέρηση των λειτουργικών αλλαγών κατά τη διεργασία της νευρομυικής ολοκλήρωσης.

McGraw:Οι περίεργοι ή ασυνήθιστοι τρόποι με τους οποίους τα βρέφη χρησιμοποιούν τα αντικείμενα σε καταστάσεις εξερεύνησης, δείχνουν ότι το παιδί προσπαθεί απλώς να βρει την πιο αποτελεσματική τους χρήση, ή προσφορά, όπως ονομάζεται στις σύγχρονες μελέτες.

COGHILL:Αρχή διαφοροποίησης της συμπεριφοράς: η ώριμη συμπεριφορά εξελίσσεται μέσω μιας διεργασίας αυξανόμενης εξειδίκευσης από ένα ολοκληρωμένο υπόστρωμα, και δεν οικοδομείται από μεμονωμένα ανακλαστικά.Ο αναπτυσσόμενος οργανισμός είναι μια συνολικά οργανωμένη μορφή και όχι μια συλλογή ατελών τμημάτων. Οι συγκεκριμένες λειτουργίες σφυρηλατούνται και δεν συγκολλούνται.

GEORGE COGHILL (1930):Οι πρώιμες τοπικές τμηματικές αντιδράσεις (όρος με ανακλαστικά) δεν είναι αποτέλεσμα ερεθισμάτων, αλλά απελευθερώνονται με την αναχαίτιση της πλήρους αντίδρασης.

GESELL, TOMPSON (1934):Η ανάπτυξη είναι μια διεργασία στην οποία η αμοιβαία καταλληλότητα οργανισμού και περιβάλλοντος πραγματοποιείται προοδευτικά.Η διεργασία αυτή … είναι μια σειρά βιοχημικών, μορφογενετικών γεγονότων: μια διεργασία συνεχούς διαφοροποίησης «συντονισμένη στον χρόνο και στον χώρο, που οδηγεί σε συγκεκριμένους στόχους».

Z . Y . KUO : (1976) Η αναδιοργάνωση των εμβρυικών κινήσεων στις οντογεννετικές τους μορφές αντανακλά απλώς τη συνεχή αλλαγή των διαβαθμίσεων της συμπεριφοράς που ενέχονται στην αντίδραση του οργανισμού προς τα ερεθίσματα του περιβάλλοντος.

EDELMAN (1987), JENKINS,MERZENICH and RECANZONE (1990)Η καθημερινή επικοινωνία του βρέφους με τον κόσμο διαμορφώνει και διαπλάθει αυτό που θεωρούσαμε εγγενές.Αντί για τις εγγενείς δομές, μια εναλλακτική εξήγηση είναι ότι η νευροανατομία παρέχει ένα αδρό μόνο περίγραμμα και ότι οι λεπτομέρειες της χαρτογράφησης του εγκεφάλου εγχαράσσονται μέσω της λειτουργίας.

THELEN and ULRICH (1991),

4

Page 5: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

THELEN and ULRICH and JENSEN (1989): Ακόμα και μια βασική δραστηριότητα όπως το περπάτημα, αναπτύσσεται ως μια εκ των έξω προς τα έσω διεργασία, δηλαδή, οι σταθερές δίοδοι ανακαλύπτονται με τη λειτουργία και όχι με αυτόνομες χρονικά εξαρτώμενες νευρικές αλλαγές.

EDELMAN (1987), GREENOUGH, BLACK and WALLACE (1987), KAAS (1991)Η σύγχρονη έρευνα της νευροφυσιολογίας τονίζει την αξιοθαύμαστη πλαστικότητα του αναπτυσσομένου εγκεφάλου και τον ρόλο της εμπειρίας στον καθορισμό της δομής του εγκεφάλου, ακόμα και στους ενήλικες.Η διαδικασία της ανάπτυξης μπορεί να θεωρηθεί σα μια ελικοειδής προσαρμογή στο χώρο και στο χρόνο.

1. Η φυσιολογική κινητική ανάπτυξη απαιτεί τη δημιουργία κατάλληλου υποστρώματος σε όλα τα συστήματα του σώματος με εσωτερικές φυσιολογικές αλλαγές.

2. Η ωρίμανση του νευρικού συστήματος πραγματοποιείται μέσα από την διαδικασία ανάπτυξης ενός συνεχώς μεταβαλλόμενου μυοσκελετικού συστήματος.

3. Η ανάπτυξη λοιπόν της κίνησης περιλαμβάνει και προϋποθέτει τη σύγχρονη (ταυτόχρονη) ωρίμανση ανάπτυξης και προσαρμογή όλων των συστημάτων του σώματος. Εξαιτίας του γεγονότος ότι αυτές οι αλλαγές συμβαίνουν μέσα στο περιβάλλον πρέπει σ’ αυτές τις αλλαγές να περιλαμβάνονται τόσο η μάθηση όσο και η ίδια η ωρίμανση.

4. Η διαδικασία της ανάπτυξης είναι αλληλεπιδραστική και δυναμική αλλά δεν είναι πλήρως κατανοητή.

GESELΣτην πραγματικότητα τα παιδιά εξερευνούν ανακαλύπτουν δοκιμάζουν όρια αναπτύσσουν στρατηγικές εξασκούνται βρίσκουν εναλλακτικές λύσεις αλληλεπιδρούν με τον κόσμο από την αρχή της ζωής τους.

Αριστοτέλης(Ρητορική 1370)Ευχάριστη είναι και η αλλαγή. Διότι είναι φυσικόν να αλλάζουν όλα. Και το να επαναλαμβάνεται, συνεχώς το ίδιο πράγμα αποτελεί υπερβολήν της συνηθείας που υπάρχει και για αυτό έχει γραφεί ο στίχος:

«Η αλλαγή είναι γλυκύτερο απ’ όλα» (Ευριπίδης, Ορέστεια, στ. 234).

5

Page 6: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αριστοτέλης(Ρητορική 1368 – 1369)Όλαι οι ανθρώπιναι πράξεις οφείλονται είτε σε εξωτερικά αίτια, είτε εις την θέλησιν εκείνου που τας εκτελεί …… επομένως όλαι αι πράξεις των ανθρώπων ανάγονται κατά ανάγκην εις επτά αιτίες:Την τύχην, την φύσιν, την βίαν, την συνήθειαν, την λογικευμένην θέλησιν, τον θυμόν, το πάθος.

Ελύτης«Μια μέρα το παρελθόν θα μας αιφνιδιάσει με την δύναμη της επικαιρότητας του. Δεν θα ’χει αλλάξει εκείνο αλλά το μυαλό μας.»

ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΥΠΙΕΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΜΕΝΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ

Ο νεαρός οργανισμός του ανθρώπου δεν αποτελεί μικρογραφία ενηλίκου. Το παιδί δεν είναι ένας μικρός «ενήλικος». Διαφέρει από τον ενήλικο ανατομικά και λειτουργικά. Οι διαφορές γίνονται μικρότερες όσο προχωρούμε στην πλήρη ωρίμανση. Τον νεαρό οργανισμό χαρακτηρίζει κυρίως η αύξηση.

ΑΥΞΗΣΗ

Η αύξηση του ζωντανού οργανισμού επιτυγχάνεται με την αύξηση του αριθμού των κυττάρων (υπερπλασία) και του όγκου των κυττάρων (υπερτροφία) ή και των δύο. Ο ρυθμός αύξησης του οργανισμού εξαρτάται από το γενετικό δυναμικό και τους παράγοντες του περιβάλλοντος. Κατά την αύξηση ο οργανισμός δεν αυξάνει μόνο σε όγκο, αλλά με το χρόνο διαφοροποιείται, εξειδικεύεται και τελειοποιείται η λειτουργία των διάφορων οργάνων του (διάπλαση). Η αύξηση και η διάπλαση προχωρούν με ρυθμό αντιστρόφως ανάλογο με την ηλικία. Όσο νεώτερος είναι ο οργανισμός τόσο γρηγορότερη είναι η αύξησή του, με εξαίρεση την εφηβική ηλικία, οπού παρατηρείται ακόμα πιο γρήγορη αύξηση και ιδιαίτερα των αναπαραγωγικών οργάνων.

ΣΤΑΔΙΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΟΥ ΑΝΘΡΩΠΟΥ

ενδομήτρια ή εμβρυϊκή ηλικία,

νεογνική ηλικία (0-30 μέρες),

βρεφική ηλικία (0-12 μήνες),

νηπιακή ηλικία (>1-3 χρόνια),

παιδική ηλικία (>3-12 χρόνια για αγόρια και >4-10 για κορίτσια),

προεφηβική ηλικία (>12-14 χρόνια για αγόρια και >10-12 για κορίτσια),

εφηβική ηλικία (>14-20 χρόνια για αγόρια και >12-18 για κορίτσια),

ενήλικη ηλικία (μετά τα 20 ή 18 χρόνια για αγόρια ή τα κορίτσια).

Η αύξηση συνεχίζεται στον ενήλικο, σταματά όμως να είναι αποδοτική και είναι μόνο ανανεωτική, ανακόπτεται στα γηρατειά και διακόπτεται στο θάνατο.

6

Page 7: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η αύξηση του οργανισμού συνδυάζεται με αυξημένο μεταβολισμό, μεγαλύτερη υδροπληθεία και μεγαλύτερη ανάγκη σε θρεπτικές ουσίες. Με την πάροδο της ηλικίας παρατηρείται ελάττωση του εξωκυττάριου υγρού και αύξηση του μεσεγχύματος σε βάρος του παρεγχύματος. Ο οργανισμός που αυξάνει παρουσιάζει μεγάλη επιφάνεια σώματος σε σχέση με τον όγκο σώματος. Έτσι ώστε, στο νεογνό σε επιφάνεια σώματος (Ε.Σ.) 0.2 m² αντιστοιχεί βάρος σώματος (Β.Σ.) 3 kg και η σχέση Ε.Σ./ Β.Σ. είναι 1:5, ενώ στον ενήλικο σε Ε.Σ. 1.73 m² αντιστοιχεί Β.Σ. 70 kg και η σχέση Ε.Σ./ Β.Σ. είναι 1:40. Με τον ίδιο τρόπο ελαττώνεται η σχέση μήκους σώματος (Μ.Σ.) προς το Β.Σ. που είναι 1:15 στα νεογνά, 1:28 σε παιδιά ηλικίας 8 χρονών και 1:40 στους ενηλίκους.

ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΗΗ ομοιόσταση, η διατήρηση δηλαδή σε σταθερά επίπεδα της θερμοκρασίας του

σώματος, της ποσότητας ύδατος και των ηλεκτρολυτών, του pH του αίματος, της γλυκαιμίας, της ασβεστιαιμίας κλπ. επιτυγχάνεται με μεγαλύτερη δυσκολία από το βρέφος και το μικρό παιδί σε σχέση με τον ενήλικο.

Τα διάφορα όργανα και οι ιστοί παρουσιάζουν διαφορετικό ρυθμό αύξησης, αυτό έχει αντίκτυπο στην αύξηση ως προς το μήκος και το βάρος και τη σχέση μεταξύ τους, καθώς και τη σχέση του βάρους των διάφορων οργάνων με το βάρος του σώματος. Τα ανώτερα όργανα όπως ο εγκέφαλος και οι ενδοκρινείς αδένες ωριμάζουν νωρίτερα, ώστε το βάρος τους αυξάνει κυρίως στην ενδομήτρια ζωή και στα πρώτα χρόνια μετά τη γέννηση.

ΜΥΪΚΟΣ ΙΣΤΟΣΟ μυϊκός ιστός αυξάνει προοδευτικά πιο γρήγορα από τη νεογνική περίοδο και πέρα

μέχρι την ενηλικίωση. Έτσι ο μυϊκός ιστός στο νεογνό αποτελεί το 25°/ο τον συνολικού βάρους σώματος, ενώ στον ενήλικο η αναλογία αυτή φτάνει το 43°/ο. Ενδιάμεση κατάσταση παρατηρείται για τα διάφορα άλλα όργανα.

ΥΠΟΔΟΡΙΟΣ ΛΙΠΩΔΗΣ ΙΣΤΟΣΟ υποδόριος λιπώδης ιστός αυξάνει γρήγορα σε πάχος τους πρώτους 9 μήνες της ζωής.

Κατόπιν το πάχος του λιγοστεύει σιγά - σιγά. Στην προεφηβική ηλικία αυξάνει πάλι ο υποδόριος ιστός, για να ελαττωθεί στη συνέχεια με την επίταση του ρυθμού της αύξησης. Στα κορίτσια το υποδόριο λίπος είναι περισσότερο. Το βάρος του δέρματος και του υποδόριου ιστού του νεογνού και του ενηλίκου αποτελεί το 18°/ο και το 19°/ο του βάρους σώματος αυτών, αντίστοιχα. Το νεογνό έχει σε ορισμένες περιοχές του σώματός του το «φαιό λιπώδη ιστό», στον οποίο είναι δυνατή η καύση του λίπους για παραγωγή θερμίδων, κάτω από ορισμένες συνθήκες στρες. Στις άλλες ηλικίες το «φαιό λίπος» είναι πολύ λιγότερο.

ΤΟ ΒΑΡΟΣ ΤΟΥ ΣΚΕΛΕΤΟΥΤο βάρος του σκελετού του νεογνού και του ενηλίκου αποτελεί το 14°/ο και το

17°/ο περίπου του βάρους του σώματος τους αντίστοιχα, δηλαδή παρατηρείται μικρή αύξηση της εκατοστιαίας αναλογίας μεταξύ βάρους σκελετού και βάρους σώματος, καθώς προχωρεί η ηλικία.

Η ενδομήτρια αύξηση του εμβρύου είναι πολύ γρήγορη. Το ωάριο αυξάνει κατά 220.000.000 φορές περίπου, μέχρι τη γέννηση.

Στη βρεφική ηλικία η αύξηση του σώματος προχωρά με γοργούς ρυθμούς. Ανάμεσα στο 2ο και 6ο χρόνο η αύξηση επιβραδύνεται. Η αύξηση σε ύψος σε σχέση με τη αύξηση σε βάρος είναι μεγαλύτερη και τα παιδιά παρουσιάζονται λεπτότερα. Από την ηλικία 6-11

7

Page 8: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

χρόνων για τα κορίτσια και 6-12 χρόνων για τα αγόρια σημειώνεται επικράτηση της αύξησης σε βάρος σε σχέση με την αύξηση σε ύψος και τα παιδιά γίνονται περισσότερο σωματώδη. Τέλος, στην εφηβική ηλικία παρατηρείται πιο γρήγορη αύξηση σε ύψος και λιγότερη σε βάρος και τα παιδιά φαίνονται λεπτότερα.

Η αύξηση προχωρεί με πιο γρήγορο ρυθμό όσο προχωρούμε από το κεφάλι προς τον κορμό και τα άκρα, δηλαδή έχει κεφαλουραία πορεία

Συνακόλουθα, σε έμβρυο 2 μηνών το κεφάλι αποτελεί το ½ του συνολικού μήκους, σε τελειόμηνο νεογνό το ¼ του μήκους με τον ομφαλό να βρίσκεται στη μέση, ενώ στον ενήλικο αποτελεί το 1/8 του μήκους και η ηβική βρίσκεται στη μέση του σώματος.

8

Page 9: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ

Ν Ε Ο Γ Ν ΟΤο Β.Σ. του σώματος μετά τον τοκετό φτάνει στα νεογνά τα 2.500 με 4.000 gr , μέσος

όρος για τα αγόρια 3.200 gr και 3.100 για τα κορίτσια. Πρόωρα θεωρούνταν τα βρέφη με βάρος γέννησης κάτω των 2.500. Σήμερα, όμως, η προωρότητα καθορίζεται βάσει της ενδομήτριας ηλικίας του εμβρύου. Τα βρέφη που υστερούν σε ανάπτυξη σε σχέση με την ηλικία τους ονομάζονται «μικρά για την ηλικία». Αυτό μπορεί να οφείλεται: α) σε χρωματοσωματικές ανωμαλίες, β) γενετικούς λόγους (μικρόσωμους γονείς) και γ) ενδομήτριες διαταραχές ανάπτυξης του εμβρύου π.χ. ελλιπή θρέψη του εμβρύου λόγω ανωμαλιών. Το ύψος των νεογνών φτάνει κατά μέσο όρο στα 50 εκατοστά (στα κορίτσια 48).

Η περίμετρος της κεφαλής φτάνει κατά μέσο όρο τα 35 εκατοστά. Οι αναλογίες του νεογνού διαφοροποιούνται σαφώς από αυτές των μεγαλύτερων παιδιών και ενηλίκων. Το κεφάλι είναι σχετικά μεγαλύτερο, το πρόσωπο πιο στρόγγυλο και το πηγούνι μικρότερο. Όπως προαναφέραμε, το μέσον του ύψους βρίσκεται στο επίπεδο του ομφαλού, ενώ στον ενήλικα στην ηβική σύμφυση.

Β Ρ Ε Φ Ο ΣΗ περίμετρος της κεφαλής φτάνει τα 44 εκατοστά τον 6ο μήνα και τα 47 στον πρώτο

χρόνο. Αυτή είναι στο νεογνό λίγο μεγαλύτερη από την περίμετρο του στήθους, ενώ στο τέλος του πρώτου έτους είναι ίσες.

Τα περισσότερα τελειόμηνα νεογνά επανακτούν το βάρος γέννησής τους σε ηλικία 10 ημερών, το διπλασιάζουν σε ηλικία 5 μηνών και το τριπλασιάζουν στο τέλος του πρώτου χρόνου. Στην προεφηβική και εφηβική ηλικία η αύξηση του βάρους είναι μεγαλύτερη και παρουσιάζει τεράστιες ατομικές διαφορές.

Το μήκος του φυσιολογικού βρέφους αυξάνεται στη διάρκεια του πρώτου χρόνου κατά 25 με 30 εκατοστά. Η πρόσθια πηγή ελαττώνεται μετά τους 6 μήνες και Δ Ε Ν ψηλαφάται μεταξύ 9 και 18 μηνών. Η οπίσθια πηγή είναι ψηλαφητή ήδη από τον τέταρτο μήνα.

Η έκφυση των νεογιλών οδόντων αρχίζει μεταξύ 5ου και 9ου μήνα. Αρχικά εμφανίζονται οι δύο κάτω τομείς, έπονται οι επάνω. Ακολουθούν οι πλάγιοι κάτω τομείς, οι πρώτοι γομφίοι, οι κυνόδοντες και οι δεύτεροι γομφίοι μέχρι την ηλικία των 2 ετών.

Π Α Ι Δ ΙΜετά το τέλος του δευτέρου έτους η σωματική ανάπτυξη επιβραδύνεται με αντίστοιχη

ελάττωση των θρεπτικών αναγκών και της όρεξης. Η προέχουσα κοιλιά εξαφανίζεται και το σώμα γίνεται λεπτότερο. Εμφανίζεται η επικράτηση της δεξιότητας του ενός ημιμορίου (αριστερού ή δεξιού) (πλευρίωση).

Οι νεογιλοί οδόντες (20 στον αριθμό) έχουν συμπληρωθεί και η οπτική οξύτητα φτάνει τα 20/20 στην ηλικία των 4 χρονών. Από την ηλικία των 6 αρχίζει η απώλεια των νεογιλών και η έκφυση των μονίμων οδόντων (32 στον αριθμό) που συμπληρώνεται στα 18 χρόνια με τους τρίτους γομφίους. Από την ηλικία 10 ως 20 οι δραματικές και γρήγορες αλλαγές που συντελούνται με την είσοδο στην εφηβική ηλικία οδηγούν στο σχηματισμού του ενήλικου άντρα και γυναίκας αντίστοιχα.

9

Page 10: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΨΥΧΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ

Η γνώση της ψυχοκινητικής εξέλιξης του παιδιού από τη νεογνική ως τη σχολική ηλικία είναι απαραίτητη για την παρακολούθηση και έγκαιρη διάγνωση μιας καθυστέρησης.

Το νευρικό σύστημα ωριμάζει με την πάροδο του χρόνου. Στην ενδομήτριο ζωή ο εγκέφαλος παρουσιάζει τη μεγαλύτερη σχετικά αύξηση από άποψη όγκου. Η σειρά ωρίμανσης των διαφόρων τμημάτων του ΚΝΣ πραγματοποιείται με την εξής σειρά: νωτιαίος μυελός, προμήκης, βασικά γάγγλια, διεγκέφαλος, μεσεγκέφαλος, φλοιός. Ο εγκέφαλος ολοκληρώνει τη βασική ανάπτυξή του με τη συμπλήρωση της κυταρρικής διαίρεσης και την δημιουργία της αγγείωσης και μυελίνωσης στη νεογνική και βρεφική ηλικία. Η συμπλήρωση της μυελίνωσης γίνεται μετά το δεύτερο χρόνο. Σε ορισμένα τμήματα του εγκέφαλου η μυελίνωση τελειοποιείται μέχρι την ενηλικίωση.

Η εξέλιξη των διαφόρων λειτουργιών του εγκεφάλου συντελείται προοδευτικά ως εξής:

Α. Φυτικές λειτουργίες: Πλήρης ανάπτυξη του ΑΝΣ παρατηρείται κατά τη γέννηση.Β. Αισθήσεις : Κατά σειρά ωρίμανσης: αφή, γεύση, όραση, ακοή και όσφρηση.Γ. Κινήσεις : Αρχικά ρυθμίζεται η κινητικότητα από την ωχρή σφαίρα, ενώ μετά το δεύτερο μήνα από το νεοραβδωτό σώμα και εξυπηρετείται από τις έξω πυραμιδικές οδούς. Οι κινήσεις είναι αρχικά αντανακλαστικές αθετωσικές, ενώ αργότερα χορειακές.Δ. Αρχέγονα Αντανακλαστικά : Ε. Εξαρτημένα Αντανακλαστικά: Αντιδράσεις μέσω αυτών ο εγκέφαλος επεμβαίνει στην έκλυση ή όχι των αυτόματων αντανακλαστικών π.χ. πείραμα του Pavlow: η θέα της τροφής προκαλεί την έκκριση γαστρικού υγρού στα σκυλιά. Στην συνέχεια τα εξαρτημένα αντανακλαστικά γίνονται πάμπολλα και υιοθετούνται διαδραματίζοντας καταλυτικό ρόλο στη διαμόρφωση του ανθρώπινου χαρακτήρα

ΔΙΑΠΛΑΣΗΨυχική και συναισθηματική εξέλιξη του βρέφους και του παιδιού: Το νεογνό και το βρέφος σε όλο σχεδόν τον πρώτο και εν μέρει το δεύτερο μήνα δεν έχει ουδεμία επαφή με τον έξω κόσμο. Φέρεται εντελώς παθητικά προς αυτόν και τα εξωτερικά ερεθίσματα.

Η ζωή του εξαρτάται αποκλειστικά μέσω των αυτόματων αντανακλαστικών μηχανισμών, που ρυθμίζουν τις βασικές του λειτουργίες, ενώ η εξυπηρέτηση των φυτικών του αναγκών, καθώς και η προάσπισή του από τους εξωτερικούς κινδύνους, γίνεται ενστικτωδώς (π.χ. ο θηλασμός, η κατάποση κτλ) ή μέσω των αρχέγονων αντανακλαστικών. Ένστικτο και ορμές συνθέτουν τον πνευματικό οπλισμό του ανθρώπου κατά την φυτική του ύπαρξη. Η προκείμενη λειτουργική του ικανότητα έχει συμπληρωθεί ήδη κατά τον τοκετό μέσω της ανατομικής ωριμότητας του νωτιαίου μυελού και του προμήκη και προηγείται συνεπώς της συνειδήσεως.

Πολύ νωρίς το βρέφος καταβάλλει τις πρώτες του προσπάθειες προς γεφύρωση αυτού και του έξω κόσμου και ευνόητα στρέφεται προς τη μητέρα του. Η τελευταία γίνεται αρχικά αντιληπτή δια της αφής και της ιδιοδεκτικής αισθητικότητας. Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειωθεί η σημασία των εξαρτημένων αντανακλαστικών για την ανατροφή του παιδιού. Θα πρέπει, επίσης, να ληφθεί υπόψη ότι οι φυτικές λειτουργίες, των οποίων αρχικώς η εξέλιξη υπαγορεύεται μόνο από το ανάλογο ειδικό ερέθισμα εκλύονται ή αναστέλλονται από την επίδραση ψυχικών ερεθισμάτων. Αφετέρου, η ισχυροποίηση των εξαρτημένων αντανακλαστικών δρα ανασταλτικά ή κατευναστικά επί των ορμών του παιδιού και τις ρυθμίζει. Εδώ έγκειται και η σημασία και η αξία των εν λόγω αντανακλαστικών στην έρευνα

10

Page 11: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

τη σωματική και τη λοιπή ανάπτυξη του παιδιού εξελίσσεται και ο συναισθηματικός του κόσμος.

Η συναισθηματική ανάπτυξη είναι ραγδαία ως αποτέλεσμα της προοδευτικής ωρίμανσης του ΚΝΣ σε συνδυασμό με τα ποικίλα ερεθίσματα του περιβάλλοντος. Συγκεκριμένα, παρατηρείται η ακόλουθη σταδιακή ανάπτυξη του συναισθήματος: α) το συναίσθημα, δηλαδή η ευχάριστη, δυσάρεστη ή άλλη ψυχική κατάσταση αναπτύσσεται από την αρχή, β) οι διάφορες, πιο εκλεπτυσμένες εκδηλώσεις του συναισθήματος, όπως η δυσφορία, το γέλιο, η αγάπη, η δειλία, η συμπάθεια, καθώς και οι πιο σύνθετες συναισθηματικές καταστάσεις, όπως η κοινωνικότητα, η εχθρικότητα, οι αρετές, οι κακίες, από τα οποία, συντίθεται ο ψυχικός μας κόσμος αναπτύσσονται με τη σειρά.

Επιπλέον, η κοινωνικότητα του ανθρώπου που αποτελεί αναπόσπαστο στοιχείο της ανάπτυξής του εκδηλώνεται πολύ νωρίς με σημείο έναρξης το χαμόγελο του παιδιού, αρχικά προς τη μητέρα και στη συνέχεια σε άλλα πρόσωπα του περιβάλλοντος. Παράλληλα, εμφανίζεται και καλλιεργείται η αρνητική πλευρά της κοινωνικότητας.

Οι «αρετές» και οι «κακίες» αποτελούν αποχρώσεις των ψυχικών αντιδράσεων του ατόμου και εξαρτώνται από το γενετικό υπόστρωμα, που τροποποιείται και διαμορφώνεται ακόμη περισσότερο με την επίδραση του περιβάλλοντος:

Η ψυχική εξέλιξη του παιδιού μπορεί παραστατικά να διαιρεθεί στις παρακάτω περιόδους:

της ψυχικής ενότητας με τη μητέρα (0-6 μήνες),της αναζήτησης (>6-18 μηνών),των ερωτημάτων, των απαιτήσεων και του αρνητισμού (>18 μηνών-4 χρόνων),την προσχολική (>4-6 χρόνων) καιτη σχολική (>6-12 ετών).Στα πρώτα 3-4 χρόνια της ζωής του, λόγω της κυριαρχίας του ρινεγκέφαλου, η

συμπεριφορά του παιδιού καθοδηγείται ακόμη από ενστικτώδεις, παρορμητικές εκδηλώσεις, που πηγάζουν από τα υποφλοιώδη κύταρρα του εγκεφάλου. Κατά τον αυτό τρόπο, χαρακτηριστικές είναι και οι ψυχολογικές ή συναισθηματικές διαταραχές, λόγω της αστάθειας της ψυχικής κατάστασης του αναπτυσσόμενου οργανισμού, που εκδηλώνονται ψυχοσωματικά (κοιλιακοί πόνοι, δυσκοιλιότητα, νυκτερινή διούρηση).

Εν ολίγοις, η προσωπικότητα, το σύνολο, δηλαδή, των πνευματικών και ψυχικών χαρακτηριστικών του ανθρώπου, διαμορφώνεται βασικά τα 5-6 πρώτα χρόνια της ζωής και αναπτύσσεται μέχρι την πλήρη ενηλικίωση.

11

Page 12: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΨΥΧΟΚΙΝΗΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

Με την παρακολούθηση της αύξησης των διαφόρων σωματικών παραμέτρων, καθώς και τον προσδιορισμό της λειτουργίας των οργάνων ελέγχεται η σωματική ανάπτυξη. Για το λόγο αυτό , επισημαίνονται οι ακόλουθοι παράμετροι:α. Το βάρος σώματος, β. Το ύψος, γ. Η περίμετρος κεφαλής, με τη μέτρηση της οποίας ελέγχεται η αύξηση του εγκεφάλου, καθώς η αύξηση του κρανίου ακολουθεί παθητικά την αύξηση του εγκεφάλου. Επομένως, σε μικροεγκεφαλίες παρατηρείται και μικροκεφαλία και αντίθετα σε υδροκεφαλίες η περίμετρος της κεφαλής αυξάνει περισσότερο από το φυσιολογικό όριο. Είναι σημαντικό να παρακολουθείται και η σύγκλιση των ραφών και πηγών του κρανίου. Ελέγχεται κυρίως η πρόσθια πηγή. Αυτή παραμένει συνήθως ανοιχτή στη βρεφική ηλικία και επιτρέπει την εκτίμηση κατά προσέγγιση της ενδοκρανιακής πίεσης, που αυξάνει σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας, υδροκεφάλου κλπ. Παράταση της σύγκλεισης της πηγής μετά τους 18-24 μήνες μπορεί να οφείλεται σε ραχίτιδα, υδροκέφαλο, κλπ. δ. Η περίμετρος θώρακα, η οποία είναι στη γέννηση κατά ένα εκατοστό περίπου μικρότερη από την περίμετρο της κεφαλής, δηλαδή είναι 34 εκατοστά. Το 10ο μήνα γίνεται διασταύρωση των τιμών της περιμέτρου της κεφαλής και του θώρακα και έπειτα η περίμετρος του θώρακα αυξάνει με πολύ γρήγορο ρυθμό.ε. Η οστεοποίηση, η οποία ελέγχεται από την ηλικία των 3-6 μηνών μέχρι την ηλικία των 6 χρόνων με ακτινογραφία των άκρων χεριών (καρπών). Μέχρι τον 6ο μήνα εμφανίζεται ένας τουλάχιστον πυρήνας οστέωσης. Μέχρι το τέλος του πρώτου χρόνου, δυο τρεις πυρήνες οστέωσης και έπειτα ένας πυρήνας κάθε χρόνο. Επιβράδυνση εμφάνισης των εν λόγω πυρήνων παρατηρείται στο συγγενή υποθυρεοειδισμό (κρετινισμό), ενώ πρώιμη εμφάνισή τους σε παραγωγή ανδρογόνων ορμονών.στ. Η οδοντοφυΐα: η ύπαρξη κακής ποιότητας δοντιών οφείλεται κυρίως σε κληρονομικούς λόγους και παρατηρείται σε παιδιά με συγγενείς παθήσεις κυρίως του νευρικού συστήματος.ζ. Μυϊκός τόνος: ()η. Αυτόματα αντανακλαστικά: θ. Κινήσεις / Χειρισμοί: λ. Η όραση: Το βρέφος τις πρώτες εβδομάδες της ζωής ξεχωρίζει το φως από το σκοτάδι και κλείνει τα βλέφαρα, όταν ρίξουμε στα μάτια του φως. Τον 1ο μήνα παρακολουθεί με τα μάτια του το φως, που κινείται μπροστά του και αργότερα άλλα αντικείμενα. Η παρακολούθηση αυτή στην αρχή είναι περιορισμένη και στιγμιαία, σιγά-σιγά όμως γίνεται πιο πλήρης και επεκτείνεται σε μεγαλύτερες αποστάσεις. Τον 3ο μήνα μπορεί να παρακολουθεί αντικείμενα μέχρι 180°.μ. Η ομιλία: Τους 2 πρώτους μήνες της ζωής το βρέφος βγάζει άναρθρες κραυγές. Τον 6ο μήνα επαναλαμβάνει συλλαβές (μαμ-μαμ). Τον 9ο μήνα επαναλαμβάνει λέξεις ή ήχους που κάνουμε εμείς, όπως μά-μά, μπά-μπά. Το 12ο-14ο μήνα αρχίζει να λέει απλές λέξεις. Το 18ο μήνα λέει αρκετές λέξεις. Το 2ο χρόνο σχηματίζει φράσεις με 2-3 λέξεις. Χρησιμοποιεί το "εγώ", "εσύ", "εμένα", κλπ. Τον 3ο χρόνο λέει το φύλο του (αγόρι-κορίτσι). Τον 4ο χρόνο γνωρίζει και λέει τα χρώματα. Λέει τραγουδάκια, ποιηματάκια. Τον 5ο χρόνο γράφει το μικρό του όνομα.

Η καθυστέρηση της ομιλίας μπορεί να οφείλεται σε νοητική υστέρηση ή κώφωση. Μπορεί όμως και να οφείλεται σε ψυχολογικά αίτια, όταν λείπουν τα παραπάνω αίτια.ν. Συναισθηματική ανάπτυξη-κοινωνικότητα: Η συναισθηματική ανάπτυξη του βρέφους και του παιδιού ελέγχεται με την παρακολούθηση της παρουσίας των διαφόρων εκδηλώσεων της. Το χαμόγελο εμφανίζεται συνήθως τον 1ο-2ο μήνα. Τον 4ο-5ο μήνα το βρέφος αναγνωρίζει το μπουκάλι με το γάλα, ή γνώριμα πρόσωπα ή αντικείμενα και τον 5ο-6ο μήνα κατορθώνει να τα συνδέει με τα ονόματά τους. Τον 6ο μήνα απλώνει τα χέρια του για να το

12

Page 13: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

πάρετε αγκαλιά. Τον 9ο μήνα κάνει αντίο, κου-κου, κλπ. Το 12ο μήνα έρχεται όταν το φωνάζετε. Τον δεύτερο χρόνο παίζει με άλλα παιδιά, ενώ τον 4ο παρουσιάζει αναπτυγμένη κοινωνικότητα.ξ. Έλεγχος της πνευματικής και ψυχικής ανάπτυξης του παιδιού: υπάρχουν ευρεία «ατομικά όρια», για την έναρξη και την τελειοποίηση των διαφόρων λειτουργιών, που εξαρτώνται όχι μόνον από την κληρονομικότητα αλλά και από το περιβάλλον και τη διαπαιδαγώγηση του παιδιού.

Η νοητική ανεπάρκεια συνοδεύεται συνήθως από συνολική επιβράδυνση των διαφόρων σωματοψυχικών λειτουργιών. Η καθυστέρηση μιας μόνο λειτουργίας οφείλεται συνήθως σε άλλα αίτια. Έτσι καθυστέρηση των στατικών λειτουργιών, όπως της βάδισης, μπορεί να οφείλεται σε συγγενές εξάρθημα του ισχίου, σε παραλύσεις, υποτονία, (πολλές φορές καλοήθη), ραχίτιδα, συνεχείς αρρώστιες, δυστροφία, παραμονή για πολύ σε ίδρυμα, κλπ. Η καθυστέρηση εξάλλου μόνο της ομιλίας οφείλεται πολλές φορές σε κώφωση. Το σημείο Moro μπορεί να μην παράγεται εξαιτίας κάκωσης του βραχιονίου πλέγματος κατά τον τοκετό.

Σε μερικές περιπτώσεις παρατηρείται εκλεκτική κινητική καθυστέρηση χωρίς πνευματική καθυστέρηση από συγγενή ή επίκτητα αίτια με ειδική εντόπιση της βλάβης στον εγκέφαλο.

Για την εκτίμηση της πνευματικής ανάπτυξης του παιδιού χρησιμοποιούνται διάφορες δοκιμασίες (τεστ), που προσαρμόζονται στην ηλικία και τις δυνατότητες του παιδιού. Με τις δοκιμασίες αυτές καθορίζεται η πνευματική ηλικία και ο δείκτης νοημοσύνης των παιδιών (IQ). Για να βρεθεί ο δείκτης νοημοσύνης διαιρείται η πνευματική ηλικία (ΠΗ) με τη χρονολογική (ΧΗ) και το αποτέλεσμα πολλαπλασιάζεται επί 100, π.χ. όταν η ΠΗ υπολο-γίζεται σε 5 και η ΧΗ είναι 10 το LQ. = 1~χ 100 = 50.

Με διάφορα αναπτυξιακά τέστ ο ειδικευμένος αναπτυξιολόγος, με κάποια προηγούμενη εκπαίδευση, μπορεί να διαπιστώνει την ψυχοκινητική καθυστέρηση. Με αυτά τα τέστ ελέγχεται:

1) η ατομική και η κοινωνική συμπεριφορά (ντύσιμο, σίτιση, έλεγχος σφιγκτήρων, συνεργασία, παιχνίδι),

2) οι δεξιότητες λεπτής κινητικότητας ή λεπτών χειρισμών (γραφή, πιάσιμο),

3) οι δεξιότητες επικοινωνίας (ακοή, όραση. αντίληψη, έκφραση, ομιλία),

4) οι ικανότητες αδρής κινητικότητας (βάδισμα, τρέξιμο, πήδημα, κλπ.).Πιο συγκεκριμένα υπάρχουν διάφορα τεστ, μεταξύ των οποίων ενδεικτικά μπορούμε να αναφέρουμε το Denver και το Griffiths, που χρησιμοποιούνται το πρώτο για να καλύψει και εξίσου τους 4 τομείς της ψυχογεννητικής ανάπτυξης, έχει δε σταθμισθεί και στην Ελλάδα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε παιδιά 1 μηνά έως 6 1/2 χρόνων και το δεύτερο, που είναι κατάλληλο για παιδιά 0-8 χρόνων, που παρουσιάζουν σωματικές ή αισθητηριακές ανωμαλίες, επειδή δίνει σημαντική εικόνα όλων των ικανοτήτων του παιδιού κατά τομείς χωριστά, ώστε να κατευθύνεται και η θεραπεία ανάλογα με τον τομέα στον οποίο το παιδί υστερεί.

13

Page 14: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΩΡΙΜΑΝΣΗ, ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑTOY ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΩΡΙΜΑΝΣΗ ΤΟΥ Ν.Σ.

Η περίοδος της γρήγορης ανάπτυξης του εγκεφάλου αρχίζει στα μέσα περίπου της κύησης. Παρόλα αυτά, το 85% της ανάπτυξης του εγκεφάλου συμβαίνει μετεμβρυικά. Υπάρχουν ορισμένες περίοδοι όπου παρατηρείται μια γρήγορη και εμφανής ανάπτυξη του εγκεφάλου. Σε αυτές τις περιόδους, ο εγκέφαλος θεωρείται ιδιαίτερα ευαίσθητος στις αλλαγές τόσο του εσωτερικού(ενδομήτριο), όσο και του εξωτερικού περιβάλλοντος, αποδεικνύοντας έτσι την πλαστικότητά του (Timiras 1972, Dobbing 1974).

Κατά τη γέννηση, το τμήμα του εγκεφάλου μπροστά από την πρόσθια κεντρική αύλακα είναι καλύτερα ανεπτυγμένο από το τμήμα που βρίσκεται οπίσθια. Τα τμήματα του εγκεφάλου αναπτύσσονται χωριστά. Ο εγκεφαλικός φλοιός ενός τελειόμηνου είναι ο μισός σε πάχος σε σχέση με εκείνο του ενήλικα. Η αύξησή του θα προέλθει από την αύξηση του μεγέθους των νευρικών κυττάρων και του πολλαπλασιασμού τους. Οι διαδικασίες ανάπτυξης δενδριτών των φλοιώδων νευρώνων ξεκινούν λίγους μήνες μετά τη γέννηση, ενώ είναι ακόμη ατελή και ανώριμα στον εγκέφαλο του νεογέννητου. Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της μετεμβρυικής ζωής, αυτές οι διαδικασίες αναπτύσσονται με σκοπό τη δημιουργία συνδέσεων με άλλους νευρώνες.

Τα εγκεφαλικά τριχοειδή αγγεία είναι σχετικά διαπερατά στη γέννηση. Έτσι σε παιδιά με ίκτερο, η χολερυθρίνη μπορεί να διαπεράσουν τον εγκέφαλο, καταστρέφοντας τα βασικά γάγγλια.

Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι οι κεντρομόλες ίνες στην σπονδυλική στήλη είναι σχετικά επαρκώς μυελυνωμένες ενώ οι φυγόκεντρες οδοί του φλοιού του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού καθώς και η λευκή ουσία των ημισφαιρίων του εγκεφάλου και της παρεγκεφαλίδας είναι σε μεγάλο βαθμό απομυελυνωμένες. Η μυελύνωση των φυγόκεντρων ινών τελειοποιείται μέχρι την ηλικία των 1 με 2 ετών. Οι οδοί της όσφρησης δεν είναι μυελυνωμένες, η οπτική οδός μερικώς και τα υπόλοιπα κρανιακά νεύρα είναι πλήρως μυελυνωμένα. Η πρώιμη ωρίμανση των κρανιακών φαίνεται από την ικανότητα του βρέφους να καταπίνει και να πιπιλίζει. Η ωρίμανση της παρεγκεφαλίδας συντελείται μέχρι την ηλικία των 2 ετών.

Στην ηλικία των 6 μηνών, καθώς το βρέφος αποκτά πιο φλοιώδη έλεγχο των δραστηριοτήτων του, ο μετωπιαίος και ο κροταφικός λοβός ωριμάζουν περισσότερο. Τα περισσότερα τμήματα της Σ.Σ είναι μυελωμένα και το οπτικό νεύρο είναι πλήρως μυελωμένο. Η ανωριμότητα της παρεγκεφαλίδας σε αυτή τη φάση αποδεικνύεται από τον ελλιπή έλεγχο της σύλληψης(Dekeban 1970).

Η διαδικασία της μυελίνωσης ξεκινά κοντά στα νευρικά κύτταρα και συνεχίζει κατά μήκος της νευρικής ίνας(Hamilton et al. 1972). Στον εγκέφαλο η διαδικασία αυτή ακολουθεί ένα συγκεκριμένο πρότυπο ξεκινώντας από το εγκεφαλικό στέλεχος και την παρεγκεφαλίδα για να προχωρήσει στον υπόλοιπο εγκέφαλο(McArdle et al. 1987). Όλες οι δομές στη Σ.Σ, στο εγκεφαλικό στέλεχος και στην παρεγκεφαλίδα έχουν μυελινωθεί μέχρι το 2ο έτος, ενώ οι περιφερικές οδοί ως το 3ο έτος. Η πλήρης ωρίμανση όλων των δομών ολοκληρώνεται στο 6ο

έτος(Dekeban 1970).Αν και η ωρίμανση του Ν.Σ δεν έχει πλήρως κατανοηθεί, φαίνεται ότι υπάρχει άμεση

σχέση μεταξύ της μυελίνωσης και της ανάπτυξης της νευρικής λειτουργίας, καθώς το ερέθισμα για την μυελίνωση προέρχεται από τη δραστηριοποίηση των διαφόρων συστημάτων. Γίνεται φανερό δηλαδή ότι οι νευρικές οδοί γίνονται λειτουργικές την ίδια περίοδο που μυελυνώνονται. Οι νευρικές ίνες είναι ικανές να στέλνουν νευρικές ώσεις πριν ωριμάσουν, αλλά με βραδύτερο βαθμό.

Η λειτουργία και η εμπειρία φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στην μετεμβρυική ωρίμανση των μηχανισμών(Bishop 1982). Έχει ανακαλυφθεί ότι στα γατάκια οι μετεμβρυικές αλλαγές στους σπονδυλικούς κινητικούς νευρώνες σχετίζονται με αλλαγές στη

14

Page 15: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

λειτουργία και στη συμπεριφορά(Huizar et al. 1975). Επίσης, οι νευρώνες στον εγκεφαλικό φλοιό αναπτύσσουν δενδρίτες καθώς ωριμάζουν και η ανάπτυξη αυτών των δομών υποδοχής στα πυραμιδικά κύτταρα επηρεάζεται από το περιβάλλον.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΨΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ

Τα αποτελέσματα μιας βλάβης του Κ.Ν.Σ είναι ανάλογα του σταδίου ωρίμανσης στο οποίο αυτό βρίσκεται. Αν η βλάβη αφορά τον εγκέφαλο και οφείλεται π.χ σε γενετικούς παράγοντες, θα επηρεάσει την αναπαραγωγή και την εξάπλωση των κυττάρων. Έχουν γίνει υποθέσεις πως αν η βλάβη στον εγκέφαλο συμβεί κατά την βρεφική ηλικία, οι επιπτώσεις είναι λιγότερες, σε σχέση με την παιδική ηλικία. Ακόμα βέβαια τίποτα δεν έχει επιβεβαιωθεί. Σύμφωνα με μια άποψη(Goldman 1974), οι συνέπειες μιας βλάβης του Κ.Ν.Σ επηρεάζονται άμεσα από τη θέση και την έκταση της βλάβης, την λειτουργική ικανότητα των εναπομείναντων φυσιολογικών τμημάτων καθώς και των εμπειριών που αποκτήθηκαν πριν τη βλάβη. Σε ένα ανώριμο σύστημα οι συνέπειες μπορεί να εμφανιστούν την περίοδο εκπαίδευσης των λειτουργιών (Milner 1974).

Η δομή και η φυσιολογία του εγκεφάλου ενός μη τελειόμηνου βρέφους είναι διαφορετική σε σχέση με αυτή ενός τελειόμηνου. Το αποτέλεσμα είναι πως οι συνέπειες μιας βλάβης του εγκεφάλου στις δυο αυτές περιπτώσεις δεν είναι ίδιες(Pape and Wigglesworth 1979). Το μη τελειόμηνο βρέφος διατρέχει τον κίνδυνο καθυστερημένης μυελίνωσης εξαιτίας υποξαιμικής αιμορραγίας ή ενδοκρανιακής αιμορραγίας(McArdle et al. 1987).

Αν η βλάβη του Κ.Ν.Σ συμβεί κατά τη διάρκεια της κύησης τότε φαίνεται ότι μπορεί να επέλθει αναδιοργάνωση της εγκεφαλικής φλοιικής και υποφλοιικής κυκλοφορίας(Goldman-Rakic 1980), ενώ σε ένα νεαρό παιδί τα εγκεφαλικά ημισφαίρια έχουν σχεδόν ωριμάσει.

Από όλα τα παραπάνω εξάγεται το συμπέρασμα πως η ηλικία στην οποία συμβαίνει η βλάβη στον εγκέφαλο επηρεάζει τους φυσιολογικούς μηχανισμούς και έχει σαν αποτέλεσμα την μη φυσιολογική ανάπτυξη κινητικού ελέγχου. Επίσης, η κατάσταση του μυϊκού συστήματος και η εμπειρία του βρέφους ή του παιδιού επηρεάζουν το ίδιο τους φυσιολογικούς μηχανισμούς και τα χαρακτηριστικά έλλειψης ελέγχου.

15

Page 16: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2

ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Όπως έχει ήδη περιγραφεί, το νευρικό σύστημα ωριμάζει με την πάροδο του χρόνου. Ο εγκέφαλος από άποψη όγκου παρουσιάζει τη μεγαλύτερη σχετικά αύξηση στην ενδομήτρια ζωή. Έτσι ενώ η σχέση βάρους εγκεφάλου νεογνού και ενήλικα είναι 1 προς 4, η σχέση βάρους σώματος νεογνού και ενήλικα ανεβαίνει σε 1 προς 20. Η σειρά ωρίμανσης των διαφόρων τμημάτων του ΚΝΣ αντιστοιχεί με την φυλογενετική ανάπτυξη τους, δηλαδή ωριμάζουν με τη σειρά ο νωτιαίος μυελός, ο προμήκης, τα βασικά γάγγλια, ο διεγκέφαλος, ο μεσεγκέφαλος και τέλος ο τελικός εγκέφαλος (φλοιός).

Ο εγκέφαλος ολοκληρώνει τη βασική ανάπτυξη του με τη συμπλήρωση της κυτταρικής διαίρεσης και αποπεράτωση της αγγείωσης και της μυελίνωσης στη νεογνική και βρεφική. Η μυελίνωση συμπληρώνεται μετά το 2ο χρόνο της ζωής. Σε ορισμένα μάλιστα τμήματα του εγκεφάλου η μυελίνωση τελειοποιείται μέχρι την ενηλικίωση.

Οι διάφορες λειτουργίες του εγκεφάλου εμφανίζονται, σταθεροποιούνται και ολοκληρώνεται προοδευτικά ως εξής:

ΣΕΙΡΑ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

1. ΦΥΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ (ΑΥΤΟΝΟΜΟ Ν.Σ.)2. ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ : αφή, γεύση, όραση, ακοή, όσφρηση3. ΚΙΝΗΣΕΙΣ 1. αντανακλαστικές, ασύντακτες, αυτόματες4. (ΝΩΤΙΑΙΟΣ ΜΥΕΛΟΣ, ΠΑΛΑΙΟΡΑΒΔΩΤΟ, ΝΕΟΡΑΒΔΩΤΟ)5. ΑΥΤΟΜΑΤΑ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΑ : Moro, αναζήτησης και σύλληψης (μέχρι τον

3-4ο μήνα), θηλασμού(μέχρι το 1ο έτος), babinski (μέχρι 1-2ο έτος)a. 2. σκόπιμες, οργανωμένες, ενσυνείδητες(ΦΛΟΙΟΣ, ΠΥΡΑΜΙΔΙΚΗ

ΟΔΟΣ)b. 3. εξαρτημένα αντανακλαστικά(ΦΛΟΙΟΣ)

6. ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑ-ΨΥΧΗΠΝΕΥΜΑ : 7. ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑ:

Οι αισθητικές λειτουργίες ωριμάζουν σύντομα μετά τη γέννηση και στη σειρά η αφή, η γεύση, η όραση, η ακοή και η όσφρηση.

Η κινητικότητα αρχικά ρυθμίζεται από το παλαιοραβδωτό σώμα(ωχρή σφαίρα) και από το δεύτερο μήνα από το νεοραβδωτό σώμα και εξυπηρετείται από τις εξωπυραμιδικές οδούς. Οι κινήσεις αρχικά έχουν αντανακλαστικό χαρακτήρα και είναι ασύντακτες, αθετωσικές αρχικά και χορειακές αργότερα.

Αργότερα, όταν ωριμάσει ο φλοιός του εγκεφάλου και αναπτυχθεί η πυραμιδική οδός, οι κινήσεις ελέγχονται από αυτόν και γίνονται οργανωμένες, σκόπιμες και ενσυνείδητες. Το σημείο Babinski εξαφανίζεται.

16

Page 17: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΙΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Η ανάπτυξη – ωρίμανση του νευρικού συστήματος (που αναπτύχθηκε τη δεκαετία του ’80) δεν μπορεί μόνη της να προσδιορίσει την (εξέλιξη) πορεία της κινητικής ανάπτυξης αλλά πολλοί είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν την κίνηση .

Διαφορετικοί επιστημονικοί τομείς εμπλέκονται στην κατανόηση του κινητικού ελέγχου:

νευροεπιστήμεςψυχολογίααποκατάσταση

Δυο μηχανισμοί έχουν περιγραφεί οι οποίοι ελέγχουν την εκτέλεση μιας κίνησης.

1. Η αισθητική επανατροφοδότηση (ή μηχανισμός κλειστής αλυσίδας). Αισθητικές πληροφορίες δίνουν την έναρξη ή παίζουν καθοδηγητικό ρόλο στην ενέργεια των κινήσεων.

Αυτός ο μηχανισμός χρησιμοποιείται για την έναρξη της απόκτησης μιας δεξιότητας ιδίως εκείνων που απαιτούν σύνθετες και επιδέξιες κινήσεις.

2. Η ανοικτή αλυσίδα (ή feedforward μηχανισμός) πιθανόν χρησιμοποιεί αισθητική πληροφόρηση πριν την εκτέλεση της κίνησης και για έλεγχο μετά την εκτέλεση της κίνησης αλλά η αισθητική πληροφορία δεν αλλάζει την κινητική απάντηση κατά την εκτέλεση.

Αυτός ο μηχανισμός χρησιμοποιείται για τις γρήγορες κινήσεις και για τις κινήσεις που ήδη έχουμε μάθει καλά (Giuliani 1991).

Και οι δύο αυτοί μηχανισμοί χρησιμοποιούνται στον κινητικό έλεγχο

Κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής, το βρέφος συνήθως κατακτά νέες κινητικές δεξιότητες αργά με εκούσιο έλεγχο χρησιμοποιώντας περισσότερο την διαδικασία της επανατροφοδότησης. Με την εξάσκηση η δεξιότητα μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς αισθητική πληροφόρηση.

Θεωρία των ΠρoγραμμάτωνΜια από τις θεωρίες κινητικού ελέγχου ερμηνεύει την εκτέλεση της κίνησης με

βάση τα κινητικά προγράμματα στο κεντρικό νευρικό σύστημα.Μερικά από αυτά τα προγράμματα είναι έμφυτα (αναπνοή – «κλώτσημα») ενώ

τα περισσότερα απαιτούν εκπαίδευση.Αποδεικνύεται ότι υπάρχει μια οργάνωση αυτών των προγραμμάτων.Κάθε πρόγραμμα διαθέτει αμετάβλητα χαρακτηριστικά τα οποία παραμένουν

σταθερά και μεταβλητά χαρακτηριστικά τα οποία προσαρμόζονται στην ιδιαίτερη δεξιότητα. (Guiliani 1991).

Αμετάβλητα χαρακτηριστικά είναι: η εντολή της κινητικής δραστηριότητας, ο «χρονισμός» και η απαιτούμενη δύναμη.

Άλλα στοιχεία των κινητικών προτύπων μπορούν να διαφέρουν, όπως η συνολική διάρκεια, συνδυασμός των μυικών συσπάσεων, καθώς και ποιοι ειδικοί μύες και αρθρώσεις χρησιμοποιούνται για την κίνηση (Light 1991).

17

Page 18: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Θεωρία των δυναμικών συστημάτωνΗ θεωρία των δυναμικών συστημάτων προτείνει μια περισσότερο ολιστική

άποψη του κινητικού ελέγχου.Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία ο έλεγχος των κινήσεων είναι αποτέλεσμα της

δυναμικής συνεργασίας πολλών συστημάτων.Ο κινητικός συνδυασμός είναι αποτέλεσμα πολλών παραγόντων όπως :

επίπεδο εγρήγορσης – Κίνητρο νευρομυική δραστηριότητα μυοσκελετικές ιδιότητες καρδιοαναπνευστική λειτουργία περιβαλλοντικοί παράγοντες.

Σύμφωνα με την θεωρία των Δυναμικών συστημάτων κανένας από τους παράγοντες δεν έχει μεγαλύτερη επίδραση από τον άλλο, αλλά όλα τα υποσυστήματα αλληλοεπιδρούν κατά τέτοιο τρόπο ώστε η κινητική συμπεριφορά να φαίνεται ότι δεν εξαρτάται αποκλειστικά από ένα υποσύστημα.

Το σύστημα «αυτοοργανώνεται» (self-organizing) αυτό είναι χαρακτηριστικό του σύνθετου δυναμικού συστήματος.

Σ’ ένα «αυτοοργανωμένο» σύστημα αναπτύσσονται επιλεγόμενες συμπεριφορές. Οι λειτουργικές δεξιότητες μπορούν να επιτευχθούν με μεγάλη ποικιλία συνδυασμών των πιθανών παραγόντων, ώστε τελικά να χρησιμοποιούνται εκείνα τα κινητικά πρότυπα τα οποία αντανακλούν την πιο αποτελεσματική αλληλεπίδραση των υποσυστημάτων και απαιτούν την μικρότερη δαπάνη ενέργειας.

Η πολυπλοκότητα της θεωρίας των Δυναμικών Συστημάτων δηλώνει ότι υπάρχουν πολλά στοιχεία τα οποία μπορούν να διαφέρουν ή να αλλάζουν. Ο Bernstein ονομάζει αυτά τα στοιχεία «Βαθμούς ελευθερίας» ως προς την νευροκινητική λειτουργία. Αυτός είναι ένας πιο γενικός ορισμός σε σχέση με τον Βιομηχανικό Βαθμό Ελευθερίας ο οποίος περιλαμβάνει άξονες και επίπεδα της κίνησης και περιέχει τόσο μυοσκελετικά όσο και νευροκινητικά χαρακτηριστικά.

Η ομαδοποίηση των μυών σε συνδυασμένα συνεργαζόμενα πρότυπα θα περιορίσει τους βαθμούς ελευθερίας. Η ύπαρξη κεντρικού προγραμματισμού για την εκτέλεση μιας κίνησης επίσης ελαττώνει τους βαθμούς ελευθερίας (Atwortez 1991).

Θεωρία των δυναμικών κινητικών προτύπωνΗ θεωρία των δυναμικών προτύπων είναι άλλη μια εκδοχή της ερμηνείας του

πόσο μπορούν να περιοριστούν οι βαθμοί ελευθερίας σε ένα πολύπλοκο σύστημα. Η θεωρία αυτή προτείνει ότι η αρχή της οργάνωσης των προτύπων υπερβαίνει τα όρια των εξειδικευμένων δομών. Πιθανόν τα νευρικά δίκτυα παρέχουν ένα υποστηρικτικό πλαίσιο για τις κινήσεις αλλά δεν καθοδηγούν τα πρότυπα (Scholz 1990).

Τα επιλεγμένα κινητικά πρότυπα προϋπάρχουν αλλά επανοργανώνονται και τροποποιούνται όταν οι απαιτήσεις υπαγορεύουν μια αλλαγή.

Τα κινητικά πρότυπα επαναοργανώνονται με την επίδραση διαφόρων παραμέτρων, οι οποίες μεταβάλλονται και παρέχουν την κατάλληλη συνθήκη για την αλλαγή του προτύπου. Αυτές οι παράμετροι δεν καθορίζουν τι είδους αλλαγή θα παραχθεί, αλλά όταν φτάσουν σε ένα οριακό σημείο, δρουν ως παράγοντες της επανοργάνωσης των κινητικών προτύπων (Heriza 1991).

Στα παραδείγματα πιθανών παραμέτρων ελέγχου περιλαμβάνονται επίπεδο διέγερσης, ταχύτητα, φόρτιση, μεταφορά κέντρου βάρους.

18

Page 19: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Υπάρχουν διαφορετικές παράμετροι ελέγχου για κάθε κινητικό πρότυπο και πιθανό πολλές παράμετροι ελέγχου για κάθε κινητικό πρότυπο.

Η μεταφορά από το ένα πρότυπο συνέργειας σε ένα άλλο ονομάζεται « φάση μετάβασης» (phase shift).

Κατά την διάρκεια της φάσης μεταβίβασης το σύστημα βρίσκεται σε κατάσταση αποσταθεροποίησης έως ότου ένα νέο πρότυπο εδραιωθεί.

Η αλλαγή των προτύπων εμφανίζεται είτε ως μέρος της καθημερινής λειτουργίας είτε ως ανάπτυξη κινητικών δεξιοτήτων.

Κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής παρατηρούνται πολλές παρόμοιες αλλαγές.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΑΣΗΣ Ο Στατικός έλεγχος παρέχει το υπόβαθρο για τη διατήρηση μιας θέσης

ενάντια στη βαρύτητα ενώ συμμετέχει στην εξισορρόπηση των δυνάμεων που παράγονται από την κίνηση.

Η στάση είναι αποτέλεσμα πολλών αισθητικών ερεθισμάτων και διαφόρων μηχανισμών ελέγχου. Οι Bobaths (1964) υποστήριξαν ότι ο κινητικός έλεγχος είναι μια λειτουργία του αντανακλαστικού στατικού μηχανισμού. Πίστευαν ότι οι στατικές αντιδράσεις ήταν υπεύθυνες για την ικανότητα του ανθρώπου να πάρει πίσω την όρθια θέση, να σταθεί ενάντια στη βαρύτητα και ταυτόχρονα να κινηθεί.

Αν και η σύγχρονη νευροφυσιολογία δεν εξετάζει την στάση σύμφωνα με τον «αντανακλαστικό μηχανισμό», είναι απόλυτα εμφανές ότι οι κινήσεις ελέγχονται από ανεξάρτητη διαδικασία και συνεργάζονται για την παρουσίαση λειτουργικών δεξιοτήτων.

Οι Frank και Earl (1990) προτείνουν τρεις τύπους στρατηγικής στατικού ελέγχου οι οποίες έχουν σαν αποτέλεσμα αποτελεσματικές και ασφαλείς κινήσεις.

Η πρώτη στρατηγική: Στατική Προετοιμασία

Θεωρείται η προσοτροφοδοτική δραστηριότητα η οποία αυξάνει τη σταθερότητα πριν την κινητική εκδήλωση. Εδώ πιθανόν να συμπεριλαμβάνεται:

η αλλαγή στη βάση στήριξης και ο περιορισμός της ελευθερίας των αρθρώσεων μέσω της σύσπασης των μυών.

Δεύτερη στρατηγική: Στατική Προσαρμογή.

Περιέχει την άμεση αλλαγή πριν και κατά τη διάρκεια της πραγματοποίησης της κίνησης. Αυτές οι στασικές μεταβολές επιτρέπουν την διατήρηση του κέντρου βάρους, τον έλεγχο της μεταφοράς του κέντρου βάρους κατά τη διάρκεια της κίνησης ή της τοποθέτησής του σε μια νέα βάση στήριξης.

Η αντισταθμιστική επίδραση των κινήσεων στη στάση είναι απαραίτητη και το προσοτροφοδοτικό σύστημα ελέγχου χρησιμοποιείται για να δραστηριοποιηθεί η στασική προσαρμογή ταυτόχρονα με την κίνηση.

Τρίτη στρατηγική: Στασικές Αντιδράσεις.

Χαρακτηρίζονται οι αιφνίδιες αλλαγές του κέντρου βάρους και ελέγχονται από επανατροφοδοτικό μηχανισμό. Αισθητικοί υποδοχείς (αιθουσαίοι, οπτικοί, ιδιοδεκτικοί) ανιχνεύουν την διαταραχή της ισορροπίας και προκαλούν την κατάλληλη αντίδραση στην κατεύθυνση την απόσταση και την ταχύτητα της μετατόπισης του βάρους.

19

Page 20: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Εκτός από την στασική δραστηριότητα σε σχέση με την κίνηση, ο «στατικός τόνος» έχει θεωρηθεί μέρος του Στατικού Ελέγχου.

Οι Bobathts (1964) υποστήριξαν ότι ο φυσιολογικός τόνος είναι ικανοποιητικά υψηλός ώστε να διατηρείται η στάση ενάντια στη βαρύτητα και ταυτόχρονα τόσο χαμηλός ώστε να επιτρέπεται η κίνηση.

Στατικός τόνος είναι ένα γενικό φαινόμενο το οποίο πιθανόν να περιέχει τον μυϊκό τόνο (ενδογενείς ιδιότητες και νευρολογική δραστηριότητα ενός μυός).

Τελευταία ο όρος δυσκαμψία (stiffness) έχει χρησιμοποιηθεί για να περιγράψει την χαρακτηριστική ενδογενή ιδιότητα του μυός σε σχέση με την ευλυγισία. Αυτή είναι μια μόνο παράμετρος του μυϊκού τόνου η οποία πιθανόν να συνεισφέρει στο στατικό τόνο.

Επειδή εξωτερικές δυνάμεις δρουν στο σώμα, χρειάζεται ένας μηχανισμός ο οποίος να σταθεροποιεί τις στάσεις ανεξάρτητα από την κίνηση.

Αν και ιδανικά το μεγαλύτερο μέρος της σταθεροποίησης είναι αποτέλεσμα της δομικής σταθεροποίησης του μυοσκελετικού συστήματος, παρ’όλα αυτό μόνο του δεν είναι επαρκές.

Η διατήρηση της Στάσης είναι μια πολυσυστηματική διαδικασία.Η ανάπτυξη του στασικού ελέγχου αρχίζει από την γέννηση και συνεχίζει κατά

την διάρκεια της ζωής.Οι στασικές αντιδράσεις φαίνονται να αναπτύσσονται σε κεφαλοουριαία

κατεύθυνση, αρχίζοντας από το κεφάλι και τον αυχένα και κατευθύνονται στα κάτω άκρα.

Στασική συνέργεια η οποία συνδυάζεται με την ανάπτυξη των κινήσεων, εδραιώνεται με την εξάσκηση αλλά τα ιδιαίτερα πρότυπα διαφέρουν από άτομο σε άτομο.Η συνέργεια αυτή συνεχίζει να αναπτύσσεται έως την ενηλικίωση.Κατά την διαδικασία της ανάπτυξης ένα μωρό χρησιμοποιεί κύριες θέσεις οι οποίες παρέχουν μηχανική σταθεροποίηση όσο ο στατικός έλεγχος είναι ανώριμος.

Για παράδειγμα στην πρηνή θέση η κάμψη, η απαγωγή και η έξω στροφή των ισχίων σ’ ένα μωρό 3 μηνών σταθεροποιεί το κάτω μέρος του σώματος καθώς το μωρό σηκώνει το κεφάλι .

Στους 5 μήνες η έκταση του ισχίου παρέχει δυναμική σταθεροποίηση.Σύμφωνα με τη θεωρία των Δυναμικών Προτύπων αυτή η δραστηριότητα

περιγράφει μια φάση μετάβασης στο πρότυπο της ανόρθωσης του άνω μέρους του σώματος. Το σύστημα πιθανόν είναι περισσότερο ασταθές σ’ αυτή την χρονική στιγμή και μια ή περισσότεροι παράμετροι ελέγχου μπορεί να είναι υπεύθυνοι για την επαναοργάνωση του συστήματος.

Πιθανοί παράμετροι ελέγχου είναι: η αύξηση της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης και των

αρθρώσεων των ισχίων ή μυϊκή ισχύς και το κίνητρο.

Μια άλλη μέθοδος για την προώθηση της σταθεροποίησης για την ανάπτυξη των κινήσεων είναι να ελαχιστοποιηθεί ο βαθμός ελευθερίας με το «φιξάρισμα» ή την συγκράτηση μέρους του σώματος με μυϊκή σύσπαση. (Bly 1991).

Παράδειγμα η ανύψωση των ώμων χρησιμοποιείται από το μωρό για να σταθεροποιήσει και να ανυψώσει το κεφάλι.

20

Page 21: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Η ανάπτυξη των λειτουργικών κινητικών δεξιοτήτων εξαρτάται από την ανάπτυξη του μυοσκελετικού συστήματος.

Τα υποσυστήματα περιλαμβάνουν όχι μόνο μύες και οστά αλλά και νευρομυικές συνάψεις, αρθρώσεις, μαλακά μόρια όπως τένοντες, σύνδεσμοι και περιτονίες.

Αν και δομικά αυτά τα στοιχεία αναπτύσσονται στην ενδομήτρια ζωή, συνεχίζουν να διαφοροποιούνται κατά την διάρκεια της ζωής. Η διαφοροποίηση αυτή εξαρτάται από τη λειτουργικότητα του μυοσκελετικού συστήματος όπως και με την λειτουργικότητα των άλλων συστημάτων.

Η σχέση μεταξύ αύξησης και μυικής δύναμης επηρεάζει την ανάπτυξη στάσης και κίνησης.

Παραδεχόμαστε ότι κάποιες κινητικές λειτουργίες προάγονται μόνο όταν ικανοποιητική μυική δύναμη έχει αναπτυχθεί ανάλογα προς την μυική μάζα. Επιπλέον, απαιτείται αύξηση του επιπέδου αντοχής η οποία εξαρτάται από τη λειτουργία:

του καρδιαγγειακού, του αναπνευστικού συστήματος, καθώς και από τον μεταβολισμό.Τα σκελετικά τμήματα μεταβάλλονται κατά την αύξηση και την ανάπτυξη και επιδρούν στον έλεγχο των κινήσεων και της στάσης.

Ο Keshner (1990) υποστηρίζει ότι ένα τόσο σύνθετο σύστημα επιτρέπει ένα μεμονωμένο κινητικό πρότυπο να πυροδοτηθεί από πολύπλοκα αισθητικά ερεθίσματα και από ποικίλη μυική δραστηριότητα προτύπων.

Η συμπαγής φύση του τελειόμηνου νεογέννητου παρέχει μηχανική σταθεροποίηση στο μυοσκελετικό σύστημα.

Το περιορισμένο εύρος της κίνησης και η ανατομική επικάλυψη των μαλακών μορίων βοηθούν στην εξασφάλιση σταθεροποίησης έως ότου αναπτυχθούν άλλοι μηχανισμοί. Η επιμήκυνση των μυών και η ελαστικότητα της περιτονίας και του αρθρικού θύλακα είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την ανάπτυξη των λειτουργικών δεξιοτήτων.

Για την επαρκή και συνδυασμένη κίνηση απαιτείται ισορροπία μεταξύ σταθερότητας και κινητικότητας.

Η βιομηχανική των κινήσεων των μελών του σώματος επηρεάζεται από: εξωτερικές δυνάμεις εσωτερικές δυνάμεις

Η βαρύτητα είναι σημαντική εξωτερική δύναμη η οποία δρα στο μυοσκελετικό σύστημα, το οποίο δραστηριοποιείται για την επίτευξη της στάσης και της κίνησης με την καθοδήγηση του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος.

Εσωτερικές δυνάμεις εκπορεύονται από την «συνοχή» των αρθρουμένων μελών και την ευθυγράμμισή τους.

Η βιομηχανική κατά τη διάρκεια μιας κίνησης είναι υπερβολικά πολύπλοκη καθώς αυτές οι συνδυασμένες δυνάμεις δεν είναι σταθερές αλλά αλλάζουν ανάλογα με την ταχύτητα – ένταση – κατεύθυνση της κίνησης στο χώρο.

21

Page 22: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η ανάπτυξη της κινητικής συνεργασίας απαιτούν την συνεργασία πολλών συστημάτων ώστε να συνδυαστούν όλοι οι παράγοντες.

ΑΙΣΘΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Ο ρόλος του αισθητικού συστήματος στο κινητικό έλεγχο είναι κρίσιμος και απίστευτα πολύπλοκος.

Το ΚΝΣ συνέχεια 1. δέχεται εξωτερικά ερεθίσματα 2. φιλτράρει τις πληροφορίες, 3. απορρίπτει κάποιες αισθητηριακές εμπειρίες 4. προωθεί κάποιες άλλες

Τα αισθητηριακά ερεθίσματα μπορούν να αυξήσουν ή να ελαττώσουν το επίπεδο εγρήγορσης καθώς και να γίνουν η δύναμη που θα προκαλέσει την έναρξη μιας κινητικής δραστηριότητας.

Το βρέφος χρησιμοποιεί όλα τα στοιχεία του αισθητικού συστήματος για να ερεθίσει και να παράγει κινητική συμπεριφορά.

Το βρέφος ακόμα έχει την εσωτερική ανάγκη να επαναλαμβάνει κινήσεις για διασκέδαση με αποτέλεσμα να παρέχονται αισθητικές εμπειρίες τόσο κιναισθητικές όσο και αιθουσαίες.

Το αισθητικό σύστημα οδηγεί και οργανώνει την κινητική δραστηριότητα.

Τον πρώτο χρόνο της ζωής το βρέφος μαθαίνει πολλές κινητικές δραστηριότητες μέσα από τις πληροφορίες που του παρέχονται από το απτικό, το κιναισθητικό και το αιθουσαίο σύστημα καθώς αντιδρά στα οπτικά και ακουστικά ερεθίσματα.

Τα αισθητικά ερεθίσματα χρησιμεύουν στην διαδικασία της αξιολόγησης μιας κινητικής εκδήλωσης στις προσοευωδοτικές κινήσεις. Αυτή η διαδικασία πιθανό να οδηγήσει στην επιλογή ενός νέου συνδυαστικού προτύπου ή σε πλουσιότερο ρεπερτόριο δυναμικών προτύπων για να συνδέσουν ειδικές τις συνθήκες ενός κινητικού έργου.

ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΜΑΘΗΣΗΟ κινητικός έλεγχος μπορεί να μελετηθεί από διαφορετικές απόψεις. Η σύγχρονη

βιβλιογραφία περιέχει πληροφορίες που αφορούν την κατάκτηση νέων κινητικών δεξιοτήτων από τους ενήλικες. Παρ’ όλα αυτά η διαδικασία βάσει της οποίας ένα μωρό «μαθαίνει» τις κινητικές δεξιότητες δεν είναι ακόμα αποδεδειγμένη.

Το παραδοσιακό μοντέλο θεωρητικής ερμηνείας της νευρικής ωρίμανσης και του ιεραρχικού ελέγχου του ΚΝΣ δεν είναι πια επαρκές.

Η θεωρία των δυναμικών συστημάτων του κινητικού ελέγχου πρέπει να ενσωματωθεί στην κατανόηση που έχουμε για την κινητική ανάπτυξη.

Η θεωρία του επιπέδου εγρήγορσης και του κινήτρου είναι ιδιαίτερα σημαντικά για την κινητική δραστηριότητα κι την κινητική μάθηση.

22

Page 23: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το βρέφος πρέπει να βρίσκεται σ’ ένα επαρκές επίπεδο εγρήγορσης ώστε να επιθυμήσει (motivated), να προσέξει, να κινηθεί και να ερευνήσει το περιβάλλον του.

Με το κατάλληλο επίπεδο διέγερσης η περιέργεια του βρέφους για τον κόσμο γίνεται μια δυνατή επιθυμία να κερδίσει τον έλεγχο του σώματος, να διασκεδάσει με την επανάληψη κάθε δεξιότητας έως ότου καταστεί αυτή επαρκής ή αυτόματη.

Καθώς το βρέφος εκτελεί κινητικά πρότυπα, το δυναμικό μοντέλο εξελίσσεται ως αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης πολλών συστημάτων με αποτέλεσμα την ανάπτυξη των δεξιοτήτων.

Όταν το σύστημα καθορίσει ποιο κινητικό σχέδιο πρέπει να εκτελεστεί ανιχνεύει στο ρεπερτόριό του για το ειδικό δυναμικό μοντέλο που χρειάζεται ώστε να πραγματοποιηθεί η επιθυμητή δραστηριότητα. Πρέπει να υπολογίσει την «γενική κατηγορία» της δεξιότητας και να εκτιμήσει τις ειδικές συνθήκες της στιγμής. Αυτές είναι η θέση στο χώρο, η βάση στήριξης, το βάρος και ο στόχος. Ένα σημαντικό μέρος της κινητικής ανάπτυξης περιλαμβάνει το εύρος των διαφορετικών συνδυασμών και των συνθηκών ώστε η κίνηση να είναι επιδέξια και λειτουργική.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Οι νέες θεωρίες της κατανόησης του κινητικού ελέγχου ακόμα εξελίσσονται. Παρ’ όλα αυτά παρέχουν ένα πλαίσιο για την κατανόηση της διαδικασίας με την οποία τα

βρέφη κατακτούν κινητικές δεξιότητες.Σύμφωνα με το δυναμικό μοντέλο των συστημάτων σε σχέση με την

κινητική συμπεριφορά, θεωρούμε ότι οι δεξιότητες είναι αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης πολλών συστημάτων και υποσυστημάτων σε ένα συνδυασμένο σχήμα (Αtwater, 1991).

Η ανάπτυξη δεν είναι «ευθεία διαδικασία» αλλά παρουσιάζει στάδια έντασης και κάλυψης κινητικής δραστηριότητας. Όταν εμφανίζεται μια κινητική δεξιότητα σε μια περιοχή, άλλες λειτουργίες πιθανόν σταματούν να εξελίσσονται ή ακόμα ελαττώνονται.

Οι προηγούμενες γνώσεις μας για την αναπτυξιακή διαδικασία πιθανό να μπορούν να ενσωματωθούν στις θεωρίες του κινητικού ελέγχου προσφέροντας μας ένα νέο επίπεδο κατανόησης.Κάθε δραστηριότητα στη ζωή κάθε παιδιού σε συνδυασμό με την αλληλεπίδραση του περιβάλλοντος παίζουν σπουδαίο ρόλο στην απόκτηση κινητικών δεξιοτήτων. Φυσικά η κινητική ανάπτυξη μπορεί να υπεισέρχεται στην κοινωνική, συναισθηματική και διανοητική ανάπτυξη. Έτσι δεν πρέπει να μας ξαφνιάζει ή να μας μπερδεύει όταν τα παιδιά αναπτύσσουν κινητικές δεξιότητες με διαφορετικό ρυθμό και με διαφορετικά πρότυπα ελέγχου στάσης και κίνησης.

23

Page 24: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3

ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ

Εισαγωγή

Η ανάπτυξη του παιδιού δεν συμβαίνει στο κενό αλλά είναι “μέρος μιας μεταβαλλόμενης δυναμικής εξέλιξης λόγω των συνεχών αλλαγών στο εσωτερικό και εξωτερικό περιβάλλον”. Το εσωτερικό είναι το σώμα και ο νούς, που επηρεάζονται από την ανάπτυξη και την ωρίμανση. Ο χώρος, τα αντικείμενα και οι άνθρωποι αποτελούν το εξωτερικό περιβάλλον. Η ανάπτυξη αντικατοπτρίζει το πως αντιδρούν οι δυο αυτοί κόσμοι μαζί αλλά και χωριστά. Η σπουδαιότητα του καθενός ποικίλει ανάλογα με τις δυνατότητες του κάθε παιδιού, τις ιδιαίτερες απαιτήσεις μιας κατάστασης, τα αντικείμενα που εμπλέκονται και τη συμπεριφορά που αναμένεται.

Αν και θεωρείται ότι υπάρχουν τομείς που αναπτύσσονται ξεχωριστά (κινητικός, αισθητικός, ψυχολογικός και κοινωνικός) είναι όμως αλληλοσυσχετιζόμενοι και αλληλοεξαρτώμενοι. Η πολυσυζητημένη κινητική ανάπτυξη δεν είναι αποκομένη κι ανεξάρτητη από τη ζωή του παιδιού, αλλά επηρεάζεται από τη νευροφυσιολογική και κινησιολογική κατάσταση, από τις πρώιμες αισθητικές και γνωστικές εμπειρίες. Γι΄αυτό παρακάτω γίνεται μια προσπάθεια καταγραφής της αισθητικοκινητικής ανάπτυξης, η γνώση της οποίας είναι θεμελιώδης για την κατανόηση της αισθητηριακής ολοκλήρωσης.

Στοιχεία αισθητικοκινητικής συμπεριφοράς

Τα συστατικά της αισθητικοκινητικής συμπεριφοράς είναι απαραίτητο να αναφερθούν πριν τη μελέτη της αισθητικοκινητικής ανάπτυξης λόγω της στενής τους σχέσης με την ολοκλήρωση.

Η ανθρώπινη συμπεριφορά, αυθαίρετα, έχει διαιρεθεί σε συστατικά αισθητικοκινητικής, γνωστικής, ψυχολογικής και ψυχοκοινωνικής ολοκλήρωσης, τα οποία είναι στενά συνδεδεμένα. Η κατανόηση αυτών, των τμημάτων της, και της συσχέτισης τους, παρέχει βασικές πληροφορίες για το παιδί. Συγκεκριμένα η αισθητικοκινητική συμπεριφορά περιέχει την αισθητηριακή την νευρομυϊκή και την κινητική ολοκλήρωση. Ανάλογα με την κατάσταση του παιδιού, ο θεραπευτής πρέπει να εστιάζεται σε κάποια από τα συστατικά της αισθητικοκινητικής συμπεριφοράς, τα οποία εξαρτώνται από την επεξεργασία του αισθητικού ερεθίσματος.

Η αισθητηριακή ολοκλήρωση περιλαμβάνει δεξιότητες, συμπεριφορές στην ανάπτυξη και τη συνέργεια του αισθητικού ερεθίσματος, της κινητικής απάντησης και της αισθητικής επανατροφοδότησης. Βασίζεται στην κατάσταση του ΚΝΣ και στις νευροφυσιολογικές αντιδράσεις του παιδιού. Οι αισθητικοκινητικές αντιδράσεις ακολουθούν μια εξελικτική πορεία (ανάπτυξη) από μια γενικευμένη σε μια περισσότερο ειδική και διακριτική αντίδραση, σε συγκεκριμένο ερέθισμα. Η

24

Page 25: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

αισθητηριακή ολοκλήρωση εμπεριέχει την αισθητική επίγνωση και εξέλιξη, επεξεργασία των ερεθισμάτων και τις δεξιότητες αντίληψης.

Το νευρομυϊκό τμήμα εμπεριέχει αναπτυξιακές περιοχές, που αποτελούν τη βάση για τις κινητικές πλευρές της συμπεριφοράς. Αυτό εξαρτάται από την ωριμότητα του ΚΝΣ και του νευροφυσιολογικού συστήματος. Συγκεκριμένα, αναφέρεται σε αντανακλαστικά, εύρος κίνησης, μυϊκό τόνο, ισχύ, αντοχή, έλεγχο στάσης και ακεραιότητα των μαλακών ιστών.

Το κινητικό τμήμα περιλαμβάνει την εμφάνιση της κινητικής συμπεριφοράς. Γενικά η κινητική συμπεριφορά αναπτύσσεται διαδοχικά, ακολουθώντας συγκεκριμένους κανόνες:1. κεφαλο-ουραία2. από το κέντρο προς τη περιφέρεια και3. από τον αδρό στον λεπτό έλεγχο

Η κινητική λειτουργία αναφέρεται σε: αδρή κινητική συνέργεια, πέρασμα από τη μέση γραμμή, ετεροπλευροποίηση, αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση, “πράξις”, λεπτή κινητική συνέργεια/ επιδεξιότητα, οπτικοκιμητική ολοκλήρωση και στοματοκινητικό έλεγχο.

Η αισθητικοκινητική συμπεριφορά περιέχει την αισθητηριακή ολοκλήρωση, τη νευρομυϊκή ολοκλήρωση την κινητική ολοκλήρωση.

Η αισθητηριακή ολοκλήρωση εμπεριέχει την αισθητική επίγνωση, εξέλιξη, επεξεργασία των ερεθισμάτων και τις δεξιότητες αντίληψης.

Το νευρομυϊκό τμήμα της συμπεριφοράς αναφέρεται σε αντανακλαστικά, εύρος κίνησης, μυϊκό τόνο, ισχύ, αντοχή, έλεγχο στάσης κι ακεραιότητα των μυϊκών ιστών.

Το κινητικό τμήμα της αναφέρεται σε αδρή κινητική συνέργεια, πέρασμα από τη μέση γραμμή, ετεροπλευροποίηση, αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση, “πράξις” λεπτή κινητική συνέργεια/επιδεξιότητα, οπτικοκινητική ολοκλήρωση και στοματοκινητικό έλεγχο.

Αισθητικοκινητική ανάπτυξη

Η ανάπτυξη των αισθήσεων και της κίνησης έχει ήδη αρχίσει από την ενδομήτριο ζωή. Έρευνες των τελευταίων ετών, κατέληξαν σε σημαντικά συμπεράσματα αναφορικά με τις αισθητηριακές, συναισθηματικές, νοητικές εμπειρίες και ικανότητες του εμβρύου. Το έμβρυο έχει ανεπτυγμένες όλες του τις αισθήσεις και ιδιαίτερα αυτές της ακοής και της αφής. Βυθισμένο καθώς είναι στο σκοτάδι και την απομόνωση της μήτρας, αλλά έχοντας εν τούτοις ανεπτυγμένη μέσα του την κοινωνικότητα ως πλήρες λογικό και συναισθηματικό ον, έχει τη μοναδική δυνατότητα επικοινωνίας με τον έξω κόσμο και τους γονείς του, δια μέσω της ακοής και της αφής. Όταν η μητέρα κι ο πατέρας το χαιδεύουν, εκείνο στρέφεται ολόκληρο προς το μέρος του χεριού για να δεχθεί το χάδι.

Από τη στιγμή που το παιδί έρχεται στον κόσμο, αρχίζει μια συνεχή πάλη με τη βαρύτητα, μέχρι να κατορθώσει να σταθεί όρθιο. Η σχέση του με αυτήν είναι περισσότερο αρχέγονη και πιο ουσιώδης απ΄ότι με τη μητέρα του, επειδή η βαρύτητα είναι πιο σημαντική για την αίσθηση της ασφάλειας. Το ανθρώπινο είδος είναι προικισμένο με μια ισχυρή ανάγκη να κυριεύσει τη βαρύτητα και να κατακτήσει την όρθια στάση. Η ικανότητα κίνησης ενάντια σε αυτήν είναι ένα σημείο κλειδί που ψάχνει

25

Page 26: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ο θεραπευτής, γιατί δηλώνει ένα καλά οργανωμένο νευρικό σύστημα. Αυτή η ικανότητα αναπτύσσεται με τον καιρό.

Πρώτος - Τρίτος Μήνας

Το νεογέννητο εμφανίζει μια γενικευμένη καμπτική θέση. Στην ύπτια είναι φανερή η κάμψη σε όλες τις αρθρώσεις του σώματος, με το κεφάλι να βρίσκεται πλάγια, λόγω της έλλειψης ελέγχου. Στο χρονικό αυτό διάστημα όμως συμβαίνουν αλλαγές που αφορούν την κίνηση του και τη συλλογή εμπειριών σχετικά με το εξωτερικό περιβάλλον.

Κατά την τοποθέτηση του παιδιού στην πρηνή, παρόλη την έλλειψη ελέγχου της κεφαλής, είναι αρκετά έξυπνο ώστε να το στρέψει για να μπορεί να αναπνέει. Είναι ικανό να ανασηκώνει το σαγόνι στιγμιαία και φτάνοντας στο 3ο μήνα να το εκτείνει ενάντια στη βαρύτητα και να το κινεί προς όλες τις κατευθύνσεις. Αυτή την περίοδο καταφέρνει να ευθυγραμμίζει τους ώμους και τους αγκώνες για να επιτύχει τελικά τη στήριξη στα αντιβράχια, ξεκινώντας ταυτόχρονα τις πλάγιες μεταφορές πάνω σε αυτά. Έτσι διευρύνεται το φάσμα των απτικών, ιδιοδεκτικών, αιθουσαίων και οπτικών ερεθισμάτων που το ωθούν στην περαιτέρω κινητική ανάπτυξη.

Όπως έχει αναφερθεί παραπάνω, στην ύπτια τα μέλη βρίσκονται σε κάμψη. Στα κάτω άκρα η κάμψη είναι τέτοια ώστε οι φτέρνες βρίσκονται στον αέρα και δεν ακουμπούν στο κρεβάτι παρά μόνο στην 8η εβδομάδα.

