ΤΕΥΧΟΣ 2 - TΟΜΟΣ 2 IΟΥΛΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2016 … · Η...

καρδιολογιαΕΞΑΜΗΝIAIA ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ

ΕΚΔΟΣΗ

σύγχρονη

ΚΩΔΙΚΟΣ ΕΝΤΥΠΟΥ 013970ISBN 2241-4347

EKΔΙΔΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ

CURRENT cardiologyHALF SCIENCE EDITION

794/94

ΑΓ. ΙΩΑΝΝΟΥ 4, 153 42 ΑΓ. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ

ΤΕΥΧΟΣ 2 - TΟΜΟΣ 2IΟΥΛΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2016

ISSUE 2 - VOLUME 2JULY - DECEMBER 2016

ΙΔΡΥΜα ΚαΡΔΙαγγΕΙαΚήΣ ΕΡΕΥΝαΣ ΚαΙ ΕΠΙΜΟΡφΩΣήΣ

«ΚΑΡδΙΑ»

α Ρ Θ Ρ α α Ν α Σ Κ Ο Π ή Σ ή ΣΑρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθειαΆ. Αναστασάκης, Κ. Ριτσάτος, Δ. Τούσουλης

Ανθεκτική υπέρταση: Σύγχρονη θεώρησηK. Δημητριάδης, Κ. Τσιούφης, Δ. Τούσουλης

Ιδιοπαθής υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα: Νεότερα δεδομένα Γ. Λάζαρος

Απεικόνιση και ανάλυση των vasa vasorum των καρωτίδων και της νεοαγγειογένεσης των αθηρωματικών πλακών: Νεότεροι ερευνητικοί και κλινικοί στόχοιΘ. Γ. Παπαϊωάννου, Μ. Βαβουρανάκης, Δ. Τούσουλης

C A S E R E P O R T Eπιτυχής διακαθετηριακή εμφύτευση μίας νέας γενιάς χαμηλού προφίλ βιοπροσθετικής αορτικής βαλβίδας σε ασθενή με στένωση ισθμού αορτής Κ. Καλογεράς, Μ. Λάβδα, Κ. Μολντοβάν, Σ. Βαϊνά, Γ. Σιάσος, Ο. Κατσαρού, Ε. Μπέη, Ε. Βαβουρανάκης, Δ. Τούσουλης

Θ Ε Μ α Τ α Ε Ι Δ Ι Κ Ο Τ ή Τ α Σ Κ α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο γ Ι α ΣΘέματα πολλαπλής επιλογής – Θέματα ανάπτυξης (Απρίλιος - Σεπτέμβριος 2016)

R E V I E W A R T I C L E SArrhythmogenic cardiomyopathyAnastasakis A

Resistant hypertensionDemitriadis K; Tsioufis K; Tousoulis D

Idiopathic recurrent pericarditis: Current perspectives Lazaros G

Imaging and analysis of vasa vasorum and neoangiogenesis of carotid atherosclerotic plaques: New clinical and research targetsPapaioannou TG; Vavuranakis Μ; Tousoulis D

C A S E R E P O R T Successful transcatheter aortic valve implantation of a last-generation low-profile bioprosthesis in a patient with aortic coarctation Kalogeras K; Lavda M; Moldovan C; Vaina S; Siasos G; Katsarou O; Bei E; Vavuranakis M; Tousoulis D

C A R D I O L O G Y Q U I ZMultiple Choice Questions – Essay Test Questions (April - September 2016)

α’ ΚαΡΔΙΟΛΟγΙΚή ΚΛΙΝΙΚή ΠαΝΕΠΙΣΤήΜΙΟΥ αΘήΝΩΝ

Medtronic Hellas S.A. | 5 Agias Varvaras Str. | Chalandri P.C. 15231 | 210 6779099

Page size: 21.0x28.0 cm

PR08637 Entresto New Ad 21x28 v2.indd 1 01/11/16 16:11

PFIZER HELLAS A.E. Λεωφ. Mεσογείων 243, 154 51 Ν. Ψυχικό,

Τηλ.: Επιστημονικής Ενημέρωσης: 210 6785800, Παραγγελιών: 210 8199060

PP-ELI-GRC-0037-OCT16

ADV_ELIQUIS_21X28_11-2016_Layout 1 11/22/16 10:00 AM Page 1

4 | ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΚAΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια

Ιδιοπαθής υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα: ΝεΟτεΡΑ ΔεΔΟμεΝΑ

Ανθεκτική υπέρταση: ΣΥΓΧΡΟΝΗ θεώΡΗΣΗ

17-24

31-36

25-30

ΠεΡΙεΧΟμεΝΑ

Για περισσότερες συνταγογραφικές πληροφορίες συμβουλευτείτε την Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος.

ΜΕ1

6012

/LIP

-03/

16

Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας:Μerck Sharp & Dohme Ltd, Ηνωμένο ΒασίλειοΤοπικός Αντιπρόσωπος στην Ελλάδα:

MSD Α.Φ.Β.Ε.Ε.ΑΘΗΝΑ: Αγ. Δημητρίου 63, 174 56 ΄Αλιμος, Τηλ.: 2109897300, [email protected]

Συν-προώθηση από την Εταιρεία:

ΒΙΑΝΕΞ Α.Ε. ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝΓΡΑΦΕΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ: ΑΘΗΝΑ: Οδός Τατοΐου 146 71 Ν. Ερυθραία, Τηλ.: 210 8009111 • [email protected]

ME16012_21x28.indd 1 3/7/16 11:32 AM

ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΞΗΣ .......................................................... 13

AΡΘΡΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣΑρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια .............................................. 17

Ανθεκτική υπέρταση: Σύγχρονη θεώρηση .................................... 25

Ιδιοπαθής υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα: Νεότερα δεδομένα ..... 31

Απεικόνιση και ανάλυση των vasa vasorum των καρωτίδων και της νεοαγγειογένεσης των αθηρωματικών πλακών: Νεότεροι ερευνητικοί και κλινικοί στόχοι ...................................... 37

cAse reportεπιτυχής διακαθετηριακή εμφύτευση μιας νέας γενιάς χαμηλού προφίλ βιοπροσθετικής αορτικής βαλβίδας σε ασθενή με στένωση ισθμού αορτής ......................................................... 42

ΘΕΜΑΤΑ ΕΙδΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΡδΙΟλΟγΙΑΣθέματα πολλαπλής επιλογής - θέματα ανάπτυξης (Aπρίλιος - Σεπτέμβριος 2016) ................................................... 45

Για περισσότερες συνταγογραφικές πληροφορίες συμβουλευτείτε την Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος.

ΜΕ1

6012

/LIP

-03/

16

Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας:Μerck Sharp & Dohme Ltd, Ηνωμένο ΒασίλειοΤοπικός Αντιπρόσωπος στην Ελλάδα:

MSD Α.Φ.Β.Ε.Ε.ΑΘΗΝΑ: Αγ. Δημητρίου 63, 174 56 ΄Αλιμος, Τηλ.: 2109897300, [email protected]

Συν-προώθηση από την Εταιρεία:

ΒΙΑΝΕΞ Α.Ε. ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝΓΡΑΦΕΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ: ΑΘΗΝΑ: Οδός Τατοΐου 146 71 Ν. Ερυθραία, Τηλ.: 210 8009111 • [email protected]

ME16012_21x28.indd 1 3/7/16 11:32 AM

Piramil® Adv 21x28cm_30-9-2015_Layout 1 10/9/15 11:13 AM Page 1

Καθώς η πρόοδος της καρδιολογίας την τελευταία δεκαετία έχει αλλάξει ριζικά τον τρόπο κατανόησης και αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου, στο βιβλίο αυτό παρουσιάζονται τα νεότερα δεδομένα που αφορούν την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία καθώς και οι εξελίξεις στον τομέα της διάγνωσης, θεραπείας και επεμβατικής αντιμετώπισης, τόσο της σταθερής στεφανιαίας νόσου όσο και των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων.

το βιβλίο είναι έγχρωμο, 387 σελίδων, δομημένο με σαφή και εύληπτο τρόπο, με πλούσιο φωτογραφικό υλικό, πίνακες, σχήματα και πίνακα κυρίων όρων ώστε να καλύπτει τις γνωστικές απαιτήσεις των φοιτητών ιατρικής, των ειδικευόμενων και των καρδιολόγων στον τομέα της στεφανιαίας νόσου.

ΙΑτΡΙΚεΣ εΚΔΟΣεΙΣ ΓΙΑΝΝΗΣ Β. ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΣ

ΤΟΥΣΟΥΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣΚαθηγητής Καρδιολογίας

Α© Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική

Στεφανιαία νόσοςΑπό την παθοφυσιολογία στη θεραπεία

ÉáôñéêÝò åêäüóåéò

ÃéÜííçò Â. ÐáñéóéÜíïò

JBP

JBP

Óôåöáíéáßá íüóïò

Áðü ôçí ðáèïöõóéïëïãßá óôç èåñáðåßá

ÔÏÕÓÏÕËÇÓ ÄÇÌÇÔÑÉÏÓ

ÊÁÈÇÃÇÔÇÓ ÊÁÑÄÉÏËÏÃÉÁÓ

A’ ÐÁÍÅÐÉÓÔÇÌÉÁÊÇ ÊÁÑÄÉÏËÏÃÉÊÇ ÊËÉÍÉÊÇ

ISBN 978-960-9553-10-6

Piramil® Adv 21x28cm_30-9-2015_Layout 1 10/9/15 11:13 AM Page 1

Γραφ. Επιστημ. Ενημ.: Λ. Καματερού 2-4, 134 51 Καματερό Αττικής, Τηλ.: 210 23 11 031, Fax: 210 23 15 889, e-mail: [email protected], www.iasispharma.gr

IASIS PHARMA HELLAS ABEEΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ & ΚΑΛΛΥΝΤΙΚΩΝ PHARMACEUTICAL & COSMETICS INDUSTRY

Sopa-K®

Potassium gluconate

1.56gr/5ml oral sol fl X 200ml

Avalsan®

Valsartan

28 & 14 fc. tabs x 320mg, 160mg & 80mg

Licepler®

Eplerenone

30 fc. tabs x 25mg & 50mg

Losadrac®

Losartan


Lodipin®

Amlodipine

30 caps x 10mg & 5mg

Pravin®

Pravastatin

30 tabs x 40mg

Zylapour®

Allopurinol

30 tabs x 100mg & 300mg

Avalsanplus®

Valsartan + HCTZ

28 & 14 fc. tabs x [160+25]mg & [80+12,5]mg

Lartokaz®

Irbesartan + HCTZ

28 tabs x [300+12,5]mg & [150+12,5]mg

Hysadrac®

Losartan + HCTZ

30 fc. tabs x [100+25]mg & [50+12,5]mg

Torvaplus®

Atorvastatin


Glipal®

Simvastatin

30 fc. tabs x 40mg

Rami-Amlo®

Ramipril + Amlodipine

NEW

S P E C I F A RM E E T T H E E X P E R T

ProjectΓΙΑ ΙΑΤΡΟΥΣ

ΕΚΔΗΛΩΣH ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝTΟΣ ΣΤΟ : https://www.surveymonkey.com/r/meetheexpert

ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΚAΡΔΙΟΛΟΓΙΑ | 13

Η καρδιολογική κοινότητα στην ελλάδα με οδηγό την Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολο-γική Κλινική έχει επάξια ακολουθήσει τις ραγδαίες επιστημονικές εξελίξεις στο χώρο της καρδιολογίας, ώστε όχι μόνο δεν υστερεί σε κλινικό επίπεδο, αλλά είναι σε θέση να αντα-γωνίζεται σε αριθμό και ποιότητα δημοσιεύσεων ακόμα και μεγάλα ερευνητικά κέντρα και πανεπιστήμια των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής και της ευρώπης. Διαχρονικά μία σειρά από πειραματικές, κλινικές και επιδημιολογικές μελέτες έχουν σχεδιαστεί, οργανω-θεί, πραγματοποιηθεί και δημοσιευτεί από την Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική με σημαντική ερευνητική και κλινική σημασία.

τα τελευταία χρόνια νέοι καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου έχουν ανιχνευθεί. Η οι-κιακή έκθεση στα προϊόντα καύσης του πετρελαίου φαίνεται να σχετίζεται με την αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας3, η διάρκεια του ύπνου όταν είναι βραχεία (<6 ώρες) ή παρατεταμένη (>11 ώρες) φαίνεται ότι μπορεί να επηρεάσει τη συνολική και καρδιαγγεια-κή υγεία δυσμενώς4,5. Η μικροβιακή επίσης χλωρίδα του γαστρεντερικού σωλήνα με την επικράτηση συγκεκριμένων μικροοργανισμών που μεταβολίζουν τη χολίνη6, καθώς και η υποβιταμίνωση D7,8 έχουν επίσης ενοχοποιηθεί για τη πρόκληση καρδιαγγειακών επει-σοδίων. με τα δεδομένα αυτά, το τρέχον έτος το ενδιαφέρον της κλινικής μεταξύ άλλων έχει επικεντρωθεί στην επίδραση των περιβαλλοντικών συνθηκών και ρύπων στην καρδι-αγγειακή υγεία. Συγκεκριμένα, σε μεγάλο δείγμα πληθυσμού της περιοχής της Κορίνθου μελετάται η επίδραση της βιομηχανικής ρύπανσης της ατμόσφαιρας και της χρήσης εντο-μοκτόνων σε πρώιμους δείκτες καρδιαγγειακής υγείας.

Καθώς, όμως, ο ρυθμός των εξελίξεων συχνά ξεπερνάει την ικανότητα των καρδιολό-γων να τις παρακολουθήσουν, από τη θέση ευθύνης του Προέδρου του Ιδρύματος Καρ-διαγγειακής Έρευνας και επιμόρφωσης (ΚΑΡΔΙΑ) και του Διευθυντή της Α’ Πανεπιστημια-κής Καρδιολογικής Κλινικής, νιώθω την υποχρέωση για την περιοδική έκδοση της «Σύγ-χρονης Καρδιολογίας» μίας καρδιολογικής επιθεώρησης υπό την αιγίδα της κλινικής που έχει διεθνώς αναγνωριστεί για το επιστημονικό της έργο.

Σε αυτό το τεύχος, η «Σύγχρονη Καρδιολογία» φιλοξενεί τέσσερα ενδιαφέροντα άρθρα. Στο πρώτο αναπτύσσονται τα κυριότερα δεδομένα για τη διαγνωστική προσπέλαση και αντι-μετώπιση της αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας με βάση της κατευθυντήριες οδηγίες και το παθοφυσιολογικό υπόστρωμα της νόσου. Στο επόμενο άρθρο αναπτύσσονται τα δεδο-μένα που αφορούν τον ορισμό, τη διάγνωση και την επιδημιολογία της ανθεκτικής υπέρτα-σης, καθώς οι σχεδιαζόμενες στο μέλλον θεραπευτικές παρεμβάσεις και εξελίξεις. Στην συ-νέχεια αναπτύσσονται τα δεδομένα που αφορούν τη διάγνωση και αντιμετώπιση της ιδιοπα-θούς υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας, μιας οντότητας που αποτελεί δυσεπίλυτο πρόβλη-μα τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους θεράποντες ιατρούς. Στο τελευταίο δε άρθρο ανασκόπησης παρουσιάζονται νεότερα δεδομένα για το πώς μπορούμε να απεικονίσουμε τα αγγεία των αγγείων που ενέχονται στην εξέλιξη της αθηρωμάτωσης.

τα θέματα των προηγούμενων εξετάσεων ειδικότητας καρδιολογίας πιστεύουμε ότι θα αποτελέσουν ένα υλικό γνώσης και προβληματισμού για τους νέους κυρίως καρδιολόγους. ενώ, το ενδιαφέρον περιστατικό επιτυχούς διακαθετηριακής εμφύτευσης μιας νέας γενιάς χαμηλού προφίλ βιοπροσθετικής αορτικής βαλβίδας σε ασθενή με στένωση ισθμού αορ-τής, τονίζει τη ραγδαία εξέλιξη στην αντιμετώπιση δομικών παθήσεων της καρδιάς.

τόσο το προσωπικό μου ειλικρινές ενδιαφέρον, αλλά και όλων των μελών της Α’ Πανε-πιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής για την έρευνα και την επιστήμη, αλλά και για τη δια βίου εκπαίδευση και ενημέρωση των ελλήνων καρδιολόγων, μας οδήγησαν στην έκδοση της «Σύγχρονης Καρδιολογίας» που φιλοδοξούμε στο μέλλον, μέσα από συνεχή βελτίω-ση και προσπάθεια, να αποτελέσει το περιοδικό αναφοράς των Καρδιολόγων στη ελλάδα.

Δημήτριος ΤούσουληςMD, PhD, FESC, FACC, Καθ. Καρδιολογίας Ά Πανεπιστ. Καρδιολογική Κλινική,

Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθήνa

Βιβλιογραφία1 Tousoulis D, Stefanadis C. How can we assess scientific quality? Citation index only for original

research and/or for authorship in the guidelines? Hellenic J Cardiol 2014; 55:353-354.2 Lu Z. PubMed and beyond: a survey of web tools for searching biomedical literature. Database

(Oxford) 2011; 2011:baq036.3 Mitter SS, Vedanthan R, Islami F, et al. Household Fuel Use and Cardiovascular Disease Mortality:

Golestan Cohort Study. Circulation 2016; 133:2360-2369.4 Sithey G, Wen LM, Kelly P, Li M. Association between Sleep Duration and Self-Reported Health

Status: Findings from the Bhutan’s Gross National Happiness Study. J Clin Sleep Med 2016.5 Itani O, Jike M, Watanabe N, Kaneita Y. Short sleep duration and health outcomes: a systematic

review, meta-analysis, and meta-regression. Sleep Med 2016.6 Koopen AM, Groen AK, Nieuwdorp M. Human microbiome as therapeutic intervention target to

reduce cardiovascular disease risk. Curr Opin Lipidol 2016; 27:615-622.7 Siasos G, Tousoulis D, Oikonomou E, et al. Vitamin D3, D2 and arterial wall properties in coronary

artery disease. Curr Pharm Des 2014; 20:5914-5918.8 Siasos G, Tousoulis D, Oikonomou E, et al. Vitamin D serum levels are associated with cardiovascular

outcome in coronary artery disease. Int J Cardiol 2013; 168:4445-4447.

ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΞΗΣIδιοκτήτης: Ίδρυμα Καρδιαγγειακής Έρευνας και επιμόρφωσης «Καρδιά»

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ

OΔΗγΙΕΣ γΙΑ ΤΗ ΣΥΝΤΑΞΗ ΕργΑΣΙΩΝ:Οι εργασίες που υποβάλλονται για δημοσίευση πρέπει να αποστέλλονται σε ηλεκτρονική μορ-φή: α) είτε σε CD με το κείμενο σε αρχείο Word και τις φωτογραφίες σε μορφή jpg σε υψηλή α-νάλυση (300 dpi) ή τυπωμένες σε φωτογραφικό χαρτί (glossy), β) είτε στην ηλεκτρονική διεύθυνση [email protected] με την ένδειξη: «Για τo περιοδι-κό ΣΥγΧρΟΝΗ ΚΑρΔΙΟΛΟγΙΑ». το κείμενο που αποστέλλεται πρέπει να αποτελείται από τα εξής στοιχεία: α) Σελίδα τίτλου (περιλαμβάνει τον τίτ-λο και στοιχεία των συγγραφέων: ονοματεπώνυ-μο, ιδιότητα, διεύθυνση, τηλέφωνο, fax, e-mail), β) Κείμενο, γ) Βιβλιογραφία, δ) Πίνακες - Σχέδια (σε ξεχωριστό φύλλο το καθένα), ε) Υπότιτλοι των εικόνων. O συγγραφέας είναι υπεύθυνος για το περιεχόμενο της εργασίας του, καθώς και για την εγκυρότητα και τα δικαιώματα των χρησιμοποι-ούμενων πηγών. H Συντακτική Eπιτροπή διατηρεί το δικαίωμα να επιφέρει κάθε αλλαγή που κρί-νει αναγκαία για την καλύτερη παρουσίαση της ύ-λης, χωρίς να αλλοιώνεται η έννοια του κειμένου.Σημείωση: Κείμενα δημοσιευμένα ή μη, καθώς και σχήματα, φωτογραφίες, διαφάνειες και CD που υποβάλλονται προς δημοσίευση, δεν επι-στρέφονται.

Παρακαλώ αποστείλετε το υλικό προς δημοσί-ευση στην παρακάτω διεύθυνση: ΠPOΣ: ΣΥγΧρΟΝΗ ΚΑρΔΙΟΛΟγΙΑευάγγελος ΟικονόμουΑ΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθήνατηλ: +30-210-7782446Φαξ: +30-210-7784590Email: [email protected]

ΕKΔΟΣΗ: ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣΑΓ. ΓεώΡΓΙΟΥ 4, 153 42 ΑΓ. ΠΑΡΑΣΚεΥΗΕκδότης - Διευθυντής: Έλενα Λαγανάτηλ. & Fax: 210 6777590e-mail: [email protected]

διευθυντής Σύνταξης: ΔΗΜΗΤρΙΟΣ ΤΟΥΣΟΥΛΗΣ MD, PhD, FESC, FACC, Ά Πανεπιστ. Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθήνα

ΜέληΧΑρΑΛΑΜΠΟΣ ΒΛΑΧΟΠΟΥΛΟΣΑναπλ. Καθηγητής Καρδιολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο»γΕΩργΙΟΣ ΛΑζΑρΟΣΔιευθυντής ΕΣΥ, Α΄ ΠανεπιστημιακήΚαρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο»ΧρΙΣΤΙΝΑ ΧρΥΣΟΧΟΟΥΕπιμελήτρια Α΄, Α΄ ΠανεπιστημιακήΚαρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Α «Ιπποκράτειο»ΕΥΑγγΕΛΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΟΥΕπιστημονικός Συνεργάτης, Α΄ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. «Ιπποκράτειο»

www.iatrikovima.gr

• Τα τελευταία νέα του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου

• Φαρμακευτικές ειδήσεις • Ενημέρωση για ιατρικά συνέδρια όλων

των ειδικοτήτων στην Ελλάδα και τον κόσμο

Καθημερινή επιστημονική και συνεχής ενημέρωση για επίκαιρα θέματα που απασχολούν τον Έλληνα Ιατρό

Α Π Ε υ θ υ ν Ε Τ Α Ι Σ Ε Ε Π Α γ γ Ε λ μ Α Τ Ι Ε Σ υ γ Ε Ι Α Σ


ΑΡΘΡΟ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗΣ

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπαθεια χαρακτηρίζεται από αντικατάσταση του μυοκαρδίου, κυρίως της δεξιάς κοιλίας, από ινολιπώδη ιστό. Η μυοκαρδιοπάθεια αυτή είναι συνήθως οικογενής (π.χ. περιοχή Veneto στην Ιταλία και νησιά του Αιγαίου στην Ελλάδα). Ο επιπολασμός της νόσου στον γενικό πληθυσμό δεν είναι γνωστός και πληροφορίες έχουμε μόνο από τις περιοχές της Ιταλίας και της Ελλάδας όπου ο επιπολασμός είναι αντίστοιχα 1/5000 στην Ιταλία και 1/1000 περίπου σε νησιά του Αιγαίου.Η αρχική εμφάνιση της νόσου γίνεται στη δεξιά κοιλία σε αντίθεση με τη διατατική μυοκαρδιοπάθεια, όπου εκεί το πρόβλημα ξεκινάει κυρίως από την αριστερά. Πρόσφατα εντοπίστηκαν περιπτώσεις αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας που αφορούν αποκλειστικά την αριστερή κοιλία (ACM/ALVC).

Άρης Αναστασάκης1, Κωνσταντίνος Ριτσάτος, Δημήτριος Τούσουλης1Καρδιολόγος - Επιστημονικός Συνεργάτης Μονάδας Κληρονομικών Παθήσεων, Α’ Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια (ACM)

Η ACM θεωρείται σήμερα μια σημαντική αιτία του αιφνιδίου θανάτου στους νέους με μια θνητότητα που κυμαίνεται από 3-8% το χρόνο και συχνά δεν υπάρχουν προειδοποιητικά συμπτώ-ματα. Δεν υπάρχει μία εξειδικευμένη εξέταση για να θέσει τη δι-άγνωση της αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας. H διάγνωση εί-ναι πολυπαραμετρική. Τα διαγνωστικά κριτήρια της ΑΜΚ ανα-θεωρήθηκαν το 2010 για τη βελτίωση της ευαισθησίας και τη διατήρηση της ειδικότητάς τους. Έχουν βρεθεί μεταλλάξεις σε πέντε γονίδια που κωδικοποιούν συστατικά των δεσμοσωμάτων [συγκεκριμένα στη συνδεσμική πλακοσφαιρίνη (JUP), την δε-σμοπλακίνη (DSP), την πλακοφιλλίνη-2 (PKP2), την δεσμογλε-ΐνη-2 (DSG2) και την δεσμοκολλίνη-2 (DSC2)], και προκαλούν αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια (Εικόνα 1).2 Επειδή το κυρίαρ-χο κλινικό εύρημα της νόσου είναι οι κοιλιακές αρρυθμίες, χρη-σιμοποιείται ο όρος «αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δε-ξιάς κοιλίας».11 Σήμερα λόγω του εντοπισμού της τόσο στη δεξι-ά όσο και στην αριστερή κοιλία, ονομάζεται αρρυθμιογόνος μυ-οκαρδιοπάθεια.

Συμπτώματα και σημεία Όταν έφηβοι ή νεαροί ενήλικες εμφανίζονται με αίσθημα προ-

κάρδιων παλμών, συγκοπή ή καρδιακή ανακοπή, θα πρέπει να τεθεί η υποψία ΑΜΚ. Η παρουσία κοιλιακής ταχυκαρδίας, κοιλι-ακών έκτακτων συστολών με μορφολογία αποκλεισμού αριστε-ρού σκέλους (LBBB) ή ανεστραμμένων κυμάτων Τ στις απαγω-γές V1-V3 στο ΗΚΓ 12-απαγωγών, είναι συχνά ευρήματα στην ΑΜΚ (Εικόνα 2).

Λιγότερο συχνή είναι η εμφάνιση δεξιάς ή ολικής καρδιακής α-νεπάρκειας, η οποία μπορεί να μιμηθεί τη διατατική μυοκαρδιο-πάθεια.2,18 Η μεγαλύτερη, όμως, πρόκληση είναι η διαφορική δι-άγνωση της ΑΜΚ από τη φυσιολογική προσαρμογή της καρδιάς στην αιμοδυναμική υπερφόρτιση, όπως συμβαίνει στους αθλη-τές, ή από τις λεγόμενες φαινοτυπικές νόσους που περιλαμβά-νουν τη μυοκαρδίτιδα, τη σαρκοείδωση, την ιδιοπαθή κοιλιακή ταχυκαρδία από τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, καθώς και τις συγγενείς καρδιοπάθειες με υπερφόρτιση της δεξιάς κοιλίας.

Δεν υπάρχει ένα μεμονωμένο κριτήριο ικανό να θέσει τη διά-γνωση της ΑΜΚ. Για το λόγο αυτό, το 1994 συντάχθηκαν τα δια-γνωστικά κριτήρια για την ΑΜΚ11, τα οποία συμπεριέλαβαν πολ-λαπλές πληροφορίες από το οικογενειακό ιστορικό, το ΗΚΓ, την παρουσία αρρυθμιών, καθώς και μορφολειτουργικά και ιστο-παθολογικά χαρακτηριστικά. Τα κριτήρια αυτά στερούνταν ευαι-σθησίας για τον προσδιορισμό πρώιμου ή ελάσσονος φαινοτύ-

Διεύθυνση επικοινωνίας: Άρης ΑναστασάκηςΕmail: [email protected]Τηλ.: 6944371061, 6943472307



Πίνακας 1. Αναλυτική παρουσίαση διαγνωστικών κριτηρίων ARVC

Ι. Παρουσία συνολικής ή τμηματικής δυσλειτουργίας και δομικών διαταραχών

ΜΕΙΖΟΝΑ

2D ECHOΠαρουσία τμηματικής ακινησίας, δυσκινητικής ή ανευρυσματικής περιοχής της ΔΚ και μία από τις ακόλουθες παραμέτρους κατά την τελοδιαστολή - PLAX RVOT ≥32mm (διορθωμένο βάσει ΔΜΣPLAX/ΔΜΣ ≥19 mm/m2) ή- PSAX RVOT ≥36mm (διορθωμένο βάσει ΔΜΣPSAX/ΔΜΣ ≥21 mm/m2)ή - κλασματική περιοχή βράχυνσης RV ≤33% ΜRI Παρουσία τμηματικής ακινησίας, δυσκινητικής περιοχής της ΔΚ και μία από τις ακόλουθες παραμέτρους:ΤΔδΔΚ/ΔΜΣ ≥110 mL/m2 (άρρεν) or ≥100 mL/m2 (θήλυ)Κλάσμα εξωθήσεως ΔΚ ≤40%Αγγειογραφία ΔΚΠαρουσία τμηματικής ακινησίαςή δυσκινητικής περιοχής της ΔΚ είτε τέλος ασύγχρονης κίνησής της

ΕΛΑΣΣΟΝΑ

2D ECHOΠαρουσία τμηματικής ακινησίας, δυσκινητικής ή ανευρυσματικής περιοχής της ΔΚ και μία από τις ακόλουθες παραμέτρους κατά την τελοδιαστολή - PLAX RVOT ≥29mm έως <32 (διορθωμένο βάσει ΔΜΣPLAX/ΔΜΣ ≥16 έως <19 mm/m2) ή- PSAX RVOT≥ 32mm έως <36 (διορθωμένο βάσει ΔΜΣ)PSAX/ΔΜΣ ≥18 έως 21 mm/m2)ή - κλασματική περιοχή βράχυνσης RV >33% έως ≤40%ΜRI Παρουσία τμηματικής ακινησίας, δυσκινητικής περιοχής ή τέλος ασύγχρονης συσπαστικότητας της ΔΚ και μία από τις ακόλουθες παραμέτρους:ΤΔδΔΚ/ΔΜΣ ≥100 έως <110 mL/m2 (άρρεν) or ≥90 έως <100 mL/m2 (θήλυ )Κλάσμα εξωθήσεως ΔΚ ≤40%

ΙΙ. Χαρακτηριστικά του μυοκαρδιακού ιστού

ΜΕΙΖΟΝΑΠοσοστό υγιών μυϊκών κυττάρων <60% βάσει μορφομετρικής ανάλυσης (ή <50% κατ’ εκτίμηση) με συνοδό αντικατάσταση μυϊκού ιστού από λιπώδη ιστό στο ελεύθερο τοίχωμα της ΔΚ σε ≥1 ιστοτεμάχια με ή χωρίς αντικατάσταση μυϊκού από λιπώδη ιστό στην ενδομυοκαρδιακή βιοψία

ΕΛΑΣΣΟΝΑΠοσοστό υγιών μυϊκών κυτάρρων >60% έως <75% βάσει μορφομετρικής ανάλυσης (ή >50% έωs <65% κατ’ εκτίμηση) με συνοδό αντικατάσταση μυϊκού ιστού από λιπώδη ιστό στο ελεύθερο τοίχωμα της ΔΚ σε ≥1 ιστοτεμάχια με ή χωρίς αντικατάσταση μυϊκού από λιπώδη ιστό στην ενδομυοκαρδιακή βιοψία

ΙΙΙ. Διαταραχές εκπόλωσης

ΜΕΙΖΟΝΑ Ανεστραμμένα τ κύματα στις δεξιές προκάρδιες (V1, V2 και V3) ή περαιτέρω σε νεαρά άτομα >14 ετών(επί απουσίας πλήρους αποκλεισμού δεξιού σκέλους QRS >120ms

ΕΛΑΣΣΟΝΑ

Ανεστραμμένα τ κύματα στις δεξιές προκάρδιες (V1 και V2 ) σε νεαρά άτομα >14 ετών(επί απουσίας πλήρους αποκλεισμού δεξιού σκέλους )ή στις απαγωγές V4, V5 ή V6Ανεστραμμένα κύματα στις V1, V2, V3 και V4 σε άτομα >14 ετών επί παρουσίας πλήρους αποκλεισμού δεξιού σκέλους

ΙV. Διαταραχές εκπόλωσης / διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγής

ΜΕΙΖΟΝΑ Παρουσία κύματος Ε (αναπαραγώγιμο χαμηλού πλάτους σήμα μεταξύ του τελικού τμήματος του QRS κύματος και της έναρξης του κύματος τ) στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές (V1 έως V3)

ΕΛΑΣΣΟΝΑ

Παρουσία όψιμων δυναμικών στο ΗΦημα συγκερασμού σε ≥1 από τις 3 παραμέτρους επί απουσίας QRS ≥110msec στο ΗΚΦημα ηρεμίας.Φιλτραρισμένο QRS (χρονική διαρκεια)-fQRS ≥114msecΧρονική διάρκεια του τελικού τμήματος QRS ≤40μV (χαμηλού εύρους διάρκεια σήματος) ≥38msecTετραγωνική ρίζα του δυναμικού στα τελικά 40msec του QRS ≤20mVΔιάρκεια τελικής διέγερσης του QRS ≥55msec υπολογιζόμενο από το ναδίρ του κύματος S έως το τέλος του QRS, συμπεριλαμβανομένου του R’, στις V1, V2 ή V3 επί απουσίας πλήρους αποκλεισμού του δεξιού σκέλους RBBB

V. Αρρυθμίες

ΜΕΙΖΟΝΑ Μη εμμένουσα ή εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία με μορφολογία αποκλεισμού αριστερού σκέλους (LBBB) με ανώτερο άξονα (αρνητικό ή ενδιάμεσο QRS στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙ και AVF και θετικό QRS στην AVL)



που. Έτσι, τα κριτήρια αυτά αναθεωρήθηκαν το 2010 για τη βελ-τίωση της διαγνωστικής τους ευαισθησίας, αλλά με σημαντική προϋπόθεση τη διατήρηση της διαγνωστικής τους ακρίβειας.19 Σε αντίθεση με τα κριτήρια του 1994, στην κατηγορία του οικο-γενειακού ιστορικού των κριτηρίων του 2010, περιλαμβάνονται πληροφορίες από τον γενετικό έλεγχο. Ειδικότερα, η ταυτοποίη-ση της παθογόνου μετάλλαξης σε συγγενή πρώτου βαθμού έχει χαρακτηριστεί μείζον κριτήριο για τη διάγνωση της ΑΜΚ. Για το λόγο αυτό απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην ερμηνεία των απο-τελεσμάτων του γενετικού ελέγχου.

