ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ · 2019. 2. 15. · J....

• Διακαθετηριακές Θεραπείες Καρδιακών Βαλβίδων // 1

EΠΙΣΗΜΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣOFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC CARDIOLOGICAL SOCIETY

SupplementsΔιακαθετηριακές Θεραπείες Καρδιακών Βαλβίδων

ΜΑΡΤΙΟΣ - ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2018

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ

ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ

ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΠΑΡΓΙΑΣ

2 // Διακαθετηριακές Θεραπείες Καρδιακών Βαλβίδων •

“ I can spend more time with my family again.”

“ I have much more energy to cook with my daughter.”

Learn more at SAPIEN3.com

Be their voice. Help more of your patients get back to their lives quickly with SAPIEN 3 TAVI.

For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings, precautions, and adverse events.

Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential requirements referred to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the CE marking of conformity.

Material for distribution only in countries with applicable health authority product registrations. Material not intended for distribution in USA or Japan. Indications, contraindications, warnings, and instructions for use can be found in the product labeling supplied with each device.

Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, Edwards SAPIEN, Edwards SAPIEN 3, SAPIEN, and SAPIEN 3 are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation.

© 2018 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. E7226/08-17/THV

Edwards Lifesciences • Route de l’Etraz 70, 1260 Nyon, Switzerland • edwards.com

TAVI with the SAPIEN 3 Valve

Life Is Waiting


Περιεχόμενα

ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΟ ΑΡΘΡΟ ΣΥΝΤΑΞΗΣ

5 Διακαθετηριακές Θεραπείες Καρδιακών Βαλβιδοπαθειών. Current Snapshot Κωνσταντίνος Σπάργιας

ΑΡΘΡA ΣΥΝΤΑΞΗΣ

10 Συμφωνία (Consensus) Ειδικών για τη Διαδερμική Εμφύτευση Αορτικής Βαλβίδας Κ. Τούτουζας, Γ. Λάτσιος, Ε. Βαβουρανάκης, Δ. Τούσουλης, Μ. Χρυσοχέρης, Κ. Σπάργιας, Β. Βούδρης, Ι. Ιακώβου, Γ. Καραβόλιας, Γ. Μπομπότης, Δ. Κατρίτσης, Β. Τζίφος, Π. Νταβλούρος, Μ. Σκαλίδης, Γ. Κατσιμαγκλής, Γ. Χάχαλης, Σ. Δευτεραίος, Δ. Αλεξόπουλος, Π. Δάρδας, Ε. Ηλιοδρομίτης, Λ. Μιχάλης

20 Συγκεντρωτική Ελληνική εμπειρία διακαθετηριακής επιδιόρθωσης ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας με το σύστημα MitraClip Μ. Χρυσοχέρης, Β. Νινιός, Α. Χαλαπάς, Η. Νινιός, Κ. Παπαδόπουλος, Π. Κουρκοβέλη, Ν. Μεζίλης, Π. Δάρδας, Κ. Τούτουζας, Ε. Βαβουρανάκης, Λ. Μιχάλης, Γ. Καραβόλιας, Α. Μαγγίνας, Ι. Νικολάου, Σ. Παττακός, Κ. Σπάργιας

28 H TAVI σε κλινικές μελέτες και δεδομένα από την κλινική πράξη

Σ. Θωμοπούλου, Ι. Ιακώβου, Ε. Σμπαρούνη, Η. Κοσμάς, Β. Βούδρης

36 TAVI: σύγχρονες και μελλοντικές συσκευές

ΔΝ. Νίκας, Λ. Μιχάλης

46 TAVI: Valve in Valve. Η Ελληνική εμπειρία Μ. Βαβουρανάκης, Δ. Βραχάτης, Μ-Α. Βαβουρανάκης, Θ. Παπαϊωάννου, Γ. Σιάσιος, Γ. Γιαννόπουλος, Κ. Ραισάκης, Σ. Δευτεραίος, Δ. Τούσουλης

52 Διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας σε δίπτυχη αορτική βαλβίδα. Η εμπειρία ενός Κέντρου Κ. Τούτουζας, Κ. Σταθογιάννης, Γ. Λάτσιος, Α. Συνετός, Μ. Δρακοπούλου, Δ. Τούσουλης

56 Αντιθρομβωτικές στρατηγικές μετά από διακαθετηριακή αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας Α.Γ. Πιπιλής, Σ.Σ. Μακρυγιάννης

64 Διαδερμική Επιδιόρθωση της Ανεπάρκειας της Μιτροειδούς Βαλβίδας με τη Συσκευή Mitraclip σε Κλινικές Μελέτες και σε Πραγματικούς Πληθυσμούς Β. Νινιός, Χ. Τουρμούσογλου, Ν. Μεζίλης, Η. Νινιός, Π. Δάρδας, Ε. Θεοφιλογιαννάκος, Δ. Τσικαδέρης, Α. Πίτσης

70 Διαδερμική σύγκλιση παραβαλβιδικής διαφυγής: Eμπειρία ενός κέντρου Α. Χαλαπάς, Α. Τζίφα, Μ. Χρυσοχέρης, Κ. Παπαδόπουλος, Π. Κουρκοβέλη, Ι. Νικολάου, Ν. Μπουμπούλης, Σ. Παττακός, Κ. Σπάργιας

76 Διακαθετηριακή Επιδιόρθωση Τριγλώχινας Βαλβίδας: Τα Πρώτα Βήματα Μ. Χρυσοχέρης, Ν. Γεωργακόπουλος, Γ. Παττακός, Α. Χαλαπάς, Κ. Παπαδόπουλος, Π. Κουρκοβέλη, Σ. Παττακός, Κ. Σπάργιας

ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ - ΕΚΔΟΣΗΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑΠοταμιάνου 6, 11528 ΑθήναΤ. +30 210 7258007 | F. 210 7226139E. [email protected] | www.hcs.gr

ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ & ΠΑΡΑΓΩΓΗDRIMON MON. Ε.Π.Ε.Παπαδά 2 & Λεωφ. Μεσογείων 167115 25 ΑθήναΤ. 210 6990746 | F. 210 6990768E. [email protected] | www.drimon.gr

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ


C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

21X29.7_KTX_MITRACLIP.pdf 1 5/10/18 4:19 PM


Διακαθετηριακές Θεραπείες Καρδιακών Βαλβιδοπαθειών. Current SnapshotΚΩΝΣΤΑΝΤΊΝΟΣ ΣΠΑΡΓΊΑΣ

Διευθυντής Τμήματος Διαδερμικών Βαλβίδων. ΥΓΕΙΑ, Αθήνα

Διεύθυνση Επικοινωνίας: Κωνσταντίνος ΣπάργιαςΕρυθρού Σταυρού 9, ΤΚ 15123 | Τηλ.: 210 6867310-3 | Εmail: [email protected]

Εισαγωγικό Άρθρο Σύνταξης

Η ταχύτητα και το πλήθος των εξελίξεων στις διακαθετηριακές θεραπείες των καρδιακών βαλβιδοπαθειών την τελευταία δεκαετία είναι αναμφίβολα εντυπωσιακά μεγάλη. Τρία χρό-νια μετά το πρώτο θεματικό σημπληρωματικό

τεύχος της Ελληνικής Καρδιολογικής Επιθεώρησης για τις διακαθετηριακές θεραπείες βαλβιδοπαθειών, σε αυτό το δεύτερο τεύχος προσπαθήσαμε να συνοψίσουμε τις εξελίξεις που μεσολάβησαν. Μία διαχρονική αναζήτηση για τους όρους TAVI/TAVR (Transcatheter Aortic Valve Implantation/Replacement) στο PubMed αποδίδει περί τις 5.000 δημοσιεύσεις, ενώ η αντίστοιχη αναζήτηση με τον όρο PCI (Percutaneous Coronary Intervention) περί τις 22.000 δημοσιεύσεις, δηλαδή αναλογία ~1:4. Όμως το έτος 2010 η αναλογία αυτή ήταν 1:13, ενώ το 2017 μει-ώθηκε σε μόλις 1:2 (περίπου 500 και 1.000 δημοσιεύσεις αντίστοιχα). Η αναζήτηση για τον όρο Mitraclip αποδίδει ήδη 786 δημοσιεύσεις. Η μηχανή αναζήτησης Google για τον αρκετά εξειδικευμένο και πιο πρόσφατα υιοθετηθέ-ντα όρο TAVR αποδίδει σχεδόν 1.000.000 αποτελέσματα. Είναι λοιπόν κατανοητό ότι είναι σχεδόν αδύνατο να κα-ταγραφούν όλες οι τελευταίες εξελίξεις σε έντυπες εκ-δόσεις που απαιτούν χρόνο ολοκλήρωσης λίγων μηνών (όπως η παρούσα). Το θέμα γίνεται ακόμη πιο πολύπλοκο όταν πρόκειται για την ένταξη αυτών των εξελίξεων στους αλγόριθμους των κατευθυντήριων οδηγιών, που συνήθως ανανεώνονται κάθε 3-4 έτη.1-3 Η συνεχής παραγωγή απο-τελεσμάτων νέων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, η διάθεση νέων βελτιωμένων συσκευών, αλλά και η συνε-χής συσσώρευση εμπειρίας αναπόφευκτα οδηγεί συχνά σε σημαντικές μεταβολές της επικρατούσας κλινικής πρα-κτικής σε διαστήματα μόλις λίγων μηνών.

Οι θεραπείες αυτές αρχικά αναπτύχθηκαν για να προ-σφέρουν λύσεις σε ασθενείς που για οποιοδήποτε λόγο η βαλβιδοπάθειά τους δεν μπορούσε να αντιμετωπιστεί με τις κλασσικές χειρουργικές μεθόδους και επομένως έμε-ναν ουσιαστικά αβοήθητοι.4 Σταδιακά όμως η σύγκληση διάφορων παραγόντων οδήγησε σε μία εκρηκτική ανά-πτυξη και διάδοσή τους και σε υψηλού χειρουργικού κιν-δύνου ασθενείς. Τα ενθαρρυντικά αρχικά αποτελέσματα

των επεμβάσεων, η συνεχής και εντυπωσιακή τεχνολογική βελτίωση των συσκευών, τα θετικά αποτελέσματα των τυ-χαιοποιημένων κλινικών μελετών, η εντατική προσπάθεια εκπαίδευσης και μετάδοσης της εμπειρίας και η ευνοϊκή αποδοχή από τους ασθενείς είναι μερικοί από αυτούς τους παράγοντες. Οι σχετικές εταιρίες ιατρικών συσκευ-ών διέγνωσαν ένα niche market με μεγάλες δυνατότητες και έχουν επιδοθεί σε μία συνεχή και εντατική προσπά-θεια βελτίωσης των προϊόντων τους. Η αλήθεια είναι ότι έως σήμερα δεν έχουν υπερβεί τον χώρο της παραδοσια-κής μηχανικής (traditional engineering), αλλά διαφαίνεται ότι οι απαιτήσεις άριστης εφαρμογής σε διευρυνόμενους πληθυσμούς και παθήσεις αναπόφευκτα θα τις ωθήσει σε τεχνολογικές υπερβάσεις.

Στην τριετία που μεσολάβησε από το προηγούμενο θεματικό τεύχος ο ετήσιος όγκος επεμβάσεων TAVI τη χώρα μας διπλασιάστηκε και πλέον πραγματοποιούνται περίπου 40 τέτοιες επεμβάσεις ετησίως ανά εκατομύριο πληθυσμού. Αναμφίβολα η διάδοση της θεραπείας απέ-χει ακόμη κατά πολύ από άλλες χώρες του αναπτυγμένου κόσμου όπου πραγματοποιούνται έως και 250 επεμβάσεις ανά εκατομύριο πληθυσμού, αλλά με δεδομένες τις το-πικές συνθήκες η εξέλιξη αυτή είναι πολύ ικανοποιητική. Η διάδοση της TAVI υποστηρίζεται και προτείνεται πλέον και σε ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς (δηλαδή ασθενείς με αναμενόμενη πρώϊμη θνητότητα της κλασικής αντικα-τάστασης από 4% έως 8%) για τους οποίους μάλιστα έχει αποδειχτεί ότι είναι πολύ πιο συμφέρουσα από το κλασι-κό χειρουργείο σε σχέση με το κόστος (cost-effective).5-8 Η θνητότητα 30 ημερών της διαμηριαίας εμφύτευσης σε αυτούς τους ασθενείς στις τυχαιοποιημένες μελέτες ήταν από 1.1% έως 3%,5-7 ενώ ήταν παρόμοια (1.9% έως 2.2%) και στα σύγχρονα μητρώα καταγραφής μικτών πληθυσμών παρά τον υψηλότερο αρχικό κίνδυνο.9,10 Τα στοιχεία ανθε-κτικότητας 10 έτη μετά από την χρήση των παλαιότερης γενιάς βαλβίδων, αλλά και εκτιμήσεις 5-ετίας σε νεώτερης γενιάς βαλβίδες, δεν αφήνουν περιθώρια αμφισβήτησης για την αναμενόμενη ικανοποιητική λειτουργικότητα.11,12 Η αξιολόγηση της ανθεκτικότητας είναι συνεχής και σίγου-ρα όχι λιγότερο ενεργητική από την αντίστοιχη των βιο-


προσθετικών χειρουργικών βαλβίδων. Πλέον οι εξελίξεις στο χώρο της TAVI επικεντρώνονται σε βελτιώσεις για την αντιμετώπιση των επιμέρους αδυναμιών της (παραβαλβι-δική ανεπάρκεια, ανάγκη νέου βηματοδότη, αγγειακές επιπλοκές), εφαρμογή σε απαιτητικές ανατομίες (δίπτυχη βαλβίδα, valve-in-valve, υπερβολικά βαριές επασβεστώ-σεις και πολύ μικρές ή μεγάλες ανατομίες, διατήρηση της βατότητας και της μελλοντικής προσβασιμότητας στεφανι-αίων στομίων) και προσδιορισμού του βέλτιστου σχήματος αντιπηκτικής αγωγής και προστασίας. Επίσης, αν και αριθ-μητικά η ανάγκη είναι σαφώς μικρότερη, η προσπάθεια βελτίωσης και ανεύρεσης εξίσου αποτελεσματικής διακα-θετηριακής αντιμετώπισης της αμιγούς ανεπάρκειας αοτι-κής βαλβίδας συνεχίζεται.

Η διακαθετηριακή θεραπεία της ανεπάρκειας μιτροει-δούς βαλβίδας σταδιακά και δικαιωματικά βρίσκεται πλέον στο επίκεντρο της κλινικής και ερευνητικής εφαρμογής. Επιτέλους τα αποτελέσματα μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών της επιδιόρθωσης edge-to-edge με το σύστημα Mitraclip (Abbott Vascular) θα γίνουν διαθέσιμες μέσα στο επόμενο χρονικό διάστημα και θα καθορίσουν σαφέ-στερα τη θέση της στη θεραπεία τόσο της λειτουργικής όσο και της εκφυλιστικής μορφής. Επιπλέον έχει εγκριθεί η κλινική εφαρμογή αρκετών συσκευών επιδιόρθωσης που βασίζονται σε διαφορετικούς μηχανισμούς και οι οποίες είναι εμπορικά διαθέσιμες (NeoChord, NeoChord Inc; Cardioband, Edwards Lifesciences; Carillon, Cardiac Dimensions; Mitralign, Mitralign Inc), ενώ πολύ περισσό-τερες βρίσκονται σε πρωιμότερα στάδια ανάπτυξης και έρευνας (AccuCinch, Ancora Heart; IRIS, Millipede Inc; PASCAL, Edwards Lifesciences). Τέλος, και μετά αρκετά έτη έρευνας, ένας σημαντικός αριθμός διακαθετηριακών βαλβίδων μιτροειδούς βρίσκονται πλέον σε φάση αξιολό-γισης σε CE mark ή σε FIM μελέτες,13,14 και ένας ακόμη μεγαλύτερος αριθμός τέτοιων συσκευών βρίσκεται σε πρώιμα στάδια ανάπτυξης και έρευνας. Η διαθεσιμότητα πολλαπλών επιλογών διαδερμικής θεραπείας της ανεπάρ-κειας μιτροειδούς θα απαιτήσει την λήψη εξατομικευμέ-νων αποφάσεων αρχικά αλλά αναπόφευκτα και νέο γύρο συγκριτικών πλέον κλινικών μελετών.

Η διαδερμική επιδιόρθωση της ανεπάρκειας τριγλώχι-νας βαλβίδας είναι η νεώτερη είσοδος στο χώρο. Η ενα-σχόληση με αυτήν την βαλβίδα μας θύμισε ότι ίσως τελικά είναι αυτή όπου υπάρχει η μεγαλύτερη ανάγκη ανεύρεσης μίας αξιόπιστης και αποτελεσματικής διακαθετηριακής θεραπείας. Κάποιες από τις προτεινόμενες λύσεις είναι μεταφορές τεχνικών και συσκευών που αναπτύχθηκαν για τη μιτροειδή βαλβίδα (Mitraclip, Cardioband, Trialign), ενώ άλλες αναπτύχθηκαν αμιγώς για την τριγλώχινα (TriCinch, 4Tech Inc; FORMA, Edwards Lifesciences).15 Και για αυ-τήν τη βαλβίδα ερευνούνται συσκευές ολικής διαδερμι-κής αντικατάστασης (NaviGate, Cardiac Sructures Inc).

Οι εξελίξεις στο χώρο των κολποκοιλιακών βαλβίδων

αναμένονται να είναι πολλές και συναρπαστικές τα επόμε-να χρόνια. Η επικέντρωση και αφιέρωση που θα απαιτηθεί είναι προφανής για αυτό και έχει αρχίσει ήδη να εμφα-νίζεται η ανάγκη για μία νέα υποεξειδίκευση σε αυτές. Μάλιστα οι μεγάλες εταιρίες ιατρικών συσκευών έχουν δημιουργήσει και ενισχύουν νέα τμήματα (Transcatheter Mitral and Tricuspid Therapies-ΤMTΤ) με δομή και υποδο-μή αντίστοιχη με αυτήν της TAVI. Έχει γίνει επίσης εμφα-νές ότι οι εξελίξεις στο χώρο αυτό θα πραγματοποιηθούν μόνο αν μπορούν να υποστηριχτούν με αντίστοιχες μεγά-λες βελτιώσεις στην απεικόνιση που εδώ είναι πολύ πιο απαιτητική, ενώ αξιολογείται εντατικά και η συμβολή της τεχνολογίας 3D printing.16

Βιβλιογραφία1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. ESC Scientific

Document Group. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739-2791.

2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;70:252-289.

3. O'Riordan M. Lagging Behind: Guidelines Can’t Keep Up With Growing TAVR Evidence Base. Should the ACC/AHA adopt “rapid recommendations” to keep up with the accumulating evidence? Presentations at: TVT 2017. June 16, 2017. Chicago, IL.

4. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-607.

5. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al. PARTNER 2 Investigators. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2016;374:1609-20.

6. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et all. SURTAVI Investigators. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2017:376:1321-1331.

7. Thourani VH, Kodali S, Makkar RR, et al. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet. 2016;387:2218-25.

8. Cohen DJ. Cost-effectiveness of trancatheter vs. surgical aortic valve replacement in intermediate risk patients: results from the PARTNER 2A and Sapien 3 intermediate risk trials. Presented at: TCT 2017. October 31, 2017. Denver, CO.

9. Wendler O, Schymik G, Treede H, et al. SOURCE 3 Registry: Design and 30-Day Results of the European Post-

Εισαγωγικό Άρθρο Σύνταξης


approval Registry of the Latest Generation of the SAPIEN 3 Transcatheter Heart Valve. Circulation. 2017;135:1123-1132.

10. Grube E, Van Mieghem NM, Bleiziffer S, et al. FORWARD Study Investigators. Clinical Outcomes With a Repositionable Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Prosthesis. J Am Coll Cardiol. 2017;70:845-853.

11. Douglas PS, Leon MB, Mack MJ, et al. Longitudinal hemodynamics of transcatheter and surgical aortic valves in the PARTNER trial. JAMA Cardiol. 2017;2:1197-1206.

12. Foroutan F, Guyatt GH, Otto CM, et al. Structural valve deterioration after transcatheter aortic valve implantation. Heart. 2017; 2017;103:1899-1905.

13. Bapat V, Rajagopal V, Meduri C, et al. Intrepid Global Pilot Study Investigators. Early Experience With New Transcatheter Mitral Valve Replacement. J Am Coll Cardiol. 2018;71:12-21.

14. Muller DWM, Farivar RS, Jansz P, et al. Tendyne Global Feasibility Trial Investigators. Transcatheter Mitral Valve Replacement for Patients With Symptomatic Mitral Regurgitation: A Global Feasibility Trial. J Am Coll Cardiol. 2017;69:381-391.

15. Taramasso M, Hahn RT, Alessandrini H, et al. The International Multicenter TriValve Registry: Which Patients Are Undergoing Transcatheter Tricuspid Repair? JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:1982-1990.

16. Food and Drug Administration. Statement by FDA commissioner Scott Gottlieb, M.D., on FDA ushering in new era of 3D printing of medical products; provides guidance to manufacturers of medical devices. Published on: December 4, 2017.

ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΠΑΡΓΙΑΣ


ΆΡΘΡΆ ΣΎΝΤΑΞΗΣ


Άρθρο Σύνταξης | TAVI: Συμφωνία Ειδικών

Η διακαθετηριακή διαδερμική εμφύτευση αορ-τικής βαλβίδας είναι η μέθοδος εκλογής σε ανεγχείρητους ασθενείς και σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με υψηλό διεγχειρητικό κίνδυνο. Η επιλογή των βαλβίδων ανάλογα

με τα κλινικά και ανατομικά χαρακτηριστικά των ασθενών είναι μια δύσκολη και συνεχώς μεταβαλλόμενη υπόθεση λόγω των διαρκών εξελίξεων στο χώρο των βαλβιδοπα-θειών. Σκοπός του παρόντος κειμένου είναι η ανασκό-πηση των σύγχρονων βιβλιογραφικών δεδομένων, η καταγραφή κλινικής εμπειρίας σχετικά με τη διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας και η παροχή συστάσεων για την αντιμετώπιση ασθενών με στένωση αορτικής βαλ-βίδας που είναι υποψήφιοι για τη διακαθετηριακή μέθοδο.

ΕισαγωγήΗ στένωση της αορτικής βαλβίδας αποτελεί μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας στις δυτικές κοινω-νίες. Η εμφάνιση συμπτωμάτων είναι μια από τις κύριες ενδείξεις για χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Σε ασθενείς που κρίνονται ανεγχείρητοι ή πολύ υψηλού κινδύνου έχει ήδη προταθεί η χρήση της διακα-θετηριακής διαδερμικής εμφύτευσης αορτικής βαλβίδας (TAVI –trans-catheter aortic valve implantation). Ωστόσο, νεότερες ενδείξεις για τη διαδερμική εμφύτευση διαρκώς αξιολογούνται ή και προστίθενται στις ήδη υπάρχουσες.

Η ολοκληρωμένη προ-επεμβατική εξέταση του ασθε-νούς καθώς και η αξιολόγηση όλων των κλινικών και ανατομικών χαρακτηριστικών πρέπει να γίνεται από την

Ομάδα Καρδιάς κάθε κέντρου. Επίσης, είναι κοινή πεποί-θηση ότι η σημαντικότερη παράμετρος στην επιλογή της βαλβίδας για την επιτυχή έκβαση της επέμβασης είναι η εμπειρία των χειριστών.

Στο παρόν κείμενο γίνεται ανασκόπηση των σύγχρο-νων βιβλιογραφικών δεδομένων σε διάφορες ειδικές ομάδες ασθενών με στένωση αορτικής βαλβίδας. Επίσης, βάση της κλινικής εμπειρίας παρέχονται συστάσεις για την καλύτερη αντιμετώπιση ασθενών με στένωση αορ-τικής βαλβίδας. Επιπλέον, παρουσιάζονται τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των διαθέσιμων βαλβίδων με στόχο την επιλογή των βαλβίδων ανάλογα με τις ανατομικές παραλ-λαγές και τις κλινικές καταστάσεις για τη βέλτιστη αποτε-λεσματικότητα της επέμβασης.

Ενδείξεις για τη δια-καθετηριακή διαδερμική

εμφύτευση αορτικής βαλβίδαςΟι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC 2017) επισημαίνουν ότι η απόφαση για αντιμετώπιση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας θα πρέπει να γίνεται από κοινού από την Ομάδα Καρδιάς, καθώς επίσης οι επεμβάσεις (είτε χειρουργική είτε δια-καθετηριακή) να γίνονται σε εξειδικευμένα κέ-ντρα που παρέχουν Καρδιολογικό και Καρδιοχειρουργικό τμήμα.1 Προς το παρόν, δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα για την ΤΑVI σε χαμηλού χειρουργικού κινδύνου ασθενείς για τους οποίους η χειρουργική αντικατάσταση παραμένει

Συμφωνία (Consensus) Ειδικών για τη Διαδερμική Εμφύτευση Αορτικής ΒαλβίδαςΚ. ΤΟΎΤΟΎΖΑΣ, Γ. ΛΑΤΣΊΟΣ, Ε. ΒΑΒΟΎΡΑΝΑΚΗΣ, Δ. ΤΟΎΣΟΎΛΗΣ, Μ. ΧΡΎΣΟΧΕΡΗΣ, Κ. ΣΠΑΡΓΊΑΣ, Β. ΒΟΎΔΡΗΣ, Ί. ΊΑΚΩΒΟΎ, Γ. ΚΑΡΑΒΟΛΊΑΣ, Γ. ΜΠΟΜΠΟΤΗΣ, Δ. ΚΑΤΡΊΤΣΗΣ, Β. ΤΖΊΦΟΣ, Π. ΝΤΑΒΛΟΎΡΟΣ, Μ. ΣΚΑΛΊΔΗΣ, Γ. ΚΑΤΣΊΜΑΓΚΛΗΣ, Γ. ΧΑΧΑΛΗΣ, Σ. ΔΕΎΤΕΡΑΊΟΣ, Δ. ΑΛΕΞΟΠΟΎΛΟΣ, Π. ΔΑΡΔΑΣ, Ε. ΗΛΊΟΔΡΟΜΊΤΗΣ, Λ. ΜΊΧΑΛΗΣ

Υπό την Αιγίδα των: Α’ και Β’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής, ΕΚΠΑΠανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου ΠατρώνΠανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου ΚρήτηςΒ’ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής ΙωαννίνωνΟμάδας Εργασίας Επεμβατικής Καρδιολογίας - ΕΚΕ

Διεύθυνση Επικοινωνίας: Κωνσταντίνος ΤούτουζαςΚαραολή και Δημητρίου 24, 15562, Χολαργός | Tηλ.: +30 210 6510860 | E-mail: [email protected]


ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΤΟΥΤΟΥΖΑΣ

η μέθοδος εκλογής. Τα διαθέσιμα δεδομένα υποστηρί-ζουν ότι η TAVI είναι ανώτερη (όσον αφορά τη θνητότητα και θνησιμότητα) σε σχέση με τη φαρμακευτική αγωγή σε πάρα πολύ υψηλού χειρουργικού κινδύνου (ανεγχείρη-τους) ασθενείς,2 μη κατώτερη ή ανώτερη σε σχέση με τη χειρουργική αντικατάσταση σε υψηλού χειρουργικού κιν-δύνου ασθενείς3-6 και μη κατώτερη ή ανώτερη σε σχέση με τη χειρουργική αντικατάσταση όταν γίνεται μέσω της διαμηριαίας οδού σε μετρίου χειρουργικού κινδύνου ασθενείς.7-11 Επίσης, οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες δί-νουν ιδιαίτερη έμφαση στην Ομάδα Καρδιάς, η οποία θα πρέπει να αποφασίσει κατά πόσον ένας ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργείο ή διαδερμική επέμβαση.

Επιπλέον, όλοι ανεξαιρέτως οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρη έλεγχο προ της επέμβασης. Η έλλειψη κάποιου συγκεκριμένου τρόπου βαθμολόγησης κινδύνου (risk score assessment), ειδικά για τους ασθε-νείς που υποβάλλονται σε TAVI, απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή όσον αφορά την όσο το δυνατόν αντικειμενικότερη επι-λογή των ασθενών.12 Ο προ-επεμβατικός απεικονιστικός έλεγχος περιλαμβάνει κλινική εξέταση, υπερηχοκαρδιο-γράφημα (διαθωρακικό και ενίοτε διοισοφάγειο), στεφανι-ογραφία και πολυτομική αξονική τομογραφία.

Διαθέσιμες βαλβίδεςΜετά από την πρώτη γενιά διαδερμικών βαλβίδων, που περιλάμβανε τις βαλβίδες Edwards και Medtronic Corevalve, πλέον δίνεται η δυνατότητα να χρησιμοποιού-με δεύτερης γενιάς διαδερμικές βαλβίδες.13 Οι διαθέσιμες βιοπροσθετικές βαλβίδες χωρίζονται κυρίως σε δύο μεγά-λες κατηγορίες, τις αυτοεκπτυσσόμενες (self-expanding) και τις εκπτυσσόμενες με μπαλόνι (balloon-expandable).

Ο αριθμός των προσφερόμενων βαλβίδων αυξάνεται τα-χύτατα και οι χειριστές έχουν τη δυνατότητα να επιλέξουν την κατάλληλη βαλβίδα ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Οι βαλβίδες οι οποίες εμφυτεύονται συ-χνότερα παγκοσμίως αλλά και στη χώρα μας και έχουμε τα περισσότερα δεδομένα είναι οι βαλβίδες Medtronic (CoreValve, Evolut R, Evolut PRO) και Edwards (Sapien, Sapien XT, Sapien 3).14,15 Επίσης, σε μικρότερο ποσοστό εμφυτεύονται βαλβίδες Acurate Neo (Boston Scientific) και Portico (Abbott Vascular) (Εικόνα 1). Υπάρχουν βαλ-βίδες άλλων εταιρειών που όμως δεν χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πράξη είτε διότι ακόμη βρίσκονται υπό εξέλιξη ή/και λόγω μικρής εμπειρίας των χειριστών με αυτές.

Αξιολόγηση των ανατομικών δομών

Οι βασικότερες μετρήσεις όσον αφορά τα ανατομικά χα-ρακτηριστικά του ασθενούς αφορούν την αξιολόγηση της αορτικής βαλβίδας και των παρακείμενων δομών [αορτι-κός δακτύλιος (annulus), χώρος εξόδου αριστερής κοιλίας (left ventricular outflow tract - LVOT), κόλποι του Valsalva, κολποσωληνώδης συμβολή (sinotubular junction), γω-νίωση αορτής (angulation) και ανιούσα αορτή], αλλά και μετρήσεις που αφορούν τα περιφερικά αγγεία για την επι-λογή του καταλληλότερου σημείου προσπέλασης της βαλ-βίδας.16 Όλες οι μετρήσεις πλέον γίνονται με τη χρήση της πολυτομικής αξονικής τομογραφίας, καθώς έχει δειχθεί η ανωτερότητα της μεθόδου αυτής σε σύγκριση με άλλες απεικονιστικές μεθόδους.17,18

Αξιολόγηση του αορτικού δακτυλίου

Ο δακτύλιος της αορτικής βαλβίδας (annulus) είναι μια πο-λύπλοκη τρισδιάστατη δομή, του οποίου ο ακριβής υπολο-γισμός αποτελεί τη σημαντικότερη μέτρηση για την επιλο-γή της προσθετικής βαλβίδας. Οι μετρήσεις του δακτυλίου γίνονται πλέον με τη χρήση πολυτομικής αξονικής αγγει-ογραφίας (MSCT/ multi slice computed tomography) κα-θότι έχει δειχτεί ότι η αξονική είναι η καταλληλότερη μέθο-δος.17,18 Είναι συνήθης πρακτική στην TAVI οι προσθετικές βαλβίδες να είναι ελαφρώς μεγαλύτερων διαστάσεων σε σχέση με το δακτύλιο της φυσικής βαλβίδας, ώστε να δη-μιουργηθεί ακτινική δύναμη μεταξύ της προσθετικής και της φυσικής βαλβίδας και να επιτευχθεί επαρκής πρόσφυ-ση και στεγανοποίηση της προσθετικής βαλβίδας.19 Η επι-λογή της προσθετικής βαλβίδας γίνεται σύμφωνα και με τις οδηγίες που έχει εκδώσει η κατασκευάστρια εταιρεία.

Εικόνα 1. Κάποιες από τις διαθέσιμες και υπό εξέλιξη διακαθετηριακές βαλβίδες, α) Evolut R (Medtronic), β) Evolut PRO (Medtronic), γ) Sapien 3 (Edwards), δ) Sapien XT (Edwards), ε) Acurate neo (Boston Scientific), ζ) Portico (St Jude Medical).


Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να εμφυτευθεί το σωστό μέγε-θος βαλβίδας στον κάθε ασθενή (Πίνακας 1), καθώς η αναντιστοιχία μεταξύ φυσικής και προσθετικής βαλβίδας δύναται να προκαλέσει ελλιπή έκπτυξη της προσθετικής βαλβίδας και να οδηγήσει σε επιπλοκές, όπως παραβαλ-βιδική διαφυγή, εμβολισμό της βαλβίδας ή ρήξη της αορ-τής.

Πλέον, η διάμετρος (measured diameter) του δακτυ-λίου δεν αποτελεί το μόνο μετρήσιμο παράγοντα για την επιλογή του μεγέθους της βιοπροσθετικής βαλβίδας. Για την όσο το δυνατό πιο αντικειμενική μέτρηση του δακτυλί-ου, υπολογίζεται επιπλέον και η επιφάνεια του δακτυλίου (native annulus area), καθώς και η περίμετρος του δακτυ-λίου (perimeter) και οι εξ αυτών προκύπτουσες διάμετροι (derived diameters).

Πίνακας 1. Αντιστοιχία δακτυλίου φυσικής και προσθετικής βαλβίδας για τις πιο συχνά τοποθετούμενες βιοπροσθετικές βαλβίδες.

ΔΑΚΤΎΛΙΟΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΉΣ

ΒΑΛΒΙΔΑΣ

ΔΑΚΤΎΛΙΟΣ ΑΟΡΤΙΚΉΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Sapien XT(Edwards)

20 mm23 mm26 mm29 mm

16-19 mm18-22 mm21-25 mm24-27 mm

Sapien 3(Edwards)

23 mm26 mm29 mm

18-22 mm21-25 mm24-28 mm

CoreValve(Medtronic)


18-20 mm20-23 mm23-27 mm26-29 mm

Evolut R(Medtronic)

23 mm26 mm29 mm

18-20 mm20-23 mm23-27 mm

Portico(Abbott Vascular)


19-21 mm21-23 mm23-25 mm25-27 mm

Αξιολόγηση της αορτικής βαλβίδας και των παρακείμενων

δομώνΠέραν των μετρήσεων του αορτικού δακτυλίου, ιδιαίτερη προσοχή χρήζουν και οι μετρήσεις των παρακείμενων δομών της αορτικής βαλβίδας και της ανιούσης αορτής, καθώς πρέπει να δίνεται βαρύτητα στη διάμετρο και στην επιφάνεια του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας, στο ύψος και στη διάμετρό των κόλπων του Valsalva, στη διά-

μετρο της κολποσωληνώδους συμβολής, στη γωνίωση της αορτής και στη διάμετρο της ανιούσας αορτής, ώστε να επιλεχθεί η κατάλληλη προσθετική βαλβίδα για τον ασθε-νή.

Χώρος εξόδου αριστερής κοιλίας. Η μέτρηση του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας αποτελεί μέρος των μετρήσεων που γίνονται με βάση τα δεδομένα της αξονικής αγγειογραφίας και με τα τωρινά δεδομένα δε φαίνεται να υπάρχει κάποια αντένδειξη όσον αφορά το μέγεθος ή τη δομή του. Υπάρχουν κάποια στοιχεία ότι η έντονη ασβέστωση του LVOT δύναται να προκαλέσει ρήξη μετά από TAVI στο συγκεκριμένο σημείο.20 Επίσης, θα πρέπει να αποφεύγεται η βαθιά τοποθέτηση της βαλβί-δας, καθώς στο μεμβρανώδες τμήμα του LVOT βρίσκεται ο κολποκοιλιακός κόμβος και πιθανός τραυματισμός της περιοχής μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα εμφάνισης πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού και ως εκ τούτου ανάγκη για εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη.21 Ιδιαίτερη προσοχή συστήνεται στην επιλογή της εκπτυσσόμενης με μπαλόνι βαλβίδας σε υπερτροφία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος με μικρό χώρο εξόδου, διότι υπάρχει κίν-δυνος για αναπήδηση της βαλβίδας (pop-out) προς την αορτή. Συνεπώς, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται αυτοεκπτυσσόμενες βαλβίδες σε αυτές τις περιπτώσεις.

Κόλποι του Valsalva. Μια σπάνια, αλλά εν δυνάμει πολύ βαριά επιπλοκή κατά την εμφύτευση της βαλβίδας είναι και ο αποκλεισμός των στομίων των στεφανιαίων αγγείων. Η μικρή απόσταση του αορτικού δακτυλίου από τα στόμια των στεφανιαίων αγγείων, η έντονη ασβέστωση των πτυχών της φυσικής βαλβίδας και η μικρή διάμετρος των κόλπων του Valsalva είναι οι πιο συχνές ανατομικές αιτίες για αυτήν την επιπλοκή. Μάλιστα με βάση τις διε-θνείς κατευθυντήριες οδηγίες έχει συστηθεί ένα ελάχιστο όριο (cut-off value) των 10 mm από τον αορτικό δακτύλιο για όλες τις βαλβίδες.22 Είναι αποδεκτό ότι για τις περι-πτώσεις που το στέλεχος είναι σε μικρή απόσταση και δεν μπορεί να γίνει χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, τότε προτιμάται η χρήση βαλβίδας εκπτυσσόμε-νης με μπαλόνι, όπως η Sapien 3, με ταυτόχρονη προστα-σία των στεφανιαίων. Πρέπει να τονισθεί ότι θα πρέπει να έχει τοποθετηθεί το οδηγό σύρμα στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο και να έχει ήδη προωθηθεί το μπαλόνι/stent για να αντιμετωπισθεί άμεσα μια πιθανή απόφραξη του στελέ-χους.

Επίσης, προσοχή θα πρέπει να δίνεται και στη διά-μετρο των κόλπων του Valsalva, καθώς η Evolut R/PRO (Medtronic) χρειάζεται ελάχιστο όριο τα 25mm για την 23mm βαλβίδα, 27mm για την 26mm βαλβίδα και 29mm για τα άλλα 2 μεγέθη.

Επιπλέον, καθώς ο αριθμός ασθενών που υποβάλλο-νται σε TAVI θα αυξάνεται και η ηλικία τους θα μειώνεται είναι αναμενόμενο ότι θα αυξηθούν και οι ανάγκες για μελλοντικό καθετηριασμό των στεφανιαίων αγγείων για τη διενέργεια στεφανιογραφίας ή/και αγγειοπλαστικής



σε αυτούς τους ασθενείς. Η χρήση βαλβίδων με μακρύ πλέγμα (Evolut R/PRO, Portico) που καλύπτει τα στόμια των στεφανιαίων αγγείων αυξάνει τη δυσκολία του καθε-τηριασμού των στεφανιαίων αγγείων. Ίσως η χρήση των Sapien 3/ΧΤ που εκπτύσσονται μόνο στον αορτικό δακτύ-λιο ή μιας αυτοεκπτυσσόμενης βαλβίδας με μεγάλης επι-φάνειας κελιά να κάνει πιο ευχερή την πρόσβαση στα στό-μια των στεφανιαίων μετά από TAVI. Μελέτες σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TAVI, χρησιμοποιώντας CoreValve (Medtronic) έδειξαν ότι ήταν δυνατός ο επιτυχής καθετη-ριασμός των στεφανιαίων με τις κλασικές τεχνικές καθε-τηριασμού στην πλειοψηφία των ασθενών και ότι μόνο σε ελάχιστες περιπτώσεις έπρεπε να χρησιμοποιηθούν πιο περίπλοκες τεχνικές, όπως η χρήση Guideliner.23

Γωνίωση-ελίκωση της αορτής. Η γωνίωση (angulation) σε μοίρες, όπως αυτή καθορίζεται μεταξύ του επιπέδου του αορτικού δακτυλίου και ενός οριζόντι-ου ανατομικού επιπέδου, είναι επίσης σημαντική και κα-θοριστικής σημασίας για τον τύπο της βαλβίδας που θα χρησιμοποιηθεί. Οι μακριές σε μήκος προσθετικές βαλβί-δες εμφυτεύονται κάθετα στον αορτικό δακτύλιο, οπότε το ανώτατο όριο γωνίωσης στο οποίο μπορούν να χρησι-μοποιηθούν είναι 70ο όταν χρησιμοποιείται η διαμηριαία οδός.24 Πρόσφατα δημοσιεύθηκε μια μελέτη η οποία έδει-ξε την καταλληλότητα της Edwards σε γωνίωση αορτής άνω των 48ο, καθώς εμφάνισε μεγαλύτερα ποσοστά επιτυ-χούς εμφύτευσης (device success) και χαμηλά ποσοστά παραβαλβιδικής διαφυγής.25

Επίσης ακόμα και σε ανατομίες κάθετης ανιούσης αορτής αλλά μεγάλης ελίκωσης αυτής προτιμάται να χρη-σιμοποιείται η εκπτυσσόμενη με μπαλόνι βαλβίδα Sapien 3 λόγω της πιο ευχερούς προώθησης, της ακριβής το-ποθέτησης στον αορτικό δακτύλιο με μικρότερο κίνδυνο διείσδυσης ή αναπήδησης της βαλβίδας είτε προς την αριστερή κοιλία είτε προς την αορτή αντίστοιχα. Για την αυτοεκπτυσσόμενη βαλβίδα Evolut R/PRO ίσως να προ-τιμηθεί άλλη οδός πρόσβασης, όπως από την αριστερή υποκλείδια αρτηρία που παρέχει ισχυρή υποστήριξη ή δια-καρωτιδικά. Σε ακραίες ελικώσεις της αορτής με αντίθετη φορά των ελικώσεων θα πρέπει να υποστηριχθεί η προώ-θηση των βαλβίδων από ισχυρό οδηγό σύρμα με αυξημέ-νο όμως κίνδυνο ρήξης της αριστερής κοιλίας.

Ασβέστωση. Η ασβέστωση της αορτικής βαλβίδας και της ανιούσης αορτής είναι κομβικής σημασίας για την επιτυχή εμφύτευση της βαλβίδας. Υπάρχει ένα παράδοξο όσον αφορά την ασβέστωσή τους, καθώς επαρκής ποσό-τητα ασβεστίου είναι αναγκαία ώστε η προσθετική βαλ-βίδα να «αγκιστρωθεί» και να εκπτυχθεί, ενώ υπάρχουν πολλές μελέτες οι οποίες καταδεικνύουν ότι το ασβέστιο στην αορτική βαλβίδα, στο χώρο εξόδου και την ανιούσα αορτή είναι δείκτης για πιθανές επιπλοκές κατά και μετά την εμφύτευση, όπως παραβαλβιδική ανεπάρκεια, αναπή-δηση της βαλβίδας προς την αορτή, μη επαρκής έκπτυξη της βαλβίδας, ρήξη του αορτικού δακτυλίου ή της ανιού-

σης αορτής και απόφραξη των στομίων των στεφανιαίων αγγείων.26,27

Επιπλέον, σε περιπτώσεις εκτεταμένης ασβέστωσης στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας, και ιδιαίτερα με τόφους ασβεστίου, καλό είναι να αποφεύγεται η εκπτυσ-σόμενη με μπαλόνι Sapien 3, καθώς η έκπτυξη του μπαλο-νιού, είτε κατά τη διάρκεια της προδιάτασης είτε κατά την εμφύτευση, μπορεί να προκαλέσει πιθανώς ρήξη. Αντίθε-τα οι αυτοεκπτυσσόμενες βαλβίδες εμφανίζουν θεωρητι-κά -τουλάχιστον- πλεονέκτημα, διότι προσαρμόζονται στην ανατομία του χώρου εξόδου χωρίς να ασκούν ιδιαίτερα μεγάλες πιέσεις στους τόφους ασβεστίου. Βέβαια στις περιπτώσεις αυτές πιθανώς να αναμένεται μεγαλύτερη παραβαλβιδική διαφυγή. Για αυτό είναι καλύτερο να χρη-σιμοποιούνται επανατοποθετούμενες βαλβίδες, ώστε να δίδεται η δυνατότητα διορθωτικών κινήσεων. Σε περιπτώ-σεις εκτεταμένης ασβέστωσης του υποβαλβιδικού χώρου ή του αορτικού δακτυλίου προτείνεται η χρήση αυτοεκ-πτυσσόμενης βαλβίδας που εναποθέτει το εγγύς πλέγ-μα (frame) στην ανιούσα αορτή, έτσι ώστε σε περίπτωση ρήξης ή διαχωρισμού να αναστέλλεται η μετάδοση του διαχωρισμού περιφερικότερα στην ανιούσα αορτή. Ταυ-τόχρονα όμως πρέπει να επιλεχθεί αυτοεκπτυσσόμενη βαλβίδα με ικανή ακτινική δύναμη, όπως η Evolut R/PRO, για να γίνει όσο το δυνατόν καλύτερη έκπτυξη. Ο ρόλος της προδιάτασης στην τελική έκπτυξη δεν έχει αποσαφη-νισθεί για τις περιπτώσεις με εκτεταμένη ασβέστωση. Επί-σης, μπορεί να χρειασθεί σε ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό (>15%) να γίνει μεταδιάταση της βαλβίδας και συνιστάται πάντα η χρήση μπαλονιού που δεν είναι μεγαλύτερο από την μικρότερη διάμετρο του αορτικού δακτυλίου.

Ανιούσα αορτή. Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση του ανευρύσμα-τος της ανιούσης αορτής σε ασθενείς με αορτική στένω-ση που θα υποβληθούν σε χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Στις μεγάλες προοπτικές μελέτες ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν με TAVI δεν συμμετείχαν ασθενείς με ανιούσα αορτή διαμέτρου >5cm. Πρόσφατη μελέτη κατέδειξε την ασφαλή εμφύτευση της διαδερμικής βαλβίδας Edwards σε ασθενείς με διατεταμένη ή ανευρυ-σματική ανιούσα αορτή με ιδιαιτέρως χαμηλά ποσοστά νο-σηρότητας και θνησιμότητας.28 Η Medtronic έχει θεσπίσει ως ανώτατο όριο για την Evolut R/PRO 34mm την ανιούσα αορτή διαμέτρου ≤ 43 mm.

Εκτίμηση της αγγειακής πρόσβασης

Η μέτρηση της διαμέτρου των περιφερικών αγγείων, κα-θώς και η αξιολόγηση για την ασβέστωσή τους και την ύπαρξη τυχών ελικώσεων, είναι μια ακόμη σημαντική έν-δειξη για τη χρήση της αξονικής αγγειογραφίας. Η κοινή



μηριαία αρτηρία θεωρείται η καταλληλότερη αγγειακή προσπέλαση για την TAVI και καθώς οι κατασκευάστριες εταιρείες μικραίνουν συνεχώς το προφίλ των θηκαριών και των καθετήρων, ολοένα και περισσότεροι ασθενείς θα μπορούν να υποβληθούν σε δια-μηριαία εμφύτευση. Η περιφερική αγγειακή νόσος δεν είναι απόλυτη αντένδειξη για την TAVI, παρόλα αυτά έχει συσχετιστεί με αύξηση των αγγειακών επιπλοκών. Εφόσον προκύψει κάποια αγγεια-κή επιπλοκή, η πλειοψηφία των καθετηριαστών επιλέγει να την αντιμετωπίσει μετά το πέρας της εμφύτευσης με διαδερμική αγγειοπλαστική και εμφύτευση stent και σε σπάνιες περιπτώσεις με χειρουργείο.

Η σημαντική ελίκωση των λαγονομηριαίων αγγείων δεν είναι αντένδειξη για δια-μηριαία εμφύτευση, αρκεί τα αγγεία να είναι υγιή και ελαστικά, καθώς με την προώθη-ση ενός δύσκαμπτου (stiff) σύρματος ή του θηκαριού επι-τυγχάνεται ευθειασμός του αγγείου.

Το eSheath θηκάρι της Edwards αποτελείται από έναν ιδιαίτερο μηχανισμό (dynamic expansion mechanism – DEM) ο οποίος επιτρέπει στο θηκάρι να εκπτυχθεί κατά τη δίοδο της βαλβίδας και μετέπειτα να μικρύνει σε διά-μετρο. Στις 23 mm και 26 mm Sapien 3, το θηκάρι είναι 14 Fr και απαιτείται ελάχιστη διάμετρος αγγείου 5.5 mm. Στην 29mm Sapien 3 το θηκάρι είναι 16 Fr και απαιτείται ελάχιστη διάμετρος αγγείου 6 mm.

Η Evolut R σε όλα τα μεγέθη της διέρχεται από το εν-σωματωμένο στον καθετήρα εμφύτευσης EnVeoR θηκάρι 14 Fr, οπότε απαιτείται ελάχιστη διάμετρος αγγείου 5 mm, εκτός από τη βαλβίδα Evolut R 34mm που χρειάζεται 6 mm (θηκάρι 16 Fr). Η νεώτερη βαλβίδα Evolut PRO (μεγέ-θη 23, 26, 29mm) που φέρει sealing skirt έχει θηκάρια με profil μεγαλύτερο κατά 2 Fr σε σχέση με την Evolut R και άρα απαιτεί αγγεία μεγαλύτερα κατά 0.5mm. Για τη βαλ-βίδα Portico χρησιμοποιείται το θηκάρι Ultimum 18 Fr και απαιτείται ελάχιστη διάμετρος αγγείου 6 mm.Εναλλακτικές αγγειακές προσπελάσεις ενδείκνυνται όταν η διαμηριαία προσέγγιση δεν είναι εφικτή. Αυτές είναι δια-μέσου της υποκλειδίου αρτηρίας (trans-subclavian),29 δια της κορυφής της καρδιάς (trans-apical)30 (Εικόνα 2), δια της μασχαλιαίας οδού (trans-axillary),31 απευθείας μέσω της ανιούσης αορτής (direct aortic)32 και μέσω των καρω-τίδων.33 Η αριστερή υποκλείδιος αρτηρία (σε σχέση με τη δεξιά) επιλέγεται για σχεδόν το σύνολο των εμφυτεύσε-ων της Evolut R (χρειάζεται όμως ιδιαίτερη προσοχή όταν υπάρχει στεφανιαίο μόσχευμα αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας).29 Η προσέγγιση μέσω της αριστερής υποκλει-δίου αρτηρίας είναι συνήθως λιγότερο περίπλοκη και η γωνίωση της αορτικής ρίζας δεν προβληματίζει ιδιαίτερα. Αντιθέτως, εάν η γωνίωση μεταξύ του επιπέδου του αορ-τικού δακτυλίου και ενός οριζόντιου επιπέδου είναι μεγα-λύτερη από 30ο (το οποίο καταδεικνύει «οριζόντια αορτή») η τεχνική δυσκολία της επέμβασης εάν χρησιμοποιηθεί η δεξιά υποκλείδιος αρτηρία αυξάνει ιδιαίτερα.34

Εικόνα 2. Εμφύτευση βαλβίδας Sapien XT (Edwards) στην αορτική βαλβίδα μέσω της διακορυφαίας οδού, σε γυναίκα ασθενή 55 ετών, με ιστορικό χρόνιας νεφρικής νόσου υπό αιμοκάθαρση, χρόνιας αναπνευστικής πνευμονοπάθειας και αδυναμίας προσπέλασης από άλλη αγγειακή οδό. (α) Τοποθέτηση θηκαριού μέσω της διακορυφαίας οδού, και μετέπειτα επιτυχής έκπτυξη της βιοπροσθετικής βαλβίδας στη θέση της αορτικής βαλβίδας (β).

α β

Επιλογή αγγειακής προσπέλασης

Η επιλογή της αγγειακής προσπέλασης αποτελεί βασικό κομμάτι της TAVI καθώς κάθε οδός απαιτεί ειδική προε-τοιμασία. Με την πρόοδο της τεχνολογίας, τα θηκάρια και οι καθετήρες διαρκώς μικραίνουν σε μέγεθος και μειώνο-νται οι πιθανότητες για αγγειακή επιπλοκή. Η τελική από-φαση για το σημείο της αγγειακής προσπέλασης από την Ομάδα Καρδιάς θα γίνει με βάση τα αποτελέσματα των μετρήσεων από τις απεικονιστικές εξετάσεις, την εμπειρία των καθετηριαστών και πάντα με γνώμονα το όφελος του ασθενούς. Από τις διαθέσιμες βαλβίδες, οι βαλβίδες της Edwards εμφυτεύονται από τη διαμηριαία, την δια-αορτι-κή και την κορυφαία οδό, οι βαλβίδες της Medtronic από τη διαμηριαία, την υποκλείδιο και την δια-αορτική οδό, και οι βαλβίδες των Abbott Vascular και Boston Scientific από τη διαμηριαία και την δια-αορτική οδό. Θα πρέπει να τονι-στεί ότι με βάση τις τελευταίες μελέτες και μετα-αναλύ-σεις, η διαμηριαία προσέγγιση κατά την TAVI έχει σχετιστεί με λιγότερα ποσοστά θανάτου και εγκεφαλικών επεισοδί-ων σε σχέση με το χειρουργείο.8,35

Διαταραχές ρυθμού και αποφυγή τους

Οι διαταραχές ρυθμού παραμένουν από τις πιο κοινές επιπλοκές μετά από τη διαδερμική εμφύτευση της αορ-τικής βαλβίδας, με τα ποσοστά εμφύτευσης μόνιμου βη-ματοδότη να αγγίζουν το 45% με τις διαδερμικές βαλβί-δες πρώτης γενιάς. Οι προϋπάρχουσες διαταραχές της



αγωγιμότητας παίζουν καθοριστικό ρόλο στην μετε-πεμβατική πορεία των ασθενών και ιδιαιτέρως όσοι ασθενείς έχουν αποκλεισμό του δεξιού σκέλους (RBBB) έχουν σχετικά μεγάλη πιθανότητα για εμφύ-τευση μόνιμου βηματοδότη.36 Μελέτες έχουν δείξει ότι η εμφάνιση νέου αποκλεισμού του αριστερού σκέλους έχει αυξημένη πιθανότητα για εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη μετά την επέμβαση.37,38 Ο τύ-πος της ενδοπρόθεσης που θα τοποθετηθεί σχετί-ζεται επίσης με την πιθανή εμφύτευση βηματοδότη μετά την TAVI. Με την πρώτης γενιάς βαλβίδα της Medtronic τα ποσοστά μόνιμου βηματοδότη κυμαί-νονταν από 25%-45%.14 Παρόλα αυτά, η υιοθέτηση των συστάσεων για βέλτιστη εμφύτευση της βαλβί-δας (μήκος εμφύτευσης <6mm) και η μείωση του μήκους του πλέγματος της ενδοπρόθεσης με την Evolut R, οδήγησαν στη μείωση του ποσοστού εμ-φύτευσης βηματοδότη σε ποσοστά κάτω του 20%.39 Αρχικά στοιχεία δείχνουν ότι το ποσοστό αυτό πιθα-νώς να ελαττωθεί περαιτέρω με την νεώτερη Evolut PRO.

Τα ποσοστά εμφύτευσης βηματοδότη με τις βαλ-βίδες Edwards (Sapien, Sapien XT) κυμαίνονταν από 5-15%, και τα πιο αυξημένα ποσοστά παρα-τηρήθηκαν με τη νεότερη βαλβίδα Sapien 3.40 Τα αυξημένα ποσοστά με τη Sapien 3 αποδόθηκαν σε χαμηλό βάθος εμφύτευσης, ενώ σε αυτούς τους ασθενείς που το βάθος εμφύτευσης ήταν < 8 mm εμφάνισαν λιγότερα ποσοστά εμφύτευσης βηματο-δότη.

Λόγω της στενής ανατομικής σχέσης του αορτι-κού δακτυλίου και του ερεθισματαγωγού συστήμα-τος, η εμφύτευση του πλέγματος της ενδοπρόθεσης δύναται να προκαλέσει μηχανικό stress στο αριστε-ρό σκέλος, το οποίο κατ’ επέκτασιν να προκαλέσει αποκλεισμό του αριστερού σκέλους και υψηλού ή τρίτου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Η χρήση μεγάλων σε μέγεθος μπαλονιών όταν γίνεται προ-διάταση, αλλά και το ποσοστό oversizing είναι από τις κύριες αιτίες εμφύτευσης βηματοδότη.41,42 Κατά αυτόν τον τρόπο, η χρήση μικρότερων σε μέγεθος μπαλονιών κατά την προδιάταση ή η direct εμφύτευ-ση της ενδοπρόθεσης χωρίς προδιάταση, μπορούν να συνεισφέρουν σε χαμηλότερα ποσοστά βηματο-δοτών.43

Εγκεφαλικά επεισόδια και εγκεφαλική προστασία

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι από τις κυ-ριότερες επιπλοκές μετά την TAVI και πολλοί ασθε-νείς θεωρούν το εγκεφαλικό επεισόδιο χειρότερο

και από το θάνατο.44

Σε μια ανάλυση που περιελάμβανε 3.687 ασθενείς που έλαβαν CoreValve (από τις μελέτες CoreValve US Extreme Risk και High Risk Pivotal Trials), το 8.4% των ασθενών υπέστησαν εγκεφαλι-κό επεισόδιο στον πρώτο χρόνο, από το οποίο το 4.1% υπέστη το επεισόδιο στις πρώτες 10 ημέρες.45

Σε μια άλλη ανάλυση σε 2.621 ασθενείς που έλαβαν βαλβίδες Edwards (μελέτη PARTNER κατά τα έτη 2007-2012), η επίπτωση των εγκεφαλικών επεισοδίων ήταν 3.8% στις πρώτες 30 ημέρες (με την πλειοψηφία των επεισοδίων να συμβαίνει την πρώτη εβδομάδα).46

Αυτές οι δύο αναλύσεις συμπεριέλαβαν πρώτης γενιάς βαλβίδες, ενώ έκτοτε οι συσκευές έχουν βελτιωθεί και οι χειριστές έχουν αποκτήσει περισσό-τερη εμπειρία. Τα νεότερα δεδομένα από τη βάση των STS/ACC σε 12.182 ασθενείς που υπεβλήθη-σαν σε TAVI δείχνουν πως το ποσοστό των εγκεφα-λικών επεισοδίων είναι 2.5% στις πρώτες 30 ημέρες και 4.1% στον πρώτο χρόνο.47 Επίσης, τα πρόσφατα αποτελέσματα της μελέτης SURTAVI που συνέκρινε τη CoreValve με τη χειρουργική μέθοδο σε ενδια-μέσου κινδύνου ασθενείς, έδειξαν ότι με την TAVI τα ποσοστά εγκεφαλικών επεισοδίων στις 30 ημέ-ρες ήταν χαμηλότερα σε σχέση με τη χειρουργική μέθοδο (3.4% έναντι 5.6%, P=0.031), μια διαφορά η οποία δεν παρέμεινε στα 2 χρόνια (6.2% έναντι 8.4%, P=0.143).11

Επιπλέον, υπό μελέτη βρίσκονται πολλές συ-σκευές οι οποίες τοποθετούνται στο αορτικό τόξο ή στα αγγεία άνωθεν της αορτής με σκοπό να απο-τρέψουν τα έμβολα να φτάσουν στην εγκεφαλική κυκλοφορία (cerebral protection devices). Ήδη τρέχουν τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες, ενώ CE mark έχουν λάβει οι συσκευές Embrella (Edwards Lifesciences), TriGuard (Keystone Heart) και Sentinel (Claret Medical), με την τελευταία να εί-ναι η μόνη συσκευή εγκεκριμένη από τον FDA.