Η απτική και ιδιοδεκτική πληροφόρηση από τα πέλματα που έρχονται σε πλήρη επαφη με τη στηρικτική επιφάνεια, επιτυγχάνεται την 14η περίπου εβδομάδα.

Το κεφάλι του παιδιού όταν αυτό έλκεται στην καθιστή συμπαρασύρεται και εμφανίζει μια μικρή μόνο προσπάθεια κάμψης στον αυχένα και αδυναμία διατήρησης του στη μέση γραμμή.

Κατά τον 1ο μήνα η παθητική στροφή της κεφαλής από την ύπτια, μέσω της επίδρασης του συμμετρικού τονικού αντανακλαστικού του αυχένα, προκαλεί το ρολάρισμα προς τα πλάγια χωρίς τη στροφή του κορμού. Το 2ο όμως μήνα επιτυγχάνεται αυτό ενεργητικά, από το ίδιο το παιδί με αφορμή διάφορα ερεθίσματα.

Αυτά μπορεί να είναι εσωτερικά (διέγερση των ιδιοδεκτικών υποδοχέων του αυχένα) ή εξωτερικά (ένα πολύχρωμο παιχνίδι) που πυροδοτούν την εμφάνιση της κίνησης, στη συγκεκριμένη περίπτωση την αυχενική αντίδραση. Η τελική αυτή απάντηση παρέχει την αισθητική επανατροφοδότηση στο ΚΝΣ. Στην περίπτωση που οι υποδοχείς της βαρύτητας δεν λαμβάνουν τις κατάλληλες πληροφορίες, η διατήρηση της κεφαλής ενάντια στην βαρύτητα είναι δύσκολη κι έτσι το παιδί βασίζεται σε οπτική πληροφόρηση για να επιτύχει την απαιτούμενη κεντρική σταθερότητα. Έτσι για τη διατήρηση της πρηνής, το παιδί “κρέμεται” από τους συνδέσμους του με την ωμική ζώνη σε ανύψωση, γεγονός που περιορίζει τις ελεύθερες κινήσεις της κεφαλής και την οπτική ικανότητα αλληλεπίδρασης με το περιβάλλον.

Τελικά με την ολοκλήρωση του συμμετρικού και του ασύμμετρου τονικού αντανακλαστικού του αυχένα επιτυγχάνεται η συμμετρική θέση της κεφαλής καθώς και ο διαχωρισμός κίνησης κεφαλής - κορμού με τη σταδιακή εξασθένιση της αυχενικής αντίδρασης.

Το αντανακλαστικό σύλληψης είναι τόσο ισχυρό μέχρι το πρώτο μήνα ώστε με την έκλυση του, είναι δυνατή η ανύψωση ολόκληρου του βάρους του σώματος. Όταν τοποθετείται ένα αντικείμενο στο χέρι του, το κρατά σφιχτά επειδή δεν αντιλαμβάνεται

26

Page 27: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

την αίσθηση του βάρους και δεν έχει μάθει να θέτει σε ετοιμότητα τη μυϊκή τάση ανάλογα με την επιφάνεια και το βάρος του αντικειμένου. Αυτό συμβαίνει γιατί δεν έχει αναπτυχθεί η κιναισθησία δηλαδή η αίσθηση των μελών του σε σχέση με το σώμα και το χώρο.

Η συνεργασία ματιού - χεριού στο νεογέννητο είναι εύθραυστη και όταν τυχαία τοποθετεί το χέρι του για να φτάσει ένα αντικείμενο αποτυγχάνει. Το ασύμμετρο τονικό αντανακλαστικό του αυχένα εξυπηρετεί το σκοπό αυτό και όταν το 2ο μήνα προσπαθεί εκούσια να φτάσει το αντικείμενο με οπτική καθοδήγηση και αν αποτύχει, το χέρι αποσύρεται και προσπαθεί από την αρχή. Δεν έχει ακόμη τη γνώση της καθοδήγησης του χεριού του στο χώρο. Παρόλα αυτά το 2ο μήνα ανοίγει τα χέρια περιστασιακά. Όταν αργότερα με τη φόρτιση και στήριξη στους αγκώνες αποκτά σταθερότητα στην ωμική ζώνη (κεντρικά) μέσω των ιδιοδεκτικών και απτικών ερεθισμάτων, αρχίζει να ανοίγει τα χέρια του ενεργητικά. Με αυτή τη διαδικασία σταδιακά αναχαιτίζεται το αντανακλαστικό σύλληψης. Εντούτοις χρησιμοποιεί την ανώριμη ωλένια σύλληψη για να κρατήσει ένα αντικείμενο εκούσια, με το αντίθετο χέρι να διατηρείται στη θέση του αντανακλαστικού.

Στο ίδιο χρονικό διάστημα, τυχαία - την πρώτη φορά - βρίσκει το στόμα του κι έτσι αρχίζει η εξερεύνηση μέσω του παιχνιδιού χεριού - στόματος.

Αυτό δίνει το κατάλληλο οπτικό, ιδιοδεκτικό και γευστικό ερέθισμα που αποτελούν το υπόβαθρο για την ανάπτυξη των στοματικών κινητικών ικανοτήτων.

Αφή Ταυτόχρονα εκτυλίσσεται το πρώτο στάδιο της ανάπτυξης του απτικού

συστήματος που αναφέρεται στην διαφορετική απτική αίσθηση που του παρέχει το σώμα του σε αντίθεση με αυτή του περιβάλλοντος.

Όραση. ΄Οσο αφορά την όραση το νεογνό είναι ικανό να βλέπει έντονες φωτεινές εστίες

και κινούμενα αντικείμενα. Στις δύο μέρες ακολουθεί με τα μάτια τροχιές κινήσεις, ενώ σε έντονα φωτεινά ερεθίσματα αντιδρά με το αντανακλαστικό του εναγκαλισμού. Στο τέλος του 2ου μήνα έχει εγκατασταθεί η ικανότητα να ακολουθεί με τα μάτια,

πρώτα στο οριζόντιο επίπεδο, στη συνέχεια στο κάθετο (4-6 εβδομάδες) τέλος στο πλάγιο.

Εστιάζει στο περίγραμμα - όρια της φιγούρας που βρίσκεται στο οπτικό του πεδίο για να μπορέσει να διαπιστώσει εάν υπάρχει κάποιο αντικείμενο. Η εξερεύνηση με το βλέμμα γίνεται πιο πολύπλοκη γύρω στο 2ο μήνα. Σταματά να εστιάζει στα όρια και παρατηρεί τα χαρακτηριστικά του αντικειμένου ή προσώπου. Η βελτίωση της προσοχής με τον καιρό αυξάνει την οπτική ικανότητα.

ΑκοήΣχετικά με την ακοή την πρώτη εβδομάδα ξεχωρίζει τους βασικούς ήχους των

συμφώνων και φωνηέντων χωρίς να αντιδρά σε καθαρούς μεμονωμένους τόνους, αλλά μόνο στο συνδυασμό τους. Κι αυτό επειδή η αποτελεσματική διέγερση του ακουστικού

27

Page 28: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

νεύρου χρειάζεται ενεργοποίηση πολλών διαφορετικών περιοχών του κοχλία. Οι ήχοι των φωνηέντων και ο φυσικός λόγος θέτουν σε ετοιμότητα το νεογνό που φαίνεται να συγχρονίζει τις κινήσεις του στο λόγο. Από την 3η μέρα διακρίνει τη φωνή της μητέρας του και την προτιμά από τη φωνή άλλων γυναικών. Αυτό οδηγεί στην υπόθεση ότι είναι βιολογικά προγραμματισμένο να αντιδρά στον ανθρώπινο λόγο.

Αναπτυξιακά η αισθητική εμπειρία προηγείται των περισσοτέρων κινήσεων. Το αρχικό αισθητικό ερέθισμα μπορεί να είναι ενδογενές, εξωγενές, ή συνδυασμός των δύο. Το νεογνό μαθαίνει τον εαυτό του και το περιβάλλον μέσω της αισθητικοκινητικής εξερεύνησης με το στόμα και τα χέρια. Με αυτόν τον τρόπο παίρνει πληροφορίες για την υφή, το σχήμα και τη θερμοκρασία των αντικειμένων. Έπειτα μέσω της κίνησης μαθαίνει για το χώρο και τη σχέση του με το περιβάλλον. Έτσι η κίνηση παρέχει αισθητική - κινητική - αισθητική διέγερση κι επανατροφοδότηση.

Η υποσυνείδητη αισθητηριακή ολοκλήρωση είναι απαραίτητη. Το απτικό σύστημα εντοπίζει το μέρος του σώματος που είναι σε επαφή με την

υποστηρικτική επιφάνεια. Το ιδιοδεκτικό δίνει πληροφορίες για τη θέση των αρθρώσεων, για το πως και

προς τα που αυτές κινούνται κατά τη μεταφορά βάρους και την μετακίνηση. Το αιθουσαίο πληροφορεί για τη συσχέτιση με τη βαρύτητα, την κατεύθυνση και

την ταχύτητα της μεταφοράς βάρους κατά την κίνηση και στάση. Η οργάνωση και ολοκλήρωση αυτών των αισθήσεων είναι απαραίτητες για σταθερότητα στις αρθρώσεις και για την κατάκτηση της λειτουργικής φόρτισης και μεταφοράς βάρους.

Τέταρτος - Έβδομος Μήνας

Όπως σε ολόκληρο τον πρώτο χρόνο της ζωής, έτσι και σε αυτό το διάστημα είναι φανερή η αλματώδης αισθητικοκινητική ανάπτυξη του παιδιού. Οι αισθητικοκινητικές εμπειρίες που εμφανίστηκαν στην προηγούμενη περίοδο κατακτώνται, εξελίσσονται ή ολοκληρώνονται, και επιτρέπουν την απόκτηση νέων, οδηγώντας σε ανώτερα επίπεδα λειτουργίας.

Στην πρηνή, πλέον, μπορεί να εκτείνει τον κορμό στηριζόμενο στις παλάμες με πλήρη έκταση στους αγκώνες. Είναι ικανό να μεταφέρει το βάρος του στο ένα χέρι και να ελευθερώνει το άλλο, ώστε να φτάνει διάφορα αντικειμενα. Κατά τη μεταφορά βάρους, το υποστηριζόμενο άνω άκρο απαντά με τονικές αλλαγές και με ενεργητικές προσαρμογές του τμήματος του σώματος, που βρίσκεται σε επαφή με την υποστηρικτική επιφάνεια. Για να συμβούν αυτές οι προσαρμογές, το άκρο πρέπει να είναι αρκετά ευαίσθητο στην αναγνώριση των αισθητικών αλλαγών. Επομένως, “ανεπαρκής επεξεργασία των ιδιοδεκτικών κι απτικών ερεθισμάτων επηρεάζει τη φόρτιση και τις μεταφορές βάρους”.

Γύρω στον 5ο μήνα έχει αποκτήσει πλήρη αντιβαρική κάμψη της κεφαλής που φαίνεται και με τη σκόπιμη κάμψη της κατά την έλξη του παιδιού από την ύπτια στη καθιστή. Στο ίδιο διάστημα εξασκείται στον καλό έλεγχο της πυελικής ζώνης, με τη “γέφυρα” από την ύπτια. Έτσι μπορεί και ρολάρει στην πλάγια με την κίνηση να

28

Page 29: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

οδηγείται από το χέρι ή το πόδι (στροφή κορμού) ενώ το γρήγορο, ελεγχόμενο ρολλάρισμα προς την πρηνή, γίνεται γύρω στον 6ο με 7ο μήνα. Του είναι όμως πιο εύκολο να το ξεκινήσει από την πρηνή προς την ύπτια γιατί στην πρώτη έχει κατακτήσει νωρίτερα τον έλεγχο της κεφαλής. Μπορεί πια με αρκετή ευκολία να φέρνει το πόδι στο στόμα ή στο πηγούνι (6ος-70ς) και να παίζει με αυτό, λαμβάνοντας ποικίλα αισθητικά ερεθίσματα (οπτικά, ιδιοδεκτικά και απτικά που αφορούν και την περιοχή του στόματος).

Η απτική εξέλιξη είναι δυνατόν να επηρεάζεται αρνητικά από τη φτωχή αντιβαρική κάμψη και το αντίθετο. Το παιδί που έχει δυσκολία στην επεξεργασία της απτικής πληροφορίας, είναι δυνατόν να μην ενισχύεται από το άγγιγμα των ποδιών κι ως αποτέλεσμα να διακόπτει τη δραστηριότητα. Όταν δεν έχει αναπτύξει ενεργητική ισορροπία μεταξύ κεντρικών αντιβαρυτικών καμπτήρων και εκτεινόντων,επηρεάζεται η ικανότητα του να φέρνει τα χέρια του στη μέση θέση, επιδρώντας έτσι στην ενεργητική εξερεύνηση του σώματος μέσω του απτικού παιχνιδιού (χέρι-πόδι-χέρι-στόμα-πόδι-στόμα).

Ένα αξιοσημείωτο στοιχείο είναι ότι η επαρκής επεξεργασία της απτικής πληροφορίας είναι απαραίτητη στην ανάπτυξη της εικόνας και αντίληψης του σώματος, πάνω στα οποία θα βασιστούν μελλοντικές πρακτικές δεξιότητες. Προβλήματα με την αντιβαρική κάμψη και την απτική επεξεργασία έχουν συνδεθεί με τη δυσπραξία.

Στην αρχή αυτής της περιόδου, έχει πλήρη έλεγχο της κεφαλής στην καθιστή θέση, γεγονός που το καθιστά ικανό να κινεί το κεφάλι του προς οποιαδήποτε κατεύθυνση και να προσηλώνεται σε ήχους και εικόνες που του κεντρίζουν το ενδιαφέρον.

Αργότερα (γύρω στον 6ο μήνα) κάθεται με στήριξη των χεριών στο έδαφος ή στα πόδια του. Εξαιτίας όμως της ανωριμότητας στα κυρτώματα της σπονδυλικής στήλης χρειάζεται μεγάλη βάση στήριξης γι’ αυτό και εμφανίζει μια παραλλαγή από το μακρύ κάθισμα με τα ισχία σε έξω στροφή και τα γόνατα σε κάμψη (static ring sitting).

Μέχρι τον 6ο μήνα το παιδί κάνει πλάγιες μεταφορές βάρους στο ένα χέρι απελευθερώνοντας το άλλο για να εξερευνήσει το χώρο. Έτσι εμφανίζονται οι προστατευτικές αντιδράσεις των χεριών προς το πλάι ενώ προς τα εμπρός έχουν ήδη εμφανιστεί.

Η καθιστή θέση χωρίς στήριξη, επιτυγχάνεται τον 7ο μήνα περίπου και πλέον έχει στη διάθεση του και τα δύο χέρια για το χειρισμό αντικειμένων.

Οι μεταφορές βάρους και οι φορτίσεις στις παλάμες συντελούν στην ανάπτυξη του ανοίγματος (έκταση) του χεριού. Έτσι ωριμάζει η ικανότητα σύλληψης, χειρισμού και απελευθέρωσης των αντικειμένων. Ταυτόχρονα όμως, το άνοιγμα προαπαιτείται και για τις μεταφορές βάρους κατά την μετακίνηση.

Τον 6ο με 7ο μήνα το παιδί έρχεται στο πλάγιο κάθισμα και προετοιμάζεται για την τετραποδική με πλάγιες και πρόσθιες φορτίσεις και στα δύο χέρια. Για την ανάπτυξη της στροφής είναι απαραίτητος ο έλεγχος των πλάγιων κινήσεων και φορτίσεων, όπως και η ολοκλήρωση του μυικού ελέγχου του ενός μισού του κορμού σε σχέση με το αντίθετο, τόσο για τους καμπτήρες (κοιλιακούς) όσο και για τους εκτείνοντες (ιερονωτιαίους). Παράλληλα αυτό οδηγεί στην ετερόπλευρη ολοκλήρωση.

Το παιδί εξαιτίας της ανάγκης του να κινηθεί στο χώρο, σπρώχνει με τα χέρια από την πρηνή και μετακινείται προς τα πίσω με την κοιλιά στο έδαφος γύρω στο 6ο μήνα, ενώ περίπου ένα μήνα αργότερα έρχεται στην τετραποδική και μαθαίνει να μεταφέρει το βάρος του σε πρόσθιο - οπίσθιο επίπεδο (rocking). Η έλλειψη σταθερότητας στην ωμική και πυελική ζώνη στη θέση αυτή, οδηγεί το παιδί στο να “γραπώνεται” στο έδαφος, γεγονός που φανερώνει την υπερευαισθησία στο άγγιγμα και στην πίεση, στις παλάμες και στα γόνατα. Η συσχέτιση αυτή μπορεί όμως να είναι και αντίστροφη.

Όταν το παιδί τοποθετείται στην όρθια τον 5ο μήνα, η ικανότητα φόρτισης που παρουσιάζει είναι μικρή, ενώ μετά τον 7ο μπορεί να φορτίζει ικανοποιητικά και τα δύο πόδια. Με την ολοκλήρωση του συμμετρικού τονικού αντανακλαστικού του αυχένα και

29

Page 30: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

την τελειοποίηση της ισχυρότερης λαβυρίνθειας αντίδρασης προσανατολισμού ξεκινά ο διαχωρισμός των κάτω άκρων. Στο διάστημα αυτό επανεμφανίζεται η αυτόματη θετική αντίδραση στήριξης, η οποία ολοκληρώνεται σ΄όλη την υπόλοιπη ζωή του. Η απτική αμυντικότητα στα πέλματα και η ελλειπής ιδιοδεκτική επεξεργασία μπορούν να καθυστερήσουν την ολοκλήρωση των παραπάνω.Η ώριμη κερκιδική σύλληψη του χεριού παρουσιάζεται περίπου τον 5ο μήνα. Ένα μήνα αργότερα, έχοντας ένα μόνο αντικείμενο στο οπτικό του πεδίο, μπορεί να το φτάνει και να το κρατά χωρίς ταυτόχρονη κίνηση του άλλου χεριού.

Αναπτύσσεται καλός διαχωρισμός στην κίνηση με τον καρπό να κινείτια ανεξάρτητα από τον αγκώνα και τα δάκτυλα να χρησιμοποιούντια για το χειρισμό.

Στο διάστημα αυτό έχει την ικανότητα να φέρει στα χέρια του με έκταση στη μέση γραμμή για παιχνίδι. Αυτό γίνεται σε όλες τις θέσεις και είναι ικανό να καταγράφει οπτικά τις κινήσεις του αντίχειρα και των άλλων δακτύλων καθώς πιάνει διάφορα αντικείμενα. Όταν όμως το αντιβράχιο βρίσκεται σε πρηνισμό, το παιδί δεν μπορεί να δει τον αντίχειρα με αποτέλεσμα να βασίζεται στις απτικές και ιδιοδεκτικές πληροφορίες για επανατροφοδότηση από το χειρισμό του αντικειμένου με τα δάκτυλα.

Σε περίπτωση που υπάρχει πρόβλημα στην επεξεργασία του αιθουσαίου, λόγω της έλλειψης στροφής αδυνατεί να φέρι το χέρι στη μέση γραμμή. Η έλλειψη της στροφής παρατηρείται και στον αντίχειρα, ο οποίος βρίσκεται σε προσαγωγή κατά τις δραστηριότητες σύλληψης.

Εάν προσφερθεί στο παιδί ένα παιχνίδι, απλώνει το χέρι του με καλό έλεγχο, το παίρνει και το φέρνει στο στόμα του. Παίζει με αυτό περνώντας το από το ένα χέρι στο άλλο απευθείας, είτε μέσω του στόματος ή ακουμπώντας το πάνω στο σώμα του. Η καλή συνέργεια ματιού-χεριού φαίνεται από το ότι μπορεί να χτυπάει παλαμάκια καθώς και διάφορες επιφάνειες με δύναμη.

Στον 7ο μήνα απλώνει τα χέρια του προς διαφορετικά αντικείμενα και μπορεί για μερικά δευτερόλεπτα να κρατήσει δύο ταυτόχρονα. Διαπιστώνεται έτσι η ανάπτυξη της αμφοτερόπλευρης ολοκλήρωσης.

Κατά την περίοδο αυτή, όταν το παιδί κάθεται στην αγκαλιά της μητέρας του και οταν γλιστρήσει το παιχνίδι που κρατά στα χέρια του, το παρακολουθεί ενώ πέφτει στο πάτωμα. Στην προσπάθεια που κάνει με τη μητέρας του να το σηκώσει αποκτά την αίσθηση της απόστασης και του ύψους.

ΑφήΤο απτικό σύστημα μπαίνει στο δεύτερο στάδιο της ανάπτυξης του, που είναι η

διάκριση αντικειμένων μόνο με την αίσθηση αυτή.

Όραση Η όραση είναι πια πολύ επιδέξια. Εντούτοις, η καλή οπτική ικανότητα δε

σημαίνει ότι κατέχει τις ανώτερες λειτουργίες του εγκεφάλου, οι οποίες ερμηνεύουν τα οπτικά ερεθίσματα. Συγκεκριμένα στους 6 μήνες έχουν αναπτυχθεί η απλή διοφθαλμική όραση και η οπτική συγχώνευση. Επίσης εγκαθίσταται η στερεοσκοπική όραση, μια υψηλότερη εγκεφαλική λειτουργία, που ολοκληρώνεται μετά από χρόνια.Είναι δύσκολο να διατηρήσει το ενδιαφέρον του για περισσότερο από ένα λεπτό σε αντικείμενα που βρίσκονται σε απόσταση 3 εώς 6 μέτρα. Λόγω της καλής συνέργειας ματιού- χεριού, βρίσκει τα αντικείμενα αυτόματα και αρχίζει να δείχνει με το δείκτη. Προτιμάει το κίτρινο και το κόκκινο χρώμα.

30

Page 31: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑκοήΣτους 6 μήνες προσπαθεί να βρεί ένα παιχνίδι που κάνει θόρυβο εντοπίζοντας το

από τον ήχο, ενώ αργότερα αυτό συμβαίνει μόνο όταν το παιχνίδι είναι και οπτικά ελκυστικό. Έχει πλέον συνειδητοποιήσει ότι οι ήχοι είναι για να τους ακούει και όχι για να τους πιάνει.

Η ανεπαρκής επεξεργασία των απτικών και ιδιοδεκτικών ερεθισμάτων επηρεάζει τη φόρτιση και τις μεταφορές βάρους.

Η ανεπαρκής επεξεργασία της απτικής πληροφορίας έχει επιπτώσεις στην ανάπτυξη της εικόνας και της αντίληψης του σώματος και κατ΄επέκταση στις

πρακτικές δεξιότητες. Τα παραπάνω προβλήματα έχουν συνδεθεί με τη δυσπραξία. Η ελλειπής ιδιοδεκτική επεξεργασία καθυστερεί την ολοκλήρωση του διαχωρισμού

των κάτω άκρων.Προβλήματα στην επεξεργασία του αιθουσαίου καθυστερούν το πέρασμα του

χεριού από τη μέση γραμμή, λόγω της έλλειψης της στροφής.

Όγδοος - Δωδέκατος μήναςΣ’ αυτό το αναπτυξιακό στάδιο οι περισσότερες δραστηριότητες του παιδιού

στρέφονται γύρω από την προσπάθεια να σταθεί όρθιο, γεγονός που καθοδηγείται από την έμφυτη ανάγκη του να έρθει στα δύο του πόδια και να κατακτήσει τον κόσμο. Γι΄αυτό και η ύπτια είναι μια θέση που δεν την προτιμά πλέον.

Το πέρασμα από πρηνή στην καθιστή και στην τετραποδική, γίνεται γρήγορα και εύκολα στον 9ο περίπου μήνα ενώ λίγο αργότερα γίνεται με ομαλό τρόπο και το αντίστροφο. Όσο αφορά την καθιστή, ολοκληρώνονται οι προστατευτικές αντιδράσεις προς τα πίσω, πράγμα που επιτρέπει στο παιδί να υιοθετεί ποικίλους τρόπους καθίσματος, που το διευκολύνουν να χειρίζεται καλύτερα διάφορα αντικείμενα. Μερικά παιδιά (γύρω στον 10ο και 110 μήνα) εμφανίζουν ένα τύπο μετακίνησης με στροφή του κορμού και σύρσιμο ενώ βρίσκονται στην καθιστή.

Νωρίτερα, στον 9ο περίπου μήνα, αρχίζει να τραβάει με τα χέρια, για να σταθεί στην όρθια με εξωτερική υποστήριξη. Η καταγραφή αυτής της θέσης στη μνήμη του είναι η πρόκληση που το ωθεί να ανακαλύψει τρόπους για την επίτευξη της.

Έτσι από την τετραποδική περνάει στο γονάτισμα και το ημιγονάτισμα και καταφέρνει να σταθεί όρθιο με εξωτερική υποστήριξη αλλά χρειάζεται βοήθεια για την επιστροφή στην καθιστή, αλλιώς πέφτει δίχως έλεγχο.

Με τον τρόπο αυτό της έγερσης από την ύπτια στην πρηνή και αφού περάσει από την τετραποδική, στο γονάτισμα, ημιγονάτισμα, και τέλος στην όρθια θέση, η στροφή γύρω από τον άξονα του σώματος είναι στοιχείο που οφείλεται κατά ένα μεγάλο μέρος στην αντίδραση προσανατολισμού του σώματος που επιδρά στο σώμα, η οποία εκλύεται από τον ασύμμετρο ερεθισμό των αισθητικών υποδοχέων της επιφάνειας του σώματος, χωρίς να παραβλέπεται ο ρόλος των άλλων αντιδράσεων (της λαβυρίνθειας, των οπτικών και του σώματος που επιδρά στο κεφάλι) στη φυσιολογική σειρά της κίνησης.

Εφόσον του παρέχεται υποστήριξη αρχίζει να εξερευνά το χώρο κάνοντας πλάγια βήματα μετά το 10ο μήνα. Το παιδί που δεν χρησιμοποίησε το μπουσούλημα ως τρόπο μετακίνησης, είναι δυνατόν σε αυτό το διάστημα να περπατά ανεξάρτητα,

αφού αναγκάστηκε να χρησιμοποιήσει τη βάδιση για τη μεταφορά του νωρίτερα. Τελικά γύρω στον 1ο χρόνο ελέγχει και την επαναφορά του από την όρθια στην

καθιστή. Επίσης, κάνει μεταφορές στο χώρο και βαδίζει χωρίς υποστήριξη. Εάν όμως δεν ήταν καλό στο μπουσούλημα χρησιμοποιεί ευρεία βάση στήριξης και ανοικτά χέρια κατά τη βάδιση. Και αυτό γιατί το μπουσούλημα προσφέρει τα εξής πλεονεκτήματα:

31

Page 32: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Κρατά το κεφάλι του ψηλότερα και έχει πιο ευνοϊκή θέση ώστε να λαμβάνει και να απαντά σε οπτικά και ακουστικά ερεθίσματα, αποκτά τον ώριμο διαχωρισμό της κίνησης των κάτω άκρων, με τα ισχία και τα γόνατα να κάμπτονται εναλλάξ ενώ εκτείνονται οι ποδοκνημικές (για πρώτη φορά), και τέλος με το μπουσούλημα ενισχύεται η στροφή μεταξύ ωμικής και πυελικής ζώνης (διαγώνια χρήση άκρων) στοιχείο απαραίτητο στη βάδιση.

Το βαρυτικά ανασφαλές παιδί, κατά τη βάδιση, χαμηλώνει το κέντρο βάρους, φέρνοντας το κοντά στην στηρικτική επιφάνεια. Αυτό το πρότυπο βάδισης μπορεί επίσης να οφείλεται σε δυσκολίες οπτικής αντίληψης του χώρου. Όταν παρουσιάζονται προβλήματα στην αιθουσαία, ιδιοδεκτική ή απτική διαμόρφωση, εμφανίζει την τάση να περπατά με πελματιαία κάμψη.

Η βάδιση στις μύτες είναι μια φυσιολογική παρέκκλιση στους τρεις έως έξι μήνες από την έναρξη τους. Η φυσιολογική εξελικτική πορεία είναι από δάκτυλα ή δάκτυλα - φτέρνα σε φτέρνα - δάκτυλα. Έρευνες αναφέρουν ότι η αλληλοδιαδοχή δάκτυλα - φρένα που παρατηρείται στην αρχική περίοδο της βάδισης συμβαίνει όταν το παιδί χρειάζεται εξωτερική υποστήριξη. Επίσης γίνεται λόγω πρώιμης τοποθέτησης του στην περπατούρα ή λόγω συγγενούς βράχυνσης του γαστροκνημίου.

Στο παιδί όμως με δυσλειτουργία αισθητηριακής ολοκλήρωσης, μπορεί να συμβαίνει και για άλλους λόγου. Το υποαντιδραστικό στο αιθουσαίο - ιδιοδεκτικό ερέθισμα, χρησιμοποιεί τη βάδιση στις μύτες για να αντιμετωπίσει τον χαμηλό μυϊκό τόνο αναζητώντας πρόσθετα ιδιοδεκτικά ερεθίσματα για τους υποδοχείς των αρθρώσεων. Το απτικά αμυνόμενο, χρησιμοποιεί τον ίδιο τύπο για να αποφύγει τα ερεθίσματα της επιφάνειας βάδισης.

Οι τροποποιημένες φορτίσεις εξαιτίας της βάδισης στις μύτες, μπορούν να οδηγήσουν σε αντισταθμιστικά πρότυπα κίνησης, όμοια με αυτά του παιδιού με νευροκινητικά προβλήματα. Σε αυτό το διάστημα ωριμάζει η κερκιδική σύλληψη χρησιμοποιώντας τον αντίχειρα, το δείκτη και το μέσο δάκτυλο, ενώ λίγο αργότερα γίνεται στη σύλληψη τύπου τανάλιας (pinser grasp). Παρόλο που στον 7ο μήνα ήταν σε θέση να κρατάει για μικρό χρονικό διάστημα από ένα αντικείμενο σε κάθε χέρι, τον 10ο μήνα η συνεργασία των χεριών έχει εξελιχθεί τόσο που κατορθώνει να κρατά δύο αντικείμενα στα χέρια και να τα χτυπά μεταξύ τους.

Το 12ο μήνα είναι δυνατό να ρολάρει μια μπάλα και μπορεί να χτίσει ένα πύργο με περισσότερα τουβλάκια από ότι πριν, λόγω της εκπαίδευσης του και όχι της εξέλιξης της ανάπτυξης.

Επιπρόσθετα αναπτύσσει την ικανότητα να πεταει αντικείμενα και να τα παρατηρεί καθώς πέφτουν. Στο “παιχνίδι” αυτό εξασκείται με διάφορες παραλλαγές χρησιμοποιώντας και τις δύο πλευρές του σώματός του (αμφοτερόπλευρη ολοκλήρωση). Τελείως ασυναίσθητα αντιλαμάνεται ότι ένα τουβλάκι πέφτει γρηγορότερα από ένα φτερό.

Όλα τα παραπάνω αποδεικνύουν ότι βελτιώνεται η αντίληψη του για το βάθος, το ύψος, τις αποστάσεις καθώς και την ταχύτητα και το θόρυβο του αντικειμένο που πέφτει. “Αποκτά έτσι τη συνείδηση του κάθετου χώρου και των διαστάσεων και για αυτό πιάνει τα μικρά αντικείμενα με τον αντίχειρα και το δείκτη, ενώ τα μεγάλα και με τα δύο χέρια.

ΑφήΤο απτικό σύστημα εξελίσσεται φτάνοντας στο τελευταίο στάδιο ανάπτυξης του

που είναι η αναγνώριση των αντικειμένων.

ΌρασηΣχετικά με την όραση, οι δύο διαστάσεις του χώρου γίνονται πλήρως κατανοητές

με το τέλος του 1ου χρόνου. Παρόλο που η αντίληψη του βάθους έχει εμφανιστεί

32

Page 33: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

νωρίτερα, μπορεί να κοιτάξει πίσω από την τηλεόραση για να δει την πλάτη του παρουσιαστή ή να προσπαθεί να πιάσει ένα ζώο από την εικόνα ενός βιβλίου.

Ακοή

Στους 7 έως 9 μήνες το παιδί εντοπίζει με ακρίβεια τους ήχους. Πρώτα στρέφει το κεφάλι σε ήχους που βρίσκονται στο ίδιο επίπεδο με αυτό. Αργότερα στη στροφή προσθέτει και την κάμψη για τον καλύτερο εντοπισμό της πηγής του ήχου. Εξελικτικά ακολουθεί την πορεία ενός τόξου και τελικά τη διαγώνια. Η ανάπτυξη της προς τα κάτω εντόπισης του ήχου συμβαίνει νωρίτερα από την προς τα επάνω. Έτσι στους 7 μήνες εάν μια κουδουνίστρα ηχήσει πάνω από το κεφάλι του, το παιδί μένει ακίνητο και μπερδεύεται. Αυτή η σύγχιση ως προς την εντόπιση μπορεί να το κάνει να κλάψει. Η προς τα πάνω εντόπιση συμβαίνει στους 8 με 9 μήνες της ζωής του.

Το υποαντιδραστικό, στο αιθουσαίο - ιδιοδεκτικό ερέθισμα, παιδί, ή το απτικά αμυνόμενο, περπατά στις μύτες για διαφορετικούς λόγους από ότι το φυσιολογικό. Κι αυτό επειδή αναζητά επιπλέον ιδιοδεκτικά ερεθίσματα ή για να αποφύγει τα ερεθίσματα από την επιφάνεια βάδισης.

Το παιδί με βαρυτική ανασφάλεια ή με δυσκολίες οπτικής αντίληψης του χώρου αποκλείνει από το φυσιολογικό χαμηλώνοντας το κέντρο βάρους του.

Πρώτος - Πέμπτος χρόνοςΗ βάδιση είναι η στέψη όλων των προσπαθειών του πρώτου χρόνου της ζωής

του παιδιού. Τα νέα στοιχεία της ανάπτυξης είναι λιγοστά. Η προσοχή και οι προσπάθειες του πλέον αφορούν την εκλέπτυνση και τελειοποίηση των αδρών και

λεπτών κινήσεων που διευκολύνονται από το κινητικό και αισθητικό υπόβαθρο τους. Η εδραίωση ορισμένων νευρομυϊκών σχέσεων και συνδέσμων, καθώς κι ένα

περιβάλλον πλούσιο σε αισθήσεις, προκαλούν τη χρησιμοποίηση των κινητικών και αισθητικών συστημάτων για την περαιτέρω ανάπτυξη της αντίληψης και της

μάθησης.Γύρω στον 1,5 χρόνο η βάση στήριξης του παιδιού στην όρθια έχει την ίδια

διάμετρο με την λεκάνη του και η ισορροπία δεν είναι ακόμη καλή.Βρίσκεται καταγής και αντιμετωπίζει τον κόσμο των μεγάλων από κάτω προς τα πάνω.

Βαδίζει γρήγορα προς τα εμπρός και κάνει τα πρώτα του βήματα προς τα πίσω, δέιχνοντας ότι βρίσκεται στο στάδιο της αλλαγής της πορείας του νευρικού του συστήματος, που συνεχίζει να παραμένει ατελές. Μπορεί να κάνει πλάγια βήματα χωρίς να σταυρώνει τα πόδια του και να περπατά κουβαλώντας αντικείμενα. Μετά τα 2,5 χρόνια μιμείται τη βάδιση στις μύτες ενώ στα 3 μπορεί να στέκεται σε αυτές, ή μόνο στο ένα πόδι (μονοποδική στήριξη) γεγονός που δηλώνει τη βελτίωση της ισορροπίας του. Στην ίδια ηλικία είναι ικανό να περπατά πάνω σε μια ευθεία γραμμή και φτάνει τελικά αργότερα (4-6 χρόνων) να βαδίζει στην περιφέρεια ενός κύκλου και να ισορροπεί με το ένα πόδι μπορστά από το άλλο για 8-10sec.

Προστίθενται οι αυτόματες συνοδευτικές κινήσεις των άνω άκρων κατά τη βάδιση και βελτιώνεται η ισορροπία σε τέτοιο βαθμό που μπορεί να στέκεται στις μύτες του ενός μόνο ποδιού.

Στον 1,5 χρόνο ανεβαίνει τις σκάλες - ένα σκαλί τη φορά - με εξωτερική υποστήριξη. Θα περάσει ένας χρόνος ακόμη μέχρι να καταφέρει να τις ανέβει με τον τρόπο των ενηλίκων.

33

Page 34: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το κατέβασμα ακολουθεί τα ίδια στάδια ανάπτυξης αλλά επειδή είναι πιο δύσκολο επιτυγχάνεται αργότερα.

Το κάθισμα του παιδιού στο καρεκλάκι γίνεται με δύο τρόπους. ΄Η κυριολεκτικά πέφτει ή σκαρφαλώνει, γυρίζει και μετά κάθεται σε αυτό. Ο δεύτερος τρόπος που είναι φυσιολογικός και πιο ώριμος προϋποθέτει αξιοσημείωτη συναίσθηση του σώματος στο χώρο και την ικανότητα διάκρισης του ψηλού και του χαμηλού και επιτυγχάνεται μέχρι το δεύτερο χρόνο.

Το παιδί μετακινείται γρήγορα στο χώρο, γύρω στον 1,5 χρόνο τρέχοντας με άκαμπτο κορμό (χωρίς στροφή και αιώρηση), αλλά χωρίς να πέφτει.Είναι καλό στην επιτάχυνση αλλά όχι στην επιβράδυνση και δυσκολεύεται να στρίψει.

Μπορεί να πηδά με τα δυό του πόδια στατικά ή από διάφορες επιφάνειες, και με τα χέρια του στραμμένα προς τα πίσω όταν είναι περίπου 2 χρόνων. Το άλμα με αιώρηση των χεριών προς τα εμπρός που είναι περισσότερο ώριμο θα συμβεί αργότερα. Μπορεί να χοροπηδά στο ένα του πόδι στα 3,5 με αποκορύφωμα να πηδά και με τα δύο του πόδια προς όλες τις κατευθύνσεις στα 5 του περίπου χρόνια.

Το παιχνίδι με την μπάλα είναι ιδιαίτερα διασκεδαστικό. Καταφέρνει να παίζει, να την πετάει και να την πιάνει από τον πρώτο κιόλας χρόνο της ζωής του. Αρχικά την πετάει χωρίς μεταφορά βάρους, από κάτω προς τα πάνω, καταφέρνοντας τον ολοκληρωμένο τρόπο που προϋποθέτει την ανύψωση των χεριών, τη στροφή του κορμού και τη μεταφορά του βάρους προς τα μπρός μετά τα 4 χρόνια. Στην προσπάθεια του να κλωτσήσει την μπάλα δεν τα καταφέρνει αλλά αντίθετα την πετά κι αυτό γιατί δεν έχει αναπτύξει πλήρως την αίσθηση των μελών του στο χώρο. Στα 2 του χρόνια είναι ικανό να την κλωτσήσει.

Οι αυξημένες κινητικές του ικανότητες μετά τα 3 χρόνια του επιτρέπουν να χρησιμοποιεί διάφορα παιχνίδια, όπως ποδήλατο, πατίνι roller skate ή να κρέμεται από μια δοκό.

Όσον αφορά τις ικανότητες του χεριού στα 1,5 με 2 χρόνια χειρίζεται ικανοποιητικά το κουτάλι και γυρίζει πολλές σελίδες των βιβλίων μαζί. Κρατά το μολύβι πρώτα με όλη την παλάμη και το χέρι σε πρηνισμό. Ζωγραφίζει ακατάλυπτα σχέδια κυκλικού σχήματος με κίνηση ολόκληρου του άνω άκρου.

Μετά τα 2 χρόνια, κρατώντας το με ολόκληρη την παλάμη και ακουμπώντας την ωλένια πλευρά του χεριού του στο χαρτί, ζωγραφίζει οριζόντιες, κάθετες και κυκλικές γραμμές. Εξελικτικά το γράψιμο κατευθύνεται με το δείκτη και τη ξεχωριστή κίνηση του καρπού. Η ώριμη σύλληψη με τα τρία δάκτυλα μπορεί να εμφανιστεί από τους 18 μήνες έως τα 7 χρόνια, με μέσο όρο τα 4 όταν γίνεται εμφανής και η επικράτηση του χεριού. Η τελευταία θεωρείται ότι κατάγεται από το ασύμμετρο τονικό αντανακλαστικό του αυχένα, υπάρχει όμως και η άποψη ότι στηρίζεται σε κοινωνική καταπίεση και μίμηση.

Η συνέργεια ματιού - χεριού είναι τόσο καλή ώστε το παιδί μπορεί να φτάσει ένα αντικειμενο ενώ κοιτάζει σε άλλη κατεύθυνση (περίπου 2 χρονών). Το αντανακλαστικό “βλέπω-φτάνω” (see-reach) είναι πλέον αυτόματο. Η οπτική επανατροφοδότηση είναι εξίσου σημαντική με την ιδιοδεκτική, για τον κινητικό έλεγχο. Το παιδί μπορεί να ερμηνεύσει σωστά τα οπτικά ερεθίσματα χάρη στην ολοκλήρωση του συστήματος της ισορροπίας. Αυτό γίνεται είτε με αργές, απαλές, ρυθμικές κινήσεις που το ηρεμούν δίνοντας του αυξημένα αιθουσαία ερεθίσματα, ή με απότομες κινήσεις όπως το τίναγμα στον αέρα.

Στο τέλος αυτής της περιόδου, το επίπεδο της αισθητικής και κινητικής λειτουργίας του παιδιού είναι αρκετά υψηλό, επιτρέποντας την επιτυχή προσαρμοστική απάντηση του σε νέα ερεθίσματα και καταστάσεις που παρέχονται από ένα καινούργιο, πιο ευρύ περίβαλλον.

34

Page 35: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αντίληψη και αισθητικοκινητική ολοκλήρωση

“Η αντίληψη είναι ένα προϊόν αλληλεπίδρασης που εμπεριέχει την λήψη των ερεθισμάτων μέσω των αισθητικών συστημάτων, τη διαισθητηριακή ολοκλήρωσή τους και τη γνωστική ανάλυση.” Όλα αυτά τα συστατικά δεν λειτουργούν ανεξάρτητα αλλά αλληλοεπηρεάζονται και αλληλοεξαρτώνται για την καλύτερη λειτουργία τους.

Καθώς το παιδί ωριμάζει η αντίληψη εξαρτάται από τη λειτουργία του ΚΝΣ, καιη ανάπτυξη της φαίνεται από την αύξηση της ταχύτητας και της πολυπλοκότηταςτων πληροφοριών που μπορεί να επεξεργαστεί. Η αντίληψη δεν βασίζεται στην παθητική πληροφόρηση, αλλά στην ενεργητική αλληλεπίδραση μεταξύ του παιδιού και του περιβάλλοντος. Αυτή περιλαμβάνει την κατανόηση της αίσθησης που δίνει το ερέθισμα, την απομνημόνευσή της και τη μελλοντική προσαρμογή και χρησιμοποίησή της ανάλογα με τις προηγούμενες εμπειρίες. Η επιδέξια κινητική δραστηριότητα (προσαρμοστική απάντηση) απαιτεί συνέργεια των ελέγχου στάσης, ισορροπίας, προσανατολισμού, έναρξης της κίνησης και ελέγχου της κίνησης, για τα οποία είναι ουσιώδης η φυσιολογική ιδιοδεκτικότητα. Κάποιες αισθητικές λειτουργίες όπως η συνέργεια ματιού - χεριού, η επίγνωση του σώματος, η αντίληψη της ετεροπλευρικότητας, της απόστασης, χώρου και χρόνου (κιναισθησία) επηρεάζουν την κινητική ανάπτυξη και επηρεάζονται από αυτήν.

Ανάπτυξη Κιναισθησίας

“Η κιναισθησία είναι η αντίληψη της θέσης και της κίνησης.” Το παιδί πρέπει να αναπτύξει την αίσθηση της αφής, της επίγνωσης του σώματός του, του χρόνου, της κατεύθυνσης, του χώρου και του σχήματος, για να μπορέσει να χρησιμοποιήσει όλες τις κινήσεις του σώματος.

Εάν η ανάπτυξη της κιναισθησίας είναι φτωχή, η κινητική εκτέλεση δεν είναι τέλεια, επηρεάζοντας έτσι τις δεξιότητες. Όταν το παιδί γνωρίζει ποιά είναι τα τμήματα του σώματός του, δηλαδή έχει αναπτύξει την σωματογνωσία, μπορεί να δείχνει ή να εκφράζει λεκτικά ένα σημείο που πονά, ή επίσης να καταλαβαίνει τα δάκτυλα του χεριού και του ποδιού που πονά, ή επίσης να καταλαβαίνει ότι τα δάκτυλα του χεριού και του ποδιού του είναι χωρισμένα (από αυτό θα μάθει να απαριθμεί παρόμοια σύνολα, πράγμα που αποτελεί και τη βάση του αριθμητικού συλλογισμού).

Όταν η αντίληψη του σώματος (σωματογνωσία) δεν έχει ολοκληρωθεί, όπως στα πρώτα αναπτυξιακά στάδια, συγχέει τα διάφορα τμήματα του σώματός του και τις

λειτουργίες τους. π.χ. πολύ συχνά φυσά πάνω από ένα λουλούδι όταν του ζητηθεί να Το μυρίσει.

Η κιναισθησία συνδέεται με την ανάπτυξη της αντίληψης του σωματικού σχήματος. Στο παιδί που το σωματικό σχήμα είναι ελάχιστα επεξεργασμένο, δεν συντονίζονται καλά οι κινήσεις. Καθυστερεί όταν ξεντύνεται, το γράψιμό του είναι κακό και η ανάγνωσή του συνοδεύεται με χειρονομίες που δεν είναι αρμονικές (έρχονται μετά την ομιλία), δεν ακολουθεί το ρυθμό της ανάγνωσης ή ακόμη σταματάει στη μέση μιας λέξης.

35

Page 36: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ανάπτυξη αντίληψη του χώρου

Η αίσθηση του χώρου πηγάζει από την αντίληψη ενός αντικειμένου και τη σχέση του με άλλα, είτε δια της αφής, είτε δια της όρασης ή με το συνδυασμό τους. Καθώς αυτός ο τύπος αντιληπτικότητας αναπτύσσεται, το παιδί δεν μαθαίνει μονάχα να αντιλαμβάνεται τα αντικείμενα μέσα σε πραγματικό ή φανταστικό χώρο και να αναπαράγει έτσι τη νοητική τους εικόνα.

Η “μονιμότητα ενός αντικειμένου” δεν είναι κατανοητή πριν από το 7ο ή 8ο μήνα της ζωής. Μετά τα πρώτα του γενέθλια καταλαβαίνει ότι η μπάλα που κύλησε δεν εξαφανίστηκε αλλά εξακολουθεί να υπάρχει λίγα μέτρα μακριά. Χρησιμοποιεί σωστά τα επιρρήματα “μέσα, έξω, πάνω, κάτω” στα 3 χρόνια του, γιατί έχει πλέον καταλάβει τις έννοιες του μήκους και του πλάτους. Τις έννοιες “μακρύ και κοντό” τις καταλαβαίνει τον 4ο χρόνο αλλά θα μπορέσει να τις χρησιμοποιήσει για σύγκριση τον 5ο. Τέλος, καθώς αναπτύσσεται η αίσθηση του χώρου το παιδί ολοκληρώνει δύο βασικές ικανότητες το πως να ελέγχει τις κινήσεις του και πως να μεταχειρίζεται επιδέξια τα αντικείμενα.

Το παιδί του οποίου η αμφιπλευτικότητα δεν σταθεροποιήθηκε, συναντάει προβλήματα σχετικά με το χώρο. Αν δεν αισθάνεται τη διαφορά ανάμεσα στην επικρατέστερη πλευρά, δε διακρίνει τη διαφορά ανάμεσα στο αριστερό και στο δεξιό και είναι ανίκανο να ακολουθήσει τη γραφική κατεύθυνση. Δεν είναι ικανό να διαφοροποιήσει ένα “β” από ένα “θ” ένα “ρ” από ένα “φ”, το “21” από το “12”, αν δεν αντιλαμβάνεται τη διαφορά ανάμεσα στο αριστερό και δεξιό. Αν δε διακρίνει καλά το πάνω και το κάτω, το ψηλά και το χαμηλά, συγχέει το “ν” και το “υ”. Το παιδί με πρόβλημα χωρικού και χρονικού προσανατολισμού, δυσκολεύεται να ανασυντάξει μια φράση που οι λέξεις της ανακατώθηκαν. Τέλος μια κακή χωρική και χρονική οργάνωση προκαλεί αποτυχία στα μαθηματικά.Ανάπτυξη αντίληψης σχήματος και μεγέθους

Ήδη από τη 2η μέρα της ζωής του, το νεογνό προτιμά να βλέπει ριγέ παρά μονόχρωμα αντικείμενα. Στους 18 με 20 μήνες αναγνωρίζει το κυκλικό σχήμα, στα 3 χρόνια το τετράγωνο και τρίγωνο και στα 5 γνωρίζει αρκετά σχήματα αλλά όχι την έννοια αριστερού - δεξιού, πράγμα που το οδηγεί σε ανακριβείς περιγραφές αντικειμένων.

Όσον αφορά το μέγεθος, στους 18 μήνες, δεν μπορεί να καταλάβει ότι ένα αντικείμενο είναι μεγαλύτερο από κάποιο άλλο. Αυτό το καταφέρνει σα 2,5 χρόνια, ωστόσο χρειάζεται να πειραματιστεί πριν τοποθετήσει ένα αντικείμενο μέσα σε ένα μεγαλύτερο. Τη σχέση περιεχομένου - περιεκτικότητας την κατανοεί μετά τον 1,5 χρόνο.

Ανάπτυξη Οπτικοχωρικής Αντίληψης

“Η οπτικοχωρική αντίληψη αναφέρεται στην κατανόηση και καταγραφή στη μνήμη, της εικόνας ενός αντικειμένου στο χώρο.” Το παιδί μπορεί να βλέπει χωρίς όμως να αντιλαμβάνεται. Η οπτική προτίμηση παρουσιάζεται νωρίτερα από την ικανότητα της μνήμης. Όταν υπάρχει η αντίληψη του βάθους και του χώρου καθώς και η μνήμη, γίνεται κατανοητή η μονιμότητα των αντικειμένων.

Με την ωρίμανση του παιδιού αυξάνει η ικανότητα του να προσέχει λεπτομέρειες σε μια εικόνα κι έτσι βελτιώνεται η αντίληψη του. Με αυτόν τον τρόπο η αντίληψη εμπλέκεται στην ανάπτυξη και πιστεύεται ότι η οπτικοκινητική ανάπτυξη είναι σημαντική για τη μάθηση του συλλαβισμού και της ανάγνωσης.

36

Page 37: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ανωμαλίες ή καθυστέρηση στη λήψη του αισθητικού ερεθίσματος οδηγούν σε φτωχή κινητική ανάπτυξη και μπορούν να συνδεθούν με μαθησιακές δυσκολίες.

Ανάπτυξη Οπτικής - Ακουστικής Αντίληψης“Οπτική αντίληψη είναι η ικανότητα ερμηνείας και χρησιμοποίησης του

ορατού.” Η ερμηνεία είναι μια νοητική διαδικασία που απαιτεί τη γνώση η οποία δίνει νόημα στα οπτικά ερεθίσματα.

Η ανάπτυξη της οπτικής αντίληψης βασίζεται στο συνεχές συνδυασμένο αποτέλεσμα της οπτικής εμπειρίας των πολύπλοκων διασυνδέσεων όλων των αισθήσεων και της αυξανόμενης γνώσης. Συμβαίνει σε 2 στάδια: 1. αρχικά γίνεται διαχωρισμός μεταξύ της μορφής και του επιπέδου και εντοπίζονται

τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της μορφής 2. τελικά ερμηνεύεται η μορφή μέσω αναγνώρισης και ταξινόμησης.

Το παιδί με φυσικές, αναπτυξιακές ή μαθησιακές δυσκολίες παρουσιάζει προβλήματα στην ερμηνεία και τη χρήση οπτικών πληροφοριών από το περιβάλλον. Ετσι η οπτική του αντίληψη δεν είναι φυσιολογική, παρόλο που η όραση του είναι.

Το παιδί τους πρώτους μήνες της ζωής του αντιλαμβάνεται το εξωτερικό του περιβάλλον με τους ήχους. Η ακουστική αντίληψη προηγείται της οπτικής όσο αφορά την απόσταση και το βάθος. Και οι δύο είναι απαραίτητες για την εκτίμηση του βάθους και την εντόπιση του ήχου τον 1ο χρόνο. Όσο όμως εξειδικεύονται τόσο διαχωρίζονται οι λειτουργίες τους.

Η αντίληψη εμπεριέχει τη λήψη αισθητικών ερεθισμάτων, τη διαισθητηριακή ολοκλήρωση και τη γνωστική ανάλυση τους, που όσο πιο πολύπλοκα γίνεται, τόσο περισσότερο αναπτύσσεται.

Η αντίληψη της θέσης και της κίνησης συνδέεται με την ανάπτυξη του σωματικού σχήματος.

Η αντίληψη της αίσθησης του χώρου βασίζεται στην αφή, στην όραση ή στο συνδυασμό τους και η ανάπτυξη της ολοκληρώνει τον έλεγχο των κινήσεων και τον επιδέξιο χειρισμό των αντικειμένων. Προβλήματα της φαίνονται με την ανεπαρκή αμφιπλευρικότητα. Η οπτικοχωρική αντίληψη αναφέρεται στην κατανόηση και καταγραφή στη μνήμη, της εικόνας ενός αντικειμένου στο χώρο. Η ανάπτυξη της οπτικής αντίληψης βασίζεται στην οπτική εμπειρία, στις άλλες αισθήσεις και στην αυξανόμενη γνώση.

37

Page 38: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μάθηση και Παιχνίδι“Η μάθηση είναι μια ανώτερη νοητική λειτουργία που και αυτή προκύπτει

από την αλληλεπίδραση του παιδιού με το περιβάλλον.” Τα χαρακτηριστικά του ατόμου που επηρεάζουν την μάθηση περιλαμβάνουν την προηγούμενη γνώση, τη συμπεριφορά, τα κίνητρα και τις γνωστικές ιδιαιτερότητες.

Το “τελικό προϊόν” είναι η συμπεριφορά (κινητική, γνωστική κλπ), που δείχνει εάν η μάθηση έχει επιτευχθεί ή είναι γνώση που έχει αποθηκευτεί και εξαρτάται από την αντίληψη. Περιλαμβάνει κινητικές δεξιότητες (μαζικές και λεπτές), αυτοεξυπηρέτηση, παιχνίδι, λόγο και ορισμένες ακαδημαϊκές ικανότητες.

Είναι φανερό ότι η μάθηση λαμβάνει χώρα όταν υπάρχει αλλαγή στη συμπεριφορά του παιδιού. Η επανατροφοδότηση της ίδιας της μάθησης, έρχεται από το επιτυχημένο προϊόν- αποτέλεσμα, την ενίσχυση της καινούργιας συμπεριφοράς και την παροχή νέων ερεθισμάτων. Μπορεί να είναι ενδογενής και εξωγενής και είναι μεγάλης σημασίας για την εκμάθηση και την προσαρμογή νέων εμπειριών.

“Το πιο σημαντικό μέσο της μάθησης είναι το παιχνίδι.” Αποτελεί την κύρια ενασχόληση του παιδιού, για αυτό και αναφέρεται ως το “επάγγελμά” του. Η Sheridan όρισε το παιχνίδι σαν “την έμφυτη δίψα για ευχάριστη φυσική ή διανοητική προσπάθεια που οδηγεί σε συναισθηματική ικανοποίηση”. Διέκρινε 6 τύπους παιχνιδιού:1. Ενεργητικό2. Εξερευνητικό3. Μιμητικό4. Κατασκευαστικό (ή παιχνίδι τελικού προϊόντος)5. Παραστατικό6. Παιχνίδι με κανόνες

Το παιδί παίζει ακολουθώντας την εξέλιξη των διαφόρων τύπων ανάπτυξης (αισθητικοκινητικής και πνευματικής) και σε αυτήν την εξελικτική πορεία πρέπει να αντιστοιχούν και τα παιχνίδια που χρησιμοποιεί. Οι αισθήσεις είναι το βασικό εργαλείο, μαθαίνει βλέποντας, ακούγοντας, πιάνοντας, μυρίζοντας καθώς και μέσω τις γεύσης, και της κίνησης. Από την 1η μέρα κιόλας ακολουθεί με τα μάτια του ένα ζωηρόχρωμο παιχνίδι και ηρεμεί με απαλούς ήχους. Ερεθίσματα για την όραση και την ακοή προσφέρονται από τα παιχνίδια που κρέμονται από την κούνια ή από μια ελαφριά ξύλινη κουδουνίστρα ευχάριστης αφής.

Παίζει με την μητέρα του ενώ θηλάζει και γελά. Αργότερα προσπαθεί να φτάσει τα αντικείμενα που βλέπει και παίζει με αυτά

βάζοντας τα στο στόμα του, παίρνοντας με αυτόν τον τρόπο πληροφορίες για το σχήμα και την υφή τους. Φτάνει έτσι στον 1ο χρόνο να χειρίζεται, να αισθάνεται και να εξερευνά αντικείμενα όπως κύβους από ξύλο ή χοντρό χαρτόνι, κρίκους, μεγάλα ζάρια, ξύλινα ή πλαστικά καρφιά και σφήνες. Δεν ξέρει όμως να χρησιμοποιεί παιχνίδια σε σχήμα σφυριού.

Η πρωτόγονη ικανότητα για μάθηση τελειοποιείται με αργό ρυθμό και μετά τον 1ο χρόνο έχοντας κατανοήσει την μονιμότητα των αντικειμένων, εξερευνά τα πάντα. Χρησιμοποιεί τη διασκεδαστική ασχολία “κρύβω-βρίσκω” και προτιμά παιχνίδια συναρμολόγησης (κύβους, στεφάνια, γεωμετρικά σχήματα, μεγάλα πάζλ, και αυτοκινητάκια) που βοηθούν στην ανάπτυξη των λεπτών κινητικών δεξιοτήτων. Παράλληλα, εξαιτίας του ότι το παιδί έχει αρχίσει να μετακινείται μόνο του, οι μπάλες, κάποιο ζωάκι ή μετακινούμενο όχημα θα διευκολύνουν την απόκτηση καλού συντονισμού των κινήσεων, την αίσθηση του χώρου και την ανάπτυξη της αδρής

38

Page 39: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

κινητικότητας. Την περίοδο αυτή αρχίζει το συμβολικό παιχνίδι με το παιδί να μιμείται τη χρήση των αντικειμένων, τη συμπεριφορά των ενηλίκων καθώς και το παιχνίδι με τις κούκλες.

Μετά τα 3 χρόνια από το συμβολικό και μιμητικό παιχνίδι περνά στο παραστατικό (κουζινικά, σπιτάκια, εργαλεία, “γιατρός” κλπ. εκ. Β, 14) μέσα από το οποίο το παιδί, ξαναζεί τις χαρές και τις λύπες του, αντισταθμίζοντας και συμπληρώνοντας την πραγματικότητα μέσω της φαντασίας. Σε αυτόν τον τύπο ανήκουν και οι μεταμφιέσεις, οι μαριονέτες και το κουκλοθέατρο. Το φανταστικό - παραστατικό παιχνίδι προάγει τη συμβολική γλώσσα και είναι μια πρόβα για την ενήλικη γλωσσική επικοινωνία ενώ παίζοντας με τις λέξεις και την ομοιοκαταληξία επεκτείνεται το λεξιλόγιο, η γραμματική και η ταύτιση αντικειμένων - εννοιών. Στην ηλικία των 3ων - 4ων χρόνων αγαπά να ζωγραφίζει με τα δάκτυλα, να παίζει με το νερό, τη λάσπη την άμμο (απτικό ερέθισμα), να παλεύει με άλλους να κάνει ποδήλατο και να το σπρώχνουν δυνατά όταν κάνει κούνια (ιδιοδεκτικό αιθουσαίο). Διαπιστώνεται έτσι ότι συγκεκριμένα παιχνίδια βοηθούν την ολοκλήρωση ανάλογων αισθήσεων.

Τέλος με το πέρασμα του χρόνου, το παιχνίδι γίνεται περισσότερο ρεαλιστικό. Με την έναρξη της λογικής σκέψης (6ος χρόνος) περνάει στον τελευταίο τύπο (παιχνίδι με κανόνες). Μέσω αυτού αναπτύσσονται οι ικανότητες συγκέντρωσης και προσοχής και εξελίσσεται σε ομαδικό παιχνίδι που διαδραματίζει ένα σπουδαίο ρόλο στη διαμόρφωση της κοινωνικότητας, του χαρακτήρα - συμπεριφοράς και του ψυχισμού του.

Το κατάλληλο για κάθε ηλικία παιχνίδι διευκολύνει την ανάπτυξη διαφορετικών αισθήσεων. Η μάθηση - που προέρχεται και μέσω του παιχνιδιού - αποδεικνύει το βαθμό αισθητηριακής ολοκλήρωσης που συμβαίνει σε κάθε στάδιο

της αισθητικοκινητικής ανάπτυξης.

39

Page 40: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Στα νεογέννητα μια από τις πιο συνήθεις αιτίες θανάτου αποτελεί η αναπνευστική ανεπάρκεια. Αρχικά θα πρέπει να γίνει κατανοητή στους φυσικοθεραπευτές η διαφορά μεταξύ του εμβρύου, νεογέννητου και ενήλικα όσον αφορά τους πνεύμονες, για την αντιμετώπιση εμβρύων και παιδιών με προβλήματα ανεπάρκειας.

Όταν το νεογνό κλαίει για πρώτη φορά οι πνεύμονες δεν είναι πλήρως ανεπτυγμένοι. Ο αριθμός των αναπνευστικών οδών, καθώς και ο αριθμός και η διάμετρος των κυψελίδων αυξάνονται διαρκώς ως την ηλικία των 8 ετών. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο αριθμός των κυψελίδων αυξάνεται μέχρι τα 12, ενώ η φυσιολογική ανάπτυξη και ανακατασκευή του αναπνευστικού συστήματος συνεχίζεται ως την ενηλικίωση. Τα παραπάνω θα πρέπει λαμβάνεται υπόψη κατά την θεραπεία παιδιών με αναπνευστικά προβλήματα, καθώς τόσο η ανάπτυξη των αναπνευστικών οδών όσο και των χώρων αερισμού είναι ανάλογη των αναγκών του παιδιού.

Η παρουσία μιας ασθένειας ή η συσσώρευση εκκρίσεων μπορεί να οδηγήσει σε ανωμαλίες στην ανάπτυξη, καθώς οποιαδήποτε καταστροφική παρέμβαση κατά την περίοδο αύξησης των κυψελίδων θα μειώσει τον αριθμό τους κατά την ενηλικίωση. Ομοίως οι φυσικοθεραπευτές καλούνται να είναι ιδιαίτερα προσεχτικοί, ώστε η παρέμβασή τους να μην επηρεάσει αρνητικά τη μελλοντική ανάπτυξη του πνευμονικού ιστού.

ΟΙ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ

Στοιχεία ανάπτυξης και ανατομία

Την 24η μέρα της εμβρυϊκής ζωής εμφανίζονται οι πρωτογενείς πνεύμονες από το αρχέγονο έντερο(πνευμονικοί βλαστοί). Η ανάπτυξη αυτών είναι ταχεία. Η διαρκής διχοτόμησή τους οδηγεί στην εμφάνιση των πνευμονικών λοβών κατά την 12η εβδομάδα. Η εμφάνιση των κυψελίδων αρχίζει αργότερα.

Κατά την 20η εβδομάδα αναπτύσσεται το τριχοειδές δίκτυο. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι τα τριχοειδή αυτά εφάπτονται πλήρως με το κυψελιδικό τοίχωμα(που λεπταίνει) μόνο την 26η με 28η εμβρυϊκή εβδομάδα. Το κυψελιδικό τοίχωμα συνίσταται από δύο τύπους κυττάρων:

Τύπος Ι: Σχηματίζουν τον μεγαλύτερο ιστικό φραγμό της κυψελιδοτριχοειδής μεμβράνηςΤύπος ΙΙ : Συνθέτουν και απεκκρίνουν τον επιφανειακό παράγοντα, ουσία απαραίτητη για τη λειτουργία της φυσιολογικής αναπνοής

Μετά τη γέννηση ο πνεύμονας εξακολουθεί να αναπτύσσεται. Αυξάνονται κυρίως ο αριθμός των κυψελίδων και των τελικών αεροφόρων οδών (βρογχόλια). Το φυσιολογικό

40

Page 41: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

τελειόμηνο φέρει 25.000.000 κυψελίδες, ενώ μέχρι την ηλικία των 8 ετών φτάνουν σχεδόν τις 300.000.000. Το μεγαλύτερο ποσοστό τους έχει αναπτυχθεί στα 3 με 4 πρώτα χρόνια της ζωής.

Η διαφορά μεγέθους μεταξύ των δύο πνευμόνων οφείλεται στην μετακίνηση της εμβρυϊκής καρδιάς στα αριστερά της πλευρικής κοιλότητας. Η θέση της καρδιάς παράγει τον καρδιακό οδόντωμα στον αριστερό πνεύμονα.

Όσον αφορά το λάρυγγα και την τραχεία η σχέση μεγέθους μεταξύ τους αλλάζει από την εμβρυϊκή περίοδο ως την ενηλικίωση.

Ο λάρυγγας του βρέφους δεν είναι μικρογραφία της μορφής που έχει στον ενήλικα. Η σχετικά υψηλή θέση του καθιστά το νεογνό ικανό να αναπνέει και να καταπίνει ταυτόχρονα περίπου ως και τον 3ο με 4ο μήνα. Η υποεπιγλωτιδική κοιλότητα, κάτω από τις φωνητικές χορδές, επεκτείνεται προς τα πίσω και κάτω στο νεογνό. Στα μεγαλύτερα όμως παιδιά και στους ενήλικες είναι σχεδόν κατακόρυφος. Για τον παραπάνω λόγο θα πρέπει όταν διασωληνώνονται τα βρέφη να χρησιμοποιούνται σωλήνες τόσο μικροί στο μέγεθος όσο και κατάλληλα διαμορφωμένοι.

Η βλεννώδης επιφάνεια του βρεφικού λάρυγγα γίνεται οιδηματώδης και με τον παραμικρό ερεθισμό η ροή του αέρα μπορεί εύκολα να παρεμποδισθεί. Στο έμβρυο ο πλακούντας είναι το όργανο όπου γίνεται η ανταλλαγή αερίων. Κατά τη γέννα στον αερισμό των πνευμόνων ένα νέο αγγειακό στρώμα αντικαθιστά το αγγειακό στρώμα του πλακούντα.

Κατά την απουσία αέρος η πιθανή οδός αναπνοής του εμβρύου βρίσκεται σε επαφή με ένα υγρό, κυρίως αμνιοτικό, εισπνεόμενο κατά τη διάρκεια των αναπνευστικών κινήσεων μέσα στη μήτρα. Εν μέρει συνδράμουν στη διαδικασία αυτή οι υποβλεννώδεις αδένες με τις εκκρίσεις τους, καθώς και τα κύτταρα Goblet, τα οποία εντοπίζονται στην τραχεία και στους βρόγχους και παράγουν βλέννη.

Παρά τις κινήσεις του θώρακα που είναι "τύπου" αναπνευστικές και παρατηρούνται στα έμβρυα, δεν συμβαίνει και ανταλλαγή αερίων. Πριν τη γέννα το διάφραγμα είναι ικανό να παράγει μέγιστη σύσπαση αλλά με τη μορφή λόξυγγα.

Οι πνεύμονες κατά τη γέννηση

Οι αλλαγές κατά τη γέννα από την εξάρτηση του πλακούντα είναι ιδιαίτερα σημαντικές. Μετά τη γέννα οι αναπνευστικές προσπάθειες είναι ανάλογες των μεταβολικών απαιτήσεων(Henderson-Smart 1984) και τα παραπάνω εξαρτώνται από πολλά αίτια μεταξύ των οποίων και του επιπέδου ωρίμανσης του νευρικού συστήματος.

Η πρώτη αναπνοή είναι δύσκολη. Πρόκειται για μια πρώτη σύσπαση του διαφράγματος που ενεργοποιείται μεταξύ άλλων και από θερμικές μεταβολές. Καθώς το βρέφος παίρνει τις πρώτες αναπνοές, οι κυψελίδες ανοίγουν η μια μετά την άλλη. Με το πρώτο δυνατό κλάμα του βρέφους οι πνεύμονές του φουσκώνουν καλά παρά το ότι κατά τις πρώτες 7 με 10 μέρες μικρές περιοχές των πνευμόνων μπορεί να μην φουσκώσουν.

Με αυτές τις πρώτες αναπνοές του βρέφους, ο αέρας αντικαθιστά τα υγρά στις αναπνευστικές οδούς. Μερικά από αυτά τα υγρά αποβάλλονται από τη μύτη και το στόμα, αλλά τα περισσότερα απορροφούνται από τον εντερικό ιστό των πνευμόνων και ακολούθως απομακρύνονται από το λεμφικό σύστημα.

Η μετάπτωση από τις γεμάτες υγρά αναπνευστικές οδούς σε αέρα είναι πιθανόν πολύ επικίνδυνη. Η επιτυχία της αλλαγής αυτής βασίζεται τόσο στην παρουσία όσο και στην ποιότητα του πνευμονικού επιφανειοδραστικού παράγοντα-Ε.Π.(surfactant). Πρόκειται για φωσφολιπιδικό υλικό αποθηκευμένο σε κύτταρα στην εσωτερική επιφάνεια των πνευμονικών κυψελίδων. Η ουσία αυτή ελαττώνει την επιφανειακή τάση εντός των κυψελίδων, επιτρέποντας να φουσκώσουν με μικρότερη πίεση και έργο από ότι αν ήταν ελλιπής. Πριν την πρώτη ανάσα, η επιφανειακή τάση των εν μέρει καταρρεόμενων κυψελίδων κρατά τα κυψελιδικά τοιχώματα μαζί, γι΄αυτό και απαιτείται

41

Page 42: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

μεγάλη προσπάθεια για να φουσκώσουν οι κυψελίδες. Καθώς ο αέρας γεμίζει τις κυψελίδες, η Ε.Π. ελευθερώνεται με γρήγορο ρυθμό στον κυψελιδικό χώρο διαμορφώνοντας τις κατάλληλες συνθήκες μεταξύ των υγρών που παραμένουν και του εισερχόμενου αέρα. Η Ε.Π. διατηρεί την κυψελιδική επιφανειακή τάση χαμηλά επιτρέποντας στον αέρα να μένει συνέχεια στις κυψελίδες ώστε να αποφευχθεί η καταστροφή των αναπνευστικών οδών.

Στα νεογνά με ανεπάρκεια στην ποσότητα και την ποιότητα του Ε.Π. απαιτείται μέγιστη εισπνευστική προσπάθεια ώστε να παράγουν την αναγκαία αρνητική πίεση εντός των αναπνευστικών οδών, με άλλα λόγια για να κρατήσουν αέρα κατά το τέλος της εκπνοής. Αυτή η προσπάθεια εξουθενώνει ακόμα και τα τελειόμηνα βρέφη. Το σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας σε πρόωρα νεογνά οφείλεται στο ότι η Ε.Π. δεν έχει φτάσει στην κατάλληλη χημική σύνδεση εξαιτίας της ανωριμότητας του νεογνού. Η αδυναμία του νεογνού να διατηρήσει τις κυψελίδες "φουσκωμένες" οδηγεί στη μηχανική αναπνευστική υποστήριξη, πολλές φορές χωρίς την οποία θα οδηγηθεί στο θάνατο.

Κατά τη γέννα οι κυψελίδες δεν παρουσιάζουν τον ίδιο αριθμό, όπως στον ενήλικα. Η διάμετρος των κυψελίδων στον 2ο μήνα είναι περίπου 60-130μm, αυξάνονται σε 100-200μm, για να φτάσουν στους ενήλικες στα 200-300μm(Doershuk et al 1975). Παρόλα αυτά οι αναπνευστικοί οδοί έχουν μεγαλύτερη σχετική διάμετρο και ο ανατομικός χώρος είναι αντίστοιχα μεγαλύτερος από ότι του ενήλικα.

Μέχρι την ηλικία των 3-4 ετών, όπου έχουμε την ανάπτυξη μαλακών "smooth" μυών, παρατηρείται μια σχετική αδυναμία των βρογχιόλιων τοιχωμάτων. Αυτή η κατασκευαστική αδυναμία μπορεί να προκαλέσει την καταστροφή των αναπνευστικών οδών και στην παγίδευση του αέρα στα πολύ μικρά παιδιά. Αποτέλεσμα της έλλειψης αυτής της κατασκευαστικής υποστήριξης σε μικρές αναπνευστικές οδούς είναι ότι ο παράλληλος αερισμός διαμέσου πόρων, όπως του Kohu και Laubert' s καναλιών μειώνεται (Murvay 1976). Αυτό οδηγεί σε μεγαλύτερη προδιάθεση ανάπτυξης ατελεκτασιών και μολύνσεων. Η αναπνευστική τιμή ενός παιδιού διαφέρει από ότι σε έναν ενήλικα, φτάνοντας βαθμιαία στην τιμή του ενήλικα κατά την 2η δεκαετία.

Είναι πιθανό η μυϊκή σύσπαση στο νεογέννητο να οδηγήσει σε αναπνευστική πτώση. Η τύπου Ι αργής αντιστροφής, μεγάλης οξυγόνωσης ανθεκτικές μυικές ίνες δεν ανευρίσκονται στην ίδια αναλογία με αυτή των ενηλίκων τόσο στο διάφραγμα όσο και σε άλλους αναπνευστικούς μύες μέχρι και τους 8 μήνες. Το διάφραγμα των πρόωρων νεογνών περιλαμβάνει το λιγότερο 10% από τον τύπο Ι, των νεογέννητων 25% και των ενηλίκων 50%. Σαν αποτέλεσμα της έλλειψης αυτών των μυϊκών ινών τύπου Ι είναι οι μύες να κουράζονται γρήγορα. Η διαφραγματική κόπωση αναφέρεται σε πρόωρα μωρά κατά τον ύπνο και σε μικρά με αναπνευστική ανεπάρκεια.

Μηχανισμός της αναπνοής

Η κυριότερη λειτουργία του πνεύμονα είναι η ανταλλαγή των αερίων του αίματος, δηλαδή του οξυγόνου(Ο2) και του διοξειδίου του άνθρακα(CO2) μεταξύ του ατμοσφαιρικού αέρα και του αίματος.

Για την εισπνοή και την εκπνοή του αέρα απαιτείται η αυξομείωση του μεγέθους του θώρακα. Αυτή η αλλαγή στη θωρακική έκταση συμβαίνει εξαιτίας της συνεργικής σύσπασης και της αύξησης του μήκους των μυών του θώρακα.

Η ήρεμη αναπνοή διακρίνεται σε δύο φάσεις: α) στην εισπνοή που πραγματοποιείται ενεργητικά και β)στην εκπνοή που πραγματοποιείται παθητικά.

Το διάφραγμα αποτελεί στον φυσιολογικό άτομο τον πιο σημαντικό αναπνευστικό μυ, στη σύσπαση του οποίου οφείλεται η φυσιολογική εισπνοή. Είναι ζωτικής σημασίας μιας και κατά την "αναισθησία" και τον βαθύ ύπνο, οπού όλοι οι υπόλοιποι αναπνευστικοί μύες είναι ανενεργοί, αυτός εξακολουθεί να συσπάται. Ανεπαρκής αερισμός στους ενήλικες συμβαίνει εκτός από την παράλυση του διαφράγματος και κατά

42

Page 43: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

τη χρήση βοηθητικών μυών της εισπνοής και των μεσοπλεύριων μυών, παρά το ότι η δραστηριότητα είναι μειωμένη.

Φάση εισπνοής : Αύξηση της χωρητικότητας του θώρακα κατά τρεις διαμέτρους Α) Κάθετη: Οφείλεται στην κάθοδο του διαφράγματος. Εκτελεί το 60-70% της αναπνευστικής λειτουργίας.Β) Προσθιοπίσθια: Οφείλεται στην αλλαγή θέσης της 3ης, 4ης,5ης και 6ης πλευράς αμφοτερόπλευρα, αποκτώντας μια περισσότερο οριζόντια θέση με ταυτόχρονη ανύψωση του στέρνου.Γ) Εγκάρσια: Οφείλεται στην αμφοτερόπλευρη αλλαγή θέσης της 7ης, 8ης, και 9ης με 10ης

πλευράς.

Υπεύθυνοι για τις παραπάνω αλλαγές είναι οι έξω μεσοπλεύριοι.

Φάση εκπνοής: Πρόκειται κατά κύριο λόγο για μια παθητική ενέργεια σε μια ήρεμη αναπνευστική κίνηση. Το διάφραγμα και οι έξω μεσοπλεύριοι μετά το τέλος της φάσης της εισπνοής χαλαρώνουν. Λόγω της βαρύτητας αλλά και της ελαστικότητας του θωρακικού τοιχώματος και του πνεύμονα, τα θωρακικά τοιχώματα επανέρχονται στην αρχική τους θέση.

Διαχωρισμός των αναπνευστικών μυών

Α) Εισπνευστικοί

1) Κύριοι εισπνευστικοί: διάφραγμα, έξω μεσοπλεύριοι

2) Επικουρικοί: μείζων και ελάσσων θωρακικός, στερνοκλειδομαστοειδής, σκαληνοί, τραπεζοειδής, ρομβοειδής, πρόσθιος οδοντωτός, οπίσθιος άνω οδοντωτός.

Β) Εκπνευστικοί

1) Κύριοι

2) Επικουρικοί: έσω μεσοπλεύριοι, κοιλιακοί, πλατύς ραχιαίος, οπίσθιος κάτω οδοντωτός

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΤΟΥ ΠΡΟΤΥΠΟΥ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΤΟΥ ΒΡΕΦΟΥΣ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΥ ΕΝΗΛΙΚΑ

Αυτές οι διαφορές είναι οι εξής:

1. Η σχετική οριζόντια ευθυγράμμιση του στέρνου

2. Η κυκλική διαμόρφωση του θωρακικού κλωβού

Η χόνδρινη φύση του θωρακικού σκελετού

Η οριζόντια γωνία της διαφραγματικής παρέμβασης παρέχει φτωχό μηχανικό πλεονέκτημα στους μεσοπλεύριους και βοηθητικούς μύες

Οι παραπάνω παράγοντες οδηγούν στην μείωση της ικανότητας αερισμού, καθώς και σε μια ευαισθησία ως προς τη μορφή που λαμβάνει το σχήμα του θωρακικού τοιχώματος κατά την εισπνοή(distortion). Αυτός είναι ο λόγος που το διάφραγμα είναι τόσο ζωτικό όργανο για την αναπνοή, κυρίως τις πρώτες μέρες της ζωής των νεογέννητων. Καθώς ο θωρακικός σκελετός περιλαμβάνει τόσους πολλούς εύκαμπτους χόνδρους και παρουσιάζει έλλειψη σταθερότητας, η σύσπαση των βοηθητικών μυών. Για το λόγο αυτό, ο θώρακας τείνει να καταρρεύσει προς τα μέσα με κάθε εισπνοή , κυρίως

43

Page 44: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

κατά τον ύπνο(Henderson-Swarf and Read 1978). Κατά συνέπεια οτιδήποτε εμποδίζει τη διαφραγματική κίνηση θα προκαλέσει αναπνευστική πτώση. Στο πρώιμο βρέφος αυτή η ευαισθησία είναι μεγαλύτερη και με σοβαρότερες συνέπειες.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΚΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ .

Πιθανά αίτια ανάπτυξης αναπνευστικών προβλημάτων.

Σύμφωνα με τον Waring περιγράφονται εφτά μοναδικά χαρακτηριστικά ανάπτυξης των παιδικών πνευμόνων, τα οποία διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη πνευμονικών ασθενειών.

Στα παιδιά, εν αντιθέσει με τους ενήλικες, τα περισσότερα αναπνευστικά προβλήματα εξηγούνται από μια και μόνο αιτιολογία.

Τα παιδιά παρουσιάζουν μικρή αναπνευστική οδό. Με αποτέλεσμα το παραμικρό εμπόδιο να μπορεί να προκαλέσει εύκολα πρόβλημα στην περιοχή και κατ’ επέκταση στην αναπνευστική οδό ενός παιδιού. Ασθένειες του λάρυγγα, καθώς και βρογχιολίτιδες, οι οποίες επηρεάζουν την υποεπιγλωτιδική περιοχή της τραχείας και τα βρογχιόλια, προκαλούνται από οίδημα το οποίο είναι απόρροια μόλυνσης των παραπάνω οδών. Ασθένειες στις οποίες παρατηρείται σοβαρή απόφραξη των αναπνευστικών οδών, σπανίως συναντώνται σε μεγαλύτερα παιδιά ή ενήλικες.

Στα βρέφη και στα μικρά παιδιά, όπου η διάμετρος των βρογχιολίων είναι 1mm, προβάλλεται μεγάλη αντίσταση στην αναπνοή. Παρά το ότι η αντίσταση αυτή είναι απολύτως φυσιολογική, απαιτείται περισσότερο έργο για την αναπνοή για ένα παιδί. Έτσι λοιπόν όταν μια απόφραξη συνδυάζεται με αυξημένο έργο αναπνοής καταλαβαίνουμε το λόγο όπου η μικρά αναπνευστική οδός ενός παιδιού αποτελεί προδιαθετικό παράγοντα μιας πάθησης.

Τα 25.000.000 πνευμονικών κυψελίδων τα οποία είναι παρόντα κατά τη γέννηση αυξάνονται μέχρι την ηλικία των 10 ετών ως ότου φτάσουν τα 300.000.000 που θα πρέπει να εμφανίζει ο ενήλικας. Ασθένειες που αφορούν είτε στην ανάπτυξη των πνευμόνων ή στην καταστροφή των ήδη υπάρχουσων κυψελίδων θα μειώσουν τον πιθανό αριθμό των κυψελίδων. Η ανεπάρκεια στην κυψελιδική ανάπτυξη μειώνει την πνευμονική εφεδρεία και πιθανόν προδιαθέτει το παιδί σε ασθένειες των πνευμόνων κατά την ενηλικίωση.

Μιας και τα αντισώματα του ύστερου που φέρει το έμβρυο από τη μητέρα του εξαφανίζονται ως τον 3ο με 4ο μήνα, το έμβρυο είναι επιρρεπές σε παθογόνους μικροοργανισμούς. Τα αντισώματα του εμβρύου αναπτύσσονται κατά την περιοδική έκθεση του σε μικροοργανισμούς.

Πολλές από τις παιδικές ασθένειες με εμπλοκή των πνευμόνων μεταφέρονται γενετικά. Η κυστική ίνωση αποτελεί ένα τέτοιο παράδειγμα ασθένειας με πολύ καλά αναγνωρισμένους γενετικούς παράγοντες που τελικά επηρεάζουν τους πνεύμονες.

Τα παιδιά στην προσπάθεια γνωριμίας με έναν κόσμο άγνωστο τοποθετούν αντικείμενα στο στόμα τους , προκαλώντας πιθανόν είσοδο ξένων αντικειμένων ή χημικών ουσιών στην αναπνευστική οδό.

Τρεις είναι οι παράγοντες που καθιστούν δύσκολη τη διάγνωση της παιδικής πνευμονικής κατάστασης. Πρώτον ένα παιδί μικρότερο των 5 ετών συνήθως δεν μπορεί να εκτελέσει τα πνευμονικά test, ενώ τα διαγνωστικά μηχανήματα έχουν μεγάλο μέγεθος σε σχέση με το μικρό μέγεθος των πνευμόνων των παιδιών, λόγω του ότι χρησιμοποιούνται σε ενήλικες. Τέλος, αρκετοί άνθρωποι έχουν ψυχολογικό και

44

Page 45: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

συναισθηματικό πρόβλημα να προκαλέσουν πόνο σε ένα παιδί ακόμα και όταν μια εξέταση, όπως η βιοψία πνεύμονα, μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες.

Αξίζει, τέλος, να σημειωθεί ότι στα βρέφη ως 4 μηνών η βλέννα εμφανίζεται περισσότερο κολλώδης από ότι στο μεγαλύτερο παιδί και στον ενήλικα.

ΕπίλογοςΕίναι βασικό για τους φυσικοθεραπευτές, στη θεραπεία των παιδιών με

αναπνευστικά προβλήματα, να λαμβάνουν υπόψη τους ότι ο εγκέφαλος για να λειτουργήσει χρειάζεται οξυγόνο, καθώς και ότι η λειτουργία του σχετίζεται άμεσα με τη λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος. Φαίνεται ότι η οξείδωση και η ανοξία μπορεί να αποτελέσουν σημαντικούς παράγοντες στην πρόκληση βλάβης του Κ.Ν.Σ. Επίσης, μπορεί να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας της βλάβης και το μάκρος της επιβίωσης κάτω από οξειδωτικές συνθήκες και συνθήκες ανοξίας.

Ο συνδυασμός άπνοιας, κυάνωσης, υπότασης και ξαφνικής πτώσης του αιματοκρίτη απεικονίζεται κυρίως στα πρόωρα βρέφη με σοβαρή εγκεφαλική αιμορραγία.

Είναι αξιοσημείωτο να αναφερθεί ότι σε έρευνες (eg Finer and Boyd 1978), όπου μελετήθηκε η αξία της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας σε νεογνό με πνευμονικές ανωμαλίες με σκοπό να καθοριστεί η επιρροή στα αέρια του αρτηριακού αίματος, βρέθηκε ότι η κατάλληλη φυσικοθεραπεία οδηγεί σε αύξηση στην αρτηριακή πίεση του οξυγόνου (PO2).

45

Page 46: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΚΟΚΚΥΤΗΣ

ΟΡΙΣΜΟΣ-ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Πρόκειται για παιδική μεταδοτική ασθένεια που οφείλεται στο βακτηρίδιο Bordetella pertussis. Η νόσος είναι μεταδοτική αμέσως μετά την εκδήλωση της μέχρι τρεις περίπου εβδομάδες.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Προσβάλλει τους βλεννογόνους του αναπνευστικού, κυρίως των βρόγχων και βρογχολίων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Χορήγηση ερυθρομικύνης, κυρίως με διάρκεια θεραπείας 7 ημερών.

