ΕΜΒΟΛΙΑΑΠΟΨΕΙΣ ΚΑΙ ΝΕΟΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

ι. θ. καβαλιωτης

www.loimoxi.blogspot.com

σητεια – κρητη 2-11-2013

• ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ

Η ΑΛΗΘΕΙΑ ΕΙΝΑΙ ΚΑΠΟΥ ΣΤΗ ΜΕΣΗ

• ΑΝΤΙΕΜΒΟΛΙΑΣΤΙΚΟ ΚΙΝΗΜΑ

ΚΑΝΟΝΑΣ

Ο ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙ

ΤΟ ΤΡΕΧΟΝ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ

ΓΙΑΤΙ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ;

• Τα εμβόλια έχουν προσφέρει πάρα πολλά

• Έχουν σώσει εκατομμύρια κόσμο

• Μαζί με το καθαρό νερό αποτέλεσαν τον σημαντικότερο παράγοντα παρέμβασης στη δημόσια υγεία

ΕΧΟYN ΚΑΠΟΙΟ ΔΙΚΑΙΟ ΟΙ ΑΝΤΙΕΜΒΟΛΙΑΣΤΕΣ;

• H άρνηση φέρνει δυσάρεστα αποτελέσματα, αύξηση των νοσημάτων, κίνδυνο για όλο τον πληθυσμό.

• Η σκέψη, ο προβληματισμός, τα ερωτηματικά μπορεί να φέρουν πρόοδο

ΥΠΑΡΧΕΙ ΤΕΛΙΚΑ ΣΧΕΣΗ ΕΜΒΟΛΙΩΝ ΚΑΙΣΟΒΑΡΩΝ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ;

• Αναδρομική μελέτη 13 χρόνων (υλικό της Kaiser Permanente trial), δεν διαπίστωσε αυξημένο κίνδυνο για Guillain-Barré Syndrome (GBS) μετά εμβολιασμούς με οποιοδήποτε εμβόλιο, ακόμη και αυτό της γρίπης.

• Οι συγγραφείς σημειώνουν: Παρά την πολυετή ανάλυση μεγάλου αριθμού πληθυσμού, δεν είμαστε σε θέση να αποκλείσουμε οποιαδήποτε πιθανή συσχέτιση μεταξύ εμβολιασμών και GBS, μια και ο αριθμός των περιπτώσεων ήταν μικρός.

• Οπωσδήποτε όμως ο κίνδυνος φαίνεται να είναι εξαιρετικά χαμηλός.

Clin Infect Dis. 2013;57:197-204

• Η μεγαλύτερη εκστρατεία μαζικού εμβολιασμού στις ΗΠΑ (πανδημία;; 2009)

• 23.000.000 πολίτες έλαβαν μονοδύναμο εμβολιασμό κατά της γρίπης Η1Ν1

• Αυξημένο ποσοστό περιπτώσεων Guillain Barre

• Αντίποδας: χιλιάδες περιπτώσεις γρίπης από τις οποίες προφύλαξε ο μαζικός εμβολιασμό

• Υπολογίζεται ότι εμποδίστηκαν 700.000-1500000 περιπτώσεις γρίπης, 4000-10000 εισαγωγές σε νοσοκομεία και 200-500 θάνατοι.

Lancet, 13 March 2013

• Στον πανικό της πανδημικής γρίπης κυκλοφόρησαν τα γνωστά πανδημικά εμβόλια.

• Είχαν δοκιμαστεί σε ελάχιστο χρόνο. • Έγιναν εκατομμύρια δόσεις. Σώθηκαν πολλές

ζωές, κατά τους υπολογισμούς των ειδικών. • Σήμερα, λίγα χρόνια μετά, ανακοινώνονται από

όλη την Ευρώπη δεκάδες περιστατικά ναρκοληψίας, που συνδέονται με ένα από τα τότε κυκλοφορήσαντα εμβόλια.

• Τα περιστατικά αφορούν κυρίως άτομα κάτω των 20 ετών.

