EΝΘΕΤΗ ΕΚ∆ΟΣΗ ΤΟΥ ΕΛΕΥΘΕΡΟΥ ΤΥΠΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ & ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ

HealthΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΤΥΠΟΣ ∆ευτέρα 10 Ιανουαρίου 2011

Τριάντα χρόνια μετά το πρώτο «παιδί του σωλήνα»...

ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ

ο γιατρός λέειΝέα αποτελεσµατική µέθοδος µε ποσοστό επιτυχίας έως και 35%

Ο ρόλος των φαρµάκων στην υποβοηθούµενη αναπαραγωγή

εξελίξειςΘεραπείες υψηλής ποιότητας δείχνουν ευοίωνο µέλλον

θέµα

ΤΕΥΧΟΣ 41

Health >2ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΤΥΠΟΣ ∆ευτέρα 10 Ιανουαρίου 201122

Κάθε ∆ευτέρα δωρεάν µαζί µε τον ΕΛΕΥΘΕΡΟ ΤΥΠΟHealth Ιδιοκτησία: ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΤΥΠΟΣ Α.Ε. Εκδότες: ∆ΗΜΗΤΡΗΣ ΜΠΕΝΕΚΟΣ, ΑΛΕΞΗΣ ΣΚΑΝΑΒΗΣ ∆ιευθυντής: ΓΙΑΝΝΗΣ ΜΙΧΕΛΑΚΗΣ

∆ιευθυντής έκδοσης: ΓΙΑΝΝΗΣ ΕΥΑΓΓΕΛΙ∆ΗΣ Υπεύθυνη ενθέτου: ΜΑΡΙΑ ΤΣΙΛΙΜΙΓΚΑΚΗ Εµπορική διεύθυνση: ΕΛΣΑ ΣΟΪΜΟΙΡΗ ∆ιεύθυνση διαφήµισης ειδικών εκδόσεων: ΧΡΗΣΤΟΣ ΛΑΠΑΝΑΪΤΗΣ sales@e-typos.com ∆ηµιουργικό: ∆ΕΣΠΟΙΝΑ ΣΙΜΟΥ

Η χρήση φαρμακευτικής αγωγής στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή

Π λήθος παραγόντων συµβάλλουν στην αυξητική τάση που παρουσιάζει η υπογονιµότητα τα τελευταία χρόνια. Κατά συνέπεια, ένας αυξανόµενος

αριθµός ζευγαριών που αντιµετωπίζει πρόβληµα υπογονιµότητας καταφεύγει στην υποβοηθούµενη αναπαραγωγή και ειδικότερα στη θεραπεία εξωσω-µατικής γονιµοποίησης.

Η χρήση φαρµακευτικής αγωγής ήταν το πρώτο βήµα στην προσπάθεια για τη βελτίωση των πο-σοστών επιτυχίας. Είναι η δυνατότητα της ελεγ-χόµενης διέγερσης πολλαπλών ωοθυλακίων µε τη χρήση των φαρµάκων που έκανε δυνατή την ευρεία χρήση της θεραπείας της εξωσωµατικής γονιµοποίησης.

Για να αυξηθούν οι πιθανότητες επίτευξης εγκυµοσύνης στον κάθε κύκλο θεραπείας δίνεται συνδυασµός φαρµάκων. Και βάσει των ειδικών αναγκών της κάθε γυναίκας εξατοµικεύονται και καθορίζονται ο τύπος, η δόση και η χρονική στιγ-µή έναρξης της φαρµακευτικής αγωγής. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας γίνεται παρακολούθηση µε υπερηχογραφικό έλεγχο του µεγέθους και του αριθµού των ωοθυλακίων που δηµιουργούνται κα-θώς και αιµατολογικές µετρήσεις των ορµονών που παράγονται από τα κύτταρα των ωοθυλακίων. Με την παρακολούθηση είµαστε σε θέση αφενός να αποφύγουµε σοβαρές επιπλοκές των φαρµάκων και αφετέρου να καθορίσουµε επακριβώς τη χρονική στιγµή που θα είναι έτοιµα τα ωοθυλάκια για τη λήψη τους, οπότε σταµατάει και η χορήγηση της φαρµακευτικής αγωγής.

Στο φυσικό κύκλο µιας γυναίκας κάθε µήνα µια οµάδα ωαρίων, κάτω από την επίδραση ορµονών, ξεκινά την ανάπτυξή της. Από την οµάδα αυτή, ένα µόνο ωοθυλάκιο επικρατεί, συνεχίζει την ανάπτυξή του και γίνεται η ωορρηξία. Τα υπόλοιπα ωοθυλάκια γίνονται ατρητικά και εκφυλλίζονται. Η διαδικασία αυτή βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο ορµονών. Η GnRH ρυθµίζει την έκκριση των γοναδοτροφινών (ωχρινοτρόπος ορµόνη-LH και ωοθυλακιοτρόπος-FSH). Οι γοναδοτροφίνες παίζουν σηµαντικό ρόλο στην ανθρώπινη γονιµότητα και αναπαραγωγή. Στις γυναίκες η FSH είναι απαραίτητη για την αύξηση και την ανάπτυξη των ωοθυλακίων στις ωοθήκες. Τα ωοθυλάκια είναι µικροί στρόγγυλοι σάκοι που περιέχουν ωάρια. Η LH είναι απαραίτητη για την απελευθέρωση των ώριµων ωαρίων από τα ωο-θυλάκια και τις ωοθήκες (δηλαδή την ωοθυλακι-ορρηξία).