ΞΕΝΟ ΣΩΜΑ ΣΕ ΛΑΡΥΓΓΑ – ΤΡΑΧΕΙΑ – ΒΡΟΓΧΩΝΟΡΙΣΜΟΣ: Εισρόφηση ξένου σώματος στο τραχειοβρογχικό δέντρο. Είναι συχνό πρόβλημα στα παιδιά ιδιαίτερα κάτω των τεσσάρων ετών.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Ο λάρυγγας είναι συχνή θέση κατάποσης ξένου σώματος. Εξαιτίας του γεγονότος ότι ο δεξιός βρόγχος είναι βραχύς και πλατύς και με κατεύθυνση πιο κάθετη από τον αριστερό-λόγω του αορτικού τόξου που σπρώχνει δεξιά την τραχεία-τα ξένα σώματα κατευθύνονται συχνότερα από την τραχεία στον δεξιό βρόγχο.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Εάν το ξένο σώμα δεν απομακρυνθεί αμέσως, ερεθίζει τα τοιχώματα του αναπνευστικού συστήματος προκαλώντας βλεννώδες οίδημα, μόλυνση και οδηγεί στην κατάρρευση του πνευμονικού τμήματος. Οι εκκρίσεις μολύνονται και το παιδί εμφανίζει σημεία πνευμονίτιδας, βήχα και πυρετού.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η ύπαρξη ξένου σώματος στο λάρυγγα οδηγεί σε βήχα, βραχνάδα, δύσπνοια και εισπνευστικό συριγμό, ενώ η ύπαρξη ξένου σώματος στους βρόγχους προκαλεί βήχα, ελαττωμένη είσοδο αέρα και εκπνευστικό συριγμό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Σε περίπτωση ασφυξίας, η επείγουσα αντιμετώπιση γίνεται με χτυπήματα στην πλάτη και σε πιο σοβαρές περιπτώσεις γίνεται διασωλήνωση και τραχειοστομία. Διενεργείται βρογχοσκόπηση και αποφεύγεται η τοποθέτηση δακτύλων στο στόμα.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Συνίσταται βρογχική παροχέτευση, πριν το ξένο σώμα μετακινηθεί και καταλήξει σε κάποιο ζωτικό σημείο, με παρουσία αναζωογονητικού μηχανήματος(Law and Kosloske 1976).

46

Page 47: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Ο όρος βρογχίτιδα σημαίνει φλεγμονή της τραχείας και των βρόγχων, μεγάλου και μεσαίου μεγέθους. Ως σύνδρομο συνοδεύει πολλά αναπνευστικά νοσήματα, όπως άσθμα, κυστική ίνωση κ.ά. Διακρίνεται σε:

ΟΞΕΙΑ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Προκαλείται από ιογενή λοίμωξη και φλεγμονή των παρακείμενων δομών του αναπνευστικού συστήματος. Μερικές οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις από ιούς μπορεί να εκδηλώνονται με βρογχίτιδα, όπως το μυόπλασμα πνευμονίας. Ειδική αιτία, επίσης, στα παιδιά είναι ο κοκκύτης.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Παρατηρείται βήχας που υποχωρεί σε δυο εβδομάδες. Ο πυρετός δεν είναι απαραίτητος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η θεραπεία είναι κυρίως υποστηρικτική(χορήγηση αντιπυρετικών). Υπάρχουν ενδείξεις για αντιβιοτικά ή συνύπαρξη παθήσεων, όπως η μικροβιακή πνευμονία, η ιγμορίτιδα κ.ά.?

ΧΡΟΝΙΑ ΒΡΟΓΧΙΤΙΔΑ

Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται για να δηλώσει επίμονο ή υποτροπιάζοντα παραγωγικό βήχα με ή χωρίς συρίττουσα αναπνοή και υγρούς ρόγχους για περισσότερο από 3-4 εβδομάδες.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Η χρόνια βρογχίτιδα δεν παρουσιάζεται σε υγιή παιδιά αλλά συνυπάρχει με μερικά χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, όπως κυστική ίνωση, σύνδρομο δυσκινησίας κροσσών. Δεν αποτελεί αυτοτελή νόσο, αλλά είναι περισσότερο σύμπτωμα μιας υποκείμενης νόσου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο.

ΒΡΟΓΧΙΕΚΤΑΣΙΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Πρόκειται για μόνιμη διάταση των βρόγχων(σακκοειδή ή κυλινδροειδή) από οξεία ή χρόνια φλεγμονή και ίνωση. Διακρίνεται σε συγγενή και επίκτητη.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Η επίκτητη βρογχιεκτασία οφείλεται σε απόφραξη του βρογχικού δένδρου από ξένο σώμα, κυστική ίνωση, ανοσοανεπάρκειες, εισρόφηση ξένου σώματος, σύνδρομο δυσκινησίας κροσσών, κοκκύτης κ.ά., ενώ η συγγενής σε πλημμελή κατασκευή των χόνδρων στους βρόγχους.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Η χρόνια λοίμωξη και η φλεγμονή καταστρέφει τα τοιχώματα των βρόγχων, τα οποία διατείνονται, ενώ μειώνεται η μεταφορά της βλέννης και η υπερέκκρισή της οδηγεί σε απόφραξη.

47

Page 48: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Τα παιδιά αυτά παρουσιάζουν παραγωγικό βήχα, αιμόπτυση, πυρετό, πληκτροδακτυλία και επίμονους εντοπισμένους υγρούς ρόγχους. Η ατελεκτασία είναι συχνό εύρημα και οφείλεται σε απόφραξη βρόγχων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η θεραπεία είναι φαρμακευτική και φυσικοθεραπευτική

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Η βρογχιεκτασία διακρίνεται σε δυο τύπους:

Ο σακκοειδής τύπος που είναι συνήθως μη αναστρέψιμη

Ο κυλινδρικός τύπος που είναι αναστρέψιμη

ΟΞΕΙΑ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Πρόκειται για συχνή λοίμωξη των βρογχολίων. Συμβαίνει σε ποσοστό 80% των βρεφών και σε μικρά παιδιά κάτω των δύο ετών, ιδιαίτερα στους πρώτους έξι μήνες της ζωής τους. Τις περισσότερες φορές θεωρείται επέκταση λοίμωξης που προϋπήρχε στη μύτη, στο λάρυγγα, στην τραχεία ή τους μεγάλους βρόγχους.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Στο 70% των περιπτώσεων οφείλεται στους ιούς του αναπνευστικού συγκυτίου, αλλά και σε άλλους, όπως της γρίππης, τους αδενοιούς κ.ά.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ: Στην οξεία βρογχιολίτιδα παρατηρείται: Πτώση και νέκρωση των επιθηλιακών κυττάρων των μικρών αεροφόρων οδών Καταστροφή του μυϊκού και ελαστικού ιστού του τοιχώματος των βρογχολίων Παραγωγή επιθηλιακών κυττάρων χωρίς κροσσούς

Συνέπεια των παραπάνω είναι η μειωμένη μεταφορά βλέννας, που οδηγεί σε οίδημα και συσσώρευση αυτής αποφράσσοντας έτσι τα βρογχόλια είτε μερικώς, με αποτέλεσμα την δημιουργία συρρίτουσας αναπνοής, ή πλήρως με αποτέλεσμα τη δημιουργία της ατελεκτασίας. Επίσης επηρεάζεται η ανταλλαγή των αερίων, με αποτέλεσμα η υποξαιμία και η υποξία να θεωρούνται δεδομένες ακόμα και σε μετρίας βαρύτητας περιπτώσεις στα βρέφη.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Παρατηρείται έντονος βήχας, καθώς και δύσπνοια, κυρίως εκπνευστική. Ακολουθεί ταχύπνοια, εντονότερος βήχας και συρίττουσα αναπνοή. Παράλληλα επιβαρύνεται το κυκλοφορικό, οπότε παρατηρείται ταχυκαρδία. Σε βαριά δύσπνοια το βρέφος μπορεί να παρουσιάσει κυάνωση και αναπνευστική οξέωση.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Υψηλού κινδύνου ομάδα για βαριά βρογχιολίτιδα είναι παιδιά με συγγενή καρδιοπάθεια, βρογχοπνευμονική δυσπλασία, κυστική ίνωση και πιθανών με ιστορικό άσθματος.

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ: Παρατηρείται κατάσπαση ημιδιαφράγματος, οριζοντίωση πλευρών, αύξηση μεσοπλεύριων διαστημάτων(εμφυσηματικός θώρακας) και πυκνώσεις που φανερώνουν αταλεκτασία και όχι πνευμονία.

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ

Πρόκειται για σοβαρή μορφή βρογχιολίτιδας, όπου υπάρχει μόνιμη καταστροφή του αναπτυσσόμενου πνεύμονα από το επίπεδο των βρογχολίων και κάτω. Αποτελεί για

48

Page 49: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

σπάνια μορφή αποφρακτικής πνευμονοπάθειας. Το αίτιο είναι λοίμωξη από αδενοιό, κοκκύτη ή ιλαρά.

ΕΣΤΙΑΚΗ ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΤΙΔΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Περιγράφεται σαν μια καινούργια νόσος στα παιδιά από την 6η εβδομάδα της ζωής τους

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Παρατηρείται βήχας, ταχύπνοια με επεισόδια αναπνευστικής ανεπάρκειας ή εξέλιξη ακόμα και σε θάνατο.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Όσον αφορά τη θεραπεία της βρογχιολίτιδας, στις περισσότερες περιπτώσεις ήπιας βρογχιολίτιδας δεν απαιτείται ειδική θεραπεία, απλά υποστηρικτική(αντιπυρετικά, υγρά). Η χορήγηση υγρών είναι ιδιαίτερα σημαντική λόγω της αφυδάτωσης που παρουσιάζουν. Σε βαρύτερες καταστάσεις ενδείκνυται η χορήγηση αντιικών φαρμάκων. Σε παιδιά άνω των 6 μηνών με σοβαρή δύσπνοια και εκπνευστικό συριγμό μπορεί να χορηγηθούν βρογχοδιασταλτικά με εισπνοές κατά την κρίση.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Η πρόγνωση γενικά είναι καλή. Η θνησιμότητα υπολογίζεται σε 1-3% και ιδιαίτερα σε υψηλού κινδύνου βρέφη. Η μέση διάρκεια βελτίωσης είναι 3-4 μέρες. Πάντως το 30-50% των βρεφών με βρογχιολίτιδα αναπτύσσουν βρογχικό άσθμα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΟΡΙΣΜΟΣ: Η πνευμονία ή πνευμονίτιδα σημαίνει οξεία φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος από λοιμώδη(μικρόβια, ιοί, μυκόπλασμα κ.ά.) ή μη λοιμώδη αίτια, όπως εισρόφηση, εισπνοή καπνού, φάρμακα κ.ά.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Προκαλείται από: Ανατομικές ανωμαλίες Αδύναμο αμυντικό σύστημα Έκθεση σε καπνό που αποτελεί προδιάθεση σε λοιμώδη πνευμονία

Όσον αφορά τη νεογνική πνευμονία διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες ανάλογα τον χρόνο της εμφάνισης και τον τρόπο μετάδοσης της λοίμωξης. Έτσι λοιπόν παρατηρούνται:

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ: Προκαλείται αιματογενώς μέσω πλακούντα και εκδηλώνεται κλινικά τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση

1. Πνευμονία που συμβαίνει κατά τη γέννηση: Τα συμπτώματα εκδηλώνονται τις πρώτες ώρες ως τις πρώτες μέρες της ζωής με οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, ενώ συχνά συνυπάρχει σηψαιμία. Η νόσος προκαλείται από εισρόφηση αμνιακού ή άλλων υγρών πρίν ή κατά τη διάρκεια του τοκετού. Συχνότερο αίτιο είναι ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Β.

49

Page 50: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

2. Πνευμονία που συμβαίνει μετά τη γέννηση: Η νόσος εκδηλώνεται μετά την 1η

εβδομάδα της ζωής και ενώ το νεογνό νοσηλεύεται στο νοσοκομείο ή βρίσκεται στο σπίτι του. Η νοσοκομειακή πνευμονία είναι κυρίως μικροβιακή. Στα νεογνά που η πνευμονία εκδηλώνεται ενώ βρίσκονται ήδη στο σπίτι τους η νόσος είτε αρχίζει ως λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού είτε οφείλεται σε περιγεννητική λοίμωξη.

Γενικά, τα μικρόβια που ευθύνονται για την πρόκληση πνευμονίας κατά την 1η

εβδομάδα της ζωής είναι αυτά που αποικίζουν τον κόλπο της εγκύου π.χ. τα Gram-μικρόβια, ενώ κατά την 2η εβδομάδα π.χ. η χλαμύδια.

Σε ηλικία μεγαλύτερη των 3 μηνών με 5 ετών, στα 2/3 των περιπτώσεων το συχνότερο αίτιο είναι οι αναπνευστικοί ιοί. Επίσης , παρατηρείται δυσκολία στη διαφοροποίηση ιογενούς από μικροβιακής προέλευσης πνευμονίας. Σε παιδιά μεγαλύτερα των 6 ετών, οι συχνότερες αιτίες εμφάνισης πνευμονίας είναι το μυόπλασμα και ο πνευμονιόκοκκος. Πάντως, τα πιο επιρρεπή παιδιά είναι αυτά με ανοσοανεπάρκεια ή δυστροφία, με συχνότερα αίτια τα Gram-μικρόβια του εντέρου.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Η μόλυνση των βρογχικών και κυψελιδικών τοιχωμάτων έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση των βλεννώδων εκκρίσεων. Η ατελεκτασία είναι γνώρισμα των περιοχών με απόφραξη. Η μικροβιακή πνευμονία είναι κατεξοχήν κυψελιδική νόσος εντοπισμένη σε ένα λοβό. Η ιογενής και η άτιπη είναι νόσοι του διάμεσου ιστού.

Διαχωρισμός μορφών πνευμονίας

Ανάλογα με την εντόπιση και έκταση της βλάβης

Α. Βρογχοπνευμονίες- γενικευμένη φλεγμονή που καταλαμβάνει περισσότερους λοβούς

Β. Διάμεσες πνευμονίες

Γ. Λοβώδης ή τμηματικές πνευμονίες Ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα

Α. Μικροβιακές

Β. Ιογενείς

Γ. Πνευμονίες από εισρόφηση ή εισπνοή χημικών ουσιών

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: 1) Στα βρέφη οι ιογενείς πνευμονίες που συνοδεύονται από πυρετό αρχίζουν με ευρήματα από το ανώτερο αναπνευστικό(βήχας) και στη συνέχεια φτάνουν μέχρι αναπνευστική δυσχέρεια(ταχύπνοια-κυάνωση). Ξηροί ή λεπτοί ρόγχοι μπορεί να είναι εντοπισμένοι ή διάχυτοι, ενώ συρίττουσα αναπνοή(εκπνευστική) σημαίνει βρογχιολίτιδα.

2) Η μικροβιακή πνευμονία εκδηλώνεται αιφνίδια με ρίγος, πυρετό, βήχα, πόνο στο στήθος και κοιλιά και τοξικό προσωπείο. Στην ακρόαση θώρακα συχνά ακούγονται υγροί ρόγχοι εντοπισμένοι και εξαφάνιση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η θεραπεία εξαρτάται από την ηλικία του ασθενή και την κλινική παρουσίαση της πνευμονίας.

50

Page 51: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η νεογνική πνευμονία αποτελεί απειλή για τη ζωή του νεογνού. Η θνησιμότητα στα νεογνά με περιγεννητική πνευμονία είναι σχεδόν 20%. Χορηγούνται αντιβιοτικά, ενώ μεγάλη σημασία έχει η συμπτωματική αγωγή με χορήγηση Ο2 και συχνή φυσικοθεραπεία και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Καλή, με ταχεία και πλήρη ανάρρωση,συνήθως.

ΑΤΡΗΣΙΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ-ΤΡΑΧΕΙΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΟ ΣΥΡΙΓΓΙΟ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Με τον όρο ατρησία οισοφάγου νοείται η πλήρης διακοπή της συνέχειας αυτού. Συνήθως, συνοδεύεται από ταχειοοισοφαγικό συρίγγιο.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Φυσιολογικά το έμβρυο καταπίνει αμνιακό υγρό, το οποίο απορροφάται από το έντερο και πηγαίνει στη μητρική κυκλοφορία. Αυτό δεν συμβαίνει όταν υπάρχει ατρησία οισοφάγου. Το τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο συμβαίνει στο στάδιο διαχωρισμού του προεντέρου σε ραχιαίο τμήμα, από όπου προέρχεται ο οισοφάγος, και το κοιλιακό που μετασχηματίζεται σε τραχεία την 3η εβδομάδα της εμβρυϊκής ζωής.

Σε ποσοστό 50% συνυπάρχουν και άλλες συγγενείς ανωμαλίες, όπως: Καρδιαγγειακό(μεσοκολπική επικοινωνία) Σκελετικές(υπεράριθμοι σπόνδυλοι) Γαστρεντερικό π.χ. ατρησία εντέρου

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Το αίτιο είναι η συγγενής ατρησία

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Παρουσιάζονται υπερβολικές φαρυγγικές εκκρίσεις, σιελόρροια, φαινόμενα πνιγμονής, ως και κυάνωση, αμέσως μετά τη γέννηση. Επίσης παρατηρείται αδυναμία κατάποσης κατά τη σίτιση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η θεραπεία είναι χειρουργική

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Το βρέφος θα πεθάνει στη νεογνική περίοδο, αν δεν διαγνωσθεί και χειρουργηθεί έγκαιρα. Το ποσοστό επιτυχίας της εγχειρήσεως είναι άνω του 60%, αν δεν συνοδεύεται και από άλλες συγγενείς ανωμαλίες.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Μετά τη θωρακοτομή υπάρχει κίνδυνος καταστροφής του δεξιού άνω λοβού. Σύμφωνα με τους Castilla and Sia (1971) προτείνεται η πρηνής θέση νοσηλείας μετά το χειρουργείο για ταχύτερη ανάρρωση.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ(ΥΑΛΩΔΟΥΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ)

ΟΡΙΣΜΟΣ: Οφείλεται στην ανωριμότητα των πνευμόνων, λόγω ανεπαρκούς παραγωγής μιας ουσίας που ονομάζεται επιφανειοδραστικός παράγοντας(surfactant) που αυξάνει την ελαστικότητα των πνευμόνων. Παρατηρείται στο 1-2% των νεογνών που γεννιούνται και στο 65% των προώρων με βάρος γέννησης μικρότερο των 1000gr. Αυξημένη συχνότητα παρατηρείται σε νεογνά διαβητικών μητέρων, ενώ στα νεογνά με βάρος 1000-1500gr η συχνότητα αυξάνει στο 57%

51

Page 52: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Η ανατομική ανωριμότητα των πνευμόνων εξαιτίας α)της έλλειψης του επιφανειοδραστικού παράγοντα, β)της βρογχοπνευμονικής δυσπλασίας και γ) του συνδρόμου(Mikity-Wilson), καθώς και η ανεπαρκής έκπτυξη των κυψελίδων σε συνδυασμό με την ατελή διακλάδωση του τριχοειδικού αγγειακού δένδρου, οδηγεί σε υποξαιμία. Επίσης, ο ανελαστικός πνεύμονας και η φτωχή ανταλλαγή αερίων οδηγεί σε αύξηση του έργου της αναπνοής, οπότε οι αναπνευστικοί μύες του νεογνού κουράζονται εύκολα και επέρχεται άπνοια.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Το Σ.Α.Δ. εκδηλώνεται αμέσως μετά τον τοκετό. Παρατηρείται συνήθως ταχύπνοια, ταχυκαρδία, υπαερισμός του πνεύμονα και υγροί ρόγχοι στην ακρόαση. Ο γογγυσμός συνοδεύεται από εσολκές των αναπνευστικών μυών και τελικά εμφανίζεται κυάνωση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Σε ειδικά κέντρα εντατικής νοσηλείας εφαρμόζονται γενικά υποστηρικτικά μέσα, όπως θερμορύθμιση, υγρά, διατροφή, μετάγγιση αίματος, μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, χορήγηση Ο2, καθώς και της ουσίας που λείπει.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ: Οι συνηθέστερες επιπλοκές είναι ο πνευμονοθώρακας, δηλαδή η ρήξη του πνεύμονα και διαφυγή αέρα εκτός πνευμόνων και η εγκεφαλική αιμορραγία, η οποία αποτελεί την κυριότερη αιτία θανάτου στα πρόωρα χαμηλού σωματικού βάρους

.

ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑΟΡΙΣΜΟΣ: Πρόκειται για αποφρακτικού τύπου πνευμονοπάθεια, η οποία αποτελεί την πιο συχνή χρόνια πάθηση της παιδικής ηλικίας.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Πρόκειται για πολυσύνθετη κατάσταση, όπου ενοχοποιούνται αυτόνομοι, ανοσολογικοί, λοιμώδεις, ενδοκρινικοί και ψυχολογικοί παράγοντες.

Η κληρονομικότητα παίζει σπουδαίο ρόλο. Έτσι παιδί με έναν πάσχον γονέα έχει 25% πιθανότητα ανάπτυξης άσθματος και 50% όταν πάσχουν και οι δύο. Πέρα από την κληρονομική προδιάθεση, υπάρχουν διάφορα άλλα εκλυτικά αίτια που μπορούν να διαιρεθούν σε δύο κατηγορίες:

Α) Μη αλλεργικά: Νέφος, υγρασία Διάφορα φάρμακα Έντονο γέλιο, κλάμα Ιώσεις του αναπνευστικού(κρυολόγημα) Έντονη ψυχική φόρτιση Η άσκηση(γυμναστική, παιχνίδι, τρέξιμο) Κρύος αέρας, καπνός τσιγάρου, βαφές, έντονες μυρωδιές

Β) Αλλεργικά: Σκόνη σπιτιού Γύρης Τρίχωμα ζώων, πούπουλα Τροφές, όπως αυγά, ψάρια, γάλα κ.ά.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Στα πέντε πρώτα χρόνια της ζωής του παιδιού, οι ιογενείς λοιμώξεις και η πρώιμη έκθεση στους πρώτους μήνες της ζωής σε υψηλά επίπεδα οικιακής σκόνης, όπως και σε τρίχωμα γάτας, αποτελούν παράγοντες υψηλού κινδύνου ανάπτυξης άσθματος.

52

Page 53: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Παρατηρείται υπεραντιδραστικότητα των αεροφόρων, με αποτέλεσμα την αναστρέψιμη στένωση των βρόγχων, εξαιτίας βρογχοσπασμού και φλεγμονής(οίδημα και υπερέκκριση βλέννας). Τα αποτελέσματα της απόφραξης είναι:I. ΥπεραερισμόςII. ΑτελεκτασίαIII. Μη ομοιόμορφος αερισμός των πνευμόνων, με συνέπεια την πρίκληση

βαρύτερων καταστάσεων, όπως υπερκαπνία, υποξαιμία και υποξία(οξέωση).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Στο βρογχικό άσθμα, κατά τη διάρκεια της κρίσης, παρατηρούνται βήχας παροξυσμικός και μη παραγωγικός, συρίττουσα αναπνοή , κυρίως εκπνευστική. Σε βαριά ασθματική κρίση παρατηρείται ταχύπνοια μεγαλύτερη των 30 αναπνοών/min και ταχυκαρδία 120 σφύξεων/min. Ο ύπνος τους είναι ανήσυχος με δύσπνοια και βήχα. Επίσης, παρατηρούνται σε βαρύτερες καταστάσεις εισολκές των μεσοπλεύριων και κοιλιακών μυών.

Ένα από τα κύρια γνωρίσματα είναι η ωχρότητα, καθώς και η αδυναμία απόκτησης βάρους με μειωμένη αντοχή στην άσκηση, ενώ ο βήχας επιτείνεται κατά τη διάρκεια της άσκησης ή λίγο μετά από αυτήν. Καθώς η ασθματική κρίση υποχωρεί, ο βήχας γίνεται παραγωγικός.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ : Τα παιδιά αυτά αναπνέουν συνήθως με το ανώτερο τμήμα του θώρακα-αν δεν τους έχει γίνει σωστή διδασκαλία αναπνοής- εξαιτίας του χρόνιου υπεραερισμού. Στην ακτινογραφία του θώρακος παρατηρούνται επιπέδωση του διαφράγματος και αύξηση μεσοπλεύριων διαστημάτων που αποτελούν ενδείξεις υπεραερισμού.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η θεραπεία του βρογχικού άσθματος περιλαμβάνει:

Α)Φάρμακα

Β)Έλεγχο του περιβάλλοντος

Γ)Συμμόρφωση του ασθενή

Η φαρμακευτική θεραπεία διακρίνεται στη φάση της οξείας ασθματικής κρίσης και της φάσης συντήρησης με βρογχοδιασταλτικά(β2 διεγέρτες) και αντιφλεγμονώδη(στεροειδή ή μη).

Κατά τη φάση της οξείας ασθματικής κρίσης, η χορήγηση Ο2 2-3L/min θεωρείται άκρως απαραίτητη στα περισσότερα παιδιά για διατήρηση PaO2 70-90mmHg. Παρατηρούνται αφυδάτωση, κυρίως λόγω άδηλης αναπνοής.

Στα πλαίσια του ελέγχου του περιβάλλοντος απαιτείται απομάκρυνση των παραγόντων που πυροδοτούν βρογχοσπασμό, καθώς και ψυχολογική υποστήριξη του παιδιού στα πλαίσια καλής συνεργασίας.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Αξίζει να σημειωθεί ότι στα πλαίσια της εκπαίδευσης λειτουργούν σχολεία άσθματος τα τελευταία χρόνια, με σκοπό την ενημέρωση και την εκπαίδευση. Ένα από αυτά είναι το Ευγενίδιο Θεραπαυτήριο του Κέντρου Αλλεργίας ¨Ασθματος του Πανεπιστημίου Αθηνών.

53

Page 54: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗΟΡΙΣΜΟΣ: Είναι η πιο συχνή (μετά τη μεσογειακή αναιμία) βαριά κληρονομική νόσος και κληρονομείται με τον υπολειπόμενο χαρακτήρα της.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Οφείλεται σε μετάλλαξη του χρωμοσώματος 7. Η παραγωγή μιας παθολογικής πρωτείνης έχει σαν συνέπεια: Τη διαταραχή μεταφοράς Την παραγωγή βλέννας αυξημένης γλοιότητας

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Η παθογένεια των πνευμονικών εκδηλώσεων αποδίδεται στις παχύρευστες εκκρίσεις που είναι δύσκολο να αποχρεφθούν. Μικρόβια της αναπνευστικής χλωρίδας συγκεντρώνονται στις εκκρίσεις με συνέπεια τη φλεγμονή. Η λοίμωξη προκαλεί έξαρση στη φλεγμονή και οδηγεί τελικά σε χρόνια βρογχίτιδα, βρογχιολίτιδα, αποφρακτική βρογχιολίτιδα, χρόνια πνευμονική καρδία, βρογχιεκτασία και τελικά ίνωση.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Το 50% των παιδιών εμφανίζουν, χρόνιο βήχα ή συρίττουσα αναπνοή και συχνές αναπνευστικές λοιμώξεις.

Στα βρέφη πρωτοεμφανίζεται βρογχιολίτιδα ή ατελεκτασία του δεξιού άνω λοβού

Στα μεγαλύτερα παιδιά, ο χρόνιος παραγωγικός βήχας, η πληκτροδακτυλία, η πνευμονική υπερτροφική, οστεοαρθροπάθεια και η κυάνωση αποτελούν μερικά πολύ συνήθη συμπτώματα.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ : Η πνευμονική λειτουργία μειώνεται αρχικά εξαιτίας απόφραξης των μικρών βρόγχων από παχύρευστες εκκρίσεις(αποφρακτικού τύπου βλάβη) και αργότερα εξαιτίας καταστροφής τμήματος ή λοβού του πνεύμονα(περιοριστικού τύπου βλάβη).

Η μειωμένη πνευμονική λειτουργία(FEV1, FEF25-75, PEFR) πάνω από 20% σε μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να υποδηλώνει έξαρση της νόσου, παράλληλη με τα συμπτώματα. Στην Ro θώρακα παρατηρούνται πυκνώσεις με εικόνα σαν δάχτυλα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Η πρόγνωση εξαρτάται από το βαθμό της πνευμονοπάθειας. Η κυστική ίνωση είναι μια βαριά νόσος, με την κατάλληλη αγωγή, όμως, τα παιδιά μπορεί να ενηλικιωθούν και να επιβιώσουν. Για την πρόληψη γίνεται προγεννητικός έλεγχος με ανάλυση DNA και αμνιοκέντηση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Λαμβάνονται μέτρα για την καταπολέμηση των λοιμώξεων του αναπνευστικού και την πρόληψη της ατελεκτασίας και βρογχιεκτασίας με αντιβιοτικά. Με τη χρήση των βρογχοδιασταλτικών και την φυσικοθεραπεία πραγματοποιείται καθαρισμός του τραχειοβρογχικού δένδρου από τις εκκρίσεις.

54

Page 55: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αξιολόγηση του αναπνευστικού συστήματος απαιτεί 1)παρατήρηση, 2)χρήση τεχνικών, όπως ψηλάφηση, πλήξεις, και 3)ακρόαση των αναπνευστικών ήχων συνήθως με στηθοσκόπιο(για αυτό απαιτείται ιδιαίτερη εκπαίδευση και εμπειρία).

Άκρως απαραίτητη θεωρείται η λήψη ιστορικού κατά την 1η επίσκεψη, καθώς και η συνεχής επαναξιολόγηση του ασθενή σε κάθε θεραπεία. Κατά τη λήψη του ιστορικού μας απασχολούν ερωτήσεις του τύπου αν ο βήχας είναι παραγωγικός ή όχι, αν η ποσότητα των πτυέλων είναι άφθονη, καθώς και ο ποιοτικός χαρακτηρισμός της απόχρεμψης από τον ασθενή. Μας ενδιαφέρει, επίσης, να πληροφορηθούμε αν ο βήχας είναι διαρκής κατά τη διάρκεια της ημέρας ή αν παρουσιάζεται χειρότερος κάποιες συγκεκριμένες ώρες της ημέρας, όπως τις βραδινές.

Ιδιαίτερα σημαντικό είναι να γνωρίζουμε αν το παιδί υποφέρει από ρινίτιδα ή γενικότερα από επαναλαμβανόμενες μολύνσεις του αναπνευστικού. Συγχρόνως, μας αφορά αν το παιδί εμφανίζει δύσπνοια ή αν αμέσως μετά από κάποια μόλυνση του ανώτερου αναπνευστικού εμφανίζεται βήχας.

Τέλος, ζητούμε να μάθουμε αν ο βήχας του παιδιού επιτείνεται κατά τη δραστηριότητα του, η οποία είναι φυσιολογική με βάση την ηλικία του.

Είναι αναγκαίο η γνώση των φαρμάκων που έχουν συσταθεί στο παιδί, καθώς και οι συμβουλές που έχουν δοθεί σε αυτό από το φυσίατρο. Επίσης, ελέγχονται το ραδιογράφημα και οι λοιπές εξετάσεις για διαπίστωση περιοχών με καταστροφές ή άλλες ανωμαλίες.

Γίνεται έλεγχος του σχήματος του θώρακα και παρατηρείται αν παρουσιάζουν καύσος οι κατώτερες πλευρές. Ελέγχεται το στήθος για τυχόν ασυμμετρίες ή αν το άνω τμήμα του στέρνου προεξέχει. Ελέγχεται το πρότυπο της θωρακικής έκπτυξης και κυρίως η ύπαρξη κινητικότητας του άνω θώρακα. Μαζί με αυτά αξιολογούνται και τα υποπλευρικά περιθώρια αν κινούνται πολύ κατά την εισπνοή, γεγονός που αποδεικνύει ότι υπάρχει σχετική επιπέδωση του διαφράγματος και κινείται παράδοξα.

Παρατηρείται αν το παιδί αναπνέει με το στόμα, καθώς και αναπνέει με τη μύτη, αν του ζητηθεί. Εφόσον το παιδί είναι ήρεμο, ελέγχεται το εύρος της αναπνευστικής λειτουργίας και πραγματοποιείται άμεσος έλεγχος των πτυέλων.

Τέλος, με τοποθέτηση των χεριών πάνω στο θωρακικό τοίχωμα, μπορεί να διαπιστωθεί δόνηση εξαιτίας βρογχοσπασμού ή συσσωρευμένων εκκρίσεων και να εντοπισθούν τμήματα που πρέπει να παροχετευθούν.

55

Page 56: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Καλό είναι για την ψυχολογική υποστήριξη του παιδιού να κάθεται στην αγκαλιά του γονιού, καθώς και κατά την εξέταση το παιδί να ξεντυθεί από τον γονιό του. Εννοείται ότι κατά τη διάρκεια της εξέτασης το στήθος του παιδιού πρέπει να είναι γυμνό.

Συλλογή πτυέλων

Σε κάθε συνεδρία ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να ελέγχει την ποιότητα της, την ποσότητα και τον τύπο(βλεννώδη, πυώδη, ορρώδη, αιματηρά) της απόχρεμψης, καθώς και τον τύπο του βήχα(ξηρό, παροξυσμικό).

Θεωρείται απαραίτητο να γίνει ειδική παθολογική εξέταση δείγματος, το οποίο αποστέλλεται σε μικροβιολογικό εργαστήριο. Στην περίπτωση που το παιδί είναι πολύ μικρό, η λήψη του δείγματος γίνεται μέσω ερεθίσματος του αντανακλαστικού του βήχα. Το δείγμα λαμβάνεται με μπατονέτα από το πίσω μέρος του λαιμού.?

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ : Καλό θα ήταν οι παραπάνω διαδικασίες να γίνουν στις πρώτες συνεδρίες, καθώς είναι δυσάρεστες για το παιδί.

Έλεγχος της αντοχής στην άσκηση

Στην περίπτωση ασθματικού παιδιού θα πρέπει να γίνει διαχωρισμός μεταξύ της αντοχής αυτού χωρίς βρογχοσπασμό, καθώς και κατά τη διάρκεια αυτού.

Οι αναπηδήσεις στο τραμπολίνο είναι ένας αποτελεσματικός τρόπος ελέγχου παιδιών με 1)Κυστική ίνωση, 2)Βρογχιεκτασία, 3)Άσθμα. Μετά από δυο λεπτά αυτής της δραστηριότητας γίνονται καταγραφές που αφορούν το αναπνευστικό εύρος, τον αριθμό των παλμών, τη χρήση επικουρικών μυών, καθώς και την αύξηση του βήχα ή το λαχάνιασμα. Αν υπάρχει εργαστηριακός εξοπλισμός πραγματοποιούνται test στο εργομετρικό ποδήλατο, διάδρομο ή stepper . στα παιδιά με βρογχοσπασμό απαιτούνται εξειδικευμένα test σαν διαγνωστικά εργαλεία.

Τέλος, οι γονείς παρέχουν σημαντικές πληροφορίες στο κομμάτι αυτό της αξιολόγησης.

Πνευμονικά λειτουργικά test

Μέτρηση της FEV1

Με αυτό το test μετράται η αναλογία της ζωτικής χωρητικότητας που μπορεί να εκπνεύσει ο ασθενής σε μέγιστη προσπάθεια στο δευτερόλεπτο. Τα παιδιά μπορούν να εκπνεύσουν, συνήθως, περισσότερο από 90% της ζωτικής χωρητικότητας στο 1ο

δευτερόλεπτο. Το test αυτό χρησιμοποιείται κυρίως στα παιδιά με άσθμα, πριν και μετά τη χρήση βρογχοδιασταλτικών.

56

Page 57: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Με τη χρήση σπειρομέτρου, στα πλαίσια μέτρησης της FEV1, μπορούν να πραγματοποιηθούν και δύο ακόμα μετρήσεις που αφορούν τη μέγιστη μεσοεκπνευστική ροή αέρα MMEF ή αλλιώς FEF25-75%. Πρόκειται για τη ροή από το 25% ως το 75% της εκπνευστικής προσπάθειας. Η άλλη μέτρηση αφορά τη ζωτική χωρητικότητα(V.C.). Οι παραπάνω μετρήσεις μας πληροφορούν για τις αντιστάσεις των αεροφόρων οδών μαζί με το FEV1.

Μέτρηση της ακραίας αναπνευστικής ροής αέρα(Peak Expiratory Flow Rate)

Με τη χρήση ειδικού μηχανήματος μετράται η μέγιστη ροή πάνω από 10ms στην αρχή της εκπνοής. Η παραπάνω μέτρηση δίνει πληροφορίες για την αναστρεψιμότητα της απόφραξης των αναπνευστικών οδών μετά τη χρήση βρογχοδιασταλτικών. Με αυτό το test, όμως, δεν δύναται η ακριβής μέτρηση των αλλαγών στις μικρές αναπνευστικές οδούς. Έτσι για αυτές τις περιπτώσεις προτιμάται το σπειρόμετρο.

Μέτρηση της θωρακικής έκπτυξης

Η μέτρηση πραγματοποιείται:1. Στη μασχάλη, στο ύψος της 4ης πλευράς(άνω θωρακική αναπνοή)2. Στο ύψος της ξιφοειδούς απόφυσης(πλάγια πλευρική αναπνοή)3. Στο ύψος της 10ης πλευράς(διαφραγματική αναπνοή)

Με τον τρόπο αυτό εκτιμάται η κίνηση του θωρακικού τοιχώματος. Αποτελεί ένα πολύ σημαντικό μέσο αξιολόγησης για περιπτώσεις παιδιών με αναπνευστικά νοσήματα, όπως βρογχιεκτασίες και κυστική ίνωση, όπου η θωρακική έκπτυξη παρουσιάζει μείωση. Παρόλα αυτά, δεν παρέχει πληροφόρηση όσον αφορά τον τρόπο με τον οποίο διανέμεται ο αέρας στους πνεύμονες, για αυτό και δεν αποτελεί απαραίτητο εργαλείο αξιολόγησης για άλλες περιπτώσεις παιδιών. Σε πολλά παιδιά π.χ. με άσθμα ο φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να επικεντρώσει την προσοχή του στον τρόπο με τον οποίο αναπνέει το παιδί και ως προς αυτό θα πρέπει να αξιολογηθεί.

Όσον αφορά τη φυσικοθεραπεία αυτή περιλαμβάνει:

Βρογχική παροχέτευση

Παρακάτω παρατίθενται οι θέσεις παροχέτευσης. Οι θέσεις τροποποιούνται ανάλογα πάντα με την περίπτωση. Οι θέσεις θα πρέπει να είναι πάντα ακριβείς και το παιδί να αισθάνεται άνετα, ώστε να μπορεί να συνεργάζεται κατά την διαδικασία. Η διαδικασία αυτή θα ήταν καλό να διδαχθεί και στους γονείς, αφού απαιτείται η επανάληψη της πολλές φορές την ημέρα.

Όσον αφορά τα νεογνά, παροχετεύονται γέρνοντας το κρεβατάκι ή τη θερμοκοιτίδα, ώστε να αποκτήσουμε την επιθυμητή κλίση. Ως εναλλακτική λύση

57

Page 58: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

προτείνεται η παροχέτευση να εκτελείται στα γόνατα του φυσικοθεραπευτή. Το αποτέλεσμα ίσως να μην είναι ικανοποιητικό, γιατί δεν παρέχεται η κατάλληλη σταθερότητα.

Επίσης, καλό είναι η παροχέτευση να συνδυάζεται με ασκήσεις-παιχνίδια. Έχει αποδειχθεί ότι η κολύμβηση και το στατικό ποδήλατο αύξησαν-βοήθησαν την ευκολότερη απομάκρυνση των εκκρίσεων.

Σε περιπτώσεις, όπως η κυστική ίνωση, πνευμονία, βρογχιεκτασία, θα πρέπει η παροχέτευση να είναι επίμονη για συγκεκριμένα τμήματα, που παρουσιάζουν πρόβλημα. Σε αντίθεση παιδιά με άσθμα ή βρογχίτιδα, όπου μπορεί να μην παρατηρείται εντοπισμένο πρόβλημα, μπορούν να παροχετευθούν κυρίως για τα οπίσθια τμήματα των κάτω λοβών(σχ.27.16).

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: Σε περιπατητικά παιδιά οι εκκρίσεις συσσωρεύονται στη βάση των πνευμόνων, ενώ σε νεογνά και κατακεκλιμένα παιδιά , κυρίως στους άνω λοβούς, ιδίως στα οπίσθια και κάτω τμήματα, λόγω θέσης. Για το λόγο αυτό η παροχέτευση στα νεογνά ξεκινά και τελειώνει πάντοτε από τους άνω λοβούς.

Διαπιστώθηκε ότι παρατηρείται ιδιαίτερη ευαισθησία στο δεξιό άνω λοβό στα νεογνά σε ύπτια θέση. Ένας από τους λόγους της ευαισθησίας αυτής αποτελεί το γεγονός ότι η γωνία μεταξύ του δεξιού μέσου βρόγχου και του δεξιού άνω λοβού του βρόγχου είναι διαφορετική στα νεογνά από ότι στους ενήλικες. Για το λόγο αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή σε αυτή τη θέση, όπου παρατηρείται τόσο κίνδυνος απορρόφησης όσο και συγκέντρωση εκκρίσεων στο δεξιό άνω λοβό. Καλό θα ήταν λοιπόν να αποφεύγεται η παραμονή του βρέφους σε αυτή τη θέση για πολλή ώρα.

Όσον αφορά τα παιδιά με βρογχοσπασμό, προτιμάται η εναλλακτική θέση του σχήματος 26.1, λόγω του γεγονότος ότι δυσκολεύονται να αντέξουν μια θέση με το κεφάλι προς τα κάτω. Αξίζει να σημειωθεί ότι για καλύτερα αποτελέσματα καλό είναι οι τεχνικές παροχέτευσης να εφαρμόζονται μετά τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών ή aerosol.

Επίσης, επειδή κατά τη διάρκεια της βρογχικής παροχέτευσης μπορούν να εκτελεστούν εντοπισμένες αναπνευστικές ασκήσεις, πλήξεις και δονήσεις στο θώρακα, πρέπει η διαδικασία να γίνεται σε σύντομο χρονικό διάστημα, χωρίς να αφήνεται το παιδί για πολύ ώρα σε αυτές τις θέσεις.

Τέλος, θα πρέπει να τονισθεί ότι ο φυσικοθεραπευτής αποφασίζει για τις ώρες παροχέτευσης με σκοπό να είναι πιο παραγωγικές. Συνήθως, οι ώρες αυτές είναι το πρωί, μετά τον ύπνο, καθώς και το βράδυ, πριν το τελευταίο γεύμα.

Εφαρμογή τεχνικών: Πλήξεις και δονήσεις

Η εφαρμογή πλήξεων, κυρίως πελεκισμών, στη ραχιαία επιφάνεια του θώρακα, με κοίλη την παλάμη, έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει το εύρος της απομάκρυνσης των πτυέλων. Τα παραπάνω συνδυαζόμενα με τη βρογχική παροχέτευση και την τεχνική της βίαιης-εξαναγκασμένης- εκπνοής έχουν θεαματικά αποτελέσματα(Webber 1988, Gallon 1991,1992).

58

Page 59: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Σημείωση: Οι πλήξεις στα μεγαλύτερα παιδιά μπορούν να γίνουν και με χρήση μηχανήματος υψηλής συχνότητας κρούσεων(Pryor 1992). Στα νεογνά χρησιμοποιείται το λεγόμενο contact-heal-percussion) με τη χρήση μάσκας Bennett(Parker 1985).

Οι δονήσεις εφαρμόζονται μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα στο τέλος της εκπνοής. Συνδυάζονται και με πίεση. Για τα νεογνά τοποθετούνται τα δύο δάχτυλα το ένα επάνω στο άλλο και κάνουν προσθιοπίσθιες κινήσεις ταλάντευσης στις σωστές γωνίες του θωρακικού τοιχώματος( Finer et al .1978).

Παρατηρήσεις-Συμβουλές: Καλό θα ήταν η εφαρμογή των παραπάνω τεχνικών να μην προκαλεί κλάμα στο παιδί, παρά το γεγονός ότι πολλές φορές αυτό βοηθά το παιδί για να παίρνει βαθιές αναπνοές.

Επειδή πολλές φορές θα πρέπει να γίνει εκμάθηση του βήχα στο παιδί, η διδασκαλία μπορεί να γίνει τοποθετώντας ο φυσικοθεραπευτής το χέρι του μπροστά στο στόμα δίνοντας έτσι στο παιδί την αίσθηση του εκπνεόμενου αέρα.

Οι δονήσεις και οι πλήξεις αντενδείκνυται στα παιδιά και νεογνά με tuberculosis , με ευαισθησία στην αιμορραγία, με οστεοπόρωση ή καρδιακά προβλήματα, όπως αρρυθμίες.

Αναπνευστικές ασκήσεις και βήχας

Οι αναπνευστικές ασκήσεις, κυρίως εισπνευστικές ασκήσεις, εφαρμόζονται στις θέσεις παροχέτευσης. Χρησιμοποιείται κυρίως στην περίπτωση εκτεταμένων εκκρίσεων συγκεντρωμένων στο δεξιό κάτω λοβό, όπου ο φυσικοθεραπευτής μέσω της πίεσης των χεριών του εντοπίζει την αναπνοή του παιδιού στον κατώτερο θώρακα. Εκτελείται εκπνοή στο μέγιστο δυνατό, χωρίς ιδιαίτερη προσπάθεια από το παιδί, καθώς αυτό θα διευκολύνει την παροχέτευση. Έπειτα από μερικές αναπνοές ακολουθεί βήχας με τη μεσολάβηση μικρών διαλειμμάτων. Μια βαθύτερη εισπνοή μπορεί να επιτευχθεί σε ένα βρέφος ή σε ένα παιδί χωρίς απώλεια αισθήσεων, με τον φυσικοθεραπευτή να πιέζει το θώρακα παθητικά με τα χέρια του, ακολουθώντας το ρυθμό της αναπνοής.

Στα βρέφη, όμως, όπου οι πλευρές δεν έχουν αναπτύξει την πλήρη λειτουργική τους δράση , οι πιέσεις εφαρμόζονται περισσότερο οριζόντια.

Αναπνευστικές ασκήσεις

Μπορεί να δοθούν με σκοπό να επιτευχθεί: Ένα περισσότερο φυσιολογικό πρότυπο αναπνοής Η απομάκρυνση εκκρίσεων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος Η διατήρηση ή η αύξηση της θωρακικής κινητικότητας

Συνήθως, πραγματοποιούνται από το παιδί σε συνεργασία με το φυσικοθεραπευτή ή το γονιό, οι οποίοι καθοδηγούν την θωρακική κίνηση. Για όποιο λόγο και αν πραγματοποιούνται οι ασκήσεις, η μέθοδος είναι παρόμοια, αποσκοπώντας πάντα την έκπτυξη των πνευμόνων στα φυσιολογικά πρότυπα.

Αναπνευστικός έλεγχος(Webber 1988)

59

Page 60: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Παραδοσιακά οι φυσικοθεραπευτές καθοδηγούν την κίνηση των πλευρών, με σκοπό την έκπτυξη συγκεκριμένων θωρακικών περιοχών, είτε μονόπλευρα είτε αμφοτερόπλευρα. Αυξάνοντας τη θωρακική ή διαφραγματική έκπτυξη, επηρεάζεται η κινητικότητα του θωρακικού κλωβού, καθώς και του διαφράγματος, χωρίς να μεταβάλλεται η κατανομή του αερισμού.

Ο αναπνευστικός έλεγχος που πραγματοποιείται, δεν είναι τίποτε άλλο παρά μια ήρεμη αναπνοή που γίνεται χρησιμοποιώντας τον κατώτερο θώρακα, με χαλαρούς τους ώμους και τον ανώτερο θώρακα. Στην ουσία πρόκειται για την διαφραγματική αναπνοή. Για παράδειγμα, σε ένα παιδί με έντονη κίνηση του ανώτερου θώρακα ή με σύσπαση των κοιλιακών κατά την εισπνοή, η διαφραγματική αναπνοή είναι ο καλύτερος τρόπος για να επιφέρει χαλάρωση και να έχει αποτελέσματα και στην εκπνοή.

Θωρακική έκπτυξη ή βαθιές αναπνευστικές ασκήσεις

Οι παραπάνω ασκήσεις θεωρούνται ότι βοηθούν στην "γαλακτοποίηση" των εκκρίσεων, η οποία φυσιολογικά πραγματοποιείται μέσω εισπνοής και εκπνοής(Pryor 1992). Συγχρόνως, διαδραματίζουν ρόλο στη διάνοιξη παράπλευρων αναπνευστικών "καναλιών". Όταν λοιπόν οι αναπνευστικές ασκήσεις χρησιμοποιούνται με σκοπό την παροχέτευση εκκρίσεων, ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην βαθιά αναπνοή, καθώς έχει αποβλητικό χαρακτήρα.

Εξειδικευμένες τεχνικές αναπνοής

1. Τεχνική της εξαναγκασμένης εκπνοής(FET)

Σε αυτή την τεχνική πραγματοποιείται μια βίαιη εκπνοή και ακολουθεί μια σύντομη διαφραγματική εισπνοή(Thomson 1978). Μετά από μια με δύο επαναλήψεις, ακολουθεί διάλειμμα 15-30 sec , με διαφραγματική αναπνοή. Οι εκκρίσεις απομακρύνονται μέσω του βήχα. Με την τεχνική αυτή έχει αποδειχθεί ότι βελτιώθηκε η πνευμονική λειτουργία στην κυστική ίνωση(Webber et al. 1986) και ότι οι βρογχικές εκκρίσεις κινητοποιούνται και απομακρύνονατι, χωρίς να αυξάνεται η πίεση στις αναπνευστικές οδούς(Pryor and Webber 1979).

2. Αυτογενής παροχέτευση

Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται με το παιδί στην καθιστή θέση, εκτελώντας βαθιές αναπνοές με ήρεμο τρόπο. Οι εκκρίσεις μετακινούνται προς τα πάνω , λόγω των αναπνοών, και γίνεται η απομάκρυνση αυτών είτε με βήχα ή επιταχυνόμενη εκπνοή. Προτιμάται η επιταχυνόμενη εκπνοή, λόγω της μικρότερης επιβάρυνσης που προκαλεί σε σύγκριση με το βήχα.

Στην τεχνική αυτή χρησιμοποιούνται οι αναπνοές σε διάφορα επίπεδα της πνευμονικής έντασης, με σκοπό να αποκτηθεί η μέγιστη εκπνευστική ροή στα διάφορα επίπεδα των βρόγχων(Schoni 1989). Η παραπάνω τεχνική αποδεικνύεται αποτελεσματική στην κυστική ίνωση.

Σημείωση ; Οι αναπνευστικές ασκήσεις κατά περίπτωση τροποποιούνται. Έτσι λοιπόν σε ένα εμφυσηματικό παιδί μπορούν να δοθούν με τη μορφή παιχνιδιού π.χ. να φυσά

60

Page 61: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

μπαλόνια, όπου οι παρατεταμένες εκπνευστικές προσπάθειες επιφέρουν θεαματικά αποτελέσματα σε σχέση με τις απλές αναπνευστικές.

Αναπνευστικές ασκήσεις στα παιδιά με άσθμα

Οι αναπνευστικές ασκήσεις σε παιδιά με άσθμα, θα πρέπει να πραγματοποιούνται καθημερινά για πέντε λεπτά, αποσκοπώντας στην πλήρη έκπτυξη των πνευμόνων με τον πιο ήρεμο τρόπο.

Ενισχύεται η διαφραγματική αναπνοή, η οποία ενισχύει τη χαλάρωση. Οι αναπνευστικές ασκήσεις με έμφαση στην παρατεταμένη, βίαιη εκπνοή δεν έχουν πλέον θέση στη θεραπεία των ασθματικών παιδιών. Παρατηρήθηκε σε τεστ ότι σχεδόν όλος ο αέρας εκπνέεται στα δυο δευτερόλεπτα της εκπνοής. Προτιμάται μια βαθιά αποτελεσματική εισπνοή η οποία ακολουθείται από μια ήρεμη παθητική εκπνοή.

Βρογχική παροχέτευση στα παιδιά με άσθμα

Αν δεν υπάρχει συγκεκριμένο βρογχοπνευμονικό τμήμα το οποίο επιβάλλεται να παροχετευθεί, προτιμάται η βρογχική παροχέτευση να γίνεται στην πρηνή και πλάγια θέση(σχ.27.16). η ύπτια θέση, ως συνήθως, δεν είναι ανεκτή λόγω της ανόδου του διαφράγματος και των δυσκολιών που προκαλεί στην αναπνοή. Η βρογχική παροχέτευση πραγματοποιείται μετά από την ασθματική κρίση, ως ότου ο βήχας να μην είναι παραγωγικός. Επίσης, για να είναι αποτελεσματική η παροχέτευση θα πρέπει να μην υπάρχει βρογχοσπασμός.

Κρίνεται σκόπιμο η βρογχική παροχέτευση να αποτελεί μια καθημερινή πραγματικότητα για πέντε λεπτά, παρά τις δυσκολίες και αντιρρήσεις που προκύπτουν από τους μικρούς ασθενείς.

Κατά τη διάρκεια της ασθματικής κρίσης, προτείνονται οι θέσεις 26.2 και 26.3, με το παιδί καθισμένο σε καρέκλα μπροστά από τραπέζι, όπου γέρνει τον κορμό προς τα εμπρός και τοποθετεί τα χέρια του χαλαρά πάνω σε μαξιλάρι, το οποίο βρίσκεται τοποθετημένο πάνω στο τραπέζι.

Τα αθλήματα δεν θα πρέπει να αποφεύγονται, εκτός και αν υπάρχει σοβαρός λόγος. Θα πρέπει το παιδί να διδαχθεί πώς να αποφεύγει τη δύσπνοια μέσω χαλαρωτικών θέσεων π.χ. 26.4(ακουμπώντας στον τοίχο). Αν η FEV1 είναι πολύ χαμηλή αποφεύγεται η άσκηση. Το κολύμπι θεωρείται πολύ καλή άσκηση, διότι προωθεί τη θωρακική έκπτυξη και τη γενικότερη καλή φυσική κατάσταση του παιδιού, καθώς προκαλεί πτώση της συγκριτικά με το ποδήλατο και το τρέξιμο.

61

Page 62: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΣΥΓΓΕΝΕΣ ΕΞΑΡΘΡΗΜΑ ΙΣΧΙΟΥ

ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ ΙΣΧΙΟΥ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Ο όρος συγγενές εξάρθρημα ισχίου(Σ.Ε.Ι.), ο οποίος αντικαταστάθηκε πρόσφατα από τον όρο αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου, περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα ανωμαλιών του ισχίου στο νεογέννητο από το τερατογενές συγγενές εξάρθρημα , που συνοδεύεται και από άλλες συγγενείς ανωμαλίες, μέχρι την μετά γέννηση αστάθεια του ισχίου. Η ανωμαλία αυτή που αφορά τη σχέση κεφαλής μηριαίου προς την κοτύλη είναι ποικίλου βαθμού και παθογένειας, δεν οδηγεί πάντα σε εξάρθρημα, αλλά και όταν καταλήγει σε εξάρθρημα, αυτό συμβαίνει συχνά μετά τη γέννηση και επομένως δεν είναι πάντα συγγενές.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ: Το συγγενές εξάρθρημα ισχίου είναι αποτέλεσμα ανώμαλης ανάπτυξης ενός ή περισσοτέρων στοιχείων της άρθρωσης του ισχίου, όπως της κοτύλης, της κεφαλής, του αρθρικού θύλακα, κ.ά.

Η αιτιολογία της πάθησης είναι πολυπαραγοντική και οι παράγοντες κυρίως γενετικοί. Μπορεί να σχετίζεται με κληρονομικότητα, με προβλήματα κατά τον τοκετό και με παράγοντες μετά τη γέννηση. Πολλές φορές συναντάται σε συνδυασμό με άλλες συγγενείς ανωμαλίες όπως αρθρογρύπωση και ραιβοιπποποδία. Οι παθολογοανατομικές ανωμαλίες που συναντάμε σε ένα συγγενές εξάρθρημα ισχίου είναι πολλές. Ανάλογα με τη βαρύτητα αυτών των ανωμαλιών διακρίνουμε τέσσερις τύπους Σ.Ε.Ι. που μπορεί να αποτελούν και διαδοχικούς στάδια του εξαρθρήματος:

1. Εξαρθρώσιμο ισχίο: Σε αυτό η κεφαλή του μηριαίου βρίσκεται μέσα στην κοτύλη, αλλά είναι δυνατόν να εξαρθρωθεί, αν την πιέσουμε ελαφρά προς τα πίσω δια του μηριαίου κρατώντας τα ισχία σε κάμψη και προσαγωγή( δοκιμασία Barlow)

2. Υπεξαρθρώσιμο ισχίο: Στον τύπο αυτό υπάρχει χαλάρωση των συνδέσμων και του θυλάκου, οπότε η κεφαλή του μηριαίου είναι δυνατόν μερικώς μόνο να μετακινηθεί εκτός της κοτύλης με τη δοκιμασία Barlow , χωρίς αίσθηση 'κλικ'. Η κεφαλή βρίσκεται μερικώς μέσα στην κοτύλη.

62

Page 63: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3. Υπεξαρθρωμένο ισχίο: εδώ οι αλλοιώσεις είναι σοβαρότερες, η κοτύλη έχει μικρό βάθος, η κεφαλή δεν είναι εντελώς σφαιρική, ο στρογγύλος σύνδεσμος έχει ελαφρώς επιμηκυνθεί, αλλά συγκρατεί την κεφαλή ώστε να μη φύγει πλήρως εκτός της κοτύλης.

4. Εξαρθρωμένο ισχίο: Σε αυτό η κεφαλή βρίσκεται έξω από την κοτύλη(άνω ή κάτω και πίσω), ο επιχείλιος χόνδρος έχει αναστραφεί και βρίσκεται συνήθως μέσα στην κοτύλη.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Το Σ.Ε.Ι. είναι συχνότερο στα κορίτσια και στο 1/3 των περιπτώσεων είναι αμφοτερόπλευρο. Τα κλινικά σημεία Σ.Ε.Ι πριν από τη βάδιση είναι: Ασυμμετρία στις πτυχές του μηρού Περιορισμός στην απαγωγή των μηρών Σημείο Ortolani: η εξέταση γίνεται για αναζήτηση εξαρθρήματος του ισχίου. Με τους

μηρούς του βρέφους σε θέση απαγωγής, σπρώχνουμε με το δείκτη και το μέσο δάκτυλο την κεφαλή του μηριαίου προς τα εμπρός. Αν υπάρχει Σ.Ε.Ι. αισθανόμαστε χαρακτηριστικό "κλικ" που παράγεται από την είσοδο της κεφαλής μέσα στην κοτύλη("κλικ" εισόδου)

Η δοκιμασία Barlow: χρησιμοποιείται για την αναζήτηση αστάθειας στο ισχίο(εξαρθρώσιμο). Με το βρέφος στην κλασική ύπτια θέση και με τα ισχία σε κάμψη και προσαγωγή πιέζει την κεφαλή δια του μηριαίου προς τα πίσω και με τον αντίχειρα προς τα έξω, οπότε γίνεται αισθητό χαρακτηριστικό "κλικ" από παρεκτόπιση κεφαλής μηριαίου έξω από την κοτύλη("κλικ" εξόδου)

Βράχυνση του μηρού(φαινομενική) Εμβολοειδείς κινήσεις: Ελέγχονται με το βρέφος ύπτιο και το μηρό σε έκταση 'η σε

κάμψη. Εφαρμόζεται διαδοχικά με το ένα χέρι έλξη και πίεση του μηρού προς τα πίσω κατά τον επιμήκη άξονα, ενώ με το άλλο σταθεροποιείται η λεκάνη του βρέφους. Το εύρος κίνησης είναι μεγαλύτερο στην πλευρά του εξαρθρήματος.

Τα κλινικά σημεία κατά τη βάδιση είναι: Σημείο Trendelenburg Χωλότητα σε μονόπλευρο εξάρθρημα Βάδισμα πάπιας σε αμφίπλευρο εξάρθρημα Χαρακτηριστική λόρδωση σε αμφίπλευρο εξάρθρημα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : Αν σε όλες τις παθήσεις η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας επηρεάζει το τελικό αποτέλεσμα, στο Σ.Ε.Ι. η σημασία του παράγοντα αυτού είναι αποφασιστική. Όσο νωρίτερα αρχίσει η θεραπεία, τόσο καλύτερο είναι το αποτέλεσμα και ασφαλώς η πιο κατάλληλη περίοδος είναι αμέσως μετά τη γέννηση. Η θεραπεία είναι διαφορετική ανάλογα με την ηλικία που γίνεται η διάγνωση. Έτσι διακρίνουμε τα πιο κάτω είδη θεραπείας:

ΗΛΙΚΙΑ ΜΕΧΡΙ 6 ΜΗΝΩΝ: η θεραπεία στην ηλικία αυτή είναι απλή και δίνει ικανοποιητικά αποτελέσματα. Αν πρόκειται για υπεξάρθρημα ή εξάρθρημα που ανατάσσεται και συγκρατείται εύκολα, τότε χρησιμοποιούνται ειδικοί νάρθηκες απαγωγής και κάμψης των ισχίων, από τους οποίους αποτελεσματικότερους έχει αποδειχθεί ο νάρθηκας του Pavlik και λιγότερο του Von Rosen, καθώς και το μαξιλάρι Frejka. H υπερβολική απαγωγή μπορεί να προκαλέσει ισχαιμική νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου, ενώ οι πολλοί σφιχτοί νάρθηκες μπορεί να δυσχεραίνουν την αναπνευστική λειτουργία.

63

Page 64: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΗΛΙΚΙΑ 6 ΜΗΝΩΝ ΜΕΧΡΙ 3 ΕΤΩΝ: μετά την ηλικία των 6 μηνών οι νάρθηκες απαγωγής δεν αποδίδουν. Η θεραπεία στην ομάδα αυτή των ηλικιών είναι συντηρητική και χειρουργική. Ο σκοπός είναι ο ίδιος, δηλαδή η ανάταξη και συγκράτηση της κεφαλής του μηριαίου στην κοτύλη μέχρις ότου σταθεροποιηθεί, η οποία είναι βαθμιαία.

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ: Τόσο τα βρέφη όσο και τα παιδιά χρειάζονται συνήθως φυσικοθεραπεία μετά από μια περίοδο ακινητοποίησης. Πάντως τα μικρά παιδιά δεν αντιμετωπίζουν έλλειψη λειτουργικότητας και δυσκινησίας μετά από την εφαρμογή ναρθήκων για κάποιο χρονικό διάστημα, όπως οι ενήλικες.

Τα κινητικά προβλήματα που εμφανίζονται οφείλονται σε μειωμένο εύρος κίνησης στις αρθρώσεις των κάτω άκρων εξαιτίας της ρίκνωσης των μαλακών ιστών και ελάττωσης της μυϊκής ισχύος, λόγω κακής χρήσης τους. Καθώς οι νάρθηκες που χρησιμοποιούνται περιλαμβάνουν και τα δύο άκρα, τα κινητικά προβλήματα που παρουσιάζονται δεν αφορούν μόνο το ένα άκρο.

Κατά τη διάρκεια εφαρμογής των ναρθήκων οι μυς γίνονται αδύναμοι και δεν μπορούν να παρουσιάσουν δραστηριότητες που περιλαμβάνουν στήριξη, κίνηση και ισορροπία. Για το λόγο αυτό οι περισσότερες ασκήσεις στις οποίες εκπαιδεύεται το παιδί, πρέπει να δίνουν έμφαση στη μεταφορά βάρους στο πόδι, καθώς αυτός ο τύπος άσκησης δεν έχει εκπαιδευτεί για κάποιο διάστημα. Προσοχή, όμως, πρέπει να δοθεί στην ήπια εκτέλεσή της,. Αυτού του είδους η άσκηση μπορεί να εκπαιδευτεί και μέσα στο νερό, αν το παιδί φοβάται να κινηθεί ακόμα.

Η εκπαίδευση της βάδισης μπορεί να ξεκινήσει όταν το παιδί μπορεί να σταθεί με τα κάτω άκρα σε σχετικά σωστή θέση. Αν στην αρχή το παιδί χρειάζεται βοήθεια, τότε ενδείκνυται να χρησιμοποιηθούν πατερίτσες, καθώς επιτρέπουν μια πιο φυσιολογική έκταση στο ισχίο. Καλό είναι η εκπαίδευση της βάδισης να γίνεται αργά σε ένα πιο μεγάλο παιδί για να βελτιωθεί η διάρκεια του αποτελέσματος.

ΑΡΘΡΟΓΡΥΠΩΣΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Με τον όρο αρθρογρύπωση αναφερόμαστε σε ένα ετερογενές σύνολο συγγενών ανωμαλιών, οι οποίες δεν επιδεινώνονται, αλλά παραμένουν στάσιμες. Το παιδί γεννιέται με πολλαπλές ανωμαλίες, ρικνώσεις στις αρθρώσεις και μόνιμες συσπάσεις των μαλακών μορίων. Η κλινική εικόνα, όπως και ο βαθμός της ανωμαλίας ποικίλλει από παιδί σε παιδί, αλλά μπορεί να προσβάλλονται και τα τέσσερα άκρα σε συνδυασμό με ραιβοιπποποδία, εξαρθρωμένο ισχίο, κάμψη ισχίων με προσαγωγή ή απαγωγή, κάμψη ή έκταση γονάτων και αγκώνων, προσαγωγή ώμων, γαμψοχειρία, κ.ά. Πάντως δεν υπάρχει αγκύλωση στα οστά. Οι παραμορφώσεις οφείλονται στην φτωχή ανάπτυξη των μυών, στην αντικατάστασή τους από ινώδη ιστό ή σε έλλειψη μυικής ισορροπίας.

64

Page 65: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Είναι μια σχετικά ασυνήθιστη πάθηση. Η αιτιολογία της είναι άγνωστη. Η βιοψία μυός είναι η πιο κοινή διαγνωστική μέθοδο, καθώς επιτρέπει να γίνει διάκριση ανάμεσα σε διαδικασίες νευρογενείς και μυοπαθείς(Adams et al. 1962).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Η αντιμετώπιση αυτών των παιδιών είναι αρκετά δύσκολη και περίπλοκη εξαιτίας του συνδυασμού της κινητικής δυσκολίας, των ανωμαλιών, των γενετικών επιπλοκών και των ψυχολογικών προβλημάτων που συνυπάρχουν. Οι δυσκαμψίες με τις οποίες γεννιούνται αυτά τα παιδιά είναι πολύ δύσκολο να διορθωθούν, καθώς είναι άκαμπτες, ενώ η διατήρηση της διόρθωσης δεν συμβαίνει εξαιτίας της μυικής αδυναμίας. Πάντως, είναι δυνατόν να υπάρξει καλή πρόοδο, αν η παρέμβαση είναι έγκαιρη με εφαρμογή παθητικών κινήσεων και τοποθέτηση ναρθήκων καθώς και κινητοποίηση ή εγχείρηση. Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται εγχείρηση, αλλά συνήθως μόνο όταν τα συντηρητικά μέσα έχουν αποδώσει τα μέγιστα.

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ : Η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση σε αυτές τις περιπτώσεις περιλαμβάνει διάταση των ρικνωμένων μαλακών ιστών, ήπια κινητοποίηση των αρθρώσεων και ενθάρρυνση ενεργητικών κινήσεων στα άκρα και στον κορμό, καθώς και λειτουργικών δραστηριοτήτων. Η εφαρμογή ναρθήκων γίνεται για τη διατήρηση του αποτελέσματος που έχουμε κερδίσει. Καλό είναι όλα τα παραπάνω να γίνονται εντατικά, πολλές φορές την ημέρα σε μικρά χρονικά διαστήματα, κυρίως στον πρώτο χρόνο της ζωής του παιδιού μιας και συνήθως η παρέμβαση συνεχίζεται τουλάχιστον μέχρι την ενηλικίωση. Η συμβολή των γονιών είναι αποφασιστική. Η υιοθέτηση της πρηνής θέσης πρέπει να γίνεται για διάταση των δομών του ισχίου ή για διατήρηση της έκτασης του μετά από εγχείρηση για διόρθωση της κάμψης του ισχίου. Η εφαρμογή ναρθήκων πρέπει να είναι τέτοια ώστε να δίνουν τη δυνατότητα στο παιδί να κινείται λειτουργικά και όσο το δυνατόν πιο αποτελεσματικά.

Αυτά τα παιδιά είναι αρκετά έξυπνα και ικανά να κάνουν οτιδήποτε κι αν τους ζητηθεί παρόλο τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν. Για το λόγο αυτό είναι πολύ σημαντικό ο σχεδιασμός και η εφαρμογή της θεραπευτικής παρέμβασης με σκοπό την επίτευξη ενός μέγιστου αποτελέσματος.

ΔΙΣΧΙΔΗΣ ΡΑΧΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Η δισχιδής ράχη ή μυελοδυσπλασία είναι μια συγγενής ανωμαλία όπου παρατηρείται ανωμαλία στην ανάπτυξη της σπονδυλικής στήλης(Σ.Σ.), καθώς υπάρχει ελλιπής σύγκλειση του νωτιαίου μυελού(Ν.Μ.), εξαιτίας της μη ένωσης των σπονδυλικών τόξων. Μπορεί να υπάρξει ή όχι δυσπλασία και πρόπτωση κήλης της Σ.Σ. ή των μεμβρανών της. Φαίνεται ότι αυτή η συγγενής ανωμαλία συμβαίνει στις πρώτες εβδομάδες της κύησης, εξαιτίας της μη σύγκλεισης του νευρικού σωλήνα(Patten 1953, Swaiman 1989). Αποτελεί μια πολύ συχνή συγγενής ανωμαλία και επηρεάζει το νευρομυοσκελετικό και αναπτυξιακό σύστημα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Η αιτιολογία της πάθησης είναι άγνωστη, αλλά θεωρείται ότι πολλοί παράγοντες ευθύνονται για την εμφάνισή της. Η μυελοδυσπλασία

65

Page 66: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

μπορεί να προκαλείται σε τερατογενείς παράγοντες(Janzer 1986) που επηρεάζουν πρόωρα τη σύγκλειση του νευρικού σωλήνα, ο οποίος φυσιολογικά συμβαίνει στην 4η

εβδομάδα. Η εμφάνιση υψηλών επιπέδων άλφα-φετοπρωτεινής στο αμνιακό υγρό αποτελεί ισχυρή ένδειξη μυελομηνιγγοκήλης(Chamberlain 1978, Hood and Robinson 1978, Milunsky et al. 1989). Η μυελομηνιγγοκήλη έχει άμεση σχέση με την ανάπτυξη υδροκεφαλίας και μηνιγγίτιδας.

ΚΑΤΑΤΑΞΗ: Υπάρχει μια μεγάλη ποικιλία μορφών μυελοδυσπλασίας που έχουν περιγραφεί. Αυτές είναι:

1. Κρανιακή μηνιγγοκήλη και κρανιακή εγκεφαλοκήλη

Παρατηρούνται ανωμαλίες στον ανώτερο νευρικό σωλήνα και στο κρανίο, οι οποίες όμως δεν αναφέρονται σαν δισχιδής ράχη. Σε αντίθεση με την ανεγκεφαλία, έχουν καλή πρόγνωση μετά από πρώιμη εγχείρηση.

2. Λανθάνουσα δισχιδής ράχη

Σε αυτή την περίπτωση τα σπονδυλικά τόξα δεν είναι ενωμένα. Αλλαγές στο δέρμα, παθολογικές αλλαγές στην Σ.Σ. και κάποια νευρολογικά σημεία, μπορεί να παρουσιάζονται ή όχι. Πρόκειται για ασυμπτωματική πάθηση και προσβάλλει συνήθως στο ύψος του Ο5 και Θ1. Με την λανθάνουσα σύγκλειση της Σ.Σ.μπορεί να υπάρξει προσβολή της Σ.Σ ή νευρικών ριζών. Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων εξαρτάται από την έκταση και τον βαθμό της νευρικής βλάβης. Παρατηρείται προοδευτική αδυναμία και έλλειψη αισθητικότητας στα κάτω άκρα, ενοχλήσεις στη βάδιση, και δυσλειτουργία ορθού και κύστης. Άλλα σχετικά ευρήματα περιλαμβάνουν μειωμένα τενόντια αχίλλεια αντανακλαστικά, ρίκνωση αχίλλειου, ραιβοιπποποδία και ανισοσκελία(Swaiman 1989).

3. Δισχιδής ράχη Aperta (ραχήσχισης ή μυελόσχισης)

Υπάρχει ολική έλλειψη σύγκλεισης της Σ.Σ. Κλινικά παρατηρείται επίπεδο πέταλο ιστού. Μπορεί να χαρακτηριστεί και σαν ανεγκεφαλία, αν συμβεί στα ανώτερα τμήματα της Σ.Σ προκαλώντας μειωμένη ανάπτυξη του εγκεφάλου, με την παρεγκεφαλίδα να μην λειτουργεί.

4. Κυστική δισχιδής ράχη

Εξωτερικά παρατηρείται η ύπαρξη κύστης που περιέχει υγρό και χωρίζεται σε:i. Μηνιγγοκήλη: Σε αυτή την περίπτωση η κύστη περιέχει εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ενώ

περιβάλλεται από δέρμα ή μεμβράνη. Δεν παρατηρείται μυελοδυσπλασία της Σ.Σ, ούτε κάποια νευρολογικά σημεία είναι παρόντα.

ii. Μυελομηνιγγοκήλη: Αποτελεί τον πιο κοινό τύπο δισχιδούς ράχης. Και αυτή η ανωμαλία συνίσταται σε μη σύγκλειση του σπονδυλικού τόξου, παραμονή οστικού ελλείμματος και προβολή μέσα από αυτό υπό μορφή κήλης κάτω από το δέρμα μόνο των μηνίγγων ή μαζί με το νωτιαίο μυελό ή νωτιαία νεύρα. Η κύστη περιέχει και εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

66

Page 67: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο τύπος και ο βαθμός των νευρολογικών και λειτουργικών προβλημάτων εξαρτάται από την έκταση και τη θέση της βλάβης. Η μυελομηνιγγοκήλη εντοπίζεται κυρίως στην οσφυοιερά μοίρα. Τα κλινικά χαρακτηριστικά ενός βρέφους και ενός νέου παιδιού είναι:

i. Χαλαρή παράλυσηii. Μυική αδυναμία

iii. Μειωμένα ή απόντα τενόντια αντανακλαστικάiv. Μειωμένη ή απούσα αισθητικότητα και ιδιοδεκτικότηταv. Παραλυτικές και συγγενείς παραμορφώσεις

vi. Υδροκεφαλία

Υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις παιδιών με βλάβες στην οσφυική ή θωρακική μοίρα που παρουσιάζουν μυική δραστηριότητα σε μεμονωμένες μυικές ομάδες λόγω των αντίστοιχων ανέπαφων αντανακλαστικών τόξων.

Άλλα δευτερεύοντα κλινικά σημεία που εμφανίζονται είναι: Εξέλκωση του δέρματος από πίεση εξαιτίας απουσίας της αισθητικότητας και φτωχής

τροφικότητας του δέρματος. Σοβαρά προβλήματα στερεογνωσίας Οστεοπόρωση με πιθανότητα πρόκλησης καταγμάτων Ρικνώσεις μαλακών μορίων και προοδευτικές σκελετικές δυσμορφίες εξαιτίας της

βαρύτητας, των θέσεων και της δράσης των ανταγωνιστών μυών Καθυστερημένη διανοητική, φυσική και συναισθηματική ανάπτυξη εξαιτίας της

ανικανότητας του παιδιού να κινηθεί και να εξερευνήσει το περιβάλλον, να παίξει φυσιολογικά και να συνδιαλλαγεί με άλλα παιδιά.

Άλλες συγγενείς ανωμαλίες που μπορεί να συνοδεύουν αυτά τα παιδιά είναι το εξαρθρωμένο ισχίο, ραιβοιπποποδία, κύφωση, σκολίωση, καρδιακά προβλήματα κ.ά.

Tα προβλήματα που συνοδεύουν αυτή την πολύπλοκη συγγενή ανωμαλία είναι πολλά και δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται μεμονωμένα. Αυτά είναι:

Η μάζα της μυελομηνιγγοκήλης

Συνήθως μέσα στις πρώτες 24 με 48 ώρες από τη γέννηση του παιδιού γίνεται εγχείρηση για την αντιμετώπιση της κατάστασης, στα περισσότερα από τα παιδιά που έχουν πρόβλημα μυελοδυσπλασίας. Ο σκοπός της εγχείρησης(Sharrard et al. 1967) είναι η ελαχιστοποίηση του κινδύνου προβολής των μηνίγγων και περαιτέρω καταστροφής της Σ.Σ. που θα έχει σαν αποτέλεσμα την παράλυση. Η πρόωρη παρέμβαση αυτού του είδους αποφεύγεται σε παιδιά με βλάβες ψηλά στην Σ.Σ και υδροκεφαλία, διότι η πρόγνωσή τους δεν είναι καλή(Lorber 1973).

Υδροκεφαλία

Η παρεμπόδιση της φυσιολογικής κυκλοφορίας του Εγκεφαλονωτιαίου Υγρού(ΕΝΥ) σε οποιοδήποτε σημείο της προκαλεί συσσώρευση του ΕΝΥ, αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης και δημιουργίας υδροκεφαλίας.

Το ΕΝΥ παράγεται από το χοριοειδές πλέγμα των πλαγίων κοιλιών του εγκεφάλου και φτάνει μέσω κοιλιών και τρημάτων στις δεξαμενές της βάσης και στην μεγάλη παρεγκεφαλονωτιαία δεξαμενή. Από εκεί γεμίζει τον υπαραχνοειδή χώρο του εγκεφάλου και του ΝΜ προσφέροντας αντικραδασμική προστασία στον ευαίσθητο νευρικό ιστό και απορροφώντας πιθανά έντονα μηχανικά ερεθίσματα στο κρανίο ή στην Σ.Σ. Το ΕΝΥ στη

67

Page 68: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

συνέχεια απορροφάται από τις αραχνοειδείς λάχνες και εισέρχεται στον Οβελιαίο κόλπο, κλείνοντας έτσι τον κύκλο της κυκλοφορίας του.

Τη βασική αιτία διαταραχής της κυκλοφορίας του ΕΝΥ στα παιδιά με ΜΜΚ αποτελεί η δυσμορφία Arnold Chiari II, που προκαλεί σημαντικές αλλαγές στην αρχιτεκτονική διάταξη των στοιχείων του ΚΝΣ και του αποχετευτικού συστήματος. Στα νεογέννητα βρέφη η απομάκρυνση του περίσσου ΕΝΥ γίνεται από το σάκο της ΜΜΚ όπου και υπάρχει διαρροή προς το περιβάλλον. Με την διορθωτική χειρουργική επέμβαση όμως, που γίνεται για το κλείσιμο της ΜΜΚ, το ΕΝΥ δεν έχει πάντα τρόπο διαφυγής στο περιβάλλον, με αποτέλεσμα να συσσωρεύεται στις κοιλίες του εγκεφάλου και να αυξάνεται η ενδοκρανιακή πίεση. Τα οστά του βρεφικού κρανίου όμως είναι εύκαμπτα και υποχωρούν στην πίεση, με αποτέλεσμα να αυξάνεται το μήκος της περιφέρειας της κεφαλής και να δημιουργείται η υδροκεφαλία. Ο χρόνος εμφάνισης της υδροκεφαλίας είναι στις 2-3 πρώτες βδομάδες ζωής του βρέφους. Τα κλινικά σημεία που δημιουργούν υποψία υδροκεφάλου είναι:

i. Η αύξηση της περιφέρειας του κρανίουii. Η αύξηση του μεγέθους της πρόσθιας πηγής

iii. Η διεύρυνση των ραφώνiv. Οι διεσταλμένες φλέβες της κεφαλήςv. Το σημείο του <<Ηλιοβασιλέματος>> όπου οι κόρες των οφθαλμών βρίσκονται

κάτω από τη γραμμή του ορίζοντα των οφθαλμώνvi. Ο στραβισμός

vii. Η ευερεθιστότητα του βρέφους

Η αντιμετώπιση του υδροκεφάλου απαιτεί συνήθως την εισαγωγή εγχειρητικά μιας βαλβίδας ρύθμισης της πίεσης η οποία διοχετεύει το περισσευούμενο ΕΝΥ στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Ο τύπος αυτός παροχέτευσης ονομάζεται κοιλιοπεριτοναική παροχέτευση.

Η βαλβίδα παροχέτευσης του ΕΝΥ του παιδιού με ΜΜΚ πρέπει να παρακολουθείται και να αξιολογείται συχνά από το νευροχειρούργο για την αντιμετώπιση πιθανής δυσλειτουργίας της. Η δυσλειτουργία αυτή μπορεί να προέρχεται από απόφραξη, από μόλυνση της παροχέτευσης, από μετακίνηση της από την αρχική της θέση, ή ακόμα και από αδυναμία απορρόφησης του ΕΝΥ στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

68

Page 69: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τα κλινικά σημεία των οποίων η παρουσία δημιουργεί υποψίες για δυσλειτουργία της παροχέτευσης είναι: Ο συνεχής πονοκέφαλος Το αίσθημα ναυτίας Η τάση για εμετό Οι διατροφικές διαταραχές Η επιδείνωση της νευρολογικής εικόνας του παιδιού Ο λήθαργος Οι επιληψίες Η νευρικότητα και η ευερεθιστότητα του παιδιού

Αυτά τα παιδιά έχει βρεθεί να έχουν διαστολή των κοιλιών ή αποκατεστημένη υδρομυελία(συριγγομυελία). Αυτές οι αλλαγές στον εγκέφαλο θεωρείται ότι αποτελούν το αίτιο της μεγάλης απώλειας της λειτουργικότητας και των άνω και των κάτω άκρων, της σκολίωσης και της μείωσης της νοητικής λειτουργίας που παρατηρείται σε ορισμένα παιδιά.

Ακόμα και όταν το υδροκέφαλο ελεγχθεί, το βάρος του αναπτυσσόμενου κεφαλιού θα αποτελέσει ανασταλτικό παράγοντα στην γρήγορη ανάπτυξη του ελέγχου της κεφαλής και στην γενικότερη κινητική ανάπτυξη του παιδιού. Το παιδί μπορεί να καθίσει πιο αργά από το φυσιολογικό και η απόκτηση ισορροπίας να καθυστερήσει. Πολλά παιδιά παρουσιάζουν κάποιου βαθμού νοητικής υστέρησης, παρόλο τον έλεγχο του υδροκεφάλου.

Καθορισμός νευρολογικού επιπέδου της βλάβης

Οι Lloyd -Roberts και Fixsen (1990) πρότειναν την παρακάτω κατάταξη ασθενών με μηνιγγομυελοκήλη με βάση την κινητική τους λειτουργία στα διάφορα νευρολογικά επίπεδα της βλάβης.

1 η ομάδα: Χαλαρή παράλυση των κάτω άκρων. Το επίπεδο της βλάβης βρίσκεται από το Θ12 μέχρι Ο1.

2 η ομάδα : Παρατηρείται κάμψη και προσαγωγή του ισχίου, ενώ η έκταση γόνατος υπάρχει σε κάποιο βαθμό. Όλοι οι υπόλοιποι μύες του κάτω άκρου είναι παράλυτοι. Το επίπεδο της βλάβης εκτείνεται από τον Ο4 και κάτω. Συχνά συμβαίνει εξάρθρημα στο ισχίο

3 η ομάδα : Η παράλυση παρατηρείται στους μυς κάτω από το γόνατο. Το επίπεδο της βλάβης εκτείνεται από τον Ι1 και κάτω.

Η αξιολόγηση της κινητικής λειτουργίας του βρέφους γίνεται με τη μέθοδο του μυϊκού τεστ κατά την οποία βαθμολογούνται όλοι οι μύες των κάτω άκρων(Hoffer et al 1973).

69

Page 70: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣτην συντηρητική αντιμετώπιση των παιδιών με μυελομηνιγγοκήλη εξέχουσα

θέση κατέχει η φυσικοθεραπεία. Ο στόχος της φυσικοθεραπείας είναι η όσο το δυνατόν καλύτερη πρόληψη των παραμορφώσεων και η ενθάρρυνση της κίνησης και της αυτοεξυπηρέτησης του παιδιού με σκοπό τη μέγιστη δυνατή λειτουργικότητα και αυτονομία του παιδιού.

Η αξιολόγηση ενός βρέφους με ΜΜΚ περιλαμβάνει την εξέταση των εκούσιων κινητικών αντιδράσεων οι οποίες θα πρέπει να διαχωρίζονται από τις ακούσιες. Επίσης, γίνεται αξιολόγηση της επιπολής αισθητικότητας και της όρασης. Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δοθεί στον έλεγχο της λειτουργίας των αντανακλαστικών του θηλασμού και της κατάποσης, καθώς και στο αν υπάρχουν διαταραχές στη λειτουργία της αναπνοής. Ο λόγος είναι ο κίνδυνος μη λειτουργίας των κρανιακών νεύρων εξαιτίας της δυσμορφίας Arnold Chiari II.

Όσον αφορά τη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ενός παιδιού με ΜΜΚ, αρχικά θα πρέπει να αφορά την πρόληψη των σκελετικών παραμορφώσεων. Η πρόληψη των παραμορφώσεων γίνεται με παθητική κινητοποίηση των αρθρώσεων σε όλη τη δυνατή τροχιά, ιδιαίτερα αργά και διάταση των ρικνωμένων μυών. Επίσης τοποθετούνται και νάρθηκες που συγκρατούν το μέλος σε φυσιολογική λειτουργική θέση. Η χρήση των ναρθήκων μπορεί να προκαλέσει εξελκώσεις του δέρματος αν δεν γίνεται σωστά. Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση τόσο του ΣΕΙ όσο και της ΡΙΠ έχουν αναλυθεί. Το βρέφος καλό είναι να τοποθετείται κάποιες ώρες της ημέρας σε πρηνή θέση για να δοθεί η απαιτούμενη έκταση στα ισχία.