BMJ 2013

• Έλεγχος για 53 αυτοάνοσα ή νευρολογικά νοσήματα σε κορίτσια 10-17 χρ που έλαβαν HPV εμβόλιο το προηγούμενο 6μηνο

• Καμμία σύνδεση νόσου και χρόνου εκδήλωσης με το εμβόλιο

BMJ, October 9 2013

ΧΡΟΝΙΚΗ ΚΑΤ΄ ΕΞΟΧΗΝ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ

ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΟΛΑ ΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ;

• ΠΟΣΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΟΙΕΣ;

Η χώρα μας

• ΤΟ ΠΛΟΥΣΙΟΤΕΡΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΜΒΟΛΙΩΝ

• ΤΗΝ ΧΕΙΡΟΤΕΡΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

ΓΙΑΤΙ;

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΗ ΜΕΡΙΜΝΑ;

ΜΑΣ ΠΕΡΙΣΣΕΥΟΥΝ ΤΑ ΧΡΗΜΑΤΑ;

ΕΙΜΑΣΤΕ ΠΙΟ ΕΥΑΛΩΤΟΙ;

• Πολλά προγράμματα• Διαφορετικά δοσολογικά σχήματα

• ΚΑΛΥΨΗ;;;

Mumps

Measles

Rubella

Diphtheria

Pertussis

Tetanus

Varicella

• ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΚΑΛΥΨΗ ΠΑΝΩ ΑΠΟ 85% • ΓΙΑ ΟΛΑ ΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑ • ΓΙΑ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΑΙ ΑΛΛΑΓΕΣ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Ι 0 HBV1 μην HBV2 μην 5x + Pneumo3 μην MenB + Rota 4 μην 5x + Pneumo 5 μην MenB + Rota 6 μην 6x + Rota (αν 5Δ)+ ΜenB 7 μην MenC ή MCV4

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Ι • 15 μην MMR• 16 μην 6x + Pneumo• 17 μην Var + MCV4• 24 μην Var ή MMR-V • 4 χρ ΜΜR (αν δεν έγινε σε μικρή ηλικία)• 6 χρ DTP-IPV • 10 χρ HPV (3 δόσεις)• 11 χρ MCV4 (1 δόση)• 12χρ dTap (1 δόση)• 15 χρ Pneumo (δεν είναι σήμερα στο πρόγραμμα)

• 18 χρ MMR (δεν είναι σήμερα στο πρόγραμμα)

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ

• PCV- αφαιρείται 1 δόση από τη βρεφική ηλικία - προστίθεται 1 δόση στην εφηβεία

• ΜCV-αφαιρείται 1 δόση από τη βρεφική ηλικία- Θα μπορούσε να αφαιρεθεί και η άλλη δόση της βρεφικής ηλικίας και να γίνεται μόνο 1 δόση μετά τον 12ο μήνα και 1 επαναληπτική στην ηλικία που ορίζεται σήμερα

• MMR: προστίθεται 1 δόση στην εφηβική ηλικία.

• HAV- συστήνεται η απόσυρση του εμβολίου ή - χορήγηση του μόνο σε ειδικές συνθήκες

ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΟΚΟΚΚΟΣ

Δυναμικό μοντέλο

• Τη μεγαλύτερη επίπτωση στη συχνότητα της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης θα είχε το εξής σχήμα εμβολιασμού :

• τετραδύναμο (A/C/W135/Y) εμβόλιο

1 δόση σε ηλικία 12 μηνών1 επαναληπτική σε ηλικία 15 χρόνων

Vaccine. 2013 Oct 5

ΗΠΑ• Σύσταση για χορήγηση του MCV4 (Menveo) σε

βρέφη και νήπια 2 μην έως 23 μην που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη.

ανεπάρκεια συμπληρώματος ασπληνίαπαιδιά περιοχών των ΗΠΑ με επιδημικές εξάρσεις της νόσουπαιδιά που ταξιδεύουν σε χώρες με επιδημίες ή

ενδημίες του

• Δοσολογία: 2, 4, 6, 12 μην. εφόσον συνεχίζει ο κίνδυνος, 1 επαναληπτική δόση σε 3 χρόνια και μετά 1 δόση κάθε 5 χρόνια.