Οι γοναδοτροπίνες είναι τα φάρµακα που προ-καλούν την ανάπτυξη πολλαπλών ωοθυλακίων. Τα

φάρµακα αυτά είναι FSH, παρόµοια µε την ορµόνη που παράγεται από την υπόφυση και προκαλούν την ανάπτυξη περισσότερων ωοθυλακίων και ωα-ρίων. Οι γοναδοτροπίνες σώζουν αυτή ακριβώς την οµάδα των ωοθυλακίων που θα καταστρεφόταν. Στοχεύουµε στο να σχηµατιστούν περίπου 8-10 ωοθυλάκια, αν και κάποιες γυναίκες µπορεί να σχηµατίσουν περισσότερα ή λιγότερα.

Εποµένως για να υπάρχουν περισσότερες επι-λογές και για να αυξήσουµε τα ποσοστά επιτυχίας, αναπτύσσουµε περισσότερα ωοθυλάκια.

Τα φάρµακα αυτά χρησιµοποιούνται περίπου 30 χρόνια. Αρχικά περιείχαν συνδυασµό ορµονών FSH και LH. Με την πάροδο των χρόνων εξελίχθηκαν και έγιναν πιο εύχρηστα για την κάθε γυναίκα. Η µεγα-λύτερη όµως εξέλιξη ήρθε µε τον τρόπο παρασκευής τους. Σήµερα κατά πλειοψηφία χρησιµοποιούνται σκευάσµατα που η παρασκευή τους βασίζεται στην τεχνολογία ανασυνδυασµένου DNA και περιέχουν µόνο την ορµόνη FSH. Οταν ο συνδυασµός των ορµονών FSH και LH κρίνεται απαραίτητος, ανάλο-γα µε τις ανάγκες της κάθε γυναίκας, χορηγούνται αντίστοιχα σκευάσµατα.

Οι γοναδοτροπίνες χορηγούνται µε τη µορφή υποδόριων ενέσεων και έχουν σύντοµο χρόνο ηµίσειας ζωής, γι’ αυτό και η λήψη τους γίνεται σε καθηµερινή βάση. Οπως συµβαίνει µε όλα τα φάρ-µακα, και η χρήση αυτών των φαρµάκων µπορεί να επιφέρει κάποιες παρενέργειες. Συνήθως είναι ήπιες και σταµατούν µετά τη διακοπή των φαρµάκων. Σε κάποιες γυναίκες όµως, όταν οι ωοθήκες είναι πολύ ευαίσθητες, υπάρχει το ενδεχόµενο να δηµι-ουργηθούν περισσότερα ωοθυλάκια. Αυτό είναι το σύνδροµο υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Συµβαίνει συνήθως στο 3-4% των κύκλων εξωσωµατικής και προλαµβάνεται συνήθως µε παρακολούθηση που γίνεται κατά τη διάρκεια της χορήγησης των φαρ-µάκων, ώστε να αντιµετωπιστεί εγκαίρως. Γι’ αυτόν το λόγο, η χορήγηση της φαρµακευτικής αγωγής πρέπει να γίνεται κάτω από στενή ιατρική επίβλεψη, ώστε να αυξάνονται τα ποσοστά επιτυχίας και να αποφεύγονται οι πιθανές επιπλοκές.

Τα ανάλογα της GnRH είναι φάρµακα τα οποία έχουν παρόµοια δράση µε τη φυσική ορµόνη GnRH που παράγεται από τον εγκέφαλο και διεγείρει την παραγωγή των γοναδοτροπινών FSH και LH. Ανά-λογα µε τον τρόπο που χρησιµοποιούνται, έχουν και διαφορετικό τρόπο δράσης. Ενώ αρχικά διε-γείρουν την παραγωγή των ορµονών FSH και LH από την υπόφυση, η συνεχής χορήγηση του φαρ-µάκου, µετά την αρχική διέγερση, σταµατάει την παραγωγή γοναδοτροπινών. Επειτα από 7 µε 10

Ζερβακάκου Γλυκερία χειρουργός-γυναικολόγος, εξειδικευµένη στην υποβοηθούµενη αναπαραγωγή

Health >323ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΤΥΠΟΣ ∆ευτέρα 10 Ιανουαρίου 2011

θέµαηµέρες χορήγησης τα επίπεδα των ορµονών FSH και LH στο αίµα είναι πολύ χαµηλά. Ο στόχος είναι να µειωθεί και να κρατηθεί σε χαµηλά επίπεδα η ορµόνη LH κατά το τελικό στάδιο της διέγερσης των ωοθηκών. Υψηλά επίπεδα της LH προκαλούν πρόωρη ωορρηξία των ωοθυλακίων και πρόωρη παραγωγή προγεστερόνης από τις ωοθήκες. Με τη σειρά της, η πρόωρη άνοδος της προγεστερόνης µπορεί να προκαλέσει την ακατάλληλη ωρίµανση του ενδοµητρίου και χαµηλότερα ποσοστά εµφύ-τευσης των εµβρύων.

