Παρακαλούμε να συμπληρώσετε με ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ την παρούσα δήλωση συμμετοχής και να την αποστείλετε με fax ή email στη Γραμματεία του Συνεδρίου: THESIS - Άρτεμις Θωμά, τηλ.: 2310 265898, 238296, fax: 2310 240669, email: thesis@thesis-pr.com, website: www.thesis-pr.com

Επώνυμο: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Όνομα: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ιδιότητα: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Πανεπιστήμιο / Νοσοκομείο / Ίδρυμα: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Τμήμα: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Οδός: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Αριθμός: . . . . . . . . . Τ.Κ.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Πόλη: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Τηλ.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Κιν. τηλ.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Σ Υ Ν Ο Δ Α ΑΤΟ Μ ΑΑριθμός Συνοδών Ατόμων: . . . . . . . . . .

1. Επώνυμο: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Όνομα: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Επώνυμο: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Όνομα: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Δ Ι Κ Α Ι Ω Μ Α Σ ΥΜ Μ Ε ΤΟΧ Η ΣΠαρακαλούμε να επιλέξετε την κατηγορία που σας αντιστοιχεί.

ΜΕΧΡΙ 1 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2009 ΑΠΟ 2 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2009

Ειδικοί 120 € 150 €

Ειδικευόμενοι 100 € 130 €

Φοιτητές δωρεάν δωρεάν

Συνοδά άτομα 100 € 100 €

Η συμμετοχή είναι οριστική μόνο μετά την καταβολή του αντιτίμου συμμετοχής.

Τ Ρ Ο Π Ο Σ Π Λ Η Ρ Ω Μ Η Σ1. Με ταχυδρομική ή τραπεζική επιταγή στο όνομα «THESIS-ΑΡΤΕΜΙΣ ΘΩΜΑ» 2. Με κατάθεση μετρητών στον τραπεζικό λογαριασμό: Τράπεζα: ALPHA BANK, Αρ. Λογαριασμού: 704002320001611, Όνομα: THESIS-Άρτεμις Θωμά

Οι τραπεζικές χρεώσεις καλύπτονται από τους συνέδρους.

Α Κ Υ Ρ Ω Σ Ε Ι Σ Σε περίπτωση ακύρωσης πριν από 1/9/2009, επιστρέφεται το 50% του καταβληθέντος ποσού. Μετά την 1/9/2009, τα ήδη καταβληθέντα ποσά δεν επιστρέφονται.

πανελλήνιο συνέδριο

ιατροδικαστικής & τοξικολογίας

1-3 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2009Ξενοδοχείο FiloxeniaΚαλαμάτα

6o

Δ Η Λ Ω ΣΗ ΣΥΜ Μ Ε ΤΟ Χ Η Σ