{

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗΣ-ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ (ΔΕΠΥ)

& ΠΩΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ

Νένη ΠερβανίδουΠ α ι δ ί α τ ρ ο ς - Α ν α π τ υ ξι ο λό γ ο ς

Ε π ι κ . Κ α θ η γ ή τ ρ ι α Ι α τ ρ ι κ ή ς Σ χ ο λ ή ς Ε Κ Π ΑΥ π ε ύ θ υ ν η Μ ο ν ά δ α ς Α ν α π τ υ ξ ι α κ ή ς &

Σ υ π ε ρ ι φ ο ρ ι κ ή ς Π α ιδ ι α τ ρ ι κ η ς Α ΄ Π α ι δ ι α τ ρ ι κ ή Κ λ ιν ι κ ή Π α ν ε π ι σ τ η μ ί ο υ Α θ η ν ώ ν

Ν ο σ ο κο μ ε ί ο Π α ί δ ω ν « Η Α γ ί α Σ ο φ ί α »

ΔΕΠΥ

Η πιο συχνή & μελετημένη διαταραχή συμπεριφοράς στα παιδιά

Συχνότητα 4-8% παγκοσμίως

Χρόνιο πρόβλημα: 50% διατηρεί τα συμπτώματα στην ενήλικη ζωή

Η πρώτη συμπεριφορική διαταραχή που διαγνώστηκε και αντιμετωπίστηκε στην Παιδιατρική

Βiederman and Faraone, Lancet, 2005

Τι είναι η ΔΕΠΥ; Συμπτώματα απροσεξίας, υπερκινητικότητας &

παρορμητικότητας

Ανάρμοστα για το αναπτυξιακό επίπεδο

Δυσλειτουργικά στις σχολικές επιδόσεις και την κοινωνική προσαρμογή

Ελλειμματική Προσοχή

Δεν διατηρεί την προσοχή του σε σχολικές εργασίεςΛάθη απροσεξίαςΦαίνεται να μην ακούειΔεν ακολουθεί οδηγίεςΑποφεύγει να εμπλακεί σε εργασίες που απαιτούν συνεχή πνευματική προσπάθειαΧάνει τα πράγματά τουΔιασπάται από εξωτερικά ερεθίσματαΞεχνά τις καθημερινές δραστηριότητες

Υπερκινητικότητα

Κάνει συνεχώς νευρικές κινήσειςΣτριφογυρίζει ενώ κάθεταιΑφήνει τη θέση του όταν αυτό είναι ανάρμοστοΣυνεχώς τρέχει, σκαρφαλώνειΔυσκολίες να παίξει ήσυχαΣε ετοιμότητα να φύγει

Παρορμητικότητα

Δυσκολεύεται να κρατήσει τη σειρά τουΑπαντά πριν ολοκληρωθεί η ερώτηση που του γίνεταιΔιακόπτει τους άλλουςΜιλάει υπερβολικά

Δεν αντιστοιχούν στο αναπτυξιακό επίπεδο, Υπάρχουν σε 2 πλαίσια (σπίτι και σχολείο), Προκαλούν δυσλειτουργία

Χαρακτηριστικά-Συμπτώματα

Κληρονομικότητα- Γενετική

Άρρεν φύλο (4:1) Κληρονομικότητα: 75%

82% σε μονοωογενή δίδυμα 30-40% των παιδιών έχουν ένα γονιό

με χαρακτηριστικά ΔΕΠΥ

Γονίδια με μικρή δράση: DRD4, DRD5, DAT1, SLC6A3, DBH, SNAP25, SLC6A4, HTR1B

Γονίδια με μεγάλη δράση: κανένα

Η Βιολογία της ΔΕΠΥΒλάβη στην εγκεφαλική λειτουργία:

Γονιδιακά ελλείμματα Υπολειτουργία του πρόσθιου λοβού Ελλείμματα των εκτελεστικών

λειτουργιών Ελάττωση των νευροδιαβιβαστών

στις συνάψεις

• Προμετωπιαίος φλοιός: εκτελεστικές λειτουργίες• Προκινητικός φλοιός: αναστολή της κινητικής παρόρμησης• Ιππόκαμπος: διατήρηση συγκέντρωσης• Παρεγκεφαλίδα: αναστολή της παρόρμησης