Σε γυναίκες που δεν µπορούν να παράγουν αρκετά ωάρια, εκµεταλλευόµαστε την αρχικά αυ-ξηµένη παραγωγή των ενδογενών ορµονών FSH και LH σε συνδυασµό µε τη χορήγηση φαρµάκων για να βοηθήσουµε την ανάπτυξη αρκετών ωο-θυλακίων.

Οι ανταγωνιστές της GnRH αναστέλλουν επι-λεκτικά τη δράση της GnRH µε αποτέλεσµα την καταστολή της παραγωγής των ορµονών FSH και LH, ιδιαίτερα όµως της LH. Χρησιµοποιούνται για την πρόληψη της πρώιµης αιχµής της LH, η οποία µπορεί να προκαλέσει πρόωρη απελευθέρωση των ωαρίων. Χρησιµοποιούνται συνήθως 5 µε 7 ηµέρες χωρίς να καταστέλλουν τη λειτουργία των ωοθηκών.

Η χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG) χρησιµοποιείται για την τελική ωρίµανση των ωαρίων. HCG είναι η ορµόνη που παράγεται από την τροφοβλάστη κατά την εγκυµοσύνη. Επειδή όµως, η χηµική δοµή της είναι πολύ όµοια µε τη LH, χρησιµοποιείται στην τεχνητή γονιµοποίηση για την πρόκληση ωοθυ-λακιορρηξίας. Συνήθως 34 µε 36 ώρες µετά τη χορήγηση της hCG γίνεται η λήψη των ωαρίων.

Η προγεστερόνη είναι η ορµόνη που προκαλεί τη µετατροπή του ενδοµητρίου για να δεχτεί την εγκυµοσύνη. Παράγεται από το ωχρό σωµάτιο στην αρχή της εγκυµοσύνης και αργότερα από τον πλακούντα. Είναι σηµαντική για την εµφύτευση του εµβρύου και τη διατήρηση της εγκυµοσύνης. Η χορήγηση της προγεστερόνης αρχίζει µετά τη λήψη των ωαρίων και χορηγείται συνήθως κολπι-κά γιατί έπειτα από κολπική χρήση επιτυγχάνεται µεγαλύτερη βιοδιαθεσιµότητα.

∆εδοµένου ότι η χρήση των φαρµάκων έχει ένα σηµαντικό ρόλο στην αντιµετώπιση της υπο-γονιµότητας τα τελευταία 30 χρόνια, το ερώτηµα εάν τα φάρµακα υπογονιµότητας αυξάνουν τον κίνδυνο εµφάνισης καρκίνου είναι θέµα µεγάλης ανησυχίας.

Επιδηµιολογικές µελέτες που δηµοσιεύτηκαν πρόσφατα είναι απόλυτα καθησυχαστικές. Μελέ-τη από τη ∆ανία, στην οποία συµµετείχαν 54.362 γυναίκες µε προβλήµατα υπογονιµότητας, έδειξε ότι δεν υπάρχει αύξηση του ποσοστού εµφάνισης καρκίνου του µαστού ή καρκίνου των ωοθηκών, ανεξάρτητα από τον αριθµό κύκλων θεραπείας ή τη χρονική διάρκεια από την έναρξη της θερα-πείας. Η πιο πρόσφατη µελέτη, που δηµοσιεύτηκε στο «Human Reproduction» (τεύχος ∆εκεµβρίου), αναλύοντας τα αποτελέσµατα από 24.058 γυναίκες ύστερα από πετυχηµένη θεραπεία εξωσωµατικής γονιµοποίησης, παρουσιάζει τα ποσοστά εµφάνι-σης καρκίνου του µαστού και του τραχήλου, χαµη-λότερα από ό,τι στο γενικό πληθυσµό. Εποµένως, βάσει των δεδοµένων που έχουµε µέχρι σήµερα, µπορούµε να πούµε µε βεβαιότητα ότι γυναίκες που υποβάλλονται σε θεραπεία εξωσωµατικής γονιµοποίησης και χρησιµοποιούν τα φάρµακα γονιµότητας δεν έχουν αυξηµένες πιθανότητες για την εµφάνιση γυναικολογικού καρκίνου.

Σ ύµφωνα µε πρόσφατες ιατρικές έρευνες, το 15% των ζευγαριών που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία παρουσιάζει πρόβληµα υπογονιµότητας που οφείλε-ται σε διαφορετικούς παράγοντες για κάθε ζευγάρι.