ACIP / USA 23-10-2013

Το Menveo δεν έλαβε άδεια στην Ευρώπη για ηλικίες κάτω των 2 ετών διότι:

• Δεν απέδειξε μη κατωτερότητα έναντι του MenC

• Παρουσίασε πτώση των αντισωμάτων μεταξύ 3ης και 4ης δόσης, κάτι που πιθανόν να οδηγούσε σε έλλειμα προστασίας των παιδιών άνω των 6 μηνών.

25 April 2013 EMA/253316/2013

EMEA/H/C/001095/II/18

• H προστασία από εμβόλια μηνιγγίτιδας, με την πάροδο του χρόνου εξασθενεί, διότι σταδιακά μειώνεται ο τίτλος αντισωμάτων. Συνεπώς χρειάζονται αναμνηστικές δόσεις.

• Αυτό φαίνεται να ισχύει και για το νέο εμβόλιο κατά του

μηνιγγιτιδοκόκκου Β.

• Σε σχετική μελέτη οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι σε παιδιά που έλαβαν 4 δόσεις του εμβολίου (2,4,6,12 μην.) η χορήγηση αναμνηστικής δόσης σε ηλικία 40 μηνών έδινε πολύ καλή αντισωματική απάντηση.

CMAJ September 23 2013

ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟΣ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟΣ

• Ποικιλομορφία στην Ευρώπη• 8 χώρες: όχι στο πρόγραμμα τους • 16 χώρες: σχήμα 2+1 δόσεις

• Σχήμα 3+1: μόνο 4 χώρες στην Ευρώπη (συμπεριλαμβανομένης της Ελλάδας).

• Ποιο είναι το σωστό;

• Aν από το βασικό σχήμα του PCV13 (3+1) αφαιρεθεί 1 δόση (να γίνει δηλ. 2+1), τότε θα εξοικονομούντο 429.000.000 δολλάρια.

• Tο ελαφρά αυξημένο ποσοστό νοσηρότητας

και θνητότητας που θα προέκυπτε θα μπορούσε να εξισορροπηθεί από την αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης, ακόμη και μόλις κατά 3%.

Pediatrics. July 1, 2013.

PCV13

• Ανεξάρτητα από το ποιο δοσολογικό σχήμα ακολουθήθηκε στη βρεφική ηλικία (3 ή 2 δόσεις), η απάντηση στην αναμνηστική δόση ήταν ουσιαστικά η ίδια , πλην μικροδιαφορών μεταξύ ορισμένων οροτύπων.

• Αδυναμία της μελέτης ήταν η μη δυνατότητα αποκλεισμού της παρεμβολής από συγχορήγηση άλλων εμβολίων.

JAMA. September 3, 2013

• Alternatively, when Prevenar 13 is given as part of a routine infant immunisation programme, a series consisting of three doses, each of 0.5 ml, may be given. The first dose may be administered from the age of 2 months, with a second dose 2 months later. The third (booster) dose is recommended between 11 and 15 months of age.

Prevenar smpc

• Το PCV10 έχει λάβει ένδειξη για πνευμονία

ΙΛΑΡΑ – ΠΑΡΩΤΙΤΙΔΑ – ΕΡΥΘΡΑ

Eμβόλιο ιλαράς

• Η πρώτη δόση έχει μετατεθεί τελυταία στην ηλικία των 12 μηνών

• Γιατί;

Eμβόλιο ιλαράς• Eμβόλιο ζωντανό που επηρεάζεται από την παρουσία

των μητρικών αντισωμάτων• H ανοσία ειναι περίπλοκο φαινόμενο και όχι εύκολα

αντιληπτή• Σε πρόσφατη επιδημία ιλαράς (Κεμπέκ 2011) πολλά

παιδιά νόσησαν παρά τον εμβολιασμό με 2 δόσεις• Νόσησαν αυτά που έλαβαν την 1η δόση στον 12ο μην