Ένα από τα προβλήματα που αντιμετωπίζει το βρέφος με ΜΜΚ είναι η καθυστέρηση της ανάπτυξης ελέγχου της κεφαλής και του κορμού, ειδικά αν συνυπάρχει υδροκεφαλία. Για το λόγο αυτό είναι σημαντικό η εκπαίδευση του ελέγχου και της συμμετρίας της κεφαλής και του κορμού μέσα από αναπτυξιακές και λειτουργικές δραστηριότητες. Είναι προτιμότερο η επιλογή δραστηριοτήτων με λειτουργικό χαρακτήρα από μεμονωμένες ασκήσεις ή ηλεκτρικό ερεθισμό. Επίσης, η επιλογή τέτοιου είδους δραστηριοτήτων θα συμβάλλει στη βελτίωση του οπτικού ελέγχου και των νοητικών λειτουργιών.

Λόγω των αδυναμιών στα κάτω άκρα, το παιδί με ΜΜΚ είναι πολύ πιθανό να μην μπουσουλίσει, οπότε εκπαιδεύεται στην εκπαίδευση ισορροπίας στην καθιστή θέση. Μετά την καθιστή θα ακολουθήσει η όρθια θέση η οποία προτιμάται για τη φόρτιση των οστών των κάτω άκρων. Σε αυτό το στάδιο χρησιμοποιούνται βοηθητικά μέσα, όπως κηδεμόνες και ορθοστάτες.

Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ενός παιδιού δεν είναι πάντα η ίδια και μεταβάλλεται συνεχώς, αφού πρέπει να προσαρμόζεται κάθε φορά στις εκάστοτε ανάγκες και την κινητική ανάπτυξη κάθε ηλικίας. Για να επιτευχθεί αυτό, απαιτείται ικανή γνώση των σταδίων κινητικής ανάπτυξης του βρέφους, ολοκληρωμένη ενημέρωση για την ΜΜΚ και τις συνοδές διαταραχές της, σωστή και αδιάκοπη συνεργασία με τους γονείς, καθώς και συνεχής επαναξιολόγηση της κινητικής κατάστασης του παιδιού και των αναγκών που προκύπτουν από αυτή.

70

Page 71: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΔΥΣΜΕΛΙΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Ο συγγενής ακρωτηριασμός ή η έλλειψη των άκρων είναι συνήθως το αποτέλεσμα της ανώμαλης ανάπτυξης του άκρου, το οποίο συμβαίνει στην 4η με 7η

εβδομάδα της κύησης, περίοδο όπου τα άκρα αναπτύσσονται. Τα αίτια του ακρωτηριασμού είναι άγνωστα, παρόλο που έχει αποδειχθεί ότι η λήψη κάποιων φαρμάκων από τη μητέρα κατά τις πρώτες εβδομάδες της κύησης είναι καθοριστική. Παρόλα αυτά ο ακρωτηριασμός μπορεί να οφείλεται σε τραύμα, όγκο ή άλλες ασθένειες(Krebs and Fishman 1984).

Συνήθως οι όροι που χρησιμοποιούνται είναι η φωκομελία και η αμελία. Ο όρος φωκομελία(Rubin 1967) περιγράφει την ανεπαρκή ανάπτυξη των άκρων, ενώ ο όρος αμελία ορίζει την ολική έλλειψη των άκρων. Οι τύποι της δυσμελίας ποικίλλουν και μπορεί να περιλαμβάνουν από αμελία ενός άκρου μέχρι αμελία όλων των άκρων.

Η συγγενής δυσμελία διακρίνεται σε εγκάρσια(transverse) και επιμήκης(longitudinal)(Day 1988). Στην επιμήκη δυσμελία παρατηρείται μείωση ή έλλειψη ενός ή περισσοτέρων στοιχείων κατά μήκος του μακρού οστού του άκρου. Μπορεί να υπάρχουν φυσιολογικά στοιχεία περιφερικά του ακρωτηριασμένου άκρου ή άκρων. Στην εγκάρσια δυσμελία, το άκρο αναπτύσσεται φυσιολογικά σε ένα ορισμένο επίπεδο, χωρίς την ύπαρξη σκελετικών στοιχείων.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Είναι γνωστό ότι για την φυσιολογική ανάπτυξη του κινητικού ελέγχου, μεταξύ των άλλων, απαιτείται ένα ανέπαφο μυοσκελετικό σύστημα. Διαφορετικά η ανάπτυξη καθυστερεί και είναι ανώμαλη. Είναι πολύ φυσικό λοιπόν τα παιδιά με δυσμελία, συνήθως να χαρακτηρίζονται από καθυστερημένη ανάπτυξη του κινητικού ελέγχου. Η καθυστερημένη ανάπτυξη μπορεί να είναι εντοπισμένη, π.χ. στην περίπτωση ενός παιδιού χωρίς δάχτυλα, ή γενικευμένη σε περίπτωση όπου δεν υπάρχουν ένα ή περισσότερα άκρα.

Έτσι ένα παιδί χωρίς πόδια δεν μπορεί να καθίσει ή να αναπτύξει ικανότητες στην καθιστή ή όρθια θέση, εκτός αν του παρέχεται εξωτερική βοήθεια που θα το βοηθήσει να υιοθετήσει και να διατηρήσει την όρθια και καθιστή θέση. Σε αντίθετη περίπτωση, ένα παιδί χωρίς χέρια δεν θα μπορεί να αναπτύξει ικανοποιητικά την ικανότητα να κάθεται από την πρηνή ή την ύπτια θέση, όπως και να ισορροπεί καθώς κινείται. Επίσης, τα παιδιά αυτά αντιμετωπίζουν προβλήματα αισθητικότητας και ιδιοδεκτικότητας.

Όπως σε κάθε περίπτωση συγγενούς ανωμαλίας, υπάρχει η πιθανότητα εμφάνισης και άλλων ανωμαλιών, έτσι και στα παιδιά με δυσμελία παρατηρούνται δυσμορφίες. Αυτές μπορεί να είναι ραιβοιπποποδία, συγγενές εξάρθρημα ισχίου ή δισχιδής ράχη. Επίσης, υπάρχει ο κίνδυνος δημιουργίας συμφύσεων, κυρίως σε παιδιά με πολύ μικρά άκρα.

Τέλος, παρατηρούνται προβλήματα και σε άλλα συστήματα, όπως προβλήματα καρδιάς, εντέρου, θερμορύθμισης και ανωμαλίες στο πρόσωπο.

ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΑ ΜΕΣΑ

Πάρα πολλοί υποστηρίζουν ότι η χρησιμοποίηση ενός προσθετικού μέσου από ένα παιδί με δυσμελία, πρέπει να συμβαδίζει με το στάδιο της ανάπτυξής του. Αυτό σημαίνει

71

Page 72: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ότι ένα παιδί χωρίς κάτω άκρο θα αρχίσει να φοράει την πρόθεση, όταν είναι έτοιμο να σταθεί, δηλαδή μεταξύ 10 και18 μηνών, ενώ ένα παιδί χωρίς άνω άκρο όταν αποκτήσει ισορροπία στην καθιστή θέση, στους 6 με 8 μήνες.

Ο σκοπός της πρώιμης εφαρμογής της πρόθεσης είναι τόσο η ενσωμάτωσή της με το υπόλοιπο σώμα όσο και η αποδοχή της από το παιδί, ακόμα και αν αργότερα απορριφθεί.

Τα προσθετικά μέσα που χρησιμοποιούνται, επιλέγονται με βάση την λειτουργία, την άνεση και την εμφάνιση, ενώ η πολυπλοκότητα τους εξαρτάται σε ένα βαθμό από την ωρίμανση του κεντρικού νευρικού συστήματος του παιδιού. Καθώς το παιδί αναπτύσσεται η πολυπλοκότητα της πρόθεσης αυξάνει. Σε γενικές γραμμές τα προσθετικά μέσα που χρησιμοποιούν τα παιδιά και οι ενήλικες μοιάζουν, όμως αυτά των παιδιών είναι πιο πολύπλοκα, λόγω του μικρού μεγέθους των παιδιών και της φυσικής, νοητικής και συναισθηματικής ανωριμότητάς τους.

Οι προθέσεις χωρίζονται σε δυο κατηγορίες στις λειτουργικές και στις κοσμετικές. Οι κοσμετικές χρησιμοποιούνται περισσότερο για την βελτίωση της ψυχολογίας τόσο του παιδιού όσο και των γονιών του. Οι λειτουργικές προτιμούνται περισσότερο από τα παιδιά, αν και αυτά τείνουν να χρησιμοποιούν περισσότερο τα εναπομείναντα μέλη τους.

Αμέσως μετά την εφαρμογή τους, απαιτείται η λειτουργική εκπαίδευση του παιδιού, ώστε να μάθει να χρησιμοποιεί την πρόθεση. Αυτό γίνεται με τη συμβολή του φυσικοθεραπευτή.

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: Η ιατρική αντιμετώπιση των παιδιών με συγγενής δυσμελία περιλαμβάνει την χειρουργική επέμβαση, η οποία εκτελείται μετά από συζήτηση με τους γονείς του παιδιού και λαμβάνοντας υπόψη την επιλογή των προσθετικών μέσων και τις απαιτήσεις που θα έχουμε κατά την εφαρμογή τους(Krebs et al. 1991).

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ένα παιδί με συγγενής δυσμελία πριν ξεκινήσει ένα πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, αλλά και κατά τη διάρκεια που αυτό εφαρμόζεται, αξιολογείται σε τακτά διαστήματα της ανάπτυξης του, καθώς η αξιολόγηση είναι ένας καθοριστικός παράγοντας για τη θεραπεία. Πριν την εφαρμογή πρόθεσης, αλλά και σε τακτά χρονικά διαστήματα γίνονται μετρήσεις του εύρους της κίνησης και της μυικής ισχύος. Όμως η αξιολόγηση συνεχίζεται και μετά την εφαρμογή της πρόθεσης, όπου αξιολογείται η λειτουργικότητα του παιδιού με την πρόθεση(Robertson 1971).

Όπως και σε κάθε άλλη περίπτωση, έτσι και σε αυτή, ο κύριος σκοπός της φυσικοθεραπείας είναι η ανεξαρτητοποίηση του παιδιού στις καθημερινές του δραστηριότητες, όπως το ντύσιμο, το φαγητό, το παιχνίδι, κ.ά. Το παιδί, με τη βοήθεια της πρώιμης θεραπευτικής παρέμβασης, εκπαιδεύεται στο να πετύχει τη μέγιστη λειτουργικότητα με ή χωρίς την πρόθεση. Βασική προϋπόθεση για την επίτευξη αυτού του στόχου είναι η απόκτηση του επιθυμητού εύρους κίνησης των αρθρώσεων το οποίο θα επιτρέπει την εμφάνιση των καθημερινών λειτουργιών.

Αυτό επιτυγχάνεται μέσα από δραστηριότητες οι οποίες διατηρούν και βελτιώνουν το μήκος των μαλακών μορίων. Για το λόγο αυτό η εκπαίδευση ξεκινάει από την βρεφική

72

Page 73: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ηλικία για τη διατήρηση και τη βελτίωση της κινητικότητας του κορμού και των άκρων. Έτσι παράδειγμα ένα παιδί με φωκομελία στα άνω άκρα απαιτείται να έχει επαρκή κινητικότητα στην άρθρωση του ώμου, με σκοπό να φέρει κοντά στο στόμα το μέλος του. Επίσης, πολύ σημαντικό είναι ο σχεδιασμός ενός προγράμματος αύξησης της μυικής ισχύος και αντιμετώπισης των συγγενών ανωμαλιών, όπως της ραιβοιπποποδίας

Η εκπαίδευση τόσο της γενικής κινητικότητας όσο και της κινητικότητας κάποιων συγκεκριμένων μελών είναι απαραίτητο να αποκτηθούν. Η απόκτηση της γενικής κινητικότητας επιτυγχάνεται με την εκπαίδευση του παιδιού π.χ. στο ρολάρισμα. Έτσι ένα παιδί με αμελία στα άνω άκρα εκπαιδεύεται στο ρολάρισμα με σκοπό να αποκτήσει την καθιστή θέση. Γενικά, όμως η εκπαίδευση της γενικής κινητικότητας επιτυγχάνεται με την ενθάρρυνση του παιδιού να εξερευνεί το περιβάλλον του, χρησιμοποιώντας το στόμα του και τα άκρα του.

Ένας πολύ σημαντικός παράγοντας, που συμβάλλει στην σωστή εκπαίδευση της κίνησης είναι η ανάπτυξη της ισορροπίας. Φυσιολογικά οι αλλαγές των θέσεων επιτυγχάνονται με τη σωστή συνέργεια των μυών. Έτσι τα παιδιά με δυσμελία των κάτω άκρων χρειάζεται να εκπαιδευθούν στην απόκτηση ισορροπίας με σκοπό την λειτουργική χρήση των προσθετικών μέσων. Μαθαίνουν να δίνουν προσοχή στη χρήση του προσθετικού μέσου και να χρησιμοποιούν τους εναπομείναντες αισθητικούς υποδοχείς. Το ίδιο συμβαίνει και στην περίπτωση της δυσμελίας των άνω άκρων, όπου δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για στήριξη ή ισορροπία.

Οι κινήσεις του σώματος, που είναι το αποτέλεσμα των αλλαγών ενάντια στη βαρύτητα και στη διατάραξη της θέσης του σώματος, μπορούν να εκπαιδευτούν από την ύπτια ή πρηνή θέση και από την καθιστή χρησιμοποιώντας μια μπάλα ή ένα ρολό. Πάντως, ο κύριος στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης είναι η συσχέτιση των αλλαγών θέσεων με την εκούσια κινητικότητα, καθώς το παιδί πρέπει να μάθει όχι απλά να απαντά στα διάφορα ερεθίσματα, αλλά να προσαρμόζεται κάθε φορά στις εκούσιες κινήσεις.

Σε παιδιά με δυσμελία των κάτω άκρων, όπου εφαρμόζεται ειδικό μηχάνημα για να μπορούν να καθίσουν, οι αλλαγές των θέσεων επιτυγχάνονται εκπαιδεύοντας τον κορμό, το κεφάλι και τα άνω άκρα. Τα παιδιά με δυσμελία άνω άκρων αντιμετωπίζουν δυσκολία να έρθουν στην όρθια θέση. Η εκπαίδευση της ισορροπίας γίνεται από γονάτισμα και ημιγονάτισμα, με σκοπό να μάθει το παιδί να σηκώνεται από την καθιστή θέση. Το πρόβλημα που αντιμετωπίζουν αυτά τα παιδιά είναι ότι δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν μια πτώση, χρησιμοποιώντας το χέρι τους, οπότε όλες οι προστατευτικές αντιδράσεις πρέπει να γίνουν με τον κορμό, το κεφάλι και τα πόδια. Έτσι το παιδί μαθαίνει να πέφτει πάνω στον ώμο του, προστατεύοντας το κεφάλι του.

Επίσης, είναι πολύ σημαντικό για ένα παιδί με συγγενή δυσμελία που πρόκειται να κινηθεί, ο φυσικοθεραπευτής να αναπτύξει ένα πρόγραμμα ασκήσεων με σκοπό την ενδυνάμωση των απαραίτητων μυών και την συνέργεια αυτών, ώστε να επιτευχθεί η κατάλληλη λειτουργία και να γίνει η όσο το δυνατόν σωστότερη χρήση της πρόθεσης.

Τέλος, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι τα παιδιά με δυσμελία αντιμετωπίζουν προβλήματα συναισθηματικά και νοητικά τα οποία προέρχονται από την κινητική δυσχέρεια που αντιμετωπίζουν και γίνονται όλο και περισσότερο οξύτερα με το πέρασμα του χρόνου. Για το λόγο αυτό η συμβολή του περιβάλλοντος θα πρέπει να είναι πολύ σημαντική.

73

Page 74: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΜΥΩΝ Οι σημαντικότερες παθήσεις των μυών είναι:

Μυοπάθειες

Κληρονομικές: α. μυικές δυστροφίες

β. Μυοπάθειες με ειδικό ενζυματικό μεταβολικό σφάλμα

γ. Μυοτονικές νόσοι

δ. Περιοδικές παραλύσεις

Μη κληρονομικές μυοπάθειες: α. Δευτεροπαθείς μεταβολικές μυοπάθειες

β. Ενδοκρινείς μυοπάθειες

Μυοσίτιδες

α. Μυοσίτιδες άγνωστης αιτίας

β. Μυοσίτιδες γνωστής λοιμώδους αιτίας

Διαταραχές της νευρομυικής σύναψης

α. Βαριά μυασθένει β. Μυασθενικό σύνδρομο

γ. Άλλες διαταραχές της νευρομυικής σύναψης

Η μυϊκή αδυναμία, καθώς και οι ατροφίες είναι οι γενικές εκδηλώσεις της νόσου των μυών. Προτιμούνται τα κεντρικά τμήματα των άκρων, η ωμική ζώνη και η πυελική ζώνη.

Ο όρος μυοπάθεια χρησιμοποιείται για μυικές νόσους με ειδικές μορφολογικές αλλοιώσεις των οποίων η αιτία θεωρείται ότι σχετίζεται με σφάλματα στο βιοχημικό επίπεδο. Οι μυοσίτιδες αφορούν νόσους των μυών με φλεγμονώδη προέλευση Στις μυασθένειες το σφάλμα εντοπίζεται στην νευρομυικής σύναψη.

Σε αυτό το κεφάλαιο θα μας απασχολήσουν τα συχνότερα από τα νοσήματα των μυών που είναι:I. Οι προϊούσες κληρονομικές δυστροφίες, με κύριο εκπρόσωπο τη μυική δυστροφία

τύπου Duchenne , τη μυική δυστροφία τύπου Becker και την μυική δυστροφία τύπου Ewery-Dreifuss

II. Συγγενείς μυοπάθειεςIII. Μυοτονικές δυστροφίες( νόσος του Steinert)

ΜΥΙΚΗ ΔΥΣΤΡΟΦΙΑ ΤΥΠΟΥ DUCHENNE

74

Page 75: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΟΡΙΣΜΟΣ: Αποτελεί μυοπάθεια κληρονομικού χαρακτήρα με προϊούσα εκφύλιση μυϊκών ινών και προφανώς από γενετικό σφάλμα του μεταβολισμού.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Κληρονομείται με το υπολειπόμενο φυλοσύνδετο χαρακτήρα. Προσβάλλει σχεδόν αποκλειστικά τα αγόρια ενώ τα κορίτσια είναι φορείς.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ: Παρατηρείται μείγμα ατροφικών και υπερτροφικών ινών των μυών που κατανέμονται τυχαία. Η αιτία της παρατηρούμενης ψευδουπερτροφίας είναι η νέκρωση των ινών με σημεία αναγέννησης, αλλά και σημαντική αύξηση του κολλαγόνου και λίπους με συσσώρευση των κυττάρων ανάμεσα στις παραμένουσες μυικές ίνες.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η νόσος εκδηλώνεται στην μικρή ηλικία, στην πρώτη παιδική, συνήθως πριν από τα 3 χρόνια, μα δυσκολία στη βάδιση. Το παιδί εμφανίζει εύκολη κόπωση ενώ δυσκολεύεται να ανέβει σκάλες ή ν ασηκωθεί από το πάτωμα. Αργότερα σηκώνεται με ιδιαίτερο τρόπο(σημείο Gower σχήμα) αναρριχόμενο στους μηρούς. Γενικά παρατηρούνται: Μυική ατροφία και υπερτροφία των γαστροκνημίων(από εναπόθεση λίπους και

ινώδους ιστού) Αστάθεια στη βάδιση("χήνειο" βάδισμα) με αμφιταλαντεύσεις Λόρδωση Μυική αδυναμία συμμετρική και προοδευτική είναι κυρίως τα συμπτώματα που

ανευρίσκονται ως ότου καταλήξει στην αδυναμία βάδισης, κατά μέσο όρο μέχρι την ηλικία των 10 ετών.

Τα τενόντια αντανακλαστικά ελαττώνονται έως ότου καταργηθούν, ενώ όταν το παιδί πλέον ακινητοποιηθεί εμφανίζονται παραμορφώσεις. Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι συνέπεια τόσο των παραμορφώσεων όσο και της αδυναμίας των αναπνευστικών μυών. Η προσβολή του καρδιακού μυός είναι κανόνας.

Αξίζει να σημειωθεί ότι αυτά τα παιδιά παρουσιάζουν και νοητική υστέρηση με IQ<70, στο 20-30% των περιπτώσεων.

75

Page 76: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Η νόσος έχει γρήγορη εξέλιξη. Γύρω στην ηλικία των 9-10 ετών το παιδί είναι καθηλωμένο σε αναπηρική καρέκλα. Η κρίσιμη περίοδος είναι ο 1ος χρόνος η κατά άλλους τα τρία πρώτα χρόνια μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Ύστερα από 6-7 χρόνια, η νόσος σταθεροποιείται. Περίπου το 20% των ασθενών είναι σε κλινική ύφεση 10-20 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου, από ότι σε άλλες δυστροφίες. Ο θάνατος θα επέλθει συνέπεια καρδιοαναπνευστικών προβλημάτων, τη δεύτερη δεκαετία της ζωής.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Δεν υπάρχει θεραπεία για την Duchenne ή τις άλλες μυικές δυστροφίες, είναι όμως, χρήσιμη η συντηρητική αγωγή και η φυσικοθεραπεία για την καθυστέρηση εξέλιξης της νόσου και την προφύλαξη από παραμορφώσεις και σκολιώσεις. Τελευταία, χορηγείται και η πρεδνιζόνη, που ανήκει στην κατηγορία των κορτικοστεροειδών.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αξιολόγηση περιλαμβάνει:

Αξιολόγηση της λειτουργικότητας: Ο παρακάτω πίνακας αποτελεί προτεινόμενη μέθοδο δοκιμασίας κατά τους Nignos et al(1963).

Βαθμός 1. Περπατάει και ανεβαίνει τα σκαλιά, χωρίς βοήθεια.

Βαθμός 2. Περπατάει και ανεβαίνει τα σκαλιά με τη βοήθεια μιας μπάρας.

Βαθμός 3. Περπατάει και ανεβαίνει τα σκαλιά πολύ αργά με τη βοήθεια μιας μπάρας( περίπου 25sec για κάθε 8 βήματα).

Βαθμός 4. Περπατάει χωρίς βοήθεια και σηκώνεται από μια καρέκλα, αλλά δεν ανεβαίνει τα σκαλιά.

Βαθμός 5. Περπατάει χωρίς βοήθεια, αλλά δεν μπορεί να σηκωθεί από μια καρέκλα και να ανέβει σκαλιά.

Βαθμός 6. Περπατάει μόνο με βοήθεια ή περπατάει ανεξάρτητος με πατερίτσες.

Βαθμός 7. Περπατάει με πατερίτσες,αλλά χρειάζεται βοήθεια για να ισορροπήσει.

Βαθμός 8. Στέκεται μόνο με πατερίτσες., αλλά δεν μπορεί να περπατήσει ακόμα και με βοήθεια.

Βαθμός 9. Βρίσκεται σε αναπηρική καρέκλα. Οι καμπτήρες του αγκώνα βρίσκονται στην κλίμακα 3 του πίνακα της Οξφόρδης.

Βαθμός 10. Βρίσκεται σε αναπηρική καρέκλα. Οι καμπτήρες του καρπού βρίσκονται στην κλίμακα 2 του πίνακα της Οξφόρδης.

Πρόκειται για δοκιμασίες(test), βασιζόμενο στην ικανότητα της βάδισης και πραγματοποιείται σε τρίμηνα διαλείμματα. Συγχρόνως με την παραπάνω δοκιμασία, ο φυσικοθεραπευτής επαναξιολογεί την λειτουργική ικανότητα του παιδιού και επιβεβαιώνεται για τη σωστή εφαρμογή του φυσικοθεραπευτικού προγράμματος από γονείς και παιδιά. Παράλληλα, μπορούν να πραγματοποιηθούν και χρονομετρημένα test π.χ. ο χρόνος που απαιτείται για έγερση από το πάτωμα.

76

Page 77: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μέτρηση του εύρους των αρθρώσεων : Ως τρόπος ασφαλέστερος και ακριβέστερος μέτρησης χρησιμοποιείται το γωνιόμετρο. Οι κύριες μετρήσεις που πρέπει να γίνουν είναι στις αρθρώσεις της ΠΔΚ, του γόνατος και του ισχίου. Έτσι λοιπόν μετράται η ραχιαία κάμψη της ΠΔΚ, η έκταση του γόνατος και η έκταση του ισχίου, αφού είναι οι πρώτες αρθρώσεις που προσβάλλονται, χάνοντας εύρος και αναπτύσσοντας συσπάσεις. Καλό είναι οι μετρήσεις να γίνονται κατά περιόδους, ώστε να ελέγχεται η κατάσταση των μυών και των αρθρώσεων.

Μέτρηση της μυικής δύναμης :

Αυτή μπορεί να γίνει:I.Με τα χέρια του φυσικοθεραπευτή. Πρόκειται για μια γρήγορη τεχνική, αλλά

με κίνδυνο υποκειμενικού λάθους. Η αδυναμία των συνεργών και σταθεροποιών μυών οδηγεί σε ανακριβή αποτελέσματα, όσον αφορά τη δράση των πρωταγωνιστών.

II. Με δυναμόμετρο. Μετράται με ακρίβεια η μυική δύναμη. Το ηλεκτροδυναμόμετρο χειρός μετρά τη μέγιστη ισομετρική δύναμη διαφόρων μυϊκών ομάδων(Brussock et al. 1992).

Αξιολόγηση της πνευμονικής λειτουργίας :

Η αξιολόγηση του τομέα αυτού είναι άκρως σημαντική. Οι διαφοροποιήσεις στη ζωτική χωρητικότητα σε συνδυασμό με τη δύναμη και αντοχή των αναπνευστικών μυών θα πρέπει να καταγράφονται.

Η μέγιστη εκπνευστική ροή αέρα(Peak Expiratory Flow rate) μετράται με ειδικό όργανο μέτρησης(Peak Flow meter), η ζωτική χωρητικότητα με σπειρόμετρο και η μέγιστη εκπνευστική πίεση με μανόμετρο(Florence et al. 1978, Alison 1992).

Τέλος, στην αξιολόγηση μας λαμβάνουμε υπόψη τα τυχόν συνοδά καρδιακά προβλήματα, τη νοητική δυσλειτουργία, τις γαστρεντερικές και ενδοκρινολογικές διαταραχές, καθώς και διαταραχές ειδικών αισθήσεων π.χ. όρασης.

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ

Η αναπνευστική ανεπάρκεια αποτελεί μια από τις πιο συνήθεις αιτίες θανάτου της νόσου. Παρατηρείται αδυναμία και παράλυση των βοηθητικών μυών της αναπνοής, κυρίως των κοιλιακών, του πλατύ ραχιαίου, του στερνοκλειδομαστοειδή, με συνέπεια την αντιμετώπιση δυσκολιών στο αναπνευστικό έργο και στην απομάκρυνση των εκκρίσεων.

Πολύ δύσκολη από φυσικοθεραπευτικής απόψεως είναι η κατάσταση στα τελικά στάδια της ασθένειας με το παιδί κλινήρη, όπου λίγα πράγματα μπορούν να γίνουν. Σε αυτό το στάδιο οι μόνοι μύες που ενεργητικά συσπώνται είναι πιθανόν το διάφραγμα και οι προσωπικοί μύες.

77

Page 78: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Σημείωση: Στα παιδιά με δυστροφία, λόγω της ταχύτατης ανάπτυξης των συνοδών προβλημάτων τους, εξαιτίας της ακινητοποίησης, αντενδείκνυται να είναι κλινήρεις κατά τη διάρκεια παιδικών ασθενειών, όπως οι μαγουλάδες, εκτός αν επιβληθεί από το γιατρό.

Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούμε για την πρόληψη των αναπνευστικών επιπλοκών περιλαμβάνουν την καθημερινή πραγματοποίηση των αναπνευστικών ασκήσεων για 5' περίπου, με κύριο στόχο την πλήρη έκπτυξη των πνευμόνων.

Παρατηρήθηκε ότι το κολύμπι, καθώς και οι αναπνευστικές ασκήσεις αυξάνουν ή διατηρούν την αναπνευστική λειτουργία(Adams and Chandler 1974, Siege 1975).

Στα αρχικά στάδια της νόσου ενθαρρύνουμε το παιδί να κολυμπάει, να μάθει κάποιο πνευστό μουσικό όργανο και να εκτελεί εκπνευστικές ασκήσεις π.χ. φούσκωμα μπαλονιού.

Σε καθημερινή βάση επίσης, εκτελείται βρογχική παροχέτευση για 5-10', 3-4 φορές την ημέρα, ανάλογα βέβαια με την αναγκαιότητα της κατάστασης.

Τέλος, για την απομάκρυνση των εκκρίσεων σε περιπτώσεις μολύνσεων, χρησιμοποιούμε δονήσεις, πλήξεις και ελεγχόμενο βήχα σε συνδυασμό με τις εκπνευστικές ασκήσεις.

Η εκπαίδευση των γονέων στην παροχή βοήθειας θεωρείται απαραίτητη.

Στα τελικά στάδια της νόσου, η βρογχική παροχέτευση αποτελεί πλέον καθημερινή αναγκαιότητα, ενώ μπορεί να χρειάζεται η εφαρμογή συσκευής απομάκρυνσης των εκκρίσεων, όπως και φορητή συσκευή διαλείπουσας θετικής πίεσης.

Προσοχή: Στους ασθενείς αυτούς σημειώνεται νυχτερινή υποξαιμία. Για το λόγο αυτό απαιτείται ο νυχτερινός αερισμός, ο οποίος προωθεί ένα πιο φυσιολογικό και ήρεμο τρόπο ύπνου και δίνει ένα ευχάριστο πρωινό αίσθημα στους μικρούς ασθενείς(Ellis et al. 1987). Σε αυτή την περίπτωση προτιμάται η χρήση αερισμού με μάσκα θετικής πίεσης από την αρνητική, η οποία μπορεί να προκαλέσει παρεμπόδιση των ανώτερων αναπνευστικών οδών(Ellis et al. 1987). Επίσης, η αναπνοή διευκολύνεται με στρώματα αέρος και χρησιμοποίηση κρεβατιού του οποίου ανυψώνεται η κεφαλή.

Σημείωση: Στα παιδιά με μυική δυστροφία παρατηρείται χρόνιος κυψελιδικός υπαερισμός(Buchs? Et al. 1968). Η υποξαιμία, η κατακράτηση CO2 και η αναπνευστική οξείδωση οδηγεί σε σύγχυση, πονοκέφαλο και θολή όραση.

ΠΡΟΛΗΨΗ ΔΥΣΜΟΡΦΙΩΝ ΚΑΙ ΜΑΛΑΚΩΝ ΙΣΤΩΝ

Το μεγαλύτερο ίσως, πρόβλημα που αντιμετωπίζουν αυτά τα παιδιά είναι η αυξανόμενη και προοδευτική σύσπαση των μυϊκών ομάδων. Η μυική αδυναμία κάποιας μυικής ομάδας έχει σαν αποτέλεσμα την σύσπαση της ανταγωνιστικής. Το μήκος των μυών μεταβάλλεται και πολύ σύντομα τα μέλη λαμβάνουν συγκεκριμένες λανθασμένες θέσεις. Η βαρύτητα είναι ένας παράγοντας που επιβαρύνει την υιοθέτηση των λανθασμένων θέσεων. Το φαινόμενο παρατηρείται στους καμπτήρες , οι οποίοι σε συνδυασμό με την αδυναμία που χαρακτηρίζει τους εκτείνοντες , οδηγούνται στην ανάπτυξη συσπάσεων, από τα αρχικά κιόλας στάδια.

Οι παράγοντες πρόκλησης ρικνώσεων και παραμορφώσεων των μαλακών ιστών είναι:

78

Page 79: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η βαρύτητα Η θέση του μέλους Η μη αντιστεκόμενη, δηλαδή η χωρίς έλεγχο μυική σύσπαση

Σημείωση: Σε ορισμένα παιδιά η ανάπτυξη συσπάσεων γίνεται τόσο σοβαρή, ώστε να οδηγεί σε μείωση της δραστηριότητας πριν ακόμα η μυική αδυναμία γίνει άξια λόγου.

Προσοχή : Ιδιαίτερη βαρύτητα θα πρέπει να δοθεί από μέρους των φυσικοθεραπευτών στους χειρισμούς, διότι ακόμα και στα αρχικά στάδια είναι πολύ δύσκολη η διάταση των μυών και είναι πολύ πιθανό να προκαλέσουμε ρήξη των μαλακών ιστών, λόγω της ύπαρξης ινώδους μη ελαστικού ιστού.

Οι στόχοι των δραστηριοτήτων που επιλέγει ο φυσικοθεραπευτής είναι:I. Η προώθηση της κινητικότηταςII. Η διατήρηση του πλήρες εύρους της κίνησης

Ο σκοπός φυσικοθεραπευτή είναι η εκτέλεση κινήσεων στο πλήρες εύρος της κίνησης, ενώ θα πρέπει να δρα- στηριοποιούνται οι ανταγωνιστικές μυικές ομάδες, καθώς δίνεται έμφαση στις εκτατικές ασκήσεις.

Με τις πρώτες ενδείξεις μείωσης του μήκους των μυών ξεκινούν οι διατάσεις. Έχει αποδειχθεί ότι η χρήση ενός προγράμματος παθητικών διατάσεων, καθώς και η εφαρμογή ναρθήκων πίσω από το γόνατο, στα αρχικά στάδια, καθυστερεί την ανάπτυξη συσπάσεων(Scott et al. 1981).

Για την πρόληψη της σύσπασης των μυών της κνήμης, που είναι από τους πρώτους που αναπτύσσουν ρίκνωση, συνιστώνται οι νυχτερινοί νάρθηκες(Dubowitz 1977). Σε πιο προχωρημένα στάδια πραγματοποιούνται και ορθοπαιδικές επεμβάσεις στον αχίλλειο τένοντα και στον πρόσθιο κνημιαίο, προκειμένου να επιτραπεί η ορθοστάτιση και η βάδιση με υποστήριξη. Κριτήριο ώστε να πραγματοποιηθεί η επέμβαση αποτελεί όταν το παιδί έχει χάσει πλέον την ικανότητα της ποιοτικής βάδισης, αλλά μπορεί να ορθοστατεί και να κάνει λίγα βήματα. Άλλωστε η όσο το δυνατόν περισσότερη ώρα διατήρησης της όρθιας στάσης καθυστερεί την ανάπτυξη δυσμορφιών.

Ιδιαίτερη προσοχή χρίζουν και οι συσπάσεις των άνω άκρων, οι οποίες αποτελούν μια πραγματικότητα, κυρίως στα παιδιά που είναι χρήστες ηλεκτρονικών παιχνιδιών. Παρατηρούνται συμπτώματα όπως τσίμπημα και μούδιασμα στις άκρες των δαχτύλων και κόπωση. Ο φυσικοθεραπευτής καλείται να λάβει υπόψη του και τον παράγοντα τεχνολογία στην φυσικοθεραπευτική του παρέμβαση(Physiotherapy 1999).

Tα παιδιά με μυική δυστροφία τύπου Duchenne μπορούν να πετύχουν ένα φυσιολογικό επίπεδο λειτουργικότητας. Είναι όμως απαραίτητο, να αποφευχθούν επιπρόσθετα προβλήματα, όπως στρεβλοποδία ή σκολίωση.

Όσον αφορά τη σκολίωση είναι συνήθως μορφής C , εντοπίζεται στην θωρακοοσφυική περιοχή και συνδέεται με αυξημένες διαταραχές στην πυελική ζώνη, καθώς και αναπνευστικές διαταραχές. Η πλέον επικίνδυνη περίοδος είναι όταν το παιδί εξαρτάται από την αναπηρική καρέκλα. Σε αυτή την περίπτωση χρησιμοποιούνται σπονδυλικοί ορθοστάτες ή χειρουργική σταθεροποίηση της ΣΣ. Καλό θα ήταν οι ορθοστάτες να είναι διορθωτικοί παρά υποστηρικτικοί.

79

Page 80: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ιδιαίτερη σημαντική είναι και η συμβολή των γονέων για τη φροντίδα διατήρησης της σωστής θέσης του παιδιού.

Εικόνες των διατάσεων από το βιβλίο σχ.18.5 κνήμη, 18.6 καμπτήρες ισχίων, 18.7, 18.8 διάταση ισχιοκνημιαίων με γόνατο σε έκταση και κάμψη ισχίου περίπου 60ο

ΠΑΡΕΜΠΟΔΙΣΗ ΤΗΣ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΨΥΧΟΣΩΜΑΤΙΚΉΣ ΑΔΡΑΝΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ

Ο στόχος των ασκήσεων που δίνονται είναι: Κινητοποίηση Αύξηση της αντοχής Αναπνευστικός έλεγχος

Η κολύμβηση αποτελεί έναν πολύ αποτελεσματικό τρόπο επίτευξης των παραπάνω. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν βατραχοπέδιλα, ώστε να βοηθούν το έργο των εκτεινόντων.

Ένας άλλος στόχος μας είναι η δραστηριοποίηση των κοιλιακών, των εκτεινόντων του κορμού και των εκτεινόντων των κάτω άκρων.

Σύμφωνα με τους Tumbridge and Diamond 1966 η αύξηση της αντοχής μπορεί να πραγματοποιηθεί με σκαρφάλωμα σε αμμόλοφους. Συγχρόνως, επιτυγχάνεται αύξηση της αντοχής στην καθιστή θέση ή και στην όρθια μέσω χτυπημάτων σε σάκο του box.

Για την ανάπτυξη δεξιοτήτων στο άνω άκρο ενθαρρύνονται οι χειροτεχνίες στο σχολείο και οι κατασκευές π.χ. με πλαστελίνη.

Τέλος, ενθαρρύνονται οι ασκήσεις με αναπηρική πολυθρόνα.

ΠΡΟΣΟΧΗ : Οι ασκήσεις θα πρέπει να γίνονται τουλάχιστον για 30' και καμία άσκηση δεν πρέπει να προκαλεί κόπωση. Απαραίτητος είναι ο έλεγχος του βάρους.

ΤΑ ΟΣΤΑ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ-ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ

Τα οστά των παιδιών αντιδρούν στο τραύμα με ένα διαφορετικό τρόπο από αυτό των ενήλικων, εκτός βέβαια των περιπτώσεων όπου η οστεοπόρωση αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα.

Τα παιδιά είναι περισσότερο επιρρεπή στα κατάγματα τύπου χλωρό-κλαδί, εξαιτίας του γεγονότος ότι τα οστά τους είναι περισσότερο εύκαμπτα, λόγω της μικρότερης περιεκτικότητας σε ανόργανα στοιχεία. Παρόλα αυτά αν το κάταγμα είναι ολοκληρωτικό το περιόστεο, το οποίο είναι πολύ δυνατό, παραμένει τις περισσότερες φορές άθικτο, βοηθώντας με τον τρόπο αυτό την αποκατάσταση.

80

Page 81: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τα κατάγματα στα παιδιά διαιρούνται τυπικά σε:

1. Κατάγματα σαν σπασμένο χλωρό ξύλο(green stick fracture). Αποτελεί το συχνότερο τύπο κατάγματος κυρίως στα οστά του αντιβραχίου. Παρουσιάζεται κάταγμα στο κυρτό μέρος του οστού, ενώ η κοίλη πλευρά απλώς κάμπτεται. Η ανάταξη επηρεάζεται από την κοίλη πλευρά, ενώ το περιόστεο είναι αυτό που συγκρατεί το οστό.

2. Η απλή κάμψη του οστού χωρίς κάταγμα(bowing). Στην περίπτωση αυτή τα οστά κάμπτονται πέρα από το όριο της ελαστικής επαναφοράς, χωρίς να σπάσουν, οπότε παραμένει πλαστική παραμόρφωση του οστού σε κάμψη, που δεν αποκαθίσταται με την πάροδο του χρόνου. Συμβαίνει κυρίως στην ωλένη και στην περόνη.

3. Συμπιεστικά (torus or buckle fracture). Οφείλεται συνήθως σε βία που δρα κάθετα προς τον άξονα του οστού. Συμβαίνει στην μετάφυση της οποίας η σπογγώδης μοίρα συμπιέζεται, ενώ ο φλοιός υφίσταται πτύχωση. Συμβαίνει π.χ. στους σπονδύλους.

4. Ολοκληρωτικά ή συντριπτικά(complete). Στο ίδιο το σημείο του οστού παρατηρούνται περισσότερα από τρία κομμάτια.

5. Επιφυσιόλυση-επιφυσιολίσθηση. Όταν η βία ασκείται στο επίπεδο του συζευκτικού χόνδρου, το κάταγμα που προκαλείται ονομάζεται επιφυσιόλυση ή επιφυσιολίσθηση. Σύμφωνα με τη διαίρεση των Satter-Harris υπάρχουν 5 τύποι επιφυσιόλυσης.

Γενικός κανόνας: Όσο μικρότερη είναι η ηλικία του παιδιού, τόσο ταχύτερη είναι και η αποκατάσταση του κατάγματος, ακόμα και όταν συνυπάρχουν προβλήματα μυϊκής παράλυσης π.χ. πολυομυελίτιδας, μυελομηνιγγοκήλης, όπου η παρατεταμένη ακινητοποίηση αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα, αυξάνοντας τις πιθανότητες ανάπτυξης οστεοπόρωσης. Σε παιδιά επίσης, με ρευματοειδή αρθρίτιδα μπορεί να παρουσιαστούν προβλήματα οστεοπόρωσης.

Τα παιδιά αυτά εμφανίζονται ιδιαίτερα επιρρεπή στα κατάγματα ακόμη και με το μικρότερο βαθμό πίεσης. Άλλα πάλι παιδιά γεννιούνται με πολλαπλά κατάγματα οφειλόμενα σε μια συγγενή ανωμαλία ονομαζόμενη οστεογενετική IMPERFECTA.

Στις περισσότερες περιπτώσεις παιδιών η αποκατάσταση και η πλήρης επάνοδος της δύναμης και της κινητικότητας είναι γεγονός. Εξαίρεση αποτελούν ίσως, τα παιδιά με "σφιχτό" αγκώνα ως ακόλουθο υπερκονδυλίου κατάγματος του βραχιονίου.

Πρόκειται για πολύ συχνό κάταγμα στα παιδιά, ενώ ο μηχανισμός πρόκλησής του είναι η πτώση πάνω στην παλάμη, ενώ ο αγκώνας βρίσκεται σε έκταση. Παρατηρείται παρεκτόπιση του περιφερικού τμήματος προς τα πίσω και του κεντρικού προς τα εμπρός. Αποτέλεσμα των παραπάνω είναι να κινδυνεύει το μέσο νεύρο και η βραχιόνιος αρτηρία.

Στις επιπλοκές αυτών των καταγμάτων αναφέρονται κυρίως, η οστεοποιός μυΐτιδα, δημιουργία βλαισού ή ραιβού αγκώνα(πώρωση σε θέση γωνίωσης ή καταστροφή τμήματος του συζευκτικού χόνδρου) και η ισχαιμική ρίκνωση VOLKMAN, λόγω βλάβης της βραχιονίου αρτηρίας. Η αποκατάσταση στην άρθρωση αυτή γίνεται με αργό ρυθμό. Είναι άκρως απαραίτητο όλες οι κινήσεις να γίνονται στα όρια του πόνου και δεν πρέπει να ασκείται βία στην άρθρωση διότι κινδυνεύει να αντιδράσει με μεγαλύτερη δυσκαμψία και μόνιμη δυσλειτουργία (Watson-Jones 1960, Sharrard 1971).

ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Τα οστά αποτελούνται από τα ανόργανα συστατικά κατά τα 2/3 και τα οργανικά

κατά το 1/3.Το οργανικό τμήμα περιλαμβάνει:α. τα κύτταρα του οστίτη ιστού (οστεοβλάστες, οστεοκύτταρα, οστεοκλάστες).β. κολλαγόνα ινίδια

81

Page 82: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

γ. θεμέλια ουσίαΗ θεμέλιος ουσία του οστίτη ιστού αποτελείται από τα κολλαγόνα ινίδια και τη

θεμέλια ουσία.Το ανόργανο τμήμα των οστών αποτελείται στο μεγαλύτερο μέρος του(80-90%)

από φωσφορικό ασβέστιο και χλωριούχο, φθοριούχο, ανθρακικό ασβέστιο, αλκαλικά άλατα και φωσφορικό μαγνήσιο. Τα κολλαγόνα ινίδια, καθώς και η θεμέλια ουσία του οργανικού τμήματος εμποτίζονται από αυτά τα συστατικά.

ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΟΣΤΕΟΒΛΑΣΤΩΝ-ΟΣΤΕΟΚΥΤΤΑΡΩΝ- ΟΣΤΕΟΚΛΑΣΤΩΝ

Τα τρία είδη κυττάρων του οστίτη ιστού έχουν ενεργό συμμετοχή στην ανάπτυξη του οστού. Έτσι λοιπόν:Α. Οστεοβλάστες: Πρόκειται για κύτταρα που παράγουν μεσοκυττάρια ουσία. Στη συνέχεια η ουσία οστεοποιείται περικλείοντας τους οστεοβλάστες που μετατρέπονται σε οστεοκύτταρα.Β. Οστεοκύτταρα: Συμμετέχουν ενεργά στον μεταβολισμό και την ομοιόσταση του ασβεστίου.Γ. Οστεοκλάστες: Πρόκειται για γιγαντοκύτταρα. Βρίσκονται σε θέσεις αποδόμησης του ιστού και η ενεργοποίηση τους πραγματοποιείται με τη δράση της παραθορμόνης.Εξετάζοντας μακροσκοπικά τα οστά διαπιστώνονται ότι τα μακρά οστά αποτελούνται από:1. Περιόστεο2. Οστεινη ουσία3. Μυελό των οστών4. Νεύρα και αγγεία Στο περιόστεο γίνεται η πρόσφυση των μυών και των τενόντων, φέρει τα αγγεία και τα νεύρα και περιέχει και τους οστεοβλάστες.

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ

Οι παράγοντες που επηρεάζουν τον μεταβολισμό των οστών είναι:1. Τροφικοί: Απαραίτητοι για τη σύνθεση του οργανικού υποστρώματος π.χ. βιταμίνες

Α και C, καθώς και στην οστεοποίηση του π.χ. βιταμίνες D και CA.2. Ορμονικοί παράγοντες, όπως η αυξητική ορμόνη παραθορμόνη, καθώς και οι

ορμόνες των γεννητικών αδένων, π.χ. ανδρογόνα, οιστρογόνα.

Η κατά μήκος αύξηση των οστών πραγματοποιείται με τη βοήθεια της αυξητικής ορμόνης σε συνεργασία με τη θυροξίνη, ενώ η αναστολή της αύξησης και πρόκληση σύγκλεισης του συζευκτικού χόνδρου γίνεται με τις γεννητικές ορμόνες.

3. Μηχανικοί παράγοντες. Σε αυτούς ανήκουν η κίνηση των μυών, η βαρύτητα και οι πιέσεις που ασκούνται γενικότερα στα οστά κατά την ενδομήτρια ζωή κτλ.

Οι παράγοντες αυτοί θεωρούνται άκρως απαραίτητοι για την ωρίμανση του ανώριμου σκελετού, αρκεί να έχουν τη σωστή διεύθυνση και φορά, καθώς και την κατάλληλη δύναμη, ώστε να μην προκαλέσουν παραμορφώσεις και ιδίως σε ηλικίες όπου επηρεάζουν το σχήμα των οστών, όπως στην ενδομήτρια ζωή και στη βρεφική ηλικία. Έτσι π.χ. οι φορτίσεις που δέχεται το οστό (Weight Bearing) οδηγούν σε

82

Page 83: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

αυξημένο πάχος και πυκνότητα του στελέχους της κνήμης. Παρόλα αυτά όμως η ελλιπής φόρτιση μαζί με την ακινητοποίηση οδηγεί σε αφαλάτωση και ατροφία του οστού. Γίνεται λοιπόν κατανοητό ότι έχουμε διαφορετική αντίδραση των οστών ανάλογα με τις μηχανικές πιέσεις που δέχονται από το βάρος και την κίνηση των μυών.

ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Η αύξηση των οστών γίνεται με δύο τρόπους ταυτόχρονα:

Αύξηση σε πάχος: Γίνεται με την εναπόθεση νέων στοιβάδων πάνω στις προϋπάρχουσες. Πραγματοποιείται από το περιόστεο.

Αύξηση σε μήκος: Ειδικά στα μακρά οστά γίνεται πάλι με την εναπόθεση νέων στοιβάδων από τον συζευκτικό χόνδρο. Οι παραγωγικές του μονάδες βρίσκονται προς την επίφυση ενώ οι πυρήνες οστέωσης προς την μετάφυση. Η κατά μήκος αύξηση ολοκληρώνεται στα κορίτσια ως την ηλικία των 14-16 ετών και στα αγόρια 16-18 ετών.

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ Ο σχηματισμός του μυοσκελετικού συστήματος συμβαίνει κατά την εμβρυϊκή

περίοδο στο διάστημα των 2 με 8 πρώτων εβδομάδων μετά τη σύλληψη.Το σκελετικό σύστημα είναι παράγωγο του μεσοδέρματος. Ο σκελετός

δημιουργείται από συμπυκνωμένο μεσέγχυμα, το οποίο υφίσταται χονδροποίηση, σχηματίζοντας το πρότυπο υάλινων χόνδρων από τα διάφορα οστά. Ο σχηματισμός του χόνδρινου σκελετού πραγματοποιείται ταχέως κατά τη διάρκεια των 3 πρώτων μηνών.

Κατά το τέλος της πρώιμης εμβρυϊκής περιόδου εμφανίζονται σε αυτά τα πρότυπα οι πυρήνες οστέωσης.

Μερικά οστά αναπτύσσονται με ενδομεμβρανώδη οστέωση. Η ΣΣ και οι πλευρές αναπτύσσονται από κύτταρα που ξεκινούν από τους σωμίτες.

Οι καταβολές των άκρων εμφανίζονται κατά την 4η εβδομάδα της εμβρυϊκής ζωής. Θυμίζουν μικρά επάρματα στην πλαγιοκοιλιακή περιοχή του τοιχώματος του σώματος. Οι καταβολές των άνω άκρων αναπτύσσονται περίπου 2 ημέρες νωρίτερα από των κάτω άκρων. Οι ιστοί των καταβολών των άκρων προέρχονται από το σωματικό μεσόδερμα και από το εξώδερμα.

83

Page 84: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ

Η προσαρμογή της εμβρυϊκής κυκλοφορίας του νεογνού γίνεται με μια σειρά ανατομικών και λειτουργικών μεταβολών που σκοπό έχουν την εξασφάλιση επαρκούς ροής αίματος στους πνεύμονες, για την ανταλλαγή του Ο2 και του CO2.

Α. Η εμβρυϊκή κυκλοφορία

Οι περισσότερες γνώσεις μας αναφορικά με την εμβρυϊκή κυκλοφορία προέρχονται από μελέτες που έχουν γίνει τα τελευταία 40 χρόνια σε έμβρυα προβάτου.

Η κυκλοφορία στο έμβρυο παρουσιάζει ορισμένα χαρακτηριστικά που την κάνουν να ξεχωρίζει από την κυκλοφορία του νεογνού και του ενήλικα. Η εμβρυϊκή κυκλοφορία γίνεται "εν παραλλήλω" και όχι "εν σειρά" και έχει ως εξής:

Το αίμα της μητέρας από τον πλακούντα μέσω της ομφαλικής φλέβας έρχεται στο πυλαίο φλεβικό σύστημα. Το 50% της ποσότητας αυτής περνάει μέσα από το ήπαρ, ενώ το υπόλοιπο παρακάμπτει το ήπαρ και μέσω του φλεβώδους πόρου (ΦΠ) εκβάλει στην κάτω κοίλη φλέβα (ΚΚΦ). Η τελευταία δέχεται επιπρόσθετα και το αίμα των ηπατικών φλεβών καθώς και το αίμα που επιστρέφει από το κάτω μέρος του σώματος (σχ.1).

Το μέγιστο ποσό του αίματος της ΚΚΦ και κυρίως το προερχόμενο από το ΦΠ διέρχεται μέσα από το ωοειδές τρήμα στον αριστερό κόλπο (ΑΚ-ο), αριστερή κοιλία (ΑΚ-α) και ανιούσα αορτή (ΑΟ).

Το αίμα που επιστρέφει με την άνω κοίλη φλέβα (ΑΚΦ) έχει χαμηλότερη οξυγόνωση και αναμειγνυόμενη με το υπόλοιπο που προέρχεται από την ΚΚΦ περνάει μέσα από την τριγλώχινα και τη δεξιά κοιλία προς την πνευμονική αρτηρία. Λόγω των ψηλών πνευμονικών αντιστάσεων κατά την εμβρυϊκή ζωή, το αίμα εκτρέπεται από το βοτάλλειο πόρο προς την κατιούσα αορτή.

Επακόλουθα αυτού του τρόπου κυκλοφορίας του αίματος κατά την εμβρυϊκή ζωή είναι τα εξής:1. Το αίμα με την καλύτερη οξυγόνωση(ψηλότερο ΡΟ2) κατευθύνεται προς τις

στεφανιαίες αρτηρίες(μυοκάρδιο), στα βραχιοκεφαλικά αγγεία(εγκέφαλος), ενώ το αίμα με τη χαμηλότερη οξυγόνωση περνάει από την κατιούσα αορτή και μέσω των ομφαλικών αρτηριών οδεύει για οξυγόνωση στον πλακούντα.

2. Σε αυτού του είδους την κυκλοφορία το ολικό έργο κατανέμεται κατά 67% στη δεξιά κοιλία και κατά 33% στην αριστερή κοιλία.

Αυτός είναι ο λόγος που η δεξιά κοιλία στο νεογνό είναι ανατομικά μεγαλύτερη από την αριστερή κοιλία και γι' αυτό στο ηλεκτροκαρδιογράφημα υπάρχει δεξιά κοιλιακή υπερτροφία(επικράτηση), που θεωρείται φυσιολογικό εύρημα για την ηλικία αυτή.

Η παρουσία αυτής ακριβώς της "εν παραλλήλω" κυκλοφορίας είναι υπεύθυνη για τη διατήρηση στη ζωή εμβρύων με σοβαρές και πολύπλοκες συγγενείς καρδιοπάθειες.

Επίσης, η περιεκτικότητα σε Ο2 του εμβρυϊκού αίματος είναι χαμηλότερη από ότι η αντίστοιχη του νεογνού και του παιδιού, διότι η ικανότητα του πλακούντα για την ανταλλαγή των αερίων είναι κατά πολύ μικρότερη συγκρινόμενη με την αντίστοιχη ικανότητα του πνεύμονα.

84

Page 85: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Την ώρα της γέννησης, η κυκλοφορία μετατρέπεται από παράλληλη σε "εν σειρά" και μια μεγάλη ποσότητα αίματος θα πρέπει να εξωθηθεί από την αριστερή κοιλία. Ο βοτάλλειος πόρος μπορεί, τουλάχιστον για λίγο να εξασφαλίσει ροή από αριστερά προς τα δεξιά. Την ίδια στιγμή αρχίζει το έργο της αναπνοής, ενώ χάνεται η προστατευτική φροντίδα της μήτρας. Ο μεταβολισμός του νεογνού και η κυκλοφορία θα πρέπει να προσαρμοσθούν έτσι ώστε να διατηρηθεί η θερμοκρασία του νεογνού. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ο ρόλος τον οποίο διαδραματίζει ο θυρεοειδής.

Β. Η μεταβατική κυκλοφορίαΜετά τη γέννηση και την έκπτυξη των πνευμόνων που γίνεται με την πρώτη

αναπνοή, επέρχονται ορισμένες μεταβολές, τόσο στον πνεύμονα όσο και στην καρδιαγγειακή κυκλοφορία, που έχουν σαν σκοπό την ομαλή προσαρμογή του εμβρύου στην εξωμήτρια ζωή. Δυσλειτουργία του πνεύμονα ή της καρδιάς και αδυναμία τους στο να συντονισθούν και να προσαρμοσθούν με τις επερχόμενες μεταβολές, θα έχει σαν συνέπεια γενικευμένη υποξαιμία και εγκεφαλική βλάβη ή θάνατο. Αμέσως μετά την πρώτη αναπνοή, ο χαμηλής αγγειακής αντίστασης πλακούντας αποκλείεται από την κυκλοφορία, είτε από την περίδεση του ομφάλιου λώρου είτε από φυσιολογική αγγειοσύσπαση των ομφαλικών αγγείων, με αποτέλεσμα τη σημαντική αύξηση της αρτηριακής αντίστασης. Την ίδια στιγμή, η έκπτυξη των πνευμόνων έχει σαν αποτέλεσμα την είσοδο οξυγόνου στις κυψελίδες και τη πτώση της πνευμονικής αγγειακής αντίστασης που προκαλείται από την απλή φυσική διεύρυνση των εξωκυψελιδικών πνευμονικών αγγείων και την αγγειοδιαστολή των ενδοκυψελιδικών αγγείων από την αγγειοδιασταλτική δράση του κυψελιδικού οξυγόνου. Η αιφνίδια άνοδος της συστηματικής αντίστασης και η ελάττωση της αντίστοιχης πνευμονικής προκαλεί αναστροφή της ροής δια του βοτάλλειου πόρου και αύξηση της πνευμονικής αιματικής ροής. Συνοπτικά οι αλλαγές που επιτελούνται είναι οι εξής:

1. Πτώση των πνευμονικών αντιστάσεωνΑυτό οφείλεται στη διαστολή των πνευμονικών αρτηριδίων από την αύξηση του

στο αίμα της πνευμονικής αρτηρίας. Με αυτό τον τρόπο αυξάνεται η ροή στους πνεύμονες και σαν συνέπεια αυξάνεται και η επιστροφή αίματος προς τον αριστερό κόλπο. Το τελευταίο οδηγεί σε αύξηση της μέσης πίεσης στον ΑΚ-ο συγκριτικά με το δεξιό κόλπο και έτσι προκαλείται μετακίνηση του διαφράγματος του ωοειδούς τρήματος προς τα δεξιά και λειτουργικό κλείσιμο του τρήματος(ανατομικά το ωοειδές τρήμα κλείνει αρκετούς μήνες μετά τη γέννηση).

2. Αύξηση του ΡΟ2 στο αρτηριακό αίμαΑυτή οδηγεί στη σύσπαση και το λειτουργικό κλείσιμο του βοτάλλειου πόρου.

3. Αύξηση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεωνΜετά τη διακοπή της πλακουντιακής κυκλοφορίας, που είναι κυκλοφορία χαμηλών

αντιστάσεων, αρχίζει η κυκλοφορία των ψηλών αγγειακών αντιστάσεων.

85

Page 86: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τελικά, μετά την προσαρμογή της εμβρυϊκής κυκλοφορίας σε κυκλοφορία νεογνού έχουμε τα εξής αποτελέσματα:

i. Οι δυο κοιλίες εργάζονται σε σειρά (διαδοχικά) και όχι παράλληλα. Δηλαδή, το αίμα κυκλοφορεί διαδοχικά από ΔΚ-ο - ΔΚ-α-πνευμονική αρτηρία - Ακ-ο - Ακ-α-Αορτή (ΑΟ)

ii. Η καρδιακή παροχή (ΚΛΟΑ) αντιπροσωπεύεται από τον όγκο αίματος που εξωθείται από την ΔΚ-α και την ΑΚ-α και που φυσικά είναι ίδιος για κάθε κοιλία ξεχωριστά

iii. Η ΑΚ-α αναλαμβάνει τον κύριο ρόλο σαν αντλία

iv. Οι πνεύμονες δέχονται το απαραίτητο ποσό αίματος για τη φυσιολογική ανταλλαγή του CO2 και του O2.

v. Ο φλεβώδης πόρος δεν φαίνεται ότι είναι ευαίσθητος στις μεταβολές του και του ρΗ, αλλά πιστεύεται ότι κλείνει παθητικά 3-7 ημέρες μετά τη διακοπή της πλακουντιακής κυκλοφορίας.

διαφορες ενηλικα-νεογνουΑπό ανατομικής απόψεως το κυκλοφορικό σύστημα του βρέφους και του παιδιού

δεν παρουσιάζει ουσιώδεις διαφορές από αυτό του ενήλικου, οι λειτουργικές όμως διαφορές είναι σημαντικές. Τοπογραφικώς, η καρδιά του νεογνού βρίσκεται ψηλότερα από αυτή του ενήλικα, το δε βάρος της σε σύγκριση με του ενήλικα είναι μεγαλύτερο. Επίσης, το σχήμα της καρδιάς του παιδιού διαφέρει από αυτό του ενήλικα, καθώς του παιδιού είναι αποπεπλατυσμένη τείνουσα προς υποστρόγγυλο σχήμα. Επιπλέον, το ερεθισματαγωγό σύστημα των βρεφών διαφοροποιείται μορφολογικώς δυσκολότερα από του ενήλικα (Dragendorf). Τέλος, η συχνότητα των σφύξεων του νεογνού είναι διπλάσια από του ενήλικα και ελαττώνεται με την αύξηση, ενώ η αρτηριακή πίεση αυξάνει συνεχώς με την ηλικία. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός πως η κατανομή του αίματος του οργανισμού μεταξύ παιδιού και ενήλικου διαφέρει. Στα παιδιά κυκλοφορεί περισσότερο αίμα στο αρτηριακό σύστημα και τα αρτηριακά τριχοειδή, το οποίο διευκολύνει την αυξημένη ανταλλαγή της ύλης.

86

Page 87: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΚΑΙ ΛΕΜΦΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Το αιμοποιητικό σύστημα ωριμάζει μέσα στον πρώτο χρόνο, αλλά παίρνει την τελική του μορφή μέχρι την ενηλικίωση.

Η αιμοσφαιρίνη του κυήματος είναι κυρίως εμβρυϊκού τύπου η F (α2γ2). Έχει μεγαλύτερη ικανότητα μεταφοράς οξυγόνου σε σχέση με εκείνη του τύπου του ενήλικα. Γίνεται όμως προοδευτική αντικατάσταση της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης του νεογνού από την αιμοσφαιρίνη τύπου ενήλικα η Α (α2β2) και κατεβαίνει αυτή στις τιμές των ενηλίκων(2% περίπου) στο τέλος του πρώτου χρόνου.

Οι τιμές της αιμοσφαιρίνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων και του αιματοκρίτη στα νεογνά μετά τη γέννηση είναι υψηλές. Έπειτα αυτές ελαττώνονται απότομα από τις πρώτες μέρες και μετά προοδευτικά. Μετά αυξάνουν προοδευτικά μέχρι την ενηλικίωση.

Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων την πρώτη μέρα της ζωής είναι ψηλός και ο τύπος τους πολυμορφοπυρηνικός (70% περίπου). Έπειτα τα λευκά αιμοσφαίρια πέφτουν γρήγορα τις πρώτες μέρες και προοδευτικά στη συνέχεια μέχρι την ηλικία των 3 μηνών από την ελάττωση των πολυμορφοπύρηνων, που συνοδεύονται μάλιστα από μικρή αύξηση των λεμφοκυττάρων και ο τύπος τους γίνεται λεμφοκυτταρικός (80%).

Έπειτα ακολουθεί βαθμιαία πτώση των λευκοκυττάρων, από την ελάττωση των λεμφοκυττάρων, και ο τύπος τους γίνεται πολυμορφοπυρηνικός (65% περίπου). Διασταύρωση της τιμής των πολυμορφοπύρηνων και των λεμφοκυττάρων συμβαίνει στον 4ο χρόνο της ζωής. Τα ηωσινόφιλα και τα μεγάλα μονοπύρηνα μένουν σχεδόν σταθερά και κυμαίνονται μεταξύ 2-3% και 5-9% αντίστοιχα, καλύπτοντας και τα δύο μαζί το 10% περίπου του συνόλου των λευκοκυττάρων. Τα αιμοπετάλια κυμαίνονται φυσιολογικά από 150.000-400.000/mm3.

Στο μυελό των οστών η ερυθροβλαστική σειρά εμφανίζει μεγάλη πτώση τις πρώτες μέρες μετά τον τοκετό και φτάνει στις κανονικές του τιμές τον 1ο μήνα περίπου. Τα

87

Σχήμα της εμβρυϊκής κυκλοφορίας

Με μωβ απεικονίζονται τα αγγεία τα

οποία φέρουν ανάμικτο αρτηριακό και

φλεβικό αίμα.

Τα βέλη δείχνουν τη φορά του

ρεύματος του αίματος.

Page 88: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

κύτταρα της μυελικής σειράς αντίθετα αυξάνουν τις 2 πρώτες εβδομάδες, ελαττώνονται απότομα την 3η εβδομάδα και φτάνουν στις κανονικές τους τιμές στο τέλος του 1ου μήνα. Τα λεμφοκύτταρα αυξάνουν μέχρι τον 3ο μήνα, οπότε και φτάνουν σε 47% περίπου και έπειτα ελαττώνονται βαθμιαία μέχρι την ενηλικίωση, φτάνοντας σε 10% περίπου. Ο μυελός των οστών στη μικρή ηλικία εμφανίζει σχετική ανωριμότητα και είναι ευπαθής σε λοιμώδεις και τοξικούς παράγοντες.

Ο λεμφικός ιστός στο νεογνό είναι φτωχός, έπειτα αυξάνει και αρχίζει να ωριμάζει διαδοχικά στις διάφορες περιοχές του σώματος μέχρι το τέλος περίπου του 1ου χρόνου και συνεχίζει να αυξάνει μέχρι την εφηβική ηλικία, οπότε και αρχίζει να υποστρέφει. Τα πλασμοκύτταρα εμφανίζονται προοδευτικά μετά τον τοκετό. Ο θυμός αυξάνει γρήγορα στην ενδομήτρια ζωή και με σχετικά βραδύτερο ρυθμό αργότερα μέχρι την εφηβική ηλικία, οπότε αρχίζει να υποστρέφει. Στην ενδομήτριο ζωή δεν παρατηρείται αξιόλογη σύνθεση αντισωμάτων. Από τον πλακούντα περνούν στο κύημα ορισμένα αντισώματα της μητέρας του τύπου των γG αιμοσφαιρινών. Αυτά μετά ελαττώνονται προοδευτικά και εξαφανίζονται μέχρι το τέλος του 1ου χρόνου και παρέχουν προστασία στο βρέφος εναντίον ορισμένων λοιμώξεων, όπως αυτών της ιλαράς, της ερυθράς, της διφθερίτιδας, του τετάνου κ.λ.π., όχι όμως εναντίον άλλων λοιμώξεων, όπως αυτών που οφείλονται σε Gram μικρόβια ή το σταφυλόκοκκο, το στρεπτόκοκκο κ.λ.π. Δικά του αντισώματα ο οργανισμός παράγει δύσκολα στην ενδομήτρια ζωή και αυτά είναι κυρίως του τύπου των γΜ σφαιρινών. Από τη νεογνική ηλικία ο οργανοσμός παράγει αντισώματα δύσκολα στην αρχή. Με την πρόοδο όμως της ηλικίας η παραγωγή των αντισωμάτων γίνεται τελειότερη. Σχετική μειονεκτικότητα εμφανίζει το νεογνό, πιθανόν και το βρέφος, στη λειτουργία και άλλων αντιμικροβιακών μηχανισμών του οργανισμού, όπως της κυτταρικής ανοσίας, της παραγωγής ιντερφερόνης, της φλεγμονώδους αντίδρασης, της φαγοκυττάρωσης κ.λ.π.

ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Το πεπτικό σύστημα γρήγορα μετά τον τοκετό μεταβάλλεται σε ενεργό σύστημα. Στα νεογνά η θέση του στομάχι είναι οριζόντια, το καρδιακό στόμιο του οισοφάγου δεν κλείνει τελείως και γι αυτό οι αναγωγές και οι εμετοί συμβαίνουν εύκολα στα νεογνά και τα μικρά βρέφη. Το υδροχλωρικό οξύ του γαστρικού υγρού είναι ελαττωμένο στα βρέφη, εκτός από τα νεογνά, στα οποία παρατηρείται παροδική αύξηση του. Το έντερο του νεογνού έχει μήκος περίπου 4m και αυξάνει περίπου 1m μέχρι τον 1ο χρόνο. Η σχέση του λεπτού με το παχύ έντερο είναι 5 προς 1.

Τα ένζυμα του πεπτικού σωλήνα, εκτός από την αμυλάση, υπάρχουν και στην ενδομήτρια ζωή. Στο στομάχι του βρέφους υπάρχει και η χυμάση ή πυτία, που προκαλεί την πήξη του γάλακτος.

Στα νεογνά το ήπαρ είναι μεγάλο σε μέγεθος, γιατί αυτό είναι το κεντρικό όργανο, όπου γίνονται οι κυριότερες μεταβολικές εξεργασίες, που είναι πολύ ανεπτυγμένες σε αυτά. Το ήπαρ στα νεογνά ψηλαφάται συνήθως 2-3cm κάτω από το πλευρικό τόξο, στη μαζική γραμμή. Εξακολουθεί να είναι ψηλαφητό συνήθως μέχρι την ηλικία των 7 ετών. Το ήπαρ στα νεογνά αποτελεί το 1/20 περίπου του βάρους του σώματος. Η σχέση αυτή ελαττώνεται βαθμιαία και φτάνει στον ενήλικα στο 1/45 του βάρους του σώματος. Σχετική ανωριμότητα παρουσιάζει ορισμένες ενζυμικές λειτουργίες του, όπως της ηλυκουρονικής τρανσφεράσης, με την οποία η έμμεση ή ελεύθερη χολερυθρίνη μεταβάλλεται σε άμεση ή κλυκουρονική χολερυθρίνη.

88

Page 89: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τις 2-3 πρώτες μέρες αποβάλλονται από το ορθό του νεογνού μικρές κολλώδεις κενώσεις μαύρου ή καφέ χρώματος, που αποτελούνται από επιδερμικά κύτταρα, σμήγμα, τρίχες, ενάμνιο υγρό και χολή και λέγονται «μηκώνιο».

Το μηκώνιο είναι φτωχό σε μικροοργανισμούς. Το πεπτικό σύστημα, και ο υπόλοιπος οργανισμός, στην ενδομήτρια ζωή είναι στείρο μικροβίων. Στη διάρκεια του τοκετού και ύστερα από αυτόν προκαλείται μόλυνση των επιφανειών του σώματος, εξωτερικών και εσωτερικών, από τα μικρόβια του περιβάλλοντος. Από τα μικρόβια αυτά παραμένουν μόνο, εκτός από τα παθολογικά, όσα προσαρμόζονται στη συμβίωση ή την σαπροφυτική κατάσταση με τον ξενιστή σαν σαπρόφυτα, αποτελώντας τη φυσιολογική χλωρίδα, που εκτός από τα άλλα παρεμποδίζει και την ανάπτυξη των παθογόνων μικροβίων.

Η μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου προέρχεται από μόλυνση από το στόμα και η εγκατάσταση της ολοκληρώνεται μέχρι την 4η-6η μέρα της ζωής.

ΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ

Τα επινεφρίδια στα νεογνά είναι πολύ μεγάλα. Αυτό οφείλεται κυρίως στην πολύ μεγάλη εσωτερική στοιβάδα του φλοιού, που αρχίζει να υποστρέφει αμέσως μετά τον τοκετό.Ο

θυροειδής αδένας είναι καλά ανεπτυγμένος στα νεογνά και αρχίζει τη λειτουργία του πολλούς μήνες μετά τον τοκετό.Τα νησίδια του Langerha παγκρέατος είναι τέλεια

ανεπτυγμένα Οι παραθυρεοειδείς αδένες παρουσιάζουν παροδική υπολειτουργία μετά τον τοκετό.Οι γεννητικοί αδένες ωριμάζουν στην εφηβική ηλικία.Στα νεογνά προκαλείται συχνά, από μητρικές αδένων ορμόνες, που κυκλοφορούν σε αυτά, διόγκωση μαζικών και

έξοδος με την πίεση υγρού σαν γάλα, που λέγεται κοινώς, “μαγικό”. Για την ίδια αιτία παρατηρείται, σπάνια, έξοδος από τον κόλπο του νεογνού τις πρώτες μέρες της ζωής

“οροαιματηρού υγρού”. Οι παραπάνω καταστάσεις είναι παροδικές και δεν χρειάζονται καμιά θεραπευτική αγωγή.

89

Page 90: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ:

Ο όρος εγκεφαλική παράλυση αναφέρεται σε ένα μη εξελισσόμενο σύνολο εγκεφαλικών διαταραχών που οφείλονται σε βλάβη ή σε μη φυσιολογική ανάπτυξη στην νεογνική ή στην πρώιμη βρεφική ηλικία. Τα κύρια χαρακτηριστικά της είναι ο φτωχός κινητικός έλεγχος, οι προσαρμοστικές αλλαγές του μήκους των μυών και σε μερικές περιπτώσεις οι σκελετικές παραμορφώσεις.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ:

Τα αίτια εμφάνισης της Ε.Π. είναι:

Α. Ιστορικό αναπηρίας της οικογενείας π.χ. πνευματική καθυστέρηση

Β. Ενδομήτρια λοίμωξη π.χ ερυθρά

Γ Βάρος γέννησης <2000 gr (σε πρόωρο ή τελειόμηνο )

Δ. Υπερχολερυθριναιμία πάνω από 20 mg % στο τελειόμηνο ή πάνω από 12-15 mg %στα ΜΙΒ.

Ε. Η παρουσία συγγενούς ανωμαλίας, σπασμοί, εγκεφαλικές κακώσεις ή τραύματα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, επιπλοκές από εμβόλια.

ΣΤ. Επιπλοκές στην εγκυμοσύνη- τοκετό π.χ. ανώμαλη αποβολή, δύσκολος τοκέτος.

Ζ. Μεταβολικές διαταραχές π.χ.υπογλυκαιμία, υποασβεσταιμία.

Η. Φανερή ή επιμένουσα καθυστέρηση ομιλίας.

Στα πρόωρα και τελειόμηνα βρέφη ο παθολογικός μηχανισμός που ενοχοποιείται για την εμφάνιση Ε.Π. μπορεί να είναι ενδοκρανιακή αιμορραγία,απόφραξη των αγγείων ή λοιμώδης-τοξική βλάβη του νευρικού ιστού καθώς και εγκεφαλική ανοξία.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Α. Σπαστικού τύπου Ε.Π.: Στην σπαστικού τύπου Ε.Π. παρατηρείται αυξημένος μυϊκός τόνος και έλλειψη μυϊκού ελέγχου. Αυτή η μυϊκή ανισορροπία οδηγεί σε μείωση του εύρους των κινήσεων της πρόσθιας ανάσπασης και κατάσπασης της ωμοπλάτης, της κάμψης, απαγωγής, έξω στροφής του βραχιονίου στην γληνοβραχιόνια άρθρωση, υπτιασμού του αντιβραχίου, έκτασης καρπού και δαχτύλων, απαγωγής ισχίων, έκτασης, έξω στροφής, έκτασης γόνατος, ραχιαίας κάμψη και υπτιασμού της ποδοκνημικής.

90

Page 91: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Β. Σπαστική τετραπληγία: Προσβάλλει και τα τέσσερα άκρα καθώς και την ωμική ζώνη και τον κορμό. Τα πρώτα συμπτώματα εμφάνισης της μπορεί να είναι ανωμαλίες σίτισης και γενικευμένη υποτονία στα νεογνά η οποία κατά το πρώτο έτος μετατρέπεται σε σπαστικότητα

Το βρέφος χαρακτηρίζεται από φτωχό έλεγχο κεφαλής-ανικανότητα κάμψης, έκτασης, στροφής-τόσο στην πρηνή όσο και στην ύπτια θέση. Παρατηρείται κάμψη αγκώνων και προσαγωγή ωμοπλατών στην πρηνή καθώς και ανικανότητα έκτασης χεριών στην ύπτια. Η κίνηση των δαχτύλων είναι μικρή, ενώ τα κάτω άκρα βρίσκονται σε έκταση με μικρή ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής. Τα ίδια συμπτώματα συναντώται στην δυστονία. Επίσης, τα παιδιά αυτά εμφανίζουν συνήθως επιλιπτικό παροξυσμό, συγγενές εξάρθρημα ισχίου, νοητική, οπτική, ακουστική και λεκτική υστέρηση.

Γ. Σπαστική διπληγία: Προσβάλλει κυρίως τα κάτω άκρα, όπου παρατηρείται κατά τη βάδιση υπερβολική προσαγωγή ισχίων με έσω στροφή και πελματιαία κάμψη της ποδοκνημικής. Το αποτέλεσμα τα παιδιά αυτά να "σέρνουν" τα κάτω άκρα τους στη βάδιση, χωρίς την κατάλληλη συνέργεια αυτών. Η σπαστική διπληγία σχετίζεται με κινητική, οπτική και λεκτική υστέρηση.

Δ. Σπαστική ημιπληγία: Προσβάλλει τη μια πλευρά του σώματος, κυρίως τον κορμό και τα άκρα. Το παιδί έχει πάντα την τάση να στρέφει το κεφάλι προς την υγιή πλευρά. Η αυξημένη προσπάθεια της πάσχουσας πλευράς προκαλεί εξαρτημένες αντιδράσεις όπως πρόσθια κατάσπαση ωμοπλάτης, έξω στροφή ώμου, κάμψη αγκώνα, προσαγωγή κάτω άκρων, έσω στροφή και πελματιαία κάμψη. Η ιπποποδία που προκαλείται από ρίκνωση του αχίλλειου τένοντα είναι μια κοινή επιπλοκή, η οποία μπορεί να μειωθεί με την έγκαιρη παρέμβαση. Τα παιδιά αυτά εμφανίζουν στραβισμό, επιλιπτικό παροξυσμό, λεκτικές, μαθησιακές δυσκολίες καθώς και προβλήματα αντίληψης.

Ε. Αταξική εγκεφαλική παράλυση: Τα παιδιά αυτά χαρακτηρίζονται από το σύνδρομο του υποτονικού (πλαδαρού) μωρού(floppy baby syndrome), όπου παρουσιάζουν γενικευμένη υποτονία. Παρουσιάζουν ευρεία βάση στήριξης χαρακτηριστική σε θέσεις μεταφοράς βάρους και φόρτισης. Η αταξία και η ασυνέργεια προκαλούνται από τη μειωμένη ευρεία βάση στήριξης, καθώς το παιδί υιοθετεί πιο σωστές θέσεις. Η απαγωγή των ισχίων είναι συχνά παρούσα. Η αταξική εγκεφαλική παράλυση σχετίζεται με ανώμαλη ανάπτυξη της παρεγκεφαλίδας με οπτικά προβλήματα και καθυστέρηση στην ανάπτυξη ομιλίας.

ΣΤ. Αθετωσική εγκεφαλική παράλυση: Είναι ο πιο κοινός τύπος δυσκινητικής Ε.Π. Παρατηρείται εμφάνιση άσχετων κινήσεων που σχετίζονται με απώλεια σταθερότητας και κυμαινόμενου μυϊκού τόνου, ιδιαίτερα κατά την ομιλία, την αναπνοή, την κατάποση και τις δραστηριότητες των άνω άκρων. Συνοδά συμπτώματα μπορεί να είναι η εμφάνιση σκολίωσης και η απώλεια ακοής. Η νοητική ικανότητα αυτών των παιδιών βρίσκεται σε σχετικά καλό επίπεδο.

Ζ. Σύνθετη Ε.Π.: Συνήθως χαρακτηρίζεται από την παρουσία αθέτωσης και σπαστικότητας, αλλά ο όρος χρησιμοποιείται για την περιγραφή και άλλων συνδυασμών.

91

Page 92: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η. Άλλοι τύποι: Υπάρχουν κάποιοι άλλοι τύποι Ε.Π., όπως η δυσκινητική Ε.Π. ή η ατονική Ε.Π., που δεν κατατάσσονται σε καμιά από τις παραπάνω κατηγορίες, αλλά στα βρέφη με την ανάπτυξη εξελίσσονται σε σπαστική ή αθετωσική Ε.Π.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά που περιγράφηκαν παραπάνω αποτελούν το τελικό στάδιο της Ε.Π. Αυτά τα χαρακτηριστικά μεταβάλλονται καθώς το βρέφος αναπτύσσεται. Η προοδευτική ανάπτυξη της κινητικής ανικανότητας είναι εμφανής στα 2 πρώτα χρόνια της ζωής του παιδιού. Όλες αυτές οι αλλαγές είναι αποτέλεσμα της ωρίμανσης και των προσαρμοστικών διαδικασιών, ενώ επηρεάζονται από το περιβάλλον που ζει και αναπτύσσεται το βρέφος.

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ-ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση σε ένα παιδί με Ε.Π. εξαρτάται άμεσα από τον τύπο της Ε.Π., τις ικανότητές του, την ηλικία του και τα συνοδά προβλήματα Ο κύριος στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης είναι η βελτίωση βασικών λειτουργικών δραστηριοτήτων όπως βάδιση, υιοθέτηση καθιστής και όρθιας θέσης, σύλληψη και λειτουργικές δεξιότητες. Επίσης, δίνεται έμφαση στη βελτίωση του μήκους των μαλακών μορίων μέσω της θέσης και της εκπαίδευσης των λειτουργικών δραστηριοτήτων καθώς και στην επιμήκυνση του μήκους των μυών και σταθεροποίηση τους. Πριν από την θεραπευτική αντιμετώπιση όμως προηγείται η αξιολόγηση, η οποία για το βρέφος περιλαμβάνει:

1. Ιστορικό του βρέφους π.χ. τρόπος τοκετού, σημείο Apgar.

2. Παρατήρηση της κίνησης και της συμπεριφοράς του βρέφους σε διάφορες θέσεις όπως ύπτια, πρηνή, πλάγια.

Αξιολόγηση παθητικής κίνησης, φωνητικής λειτουργίας και τρόπος σίτισης.

Τα ιδιαίτερα σημάδια που ένας φυσικοθεραπευτής οφείλει να αντιληφθεί, μετά από παρατήρηση του νεογνού για ένα χρονικό διάστημα,και θα τον οδηγήσουν σε ασφαλές συμπέρασμα είναι:

Α. Η επίμονη ασύμμετρη κίνηση ή θέση που υιοθετεί το βρέφος.

Β. Τα στερεότυπα ή μη φυσιολογικά κινητικά πρότυπα καθώς και η δυστονία.

Γ. Η παρατεταμένη εμφάνιση των αντανακλαστικών Moro και Galant .

Δ. Η ανικανότητα έκτασης των κάτω άκρων και στήριξης του σώματος στην όρθια θέση.

Ε. Ανικανότητα συνδυασμού οπτικών και απτικών ερεθισμάτων και προβλήματα κατάποσης θηλασμού.

Σε παιδιά άνω των 6 μηνών, η αξιολόγηση επικεντρώνεται κυρίως στην παρατήρηση καθημερινών δραστηριοτήτων, όπως π.χ. βάδιση, σύλληψη και χειρισμός αντικειμένων . Επίσης, εφαρμόζονται τεστ αισθητικότητας για τον έλεγχο της όρασης, της ακοής, της αφής, της πίεσης και της ιδιοδεκτικότητας.

92

Page 93: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Οι επιμέρους στόχοι που περιλαμβάνονται σε ένα φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα είναι η εκπαίδευση της στατικής και δυναμικής στροφής με σκοπό την ελάττωση του τόνου σε περίπτωση σπαστικότητας ή σε περίπτωση υποτονίας τη φόρτιση των άκρων μέσω θέσεων π.χ. γονάτισμα, με σκοπό την αύξηση της σταθερότητας. Επίσης, η έγκαιρη διόρθωση της ασυμμετρίας της κεφαλής και του κορμού αποτρέπει το σχηματισμό σκολίωσης και εξαρθρήματος του ισχίου. Σε παιδιά με σπαστικότητα, δίνεται έμφαση στην επιμήκυνση των προσαγωγών και των έσω στροφέων του ισχίου για την επίτευξη μεγάλης βάσης στήριξης καθώς και των δικέφαλων μηριαίων για την αποφυγή κύφωσης και πρόσθιας κλίσης της λεκάνης. Σε περιπτώσεις υποτονίας και αταξίας γίνεται εκπαίδευση ασκήσεων ενδυνάμωσης αυχένα και κορμού για επιμήκυνση και σταθερότητα κορμού. Ένας άλλος στόχος είναι η ανάπτυξη καθώς και η βελτίωση κινητικών δεξιοτήτων αν το παιδί δεν μπορεί να τις εκτελέσει. Ο θεραπευτής λοιπόν διευκολύνει την κίνηση μεταξύ δύο θέσεων όπως το ρολάρισμα ή σταθεροποιεί το παιδί κατάλληλα ώστε αυτό να χρησιμοποιεί τα άκρα του για σύλληψη. Συνήθως, η εκπαίδευση της όρθιας θέσης ξεκινάει γύρω στον 9ο με 10ο μήνα. Επίσης , με την υιοθέτηση θέσεων όπως η καθιστή, βελτιώνεται η επικοινωνία με το περιβάλλον.

Τελικά ο κύριος σκοπός της θεραπευτικής παρέμβασης σε παιδιά με κινητικές δυσκολίες είναι η ελαχιστοποίηση της προσπάθειας που αυτά καταβάλλουν για την επίτευξη καθημερινών λειτουργικών δραστηριοτήτων. Αυτό επιτυγχάνεται με την εκπαίδευση δραστηριοτήτων όπου τα κάτω άκρα παρέχουν στήριξη, ισορροπία και ώθηση για να μπορούν τα άνω άκρα να χρησιμοποιούνται για σύλληψη και χειρισμό αντικειμένων. Στην επίτευξη αυτού του στόχου μπορεί να συμβάλλει σημαντικά το περιβάλλον του παιδιού, γονείς και θεραπευτές, με την παροχή του κατάλληλου εξοπλισμού και της ενεργής θεραπευτικής παρέμβασης.

ΟΡΘΟΤΙΚΑ ΜΕΣΑ

Η αξία των ορθοτικών μέσων σε παιδιά με Ε.Π. αποτελεί ακόμα θέμα προς συζήτηση. Κάποια είδη ναρθήκων, συνήθως, απαιτούνται για να διευκολύνουν ένα παιδί στην κινητική επανεκπαίδευσή του και στην επιμήκυνση των μαλακών μορίων. Οι νάρθηκες αυτοί όμως θα πρέπει να είναι με τέτοιο τρόπο σχεδιασμένοι, ώστε να ακολουθούν τις προσαρμοστικές αλλαγές(e.g. Ada and Canning 1990, Phillips and Audet 1990).

ΙΑΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

Για την αντιμετώπιση της Ε.Π. έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς διάφορες ιατρικές και φαρμακευτικές μέθοδοι, ανεπιτυχώς. Όσον αφορά τη φαρμακευτική αγωγή αυτή περιορίζεται κύρια στην αντιμετώπιση της υπερκινητικότητας και των άλλων επακόλουθων της εγκεφαλικής και μυικής δυσλειτουργίας, όπως της σπαστικότητας. Δυστυχώς η νευρομυική λειτουργία ελάχιστα βελτιώνεται. Το ίδιο αποτέλεσμα συμβαίνει

93

Page 94: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

και στην περίπτωση εγχειρήσεων ορθοπαιδικού ή νευρολογικού τύπου, όπου η επιτυχία τους εξαρτάται άμεσα από την φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση.

ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ( M . B . D .)

ΟΡΙΣΜΟΣ: Υπάρχει μια ειδική κατηγορία παιδιών τα οποία χαρακτηρίζονται από μία ή περισσότερες ειδικές ανικανότητες. Αυτές είναι η δυσλεξία (δυσκολία στην ανάγνωση), μαθησιακές δυσκολίες και ανάπτυξη προσοχής καθώς και κινητική αδεξιότητα. Γενικά αυτό το κινητικό έλειμμα ορίζεται ως αδεξιότητα, κινητική ανικανότητα και δυσπραξία. Για την περιγραφή αυτών των χαρακτηριστικών χρησιμοποιείται ο όρος ειδικές κινητικές ανικανότητες (specific motor disabilities) (Lockwood et al. 1987). Παρόλο που αυτά τα κλινικά σημάδια δηλώνουν κάποια εγκεφαλική δυσλειτουργία, δεν οφείλονται σε κάποια ειδική και γνωστή βλάβη. Για να κατατάξουμε ένα παιδί σε αυτή την κατηγορία πρέπει να παρουσιάζει μία ή περισσότερες από αυτές τις ειδικές ανικανότητες χωρίς όμως σημάδια νοητικής υστέρησης και νευρικής βλάβης (Clements 1966).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Καθώς παρατηρούνται αρκετές ειδικές ανικανότητες σε αυτά τα παιδιά γίνεται αντιληπτό ότι η αιτιολογία για τα περισσότερα από αυτά είναι άγνωστη. Το πιο πιθανό είναι η ύπαρξη πολλαπλής αιτιολογίας που συνίσταται από παράγοντες όπως π.χ. οργανική εγκεφαλική βλάβη προκαλούμενη από ανοξία στην εμβρυϊκή περίοδο, μολύνσεις, προωρότητα, γενετικές ανωμαλίες κ.ά (Illingworth 1968, Wender 1971, Gubbay 1975, Shaywitz and Shaywitz 1989) .

Η παθογένεια είναι άγνωστη καθώς τα διάφορα τεστ δεν έδωσαν πολλές πληροφορίες. Σε άτομα με δυσλεξία παρατηρήθηκαν κάποιες εγκεφαλικές ανωμαλίες, ενώ έχει αναφερθεί ότι αυτές οι δυσκολίες είναι αποτέλεσμα υποξαιμικής-ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας (e.g. Hier et al.1979, Knuckey et al. 1983, Galaburda et al.1985).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Συνήθως, υπάρχουν δυσκολίες στην εντόπιση και αναγνώριση αυτών των αποκλίσεων πριν την ηλικία των 6 με 7 ετών, οπότε και γίνονται εμφανείς οι μαθησιακές δυσκολίες και η αδεξιότητα.. Παρόλο που υπάρχει μια πληθώρα από τεστ που παρέχουν πληροφορίες για την κίνηση, λίγα από αυτά συμβάλλουν στη διάγνωση, στην αξιολόγηση και στο σχεδιασμό της θεραπευτικής παρέμβασης. Πάντως κάποια από αυτά βοηθούν στην κατανόηση των κινητικών προβλημάτων των παιδιών.

Η διάγνωση γίνεται πάντα με γνώμονα την εφαρμογή κάποιων τεστ, τα οποία διαφοροποιούνται μεταξύ τους (Henderson 1987 and Larkin and Hoare 1991). Αρχικά, ξεκινάμε με την νευρολογική εξέταση η οποία θα αποδείξει την παρουσία των αποκαλούμενων νευρολογικών ή νευροαναπτυξιακών σημαδιών. Αυτά θα αποδείξουν την παρουσία νευρολογικών ανωμαλιών. Τέτοια σημάδια είναι

- η χορεία (Prechtl and Dijkstra 1960), - φαινόμενα υπερχείλισης,

94

Page 95: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

- δυσδιαδοχοκινησία,

- αταξία και

- κινητικές αποκλίσεις.

Θεωρείται βέβαια απαραίτητο να παρατηρήσουμε πως απαντούν στις ασκήσεις προσανατολισμού, πόσο δραστήρια είναι,

- πως αντιμετωπίζουν την αποτυχία και - σε ποιο βαθμό επιμένουν για την επίτευξη ενός στόχου.

Άλλα τεστ τα οποία εφαρμόζουμε σε αυτά τα παιδιά είναι αυτό - της ικανότητας αναγνώρισης των δαχτύλων του, - της ετεροπλευρίας και - του κινητικού ελέγχου που περιλαμβάνει κινήσεις ισορροπίας στην όρθια στάση,

περπάτημα στις φτέρνες και στις μύτες, και αναπηδήσεις. Επίσης, δεν πρέπει να παραλείψουμε την αξιολόγηση του νοητικού επιπέδου με ειδικά τεστ (e.g. Wechsler Intelligence Scales for Children-Revised), η οποία θεωρείται το ίδιο σημαντική με τα παραπάνω.

Είναι πολύ σημαντικό η διάγνωση και η αξιολόγηση να πραγματοποιούνται στην πρώιμη βρεφική ηλικία εξαιτίας της τάσης αυτών των παιδιών για γρήγορη εμφάνιση των σημαδιών ή εξαφάνιση της συμπεριφοράς τους η οποία μπορεί να εμφανιστεί σε μερικούς μήνες ή χρόνια. Μάλιστα σε ορισμένα από αυτά παρουσιάζονται και στο πρώτο έτος ηλικίας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΜΑΘΗΣΙΑΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ: Τα παιδιά αυτής της κατηγορίας χαρακτηρίζονται από δυσκολία στην ομιλία και στην ανάγνωση (δυσλεξία), στην αρίθμηση (dyscalculia), στο γράψιμο (δυσγραφία) και στον συλλαβισμό. Γενικά, αυτό το γκρουπ των παιδιών διακρίνεται από ετερογένεια (Satz et al. 1985). Κάποια από αυτά τα παιδιά έχουν προβλήματα μνήμης καθώς δεν μπορούν να συγκρατήσουν στη μνήμη τους κάτι, εκτελώντας ταυτόχρονα ό,τι άλλο (Levine 1987). Επίσης, κάποια άλλα έχουν προβλήματα κινητικού ελέγχου, κυρίως στην χρήση των χεριών και στις ασκήσεις ισορροπίας. Γενικά, δεν μπορούν να ακολουθήσουν ένα πρότυπο και να αναγνωρίσουν τα λάθη τους, πιθανό να παρουσιάσουν λειτουργικές δεξιότητες. Οι μαθησιακές δυσκολίες εξαρτώνται από το νοητικό επίπεδο, ενώ αυτά τα παιδιά διακατέχονται από χαμηλό αυτοσεβασμό, αυτοεκτίμηση και το φόβο της αποτυχίας και γενικά είναι πολύ ανήσυχα άτομα.

Δυσλεξία είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για να εκφράσει τη δυσκολία που παρουσιάζει κάποιος με «τη γλώσσα», ειδικά με την κατανόηση της σημασίας των λέξεων και το συλλαβισμό. Παιδιά που παρουσιάζουν αυτό το σύμπτωμα δεν μπορούν να αναγνώσουν καλά και έχουν πρόβλημα καθυστερημένου λόγου (Frith 1981), αλλά μπορεί να μην χαρακτηρίζονται από κανένα άλλο σύμπτωμα. Η δυσλεξία εικάζεται ότι οφείλεται σε γενετικούς παράγοντες.

ΕΛΛΕΙΨΗ ΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ(ΑΔΕΞΙΟΤΗΤΑ): Η νευρομυϊκή δυσλειτουργία είναι εμφανής σε παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες και

95

Page 96: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

χαρακτηρίζεται από ελαττωμένη ισορροπία και ασυνέργεια μεταξύ των μυϊκών ομάδων (Baker 1986). Η έλλειψη κινητικού ελέγχου μπορεί να οφείλεται

1) σε βλάβες της αισθητηριακής ολοκλήρωσης, όπως αυτές που συναντάμε στην αγνωσία ή δυσπραξία, ή

2) σε βλάβες του κινητικού ελέγχου, σαν αυτές που παρουσιάζονται στην αθέτωση, στην αταξία, στην υπερβολική έκλυση αντανακλαστικών ή στην ανώριμη κινητική συμπεριφορά.

Το παιδί μπορεί να παρουσιάζει μυική αδυναμία ή υποτονία και έλλειψη ενεργητικότητας. Γενικά, αυτή η αδεξιότητα μπορεί να περιλαμβάνει ποικίλα χαρακτηριστικά γνωρίσματα παρά συγκεκριμένα. Μπορεί να συνυπάρχουν προβλήματα ομιλίας και ακοής (Paine et al.1968). Η έλλειψη κινητικού ελέγχου είναι εμφανής σε δραστηριότητες, όπως η αναπήδηση και η εκτέλεση λειτουργικών δεξιοτήτων.

Κατά την παρατήρηση των παιδιών με μαθησιακές φαίνεται ότι τα προβλήματα ελέγχου που παρουσιάζουν είναι παρόμοια με αυτά που προκαλούνται μετά από βλάβη στην παρεγκεφαλίδα. Τέτοια μπορεί να είναι η δυσμετρία, η αταξία ακόμα και η ασυνέργια. Όλα αυτά δείχνουν δυσλειτουργία της παρεγκεφαλίδας, καθώς αυτή είναι υπεύθυνη για τον έλεγχο των συγχρονισμένων κινήσεων.

ΕΙΔΙΚΑ ΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ: Αυτού του είδους τα προβλήματα διαφέρουν από παιδί σε παιδί αλλά υπάρχουν ορισμένα τα οποία είναι κοινά. Τέτοια προβλήματα είναι η φτωχή λειτουργικότητα στις κινήσεις του άνω άκρου που φαίνεται π.χ. στη γραφή και στο χειρισμό αντικειμένων καθώς και η έλλειψη ισορροπίας. Η ισορροπία, δηλαδή η προσαρμογή της θέσης μας με σκοπό την εκτέλεση μιας ενέργειας και του στόχου αυτής, αποτελεί ένα κοινό πρόβλημα για τα παιδιά αυτά. Η έλλειψη ισορροπίας είναι εμφανής στη βάδιση, εκεί όπου απαιτείται περισσότερος έλεγχος, στην όρθια θέση ακόμα και στην καθιστή.

Όλα τα παραπάνω προβλήματα μπορούν να εμφανιστούν σε συνδυασμό και με τη φτωχή αισθητικότητα. Παρατηρείται λοιπόν ανεπαρκής αισθητικός διαχωρισμός που εμφανίζεται με προβλήματα στερεογνωσίας και εν τω βάθει αισθητικότητας .όπως και προβλήματα όρασης και προσανατολισμού. Κάποια παιδιά έχουν δυσκολία με τον έλεγχο των κινήσεων των ματιών. Παρατηρείται ελλιπής έλεγχος διαχωρισμού των κινήσεων των οφθαλμών και της κεφαλής, καθώς και ελλιπής οπτικοκινητικός διαχωρισμός μεταξύ άνω άκρου και οπτικής εντόπισης και ακολουθίας. Επίσης, παρουσιάζονται και προβλήματα αισθητηριακής ολοκλήρωσης, και προβλήματα στον υποθάλαμο. Τα προβλήματα στον υποθάλαμο μαζί με την ιδιοδεκτικότητα και το απτικό και οπτικό σύστημα ρυθμίζουν την ισορροπία και τις προσαρμοστικές αλλαγές των θέσεων και του ελέγχού της κίνησης.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ: Τα συμπτώματα αυτής της διαταραχής είναι

1) η έλλειψη προσοχής,

2) η υπερβολική ενεργητικότητα και

3) ο φτωχός έλεγχος λήψης των ερεθισμάτων.

96

Page 97: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αυτά τα συμπτώματα συναντώνται σε παιδιά με τραύμα στον εγκέφαλο, .όπως και σε παιδιά χωρίς ιστορικό τραύματος, ενώ πολλά από αυτά έχουν μαθησιακές δυσκολίες (Safer and Allen 1976). Μία άλλη δυσκολία αποτελεί η συγκέντρωση της προσοχής στη λήψη πληροφοριών. Το παιδί δεν δείχνει επιμονή, ευχαρίστηση, χαρακτηρίζεται από άτακτη συμπεριφορά και μικρή ανεκτικότητα στην άσχημη συμπεριφορά των άλλων. Η άτακτη συμπεριφορά τους διαφέρει από αυτή των φυσιολογικών παιδιών σε κάποιες ηλικίες. Χαρακτηρίζεται από υπερβολική ανησυχία και απροσεξία. Όλες οι αντιδράσεις και οι ενέργειές του είναι υπερβολικές. Το παιδί εμφανίζεται ως 'κακό', αλλά η συμπεριφορά του αυτή αποτελεί ένδειξη της ανικανότητας του να ελέγξει τις ορμές του. Η συμπεριφορά του είναι ανώριμη, παρορμητική, με ξεσπάσματα θυμού. Επίσης, αυτά τα παιδιά μπορεί να παρουσιάσουν και κάποια από τα προβλήματα που περιγράφηκαν παραπάνω.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αξιολόγηση αυτής της κατηγορίας παιδιών ξεκινά με τη λήψη ενός προσεκτικού οικογενειακού ιστορικού μαζί με αυτό του εκπαιδευτή του παιδιού. Στη συνέχεια γίνεται η παρατήρηση του παιδιού κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων του, όπου ο θεραπευτής θα διαπιστώσει τις λειτουργικές δυσκολίες του. Γενικά, η αξιολόγηση περιλαμβάνει

- παρατήρηση της κινητικής συμπεριφοράς, - ειδικά νευρολογικά συμπτώματα,

- έλεγχο της ιδιοδεκτικότητας,

- έλεγχο της αισθητικότητας,

- έλεγχο της στερεογνωσίας,

- έλεγχο της αιθουσαίας λειτουργίας,

- έλεγχο της οπτικής και ακουστικής ικανότητας.

Επίσης, εκτελούνται και διάφορα τεστ όπως αυτό της κιναισθησίας. Ουσιαστικά η χρήση των διαφόρων τεστ γίνεται με σκοπό την αξιολόγηση εκείνων των λειτουργιών όπου το παιδί παρουσιάζει πρόβλημα στην εκτέλεσή τους, κυρίως των καθημερινών δραστηριοτήτων.

Συνήθως τα παιδιά με MBD δεν παρακολουθούνται από κάποιο φυσικοθεραπευτή μέχρι την ηλικία των 3 ή 4 ετών ή μέχρι τη σχολική ηλικία. Ο λόγος είναι ότι τότε στο παιδί παρουσιάζεται ένας συνδυασμός αδεξιότητας, υπερενεργητικότητας, εκπαιδευτικών δυσκολιών και διαταραχών της συμπεριφοράς. Όμως, όλα τα παιδιά με προβλήματα κινητικού ελέγχου ή καθυστερημένη κινητική ανάπτυξη δεν απαιτείται να ενταχθούν σε εντατικό φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα. Μερικά παιδιά μπορεί να ωφεληθούν από ειδικές ομάδες άσκησης και αθλητικών δραστηριοτήτων, οι οποίες είναι ειδικά σχεδιασμένες για την ανάπτυξη ειδικών ικανοτήτων και καθοδηγούνται από ειδικούς.

97

Page 98: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Υπάρχουν ενδείξεις ότι η βελτίωση των κινητικών δεξιοτήτων επηρεάζει τη συμπεριφορά του παιδιού αν αυτή προέρχεται από αυτό το αίτιο. Για το λόγο αυτό παιδιά με κινητικά προβλήματα, μαθησιακές δυσκολίες και προβλήματα συμπεριφοράς πρέπει να περάσουν μια δοκιμαστική περίοδο φυσικοθεραπείας πριν ενταχθούν σε κάποιο ειδικό πρόγραμμα. Η ομαδική θεραπεία ωφελεί την κοινωνικότητα του παιδιού. Κάποια από αυτά μπορεί να βελτιώσουν την κοινωνική συμπεριφορά τους ακόμα και αν δεν παρατηρείται βελτίωση της κινητικής λειτουργίας.

Ο θεραπευτής οφείλει να εκτιμήσει και να αντιμετωπίσει τα υπάρχοντα προβλήματα, ενώ η κινητική επανεκπαίδευση πρέπει να είναι ειδικά σχεδιασμένη για το κάθε παιδί και με κάθε λεπτομέρεια. Έτσι αν ένα παιδί έχει πρόβλημα ισορροπίας, αυτό το πρόβλημα πρέπει να αναλυθεί και να εκπαιδευτεί εκεί όπου εντοπίζεται η δυσκολία. Επίσης, το παιδί δεν πρέπει να δει την κινητική επανεκπαίδευση ως θεραπεία, διότι αυτό του προκαλεί απώθηση, αλλά σαν μια ευχάριστη εμπειρία και μια ευκαιρία βελτίωσης των δυνατοτήτων του. Σε περιπτώσεις όπου αυτά τα παιδιά αντιμετωπίζουν προβλήματα συμπεριφοράς, μαθησιακές δυσκολίες, προβλήματα ακοής και ομιλίας χρειάζονται ειδική θεραπεία. Επιπλέον, είναι πολύ σημαντικό τόσο το οικογενειακό όσο και το σχολικό περιβάλλον να γνωρίζουν πώς να βοηθήσουν το παιδί ώστε αυτό να χρησιμοποιήσει τις δυνατότητες του με επιτυχία.

ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ

Χρησιμοποιείται για να χαρακτηρίσει παιδιά με μικρό δείκτη νοημοσύνης και ανεπαρκείς ικανότητες μάθησης(Swaiman 1989). Επίσης, χρησιμοποιείται και ο όρος νοητική υστέρηση

ΟΡΙΣΜΟΣ: Ο όρος διανοητική παιδιά που δεν έχουν την ικανότητα να συνδέουν την κίνηση με το σκοπό που αυτή επιτελεί. Η διανοητική καθυστέρηση είναι εμφανής από τη γέννηση του παιδιού(Walton 1971).

Τα παιδιά ανάλογα με το δείκτη νοημοσύνης τους κατατάσσονται σε σοβαρής φύσεως(IQ κάτω από 35), μέτριας φύσεως(IQ μεταξύ 36 και 51), ήπιας φύσεως(IQ μεταξύ 52 και 67) και οριακής μορφής(IQ μεταξύ 70 και 79). Τα σοβαρής φύσεως παιδιά συνήθως φροντίζονται σε ινστιτούτα ενώ της ήπιας μορφής καταφέρνουν να ζουν και να εργάζονται στην κοινωνία. Βέβαια αν ένα παιδί είναι ικανό να ενταχθεί στο ευρύτερο κοινωνικό περιβάλλον εξαρτάται από το βαθμό της απόκλισης.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Οι αιτιολογικοί παράγοντες της διανοητικής καθυστέρησης έχουν κατηγοριοποιηθεί ως εξής(Swaiman 1989):1. Μεταβολικές και ενδοκρινικές ανωμαλίες όπως υποθυροειδισμός εκ γενετής ή

κρετινισμός, φαινυλοκετονουρία, ασθένεια του Wilson κλπ.2. Γενετικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες όπως σύνδρομο Down, σύνδρομο του

Klinefelter κλπ.3. Ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος .όπως μικροκεφαλία, υδροκεφαλία,

εγκεφαλοπάθεια κλπ..

Η διανοητική καθυστέρηση συναντάται και σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση, σε πρόωρα, επιληπτικά, με μηνιγγίτιδα, με μυϊκή δυστροφία(Dubowitz 1965), δισχιδής ράχη (Soare and Raimondi 1977

98

Page 99: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο κύριος στόχος της φυσικοθεραπείας και σε αυτή την κατηγορία παιδιών είναι η εκπαίδευση δραστηριοτήτων όπως η βάδιση, η υιοθέτηση καθιστής και όρθιας θέσης, η σύλληψη και χειρισμός αντικειμένων. Όλα τα παραπάνω αποτελούν δραστηριότητες της καθημερινής ζωής και εκπαιδεύονται με σκοπό την όσο το δυνατόν ανεξαρτητοποίηση του παιδιού. Επίσης, με την φυσικοθεραπεία μπορούν να προληφθούν οι ρικνώσεις και οι δυσμορφίες των μαλακών μορίων στις σοβαρές περιπτώσεις, ενώ στις ήπιες μορφές αποτελεί μια καλή μορφή άσκησης. Όλα αυτά επιτυγχάνονται:

Στην πρώιμη βρεφική και παιδική ηλικία ο θεραπευτής χρησιμοποιεί δραστηριότητες από διάφορες θέσεις με σκοπό τον έλεγχο του κορμού ενάντια στην βαρύτητα και τη μεταφορά βάρους.

Διευκόλυνση της έκτασης και στροφής της κεφαλής και του κορμού από την πρηνή θέση, μεταφορές βάρους στη θέση αυτή και εκπαίδευση ρολαρίσματος.

Στην ύπτια και καθιστή θέση, ο θεραπευτής ενθαρρύνει τον προσανατολισμό και δραστηριότητες που προωθούν τη συνεργασία ματιών και χεριών και τον έλεγχο ενάντια στη βαρύτητα του αυχένα και του κορμού.

Δίνεται έμφαση στην έκταση του κορμού και στις φορτίσεις των άκρων, όπου παρατηρείται αύξηση του αξονικού τόνου. Αποφυγή καμπτικών προτύπων όπου παρατηρείται ελάττωση του τόνου.

Διευκόλυνση της διόρθωσης της υιοθέτησης σωστής θέσης και των δραστηριοτήτων από τις θέσεις αυτές μέσω της εκπαίδευσης της στροφής κατά τη διάρκεια της δυναμικής κίνησης παρά της στατικής.

Όταν ο έλεγχος του κορμού και των άκρων είναι σχετικά ικανοποιητικός τότε το παιδί μπορεί να εκπαιδευτεί στην καθιστή και όρθια θέση.

Αναχαίτιση των παθολογικών προτύπων και διευκόλυνση λειτουργικών δραστηριοτήτων με σκοπό την βελτίωση της ομιλίας, της νόησης και της κοινωνικοποίησης.

Εκπαίδευση των γονέων και των άλλων μελών της ομάδας παρακολούθησης δραστηριοτήτων και επιλογών θέσεων που θα συμβάλλουν στην ολοκληρωμένη βελτίωση του παιδιού.

Στη φάση εκπαίδευσης της όρθιας θέσης συνήθως χρησιμοποιούνται ορθωτικά μέσα με σκοπό τη διευκόλυνση της σωστής θέσης του ποδιού.

ΜΟΛΥΝΣΕΙΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η μόλυνση του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) μπορεί να είναι αποτέλεσμα πολλών παραγόντων, ενώ η κλινική εικόνα εξαρτάται από τη σοβαρότητα της μόλυνσης και την περιοχή του νευρικού συστήματος που έχει προσβληθεί. Οι πιο κοινές ασθένειες που προέρχονται από μόλυνση του ΚΝΣ είναι η

99

Page 100: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

εγκεφαλίτιδα, η εγκεφαλομυελίτιδα, η μηνιγγίτιδα, η πολυομυελίτιδα και οι πολυνευροπάθειες με κύρια το σύνδρομο Guillain-Barre.

ΠΟΛΥΟΜΥΕΛΙΤΙΔΑ

Ο όρος πολυομυελίτιδα προέρχεται από τις λέξεις “πολιός” (φαιός) και “μυελός”, εξαιτίας της εντόπισης της βλάβης στα πρόσθια κέρατα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού από διηθητό ιό. Εκδηλώνεται αρχικά με οξεία συμπτώματα λοιμώδους νοσήματος, τα οποία ακολουθούν προσωρινές και τελικά μόνιμες παραλύσεις.

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Υπάρχουν τρεις τύποι διηθητού ιού που προκαλούν την πάθηση: οι τύποι Ι, ΙΙ, και ΙΙΙ. Δεν υπάρχει διασταυρούμενη ανοσία ανάμεσα στους τρεις αυτούς τύπους , πράγμα που σημαίνει ότι δεν αποκλείεται δεύτερη προσβολή του ίδιου ατόμου. Η πύλη εισόδου των ιών φαίνεται ότι είναι ο ρινοφάρυγγας, το γαστρεντερικό ή και το αναπνευστικό σύστημα. Μετά την είσοδο τους οι ιοί μεταφέρονται με την κυκλοφορία στα πρόσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού και μερικές φορές στους κινητικούς πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους. Οι βλάβες που προκαλούνται στις θέσεις εντόπισης είναι ανάλογες της τοξικότητας των ιών και μπορεί να είναι προσωρινές ή μόνιμες από πλήρη νέκρωση των κυττάρων. Στην πρώτη περίπτωση προκαλείται παράλυση, η οποία όμως είναι δυνατόν να βελτιωθεί ή και να αποκατασταθεί , ενώ στη δεύτερη η παράλυση είναι μόνιμη.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ παιδί κάτω των 10 ετών, όχι όμως σπάνια προσβάλλονται και άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Περίπου το 90% των περιπτώσεων είναι ασυμπτωματικοί ενώ ένα μικρό ποσοστό εμφανίζει παράλυση.

Η πάθηση εξελίσσεται σε τέσσερα στάδια που το καθένα παρουσιάζει τα δικά του κλινικά χαρακτηριστικά. Αυτά είναι:

Στάδιο έναρξης: Διαρκεί 2-8 μέρες και μοιάζει πολύ με έναρξη λοιμώδους νοσήματος, π.χ. γρίππης. Χαρακτηρίζεται από πονοκέφαλο, πυρετό, πόνους στην κοιλιά, τάση προς έμετο ή και έμετο με διάρροια ή και επίμονη δυσκοιλιότητα. Παρατηρείται πόνος και σύσπαση των αυχενικών μυών καθώς και πόνος στον κορμό και στα άκρα. Συχνά η πάθηση σταματά στο στάδιο αυτό και το παιδί αποκαθίσταται χωρίς να ακολουθήσει το στάδιο των παραλύσεων.

Στάδιο αρχικών παραλύσεων: Ο βαθμός της παράλυσης εξαρτάται από το ποσοστό των κυττάρων που έχουν καταστραφεί. Σε αυτό το στάδιο παρουσιάζεται βαθμιαία αδυναμία και παράλυση με ευαισθησία των μυών στην ψηλάφηση και την παθητική διάταση. Τα αντανακλαστικά απουσιάζουν ή είναι ελαττωμένα. Οι παραλύσεις των μυών στην πολυομυελίτιδα είναι ασύμμετρες και δεν συνοδεύονται από αισθητικές διαταραχές. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου προσβάλλονται και οι αναπνευστικοί μύες, οπότε η ζωή του παιδιού κινδυνεύει από αναπνευστική ανεπάρκεια.

Στάδιο αποκατάστασης: Το στάδιο αυτό ξεκινά μετά την υποχώρηση της οξείας φάσης, όπου το παιδί χαρακτηρίζεται από μυική αδυναμία και παράλυση. Επίσης, παρατηρείται αλλαγή στο μήκος των μυών και μυική ατροφία. η αποκατάσταση οφείλεται σε υποχώρηση του οιδήματος σε νευρικά κύτταρα τα οποία δεν έχουν καταστραφεί.

Στάδιο μόνιμων παραλύσεων: Σε αυτό το στάδιο η παράλυση θεωρείται πλέον μόνιμη.

100

Page 101: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πριν από τη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση της πολυομυελίτιδας προηγείται η αξιολόγηση της κατάστασης, η οποία γίνεται μετά το οξύ στάδιο. Η αξιολόγηση περιλαμβάνει τον 1) έλεγχο του βαθμού της αδυναμίας και της παράλυσης με την βοήθεια κάποιων τεστ. Τα τεστ περιλαμβάνουν την παρατήρηση των κινήσεων του παιδιού και πρόκληση κινητικών αντιδράσεων μετά από κατάλληλα ερεθίσματα. Ο θεραπευτής ελέγχει, επίσης, την αντανακλαστική δραστηριότητα στο παιδί. Γίνεται 2) εκτίμηση της κατάστασης των μυών με την εφαρμογή παθητικών αλλά και ενεργητικών κινήσεων. Μόλις το παιδί γίνει πιο ενεργό γίνεται 3) αξιολόγηση των λειτουργικών δραστηριοτήτων όπως βάδιση, η σύλληψη ενός αντικειμένου κ.ά

. Αυτό θα συμβάλλει στο σχεδιασμό του θεραπευτικού προγράμματος και στην τοποθέτηση ναρθήκων, όπου αυτό κρίνεται απαραίτητο. Σε περίπτωση όπου υπάρχει αναπνευστικό πρόβλημα, 4) η αναπνευστική λειτουργία αξιολογείται με την μέτρηση της ζωτικής χωρητικότητας και εκπνευστικού όγκου αέρα. Η φυσικοθεραπεία στο κάθε στάδιο περιλαμβάνει:

Στάδιο έναρξης: Σε αυτό το στάδιο το παιδί μένει απαραίτητα στο κρεβάτι και αποφεύγονται οι κινήσεις, ενώ γίνεται χορήγηση παυσίπονων. Αν υπάρχει αναπνευστικό πρόβλημα εκτελούνται αναπνευστικές ασκήσεις.

Στάδιο αρχικών παραλύσεων: Και στο στάδιο αυτό συνεχίζεται η θεραπευτική αγωγή και το παιδί παραμένει κλινήρης. Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας είναι περισσότερο προληπτικός. Συνεχίζονται οι αναπνευστικές ασκήσεις, αν αυτές είναι απαραίτητες, και γίνονται αλλαγές θέσεων για αποφυγή κατακλίσεων και καλύτερο αερισμό των πνευμόνων. Υπάρχει πιθανότητα το παιδί να συνδεθεί και με αναπνευστήρα. Η χρησιμοποίηση ναρθήκων, η τοποθέτηση μαξιλαριού κάτω από τα γόνατα και η εφαρμογή θερμών επιθεμάτων ανακουφίζουν το παιδί και συμβάλλουν στην πρόληψη παραμορφώσεων. Συγχρόνως εκτελούνται παθητικές και ενεργητικές υποβοηθούμενες ασκήσεις, αν είναι δυνατόν, χωρίς την άσκηση βίας. Οι ασκήσεις πραγματοποιούνται σε μικρά διαστήματα κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Στάδιο αποκατάστασης: Το στάδιο αυτό ξεκινάει συνήθως 3 εβδομάδες μετά την έναρξη της ασθένειας και η αποκατάσταση εξαρτάται από τη σοβαρότητα της αναπνευστικής λειτουργίας. Το πρόγραμμα περιλαμβάνει ισομετρικές, ισοτονικές, ομόκεντρες και έκκεντρες συσπάσεις, όσο το δυνατόν πιο ήπια, ενώ δεν εφαρμόζεται αντίσταση.

Η αποκατάσταση των μυών δεν επιτυγχάνεται μόνο με ειδικές ασκήσεις σχεδιασμένες για μια συγκεκριμένη μυϊκή ομάδα, αλλά από πιο γενικές δραστηριότητες που έχουν σαν σκοπό τη διατήρηση και επανάκτηση της ισορροπίας και της κίνησης ολόκληρου του σώματος. Ο θεραπευτής πρέπει να σχεδιάσει ένα πρόγραμμα δραστηριοτήτων, όπως το παιχνίδι που θα βελτιώνει την αντοχή και την ευκινησία. Σε περίπτωση που το παιδί είναι μικρό και δεν μπορεί να συνεργαστεί ή να ακολουθήσει τις οδηγίες, οι κινήσεις εκπαιδεύονται τοποθετώντας το σε περιβάλλον όπου ευνοεί τις δραστηριότητες. Επίσης, η θεραπεία στο νερό αποδεικνύεται ιδιαίτερα αποτελεσματική ακόμα και για τη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας με τεχνικές που ενθαρρύνουν το παιδί να αναπνέει βαθιά, να κρατάει την αναπνοή του και να εκπνέει.

Οι ασκήσεις και τα διάφορα ορθoτικά μέσα που χρησιμοποιούνται δεν αποτελούν λύση στο πρόβλημα της ανάπτυξης δυσμορφιών εναντίον μηχανικών παραγόντων, όπως η βαρύτητα. Είναι πιθανό απλά να επιβραδύνουν αυτή την ανάπτυξη. Μόλις επιτευχθεί ο επιθυμητός στόχος, τότε αποφασίζεται το είδος της εγχείρησης που θα εφαρμοσθεί. Η

101

Page 102: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

εφαρμογή ναρθήκων συνεχίζεται σε όλη τη διάρκεια της ανάπτυξης του παιδιού, μέχρι να γίνει εγχείρηση, και αργότερα αν διευκολύνει τη λειτουργικότητα

.

ΠΟΛΥΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

Οι περιφερικές πολυνευροπάθειες προκαλούνται από διάφορους παράγοντες, όπως τοξικούς, τραυματικούς, μεταβολικούς, από νεοπλάσματα. Μπορεί επίσης, να είναι και αγνώστου αιτιολογίας, όπως το σύνδρομο Guillain-Barre. Τα συμπτώματα είναι η μυική αδυναμία και η απώλεια αισθητικότητας ανάλογα με τη θέση της βλάβης.

Το σύνδρομο αποτελεί μια ιδιοπαθής πολυνευροπάθεια, αγνώστου αιτιολογίας. Η παθολογία αναφέρει ότι παρατηρούνται αλλαγές στα περιφερικά νεύρα και στις ρίζες τους με παράλληλη αξονική εκφύλιση. Τα συμπτώματα αυτού του συνδρόμου μοιάζουν με αυτά της πολυομυελίτιδας και πρέπει να διαχωρίζονται. Η διαφορά τους παρατηρείται στο γεγονός ότι οι παραλύσεις είναι συμμετρικές και προσβάλλουν όλους τους μυς των άκρων. Υπάρχει απώλεια αισθητικότητας και ιδιοδεκτικότητας, ενώ το παιδί παραπονιέται για πόνο, μούδιασμα και παραισθησία. Επίσης, παρατηρείται μυική ευαισθησία, απουσία ή ελάττωση των τενόντιων αντανακλαστικών και ποικίλου βαθμού παράλυση ή μυική αδυναμία. Σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να υπάρξει και παράλυση των αναπνευστικών μυών.

Η θεραπεία του συνδρόμου είναι συμπτωματική, ενώ το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα που ακολουθείται είναι όμοιο με αυτό της πολυομυελίτιδας. Πάντως, ιδιαίτερη προσοχή και φροντίδα πρέπει να δοθεί για την απώλεια της αισθητικότητας, αφού πρέπει να αποφεύγεται ο τραυματισμός του δέρματος από την πίεση των ρούχων και των ναρθήκων. Η ασθένεια αυτοιάζεται. Τα περισσότερα παιδιά αναρρώνουν ικανοποιητικά, αλλά κάποια παρουσιάζουν εξάρσεις και υφέσεις των συμπτωμάτων.

ΑΛΛΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΤΟΥ ΚΝΣ

Άλλες ασθένειες που οφείλονται σε μολύνσεις του ΚΝΣ είναι η εγκεφαλίτιδα, η εγκεφαλομυελίτιδα και η μηνιγγίτιδα. Η μηνιγγίτιδα μπορεί να οφείλεται σε διάφορα βακτήρια όπως πνευμονιόκοκκος, Escherichia coli κ.ά Η εγκεφαλοπάθεια μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη και προκαλεί βλάβες στο εγκεφαλικό παρέγχυμα στα περιφερικά νεύρα και σε άλλα όργανα. Οι νευρολογικές επιπλοκές της εγκεφαλοπάθειας μπορεί να οφείλονται σε υδροκεφαλία, σε νέκρωση, σε αιμορραγία κ.ά. Τα συμπτώματα της νόσου στην οξεία φάση είναι πυρετός, πονοκέφαλος, εμετός, κώμα και σπασμούς, οπισθότονο και ευερεθιστότητα Πολλά νεογνά γεννιούνται με εγκεφαλοπάθεια που οφείλεται στην ιλαρά που νοσούσε η μητέρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και

102

Page 103: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

παρουσιάζουν καρδιακά προβλήματα, διανοητική καθυστέρηση, προβλήματα όρασης και ακοής και σκελετικές δυσμορφίες. To πρόγραμμά φυσικοθεραπείας, που ακολουθείται στο στάδιο της αποκατάστασης, είναι ανάλογο με αυτό που περιγράφηκε παραπάνω και προσαρμόζεται ανάλογα με τις ανάγκες του παιδιού.

Όλα τα παραπάνω σύνδρομα μπορεί να οφείλονται σε κοινές παιδικές ασθένειες όπως η ιλαρά, η ανεμοβλογιά ή να είναι αποτέλεσμα κάποιας μόλυνσης.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 8

ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

ΡΑΙΒΟΚΡΑΝΟ

ΟΡΙΣΜΟΣ : Πρόκειται για παραμόρφωση της αυχενικής μοίρας της Σ.Σ., η οποία προκαλεί στροφή και πλάγια κάμψη της κεφαλής προς την πλευρά της βλάβης, ενώ το πιγούνι στρέφεται προς την υγιή πλευρά.

Κατατάσσεται σε:

Συγγενές μυικό ραιβόκρανοΕίναι ανώδυνο και εμφανίζεται μετά τον 1ο μήνα ως ψηλαφητή μάζα μη

συμφυόμενη με το δέρμα. Συνήθως, η μάζα μεγαλώνει μέχρι την 6η εβδομάδα, ενώ προοδευτικά εξαφανίζεται μέχρι τον 6ο μήνα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Η αιτιολογία του συγγενούς μυϊκού ραιβόκρανου δεν είναι πλήρως εξακριβωμένη. Μπορεί να οφείλεται σε κακή θέση μέσα στην μήτρα, προκαλώντας ισχαιμία του στερνοκλειδομαστοειδή(ΣΚΜ). Μπορεί να οφείλεται επίσης, σε γενετικό τραύμα.

103

Page 104: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Παρατηρείται πλάγια κάμψη της κεφαλής προς την πάσχουσα πλευρά και στροφή της προς την υγιή. Συναντάται αρκετές φορές ασυμμετρία του κρανίου με αύξηση της αυχενικής λόρδωσης. Διαπιστώνεται σύσπαση των καμπτήρων της κεφαλής και σκλήρυνση κατά μήκος του μυ(αίσθηση χορδής).

ΠΡΟΣΟΧΗ: Το συγγενές μυϊκό ραιβόκρανο δεν συνοδεύεται από νευρολογικές διαταραχές και οστικές ανωμαλίες. Αν συνοδεύεται από νευρολογικές διαταραχές θα πρέπει να διερευνάται για όγκο στο Κ.Ν.Σ. Στο ? των περιπτώσεων συνοδεύεται από συγγενές εξάρθρημα ισχίων.

Θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από το οστικό ραιβόκρανο.

Οστικό ραιβόκρανο

Οφείλεται σε συγγενείς ανωμαλίες της αυχενικής μοίρας της Σ.Σ.(κυρίως στο επίπεδο των Α1-Α2 σπονδύλων).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η κλινική εικόνα του οστικού ραιβόκρανου είναι όμοια με αυτή του μυϊκού, επιπρόσθετα όμως παρουσιάζεται κοντός παραμορφωμένος αυχένας και ανάσπαση ωμοπλατών.

Σπαστικό ραιβόκρανο

Οφείλεται σε ψυχολογικά αίτια και μπορεί να είναι αποτέλεσμα εγκεφαλικής παράλυσης.

Αντανακλαστικό ή ρευματικό ραιβόκρανο

Οφείλεται σε διαταραχές των αρθρώσεων της Σ.Σ. και εμφανίζεται αιφνίδια από ανεξέλεγκτη κίνηση. Σε ηλικία 6-12 ? παρατηρείται αιφνίδια εμφάνιση.

Σημείωση: Η εμφάνιση ραιβόκρανου στην παιδική ηλικία μπορεί να οφείλεται σε φλεγμονές των ανώτερων αναπνευστικών οδών.

Οφθαλμικό ραιβόκρανο

Οφείλετ αι σε στραβισμό ή σε οφθαλμικές διαταραχές

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπεία είναι επιτυχής, χωρίς χειρουργική επέμβαση με τη χρήση διορθωτικών γύψινων ναρθήκων και εφαρμογή φυσικοθεραπείας, η οποία συνίσταται σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις.

104

Page 105: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής γίνεται διατομή της κλειδικής μοίρας του ΣΚΜ πριν από την σχολική ηλικία, γιατί μετά αναπτύσσεται ασυμμετρία προσώπου.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΌσον αφορά την αξιολόγηση αυτή περιλαμβάνει:

Ψηλάφηση του ΣΚΜ για διάγνωση τυχόν συρρίκνωσης του μυ(αίσθημα χορδής-κόμπου).

Παρατήρηση της γενικής εικόνας του βρέφους ή παιδιού, όπου διαπιστώνεται ο βαθμός ασυμμετρίας του προσώπου ή του κρανίου με το κεφάλι σε μέση θέση και το πρόσωπο στραμμένο προς τα επάνω. Γίνεται έλεγχος ύπαρξης ασυμμετριών στον κορμό ή στα μέλη, καθώς εμφάνισης μη φυσιολογικής αντανακλαστικής δραστηριότητας, όπως παρουσία του ασύμμετρου τονικού αντανακλαστικού του αυχένα, του αντανακλαστικού Moro, του Galant ή της συλλήψεως.

ΠΡΟΣΟΧΗ : Η παραπάνω διαδικασία είναι ιδιαίτερα απαραίτητη σε μικρά παιδιά , χωρίς ιστορικό ΣΚΜ με σκλήρυνση και παρουσία μάζας ψηλαφητής μη συμφυόμενης με το δέρμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να διαπιστώσει την ύπαρξη νευρολογικών και μυοσκελετικών ανωμαλιών σε εκτεταμένο βαθμό, γεγονός που θα πρέπει απαραιτήτως να αναφέρεται στο γιατρό.

Έλεγχος του εύρους της κίνησης του αυχένα Ενεργητικά π.χ. δίνοντας οπτικά και ακουστικά ερεθίσματα ώστε το παιδί να στρέψει

την κεφαλή Παθητικά με ιδιαίτερη προσοχή στους χειρισμούς ώστε να μην υπάρξει έντονη πίεση

κατά την εκτέλεση των παθητικών κινήσεων. Για ακριβείς μετρήσεις χρησιμοποιείται το γωνιόμετρο. Επίσης, κατά την εκτέλεση των κινήσεων ή κατά την ψηλάφηση ο φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να καταγράφει την ύπαρξη παράδοξου πόνου.

Ο κύριος σκοπός της φυσικοθεραπείας είναι η πλήρης διάταση του προσβεβλημένου ΣΚΜ και των παρακείμενων μυών και μαλακών ιστών, καθώς και η πρόληψη δευτερογενών ασυμμετριών που αφορούν το κρανίο, το πρόσωπο, τους οφθαλμούς και τον κορμό.

105

Page 106: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Σε νεαρά παιδιά, όπου παρατηρείται μικρή ή και καθόλου σύσπαση του ΣΚΜ, αλλά ψηλαφάται η χαρακτηριστική μορφή του(αίσθημα χορδής), ο κύριος σκοπός είναι η πρόληψη.

Σε εγκατεστημένη σύσπαση επιδιώκεται η απόκτηση του πλήρους εύρους της κίνησης, μέσω διατάσεων, διόρθωσης της θέσης του μωρού και ενεργητικής σύσπασης.

Η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση περιλαμβάνει:

Παθητική διάταση(εικ.19.2)

Πραγματοποιούμε διάταση του ΣΚΜ. Ο φυσικοθεραπευτής τοποθετεί το ένα χέρι στον ώμο, σταθεροποιώντας την στερνοκλειδική πρόσφυση του μυ, επιτρέποντας την πλάγια κάμψη της κεφαλής. Με το άλλο χέρι κρατά το κεφάλι του παιδιού με προσοχή ώστε να μην πιέζει το αυτί του και διατείνει το μυ στην κίνηση της πλάγιας κάμψης. Επίσης, μπορεί να γίνει και διάταση του μυ στην κίνηση της στροφής(εικ.19.3), η οποία όμως είναι δυσάρεστη για το παιδί.

Σύμφωνα με τους (Hulbert 1950, Canale et al. 1982), προτείνεται για καλύτερα αποτελέσματα, συγχρόνως με τις διατάσεις να γίνεται και κάμψη της κεφαλής του παιδιού. Αντιθέτως, αντενδείκνυται η έκταση της αυχενικής μοίρας της Σ.Σ., εξαιτίας των πιθανοτήτων τραυματισμού αυτής.

Σημείωση-Προσοχή: Η παραπάνω διαδικασία μπορεί να εκτελεστεί ταυτόχρονα και να γίνει διάταση και ως προς τις δύο κινήσεις, δηλαδή της πλάγιας κάμψης της κεφαλής και της στροφής.

Παρατηρήσεις

Σε πολλά παιδιά κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά την κίνηση, παρατηρείται πόνος του ΣΚΜ κατά την ψηλάφηση, προκαλώντας έτσι δυσανασχέτηση του μωρού. Απαιτείται λοιπόν, πολύ ευγενική μεταχείρηση κατά τη διάταση. Είναι πολύ πιθανό μια βίαιη κίνηση μεταξύ κεφαλής και ώμου να προκαλέσει τραυματισμό του βραχιονίου πλέγματος.

Αν το παιδί πονά ή εμφανιστεί κυανωτικό σταματάμε οτιδήποτε.

Όταν ο ΣΚΜ εμφανίζει ιδιαίτερη σκλήρυνση και μεγάλη έκταση μη συμφυόμενης μάζας, μπορεί να προκαλέσει, λόγω πίεσης στα αγγεία, δυσκολία στη κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας κυάνωση κατά τη στροφική κίνηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, θα πρέπει πρώτα να υποχωρεί η έκταση της μάζας και να κερδίζεται το εύρος της κίνησης βαθμιαία.

Η παθητική διάταση πραγματοποιείται καθημερινά και πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας, το λιγότερο για 5 λεπτά.

Ιδιαίτερη έμφαση θα πρέπει να δοθεί στη σωστή θέση του παιδιού και ιδίως του νεογνού. Έτσι λοιπόν προτείνεται: Το μωρό να τοποθετείται στην πλάγια θέση, πάνω στην ?πάσχουσα πλευρά, με

μαξιλάρι κάτω από το κεφάλι. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται αυτοδιόρθωση, αφού το μωρό λαμβάνει τη σωστή θέση στροφής και κάμψης.

Το μωρό να τοποθετείται στην πλάγια θέση, πάνω στην υγιή, με μαξιλάρι κάτω από τους ώμους και το θώρακα. Με τη βοήθεια της βαρύτητας, το μωρό υποχρεώνεται να γυρίσει στη διορθωτική κάμψη, δηλαδή προς την υγιή πλευρά.

106

Page 107: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Διορθωτικές ασκήσεις με ενεργητική συμμετοχή του παιδιού Πρηνής : Τοποθετείται το άνω άκρο του παιδιού σε θέση κάμψης και έξω στροφής.

Λόγω της θέσης πραγματοποιείται ενεργητική διόρθωση. Πρηνής: Ο φυσικοθεραπευτής κρατά το παιδί τοποθετώντας τα χέρια του και στα

γόνατά του αντίστοιχα. Ο φυσικοθεραπευτής βρίσκεται από την υγιή πλευρά. Όταν το παιδί προσπαθεί να γυρίσει πλάγια, πραγματοποιείται διόρθωση μέσω σύσπασης των μυών της υγιής πλευράς, που διορθώνουν τη θέση.

Σε περιπτώσεις όπου έχουμε τη συνεργασία του παιδιού, απευθυνόμενοι σε μεγαλύτερες ηλικίες, μπορούμε να εφαρμόσουμε τις εξής ασκήσεις: Από την ύπτια θέση ο φυσικοθεραπευτής τοποθετεί τα χέρια του στη βάση του

κρανίου και στο πιγούνι του παιδιού αντίστοιχα. Με εφαρμογή αντίστασης από τον φυσικοθεραπευτή, το παιδί εκτελεί α)κάμψη, β)πλάγια κάμψη προς την υγιή πλευρά και γ)στροφή προς την πάσχουσα πλευρά, εκτελεί δηλαδή τη διορθωτική κίνηση

Ασκήσεις με καθρέφτη

Ο φυσικοθεραπευτής με τη βοήθεια μπάλας κινεί το παιδί με λαβές από τη λεκάνη προς διάφορες θέσεις, μπροστά σε καθρέφτη, ώστε η κεφαλή να υιοθετεί την σωστή θέση

Το παιδί μπροστά στον καθρέφτη προσπαθεί να διορθώσει τη θέση του. Η άσκηση επαναλαμβάνεται με εφαρμογή αντίστασης από τον φυσικοθεραπευτήΜέθοδος διάτασης του αριστερού ΣΚΜ, μπροστά σε καθρέφτη, καθώς κρατάμε το μωρό Η χρήση του καθρέφτη εξυπηρετεί τόσο στο να εφαρμόζονται σωστά οι ασκήσεις, όσο και στο να γνωρίζει το παιδί τον εαυτό του. Ακόμα βοηθά και στις περιπτώσεις, όπου έχουμε μικρές ηλικίες, γιατί αποτελεί κίνητρο εκτέλεσης της άσκησης, καθώς αποσπά την προσοχή του παιδιού.. τέλος δίνει τη δυνατότητα στον φυσικοθεραπευτή ή στον γονέα να εκτελεί τις ασκήσεις, ελέγχοντας τη θέση του παιδιού.

ΓΟΝΕΙΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ

Πριν ή μετά την παθητική διάταση, ο φυσικοθεραπευτής δείχνει στους γονείς τρόπους, όπου κατά τη διάρκεια διαφόρων δραστηριοτήτων π.χ. παιχνίδι, μπορούν να ενισχύσουν την ενεργητική κινητοποίηση της κεφαλής και του αυχένα σε πλήρες εύροςδιάταση αυτού με ενεργητική συμμετοχή του παιδιού κατά το παιχνίδι

Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιούνται κάθε είδους ερεθίσματα, οπτικά, ακουστικά με σκοπό να δραστηριοποιήσουν το παιδί. Επίσης, καλό θα είναι τα παιχνίδια του μικρού να τοποθετούνται από την πάσχουσα πλευρά

Καλό θα ήταν οι ασκήσεις αυτές να γίνονται από τους γονείς τουλάχιστον για 10 λεπτά, το λιγότερο τρεις φορές την ημέρα, σε καθημερινή βάση.

107

Page 108: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αμέσως μετά την εγχείρηση, το παιδί ξαπλώνει χωρίς μαξιλάρι, ενώ φροντίζουμε για την σωστή θέση της κεφαλής, ώστε το παιδί να μην παίρνει το λανθασμένο πρότυπο. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί νάρθηκας ή μαλακό κολάρο ως ότου το παιδί καταφέρνει να διατηρεί από μόνο του τη σωστή θέση.Η ενεργητική κινητοποίηση ξεκινά μετά από 36 ώρες. Συγκεκριμένα στην ύπτια θέση ο φυσικοθεραπευτής κρατώντας το κεφάλι και τον ώμο του παιδιού για σταθεροποίηση, εφαρμόζει την τεχνική του σφίξε-χαλάρωσε και στη συνέχεια ακολουθεί ενεργητική κινητοποίηση στο χειρουργημένο ΣΚΜ. Στόχος μας είναι η απόκτηση του πλήρους εύρους της κίνησης, καθώς και η ενδυνάμωση του μυ για τη διατήρηση αυτού.Επειδή είναι πολύ πιθανό να διατηρείται και να επιμένει το λανθασμένο πρότυπο, κυρίως της πλάγιας κάμψης, θα πρέπει να τονίζεται και να δίνεται από το φυσικοθεραπευτή στο παιδί η αίσθηση της σωστής στάσης-θέσης. Αυτό εκπαιδεύεται με τη χρήση καθρέφτη για διόρθωση της συμμετρίας, με τη βάδιση, όπου το παιδί βαδίζει με αντικείμενα στο κεφάλι ή με την άσκηση ελαφριάς πίεσης στην κορυφή της κεφαλής του παιδιού, καθώς αυτό προσπαθεί να ψηλώσει τον κορμό του ενάντια σε αυτή.

Αν παρά τη θεραπεία, η πλάγια κάμψη επιμένει, τότε θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο της οπτικής βλάβης.

108

Page 109: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΣΚΟΛΙΩΣΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ : Ο όρος σκολίωση υποδηλώνει πλάγιο κύρτωμα της Σ.Σ,, που συνοδεύεται συνήθως από στροφή των σπονδύλων. Η σκολίωση χαρακτηρίζεται από την ανατομική της θέση(αυχενική, θωρακική, οσφυική, αυχενοθωρακική, θωρακοοσφυική) και από το κυρτό της μέρος(δεξιά ή αριστερή θωρακική κ.τ.λ.)

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ: Μπορεί να έχουμε ένα ή περισσότερα κυρτώματα. Πρωτοπαθές κύρτωμα ονομάζεται αυτό που εμφανίζεται πρώτο. Αυτά που δημιουργούνται μετά λέγονται δευτεροπαθή ή αντισταθμιστικά.

Το πρωτοπαθές κύρτωμα αυξάνει δυναμικά ενώ τα δευτεροπαθή ακολουθούν παθητικά, τα οποία αναστέλλουν την ανάπτυξή τους αν ανασταλεί η ανάπτυξη των πρωτοπαθών.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Η σκολίωση ταξινομείται ως εξής:

Α. Λειτουργική όπου παρατηρείται: 'Ελλειψη στροφής Διατήρηση της αρχιτεκτονικής των σπονδύλων

Σε αυτή ανήκει: Ανταλγική που εμφανίζεται κυρίως σε κρίσεις δισκοκήλης Στατική, όπου εξαφανίζεται κατά την επίκυψη Αντισταθμιστική(κατά κανόνα οφείλεται σε ανισοσκελία) και εξαφανίζεται στην

καθιστή θέση.

Β. Οργανική όπου παρατηρείται: Ύπαρξη στροφής των σπονδύλων Δύσκαμπτο κύρτωμα

Σε αυτή ανήκει: Ιδιοπαθής Συγγενής. Πρόκειται για συνοστέωση σπονδύλων ή πλευρών, ενώ μπορεί να

οφείλεται στην παρουσία ημισπονδύλου. Εν μέρει είναι διορθώσιμη, ενώ η θεραπεία είναι συνήθως χειρουργική.

109

Page 110: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Γ. α) Από νευροινομάτωση.

Χαρακτηριστικές είναι οι κηλίδες καφετί χρώματος στο δέρμα , ενώ ο μηχανισμός γένεσης παραμένει άγνωστος.

β) Δευτερογενής σκολίωση από νευρομυικές παθήσεις, όπως: Εγκεφαλική παράλυση Μυελοδυσπλασία Μυική δυστροφία Πολυομυελίτιδα

Ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία.

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ

Στην ακτινογραφία σε περίπτωση σκολίωσης, χαρακτηριστικά σημεία αποτελούν η στροφή και η παρεκτόπιση των σπονδύλων και φυσικά η γωνίωση τους. Κατά την ακτινογραφία καλό είναι να συμπεριλαμβάνεται και η αυχενική μοίρα, καθώς επίσης να λαμβάνονται και ακτινογραφίες της λεκάνης για να ελέγχονται οι επιφύσεις των λαγονίων. Με τον τρόπο αυτό διαπιστώνεται η σκελετική ωρίμανση.

Τέλος, η πλάγια ακτινογραφία βοηθά στη διαπίστωση κύφωσης ή λόρδωσης.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Η παραμόρφωση δεν αυξάνει με σταθερό ρυθμό σε συνάρτηση με την ηλικία. Παρόλα αυτά η σκολίωση εξελίσσεται καθόλη τη διάρκεια της σκελετικής ανάπτυξης, που ολοκληρώνεται 16 χρονών για τα κορίτσια και 18 για τα αγόρια.

Η θωρακική έχει τη χειρότερη πρόγνωση, ενώ όσο χαμηλότερα είναι το πρωτοπαθές κύρτωμα τόσο το καλύτερο. Τέλος, η πρόγνωση εξαρτάται και από την στροφή των σπονδύλων, η οποία όσο μεγαλύτερη είναι τόσο πιο δύσκαμπτη είναι και η σκολίωση. Αν η σκολίωση υπερβαίνει το 50% ? παρατηρούνται καρδιοαναπνευστικές δυσκολίες, ενώ αν είναι μεγαλύτερη του 60% υπάρχει κίνδυνος παραπληγίας και της ίδιας της ζωής.

110

Page 111: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αξιολόγηση ενός παιδιού με σκολίωση ξεκινά με την παρατήρηση και την ψηλάφηση. Το παιδί εξετάζεται όρθιο, χωρίς ρούχα και παπούτσια, σε ένα πολύ καλά φωτισμένο χώρο. Παρατηρείται προβολή της ωμοπλάτης προς την πλευρά του κυρτού(θωρακική σκολίωση) σε σκολιώσεις 15ο-20ο, ενώ η κάτω γωνία της ωμοπλάτης της άλλης πλευράς βρίσκεται χαμηλότερα.

Είναι χρήσιμο να γνωρίζουμε ότι στις θωρακοοσφυικές και οσφυικές σκολιώσεις παρατηρείται ασυμμετρία στην ωμική ζώνη και στην λεκάνη. Έχουμε προβολή του λαγονίου προς την πλευρά του κυρτού, ενώ στην πλευρά του κοίλου στην περιοχή της οσφυϊκής μοίρας εμφανίζεται δερματική πτυχή. Στην πλευρά του κυρτού υπερυψώνεται ο ώμος.

111

Page 112: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στη συνέχεια εκτελείται η δοκιμασία της επίκυψης. Αποτελεί σημείο μόνο των οργανικών σκολιώσεων και οφείλεται στη στροφή των σπονδύλων. Έτσι λοιπόν κατά την κάμψη του κορμού προβάλλει ήβος από τη μεριά του κυρτού. Με αυτόν τον τρόπο μια σκολίωση γίνεται περισσότερο εμφανής, ενώ αποκαλύπτονται και άλλες μικρές που τυχόν να υπάρχουν και να μην έχουν παρατηρηθεί στην όρθια στάση.

1. Παρατηρείται η δυσαναλογία κορμού και σκελών σε αντισταθμιστική σκολίωση.2. Παρατηρείται η γενικότερη κατάσταση του ασθενή και καταγράφονται τυχόν

καρδιοαναπνευστικές δυσκολίες3. Ελέγχεται η κινητικότητα της Σ.Σ. και της μυικής ισχύος.4. Καταγράφονται παράπονα του μικρού ασθενή για πόνο, καθώς σε γενικές

γραμμές δεν είναι συνηθισμένος σε μικρές ηλικίες. Συχνότερα δημιουργείται οσφυαλγία στην θωρακοοσφυική και οσφυική σκολίωση και σπανιότερα στην θωρακική.

ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ1. Μετρώνται τα κάτω άκρα για ανισοσκελία2. Με γραφίδα σημειώνονται οι ακανθώδεις αποφύσεις των σπονδύλων, στα άκρα τους,

δίνοντας μας την φορά των κυρτωμάτων, καθώς και το μέγεθος3. Μετράται μετά από ακτινογραφία η γωνία του κυρτώματος4. Με το νήμα της στάθμης από την ακανθώδη απόφυση του Α7. Φυσιολογικά θα

πρέπει να περνάει από την μεσογλουτιαία σχισμή

Όσον αφορά την φυσικοθεραπεία, ανάλογα με την γωνία του κυρτώματος διακρίνονται οι εξής περιπτώσεις:

i. Σε περίπτωση που η γωνία είναι μικρότερη των 20 μοιρών, μπορεί να περιορισθεί με φυσικοθεραπεία

ii. Σε περίπτωση που η γωνία είναι μεταξύ 20 και 40 μοιρών έχουμε εφαρμογή νάρθηκα και φυσικοθεραπεία

iii. Σε περίπτωση που η γωνία είναι μεγαλύτερη των 40 μοιρών απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση και φυσικοθεραπεία

ΓΙΝΕΤΑΙ ΑΝΤΙΛΗΠΤΟ ΟΤΙ Η ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΣΤΙΣ ΤΡΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ.

Αξίζει να σημειωθεί ότι στην ιδιοπαθή σκολίωση στόχος είναι η αναχαίτιση της εξέλιξης της πάθησης και όχι η πλήρης θεραπεία σε αντίθεση με την λειτουργική, όπου αν δεν έχει δημιουργήσει αλλοιώσεις μπορεί να θεραπευτεί οριστικά.

112

Page 113: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΝΑΡΘΗΚΑ-ΚΗΔΕΜΟΝΑ-ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΡΟΣΟΧΗ: Η εγχείρηση γίνεται σε παιδιά άνω των 10 ετών. Μέχρι αυτή την ηλικία εφαρμόζονται κηδεμόνες και χειρουργούνται στην ηλικία των 12 ετών. Σκοπός του κηδεμόνα σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η συγκρότηση της γωνίας της σκολίωσης σταθερή?. Η χειρουργική παρέμβαση συνίσταται σε διόρθωση της γωνίας της σκολίωσης με παθητικούς χειρισμούς και σπονδυλοδεσία.

Οι κηδεμόνες εφαρμόζονται επίσης, και στις περιπτώσεις όπου η γωνία του κυρτώματος είναι 20-40 μοίρες και το παιδί τους φοράει 23 ώρες το εικοσιτετράωρο μέχρι την ωρίμανση του σκελετού. Κυρίως χρησιμοποιούνται:

1. Οι κηδεμόνες MILWANKEE σε θωρακικές και υξηλές θωρακοοσφυικές σκολιώσεις, όπου ασκείται μικρού βαθμού έλξη.

2. Ο κηδεμόνας BOSTON σε οσφυικές και χαμηλές θωρακοοσφυικές σκολιώσεις.

Προσοχή: Κατά το διάστημα που το παιδί φορά τον κηδεμόνα, η κινησιοθεραπεία και η δραστηριότητα του ατόμου είναι απαραίτητη.

Θα πρέπει επίσης, οι διατάσεις να αποτελούν την καθημερινή ρουτίνα, ώστε να διατηρηθεί το μήκος των μυών. Εκτελούνται αυτοδιατάσεις, όπως το να προσπαθεί το παιδί να ψηλώσει όσο το δυνατόν περισσότερο, ενώ φορά τον κηδεμόνα. Επίσης, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε μυικές ομάδες όπως α) ισχιοκνημιαίοι, β) καμπτήρες του ισχίου και γ)καμπτήρες και προσαγωγοί του ώμου, όπου εμφανίζουν ιδιαίτερη ευαισθησία. Για το λόγο αυτό θα ήταν καλό να δίνονται διατάσεις για αυτές τις ομάδες μυών.

Τα προβλήματα που καλείται να αντιμετωπίσει ο φυσικοθεραπευτής είναι πρώτα από όλα η αναπνευστική δυσλειτουργία, η οποία οφείλεται σε:

α) δυσμορφία του θωρακικού κλωβού

β) φτωχή κινητικότητα πλευρών

γ) μικρή έκπτυξη πνευμόνων

Δίνονται αναπνευστικές ασκήσεις από τον φυσικοθεραπευτή και τους γονείς με σκοπό την πνευμονική έκπτυξη και τον επαρκή αερισμό.

Σε περιπτώσεις μολύνσεων χρησιμοποιούνται οι γνωστοί φυσικοθεραπευτικοί τρόποι απομάκρυνσης των εκκρίσεων, π.χ. βρογχική παροχέτευση.

113

Page 114: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

1. Προεγχειρητικά, αφού πραγματοποιηθεί μέτρηση της πνευμονικής λειτουργίας εκτελούνται αναπνευστικές ασκήσεις και βρογχική παροχέτευση, όπου είναι αναγκαίο. Οι στόχοι είναι: Καθαρισμός της αναπνευστικής οδού Επαρκής αερισμός των πνευμόνων Αποτελεσματικός βήχας

2. Μετεγχειρητικά, τις πρώτες μέρες ακολουθείται ένα εντατικό πρόγραμμα αναπνευστικών ασκήσεων, ενώ ο κύριος στόχος είναι η όσο το δυνατόν συντομότερη κινητοποίηση με σκοπό την αύξηση της δύναμης, της αντοχής και της μυικής ενέργειας.

ΓΕΝΙΚΗ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΕΝΔΥΝΑΜΩΣΗ

Ένα καθημερινό πρόγραμμα ασκήσεων σε συνδυασμό με τη χρήση κηδεμόνα θεωρείται άκρως απαραίτητο στα πλαίσια της αποκατάστασης(Nash 1980).

Οι κύριοι στόχοι του θεραπευτικού προγράμματος είναι:i. Η προώθηση του ελέγχου και της δύναμης των μυών του κορμού και των άκρων

ii. Βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίαςiii. Διατήρηση καλής φυσικής κατάστασης

Έχει διαπιστωθεί ότι σε περιπτώσεις παιδιών των οποίων η σκολίωση οφείλεται σε μυική αδυναμία ή σε παράλυση, η γενική φυσική τους κατάσταση είναι πολύ χαμηλή.

Τα παιδιά με σοβαρή ιδιοπαθή σκολίωση είναι σπανίως ενεργητικά και υποφέρουν από αδυναμία και έλλειψη κινητικότητας, ως αποτέλεσμα(δευτερογενές) της δυσμορφίας τους.

Πέρα από τις άλλες ασκήσεις, προτείνεται κυρίως το κολύμπι ως μέθοδο ευχάριστης προσέγγισης του παιδιού, προωθώντας το καρδιοαναπνευστικό σύστημα σε υψηλότερα επίπεδα λειτουργίας και βοηθώντας στη μυική ενδυνάμωση και διάταση.

Οι ασκήσεις που προτείνονται αποσκοπούν στην ενδυνάμωση των κοιλιακών, καθώς και των μυών που συνδέουν τον κορμό με τα άκρα. Η αύξηση του αριθμού των επαναλήψεων, καθώς και η αντίσταση που πρέπει να εφαρμόζεται, επιλέγονται από τον φυσικοθεραπευτή.

Η μάλαξη, οι αναπνευστικές ασκήσεις, καθώς και η ανάπτυξη της σωστής στάσης αποτελούν όπλα αντιμετώπισης της σκολίωσης.

Παρατηρήσεις: Η βρεφική σκολίωση εμφανίζεται συνήθως, σε αγόρια, σχεδόν πάντα αριστερά στην κατώτερη θωρακική μοίρα και έχει τη μορφή C.

Με την ψηλάφηση και την παρατήρηση διαπιστώνονται, κυρίως, πλάγια κάμψη κορμού και κεφαλής σε όλες τις θέσεις, ενώ εμφανίζονται περιορισμένες οι κινήσεις της κάμψης, της έκτασης και πλάγιας κάμψης προς την κυρτή πλευρά.

Καλό είναι να ελέγχονται τα βρεφικά αντανακλαστικά. Δευτερογενώς μπορεί να αναφερθούν και ασυμμετρία προσώπου-κεφαλής, καθώς και παραμορφώσεις στους άκρους πόδες

114

Page 115: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Κατά τη διάρκεια της νύχτας προτείνεται η πρηνής θέση, καθώς και η χρήση νάρθηκα.

Με ειδικά οπτικά και λεκτικά ερεθίσματα γίνεται προσπάθεια ενεργητικής συμμετοχής του βρέφους σε ένα πρόγραμμα διατατικών ασκήσεων των μυών της κοίλης πλευράς και στη συνέχεια, μέσω παιχνιδιού ενίσχυση της κυρτής.

Οι ασκήσεις αρχικά, εκτελούνται ασύμμετρα, ενώ αργότερα προωθείται η συμμετρία μέσω προγράμματος αμφοτερόπλευρων ασκήσεων.

Επιβάλλεται η παρεμβολή διαστημάτων ξεκούρασης στη διάρκεια των οποίων εκτελείται μάλαξη των μυών της ράχης.

Τέλος, κρίνεται σκόπιμο να παρατεθούν οι παρακάτω τρόποι υποβάσταξης του βρέφους, με σκοπό τη διόρθωση.

Στο κομμάτι της θεραπείας, η συμβολή των γονέων είναι καθοριστική.

115

Page 116: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΝΕΑΝΙΚΗ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ : Οι ρευματοειδείς ασθένειες γενικά χαρακτηρίζονται από φλεγμονή του συνδετικού ιστού. Σε αυτές περιλαμβάνονται το σκληρόδεμα, ο συστηματικός ερυθρυματώδης λύκος, η δερματομυοσίτιδα, η ψωριατική αρθρίτιδα, η αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα και η νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα με την οποία θα ασχοληθούμε.

ΟΡΙΣΜΟΣ-ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η ΝΡΑ, η οποία παλαιότερα ονομαζόταν και νόσος του Still, είναι η πιο κοινή ρευματική πάθηση της παιδικής ηλικίας και μια από τις κύριες αιτίες ανικανότητας. Η ΝΡΑ ορίζεται από την Αμερικανική Ένωση Ρευματολογίας ως μόνιμη αρθρίτιδα σε μια ή περισσότερες αρθρώσεις, που διαρκεί 6 εβδομάδες ή περισσότερο, σε ένα παιδί ηλικίας μικρότερης των 16 ετών, όταν έχουν αποκλειστεί όλες οι άλλες αιτίες παιδικής αρθρίτιδας. Μπορεί να εμφανιστεί με μια από τις παρακάτω μορφές:

Α)Οξεία συστηματική μορφή(systematic onset): Πρόκειται για τη νόσο του Still που χαρακτηρίζεται από οξεία εισβολή με θορυβώδη κλινική εικόνα. Μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία και τα συμπτώματα μπορεί να είναι πυρετός, συνοδευόμενος από αρθραλγία και μυαλγία, πολυαρθρίτιδα, μεγαλοσπληνία, δερματικό εξάνθημα, λεμφαδενοπάθεια, περικαρδίτιδα κ.ά. Εργαστηριακά οι ασθενείς έχουν λευκοκυττάρωση και αναιμία, δεν έχουν όμως ρευματοειδή παράγοντα.

Β)Μονοαρθρική μορφή(pauciarticular onset): Αποτελεί τον πιο κοινό τύπο ΝΡΑ και προσβάλλει λιγότερες από 5 αρθρώσεις. Συναντάμε δυο γκρουπ. Στο πρώτο γκρουπ κατατάσσονται παιδιά, κυρίως κορίτσια, ηλικίας κάτω των 6 ετών που προσβάλλονται από αυτή τη μορφή της πάθησης. Η προσβολή των αρθρώσεων είναι ασύμμετρη και προσβάλλει κυρίως το ένα γόνατο, τον αγκώνα, τον καρπό ή τον αστράγαλο και σπάνια το ισχίο. H μορφή αυτή όχι σπάνια παρουσιάζει ιριδοκυκλίτιδα και για αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και συχνή παρακολούθηση από οφθαλμίατρο. Στο δεύτερο γκρουπ κατατάσσονται τα παιδιά εκείνα, κυρίως αγόρια, που προσβάλλονται στην ηλικία των 10 ετών ή παραπάνω. Η προσβολή της ΝΡΑ αφορά κυρίως το ισχίο με πιθανότητα εξάπλωσης στη λεκάνη και στην Σ.Σ. Εργαστηριακά δεν ανιχνεύεται ο ρευματοειδής παράγοντας.

Γ)Πολυαρθρική μορφή(polyarticular onset): Αυτά τα παιδιά προσβάλλονται από αρθρίτιδα σε 5 ή περισσότερες αρθρώσεις, κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών. Η έναρξη της νόσου είναι ύπουλη και προσβάλλει συμμετρικά και τις μικρές αλλά και τις μεγάλες αρθρώσεις. Η κροταφογναθική άρθρωση και η αυχενική μοίρα προσβάλλονται λιγότερο. Παρουσιάζεται πιο συχνά στα κορίτσια και ο ρευματοειδής παράγοντας σπάνια βρίσκεται στο αίμα των παιδιών αυτών.

116

Page 117: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ : Η αιτιολογία της ΝΡΑ είναι άγνωστη. Ωστόσο υπάρχουν ενδείξεις αυτοάνοσης παθογένειας, η οποία ενεργοποιείται από την επαφή ενός εξωτερικού παράγοντα, όπως τραύμα ή συστηματική μόλυνση, σε ένα παιδί με προδιαθεσικό παράγοντα. Όσον αφορά την παθολογία, η μόλυνση επηρεάζει τους ιστούς καθώς και τις γύρω αρθρικές επιφάνειες. Οι αλλαγές περιλαμβάνουν υπερτροφία των λαχνών, υπερπλασία του αγγειακού ενδοθηλίου και αυξημένη παραγωγή του υγρού του αρθρικού υμένα που έχει σαν αποτέλεσμα το οίδημα και διόγκωση της κάψουλας της άρθρωσης.

Παρόλο που ο όρος ΝΡΑ αναφέρεται σε ασθένεια που μοιάζει με την ΡΑ των ενηλίκων, εντούτοις υπάρχουν ουσιαστικές διαφορές. Σε αντίθεση με τους ενήλικες, στα περισσότερα παιδιά δεν ανιχνεύεται ο ρευματοειδής παράγοντας και δεν εμφανίζονται τόσο σοβαρά συμπτώματα όπως παρουσιάζονται στους ενήλικες. Παρόλα αυτά υπάρχει ένα μικρό ποσοστό παιδιών, κυρίως μεγαλύτερης ηλικίας, τα οποία αποτελούν εξαίρεση στον κανόνα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ : Η πρόγνωση γενικά στα περισσότερα παιδιά με ΝΡΑ είναι καλή. Περίπου 75% από αυτά παρουσιάζουν μακρά περίοδο ύφεσης με ελάχιστη ή καμιά αναπηρία, η οποία μπορεί να οφείλεται στα μυοσκελετικά προβλήματα που παραμένουν. Πάντα βέβαια τα παιδιά αυτά βρίσκονται κάτω από ιατρική και φυσικοθεραπευτική παρακολούθηση.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΌπως σε κάθε περίπτωση, έτσι και στην συγκεκριμένη, πριν την έναρξη του

φυσικοθεραπευτικού προγράμματος προηγείται η αξιολόγηση αυτής. Η αξιολόγηση αρχικά περιλαμβάνει τη λήψη ιστορικού από το οικογενειακό περιβάλλον, καθώς και την παρατήρηση της κίνησης του ασθενή, όπως π.χ. της βάδισης, και των τυχόν ανωμαλιών, όπως μυική ατροφία, που παρουσιάζονται.

Στη συνέχεια εξετάζεται τόσο το παθητικό όσο και το ενεργητικό εύρος της κίνησης, ενώ γίνεται αξιολόγηση της μυικής δύναμης σύμφωνα με τον πίνακα της Οξφόρδης.

Επιπλέον, το παιδί αξιολογείται στην καθιστή και όρθια θέση για τη διαπίστωση κοινών παραμορφώσεων που μπορεί να συνοδεύουν την ΝΡΑ, όπως κύφωση, λόρδωση ή παραμορφώσεις του άκρου ποδός. Παράλληλα, ο θεραπευτής παρατηρεί το παιδί στην εμφάνιση των λειτουργικών δραστηριοτήτων του και αξιολογεί την ποιότητα και την ταχύτητα της εμφάνισής τους. Έκτος από τα παραπάνω αξιολογούνται και τα βοηθητικά μέσα που χρησιμοποιούνται. Συνοπτικά τα στοιχεία που συνθέτουν την αξιολόγηση παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα.

117

Page 118: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στοιχεία αξιολόγησης παιδιών με ΝΡΑ Παρατήρηση Ιστορικό Αξιολόγηση μυοσκελετικού συστήματος Αξιολόγηση του εύρους της κίνησης Αξιολόγηση της μυικής δύναμης Αξιολόγηση μυικής αντοχής Αερόβια αντοχή Αξιολόγηση στάσης Αξιολόγηση βάδισης Αξιολόγηση πόνου Λειτουργική αξιολόγηση

Το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα που θα εφαρμοστεί σε ένα παιδί με ΝΡΑ, εκτός από το γεγονός ότι διέπεται από κάποιες αρχές, πρέπει να είναι πάντοτε προσαρμοσμένο στην κάθε περίπτωση.

Πριν την έναρξη του προγράμματος, γίνεται αντιμετώπιση του πόνου που νοιώθουν αυτά τα άτομα. Εκτός από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται, μπορεί να γίνει εφαρμογή τόσο του θερμού όσο και του κρύου για μείωση της δυσκαμψίας. Τα μέσα που χρησιμοποιούνται για αυτό το σκοπό είναι οι διαθερμίες, τα υπέρηχα και η παραφίνη. Ιδιαίτερη προσοχή όμως πρέπει να δοθεί στην εφαρμογή του θερμού, καθώς υπάρχει κίνδυνος αύξησης της φλεγμονής.Επίσης, η εφαρμογή του ΤΕΝS έχει αποδειχθεί ότι δεν είναι αποτελεσματική σε παιδιά.

Το πιο σημαντικό κομμάτι όμως της παρέμβασης είναι η άσκηση. Οι σκοποί της άσκησης είναι η πρόληψη της κινητικότητας των αρθρώσεων, η διάταση των μαλακών μορίων, η αύξηση της μυικής ισχύος, η βελτίωση της αερόβιας ικανότητας και η ενίσχυση της λειτουργικότητας.

Το πρόγραμμα συνήθως ξεκινάει με διάταση των μυών, τόσο παθητική όσο και ενεργητική. Θα πρέπει όμως να δοθεί προσοχή ώστε η διάταση να γίνεται ήπια, για να μην προκληθεί κάποια βλάβη.

Μαζί με την εφαρμογή των διατάσεων εκτελούνται και ενεργητικές ασκήσεις με σκοπό την ενδυνάμωση των ανταγωνιστών μυών και την προσαρμογή των αρθρώσεων στο εύρος της κίνησης που αποκτήθηκε. Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης περιλαμβάνουν ισομετρικές ασκήσεις, όταν η ενεργή συμμετοχή είναι αδύνατη είτε εξαιτίας της φλεγμονής είτε όταν η κίνηση ενάντια στη βαρύτητα προκαλεί πόνο. Οι υποβοηθούμενες ενεργητικές ασκήσεις και οι ασκήσεις με εφαρμογή αντίστασης εφαρμόζονται όταν το παιδί μπορεί να κινήσει το μέλος του ενάντια στη βαρύτητα, χωρίς την πρόκληση πόνου. Πάντα οι ασκήσεις πρέπει να είναι ήπιες και να εκτελούνται 2 με 3 φορές την ημέρα.

Εκτός όμως από την εκπαίδευση των μεμονωμένων ασκήσεων, που αποτελεί έναν από τους επιμέρους στόχους του προγράμματος, είναι πολύ σημαντικό να επιτευχθεί τόσο η ανεξαρτητοποίηση των παιδιών με ΝΡΑ στις καθημερινές τους ασχολίες όσο και η βελτίωση της κινητικής τους λειτουργίας.

118

Page 119: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο ρόλος του φυσικοθεραπευτή σε αυτή την περίπτωση είναι:1. Η αξιολόγηση των ικανοτήτων του παιδιού να εκτελεί τους

επιδιωκόμενους στόχους στο σπίτι, στο σχολείο και γενικά στο περιβάλλον που ζει και αναπτύσσεται.

2. Η παρέμβαση με σκοπό τη βελτίωση της κινητικότητας και των κινητικών δεξιοτήτων

3. Η συμβουλή για την χρήση των κατάλληλων βοηθητικών μέσων, των τροποποιήσεων που πρέπει να γίνουν στο περιβάλλον για μεγαλύτερη ανεξαρτησία, καθώς και η εκπαίδευση του παιδιού στην χρησιμοποίηση αυτών.

Η βελτίωση της κινητικής τους λειτουργίας επιτυγχάνεται με ασκήσεις μεταφοράς βάρους, που αυξάνουν την οστική πυκνότητα, βελτιώνουν την μυική ισχύ και προλαμβάνουν τις ρικνώσεις. Έτσι ένα καθημερινό πρόγραμμα όπου ένα παιδί με συσπάσεις των ισχίων και των γονάτων εκπαιδεύεται στην όρθια θέση προσφέρει αρκετά. Επίσης, δραστηριότητες που βελτιώνουν την ισορροπία, τη συνέργεια, την ιδιοδεκτικότητα και τις προστατευτικές αντιδράσεις, αποτελούν μέρος του προγράμματος.

Τέλος έχει αποδειχθεί ότι η συμμετοχή των παιδιών με ΝΡΑ σε αερόβιες δραστηριότητες, όπως η κολύμβηση, το περπάτημα, το στατικό ποδήλατο κ.ά. βελτιώνει την αντοχή τους. Επιπλέον, συνιστώνται αυτού του είδους οι δραστηριότητες, διότι για την εκτέλεσή τους χρησιμοποιούνται μεγάλες μυικές ομάδες ενώ παράλληλα αποφεύγεται η υπερβολική τάση στις αρθρώσεις.

Όσον αφορά την χρησιμοποίηση ναρθήκων και ορθοτικών μέσων, αυτοί θεωρούνται απαραίτητοι σχεδόν σε όλο το σύνολο των περιπτώσεων των παιδιών με ΝΡΑ. Υπάρχουν τρεις κατηγορίες ναρθήκων:

Οι νάρθηκες ανάπαυσης όπου φοριούνται συνήθως κατά τη διάρκεια του ύπνου ή στην οξεία φάση της ασθένειας με σκοπό την ανάπαυση της άρθρωσης σε μια λειτουργική θέση.

Οι νάρθηκες διόρθωσης, όπου σε συνδυασμό με το κατάλληλο θεραπευτικό πρόγραμμα, χρησιμοποιούνται για τη βελτίωση του εύρους της κίνησης και μπορεί να περιλαμβάνουν serial νάρθηκες ή γυψάκια καθώς και δυναμικούς νάρθηκες. Η άρθρωση τοποθετείται στο μέγιστο εύρος της και μένει σε αυτό για μεγάλες περιόδους της ημέρας.

Οι δυναμικοί νάρθηκες που χρησιμοποιούνται με σκοπό τη συνεχή διάταση των μυών για μείωση των συσπάσεων.

Οι λειτουργικοί νάρθηκες ή τα ορθωτικά μέσα που χρησιμοποιούνται για να παρέχουν στήριξη στην άρθρωση κατά τη διάρκεια των καθημερινών δραστηριοτήτων:

119

Page 120: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ ΟΙ ΣΚΟΠΟΙ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ:

I. Μείωση των επιπλοκώνII. Πρόληψη/ βελτίωση του εύρους της κίνησηςIII. Πρόληψη/ βελτίωση μυικής δύναμης και αντοχήςIV. Πρόληψη/ βελτίωση αερόβιας αντοχήςV. Βελτίωση των προτύπων στάσηςVI. Πρόληψη/ βελτίωση λειτουργίαςVII. Πρόληψη/ βελτίωση αντοχής για φυσική δραστηριότηταVIII. Πρόληψη/ βελτίωση της σωστής βάδισηςIX. Πρόληψη/ βελτίωση κινητικών δεξιοτήτωνX. Πρόληψη/ βελτίωση της ικανότητας του παιδιού να συμμετέχει σε

δραστηριότητες κατάλληλες για την ηλικία τουXI. Παροχή πληροφοριών και υποστήριξης στο παιδί και στους γονείςXII. Παροχή πληροφοριών για την ΝΡΑXIII. Παροχή πληροφοριών για την σπουδαιότητα της άσκησηςXIV. Παροχή βοήθειας στο παιδί και στους γονείς για την επίτευξη ρεαλιστικών

στόχωνXV. Ανάληψη ευθύνης του παιδιού για αυτοεξυπηρέτηση

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η ιατρική αντιμετώπιση της ΝΡΑ αποτελεί προτεραιότητα στην αντιμετώπισή της. Ο κύριος στόχος είναι η αντιμετώπιση της φλεγμονής και των κινητικών προβλημάτων. Σε πολλές περιπτώσεις, όπου η συντηρητική αγωγή αποτυγχάνει, χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση.

120

Page 121: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9

ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

Το έγκαυμα αποτελεί ένα από τα πιο σοβαρά τραύματα από το οποίο το σώμα μπορεί να επιβιώσει και ένα από τα πιο επώδυνα που μπορεί να υποφέρει(Cosman 1974).

Τα παιδιά αποτελούν ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού με εγκαύματα, καθώς είναι κοινό είδος τραύματος στην παιδική ηλικία. Τα αίτια που τα προκαλούν είναι κυρίως τα ατυχήματα στο σπίτι, όπως τα εγκαύματα που οφείλονται σε ηλεκτρικές συσκευές, σε ζεμάτισμα από κάποιο ζεστό υγρό, κ.ά., σε περιπτώσεις αυτοκτονίας και εξαιτίας κακοποιήσεων.

ΚΑΤΑΤΑΞΗ: Ένα έγκαυμα μπορεί να εκτείνεται σε όλη τη στοιβάδα του δέρματος, ή να έχει καταστρέψει μόνο ένα τμήμα αυτού. Τα εγκαύματα κατατάσσονται ανάλογα με το βάθος του ιστού που καταστράφηκε. Έτσι έχουμε:

Το 1ου βαθμού έγκαυμα χαρακτηρίζεται από ερύθημα και προσβάλλει μόνο το επιθήλιο του δέρματος. Θεραπεύεται σε λίγες ημέρες.