Σήµερα, οι εξελίξεις της Ιατρικής και της Βιολογίας στο χώρο της υποβοηθούµενης αναπαραγωγής, σε συνδυασµό µε την εφαρµογή νέων τεχνικών εξωσωµατικής γονιµοποίησης (IVF), δίνουν αποτελεσµατικές λύσεις σε πολλά από τα προβλήµατα υπογονιµότητας της εποχής µας.

Ο δρ Ηλίας Γάτος, χειρουργός γυναικολόγος-µαιευτήρας, ειδικός στην εξωσωµατική γονιµοποίηση και ενδοσκοπική χειρουργική, ιδρυτικό µέλος και επιστηµονικός διευθυντής της Μονάδας Υπο-βοηθούµενης Αναπαραγωγής emBIO medical center, αναλύει τη νέα τεχνική In Vitro Ωρίµανση Ωαρίων (IVM), που εφαρµόζεται σήµερα ευρέως στον τοµέα της υποβοηθούµενης αναπαραγωγής. Τα συνεχώς αυξανόµενα ποσοστά επιτυχίας αυτής της µεθόδου την καθιστούν µια εναλλακτική λύση σε γυναίκες οι οποίες για διάφορους λόγους δεν δύνανται να καταφύγουν στην κλασική µέθοδο διέγερσης της ωοθήκης µε φάρµακα.

Τι είναιΗ In Vitro Ωρίµανση Ωαρίων (In Vitro Maturation-IVM) είναι µια νέα και αποτελεσµατική µέθοδος υποβοηθούµενης αναπα-ραγωγής, κατά την οποία οι γυναίκες δεν χρειάζεται να υπο-βληθούν σε ορµονική θεραπεία προκειµένου να παραγάγουν µεγάλο αριθµό ώριµων ωαρίων. Ετσι, δεν χορηγούνται φάρµακα ορµονικής διέγερσης ή γοναδοτροπίνες πριν από την ηµέρα της συλλογής των ωαρίων, όπως συµβαίνει σε κάθε συµβατικό κύκλο εξωσωµατικής, οπότε αποφεύγονται οι ποικίλες παρενέργειες των φαρµάκων (όπως το σύνδροµο της υπερδιέγερσης των ωοθηκών και οι σοβαρές επιπλοκές που µπορεί αυτό να παρουσιάσει). Τα ανώριµα ωάρια συλλέγονται από τις ωοθήκες της γυναίκας και ωριµάζουν στο εργαστήριο.

Πότε εφαρμόζεταιΗ In Vitro Ωρίµανση Ωαρίων είναι κατάλληλη στις εξής περι-πτώσεις: Σε νέες γυναίκες (κάτω των 40 ετών), που έχουν πολλά ωο-

θυλάκια στις ωοθήκες τους. Σε γυναίκες µε το σύνδροµο πολυκυστικών ωοθηκών που

έχουν παρουσιάσει στο παρελθόν ή έχουν πιθανότητα να εµ-φανίσουν υπερδιέγερση των ωοθηκών.

Σε γυναίκες οι οποίες έχουν επανειληµµένα παραγάγει έµβρυα χαµηλής ποιότητας ή δεν έχουν αντιδράσει όπως θα έπρεπε στην ορµονική θεραπεία.

Σε γυναίκες που έχουν ξεκινήσει συµβατικό κύκλο εξωσω-µατικής µε ορµονική διέγερση, αν παρουσιάσουν σηµάδια ωοθηκικής υπερδιέγερσης και πολύ υψηλά επίπεδα οιστρογό-

νων στο αίµα τους. Η αλλαγή στη θεραπεία κατά τη διάρκεια του κύκλου είναι απαραίτητη προκειµένου να εξασφαλιστεί η συνέχιση της εξωσωµατικής και να προστατευθεί η υγεία της ασθενούς.

Σε δότριες ωαρίων, ώστε να µειωθεί η ποσότητα των φαρµά-κων που πρέπει να πάρουν και θεωρητικά να µειωθεί και ο κίνδυνος εµφάνισης καρκίνου των ωοθηκών.

Σε γυναίκες που υποβάλλονται ή πρόκειται να υποβληθούν σε χηµειοθεραπεία για νεοπλασµατικές νόσους και αποτελεί αντένδειξη η χορήγηση ορµονικών σκευασµάτων για πρό-κληση ωοθηλακιορρηξίας, προκειµένου να διατηρήσουν τη γονιµότητα χωρίς τη λήψη ορµονικών σκευασµάτων.

Διαδικασία εν συντομίαΗ In Vitro Ωρίµανση Ωαρίων είναι πολύ εύκολη θεραπευτική µέθοδος και απαιτεί πολύ λιγότερο χρόνο σε σχέση µε τη συµ-βατική εξωσωµατική.