και όχι αυτά που έλαβαν την 1η δόση στον 15ο μην• Η ερμηνεία του φαινομένου είναι δύσκολη• Δείχνει ότι πιο ασφαλές είναι να πρωτοεμβολιαζουμε

στον 15ο μήνα Pediatrics 10-2013

MMR

• Πρέπει να καθιερωθεί τρίτη επαναληπτική

δόση στην εφηβεία

• Αδυναμία προστασίας από το παρωτιδικό

στέλεχος

ΓΡΙΠΗ

ΓΡΙΠΗ

• Ένδειξη μόνον σε ομάδες υψηλού κινδύνου

• Το ποσοστό των παιδιών που εμβολιάζονται για γρίπη στις ΗΠΑ μειώνεται όσο αυξάνει η ηλικία των παιδιών.

• Μεγαλύτερη συχνότητα χορήγησης έχει το ζωντανό εμβόλιο που δίνεται ενδορινικά.

IDWeek October 2013 / USA

Σχόλιο: 1. λογικό είναι να μειώνεται το ποσοστό εμβολιασμού. δύσκολο ένα παιδί να εμβολιάζεται κάθε χρόνο ισοβίως. 2. λογικό είναι να χησιμοποείται πιο συχνά το ενδορινικό εμβόλιο. είναι πιο εύχρηστο.

Ο συγγραφέας κατά δήλωση του είναι υπάλληλος της παραγωγού εταιρείας.

• Υπάρχουν τώρα περισσότερα δεδομένα ότι το εμβόλιο της γρίπης μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών νόσων

JAMA October 23, 2013

• Τέχνασμα για πώληση περισσοτέρων εμβολίων

• Παράπονα από όσους έκαναν 2 δόσεις ότι συνεχίζουν να υποφέρουν από αυτό που λέγεται ¨γρίπη¨

• Δεν μπορεί να προστατεύσει ούτε τους ενοίκους ενός ιδρύματος

• Μήπως είναι πιο ευεργετικό να κάνουμε εμβόλιο κάθε εβδομάδα ή κάθε μήνα;

• Τετραπλάσιας δοσολογίας εμβόλιο γρίπης είναι πιο αποτελεσματικό σε άτομα ηλικίας > 65 χρ

Ερώτημα:• Παράγει υψηλότερους τίτλους αντισωμάτων,

παράγει όμως λιγότερη νόσο;

IDWeek 2013. Abstract 576B. Presented October 3, 2013

Tdap

dTap-IPV

• Στο εξωτερικό κυκλοφορεί χωρίς το στέλεχος της πολιομυελίτιδας.

• Αποδεκτό από όλες σχεδόν τις χώρες• Απαραίτητο σε όλους τους εφήβους και

ενήλικες. Ο κοκκύτης συνεχίζει. • Ο αντικοκκυτικός εμβολιασμός επιβάλλεται

σε όλες τις εγκυμονούσες στις ΗΠΑ και δη σε κάθε εγκυμοσύνη

• Οι έγκυες πρέπει να εμβολιάζονται σε κάθε εγκυμοσύνη. Ο εμβολιασμός γίνεται μεταξύ 27ης και 36ης εβδομάδος. Τα αντισώματα που δημιουργούνται μπορούν να διέλθουν τον πλακούντα και να προσφέρουν κάποια προστασία στα νεογνά και βρέφη.

Οι δόσεις αντικοκκυτικού εμβολίου που πρέπει να λάβει ένα άτομο συνοψίζονται ως εξής:

• 2-4-6 μην, 15-18 μην, 4-6 χρ, 11-12 χρ. και κατά τη διάρκεια της κύησης.

• Σε παιδιά 11-18 χρόνων που κατά λάθος μπορεί να έλαβαν μία δόση DTaP (παιδιατρική μορφή), αυτή θεωρείται ως δόση Τdap και δεν γίνεται άλλη δόση.