Αντιθρομβωτική αγωγή Τα δεδομένα όσον αφορά τη χρήση της αντιθρομ-βωτικής αγωγής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε TAVI δεν επαρκούν και η συνήθης πρακτική επιβάλλει την εξατομίκευση της αγωγής. Προ της επέμβασης συνήθως δίδεται φόρτιση με κλοπιδο-γρέλη 300-600mg, ενώ περι-επεμβατικά δίδεται εν-δοφλέβια χορήγηση ηπαρίνης με επιθυμητό χρόνο ACT>250 sec.22 Μετά την επέμβαση τα περισσότε-ρα κέντρα συστήνουν τη χρήση διπλής αντιαιμοπε-ταλιακής αγωγής με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για



ένα διάστημα ενός έως έξι μηνών και μετέπειτα χορήγηση μονής αγωγής με ασπιρίνη.

Μια πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς που έλαβαν τη Sapien XT (μελέτη ARTE), τυχαιοποίησε τους ασθενείς να λάβουν είτε μονοθεραπεία με ασπιρίνη είτε διπλή αντιαιμο-πεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη.48 Στους 3 μήνες δεν υπήρχαν διαφορές στα ποσοστά θανάτου, εγκεφαλικού ή παροδικού εγκεφαλικού επεισοδίου, ενώ αντιθέτως οι ασθενείς που έλαβαν διπλή αντιαιμοπεταλι-ακή αγωγή είχαν μεγαλύτερο ποσοστό απειλητικών για τη ζωή αιμορραγικών επεισοδίων (10.8% έναντι 3.6%, P = 0.038). Πολλές μελέτες παρατήρησης δεν έχουν αναδεί-ξει κλινικό όφελος από τη διπλή αγωγή, καθώς η πλειοψη-φία των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων συμβαίνουν αμέσως ή στο πρώτο 24ώρο μετά την TAVI και σχετίζονται με την επέμβαση.

Αποτελέσματα από μελέτες καταγραφής έχουν δείξει ότι ένα μικρό ποσοστό όσων υποβάλλονται σε TAVI δύναται να εμφανίσουν υποκλινική θρόμβωση των γλωχίνων.49,50 Οι ασθενείς που εμφάνισαν θρόμβωση στις γλωχίνες των προσθετικών βαλβίδων είχαν υψηλότερα ποσοστά παρο-δικών ισχαιμικών επεισοδίων, ενώ τα συνολικά ποσοστά των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ήταν παρόμοια μεταξύ των ασθενών με και χωρίς θρόμβωση. Η επίπτωση της θρόμβωσης στις γλωχίνες ήταν σημαντικά μικρότερη στους ασθενείς που ελάμβαναν αντιπηκτική αγωγή σε σχέση με εκείνους που ελάμβαναν διπλή αντιαιμοπετα-λιακή αγωγή. Τα ερωτήματα που προκύπτουν είναι κατά πόσον η υποκλινική θρόμβωση των γλωχίνων επηρεάζει αρνητικά την αντοχή των προσθετικών βαλβίδων και ποιοι ασθενείς είναι κατάλληλοι για αντιπηκτική ή αντιαιμοπετα-λιακή αγωγή. Ήδη μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες τρέ-χουν με σκοπό να αναδείξουν την καταλληλότερη αγωγή μετά την εμφύτευση των προσθετικών βαλβίδων.

Μελλοντικές ενδείξειςΔΙΠΤΥΧΗ ΑΟΡΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑΗ δίπτυχη (bicuspid) αορτική βαλβίδα αποτελεί σχετική αντένδειξη για TAVI στις οδηγίες της ESC, ενώ ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα δεν συμπεριλαμβάνονταν στις μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες. Διάφορες μελέ-τες και καταγραφές, έχουν δείξει ότι οι διαδερμικές βαλ-βίδες μπορούν να εμφυτευθούν επιτυχώς σε ασθενείς με δίπτυχη βαλβίδα και με σοβαρού βαθμού συμπτωματική στένωση της αορτικής βαλβίδας, χωρίς να επηρεάζεται η μεσοπρόθεσμη νοσηρότητα και θνησιμότητα σε σχέση με τους ασθενείς με τρίπτυχη αορτική βαλβίδα.51-56 Λόγω της έκκεντρης γεωμετρίας της αορτικής ρίζας στους ασθενείς με δίπτυχη βαλβίδα, υπάρχει μεγάλη πιθανό-τητα για αυξημένο ποσοστό μετρίου ή σοβαρού βαθμού παραβαλβιδικής ανεπάρκειας μετά την TAVI. Ασθενείς

οι οποίοι έχουν ογκώδεις γλωχίνες, μεγάλη ασυμμετρία της αορτικής βαλβιδικής ανατομίας και σοβαρού βαθμού αορτική ανεπάρκεια είναι προτιμότερο να μην υποβάλλο-νται σε TAVI. Υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία για TAVI σε δίπτυχες βαλβίδες με τις βαλβίδες των Medtronic, Edwards και Boston Scientific,57-61 παρόλα αυτά προτεί-νεται η χρήση της Evolut R καθότι λειτουργεί άνωθεν του δακτυλίου (supra-annular), έχει ικανή ακτινική δύναμη και είναι επανατοποθετούμενη. Ενώ όμως σε τρίπτυχες αορ-τικές βαλβίδες συνήθως επιλέγεται η αμέσως μεγαλύτερη σε διάσταση βαλβίδα, στις δίπτυχες βαλβίδες συστήνεται η χρήση μικρότερης διαμέτρου βαλβίδας κατά 10-20% (down-sizing) από την ανάλογη περίμετρο (Εικόνα 3). Στην παρούσα φάση το βέλτιστο sizing για τις δίπτυχες αορτι-κές βαλβίδες δεν έχει καθοριστεί επαρκώς.

ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ – VIV (VALVE-IN-VALVE).Ασθενείς με εκφύλιση προϋπάρχουσας βιο-προσθετικής αορτικής βαλβίδας (και όχι μεταλλικής, οποιουδήποτε τύπου) αποτελούν ένα σχετικά μεγάλο ποσοστό των περι-στατικών με συμπτωματική στένωση αορτικής βαλβίδας. Ειδικά όσοι από αυτούς εμφανίζουν υψηλό χειρουργικό κίνδυνο για νέο χειρουργείο, είναι δυνατόν να αντιμετω-πισθούν διαδερμικά με TAVI. Μικρές μη τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν αποδείξει την ασφάλεια μιας valve-in-valve εμφύτευσης προσθετικής διαδερμικής βαλβίδας διαμέ-σου της προϋπάρχουσας προσθετικής αορτικής βαλβί-δας.62-64 Τα ιδιαίτερα προβλήματα στις συγκεκριμένες επεμβάσεις είναι ο αυξημένος κίνδυνος απόφραξης των στεφανιαίων αρτηριών, η μετακίνηση της βαλβίδας κατά την εμφύτευση και η αυξημένη κλίση πίεσης μετά την εμ-φύτευση. Επίσης, μια βασική προϋπόθεση για μια επιτυ-χή valve-in-valve διαμηριαία εμφύτευση και την αποφυγή αναντιστοιχίας, είναι η εμφύτευση μιας μεγάλης σχετικά προσθετικής βαλβίδας στην πρώτη εμφύτευση.22 Η χρήση των βαλβίδων Evolut R και της Evolut PRO συνίστανται καθότι η λειτουργία της προσθετικής βαλβίδας είναι άνω-θεν του δακτυλίου (supra-annular), δημιουργώντας κατά αυτόν τον τρόπο μεγαλύτερο αορτικό στόμιο και μικρότε-ρες κλίσεις πιέσεως. Επίσης είναι επανατοποθετούμενες παρέχοντας τη δυνατότητα της διόρθωσης της θέσης εμ-φύτευσής τους (ωστόσο πρέπει να χρησιμοποιηθεί με φει-δώ καθότι η αρχική έκπτυξη μπορεί να προκαλέσει οξεία ανεπάρκεια της βιοπροσθετικής βαλβίδας) (Εικόνα 4).

ΜΕΤΡΙΟΥ Η ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣΠαρότι η TAVI αρχικά χρησιμοποιήθηκε σε ανεγχείρητους ή υψηλού χειρουργικού κινδύνου ασθενείς, τα εντυπωσι-ακά αποτελέσματα έχουν ήδη στρέψει το ενδιαφέρον των ερευνητών σε μετρίου ή χαμηλού κινδύνου ασθενείς. Η διαρκής εξέλιξη των συστημάτων και η αυξανόμενη εμπει-ρία των χειριστών έχει μετεξελίξει την TAVI σε μια καθαρά



επεμβατική μέθοδο.65 Ήδη μεγάλες μελέτες με χρήση της Edwards (Sapien XT, Sapien 3) έχουν δείξει τη μη κατωτε-ρότητα αυτών των βαλβίδων σε σχέση με τη χειρουργική αντιμετώπιση.8,9 Επιπλέον, ο Αμερικανικός Οργανισμός Φαρμάκων (FDA) και η Ευρωπαϊκή Επιτροπή (CE mark) έχουν δώσει ένδειξη για TAVI σε μετρίου βαθμού κινδύ-νου ασθενείς στις Sapien 3 και Evolut R αντίστοιχα, ενώ οι μελέτες σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου βρίσκονται ήδη σε πλήρη εξέλιξη.

Εικόνα 3. Δίπτυχη αορτική βαλβίδα με σοβαρή στένωση, όπως απεικονίζεται στις μετρήσεις με πολυτομική αξονική τομογραφία προ της επέμβασης TAVI. Το στόμιο (annulus) της δίπτυχης αορτικής βαλβίδας είναι ιδιαιτέρως ωοειδές (α), ενώ φαίνεται και η έντονη ασβέστωση στις γλωχίνες της βαλβίδας (β).

α

β

Εικόνα 4. Ασθενής (θήλυ) 70 ετών με εκφυλιστική βιοπροσθετική βαλβίδα στη θέση της αορτικής βαλβίδας (α), στην οποία διενεργήθηκε επιτυχής valve-in-valve εμφύτευση διακαθετηριακής αορτικής βαλβίδας Evolut PRO (Medtronic) (β).

α β

ΕπίλογοςΣυμπερασματικά, η διακαθετηριακή διαδερμική εμφύτευ-ση βαλβίδων για την αντιμετώπιση της στένωσης της αορ-τικής βαλβίδας έχει προοδεύσει σημαντικά τα τελευταία έτη. Η ακριβής διαστρωμάτωση κινδύνου, η σωστή προ-ετοιμασία για την επέμβαση και η χρήση όλων των απα-ραίτητων απεικονιστικών μεθόδων θα πρέπει να γίνονται για κάθε περιστατικό. Ελλείψει σημαντικών επιστημονικών μελετών και οδηγιών στον αναπτυσσόμενο χώρο των βαλ-βιδοπαθειών, οι συστάσεις βασίζονται διεθνώς σε συμφω-νία ειδικών, όπως και το συγκεκριμένο κείμενο.

Βιβλιογραφία1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines

for the management of valvular heart disease. European heart journal 2017;38:2739-2791.

2. Leon MB, Smith CR, Mack M et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. The New England journal of medicine 2010;363:1597-607.

3. Deeb GM, Reardon MJ, Chetcuti S et al. 3-Year Outcomes in High-Risk Patients Who Underwent Surgical or Transcatheter Aortic Valve Replacement. Journal of the American College of Cardiology 2016;67:2565-74.

4. Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. The New England journal of medicine 2011;364:2187-98.

5. Mack MJ, Leon MB, Smith CR et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet 2015;385:2477-84.

6. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. The New England journal of medicine 2014;370:1790-8.

7. Thyregod HG, Steinbruchel DA, Ihlemann N et al. Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Valve Stenosis: 1-Year Results From the All-Comers NOTION Randomized Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology 2015;65:2184-94.

8. Leon MB, Smith CR, Mack MJ et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. The New England journal of medicine 2016;374:1609-20.

9. Thourani VH, Kodali S, Makkar RR et al. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet 2016;387:2218-25.

10. Siontis GC, Praz F, Pilgrim T et al. Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of severe aortic stenosis: a meta-analysis of randomized trials. European heart journal 2016;37:3503-3512.

11. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. The New England journal of medicine 2017;376:1321-1331.

12. Toutouzas K, Stefanadis C. Prediction models in transcatheter aortic valve implantation: solid data or prophecies of Pythia? Cardiology 2013;126:12-4.

13. Toutouzas KP, Stathogiannis KE, Latsios GS, Synetos AG, Stefanadis CI. Recent valves used for transluminal implantation in patients with aortic valve stenosis. Recent Pat Cardiovasc



Drug Discov 2012;7:206-15.14. Spargias K, Toutouzas K, Chrissoheris M et al. The Athens TAVR

Registry of newer generation transfemoral aortic valves: 30-day outcomes. Hellenic journal of cardiology: HJC = Hellenike kardiologike epitheorese 2013;54:18-24.

15. Latsios G, Toutouzas K, Tousoulis D et al. Case reports of bail-out maneuvers for implantation of a second core valve prosthesis during the same TAVI procedure. International journal of cardiology 2013;167:e134-6.

16. Drakopoulou M, Toutouzas K, Tousoulis D. Are All Valves for All Aortas? Hellenic journal of cardiology: HJC = Hellenike kardiologike epitheorese 2015;56:429-31.

17. Latsios G, Spyridopoulos TN, Toutouzas K et al. Multi-slice CT (MSCT) imaging in pretrans-catheter aortic valve implantation (TAVI) screening. How to perform and how to interpret. Hellenic journal of cardiology: HJC = Hellenike kardiologike epitheorese 2017.

18. Storz C, Geisler T, Notohamiprodjo M, Nikolaou K, Bamberg F. Role of Imaging in Transcatheter Aortic Valve Replacement. Current treatment options in cardiovascular medicine 2016;18:59.

19. Mylotte D, Martucci G, Piazza N. Patient selection for transcatheter aortic valve implantation: An interventional cardiology perspective. Annals of cardiothoracic surgery 2012;1:206-15.

20. Girdauskas E, Owais T, Fey B et al. Subannular perforation of left ventricular outflow tract associated with transcatheter valve implantation: pathophysiological background and clinical implications. European journal of cardio-thoracic surgery: official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2016.

21. Toutouzas K, Synetos A, Tousoulis D et al. Predictors for permanent pacemaker implantation after core valve implantation in patients without preexisting ECG conduction disturbances: the role of a new echocardiographic index. International journal of cardiology 2014;172:601-3.

22. Holmes DR, Jr., Mack MJ, Kaul S et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. Journal of the American College of Cardiology 2012;59:1200-54.

23. Allali A, El-Mawardy M, Schwarz B et al. Incidence, feasibility and outcome of percutaneous coronary intervention after transcatheter aortic valve implantation with a self-expanding prosthesis. Results from a single center experience. Cardiovascular revascularization medicine: including molecular interventions 2016;17:391-8.

24. Popma JJ, Reardon MJ, Yakubov SJ et al. Safety and Efficacy of Self-Expanding TAVR in Patients With Aortoventricular Angulation. JACC Cardiovascular imaging 2016;9:973-81.

25. Abramowitz Y, Maeno Y, Chakravarty T et al. Aortic Angulation Attenuates Procedural Success Following Self-Expandable But Not Balloon-Expandable TAVR. JACC Cardiovascular imaging 2016;9:964-72.

26. Latsios G, Gerckens U, Buellesfeld L et al. “Device landing zone” calcification, assessed by MSCT, as a predictive factor for pacemaker implantation after TAVI. Catheterization and cardiovascular interventions: official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions 2010;76:431-9.

27. John D, Buellesfeld L, Yuecel S et al. Correlation of Device landing zone calcification and acute procedural success in patients undergoing transcatheter aortic valve implantations with the self-expanding CoreValve prosthesis. JACC Cardiovascular interventions 2010;3:233-43.

28. Rylski B, Szeto WY, Bavaria JE et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with ascending aortic dilatation: safety of the procedure and mid-term follow-updagger. European journal of cardio-thoracic surgery: official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2014;46:228-33;

discussion 233.29. Petronio AS, De Carlo M, Bedogni F et al. Safety and efficacy

of the subclavian approach for transcatheter aortic valve implantation with the CoreValve revalving system. Circulation Cardiovascular interventions 2010;3:359-66.

30. Walther T, Kasimir MT, Doss M et al. One-year interim follow-up results of the TRAVERCE trial: the initial feasibility study for trans-apical aortic-valve implantation. European journal of cardio-thoracic surgery: official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2011;39:532-7.

31. De Robertis F, Asgar A, Davies S et al. The left axillary artery--a new approach for transcatheter aortic valve implantation. European journal of cardio-thoracic surgery: official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2009;36:807-12.

32. Latsios G, Gerckens U, Grube E. Transaortic transcatheter aortic valve implantation: a novel approach for the truly “no-access option” patients. Catheterization and cardiovascular interventions: official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions 2010;75:1129-36.

33. Azmoun A, Amabile N, Ramadan R et al. Transcatheter aortic valve implantation through carotid artery access under local anaesthesia. European journal of cardio-thoracic surgery: official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2014;46:693-8; discussion 698.

34. Piazza N, Lange R, Martucci G, Serruys PW. Patient selection for transcatheter aortic valve implantation: patient risk profile and anatomical selection criteria. Archives of cardiovascular diseases 2012;105:165-73.

35. Praz F, Siontis GC, Verma S, Windecker S, Juni P. Latest evidence on transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for the treatment of aortic stenosis in high and intermediate-risk patients. Curr Opin Cardiol 2017;32:117-122.

36. Weber M, Sinning J, Hammerstingl C, Werner N, Grube E, Nickenig G. Permanent Pacemaker Implantation After TAVR – Predictors And Impact On Outcomes. Interventional Cardiology Review 2015;10:98-102.

37. Urena M, Mok M, Serra V et al. Predictive factors and long-term clinical consequences of persistent left bundle branch block following transcatheter aortic valve implantation with a balloon-expandable valve. Journal of the American College of Cardiology 2012;60:1743-52.

38. Testa L, Latib A, De Marco F et al. Clinical impact of persistent left bundle-branch block after transcatheter aortic valve implantation with CoreValve Revalving System. Circulation 2013;127:1300-7.

39. Petronio AS, Sinning JM, Van Mieghem N et al. Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the Results of Transcatheter Aortic Valve Replacement With the Medtronic CoreValve System: The CoreValve Prospective, International, Post-Market ADVANCE-II Study. JACC Cardiovascular interventions 2015;8:837-46.

40. Tarantini G, Mojoli M, Purita P et al. Unravelling the (arte)fact of increased pacemaker rate with the Edwards SAPIEN 3 valve. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2015;11:343-50.

41. Lange P, Greif M, Vogel A et al. Reduction of pacemaker implantation rates after CoreValve(R) implantation by moderate predilatation. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2014;9:1151-7.

42. Schroeter T, Linke A, Haensig M et al. Predictors of permanent pacemaker implantation after Medtronic CoreValve bioprosthesis implantation. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac



pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology 2012;14:1759-63.

43. Toutouzas K, Latsios G, Stathogiannis K et al. One-year outcomes after direct transcatheter aortic valve implantation with a self-expanding bioprosthesis. A two-center international experience. International journal of cardiology 2016;202:631-5.

44. Stolker JM, Spertus JA, Cohen DJ et al. Rethinking composite end points in clinical trials: insights from patients and trialists. Circulation 2014;130:1254-61.

45. Kleiman NS, Maini BJ, Reardon MJ et al. Neurological Events Following Transcatheter Aortic Valve Replacement and Their Predictors: A Report From the CoreValve Trials. Circulation Cardiovascular interventions 2016;9.

46. Kapadia S, Agarwal S, Miller DC et al. Insights Into Timing, Risk Factors, and Outcomes of Stroke and Transient Ischemic Attack After Transcatheter Aortic Valve Replacement in the PARTNER Trial (Placement of Aortic Transcatheter Valves). Circulation Cardiovascular interventions 2016;9.

47. Holmes DR, Jr., Brennan JM, Rumsfeld JS et al. Clinical outcomes at 1 year following transcatheter aortic valve replacement. Jama 2015;313:1019-28.

48. Rodes-Cabau J, Masson JB, Welsh RC et al. Aspirin Versus Aspirin Plus Clopidogrel as Antithrombotic Treatment Following Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Balloon-Expandable Valve: The ARTE (Aspirin Versus Aspirin + Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation) Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovascular interventions 2017;10:1357-1365.

49. Makkar RR, Fontana G, Jilaihawi H et al. Possible Subclinical Leaflet Thrombosis in Bioprosthetic Aortic Valves. The New England journal of medicine 2015;373:2015-24.

50. Trantalis G, Toutouzas K, Latsios G et al. TAVR and Thrombosis. JACC Cardiovascular imaging 2017;10:86-87.

51. Zhao ZG, Jilaihawi H, Feng Y, Chen M. Transcatheter aortic valve implantation in bicuspid anatomy. Nature reviews Cardiology 2015;12:123-8.

52. Hayashida K, Bouvier E, Lefevre T et al. Transcatheter aortic valve implantation for patients with severe bicuspid aortic valve stenosis. Circulation Cardiovascular interventions 2013;6:284-91.

53. Wijesinghe N, Ye J, Rodes-Cabau J et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with bicuspid aortic valve stenosis. JACC Cardiovascular interventions 2010;3:1122-5.

54. Bauer T, Linke A, Sievert H et al. Comparison of the effectiveness of transcatheter aortic valve implantation in patients with stenotic bicuspid versus tricuspid aortic valves (from the German TAVI Registry). The American journal of cardiology 2014;113:518-21.

55. Phan K, Wong S, Phan S, Ha H, Qian P, Yan TD. Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) in Patients With Bicuspid Aortic Valve Stenosis--Systematic Review and Meta-Analysis. Heart, lung & circulation 2015;24:649-59.

56. Yousef A, Simard T, Webb J et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with bicuspid aortic valve: A patient level multi-center analysis. International journal of cardiology 2015;189:282-8.

57. Seeger J, Gonska B, Rodewald C, Rottbauer W, Wohrle J. Bicuspid Aortic Stenosis Treated With the Repositionable and Retrievable Lotus Valve. The Canadian journal of cardiology 2016;32:135 e17-9.

58. Thilo C, Shivaraju A, von Scheidt W, Kasel AM. Bicuspid aortic valve stenosis with successful transfemoral transcatheter aortic valve replacement (TAVI) using the Sapien 3 valve. European heart journal 2014;35:2662.

59. Himbert D, Pontnau F, Messika-Zeitoun D et al. Feasibility and outcomes of transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with stenotic bicuspid aortic valves. The American

journal of cardiology 2012;110:877-83.60. Costopoulos C, Latib A, Maisano F et al. Comparison of results

of transcatheter aortic valve implantation in patients with severely stenotic bicuspid versus tricuspid or nonbicuspid valves. The American journal of cardiology 2014;113:1390-3.

61. Watanabe Y, Chevalier B, Hayashida K et al. Comparison of multislice computed tomography findings between bicuspid and tricuspid aortic valves before and after transcatheter aortic valve implantation. Catheterization and cardiovascular interventions: official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions 2015;86:323-30.

62. Ong SH, Bauernschmitt R, Schuler G, Mueller R. Short- and mid-term safety and effectiveness of transcatheter aortic valve implantation in a failing surgical aortic bioprosthesis. European journal of cardio-thoracic surgery: official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2012;42:268-76; discussion 276.

63. Linke A, Woitek F, Merx MW et al. Valve-in-valve implantation of Medtronic CoreValve prosthesis in patients with failing bioprosthetic aortic valves. Circulation Cardiovascular interventions 2012;5:689-97.

64. Duncan A, Davies S, Di Mario C, Moat N. Valve-in-valve transcatheter aortic valve implantation for failing surgical aortic stentless bioprosthetic valves: A single-center experience. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2015;150:91-8.

65. Toutouzas K, Synetos A, Latsios G et al. The requirement of extracorporeal circulation system for transluminal aortic valve replacement: Do we really need it in the catheterization laboratory? Catheterization and cardiovascular interventions: official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions 2015.

Σύγκρουση Συμφερόντων

K. Τούτουζας: Ερευνητική ενίσχυση και τιμητικές αμοιβές για ομιλίες/παροχή συμβουλευτικών υπηρεσιών από Bayer Hellas, Medtronic, Boston Scientific, Sanofi Aventis.

Κ. Σπάργιας: Consultant and Proctor to Edwards Lifesciences and Medtronic

Β. Βούδρης: Μέλος της European Advisory Board της Medtronic.

Μ. Σκαλίδης: Τιμητικές αμοιβές για ομιλίες/παροχή συμ-βουλευτικών υπηρεσιών από Medtronic.

Λ. Μιχάλης: Τιμητικές αμοιβές για ομιλίες από Abbott Vascular και ερευνητική ενίσχυση από Medtronic και Abbott Vascular.

Ευχαριστίες

Προς τον Κ. Σταθογιάννη, ειδικευόμενο καρδιολόγο της Α΄ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Αθηνών, για τη συνεισφορά του στην προετοι-μασία του άρθρου.



A νεξάρτητα αιτιολογίας είναι γνωστό ότι σε πολλούς ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς και ενδείξεις για αντιμετώπιση δεν προσφέρεται καμία θεραπεία πέραν της φαρμακευτικής, καθώς κρίνονται υψηλού

κινδύνου με συχνότερα αίτια την υποκείμενη μυοκαρδιο-πάθεια, την προχωρημένη ηλικία και τις συννοσηρότητες1. Με δεδομένο ότι η σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς είναι ανεξάρτητος δυσμενής προγνωστικός παράγοντας για αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα2-4 είναι κρίσιμο να υπάρξει για αυτούς τους ασθενείς μια εναλλακτική προ-σέγγιση και θεραπεία.Το κενό αυτό έρχονται πλέον να καλύψουν οι διακαθε-τηριακές παρεμβάσεις οι οποίες εκ των πραγμάτων δεν έρχονται να ανταγωνιστούν αλλά να συμπληρώσουν τις κλασικές χειρουργικές τεχνικές όταν αυτές κρίνονται αφενός υψηλού ή απαγορευτικού κινδύνου και αφετέρου δεν έχουν σαφή ισχυρή ένδειξη.

Επιδιόρθωση Μιτροειδούς με την τεχνική Edge-to-Edge /

MitraclipΑπό τις κλινικά διαθέσιμες σήμερα διακαθετηριακές με-θόδους η επιδιόρθωση τύπου συμπλησίασης των ελεύ-θερων χειλέων των γλωχίνων (edge-to-edge repair) με το σύστημα MitraClip είναι η κυρίαρχη με συσσωρευμένη

εμπειρία που πλησιάζει τους 100.000 ασθενείς παγκοσμί-ως, εισήχθη από το 2008 και η επιτυχία της έχει δώσει μεγάλη ώθηση στον τομέα αυτό. Από τη φύση της στη-ρίζεται στη χειρουργική τεχνική Alfieri κατά την οποία γί-νεται συρραφή της πρόσθιας και της οπίσθιας γλωχίνας στην περιοχή A2-P2 με τη δημιουργία μιας δίστομης πλέ-ον μιτροειδούς βαλβίδας. Με το MitraClip συνενώνονται οι δύο γλωχίνες συνήθως κατά το A2-P2 τμήμα και στην περιοχή του μέγιστου jet παλινδρόμησης με συνέπεια τη μείωση της ανεπάρκειας (Εικόνα 1).

Εικόνα 1. Γραφική αναπαράσταση επέμβασης MitraClip

α β

γ

Άρθρο Σύνταξης | Eλληνική Εμπειρία MitraClip

Συγκεντρωτική Ελληνική εμπειρία διακαθετηριακής επιδιόρθωσης ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας με το σύστημα MitraClipΜ. ΧΡΎΣΟΧΕΡΗΣ1, Β. ΝΊΝΊΟΣ2, Α. ΧΑΛΑΠΑΣ1, Η. ΝΊΝΊΟΣ2, Κ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΎΛΟΣ1, Π. ΚΟΎΡΚΟΒΕΛΗ1, Ν. ΜΕΖΊΛΗΣ2, Π. ΔΑΡΔΑΣ2, Κ. ΤΟΎΤΟΎΖΑΣ3, Ε. ΒΑΒΟΎΡΑΝΑΚΗΣ3, Λ. ΜΊΧΑΛΗΣ4, Γ. ΚΑΡΑΒΟΛΊΑΣ5, Α. ΜΑΓΓΊΝΑΣ6, Ί. ΝΊΚΟΛΑΟΎ1, Σ. ΠΑΤΤΑΚΟΣ1, Κ. ΣΠΑΡΓΊΑΣ1

1. Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων, ΥΓΕΙΑ, Αθήνα2. Αιμοδυναμικό Εργαστήριο, Άγιος Λουκάς, Θεσσαλονίκη3. Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθήνα4. Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, ΠΝ Ιωαννίνων, Ιωάννινα5. Καρδιολογική Κλινική, Metropolitan Hospital, Πειραιάς6. Καρδιολογική Κλινική, Mediterraneo Hospital, Γλυφάδα

Διεύθυνση Επικοινωνίας: Μιχάλης ΧρυσοχέρηςΕρυθρού Σταυρού 9, ΤΚ 15123, Μαρούσι | Τηλ.: +30 210 6867310-12 | Email: [email protected]


ΜΙΧΑΛΗΣ ΧΡΥΣΟΧΕΡΗΣ

Επιλογή ασθενών για MitraClip: Στη τυχαιοποιημέ-νη μελέτη EVEREST II5 (η οποία σύγκρινε τη διαδερμική επιδιόρθωση με MitraClip με την κλασική χειρουργική επι-διόρθωση) οι ασθενείς έπρεπε να είναι κατ’ αρχήν υπο-ψήφιοι για χειρουργική επιδιόρθωση, να έχουν κεντρικό jet παλινδρόμησης από την περιοχή A2-P2, καθώς και συγκεκριμένα ανατομικά χαρακτηριστικά της μιτροειδούς αναλόγως αιτιολογίας ανεπάρκειας, ενώ το κλάσμα εξω-θήσεως θα έπρεπε να είναι >25%, η τελοσυστολική διά-μετρος αριστερής κοιλίας (ΤΣΔΑΚ) ≤55 mm, και το στόμιο της βαλβίδας ≥4.0 cm2. Στην κλινική πράξη όμως συχνά οι ασθενείς που υποβάλλονται σε MitraClip δεν είναι υπο-ψήφιοι για χειρουργική αντιμετώπιση λόγω υψηλού περι-εγχειρητικού κινδύνου, ενώ τα ανατομικά τους χαρακτη-ριστικά συχνά αποκλίνουν της μελέτης EVEREST-II (non-EVEREST ανατομία)6, 7(Πίνακας 1)8,9. Όλοι οι ασθενείς που εκτιμώνται για διακαθετηριακή επιδιόρθωση υποβάλλο-νται σε τρισδιάστατο διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφη-μα και γίνεται λεπτομερής χαρτογράφηση της μιτροειδούς βαλβίδας για εκτίμηση της αιτιολογίας και της βαρύτητας της ανεπάρκειας καθώς και της τεχνικής καταλληλότητας για επιδιόρθωση.

Η μελέτη EVEREST-II5 έδειξε ότι η εφαρμογή του MitraClip είναι κατ’ αρχήν ασφαλής σαν μέθοδος, οδηγεί σε δραστική μείωση του βαθμού ανεπάρκειας, με βελτί-ωση στους δείκτες αναδιαμόρφωσης της αριστερής κοι-λίας, και σημαντική κλινική βελτίωση των ασθενών, με αποτελέσματα που είναι σταθερά έως τα 5 χρόνια10. Πολ-λαπλές περαιτέρω μελέτες /μητρώα11-17 υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της μεθόδου, ακόμη και σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια18, αποτυχόντες στη θε-ραπεία επανασυγχρονισμού19, και με ανατομικά κριτήρια πέραν αυτών που απαιτήθηκαν στη μελέτη EVEREST II6. Η συμπτωματολογία και λειτουργικότητα των ασθενών βελτιώνονται σημαντικά, οι ανάγκη για νέες νοσηλείες μειώνεται δραματικά και υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις αύ-

ξησης της επιβίωσης σε σχέση με συγκρίσιμους ασθνείς που δεν υποβάλλονται σε θεραπεία MitraClip. Συνολικά oι επεμβάσεις που έχουν καταχωρηθεί παγκοσμίως πλησιά-ζουν πλέον τις 100.000 με την πλειοψηφία των ασθενών να πάσχουν από λειτουργική ανεπάρκεια (67%), με υψηλά ποσοστά επιτυχούς εμφύτευσης και σημαντικής μείωσης του βαθμού ανεπάρκειας (96%).

Στην κλινική πράξη υποψήφιοι για το MitraClip είναι ασθε-νείς με: • Μετρίως σοβαρή (+3) ή σοβαρή (+4) ανεπάρκεια μιτρο-

ειδούς3.Συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας παρά τη χορήγηση της βέλτιστης αγωγής καρδιακής ανεπάρκει-ας (από άποψη επιλογής φαρμάκων και δόσεων)

• Λειτουργική ανεπάρκεια (ισχαιμικής ή μη-ισχαιμικής αι-τιολογίας) εφόσον δεν έχουν άλλη συνοδό ένδειξη για χειρουργική παρέμβαση (π.χ. για αορτοστεφανιαία πα-ράκαμψη ή θεραπεία άλλης βαλβιδοπάθειας)

• Οργανική ανεπάρκεια μιτροειδούς εφόσον κρίνονται υψηλού χειρουργικού κινδύνου.

• Να έχουν υποβληθεί σε θεραπεία επανασυγχρονισμού εφόσον ενδείκνυται.

Τέλος, όλοι οι ασθενείς πρέπει να συνεκτιμώνται από την «Ομάδα Καρδιάς» του κάθε κέντρου ώστε να λαμβά-νεται συλλογικά το βέλτιστο για τον ασθενή πλάνο θερα-πείας.

Σήμερα το Mitraclip έχει ένδειξη IIb σε υψηλού κινδύ-νου ασθενείς με οργανική20, 21 ή και λειτουργική ανεπάρ-κεια μιτροειδούς21. (Εικόνες 2-3)

Πίνακας 1. Μορφολογία μιτροειδούς και καταλληλότητα για MitraClip. (aπό Percutaneous interventional mitral regurgitation treatment using the Mitra-Clip system)

Ιδανική Μορφολογία Βαλβίδα Αποδεκτή Μορφολογία Μη-Αποδεκτή Μορφολογία

Κεντρική παθολογία από Τμήμα 2 Παθολογία στα τμήματα 1 ή 3 Διάτρηση ή βαθιά εντομή

Απουσία επασβεστώσεων Ήπιες επασβεστώσεις πέρα από τη ζώνη πρόσδεσης

Σοβαρή επασβέστωση στην περιοχή πρόσδεσης

Επιφάνεια μιτροειδικού στομίου >4cm2 Επιφάνεια στομίου >3cm2 με καλή υπολειπόμενη κινητικότητα

Αιμοδυναμικά σημαντική στένωση μιτροειδούς (επιφάνεια <3cm2, μέση κλίση πίεσης ≥5mmHg)

Ευκίνητο τμήμα οπίσθιας γλωχίνας ≥10mm Ευκίνητο τμήμα οπίσθιας γλωχίνας 7-<10mm Ευκίνητο τμήμα οπίσθιας γλωχίνας <7mm

Βάθος ζώνης σύγκλεισης <11mm Βάθος ζώνης σύγκλεισης ≥11mm

Φυσιολογική κινητικότητα γλωχίνων Περιορισμός κινητικότητας στη συστολή (Carpentier IIIb)

Πάχυνση γλωχίνων λόγω ρευματικού πυρετού και περιορισμός κινητικότητας και στη συστολή και στη διαστολή (Carpentier IIIa)

Εύρος προπίπτοντος τμήματος <15mm. Προπίπτον χάσμα <10mm

Εύρος προπίπτοντος τμήματος >15mm, μόνο εφόσον μεγάλος δακτύλιος και δυνατότητα για περισσότερα clips

Σύνδρομο Barlow’s με πολλαπλά προπίπτοντα τμήματα


Εικόνα 2. Επέμβαση MitraClip σε ασθενή με λειτουργική ανεπάρκεια (εικόνες πριν και μετά την εμφύτευση)

Αντενδείξεις για το MitraClip περιλαμβάνουν επιφά-νεια μιτροειδικού στομίου <4.0 cm2 (σχετική αντένδειξη, απόλυτη αν το στόμιο είναι <3.0cm2 με μέση κλίση πίεσης ≥4mmHg)22, αιμοδυναμική αστάθεια, προσδόκιμο επιβίω-σης <12 μήνες, ανατομικά χαρακτηριστικά της βαλβίδας που αναμένεται να δυσχεράνουν την πρόσδεση ή το επι-τυχές αποτέλεσμα - όπως π.χ. επασβέστωση στις γλωχίνες στην περιοχή όπου θα γίνει η εμφύτευση, clefts, βραχεία οπίσθια γλωχίνα - καθώς και η αδυναμία ικανοποιητικής απεικόνισης με το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφη-μα9. (Πίνακας 1)8,9

Σύντομη Περιγραφή Τεχνικής Επέμβασης: Το MitraClip είναι κατασκευασμένο από Cobalt-Chromium με επικάλυψη από polyester και είναι ασφαλές στο μαγνητικό τομογράφο μέχρι 3Τ. Οι δύο βραχίονες μπορούν να προσ-δέσουν με τη συνέργεια ειδικών προσδετήρων (grippers) περί τα 8 mm γλωχίνας σε ύψος και περί τα 4 mm σε πλάτος. To σύστημα συνίσταται από τον κατευθυνόμενο οδηγό (steerable guide catheter, SGC), το σύστημα προώ-θησης (clip delivery system CDS) και το ίδιο το MitraClip. Η επέμβαση πραγματοποιείται στο αιμοδυναμικό εργαστή-ριο ή σε υβριδική αίθουσα υπό γενική αναισθησία λόγω της ανάγκης για συνεχή παρακολούθηση και καθοδήγηση με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα.

Πρόσβαση: Αποκτάται πρόσβαση από τη δεξιά (κατά κανόνα) κοινή μηριαία φλέβα με θηκάρι αρχικά 6-7F.

Παρακέντηση μεσοκολπικού διαφράγματος: Το πρώτο κομβικό σημείο της επέμβασης αφορά στη μεσο-κολπική παρακέντηση η οποία γίνεται με τη χρήση θη-καριού τύπου SLΟ 7-8F και βελόνα Brockenbrough, σε προσεκτικά επιλεγμένο υπερηχογραφικά σημείο του μεμ-βρανώδους μεσοκολπικού διαφράγματος προς τα άνω και πίσω ώστε το σημείο εισόδου να βρίσκεται περί τα 4 cm ύπερθεν του δακτυλίου της μιτροειδούς. Τούτο θα επιτρέψει επαρκή χώρο για την καθοδήγηση του συστήμα-

τος μέσα στον αριστερό κόλπο και μάλιστα θα επιτρέψει ώστε αυτό τελικά να βρεθεί κοντά στη ζώνη σύγκλεισης (coaptation line) της βαλβίδας. Με τον τρόπο αυτό ανα-μένεται να ελαχιστοποιηθούν οι απαιτούμενες διορθωτι-κές κινήσεις/ελιγμοί στον αριστερό κόλπο. Χορηγούνται στη φάση αυτή ηπαρίνη 50-70 u/kg με στόχο ACT 250-300 sec. Στον αριστερό κόλπο εισάγεται ένα οδηγό σύρμα Amplatz extra stiff 260 cm και προωθείται κατά προτίμηση στην αριστερή άνω πνευμονική φλέβα.

Εισαγωγή του οδηγού καθετήρα (SGC): Eν συνε-χεία, μετά από προοδευτικές διαστολές στο επίπεδο της μηριαίας φλέβας, εισάγεται ο οδηγός SGC 24F με την κο-ρυφή του να φέρεται εντός του αριστερού κόλπου περί τα 2 cm (το άκρο του καθετήρα που εισάγεται στον αριστερό κόλπο είναι 22F). Είναι πολύ σημαντικό να γίνει προσεκτι-κός εξαερισμός του οδηγού καθετήρα κατά την αφαίρεση του διαστολέα για την αποφυγή εμβολής αέρα.

Εισαγωγή του συστήματος προώθησης (CDS), προ-σανατολισμός και πρόσδεση των γλωχίνων: Το σύστη-μα προώθησης προετοιμάζεται επισταμένως προκειμένου να αποφευχθεί οποιαδήποτε είσοδος αέρα και επιπλέον ελέγχεται η λειτουργικότητα του MitraClip πριν την εισα-γωγή του. Μετά την είσοδο του CDS στον αριστερό κόλπο γίνεται προσεκτική καθοδήγηση με χρήση ακτινοσκόπη-σης και υπερηχοκαρδιογραφήματος ώστε αυτό να προσα-νατολιστεί στην περιοχή Α2-Ρ2 με τη διεύθυνση κίνησης (trajectory) να είναι κάθετη στο επίπεδο του δακτυλίου και της ζώνης σύγκλεισης της βαλβίδας. Ακολουθεί το άνοιγ-μα των βραχιόνων του MitraClip στις 180°, η επιβεβαίωση ότι φέρονται ακριβώς κάθετα στη ζώνη σύγκλεισης της μι-τροειδούς (coaptation line) και η προώθηση στην αριστε-ρή κοιλία. Αφού επιβεβαιωθεί και πάλι ότι οι βραχίονες του clip είναι κάθετα προς τη ζώνη σύγκλεισης αποσύρεται το σύστημα αργά προς τα πίσω ως ότου οι γλωχίνες σταθε-ροποιηθούν μέσα στους βραχίονες και γίνει σύλληψη τους με την κάθοδο των grippers και σύγκλειση του MitraClip. Είναι πολύ σημαντικό και για το λόγο αυτό αποδίδεται αρ-κετός χρόνος για να επιβεβαιωθούν όλα τα ακόλουθα προτού γίνει η οριστική αποδέσμευση του MitraClip:

Αποδεκτή μείωση του βαθμού ανεπάρκειας: Σκο-πός της οποιασδήποτε παρέμβασης στη μιτροειδή είναι η ελαχιστοποίηση ή και η εξάλειψη της ανεπάρκειας. Σε ότι αφορά στο MitraClip επιτυχές αποτέλεσμα ορίζεται η μεί-ωση του βαθμού ανεπάρκειας σε ≤2+. Στην κλινική πράξη, σε περισσότερο από 40% των ασθενών μπορεί να απαι-τηθεί εμφύτευση περισσοτέρων του ενός MitraClip στην προσπάθεια να ελαχιστοποιηθεί η υπολειπόμενη ανεπάρ-κεια μιτροειδούς και να σταθεροποιηθεί το αποτέλεσμα της επέμβασης.

Ικανοποιητική πρόσδεση και των δύο γλωχίνων στο MitraClip: Η αποδέσμευση του MitraClip από τη μία εκ των δύο γλωχίνων μετά το πέρας της επέμβασης (single leaflet detachment) περιγράφεται σε ποσοστό 4.6% στο μητρώο ACCESS και είναι επιπλοκή που μπορεί να αναι-ρέσει όλη την προετοιμασία και το κόστος της διαδερμι-κής παρέμβασης. Για την αποφυγή της επιπλοκής αυτής και προτού γίνει αποδέσμευση του MitraClip γίνεται λε-πτομερής υπερηχογραφικός έλεγχος που θα καταδείξει

Εικόνα 3. Επέμβαση MitraClip σε ασθενή με οργανική ανεπάρκεια (εικόνες πριν και μετά την εμφύτευση)



την επαρκή πρόσδεση των γλωχίνων (leaflet insertion).

Απουσία σημαντικής στένωσης (μέση διαμιτροειδική κλίση πίεσης ≤5 mm Hg): Η εμφύτευση του MitraClip (αναλόγως της θέσης και του αριθμού των MitraClips) μει-ώνει την επιφάνεια του μιτροειδικού στομίου σε άλλοτε άλλο βαθμό. H κυριότερη και εύ-κολα μετρήσιμη παράμετρος για την εκτίμη-ση της παρουσίας και του βαθμού πιθανής στένωσης είναι η μέση διαμιτροειδική κλίση πίεσης όπως αυτή εκτιμάται κατά κανόνα με Doppler και με στόχο να μην υπερβαίνει τα 5 mm Hg.

Όταν και οι τρεις αυτές παράμετροι αξι-ολογηθούν και απαντηθούν ικανοποιητικά γίνεται αποδέσμευση του MitraClip και η προσεκτική αφαίρεση του CDS από τον αρι-στερό κόλπο και μέσα στον οδηγό καθετή-ρα (SGC). Ακολουθεί η τελική εκτίμηση του αποτελέσματος. Εφόσον συνυπάρχει σημα-ντική υπολειπόμενη ανεπάρκεια, ένα δεύτε-ρο (ή και περισσότερα) MitraClip μπορεί να εισαχθεί και κατ’ ανάλογο τρόπο να τοποθε-τηθεί ώστε να επιτευχθεί ένα ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Στο τέλος γίνεται αφαίρεση του οδηγού καθετήρα, ενώ η σύγκλειση της πα-ρακέντησης στη μηριαία φλέβα με απλή συρ-ραφή κατά το «σχήμα 8». Είναι δυνατόν να παρατηρηθεί μικρή μεσοκολπική επικοινω-νία με συνηθέστερα αριστερή προς τα δεξιά ροή, η οποία κατά κανόνα δεν είναι κλινικά σημαντική. Σπάνια ίσως απαιτηθεί σύγκλειση με διαδερμική τεχνική (ASD closure device) όταν υπάρχει σημαντική ροή καθ’ υπεροχήν από δεξιά προς τα αριστερά (με συνοδό υποξαιμία) ή ενδεχομένως και σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.

Οι ασθενείς αποσωληνώνονται σύντομα και αποδε-σμεύονται από τη μονάδα εντατικής θεραπείας εντός 24ώρου, με εξιτήριο περί την 3-4η ημέρα νοσηλείας. Χο-ρηγείται αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (εκτός αντενδείξεων) για τουλάχιστον 3-6 μήνες και συνιστάται αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη.

Καταληκτικά σημεία και ορισμοί: Η επιτυχία της επέμβασης αφορά αφενός στην ασφάλεια («τεχνική επι-τυχία») και αφετέρου στην αποτελεσματικότητα («επιτυχία συσκευής»). Με βάση τα κριτήρια MVARC και σχετική τρο-ποποίηση καθορίζονται ως εξής:• Τεχνική επιτυχία, αφορά στην ενδεδειγμένη τοποθέ-

τηση της συσκευής χωρίς περιεπεμβατική θνητότητα ή ανάγκη για επείγουσα χειρουργική παρέμβαση.

• Επιτυχία συσκευής, ορίζεται σαν σωστή τοποθέτηση χωρίς περιεπεμβατική θνητότητα ή ανάγκη για επείγου-σα χειρουργική παρέμβαση και με μείωση της αρχικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς κατά τουλάχιστον 1 βαθ-μό και με τελική ανεπάρκεια ≤ 2+.

• Σημαντική μείωση ανεπάρκειας μιτροειδούς: Μείωση ≥1 βαθμό της ανεπάρκειας από πριν την επέμβαση αλλά τελική ανεπάρκεια >2+.

• Χρόνος συσκευής, ορίζεται ως ο χρόνος από την εισα-γωγή του οδηγού καθετήρα στο μεσοκολπικό διάφραγ-μα μέχρι την αφαίρεση του.

Ελληνική ΕμπειρίαΗ εισαγωγή της μεθόδου στην Ελλάδα έγινε τον Οκτώβριο του 2011 με την επιτυχή εμφύτευση MItraClip σε πέντε ασθενείς στο Τμήμα Διαδερμικών Βαλβίδων του ΥΓΕΙΑ23. Έκτοτε, μέχρι το τέλος Απριλίου 2018 η μέθοδος έχει εφαρμοστεί σε 202 ασθενείς, σε έξι συνολικά κέντρα (Πί-νακας 2 και 3). Η μεγαλύτερη εμπειρία έχει συσσωρευθεί σε δύο κέντρα:

• Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ, Αθήνα, έναρξη προγράμματος 2011, συνολικά 120 περιστατικά

• Νοσοκομείο Άγιος Λουκάς, Θεσσαλονίκη, έναρξη προ-γράμματος 2013, συνολικά 68 περιστατικά


ΥΓΕΙΑ (από 2011) 120

Αγ.Λουκάς (από 2013) 68

Ιπποκράτειο Πανεπιστηµιακή (από 2017) 6

Ιωάννινα Πανεπιστηµιακή (από 2017) 5

Metropolitan (από 2018) 2

Mediteraneo (από 2018) 1

0 20 40 60 80 100 120 140

Κατανοµή Περιστατικών ανά Κέντρο

Κατανοµή Περιστατικών ανά Κέντρο

7 411

18 20 19 2417

4728

7

0

10

20

30

40

50

60

70

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Περιστατικά MitraClip Ελλάδα

Commercial RESHAPE HF2

Πίνακας 2: Χρονική εξέλιξη επεμβάσεων MitraClip στην Ελλάδα

Πίνακας 3: Κατανομή περιστατικών MitraClip ανά κέντρο


Ενθαρρυντική είναι η πρώιμη εμπειρία 4 ακόμη κέ-ντρων με συνολικά 14 περιστατικά και έναρξη το τελευταίο έτος.

Να αναφερθεί ότι εκτός από την αναφερθείσα εμπει-ρία με το MitraClip, διακαθετηριακή επιδιόρθωση με την τεχνική edge to edge έχει εφαρμοστεί παρηγορικά και με το ερευνητικό σύστημα PASCAL (Edwards Lifesciences) σε 11 ασθενείς στην Ελλάδα (ΥΓΕΙΑ) με πολύ ικανοποιη-τικά κλινικά αποτελέσματα.24 Οι ασθενείς (Πίνακας 4-5) είχαν κατά μέσο όρο ηλικία 73(±11) έτη, και το 69% αυτών ήταν άνδρες. Όλοι οι ασθενείς είχαν μετρίως σοβαρή ή σοβαρή ανεπάρκεια (≥3+), με καθ’ υπεροχήν λειτουργική αιτιολογία (68%) και με σημαντική συμπτωματολογία καρ-διακής ανεπάρκειας λειτουργικού σταδίου ΝΥΗΑ III/IV στο 95%. Οι ασθενείς έλαβαν 1 MitraClip σε ποσοστό 56% και 2 ή περισσότερα Clips σε ποσοστό (43%). Σε δύο ασθε-νείς (1%) δεν κατέστη δυνατή η εμφύτευση MitraClip. Οι ασθενείς είχαν σημαντικές συννοσηρότητες με συχνή την παρουσία στεφανιαίας νόσου (68%), κολπικής μαρμα-ρυγής (61%), χρόνιας νεφρικής δυσλειτουργίας (48%), χρόνιας πνευμονοπάθειας (33%) και σακχαρώδη διαβήτη (33%) και κρίθηκαν από την Oμάδα Kαρδιάς του εκάστοτε κέντρου ως υψηλού ή απαγορευτικού κινδύνου για κλασ-σική χειρουργική επιδιόρθωση ή αντικατάσταση μιτροει-δούς βαλβίδας.

Πίνακας 4: Κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών

ΒΑΣΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΉΡΙΣΤΙΚΑ

ΕΛΛΑΔΑ(Ν=202)

ΜΉΤΡΏΟ ACCESS (N=566)

Ηλικία (±SD), έτη 73±11 74±10

Άνδρες (%) 69 64

Ιστορικό Καρδιακής Ανεπάρκειας (%) 100 ΝΑ

NYHA III/IV (%) 95 85

Στεφανιαία Νόσος (%) 68 63

Προηγούμενη Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη (%) 36 37

Κολπική Μαρμαρυγή (%) 61 68

Χρόνια Πνευμονοπάθεια (%) 33 NA

Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (GFR<60ml/min) (%) 48 42

Σακχαρώδης Διαβήτης (%) 33 NA

EUROSCORE (%) mean 26 23

STS mortality (%) / Morbidity (%) 6.4 / 31.6 NA

Πίνακας 5: Υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά

ΒΑΣΙΚΑ ΉΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΉΡΙΣΤΙΚΑ

ΕΛΛΑΔΑ (N=202)

ΜΉΤΡΏΟ ACCESS N=566

Οργανική ανεπάρκεια (%) 32 23

Λειτουργική ανεπάρκεια (%) 68 77

Βαθμός ανεπάρκειας ≥3+ (%) 100 98%

Βαθμός ανεπάρκειας, κατά μέσο όρο (±SD) 3.7±0.4 NA

Παλινδρομούν στόμιο ERO (mm2) (±SD) 37.1±19.0 NA

Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας, μέση τιμή (±SD) (%) 40±15 NA

Κλάσμα εξώθησης ≤35% 46% NA

Συστολική πίεση πνευμονικής, mmHg (±SD) 53±17 NA

Παρατηρούνται σημαντικές διαφορές στους ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια σε σχέση με εκείνους με οργα-νική ανεπάρκεια (δεδομένα ενός κέντρου, ΥΓΕΙΑ) (Πίνα-κας 6). Οι ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια ήταν σχε-τικά μικρότερης ηλικίας, με μεγαλύτερη επίπτωση στεφα-νιαίας νόσου, πρότερης αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, χαμηλότερο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας, σακ-χαρώδη διαβήτη και χρόνιας νεφρικής δυσλειτουργίας. Οι ασθενείς με οργανική ανεπάρκεια είχαν μεγαλύτερη επίπτωση κολπικής μαρμαρυγής και χρόνιας πνευμονοπά-θειας.

Συνολικά (Πίνακας 7) η επέμβαση ήταν τεχνικά επιτυ-χής σε ποσοστό 99%. Ο «χρόνος συσκευής» έχει πλέον μειωθεί σημαντικά με την αυξανόμενη εμπειρία του κάθε κέντρου και κυμαίνεται σε περίπου 1 ώρα για τοποθέτη-ση ενός MitraClip και σε περίπου 1:30 ώρα για τοποθέ-τηση δύο MitraClips. Η επέμβαση ήταν ασφαλής χωρίς περιεπεμβατική θνητότητα. Η μέση διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ ήταν 1.1 ημέρες και στο νοσοκομείο συνολικά 5.1 ημέρες. Επιπλέον, η περιεπεμβατική νοσηρότητα ήταν επίσης χαμηλή και αντίστοιχη με τη διεθνή εμπειρία (Πί-νακας 8). Μικρά σχετικά ποσοστά ασθενών παρουσίασαν παροδική και αναστρέψιμη επιδείνωση της νεφρικής λει-τουργίας (3.9%), ή ανάγκη για μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών (6.4%). Αποκόλληση της συσκευής από τη μια γλωχίνα εμφανίσθηκε σε έναν ασθενή στον υπερηχογρα-φικό έλεγχο προ του εξιτηρίου (0.5%).

Στις 30-ημέρες, (Πίνακας 9) επιτυχία συσκευής (device success) επετεύχθη σε ποσοστό 95% και η θνητότητα ήταν 0.5%. Σημειώθηκε σαφής συμπτωματική βελτίωση με την πλειονότητα των ασθενών (81%) να καταγράφεται ως NYHA≤2, με σταθερή απομείωση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς και με χαμηλή μέση διαμιτροειδική κλίση πί-εσης.



Πίνακας 6: Σύγκριση χαρακτηριστικών μεταξύ ασθενών με λειτουργική (FMR) με οργανική (DMR) ανεπάρκεια (δεδομένα ενός κέντρου-ΥΓΕΙΑ)

ΒΑΣΙΚΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΉΡΙΣΤΙΚΑ

FMR Ν=80

DMR Ν=40

Ηλικία (±SD), έτη 70±10 79±11

Άνδρες (%) 76 65

Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας, μέση τιμή (%) 31 57

Στεφανιαία νόσος (%) 76 48

Προηγούμενη Αορτοστεφανιαία Παράκαμψη (%) 39 20

Κολπική Μαρμαρυγή (%) 49 73

Χρόνια πνευμονοπάθεια (%) 18 38

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (%) 58 33

Σακχαρώδης Διαβήτης (%) 41 20

EuroSCORE I μέση τιμή (%) 26 28

STS MORTALITY μέση τιμή (%) 5.7 7.7

Πίνακας 7: Αποτελέσματα επέμβασης και νοσηλείας

ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

ΕΛΛΑΔΑ (N=202)

ACCESS N=566

Επιτυχής τεχνικά εμφύτευση (%) 99 99.6

Αριθμός εμφυτευμένων Clips: 0 / 1/ >1 (%) 1/56/43 0.4 /60/39.6

Συνολικός αριθμός Clips 290 NA

Ακτινοσκοπικός χρόνος, μέση τιμή (min) 36 NA

Διάρκεια νοσηλείας ΜΕΘ / Συνολική, μέση τιμή (ημέρες) 1.1 / 5.1 2.5 / 7.7

Εξιτήριο στο σπίτι (%) 98.5 79.6

Πίνακας 8: Αποτελέσματα 30-ημερών

ΣΎΜΒΑΝΤΑ 30-ΉΜΕΡΏΝ ΕΛΛΑΔΑ (N=202)

ACCESS EU (N=567)

Θνητότητα (%) 0.5 3.4

Μετατροπή σε χειρουργείο (%) 0 NA

Εγκεφαλικό επεισόδιο (%) 0.5 0.7

Έμφραγμα μυοκαρδίου (%) 0 0.7

Μερική αποκόλληση γλωχίνας (%) 0.5 NA

Νεφρική ανεπάρκεια (%) 3.9 4.8

Αναπνευστική ανεπάρκεια (%) 2 0.7

Επείγουσα ανάνηψη (%) 0 1.8

Καρδιακός επιπωματισμός (%) 0 1.1

Μετάγγιση ερυθρών (%) 6.4 3.9

Μείζων αγγειακή επιπλοκή 0 NA

Πίνακας 9: Κλινικά και υπερηχογραφικά αποτελέσματα 30-ημερών

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 30-ΉΜΕΡΏΝ ΕΛΛΑΔΑ (N=202)

ΝΥΗΑ ≤2 (%) 81

Μέση διαμιτροειδική κλίση πίεσης, ±SD (mmHg) 3.1±1.3

Βαθμός ανεπάρκειας μιτροειδούς (+), ±SD, μέση τιμή 1.3±0.6

MR grade ≤2+ (%) 95

ΣυζήτησηΣτον Ελλαδικό έχουν καταγραφεί 202 επεμβάσεις MitraClip τα τελευταία 7 έτη. Οι ασθενείς που υπεβλήθη-σαν στην επέμβαση είχαν σημαντικού βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς, ήταν υψηλού ή απαγορευτικού χειρουργι-κού κινδύνου, με σημαντική κλινική συμπτωματολογία, και κατά κύριο λόγο έπασχαν από λειτουργική ανεπάρ-κεια της βαλβίδας. Η εμπειρία αυτή συνάδει με τη διεθνή εμπειρία όπως καταγράφεται σε πολλαπλά μητρώα11-17 όπου το MitraClip αποτελεί πρακτικά θεραπεία χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας (εξαίρεση η εμπειρία στις ΗΠΑ, όπου το MitraClip εφαρμόζεται κυρίως σε ασθενείς με οργανική ανεπάρκεια). Αδιαμφισβήτητα, μεγάλη ώθηση στην εφαρμογή του MitraClip στην Ελλάδα δόθηκε από τη συμμετοχή των δύο μεγαλύτερων Ελληνικών κέντρων στην πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη RESHAPE HF-225, 26 και έτσι δόθηκε η ευκαιρία σε πολλούς ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια να υποβληθούν στην επέμβαση (Πίνακας 2). Η μελέτη αυτή σκοπό έχει να αποσαφηνίσει τον ακριβή ρόλο του MitraClip και της μείωσης της λει-τουργικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς στη θεραπεία ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Αντίστοιχες μεγάλες μελέτες είναι η Mitra-FR27, και η COAPT28 των οποίων τα αποτελέσματα αναμένονται εντός του 2018.