Ολη η διαδικασία περιλαµβάνει δύο µε τρεις υπερηχογραφικούς ελέγχους. Ο πρώτος πραγµατοποιείται τη 2η µε 3η ηµέρα του κύκλου και ο δεύτερος µεταξύ 6ης και 9ης ηµέρας, προκειµένου να ελεγχθεί η κατάσταση του ενδοµήτριου και να µετρηθούν το µέγεθος και ο αριθµός των αναπτυσσόµενων ωοθυλακίων.

Η συλλογή των ωαρίων πραγµατοποιείται συνήθως µεταξύ 9ης και 14ης ηµέρας του κύκλου. Τριάντα έξι (36) ώρες πριν από την ωοληψία γίνεται µία ένεση Human Horionic Gonadotropin (hCG) (Pregnyl), για την επίτευξη ωορρηξίας και την τελική ωρί-µανση των ωαρίων. Τα ωάρια συλλέγονται ανώριµα και αφού ωριµάσουν στο εργαστήριο για 24 µε 48 ώρες γονιµοποιούνται και στη συνέχεια τα έµβρυα µεταφέρονται πίσω στη µήτρα της γυναίκας, όπως ακριβώς συµβαίνει και σε συµβατικό κύκλο εξω-σωµατικής.

Ποσοστά επιτυχίαςΗ επιτυχία αυτής της µεθόδου εξαρτάται, κυρίως, από τον αριθµό των ωοθυλακίων και τον αριθµό και την κατάσταση των ωαρίων που συλλέγονται. Το ποσοστό επιτυχίας αυτής της διαδικασίας µπορεί να φτάσει το 35%.

Μια νέα αποτελεσματική μέθοδος με ποσοστό επιτυχίας έως και 35%

IN VITRO ΩΡΙΜΑΝΣΗ ΩΑΡΙΩΝ IVM

∆ρ Ηλίας ΓάτοςΧειρουργός γυναικολόγος-µαιευτήρας,ειδικός στην εξωσωµατική γονιµοποίηση καιτην ενδοσκοπική χειρουργική, ιδρυτικό µέλος και επιστηµονικός διευθυντής emBIO medical

Τ ο πρώτο παιδί από εξωσωµατι-κή γονιµοποίηση, ένα κορίτσι, η Louise Brown, γεννήθηκε το 1978. Επειτα από 30 και πλέον χρόνια

εµπειρίας µε τις θεραπείες υποβοηθούµενης αναπαραγωγής, ξέρουµε ότι πλέον µπορούµε να αντιµετωπίσουµε ακόµα και τα πιο δύσκολα περιστατικά υπογονιµότητας.

Σήµερα ο αριθµός των θεραπειών υποβο-ηθούµενης αναπαραγωγής παγκοσµίως αυ-ξάνεται σταθερά. Η εξωσωµατική δεν είναι κάτι σπάνιο, όπως ήταν πριν από 30 χρόνια. Ο καθένας από εµάς γνωρίζει τουλάχιστον ένα ζευγάρι στο οικογενειακό και κοινωνικό του περιβάλλον που χρειάστηκε θεραπεία για να αποκτήσει τα παιδιά του.

Με δεδοµένη πια την υψηλή αποτελεσµατι-κότητα των θεραπειών κοιτάµε προς το µέλλον µε άλλη οπτική γωνία. Ο στόχος τού αύριο εί-ναι να προσφέρουµε στους ασθενείς µας θερα-πείες υψηλής ποιότητας και να επιτύχουµε την «ιδανική εξωσωµατική». Για να συµβεί αυτό χρειάζεται να συγκλίνουν 3 βασικοί άξονες.Η «ιδανική» διέγερση των ωοθηκών για την παραγωγή ωαρίων καλής ποιότητας

Ενας βασικός παράγοντας επιτυχίας της εξωσωµατικής γονιµοποίησης είναι η πα-ραγωγή αρκετών ωαρίων καλής ποιότητας από τη γυναίκα, τα οποία θα γονιµοποιηθούν µε το σπέρµα του άντρα και θα δηµιουργη-θούν αρκετά έµβρυα καλής ποιότητας προς εµβρυοµεταφορά. Η φάση της διέγερσης των ωοθηκών της γυναίκας µε φαρµακευτική αγωγή είναι ίσως η πιο απαιτητική για την ασθενή γιατί χρειάζεται να παίρνει φάρµακα σε ενέσιµη µορφή, σύµφωνα µε τις οδηγίες του γιατρού. Ο γιατρός επιλέγει το κατάλληλο πρωτόκολλο για τη συγκεκριµένη ασθενή και αυτή πρέπει να ακολουθήσει µε ακρίβεια τις

οδηγίες του. Αυτό απαιτεί καλή συνεργασία µεταξύ ασθενούς και ιατρού και συµµόρφωση της ασθενούς ώστε να µειωθεί η πιθανότητα λάθους στη δοσολογία των φαρµάκων ή στην ώρα χορήγησής τους.