Σύμφωνα με τα αναθεωρημένα κριτήρια της ΑΜΚ, η παρουσί-α 2 μείζονων, 1 μείζονος και 2 ελάσσονων ή 4 ελάσσονων κρι-τηρίων θέτει τη διάγνωση της ΑΜΚ. Ένα μείζον και 1 έλασσον ή 3 ελάσσονα κριτήρια είναι οριακά για να θέσουν τη διάγνωση της ΑΜΚ. Αντίθετα 1 μείζον ή 2 ελάσσονα κριτήρια από διαφο-ρετικές κατηγορίες υποδηλώνουν ότι η ΑΜΚ είναι πιθανή (Πίνα-κας 1, Εικόνες 3,4)

Η ανοσοϊστοχημική ανάλυση ανθρώπινου μυοκαρδίου είναι μια νέα τεχνική η οποία έχει υψηλή ευαισθησία (91%) και ειδι-κότητα (82%) για τη διάγνωση της ΑΜΚ. Η δοκιμασία αυτή έ-χει αποκαλύψει μειωμένο σήμα για τη συνδεσμική πλακοσφαιρί-νη στους παρεμβαλλόμενους δίσκους (intercalated discs), στους περισσότερους προσβεβλημένους ασθενείς.20 Ωστόσο, αυτός ο βιοδείκτης παραμένει μόνο ένα χρήσιμο εργαλείο έρευνας λόγω της πιθανότητας ανεύρεσης ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητι-κών αποτελεσμάτων, όπως στην περίπτωση της σαρκοείδωσης ή της γιγαντοκυτταρικής μυοκαρδίτιδας.21

Η απεικόνιση συμβάλλει στη διάγνωση της ΑΜΚ, όπως η κλα-σική υπερηχογραφία (Εικόνα 5), ο καρδιακός μαγνητικός συντο-νισμός (CMR)22-25 με χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας και η η-λεκτροανατομική χαρτογράφηση26-28. Ο CMR χρησιμοποιείται ό-λο και περισσότερο για τη μη-επεμβατική απεικόνιση του μυο-καρδιακού ιστού. Εκτός από την ανάδειξη της συμμετοχής της δεξιάς κοιλίας στην ΑΜΚ, ο CMR μπορεί να δώσει πληροφο-ρίες για την παρουσία μιας πρώιμης ή ήπιας συμμετοχής της α-ριστερής κοιλίας, παρά την απουσία μορφολειτουργικών διατα-

ραχών στο ηχωκαρδιογράφημα. Η ηλεκτροανατομική χαρτογρά-φηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον εντοπισμό περιοχών χα-μηλής έντασης σήματος το οποίο, όπως φαίνεται από την ενδο-μυοκαρδιακή βιοψία, αντιστοιχεί σε απώλεια ηλεκτρικά ενεργού μυοκαρδίου λόγω αντικατάστασής του από ινολιπώδη ιστό.26,27 Η διαδερμική κατάλυση με επικαρδιακό καθετήρα, σε ασθενείς με ΑΜΚ στους οποίους απέτυχε η ενδοκαρδιακή κατάλυση, επι-βεβαιώνει τις παρατηρήσεις ότι η ινολιπώδης αντικατάσταση του μυοκαρδίου -περιοχές που χαρακτηρίζονται σαν ηλεκτροανατο-μικές ουλές- είναι πιο εκτεταμένη στο επικάρδιο απ’ ότι στο ενδο-κάρδιο.28 Ωστόσο, η ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση είναι ε-πεμβατική μέθοδος και πραγματοποιείται μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς με υποψία ΑΜΚ και κοιλιακές αρρυθμίες προερχόμε-νες από τη δεξιά κοιλία προκειμένου να γίνει διαφορική διάγνω-ση από την ιδιοπαθή κοιλιακή ταχυκαρδία από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, ή για την καθοδήγηση του καθετήρα κατάλυ-σης της αρρυθμιογόνου εστίας.

Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της αριστερής κοιλίας

Γονοτυπικές - φαινοτυπικές μελέτες έδειξαν ότι το κλινικο-μορφολογικό φάσμα της ΑΜΚ είναι ευρύτερο από ότι πίστευ-αν αρχικά και περιλαμβάνει παραλλαγές με κυρίαρχη ή μεμο-νωμένη συμμετοχή της αριστερής κοιλίας μέσα σε μία οικογένει-α. Η ΑΜΚ της αριστερής κοιλίας (ALVC) δεν θα πρέπει να συγ-χέεται με τη συμμετοχή της αριστερής κοιλίας που παρατηρείται στα προχωρημένα στάδια της τυπικής ΑΜΚ, ως αποτέλεσμα ε-ξέλιξης της νόσου. Οι κλινικοί δείκτες της ΑΜΚ-ΑΚ περιλαμβά-νουν ΗΚΓ ανωμαλίες που υποδηλώνουν συμμετοχή της αριστε-ρής κοιλίας, όπως αναστροφή των κυμάτων Τ στις πλάγιες ή κα-τώτερο-πλάγιες απαγωγές (I, aVL, V5, V6)24,29, καθώς και κοιλι-ακές αρρυθμίες μορφολογίας RBBB, προερχόμενες από την αρι-στερή κοιλία. Χαρακτηριστικά είναι τα χαμηλά δυναμικά (Εικόνα 6). Η ΑΜΚ-ΑΚ αντικατοπτρίζει τη τυπική μορφή της ΑΜΚ της δε-ξιάς κοιλίας, με την αριστερή κοιλία να προσβάλλεται περισσό-τερο από ότι η δεξιά, με μια αναλογία ΔΚ/ΑΚ <1.

Πίνακας 1. Αναλυτική παρουσίαση διαγνωστικών κριτηρίων ARVC

ΕΛΛΑΣΟΝΑ

• Μη εμμένουσα ή εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία με προέλευση από τον RVOT (μορφολογία αποκλεισμού αριστερού σκέλους με κατώτερο άξονα - θετικό QRS στις απαγωγές ΙΙ, ΙΙΙ, και AVF και αρνητικό στην απαγωγή AVL) ή απροσδιόριστου άξονα.

• >500 κοιλιακές έκτακτες συστολές/24ωρο στο Ηolter ρυθμού

VI. Οικογενειακό ιστορικό

ΜΕΙΖΟΝΑ

• ARVC/D τεκμηριωμένη σε συγγενή α’ βαθμού που πληροί τα τρέχοντα κριτήρια διάγνωσης της νόσου• ΑRVC/D τεκμηριωμένη βάσει παθολογοανατομικών ευρημάτων στη νεκροψία ή κατά τη διενέργεια χειρουργείου σε

συγγενή α’ βαθμού• Ανάδειξη παθολογικής μετάλλαξης αναγνωρισμένης ως συσχετιζόμενη ή πιθανόν συσχετιζόμενη με ARVC/D στον

εξεταζόμενο ασθενή

ΕΛΑΣΣΟΝΑ

• Ιστορικό ARVC/D σε συγγενή α’ βαθμού σε εξεταζόμενο στον οποίο δεν είναι πιθανό ή πρακτικά εφικτό να προσδιοριστεί εάν πληρούνται κριτήρια ARVC

• Παρουσία νεανικού αιφνίδιου θανάτου (ηλικία <35 ετών) επί υποψίας ARVC/D σε συγγενή α’ βαθμού• Τεκμηριωμένη ARVC/D βάσει παθολογοανατομικών ευρημάτων ή βάσει των πρόσφατων κριτηρίων διάγνωσης της

νόσου



Ο πιο ευαίσθητος δείκτης για την ανίχνευση της ΑΜΚ-ΑΚ εί-ναι η όψιμη πρόσληψη του γαδολινίου, το οποίο συχνά ανιχνεύ-εται στο υποεπικαρδιακό τμήμα της αριστερής κοιλίας χωρίς να υπάρχουν ταυτόχρονα ανωμαλίες στην κίνηση του τοιχώματος (Εικόνα 7). Το γαδολίνιο προσλαμβάνεται κυρίως στις κατωτερο-πλάγιες και κατωτερο-διαφραγματικές περιοχές και ανευρίσκεται στις υποεπικαρδιακές ή μεσαίες στιβάδες του τοιχώματος.6,13,14,30 Η όψιμη πρόσληψη του γαδολινίου στο ΜΚΔ παρατηρείται σε

ποσοστό >50% των περιπτώσεων ΑΜΚ-ΑΚ24, ενώ στην τυπική μορφή της ΑΜΚ η προσβολή του ΜΚΔ είναι σπάνια.

Υποθετικοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοίΤα δεσμοσώματα συμμετέχουν στην προσκόλληση των κυττά-

ρων μεταξύ τους μέσω τριών οικογενειών πρωτεϊνών: πρωτεϊνές Armadillo (συνδεσμική πλακοσφαιρίνη και πλακοφιλλίνη), κα-δερίνες (δεσμοκολλίνες και δεσμογλεΐνες) και πλακίνες (δεσμο-

Πίνακας 2. Διαφορική διάγνωση RVOT-VT, ARVC, ALVC

Ιδιοπαθής RVOT ταχυκαρδία RV AC LV AC

Οικογενειακό Ιστορικό - + +

Δερματικές υπερκερατώσεις παλαμών & πελμάτων + Σύνδρομο Naxos + Σύνδρομο Carvajal

Μεταλλάξεις των δεσμοσωματικών γονιδίων μέχρι 60% περίπου 30%

ΗΚΓ 12 απαγωγών Φυσιολογικό Φυσιολογικό ή αναστροφή του κύματος Τ στις V1-V3/V4

Φυσιολογικό ή αναστροφή του κύματος Τ στις κατώτερες & πλάγιες απαγωγές

RBBB κυμαινόμενου βαθμού κύμα ε στις II, III, aVF ή/και V4-V6, I, aVL

παράταση τελικών δυνάμεων του QRS στη V1-V3 (TAD) ΗΚΓ με χαμηλά δυναμικά

SAECG - + -+

Αρρυθμία

LBBB μορφολογίας PVCs/κοιλιακές αρρυθμίες με κατώτερο άξονα (κύμα R θετικό στις απαγωγές II και ΙΙΙ και αρνητικό στην απαγωγή aVL)Μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία, κατώτερος ηλεκτρικός άξονας QRS

LBBB μορφολογίας PVCs/κοιλιακές αρρυθμίες με κατώτερο, ανώτερο και ενδιάμεσο QRS άξοναΚοιλιακή ταχυκαρδία με διαφορετικές μορφολογίες

RBBB μορφολογίας PVCs/κοιλιακές αρρυθμίεςΚοιλιακή ταχυκαρδία με διαφορετικές μορφολογίες

Πρόκληση κοιλιακής ταχυκαρδίας στον ΗΦΕ +- + NA

Μέγεθος κοιλιών - Κοιλιακοί όγκοι Φυσιολογικό ή ήπια διάταση RVOT

Φυσιολογικό ή ήπια, μέτρια ή σοβαρή διάταση ± δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας (RV)RV/LV όγκος ≥1.2

Φυσιολογικό ή ήπια, μέτρια ή σοβαρή διάταση ± δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (LV)RV/LV όγκος < 1

Άλλα απεικονιστικά ευρήματα -

Τοπική διάταση (buldging), WMA, ή/και ανευρύσματα στη δεξιά κοιλία

Τοπική διάταση (buldging), WMA, ή/και ανευρύσματα στην αριστερή κοιλίαΜη συμπαγής εικόνα (non-com-pacted appearance)

EMB - + -+

CMR - Περιοχές ίνωσης στο μυοκάρδιο της δεξιάς κοιλίας

Περιοχές ίνωσης στο μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας (υποεπικαρδιακή – ενδομυοκαρδιακή)

Ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση δεξιάς

κοιλίας (RV)+ -+

Κίνδυνος αιφνίδιου καρδιακού θανάτου - + +



πλακίνη). Αυτά τα σύνθετα πρωτεϊνικά δίκτυα βρίσκονται κυρί-ως σε ιστούς που υποβάλλονται σε μηχανική καταπόνηση, όπως η επιδερμίδα και η καρδιά.58,59 Οι μεταλλάξεις σε δεσμοσωμι-κά γονίδια με υπολειπόμενο και κυρίαρχο τύπο κληρονομικότη-τας σχετίζονται με δερματική νόσο, καρδιακή νόσο, ή και τα δύ-ο, πράγμα που αποδεικνύει τη σημασία του ρόλου των δεσμο-σωμάτων στην επιθηλιακά και καρδιακή δομή και λειτουργία.

Πριν από την αναγνώριση της πρώτης μετάλλαξης υπεύθυνης για την ΑΜΚ, έχουν προταθεί πολλές αιτιοπαθογενετικές θεωρί-ες. Η θεωρία της συγγενούς δυσπλασίας έχει πλέον εγκαταλει-φθεί οριστικά, αλλά οι άλλες θεωρίες εξακολουθούν να ισχύουν και βασίζονται σε μια γενετικά καθορισμένη μυοκαρδιοπάθεια κυ-ρίως προκαλούμενη από ελαττωματικά δεσμοσωμικά γονίδια.2,6,7

Θεραπευτική αντιμετώπιση της αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας

Η άσκηση και η συμμετοχή σε ανταγωνιστικά αθλήματα συν-δέεται με μια τάση για επικίνδυνες για τη ζωή κοιλιακές αρρυθ-

μίες και αυξημένο κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε α-σθενείς με ΑΜΚ. Ο εντοπισμός των ατόμων με νόσο σε προα-θλητικό έλεγχο έχει αποδειχθεί σωτήριος, με ουσιώδη μείωση της θνητότητας σε νεαρούς αθλητές. Επιπλέον, η άσκηση θεω-ρείται παράγοντας που επιταχύνει την εξέλιξη της νόσου. Οι α-συμπτωματικοί, καθώς και οι φορείς των γονιδιακών μεταλλάξε-ων της νόσου, θα πρέπει να απέχουν από την έντονη άσκηση, ό-χι μόνο για να μειωθεί ο κίνδυνος κοιλιακών αρρυθμιών, αλλά και για να προληφθεί η εξέλιξη της νόσου.

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα είναι πρώτης γραμμής θεραπεί-α για ασθενείς με αρρυθμίες. Η σοταλόλη (φάρμακο της κατη-γορίας III) είναι το προτιμούμενο φάρμακο για έναρξη της θερα-πείας, ενώ η αμιοδαρόνη είναι φάρμακο πρώτης γραμμής σε α-σθενείς με ανθεκτικές κοιλιακές αρρυθμίες. Δεν έχει αποδειχθεί αν η προφυλακτική θεραπεία με β-αναστολείς μειώνει τον κίνδυ-νο αρρυθμικών επιπλοκών ή επιβραδύνει την πρόοδο της νόσου μειώνοντας το μηχανικό stress της καρδιάς. Αντιθέτως έχει τεκμη-ριωθεί ο ρόλος της φαρμακευτικής θεραπείας για την πρόληψη

Πίνακας 3. Διαστρωμάτωση κινδύνου

ARVCV1

V2

V3

V4

V5

V6

•TAD >55msec

Εικόνα 1. Δεσμοσωματικές πρωτεΐνες που συνδέουν τα μυοκαρδιακά κύτταρα

Εικόνα 2. ΗΚΓ σε ασθενή με ACM/ARVC Εικόνα 3. Διαταραχές μεταδιέγερσης (TAD)



απρόσφορης εκφόρτισης του απινιδωτή (ICD) εξαιτίας φλεβο-κομβικής ταχυκαρδίας, υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας ή κολπικής μαρμαρυγής με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση.92,93 Η αντιπηκτική αγωγή ενδείκνυται σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, αλλά αν και υπάρχουν αναφορές για πνευμονική ή συστηματική εμβολή, οι μελέτες δεν υποστηρίζουν την προφυλακτική χορήγηση αντι-πηκτικών σε ασθενείς με ανευρύσματα δεξιάς κοιλίας, στην αρ-ρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια της αριστερής κοιλίας ή στην αμ-φικοιλιακή μορφή της ΑΜΚ. Η κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα (ablation) της ινολιπώδους ουλής, έχει εξελιχθεί από παρηγο-ρητική θεραπεία σε ασθενείς με τελικού σταδίου ΑΜΚ και ακα-τάπαυστη κοιλιακή ταχυκαρδία, συχνές εκφορτίσεις του απινιδω-τή ή σε ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιαρρυθμικών φαρμάκων, σε μια πρώιμη επιλογή για την αντιμετώπιση της κοιλιακής ταχυ-καρδίας με καλά αποτελέσματα,94,95 ειδικά όταν χρησιμοποιείται η επικαρδιακή προσπέλαση28.

Αν και η εμφύτευση απινιδωτή προσφέρει προστασία από τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο σε ασθενείς με ΑΜΚ, το υψηλό ποσο-στό μη ενδεικνυόμενων εμφυτεύσεων, καθώς και των επιπλοκών, όπως επίσης και των ψυχολογικών επιπτώσεων σε νέους ασθενείς, συνηγορούν κατά την αδιάκριτη εμφύτευση απινιδωτή.96,97

Η μεταμόσχευση καρδιάς είναι ασυνήθης σε ασθενείς με ΑΜΚ, αλλά έχει πραγματοποιηθεί σε ασθενείς που έχουν ακατάπαυστη κοιλιακή ταχυκαρδία και τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια ανθεκτική στη συμβατική θεραπεία.

Η διαστρωμάτωση κινδύνου παραμένει μεγάλη πρόκληση για τους καρδιολόγους που θεραπεύουν ασθενείς με ΑΜΚ. Τα διαθέ-σιμα στοιχεία προερχόμενα από αναδρομικές μελέτες συστήνουν συγκεκριμένες ενδείξεις για εμφύτευση απινιδωτή (Πίνακας 3).

Ως μείζονες παράγοντες κινδύνου θεωρούνται:• Αναταχθής αιφνίδιος θάνατος• Εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία με αιμοδυναμική επιβάρυνση• Συγκοπή• Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία• Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας (κλάσμα εξώθησης 36-40%)• Δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας (κλάσμα εξώθησης 36-45%)

Ως ελάσσονες παράγοντες κινδύνου θεωρούνται:• Διαταση δεξιας κοιλιας• Διάταση δεξιού κόλπου• Ήπια Αμφικοιλιακή δυσλειτουργία• Καρδιακή ανεπάρκεια• Νεαρή ηλικία• Αρσενικό φύλο• Σύμπλοκος γονότυπος• Προκλητή κοιλιακή ταχυκαρδία• Έκταση ηλεκτροανατομικής βλάβης• Κατάτμηση ηλεκτρογραμμάτων δεξιάς κοιλίας

Το οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου από μόνο του δεν θεωρείται παράγοντας αυξημένου κινδύνου για ΑΜΚ και δεν δι-καιολογεί την εμφύτευση απινιδωτή.97 Υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία που δεν επιτρέπουν υποθέσεις σχετικά με το δυνητικό ρόλο της χρήσης του γονότυπου για τη διαστρωμάτωση κινδύ-νου και τη θεραπεία σε ασθενείς με ΑΜΚ. Εντούτοις, τα διαθέσι-μα στοιχεία συνηγορούν στο ότι αν και οι ασυμτωματικοί ασθενείς

ALVC

“ΤΡΙΓΩΝΟ ∆ΥΣΠΛΑΣΙΑΣARVC”

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ARVC∆ΙΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗN ΠΡΩΙΜΗ ΝΟΣΟ

ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΥΠΟΕΠΙΚΑΡ∆ΙΑΚΗΣ ΣΤΙΒΑ∆ΑΣt

Basso C, et al. Eur Heart J 2008

ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΟΝΟΣ ΜΥΟΚΑΡ∆ΙΟΠΑΘΕΙΑ∆ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΥΠΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

Εικόνα 6. ΗΚΓ χαρακτηριστικό για ACM/ALVC

Εικόνα 4. Η νόσος ξεκινάει από την υποεπικαρδιακή στιβάδα Εικόνα 5. Τυπική εικόνα ARVC στο 2D-ECHO (διάταση και δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας)



με ΑΜΚ ή οι υγιείς φορείς δεν χρειάζονται προφυλακτική θερα-πεία, θα πρέπει να έχουν τακτική καρδιολογική παρακολούθηση.

Νόσος ΝάξοςΗ νόσος Ναξος ή Νάξος ARVC (Εικόνα 8) αποτελεί μια σημαντική

υποομάδα της ACM όπου η μυοκαρδιοπάθεια συνδυάζεται με βο-στυχοειδές μαλλί και υπερκερατώσεις παλαμών και πελμάτων. Ο τύπος κληρονομικότητας είναι αυτοσωματικός υπολειπόμμενος τύ-πος και ενδημεί στην περιοχή των Κυκλάδων. Το όνομα Νόσος Νά-ξος το έδωσαν ο Νίκος Πρωτονοτάριος και η Ανταλένα Τσατσοπού-λου που ανακάλυψαν τη νόσο στο νησί της Νάξου. Οι δύο Έλληνες ερευνητές σε συνεργασία με το Πανεπιστήμιο του Λονδίνου και την Α’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική της Αθήνας κατάφεραν να ανακαλύψουν το πρώτο αιτιολογικό γονίδιο της αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας. Η μετάλλαξη στην πλακοσφαιρίνη (δεσμοσω-ματική πρωτεΐνη) που αποτελεί την αιτία της Νάξος-ARVC έδωσε δι-εθνώς την κατεύθυνση στη μελέτη των δεσμοσωμάτων στην ACM, με αποτέλεσμα η νόσος της αρρυθμιογόνου μυοκαρδιοπάθειας σή-μερα να χαρακτηρίζεται σαν νόσος των δεσμοσωμάτων.99-106

ΕπίλογοςH αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια είναι μία κληρονομι-

κή μυοκαρδιοπάθεια, κυρίως με αυτοσωματικό κυρίαρχο τύπο κληρονομικότητας (εξαίρεση αποτελεί η νόσος Νάξος). Είναι μία νόσος κυρίως των δεσμοσωμάτων, πρωτεϊνών που αφορούν τις δομικές και ηλεκτρικές συνδέσεις των κυττάρων. Η νόσος εκφρά-ζεται κατά κανόνα ηλεκτρικά στην αρχική φάση και στη συνέχει-α εκδηλώνονται τα δομικά της χαρακτηριστικά. Σαν γενετικό νό-σημα εκδηλώνεται όχι μόνο με τυπική μορφή, αλλά υπάρχουν και υποκλινικές μορφές που είναι δύσκολο να διαγνωστούν, ενώ δεν πρέπει να ξεχνάμε τους φορείς της παθολογικής μετάλλαξης, χωρίς εκδήλωση της νόσου.

ΒιβλιογραφίαBasso, C., Corrado, D., Marcus, F. I., Nava, A. & Thiene, G.

Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Lancet 373,

1289–1300 (2009).Thiene, G., Nava, A., Corrado, D., Rossi, L. & Pennelli, N.

Right ventricular cardiomyopathy and sudden death in young people. N. Engl. J. Med. 318, 129–133 (1988).

Michalodimitrakis, M., Papadomanolakis, A., Stiakakis, J. & Kanaki, K. Left side right ventricular cardiomyopathy. Med. Sci. Law 42, 313–317 (2002).

Corrado, D., Basso, C., Pilichou, K. & Thiene, G. Molecular biology and clinical management of arrhythmogenic right ven-tricular cardiomyopathy/dysplasia. Heart 97, 530–539 (2011).

Marcus, F. I. et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventric-ular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria. Eur. Heart J. 31, 806–814 (2010).

Asimaki, A. et al. A new diagnostic test for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 360, 1075–1084 (2009).

Tandri, H. et al. Noninvasive detection of myocardial fibrosis in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy using de-layed-enhancement magnetic resonance imaging. J. Am. Coll. Cardiol. 45, 98–103 (2005).

SenChowdhry, S. et al. Left-dominant arrhythmogenic car-diomyopathy: an under-recognized clinical entity. J. Am. Coll. Cardiol. 52, 2175–2187 (2008).

SenChowdhry, S. et al. Clinical and genetic characterization of families with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/car-diomyopathy provides novel insights into patterns of disease expression. Circulation 115, 1710–1720 (2007).

Corrado, D. et al. Three-dimensional electroanatomical volt-age mapping and histologic evaluation of myocardial substrate in right ventricular outflow tract tachycardia. J. Am. Coll. Car-diol. 51, 731–739 (2008).

Bauce, B. et al. Clinical profile of four families with arrhyth-mogenic right ventricular cardiomyopathy caused by dominant desmoplakin mutations. Eur. Heart J. 26, 1666–1675 (2005).

Corrado, D. et al. Spectrum of clinicopathologic manifesta-tions of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dys-plasia: a multicenter study. J. Am. Coll. Cardiol. 30, 1512–1520 (1997).

McKoy, G. et al. Identification of a deletion in plakoglobin in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with palmo-

Εικόνα 7. Μαγνητική τομογραφία καρδιάς με γαδολίνιο - Ενδείξεις ίνωσης στην υποεπικαρδιακή στιβάδα, καθώς και στο πρόσθιο, οπίσθιο και οπισθιοπλάγιο τοίχωμα αρ. κοιλίας



plantar keratoderma and woolly hair (Naxos disease). Lancet 355, 2119–2124 (2000).

Rampazzo, A. et al. The gene for arrhythmogenic right ven-tricular cardiomyopathy maps to chromosome 14q23q24. Hum. Mol. Genet. 3, 959–962 (1994). 34. Norgett, E. E. et al. Recessive mutation in desmoplakin disrupts desmoplakin-intermediate filament interactions and causes dilated cardio-myopathy, woolly hair and keratoderma. Hum. Mol. Genet. 9, 2761–2766 (2000).

Protonotarios, N. & Tsatsopoulou, A. Naxos disease and Car-vajal syndrome: cardiocutaneous disorders that highlight the pathogenesis and broaden the spectrum of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Cardiovasc. Pathol. 13, 185–194 (2004).

Pilichou, K. et al. Mutations in desmoglein2 gene are asso-ciated with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Circulation 113, 1171–1179 (2006).

Syrris, P. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy associated with mutations in the desmosomal gene desmocollin2. Am. J. Hum. Genet. 79, 978–984(2006)

Asimaki, A. et al. A novel dominant mutation in plakoglobin causes arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am. J. Hum. Genet. 81, 964–973 (2007).

Protonotarios, N. et al. Arrhythmogenic right ventricular car-diomyopathy/dysplasia on the basis of the revised diagnostic criteria in affected families with desmosomal mutations. Eur. Heart J. 32, 1097–1104 (2011).

Quarta, G. et al. Familial evaluation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: impact of genetics and revised task force criteria. Circulation 123, 1201–1209 (2011).

Bauce, B. et al. Multiple mutations in desmosomal proteins encoding genes in arrhythmogenic right ventricular cardiomy-opathy/dysplasia. Heart Rhythm 7, 22–29 (2010).

Charron, P. et al. Genetic counselling and testing in cardiomy-opathies: a position statement of the European Society of Car-diology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.

Eur. Heart J. 31, 2715–2726 (2010).Kaplan, S. R. et al. Remodeling of myocyte gap junctions

in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy due to a deletion in plakoglobin (Naxos disease). Heart Rhythm 1, 3–11 (2004).

Pilichou, K., Bezzina, C. R., Thiene, G. & Basso, C. Arrhyth-mogenic cardiomyopathy: transgenic animal models provide novel insights into disease pathobiology. Circ. Cardiovasc. Gen-et. 4, 318–326 (2011).

Wichter, T. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomy-opathy. Antiarrhythmic drugs, catheter ablation, or ICD? Herz 30, 91–101 (2005).

Corrado, D. et al. Prophylactic implantable defibrillator in pa-tients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia and no prior ventricular fibrillation or sustained ven-tricular tachycardia. Circulation 122, 1144–1152 (2010).