Τα 2ου βαθμού εγκαύματα μπορεί να είναι επιφανειακά ή βαθιά. Τα επιφανειακά χαρακτηρίζονται από ερύθημα, οίδημα, από φουσκάλες και πόνο. Θεραπεύονται σε διάστημα 2 εβδομάδων, αφήνοντας κάποιο μικρό σημάδι. Τα βαθιά εγκαύματα προκαλούν σε καταστροφή της επιδερμίδας και των ανώτερων στοιβάδων του corium. Μπορεί να θεραπευτούν σε μερικές εβδομάδες δίχως μεταμόσχευση δέρματος, με την προϋπόθεση ότι δεν θα μολυνθούν. Παρόλα αυτά η ύπαρξη σημαδιού είναι αισθητή.

Τα 3ου βαθμού εγκαύματα παρουσιάζουν καταστροφή του δέρματος μαζί με τους θυλάκους των τριχών και καταστροφή των ιδρωτοποιών και σμηματογόνων αδένων. Επίσης, καταστρέφονται και οι απολήξεις των περιφερικών νεύρων. Αυτού του είδους τα εγκαύματα θεραπεύονται δύσκολα και χρειάζονται μεταμόσχευση.

Στα παιδιά τα εγκαύματα που προσβάλλουν πάνω από το 10% της επιφάνειας του σώματος τους θεωρούνται σοβαρά, ενώ σε επιφάνεια προσβολής κάτω από το 60% η βιωσιμότητα είναι αβέβαιη.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Σε ένα έγκαυμα μεγάλης έκτασης χάνεται μια αρκετή ποσότητα υγρού, το οποίο περιέχει νερό, ηλεκτρολύτες και ορό από πρωτείνες, τόσο εξωτερικά όσο και εσωτερικά από τα κατεστραμμένα αγγεία. Αρχικά, παρουσιάζεται οίδημα στο σημείο του εγκαύματος το οποίο σε λίγες ώρες επεκτείνεται.

Η απώλεια του υγρού οδηγεί σε σοκ με αγγειοδιαστολή,αυξημένη διαπερατότητα των αγγείων, αυξημένη απώλεια υγρού και μειωμένη παραγωγή ούρων. Προοδευτικά μπορεί να συμβεί νεφρική ανεπάρκεια, ενώ καρδιοαναπνευστικά συμβαίνει ταχυκαρδία και υπόταση. Επίσης, το παιδί χάνει ένα πολύ σημαντικό αριθμό

121

Page 122: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

θερμίδων. Η σοβαρότητα του σοκ σχετίζεται με την έκταση του εγκαύματος, παρά με το βάθος αυτού. Πάντως, η πρόγνωση ενός εγκαύματος εξαρτάται από το βάθος του.

Καθώς η πληγή χαρακτηρίζεται από απώλεια δέρματος, ο κίνδυνος της σήψης είναι μεγάλος, ενώ η μείωση της ροής του αρτηριακού αίματος έχει σαν αποτέλεσμα την παρουσία ωχρότητας, μουδιάσματος και ανικανότητας κίνησης των δαχτύλων του χεριού ή του ποδιού. Η διακοπή της επιστροφής του φλεβικού αίματος έχει σαν αποτέλεσμα το πρήξιμο, την κυάνωση, τον πόνο, καθώς και την δυσκολία στην κίνηση.

Η θεραπεία του εγκαύματος θα προέλθει προοδευτικά από το σχηματισμό του προσβεβλημένου ιστού που έχει την ικανότητα να συσπάται.

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Σε περίπτωση εγκαύματος η εισπνοή αέρα μπορεί κάψει το στόμα, τη μύτη, το φάρυγγα και το λάρυγγα καθώς και το ανώτερο τμήμα της τραχείας. Οι καπνοί και οι αναθυμιάσεις, ειδικά σε κλειστούς χώρους, μπορεί να βλάψουν τις κατώτερες αναπνευστικές οδούς.

Οι αναπνευστικές επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν βρογχοσπασμό που προκαλείται από εισπνεόμενο καπνό, δύσπνοια, ή λιποθυμία. Σε ορισμένους τύπους εγκαυμάτων, η βλάβη στο αναπνευστικό σύστημα μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτική και σοβαρή βρογχοπνευμονία. Επίσης, οι μολύνσεις που μπορεί να συμβούν οφείλονται σε βακτήρια που βρίσκονται είτε στο αίμα ή στον αέρα. Ένας αυξημένος μεταβολικός ρυθμός μπορεί να προστεθεί στην υπάρχουσα αναπνευστική ανεπάρκεια. Αν το στήθος έχει υποστεί έγκαυμα τότε ένας σφιχτός επίδεσμος γύρω από την περιφέρεια του στήθους μπορεί να περιορίσει την αναπνοή.

ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΓΚΑΥΜΑ

Η περίοδος μετά το έγκαυμα, σύμφωνα με τον Cosman (1974), χωρίζεται σε τρία στάδια:

1. Αρχικό σοκ και ανάκτηση των αισθήσεων(πρώτες 2-4 μέρες) 2. Αναγέννηση του δέρματος(debridement) (3-6 εβδομάδες)3. Αναδόμηση δέρματος(πολλά χρόνια)

Η ανάπτυξη του παιδιού επιβάλλει κάθε φορά αλλαγές στον τρόπο αντιμετώπισης του όσον αφορά την λειτουργία και την εμφάνιση. Έτσι το τρίτο στάδιο διαρκεί αρκετό καιρό.

Σε όλα τα στάδια, η πρόληψη των επιπλοκών είναι απαραίτητη. Έτσι η τροφική υποστήριξη, η αντιμικροβιακή προστασία και η φυσικοθεραπεία είναι απαραίτητη για τη διασφάλιση της σωστής λειτουργίας του αναπνευστικού συστήματος και της σωστής κινητικότητας των άκρων, του κορμού και του αυχένα.

122

Page 123: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο σκοπός της φυσικοθεραπείας σε αυτό το στάδιο είναι η φροντίδα των υπάρχοντων προβλημάτων και η πρόληψη των μελλοντικών. Όσον αφορά την αντιμετώπιση των αναπνευστικών προβλημάτων, οι τεχνικές είναι οι γνωστές και περιγράφονται. Ωστόσο, υπάρχουν κάποιες διαφοροποιήσεις που θα αναφερθούν.

Η εντατική φυσικοθεραπεία, που μπορεί να είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις εισπνοής αερίων κατά το έγκαυμα, προσαρμόζεται ανάλογα με την έκταση και τη θέση των προσβεβλημένων περιοχών. Αν οι πνεύμονες πρέπει να καθαριστούν από τις εκκρίσεις, τότε η εφαρμογή δονήσεων είναι απαραίτητη και αν η περιοχή του στήθους έχει πάθει έγκαυμα, ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να χρησιμοποιεί αποστειρωμένα γάντια. Αν η εφαρμογή δονήσεων προκαλεί πόνο σε εκείνο το σημείο, τότε καλό είναι να αποφεύγονται.

Η βρογχική παροχέτευση θεωρείται απαραίτητη στην μετακίνηση των εκκρίσεων. Η ανύψωση του κάτω μέρους του κρεβατιού, η εκπαίδευση αναπνευστικών ασκήσεων και η πρόκληση βήχα εφαρμόζονται στην περίπτωση που δεν εμποδίζεται από κάποια συγκεκριμένη περιοχή. Αν το παιδί πρέπει να μετακινηθεί για την παροχέτευση ενός συγκεκριμένου λοβού, τότε απαιτείται η βοήθεια κάποιων ατόμων.

Προσοχή: Η θέση όπου τα πόδια βρίσκονται ψηλότερα από το κεφάλι απαγορεύεται όταν υπάρχει οίδημα στο λαιμό και στο πρόσωπο.

Όπου είναι δυνατό, τοποθετούμε τα άκρα που έχουν υποστεί εγκαύματα σε ανάρροπη θέση για λύση του οιδήματος. Τα άκρα τοποθετούνται σε μαξιλάρια και αν είναι απαραίτητο ανυψώνεται το κάτω μέρος του κρεβατιού για τα κάτω άκρα. Η τοποθέτηση του παιδιού στο κρεβάτι πρέπει να γίνει με γνώμονα την αποφυγή συσπάσεων και όχι απλά την άνεση του. Αν π.χ. ο αυχένας έχει υποστεί έγκαυμα, τότε το κεφάλι τοποθετείται σε έκταση σε ένα μαξιλάρι. Η εφαρμογή ναρθήκων μπορεί να είναι απαραίτητη για ορισμένα τμήματα των άκρων.

Μόλις η κατάσταση του παιδιού το επιτρέψει, ξεκινούν οι ενεργητικές υποβοηθούμενες ασκήσεις. Γενικά το παιδί θα έχει την τάση να κινείται λίγο, εκτός και αν το ενθαρρύνουμε. Ο συνδυασμός της σήψης και της ακινησίας μπορεί να προκαλέσει απασβέστωση του οστού(Koepke and Feller 1967). Η έλλειψη της κίνησης θα προκαλέσει συσπάσεις στην περιοχή του εγκαύματος και ρικνώσεις, μυική αδυναμία και μειωμένη αναπνευστική λειτουργία. Για το λόγο αυτό ο φυσικοθεραπευτής οφείλει να ενθαρρύνει το παιδί να κινείται. Βέβαια καλό είναι πρώτα ο φυσικοθεραπευτής να ενημερωθεί για την κατάσταση του δέρματος του παιδιού ώστε να μην καταστραφεί κατά τη διάρκεια της κινητοποίησης. Αν η γενική του κατάσταση το επιτρέπει τότε το παιδί μπορεί να περπατήσει. Τέλος, σε περίπτωση που οι παλάμες του έχουν εγκαύματα, καλό είναι να τοποθετούνται αποστειρωμένες σακούλες με σκοπό να παραμείνει ανεξάρτητο στις καθημερνές του δραστηριότητες, όπως το τάισμα.

123

Page 124: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

Η μεταμόσχευση δέρματος είναι απαραίτητη στην περίπτωση ενός εγκαύματος μεγάλης έκτασης και βάθους και γίνεται χρησιμοποιώντας κομμάτια δέρματος από μια υγιή περιοχή. Βέβαια, και μια επόμενη μεταμόσχευση δέρματος μπορεί να είναι απαραίτητη καθώς το παιδί μεγαλώνει γιατί τόσο ο ιστός της πληγής όσο και το μόσχευμα δεν αναπτύσσονται με τον ίδιο ρυθμό.

Η προετοιμασία για τη μεταμόσχευση δέρματος περιλαμβάνει υδροθεραπεία και αφαίρεση των ξένων σωμάτων και των κατεστραμμένων ιστών, που προέρχονται από την αναγέννηση του δέρματος.

Σε αυτό το στάδιο ο κύριος σκοπός είναι η πρόληψη των μολύνσεων και η επούλωση της πληγής.

Mετά την εγχείρηση οι αναπνευστικές ασκήσεις που περιλαμβάνουν βαθιές αναπνοές, ελεγχόμενο βήχα και βρογχική παροχέτευση είναι απαραίτητες. Και σε αυτό το στάδιο πρέπει ο φυσικοθεραπευτής να πάρει τις απαραίτητες προφυλάξεις, όπως και στην περίοδο μετά το έγκαυμα.

Κανένα είδος κίνησης δεν επιτρέπεται στην εγχειρισμένη περιοχή για αρκετές ημέρες(5-10). Η ακινητοποίηση επιτυγχάνεται με τη βοήθεια θερμοπλαστικού νάρθηκα ή σκελετικής έλξης. Όταν οι συγκεκριμένες περιοχές αρχίζουν να επουλώνονται, περίπου σε 7 με 10 ημέρες, τότε μπορεί να ξεκινήσει η υδροθεραπεία. Οι κινήσεις πρέπει να γίνονται ήπια. Θεωρείται ότι η κίνηση μπορεί, σε ορισμένες περιπτώσεις, να διεγείρει την επούλωση της περιοχής, προκαλώντας σύσπαση στους καμπτήρες μυς της περιοχής(Koepke and Feller 1967). Καλό είναι τα άκρα να μην εκτελούν πολλές κινήσεις, αμέσως μετά την εγχείρηση, γιατί υπάρχει ο κίνδυνος της μικροαιμορραγίας. Αν τα κάτω άκρα παρουσιάζουν πρόβλημα, η υιοθέτηση της όρθιας στάσης γίνεται προοδευτικά με τη βοήθεια ελαστικών στηρικτικών μέσων. Κατά την περίοδο ανάπαυσης, το παιδί πρέπει να ξεκουράζεται με τα κάτω άκρα σε ανάρροπη θέση.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Δυο από τις πιο συχνές επιπλοκές των εγκαυμάτων είναι οι συσπάσεις και η υπερτροφία των περιοχών του εγκαύματος.

Οι συσπάσεις της ουλής του εγκαύματος περιγράφονται σαν συρρίκνωση του προσβεβλημένου ιστού και ξεκινούν αμέσως μετά την εγχείρηση ενώ μπορεί να παρατηρηθούν για αρκετό χρονικό διάστημα. Οφείλονται κυρίως στην ακινητοποίηση και στην προτίμηση του παιδιού να υιοθετεί άνετες προς αυτό θέσεις και οδηγούν σε απώλεια του εύρους της κίνησης ή της ελαστικότητας του δέρματος.

Η υπερτροφία της περιοχής του εγκαύματος περιγράφεται σαν μια αναπτυσσόμενη, παχιά, συνήθως σκληρή περιοχή του δέρματος, που εμφανίζει "γρομπαλάκια"(εικ. 13.4). Μπορεί να συμβεί οπουδήποτε, εκτός από εκείνες τις περιοχές του δέρματος που έχει τοποθετηθεί νάρθηκας οποίος εφάπτεται με τις υποκείμενες δομές.

124

Page 125: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΝΑΡΘΗΚΩΝ

Η εφαρμογή των ναρθήκων, που κατασκευάζονται από θερμοπλαστικό υλικό, γίνεται μόλις το επιτρέψει η κατάσταση του παιδιού για ανάπτυξη λειτουργιών.

Η θέση τωναρθρώσεων του παιδιού πρέπει να είναι τέτοια ώστε να αποφευχθεί η ρίκνωση των μαλακών ιστών. Δυστυχώς, τα παιδιά προτιμούν σε αυτές τις περιπτώσεις τα καμπτικά πρότυπα, οπότε η εφαρμογή ενός νάρθηκα γίνεται με σκοπό τη διατήρηση της έκτασης και τη διευκόλυνση επανάκτησης της λειτουργικότητας. Οι νάρθηκες θεωρούνται απαραίτητοι στα εγκαύματα των χεριών, του λαιμού και της μασχαλιαίας κοιλότητας. Μόλις γίνει η επούλωση του εγκαύματος, η σωστή θέση των εμπλεκόμενων περιοχών διευκολύνεται με τους νάρθηκες και ελαστικούς επιδέσμους.

Σημείωση: Τα παιδιά που έχουν υποστεί εγκαύματα, εκτός από τις επιπλοκές που αναφέρθηκε ότι παρουσιάζουν, μπορεί να εμφανίσουν έλκος στο στομάχι ή στο δωδεκαδάχτυλο ή παράξενα συμπτώματα όπως αμνησία ή οπισθότονο. Επίσης, η συμπεριφορά μπορεί να γίνει πιο επιθετική. Έτσι γίνεται κατανοητό ότι η συμβολή των γονέων είναι σημαντική.

125

Page 126: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΗΞΗΣ

ΑΙΜΟΦΙΛΙΑ (ΑΙΜΟΡΟΦΙΛΙΑ)

Η αιμοφιλία ή αιμοροφιλία πρόκειται για μια κληρονομική ασθένεια κατά την οποία κληρονομείται με τον υπολειπόμενο φυλοσύνδετο χαρακτήρα που βρίσκεται στο Χ χρωμόσωμα. Το αποτέλεσμα είναι η μειωμένη ικανότητα πήξης του αίματος. Οι αιμοφιλίες διαχωρίζονται με βάση την έλλειψη του ανάλογου παράγοντα πήξης ως εξής:

Αιμοφιλία Α(ανεπάρκεια παράγοντα VIII) Αιμοφιλία Β(Νόσος Christmas -ανεπάρκεια παράγοντα IX) Αιμοφιλία(ανεπάρκεια παράγοντα XI) Ανεπάρκεια παράγοντα XII(Hageman) Νόσος Von Willebrand (Αγγειακή Αιμοφιλία)

Εμείς θα αναλύσουμε την αιμοφιλία Α , καθώς συναντάται πιο συχνά.

AIΜΟΦΙΛΙΑ Α(ΚΛΑΣΙΚΗ ΑΙΜΟΦΙΛΙΑ)

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ : Η αιμοφιλία Α περιλαμβάνει 80% από τα άτομα που πάσχουν από αιμοφιλία. Οφείλεται σε έλλειψη ή ανεπάρκεια του παράγοντα VIII. Πρόσφατα έχει μελετηθεί καλύτερα η φύση της διαταραχής στη νόσο αυτή. Ο παράγοντας VIII είναι ενωμένος στο πλάσμα με την πρωτείνη Von Willebrand , που δρα ως μεταφορέας. Οι άρρωστοι με αιμοφιλία Α και οι φορείς γυναίκες της ανωμαλίας αυτής έχουν ελαττωμένοι δραστικότητα του παράγοντα VIII, αλλά φυσιολογικές τιμές της πρωτείνης Von Willebrand, ενώ στη νόσο είναι ελαττωμένοι και οι δύο παράγοντες.

Η αιμοφιλία Α είναι νόσος κληρονομική και μεταβιβάζεται με το φυλοσύνδετο υπολειπόμενο χαρακτήρα. Ο παθολογικός γόνος βρίσκεται στο Χ χρωμόσωμα, έτσι οι γυναίκες φορείς δεν έχουν συμπτώματα και μεταβιβάζουν τη νόσο στους πάσχοντες γιούς τους. Το 30% των περιπτώσεων της αιμοφιλίας Α έχουν ελεύθερο κληρονομικό αναμνηστικό, επειδή στις περιπτώσεις αυτές ο παθολογικός γόνος εμφανίζεται με μετάλλαξη. Η ανωμαλία του γόνου ποικίλλει από σημειακή μεταλλαγή μέχρι απώλεια DNA.

126

Page 127: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η νόσος εκδηλώνεται μέχρι τον 3ο-4ο χρόνο της ζωής με αιματώματα μετά από τραύματα ή ενέσεις, αιμορραγίες στην περιτομή, στην εξαγωγή δοντιών ή άλλους τραυματισμούς. Η αιμορραγική διάθεση μπορεί να εκδηλωθεί από τη νεογνική περίοδο, αλλά τα πιο πολλά νεογνά δεν έχουν συμπτώματα. Η πιο χαρακτηριστική κλινική εκδήλωση της αιμοφιλίας είναι ο αίμαρθρος. Η αιμορραγία μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε άρθρωση, συνήθως όμως του γόνατος, του αγκώνα, της ποδοκνημικής κ.λ.π. και προκαλεί τοπικά αυξημένη θερμοκρασία, πόνο, διόγκωση και περιορισμό κινητικότητας.

Όταν οι αιμορραγίες επαναλαμβάνονται προκαλούν εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην άρθρωση, οστεοπόρωση, μυική ατροφία και τελικά αγκύλωση της άρθρωσης. Η αιμορραγία μέσα στους μυς είναι η δεύτερη σε συχνότητα μετά τον αίμαρθρο κλινική εκδήλωση της αιμοφιλίας. Η ενδομυική αιμορραγία πιο συχνά συμβαίνει στους μυς του αντιβραχίου, της γαστροκνημίας και στο λαγονοψοίτη. Μπορεί να προκαλέσει πίεση νεύρων με αποτέλεσμα μόνιμη βλάβη τους και όταν επαναλαμβάνεται ίνωση των μυών. Άλλες εκδηλώσεις της νόσου είναι η αιματοουρία, η εγκεφαλική αιμορραγία και γενικά αιμορραγία σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος, μετά από ελάχιστη κάκωση ή αυτόματα.

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ : - Η αντιμετώπιση της αιμοφιλίας έχει τρεις στόχους:

1. Η αναγνώριση και αντιμετώπιση της οξείας αιμορραγίας.

Στα οξέα αιμορραγικά επεισόδια χορηγείται νωπό πλάσμα ή νωπό κατεψυγμένο πλάσμα, που περιέχει παράγοντα μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία.Η παρακέντηση της άρθρωσης και η αφαίρεση αίματος σχεδόν πάντοτε απαγορεύεται. Ο αίμαρθρος αντιμετωπίζεται καλύτερα με χορήγηση παράγοντα και κατάλληλη ορθοπεδική θεραπεία. Για τον πόνο μπορούν να χορηγηθούν αρχικά αναλγητικά κατά προτίμηση ναρκωτικά. Απαγορεύεται η χορήγηση ασπιρίνης ή σκευασμάτων που περιέχουν ασπιρίνη.

2. Η μακροχρόνια φροντίδα για την πρόληψη των επιπλοκών από τα οστά και τους μυς και την αντιμετώπιση των ψυχολογικών προβλημάτων.

Για την πρόληψη των επιπλοκών από τις αρθρώσεις και τους μυς σημαντικό ρόλο παίζουν η αποφυγή των τραυμάτων στη μικρή ιδιαίτερη ηλικία και η σωστή και έγκαιρη αντιμετώπιση του αίμαρθρου και της ενδομυικής αιμορραγίας. Για το λόγο αυτό έχουν αναπτυχθεί προγράμματα θεραπείας στο σπίτι, ώστε ο παράγοντας VIII να χορηγείται αμέσως μόλις το παιδί αισθανθεί πόνο ή μετά από κάκωση και ενώ ακόμη δεν υπάρχουν έκδηλα σημεία αιμορραγίας. Από ψυχολογική πλευρά τα αιμοφιλικά παιδιά θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν φυσιολογικά παιδιά, να παρακολουθούν το σχολείο, να συμμετέχουν σε ορισμένα αθλητικά παιχνίδια, εκτός από αυτά που έχουν επαφή , όπως το ποδόσφαιρο, και να καθοδηγούνται στο να υιοθετήσουν έναν ήρεμο τρόπο ζωής.

127

Page 128: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3. Η γενετική καθοδήγηση

Για τις περιπτώσεις αιμοφιλίας Α που το κληρονομικό αναμνηστικό είναι θετικό γίνεται ενημέρωση και διαφώτιση των γονιών για τον κίνδυνο να πάσχουν από τη νόσο τα αγόρια παιδιά τους. Η διάγνωση των φορέων και η προγεννητική διάγνωση γίνεται με τον προσδιορισμό του παράγοντα VIII στο πλάσμα των γυναικών και του εμβρυικού αίματος αντίστοιχα. Σήμερα οι φορείς ανιχνεύονται καλύτερα με DNA ανιχνευτές, η Δε προγεννητική διάγνωση μπορεί να βασίζεται στη μελέτη εμβρυικού DNA , που λαμβάνεται από την τροφοβλάστη( την 8η-10η εβδομάδα της κύησης).

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Με τη βελτίωση της θεραπείας τα αιμοφιλικά παιδιά επιζούν για πολύ χρόνο και αποφεύγουν τις αναπηρίες. Η θνητότητα της νόσου στα παιδιά είναι χαμηλή και ο θάνατος συνήθως προκαλείται από εγκεφαλική αιμορραγία. Οι πιο σοβαρές αναπηρίες της νόσου είναι οι αρθροπάθειες που αναπτύσσονται από την κακή αντιμετώπιση του αίμαρθρου. Το 5-10% των ασθενών με αιμοφιλία Α γίνονται ανθεκτικοί στη θεραπεία με παράγοντα VIII , γιατί έχουν αναπτύξει αναστολείς ή αντισώματα που στρέφονται εναντίον του. Στις περιπτώσεις αυτές χορηγούνται μαζικές δόσεις παράγοντα VIII ή γίνονται αφαιμαξομεταγγίσεις με φρέσκο αίμα. Τα κορτικοστεροειδή και ανοσοκατασταλτικά δεν έχουν αξία.

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φυσικοθεραπεία που εφαρμόζεται σε περιπτώσεις αιμοφιλίας, έχει σαν σκοπό να βοηθήσει στην αποκατάσταση του παιδιού μετά από τα επεισόδια της αιμορραγίας. Έτσι δίνεται έμφαση στην ενδυνάμωση των μυών που περιβάλλουν τις αρθρώσεις στις οποίες συμβαίνουν τα αιμορραγικά επεισόδια, με σκοπό την ελαχιστοποίηση του κινδύνου του τραύματος της περιοχής και της προστασίας της άρθρωσης. Συγκεκριμένα, στην περίπτωση της οξείας αιμορραγίας εφαρμόζονται ψυχρά επιθέματα και πιεστικοί επίδεσμοι, ενώ στον αίμαρθρο συνιστάται η ακινητοποίηση της άρθρωσης για μια με δυο μέρες, μέχρι την υποχώρηση του πόνου, του οιδήματος και των σπασμών. Η άρθρωση κατά τη διάρκεια της ακινησίας τοποθετείται σε λειτουργική θέση, π.χ. το γόνατο σε έκταση. Η κινητοποίηση της άρθρωσης γίνεται αμέσως μετά την οξεία φάση. Οι ισομετρικές συσπάσεις κρίνονται απαραίτητες για την απόκτηση ελέγχου πριν την εφαρμογή ενεργητικών ασκήσεων. Οποιαδήποτε εφαρμογή τεχνικών κινητοποίησης πρέπει να γίνεται προσεχτικά και στα όρια του πόνου.

Έχει αποδειχθεί ότι η πρώιμη φυσικοθεραπευτική παρέμβαση με ένα πρόγραμμα ασκήσεων μυϊκής ενδυνάμωσης, το οποίο θα είναι κατάλληλο με τα συμπτώματα και το επίπεδο της λειτουργικότητας του παιδιού, παρέχει ένα προστατευτικό αποτέλεσμα στους μυς και τις αρθρώσεις. Επίσης, η άσκηση καθώς και άλλες δημιουργικές δραστηριότητες βοηθούν σημαντικά στη βελτίωση της καρδιοαναπνευστικής ικανότητας, της κινητικότητας και στην μυϊκή ενδυνάμωση.

128

Page 129: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΑΙΔΩΝ

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ

Οι συγγενείς καρδιοπάθειες αποτελούν το 90% των καρδιοπαθειών της παιδικής ηλικίας.

Η συχνότητα των συγγενών καρδιοπαθειών ανέρχεται σε 17-8/1000 ζωντανά νεογνά. Σε ποσοστό 10-15% υπάρχουν περισσότερες από μια ανωμαλίες, ενώ ποσοστό 10-15% έχει συγχρόνως και μη καρδιακές ανωμαλίες.. η μεσοκολπική επικοινωνία, η μεσοκοιλιακή ανωμαλία, ο ανοιχτός αρτηριακός πόρος, η στένωση της αορτής, η στένωση του ισθμού της αορτής, η στένωση της πνευμονικής αρτηρίας, η τετραλογία του Fallot και η μετάθεση των μεγάλων αγγείων, καλύπτουν το 93% περίπου του συνόλου των συγγενών ανωμαλιών της καρδιάς.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Στο 80- 90% των περιπτώσεων η αιτιολογία είναι άγνωστη. Στις υπόλοιπες έχουν ενοχοποιηθεί τόσο γενετικοί όσο και περιβαλλοντικοί παράγοντες. Η γενετική μεταβίβαση είναι συνήθως πολυγονική. Αν σε μια οικογένεια υπάρχει παιδί με συγγενή καρδιοπάθεια, η πιθανότητα να γεννηθεί και δεύτερο παιδί με καρδιακή ανωμαλία είναι 3-4 φορές μεγαλύτερη, από ότι σε οικογένεια χωρίς παιδί με συγγενή καρδιοπάθεια. Εξωγενείς παράγοντες που σχετίζονται με συγγενή καρδιοπάθεια είναι η συγγενής ερυθρά, η χρήση διαφόρων φαρμάκων από τη μητέρα στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και ο διαβήτης της μητέρας. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες που συνυπάρχουν με συγγενή καρδιοπάθεια, είναι το σύνδρομο Down, το σύνδρομο Turner, το σύνδρομο Marfan και οι τρισωμίες 18 και 13-15.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η ανωμαλία εκδηλώνεται συνήθως με ένα από τους παρακάτω τρόπους:

1. Προκάρδια φυσήματα

2. Καρδιακή ανεπάρκεια. Εμφανίζεται συνήθως στον πρώτο χρόνο της ζωής. Στην αρχή εμφανίζονται γενικά συμπτώματα: λήθαργος ή ανησυχία, ανορεξία, εμετοί, δυσκολία σίτισης, στασιμότητα βάρους, συχνές λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος, ταχυκαρδία, ταχύπνοια και στη συνέχεια περισσότερο χαρακτηριστικά σημεία και συμπτώματα, όπως καλπαστικός ρυθμός, δύσπνοια και διόγκωση του ήπατος. Γενικευμένο οίδημα σπάνια εμφανίζεται στα βρέφη. Στην ακτινογραφία του θώρακα πάντοτε διαπιστώνεται καρδιομεγαλία και συχνά πνευμονική συμφόρηση.

129

Page 130: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3. Κυάνωση. Εμφανίζεται από τη γέννηση ή τους πρώτους μήνες της ζωής. Δεν υποχωρεί με τη χορήγηση οξυγόνου σε πυκνότητα 100% και αυτό χρησιμεύει για τη διαφορική διάγνωση από την κυάνωση που οφείλεται σε σοβαρή πνευμονική νόσο.

Επίσης, επειδή το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών των παιδιών υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις, παρουσιάζουν πολύ συχνά πόνο και μείωση της κινητικότητας στον αυχένα, στο θώρακα και στην ωμική ζώνη μετά την εγχείρηση. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να παρατηρείται δυσχέρεια στην αναπνευστική λειτουργία και προβλήματα στην αναπνοή. Επίσης, τα παιδιά με πολύ σοβαρές ανωμαλίες είναι πολύ συχνό το φαινόμενο της καθυστερημένης κινητικής ανάπτυξης. Σε αυτή την περίπτωση η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση συνίσταται μετά την εγχείρηση. Πάντως η αντοχή αυτών των παιδιών στην άσκηση ποικίλλει από μεγάλη αντοχή μέχρι καθόλου, με εμφάνιση κυάνωσης σε αδράνεια.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΩΝ: Οι συγγενείς καρδιοπάθειες μπορούν να διακριθούν σε δυο ομάδες:

1,Μη κυανωτικές, στις οποίες υπάγονται δύο υποομάδες

Με διαφυγή αίματος από αριστερά προς τα δεξιά που περιλαμβάνουν την μεσοκολπική επικοινωνία, την μεσοκοιλιακή επικοινωνία, τον ανοιχτό αρτηριακό πόρο και την πνευμονική υπέρταση

Αποφρακτικές ανωμαλίες που περιλαμβάνουν την στένωση της αορτής, την στένωση του ισθμού της αορτής και τη στένωση της πνευμονικής αρτηρίας

2,Κυανωτικές που διακρίνονται σε δύο τύπους.

Ο πρώτος τύπος εμφανίζει ελαττωμένη αιμάτωση των πνευμόνων (η πιο συνηθισμένη ανωμαλία αυτού του τύπου είναι η τετραλογία του Fallot), ενώ ο δεύτερος τύπος

φυσιολογική ή αυξημένη αιμάτωση των πνευμόνων (αντιπροσωπευτική ανωμαλία είναι η μετάθεση των μεγάλων αγγείων). Άλλες κυανωτικές καρδιοπάθειες είναι ο κοινός

αρτηριακός πόρος, η ολική ανώμαλη εκβολή των πνευμονικών φλεβών, η ατρησία της τριγλώχινας, το σύνδρομο υποπλαστικής αριστερής κοιλίας, οι αγγειακοί δακτύλιοι, η δεξιοκαρδία, η έκφυση αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας από πνευμονική αρτηρία, τα

πνευμονικοαρτηριοφλεβώδη συρρίγια και η ανωμαλία του Ebstein.

130

Page 131: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ

Οι μυοκαρδιοπάθειες περιλαμβάνουν ετερογενείς χρόνιες παθήσεις του μυοκαρδίου με βλάβη πολλές φορές και του ενδοκαρδίου. Ορίζονται ως παθήσεις του μυοκαρδίου άγνωστης αιτιολογίας, αλλά η παλαιότερη ταξινόμηση τους σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς είναι ακόμη αποδεκτή. Οι πρωτοπαθείς έχουν τα ακόλουθα γνωρίσματα: α) προσβάλλεται μόνο το μυοκάρδιο, β) δεν έχουν σαφώς γνωστή αιτιολογία και γ) δεν αποτελούν μέρος γενικότερου νοσήματος. Οι δευτεροπαθείς χαρακτηρίζονται από: α)γνωστό αίτιο και β)προσβολή και άλλων οργάνων από το ίδιο αίτιο.

Οι μυοκαρδιοπάθειες είναι ένα από τα πιο σημαντικά καρδιολογικά προβλήματα νέων, συνήθως, ενηλίκων ατόμων. Οι μυοκαρδιοπάθειες στα παιδιά διαφέρουν α) ως προς τη μικρότερη γενική τους συχνότητα, β)ως προς την ταχύτερη εξέλιξή τους και γ) ως προς την ύπαρξη ιδιαιτέρων μορφών, όπως η ινοελάστωση. Πρωτοπαθείς καρδιοπάθειες στα παιδιά είναι η ινοελάστωση, η υπερτροφική, η συμφορητική (ή διατατική) και η περιορισμένη(ή συνεκτική) μυοκαρδιοπάθεια. Τα αίτια των δευτεροπαθών καρδιοπαθειών είναι: 1)λοιμώδη, 2)μεταβολικά, 3)φαρμακευτικά τοξικά, 4)αιματολογικά, 5)νευρομυικά, 6)νεοπλασματικά, 7)νοσήματα κολλαγόνου, 8)γενετικά σύνδρομα, 9)διάφορα άλλα αίτια.

Επίσης, η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, που αναφέρεται σε ανωμαλία του συνδετικού ιστού των γλωχίνων του δακτυλίου και των τενόντιων χορδών της μιτροειδούς βαλβίδας, αν και περιγράφεται στις ανωμαλίες των βαλβίδων, πρόκειται πιθανώς για είδος "μυοκαρδιοπάθειας".

Άλλα προβλήματα καρδιάς που συναντώται είναι οι ρευματικές βαλβιδοπάθειες που περιλαμβάνουν 1)την ανεπάρκεια της μιτροειδούς, 2)τη στένωση της μιτροειδούς και 3)την ανεπάρκεια της αορτής και οι λοιμώξεις του κυκλοφορικού που περιλαμβάνουν 1)τη σηπτική ή μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα, 2)τη μυοκαρδίτιδα και 3)την περικαρδίτιδα.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πριν την έναρξη της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι είναι η καλύτερη δυνατή και ανταποκρίνεται στο επίπεδο ανάπτυξης και στο επίπεδο της καρδιοπνευμονικής λειτουργίας που βρίσκεται το παιδί. Για το λόγο αυτό οι ασκήσεις που επιλέγονται πρέπει να συμβαδίζουν με την ηλικία και την αντοχή του παιδιού.

Η αξιολόγηση και η θεραπευτική παρέμβαση γίνονται σε δυο φάσεις, προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά. Και στις δυο φάσεις αξιολογούνται τα εξής:

Το εύρος όλων των αρθρώσεων και κυρίως του αυχένα, της ωμικής ζώνης και του θώρακα

Αναπνοή και τα χαρακτηριστικά της

131

Page 132: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ο σκοπός της φυσικοθεραπείας, κυρίως μετεγχειρητικά, είναι η απόκτηση πλήρους εύρους κίνησης των αρθρώσεων που σχετίζονται με τη σωστή λειτουργία της καρδιάς, όπως αυχένας, ωμική ζώνη και θώρακα, καθώς και καθαρισμός των εκκρίσεων από τους πνεύμονες μετά την εγχείρηση. Η απόκτηση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων επιτυγχάνεται με εφαρμογή ήπιων ασκήσεων και διόρθωσης της στάσης. Ο καθαρισμός των πνευμόνων επιτυγχάνεται με βρογχική παροχέτευση, πρόκληση βήχα και άλλα.

Μετά την εγχείρηση, και αφού το παιδί έχει αναρρώσει πλήρως, αξιολογούμε το επίπεδο της κινητικής ανάπτυξης του και παρεμβαίνουμε ανάλογα με τα ευρήματα μας.

132

Page 133: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

Ο καρκίνος, γενικά, αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου, σε σχέση με τις άλλες ασθένειες, ενώ στα παιδιά ηλικίας 1 μέχρι 14 είναι η δεύτερη αιτία θανάτου, μετά το τραύμα. Παρόλα αυτά τις τελευταίες δεκαετίες, η βιωσιμότητα των παιδιών με καρκίνο οποιαδήποτε μορφής, έχει αυξηθεί.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Τα αίτια του καρκίνου στην παιδική ηλικία παραμένουν άγνωστα, σε μεγάλο ποσοστό. Πάντως, θεωρείται ότι αρκετοί περιβαλλοντικοί και γενετικοί παράγοντες ενοχοποιούνται για την εμφάνιση του καρκίνου. Ένας από αυτούς είναι η ραδιενέργεια. Επίσης, καρκινογενείς παράγοντες θεωρούνται και διάφορα είδη χημικών.

Κάποιοι τύποι καρκίνων μπορεί να είναι κληρονομικής φύσεως ή όχι, όπως ο όγκος του Wilm και το ρετινοβλάστωμα. Επίσης, κάποιες κληρονομικές ασθένειες ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες, όπως το σύνδρομο Down, που σχετίζεται με την εμφάνιση παιδικής λευχαιμίας, μπορεί να αποτελούν προδιαθεσικό παράγοντα εμφάνισης καρκίνου.

Σημείωση: Τα συμπτώματα που συνήθως εμφανίζει ένα παιδί με καρκίνο είναι ο πυρετός, ο πόνος, το οίδημα, το μελάνιασμα, η ωχρότητα, οι πονοκέφαλοι, οι νευρολογικές διαταραχές και οι οπτικές ενοχλήσεις. Αρχικά τα παιδιά που πάσχουν από καρκίνο μπορεί να μην διαγνωσθούν, διότι αυτά τα συμπτώματα συναντώνται και σε άλλες ασθένειες.

ΤΥΠΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

Οι τύποι καρκίνου στα παιδιά ποικίλλουν από του ενήλικα. Οι πιο συχνοί τύποι καρκίνου στους ενήλικες περιλαμβάνουν τους πνεύμονες, το στήθος, το δέρμα, ενώ στα παιδιά συναντάμε τις λευχαιμίες, τα σαρκώματα, τους εμβρυογενείς όγκους. Οι πιο συχνοί τύποι καρκίνου στα παιδιά είναι:

1. Λευχαιμία2. Όγκοι του ΚΝΣ3. Λέμφωμα4. Νευροβλάστωμα5. Όγκος του Wilm6. Καρκίνος των οστών7. Ραβδομυοσάρκωμα8. Ρετινοβλάστωμα

133

Page 134: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Λευχαιμία

Η λευχαιμία είναι μια σοβαρή ασθένεια του αίματος, που προκαλείται από το μυελό των οστών, το "υλικό" που γεμίζει την εσωτερική κοιλότητα των οστών. Ο μυελός των οστών παράγει τα ερυθροκύτταρα, τα λευκοκύτταρα και τα αιμοπετάλια(platelets). Στην λευχαιμία, ανώριμα ή μεταλλαγμένα λευκοκύτταρα, που ονομάζονται blasts, πολλαπλασιάζονται στο μυελό των οστών, οπότε προοδευτικά διαταράσσουν την φυσιολογική παραγωγή των κυττάρων του αίματος. Τα κύτταρα της λευχαιμίας, μπορεί επίσης, να προσβάλλουν διάφορα όργανα του σώματος, προκαλώντας δυσλειτουργίες.

Οι τύποι της λευχαιμίας στις οξείες μορφές στα παιδιά είναι η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία και η οξεία μυελογενής λευχαιμία. Στις χρόνιες μορφές λευχαιμίας ανήκει η χρόνια μυελογενής λευχαιμία.

Τα συμπτώματα της λευχαιμίας περιλαμβάνουν πυρετό, ωχρότητα, πόνο στα οστά, λήθαργο, ανορεξία και αιμορραγία. Η διάγνωση της λευχαιμίας, γίνεται με βιοψία του μυελού των οστών.

Όγκοι του εγκεφάλου

Οι όγκοι στον εγκέφαλο είναι ο δεύτερος πιο συχνός τύπος καρκίνου που συναντάμε στα παιδιά. Οι πιο κοινοί τύποι όγκων του εγκεφάλου είναι:

Τα συμπτώματα των όγκων του εγκεφάλου στα παιδιά εξαρτώνται από το μέγεθος του όγκου και την περιοχή που έχει υποστεί τη βλάβη. Τα πιο κοινά συμπτώματα είναι οι πονοκέφαλοι, η ναυτία, ο εμετός, η ερεθιστότητα, οι διαταραχές της ισορροπίας, η αταξία, η ημιπάρεση και τα προβλήματα στην όραση.

Λεμφώματα

Το κακοήθες λέμφωμα του Hodgkin και το καλοήθες λέμφωμα αποτελούν μαζί ένα ετερογενές γκρούπ σοβαρών ασθενειών που προέρχονται από το λεμφικό σύστημα. Το λέμφωμα του Hodgkin εμφανίζεται αρχικά στα περιφερικά λεμφοζίδια. Τα αρχικά συμπτώματα είναι ένα επώδυνο πρήξιμο στο λαιμό, στην μασχάλη και στη βουβωνική χώρα. Το καλοήθες λέμφωμα είναι ένα σύνολο από ανωμαλίες, που συχνά περιλαμβάνουν την κολιακή χώρα και το μεσοθωράκιο. Τα αρχικά συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο στην κοιλιά και πρήξιμο, πρήξιμο στο πρόσωπο και στο λαιμό, η δυσκολία στην κατάποση.

134

Page 135: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Νευροβλάστωμα

Το νευροβλάστωμα είναι ένας όγκος που αναπτύσσεται από τα νευρικά crest κύτταρα. Μπορεί να αναπτυχθεί οπουδήποτε στο συμπαθητικό νευρικό σύστημα, κυρίως όμως στους επινεφρίδιους αδένες ή στα παρασπονδυλικά γάγγλια. Τα αρχικά συμπτώματα του νευροβλαστώματος ποικίλλουν ανάλογα την περιοχή που βρίσκεται ο όγκος, αλλά τα πιο κοινά είναι ο πόνος, μια κοιλιακή μάζα ή η επίμονη διάρροια.

Όγκος του Wilm

Ο όγκος του Wilm ή νεφροβλάστωμα είναι ένας όγκος που προκαλείται στα νεφρά και μπορεί να είναι κληρονομικός ή όχι. Η κληρονομικότητα της ασθένειας οφείλεται σε ένα αυτοσωμικό επικρατές γονίδιο και μπορεί να είναι αμφοτερόπλευρο ή πολυεστιακό. Eμφανίζεται σε μικρότερη ηλικία από την μη κληρονομική μορφή. Τα συμπτώματα του όγκου του Wilm είναι η εμφάνιση μάζας στην κοιλιακή χώρα, η αιματουρία, η κόπωση, ο χαμηλός πυρετός ή ο πόνος στην κοιλιακή χώρα. Επίσης, παρατηρούνται ορισμένες αναπτυξιακές ανωμαλίες όπως, η ανιριδία(μερική ή ολική έλλειψη της ίριδας), η υπερτροφία και οι ουρογεννητικές ανωμαλίες.

Καρκίνος των οστών

Οι πιο κοινοί τύποι καρκίνου των οστών στην παιδική ηλικία είναι το οστεογενές σάρκωμα ή οστεοσάρκωμα και το σάρκωμα του Ewing.

Το οστεογενές σάρκωμα προέρχεται από την επίφυση των μακρών οστών, που είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη. Οι πιο κοινές περιοχές που εμφανίζεται το οστεοσάρκωμα είναι τα μακρά οστά των άκρων, συμπεριλαμβανομένου το μηριαίο οστό, το βραχιόνιο και η κνήμη. Τα συμπτώματα που εμφανίζονται είναι ο πόνος, το οίδημα και πιθανά τα παθολογικά κατάγματα. Οι μεταστάσεις στους πνεύμονες θεωρούνται σίγουρες.

Το σάρκωμα του Ewing είναι καρκίνος του οστού που δημιουργείται στη διάφυση το οστού. Μπορεί να προέρχεται από τα μακρά οστά, όπως το μηριαίο και το βραχιόνιο, αλλά το συναντάμε επίσης, στην λεκάνη και στις πλευρές . Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο ή ευαισθησία, οίδημα, πυρετό, ρίγη και αδυναμία. Μεταστάσεις εμφανίζονται στους πνεύμονες και σε άλλα οστά

Ραβδομυοσάρκωμα

Το ραβδομυοσάρκωμα είναι καρκίνος του μαλακού ιστού και προέρχεται από τα μυικά κύτταρα. Οι περιοχές που παρατηρείται είναι το κεφάλι, ο λαιμός, η λεκάνη και τα άκρα. Δεν έχει καλή πρόγνωση, καθώς εξαπλώνεται γρήγορα. Το αρχικό σύμπτωμα της ασθένειας είναι μια ευδιάκριτη μάζα.

Ρετινοβλάστωμα

Το ρετινοβλάστωμα είναι καρκίνος του ματιού και μπορεί να είναι κληρονομικός ή όχι. Στο 1/3 των περιπτώσεων συναντάται αμφοτερόπλευρα.

135

Page 136: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Οι μορφές θεραπείας που χρησιμοποιούνται σε παιδιά με καρκίνο είναι η χειρουργική αντιμετώπιση, η χημειοθεραπεία και οι ακτινοβολίες. Αυτές οι μορφές θεραπείας χρησιμοποιούνται είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό, ανάλογα τον τύπο του καρκίνου και την περιοχή που έχει προσβληθεί.

Χειρουργική επέμβαση

Η εγχείρηση σε παιδιά με καρκίνο γίνεται με σκοπό να εξαφανιστεί ο όγκος, αφαιρώντας όσο το δυνατόν περισσότερα καρκινογόνα κύτταρα. Η χημειοθεραπεία και οι ακτινοβολίες μπορεί να χρησιμοποιηθούν προεγχειρητικά για να συρρικνώσουν τον όγκο ή μετεγχειρητικά ώστε να αντιμετωπιστεί ο όγκος που έχει απομείνει, οι μεταστάσεις ή οι μικρομεταστάσεις.

Χημειοθεραπεία

Πρόκειται για χρήση χημικών υποκατάστατων, που χρησιμοποιούνται μεμονωμένα ή σε συνδυασμό, για έλεγχο ή μείωση της διαδικασίας ανάπτυξης του καρκίνου. Αυτά τα χημικά διακόπτουν τις αναπαραγωγικές ικανότητες των καρκινικών κυττάρων, προκαλώντας το θάνατό τους. Διαφορετικές χημικές ενώσεις επηρεάζουν καρκινικά κύτταρα που βρίσκονται σε διαφορετικές φάσεις του κύκλου τους. Οι στόχοι της χημειοθεραπείας είναι:

Ελάττωση του όγκου προεγχειρητικά Η αντιμετώπιση του όγκου και των μεταστάσεων του σε συνδυασμό με άλλες

θεραπείες Ανακούφιση από τα συμπτώματα

Ακτινοβολία

Πρόκειται για εκπομπή ηλεκτρομαγνητικών ακτινοβολιών σε ένα όγκο με σκοπό την καταστροφή του. Η ποσότητα των ακτινοβολιών που χρησιμοποιούνται εξαρτάται από την ανέχεια του ασθενή στην ακτινοβολία, δηλαδή την ικανότητα του φυσιολογικού ιστού, που περιβάλλει την προσβληθείσα περιοχή, να αντιστέκεται στις επιδράσεις των ακτινοβολιών. Οι στόχοι των ακτινοβολιών είναι:

Ελάττωση του όγκου προεγχειρητικά Καταστροφή του εναπομείναντα όγκου μετεγχειρητικά Καταστροφή όγκου που δεν μπορεί να αφαιρεθεί με εγχείρηση Μείωση του μεγέθους του όγκου για ανακούφιση από τα συμπτώματα

Προσοχή: Επειδή είναι αδύνατον, χρησιμοποιώντας μεθόδους όπως η χημειοθεραπεία και οι ακτινοβολίες, να καταστρέφονται μόνο τα καρκινικά κύτταρα, αυτές οι θεραπείες επηρεάζουν αρνητικά και τα υγιή κύτταρα. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την πρόκληση διαταραχών, όπως η αλωπεκία, η ναυτία και ο εμετός και καταστολή του ΝΣ. Άλλες κοινές διαταραχές που δημιουργούνται είναι μυοσκελετικά, καρδιοαγγειακά και αναπνευστικά προβλήματα, καθώς και τοξικότητα του νευρικού συστήματος.

136

Page 137: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ανοσοθεραπεία-Γενετική θεραπεία

Τα τελευταία χρόνια οι ερευνητές, προσπαθούν να βρουν νέες μεθόδους αντιμετώπισης του καρκίνου. Σε μια από αυτές ερευνούν την ικανότητα του ανοσοποιητικού συστήματος να αντιστέκεται στην αρχική δημιουργία και ανάπτυξη του καρκίνου, καθώς και πως μπορεί το ανοσοποιητικό σύστημα να χειριστεί μια εισβολή τέτοιων κυττάρων. Αυτή η μέθοδος ονομάζεται ανοσοθεραπεία.

Μια άλλη μέθοδος αντιμετώπισης του καρκίνου είναι η γενετική θεραπεία. Μέσω της γενετικής γίνεται αντικατάσταση του προσβεβλημένου γονιδίου με σκοπό να διακόψει τη μη φυσιολογική λειτουργία και να επιτρέψει στο κύτταρο να αναπαραχθεί και να αναπτυχθεί φυσιολογικά.

Μεταμόσχευση μυελού των οστών

Οι υψηλές δόσεις χημειοθεραπείας και ακτινοβολιών που απαιτούνται για την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων, προκαλούν και την καταστροφή των κυττάρων του μυελού των οστών. Για το λόγο αυτό πρέπει να αποκτηθούν από τον οργανισμό νέα κύτταρα του μυελού των οστών, που δεν έχουν εκτεθεί στην θεραπεία. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας υγιή κύτταρα του μυελού των οστών από έναν συμβατό δότη και μεταγγίζοντας τα στον ασθενή. Τότε τα υγιή κύτταρα του δότη διασκορπίζονται στα οστά του ασθενή και αν δεν απορριφθούν από αυτόν, αρχίζουν να παράγουν ξανά υγιή κύτταρα του αίματος. Οι τύποι της μεταμόσχευσης είναι:

i. Μεταμόσχευση του μυελού των οστών που προέρχεται από τα ίδια τα κύτταρα του ασθενή

i. από κύτταρα συμβατού δότη

Κατά τη διάρκεια της μεταμόσχευσης κυττάρων του μυελού των οστών, μπορεί να συμβούν διάφορες επιπλοκές, όπως:

Αποτυχία μεταμόσχευσης και απόρριψης του μοσχεύματος Πνευμονία Μόλυνση Ηπατικές διαταραχές Προβλήματα εξαιτίας της φαρμακευτικής αγωγής

137

Page 138: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΗ φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση, που περιλαμβάνει την αξιολόγηση και την

φυσικοθεραπευτική παρέμβαση, θα ξεκινήσει αφού ο φυσικοθεραπευτής συμβουλευθεί το ιστορικό του παιδιού. Με αυτό τον τρόπο θα πάρει πληροφορίες για τον τύπο, τη θέση, το στάδιο και την έκταση της ασθένειας. Επίσης, θα πρέπει να ενημερωθεί για την τωρινή και παρελθούσα ιατρική παρέμβαση που τυγχάνει, όπως κάποια εγχείρηση, τη χημειοθεραπεία και τις ακτινοβολίες.Μετά από αυτή την πληροφόρηση, ξεκινά η αξιολόγηση του παιδιού, η οποία συνοπτικά περιλαμβάνει:

Φυσικοθεραπευτική Αξιολόγηση

Α. Λήψη οικογενειακού ιστορικού και ιστορικό του ασθενούς

Β. Παρατήρηση

Γ,Αξιολόγηση Του Μυοσκελετικού Συστήματος

Εύρος της κίνησης

Μυϊκή ισχύς

Στάση

Πόνος

Δ. Νευρολογική εκτίμηση

Μυικός τόνος

Αισθητηριακά συστήματα

Αντανακλαστικά

Ισορροπία

Συνέργεια

Ε. Αξιολόγηση Του Καρδιοαναπνευστικού Συστήματος

ΣΤ. Λειτουργική Αξιολόγηση

Μεταφορές

Βάδιση και κινητικότητα

Κινητικές Δεξιότητες

Ζ. Λειτουργικές Δραστηριότητες

138

Page 139: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Σημείωση: Κατά την εκτίμηση του εύρους της κίνησης, ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην κινητικότητα του αυχένα σε παιδιά που πάσχουν από όγκο στον εγκέφαλο, γιατί αυτοί οι ασθενείς τείνουν να αποφεύγουν την κίνηση στην περιοχή της τομής, λόγω του φόβου τους μην πονέσουν. Επίσης, μείωση στο εύρος της κίνησης της άρθρωσης είναι εμφανής σε περιοχές που έχουν υποστεί χημειοθεραπείες.

Στην περίπτωση της αξιολόγησης της μυικής ισχύος και της αισθητικότητας, ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να πάρει προφυλάξεις κατά την εφαρμογή αντίστασης σε ασθενείς που είναι θρομβοκυτοπενικοί, επειδή υπάρχει πιθανότητα πρόκλησης μελανώματος και αιμορραγίας στο μυ ή στην άρθρωση. Η αξιολόγηση της αισθητικότητας, μπορεί να περιλαμβάνει ασυμμετρία, που συναντάται στην ημιπάρεση.

Κατά την αξιολόγηση της στάσης του σώματος, μπορεί να παρατηρηθούν δυσμορφίες, όπως η σκολίωση, η κύφωση και διαφορά μήκους στα κάτω άκρα, ειδικά στους ασθενείς που παρουσιάζουν καταστροφή της επίφυσης εξαιτίας των ακτινοβολιών.

Στην νευρολογική εκτίμηση, η αξιολόγηση της όρασης είναι εξίσου σημαντική για την διαπίστωση προβλημάτων, όπως η διπλωπία ή άλλων διαταραχών. Σε ασθενείς με προσβολή των κρανιακών νεύρων μπορεί να συμβεί παράλυση στο πρόσωπο. Επίσης, οι πιο κοινές αποκλίσεις στη βάδιση που αξιολογείται είναι η ασυμμετρία που εμφανίζεται στην ημιπάρεση, η αταξία που είναι αποτέλεσμα των διαταραχών της παραγκεφαλίδας που οφείλονται σε περιφερική νευροπάθεια.

Τέλος, όσον αφορά την αξιολόγηση του καρδιοαναπνευστικού συστήματος, αυτή αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση, διότι η αντοχή των παιδιών που πάσχουν από καρκίνο είναι μειωμένη εξαιτίας των μεγάλων περιόδων ανάπαυσης και ακινησίας.

Φυσικοθεραπεία

Η εφαρμογή της φυσικοθεραπείας σε παιδιά με καρκίνο, δεν γίνεται μόνο με σκοπό την αντιμετώπιση των άμεσων διαταραχών , εξαιτίας της ασθένειας, αλλά και την αντιμετώπιση των επιπτώσεων της ιατρικής παρέμβασης.

Συνοπτικά, οι στόχοι της φυσικοθεραπείας είναι:

Η πρόληψη- αποφυγή αδυναμιών-αναπηριών, πριν αυτές συμβούν Η συντήρηση- αύξηση της κινητικότητας των παιδιών με προβλήματα κίνησης Η υποστήριξη- προώθηση του ύψιστου βαθμού λειτουργικής

ανεξαρτητοποίησης, όταν η ασθένεια είναι πλέον εμφανής και υπάρχουν προβλήματα ανικανότητας

Η ανακούφιση-διατήρηση άνεσης και ανεξαρτησίας, σε παιδιά που βρίσκονται στο τελικό στάδιο

139

Page 140: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

1. Μυοσκελετικά προβλήματα

Στα παιδιά με ογκολογικά προβλήματα συμβαίνουν πολλά μυοσκελετικά προβλήματα, σαν αποτέλεσμα της ίδιας της ασθένειας, αλλά και της ιατρικής παρέμβασης. Παρόλο που η πιο αποτελεσματική θεραπεία είναι η πρόληψη, η φυσικοθεραπεία σε αυτή την περίπτωση είναι γενικά συμπτωματική.

Ένα από τα πρώτα προβλήματα που καλείται να αντιμετωπίσει ο φυσικοθεραπευτής είναι η μείωση του εύρους της κίνησης, εξαιτίας της ακινησίας στο κρεβάτι, και φόβου του παιδιού να κινήσει την άρθρωση, λόγω του πόνου ή της ίνωσης του δέρματος και των μαλακών ιστών από τις ακτινοβολίες. Η πρόληψη των συσπάσεων περιλαμβάνει παθητική κινητοποίηση, ασκήσεις διάτασης, καθώς και εφαρμογή ναρθήκων ή γύψινων επιδέσμων. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στους θρομβοκυτοπενικούς ασθενείς, για το φόβο αιμορραγίας.

Ένα άλλο πρόβλημα που παρατηρείται είναι η μυική ατροφία και αδυναμία, που συνοδεύεται από μείωση καρδιοαναπνευστικής αντοχής, εξαιτίας της ακινησίας στο κρεβάτι. Το πρόγραμμα ενδυνάμωσης περιλαμβάνει ισομετρικές συσπάσεις, ενεργητικές υποβοηθούμενες, ελεύθερες ενεργητικές και ασκήσεις με αντίσταση. Επίσης, για την ενίσχυση της καρδιοαναπνευστικής αντοχής, αυτά τα παιδιά μπορούν να κάνουν ήπιες αερόβιες ασκήσεις, όπως παιχνίδια με την μπάλα ή εργομετρικό ποδήλατο.

Επίσης, τα παιδιά αυτά αντιμετωπίζουν διάφορα σκελετικά προβλήματα, όπως η αστάθεια των οστών που αναπτύσσεται σε παιδιά που έχουν υποστεί διάφορες διαδικασίες διάσωσης των άκρων(limb salvage), καθώς και αυτά με μεταστατικό καρκίνο των οστών. Η φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει τεχνικές μείωσης της φόρτισης του οστού, όπως η αποφυγή μεταφοράς βάρους με βοηθητικό μέσο, η χρησιμοποίηση ναρθήκων και εκπαίδευση προστατευτικών μηχανισμών του σώματος. Η σκολίωση, η κύφωση και οι ανισοσκελίες, εμφανίζονται συνήθως στο τελευταίο στάδιο της ασθένειας και αντιμετωπίζονται με ασκήσεις ενδυνάμωσης και κινητικότητας του κορμού. Επιπλέον, οι ασκήσεις στάσης του σώματος πρέπει να αποτελούν μέρος του προγράμματος.

Είναι πολύ φυσικό αυτά τα παιδιά να αντιμετωπίζουν προβλήματα κινητικότητας και βάδισης, που οφείλονται σε περιφερική νευροπάθεια και στα αποτελέσματα της ακινησίας και των οστικών ανωμαλιών που περιγράφηκαν παραπάνω. Το παιδί εκπαιδεύεται προοδευτικά στη βάδιση με τη βοήθεια βοηθητικών και ορθοτικών μέσων.

Ο φυσικοθεραπευτής οφείλει να είναι πολύ προσεχτικός με την εμφάνιση οιδήματος, που οφείλεται σε δυσλειτουργία του λεμφικού συστήματος, εξαιτίας του όγκου. Έτσι οι οδηγίες που δίνονται από τον φυσικοθεραπευτή αφορούν την τοποθέτηση των άκρων σε ανάρροπη θέση και την ενεργητική κίνηση.

Τέλος, κάποιοι από αυτούς τους ασθενείς μπορεί να χρειαστούν αναπηρικά καρότσια και διάφορα βοηθητικά μέσα, όπως νάρθηκες, για την διευκόλυνση των λειτουργικών δραστηριοτήτων.

140

Page 141: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

2. Καρδιοαναπνευστικά προβλήματα

Η ιατρική παρέμβαση σε παιδιά με ογκολογικά προβλήματα, μπορεί να προκαλέσει πολλαπλά καρδιακά και πνευμονολογικά προβλήματα. Τα καρδιακά προβλήματα που εμφανίζονται συχνότερα είναι η καρδιομυοπάθειες και η περικαρδίτιδα. Για τα παιδιά αυτά ενδείκνυται η εφαρμογή ενός βαθμιαίου ενεργητικού προγράμματος με γνώμονα την αντοχή του ασθενή, που θα περιλαμβάνει συχνά διαλείμματα ανάπαυσης και παρακολούθησης των ζωτικών σημείων του παιδιού.

Τα πιο κοινά πνευμονολογικά προβλήματα που εμφανίζονται σε αυτά τα παιδιά είναι η πνευμονική ίνωση, η πνευμονία, που οδηγούν σε μειωμένη κινητικότητα του θώρακα, δύσπνοια και μειωμένη αντοχή. Έτσι η φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει αναπνευστικές ασκήσεις, για διατήρηση της κινητικότητας του θώρακα και της ζωτικής χωρητικότητας.

3. Νευρολογικά προβλήματα

Σε περιπτώσεις όγκων του εγκεφάλου παρουσιάζονται διάφορα νευρολογικά προβλήματα, όπως η ημιπάρεση, η αταξία, η δυσμετρία, οι διαταραχές της ισορροπίας και οπτικές διαταραχές. Επίσης, μπορεί να παρουσιάσουν νοητικές διαταραχές, αφασία, δυσαρθρία και προβλήματα κατάποσης.

Η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση περιλαμβάνει δραστηριότητες για διατήρηση ενός καλού μυοσκελετικού συστήματος, χρησιμοποιώντας παθητική κινητοποίηση και εκπαίδευση κινητικότητας και αισθητικότητας.

Ο φυσικοθεραπευτής αποτελεί ένα σημαντικό μέλος της ομάδας παρακολούθησης ενός παιδιού με ογκολογικό πρόβλημα. Επειδή, λοιπόν είναι ένα ενεργό μέλος που έρχεται σε καθημερινή επαφή με το παιδί, πρέπει να αντιμετωπίζει το παιδί σαν ολότητα και να λαμβάνει υπόψη του στη θεραπεία τους κοινωνικούς και συναισθηματικούς παράγοντες που σχετίζονται με τη διάγνωση καρκίνου στα παιδιά.

141

Page 142: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 10

ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ : Κατά τη διάρκεια δύσκολου τοκετού μπορεί να προκληθεί βλάβη από διάταση του βραχιόνιου πλέγματος, η οποία ονομάζεται μαιευτική παράλυση. Η παράλυση εκδηλώνεται με τις ακόλουθες μορφές:

Παράλυση ανώτερου τύπου(παράλυση του Erb) με βλάβη των Α5, Α6 και μερικές φορές Α7 ριζών. Παράλυση κατώτερου τύπου(παράλυση του Klumpke)με βλάβη των Α8 και Θ1

ριζών, και Ολική παράλυση που αφορά σε όλες τις ρίζες του βραχιόνιου πλέγματος.

H παράλυση ανώτερου τύπου είναι η πιο συχνή και αφορά α) τους μυς του ώμου: απαγωγοί (δελτοειδής) και έξω στροφείς = μυοτενόντιο πέταλο (υπερακάνθιος, υπακάνθιος, ελάσσων στρογγύλος), β) στους μυς που ελέγχουν τη λειτουργία του αγκώνα (δικέφαλος, πρόσθιος βραχιόνιος, υπτιαστής και βραχιονοκερκιδικός). Λόγω των παραλύσεων αυτών το χέρι βρίσκεται κρεμασμένο στα πλάγια του θώρακα σε έσω στροφή, με τον αγκώνα σε μικρή κάμψη και το αντιβράχιο σε πρηνισμό. Οι κινήσεις καρπού και δακτύλων είναι φυσιολογικές. Υπάρχουν ελάχιστες αισθητικές διαταραχές.

Στην παράλυση κατώτερου τύπου προσβάλλονται οι καμπτήρες του καρπού, οι μακροί καμπτήρες των δακτύλων και οι μεσόστεοι, ενώ οι μυς του ώμου και του αγκώνα

142

Page 143: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

λειτουργούν φυσιολογικά. Δεν υπάρχουν αισθητικές διαταραχές. Ο τύπος αυτός είναι ο πλέον πιο σπάνιος.

Η ολική παράλυση περιλαμβάνει όλους τους μυς του άνω άκρου και συχνά συνδυάζεται με εκτεταμένες αισθητικές διαταραχές.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Το νεογνό, αμέσως μετά τη γέννησή του, βρίσκεται σε ασύμμετρη θέση, με το προσβεβλημένο άκρο τοποθετημένο χαλαρά δίπλα του, αντίθετα με τη φυσιολογική θέση όπου το χέρι βρίσκεται κυρίως σε θέση κάμψης. Η μυική αδυναμία η ή παράλυση που παρατηρείται είναι αποτέλεσμα της αντικατάστασης των ακέραιων μυών με σκοπό να παράγουν προσαρμοστικές κινήσεις, της δημιουργίας ρικνώσεων και της πιθανότητας μη χρησιμοποίησης του προσβεβλημένου χεριού. Ενέργειες όπως η διατήρηση ισορροπίας στην καθιστή θέση, αμφίπλευρες δραστηριότητες και δραστηριότητες που αφορούν το προσβεβλημένο άκρο, επηρεάζονται σημαντικα.

Η μυϊκή δυσλειτουργία που παρατηρείται είναι αποτέλεσμα του συνδυασμού της μυϊκής αδυναμίας ή παράλυσης, της αντισταθμιστικής δραστηριότητας των υγιών μυών και της λειτουργικής ανισορροπίας που προκαλείται από όλους αυτούς τους παράγοντες. Η δημιουργία ρικνώσεων προέρχεται από την ακινησία των αρθρώσεων και τη θέση του χεριού.

Η απώλεια αισθητικότητας μπορεί να συμβεί στην πλάγια επιφάνεια του χεριού, αλλά μπορεί να μην συνδέεται με την μυϊκή απώλεια. Σε περίπτωση ολικής απώλειας της αισθητικότητας, στην ολικού τύπου μαιευτική παράλυση, υπάρχει απώλεια όλων των αισθήσεων του πόνου, της θερμότητας, της αφής και της ιδιοδεκτικότητας.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ : Η πρόγνωση της μαιευτικής παράλυσης εξαρτάται από το βαθμό της βλάβης του βραχιονίου πλέγματος. Το ηλεκτρομυογράφημα θεωρείται χρήσιμο για τη διαπίστωση του βαθμού της βλάβης. Τα παιδιά μπορεί να αναρρώσουν αυθόρμητα από μια απλή έλξη ενώ η ανάρρωση από σοβαρού τύπου παράλυση είναι περιορισμένη. Η πρόγνωση θεωρείται άσχημη αν η λύση δεν συμβεί σε διάστημα 4 μηνών.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η φυσικοθεραπευτική αποκατάσταση ενός παιδιού με Μ.Π πρέπει να αρχίσει μόλις αυτή διαγνωσθεί, μετά από την αξιολόγηση της κατάστασης του.

Η αξιολόγηση της κίνησης γίνεται μέσω της παρατήρησης των αυθόρμητων κινήσεων του βρέφους καθώς αυτό βρίσκεται στην ύπτια και πρηνή θέση, κινείται εκούσια, το παίρνουμε στην αγκαλιά μας και του μιλάμε. Επίσης, η παρατήρηση της κινητικής του συμπεριφοράς γίνεται με την αξιολόγηση των αντανακλαστικών και των αντιδράσεων του(το αντανακλαστικό του Moro,του Galant,της σύλληψης , του συμμετρικού τονικού αντανακλαστικού του αυχένα-neck righting reflex καθώς και τις αντιδράσεις του προσβεβλημένου χεριού. Το αντανακλαστικό του μπορεί να είναι ασύμμετρο, με ανεπαρκής απαγωγή, παρόλο που υπάρχει έκταση αγκώνα και δαχτύλων. Το αντανακλαστικό της σύλληψης εμφανίζεται μόνο στην ανωτέρου τύπου Μ.Π., ενώ η παρουσία του συμμετρικού τονικού αυχενικού αντανακλαστικού υποδηλώνει αν το βρέφος έχει την ικανότητα να απάγει και να κάμψει τον ώμο του.

143

Page 144: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το εύρος των κινήσεων αξιολογείται κινώντας όλο το άνω άκρο σε απαγωγή, ανύψωση, κάμψη, έκταση και στροφή καθώς και κάθε άρθρωση χωριστά, πάντα παθητικά, ώστε να μην προκληθεί υπερβολική διάταση στην γληνοβραχιόνια άρθρωση

Κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης του εύρους των κινήσεων πρέπει να ληφθεί υπόψη η κίνηση της ωμοπλάτης, καθώς η ρίκνωση των μυών που συνδέουν την ωμοπλάτη με το βραχιόνιο οστό έλκουν τη ωμοπλάτη προς το θώρακα κατά την απαγωγή ή την κάμψη του βραχίονα.

Η φυσικοθεραπευτική αποκατάσταση του βρέφους ξεκινά 1-2 εβδομάδες μετά τη γέννηση του, αφού έχει υποχωρήσει η αιμορραγία και το οίδημα και το χέρι του βρέφος έχει τοποθετηθεί σε θέση προσαγωγής, έσω στροφής και υπτιασμού. Οι κύριοι σκοποί της φυσικοθεραπείας είναι η όσο το δυνατόν ποιοτική και ποσοτική αποκατάσταση της κινητικής λειτουργίας, η εξασφάλιση ενός περιβάλλοντος κατάλληλο για τους μυς να ανακτήσουν τη λειτουργία τους, εφόσον παρατηρείται η αναγέννηση των νευρώνων, καθώς και η εκπαίδευση του κινητικού ελέγχου με την εξάσκηση ενεργειών όπως η σύλληψη(Shepherd 1992).

Η εφαρμογή παθητικών αλλά και ήπιων ενεργητικών κινήσεων συνίσταται για την πρόληψη ρικνώσεων των μαλακών μορίων, ειδικά για την γληνοβραχιόνια άρθρωση. Πρέπει να αποφεύγονται οι βίαιες κινήσεις διότι υπάρχει ο κίνδυνος εξαρθρήματος της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης( Zancolli 1981) Η τοποθέτηση ναρθήκων στον αγκώνα, στον καρπό ή στο χέρι ενδείκνυται όχι όμως και στον ώμο.

Οι απόψεις για την εφαρμογή ναρθήκων με σκοπό την πρόληψη των ρικνώσεων είναι αντικρουόμενες, παρόλο που η τοποθέτηση νάρθηκα γι απαγωγή του βραχιονίου οδηγεί σε υπερβολική κινητικότητα την γληνοβραχιόνια άρθρωση, προκαλώντας τραυματισμό της άρθρωσης και εξάρθρημα (Eng et al.1978).

144

Page 145: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η εκπαίδευση του κινητικού ελέγχου μπορεί να ξεκινήσει και από τον πρώτο μήνα της ζωής του παιδιού. Αν και δεν θα υπάρξει καμία ένδειξη σύσπασης των απονευρωμένων μυών, η πρώιμη παρέμβαση θα διεγείρει τη δραστηριότητα τους, θα ελαττώσει την πιθανότητα των ρικνώσεων και θα διδάξει τα σωστά πρότυπα κίνησης.

Ουσιαστικά η εκπαίδευση της κίνησης γίνεται μέσα από ενέργειες που ανάλογες με την ηλικία του παιδιού δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στο να απλώνει το χέρι του για να ακουμπήσει αρχικά ένα αντικείμενο και προοδευτικά να το συλλάβει και να το χειρίζεται. Επίσης, έμφαση δίνεται στην ενεργοποίηση των απαγωγών, των καμπτήρων και των έξω στροφέων του ώμου που είναι οι πρωταγωνιστές για να απλώσει κάποιος το χέρι του πλάγια ή μπροστά, των πρηνιστών του αντιβραχίου, των εκτεινόντων του καρπού και τον απαγωγό του αντίχειρα. Αυτοί οι μύες δεν εκπαιδεύονται μεμονωμένα αλλά λειτουργούν ως συνεργοί μιας συγκεκριμένης ενέργειας. Για το λόγο αυτό επιλέγονται ενέργειες και αντικείμενα που από τη φύση τους ενθαρρύνουν ανάλογες κινήσεις. Σε μεγαλύτερα παιδιά προτιμούμε η εκπαίδευση της κίνησης και της βελτίωσης της έλλειψης αισθητικότητας του προσβεβλημένου άκρου να γίνεται μέσω παιχνιδιού όπως η ανακάλυψη αντικειμένων κρυμμένα σε άμμο και η εντόπιση, η επαφή, η αναγνώριση και η ονομασία κοινών αντικειμένων, ενώ το παιδί δεν βλέπει(τυφλόμυγα). Θεωρείται πάρα πολύ σημαντικό να υπάρχουν περίοδοι μεγαλύτερης έμφασης στο προσβεβλημένο άκρο, ενώ το υγιές δεν θα συμμετέχει καθόλου. Ο λόγος που γίνεται αυτό είναι για να μην "ξεχνάει" το παιδί να χρησιμοποιεί και το προσβεβλημένο άκρο. Επίσης, ενδείκνυται και η δυναμική φόρτιση του χεριού, π.χ. μεταφορά βάρους του σώματος καθώς και αμφίπλευρες κινήσεις των άκρων.

Η αντιμετώπιση της Μ.Π. με τη βοήθεια της ηλεκτροθεραπείας έχει αμφίβολα αποτελέσματα. Έχει θεωρηθεί ότι η ηλεκτρική διέγερση των απονευρωμένων μυών προλαμβάνει τη μυική ατροφία(Eng 1971, Liberson and Terzis 1987). πάντως καλό είναι να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με την ενεργητική εκπαίδευση του προσβεβλημένου άκρου. Αμφίβολη, επίσης, θεωρείται και η εφαρμογή του biofeedback σε παιδιά. Η θεραπευτική αποκατάσταση συνεχίζεται για όσο καιρό συμβαίνει και η ανάρρωση.

Η παράλυση περιλαμβάνει όλους τους μυς του άνω άκρου και συχνά συνδυάζεται με εκτεταμένες αισθητικές διαταραχές.

Ο τύπος της παράλυσης ποικίλλει ανάλογα με το αν το οίδημα που παρουσιάζεται επηρεάζει μια ή δύο ρίζες σε ολική ρήξη του πλέγματος. Η βλάβη μπορεί να περιλαμβάνει νεύρα του προσώπου, με αποτέλεσμα μια ελαφριά πάρεση. Επίσης, άλλες επιπλοκές που παρατηρούνται μπορεί να είναι εξάρθρημα του ώμου, ραιβόκρανο, κάταγμα στην κλείδα ή στο βραχιόνιο και έλξη στην αυχενική μοίρα της Σ.Σ.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Η ανωτέρου τύπου παράλυση προκαλείται από πλάγια κίνηση της κεφαλής με ταυτόχρονη πίεση του αρθρικού θυλάκου του ώμου, η οποία προκαλεί πίεση των νεύρων της περιοχής. Η κατωτέρου τύπου παράλυση προκαλείται από απαγωγή του ώμου με ταυτόχρονη έλξη του χεριού, οπότε παρατηρείται πάλι πίεση νεύρων στην κορακοειδή απόφυση. Η πίεση των νεύρων μπορεί να προκαλέσει από οίδημα του νευρικού ελύτρου με μπλοκάρισμα της νευρικής επικοινωνίας μέχρι αιμορραγία και σχηματισμού ουλής, καθώς και ολική ρήξη του νεύρου.

145

Page 146: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ(Κ.Ε.Κ.)

ΟΡΙΣΜΟΣ: Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις(Κ.Ε.Κ), που αποτελούν τη συχνότερη αιτία θανάτου στα παιδιά, προκαλούνται όταν μια εξωτερική, μηχανική δύναμη δράσει στο κεφάλι είτε από ατύχημα είτε από πρόθεση. Οι Κ.Ε.Κ χαρακτηρίζονται από μια περίοδο μειωμένης ή μεταβαλλόμενης αναισθησίας η οποία ποικίλλει από σύντομο λήθαργο μέχρι παρατεταμένη αναισθησία ή ακόμα εγκεφαλικό θάνατο. Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα την εντόπιση και την έκταση της βλάβης.

Επίσης, οι Κ.Ε.Κ μπορεί να είναι αποτέλεσμα πτώσεων, αυτοκινητιστικών δυστυχημάτων, κακοποιήσεων, πυροβολισμού και ατυχημάτων κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Οι Κ.Ε.Κ, ανάλογα με τον τρόπο που προκαλούνται, κατατάσσονται ως εξής:

1. Κ.Ε.Κ εξαιτίας αδράνειας αντικειμένου

Συμβαίνουν όταν ένα κινούμενο αντικείμενο, όπως μια πέτρα, προσκρούσει στο ακίνητο κεφάλι. Προκαλείται κάταγμα στο κρανίο και δημιουργία ενδοκρανιακής βλάβης.

2. Κ.Ε.Κ εξαιτίας επιτάχυνσης-επιβράδυνσης

Συμβαίνουν όταν το κεφάλι κινείται και προσκρούει σε ένα σχετικά ακίνητο αντικείμενο, όπως ένας τοίχος. Η κατεύθυνση των Κ.Ε.Κ που οφείλονται σε επιτάχυνση μπορεί να είναι γραμμική ή κυκλική. Στην γραμμική Κ.Ε.Κ. , το κεφάλι που βρίσκεται σε κίνηση και προσκρούει σε ένα στατικό αντικείμενο, εκτοπίζεται πλευρικά τόσο το κρανίο όσο και ο εγκέφαλος, ενώ στην κυκλική κατεύθυνση το κρανίο εκτοπίζεται κυκλικά, καθώς ο εγκέφαλος παραμένει στη θέση του.

Ο εγκέφαλος ενός παιδιού είναι πιο ευάλωτος σε κακώσεις από αυτόν του ενήλικα, εξαιτίας της ανωριμότητας του. Τα αποτελέσματα μιας Κ.Ε.Κ μπορεί να είναι άμεσα και έμμεσα. Τα άμεσα αποτελέσματα που προκαλούνται από τις δυνάμεις που επιδρούν στο κεφάλι την ώρα της πρόσκρουσης είναι:

1,Διάσειση

Με τον όρο διάσειση εννοούμε την κλινική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μεταβαλλόμενη άγνοια και απώλεια μνήμης, αμέσως μετά το τραύμα. Διαρκεί από λίγα δευτερόλεπτα μέχρι αρκετές ώρες. Μετά τη διάσειση, μπορεί να εμφανιστούν διαταραχές στη συμπεριφορά και τον ύπνο του παιδιού, καθώς και ερεθιστότητα, που διαρκούν από μερικές μέρες ως λίγους μήνες.

146

Page 147: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

2,Μώλωπες

Ο μώλωπας είναι μια γραντζουνιά ή αιμορραγία στον έλικα ή στην αύλακα των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, που εμφανίζεται συνήθως στους πρόσθιους και κροταφικούς λοβούς , εξαιτίας των ευαίσθητων περιοχών τους.

3. Κατάγματα κρανίου

Τα κατάγματα συναντώται και σε ανοιχτές αλλά και σε κλειστές Κ.Ε.Κ. Πολλές φορές όμως συναντώνται περιπτώσεις, όπου οι Κ.Ε.Κ μπορεί να μην συνοδεύονται από κατάγματα.

4. Ενδοκρανιακή αιμορραγία

Η ενδοκρανιακή αιμορραγία μπορεί να συμβεί με ή χωρίς την άμεση απώλεια συνείδησης ή κατάγματος του κρανίου. Υπάρχουν δύο τύποι ενδοκρανιακής αιμορραγίας το επισκληρίδιο αιμάτωμα, που αναπτύσσεται εξαιτίας ρήξης κυρίως της μηνιγγικής αρτηρίας και των κλάδων της και το ενδοσκληρίδιο αιμάτωμα που περιλαμβάνει το υποσκληρίδιο και το ενδοεγκεφαλικό. Το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα συμβαίνει δευτερογενώς, από τραύμα στις φλέβες στον υποσκληρίδιο χώρο.

Τα έμμεσα αποτελέσματα μιας Κ.Ε.Κ, που είναι το αποτέλεσμα των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που προκαλούνται από το τραύμα, είναι τα εξής:

5. Εγκεφαλικό οίδημα

Αποτελεί την πιο συχνή επιπλοκή και αν συνοδεύεται από αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης δημιουργεί πολλαπλά έμφρακτα, σχηματισμό κήλης στον εγκέφαλο,νέκρωση του εγκεφαλικού στελέχους και κώμα.

6. Σύνδρομο σχηματισμού κήλης( Herniation syndrome )

Είναι το αποτέλεσμα της μετατόπισης του εγκεφάλου από εξάπλωση του οιδήματος και της ρήξης.

7. Υποξαιμικά-ισχαιμικά επεισόδια

Ο όγκος του οξυγόνου και των θρεπτικών συστατικών του εγκεφάλου εξαρτάται από την επαρκή έκχυση εγκεφαλικού υγρού(perfusion). Οι αλλαγές στο εγκεφαλικό υγρό, η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση και η έλλειψη οξυγόνου οδηγούν σε υποξαιμικά και ισχαιμικά επεισόδια. Το αποτέλεσμα είναι η δημιουργία σοβαρών ανωμαλιών.

Άλλες επιπλοκές που προέρχονται από μια Κ.Ε.Κ είναι η υδροκεφαλία, η εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων, καθώς και μολύνσεις, όπως μηνιγγίτιδα, και ενδοκρινικές διαταραχές

147

Page 148: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Η πρόγνωση ενός παιδιού με Κ.Ε.Κ εξαρτάται από μια σειρά παραγόντων, όπως τη θέση, τη βαρύτατη έκθεση και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της Κ.Ε.Κ, τις επιπλοκές που συμβαίνουν στην αρχική φάση, την ηλικία, τη διάρκεια της μεταπροτραυματικής αμνησίας καθώς και τη διάρκεια και το βάθος του κώματος, που αποτελεί και το πιο σημαντικό παράγοντα πρόγνωσης.

Σαν κώμα χαρακτηρίζεται η ολική κατάσταση αναισθησίας οπού το παιδί δεν ανοίγει τα μάτια του, δεν ακολουθεί οδηγίες, δεν μιλάει και δεν αντιδρά σε επώδυνα ερεθίσματα. Η κλίμακα της Γλασκόβης αξιολογεί την κατάσταση.

Κλίμακα της Γλασκόβης (ενήλικες) Παιδιατρική κλίμακα

Μάτια ανοιχτά

Αυθόρμητα 4

Στο λόγο 3 ¨Όπως στους ενήλικες

Στον πόνο 2

Καθόλου 1

Κινητική απάντηση

Υπακούει σε εντολές 6

Εντοπίζει τον πόνο 5 Υπακούει σε εντολές 5

Υποχώρηση 4 Εντοπίζει τον πόνο 4

Κάμψη στον πόνο 3 Κάμψη στον πόνο 3

Έκταση στον πόνο Έκταση στον πόνο 2

Καμία 1 Καμία 1

Φωνητική απάντηση

Προσανατολισμένη 5 Προσανατολισμένη 5

Συγκεχυμένη 4 Λέξεις 4

Λέξεις 3 Φωνητικοί ήχοι 3

Ήχοι 2 Κλάμα 2

Καμία 1 Καμία 1

148

Page 149: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Παρόλο που ο εύπλαστος αναπτυσσόμενος εγκέφαλος ενός παιδιού επιτρέπει μια πολύ καλή ανάρρωση, τα αποτελέσματα μιας οξείας προσβολής που προκαλούνται από μια Κ.Ε.Κ, μπορεί να προοδευτικά να δημιουργήσουν μεγαλύτερη νοητική υστέρηση στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο, παρά στον ώριμο. Τα παιδιά που η διάρκεια του κώματος τους ήταν μεταξύ 5 με 6 εβδομάδων ή και μικρότερη, είχαν καλή πρόγνωση, ενώ αυτά που η διάρκεια του κώματος ήταν μεγαλύτερη των 12 εβδομάδων παρουσίασαν διάφορα προβλήματα.

Η κατηγοριοποίηση των αποτελεσμάτων μετά από Κ.E.Κ έχει ως εξής: Θάνατος Μόνιμη κατάσταση κώματος Σοβαρή ανικανότητα Μέτρια ανικανότητα Καλή ανάρρωση

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Η κλινική εικόνα εξαρτάται από τη σοβαρότητα της Κ.E.Κ και τις περιοχές του εγκεφάλου που έχουν προσβληθεί. Τα πρώιμα χαρακτηριστικά μπορεί να είναι η πρόκληση εμετού, η υπνηλία ή η ανησυχία, η βύθιση σε κώμα ή δυσκαμψία. Τα δευτερεύοντα χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν προβλήματα κινητικού ελέγχου, αταξίας(ασυνεργία, δυσμετρία), ανικανότητα εμφάνισης γρήγορων κινήσεων, δυσκολία στο συγχρονισμό κινήσεων, σπαστικότητα και αδυναμία, οπτικοακουστικές δυσλειτουργίες, ανικανότητα μνήμης και συγκέντρωσης, απόσπασης προσοχής, πονοκεφάλους, ιλίγγους και μεταπροτραυματική επιληψία (Klonoff et al.1977, Gulbrandsen 1984).

Όσον αφορά την κινητική δυσλειτουργία, η σπαστικότητα και η αταξία θεωρείται ότι εμφανίζεται σε παιδιά με σοβαρού τύπου Κ.E.Κ. Μάλιστα η αταξία είναι το πιο κοινό χαρακτηριστικό που εμφανίζεται. Κατά τη διάρκεια του κώματος παρατηρείται ετερογενής οστεοποίηση κυρίως γύρω από τους ώμους, τους αγκώνες στα ισχία και στα γόνατα. Επίσης, παρατηρούνται ρικνώσεις των μαλακών μορίων εξαιτίας της ακινησίας του παιδιού και αν δεν γίνει γρήγορη και σωστή πρόληψη τότε θα αποτελέσει ανασταλτικό παράγοντα της αποκατάστασης. Επίσης, συχνά αυτά τα παιδιά ταλαιπωρούνται και από άλλες επιπλοκές όπως τραύματα στη σπονδυλική στήλη, μαιευτική παράλυση ή κατάγματα στα πλευρά, στους σπονδύλους ή στα άκρα(Tepas et al. 1989).