Η αποτελεσματικότητα του MitraClip στην απομείωση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς τουλάχιστον άμεσα και σε παρακολούθηση 30-ημερών επίσης γίνεται εμφανής στην Ελληνική εμπειρία. Κατά μέσο όρο η ανεπάρκεια μει-ώθηκε από 3.7 βαθμούς σε 1.3 βαθμούς. Η εκτίμηση του αποτελέσματος μετά την τοποθέτηση του MitraClip γίνεται με συνδυασμό υπερηχογραφικών δεδομένων (χρωματικό Doppler, vena contracta, ροή πνευμονικών φλεβών) αλλά και αιμοδυναμικών δεικτών (μετρήσεις πίεσης αριστερού



κόλπου προ και μετά την τοποθέτηση συσκευής). Η επιδιόρθωση της μιτροειδούς με το MitraClip

είναι ασφαλής επέμβαση ακόμη και σε υψηλού κιν-δύνου ασθενείς με δεδομένη πάντοτε την προσεκτι-κή επιλογή αυτών ώστε να πληρούνται αφενός τα κλινικά κριτήρια και αφετέρου και πολύ σημαντικό τα ανατομικά και απεικονιστικά κριτήρια9 που έχουν τεθεί σαν προϋπόθεση επιτυχούς αποτελέσματος. Στο πλαίσιο αυτό τα αποτελέσματα στην Ελλάδα είναι εφάμιλλα άλλων σύγχρονων μελετών και μη-τρώων.

Σημαντικός παράγοντας αποτελεί η αυξανόμε-νη εμπειρία του εκάστοτε κέντρου που οδηγεί στην μείωση του χρόνου τοποθέτησης της συσκευής. Στα δύο κέντρα με τη μεγαλύτερη συσσωρευμένη εμπειρία ο χρόνος τοποθέτησης ενός MitraClip έχει μειωθεί σε κατά μέσο όρο σε λιγότερο από 60 λεπτά για ένα MitraClip, και κατά μέσο όρο σε 90 λεπτά για δύο. Στα κέντρα που βρίσκονται στην έναρξη θεωρείται σημαντικός συμβουλετικά ο ρόλος της παρουσίας έμπειρων στη μέθοδο εμφυτευτών αλλά και υπερηχοκαρδιολόγων ώστε να συμβάλλουν στην μετάδοση της εμπειρίας και στα καλύτερα δυ-νατά αποτελέσματα.

Περιορισμοί στην εφαρμογή του MitraClip στην Ελλάδα στην παρούσα φάση αποτελεί το υψηλό κό-στος, η απουσία αποτελεσμάτων πολλαπλών μεγά-λων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, και το υφι-στάμενο πλαίσιο έγκρισης από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς που περιορίζεται μόνο σε ασθενείς με οργανική ανεπάρκεια που κρίνονται απαγορευ-τικού κινδύνου για κλασσική χειρουργική αντιμετώ-πιση, ενώ δεν υπάρχει αναφορά στους ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια. Για τους τελευταίους οι κατευθυντήριες οδηγίες21 δίνουν ένδειξη ΙΙΒ εφό-σον παραμένουν συμπτωματικοί παρά τη μέγιστη φαρμακευτική θεραπεία και θεραπεία επανασυγ-χρονισμού εφόσον ενδείκνυται. Παγκοσμίως η συ-ντρηπτική πλειοψηφία ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία με MitraClip πάσχουν από λειτουργική ανεπάρκεια και η. Τα αποτελέσματα των μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών αναμένεται να αλλάξουν το τοπίο και στην Ελλάδα και να επιτρέψουν σε καλά επιλεγμένους ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια να έχουν πρόσβαση στην επέμβαση.

ΣυμπεράσματαΗ εφαρμογή του MitraClip στην Ελλάδα την τελευ-ταία 7-ετία χαρακτηρίζεται από ασφάλεια και απο-τελεσματικότητα εφάμιλλη των διεθνών μελετών και μητρώων, με σημαντική κλινική βελτίωση των ασθε-

νών. Πέρα από την αποδοχή της τεχνικής σε ασθε-νείς με οργανική ανεπάρκεια που κρίνονται υψηλού χειρουργικού κινδύνου, αναμένεται από την Καρδι-ολογική κοινότητα η αύξηση πρόσβασης ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και δευτεροπαθή ανεπάρ-κεια μιτροειδούς στην διαδερμική επιδιόρθωση με το MitraClip, πάντοτε όμως υπό την αυστηρή επιλο-γή από την Ομάδα Καρδιάς του εκάστοτε κέντρου και σύμφωνα με τα κριτήρια που θα υπαγορεύσουν τα αναμενόμενα αποτελέσματα των μεγάλων τυχαι-οποιημένων μελετών.

Βιβλιογραφία1. Mirabel M, Iung B, Baron G et al. What are the char-

acteristics of patients with severe, symptomatic, mi-tral regurgitation who are denied surgery? European Heart Journal. 2007;28:1358-1365.

2. Enriquez-Sarano M, Avierinos J-F, Messika-Zeitoun D et al. Quantitative Determinants of the Outcome of Asymptomatic Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 2005;352:875-883.

3. Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ et al. Is-chemic Mitral Regurgitation. Long-Term Outcome and Prognostic Implications With Quantitative Dop-pler Assessment. 2001;103:1759-1764.

4. Robbins JD, Maniar PB, Cotts W et al. Prevalence and severity of mitral regurgitation in chronic sys-tolic heart failure. American Journal of Cardiology. 91:360-362.

5. Feldman T, Foster E, Glower DD et al. Percutane-ous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation. New England Journal of Medicine. 2011;364:1395-1406.

6. Rudolph V, Knap M, Franzen O et al. Echocardio-graphic and Clinical Outcomes of MitraClip Thera-py in Patients Not Amenable to Surgery. Journal of the American College of Cardiology. 2011;58:2190-2195.

7. Maisano F, Franzen O, Baldus S et al. Percutane-ous Mitral Valve Interventions in the Real World. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62:1052-1061.

8. Boekstegers P, Hausleiter J, Baldus S et al. Percu-taneous interventional mitral regurgitation treatment using the Mitra-Clip system. Clinical Research in Cardiology. 2014;103:85-96.

9. Μ.Χρυσοχέρης ΑΧ, Ι.Νικολάου, Ν.Μπουμπούλης et al. Επιδιόρθωση ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας με το MitraClip. Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση. 2014;55A:36-40.

10. Feldman T, Kar S, Elmariah S et al. Randomized Comparison of Percutaneous Repair and Surgery for Mitral Regurgitation. Journal of the American Col-lege of Cardiology. 2015;66:2844-2854.

11. Armoiry X, Brochet É, Lefevre T et al. Initial French experience of percutaneous mitral valve repair with the MitraClip: A multicentre national registry. Archives of Cardiovascular Diseases. 2013;106:287-294.



12. Grasso C, Capodanno D, Scandura S et al. One- and Twelve-Month Safety and Efficacy Outcomes of Pa-tients Undergoing Edge-to-Edge Percutaneous Mi-tral Valve Repair (from the GRASP Registry). Ameri-can Journal of Cardiology. 2013;111:1482-1487.

13. Maisano F, Franzen O, Baldus S et al. Percutaneous Mitral Valve Interventions in the Real World: Early and 1-Year Results From the ACCESS-EU, A Pro-spective, Multicenter, Nonrandomized Post-Approval Study of the MitraClip Therapy in Europe. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62:1052-1061.

14. Nickenig G, Estevez-Loureiro R, Franzen O et al. Percutaneous Mitral Valve Edge-to-Edge Repair: In-Hospital Results and 1-Year Follow-Up of 628 Patients of the 2011–2012 Pilot European Sentinel Registry. Journal of the American College of Cardiol-ogy. 2014;64:875-884.

15. Toggweiler S, Zuber M, Sürder D et al. Two-year outcomes after percutaneous mitral valve repair with the MitraClip system: durability of the procedure and predictors of outcome. Open Heart. 2014;1.

16. Puls M, Lubos E, Boekstegers P et al. One-year outcomes and predictors of mortality after MitraClip therapy in contemporary clinical practice: results from the German transcatheter mitral valve interven-tions registry. European Heart Journal. 2016;37:703-712.

17. Sorajja P, Vemulapalli S, Feldman T et al. Out-comes With Transcatheter Mitral Valve Repair in the United States. An STS/ACC TVT Registry Report. 2017;70:2315-2327.

18. Franzen O, van der Heyden J, Baldus S et al. Mi-traClip® therapy in patients with end-stage systolic heart failure. European Journal of Heart Failure. 2011;13:569-576.

19. Auricchio A, Schillinger W, Meyer S et al. Correction of Mitral Regurgitation in Nonresponders to Cardiac Resynchronization Therapy by MitraClip Improves Symptoms and Promotes Reverse Remodeling. Journal of the American College of Cardiology. 2011;58:2183-2189.

20. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Val-vular Heart Disease. A Report of the American Col-lege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 2017;70:252-289.

21. Muñoz HBVFJJBMDBCHPJHBIPLELDR. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: The Task Force for the Man-agement of Valvular Heart Disease of the Europe-an Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2017.

22. Lubos E, Schlüter M, Vettorazzi E et al. MitraClip Therapy in Surgical High-Risk Patients. JACC: Car-diovascular Interventions. 2014;7:394-402.

23. Spargias K, Chrissoheris M, Halapas A et al. Percu-taneous mitral valve repair using the edge-to-edge technique: first Greek experience. Hellenic J Cardiol.

2012;53:343-51.24. Praz F, Spargias K, Chrissoheris M et al. Compas-

sionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observa-tional, first-in-man study. Lancet. 2017;390:773-780.

25. The RESHAPE-HF1-FU Study.26. A Clinical Evaluation of the Safety and Effectiveness

of the MitraClip System in the Treatment of Clinically Significant Functional Mitral Regurgitation.

27. Multicentre Study of Percutaneous Mitral Valve Re-pair MitraClip Device in Patients With Severe Sec-ondary Mitral Regurgitation.

28. Cardiovascular Outcomes Assessment of the Mi-traClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients With Functional Mitral Regurgitation (The COAPT Trial).



H διακαθετηριακή εμφύτευση της αορτικής βαλβίδας (TAVI) είναι μία από τις ταχύτερα αναπτυσσόμενες θεραπείες στην ιατρική, η οποία φαίνεται να αλλάζει άρδην το τοπίο της επεμβατικής καρδιολογίας. Παράλληλα, η γή-

ρανση του πληθυσμού καθιστά την εκφυλιστική στένωση της αορτικής βαλβίδας την συχνότερη καρδιακή νόσο στις αναπτυγμένες χώρες. Μετά την πρώτη TAVI το 2002 από τον Alain Cribier 1, η μέθοδος έχει αποτελέσει αντικείμενο μελέτης σε πολυάριθμες πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες και καταγραφές παρατήρησης (Πίνακας 1). Μετά τη δημοσίευση των αποτελεσμάτων των τυχαιοποιημέ-νων μελετών Partner A και B2-3 και της US Core Valve4, η TAVI θεωρείται πλέον ως μοναδική βιώσιμη επιλογή για συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορ-τικής βαλβίδας που θεωρούνται υψηλού χειρουργικού κινδύνου ή δυνητικά ανεγχείρητοι. Ωστόσο, σε αυτές τις τυχαιοποιημένες μελέτες επιλέχθηκαν ασθενείς με συ-γκεκριμένα χαρακτηριστικά και ο χειρουργικός κίνδυνος που υπολογίστηκε από τους καρδιολόγους και τους καρ-διοχειρουργούς, επαναξιολογήθηκε από τους συντονι-στές της εκάστοτε μελέτης. Επομένως, είναι σημαντικό να επικεντρωθούμε και στα αποτελέσματα των καταγραφών που προέρχονται από διαφορετικές χώρες και αντιπροσω-πεύουν την εμπειρία του «πραγματικού κόσμου» με τη νέα αυτή τεχνολογία. Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες που εκ-δόθηκαν τόσο από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας, όσο και από την Αμερικάνικη (ACC / AHA / SCAI) προκρί-νουν την TAVI ως βιώσιμη εναλλακτική της χειρουργικής διόρθωσης, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου5. Οι δύο συ-νηθέστερα χρησιμοποιούμενες συσκευές TAVI είναι η εκ-πτυσσόμενη με μπαλόνι Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve (Edwards Lifesciences, Irvine, California) και η αυτοεκπτυσσόμενη CoreValve (Medtronic, Minneapolis, Minnesota).

Πολυκεντρικές μελέτες, καταγραφές και ολοκληρωμένες

μελέτες για την TAVI σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού

κινδύνου ή ανεγχείρητουςΔύο τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες κατέδειξαν την αξία της TAVI σε ασθενείς ακατάλληλους για χειρουργική θε-ραπεία: Η μελέτη PARTNER I-Β και η μελέτη US Pivotal extreme high risk. Η μελέτη PARTNER I-B περιέλαβε 358 ασθενείς οι οποίοι θεωρήθηκαν δυνητικά ανεγχείρητοι και οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν για φαρμακευτική θεραπεία ή TAVI δια της μηριαίας οδού.6 Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο, η θνητότητα ενός έτους από οποιαδήποτε αιτία (all-cause mortality) ήταν σημαντικά χαμηλότερη με την TAVI (30.7%) συγκριτικά με την φαρμακευτική θεραπεία (50.7%), και η διαφορά αυτή παρέμεινε σημαντική και μά-λιστα ενισχύθηκε στα 5 έτη παρακολούθησης (71.8% vs. 93.6%). Τα σοβαρά εγκεφαλικά επεισόδια και οι αγγειακές επιπλοκές στις 30 ημέρες ήταν περισσότερα στους ασθε-νείς που τυχαιοποιήθηκαν σε TAVI. Η μελέτη αυτή ήταν η πρώτη η οποία κατέδειξε την υπεροχή της TAVI σε ασθε-νείς με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, οι οποίοι δεν ήταν κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση, σε σχέση με την φαρμακευτική αγωγή. Συγκεκριμένα η TAVI μείωσε σημαντικά τα ποσοστά θανάτου από οποιαδήποτε αιτία, το καταληκτικό σημείο θανάτου από οποιαδήποτε αιτία και τις επανεισαγωγές λόγω καρδιακών συμπτωμάτων, παρά τα μεγαλύτερα ποσοστά εμφάνισης σοβαρών εγκεφαλικών επεισοδίων και μείζονων αγγειακών συμβαμάτων.

Η ομάδα Α της μελέτης PARTNER τυχαιοποίησε 699 υψηλού κινδύνου ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτι-κής βαλβίδας για να υποβληθούν είτε σε διακαθετηριακή αντικατάσταση με μια εκπτυσσόμενη με μπαλόνι βαλβί-δα από βόειο περικάρδιο (με διαμηριαίια ή διακορυφαία προσπέλαση), είτε σε SAVR.7 Τα ποσοστά θανάτου από

Άρθρο Σύνταξης | TAVI: Μελέτες και Κλινική Πράξη

H TAVI σε κλινικές μελέτες και δεδομένα από την κλινική πράξηΣ. ΘΩΜΟΠΟΎΛΟΎ, Ί. ΊΑΚΩΒΟΎ, Ε. ΣΜΠΑΡΟΎΝΗ, Η. ΚΟΣΜΑΣ, Β. ΒΟΎΔΡΗΣ

Τομέας Καρδιολογίας, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο, Αθήνα

Διεύθυνση Επικοινωνίας: Σοφία ΘωμοπούλουOnassis Cardiac Surgery Center, Athens 17674, Greece | Tel: (+30) 2109493356, (+30) 6937406962 | Fax: (+30) 2109493373Email: [email protected]


οποιαδήποτε αιτία ήταν 3.4% στην ομάδα TAVI και 6.5% στην ομάδα SAVR στις 30 ημέρες, 24.2% και 26.8% στο 1 έτος και 33.9% και 35% στα 2 έτη. Η παρακολούθηση των ασθενών της μελέτης PARTNER στα 2 έτη επιβεβαιώνει την επιλογή της TAVI, ως βιώσιμη εναλλακτική σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Οι δύο θεραπείες ήταν παρόμοιες όσον αφορά την θνητότητα, τη μείωση των συμπτωμάτων και τη βελτίωση των αιμοδυναμικών παρα-μέτρων. Η παρουσία ωστόσο παραβαλβιδικής διαφυγής (PVL) ήταν συχνότερη μετά απο TAVI.

Η καταγραφή SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE)8 αξιολόγησε τα κλινικά αποτελέσμα-τα της TAVI σε 1038 διαδοχικούς ασθενείς στην Ευρώπη χρησιμοποιώντας τη βαλβίδα SAPIEN. Οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με διακορυφαία προσπέλαση είχαν υψηλότερο logistic EuroSCORE συγκρινόμενοι με αυτούς στους οποίους η εμφύτευση έγινε δια της μηριαίας οδού (29.1% και 25.7%, αντίστοιχα). Η θνητότητα 30 ημερών ήταν 6.3% μετά από διαμηριαία προσπέλαση και 10.3% μετά από διακορυφαία. Η συνολική επιβίωση ενός έτους ήταν 76.1% (72.1% να αφορά στους ασθενείς μετά από δι-

ακορυφαία εμφύτευση και το 81.1% στους ασθενείς μετά από διαμηραιαία). Στο 1 έτος το 73.5% των επιζώντων ασθενών ανήκαν στη κλάση I ή II της NYHA.

Στην Core Valve US Pivotal μελέτη έγινε σύγκριση της TAVI με τη χρήση μια αυτοεκπτυσσόμενης βαλβίδας και της κλασσικής χειρουργικής αντικατάστασης σε ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, οι οποίοι ήταν υψηλού χειρουργικού κινδύνου.4

Συνολικά 795 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε 45 κέντρα στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η θνητότητα από οποιαδήποτε αιτία σε 1 χρόνο ήταν σημαντικά μικρότερη στην ομάδα της TAVI σε σχέση με την SAVR (14.2% έναντι 19.1%). Τα υψηλότερα ποσοστά επιβίωσης μετά από TAVI διατηρήθη-καν και στα 2 έτη (22.2% έναντι 28.6%), ενώ συγκρίσιμα ήταν τα αποτελέσματα στα 3 χρόνια μετά την επέμβαση (32.9% έναντι 39.1%). Η TAVI δεν ήταν κατώτερη της SAVR όσον αφορά στους ηχωκαρδιογραφικούς δείκτες, στη λειτουργική κατάσταση των ασθενών και την ποιότητα ζωής. Η θνητότητα των 30 ημερών ήταν χαμηλότερη από την προβλεπόμενη και στις δυο ομάδες (3.3% και 4.5%). Τα εγκεφαλικά επεισόδια ήταν λιγότερα στην ομάδα TAVI

Πίνακας 1: Μελέτες για TAVI

ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΌΣ ΜΕΛΕΤΗΣ CONTROL ΤΎΠΌΣ

ΒΑΛΒΙΔΑΣΑΣΘΕΝΕΙΣ (n)

ΘΝΗΤΌΤΗΤΑ (%) 1 έτος 2 έτη 3 έτη 5 έτη

Υψηλού κινδύνου ή ανεγχείρητοι ασθενείς

PARTNER I – B

Προοπτική τυχαιοποιημένη 1:1

Φαρμακευ-τική θεραπεία (και BAV)

Υψηλού κινδύνου 358

TAVR: 30.7 Φαρμακευτική: 50.7

TAVR: 54.1 Φαρμακευτική: 80.9

Core Valve Extreme riskUS Pivotal

Προοπτική καταγραφή Απόδοση CV 487 24

Υψηλού χειρουργικού κινδύνου ασθενείς

PARTNER I – A


SAVR ES 699 TAVR: 24.2 SAVR: 26.8

67.8 62.4

Core Valve High risk US Pivotal


SAVR CV 795 TAVR: 14.1 SAVR: 19.1

TAVR: 22.2 SAVR: 28.6

Ενδιάμεσου και χαμηλού χειρουργικού κινδύνου ασθενείς

PARTNER II - A


SAVR or SAVR-CABG ES 2000 TAVR: 12.3

SAVR: 12.9TAVR: 16.7 SAVR: 18

SURTAVIΠροοπτική τυχαιοποιημένη 1:1

SAVR or SAVR-CABG CV 1200 TAVR: 6.7

SAVR: 6.8TAVR: 11.4 SAVR: 11.6

NOTIONΠροοπτική τυχαιοποιημένη 1:1

SAVR CV 280 TAVR: 4.9 SAVR: 7.5

TAVR: 8 SAVR: 9.8

OBSERVANT Παρατήρησης Προοπτική SAVR CV 355 TAVR: 13.8

SAVR: 13.6TAVR:28 SAVR: 16.6

CV: CoreValve; ES: Edwards Sapien

ΣΟΦΙΑ ΘΩΜΟΠΟΥΛΟΥ


τόσο στις 30 ημέρες (4.9% έναντι 6.2%) όσο και στο 1 έτος μετά την επέμβαση (8.8% έναντι 12.6%). Κατά το εξι-τήριο παρατηρήθηκε PVL στο 42.1% των ασθενών μετά από TAVI σε σύγκριση με το 3.3% μετά από SAVR, αν και μόνο το 7.8% των ασθενών μετά από TAVI είχαν μετρίου ή σοβαρού βαθμού PVL. Στο ένα έτος το ποσοστό αυτό μειώθηκε στο 6.1% και διατηρήθηκε και για τα επόμενα 2 και 3 έτη μετά την επέμβαση.

Νέα ενθαρρυντικά δεδομένα για την αυτοεκπτυσσό-μενη βαλβίδα Core Valve προέκυψαν από δύο μεγάλες κλινικές μελέτες παρατήρησης; την Core Valve ADVANCE και την Evolut R FORWARD. Η ADVANCE ήταν μια πολυ-κεντρική, προοπτική, μελέτη παρατήρησης για την αξιολό-γηση της ασφάλειας και της απόδοσης της βιοπροσθετι-κής βαλβίδας CoreValve σε νοσοκομειακό περιβάλλον.9 Η ανάλυση περιελάμβανε πενταετή κλινική και υπερηχοκαρ-διογραφική παρακολούθηση 996 “real world” ασθενών. Το 8.3% των ασθενών της μελέτης εμφάνισαν το τελικό καταληκτικό σημείο μείζονων καρδιακών και καρδιαγγει-ακών συμβαμάτων στις 30 ημέρες, ενώ η θνητότητα 30 ημερών από οποιαδήποτε αιτία ήταν 4.3%. Η θνητότητα από οποιαδήποτε αιτία το πρώτο έτος μετά την TAVI ήταν 17.9%. Τα ποσοστά θνητότητας που παρατηρήθηκαν στην μελέτη ADVANCE είναι συγκρίσιμα με τα αντίστοιχα που παρατηρήθηκαν στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TAVI στην τυχαιοποιημένη μελέτη PARTNER A με την βαλ-βίδα Sapien (24.4%)7. Είναι επίσης αντίστοιχα με τα αποτε-λέσματα της SOURCE, στην οποία η επιβίωση ενός έτους για όλους τους ασθενείς της μελέτης ήταν 76.1% (με με-γαλύτερα ωστόσο ποσοστά επιβίωσης στην ομάδα ασθε-νών που υποβλήθηκαν σε διαμηριαία εμφύτευση, 81.1%)8.

Αποτελέσματα από τους 1038 ασθενείς που συμμε-τείχαν στην μελέτη Evolut R FORWARD έδειξαν υψηλά ποσοστά επιβίωσης (98.1%) και χαμηλά ποσοστά εγκεφα-λικών επεισοδίων (1.8%) στις 30 ημέρες μετά την εμφύτευ-ση10. Η μελέτη FORWARD είναι μια παγκόσμια, προοπτική μελέτη παρατήρησης στην οποία συμμετείχαν 53 κέντρα. Οι ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη είχαν μέσο STS mortality risk 5.5%. Επανατοποθέτηση της βαλβίδας επι-χειρήθηκε στο 25.8% των ασθενών ενώ 98.1% των ασθε-νών παρουσίασε ασήμαντη ή ήπια PVL.

TAVI σε ασθενείς ενδιαμέσου ή χαμηλού χειρουργικού κινδύνουΑρκετές μελέτες προσπαθούν να επεκτείνουν τις ενδεί-ξεις TAVI σε ενδιάμεσους και χαμηλού χειρουργικού κιν-δύνου ασθενείς, όπως επίσης και σε νεότερους ασθενείς. Η μελέτη SURTAVI είναι μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη στην οποία συμμετείχαν 1200 ασθενείς από την Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες και είχε ως σκοπό

την αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότη-τας της TAVI έναντι της SAVR.11 Η θνητότητα 30 ημερών, από οποιαδήποτε αιτία, για την TAVI σε σύγκριση με την SAVR ήταν 2.2% έναντι 1.7%. Η SURTAVI έδειξε ότι η TAVI με την αυτοεκπτυσσόμενη Core Valve δεν ήταν κατώτερη της SAVR, όσον αφορά το πρωτεύον καταληκτικό σημείο, στα 2 χρόνια στους ασθενείς ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου (STS-PROM, 3-15%, μέση τιμή 4.5%) με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας. Η θνητότητα από όλες τις αιτίες ή το εγκεφαλικό επεισόδιο για την TAVI και την SAVR στα 2 έτη ήταν 12.6% έναντι 14.0% (p <0,05 για μη κατωτερότητα).

Σύμφωνα και με τα αποτελέσματα της μελέτης PARTNER II η TAVI αποτελεί μια λογική εναλλακτική θε-ραπεία για ασθενείς με ενδιάμεσο χειρουργικό κίνδυνο, ενώ μάλιστα δύναται να υπερέχει της χειρουργικής θε-ραπείας στην περίπτωση της διαμηριαίας προσπέλασης.12 Τα δεδομένα αυτά βασίζονται σε 2.032 ασθενείς με σο-βαρή συμπτωματική στένωση της αορτικής βαλβίδας που τοιχαιποιήθηκαν σε TAVI με τη βαλβίδα SAPIEN XT ή σε SAVR. Οι ασθενείς θεωρήθηκαν ότι είναι ενδιάμεσου χει-ρουργικού κίνδυνο μετά από κλινική αξιολόγηση τους από την ομάδα καρδιάς στα 57 κέντρα, στα οποία διεξήχθη η μελέτη. Το mean STS score ήταν 5.8%. Στα 2 χρόνια, το πρωτεύον σύνθετο καταληκτικό σημείο θανάτου ή εγκε-φαλικού επεισοδίου από όλες τις αιτίες παρατηρήθηκε στο 19.3% των ασθενών μετά από TAVI και στο 21.1% μετά από χειρουργική επέμβαση.

Η μελέτη παρατήρησης Sapien 3 συμπεριέλαβε 1.078 ασθενείς ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου από 51 πε-ριοχές στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά. Τα απο-τελέσματα ενός έτους της SAPIEN 3 συγκρίθηκαν με τα αντίστοιχα χειρουργικά αποτελέσματα σε 944 ασθενείς ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου που υποβλήθηκαν σε SAVR στην τυχαιοποιημένη δοκιμή PARTNER II (χειρουρ-γικό σκέλος).13 Σε αυτή την μελέτη και με propensity score analysis βρέθηκε ότι η απόλυτη μείωση της θνητότητας με TAVI ήταν 5.2%, η απόλυτη μείωση των αγγειακών εγκε-φαλικών επισοδείων 3.5%, ενώ η SAVR υπερτερούσε στην υπολειπόμενη τουλάχιστον μετρίου βαθμού παρα-βαλβιδική διαφυγή κατά 1.2% σε απόλυτη επίπτωση.

Η μελέτη NOTION είναι η πρώτη πολυκεντρική, τυχαι-οποιημένη κλινική μελέτη η οποία συνέκρινε ανοιχτά την TAVI (με την χρήση της Core Valve) με την SAVR για τη θεραπεία της σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδας σε ασθενείς χαμηλόυ χειρουργικού κινδύνου 14. Η μελέτη NOTION τυχαιοποίησε 280 ασθενείς ≥ 70 ετών με σοβα-ρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, χαμηλού χειρουργι-κού κινδύνου, σε θεραπεία με TAVI (STS 2.9%) ή SAVR (STS 3.1%). Η TAVI αποδείχθηκε ασφαλής και αποτελε-σματική θεραπεία, αλλά ισοδύναμη και όχι ανώτερη της SAVR όσον αφορά τη θνητότητα από οποιαδήποτε αιτία, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή το έμφραγμα του μυοκαρδίου μετά από 1 χρόνο (TAVI 13.1% έναντι SAVR



16.3%). Παρόλο που τα αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά της βαλβίδας μετά από TAVI ήταν καλύτερα, τα ποσοστά πα-ραβαλβιδικής διαφυγής και εμφύτευσης βηματοδότη ήταν μεγαλύτερα, ενώ χειρότερη ήταν και η λειτουργική κλάση των ασθενών, συγκρινόμενη με την αντίστοιχη μετά από SAVR στο ένα έτος.

Μετά τη δημοσίευση των αποτελεσμάτων των μελετών PARTNER II, SURTAVI και NOTION, το FDA επέκτεινε την χρήση της TAVI με τις βαλβίδες SAPIEN XT, SAPIEN 3 και την νέα γενιά Core Valve, την Evolut R και σε ασθενείς ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου.

Παρόλο που για μερικές από τις πρώτες συσκευές TAVI υπάρχει ήδη μεγαλύτερος όγκος δεδομένων από ότι για κάποιες από τις νεώτερες χειρουργικές βιοπροθέ-σεις που εισήχθησαν στην αγορά, ορισμένοι συγγραφείς εξακολουθούν να υπογραμμίζουν ότι ο μόνος τρόπος για να έχουμε αξιόπιστα δεδομένα μακροχρόνιας αντοχής σχετικά με την TAVI είναι να εισαγάγουμε τη θεραπεία σε νεότερους ασθενείς χαμηλού κινδύνου, κατά προτίμηση σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, οι οποίες θα συγκρί-νουνε την TAVI με την SAVR.

Είναι ενδιαφέρον ότι σε μια μετα-ανάλυση15 των τεσ-σάρων κλινικών μελετών –ορόσημο, οι οποίες συνέκρι-ναν την TAVI με την SAVR σε ασθενείς με συμπτωματική, σοβαρή στένωση της αορτική βαλβίδας, η TAVI έδειξε μικρότερα ποσοστά θνητότητας σε σύγκριση με τη SAVR στα 2 χρόνια παρακολούθησης. Τα αποτελέσματα ήταν αντίστοιχα μεταξύ των κατηγοριών υψηλού κινδύνου και χαμηλότερου κινδύνου και ανεξάρτητα από τον τύπο της συσκευής.

Η μελέτη OBSERVANT είναι μια μελέτη παρατήρησης, στην οποία συμμετείχαν ασθενείς με στένωση της αορτι-κής βαλβίδας που υποβλήθηκαν σε SAVR ή TAVI και συ-νέκρινε την έκβαση μετά από κάθε θεραπεία σε ασθενείς χαμηλού χειρουργικού κινδύνου (EuroSCORE II <4%).16 Το πρώιμο καταληκτικό σημείο ήταν η επιβίωση 3 ετών. Η αντιστοίχιση της σκοπιμότητας (propensity score) είχε ως αποτέλεσμα 355 ζεύγη ασθενών με παρόμοια χαρακτηρι-στικά. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έδειξαν ότι η SAVR και η διακαθετηριακή εμφύτευση διά της μηριαίας οδού είχαν συγκρίσιμα ποσοστά θνητότητας, μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων (MACCE) και επανεισαγω-γών για καρδιακά αίτια στο ένα έτος. Στα 3 χρόνια η επιβί-ωση ήταν 83.4% μετά από SAVR και 72.0% μετά από TAVI (P=0.0015), ενώ το 80.9% των ασθενών μετά από SAVR και το 67.3% μετά από TAVI (P<0.001) δεν εμφάνισαν μεί-ζονα καρδιαγγειακά συμβάματα. Σε ασθενείς με χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο, καλύτερη τριετής επιβίωση, ελεύθε-ρη μείζονων ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων παρατηρήθηκε μετά από SAVR.

Παρόμοια αποτελέσματα προέρχονται και από άλλα δεδομένα παρατήρησης. Οι Tambor et al17 διαπίστωσαν ότι τα αποτελέσματα, σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με Core Valve, οι οποίοι ήταν χαμηλότερου χει-

ρουργικού κινδύνου (logistic EuroSCORE <20%), ήταν καλύτερα συγκρινόμενα με αυτά στους ασθενείς υψη-λότερου κινδύνου (θνητότητα 30 ημερών και ενός έτους 2.4% και 6.8% έναντι 15.6% και 25.7%). Τα ποσοστά μεί-ζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων ήταν επίσης μικρότε-ρα τόσο στις 30 ημέρες (6% έναντι 20.8%) όσο και στο 1 έτος (11.4% έναντι 27.1%).

TAVI: σύγκριση της Medtronic Core Valve με την Edwards

SAPIENΗ μελέτη CHOICE είναι μια μικρή τυχαιοποιημένη μελέτη (RCT) η οποία συνέκρινε μια αυτοεκτπυσσόμενη βαλβί-δα με μια εκπτυσσόμενη με μπαλόνι σε 241 ασθενείς18. Στην μελέτη αυτή το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η επιτυχία εμφύτευσης τόσο σε επίπεδο επιτυχούς αγγει-ακής προσπέλασης, όσο έκπτυξης και ανάκτησης χωρίς την ανάγκη για εμφύτευση δεύτερης βαλβίδας και η πα-ρουσία μικρής ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας μετά την επέμβαση. Τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία πε-ριελάμβαναν την ανάγκη εμφύτευσης μόνιμου βηματοδό-τη και την θνητότητα 30 ημερών (καρδιαγγειακή και από οποιαδήποτε αιτία). Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έδειξαν ότι παρόλο που η καρδιαγγειακή θνητότητα, οι αιμορραγίες και οι αγγειακές επιπλοκές ήταν παρόμοιες και για τις δύο βαλβίδες, ο κίνδυνος εμφύτευσης νέου μόνιμου βηματοδότη (37.6% vs. 17.3%) και η παραμονή τουλάχιστον μετρίου βαθμού παραβαλβιδικής ανεπάρ-κειας (5.8% vs. 0.8%) ήταν μεγαλύτερος στην περίπτω-ση της Core Valve), ενώ και τα ποσοστά επιτυχίας (device success) ήταν καλύτερα με την SAPIEN (95.9 % versus 77.5 % p<0.001).

Καταγραφές TAVI σε Ευρώπη και Αμερική

Ένας μεγάλος αριθμός καταγραφών σε εθνικό επίπεδο σε χώρες της Ευρώπης και της Αμερικής έχει δημιουργηθεί με σκοπό να αξιολογηθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματι-κότητα της TAVI. Στην Ευρώπη ασθενείς που υποβάλλο-νται σε TAVI καταγράφονται σε εθνικές βάσεις δεδομέ-νων και συνεπώς παρέχουν περαιτέρω πληροφορίες και στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της νέας μεθόδου σε περιπτώσεις ασθενών υψηλού χειρουργικού κινδύνου ή δυνητικά ανεγχείρητων.

Η Γερμανία έχει τα υψηλότερα ποσοστά χρήσης TAVI στην Ευρώπη με παρατηρούμενη έως και 20 φορές αύ-



ξηση των εν λόγω επεμβάσεων από το 2008 έως το 2014. Ο ετήσιος δε αριθμός των TAVI έχει ήδη ξεπέρασει αυτόν της SAVR από το 201319. Η καταγραφή GARY (German Aortic Valve Registry) παρέχει πληροφορίες για τις επεμ-βάσεις στην αορτική βαλβίδα στην καθημερινή κλινική πράξη. Σκοπός αυτής της καταγραφής ήταν η αξιολόγηση των διακαθετηριακών και χειρουργικών επεμβάσεων στην αορτική βαλβίδα σε διαφορετικού χειρουργικού κινδύνου ασθενείς.20 Συνολικά 13.860 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση στην αορτική βαλβίδα (SAVR ή TAVI ) κατά το έτος 2011 συμπεριλήφθηκαν στην καταγραφή. Η θνη-τότητα στο 1 έτος ήταν 6.7% για τους ασθενείς μετά από SAVR (n = 6523 ) και 11.0% για ασθενείς που υποβλήθη-καν σε συνδυαστική SAVR και αορτοστεφανιαία παράκαμ-ψη (n = 3464). Η θνητότητα 1 έτους μετά από TAVI ήταν 20.7% μετά από περιφερική προσπέλαση και 28.0% μετά από διακορυφαία. Για τους ασθενείς στους οποίους η δια-στρωμάτωση κινδύνου έγινε με τη χρήση του EuroSCORE, η μελέτη έδειξε ότι οι ομάδες υψηλότερου κινδύνου εμφά-νισαν την θνητότητα στο 1 έτος, τόσο μετα από TAVI, οσο και μετά από SAVR. Σε αντίθεση με τα ευρήματα προη-γούμενων μελετών η καταγραφή GARY έδειξε ότι ασθε-νείς με ενδιάμεσο χειρουργικό κίνδυνο οι οποίοι αντιμε-τωπίστηκαν με διακαθετηριακή μέθοδο είχαν μεγαλύτερα ποσοστά θνητότητας (ενδονοσοκομειακή και 1 έτους) συ-γκρινόμενοι με αυτούς που αντιμετωπίστηκαν χειρουργι-κά. Συνοψίζοντας θα μπορούσαμε να πούμε ότι το μήνυμα που προκύπτει από την μελέτη των αποτελεσμάτων της GARY είναι ότι τα δεδομένα από τις αναδρομικές αναλύ-σεις δύναται να διαφέρουν σημαντικά από τα αντίστοιχα των τυχαιοποιημένων μελετών και επομένως θα πρέπει να είμαστε αρκετά προσεκτικοί στην ερμηνεία τους.

Στη μελέτη FRANCE-223, ή οποία ήταν μια προοπτική, πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης το πρώιμο καταληκτικό σημείο ήταν ο θάνατος από οποιαδήποτε αιτία. Συμπεριλή-φθηκαν 4.201 ασθενείς υψηλού κινδύνου, οι οποίοι υπο-βλήθηκαν σε TAVI μεταξύ Ιανουαρίου 2010 και Ιανουαρίου 2012 σε 34 κέντρα. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης ήταν συγκρίσιμα με τα αντίστοιχα της PARTNER όσον αφο-ρά τη θνητότητα 30 ημερών (9.3%) και 1 έτους (23.4%). Η χρήση της Medtronic CoreValve συσχετίστηκε με υψηλό-τερο ποσοστά μόνιμης βηματοδότησης και παραβαλβιδι-κής ανεπάρκειας. Η πολυπαραγοντική ανάλυση έδειξε ότι στους ασθενείς με υψηλότερα logistic EuroSCORE, η δι-ακορυφαία προσπέλαση και η παρουσία παραβαλβιδικής ανεπάρκειας σχετιζόνταν με αυξημένη θνητότητα.

Η καταγραφή TAVI του Ηνωμένου Βασιλείου αξιολόγη-σε τα αποτελέσματα σύμφωνα με τον τύπο της βαλβίδας και τη μέθοδο προσπέλασης22. Στην καταγραφή συμπε-ριλήφθησαν 3.980 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TAVI στο Ηνωμένο Βασίλειο μεταξύ 2007 και 2012. Η παρατη-ρούμενη θνητότητα 30 ημερών και 1 έτους ήταν 7.1% και 21.4% αντίστοιχα. Δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά

στη θνητότητα μεταξύ της Edwards Sapien και της Core Valve σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή, για τους ασθενείς στους οποίους η εμφύτευση έγινε δια της μηριαίας οδού. Το ποσοστό εμφύτευσης μόνιμου βηματοδότη καθώς και η παραβαλβιδική ανεπάρκεια ήταν μεγαλύτερη με την CoreValve. Η διακορυφαία εμφύτευση Edwards Sapien συσχετίστηκε με υψηλότερη θνητότητα στις 30 ημέρες κα-θώς και στο 1 έτος σε σύγκριση με τη διαμηριαία εμφύτευ-ση του ίδιου τύπου βαλβίδας.

Μετά τη δημοσίευση των προκαταρκτικών δεδομένων της US Transcatheter Valve Therapy (TVT) καταγραφής για την ενδονοσοκομειακή και 30 ημερών θνητότητα ασθενών που υποβλήθηκαν σε TAVI από τον Νοέμβριο του 2011 έως τον Μάιο του 201323, πρόσφατα έγινε δημοσίευση και πιο μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων της. Η πλειοψηφία των επεμβάσεων πραγματοποιήθηκε μέσω μηριαίας προ-σπέλασης (56.4%). Η θνητότητα 30 ημερών ήταν 7%, ενώ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σημειώθηκε στο 2.5%. Η θνητότητα και το εγκεφαλικό επεισόδιο αυξήθηκαν στο 1 έτος σε 23.7% και 4.1% αντίστοιχα. Στην καταγραφή αυτή το median STS-PROM ήταν 7% με σημαντικό εύρος δια-φοράς μεταξύ των διαστημάτων (από 1.2% έως 17.4%).

Σε μια μεταναλύση των δεδομένων από ευρωπαϊκές εθνικές καταγραφές του Krasopoulos et al24, τα οποία αντανακλούν την εμπειρία του πραγματικού κόσμου, οι συγγραφείς ανέφεραν υψηλότερη θνητότητα 30 ημερών, έως και 8% από αντίστοιχη που δημοσιεύθηκε σε τυχαιο-ποιημένες μελέτες (PARTNER Α: 3.4% για τη διαμηρίαια εμφύτευση, PARTNER Β: 5% για την διακορυφαία TAVI). Αυτό το αποτέλεσμα μπορεί να οφείλεται στην ένταξη ασθενών υψηλότερου χειρουργικού κινδύνου.

Μακροπρόθεσμα δημοσιευμένα αποτελέσματα μετά την TAVI

Λίγα είναι τα διαθεσιμα δεδομένα σχετικά με την μακρο-πρόθεσμη επιβίωση ασθενών μετά από TAVI. Στα περισ-σότερα κέντρα το πρόγραμμα των TAVI ξεκίνησε το 2007 (Πίνακας 2). Τα πιο μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (στα 3 έτη από την επέμβαση) αναφέρουν ποσοστά επιβίωσης με-ταξύ 62% και 74% στα 2 χρόνια και μεταξύ 56% και 61% στα 3 χρόνια. Ελάχιστα είναι τα δεδομένα για την πενταετή επιβίωση μετά την TAVI. Ωστόσο αυτό είναι αναμενόμενο καθώς αυτές οι μελέτες στην εποχή της έναρξης της TAVI περιελάμβαναν ανεγχείρητους ή εξαιρετικά υψηλού κιν-δύνου ασθενείς.

Στην παρούσα φάση υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός μελετών για τη βαλβίδα Edwards SAPIEN με παρακολού-θηση ≥ 3 ετών. Ο βραχίονας TAVI του PARTNER B παρου-σίασε πενταετή θνητότητα 71.8%, ενώ στην PARTNER A, η θνητότητα 3 ετών ήταν 44.2%25-27



Μελέτη από τους Toggweiler et al 28 ανέδειξε θνητό-τητα 65% μετά από 5 χρόνια παρακολούθησης σε 88 επι-λεγμένους ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκαν οι πρώτες γενιές βαλβίδων και συστημάτων εισαγωγής. Σε μια πολυκεντρική, καναδική μελέτη των Rodιs-Cabau et al29 το ποσοστό θνητότητας μετά από 4 χρόνια σε 339 δι-αδοχικούς ασθενείς έφτανε το 57%. Οι Unbehaun et al30 ανέφεραν θνητότητα, στα 5έτη παρακολούθησης 61.4%.

Η πολυκεντρική μελέτη ADVANCE, αξιολόγησε επίσης την απόδοση της CoreValve στα 5 έτη σε 996 ασθενείς 31. Στο διάστημα παρακολούθησης οι μισοί ασθενείς είχαν πεθάνει και το 10.2% είχαν υποστεί εγκεφαλικό επεισό-διο. Ποσοστό 2.8% των ασθενών χρειάστηκε επείγουσα χειρουργική ή διαδερμική παρέμβαση. Στην πολυπαρα-γοντική ανάλυση, σημαντικοί δείκτες θνητότητας στην πενταετία ήταν διάφορες συννοσηρότητες, με την οξεία νεφρική βλάβη να εμφανίζει την ισχυρότερη συσχέτιση. Οι ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή ανεπάρκεια της αορτι-κής είχαν μικρότερα ποσοστά επιβίωσης, συγκρινόμενοι με τους ασθενείς χωρίς ή με ήπια ανεπάρκεια. Η ύπαρξη βηματοδότη (νέου ή προυπάρχοντος) δεν συσχετιζόταν με την επιβίωση των ασθενών.

Καταγραφή από την Ιταλία συμπεριέλαβε ασθενείς, από 8 διαφορετικά κέντρα και για το χρονικό διάστημα από τον Ιούνιο του 2007 έως τον Αύγουστο του 2009, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε TAVI με τη συσκευή τρίτης γενιάς 18-F Core Valve32. Οι ασθενείς αυτοί μελετήθηκαν προ-οπτικά. Η 5ετής παρακολούθηση 353 ασθενών ανέδειξε θνητότητα, από οποιαδήποτε αιτία, σε 1, 2, 3, 4 και 5 έτη,

21%, 29%, 38%, 48% και 55% αντίστοιχα. Η ανάλυση των δεδομένων έδειξε ότι η TAVI με την τρέχουσα γενιά βαλβίδων CoreValve συσχετίστηκε με διατηρούμενα καλά αποτελέσματα στα 5 έτη παρακολούθησης και χαμηλό πο-σοστό (1.4%) δυσλειτουργίας της προσθετικής βαλβίδας.

Η UK TAVI καταγραφή συμπεριέλαβε 870 ασθενείς οι οποίοι παρακολουθήθηκαν για περισσότερα από 5 χρό-νια33. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι στην καταγραφή αυτή συμπεριλήφθηκαν όλες οι TAVI που πραγματοποιή-θηκαν στο Ηνωμένο Βασίλειο. Οι ασθενείς της UK TAVI ήταν συνδυασμός ασθενών υψηλού χειρουργικού κινδύ-νου και ανεγχείρητων, οι οποίοι έλαβαν είτε την εκπτυσσό-μενη με μπαλόνι βαλβίδα Edwards, έιτε την αυτοεκπτυσ-σόμενη βαλβίδα Medtronic CoreValve. Παρά το γεγονός ότι παράγοντες σχετιζόμενοι με την επέμβαση θεωρού-νται σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες πρώιμης θνητό-τητας, η μελέτη αυτή ανέδειξε ότι μετά την παρέλευση 5 ετών, η ηλικία και η παρουσία στεφανιαίας νόσου, αποτε-λούν ανεξάρτητους παράγοντες θνητότητας. Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν ο μόνος περιεπεμβατικός πα-ράγοντας ο οποίος συσχετίστηκε με θνητότητα μετά την TAVI. Ο Buellesfeld et al 34 στη μελέτη Core Valve ‘Safety and Efficacy’ ανέδειξαν επιβίωση στα 1 και 2 έτη, 71.9% και 59.7% αντίστοιχα. Οι Ussia et al, δημοσιεύσαν δεδο-μένα από την ιταλική καταγραφή για την CoreValve. Στην καταγραφή αυτή συμμετείχαν 181 ασθενείς που υποβλή-θηκαν σε TAVI από τον Ιούνιο 2007 έως τον Αύγουστο του 2008.35 Η θνητότητα από οποιαδήποτε αιτία στα 1, 2 και 3 έτη ήταν 23.6%, 30.3% και 34.8% αντίστοιχα. Ο καρδιαγ-

Πίνακας 2: Δεδομένα για την μακροπρόθεσμη θνητότητα σε Κλινικές μελέτες και διεθνείς καταγραφές.

ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΕΡΙΌΔΌΣ ΕΜΦΎΤΕΎΣΗΣ

ΑΣΘΕΝΕΙΣ No

ΤΎΠΌΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

30 ΗΜΕΡΕΣ

1 ΕΤΌΣ

2 ΕΤΗ

3 ΕΤΗ

4 ΕΤΗ

5 ΕΤΗ

PARTNER A (βραχίονας TAVI)(25) 2007-2009 348 ES 3.4 24.2 33.7 44.2 - -

PARTNER B (βραχίονας TAVI)(27) 2007 - 2009 179 ES 30.7 43.0 53.9 61.1 71.8

ADVANCE trial(31) 2010 –2011 996 CV 4.3 17.9 50.7

NOTION trial(37) 2009 - 2013 280 CV 2.1 4.9 8 29.4

Toggweiler et al(28) 2005 - 2007 88 ES 17.0 26.0 47.0 58.0 65

Bleiziffer et al (41) 2007 - 2009 227 ES,CV 11.5 25.5 35.6 -

Ussia et al (35) 2007 - 2008 181 CV 11.2 23.6 30.3 34.8 - -

Buellesfeld et al(34) 2006 - 2008 126 CV 15.2 - 38.1 - - -

Barbanti et al(32) (Ίταλική Καταγραφή) 2007-2009 353 CV 21 29 38 48 55

Rodes-Cabau et al

(Καναδική Καταγραφή)(29) 2005 - 2009 339 ES 10.4 24 33 49 57

Unbehaun et al(30) 2008 -2013 730 ES 4.5 18.4 33.1 42.8 51.8 61.4

Thomopoulou et al(36) 2009 - 2010 63 CV 14.3 25.4 28.6 36.5 -

FRANCE - 2(21) 2010-2012 4201 ES, CV 9.3 23.4 24.1 42.8

UK TAVI(33) 2007-2009 870 ES,CV 7.1 21.4 26.3 38.8 - 54.5

CV: CoreValve; ES: Edwards Sapien



γειακός θάνατος στα 1, 2 και 3 έτη ήταν 11.2%, 12.1% και 13.5% αντίστοιχα.

Στην Ελλάδα, μια προοπτική καταγραφή με την συμ-μετοχή δυο κέντρων (Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέ-ντρο και Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών) της έκβασης ασθενών μετά την εμφύτευση της τρίτης γενιάς CoreValve, καθώς και της μακροπρόθεσμης αντοχής και του αιμοδυναμικό προφίλ της βαλβίδας συμπεριέλαβε 63 ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου ή ανεγχείρη-τους.36 Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για διάστημα 4 ετών. Τα αποτελέσματα έδειξαν σημαντική βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης των ασθενών. Τα συγκεντρωτι-κά ποσοστά επιβίωσης στα 1, 2, 3 και 4 έτη ήταν 85.7%, 74.6%, 71.4% και 63.5% αντίστοιχα. Ο ισχυρότερος προ-γνωστικός δείκτης θνητότητας από οποιαδήποτε αιτία σε 4 χρόνια ήταν το LVEF <40%.

Η μελέτη NOTION παρουσίασε επίσης δεδομένα από 220 χαμηλού κινδύνου ασθενείς ηλικίας <70 ετών που τυ-χαιοποιήθηκαν για TAVI με τη βαλβίδα CoreValve ή SAVR

37. Στην 5ετια 3 στους 10 ασθενείς πέθαναν, χωρίς στατιστι-κά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο θεραπειών. Η EOA (effective orifice area) ήταν μεγαλύτερη και η μέση κλίση ήταν μικρότερη στους ασθενείς μετά την TAVI. Επιπλέον, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε SAVR ήταν πολύ πιθα-νότερο να παρουσιάσουν εκφύλιση της βαλβίδας (μέση κλίση πίεσης ≥ 20 mmHg και μεταβολή ≥ 10 mmHg από την αρχική τιμή ή/και νέα ή επιδεινούμενη μέτρια/σοβαρή διαβαλβιδική ανεπάρκεια). Σημεία δυσλειτουργίας της βιο-προσθετικής βαλβίδας, όπως η παρουσία δομικών αλλοι-ώσεων της βαλβίδας, αλλοιώσεων λόγω ενδοκαρδίτιδας, αλλά όχι περιστατικά θρομβώσεων, παρατηρηθήκαν σε ποσοστό 55.4% μετά απο TAVI και 65.2% μετά από SAVR στην 5ετία (P=0.10).

Ο Luca Testa κατά τη διάρκεια του EuroPCR το 2017 παρουσίασε δεδομένα από την Clinical Service Project, στην οποία συμπεριλήφθηκαν 2.342 ασθενείς, οι οποίοι έλαβαν είτε την Core Valve, είτε την Εvolut R βαλβίδα της Medtronic σε 13 κέντρα της Ιταλίας το χρονικό διάστημα μεταξύ Ιουνίου 2007 και Δεκεμβρίου 2016. Η μεγαλύτερη περίοδος παρακολούθησης των ασθενών ήταν 9 χρόνια. Στην μέση περίοδο παρακολούθησης 7 ετών η θνητότητα ήταν 68.1%. Σημειώθηκαν 20 συμβάματα σχετιζόμενα με την βαλβίδα, μεταξύ των οποίων 6 θάνατοι και 14 συμβά-ντα που οδήγησαν σε απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκει-ας και ανάγκη για νοσηλεία. Ο ετήσιος ρυθμός κυμάνθηκε μεταξύ 0.2% και 1.5%. Επιπλέον, ο βαθμός ήπιας και μέ-τριας παραβαλβιδικής παρέμεινε σταθερός στο χρονικό διάστημα από το εξιτήριο έως και την τελευταία παρακο-λούθηση.

Το 2016 στο EuroPCR παρουσιάστηκαν από τον D. Dvir δεδομένα δεκαετίας από 704 ασθενείς οι οποίοι υποβλη-θήκαν σε TAVI με εκπτυσσόμενες με μπαλόνι βαλβίδες. Ως εκφύλιση θεωρήθηκε η μέτρια/σοβαρή ανεπάρκεια ή/και στένωση (μέση κλίση > 20 mmHg) που δεν ήταν εμ-

φανής στις 30 ημέρες μετά την ΤΑVΙ και δεν σχετιζόταν με ενδοκαρδίτιδα. Από τους 100 ασθενείς που επιβίωσαν στην 5ετία, 35 εμφάνισαν σημεία εκφύλισης βαλβίδων (66% ανεπάρκεια και 33% στένωση/μικτή νόσο). Ο μέσος χρόνος εκφύλισης ήταν 61 μήνες. Στις καμπύλες Kaplan-Meier, το ποσοστό των ασθενών χωρίς εκφυλιστική νόσο της βαλβίδας ήταν 94% στα 4 έτη, 82% στα 6 έτη και στο περίπου 50% στα 8 έτη μεταξύ των επιζώντων ασθενών.

Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 70 δημοσιεύσεων από συνολικά 2.400 που μελετήθηκαν, διαπιστώθηκαν 87 περι-πτώσεις δυσλειτουργίας της βαλβίδας.40 Δομική επιδείνω-ση της βαλβίδας (Structural Valve Failure) διαπιστώθηκε σε 13 μεμονωμένες περιπτώσεις (9 SAPIEN και 4 Core Valve), εκ των οποίων 5 με μέτρια στένωση ή ανεπάρκεια της βαλβίδας, 5 με σοβαρή στένωση και 3 σοβαρή ανε-πάρκεια.

ΣυμπεράσματαΟ ολοένα και αυξανόμενος όγκος περιστατικών και δε-δομένων έχει καθιερώσει την TAVI ως ανώτερη της φαρ-μακευτικής θεραπείας σε ασθενείς μη κατάλληλους για SAVR, και όσον αφορά τη θνητότητα ενός έτους ισοδύνα-μη της SAVR, αλλά με καλύτερη ποιότητα ζωής. Νεώτερες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες στοχεύουν στην αξιολό-γηση της TAVI και σε ασθενείς ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου. Ταυτόχρονα, δημοσιευμένα δεδομένα από ευ-ρωπαϊκά και άλλα μητρώα παρέχουν σημαντικές πληρο-φορίες για τις διακαθετηριακές επεμβάσεις στην καθημε-ρινή κλινική πράξη. Παρόλο που τα δεδομένα που έχουν δημοσιευθεί από μελέτες με πενταετή παρακολούθηση ασθενών μετά TAVI είναι ενθαρρυντικά, οι περιορισμοί αυ-τών των μελετών όπως ο μικρός αριθμός ασθενών και η μικρή περίοδος παρακολούθησης δεν επιτρέπουν ακόμα την οριστική αξιολόγηση της δυσλειτουργίας των βαλβί-δων αυτών ως καταληκτικό σημείο ασφάλειας.

Βιβλιογραφία1. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A et al. Percutaneous transcatheter

implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;106:3006–8.

2. Kodali SK, Williams MR, Smith CR et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2012; 366:1686–95.

3. Leon MB, Smith CR, Mack M et al.. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597–607

4. Adams DH, Popma JJ, Reardon, MJ, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Prosthesis. US PIVOTAL New Engl J Med. 2014;370:1790-8.

5. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American



Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2006; 48:e1–148.

6. Leon MB, Smith CR, Mack M et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597–607.

7. Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011; 364:2187–98.

8. Thomas M, Schymik G, Walther T et al. One-year outcomes of cohort 1 in the Edwards SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) registry: the European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation. 2011;124:425–33.

9. Linke A, Wenaweser P, Gerckens U et al Treatment of aortic stenosis with a self-expanding transcatheter valve: the International Multi-centre ADVANCE Study. European Heart Journal. 2014;35:2672–2684.

10. Barbanti M. Early outcomes of the Evolut R transcatheter aortic valve. J Am Cardiol Intv 2017;10:283-285.

11. Michael J. Reardon, Nicolas M. Van Mieghem, Jeffrey J. Popma, et al. For the SURTAVI Investigators. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients.N Engl J Med. 2017;376:1321-1331.

12. Martin B. Leon, Craig R. Smith, et al, for the PARTNER 2 Investigators Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016; 374:1609-1620.

13. Vinod H Thourani, Susheel Kodali, Raj R Makkar et al. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. The Lancet, 2016;387:2218-25.

14. Thyregod HG, Steinbrüchel DA, Ihlemann N, et al.. Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Valve Stenosis: 1-Year Results From the All-Comers NOTION Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2184-94.

15. Siontis G, Praz F, Pilgrim T, Mavridis D et al. Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of severe aortic stenosis: a meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal. 2016;37:3503–3512.

16. Rosato S, Santini F, Barbanti M, et al. OBSERVANT Research Group. Transcatheter Aortic Valve Implantation Compared With Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003326.

