ΑΙΤΗΣΗ – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΠΡΟΣ: ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝ, ΠΟΛΙΤΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥΔ/ΝΣΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΗΣ ΓΝΩΣΗΣ ΞΕΝΩΝ ΓΛΩΣΣΩΝ

Επιθυμώ να συμμετάσχω στις εξετάσεις για το ΚΠγ περιόδου Μαΐου 2013για τα επίπεδα και τις γλώσσες που αναφέρονται παρακάτω .

1. ΕΠΩΝΥΜΟ

2. ΟΝΟΜΑ

3. ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ

4. ΜΗΤΡΩΝΥΜΟ

5. ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

6. ΤΑΧ. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ / ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Σταθερό/Κινητό) ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ

7. ΑΡΙΘΜΟΣ Α.Δ.Τ. Ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ

8. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ

9. ΑΡΧΗ ΠΟΥ ΕΧΕΙ ΕΚΔΟΘΕΙ

10. ΠΑΡΑΒΟΛΟ/Α (Σειρά & αριθμός)

11. ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΗ/ΕΣ ΓΛΩΣΣΑ/ΕΣ

(Αναγράφεται/Αναγράφονται η/οι γλώσσα/-ες και το/-α επίπεδο/-α).

Εξεταζόμενες γλώσσες & επίπεδα ΓΛΩΣΣΑ ΕΠΙΠΕΔΟ

Αγγλικά Α(Α1&Α2), Β(Β1&Β2), Γ1

Γαλλικά Α(Α1&Α2), Β(Β1&Β2), Γ1

Γερμανικά Α(Α1&Α2), Β(Β1&Β2), Γ1

Ιταλικά Α(Α1&Α2), Β(Β1&Β2), Γ1

Ισπανικά Β(Β1&Β2), Γ1

Τουρκικά Β(Β1&Β2)

ΕΙΔΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ (Μόνο για άτομα με ειδικές εκπαιδευτικές ανάγκες)12. Συμπληρώστε δίπλα ολογράφως την

ειδική περίπτωση, σύμφωνα με τη βεβαίωση που προσκομίζετε.

13. Σημειώστε με τις ενότητες στις οποίες επιθυμείτε να απαλλαγείτε.Σημ.: Στην ενότητα 1 εξετάζονται όλοι οι υποψήφιοι).

ΕΝΟΤΗΤΑ 2«Παραγωγή Γραπτού Λόγου»

ΕΝΟΤΗΤΑ 3«Κατανόηση Προφορικού Λόγου»

ΕΝΟΤΗΤΑ 4«Παραγωγή Προφορικού Λόγου»

14. Σημειώστε με το ειδικό εξεταστικό κέντρο στο οποίο επιθυμείτε να εξεταστείτε

ΑΘΗΝΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

Ο τίτλος που χορηγείται στους επιτυχόντες της κατηγορίας αυτής πιστοποιεί μόνο τις ενότητες στις οποίες εξετάσθηκαν (Υ.Α. 14420/ΚΒ/4-2-08, ΦΕΚ 218 τ.Β’).

15. ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΣΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΕ ΝΑ ΕΞΕΤΑΣΤΕΙΤΕ

(Εφόσον δεν έχετε επιλέξει κάποιο από τα ειδικά εξεταστικά κέντρα)

ΠΡΟΣΟΧΗ!!! Στην επόμενη σελίδα υπάρχει πίνακας με τις περιοχές στις οποίες θα λειτουργήσουν εξεταστικά κέντρα στις εξετάσεις ΚΠγ περιόδου Μαΐου 2013. Μπορείτε να δηλώσετε μόνο μία από τις περιοχές αυτού του πίνακα.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : ……………………………………………………….201...

Ο/Η ΑΙΤ…

ΣΕΛΙΔΑ 1 ΑΠΟ 3

ΚΩΔΙΚΟΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ (Συμπληρώνεται από τη Δ/νση Δ/θμιας Εκπ/σης)