ACIP 2013

HPV

• Η HPV λοίμωξη έχει μειωθεί κατά 56% σε έφηβες 14-19 χρόνων μετά την εισαγωγή του εμβολίου κατά του HPV το 2006, σύμφωνα με μελέτη του CDC.

Αυτό παρά το χαμηλό ποσοστό κάλυψης.

J Infect Dis 19-06-2013

Η λοίμωξη από HPV μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για καρκίνο οισοφάγου, έως και τρεις φορές περισσότερο.

Σχολιασμός μελέτης:- τα περιστατικά ήσαν λίγα - οι συγγραφείς δήλωσαν οικονομική εξάρτηση από τις εταιρείες εμβολίων- ο καρκίνος οισοφάγου έχει και άλλους ισχυρούς παράγοντες κινδύνου

Η ουσία: το υπάρχον εμβόλιο προστατεύει, σε όποιον βαθμό και σε ό,τι προστατεύει, αλλά απαιτεί υψηλή εμβολιαστική κάλυψη

PLoS ONE 8(7): e69238. doi:10.1371/journal.pone.0069238

• Ο καρκίνος του στοματοφάρυγγα σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με τον ΗPV 16

• Παρουσιάζει σημαντική αύξηση τελευταία • Αλλαγή των σεξουαλικών συνηθειών• Σε πρόσφατη μελέτη διαπιστώθηκε ότι το

ένα τρίτο των πασχόντων από καρκίνο είχαν αντισώματα στο αίμα έναντι του ογκογονιδίου ΗPV16 Ε6 χρόνια πριν την εκδήλωση του καρκίνου (έως και 10)

• Εύρημα σημαντικό που μπορεί να οδηγήσει σε μεθόδους μαζικού και έγκαιρου ελέγχου J Clin Oncol. June 17, 2013

• αποτελεσματικότητα HPV εμβολίου υψηλότερη σε όσα κορίτσια εμβολιάστηκαν πριν την ηλικία των 14 χρόνων(effectiveness = 93%, 95% CI = 73% to 98%).

• Η μικρή ηλικία για την 1η δόση είναι σημαντική για τη μεγιστοποίηση της αποτελεσματικότητας

J Natl Cancer Inst. 2013;105(7):469-474.

• Ο HPV εμβολιασμός φαίνεται ότι επιβραδύνεται στις ΗΠΑ παρά τις έντονες προωθητικές ενέργειες από τις επίσημες αρχές.

• Η κάλυψη με 1 τουλάχιστον δόση αυξήθηκε από το 25.1% το 2007 σε 53.0% το 2011

• Το 2012 έμεινε στάσιμη ουσιαστικά• Μόλις το 53.8% έλαβε τουλάχιστον 1 δόση• Μόνον το 33.4% έλαβε και τις 3 δόσεις

MMWR July 26, 2013 / 62(29);591-595

• Οι πέντε συνηθέστερες απαντήσεις των γονέων στο ερώτημα γιατι αρνούνται τον εμβολιασμό. :- το εμβόλιο δεν είναι αναγκαίο (19.1%)- δεν μας συνέστησαν το εμβόλιο (14.2%)- υπάρχουν θέματα ασφαλείας για το εμβόλιο (13.1%)- δεν γνωρίζουμε κάτι ούτε για το εμβόλιο ούτε για τη νόσο (12.6%)- η κόρη μας δεν είναι σεξουαλικά ενεργής (10.1%) MMWR July 26, 2013 / 62(29);591-595

ΙΟΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΘΗΛΩΜΑΤΩΝ • Γενικώς πολύ μικρή κάλυψη • Αμφισβήτηση ή άρνηση, ισχυρή παντού. • Μείζονες επιπτώσεις στη δημόσια υγεία, αν

εφαρμοσθεί πλήρως.• Απαραίτητη και επείγουσα προϋπόθεση η

μείωση της ηλικίας χορήγησης. • Ας είναι το 10 έτος της ζωής. • Ας το αναλάβουν ΜΟΝΟΝ οι παιδίατροι

Proof-of-Principle Evaluation of the Efficacy of Fewer Than Three Doses of a Bivalent HPV16/18 Vaccine Aimée R. Kreimer et alJuly 22, 2011.