Aνατομικές περιοχές που εμπλέκονται στη ΔΕΠΥ

Περιβαλλοντικοί Παράγοντες Κινδύνου

Μελέτες διδύμων: 9-20% της ποικιλομορφίας της συμπεριφοράςΔΕΠΥ αποδίδονται σε περιβαλλοντικά (μη-γενετικά) αίτια

Προγεννητικοί, Περιγεννητικοί & Μεταγεννητικοί

παράγοντες

Kύηση και Τοκετός

Τοξιναιμία, εκλαμψία Φτωχή υγεία της μητέρας Μητρική ηλικία Μεγάλη διάρκεια τοκετού Eμβρυική δυσφορία Προγεννητική αιμορραγία

Χρόνια υποξία στα ΒΑΣΙΚΑ ΓΑΓΓΛΙΑ

Προωρότητα Μικρό βάρος γέννησης Εμβρυική έκθεση σε αλκοόλ Εμβρυική έκθεση σε κάπνισμα

Nικοτινικοί υποδοχείς ρυθμίζουν τη

ντοπαμινεργική δραστηριότητα

Sprich-Buckminster S, 1993

Κίνδυνοι Σχετιζόμενοι με τη ΔΕΠΥ

* Ποιότητα ζωής γονιών (κατάθλιψη, διαζύγια, επαγγελματικά προβλήματα)

Ατυχήματα (τροχαία, αυτοτραυματισμοί, πολλαπλοί & σοβαροί τραυματισμοί)

Σχολική αποτυχία-προβλήματα συμπεριφοράς στο σχολείο (μαθησιακές δυσκολίες,διαγωγή, απουσίες)

Κάπνισμα,Χρήση αλκοόλ και ουσιών στην εφηβεία

Αποτυχία στην προσωπική &οικογενειακή ζωή(οικονομικά προβλήματα,διαζύγια)

Επαγγελματική αποτυχία (μη ολοκλήρωση σπουδών,αστάθεια, αλλαγές εργασίας)

Χαρακτηριστικά των Γονέων – εκπαίδευση, εργασία, σχέσεις στην οικογένεια, ιστορικό μαθησιακών προβλημάτων, ψυχιατρικό ιστορικό, συνήθειες

Χαρακτηριστικά Αδερφών – μαθησιακά προβλήματα, ΔΕΠΥ, προβλήματα συμπεριφοράς

Οικογενειακό και Κοινωνικό Περιβάλλον – πεποιθήσεις, για το παιδί και την εκπαίδευση, προσδοκίες, σχέσεις, υποστήριξη από το περιβάλλον

Η ΔΕΠΥ στην Οικογένεια

Γονείς/αδέρφια με ΔΕΠΥΚάπνισμα, Αλκοόλ, Μεταβολικές διαταραχές στην κύηση Προωρότητα, Ενδομήτρια Καθυστέρηση της ΑύξησηςΥιοθεσίαΠεριγεννητικές επιδράσεις-υποξίαΓενετικά σύνδρομα, αναπτυξιακή καθυστέρηση

Αναγνώριση Παραγόντων Κινδύνου

Strang-Karlsson et al., Am J Psychiatry, 2008;Keyes et al., Arch Ped Adol Med, 2008Larsson et al., JCPP, 2011Russell, J Neurosci Meth, 2007Nigg et al, J am Ac Child Adol Psychiatry, 2010

Τυπική ανάπτυξη v.s. ΔΕΠΥ Στα 3 έτη: αμοιβαίες δραστηριότητες παιχνιδιού /

χαίρεται το παιχνίδι με άλλα παιδιά

Στα 4 έτη: μιλάει και παίζει με συνομήλικους , κρατάει τη σειρά του στο παιχνίδι , συνεργάζεται σε ομάδες, βοηθά τους ενήλικες

Στα 5 έτη: ακολουθεί κανόνες και ρουτίνες, απολογείται όταν χτυπήσει ή πληγώσει άλλους, δείχνει τα συναισθήματά του, βοηθά τους συμμαθητές του, ζητά βοήθεια από ενήλικες όταν χρειάζεται.