Basso C, Tsatsopoulou A, Thiene G, Anastasakis A, Valente M, Protonotarios N. “Petrified” right ventricle in long-standing Naxos arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Circu-lation 2001;104:e132-e133.

Protonotarios N, Tsatsopoulou A, Patsourakos P, Alexopoulos D, Gezerlis P, Simitsis S, Scampardonis G. Cardiac abnormalities in familial palmoplantar keratosis. Br Heart J 1986;56:321-326.

Coonar AS, Protonotarios N, Tsatsopoulou A, Needham EWA, Houlston RS, Cliff S, Otter MI, Murday VA, Mattu RK, McKenna WJ. Gene for arrhythmogenic right ventricular cardiomyopa-thy with diffuse non-epidermolytic palmoplantar keratoderma and woolly hair (Naxos disease) maps to 17q21. Circulation 1998;97:2049-2058.

Protonotarios N, Tsatsopoulou A, Anastasakis A, Sevdalis E, McKoy G, Stratos K, Gatzoulis K, Tentolouris K, Spiliopoulou C, Panagiotakos D, McKenna W, Toutouzas P. Genotype-pheno-type assessment in autosomal recessive arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (Naxos disease) caused by a dele-tion in plakoglobin. J Am Coll Cardiol 2001;38:1477-1484.

Εικόνα 8. Νάξος ARVC



Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) προσβάλλει το 25% του ενήλικου πληθυσμού παγκοσμίως και ο επιπολασμός της αναμένεται να αυξηθεί κατά 60% έως το 2025, προσβάλλοντας συνολικά 1,5 δισεκατομμύριο ανθρώπους. Μέχρι την ηλικία των 45 ετών οι άντρες εμφανίζουν υψηλή ΑΠ συχνότερα σε σχέση με τις γυναίκες. Στις ηλικίες 45-54 ετών τα ποσοστά αντρών και γυναικών εξομοιώνονται και μετά την ηλικία αυτή οι γυναίκες πάσχουν από ΑΥ πιο συχνά συγκριτικά με τους άνδρες. Η ΑΥ ορίζεται ως ανθεκτική όταν δεν επιτυγχάνεται η τιμή στόχος της ΑΠ (<140/90mmHg) παρά τη χρήση επαρκούς και κατάλληλης τριπλής αντιυπερτασικής αγωγής σε μέγιστες ανεκτές δόσεις, συμπεριλαμβανομένης της λήψης διουρητικού. Ο επιπολασμός της ανθεκτικής ΑΥ ποικίλει ανάλογα με τον μελετώμενο πληθυσμό των υπερτασικών και το επίπεδο ορθής αναγνώρισης των περιστατικών και κυμαίνεται από 3%-30%, με την πραγματική συχνότητα να είναι κάτω του 10%. Η ανθεκτική ΑΥ σχετίζεται με σημαντικά αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης χρειάζεται πέραν των υγιεινοδιαιτητικών παρεμβάσεων, η χρήση κατάλληλων συνδυασμών αντιυπερτασικών σκευασμάτων, συχνά με την προσθήκη ανταγωνιστών αλδοστερόνης, υπό την παρακολούθηση ειδικών. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η χρήση νεότερων επεμβατικών τεχνικών, όπως η απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών, είναι δυνατό να συμβάλει στην καλύτερη ρύθμιση της ΑΠ.

Kυριάκος Δημητριάδης, Κωνσταντίνος Τσιούφης, Δημήτριος ΤούσουληςΑ΄ Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Ανθεκτική υπέρταση: Σύγχρονη θεώρηση

Στον ελληνικό χώρο, μία σειρά από επιδημιολογικές μελέτες (DI-DIMA, ATTICA, NAOUSSA, Hypertenshell) έδειξαν επίπτωση της ΑΥ κυμαινόμενη από 28-38% ανάλογα με την ηλικία, με χαμηλό ποσοστό ρύθμισης της ΑΠ (15-30%). Επίσης, δεδομένα καταγρα-φών από τον ελληνικό χώρο (HELLENIC HIPPOCRATION HYPER-TENSION STUDY, 3H STUDY) δείχνουν υψηλά ποσοστά συνύπαρ-ξης των άλλων παραγόντων στους υπερτασικούς ασθενείς (30% καπνιστές, 17% με ΣΔ, 66% με υπερλιπιδαιμία, 17% με υπερουρι-χαιμία, 52% με κοιλιακή παχυσαρκία, 34% με μεταβολικό σύνδρο-

μο) και συγκρίσιμα ποσοστά με τις άλλες ευρωπαϊκές χώρες, όσο α-φορά στην επίπτωση των βλαβών των οργάνων στόχων (38% με υ-περτροφία της αριστεράς κοιλίας, 12% με μικροαλβουμινουρία).1-7

Παρά τη σημασία που έχουν οι μετρήσεις και οι τιμές της ΑΠ στον ορισμό, στην ταξινόμηση και στην αντιμετώπιση της ΑΥ δεν πρέπει να στηριζόμαστε μόνο στους αριθμούς, αλλά να θεω-ρούμε σήμερα την ΑΥ ως ένα καρδιαγγειακό σύνδρομο που προκύπτει από σύνθετες και αλληλοεπηρεαζόμενες διεργασίες. Η εξέλιξη του συνδρόμου συνδέεται με δομικές και λειτουργι-κές προσαρμογές που επηρεάζουν την καρδιά, τις αρτηρίες, τα νεφρά και τον εγκέφαλο και οι οποίες οδηγούν προοδευτικά σε πρόωρη νοσηρότητα και θάνατο.1-7

Ορισμός ανθεκτικής υπέρτασης Η ΑΥ ορίζεται ως ανθεκτική όταν δεν επιτυγχάνεται η τιμή στό-

χος της ΑΠ (<140/90mmHg) παρά τη χρήση επαρκούς και κα-

Διεύθυνση επικοινωνίας: Κυριάκος ΔημητριάδηςΆ Πανεπιστ. Καρδιολογική ΚλινικήΙπποκράτειο Νοσοκομείο, ΑθήναΤηλ: +30-2107782446, Φαξ: +30-2107784590Email: [email protected]



τάλληλης τριπλής αντιυπερτασικής αγωγής σε μέγιστες ανεκτές δόσεις, συμπεριλαμβανομένης της λήψης διουρητικού.1-7 Ο επι-πολασμός της ανθεκτικής ΑΥ ποικίλει ανάλογα με τον μελετώμε-νο πληθυσμό των υπερτασικών και το επίπεδο ορθής αναγνώρι-σης των περιστατικών και κυμαίνεται από 3%-30%, με την πραγ-ματική συχνότητα να είναι κάτω του 10%. Η ανθεκτική ΑΥ σχετί-ζεται με σημαντικά αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Σε μελέτη από τη Μονάδα Υπέρτασης της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, έχει δειχθεί ότι ασθενείς με ανθεκτική ΑΥ χαρακτηρίζονται από τριπλάσσιο κίνδυνο για καρδιαγγεικό ε-πεισόδιο σε σύγκριση με τους υπερτασικούς ασθενείς χωρίς αν-θεκτική ΑΥ, ενώ οι ασθενείς που τελικώς καταφέρνουν να ρυθ-μίσουν την ανθεκτική ΑΥ, παρουσιάζουν μείωση του κινδύνου

κατά 50% (Εικόνα 1).8

Οι αιτίες της ανθεκτικής ΑΥ είναι πολλές (Πίνακας 1). Πρέπει να γίνεται προσπάθεια να αποκλειστούν καταστάσεις που ψευδώς μας οδηγούν στη διάγνωση της ανθεκτικής ΑΥ, όπως ανεύρε-ση υψηλών τιμών ΑΠ λόγω χρήσης ακατάλληλης περιχειρίδος ή ΑΥ της λευκής μπλούζας (αποκλείεται με 24ωρη καταγραφή της ΑΠ) ή ψευδοϋπέρτασης σε ηλικιωμένα άτομα. Η τελευταία είναι πιθανή αν υπάρχει σοβαρή ΑΥ χωρίς βλάβες οργάνων στόχων, συμπτώματα υπότασης λόγω της αγωγής, αλλά με καλή ή υψη-λή την ΑΠ, ασβέστωση βραχιονίου αρτηρίας στην ακτινογραφία, και επιβεβαιώνεται με ενδαρτηριακή μέτρηση της ΑΠ.1-3

Η ανθεκτική ΑΥ μπορεί να οφείλεται σε υγιεινοδιαιτητικούς παράγοντες (όπως η παχυσαρκία, η υπερκατανάλωση αλκοόλ

Tsioufis C, et al. J Hypertens 2014

Πίνακας 1. Αίτια ανθεκτικής υπέρτασης

Ψευδώς ανθεκτική ΑΥ (υπέρταση λευκής μπλούζας, ψευδοϋπέρταση, μη σωστή μέτρηση της ΑΠ)

Μη συμμόρφωση στη φαρμακευτική θεραπεία

Ανεπαρκής φαρμακευτική αγωγή (μη δόκιμοι συνδυασμοί, χαμηλή δοσολογία )

Μη υιοθέτηση υγιεινών συνηθειών ζωής (μη μείωση σωματικού βάρους, κατάχρηση άλατος ή αλκοόλ)

Λήψη φαρμάκων που αυξάνουν την ΑΠ (μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη, κορτικοστεροειδή, κοκαΐνη, αντισυλληπτικά, αποσυμφορητικά ρινός, ανορεξιογόνα, κυκλοσπορίνη, ερυθροποιητίνη, φάρμακα χωρίς συνταγή, συμπληρώματα διατροφής - βότανα)

Σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας

Μη αποκαλυφθέν δευτεροπαθές αίτιο ΑΥ

Υπερφόρτωση όγκου (παχυσαρκία, υπερινσουλιναιμία, μη επαρκής αγωγή με διουρητικά, προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια, υπεραλδοστερονισμός)

Εικόνα 1. Συσχέτιση της ανθεκτικής υπέρτασης με αύξηση του κινδύνου για καρδιαγγειακή νοσηρότητα σε μελέτη παρακολούθησης 4 ετών



και η υψηλή λήψη άλατος) οι οποίοι αντιτίθενται στις επιδράσεις των αντιυπερτασικών φαρμάκων, διότι προκαλούν διάχυτη αγ-γειοσυστολή, κατακράτηση νατρίου και ύδατος και διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος.1-3 Πάντοτε πρέπει να διε-ρευνάται το ενδεχόμενο ταυτόχρονης λήψης άλλων φαρμάκων που επηρεάζουν την ΑΠ, όπως τα μη στερινοειδή αντιφλεμονώ-δη, τα κορτοκοστεροειδή, τα αντισυλληπτικά, τα συμπαθομιμη-τικά, τα αντικαταθλιπτικά και τα αποσυμφορητικά ρινός. Η υπνι-κή άπνοια, η οποία συχνά σχετίζεται και με την παχυσαρκία, μπο-ρεί μέσω νυχτερινής υποξίας, διέγερσης των χημειοϋποδοχέων και έλλειψη ύπνου να προκαλέσει αγγειοσύσπαση και ανθεκτική ΑΥ. Μερικές φορές μπορεί να υποκρύπτεται κάποια δευτεροπα-θής αιτία ΑΥ (υπεραλδοστερονισμός, στένωση νεφρικής αρτηρί-ας σε ηλικιωμένους ή σπάνιες κληρονομούμενες διαταραχές σε νεαρότερες ηλικίες). Επίσης, η παρουσία μη αναστρέψιμων και σημαντικών βλαβών στα όργανα στόχους με απώλεια νεφρικής λειτουργίας, η υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, η σκλήρυν-ση των μεγάλων αγγείων και οι διαταραχές στη μικροκυκλοφο-ρία μπορούν να συμβάλλουν στην εμφάνιση ανθεκτικής ΑΥ.1-7,9

Στην προσέγγιση του ασθενούς με ανθεκτική ΑΥ, το πρώτο βή-μα είναι η λήψη ενός επιμελημένου και προσανατολισμένου ιστο-ρικού και η πλήρης κλινική εξέταση, σε συνδυασμό με εργαστηρι-ακές εξετάσεις, με στόχο τον προσδιορισμό των παραγόντων κιν-δύνου, τις βλάβες στα όργανα στόχους, τις διαταραχές μεταβολι-σμού γλυκόζης και τη νεφρική δυσλειτουργία. Η 24ωρη καταγρα-φή της ΑΠ είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς, πέραν του αποκλει-σμού της ανθεκτικής ΑΥ λευκής μπλούζας, μπορεί να προσδιορί-σει τα επίπεδα αύξησης της ΑΠ, καθώς και τις επιπτώσεις στην τε-

λευταία των αλλαγών στην αντιυπερτασική θεραπεία.1,9 Η μη συμμόρφωση στη χορηγούμενη θεραπεία αποτελεί πολύ

συχνό και δύσκολα αναγνωρίσιμο αίτιο ανθεκτικής ΑΥ. Σε τοξικο-λογικές μελέτες ανίχνευσης σε ούρα και στο πλάσμα μεταβολιτών αντιυπερτασικών σκευασμάτων, δείχθηκε ότι μόνο ένας στους δύ-ο ασθενείς λαμβάνει σωστά την αγωγή του. Πληροφορίες για τη συμμόρφωση οι οποίες δίνονται από τον ίδιο τον ασθενή δεν είναι συχνά αξιόπιστες και η ηλεκτρονική παρακολούθηση της λήψης των φαρμάκων συναντά δυσκολίες στην πρακτική εφαρμογή της. Έμμεσα στοιχεία μπορούν να ληφθούν από τον ανθυγιεινό τρόπο ζωής και από τις αρνητικές απόψεις τις οποίες εκφράζει ο ασθενής για την αγωγή του. Η διακοπή όλων των φαρμάκων και η επανέ-ναρξη της θεραπείας με απλούστερους συνδυασμούς υπό καλύ-τερη ιατρική παρακολούθηση μπορεί να βοηθήσει, ενώ πρέπει να δωθεί προσοχή στη χορήγηση φαρμάκων 24ωρης δράσης, στους δόκιμους συνδυασμούς αντιυπερτασικών φαρμάκων και κυρίως στην επαρκή χορήγηση διουρητικών. Σε ειδικές περιπτώσεις συνι-στάται η εισαγωγή σε νοσοκομείο με στόχο τη στενή παρακολού-θηση της ΑΠ, της λήψης των φαρμάκων και η εκτίμηση του αντιυ-περτασικού αποτελέσματός τους.1-3,9

Σχετικά με την επιλογή του 4ου ή 5ου αντιυπερτασικού φαρμάκου δεν υπάρχουν δεδομένα τυχαιοποιημένων μελετών. Να τονιστεί ότι όλες οι κατηγορίες αντιυπερτασικών σκευασμάτων μέσω δια-φορετικών μηχανισμών μπορούν να μειώσουν τα επίπεδα ΑΠ σε ασθενείς με ανθεκτική ΑΥ. Η προσθήκη χαμηλών δόσεων σπιρο-νολακτόνης (25-50 mg/ημέρα), επλερενόνης, α1-αποκλειστή (δο-ξαζοσίνη), η αύξηση της δοσολογίας των διουρητικών ή η αντικα-τάσταση των θειαζιδικών διουρητικών από διουρητικά της αγκύ-

Εικόνα 2. Σύγχρονα συστήματα κατάλυσης συμπαθητικής νεύρωσης νεφρικών αρτηριών



λης, σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας, μπορούν να βοηθή-σουν στη μείωση της ΑΠ. Λόγω του ότι η περίσσεια ύδατος χαρα-κτηρίζει την ανθεκτική ΑΥ, η αμιλορίδη μπορεί να ενισχύσει την α-ντιυπερτασική θεραπεία εάν και πρέπει να δίνεται προσοχή στις πι-θανές ηλεκτρολυτικές διαταραχές και να αποφεύγεται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία.9 Η μείωση της ΑΠ στην αν-θεκτική ΑΥ μετά από τη χορήγηση σπιρονολακτόνης και επλερε-νόνης οφείλεται στα αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης λόγω του φαινομένου «διαφυγής αλδοστερόνης» από τη λήψη των απο-κλειστών του άξονα ρενίνης – αγγειοτασίνης - αλδοστερόνης ή λόγω λανθάνοντος υπεραλδοστερονισμού. Οι ανταγωνιστές εν-δοθηλίνης σήμερα δεν προτείνονται, καθώς δεν μειώνουν την ΑΠ σε ανθετική ΑΥ και συνοδεύονται από σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Νεότερα αντιυπερτασικά φάρμακα (δότες μονοξειδίου του αζώτου, αναστολείς ενδοπεπτιδασών και συνθετάσης αλδο-στερόνης) είναι ακόμη σε αρχικά ερευνητικά στάδια. Τέλος, να ση-μειωθεί ότι σε αποτυχία αντιμετώπισης της ανθεκτικής ΑΥ συνιστά-ται παραπομπή του ασθενούς σε ειδικό ιατρείο ΑΥ.1-3,9

Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει προσπάθειες θεραπείας της ανθεκτικής ΑΥ με τη βοήθεια επεμβατικών μεθόδων10 οι οποίες θα παρουσιαστούν στη συνέχεια.

Διέγερση των καρωτιδικών τασεϋποδοχέωνΗ χρόνια ηλεκτρική διέγερση των νεύρων του καρωτιδικού

βολβού με εμφυτεύσιμη συσκευή μπορεί να οδηγήσει σε ελάτ-τωση της συστολικής και διαστολικής ΑΠ σε ασθενείς με ανθε-κτική ΑΥ. Η μείωση της ΑΠ είναι αξιοσημείωτη σε περιπτώσεις πολύ υψηλής αρχικής ΑΠ και διατηρείται για 53 μήνες. Σημει-ώνονται τοπικές κυρίως επιπλοκές της επέμβασης (λοιμώξεις,

τραυματισμός γλωσσοφαρυγγικού νεύρου, αιματώματα κ.α.) και χρειάζεται να έχουμε περισσότερα στοιχεία για τη μακροχρόνια ασφάλεια.10 Η βελτίωση της τεχνολογίας και η επιμήκυνση του χρόνου ζωής της χρησιμοποιούμενης μπαταρίας είναι υπό δοκι-μή. Σήμερα, λόγω της έλλειψης δεδομένων από μεγάλο αριθμό ασθενών και των επιπλοκών της μεθόδου, περιορίζεται η δυνα-τότητα ευρύτερης χρήσης της.

Συμπαθητική απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών

Η επιστημονική σκέψη για την ανάπτυξη της διακαθετήριας απο-νεύρωσης (Εικόνα 2) βασίζεται στην παρουσία ενεργοποιημένου συμπαθητικού νευρικού συστήματος στην ανθεκτική ΑΥ, στη συμ-μετοχή των απαγωγών συμπαθητικών νεύρων στην ομοιόσταση της ΑΠ και του νατρίου και στην ύπαρξη αυξημένων σημάτων α-πό προσαγωγά νεφρικά συμπαθητικά νεύρα που προκαλούν αύ-ξηση της κεντρικής συμπαθητικής δραστηριότητας.11-14 Επίσης, η ανατομική εντόπιση των νεφρικών συμπαθητικών νεύρων, κυρί-ως στο τοίχωμα της νεφρικής αρτηρίας, επιτρέπει την ενδαγγειακή τους κατάλυση και υπάρχουν στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής συμπαθεκτομής στο παρελθόν.11-14

Οι αρχικές μελέτες (SYMPLICITY HTN-1 και 2) σε ανθρώπους επέδειξαν σημαντικά αποτελέσματα της απονεύρωσης με χρήση μονοπολικού καθετήρα κατάλυσης με μειώσεις της ΑΠ ιατρείου της τάξεως των 20-30mmHg σε ασθενείς με σοβαρά ανθεκτική ΑΥ (συστολική ΑΠ ιατρείου ≥160mmHg).15 Στη μελέτη EnligHTN I με τετραπολικό καθετήρα κατάλυσης σημειώθηκε πρώιμη μείωση ΑΠ ιατρείου κατά 28mmHg από τον πρώτο μήνα παρακολούθη-σης, με συνοδό μείωσης της 24ωρης ΑΠ κατά 10/5 mmHg (Εικό-να 3).11 Η ελάττωση της ΑΠ στο σπίτι και στην 24ωρη καταγραφή

ENLIGHTN I study

6 months post RDN: Worthley, Tsioufis, et al. Eur Heart J. 201312 months post RDN: Papademetriou, Tsioufis, et al. Hypertension 2014

24 months post RDN: Tsioufis, Papademetriou, Dimitriadis K et al. Int J Cardiol 2015

Εικόνα 3. Ελάττωση της ΑΠ ιατρείου, της 24ωρης ΑΠ και της ΑΠ στο σπίτι μετά από κατάλυση νεφρικών αρτηριών στη μελέτη EnligHTN I



είναι μικρότερου εύρους από τη μείωση της ΑΠ ιατρείου. Όλες οι μελέτες απονεύρωσης συμφωνούν σε μία μέση μείωση της 24ω-ρης συστολικής ΑΠ της τάξεως των 10mmHg. Η πιθανότερη εξή-γηση για αυτή τη σημαντική διαφορά στην κατά μέσον όρο μείω-ση μεταξύ της ΑΠ ιατρείου και της 24ωρης ΑΠ μετά την απονεύ-ρωση, πιθανά προέρχεται από την υπερεκτίμηση της AΠ ιατρείου προ της επέμβασης και στην υποεκτίμησή της μετά την επέμβα-ση.15 Αναφορικά με την ασφάλεια της μεθόδου, δεν έχουν ανα-φερθεί σημαντικές επιπλοκές πέραν αυτών που σχετίζονται με τον καθετηριασμό (τοπικά αιματώματα, αγγειακοί τραυματισμοί), ενώ η χορήγηση της ενέργειας δεν φαίνεται να σχετίζεται με μελλοντι-κή ανάπτυξη στένωσης των νεφρικών αρτηριών. Μάλιστα η απο-τελεσματικότητα και η ασφάλεια της νεφρικής απονεύρωσης έχει δειχθεί για διάστημα παρακολούθησης 3 ετών.11-15

Πολλές αναφορές έχουν δείξει ευνοϊκές επιδράσεις της απο-νεύρωσης σε μία σειρά βλαβών στα όργανα στόχους, όπως υ-ποστροφή της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας12 (Εικόνα 4), μείωση της μικροαλβουμινουρίας, βελτίωση της σκληρότητας της αορτής, αλλά και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως η μείωση των αρρυθμιών, ελάττωση των υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής και η βελτίωση του γλυκαιμικού προφίλ.15 Ιδιαίτε-ρο ενδιαφέρον έχουν οι παρατηρήσεις ότι σε ορισμένα πειραμα-τικά μοντέλα ΑΥ που δεν συνοδεύεται από υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η απονεύρωση προ-καλεί πτώση της ΑΠ, όχι μέσω μείωσης της εκφόρτισης του συ-μπαθητικού, αλλά κυρίως μέσω της προς τα αριστερά μετατόπι-σης της καμπύλης πίεσης-νατριούρησης.

Μελέτη σταθμός για τη μέθοδο της νεφρικής απονεύρωσης α-ποτελεί η SYMPLICITY HTN-3, η οποία περιέλαβε ασθενείς με

ανθεκτική ΑΥ που τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν βέλτιστη αντι-υπερτασική αγωγή και να υποβληθούν σε νεφρική απονεύρω-ση ή να λάβουν βέλτιστη αντιυπερτασική αγωγή και να υποβλη-θούν σε εικονική επέμβαση (sham ablation).13 Η μελέτη επιβε-βαίωσε τα ευρήματα προηγούμενων μελετών όσο αφορά την α-σφάλεια της νεφρικής απονεύρωσης, δεν πέτυχε όμως το πρω-τεύον καταληκτικό σημείο της αποτελεσματικότητας στη μείωση ΑΠ. Ειδικότερα, δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στη μείωση της ΑΠ είτε στο ιατρείο είτε στην περιπατητική καταγρα-φή αυτής ανάμεσα στην ομάδα της απονεύρωσης και στην ο-μάδα της εικονικής απονεύρωσης.13,14 Παρά το ότι η μείωση της ΑΠ στη SYMPLICITY HTN -3 δεν ανταποκρίνεται στις προσδοκί-ες που είχαν δημιουργηθεί με βάση τις μέχρι τώρα διενεργηθεί-σες μελέτες απονεύρωσης, θα πρέπει τα αποτελέσματα αυτά να αναλυθούν προσεκτικά λαμβάνοντας υπόψη τον σχεδιασμό της συγκεκριμένης μελέτης, τον πληθυσμό των ασθενών που περιέ-λαβε και το μέγεθος της μείωσης της ΑΠ, τόσο στην ομάδα εικο-νικής επέμβασης, καθώς και στις προηγουμένως δημοσιευμένες μελέτες και καταγραφές περιστατικών απονεύρωσης.14

Σημαντικό μειονέκτημα της νεφρικής απονεύρωσης είναι ότι μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν παράμετροι αναγνώρισης των α-σθενών οι οποίοι θα ανταποκριθούν καλύτερα στη θεραπεία και ερευνητικές προσπάθειες έχουν ενταθεί προς αυτήν την κατεύ-θυνση όπου σημαντική θέση έχει η πληρέστερη κατανόηση της ανατομίας των νευρικών ινών.15 Ενδιαφέρον επίσης παρουσιάζει η ανάπτυξη νέων καθετήρων για μικρότερης χρονικής διάρκειας χορήγηση ενέργειας και η εφαρμογή των υπερήχων ή νευροτο-ξικών ουσιών στην απονεύρωση των νεφρικών αρτηριών, με ελ-πιδοφόρα πειραματικά και πρόδρομα κλινικά αποτελέσματα.15

4 CONFIDENTIAL-Do not distribute Tsioufis C, Papademertriou V, Dimitriadis K, et al. J Hum Hypertens 2016

Εικόνα 4. Μεταβολή του βαθμού υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας μετά από κατάλυση νεφρικών αρτηριών



Σήμερα η νεφρική απονεύρωση σύμφωνα με τις κατευθυντή-ριες οδηγίες έχει ένδειξη μόνο σε περιστατικά σοβαρά ανθεκτι-κής ΑΥ (συστολικής ΑΠ ιατρείου ≥160mmHg ή διαστολικής ΑΠ ιατρείου ≥110mmHg) η οποία έχει επιβεβαιωθεί με 24ωρη κα-ταγραφή ΑΠ και γίνεται αποκλειστικά σε εξειδικευμένα κέντρα α-πό έμπειρους στη μέθοδο επεμβατικούς ιατρούς.1

Βάσει των νέων γνώσεων επί της ανατομίας των νευρικών ινών στις νεφρικές αρτηρίες, αλλά και δεδομένων από μελέτες σταθε-ρών συνδυασμών φαρμάκων σε ασθενείς στους οποίους πραγμα-τοποιήθηκε νεφρική απονεύρωση, αποδείχθηκε η αποτελεσματι-κότητα της επεμβατικής μεθόδου ιδιαίτερα ως προς τη ρύθμιση της 24ωρης ΑΠ.

Σήμερα στη μελέτη SPYRAL ON and OFF MED (στην οποία συμ-μετέχει με σημαντικό αριθμό ασθενών και η Α΄ Καρδιολογική Κλι-νική Πανεπιστημίου Αθηνών στο Ιπποκράτειο ΓΝΑ) συμμετέχουν ασθενείς με και χωρίς αντιυπερτασική αγωγή και διαπιστωμένη σε 24ωρη καταγραφή υψηλή ΑΠ. Η μελέτη αυτή καθώς στερείται, λόγω του προσεκτικού και λεπτομερή σχεδιασμού της, τους περι-ορισμούς προηγούμενων μελετών, θα καθορίσει σε μεγάλο βαθ-μό το μέλλον της επεμβατικής μεθόδου όχι μόνο στα πλαίσια της ανθεκτικής υπέρτασης, αλλά γενικότερα της αρρύθμιστης ΑΥ.

Λοιπές επεμβατικές τεχνικέςΗ διαδερμική δημιουργία αρτηριο-φλεβικής αναστόμωσης με

τη χρήση ειδικής συσκευής στο επίπεδο των λαγόνιων αγγείων έχει ως αποτέλεσμα την άμεση ελάττωση της συστολικής ΑΠ κυ-ρίως μέσω μείωσης των αγγειακών αντιστάσεων και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις.10

Παρακολούθηση ασθενών με ανθεκτική ΑΥΟι ασθενείς με ανθεκτική ΑΥ πρέπει να παρακολουθούνται στενά

με συχνές μετρήσεις ΑΠ ιατρείου και τουλάχιστον μία φορά ετησίως να γίνεται 24ωρη καταγραφή ΑΠ. Ο υπερτασικός πρέπει να εκπαι-δευτεί να μετρά την ΑΠ στο σπίτι και να συμμορφωθεί στην αντιυ-περτασική αγωγή. Εκτίμηση των βλαβών στα όργανα στόχους είναι απαραίτητη και ιδιαίτερα ο δομικός και λειτουργικός έλεγχος των νε-φρών σε τακτά χρονικά διαστήματα. Συχνά οι ασθενείς με ανθεκτική ΑΥ λαμβάνουν ανταγωνιστές αλδοστερόνης σε χαμηλές δοσολογί-ες, οπότε σημαντική είναι η μέτρηση των επιπέδων ηλεκτρολυτών και κρεατινίνης, ιδίως εάν συγχορηγούνται αΜΕΑ/ARBs.15 Μέχρι να υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη μακροχρόνια ασφάλεια και α-ποτελεσματικότητα των επεμβατικών μεθόδων, η παρακολούθηση των ασθενών πρέπει να γίνεται μόνο σε ειδικά κέντρα υπέρτασης.1,15

Βιβλιογραφία1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. (2013) 2013 ESH/ESC

Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the E uropean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 34(28):2159-2219

2. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medi-cine, 7th edition

3. Kaplan NM. Kaplan‘s clinical hypertension, 8th edition4. Izzo JL, Black HR. Hypertension Primer, Second Edition. The

essentials of high blood pressure: Basic Science, Population Science and Clinical Management. From the Council on High Blood Pressure Research, American Heart Association.

5. Doroszko A, Janus A, Szahidewicz-Krupska E, Mazur G, Derkacz A. Resistant hypertension. Adv Clin Exp Med. 2016 Jan-Feb;25(1):173-83

6. Laragh JH, Brenner BM: Hypertension: pathophysiology, diag-nosis and management, 2nd edition

7. Adrogue HJ, Madias NE. Sodium and potassium in the patho-genesis of hypertension. N Eng J Med 2007;356:1966-78

8. Tsioufis C, Kasiakogias A, Kordalis A, Dimitriadis K, Thomo-poulos C, Tsiachris D, Vasileiou P, Doumas M, Makris T, Papa-demetriou V, Kallikazaros I, Bakris G, Stefanadis C. Dynamic resistant hypertension patterns as predictors of cardiovascu-lar morbidity: a 4-year prospective study. J Hypertens. 2014 Feb;32(2):415-22

9. Braam B, Taler SJ, Rahman M, Fillaus JA, Greco BA, Forman JP, Reisin E, Cohen DL, Saklayen MG, Hedayati SS. Recognition and Management of Resistant Hypertension. Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Nov 28. pii: CJN.06180616.