Κωδικός περιοχής που κατατίθεται η αίτηση

Αύξοντας αριθμός αίτησης

Υπογραφή

ΠΡΟΣΟΧΗ!!! ΑΚΟΛΟΥΘΕΙ ΚΑΙ ΔΕΥΤΕΡΗ ΣΕΛΙΔΑ

1. Στις εξετάσεις ΚΠγ περιόδου Μαΐου 2013 εξεταστικά κέντρα θα λειτουργήσουν μόνο στις περιοχές που φαίνονται στον παρακάτω πίνακα. Δίπλα σε κάθε περιοχή φαίνεται και ο κωδικός της. Ο κωδικός της περιοχής στην οποία επιθυμείτε να εξεταστείτε θα πρέπει να συμπληρωθεί στη θέση 15 της αίτησης. Ειδικά Εξεταστικά Κέντρα (για τους υποψήφιους με ειδικές εκπαιδευτικές ανάγκες) θα δημιουργηθούν μόνο στην Αθήνα και την Θεσσαλονίκη, οπότε οι υποψήφιοι αυτής της κατηγορίας θα πρέπει να σημειώσουν την αντίστοιχη επιλογή στη θέση 14. Ειδικά η τουρκική γλώσσα θα εξεταστεί μόνο στις περιοχές: Α΄ ΑΘΗΝΑΣ, ΑΝΑΤ. ΘΕΣ/ΝΙΚΗΣ, ΕΒΡΟΥ (ΑΛΕΞ/ΠΟΛΗ), ΡΟΔΟΠΗΣ, ΛΕΣΒΟΥ και ΡΟΔΟΥ. Τα εξεταστικά κέντρα θα ανακοινωθούν στην ιστοσελίδα του Υπουργείου

http :// www . minedu . gov . gr έως τις 30 Μαρτίου 2013.

ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΣΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ ΘΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΗΘΟΥΝ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΑ ΚΕΝΤΡΑ ΣΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΠγ ΠΕΡΙΟΔΟΥ ΜΑΪΟΥ 2013

Περιφέρειες Περιοχή Εξεταζόμενες γλώσσεςΚωδικός περιοχής

ATTIKHΣ

Α΄ ΑΘΗΝΑΣ ΟΛΕΣ 201Β΄ΑΘΗΝΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 210Γ΄ΑΘΗΝΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 215Δ΄ΑΘΗΝΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 221ΑΝΑΤ. ΑΤΤΙΚΗΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 224ΠΕΙΡΑΙΑ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 230

ΑΝΑΤ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΑΚΗΣ

ΕΒΡΟΥ ΟΛΕΣ 317ΡΟΔΟΠΗΣ ΟΛΕΣ 316ΚΑΒΑΛΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 313

ΚΕΝΤΡ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ

ΑΝΑΤ. ΘΕΣ/ΝΙΚΗΣ ΟΛΕΣ 301ΔΥΤ. ΘΕΣ/ΝΙΚΗΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 305ΠΕΛΛΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 299ΠΙΕΡΙΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 295

ΔΥΤ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣΚΟΖΑΝΗΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 291ΚΑΣΤΟΡΙΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 293

ΗΠΕΙΡΟΥΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 267ΠΡΕΒΕΖΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 270

ΘΕΣΣΑΛΙΑΣΛΑΡΙΣΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 281ΜΑΓΝΗΣΙΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 284ΤΡΙΚΑΛΩΝ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 289

ΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝΚΕΡΚΥΡΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 272ΚΕΦΑΛΛΗΝΙΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 254

ΔΥΤΙΚΗΣ ΕΛΛΑΔΑΣΑΙΤΩΛ/ΝΙΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 263ΑΧΑΪΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 249

ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣΦΘΙΩΤΙΔΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 278ΒΟΙΩΤΙΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 275ΕΥΒΟΙΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 273

ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥΑΡΚΑΔΙΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 259ΜΕΣΣΗΝΙΑΣ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 257

ΒΟΡΕΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥΛΕΣΒΟΥ ΟΛΕΣ 236ΧΙΟΥ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 238ΣΑΜΟΥ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 237

ΝΟΤΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥΣΥΡΟΥ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 239ΡΟΔΟΥ ΟΛΕΣ 244ΚΩ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 245

ΚΡΗΤΗΣΧΑΝΙΩΝ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 323ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ ΟΛΕΣ ΠΛΗΝ ΤΟΥΡΚΙΚΩΝ 319

2. Η αίτηση για συμμετοχή σε περισσότερες από μία γλώσσες ή επίπεδα γίνεται με ατομική ευθύνη του υποψηφίου, διότι υπάρχει πιθανότητα οι εξετάσεις να συμπίπτουν χρονικά ή να πραγματοποιούνται σε διαφορετικά εξεταστικά κέντρα. Αλλαγές σε γλώσσα και/ή επίπεδο εξέτασης δεν γίνονται δεκτές μετά το πέρας της περιόδου υποβολής αιτήσεων.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : ……………………………………………………….201...

Ο/Η ΑΙΤ…

ΣΕΛΙΔΑ 2 ΑΠΟ 3

Υπογραφή

ΣΕΛΙΔΑ 3 ΑΠΟ 3