Τέλος, παρατηρούνται και αλλαγές στη συμπεριφορά και την προσωπικότητα αυτών των παιδιών με χαρακτηριστικά την αυξημένη ενεργητικότητα, τη διάσπαση προσοχής, τη μειωμένη αυτοεκτίμηση, κ.ά.(Ewing-Cobbs and Fletcher 1987, Hoffer et al. 1990). Όλα τα παραπάνω έχουν αντίκτυπο στην κινητική λειτουργία και πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην θεραπεία.

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ: Ο σκοπός της άμεσης ιατρικής παρέμβασης είναι η σταθεροποίηση και η διατήρηση των ζωτικών οργάνων και ο έλεγχος της επαρκούς οξυγόνωσης και τροφοδότησης θρεπτικών στοιχείων του εγκεφάλου. Πολύ σημαντική είναι και η αξιολόγηση του νευρικού συστήματος που περιλαμβάνει αξιολόγηση της αισθητικής και κινητικής λειτουργίας, των αντανακλαστικών, της συνέργιας, του προσανατολισμού και της μνήμης, την παρουσία αμνησίας και έναν οφθαλμολογικό έλεγχο.

149

Page 150: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΠριν την εφαρμογή του φυσικοθεραπευτικού προγράμματος, προηγείται η

αξιολόγηση του παιδιού, η οποία συνοπτικά περιλαμβάνει:

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Ιατρικό ιστορικό

Έναρξη και μηχανισμός της βλάβης Κατάσταση δέρματος

Αποτελέσματα διαγνωστικών τεστ Αναπνευστική λειτουργία

Ιατρικές προφυλάξεις

Ζωτικά σημεία Πρόβλημα δυσφαγίας

Λειτουργία αυτόνομου Ν.Σ Φαρμακευτική αγωγή

Ψυχοκοινωνικές πληροφορίες

Οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον

Νοητικό επίπεδο και επίπεδο συμπεριφοράς

Επίπεδο διέγερσης Μνήμη

Προσανατολισμός Γλώσσα-Επικοινωνία

Προσοχή Εκτελεστικές λειτουργίες

Συμπεριφορά-Επίδραση Νευροψυχολογικές ή ψυχολογικές

διαδικασίες

Αισθητικοκινητικό επίπεδο

Ακουστική λειτουργία

Οπτική, αισθητική ικανότητα και ικανότητα στερεογνωσίας

Αισθητικότητα

Εύρος της κίνησης

Μυϊκός τόνος

Μυική ισχύ

Ανώμαλα κινητικά πρότυπα, θέσεις και αντανακλαστικά

150

Page 151: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ισορροπία

Συνέργεια

Ταχύτητα της κίνησης

Αντοχή

Λειτουργικό επίπεδο

Κινητικότητα στο πάτωμα

Μεταφορές-Μετατοπίσεις

Ικανότητα υιοθέτησης όρθιας και καθιστής θέσης

Μετακίνηση σε διάφορες επιφάνειες

Ανέβασμα-κατέβασμα σκάλας

Κινητικές ικανότητες-σπορ

Όσον αφορά τη φυσικοθεραπευτική παρέμβαση στα παιδιά με Κ.Ε.Κ, αυτή είναι διαφορετική από τους ενήλικες. Η διαφορά έγκειται στο γεγονός ότι τα παιδιά βρίσκονται ακόμα στο στάδιο της ανάπτυξης. Ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να λάβει υπόψη και την ανάπτυξή του καθώς και την πορεία της ανάρρωσης από την νευρολογική προσβολή. Επίσης, η θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει εκπαίδευση λειτουργιών που να συμβαδίζουν τόσο με την ηλικία του παιδιού όσο και με τη νοητική του κατάσταση. Παρόλο που δεν είναι γνωστό ποιό πρόγραμμα αποκατάστασης είναι το πιο κατάλληλο, έρευνες έχουν αποδείξει ότι τα αποτελέσματα της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης είναι θετικά.

O κύριος σκοπός της φυσικοθεραπείας στην οξεία φάση μιας Κ.Ε.Κ είναι η πρόληψη των επιπλοκών, που προκαλούνται από την παρατεταμένη ακινησία και την μειωμένη αισθητικότητα. Οι πιο κοινές επιπλοκές είναι οι κατακλίσεις, τα αναπνευστικά προβλήματα και η δημιουργία συμφύσεων. Η πρόληψη αναπνευστικών επιπλοκών γίνεται μέσω των μεθόδων της αναπνευστικής φυσικοθεραπείας(Ellis 1990). Για το σκοπό αυτό εφαρμόζονται αναπνευστικές ασκήσεις και βρογχική παροχέτευση. Η βρογχική παροχέτευση δεν μπορεί να εφαρμοσθεί από όλες τις θέσεις, καθώς οι θέσεις όπου το κεφάλι βρίσκεται προς τα κάτω αντενδείκνυται γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος ενδοκρανιακής πίεσης. Για το λόγο αυτό τροποποιείται.

Ένας άλλος στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης στα πρώιμα στάδια είναι η πρόληψη των ρικνώσεων των μαλακών μορίων, ώστε το μυοσκελετικό σύστημα του παιδιού να είναι όσο το δυνατόν πιο ευλύγιστο όταν ξεκινήσει η κινητική επανεκπαίδευση. Όλες οι μυοσκελετικές επιπλοκές σχετίζονται με φτωχό λειτουργικό αποτέλεσμα(Perry 1980). Πάντως, είναι πάρα πολύ δύσκολο και σε μερικές περιπτώσεις αδύνατο η πρόληψη των ρικνώσεων σε παιδιά που βρίσκονται σε βαθύ κώμα. Η ύπτια θέση πρέπει να αποφεύγεται αν είναι δυνατόν, καθώς αυτή η θέση αυξάνει τον μυϊκό

151

Page 152: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

τόνο ενώ η πλάγια θεωρείται η πιο κατάλληλη, καθώς μειώνει την επίδραση των αρχέγονων αντανακλαστικών που δημιουργούνται. Επίσης, προτιμάται και η καθιστή με στήριξη. Οι αλλαγές θέσεων γίνονται κάθε 2 ώρες.

Όσον αφορά τις παθητικές κινήσεις, υπάρχει αμφιβολία αν έχουν κάποιο αποτέλεσμα για την αποφυγή των ρικνώσεων(Williams 1990). Η εφαρμογή των παθητικών κινήσεων είναι ένα μέσο επαφής του θεραπευτή με το παιδί, καθώς ο θεραπευτής κινώντας τα άκρα μιλάει με το παιδί εξηγώντας του την κίνηση που εκτελεί και το διεγείρει. Εφόσον το επίπεδο της συνείδησης βελτιώνεται, η ανάπτυξη επαφής με το παιδί το βοηθάει να έρχεται σε επαφή με το περιβάλλον. Μόλις σταθεροποιηθεί η κατάσταση του παιδιού τότε μπαίνει σε πρόγραμμα υποβοηθούμενων και ενεργητικών ασκήσεων και προοδευτικά έρχεται σε καθιστή και όρθια θέση. Τότε ο θεραπευτής ξεκινά να διευκολύνει τα κινητικά του πρότυπα, δίνοντας έμφαση στον έλεγχο της κίνησης του κορμού, του αυχένα και των άκρων.

Αμέσως μετά την ανάληψη από το κώμα, το παιδί ξεκινά προοδευτικά να συμμετέχει σε λειτουργικές δραστηριότητες, οι οποίες είναι προσαρμοσμένες στις δυνατότητες του παιδιού. Οι δραστηριότητες στις οποίες εκπαιδεύεται το παιδί έχουν σαν σκοπό να βελτιώσουν το εύρος της κίνησης και περιλαμβάνουν κινητικές λειτουργίες όπως ρολάρισμα, εναλλαγές όρθιας και καθιστής θέσης και βάδιση. Καλό είναι το παιδί να συμμετέχει ενεργά στις δραστηριότητες και να τις επαναλαμβάνει με στόχο τη σωστή εκμάθησή τους. Ο λόγος είναι ότι πολλά από αυτά τα παιδιά βρίσκονται σε κατάσταση σύγχυσης μετά από την ανάληψη του κώματος.

Κατά τη διάρκεια του κώματος, όσο και αργότερα, πολλές φορές η εφαρμογή ναρθήκων και γύψων κρίνεται απαραίτητη και αποτελεσματική(Tardieu et al. 1982, Comine et al. 1990) για την πρόληψη των ρικνώσεων. Η χρήση δυναμικών ναρθήκων και ορθοπτικών μέσων για υιοθέτηση της όρθιας θέσης και εμφάνιση διαφόρων λειτουργιών μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση της σπαστικότητας.

Είναι πολύ σημαντικό για το θεραπευτή να λάβει υπόψη του ότι πολλά παιδιά μετά από μια Κ.Ε.Κ δεν θα φτάσουν ένα υψηλό επίπεδο νοητικής λειτουργίας και φυσικής ανάκαμψης. Για το λόγο αυτό ο θεραπευτής οφείλει συνεχώς να επαναξιολογεί το παιδί και να του προσφέρει δυνατότητες που θα το βοηθήσουν να ενταχθεί στο κοινωνικό σύνολο.

152

Page 153: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ( M . B . D .)

ΟΡΙΣΜΟΣ: Υπάρχει μια ειδική κατηγορία παιδιών τα οποία χαρακτηρίζονται από μία ή περισσότερες ειδικές ανικανότητες. Αυτές είναι η δυσλεξία (δυσκολία στην ανάγνωση), μαθησιακές δυσκολίες και ανάπτυξη προσοχής καθώς και κινητική αδεξιότητα. Γενικά αυτό το κινητικό έλειμμα ορίζεται ως αδεξιότητα, κινητική ανικανότητα και δυσπραξία. Για την περιγραφή αυτών των χαρακτηριστικών χρησιμοποιείται ο όρος ειδικές κινητικές ανικανότητες (specific motor disabilities) (Lockwood et al. 1987). Παρόλο που αυτά τα κλινικά σημάδια δηλώνουν κάποια εγκεφαλική δυσλειτουργία, δεν οφείλονται σε κάποια ειδική και γνωστή βλάβη. Για να κατατάξουμε ένα παιδί σε αυτή την κατηγορία πρέπει να παρουσιάζει μία ή περισσότερες από αυτές τις ειδικές ανικανότητες χωρίς όμως σημάδια νοητικής υστέρησης και νευρικής βλάβης (Clements 1966).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ: Καθώς παρατηρούνται αρκετές ειδικές ανικανότητες σε αυτά τα παιδιά γίνεται αντιληπτό ότι η αιτιολογία για τα περισσότερα από αυτά είναι άγνωστη. Το πιο πιθανό είναι η ύπαρξη πολλαπλής αιτιολογίας που συνίσταται από παράγοντες όπως π.χ. οργανική εγκεφαλική βλάβη προκαλούμενη από ανοξία στην εμβρυϊκή περίοδο, μολύνσεις, προωρότητα, γενετικές ανωμαλίες κ.ά (Illingworth 1968, Wender 1971, Gubbay 1975, Shaywitz and Shaywitz 1989) .

Η παθογένεια είναι άγνωστη καθώς τα διάφορα τεστ δεν έδωσαν πολλές πληροφορίες. Σε άτομα με δυσλεξία παρατηρήθηκαν κάποιες εγκεφαλικές ανωμαλίες, ενώ έχει αναφερθεί ότι αυτές οι δυσκολίες είναι αποτέλεσμα υποξαιμικής-ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας (e.g. Hier et al.1979, Knuckey et al. 1983, Galaburda et al.1985).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Συνήθως, υπάρχουν δυσκολίες στην εντόπιση και αναγνώριση αυτών των αποκλίσεων πριν την ηλικία των 6 με 7 ετών, οπότε και γίνονται εμφανείς οι μαθησιακές δυσκολίες και η αδεξιότητα.. Παρόλο που υπάρχει μια πληθώρα από τεστ που παρέχουν πληροφορίες για την κίνηση, λίγα από αυτά συμβάλλουν στη διάγνωση, στην αξιολόγηση και στο σχεδιασμό της θεραπευτικής παρέμβασης. Πάντως κάποια από αυτά βοηθούν στην κατανόηση των κινητικών προβλημάτων των παιδιών.

Η διάγνωση γίνεται πάντα με γνώμονα την εφαρμογή κάποιων τεστ, τα οποία διαφοροποιούνται μεταξύ τους (Henderson 1987 and Larkin and Hoare 1991). Αρχικά, ξεκινάμε με την νευρολογική εξέταση η οποία θα αποδείξει την παρουσία των αποκαλούμενων νευρολογικών ή νευροαναπτυξιακών σημαδιών. Αυτά θα αποδείξουν την παρουσία νευρολογικών ανωμαλιών. Τέτοια σημάδια είναι

- η χορεία (Prechtl and Dijkstra 1960), - φαινόμενα υπερχείλισης,

- δυσδιαδοχοκινησία,

- αταξία και

153

Page 154: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

- κινητικές αποκλίσεις.

Θεωρείται βέβαια απαραίτητο να παρατηρήσουμε πως απαντούν στις ασκήσεις προσανατολισμού, πόσο δραστήρια είναι,

- πως αντιμετωπίζουν την αποτυχία και - σε ποιο βαθμό επιμένουν για την επίτευξη ενός στόχου.

Άλλα τεστ τα οποία εφαρμόζουμε σε αυτά τα παιδιά είναι αυτό - της ικανότητας αναγνώρισης των δαχτύλων του, - της ετεροπλευρίας και - του κινητικού ελέγχου που περιλαμβάνει κινήσεις ισορροπίας στην όρθια στάση,

περπάτημα στις φτέρνες και στις μύτες, και αναπηδήσεις. Επίσης, δεν πρέπει να παραλείψουμε την αξιολόγηση του νοητικού επιπέδου με ειδικά τεστ (e.g. Wechsler Intelligence Scales for Children-Revised), η οποία θεωρείται το ίδιο σημαντική με τα παραπάνω.

Είναι πολύ σημαντικό η διάγνωση και η αξιολόγηση να πραγματοποιούνται στην πρώιμη βρεφική ηλικία εξαιτίας της τάσης αυτών των παιδιών για γρήγορη εμφάνιση των σημαδιών ή εξαφάνιση της συμπεριφοράς τους η οποία μπορεί να εμφανιστεί σε μερικούς μήνες ή χρόνια. Μάλιστα σε ορισμένα από αυτά παρουσιάζονται και στο πρώτο έτος ηλικίας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΜΑΘΗΣΙΑΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ: Τα παιδιά αυτής της κατηγορίας χαρακτηρίζονται από δυσκολία στην ομιλία και στην ανάγνωση (δυσλεξία), στην αρίθμηση (dyscalculia), στο γράψιμο (δυσγραφία) και στον συλλαβισμό. Γενικά, αυτό το γκρουπ των παιδιών διακρίνεται από ετερογένεια (Satz et al. 1985). Κάποια από αυτά τα παιδιά έχουν προβλήματα μνήμης καθώς δεν μπορούν να συγκρατήσουν στη μνήμη τους κάτι, εκτελώντας ταυτόχρονα ό,τι άλλο (Levine 1987). Επίσης, κάποια άλλα έχουν προβλήματα κινητικού ελέγχου, κυρίως στην χρήση των χεριών και στις ασκήσεις ισορροπίας. Γενικά, δεν μπορούν να ακολουθήσουν ένα πρότυπο και να αναγνωρίσουν τα λάθη τους, πιθανό να παρουσιάσουν λειτουργικές δεξιότητες. Οι μαθησιακές δυσκολίες εξαρτώνται από το νοητικό επίπεδο, ενώ αυτά τα παιδιά διακατέχονται από χαμηλό αυτοσεβασμό, αυτοεκτίμηση και το φόβο της αποτυχίας και γενικά είναι πολύ ανήσυχα άτομα.

Δυσλεξία είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για να εκφράσει τη δυσκολία που παρουσιάζει κάποιος με «τη γλώσσα», ειδικά με την κατανόηση της σημασίας των λέξεων και το συλλαβισμό. Παιδιά που παρουσιάζουν αυτό το σύμπτωμα δεν μπορούν να αναγνώσουν καλά και έχουν πρόβλημα καθυστερημένου λόγου (Frith 1981), αλλά μπορεί να μην χαρακτηρίζονται από κανένα άλλο σύμπτωμα. Η δυσλεξία εικάζεται ότι οφείλεται σε γενετικούς παράγοντες.

ΕΛΛΕΙΨΗ ΚΙΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ(ΑΔΕΞΙΟΤΗΤΑ): Η νευρομυϊκή δυσλειτουργία είναι εμφανής σε παιδιά με μαθησιακές δυσκολίες και χαρακτηρίζεται από ελαττωμένη ισορροπία και ασυνέργεια μεταξύ των μυϊκών ομάδων (Baker 1986). Η έλλειψη κινητικού ελέγχου μπορεί να οφείλεται

154

Page 155: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

3) σε βλάβες της αισθητηριακής ολοκλήρωσης, όπως αυτές που συναντάμε στην αγνωσία ή δυσπραξία, ή

4) σε βλάβες του κινητικού ελέγχου, σαν αυτές που παρουσιάζονται στην αθέτωση, στην αταξία, στην υπερβολική έκλυση αντανακλαστικών ή στην ανώριμη κινητική συμπεριφορά.

Το παιδί μπορεί να παρουσιάζει μυική αδυναμία ή υποτονία και έλλειψη ενεργητικότητας. Γενικά, αυτή η αδεξιότητα μπορεί να περιλαμβάνει ποικίλα χαρακτηριστικά γνωρίσματα παρά συγκεκριμένα. Μπορεί να συνυπάρχουν προβλήματα ομιλίας και ακοής (Paine et al.1968). Η έλλειψη κινητικού ελέγχου είναι εμφανής σε δραστηριότητες, όπως η αναπήδηση και η εκτέλεση λειτουργικών δεξιοτήτων.

Κατά την παρατήρηση των παιδιών με μαθησιακές φαίνεται ότι τα προβλήματα ελέγχου που παρουσιάζουν είναι παρόμοια με αυτά που προκαλούνται μετά από βλάβη στην παρεγκεφαλίδα. Τέτοια μπορεί να είναι η δυσμετρία, η αταξία ακόμα και η ασυνέργια. Όλα αυτά δείχνουν δυσλειτουργία της παρεγκεφαλίδας, καθώς αυτή είναι υπεύθυνη για τον έλεγχο των συγχρονισμένων κινήσεων.

ΕΙΔΙΚΑ ΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΚΑΙ ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ: Αυτού του είδους τα προβλήματα διαφέρουν από παιδί σε παιδί αλλά υπάρχουν ορισμένα τα οποία είναι κοινά. Τέτοια προβλήματα είναι η φτωχή λειτουργικότητα στις κινήσεις του άνω άκρου που φαίνεται π.χ. στη γραφή και στο χειρισμό αντικειμένων καθώς και η έλλειψη ισορροπίας. Η ισορροπία, δηλαδή η προσαρμογή της θέσης μας με σκοπό την εκτέλεση μιας ενέργειας και του στόχου αυτής, αποτελεί ένα κοινό πρόβλημα για τα παιδιά αυτά. Η έλλειψη ισορροπίας είναι εμφανής στη βάδιση, εκεί όπου απαιτείται περισσότερος έλεγχος, στην όρθια θέση ακόμα και στην καθιστή.

Όλα τα παραπάνω προβλήματα μπορούν να εμφανιστούν σε συνδυασμό και με τη φτωχή αισθητικότητα. Παρατηρείται λοιπόν ανεπαρκής αισθητικός διαχωρισμός που εμφανίζεται με προβλήματα στερεογνωσίας και εν τω βάθει αισθητικότητας .όπως και προβλήματα όρασης και προσανατολισμού. Κάποια παιδιά έχουν δυσκολία με τον έλεγχο των κινήσεων των ματιών. Παρατηρείται ελλιπής έλεγχος διαχωρισμού των κινήσεων των οφθαλμών και της κεφαλής, καθώς και ελλιπής οπτικοκινητικός διαχωρισμός μεταξύ άνω άκρου και οπτικής εντόπισης και ακολουθίας. Επίσης, παρουσιάζονται και προβλήματα αισθητηριακής ολοκλήρωσης, και προβλήματα στον υποθάλαμο. Τα προβλήματα στον υποθάλαμο μαζί με την ιδιοδεκτικότητα και το απτικό και οπτικό σύστημα ρυθμίζουν την ισορροπία και τις προσαρμοστικές αλλαγές των θέσεων και του ελέγχού της κίνησης.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ : Τα συμπτώματα αυτής της διαταραχής είναι

4) η έλλειψη προσοχής, 5) η υπερβολική ενεργητικότητα και

6) ο φτωχός έλεγχος λήψης των ερεθισμάτων.

Αυτά τα συμπτώματα συναντώνται σε παιδιά με τραύμα στον εγκέφαλο, .όπως και σε παιδιά χωρίς ιστορικό τραύματος, ενώ πολλά από αυτά έχουν μαθησιακές δυσκολίες (Safer and Allen 1976). Μία άλλη δυσκολία αποτελεί η συγκέντρωση της προσοχής στη λήψη πληροφοριών. Το παιδί δεν δείχνει επιμονή, ευχαρίστηση, χαρακτηρίζεται από άτακτη συμπεριφορά και μικρή ανεκτικότητα στην άσχημη συμπεριφορά των άλλων. Η

155

Page 156: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

άτακτη συμπεριφορά τους διαφέρει από αυτή των φυσιολογικών παιδιών σε κάποιες ηλικίες. Χαρακτηρίζεται από υπερβολική ανησυχία και απροσεξία. Όλες οι αντιδράσεις και οι ενέργειές του είναι υπερβολικές. Το παιδί εμφανίζεται ως 'κακό', αλλά η συμπεριφορά του αυτή αποτελεί ένδειξη της ανικανότητας του να ελέγξει τις ορμές του. Η συμπεριφορά του είναι ανώριμη, παρορμητική, με ξεσπάσματα θυμού. Επίσης, αυτά τα παιδιά μπορεί να παρουσιάσουν και κάποια από τα προβλήματα που περιγράφηκαν παραπάνω.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αξιολόγηση αυτής της κατηγορίας παιδιών ξεκινά με τη λήψη ενός προσεκτικού οικογενειακού ιστορικού μαζί με αυτό του εκπαιδευτή του παιδιού. Στη συνέχεια γίνεται η παρατήρηση του παιδιού κατά τη διάρκεια των δραστηριοτήτων του, όπου ο θεραπευτής θα διαπιστώσει τις λειτουργικές δυσκολίες του. Γενικά, η αξιολόγηση περιλαμβάνει

- παρατήρηση της κινητικής συμπεριφοράς, - ειδικά νευρολογικά συμπτώματα,

- έλεγχο της ιδιοδεκτικότητας,

- έλεγχο της αισθητικότητας,

- έλεγχο της στερεογνωσίας,

- έλεγχο της αιθουσαίας λειτουργίας,

- έλεγχο της οπτικής και ακουστικής ικανότητας.

Επίσης, εκτελούνται και διάφορα τεστ όπως αυτό της κιναισθησίας. Ουσιαστικά η χρήση των διαφόρων τεστ γίνεται με σκοπό την αξιολόγηση εκείνων των λειτουργιών όπου το παιδί παρουσιάζει πρόβλημα στην εκτέλεσή τους, κυρίως των καθημερινών δραστηριοτήτων.Συνήθως τα παιδιά με MBD δεν παρακολουθούνται από κάποιο φυσικοθεραπευτή μέχρι την ηλικία των 3 ή 4 ετών ή μέχρι τη σχολική ηλικία. Ο λόγος είναι ότι τότε στο παιδί παρουσιάζεται ένας συνδυασμός αδεξιότητας, υπερενεργητικότητας, εκπαιδευτικών δυσκολιών και διαταραχών της συμπεριφοράς. Όμως, όλα τα παιδιά με προβλήματα κινητικού ελέγχου ή καθυστερημένη κινητική ανάπτυξη δεν απαιτείται να ενταχθούν σε εντατικό φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα. Μερικά παιδιά μπορεί να ωφεληθούν από ειδικές ομάδες άσκησης και αθλητικών δραστηριοτήτων, οι οποίες είναι ειδικά σχεδιασμένες για την ανάπτυξη ειδικών ικανοτήτων και καθοδηγούνται από ειδικούς.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι η βελτίωση των κινητικών δεξιοτήτων επηρεάζει τη συμπεριφορά του παιδιού αν αυτή προέρχεται από αυτό το αίτιο. Για το λόγο αυτό παιδιά με κινητικά προβλήματα, μαθησιακές δυσκολίες και προβλήματα συμπεριφοράς πρέπει να περάσουν μια δοκιμαστική περίοδο φυσικοθεραπείας πριν ενταχθούν σε κάποιο ειδικό πρόγραμμα. Η ομαδική θεραπεία ωφελεί την κοινωνικότητα του παιδιού. Κάποια από αυτά μπορεί να βελτιώσουν την κοινωνική συμπεριφορά τους ακόμα και αν δεν παρατηρείται βελτίωση της κινητικής λειτουργίας. Ο θεραπευτής οφείλει να εκτιμήσει και να αντιμετωπίσει τα υπάρχοντα προβλήματα, ενώ η κινητική επανεκπαίδευση πρέπει να είναι ειδικά σχεδιασμένη για το κάθε παιδί και με κάθε λεπτομέρεια. Έτσι αν ένα παιδί έχει πρόβλημα

156

Page 157: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ισορροπίας, αυτό το πρόβλημα πρέπει να αναλυθεί και να εκπαιδευτεί εκεί όπου εντοπίζεται η δυσκολία. Επίσης, το παιδί δεν πρέπει να δει την κινητική επανεκπαίδευση ως θεραπεία, διότι αυτό του προκαλεί απώθηση, αλλά σαν μια ευχάριστη εμπειρία και μια ευκαιρία βελτίωσης των δυνατοτήτων του. Σε περιπτώσεις όπου αυτά τα παιδιά αντιμετωπίζουν προβλήματα συμπεριφοράς, μαθησιακές δυσκολίες, προβλήματα ακοής και ομιλίας χρειάζονται ειδική θεραπεία. Επιπλέον, είναι πολύ σημαντικό τόσο το οικογενειακό όσο και το σχολικό περιβάλλον να γνωρίζουν πώς να βοηθήσουν το παιδί ώστε αυτό να χρησιμοποιήσει τις δυνατότητες του με επιτυχία.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 11

ΜΕΘΟΔΟΙ ΝΕΥΡΟΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Σε αυτό το κεφάλαιο θα γίνει μία αδρή μελέτη και ερμηνεία των αρχών, μηχανισμών και τεχνικών προσέγγισης που χρησιμοποιούν οι πιο διαδεδομένες μέθοδοι νευροαποκατάστασης.

Αν προσπαθήσουμε να ορίσουμε τι σημαίνει «μέθοδος» μπορούμε να διαπιστώσουμε τα εξής:

Η μέθοδος προτείνει τον λειτουργικό συνδυασμό επιμέρους τεχνικών και χειρισμών, με σκοπό τον ερεθισμό για την πρόκληση προδιαγεγραμμένης επιθυμητής απάντησης, που βασίζεται σε ανάλογη ερμηνεία των νευροφυσιολογικών δεδομένων.

Οι μέθοδοι αυτές με της σειρά που παρουσιάζονται και το όνομα του θεμελιωτή του είναι: η μέθοδος Rood, η μέθοδος Fay, η μέθοδος PNF, η μέθοδος Vojta και η μέθοδος Bobath.

Μέθοδος Rood

Ιστορία της Μεθόδου

Η Margaret Rood στις αρχές της δεκαετίας του ’50 εξέφρασε τις απόψεις της για την ερμηνεία της κίνησης και για το πώς τα αισθητηριακά συστήματα, με την πληροφόρηση που στέλνουν στο ΚΝΣ, παρεμβαίνουν σε αυτή.

Η Rood ήταν φυσιοθεραπεύτρια και εφάρμοσε τη μέθοδο της θεραπευτικής προσέγγισης σε διάφορες κατηγορίες ασθενών.

Η βασική καινοτομία που η Rood εισήγαγε στις μεθόδους νευροαποκατάστασης ήταν ότι τα δύο μέρη του νευρικού συστήματος – Αυτόνομο και ΚΝΣ – είναι εξίσου υπεύθυνα στην παραγωγή και ρύθμιση της κινητικής δραστηριότητας.

Αρχές της μεθόδου.

- Η επίτευξη μίας επιθυμητής απάντησης θεωρείται ότι σχετίζεται με την επίδραση των κατάλληλων αισθητηριακών παραγόντων. Αναφορικά με τη φυσιολογική κίνηση υπάρχουν ερεθίσματα που η παρουσία τους ευοδώνει τα απαντήσεις που επιτρέπουν την επανατροφοδότηση κατά τη διάρκεια της απάντησης.

- Τα ερεθίσματα χρησιμοποιούνται σύμφωνα με τη δυναμική τους ικανότητα να ενεργοποιούν και να διευκολύνουν τις επιθυμητές απαντήσεις και να αναχαιτίζουν

157

Page 158: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

αυτές που δεν πρέπει να κυριαρχήσουν. Τα ερεθίσματα εφαρμόζονται για να προσελκύσουν επανατροφοδότηση από τις σωστές απαντήσεις.

- Η επιδέξια συνδυασμένη κίνηση είναι αποτέλεσμα της ταυτόχρονης δραστηριοποίησης κινητικών και σταθεροποιών δράσεων. Όσο αναπτύσσεται η σχέση μεταξύ των δύο αυτών δράσεων μεγαλώνει και η επιδεξιότητα που χαρακτηρίζει την απάντηση καθώς και ο αποτελεσματικός έλεγχος στην κατεύθυνση και ταχύτητα της κινητικής δράσης.

- Υπάρχει παράλληλη δράση ανάμεσα στις αυτόνομες σωματικές και φυσικές λειτουργίες. Στην θεραπεία λαμβάνεται υπόψιν η επίδραση που μπορεί να έχει ένα θεραπευτικό ερέθισμα πάνω σε αυτές τις λειτουργίες. Το ερέθισμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την άμεση επίδραση που ασκεί σε κάποιο σύστημα ή για την έμμεση επίδραση του ενός συστήματος στο άλλο.

- Η λειτουργία ενός μυός θα πρέπει να χαρακτηρίζεται σε σχέση με τα πρότυπα κίνησης και στάσης που αυτός συμμετέχει. Έτσι ο μυς αυτός θα επανεκπαιδευτεί ανάλογα με τις ενδείξεις της λειτουργίας του.

- Η θεραπεία δεν έχει τη μορφή απομονωτικής κινητικής δράσης αλλά είναι η εφαρμογή του ερεθίσματος με σκοπό την πρόκληση μίας απάντησης. Η απάντηση ακολουθείται από αισθητηριακή πληροφόρηση, προϊόν της σωστής απάντησης και από επιπρόσθετα ερεθίσματα που δίνονται για να διευκολύνουν ή να αναστείλουν στοιχεία του προτύπου. Η χρησιμοποίηση άρα του ερεθίσματος είναι μία ολοκληρωμένη ενότητα της θεραπείας, αφού η αισθητηριακή πληροφόρηση είναι μεγάλης σημασίας για την επίτευξη και διατήρηση φυσιολογικών κινητικών δράσεων.

- Κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης της κινητικής δεξιότητας υπάρχουν συγκεκριμένα ερεθίσματα που πρέπει να παρίστανται ώστε να εδραιωθούν τα επιμέρους κινητικά πρότυπα.

---- Αναπτυξιακά πρότυπα κίνησης και στάσης

Η Rood χωρίζει τη θεραπευτική προσέγγιση σε έναν νευρολογικό ασθενή σε δύο ενότητες. Στην πρώτη ενότητα ο θεραπευτής θα ασχοληθεί με τις ζωτικές λειτουργίες του ασθενή. Στην δεύτερη ενότητα ο θεραπευτής θα προσεγγίσει τον ασθενή με στόχους τη βελτίωση των κινητικών του λειτουργιών. Έτσι η Rood προτείνει δύο λειτουργικές ακολουθίες με τα επιμέρους πρότυπά τους: Την ζωτική λειτουργική ακολουθία και τη σκελετική λειτουργική ακολουθία.

Η Rood οδηγείται σε αυτή την υπόθεση – πρόταση με το σκεπτικό ότι τόσο κατά την ανάπτυξη όσο και κατά την ώριμη ηλικία τα συνδυασμένα αποτελέσματα και των δύο ακολουθιών επιδρούν ισχυρά στον καθορισμό του βασικού τόνου.

Οι διαφορές ανάμεσα στις δύο ακολουθίες ανάγονται στον χαρακτηρισμό μερικών τμημάτων της ζωτικής λειτουργίας ακολουθίας σαν εκούσιες σωματικές λειτουργίες και άλλων σαν ακούσιων αυτόνομων λειτουργιών, ενώ όλα τα τμήματα της σκελετικής λειτουργικής ακολουθίας χαρακτηρίζονται εκούσιες σωματικές λειτουργίες.

Η ζωτική λειτουργική ακολουθία περιλαμβάνει: i) αναπνοή, ii) εκπνοή – κλάμα, πτέρνισμα, βήχας, iii) θηλασμός και κατάποση υγρών, iv) φώνηση, v) μάσηση και κατάποση στερεών, vi) άρθρωση λόγου.

Η σκελετική λειτουργική ακολουθία περιλαμβάνει: i) ύπτια καμπτική απόσυρση, ii) ρολάρισμα, iii) ολική έκταση σε πρηνή θέση, iv) συσύσπαση αυχένα από πρηνή θέση, v) πρηνή στήριξη στους αγκώνες, vi) τετραποδική θέση, vii) ορθοστάτηση, viii) βάδιση.

158

Page 159: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Υπάρχουν δύο πρωταρχικές κινητικές λειτουργίες που αναπτύσσονται στην σκελετική λειτουργική ακολουθία και αυτές είναι η κινητικότητα και η σταθερότητα.

Η Rood αναφέρεται στους μύες λέγοντας ότι λειτουργούν μαζί με τους ανταγωνιστές τους σε ένα βραχυμένο ή επιμηκυμένο εύρος. Αυτή η δραστηριοποίηση θα συνδεθεί με τις κινητικές λειτουργίες.

Η Rood επίσης αναφέρεται στην ανάγκη των μυών να λειτουργήσουν σε ένα πρότυπο ομαδικής συσύσπασης. Αυτή η δραστηριοποίηση θα σχετιστεί με τη λειτουργία της σταθερότητας.

Από το συνδυασμό της κινητικότητας και σταθερότητας εξελίσσονται δύο λειτουργίες αναγκαίες για να φτάσουμε στην συνεργική κίνηση.

Η πρώτη συνδυασμένη λειτουργία είναι η κινητικότητα βασισμένη στη σταθερότητα – mobility syperimprosed on stability – σε πρότυπο μεταφοράς βάρους με το κεντρικό τμήμα να κινείται έχοντας ως βάση το σταθερό περιφερικό τμήμα. Ο όρος που αποδίδει η Rood στη δραστηριοποίηση αυτή είναι «κινητικό πρότυπο βαριάς εργασίας βασισμένο στη συσύσπαση» – heavy work movement pattern syperimprosed on cocontraction.

Το δεύτερο και πιο εξελιγμένο σε συνδυασμένες λειτουργίες πρότυπο είναι η κινητικότητα βασισμένη στη σταθερότητα, σε ένα πρότυπο μη μεταφοράς βάρους, με το ελεύθερο περιφερικό τμήμα να κινείται, ενώ το κεντρικό τμήμα σταθεροποιείται δυναμικά. Ο όρος που αποδίδεται σε αυτή τη δραστηριοποίηση είναι «δεξιότητα» – skill.

Η λειτουργική σκελετική ακολουθία σύμφωνα με τη Rood θα χρησιμοποιηθεί σαν η ακολουθία που αναπτύσσονται τα 4 επίπεδα κινητικού ελέγχου. Τα στάδια αυτής της ακολουθίας αναφέρονται και σαν οντογεννητικά κινητικά πρότυπ

1 ο Επίπεδο – Κινητικότητα ( Mobility ).

Ο όρος κινητικότητα περιλαμβάνει τις ενότητες του εύρους και της ταχύτητας και είναι η λειτουργία που ορίζει ένα μέλος του σώματος στο χώρο. Μία κίνηση είναι ελεύθερη και ευέλικτη μόνο αν μπορεί να συμβεί σε πλήρη, φυσιολογική τροχιά και έχει χρονισμό που χαρακτηρίζεται «ζωντανός».

Η λειτουργική κινητικότητα αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια των τριών πρώτων επιπέδων της λειτουργικής σκελετικής ακολουθίας της Rood. Αυτά τα στάδια είναι I) ύπτια απόσυρση, ΙΙ) ρολάρισμα, ΙΙΙ) ολική έκταση σε πρηνή.

Λειτουργίες υποδοχέων που σχετίζονται με τα πρότυπα κινητικότητας.

Τα πρότυπα της κινητικότητας, ειδικά η κάμψη, υπηρετούν το βιολογικό σκοπό της προστασίας. Υπάρχουν αρκετές, επαρκώς ευαισθητοποιημένες, όσον αφορά την προστασία, περιοχές υποδοχέων στο σώμα, οι οποίες θα διευκολύνουν τις προστατευτικές απαντήσεις.

Τα πρόσωπο, οι παλάμες των χεριών και οι πατούσες των ποδιών απαντούν πρώτες σε απτικά ερεθίσματα με αντιδράσεις απαγωγής. Αυτές οι περιοχές έχουν υψηλή συγκέντρωση συγκεκριμένων δερματικών υποδοχέων και όντας σε περιφερικά τμήματα του σώματος θα είναι οι πρώτες που θα έρθουν σε επαφή με το περιβάλλον.

Τα αισθητηριακά ερεθίσματα συγκεντρώνονται στο φλοιό στη σωματοαισθητική περιοχή Ι. Αυτή η περιοχή λαμβάνει κυρίως ώσεις από το πρόσωπο, χείλη, χέρια και άκρους πόδες. Το πόσό της αντιπροσώπευσης ενός μέρους του σώματος είναι καθοριστικό στην διευκόλυνση των απτικών ερεθισμάτων. Θεωρείται ότι οι δερματικοί υποδοχείς με χαμηλή ουδό ενεργοποίησης, αυτοί με ίνες "Α" μεγέθους είναι στενά συνδεδεμένοι με τη λειτουργία των επιπολής φασικών μυών. Αυτοί οι μύες αρχικά

159

Page 160: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

προάγουν την προστατευτική κινητικότητα και αργότερα στην εξελικτική πορεία τις λεπτές κινητικές δεξιότητες.

Παίρνοντας υπόψιν αυτές τις ιδιοδεκτικές λειτουργίες η Rood πιστεύει ότι οι καμπτήρες και πολυαρθρικοί μύες που εδώ ονομάζονται «κινητοποιοί», απαντούν διαφορετικά σε συγκεκριμένους τύπους ερεθισμάτων και μπορεί να περιέχουν διαφορετικές συγκεντρώσεις ιδιοϋποδοχέων από τους «σταθεροποιούς».

2 ο Επίπεδο – Σταθερότητα ( Stability )

Η σταθερότητα αρχικά θα θεωρηθεί σαν η κινητική λειτουργία που συνδέει, σταθεροποιώντας τα μέλη του σώματος, ώστε να είναι εφικτή η μεταφορά βάρους. Αργότερα στα επίπεδα ΙΙΙ και IV η σημασία της σταθερότητας θα επεκταθεί για να περιλάβει το δυναμικό κράτημα κατά τη διάρκεια της κίνησης. Αυτό θα παίξει τελικά ένα ρυθμιστικό ρόλο στην κινητική δεξιότητα. Το ΙΙ επίπεδο από μόνο του δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι περιλαμβάνει όλα τα αναγκαία στοιχεία για την ανάπτυξη της σταθερότητας.

Τελικά τα επίπεδα ΙΙ και ΙΙΙ συνδυάζονται για να δώσουν μία ρεαλιστική εικόνα των λειτουργιών για σταθερότητα.

Τα στάδια της λειτουργικής σκελετικής ακολουθίας της Rood που εξυπηρετούν την επίτευξη των στόχων του επιπέδου είναι: Ι) ολική έκταση σε πρηνή, ΙΙ) συσύσπαση του αυχένα, ΙΙΙ) πρηνής στήριξη στους αγκώνες, IV) τετραποδική θέση, V) ορθοστάτηση.

Λειτουργίες υποδοχέων που σχετίζονται με τα πρότυπα της σταθερότητας.

Ο σκοπός των προτύπων σταθερότητας είναι να διαμορφώσουν ένα σταθερό υπόβαθρο νευρομυϊκής δραστηριότητας που θα λειτουργήσεις στα πρότυπα της κινητικότητας. Αρχικά η σταθερότητα μπορεί να αναπτυχθεί μόνο εάν η επαφή με το περιβάλλον κατορθώσει να εδραιωθεί.

Μια εδραιωμένη απάντηση βασίζεται σε συνεχή αισθητηριακή πληροφόρηση. Δεν μπορεί να υπάρξει εξερεύνηση, μάθηση ή κυριαρχία χωρίς σταθερότητα. Έτσι η επίδραση των απτικών και θερμικών ερεθισμάτων στους υποδοχείς των περιφερικών τμημάτων του σώματος πρέπει να τροποποιηθεί σε τέτοια κατεύθυνση ώστε να επιτρέψει συνεχή επαφή.

Η υπόθεση – πρόταση που χρησιμοποιείται για να αποδείξει ότι ο δερματικός ερεθισμός διευκολύνει τις λειτουργίες της σταθερότητας είναι η εξής:

Οι γενικοί δερματικοί υποδοχείς έχουν ίνες μεγέθους «C». Οι ώσεις της εκπόλωσης αυτών των προσαγωγών νευρώνων μεταφέρονται μέσω του νωτιαιοθαλαμικού συστήματος. Ο δικτυωτός σχηματισμός επηρεάζεται από παράλληλες ώσεις των νωτιαιοθαλαμικών οδών. Οι δικτυονωτιαίες επιδράσεις παράγουν συγκεκριμένες αλλαγές στην εκπόλωση των γ απαγωγών νευρώνων των μυϊκών ατράκτων. Έτσι επιφέρουν αλλαγές στην ευαισθησία των μυϊκών ατράκτων στην επιμήκυνση και άρα μία μεταβολή στην επανατροφοδότηση των μυϊκών ατράκτων προς το ΚΝΣ. Βλέπουμε λοιπόν ότι οι δερματικοί υποδοχείς έχουν εμφανή επίδραση στη λειτουργία της κίνησης και της στάσης.

Οι ώσεις που προσάγονται από τις πρωτεύουσες και δευτερεύουσες απολήξεις της μυϊκής ατράκτου έχουν ένα «καθησυχαστικό» αποτέλεσμα στην υπερβολική εκτατική ευόδωση και βοηθούν σημαντικά στην διευκόλυνση των καμπτήρων. Έτσι επιτρέπουν την εμφάνιση συσύσπασης που είναι καθοριστική για την σταθερότητα.

160

Page 161: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μεγάλης σημασίας για την ανάπτυξη της σταθερότητας είναι η επιμήκυνση, που η μεταφορά του βάρους θέτει στους ίδιους τονικούς μύες των χεριών και των ποδιών. Η επιμήκυνση αυτή διευκολύνει τη συσύσπαση ολόκληρου του άκρου. Όταν οι λειτουργίες της μεταφοράς βάρους γίνονται ετερόπλευρες η μεγαλύτερη δυνατή αρθρική προσέγγιση έχει ευοδωτικό αποτέλεσμα στους εν λόγω σταθεροποιούς μύες. Θεωρείται ότι οι υποδοχείς που ευοδώνουν τις δράσεις της σταθεροποίησης έχουν υψηλότερη ουδό ενεργοποίησης από αυτούς που ευοδώνουν κινητικές λειτουργίες.

3 ο Επίπεδο – Κινητικότητα βασισμένη στη σταθερότητα – Μεταφορά βάρους ( Mobility superimposed on stability ).

Για να λειτουργήσει το άτομο σε θέσεις μεταφοράς βάρους θα πρέπει να έχει και άλλες αντιδράσεις εκτός από το να διατηρεί τη θέση του. Πρέπει να είναι ικανό να μεταφέρει το σώμα του στο χώρο και να κινείται σε όλα τα επίπεδα έχοντας το κεφάλι του προσανατολισμένο. Στις περισσότερες περιπτώσεις θα κινηθεί σε δύο επίπεδα ταυτόχρονα και το προϊόν θα είναι η στροφή.

Το τρίτο επίπεδο στην ανάπτυξη της συνεργικής κίνησης χαρακτηρίζεται από αύξηση των κεντρικών στροφικών λειτουργιών, αύξηση στη σταθερότητα και ανάπτυξη προτύπων «βαριάς εργασίας». Αυτό το επίπεδο θα σχετιστεί με πρότυπα μεταφοράς βάρους, με δραστηριοποίηση των άκρων, που θα παρουσιαστεί όταν τα περιφερικά τμήματα σταθεροποιηθούν στην επιφάνεια στήριξης και με κινήσεις κορμού και αυχένα σε οριζόντια θέση.

Τα στάδια της λειτουργικής σκελετικής ακολουθίας που ενσωματώνονται σε αυτό το επίπεδο είναι: i) συσύσπαση του αυχένα, ii) πρηνής στήριξη στους αγκώνες, iii) τετραποδική θέση, iv) ορθοστάτηση.

Λειτουργίες υποδοχέων που σχετίζονται με την κινητικότητα βασισμένη στη σταθερότητα

Οι πιο σπουδαίες πληροφορίες στους αισθητηριακούς μηχανισμούς που προέρχονται από το ΙΙΙ επίπεδο είναι αυτές που οφείλονται στην υψηλή οδό ενεργοποίησης της μυϊκής ατράκτου και των αρθρικών υποδοχέων. Η επανατροφοδότηση από αυτούς τους υποδοχείς είναι σπουδαία πηγή διευκόλυνσης των προτύπων συσύσπασης.

Οι δραστηριότητες του ρολλαρίσματος και της αναπήδησης επιμηκύνουν τους σταθεροποιούς στο κινητικό τους εύρος. Το φυσιολογικό παιδί διαμορφώνει μια περισσότερο εκτατική θέση όταν αναπηδά. Η ετερόπλευρη μεταφορά βάρους προσφέρει υψηλή αντίσταση στους σταθεροποιούς και αυξημένη αρθρική προσέγγιση. Έχει βρεθεί ότι οι μηχανισμοί που ρυθμίζουν τη λεπτή κίνηση ενεργοποιούνται από την επανατροφοδότηση των υποδοχέων με ψηλή ουδό ενεργοποίησης. Η ρύθμιση της κατεύθυνσης και ταχύτητας είναι αναγκαία για την επιδέξια κίνηση. Όπως το παιδί μετακινείται έχοντας ως βάση στήριξης τα άκρα του εμφανίζεται μεγαλύτερη και διαρκέστερη επαφή των περιφερικών μελών με την επιφάνεια στήριξης. Η συνεχής πίεση ευοδώνει την ενεργοποίηση των συγκεκριμένων υποδοχέων.

4 ο Επίπεδο Δεξιότητα ( Skill )

Ο όρος όπως χρησιμοποιείται από τη Rood αναφέρεται σε συνεργική κίνηση παρά σε υψηλά επίπεδα κινητικού ελέγχου.

161

Page 162: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στην εκτέλεση των προτύπων σε αυτό το επίπεδο το περιφερικό τμήμα του άκρου είναι ελεύθερο από την επιφάνεια που στηρίζεται και οι κινήσεις βασίζονται στη σταθερότητα. Μόνο όταν τα άκρα έχουν αναπτύξει τον στηρικτικό τους ρόλο είναι έτοιμα να χρησιμοποιηθούν για δεξιότητες.

Τα «κινητοποιούμενα» στοιχεία της δεξιότητας έχουν περάσει μία διαδικασία προσαρμογής έτσι ώστε να εκπροσωπούνται από ακριβείς κινήσεις των περιφερικών μερών του σώματος ή του ακραίου τμήματος της κεφαλής. Αντί να παίρνουν τη μορφή αδρών συνολικών προτύπων τα στοιχεία των πρώιμων προτύπων κινητοποίησης μπορούν να επιλεγούν και να ρυθμιστούν προκειμένου αργότερα να ενσωματωθούν σε μία απαντήσει με ακριβή χρονισμό και κατεύθυνση.

Εδώ η Rood χρησιμοποιεί: i) στήριξη στους αγκώνες, ii) τετραποδική, iii) ορθοστάτηση και περπάτημα.

5.2.8. Λειτουργίες των υποδοχέων που σχετίζονται με την δεξιότητα.

Τα πρότυπα της δεξιότητας απαιτούν ακριβείς αισθητηριακές λειτουργίες. Οι εξειδικευμένοι δερματικοί υποδοχείς των περιφερικών μερών του σώματος θεωρείται ότι σχετίζονται πρωτίστως με τις προστατευτικές αντιδράσεις. Ο βασικός ρόλος των εξειδικευμένων υποδοχέων τροποποιήθηκε για να γίνει πιο ακριβής.

Οι ελεύθερες απολήξεις εμφανίζονται να συνεισφέρουν στην τροποποίηση των ρόλων των εξειδικευμένων υποδοχέων.

«Τα αισθητηριακά όργανα με τονικές εκπολώσεις επιδρούν στο δικτυωτό σχηματισμό και αυτός απαντά με αναχαίτιση των συγκεκριμένων αισθητηριακών εισόδων» (Granit – Magoun).

Μερικές δεξιότητες μπορούν να ενσωματωθούν στην ώριμη κινητική συμπεριφορά χωρίς ερέθισμα από το περιβάλλον. Αυτό είναι εφικτό μόνο μέσω μίας συνδυασμένης δράσης ενδογενούς και εξωγενούς πληροφόρησης. Η ολότητα της αισθητικοκινητικής λειτουργίας θεμελιώνει ότι όπως η κίνηση καταλήγει με διαδοχικά βήματα στη δεξιότητα, έτσι και η αισθητηριακή λειτουργία προχωρά με αθροιστικό τρόπο.Διαδικασίες για την επίτευξη συνεργικής κίνησης

Η αναπτυξιολογική συνέχεια, τα πρότυπα που είναι οι σταθμοί στην ακολουθία και οι επιμέρους ενότητες των προϊόντων αυτών είναι το υλικό της θεραπευτικής προσέγγισης του Rood.

Αν μία προσδοκώμενη απάντηση δεν διευκολυνθεί μέσω φυσιολογικών μηχανισμών ή θεραπευτικών προσαρμογών η συνειδητή προσπάθεια μπορεί να αυξήσει ή να ενισχύσει το παθολογικό πρότυπο. Η εκούσια προσπάθεια προκειμένου να εκλυθεί μία απάντηση θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί στα πλαίσια της θεραπείας αφού ο θεραπευτής σιγουρευτεί – όσο το δυνατόν – ότι η απάντηση θα είναι φυσιολογική στην ποιότητά της. Τότε η επανατροφοδότηση από την κινητική δράση θα ευοδώσει και άλλο τη σωστή απάντηση και αποδυναμώσει το παθολογικό πρότυπο. Στην περίπτωση των αυτόνομων απαντήσεων η ενεργοποίηση θα πρέπει να γίνεται χωρίς η εκούσια προσπάθεια να εμποδίζει τις κινήσεις. Κατά τη Rood σπάνια η ενσυνείδητη ενεργοποίηση ενός προτύπου που δεν έχει διευκολυνθεί από θεραπευτικές προσαρμογές είναι αποτελεσματικός τρόπος για να επιτευχθεί ο θεραπευτικός στόχος.

Κατά τη Rood οι θεραπευτικές διαδικασίες για να επιτευχθεί συνεργική κίνηση εμπεριέχουν τη χρησιμοποίηση του ερεθίσματος για να διευκολύνουν, αναχαιτίσουν ή να ενεργοποιήσουν απαντήσεις. Οι συγκεκριμένες απαντήσεις που σχετίζονται με την εφαρμογή του ερεθίσματος εκλύονται στην σειρά που ορίζεται από την σωματική και ζωτική λειτουργικές ακολουθίες. Η σειρά που εμφανίζονται οι απαντήσεις είναι κρίσιμη γιατί η σωστή κινητική δράση θα επιφέρει επανατροφοδότηση η οποία όχι μόνο θα

162

Page 163: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ευοδώσει τη σωστή απάντηση, αλλά θα διαμορφώσει και αισθητικά εγγράμματα για το επιτυχημένο πρότυπο στην λειτουργική ακολουθία.

Ο τελικός σκοπός όλων των θεραπευτικών ερεθισμάτων είναι να επιδράσουν στους α και γ κινητικούς νευρώνες που ενέχονται στη συγκεκριμένη απάντηση του προτύπου.

Εδώ όμως έρχεται η ερώτηση: Πώς θα επιλεγεί ένα θεραπευτικό ερέθισμα όταν δεν είναι δυνατόν να προβλεφθεί η ακριβής απάντηση σε ένα τυχαίο ασθενή;

Τα αποτελέσματα της αξιολόγησης μαζί με την απάντηση του ασθενή απέναντι στη θεραπεία είναι απαραίτητες πηγές που καθοδηγούν στη χρήση των διαδικασιών.

Η Rood κάνει λοιπόν την εξής υπόθεση – πρόταση για να ερμηνεύσει την προσέγγισή της:

- Οι μύες που έχουν χαρακτηριστεί σαν κινητοποιοί – πολυαρθρικοί, καμπτήρες και προσαγωγοί – επιφέρουν μεταβολές στη θέση, στην κίνηση, στο χώρο, στο εύρος και την ταχύτητα της κίνησης. Όλες αυτές οι λειτουργίες χαρακτηρίζονται από μεταβαλλόμενη ή δυναμική δραστηριότητα σε αντίθεση με την στατική εδραιωμένη απάντηση.

Οι υποδοχείς που θα διευκολύνουν τους κινητοποιούς επηρεάζονται από γρήγορα μεταβαλλόμενα ερεθίσματα και έχουν είτε άμεση επίδραση στους φασικούς α κινητικούς νευρώνες ή απενεργοποιούν τα φλοιώδη κέντρα μέσω γρήγορων καθοδηγητικών ώσεων.

- Οι μύες που έχουν χαρακτηριστεί σαν σταθεροποιοί – απαγωγοί, εκτείνοντες–συνεισφέρουν στη διατήρηση της στάσης, διατηρούν την επαφή, διαμορφώνουν στατικές απαντήσεις για τη ρύθμιση της κινητικότητας. Όλες αυτές οι λειτουργίες χαρακτηρίζονται από στασική συνεχή δραστηριότητα.

Οι υποδοχείς που διευκολύνουν τους σταθεροποιούς επηρεάζονται από συνεχή αδιάκοπα ερεθίσματα και έχουν ένα άμεσο αποτέλεσμα στους τονικούς α κινητικούς νευρώνες μέσω πολυσυναπτικών οδών.

Η Rood χρησιμοποιεί τη γρήγορη επιμήκυνση μέσα στο εύρος για να διευκολύνει τα κινητικά μέρη ενός μυός και να αναχαιτίσει τον ανταγωνιστή του μέσω ερεθισμού των πρωτογενών προσαγωγών απολήξεων που βρίσκονται σε μεγάλους αριθμούς στους μύες αυτούς. Αυτές οι απολήξεις έχουν χαμηλότερη ουδό ενεργοποίησης στην επιμήκυνση από τις δευτερεύουσες απολήξεις.

Η επιμήκυνση ή η εφαρμογή αντίστασης στους σταθεροποιούς θα ενεργοποιήσει και τις πρωτεύουσες και τις δευτερεύουσες απολήξεις. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να εξασθενεί η ευόδωση των εκτεινόντων, να διευκολυνθούν οι καμπτήρες και να αρχίσει η συσύσπαση. Διαπιστώνεται δηλαδή ότι οι δευτερεύουσες απολήξεις των σταθεροποιών είναι μεγάλος παράγοντας για την έναρξη της συσύσπασης.

Το γρήγορο βούρτσισμα του δέρματος επιτρέπει την ανάπτυξη «κεντρικής» διευκόλυνσης από μία μη εντοπισμένη αισθητηριακή διέγερση. Αυτό συμβαίνει γιατί οι μύες και το δέρμα είναι σε λειτουργική σχέση μέσω της επίδρασης που οι δερματικοί υποδοχείς έχουν πάνω στους κινητικούς νευρώνες των μυών κάτω από το πεδίο ερεθισμού.

Η εφαρμογή ψυχρών επιθεμάτων μεταξύ 12οC και 17οC για 3΄΄ έως 5΄΄ θα επηρεάσει τις «C» ίνες. Ο πάγος εφαρμόζεται στη λειτουργική δερματική επιφάνεια των σταθεροποιών των άκρων. Ο πάγος που θα εφαρμοστεί στον κορμό θα έχει σπλαχνικά αποτελέσματα και γενικά αποφεύγεται ιδίως στην οπίσθια επιφάνεια του κορμού. Ο χρόνος 3΄΄ με 5΄΄ συνεχούς εφαρμογής πάγου έχει ευοδωτικά αποτελέσματα στους κινητικούς νευρώνες των σταθεροποιών μυών μέσω των ίδιων ουδών όπως και το γρήγορο βούρτσισμα.

Μετά τα εξωδεκτικά ερεθίσματα που στην ουσία προετοιμάζουν τον ασθενή για στασικές λειτουργίες, ο ασθενής τοποθετείται σε τέτοιες θέσεις που θα μπορέσει να εμφανίσει σταθεροποιητική σύσπαση. Σε αυτή τη θέση αρκετά ερεθίσματα

163

Page 164: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

στρατολογούνται για να εφαρμοστούν και να διευκολύνουν τμήματα των προτύπων. Για παράδειγμα έντονη πίεση ή επιμήκυνση μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να εκλυθεί η αρχική απάντηση, η οποία αμέσως θα αντιμετωπίσει αντίσταση ώστε να εδραιωθεί η σύσπαση. Η Rood συχνά χρησιμοποιεί σε αυτή τη φάση αντίσταση που αυξομειώνεται για να διευκολύνει ένα σταθεροποιό μόλις εμφανιστεί η αμοιβαία σύσπαση όπως στην περίπτωση του (Pivot prone Pattern). Από τη στιγμή που θα εμφανιστούν απαντήσεις σε αυτό το πρότυπο ο ασθενής προχωρά σε πρότυπα μεταφοράς βάρους.

Ένας μηχανισμός που χρησιμοποιεί η Rood είναι το αντανακλαστικό του καρωτιδικού βοθρίου – Carotid sinus reflex). Η τετραποδική θέση αυξάνει την πίεση στο καρωτιδικό βόθριο και σύμφωνα με τον Ludsley η διάταση του καρωτιδικού βόθριου μπορεί να αναστείλει την επενέργεια του στελέχους στο φλοιό. Το κλινικό αποτέλεσμα που αποκτάται είναι η μείωση της γενικής τάσης χωρίς αναχαίτιση όμως των στασικών λειτουργιών.

Σε περίπτωση που ο στόχος είναι αύξηση των κινητικών δράσεων, τότε τα ερεθίσματα διαφέρουν σε χαρακτηριστικά και στο πού εφαρμόζονται. Το γρήγορο χτύπημα, η γρήγορη εφαρμογή πάγου στη ραχιαία επιφάνεια των φαλαγγών των δακτύλων – χεριών και ποδιών – χρησιμοποιούνται για να εκλυθεί αμοιβαία δραστηριοποίηση των επιπολής κινητικών μυών. Η αντίσταση χρησιμοποιείται και εδώ για να παρατείνει και να αυξήσει τη δύναμη των απαντήσεων των αγωνιστών. Η επιμήκυνση μαζί με την αντίσταση στους σταθεροποιούς μύες έχουν ευοδωτικά αποτελέσματα στον ανταγωνιστή και ανασταλτικά στον αγωνιστή.

Η Rood διατυπώνει τις εξής σκέψεις και εφαρμογές για την σπαστικότητα. Στην σπαστικότητα οι κινητοποιοί μύες συσπούνται με τέτοιο τρόπο που απαγορεύουν την κίνηση και τα σταθεροποιητικά πρότυπα αναχαιτίζονται. Σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει πρώτα να διευκολύνουμε και να ενεργοποιούμε τις λειτουργίες της σταθεροποίησης, οι οποίες θα αναχαιτίσουν την επιπολής σύσπαση. Επαναλαμβανόμενες ελεύθερες συσπάσεις χωρίς επιμήκυνση θα αναχαιτίσουν τον μυ που συσπάται και θα διευκολύνουν τον ανταγωνιστή μέσω της δράσης του τενόντιου οργάνου του Golgi.

Η δυαδικότητα που υπάρχει στις αισθητικοκινητικές λειτουργίες μπορεί να παρουσιάζει στην ανάλυση των θεραπευτικών διαδικασιών για διευκόλυνση, αναχαίτιση, ενεργοποίηση. Ο θεραπευτικός αισθητηριακός ερεθισμός είναι διγενής. Για κάθε τύπο ερεθίσματος – απτικό, θερμικό, επιμήκυνσης κτλ. – οι υποδοχείς έχουν συγκεκριμένα πεδία ενεργοποίησης. Αυτό οδηγεί στην διάκριση του εφαρμοσμένου ερεθίσματος. Κάθε χειρισμός έχει δύο τεχνικές ερεθισμού: μία για υψηλές και μία για χαμηλές ουδούς ενεργοποίησης των υποδοχέων.

Γενικά οι υποδοχείς με χαμηλή ουδό ενεργοποίησης σχετίζονται με αμοιβαίες κινητικές λειτουργίες και προάγουν ταχύτητα και εύρος στα πρώιμα αναπτυξιολογικά πρότυπα και περιφερική επιδέξια κίνηση στα πιο προχωρημένα πρότυπα. Όπως τα αμοιβαία κινητικά πρότυπα είναι συνεχώς μεταβαλλόμενα και γρήγορα, έτσι και τα ερεθίσματα που ευοδώνουν ή αναχαιτίζουν αυτά τα πρότυπα χαρακτηρίζονται από αμεσότητα, εναλλαγή, ταχύτητα.

Παραδείγματα ερεθισμάτων που χρησιμοποιούνται για να διευκολύνουν την κινητικότητα είναι «γρήγορα» απτικά και ψυχρά ερεθίσματα, επιτάχυνση και επιβράδυνση κατά τη διάρκεια της κίνησης του κεφαλιού, tapping τένοντα, γρήγορη επιμήκυνση και εναλλασσόμενη αντίσταση στην κίνηση.

Οι λειτουργίες των υποδοχέων με υψηλή ουδό ενεργοποίησης συνήθως σχετίζονται με συσυσπώμενες σταθεροποιητικές απαντήσεις, των οποίων η φύση είναι συνεχής και στατική.

Παραδείγματα ερεθισμάτων που χρησιμοποιεί η Rood για να ευοδώσει τη σταθερότητα είναι: γρήγορο βούρτσισμα, η συνεχής επαφή, συνεχής εφαρμογή πάγου για 3΄΄ έως 5’’, μεγάλη αντίσταση για να διατηρήσει σύσπαση σε μειωμένο

164

Page 165: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

εύρος, συνεχή επιμήκυνση ενός σταθεροποιού σε μία άρθρωση, συνεχής πίεση στη γαστέρα, στατική τοποθέτηση του κεφαλιού και μεταφορά βάρους στο ένα άκρο.

Νευρομυϊκή αντανακλαστική ΘεραπείαNeuromuscular reflex therapy – Μέθοδος Fay

Ιστορία της μεθόδου

Ο Dr Fay ήταν νευροχειρουργός. Στις αρχές της δεκαετίας του ’40 και στις επόμενες δύο δεκαετίες παρουσίασε και έγραψε για τις διαδικασίες που σύμφωνα με αυτόν θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά για την αποκατάσταση νευρολογικών ασθενών.

Ο Dr Fay περιέγραψε την «νευρομυϊκή αντανακλαστική θεραπεία» σαν το ανώτερο επίπεδο της χρησιμοποίησης των αντανακλαστικών μηχανισμών. Ο Fay θεώρησε ότι η εκπαίδευση των αδρών κινητικών λειτουργιών είναι η βάση για την ανάπτυξη περισσότερο επιδέξιων λειτουργιών.

Η μέθοδος του Fay εξελίχθηκε από άλλους θεραπευτές και ιατρούς με γνωστότερη τη μέθοδο των Doman - Delacato στα μέσα της δεκαετίας του ΄60.Αρχές της μεθόδου

Οι πρωτόγονες ή στοιχειώσεις κινήσεις για το σκοπό της ομοιοστασίας και προστασίας των ειδών, είναι αποτέλεσμα των αντανακλαστικών νωτιαίων αυτοματισμών και τονικών αντιδράσεων που κατάλληλα απαντούν σε ένα ερέθισμα. Αυτές οι κινήσεις δεν θα ήταν δυνατόν να συμβούν χωρίς έναν υψηλά ανεπτυγμένο και ολοκληρωμένο εγκεφαλικό φλοιό. Οι ανθρώπινες κινήσεις βασίζονται σε πρωτόγονα πρότυπα απαντήσεων που υπήρξαν στις εποχές των Αμφιβίων, Ερπετών και Θηλαστικών.

Ο Fay αναφέρεται στα αντανακλαστικά, νωτιαίους αυτοματισμούς και τονικές αντιδράσεις με τον όρο «ενσωματωμένες ασκήσεις». Πιστεύει ότι είναι κομμάτια της αρχαίας κινητικής συμπεριφοράς, η οποία παραμένει στον άνθρωπο, εξαρτώμενη από το βαθμό ελέγχου που ανώτερα και πιο πρόσφατα εξελιγμένα κέντρα του ΚΝΣ, μπορούν να ασκήσουν.

Στηριζόμενος σε αυτές τις παρατηρήσεις που ανέπτυξε μετά από τις παρατηρήσεις του και την κατανόηση της νευρολογικής δυσλειτουργίας ο Dr Fay εξέφρασε τις ακόλουθες απόψεις όσον αφορά τη θεραπευτική παρέμβαση.

Η θεραπεία θα πρέπει να αρχίσει με απλά κινητικά στοιχεία και να διαμορφωθεί πάνω σε πρότυπα αντανακλαστικών που επικρατούν. Στην αξιολόγηση θα πρέπει να παρατηρηθούν προσεκτικά τα λειτουργικά επίπεδα και να χρησιμοποιηθούν τα παραμένοντα αντανακλαστικά και αυτόματες αντιδράσεις σαν τμήμα της εκπαίδευσης.

Είναι αναγκαίο να αναπτυχθούν τα κατώτερα επίπεδα κινητικότητας πριν να επιτευχθούν τα ανώτερα επίπεδα λειτουργίας. Ανεξάρτητα της ηλικίάς του ασθενή, η εκπλήρωση των στοιχειωδών δραστηριοτήτων θα προσφέρει την προοπτική για πιο προχωρημένη λειτουργία, όπως στην φυσιολογική ανάπτυξη, όπου η κίνηση στα τέσσερα και το έρπην αναπτύσσουν την ορθοστάτηση και το βάδισμα.

Η χρησιμοποίηση των παραμενόντων εσωτερικών μηχανισμών των αντανακλαστικών με κατάλληλη διέγερση, θα αναπτύξει πρότυπα και επιθυμητές απαντήσεις. Οι αντανακλαστικές αντιδράσεις θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν για να

165

Page 166: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

διευκολύνουν μύες να αναχαιτίσουν τους ανταγωνιστές και να ρυθμίσουν τον μυϊκό τόνο και έτσι θα έχουν ως αποτέλεσμα βελτιωμένες ή μερικώς συγχρονισμένες κινήσεις.

Οι παθητικές ασκήσεις αν εφαρμοστούν με σωστό χρονισμό μπορούν να επηρεάσουν τον αισθητηριακό μηχανισμό επανατροφοδότησης. Οι παθητικές ασκήσεις θα πρέπει να πάρουν τη μορφή ολικών προτύπων και να μην απομονώσουν άρθρωση με άρθρωση.

Η συνεχής ενεργητική ή παθητική θα οδηγήσει αυτόματα στην επόμενη υψηλότερου επιπέδου κίνηση.

Αναπτυξιακά πρότυπα στάσης και κίνησης.Η ακολουθία όπως την περιγράφει ο Fay σχετίζει την επιτυχή πρόσληψη της όρθιας και την κινητικότητα με την ακολουθία της ανάπτυξης που αρχίζει στην πρηνή θέση και προχωρά στην όρθια θέση μέσω της σπονδυλικής έκτασης.

Η ακολουθία αυτή ακολουθεί τα πρότυπα της προώθησης προς τα εμπρός όπως παρατηρείται στις μορφές ζωής των ερπετών και αμφίβιων αλλά και του νηπίου. Έμφαση δίνεται στην πρηνή θέση. Ο Fay παρατηρεί ότι τα αντανακλαστικά και οι αντιδράσεις από ύπτια θέση δεν έχουν αρκετή επίδραση στην κίνηση. Αντίθετα από την πρηνή θέση οι αντιδράσεις αυτές μπορούν να συνδεθούν με δραστηριότητες όπως η προώθηση και προστασία.

Το πρώτο πρότυπο που περιγράφει συνδυασμένη κίνηση είναι το ομοπλευρικό πρότυπο – homolateral pattern. Αυτό το πρότυπο παρουσιάστηκε σαν μία στοιχειώδης μορφή πρόσθιας προώθησης που μπορεί να παρατηρηθεί στο φυσιολογικό βρέφος.

Άλλο πρότυπο είναι το ομόλογο πρότυπο – homologus pattern. Αυτό είναι μία αμφίπλευρη συμμετρική κίνηση. Αυτό το πρότυπο αν και παρατηρείται σε νήπια δεν προάγει αποτελεσματική προώθηση στην πρηνή θέση.

Στο χιαστί διαγώνιο πρότυπο – Crossed diagonal pattern – θα παρατηρήσουμε την ανάπτυξη της αντίθετης στροφής του άνω και κάτω κορμού που είναι αναγκαία για την συνδυασμένη κίνηση στην όρθια στάση

Το χιαστί διαγώνιο πρότυπο του FΤο επόμενο επίπεδο είναι η ενάντια της βαρύτητας, τετραποδική θέση. Η θέση αυτή μπορεί να συνδυαστεί με τα προηγούμενα πρότυπα. Στο φυσιολογικό νήπιο αυτό το επίπεδο εμφανίζεται αυτόματα αν ολοκληρωθούν οι αυτόματες αντιδράσεις στα προηγούμενα επίπεδα.

Η στάση και το περπάτημα σε πέλματα και παλάμες ακολουθεί την τετραποδική θέση. Αν και δεν παρατηρείται συχνά στα παιδιά είναι σταθμός για την πρόληψη της όρθιας στάσης.

Η τετραποδική θέση του Fay

Διαδικασίες για απόκτηση συνδυασμένης κίνησης.Ο Fay για την μείωση της υπερτονίας χρησιμοποιεί μηχανισμούς που μοιάζουν με αντανακλαστικά.

Η συνεχής χρησιμοποίηση της καμπτικής – απόσυρσης στα κάτω άκρα βοηθά στην απελευθέρωση από την εκτατική δραστηριότητα και την προετοιμασία για αμοιβαία δραστηριοποίηση των κάτω άκρων.

Ο Fay δίνει μεγάλο βάρος στο «ξεκλείδωμα» των αρθρώσεων από τα σπαστικά τους πρότυπα. Χρησιμοποιεί τις θέσεις αναχαίτισης παθολογικών προτύπων και

166

Page 167: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

εφαρμόζει αυτό το χειρισμό πυκνά (30 με 50 φορές). Αυτό θα μειώσει την υπερτονία και θα προετοιμάσει για δραστηριοποίηση σε ολικά πρότυπα κίνησης.

Η χρήση των ολικών προτύπων κίνησης εξαρτάται από το επίπεδο των λειτουργιών που μπορεί ο ασθενής να παρουσιάσει. Ο τελικός σκοπός είναι ο ασθενής να αναπτύξει την ικανότητα να χρησιμοποιήσει τις συνεργικές κινήσεις για προώθηση και τότε η προοπτική για λειτουργία θα μεγαλώσει.

Όταν ο ασθενής αποκτήσει την ικανότητα να χρησιμοποιεί τα πρότυπα και χωρίς βοήθεια προχωρεί στα επόμενα. Όμως ακόμα κι αν ο ασθενής μπορέσει να πάρει τις θέσεις ενάντια στη βαρύτητα μπορεί να χρειαστεί να συνεχίσει την παθητική εφαρμογή ενός προτύπου έτσι ώστε να βελτιώσει το συγχρονισμό των κινήσεων σε ένα άλλο ανώτερου επιπέδου πρότυπο.

Διάφορες μέθοδοι θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν για να ενθαρρύνουν την ενεργητική δραστηριοποίηση σε οποιοδήποτε επίπεδο της ικανότητας. Αυτό θα εξαρτηθεί από την ηλικία και την διανοητική ικανότητα του ασθενή και η ποικιλία θα καθοριστεί από τη συμμετοχή αυτών που βοηθούν στη θεραπεία.

Η συμμετοχή του θεραπευτή θα αποφασίσει για τις διάφορες συνθήκες που θα ενσωματωθούν στη θεραπεία. Για παράδειγμα, διαφοροποιήσεις στο υλικό και στη γωνίωση του επίπέδου στήριξης ενώ επιχειρείται η προώθηση σε πρηνή θέση, είναι τεχνικές που θα βασιστούν στην εφευρετικότητα του θεραπευτή.

Κατά τη διάρκεια της εφαρμογής αυτού του θεραπευτικού προγράμματος ο έλεγχος του χρονισμού των κινήσεων μπορεί να επηρεαστεί από το ρυθμό που εκτελούνται τα πρότυπα. Η κατεύθυνση των άκρων μπορεί να είναι η φυσιολογική αν οι κινήσεις καθοδηγηθούν σωστά.

Αφού η ακολουθία προχωρά με φυσιολογικό τρόπο, η εγρήγορση του σώματος, η αντίληψη της θέσης και του χώρου θα αναπτυχθεί αρχίζοντας από ολική στήριξη του σώματος και θα προχωρήσει στην ενάντια στη βαρύτητα στάση και κίνηση. Αν αναλύσουμε τη σειρά και την εφαρμογή των χειρισμών θα δούμε ότι καθοδηγούνται ελαφρά στην ανάπτυξη της σταθερότητας.

Η εφαρμογή της θεραπευτικής άσκησης θα πρέπει να βασιστεί πάνω στην προσεκτική αξιολόγηση του ασθενή, θα πρέπει να συνυπολογιστεί η ικανότητα του ασθενή να αντιδρά αποτελεσματικά στα οπτικά, ακουστικά και απτικά ερεθίσματα.

Η αποτελεσματικότητα των χειρισμών εξαρτάται από την έναρξη σε κατάλληλο επίπεδο και από τη βοήθεια που θα του δοθεί για να προχωρήσει από αυτό το σημείο. Η διανοητική και η λειτουργική κινητική ικανότητα είναι τα σημεία κλειδιά που θα καθορίσουν το σημείο έναρξης του θεραπευτικού προγράμματος.

Εισπνοή αερίων

Ο Dr Fay πρότεινε ως συμπλήρωμα στους θεραπευτικούς χειρισμούς τη χρήση διοξειδίου του άνθρακα ως εισπνευστικού αερίου. Η διαδικασία περιλάμβανε σύντομες εισπνοές 1 με 3sec μίγματος 20% διοξειδίου του άνθρακα και 80% οξυγόνου.

Αυτό είχε σαν αποτέλεσμα τη μείωση της υπερτονία ή της υπερκινητικότητας που είχαν προέλθει από εκτεταμένα εγκεφαλικά τραύματα ή αθέτωση. Η διαδικασία αυτή αναπτύχθηκε από τους Doman – Delacato και όταν χρησιμοποιήθηκε υποστηρίχτηκε από αναπνευστικές ασκήσεις και σωματική άσκηση κατά τη διάρκεια της εισπνοής

. Σκοποί της μεθόδουΟ Fay υποστήριξε ότι η θεραπεία πρέπει να αρχίζει από το επίπεδο λειτουργίας που

ο ασθενής έχει. Αν οι εκούσιες συνδυασμένες κινήσεις βρίσκονται σε έκπτωση, η χρήση

167

Page 168: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

των αντανακλαστικών μηχανισμών θα διευκολύνει, αναχαιτίσει και θα εξελίξει τον μυϊκό τόνο.

Όπου υπάρχουν περιορισμοί αρθρικής κίνησης πριν από την παρούσα βλάβη ή προσβολή, θα πρέπει να προσεγγιστούν με μεγάλη προσοχή όσον αφορά την παθητική κίνηση. Παρόλα αυτά η υποβοηθούμενη, η ενεργητική κίνηση κατά την ακολουθία των προτύπων θα φανεί χρήσιμη στην βελτίωση της κινητικότητας. Η χρήση της συνεργίαςσε όλο το σώμα κατά την πρηνή θέση θα βελτιώσει την κινητικότητα και το ρυθμό που είναι αναγκαία για αποτελεσματική δραστηριοποίηση στις αντιβαρικές θέσεις.

Τα πρότυπα και η ακολουθία που θα εκτελεστούν ενεργητικά στην πρηνή ή τετραποδική θέση θα δώσουν την ευκαιρία στον ασθενή για ανεξάρτητη και ασφαλή εξάσκηση των συνδυασμένων δραστηριοτήτων.

168

Page 169: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΙΔΙΟΔΕΚΤΡΙΑ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΣΗProprioceptive Neuromuscular Facilitation (P.N.F.)

Ιστορία της μεθόδουΩς θεμελιωτές της μεθόδου της PNF θεωρούνται οι Herman Kabat και Margaret

Knott. Ο Kabat έχοντας μελετήσει τα αποτελέσματα των νευροφυσιολογικών ερευνών

του Sherrigton και άλλων συγχρόνων του, παρουσίασε ορισμένες τεχνικές για τη θεραπεία της παράλυσης που οφείλονταν στην πολιομυελίτιδα. Στα τέλη της δεκαετίας του ’40 έκδωσε το πρώτο του βιβλίο και περιέγραψε μερικές από τις τεχνικές της PNF που χρησιμοποιούνται ως σήμερα.

Καθοριστική για την εξέλιξη της μεθόδου ήταν η συμβολή δύο θεραπευτριών, της Margaret Knott και της Dorothy Voss που ερμήνευσαν τις παρατηρήσεις του Kabat και μαζί του προχώρησαν σε θεραπείες ασθενών που δεν παρουσίαζαν νευρολογικές δυσλειτουργίες.

Έτσι καθόρισαν από κοινού την ονομασία της μεθόδου και τις βασικές αρχές προκειμένου να μπορέσει η PNF να βοηθήσει αποτελεσματικά στην αύξηση της κινητικής μάθησης σε διάφορες παθολογικές μορφές της κίνησης.

Αρχές της μεθόδου Τα δυναμικά και οι ικανότητες του ασθενή πρέπει να βελτιωθούν και να αυξηθούν ενώ θα ελαττώνονται οι ελλείψεις.

Η φυσιολογική κινητική ανάπτυξη ακολουθεί κεφαλοουριαία και φυγόκεντρη κατεύθυνση. Έτσι η λειτουργία και επιδεξιότητα των άκρων εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της σταθεροποίησης του κορμού και της κεφαλής.

Η πρώιμη κινητική συμπεριφορά κυριαρχείται από αντανακλαστική δραστηριότητα. Η ώριμη κινητική συμπεριφορά υποστηρίζεται από τα στασικά αντανακλαστικά. Στη θεραπεία τα αντανακλαστικά χρησιμοποιούνται για να διευκολύνουν την εκούσια προσπάθεια. Η χρήση ή η ανακεφαλαίωση των ολικών προτύπων κίνησης και στάσης επιτρέπει και προάγει την «ισορροπία» της αντανακλαστικής δραστηριότητας.

Η πρώιμη κινητική συμπεριφορά χαρακτηρίζεται από κινήσεις με ρυθμό και αναστροφή που παραμένουν και στην ώριμη κινητική συμπεριφορά. Στη θεραπεία οι ανεστραμμένες κινήσεις χρησιμοποιούνται για να εδραιώσουν ή να επανεκπαιδεύσουν τη δράση των ανταγωνιστών.

Η ώριμη κινητική συμπεριφορά χαρακτηρίζεται από «ολικά, στασικά και κινητικά πρότυπα» που αποτελούν άθροισμα των επιμέρους προτύπων, τα οποία συνδυάζονται: i) αμφίπλευρα: συμμετρικά και ασύμμετρα, ii) μονόπλευρα: αμοιβαία εναλλασσόμενα και αμοιβαία διαγώνια.

Στη θεραπεία εκτελούνται τα ολικά κινητικά πρότυπα, μέχρι το βαθμό που είναι δυνατόν, σε μία διαγώνια διεύθυνση μαζί με, προς τα εμπρός, προς τα πίσω, από πλευρά σε πλευρά και κυκλικές διευθύνσεις. Ο ασθενής πρέπει οπωσδήποτε να τα εκτελέσει.

169

Page 170: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η ανάπτυξη της κινητικής συμπεριφοράς καθοδηγείται από καμπτική ή εκτατική δράση. Αυτές οι δύο μορφές δράσης εναλλάσσονται στην κυριαρχία της κινητικής συμπεριφοράς. Στη θεραπεία τα «ολικά πρότυπα κίνησης» θα εδραιωθούν κάτω από καμπτική και εκτατική καθοδήγηση.

Η διαγώνια δραστηριοποίηση θα είναι το αποτέλεσμα της ποιοτικής εμπέδωσης των ολικών κινητικών προτύπων.

Η νευρομυϊκή συνεργία είναι αποτέλεσμα της συνεργικής δράσης των αγωνιστών ενώ δραστηριοποιούνται αντίθετα οι ανταγωνιστές.

Όλες οι τεχνικές ή διαδικασίες για την επίτευξη της κινητικής μάθησης και της ικανοποίησης των στόχων βασίζονται στη στάση ή στην κίνηση. Έτσι:

Επιλέγεται για τον ασθενή κατάλληλη αρχική θέση ώστε να είναι δυνατό να αναπτυχθεί η στασική αντανακλαστική δραστηριότητα με εκούσια προσπάθεια.

Η μέγιστη αντίσταση προσφέρεται με στόχο την αύξηση της διέγερσης και της αναχαίτισης.

Ο θεραπευτής με απτική επαφή προσφέρει ερέθισμα για αύξηση ή ελάττωση της σύσπασης διαμέσου της πίεσης, διάτασης και της αντίστασης.

Η συχνότητα των ερεθισμών και η επαναλαμβανόμενη δραστηριοποίηση θα βελτιώσουν την κινητική μάθηση και θα αναπτύξουν αντοχή και δύναμη.

Οι δραστηριότητες που έχουν «στόχο» αν συνδυαστούν με τεχνικές διευκόλυνσης θα βελτιώσουν την εκπαίδευση των ολικών προτύπων βηματισμού και των δραστηριοτήτων αυτοεξυπηρέτησης

Αναπτυξιακά πρότυπα στάσης και κίνησης Ο ασθενής έχει ένα υπόβαθρο προ-γενετικών και μετά-γενετικών κινητικών

εμπειριών και έχει εμπεδώσει την φυσιολογική κινητική ανάπτυξη πριν τη βλάβη στο ΚΝΣ. Από αυτά θα αντλήσει στοιχεία για την επανεκπαίδευση της κίνησης του.

Η ανακεφαλαίωση των μέχρι της βλάβης κινητικών του εμπειριών θα προωθήσει την κινητική μάθηση μέσα από την εκτέλεση πιο αρχέγονων δραστηριοτήτων. Η ανακεφαλαίωση επιτρέπει το συνδυασμό των στασικών αντανακλαστικών και της εκούσιας κίνησης και έτσι προάγει την «ισορροπία» της αντανακλαστικής δραστηριότητας και της δράσης των ανταγωνιστικών μυϊκών ομάδων. Στο παιδί που αναπτύσσεται η ολοκλήρωση των στασικών αντανακλαστικών και η εμφάνιση της εκούσιας κίνησης προχωρούν μαζί.

Στην PNF ο ασθενής πρέπει να ανακεφαλαιώσει την αναπτυξιολογική ακολουθία όσο το δυνατόν περισσότερο.

Ο απώτερος σκοπός της προσέγγισης αυτής είναι η συνδυασμένη εκτέλεση ετερόπλευρων κινήσεων.

Η κεφαλοουριαία κατεύθυνση της ανάπτυξης προσαρμόζεται στην θεραπευτική προσέγγιση ιεραρχώντας τα πρότυπα του κεφαλιού και τα λαιμού να καθοδηγούν την κίνηση και τα πρότυπα των άκρων να ακολουθούν.

Οι θεμελιωτές της PNF χρησιμοποιούν τα διαγώνια σχήματα ως προσέγγιση στην ολοκληρωμένη κινητική πρόοδο. Τα σχήματα αυτά βασίζονται στα ολικά κινητικά πρότυπα.

Σε αυτή την παρουσίαση τα διαγώνια σχήματα θα παρουσιαστούν ως πρώτο και δεύτερο διαγώνιο σχήμα. Επίσης τα καμπτικά πρότυπα θα θεωρηθούν ως αγωνιστές και τα εκτατικά πρότυπα ως ανταγωνιστές.

- Τα πρότυπα των άνω και κάτω άκρων του πρώτου διαγώνιου είναι ομόλογα και απαρτίζονται από τα πρότυπα κάμψη – προσαγωγή – έξω στροφή με το ανταγωνιστικό έκταση – απαγωγή – έσω στροφή.

170

Page 171: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Το δεύτερο διαγώνιο σχήμα απαρτίζεται από το πρότυπο των άνω άκρων κάμψη – απαγωγή – έξω στροφή με το ανταγωνιστικό έκταση – προσαγωγή – έσω στροφή και το πρότυπο των κάτω άκρων κάμψη – απαγωγή – έσω στροφή με το ανταγωνιστικό έκταση – προσαγωγή – έξω στροφή.

Οι δράσεις, κατά την ανάληψη της στάσης που εκτελούνται ασύμμετρα απαιτούν παράλληλη δράση των διαγωνίων σχημάτων. Οι κινήσεις για την διόρθωση της ισορροπίας εκτελούνται σε διαγώνια κατεύθυνση και έχουν ανάγκη της παράλληλης δράσης των διαγωνίων σχημάτων επίσης.