Μπορούµε πλέον να επιτύχουµε την «ιδα-νική διέγερση» για κάθε γυναίκα: 1 Με την προσαρµογή των πρωτοκόλλων στις ιδιαίτερες ανάγκες της κάθε γυναίκας και την επιλογή νέων φαρµακευτικών πρω-τοκόλλων που είναι διαθέσιµα πλέον και έχουν σχεδιαστεί έτσι ώστε να κάνουν πιο ανεκτή τη φάση της διέγερσης και να µειώνουν τις πιθανότητες λάθους στη δοσολογία ή στην ώρα χορήγησης. 1 Με τη στενή παρακολούθηση της πορείας του κύκλου ορµονολογικά και υπερηχογρα-φικά και την τροποποίηση του πρωτοκόλλου κατά τη διάρκεια του κύκλου, αν αυτό κριθεί απαραίτητο.

Το ιδανικό αποτέλεσµα είναι η παραγωγή αρκετών ωαρίων προκειµένου να είναι αυξη-µένο το ποσοστό επιτυχίας. Οµως η παραγωγή υπερβολικά µεγάλου αριθµού ωαρίων ενέχει τον κίνδυνο είτε τα ωάρια αυτά να µην είναι καλής ποιότητας είτε να εµφανιστεί στη γυναί-κα το σύνδροµο υπερδιέγερσης ωοθηκών.

Η δοσολογία των φαρµάκων πρέπει λοιπόν να έχει ρυθµιστεί έτσι ώστε να µην είναι υπερ-βολική, αλλά να είναι ικανοποιητική για την παραγωγή αρκετών ωαρίων. Σε περίπτωση που χορηγηθεί µικρότερη δοσολογία από την απαιτούµενη, παράγονται λιγότερα ωάρια και τότε τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωµατικής γονιµοποίησης µειώνονται.

Σε περίπτωση παραγωγής πολλών ωαρίων χαµηλής ποιότητας έχει φανεί ότι το ποσοστό γονιµοποίησης αυτών των ωαρίων είναι χα-µηλό, δηµιουργούνται δηλαδή λίγα έµβρυα,

τα οποία µάλιστα είναι επίσης χαµηλής ποιό-τητας. Με λίγα λόγια, έχουν φτωχό δυναµικό επίτευξης µιας υγιούς εγκυµοσύνης.

Σε πρόσφατη κλινική µελέτη που δηµοσι-εύτηκε στο «Human Reproduction» φάνηκε ότι τα έµβρυα από κύκλους εξωσωµατικής γονιµοποίησης µε παραγωγή πολλών ωαρί-ων εµφανίζουν περισσότερες χρωµοσωµικές ανωµαλίες (προβλήµατα στο γενετικό υλικό). Η διαπίστωση αυτή έγινε µε προεµφυτευτική γενετική διάγνωση, µια ειδική τεχνική που ελέγχει το έµβρυο για πιθανά προβλήµατα του γενετικού υλικού πριν από την εµβρυο-µεταφορά.

Οσον αφορά στο σύνδροµο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, πρόκειται για µια επιπλοκή της θεραπείας εξωσωµατικής γονιµοποίη-σης, δυνητικά σοβαρή, µε κύρια συµπτώµατα φούσκωµα, πόνο, ναυτία ή έµετο. Είναι µια δυσάρεστη εµπειρία για κάθε γυναίκα, αν όχι επικίνδυνη. Το πρωτόκολλο διέγερσης πρέπει

να προσαρµόζεται και να τροποποιείται έτσι ώστε να µην υπάρχει κίνδυνος υπερδιέγερσης των ωοθηκών.

Σε αντίθεση µε τη λογική «περισσότερα φάρ-µακα = περισσότερα ωάρια = µεγαλύτερη πι-θανότητα για εγκυµοσύνη», χορηγούµε πλέον χαµηλότερες δόσεις φαρµάκων µε εξαιρετικά αποτελέσµατα επίτευξης εγκυµοσύνης και χω-ρίς τον κίνδυνο υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Με λιγότερα φάρµακα εξασφαλίζονται άριστα αποτελέσµατα και σχεδόν 100% ποσοστό ικα-νοποίησης, γιατί η «αναστάτωση» στον οργα-νισµό της γυναίκας είναι η µικρότερη δυνατή. Ετσι, η όλη διαδικασία γίνεται πιο εύκολη, πιο άνετη και χωρίς επιπλοκές.1 Με τον προγραµµατισµό της ωοληψίας την απολύτως κατάλληλη χρονική στιγµή, άσχετα αν αυτή η στιγµή είναι Σάββατο ή Κυριακή. Για αυτόν το λόγο, µια µονάδα υποβοηθούµενης αναπαραγωγής πρέπει να είναι διαθέσιµη 7 µέρες την εβδοµάδα.