17. Tamburino C, Barbanti M, Capodanno D et al. Early- and mid-term outcomes of transcatheter aortic valve implantation in patients with logistic EuroSCORE less than 20%: a comparative analysis between different risk strata. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79:132–140.

18. Abdel-Wahab M, Mehilli J, Frerker C et al. investigators C. Comparison of balloon-expandable vs self-expandable valves in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: the CHOICE randomized clinical trial. JAMA 2014;311:1503-14.

19. Eggebrecht H, Mehta RH. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in Germany 2008-2014: on its way to standard therapy for aortic Valve stenosis in the elderly? EuroIntervention. 2016;11:1029–103.

20. Christian W. Hamm, Helge Mo¨llmann, David Holzhey, et al. for the GARY-Executive Board. The German Aortic Valve Registry (GARY): in-hospital outcome. European Heart Journal. 2014;35:1588–1598.

21. Martine Gilard, Hélène Eltchaninoff, Patrick Donzeau-Gouge et al. Late Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement in High-Risk Patients The FRANCE-2 Registry. Journal of the American College of Cardiology 2016;68:1637-47.

22. Duncan A, Ludman P, Banya W, et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve replacement in high-risk patients

with severe aortic stenosis: the U.K. Transcatheter Aortic Valve Implantation Registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;8:645–53.

23. Mack MJ, Brennan JM, Brindis R et al. STS/ACC TVT Registry. Outcomes following transcatheter aortic valve replacement In the United States. JAMA. 2013;310:2069–2077.

24. G. Krasopoulos, F. Falconieri, U. Benedetto et al. European real world trans-catheter aortic valve implantation: systematic review and meta-analysis of European national Registries. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2016;11:159.

25. Kodali SK, Williams MR, Smith CR et al. Trial Investigators.Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med. 2012;366:1686-95.

26. Thourani VH. Three-year outcomes after transcatheter or surgical aortic valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis [abstract]. San Francisco: ACC 2013;2013.4.

27. Kapadia SR. Five-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement in “inoperable”patients with severe aortic stenosis: The PARTNER Trial [abstract]. Washington DC: TCT 2014; 2014.

28. Toggweiler S, Humphries KH, Lee M et al. 5-year outcome after transcatheter aortic valve implantation. J Am Coll Cardiol. 2013;61:413-9.

29. Rodés-Cabau J, Webb JG, Cheung A et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation: insights on prognostic factors and valve durability from the Canadian multicenter experience. J Am Coll Cardiol. 2012; 60:1864-75.

30. Unbehaun A, Pasic M, Drews T et al. Transapical aortic valve implantation: predictors of survival up to 5 years in 730 patients. An update. Eur J Cardiothorac Surg. 2015;47:281-90.

31. Gerckens U, Tamburino C, Bleiziffer S, et al. Final 5-year clinical and echocardiographic results for treatment of severe aortic stenosis with a self-expanding bioprosthesis from the ADVANCE Study. European Heart Journal 2017;38:2729-38.

32. Barbanti M, Petronio AS, Ettori F et al. 5-Year outcomes after transcatheter aortic valve implantation with CoreValve prosthesis. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8:1084–1091.

33. Duncan A, Ludman P, Banya W, et al. Long-term outcomes after Transcatheter aortic valve replacement in high-risk patients with severe Aortic stenosis: the U.K. Transcatheter Aortic Valve Implantation Registry.J Am Coll Cardiol Intv 2015; 8:645–53.

34. Buellesfeld L, Gerckens U, Schuler G et al. 2-year follow-up of patients undergoing transcatheter aortic valve implantation using a self-expanding valve prosthesis. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1650–1657.

35. Gian Paolo Ussia, Marco Barbanti, Anna Sonia Petronio et al. Transcatheter aortic valve implantation: 3-year outcomes of self-expanding CoreValve prosthesis. European Heart Journal. 2012;33:969–976.

36. Thomopoulou S, Vavuranakis M, Karyofyllis P et al. Four-year clinical results of transcatheter Self-expanding Medtronic CoreValve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis. Age and Ageing. 2016;45:427–430.

37. Søndergaard L. Longevity of transcatheter and surgical bioprosthetic aortic valves in patients with severe aortic stenosis and lower surgical risk. Presented at: EuroPCR 2017. May 16, 2017. Paris, France.

38. Testa L. Prosthesis-related events and echocardiographic data throughout 9 years of follow up after TAVI. Presented at: EuroPCR 2017. May 16, 2017. Paris, France.

39. Dvir D. First look at long-term durability of transcatheter heart valves: assessment of valve function up to 10 years after implantation. Presented at: EuroPCR 2016. May 17, 2016. Paris, France

40. Mylotte D, Andalib A, Thériault-Lauzier P et al. Transcatheter heart valve failure: a systematic review. Eur Heart J. 2015;36:1306–1327.

41. Bleiziffer S, Mazzitelli D, Opitz A, et al. Beyond the short-term: clinical outcome and valve performance 2 years after transcatheter aortic valve implantation in 227 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;143:310–7.



Ιστορική αναδρομή – εξέλιξη των συσκευών διακαθετηριακής

αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας (TAVI)

Η πρώτη διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVI) πραγματοποιήθηκε από τον Alain Cribier το 2002. Στο χρονικό δι-άστημα που ακολούθησε και ως σήμερα η τε-χνική έχει αναγνωριστεί διεθνώς ως η μονα-

δική θεραπεία σε ασθενείς οι οποίοι είναι δυνητικά ανεγ-χείρητοι για κλασική χειρουργική αντικατάσταση της αορ-τικής βαλβίδας (SAVR, surgical aortic valve replacement), αλλά και ως βιώσιμη εναλλακτική σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου για την συγκεκριμένη επέμβαση.

Η πρώτη συσκευή για TAVI ήταν κατασκευασμένη από απλά υλικά: ατσάλινο σκελετό τύπου stent σε μορφή σω-λήνα, με ραμμένες εντός αυτού τις γλωχίνες της βαλβί-δας. Αρχικά οι γλωχίνες ήταν από πολυουρεθάνιο, και κα-τόπιν από ζωικής προέλευσης περικάρδιο, με το μέρος της βαλβίδας που βρίσκεται στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας να καλύπτεται από υφασμάτινη «φούστα» στεγα-νοποίησης.

H πρώτη ΤAVI, η οποία ονομάστηκε βαλβίδα Cribier, είχε διάμετρο 23mm, ύψος 17mm και ήταν συμβατή με θη-κάρι 24F. Η εμφύτευσή της γινόταν με παρακέντηση του μεσοκολπικού διαφράγματος και στη συνέχεια διαμέσου της μιτροειδούς βαλβίδας με κατεύθυνση προς την αορτι-κή βαλβίδα. Πολύ γρήγορα, η αρχική αυτή συσκευή έδω-σε τη θέση της στην βαλβίδα Cribier–Εdwards (Edwards Lifesciences). Η τοποθέτηση της τελευταίας γινόταν με δι-αμηριαία ή διακορυφαία προσπέλαση. Περαιτέρω τροπο-ποιήσεις στα τεχνικά χαρακτηριστικά αυτής της βαλβίδας οδηγήσαν στη δημιουργία της Edwards –Sapien διακαθε-τηριακής αορτικής βαλβίδας (Τranscatheter Heart Valve–THV). Η συγκεκριμένη βαλβίδα είχε ανθεκτικότερο εξω-

τερικό μανδύα (cuffs) και γλωχίνες κατασκευασμένα από βόειο περικάρδιο και υψηλότερο μανδύα στεγανοποίησης (sealing cuff) με στόχο την ελαχιστοποίηση των παραβαλ-βιδικών διαφυγών (PVL).

Κατά τη διάρκεια της ίδιας περιόδου δημιουργήθηκε μια ακόμη συσκευή TAVI απο χοίρειο περικάρδιο με αυ-τοεκπτυσσόμενο σκελετό (CoreValve που γρήγορα απο-κτήθηκε από τη Medtronic Inc, MN, USA). Ο σκελετός της βαλβίδας ήταν κατασκευασμένος από νιτινόλη (nitinol), κράμα νικελίου–τιτανίου, το οποίο επέτρεπε τη διαφορε-τική συμπεριφορά του σκελετού βαλβίδας αναλόγως της θερμοκρασίας, επιτρέποντας απεριόριστη πλαστικότητα σε χαμηλές θερμοκρασίες και μεγάλη ακαμψία σε υψη-λές. Πρό της εμφύτευσής της η βαλβίδα αυτή ψύχεται σε παγωμένο νερό και συμπιέζεται μέσα στον οδηγό κα-θετήρα και στη συνέχεια μέσω του θηκαριού εισαγωγής (delivery sheath) απελευθερώνεται στην θέση της εκφυ-λισμένης αορτικής, αποκτώντας το αρχικό (default) σχή-μα και μέγεθος της. Ο σκελετός της εκπτύεται μέσα στον αορτικό δακτύλιο και στην ανιούσα αορτή πάνω από την συμβολή των κόλπων των Valsalva σε αυτήν. Η παρουσία εξωτερικού μανδύα (skirt) από χείροιο περικάρδιο από την συμβολή των γλωχίνων (οι οποίες ελάμβαναν θέση άνω-θεν του αορτικού δακτυλίου-supra-annular) στο μεταλικό σκελετό και χαμηλότερα συντελούσε στην μείωση της εμ-φάνισης PVL.

Αυτές οι δύο συσκευές θεωρούνται οι πρόγονοι των σημερινών διακαθετηριακών βαλβίδων και αποτελούν ορόσημα στην εξέλιξη της τεχνολογίας των TAVI. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 15 ετών σημαντικές εξελίξεις στον σχεδιασμό, τα υλικά και την κατασκευή αυτών των βαλβίδων οδηγήσαν στην καθιέρωση της TAVI σε ένα ευρύ πληθυσμό ασθενών. Οι βαλβίδες που χρησιμοποιούνται σήμερα, συγκρινόμενες με τις παλαιότερες γενεές, είναι σημαντικά μικρότερες σε μέγεθος εισαγωγής (profile), με αποτέλεσμα να ελαχιστοποιείται η ανάγκη για αποκάλυψη των αγγείων για εισαγωγή των συστημάτων ενώ παράλλη-λα υπάρχει η δυνατότητα επανατοποθέτησης τους σε πε-ρίπτωση μη βέλτιστης αρχικής θέσης.

TAVI: σύγχρονες και μελλοντικές συσκευέςΔ.Ν. ΝΊΚΑΣ, Λ. ΜΊΧΑΛΗΣ

Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, Ιωάννινα

Διεύθυνση Επικοινωνίας: Δημήτριος Νίκας, MD, PhD, FESCΤμήμα Καρδιολογίας, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ιωαννίνων | Λεωφ. Σταύρου Νιάρχου, Ιωάννινα 455 00Τηλ.: +30 2651099372 | Fax: +30 2651007865 | Εmail: [email protected]

Άρθρο Σύνταξης | TAVI Συσκευές


ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΝΙΚΑΣ

Σήμερα είναι διαθέσιμος ένας μεγάλος αριθμός συ-σκευών για TAVI με διαφορετικά τεχνικά χαρακτηριστικά και δυνατότητες. Ανάλογα με τον τρόπο έκπτυξης και εμ-φύτευσης οι σημερινές συσκευές μπορούν να ταξινομη-θούν στις εκπτυσσόμενες με μπαλόνι, στις αυτο-εκπτυσ-σόμενες και στην εκπτυσσόμενες με μηχανικό τρόπο.

Εκπτυσσόμενες με μπαλόνι Διακαθετηριακές Βαλβίδες

Η Sapien 3, Edwards Lifesciences Irvine, CA, USA απο-τελεί την τελευταία γενιά των εκπτυσσόμενων με μπαλόνι βαλβίδων και είναι η μοναδική βαλβίδα με αυτά τα χαρα-κτηριστικά που είναι διαθέσιμη για χρήση στην παρούσα φάση. Η αρχική Sapien THV εξελίχθηκε στην βελτιωμένη και πιο ανθεκτική Sapien–XT THV. Η τελευταία είναι κα-τασκευασμένη από κράμα κοβαλτίου–χρωμίου σε αντί-θεση με το ανοξείδωτο ατσάλι της προηγούμενης γενιάς, με αποτέλεσμα ο σκελετός της να είναι πιο λεπτός και ταυτόχρονα πιο ανθεκτικός στη συμπίεση. Οι πτυχές της επανασχεδιαστήκαν επιτρέποντας καλύτερη σύγκλειση ακόμα και σε χαμηλές πιέσεις και καλύτερη αιμοδυναμική συμπεριφορά, αυξάνοντας την ανθεκτικότητα της συσκευ-ής. Ο σκελετός της τελευταίας γενιάς Sapien, της Sapien 3 THV, ενισχύθηκε με μια φούστα από τερεφθαλικό πο-λυθυλένιο (PET) στο κατώτερο μέρος αυτού, μειώνοντας την PVL. Επιπλέον τροποποιήσεις στη γεωμετρία και στον σχεδιασμό του σκελετού της βαλβίδας, όπως μεγαλύτερη γωνία των κυψελών (struts), προσφέρουν μικρότερη αντί-σταση στην έκπτυξη και μεγαλύτερη ακτινική δύναμη για τη διατήρηση της σφαιρικότητας της βαλβίδας ακόμα και σε ακραίες μορφολογίες δακτυλίου και γωνίες αορτής. Ο σκελετός της συγκεκριμένης βαλβίδας αποτελείται από τέσσερις σειρές κυψελών επιτρέποντας μεγαλύτερη ακτι-νική δύναμη και καλύτερη λειτουργικότητα της βαλβίδας σε όλες τις φάσεις του καρδιακού κύκλου. Επιπρόσθετα η χρήση λιγότερης ποσότητας μετάλλου αλλά με καλύτερο σχήμα και γεωμετρία, συνέβαλε στη σημαντική μείωση του μεγέθους της συσκευής. Οι προαναφερθείσες τροποποιή-σεις κατέστησαν δυνατή την εμφύτευση της Sapien 3 THV μέσω ειδικού συστήματος καθοδήγησης (Commander delivery system) διαμέτρου 14F.

Εξελίξεις στην κατασκευή και τον σχεδιασμό του συ-στήματος καθοδήγησης συνέβαλαν και στην εξέλιξη της ίδιας της επέμβασης. Χαρακτηριστικά του Commander η ευκαμψία του καθετήρα σε δύο επίπεδα (αορτικό τόξο και τελικό τμήμα), η δυνατότητα καλύτερης ευθυγράμμισης (co-axiallity) της βαλβίδας εντός του αορτικού δακτυλίου μέσω της δυνατότητας κάμψης (flex) έως και 3600 του τελι-κού τμήματος του καθετήρα Commander και η δυνατότη-τα ακριβούς επίτευξης της επιθυμητής θέσης στο επίπεδο

του δακτυλίου μέσω ενός κομβίου στο χειριστήριο, χωρίς την ανάγκη απόσυρσης ή προώθησης του καθετήρα.

Το ολοκληρωμένο σύστημα της Sapien3 THV έχει ση-μαντικά πλεονεκτήματα καθώς επιτρέπει εύκολη, ομαλή προώθηση η ακριβή τοποθέτηση και έκπτυξη της βαλβί-δας ακόμα και σε δύσκολες ανατομίες. Το τελευταίο είναι εξαιρετικής σημασίας καθώς η εκπτυσσόμενες με μπαλό-νι βαλβίδες δεν έχουν τη δυνατότητα απόσυρσης και επα-νατοποθέτησης μετά τη έκπτυξη τους.

Ένα ακόμη σημαντικό πλεονέκτημα των εκπτυσσόμε-νων με μπαλόνι βαλβίδων είναι το μικρό profile εισόδου, επιτρέποντας την εισαγωγή τους μέσω περιφερικών αγ-γείων διαμέτρου ακόμα και 5.5mm. Πρέπει να σημειωθεί ωστόσο ότι αυτό είναι δυνατόν μόνο με τις Sapien-3 23mm και 26mm, καθώς οι μεγαλύτερης διαμέτρου συσκευές (29mm) απαιτούν μεγαλύτερης διαμέτρου θηκάρια (16F) και επομένως αγγεία διαμέτρου μεγαλύτερα από 6mm.

Μια ακόμη δυνατότητα των εκπτυσσόμενων με μπαλό-νι βαλβίδων είναι ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν από διάφορες οδούς προσπέλασης όπως η διαμηριαία η δια-αορτική και η διακορυφαία. Το χαρακτηριστικό τους αυτό τους δίνει σημαντική υπεροχή στους ασθενείς στους οποί-ους δεν υπάρχει δυνατότητα περιφερικής πρόσβασης, αλλά και στους ασθενείς με έντονη γωνίωση της αορτής ή του τόξου.

Ένας από τους σημαντικότερους προβληματισμούς κατά τη διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικών βαλβίδων είναι η ανάγκη για εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Παρά την βελτίωση των τεχνικών χαρακτηριστικών των συσκευ-ών το ποσοστό εμφάνισης διαταραχών αγωγής παραμέ-νει υψηλό. Στην πρόσφατη δημοσιευμένη καταγραφή FRANCE TAVI η oποία συμπεριέλαβε 12.804 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TAVI, με το 80% αυτών δια της μηριαίας οδού, έγινε εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη στο 17.5% αυτών. Τα τελευταία χρόνια παρατηρήθηκε μια σημαντι-κή μείωση της αναγκαιότητας για μόνιμη βηματοδότηση, κυρίως με τις αυτοεκπτυσσόμενες βαλβίδες. Η εκπτυσ-σόμενες με μπαλόνι βαλβίδες πλεονεκτούν όσον αφορά την αναγκαιότητα μόνιμης βηματοδότησης με σημαντικά μικρότερα ποσοστά εμφύτευσης σε όλες τις κατηγορίες ασθενών ανεξάρτητα από τον τύπο και την ανατομία της βαλβίδας (δίπτυχη, τρίπτυχη) (συνήθως <10%). Με βάση την αρχική εμπειρία με την Sapien 3, 14.4% των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε διακαθετηριακή αντικα-τάσταση της αορτικής βαλβίδας με αυτήν την βαλβίδα θα χρειαστούν μόνιμο βηματοδότη. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση διαταραχών αγωγής και ανάγκης τοποθέτη-σης μόνιμου βηματοδότη είναι το βάθος εμφύτευσης και η παρουσία ασβεστίου κατά μήκος του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας, κυρίως στην αριστερή πτυχή.

Δεδομένα από τυχαιοποιημένη μελέτη Comparison of Transcatheter Heart Valves in High Risk Patients With Severe Aortic Stenosis: Medtronic CoreValve vs. Edwards SAPIEN XT (CHOICE), στην οποία τυχαιοποιήθηκαν 201


ασθενείς έδειξαν σημαντικά μικρότερα ποσοστά εμφύτευ-σης μόνιμου βηματοδότη με τις εκπτυσσόμενες με μπαλό-νι βαλβίδες συγκριτικά με τις αυτοεκπτυσσόμενες (17.3% vs 37.6%, P=0.001)1

. Τα ποσοστά εμφύτευσης μόνιμου βη-

ματοδότη με τις νεότερες αυτοεκπτυσσόμενες βαλβίδες όπως η Evolut-R, Medtronic, είναι σημαντικά μικρότερα. Αναδρομική ανάλυση δεδομένων από κέντρο με μεγάλο όγκο περιστατικών έδειξε ότι τα ποσοστά εμφύτευσης μό-νιμου βηματοδότη με την νέα γενιά Evolut-R ίσως να είναι συγκρίσιμα με τα αντίστοιχα που παρατηρήθηκαν μετά την εμφύτευση της τελευταίας γενιάς των εκπτυσσόμενων με μπαλόνι βαλβίδων Sapien 32.

Η παραμονή PVL ή/και διαβαλβιδικής ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας είναι μια ακόμη πηγή ανησυχίας μετά από TAVI. Το ποσοστό PVL, οποιουδήποτε βαθμού, στην καταγραφή U.K.–TAVI ανερχόταν στο 61%, με μόνο το 13.6% αυτών να θεωρούνται μετρίου ή σημαντικού βαθ-μού3. Σε μία ακόμη μεγάλη καταγραφή με 1.783 ασθενείς στους οποίους έγινε εμφύτευση τόσο αυτοεκπτυσσόμε-νων όσο και εκπτυσσόμενων με μπαλόνι βαλβίδων το πο-σοστό μέτριας και σημαντικής PVL ανερχόταν στο 14%4. Στην ίδια καταγραφή παρατηρήθηκε ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας PVL και αυξημένης θνητότητας κατά την μακροχρόνια παρακολούθηση. Είναι γνωστό ότι η παρουσία σημαντικής PVL μετά από TAVI σχετίζεται με φτωχή πρόγνωση. Για τον λόγο αυτό νέες συσκευές δια-δερμικής διόρθωσης της PVL έχουν αναπτυχθεί με υπο-σχόμενα αποτελέσματα 5.

Στην προσπάθεια μείωσης της εμφάνισης PVL έγιναν σημαντικές αλλαγές στην κατασκευή και σχεδιασμό των βαλβίδων. Σε μια προοπτική μελέτη στην οποία συμμετεί-χαν ασθενείς οι οποίοι έλαβαν βαλβίδα Sapien 3 και την προηγούμενη γενιά Sapien XT, το ποσοστό μέτριας και ση-μαντικής PVL ήταν σημαντικά μικρότερο στην πρώτη ομά-δα ασθενών (19.7% vs. 54.3%, Ρ<0.01). Η βαλβίδα Sapien 3 σχετίζεται με σημαντικά μικρότερα ποσοστά μικρής ή μέτριας PVL6. Στην μελέτη CHOICE στην οποία τυχαιο-ποιήθηκαν ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτικής βαλβί-δας να αντιμετωπιστούν είτε με εκπτυσσόμενη με μπαλόνι βαλβίδα (Sapien XT, Edwards), είτε με αυτοεκπτυσσόμενη βαλβίδα (CoreValve, Medtronic), το ποσοστό PVL ήταν επί-

σης μικρότερο στους ασθενείς που έλαβαν την βαλβίδα Sapien (4.1% vs. 18.3%, Ρ<0.001)1. Η σύγκριση ωστόσο της τελευταίας γενιάς εκπτυσσόμενων με μπαλόνι (Sapien 3, Edwards) και αυτοεκπτυσσόμενων βαλβίδων (Evolut-R Medtronic) δεν ανέδειξε τα ίδια αποτελέσματα2. Συγκε-κριμένα, μέτρια ή σοβαρού βαθμού PVL παρατηρήθηκε στο 2.4% και στο 0% των ασθενών που έλαβαν Sapien 3 και Evolut-R αντίστοιχα (Ρ=0.25). Η ερμηνεία των απο-τελεσμάτων αυτών θα πρέπει να γίνει με προσοχή καθώς πρόκειται για μια αναδρομική μελέτη ενός κέντρου. Επι-πρόσθετο εύρημα αυτής της μελέτης ήταν η μείωση της σοβαρότητας της PVL με το πέρασμα του χρόνου. Στην

καταγραφή SOURCE 3, στην οποία συμμετείχαν ασθενείς που έλαβαν την Sapien 3 THV, Edwards Lifesciences σε 80 κέντρα σε συνολικά 10 Ευρωπαϊκές χώρες, το 72.2% των ασθενών είχαν ελάχιστη ή καθόλου PVL, to 25.2% εί-χαν ήπια, 2.6% μέτρια, ενώ σοβαρή PVL δεν παρατηρήθη-κε σε κανέναν ασθενή7.

Οι εκπτυσσόμενες με μπαλόνι βαλβίδες φαίνεται να εμφανίζουν πλεονεκτήματα συγκρινόμενες με τις αυτο-εκπτυσσόμενες όσον αφορά την αναγκαιότητα μόνιμης βηματοδότησης και το ποσοστό εμφάνισης PVL. Το ση-μαντικό ωστόσο μειονέκτημα τους είναι ότι η εμφύτευση της βαλβίδας δύναται να γίνει με μία και μόνο προσπάθεια (“single shot” deployment) καθώς, όταν οι βαλβίδες αυτές εκπτυχθούν και εμφυτευθούν, δεν είναι δυνατή η ανάκτη-σή τους, μερική ή πλήρης. Για το λόγο αυτό η έκπτυξη των βαλβίδων αυτών πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή έτσι ώστε να επιτευχθεί η σωστή θέση εμφύτευσης. Επιπρό-σθετα, ενδελεχής μέτρηση του αορτικού δακτυλίου και η σχέση μεγέθους βαλβίδας–δακτυλίου είναι εξέχουσας σημασίας κατά τη διαδικασία εμφύτευσης αυτών των βαλ-βίδων. Σύμφωνα με δεδομένα από τη μελέτη PARTNER II η συχνότητα και το μέγεθος της PVL είναι αντιστρόφως ανάλογη του βαθμού oversizing, με το επιθυμητό αποτέ-λεσμα μικρότερης PVL να παρατηρείται σε μεγαλύτερο oversizing. Μια σωστή σχέση μεγέθους βαλβίδας/δακτυ-λίου παρέχει μια επιπλέον δυνατότητα μείωσης της PVL9.

Η επιλογή του κατάλληλου μεγέθους βαλβίδας μειώνει σημαντικά και τον κίνδυνο ρήξης του αορτικού δακτυλίου, η οποία αποτελεί μια δυνητικά θανατηφόρο επιπλοκή της

Οι σημαντικότερες εξελίξεις των μελλοντικών συσκευών TAVI συνοψίζονται στα ακόλουθα; μικρότερα και ευέλικτα συστήματα

εισαγωγής, ακριβείς και με δυνατότητα επανάκτησης μηχανισμούς εμφύτευσης, σκελετούς με επαρκή κάλυψη του αορτικού δακτυλίου ώστε να εξαλειφθεί η PVL και ταυτόχρονα «φιλικούς» με τον χώρο εξόδου της

αριστερής κοιλίας για να μειωθεί η ανάγκη για μόνιμη βηματοδότηση.



επέμβασης. Ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας για την αποφυγή αυτής της επιπλοκής είναι εξέχουσας σημασίας. Η πρακτική του “intentional valve under-expansion” σε ασθενείς με οριακές διαστάσεις δακτυλίου φαίνεται να αποτελεί μια αποδεκτή πρακτική με στόχο τη μείωση του κινδύνου τραυματισμού του αορτικού δακτυλίου, χωρίς ωστόσο να υπονομεύει την λειτουργικότητα της βαλβί-δας10.

Ο μοναδικός σχεδιασμός των εκπτυσσόμενων με μπαλόνι διακαθετηριακών βαλβίδων τους δίνει το πλεο-νέκτημα εμφύτευσης τόσο διαμηριαία όσο και διακορυ-φαία. Έτσι σε ιδιάζουσες ανατομίες, όπου έχει γίνει επι-λογή εμφύτευσης εκπτυσσόμενης με μπαλόνι βαλβίδας, η οδός εμφύτευσης δεν αποτελεί τροχοπέδη. Έτσι και ενώ η διακορυφαία οδός αποτελεί σήμερα την λιγότερο συχνή επιλογή για τους υποψήφιους ασθενείς για TAVI, η παρουσία συγκεκριμένων ανατομικών χαρακτηριστικών σε κάποιους ασθενείς καθιστά αδύνατη την προσπέλαση δια των υπολοίπων οδών11,12. Σ’ αυτούς τους ασθενείς οι εκπτυσσόμενες με μπαλόνι βαλβίδες αποτελούν την μόνη διαθέσιμη επιλογή13.

Αυτοεκπτυσσόμενες Διακαθετηριακές Βαλβίδες

Ο σχεδιασμός των αυτοεκπτυσσόμενων διακαθετηριακών βαλβίδων είναι διαφορετικός από των εκπτυσσόμενων με μπαλόνι. Οι βαλβίδες αυτές αποτελούνται από έναν σκελε-τό κατασκευασμένο από νιτινόλη, με τη βαλβίδα ραμμένη μέσα σε αυτόν. Η βαλβίδα εισέρχεται συμπιεσμένη μέσα στον εισαγωγέα καθετήρα και απελευθερώνεται στην επι-λεγμένη θέση. Η πρώτη εμπειρία με τις αυτοεκπτυσσόμε-νες βαλβίδες δημοσιεύτηκε από τον Crube et al. το 2005, όπου μια βαλβίδα GoreValve εμφυτεύτηκε με επιτυχία σε μια γυναίκα 73 ετών14. Ο σκελετός της συγκεκριμένης βαλβίδας ήταν κατασκευασμένος από κράμα νιτινόλης, ενώ οι πτυχές της βαλβίδας και ο αορτικός δακτύλιος από χοίρειο περικάρδιο. Η βαλβίδα εισέρχεται εντός του εισαγωγέα καθετήρα συμπιεσμένη και το σύστημα τοπο-θετείται στην επιθυμητή θέση εμφύτευσης. Το θηκάρι αποσύρεται και ο καθετήρας και η βαλβίδα παραμένουν στην θέση εμφύτευσης, όπου γίνεται απελευθέρωση και έκπτυξη της βαλβίδας η οποία τελικώς λαμβάνει το προ-καθορισμένο της μέγεθος. Σε αντίθεση με τις εκπτυσσό-μενες με μπαλόνι βαλβίδες, στις αυτοεκπτυσσόμενες βαλ-βίδες ο σκελετός επεκτείνεται άνωθεν των στομίων των στεφανιαίων αγγείων στην ανιούσα αορτή. Με τον τρόπο αυτό η βαλβίδα σταθεροποιείται καλύτερα, ενώ η λειτουρ-γική της θέση μπορεί να είναι και άνωθεν του γηγενούς δακτυλίου (supra-annular) με αποτέλεσμα πιθανώς καλύ-τερη λειτουργικότητα αυτής και μεγαλύτερη μακροχρόνια

ανθεκτικότητα. Αυτός είναι ο βασικός σχεδιασμός σχεδόν όλων των

αυτοεκπτυσσόμενων διακαθετηριακών βαλβίδων. Επι-πρόσθετα, η πλειοψηφία αυτών διαθέτουν σκελετούς με κυψέλες μεγάλου μεγέθους, έτσι ώστε να μην παρεμπο-δίζεται η ροή δια των στεφανιαίων αγγείων και να είναι δυνατή η πρόσβαση για επαναγγείωση εάν αυτή χρειαστεί μελλοντικά. Το μέγεθος των κυψελών, όπως επίσης και το υλικό του σκελετού και των πτυχών της βαλβίδας ποικίλλει μεταξύ των διαφορετικών βαλβίδων. Τρεις είναι οι διαθέσι-μες αυτοεκπτυσσόμενες βαλβίδες που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή κλινική πράξη.

1. EVOLUT-R, MEDTRONICΗ διακαθετηριακή βαλβίδα Evolut-R αποτελεί την τελευ-ταία γενιά των συσκευών CoreValve. Ούσα η πρώτη βαλβί-δα αυτού του τύπου, είναι η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη αυτοεκπτυσσόμενη βαλβίδα με τον μεγαλύτερο όγκο δη-μοσιευμένων δεδομένων.

Η τρίπτυχη αυτή βιοπροσθετική βαλβίδα είναι κατα-σκευασμένη από χοίρειο περικάρδιο και τοποθετημένη στο μέσο του κατασκευασμένου από νιτινόλη μεταλλικού σκελετού. Η σταθεροποίηση της βαλβίδας επιτυγχάνεται τόσο από το κατώτερο τμήμα της στο ύψος του δακτυλί-ου, όσο και από το τμήμα άνωθεν των στομίων των στε-φανιαίων. Σε σύγκριση με την προηγούμενη γενιά των CoreValve, οι τελευταίες βαλβίδες παρουσιάζουν σημα-ντικά πλεονεκτήματα όσον αφορά την απόδοση, σταθερό-τητα και την ανάκτησή τους. Η πιο εντυπωσιακή διαφορά είναι ότι η Evolut-R προσφέρει την δυνατότητα επανασύλ-ληψης και ανάκτησης ακόμη και όταν εκπτυχθεί στο 80% του μήκους της και αναλάβει πλήρως τη λειτουργία της. Η δυνατότητα ανάκτησης υπάρχει έως και τρεις φορές και εάν χρειάζεται περαιτέρω βελτίωση της θέσης της θα πρέ-πει να αφαιρεθεί έξω από το σώμα και να ελεγχθεί πριν την επαναεισαγωγή της. Το σύστημα απελευθέρωσης της βαλβίδας προσφέρει απόκριση 1:1, διευκολύνοντας την ακριβή έκπτυξή της.

Πρόσθετες βελτιώσεις στο χώρο και το ύψος της φού-στας και ο καλύτερος σχεδιασμός του σκελετού, μείωσαν τον κίνδυνο PVL καθιστώντας τη συσκευή λιγότερο ογκώ-δη15,16. Με το νέο σύστημα εισαγωγής, στο οποίο ο καθετή-ρας (InLine Sheath ™) τοποθετείται εντός τους θηκαριού αλλά η κάψουλα φέρουσα τη βαλβίδα προηγείται το απαι-τούμενο μέγεθος της Evolut-R μειώθηκε στα 14Fr. Αυτό αποτελεί ακόμη ένα σημαντικό πλεονέκτημα, σε σύγκριση με την προηγούμενη γενιά, καθώς τώρα το σύστημα ει-σαγωγής της βαλβίδας είναι πλέον σε θέση να εισέρχε-ται εντός περιφερικών αγγείων διαμέτρου > 5.0mm (για τις Evolut-R 23mm, 26mm, & 29mm) και > 5.5mm (για την Evolut-R 34mm) αυξάνοντας το εύρος των πιθανών υπο-ψηφίων.



Σε γενικές γραμμές, το σύστημα της διακαθετηρια-κής βαλβίδας Evolut-R έχει σχεδιαστεί για να παρέχει προοδευτική και ακριβή απελευθέρωση της βαλβίδας. Η έκπτυξη της βαλβίδας απαιτεί προσοχή κατά τη διάρκεια της διαδικασίας εμφύτευσης, προκειμένου να διατηρη-θεί το σωστό ύψος και γωνία έκπτυξης. Καθώς η βαλβίδα έχει χαμηλότερη υπό του δακτυλίου θέση σταθεροποίη-σης, έχει παρατηρηθεί σχετικά υψηλό ποσοστό ανάγκης για μόνιμο βηματοδότη στις κλινικές μελέτες. Η συχνό-τητα εμφύτευσης του βηματοδότη ανέρχεται σε ποσοστό 14.7% και 16.4%, σε μεγάλα ευρωπαϊκά και αμερικανικά μητρώα, αντίστοιχα17,18. Σε μία από τις μεγαλύτερες δημο-σιευμένες καταγραφές για τη βαλβίδα Evolut-R, στη μελέ-τη FORWARD, στην οποία συμπεριλήφθηκαν 1.038 ασθε-νείς, 17.5% των ασθενών χρειάστηκαν νέα μόνιμη βημα-τοδότηση, ποσοστό μεγαλύτερο των δημοσιευμένων19. Παρόλο που τα ποσοστά αυτά είναι σχετικά χαμηλότερα σε σύγκριση με την προηγούμενη γενιά αυτοεκπτυσσό-μενων βαλβίδων παραμένουν σημαντικά υψηλότερα των αντίστοιχων που παρατηρούνται με τις εκπτυσσόμενες με μπαλόνι βαλβίδες1,20-22.

Ένας μεγάλος αριθμός τροποποιήσεων έγιναν στο νε-ότερο μοντέλο της παρούσας διακαθετηριακής βαλβίδας προκειμένου να μειωθούν τα ποσοστά PVL. Η πιο σημα-ντική τροποποίηση ήταν η επιμήκυνση της φούστας στο κατώτερο τμήμα του stent της βαλβίδας, με αποτέλεσμα να μειωθεί ο ελεύθερος χώρος για διαφυγή στην περιοχή κάτω από τον δακτύλιο. Παράλληλα, καλύτερη κατανό-ηση της σημασίας του βάθους εμφύτευσης οδήγησε σε χαμηλότερα ποσοστά και σοβαρότητα PVL21,23. Σε μια πρό-

σφατη μελέτη, στην οποία συμμετείχαν ασθενείς από το μητρώο της Ιταλικής TAVI ClinicalService®, 211 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με συσκευή Evolut-R, συγκρίθηκαν με ομάδα ασθενών με όμοια χαρακτηριστικά στους οποί-ους είχε γίνει εμφύτευση βαλβίδας CoreValve. Το ποσο-στό μέτριας προς σοβαρής PVL βρέθηκε να έχει μειωθεί σημαντικά από 16.7% σε 9.0% (Ρ= 0.048)20.

Συγκριτικά με τις εκπτυσσόμενες με μπαλόνι βαλβίδες το ποσοστό της PVL παραμένει υψηλότερο. Είναι γνωστό ότι η παρουσία και η σοβαρότητα της PVL σχετίζεται με χειρότερη έκβαση4,12. Η μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη CHOICE, έδειξε ότι οι αυτοεκπτυσσόμενες βαλβίδες, πα-ρουσιάζουν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά PVL, σε σύ-γκριση με τις εκπτυσσόμενες με μπαλόνι1. Ωστόσο, ένας μεγάλος αριθμός άλλων καταγραφών, ειδικά αυτών που συμπεριέλαβαν ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με την Evolut-R, κατέδειξαν σημαντική μείωση του ποσοστού PVL. Αυτό αποδεικνύει ότι η ενδελεχής απεικόνιση προ της επέμβασης και η επιλογή της κατάλληλης αυτοεκπτυσ-σόμενης βαλβίδας είναι το κλειδί για τη μείωση της συχνό-τητας εμφάνισης PVL σε ασθενείς που υποβάλλονται σε TAVI19,21,24.

Μία σημαντική εξέλιξη στις TAVI είναι η αντιμετώπιση ασθενών με εκφυλισμένες, χειρουργικές βιοπροσθετικές βαλβίδες - τη λεγόμενη θεραπεία Valve-in-Valve (ViV). Η TAVI έχει αναδειχθεί ως βιώσιμη εναλλακτική σε αυτούς τους ασθενείς, με εξαιρετικά βραχέα αλλά και μακροπρό-θεσμα αποτελέσματα, ειδικά για εκείνους με μικρού με-γέθους στενωμένες χειρουργικές βιοπροθέσεις25. Αρκε-τές μελέτες (bench test studies) έδειξαν ότι η εμφύτευση



σε υψηλότερη θέση προσφέρει καλύτερο αιμοδυναμικό αποτέλεσμα, μικρότερη κλίση πίεσης και βέλτιστο βαθμό σύγκλεισης των πτυχών της βαλβίδας, βελτιώνοντας θεω-ρητικά την μακροπρόθεσμη λειτουργικότητα και ανθεκτι-κότητα της βαλβίδας26-28. Αυτά τα πρώιμα αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν αργότερα σε κλινικές μελέτες τόσο με αυτοεκπτυσσόμενες, όσο και με εκπτυσσόμενες με μπα-λόνι βαλβίδες29. Ως εκ τούτου, ο επεμβατικός θα πρέπει να στοχεύει σε μια υψηλή θέση εντός του δακτυλίου στις περιπτώσεις ViV. Παρόλο που ποτέ δεν αποδείχθηκε σε κλινικές μελέτες, η αυτοεκπτυσσόμενη βαλβίδα Evolut-R διατηρεί ένα μικρό πλεονέκτημα όταν τοποθετείται στο επίπεδο του δακτυλίου διότι η λειτουργία της βαλβίδας εί-ναι supra-annular.

Η CoreValve της Medtronic, που περιλάμβανε τόσο τις προηγούμενες όσο και τις τελευταίες γενεές, είναι η βαλβί-δα που δοκιμάστηκε κυρίως στις περιπτώσεις ViV. Μια πρό-σφατη μελέτη με 162 ασθενείς με εκφυλισμένες χειρουρ-γικές βιοπροθέσεις, συνέκρινε 108 ασθενείς που έλαβαν βαλβίδα CoreValve με μια αντίστοιχη ομάδα 54 ασθενών που έλαβαν τη βαλβίδα Portico, Abbot Vascular30. Αμέσως μετά την εμφύτευση, η CoreValve συσχετίστηκε με μεγα-λύτερη Effective Orifice Area (EOA) (1.67 έναντι 1.31cm2, P=0.001), χαμηλότερη μέση κλίση πίεσης (14±7.5 έναντι 17±7.5 mmHg, P=0.02) και μικρότερη μέτρια προς σοβα-ρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας (4.2% έναντι 13.7%, Ρ=0.04), σε σύγκριση με την Portico. Οι παρατηρούμενες επιπλοκές της επέμβασης συμπεριλαμβανομένης της μη επιθυμητής τοποθέτησης (malposition), της ανάγκης εμ-φύτευσης και δεύτερης συσκευής ή της απόφραξης των στομίων των στεφανιαίων, δεν διαφέραν σημαντικά με-ταξύ των δύο ομάδων. Τα ποσοστά τόσο επιβίωσης όσο και εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου εντός 30 ήμερών από την εμφύτευση ήταν παρόμοια, αλλά η συνολική θνη-τότητα στο 1 έτος ήταν υψηλότερη στους ασθενείς που έλαβαν τη βαλβίδα Portico συγκριτικά με εκείνους που έλαβαν την CoreValve (22.6% έναντι 9.1%, P=0.03). Αυτό καταδεικνύει ότι ακόμη και μεταξύ αυτοεκπτυσσόμενων βαλβίδων υπάρχουν διαφορές στη συνολική απόδοση και υπογραμμίζει την ανάγκη προσεκτικής επιλογής συσκευής ανάλογα με την ανατομία και τα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς.

2. PORTICO, ABBOTT VASCULAR

H Portico, Abbott Vascular, είναι μια αυτοεκπτυσσόμε-νη βαλβίδα σχεδιασμένη σε γενικές γραμμές με τον ίδιο τρόπο όπως η CoreValve. Αποτελείται από έναν αυτοεκ-πτυσσόμενο σκελετό με πτυχές από βόειο περικάρδιο και μανδύα στεγανοποίησης από χοίρειο περικάρδιο. Ομοίως με την Evolut-R, η Portico έχει κεντρικό σκελετό για αγκύ-ρωσή της στον αορτικό δακτύλιο και στην ανιούσα αορτή. Η βαλβίδα Portico μπορεί να τοποθετηθεί από όλες τις

οδούς περιφερικής προσπέλαση, οι οποίες είναι κατάλ-ληλες για TAVI (κυρίως μηριαία και υποκλείδια) πλην της διακορυφαίας (αν και υπάρχει αρχική εμπειρία με την εν λόγω βαλβίδα με παρακέντηση της κορυφής της αριστε-ρής κοιλίας31). Τελευταίες μελέτες ανέδειξαν την δυνατό-τητα εμφύτευσης της Portico χωρίς την εισαγωγή θηκα-ριού (sheathless)32,33.

Μία από τις σημαντικές διαφορές της εν λόγω βαλβί-δας είναι η θέση λειτουργία της που είναι μέσα στο γηγε-νή δακτύλιο, σε σύγκριση με τις βαλβίδες CoreValve που λειτουργούν άνωθεν αυτού. Αυτό προσφέρει το πλεονέ-κτημα της πρωιμότερης και πλήρως λειτουργικής βαλβί-δας κατά την εμφύτευση, ακόμη και σε μερική έκπτυξη. Επιπλέον, ο σχεδιασμός της, επιτρέπει να εκπτυχθεί σε σχετικά υψηλότερη θέση μειώνοντας την πρόπτωση της στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας και εξαλείφοντας θεωρητικά την ανάγκη εμφύτευσης βηματοδότη και της σοβαρότητας της PVL. Η βαλβίδα αρχίζει να λειτουργεί, από το αρχικό στάδιο έκπτυξης, διατηρώντας την αιμοδυ-ναμική της σταθερότητα, και προσφέροντας έτσι χρόνο για σταθερή, ελεγχόμενη και ακριβή εμφύτευση.

Ένα άλλο σημαντικό χαρακτηριστικό της αυτοεκπτυσ-σόμενης βαλβίδας Portico είναι οι μεγάλες κυψέλες του σκελετού της. Η συσκευή έχει σχεδιαστεί με αυτόν τον τρόπο, προκειμένου να προσφέρει καλύτερη προσαρμο-στικότητα και σε συνδυασμό με τον μανδύα στεγανοποί-ησης, να ελαχιστοποιεί τον βαθμό PVL. Επιπροσθέτως, οι μεγάλες κυψέλες του σκελετού προσφέρουν καλύτερη πρόσβαση στα στεφανιαία αγγεία κατά την διάρκεια της επέμβασης ή σε απώτερο χρόνο, εάν χρειαστεί.Τα διαθέσιμα δημοσιευμένα δεδομένα για τη βαλβίδα αυτή είναι περιορισμένα. Πρόσφατες δημοσιεύσεις έδει-ξαν καλά αποτελέσματα όσον αφορά την ασφάλεια και την ευκολία στην χρήση της συγκεκριμένης βαλβίδας. Σε μια πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη με 102 ασθενείς που έλαβαν βαλβίδα Portico το 9.8% είχαν ανάγκη για μόνιμο βηματοδότη, ενώ τα ποσοστά μέτριας/σοβαρής PVL ήταν εξαιρετικά χαμηλά (3.8%/0.0%)34. Σε μια πιο πρόσφατη μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 81 ασθενείς μόνο το 1.2% αυτών εμφάνισε μέτρια PVL, ενώ το ποσοστό εμφύτευσης νέου βηματοδότη ήταν υψηλότερο (14.2%)32.

Συνοψίζοντας μπορούμε να πούμε ότι η Portico είναι μια αυτοεκπτυσσόμενη βαλβίδα με δυνατότητα επανασύ-γκλεισης και επανατοποθέτησης μετά την αρχική έκπτυξη της, της οποίας ο σχεδιασμός (μεγάλες κυψέλες, μικρό-τερη αλληλεπίδραση με τον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας) μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης PVL και την ανάγκη για εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Στα αρνητικά χαρακτηριστικά του συστήματος είναι ότι το μεγάλου μεγέ-θους σύστημα παράδοσης (18-19 Fr), το οποίο περιορίζει το φάσμα των διαθέσιμων υποψηφίων, ειδικά εκείνων με μικρού μεγέθους περιφερικά αγγεία.



3. ACURATE NEO TF & ACURATE TA, BOSTON SCIENTIFIC

Το σύστημα ACURATE, Boston Scientific, διαθέτει ένα μοναδικό σχεδιασμό ανάπτυξης σε δύο βήματα. Η βαλ-βίδα ACURATE neo TA, συμβατή με διακορυφαία (ΤΑ- transapical) προσπέλαση, αποτελείται από τρείς μη στεφα-νιαίες πτυχές από φυσική βαλβίδα χοίρου, οι οποίες είναι προσαρτημένες σε ένα αυτοεκπτυσσόμενo σκελετό από νιτινόλη και μια PET φούστα που συρράπτεται στην εσω-τερική και την εξωτερική επιφάνεια σκελετού. Ο βασικός σχεδιασμός περιλαμβάνει: τις καμάρες σταθεροποίησης, για να εξασφαλιστεί η σταθερότητα της βαλβίδας κατά την έκπτυξη, μια άνω στεφάνη που ανοίγει πρώτη για να έρθει σε επαφή με τις γλωχίνες της γηγενούς βαλβίδας και μία κάτω στεφάνη που φέρει τη φούστα, η οποία στο-χεύει στην ελαχιστοποίηση του βαθμού της PVL. Μεταξύ του άνω και κάτω τμήματος του σκελετού υπάρχει ένα στε-νότερο σημείο (waist), κάτω από το οποίο συρράπτεται η βιοπροσθετική βαλβίδα. Τα πιο ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της συσκευής είναι η δυνατότητα αυτοέκπτυξης και αυτό-στεγανοποίησης, τα οποία επιτρέπουν αφενός την τοπο-θέτηση της βαλβίδας στη βέλτιστη θέση και αφετέρου την μείωση της PVL.

Η εμφύτευση της βαλβίδας γίνεται σε δύο στάδια: πρώτα απελευθερώνεται μία στεφάνη στο κατώτερο μέσο τμήμα του σκελετού που επικάθεται πιεστικά στις γλωχίνες κατόπιν απελευθερώνεται το υπόλοιπο ανώτερο τμήμα (καμάρες) που αποκαλείται σύστημα σταθεροποίησης και έρχεται σε επαφή με την ανιούσα αορτή. Τέλος απελευθε-ρώνεται το κατώτερο τμήμα του σκελετού που στερεώνει τη βαλβίδα ακριβώς κάτωθεν του αορτικού δακτυλίου.

Όσον αφορά το σχεδιασμό και τα στάδια έκπτυξης της βαλβίδας, σημειώνονται κάποιες μικρές διαφορές μεταξύ του transapical (TA) και του transfemoral (neoTF) συστήμα-τος. Στο σύστημα ΤΑ υπάρχουν δύο ακτινοσκιεροί δείκτες που υποδεικνύουν την ακριβή θέση της εμφύτευσης. Αυ-τοί οι δείκτες δεν υπάρχουν στο σύστημα neoTF. Υπάρχει μόνο ένας δείκτης που καταδεικνύει τη θέση πρόσφυσης του stent στον καθετήρα και θεωρείται σημείο αναφοράς για την ακριβή τοποθέτηση της βαλβίδας. Στο σύστημα ΤΑ η διαδικασία εμφύτευσης γίνεται σε δυο βήματα. Σε πρώτη φάση ανοίγουν οι καμάρες σταθεροποίησης και η άνω στεφάνη ενώ στη συνέχεια ανοίγει η κάτω στεφάνη επιτρέποντας την απελευθέρωση της βαλβίδας. Στο σύ-στημα neoTF, η εμφύτευση γίνεται σε τρία βήματα. Αρχικά ανοίγει η άνω στεφάνη για να σταθεροποιήσει τη βαλβίδα στο επίπεδο της φυσικής αορτικής βαλβίδας, στη συνέχεια ανοίγουν οι καμάρες σταθεροποίησης και τέλος ανοίγει η κάτω στεφάνη, απελευθερώνοντας την βαλβίδα.

Τόσο το σύστημα ACURATE neoTF όσο και το ACURATE neoTA διατίθεται σε τρία μεγέθη (S, M, L) για την θεραπεία ασθενών με διάμετρο αορτικού δακτυλίου από 21mm έως 27mm. Το σύστημα εισαγωγής είναι 18Fr με εύκαμπτο άξονα και δύο κομβία περιστροφής που προ-

άγουν την ομαλή και εύκολη έκπτυξη της βαλβίδας.Η αρχική εμπειρία με τη βαλβίδα ACCURATE ήταν κυ-

ρίως με διακορυφαία εμφύτευση. Τα πρώτα αποτελέσμα-τα, μετά τη διάθεση της βαλβίδας στην αγορά, ήταν ικα-νοποιητικά με χαμηλά ποσοστά εμφύτευσης μόνιμου βη-ματοδότη, και παρουσίας PVL (10% και 2.3% αντίστοιχα), τόσο κατά τη νοσηλεία, όσο και κατά την παρακολούθηση στους έξι μήνες42,43. Τα καλά αυτά αποτελέσματα επιβεβαι-ώθηκαν και σε μία μεγάλη καταγραφή, η οποια συμπεριέ-λαβε περισσότερους από 1.000 ασθενείς στους οποίους έγινε εμφύτευση της βαλβίδας Acurate TA. Τα ποσοστά επιτυχημένης εμφύτευσης και 30 ημερών επιβίωσης με την συγκεκριμένη βαλβίδα ανέρχονται σε 98% και 93.2% αντίστοιχα44.

Ικανοποιητικά αποτελέσματα όσον αφορά την ανάγκη μόνιμης βηματοδότης και παρουσίας PVL προέκυψαν και μετά την εμφύτευση της βαλβίδας με διαμηριαία προσπέ-λαση. Επιπρόσθετα το σύστημα σταθεροποίησης της βαλ-βίδας παρέχει δυνατότητα επαρκούς αγκύρωσης ακόμη και σε απουσία ασβέστωσης της βαλβίδας ή του δακτυ-λίου. Αρχικά δεδομένα υποστηρίζουν την εμφύτευση της συγκεκριμένης βαλβίδας όχι μόνο σε ασθενείς με στέ-νωση, αλλά και σε ασθενείς με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Ορισμένα ενδιαφέροντα χαρακτηριστικά αυτής της βαλβίδας, όπως η ομοαξονική ευθυγράμμιση (coaxial alignment) και η στερέωση της άνωθεν του δακτυλίου με εξαιρετική σταθερότητα, φαίνεται να συντελούν στην υπε-ροχή της στην αντιμετώπιση και της ανεπάρκειας της αορ-τικής βαλβίδας.

Μηχανικά εκπτυσσόμενες βαλβίδες

LOTUS Edge, BOSTON SCIENTIFICΗ βαλβίδα Lotus EdgeTM, είναι μία τρίπτυχη βαλβίδα από βόειο περικάρδιο και σκελετό από νιτινόλη. Η εμφύτευση αυτής της βαλβίδας δεν γίνεται ούτε με έκπτυξη με μπα-λόνι ούτε με απευθείας απελευθέρωσή της, αλλά μηχα-νικά. Ένας πολύπλοκος μηχανισμός είναι υπεύθυνος για τη χειροκίνητη ελεγχόμενη έκπτυξη της μέχρι την πλήρη εμφύτευση. Ένας ακτινοσκιερός δείκτης στο κέντρο της διευκολύνει την ακριβή τοποθέτηση και εμφύτευση της βαλβίδας.

Εκτός από τον χειροκίνητο μηχανισμό εμφύτευσης, η παρουσία ειδικά σχεδιασμένου χιτώνα στεγανοποίησης στο κάτω μέρος του σκελετού, είναι ένα άλλο ενδιαφέ-ρον χαρακτηριστικό αυτής της βαλβίδας. Η τεχνολογία Adaptive Seal™ έχει σχεδιαστεί ειδικά για να προσαρμό-ζεται σε ποικίλες ανατομίες και να ελαχιστοποιεί τον βαθ-μό PVL. Ένα άλλο σημαντικό χαρακτηριστικό είναι η απο-καλούμενη τεχνολογία Depth Guard™, η οποία ελαχιστο-ποιεί το βάθος εμφύτευσης της βαλβίδας, μειώνοντας την αλληλεπίδρασή της με τον χώρο εξόδου της αριστερής



κοιλίας και ελαχιστοποιώντας, κατά συνέπεια, την ανάγκη εμφύτευσης βηματοδότη. Το σύστημα Lotus είναι το μο-ναδικό που έχει τη δυνατότητα πλήρους επανασύγκλεισης και επανατοποθέτησης ή απόσυρσης, επιτρέποντας την επανατοποθέτηση της βαλβίδας ακόμα και μετά την πλήρη έκπτυξη και λειτουργία της. Αυτό εξασφαλίζει την ακριβή έκπτυξη της βαλβίδας, με αποτέλεσμα την καλύτερη από-δοση και ανθεκτικότητα της.

Όλες αυτές οι σύγχρονες τεχνολογίες έχουν δοκιμα-στεί εκτενώς στην κλινική πρακτική. Ο σχεδιασμός της βαλβίδας διατήρησε τις υποσχέσεις της όσον αφορά τη PVL. Σε μεγάλες διεθνείς καταγραφές αναφέρθηκε εντυ-πωσιακά χαμηλό ποσοστό σοβαρής PVL. Η καταγραφή RESPOND συμπεριέλαβε 1014 ασθενείς σε Ευρώπη, Νέα Ζηλανδία και Λατινική Αμερική; 996 ασθενείς έλαβαν την βαλβίδα Lotus. Κατά το εξιτήριο μόνο το 0.3% των ασθε-νών είχαν μέτρια PVL, ενώ δεν παρατηρήθηκε σοβαρού βαθμού35. Όμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν και σε άλλες μελέτες (πολυκεντρικές και μη)36-38.

Δυστυχώς, τα εξαιρετικά αυτά αποτελέσματα των μη σημαντικών PVL συνοδεύονται από σχετικά υψηλά ποσο-στά μόνιμης βηματοδότησης αυτών των ασθενών. Τόσο στην καταγραφή RESPOND όσο και στη RELEVANT (REgistry of Lotus valvE for treatment of aortic VAlve steNosis with TAVI), ένα τρίτο (1/3) των ασθενών χρειά-στηκε μόνιμη εμφύτευση βηματοδότη35,38. Σε πρόσφα-τη μελέτη, οι Seeger et al. συνέκριναν την Lotus με την Sapien 3 σε 700 περίπου ασθενείς39. Οι συγγραφείς έδειξαν τη σημαντικά μεγαλύτερη ανάγκη για εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη στην ομάδα ασθενών που έλαβαν την Lotus σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν τη Sapien 3 (36.1% έναντι 14.9%, Ρ<0,01). Σε μια άλλη μελέ-τη, οι Demonteil et al., επιβεβαίωσε ότι η παρουσία RBBB και η υπερέκπτυξη του χώρου εξώθησης της αριστερής κοιλίας αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνι-ση διαταραχών αγωγής και ανάγκης μόνιμης βηματοδό-τησης. Στην ίδια μελέτη, η υψηλότερη θέση εμφύτευσης (<5mm) σχετίζονταν με μικρότερη ανάγκη για βηματοδότη σε σύγκριση με την χαμηλότερη (> 5mm)40. Πράγματι, σε ένα πρόσφατα προτεινόμενο τροποποιημένο πρωτόκολλο εμφύτευσης της βαλβίδας Lotus η υψηλότερη θέση εμ-φύτευσης της βαλβίδας οδήγησε σε σημαντικά λιγότερη ανάγκη εμφύτευσης βηματοδότη41.

Συνοψίζοντας, η βαλβίδα Lotus θεωρείται μια πλήρως επανατοποθετούμενη βιοπροσθετική αορτική βαλβίδας με πολύ καλό προφίλ όσον αφορά την ανθεκτικότητα και την εμφάνιση σοβαρής PVL. Στον αντίποδα αυτού βρίσκε-ται το σχετικά υψηλότερο ποσοστό ασθενών που απαιτούν μόνιμη εμφύτευση βηματοδότη και το μεγαλύτερο profile εισόδου του συστήματος.Από το Φεβρουάριο του 2017 η βαλβίδα αυτή έχει απο-συρθεί λόγω προβλήματος στο μηχανισμό κλειδώματος το οποίο δεν έχει επιλυθεί ακόμα.

Άλλες υποσχόμενες νεώτερες συσκευές

Εξελίξεις στον τομέα της διακαθετηριακής αντικατάστα-σης της αορτικής βαλβίδας στοχεύουν στη βελτιστοποίηση της λειτουργικότητας και της ανθεκτικότητας των συσκευ-ών, καθιστώντας τις μελλοντικές επεμβάσεις ευκολότερες και ασφαλέστερες. Επιπλέον στόχος, ως αναμενόμενο, εί-ναι η μείωση του ποσοστού εμφύτευσης μόνιμου βηματο-δότη, αλλά και του ποσοστού PVL, με ταυτόχρονη μείωση των αγγειακών επιπλοκών.

Οι βελτιωτικές αυτές αλλαγές θα διευρύνουν το φά-σμα ασθενών στους οποίους είναι δυνατή η TAVI, περιλαμ-βάνοντας τους πολύπλοκους ασθενείς καθώς και αυτούς με δύσκολές ανατομίες.

Οι σημαντικότερες εξελίξεις των μελλοντικών συσκευ-ών TAVI συνοψίζονται στα ακόλουθα; μικρότερα και ευέ-λικτα συστήματα εισαγωγής, ακριβείς και με δυνατότητα επανάκτησης μηχανισμούς εμφύτευσης, σκελετούς με επαρκή κάλυψη του αορτικού δακτυλίου ώστε να εξαλει-φθεί η PVL και ταυτόχρονα «φιλικούς» με τον χώρο εξό-δου της αριστερής κοιλίας για να μειωθεί η ανάγκη για μόνιμη βηματοδότηση.