Έρευνα σε 541 τριχρονα από δείγμα κοινότητας: χαρακτηριστικά του ταμπεραμέντου συνδέονται με ψυχοπαθολογία σε μεγαλύτερη ηλικία

Daugherty, J Clin Child Adol Psychol, 2011

Παιδικός σταθμός: περισσότερες ευκαιρίες για πρώιμη ανίχνευσηΥψηλά επίπεδα δραστηριότηταςΠροβλήματα κινητικού ελέγχου στον πρώτο χρόνο ζωής 50-100%Προβλήματα προσοχής σε 25%Προβλήματα Ύπνου σε 40% που επιδεινώνουν τα συμπτώματαΣφαιρική Καθυστέρηση Ανάπτυξης 15%

Υπερκινητικότητα στην Προσχολική Ηλικία

Skovgaard, et al.,Dan Med Bull 2010 Davis, Clin Paed, 2011Blanchard, et al, Pediatrics, 2003

Παρορμητική συμπεριφοράΑντίθεση στους γονείς / παιδαγωγούς και φτωχός έλεγχοςΑργή ωρίμανση λεπτής κινητικότηταςΑισθητηριακά προβλήματα στο 50-100%Γλωσσικά Προβλήματα (πραγματολογικά) στο 50%Προβλήματα Συμπεριφοράς 50-100%Επιθετική συμπεριφορά:

συχνά καταστρέφουν παιχνίδιαΣυχνά φωνάζουν δυνατά ή

χτυπάνε τους άλλους,

Προσχολική ηλικία: Παρορμητικότητα και άλλα

Χαρακτηριστικά

Blanchard, et al, Pediatrics, 2003

Το εύρος προσοχής είναι μικρό φυσιολογικά, λεπτά ή περισσότερο σχετικά με έναν ενήλικο σε κοινή δραστηριότηταΤα παιδιά με ΔΕΠΥ κάνουν λάθη απροσεξίας, δεν ακούνε οδηγίεςΔιάσπαση προσοχής από ποικίλα οπτικά / ακουστικά ερεθίσματαΣυχνά φτωχή βλεμματική επαφήΑλληλοεπικάλυψη συμπτωμάτων με

Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος

Προσχολική Ηλικία: Υπάρχει Ελλειμματική Προσοχή;

ΔΕΠΥ και Αναπτυξιακή Καθυστέρηση

Μελέτη σε 236 νήπια:

ΔΕΠΥ 3.2/1 στα παιδιά με καθυστέρηση σχετικά με αυτά χωρίς Προβλήματα εξωτερίκευσης στα 3 έτη: προβλεπτικά ΔΕΠΥ στα 6

και στις 2 ομάδες Γονεϊκό στρες στα 3 προβλεπτικό ΔΕΠΥ στα 6 και στις 2 ομάδες

Baker et al., J Clin Child Adol Psycol 2010

Σχολική Ηλικία

Ανησυχίες γονέων συνήθως σχετίζονται με: μαθησιακή απόδοση, δυσκολίες οργάνωσης στο σπίτι, προβλήματα εναντίωσης ή διαγωγής στο σχολείο,συχνά ατυχήματακοινωνικές δυσκολίες

Blanchard, et al, Pediatrics, 2003

Αν δεν έχει διαγνωστεί ως τότε, η ΔΕΠΥ, μπορεί να προβάλλει με άλλα χαρακτηριστικά συν-νοσηρών διαταραχώνΜαθησιακές ΔυσκολίεςΧαμηλή ΑυτοεκτίμησηΆγχος-ΚατάθλιψηΧρήση ουσιώνΠαραβατικότητα

Εφηβεία

Langley et al., Br J Psychiatry, 2010

Γιατί να Θεραπεύσουμε τη ΔΕΠΥ;