Health >4ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΤΥΠΟΣ ∆ευτέρα 10 Ιανουαρίου 201124

Το μέλλον της εξωσωματικής: Θεραπείες υψηλής ποιότητας

Χριστόφορος ΑποστολίδηςΓυναικολόγος αναπαραγωγής-

µαιευτήρας χειρουργός

Ευριπίδης Μαντούδης FRCOG, γυναικολόγος αναπαραγωγής-µαιευτήρας χειρουργός. ∆ιαπιστευµένο µέλος του Βασιλικού Κολεγίου Μαιευτήρων - Γυναικολόγων

Health >525ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΤΥΠΟΣ ∆ευτέρα 10 Ιανουαρίου 2011

θέµα

Το μέλλον της εξωσωματικής: Θεραπείες υψηλής ποιότητας

Υψηλή ποιότητα στη λειτουργία του εµ-βρυολογικού εργαστηρίου και δηµιουργία υψηλού ποσοστού άριστων εµβρύων

Η πρόοδος στην τεχνολογία καλλιέργειας κυττάρων µάς δίνει σήµερα τη δυνατότητα να χειριζόµαστε τους γαµέτες (ωάρια, σπερµατο-ζωάρια) και τα έµβρυα µε τέτοιο τρόπο ώστε να επηρεάζονται όσο το δυνατόν λιγότερο από το γεγονός ότι βρίσκονται µακριά από το σώµα, δηλαδή στο εργαστήριο.

Για να συµβεί αυτό χρειάζεται πρωτίστως η εµπειρία των εµβρυολόγων και η καθηµερι-νή εργασία στο εµβρυολογικό εργαστήριο µε σχολαστικότητα, ευσυνειδησία, προσήλωση και προσοχή στη λεπτοµέρεια. Ο στόχος είναι η δηµιουργία υψηλού ποσοστού εµβρύων άρι-στης ποιότητας, δηλαδή εµβρύων που έχουν µεγάλη πιθανότητα εµφύτευσης και επίτευξης εγκυµοσύνης.

Μπορούµε να διαµορφώσουµε ένα εργα-στηριακό περιβάλλον που να υποστηρίζει

αυτόν το στόχο µε τους εξής τρόπους:1 Το εργαστήριο κατασκευάζεται εξ ολοκλή-ρου µε αδρανή υλικά, δηλαδή υλικά επιλεγ-µένα προκειµένου να µην απελευθερώνουν τοξικές ουσίες µέσα στο χώρο του εργαστηρίου, όπου καλλιεργούνται τα έµβρυα.1 Το σύστηµα διαχείρισης του αέρα πρέπει να παράγει αέρα o οποίος ανανεώνεται συνεχώς και επιπλέον φιλτράρεται και απαλλάσσεται από σωµατίδια και µικροοργανισµούς. 1 Τα µηχανήµατα του εµβρυολογικού εργα-στηρίου είναι ζωτικής σηµασίας. Πρέπει να εξασφαλίζουν τη διατήρηση σταθερών συνθη-κών καλλιέργειας έτσι ώστε να µειώνεται κατά το δυνατόν το στρες στο οποίο υποβάλλονται τα έµβρυα.1 Η επιλογή των κατάλληλων καλλιεργητι-κών υλικών είναι κρίσιµη. Η ποιότητά τους παίζει καθοριστικό ρόλο στην επιτυχία του κύκλου της εξωσωµατικής γονιµοποίησης.

Οταν το εµβρυολογικό εργαστήριο υποστηρί-

ζει τη δηµιουργία εµβρύων άριστης ποι-ότητας, τότε µπορεί να µειωθεί ο αριθ-µός των εµβρύων προς µεταφορά. Ετσι, µειώνεται το ποσοστό των πολύδυµων κυήσεων (δίδυµα, τρίδυµα κ.λπ.). Οι πο-λύδυµες κυήσεις είναι γνωστή επιπλο-κή της εξωσωµατικής γονιµοποίησης και θεωρούνται κυήσεις µε αυξηµένο ρίσκο τόσο για την έγκυο γυναίκα όσο και για τα έµβρυα.

Μια δίδυµη κύηση έχει µεγάλη πιθανότητα πρόωρου τοκετού. Τότε τα νεογνά έχουν χαµηλό βάρος γέννησης και χρειάζεται να νο-σηλευτούν στη µονάδα εντατικής φροντίδας νεογνών: Οσες µέρες νωρίτερα γεννηθεί ένα µωρό τό-σες µέρες πρέπει να µείνει στην εντατική. Σε κάποιες περιπτώ-σεις οι επιπτώσεις της προω-ρότητας είναι µακροχρόνιες, µπορεί να επηρεάσουν την υγεία και την ποιότητα ζωής ενός παιδιού για τα πρώτα χρόνια της ζωής του ή και για πολύ µεγαλύτερο χρο-νικό διάστηµα.

Βέβαια, για κάποια ζευ-γάρια µια δίδυµη κύηση αποτελεί «ευλογία» γιατί µε µία θεραπεία και µία εγκυµοσύνη το ζευγάρι ολο-κληρώνει την οικογένειά του. Ουσιαστικά, το πρόβληµα είναι οι τρίδυµες ή υψηλότερης τάξης κυήσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις προτείνονται δυσά-ρεστες θεραπευτικές επιλογές, όπως η επιλε-κτική εµβρυϊκή µείωση, κατά την οποία ένα ή περισσότερα από τα έµβρυα αποµακρύνονται προκειµένου να µειωθεί ο κίνδυνος τόσο για την έγκυο γυναίκα όσο και για τα έµβρυα. Η κυριότερη επιπλοκή της επέµβασης αυτής εί-ναι η αποβολή και των υπόλοιπων εµβρύων, καθώς βέβαια και οι ψυχολογικές επιπτώσεις στους µελλοντικούς γονείς.