10. Hering D, Schultz C, Schlaich MP. Device Therapies for Re-sistant Hypertension. Clin Ther. 2016 Sep 23. pii: S0149-2918(16)30662-2

11. Tsioufis CP, Papademetriou V, Dimitriadis KS, Kasiakogias A, Tsiachris D, Worthley MI, Sinhal AR, Chew DP, Meredith IT, Malaiapan Y, Thomopoulos C, Kallikazaros I, Tousoulis D, Worthley SG. Catheter-based renal denervation for resistant hypertension: Twenty-four month results of the EnligHTN I first-in-human study using a multi-electrode ablation system. Int J Cardiol 2015; 201:345-50

12. Tsioufis C, Papademetriou V, Dimitriadis K, Kasiakogias A, Kordalis A, Andrikou E, Milkas A, Liatakis I, Oi-Yan Lau E, Tou-soulis D. Long-term effects of multielectrode renal denerva-tion on cardiac adaptations in resistant hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. J Hum Hypertens 2016 doi: 10.1038/jhh.2015.127

13. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014; 370:1393-1401

14. Kandzari DE, Bhatt DL, Brar S, Devireddy CM, Esler M, Fahy M, Flack JM, Katzen BT, Lea J, Lee DP, Leon MB, Ma A, Mas-saro J, Mauri L, Oparil S, O‘Neill WW, Patel MR, Rocha-Singh K, Sobotka PA, Svetkey L, Townsend RR, Bakris GL. Predictors of blood pressure response in the SYMPLICITY HTN-3 trial. Eur Heart J 2015; 36(4):219-27

15. Tsioufis C, Mahfoud F, Mancia G, et al. What the interven-tionalist should know about renal denervation in hyperten-sive patients: a position paper by the ESH WG on the inter-ventional treatment of hypertension. EuroIntervention 2014; 9(9):1027-1035



Η υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα αποτελεί την πιο συχνή επιπλοκή της οξείας περικαρδίτιδας. Υποτροπή εμφανίζεται στο 15-30% των περιπτώσεων οξείας ιδιοπαθούς περικαρδίτιδας, με τα χαμηλότερα ποσοστά να παρατηρούνται στις περιπτώσεις που χορηγήθηκε κολχικίνη. Η πρώτη υποτροπή ακολουθείται από μία δεύτερη σε ποσοστό 50%, ενώ ο συνολικός αριθμός υποτροπών παρουσιάζει ευρείες διακυμάνσεις ανά ασθενή και γενικά είναι απρόβλεπτος (ο συνήθης μέσος όρος είναι περίπου 3-4 υποτροπές ανά ασθενή). Ο κίνδυνος υποτροπής φαίνεται να ελαχιστοποιείται 18-20 μήνες μετά το τελευταίο οξύ επεισόδιο.

Γεώργιος Λάζαρος Α’ Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Ιδιοπαθής υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα: Νεότερα δεδομένα

Η υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα περιλαμβάνει δύο υποκα-τηγορίες: α) τον διαλείποντα τύπο (intermittent), στον οποίο πα-ρεμβάλλεται χρονικό διάστημα ελεύθερο συμπτωμάτων μεγα-λύτερο των 4-6 εβδομάδων μεταξύ του οξέος επεισοδίου και της υποτροπής και β) τον συνεχή ή αδιάλειπτο τύπο (incessant) στον οποίο το παραπάνω διάστημα είναι μικρότερο των 4-6 εβδομά-δων.1 Πρακτικά, στη συνεχή μορφή η μείωση της δόσης του χο-ρηγούμενου αντιφλεγμονώδους ή η διακοπή του οδηγεί σε υ-ποτροπή των συμπτωμάτων.4 Η τελευταία υποομάδα ασθενών εμφανίζει μεγαλύτερες δυσκολίες σε ότι αφορά στους θεραπευ-τικούς χειρισμούς.

Παθογενετικοί μηχανισμοί Σε ότι αφορά στην παθογένεση, τρεις είναι οι κύριοι μηχανι-

σμοί που έχουν ενοχοποιηθεί στην εμφάνιση υποτροπών με-τά από ένα πρώτο επεισόδιο οξείας περικαρδίτιδας και συγκε-

κριμένα α) λοιμώδης β) αυτοάνοσος και γ) αυτοφλεγμονώδης (autoinflammatory) μηχανισμός. Οι παραπάνω μηχανισμοί δεν αλληλοαναιρούνται. Πράγματι, είναι πιθανό ότι στην αρχική προσβολή η περικαρδιακή φλεγμονή οφείλεται σε απευθείας προσβολή του περικαρδίου από τον υπεύθυνο μικροοργανισμό, ενώ σε δεύτερο χρόνο πιθανότατα πυροδοτούνται ανοσολογικοί μηχανισμοί έναντι του ξενιστή που έχει ενσωματωθεί στον πε-ρικαρδιακό ιστό, με συνέπεια μία κατ’ αρχήν λοιμώδης νόσος να προσλαμβάνει απώτερα χαρακτήρες αυτοάνοσης.4,5 Τέλος, ο καρδιοτροπισμός του προσβάλλοντος μικροοργανισμού και το γενετικό υπόστρωμα του ξενιστή είναι θεμελιώδους σημασίας σε ότι αφορά στην εκδήλωση της αρχικής λοίμωξης και της εμφάνι-σης μελλοντικών υποτροπών.6

Σε ότι αφορά στους επιμέρους μηχανισμούς, στη λοιμώδη αι-τιολογία, σε κάποιες περιπτώσεις, πιστεύεται ότι η έξαρση χρόνι-ας λοίμωξης η ή εμφάνιση νέας μπορεί να οδηγήσει σε υποτρο-πή. Ο συγκεκριμένος μηχανισμός ενισχύεται από το γεγονός ότι το 1/3 των περιπτώσεων υποτροπιάζουσας περικαρδιακής συλ-λογής, αναδεικνύεται με την εφαρμογή τεχνικών μοριακής βιο-λογίας (PCR), παρουσία γενετικού υλικού ιών στο περικαρδιακό υγρό ή στον περικαρδιακό ιστό.7,8

Διεύθυνση επικοινωνίας: Γεώργιος Λάζαρος, Ά Πανεπιστημιακή Καρδιολογική ΚλινικήΙπποκράτειο Νοσοκομείο, ΑθήναΤηλ: +30-210-7782446, Φαξ: +30-210-7784590Email: [email protected]



Αυτοάνοσοι μηχανισμοί σύμφωνα με τις τρέχουσες αντιλήψεις φαίνεται ότι υπεισέρχονται στα 2/3 των περιπτώσεων υποτροπι-άζουσας περικαρδίτιδας. Ενισχυτικά στοιχεία υπέρ του αυτοάνο-σου μηχανισμού είναι η παρουσία στον ορό αντικαρδιακών αντι-σωμάτων και αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ANA).9 Επιπρόσθετα, έμμεσα στοιχεία υπέρ του αυτοάνοσου χαρακτήρα της πάθησης είναι το καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα μετά από χορήγηση ανο-σοκατασταλτικών φαρμάκων, καθώς και το αυξημένο ποσοστό εκδήλωσης περικαρδίτιδας σε περιπτώσεις νοσημάτων με τεκμη-ριωμένη αυτοάνοση αιτιολογία (όπως ο συστηματικός ερυθημα-τώδης λύκος και η ρευματοειδής αρθρίτιδα).

Ο τρίτος μηχανισμός ο οποίος έχει ενοχοποιηθεί τα τελευταί-α χρόνια είναι ο αυτοφλεγμονώδης. Τα αυτοφλεγμονώδη νοσή-ματα αποτελούν κατηγορία νοσημάτων τα οποία χαρακτηρίζο-νται από πρωτογενή δυσλειτουργία της φυσικής ή εγγενούς ή μη ειδικής ανοσολογικής απόκρισης (innate immunity) σε αντίθε-ση με την επίκτητη (adaptive) ανοσία που εμπλέκεται στα αυτο-άνοσα νοσήματα. Στα παραπάνω νοσήματα υπάρχουν μεταλλά-ξεις των γονιδίων που εμπλέκονται στη ρύθμιση ή ενεργοποίη-ση της φλεγμονώδους διεργασίας και κεντρικό ρόλο στην εμφά-νιση των κλινικών τους εκδηλώσεων φαίνεται ότι διαδραματίζει η ινερλευκίνη 1. Τυπικά παραδείγματα αυτοφλεγμονωδών νο-σημάτων είναι ο οικογενής μεσογειακός πυρετός και το σύνδρο-μο TRAPS (tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome).2,5 Η υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα είναι κοινό χα-ρακτηριστικό και στα δύο νοσήματα. Πιστεύεται ότι η υποτροπι-άζουσα περικαρδίτιδα σε κάποιες περιπτώσεις είναι η αρχική εκ-δήλωση ενός αυτοφλεγμονώδους νοσήματος το οποίο δεν έχει πλήρως εκδηλωθεί.

Τέλος, συγκεκριμένοι θεραπευτικοί χειρισμοί μπορεί να συμ-βάλλουν στην εμφάνιση υποτροπών. Η μη χορήγηση κολχικί-νης, ο μειωμένος ουδός στη χορήγηση κορτικοστεροειδών, η πρώιμη χορήγηση μεγάλων δόσεων κορτικοστεροειδών και η

ταχεία απόσυρσή τους (φάρμακα που ως γνωστό ευοδώνουν τον ιικό πολλαπλασιασμό), καθώς και η μείωση της δόσης ή δι-ακοπή οποιουδήποτε φαρμάκου πριν από τον έλεγχο της φλεγ-μονής και την ομαλοποίηση της CRP, αποτελούν συνθήκες που δυνητικά αυξάνουν τα ποσοστά μελλοντικών υποτροπών.4,10

Διάγνωση - Κλινική εικόνα Η διάγνωση των υποτροπών βασίζεται σε κλινικά κριτήρια ό-

πως και η αντίστοιχη του πρώτου επεισοδίου.1 Για τη διάγνωση, εκτός από την περιγραφή στο ιστορικό, τεκμηριωμένου πρώτου επεισοδίου περικαρδίτιδας, απαιτείται η παρουσία τουλάχιστον 2 από τα παρακάτω 4 κριτήρια: α) παρουσία ενδεικτικού προ-κάρδιου θωρακικού άλγους με επιδείνωση στη βαθειά εισπνο-ή και κατάκλιση β) ακρόαση περικαρδιακού ήχου τριβής, γ) εν-δεικτική ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα με διάχυτες ανασπάσεις του ST διαστήματος χωρίς κατανομή αγγείου, κατάσπαση του PQ διαστήματος, καθώς και κατάσπαση του ST διαστήματος στην α-παγωγή aVR και δ) νεοεμφανιζόμενη περικαρδιακή συλλογή υ-γρού ή αυξανόμενη σε ποσότητα γνωστής προϋπάρχουσας συλ-λογής.1 Η κινητοποίηση δεικτών φλεγμονής (CRP, λευκά αιμο-σφαίρια, ταχύτητα καθιζήσεως αίματος) δεδομένου ότι στερού-νται ειδικότητας, απλά αποτελούν επιβεβαιωτικά κριτήρια. Σε α-ντίθεση με το πρώτο επεισόδιο, εκτός από το τυπικό θωρακικό άλγος, η συχνότητα των διαφόρων ευρημάτων είναι χαμηλότε-ρη (περικαρδιακή τριβή <35%, τυπική ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα <60% και περικαρδιακή συλλογή σε ποσοστό <50%).1,4,5

Η κλινική εικόνα των υποτροπών είναι κατά κανόνα παρόμοια με εκείνη του οξέος επεισοδίου, αν και οι κλινικές εκδηλώσεις εί-ναι συνήθως ηπιότερες. O αριθμός των υποτροπών καθώς και τα μεσοδιαστήματα μεταξύ αυτών, εμφανίζουν μεγάλες διακυμάν-σεις μεταξύ των ασθενών, με τις υποτροπές σε βάθος χρόνου να μειώνονται σε αριθμό και να τείνουν διαχρονικά να εκλείψουν.3

Εικόνα 1. Μηχανισμός δράσης του anakinra μέσω ανταγωνισμού της δέσμευσης της ιντερλευκίνης από τον υποδοχέα της (IL=ιντερλευκίνη, IL-1RI=Interleukin-1 receptor type I)

Εικόνα 2. Σύνοψη θεραπευτικών βημάτων σε ασθενείς με ιδιοπαθή

υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα



Πίνακας 1. Προτεινόμενο σχήμα θεραπείας οξείας περικαρδίτιδας

Φάρμακο Δόση εφόδου Διάρκεια δόσης εφόδου Σχήμα σταδιακής μείωσης δόσης

Ασπιρίνη* 750-1000mg x 3 (όρια 1,5-4g)

Μέχρι την ύφεση των συμπτωμάτων και τη φυσιολογικοποίηση της CRP (συνήθως 7-10 ημέρες)

750mg x 3 για 1 εβδομάδα και κατόπιν 500mg x 3 για 1 εβδομάδα και κατόπιν διακοπή

Ιβουπροφαίνη 600-800mg x 3 (όρια 1,2-3,2g) >>

600–400–600mg για 1 εβδομάδα, κατόπιν 600–400–400mg για 1 εβδομάδα και κατόπιν 400mg x 3 για 1 εβδομάδα και διακοπή

Ινδομεθακίνη 50mg x 3 >>50–25–50mg για 1 εβδομάδα, κατόπιν 50–25–25mg για 1 εβδομάδα και κατόπιν 25 mg x 3 για 1 εβδομάδα και διακοπή

Ναπροξένη 500-1000mg x 2 >> 500–250mg για 1 εβδομάδα, κατόπιν 250mg x 2 για 1 εβδομάδα και διακοπή

Πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη* 0,2-0,5mg/κιλό/ημέρα

Για 2 εβδομάδες εφόσον έχει επιτευχθεί ύφεση των συμπτωμάτων και φυσιολογικοποίηση της CRP

Μείωση κατά 2,5mg ανά 1-2 εβδομάδες και κατά 2,5mg κάθε 1-2 εβδομάδες (ακόμη βραδύτερη μείωση στις χαμηλότερες δόσεις κατά περίπτωση)

Κολχικίνη

0,5mg x 2 με προσαρμογή ως προς την ηλικία, σωματικό βάρος και κάθαρση κρεατινίνης

3 μήνες στο πρώτο επεισόδιο, τουλάχιστον 6 σε υποτροπές

Δεν απαιτείται προοδευτική μείωση της δόσης

Θεραπεία Στην υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα, οι συστάσεις για ανά-

παυση και χρόνο περιορισμού σωματικής δραστηριότητας ισχύ-ουν όπως και στο πρώτο επεισόδιο περικαρδίτιδας.1 Συγκεκριμέ-να, ανάπαυση συνιστάται μέχρι την πλήρη ύφεση των συμπτω-μάτων και την ομαλοποίηση της CRP. Επιστροφή σε ανταγωνι-στικά αθλήματα επιτρέπεται μετά 3 μήνες (6 όταν υπάρχει κινη-τοποίηση τροπονίνης, δηλαδή μυοπερικαρδίτιδα). Τα φάρμακα που χορηγούνται στην υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα είναι τα ί-δια και με το ίδιο δοσολογικό σχήμα που εφαρμόζεται στο πρώ-το επεισόδιο περικαρδίτιδας (Πίνακας 1).1,11

Ασπιρίνη - μη στεροειδή αντιφλεγμονώδηΗ ασπιρίνη - μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) και η

κολχικίνη αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας, όπως στο πρώτο επεισόδιο.4 Εμπειρικά και σύμφωνα με γνώμες ειδι-κών ωστόσο, η διάρκεια θεραπείας θα πρέπει να είναι μεγαλύ-τερη σε διάρκεια (πιθανότερα διπλάσια).12,13 Και στην περίπτω-ση των υποτροπών, η παρακολούθηση της CRP είναι εκείνη που θα καθοδηγήσει τους θεραπευτικούς χειρισμούς, σε ότι αφορά τη διάρκεια δόσης εφόδου και την έναρξη προοδευτικής μείω-σης της δόσης (Πίνακας 1).

Η ασπιρίνη έχει ευρύτερα χρησιμοποιηθεί και στην κλινική πράξη, αλλά και σε σχετικές μελέτες στην Ευρώπη, ενώ η ιβου-προφαίνη είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο φάρμακο στη Βόρεια Αμερική.4 Είναι πολύ αποτελεσματικά φάρμακα στον έ-λεγχο των συμπτωμάτων κατά την οξεία φάση (επιτυγχάνεται στο ~85% των περιπτώσεων), ωστόσο δεν φαίνεται να έχουν κάποια

επίδραση στην πρόληψη των υποτροπών και την πρόγνωση γε-νικότερα.4 Η ιβουπροφαίνη φαίνεται ότι υπερέχει έναντι των άλ-λων φαρμάκων σε ότι αφορά στην ανοχή - ανεπιθύμητες ενέρ-γειες, ενώ έχει και ευνοϊκές επιδράσεις στη στεφανιαία ροη - εφε-δρεία, γεγονός που την καθιστά κατάλληλη σε ασθενείς με στε-φανιαία νόσο. Η νεφρική λειτουργία των ασθενών με κάθαρ-ση κρεατινίνης ≤50 ml/min θα πρέπει να παρακολουθείται στενά και να χορηγούνται οι χαμηλότερες αποτελεσματικές δόσεις για το συντομότερο χρονικό διάστημα.4 Δεν συνιστάται η χορήγηση ΜΣΑΦ σε κάθαρση κρεατινίνης <30 ml/min και ασπιρίνης σε κά-θαρση <10 ml/min.1 Όποια και αν είναι η τελική θεραπευτική ε-πιλογή θα πρέπει απαραίτητα να συγχορηγείται αναστολέας α-ντλίας πρωτονίων για γαστροπροστασία.4

Κολχικίνη Η κολχικίνη μειώνει σημαντικά την εμφάνιση νέας υποτροπής

(μετά από μία πρώτη) έναντι του εικονικού φαρμάκου, όπως φά-νηκε στις τυχαιοποιημένες μελέτες CORE ανοιχτής ετικέτας (open label) - (24,0% έναντι 50,6%) και της διπλά τυφλής CORP (24% έναντι 55%).14,15 Πρόσφατα, η κολχικίνη είχε αντίστοιχα θετικά α-ποτελέσματα και σε ασθενείς με πολλαπλές υποτροπές (μελέ-τη CORP 2 - τυχαιοποιημένη διπλά τυφλή), με μείωση του σχετι-κού κινδύνου υποτροπών κατά ~50% (από 42,5% σε 21,6%).16 Κατά συνέπεια, η κολχικίνη πλέον κατέχει κεντρικό ρόλο στη θε-ραπεία όλου του φάσματος της οξείας περικαρδίτιδας και είναι ο μόνος φαρμακευτικός παράγων που συνεισφέρει αποδεδειγ-μένα στη μείωση (υποδιπλασιασμό) των υποτροπών της νόσου. Η χρονική διάρκεια χορήγησης κολχικίνης στην υποτροπιάζου-



σα περικαρδίτιδα είναι τουλάχιστον 6 μήνες (Πίνακας 1).1 Οι συ-χνότερες ανεπιθύμητες ενέργειές της είναι οι γαστρεντερικές δια-ταραχές, η διάρροια σε ποσοστό 7-10% και η αναστρέψιμη αύ-ξηση των τρανσαμινασών (~2%).4,17 Παρά τις παραπάνω ανεπι-θύμητες ενέργειες, το φάρμακο είναι καλά ανεκτό και τα ποσο-στά απόσυρσης των ασθενών από τη θεραπεία είναι παρόμοια (αν και αριθμητικά υψηλότερα) με εκείνα του εικονικού φαρμά-κου. Προσοχή απαιτείται σε άτομα μεγαλύτερα των 70 ετών και σε εκείνα με σωματικό βάρος <70 κιλών, όπου συχνά απαιτείται υποδιπλασιασμός χορηγούμενης δόσης (0,5mg άπαξ ημερησί-ως) για αποφυγή ανεπιθύμητων ενεργειών, ενώ προσαρμογή της δόσης απαιτείται σε χρόνια νεφρική νόσο. Δεν χορηγείται σε σο-βαρή ηπατική νόσο.4

Κορτικοστεροειδή Τα κορτικοστεροειδή παρά την αναμφισβήτητη αποτελεσμα-

τικότητά τους αποτελούν θεραπευτική προσέγγιση δεύτερης γραμμής, ιδίως σε ασθενείς με πρώτο επεισόδιο περικαρδίτιδας, λόγω της αύξησης του κινδύνου υποτροπής που συνοδεύει τη χορήγησή τους.1 Η χορήγησή τους θα πρέπει να επιφυλάσσε-ται σε ασθενείς με αντένδειξη ή δυσανεξία στα ΜΣΑΦ, σε εκεί-νους στους οποίους τα τελευταία, σε επαρκείς δόσεις και για ικα-νό χρονικό διάστημα, αποδεικνύονται αναποτελεσματικά, σε σο-βαρή χρόνια νεφρική νόσο και στις περιπτώσεις που η χορήγη-ση κορτικοστεροειδών απαιτείται για τον αποτελεσματικό έλεγ-χο υποκείμενης νόσου (πχ. αυτοάνοσα νοσήματα) και σε εγκύ-ους μετά την εικοστή εβδομάδα κύησης που υπάρχει αντένδειξη στα ΜΣΑΦ.4 Η δόση που συνιστάται σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας σχετικές με τις παθήσεις του περικαρδίου είναι 0,2-0,5mg πρεδ-νιζόνης ή αντίστοιχη άλλου κορτικοστεροειδούς, πολύ χαμηλό-τερες σε σχέση με εκείνες που προτεινόταν στις προηγούμενες α-ντίστοιχες οδηγίες του 2004 (~1-1,5 mg/Kg).1,4 Η νέα σύσταση προέρχεται από σχετική μελέτη που έδειξε ότι οι χαμηλότερες δόσεις είναι και ασφαλέστερες και αποτελεσματικότερες. Να ση-μειωθεί ότι η δοσολογική αντιστοιχία πρεδνιζόνης/πρεδνιζολό-νης σε σχέση με μεθυλπρεδνιζολόνη είναι 5/4. Αυτό σημαίνει ό-τι εάν σε έναν ασθενή βάρους 70 κιλών επιλεγεί η χορήγηση σε δόση 0,5 mg/kg πρεδνιζόνης/πρεδνιζολόνης θα χορηγηθούν εί-τε 35mg πρεδνιζολόνης, είτε 28mg μεθυλπρεδνιζολόνης. Η δι-αδικασία μείωσης της δόσης θα πρέπει να γίνεται με βάση την κλινική εικόνα και τη CRP. Δεν θα πρέπει να επιχειρείται μείωση δόσης εάν προηγούμενα δεν έχει ομαλοποιηθεί η CRP, γιατί μί-α τέτοια πρακτική αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής.4 Στις υψηλές δόσεις γενικά ο ρυθμός μείωσης είναι 2,5mg πρεδνιζόνης/πρεδ-νιζολόνης (2mg μεθυλπρεδνιζολόνης) ανά 1-2 εβδομάδες κα-τά περίπτωση. Στις χαμηλότερες δόσεις (<10mg πρεδνιζολόνης) ο ρυθμός μείωσης θα πρέπει να είναι πιο αργός και εξατομικευ-μένα να μειώνεται κατά 2,5mg κάθε 2-6 εβδομάδες.1 Εάν κατά τη διάρκεια μείωσης της δόσης (tapering) εμφανιστεί υποτροπή των συμπτωμάτων, προτείνεται να μην αυξάνεται εκ νέου η δό-ση των κορτικοστεροειδών (κάτι που οδηγεί σε φαύλο κύκλο),

αλλά να προστίθεται ασπιρίνη ή ΜΣΑΦ στο συνδυασμό κορτι-κοστεροειδών - κολχικίνης (τριπλό θεραπευτικό σχήμα).4,5 Μετά τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την ομαλοποίηση της CRP, η σειρά απόσυρσης των φαρμάκων (πρώτα κορτικοστεροειδή ή α-σπιρίνη/ΜΣΑΦ) εκτιμάται κατά περίπτωση σε σχέση με την ανο-χή τους. Τελευταία διακόπτεται πάντα η κολχικίνη. Σύμφωνα με πρόσφατα δεδομένα, η μαγνητική τομογραφία με την ικανότητά της να αναγνωρίζει, αλλά και να ποσοτικοποιεί τη φλεγμονή του περικαρδίου μέσω της καθυστερημένης πρόσληψης γαδολινίου, μπορεί να συνεισφέρει και στη λήψη κλινικών αποφάσεων.1

Ανοσοτροποποιητικές θεραπείες Παρά την εφαρμογή των παραπάνω χειρισμών, υπάρχει μί-

α υποομάδα ασθενών με πολλαπλές (>2-3) υποτροπές που α-ντιπροσωπεύει το 5-10% περίπου των περιπτώσεων υποτροπι-άζουσας περικαρδίτιδας με ανθεκτικότητα στην κολχικίνη, στους οποίους, για τον έλεγχο των συμπτωμάτων, απαιτούνται απαρά-δεκτα υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (>10-15mg πρεδνιζό-νης).4,5 Οι περιπτώσεις αυτές, ο επιπολασμός των οποίων υπο-λογίζεται σε 150-300 περιπτώσεις ετησίως, χαρακτηρίζονται ως ανθεκτική υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα και θα πρέπει ιδανι-κά να αντιμετωπίζονται σε τριτοβάθμια κέντρα αναφοράς. Ο χει-ρισμός των ασθενών με ανθεκτική υποτροπιάζουσα περικαρδίτι-δα περιλαμβάνει τη χορήγηση θεραπειών υπό διερεύνηση, πά-ντα υπό στενή ιατρική επίβλεψη. Μεταξύ αυτών, κεντρική θέση κατέχει η χορήγηση του ανταγωνιστή του υποδοχέα της ινερλευ-κίνης 1 anakinra, ο οποίος έχει σήμερα ένδειξη χορήγησης σε υ-ποομάδες ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα (Εικόνα 1).2 Η δό-ση του anakinra είναι 100mg ημερησίως, τα οποία χορηγούνται με υποδόρια ένεση (σε παραγεμισμένες σύριγγες, όπως η ινσου-λίνη). Η διάρκεια θεραπείας είναι τουλάχιστον 6-8 μήνες με προ-οδευτική μείωση της δόσης στους επόμενους μήνες ανάλογα με την εμπειρία του κέντρου (χορήγηση μέρα παρά μέρα αρχικά, κατόπιν 3 φορές την εβδομάδα κλπ, χωρίς ωστόσο ακόμη να υ-πάρχουν καθορισμένα πρωτόκολα). Με βάση τα υπάρχοντα δε-δομένα με το anakinra επιτυγχάνεται εντός ολίγων ημερών έλεγ-χος του οξέος επεισοδίου και καθίσταται δυνατή η ταχεία (εντός 4-6 εβδομάδων) αποδέσμευση από τα κορτικοστεροειδή.18-20-19 Ωστόσο, ένα θέμα προς διερεύνηση είναι το υψηλό ποσοστό υποτροπών που παρατηρείται μετά τη διακοπή του φαρμάκου (40-70% που, ωστόσο, διαχρονικά μειώνεται με τα πρωτόκολ-λα βραδείας αποδέσμευσης από το φάρμακο).19 Πρόσφατα δη-μοσιεύτηκε η πρώτη (και η μοναδική σε ότι αφορά στους ανο-σοτροποποιητικούς παράγοντες) τυχαιοποιημένη μελέτη με χο-ρήγηση anakinra στην ιδιοπαθή υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα που επιβεβαίωσε την υψηλή αποτελεσματικότητα και ικανοποιη-τική ασφάλεια του φαρμάκου.21 Στη συγκεκριμένη μελέτη, υπο-τροπή έλαβε χώρα σε 9/10 ασθενείς υπό placebo (90%) και σε 2/11 ασθενείς υπό anakinra (18,2%). Η συχνότερη ανεπιθύμη-τη ενέργεια στους ασθενείς που έλαβαν anakinra ήταν η αύξη-ση των τρανσαμινασών σε 3/11 περιπτώσεις (14,3%), χωρίς ω-στόσο να απαιτηθεί διακοπή της θεραπείας σε καμία περίπτωση.



Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες του anakinra εκτός από τις πολύ συχνές (~70%), αλλά παροδικές, τοπικές αντιδράσεις, περιλαμβάνουν αναστρέψιμη αύξηση τρανσαμινασών, διαταρα-χές αιμοποίησης (κυρίως λευκοπενία) και σπανιότερα (<2%) σο-βαρές λοιμώξεις λόγω ανοσοκαταστολής.20

Εναλλακτικές προσεγγίσεις σε περιπτώσεις ανθεκτικών μορ-φών ιδιοπαθούς υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας είναι η χορή-γηση κλασικών ανοσοκατασταλτικών, όπως η αζαθειοπρίνη και η μεθοτρεξάτη.2,4 Μεγαλύτερη εμπειρία υπάρχει με την αζαθειο-πρίνη η οποία χορηγείται σε δόση 1,5-2,5 mg/κιλό ημερησίως. Η αρχική δόση είναι 50mg ημερησίως για 1 εβδομάδα και ακο-λουθεί τιτλοποίηση έως τη δόση στόχο (στις περισσότερες περι-πτώσεις 150mg άπαξ ημερησίως), με γνώμονα την ανοχή και με παρακολούθηση των λευκών αιμοσφαιρίων και των τρανσαμι-νασών (επιβεβλημένη σε κάθε αύξηση δόσης). Η έναρξη δρά-σης των κλασικών ανοσοκατασταλτικών καθυστερεί για 1 τουλά-χιστον μήνα, ενώ ο μέσος χρόνος χορήγησης στις διάφορες με-λέτες είναι περί τους 14 μήνες, με ελάχιστο χρόνο χορήγησης 3 μήνες. Τέλος, οι ανθρώπινες ανοσοσφαιρίνες που έχουν μικτή, μικροβιοκτόνο και ανοσοτροποποιητική δράση χορηγούνται σε ενδοφλέβια έγχυση σε δόση 400-500 mg/kg ημερησίως για 5 ημέρες, με ενδεχόμενη επανάληψη επί μη ικανοποιητικού απο-τελέσματος μετά 1 μήνα.22

Σε εξαιρετικά επιλεγμένες περιπτώσεις και επί αποτυχίας κάθε συντηρητικού θεραπευτικού μέσου, θα πρέπει να εξετάζεται σαν τελευταία θεραπευτική προσέγγιση η ολική περικαρδιεκτομή. Η περικαρδιεκτομή αποτελεί θεραπευτική λύση σε ασθενείς με συ-χνές, έντονα συμπτωματικές και δυσχερώς ή μη ελεγχόμενες υ-ποτροπές και σε εκείνους με μείζονες επιπλοκές από τη φαρμα-κευτική αγωγή και κυρίως από τη μακροχρόνια χορήγηση κορτι-κοστεροειδών.1 Επίσης, υποψήφιοι είναι και οι σπάνιοι ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια καρδιακού επιπωματισμού. Κατά την επέμβαση θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια να αφαιρείται το σύνολο του περικαρδίου, διαφορετικά τα συμπτώ-ματα μπορεί να επιμείνουν.4 Με τις σύγχρονες χειρουργικές τε-χνικές σε εξειδικευμένα κέντρα, η περιεγχειρητική θνητότητα εί-ναι σχεδόν μηδενική, ενώ το ποσοστό μείζονων επιπλοκών εί-ναι 3%.23

Τα θεραπευτικά βήματα σε ασθενείς με ιδιοπαθή υποτροπιά-ζουσα περικαρδίτιδα συνοψίζονται στην Εικόνα 2

ΠρόγνωσηH ιδιοπαθής υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα, σε αντίθεση με

την αρνητική επίπτωση που επιφέρει στην ποιότητα ζωής των α-σθενών, έχει καλή μακροχρόνια πρόγνωση. Βάσει αποτελεσμά-των μεταναλύσεων, καρδιακός επιπωματισμός καταγράφεται στο 3,5% των περιπτώσεων, ενώ σε καμία περίπτωση δεν παρατη-ρήθηκε εμφάνιση δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας σε μέ-ση περίοδο παρακολούθησης 61 μηνών.24 Το ποσοστό συμπιε-στικής περικαρδίτιδας είναι επίσης πολύ χαμηλό (<1%). Επιση-μαίνεται ότι η «ιδιοπαθής» υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα δεν είναι διά βίου διάγνωση και οι ασθενείς θα πρέπει να εκτιμού-

νται περιοδικά, κλινικά και εργαστηριακά για εμφάνιση χαρακτη-ριστικών κάποιου από τα δευτεροπαθή αίτια, δεδομένου ότι η περικαρδίτιδα μπορεί να αποτελεί την αρχική έκφραση μίας κλι-νικά σιωπηρής ευρύτερης παθολογίας. Σε κάποιες σειρές με μα-κροχρόνια παρακολούθηση ασθενών με ανθεκτική στη θεραπεί-α περικαρδίτιδα, δευτεροπαθές αίτιο περικαρδίτιδας αναδείχτηκε μακροπρόθεσμα σε ποσοστό έως και 10% (συνήθως ρευματοει-δής αρθρίτιδα και σύνδρομο Sjogren).25

Πρόληψη Η πρόληψη της υποτροπιάζουσας μορφής της νόσου σε α-

σθενείς με οξεία ιδιοπαθή περικαρδίτιδα αποτελεί μία από τις σημαντικές προκλήσεις της σύγχρονης καρδιολογίας. Ο ρόλος και οι επιλογές του κλινικού ιατρού στην αντιμετώπιση του αρχι-κού επεισοδίου είναι κρίσιμες για την πορεία της νόσου. Σήμερα γνωρίζουμε ότι αυξημένα ποσοστά υποτροπών παρατηρούνται σε περιπτώσεις πρώιμης χορήγησης, αλλά και πρώιμη διακοπή κορτικοστεροειδών, καθώς και στους ασθενείς στους οποίους δι-ακόπτονται (ή μειώνεται) η δόση των αντιφλεγμονωδών φαρμά-κων πριν ελεγχθεί αποτελεσματικά η φλεγμονή και ομαλοποι-ηθεί η CRP.4,26 Αντίθετα, η κολχικίνη έχει καθιερωθεί σαν ο μο-ναδικός φαρμακευτικός παράγοντας που αποδεδειγμένα μειώνει (υποδιπλασιάζει) τις υποτροπές.4

Βιβλιογραφία 1. Adler Y, Charron P, Imazio, et al. 2015 ESC Guidelines for

the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2015;36:2921-2964.

2. Imazio M, Lazaros G, Brucato A, Gaita F. Recurrent pericar-ditis: new and emerging therapeutic options. Nat Rev Car-diol 2016;13:99-105.

3. Lazaros G, Vlachopoulos C, Stefanadis C. Idiopathic recur-rent pericarditis: searching for Ariadne’s thread. Hellenic J Cardiol 2009;50:345-351.

4. Lazaros G, Imazio M, Brucato A, Tousoulis D. Untying the Gordian Knot of Pericardial Diseases. A Pragmatic Ap-proach. Hellenic J Cardiol. 2016 Nov 25. doi:10.1016/j.hjc.2016.11.024.

5. Imazio M, Spodick DH, Brucato A, et al. Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation 2010;121:916-928.

6. Lazaros G, Karavidas A, Spyropoulou M, et al. The role of the immunogenetic background in the development and recurrence of acute idiopathic pericarditis. Cardiology 2011;118:55-62.

7. Imazio M. Treatment of recurrent pericarditis. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:1165-1172.

8. Lazaros G, Vlachopoulos C, Stefanadis C. Extensive infec-tious panel testing for acute pericarditis: a ghost hunt? Cardiology 2011;119:131-133.

9. Brucato A, Maestroni S, Cumetti D, et al. Recurrent peri-carditis: infectious or autoimmune? Autoimmun Rev



2008;8:44-47. 10. Vasileiou P, Tsioufis C, Lazaros G, et al. Interleukin-8 as a

predictor of acute idiopathic pericarditis recurrences. A pi-lot study. Int J Cardiol 2014;172:e463-464.

11. Imazio M. Contemporary management of pericardial dis-eases. Curr Opin Cardiol 2012;27:308-317.

12. LeWinter MM. Acute pericarditis. N Engl J Med 2014;371:2410-2416.

13. Lilly LS. Treatment of acute and recurrent idiopathic pericar-ditis. Circulation 2013;127:1723-1726.

14. Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al. Colchicine for recur-rent pericarditis (CORP): a randomized trial. Ann Intern Med 2011;155:409-414.

15. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine as first-choice therapy for recurrent pericarditis: results of the CORE trial. Arch Intern Med 2005;165:1987-1991.

16. Imazio M, Belli R, Brucato A, et al. Efficacy and safety of col-chicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): a multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2014;383:2232-2237.

17. Papageorgiou N, Briasoulis A, Lazaros G, et al. Colchicine for prevention and treatment of cardiac diseases: a meta-analysis. Cardiovasc Ther 2016 Aug 31. doi: 10.1111/1755-5922.12226.

18. Vassilopoulos D, Lazaros G, Tsioufis C, et al. Successful treatment of adult patients with idiopathic recurrent peri-carditis with an interleukin-1 receptor antagonist (anakin-ra). Int J Cardiol 2012;160:66-68.

19. Lazaros G, Vasileiou P, Koutsianas C, et al. Anakinra for the management of resistant idiopathic recurrent pericar-

ditis: initial experience in 10 adult cases. Ann Rheum Dis 2014;73:2215-2217.

20. Lazaros G, Imazio M, Brucato A, et al. Anakinra: an emerg-ing option for refractory idiopathic recurrent pericarditis: a systematic review of published evidence. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2016;17:256-262.

21. Brucato A, Imazio M, Gattorno M, Lazaros G, Maestroni S, Carraro M, et al. Effect of Anakinra on Recurrent Pericar-ditis Among Patients With Colchicine Resistance and Cor-ticosteroid Dependence: The AIRTRIP Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;316:1906-1912.

22. Imazio M, Lazaros G, Picardi E, et al. Intravenous human immunoglobulins for refractory recurrent pericarditis: a systematic review of all published cases. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2016;17:263-269.

23. Khandaker MH, Schaff HV, Greason KL, et al. Pericardiec-tomy vs medical management in patients with relapsing pericarditis. Mayo Clin Proc 2012;87:1062-1070.

24. Imazio M, Brucato A, Adler Y, et al. Prognosis of idiopathic recurrent pericarditis as determined from previously pub-lished reports. Am J Cardiol 2007;100:1026-1028.

25. Brucato A, Brambilla G, Moreo A, et al. Long-term out-comes in difficult-to-treat patients with recurrent pericar-ditis. Am J Cardiol 2006;98:267-271.

26. Imazio M, Brucato A, Maestroni S, et al. Prevalence of C-reactive protein elevation and time course of normalization in acute pericarditis: implications for the diagnosis, therapy, and prognosis of pericarditis. Circulation 2011;123:1092-1097.



Η αθηρωματική νόσος των καρωτίδων είναι μια από τις βασικότερες αιτίες που προκαλεί εγκεφαλικό επεισόδιο, το οποίο είναι μία συχνή αιτία θανάτου (3η αιτία θνητότητας) και 1η αιτία πρόκλησης αναπηρίας στον άνθρωπο, στον σύγχρονο δυτικό κόσμο. Την τελευταία δεκαετία στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, παρόλη τη μείωση που παρατηρείται στους θανάτους από εγκεφαλικό επεισόδιο (κατά ~37%), περίπου 795.000 άνθρωποι εξακολουθούν να πλήττονται κάθε χρόνο από εγκεφαλικά επεισόδια. Στην Ευρώπη, τις τελευταίες δύο δεκαετίες το 25% των θανάτων λόγω καρδιαγγειακών συμβαμάτων οφείλεται σε εγκεφαλικά επεισόδια, τα οποία αποτελούν τη δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου. Υπολογίζεται πως στην Ευρώπη περίπου 1,1 εκατομμύρια άνθρωποι πεθαίνουν ετησίως εξαιτίας εγκεφαλικού επεισοδίου. Στη χώρα μας, καταγράφονται περίπου 25.000 περιστατικά ετησίως με το 1/3 των περιπτώσεων να είναι θανατηφόρα, ενώ οι επιβιώσαντες, συνήθως, έχουν σημαντικές και μη αναστρέψιμες βλάβες.

Θεόδωρος Γ. Παπαϊωάννου, Μανώλης Βαβουρανάκης, Δημήτριος ΤούσουληςΜονάδα Βιοϊατρικής Τεχνολογίας, Α’ Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Απεικόνιση και ανάλυση των vasa vasorum των καρωτίδων και της νεοαγγειογένεσης των αθηρωματικών πλακών: Νεότεροι ερευνητικοί και κλινικοί στόχοι

Η έγκαιρη αξιολόγηση των αθηρωματικών βλαβών και ο ε-ντοπισμός των πλακών που είναι ασταθείς και ευάλωτες, με αυ-ξημένη πιθανότητα πρόκλησης εγκεφαλικού επεισοδίου, απο-τελεί μείζον ερευνητικό και κλινικό αντικείμενο μελέτης. Μετα-ξύ άλλων μηχανισμών3,4, η νεοαγγειογένεση (neovascularization ή neoangiogenesis) των αθηρωματικών πλακών εμπλέκεται στην

εξέλιξη και αποσταθεροποίησή τους και τελικά στην πρόκληση κλινικών συμβαμάτων. Η απεικόνιση και ποσοτικοποίηση της νε-οαγγειογένεσης των αθηρωματικών πλακών αποτελεί μια σύγ-χρονη κλινική και τεχνολογική πρόκληση. Οι εξελίξεις στον το-μέα της Βιοϊατρικής Τεχνολογίας έχουν συμβάλει σημαντικά προς τον σκοπό αυτό, προσφέροντας απεικονιστικές τεχνικές και μεθό-δους που επιτρέπουν την απεικόνιση των vasa vasorum και της νεοαγγειογένεσης σε αθηρωματικές πλάκες in vivo.5-10

Τα «αγγεία των αγγείων» - Vasa VasorumΤα αγγεία των αγγείων (στα λατινικά vasa vasorum) είναι φυσι-

ολογικά αγγεία, τα οποία αφενός τροφοδοτούν με αίμα και θρε-

Διεύθυνση επικοινωνίας: Θεόδωρος Παπαϊωάννου Αναπληρωτής Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου ΑθηνώνΒασ. Σοφίας 114, Αθήνα 115 28, Τηλ.: 213 2088286Fax: 213 2088676, Ε-mail: [email protected]



πτικά στοιχεία τα τοιχώματα των αρτηριών και των φλεβών, α-φετέρου απομακρύνουν από αυτά τα άχρηστα μεταβολικά προ-ϊόντα.11,12 Επίσης, συμβάλλουν σημαντικά στη διαμόρφωση των δομικών αλλά και λειτουργικών ιδιοτήτων των αρτηριακών τοι-χωμάτων.13,14 Σε φυσιολογικές συνθήκες, βρίσκονται στον έξω χιτώνα του τοιχώματος των μυϊκού και ελαστικού τύπου αρτηρι-ών με διάμετρο άνω των 0,5mm (μικρότερα αγγεία με λεπτό τοί-χωμα λαμβάνουν τα θρεπτικά στοιχεία μέσω διάχυσης). Διακρί-νονται σε τρεις βασικές κατηγορίες όπως απεικονίζεται σχηματι-κά στην Εικόνα 1: (i) τα vasa vasorum που προέρχονται από το ε-σωτερικό του αυλού του βασικού αγγείου του οποίου το τοίχω-μα αιματώνουν, (ii) τα vasa vasorum που προέρχονται από άλλο γειτονικό, μικρότερο αρτηριακό κλάδο και (iii) τα vasa vasorum που προέρχονται από το φλεβικό δίκτυο.

Αθηρωσκλήρωση και νεοαγγειογένεσηΗ άποψη πως τα αγγεία των αγγείων εμπλέκονται στην πα-

θοφυσιολογία της αθηροσκλήρωσης έχει διατυπωθεί από το 1876 από τον Dr. W. Köester.15 Πλήθος παθαλογοανατομικών μελετών έχει δείξει την παρουσία εκτεταμένου και πυκνού δι-κτύου νεοαγγείων σε αθηρωματικά αγγεία, τόσο στο τοίχωμά τους, όσο και στο εσωτερικό των αθηρωματικών πλακών . Ο Patterson το 1938 πρότεινε πως η ρήξη των τοιχωμάτων των vasa vasorum θα μπορούσε να προκαλέσει αιμορραγία στο ε-σωτερικό της πλάκας.16 Αργότερα, διαπιστώθηκε ότι στον έσω-μέσο χιτώνα αρτηριών δεν παρατηρούνται νεοαγγεία μέχρι έ-να ορισμένο πάχος του, πέραν του οποίου όμως ξεκινά η ανά-πτυξη νεοαγγείων.17 Έτσι λοιπόν, στην αθηρωσκλήρωση, από τα αρχικά της ακόμα στάδια όπου παρατηρείται πάχυνση του αγγειακού τοιχώματος, τα vasa vasorum πολλαπλασιάζονται. Υπό συνθήκες, όμως, αυξημένων φλεγμονωδών παραγόντων και διεργασιών τα νέα αυτά μικρο-αγγεία: i) επιταχύνουν την ε-ξέλιξη της αθηρωμάτωσης και την ανάπτυξη της αθηρωματικής

πλάκας, ii) διεισδύουν στο εσωτερικό της αθηρωματικής πλά-κας και την τροφοδοτούν, iii) έχουν αρκετά εύθραυστα τοιχώ-ματα, λόγω αλλοιώσεων που υφίστανται κυρίως εξαιτίας της φλεγμονής, iv) καταλήγουν συχνά σε ρήξη, προκαλώντας αι-μορραγία στο εσωτερικό της αθηρωματικής πλάκας, με συνέ-πεια τη δημιουργία νεκρωτικού πυρήνα και περαιτέρω αύξηση της φλεγμονής.18,19

Ευάλωτη πλάκα και νεοαγγειογένεσηΕίναι πλέον γνωστό από παθολογοανατομικές μελέτες ότι α-

θηρωματικές πλάκες που υπέστησαν ρήξη (ευάλωτες πλάκες) έχουν σημαντικά μεγαλύτερο αριθμό νεοαγγείων σε σχέση με πλάκες σταθερές που δεν υπέστησαν ρήξη.20,21 Επίσης, έχει πα-ρατηρηθεί πως η πυκνότητα των νεοαγγείων στις αθηρωματι-κές πλάκες αποτελεί -μαζί με το πάχος της ινώδους κάψας- τη φλεγμονή, το νεκρωτικό πυρήνα και τη ρήξη του έσω ελαστι-κού πετάλου του αγγείου - ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας.20 Ειδικά για τις πλά-κες των καρωτίδων υπάρχουν, πλέον, αρκετά στοιχεία που υ-ποστηρίζουν πως συμπτωματικοί ασθενείς έχουν αθηρωμα-τικές πλάκες με σημαντικά μεγαλύτερη νεοαγγείωση σε σχέ-ση με μη-συμπτωματικούς ασθενείς με αθηρωματική νόσο κα-ρωτίδων.22,23 Επίσης, σημαντική σχέση έχει παρατηρηθεί μετα-ξύ αυξημένης νεοαγγείωσης στις πλάκες των καρωτίδων με τη στεφανιαία νόσο υποδεικνύοντας την ενδεχόμενη επέκταση του παθολογικού φαινομένου και στο στεφανιαίο δίκτυο.24 Όμως, τα δεδομένα από προοπτικές μελέτες που να αποδεικνύεται η προγνωστική και η προβλεπτική αξία της νεοαγγειογένεσης στις καρωτιδικές πλάκες είναι ακόμα ελλιπή. Εξαιρετικό ενδιαφέ-ρον, επίσης, εστιάζεται στην ενδεχόμενη μείωση του κινδύνου ρήξης-θρόμβωσης με κατάλληλη θεραπευτική αντιαγγειογενε-τική παρέμβαση. Ενθαρρυντικά είναι τα αποτελέσματα μερικών κλινικών μελετών που έδειξαν σταθεροποίηση έως και μείωση

Εικόνα 1. Σχηματική παράσταση των αγγείων των αγγείων με βάση την περιγραφή των Schoenenberger and Mueller (1960)

Εικόνα 2. Σχηματική παράσταση της ανάπτυξης νεοαγγείων σε αθηρωματικό αγγείο. Α) vasa vasorum σε φυσιολογικό αγγείο. Β) ανάπτυξη νεοαγγείων στα αρχικά στάδια της αθηρωμάτωσης. Γ) νεοαγγειογένεση τόσο στο τοίχωμα του αγγείου όσο και στο εσωτερικό της αθηρωματικής πλάκας. Δ) ρήξη νεοαγγείου και

δημιουργία «αιμορραγίας» εντός της αθηρωματικής πλάκας (Kwon και συνεργάτες, J Am Coll Cardiol. 2015;65(23):2478-2480)


Απεικόνιση και ανάλυση των vasa vasorum των καρωτίδων

της νεοαγγειογένεσης μετά από χορήγηση στατινών25,26, ενώ υ-πό μελέτη βρίσκονται και πολλές άλλες ουσίες με αντιαγγειο-γενετική δράση27,28. Προς την ίδια κατεύθυνση έχουν πραγμα-τοποιηθεί μελέτες που οδήγησαν στην επικάλυψη ενδοστεφα-νιαίων προσθέσεων (stent) με κατάλληλη φαρμακευτική ουσία με αντιαγγειογενετική δράση επιτυγχάνοντας παράλληλα μείω-ση της υπερπλασίας του αρτηριακού τοιχώματος.29,30

In vivo απεικόνιση της νεοαγγειογένεσηςΤο γεγονός ότι η νεοαγγειογένεση έχει συνδεθεί με την ασταθή

(ευάλωτη) πλάκα και την εξέλιξη της αθηρωματικής διεργασίας έχει ωθήσει τους ερευνητές να αναζητήσουν τεχνολογίες και με-θόδους για την in vivo απεικόνιση και ποσοτικοποίηση της νεο-αγγειογένεσης στις αθηρωματικές πλάκες.

Την τελευταία δεκαετία έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι απεικόνι-σης των vasa vasorum στις καρωτίδες που κατά κύριο λόγο βα-σίζονται στην υπερηχογραφία και στο μαγνητικό συντονισμό σε συνδυασμό με τη χρήση κατάλληλου σκιαγραφικού αντίθεσης (contrast agent). Η υπερηχογραφία αντίθεσης φαίνεται να απο-τελεί μια αρκετά υποσχόμενη μέθοδο, δεδομένου ότι το Duplex υπερηχογράφημα ήδη χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη για την εκτίμηση των δομικών, μορφολογικών και λειτουργικών - αι-μοδυναμικών χαρακτηριστικών των αθηρωματικών βλαβών των καρωτίδων.

H ενισχυμένη υπερηχογραφία με χρήση σκιαγραφικού αντίθε-σης (contrast enhanced ultrasound - CEUS) χρησιμοποιείται τό-σο για την ακριβέστερη απεικόνιση ανατομικών και λειτουργικών χαρακτηριστικών, όσο και για την απεικόνιση της μικροκυκλο-φορίας, της νεοαγγειογένεσης και της ιστικής αιμάτωσης (tissue perfusion).31 Οι σχετικά πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB), αναφορικά με την κλινική εφαρμογή της ενισχυμένης υπερηχογραφίας με χρήση σκιαγραφικού αντίθε-σης, επέκτειναν την εφαρμογή της μεθόδου και σε μη-ηπατικές εφαρμογές, συμπεριλαμβάνοντας την απεικόνιση της αορτής και των καρωτίδων.32

Η υπερηχογραφική απεικόνιση της νεοαγγειογένεσης βασίζε-ται στο συνδυασμό αρμονικής υπερηχογραφίας (harmonic ul-trasound) και ενδοφλέβιας έγχυσης σκιαγραφικού αντίθεσης (μι-κροφυσαλίδες). Οι μικροφυσαλίδες αποτελούνται από ένα «κέ-λυφος» το οποίο περιέχει ένα αέριο. Οι ιδιότητες του κελύφους καθορίζουν σε σημαντικό βαθμό τη μηχανική συμπεριφορά του. Όσο πιο ελαστικό είναι, τόσο πιο εύκολα ταλαντώνεται διεγειρό-μενο από τον υπέρηχο. Επίσης, το υλικό του κελύφους καθορί-ζει την αντοχή της φυσαλίδας και το χρόνο ζωής της πριν σπάσει. Οι ηχογενείς ιδιότητες των μικροφυσαλίδων (echogenicity) κα-θορίζονται σημαντικά από το είδος του αερίου που περιέχουν.33 Συνήθως, οι μικροφυσαλίδες είναι κατασκευασμένες από κέλυ-φος αλβουμίνης, γαλακτόζης ή πολυμερών και περιέχουν αέρι-ο υπερφθοράνθρακα, αζώτου. Το μέγεθος των φυσαλίδων είναι αντίστοιχου των ερυθρών αιμοσφαιρίων και κυμαίνεται μεταξύ 1-4μm. Η διέγερση των μικροφυσαλίδων με υπερήχους συγκε-

κριμένης έντασης (μηχανικού δείκτη) προκαλεί ταλαντώσεις των φυσαλίδων και ανακλάσεις αρμονικών σημάτων.33 Ο εντοπισμός αρμονικών σημάτων που «παράγονται» από την ταλάντωση των μικροφυσαλίδων υποδηλώνει την παρουσία και ροή των φυσα-λίδων, επιτρέποντας έτσι την απεικόνιση των vasa vasorum και των νεοαγγείων (Εικόνα 3).

Την τελευταία μόλις δεκαετία, η δυνατότητα αυτή της υπερη-χογραφίας αντίθεσης να απεικονίσει την ύπαρξη της νεοαγγειο-γένεσης έχει επιβεβαιωθεί από αρκετές ιστολογικές μελέτες αθη-ρωματικών πλακών από ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρ-τηρεκτομή.35,36 Παρόλα αυτά, η ευαισθησία της μεθόδου δεν εί-ναι πάντα επαρκής. Έχει παρατηρηθεί ότι η ποσοτικοποίηση της νεοαγγειογένεσης των πλακών μέσω της αύξησης της ηχογένει-ας (μετά από την έγχυση του σκιαγραφικού αντίθεσης) δεν σχε-τίζεται με τα ιστολογικά ευρήματα.21 Δεδομένου ότι δεν υπάρχει ακόμα τεκμηριωμένη μέθοδος ποσοτικοποίησης της νεοαγγείω-σης μέσω υπολογιστικής ανάλυσης των υπερηχογραφικών εικό-νων πριν και μετά την έγχυση μικροφυσαλίδων, η μέθοδος αυ-τή παρέχει κυρίως ποιοτικές και ημι-ποσοτικές πληροφορίες. Ό-μως ακόμα και η ημι-ποσοτική βαθμολόγηση της νεοαγγειογένε-σης των αθηρωματικών πλακών, έχει βρεθεί να σχετίζεται σημα-ντικά με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.37

Παρόλο που η ανάπτυξη σκιαγραφικών αντίθεσης, η εξέλιξη των συστημάτων υπερηχογραφίας και η ανάπτυξη υπολογιστι-κών αλγόριθμων επεξεργασίας σήματος και εικόνας έχουν ανοί-ξει το δρόμο για την in vivo απεικόνιση των vasa vasorum, η μέ-θοδος αυτή βρίσκεται υπό συνεχή ανάπτυξη και αξιολόγηση. Σε εξέλιξη βρίσκονται μελέτες με στόχο να πιστοποιήσουν την ακρί-βεια και ευαισθησία της μεθόδου (ιστολογικά) και την επαναλη-ψιμότητά της (κλινικά). Ενώ τα κλινικά δεδομένα είναι πλέον σα-φή ως προς την παθοφυσιολογική σημασία της νεοαγγειογένε-σης στην αθηρωματική νόσο, τόσο των καρωτίδων όσο και των

Εικόνα 3. Υπερηχογραφία αντίθεσης αθηρωματικής πλάκας στην καρωτίδα.

Τα κόκκινα βέλη υποδεικνύουν περιοχές με αυξημένη ηχογένεια μετά την έγχυση μικροφυσαλίδων,

όπως δείχθηκε στη μελέτη των Deyama και συν.34



στεφανιαίων αρτηριών, οι συνεχείς εξελίξεις στο χώρο της βιο-τεχνολογίας αναμένεται να δώσουν νέες δυνατότητες για την in vivo απεικόνιση και αξιολόγηση της νεοαγγειογένεσης αθηρω-ματικών πλακών στην κλινική πράξη.

Βιβλιογραφία1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Bor-

den WB, Bravata DM, Dai S, Ford ES, Fox CS, Franco S, Ful-lerton HJ, Gillespie C, Hailpern SM, Heit JA, Howard VJ, Huff-man MD, Kissela BM, Kittner SJ, Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Magid D, Marcus GM, Marelli A, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER, Moy CS, Mussolino ME, Nichol G, Paynter NP, Schreiner PJ, Sorlie PD, Stein J, Turan TN, Virani SS, Wong ND, Woo D, Turner MB. Heart disease and stroke statistics--2013 update: A report from the american heart association. Circulation. 2013;127:e6-e245

2. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Scarborough P, Rayner M. European cardiovascular disease statistics 2012. 2012

3. Naghavi M, Libby P, Falk E, Casscells SW, Litovsky S, Rum-berger J, Badimon JJ, Stefanadis C, Moreno P, Pasterkamp G, Fayad Z, Stone PH, Waxman S, Raggi P, Madjid M, Zarrabi A, Burke A, Yuan C, Fitzgerald PJ, Siscovick DS, de Korte CL, Aikawa M, Airaksinen KE, Assmann G, Becker CR, Chesebro JH, Farb A, Galis ZS, Jackson C, Jang IK, Koenig W, Lodder RA, March K, Demirovic J, Navab M, Priori SG, Rekhter MD, Bahr R, Grundy SM, Mehran R, Colombo A, Boerwinkle E, Ballantyne C, Insull W, Jr., Schwartz RS, Vogel R, Serruys PW, Hansson GK, Faxon DP, Kaul S, Drexler H, Greenland P, Muller JE, Virmani R, Ridker PM, Zipes DP, Shah PK, Willerson JT. From vulnerable plaque to vulnerable patient: A call for new definitions and risk assessment strategies: Part ii. Circulation. 2003;108:1772-1778

4. Naghavi M, Libby P, Falk E, Casscells SW, Litovsky S, Rum-berger J, Badimon JJ, Stefanadis C, Moreno P, Pasterkamp G, Fayad Z, Stone PH, Waxman S, Raggi P, Madjid M, Zarrabi A, Burke A, Yuan C, Fitzgerald PJ, Siscovick DS, de Korte CL, Aikawa M, Juhani Airaksinen KE, Assmann G, Becker CR, Chesebro JH, Farb A, Galis ZS, Jackson C, Jang IK, Koenig W, Lodder RA, March K, Demirovic J, Navab M, Priori SG, Rekhter MD, Bahr R, Grundy SM, Mehran R, Colombo A, Boerwinkle E, Ballantyne C, Insull W, Jr., Schwartz RS, Vo-gel R, Serruys PW, Hansson GK, Faxon DP, Kaul S, Drexler H, Greenland P, Muller JE, Virmani R, Ridker PM, Zipes DP, Shah PK, Willerson JT. From vulnerable plaque to vulnerable patient: A call for new definitions and risk assessment strate-gies: Part i. Circulation. 2003;108:1664-1672

5. Vavuranakis M, Kakadiaris IA, O’Malley SM, Papaioannou TG, Sanidas EA, Naghavi M, Carlier S, Tousoulis D, Stefana-dis C. A new method for assessment of plaque vulnerability based on vasa vasorum imaging, by using contrast-enhanced intravascular ultrasound and differential image analysis. Int J

Cardiol. 2008;130:23-296. Carlier S, Kakadiaris IA, Dib N, Vavuranakis M, O’Malley SM,

Gul K, Hartley CJ, Metcalfe R, Mehran R, Stefanadis C, Falk E, Stone G, Leon M, Naghavi M. Vasa vasorum imaging: A new window to the clinical detection of vulnerable athero-sclerotic plaques. Curr Atheroscler Rep. 2005;7:164-169

7. Coll B, Nambi V, Feinstein SB. New advances in noninvasive imaging of the carotid artery: Cimt, contrast-enhanced ul-trasound, and vasa vasorum. Curr Cardiol Rep. 2010;12:497-502

8. Ruiz EM, Papaioannou TG, Vavuranakis M, Stefanadis C, Naghavi M, Kakadiaris IA. Analysis of contrast-enhanced intravascular ultrasound images for the assessment of cor-onary plaque neoangiogenesis: Another step closer to the identification of the vulnerable plaque. Curr Pharm Des. 2012;18:2207-2213

9. Papaioannou TG, Vavuranakis M, Androulakis A, Lazaros G, Kakadiaris I, Vlaseros I, Naghavi M, Kallikazaros I, Stefana-dis C. In-vivo imaging of carotid plaque neoangiogenesis with contrast-enhanced harmonic ultrasound. Int J Cardiol. 2009;134:e110-112

10. Vavuranakis M, Kakadiaris IA, Papaioannou TG, O’Malley SM, Carlier S, Naghavi M, Stefanadis C. Contrast-enhanced intravascular ultrasound: Combining morphology with ac-tivity-based assessment of plaque vulnerability. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2007;5:917-925

11. Williams JK, Heistad DD. Structure and function of vasa vasorum. Trends Cardiovasc Med. 1996;6:53-57

12. Heistad DD, Marcus ML. Role of vasa vasorum in nourish-ment of the aorta. Blood Vessels. 1979;16:225-238

13. Stefanadis C, Vlachopoulos C, Karayannacos P, Boudoulas H, Stratos C, Filippides T, Agapitos M, Toutouzas P. Effect of vasa vasorum flow on structure and function of the aorta in experimental animals. Circulation. 1995;91:2669-2678

14. Stefanadis CI, Karayannacos PE, Boudoulas HK, Stratos CG, Vlachopoulos CV, Dontas IA, Toutouzas PK. Medial necrosis and acute alterations in aortic distensibility following re-moval of the vasa vasorum of canine ascending aorta. Car-diovasc Res. 1993;27:951-956