1/3 : κακή πρόγνωση σοβαρή δυσλειτουργία και/η

ψυχοπαθολογία, εγκληματικότητα, φυλάκιση, αλκοολισμός, χρήση ουσιών

Η ΔΕΠΥ είναι χρόνια διαταραχή με προεκτάσεις στην εφηβεία & την ενήλικη ζωή

1/3: ανεκτά συμπτώματα ήπια προβλήματα, συνεχής προσπάθεια για να αντιμετωπίσει τις δυσκολίες

1/3: μέτρια συμπτώματα στην εφηβεία: σχολικές δυσκολίες, προβλήματα προσαρμογής

στους ενήλικες: προβλήματα στις διαπροσωπικές σχέσεις, εργασιακή αποτυχία, κατάχρηση αλκοόλ

Συν-νοσηρότητα

ΔΕΠΥ49%

Κατάθλιψη11%

8%

4%

ΔιαταραχήΔιαγωγής

7%

9%Αγχώδης

Διαταραχή11%

5%

Θεραπευτικός Στόχος

Ελαχιστοποίηση της δυσλειτουργίας στην καθημερινή

ζωή και μεγιστοποίηση των ικανοτήτων προσαρμογής – όχι

μόνο εξάλειψη των συμπτωμάτων

Tι Αξιολογούμε στη Διάγνωση & Θεραπεία;Διάρκεια & βαρύτητα συμπτωμάτωνΒΑΘΜΟΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣΗλικία έναρξηςΠαρουσία σε > 2 πλαίσια (ιστορικό από πολλές πηγές: ασθενής, γονείς/κηδεμόνες, δάσκαλοιΣυν-νοσηρές διαταραχές/ μαθησιακές δυσκολίεςΚλιμακες βαθμολόγησης από δασκάλους– σχολικά γραπτάΠρογεννητικό & αναπτυξιακό ιστορικόΙστορικό γονέων-άλλων μελών στην οικογένεια

Τεκμηριωμένες θεραπείες για τη ΔΕΠΥ

Συμπεριφορική Θεραπεία: 175 μελέτεςΦαρμακοθεραπεία: >300 μελέτεςΣυνδυασμός συμπεριφορικής και φαρμακευτικής: >25 μελέτεςΉπιες ως μεγάλες διαφορές μεταξύ των θεραπειών

Η Μελέτη NIMH/Multimodal Treatment Study (MTA)

Ολοκληρωμένη Ψυχοκοινωνική και Φαρμακολογική ΘεραπείαΤυχαιοποιημένη Κλινική Μελέτη 4 ομάδων

- Ομάδα ελέγχου κοινότητας - Μόνο θεραπεία συμπεριφοράς- Μόνο φαρμακοθεραπεία- Συνδυασμένη Θεραπεία Συμπεριφοράς & Φαρμακευτική

576 παιδιά από κοινότητα, 3 συνεχόμενα χρόνια, 6 μέρη 144 παιδιά σε κάθε ομάδα: 24 σε κάθε κέντρο

Θεραπεία για 14 μήνες; Παρακολούθηση για 10 μήνεςArch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086.

Περίληψη αποτελεσμάτων στους 14 μήνες

Σημαντική βελτίωση και στις 4 ομάδες

Όλες οι θεραπείες > ομάδα κοινότητας

Συνδυασμένη > Συμπεριφορικής θεραπείας και

> Φαρμακοθεραπείας

Φαρμακοθεραπεία > Συμπεριφορικής θεραπείας

75% της ομάδας Συμπεριφορικής

θεραπείας διατηρήθηκε εκτός

φαρμακοθεραπείας

Συνδυασμένη: χαμηλότερες

δόσεις φαρμακοθεραπείας

σχετικά με φαρμακευτική

Οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής: Θεραπεία του παιδιού

σχολικής ηλικίας με ΔΕΠΥ

Συνεργασία του θεράποντος ιατρού με τους γονείς και τους δασκάλους και ορισμός θεραπευτικών στόχων

Εκπαίδευση – συμβουλευτική των γονέωνΘεραπεία συμπεριφοράς του παιδιούΘεραπεία συμπεριφοράς στο σχολείοΜαθησιακή αποκατάσταση όταν χρείαζεται Φαρμακοθεραπεία όταν χρειάζεται

( AAP, Pediatrics, October 2001)www. dbpeds.gr