Στην μέθοδο PNF η επανεκπαίδευση των αντίθετων στροφών μεταξύ θώρακα και λεκάνης προωθείται με τη χρήση των ανεστραμμένων κινήσεων του θώρακα και της λεκάνης σε πλάγια θέση. Οι ανεστραμμένες κινήσεις συνεισφέρουν στη σταθερότητα του κορμού και προετοιμάζουν τα άκρα για διαγώνια δραστηριοποίηση. Κατά τη βάδιση παρουσιάζεται στα άκρα επιτυχημένη στροφική παράλληλη δράση των σπειροειδών και διαγωνίων προτύπων.

Η PNF συσχετίζει στην θεραπευτική προσέγγιση τις λειτουργίες των ολικών και επιμέρους προτύπων ως εξής:

Ένα ολικό πρότυπο στάσης και κίνησης μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ενεργοποιήσει ένα επιμέρους στασικό και κινητικό πρότυπο, αλλά και ένα επιμέρους πρότυπο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ενεργοποιηθεί ένα ολικό πρότυπο.

Στην φυσιολογική κινητική συμπεριφορά χρησιμοποιούνται συμμετρικές και ασύμμετρες στάσεις και κινήσεις. Οι συμμετρικές κινήσεις καθοδηγούν το σώμα σε συμμετρικές στάσεις ενώ οι ασύμμετρες κινήσεις καθοδηγούν το σώμα σε ασύμμετρες στάσεις. Ανεξάρτητα του γεγονότος ότι τα σπειροειδή και διαγώνια πρότυπα εκτελούνται με συμμετρικούς και ασύμμετρους συνδυασμούς υπάρχει μία βασική ασυμμετρία μεταξύ ενός προτύπου και του ανταγωνιστικού του όλα τα πρότυπα εμπλέκουν κίνηση προς ή μακριά από το κέντρο του σώματος. Όλα τα πρότυπα εμπλέκουν στοιχεία προσαγωγής ή απαγωγής μαζί με κάμψη ή έκταση, δηλαδή το στοιχείο της στροφής.Βασιζόμενη σε αυτή την υπόθεση η PNF διατυπώνει την παρακάτω λογική εφαρμογής των προτύπων:

Όταν τα πρότυπα εκτελούνται συμμετρικά η κίνηση προωθείται προς τα εμπρός ή προς τα πίσω, εμπλέκοντας στοιχεία κάμψης και έκτασης.

Όταν τα πρότυπα εκτελούνται ασύμμετρα η κίνηση προωθείται σε κυκλική ή διαγώνια διεύθυνση εμπλέκοντας σύνθετα στοιχεία κίνησης.

Άρα η ασύμμετρη διεύθυνση εκλύει ασύμμετρες κινήσεις, δηλαδή τα σπειροειδή και διαγώνια πρότυπα.

Η μέθοδος τεκμηριώνει μέσα από μία απλή ερμηνεία της φυσιολογικής ανάπτυξης, την ανάγκη για ενσωμάτωση της διαγώνιας δραστηριοποίησης στην θεραπευτική παρέμβαση. Ορίζει τα στροφικά πρότυπα των άκρων σαν «προχωρημένα» αφού στην φυσιολογική ανάπτυξη ωριμάζουν τελευταία και είναι τα πρώτα που παρακμάζουν με τη γήρανση. Από την άλλη η ολική στροφή του σώματος με τον άνω και κάτω κορμό να κινούνται στην ίδια κατεύθυνση είναι πιο πρωτόγονη από την συνδυασμένη ανεστραμμένη στροφή του κεφαλιού και λαιμού, θώρακα και λεκάνης όπως εκτελείται κατά τη φυσιολογική βάδιση.

171

Page 172: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Διαδικασίες για την επίτευξη συνεργικής κίνησης.

Τοποθέτηση του ασθενή.Όπου ο στόχος είναι η μεγαλύτερη ευκολία του ασθενή κατά την εκτέλεση. Ο

ασθενής τοποθετείται ώστε τα τονικά λαβυρίνθια αντανακλαστικά να ευοδώσουν την προσπάθεια του. Αν ο στόχος είναι η αύξηση της προσπάθειας του ασθενή, ο ασθενής τοποθετείται ώστε να πρέπει να υπερκεράσει τα τονικά λαβυρίνθια αντανακλαστικά.

Σπειροειδή και διαγώνια πρότυπα.Όταν τα πρότυπα εκτελούνται σαν ενεργητικές ανεστραμμένες κινήσεις, μέσα στο

κατάλληλο εύρος, τείνουν να διευκολύνουν το ένα το άλλο.Ο συνδυασμός των προτύπων είναι χρήσιμος γιατί ενσωματώνει την

προσδοκώμενη κίνηση σε ένα ευρύτερο συνδυασμό κινήσεων. Τα συνδυασμένα πρότυπα βελτιώνουν την προσδοκώμενη κίνηση ακόμα και αν δεν εφαρμόζεται εξωτερική αντίσταση.Οπτική καθοδήγηση.

Αν ο ασθενής κοιτάζει το μέλος που πρόκειται να κινηθεί και αμέσως μετά την κατεύθυνση της επιδιωκόμενης κίνησης θα εκλυθούν κατάλληλες κινήσεις του κεφαλιού και του αυχένα. Αφού οι κινήσεις του κεφαλιού και του αυχένα ενεργοποιούν τον κορμό και οι κινήσεις των άκρων θα διευκολυνθούν.Θέση του θεραπευτή.

Αν η θέση και κίνηση του θεραπευτή εναρμονίζεται με την κίνησης του ασθενή το επιδιωκόμενο πρότυπο θα διευκολυνθεί. Δηλαδή αν ο θεραπευτής πρόκειται να υποδείξει κατεύθυνση ή να καθοδηγήσει με τα χέρια του, ή να αντισταθεί στην προσπάθεια του ασθενή θα πρέπει να έχει τέτοια θέση που να ευθυγραμμίζεται με την διαγώνια κίνηση.Επαφή με τα χέρια.

Η επαφή με τα χέρια θα βοηθήσει τον ασθενή εφαρμόζοντας πίεση στο δέρμα που καλύπτει τους μύες που ενέχονται στην προσδοκώμενη κίνηση. Όταν η πίεση ασκείται στον αγωνιστή ενεργοποιούνται η μυϊκή άτρακτος του αγωνιστή και αναχαιτίζεται η δραστηριότητα του αγωνιστή.

Λεκτικά παραγγέλματα.Αν οι οδηγίες που δίνει ο θεραπευτής έχουν σκοπό, θα δώσουν στοιχεία για την

κατεύθυνση της κίνησης, είτε με όρους του σώματος του ασθενή ή με όρους του άμεσου περιβάλλοντος. Τα παραγγέλματα πρέπει να είναι σύντομα και σαφή. Πρέπει να προτιμηθούν λέξεις που ο ασθενής κατανοεί γρήγορα.

172

Page 173: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ρυθμός και διακύμανση.Ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθεί το δικό του ρυθμό στην κίνηση. Όταν αυξηθεί η

ικανότητα του ασθενή μπορεί να μεταβληθεί η διακύμανση για να αυξηθεί η προσπάθεια. Η αύξηση της προσπάθειας αν εκτελεστεί με τον παραπάνω τρόπο είναι λιγότερο επικίνδυνη από το να αυξηθεί η αντίσταση.

Όλα τα παραπάνω αισθητηριακά ερεθίσματα της θεραπευτικής προσέγγισης μπορούν αν συνδυαστούν με τη χρήση της μέγιστης αντίστασης. Η ιδιοδέκτρια νευρομυϊκή διευκόλυνση θεωρεί ότι η μέγιστη αντίσταση όταν συνδυαστεί με την εκούσια προσπάθεια του ασθενή ευοδώνει τις λειτουργίες της αντανάκλασης, της επιτυχούς ενσωμάτωσης και της αμοιβαίας νεύρωσης που θα αυξήσουν την κινητική μάθηση.

Οι τεχνικές που βασίζονται στην αντανάκλαση – υπερχείλιση – είναι: η έμφαση στο χρονισμό και οι συνδυασμένες κινήσεις για ενδυνάμωση.

Αυτές που βασίζονται στην επιτυχή ενσωμάτωση – επιτυχή εγγραφή – είναι: η αργή αναστροφή, αργή αναστροφή με κράτημα, γρήγορη αναστροφή και ρυθμική σταθεροποίηση.

Τεχνικές που βασίζονται στην αμοιβαία νεύρωση είναι: η σύσπαση – χαλάρωση, κράτα – χαλάρωσε και αργή αναστροφή – κράτα – χαλάρωσε.

Όλες αυτές οι τεχνικές επανακαθιστούν απαντήσεις και ανοίγουν καινούριες οδούς που προωθούν τον συνεχή ερεθισμό ή δραστηριοποίηση. Περιέχουν επαναλαμβανόμενες συσπάσεις και γρήγορη συνεχή έκλυση του μυοτατικού αντανακλαστικού, συνδυασμένου με εκούσια προσπάθεια και μέγιστη αντίσταση.

Οι τεχνικές που καθοδηγούν τους αρθρικούς υποδοχείς είναι η συμπίεση των αρθρικών επιφανειών για την ενεργοποίηση των εκτατικών απαντήσεων και η έλξη για την ενεργοποίηση των καμπτικών απαντήσεων.

Αυτές που χρησιμοποιούν τις αντιδράσεις προσανατολισμού είναι οι επίμονες γρήγορες διαταραχές της ισορροπιστικής συνθήκης του ασθενή με σκοπό την ενεργοποίηση των λαβυρίνθιων απαντήσεων.

Η γρήγορη επιμήκυνση χρησιμοποιείται για την ενεργοποίηση του αγωνιστή και την χαλάρωση του ανταγωνιστή.

Η χρήση του πάγου θα μεταβάλλει προσωρινά την αντανακλαστική δραστηριότητα και θα προάγει χαλάρωση. Η μείωση της σπαστικότητας είναι το ζητούμενο στην εφαρμογή της κρυοθεραπείας αλλά δεν μπορούμε να υποθέσουμε ότι θα συμβεί σε όλες τις περιπτώσεις ασθενών. Η συνδυασμένη ενσωμάτωση της κρυοθεραπείας στην θεραπευτική προσέγγιση είναι απαραίτητη για την επιτυχή έκβαση των αποτελεσμάτων της.

173

Page 174: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μέθοδος Vojta

Ιστορία της μεθόδου

Ο Dr Vojta ήταν παιδονευρολόγος. Ασχολήθηκε με την πρώιμη θεραπεία των παθήσεων του νευρικού και μυοσκελετικού συστήματος. Παρουσίασε τη μέθοδό του το 1954 με σκοπό να δώσει κατευθύνσεις για θεραπευτική παρέμβαση σε νευροκινητικές διαταραχές περιφερικές παρέσεις, βλαισοιπποποδία, ραιβοποδία, συγγενείς δυσπλασίες του ισχίου.

Στα παιδιά με κινητικές διαταραχές ο Vojta διαπιστώνει μία έλλειψη της κινητικής φυσιολογικής ανάπτυξης. Πιστεύει ότι η σπαστικότητα εμφανίζεται σαν επακόλουθο αυτών των διαταραχών.

Χαρακτηρίζει αυτές τις διαταραχές σαν σύνδρομο πρώιμης σπαστικότητας.

Αρχές της μεθόδουΓια τον Vojta η πρώιμη κινητική εξέλιξη του νεογέννητου είναι το αντανακλαστικό

αρκούδισμα, το οποίο ορίζει σαν φυλογενετική κίνηση. Στις φυλογενετικές κινήσεις με την εξέλιξη της ανάπτυξης προστίθενται και οι οντογενετικές κινήσεις, όπως το αρκούδισμα και το περπάτημα για να εξυπηρετήσουν τις λειτουργικές κινητικές ανάγκες.

- Η ωρίμανση του νευρικού συστήματος είναι η βασική προϋπόθεση για την εξέλιξη της κινητικότητας. Η κινητικότητα αναπτύσσεται ακολουθώντας 3 συνεργικά στάδια:

i) Την ικανότητα να αντιδρά στη θέση με αντανακλαστικούς μηχανισμούς.ii) Την ικανότητα να πάρει την όρθια θέση και να ισορροπήσει.

iii) Τις φασικές κινήσεις.

Η ικανότητα να αντιδρά με αντανακλαστικά είναι κατά τον Vojta η τέλεια και αυτόματη ρύθμιση των θέσεων του σώματος στο χώρο. Είναι δηλαδή η ικανότητα του σώματος να προσαρμόζεται σε μεταβολές του περιβάλλοντός του. Αν κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης στη βρεφική ηλικία διαπιστωθούν παθολογικά κινητικά πρότυπα θα υπάρξουν και μελλοντικές ανωμαλίες στην κινητική ανάπτυξη.

Ο Vojta εξετάζει την ικανότητα της ανόρθωση του σώματος σε ετερόπλευρες μυϊκές δραστηριοποιήσεις. Σπουδαίο ρόλο θα παίξει η ανόρθωση της ζώνης της λεκάνης.

Η ελεύθερη μετακίνηση είναι αποτέλεσμα φασικών κινήσεων και άκρων. Στην κινητική δυσλειτουργία, η λειτουργία της ανόρθωσης και η φασική κίνηση δεν εναλλάσσονται ρυθμικά και στις δύο πλευρές. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να παρακωλύεται η φυσιολογική κινητική ανάπτυξη.

Ο λανθασμένος τρόπος στη διαδικασία της σταθεροποίησης της όρθιας θέσης και οι ελλείψεις στην ανάπτυξη των φασικών κινήσεων, οδηγούν σε κακή ρύθμιση του μυϊκού τόνου και της κίνησης και στη δημιουργία παθολογικών προτύπων στάσης

174

Page 175: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

και κίνησης. Η πρώιμη θεραπευτική παρέμβαση θα προλάβει την ανάπτυξη τέτοιων προτύπων αναχαιτίζοντας την ανόρθωση σε λάθος πρότυπα.

Η εικόνα των αντανακλαστικών θέσης θα δώσει πληροφορίες για την μελλοντική κινητική ανάπτυξη. Τα αντανακλαστικά θέσης σύμφωνα με τη μέθοδο Vojta είναι τα ακόλουθα:i) Αντανακλαστικό της πλάγιας θέσης, ii) Landau, iii) Ανόρθωσης, iv) Ανύψωση, v) Collis – κατακόρυφο, vi) Collis – οριζόντιο, vii) Ανύψωση των χεριών και ταλάντευση.

1)Αντανακλαστικό της πλάγιας θέσης 2)Landau 3)Ανόρθωσης 4)Ανύψωση 5)Collis – κατακόρυφο 6)Collis – οριζόντιο 7)Ανύψωση των χεριών και ταλάντευση.

175

Page 176: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αναπτυξιακά πρότυπα στάσης και κίνησης

Ο Vojta διαιρεί την κινητική ανάπτυξη ως το βάδισμα σε 4 στάδια:

Α. Πρώτο στάδιο κάμψεως . Αυτό το στάδιο διαιρείται μέχρι 6 εβδομάδες μετά τη γέννηση και αργότερα μεταπίπτει στο στάδιο της έκτασης, απεικονίζοντας έτσι την μετάβαση από τη φυλογενετική στην οντογενετική κίνηση.

Β. Πρώτο στάδιο έκτασης . Εκδηλώνεται στις 6 εβδομάδες και παραμένει μέχρι τους 4 πρώτους μήνες της ζωής του βρέφους. Αργότερα περνά στο δεύτερο στάδιο κάμψεως.

Γ. Δεύτερο στάδιο κάμψεως (4 – 8 μήνες ). Σε αυτό το στάδιο το παιδί αισθάνεται ασφαλές στη θέση του και ικανό να ανορθωθεί και να εκτελέσει φασικές κινήσεις. Σε αυτό το στάδιο αξιοσημείωτες κινητικές δράσεις αρχίζουν.

Η ύπτια θέση σταθεροποιείται για να κινηθούν τα άκρα. Εξαφανίζονται τα τονικά αντανακλαστικά. Αρχίζει η ανόρθωση της ωμικής και πυελικής ζώνης. Αναπτύσσεται σιγά – σιγά το αρκούδισμα.

Δ. Δεύτερο στάδιο έκτασης (8 – 14 μήνες). Η ανόρθωση του σώματος εκτελείται σε αυτό το στάδιο. Το παιδί κάθεται χωρίς βοήθεια. Στο τέλος του 14ου μήνα αρχίζει να περπατά.

Ο Vojta περιγράφει ένα συντονισμένο σύνολο κινήσεων, το «αντανακλαστικό αρκούδισμα», το οποίο δεν εμφανίζεται στην κανονική ανάπτυξη. Πρόκειται για ένα σύμπλεγμα φυλογενετικών μετακινήσεων. Αυτό το σύμπλεγμα ελευθερώνεται σε διάφορες ζώνες, τις αντανακλαστικές ζώνες.

Για τα αντανακλαστικά ισχύουν οι νόμοι της ολότητας του χώρου και χρόνου.Διαχωρίζονται σε κύριες και βοηθητικές ζώνες. Οι κύριες αντανακλαστικές ζώνες των άκρων είναι περιφερικές σε σύγκριση με

την ωμική και πυελική ζώνη.Οι βοηθητικές ζώνες βρίσκονται στον κορμό στην ωμική και πυελική ζώνη.

Διαδικασίες για την επίτευξη συνδυασμένης κίνησηςΗ χρήση των κύριων ζωνών προκαλεί το «αντανακλαστικό αρκούδισμα» και έτσι

ευοδώνεται η ανάπτυξη κινητικής λειτουργίας.Η χρήση των βοηθητικών ζωνών προκαλεί αντίσταση στην έκταση συγκεκριμένων

μυϊκών ομάδων. Έτσι μία κινητική απάντηση διευκολύνεται και ελέγχεται καλύτερα.Η κατάλληλα εκλεγμένη αρχική θέση και η χρήση βοηθητικών μέσων – μαξιλάρια,

μπάλες – ευοδώνει την προδιάθεση για κίνηση.Κατά τη χρησιμοποίηση των κύριων αντανακλαστικών ζωνών ο ασθενής βρίσκεται

σε πρηνή θέση με το κεφάλι γυρισμένο στο πλάι. Το σύνολο των μελών που βρίσκονται

176

Page 177: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

προς την πλευρά του προσώπου χαρακτηρίζεται σαν «σύνολο μελών του προσώπου», ενώ αυτό της αντίθετης πλευράς «σύνολο μελών του αυχένα».

Τα πρότυπα ασκήσεων που χρησιμοποιούν τις κύριες αντανακλαστικές ζώνες είναι οι κινήσεις των άνω και κάτω άκρων ομόπλευρα ή ετερόπλευρα του προσώπου και αυχένα:

i) Αντανακλαστικές ζώνες και κινήσεις του άνω άκρου στην πλευρά του προσώπου.

ii) Αντανακλαστικές ζώνες και κινήσεις του άνω άκρου στην πλευρά του αυχένα iii) Αντανακλαστικές ζώνες και κινήσεις του κάτω άκρου στην πλευρά του

προσώπου.iv) Αντανακλαστικές ζώνες και κινήσεις του άνω άκρου στην πλευρά του αυχένα.

Ο επιτυχημένος συνδυασμός των παραπάνω προτύπων-ασκήσεων δρα ευοδωτικά στις λειτουργίες της σταθεροποίησης και της ανόρθωσης, δηλαδή διαμορφώνει στασικά πρότυπα.

Οι βοηθητικές αντανακλαστικές ζώνες χρησιμοποιούνται για να εκπαιδεύσουν επιμέρους κινητικές δράσεις παρά για να εδραιώσουν πρότυπα στάσης. Ο Vojta με τις βοηθητικές ζώνες προσπαθεί να δημιουργήσεις κατάλληλα αισθητικά ερεθίσματα με απώτερο σκοπό τη διαμόρφωση λεπτών κινητικών προτύπων

.Έτσι χωρίζει το σώμα στις ακόλουθες ζώνες:i) Η ζώνη του κορμού

ii) Η ζώνη του πηγουνιού iii) Η ζώνη της κεφαλής. iv) Οι ζώνες των άνω άκρων v) Οι ζώνες των κάτω άκρων.

Κατά τη χρησιμοποίηση των ζωνών αυτών επιχειρείται αρχικά επιμήκυνση στις γαστέρες των μυών που θέλει να ενεργοποιήσει και στη συνέχεια προτείνονται λειτουργικά κινητικά πρότυπα όπου οι μύες θα μπορέσουν να δραστηριοποιηθούν σε μία πιο φυσιολογική κατεύθυνση.

Η πίεση που ασκείται στους μύες στα λεγόμενα αντανακλαστικά σημεία ευοδώνει κατά ένα βαθμό την πρόκληση «αντανακλαστικών» κινήσεων με σκοπό την μετέπειτα ενσωμάτωσή τους σε λειτουργικά πρότυπα στάσης και κίνησης.

Ο Vojta χρησιμοποιεί την αντίσταση για να προκαλέσει τονική ή φασική μυϊκή δράση και αντιδράσεις ανόρθωσης.

Η μέθοδος Vojta θεωρεί ότι αν, σε ένα παιδί με ήδη ανεπτυγμένα παθολογικά κινητικά πρότυπα, προκληθεί η φυσιολογική πορεία της ανάπτυξης θα δημιουργηθούν καλύτερες συνθήκες για εκούσια κίνηση.

177

Page 178: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η μέθοδος Bobath

Ιστορία της μεθόδουΗ μέθοδος του Bobath αναπτύχθηκε μετά το τέλος του Β΄ Παγκοσμίου Πολέμου.

Οι Bobath’s στην αρχή δούλεψαν με παιδιά με εγκεφαλική δυσλειτουργία και αργότερα εφάρμοσαν τις τεχνικές τους σε ενήλικες – κυρίως ημιπληγικούς – νευρολογικούς ασθενείς. Η θεραπεία που ανέπτυξαν έχει κατεύθυνση στις διαταραχές της κίνησης και του στασικού τόνου και στην αποδιοργάνωση των φυσιολογικών αντανακλαστικών μηχανισμών. Έτσι βρήκε απήχηση και εφαρμόστηκε στις περισσότερες περιπτώσεις νευρομυϊκής δυσλειτουργίας όπως σκλήρυνση κατά πλάκας, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, σύνδρομα, παράλληλα με το αρχικό πεδίο εφαρμογής της, την εγκεφαλική παράλυση.

Η μέθοδος των Bobath’s έθεσε αρχές και προβληματισμούς που έγιναν δεκτοί παγκόσμια και αποτέλεσαν αφετηρία για εξέλιξη και άλλων θεραπευτικών

μεθόδων.

Αρχές της μεθόδουΟι Bobath’s ορίζουν ότι η παρέμβαση του θεραπευτή θα πρέπει να αρχίσει από τον

εξής διπλό προβληματισμός:Τι προσπαθώ να αλλάξω; Γιατί;Αυτά τα δύο βασικά ερωτήματα είναι ο μηχανισμός που θα βοηθήσει τον

θεραπευτή να ερμηνεύσει την φιλοσοφία της μεθόδου.Η απάντηση στο πρώτο ερώτημα θα δοθεί από την αξιολόγηση του ασθενή. Η

αξιολόγηση θα πληροφορήσει για την κινητική δραστηριότητα του ασθενή το εύρος που εκτείνεται η παθολογική δραστηριότητα στο ΚΝΣ του και τον σκοπό και τύπο της προσέγγισης που θα επιχειρηθεί.

Η μέθοδος Bobath απαντά στην δεύτερη ερώτηση με το σκεπτικό ότι το πρωταρχικό μέλημα του θεραπευτή είναι η δυσλειτουργία των εγκεφαλικών μηχανισμών που ελέγχουν την κίνηση. Υπεύθυνοι βεβαίως είναι και οι αρθρώσεις και οι μύες με το δικό τους σύστημα ελέγχου, μα η παθολογία δεν βρίσκεται εκεί, αλλά στο ανώτερο συνεργαζόμενο σύστημα που δημιουργεί, βάζει σε λειτουργία και ελέγχει τα κινητικά πρότυπα.

- Για τους Bobath’s σε ένα νευρολογικό ασθενή η κίνηση περιορίζεται σε ποσότητα και ποιότητα. Η ποιότητα καθορίζεται από τα πρότυπα του στασικού τόνου.

- Η απελευθέρωση των τονικών και νωτιαίων αντανακλαστικών προτύπων έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια της επιδέξιας κίνησης και την στερεοτυπία των κινητικών προτύπων.

- Ένας ασθενής που επανατροφοδοτείται μόνο από τη μη φυσιολογική στάση και κίνηση του διαμορφώνει μόνο «λανθασμένη» εικόνα για το σώμα του. Αφού ό,τι κάνει μοιάζει φυσιολογικό σε αυτόν, δεν έχει ανάγκη να διορθώσει τα «λάθη» του. Άρα η θεραπεία έρχεται να δώσει στον ασθενή την αίσθηση της κίνησης που βασίζεται σε φυσιολογικά λειτουργικά πρότυπα.

- Οι φυσιολογικές στασικές αντιδράσεις διαμορφώνουν τον στασικό τόνο σε φυσιολογικά επίπεδα. Ανάλογα τα μη φυσιολογικά στασικά πρότυπα σχετίζονται με μη φυσιολογικό στασικό τόνο. Έτσι κατά την θεραπεία αλλάζοντας τα πρότυπα αλλάζουμε τον τόνο. Η εμφάνιση φυσιολογικού στασικού τόνου θα ακολουθήσει την αλλαγή των μη φυσιολογικών προτύπων. Και μόνο έχοντας ως βάση φυσιολογικό τόνο οι ασθενείς θα αποκτήσουν ποικιλία και λειτουργική ποιότητα.

178

Page 179: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Μία θεμελιώδης αρχή της θεραπείας είναι ότι τα παθολογικά στασικά πρότυπα θα πρέπει να αλλάξουν και να διευκολυνθούν οι φυσιολογικές στασικές αντιδράσεις. Για την επίτευξη αυτού πρέπει στα σημεία κλειδιά να ελεγχθούν τα πρότυπα που αναχαιτίζουν τα αντανακλαστικά, ενώ θα παράγονται αυτόματες ενεργητικές αντιδράσεις.

- Η φυσιολογική κίνηση δεν μπορεί να βασιστεί σε μία παθολογική στάση, αλλά χρειάζεται το δικό της, κατάλληλο, στασικό υπόβαθρο.

- Οι στάσεις δεν είναι σταθερές και ούτε ο στόχος είναι η χαλάρωση. Οι μύες κατά τη θεραπεία είναι ενεργητικοί. Μόνο τα πρότυπα αλλάζουν έτσι ώστε να προσαρμόσουν τον στασικό τόνο στις ανάγκες της δραστηριότητας.

Άρα οι κεντρικές μυϊκές ομάδες θα πρέπει να σταθεροποιήσουν το σώμα, ενώ εκτελούνται δυναμικές κινήσεις στα πιο απομακρυσμένα σημεία του σώματος.

Αναπτυξιακά πρότυπα στάσης και κίνησηςΣτη μέθοδο Bobath ο όρος «ανάπτυξη» αναφέρεται στους φυσιολογικούς

μηχανισμούς που συνδυάζουν τα στασικά και κινητικά πρότυπα μεταξύ τους και όχι στα επίπεδα ανάπτυξης των νηπίων. Ακόμα και οι ενήλικες μπορούν αν οπισθοδρομήσουν σε ένα κατώτερο επίπεδο συνεργίας. Εκεί θα χρειαστεί να επανεκπαιδεύσουμε παρά να ακολουθήσουμε την εξελικτική πορεία της συνεργικής κίνησης.

Η φύση της προσέγγισης του θεραπευτή είναι «εκπαιδευτική» αφού μόλις ο ασθενής εκπαιδεύσει μαζί με τον θεραπευτή ένα κινητικό πρότυπο θα πρέπει αν το χρησιμοποιήσει στην καθημερινή του δραστηριότητα.

Η μέθοδος Bobath βασίζεται σε νευροεξελικτικές αρχές που βλέπουν την ανάπτυξη ως:

- Δυναμική – Συνεχή – Κεφαλοουριαία – Φυγόκεντρη – Αυτόματη –

πριν από ενσυνείδητη – Προσαρμόσιμη.

Η βασική προϋπόθεση είναι ότι το βρέφος στους πρώτους μήνες της ζωής του υφίσταται την ωρίμανση του ΚΝΣ. Αρχικά κυριαρχείται από αντανακλαστικά, ασυνείδητα κινητικά πρότυπα, αλλά βαθμιαία αυτές οι ακούσιες κινήσεις γίνονται μέρος της ενσυνείδητης εμπειρίας. Τότε γίνονται ελεγχόμενες, ρυθμικές και συνδυασμένες.

Μόλις το παιδί μπορέσει να ελέγξει την κίνηση σε ένα συγκεκριμένο επίπεδο ωρίμανσης η εξελικτική διαδικασία προχωρά στο επόμενο επίπεδο.

Διαδικασίες για την επίτευξη συνεργικής κίνησηςΚατά τη διάρκεια της θεραπείας ο θεραπευτής γίνεται μέρος του αισθητηριακού

συστήματος του ασθενή και οι χειρισμοί είναι μία δυναμική σχέση μεταξύ του θεραπευτή και των αντιδράσεων του ασθενή.

Ο ασθενής βοηθιέται και καθοδηγείται να βελτιώσει την ποιότητα της κίνησής του. Οι αυτόματες κινήσεις είναι η βάση για όλες τις κινητικές ακολουθίες και για αυτό ευοδώνονται κατευθείαν. Έτσι ο ασθενής εκπαιδεύεται να αντιδρά στην επιδέξια χρήση των χεριών του θεραπευτή παρά σε λεκτικά παραγγέλματα.

ΑναχαίτισηΧρησιμοποιούνται πρότυπα για να αναχαιτίσουν τη μη φυσιολογική

αντανακλαστική δραστηριότητα, τις εξαρτημένες αντιδράσεις και να υπερκεράσουν τον παθολογικό τόνο.

179

Page 180: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Τα ανασταλτικά αυτά πρότυπα χρησιμοποιούνται κατά την εκτέλεση μίας κινητικής δράσης και εκεί αναχαιτίζουν τον παθολογικό τόνο, τις εξαρτημένες αντιδράσεις και τα παθολογικά κινητικά πρότυπα. Έτσι ενσωματώνονται στην θεραπευτική προσέγγιση σαν προετοιμασία για ενεργητική κίνηση και για να ελεγχθούν τα προϊόντα της.

Η εφαρμογή των προτύπων αναχαίτισης της αντανακλαστικής δραστηριότητας ακολουθεί δύο βασικούς κανόνες:

Το λιγότερο επιβαρημένο μέρος «δουλεύεται στην αρχήΟι χειρισμοί ξεκινούν από το κέντρο του σώματος.

Σημεία κλειδιάΤα σημεία κλειδιά είναι τα σημεία του σώματος που ο θεραπευτής θα χειριστεί για

να «νορμαλοποιήσει» τον τόνο και να καθοδηγήσει την ενεργητική φυσιολογική κίνηση. Αυτά τα σημεία θα επικεντρώσουν το ενδιαφέρον του θεραπευτή γιατί η συμμετοχή τους στην κίνηση και στάση είναι καθοριστική, αφού αποτελούν κυρίαρχα τμήματα για τη φυσιολογική διατήρηση οποιασδήποτε θέσης.

Οι Βobath’s αναγνωρίζουν ως σημεία κλειδιά τη ζώνη της λεκάνης, την ωμική ζώνη και το κεφάλι. Σύμφωνα με την παραπάνω υπόθεση η μέθοδος Bobath μετά από τη μελέτη της νευροφυσιολογίας της κίνησης και στάσης κατέληξε στην εξής αρχή:

Ο έλεγχος (κινητικός – στασικός) ασκείται κεντρικά.

Διευκόλυνση.Αφού αναχαιτιστούν τα παθολογικά σημεία της κινητικής λειτουργίας θα πρέπει:

i) να αποκτηθεί ένα περισσότερο φυσιολογικό στασικό υπόβαθρο για κίνηση.ii) να αναπτυχθούν οι αντιδράσεις προσανατολισμού και ισορροπίας.

iii) να αναπτυχθούν θεμελιώδη κινητικά πρότυπα, πάνω στα οποία θ εκπαιδευτούν πιο επιδέξιες κινητικές δράσεις.

Όλες οι παραπάνω λειτουργίες βασίζονται στην επιτυχή διευκόλυνση που ο θεραπευτής θα δώσει στον ασθενή.

Η διευκόλυνση περιλαμβάνει κινητική και αισθητηριακή υποστήριξη των προτύπων που πρόκειται να εκτελεστούν. Η υποστήριξη αυτή θα πρέπει να προκαλεί την κινητική απάντηση αλλά σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να αποκλείει την ενεργητική συμμετοχή του ασθενή.

Κίνητρο.Όλοι οι χειρισμοί που χρησιμοποιούνται στην αναχαίτιση και τη διευκόλυνση

έχουν ως στόχο την σκόπιμη κινητική δράση και τις λειτουργικές δεξιότητες. Η ευόδωση αυτών των κυρίαρχων αναγκών του ασθενή εξαρτάται από το βαθμό που η θεραπευτική προσέγγιση θα συμπεριλάβει το κίνητρο για ενεργητική φυσιολογική κινητική δράση. Η θεραπευτική προσέγγιση θα πρέπει να δίνει κάθε στιγμή κίνητρα για ανεξάρτητη φυσιολογική κίνηση. Ο θεραπευτής στη μέθοδο Bobath χρησιμοποιεί τέτοιες θέσεις που θα δώσουν στον ασθενή κίνητρα. Η χρήση των παιχνιδιών και η ενσωμάτωση αδρών κινητικών προτύπων της καθημερινής δραστηριότητας προτείνεται από την Bobath σαν διαδικασία αύξησης των επιδιώξεων του ασθενή. Έτσι η αισθητητριακή καθοδήγηση θα συνδυαστεί με την επιτυχή έκβαση μίας κινητικής δράσης και θα τροφοδοτήσει τον φλοιό με δυνατότερα αισθητικά εγγράμματα.

Η Bobath για να αυξήσει ή να σταθεροποιήσει τον στασικό τόνο χρησιμοποιεί διάφορες αισθητηριακές εισόδους. Εφαρμόζεται tapping στον τένοντα και στη γαστέρα του μυός με σκοπό την πρόκληση συσπάσεων. Οι συσπάσεις αυτές καθοδηγούνται ώστε να ενσωματωθούν σε φυσιολογικά κινητικά ή στασική πρότυπα.

180

Page 181: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η επιμήκυνση και η πίεση στη μυϊκή γαστέρα θα πυροδοτήσουν τους φασικούς υποδοχείς του ανταγωνιστή με σκοπό την αναχαίτιση της υπέρτονης δράσης του αγωνιστή. Η συνδυασμένη χρήση των αποτελεσμάτων της τοποθέτησης του ασθενή, σε θέσεις που αναχαιτίζουν τα παθολογικά πρότυπα και της αρθρικής προσέγγισης ή έλξης είναι μία από τις βασικές τεχνικές που ενσωματώνει η θεραπευτική προσέγγισης των Bobath.

Αξιόλογος αισθητηριακός ερεθισμός επιχειρείται και από την πλευρά του αιθουσαίου συστήματος. Γρήγορες στροφικές και γραμμικές μεταβολές της κινητικής αδράνειας του ασθενή θα προκαλέσουν την αύξηση του στασικού του τόνου. Άλλες φορές η αργή ελεγχόμενη περιστροφή θα αναχαιτίσει την υπερτονία και θα επιμηκύνει μυϊκές ομάδες, ιδίως στον κορμό.

Η προετοιμασία και η ενσωμάτωση των φυσιολογικών κινητικών προτύπων προάγεται από τη χρήση βοηθητικών μέσων όπως μπάλα ρολό σφήνες ή σανίδες ισορροπίας. Κάθε κινητική δράση στο θεραπευτικό κινητικό πρόγραμμα είναι ένα κομμάτι των καταμερισμένων κινητικών προτύπων της καθημερινής δραστηριότητας.

Από τη στιγμή που αυτό το κινητικό πρότυπο εδραιώνεται φυσιολογικά στην κινητική συμπεριφορά του ασθενή ολόκληρη η προσέγγιση προσανατολίζεται για ναδώσει ευκαιρίες στον ασθενή να το ενσωματώσει σε πιο ολοκληρωμένες κινητικές δράσεις.

ΝΕΥΡΟ - ΕΞΕΛΙΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗKarel και Berta Bobath

Σκοποί – Στόχο ι Ο στόχος της θεραπείας των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση (Ε.Π.) ή παρόμοιες

καταστάσεις που συμπεριλαμβάνουν τον άνω κινητικό νευρώνα του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (Κ.Ν.Σ.), άσχετα από την αιτιολογία, είναι να οδηγήσει τα παιδιά να γίνουν όσο το δυνατόν ανεξάρτητα, κι έτσι να τα προετοιμάσει για μια όσο πιο φυσιολογική εφηβική κι ενήλικη ζωή μπορεί να επιτευχθεί. Αυτός είναι ο σκοπός όλων των θεραπευτικών Σχολών. Εμπεριέχει τη δημιουργία ενός συνολικού προγράμματος χειρισμού για το παιδί, στο οποίο βασικό ρόλο παίζει η εξειδικευμένη φυσιοθεραπεία. Εξ’ ορισμού η Ε.Π. οφείλεται σε καταστροφή ή πλημμελή ανάπτυξη του εγκεφάλου κατά την πρώιμη παιδική ηλικία που επιδρά στην ανάπτυξη και ωρίμανση του παιδιού. Γι’ αυτό επηρεάζει τη συνολική ανάπτυξη του παιδιού αισθητικοκινητική, σωματική, διανοητική, συναισθηματική και κοινωνική. Συχνά οι ποικίλες συναφείς αισθητικές και αντιληπτικές απώλειες είναι δευτερεύουσες σε σχέση με τη σωματική αναπηρία, που παρεμποδίζει το παιδί να εξερευνήσει τον εαυτό του και έτσι δεν αναπτύσσει την ιδέα - έννοια του σώματος που ονομάζουμε «αντίληψη σώματος», όπως κάνει το φυσιολογικό παιδί κατά τη διάρκεια των πρώτων 18 μηνών της ζωής του, πριν τον προσανατολισμό του στο χώρο (Piaget 1977, Pularski 1979).

181

Page 182: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η έλλειψη αυτή της «αντίληψης σώματος» μπορεί να αυξηθεί από την απειρία κι ανικανότητα των γονιών να διαπραγματευθούν την αναπηρία, και είναι για μας ένα από τα βασικά επιχειρήματα για έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της Ε.Π. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία είναι τόσο σημαντική, όσο κι η παρεμπόδιση εμφάνισης βραχύνσεων και παραμορφώσεων, που ναι μεν δεν είναι παρούσες κατά τη γέννηση, μπορεί όμως να εμφανιστούν αργότερα κατά την παιδική ηλικία, καθώς το παιδί χρησιμοποιεί μη φυσιολογικά πρότυπα κίνησης προκειμένου να κάνει μια δραστηριότητα.

Λογική βάση

Η θεραπεία μας αναπτύχθηκε σταδιακά τα 40 τελευταία χρόνια. Δεν είναι μία «μέθοδος», κι ούτε είναι σταθερή ή στάνταρ. Λαμβάνει υπόψη της ότι η Ε.Π. κι οι παρόμοιες καταστάσεις συνθέτουν ένα σύνολο συμπτωμάτων στο οποίο υπάρχει μεγάλη ποικιλία. γι’ αυτό η θεραπεία πρέπει να’ ναι εύκαμπτη – δυναμική - ευλύγιστη και προσαρμόσιμη στις πολλές και ποικίλες ανάγκες του κάθε παιδιού. Κανένα προκαθορισμένη σειρά ασκήσεων δεν επαρκεί για τις ανάγκες όλων των παιδιών.

Πιστεύουμε ότι η αναπηρία των παιδιών με Ε.Π. ξεκινάει βασικά από τη σχέση της ανάπτυξης που φυσιολογικού στασικού ελέγχου ενάντια στη βαρύτητα (Bobath 1980). Η εγκεφαλική βλάβη έχει ως αποτέλεσμα την έκλυση ή εμφάνιση μη φυσιολογικών προτύπων συντονισμού, σε σχέση με τα διάφορα είδη μη φυσιολογικού στασικού τόνου και τη μη φυσιολογική αμοιβαία εννεύρωση. Για παράδειγμα στο παιδί με σπαστικότητα εμφανίζεται ένα σύνολο φυλογενετικά πιο πρωτογενών στασικών προτύπων ενάντια στη βαρύτητα και κυριαρχεί σε μη φυσιολογική μορφή. Τα πρότυπα αυτά μπορούν να προκαλέσουν σπαστικότητα, απώλεια κινητικότητας και διαταραχή αμοιβαίας εννεύρωσης, με έντονη καθήλωση σε τυπικά μη φυσιολογικά πρότυπα. Ακόμα υπάρχει μη φυσιολογική συν-σύσπαση των ανταγωνιστών μυών (κυρίως σε κεντρικές αρθρώσεις), ή μη φυσιολογική αμοιβαία « τονική αναχαίτιση», όπως για παράδειγμα οι καμπτήρες με σπαστικότητα του αντιβραχίου που αναχαιτίζουν την έκταση του αγκώνα. Συχνά η σπαστικότητα θεωρείται ως ένα φαινόμενο απελευθέρωσης του γ - συστήματος (πιο σπάνια του α-συστήματος) από ανώτερα κέντρα ελέγχου (Magoun και Rhines 1946, Matthews 1964, Granit 1968, Eccles 1972).

Η σπαστικότητα συνήθως εξετάζεται αξιολογώντας την αντίσταση που έχει μια ομάδα μυών στην παθητική διάταση. Αυτός ο καθορισμένος έλεγχος της σπαστικότητας έχει καθοδηγήσει τη θεραπεία από τότε που έγινε η πρώτη περιγραφή της κατάστασης αυτής από τον Little, το 1862 (επανεκτύπωση 1958). Παρόλα αυτά παραμελεί τη μάλλον εμφανή παρατήρηση ότι η σπαστικότητα επηρεάζει όλες τις μυϊκές ομάδες σε τυπικά πρότυπα. και δε λαμβάνει υπόψη του ότι η σπαστικότητα είναι πολύ ευμετάβλητη κι αυξάνεται με τον ερεθισμό και την προσπάθεια. Στα διστακτικά αθετωσικές ομάδες της Ε.Π. συναντάμε ένα βασικά χαμηλό τόνο κατά την ανάπαυση, αλλά είναι ασταθής και κυμαίνεται από χαμηλός σε υψηλός ανάλογα με το στρες και τον ερεθισμό. Επιπλέον το εύρος αυτής της διακύμανσης ποικίλει από ασθενή σε ασθενή. Γίνεται επίσης εμφανής κι η έλλειψη ικανότητας για διαβάθμιση της κίνησης λόγω της μη φυσιολογικής αμοιβαίας εννεύρωσης, λόγω ξαφνικής μεγαλύτερης ή μικρότερης αναχαίτισης των ανταγωνιστών.

Ο όρος «αθέτωση» επινοήθηκε από τον Hammond (1871) και σημαίνει μη καθηλωμένη στάση - θέση. Τα αθετωσικά παιδιά δεν μπορούν να διατηρήσουν σταθερές θέσεις λόγω του ότι δεν μπορούν να κάνουν συν-σύσπαση. Παρόμοια προβλήματα χαμηλού τόνου και διαταραγμένης αμοιβαίας εννεύρωσης συναντά κανείς στο αταξικό παιδί και στο «σύνδρομο διαταραγμένης ισορροπίας» που περιγράφθηκε από τον

182

Page 183: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Hagberg κ.ά. (1972). Αυτό εξηγεί γιατί η αθέτωση συχνά συνδυάζεται με την αταξία (Twitchell 1959,1961). Στης αθετωσική ομάδα συμπεριλαμβάνεται κι ο δυστονικός τύπος Ε.Π. που επιδεινώνεται με διαλείποντες σπασμούς ποικίλης ισχύος κι εύρους (Polani, 1959). Μη φυσιολογικό χαμηλό τόνο συναντά κανείς στο αποκαλούμενο «χαλαρό» βρέφος –floppy child- (Dubowitz, 1980). Τέτοια βρέφη με Ε.Π. μπορεί να εμφανίσουν ακολούθως αθέτωση ή αταξία (Lesny, 1979).

Οι αλλαγές στην έμφαση της θεραπείαςΑπό το 1943 που αρχίσαμε τη θεραπεία μας συνεχώς μαθαίνουμε, κι η εμπειρία

μας έχει διδάξει ν’ αλλάζουμε την προσέγγιση και την έμφαση που δίνουμε σε συγκεκριμένα κομμάτια της θεραπείας. Παρόλα αυτά το βασικό σκεπτικό δεν έχει αλλάξει. Σ’ όλη τη διάρκεια καθοδηγούμασταν από τις αντιδράσεις του παιδιού στο χειρισμό μας και κατ’ αυτόν τον τρόπο βελτιώσαμε τη γνώση μας προσπαθώντας να αποφύγουμε επαναλαμβανόμενα λάθη. Μάθαμε να ελέγχουμε την αξία μιας συγκεκριμένης τεχνικής από την απάντηση του παιδιού σ’ αυτή και αναπτύξαμε μια προσέγγιση που βασίζεται στη στενή αλληλεπίδραση μεταξύ του παιδιού και του θεραπευτή.

Συνηθίσαμε να περιγράφουμε τα κινητικά πρότυπα του υπερτονικού παιδιού, τόσο αυτού με σπαστικότητα όσο κι αυτού με δυστονία, με όρους απελευθέρωσης μερικών τονικών αντανακλαστικών που περιγράφονται μεταξύ άλλων από το Magnus (1926), το Rademaker (1935) και το Byers (1938). Σ’ αυτά ανήκουν το τονικό αντ/κό του αυχένα και το τονικό λαβυρίνθειο αντ/κό, καθώς κι η θετική στηρικτική αντίδραση (Bobath 1971). Υπερτιμήσαμε αυτά τα αντ/κά για την επεξήγηση των μη φυσιολογικών προτύπων του υπερτονικού παιδιού. Τα αντ/κά αυτά μελετήθηκαν σε πειραματόζωα και έχουν συγκεκριμένη επίδραση που μπορεί να φανούν πιο καλά σε μερικούς βαρείς τύπους Ε.Π.. Απεναντίας είναι ανεπαρκή για να έχουν αξία για τα ποικίλα μη φυσιολογικά πρότυπα των πιο πολλών υπερτονικών παιδιών. Ακόμα και σε βαριές περιπτώσεις τα αντ/κά αυτά είναι ασταθή κι εξαρτώνται από το βαθμό διέγερσης - ενθουσιασμού και προσπάθειας που καταβάλλει το παιδί, όταν τα εξετάζουμε. Έτσι λοιπόν δεν τα συμπεριλαμβάνουμε στην αξιο-λόγηση των παιδιών.

Οι πιο σημαντικές επιδράσεις των τονικών αντ/κών που συναντώνται στα παιδιά με σπαστικότητα είναι οι αποκαλούμενες «εξαρτημένες αντιδράσεις» (Walshe 1923). Οι εξαρτημένες αντιδράσεις έχουν οριστεί ως γενικευμένα τονικά αντ/κά που ενεργούν από το ένα μέρος του σώματος στα υπόλοιπα προσβεβλημένα μέρη και θα πρέπει πάντα να θυμόμαστε πως όταν εκτελείται μια οποιαδήποτε εκούσια κίνηση με προσπάθεια, κατά τη θεραπεία ενός μέρους του σώματος, αυξάνει η σπαστικότητα σ΄ ένα άλλο προσβεβλημένο μέρος. Γι’ αυτό στο υπερτονικό παιδί οι εξαρτημένες αντιδράσεις συντελούν στο σχηματισμό βραχύνσεων και παραμορφώσεων λόγω του ότι ενισχύουν τα πρότυπα σπαστικότητας.

Με το πέρασμα των χρόνων επηρεαστήκαμε και μάθαμε από άλλους συναδέλφους που δουλεύουν με παιδιά με νευρολογικά προβλήματα. Για παράδειγμα, μάθαμε από τους Knott (1952), Κabat και Κnott (1953) και Κnott και Voss (1973) κι αναγνωρίσαμε τη σημασία του ιδιοδεκτικού ερεθισμού προκειμένου να «χτιστεί» ο τόνος σε ασθενείς με χαμηλό ή κυμαινόμενο στασικό τόνο. Από τους Rood(1954) και Goff (1969,1972), μάθαμε την αξία του απτικού ερεθισμού προκειμένου ν’ αποκτηθούν οι κινήσεις, κυρίως των χεριών, των ποδιών, του στόματος και της γλώσσας. Μάθαμε πάντως τα πιο πολλά απ’ τη μέθοδο Peto (Cotton και Parnwell 1967, Clarke και Evans, 1973), που όπως κι εμείς είδε ότι το πρόβλημα για αυτά τα παιδιά ήταν ο ενδο-συντονισμός για λειτουργία και εκπαίδευση των αθετωσικών παιδιών για τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής.

183

Page 184: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ακόμη μαθαίνουμε από τα λάθη και τις παραλείψεις μας. Βρήκαμε ότι τοποθετώντας τα παιδιά από νωρίς (σε νεαρή ηλικία) σε «θέσεις

αναστολής των αντ/κών», ελαττώνονταν η σπαστικότητα, αφού τροποποιούνταν τα πρότυπά της. Παρόλα αυτά το παιδί τοποθετούνταν παθητικά κι οι θέσεις - στάσεις έλεγχαν το παιδί, παρεμποδίζοντας οποιαδήποτε κίνηση, με αποτέλεσμα να μην υπάρχει μεταφορά από κίνηση σε λειτουργία. Βρήκαμε μετά έναν τρόπο να χρησιμοποιούμε «σημεία κλειδιά για έλεγχο», από τα οποία τα πρότυπα της μη φυσιολογικής δραστηριότητας μπορούσαν να αναχαιτιστούν, ενώ συγχρόνως διευκολύνονταν οι φυσιολογικές κινήσεις. Έτσι το παιδί μπορούσε να κινηθεί ενεργητικά, δεν το κρατούσαμε, κι η ποιότητα των κινήσεων μπορούσε να καθοδηγηθεί και να ελεγχθεί από αυτά τα σημεία κλειδιά. Μ’ αυτόν τον τρόπο μπορούσαμε να διευκολύνουμε διαδοχικές ενεργητικές κινήσεις και να ελαχιστοποιήσουμε της περιορισμό για κίνησης και την επανεμφάνιση της υπερτονίας.

Για ένα διάστημα η θεραπεία μας επικεντρώθηκε κατά πολύ στη διευκόλυνση των αυτόματων αντιδράσεων προσανατολισμού και ελπίζαμε ότι δίνοντας στο παιδί το φυσιολογικό υπόβαθρο των κινήσεων - διευκολύνοντας την «πρωτεύουσα κινητικότητα» κατά τον Schaltenbrand (που είναι αυτόματη κι όχι συνειδητή), το παιδί θα μπορούσε αυθόρμητα να τη μεταφέρει σε λειτουργικές κι εκούσιες κινήσεις. Αυτό δούλεψε καλά με πολύ μικρά μωρά, αλλά, όταν επρόκειτο για την καθιστή θέση με χρήση των χεριών, την ορθοστάτηση και τη βάδιση - δραστηριότητες που όλες τους απαιτούν ισορροπία - βρήκαμε πως ήταν ανεπαρκές. Είδαμε πως το παιδί που δεν είχε ισορροπία φοβόταν να μην πέσει όταν έπρεπε να κινηθεί ή όταν το κινούσαν ενάντια στη βαρύτητα, και πως η υπερτονία ξανά αυξάνονταν περιορίζοντας τις κινήσεις. Η ανάγκη απόκτησης καλών ισορροπιστικών αντιδράσεων, κι η επιζήμια επίδραση που έχει η απουσία τους ή η κακή τους ποιότητα στην κίνηση, παραμένει ακόμα και σήμερα ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματά μας. Μάθαμε ότι ήταν αναγκαίο να ελαττώσουμε σταδιακά το να ελέγχουμε εμείς το παιδί, δίνοντας συστηματικά όλο και πιο πολύ τον έλεγχο στο ίδιο το παιδί, επιτρέποντας το έτσι να ελέγχει τις ίδιες του τις κινήσεις και κυρίως την ισορροπία του. Έπρεπε να εναλλάσσουμε τεχνικές διευκόλυνσης και αναχαίτισης όταν εμπλέκονταν η υπερτονία σε συγκεκριμένα στάδια μιας κίνησης κι αυτό οδήγησε στη βελτίωση της σχέσης μεταξύ του θεραπευτή και τους παιδιού. Ένα ακόμη λογικό βήμα ήταν το να μελετήσουμε προσεκτικά την ανάπτυξη - εξέλιξη της κίνησης, όπως γίνεται στα φυσιολογικά μωρά. Παρόλα αυτά βρήκαμε πως αυτό δεν ήταν αρκετό - στην πραγματικότητα ήταν λάθος - το να προσπαθήσουμε δηλαδή, να ακολουθήσουμε τη φυσιολογική αναπτυξιακή ακολουθία των κινήσεων, τόσο στενά. Είχαμε βάλει το παιδί με ακρίβεια να περνά από το στάδιο του ρολλαρίσματος, πριν πάει για την καθιστή θέση, το πλάγιο κάθισμα, το γονάτισμα, το ημιγονάτισμα, το μπουσούλισμα και τελικά την ορθοστάτηση. το ένα στάδιο αυστηρά μετά το άλλο. Αλλά αυτή η αλληλοδιαδοχή των σταδίων δεν ακολουθείται πιστά από τα φυσιολογικά παιδιά. Η ανάπτυξη αντίθετα με την εντύπωση που επικρατεί και που τη βρίσκουμε σε αναπτυξιακούς χάρτες όπως των Gesell (1947), Griffiths (1954) και Illingworth (1960), δεν προχωρά με καθορισμένη ακολουθία, σύμφωνα με την οποία τα «ορόσημα» ανάπτυξης ακολουθούν το ένα το άλλο. Προφανώς οι χάρτες αυτοί μπορούν να δώσουν μόνο μεμονωμένες δραστηριότητες που είναι χαρακτηριστικές για συγκεκριμένες χρονολογικές ηλικίες, αλλά δεν μπορούν να λάβουν υπόψη τους το ευρύ φάσμα των διαφόρων ηλικιών που κατακτώνται οι δραστηριότητες αυτές. Οι χάρτες αυτοί είναι χρήσιμοι για τον εντοπισμό καθυστερημένης - αργής ανάπτυξης, αλλά δεν είναι έγκυροι για την πρώιμη διάγνωση του παιδιού με Ε.Π., κι ακόμη πιο πολύ, δε χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση των παιδιών και το σχεδιασμό του θεραπευτικού προγράμματος. Τα φυσιολογικά παιδιά αναπτύσσουν πολλές δεξιότητες ταυτοχρόνως, οι οποίες ενισχύουν η μια την άλλη και συσσωρεύονται οριοθετώντας έτσι ένα «ορόσημο». Ακόμη είναι γνωστό ότι η ανάπτυξη

184

Page 185: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

μπορεί να φτάσει σ’ ένα προσωρινό πλατώ σε μια σφαίρα, ή ακόμη να παλινδρομήσει, ενώ το παιδί προχωρά πολύ σε μια άλλη σφαίρα. Αντί για ένα ορισμένο πρότυπο ακολουθίας σταδίων, φαίνεται ότι το μωρό αναπτύσσει μερικά βασικά κινητικά πρότυπα συντονισμού τα οποία σε οποιοδήποτε στάδιο το καθιστούν ικανό να εκτελεί ποικίλες δεξιότητες (Bobath και Bobath 1970).

Το τελευταίο στάδιο εξέλιξης της θεραπείας μας ήταν ότι καταλάβαμε πως η θεραπεία δε μεταφέρονταν σε δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, όπως περιμέναμε ότι θα γινόταν. Τόσο οι γονείς όσο και τα παιδιά θεωρούσαν τη θεραπεία ως ένα σύνολο ασκήσεων, άσχετα από τη λειτουργική χρήση της στο σπίτι. Είδαμε για παράδειγμα πως δε χρησιμοποιούνταν κομμάτια της θεραπείας για το χειρισμό αντικειμένων απ’ το παιδί στο σπίτι. Ήταν εμφανές ότι έπρεπε να μεταφερθεί η θεραπεία και στο σπίτι, κατά την εκτέλεση λειτουργικών δεξιοτήτων. Αυτό είναι το σημείο που βρισκόμαστε τώρα . ακόμα μαθαίνουμε και - ελπίζουμε - βελτιωνόμαστε. Η θεραπεία τώρα ενσωματώνει τη συστηματική προετοιμασία για συγκεκριμένες λειτουργίες κι αναγνωρίζουμε την ανάγκη που υπάρχει για λεπτομερή ανάλυση κάθε δραστηριότητας (στα κινητικά χαρακτηριστικά που τη συνθέτουν), για την εκτέλεση της οποίας προσπαθούμε να προετοιμάσουμε το παιδί. Την ανάλυση αυτή τη συνδέουμε με την αξιολόγηση των αναγκών του κάθε παιδιού, βρίσκοντας έτσι τι σχετίζεται με τι, ή τι λείπει από κάθε τμήμα της δραστηριότητας (ποια κινητικά χαρακτηριστικά λείπουν από το παιδί), που πρέπει να τα προετοιμάσουμε, προκειμένου να μπορέσει να την εκτελέσει. Στόχος μας είναι να θεραπεύουμε τα παιδιά σε λειτουργικές καταστάσεις» δηλ. σ’ εκείνες στις οποίες ζουν στο σπίτι ή στο σχολείο, προκειμένου να σιγουρέψουμε πως οι δεξιότητες που εκπαιδεύονται κατά τη θεραπεία μεταφέρονται στην καθημερινή ζωή. Χρησιμοποιούμε - όσο είναι δυνατόν - τον ίδιο εξοπλισμό που είναι συνηθισμένα τα παιδιά . τα θεραπεύουμε ενώ ντύνονται ή ξεντύνονται. όταν τα ταΐζουν ή τρώνε μόνα τους. Θεραπεία μπορεί να γίνει ενώ το παιδί κάθεται στο ποδηλατάκι του, στο παιδικό του αυτοκινητάκι ή στο γιο-γιο του. Όλα αυτά βέβαια συνδυάζονται με πιο συγκεκριμένη θεραπεία για τα βασικά του προβλήματα, το μη φυσιολογικό του τόνο και την ποιότητα των κινητικών του προτύπων.

Θεραπεία

Η θεραπεία γίνεται ενώ «χειριζόμαστε» το παιδί. μας καθοδηγεί και το καθοδηγούμε μέσω συνεχούς ανατροφοδότησης (feedback). Καθοδηγούμε το κινητικό αποτέλεσμα με το χειρισμό μας προκειμένου οι κινητικές αντιδράσεις του παιδιού να’ ναι όσο το δυνατό πιο φυσιολογικές. Μ’ αυτό τον τρόπο το παιδί μέσω της επανάληψης αποκτά την εμπειρία νέων και πιο φυσιολογικών αισθητικοκινητικών προτύπων και τα εδραιώνει.

Τα μη φυσιολογικά πρότυπα στάσης και κίνησης είναι στενά συνδεδεμένα με το μη φυσιολογικό τόνο (Bernstein 1967), ακριβώς όπως και τα φυσιολογικά πρότυπα συνδέονται με το φυσιολογικό τόνο. Γι’ αυτό όταν αποκτώνται με τη θεραπεία πιο φυσιολογικές κινήσεις, ομαλοποιείται κι ο τόνος. Στο υπερτονικό παιδί αντισταθμίζουμε (αναχαιτίζουμε) τα μη φυσιολογικά πρότυπα δράσης των στασικών αντ/κών που απελευθερώνονται και συγχρόνως διευκολύνουμε τις φυσιολογικές αντιδράσεις με ειδικές τεχνικές χειρισμού. Μ’ αυτόν τον τρόπο στοχεύουμε στην απόκτηση ενεργητικής κίνησης από το παιδί, ενώ αυτό προσαρμόζει τη στάση του στο χειρισμό μας. Διευκόλυνση σημαίνει «να κάνει κάτι να’ ναι εύκολο», αλλά στη θεραπεία σημαίνει επίσης «να κάνει κάτι να’ ναι εφικτό» κι απαραίτητο προκειμένου να γίνει η κίνηση (Bobath και Bobath 1964, Bryce 1972).

185

Page 186: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Αποφεύγουμε να ενθαρρύνουμε να καταβάλει ένα παιδί με σπαστικότητα υπέρμετρη προσπάθεια, γιατί κάτι τέτοιο αυξάνει τη σπαστικότητα κι εμφανίζονται εξαρτημένες αντιδράσεις. Η επιθυμητή κίνηση μπορεί να βγει χρησιμοποιώντας λιγότερο εκούσιες κινήσεις και πιο πολύ αυτόματες κινήσεις, για παράδειγμα με το παιχνίδι. Με τα αθετωσικά παιδιά θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί να μην αυξηθούν οι σπασμοί κι οι ακούσιες κινήσεις, ενώ μπορούμε να ενσωματώσουμε τον εκούσιο έλεγχο των κινήσεων να γίνεται από τα ίδια τα παιδιά. Με τα αταξικά παιδιά προσπαθούμε ν’ αποφύγουμε την έκλυση «τρόμου επί σκοπού» (τρόμος που εμφανίζεται κατά την προσπάθεια να κάνει το παιδί κάτι). Γι’ αυτό πρέπει να διαβαθμίζουμε το κίνητρο, να το αυξάνουμε προσεκτικά και να μη χρησιμοποιούμε για αισθητηριακό ερεθισμό αδιάκριτα ό,τι ερέθισμα να’ ναι. Το πρόβλημα δηλαδή στις περιπτώσεις αυτές δεν είναι τόσο η τροποποίηση του ερεθίσματος, αλλά η επίδραση κι ο έλεγχος του αποτελέσματος. Αυτό γίνεται με το φυσικό ερεθισμό που προκαλείται μέσω του χειρισμού αντικειμένων απ’ το παιδί και μέσω του παιχνιδιού, σταματώντας την κινητική απάντηση στο ερέθισμα όταν η στάση κι η κίνηση μεταπίπτει σε παθολογικά πρότυπα. Η κατάσταση αυτή διαφέρει για τα παιδιά με ελάχιστη εγκεφαλική δυσλειτουργία ή με καθυστέρηση στις κινητικές τους δεξιότητες που έχουν πρωτογενή αλλά φυσιολογική και συντονισμένη κινητική δραστηριότητα. Για τα παιδιά αυτά ο αισθητηριακός ερεθισμός είναι πρωτεύουσας σημασίας (Ayres 1966,1972). Στα παιδιά με Ε.Π. δε «διορθώνουμε» τις θέσεις τους, γιατί λόγω της μη φυσιολογικής τους συνέργιας διορθώνοντας μόνο ένα μέρος του σώματος τους τα μη φυσιολογικά πρότυπα μεταφέρονται σ’ ένα άλλο μέρος τους σώματος. Επίσης στα παιδιά αυτά δεν «διδάσκουμε» κινήσεις γιατί ο μόνος τρόπος που μπορούν να τις κάνουν είναι με μη φυσιολογικά πρότυπα. αυτό που προσπαθούμε είναι να προκαλέσουμε να γίνουν εφικτές πιο φυσιολογικές κινήσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η Ε.Π. είναι αισθητικοκινητικό πρόβλημα. Δεν μαθαίνουμε στο παιδί κινήσεις, αλλά την αίσθηση των κινήσεων, βοηθώντας το έτσι να έχει την εμπειρία πιο φυσιολογικών κινήσεων και κινήσεων που πριν δεν έκανε. Το παιδί με Ε.Π. έχει μνήμες μόνο από μη φυσιολογικές κινήσεις, αφού δεν είχε την εμπειρία άλλων κινήσεων και πολλές βασικές θέσεις - στάσεις και κινήσεις που λείπουν τελείως. Τα παιδιά αυτά πρέπει να βιώσουν την εμπειρία των φυσιολογικών κινήσεων κατά τη διάρκεια της θεραπείας και εκπαιδεύοντας τους γονείς να μπορούν να μεταφέρουν τις φυσιολογικές αυτές κινήσεις και στη ζωή τους στο σπίτι.

Όταν καταστρώνουμε ένα θεραπευτικό πλάνο θα πρέπει να’ χουμε στο νου μας ότι πολλές κινητικές δεξιότητες αναπτύσσονται ταυτοχρόνως κι ότι όντως κάποια στοιχεία του εν μέρει συμπίπτουν. Για παράδειγμα γύρω στον 7ο μήνα το φυσιολογικό μωρό μπορεί να ρολλάρει, να έρπει με την κοιλίτσα του στο πάτωμα, να κάθεται και να ισορροπεί με στήριξη στα χέρια και να στέκεται όρθιο υποβασταζόμενο. Γύρω στους εννέα μήνες μπορεί να έρθει στην καθιστή θέση από την πρηνή μόνο του και δε χρειάζεται τα χέρια του για στήριξη, ενώ κάθεται. Μπορεί επίσης να μπουσουλήσει στα τέσσερα ή ν’ αρκουδίσει με τα χέρια και τα πόδια, να τραβηχτεί για να σηκωθεί και να περπατάει ενώ κρατιέται από τα έπιπλα. Παρόλα αυτά οι ηλικίες αυτές είναι κατά προσέγγιση κι υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση από παιδί σε παιδί για το πότε μπορεί να εκτελέσει τις δραστηριότητες αυτές. Η επίτευξη των κινητικών δραστηριοτήτων καθορίζεται από την κουλτούρα του περιβάλλοντος που μεγαλώνει το παιδί, του τρόπου που το φροντίζουν και των συνηθειών των ατόμων που το περιβάλλουν. Μερικά παιδιά τραβιούνται και σηκώνονται όρθια πριν καλά - καλά καταφέρουν να κάτσουν χωρίς υποστήριξη, μερικά δεν μπουσουλάνε στα τέσσερα και αρκουδίζουν κατευθείαν με τα χέρια και τα πόδια ή σέρνονται με τον ποπό τους γύρω - γύρω στο πάτωμα (Robson και Mac Keith 1971). Στα παιδιά που τα περιποιούνται κυρίως στην πρηνή, ο έλεγχος στο κεφάλι καθυστερεί όταν με έλξη τα φέρνουμε σε καθιστή θέση. Καθυστερεί επίσης να αναπτυχθεί και στα παιδιά που τα φροντίζουν κυρίως στην καθιστή θέση και στην ύπτια.

186

Page 187: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η θεραπεία δε θα πρέπει να προσπαθεί να ακολουθεί την αλληλοδιαδοχή των σταδίων που αναφέρθηκαν πιο πάνω, άσχετα από την ηλικία και τη φυσική κατάσταση του κάθε παιδιού. Αντιθέτως, θα πρέπει να αποφασίζεται τι είναι πιο σημαντικό για το κάθε παιδί που βρίσκεται σ’ οποιοδήποτε στάδιο ή ηλικία και τι είναι τελείως απαραίτητο για το παιδί προκειμένου αυτό να προετοιμαστεί για μελλοντικές λειτουργικές δεξιότητες, ή για τη βελτίωση δεξιοτήτων που ήδη έχει κατακτήσει, αλλά που τις εκτελεί με μη φυσιολογικό τρόπο. Θα πρέπει να ξέρουμε ποια κινητικά πρότυπα τα οποία απουσιάζουν ή εκτελούνται με απόκλιση είναι απαραίτητα για τη συγκεκριμένη λειτουργία, ώστε να αποτελέσουν θεραπευτικό στόχο.

Θα πρέπει ακόμη να αναχαιτίσουμε τα μη φυσιολογικά πρότυπα, τα οποία παρεμποδίζουν τη σωστή λειτουργία. Δεν υπάρχει χρόνος για χάσιμο σε μη συγκεκριμένη, γενικευμένη αναπτυξιακή θεραπεία, γιατί μάταια θα περιμένουμε να μεταφερθεί αυτομάτως μια τέτοια θεραπεία σε λειτουργικές δεξιότητες αργότερα.

Η θεραπεία δε θα πρέπει να προσπαθεί να τελειοποιήσει μια συγκεκριμένη δραστηριότητα. Θα χαθεί πολύτιμος χρόνος κι αφού το παιδί με Ε.Π. δεν είναι ικανό να εκτελέσει την κίνηση με φυσιολογικό συντονισμό - ακόμη και με την καλύτερη θεραπεία - η εξάσκηση κι η επανάληψη των κινήσεων αυτών για μακριά χρονική περίοδο θα διαιωνίσει και θα ενισχύσει τα μη φυσιολογικά πρότυπα, αντί να τα βελτιώσει. Ακόμη και τα φυσιολογικά παιδιά ποτέ δεν τελειοποιούν μια δραστηριότητα πριν πάνε σε κάποια άλλη. αυτό που συμβαίνει στην πράξη είναι ότι στην προσπάθεια που κάνουν για να κατακτήσουν μια πιο δύσκολη δραστηριότητα τελειοποιούν την προηγούμενη. Για παράδειγμα το παιδί ήδη στέκεται όρθιο όταν μαθαίνει να έχει ισορροπία στην καθιστή θέση, κι όταν μαθαίνει να περπατά ενώ στηρίζεται στα έπιπλα, ακόμα βελτιώνει το μπουσούλισμα στα τέσσερα. Για το λόγο αυτό δε θα πρέπει να διαλέγουμε και να προσπαθούμε να τελειοποιούμε συγκεκριμένα ορόσημα π.χ. δουλειά για πολύ καιρό στην καθιστή θέση, στο γονάτισμα και στο μπουσούλισμα. Για θεραπεία θα πρέπει να διαλέξουμε τις κινήσεις εκείνες που ανήκουν σ’ οποιοδήποτε αναπτυξιακό στάδιο. Αντί να εστιαζόμαστε μόνο στο κάθισμα και στο έρπισμα θα μπορούσαμε να συνδυάσουμε το ρολάρισμα με το να έρχεται το παιδί στην καθιστή θέση από την πρηνή. Επίσης από την καθιστή θέση με ισορροπία ή και με στήριξη στα χέρια, το παιδί τα απλώνει να πιάσει αντικείμενα και να παίξει, ή να το βοηθούμε να ντυθεί. Θα μπορούσαμε να συνδυάσουμε την πρηνή κατάκλιση με το έρπισμα πάνω στην κοιλίτσα του, ή να συνδυάσουμε το κάθισμα με το γονάτισμα και την ορθοστάτηση. Ο σκοπός δηλαδή θα πρέπει να’ ναι η απάντηση δυναμικής αλληλοδιαδοχής κινήσεων από το παιδί, παρά οι στατικές δραστηριότητες.

Θα πρέπει επίσης να θυμόμαστε αυτό που οι Milani - Comparetti αποκαλούσαν «συναγωνισμός προτύπων»-competition of patterns- που συμβαίνει ακόμη και στο φυσιολογικό παιδί, όταν αυτό προσπαθεί να κάνει κάτι καινούργιο και δυσκολότερο. Κινήσεις που ήδη υπήρχαν και είχαν και καλή συνέργια, μπορεί να εξαφανιστούν ή να περιοριστούν για λίγο καιρό, μέχρις ότου η νέα δεξιότητα γίνει πιο εύκολη κι αυτόματη. Αυτά τα «οπισθοδρομικά» πρότυπα μπορεί κανείς για παράδειγμα να τα δει όταν τα φυσιολογικά μωρά προσπαθούν για πρώτη φορά να τραβηχτούν και να σταθούν όρθια, ή να χρησιμοποιήσουν τα χέρια τους για λεπτό χειρισμό, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι δεν είναι φυσιολογικά. Οι Grady και συν. (1981) αποκάλεσαν τα αδέξια αυτά πρότυπα «πρωτογενή μη φυσιολογικά». Ο συναγωνισμός των προτύπων είναι ένας μεγαλύτερος κίνδυνος στη θεραπεία, αν ο θεραπευτής επικεντρωθεί για πολύ καιρό σε μία δραστηριότητα. Το παιδί με Ε.Π. μπορεί να χρειαστεί πολύ περισσότερο χρόνο σε σχέση με το φυσιολογικό παιδί προκειμένου ν’ αποκτήσει μια καινούργια κίνηση, κι αυτό το κινητικό πρότυπο κυριαρχεί.

187

Page 188: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ένα παράδειγμα είναι όταν το παιδί συνεχίζει να μπουσουλάει στα τέσσερα και δεν μπορεί να προοδεύσει ώστε να ορθοστατήσει και να περπατήσει. Για τα παιδιά με σπαστική διπληγία και τετραπληγία υπάρχει κι ο επιπρόσθετος κίνδυνος εμφάνισης βραχύνσεων στους καμπτήρες των ισχίων και των γονάτων. Γι’ αυτό η γνώση μας για τ’ ότι οι κινητικές λειτουργίες στη φυσιολογική ανάπτυξη του παιδιού συμπίπτουν εν μέρει, θα πρέπει να μας οδηγεί στο να δουλεύουμε για συνδυασμό δραστηριοτήτων που συνδέονται μεταξύ τους, καθώς και για αλληλουχίες κινήσεων.

Τεχνικές θεραπείας

Οι τεχνικές θεραπείας είναι σημαντικές, αλλά είναι απλώς εργαλεία και δε θα πρέπει να θεωρούνται υπεύθυνες για την απόκτηση κάποιου αποτελέσματος λόγω της χρήσης τους. Θα πρέπει να επιλέγονται μόνο αυτές που σχετίζονται με τις συγκεκριμένες ανάγκες του κάθε παιδιού, στη συγκεκριμένη ηλικία και στο συγκεκριμένο στάδιο που αυτό βρίσκεται. Η εκπαίδευση κι η εμπειρία του θεραπευτή τον καθιστά ικανό στο να εκτιμήσει τι θα μπορούσε να δουλέψει σε μια ιδιαίτερη περίπτωση. Καμιά τεχνική δεν ταιριάζει σε όλα τα παιδιά και η προσέγγιση του θεραπευτή θα πρέπει να’ ναι πολυσυστηματική – κριτήριο επιλογής είναι η ανταπόκριση του παιδιού. Πρέπει να δοθεί στο παιδί η ευκαιρία και ο χρόνος ν’ αντιδράσει. Προσαρμόζεται η θεραπευτική διαδικασία στις αντιδράσεις του παιδιού. Η θεραπευτική στρατηγική επιλογής βασίζεται σε συνδυασμό θεραπευτικών τεχνικών (έλξη, συμπίεση, φόρτιση, διέγερση αιθουσαίου συστήματος, λειτουργικό κίνητρο) οι οποίες ορίστηκαν ως τεχνικές «αναχαίτισης και διευκόλυνσης» και στηρίζονται στις θεωρίες ερμηνείας του Κινητικού Ελέγχου.

Ένα συστηματικό και επαρκές πρόγραμμα θεραπείας απαιτεί λεπτομερή αξιολόγηση του κάθε παιδιού, αλλιώς μπορεί να χαθεί πολύτιμος χρόνος κάνοντας πράγματα ασήμαντα χωρίς ν’ ασχολούμαστε με τα βασικά προβλήματα, ή κάνοντας θεραπεία που είναι πολύ εύκολη ή πολύ δύσκολη για το παιδί. Πρέπει να βρούμε τις αιτίες των δυσκολιών του και το πώς σχετίζονται τα διάφορα προβλήματα του - π.χ. σωματικά, συναισθηματικά, κοινωνικά, αντιληπτικά. Θέλουμε να ξέρουμε γιατί το παιδί δεν μπορεί να εκτελέσει μια συγκεκριμένη κίνηση ή δεξιότητα, ή γιατί την εκτελεί μη φυσιολογικά. Θέλουμε να ξέρουμε τι σχετίζεται με τις κινήσεις του και ποια κινητικά πρότυπα μιας συγκεκριμένης δεξιότητας λείπουν από την ανάπτυξη του. Η γνώση αυτή μας δίνει πληροφορίες για να το προετοιμάσουμε ν’ αποκτήσει τις δεξιότητες που θα έπρεπε να’ χει για τη χρονολογική του ηλικία. Η αξιολόγηση κι η θεραπεία δε μας βοηθά απλώς να σχεδιάζουμε τη μετέπειτα θεραπεία, αλλά ακόμη, να διαπιστώσουμε την πρόοδο που κάνει το παιδί. Παρόλα αυτά εκτός από την αρχική αξιολόγηση, αξιολογούμε και επαναξιολογούμε το παιδί όλη την ώρα κατά τη διάρκεια της θεραπείας, παρατηρώντας τις αντιδράσεις του σ’ αυτή.

Το πόσο συχνά θα κάνουμε θεραπεία στο παιδί και πότε θα κάνουμε θεραπεία και στους γονείς προκειμένου να νιώσουν κι οι ίδιοι στο σώμα τους αυτό που κάνουμε στο παιδί ή απλά θα τους εκπαιδεύσουμε για το χειρισμό του παιδιού τους στο σπίτι, εξαρτάται από το ίδιο το παιδί και τη σωματική του κατάσταση. Συχνά η εκπαίδευση των γονέων κι η καθοδήγηση τους είναι αρκετή για ένα παιδί με καθυστέρηση που δεν έχει σωματικά προβλήματα. Προφανώς η συχνότητα των συνεδριών εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κατάστασης του παιδιού κι από την ανάγκη που υπάρχει για την αποφυγή βραχύνσεων ή τη βελτίωση τους.

188

Page 189: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Πλεονεκτήματα και προβλήματα της πρώιμης παρέμβασης

Υπάρχουν πολλοί λόγοι που τονίζουν τη σπουδαιότητα της πρώιμης παρέμβασης στα παιδιά με Ε.Π. σε σχέση με τη θεραπεία που γίνεται σε μεγαλύτερη ηλικία (Bobath, 1967). Η πρώιμη παρέμβαση γύρω στην ηλικία των 3 - 4 μηνών είναι σημαντική, λόγω της μεγάλης προσαρμοστικότητας και πλαστικότητας του βρεφικού εγκεφάλου. Κατά τη διάρκεια των πρώτων 18 μηνών της ζωής ενός παιδιού υπάρχει μεγάλη και ταχύτατη ανάπτυξη που σε κανένα άλλο στάδιο της ζωής του δε μαθαίνει το παιδί τόσο γρήγορα. Είναι η περίοδος που όχι μόνο έχει το υψηλότερο δυναμικό για μάθηση, αλλά και για προσαρμογή στην Ε.Π.

Το να μάθει το παιδί να κινείται εξαρτάται αποκλειστικά από την αισθητηριακή του εμπειρία. Το φυσιολογικό παιδί αλλάζει και τροποποιεί τα έμφυτα αισθητικοκινητικά του πρότυπα και τα προσαρμόζει σε πιο πολύπλοκες λειτουργίες, όπως η σύλληψη και η βάδιση. Από πρόσφατες μελέτες με φωτογραφίες μέσω υπερήχων (Nilsson και συν.1973) με κινηματογραφικό φιλμ (Milani- Comparetti, 1981, Ιanniruberto και Tajani 1981) κι από παρατηρήσεις των Burns και Bullock (1980), μάθαμε ότι το παιδί ήδη μέσα στη μήτρα αποκτά την εμπειρία πλούσιων κι όμορφα συντονισμένων κινήσεων, αρκετό καιρό πριν γεννηθεί. Από τη γέννηση κι έπειτα χρησιμοποιεί και προσαρμόζει τις ίδιες κινήσεις ως απάντηση στις αυξανόμενες απαιτήσεις της ζωής έξω από τη μήτρα, για τον έλεγχο ενάντια στη βαρύτητα, για την αυτοεξυπηρέτηση του και εκτέλεση δεξιοτήτων. Αν η αισθητικοκινητική εμπειρία είναι μη φυσιολογική από την αρχή (όπως στο παιδί με Ε.Π.), θα χρησιμοποιεί μόνο τα μη φυσιολογικά κινητικά του πρότυπα. Όταν δεν υπάρχει σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, το έξυπνο παιδί προσαρμόζει αυτά τα μη φυσιολογικά πρότυπα προς λειτουργική χρήση κι έτσι τα διαιωνίζει και τα ενισχύει. Στις περισσότερες περιπτώσεις η πρώιμη παρέμβαση θα δώσει γρηγορότερα και καλύτερα αποτελέσματα, γιατί το μωρό δεν εμφανίζει ακόμη έντονα τα μη φυσιολογικά στοιχεία για κίνηση κι έτσι η εμπειρία των μη φυσιολογικών κινήσεων είναι μικρή. Ακόμη, επειδή η θεραπεία κι ο χειρισμός του μωρού είναι ευκολότερος για τη μητέρα και το θεραπευτή, πιο εύκολα μπορούν να δοθούν οδηγίες στη μητέρα και να εκπαιδευτεί για το πως να χειρίζεται το μωρό της με τον καλύτερο τρόπο. Ήδη χειρίζεται το μωρό όλη την ημέρα με το να το ντύνει, να το μεταφέρει, να το ταΐζει, να το πλένει κ.τ.λ. Το να συμμετέχει κι η ίδια στη θεραπεία βοηθά στη δημιουργία μιας καλής σχέσης μητέρας - παιδιού, ενώ συγχρόνως της δίνεται υποστήριξη και ενθάρρυνση. Η συμμετοχή της βοηθά στην αποφυγή τόσο της υπερπροστασίας όσο και της απόρριψης του μωρού. Στην πραγματικότητα οι συμβουλές που δίνονται στη μητέρα κι η εκπαίδευση της, την καθιστούν ικανή να βοηθήσει το μωρό της να αποκτήσει πιο φυσιολογικές ενεργητικές κινήσεις, αντιδρώντας στους σωστούς χειρισμούς της (Finnie 1974). Θα μάθει να αποφεύγει απότομους χειρισμούς, οι οποίοι μπορεί να προκαλέσουν φόβο και δυσανασχέτηση στο βρέφος, καθώς και αδικαιολόγητη διάταση των μυών με σπαστικότητα.

Το πρόβλημα στην πρώιμη παρέμβαση είναι ότι συχνά είναι αδύνατον να διαγνωσθεί η Ε.Π. κάτω από την ηλικία των τεσσάρων μηνών, και σ’ ελαφριές περιπτώσεις που εμφανίζουν «ελαφρά - ήπια νευρολογικά σημεία» (Ingram, 1964), δεν μπορεί να διαγνωσθεί κάτω από τους έξι έως οκτώ μήνες. Στην αρχή η πλειοψηφία των μωρών με Ε.Π. δεν εμφανίζουν σαφή σημεία που να’ ναι μη φυσιολογικά, αλλά φαίνονται κυρίως στοιχεία καθυστέρησης (Ellenberg και Nelson, 1981). Αν η διάγνωση για Ε.Π. από νωρίς είναι πολύ δύσκολη, η διάγνωση του τύπου της Ε.Π. είναι ακόμη πιο δύσκολη. Δεν ξέρουμε αν το παιδί θα εμφανίσει τελικά σπαστικότητα, αθέτωση, αταξία ή αν θα είναι η κλινική του εικόνα ανάμεικτη. Δεν είναι σίγουρο αν ένα παιδί θα’ χει τετρα-πληγία, διπληγία, ημιπληγία ή παραπληγία. Ο τόνος μπορεί να φαίνεται φυσιολογικός, αλλά συνήθως είναι αρκετά χαμηλός. Πολύ λίγα παιδιά είναι «σφικτά» με το που γεννιούνται. Μερικά μπορεί να αναρρώσουν ξαφνικά, ενώ άλλα μπορεί να έχουν προσβληθεί βαριά κι ολικά. Σε περιπτώσεις που είναι λιγότερο βαριές, τα σημεία της

189

Page 190: ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

σπαστικότητας, της αθέτωσης ή της αταξίας συνήθως δεν είναι εμφανή μέχρι τη στιγμή, που το παιδί αρχίζει να ανταποκρίνεται στα ερεθίσματα του περιβάλλοντος και προσπαθεί να κινηθεί ενάντια στη βαρύτητα.

Στις πιο πολλές περιπτώσεις υπάρχει μη φυσιολογικό ιστορικό γέννησης (lllingworth, 1960), όπως προωρότητα, ανοξία ή ασφυξία όπου χρειάστηκε διασωλήνωση, οξυγόνο κι εισαγωγή του βρέφους στη μονάδα εντατικής νοσηλείας. Αυτά τα μωρά ανήκουν στην ομάδα κινδύνου που θα χρειαστούν προσεκτική παρακολούθηση. Πρόσφατα έχουν αρχίσει θεραπεία και σε μωρά που είναι ακόμη στη θερμοκοιτίδα, με το θεραπευτή να δίνει πολύτιμες οδηγίες στο νοσηλευτικό προσωπικό και στις μητέρες για το πως να τα τοποθετούν και πως να τα χειρίζονται.

Η θεραπεία θα πρέπει ν’ αρχίζει μόνο όταν αρχίζει να εμφανίζεται μη φυσιολογικός τόνος και μη φυσιολογικά πρότυπα κίνησης. Στα πιο πολλά μωρά αυτό γίνεται μετά από μια «σιωπηλή» περίοδο κατά τη διάρκεια της οποίας δεν είναι απαραίτητη η θεραπεία .

αλλά αν αρχίσουν να εμφανίζονται ύποπτα σημεία θα πρέπει η μητέρα να συμβουλευτεί και να εκπαιδευτεί για το πώς να χειρίζεται το μωρό της στο σπίτι. Τα λίγα μωρά που εμφανίζουν σίγουρα σημεία μη φυσιολογικά αμέσως μετά τη γέννηση τους, τα οποία σημεία παραμένουν , δεν είναι πρόβλημα όσο αργεί να βγει η διάγνωση. Θα χρειαστούν αμέσως θεραπεία, αλλά δυστυχώς συνήθως είναι βαριές καταστάσεις με φτωχή πρόγνωση, παρά την πρώιμη παρέμβαση. Μωρά που είναι στην ομάδα κινδύνου κι είναι πιο ήπια προσβεβλημένα, μπορεί να αναπτυχθούν αρκετά φυσιολογικά, αν και μερικοί ερευνητές έχουν βρει ότι κατά τη διάρκεια της σχολικής ηλικίας τα μωρά αυτά έχουν μαθησιακές δυσκολίες κι αδεξιότητα στις κινητικές τους δραστηριότη