15. Koester W. Endareritis and arteritis. Berl Klin Wochenschr. 1876;13:454–455.

16. Patterson JC. Capillary rupture with intimal hemaorrhage as a causative factor in coronary thrombosis. Arch Pathol. 1938;25:474–487

17. Geiringer E. Intimal vascularization and atherosclerosis. J Pathol Bacteriol. 1951;63:201-211

18. Fleiner M, Kummer M, Mirlacher M, Sauter G, Cathomas G, Krapf R, Biedermann BC. Arterial neovascularization and inflammation in vulnerable patients: Early and late signs of symptomatic atherosclerosis. Circulation. 2004;110:2843-2850

19. Kolodgie FD, Gold HK, Burke AP, Fowler DR, Kruth HS, We-


Απεικόνιση και ανάλυση των vasa vasorum των καρωτίδων

ber DK, Farb A, Guerrero LJ, Hayase M, Kutys R, Narula J, Finn AV, Virmani R. Intraplaque hemorrhage and progres-sion of coronary atheroma. N Engl J Med. 2003;349:2316-2325

20. Moreno PR, Purushothaman KR, Fuster V, Echeverri D, Truszczynska H, Sharma SK, Badimon JJ, O’Connor WN. Plaque neovascularization is increased in ruptured athero-sclerotic lesions of human aorta: Implications for plaque vulnerability. Circulation. 2004;110:2032-2038

21. Vavuranakis M, Sigala F, Vrachatis DA, Papaioannou TG, Filis K, Kavantzas N, Kalogeras KI, Massoura C, Toufek-tzian L, Kariori MG, Vlasseros I, Kallikazaros I, Stefanadis C. Quantitative analysis of carotid plaque vasa vasorum by ceus and correlation with histology after endarterectomy. Vasa. 2013;42:184-195

22. Tureyen K, Vemuganti R, Salamat MS, Dempsey RJ. In-creased angiogenesis and angiogenic gene expression in carotid artery plaques from symptomatic stroke patients. Neurosurgery. 2006;58:971-977; discussion 971-977

23. Chowdhury M, Ghosh J, Slevin M, Smyth JV, Alexander MY, Serracino-Inglott F. A comparative study of carotid athero-sclerotic plaque microvessel density and angiogenic growth factor expression in symptomatic versus asymptomatic pa-tients. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39:388-395

24. Luque A, Slevin M, Turu MM, Juan-Babot O, Badimon L, Krupinski J. Cd105 positive neovessels are prevalent in early stage carotid lesions, and correlate with the grade in more advanced carotid and coronary plaques. J Angiogenes Res. 2009;1:6

25. Tian J, Hu S, Sun Y, Yu H, Han X, Cheng W, Ban X, Zhang S, Yu B, Jang IK. Vasa vasorum and plaque progression, and responses to atorvastatin in a rabbit model of atherosclero-sis: Contrast-enhanced ultrasound imaging and intravascu-lar ultrasound study. Heart. 2013;99:48-54

26. Wilson SH, Herrmann J, Lerman LO, Holmes DR, Jr., Napoli C, Ritman EL, Lerman A. Simvastatin preserves the struc-ture of coronary adventitial vasa vasorum in experimental hypercholesterolemia independent of lipid lowering. Circu-lation. 2002;105:415-418

27. Kolodgie FD, Narula J, Yuan C, Burke AP, Finn AV, Virmani R. Elimination of neoangiogenesis for plaque stabilization: Is there a role for local drug therapy? J Am Coll Cardiol. 2007;49:2093-2101

28. Koutouzis M, Nomikos A, Nikolidakis S, Tzavara V, An-drikopoulos V, Nikolaou N, Barbatis C, Kyriakides ZS. Statin treated patients have reduced intraplaque angiogen-esis in carotid endarterectomy specimens. Atherosclerosis. 2007;192:457-463

29. Stefanadis C, Toutouzas K, Stefanadi E, Lazaris A, Patsouris E, Kipshidze N. Inhibition of plaque neovascularization and intimal hyperplasia by specific targeting vascular endothe-lial growth factor with bevacizumab-eluting stent: An ex-perimental study. Atherosclerosis. 2007;195:269-276

30. Stefanadis C, Toutouzas K, Stefanadi E, Kolodgie F, Virmani R, Kipshidze N. First experimental application of bevacizum-ab-eluting pc coated stent for inhibition of vasa vasorum of atherosclerotic plaque: Angiographic results in a rabbit atheromatic model. Hellenic J Cardiol. 2006;47:7-10

31. Staub D, Partovi S, Imfeld S, Uthoff H, Baldi T, Aschwanden M, Jaeger K. Novel applications of contrast-enhanced ultra-sound imaging in vascular medicine. Vasa. 2013;42:17-31

32. Piscaglia F, Nolsoe C, Dietrich CF, Cosgrove DO, Gilja OH, Bachmann Nielsen M, Albrecht T, Barozzi L, Bertolotto M, Catalano O, Claudon M, Clevert DA, Correas JM, D’Onofrio M, Drudi FM, Eyding J, Giovannini M, Hocke M, Ignee A, Jung EM, Klauser AS, Lassau N, Leen E, Mathis G, Saftoiu A, Seidel G, Sidhu PS, ter Haar G, Timmerman D, Weskott HP. The efsumb guidelines and recommendations on the clinical practice of contrast enhanced ultrasound (ceus): Update 2011 on non-hepatic applications. Ultraschall Med. 2012;33:33-59

33. Azmin M, Harfield C, Ahmad Z, Edirisinghe M, Stride E. How do microbubbles and ultrasound interact? Basic physi-cal, dynamic and engineering principles. Curr Pharm Des. 2012;18:2118-2134

34. Deyama J, Nakamura T, Takishima I, Fujioka D, Kawabata KI, Obata JE, Watanabe K, Watanabe Y, Saito Y, Mishina H, Kugiyama K. Contrast-enhanced ultrasound imaging of carotid plaque neovascularization is useful for identifying high-risk patients with coronary artery disease. Circ J. 2013

35. Coli S, Magnoni M, Sangiorgi G, Marrocco-Trischitta MM, Melisurgo G, Mauriello A, Spagnoli L, Chiesa R, Cianflone D, Maseri A. Contrast-enhanced ultrasound imaging of in-traplaque neovascularization in carotid arteries: Correlation with histology and plaque echogenicity. J Am Coll Cardiol. 2008;52:223-230

36. Shah F, Balan P, Weinberg M, Reddy V, Neems R, Feinstein M, Dainauskas J, Meyer P, Goldin M, Feinstein SB. Contrast-enhanced ultrasound imaging of atherosclerotic carotid plaque neovascularization: A new surrogate marker of ath-erosclerosis? Vasc Med. 2007;12:291-297

37. Staub D, Patel MB, Tibrewala A, Ludden D, Johnson M, Es-pinosa P, Coll B, Jaeger KA, Feinstein SB. Vasa vasorum and plaque neovascularization on contrast-enhanced carotid ultrasound imaging correlates with cardiovascular disease and past cardiovascular events. Stroke. 2010;41:41-47


CASE REPORT

Κωνσταντίνος Καλογεράς, Μαρία Λάβδα, Κάρμεν Μολντοβάν, Σοφία Βαϊνά, Γεράσιμος Σιάσος, Ουρανία Κατσαρού, Εβελίνα Μπέη, Εμμανουήλ Βαβουρανάκης, Δημήτριος ΤούσουληςΑ’ Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Επιτυχής διακαθετηριακή εμφύτευση μιας νέας γενιάς χαμηλού προφίλ βιοπροσθετικής αορτικής βαλβίδας σε ασθενή με στένωση ισθμού αορτής

Η εφαρμογή της διακαθετηριακής εμφύτευσης αορτικής βαλβίδας (ΔΕΑΒ) σε ευρύτερο και νεότερο πληθυσμό στο εγγύς μέλλον δημιουργεί την επιτακτική ανάγκη για αντιμετώπιση δύσκολων διεπεμβατικών καταστάσεων με επιτυχία. Αναφέρουμε μια περίπτωση στην οποία η ΔΕΑΒ διεξήχθη επιτυχώς σε έναν ασθενή με στένωση του ισθμού της αορτής χρησιμοποιώντας τελευταίας γενιάς βιοπρόθεσης χαμηλού προφίλ. Παρά την ευθραυστότητα του αορτικού τοιχώματος και την πιθανή ανώμαλη λειτουργία του, μια χαμηλού προφίλ συσκευή (14F), η CoreValve Εvolut R (Medtronic, Minneapolis, ΜΝ) εμφυτεύτηκε μέσα από την ισθμική στένωση χωρίς επιπλοκές. Οι τελευταίας γενιάς, χαμηλού προφίλ, εμφυτεύσιμες αορτικές βαλβίδες παρέχουν ένα πρόσθετο πλεονέκτημα σε ασθενείς με δομικές ανωμαλίες - εμπόδια.

AbstractThe application of transcatheter aortic valve implantation

(TAVI) in a wider and younger population makes imperative the need for successful deal with challenging procedural conditions. We report a case in which TAVI was successfully conducted in a patient with aortic coarctation using a last-generation low-profile bioprosthesis. Despite the fragile aortic wall and its pos-sible abnormal function, a low-profile (14F) CoreValve Evolute R device was implanted through the coarctation without com-plications. Last-generation, low-profile transcatheter implanted aortic valves provide an additional advantage in patients with structural impediments.

ΕισαγωγήΗ ευρεία εφαρμογή της διακαθετηριακής εμφύτευσης αορ-

τικής βαλβίδας (ΔΕΑΒ) και τα ελπιδοφόρα αποτελέσματα που προέρχονται από μια ποικιλία κλινικών δοκιμών καθιστά την ε-

φαρμογή της πολλά υποσχόμενη σε περισσότερες και νεότερες ομάδες πληθυσμού στο εγγύς μέλλον.1 Ως εκ τούτου, οι συ-σκευές και οι χειριστές θα πρέπει να είναι σε θέση να αντιμετω-πίσουν δύσκολες περιστάσεις και ανατομικά χαρακτηριστικά. Α-ναφέρουμε μια περίπτωση στην οποία η ΔΕΑΒ διεξήχθη επιτυ-χώς σε έναν ασθενή με στένωση ισθμού αορτής χρησιμοποιώ-ντας βιοπρόθεση τελευταίας γενιάς.

Παρουσίαση περιστατικούΆντρας 83 ετών με γνωστό ιστορικό υπερλιπιδαιμίας και υπέρ-

τασης προσέρχεται λόγω δύσπνοιας (New York Heart Associa-tion III) επιδεινούμενη τους τελευταίους έξι μήνες. Ο ασθενής εί-χε ιστορικό κατάγματος στέρνου λόγω ατυχήματος προ 4 ετών, το οποίο είχε ως αποτέλεσμα την παραμόρφωση του πρόσθιου μέρους του θώρακα.

Η κλινική και η υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση ανέδειξαν σο-βαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας με σημαντική ασβέστω-


Επιτυχής διακαθετηριακή εμφύτευση μιας νέας γενιάς χαμηλού προφίλ βιοπροσθετικής αορτικής βαλβίδας

ση αυτής, αυξημένη διαβαλβιδική κλίση πίεσης, και επηρεα-σμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας το οποίο ανερχό-ταν στο 45%. Το logistic Euroscore του ασθενούς υπολογίστηκε σε 19,87%. Λαμβάνοντας υπόψη την παραμόρφωση του στέρ-νου και το αποτέλεσμα του Euroscore, η ομάδα καρδιάς (HEART Team) συμφώνησε πως η ΔΕΑΒ θα ήταν η κατάλληλη θεραπευ-τική προσέγγιση για τον ασθενή. Η συνήθης διαδικασία με στε-φανιογραφία και πολυτομική αξονική τομογραφία (Multi Slice Computed Tomography - MSCT) διεξήχθη πριν την παρέμβα-ση και αποκάλυψε φυσιολογικές στεφανιαίες αρτηρίες και στέ-νωση του ισθμού της αορτής, αλλά χωρίς σημαντική κλίση δια-μέσου της στένωσης (10mmHg) (Εικόνα 1). Η MSCT ανέδειξε ε-πίσης λειτουργική δίπτυχη αορτική βαλβίδα με συνένωση της α-ριστερής με την δεξιά γλωχίνα, εύρημα το οποίο δεν ήταν ανι-χνεύσιμο με διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα. Η κλίση χα-μηλής πίεσης διαμέσου ολόκληρου του μήκους την στένωσης και οι διαστάσεις του αορτικού αυλού στο σημείο της στένωσης (16mm) ενίσχυσε την απόφασή μας να προχωρήσουμε στην ε-πέμβαση με τη μέθοδο της ΔΕΑΒ. Η βιοπρόθεση CoreValve Evo-lut R (Medtronic, Minneapolis, MN) επιλέχθηκε για την εμφύ-τευση. Υπό ήπια καταστολή και διά της δεξιάς μηριαίας αρτηρί-ας, ένα 0,035 ιντσών σύρμα τύπου J αρχικά προωθήθηκε μέσα από την στένωση και τοποθετήθηκε στην ανιούσα αορτή διαμέ-σου ενός καθετήρα multipurpose 6F (Εικόνα 2Α). Στη συνέχεια, μια 29-mm χαμηλού προφίλ πρόθεση CoreValve Evolut R (ισο-δύναμη με14F) προωθήθηκε ομαλά μέχρι την αορτική στένωση πάνω από ένα σύρμα super stiff Confida Brecker (Medtronic). Ωστόσο, κατά την προώθηση της βιοπρόθεσης συναντήσαμε α-ντίσταση καθ’ όλη τη στένωση του αορτικού τόξου. Ένα μετρικό 5F pigtail είχε τοποθετηθεί στην ανιούσα αορτή ώστε να ελέγχε-

ται και να παρακολουθείται η πορεία της βιοπρόθεσης στο κέ-ντρο του αορτικού αυλού κατά τη διάρκεια της προώθησης δι-ά της στένωσης και του αορτικού τόξου (Εικόνα 2Β). Μετά μέσω της ανιούσας αορτής, η βιοπρόθεση εμφυτεύθηκε με επιτυχία χωρίς την ανάγκη για διόρθωση της θέσης με κάποια τεχνική και χωρίς υπολειμματική παραβαλβιδική διαφυγή (Εικόνα 2C). Με-τά την εμφύτευση, το σύστημα προώθησης αποσύρθηκε με επι-τυχία ακριβώς πριν από τη στένωση του ισθμού και εν συνεχεί-α αποσύρθηκε και το σύρμα μέχρι την εύκαμπτη άκρη του, επι-τρέποντας έτσι πιο ελεύθερη κίνηση και απόσυρση του κώνου μακριό από τη στένωση. Τέλος, επανατοποθετήθηκε στο θηκά-ρι και αφαιρέθηκε από το σώμα του ασθενούς. Ο ασθενής με-ταφέρθηκε στην μονάδα εμφραγμάτων και πήρε εξιτήριο την 5η μετεπεμβατική ημέρα.

ΣυζήτησηΣτο παραπάνω περιστατικό, πραγματοποιήθηκε μία επιτυχη-

μένη ΔΕΑΒ σε έναν ασθενή με αορτική στένωση χρησιμοποιώ-ντας μια χαμηλού προφίλ βιοπρόθεση τελευταίας γενιάς (14F). Η στένωση του ισθμού της αορτής σχετίζεται με αορτοπάθεια με αποτέλεσμα ο αορτικός ιστός να απειλείται με ρήξη ή διαχωρι-σμό.2 Ωστόσο, η ΔΕΑΒ αποφασίστηκε να είναι η κατάλληλη θε-ραπευτική προσέγγιση για τον ασθενή μας, απόφαση που βασί-στηκε όχι μόνο στην αυξημένη τιμή του Euroscore, αλλά και στο ιατρικό ατομικό ιστορικό του ασθενούς και συγκεκριμένα στο ι-στορικό κατάγματος του θωρακικού τοιχώματος στο παρελθόν και της επακόλουθης παραμόρφωσης του στέρνου. Η MSCT, η οποία διεξήχθη στο πλαίσιο του προεπεμβατικού ελέγχου, επέ-τρεψε την ακριβή μέτρηση της διαμέτρου του αγγείου πρόσβα-σης και αποκάλυψε επίσης την ως τότε άγνωστη στένωση του ι-

Εικόνα 1. (A) Εικόνα από την MSCT που αναδεικνύει τη στένωση ισθμού αορτής (κόκκινο βέλος). (B) Τρισδιάστατη εικόνα οβελιαίου επιπέδου που απεικονίζει το αορτικό τόξο και τη στένωση του ισθμού της αορτής (κοκκινο βέλος)


Επιτυχής διακαθετηριακή εμφύτευση μιας νέας γενιάς χαμηλού προφίλ βιοπροσθετικής αορτικής βαλβίδας

σθμού της αορτής. Μπορεί εύκολα λοιπόν να εξαχθεί το συμπέ-ρασμα ότι η διεξαγωγή της MSCT είναι υψίστης σημασίας πριν την ΔΕΑΒ.

Η επιλογή της κατάλληλης βιοπρόθεσης ήταν ένα σημαντικό ζήτημα σε έναν ασθενή με τέτοια ιδιαιτερότητα. Ανάμεσα σε μια ποικιλία διαθέσιμων συσκευών στο εμπόριο, η Edwards SAPIEN III (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) και η CoreValve Evolute R (Medtronic) πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής. Ωστόσο, η Ed-wards SAPIEN III είναι μια μη επανατοποθετήσιμη συσκευή που εκπτύσσεται με τη βοήθεια βαλβιδοπλαστικής με μπαλόνι, η ο-ποία στην περίπτωση της τοποθέτησης σε κακή θέση στην ανιού-σα αορτή μπορεί να επηρεάσει τη ροή αιμάτωσης στις στεφανι-αίες αρτηρίες, επιπρόσθετα με την υπάρχουσα στένωση. Έτσι, ε-πειδή η EvoluteR είναι μία αυτοεκπτυσσόμενη συσκευή με δυνα-τότητα επαναπρόσληψης και ικανότητα επανατοποθέτησης, θεω-ρήθηκε κατάλληλη η εμφύτευσή της στον ασθενή μας παρά το μήκος και την ακαμψία της, η οποία θα μπορούσε δυνητικά να δημιουργήσει περισσότερη τριβή. Κατά τη διάρκεια της εμφύτευ-σης, η ευθραυστότητα του αορτικού τοιχώματος στο σημείο της στένωσης και η πιθανή ανώμαλη λειτουργία του παρέμεινε μια σημαντική ανησυχία για τον χειριστή. Το μέγεθος της βιοπρόθε-σης, εκτός από τις διαστάσεις του αορτικού δακτυλίου, μετρήθη-κε με βάση την MSCT η οποία ανέδειξε τον βαθμό της στένω-

σης και τέλος μας επέτρεψε την ασφαλή τοποθέτηση της βαλβί-δας στον ασθενή μας. Επιπλέον, η ευθραυστότητα της στένωσης του ισθμού απαιτεί προσεκτικούς χειρισμούς, επειδή η δυσκαμ-ψία της συσκευής ή η τάση του καθετήρα θα μπορούσαν να α-ποδειχθούν εξαιρετικά επιβλαβή.

ΣυμπεράσματαΗ ΔΕΑΒ, παρά την ύπαρξη στένωσης του ισθμού της αορτής,

είναι εφικτή δια της μηριαίας πρόσβασης, απαιτώντας όμως προ-σεκτικούς χειρισμούς κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης, όταν οι εναλλακτικές προσεγγίσεις δεν είναι διαθέσιμες και μετά από λε-πτομερή αξιολόγηση της απαραίτητης MSCT. Βασιζόμενοι στην εμπειρία μας, οι τελευταίας γενιάς, χαμηλού προφίλ, διακαθετη-ριακές αορτικές βαλβίδες παρέχουν ένα πρόσθετο πλεονέκτημα στους ασθενείς με δομικές ανωμαλίες.

Βιβλιογραφία1. Yousef A, Froeschl M, Hibbert B, Burwash IG, Labinaz M.

Transcatheter aortic valve implantation: current and evolving indications. Can J Cardiol 2011;32:266-9.

2. O’Brien P, Marshall AC. Coarctation of the aorta. Circulation 2015;131: e363-5.

Εικόνα 2. Διαδικασία εμφύτευσης αορτικής βαλβίδας. (A) Ένα σύρμα 0.035 ιντσών τύπου J προωθήθηκε διά της στένωσης του ισθμού και τοποθετήθηκε στην ανιούσα αορτή. (B) Προώθηση της βιοπρόθεσης κατά μήκος της στένωσης του ισθμού και του αορτικού τόξου. (C) Επιτυχής εμφύτευση της βιοπρόθεσης χωρίς υπολειπόμενη παραβαλβιδική διαφυγή


ΘΕΜΑΤΑ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ

Θέματα ειδικότητας καρδιολογίας (Απρίλιος - Σεπτέμβριος 2016) Θέματα πολλαπλής επιλογής

Ερώτηση 1Σε ασθενείς με μικρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας με πάχυνση και ελαφρά ασβέστωση των πτυχών της βαλβίδας, η εξέλιξη σε σοβαρή στένωση ανέρχεται σεα) 10% την επόμενη 5ετίαβ) 50% την επόμενη 5ετίαγ) 10% την επόμενη 10ετίαδ) 50% την επόμενη 10ετία

Ερώτηση 2Εκφύλιση της βιολογικής προσθετικής βαλβίδας παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείςα) Με συστηματικά φλεγμωνώδη

νοσήματαβ) Με χρόνια νεφρική νόσογ) Ασθενείς <60 ετώνδ) Κανένα από τα ανωτέρω

Ερώτηση 3Η θεραπευτική δόση του fondaparinux στην πνευμονική εμβολή είναια) 5mg για σωματικό βάρος <50kg (μια

φορά ημερησίως)β) 7.5mg ανεξάρτητα του βάρους (μια

φορά ημερησίως)γ) 10mg για σωματικό βάρος >100kg

(μια φορά ημερησίως)δ) 10mg για σωματικό βάρος >100kg

(δυο φορές ημερησίως)

Ερώτηση 4Η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή στην οξεία φάση της πνευμονικής εμβολής μπορεί να είναια) Rivaroxaban 15mg δύο φορές

ημερησίως για 3 εβδομάδες και στη συνέχεια 20mg ημερησίως

β) Apixaban 10mg δύο φορές ημερησίως για 10 ημέρες και στη

συνέχεια 5mg δυο φορές ημερησίωςγ) Dabigadran 150mg δύο φορές

ημερησίως, ανεξάρτητα αν λαμβάνει βεραπαμίλη ο ασθενής

δ) Δεν έχουν ένδειξη τα νεότερα αντιπηκτικά στην πνευμονική εμβολή

Ερώτηση 5

Η πιο πιθανή διάγνωση στο παραπάνω ΗΚΓ είναια) Πνευμονική εμβολήβ) Οπίσθιο έμφραγμα μυοκαρδίουγ) Σοβαρή στένωση μιτροειδούς

βαλβίδαςδ) Σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας

Ερώτηση 6Ανάλογα με το χρονικό διάστημα που εμφανίζεται η ενδοπροθετική θρόμβωση, ποια εκ των κατωτέρω είναι σωστάς;α) Οξεία, όταν εμφανίζεται το πρώτο

24ωρο μετά την τοποθέτησηβ) Οξεία, όταν εμφανίζεται τα 3 πρώτα

24ωρα μετά την τοποθέτησηγ) Υποξεία, όταν εμφανίζεται μετά το

πρώτο 24ωρο και μέχρι 30 ημέρες από την τοποθέτηση

δ) Όψιμη, όταν εμφανίζεται μετά τον πρώτο χρόνο

Ερώτηση 7Παθολογικές καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν βραδυκαρδία είναια) Το έμφραγμαβ) Η σαρκοείδωση

γ) Η μυοκαρδίτιδαδ) Η νόσος του Chagasε) Όλα τα ανωτέρω

Ερώτηση 8Σημειώστε τις επιπλοκές της αμιοδαρόνηςα) Υπότασηβ) Βραδυκαρδίαγ) Torsade de pointesδ) Δυσκοιλιότηταε) Όλα τα ανωτέρω

Ερώτηση 9Η δραστική δόση της προπαφενόνης για την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής είναι α) 300-600mgβ) 450-600mgγ) 600-800mgδ) 500-800mg

Ερώτηση 10H επρερενόνη άμεσα 3-14 ημέρες μετά το έμφραγμα μυοκαρδίου μειώνει τον σχετικό κίνδυνο για θάνατοα) 50%β) 15%γ) 30%δ) Δεν το επηρεάζει

Ερώτηση 11Η ivabradine μειώνει την καρδιακή συχνότηταα) Μειώνει το If ρεύμα στον φλεβόκομβοβ) Μειώνει το If ρεύμα στον κόμβογ) Χορηγείται για να μειώσει την

καρδιακή συχνότητα σε φλεβοκομβικό ρυθμό

δ) Χορηγείται για έλεγχο συχνότητας σε κολπική μαρμαρυγή

Ερώτηση 12Ποια εκ των κάτωθι είναι σωστά στη

α π ρ ι λ ι ο ς 2 0 1 6



θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας;α) Οι αναστολείς της ρενίνης έχουν

παρόμοια δράση με τους ACE inhibitors ή τους ARB

β) Οι glitazones δεν χρησιμοποιούνται στην καρδιακή ανεπάρκεια γιατί επιδεινώνουν την κλινική εικόνα και αυξάνουν τις νοσηλείες

γ) Τα διουρητικά της αγκύλης προκαλούν πιο έκδηλη, αλλά βραχεία, διούρηση συγκριτικά με τα θειαζιδικά

δ) Τα θειαζιδικα διουρητικά δρουν καλύτερα συγκριτικά με τα διουρητικά της αγκύλης σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία

Ερώτηση 13Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση συνιστάται σε ασθενείς με NYHAIII-IV και α) QRS >120msec, μορφολογία LBBB

και ΚΕ <35%, οι οποίοι έχουν προσδόκιμο επιβίωσης >1 έτος

β) Σε QRS >150msec, ανεξάρτητα από τη μορφολογία του QRS και ΚΕ <35%

γ) Σε κολπική μαρμαρυγή με ΚΕ <35%

Ερώτηση 14Το σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή εμφανίζεται σε α) 5% των περιπτώσεωνβ) 10% γ) 20-30%δ) <5%

Ερώτηση 15Η κλίση πίεσης προσθετικής βαλβίδας μπορεί να αυξηθεί στις κάτωθι καταστάσεις εκτόςα) Αναιμίαβ) Πυρετόγ) Υποθυρεοειδισμόδ) Υπερθυρεοειδισμό

Ερώτηση 16Για τον καθορισμό του Euro SCORE συμπεριλαμβάνονται οι κάτωθι παράγοντες α) Η ηλικίαβ) Η χρόνια πνευμονική νόσος με

τη χρήση βρογχοδιασταλτικών ή κορτιζόνης

γ) Παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίουδ) Επηρεασμένη η συστολική απόδοση

της αριστερής κοιλίαςε) Συστολική υπέρταση με συστολική

πίεση στην πνευμονική >40mmHg

Ερώτηση 17Τα πλέον συνήθη επείγοντα καρδιολογικά συμβάματα σε ογκολογικούς ασθενείς είναια) Ο καρδιακός επιπωματισμόςβ) Η πνευμονική εμβολήγ) Τα θρομβοεμβολικά φαινόμεναδ) Αρρυθμίες

Ερώτηση 18Ποια εκ των κάτωθι είναι χαρακτηριστικά της σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας;α) Venacontracta >0.7cmβ) Συστολική αναστροφή στις

πνευμονικές φλέβεςγ) Παλιδρομούν όγκος >40 ml/παλμόδ) Παλινδρομούν κλάσμα >30%

Ερώτηση 19Ποιες από τις κάτωθι παραμέτρους θεωρούνται δυσμενείς προγνωστικοί δείκτες σε ασθενείς με πνευμονική αρτηριακή υπέρταση;α) 6MWT >300mβ) Περικαρδιακή συλλογή και TAPSE

<1.5cmγ) Υψηλές τιμές BNPδ) Συγκοπή

Ερώτηση 20Ποια εκ των κάτωθι είναι σωστά για την κολχικίνη;α) Είναι φάρμακο με αντιμιτωτικές και

αντιφλεγμονώδεις ιδιότητεςβ) Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια

είναι η δυσανεξία από το πεπτικό γ) Χορηγείται σε εγκυμοσύνηδ) Δεν αντενδείκνυται σε ηπατική

ανεπάρκεια

Ερώτηση 21Ποια από τις ακόλουθες προτάσεις σχετιζόμενες με τον καρδιακό καθετηριασμό είναι αληθής;α) Ο κίνδυνος για μείζονες επιπλοκές από

τον καρδιακό καθετηριασμό είναι 2% έως 2.5%

β) Η επίπτωση της νεφροπάθειας

από σκιαγραφικά σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία μειώνεται αν χορηγήσουμε ενδοφλέβια μανιτόλη πριν και μετά τον καθετηριασμό

γ) Τα ιονισμένα υπερωσμωτικά σκιαγραφικά είναι προτιμότερα από τα μη ιονισμένα ισοωσμωτικά σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία

δ) Μια μονάδα French ισούται με 0.33mmε) O καρδιακός καθετηριασμός είναι

γενικά ασφαλής σε ασθενή με προσθετική αορτική βαλβίδα τύπου ανακλινόμενου δίσκου

Ερώτηση 22Κάθε μια από τις παρακάτω καταστάσεις σχετίζεται με την εμφάνιση πνευμονικού οιδήματος εκτός απόα) Το μεγάλο υψόμετροβ) Την αυξημένη πίεση των πνευμονικών

φλεβώνγ) Την αυξημένη κολλοειδοωσμωτική

πίεση του πλάσματοςδ) Την εκλαμψίαε) Υπερβολική δόση ηρωίνης

Ερώτηση 23Όλα τα παρακάτω είναι αληθή σχετικά με τη συγκοπή εκτός απόα) Η συγκοπή καρδιακής αιτιολογίας

αντιστοιχεί περίπου στο 10% έως 20% των συνολικών επεισοδίων

β) Η συγκοπή καρδιακής αιτιολογίας σχετίζεται με 30% ετήσια θνητότητα

γ) Η πιο κοινή αιτία συγκοπής είναι αγγειακής προέλευσης συμπεριλαμβανομένης της ορθοστατικής υπότασης

δ) Οι υπερκοιλιακές αρρυθμίες έχουν αναγνωριστεί ως μια κοινή αιτία συγκοπής

ε) Η αιτία της συγκοπής μπορεί να αναγνωριστεί σε μεγάλο ποσοστό με βάση το ιστορικό και την κλινική εξέταση

Ερώτηση 24Όλα τα παρακάτω είναι αληθή για το ηλεκτροκαρδιογράφημα στις συγγενείς καρδιοπάθειες εκτός απόα) Η κολπική μαρμαρυγή είναι πιο συχνή

από τον κολπικό πτερυγισμό σε νέους


Θέματα ειδικότητας καρδιολογίας (Απρίλιος - Σεπτέμβριος 2016) - Θέματα πολλαπλής επιλογής

ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειεςβ) Ο 1ου βαθμού κολποκοιλιακός

αποκλεισμός συχνά παρουσιάζεται σε ασθενείς με συγγενή διορθωμένη μετάθεση των μεγάλων αρτηριών, ανωμαλία Ebstein ή κολποκοιλιακά ελλείμματα

γ) Η παρουσία υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας υποδηλώνει πνευμονική υπέρταση ή απόφραξη του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας

δ) Στα νεογνά, η ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα εμφράγματος έχει σχέση με ανώμαλη έκφυση της στεφανιαίας αρτηρίας

ε) Βαθειά κύματα Q στις αριστερές προ-κάρδιες απαγωγές μπορεί να οφείλο-νται σε υπερφόρτιση όγκου της αριστε-ρής κοιλίας σε ασθενείς με ανεπάρκεια αορτικής ή μιτροειδούς βαλβίδας

Ερώτηση 25Ένας 60χρονος προσέρχεται στα επείγοντα μετά από 14 ώρες θωρακικού άλγους που υποχώρησε λίγο πριν την άφιξή του στο νοσοκομείο. Tο ΗΚΓ/μα εμφανίζει ανασπά-σεις του ST διαστήματος 0.5mm με αρνητι-κά Τ κύματα και παθολογικά Q στις απαγω-γές II, III, και aVF. Από την αρχική κλινική ε-ξέταση δεν προέκυψε κάτι αξιοσημείωτο. Τη δεύτερη μέρα ένα αμυδρό συστολικό φύ-σημα ήταν ακουστό στην κορυφή και την τρίτη ημέρα είχε αυξηθεί σε 3/6. Ο ασθε-νής είχε ήπια δύσπνοια και η ακτινογραφία θώρακος έδειξε πνευμονική συμφόρηση. Η πιο πιθανή εξήγηση για το φύσημα είναια) Ρήξη οπίσθιου θηλοειδούς μυόςβ) Ρήξη προσθίου θηλοειδούς μυόςγ) Έμφραγμα οπίσθιου θηλοειδούς μυόςδ) Έμφραγμα προσθίου θηλοειδούς μυόςε) Ρήξη τενοντίων χορδών

Ερώτηση 26

Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες που

εμφανίζονται στην εικόνα συνδέονται με όλα τα ακόλουθα χαρακτηριστικά εκτός απόα) Απουσία υποκείμενης δομικής

καρδιακής νόσου στους περισσότερους ενήλικες

β) Ανταπόκριση στη θεραπεία με βεραπαμίλη

γ) Ανωμαλία Ebstein δ) Υψηλότερη επίπτωση στους άνδρεςε) Δεξιό οπίσθιο διαφραγματικό δεμάτιο

Ερώτηση 27

Ένας 76χρονος άνδρας με σακχαρώδη δια-βήτη και στηθάγχη προσπάθειας διαγνώστη-κε με στεφανιαία νόσο τριών αγγείων και κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας 40%. Υποβλήθηκε σε επιτυχημένη αορτο-στεφανιαία παράκαμψη. Τη δεύτερη μετεγχει-ρητική ημέρα παρουσίασε τον παραπάνω ει-κονιζόμενο καρδιακό ρυθμό. Οι ακόλουθες φαρμακευτικές ουσίες μετά από καρδιοχει-ρουργική επέμβαση μπορούν να προλάβουν την εμφάνιση της αρρυθμίας εκτός από τηνα) Αμιοδαρόνηβ) Ατορβαστατίνηγ) Σοταλόληδ) Δακτυλίτιδαε) Μετοπρολόλη

Ερώτηση 28Σε υποτροπή περικαρδίτιδας, θεραπεία εκλογής αποτελεία) Η κορτιζόνηβ) Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη

φάρμακαγ) Ο συνδυασμός κολχικίνης και μη

στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων για 3 μήνες

δ) Ο συνδυασμός κολχικίνης και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων για 6 μήνες

ε) Ο συνδυασμός κορτιζόνης και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων για 3 μήνες

Ερώτηση 29

Μια 38χρονη γυναίκα στην 37η εβδομάδα της κύησης προσέρχεται με οπισθοστερνικό άλγος στο στήθος τα τελευταία 30 λεπτά. Έ-να ΗΚΓ/μα δείχνει ανασπάσεις του τμήματος ST διαστήματος 4mm στις απαγωγές V1 έως V4. Ποιο από τα παρακάτω είναι αληθές;α) Ο σπασμός των στεφανιαίων αρτηριών

είναι η πιο συνηθισμένη αιτία αυτού του ευρήματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

β) Ο διαχωρισμός των στεφανιαίων αρτηριών είναι η πιο πιθανή αιτία στην περιγεννητική περίοδο

γ) Η εγκυμοσύνη δεν αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ενός εμφράγματος του μυοκαρδίου

δ) Το κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι πιο συχνό από ότι το πρόσθιο έμφραγμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

ε) Η κύηση αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για στεφανιογραφία

Ερώτηση 30Όλα τα παρακάτω ισχύουν για τις δράσεις του ασβεστίου στο ΗΚΓ/μα εκτός απόα) Η υπασβεστιαιμία μπορεί να

προκαλέσει παράταση του SΤ διαστήματος

β) Η υπερασβεστιαιμία μπορεί να προκαλέσει βράχυνση του QT διαστήματος

γ) Το ασβέστιο δρα στη φάση 4 του δυναμικού ενέργειας

δ) Στην υπερασβεστιαιμία μπορεί να εμφανιστεί J κύμα

ε) Η υπερασβεστιαιμία μπορεί να προκαλέσει ανάσπαση του ST διαστήματος

Ερώτηση 31Η θεραπεία, προκαλούμενης από φάρμακα, παράτασης του QT διαστήματος με επακό-λουθο πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία πε-ριλαμβάνει τα παρακάτω εκτός από έναα) Διακοπή του υπεύθυνου φαρμάκουβ) Διόρθωση ηλεκτρολυτών και

οξεοβασικής ισορροπίαςγ) IV ισοπροτερενόλη ή προσωρινή

βηματοδότησηδ) IV β-αποκλειστήε) IV μαγνήσιο



Ερώτηση 32Ποιο από τα ακόλουθα ευρήματα δείχνει σοβαρότερη ανεπάρκεια μιτροειδούς;α) Διάρκεια φυσήματος β) Διχασμός 2ου τόνουγ) Μαλακός 1ος τόνοςδ) Ένταση φυσήματοςε) Μετατόπιση καρδιακής ώσης και

συστολικός ροίζος

Ερώτηση 33Ο υποκείμενος μηχανισμός αρρυθμιογένεσης στη δηλητηρίαση με δακτυλίτιδα είναια) Eπανείσοδοςβ) Καθυστερημένες μετεκπολώσειςγ) Αυξημένος αυτοματισμόςδ) Πρώιμες μετεκπολώσεις

Ερώτηση 3462 ετών γυναίκα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ, ΑΠ 165/100. Ποια είναι η αγωγή 1ης εκλογής;α) Β-αποκλειστήςβ) Σπειρονολακτόνηγ) Ανταγωνιστής Caδ) ACE-Iε) Φουροσεμίδη

Ερώτηση 35Ποιο από τα ακόλουθα αντιαρρυθμικά μπορεί να προάγει κολπική μαρμαρυγή;α) Aδενοσίνηβ) Φλεκαϊνίδηγ) Λιδοκαΐνηδ) Αμιωδαρόνηε) Ατενολόλη

Ερώτηση 36Ασθενής 40 ετών με ταχυκαρδία με διευρυσμένα QRS, άνισα R-R διαστήματα και αιμοδυναμικά σταθερός. Θεραπεία εκλογήςα) Aμιωδαρόνηβ) Διγοξίνηγ) Προκαϊναμίδηδ) Προπαφαινόνηε) Βεραπαμίλη

Ερώτηση 37Ασθενής εμφανίζει εμμένουσα μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία 7 ημέρες

μετά έμφραγμα μυοκαρδίου κατωτέρου τοιχώματος, το ΚΕ 45%. Ποια η θεραπεία 1ης εκλογής;α) Αμιωδαρόνηβ) ICDγ) Ηλεκτροφυσιολογική μελέτηδ) Φορητός ICDε) Β-αποκλειστήςστ) Κατάλυση ΚΤ

Ερώτηση 3819 ετών φοιτήτρια με αρνητικό καρδιολογικό ιστορικό σε προληπτικό ΗΚΓ έλεγχο βρέθηκε με QTC 480ms. Προ 3μήνου αιφνίδιος θάνατος της αδελφής της μητέρας της στην οποία διαγνώσθηκε LQTS. Η μητέρα της και η 15 ετών αδελφή της είναι ασυμπτωματικές. Δεν υπάρχει ιστορικό οικογενειακής κώφωσης. Τι θα συστήσετε;α) Εμφύτευση μόνιμου βηματοδότηβ) Έναρξη β-αποκλειστήγ) Εμφύτευση ICDδ) Παρακολούθηση

Ερώτηση 39Τετραλογία Fallot. Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος; α) Το συστολικό φύσημα οφείλεται σε στένωση της πνευμονικής βαλβίδας β) Υπάρχει κυάνωση κατά τη γέννησηγ) Υπάρχει πολυκυτταραιμία και

πληκτροδακτυλίαδ) Συνήθως δεν υπάρχει κύμα a στην

κεντρική φλεβική πίεση

Ερώτηση 40Σε νεαρούς ασθενείς με επεισόδια υποτροπιάζουσας κολπικής μαρμαρυγής, ποιες από τις παρακάτω συγγενείς ηλεκτρικές νόσους πρέπει να αποκλείσετε;α) LQTSβ) Brugada σύνδρομογ) SQTSδ) CPVTε) A+Bστ) Β+Γ

ΘΕΜαΤα αΝαπΤΥΞΗςΘέμα 1α) Σχέση νόσου των καρωτίδων και στεφανιαίας νόσου. Ομοιότητες και διαφορές των αθηρωματικών πλακών

μεταξύ καρωτίδων και στεφανιαίων αρτηριώνβ) Χρόνια ολική απόφραξη στεφανιαίων αγγείων: Πότε διανοίγονται και με ποια μεθοδολογία

Θέμα 2Οξέα αορτικά σύνδρομα: Αιτιολογία, διάγνωση, θεραπεία

Θέμα 3α) Λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς: Διάγνωση, θεραπευτική προσέγγισηβ) Καρδιακή αρτηριακή σύξευξη: Ο ρόλος της στις καρδιακές παθήσεις

Θέμα 4α) Διαφορές στο MRI μεταξύ εμφράγματος μυοκαρδίου και μυοκαρδίτιδαςβ) Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στις δομικές παθήσεις της καρδιάς

Θέμα 5Φαρμακευτική αντιμετώπιση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδος. Ιατρικές επεμβάσεις που απαιτείται χημειοπροφύλαξη

Θέμα 6Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια: Κλινική εικόνα, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχοκαρδιογράφημα και θεραπευτική αντιμετώπιση

Θέμα 7Διαφορική διάγνωση κοιλιακής από υπερκοιλιακή ρυθμική ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS λόγω άλλοδρομίας

Θέμα 8Θεραπεία πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας

Θέμα 9Διαφορική διάγνωση συμπιεστικής περικαρδίτιδας - περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας

Θέμα 10Ασυμπτωματικό WPW. Διαστρωμάτωση κινδύνου



Ερώτηση 1Ποια εκ των κατωτέρω είναι σωστά σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και οξύ ισχαιμικό επεισόδιο;α) Σε ασθενείς με χαμηλό αιμορραγικό

κίνδυνο, η χρήση τριπλής αγωγής (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και από του στόματος αντιπηκτικά) μπορεί να γίνει για 6 μήνες (ένδειξη IIaB)

β) Σε ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, η χρήση τριπλής αγωγής (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και από του στόματος αντιπηκτικά) μπορεί να γίνει για 6 μήνες (ένδειξη IIaB)

γ) Σε ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο, η χρήση τριπλής αγωγής (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και από του στόματος αντιπηκτικά) μπορεί να γίνει για 1 μήνα (ένδειξη IIaB)

δ) Μετά από 12 μήνες ανεξαρτήτως αιμορραγικού κινδύνου, η χορήγηση μονοθεραπείας με από του στόματος αντιπηκτικά είναι ένδειξη IB

Ερώτηση 2Η επίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής στα κάτωθι σύνδρομα είναια) Στο σύνδρομο Long-QT5 10%β) Brugada syndrome 10-20%γ) Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια 5-15%δ) Αρρυθμιογενή δεξιά κοιλία με VTs

>40%

Ερώτηση 3Ποια εκ των κάτωθι είναι σωστά για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής στην εγκυμοσύνη;α) Η ηλεκτρική ανάταξη μπορεί

να γίνει σε οποιοδήποτε στάδιο της εγκυμοσύνης σε ασθενή με αιμοδυναμική αστάθεια (ένδειξη IC)

β) Τα NOACS μπορεί να χορηγηθούν στη διάρκεια της εγκυμοσύνης

γ) Τα NOACS αντενδείκνυται να χορηγηθούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Ερώτηση 4Ποια εκ των κάτωθι είναι σωστά για το

LCZ696;α) Περιέχει μόνο τη βαλσαρτάνηβ) Συνδυάζει τη βαλσαρτάνη και

αναστολέα νεπριλισίνηςγ) Αποτελεί αναστολέα μόνο της

νεπριλισίνης

Ερώτηση 5Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για τον καρδιακό επανασυγχρονισμό σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκειαα) CRT συστήνεται σε συμπτωματικούς

ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και φλεβοκομβικό ρυθμό με διάρκεια του QRS ≥150msec και LBBBQRS μορφολογία, με LVEF ≤35% σε OMT (ένδειξη IA)

β) CRT συστήνεται σε συμπτωματικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και φλεβοκομβικό ρυθμό με διάρκεια του QRS ≥150 msec και non-LBBBQRS μορφολογία, με LVEF ≤35% σε OMT (ένδειξη IIaB)

γ) CRT συστήνεται σε συμπτωματικούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και φλεβοκομβικό ρυθμό με διάρκεια του QRS 130-149msec και LBBBQRS μορφολογία, με LVEF ≤35% σε OMT (ένδειξηI Β)

δ) CRT δεν συστήνεται σε ασθενείς με QRS <130msec (IIIA)

Ερώτηση 6Το νικοτινικό οξύ σε δόση 2 gr/ημέραα) Αυξάνει την HDL-C περίπου 25%β) Ελαττώνει την LDL-C 15-18%γ) Δεν επιδρά στην LDL-Cδ) Ελαττώνει την Lp(a) περίπου 30%

Ερώτηση 7Προτεινόμενοι δείκτες για την ανάδειξη της καρδιοτοξικότηταςα) Με βάσει την υπερηχογραφική

μελέτη, μείωση του κλάσματος εξώθησης >10% από τη χαμηλότερη φυσιολογική τιμή

β) Μείωση του GLS >15% της βασικής τιμής

γ) Αύξηση της τροπονίνης

δ) Αύξηση του BNPε) Δεν επηρεάζεται η τροπονίνη και το BNP

Ερώτηση 8Ποιες εκ των κάτωθι θεωρούνται απόλυτες αντενδείξεις για τη διενέργεια του stress echo;α) Επεισόδιο προκάρδιου άλγους με

αύξηση τροπονίνης το τελευταίο 24ωρο

β) Μετά από 24 ώρες επεισοδίου προκάρδιου άλγους χωρίς αύξηση τροπονίνης

γ) Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτήςδ) Ανεύρυσμα θωρακικής αορτής

Ερώτηση 9Ποιες εκ των κάτωθι καταστάσεων προκαλούν αύξηση του BNP;α) Νεφρική ανεπάρκειαβ) Οξεία πνευμονική εμβολήγ) Αναιμίαδ) Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο

Ερώτηση 10Σε ασθενή με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας πραγματοποιήθηκαν οι ακόλουθες μετρήσεις: όγκος παλμού δια της μιτροειδούς βαλβίδας 80 cc/beat, όγκος παλμού δια της αορτικής βαλβίδας 140 cc/beat, TVI της ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας 100cm. Η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας είναια) Μικρού βαθμούβ) Μετρίου βαθμούγ) Σοβαρού βαθμούδ) Δεν μπορεί να καθοριστεί

Ερώτηση 11Η δίπτυχη αορτική βαλβίδα μπορεί να συνοδεύεται μεα) Ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριώνβ) Στένωση ισθμού αορτήςγ) Μεσοκολπική επικοινωνίαδ) Τίποτα από τα παραπάνω

Ερώτηση 12Ακτινογραφία θώρακος επί στένωσης

ς Ε π Τ Ε Μ β ρ ι ο ς 2 0 1 6



ισθμού της αορτήςα) Σημεία διάτασης της αριστερής κοιλίαςβ) Το σημείο ¨3¨ στην περιοχή του

αορτικού τόξου λόγω έκφυσης της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας και μεταστενωτικής διάτασης της αορτής

γ) Οδόντωση του κάτω μέρους των πλευρώνδ) α + γ 3) β+ γ

Ερώτηση 13Ποιος από τους παρακάτω κολποκοιλιακούς αποκλεισμούς δεν θεωρείται αντένδειξη για δοκιμασία κοπώσεως;α) 2ου βαθμού κ-κ αποκλεισμόςβ) 3ου βαθμού κ-κ αποκλεισμόςγ) 1ου βαθμού κ-κ αποκλεισμόςδ) Διαλείπων πλήρης κ-κ αποκλεισμός

Ερώτηση 14Ποια εκ των κατωτέρω συμβάλλουν στη διάγνωση του οξέως αορτικού συνδρόμου;α) Η τροπονίνηβ) Τα D-Dimersγ) Διοισοφαγικό υπερηχογράφημαδ) Αξονική τομογραφία θώρακα

Ερώτηση 15Υπερηχογραφικά κριτήρια σοβαρής ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδαςα) Ακτίνα της PISA (PISA radius) >7mmβ) Ακτίνα της PISA (PISA radius) >9mmγ) Vena contracta >7mmδ) Ε ταχύτητα >1 cm/sec

Ερώτηση 16Ποιο από τα παρακάτω φάρμακα προκαλεί ψευδώς θετική δοκιμασία κοπώσεως;α) Αναστολείς β-αδρενεργικών

υποδοχέωνβ) Αναστολέας του μετατρεπτικού

ενζύμου αγγειοτανσίνηςγ) Νιτρώδηδ) Δακτυλίτιςε) Φαινοθειαζίνες

Ερώτηση 17Κοκαΐνη και οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Επιλέξτε τη λάθος πρόταση

α) Η κοκαΐνη αναστέλλει την προσυναπτική επαναπρόσληψη νευροδιαβιβαστών

β) Η κοκαΐνη έχει άμεση αγγειοσυσπαστική δράση

γ) Μεταβολίζεται στο ήπαρ και αποβάλλεται από τους νεφρούς

δ) Ο σχηματισμός ενδοστεφανιαίου θρόμβου είναι σπάνιος

Ερώτηση 18Νόσος του Fabry. Επιλέξτε τη λάθος πρότασηα) Είναι φιλοσύνδετη διαταραχή του

μεταβολισμούβ) Παρατηρούνται υψηλά επίπεδα α-

γαλακτοσιδάσηςγ) Η νόσος έχει πλήρη έκφραση στους

άνδρεςδ) Η διαφορική διάγνωση γίνεται

κυρίως από την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και την αμυλοείδωση

Ερώτηση 19Ποιοι εκ των κάτωθι αποτελούν παράγοντες αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθειαα) Κοιλιακή ταχυκαρδίαβ) Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδίαγ) Πάχος μυοκαρδιακού τοιχώματος

>30mmδ) Οικογενειακό ιστορικό αιφνιδίου

θανάτου

Ερώτηση 20 Περιεγχειρητική διαχείριση ασθενών που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά. Ποια εκ των κάτωθι είναι σωστάα) Χαμηλός κίνδυνος θρόμβωσης

και χαμηλός χειρουργικός αιμορραγικός κίνδυνος –Διακοπή των αντιαιμοπεταλιακών φαρμακων

β) Χαμηλός κίνδυνος θρόμβωσης και μεσαίος χειρουργικός αιμορραγικός κίνδυνος –Διατήρηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης

γ) Υψηλός κίνδυνος θρόμβωσης και μεσαίος χειρουργικός αιμορραγικός κίνδυνος –Διατήρηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης και αναστολέα P2Y12

δ) Μεσαίος κίνδυνος θρόμβωσης και

υψηλός χειρουργικός αιμορραγικός κίνδυνος –Διατήρηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης και αναστολέα P2Y12

Ερώτηση 21Η διγοξίνη επιβάλλεται να αποφεύγεται στις παρακάτω καταστάσεις εκτός απόα) WPWβ) HOCMγ) Καρδιακή αμυλοείδωσηδ) Δεξιά καρδιακή ανεπάρκειαε) Πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό

Ερώτηση 22Άνδρας 42 ετών, με ιστορικό υπέρτασης, εμφανίζει δύσπνοια στην κόπωση, χωρίς στηθάγχη. Η ΑΠ 140/50, ΚΣ 90bpm. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε αυξημένη σφαγιτιδική πίεση, πρώιμο διαστολικό decrescendo φύσημα ΙΙΙ/ΙV ψηλά δεξιά παραστερνικά και διαστολικό κύλισμα Ι/ΙV στην κορυφή. Από τα παρακάτω ποιό επιπρόσθετο εύρημα στην φυσική εξέταση είναι αναμενόμενοα) Εναλλασσόμενος σφυγμόςβ) Παράδοξος σφυγμόςγ) Αλλόμενος σφυγμόςδ) Ανάκροτος σφυγμόςε) Δικόρυφος σφυγμός

Ερώτηση 23

Άνδρας 78 ετών με ιστορικό σοβαρής αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, υπέρτασης και καρδιακής ανεπάρκειας εμφανίζει επίταση της δύσπνοιας από εβδομάδος χωρίς πυρετό. Ο κορεσμός οξυγόνου είναι 87%. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε διάχυτους ρεγχάζοντες, παράταση εκπνοής, απουσία υγρών ήχων, απουσία φυσημάτων και ακανόνιστο ρυθμό. Το ΗΚΓ του παρουσιάζεται παραπάνω. Ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία για την αρρυθμία που παρατηρείται;α) Μετοπρολόλη



β) DC shockγ) Αμιωδαρόνηδ) Φλεκαινίδηε) Τίποτα από τα παραπάνω

Ερώτηση 24

30 ετών άνδρας προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων με την παραπάνω ταχυκαρδία 2ωρης διάρκειας. Αναγνωρίζει ίδια συμπτωματολογία πολύ μικρότερης διάρκειας προ 2 ετών. Ποια η πιθανότερη διάγνωση;α) Φλεβοκομβική ταχυκαρδίαβ) Αντίδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία από επανείσοδογ) Κολπική ταχυκαρδίαδ) Ιδιοπαθής κοιλιακή ταχυκαρδία

Ερώτηση 25

Ποια από τις παρακάτω είναι η σωστή διάγνωση του ΗΚΓ;α) Mobitz I 2ου βαθμού Κκ αποκλεισμόβ) Mobitz IΙ 2ου βαθμού Κκ αποκλεισμόςγ) Πλήρης Κκ αποκλεισμόςδ) Κολπική ταχυκαρδίαμε 4:1 αγωγήε) Υψηλού βαθμού Κκ αποκλεισμός

Η αγωγή του περιελάμβανε ατενολόλη, διλτιαζέμη και ινσουλίνη. Η οξεία θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει τα παρακάτω εκτός από έναα) Ατροπίνηβ) Γλουκαγόνογ) Χλωριούχο ασβέστιοδ) Digibindε) Ισοπροτερενόλη

Ερώτηση 26

Υγιέστατο αγόρι 17 ετών χωρίς προηγούμενο ιστορικό αρρυθμίας μεταφέρεται στο τμήμα επειγόντων με αιφνίδιας έναρξης αίσθημα παλμών, ενώ έπαιζε ποδόσφαιρο. Αιμοδυναμικά σταθερός, το ΗΚΓ του εμφανίζει την παραπάνω εικόνα. Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση;α) Κοιλιακή ταχυκαρδίαβ) Κολπικός πτερυγισμόςγ) Κολπική μαρμαρυγήδ) Αντίδρομη κολποκοιλιακή από

επανείσοδο ταχυκαρδίαε) Ορθόδρομη κολποκοιλιακή από

επανείσοδο ταχυκαρδία

Ερώτηση 27Για τη μυϊκή δυστροφία Duchenne ισχύουν όλα εκτός από έναα) Η καρδιά επηρεάζεται στο 90%β) Στο ΗΚΓ το PR διάστημα είναι

παρατεταμένογ) Σε ποσοστό 20% ο θάνατος οφείλεται

σε καρδιακά αίτιαδ) Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία είναι η

συχνότερη καρδιακή εκδήλωση

Ερώτηση 28Διαβητικός 60 ετών με αρτηριακή υπέρταση και μεταμόσχευση νεφρού μεταφέρεται στα επείγοντα με απώλεια συνείδησης. Θερμοκρασία 370C, ΑΠ 70/30mmHg, KΣ 120bpm, 24 αναπνοές και κορεσμό οξυγόνου στον αέρα 70%. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε υποτρίζοντες άμφω, έντονο S4. To HKΓ αποκάλυψε φλεβοκομβική ταχυκαρδία με LBBB. Έγινε δεξιός καθετηριασμός και παρατίθενται οι μετρήσεις με Swan-Ganz: RA 8mmHg, PA 42/22mmHg, PCWP 26mmHg, Cardiacoutput 4L/min, Cardiacindex 2L/min/m2. Ποια είναι η πιο πιθανή διάγνωση;α) Μαζική πνευμονική εμβολή

β) Οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούςγ) Σηπτικό shockδ) Καρδιογενές shock

Ερώτηση 29Ποιο από τα ακόλουθα που αφορούν την θρομβόλυση είναι αληθές;α) Η θρομβόλυση παρουσιάζει τη

μεγαλύτερη αποτελεσματικότητά της όταν δοθεί σε 3 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων

β) Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία STEMI πάνω από 12 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων

γ) Η σύγχρονη χορήγηση αντιπηκτικής θεραπείας κατά τη διάρκεια θρομβόλυσης δεν είναι υποχρεωτική

δ) Η θρομβόλυση ενδείκνυται σε υψηλού κινδύνου NSTEMI, όταν δεν υπάρχει δυνατότητα διενέργειας αγγειοπλαστικής

Ερώτηση 30Ποιο από τα παρακάτω από τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες καρδιακής ανεπάρκειας είναι λάθοςα) Η αναστολή του συστήματος ρενίνης-

αγγειοτενσίνης με ACEI (ανασταλτή του μετατρεπτικού ενζύμου), ARB (αποκλειστή των υποδοχέων αγγειοτενσίνης) ή ARNI (συνδυασμός ARBκαι αναστολέα νεπριλυσίνης) ελαττώνει τη θνησιμότητα και νοσηρότητα στην καρδιακή ανεπάρκεια με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης

β) Σε ασθενείς με χρόνια συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια NYHAII-III που ανέχονται ACEI ή ARB, η αντικατάσταση με ARNI συστήνεται για περαιτέρω ελάττωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας

γ) Μπορεί να γίνει μετάβαση από ARNI σε ACEI και το αντίθετο σε 24 ώρες από την τελευταία δόση έκαστου

Ερώτηση 31Μειωμένος ή ανόμοιος αρτηριακός σφυγμός στα άνω άκρα βρίσκεται συχνά στις παρακάτω παθήσεις εκτός απόα) Διαχωριστικό ανεύρυσμα της αορτήςβ) Νόσο Takayasu



γ) Υπερβαλβιδική αορτική στένωσηδ) Αθηροσκλήρωση της υποκλειδίου αρτηρίαςε) Υποβαλβιδική αορτική στένωση

Ερώτηση 32Ποια από τις ακόλουθες προτάσεις σχετιζόμενες με τον δεύτερο καρδιακό τόνο (S2) είναι αληθής;α) Ο φυσιολογικός διχασμός του

δεύτερου καρδιακού τόνου (S2) οφείλεται στην πρώιμη σύγκλειση της πνευμονικής βαλβίδας κατά τη διάρκεια της εισπνοής

β) Ο πλήρης αποκλεισμός του δεξιού σκέλους προκαλεί ευρύ διχασμό του δεύτερου καρδιακού τόνου (S2)

γ) Συχνή αιτία παράδοξου διχασμού του δεύτερου καρδιακού τόνου (S2) είναι το δευτερογενές έλλειμμα του μεσοκολπικού διαφράγματος

δ) Σταθερός διχασμός του δεύτερου καρδιακού τόνου (S2) αναμένεται σε ασθενείς με τεχνητή βηματοδότηση της δεξιάς κοιλίας

ε) Η σοβαρή στένωση της πνευμονικής βαλβίδας προκαλεί αύξηση της έντασης του δεύτερου καρδιακού τόνου (S2)

Ερώτηση 33Ποια από τις ακόλουθες προτάσεις σχετιζόμενες με ηλεκτρολυτικές διαταραχές και ηλεκτροκαρδιογραφικές ανωμαλίες είναι αληθής;α) Η υποκαλιαιμία προκαλεί οξυκόρυφα

κύματα Τ β) Η υπερκαλιαιμία προκαλεί βράχυνση

του QRS διαστήματος και αύξηση του εύρους του κύματος P

γ) Η υπομαγνησιαιμία σχετίζεται με μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία

δ) Η υπασβεστιαιμία προκαλεί παράταση του διαστήματος QT

ε) Σοβαρή υπασβεστιαιμία έχει συσχετισθεί με την παρουσία του κύματος J (κύμα Osborn)

Ερώτηση 34

Κάθε μία από τις ακόλουθες καταστάσεις προδιαθέτει για την αρρυθμία που φαίνεται στο σχήμα εκτός απόα) Σοβαρή βραδυκαρδία συγγενούς αιτιολογίαςβ) Υποκαλιαιμίαγ) Μετάλλαξη στο γονίδιο SCN5Aδ) Υπερβολική δόση από τρικυκλικά

αντικαταθλιπτικάε) Δισοπυραμίδη

Ερώτηση 35

Ποια είναι η διάγνωση από την παραπάνω αιμοδυναμική καταγραφήα) Συμπιεστική περικαρδίτιδαβ) Στένωση της μιτροειδούς βαλβίδαςγ) Ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδαςδ) Περιοριστική μυοκαρδιοπάθειαε) Κανένα από τα παραπάνω

Ερώτηση 36Όλα τα παρακάτω αποτελούν βασικούς στόχους για την πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη εκτός απόα) Αρτηριακή πίεση <140/85mmHg και

σε νεφροπάθεια συστολική αρτηριακή πίεση <130mmHg

β) LDL χοληστερόλη <70 mg/dlγ) Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη HbA1c

<7%δ) Η χρήση ασπιρίνης σε όλους τους

διαβητικούς ασθενείς ε) Διακοπή καπνίσματος

Ερώτηση 37Ένας άνδρας 55 χρονών με προσθετική μηχανική βαλβίδα στη θέση της μιτροειδούς βαλβίδας προσέρχεται με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST διαστήματος. Το INR είναι 3. Η στεφανιογραφία έδειξε ολική απόφραξη του προσθίου κατιόντα. Πριν τη διενέργεια πρωτογενούς αγγειοπλαστικής, ποιο από τα παρακάτω θα πρέπει να γίνει;α) Χορήγηση Abciximabβ) Καμία επιπρόσθετη χορήγηση

αντιπηκτικούγ) Ενδοφλέβια έγχυση ηπαρίνηςδ) Υποδόρια χορήγηση ενοξαπαρίνηςε) Χορήγηση μπιβαλιρουδίνης

Ερώτηση 38Όλες οι παρακάτω προτάσεις που αφορούν το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) είναι σωστές εκτός απόα) Η παραγωγή του ΝΟ από τα

ενδοθηλιακά κύτταρα ενισχύεται από την υποξία, τη θρομβίνη και τη φωσφορική αδενοσίνη

β) Στα αθηροσκληρυντικά αγγεία, η ακετυλοχολίνη προκαλεί παράδοξη σύσπαση των λείων μυϊκών ινών

γ) Το ΝΟ συντίθεται στα ενδοθηλιακά κύτταρα μέσω των δράσεων της συνθετάσης του ΝΟ στο υπόστρωμά της L-αργινίνης

δ) Το ΝΟ διεγείρει τον αυξημένο σχηματισμό κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων

ε) Οι αγγειοδιασταλτικές επιδράσεις της νιτρογλυκερίνης και της προστακυκλίνης είναι ανεξάρτητες από την ενδοθηλιακή παραγωγή του ΝΟ

Ερώτηση 39Όλες από τις παρακάτω προτάσεις που



αφορούν τον τοξικό δακτυλιδισμό είναι αληθείς εκτός απόα) Η λιδοκαΐνη είναι ένας χρήσιμος

παράγοντας για τη θεραπεία των αρρυθμιών που οφείλονται σε περίσσεια δακτυλίτιδας

β) Οι δευτέρου και τρίτου βαθμού κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί σε αυτό το πλαίσιο ανταποκρίνονται συχνά στην ατροπίνη

γ) Εντός 24 έως 48 ωρών μετά τη χορήγηση ανοσοθεραπείας έναντι της δακτυλίτιδας μπορεί να προκύψει υποτροπή του τοξικού δακτυλιδισμού

δ) Η άμεση καρδιομετατροπή μπορεί να προκαλέσει κοιλιακές αρρυθμίες σε ασθενείς με τοξικό δακτυλιδισμό και θα πρέπει να αποφεύγεται

ε) Η αιμοκάθαρση είναι αποτελεσματική σε περιπτώσεις μαζικής υπερδοσολογίας

Ερώτηση 40Όλες από τις παρακάτω προτάσεις που αφορούν τη διάκριση της κοιλιακής ταχυκαρδίας (VT) από την υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT) με αλλόδρομη αγωγή σε ασθενή με ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα είναι αληθείς εκτός απόα) Η παρουσία συστολών από

συγχώνευση ενισχύουν τη διάγνωση της κοιλιακής ταχυκαρδίας (VT)

β) Ο τερματισμός της ταχυκαρδίας μέσω βαγοτονικών χειρισμών είναι συμβατός με υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT)

γ) Η παρουσία κολποκοιλιακού

διαχωρισμού υποδηλώνει κοιλιακή ταχυκαρδία (VT)

δ) Η συμφωνία (concordance) των συμπλεγμάτων QRS στις προκάρδιες απαγωγές είναι πιο ενδεικτική της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (SVT) παρά της κοιλιακής ταχυκαρδίας (VT)

ε) Ιστορικό παλαιού εμφράγματος του μυοκαρδίου καθιστά τη διάγνωση της κοιλιακής ταχυκαρδίας (VT) πάρα πολύ πιθανή

ΘΕΜαΤα αΝαπΤΥΞΗςΘέμα 1α) Μικροαγγειακή στηθάγχη: Διάγνωση

και αντιμετώπισηβ) Κερκιδική προσπέλαση:

Μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα

Θέμα 2Ευάλωτη αθηρωματική πλάκα: Ποια η κλινική σημασία της απεικόνισης στο αιμοδυναμικό εργαστήριο;

Θέμα 3α) Διαστολική δυσλειτουργίας της αρ.