Σε µονάδες του εξωτερικού µε υψηλό πο-σοστό ανάπτυξης εµβρύων άριστης ποιότη-τας εφαρµόζεται η πολιτική µεταφοράς ενός µόνο εµβρύου, ειδικά σε γυναίκες µικρότερης ηλικίας (µικρότερες των 35 ετών), ακόµα και αν αυτό συνεπάγεται µικρότερα ποσοστά επι-τυχίας. Ισως η µεταφορά 2 άριστων εµβρύων αντιπροσωπεύει τη «χρυσή τοµή», γιατί αφε-νός διατηρούνται υψηλά τα ποσοστά επιτυχίας της θεραπείας, αφετέρου παραµένει χαµηλό το ποσοστό πολύδυµων κυήσεων.Εξατοµικευµένη προσέγγιση και φροντίδα για κάθε ζευγάρι, ξεκάθαρη και αξιόπιστη πληροφόρηση, θεραπεία απαλλαγµένη από το άγχος

Τα πιο πολλά ζευγάρια που ξεκινούν µια θεραπεία υποβοηθούµενης αναπαραγωγής

νιώθουν διάφορα αρ-νητικά συναισθήµατα (άγχος, φόβο, απογο-ήτευση, λύπη, θυµό, ντροπή) που προκα-λούνται από την ίδια την υπογονιµότητα, αλλά και από την προοπτική της θεραπείας: Νιώθουν άγχος και φόβο για το άγνωστο, ανασφάλεια γιατί δεν ξέ-ρουν τι θα συµβεί, αναρω-τιούνται πώς θα είναι η όλη διαδικασία.

Κάθε ζευγάρι που αντιµε-τωπίζει προβλήµατα υπογο-νιµότητας είναι ξεχωριστό. ∆εν είναι ένα ακόµα «περιστατικό», είναι πραγµατικοί άνθρωποι και έχουµε υποχρέωση να µην το ξεχνάµε ποτέ αυτό. Το «στοί-χηµα» που πρέπει να κερδίσει η εξωσωµατική τού αύριο είναι η προσωπική επαφή και η εξατοµι-κευµένη φροντίδα.

Για αυτόν το λόγο πρέπει να παρέχουµε ξεκάθαρη, αξιόπιστη και ειλικρινή πληροφόρηση και να κατευθύνουµε τα ζευγάρια προς την πιο κατάλληλη για αυτά θεραπεία, µε

βάση τις τελευταίες επιστηµονικές εξε-λίξεις στο χώρο της υποβοηθούµενης

αναπαραγωγής και την ιατρική ηθική. Κάθε ζευγάρι έχει δικαίωµα να ενηµερώ-

νεται ρεαλιστικά και ξεκάθαρα για τις πιθα-νότητες επιτυχίας που έχει, χωρίς ψεύτικες ελπίδες, ακόµα κι αν τα δεδοµένα δείχνουν ότι το θετικό αποτέλεσµα δεν θα έρθει εύκο-λα. Σε κάθε βήµα της θεραπείας θα πρέπει να υπάρχει ενηµέρωση για το τι ακριβώς γίνε-ται, ποιες εναλλακτικές υπάρχουν, ποιο είναι το αναµενόµενο ποσοστό επιτυχίας και τι θα ακολουθήσει αν τελικά η θεραπεία δεν είναι επιτυχής. Για όλα αυτά χρειάζεται χρόνος που θα αφιερώσει ο γιατρός και η οµάδα του σε κάθε ασθενή ώστε να δοθούν ξεκάθαρες απα-ντήσεις σε όλες τις ερωτήσεις.

Σε κάθε περίπτωση, είναι σηµαντικό οι ασθε-νείς να νιώθουν άνετα µε το γιατρό τους και να έχουν καλή επικοινωνία µαζί του, να νιώθουν ότι ο γιατρός και η οµάδα του θα απαντήσουν σε όλες τις απορίες τους, ακόµα κι αν πρόκει-ται για κάτι «απλό». Η άγνοια δηµιουργεί τους µεγαλύτερους φόβους, ενώ αντίθετα η σωστή ενηµέρωση διευκολύνει τόσο τη διαδικασία της θεραπείας όσο και την ψυχολογία των ασθενών.

Το πιο σηµαντικό είναι ο ανθρώπινος πα-ράγοντας, το πάθος της οµάδας των γιατρών, των εµβρυολόγων και του νοσηλευτικού προ-σωπικού για το θετικό αποτέλεσµα του κάθε υπογόνιµου ζευγαριού.