ΔΥΟ ΔΟΣΕΙΣ ΕΜΒΟΛΙΟΥ?

• 830 κορίτσια και νεαρές γυναίκες στον Καναδά• Κορίτσια 9-13 ετών 1:1 2 δόσεις (0 και 6 μήνες)

3 δόσεις ( 0,2,6 μήνες)• Έφηβες και νεαρές γυναίκες 16-26 ετών 3 δόσεις

( 0,2,6 μήνες) • Μέτρηση αντισωμάτων 0,7,18,24 και 36 μήνες μετά• Το σχήμα με τις 2 δόσεις ήταν εξίσου

αποτελεσματικό με το σχήμα των 3 δόσεων

JAMA. 2013;309:1793-1802

• Φαίνεται πως οι δόσεις του εμβολίου θα γίνουν τελικά δύο

HPV

ΣΥΣΤΗΣΤΕ ΤΟ ΕΜΒΟΛΙΟ

Η σύσταση του γιατρού αποτελεί τονισχυρότερο παράγοντα εμβολιασμού

νβθ

1 δόση

1 δόση Tdap και μετά ανά 10ετία Τd

• Το PCV13 έλαβε έγκριση στην Ευρώπη για ηλικίες 18– 49 χρ

• Είχε ήδη έγκριση για ηλικίες μέχρι 17 χρ και >50 χρ• Είναι πλέον ένα εμβόλιο που μπορεί να χορηγηθεί

από 6 εβδ. έως και την ενήλικο αλλά και την υπερήλικο ζωή.

• Το εμβόλιο είναι το ίδιο (σαν σκεύασμα, σύνθεση και περιεκτικότητα) για όλες τις ηλικίες.

• Πέραν της ηλικίας των 2 χρόνων, η απαιτούμενη δόση (με όσα ισχύουν σήμερα) είναι μία.

• Δεν είναι σήμερα γνωστή η αναγκαιότητα ή μη επαναληπτικής δόσης σε όσους (κυρίως ενήλικες) έχουν λάβει μία δόση.

ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟΣ

PCV13 στους ενήλικες

μόνο 3 χώρες στην Ευρώπη

ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ

• Ταυτόχρονη χορήγηση MenACWY-CRM (Μenveo) και Tdap

• Οδηγεί σε πολύ χαμηλότερους τίτλους αντισωμάτων του αντικοκκυτικού στελέχους (EIA Units (EU)/mL)antipertussis toxin 51 vs 63antifilamentous hemagglutinin 342 vs 511 antipertactin 819 vs 1,197

ΟΙ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΓΝΩΣΤΕΣ

MMWR, February 2013

• Συγχορήγηση PCV13-CRM και MCV-CRMοδηγεί σε χαμηλότερους γεωμετρικούς τίτλους αντισωμάτων, όντας όμως εντός των

ορίων προστασίας.• Η κλινική σημασία της μείωσης των

αντισωμάτων δεν είναι γνωστή προς το παρόν

Vaccine. 2013 Sept 1.

• Συγχορήγηση PCV13 και FLU VACCINE

Σε ενήλικες οδηγεί σε χαμηλότερο τίτλο αντισωμάτων του PCV13

• Η κλινική σημασία αυτού δεν είναι γνωστή προς το παρόν

Prevenar13 spc1 ``

• Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα σε παιδιά και εφήβους για τη σύγχρονη χορήγηση Prevenar 13 και HPVMCV4Tdap

Prevenar 13 spc

ΓΕΝΙΚΗ ΑΠΟΨΗ

• Αν δεν υπάρχει θέμα συμμόρφωσης, χορηγείστε μεμονωμένα όποια εμβόλια μπορούν να χορηγηθούν ως μεμονωμένα