κοιλίας: Μοριακοί μηχανισμοί και σύγχρονη απεικόνιση

β) Κυριότεροι φλεγμονώδεις βιοδείκτες στην καρδιακή ανεπάρκεια με επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης: Ποια η κλινική σημασία τους;

Θέμα 4α) Καρδιακές επιπλοκές της υπνικής

άπνοιας

β) Τι αλλάζει στις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες του 2016 στην κολπική μαρμαρυγή;

Θέμα 5Αιμοδυναμικός ορισμός και λειτουργική ταξινόμηση της πνευμονικής υπέρτασης. Φαρμακευτική αντιμετώπιση της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης

Θέμα 6α) Στένωση του ισθμού της αορτής:

Ορισμός, χαρακτηριστικά, παθοφυσιολογία, κλινικά ευρήματα, θεραπευτική αντιμετώπιση

β) Ποιοι είναι οι αγγειακοί δακτύλιοι και με ποια εξέταση γίνεται η διάγνωσή τους;

Θέμα 7Αντενδείξεις στη χορήγηση των β-αναστολέων και ενδείξεις εμφύτευσης καρδιακού απινιδωτή στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

Θέμα 8Δοκιμασία κόπωσης: Ενδείξεις, αντενδείξεις, προγνωστική αξία

Θέμα 9Καρδιογενής συγκοπή: Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα

Θέμα 10Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας: Περιφερικά σημεία και υπερηχογραφικά ευρήματα

1. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: LIPTRUZET 10 mg/10 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία. LIPTRUZET 10 mg/20 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία. LIPTRUZET 10 mg/40 mg επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ: Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο περιέχει 10 mg εζετιμίμπη και 10, 20 ή 40 mg ατορβαστατίνη (ως τριϋδρική ασβεστιούχο ατορβαστατίνη). Έκδοχα με γνωστές δράσεις: Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο 10 mg/10 mg περιέχει 153 mg λακτόζη. Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο 10 mg/20 mg περιέχει 179 mg λακτόζη. Κάθε επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο 10 mg/40 mg περιέχει 230 mg λακτόζη. Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλ. παράγραφο 6.1. 3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ: Επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο. 10 mg/10 mg δισκίο: Λευκό έως υπόλευκο, αμφίκυρτο, σε σχήμα καψακίου, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο, μεγέθους 12,74 mm x 5,10 mm με χαραγμένο το «257» στη μία πλευρά. 10 mg/20 mg δισκίο: Λευκό έως υπόλευκο, αμφίκυρτο, σε σχήμα καψακίου, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο, μεγέθους 14,48 mm x 5,79 mm με χαραγμένο το «333» στη μία πλευρά. 10 mg/40 mg δισκίο: Λευκό έως υπόλευκο, αμφίκυρτο, σε σχήμα καψακίου, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο, μεγέθους 16,38 mm x 6,27 mm με χαραγμένο το «337» στη μία πλευρά 4. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: 4.3 Αντενδείξεις: Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1. Η θεραπεία με LIPTRUZET αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του θηλασμού καθώς και σε γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία που δεν λαμβάνουν κατάλληλα μέτρα αντισύλληψης (βλ. παράγραφο 4.6). Το LIPTRUZET αντενδείκνυται σε ασθενείς με ενεργό ηπατική νόσο ή ανεξήγητα επιμένουσες αυξήσεις των τρανσαμινασών του ορού που υπερβαίνουν 3 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο (ULN). 4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση: Μυοπάθεια/Ραβδομυόλυση: Κατά την εμπειρία μετά την κυκλοφορία της εζετιμίμπης, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις μυοπάθειας και ραβδομυόλυσης. Οι περισσότεροι ασθενείς, οι οποίοι παρουσίασαν ραβδομυόλυση λάμβαναν θεραπεία με μία στατίνη ταυτόχρονα με εζετιμίμπη. Ωστόσο, ραβδομυόλυση έχει αναφερθεί πολύ σπάνια με εζετιμίμπη ως μονοθεραπεία και πολύ σπάνια με την προσθήκη της εζετιμίμπης σε άλλους παράγοντες που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για ραβδομυόλυση. Το LIPTRUZET περιέχει ατορβαστατίνη. Η ατορβαστατίνη, όπως άλλοι αναστολείς της HMG-CoA αναγωγάσης, μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να επηρεάσει τους σκελετικούς μύες και να προκαλέσει μυαλγία, μυοσίτιδα και μυοπάθεια που μπορεί να εξελιχθούν σε ραβδομυόλυση, μία δυνητικά απειλητική για τη ζωή κατάσταση, η οποία χαρακτηρίζεται από σημαντικά αυξημένα επίπεδα κρεατινοφωσφοκινάσης (CPK) (> 10 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο ULN), μυοσφαιριναιμία και μυοσφαιρινουρία που μπορεί να οδηγήσουν σε νεφρική ανεπάρκεια. Πριν τη θεραπεία¨Το LIPTRUZET θα πρέπει να συνταγογραφείται με προσοχή σε ασθενείς με παράγοντες προδιάθεσης για ραβδομυόλυση. Θα πρέπει να γίνεται μέτρηση του επιπέδου της κρεατινοφωσφοκινάσης (CPK) πριν την έναρξη της θεραπείας στις ακόλουθες καταστάσεις: • νεφρική δυσλειτουργία •υποθυρεοειδισμό •ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό κληρονομικών μυϊκών διαταραχών •προηγούμενο ιστορικό μυϊκής τοξικότητας με μια στατίνη ή φιβράτη •προηγούμενο ιστορικό ηπατικής νόσου και/ή όταν καταναλώνονται σημαντικές ποσότητες αλκοόλ •σε ηλικιωμένους (ηλι-κία>70 ετών), η αναγκαιότητα μιας τέτοιας μέτρησης θα πρέπει να εξετάζεται σύμφωνα με την παρουσία άλλων παραγόντων προδιάθεσης για ραβδομυόλυση •καταστάσεις στις οποίες μπορεί να συμβεί μια αύξηση των επιπέδων στο πλάσμα, όπως οι αλληλεπιδράσεις (βλ. παράγραφο 4.5) και οι ειδικοί πληθυσμοί συμπεριλαμβανομένων των γενετικών υποπληθυσμών (βλ. παράγραφο 5.2) Σε αυτές τις καταστάσεις, ο κίνδυνος της θεραπείας θα πρέπει να ληφθεί υπόψη σε σχέση με το πιθανό όφελος και συνιστάται κλινική παρακολούθηση. Εάν τα επίπεδα της κρεατινοφωσφοκινάσης (CPK) είναι σημαντικά αυξημένα πριν την έναρξη (>5 φορές x ULN), η θεραπεία δεν θα πρέπει να αρχίσει. Μέτρηση της κρεατινοφωσφοκινάσης Η μέτρηση της κρεατινοφωσφοκινάσης (CPK) δεν θα πρέπει να γίνεται μετά από εντατική άσκηση ή με την παρουσία οποιασδήποτε άλλης εύλογης αιτίας αύξησης της CPK καθώς αυτό καθιστά δύσκολη την ερμηνεία της τιμής της. Εάν τα επίπεδα της CPK είναι σημαντικά αυξημένα πριν την έναρξη (>5 x ULN), θα πρέπει να γίνεται ξανά μέτρηση των επιπέδων μετά από 5 έως 7 ημέρες ώστε να επιβεβαιωθούν τα αποτελέσματα. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας•Θα πρέπει να ζητείται από τους ασθενείς να αναφέρουν άμεσα μυϊκό πόνο, κράμπες ή αδυναμία ιδιαίτερα εάν συνοδεύονται από αίσθημα κακουχίας ή πυρετό. •Εάν αυτά τα συμπτώματα εμφανίζονται κατά το διάστημα που ο ασθενής λαμβάνει τη θεραπευτική αγωγή του LIPTRUZET, θα πρέπει να γίνεται μέτρηση των επιπέδων της CPK. Εάν τα επίπεδα της CPK είναι σημαντικά αυξημένα (>5 x ULN), η θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί. •Εάν τα μυϊκά συμπτώματα είναι σοβαρά και προκαλούν καθημερινή δυσφορία, ακόμη και αν τα επίπεδα της CPK είναι αυξημένα έως ≤5 x ULN, θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο διακοπής της θεραπείας. •Εάν τα συμπτώματα υποχωρήσουν και τα επίπεδα της CPK επιστρέψουν στα φυσιολογικά επίπεδα, τότε μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο επανέ-ναρξης της θεραπείας με LIPTRUZET ή η έναρξη της αγωγής με ένα σκεύασμα που περιέχει άλλη στατίνη στη μικρότερη δόση και υπό στενή παρακολούθηση. •Το LIPTRUZET θα πρέπει να διακόπτεται εάν εμφανιστεί κλινικά σημαντική αύξηση των επιπέδων της CPK (>10 xULN), ή εάν υπάρχει διάγνωση ή υποψία ραβδομυόλυσης. •Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ορισμένες στατίνες ή μετά την ολοκλήρωση της, υπήρξαν πολύ σπάνιες αναφορές περί ανοσολογικά διαμεσολαβούμενης νεκρω-τικής μυοπάθειας (ΙΜΝΜ). Η ανοσολογικά διαμεσολαβούμενη νεκρωτική μυοπάθεια (ΙΜΝΜ) χαρακτηρίζεται από επίμονη αδυναμία των εγγύς μυών και από αυξημένα επίπεδα κινάσης της κρεατινίνης στον ορό, τα οποία διατηρούνται ακόμα και μετά τη διακοπή της αγωγής με στατίνες. Λόγω του συστατικού ατορβαστατίνη του LIPTRUZET, ο κίνδυνος για ραβδομυόλυση αυξάνεται όταν το LIPTRUZET χορηγείται ταυτόχρονα με ορισμένα φαρμακευτικά προϊόντα που μπορεί να αυξάνουν τη συγκέ-ντρωση της ατορβαστατίνης στο πλάσμα όπως οι ισχυροί αναστολείς του CYP3A4 ή οι πρωτεΐνες μεταφοράς (π.χ. κυκλοσπορίνη, τελιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, δελαβιρδίνη, στιριπεντόλη, κετοκοναζόλη, βορικοναζόλη, ιτρακοναζόλη, ποσακονα-ζόλη και αναστολείς πρωτεασών HIV συμπεριλαμβανομένης της ριτοναβίρης, της λοπιναβίρης, της αταζαναβίρης, της ινδιναβίρης, της δαρουναβίρης κλπ). Ο κίνδυνος μυοπάθειας μπορεί επίσης να αυξηθεί με την ταυτόχρονη χρήση της γεμφιβρο-ζίλης και άλλων παραγώγων ινικού οξέος, της μποσεπρεβίρης, της ερυθρομυκίνης, της νιασίνης, της τελαπρεβίρης ή του συνδυασμού tipranavir/ριτοναβίρης. Εάν είναι δυνατόν, εναλλακτικές (χωρίς αλληλεπίδραση) θεραπείες, θα πρέπει να εξετάζο-νται αντί για αυτά τα φαρμακευτικά προϊόντα. (Βλέπε παράγραφο 4.8.) Σε περιπτώσεις στις οποίες η συγχορήγηση αυτών των φαρμακευτικών προϊόντων με το LIPTRUZET είναι απαραίτητη, το όφελος και ο κίνδυνος από την ταυτόχρονη θεραπεία θα πρέπει να εξετάζεται με προσοχή. Όταν οι ασθενείς λαμβάνουν φαρμακευτικά προϊόντα τα οποία αυξάνουν την συγκέντρωση της ατορβαστατίνης στο πλάσμα, συνιστάται χαμηλότερη μέγιστη δόση του LIPTRUZET. Επιπρόσθετα, στην περίπτωση των ισχυρών αναστολέων του CYP3A4, θα πρέπει να εξετάζεται μια μικρότερη δόση έναρξης του LIPTRUZET και συνιστάται η κατάλληλη κλινική παρακολούθηση αυτών των ασθενών (βλ. παράγραφο 4.5). Η ταυτόχρονη χρήση του LIPTRUZET και του φουσιδικού οξέος δεν συνιστάται και επομένως κατά τη διάρκεια της θεραπείας του φουσιδικού οξέος, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο προσωρινής διακοπής της θεραπείας με LIPTRUZET (βλ. παράγραφο 4.5). Ηπατικά Ένζυμα: Σε ελεγχόμενες δοκιμές συγχορήγησης σε ασθενείς που λαμβάνουν εζετιμίμπη και ατορβαστατίνη, παρατηρήθηκαν διαδοχικές αυξήσεις (≥ 3 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο ULN) των τρανσαμινασών (βλέπε παράγραφο 4.8). Ο έλεγχος της ηπατικής λειτουργίας θα πρέπει να γίνεται πριν την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια περιοδικά. Οι ασθενείς που αναπτύσσουν οποιαδήποτε σημεία ή συμπτώματα που υποδηλώνουν ηπατική βλάβη θα πρέπει να κάνουν έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας. Ασθενείς που εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα τρανσαμινασών θα πρέπει να ελέγχονται μέχρι να υποχωρήσουν οι μη φυσιολογικές τιμές. Εάν μια αύξηση των τρανσαμινασών μεγαλύτερη των 3 x ULN επιμένει, τότε συνιστάται μείωση της δόσης ή διακοπή του LIPTRUZET. To LIPTRUZET θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς που καταναλώνουν σημαντικές ποσότητες αλκοόλ και/ή έχουν ιστορικό ηπατικής νόσου. Ηπατική Ανεπάρκεια: Το LIPTRUZET δεν συνιστάται σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια, γιατί δεν είναι γνωστή η επίδραση της αυξημένης έκθεσης στην εζετιμίμπη σε αυτούς τους ασθενείς (βλ. παράγραφο 5.2). Φιβράτες: Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της εζετιμίμπης όταν χορηγείται με φιβράτες δεν έχει τεκμηριωθεί. Επομένως δεν συνιστάται η συγχορήγηση του LIPTRUZET με τις φιβράτες (βλ. παράγραφο 4.5). Κυκλοσπορίνη: Θα πρέπει να δίνεται προσοχή κατά την έναρξη του LIPTRUZET σε ασθενείς που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη. Οι συ-γκεντρώσεις της κυκλοσπορίνης θα πρέπει να ελέγχονται σε ασθενείς που λαμβάνουν LIPTRUZET και κυκλοσπορίνη (βλ. παράγραφο 4.5). Αντιπηκτικά : Εάν το LIPTRUZET προστεθεί στη θεραπεία με βαρφαρίνη, άλλο κουμαρινικό αντιπηκτικό ή στη φλουϊνδιόνη, η Διεθνής Ομαλοποιημένη Σχέση (INR) πρέπει να ελέγχεται κατάλληλα (βλ. παράγραφο 4.5). Πρόληψη Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου με Eπιθετική Μείωση των Επιπέδων Χοληστερόλης (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels - SPARCL): Σε μια post-hoc ανάλυση υποκατηγοριών αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, σε ασθενείς χωρίς στεφανιαία νόσο (CHD) που είχαν υποστεί πρόσφατα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (TIA), υπήρξε μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς οι οποίοι ξεκίνησαν θεραπεία με ατορβαστατίνη 80 mg συγκριτικά με εικονικό φάρμακο. Ο αυξημένος κίνδυνος ήταν ιδιαίτερα εμφανής σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή βοθριωτού εμφράκτου κατά την εισαγωγή στην μελέτη. Στους ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή βο-θριωτού εμφράκτου, η αναλογία μεταξύ κινδύνου και οφέλους της ατορβαστατίνης 80 mg είναι αβέβαιη και ο δυνητικός κίνδυνος αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου πρέπει να ληφθεί προσεκτικά υπόψη πριν την έναρξη της θεραπεί-ας (βλ. παράγραφο 5.1). Διάμεση πνευμονοπάθεια: Εξαιρετικές περιπτώσεις διάμεσης πνευμονοπάθειας έχουν αναφερθεί με ορισμένες στατίνες, ιδιαίτερα με μακροχρόνια θεραπεία (βλ. παράγραφο 4.8). Τα συμπτώματα που εμφανίζονται μπορεί να συμπεριλαμβάνουν δύσπνοια, μη παραγωγικό βήχα και επιδείνωση της γενικής κατάστασης υγείας (κόπωση, απώλεια βάρους και πυρετό). Εάν υπάρχει υποψία για κάποιο ασθενή ότι παρουσίασε διάμεση πνευμονοπάθεια, η θεραπεία με τη στατίνη θα πρέπει να διακοπεί. Σακχαρώδης διαβήτης: Ορισμένα στοιχεία υποδεικνύουν ότι οι στατίνες, ως κατηγορία αυξάνουν την γλυκόζη στο αίμα και σε ορισμένους ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση διαβήτη στο μέλλον, μπορεί να παράγουν ένα επίπεδο υπεργλυκαιμίας όπου η κανονική αγωγή για διαβήτη είναι κατάλληλη. Αυτός ο κίνδυνος αντισταθμίζεται ωστόσο από την μείωση των αγγειακών κινδύνων με στατίνες και επομένως δεν θα πρέπει να αποτελεί την αιτία για την διακοπή θερα-πείας με στατίνες. Ασθενείς σε κίνδυνο (γλυκόζη σε κατάσταση νηστείας 5,6 έως 6,9 mmol/L, BMI > 30 kg/m2, αυξημένα τριγλυκερίδια, υπέρταση) θα πρέπει να εξετάζονται τόσο κλινικά όσο και βιοχημικά σύμφωνα με τις εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες. Έκδοχα: Το LIPTRUZET περιέχει λακτόζη. Ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας της γαλακτόζης, ανεπάρκειας της Lapp λακτάσης ή δυσαπορρόφησης της γλυκόζης-γαλακτόζης δεν πρέπει να λάβουν αυτό το φάρμακο. 4.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες : Περίληψη του προφίλ ασφάλειας Το LIPTRUZET (ή η συγχορήγηση της εζετιμίμπης και της ατορβαστατίνης ισοδύναμη με το LIPTRUZET) έχει αξιολογηθεί για την ασφάλεια σε περισσότερους από 2.400 ασθενείς σε 7 κλινικές δοκιμές. Κατάλογος σε μορφή πίνακα των ανεπιθύμητων ενεργειών: Οι συχνότητες ορίζονται ως: πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100, <1/10), όχι συχνές (≥1/1.000, <1/100), σπάνιες (≥1/10.000, <1/1.000) και πολύ σπάνιες (<1/10.000).

LIPTRUZET

Κατηγορία οργανικό σύστημα Ανεπιθύμητη ενέργεια Συχνότητα

Λοιμώξεις και Παρασιτώσεις γρίπη Όχι συχνές

Ψυχιατρικές διαταραχές κατάθλιψη, αϋπνία, διαταραχή ύπνου Όχι συχνές

Διαταραχές του νευρικού συστήματος ζάλη, δυσγευσία, κεφαλαλγία, παραισθησία Όχι συχνές

Καρδιακές διαταραχές φλεβοκομβική βραδυκαρδία Όχι συχνές

Αγγειακές διαταραχές έξαψη Όχι συχνές

Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου δύσπνοια Όχι συχνές

Διαταραχές του γαστρεντερικούδιάρροια Συχνές

κοιλιακή δυσφορία, διάταση της κοιλίας, κοιλιακό άλγος, άλγος κάτω κοιλιακής χώρας, άλγος άνω κοιλιακής χώρας, δυσκοιλιότητα, δυσπεψία, μετεωρισμός, συχνές κενώσεις, γαστρίτιδα, ναυτία, δυσφορία του στομάχου Όχι συχνές

Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού ακμή, κνίδωση Όχι συχνές

Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστούμυαλγία Συχνές

αρθραλγία, οσφυαλγία, μυϊκή κόπωση, μυϊκοί σπασμοί, μυϊκή αδυναμία, άλγος άκρου Όχι συχνές

Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης εξασθένιση, κόπωση, αίσθημα κακουχίας, οίδημα Όχι συχνές

Παρακλινικές εξετάσεις αυξημένη ALT και/ή AST, αυξημένη αλκαλική φωσφατάση, αυξημένη κρεατινοφωσφοκινάση (CPK) του αίματος, αυξημένη γάμμα-γλουταμυλοτρανσφεράση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα, δοκιμασία ηπατικής λειτουργίας μη φυσιολογική, αυξημένο σωματικό βάρος Όχι συχνές

Εργαστηριακές Τιμές: Σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές, η συχνότητα εμφάνισης σημαντικών κλινικά αυξήσεων στις τρανσαμινάσες του ορού (ALT και/ή AST ≥ 3 X ULN, διαδοχικά) ήταν 0,6 % για ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με LIPTRUZET. Αυτές οι αυξήσεις ήταν γενικά ασυμπτωματικές, δεν σχετίζονταν με χολόσταση και επανέρχονταν στα αρχικά επίπεδα αυθόρμητα ή μετά τη διακοπή της θεραπείας. (Βλ. παράγραφο 4.4.) Εμπειρία μετά την Κυκλοφορία και Εμπειρία από Άλλες Κλινικές Δοκιμές: Οι ακόλουθες επιπρόσθετες ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναφερθεί κατά την χρήση του LIPTRUZET μετά την κυκλοφορία ή κατά τη διάρκεια κλινικών μελετών ή κατά τη χρήση μετά την κυκλοφορία της εζετιμίμπης ή της ατορβαστατίνης: Λοιμώξεις και παρασιτώσεις: ρινοφαρυγγίτιδα Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος: θρομβοπενία Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος: υπερευαισθησία συμπεριλαμβανομένης της αναφυλαξίας, αγγειοοίδημα, εξάνθημα και κνίδωση Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης: μειωμένη όρεξη, ανορεξία, υπεργλυκαιμία, υπογλυκαιμία Ψυχιατρικές διαταραχές: εφιάλτες Διαταραχές του νευρικού συστήματος: υπαισθησία, αμνησία, περιφερική νευροπάθεια Οφθαλμικές διαταραχές: όραση θαμπή, οπτική διαταραχή Διαταραχές του ωτός και του λαβυρίνθου: εμβοές, απώλεια ακοής Αγγειακές διαταραχές: υπέρταση Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου: βήχας, φαρυγγολαρυγγικό άλγος, επίσταξη Διαταραχές του γαστρεντερικού: παγκρεατίτιδα, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ερυγή, έμετος, ξηροστομία Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων: ηπατίτιδα, χολολιθίαση, χολοκυστίτιδα, χολόσταση, θανατηφόρα και μη-θανατηφόρα ηπατική ανεπάρκεια Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού: αλωπεκία, δερματικό εξάνθημα, κνησμός, πολύμορφο ερύθημα, αγγειονευρωτικό οίδημα, δερματίτιδα πομφολυγώδης συμπε-ριλαμβανομένου του πολύμορφου ερυθήματος, σύνδρομο Stevens-Johnson και τοξική επιδερμική νεκρόλυση Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού: μυοπάθεια/ραβδομυόλυση, αυχεναλγία, διόγκωση άρθρωσης, μυοσίτιδα, ανοσολογικά διαμεσολαβούμενη νεκρωτική μυοπάθεια (συχνότητα μη γνωστή) (βλ. παράγραφο 4.4) Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού: γυναικομαστία Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορή-γησης: θωρακικό άλγος, άλγος, περιφερικό οίδημα, πυρεξία Παρακλινικές εξετάσεις: λευκοκύτταρα ούρων θετικά Κακώσεις, δηλητηριάσεις και επιπλοκές θεραπευτικών χειρισμών: τενοντίτιδα μερικές φορές επιπλεκόμενη με ρήξη. Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν αναφερθεί με ορισμένες στατίνες:• σεξουαλική δυσλειτουργία • εξαιρετικές περιπτώσεις διάμεσης πνευμονοπάθειας, ιδιαίτερα με μακροχρόνια θεραπεία (βλ. παράγραφο 4.4) • σακχαρώδης διαβήτης: η συχνότητα θα εξαρτηθεί από τη παρουσία ή απουσία παραγόντων κινδύνου (γλυκόζη αίματος σε κατάσταση νηστείας ≥5,6 mmol/L, BMI>30kg/m2, αυξημένα τριγλυκερίδια, ιστορικό υπέρτασης) Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών: Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR-15562 Χολαργός, Αθήνα, Τηλ: + 30 21 32040380/337, Φαξ: + 30 21 06549585, Ιστότοπος: http://www.eof.gr. 7. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ : Merck Sharp & Dohme Ltd, Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Ηνωμένο Βασίλειο. Τοπικός Αντιπρόσωπος στην Ελλάδα: MSD Α.Φ.Β.Ε.Ε , Αγίου Δημητρίου 63 , 174 56, Άλιμος, Ελλάδα ,Τηλ: 210 98 97 300, [email protected]Συν-προώθηση από την Εταιρεία: ΒΙΑΝΕΞ ΑΕ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ, ΓΡΑΦΕΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ:, ΑΘΗΝΑ: οδός Τατοΐου, 14671, Νέα Ερυθραία , Τηλ: 2108009111, [email protected]. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ : (10+10) mg/tab: 75277/13/4-11-2014. 10+20) mg/tab: 75278/13/4-11-2014. (10+40) mg/tab: 75279/13/4-11-20149. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ : 4 Νοεμβρίου 2014 10. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ : 15 Μαρτίου 2016ΤΡΟΠΟΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ: Φαρμακευτικό προϊόν για το οποίο απαιτείται ιατρική συνταγή.Για την πλήρη περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος, παρακαλούμε να απευθύνεστε στην MSD Ελλάδος. Αγίου Δημητρίου 63, 174 56, Άλιμος. Τηλ.: 210 9897 300

Λ.Τ. : LIPTRUZETF.C.TAB (10/10) mg/tab 57,19€ LIPTRUZET F.C.TAB (10/20)mg/tab 56,08€ LIPTRUZET F.C.TAB (10/40)mg/tab 56,72€

Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε

ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα

Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ»

ΜΕ16012_SPC_21x28.indd 1 6/23/16 2:16 PM

Page size: 21.0x28.0 cm

ENT_

ADV0

05_O

CT_2

016

GR16

1054

3740

PR08637 Entresto New Ad 21x28 v2.indd 1 01/11/16 16:11

GR

/ΟR

IPLU

S/A

DV

/01-

01-2

016

MENARINI HELLAS Α.Ε.ΑΝ. ΔΑΜΒΕΡΓΗ 7, 10445 ΑΘΗΝΑ, ΤΗΛ.: 210/8316.111-13, FAX: 210/8317.343, E-MAIL: [email protected]

Olmesartan Medoxomil, Amlodipine Besilate, Hydrochlorothiazide20/5/12,5mg, 40/5/12,5mg, 40/5/25mg, 40/10/12,5mg, 40/10/25mg1

1. Περίληψη Χαρακτηριστικών ΠροϊόντοςΓια περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να επικοινωνήσετε με την εταιρεία.

ΤΕΥΧΟΣ 2 - TΟΜΟΣ 2 IΟΥΛΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2016 … · Η...

Documents

Transcript of ΤΕΥΧΟΣ 2 - TΟΜΟΣ 2 IΟΥΛΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2016 … · Η...