Νέες μη βιολογικές μεμβράνες θεωρούνται η πιο ελ-πιδοφόρα εξέλιξη. Αυτές οι βαλβίδες είναι εξαιρετικά λεπτές και ως εκ τούτου απαιτούν μικρότερο χώρο και δεν εκφυλίζονται όταν υπόκεινται σε πίεση (crimped). Η βαλβίδα TRISKELE UCL διαθέτει πτυχές, κατασκευασμέ-νες από νέο συνθετικό νανοπολυμερές κατάλληλο για εφαρμογή σε καρδιακές βαλβίδες. Η πρόσθετη εξέλιξη στο σχεδιασμό και η χρήση προηγμένων υλικών, όπως το διογκωμένο βασικό τμήμα, θεωρητικά βελτιώνουν τη στα-θερότητα, την ακρίβεια και τη στεγανοποίηση. Η απόδοση τους δοκιμάστηκε μόνο in vivo, εκτός κλινικών μελετών με καλά αποτελέσματα 46,47.

Το σύστημα Colibri είναι μια νέα αορτική βαλβίδα για διακαθετηριακή χρήση με δυνατότητα έκπτυξης με μπαλό-νι, το οποίο στοχεύει να γίνει το πρώτο προσυσκευασμέ-νο, προσυναρμολογημένο και προσυμπιεσμένο σύστημα TAVI. Σε αντίθεση με τις υπάρχουσες συσκευές, οι οποίες απαιτούν προετοιμασία πρό της εμφύτευσης, η βαλβίδα Colibri έρχεται έτοιμη για χρήση σε αποστειρωμένη συ-σκευασία. Επιπλέον, το σύστημα χρησιμοποιεί ένα μοναδι-κό, non-compliant υψηλής πίεσης, εκπτυσσόμενο με δυο μπαλόνια σύστημα παράδοσης για την έκπτυξη του ανο-ξείδωτου σκελετού της βαλβίδας; ένα εσωτερικό μπαλόνι σταθεροποίησης και ένα εξωτερικό για την εμφύτευση της βαλβίδας. Το μπαλόνι είναι σχετικά μικρό, μειώνοντας τον κίνδυνο τραυματισμού του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας, τον όγκο έκπτυξης και τον χρόνο έκπτυξης και σύμπτυξης48. Το μικρό μέγεθος τους συστήματος Colibri TAVI του δίνει τη θεωρητική δυνατότητα χρήσης του σε ασθενείς με μικρές κοιλίες, μειώνοντας τον κίνδυνο τραυ-



ματισμού της αριστερής κοιλίας. Το σχετικά μικρό σύστη-μα παράδοσης των 14Fr προσφέρει ένα επιπλέον πλεονέ-κτημα, καθώς επιτρέπει πρόσβαση μέσω σχετικά μικρής διαμέτρου περιφερικών αρτηριών. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν διαθέσιμα κλινικά δεδομένα σχετικά με την απόδοση της συσκευής.

ΠερίληψηΟι σημαντικές εξελίξεις που έχουν επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια στο σχεδιασμό και την λειτουργικότητα των διακα-θετηριακών βαλβίδων έχουν καθιερώσει τη TAVI στους ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου με σοβαρή στέ-νωση της αορτικής βαλβίδας. Επί του παρόντος, όλα τα διαθέσιμα συστήματα TAVI έχουν εξαιρετικές επιδόσεις από πλευράς επιτυχίας επέμβασης, εξάλειψης της στένω-σης, μείωσης των ποσοστών PVL, ανάγκης για εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη και επιπλοκών. Οι νέες τεχνολογίες επέτρεψαν την επέκταση της TAVI και στους ασθενείς με σχετικά χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο. Περαιτέρω βελτίω-ση στην κατασκευή, τα υλικά και το σχεδιασμό των δια-καθετηριακών βαλβίδων σε συνδυασμό με βελτίωση των τεχνικών της επέμβασης κρίνονται εξέχουσας σημασίας για την επέκταση της TAVI ως θεραπευτικής επιλογής σε έναν ευρύτερο πληθυσμό ασθενών με νόσο αορτικής βαλ-βίδας.

Βιβλιογραφία1. Abdel-Wahab M, Mehilli J, Frerker C et al. CHOICE investigators.

Comparison of balloon-expandable vs self-expandable valves in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: the CHOICE randomized clinical trial. JAMA. 2014;311:1503–1514.

2. Ben-Shoshan J, Konigstein M, Zahler D et al. Comparison of the Edwards SAPIEN S3 Versus Medtronic Evolut-R Devices for Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol. 2017;119:302–307.

3. Duncan A, Ludman P, Banya W et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis: the U.K. Transcatheter Aortic Valve Implantation Registry. JACC: Cardiovascular Interventions. 2015;8:645–653.

4. Jerez-Valero M, Urena M, Webb JG et al. Clinical impact of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: insights into the degree and acuteness of presentation. JACC: Cardiovascular Interventions. 2014;7:1022–1032.

5. Dhoble A, Chakravarty T, Nakamura M et al. Outcome of paravalvular leak repair after transcatheter aortic valve replacement with a balloon-expandable prosthesis. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2016;89:462–468.

6. Yang T-H, Webb JG, Blanke P et al. Incidence and severity of paravalvular aortic regurgitation with multidetector computed tomography nominal area oversizing or undersizing after

transcatheter heart valve replacement with the Sapien 3: a comparison with the Sapien XT. JACC: Cardiovascular Interventions. 2015;8:462–471.

7. Wendler O, Schymik G, Treede H et al. SOURCE 3: 1-year outcomes post-transcatheter aortic valve implantation using the latest generation of the balloon-expandable transcatheter heart valve. Eur Heart J. 2017;38:2717-2726.

8. Blanke P, Pibarot P, Hahn R et al. Computed Tomography-Based Oversizing Degrees and Incidence of Paravalvular Regurgitation of a New Generation Transcatheter Heart Valve. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017;10:810–820.

9. Leber AW, Eichinger W, Rieber J et al. MSCT guided sizing of the Edwards Sapien XT TAVI device: impact of different degrees of oversizing on clinical outcome. Int J Cardiol. 2013;168:2658–2664.

10. Tan JS, Leipsic J, Perlman G et al. A Strategy of Underexpansion and Ad Hoc Post-Dilation of Balloon-Expandable Transcatheter Aortic Valves in Patients at Risk of Annular Injury: Favorable Mid-Term Outcomes. JACC: Cardiovascular Interventions. 2015;8:1727–1732.

11. Gilard M, Eltchaninoff H, Donzeau-Gouge P et al. FRANCE 2 Investigators. Late Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement in High-Risk Patients: The FRANCE-2 Registry. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1637–1647.

12. Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B et al. FRANCE 2 Investigators. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N Engl J Med. 2012;366:1705–1715.

13. Unbehaun A, Pasic M, Kukucka M et al. Transapical aortic valve implantation: predictors of leakage and impact on survival: an update. Ann Thorac Surg. 2014;98:1308–1315.

14. Grube E, Laborde JC, Zickmann B et al. First report on a human percutaneous transluminal implantation of a self-expanding valve prosthesis for interventional treatment of aortic valve stenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2005;66:465–469.

15. Gomes B, Geis NA, Chorianopoulos E et al. Improvements of Procedural Results With a New-Generation Self-Expanding Transfemoral Aortic Valve Prosthesis in Comparison to the Old-Generation Device. J Interv Cardiol. 2017;30:72–78.

16. Barbanti M, Buccheri S, Rodés-Cabau J et al. Transcatheter aortic valve replacement with new-generation devices: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2017;245:83-89.

17. Kalra SS, Firoozi S, Yeh J et al. Initial Experience of a Second-Generation Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve: The UK & Ireland Evolut R Implanters’ Registry. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017;10:276–282.

18. Popma JJ, Reardon MJ, Khabbaz K et al. Early Clinical Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement Using a Novel Self-Expanding Bioprosthesis in Patients With Severe Aortic Stenosis Who Are Suboptimal for Surgery: Results of the Evolut R U.S. Study. JACC: Cardiovascular Interventions. 2017;10:268–275.

19. Grube E, van Mieghem NM, Bleiziffer S et al. FORWARD Study Investigators. Clinical Outcomes With a Repositionable Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Prosthesis: The International FORWARD Study. J Am Coll Cardiol. 2017;70:845–853.

20. Giannini C, De Carlo M, Tamburino C et al. Transcathether aortic valve implantation with the new repositionable self-expandable Evolut R versus CoreValve system: A case-matched comparison. Int J Cardiol. 2017;243:126–131.

21. Noble S, Stortecky S, Heg D et al. Comparison of procedural and clinical outcomes with Evolut R versus Medtronic CoreValve: a Swiss TAVI registry analysis. EuroIntervention. 2017;12:e2170–e2176.

22. Rogers T, Steinvil A, Buchanan K et al. Contemporary



transcatheter aortic valve replacement with third-generation balloon-expandable versus self-expanding devices. J Interv Cardiol. 2017;30:356–361.

23. Landes U, Bental T, Barsheshet A et al. Comparative Matched Outcome of Evolut-R vs CoreValve Transcatheter Aortic Valve Implantation. J Invasive Cardiol. 2017;29:69–74.

24. Ben-Shoshan J, Konigstein M, Zahler D et al. Comparison of the Edwards SAPIEN S3 Versus Medtronic Evolut-R Devices for Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol. 2017;119:302–307.

25. Dvir D, Webb JG, Bleiziffer S et al. Valve-in-Valve International Data Registry Investigators. Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA. 2014;312:162–170.

26. Midha PA, Raghav V, Condado JF et al. Valve Type, Size, and Deployment Location Affect Hemodynamics in an In Vitro Valve-in-Valve Model. JACC: Cardiovascular Interventions. 2016;9:1618–1628.

27. Sedaghat A, Sinning J-M, Utzenrath M et al. Hydrodynamic Performance of the Medtronic CoreValve and the Edwards SAPIEN XT Transcatheter Heart Valve in Surgical Bioprostheses: An In Vitro Valve-in-Valve Model. Ann Thorac Surg. 2016;101:118–124.

28. Simonato M, Azadani AN, Webb J et al. In vitro evaluation of implantation depth in valve-in-valve using different transcatheter heart valves. EuroIntervention. 2016;12:909–917.

29. Simonato M, Webb J, Kornowski R et al. Transcatheter Replacement of Failed Bioprosthetic Valves: Large Multicenter Assessment of the Effect of Implantation Depth on Hemodynamics After Aortic Valve-in-Valve. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003651.

30. Alnasser S, Cheema AN, Simonato M et al. Valve-in-Valve International Data Registry Investigators. Matched Comparison of Self-Expanding Transcatheter Heart Valves for the Treatment of Failed Aortic Surgical Bioprosthesis: Insights From the Valve-in-Valve International Data Registry (VIVID). Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e004392.

31. Cheung A, Makkar R, Fontana GP. St. Jude Medical Portico™ transapical technology. EuroIntervention. 2013;9 Suppl:S103–6.

32. Taramasso M, Denegri A, Kuwata S et al. Feasibility and safety of transfemoral sheathless portico aortic valve implantation: Preliminary results in a single center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;363:1597.

33. Bruschi G, Colombo P, Botta L et al. Portico Sheathless Transcatheter Aortic Valve Implantation via Distal Axillary Artery. Ann Thorac Surg. 2017;103:e175–e177.

34. Manoharan G, Linke A, Moellmann H et al. Multicentre clinical study evaluating a novel resheathable annular functioning self-expanding transcatheter aortic valve system: safety and performance results at 30 days with the Portico system. EuroIntervention. 2016;12:768–774.

35. Falk V, Wöhrle J, Hildick-Smith D et al. Safety and efficacy of a repositionable and fully retrievable aortic valve used in routine clinical practice: the RESPOND Study. Eur Heart J. 2017;38:3359-3366.

36. Meredith IT, Dumonteil N, Blackman DJ et al. Repositionable Percutaneous Aortic Valve Implantation with the Lotus Valve: 30-Day and 1-Year Outcomes in 250 High-Risk Surgical Patients. EuroIntervention. 2017;13:788-795.

37. De Backer O, Götberg M, Ihlberg L et al. Efficacy and safety of the Lotus Valve System for treatment of patients with severe aortic valve stenosis and intermediate surgical risk: Results from the Nordic Lotus-TAVI registry. Int J Cardiol. 2016;219:92–97.

38. Montone RA, Testa L, Fraccaro C et al. Procedural and 30-day clinical outcomes following transcatheter aortic valve replacement with lotus valve: Results of the RELEVANT study. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;366:1686.

39. Seeger J, Gonska B, Rottbauer W, Wöhrle J. Outcome With the Repositionable and Retrievable Boston Scientific Lotus Valve Compared With the Balloon-Expandable Edwards Sapien 3 Valve in Patients Undergoing Transfemoral Aortic Valve Replacement. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e004670.

40. Dumonteil N, Meredith IT, Blackman DJ et al. Insights into the Need for Permanent Pacemaker Following Implantation of the Repositionable LOTUS™ Valve for the Transcatheter Aortic Valve Replacement in 250 Patients: Results from the REPRISE II Trial With Extended Cohort. EuroIntervention. 2017;13:796-803.

41. Krackhardt F, Kherad B, Krisper M et al. Low permanent pacemaker rates following Lotus device implantation for transcatheter aortic valve replacement due to modified implantation protocol. Cardiol J. 2017;24:250–258.

42. Kempfert J, Treede H, Rastan AJ et al. Transapical aortic valve implantation using a new self-expandable bioprosthesis (ACURATE TA™): 6-month outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43:52–6.

43. Kempfert J, Holzhey D, Hofmann S et al. First registry results from the newly approved ACURATE TA™ TAVI system†. Eur J Cardiothorac Surg. 2015;48:137–141.

44. Huber C, Wenaweser P, Windecker S, Carrel T. Transapical transcatheter aortic valve implantation using the second-generation self-expanding Symetis ACURATE TA valve. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2014;pii: mmu017. doi: 10.1093/mmcts/mmu017

45. Bagur R, Teefy PJ, Kiaii B et al. First North American experience with the transfemoral ACURATE-neo(TM) self-expanding transcatheter aortic bioprosthesis. Catheter Cardiovasc Interv. 2017;90:130–138.

46. Rahmani B, Tzamtzis S, Sheridan R et al. A new transcatheter heart valve concept (the TRISKELE): feasibility in an acute preclinical model. EuroIntervention. 2016;12:901–908.

47. Rahmani B, Tzamtzis S, Sheridan R et al. In Vitro Hydrodynamic Assessment of a New Transcatheter Heart Valve Concept (the TRISKELE). J Cardiovasc Transl Res. 2017;10:104–115.

48. Fish RD, Paniagua D, Ureña P, Chevalier B. The Colibri heart valve: theory and practice in the achievement of a low-profile, pre-mounted, pre-packaged TAVI valve. EuroIntervention. 2013;9 Suppl:S111–4.



Η διακαθετηριακή αντικατάσταση αορτικής βαλβίδος (TAVI) έθεσε ουσιαστικά τα θεμέλια της υποειδικότητας της επεμβατικής αντιμε-τώπισης δομικών παθήσεων καρδιάς. Στις αρχές του 2005 περιγράφηκε η πρώτη δια-

δερμική εμφύτευση δεύτερης βαλβίδας μέσα σε πρώτη βιοπρόθεση (TAVI-in-TAVI). Συμπληρωματικά το 2007 περι-γράφηκε η πρώτη διαδερμική αντιμετώπιση εκφυλισμένης χειρουργικής βιοπρόθεσης (TAVI σε SAVR). Δέκα χρόνια μετά από αυτές τις επεμβάσεις, η σύγχρονη τάση δείχνει οι valve-in-valve εμφυτεύσεις (V-i-V) να έχουν συνεχώς αυξανόμενη πορεία. Με την προοπτική αυτής της τεχνικής μπορεί να επηρεαστεί η ισορροπία μεταξύ βιολογικών και μηχανικών προθέσεων στους ασθενείς που υπόκεινται σε χειρουργική αντιμετώπιση. Στο παρόν άρθρο θα κάνουμε μια ανασκόπηση των διαθέσιμων δεδομένων για V-i-V κα-θώς επίσης και των σχετιζόμενων τεχνικών θεμάτων. Επί-σης θα αναφέρουμε δεδομένα από την προσωπική μας εμπειρία.

Στην προηγούμενη δεκαετία τα πρώτα βήματα της δι-ακαθετηριακής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδος (TAVI) προκάλεσαν ενθουσιασμό στην καρδιολογική κοι-νότητα. Σήμερα είναι κοινώς αποδεκτό ότι η TAVI θεμε-λείωσε την υποειδικότητα της επεμβατικής αντιμετώπισης των δομικών καρδιακών παθήσεων. Πράγματι μέσα από αυτό το εντυπωσιακό ταξίδι έχουν προκύψει μια σειρά από τεχνικά και κλινικά θέματα.1,2

Διάφορα τεχνικά θέματα και επιπλοκές προέτρεψαν πρωτοπόρους “structuralists” να ανακαλύψουν λύσεις για αυτά.3-5 Για παράδειγμα, η απουσία πραγματικά επανατο-ποθετήσιμων ή αποσυρόμενων συσκευών αναγνωρίστηκε αρκετά πρώιμα και αντιμετωπίστηκε αρχικά με off label χειρισμούς6-8 ή τοποθέτηση μιας δεύτερης βαλβίδας μέσα στην πρώτη (Valve-in-Valve / V-i-V). Ως αναμένετο, οι βιο-τεχνολόγοι σύντομα παρείχαν στην κοινότητα συσκευές

για διακαθετηριακή εμφύτευση με αναβαθμισμένες δυνα-τότητες.

Η πρώιμη V-i-V εμπειρία (βασικά TAVI-in-TAVI) είχε ήδη επεκτείνει το πεδίο των πιθανών ενδείξεων. Από το 2007 οι Wenaweser, P. και συν.9 είχαν περιγράψει TAVI για την θεραπεία εκφυλισμένης χειρουργικής βιοπρόθεσης. Εί-ναι ενδιαφέρον ότι την ίδια χρονιά οι Ruiz C. και συν. ανα-κοίνωσαν την καλή λειτουργικότητα βιοπρόθεσης μετά από τρία χρόνια παρακολούθησης ενός ασθενή ο οποίος αντιμετωπίστηκε με TAVI-in-TAVI το 2005.10 Σύμφωνα με τους συγγραφείς, στη δεδομένη χρονική στιγμή ο συγκε-κριμένος ασθενής είχε τη μεγαλύτερη παρακολούθηση μετά από εμφύτευση αυτοεκπτυσσόμενης αορτικής βιο-πρόθεσης (CoreValve).

Σήμερα η έλευση των V-i-V επεμβάσεων στην κλινική πράξη είναι περισσότερο από εμφανής. Η τάση της επο-χής δείχνει άυξηση της V-i-V,11 ενώ τα διαθέσιμα δεδομένα είναι ενθαρρυντικά δείχνοντας ότι αυτές οι επεμβάσεις μπορεί να είναι η καλύτερη επιλογή στο μέλλον. Αναμέ-νονται ακόμη να αντιμετωπιστούν κάποιοι τεχνικά προ-βλήματα και τη μεγαλύτερη ευθύνη την έχουν οι Ομάδες Καρδιάς που θα πρέπει εξατομικευμένα να ταιριάξουν τον σωστό ασθενή με τη σωστή θεραπεία.

Είναι πολύ σημαντικό να καταλάβουμε ότι δεν υπάρχει τυπικός υποψήφιος ασθενής για επέμβαση V-i-V. Αυτός ο πληθυσμός είναι έντονα ετερογενής καθώς κάθε ασθε-νής έχει διαφορετική χειρουργική βιοπρόθεση, (μέγεθος, stented ή stentless, διαφορετικά χαρακτηριστικά για κάθε συσκευή), συγκεκριμένα χαρακτηριστικά ασθενούς-συ-σκευής (όπως η αναντιστοιχία-mismatch) και διαφορετικό τρόπο αποτυχίας της συσκευής (στένωση, ανεπάρκεια, μικτή πάθηση). Η V-i-V τεχνική, με αναφορά στην TAVI in TAVI, έχει κατά κύριο λόγο εφαρμοστεί ως επέμβαση δι-άσωσης για αστοχία λειτουργίας αρχικώς τοποθετημένης αορτικής βιοπρόθεσης. Στα χρόνια που θα ακολουθή-

TAVI: Valve in Valve. Η Ελληνική εμπειρίαΜ. ΒΑΒΟΎΡΑΝΑΚΗΣ1,2, Δ. ΒΡΑΧΑΤΗΣ1,3, Μ-Α. ΒΑΒΟΎΡΑΝΑΚΗΣ1, Θ. ΠΑΠΑΊΩΑΝΝΟΎ1, Γ. ΣΊΑΣΊΟΣ1, Γ. ΓΊΑΝΝΟΠΟΎΛΟΣ3-5, Κ. ΡΑΊΣΑΚΗΣ3, Σ. ΔΕΎΤΕΡΑΊΟΣ4,5, Δ. ΤΟΎΣΟΎΛΗΣ1

1. Α’ Πανεπιστημιακή κλινική, Ιπποκράτειο νοσοκομείο, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Αθήνα, Ελλάδα2. Department of Cardiovascular Medicine, Ohio State University, Columbus, OH, USA3. Καρδιολογική κλινική, Γ.Ν.Α. “ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ”, Αθήνα, Ελλάδα4. Β’ Πανεπιστημιακή κλινική, ΑΤΤΙΚΟΝ νοσοκομείο, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών5. Section of Cardiovascular Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA

Διεύθυνση Επικοινωνίας: Εμμανουήλ ΒαβουρανάκηςΑστυπάλαιας 13, 14569, Άνοιξη Αττικής, Ελλάδα | Tηλ: +30 213-2088286 | Fax: +30 210-7485039 | Email: [email protected]

Άρθρο Σύνταξης | TAVI: Valve in Valve


ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΒΑΒΟΥΡΑΝΑΚΗΣ

σουν αναμένονται οι βιοπροθέσεις που τοποθετούνται δι-ακαθετηριακά να εμφανίσουν κι αυτές στοιχεία εκφύλισης που θα απαιτήσουν V-i-V.

Δημοσιευμένα δεδομένα TAVI μετά S-AVR

Μέχρι σήμερα η μεγαλύτερη μελέτη που εκτίμησε τα απο-τελέσματα των V-i-V επεμβάσεων είναι η “Valve-in-Valve International Data Registry”.12 Οι Dvir D. και συν. σε μία ημι-προοπτική μελέτη παρακολούθησε 459 ασθενείς (78 ετών, 59% άντρες, μέσο Logistic EuroSCORE 29%) οι οποίοι έκαναν V-i-V με SAPIEN (54%, εκπτυσσόμενη με μπαλόνι, Edwards Lifesciences) ή με CoreValve (46%, αυ-τοεκπτυσσόμενη, Medtronic) συσκευή. Η V-i-V επέμβαση χρειάστηκε λόγω αστοχίας της χειρουργικής βιοπρόθε-σης η οποία εμφάνισε στένωση (39%), ανεπάρκεια (30%) ή μικτή πάθηση. Η συνολική ετήσια επιβίωση ήταν ~83% (ή ~17% θνητότητα από όλα τα αίτια). Οι ανεξάρτητοι προ-γνωστικοί παράγοντες για θνητότητα ενός έτους ήταν: α) εμφύτευμα στενωτικής συμεριφοράς εξαρχής (HR 3.07), β) V-i-V με διακορυφαία προσπέλαση (HR 2.25), γ) μικρή χειρουργική βαλβίδα (i.e. label ≤21 mm, HR 2.04) και δ) STS score (ανα 1% αύξηση, HR, 1.01). Η επιβίωση ήταν συγκρίσιμη μεταξύ των δύο χρησιμοποιόυμενων συσκευ-ών (SAPIEN - CoreValve).

Σε μια μετα-ανάλυση από τους Chen H-L και Liu K13 που δημοσιεύτηκε το 2016, αναλύθηκαν 861 ασθενείς από 17 μελέτες. Φυσικά πρέπει να αναφερθεί ότι εκτός από το “international V-i-V registry” (459 ασθενείς), οι υπόλοι-πες μελέτες συμπεριέλαβαν ≤50 ασθενείς. Τα ευρήματα που βρέθηκαν από τις περισσότερες μελέτες συμφωνού-σαν με τα προαναφερθέντα. Υπήρχε σχετική ομοιογένεια όσον αφορά στη θνητότητα 30 ημερών αλλά παρατηρή-θηκε μεγάλη διακύμανση στη θνητότητα του ενός έτους. Προς την ίδια κατεύθυνση τον Μάιο του 2017 δημοσιεύτη-καν τα αποτελέσματα της μελέτης PARTNER II.14 Σε αυτή την πολυκεντρική προοπτική μελέτη 365 ασθενείς αντιμε-τωπίστηκαν με διακαθετηριακή εμφύτευση εκπτυσσόμε-νης με μπαλόνι βαλβίδας λόγω εκφύλισης χειρουργικής βιοπρόθεσης. Επιπρόσθετα είναι η πρώτη μελέτη στην οποία η υπερηχογραφική παρακολούθηση πραγματοποιή-θηκε από ένα κεντρικό εργαστήριο υπερήχων. Η θνητότη-τα τριάντα ημερών ήταν ~3% σε αντίθεση με το STS score που προέβλεπε θνητότητα ~9%. Η θνητότητα ενός έτους από όλα τα αίτια ήταν ~12% (σε αντίθεση με 17% στο international V-i-V registry12). Στην ετήσια παρακολούθη-ση των ασθενών η μείωση της μέσης κλίσης πίεσης στην αορτική βαλβίδα καθώς και η αύξηση στο δραστικό στό-μιο αυτής είχαν διάρκεια σαν αποτέλεσμα. Σε πάνω από τους μισούς ασθενείς πληρούνταν τα κριτήρια αναντιστοι-χίας (mismatch) στον ένα χρόνο παρακολούθησης χωρίς

όμως να συσχετισθούν σε αυτή τη μελέτη με αυξημένη θνητότητα. Συμπληρωματικά, η λειτουργική κατάσταση των ασθενών καθώς και η ποιότητα ζωής ήταν σημαντικά βελτιωμένες στον ένα χρόνο παρακολούθησης. Είναι εν-διαφέρον ότι η θνητότητα ήταν σημαντικά αυξημένη στους πρώτους εκατό ασθενείς που συμπεριελήφθησαν στη με-λέτη σε σχέση με τους επόμενους (30 ημέρες 8% έναντι 0.7%, Ρ<0.0001 / 1 χρόνος: 20% έναντι 10%; Ρ=0.006). Οι συγγραφείς θεωρούν ότι αυτό οφείλεται στην καμπύλη εκμάθησης της μεθόδου αλλά και στο ότι επιπλέον αυτοί οι ασθενείς είχαν υψηλότερο log EuroSCORE και κατηγο-ριοποιούνταν ως πιο εύθραυστοι.

Εικόνα 1. a. TAVI μετά SAVR, β. TAVI μετά TAVI

α β

Δημοσιευμένα TAVI μετά TAVI δεδομένα

Όπως έχει ήδη αναφερθεί η πρώτη δημοσίευση για TAVI-in-TAVI αποδίδεται στους Ruiz C. et al.10 Έκτοτε έχει ανα-φερθεί μια σειρά από περιστατικά αλλά στην βιβλιογραφία προέκυψαν διάφορα θέματα σχετικά με την "ορθότερη" ορολογία και εμφανίσθηκαν εκφράσεις όπως “valve-in-valve”, “Russian doll concept” και “TAV(I)-in-TAV(I)”.3

Θα συνοψίσουμε δεδομένα από τις δύο μεγά-λες διαθέσιμες τυχαιοποιημένες μελέτες. Στην μελέτη PARTNER (“Placement of AoRTic TraNscathetER Valve Trial Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve”) η ανά-γκη εμφύτευσης πολλαπλών βαλβίδων υπήρχε σε ποσοστό 1%-2 % (Cohort B: 1.1% - 2 από 179 ασθενείς15 / Cohort A: 2% - 7 από 348 ασθενείς16). Στη μελέτη CoreValve U.S. είχαν εμφυτευθεί πολλαπλές βαλβίδες σε ποσοστό 3.5%-4.5% (Extreme Risk Cohort: 3.5% - 17 από 486 ασθενείς17 / High Risk Cohort: 4.1 % - 16 από 389 ασθενείς / τα δε-δομένα είναι διαθέσιμα στο συμπληρωματικό παράρτημα της μελέτης18).

Σε μια περιεκτική ανασκόπηση, οι Witkowsky A. και συν.,19 συνόψισε τα διαθέσιμα δεδομένα που είχαν δημοσι-ευτεί μέχρι τον Μάιο του 2013. Σύμφωνα με αυτά σε εκεί-νη τη χρονική στιγμή είχαν αναφερθεί 149 περιστατικά (39 με CoreValve, 110 με SAPIEN). Η TAVI-in-TAVI τεχνική είχε


κατά κύριο λόγο χρησιμοποιηθεί σαν ένα μέσο άμεσης δι-αχείρισης δυσλειτουργίας βιοπροσθετικής βαλβίδας κατά την διάρκεια μιας TAVI επέμβασης. Η ανεπάρκεια της αορ-τικής βαλβίδος (διαβαλβιδική ή παραβαλβιδική) ήταν η κύ-ρια αιτία τοποθέτησης μιας δεύτερης βιοπρόθεσης μέσα στην πρώτη.

Τι ίδιο έτος οι Makkar R.R. και συν.20 ανέλυσαν μια μεγάλη σειρά ασθενών που υπεβλήθησαν σε TAVI με SAPIEN βιοπρόθεση συνδυάζοντας ασθενείς από την μελέτη PARTNER και άλλους από διάφορες μη τυχαιο-ποιημένες μελέτες. Σε ένα σύνολο 2.554 ασθενών TAVI-in-TAVI χρειάστηκε στο ~2.5 % του πληθυσμού. Στις πε-ρισσότερες περιπτώσεις TAVI-in-TAVI απαιτήθηκε κατά τη διάρκεια της αρχικής επέμβασης (89%), ενώ στους υπο-λοίπους μέχρι τους πρώτους 4 μήνες μετά την επέμβαση (1 ασθενής στους 2 μήνες, 1 ασθενής στους 4 μήνες, οι υπόλοιποι νωρίτερα). Όσον αφορά στην αιτία, σχεδόν στο 50% των περιπτώσεων συνέβαλαν τεχνικοί παράγοντες, στο 15% ανατομικοί παράγοντες, στο 8% η καρδιοανα-πνευστική αναζωογόνηση που χρειάστηκε να γίνει στον ασθενή και στο 27% δεν αναγνωρίστηκε κάποια αιτία. Πρακτικά η ανεπάρκεια της αορτικής ήταν η μόνη ένδει-ξη για TAVI-in-TAVI μετρώντας το 97% των περιπτώσεων (η μόνη διαφορετική ένδειξη ήταν η «ασταθής τοποθέτη-ση της πρόθεσης»). Είναι ενδιαφέρον ότι στο 50% αυτών των περιπτώσεων εμφανιζόταν διαβαλβιδική ανεπάρκεια, στο 36% παραβαλβιδική και στο 13% μικτής αιτιολογίας ανεπάρκεια. Οι συγγραφείς απέδωσαν αυτό το υψηλό πο-σοστό διαβαλβιδικής ανεπάρκειας στα τεχνικά χαρακτηρι-στικά της παλαιότερης SAPIEN βιοπρόθεσης που χρησι-μοποιούνταν εκείνη την εποχή.

Οι συγγραφείς δεν παρατήρησαν κάποια σχέση μετα-ξύ της τεχνικής TAVI-in-TAVI και της καμπύλης εκμάθησης των επεμβατικών. Πράγματι, σχολιάζουν ότι ένας έμπειρος επεμβατικός μπορεί να έχει περισσότερη αυτοπεποίθηση σε αυτή την τεχνική.20 Τέλος η TAVI-in-TAVI σχετίστηκε με υψηλότερα ποσοστά θνητότητας παρά του ότι δεν υπήρ-χε διαφορά στην λειτουργικότητα της βαλβίδας. Παρόλα αυτά, αυτά τα πρώιμα αποτελέσματα που κατά κύριο λόγο έχουν προκύψει από TAVI-in-TAVI επεμβάσεις διάσωσης δεν θα πρέπει να επεκταθούν στους μελλοντικούς πληθυ-σμούς. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψιν ότι το παθοφυσιολογι-κό υπόβαθρο θα είναι διαφορετικό στις μελλοντικές ενδεί-ξεις της τεχνικής. Πιθανότατα θα αναφέρεται σε εκλεκτική TAVI-in-TAVI για εκφυλισμένες βιοπροθέσεις που θα έχουν κάνει τον κύκλο ζωής τους.

Επί του παρόντος, τα δημοσιευμένα δεδομένα περι-γράφουν τη μεγάλη ποικιλία που υπάρχει στα περιστατικά που θα πρέπει να αντιμετωπίσουν οι επεμβατικοί καρδιο-λόγοι. Για παράδειγμα οι Kaneko H. και συν. διεξήγαγαν TAVI-in-TAVI αφού η πρώτη βαλβίδα είχε μπει εκτός εν-δείξεων σε αμιγή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδος.21 Επι-πρόσθετα, έχει αναφερθεί το TAVI-in-TAVI-in-SAVR είτε σε επείγουσα βάση,22,23 είτε εκλεκτικά (νέο TAVI 4 χρόνια

μετά από TAVI-in-SAVR).24,25

Στην Ελλάδα, από όσο γνωρίζουμε έχουν γίνει 59 επεμβάσεις μέχρι σήμερα με την αυτοεκτπυσσόμενη βαλ-βίδα (CoreValve, Medtronic). Στο δικό μας κέντρο αντιμε-τωπίσαμε 5 ασθενείς με TAVI μετά SAVR και 8 ασθενείς με “ TAVI-in-TAVI” (Figure 1). Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 79±3 χρόνια (61% άντρες) και το log EuroSCORE 29%. Η αρχική και του εξιτηρίου μέση κλίση πίεσης της αορτικής βαλβίδας ήταν 43 mmHg και 14 mmHg, αντίστοιχα. Στον ένα μήνα παρακολούθησης ένας ασθενής κατέληξε (θνη-τότητα 8%).

Τεχνικά ΘέματαΟι μεγαλύτεροι προβληματισμοί σχετικά με την V-i-V προ-σέγγιση περιλαμβάνουν τα ακόλουθα τρία χαρακτηριστι-κά: κακή τοποθέτηση και παραμόρφωση, κριτική απόφρα-ξη της ροής των στεφανιαίων αρτηριών και υπολειπόμενη αυξημένη διαβαλβιδική κλίση πίεσης.26

Σε μια υπολογιστική μελέτη των Martin C. και Sun W.27 σχετικά με θέματα παραμόρφωσης της διαδερμικής βιο-πρόθεσης εντός χειρουργικής βιοπρόσθεσης, αναφέρουν ότι η διαμόρφωση και λειτουργικότητα εξαρτώνται από την ατελή έκπτυξη της βαλβίδος και συνεπώς η αναμενόμενη αντοχή της συσκευής μπορεί να επηρεαστεί. Επιπλέον οι συγγραφείς τονίζουν την ανάγκη για βιοπροθέσεις που έχουν σχεδιαστεί για V-i-V χρήση, ώστε να περιοριστούν οι προβηματισμοί σχετικά με την παραμόρφωση των βαλ-βίδων. Έως τότε, θα πρέπει με μεγάλη προσοχή να γίνεται προεγχειρητικός έλεγχος του προφίλ της βαλβίδας και να καθορίζεται το πλάνο εμφύτευσης. Τα αποτελέσματα της βαλβιδοπλαστικής με μπαλόνι σε μια εκφυλισμένη βιο-πρόθεση πριν από το TAVI δεν έχουν μελετηθεί. Παρόλα αυτά μια τέτοια προσέγγιση θεωρείται υψηλού κινδύνου αφενός για να προκαλέσει οξεία ανεπάρκεια της αορτικής βιοπρόθεσης και αφετέρου για να προκαλέσει εμβολικά επεισόδια.28 Αναμφισβήτητα, τα νέα συστήματα TAVI, με το μικρότερο προφίλ και τις δυνατότητες επανατοποθετησης μπορούν να ελαχιστοποιήσουν τις πιθανές αρνητικές επι-δράσεις αυτών των επεμβάσεων.

Όσον αφορά στην προστασία των στομίων των στεφα-νιαίων αρτηριών κατά τη διάρκεια των TAVI επεμβάσεων, εκτός από την προσεκτική επιλογή του συστήματος που ταιριάζει στην εκάστοτε ανατομία, έχουν προταθεί και διάφορες στρατηγικές. Τα τεχνικά χαρακτηριστικά και οι ανατομικές διαστάσεις της προϋπάρχουσας προσθετικής βαλβίδας (εσωτερική διάμετρος, ύψος των γλωχίνων, κτλ) είναι εξαιρετικής σημασίας για την επιλογή της κατάλλη-λης TAVI βαλβίδας και την ασφαλή διενέργεια της επέμ-βασης. Η πιο ασφαλής σύμφωνα με την γνώμη μας στρα-τηγική είναι η προσωρινή τοποθέτηση χωρίς να εκπτυχθεί -εκτός κι αν χρειαστεί- ενός stent στο στόμιο της αρτηρίας



που κινδυνεύει με απόφραξη. Το stent σε αυτήν την περί-πτωση μπορεί εύκολα να διανοιχθεί εάν προκύψει οξεία απόφραξη στομίου αρτηρίας.29

Σχετικά με την αναντιστοιχία βαλβίδος-ασθενούς (το αποτελεσματικό δραστικό στόμιο είναι αρκετά μικρό σε σχέση με το μέγεθος του σώματος του ασθενούς30), η V-i-V σε τέτοιες τις περιπτώσεις μπορεί να θεωρηθεί μάταιη ή ακόμη και επιβλαβής. Η τελική κλίση πίεσης μετα από V-i-V δεν μπορεί να είναι μικρότερη από την αρχική μετά την χειρουργική τοποθέτηση της βαλβίδος. Παρόλα αυτά κάποιοι ειδικοί χειρισμοί (επιλογή μικρότερης διαδερμικής βαλβίδος ή/και τοποθέτηση της πάνω από την αρχική βαλ-βίδα με υψηλό ρίσκο την μετακίνησή της) μπορούν να οδη-γήσουν σε αποδεκτά αποτελέσματα26,31 Ακόμη, η Ομάδα Καρδιάς θα πρέπει να πάρει την τελική απόφαση έχοντας κατά νου ότι η χειρουργική εκ νέου αντικατάσταση -εφό-σον είναι εφικτή- θα μπορούσε να είναι η καταλληλότερη προσέγγιση. Τέλος, θα πρέπει πάντα να θυμόμαστε ότι η υψηλή κλίση πίεσης μιας χειρουργικής βαλβίδος μπορεί να οφείλεται σε αναντιστοιχία βαλβίδος-ασθενούς και όχι σε εκφύλιση της βιοπρόθεσης (αυτή η κλίση πίεσης μπορεί να υπάρχει από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα).32

Μια άλλη ομάδα ασθενών που θα πρέπει προσεκτικά να ανγνωρίζονται είναι αυτοί με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδος που οφείλεται σε σημαντική παραβαλβιδική δι-αφυγή. Στην πολυεθνική V-i-V καταγραφή, είχαν παρατη-ρηθεί σημαντικά περισσότερες παραβαλβιδικές διαφυγές σε τέτοιους ασθενείς.12 Μια πιθανή εξήγηση για αυτό είναι η λανθασμένη επιλογή θεραπείας.12 Η λεπτομερής προεγ-χειρητική μελέτη, κατευθυνόμενη από απεικόνιση με πολ-λαπλές τεχνικές, συμπεριλαμβανομένου της πολυτομικής αξονικής τομογραφίας και του διοισοφαγείου υπερήχου παίζει σημαντικό ρόλο. Πράγματι, η διαδερμική σύγκλειση παραβαλβιδικής ανεπάρκειας με ειδικές συσκευές είναι εφικτή, φυσικά απαιτητική τεχνικά, για βιοπροθέσεις που εμφυτεύτηκαν χειρουργικά ή διακαθετηριακά.33-35

Είδική μέριμνα πρέπει να αποδοθεί σε περιστατικά που προϋπάρχει και μιτροειδική πρόθεση. Αυτός ο πληθυσμός είχε αποκλειστεί από τις μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες οπότε υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα. Σε μια βιβλιογραφι-κή ανασκόπηση από την ομάδα μας που δημοσιεύτηκε το 2014 είχαν περιγραφεί 27 περιστατικά TAVI με τέτοια πε-ρίπτωση.36 Μάλιστα, 2 από αυτά τα περιστατικά ήταν V-i-V (TAVI σε SAVR σε ασθενή με προυπάρχουσα μιτροειδική πρόθεση). Ο κανόνας του V-i-V παραμένει ο ίδιος: εξατο-μίκευση και ενδελεχής προεγχειρητικός έλεγχος και προ-γραμματισμός με σκοπό να αποφύγουμε την επαφή του κατώτερου μέρους της εμφυτευμένης αορτικής βαλβίδας με την προυπάρχουσα μιτροειδική συσκευή.

Η βέλτιστη αντιαιμοπεταλιακή και αντιπηκτική θεραπεία σε TAVI ασθενείς ήταν εξαρχής ένα θέμα συζήτησης.37-39 Συνεπώς μια τόσο μοναδική και ετερογενής ομάδα ασθε-νών όπως οι V-i-V, θα ενίσχυε τη διαμάχη. Πράγματι, ανα-μένεται μια σχετική στάση αίματος μέσα στη σύμπλοκη

τελική βιοπροσθετική δομή, επομένως η ανάγκη για αντι-πηκτική αγωγή θα ήταν λογική.31 Υπό το πρίσμα των πρό-σφατων κατευθυντήριων οδηγιών (2017) ACC/AHA σχε-τικά με τη διαχείριση ασθενών με βαλβιδοπάθειες, που προτείνουν αντιπηκτική θεραπεία στο πρώτο μετά TAVI τρίμηνο (Class: IIb; LoE: NR),40 η απάντηση για τους V-i-V ασθενείς θα ήταν πιο ξεκάθαρη. Επιπλέον, η διάρκεια της θεραπείας θα ήταν ένας επιπλέον γόρδιος δεσμός.

Μελλοντικοί ΠροβληματισμοίΟ Greason KL σχολίασε πρόσφατα ότι οι V-i-V επεμβάσεις είχαν εγκριθεί από τον οργανισμό τροφίμων και φαρμά-κων (FDA) πριν να υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις μέσα από in-vitro και/ή in-vivo trials μελέτες, επιδεικνύοντας μια παύση στην έρευνα σε αυτόν τον τομέα.41 Αυτό το ζήτημα συζητήθηκε από τον οργανισμό τροφίμων και φαρμάκων σε ένα άρθρο για μελέτες σχετικές με ιατρικες συσκευές, που δημοσιεύτηκε στο New England Journal of Medicine.42 Είναι ενδιαφέρον ότι οι διακαθετηριακές βαλβιδικές θερα-πείες παρουσιάζονται σαν ένα παράδειγμα ορόσημο της γρήγορης ανάπτυξης των επίσημων ενδείξεων βασιζόμε-νων σε αληθινά δεδομένα πριν τη δημοσίευση επίσημων μελετών.42

Είναι εντυπωσιακό ότι η περίπτωση της εξέλιξης των V-i-V σκιαγραφεί ένα πεδίο όπου οι κλινικές ανάγκες (και σε κάποιες περιπτώσεις η επιθυμία του ασθενούς) όχι μόνο φτάνουν στα όρια τη διαθέσιμη τεχνολογία, αλλά αλλη-λεπιδρούν ενεργά με το μέλλον. Όπως παρουσιάστηκε στο παρόν άρθρο ανασκόπησης, υπάρχουν πολλά εκκρε-μή ζητήματα που επαναπροσδιορίζονται αυτή τη στιγμή μέσα από μαθήματα της καθημερινής ζωής, ενώ επιπλέ-ον απαιτείται η αξιολόγηση δεδομένων από μακροχρόνια παρακολούθηση των V-i-V ασθενών. Παρόλαυτά, παρου-σιάζεται μία σαφής τάση να τοποθετούνται χειρουργικά βιολογικές βαλβίδες (έναντι μηχανικών) σε μικρότερες ηλικίες (στις οποίες θα έπρεπε να ληφθεί υπόψη η φθορά της συσκευής με την πάροδο των ετών).43 Αυτό υποδεινύει την απαίτηση και τη βεβαιότητα ότι η βιοτεχνολογία θα πα-ράσχει σύντομα στην κοινότητα τις απαιτούμενες λύσεις. Όπως θα σημείωνε και ο Albert Einstein “I never think of the future - it comes soon enough”.

Βιβλιογραφία1. Vavuranakis M, Vrachatis DA, Tousoulis D. Bioengineering,

Clinical and Therapeutical Trends in Transcatheter Aortic Valve Implantation. Curr Pharm Des 2016; 22:1851-1852.

2. Vavuranakis M, Voudris V, Vrachatis DA et al. Transcatheter aortic valve implantation, patient selection process and procedure: two centres’ experience of the intervention



without general anaesthesia. Hellenic J Cardiol 2010; 51:492-500.

3. Vavuranakis M, Vrachatis DA, Siasos G et al. Managing complications in transcatheter aortic valve implantation. Hellenic J Cardiol 2015; 56 Suppl A:20-30.

4. Vavuranakis M, Vrachatis DA, Filis K, Stefanadis C. Trans-catheter aortic-valve implantation by the subclavian approach complicated with vessel dissection and transient left-arm paralysis. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39:127-129.

5. Vavuranakis M, Vrachatis DA, Toutouzas K et al. Successful percutaneous aortic valve implantation via a stenotic left subclavian artery access. Heart Vessels 2010; 25:359-362.

6. Vavouranakis M, Vrachatis DA, Toutouzas KP et al. “Bail out” procedures for malpositioning of aortic valve prosthesis (CoreValve). Int J Cardiol 2010; 145:154-155.

7. Vavuranakis M, Vrachatis D, Stefanadis C. CoreValve aortic bioprosthesis: repositioning techniques. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3:565; author reply 565-566.

8. Vavuranakis M, Kariori M, Vrachatis D et al. “Balloon withdrawal technique” to correct prosthesis malposition and treat paravalvular aortic regurgitation during TAVI. J Invasive Cardiol 2013; 25:196-197.

9. Wenaweser P, Buellesfeld L, Gerckens U, Grube E. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic regurgitation in degenerated bioprosthesis: the first valve in valve procedure using the Corevalve Revalving system. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70:760-764.

10. Ruiz CE, Laborde JC, Condado JF et al. First percutaneous transcatheter aortic valve-in-valve implant with three year follow-up. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 72:143-148.

11. Landes U, Barsheshet A, Finkelstein A et al. Temporal trends in transcatheter aortic valve implantation, 2008-2014: patient characteristics, procedural issues, and clinical outcome. Clin Cardiol 2017; 40:82-88.

12. Dvir D, Webb JG, Bleiziffer S et al. Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA 2014; 312:162-170.

13. Chen HL, Liu K. Clinical outcomes for transcatheter valve-in-valve in treating surgical bioprosthetic dysfunction: A meta-analysis. Int J Cardiol 2016; 212:138-141.

14. Webb JG, Mack MJ, White JM et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation Within Degenerated Aortic Surgical Bioprostheses: PARTNER 2 Valve-in-Valve Registry. J Am Coll Cardiol 2017; 69:2253-2262.

15. Leon MB, Smith CR, Mack M et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363:1597-1607.

16. Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011; 364:2187-2198.

17. Popma JJ, Adams DH, Reardon MJ et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J Am Coll Cardiol 2014; 63:1972-1981.

18. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med 2014; 370:1790-1798.

19. Witkowski A, Jastrzebski J, Dabrowski M, Chmielak Z. Second transcatheter aortic valve implantation for treatment of suboptimal function of previously implanted

prosthesis: review of the literature. J Interv Cardiol 2014; 27:300-307.

20. Makkar RR, Jilaihawi H, Chakravarty T et al. Determinants and outcomes of acute transcatheter valve-in-valve therapy or embolization: a study of multiple valve implants in the U.S. PARTNER trial (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve Trial Edwards SAPIEN Transcatheter Heart Valve). J Am Coll Cardiol 2013; 62:418-430.

21. Kaneko H, Hoelschermann F, Tambor G et al. Rescue Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement for Pure Aortic Regurgitation. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10:e23-e24.

22. Bagur R, Dumont E, Doyle D et al. Transcatheter aortic valve-in-valve-in-valve implantation for a failed xenograft. Ann Thorac Surg 2012; 93:647-650.

23. Nuis RJ, Benitez LM, Nader CA et al. Valve-in-valve-in-valve transcatheter aortic valve implantation to treat a degenerated surgical bioprosthesis in a subaortic position. Tex Heart Inst J 2013; 40:323-325.

24. Hollander KN, Montealegre-Gallegos M, Mahmood F. Valve-in-valve-in homograft: A case of a repeat transcatheter aortic valve replacement in a patient with an aortic homograft. Ann Card Anaesth 2016; 19:737-739.

25. Leung Wai Sang S, Giri J, Vallabhajosyula P. Transfemoral transcatheter valve-in-valve-in-valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152:622-623.

26. Dvir D. Treatment of Small Surgical Valves: Clinical Considerations for Achieving Optimal Results in Valve-in-Valve Procedures. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8:2034-2036.

27. Martin C, Sun W. Transcatheter Valve Underexpansion Limits Leaflet Durability: Implications for Valve-in-Valve Procedures. Ann Biomed Eng 2017; 45:394-404.

28. Vavuranakis M, Lavda M, Vrachatis D et al. Impact of balloon aortic valvuloplasty on transcatheter aortic valve implantation with self-expandable valve. J Cardiol 2017; 69:245-252.

29. Maggio S, Gambaro A, Scarsini R, Ribichini F. Preventive left main and right coronary artery stenting to avoid coronary ostia occlusion in high-risk stentless valve-in-valve transcatheter aortic valve implantation. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2017.

30. Pibarot P, Dumesnil JG. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart 2006; 92:1022-1029.

31. Tseng EE. When valve-in-valve implantation is not sufficient: Bioprosthetic Russian dolls. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152:624-625.

32. Webb JG, Dvir D. Transcatheter aortic valve replacement for bioprosthetic aortic valve failure: the valve-in-valve procedure. Circulation 2013; 127:2542-2550.

33. Cruz-Gonzalez I, Rama-Merchan JC, Rodriguez-Collado J et al. Transcatheter closure of paravalvular leaks: state of the art. Neth Heart J 2017; 25:116-124.

34. Vavuranakis M, Vrachatis DA, Tousoulis D. Percutaneous paravalvular leak closure after TAVI: a demanding approach. Catheter Cardiovasc Interv 2015; 85:1104-1105.

35. Rihal CS, Sorajja P, Booker JD et al. Principles of percutaneous paravalvular leak closure. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5:121-130.

36. Vavuranakis M, Vrachatis DA, Kariori MG et al. TAVI in the case of preexisting mitral prosthesis: tips & tricks and



literature review. J Invasive Cardiol 2014; 26:609-613.37. Vavuranakis M, Siasos G, Zografos T et al. Dual or Single

Antiplatelet Therapy After Transcatheter Aortic Valve Implantation? A Systematic Review and Meta-Analysis. Curr Pharm Des 2016; 22:4596-4603.

38. Magkoutis NA, Fradi S, Azmoun A et al. Antiplatelet Therapy in TAVI: Current Clinical Practice and Recommendations. Curr Pharm Des 2016; 22:1888-1895.

39. Vavuranakis M, Kolokathis AM, Vrachatis DA et al. Atrial Fibrillation During or After TAVI: Incidence, Implications and Therapeutical Considerations. Curr Pharm Des 2016; 22:1896-1903.

40. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017.

41. Greason KL. Transcatheter aortic valve-in-valve insertion: That train has sailed. J Thorac Cardiovasc Surg 2017; 153:264-265.

42. Faris O, Shuren J. An FDA Viewpoint on Unique Considerations for Medical-Device Clinical Trials. N Engl J Med 2017; 376:1350-1357.

43. Isaacs AJ, Shuhaiber J, Salemi A et al. National trends in utilization and in-hospital outcomes of mechanical versus bioprosthetic aortic valve replacements. J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 149:1262-1269 e1263.



Η δίπτυχη αορτική βαλβίδα (ΔΑΒ) είναι από τις συνηθέστερες συγγενείς καρδιοπάθειες και παρατηρείται σε 1-2% του πληθυσμού.1 Έως και 50% των περιπτώσεων, δύναται η ΔΑΒ να συνυπάρχει και με άλλες συγγενείς καρδιο-

πάθειες, όπως στένωση του ισθμού της αορτής, ανοικτό βοτάλειο πόρο, μεσοκοιλιακή επικοινωνία και υπερβαλβι-δική αορτική στένωση. Παράλληλα, σε ασθενείς με ΔΑΒ η επίπτωση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας ανευρί-σκεται έως και σε 65% των περιπτώσεων.2 Το παράδοξο με τη ΔΑΒ είναι το γεγονός ότι παραμένει ασυμπτωματική έως τη μέση ηλικία, οπότε και εμφανίζονται τα συμπτώ-ματα, κρίνοντας επιτακτική την ανάγκη για αντιμετώπιση της πάθησης. H διακαθετηριακή εμφύτευση της αορτικής βαλβίδας (TAVI) αποτελεί τη μέθοδο εκλογής πλέον σε συμπτωματικούς ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλ-βίδας οι οποίοι είναι απαγορευτικού, υψηλού ή μετρίου χειρουργικού κινδύνου.3,4 Ήδη οι συσκευές που έχουμε στη διάθεσή μας έχουν αυξηθεί, τα βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, ενώ η ίδια η επέμβαση της TAVI γίνεται διαρκώς λιγότερο επεμ-βατική.5-7

Παρότι, η χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας παραμένει η θεραπεία εκλογής της ΔΑΒ, η διακαθετηρια-κή εμφύτευση της αορτικής βαλβίδας (TAVI) δύναται να χρησιμοποιηθεί στους ασθενείς οι οποίοι δεν είναι κατάλ-ληλοι για την πρώτη μέθοδο.

Ανατομία της ΔΑΒΜε την αναβάθμιση των απεικονιστικών μεθόδων η γνώση γύρω από τη λεπτομερή ανατομία της αορτικής βαλβίδας έχει αυξηθεί, ενώ διάφορα συστήματα ταξινόμησης χρη-σιμοποιούνται για την κατηγοριοποίηση της ΔΑΒ. Το πιο διαδεδομένο σύστημα ταξινόμησης έχει περιγραφεί από τους Sievers και συν, όπου γίνεται κατηγοριοποίηση με

βάση του αριθμού των ραφών, τη θέση των γλωχίνων ή ραφών και της λειτουργικότητας της βαλβίδας.8 Η τύπου 0 έχει δύο συμμετρικές γλωχίνες χωρίς ραφή. Η τύπου Ι έχει μια ραφή, ενώ η τύπου ΙΙ έχει δύο ραφές. Σε μια πρόσφατη μελέτη σε ασθενείς με ΔΑΒ οι Jilaihawi και συν προτείνουν μια κατηγοριοποίηση των ασθενών αυτών οι οποίοι υποβάλλονται σε TAVI, όπως αυτή καταγράφεται με τη χρήση της αξονικής τομογραφίας.9 Η κατηγοριοποίηση γίνεται με βάση τη μορφολογία και τον προσανατολισμό των γλωχίνων.

Δίπτυχη αορτική βαλβίδα και TAVI

Μολονότι οι ασθενείς με ΔΑΒ είχαν αποκλειστεί από τις μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες μελέτες για TAVI, η ΔΑΒ θεωρείται ως μερική αντένδειξη για τη διενέργεια της TAVI. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στους ασθενείς με ΔΑΒ κατά το σχεδιασμό της επέμβασης, διότι η ΔΑΒ χα-ρακτηρίζεται από κάποια βασικά γνωρίσματα.10 Ο δακτύ-λιος της βαλβίδας είναι μεγαλύτερος και περισσότερο ελλιπτοειδής σε σχέση με την τρίπτυχη βαλβίδα, οπότε η ανάγκη για μεγαλύτερα μεγέθη των διακαθετηριακών βαλβίδων κρίνεται επιτακτική. Επίσης, καθώς η ασβεστο-ποίηση της βαλβίδας είναι εντονότερη και ασύμμετρη, υπάρχει μεγαλύτερος βαθμός δυσκολίας κατά την εμφύ-τευση της προσθετικής βαλβίδας, ενώ η παρουσία παρα-βαλβιδικής διαφυγής μετά την επέμβαση δύναται να έχει αρνητικές συνέπειες για την πρόγνωση του ασθενούς. Επιπλέον, οι ασθενείς με ΔΑΒ συνήθως έχουν και κάποια άλλη αορτοπάθεια η οποία πέραν της ανάγκης για πιθανή επιδιόρθωση τη στιγμή του χειρουργείου, υπάρχει και η πιθανότητα τραυματισμού της αορτής κατά τη μετακίνηση των καθετήρων με αρνητικές συνέπειες για τον ασθενή.

Διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας σε δίπτυχη αορτική βαλβίδα. Η εμπειρία ενός ΚέντρουΚ. ΤΟΎΤΟΎΖΑΣ, Κ. ΣΤΑΘΟΓΊΑΝΝΗΣ, Γ. ΛΑΤΣΊΟΣ, Α. ΣΎΝΕΤΟΣ, Μ. ΔΡΑΚΟΠΟΎΛΟΎ, Δ. ΤΟΎΣΟΎΛΗΣ

1η Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθηνών, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών

Διεύθυνση Επικοινωνίας: Κωνσταντίνος ΤούτουζαςΚαραολή και Δημητρίου 24, 15562, Χολαργός | Tηλ.: +30 210 6510860 | E-mail: [email protected]

Άρθρο Σύνταξης | TAVI: Δίπτυχη Αορτική Βαλβίδα


Προ-εγχειρητικός έλεγχοςΠαρόλο που δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν τις υπάρχουσες βαλβίδες, τα διαθέσιμα δεδομένα δίνουν τη δυνατότητα για την εξαγωγή ασφα-λών συμπερασμάτων.11 Η ιδιαιτερότητα που παρουσιάζει η ανατομία των ασθενών με ΔΑΒ είναι σημαντική και πρέπει να ληφθεί υπόψιν κατά τη διακαθετηριακή εμφύτευση. Οι παχιές γλωχίνες, η διατεταμένη αορτική ρίζα και ανιούσα αορτή και η σημαντική – πολλές φορές – ανεπάρκεια της βαλβίδας, καθιστούν δύσκολη την επέμβαση.12 Ο έλεγχος των ασθενών με ΔΑΒ είναι ακριβώς όπως και για τους ασθενείς με τρίπτυχη αορτική βαλβίδα. Η χρήση της πο-λυτομικής αξονικής τομογραφίας (MDCT) είναι αναγκαία ώστε να γίνει αντικειμενική μέτρηση των διαστάσεων της αορτικής βαλβίδας και των λοιπών δομών, με σκοπό την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας ρήξης του αορτικού δακτυλίου και της παραβαλβιδικής διαφυγής, καθότι η MDCT έχει καλύτερη διακριτική ικανότητα από το τρισδιά-στατο διοισοφαγικό υπερηχογράφημα (Εικόνα 1).13-16

Επιλογή βαλβίδας και επέμβασηΥπάρχουν αρκετά πλέον δεδομένα με τη χρήση των δι-ακαθετηριακών βαλβίδων στους ασθενείς με ΔΑΒ, τα οποία παρέχουν σημαντικά συμπεράσματα όσον αφορά τη TAVI σε αυτούς τους ασθενείς. Πιο συγκεκριμένα, η ελ-λιπτοειδής ανατομία των ασθενών με ΔΑΒ δε φάνηκε να επηρεάζει σημαντικά το αποτέλεσμα της εμφύτευσης ούτε και με την τοποθέτηση της πρώτης γενιάς CoreValve, η οποία τοποθετείται άνωθεν του δακτυλίου (supra-annular), κατά την οποία η μη συμμετρική έκπτυξή της δεν επηρέ-ασε δυσμενώς τις αιμοδυναμικές παραμέτρους μετά την επέμβαση.17,18

Η Bicuspid AS TAVR registry είναι από τις μεγαλύτερες καταγραφές για TAVI σε ασθενείς με ΔΑΒ η οποία περι-λαμβάνει τις βαλβίδες που εμφυτεύονται συχνότερα πα-γκοσμίως (Sapien XT/3, CoreValve/Evolut R, Lotus).19 Με βάση τα στοιχεία που αποκομίζουμε από τη συγκεκριμένη καταγραφή, δεν υπάρχουν διαφορές στη θνησιμότητα μετά από TAVI σε ασθενείς με δίπτυχη ή τρίπτυχη αορτι-κή βαλβίδα, ενώ όσοι ασθενείς με ΔΑΒ έλαβαν πρώτης γενιάς βαλβίδες TAVI είχαν περισσότερες επιπλοκές κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Πιο συγκεκριμένα, η Sapien XΤ είχε σχετιστεί με αυξημένες πιθανότητες ρήξης της αορτικής ρίζας, ενώ η χρήση της CoreValve σχετίστηκε με αυξημένη επίπτωση μετρίου/σοβαρού βαθμού παραβαλ-βιδικής ανεπάρκειας.Η δυνατότητα επανατοποθέτησης και η ελαχιστοποίηση της παραβαλβιδικής διαφυγής θεωρούνται ως βασικά χαρακτηριστικά για τη βαλβίδα στην TAVI με ασθενείς με ΔΑΒ.20 Η δυνατότητα επανατοποθέτησης επιτρέπει τον

έλεγχο της θέσης της βαλβίδας τη στιγμή της επέμβασης και τυχόν διόρθωσή της, ώστε να επιτευχθεί η βέλτιστη θέση της βιοπροσθετικής βαλβίδας. Επίσης, οι νεότερης γενιάς βαλβίδες σχεδιάστηκαν με τέτοιο τρόπο ώστε να μειωθούν περισσότερο οι πιθανές επιπλοκές μετά την TAVI. Για παράδειγμα, η επιπλέον επένδυση (‘φούστα’) στο χώρο εξόδου που τοποθετήθηκε στις νέες Sapien 3 και Evolut R/PRO (Εικόνα 2), στοχεύουν στην περαιτέρω μείωση της παραβαλβιδικής ανεπάρκειας, μιας εκ των βασικών ανεπιθύμητων επιπλοκών μετά από TAVI η οποία σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα μεσοπρόθεσμα.21 Επίσης, η χρήση προδιάτασης κατά την TAVI δεν έχει απο-σαφηνιστεί ακόμα και ήδη τρέχουν μελέτες οι οποίες θα παρέχουν σαφείς κατευθύνσεις όσον αφορά τη συγκεκρι-μένη μέθοδο.22

Η επέμβαση απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή καθώς ενέχει προκλήσεις. Την τελική απόφαση για επιλογή της βαλβί-δας θα πάρει η Ομάδα Καρδιάς η οποία θα λάβει υπόψιν τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και της εμπειρίας των χειριστών. Συνήθως προτιμάται να γίνει υψηλή εμφύτευ-ση με όσο το δυνατόν λιγότερη επαφή στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας, με σκοπό την αποφυγή εμφάνισης νέων διαταραχών αγωγής και υψηλού βαθμού παραβαλ-βιδικής ανεπάρκειας (Εικόνα 3). Επίσης, ταχεία βηματο-


Εικόνα 1. Αξονική πολυτομική τομογραφία ασθενούς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα, με παρουσία τουλάχιστον μετρίου βαθμού ασβεστοποίησης (ημι-ποσοτική μέτρηση) του αορτικού δακτυλίου (α) και των κόλπων του Valsalva (β).

α β

Εικόνα 2. Διαδερμικές βαλβίδες νέας γενιάς CoreValve Evolut R (Medtronic) και Sapien 3 (Edwards Lifesciences), στις οποίες η επιπλέον προσθήκη καλύμματος – ‘φούστας’ στοχεύει στην περαιτέρω μείωση της παραβαλβιδικής ανεπάρκειας μετά την επέμβαση.


δότηση (~100-120 σφ/λεπτό) διενεργείται για σταθεροποί-ηση της προσθετικής βαλβίδας κατά την εμφύτευση, ώστε να αποφευχθεί πιθανή μετακίνησή της. Η διενέργεια μετα-διάτασης αποσκοπεί συνήθως στη μείωση της παραβαλ-βιδικής ανεπάρκειας, εφ’όσον δεν κριθεί ικανοποιητική η θέση της βαλβίδας.

Εικόνα 3. Διαδερμικές επεμβάσεις TAVI με νέας γενιάς Evolut R βαλβίδα σε ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα (προ και μετά εμφύτευσης της βαλβίδας) από το Κέντρο μας. Από την αορτογραφία γίνεται εμφανής η ανατομία της δίπτυχης αορτικής βαλβίδας σε σχέση με την τρίπτυχη. Η εμφύτευση της βιοπροσθετικής βαλβίδας σε ιδανική θέση (optimal position) κατά την επέμβαση είναι πολύ σημαντική καθώς θα εξαρτηθεί από αυτήν η εμφάνιση επιπλοκών (παραβαλβιδική ανεπάρκεια, διαταραχές αγωγιμότητας, ρήξη αορτής κα.).

Προ TAVI Μετά TAVI

Ασθενής 1

Ασθενής 2

Ασθενής 3

Η εμπειρία μαςΚαθώς δεν υπάρχει μια ενιαία καταγραφή των περιστα-τικών TAVI στην Ελλάδα, παραθέτουμε την εμπειρία που έχουμε αποκτήσει από το Κέντρο μας για TAVI σε ασθε-νείς με ΔΑΒ.

Στη βάση δεδομένων μας έχουμε συνολικά 17 ασθε-νείς με ΔΑΒ, παρόλα αυτά πρέπει να τονιστεί ότι η διά-γνωση της ΔΑΒ για τους πρώτους ασθενείς χρονικά έγινε κατά τα αρχικά στάδια της TAVI, όταν η χρήση της MDCT δεν είχε καθιερωθεί και οι μετρήσεις στηρίζονταν σε στε-

φανιογραφία/αορτογραφία και υπερηχογράφημα, οπότε δεν υπάρχει μεγάλος βαθμός βεβαιότητας της ύπαρξης ή μη δίπτυχης αορτικής βαλβίδας. Οι 9 από τους ασθε-νείς ήταν γυναίκες, με μέση ηλικία τα 80±6 έτη. Όλοι οι ασθενείς είχαν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας κατά NYHA III, ενώ η μέση κλίση πίεσης ήταν 53±17mmHg και το αορτικό στόμιο ήταν 0.44±0.45 cm2 (με βάση το ΤΤΕ). Οι πρώτοι 14 ασθενείς έλαβαν τη Medtronic CoreValve και οι υπόλοιποι 3 τη Medtronic Evolut. Το ποσοστό επιτυχούς εμφύτευσης ήταν 88% και η μέση κλίση πίεσης μετά την επέμβαση ήταν 10±7mmHg. Οι περισσότεροι ασθενείς μετά την επέμβαση είχαν καθόλου/μικρή παραβαλβιδική ανεπάρκεια, εκτός από 2 που είχαν μετρίου βαθμού παρα-βαλβιδική ανεπάρκεια. Σε 5 ασθενείς εμφυτεύθηκε νέος βηματοδότης μετά την TAVI, λόγω εμφάνισης πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού. Η θνητότητα στις 30 ημέ-ρες ήταν 17%, οφειλόμενη στο θάνατο 3 ασθενών (αγγει-ακό εγκεφαλικό σε 2 άρρενες ασθενείς με log Euroscore 33% και 65% αντίστοιχα και ρήξη του ελεύθερου κοιλια-κού τοιχώματος στην τρίτη ασθενή). Στον 1 χρόνο, όλοι οι υπόλοιποι ασθενείς ήταν σταθεροί, με συμπτώματα καρ-διακής ανεπάρκειας NYHA I/II.

Μελλοντικές προοπτικέςΜε βάση τα υπάρχοντα δεδομένα η TAVI σε ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα είναι εφικτή και ασφαλής. Καθώς η εμπειρία με τη χρήση της TAVI διαρκώς θα με-γαλώνει και ολοένα νεότεροι ασθενείς οι οποίοι έχουν λι-γότερες συν-νοσηρότητες και κρίνονται χαμηλού χειρουρ-γικού κινδύνου θα αντιμετωπίζονται με αυτήν, κρίνεται αναγκαίο να σχεδιαστούν κατάλληλες μελέτες οι οποίες θα περιλαμβάνουν ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα, ώστε να αποσαφηνιστούν τα πιθανά οφέλη της μεθόδου σε αυτούς τους ασθενείς. Οι νέας γενιάς βαλβίδες με τη λιγότερη παραβαλβιδική ανεπάρκεια και το υψηλό ποσο-στό επιτυχούς εμφύτευσης είναι πολλά υποσχόμενες και αναμένονται τα μακροχρόνια αποτελέσματα τα οποία θα παρέχουν μια σαφή εικόνα για την αποτελεσματικότητα και την ανθεκτικότητά τους σε αυτούς τους ασθενείς. Επίσης, η δυνατότητα ελέγχου και υπολογισμού νέων βιο-δεικτών, όπως τα micrornas και η γαλεκτίνη θα παρέχουν επιπλέον πληροφορίες όσον αφορά την ορθότερη επιλο-γή ασθενών για διακαθετηριακή παρέμβαση.23 Επιπλέον, η δημιουργία ενός δείκτη εκτίμησης του επεμβατικού κιν-δύνου ο οποίος θα είναι συγκεκριμένος για τη διακαθε-τηριακή επέμβαση και θα περιλαμβάνει όλους εκείνους τους παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι με τα τωρινά score εκτίμησης δεν περιλαμβάνονται, αποτελεί προς το παρόν αντικείμενο προς έρευνα.24

Άρθρο Σύνταξης | TAVI: Δίπτυχη Αορτική Βαλβίδα


ΕπίλογοςΗ επιλογή της διακαθετηριακής εμφύτευσης σε ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα και στένωση παραμένει μια δύσκολη απόφαση για την Ομάδα Καρδιάς η οποία πρέπει να συνυπολογίσει και άλλες παραμέτρους όπως τη πιθανή συνοδό αορτοπάθεια, το νεαρό της ηλικίας των ασθενών και τα μέχρι στιγμής ελλιπή μακροχρόνια δεδομένα για αυτή τη μέθοδο. Παρόλα αυτά, αναμένονται τα αποτελέ-σματα από ένα πλήθος μελετών οι οποίες θα αποσαφηνί-σουν τη χρησιμότητα και την ασφάλεια της TAVI σε αυτούς τους ασθενείς.

Βιβλιογραφία1. Braverman AC, Guven H, Beardslee MA, Makan M,

Kates AM, Moon MR. The bicuspid aortic valve. Current problems in cardiology 2005;30:470-522.

2. Roberts WC, Vowels TJ, Ko JM. Natural history of adults with congenitally malformed aortic valves (unicuspid or bicuspid). Medicine 2012;91:287-308.

3. Leon MB, Smith CR, Mack M et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597-607.

4. Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011;364:2187-98.

5. Toutouzas KP, Stathogiannis KE, Latsios GS, Synetos AG, Stefanadis CI. Recent valves used for transluminal implantation in patients with aortic valve stenosis. Recent Pat Cardiovasc Drug Discov 2012;7:206-15.

6. Spargias K, Toutouzas K, Chrissoheris M et al. The Athens TAVR Registry of newer generation transfemoral aortic valves: 30-day outcomes. Hellenic J Cardiol 2013;54:18-24.

7. Toutouzas K, Synetos A, Latsios G et al. The requirement of extracorporeal circulation system for transluminal aortic valve replacement: Do we really need it in the catheterization laboratory? Catheter Cardiovasc Interv 2015.

8. Sievers HH, Schmidtke C. A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 2007;133:1226-33.

9. Jilaihawi H, Chen M, Webb J et al. A Bicuspid Aortic Valve Imaging Classification for the TAVR Era. JACC Cardiovasc Imaging 2016;9:1145-1158.

10. Xie X, Shi X, Xun X, Rao L. Efficacy and Safety of Transcatheter Aortic Valve Implantation for Bicuspid Aortic Valves: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of thoracic and cardiovascular surgery : official journal of the Association of Thoracic and Cardiovascular Surgeons of Asia 2016;22:203-15.

11. Yoon SH, Lefevre T, Ahn JM et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement With Early- and New-Generation Devices in Bicuspid Aortic Valve Stenosis. Journal of the

American College of Cardiology 2016;68:1195-205.12. Napodano M, Tarantini G, Ramondo A. Is it reasonable

to treat all calcified stenotic valves with a valve stent? Probably yes if we get a full stent expansion. Journal of the American College of Cardiology 2009;53:219; author reply 219-20.

13. Willson AB, Webb JG, Labounty TM et al. 3-dimensional aortic annular assessment by multidetector computed tomography predicts moderate or severe paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: a multicenter retrospective analysis. Journal of the American College of Cardiology 2012;59:1287-94.

14. Hayashida K, Bouvier E, Lefevre T et al. Transcatheter aortic valve implantation for patients with severe bicuspid aortic valve stenosis. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:284-91.

15. Latsios G, Spyridopoulos TN, Toutouzas K et al. Multi-slice CT (MSCT) imaging in pre-trans catheter aortic valve implantation (TAVI) screening. How to perform and how to interpret. Hellenic J Cardiol 2017.

16. Tanaka R, Yoshioka K, Niinuma H, Ohsawa S, Okabayashi H, Ehara S. Diagnostic value of cardiac CT in the evaluation of bicuspid aortic stenosis: comparison with echocardiography and operative findings. AJR Am J Roentgenol 2010;195:895-9.

17. Himbert D, Pontnau F, Messika-Zeitoun D et al. Feasibility and outcomes of transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with stenotic bicuspid aortic valves. Am J Cardiol 2012;110:877-83.

18. Stathogiannis K, Synetos A, Toutouzas K et al. Medtronic CoreValve: Achieving Optimal Outcomes. Hellenic J Cardiol 2015;56 Suppl A:4-8.

19. Yoon SH, Bleiziffer S, De Backer O et al. Outcomes in Transcatheter Aortic Valve Replacement for Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valve Stenosis. Journal of the American College of Cardiology 2017;69:2579-2589.

20. Kochman J, Rymuza B, Huczek Z. Transcatheter aortic valve replacement in bicuspid aortic valve disease. Curr Opin Cardiol 2015;30:594-602.

21. Kodali SK, Williams MR, Smith CR et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 2012;366:1686-95.

22. Toutouzas K, Latsios G, Stathogiannis K et al. One-year outcomes after direct transcatheter aortic valve implantation with a self-expanding bioprosthesis. A two-center international experience. Int J Cardiol 2016;202:631-5.

23. Toutouzas K, Stathogiannis K, Latsios G et al. Biomarkers in aortic valve stenosis and their clinical significance in transcatheter aortic valve implantation. Curr Med Chem 2017.

24. Toutouzas K, Stefanadis C. Prediction models in transcatheter aortic valve implantation: solid data or prophecies of Pythia? Cardiology 2013;126:12-4.



m ετά από επιτυχή διακαθετηριακή αντικατά-σταση αορτικής βαλβίδας (TAVR), η χορή-γηση αντιθρομβωτικής αγωγής έχει θέση στην πρόληψη αγγειακών εγκεφαλικών (AEE) και άλλων θρομβωτικών επεισοδίων.

Ωστόσο, η βέλτιστη αντιθρομβωτική στρατηγική δεν είναι γνωστή. Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (DAPT) φαίνε-ται να είναι μία λογική επιλογή καθώς η TAVR πραγματο-ποιείται με την εμφύτευση ενός stent στην αορτή. Η χρή-ση απλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (SAPT) με ή χωρίς αντιπηκτικό για το πρώτο διάστημα, επίσης είναι εύλογη, αφού οι βιοπροσθετικές βαλβίδες της TAVR ομοιάζουν με αυτές που χρησιμοποιούνται στις κλασικές χειρουργι-κές επεμβάσεις. Επίσης πρέπει να συνυπολογιστεί ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε TAVR αποτελούν έναν ιδι-αίτερο πληθυσμό με συννοσηρότητες (στεφανιαία νόσο, περιφερική αρτηριοπάθεια, κολπική μαρμαρυγή) που συ-χνά επιβάλλουν συγκεκριμένες αντιθρομβωτικές στρατη-γικές. Στην προσπάθεια να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος θρομβωτικών επιπλοκών από ένα τόσο ευρύ φάσμα αιτί-ων, συχνά χρησιμοποιούνται διάφοροι συνδυασμοί αντι-θρομβωτικών φαρμάκων μετά από TAVR. Κάτι τέτοιο, βέ-βαια, μπορεί να αυξήσει τις αιμορραγικές επιπλοκές σε μη αποδεκτά επίπεδα. Κατά συνέπεια, η επιλογή της κατάλ-ληλης αντιθρομβωτικής στρατηγικής πρέπει να σταθμιστεί προσεκτικά. Στην ανασκόπηση που ακολουθεί συνοψίζο-νται τα δεδομένα που γνωρίζουμε, αυτά που έχουν ήδη ενσωματωθεί στις κατευθυντήριες οδηγίες αλλά και οι εν εξελίξει μελέτες επί του θέματος.

AEE και εμβολικές επιπλοκές μετά από επιτυχή TAVR

Οι δύο επιπλοκές που φοβόμαστε περισσότερο μετά από επεμβάσεις TAVR είναι το εμβολικό επεισόδιο και η αιμορ-

ραγία. Η μεν πρώτη μπορεί να προληφθεί ή δε δεύτερη ενδεχομένως να προκληθεί, από την αντιθρομβωτική στρατηγική που θα επιλεγεί. Σε άρθρα ανασκόπησης που συνοψίζουν τη συχνότητα εμφάνισης ΑΕΕ, στις μεγάλες καταγραφές TAVR και τις αντίστοιχες μελέτες, εκτιμάται ότι ΑΕΕ παρουσιάζεται σε ποσοστό 1,2-7,2% των ασθε-νών στις 30 ημέρες και 2,5-10% στο έτος.1,2 Ο χρόνος εμφάνισης είναι χαρακτηριστικός, με τα μισά συμβάντα να προκύπτουν μέσα στο πρώτο εικοσιτετράωρο. Αυτά τα συμβάντα σχετίζονται με την ίδια την επέμβαση και είναι συχνά σε βαριά ασβεστωμένες βαλβίδες, σε περι-πτώσεις που πραγματοποιείται μεταδιαστολή με μπαλόνι ή σε ασθενείς με ασβεστωμένη αορτή όπου ο χειρισμός καθετήρων μεγαλύτερου μεγέθους μπορεί να οδηγήσει σε μετακίνηση αθηρωματικού υλικού.3,4 Βελτιώσεις στη χρησιμοποιούμενη τεχνολογία αναμένεται να μειώσουν σημαντικά αυτόν τον πρώιμο κίνδυνο. Πράγματι, στις πρώ-τες μελέτες PARTNER η υψηλή συχνότητα πρώιμου ΑΕΕ αποδόθηκε σε τέτοιου είδους τεχνικά θέματα.5 Άλλοι πα-ράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν υποάρδευση του εγκεφάλου κατά την επέμβαση και να προκαλέσουν ΑΕΕ, είναι η υπόταση, η καρδιογενής καταπληξία και η σοβαρή απώλεια αίματος.

Μετά τις πρώτες 24 ώρες και μέχρι την 30ή ημέρα, παρατηρείται ένας σταδιακά μειούμενος κίνδυνος εμφά-νισης ΑΕΕ. Η αιτιολογία ποικίλει αλλά η πιθανότητα μετα-κίνησης θρομβωτικού ή αθηρωματικού υλικού συνεχίζει να είναι υπαρκτή. Άλλοι μηχανισμοί, όπως η πυροδότηση του συστήματος πήξης, είναι επίσης πιθανοί. Πέρα από τις 30 ημέρες συνεχίζει να υπάρχει ένας χαμηλότερος αλλά σταθερός κίνδυνος ΑΕΕ που παραπέμπει στον αντίστοι-χο συνήθη κίνδυνο για την ηλικία και τις συννοσηρότη-τες. Βέβαια, και τα αιμορραγικά ΑΕΕ συμβάλλουν στην παρατηρούμενη συχνότητα αυτής της περιόδου. Όταν ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της διετούς παρακο-λούθησης για την πρώτη μελέτη PARTNER, σημειώθηκε ότι τον πρώτο μήνα παρατηρήθηκαν 12 ισχαιμικά και 1 αι-μορραγικό ΑΕΕ στην ομάδα της TAVR έναντι 3 επεισοδίων

Αντιθρομβωτικές στρατηγικές μετά από διακαθετηριακή αντικατάσταση αορτικής βαλβίδαςΑ.Γ. ΠΊΠΊΛΗΣ, Σ.Σ. ΜΑΚΡΎΓΊΑΝΝΗΣ

A’ Καρδιολογική Κλινική, ΥΓΕΙΑ

Διεύθυνση Επικοινωνίας: Αθανάσιος Γ. ΠιπιλήςΕρυθρού Σταυρού 4, ΤΚ 15123, Μαρούσι | Τηλ.: 210 6867157-59 | Email: [email protected]

Άρθρο Σύνταξης | TAVI: Αντιθρομβωτική Αγωγή


(στο σύνολό τους ισχαιμικά) στην ομάδα της συντηρητικής αντιμετώπισης. Μετά τις 30 ημέρες και μέχρι τα δύο έτη, παρουσιάστηκαν 5 ισχαιμικά και 4 αιμορραγικά ΑΕΕ στην ομάδα της TAVR συγκριτικά με 4 ισχαιμικά και μόλις 1 αι-μορραγικό ΑΕΕ στην ομάδα ελέγχου.6 Πρέπει να θυμάται κανείς ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς με αμυλοείδωση είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς στην ενδοκράνια αιμορραγία.

Ενδοθηλιοποίηση της ενδοπρόθεσης και θρόμβωση

των γλωχίνων στην TAVRΟι βαλβίδες που τοποθετούνται κατά τις TAVR μοιάζουν με τις βιοπροσθετικές βαλβίδες που χρησιμοποιούνται στις κλασικές χειρουργικές αντικαταστάσεις. Η ενδοθηλι-οποίηση του τμήματος που περιλαμβάνει το μεταλλικό δα-κτύλιο, σε μία χειρουργικά αντικατασταθείσα αορτική βαλ-βίδα, έχει συνήθως ολοκληρωθεί μέσα στους πρώτους τρεις μήνες.7 Στην περίπτωση της TAVR, μία αντίστοιχη περίοδος είναι πιθανότατα αναγκαία για την κάλυψη των τμημάτων της εμφυτευθείσας συσκευής με ενδοθηλιακό ιστό. Παθολογοανατομικές μελέτες σε έναν περιορισμένο αριθμό ασθενών που απεβίωσαν από οποιαδήποτε αιτι-ολογία σε διάστημα λίγων ημερών έως ενός έτους μετά από TAVR, έδειξαν ότι νέος ιστός καλύπτει τελικά τα πε-ρισσότερα μεταλλικά στοιχεία που είναι σε επαφή με το τοίχωμα της αορτής ενώ περιοχές ταχείας αιματικής ροής παραμένουν ακάλυπτες.8 Η ιστολογική εξέταση ανέδειξε εναπόθεση ινικής και στοιχεία φλεγμονώδους απάντησης, πρώιμα μετά την εμφύτευση της βαλβίδας ακολουθούμε-να από ενδοθηλιοποίηση και υποχώρηση της φλεγμονώ-δους απάντησης με την πάροδο του χρόνου.

Παρότι η κλινικά έκδηλη θρόμβωση μιας βιοπροσθε-τικής βαλβίδας είναι γενικά σπάνιο φαινόμενο, σχετικά πρόσφατα το ενδιαφέρον εστιάστηκε σε περιπτώσεις υπο-κλινικής θρόμβωσης των γλωχίνων. Η καλύτερη απεικο-νιστική μέθοδος για την ανάδειξη αυτής της κατάστασης είναι η αξονική τομογραφία τεσσάρων διαστάσεων, όπου η μειωμένη κινητικότητα των γλωχίνων σε συνδυασμό με υπόπυκνες αλλοιώσεις στις αντίστοιχες θέσεις, θέτουν τη υποψία αυτής της υποκλινικής οντότητας.

Όπως προκύπτει από καταγραφικές μελέτες, τέτοιου είδους υποκλινικές θρομβώσεις συμβαίνουν συχνότερα στις TAVR συγκριτικά με τις χειρουργικές αντικαταστάσεις αορτικής βαλβίδας (SAVR) (13% έναντι 4%).9,10 Βέβαια οι ασθενείς που υποβάλλονται σε TAVR είναι γενικά μεγα-λύτερης ηλικίας, με περισσότερες συννοσηρότητες σε σχέση με αυτούς που αντιμετωπίζονται με SAVR, γεγονός στο οποίο μπορεί ενδεχομένως να αποδοθεί, τουλάχιστον κατά ένα μέρος, η παρατηρούμενη διαφορά στον επιπο-λασμό. Ωστόσο, υπάρχουν περισσότεροι λόγοι για τους

οποίους μία διακαθετηριακά τοποθετημένη βαλβίδα μπο-ρεί να είναι πιο θρομβογενής από μια χειρουργικά τοπο-θετημένη.11 Η στερέωση της βαλβίδας δια της υποστηρικτι-κής ενδοπρόθεσης αλλά και η έκπτυξη του μπαλονιού στη συνέχεια είναι δυνατόν να μεταβάλουν την επιφάνεια των γλωχίνων. Επίσης, το τμήμα της συσκευής που αντιστοιχεί στο χώρο εισόδου της βαλβίδας, σε κάποιες περιπτώσεις δεν εφαρμόζει στεγανά στο αορτικό τοίχωμα, δημιουρ-γώντας συνθήκες στάσης που ευνοούν το σχηματισμό θρόμβου. Επίσης οι γλωχίνες της φυσικής βαλβίδας ανα-γκαστικά συμπιέζονται από το μεταλλικό σκελετό της νέας βαλβίδας, με πιθανό αποτέλεσμα τη λύση της συνέχειας του ενδοθηλίου τους.

Πρακτικά, οι ασθενείς που παρουσιάζουν μειωμένη κι-νητικότητα των γλωχίνων και πιθανολογούμενη θρόμβωση αυτών, έχουν διαβαλβιδική κλίση πίεσης μεγαλύτερη των 20 mmHg ή εμφανίζουν αυξανόμενη κλίση πίεσης, σε δια-δοχικές ηχωκαρδιολογικές μελέτες κατά την παρακολού-θηση. Παρότι η συχνότητα εμφάνισης ΑΕΕ δεν φαίνεται να αυξάνεται, δεν συμβαίνει το ίδιο και με τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια (ΤΙΑ). Η αντιπηκτική αγωγή προλαμ-βάνει την υποκλινική θρόμβωση ενώ σε περιπτώσεις που αυτή έχει τεκμηριωμένα συμβεί, η χορήγηση βαρφαρίνης ή άμεσα δρώντων αντιπηκτικών (DOAC) μπορεί να διαλύ-σει το θρόμβο. Σε μία πρόσφατη μελέτη σε 434 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε TAVR, 12,5% των περιπτώσεων εί-χαν υπόπυκνη πάχυνση των γλωχίνων ή/και μειωμένη κινητικότητα στην απεικόνιση με αξονική τομογραφία.12 Ωστόσο, το εύρημα αυτό δε φάνηκε να σχετίζεται με αυ-ξημένη διαβαλβιδική κλίση πίεσης ή ΑΕΕ/ΤΙΑ κατά την πα-ρακολούθηση.

Συννοσηρότητες που επιβάλλουν συγκεκριμένες

αντιθρομβωτικές στρατηγικέςΟι ασθενείς που υποβάλλονται σε TAVR είναι κατά κανόνα ηλικιωμένοι ασθενείς με σημαντικές συννοσηρότητες. Αυ-τές οι συνυπάρχουσες παθήσεις είτε είναι προϋπάρχου-σες είτε νεοδιαγνωσθείσες μετά την επέμβαση, και μπορεί να απαιτούν συγκεκριμένη αντιθρομβωτική αγωγή ή τρο-ποποίηση της ήδη λαμβανόμενης.

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι αρκετά συχνή στους ασθενείς με αορτική στένωση που αντιμετωπίζονται με TAVR και σχετίζεται με διπλασιασμό της θνητότητας ασχέ-τως αν πρόκειται για παροξυσμική, εμμένουσα ή μόνιμη.13 Σε διάφορα μητρώα καταγραφής, προϋπάρχουσα ΚΜ αναφέρεται σε ποσοστό 16-47% των ασθενών που υπο-βάλλονται σε TAVR. Στις μελέτες PARTNER και CORE VALVE το ποσοστό αυτό ήταν λίγο παραπάνω από 40%.14,15 Πιο σημαντικό είναι το γεγονός ότι η νεοεγκατασταθείσα

ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΠΙΠΙΛΗΣ


κολπική μαρμαρυγή είναι επίσης συχνή, ιδιαίτερα κατά την άμεση μετεπεμβατική περίοδο. Σε μία ανάλυση της μελέ-της PARTNER, σε 10% των ασθενών διαπιστώθηκε νεο-εμφανισθείσα ΚΜ, κατά την έξοδο από το Νοσοκομείο, και σε αυτούς καταγράφηκε υψηλότερη θνητότητα αλλά και πιθανότητα εμφάνισης ΑΕΕ στο έτος.16 Γενικά, η νεοε-γκατασταθείσα ΚΜ φαίνεται να κυμαίνεται μεταξύ 1-32%, ποσοστό που προφανώς εξαρτάται από τη μέθοδο ανί-χνευσής της.17 Σε μία πρόσφατη υπομελέτη της NOTION, όπου χρησιμοποιήθηκε εμφυτεύσιμη συσκευή καταγρα-φής, επεισόδια καταγράφηκαν σε 81,5% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε SAVR και στο σύνολο αυτών που έκαναν TAVR, κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά την επέμ-βαση. Ωστόσο, το συνολικό φορτίο της ΚΜ, ήταν μάλλον χαμηλό.18

Ο επιπολασμός της στεφανιαίας νόσου στους ασθε-νείς με αορτική στένωση που υποβάλλονται σε TAVR, κυ-μαίνεται στις διάφορες σειρές μεταξύ 34% και 75%.19 Μία πρόσφατη αγγειοπλαστική με τοποθέτηση στεφανιαίας ενδοπρόθεσης επιβάλλει τη χρήση διπλής αντιαιμοπετα-λιακής αγωγής τουλάχιστον για μερικούς μήνες. Η περι-φερική αρτηριοπάθεια είναι επίσης συχνή σε αυτούς τους ασθενείς (40% στις μελέτες PARTNER και CORE VALVE). Η αθηρωμάτωση του αορτικού τόξου είναι επίσης ιδιαίτε-ρα κοινή στους ηλικιωμένους και σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ.20 Τέλος, και η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση συγκαταλέγεται στις αγγειακές επιπλοκές μετά από TAVR, με την πνευμονική εμβολή να αποτελεί προγνωστικό πα-ράγοντα της θνητότητας στο έτος.21

Κίνδυνος έναντι οφέλους από την αντιπηκτική αγωγή

Είναι προφανές ότι προκειμένου να αποφευχθούν εμβολι-κά επεισόδια σε ασθενείς με πολλαπλούς πιθανούς μηχα-νισμούς θρόμβωσης, μπορεί να χρειαστεί να χορηγηθούν αντιαιμοπεταλιακά, αντιπηκτικά φάρμακα ή συνδυασμός των δύο κατηγοριών. Ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι βέ-βαια μείζων παράγοντας σε κάθε απόφαση. Η μονοθερα-πεία με ασπιρίνη ή βαρφαρίνη σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου έχει φανεί ότι ενέχει μικρό αιμορραγικό κίνδυνο, ωστόσο οποιοσδήποτε συνδυασμός αντιθρομβω-τικών φαρμάκων (απλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή συν βαρ-φαρίνη, διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ή τριπλή αγωγή) αυξάνει τον κίνδυνο σημαντικά.22 Μελέτες σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών (οι οποίοι είναι κατά κανόνα νε-ότεροι από τον τυπικό ασθενή που υποβάλλεται σε TAVR) έχουν δείξει ότι ο συνδυασμός αντιαιμοπεταλιακών με από του στόματος αντιπηκτικά αυξάνει τις αιμορραγίες.23 Φαίνεται δε, ότι οι νεότερες μελέτες, στις οποίες αποφεύ-γεται η τριπλή αγωγή και χρησιμοποιείται διπλό σχήμα (με

από του στόματος αντιπηκτικό και απλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή), τείνουν να μετατοπίσουν την πρακτική προς λιγό-τερο επιθετικές αντιθρομβωτικές στρατηγικές.24

Η αιμορραγία μετά από TAVR άλλωστε δεν είναι σπά-νια. Μετά τον πρώτο μήνα από μία TAVR, όπου τα αιμορ-ραγικά επεισόδια σχετίζονται με την επέμβαση, μείζονες αιμορραγίες παρουσιάζονται με συχνότητα περί το 6%, σε χρονικό διάστημα με διάμεση τιμή τις 132 μέρες από την επέμβαση.25 Η πλειονότητα των συμβάντων αφορούν στο γαστρεντερικό σύστημα (βαριά αορτική στένωση μπο-ρεί να συνυπάρχει, στο πλαίσιο συνδρόμου Heyde, με αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες του εντέρου). Οι κύριοι προβλεπτικοί παράγοντες όψιμων αιμορραγικών επεισο-δίων είναι η χαμηλή αιμοσφαιρίνη κατά την αρχική εκτί-μηση, η μέτρια και σημαντική παραβαλβιδική διαφυγή, η κολπική μαρμαρυγή και η αυξημένη μυοκαρδιακή μάζα. Η εμφάνιση όψιμης αιμορραγίας συνδέεται με τετραπλάσια αύξηση της θνητότητας στο έτος. Η χειρότερη δε έκβαση καταγράφεται στους ασθενείς με αιμορραγία και κολπική μαρμαρυγή. Μία πρόσφατη ανάλυση από τη μελέτη κατα-γραφής Bern, δείχνει ότι ένας στους τρείς ασθενείς πα-ρουσιάζει αιμορραγία, μέχρι τα 5 έτη μετά από TAVR.26 Και εδώ, η πλειονότητα των αιμορραγιών που δεν σχετίζονται με το σημείο πρόσβασης ήταν γαστρεντερικές ή ενδοπε-ρικαρδιακές αιμορραγίες. Η αιμορραγία που δεν σχετίζε-ται με το σημείο πρόσβασης, έχει σημαντικά μεγαλύτερη θνητότητα συγκριτικά με αυτή που σχετίζεται με το σημείο πρόσβασης. Το γυναικείο φύλο και η χρόνια νεφρική ανε-πάρκεια αποτελούν παράγοντες κινδύνου για αιμορραγι-κές επιπλοκές.

Υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες

Το θέμα της αντιθρομβωτικής αγωγής μετά από TAVR αναφέρεται είτε σε υπάρχουσες κατευθυντήριες οδη-γίες για την αντιμετώπιση της βαλβιδικής νόσου, είτε σε position paper, αφιερωμένα ειδικά στις διακαθετηριακές επεμβάσεις.

Α. Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) και του American Heart Association (AHA)Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ESC του 2012 και του ΑΗΑ του 2014 για τη διαχείριση των ασθενών με βαλβιδική νόσο της καρδιάς δεν έχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ τους.27,28 Σύμφωνα με αυτές, αν δεν υπάρχει ειδική ένδει-ξη για από του στόματος αντιπηκτική αγωγή, οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται με SAVR θα πρέπει να λάβουν κατά προτίμηση ασπιρίνη για τους 3 πρώτους μετεπεμβατικούς μήνες (ένδειξη κλάσης ΙΙa) παρά ανταγωνιστές της βιταμί-νης Κ (VKA) (ένδειξη κλάσης IIb). Η αντίστοιχη πρακτική



για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε TAVR διατυπώνε-ται χωρίς βιβλιογραφικές αναφορές. Για τις ευρωπαϊκές οδηγίες το σχετικό κείμενο αναφέρει ότι: “Παρά την απου-σία δεδομένων, για το πρώτο διάστημα μετά από διαδερμι-κή αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας ή βαλβιδοπλαστική, χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός χαμηλής δόσης ασπι-ρίνης και μίας θειενοπυριδίνης, ακολουθούμενος από μονοθεραπεία με ασπιρίνη ή θειενοπυριδίνη. Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή γενικά χρησιμοποιείται ένας συν-δυασμός VKA και ασπιρίνης ή θειενοπυριδίνης, αλλά αυτή η πρακτική θα πρέπει να σταθμίζεται έναντι του κινδύνου αιμορραγίας”.27 Κατά παρόμοιο τρόπο, στις οδηγίες του ΑΗΑ βρίσκεται η ακόλουθη σύσταση ως κλάσης IIb με επί-πεδο τεκμηρίωσης C: “ Η χορήγηση κλοπιδογρέλης 75mg ημερησίως για τους πρώτους 6 μήνες μετά από TAVR σε συνδυασμό με ασπιρίνη 75-100mg ημερησίως επ’ αόρι-στο, είναι ενδεχομένως λογική”.28

Στην πιο πρόσφατη ανανέωση των οδηγιών του AHA το 2017, η παραπάνω σύσταση παραμένει αμετάβλητη ενώ μία νέα ένδειξη κλάσης IIb με επίπεδο τεκμηρίωσης Β (μη τυχαιοποιημένα δεδομένα) κάνει την εμφανισή της: “Αντιπηκτική αγωγή με VKA και στόχο INR 2,5 είναι ενδε-χομένως λογική για τουλάχιστον 3 μήνες μετά από TAVR, σε ασθενείς χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου” και η οποία βασίζεται στις μελέτες της υποκλινικής θρόμβωσης των γλωχίνων.29

Αλλά και στις τελευταίες Ευρωπαϊκές οδηγίες δεν υπάρχουν πολύ ισχυρές συστάσεις. Αρχικά, μία παράγρα-φος που αφορά γενικά στις βιοπροσθετικές αορτικές βαλ-βίδες αναφέρει ότι: “Οι VKA πρέπει να προτιμώνται όταν απαιτείται μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με βιοπροσθετικές βαλβίδες. Παρά την απουσία δεδομέ-νων από κλινικές μελέτες, τα νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή σχετιζόμενη με βιοπροσθετική βαλ-βίδα, μετά τον τρίτο μετεπεμβατικό μήνα”. Στη συνέχεια το κείμενο που αφορά στις TAVR αναφέρει ότι:” Συχνά χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός χαμηλής δόσης ασπιρί-

νης και θειενοπυριδίνης για το πρώτο διάστημα μετά από TAVR, ακολουθούμενη από μονοθεραπεία με ένα από τα δύο αντιαιμοπεταλικά, εφόσον δεν συνυπάρχει ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή. Πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν ότι η απλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή έχει ενδεχομένως καλύτερο προφίλ ασφάλειας μετά από TAVR. Δεδομένα από μελέτες παρατήρησης υποστηρίζουν ότι η αντιπηκτι-κή αγωγή μειώνει την πιθανότητα υποκλινικής θρόμβωσης των γλωχίνων συγκριτικά με τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή” και παρατίθενται δύο αναφορές.10,31 Στον σχετικό πίνακα της ESC το θέμα συνοψίζεται ως εξής:

Η χορήγηση ασπιρίνης σε χαμηλές δόσεις (75-100 mg ημερησίως) πρέπει να εξετάζεται για τους πρώτους 3 μή-νες μετά από χειρουργικές επεμβάσεις είτε με εμφύτευση βιοπροσθετικής βαλβίδας είτε με διατήρηση της αορτικής βαλβίδας (IIa-C)

Η χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής πρέ-πει να εξετάζεται για τους πρώτους 3-6 μήνες μετά από TAVR, ακολουθούμενη από απλή αντιαιμοπεταλιακή αγω-γή εφ’ όρου ζωής, στους ασθενείς που δεν απαιτείται από του στόματος αντιπηκτικό για άλλες ενδείξεις (IIa-C)

Η χορήγηση απλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μπορεί να εξετασθεί σε περιπτώσεις με υψηλό αιμορραγικό κίν-δυνο (IIb-C)

Η χορήγηση από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής μπορεί να εξετασθεί για τους πρώτους 3 μήνες μετά από χειρουργική εμφύτευση βιοπροσθετικής βαλβίδας (IIb-C)

Β. Άλλες κατευθυντήριες οδηγίες και position papersΤο American College of Chest Physicians (ACCP) στις συστάσεις του 2012 φαίνεται να προκρίνει τη διπλή ένα-ντι της απλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής μετά από TAVR: “Σε ασθενείς με βιοπροσθετικές αορτικές βαλβίδες που έχουν τοποθετηθεί διακαθετηριακά, προτείνεται η χορή-γηση ασπιρίνης (50-100 mg ημερησίως) συν κλοπιδογρέλη (75 mg ημερησίως) έναντι της χορήγησης VKA και έναντι της μη χορήγησης αντιαιμοπεταλιακών για τους 3 πρώ-τους μήνες.


Πίνακας 1. Τρέχουσες συστάσεις για τη χρήση των αντιαιμοπεταλιακών και των από του στόματος αντιπηκτικών παραγόντων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε TAVR.

ACCP/SCAI AATS 2012[34]

CHEST ACCP 2012[32]

CANADIAN 2012[33]

AHA UPDATE2017[29] ESC 2017[30]

Πρώτο διάστημα μετά από TAVR

DAPT (το διάστημα δεν καθορίζεται)

DAPT για 3 μήνες

DAPT για 1-3 μήνες

DAPT για 6 μήνεςVKA για 3 μήνες (IIb)

DAPT για τους πρώτους 3-6 μήνες (IIa) ή SAPT επί υψηλού αιμορραγικού κινδύνου (IIb)

Μακροπρόθεσμα Ασπιρίνη Ασπιρίνη Ασπιρίνη Ασπιρίνη Ασπιρίνη

Επί ενδείξεως για OAC (ΚΜ)

Η τριπλή αγωγή θα πρέπει να αποφεύγεται

Η χρήση των DOAC αμφισβητείται

OAC (χωρίς άλλες λεπτομέρειες) (βλ. κείμενο)

DAPT=Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, SAPT= απλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, OAC= από του στόματος αντιπηκτικά, DOAC = Αμέσως δρώντα από του στόματος αντιπηκτικά


Η θέση της Καναδικής Καρδιολογικής Εταιρείας στην αντίστοιχη ειδική δημοσίευση για τη διαχείριση ασθενών που υποβάλλονται σε TAVR, διακρίνεται από την ίδια αβε-βαιότητα όταν φτάνει στα αντιθρομβωτικά: “Γενικά προτεί-νεται η χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης επ’ αόριστο μαζί με θειενοπυριδίνη για τους πρώτους 1-3 μήνες. Ωστό-σο, η τεκμηρίωση υπολείπεται. Σε ασθενείς που πρέπει να λάβουν από του στόματος αντιπηκτικά για άλλες ενδείξεις (π.χ. κολπική μαρμαρυγή) υπάρχει διχογνωμία ως προς την αναγκαιότητα προσθήκης αντιαιμοπεταλιακού, ενώ η τριπλή αγωγή θα πρέπει να αποφεύγεται αν δεν υπάρχει σαφής ένδειξη για αυτή”.33

Τέλος, στη Συμφωνία Ειδικών επί της Διακαθετηρια-κής Αντικατάστασης Αορτικής Βαλβίδας των ACCF/AATS/SCAI/STS που δημοσιεύτηκε το 2012, προτείνεται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, χωρίς λεπτομερή αναφορά στη διάρκεια.34

ΟΙ προαναφερθείσες συστάσεις για την αντιθρομ-βωτική αγωγή μετά από TAVR συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται βέβαια στην έλλειψη τυχαιο-ποιημένων μελετών.35 Γενικά, η μακροχρόνια χορήγηση ασπιρίνης προτείνεται από όλες τις Εταιρείες. Η πρώτη μετεπεμβατική περίοδος δεν ορίζεται με τον ίδιο τρόπο και κυμαίνεται από 1-3 μέχρι και 6 μήνες. Κατά τη διάρ-κεια αυτής της περιόδου συστήνεται η χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Προσοχή χρειάζεται όταν η συνύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής υπαγορεύει τη χρήση από του στόματος αντιπηκτικών. Σε αυτές τις περιπτώσεις προτείνεται η χορήγηση ενός μόνο αντιαιμοπεταλιακού, ώστε να μην εκτιναχθεί ο αιμορραγικός κίνδυνος.

Επί του παρόντος, αυτές οι κατευθύνσεις φαίνεται ότι εφαρμόζονται από την πλειονότητα των Ευρωπαϊκών κέντρων. Σε μία έρευνα της European Association of Percutaneous Coronary Interventions (EAPCI) από 300 κέντρα σε 25 χώρες, η αντιθρομβωτική στρατηγική για τις περιπτώσεις TAVR, χωρίς άλλες ειδικές ενδείξεις, ήταν κατά κύριο λόγο DAPT παρά SAPT (80% έναντι 15%). Η προτιμώμενη δε διάρκεια της DAPT ήταν ο ένας μήνας στο 16%, οι τρεις στο 53% και οι 6 στο 19% των κέντρων που συμμετείχαν.36 Παρόμοια αποτελέσματα αναφέρονται και σε έρευνα 14 νοσοκομείων στην Ολλανδία.37

Ολοκληρωμένες και εν εξελίξει τυχαιοποιημένες κλινικές

μελέτεςΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΎ ΣΎΓΚΡΙΝΟΎΝ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΕΣ ΑΓΏΓΕΣ1. ARTE (Aspirin Versus Aspirin Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation)Αυτή η τυχαιοποιημένη μελέτη συνέκρινε μία στρατηγική

DAPT με ασπιρίνη 80 έως 100mg ημερησίως για τουλά-χιστον 6 μήνες συν κλοπιδογρέλη 75mg ημερησίως για 3 μήνες έναντι μίας στρατηγικής SAPT με ασπιρίνη μόνο σε 222 ασθενείς μετά από TAVR με μία βαλβίδα εκπτυσσόμε-νη με μπαλόνι. Στους 3 μήνες, το σύνθετο τελικό σημείο του θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, ΑΕΕ ή παρο-δικού ισχαιμικού επεισοδίου, ή μείζονος/απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας, έτεινε να εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στην ομάδα της DAPT συγκριτικά με την ομάδα της SAPT (15,3% έναντι 7,2%, p = 0,065). Αυτή η τάση οφειλόταν κατά κύριο λόγο στην αυξημένη συχνότητα των μειζόνων/απειλητικών για τη ζωή συμβάντων (10,8% ένα-ντι 3,6%, p = 0,038) ενώ δεν παρατηρήθηκε διαφορά ως προς το θάνατο, το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το ΑΕΕ. Κατά συνέπεια, η SAPT φαίνεται να υπερτερεί έναντι της DAPT η χρήση της οποίας είναι μεν ευρεία αλλά χωρίς επαρκή τεκμηρίωση.38 Τα αποτελέσματα της μελέτης είναι άλλωστε σε συμφωνία με μία προηγούμενη ανασκόπηση και μετανάλυση.31

2. PTOLEMAIOS (A trial to assess the safety and efficacy of prophylactic ticagrelor with acetylsalicylic acid versus clopidogrel with acetylsalicylic acid in the development of cerebrovascular embolic events during TAVI)Αυτή η μελέτη, προερχόμενη από το Πανεπιστήμιο Αθη-νών, είναι μία προοπτική, πολυκεντρική, ανοικτή, τυχαιο-ποιημένη μελέτη που συγκρίνει δύο σχήματα DAPT (ασπι-ρίνη/τικαγκρελόρη έναντι ασπιρίνης/κλοπιδογρέλης) ως προς την εμφάνιση εμβολικού ΑΕΕ κατά την διάρκεια της TAVR. Η μελέτη θα εντάξει 90 ασθενείς και θα αξιολογή-σει ποια στρατηγική προλαμβάνει τα εμβολικά συμβάντα των μέσων εγκεφαλικών αρτηριών καταγράφοντας τον αριθμό των υψηλής έντασης παροδικών σημάτων με δια-κρανιακό Doppler.39

ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΎ ΣΎΓΚΡΙΝΟΎΝ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ ΜΕ ΑΠΟ ΤΟΎ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΠΉΚΤΙΚΑ1. AUREA (Dual antiplatelet therapy versus oral anticoagulation for a short time to prevent cerebral embolism after TAVI)Αυτή η μελέτη από την Ισπανία, θα συμπεριλάβει 124 ασθενείς χωρίς ένδειξη χορήγησης από του στόματος αντιπηκτικών που θα υποβληθούν σε TAVR. Ο συνδυα-σμός ασπιρίνης 80mg ημερησίως με κλοπιδογρέλη 75mg/ημερησίως θα συγκριθεί με την ασενοκουμαρόλη. Στους 3 μήνες θα αξιολογηθεί η ύπαρξη νέων εγκεφαλικών εμ-φράκτων, με MRI εγκεφάλου.

2. POPULAR TAVI (Antiplatelet therapy for patients undergoing transcatheter aortic valve implantation)Πρόκειται για μία προοπτική, ανοικτή, τυχαιοποιημένη,



πολυκεντρική μελέτη που στοχεύει να εντάξει 1000 ασθε-νείς, σε δύο υποπληθυσμούς. Στον πρώτο, ασθενείς χωρίς ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή θα τυχαιοποιηθούν ώστε να λάβουν είτε ασπιρίνη είτε συνδυασμό ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης, για 3 μήνες. Αυτός ο σχεδιασμός μοιάζει με αυτόν της μελέτης ARTE. Στο δεύτερο, ασθενείς που έχουν ένδειξη χορήγησης από του στόματος αντιπηκτικών θα τυχαιοποιηθούν ώστε να λάβουν αντιπηκτικά είτε με κλοπιδογρέλη είτε χωρίς, για 3 μήνες. Το πρωτεύον τελικό σημείο θα αποτελεί η μη σχετιζόμενη με την επέμβαση αι-μορραγία ενώ το δευτερεύον θα συμπεριλαμβάνει και τα ισχαιμικά συμβάντα. Το πρωτεύον τελικό σημείο θα τεθεί σε ανάλυση ανωτερότητας ενώ το δευτερεύον σε ανάλυ-ση μη κατωτερότητας.41,42

3. AVATAR (Anticoagulation alone versus anticoagulation and aspirin following transcatheter aortic valve interventions)Αυτή η ανοικτή μελέτη σκοπεύει να στρατολογήσει 170 ασθενείς που λάμβαναν VKA πριν την TAVR. Οι ασθενείς θα τυχαιοποιηθούν ώστε να λάβουν είτε μονοθεραπεία VKA, είτε VKA συν ασπιρίνη και το καθαρό κλινικό όφελος (ισχαιμικά και αιμορραγικά επεισόδια) θα εκτιμηθεί στους 12 μήνες.43

ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΟΎ ΑΞΙΟΛΟΓΟΎΝ ΤΑ DOAC1. ATLANTIS (Anti-thrombotic strategy after trans-aortic valve implantation for aortic stenosis)Πρόκειται για μία πολυκεντρική, προοπτική, ανοικτή, τυ-χαιοποιημένη μελέτη φάσης ΙΙΙ που σκοπεύει να εντάξει 1500 ασθενείς μέχρι τον Απρίλιο του 2019. Αν υπάρχει ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή η τυχαιοποίηση θα γίνεται μεταξύ VKA και apixaban 5mg (ή 2,5mg αν πληρούνται τα κριτήρια για αυτή τη δόση) δις ημερησίως. Αν δεν υπάρχει ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή η τυχαιοποίηση θα γίνεται ως προς τη χορήγηση apixaban είτε με απλή είτε με διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Το σύνθετο τελικό σημείο ισχαι-μικών και αιμορραγικών συμβάντων θα αξιολογηθεί στο πλαίσιο δωδεκάμηνης παρακολούθησης.44

2. GALILEO (Global study comparing a rivaroxaban-based antithrombotic strategy to an antiplatelet-based strategy after transcatheter aortic valve replacement to optimize clinical outcomes)Πρόκειται για μία μελέτη πολυκεντρική, προοπτική, τυχαι-οποιημένη, ανοικτή αλλά με τυφλή αξιολόγηση του τελι-κού σημείου, που σκοπεύει να εντάξει, μέχρι το Νοέμβριο του 2018 και σε 110 κέντρα σε Ευρώπη και Αμερική, 1500 ασθενείς μετά από επιτυχή TAVR, που δεν έχουν ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή. Η μία ομάδα θα λάβει rivaroxaban 10 mg συν ασπιρίνη ενώ η δεύτερη ασπιρίνη συν κλοπιδο-γρέλη, για 3 μήνες. Στη συνέχεια η πρώτη ομάδα θα συ-νεχίσει με μονοθεραπεία rivaroxaban ενώ η δεύτερη μόνο με ασπιρίνη για μία μέση διάρκεια 18 μηνών. Τα εμβολικά

και αιμορραγικά συμβάντα θα αξιολογηθούν ως ξεχωρι-στά πρωτεύοντα μέτρα κλινικής έκβασης, σε κλινική πα-ρακολούθηση έως 25 μηνών.45,46

Όλες αυτές οι μελέτες αναμένεται να προσφέρουν ση-μαντική βοήθεια στην αναθεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών, προσφέροντας υψηλότερο επίπεδο τεκμηρίωσης στις αντίστοιχες συστάσεις.

ΣυμπεράσματαΗ διαχείριση των θρομβωτικών επιπλοκών μετά από TAVR αποτελεί πρόκληση στην κλινική πράξη. Η ισορροπία με-ταξύ οφέλους και αιμορραγικού κινδύνου είναι λεπτή. Η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή είναι αρκετά απλή αλλά τα αντιπηκτικά μπορεί επίσης να χρειασθούν επί συνύπαρ-ξης κολπικής μαρμαρυγής ή υποκλινικής θρόμβωσης των γλωχίνων. Προφανώς πρόκειται για ένα πεδίο που μετα-βάλλεται και αναμένονται αλλαγές στην κλινική πρακτική μετά την ολοκλήρωση των σχετικών, εν εξελίξει μελετών. Μέχρι τότε πρέπει να ακολουθούμε τις υπάρχουσες συ-στάσεις αλλά και να είμαστε έτοιμοι να εξατομικεύσουμε την θεραπεία ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του εκάστοτε ασθενή.

Βιβλιογραφία1. Rodes-Cabau, Dauerman HL, Cohen MG et al. Antithrom-

botic treatment in transcatheter aortic valve implantation. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 2349-2359

2. Nijehuis VJ, Bennaghmouch N, van Kuijk JP, Capodanno D, ten Berg JM. Antithrombotic treatment in patients undergo-ing transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Thromb Haemost 2015; 113: 674-685

3. Messika-Zeitoun D, Aubry M-C, Detaint D, et al. Evaluation and clinical implications of aortic valve calcification meas-ured by electron beam computed tomography. Circulation 2004; 110: 356-362

4. Nombela-Franco L, Webb JG, De Jaegere PP, et al. Timing, predictive factors, and prognostic value of cerebrovascular events in a large cohort of patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Circulation 2012; 126: 3041-3053

5. Leon M, Smith C, Mack M et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot un-dergo surgery. N Engl J Med 2010; 363: 1597-1607

6. Makkar R, Fontana G, Jilahaiwai H et al. Transcatheter aor-tic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med 2012; 366: 1696-1704

7. Merie C, Kober L, Olsen P et al. Association of warfarin ther-apy duration after bioprosthetic aortic valve replacement with risk of mortality, thromboembolic complications, and bleeding. JAMA 2012; 308 : 2118-2125

8. Noble S, Asgar A, Cartier R, Virmani R, Bonan R. Anato-



mo-pathological analysis after CoreValve Revalving system implantation. EuroIntervention 2009; 5: 78-85

9. Makkar R, Fontana G, Jilaihawi H et al. Possible subclinical leaflet thrombosis in bioprosthetic aortic valves. N Engl J Med 2015; 373: 2015-2024

10. Chakravarty T, Sondergaard L, Friedman J et al. Subclin-ical leaflet thrombosis in surgical and transcatheter bio-prosthetic aortic valves: an observational study. Lancet 2017; 389: 2383-2392

11. Tay EL, Gurvitch R, Wijesinghe N, Nietlispach F, Wood D, Cheung A et al. A high-risk period for cerebrovascular events exists after transcatheter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv 2011; 4: 1290-1297

12. Vollema EM, Kong WKF, Katsanos S et al. Transcatheter aortic valve thrombosis: the relation between hypo-atten-uated leaflet thickening, abnormal valve haemodynamics and stroke. Eur Heart J 2017; 38: 1207-1217

13. Stortecky S, Buellesfeld L, Wenaweser P et al. Atrial fi-brillation and aortic stenosis: impact on clinical outcomes among patients undergoing transcatheter aortic valve im-plantation. Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 77-84

14. Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011; 364: 2187-2198

15. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med 2014; 370 : 1790-1798

16. Biviano AB, Nazif T, Dizon J et al. Atrial fibrillation is as-sociated with increased mortality in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: Insights from the placement of aortic transcatheter valve (PARTNER) Ttrial. Circ Cardiovasc Interv 2016; 9: e 002766. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002766

17. Vavuranakis M, Kolokathis AM, Vrachatis DA et al. Atrial fibrillation during or after TAVI: Incidence, implications and therapeutical considerations. Curr Pharm Des 2016; 22: 1896-1903

18. Jorgensen TH, Thyregod HG, Tarp JB, Svendsen JH, Son-dergaard L. Temporal changes of new-onset atrial fibril-lation in patients randomized to surgical or transcatheter aortic valve replacement. Int J Cardiol 2017; 234: 16-21

19. Stefanini GG, Stortecky S, Wenaweser P, Windecker S. Coronary artery disease in patients undergoing TAVI: why, what, when and how to treat. EuroIntervention 2014; 10 Suppl U: U69-75

20. Macleod MR, Amarenco P, Davis SM, Donnan GA. Athero-ma of the aortic arch: an important and poorly recognised factor in the aetiology of stroke. Lancet Neurol 2004; 3: 408-414

21. Zahn R, Gerckens U, Linke A et al. Predictors of one-year mortality after transcatheter aortic valve implantation for severe symptomatic aortic stenosis. Am J Cardiol 2013; 112: 272-279

22. Sorensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treat-ed with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009; 374: 1967-1974

23. Pipilis A, Lazaros G, Tsakonas G, Stefanadis C. Triple an-tithrombotic therapy with aspirin, a thienopyridine deriva-tive plus oral anticoagulation in patients with atrial fibrilla-tion undergoing coronary stenting. Hellenic J Cardiol 2010; 51: 330-337

24. Gibson M, Mehran R, Bode C et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016; 375: 2423-2434

25. Genereux P, Cohen DJ, Mack M et al. Incidence, predic-tors, and prognostic impact of late bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2605-2615

26. Piccolo R, Pilgrim T, Franzone A et al. Frequency, timing, and impact of access-site and non-access-site bleeding on mortality among patients undergoing transcatheter aor-tic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 1436-1446

27. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012; 33: 2451-2496

28. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the Amer-ican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014 ; 129: 2440-2492

29. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guide-lines. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 252-289

30. Baumgartner H, Falk V, Bax J et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease Eur Heart Journal 2017; 38: 2739-2786

31. Vavuranakis M, Siasos G, Zografos T et al. Dual or sin-gle antiplatelet therapy after transcatheter aortic valve im-plantation? A systematic review and meta-analysis. Curr Pharm Des 2016; 22: 4596–4603

32. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuüne-mann HJ. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): 7S-47S

33. Webb J, Rodés-Cabau J, Fremes S et al. Transcatheter aortic valve implantation: a Canadian Cardiovascular So-ciety position statement. Can J Cardiol 2012; 28: 520-528

34. Holmes Jr. DR, Mack MJ, Kaul S et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcathe-ter aortic valve replacement. Catheter Cardiovasc Interv 2012; 79: 1023-1082

35. Lung B, Rodes-Cabau J. The optimal management of an-ti-thrombotic therapy after valve replacement: certainties and uncertainties. Eur Heart J 2014; 35: 2942–2949

36. Petronio AS, Capranzano P, Barbato E et al. Current status of transcatheter valve therapy in Europe: results from an EAPCI survey. EuroIntervention 2016; 12: 890-895

37. Nijenhuis V, Stella P, Baan J et al. Antithrombotic therapy in



patients undergoing TAVI: an overview of Dutch hospitals. Neth Heart J 2014; 22: 64-69

38. Rodés-Cabau J, Masson JB, Welsh RC et al. Aspirin Ver-sus Aspirin Plus Clopidogrel as Antithrombotic Treatment Following Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Balloon-Expandable Valve: The ARTE Randomized Clini-cal Trial. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10 :1357-1365

39. PTOLEMAIOS trial in https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02989558

40. AUREA trial in https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01642134

41. Nijenhuis VJ, Bennaghmouch N, Hassell M, et al. Ration-ale and design of Popular-TAVI: Antiplatelet Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implanta-tion. Am Heart J 2016; 173: 77-85

42. POPULAR TAVI trial in https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02247128

43. AVATAR trial in https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02735902

44. ATLANTIS trial in https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02664649

45. Windecker S, Tijssen J, Giustino G et al. Trial design: Rivar-oxaban for the prevention of major cardiovascular events after transcatheter aortic valve replacement: Rationale and design of the GALILEO study. Am Heart J 2017; 184: 81-87

46. GALILEO trial in https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02556203.

Ευχαριστίες

Σημαντική ήταν η συμβολή της συναδέλφου Καλλιρρόης Καλαντζή στη συγκέντρωση της βιβλιογραφίας.



Η H πάθηση της μιτροειδούς βαλβίδας, ιδιαίτε-ρα η σοβαρού βαθμού, είναι συχνή και πολύ-πλοκη. H χειρουργική θεραπεία ήταν η βασι-κή θεραπεία για πολλά χρόνια. Η σύγχρονη τεχνολογία με τις διακαθετηριακές μεθό-

δους έχει προσφέρει πολλά νέα εργαλεία για την επιδιόρ-θωση και την αντικατάσταση της βαλβίδας σε ασθενείς με ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η διακαθετηριακή επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας με τη συμπλησία-ση των ελεύθερων χειλέων των μιτροειδικών γλωχίνων με τη συσκευή MitraClip (MitraClip, Abbott Vascular Menlo Park, California, USA) έχει αναδειχθεί ως η εναλλακτική μη χειρουργική θεραπευτική προσέγγιση σε ασθενείς, με συμπτωματική ανεπάρκεια της μιτροειδούς, οι οποίοι αρ-χικά είχαν ταξινομηθεί ως ανεγχείρητοι. Επιπλέον μελέτες θα πρέπει να πραγματοποιηθούν για να διερευνήσουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά αυτής της μεθό-δου.

ΕισαγωγήH ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η πιο συχνή νόσος των καρδιακών βαλβίδων και εκτιμάται ότι περίπου 3.5 εκατομμύρια άνθρωποι στις ΗΠΑ έχουν μετρίου προς σοβαρού ή και σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια της μιτρο-ειδούς. Η επίπτωση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι περίπου 6% για ανθρώπους ηλικίας μεγα-λύτερης των 65 ετών και ο αριθμός αυτός αυξάνεται διαρ-κώς1. Οι ανατομικές ανωμαλίες στη μιτροειδική συσκευή (π.χ. η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, η ρήξη των

τενοντίων χορδών ή η μυξωματώδης νόσος της βαλβίδας) μπορεί να οδηγήσουν σε πρωτοπαθή (εκφυλιστική) ανε-πάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Οι λειτουργικές βλά-βες, όπως η διάταση του αριστερού κόλπου, η διάταση της αριστερής κοιλίας ή η διάταση του δακτυλίου μπορεί να οδηγήσουν σε λειτουργική ή δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Η σοβαρού βαθμού ανεπάρ-κεια της μιτροειδούς βαλβίδας έχει δυσμενή πρόγνωση και η επιβίωση συγκρίνεται ή είναι και χειρότερη από την αντίστοιχη πρόγνωση των περισσοτέρων νεοπλασμάτων προχωρημένου βαθμού2.

H χειρουργική θεραπεία της ανεπάρκειας της μιτρο-ειδούς βαλβίδας μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα, να επιτύχει την αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας και να αυξήσει την επιβίωση σε συγκεκριμένες ομάδες ασθε-νών.3,4 Πάντως η πλειονότητα των ασθενών με ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας θεραπεύονται συντηρητικά.5 Η διακαθετηριακή θεραπευτική αντιμετώπιση της ανεπάρ-κειας της μιτροειδούς βαλβίδας αναπτύσσεται ταχύτατα και αποτελεί εναλλακτική λύση σε ασθενείς υψηλού κιν-δύνου. Ένας μεγάλος αριθμός τεχνικών αναπτύσσονται στην κλινική πράξη.

Αποδείξεις και ΕνδείξειςΗ διακαθετηριακή τοποθέτηση της συσκευής MitraClip (MitraClip, Abbott Vascular, Menlo Park, California, USA) έχει προκύψει σαν η κύρια μη-χειρουργική θεραπεία για ασθενείς με συμπτωματική ανεπάρκεια της μιτροειδούς

Διαδερμική Επιδιόρθωση της Ανεπάρκειας της Μιτροειδούς Βαλβίδας με τη Συσκευή Mitraclip σε Κλινικές Μελέτες και σε Πραγματικούς ΠληθυσμούςΒ. ΝΊΝΊΟΣ, Χ. ΤΟΎΡΜΟΎΣΟΓΛΟΎ, Ν. ΜΕΖΊΛΗΣ, Η. ΝΊΝΊΟΣ, Π. ΔΑΡΔΑΣ, Ε. ΘΕΟΦΊΛΟΓΊΑΝΝΑΚΟΣ, Δ. ΤΣΊΚΑΔΕΡΗΣ, Α. ΠΊΤΣΗΣ

Κλινική Άγιος Λουκάς, Πανόραμα, Θεσσαλονίκη

Διεύθυνση Επικοινωνίας: Βλάσης ΝινιόςΚλινική Άγιος Λουκάς, ΤΚ 55236, Πανόραμα, Θεσσαλονίκη | Τηλ 2310 380000 | Email: [email protected]

Άρθρο Σύνταξης | MitraClip: Μελέτες και Κλινική Πράξη


βαλβίδας που αρχικά είχαν θεωρηθεί ανεγχείρητοι από την αρμόδια ομάδα των καρδιολόγων και των καρδιοχει-ρουργών(Εικόνα 1). Η ιδέα της κατασκευής του MitraClip βασίσθηκε στην τεχνική του Alfieri, ο οποίος εισήγαγε μια απλή χειρουργική τεχνική, που ονομάσθηκε <<επιδιόρθω-ση χείλος με χείλος>> (“edge-to-edge repair”), για τη θερα-πευτική αντιμετώπιση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς σε περίπλοκες περιπτώσεις στην αρχή της δεκαετίας του 1990. Ο Alfieri και συν. έραψαν μαζί τα χείλη των γλωχίνων της μιτροειδούς βαλβίδας στο σημείο της ανεπάρκειας προ-κειμένου να εξαλείψουν την ανεπάρκεια της μιτροειδούς. Συγκεκριμένα, όταν τα ράμματα τοποθετούνται κεντρικά το αποτέλεσμα είναι η επιδιόρθωση να περιλαμβάνει δύο στό-μια και όταν τα ράμματα τοποθετούνται σε μία από τις δύο πλευρές τότε το αποτέλεσμα είναι να παρουσιάζεται ένα στόμιο που χαρακτηρίζεται σαν επιδιόρθωση παρά την κο-μισούρα.6 Η τεχνική με το συσκευή MitraClip εφαρμόσθηκε και έλαβε ευρείας αποδοχής από τον St Goar και συν.7

Η αρχική εφαρμογή της συσκευής MitralClip ήταν για ασθενείς με εκφυλιστική νόσο της μιτροειδούς βαλβίδας. Η τεχνική αυτή έχει εφαρμοσθεί σε παγκόσμιο κλίμακα. Μέχρι τώρα, περισσότεροι από 60000 ασθενείς έχουν αντι-μετωπισθεί με MitralClip για πρωτοπαθή και δευτεροπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.8

Η συσκευή MitraClip εφαρμόστηκε πρωταρχικά στη λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας σε χώ-ρες εκτός των Η.Π.Α. Στις Η.Π.Α. έλαβε αρχικά έγκριση για εφαρμογή μόνο σε ασθενείς με εκφυλιστική νόσο της μιτροειδούς βαλβίδας. Χρησιμοποιήθηκε για ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια για ερευνητικούς σκοπούς.

Οι αποδείξεις για την εφαρμογή σε πρωτοπαθή ανεπάρ-

κεια της μιτροειδούς βαλβίδας στις Η.Π.Α. προέκυψαν από την τυχαιοποιημένη μελέτη Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study (Everest) II trial9, the EVEREST high-risk registry10 and the Real World Expanded Multi-center Study of the MitraClip System (REALISM) registry.

H EVEREST II ήταν μία προοπτική, πολυκεντρική τυχαι-οποιημένη μελέτη που διερεύνησε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της διαδερμικής επιδιόρθωσης της μιτρο-ειδούς βαλβίδας με τη συσκευή MitraClip έναντι της χει-ρουργικής αντιμετώπισης με επιδιόρθωση ή αντικατάσταση της μιτροειδούς σε ασθενείς με μέτρια προς σοβαρού ή σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς, οι οποίοι ήταν κατάλληλοι για χειρουργική επέμβαση σε 37 κέντρα στη Βόρεια Αμερική. Το σύνολο των 279 ασθενών με σο-βαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς τυχαιοποιήθηκε σε 2:1

ΒΛΑΣΗΣ ΝΙΝΙΟΣ

Πίνακας 1: Μελέτη των στόχων μετά από επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας με MitraClip από μεγάλες μελέτες

Μελέτη Πρωτοπαθής /Δευτεροπαθής ΜR, N(%)

Ελευθερία από θνησιμότηταστον 1 χρόνο, Ν(%)

ΜR≤2+στην έξοδοΝ(%)

ΜR≤2+στον 1 χρόνο,Ν(%)

Επανεπέμβαση στον 1 χρόνο,Ν(%)

ΝΎΉΑClass I/IIστον 1 χρόνο,Ν(%)

EVEREST II (184) 135 (73%)/49 (27%) 170/181(94%) 143/181(79%) 125/153(82%) 37/178(21%) 175/178(98%)

EVEREST II, 5 years N/A 73/87 (84%) N/A 77/87(89%) 5/87(5.7%) 96/105(91%)

EVEREST II, high-risk registries

55(30%),246(70%) 77% 279/325 (86%) 188/225(84%) 2.2% 194/234(83%)

ACCESS EU (567) 117(21%)/ 393(69%) 469/567(82%) 475/521(91%) 258/327(79%) 36/567(6%) 71%

TRAMI (749) 172(28%)/ 478 (71%) 597/749(80%) 719/741(97%) N/A 37/436(8.5%) 305/482(63%)

SENTINEL(628)

176(28%)/452(72%) 84.7% 599/628(95%) 346/368(94%) 17/444(4%) 74%

GRASP(117)

28(24%)/89(76%)

106/117(91 EVEREST II, 5 years %)

117/117(100%)75% for primary MR and 98% for secondary MR

0/117 (0%) 74%

Ν/Α: not available

Εικόνα 1


(184 σε MitraClip και 85 σε χειρουργική επέμβαση), και συ-γκεκριμένα το 73% των ασθενών είχαν εκφυλιστική νόσο της μιτροειδούς βαλβίδας και το 27% είχαν λειτουργική νόσο της μιτροειδούς βαλβίδας. Ο πρωταρχικός ασφαλής στόχος ήταν ένας σύνθετος στόχος από σημαντικές ανε-πιθύμητες ενέργειες (θάνατος, μείζον εγκεφαλικό επεισό-διο, επανεγχείρηση της μιτροειδούς βαλβίδας, επείγουσα καρδιοχειρουργική επέμβαση, έμφραγμα του μυοκαρδίου, νεφρική ανεπάρκεια, εν τω βάθει λοίμωξη του τραύματος, αερισμός για περισσότερες από 48 ώρες, κολπική μαρμα-ρυγή πρωτοεμφανιζόμενη, σηψαιμία, γαστρενετερικές επι-πλοκές που απαιτούν χειρουργείο ή μετάγγιση περισσοτέ-ρων από 2 μονάδων) στις 30 ημέρες ή μέχρι την έξοδο από το νοσοκομείο.

Ο πρωταρχικός αποτελεσματικός στόχος ήταν ένας σύνθετος στόχος που περιλάμβανε την απουσία επανάλη-ψης της χειρουργικής επέμβασης για ύπαρξη δυσλειτουργί-ας της βαλβίδας, το θάνατο και την παρουσία ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας μεγαλύτερης από 2+ στους 12 μήνες. Η παρουσία ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας λιγότερης από 2+ κατά την έξοδο από το νοσοκομείο επι-τεύχθηκε στο 77% των ασθενών.

Στις 30 ημέρες, ο πρωταρχικός ασφαλής στόχος ήταν 15% στην ομάδα με MItraClip έναντι 48% στη χειρουργική ομάδα, αν και η διαφορά βασιζόταν κυρίως στον αριθμό των μεταγγίσεων (45% στη χειρουργική ομάδα έναντι 13% στην ομάδα με MItraClip).

Εάν η παράμετρος των μεταγγίσεων παραλειπόταν, το ποσοστό των ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν μικρότερο στην ομάδα με MitralClip (5%) έναντι της χειρουργικής ομάδας (10%), αλλά το αποτέλεσμα δεν ήταν στατιστικά σημαντι-κό. Η ανάλυση της κλινικής αποτελεσματικότητας στους 12 μήνες έδειξε ότι η διαδικασία με τη συσκευή MitraClip δεν ήταν στατιστικά κατώτερη της χειρουργικής επέμβασης (72.4% έναντι 55%, αντίστοιχα). Η διαφορά βασίσθηκε στην αυξημένη ανάγκη για χειρουργική επέμβαση στην ομάδα με MitraClip (λόγω της μη εμφύτευσης της συσκευής, της ανεπάρκειας της μιτροειδούς μεγαλύτερης από 2+ μετά την εμφύτευση, της ανεπάρκειας της μιτροειδούς μεγαλύτερης από 2+ μετά την τοποθέτηση της συσκευής σε μία γλωχίνα και της ανεπάρκειας της μιτροειδούς μεγαλύτερης από 2+ μετά την έξοδο όπως και της παρουσίας συμπτωμάτων).

Η συνολική κλινική αποτελεσματικότητα στα 4 χρόνια ήταν 39.8% στην ομάδα με MitraClip έναντι 53.4% στη χει-ρουργική ομάδα. Η πλειονότητα των ασθενών με MitraClip που χρειάσθηκαν επανάληψη της διαδικασίας κατά τη διάρ-κεια των 12 πρώτων μηνών μετά την πρώτη εμφύτευση ήταν 20.4% έναντι 2.2% (στατιστικά σημαντικό). Το ποσοστό των επανεγχειρήσεων ή επιπλέον εμφυτεύσεων MitraClip μετά τους πρώτους 12 μήνες δεν ήταν διαφορετικό μεταξύ των δύο ομάδων (24.8% vs 5.5%). Το ποσοστό των ασθενών με ανεπάρκεια της μιτροειδούς 3+ ή 4+ στους 12 μήνες και στα 4 χρόνια ήταν 18.8% και 20.6% στην ομάδα με MitraClip έναντι 3% and 9.1% στη χειρουργική ομάδα, αντίστοιχα. Σε

μία υποανάλυση, η χειρουργική επέμβαση της μιτροειδούς βαλβίδας ήταν ανώτερη από το MitraClip σε ασθενείς ηλι-κίας μεγαλύτερης των 70 ετών καθώς και σε ασθενείς με εκφυλιστική νόσο. Η μελέτη σε αυτό το στάδιο έγινε απο-δέκτης κριτικών για την επιλογή των ασθενών με MR>2+ αντί MR>1+ σαν ένας αποτελεσματικός στόχος καθώς η χειρουργική επέμβαση της μιτροειδούς επιτυγχάνει MR1+ ή και λιγότερο.

Οι ασθενείς που συμμετείχαν στις μελέτες EVEREST II high-risk study και στη REALISM access registry ενώθηκαν και αποτέλεσαν την ομάδα υψηλού χειρουργικού κινδύνου με πρωτοπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς.11 Ένας συνολι-κός αριθμός από 127 ασθενείς με πρωτοπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς και απαγορευτικό χειρουργικό κίνδυνο αναγνωρίσθηκε. Η συσκευή MitraClip τοποθετήθηκε επιτυ-χώς στο 95.3% των ασθενών. Ένα μόνο clip τοποθετήθη-κε στο 44.1% των ασθενών και δύο clips στο 51.2% των ασθενών. Δεν τοποθετήθηκε κανένα clip στο 4.7% των ασθενών. Η θνησιμότητα των 30 ημερών ήταν 6.3%, ουσι-αστικά μικρότερη από την αντίστοιχη χειρουργική προβλε-πόμενη θνησιμότητα του πληθυσμού μελέτης του Society of Thoracic Surgeons (STS) που υποβλήθηκαν σε αντικα-τάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας και η οποία είναι 13.2%.

Μεγάλη αιμορραγία παρατηρήθηκε στις 30 ημέρες στο 12% των ασθενών και μείζονες αγγειακές επιπλοκές παρατηρήθηκαν στις 30 ημέρες στο 5.5% των ασθενών. Ανεπάρκεια της μιτροειδούς ≤2+ κατά την έξοδο παρατη-ρήθηκε στο 86.1% των ασθενών με βασική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (MR) 3+ και στο 68.4% των ασθενών με βασική MR 4+.

MR ≤1+ κατά την έξοδο παρατηρήθηκε στο 58.3% των ασθενών με βασική MR 3+ και στο 36.8% των ασθενών με βασική MR 4+. Τελικά, 72% των ασθενών έλαβαν εξιτήριο με MR≤2+. Στον πρώτο χρόνο, 70.3% των ασθενών διατή-ρησε MR≤2+, 11% των ασθενών χειροτέρευσαν και είχαν MR 3+ ή 4+ και 18.7% των ασθενών πέθανε.

Το ποσοστό επανεισαγωγών για καρδιακή ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια του 1 χρόνου μετά την τοποθέτηση ήταν ελαττωμένο σημαντικά (73%) σε σύγκριση με τον ένα χρό-νο πριν την τοποθέτηση. Βελτίωση της ταξινόμησης της καρδιακής ανεπάρκειας κατά NYHA και παρουσία Ι και ΙΙ παρατηρήθηκε στο 75.9% των ασθενών με βασική κατηγο-ρία ΙΙΙ και στο 65.3% των ασθενών με βασική κατηγορία IV. Η ύπαρξη αυτών των εξαιρετικών αποτελεσμάτων με τη συ-σκευή MitraClip στην πρωτοπαθή MR οδήγησε στην έγκρι-ση από τον FDA της συσκευής για την πρωτοπαθή MR σε ασθενείς με απαγορευτικό χειρουργικό κίνδυνο (Πίνακας 1).

Οι Taramasso και συν. κατέγραψαν τα αποτελέσματα από την τοποθέτηση της συσκευής MitraClip σε 48 ασθε-νείς υψηλού κινδύνου με εκφυλιστική νόσο και σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς.12 Επιτυχής τοποθέτη-ση παρατηρήθηκε στο 98% των ασθενών. Το ποσοστό θνη-σιμότητας εντός του νοσοκομείου ήταν 2%. Δεν διαπιστώ-



θηκε στις 30 ημέρες κανένα επεισόδιο οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, καρ-διακού επιπωματισμού ή μείζονος αγγειακής επιπλοκής. Ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας ≤2+ κατά την έξοδο παρατηρήθηκε στο 91.5%. Το αναλογιστικό ποσοστό επιβί-ωσης (αctuarial survival) στο 1 χρόνο ήταν 89±5.2% και στα 2 χρόνια ήταν 70.2±9%, αντίστοιχα. Το ποσοστό απουσίας MR≥3+ στο 1 χρόνο ήταν 80±7% και στα 2 χρόνια ήταν 76.69±7%, αντίστοιχα.

Στη μελέτη ACCESS-EUROPE (An Observational Study of the MitraClip System in Europe), 117 ασθενείς με πρω-τοπαθή MR υποβλήθηκαν σε τοποθέτηση της συσκευής MitraClip. Τριάντα-τρείς από τους ασθενείς θεωρήθηκαν υψηλού κινδύνου προκειμένου να υποβληθούν σε χειρουρ-γική αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας. Η θνησι-μότητα εντός του νοσοκομείου ήταν 9.1% και το συνολικό ποσοστό των ανεπιθύμητων ενεργειών που παρατηρήθηκε ήταν 27.3%. Ανεπάρκεια της μιτροειδούς ≤1+ παρατηρή-θηκε στο 48.3%. Το ποσοστό θνησιμότητας στον 1 χρόνο ήταν 24.2%. Απουσία MR≥2+ παρατηρήθηκε στο 80% των ασθενών. Καρδιακή ανεπάρκεια κατά NYHA Ι ή ΙΙ παρατη-ρήθηκε στο 57.1% των ασθενών.

Επίσης υπάρχουν αποδείξεις από την εφαρμογή της συσκευής MitraClip στην εκφυλιστική ανεπάρκεια της μι-τροειδούς βαλβίδας με πιο πολύπλοκη ανατομική μορφο-λογία. Οι Estevez-Loureiro και συν. σύγκριναν τα αποτελέ-σματα της κεντρικής έναντι της μη-κεντρικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς σε τρία κέντρα της Ευρώπης. Το ποσοστό επιτυχίας της διαδικασίας ήταν το ίδιο και στις δύο ομάδες (95.5% στην κεντρική ομάδα έναντι 96.7% στη μη-κεντρική ομάδα). Το ποσοστό των ανεπιθύμητων ενεργειών μετά τη διαδικασία ήταν το ίδιο και στις δύο ομάδες (2% στην κε-ντρική έναντι 3.3% στη μη-κεντρική). Το ίδιο παρατηρήθηκε και με το ποσοστό θνησιμότητας (5.4% στη κεντρική ένα-ντι 13% στη μη-κεντρική). Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς ≤2 στον 1 μήνα ήταν παρόμοια και στις δύο ομάδες (96% στην κεντρική έναντι 96.6% στη μη-κεντρική). Το ποσοστό της καρδιακής ανεπάρκειας κατά NYHA ≤II ήταν παρόμοιο και στις δύο ομάδες (81.6% στη κεντρική έναντι 90% στη μη-κεντρική).

Οι Franzen και συν. παρουσίασαν εξαιρετικά αποτελέ-σματα στην εφαρμογή της συσκευής MitraClip σε ασθενείς με πολύ επηρεασμένη λειτουργία της αριστερής κοιλίας (ΚΕ μικρότερο από 20%, άνοιγμα στομίου της μιτροειδούς βαλ-βίδας μικρότερο από 4cm2, εύρος προπίπτουσας γλωχίνας >15 mm, κενό προπίπτουσας γλωχίνας >10 mm και μήκος επαφής γλωχίνων >2 mm).13 Πενήντα-ένας ασθενείς συμμε-τείχαν στη μελέτη (το 69% των ασθενών είχε συμπτωματική λειτουργική νόσο και το 31% είχε οργανική ανεπάρκεια της μιτροειδούς). Η τοποθέτηση της συσκευής MitraClip ήταν επιτυχής στο 96%. Η ελάττωση της MR στο βαθμό 1 παρα-τηρήθηκε στο 31%, στο βαθμό 2 στο 47% και στο βαθμό 3 στο 18%. Κλινική βελτίωση της καρδιακής ανεπάρκειας κατά NYHA κατά την έξοδο παρατηρήθηκε στο 90% των

περιπτώσεων. Δεν παρατηρήθηκαν μείζονα συμβάματα που να έχουν σχέση με τη διαδικασία και δεν καταγράφηκε κα-νένας θάνατος ασθενούς κατά τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο.

Οι Lubos και συν. από την ομάδα του Ηomburg έδειξαν ότι, όταν το άνοιγμα του στομίου της μιτροειδούς είναι μι-κρότερο από 4cm2, δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη στην εμφύτευση της συσκευής MitraClip.14

Αρχικά, η συσκευή MitraClip χρησιμοποιήθηκε για πρω-τοπαθή ανεπάρκεια της μιτροειδούς, αλλά με το πέρασμα των ετών, διαδερμικές εναλλακτικές μέθοδοι αναπτύχθη-καν για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της δευτεροπαθούς ή λειτουργικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς. Κατά τη διάρ-κεια της φάσης της εγγραφής των ασθενών για τη μελέτη EVEREST II, διαπιστώθηκε ότι πολλοί από τους ασθενείς που εξετάσθηκαν, τελικά δεν ήταν υποψήφιοι για χειρουρ-γική επέμβαση καθώς η ανατομία τους ήταν ιδανική για την τοποθέτηση της συσκευής MItraClip. Μέχρι εκείνη τη χρο-νική στιγμή δεν υπήρχε θεραπευτική επιλογή για αυτούς τους ασθενείς.

Ένα αρχείο δημιουργήθηκε για αυτό το σκοπό. 15 Αυτό το αρχείο,με υψηλού κινδύνου ασθενείς, περιελάμβανε 351 ασθενείς (70% των ασθενών παρουσίασε λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς).16 Η τοποθέτηση του MitraClip είχε σαν αποτέλεσμα να παρατηρηθεί MR≤2+ στο 86% αυτών των ασθενών. Τα μείζονα συμβάματα που παρατη-ρήθηκαν στις 30 ημέρες ήταν τα ακόλουθα: θάνατος στο 4.8%, έμφραγμα του μυοκαρδίου στο 1.1% και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο στο 2.6%. Στον 1 χρόνο, παρατηρή-θηκε MR≤2+ στο 84%. Επίσης στον 1 χρόνο ο συστολικός όγκος της αριστερής κοιλίας βελτιώθηκε σημαντικά. Η καρ-διακή ανεπάρκεια κατά NYHA στον 1 χρόνο βελτιώθηκε από 82% της κλάσης III/IV σε προ-εμφύτευσης επίπεδο σε 83% της κλάσης I/II. Οι παράμετροι της ποιότητας της ζωής βελτιώθηκαν. Το ποσοστό των ασθενών που νοσηλεύθηκαν στο νοσοκομείο για καρδιακή ανεπάρκεια ελαττώθηκε από 42% κατά τη διάρκεια του χρόνου πριν την τοποθέτηση της συσκευής σε 19.8% στο χρόνο μετά τη διαδικασία. Η συ-σκευή MitraClip ελάττωσε την ανεπάρκεια της μιτροειδούς σημαντικά, ελάττωσε τις διαστάσεις της αριστερής κοιλίας και βελτίωσε τα κλινική συμπτώματα σε αυτήν την ομάδα υψηλού κινδύνου.

Οι Philip και συν. στη μετα-ανάλυσή τους, από 21 μελέ-τες με υψηλού κινδύνου ασθενείς, μελέτησαν 3198 ασθε-νείς με MitraClip και 53265 ασθενείς με χειρουργική επέμ-βαση της μιτροειδούς βαλβίδας.17 Επιτυχές αποτέλεσμα επι-τεύχθηκε στο 96% των ασθενών με MitraClip και στο 98% της χειρουργικής ομάδας.

Η θνησιμότητα στις 30 ημέρες ήταν 3.2% και το ποσο-στό των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στις 30 ημέρες ήταν 1.1% για τη συσκευή MitraClip. Για το χρονικό διάστη-μα μετά το τέλος του 1ου μήνα έως τη συμπλήρωση του 1 έτους, το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 13%, των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ήταν 1.6% και της επανεγχείρη-



σης ήταν 1.3 %. Η πλειονότητα των ασθενών παρουσίασαν MR ήπια προς μέτρια και NYHA class II ή μικρότερη μετά την εμφύτευση της συσκευής MitraClip. Στην ομάδα που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση της μιτροειδούς βαλβίδας το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 16.8% και των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων ήταν 4.5%. Βασιζό-μενοι στην ανάλυση των δεδομένων των ασθενών υψηλού κινδύνου από τη βάση δεδομένων του Society of Thoracic Surgeons, οι ασθενείς με σοβαρού βαθμού MR μπορούν να αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά με MitraClip ή χει-ρουργική επέμβαση. Η συσκευή MitraClip μπορεί να τοπο-θετηθεί με ασφάλεια σε υψηλού κινδύνου ασθενείς με σχε-τικά χαμηλή θνησιμότητα 3.2% στις 30 ημέρες όταν αυτή η ομάδα ασθενών παρουσιάζει προβλεπόμενη θνησιμότητα μεγαλύτερη από 15%.

Οι Schillinger και συν. με τη μελέτη τους [TRAnscatheter Mitral valve Interventions (TRAMI) Registry] ανακοίνωσαν τα αποτελέσματά τους για περισσότερους από 1000 ασθε-νείς με STS σκορ κινδύνου 11.5%.18 Το συνδυαστικό ποσο-στό του θανάτου, του εμφράγματος του μυοκαρδίου και του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν 3.4%. Περισ-σότεροι από το 80% των ασθενών αυτών έλαβαν με ασφά-λεια εξιτήριο για το σπίτι.

Μία άλλη μελέτη από τους Orban και συν. έδειξε πολύ ενδιαφέροντα αποτελέσματα στον 1 χρόνο για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και σοβαρού βαθμού επηρεασμέ-νη τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας. 19 Τριάντα τέσσε-ρις ασθενείς με κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVEF) μικρότερο από 25% και σοβαρού βαθμού MR αντι-μετώπισθηκαν με MitraClip.

Επιτεύχθηκε MR≤2+ στο 88% των ασθενών. Η παρακο-λούθηση των ασθενών για 5 χρόνια κατέδειξε μία απότομη πτώση της καμπύλης επιβίωσης που έφτασε στο 50% στους 8 μήνες μετά την τοποθέτηση της συσκευής MitraClip. Αν και η συσκευή MitraClip είχε σαν αποτέλεσμα την επιτυ-χή ελάττωση του MR σε ασθενείς με LVEF 25%, η θνησι-μότητα στον 1 χρόνο ήταν πολύ υψηλή. Αλλά υπήρχε μία υποομάδα ασθενών με ικανοποιητικό αποτέλεσμα μετά την τοποθέτηση της συσκευής. Οι συγγραφείς συμπέρα-ναν ότι οι παράμετροι της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας και η απουσία της πνευμονικής υπέρτασης ίσως μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εύρεση αυτής της ομάδας των ασθενών με επηρεασμένη τη λειτουργία της αριστερής κοι-λίας, οι οποίοι και μπορούν να ανταποκριθούν με επιτυχία στην τοποθέτηση της συσκευής MitraClip.

Ένα ακόμη σημαντικό θέμα είναι οι περιπτώσεις των ασθενών αυτών στις οποίες η ανατομία της μιτροειδούς βαλβίδας προσφέρεται για να εφαρμοσθεί η συσκευή MitraClip. Μία πολυκεντρική μελέτη σύγκρινε τα κλινικά αποτελέσματα σε υψηλού κινδύνου ασθενείς με μέτρια-σο-βαρού και σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς που αντιμετωπίσθηκε με τη συσκευή MitraClip, όπως αυ-τοί οι ασθενείς στρωματοποιήθηκαν, με το εάν πληρούν τα πρωτότυπα ηχοκαρδιογραφικά ανατομικά κριτήρια της

μελέτης (EVEREST-ON) ή όχι (EVEREST-OFF).20 Η άμεση επιτυχία της διαδικασίας ήταν συγκρίσιμη μεταξύ των δύο ομάδων (EVEREST-OFF 97.8% vs EVEREST-ON 100%). Δεν υπήρχε διαφορά στον πρωταρχικό στόχο ασφάλειας. Η απουσία ύπαρξης θανάτου, χειρουργικής επέμβασης για δυσλειτουργία της μιτροειδούς βαλβίδας ή MR≥3+ (πρω-ταρχικός στόχος ασφαλείας) στους 12 μήνες ήταν 71.4% (EVEREST-OFF) έναντι 76.2% (EVEREST-ON), αντίστοιχα.

Τα αποτελέσματα του πρωταρχικού στόχου αποτελε-σματικότητας ήταν παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων. Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι η τοποθέτηση της συσκευής MitraClip σε ασθενείς με διευρυσμένα υπερηχοκαρδιο-γραφικά χαρακτηριστικά παρουσιάζει παρόμοια ποσοστά ασφάλειας και αποτελεσματικότητας στον 1 χρόνο.

Οι Chiarito και συν. στη μεταανάλυσή τους μελέτησαν τα αποτελέσματα (ασφάλεια και αποτελεσματικότητα) μετά την επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας με τη συσκευή MitraClip σε ασθενείς με πρωτοπαθή έναντι δευτεροπα-θούς MR.21 Ανέλυσαν εννέα μελέτες με 2615 ασθενείς (833 ασθενείς με πρωτοπαθή και 1782 ασθενείς με δευτε-ροπαθή MR) και αποτελέσματα 1 έτους. Η ανάλυση έδειξε ξανά τις διαφορές στα βασικά χαρακτηριστικά μεταξύ των δύο ομάδων. Το ποσοστό της εφαρμογής της συσκευής σε μία γλωχίνα (Single leaflet device attachment rate was low) ήταν χαμηλό και στις δύο ομάδες (4% στην πρωτοπαθή MR vs 3% στη δευτεροπαθή MR, p=0.81). Δεν διαπιστώθηκε κανένα επεισόδιο εμβολισμού της συσκευής στον 1 χρόνο. Οι ασθενείς με πρωτοπαθή MR παρουσίασαν σημαντικά υψηλότερο ποσοστό επανάληψης της παρέμβασης στον 1 χρόνο (10% vs 4%, p=0.04). Δεν καταγράφηκε διαφο-ρά στην άμεση επιτυχία της διαδικασίας, η οποία ορίσθη-κε σαν MR μικρότερη ή ισοδύναμη του 2+ (94% vs 95%, p=0.52). Στον 1 χρόνο δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στον αριθμό των ασθενών με MR ≤2+ μεταξύ των δύο ομά-δων (54% vs 58%, p=0.4). Οι ασθενείς με πρωτοπαθή MR παρουσίασαν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά καρδιακής ανεπάρκειας NYHA class III και IV στον 1 χρόνο (8% vs 16%, p<0.001) και ποσοστά επαναεισαγωγής για καρδιακή ανεπάρκεια (14% vs 23%, p=0.03). Ήταν πολύ ενδιαφέρον το εύρημα ότι δεν παρατηρήθηκε διαφορά στη θνησιμότη-τα στον 1 χρόνο μεταξύ των δύο ομάδων (14% vs 18%, p=0.18), το οποίο ίσως εξηγείται από την μεγαλύτερη ηλικία των ασθενών με πρωτοπαθή MR (5 χρόνια μεγαλύτεροι), ένα σημείο που ίσως εξισορροπεί το σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό του LVEF (39% έναντι 58% στην ομάδα με πρωτο-παθή MR) και το υψηλότερο ποσοστό με συνοδές νοσηρές καταστάσεις που παρουσιάσθηκαν στην ομάδα με δευτε-ροπαθή MR. Αυτή η ανάλυση ήταν η μεγαλύτερη συλλογή δεδομένων που σύγκρινε ασθενείς με πρωτοπαθή έναντι δευτεροπαθούς MR που αντιμετωπίσθηκαν με E2E-MVR. Τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι η E2E-MVR μπορεί να θε-ωρείται ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος στην πρω-τοπαθή και δευτεροπαθή MR. Αλλά είναι πολύ σημαντικό να τονισθεί ότι δεν υπάρχει καμία τυχαιοποιημένη μελέτη,



εκτός των μελετών EVEREST, που να μελέτησε την ασφά-λεια και το αποτέλεσμα της E2E-MVR.

Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να εξετάσουν ότι οι ασθενείς με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή MR είναι δύο δι-αφορετικοί πληθυσμοί ασθενών. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας είναι το πώς ορίζεται η επιτυχία της διαδικα-σίας με τη συσκευή E2E-MVR που είναι η παρουσία της MR≤2+. Δεν υπάρχει καμία μελέτη η οποία να συγκρίνει τα κλινικά αποτελέσματα των ασθενών με MR κλίμακας 2+, 1+ or ακόμη και <1, όπως αυτή στρωματοποιείται στην πρωτο-παθή ή στη δευτεροπαθή MR.

Η μετα-ανάλυση από Chiarito και συν. δεν πρόσφερε καμία απάντηση σε αυτό το ερώτημα. Το θέμα εάν η μέγι-στη ελάττωση της MR είναι η καλύτερη στρατηγική για να βελτιωθούν τα αποτελέσματα δεν έχει ακόμη λυθεί.22

Τρείς τυχαιοποιημένες μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη [Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation (COAPT), a Clinical Evaluation of the Safety and Effectiveness of the MitraClip System in the Treatment of Clinically Significant Functional Mitral Regurgitation 2 (RESHAPE-HF2) and Multicenter Study of Percutaneous Mitral Valve Repair MitraClip Device in Patients With Severe Secondary Mitral Regurgitation (MITRA-FR)] ίσως προσφέρουν περισσότερες απαντήσεις και αποδείξεις ιδιαίτερα για τη θεραπεία των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και δευτεροπαθή MR.

ΣυμπέρασμαΗ διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας απο-τελεί ένα καινούργιο πεδίο. Η τεχνική που παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα είναι η τεχνι-κή με την εφαρμογή της συσκευής MitraClip. Χρησιμοποι-ήθηκε αρχικά στην πρωτοπαθή (εκφυλιστική) ανεπάρκεια της μιτροειδούς. Μελέτες παρατήρησης εξέτασαν και την εφαρμογή της σε άλλες περιπτώσεις. Η απάντηση στο ερώ-τημα, εάν μπορεί να είναι αποτελεσματική στη δευτεροπα-θή ανεπάρκεια της μιτροειδούς, μπορεί να δοθεί από τις μελέτες που τρέχουν.

Βιβλιογραφία 1. Nikomo VT, Gardin JM, Skelton TN, et al. Burden of valvular heart

diseases: a population-based study. Lancet 2006;368:1005-1011.2. Rossi A, Zoppini G, Benfari G, et al. Mitral regurgitation and increased

risk of all-cause and cardiovascular mortality in patients with type-2 diabetes. Am J Med 2017: 130:70-76.

3. David TE, Armstrong S, McCrindle BW, et al. Late outcomes of mitral valve repair for mitral regurgitation due to degenerative disease. Cir-culation 2013;127,14:1485-92.

4. Badhwar V,Peterson ED, Jacobs JP, et al. Longitudinal outcome of isolated mitral repair in older patients: results of 14.604 procedures

performed from 1991 to 2007. Ann Thorac Surg 2012;94,6:1870-7.5. Goel S, Bajaj N, Aggarwal B, et al. Prevalence and outcomes of unop-

erated patients with severe symptomatic mitral regurgitation and heart failure: comprehensive analysis to determine the potential role of Mitr-aClip for this unmet need. JACC 2014;63,2:185-6.

6. Alfieri O, Maisano F, De Bonis M, et al. The double-orifice technique in mitral valve repair:a simple solution for complex problems. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:674-81.

7. St Goar FG, Fann JI, Komtebedde J, et al. Endovascular edge-to-edge mitral valve repair: short-term results in a porcine model. Circu-lation 2003;108:1990-3.

8. Orban M, Hausleiter J. Edge-to-edge mitral valve repair: solid data and a prosperous future. Heart 2018;104:280-281.

9. Mauri L, Foster E, Glower DD, et al. 4-year results of a randomized controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral regur-gitation. JACC 2013:62:317-28.

10. Whitlow PL, Feldman T, Pedersen WR al. Acute and 12-month re-sults with catheter based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (endovascular valve edge-to-edge repair) high risk study. JACC 2012;59:130-9.

11. Lim DS, Reynolds MR, Feldman T, et al. Improved functional status and quality of life in prohibitive surgical risk patients with degenera-tive mitral regurgitation after transcatheter mitral valve repair. JACC 2014;64:182-92.

12. Taramasso M, Maisano F, Denti P, et al. Percutaneous edge-to-edge repair in high-risk elderly patients with degenerative mitral regurgita-tion: midterm outcomes in a single-center experience. J Thorac Car-diovasc Surg 2014;148:2743-50.

13. Franzen O, Baldus S, Rudolph V et al. Acute outcomes of MitraClip therapy for mitral regurgitation in high-risk surgical patients: empha-sis on adverse valve morphology and severe left ventricular dysfunc-tion. Eur Heart J 2010;31:1373-81.

14. Lubos E, Schluter am, Vettorazzi E,et al. MitraClip therapy in sur-gical high-risk patients: identification of echocardiographic varia-bles affecting acute procedural outcome. JACC Cardiovasc Interv 2014;7:394-402

15. Whitlow P, Feldman T, Pedersen W, et al. The EVEREST II High Risk Study. Acute and 12-month results with catheter based mitral valve leaflet repair. JACC 2012;59:130-9.

16. Glower D, Kar S, Lim DS,et al. Percutaneous MitraClip device thera-py for mitral regurgitation in 351 patients-high risk subset of the EV-EREST II study. JACC 2014;64:172-81.

17. Philip F, Athappan G, Tuzcu EM, et al. MitraClip for severe sympto-matic mitral regurgitation in patients at high surgical risk: a compre-hensive systematic review. Catheter Cardiovasc Interv 2014;84:581-90.

18. Schillinger W, Hunlich M, Baldus S,et al. Acute outcomes after Mitr-aClip therapy in highly aged patients: results from the German Tran-scatheter Mitral valve Interventions (TRAMI) Registry. Eurointerven-tion 2013;9:84-90.

19. Orban M, Braun D, Orban M, et al. Long-term outcome of patients with severe biventricular heart failure and severe mitral regurgitation after percutaneous edge-to-edge mitral valve repair. J Interv Cardiol 2015;28:164-71.

20. Attitzzani GF, Ohno Y, Capodanno D, et al. Extended use of percu-taneous edge-to-edge mitral valve repair beyond EVEREST (Endo-vascular Valve Edge-to-Edge Repair) criteria: 330-day and 12 month clinical and echocardiographic outcomes from the GRASP (Getting Reduction of Mitral Insufficiency by Percutaneous Clip Implantation) registry. JACC Cardiovasc Interv 2015;8:74-82

21. Chiarito M, Pagnesi M, Martino EA, et al. Outcome after percutane-ous edge-to-edge mitral repair for functional and degenerative mitral regurgitation: a systematic review and meta-analysis: Heart 2017;Jun 29. pii: heartjnl-2017-311412. doi: 10.1136/heartjnl-2017-311412. [Epub ahead of print]

22. Orban M, Hausleiter J. Edge-to-edge mitral valve repair: solid data and a prosperous future. Heart. 2017;Aug 5. pii: heartjnl-2017-311922. doi: 10.1136/heartjnl-2017-311922. [Epub ahead of print]



Η παραβαλβιδική διαφυγή (PVL) αποτελεί μια επιπλοκή των προσθετικών βαλβίδων που σπάνια οδηγεί σε σοβαρές κλινικές συνέ-πειες. Μέχρι πρόσφατα η μόνη θεραπευτική προσέγγιση των κλινικά σημαντικών PVLs

ήταν η χειρουργική αντιμετώπιση τους παρά την υψηλή θνησιμότητα. Η διακαθετηριακή σύγκλιση των PVLs με την χρήση διαφορετικών τεχνικών προσπέλασης και συ-σκευών έχει ιδιαίτερα αναπτυχθεί και πραγματοποιείται πλέον σε εξειδικευμένα κέντρα με εμπειρία στις δομικές παθήσεις και τις διακαθετηριακές παρεμβάσεις. Με το παρόν παρουσιάζουμε την τρέχουσα βιβλιογραφία και την εμπειρία μας από μια σειρά διαδερμικής σύγκλισης PVLs χρησιμοποιώντας διαφορετικές προσπελάσεις και συσκευές σύγκλισης.

Παθογένεια: Τα παραβαλβιδικά ελλείμματα (PVLs) οφεί-λονται σε ατελή εναπόθεση του δακτυλίου της προσθετι-κής βαλβίδας στο γηγενή βιολογικό ιστό και ταξινομούνται βάση του χρόνου εμφάνισής τους σε πρώιμες και όψιμες. Πρώιμη (<12 μήνες) εμφάνιση των PVLs σχετίζεται με τε-χνικά συνήθως θέματα που αφορούν στην εμφύτευση των βαλβίδων και είναι αποτέλεσμα ανεπάρκειας των ραμμά-των, ανεπαρκής τοποθέτησή τους ή διαχωρισμό τους από το δακτύλιο όπως συμβαίνει σε περίπτωση ενδοκαρδίτι-δας με παρουσία αποστήματος ή μυξωματώδους εκφύλι-σης των βαλβίδων. Όψιμη (> 12μήνες) εμφάνιση των PVLs είναι συχνά συνέπεια διάσπασης του ιστού (dehiscence) από τα ράμματα ή συχνά στα μικρού μεγέθους ελλείμματα λόγω αποκοπής από το δακτύλιο συρραφής (sewing ring)1.

Επίπτωση: Η αναφερόμενη επίπτωση των PLVs κυμαίνε-ται από 1.5 έως 47%. Τα περισσότερα PVLs είναι καλόηθη και μόνο 1–5% αυτών παρουσιάζουν κλινικά σημαντική ανεπάρκεια. Τα PVLs στη θέση της αορτής είναι σπανιό-τερα (1–5%) ενώ στη θέση της μιτροειδούς συνηθέστερα (2–12%) με την επίπτωσή τους να εξαρτάται από τον τύπο

της βαλβίδας.2 Τα ελλείμματα στη θέση της αορτής είναι μονήρη, μικρά σε μέγεθος και εντοπίζονται πάνω από το επίπεδο του αορτικού δακτυλίου συνήθως μεταξύ της δε-ξιάς και μη-στεφανιαίας πτυχής.3 Αντίθετα, τα μιτροειδικά PVLs εντοπίζονται στην προσθιο-πλάγια, μέσο-οπίσθια ή οπίσθιο-πλάγια ραφή. Αναφορικά με το μέγεθος των PVLs στη θέση της μιτροειδούς η εμπερία απο μια σειρά 76 ασθενών έδειξε ότι: το 43% ήταν μικρού (1–2 mm), το 27% μέσου (3–5 mm) και το 30% μεγάλου (6–15 mm) μεγέθους.

Κλινικο - εργαστηριακά ευρήματα: Τα PVLs είναι συ-νήθως καλόηθη και διαδράμουν ασυμπτωματικά. Ωστό-σο, τα συμπωματικά παραβαλβιδικά ελλείμματα συνιστούν μια σοβαρή μετα-χειρουργική επιπλοκή. Συνηθέστερη συ-μπτωματολογία είναι: (i) η συμφορητική καρδιακή ανεπάρ-κεια (CHF) που απαντά στο 90% των περιπτώσεων με λει-τουργικό στάδιο κατά ΝΥΗΑ ≥3, (ii) η αιμολυτική αναιμία που εμφανίζεται έως 75% των περπτώσεων, είναι σπάνια σοβαρή απαιτώντας μεταγγίσεις και αποδίδεται στην υψη-λή διατμητική τάση (shear stress), στην κρούση (collision) και απότομη επιβράδυνσή του παλινδρομούντος αίματος με τις γειτονικές δομές καθώς και στην αλληλεπίδραση των ερυθρών αιμοσφαιρίων με τις ξένες επιφάνειες, και τέλος (iii) η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα.3,4 Διάγνωση της αι-μόλυσης γίνεται μέσω των υψηλών επιπέδων γαλακτικής δευδρογονάσης (LDH >460 U/L) σε συνδυασμό με δύο από τα ακόλουθα κριτήρια: (α) αιμοσφαιρίνη αίματος <13.8g/dL για άντρες ή <12.4g/dl για γυναίκες, (β) επίπε-δα απτοσφαιρίνης <50 mg/dl και (γ) δικτυοερυθροκύττα-ρα >2%.

Απεικονιστικές τεχνικές: Οι απεικονιστικές τεχνικές έχουν κυρίαρχο ρόλο στη διάγνωση, στον ανατομικό προσδιορισμό (μέγεθος, μορφολογία, αριθμό και εντόπι-ση) και στην καθοδήγηση κατά τη διαδικασία της σύγκλι-σης των ελλειμμάτων. Η αγγειογραφία ήταν από τα πρώτα

Διαδερμική σύγκλιση παραβαλβιδικής διαφυγής: Eμπειρία ενός κέντρου. Α. ΧΑΛΑΠΑΣ, Α. ΤΖΊΦΑ, Μ. ΧΡΎΣΟΧΕΡΗΣ, Κ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΎΛΟΣ, Π. ΚΟΎΡΚΟΒΕΛΗ, Ί. ΝΊΚΟΛΑΟΎ, Ν. ΜΠΟΎΜΠΟΎΛΗΣ, Σ. ΠΑΤΤΑΚΟΣ, Κ. ΣΠΑΡΓΊΑΣ

Τομέας Καρδιάς, ΥΓΕΙΑ, Αθήνα

Διεύθυνση Επικοινωνίας: Αντώνης ΧαλαπάςΕρυθρού Σταυρού 9, ΤΚ 15123, Μαρούσι | Τηλ.: 210 6867310-12 | Email: [email protected]

Άρθρο Σύνταξης | Σύγκλιση Παραβαλβιδικής Διαφυγής


μέσα εκτίμησης της ανατομίας των PVLs ιδίως στη θέση της αορτικής βαλβίδας. Σήμερα οι απεικονιστικές τεχνι-κές που χρησιμοποιούνται είναι: η ηχωκαρδιογραφία, η πολυτομική αξονική τομογραφία (CT) και η μαγνητική το-μογραφία καρδιάς (CMR). Τέλος, η χρήση μπαλονιού που χρησιμοποιήθηκε στο παρελθόν για την αξιολόγηση των PVLs δε συστήνεται.5

Ύπερηχοκαρδιογραφική απεικόνιση: Το διαθωρακικό (TTE) μαζί με το δι-οισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (TEE) χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό των ανα-τομικών χαρακτηριστικών των PVLs. Συγκεκριμένα, το 3D-TEE αποτελεί μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση και εκτίμηση της ανεπάρκειας των PVLs καθώς και στην κα-θοδήγηση κατά τη διαδικασία της επέμβασης υπερτερώ-ντας του 2D-TEE.6 Επίσης, το 3D-TEE έχει την ικανότητα αναγνώρισης, μικρού μεγέθους (≤3mm) ή πολλαπλά ελ-λείματα, προσφέροντας σημαντικές πληροφορίες στον ακριβέστερη επιλογή του μεγέθους της συσκευής σύ-γκλισης. Συχνά στο 2D-TEE η παρουσία πολλαπλών jets (πίδακες) εκτιμάται ως ένας μεγάλου εύρους πίδακας. Η 3D-TEE προσφέρει επιπρόσθετα πληροφορίες σχετικά με την πολυπλοκότητα της τρισ-διάστατης ανατομίας, την ορι-οθέτηση και εντόπισή τους, το μέγεθος του ελλείμματος και τη βαρύτητα της παραβαλβιδικής ανεπάρκειας ιδίως στη θέση της μιτροειδούς, διευκολύνοντας στην καθοδή-γηση της θεραπευτικής προσέγγισης. Ωστόσο, η πορεία των ελλειμμάτων είναι συχνά δύσκολο να οριστεί ιδίως σε περιπτώσεις έντονα αποτιτανωμένων δομών.6

Με βάση την εντόπισής τους τα μιτροειδικά ελλείμ-ματα ορίζονται πάντα σε σχέση με την αορτική βαλβίδα. Για την ακριβέστερη επικοινωνία μεταξύ επεμβατικών καρδιολόγων και υπερηχοκαρδιογραφιστών συστήνεται η χρήση της “χειρουργικής προβολής” (surgical view). Έτσι, θεωρώντας τον μιτροειδικό δακτύλιο ως ένα ρολόι η αοριτκή βαλβίδα εντοπίζεται στη 12η ώρα και το ωτίου του αριστερού κόλπου στην 9η ώρα.7 Κατά τη διαδικασία της διακαθετηριακής σύγκλισης η χρήση του 3D-TEE βοη-θά στη σωστή κατεύθυνση των οδηγών συρμάτων και κα-θετήρων διαμέσου των ελλειμάτων (Εικόνα 2). Μετά την εμφύτευση της συσκευής σύγκλισης το TEE βοηθά στην επιβεβαίωση της ορθής θέση της, της ομαλής λειτουργί-ας της προϋπάρχουσας προσθετικής βαλβίδας και στη διάνωση πιθανής υπολειπόμενης ανεπάρκειας.8 Ωστόσο, η 2D- και 3D-TTE/TEE έχουν σημαντικούς περιορισμούς. Για παράδειγμα δεν είναι εύκολο να διαφοροποιηθεί το ελ-λειπτικό από το κυκλικό σχήμα των ελλειμάτων μέσω της 2D απεικόνισης. Η 3D-TEE χαρακτηρίζεται από μειωμένη διακριτική ικανότητα και απαιτεί επιπρόσθετη εκπαίδευση και εμπειρία. Επίσης, ένα μείζον διαγνωστικό πρόβλημα είναι το φαινόμενο της απώλεια του ακουστικού σήματος (Tissue Dropout) που οδηγεί σε θετικώς ψευδή διάγνωση ελλειμμάτων και ως εκ τούτου είναι πάντα επιβεβλημένη

η επιβεβαίωση των PVLs με την χρήση του χρωματικού Doppler.9

Λοιπές απεικονιστικές τεχνικές: Η CT αγγειογραφία με τον ηλεκτροκαρδιογραφικό (ΗΚΓ) συγχρονισμό (CTA) και τη δυνατότητα 3D/4D- ανασύνθεσης των εικόνων απο-τελεί σημαντικό εργαλείο για την αξιολόγηση της ανατο-μίας των PVLs. Η CTA δίνει σημαντικές πληροφορίες για τα ανατομικά χαρακτηριστικά των ελλειμμάτων σε σχέση με τη γειτονικές δομές και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε πε-ριπτώσεις που κατά την υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη παρατηρούνται έντονες σκιάσεις λόγω των μηχανικών προσθετικών βαλβίδων. Επίσης, η CTA προσδιορίζει την εντόπιση των ελλειμμάτων, το μέγεθός τους, την παρου-σία ασβεστίου, την βαρύτητά τους και βοηθά στον προσ-διορισμό της καταλληλότερης ακτινοσκοπικά προβολής για την προσπέλαση των οδηγών συρμάτων και καθετή-ρων μέσω των ελλείμματων. Οι πρόσφατες συστάσεις για τα PVL (Academic Research Consortium) προκρίνουν τη διαγνωστική CTA πριν από κάθε redo-επέμβαση. Οι 3D απεικόνιση της CTΑ προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες στην καθοδήγηση κατά την διακαθετηριακή παρέμβαση βελτιώνοντας τα ποσοστά επιτυχούς έκβασης, μειώνοντας τους χρόνους παρέμβασης και ακτινοσκόπησης.10 Ωστόσο περιορισμοί της CTΑ είναι: η έκθεση στην ακτινοβολία και το σκιαγραφικό μέσο αυξάνοντας τον κίνδυνο επιπλοκών και η παρουσία παρασίτων (artifacts) λόγω των συμπαγών δομών όπως είναι οι προσθετικές βαλβίδες ή έντονες αποτιτανώσεις.1

Πολλές μελέτες αναδεικνύουν την αξία της μαγνητικής τομογραφίας καρδιάς (CMR) στον ακριβή ογκομετερικό προσδιορισμό των ελλειμμάτων.11 Ποσοτικοποίηση της βαρύτητας της ανεπάρκειας επιτυγχάνεται μέσω: πλανιμέ-τρησης της επιφάνειας του παλινδρομούντος στομίου, πο-σοτικοποίησης του παλινδρομούντος όγκου αίματος (RV) και του όγκου παλμού καθώς και τον προς τα πρόσω όγκο. Ωστόσο, η εκτίμηση της βαρύτητας του PVL επηρεάζεται από την παρουσία αρρυθμιών, στροβιλώδους ροής και προσθετικών μεταλλικών βαλβίδων. Επιπρόσθετα, η CMR υπερεκτιμά ελαφρά τη βαρύτητα της ανεπάρκειας καθώς η στεφανιαία διαστολική ροή προστίθεται στον τελικό RV. Συνεπώς, η CMR είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η ακριβής υπερηχοκαρδιογραφι-κή εκτίμηση της βαρύτητα της ανεπάρκειας και υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ κλινικής συμπτωματολογίας και υπερη-χοκαρδιογραφικής εκτίμησης. Πλεονεκτήματα της CMR στην αξιολόγηση των PVL είναι: η ικανότητα μέτρησης του RV στους διαφορετικούς τύπους βαλβίδων, ανεξάρτητα από τον αριθμό και τη μορφολογία των jet παλινδρόμησης και φυσικά η μεγάλη ακρίβεια στις μετρήσεις.11

Αντιμετώπιση: Μέχρι πρόσφατα η μόνη θεραπεία εκλο-

ΑΝΤΩΝΗΣ ΧΑΛΑΠΑΣ


γής των κλινικά σημαντικών ελλειμμάτων ήταν η χειρουρ-γική τους επιδιόρθωση ιδίως σε ασθενείς με: (i) λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, (ii) ανάγκη σύγχρονης επαναγγείωσης, ή (iii) παρουσίας ασταθούς μηχανικής βαλβίδας. Ωστόσο, η επαναπέμβαση σχετίζεται με σημαντική θνησιμότητα και θνητότητα που αυξάνει ανάλογα με τον αριθμό της επανε-πέμβασης (από 13% μετά το 1ο, σε 17% στο 2ο και 37% μετά το 3ο χειρουργείο).12,13 Σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες η διακαθετηριακη αντιμετώπιση των κλινικά σημαντικών παραβαλβιδικών ελλειμμάτων συνιστά μια λογική προσέγγιση όταν πραγματοποιείται σε εξειδικεύμενα κέντρα που διαθέτουν εμπειρία και οργα-νώμενες πολυδύναμες Ομάδες Καρδιάς και πληρούνται τα κατάλληλα κριτήρια όπως είναι: (α) η παρουσία υψηλού χειρουργικού κινδύνου και (β) ανατομία κατάλληλη για δι-ακαθετηριακή προσέγγιση (ένδειξη Τάξης IIa).14

Η επιλογή του σημείου προσπέλασης βασίζεται στην εντόπιση των PVL, στο μέγεθος της απαιτούμενης για την επέμβαση υποστήριξης καθώς και στην παρουσία άλλων προσθετικών βαλβίδων. Η θέση προσπέλασης ποικίλει στην περίπτωση των ελλειμμάτων της μιτροειδικής βαλ-βίδας ενώ στην περίπτωση ελλειμμάτων στην αορτική βαλβίδα συνήθως επιτυγχάνεται μέσω ανάδρομής προ-σπέλασης από τη μηριαία αρτηρία.1 Στα ελλείμματα της μιτροειδικής βαλβιδας η δια-κορυφαία προσπέλαση έχει κερδίσει την αποδοχή προσφέροντας αμεσότητα, καλή υποστήριξη, ελάττωση του χρόνου ακτινοσκόπησης (κατά 30%) ενώ είναι λιγότερο τραυματική συγκριτικά με ένα redo-χειρουργείο. Ωστόσο, η διακορυφαία προσπέλαση απαιτεί γενική αναισθησία. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν εξειδικευμένες συσκεύες σύγκλισης και χρησιμοποιού-νται συσκεύες που έχουν άλλες ενδείξεις όπως: σύγκλι-ση μεσοκολπικών ή μεσοκοιλιακών ελλειμάτων. Συνεπώς, ένας σημαντικός ανατομικός περιορισμός της διακαθετη-ριακής αντιμετώπισης των PVLs είναι το μεγάλο μέγεθος του ελλείματος μαζί με την έως πρόσφατα απουσία εξει-δικευμένων συσκευών. Η συσκευή Occlutech (Occlutech GmbH) είναι προς το παρόν η μόνη διαθέσιμη με έγκριση CE Mark (από το 2014) συσκευή σύγκλισης PVLs.15

Συσκευή σύγκλισης Occlutech: Η συσκευή Occlutech (Occlutech GmbH) αποτελείται από ένα πλέγμα νιτινόλης όπου ανάλογα με το μέγεθος της συσκευής η διάμετρος του σύρματος κυμαίνεται μεταξύ 67 έως 107mm. Απαντά σε δύο σχήματα (ορθογώνιο και ελλειπτικό) που χαρακτη-ρίζονται από μικρότερου μεγέθους επιφάνεια (35%) επά-γοντας έτσι την ταχύτερη ενδοθηλιοποίηση τους. Η ανα-τομία της συσκευής επιτρέπει την ευθυγράμμισή της με το έλλειμμα επιτυγχάνοντας τελικά πλήρη σύγκλιση αυτού. Η παρουσία των gold markers διευκολύνει την καλή ορα-τότητά της και συνεπώς την ακριβέστερη εναπόθεσή της κατά μήκος του PVL. Επιπρόσθετα, η συσκευή Occlutech χαρακτηρίζεται από δυνατότητα ολικής επαναπρόσληψης

και επανατοποθέτησης αυξάνοντας την ασφάλεια και την επιτυχία της παρέμβασης. Πρόσφατα μια μικρή μελέτη ανέδειξε ότι η διακαθετηριακή σύγκλιση των PLVs με τη συσκεύη Occlutech είναι αξιόπιστη και χαρακτηρίζεται από υψηλή (100%) τεχνικά και επεμβατικά επιτυχία.15

Σύγκλιση PVL μετά TAVR: Η επίπτωση των PVLs μετά TAVR (διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας) έχει μειωθεί σημαντικά με τη βελτίωση της τεχνολογίας των βαλβίδων, την χρήση της CTΑ για τον προσδιορισμό των ανατομικών δεδομένων της γηγενούς βαλβίδας και της μεγαλύτερης εμπειρίας της Ομάδας Καρδιάς. Ωστόσο, τα PVLs συχνά οφείλονται σε ατελή έκπτυξης της βαλβίδας ή στην παρουσία έντονα αποτιτανωμένης γηγενής βαλβίδας ή αποτιτανωμένου χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας. Η συσκευή AVP-4 χρησιμοποιείται συνήθως στις περιπτώ-σεις αυτές λόγω του μικρού σχετικά μεγέθους των ελλειμ-μάτων. Η ανάδρομη προσπέλαση συρμάτων μέσω των ελλειμμάτων είναι συχνά δυσχερής λόγω παραμονής της γηγενούς βαλβίδας, του έντονου φορτίου ασβεστίου και της παρουσίας ενός μανδύα περικαρδίου στην νέα προ-σθετική βαλβίδα. Οι AVP-4 ποικίλουν σε μέγεθος (4 έως 8mm) και προωθούνται εύκολα μέσω κλασσικών οδηγών καθετήρων.16 Έτσι περιορίζεται η ανάγκη για αλλαγή σε μεγαλύτερους καθετήρες/θηκάρια αποφεύγοντας τους πολλαπλούς χειρισμούς. Λόγω της σημαντικής θνησιμότη-τας σε περιπτώσεις μέτριας ή σοβαρής παραβαλβιδικής διαφυγής οι εταιρείες έχουν τροποποίηση την ανατομία των συσκευών τους ώστε να περιορίζεται ο κίνδυνος PVL. Έτσι, η βαλβίδα Sapien-3 της Edwards χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός εξωτερικού μανδύα (skirt) από polyethylene terephthalate (PET) που σκοπό έχει τη μείω-ση της παραβαλβιδικής διαφυγής. Η Medtronic βελτίωσε σημαντικά την ακτινική δύναμη της Evolut-R βαλβίδας και προχώρησε σε μεγαλύτερου μεγέθους συσκευές περιο-ρίζοντας την πιθανότητα της υποεκτίμησης του μεγέθους (under-sizing). Η νέα βαλβίδα της Medtronic Evolut-Pro χαρακτηρίζεται από λεπτό μανδύα περικαρδίου προσδίδο-ντας εξαιρετικά αποτελέσματα με πρακτικά εξάλλειψη της παρουσίας μέτριας ή σοβαρής PVL.17

Αποτελέσματα κλινικών μελετών: Μέχρι σήμερα η εμπειρία των άμεσων και μακροπρόθεσμων αποτελεσμά-των από τη διακαθετηριακή σύγκλιση των PVLs είναι σχε-τικά περιορισμένη. Πράγματι, τα τελευταία χρόνια έχουν δημοσιευθεί μικρές μόνο σειρές ασθενών και ορισμένες μόνο περιπτώσεις αναφοράς.18,19 Επιπρόσθετα, εξαιτίας της απουσίας ειδικά σχεδιασμένων συσκευών σύγκλισης PVLs έχουν χρησιμοποιηθεί διαφορετικού τύπου και με-γέθους συσκευές σύγκλισης μεσοκολπικών ή μεσοκοι-λιακών ελλειμάτων. Σύμφωνα με πρόσφατη δημοσίευση κλινικά βελτίωση παρατηρήθηκε στο 72% έχοντας ελάχι-



στη ή καθόλου δύσπνοια στα 3 χρόνια παρακολούθησης, επιτυχής έκβαση της επέμβασης έφτασε το 77% με ση-μαντική ελάττωση της ανεπάρκειας >3+, δεν παρατηρήθη-κε περι-επεμβατική θνησιμότητα, μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα στις 30 ημέρες (MACE) παρατηρήθηκαν στο 8.7% και η επιβίωση στα 3 χρόνια ήταν το 64%.7

Μια πρόσφατη αναδρομική ανάλυση από την Αγγλία και Ιρλανδία σε σειρά 259 ασθενών έδειξε ότι ανεξάρτη-τοι παράγοντες θνησιμότητας των PVLs είναι η βαρύτητα της ανεπάρκειας, η προεπεμβατική λειτουργική ταξινό-μηση κατά ΝΥΗΑ και η νεφρική λειτουργία αναφοράς.20 Πολυπαραγοντική ανάλυση του ιδίου μητρώου ασθενών ανέδειξε ότι η εντόπιση του PVL δε σχετίζεται με τα MACE. Διαφορετική μελέτη έδειξε ότι η διακαθετηριακή αντιμε-τώπιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιτυχώς και στην αντι-μετώπιση σημαντικών ελλειμμάτων βιοπροσθετικών βαλβί-δων στη θέση της τριγλώχινας βαλβίδας.21

Η εμπειρία μαςΗ εμπειρία του Κέντρου μας και της Ομάδας Καρδιάς αφορά σε μια σειρά δώδεκα (12) συμπτωματικών ασθε-νών με σοβαρή PVL [100% με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (CHF), 56% με αιμολυτική αναιμία] μέσης ηλικίας 69.8 έτη, υψηλού χειρουργικού κινδύνου με μέσο log EuroSCORE 27.8%, (56% MVR, 8 ασθενείς; και 44% AVR, 4 ασθενείς). Οι επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν στην υβριδική χειρουργική αίθουσα υπό γενική αναισθη-σία και ακτινοσκοπική και κυρίως διοισοφάγειο υπερηχο-καρδιογραφική (real time 3D-TEE) καθοδήγηση (Εικόνα 1).

Εικόνα 1: Παράδειγμα χειρουργικής προβολής με 3D-TEE τοποθέτησης occluder devices σε 1η (ADO 12/10mm), 3η (ADO 16/14mm) και 7η ώρα (ADO 14/12mm).

Εικόνα 2: Η συσκευή Occlutech είναι η μόνη με έγκριση CE Mark (2014) για τη σύγκλιση παραβαλβιδικών ελλειμμάτων με μηχανισμό ασφαλούς απελευθέρωσης. Αποτελείται από Nitinol προσδίδοντας ευκαμψία και υψηλότερα ποσοστά επιτυχούς τοποθέτησης και σύγκλισης.

Εικόνα 3: 2D TEE που καταδεικνύει: (A) το σχετικά μεγάλο ελλειπτικό έλλειμμα (16x6mm) με εντόπιση στην έσω πλευρά της αορτικής προσθετικής βαλβίδας, (B) απουσία υπολειπόμενης διαφυγης μετά την απελευθέρωση της συσκευής.

α

β



Ο μέσος ακτινοσκοπικός χρόνος ήταν 33:50 λεπτά, ο μέ-σος χρόνος παραμονής σε μονάδα εντατικής θεραπείας ήταν (ICU) 38 ώρες και ο μέσος χρονός νοσηλείας ήταν 5.4 ημέρες. Η πρόσβαση για τα περιστατικά της αορτικής βαλβίδας ήταν διαμηριαία, η πρόσβαση για ένα περιστα-τικό μιτροειδούς βαλβίδας ήταν μέσω του μεσοκολπικού διαφράγματος και για τα υπόλοιπα (7) διακορυφαία.

Επιτυχής εμφύτευση της συσκευής με σημαντική απο-μείωση ή και εξαφάνιση της διαφυγής πραγματοποιήθηκε και παρατηρήθηκε σε όλους τους ασθενείς. Στις περισσό-τερες περιπτώσεις (90%) μία μόνο συσκευή ήταν ικανή για να επιτεύχθη ικανοποιητικό αποτέλεσμα (PVL ≤1+), η συ-σκευή Amplatzer Duct Occluder (ADO) χρησιμοποιήθηκε στο 51% των ασθενών. Σε μια περίπτωση ενός σημαντικά μεγάλου μεγέθους (16x6mm) παραβαλβιδικό έλλειμμα σε βιοπροσθετική αορτική βαλβίδα με εσωτερική εντόπιση η επιτυχής σύγκλιση επιτεύχθη με την χρήση της νεώτερης συσκεύης Occlutech (Εικόνα 2, 3 και 4).

Η περιεπεμβατική θνητότητα ήταν 8% (ένας ασθενής), με περαιτέρω θνητότητα 30 ημερών 8% (ένας ασθενής), μετά διακορυφαίες επεμβάσεις σύγκλεισης PVL μιτροει-δούς σε ιδιαίτερα επιβαρυμένους και παραμελημένους ασθενείς.

Συμπερασματικά: Λόγω των ανατομικών ιδιαιτεροτήτων των παραβαλβιδικών ελλειμμάτων και της τεχνικής πο-λυπλοκότητας της διακαθετηριακής αντιμετώπισής τους οι παρεμβάσεις αυτές πρέπει να πραγματοποιούνται σε εξειδικευμένα κέντρα υπο την καθοδήγηση έμπειρης πο-λυδύναμης Ομάδας Καρδιάς. Καθώς η επανεπέμβαση χαρακτηρίζεται από υψηλή θνησιμότητα και θνητότητα η διαδερμική προσέγγιση αποτελεί πλέον μια χαμηλότερου κινδύνου αποδεκτή λύση. Περιορισμοί της διακαθετηρια-

κής αντιμετώπισης είναι: η εργώδης καμπύλη εκμάθησης ιδίως σε PVLs της μιτροειδικής βαλβίδας, η πολυπλοκό-τητα της επέμβασης που απαιτεί εμπειρία και οργανωμέ-νες Ομάδες Καρδιάς και ο μεγάλος χρόνος παρέμβασης. Η χρήση της νεότερης γενιάς συσκευών όπως είναι η Occlutech αυξάνουν περαιτέρω τα ποσοστά επιτυχούς έκ-βασης της σύγκλισης των PVLs.

Βιβλιογραφία1. Kliger R, Isasti G, Einhorn B et al. Review of surgical

prosthetic paravalvular leaks: diagnosis and catheter-based closure. Eur Heart J, 2013; 34:638–648.

2. Ionescu A, Fraser AG, and Butchart EG. Prevalence and clinical significance of incidental paraprosthetic valvar regurgitation: a prospective study using transoesophageal echocardiography. Heart, 2003;89:1316–1321.

3. Genoni M, Franzen D, Tavakoli R et al. Does the morphology of mitral paravalvular leaks influence symptoms and hemolysis? J Heart Valve Dis, 2001;10:426–430.

4. Gerber IL, Stewart RA, French JK et al. Associations between plasma natriuretic peptide levels, symptoms, and left ventricular function in patients with chronic aortic regurgitation. Am J Cardiol, 2003; 92:755–758.

5. Halapas A, Chrissocheris M, Tzifa A, et al. Paravalvular leak closure: work-up, techniques and results. Continuing Cardiology Education, 2016;2:47–51.

6. Garcia-Fernandez, MA, M, C, JA Garcia-Robles et al. Utility of real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in evaluating the success of percutaneous transcatheter closure of mitral paravalvular leaks. J Am Soc Echocardiogr, 2010;23:26–32.

7. Ruiz CE, Jelnin V, Kronzon I et al. Clinical outcomes in patients undergoing percutaneous closure of periprosthetic paravalvular leaks. JACC, 2011;58:2210–2217.

8. Bavikati VV, Babaliaros V, and Lerakis S. Utility of three dimensional echocardiography in percutaneous closure of paravalvular leak. Echocardiography, 2009; 26:852–854.

9. Siddiqi N, Seto A, and Patel PM. Transcatheter closure of a mechanical perivalvular leak using real-time three-dimensional transesophageal echocardiography guidance. Catheter Cardiovasc Interv, 2011;78:333–335.

10. Jelnin V, Co J, Muneer B et al. Three dimensional CT angiography for patients with congenital heart disease: scanning protocol for pediatric patients. Catheter Cardiovasc Interv, 2006;67:120–126.

11. Carlos E. Ruiz, Rebecca T. Hahn, Alain Berrebi et al, Clinical Trial Principles and Endpoint Definitions for Paravalvular Leaks in Surgical Prosthesis: An Expert Statement. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2067-2087.

12. Exposito V, Garcia-Camarero T, Bernal JM et al. Repeat mitral valve replacement: 30-years’ experience. Rev Esp Cardiol, 2009;62:929–932.

13. Akins CW, Bitondo JM, Hilgenberg AD et al. Early and late results of the surgical correction of cardiac prosthetic paravalvular leaks. J Heart Valve Dis, 2005;14:792– 799.

Εικόνα 4: Ακτινοσκοπικά επιβεβαιώνεται η απελευθέρωση της συσκευής Occlutech (βέλος).



14. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. 2014 AHA/ ACC Valvular Heart Disease Guideline. J Am Coll Cardiol, 2014;63:e57–e185.

15. Goktekin O, Vatankulu MA, Ozhan H, et al. Early experience of percutaneous paravalvular leak closure using a novel Occlutech occluder. Eurointervention, 2016;11:1195-1200.

16. Creighton W. Don, Larry S. Dean, MD Have We Found the Ideal Plug for Post-TAVR Paravalvular Leaks? Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:289–290.

17. Waterbury TM, Reeder GS, Pislaru SV, et al. Techniques and outcomes of paravalvular leak repair after transcatheter aortic valve replacement. Catheter Cardiovasc Interv 2017;90:870-877.

18. Noblea S, Basmadjianb A, and Ibrahimb R. Transcatheter prosthetic paravalvular leak closure. Cardiovasc. Med, 2012;15:245–252.

19. De Cicco G, Russo C, Moreo A et al. Mitral valve periprosthetic leakage: anatomical observations in 135 patients from a multicentre study. Eur J Cardiothorac Surg, 2006; 30:887–891.

20. Calvert PA, Northridge DB, Malik IS, et al. Percutaneous Device Closure of Paravalvular Leak: Combined Experience From the United Kingdom and Ireland. Circulation, 2016;134:934-44.

21. Polonetsky O, Stelmashok V, Sevruk T et al. Tricuspid paravalvular leak closure with a paravalvular leak device. Adv Interv Cardiol, 2017;13:273–274.



Η τριγλώχινα βαλβίδα συχνά χαρακτηρίζεται ως η «ξεχασμένη» βαλβίδα της καρδιάς. Η δυσλειτουργία της τριγλώχινας με συνέπεια την ανεπαρκή σύγκλειση των γλωχίνων της οδηγεί σε άλλοτε άλλου βαθμού συστολική

παλινδρόμηση αίματος από τη δεξιά κοιλία προς το δε-ξιό κόλπο και είναι συχνή στην καθημέρα κλινική πράξη. Παρά την μεγάλη συχνότητά της και την προγνωστική της σημασία για την επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθε-νών, η συνηθέστερη αντιμετώπισή της είναι φαρμακολογι-κή / συντηρητική με δυσανάλογα μικρό αριθμό ασθενών να παραπέμπονται για επιδιόρθωση με συμβατική χει-ρουργική μέθοδο. Η ραγδαία ανάπτυξη διακαθετηριακών και ελάχιστα επεμβατικών θεραπειών για παθήσεις της αορτικής και της μιτροειδούς βαλβίδας επανέφερε στο προσκήνιο την «ξεχασμένη» τριγλώχινα βαλβίδα για το εν-δεχόμενο εφαρμογής και σε αυτήν αντίστοιχων τεχνικών που θα μπορούσαν να προσφέρουν πρακτικές λύσεις με σαφές κλινικό όφελος.

Τα αίτια της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας1 διακρίνονται σε πρωτοπαθή όπου η παθολογία αφορά κύρια στην βαλβίδα την ίδια όπως σε περιπτώσεις ρευ-ματικής προσβολής, μυξωματώδους εκφύλισης, Ebstein, ενδοκαρδίτιδος, ενδοκαρδιακής ίνωσης, καρκινοειδούς ή τραυματισμού. Ιδιαίτερη κατηγορία αφορά την ιατρογενή λόγω βηματοδοτικών καλωδίων που παρεμποδίζουν την ομαλή σύγκλειση των γλωχίνων. Εκτιμάται ότι συνολικά μέχρι 10-25% των περιπτώσεων ανεπάρκειας τριγλώχι-νας είναι πρωτοπαθούς αιτιολογίας. Στην κλινική πράξη η συνηθέστερη αιτιολογία είναι η δευτεροπαθής ή λει-τουργική ανεπάρκεια που εγκαθίσταται σαν αποτέλεσμα δυσλειτουργίας και αυξημένων πιέσεων πλήρωσης της αριστερής καρδιάς (παθήσεις μιτροειδούς και αορτικής βαλβίδας, παθήσεις του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλί-ας λόγω ισχαιμίας ή άλλης μυοκαρδιοπάθειας), σαν απο-

τέλεσμα συστολικής επιβάρυνσης της δεξιάς κοιλίας από οιασδήποτε αιτιολογίας πνευμονική υπέρταση, παθήσεις του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας, ενώ τελευταία αναδει-κνύεται και ο ρόλος της διάτασης του δεξιού κόλπου σαν αίτιο δευτεροπαθούς ανεπάρκειας τριγλώχινας.

Από παθοφυσιολογικής άποψης, η λειτουργική ανε-πάρκεια τριγλώχινας ακολουθεί τρία στάδια2: Στο πρώτο στάδιο εγκαθίσταται διάταση της δεξιάς κοιλίας και του τριγλωχινικού δακτυλίου που αφορά στην πρόσθια, πλά-για και οπίσθια περιοχή αυτού (η διαφραγματική περιο-χή προσφύεται στον ινώδη σκελετό της καρδιάς και δεν διατείνεται). Στο δεύτερο στάδιο ακολουθεί απώλεια της συναρμογής των γλωχίνων με εγκατάσταση άλλοτε άλλου βαθμού παλινδρόμησης. Στο τρίτο στάδιο παρατηρείται και αυξημένη έλξη των γλωχίνων προς την δεξιά κοιλία (tethering) με περαιτέρω επιδείνωση της βαρύτητας της ανεπάρκειας. Συνεκτιμώνται πλέον στην εκτίμηση της ανεπάρκειας τριγλώχινας λειτουργικής αιτιολογίας η γεω-μετρία της δεξιάς κοιλίας (σφαιροειδής αναδιαμόρφωση σε παθήσεις της αριστερής καρδιάς, πνευμονική υπέρ-ταση ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια)3, ο τύπος της συναρμογής των ελευθέρων χειλέων (body to body, edge to edge, ή απουσία συναρμογής), η παρουσία έλξης (εκτιμάται με tethering height, tethering area ή tethering volume) και η διάμετρος του δακτυλίου2.

Ηχοκαρδιογραφικά η εκτίμηση της ανεπάρκειας της τριγλώχινας είναι πολυπαραγοντική και εστιάζει στην εκτί-μηση του δακτυλίου, των γλωχίνων, την ποσοτικοποίηση με Doppler τεχνικές, την εκτίμηση του παλινδρομούντος στομίου EROA με την κλασσική μέθοδο PISA (με τους πε-ριορισμούς ότι συχνά το στόμιο δεν είναι σφαιρικό αλλά ατρακτοειδές ή ακτινωτό), τη συνεκτίμηση της λειτουργι-κότητας της δεξιάς κοιλίας (δείκτης TAPSE, S-TDI). Γενι-κά θεωρείται ότι υπάρχει σοβαρή ανεπάρκεια όταν αυτή καταγράφεται σε χρωματικό Doppler και συνδυάζεται με4:

Διακαθετηριακή Επιδιόρθωση Τριγλώχινας Βαλβίδας: Τα Πρώτα Βήματα Μ. ΧΡΎΣΟΧΕΡΗΣ, Ν. ΓΕΩΡΓΑΚΟΠΟΎΛΟΣ, Γ. ΠΑΤΤΑΚΟΣ, Α. ΧΑΛΑΠΑΣ, Κ. ΠΑΠΑΔΟΠΟΎΛΟΣ, Π. ΚΟΎΡΚΟΒΕΛΗ, Σ. ΠΑΤΤΑΚΟΣ, Κ. ΣΠΑΡΓΊΑΣ

Τομέας Καρδιάς, ΥΓΕΙΑ, Αθήνα

Διεύθυνση Επικοινωνίας: Μιχάλης ΧρυσοχέρηςΕρυθρού Σταυρού 9, ΤΚ 15123, Μαρούσι | Τηλ.: 210 6867310-12 | Εmail: [email protected]

Άρθρο Σύνταξης | Τριγλώχινα Βαλβίδα


• Διάταση κάτω κοίλης >25mm και επιφάνεια δεξιού κόλ-που >18cm2

• Επιφάνεια χρωματικού jet >10cm2 και vena contracta >7mm

• Συστολική αναστροφή στις ηπατικές φλέβες• Τριγωνικό σχήμα του συνεχούς Doppler, με πυκνότητα

ίση ή μεγαλύτερη από την αντίστοιχη της διατριγλωχινι-κής ροής

Ολοένα και μεγαλύτερη έμφαση δίδεται στην τρισδιά-στατη (3D/4D) απεικόνιση και εκτίμηση της τριγλώχινας για ακριβέστερη κατανόηση της δομής και λειτουργίας κα-θώς και ποσοτικοποίησης της ανεπάρκειας με απευθείας μέτρηση της vena contracta area (τιμές >40mm2 ενδεικτι-κές σοβαρότητας)5.

Σημειώνεται επίσης ότι η κλασσική διαβάθμιση της βα-ρύτητας της ανεπάρκειας τριγλώχινας σε ήπια, μέτρια ή σοβαρή είναι συχνά ατελής στην κλινική πράξη καθώς η τελευταία κατηγορία της σοβαρής μπορεί να επεκταθεί σε μαζική (massive) και σε κατακλυσμιαία (torrential)6 για να μπορέσει να αποδώσει την πραγματική βαρύτητα σε κά-ποιους ασθενείς. Η διάκριση αυτή είναι σημαντική διότι τεχνικά μια παρέμβαση (διακαθετηριακή ή χειρουργική) μπορεί να είναι «αποτελεσματική» ακόμη και όταν μεταβά-λει την κατακλυσμιαία (torrential) ανεπάρκεια σε «απλά» σοβαρή ή μέτρια.

Προγνωστικά η παρουσία σημαντικής λειτουργικής ανεπάρκειας τριγλώχινας επιβαρύνει την ποιότητα ζωής των ασθενών, είτε όταν είναι αμιγής7, είτε όταν συναντά-ται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, βαλβιδοπάθεια της μιτροειδούς ή της αορτικής βαλβίδας,είτε στο πλαίσιο πνευμονικής υπέρτασης8.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες9,10 ενθαρρύνουν την πρωι-μότερη παρέμβαση κατά τις καρδιοχειρουργικές επεμβά-σεις για παθήσεις της αριστερής καρδιάς με το σκεπτικό ότι η φύση της λειτουργικής ανεπάρκειας τριγλώχινας είναι προϊούσα και συχνά επιδεινούμενη, ειδικά σε ασθενείς με ήδη μέτρια τουλάχιστον ανεπάρκεια τριγλώχινας, κολπική μαρμαρυγή, και διάταση αριστερού κόλπου11,12. Πλέον, η παρουσία και μόνο διάτασης τριγλωχινικού δακτυλίου >40mm ή >21ml/m2 έστω και με ήπια / μέτρια ανεπάρκεια τριγλώχινας μπορεί να είναι ένδειξη για επιδιόρθωση στον ασθενή που υποβάλλεται σε καρδιοχειρουργική αντιμε-τώπιση για παθήσεις καρδιακών βαλβίδων της αριστερής καρδιάς ή για επαναγγείωση9,10.

Από κλινικής άποψης, η σοβαρή λειτουργική ανεπάρ-κεια τριγλώχινας διαδράμει για μεγάλο χρονικό διάστημα υποκλινικά ή με ήπια συμπτώματα που αντιμετωπίζονται κατά κανόνα συντηρητικά. Μετά από άλλοτε άλλη περίο-δο, οι ασθενείς εξαντλούν τις εφεδρείες της δεξιάς κοιλί-ας και αναπτύσσουν συμπτωματολογία δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας με εύκολη κόπωση, κατακράτηση υγρών με οιδήματα και ασκιτικές συλλογές και σταδιακή εμφάνιση καχεξίας. Το κρίσιμο σημείο, σε ασθενή με εγκατεστημέ-

νη δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, πέρα από το οποίο η πα-ρέμβαση στην τριγλώχινα βαλβίδα είναι αμφίβολο ότι θα μεταβάλει τη συνολική πρόγνωση δεν έχει αποσαφηνιστεί. Επίσης στους ασθενείς αυτούς και το αν η όποια τροπο-ποίηση στην ανεπάρκεια τριγλώχινας θα ωφελήσει κλινικά μειώνοντας π.χ. τις επανεισαγωγές στο νοσοκομείο ή την ανάγκη για μεγάλες δόσεις διουρητικών επίσης θα πρέπει να διερευνηθεί. Το σίγουρο είναι ότι η παρουσία διακα-θετηριακών και ελάχιστα παρεμβατικών μεθόδων επιδιόρ-θωσης τριγλώχινας θα ανοίξει την πρόσβαση (και μάλιστα σε πρωιμότερο στάδιο) σε μεγάλο αριθμό ασθενών που σήμερα αποκλείονται από κλασσική χειρουργική επιδιόρ-θωση λόγω απαγορευτικά υψηλού κινδύνου και έτσι θα μπορέσουμε να έχουμε στοιχεία για την αποτελεσματικό-τητα της θεραπείας για το βέλτιστο χρονισμό της και για το εάν και πως μεταβάλει την φυσική ιστορία της νόσου.


Εικόνα 1: Τρισδιάστατη ανασύνθεση σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας. Η εκτίμηση της επιφάνειας vena contracta (2.04cm2) είναι ενδεικτική κατακλυσμιαίας ανεπάρκειας.

Εικόνα 2: Παράδειγμα νεώτερης απεικόνισης για τη διακαθετηριακή επιδιόρθωση της ανεπάρκειας τριγλώχινας. Διαγαστρική επιμήκης λήψη της δεξιάς κοιλίας με ταυτόχρονη προβολή και του βραχύ άξονα σε σημείο προς την κορυφή της δεξιάς κοιλίας.


Ταξινόμηση Τεχνικών Επιδιόρθωσης Τριγλώχινας

Η χειρουργική αντιμετώπιση της σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας κλασσικά στηρίζεται σε τεχνικές πλαστικής του δακτυλίου (annuloplasty). Από τις παλαιότερες τεχνι-κές είναι η De Vega κατά την οποία γινόταν τοποθέτηση

ραμμάτων στον δακτύλιο και εν συνεχεία συρρίκνωση αυτού. Άλλη τεχνική είναι η τροποποιημένη Kay όπου δη-μιουργείται μερική πλαστική του δακτυλίου που εστιάζει στην περιφέρεια της οπίσθιας γλωχίνας και οδηγεί σε δι-πτυχοποίηση της τριγλώχινας (bicuspitization)13,14. Πλέον, η πλαστική του δακτυλίου στηρίζεται στην τοποθέτηση δα-κτυλίων κυκλοτερώς καθόλη την περιφέρεια με εξαίρεση την περιοχή του τριγώνου του Κοch. Επιπλέον, όταν συνυ-πάρχει σημαντική διάταση της δεξιάς κοιλίας με tethering των γλωχίνων >8mm, εφαρμόζεται η τεχνική της επιμή-κυνσης της πρόσθιας γλωχίνας15. Λιγότερο συχνά διενερ-γείται συρραφή των ελευθέρων χειλέων της τριγλώχινας (clover technique) και δημιουργία μόνιμης συμπλησίασης αυτών. Τέλος σε πρωτοπαθείς κυρίως ανεπάρκειες επιλέ-γεται ενίοτε η αντικατάσταση της βαλβίδας.

Οι διακαθετηριακές τεχνικές συχνά ακολουθούν αντί-στοιχες χειρουργικές τεχνικές: Σμίκρυνση του δακτυ-λίου με τοποθέτηση δακτυλίου όπως με το Cardioband (Edwards Lifesciences), μείωση της πλάγιας διαμέτρου με την τεχνική Tricinch, διπτυχοποίηση με την τεχνική Trialign, συμπλησίαση των ελευθέρων χειλέων με MitraClip, εμφύ-τευση βιοπροσθετικής βαλβίδας εντός εκφυλισμένης χει-ρουργικής βιοπρόθεσης (Tricuspid Valve in Valve) ή εντός τριγλωχινικού δακτυλίου (Tricuspid Valve in Ring) αλλά και εμφύτευση ειδικής για την τριγλώχινα βιοπροσθετικής βαλβίδας (Transcatheter Tricuspsid Valve Implantation). Εξαίρεση στον κανόνα οι τεχνικές FORMA (με την τοποθέ-τηση ενδοβαλβιδικού Spacer) (Edwards Lifesciences) και CAVI (εμφύτευση αυτοεκτεινόμενων βαλβίδων στις κοίλες φλέβες), οι οποίες δεν έχουν χειρουργικό αντίστοιχο.

Γενικά όλες οι διακαθετηριακές τεχνικές βρίσκονται σε φάση ελέγχου δυνατότητας τοποθέτησης (feasibility) και σε πρώιμη κλινική χρήση για έλεγχο κλινικών αποτε-λεσμάτων και ταυτοποίησης κριτηρίων επιλογής. Κοινό χαρακτηριστικό στις τεχνικές αυτές είναι η εφαρμογή πολ-λαπλών τεχνικών απεικόνισης (multimodality imaging) που περιλαμβάνει πέρα από το διαθωρακικό και διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα (3D/4D) και την αξονική τομογραφία καρδιάς με ανασυνθέσεις στο χώρο και μετρήσεις σειράς παραμέτρων για την επιλογή των ασθενών για την εκάστο-τε μέθοδο. Ενίοτε γίνεται και εκτύπωση μοντέλου της καρ-διάς με εκτυπωτή 3D για περαιτέρω κατανόηση της ανα-τομίας και της σχέσης των ανατομικών δομών στο χώρο.

Το μητρώο TRIVALVE είναι μια αρχική προσπάθεια καταγραφής όλων των περιστατικών επιδιόρθωσης τρι-γλώχινας16. Στην πράξη πρόκειται για ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου, με σοβαρού βαθμού λειτουργική κατά κανόνα ανεπάρκεια, με ως μέτρια επηρεασμένη συ-σταλτικότητα της δεξιάς κοιλίας. Επί συνόλου 178 ασθε-νών το 93% ήταν λειτουργικές ανεπάρκειες, σε στάδιο κατά ΝΥΗΑ ΙΙΙ/IV στο 86%, υψηλού κινδύνου, για κλασ-σική χειρουργική αντιμετώπιση. Το MitraClip εφαρμόστη-κε στο 65% των ασθενών και σε μικρότερα ποσοστά τα Trialign(10%), Tricinch (8%), Cardioband (7%), FORMA

Εικόνα 3: Μοντέλο επιδιόρθωσης τριγλώχινας με το σύστημα MitraClip. Πρόπλασμα της τριγλώχινας βαλβίδας με τις 3 γλωχίνες (Α πρόσθια, P οπίσθια και S διαφραγματική). Στο παράδειγμα γίνεται σύλληψη της πρόσθιας με τη διαφραγματική γλωχίνα με δημιουργία μόνιμης συμπλησίασης.

Εικόνα 4: Το σύστημα Trialign. Δύο ενισχυμένα ράμματα τοποθετούνται στον οπίσθιο δακτύλιο εκατέρωθεν των άκρων της οπίσθιας γλωχίνας. Όταν αυτά συμπλησιάζουν γίνεται απομόνωση της οπίσθιας γλωχίνας και ιπτυχοποίηση της τριγλώχινας.

Εικόνα 5: Το σύστημα επιδιόρθωσης TriCinch. Μία άγκυρα τοποθετείται σε προκαθορισμένο σημείο στον προσθιοπλάγιο δακτύλιο. Εφαρμόζεται τάση και μειώνεται η πλαγιοπλάγια διάμετρος βελτιώνοντας την σύγκλειση των γλωχίνων. Η τάση σταθεροποιείται με αυτοεκπτυσόμενο stent στην κάτω κοίλη φλέβα.



(6%) και CAVI (3%). Τα αρχικά αποτελέσματα δείχνουν ότι είναι εφικτή η μείωση της ανεπάρκειας με τις υπάρχουσες τεχνικές, με την κλινική αποτελεσματικότητα όμως να μέ-νει να αποδειχτεί17.

Ανοιχτά θέματα στην διακαθετηριακή επιδιόρθωση της τριγλώχινας αφορούν στις ενδείξεις για παρέμβαση, την επιλογή των ασθενών, τα ανατομικά χαρακτηριστικά της ίδιας της βαλβίδας (συχνά μεγάλα στόμια παλινδρό-μησης), την απεικόνιση της βαλβίδας που είναι σχετικά πιο δυσχερής με το διοισοφάγειο από ότι στην μιτροειδή βαλβίδα, τον χρόνο που θα γίνει η παρέμβαση ώστε να έχει και κλινικό όφελος, την αξιολόγηση των αποτελεσμά-των (με έμφαση στη δημιουργία ειδικών κριτηρίων τύπου VARC - Valve Academic Research Consortium - για την τρι-γλώχινα). Ίσως όμως το σημαντικότερο είναι να γίνει διά-κριση των συμπτωμάτων που οφείλονται στην ανεπάρκεια της τριγλώχινας από εκείνα που οφείλονται στην σοβαρή έκπτωση λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας. Πιθανά ο δείκτης MELD (Model for End Stage Liver Disease, συνε-κτίμηση χολερυθρίνης, INR, και νεφρικής λειτουργίας) να μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην επιλογή των ασθενών με περισσότερες πιθανότητες βελτίωσης από την εφαρμογή μιας διακαθετηριακής παρέμβασης.

Τρέχουσες Διακαθετηριακές Προσεγγίσεις στην Επιδιόρθωση

της Τριγλώχινας ΒαλβίδαςMitraClip: Η απήχηση του Mitraclip στην επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας οδήγησε στην εφαρμογή και στην τριγλώχινα βαλβίδα σε ασθενείς με λειτουργική ανε-πάρκεια. Η προσέγγιση γίνεται κατά κανόνα από τη δια-μηριαία/διαφλέβια οδό με τον οδηγό καθετήρα να φέρε-ται δια της κάτω κοίλης στην είσοδο του δεξιού κόλπου. Ακολούθως το σύστημα προώθησης φέρεται ύπερθεν των γλωχίνων της τριγλώχινας με τοποθέτηση τελικά ενός ή συνηθέστερα περισσοτέρων Mitraclip και μόνιμη συμπλη-σίαση συνήθως της διαφραγματικής με την πρόσθια γλω-χίνα και πολύ σπανιότερα της διαφραγματικής με την οπί-σθια γλωχίνα18. Αποφεύγεται η πρόσδεση της πρόσθιας με την οπίσθια ως αιμοδυναμικά μη-επωφελής18. Τεχνικές δυ-σκολίες αφορούν στην κατασκευή του υπάρχοντος συστή-ματος το οποίο είναι σχεδιασμένο για τη μιτροειδή, ενώ και η απεικόνιση της τριγλώχινας με διοισοφάγειο ηχοκαρ-διογράφημα είναι περισσότερο εργώδης και απαιτητική. Η δημοσιευμένη εμπειρία είναι πολύ ικανοποιητική19. Συγκε-κριμένα επί 64 ασθενών στους οποίους διενεργήθηκε εμ-φύτευση MitraClip είτε μόνο στην τριγλώχινα (n=42) είτε ταυτόχρονα σε μιτροειδή και τριγλώχινα (n=22) σημειώθη-κε βελτίωση στο βαθμό ανεπάρκειας της βαλβίδας, στο λειτουργικό στάδιο κατά ΝΥΗΑ και στην απόσταση δοκιμα-

σίας 6MWT. H μελέτη TRILUMINATE20 σκοπό έχει να ανα-δείξει την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του Mitraclip με σύστημα ειδικά σχεδιασμένο για την τριγλώχινα. Σημει-ώνεται ότι και το παρόμοιο σύστημα PASCAL (Edwards Lifesciences) έχει εμφυτευθεί με επιτυχία στην τριγλώχινα σε μικρό αριθμό περιστατικών21.

Trialign: Βασίζεται στην χειρουργική διπτυχοποίηση της βαλβίδας (τροποποιημένη τεχνική Kay) με απομόνωση της οπίσθιας γλωχίνας. Υπό γενική αναισθησία, γίνεται ει-σαγωγή δύο 14F θηκαριών στην έσω σφαγίτιδα φλέβα και η τοποθέτηση ραμμάτων (pledgets) στον οπίσθιο τριγλω-χινικό δακτύλιο στα άκρα της οπίσθιας γλωχίνας από ένα

Εικόνα 6: Το σύστημα Cardioband της εταιρείας Edwards. Μετά την τοποθέτηση γίνεται σμίκρυνση των διαστάσεων του δακτυλίου με βελτίωση στην συναρμογή των γλωχίνων.

Εικόνα 7: Το σύστημα FORMA spacer. A. Σχηματική αναπαράσταση. Β. Τρισδιάστατη απεικόνιση της συσκευής εντός της τριγλώχινας βαλβίδας. Γ+Δ. Σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας πριν και μετά την τοποθέτηση FORMA spacer.

Εικόνα 8: Διακαθετηριακή εμφύτευση βιοπροσθετικής βαλβίδας Sapien 3 εντός εκφυλισμένης χειρουργικής βιοπρόθεσης στην θέση της τριγλώχινας..



στη συμβολή πρόσθιας με οπίσθια γλωχίνα και ένα στη συμβολή οπίσθιας με διαφραγματική γλωχίνα. Ακολούθως γίνεται συμπλησίαση των pledgets και ρίκνωση του οπίσθι-ου δακτυλίου. Η παρακολούθηση γίνεται με διοισοφάγειο υπέρηχο. Η μελέτη SCOUT Ι σε μικρό αριθμό ασθενών έδειξε ασφαλή μείωση της ανεπάρκειας, με ικανοποιητι-κά κλινικά αποτελέσματα ενώ σε εξέλιξη είναι η SCOUT II σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών22,23. Πλεονέκτημα της συσκευής ότι δεν αλλοιώνει σημαντικά την ανατομία και αφήνει ανοιχτό το ενδεχόμενο άλλων παρεμβάσεων.

Tricinch: Πρόκειται επίσης για τεχνική που αποσκοπεί στη μείωση της διάτασης του τριγλωχινικού δακτυλίου και έχει ήδη γίνει μετεξέλιξη του συστήματος με βάση την αρ-χική συσκευή για να επιτρέπεται η άσκηση μεγαλύτερης έλξης με περισσότερη ασφάλεια. Με πρόσβαση από τη μη-ριαία φλέβα γίνεται προώθηση του συστήματος (26F) στο δεξιό κόλπο, με τον ασθενή σε καταστολή. Σε προκαθο-ρισμένη, από την αξονική τομογραφία, περιοχή του προ-σθιοπλάγιου δακτυλίου γίνεται παρακέντηση και εξωτερί-κευση στον επικαρδιακό χώρο μιας άγκυρας. Ακολουθεί έλξη προς την κάτω κοίλη φλέβα που οδηγεί σε μείωσης της πλάγιας διαμέτρου και της ανεπάρκειας. Εν συνεχεία

η τάση που ασκείται σταθεροποιείται με την τοποθέτηση ενός αυτοεκπτυσσόμενου stent στην κάτω κοίλη φλέβα στην εκβολή της στο δεξιό κόλπο. Η τεχνική βρίσκεται σε φάση ελέγχου αποτελεσματικότητας και ασφάλειας24.

CardioBand: Πρόκειται για διακαθετηριακή τοποθέτη-ση δακτυλίου με αρχική εμπειρία στην μιτροειδή βαλβίδα όπου και έχει λάβει CE πιστοποίηση. Τοποθετείται από τη διαφλέβια διαμηριαία προσπέλαση. Ωρολογιακά εμ-φύτευση του δακτυλίου με ειδικές βίδες υπό συνεχή 3D διοισοφάγειο καθοδήγηση, ξεκινώντας από την προσθιο-διαφραγματική συμβολή (commissure) και καταλήγοντας στην οπισθιοδιαφραγματική συμβολή εγγύς του στομίου του στεφανιαίου κόλπου. Ακολούθως γίνεται σμίκρυνση του δακτυλίου υπό συνεχή διοισοφάγειο παρακολούθη-ση και με έλεγχο του αποτελέσματος. Περιορισμός της τεχνικής η εγγύτητα της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας με τον τριγλωχινικό δακτύλιο που επιβάλλει την προώθη-ση σύρματος αγγειοπλαστικής καθ’όλη τη διάρκεια της επέμβασης και ετοιμότητα για ενδεχόμενη ανάγκη πα-ρέμβασης. Προκαταρκτικά αποτελέσματα από τη μελέτη TRI-REPAIR25, 26 δείχνουν ασφάλεια και αποτελεσματικό-τητα με κατά 17% μείωση της διαμέτρου του δακτυλίου, κατά 50% μείωση του EROA, κατά 31% μείωση της vena contracta και κατά 7% βελτίωση του όγκου παλμού. Στις 30 ημέρες καταγράφηκε βελτίωση στο ΝΥΗΑ λειτουργικό στάδιο καθώς και στην απόσταση 6MWT.

FORMA: H συσκευή αυτή έχει εντελώς διαφορετική φιλοσοφία από τις προηγούμενες και δεν έχει αντίστοι-χο στη χειρουργική εμπειρία. Πρόκειται για μπαλόνι από πολυουρεθάνιο που γεμίζει με ειδικό αφρώδες υλικό. Η προσπέλαση γίνεται από την υποκλέιδιο φλέβα είτε με αγ-γειοχειρουργική αποκάλυψη είτε με διακαθετηριακή προ-σπέλαση και προεργασία με Proglides. Προωθείται αρχι-κά μια ράγα (δίκην καλωδίου βηματοδότη) στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας στην περιοχή της πρόσθιας-κορυφαίας μεσοκοιλιακής αύλακας και προσφύεται ενεργητικά με ειδικά άγκιστρα. Εν συνεχεία η FORMA προωθείται στο επίπεδο της τριγλώχινας βαλβίδας με σκοπό να κλείσει το παλινδρομούν στόμιο και να παράσχει μια επιφάνεια συ-ναρμογής για τις γλωχίνες κατά τη συστολική σύγκλειση και να μειωθεί με τον τρόπο αυτό η παλινδρόμηση. Αρχική εμπειρία με παρηγορική χρήση27 της συσκευής κατέδειξε ότι είναι εφικτή σαν τεχνική, με μέτρια απομείωση της ανε-πάρκειας, και με βελτίωση σε κλινικούς δείκτες ποιότητας ζωής και λειτουργικού κλάσματος κατά ΝΥΗΑ. Η μελέτη SPACER28 σκοπό έχει να εκτιμήσει την ασφάλεια και την απόδοση της συσκευής FORMA σε ασθενείς με κλινικά σημαντική ανεπάρκεια τριγλώχινας με υψηλό ή απαγορευ-τικό χειρουργικό κίνδυνο.

CAVI: Η τεχνική αυτή επίσης δεν έχει αντίστοιχο στη χειρουργική εμπειρία. Πρακτικά δεν αντιμετωπίζει το ίδιο το πρόβλημα της ανεπάρκειας της τριγλώχινας, αλλά σκο-πό έχει να απομονώσει τις κοίλες φλέβες από την συστο-

Εικόνα 9: Η διακαθετηριακή βαλβίδα NaviGate για θεραπεία της σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας



λική παλινδρόμηση και αύξηση των πιέσεων που συνεπά-γεται η ανεπάρκεια της τριγλώχινας. Αυτό γίνεται με τοπο-θέτηση αυτοεκπτυσσόμενων βαλβίδων στην άνω και στην κάτω κοίλη φλέβα ώστε να μη μεταδίδονται τα κύματα V σε αυτές. Μειονέκτημα της τεχνικής αυτής ότι δεν μειώνει την χρόνια επιβάρυνση όγκου της δεξιάς κοιλίας η οποία αναπόφευκτα οδηγεί σε εξάντληση των εφεδρειών της και σοβαρή δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.

Valve in Valve: Η εκφύλιση και δυσλειτουργία χει-ρουργικής βιοπρόθεσης στην τριγλώχινα θέση εκδηλώνε-ται κατά κανόνα με την παρουσία σημαντική ανεπάρκειας με άλλοτε άλλο βαθμό και στένωσης. Στους μισούς πε-ρίπου ασθενείς υπάρχει ιστορικό συγγενούς καρδιοπά-θειας. Η δημοσιευμένη εμπειρία29 αφορά στη διακαθετη-ριακή εμφύτευση βιοπρόθεσης τύπου Melody ή Sapien με εξίσου καλά αποτελέσματα στην επιβίωση και στην απουσία επανεπέμβασης στα 3 χρόνια. Η οδός προσπέ-λασης είτε από τη μηριαία φλέβα είτε από τη δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα. Τεχνικές ιδιαιτερότητες αφορούν στο σχετικά μεγάλο μέγεθος της προηγούμενης βαλβίδας σε κάποιους ασθενείς, στη δυνατότητα ευθυγράμμισης κατά την εμφύτευση (coaxiality) και στην παρουσία βηματοδο-τικών καλωδίων των οποίων η λειτουργικότητα μπορεί να επηρεαστεί.

Valve in Ring: Η υποτροπή σημαντικής ανεπάρκειας τριγλώχινας μετά από χειρουργική επιδιόρθωση με το-ποθέτηση δακτυλίου μπορεί να αντιμετωπιστεί διακαθε-τηριακά με την εμφύτευση βιοπρόθεσης με την τεχνική valve in ring. Η δημοσιευμένη εμπειρία30 επί 22 ασθενών με σοβαρή και συμπτωματική ανεπάρκεια τριγλώχινας κατέδειξε ότι η εμφύτευση ήταν τεχνικά εφικτή και κλινι-κά αποτελεσματική στη μείωση της ανεπάρκειας τριγλώ-χινας στο 91%, με χρήση κυρίως της βαλβίδας Sapien (Edwards Lifesciences) και σε μικρότερο αριθμό της βαλβίδας Melody (Medtronic). Τεχνικές ιδιαιτερότητες αφορούν στην παρουσία υπολειπόμενης παραβαλβιδικής ανεπάρκειας (που ενίοτε χρειάζεται τοποθέτηση συσκευ-ής σύγκλεισης) καθώς και στο ενδεχόμενο μετακίνησης της βαλβίδας από την επιλεγμένη θέση (malposition).

Transcatheter Tricuspid Valve Implantation: Η βαλβίδα NaviGate (Navigate Cardiac Structures Inc, NCSI) είναι αυτοεκπτυσσόμενη βιοπρόθεση με γλωχινικό ιστό από ξενογενές περικάρδιο. Ο σκελετός είναι stent από Nitinol, με κωνικό σχεδιασμό και ειδικούς προσδετή-ρες για να προσφύεται στον δακτύλιο και στις γλωχίνες της τριγλώχινας. Φέρεται σε διαστάσεις από 36 ως 52mm. To σύστημα προώθησης είναι 24F με την κάψουλα στα 35F στην τρέχουσα μορφή. Έχουν γίνει 11 εμφυτεύσεις σε άνθρωπο και τα πρώτα δημοσιευμένα περιστατικά εί-χαν ικανοποιητικό αποτέλεσμα31. H προσπέλαση γίνεται διακολπικά μετά από μικρή θωρακοτομή, προκειμένου να εξασφαλιστεί σωστή ευθυγράμμιση με τον άξονα της βαλ-βίδας κατά την τοποθέτηση.

Συμπερασματικά, οι διακαθετηριακές τεχνικές στην τριγλώχινα βρίσκονται ακόμη σε πρώιμο στάδιο κλινικής εφαρμογής με κύριο σκοπό στην παρούσα φάση να κα-ταδείξουν ασφάλεια και αποτελεσματικότητα. Οι ασθενείς που επιλέγονται είναι υψηλού χειρουργικού κινδύνου, και τα πρώτα αποτελέσματα με διάφορες τεχνικές είναι εν-θαρρυντικά. Πολλαπλά θέματα αφορούν στην διάγνωση και ποσοτικοποίηση της βαρύτητας της ανεπάρκειας, στην βελτίωση της επεμβατικής απεικόνισης, στην επιλογή του χρόνου της παρέμβασης αλλά και των ασθενών που πραγ-ματικά θα έχουν κλινικό όφελος, στην εκτίμηση των απο-τελεσμάτων, στην αντοχή στο χρόνο της όποιας τεχνικής. Η ανάγκη για διακαθετηριακές τεχνικές στην τριγλώχινα είναι μεγάλη και αναμένονται πολλά νέα δεδομένα που θα τροποποιήσουν την αντιμετώπιση και τη φυσική πορεία της ανεπάρκειας τριγλώχινας.

Βιβλιογραφία1. Rogers JH and Bolling SF. The tricuspid valve: current

perspective and evolving management of tricuspid regurgitation. Circulation. 2009;119:2718-25.

2. Dreyfus GD, Martin RP, Chan KM et al. Functional tricuspid regurgitation: a need to revise our understanding. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2331-6.

3. Topilsky Y, Khanna A, Le Tourneau T et al. Clinical context and mechanism of functional tricuspid regurgitation in patients with and without pulmonary hypertension. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:314-23.

4. Grant AD, Thavendiranathan P, Rodriguez LL et al. Development of a consensus algorithm to improve interobserver agreement and accuracy in the determination of tricuspid regurgitation severity. J Am Soc Echocardiogr. 2014;27:277-84.

5. Chen TE, Kwon SH, Enriquez-Sarano M et al. Three-dimensional color Doppler echocardiographic quantification of tricuspid regurgitation orifice area: comparison with conventional two-dimensional measures. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:1143-52.

6. Hahn RT and Zamorano JL. The need for a new tricuspid regurgitation grading scheme. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2017:jex139-jex139.

7. Topilsky Y, Nkomo VT, Vatury O et al. Clinical outcome of isolated tricuspid regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7:1185-94.

8. Asgar AW, Mack MJ and Stone GW. Secondary mitral regurgitation in heart failure: pathophysiology, prognosis, and therapeutic considerations. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1231-48.

9. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38:2739-2791.

10. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American



Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;70:252-289.

11. Dreyfus GD, Corbi PJ, Chan KM and Bahrami T. Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair? Ann Thorac Surg. 2005;79:127-32.

12. Muraru D, Surkova E and Badano LP. Revisit of Functional Tricuspid Regurgitation; Current Trends in the Diagnosis and Management. Korean Circ J. 2016;46:443-55.

13. Ghanta RK, Chen R, Narayanasamy N et al. Suture bicuspidization of the tricuspid valve versus ring annuloplasty for repair of functional tricuspid regurgitation: midterm results of 237 consecutive patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:117-26.

14. Huang X, Gu C, Men X et al. Repair of functional tricuspid regurgitation: comparison between suture annuloplasty and rings annuloplasty. Ann Thorac Surg. 2014;97:1286-92.

15. Dreyfus GD, Raja SG and John Chan KM. Tricuspid leaflet augmentation to address severe tethering in functional tricuspid regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:908-10.

16. Taramasso M, Hahn RT, Alessandrini H et al. The International Multicenter TriValve Registry: Which Patients Are Undergoing Transcatheter Tricuspid Repair? JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:1982-1990.

17. Taramasso M* HR, Alessandrini H, Latib A et al. Which patients undergo today transcathetertricuspid repair?An update from the International multicenterTranscatheterTricuspidValve Therapies(TriValve) Registry. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics. 2017.

18. Vismara R, Gelpi G, Prabhu S et al. Transcatheter Edge-to-Edge Treatment of Functional Tricuspid Regurgitation in an Ex Vivo Pulsatile Heart Model. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1024-33.

19. Nickenig G, Kowalski M, Hausleiter J, et al. Transcatheter Treatment of Severe Tricuspid Regurgitation With the Edge-to-Edge MitraClip Technique. Circulation. 2017;135:1802-1814.

20. Evaluation of Treatment With Abbott Transcatheter Clip Repair System in Patients With Moderate or Greater Tricuspid Regurgitation (TRILUMINATE).

21. Fam NP, Ho EC, Zahrani M, et al. Transcatheter Tricuspid Valve Repair With the PASCAL System. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:407-408.

22. Early Feasibility of the Mitralign Percutaneous Tricuspid Valve Annuloplasty System (PTVAS) Also Known as TriAlign™.

23. Safety and Performance of the Trialign Percutaneous Tricuspid Valve Annuloplasty System (PTVAS).

24. Percutaneous Treatment of Tricuspid Valve Regurgitation With the TriCinch System™.

25. TRI-REPAIR: TrIcuspid Regurgitation RePAIr With CaRdioband Transcatheter System.

26. Edwards Cardioband Tricuspid Valve Reconstruction System Early Feasibility Study.

27. Perlman G, Praz F, Puri R, et al. Transcatheter Tricuspid Valve Repair With a New Transcatheter Coaptation System for the Treatment of Severe Tricuspid Regurgitation: 1-Year Clinical and Echocardiographic Results. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:1994-2003.

28. The SPACER Trial - Repair of Tricuspid Valve Regurgitation Using the Edwards TricuSPid TrAnsCatheter REpaiR System.

29. McElhinney DB, Cabalka AK, Aboulhosn JA, et al. and Valve-in-Valve International Database R. Transcatheter Tricuspid Valve-in-Valve Implantation for the Treatment of Dysfunctional Surgical Bioprosthetic Valves: An International, Multicenter Registry Study. Circulation. 2016;133:1582-93.

30. Aboulhosn J, Cabalka AK, Levi DS, et al. Transcatheter Valve-in-Ring Implantation for the Treatment of Residual or Recurrent Tricuspid Valve Dysfunction After Prior Surgical Repair. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:53-63.

31. Navia JL, Kapadia S, Elgharably H, et al. First-in-Human Implantations of the NaviGate Bioprosthesis in a Severely Dilated Tricuspid Annulus and in a Failed Tricuspid Annuloplasty Ring. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2017;10.


* Effective orifice area ** Paravalvular leak † Left ventricular outflow tract

1. Möllmann, H., SAVI TF 1000 Registry, 30-day and 1-year outcomes in 1000 patients; Presented EuroPCR 20172. See Instructions for Use (IFU) for details3. CT based measurement: Perimeter derived annulus

All cited trademarks are the property of their respective owners. CAUTION: The law restricts these devices to sale by or on the order of a physician. Indications, contraindications, warnings and instructions for use can be found in the product labeling supplied with each device. Information for the use only in countries with applicable health authority product registrations. Not intended for use or distribution in France, Japan and the USA.

SH-493006-AA-AUG2017 Printed in Germany by medicalvision.

www.bostonscientific.eu © 2017 Boston Scientific Corporationor its affiliates. All rights reserved.DINSH0134EA

AdvAncing tAviUnique Self-Expanding, Supra-Annular,Transfemoral & Transapical Aortic Valve System

• Intuitive Procedure• Stable Positioning • Predictable Release

AcurAte neotM

Aortic Valve

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ · 2019. 2. 15. · J....

Documents

Transcript of ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΘΕΩΡΗΣΗ · 2019. 2. 15. · J....